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Hematologia AMIR PDF
Hematologia AMIR PDF
ISBN-13: 978-84-611-2176-2
HEMATOLOGA (3 edicin)
ISBN-13: 978-84-612-6343-1
DEPSITO LEGAL
M- 39959-2006
ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. (AMIR)
www.academiamir.com
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que queda prohibida su reproduccin total o parcial sin el permiso del propietario
de los derechos de autor.
H e m a t o l o g a
A U T O R E S
HEMATOLOGA
Direccin editorial
BORJA RUIZ MATEOS
JAIME CAMPOS PAVN
JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO
AIDA SUAREZ BARRIENTOS
SCAR CANO VALDERRAMA
Autores principales
MARTA MORADO ARIAS
JORGE ADEVA ALFONSO
LUIS MANUEL MANSO SNCHEZ
BORJA RUIZ MATEOS
FERNANDO CARCELLER LECHN
SCAR CANO VALDERRAMA
Relacin de autores
AIDA SUREZ BARRIENTOS
ALBERTO TOUZA FERNNDEZ
ALFONSO JURADO ROMN
ALICIA JULVE SAN MARTN
ALONSO BAU GONZLEZ
LVARO GONZLEZ ROCAFORT
ANA DELGADO LAGUNA
ANA GMEZ ZAMORA
ANA MARA VALVERDE VILLAR
BORJA VARGAS ROJO
CARMEN VERA BELLA
CLARA MARCUELLO FONCILLAS
CRISTIAN IBORRA CUEVAS
CRISTINA IGUALADA BLZQUEZ
CRISTINA VIRGINIA TORRES DAZ
DAVID BERNAL BELLO
DAVID BUENO SNCHEZ
EDUARDO FORCADA MELERO
ELISEO VA GALVN
ENRIQUE JOS BALBACID DOMINGO
ESTELA LORENZO HERNANDO
FERNANDO MORA MNGUEZ
FRANCISCO ARNALICH MONTIEL
GONZALO BARTOLOM GARCA
GUILLERMO SCHOENDORFF RODRGUEZ
INMACULADA GARCA CANO
JAIME CAMPOS PAVN
JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO
JORGE ASO VIZN
JOS MANUEL GONZLEZ LEITE
JOS MANUEL MARTNEZ DIEZ
JUAN JOS GONZLEZ FERRER
JUAN MIGUEL ANTN SANTOS
JUAN PEDRO ABAD MONTES
KAZUHIRO TAJIMA POZO
(11)
(14)
(10)
(10)
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(11)
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(21)
(22)
(23)
] AUTORES [
] ORIENTACIN MIR [
H e m a t o l o g a
N D I C E
SERIE ROJA..................................................................................................11
TEMA 1
1.1.
TEMA 2
2.1.
TEMA 3
TEMA 4
TEMA 5
TEMA 6
TEMA 7
7.1.
7.2.
7.3.
TEMA 8
8.1.
8.2.
8.3.
8.4.
ANEMIA SIDEROBLSTICA.........................................................................14
ANEMIA DE TIPO INFLAMATORIO.............................................................14
ANEMIA MIELOPTSICA..............................................................................15
APLASIA MEDULAR ....................................................................................15
ANEMIAS MEGALOBLSTICAS ..................................................................17
CARACTERSTICAS GENERALES..................................................................................17
ANEMIA POR DFICIT DE VITAMINA B12....................................................................17
ANEMIA POR DFICIT DE FOLATO ..............................................................................18
SERIE BLANCA.............................................................................................27
TEMA 9
TEMA 10
TEMA 11
11.1.
11.2.
11.3.
11.4.
TEMA 12
12.1.
12.2.
12.3.
12.4.
12.5.
12.6.
12.7.
12.8.
12.9.
12.10.
12.11.
12.12.
12.13.
12.14.
12.15.
TEMA 13
13.1.
TEMA 14
LINFOMA DE HODGKIN..............................................................................44
HEMOSTASIA Y COAGULACIN................................................................47
TEMA 15
15.1.
15.2.
15.3.
15.4.
TEMA 16
16.1.
16.2.
TEMA 17
17.1.
17.2.
GENERALIDADES ........................................................................................47
HEMOSTASIA PRIMARIA ............................................................................................47
HEMOSTASIA SECUNDARIA .......................................................................................47
FIBRINOLISIS...............................................................................................................48
PRUEBAS BSICAS PARA EL ESTUDIO DE LA HEMOSTASIA ........................................48
TROMBOCITOPENIAS .................................................................................49
PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA (PTI) ......................................................49
PRPURA TROMBTICA TROMBOCITOPNICA (PTT) O SDR DE MOSCHCOWITZ ......50
TROMBOCITOPATAS .................................................................................50
TROMBOCITOPATAS CONGNITAS ...........................................................................50
TROMBOCITOPATAS ADQUIRIDAS ............................................................................50
] NDICE [
Manual A Mir
www.academiamir.com
TEMA 18
18.1.
18.2.
TEMA 19
19.1.
19.2.
TEMA 20
TEMA 21
] NDICE [
ANTICOAGULANTES...................................................................................52
HEPARINAS ................................................................................................................52
ANTICOAGULANTES ORALES .....................................................................................53
H e m a t o l o g a
SERIE ROJA
TEMA 1
ANEMIAS
GENERALIDADES
Eosinfilos
ENFOQUE MIR
Es importante que tengas claros ciertos conceptos como macrocitosis-microcitosis, reticulocitos... Memoriza aquellos valores normales que te vayan a servir en las preguntas tipo caso
clnico (VCM, hemoglobina,...).
Neutrfilos
Concepto
Las anemias son la patologa ms frecuente de la serie roja y se
caracterizan por una disminucin de la masa eritrocitaria habitual, que resulta insuficiente para aportar el oxgeno necesario
a los tejidos.
Para evaluar una anemia hay que tener en cuenta:
- Historia clnica y exploracin fsica del paciente.
- Hemograma:
Nmero de hemates (que puede ser normal).
Hemoglobina (Hb).
Hematocrito (Hto.)
ndices reticulocitarios: VCM, HCM,...
Determinacin de reticulocitos.
- Estudio completo del metabolismo frrico.
- Morfologa eritrocitaria (frotis de sangre perifrica): opcional.
Basfilos
Hemates
VALORES NORMALES
Hemates:
varn: 4,5-5 mill/mm3
mujer: 4-4,5 mill/mm3
Hemoglobina:
varn: 13-18 g/dl (130-180 g/l)
mujer: 12-16 g/dl
Hematocrito: 40-50%
VCM: 80-100 fl
HCM: 28-32 pg
ADE: 11,5-14,5%
Criterio morfolgico
Volumen (tamao)
Se dividen en macrocticas (VCM >100 fentolitros o micras cbicas), normocticas y microcticas (<80 fl).
Todas las anemias megaloblsticas son macrocticas pero algunas de las anemias macrocticas no son megaloblsticas. Las
anemias secundarias a hipotiroidismo, hepatopata crnica,
junto con alcoholismo y reticulocitos aumentados son causas de
macrocitosis sin megaloblastosis (MIR 04, 64). Adems, podemos encontrar una falsa macrocitosis en caso de sangrado
agudo o hemlisis porque los reticulocitos son considerados
errneamente, por el contador como hemates grandes.
A. MICROCTICAS
(VCM )
A. NORMOCTICAS
(VCM N)
A. MACROCTICAS
(VCM )
- A. Ferropnica
(la ms frecuente)
- Talasemias
- Hemoglobinopatas
- A. de tipo inflamatorio
- A. Sideroblsticas
hereditarias
- Uremia
- Intoxicacin por
plomo
- A. de tipo inflamatorio
(la ms frecuente)
- A. Hemolticas
- Anemia aplsica
(la mayora)
- Mixedema
(MIR 97F, 129)
- Prdidas agudas
- Invasin medular
- Hepatopata (a veces)
- A. Sideroblsticas
adquiridas
- A. Megaloblsticas
- Hepatopata cr.
- Alcoholismo
- Sndromes
mielodisplsicos
- Reticulocitosis
- Hipotiroidismo
- A.Sideroblsticas
adquiridas
- Anemia aplsica
- Administracin
de citostticos
Criterio etiopatognico
- Anemias regenerativas (ej. anemias hemolticas, hemorragias agudas o crnicas): aquellas en las que se produce un aumento de reticulocitos por destruccin aumentada de
hemates o prdidas sanguneas.
- Anemias hipo o arregenerativas (ej. el resto): aquellas con
un nmero normal o disminuido de reticulocitos porque la capacidad regenerativa de la mdula sea est disminuida por:
Lesin de clulas progenitoras pluripotenciales: a. aplsica,
sndromes mielodisplsicos.
Lesin de clulas progenitoras comprometidas: eritroblastopenia.
Trastorno en la maduracin de precursores eritropoyticos:
] ANEMIAS. GENERALIDADES [ 11
Manual A Mir
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ANEMIAS REGENERATIVAS
PRDIDAS
AGUDA CRNICA
- Alteraciones en la membrana
- enzimticos (enzimopatas)
- Alteraciones en la Hb
- Hemoglobinuria paroxstica nocturna*
- Anticuerpos (inmunohemoltica)
- Mecnicas
- Secuestro (hiperesplenismo)
- Infecciones: paludismo, clostridium
Corpusculares
(anomalas
intrnsecas)
DESTRUCCIN
DE
HEMATES Extracorpusculares
(anomalas
extrnsecas)
ANEMIAS ARREGENERATIVAS
Alteracin de
sntesis del
hemate
(MICROCTICAS)
PRODUCCIN
DE
HEMATES
Alteracin de
sntesis de DNA
Dao/defecto
medular
(clulas madre)
Dficit de
eritropoyetina
(EPO)
TEMA 2
ANEMIA
FERROPNICA
ENFOQUE MIR
12 ] ANEMIA FERROPNICA [
Etiologa
El dficit de hierro es la causa ms frecuente de anemia.
- Prdida excesiva: en los pases desarrollados la prdida de
pequeas cantidades de sangre es la causa ms frecuente de
anemia ferropnica. Las prdidas por la menstruacin son la
causa ms frecuente en mujeres. En varones y en mujeres no
menstruantes las prdidas digestivas son las ms importantes.
Hemorroides.
Esofagitis.
lcera pptica.
Neoplasias.
Parsitos intestinales (Tercer Mundo).
Otros: AINEs, divertculos, hemodonacin excesiva, anlisis
durante hospitalizaciones, autolesiones (sndrome de Lasthnie de Ferjol).
En la Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna se produce anemia ferropnica por prdidas de hemosiderina en la orina.
- Aporte insuficiente: poco frecuente en pases desarrollados,
excepto en nios hasta los 2 aos.
- Disminucin de la absorcin:
Gastrectomas.
Aclorhidria (anemia perniciosa).
Sndromes de malabsorcin: enfermedad celaca (anticuerpos antiendomisio y antigliadina -IgG e IgA- (MIR 00, 18)).
Se debe sospechar en pacientes que no responden al tratamiento con hierro oral.
Infeccin por Helicobacter pylori sin erosin, por disminucin de la acidez gstrica.
- Aumento del consumo: nios hasta los 2 aos, adolescencia
y embarazo.
Clnica
- Sndrome anmico: palidez cutneo-mucosa, disnea, cefalea, mareo, acfenos, oligoanuria, anorexia.
- Sntomas especficos de la ferropenia: cada del cabello,
fragilidad ungueal, glositis con atrofia lingual, estomatitis angular (rgades), ocena (atrofia de la mucosa nasal), gastritis
atrfica, sndrome de Plummer-Vinson (ferropenia, glositis y
disfagia por presencia de membranas hipofarngeas y esofgicas) (MIR), escleras azules (por alteracin del colgeno), hepatomegalia,...
- Infecciones: poco frecuentes. Se producen por alteracin de
la capacidad bactericida de los granulocitos por dficit de lactoferrina.
Diagnstico
- Hemograma:
Nmero de hemates normal o (en la talasemia su nmero
es normal) con microcitosis e hipocroma. La amplitud de distribucin eritrocitaria (ADE) est aumentada, indicativo de
anisocitosis (en las otras microcitosis -talasemia minor y enfermedades crnicas- suele ser normal). En caso de anemia
mixta (ferropnica y megaloblstica) el VCM suele ser normal
(MIR 99F, 126).
H e m a t o l o g a
Morfologa sangre perifrica: poiquilocitos (hemates de
formas variadas) y dianocitos, si la anemia es importante.
Reticulocitos normales o : aumentan rpidamente con el
tratamiento.
Trombocitosis moderada reactiva y/o leucopenia/leucocitosis.
Diagnstico etiolgico
- Mujeres en edad frtil: buscar historia de sangrado ginecolgico. Determinacin de sangre oculta en heces al menos en
2 ocasiones si no existe historia ginecolgica clara.
- Varones menores de 40 aos: hay que realizar test de sangre
oculta en heces en al menos 2 ocasiones si no existen datos de
sangrado digestivo. Si existiesen datos de sangrado digestivo
se realizarn estudios dirigidos (endoscopia, trnsito esofagogastroduodenal o enema opaco).
- Varones mayores de 40 aos o mujeres no menstruantes:
hay que descartar sangrado digestivo con sangre oculta en
heces y descartar lesiones neoplsicas, sobre todo en colon.
ANEMIA
FERROPNICA
ANEMIA
SIDEROBLSTICA
TALASEMIA
MENOR
ANEMIA
DE TIPO
INFLAMATORIO
N HEMATES
HEMOGLOBINA
VCM
N,
HCM
CHCM
ADE
HIERRO
SRICO
HIERRO
M. SEA
FERRITINA
TRANSFERRINA
SAT.
TRANSFERRINA
PROTOPORFIRINA LIBRE
(- talasemia)
(- talasemia)
HEMOGLOBINA A2
Tratamiento
Tratamiento etiolgico
Es lo ms importante porque si no se elimina la causa, la anemia
persistir a pesar del tratamiento.
Hierro oral
En forma de sal ferrosa -Fe++-, 100-200 mg/da (MIR 98, 98)
hasta la normalizacin de los depsitos -ferritina- (MIR 97,
31) (durante unos 3-6 meses). A los 7-10 das se observa un incremento de los reticulocitos, que es mximo a los 10 das.
Es mejor tomarlo en ayunas porque los alimentos interfieren en
su absorcin (MIR 04, 159) y asociar vitamina C (zumo de naranja), que tambin mejora la absorcin (MIR 02, 117).
Hierro parenteral (intramuscular o intravenoso)
Se utiliza en caso de intolerancia oral al hierro, malabsorcin
(procesos inflamatorios del tubo digestivo -Crohn, colitis ulcerosa-, gastritis aguda, lcera), prdidas superiores a la absorcin
o falta de colaboracin.
Diagnstico diferencial
- Se debe plantear con otras causas de microcitosis, como la talasemia minor y la anemia asociada a enfermedades crnicas.
] ANEMIA FERROPNICA [ 13
Manual A Mir
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TEMA 3
ANEMIA
SIDEROBLSTICA
ENFOQUE MIR
Suele ser la opcin que no hay que sealar en las preguntas tipo
caso clnico. Estudia nicamente los datos en comn con otras
anemias, los diferenciales y las principales enfermedades a las
que se asocia (en especial el saturnismo).
Concepto
Alteracin de la sntesis del grupo hem con depsito de hierro
(por sobrecarga) en el interior de las mitocondrias formando los
llamados sideroblastos en anillo (eritroblastos con depsito
de hierro alrededor del ncleo). Se caracterizan por:
- Eritropoyesis ineficaz (destruccin intramedular de precursores eritropoyticos).
- Aumento de sideroblastos en anillo en mdula sea.
- Aumento del hierro en los depsitos tisulares.
haptoglobina.
- Mdula sea: aumento de sideroblastos (sobre todo en anillo) y tambin del hierro macrofgico.
Tratamiento
- Si anemia: vitamina B6 (piridoxina) asociada o no a cido flico (por de consumo por la hiperplasia de la serie roja), transfusiones (en anemias graves que no responden a piridoxina).
- Si hemosiderosis establecida: quelantes del hierro (desferroxamina) o flebotomas.
- Opcin curativa (existen pocos casos): trasplante alognico
de progenitores hematopoyticos.
