Lineamientos Técnicos para La Gestión Del Riesgo Individual en Salud Noviembre 2009

LINEAMIENTOS TCNICOS PARA LA GESTIN DEL RIESGO
INDIVIDUAL EN SALUD EN EL MARCO DEL SISTEMA DE

ADMINISTRACIN DE RIESGOS (SAR) DE QUE TRATA LA
RESOLUCIN 1740 DE 2008
DOCUMENTO TCNICO PARA DISCUSIN Y COMENTARIOS

VERSIN 1.0
NO CITAR
LVARO MUOZ ESCOBAR

CONSULTOR
DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD DE SERVICIOS
MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL
BOGOT D.C., NOVIEMBRE DE 2009
Versin 1.0 para comentarios
Autor: lvaro Muoz Escobar
Noviembre 2009 - No citar
Lineamientos tcnicos para la gestin del riesgo individual en salud, en el

marco del Sistema de Administracin de Riesgos (SAR) de que trata la
Resolucin 1740 de 2008
CONTENIDOS:
I.
Antecedentes ................................................................................................................................... 4
A.
Contexto general .......................................................................................................................... 4
B.
Contexto de calidad en el aseguramiento y prestacin de servicios de salud. .........................10
C.
Referentes de poltica pblica en prestacin de servicios y salud pblica ................................11
D.
Norma tcnica NTC 5254:2006 ..................................................................................................11
II.
La implementacin del Sistema de Administracin de Riesgos .....................................................13

A.
Objetivos ....................................................................................................................................13
B.
Estrategias ..................................................................................................................................13
C.
Los riesgos generales en salud ...................................................................................................15
D.
Los riesgos individuales en el (los) grupo(s) priorizado(s) de riesgo en salud ...........................17
E.
Instrumentos y herramientas.....................................................................................................19
F.
1.
Dimensin de estructura de direccin y orientacin del modelo..........................................23
2.
Componentes de la gestin del riesgo: ..................................................................................24
3.
Instancias empresariales ........................................................................................................28

Desempeo u operacin del SAR ...............................................................................................29
ndice de ilustraciones:
Ilustracin 1. Organigrama funcional del sistema de gestin de riesgos: ............................................... 5

Ilustracin 2: Ejemplo de abordaje intersectorial de los riesgos sociales (tomado documento CONPES
3144 del 6 de diciembre de 2001). .......................................................................................................... 6
Ilustracin 3: Matriz de abordaje de riesgo COSO : ............................................................................22
Ilustracin 4: Contribucin de 10 factores de riesgo seleccionados a la carga de la enfermedad por
nivel de desarrollo y mortalidad. ...........................................................................................................25
Ilustracin 5 Determinantes de salud ....................................................................................................31
Ilustracin 6: Modelo PRECEDE PROCEED (U.S. Departament of Human Health and Human Services.
National Institutes of Health 2005) ........................................................................................................35
Ilustracin 7. Principio ALARP para la evaluacin de riesgos .................................................................38
Ilustracin 8. Tratamiento de los riesgos ...............................................................................................40
Lineamientos tcnicos para la gestin del riesgo individual en salud en el

marco del Sistema de Administracin de Riesgos (SAR) de que trata la
Resolucin 1740 de 2008
I.
Antecedentes
A.
Contexto general
Para el caso especfico de la industria del cuidado de la salud, la OMS (Organizacin Mundial de la
Salud, 2002) define riesgo como la probabilidad de un resultado sanitario adverso, o un factor que
aumenta esa probabilidad, asumiendo que el objetivo esperado es el bienestar de los individuos y la
sociedad, sealando adems la importancia de los factores protectores frente a los riesgos, la
existencia de causas cercanas y lejanas (proximales y distales, segn otra denominacin), la
posibilidad de ciertos individuos a verse afectados y otros no, as como la necesidad de apoyarse en
herramientas estadsticas para el anlisis y correcto abordaje del problema.
Lo anterior, supone la aplicacin de criterios de eficiencia y efectividad en su diseo de los sistemas
de gestin del riesgo que se planeen y la incorporacin de nuevas tecnologas que favorezcan su
implementacin, dejando explcito tambin el mbito de competencia de cada actor en el
aseguramiento, la prestacin de servicios, la funcin rectora en el mbito departamental y distrital, y
los dems que concurran en la generacin de capital salud en la sociedad.
La dinmica de la demanda, adoptando paulatinamente malos hbitos de salud (sedentarismo,
ingesta inadecuada, promiscuidad, tabaquismo, etc.) as como la exposicin a polucin y otros
factores que dan lugar a diversas patologas agudas y crnicas, hacen que este componente
anticipatorio se deba convertir en un reto para la accin de prevencin y gestin integrada de los
riesgos, por sobre la visin tradicional de los sistemas de salud que se centran en la gestin de la
atencin cuando ya el riesgo base se ha materializado, sin desconocer que en ese momento se
presentan otros riesgos que igualmente se deben atender.
La accin propuesta para generar salud (aos de vida saludable) debe contar con una metodologa
coherente, a partir de evitar que se presenten o desarrollen los factores que darn lugar a patologas
que requerirn atenciones y consumo de recursos del Sistema, as como del fortalecimiento de la
capacidad de detectar e incidir precozmente sobre los elementos de riesgo que favorecern el
desarrollo de ciertos eventos.
El marco de referencia de los lineamientos tcnicos para la gestin del riesgo individual en salud en el
contexto del Sistema de Administracin de Riesgos (SAR) de que trata la Resolucin 1740 de 2008,
ser el Sistema General de Seguridad Social en Salud y en tal sentido, se considerarn sus principios y
4
objetivos, se propender por la permanencia y sostenibilidad de las instituciones que lo conforman,

