Anamnesis

I.

Datos Personales

Nombres y Apellidos

Edad

Sexo

Lugar de Nacimiento

Fecha de Nacimiento

Grado de Estudios

Centro de Estudios

Religin

_____________________________________________________________
Fecha de Evaluacin

Lugar de Evaluacin

II.

Evaluador

Supervisor

Motivo de Consulta:

El evaluado es derivado al Departamento de Psicologa, por parte de la

docente del aula quien manifiesta: L, es muy intranquilo, para agarrndose
a golpes con un compaero de clases, parece como si se odiaran, incluso
encontr entre sus pertenencias una cuchilla.
El evaluado dice: Me peleo con mi amigo porque me molesta
La madre del nio manifiesta: Mi hijo en casa se comporta mal, mucho
patea las cosas y no quiere hacer sus tareas.

III.

Problema Actual

L, es un nio de 6 aos, de acuerdo a lo manifestado por su madre la

conducta que muestra el evaluado ha comenzado aproximadamente 2 aos
atrs, estas conductas se manifiestan de la siguiente manera: patear las cosas,
golpear a sus amigos, romper diversos objetos con demasiada violencia, y
manifestando palabras soeces, as tambin no cumple con las labores
educativas como presentar su trabajos. De acuerdo a lo declarado por la madre
existe patrones por las cuales el nio adopta y las manifiesta tanto en su hogar
y en el centro educativo, dentro de estos patrones esta que la pareja discute y
se agraden fsicamente, la frecuencia de estas discusiones y agresiones se da
dos

veces por semana, actualmente solo discuten, estas conductas que

muestra la pareja han comenzado desde hace 7 aos a raz de que la esposa
cela, acta impulsivamente y no mantiene buenas relaciones con la familia del
esposo, estos celos se presentan cada vez que su esposo llega tarde a casa lo
cual le lleva a que acte de manera impulsiva (gritando, insultando, golpeando),
as mismo el esposo tampoco mantiene buenas relaciones con la familia de sus
esposa, debido a que lo consideran como una persona aprovechado,
oportunista y violento, muestra as tambin

conductas impulsivas

como

golpear a su esposa, insultar y patear las cosas, esto ocurre cada vez que
ingiere bebidas alcohlicas (cerveza, ron), las cuales las realiza los fines de
semana en compaa de sus amigos, actualmente la pareja se ha separado,
llegando el esposo ocasionalmente a la casa de su esposa (1 o 2 veces a la
semana), ya que prefiere pasar ms tiempo en la casa de su madre la cual se
encuentra convaleciente,

esto tambin es

motivo para iniciar estas

discusiones ya que la esposa reclama a su esposo este mas tiempo en casa.

IV.

Historia Familiar

El evaluado es natural de Chiclayo, cursa el primer grado de primaria en el

colegio Fe y Alegra, es hijo nico, con los que respecta a las relaciones con
sus padres el evaluado no supo dar informacin precisa respecto a ese tema.
El padre es natural de Chiclayo, tiene 34 aos, es el segundo de cuatro

hermanos, trabaja independientemente, ya que tiene cabinas de Internet,

donde trabaja de 7 de la maana hasta las 12 de la noche, no sufre de alguna
enfermedad, la relacin que mantiene con su hijo es fusionada conflictiva, ya
que en ocasiones el padre le manifiesta que lo quiere y en otras que se
muestra indiferente ante el, con lo que respecta a su esposa la relacin es
conflictiva ya que casi nunca logran ponerse de acuerdo en las actividades de
pareja y familiares. La madre es natural de Piura, tiene 30 aos, es la primera
de dos hermanos, tiene educacin hasta quinto de secundaria, actualmente
tiene trabajos eventuales como empleada domestica en diferentes casas, la
relacin con su hijo es apartada ya que su esposo se lleva a su hijo a la casa
de su madre para que este ah mientras la madre trabaja, con lo que respecta a
la relacin con su esposo es conflictiva, debido a que no se ponen de acuerdo
en las actividades que realizan, terminando siempre en conflicto.
V.

Embarazo

si es deseado o no, las condiciones fsicas y psquicas en el embarazo. En

condiciones fsicas, cadas, vmitos, prdidas, tratamientos mdicos en el feto
y alimentacin de la madre en el embarazo, alcohol, drogas, tabaco. En
condiciones psquicas, relacin de pareja, experiencias traumticas, ideas y
fantasas sobre el embarazo.
Parto, si es a trmino (de 9 meses), la forma en que se presenta el beb (de
cabeza o no), duracin del parto (las horas normales suelen ser 6-8 horas) y
expulsin dura unos 30 minutos ms o menos, sino ms tiempo puede afectar
al feto. Parto natural, sin dolor, etc... Complicaciones en general como
cesreas, frceps, ventosas, hemorragias, etc... Estado anmico respecto al
parto.
Neonatal, evaluacin por el test de Apgar, resume los datos relevantes del
estado del beb (del ao 1953), tiene en cuenta 5 variables, color de la piel,
respiracin, actividad cardaca, tono muscular y excitabilidad refleja. Variables
puntuables con 2(ptimo), 0(problemas). El puntaje mximo es de 10 y se
practica al minuto y a los 5 minutos. Analizando las variables:
-