Etiologa
- Hereditaria: excepcionales:
Ligada al cromosoma X: por mutacin del gen ALAS2,
siendo la ms frecuente de las hereditarias.
Autosmica.
- Adquiridas (las ms frecuentes):
Primarias: Anemia Refractaria con sideroblastos en anillo
(tambin llamada Anemia Sideroblstica), subtipo de sndrome mielodisplsico, es las ms frecuente y a la que se refieren generalmente en el MIR.
Secundarias: qumicos (plomo, alcohol), frmacos (isoniacida, piracinamida, cloranfenicol), dficit de cobre En estos
casos aparecen tpicamente sideroblastos anillados, con o sin
anemia acompaante.
Clnica
- Sndrome anmico (desde moderado a grave).
- Depsito de hierro en tejidos o hemosiderosis: puede producir diabetes, insuficiencia cardaca, hepatopata.
- Hepatoesplenomegalia (no siempre presente).
TEMA 4
ANEMIA DE TIPO
INFLAMATORIO
ENFOQUE MIR
Suelen preguntar en forma de casos clnicos (son muy importantes los datos del metabolismo del hierro) y cul es la mejor
prueba diagnstica para el diagnstico diferencial con la anemia
ferropnica (la puncin de mdula sea).
Concepto
Diagnstico
- Hemograma: anemia microctica en el caso de las anemias
sideroblsticas hereditarias y anemias sideroblsticas adquiridas secundarias a saturnismo (intoxicacin por plomo); las anemias sideroblsticas adquiridas primarias pueden ser macro o
normocticas.
- Metabolismo frrico: hierro, saturacin de la transferrina y
ferritina aumentados.
- Eritropoyesis ineficaz: discreto de bilirrubina y LDH,
H e m a t o l o g a
Etiopatogenia
- Bloqueo del hierro: defecto de paso del hierro almacenado
en los macrfagos al hemate en desarrollo por un mecanismo
desconocido, con lo que se produce una eritropoyesis deficitaria en hierro.
- Eritropoyesis disminuida por la produccin insuficiente de
eritropoyetina (EPO) o de otros factores (andrgenos, hormonas tiroideas, factor de necrosis tumoral, interfern,...), o bien,
por alteracin de la respuesta a los mismos.
- Acortamiento de la vida media del hemate por aumento
de la actividad eritrofagocitaria.
- Recientemente se ha implicado en la patogenia a la protena
Hepcidina, que puede ser considerada la hormona reguladora
del metabolismo del hierro. Su efecto es negativo sobre la absorcin del hierro a nivel intestinal (por lo que producira descenso de los niveles sricos de Fe) e impide la liberacin del
hierro desde los macrfagos a los precursores eritroides (acmulo de Fe en depsitos con ferritina alta). Se estimula su produccin en procesos inflamatorios, lo que explica las
alteraciones frricas detectadas en la anemia de trastornos crnicos (MIR 07, 110).
Clnica
(MO) por un proceso patolgico que desplaza las clulas inmaduras a sangre perifrica (reaccin leucoeritroblstica). Se caracteriza por:
- Anemia normoctica-normocroma con clulas en lgrima o
dacriocitos.
- Reaccin leucoeritroblstica (MIR): aparicin de formas
inmaduras (mielocitos, metamielocitos, cayados, plaquetas gigantes) en sangre perifrica. Esta reaccin tambin puede ocurrir en caso de hemorragias agudas, hemlisis intensa,
recuperacin de la mdula sea tras supresin severa o hipoxemia brusca (MIR).
Diagnstico
Etiologa
- Neoplasias:
Micrometstasis de carcinoma en mdula sea (MIR):
lo ms frecuente.
Metstasis de neoplasias hematolgicas en MO: linfomas,
leucemias,...
- Mielofibrosis primaria o secundaria.
- Enfermedades inflamatorias: vasculitis, granulomatosis,...
- Alteraciones metablicas: osteopetrosis, enfermedades de almacenamiento,...
TEMA 6
APLASIA
MEDULAR
ENFOQUE MIR
Estdiate bien las causas de aplasia medular secundaria (descartar timoma si aplasia pura de la serie roja), el tratamiento
y la anemia de Fanconi.
Tratamiento
Tratamiento del trastorno subyacente (no existe un tratamiento
especfico). No hay que administrar hierro porque el problema
est en su utilizacin.
TEMA 5
ANEMIA
MIELOPTSICA
ENFOQUE MIR
Concepto
Es una anemia secundaria a la ocupacin de la mdula sea
Concepto
La aplasia medular es una insuficiencia medular cuantitativa, es
decir, por gran disminucin o desaparicin de las clulas hematopoyticas, sin evidencia de infiltracin neoplsica ni de sndrome mieloproliferativo. Puede afectar a toda la hemopoyesis
(insuficiencia medular global) o a una sola lnea celular (insuficiencia medular selectiva).
Etiologa
1. Aplasias adquiridas
- Idiopticas: lo ms frecuente (hasta el 50-70%).
- Secundarias a (MIR):
Radiaciones ionizantes.
Agentes qumicos: benceno y derivados, insecticidas
(DDT),...
Frmacos: agentes alquilantes (busulfan) y otros quimioterpicos, indometacina, sales de oro, cloranfenicol, antitiroideos.
] ANEMIA MIELOPTSICA / APLASIA MEDULAR [ 15
Manual A Mir
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CONGNITAS O
CONSTITUCIONALES
ADQUIRIDAS
Serie roja
Sndrome de
Aplasia
(eritroblastopenias) Blackfan-Diamond pura de la s. roja
Eritoblasto
Proreticulocito
Reticulocito
Serie blanca
(neutropenias)
INSUFICIENCIAS
MEDULARES
SELECTIVAS
Sndrome de
Kostman
(agranulocitosis
congnita)
Disgenesia
reticular
Sndrome de
SchwachmanDiamond
Trombopenia con
Trombocitopenias ausencia de radio
(sndrome TAR)
Metareticulocito
Eritrocito basfilo
Eritrocito
Clnica
Inespecfica.
- Anemia.
- Infecciones (neumonas, sepsis,...).
- Hemorragias mucocutneas.
- Ausencia de adenopatas, esplenomegalia o hepatomegalia
(a diferencia de las pancitopenias de origen perifrico).
Diagnstico
- Hemograma y frotis sangre perifrica (SP): pancitope-
16 ] APLASIA MEDULAR [
Anemia de
Fanconi
Disqueratosis
congnita
INSUFICIENCIAS
MEDULARES
GLOBALES
Idioptica
Secundaria
(frmacos)
Idioptica
Secundaria
(fcos.,txicos)
Idioptica
Secundaria
nia (anemia normoctica-normocrmica, neutropenia, trombopenia), reticulocitos en sangre (MIR 08, 107).
- Biopsia de mdula sea (MO) (MIR 00F, 127): hipocelular
con prdida del tejido hematopoytico y sustitucin por grasa.
Sirve para el diagnstico definitivo y para el diagnstico diferencial con otras entidades.
Criterios de aplasia medular grave:
Existencia de <25-30% de celularidad hematopoytica normal
en MO ms al menos 2 de los siguientes criterios:
- Neutrfilos <500/mm3.
- Plaquetas <20000/mm3.
- Reticulocitos <1%.
Tratamiento
- Trasplante alognico de progenitores hematopoyticos de
donante emparentado en caso de aplasia severa: curacin del
80%.
- Inmunosupresores: globulina antilinfoctica/antitimoctica (ALG/ATG), ciclosporina A, corticoides, andrgenos,...
- Tratamiento de soporte (sobre todo en pacientes de edad
avanzada): transfusiones de hemates y plaquetas, profilaxis
de infecciones (factores de crecimiento como G-CSF).
No
Inmunosupresores
Donante familiar?
No
Inmunosupresores
H e m a t o l o g a
RECUERDA
En la aplasia de mdula sea:
No hay esplenomegalia
No hay fibrosis en mdula sea
Diagnstico por biopsia (la PAAF no suele ser suficiente)
TEMA 7
ANEMIAS
MEGALOBLSTICAS
ENFOQUE MIR
Manual A Mir
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RECUERDA
Clnica
Sndrome anmico (lento y larvado), clnica neurolgica (degeneracin combinada subaguda de la mdula) y glositis.
Diagnstico
- Megaloblastosis en la mdula sea. Normalmente no se suele
realizar un aspirado de mdula sea para el diagnstico pero,
en caso de hacerlo, hay que realizarlo antes de la prueba de
Schilling.
Diagnstico
- Megaloblastosis (mediante aspirado de MO). Normalmente
no se suele realizar un aspirado de mdula sea.
- folato intraeritrocitario (<100 ng/mL) folato srico (<3
ng/mL).
18 ] ANEMIAS MEGALOBLSTICAS [
H e m a t o l o g a
El cido flico srico est influido por las fluctuaciones diarias
de la dieta. El folato intraeritrocitario es un indicador real de los
depsitos celulares de folato porque no atraviesa la membrana
eritrocitaria.
- Aumento de homocistena plasmtica (MIR 06, 115; MIR
01F, 111).
Tratamiento
- Acido flico v.o.: 1 mg/da (aunque se dan 5 mg/d, que es
lo que contienen los comprimidos).
- Si malabsorcin: dar cido flico oral y, si no hay respuesta,
dar cido folnico parenteral (que es la forma activa, 1 mg/d).
- Si ingesta de frmacos que alteran las enzimas folato reductasas: dar cido folnico oral o parenteral. Se administra cido
flico de forma profilctica a embarazadas, prematuros y enfermos con anemias hemolticas crnicas (situaciones con hiperconsumo de cido flico que puede producir una crisis
megaloblstica).
TEMA 8
ANEMIAS
HEMOLTICAS
ENFOQUE MIR
8.2.- Clasificacin
Por el mecanismo:
- Corpusculares o intrnsecas: defecto del hemate. Ej.: a. hemolticas hereditarias (ej., talasemias (MIR)).
- Extracorpusculares o extrnsecas: defecto externo al hemate.
Ej., a. hemolticas adquiridas (excepto la hemoglobinuria paroxstica nocturna, que es intracorpuscular).
Con la excepcin de la Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna
todas las anemias corpusculares son hereditarias y las extracorpusculares son adquiridas, ya que nunca obedecen a un defecto
intrnseco del mismo.
Por el lugar:
- Intravascular.
- Extravascular: principalmente en el bazo. Ej., anemia hemoltica autoinmune por IgG (MIR 98, 95).
Por la duracin:
- Agudas: suelen ser intravasculares y cursan con he-
ANEMIAS
HEMOLTICAS
CONGNITAS
Alt. membrana
Esferocitosis hereditaria:
colelitiasis, CCMH
Eliptocitosis hereditaria
Trastornos de la permeabilidad
Enzimopatas
Dficit de G6P-DH:
favismo (alto poder oxidante)
Dficit de piruvato-kinasa
Trastornos del metabolismo
de los nucletidos
Alt. hemoglobina
ANEMIAS
Extracorpusculares
HEMOLTICAS
ADQUIRIDAS
sntesis cadenas:
Talasemias (n hematies: normal)
Cadenas defectuosas:
Anemia de clulas falciformes
Factores intrnsecos:
Hiperesplenismo
Anticuerpos: hemlisis inmunes
Mecnicos: microangiopticos
(PTT, SHU, CID): esquistocitos
Efecto txico (infecciones, qumicos,
trastornos metablicos...)
Anomalas de la membrana:
Acantocitosis
Intracorpusculares
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20 ] ANEMIAS HEMOLTICAS [
Figura 3. Estomatocitos.
H e m a t o l o g a
Clnica
Este dficit suele ser asintomtico hasta que el organismo entra
en contacto con algn agente con alto poder oxidante y se produce una crisis hemoltica intensa, brusca, con fiebre, ictericia y
hemoglobinuria. Algunos de estos agentes oxidantes son: favismo -ingesta o inhalacin de polen de habas, alcachofas o guisantes-, infecciones (sobre todo, neumona bacteriana), fiebre,
cetoacidosis o frmacos (MIR) - sulfamidas, cloranfenicol, antipaldicos, nitrofurantona,...-. Las crisis son menos frecuentes
en mujeres (MIR 01F, 118).
Con menor frecuencia puede cursar como un sndrome hemoltico crnico.
Diagnstico
Determinacin de la actividad de la enzima (no realizar durante
las crisis hemolticas porque existe un aumento de reticulocitos
que poseen ms cantidad de enzima, dando una cifra ms alta
que la real), hemates con inclusiones o cuerpos de Heinz. Los
antecedentes de ingesta de frmacos o de habas son de gran
ayuda para el diagnstico (fjate bien para las preguntas en
forma de caso clnico).
Tratamiento
Evitar la exposicin a desencadenantes y administrar cido flico
en la anemias crnicas para evitar su dficit. Se realizarn transfusiones cuando la situacin lo requiera. La esplenectoma slo
es beneficiosa en un nmero limitado de casos.
B. Trastornos de la va de la gluclisis anaerobia
Dficit de piruvato-quinasa
Concepto
Es la ms frecuente de este grupo. Se transmite de forma autosmica recesiva. El dficit de esta enzima produce una alteracin
de la capacidad energtica del eritrocito, dificultando la formacin o la utilizacin de ATP.
Diagnstico
Determinacin de la actividad enzimtica.
Tratamiento
Sintomtico y administracin de cido flico para prevenir la
aparicin de crisis megaloblsticas. En caso de anemia moderada o intensa se han observado respuestas parciales a la esplenectoma.
C. Trastornos del metabolismo de los nucletidos
Dficit de pirimidina-5-nucleotidasa
Se produce una degradacin incompleta del ARN intraeritrocitario degenerado, que precipita y da lugar a un punteado basfilo.
*El punteado basfilo tambin lo podemos encontrar en las talasemias y en la intoxicacin por plomo.
Exceso de adenosindesaminasa
Disminuye la sntesis de ATP en el hemate.
ESTRUCTURA DE LA HEMOGLOBINA
Globina (parte proteica):
cadenas , , ,
Hemo:
protoporfirina + Fe++ (ferroso)
CCHM
ADE
HbA2
TALASEMIA MENOR
No
ANEMIA FERROPNICA
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RECUERDA
Se debe sospechar rasgo talasmico ante anemias
muy microcticas (VCM habitualmente entre 60-80).
Son las ms microcticas de las anemias.
- Talasemia Mayor, homocigota o anemia de Cooley: ausencia de sntesis de cadenas y por lo tanto descenso severo
de Hb A1 con aumento de la sntesis de cadenas (Hb A2 y Hb
F). Estas cadenas son insolubles y precipitan en el interior de
los hemates (cuerpos de Heinz, como en el dficit de glucosa
6 fosfato deshidrogenasa), por lo que se produce una eritropoyesis ineficaz con hemlisis intramedular. No se manifiesta
hasta los 6-8 meses, que es cuando la Hb F debe ser sustituida
por la adulta (Hb A1). Presentan esplenomegalia (a veces gigante), hepatomegalia variable y alteraciones seas (sobre
todo en crneo -en cepillo- y cara -implantacin anmala
de los dientes-).
El diagnstico debe sospecharse ante una anemia hemoltica
crnica severa con microcitosis e hipocroma, reticulocitos
(pero no tanto como correspondera por el grado de anemia).
Morfologa de sangre perifrica: anisopoiquilocitosis (alteracin de forma y tamao) con eliptocitos, dacriocitos y punteado basfilo (MIR 97, 32), eritroblastos. Electroforesis de Hb:
Hb A1 - Hb A2 , N - Hb F (60-98% de toda la Hb).
El tratamiento es fundamentalmente paliativo con la prctica
de transfusiones (conviene dar quelantes de hierro para evitar
la sobrecarga frrica), esplenectoma si compresin o hiperesplenismo. Frmacos antidrepanocticos (inducen la sntesis de
cadenas con Hb F): hidroxiurea, butirato, 5-azacitidina. Los
hemates con gran cantidad de Hb F tienen una vida media
mayor y la anemia mejora. Trasplante de mdula sea y manipulacin gentica (en fase de experimentacin).
Conviene realizar estudios poblacionales para detectar heterocigotos (sobre todo mujeres) y prevenir la talasemia mayor
Cadena
Cadena
Hb F (22)
(MIR 97, 32). El mejor mtodo de screening del estado heterocigoto es el estudio de los ndices corpusculares (VCM,
HCM,...) (MIR 98F, 219).