orientando su esfuerzo hacia el bienestar del individuo y la sociedad, adoptando metodologas para
la gestin adecuada de los riesgos (intervencin sistemtica) que afectan el resultado final esperado.
Este marco, parte del modelo del Pluralismo Estructurado (Londoo JL, Frenk J. 1997) donde las
instituciones son tan importantes como las relaciones existentes entre ellas, y donde se ha migrado
paulatinamente de una atencin centrada en la interaccin nica entre profesional de la salud y el
paciente, hacia una relacin del paciente con un equipo de trabajo (multidisciplinario, coordinado,
etc.) hasta a un conjunto de instituciones que debe funcionar de manera cada vez ms articulada. En
este modelo, se definen las Entidades Promotoras de Salud como entidades articuladoras, estando
llamadas a desempear la funcin de representacin de los intereses de salud del usuario ante el
Sistema General de Seguridad Social en Salud, segn se establece en el Decreto 1485 de 1994, entre
otras normas.
El Sistema Social de Riesgo y Fondo de Proteccin Social creado mediante documento CONPES 3144
del 6 de diciembre de 2001, hace explcita la necesaria concurrencia de entidades como los
Ministerios de Salud y del Trabajo de la poca (hoy Ministerio de la Proteccin Social), Ministerio del
Interior y de Justicia, de Educacin y otras entidades, en el abordaje de situaciones que afectan
globalmente el bienestar de la sociedad y cuya solucin debida superaba las posibilidades de las
carteras individuales o las instituciones que actan en el SGSSS, sin menoscabo de las acciones
esperadas al interior de cada una.
Ilustracin 1. Organigrama funcional del sistema de gestin de riesgos:
Ilustracin 2: Ejemplo de abordaje intersectorial de los riesgos sociales (tomado documento