Color de la piel: 2 rosado, 1 cianosis distal(extremidades), 0 cianosis y

palidez

Respiracin: 2 llanto, 1 lenta y regular pero llanto dbil que indica

hipoventilacin, 0 ausente
-

Actividad cardaca: 2 ms de 100, 1 menos de 100, 0 ausente

Tono muscular: 2 movimientos activos y buen tono de flexin, 1 ligero

tono en flexin de las extremidades, 0 hipotonismo.
Excitabilidad refleja: 2 tos estornudo y llanto, 1 muecas, 0 no hay

respuesta.
En un puntaje entre 8-10 se considera correcto, en puntuacin de 6-8 se
requiere de observacin y repetir el test a los 5 minutos, la puntuacin de 46 reanimacin por sonda nasal, respirador o ventilacin; puntuacin de 2-4
incubadora. Posible retraso mental profundo.
VI.

Lactancia

Materna, artificial o mixta. Si ocurre adecuadamente, duracin e intervalos

entre las mamadas, reaccin de la madre, cuando termina la lactancia.
VII.
-

Desarrollo, distintos niveles:

Motriz, aguantar la cabeza (ayudado estando en brazos 3-4 meses),
sentado (6), gateo (6-7 se sostiene, 8-10 se desplaza), mantenerse de
pie (10-11), deambulacin (al ao). Primordial saber la edad de la
deambulacin, si es correcto esto, lo anterior tambin lo ser. Si no se
recuerda esto es que pasa algo.

Lenguaje, primeras palabras (12-15 meses) esencial, primeras frases (23 aos). Saber que lengua hay en la familia o si hay bilingismo.
Perturbaciones,

tartamudeo,

mala

pronunciacin

dificultad

en

comprender o expresar.
-

Sexual; la curiosidad del ni@ (preguntar diferencias entre nio-nia y

sobre el parto, las preguntas sobre el acto sexual no las suelen plantear
a los padres, 7-8 aos). Masturbacin en nios pequeos, si el nio ha
visto o ha sido objeto de abusos en lo referente a lo sexual.

Denticin; a veces no sale en anamnesis, sobre el primer diente, la

segunda denticin o los ritos familiares a propsito de la segunda
denticin.

VIII.
-

Hbitos

Alimentacin; al nacer cada 3 horas y de 6-7 comidas, segundo mes 5

comidas, cuarto mes 4 comidas. Paso de lquidos a semilquidos y a
slidos, y del dulce al salado. Lo que hacen los nios frente al cambio
nos dice mucho de l. El sano disfruta con los cambios, los patolgicos
tienen una actitud muy conservadora. Los apoyos a la hora de comer, si
come solo, apetito o trastornos del apetito, vmitos fsicos o
psicolgicos, comer tierra o yeso,...

Control de los esfnteres; preguntar sobre el control vesical y anal

nocturno y diurno. A los 18-21 mese limpio de da con accidentes, 24
meses control da y noche, lo ltimo en adquirir es el control vesical
nocturno. Enuresisno control vesical. Encopresisno control anal. Los
trastornos anteriores pueden ser primarios (trastorno siempre presente),
secundario (perodo de control y vuelta a aparecer el descontrol).
Desacuerdo en cuando es la edad a la que debe considerarse como un
trastorno, a los 5 aos hay remisin espontnea, a partir de los 6 aos
puede durar hasta la adolescencia.

Sueo; con quien duerme o ha dormido, diferentes cohabitaciones o

cohecho, horas de sueo. Dificultades para dormirse o al despertarse,
ritos para irse a dormir, perturbaciones durante el sueo, soliloquia,
funambulismo, pesadillas y terrores nocturnos.

IX.
-

Relacin psicosocial
Familia; relacin con cada miembro de la familia, relacin entre los
padres. Separaciones temporales o muertes.

Pautas educativas; uso del premio y castigo, responsabilidad/libertad del

nio.

Amigos; edad de los amigos, caractersticas de los amigos (ms

importante en adolescencia), tipo de juegos, solo o acompaado,
televisin y lectura (horas).

Escolaridad; cuando se inicia la escolaridad y como se inici, cambios

de escuela y que pas con el cambio, rendimiento escolar, relaciones
con los compaeros y profesores.

X.

Antecedentes patolgicos, enfermedades.

Listado exhaustivo de todas las enfermedades (trastornos neurolgicos,

convulsiones,

traumatismos,...)

las

enfermedades

psicosomticas

(alergias y asma). Accidentes (por caractersticas autodestructivas),

intervenciones quirrgicas importantes, hospitalizaciones (por separacin
del entorno familiar).
Antecedentes patolgicos familiares, enfermedades relevantes en la familia,
enfermedades mentales, fsicas y aquellas que son similares a las del nio.