Alfa-talasemias
Es la alteracin gentica ms frecuente en la poblacin mundial
pero es rara en nuestro medio. Se producen como consecuencia
de la disminucin o ausencia de la sntesis de una o varias cadenas de la globina ( Hb A y Hb F). La gravedad clnica vara.
- Rasgo silente (MIR 97F, 126): asintomtico, ausencia (deleccin) de un solo gen. Slo detectable a travs de estudios
familiares.
- -talasemia menor o rasgo -talasmico: ausencia de 2
de los 4 genes de las cadenas . El patrn electrofortico es
normal aunque puede detectarse disminucin de Hb A2.
- Hemoglobinopata H: ausencia de 3 de los 4 genes de las
cadenas . Se forman tetrmeros de cadena beta que precipitan en el hemate en forma de cuerpos de inclusin de hemoglobina H (4) dando al hemate una imagen multipunteada
similar a "pelotas de golf". Asocian hemlisis crnica y esplenomegalia.
- Hemoglobina de Bart (hidropesa fetal): es incompatible
con la vida (muerte intratero o poco despus del nacimiento).
Existe ausencia absoluta de cadenas , con formacin de tetrmeros de cadena gamma (4).
Cadena
Exceso
cadenas
Falta de
produccin
Precipitacin
Alta afinidad
por el O2
Hemlisis
hemates s.p.
Aborto
intramedular
eritroblastos
Ictericia
Esplenomegalia
Hiperesplenismo
Hipoxia tisular
Eritropoyesis
ineficaz
Anemia
EPO
Hiperplasia
eritroide m.o.
Absorcin Fe
Transfusin
hemates
22 ] ANEMIAS HEMOLTICAS [
Hemocromatosis
Endocrinopata
Hepatopata
Cardiopata
H e m a t o l o g a
la Hb (Hb inestables).
- Aumento o disminucin de la afinidad por el oxgeno o de la
capacidad de transporte de oxgeno a los tejidos (Hb estables).
- Alteracin de la solubilidad de la Hb: hemoglobinopatas S,
C,... Las ms frecuentes.
RECUERDA
Cuerpos de Heinz (grnulos de Hb precipitada):
Dficit glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
Talasemias
Drepanocitosis
Tratamiento
- Transfusin de concentrados de hemates.
- Crisis vasooclusivas: hidratacin (para evitar la falciformacin), analgesia, frmacos antidrepanocticos que aumentan
la sntesis de Hb F y disminuyen la polimerizacin de la Hb S
(hidroxiurea, butirato, azacitidina, citarabina).
- Prevencin y tratamiento precoz de las infecciones: vacunacin contra grmenes encapsulados.
- La esplenectoma no tiene valor, a diferencia de otras anemias hemolticas congnitas.
Otras hemoblobinopatas con alteracin de la solubilidad
y carga electrofortica
Las HbC, HbD y HbE se producen por mutacin en las cadenas
de la hemoglobina y dan movilidades electroforticas anormales. No suelen falciformar. La clnica es variable pero en general
menos grave que la drepanocitosis (HbS) incluso asintomticas.
Hemoblobinas inestables
Mutacin en las cadenas de globinas que precitipan dentro del
hemate dando cuerpos de Heinz y cuadros hemolticos muy severos.
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Anticuerpos
calientes
AUTOINMUNE
Anticuerpos fros
(intravascular)
ALOINMUNE
FRMACOS
Lo ms frecuente
Extravascular (bazo)
IgG (sistema Rh)
Enfermedad por aglutininas fras
(crioaglutininas)
Hemoglobinuria paroxstica a frigore:
IgG (sistema P), asociada sfilis
o antecedentes de infeccin vrica
Inmunocomplejos
(la menos frecuente)
Autoinmune
-metildopa
Hemlisis extravascular (IgG)
Antiglobulina humana
(reactivo de Coombs)
Aglutinacin
Clasificacin
Los anticuerpos antieritrocitarios pueden ser de varios tipos:
- Autoinmunes (los ms frecuentes): el anticuerpo va dirigido
contra antgenos de los hemates del paciente por:
Trastorno en la regulacin del sistema inmune.
Reaccin cruzada por similitud con otros antgenos.
Accin de agentes externos que modifican los antgenos
del hemate.
- Aloinmunes: anticuerpos desarrollados por embarazos o
transfusiones sanguneas y dirigidos contra antgenos presentes en los hemates fetales o en los transfundidos, respectivamente. Ej., reacciones hemolticas postransfusionales,
enfermedad hemoltica del recin nacido.
Anemia hemoltica autoinmune
1. Por anticuerpos calientes
Es el tipo de anemia hemoltica autoinmune ms frecuente
(70-80%) y predomina en mujeres.
Etiologa
- Idioptica (50-60%).
- Secundaria a: sndromes linfoproliferativos (sobre todo, leu-
24 ] ANEMIAS HEMOLTICAS [
cemia linftica crnica -LLC-, enfermedad de Hodgkin), mieloma mltiple, colagenopatas (LES), adenocarcinomas, frmacos, colitis ulcerosa,...
Patogenia
Los autoanticuerpos, de clase IgG, actan a la temperatura corporal (37C) y suelen adherirse al sistema Rh del hemate a travs del complemento.
Clnica
Hemlisis extravascular (en el bazo) de intensidad variable
(desde hemlisis crnica a crisis hemolticas). Sndrome de Evans:
anemia hemoltica autoinmune Coombs positiva ms trombopenia inmune.
Diagnstico
Prueba de la antiglobulina directa positiva (por IgG o IgG-C3b).
En el suero del paciente tambin se encuentran mediante antiglobulina indirecta un anticuerpo que reacciona con todos los
hemates del panel eritrocitario (MIR 04, 68).
Tratamiento
- Etiolgico:
Si idioptica prednisona. En casos refractarios o intolerancia a corticoides: esplenectoma y, si fracasan ambos, dar
otros inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida).
Si secundaria tratamiento de la enfermedad de base (
corticoides, esplenectoma o inmunosupresores).
- Sintomtico:
Si anemia muy grave transfusiones (son menos rentables
de lo habitual por la accin de los anticuerpos).
2. Por anticuerpos fros
Los anticuerpos fros se unen al hemate a temperaturas bajas
(0-20C) y producen hemlisis intravascular. Se distinguen dos
cuadros clnicos diferentes:
- Enfermedad por crioaglutininas.
- Hemoglobinuria paroxstica a frigore.
A. Enfermedad por crioaglutininas (o de las aglutininas
fras): 20-30%
Hemlisis es intravascular y est mediada por IgM policlonal o
monoclonal (en las crnicas) que acta contra antgenos del sistema Ii (Ag de la membrana) anticuerpos con capacidad aglutinante y hemolizante a temperaturas entre 0 a 20C. Se puede
presentar de dos maneras:
- Aguda: en nios y adultos jvenes, casi siempre tras un proceso viral. Se manifiesta como fiebre, cefalea, vmitos, diarrea,
hemoglobinuria,... Suele ser autolimitado con resolucin espontnea. Ej: infecciones por Mycoplasma pneumoniae -contra el antgeno I-, mononucleosis infecciosa -contra el antgeno
i-, sfilis, listeriosis, endocarditis.
- Crnica: la ms frecuente. Principalmente se da en mayores
H e m a t o l o g a
de 70 aos. Se manifiesta como una anemia moderada con
ictericia y esplenomegalia. Si se exponen al fro pueden hacer
crisis hemolticas (acrocianosis, hemoglobinuria). Puede ser:
Idioptica: en personas de edad avanzada.
Secundaria a neoplasia:
- Sistema linfoide: LLC, mieloma mltiple, enfermedad de
Waldenstrm,...
- Carcinomas metastsicos (pulmn, colon,...).
El diagnstico se basa en la aparicin de la antiglobulina directa
positiva (debida al complemento: C3d), ttulo de crioglobulinas
elevado en suero, hemates en rouleaux por aglutinacin (desaparece a temperatura ambiente).
Slo se tratan los pacientes sintomticos (corticoides u otros inmunosupresores). Es muy importante la profilaxis evitando la
exposicin al fro. Si es secundaria, adems, hay que tratar la
enfermedad de base. Los inmunosupresores y los recambios
plasmticos (para eliminar los anticuerpos) tienen una eficacia
transitoria. Si se realizan transfusiones (poco frecuente), los concentrados de hemates tienen que estar lavados para eliminar
anticuerpos y hay que transfundirlos lentamente a temperatura
corporal (37C).
B. Hemoglobinuria paroxstica a frigore (enfermedad de
Donath-Landsteiner): <1%
Produce una hemlisis intravascular mediada por IgG que
acta contra el sistema P (Ag de membrana) del hemate. La
IgG se fija a los hemates a baja temperatura (0-20C) y los lisa
a temperatura corporal (37C), por eso se le llama hemolisina bifsica. Se asocia a la sfilis terciaria (MIR 98, 92) y a viriasis
(gripe, rubola, virus de Epstein-Barr). La clnica se caracteriza
por escalofros, fiebre, dolor lumbar, cefalea, orinas oscuras (hemoglobinuria) tras exposicin al fro en pacientes con antecedentes de infeccin vrica.
El diagnstico se realiza mediante una prueba de la antiglobulina directa positiva (debida a IgG). Suele ser un proceso autolimitado que regresa con slo calentar al paciente, por lo tanto
es importante evitar la exposicin al fro. Si precisa, se dar soporte transfusional.
Anemia hemoltica aloinmune
Reaccin hemoltica postranfusional
Se produce por incompatibilidad ABO, Rh o de otros sistemas,
de modo que el receptor produce anticuerpos (IgM si ABO, IgG
si Rh u otros) dirigidos contra antgenos de los hemates transfundidos.
Enfermedad hemoltica del recin nacido
Se produce por accin de anticuerpos maternos (IgG) dirigidos
contra antgenos eritrocitarios fetales (ABO y/o Rh). Puede ser
precoz (a partir del 4 mes de gestacin) y producirse intratero
(eritoblastosis fetal e hydrops fetalis) o tarda (prxima al parto),
que cursa con ictericia y anemia.
Anemia hemoltica por frmacos
Suponen el 13-18% de las anemias hemolticas inmunes. Muchos frmacos pueden dar una PAD positiva sin que haya una
reaccin hemoltica acompaante (ver tabla 5).
INMUNOCOMPLEJOS
(ESPECTADOR AUTOINNMUNE
INOCENTE)
MECANISMO
HAPTENO
(ADSORCIN)
FRMACOS
Penicilina,
cefalosporinas,
eritromicina
Cefalosporinas,
estreptomicina,
isoniacida,
sulfamidas,
-metildopa,
interfern-,
fludarabina,...
PAD
+ (IgG/C3b)
+ (C3d)
+ (IgG)
ANTICUERPO
Reacciona con
el frmaco (que
est unido a la
membrana
eritrocitaria y
acta como
hapteno)
Reacciona con el
frmaco (que est
unido a protenas
membrana y el
complejo acta
como neoAg)
Es un autoAc
(Ac contra Ag
del hemate,
normalmente
el grupo Rh)
CLNICA
Hemlisis
extravascular
(en el bazo)
Hemlisis
intravascular
Puede asociar
IRA o CID
Hemlisis
extravascular
(en el bazo)
TRATAMIENTO
Retirar el frmaco
A veces:
Retirar el frmaco Retirar el frmaco
corticoides
] ANEMIAS HEMOLTICAS [ 25
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RECUERDA
El sndrome de Zieve es tambin conocido como
el sndrome de las 3Hs:
Hemlisis,
Hepatopata e
Hiperlipemia
26 ] ANEMIAS HEMOLTICAS [
en los hemates.
- Citometra de flujo (de eleccin): es la prueba ms fiable y
de eleccin para el diagnstico (MIR 99, 119). Confirma la ausencia de protenas CD55 y CD59 (se utilizan anticuerpos antiCD55 y anti-CD59). Permite distinguir tres poblaciones
celulares segn tengan dficit total, parcial o expresin normal
de dichas protenas (clulas HPN tipo III, tipo II y tipo I, respectivamente).
- Otras:
Fosfatasas alcalinas granulocitarias (FAG): muy disminuidas
o ausentes (MIR) (= LMC).
Reticulocitos aumentados (recuerda que es tpico de las
anemias hemolticas).
H e m a t o l o g a
SERIE BLANCA
TEMA 9
LEUCEMIAS
AGUDAS
ENFOQUE MIR
Concepto
Proliferacin neoplsica clonal de clulas precursoras incapaces
de madurar (blastos) en mdula sea que produce un descenso
de las clulas normales de las tres series hematopoyticas (pancitopenia), con posterior invasin de sangre perifrica y otros
tejidos. Las leucemias agudas suponen un 3% de las neoplasias
y el 50% de todas las leucemias.
- Factores qumicos: alquilantes (melfaln, clorambucil), benceno (Ej. industria del calzado), cloranfenicol, inmunosupresores (post-trasplantados renales).
Clasificacin
Leucemias Agudas Mieloblsticas -LAM80% en adultos y 20% en nios.
Clasificacin FAB:
- M0: leucemia aguda mieloblstica con mnima diferenciacin
mieloide.
- M1: leucemia aguda mieloblstica sin maduracin.
- M2: leucemia aguda mieloblstica con maduracin.
- M3: leucemia aguda promieloctica.
- M4: leucemia aguda mielomonoctica.
- M5:
M5a: leucemia aguda monoblstica.
M5b: leucemia aguda monoctica.
- M6: eritroleucemia.
- M7: leucemia aguda megacarioblstica.
Leucocitos: 4,5-11,5
Neutrfilos: 2,5-7,5
Linfocitos: 1,3-4
Monocitos: 0,15-0,9
Basfilos: 0,01-0,15
Eosinfilos: 0,05-0,5
Precursores linfoides
Plaquetas Basfilo
Clnica
Macrfago
Etiologa
- Factores genticos: enfermedades hereditarias que cursan
con alteraciones cromosmicas (fragilidad o inestabilidad)
como la anemia de Fanconi, sndrome de Down (aumento del
riesgo 10-20 veces de leucemias linfoblsticas), ataxia-telangiectasia, sndrome de Klinefelter o sndrome de Bloom.
- Factores infecciosos: el virus de Epstein-Barr (VEB) est relacionado con LAL-L3, el HTLV-1 est relacionado con la leucemia T del adulto.
- Factores fsicos: radiaciones ionizantes.
- Sndrome anmico.
- Infecciones de repeticin: sobre todo bacterianas, por disminucin de los granulocitos.
- Trombopenia (MIR).
- Infiltracin de tejidos por clulas leucmicas:
Hepatoesplenomegalia.
Adenopatas.
Sistema nervioso central: LAL-T, M4 y M5.
Timo (masa mediastnica): LAL-T.
Piel y encas: variantes M4 y M5.
Hueso (dolor seo) y partes blandas: es tpico a nivel de la
rbita, son los llamados sarcomas granulocticos o cloromas
(tienen un color verdoso porque las clulas contienen mucha
mieloperoxidasa).
Testculos (ms frecuente en nios).
] LEUCEMIAS AGUDAS [ 27
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PEROXIDASA
C. AUER
ESTERASA
CITOMETRA DE FLUJO
PAS
CITOGENTICA CLNICA
TIPO
M0
2-3
M1
20
CD13,33,34,HLA-DR
M2
25
+++
CD13,15,33,34, HLA-DR
t(8,21) (MIR)
M3
10
+++
CD13,15,33
t(15,17)
M4
20
M5
20
M6
+++
CD33, HLA-DR
M7
++
CD33,41
CD13,33
+++
CID
+++
+++
Fibrosis m.o.
PAS
CITOMETRA DE FLUJO
CITOGENTICA
CLNICA
75
+++
LAL pre-B:CD10+
(CALLA+), TdT+
t(9,22)
L2
20
+++
t(9,22)
L3
Adenopatas,
hepatoesplenomegalia, infiltracin
SNC y testculos
TIPO
L1
PEROXIDASA
C. AUER
ESTERASA
t(8,14)
t(9,22): cromosoma Filadelfia. TdT: deoxinucletido transferasa terminal. FA: fosfatasas alcalinas.
Tabla 3. Clasificacin de las leucemias linfoblsticas.