CONPES 3144 del 6 de diciembre de 2001).
No obstante el enfoque individual se esta segunda fase, no se debe dejar de lado el aporte de la
visin de proteccin social comentado, en donde se prevn actividades prioritarias sobre hogares y
comunidades pobres y en situacin crtica, a travs de mecanismos combinados de polticas
laborales, de seguridad social y redes de proteccin social, resultando vinculante de las diferentes
posibilidades de accin de la sociedad (y el Estado) en un contexto amplio de proteccin para el
bienestar colectivo y amparo para los individuos que potencialmente son afectados por
determinados riesgos, todo en el mbito de competencia que la ley prev para cada actor,
hacindose slo un llamado a su coordinacin en la bsqueda de bienestar.
El establecimiento de un mecanismo de aseguramiento individual para la extensin de los beneficios
de la seguridad social en salud parte del supuesto de que se est en un mercado imperfecto, con
fuertes asimetras de informacin, en donde es necesario que existan entidades que gestionen el
riesgo de forma idnea. Desde el punto de vista del usuario, sera, por lo menos, el riesgo de
6
enfermar y morir, as como de mitigacin del impacto financiero de las intervenciones necesarias en
el marco de un plan de beneficios.
Para el efecto, estas entidades (articuladoras) reciben del usuario la delegacin de la funcin de
compra de servicios en ese mercado, con la expectativa de que la entidad (el agente) representar de
forma leal y competente los intereses del usuario (el principal) y propender por su mayor beneficio1.
La fortaleza que desarrollan estas entidades articuladoras (Entidades Promotoras de Salud) derivada
de la obligatoriedad de la afiliacin, el poder de compra, la informacin disponible, entre otras
variables, justifican la intervencin de Estado en la vigilancia de su idoneidad, de tal forma que ste
desarrolla el Sistema nico de Habilitacin con base en los riesgos derivados de su participacin en el
mercado de la salud.
Precisamente por las asimetras de informacin que se dan desde el lado de la oferta de servicios
(seleccin adversa o de riesgos) y del lado de la demanda (riesgo moral) se deben contemplar riesgos
por la va del principal (el individuo) debido a su tendencia a maximizar utilidades propias cuando el
agente propende por la maximizacin de los beneficios de un conjunto de afiliados y sus propios
resultados econmicos y de mercado, generndose un conflicto permanente que es necesario
administrar.
Cuando se est frente a entidades que administran riesgos de terceros, como es el caso de las
Entidades Promotoras de Salud, se encuentra entonces un potencial riesgo de desviacin de
recursos, fallas de atencin a los afiliados, integracin vertical sin relacin directa con la seguridad, la
efectividad o la eficiencia (ms con el control de mercados) entre otros, que la sociedad debe
enfrentar. Claramente lo ha hecho con anterioridad, pero ms actuando de forma sintomtica que
sobre la base de considerar dichas entidades como agentes competentes, idneos, con capacidad de
autoregulacin en un medio de incentivos preciso, con necesidad de un contexto legal claro y que
permita el desarrollo de modelos de atencin y gestin de la salud dinmicos y progresistas, a la vez
que con costos de supervisin adecuados.
El marco de anlisis es pues, que existe la expectativa de cubrimiento de riesgos futuros en forma de
amparos de un plan de beneficios, a cambio de pagos anticipados (UPC), conformndose una
actividad econmica de las llamadas de ciclo inverso en donde la conformacin de un contexto de
gobierno efectivo es un imperativo social, dados los conflictos de inters ya mencionados y la
probabilidad no segura de que un administrador tome riesgos excesivos, ms all de su capacidad
para respaldarlos. La leccin aprendida de las crisis financieras de la dcada de los ochentas en el
sector bancario estadounidense y de los noventas en otras economas, lleva a entender que el
problema en estos casos no es tanto de liquidez, sino de calidad de los activos y del patrimonio que
respalde la operacin (Ruiz, 2006).
La denominada relacin de agencia se describe por primera vez por Ross S. en The Economic Theory
of Agency: the Principals Problem (1973).
7
El impacto de regular la actividad aseguradora de esta forma, supone un incentivo a la