Tratamiento
Diagnstico
- Sangre perifrica:
Leucocitosis ( blastos) con presencia de hiato leucmico
(es decir, no existen clulas en estadios madurativos intermedios). El hemograma puede ser normal al inicio (10%) o no
objetivarse blastos (leucemia aleucmica).
Anemia, neutropenia y trombopenia.
lisozima en sangre y orina en la M4 y M5: puede producir
dao tubular renal.
Cuerpos o bastones de Auer (grnulos primarios anormales
con forma de palillo), tpicos de la M3.
- Mdula sea: hipercelular con >20% blastos y disminucin
de los elementos celulares normales. A veces no se obtiene
muestra porque la mdula est empaquetada (frecuente en la
M3) o porque existe fibrosis (M7).
- Citoquimia: las LAM suelen ser mieloperoxidasa positiva.
- Inmunofenotipo (por citometra de flujo): como norma
orientativa, los CD ms comunes que hay que saberse son:
Marcadores de linfocitos T: CD3, CD4, CD5, CD8, CD2,
CD7, TCR.
Marcadores de linfocitos B: CD19, CD20, CD22, FMC7, Ig.
Marcadores de linfocitos NK: CD56+ con CD3-.
Marcadores mieloides: CD13, CD14 (monoctico), CD15,
28 ] LEUCEMIAS AGUDAS [
H e m a t o l o g a
tramedulares es el sistema nervioso central (meningitis leucmica).
Tratamiento de las leucemias agudas linfoblsticas
- Tratamiento de induccin: vincristina, prednisona, L-asparaginasa y daunorrubicina.
- Tratamiento de postinduccin (consolidacin, intensificacin y mantenimiento): se persigue reducir la leucemia residual
en pacientes en remisin completa. Modalidades:
Quimioterapia: durante 2-3 aos.
Auto-TPH.
Alo-TPH.
- Profilaxis intratecal con metotrexate, Ara-C y esteroides
(MIR): para prevenir las recidivas menngeas. A veces asocia radioterapia. Se inicia en la induccin y se realiza en cada ciclo
(MIR 04, 69). Con la profilaxis se ha conseguido que el porcentaje de recidivas menngeas disminuya del 50 al 5% actual.
Pronstico
El factor pronstico que tiene mayor importancia en relacin
con el aumento de la supervivencia es la obtencin de una remisin completa.
Leucemias agudas mieloblsticas
El pronstico suele ser peor que en las LAL. Se consideran factores de mal pronstico (MIR 00, 17):
- Edad >60 aos.
- Variantes M0, M5, M6 y M7.
- Leucocitosis intensa (>50.000).
- Alteraciones citogenticas distintas de la t(8,21), t(15,17) e
inv(16).
- Respuesta completa con ms de 2 ciclos de quimioterapia.
- >20% de blastos en mdula sea tras 1 ciclo de quimioterapia.
- Persistencia de Enfermedad Mnima Residual por inmunofenotipo tras induccin o consolidacin.
- Leucemias secundarias (a un sndrome mielodisplsico,...).
DESFAVORABLE
EDAD
SEXO
Masculino
LEUCOCITOS
<50.000 nios
<25.000 adultos
>100.000 nios
>25.000 adultos
FENOTIPO
PreB
CALLA +
ProT
ProB
CALLA -
CITOGENTICA
Hiperdiploidia
(>50 cromosomas)
ndice DNA>1,15
t(12;21)
Hipodiploidia
(<46 cromosomas)
t(9;22) (BCR/ABL)
t(4;11) (ALL1/AF4) o
reordenamientos MLL
Cariotipo complejo
RESPUESTA AL
TRATAMIENTO
Rpida
Lenta
ENFERMEDAD
RESIDUAL
Baja
Alta o persistente
DESFAVORABLE
LAM primaria
LAM secundaria
Leucocitos normales
t(8;21)
t(15,17)
inv(16)
Anomalas 3q
Anomalas 5 o 7
Anomalas 11q
Cariotipo complejo
Reordenamientos MLL
Duplicacin gen FLT3
CD2+ CD19+
CD7+ CD34+
TEMA 10
SNDROMES
MIELODISPLSICOS
ENFOQUE MIR
Son muy frecuentes los casos clnicos. Fjate en los rasgos tpicos
de cada tipo para diferenciarlos bien.
Concepto
Los sndromes mielodisplsicos (SMD) son un grupo heterogneo de enfermedades clonales de la clula madre pluripotencial
o stem cell (MIR 06, 113), caracterizadas por:
- Alteraciones morfolgicas de las clulas (dishemopoyesis).
- Citopenias.
- Edades avanzadas (>50 aos), ligero predominio en varones.
- Es frecuente que evolucionen a una LA mieloblstica.
Etiologa
- Idioptico (90%).
- Secundario (10%):
Genticos: anemia de Fanconi, sndrome de Bloom,...
Adquiridos: frmacos (citostticos (MIR 04, 70), isoniacida
-altera el metabolismo de la piridoxina-), radiaciones, SIDA,
enfermedades inflamatorias, neoplasias (frecuente tras el tra] SNDROMES MIELODISPLSICOS [ 29
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Clasificacin FAB
- Anemia refractaria simple (ARS).
- Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (ARSA): depsito de hierro de forma anular alrededor del ncleo (tincin de
Perls (MIR 01F, 115)). Es el sndrome mielodisplsico ms benigno (MIR 02, 113).
- Anemia refractaria con exceso de blastos (AREB).
- Anemia refractaria con exceso de blastos en transformacin
(AREB-t): la variedad de peor pronstico.
- Leucemia mielomonoctica crnica (LMMC): monocitosis en
sangre perifrica.
RECUERDA
MDULA SEA
SANGRE
PERIFRICA
BLASTOS
SP
BLASTOS
MO
SIDEROBLASTOS
EN ANILLO
DISPLASIA
AR SIMPLE
<1%
<5%
15%
Slo eritroide
AR SIDEROBLSTICA
<1%
<5%
>15%
Slo eritroide
<1%
<5%
Indiferente
Al menos
de 2 lneas
hematopoyticas
AREB
TIPO 1
TIPO 2
1-10%
11-20%
5-10%
11-20%
Indiferente
Indiferente
SNDROME 5Q-
<5%
<5%
Indiferente
Indiferente
SMD
INCLASIFICABLE
<1%
<5%
Indiferente
Slo 1 lnea
Clnica
El curso de estas enfermedades suele ser indolente y progresivo.
- Sndrome anmico.
- Infecciones.
- Trastornos hemorrgicos (por la trombopenia).
- Otros: sndrome constitucional, hemosiderosis (por depsito
de hierro, sobre todo en la ARSA).
Diagnstico
ARS
ARSA
AREB
AREB-t
LMMC
ANEMIA
MONOCITOS
(X 109/L)
<1
<1
<1
Indiferente
BLASTOS
<1%
<1%
<5%
5%
<5%
BLASTOS
<5%
<5%
5-20%
21-30%
<20%
BASTONES
DE AUER
No
No
No
S/No
No
15%
>15%
Clasificacin OMS
En la clasificacin actual de la OMS se introducen una serie de
cambios importantes:
1. La entidad AREB-t DESAPARECE al considerarse como LEUCEMIA AGUDA toda aquella entidad con mas de un 20% de
blastos (realmente la AREB-t tiene el mismo pronstico y se
trata igual que una LAM).
2. Se introduce una entidad nueva llamada sndrome 5q- que
corresponde a un sndrome mielodisplsico de buen pronstico tpico de mujeres que cursa con trombocitosis y megacariocitos unilobulados.
30 ] SNDROMES MIELODISPLSICOS [
SUBTIPO
MORFOLGICO
CITOPENIA
REFRACTARIA
CON DISPLASIA
MULTILINEAL
Clasificaciones
DISMIELOPOYESIS
SIDEROBLASTOS
EN ANILLO
Se sospecha ante una anemia que no responde a los tratamientos habituales. Si, adems, se acompaa de un aumento de ferritina en sangre y de la saturacin de la transferrina, pensar en
una ARSA.
- Sangre perifrica:
Anemia normoctica o macroctica, diseritropoyesis con alteraciones funcionales (Ej., trastornos enzimticos).
Leucopenia (excepto en la LMMC, que existe leucocitosis y
monocitosis) con alteraciones morfolgicas (disgranulopoyesis) como hipogranulacin (o pseudo-pelger) y dficits enzimticos (fosfatasa alcalina,..).
Trombopenia con distrombopoyesis (micro-megacariocitos)
y alteraciones funcionales. El sndrome 5q- cursa con trombocitosis.
- Mdula sea: normo o hipercelular (a veces, hipocelular).
Diseritropoyesis, disgranulopoyesis y distrombopoyesis. Ante
la sospecha de un SMD hay que realizar un aspirado para descartarlo (MIR 00, 21).
- Citogentica (50% de casos): algunas se relacionan con un
curso clnico agresivo (trisoma 7, trisoma 8).
Tratamiento
SMD de bajo riesgo
- Soporte transfusional (hemates, plaquetas): se realiza quelacin de hierro con desferroxamina para evitar la sobrecarga
debido al gran nmero de transfusiones.
- Factores estimulantes del crecimiento de colonias granulocticas (G-CSF), granulomonocticas (GM-CSF) y eritropoyetina
(EPO).
- Inmunosupresores: globulina antitimoctica (ATG), ciclosporina A (CsA).
- Vitamina B6: en casos excepcionales se produce respuesta
(en la ARSA).
H e m a t o l o g a
cin clonal de una o varias series hematopoyticas debido a la
mutacin de la clula madre pluripotencial. Las entidades reconocidas dentro de este grupo son:
- Policitemia vera (PV): predomina la proliferacin de la serie
roja.
- Leucemia mieloide crnica (LMC): predomina la serie blanca.
La ms frecuente.
- Trombocitemia esencial (TE): predomina la serie megacarioctica.
- Mielofibrosis con metaplasia mieloide o idioptica: predomina la formacin de tejido fibroso.
En general, se producen en edades medias de la vida, sin causa
conocida y el nico tratamiento curativo es el trasplante de progenitores hematopoyticos (TPH).
Definicin
Pronstico
Clnica
RECUERDA
Debemos sospechar un SMD en todo anciano con
anemia y VCM elevado.
Ni en el SMD ni en la talasemia mayor se debe dar hierro.
En ocasiones incluso, es aconsejable el uso de quelantes
como la desferroxamina para evitar su acmulo
por las transfusiones repetidas.
TEMA 11
SNDROMES
MIELOPROLIFERATIVOS
CRNICOS
ENFOQUE MIR
Pruebas complementarias
- Laboratorio:
Serie roja: n hemates, Hb y Hto con VCM (ferropenia
por de eritropoyesis).
Serie blanca: leucocitos (80% de casos), sobre todo de los
neutrfilos.
Serie megacarioctica: plaquetas con alteracin de la funcin plaquetaria.
Aumento de cido rico, vitamina B12 y LDH.
Niveles de eritropoyetina bajos o normales.
- Mdula sea: hiperplasia de las tres series, con predominio de
] SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRNICOS [ 31
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la eritroide.
- Mutacin de JAK-2: recientemente se ha descrito una mutacin en esta protena que permite el crecimiento de las colonias eritroides en ausencia de EPO. Esta mutacin se detecta
en mas del 95% de las P. Veras y en ninguna de las eritrocitosis
secundarias, siendo un arma diagnstica esencial y una futura
diana teraputica.
Criterios diagnsticos
(Polycythemia Vera Study Group, modificados por Pearson y
Messinezy)
- Diagnstico de sospecha: hematocrito >50 % (hombres)
>45 % (mujeres).
- Diagnstico definitivo: cuando se cumplen A1 + A2 + (A3
A4), A1 + A2 + (2 criterios B), A1 + A3 + SatO2: 88-92%
+ B4.
A (criterios mayores):
- A1 Volumen eritrocitario: >25% del valor normal (varn
>36 ml/kg, mujer >32 ml/kg) (MIR).
- A2 Ausencia de causa conocida de poliglobulia.
- A3 Esplenomegalia palpable.
- A4 Existencia de un marcador de clonalidad (alteracin citogentica en MO).
B (criterios menores):
- B1 Trombocitosis >400 x 109/L.
- B2 Leucocitosis >10 x 109/L (en ausencia de fiebre o infeccin).
- B3 Esplenomegalia demostrable por tcnicas de imagen.
- B4 Niveles bajos de eritropoyetina srica o crecimiento de
colonias eritroides en el cultivo de progenitores de sangre perifrica (MIR 00, 23; MIR 99, 121).
Poliglobulias
Se denomina poliglobulia o eritrocitosis al exceso de masa eritrocitaria total del organismo: varn>36 ml/kg y mujer>32
ml/kg. El aumento de glbulos rojos de tamao normal produce
un aumento de la masa o volumen eritrocitario, que ocasiona hiperviscosidad sangunea, dificultad de flujo intravascular y disminucin del aporte de oxgeno a los tejidos.
VALORES DE SERIE ROJA INDICATIVOS DE ERITROCITOSIS
PARMETRO
HOMBRE
MUJER
HEMATES (X 1012/L)
>5,90
>5,10
HEMATOCRITO (L/L)
>0,50
>0,45
HEMOGLOBINA (g/dL)
>17,5
>15,3
Normal 45%
Eritrocitosis 55%
Tabla 2. Eritrocitosis.
Tratamiento
En casos leves: sangras (flebotomas) para mantener un hematocrito alrededor del 42-45% (MIR 97, 38). Las sangras permiten, al principio, disminuir la viscosidad y normalizar la masa
eritrocitaria. Posteriormente, adems de reducir la masa eritrocitaria, producen un dficit de hierro que impide el aumento rpido de la masa de los hemates. Tanto las flebotomas como el
dficit de hierro asociado, producen una trombocitosis reactiva,
que no se correlaciona con las trombosis.
En casos graves (si gran sintomatologa): quimioterapia para citorreducir (hidroxiurea, anagrelide).
Evolucin
La principal causa de muerte es la trombosis (1/3 de casos),
sobre todo venosas (al igual que en la HPN) y tambin las hemorragias.
CARACTERSTICAS
FASE ASINTOMTICA
FASE SINTOMTICA
Manifestaciones clnicas
FASE INACTIVA
FASE DE AGOTAMIENTO
(METAPLASIA
MIELOIDE
POSTPOLICITMICA)
LMA*
*Excepcionalmente evoluciona a una leucemia aguda linfoblstica. Es ms frecuente si ha llevado tratamiento con citostticos (busulfn, clorambucil,...).
Tabla 1. Fases evolutivas de la policitemia vera.
POLIGLOBULIA
VERDADERA
P. Vera
Otras
apropiado de EPO: hipoxia sistmica:
- Enf. cardiovascular, respiratoria (EPOC)
- Altura
- Hemoglobinopatas con afinidad O2
- Tabaco
- Hipoxia renal: hidronefrosis, poliquistosis
Poliglobulia
secundaria
(MIR 03, 68; inapropiado de EPO: neoplasias:
- Carcinoma renal (el ms frecuente) (MIR
MIR 00, 22)
04, 256), hemangioblastoma cerebeloso,
(2 al de
eritropoyetina) hepatocarcinoma, carcinoma de ovario,
mioma uterino, feocromocitoma
- Postransplante renal
Otras:
- Exceso de corticoides o andrgenos
- EPO exgena (MIR)
RECUERDA
apropiado de EPO: ocurre en situaciones de hipoxemia arterial (saturacin <92%). El tabaco es la causa ms frecuente
de poliglobulia y produce un aumento de la concentracin de
carboxihemoglobina, ineficaz para transportar O2. Por lo
tanto los sujetos que fuman ms de 20 cigarrillos al da tienen
cifras de hemoglobina ms altas (MIR 00, 22).
H e m a t o l o g a
Una de las diferencias fundamentales entre la policitemia vera y
las poligobulias secundarias es que, en la primera, existe leucocitosis, trombocitosis y esplenomegalia. Para diferenciar la PV de
una poligobluia secundaria a insuficiencia respiratoria, la prueba
ms importante es la saturacin arterial de oxgeno (MIR).
El tratamiento de las poliglobulias secundarias son las sangras
cuando el hematocrito es superior a 60% en varones y 55% en
mujeres.