administracin de las entidades para afinar la gestin de la entidad, dado que una mayor toma de
riesgos significara un mayor requerimiento de patrimonio con mayor ponderacin de ciertos rubros
y se reflejara como potenciales prdidas en el balance, lo cual constituye un llamado inmediato al
aporte de capital faltante por parte de los accionistas, motivando su vigilancia detallada sobre los
riesgos que tome la administracin, en cada caso. En caso de que la administracin de una
determinada entidad opte por tomar ms riesgos, esta conformacin hace que los accionistas deban
aportar ms capital o reununciar a utilidades del ejercicio, incrementando su exposicin derivada de
un desempeo desfavorable, con mayor probabilidad de ruina, por lo cual dichos accionistas
tendern a moderar los riesgos que asume la entidad y les llevar a una convergencia con los
intereses de los afiliados, ms interesados en una administracin conservadora que preserve los
recursos para sus eventuales atenciones.
Este abordaje, favorece los resultados esperados de la aplicacin de los principios de buen gobierno
corporativo, entendido como el proceso mediante el cual se alinean los intereses de acreedores,
accionistas, administracin y la sociedad en su conjunto, instrumento ya previsto en el Artculo 40,
literal h) de la Ley 1122 de 2007.
Tal como se ver ms adelante, este concepto ha venido ganando especificidad para la industria
aseguradora con notorio desarrollo a partir del proceso de integracin de la Unin Europea,
centrndose en la regulacin de la solvencia, comoquiera que, a diferencia de la actividad bancaria,
donde el riesgo de la entidad proviene del activo del balance, en el caso de la aseguradora ste surge
a partir del pasivo, es decir, la capacidad de cubrir las contingencias derivadas de aumentos
inesperados en la siniestralidad. El aspecto fundamental en este punto es el propsito de brindar a la
sociedad un margen de certeza sobre la adecuada cobertura que ofrecen las entidades del sector y la
reduccin de la probabilidad de quiebra, con potencial efecto devastador sobre sus afiliados y
eventualmente del Sistema como un todo (Ruiz, 2006).
Teniendo en cuenta que la habilitacin tiene como fundamento la definicin de condiciones mnimas
que debe ostentar un actor (prestador, o asegurador en este caso) para demostrar la idoneidad para
actuar en un determinado subsector del Sistema, el Sistema nico de Habilitacin prev tres grupos
de condiciones, a saber: tcnico administrativas, tcnico-cientficas, y de suficiencia patrimonial y
financiera. En este ltimo punto, el propsito fundamental es garantizar el nivel de respaldo
suficiente para que las entidades puedan mantener su operacin y garantizar el disfrute de sus
beneficios a sus asegurados, an en condiciones adversas del negocio.
En la reglamentacin, se consider deseable que se promovieran comportamientos virtuosos de los
actores, y en esa medida, la Resolucin 1740 de 2008 concede unos beneficios a aquellas entidades
que implementen un sistema de gestin de riesgos que supere la evaluacin de firmas evaluadoras
externas independientes y obtengan el concepto favorable de la Superintendencia Nacional de Salud.
El Sistema de Administracin de Riesgos SAR, pretende garantizar estabilidad en los resultados, y
estimular la disponibilidad de medidas eficaces y oportunas para mitigar posibles prdidas, as como,
8
en el caso colombiano, que se favorezca la articulacin del desempeo de la entidad con los
objetivos macro del Sistema, dada la interdependencia de actores propia del mismo, as como
reducir para el Sistema los riesgos propios de un crecimiento acelerado y descontrolado de las
entidades en el propsito de lograr la cobertura universal.
Para la primera fase, se previ en la gradualidad ya sealada, que cada entidad expresara libremente
la forma como implementara de manera integral su propuesta de SAR, a la vez que demostrara
como se llevaba a cabo de forma efectiva en un abordaje sobre los colectivos o grupos poblacionales,
segn el abordaje previsto. En esta segunda fase, el propsito subyacente de la reglamentacin es
favorecer que la gestin de los riesgos propios de la operacin (riesgos en salud) se detallen al nivel
del individuo, con el fin de ser correspondientes con la filosofa de afiliacin individual al Sistema, sin
perder el nfasis sobre los factores de riesgo familiar o de otro orden que se identifiquen. Por esto,
se inicia desde lo general y se llega a lo especfico, segn el modelo que cada entidad haya podido
definir. La prorizacin de intervencin sobre los riesgos operativos propios de la entidad como primer
paso de la implementacin del SAR, se dio derivado del estudio de caso adelantado sobre algunas
entidades del sector en la etapa de diseo normativo, el cual permiti concluir que era necesario
hacerlo explcito y gradual en su implementacin, con el fin de lograr un incentivo adecuado y un
desarrollo armnico del sector.
Se espera entonces que este trabajo se exprese en dos vas: la primera, desde lo estrictamente
financiero, que se desarrolle el SAR a un nivel de detalle que provea garanta de que efectivamente
los riesgos estn debidamente identificados, que se ha tomado medidas para enfrentarlos y que se
han establecido los mecanismos de intervencin sobre stos. Un desarrollo de la primera fase y
evolucionado adecuadamente a la segunda fase de riesgo individual, debe mostrar que el SAR est
en capacidad de minimizar el riesgo derivado de la incidencia y severidad de los siniestros cubiertos
por el plan de beneficios a cargo de las Entidades Promotoras de Salud (riesgo primario), as como a
controlar la variabilidad de las conductas o decisiones mdicas asociadas al tratamiento de los
eventos (riesgo tcnico). Este hecho, reafirma el rol de la entidad como garante de los beneficios del
Sistema para el afiliado 2 y contribuye a reducir los costos de operacin del Sistema (transaccin,
agencia, entre otros) los cuales pueden terminar expresndose con impacto negativo sobre el
asegurador, si no se controlan de forma adecuada.
A manera de ilustracin, se seala que los costos de estas relaciones de agencia, pueden ser de tres
tipos (Jensen MC; Meckling WH 1976):
-
Costos de la supervisin por parte del principal (usuario) para establecer y controlar el
cumplimiento de sus expectativas, caso en el cual el modelo de intervencin diseado
debe facilitar la identificacin del valor (no el precio) recibido de los servicios
suministrados, incluso de aseguramiento y no necesariamente de prestacin de servicios,
Tal como lo establece la Resolucin 1485 de 2004.

9
todos en ltimas productos intermedios tendientes al logro del objetivo final: la salud (su
conservacin o restablecimiento).
-
Costos del agente, derivados de tratar de controlar y atender las exigencias de quienes
acten con inters propio, los costos de autocontrol, los costos de gestin de la
informacin a todo nivel, incluyendo el rol de la autonoma del profesional tratante con
el modelo de atencin y prestacin que se ha seleccionado, entre otros.
Costos residuales, entendidos como aquellos que ocurren como resultado de la prdida
de bienestar del usuario (principal) derivados de una intervencin del agente que no
logra el mximo resultado terico posible.
B.
Contexto de calidad en el aseguramiento y prestacin de
servicios de salud.
El Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud (SOGC) tiene cuatro componentes
bsicos, a saber.
-
Sistema nico de Habilitacin

Auditora para el Mejoramiento de la Calidad
Sistema nico de Acreditacin
Sistema de Informacin para la Calidad
El primero de stos, define las condiciones y estndares a cumplir por las entidades del sector
(Entidades Promotoras de Salud e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud) para demostrar su
idoneidad y, de esta forma, poder operar en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, siendo
de obligatorio cumplimiento, so pena de prdida de dicha potestad. La acreditacin definida como el
nivel de excelencia en el SOGC, es voluntaria mientras que la Auditora para el Mejoramiento se
define como un conjunto de estrategias y herramientas orientadas a alcanzarla.
De forma transversal, se encuentra el Sistema de Informacin para la Calidad, que mediante un
sistema de indicadores promueve las buenas prcticas y logros en calidad de la atencin en salud y
permite conformar un conjunto de incentivos que parte de una plataforma legal (habilitacin), una
fase de prestigio (reconociendo avances en calidad debidamente documentados, por ejemplo a
travs de rankings u otras herramientas, hasta la acreditacin misma) y, finalmente, los incentivos
econmicos, como manera de reconocer por la va del mercado el impacto debido al logro de
estndares considerados deseables por parte de las instituciones.
El Sistema nico de Habilitacin, establece dichas condiciones legales mnimas con base en el
criterio de la existencia o no de un riesgo considerado potencialmente sujeto de intervencin, desde
tres perspectivas: las condiciones tcnico cientficas (las propias de la operacin aseguramiento o
prestacin de servicios-), las condiciones tcnico administrativas (asociadas a las reas de soporte de
10
las organizaciones) y finalmente, las condiciones de suficiencia patrimonial y financiera. En este

ltimo grupo es donde se han expedido normas recientes como son el Decreto 574 y el 1698 de
20073, que introducen criterios de regulacin prudencial en la regulacin del sector, as como
articulan la norma de habilitacin con la poltica de incentivos que subyace a todo el SOGC, mediante
el reconocimiento de un descuento en la exigencia patrimonial a las EPS del Rgimen Contributivo y
entidades adaptadas que adopten y obtengan la aprobacin por parte de la Superintendencia
Nacional de Salud, de un Sistema de Administracin de Riesgos (SAR) proceso establecido mediante
la Resolucin 1740 de 2008.
C.
Referentes de poltica pblica en prestacin de servicios y salud
pblica
Los documentos tcnicos de poltica pblica relevantes ms recientes, como la Poltica Nacional de
Prestacin de Servicios de Salud (Ministerio de la Proteccin Social, Repblica de Colombia
Noviembre 2005) y el Plan Nacional de Salud Pblica 2007 2010, promulgado mediante Decreto
3039 del 30 de agosto de 2007 son prolijos en las manifestaciones del enfoque de riesgos sobre las
diferentes patologas que afectan la poblacin colombiana. Por estar en curso la preparacin de un
documento especfico sobre este ltimo particular, no se extiende su anlisis en esta versin de los
presentes lineamientos, hasta tener avances debidamente validados.
D.
Norma tcnica NTC 5254:2006
En el ao 2006, ICONTEC 4 emite la norma tcnica NTC 5254 con base en importantes experiencias de
Australia y Nueva Zelanda en este tipo de estndares, con un propsito multisectorial (no exclusivo
de aseguramiento o de atencin en salud) siendo necesario precisar que, por ser el aseguramiento (la
gestin de riesgos) el propsito central de las EPS, debe entenderse como adecuada la extensin de
la aplicacin de estos criterios al objeto mismo de estas entidades. En esta aplicacin, se supondra
que las entidades adopten criterios de gestin de riesgos en la operacin cotidiana, beneficiando
tanto la organizacin misma, como a sus afiliados 5.
Modificado en algunos plazos por el Decreto 2353 de 2008

Instituto Colombiano de Normas Tcnicas
5
Recurdese que el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el Rgimen Contributivo se
fundamenta en la afiliacin individual y familiar a una entidad delegada por el Estado para el efecto
(Entidad Promotora de Salud) la cual debe garantizar el plan de beneficios establecido de forma
nica (Plan Obligatorio de Salud).
4
11
Vale decir que en los pases sealados se ha desarrollado y aplicado con xito a la industria de la
salud la metodologa original contenida en los estndares AS/NZS 4360:2004, de tal forma que de
hacerse as con su equivalente NTC 5254:2006, en el caso colombiano, podran esperarse resultados
favorables.
12
II.
La implementacin del Sistema de Administracin de Riesgos