Definicin
La leucemia mieloide crnica es un SMPC clonal caracterizado
por un aumento exagerado de la serie mieloide con marcada
leucocitosis. Es el sndrome mieloproliferativo crnico ms frecuente (15% de todas las leucemias) y es caracterstica la presencia del cromosoma Filadelfia y/o el reordenamiento bcr/abl.
Evolucin
- Fase crnica (95% al diagnstico): el curso habitual de la
LMC suele ser una fase crnica de 3-4 aos seguida de una
fase ms agresiva o de transformacin.
- Fase de aceleracin (40-45% de LMC), que se caracteriza
por la aparicin de fiebre y/o sudoracin nocturna inexplicables, dolores seos persistentes, aumento de la hepatoesplenomegalia, basofilia, aumento del porcentaje de blastos en
mdula sea y sangre perifrica (pero <15-20%) o aparicin
de nuevas anomalas cromosmicas (trisoma 8, 19...).
- Fase blstica o de leucemia aguda -LA- (en el 60% de pacientes): 80% evolucionan a LA mieloblstica y el 20% a LA
linfoblstica. Esta leucemia, al ser secundaria a otro proceso,
es ms agresiva que las de aparicin de novo y, a diferencia de
stas, la LA mieloblstica no presenta cuerpos de Auer.
Tratamiento
- TPH (alo-transplante): es el nico tratamiento curativo (elimina el clon Filadelfia positivo) y se obtienen mejores resultados si se realiza en los dos primeros aos de la enfermedad, en
jvenes (40 aos) y en fase crnica (MIR 03, 74).
- Mesilato imatinib (inhibidor de la protena tirosin-kinasa
p210) (MIR 05, 116): actualmente es el tratamiento de primera lnea y se administra de forma indefinida. Pueden alcanzar una remisin citogentica completa.
- Interfern alfa ( Arabinsido de Citosina o Ara-C): se utiliza cuando no se puede realizar el trasplante o se recae tras el
mismo. Puede producir una remisin citogentica completa
(desaparicin del cromosoma Filadelfia) y el efecto secundario
ms importante es el letargo.
- Terapia de soporte: citostticos (hidroxiurea, busulfn, ciclofosfamida), transfusiones, leucofresis (si hay muchos leucocitos), irradiacin esplnica, alopurinol (para la
hiperuricemia),...
La supervivencia media desde el diagnstico es de 5-7 aos. La
fase BLSTICA tiene mal pronstico (supervivencia media de 46 meses), sobre todo si se transforma en una LA mieloblstica.
Diagnstico
- Laboratorio:
Disminucin de enzimas como la fosfatasa alcalina granulocitaria (FAG ) (MIR) -igual que en la HPN-, mieloperoxidasa, lactoferrina,...
Aumento de cido rico, vitamina B12 y LDH (igual que en
el resto de SMPC).
- Sangre perifrica:
Serie blanca: leucocitosis con neutrofilia y con ausencia de
hiato (es decir, presencia de clulas en todos los estadios madurativos: promielocitos, mielocitos, metamielocitos, a diferencia de las leucemias agudas, donde hay blastos). Adems:
basfilos, eosinfilos, blastos y monocitos.
Serie roja: anemia normoctica-normocrmica.
Serie megacarioctica: trombopenia - normal - trombocitosis.
- Mdula sea: hipercelular con una relacin mieloide/eritroide 10:1 (normal 2-3:1). Blastos <5%.
- Citogentica de medula sea: presencia del cromosoma Filadelfia (95% de casos), reflejo de la translocacin 9:22 (MIR
07, 112), que produce la unin del oncogn bcr del cromosoma 22 con el oncogn abl del cromosoma 9. Como consecuencia se obtiene un hbrido anormal: bcr/abl, que da lugar
a la sntesis de una protena (p210) con actividad tirosin-kinasa
aumentada (MIR 06, 117). El cromosoma Filadelfia en la LMC
est presente en las clulas de la serie mieloide, en los precursores de las otras dos series y en los linfocitos (20% de casos),
sobre todo B (MIR 99F, 127).
- Biologa molecular: reordenamiento bcr/abl positivo (MIR
03, 73) (puede ser positivo en aquellos con el cromosoma Filadelfia negativo).
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Causa conocida de trombocitosis reactiva: infeccin -TBC, inflamacin crnica, neoplasia, ferropenia o esplenectoma
(MIR 04, 72).
Para el diagnstico de la trombocitemia esencial es fundamental
descartar el resto de sndromes mieloproliferativos crnicos
(MIR 00F, 124).
Clnica
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son las trombosis,
sobre todo, y las hemorragias (por alteracin de la funcin plaquetaria). No existe relacin entre la cifra de plaquetas y la gravedad de las complicaciones trombticas.
- Trombosis:
SNC: infarto cerebral, accidente isqumico transitorio
(AIT),...
Corazn: infarto agudo de miocardio (IAM), angina,...
Sistema vascular perifrico:
- Grandes vasos: claudicacin intermitente, trombosis.
- Pequeos vasos:
Eritromelalgia (dolor en manos, pies, dedos).
Isquemia digital.
- Abortos.
- Hemorragias: sobre todo en tubo digestivo (mucosas).
- Esplenomegalia secundaria a infiltracin o hemopoyesis extramedular.
Excepcionalmente puede evolucionar a una leucemia aguda
(<1% de casos).
Diagnstico
- Laboratorio: trombocitosis. Adems: de cido rico, B12,
LDH y potasio (igual que todos SMPC). Agregacin plaquetar
anormal.
- Sangre perifrica y mdula sea: el tamao y el volumen de
las plaquetas pueden estar alterados (hipogranulacin, atpias).
- Mutacin JAK-2: se detecta en casi la mitad de los casos de
TE y parece diferenciar a un subgrupo de TE con una evolucin
desfavorable, parecida a los casos de P.Vera, con mayor clnica
de trombo-hemorragia y mayor tendencia a la fibrosis o leucemizacin.
Tratamiento
- Hidroxiurea: citosttico que inhibe la sntesis de DNA. Se
suele administrar a pacientes >60 aos porque se cree que
tiene cierto riesgo leucemgeno (3,5-10% de casos).
- Anagrelide (disminuye la proliferacin de megacariocitos):
se utiliza en pacientes jvenes.
- Interfern alfa (ausencia de efecto leucemgeno, por lo
que tambin se usa en jvenes).
- Antiagregantes plaquetarios (AAS): para reducir la incidencia de trombosis.
RECUERDA
No se realiza esplenectoma porque aumentara la
trombocitosis (recuerda que la esplenectoma es una causa
de trombocitosis reactiva).
Fisiopatologa
Inicialmente se produce una proliferacin de megacariocitos en
mdula sea que, con su muerte, hacen que se liberen factores
estimuladores de fibroblastos responsables de la mielofibrosis.
Adems se liberan sustancias, como el factor 4 plaquetario, que
impiden la degradacin del tejido conjuntivo.
El tejido fibroso desplaza las clulas germinales pluripotenciales
a otros rganos como el hgado y el bazo, con hematopoyesis
extramedular (metaplasia mieloide).
Liberacin de sustancias
que impiden degradacin
del tejido conjuntivo
Mielofribrosis
Hematopoyesis extramedular
(metaplasia mieloide): hgado, bazo
Reaccin leucoeritroblstica
Clnica
Una tercera parte de los pacientes estn asintomticos al diagnstico.
- Sndrome anmico.
- Sndrome constitucional (por el hipermetabolismo secundario
a la mieloproliferacin).
- Esplenomegalia importante por metaplasia mieloide
(>90%) (MIR 03, 257): produce molestias abdominales.
- Hepatomegalia (50%): produce hipertensin portal y de la
esplenomegalia.
- Lesiones seas esclerosas por la fibrosis medular (25-50%),
sobre todo en regiones proximales de huesos largos y en esqueleto axial.
Diagnstico
- Sangre perifrica (SP):
Anemia, dacriocitos o hemates en lgrima.
Sndrome leucoeritroblstico.
Leucopenia-leucocitosis; trombopenia-trombocitosis.
de cido rico, B12 y LDH (igual que todos los SMPC).
- Mdula sea: el aspirado suele ser seco (sin grumo) debido
a la intensa fibrosis. Con la biopsia se observan fibras colgenas y reticulnicas.
- Alteraciones citogenticas (las ms frecuentes: 13q-, 20q,
+8).
Diagnstico diferencial
11.4.- Mielofibrosis idioptica o metaplasia mieloide
agnognica
Definicin
Es un SMPC clonal caracterizado por una intensa fibrosis de la
mdula sea, hematopoyesis extramedular y leucoeritroblastosis en sangre perifrica, no atribuibles a ninguna causa conocida. Aparece en personas de edad media y su etiologa es
desconocida. Es el ms raro de todos los sndromes mieloproliferativos. Existe presencia simultnea en sangre de elementos
H e m a t o l o g a
dominantemente ganglionar son lo que tradicionalmente se
han llamado Linfomas no Hodgkin. Sin embargo esta diferenciacin es ms "terminolgica" que real ya que hay LNH que
tiene expresin perifrica de forma tpica (L. Manto, L. Esplnico) por eso la clasificacin actual los incluye a todos como
Neoplasias B maduras, independientemente de su forma de
manifestacin. Este grupo de enfermedades suponen el 90%
de las neoplasias linfoides, un 4% de todas las neoplasias y
son 4 veces ms frecuentes que el Linfoma de Hodgkin.
- Neoplasias maduras de origen T y NK: son entidades que
derivan de linfocitos T maduros (Tabla 1), mucho ms infrecuentes que los LNH-B, suponiendo el 12% de todos los LNH.
Incluye entidades de clara manifestacin en sangre perifrica
(Sndromes Linfoproliferativos T: Leucemia de linfocitos grandes granulares, Leucemia/linfoma T del adulto, sndrome de
Szary) as como otros de afectacin ganglionar primaria.
Etiologa
Tratamiento
- Pacientes asintomticos: abstencin teraputica.
- Pacientes sintomticos:
Hidroxiurea: permite controlar la proliferacin (leucocitosis,
trombocitosis,...).
Trasplante de mdula sea: es el nico tratamiento definitivo.
Tratamiento de soporte: transfusiones, esplenectoma (si
gran esplenomegalia).
- Inmunodeficiencias:
Congnitas Wiskott-Aldrich, ataxia-telangiectasia,
Adquiridas SIDA, trasplantes, tratamiento de enfermedades autoinmunes (LES, AR,..).
- Virus: VEB (linfoma de Burkitt, EH, linfomas en inmunodeficiencias), HTLV-I (leucemia-linfoma de clulas T del adulto).
- Tratamiento con radioterapia o quimioterapia.
- Helicobacter pylori (linfoma gstrico asociado a mucosas MALT-).
Clasificacin
Pronstico
Se consideran factores de mal pronstico: sndrome constitucional, hemoglobina <10 g/dL, leucopenia o leucocitosis intensa,
blastos en SP 1% y anomalas genticas. Las causas ms frecuentes de muerte son las infecciones, las hemorragias y los accidentes vasculares.
TEMA 12
SNDROMES
LINFOPROLIFERATIVOS CRNICOS.
LINFOMAS
NO HODGKIN
NEOPLASIAS DE CLULAS B
Neoplasias de
precursores de clulas B
Neoplasias de
clulas B maduras (perifricas)
ENFOQUE MIR
Se pregunta menos que la EH. Estudia bien las diferencias entre
la EH y los linfomas no Hodgkin (ver tabla 3), y los factores pronsticos de los LNH (IPI). ltimamente est de moda preguntar
alteraciones genticas tpicas de cada linfoma.
NEOPLASIAS DE CLULAS T
Neoplasias de
precursores de clulas T
Definicin y clasificacin
La actual clasificacin de la OMS organiza las neoplasias de origen linfoide de la siguiente forma:
- Neoplasias de precursores B o T: son las leucemias linfoblsticas o sus variantes de presentacin linfomatosa llamados
Linfomas no Hodgkin Linfoblsticos (B o T), frecuentes en
gente joven y que suelen debutar como masa mediastnica.
- Neoplasias maduras de origen B: son un grupo de entidades que presentan unas caractersticas clnico-biolgicas especficas que estn reflejadas en la tabla 1. Aquellas que se
presentan con expresin perifrica de forma predominante se
les suele llamar Sndromes Linfoproliferativos Crnicos (LLC,
Tricoleucemia, L. Prolinfoctica). Aquellas de manifestacin pre-
Neoplasias de clulas T
perifricas y clulas NK
Manual A Mir
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translocaciones especficas.
La laparotoma no se utiliza como mtodo de estadiaje, pero se
realiza en el caso de adenopatas no accesibles o para disminuir
la masa tumoral.
Tratamiento
El tratamiento es muy variable dependiendo del subtipo histolgico, el estadio, la edad, el estado general del paciente,... En
lneas generales:
- Linfomas de bajo grado: abstencin teraputica (linfomas
indolentes), radioterapia, quimioterapia trasplante de progenitores hematopoyticos, otros (quimioterapia convencional
asociada a anti-CD20 -Rituximab-, fludarabina, interfern alfa,
cladribina) (MIR 07, 114).
- Linfomas de alto grado: quimioterapia (CHOP, MACOPB,...) trasplante de progenitores hematopoyticos.
- Linfomas gstricos (asociados a infeccin por Helicobacter
pylori): tratamiento erradicador del germen.
Factores pronsticos
ndice Pronstico Internacional -IPI- (MIR 03, 64; MIR 01, 114)
IPI
Edad: <60 aos vs >60 aos
LDH: normal vs elevada
Estadio Ann Arbor: I-II vs III-IV
N de reas extraganglionares: 0-1 vs 2
Estado general (PS): 0-1 vs >2
Clnica
E. HODGKIN
L. NO HODGKIN
SNTOMAS B AL DIAGNSTICO
++
ENFERMEDAD LOCALIZADA
DISEMINACIN LINFTICA
Contigua
A distancia
FACTOR PRONSTICO
Estadio
Histologa
Diagnstico
El diagnstico debe basarse siempre en una biopsia tisular, si
es posible, de un ganglio linftico. Pueden presentar una paraprotena, sobre todo el linfoma linfoplasmocitoide o inmunocitoma (Ig M en el 30% de los casos). Los sndromes
linfoproliferativos con expresin perifrica pueden ser estudiados en muestras de sangre. El diagnstico debe incluir morfologa de las clulas proliferantes, marcadores inmunolgicos y
Clnica
En el 70% de los casos se presenta de forma asintomtica (hallazgo casual de una linfocitosis) (MIR 00, 20). Las manifestaciones clnicas de esta enfermedad son debidas a la infiltracin
progresiva de la mdula sea, ganglios linfticos y otros tejidos
por linfocitos, y a las alteraciones inmunolgicas.
- Sntomas B (fiebre, prdida de peso, sudoracin nocturna).
- Sndrome anmico: de origen infiltrativo (aplasia pura de la
serie roja) y por anemia hemoltica autoinmune.
- Infecciones (sobre todo bacterianas y de foco pulmonar, aunque tambin por herpes virus y grmenes oportunistas): debi-
H e m a t o l o g a
Linfocitos B neoplsicos
Acumulacin progresiva
Ganglios
Bazo
Mdula sea
Adenopatas
Esplenomegalia
Insuficiencia medular
Hiperesplenismo
Anemia
Trombopenia
Fenmenos
autoinmunes
Linfocitosis
absoluta
Neutropenia
Disregulacin
inmune
Infecciones
Hipogammaglobulinemia
BINET A
BINET B
BINET C
*reas ganglionares: cabeza y cuello, axilar, inguinal, esplenomegalia y/o hepatomegalia palpable.
Tabla 4. Estadios de BINET de la leucemia linftica crnica.
Edad avanzada
Linfocitosis, sombras Gmprecht
Tratamiento: abstencin si asintomtico
Estadios de RAI
Datos analticos
- Hemograma y frotis de sangre perifrica: leucocitosis,
linfocitosis (>85%, son linfocitos de pequeo tamao y aspecto maduro con sombras de Gmprecht -linfocitos rotos por
excesiva fragilidad-), anemia, trombopenia.
- Mdula sea: >30% de linfocitos.
- Citogentica (alteraciones en el 80% de los casos): del
(13q), trisoma 12,...
- Inmunofenotipo: de linfocitos B (CD19+, CD22+) con coexpresin de CD5, CD23, CD20 (dbil).