A.
Objetivos
La Resolucin 1740 de 2008, por la cual se dictan disposiciones relacionadas con el Sistema de
Administracin de Riesgos para las Entidades Promotoras de Salud del Rgimen Contributivo y
entidades adaptadas, previstas en el Sistema nico de Habilitacin Condiciones Financieras y de
Suficiencia Patrimonial, se definen las fases para su implementacin y se dictan otras disposiciones,
determina una implementacin por fases de dicho SAR, el cual es de carcter voluntario. Cada una de
estas fases est asociada a la gradualidad en la exigencia patrimonial creciente de que son objeto
dichas entidades y, a su vez, a los descuentos a los cuales podrn optar en virtud de la aprobacin de
su SAR para cada perodo.
Siendo deseable que todas las Entidades Promotoras de Salud adopten un SAR, dada la relativa
heterogeneidad en el conjunto de entidades objeto de la norma, en cuanto al nivel de desarrollo
organizacional requerido para la implementacin plena de un sistema de este tipo, las condiciones
diversas de operacin y de mercado en que desarrollan su actividad particular, entre otras variables
determinantes, se adopt una estrategia de fases en que a partir de una planeacin integral, sobre la
base de las fortalezas organizacionales individuales cada entidad pudiera desarrollar un plan
conducente a su implantacin plena, a la vez que se asegure el beneficio en la mejora de la gestin
de riesgos tanto a la organizacin como a los usuarios del Sistema.
Articulada como est la implementacin del SAR a un sistema de incentivos, este conjunto se
propone:
Favorecer el compromiso de los aseguradores y, a travs de su poder de compra y abogaca

(agencia) promover en todos los actores un desempeo ptimo en la aplicacin de las
herramientas disponibles en el Sistema General de Seguridad Social en Salud en beneficio de
la salud y el bienestar de las personas.
Mejorar la capacidad global del sistema de salud como mecanismo social para la generacin
de bienestar, de manera estable y sostenible en el tiempo.
Fortalecer la la institucionalidad y su sostenibilidad en el marco del Sistema General de

Seguridad Social a la vez que se orientan los esfuerzos hacia la disminucin de la carga de la
enfermedad sobre la sociedad.
B.
Estrategias
En virtud de lo anterior, la Resolucin establece una estrategia para la implementacin gradual que
se reproduce a continuacin:
13
Las siglas utilizadas en el Anexo tcnico de la Resolucin 1740 de 2006, son:

RGS:
RIS:
RO:
RFM:
Riesgos generales de salud

Riesgos individuales en el grupo priorizado del riesgo en salud
Riesgote operacin
Riesgos financieros y de mercado
14
C.
Los riesgos generales en salud
Las Entidades Promotoras de Salud del Rgimen Contributivo y entidades adaptadas ostentan una
responsabilidad delegada del Estado, debidamente enmarcada desde el punto de vista legal en
cuanto a sus competencias y coberturas.
Sobre la base que su fundamento es promover la salud, por sobre la simple reparacin frente a
siniestros ocurridos, resulta una destreza deseable que estn en capacidad de identificar aquellos
individuos con mayor necesidad de intervenciones preventivas y/o con menor posibilidad de acceder
a ellas, con el fin de concentrar debidamente los esfuerzos desde el orden colectivo y favorecer que
dichos individuos sean ms concientes de los riesgos que enfrentan y concurran en la modificacin a
favor de los factores de riesgo individual en salud (rol del agente en el aseguramiento). En esta
medida, se espera que su modelo de atencin prevea mecanismos integrales de accin orientados a
la anticipacin de la ocurrencia de las enfermedades y no se circunscriba simplemente a la atencin
de las consecuencias, de forma reactiva. La justificacin de esta consideracin reside en que una
entidad que no gestione adecuadamente los riesgos que son precisamente objeto de su actividad,
est ms expuesta a un incumplimiento de su funcin y a un eventual cese de operaciones,
afectando al usuario individual, a la comunidad de afiliados y al Sistema como un todo, al no estar en
capacidad de responder por los recursos que, de forma anticipada, ha tenido asignados para la
atencin en salud (no solamente de enfermedad) de sus afiliados.
La orientacin hacia el tratamiento de las enfermedades una vez instauradas sin accin sobre los
condicionantes que las originan, resulta muy costosa y de reducida efectividad. Esta situacin creada
afecta tanto el capital salud de la comunidad de afiliados de la entidad promotora de salud como su
competitividad y viabilidad en el corto y mediano plazo, al econtrarse en un entorno de recursos
limitados. En consecuencia, la decisin racional est constituida por la bsqueda de accin en la
direccin sealada (Homer, 2007), es decir, con criterio de gestin de riesgos en salud.
En cuanto al componente puramente de salud, la Organizacin Mundial de la Salud, en su informe
sobre los sistemas de salud en el mundo (Organizacin Mundial de la Salud 2000) cita dos aspectos
15
relevantes para los sistemas de administracin de riesgos de las entidades: el nivel de efectividad del
sistema para mejorar las condiciones de salud que se propone, y su capacidad de dar respuesta a las
expectativas de los usuarios en relacin con el cuidado de su salud.
En la misma direccin apunta un reporte del Instituto de Medicina de Estados Unidos (Committee on
Quality of Health Care in America. Institute of Medicine March 2001), en donde se llama la atencin
sobre la necesidad de cerrar la brecha entre lo que se sabe que es buen cuidado clnico y lo que los
usuarios actualmente reciben del sistema de salud, tradicionalmente orientado hacia el manejo de
padecimientos agudos, funcionando de forma reactiva y episdica. Este documento recomienda
redisear el sistema de salud norteamericano en seis puntos: seguridad, efectividad, nivel de foco
sobre el paciente, oportunidad, eficiencia y equidad, siendo evidente la necesidad de actuar de
manera anticipada frente a los eventos de salud que afectan la poblacin y la estabilidad de sus
instituciones responsables de garantizarla (de manera individual y como sistema).
Vale decir que este enfoque no se aparta mucho de los fundamentos de la atencin primaria a partir
de la identificacin de riesgos y la resolutividad de manera prxima al usuario del servicio de salud,
as como tampoco de lo propuesto por Leavell y Clark cuando contemplan las acciones preventivas
sobre riesgos especficos en todas las fases de la enfermedad.
Ilustracin 1: Intervenciones sobre riesgos en las enfermedades (Leavell H, Clark G. 1958)
La diferencia con el contexto actual de nuestro Sistema de salud y su innovacin est en, primero, la
institucionalidad asociada y altamente relacionada entre s, propia del Sistema, as como en segundo
16
lugar, la especificidad que el SAR exige cuando propone que estas consideraciones se articulen con
los elementos de la estrategia empresarial para hacer parte del sistema de gestin de riesgos, tal
como se infiere del anlisis de la Resolucin 1740 de 2008 y cuando se armoniza el desempeo
insitucional resultante con el conjunto de actores y relaciones del SGSSS frente a un problema
especfico. Este conjunto de hechos hace este abordaje nico y muy potente para salvaguardar la
permanencia de las entidades promotoras de salud frente a hechos y situaciones adversas del
negocio, as como para velar por la adecuada cobertura de riesgos en beneficio de la salud de los
afiliados al Sistema.
Este desarrollo se previ en dos fases, la de riesgos generales en salud, para favorecer la
sistematicidad de las acciones que actualmente llevaban a cabo las entidades promotoras de salud
desde el orden colectivo, y la propuesta de un modelo de implementacin progresiva a partir de la
situacin individual de cada entidad, seguido de una etapa de riesgos individuales en salud en la
cual, en virtud de la afiliacin individual y la cobertura nacional del plan de beneficios, se demuestre
la capacidad de concentrar debidamente los esfuerzos y materializar en el individuo como unidad, los
beneficios de este ajuste a riesgos de los modelos de atencin.
D.
Los riesgos individuales en el (los) grupo(s) priorizado(s) de
riesgo en salud
As como el propsito de la primera etapa del SAR era crear una base slida para la gestin efectiva
de los riesgos, de forma articulada a la realidad de cada empresa, en relacin directa con su nivel de
desarrollo corporativo y en armona con el entorno econmico y de mercado en que desarrolla su
actividad, esto no pasara de ser un ejercicio acadmico, no suceptible de derivar en descuentos en la
exigencia patrimonial, si no brinda la posibilidad de adelantar las acciones esperadas de la segunda
fase, de forma previsible.
En relacin con la salud individual (al pasar del colectivo como objeto de los riesgos generales en
salud al individuo o al afiliado individual como objeto de anlisis de esta segunda etapa), es
posible analizar si se cumple o no con esta fase, si en beneficio del afiliado o su familia se dan las
condiciones que se citan a manera de ejemplo:
Existe la posibilidad de detectar oportunamente las exposiciones a los factores de riesgo para
evitarlas, en primera instancia, favorecer mejores condiciones de trabajo, en caso de que la
fuente del riesgo sea laboral, o a travs de intervenciones de salud pblica, atencin primaria
en salud u otros. El trabajo para desarrollar individuos educados y motivados para la accin a
favor de la oportunidad en este proceso constituye una gran oportunidad para evitar que
este individuo ubicado en el contexto de la poblacin general, llegue a ser parte de lo que
comnmente se denomina poblacin a riesgo. Un ejemplo de lo anterior, lo podran
consitutir las clnicas del paciente sano en odontologa.
17
Existe la posibilidad conocida de que se le beneficie de manera efectiva de las estrategias o