Otros: hipogammaglobulinemia (por la inmunodeficiencia
humoral), LDH, test de Coombs directo positivo (MIR 05,
110), 2microglobulina. No suele aparecer banda monoclonal
en sangre porque las clulas son bastante inmaduras como para
secretar inmunoglobulinas (MIR 99F, 125).
Diagnstico
- Linfocitosis mantenida (>10 x 109/L).
- Morfologa tpica (con <10% de clulas de aspecto inmaduro).
- Inmunofenotipo compatible (CD5, CD19, CD20 -dbil- y
CD23).
- Infiltracin de mdula sea >30% y/o biopsia medular compatible con LLC.
RAI 0
Linfocitosis en SP y MO
Bajo riesgo
RAI 1
Linfocitosis + adenopatas
RAI 2
Riesgo
intermedio
RAI 3
RAI 4
Alto riesgo
Tratamiento
La mayora de los pacientes asintomticos no se tratan (abstencin teraputica y realizar controles peridicos) (MIR). El tratamiento slo est justificado si existen signos o sntomas
relacionados con la enfermedad (sntomas B, adenopatas progresivas, Binet B C,.. etc):
- Clorambucil: pacientes con edad avanzada.
- Quimioterapia: CHOP, COP, clorambucil + prednisona.
- Anlogos de las purinas: fludarabina, cladribina (o 2-CdA).
- Bioterapia: rituximab (anti-CD20), alemtuzumab (anti-CD52)
(MIR 07, 114).
- Otros: trasplante, radioterapia, esplenectoma,..
Evolucin
La LLC puede transformarse en una leucemia prolinfoctica
Manual A Mir
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RECUERDA
Debemos sospechar LLC en todo anciano con linfocitosis absoluta.
Las leucemias crnicas (LLC, LMC y LMMC) cursan siempre
con leucocitosis a diferencia de las leucemias agudas que no
siempre lo hacen (leucemias aleucmicas).
La anemia inmunohemoltica que frecuentemente asocia la
LLC no constituye un criterio para el estadiaje. S lo es la anemia mieloptsica que obedece a crecimiento tumoral a nivel
de mdula sea. En esta fase mieloptsica es frecuente la
trombopenia por el mismo mecanismo. Sin embargo, nunca
tendremos leucopenia al tratarse de una leucemia crnica.
12.2.- Tricoleucemia
Definicin
La tricoleucemia es un sndrome linfoproliferativo B con unos
rasgos clnicos y biolgicos caractersticos. Es una enfermedad
poco frecuente y entre los factores etiolgicos se han descrito el
benceno y las radiaciones. Es ms frecuente en varones de edad
media.
CASOS CLNICOS (MIR)
- Edad media
- Pancitopenia
- Linfocitos fosfatasa cida resistente al tartrato
- Gran esplenomegalia
- Mielofibrosis (aspiado seco de MO)
Diagnstico
- Sospecha: varn de mediana edad con esplenomegalia y citopenias (monocitopenia).
- Definitivo: morfologa linfocitos en SP + biopsia mdula
sea + marcadores inmunolgicos.
Tratamiento
- Anlogos de las purinas (cladribina o 2-CdA, desoxicoformicina -DCF- o pentostatina): consiguen remisiones completas
en >95% de casos.
- Esplenectoma: si esplenomegalia (>10 cm) e infiltracin
moderada de la mdula sea (MIR 02, 121).
- Interfern : se utiliza previo a los anlogos de las purinas
en casos de citopenias severas.
Evolucin
El curso suele ser crnico (supervivencia similar a la poblacin
general) pero una minora (5%) pueden evolucionar a una
forma agresiva, que es de difcil control con quimioterapia.
RECUERDA
Clnica
- Sndrome anmico, infecciones -Legionella y micobacteriasy hemorragias: derivados de la pancitopenia (a diferencia de la
mayora de las leucemias que cursan con leucocitosis).
- Esplenomegalia (90%): se encuentra la mayor parte de la
masa tumoral.
- Otras: vasculitis (PAN), lesiones osteolticas, fenmenos autoinmunes.
Datos analticos
- Hemograma y frotis SP: es caracterstica la existencia de
una pancitopenia con anemia, neutropenia, monocitopenia
y trombocitopenia (MIR). Los linfocitos son atpicos (con vellosidades citoplasmticas en forma de pelos), y la linfocitosis
suele ser moderada y no siempre est presente.
- Mdula sea: se realiza biopsia porque el aspirado suele ser
seco debido a la intensa fibrosis reticulnica medular.
- Citoquimia: fosfatasa cida resistente al tartrato positiva.
- Marcadores inmunolgicos: la Tricoleucemia es de origen
B as que expresa los marcadores pan-B de forma normal
(CD19+, CD20+, CD22+, FMC7+) destacando la alta intensidad de CD22 y la positividad para CD25 (activacin). No expresa CD5 ni CD23 (tpicos de LLC-B). Lo ms tpico, y casi
exclusivo de esta entidad, es la expresin de CD103+.
Clnica
Se presenta como esplenomegalia con escasas o ninguna adenopata. Se leucemiza con gran frecuencia en forma de linfocitos con prolongaciones vellosas.
Diagnstico
Los linfocitos son pan-B positivos (CD19+, CD20+, CD22+) sin
expresin de CD103 (a diferencia de la Tricoleucemia) ni CD5 (a
diferencia de LLC). La medula sea NO presenta fibrosis (a diferencia de la Tricoleucemia) pero s infiltracin nodular e intrasi-
H e m a t o l o g a
nusoidal. El bazo presenta infiltracin de la pulpa blanca (a diferencia de la Tricoleucemia, pulpa roja).
Tratamiento
En la mayora de los casos es suficiente la realizacin de esplenectoma sin necesidad de administracin de quimioterapia (a
diferencia de la Tricoleucemia, que precisa QT sin ciruga).
Etiopatogenia
En el 85-90% de estos linfomas se encuentra la traslocacin
t(14;18) que implica al oncogen bcl-2 (MIR 05, 114), presente
en el cromosoma 18q, sobreexpresando la protena bcl-2, potente inhibidor de la apoptosis.
Histolgicamente se caracteriza por:
- Clulas pequeas o hendidas.
- Origen B: CD19+, CD20+, CD5-, CD43-, CD10+.
Etiopatogenia
Aunque no se conoce de manera exacta se vincula con la presencia de inmunodeficiencias congnitas (sndrome de WiskottAldrich) y adquiridas (trasplante de rganos, tratamiento con
inmunosupresores, agentes alquilantes). Tambin se relaciona
con enfermedades autoinmunes (LES, Artritis reumatoide). Otras
causas relacionadas son el tratamiento con radioterapia o quimioterapia, o la infeccin por el VEB.
Histologa
Se observa una invasin difusa del ganglio linftico por clulas
grandes, similares al centroblasto o inmunoblasto, con origen
en la clula B (CD20+, CD19+, CD79+). Se han decrito alteraciones moleculares del gen bcl-6 en un 30% de estos linfomas
y del bcl-2 en otro 20-30%.
Clnica
Las adenopatias constituyen el modo de presentacin ms frecuente. En un 30-50% existen manifestaciones extraganglionares con afectacin del anillo de Waldeyer, tubo digestivo, piel,
SNC, esqueleto, pulmn. Aparecen hemorragias digestivas, dolores abdominales, obstrucciones intestinales, disfona, disnea.
La sintomatologa B est presente hasta en el 30% de los pacientes.
Clnica
Normalmente tiene un curso indolente, con aparicin de adenopatas como alteracin ms frecuente, que suelen ser indoloras,
mviles y simtricas. Un 25% de los pacientes puede presentar
esplenomegalia. Los sntomas generales tipo B (sudoracin, fiebre, astenia, prdida de peso) ocurren en menos de un 20% de
los pacientes.
Tratamiento
No existe un tratamiento estndar, sino mltiples opciones terapeticas (abstencin, radioterapia, quimioterapia,..). Este tipo
de linfomas, as como otros indolentes o la LLC presentan buena
respuesta a la Fludarabina.
Evolucin
Evolucin y pronstico
Tratamiento
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Histologa
Tienen un patrn caracterstico de clulas medianas con crecimiento difuso, con intensa sobreexpresin de inmunoglobulinas
de superficie de tipo B (CD19 y CD20) junto a un antgeno de
clula T (CD5). La positividad simultnea para CD19 y CD5+
hace que este linfoma se pueda confundir con la LLC-B, gran
error ya que la LLC tiene un curso indolente y este linfoma es
muy agresivo. La diferencia est en que el L. Manto no suele expresar CD23. En todos los casos de observa la expresin de la
protena Ciclina D1 por traslocacin t(11;14).
Clnica
Adems de la presencia de adenopatas, existe con frecuencia
afectacin medular y de sangre perifrica, as como de otras localizaciones extraganglionares (gastrointestinal, SNC).
Tratamiento
El tratamiento ms comn es el esquema CHOP pero se pueden
utilizar otros esquemas (como el Hyper-CVAD) e incluso el trasplante de progenitories hematopoyticos en primera lnea.
Histologa
Imagen en cielo estrellado (no es patognomnica) con clulas
pequeas no hendidas. Las manifestaciones en sangre perifrica
y mdula sea corresponden a la leucemia linfoblstica aguda
L3 (FAB).
Etiopatogenia
Citogentica
t(8;14) que implica al oncogen c-myc (MIR 08, 114).
Variedades
- Africana o endmica: relacionada con el virus de EpsteinBarr (VEB), es ms frecuente en nios. Aparecen tumores extranodales (mandbula, abdomen -rin, ovarios, retroperitoneo-, meninges).
- Occidental o no endmica: masa abdominal (70%). Poca
relacin con el VEB y no suele afectar en mandbula.
- Epidmica asociada al SIDA: similar a la anterior.
Clnica
Es un linfoma de bajo grado, y que, por tanto, produce sntomas
inespecficos (pirosis, epigastralgia). Es de curso indolente, aunque puede llegar a afectar a rganos cercanos (pulmn, intestino). En ocasiones puede transformarse en tipos agresivos
(clula grande). En el diagnstico debe buscarse H. pylori, que
est presente en un 90% de los casos.
Diagnstico
Tratamiento
Tratamiento
Es muy agresivo pero responde bien al tratamiento. Siempre hay
que realizar puncin lumbar y profilaxis de infiltracin menngea
(SNC).
- Quimioterapia (QT): produce gran destruccin celular con el
consiguiente sndrome de lisis tumoral que puede producir nefropata por cido rico (profilaxis con hidratacin y alopurinol).
- Valorar transplante de progenitores hematopoyticos tras la
QT en <65 aos.
H e m a t o l o g a
Sndrome linfoproliferativo T (raramente NK) que cursa con linfocitosis a expensas de linfocitos grandes y con grnulos citotxicos, CD8+, neutropenia con infecciones y fenmenos
autoinmunes. El tratamiento, cuando se precisa, es inmunosupresor.
Ganglios linfticos
Bazo
Infiltracin
Proliferacin neoplsica
IgM circulante
Hiperviscosidad
Crioglobulina
Anemia por crioaglutinas
RECUERDA
Las adenopatas no son un dato frecuente en el mieloma ni en
las leucemias agudas. Son datos prominentes sin embargo en
los linfomas. As que ante un cuadro clnico con adenopatas
prominentes y paraprotena se debe sospechar macroglobulinemia de Waldenstrm (recuerda que es un linfoma linfoplasmocitoide y por tanto se trata como los linfomas).
] SNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRNICOS. LINFOMAS NO HODGKIN [ 41
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TEMA 13
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MIELOMA
MLTIPLE Y OTRAS
GAMMAPATAS
MONOCLONALES
ENFOQUE MIR
Definicin
Es una proliferacin maligna clonal caracterizada por la infiltracin de mdula sea por clulas plasmticas que producen una
protena homognea (componente M o paraprotena). Representa el 1% de todas las neoplasias y el 10% de las hemopatas
malignas. Su etiologa es desconocida y es ms frecuente en varones de edad media o avanzada.
Clnica
El mieloma es asintomtico en un 20-30% de los casos y se descubre de forma casual ante el hallazgo de una paraprotena monoclonal en sangre, una velocidad de sedimentacin globular
-VSG- alta,...
- Anemia (normoctica-normocrmica): por ocupacin de la
mdula sea por las clulas plasmticas.
- Hipercalcemia (30% de casos): produce estreimiento, poliuria, polidipsia, vmitos, sndrome constitucional y encefalopata (irritabilidad, somnolencia,...). Suele aparecer cuando hay
una gran masa tumoral.
- Lesiones seas: se producen lesiones osteolticas como consecuencia de la accin de factores estimulantes de los osteoclastos segregados por las clulas neoplsicas. El sntoma ms
frecuente del mieloma es el dolor seo (MIR 07, 116) sobre
todo en costillas, vrtebras, crneo, pelvis y epfisis de huesos
largos. A diferencia de las metstasis seas, en el mieloma
duele ms al moverse y no molesta por las noches.
Como consecuencia de las lesiones pueden aparecer aplastamientos vertebrales con compromiso medular o radicular. A
veces se produce osteoporosis difusa y esclerosis (sndrome de
POEMS: Polineuropata, Organomegalias, Endocrinopata,
componente M -IgA o -, Skin -alteraciones cutneas-).
- Hiperviscosidad: produce alteraciones neurolgicas, hemorrgicas, visuales (venas tortuosas y dilatadas), insuficiencia cardaca y circulatoria.
- Afectacin renal:
Insuficiencia renal (50% de casos): secundaria a la excrecin de cadenas ligeras (Bence-Jones), a la hipercalcemia, a
la hiperuricemia,... Es la segunda causa ms frecuente de
muerte tras las infecciones. La excrecin de cadenas ligeras
en la orina se denomina proteinuria de Bence-Jones.
Rin de mieloma: se caracteriza por la presencia de cilindros eosinfilos en los tbulos contorneados distales y colectores debido al depsito de protenas (cadenas ligeras).
Puede producir un sndrome de Fanconi (defecto de transporte en el tbulo proximal).
- Infecciones: como consecuencia de la alteracin de la inmunidad humoral, de la produccin de inmunoglobulinas
anormales y/o del tratamiento. Las infecciones bacterianas son
la principal causa de muerte en estos pacientes (MIR 04, 62).
Predominan las infecciones bacterianas pulmonares (neumonas por S. pneumoniae, S. aureus, Klebsiella) y las renales (pielonefritis por E. coli y por gramnegativos, cada vez ms
frecuentes).
Alteracin de la coagulacin por incapacidad de las plaquetas para actuar al estar recubiertas de paraprotena.
Protena monoclonal (componente M -CM-) en sangre: el
proteinograma (MIR 01, 255) detecta una banda densa y
homognea (es el pico monoclonal) y la inmunofijacin identifica el tipo de CM (IgG,M,...). Los CM ms frecuentes son:
- IgG (55% de los mielomas).
- IgA (30%).
- Cadenas ligeras (mieloma de Bence-Jones) (15%).
- IgD (1%): casi el 100% tiene proteinuria de Bence-Jones.
- IgE: el menos frecuente (MIR).
Protena monoclonal (componente monoclonal) en orina
(de 24 horas): determinacin mediante una electroforesis.
2microglobulina: su aumento es proporcional a la masa
tumoral.
Hipercalcemia, hiperuricemia.
*La fosfatasa alcalina es normal porque no hay actividad osteoblstica.
- Mdula sea (MIR 00, 29): >10% de clulas plasmticas.
- Radiografas simples (serie sea): para el estudio de las lesiones seas.
- Gammagrafa sea: poco til porque la captacin es baja al
H e m a t o l o g a
disminuir la actividad de los osteblastos (MIR).
Tratamiento
Diagnstico
Criterios diagnsticos del SWOG
Criterios mayores
- Plasmocitoma en una biopsia tisular.
- Mdula sea con >30% de clulas plasmticas.
- Pico monoclonal en sangre: >3,5g/dl si IgG, >2g/dl si es IgA
o proteinuria de cad. ligeras >1g/da.
Criterios menores
- Mdula sea con 10-30% de clulas plasmticas.
- Pico monoclonal inferior al considerado como criterio mayor.
- Disminucin de inmunoglobulinas normales.
- Lesiones radiolgicas osteolticas.
Clasificacin
ESTADIO
CRITERIO
MASA TUMORAL*
Baja (<0,6)
II
Intermedia
(0,6-1,2)
III
Elevada (>1,2)
SUBCLASIFICACIN
Pronstico
Los factores pronsticos ms importantes son:
- Clsicos: respuesta al tratamiento (MIR 00, 19), funcin
renal, edad,...
- Nuevos: nivel de 2 microglobulina y albmina (ndice de estadificacin internacional), citogentica (alteracin del cromosoma 14 y monosoma del cromosoma 13) y proliferacin de
clulas plasmticas (peor si fase de sntesis mayor de 3).
FACTORES DESFAVORABLES
*x1012 cel/m2
Tabla 1. Clasificacin de Durie-Salmon (MIR 00F, 129).
RECUERDA
En los casos clnicos del MIR es muy tpico que se hable de
elevacin de la VSG en la arteritis de la temporal y en el mieloma (habitualmente VSG mayor de 100).
Regla mnemotcnica:
Mieloma
Melfaln
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Amiloidosis primaria
Esclerosis nodular
Celularidad mixta
Deplecin linfoide
Predominio linfoctico
TEMA 14
LINFOMA
DE HODGKIN
ENFOQUE MIR
Tienes que distinguir bien las cuatro variantes histolgicas (la
esclerosis nodular es la ms preguntada) y saber bien el estadiaje y el tratamiento. Suelen preguntar en forma de caso clnico
o de verdadero/falso.
Definicin
La enfermedad de Hodgkin es un sndrome linfoproliferativo de
origen B (MIR 00, 9) asociado en un 20-50% de los casos al
virus de Epstein Barr (VEB). Representa el 20-30% de todos los
linfomas. Predomina en varones y tiene dos picos de incidencia,
uno en adultos jvenes (20-30 aos) y otro hacia los 60 aos. La
variedad de esclerosis nodular slo presenta el primer pico y predomina en mujeres.
Su etiologa es desconocida y es ms frecuente en primognitos,
en clases sociales elevadas y en familias pequeas.
44 ] LINFOMA DE HODGKIN [
Existe una variedad NO incluida en la clasificacin clsica de Linfoma de Hodgkin, recogida en la clasificacin de la OMS, muy
poco frecuente (menos de un 5% de los casos) pero es el nico
caso en que la clula de Reed-Sternberg presenta los marcadores de un linfocito normal (CD20+, CD15- y CD30-). Es el llamado L. Hodgkin linfoide predominantemente nodular.
H e m a t o l o g a
Clnica
- Asintomtico (60-70%): a la exploracin presentan adenopata perifrica o masa mediastnica en Rx trax.
- Sntomas B (prdida inexplicable de >10% de peso en los ltimos 6 meses, fiebre tumoral y sudoracin nocturna): frecuentes, sobre todo, en edades avanzadas.
- Adenopatas indoloras y elsticas (1 manifestacin en el 8090% de casos): cervicales y supraclaviculares (60-80%), axilares (10-20%), inguinales (6-12%). Puede aparecer dolor en
zonas de adenopatas con la ingesta de alcohol (signo de Hoster) (MIR 08, 112).
- Prurito: suele preceder al diagnstico en varios meses.
- Sintomatologa compresiva (afectacin extraganglionar):
dolor retroesternal, lumbar. Lesiones lticas seas en el subtipo
esclerosis nodular.
- Infecciones de repeticin (por inmunodeficiencia celular): herpes zoster, P. carinii, toxoplasma,..
Exploraciones complementarias
- Laboratorio: anemia normoctica normocrmica, leucocitosis con eosinofilia (en fases avanzadas: linfopenia), VSG.
- Tcnicas de imagen: Rx de trax, TAC cervicotoracoabdominoplvico, gammagrafa con Galio 67 es altamente especfica, que debe utilizarse sobre todo ante la persistencia de
imgenes sospechosas una vez finalizado el tratamiento (diferencia fibrosis de enfermedad residual). La tomografia por emisin de positrones (PET) cada vez est siendo ms utilizada por
su gran sensibilidad y especificidad.
II
III
- Biopsia de adenopata (MIR): necesaria para el diagnstico. Destaca la presencia de clulas de Reed-Sternberg.
- Biopsia de mdula sea: si est afectada, se considera estadio IV.
- Laparotoma de estadiaje (laparotoma tipo Kaplan) (MIR
00F, 123; MIR 00, 26; MIR 97F, 123): se realizaba slo en enfermedades localizadas (estadios I y II) y susceptibles de tratamiento con radioterapia, para saber qu zonas estaban
afectadas. La ciruga consista en realizar biopsias ganglionares
mltiples abdominales, biopsia de ambos lbulos hepticos,
esplenectoma, ooforopexia y biopsia de cresta iliaca bilateral.
Actualmente en desuso.
Estadiaje de la enfermedad
Clasificacin de Ann Arbor (MIR 01, 105)
A. Estadio I: afectacin de una nica regin ganglionar o de
un rgano linfoide.
B. Estadio II: afectacin de dos o ms regiones ganglionares
en el mismo lado del diafragma.
C. Estadio III: afectacin de regiones ganglionares a ambos
lados del diafragma, puede acompaarse de afectacin esplnica (IIIS). El tipo III se subdivide en:
IV
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad de Hodgkin se basa en 2 procedimientos: la quimioterapia y la radioterapia.
- Radioterapia (RT): se utiliza en monoterapia slo en estadios muy favorables con masas localizadas (IA), ej, adenopata
cervical localizada. Habitualmente se usa a dosis bajas y slo en
los territorios afectos.
- Quimioterapia (QT): Los esquemas de poliquimioterapia
ms usados son MOPP y ABVD.
ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbacina).
Cardiotxico por las antraciclinas.
MOPP (mostaza nitrogenada, vincristina, procarbacina, prednisona): produce esterilidad permanente (azoospermia en el
100% de los varones) y aparicin de segundas neoplasias.
Otros: ABVD/MOPP (ciclos alternantes), BEACOPP.
] LINFOMA DE HODGKIN [ 45
Manual A Mir
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Pronstico
El estadio es el factor pronstico ms importante, a diferencia
del resto de linfomas, donde es el tipo histolgico.
46 ] LINFOMA DE HODGKIN [
H e m a t o l o g a
(unin plaquetas-colgeno) y es transportador del FVIII.
- Agregacin plaquetaria mediante la protena IIb/IIIa y que
permite formar puentes entre las plaquetas activadas.
HEMOSTASIA Y
COAGULACIN
TEMA 15
Vasoconstriccin
GENERALIDADES
ENFOQUE MIR
Adhesin plaquetaria
Agregacin plaquetaria
Va extrnseca
Va intrnseca
Factor tisular
Superficie. Calicrena
VII
VIIa
Ca
XII
XIIa
XI
XIa
IX
IXa
VIII
VIIIa
++
TP
Ca++
Fosfolpidos
V
X
Xa
APTT
X
++
Ca
Fosfolpidos
V
Va comn
II
IIa
Fibringeno
Fibrina
Productos de degradacin
Plasmina
Disfuncin plaquetas
Plamingeno
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15.3.- Fibrinlisis
Dficit: sndrome de
Bernard-Soulier
Dficit: trombastenia
de Glanzmann
Complejo
GpIIb-IIIa
GpIb
Plaqueta
Fibringeno
Endotelio
Dficit: enfermedad de
Von Willebrand
Subendotelio
Figura 3. Adhesin y agregacin plaquetarias.
HEMOSTASIA
SECUNDARIA
HEMOSTASIA
PRIMARIA
ETAPA DE
INICIO
MECANISMO
RESULTADO
Interaccin plaquetas,
endotelio y protenas
plasmticas (FvW)
Tapn hemosttico
Se inicia tras la
interaccin factor
tisular-FVII
Formacin de trombina
(cantidades limitadas)
Activacin de trombina
ETAPA DE
AMPLIFICACIN
a partir de FVa
FIBRINLISIS
Paso de plasmingeno
a plasmina, que
destruye la fibrina
RECUENTO DE
PLAQUETAS
TIEMPO DE
HEMORRAGIA
O DE IVY (TH)
TIEMPO DE
PROTROMBINA (TP)
TIEMPO DE
TROMBOPLASTINA
PARCIAL ACTIVADO
(TTPA) O DE
CEFALINA
TIEMPO DE
TROMBINA (TT)
PFA-100
Formacin de fibrina
Formacin de productos
de degradacin
de la fibrina (PDF)
Activadores del
plasmingeno
Plasmingeno
Plasmina
Fibrina
Figura 4. Fibrinlisis.
48 ] GENERALIDADES [
PAI-1
PAI-2
PAI-3
Proteasa nexina
Inhibidores de la activacin
del plasmingeno
Inhibidores plasmina
2-Antiplasmina
2-Macroglobulina
H e m a t o l o g a
TEMA 16
TROMBOCITOPENIAS
ENFOQUE MIR
Concepto
Una trombopenia se define como la disminucin del nmero de
plaquetas por debajo del lmite inferior normal (150 x 109/L).
Clnicamente, la trombocitopenia se considera relevante cuando
el recuento es inferior a 100 x 109/L.
TROMBOPENIAS CENTRALES
(DISMINUCIN DE LA PRODUCCIN PLAQUETARIA)
Supresin o
hipoplasia
POR
AFECTACIN
GLOBAL DE LA
HEMOPOYESIS Hematopoyesis
ineficaz
POR
DISMINUCIN
DEL NMERO
DE MEGACARIOCITOS
TROMBOPENIAS PERIFRICAS
(DISMINUCIN DE LA SUPERVIVENCIA PLAQUETARIA*)
Autoinmunes
Aloinmunes
INMUNES
Clasificacin
- Trombocitopenias centrales.
- Trombocitopenias perifricas: se produce una gran destruccin de plaquetas a nivel perifrico. En la mdula sea aumenta el nmero de megacariocitos para poder incrementar la
produccin plaquetaria (MIR 04, 61; MIR 99F, 130).
Trombocitopenia por frmacos
Los frmacos implicados son diurticos tiacdicos (MIR 97, 39)
(los ms frecuentes), heparina, quinidina, fenitona, sales de oro,
etanol. Los mecanismos por los que puede producirse son:
- Inhibicin directa de la produccin plaquetaria.
- Autoinmune.
La actitud teraputica ser suspender el frmaco y, en casos graves, administrar esteroides.
Clnica
En la mayora de los casos se observan lesiones purpricas (petequias, equimosis), pero puede haber hemorragias mucosas e,
incluso, cerebrales (muy raro). Podemos distinguir dos formas
clnicas:
- PTI aguda (MIR 00F, 130): ms frecuente en nios, hasta un
80% aparece tras infecciones vricas en vas respiratorias altas
y asocian con frecuencia linfocitosis y eosinofilia. La recuperacin suele ser espontnea y no recidivan.
- PTI crnica o enfermedad de Werlhof: en adultos jvenes,
sobre todo mujeres y recuperacin no espontnea en la mayora (90%). Suelen existir recurrencias de la enfermedad.
Diagnstico
- Clnico y de exclusin (hay que descartar otras causas de
trombocitopenia inmune como lupus eritematoso sistmico,
infeccin por VIH o linfoma).
- Sndromes mielodisplsicos
- Hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN)
- Anemias megaloblsticas
- Hereditarias: sndrome de Wiskott-Aldrich, TAR
RIESGO DE SANGRADO
- Anemia aplsica
- Hemopatas malignas
- Otras lesiones medulares
Otras
NO INMUNES
- Pseudotrombocitopenias inmunes
- Trombocitopenia cclica perifrica
- Sndrome antifosfolpido
- EICH
- EVOH
Por consumo
Por
destruccin
Por prdida
al exterior
- Hemorragias, hemodilisis
Por distribucin
anormal
- Hiperesplenismo, hipotermia
MO: mdula sea. EICH: enfermedad del injerto contra el husped. EVOH: enfermedad venosa oclusiva heptica. PTT: prpura trombtica trombocitopnica.
SHU: sndrome hemoltico urmico.
*En condiciones normales la vida media de las plaquetas es de unos 12 das.
Tabla 2. Clasificacin de las trombopenias.
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sencia de agregacin con ristocetina (que no se corrige al aadir plasma porque la que est alterada es la plaqueta, distinto
en la enfermedad de von Willebrand).
Enfermedad de Glanzmann
Herencia
Autosmica recesiva.
Patogenia
Existe un dficit de glicoprotena IIb-IIIa, imprescindible para la
interaccin plaqueta-plaqueta (agregacin) mediante protenas
adhesivas del plasma (fibringeno, factor de von Willebrand).
Como consecuencia, no se puede formar el tapn hemosttico
y los sangrados pueden ser importantes.
TEMA 17
TROMBOCITOPATAS
ENFOQUE MIR
Concepto y clasificacin
Las trombocitopatas son un conjunto de enfermedades caracterizadas por anomalas plaquetarias que afectan a su funcin.
Se pueden distinguir:
- Trombocitopatas congnitas: pueden cursar con hemorragias graves pero son poco frecuentes debido a que la herencia suele ser recesiva. La incidencia de las formas heterocigotas
debe ser muy superior pero suelen pasar clnicamente desapercibidas.
- Trombocitopatas adquiridas: son ms frecuentes y secundarias a patologas o a frmacos.
Clnica
La manifestacin clnica tpica es la ditesis hemorrgica (o predisposicin al sangrado) en ausencia de trombocitopenia o, si la
hay, la ditesis es mayor de la que correspondera por la cifra de
plaquetas. Ante un paciente con ditesis hemorrgica hay que
tener presente que las trombocitopenias son ms frecuentes
que las trombocitopatas.
TEMA 18
ALTERACIONES
DE LA
COAGULACIN
ENFOQUE MIR
Herencia
Autosmica recesiva.
Patogenia
Las plaquetas son gigantes y deficientes en glicoprotenas del
complejo GPIb-IX, por lo que disminuye la adhesin de las mismas al factor de von Willebrand (que est unido al colgeno del
subendotelio).
Diagnstico
Estudios en el agregmetro (el agregmetro nos permite saber
dnde se encuentra el defecto funcional: dficit de glicoprotenas, alteracin del almacenamiento o la secrecin de grnulos.
Se utilizan diferentes agentes agregantes: ristocetina, ADP, colgeno, adrenalina, cido araquidnico, tromboxano A2) o au-
Concepto
Es una enfermedad congnita producida por una anomala cualitativa y/o cuantitativa del factor de von Willebrand (FvW), generalmente de transmisin autosmica dominante. Es la ditesis
hemorrgica hereditaria ms frecuente.
Clasificacin
- Tipo 1 dficit cuantitativo parcial del FvW.
- Tipo 2 dficit cualitativo del FvW.
2A: de la funcin del FvW plaqueta-dependiente, con ausencia de multmeros de alto peso molecular.
2B: de la afinidad del FvW por la glicoprotena Ib plaquetaria.
H e m a t o l o g a
2M: de la funcin del FvW plaqueta-dependiente, con
presencia de multmeros de alto peso molecular.
2N (variante Normanda): de la afinidad del FvW por el
factor VIII de la coagulacin (FVIII). Herencia autosmica recesiva.
- Tipo 3 (MIR 97F, 128) dficit cuantitativo total del FvW.
Es la forma ms grave y de herencia recesiva.
Tambin existe una EvW adquirida por presencia de anticuerpos anti-FvW en determinadas patologas (LES, sndromes linfoproliferativos, gammapatas monoclonales, hipernefroma,...).
Clnica
La clnica vara segn la severidad del dficit, pero predominan
las formas leves (el sangrado aparece tras procedimientos invasivos o traumatismos). Las hemorragias suelen ser cutneo-mucosas (post-extraccin dental, epistaxis, equimosis) pero tambin
pueden ser intramusculares e intraarticulares (hemartros).
Hemofilia
Concepto y clasificacin
Es una enfermedad hereditaria producida por el dficit congnito de una de las protenas que participan en la coagulacin.
- Hemofilia A dficit del factor VIII (FVIII). Herencia recesiva
ligada al cromosoma X. Es la ms frecuente.
- Hemofilia B dficit del factor IX (FIX). Herencia recesiva
ligada al cromosoma X
- Hemofilia C dficit del factor XI (FXI). Herencia autosmica recesiva.
Segn la severidad del dficit se pueden clasificar en:
- Hemofilia severa: <1% del nivel de factor. Hemorragias espontneas o ante mnimos traumatismos.
- Hemofilia moderada: 1-5% de nivel del factor. Hemorragia
en ciruga o pequeos traumatismos.
- Hemofilia leve: >5% de nivel del factor. Hemorragias en ciruga mayor o grandes traumatismos. Es la ms frecuente.
Las portadoras suelen tener menor nivel del factor de lo habitual (alrededor del 50%), puesto que slo tienen un cromosoma
X afecto. Lo ms frecuente es que no presenten sintomatologa.
Todas las hijas de un varn hemoflico A sern portadoras y
todos los hijos sanos (MIR).
Clnica
- Hemartros (90%): sobre todo en rodillas, seguida de codos,
tobillos, hombros y muecas.
- Hemorragias intramusculares.
- Otras: hematuria, hemorragia intracraneal, orofaringe, digestivas,...
Diagnstico
- Laboratorio:
TTPa con TP normal (el TTPa se normaliza tras incubar el
plasma del paciente con otro normal porque contiene el factor deficitario; si no se corrige, sugiere la presencia de inhibidores anti-factor, ej. sndrome antifosfolpido).
Niveles del factor deficitario.
- Genotipo: estudio de la mutacin responsable del dficit.
Importante para el diagnstico de posibles portadoras y para
el diagnstico prenatal.
Tratamiento
En general, se desaconseja el uso de aspirinas y la puncin de los
hemartros.
- Frmacos: hemostticos locales, antifibrinolticos (cido tranexmico), DDAVP (de 1 eleccin en la hemofilia A leve).
- Sustitutivo: concentrados de factor VIII, IX y XI. Si no se dispone de stos, se puede administrar concentrado de complejo
protrombnico activado (CCPA).
Pueden aparecer inhibidores (alo-anticuerpos anti-FVIII o FIX)
durante el tratamiento, que harn que disminuya el rendimiento
de los concentrados. En estos casos se aumentar la dosis de
concentrados de factor y, si no es suficiente, se puede dar factor
VII recombinante activo (rFVII) o CCPA.
Las hemofilias van por orden:
- VIII A
- IX B
- XI C
Trombofilias
Son alteraciones genticas que predisponen a la patologa tromboemblica venosa. La mayora se transmite de forma autosmica dominante.
Debe sospecharse en caso de (MIR 99F, 129):
- Jvenes (<45 aos) con trombosis venosa profunda y/o tromboembolismo pulmonar, en ausencia de factor de riesgo (obesidad, inmovilidad, tratamiento hormonal, anticonceptivos
orales, embarazo,...).
- Trombosis recurrentes o en lugares inusuales.
- Historia familiar de enfermedad tromboemblica venosa.
- Suelen ser resistentes a los tratamientos habituales (Ej. suelen
necesitar mayores dosis de anticoagulantes orales).
Se han descrito las siguientes patologas (MIR 02, 119):
- Mutacin factor V Leiden: produce una resistencia del factor V a la accin de la protena C activada, que en condiciones
normales inhibe la cascada de la coagulacin. Es la trombofilia
ms frecuente en la poblacin occidental (MIR 05, 120; MIR
03, 65; MIR 01F, 116; MIR 01, 111).
- Mutacin 20210A del gen de la protrombina (MIR 04, 66).
- Disfibrinogenemias (molculas de fibringeno anormales): pueden predisponer a padecer trombosis, abortos, hemorragias o
ambos, aunque es raro que produzcan manifestaciones clnicas.
- Displasminogenemias: dficit / exceso de t-PA.
- Otros: dficit de antitrombina III (ATIII), dficit de protena C
y S, hiperhomocisteinemia,...
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trombina que ocasiona trombosis y consumo de plaquetas y factores de la coagulacin, que conducen a la aparicin de hemorragias.
Etiologa
- Infecciones (sobre todo bacterianas, por Gram negativos -E.
coli-) (MIR).
- Traumatismos severos (sobre todo enceflicos, por liberacin
de fosfolpidos).
- Cncer (recuerda que poda aparecer en la LAM-M3).
- Trastornos obsttricos: abruptio placentae (MIR), preeclampsia,...
- Alteraciones vasculares: aneurisma artico, sndrome de Kasabach-Merritt,...
- Anemia hemoltica microangioptica: como complicacin de
la PTT, SHU o HELLP (recuerda, presencia de esquistocitos en
sangre perifrica).
Clnica
Hemorragias y, en ocasiones, trombosis de grandes vasos.
TEMA 19
ANTICOAGULANTES
ENFOQUE MIR
19.1.- Heparinas
TIPOS DE HEPARINAS
- Heparinas no fraccionadas:
Heparina clcica (en desuso): va subcutnea (sc)
Heparina sdica: va intravenosa
- Heparinas de bajo peso molecular: va sc
Diagnstico
No hay ninguna prueba que asegure al diagnstico.
- plaquetas / TP y TTPa.
- dmero D / fibringeno / productos de degradacin de
fibrina (PDF).
- Otras: FV y FVIII, antitrombina III,...
Mecanismo de accin
Tratamiento
- Tratar la causa desencadenante.
- Segn predomine:
Hemorragia tratamiento sustitutivo con plaquetas y factores de la coagulacin (plasma fresco congelado, crioprecipitados).
Trombosis tratamiento anticoagulante con heparina a
dosis bajas.
Sndrome antifosfolpido
Contraindicaciones
52 ] ANTICOAGULANTES [
Efectos secundarios
- Sangrado por exceso de dosis (es el ms frecuente): puede
aparecer en cualquier localizacin (en el retroperitoneo produce un cuadro de dolor lumbar con sudoracin, palidez, hipotensin y taquicardia).
- Trombopenia: la trombopenia inducida por heparina (TIH) es
un efecto secundario raro (1-5% de los pacientes tratados con
heparina) que aparece a la semana (5-7das) de iniciar el tratamiento. Se produce una trombopenia severa debido a la formacin de anticuerpos Anti-Heparina-FP4, que producen
sangrado asociado a trombosis arterial o venosa. El tratamiento consiste en retirar la heparina y cambiarla por otro inhibidor de la trombina del grupo de los heparinoides: la
Huridina (MIR 07, 117).
- Trombosis y trombopenia: se producen cuando hay una
trombopenia por agregacin plaquetaria inducida por la heparina. Las plaquetas liberan factor plaquetario 4, que inhibe a la
heparina, producindose la trombosis.
- Otros: osteoporosis, necrosis cutnea (en el lugar de inyeccin), alopecia, hipersensibilidad, hipoaldosteronismo,...
El antdoto de la heparina sdica es el sulfato de protamina.
En el caso de que un paciente que lleve heparina y deba some-
H e m a t o l o g a
terse a una intervencin:
- Intervencin programada: suspender la heparina al menos 6
horas antes de la intervencin (MIR 02, 118).
- Intervencin urgente: suspender heparina y administrar sulfato de protamina (en caso de heparina sdica).
TEMA 20
Tratamiento
Los ACO tardan unos das en alcanzar la anticoagulacin y, tras
su suspensin, son necesarios unos das hasta alcanzar un
tiempo de coagulacin normal.
Cuando se inicia un tratamiento anticoagulante oral se administran conjuntamente durante unos das heparina y ACO,
puesto que las heparinas actan en horas. Cuando el ACO alcanza el nivel de anticoagulacin esperado (INR ptimo) se retira
la heparina (MIR).
En el caso de que un paciente anticoagulado deba someterse a
una intervencin con riesgo de sangrado:
- Intervencin programada: suspender el ACO 3-4 das antes
y sustituirlo por heparina (MIR 00F, 128).
- Intervencin urgente: suspender ACO, administrar vitamina
K y, si no se puede esperar las 6-8 horas, que tarda en hacer
efecto sta, administrar adems plasma fresco congelado
(aporta los factores de la coagulacin vitamina K-dependientes
que estaban inhibidos).
Hay muchos frmacos que pueden inhibir o potenciar el efecto
de los anticoagulantes orales (AINEs, metronidazol, cotrimoxazol,...). Por ejemplo, la rifampicina y los anti-conceptivos orales
inhiben la accin de los ACO (MIR).
Efectos secundarios
- Sangrado por exceso de actividad (es el ms frecuente).
- Necrosis cutnea: como consecuencia de la trombosis de capilares en el tejido celular subcutneo. Se observa con mayor
frecuencia en individuos con dficit de protena C y/o S (MIR).
El antdoto es la vitamina K y, si existe sangrado activo o es una
urgencia, se administra plasma fresco congelado.
TRASPLANTE DE
PROGENITORES
HEMATOPOYTICOS (TPH)
ENFOQUE MIR
Concepto
El trasplante de progenitores hematopoyticos (TPH) puede
tener dos objetivos diferentes:
- Sustituir la hemopoyesis del paciente por ser total o parcialmente defectuosa, insuficiente o neoplsica.
- Permitir un tratamiento antineoplsico a dosis muy elevadas,
que producira una mielodepresin prolongada o definitiva.
Clasificacin
- Segn el tipo de donante se pueden distinguir varios tipos de
trasplantes:
Autognico o autlogo: los progenitores hematopoyticos
son del propio paciente. stos se obtienen tras movilizacin con
G-CSF, cuando el paciente est en remisin de su enfermedad.
Singnico: el donante y el receptor son genticamente
idnticos (ej., gemelos univitelinos).
Alognico:
- Donante emparentado: el donante y el receptor son genticamente diferentes pero sus antgenos del sistema HLA
son compatibles (ej., padre-hijo, hermano-hermana). Primero se analiza el sistema HLA de los familiares para ver si
hay alguno histocompatible y, si no se encuentra ninguno,
se recurre a:
- Donante no emparentado: se localiza un donante no emparentado en el registro internacional de donantes de progenitores hematopoyticos que sea HLA compatible.
Sistema HLA (en el cromosoma 6): pueden existir 4 haplotipos diferentes (dos del padre y dos de la madre).
- Actualmente existe una modalidad de transplante alognico -emparentado o no- en el que se utiliza acondicionamiento reducido, buscando ms un efecto inmunomodulador que un efecto quimiotxico. Son los "transplantes de intensidad reducida" o "Mini-alognicos" que permiten aumentar la edad del receptor ya que producen
menos toxicidad sistmica. Actualmente estn siendo muy
utilizados para realizar transplante alognico a pacientes
mayores de 50 aos.
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Indicaciones
- Enfermedades genticas: talasemia mayor, drepanocitosis,
inmunodeficiencias, sndrome de Blackfan-Diamond,... Slo se
podrn realizar trasplantes alognicos.
- Enfermedades adquiridas:
Neoplsicas:
- Hematolgicas: leucemias, linfomas, mieloma mltiple,
sndromes mielodisplsicos,...
- Slidas: tumores de clulas germinales, sarcoma Ewing.
No neoplsicas: aplasia medular grave, hemoglobinuria
paroxstica nocturna.
El tipo de trasplante (autlogo o alognico) viene determinado
por mltiples factores (edad, estado general, tipo enfermedad,...). La edad mxima para el TPH suele ser 60-65 aos, debido a la gran morbimortalidad que conlleva, pero siempre hay
que individualizar cada caso.
Complicaciones
- Rechazo del injerto (sobre todo en las aplasias medulares).
- Enfermedad injerto contra husped (EICH): principal complicacin del trasplante alognico (MIR 03, 63), la celularidad
inmunocompetente derivada del injerto produce un efecto antitumoral (accin de los linfocitos T del injerto contra el receptor). Se trata con esteroides, ciclosporina y otros
inmunosupresores. Ya que la EICH se debe a la accin de los
linfocitos T del donante sobre el receptor, una forma de prevenirlo es eliminar los linfocitos T del producto a transplantar
(Deplecin de clulas T del injerto). Dado que los linfocitos T
del donante tambin destruyen a las clulas tumorales (efecto
injerto contra tumor), en aquellos casos en los que no se consigue controlar la enfermedad tras el transplante alognico, se
pueden administrar linfocitos T del donante al receptor postransplante (Infusin de Linfocitos del Donante), buscando aumentar el efecto injerto contra tumor (tambin suele aumentar
la EICH). Puede ser de dos tipos:
Aguda: afectacin cutnea (la ms frecuente, presentan
eritema en palmas), digestiva (diarrea, dolor abdominal) y heptica (elevacin de enzimas hepticas) (MIR 06, 111).
54 ] TRANSFUSIN [
Crnica: afectacin de mltiples rganos con lesiones similares a las observadas en las colagenopatas.
En los pacientes trasplantados que presentan EICH son ms
frecuentes las curaciones por el efecto injerto contra leucemia, sobre todo en aquellos con leucemia mieloide crnica
(MIR 97, 35). Se producen ms recidivas de la enfermedad
de base en el trasplante autlogo por ausencia de efecto inmunolgico sobre la leucemia (MIR 07, 115; MIR 05, 111).
- Infecciones: sobre todo durante el perodo de neutropenia.
- Sndrome de obstruccin sinusoidal del hgado (antes llamada enfermedad venooclusiva heptica): consecuencia de la
toxicidad heptica del tratamiento de acondicionamiento y del
propio trasplante.
- Neumonitis intersticial (sobre todo en pacientes con EICH crnica).
TEMA 21
TRANSFUSIN
La transfusin de hemoderivados es habitual en los pacientes hematolgicos. La transfusin de componentes sanguneos est indicada nicamente para corregir dficits transitorios del
transporte de oxgeno (concentrados de hemates) o una reduccin de los componentes celulares o plasmticos (factores de la
coagulacin).
Indicaciones
- Anemia aguda: est indicada la transfusin de concentrados de hemates cuando la concentracin de hemoglobina sea
<7-8 g/dl, aunque en pacientes con peor tolerancia a la anemia hay que mantener cifras superiores de hemoglobina (Ej.
>65 aos, enfermedad respiratoria o cardiovascular,...).
- Anemia crnica: la transfusin est indicada cuando la anemia sea sintomtica o refractaria al tratamiento etiolgico
(MIR 03, 69). En pacientes asintomticos y sin factores de
riesgo no est indicada la transfusin si Hb >7-9 g/dl. En estos
casos hay que dar tratamiento para corregir la anemia (ej. hierro oral) (MIR 07, 118).
Efectos secundarios
- Inmediatos:
Reaccin hemoltica aguda: esta es la complicacin ms
grave ya que puede causar la muerte del paciente. Ocurre al
trasfundir hemates frente a los que el receptor tiene anticuerpos, generalmente frente al grupo ABO o Rh (Ejemplo:
paciente grupo A que recibe sangre B). Se produce una hemlisis inmediata y masiva que produce insuficiencia renal
aguda y coagulacin intravascular diseminada. Clnicamente
cursa con dolor lumbar, fiebre, escalofros y hematuria, posteriormente oligoanuria y CID, shock y muerte (MIR 08, 118).
El tratamiento se ha de realizar en UVI y precisa dilisis.
Reaccin febril no hemoltica: es el efecto secundario ms
frecuente. No es grave. Tratamiento: antitrmico.
Reaccin alrgica: es la segunda ms frecuente, especialmente tras plasma o plaquetas. Cursa con eritema pruriginoso que cede con antihistamnicos. En algunos casos raros
se produce un shock anafilctico, y en estos casos hay que
descartar un dficit de IgA con anticuerpos anti-IgA en el receptor.
Otras: sepsis, lesin pulmonar aguda (muy rara pero muy
grave, letal)
- Tardos:
Infeccin: viral por VHC, VHB, VIH y transmisin de CMV.
H e m a t o l o g a
Hemlisis retardadas.
Hemosiderosis postransfusional.
EICH postransfusional en grandes inmunosuprimidos (de
ah la necesidad de radiar los componentes sanguneos en
algunos casos).
INDICACIONES DE TRATAMIENTO CON
ERITROPOYETINA RECOMBINANTE HUMANA
(MIR 02, 115; MIR 01, 103)
Pacientes con cncer y anemia secundaria
Pacientes con insuficiencia renal crnica en dilisis
Sndromes mielodisplsicos
En algunos pacientes que van a ser sometidos a ciruga, para facilitar
la recuperacin posterior o como alternativa a la transfusin
] TRANSFUSIN [ 55
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NOTAS
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