acciones de prevencin secundaria y deteccin temprana habituales, como son las pruebas
de screening o tamizaje, la bsqueda activa de casos, prctica de exmenes mdicos
peridicos, u otros.
El afiliado perteneciente a un grupo de riesgo, ya sea que ste lo conozca o no, tiene acceso
real y efectivo a programas o acciones preventivas dirigidas a evitar la progresin de la
enfermedad una vez detectada o reducir la posibilidad de que se genere una agudizacin de
su condicin crnica, una hospitalizacin, una complicacin, un reingreso o la necesidad de
otra intervencin mayor, previendo y superando cualquier fraccionamiento en la
institucionalidad o integralidad de los planes de beneficio, as como disponiendo
armnicamente de todas las alternativas de intervencin sobre la enfermedad, ms all de la
infraestrctura hospitalaria tradicional.
Ser igualmente seal de avance efectivo en esa segunda fase, si:
La gestin de riesgos en salud se encuentra integrada a la gestin diaria de la entidad,

incluyendo las dimensiones de desempeo financiero, gestin de calidad en relacin con los
afiliados, entre otras, siendo posible evidenciar que el criterio de riesgo se considera de
manera objetiva para la toma de decisiones y la puesta en marcha los diversos planes
organizacionales de manera consecuente con los objetivos de la entidad.
Se evidencia el grado en el que se ha generado conciencia y cultura de la gestin del riesgo
como medio para garantizar el logro de los objetivos organizacionales. Esto puede apreciarse
en hechos como la consideracin de la contribucin de cada funcionario o rea, en su mbito
de competencia, a la reduccin global del riesgo de la entidad y/o reduccin del riesgo para
sus afiliados, en la evaluacin del desempeo del cargo por parte de sus funcionarios, por
ejemplo, reiterando la necesidad de un balance entre la responsabilidad por la gestin de un
determinado riesgo y la capacidad de la instancia o funcionario para controlarlo.
Se mide y gestiona el grado en que el sistema de administracin de riesgos favorece la
identificacin y anticipacin de los riesgos, as como el actuar proactivo frente a ellos, y que
permita prevr mecanismos oportunos de retroalimentacin para su mejoramiento continuo.
Grado en que el SAR se constituye en un mecanismo para articular la institucionalidad, los
individuos y las acciones de promocin de la salud, prevencin de la enfermedad,
intervencin y recuperacin sobre sta, a travs de un enfoque de gestin integral de
riesgos, en beneficio de la salud de los afiliados a la Entidad Promotora de Salud.
Existe evidencia de la presencia de los criterios de la gestin del riesgo en el contexto de la
comunicacin organizacional interna y externa, contribuyendo a la medicin crecientemente
precisa de sus variables y resultados. Un ejemplo de lo anterior, lo puede constituir el grado
en que el sistema de administracin de riesgos aporta a la implementacin del buen gobierno
corporativo de que trata la ley 1122 de 2007, artculo 40, literal h), transmitiendo certeza
razonable sobre su funcionamiento a los miembros de junta directiva, organismos de control,
y otras partes interesadas, en favor de la confianza, la reduccin de los costos de control, y
18
legitimidad social del desempeo responsable de la funcin de agencia de estas entidades en

el SGSSS.
Existe evidencia de la capacidad del SAR (presente o en desarrollo) para articular y favorecer
la sinergia de las diferentes instituciones relevantes relacionadas con el riesgo global de
enfermar y morir de sus afiliados, como son las administradoras de riesgos profesionales, por
ejemplo.
Existe evidencia del SAR como herramienta para la previsin e implementacin creciente de
evaluacin econmica de las decisiones y acciones empresariales relevantes y priorizadas, en
trminos de los riesgos y beneficios asociados.
Se dispone de mecanismos para detectar y medir los beneficios de la implementacin del
sistema de administracin de riesgos con el fin de conocer su impacto y favorecer su
implementacin plena en la entidad. Ejemplo de elementos a medir pueden ser, nmero de
eventos identificados efectivamente evitados, reduccin efectiva en la probabilidad de
ocurrencia de los eventos, mejora en la planificacin, desempeo, efectividad y eficiencia de
las estrategias empresariales, o reduccin efectiva en los efectos y consecuencias de los
eventos de riesgos presentados.
E.
Instrumentos y herramientas
La referencia competitiva mundial sobre la gestin de riesgos en las organizaciones en general la

constituyen los principios definidos en el marco desarrollado por el Comit de Supervisin Bancaria
Internacional y conocido como Acuerdo de Basilea II6 y el marco de gestin desarrollado por el
Committee of Sponsoring Organisations of the Treadway Commission (COSO).
Si bien sus principios se han concebido para entornos que no hacen parte del cuidado de la salud, se
ha reconocido su integralidad, su capacidad de hacer confluir en una metodologa nica las
diferentes competencias de varios participantes frente al riesgo como tarea subyacente a toda
actividad humana, y la posibilidad de fortalecer las instituciones enfocadas sobre el valor final a
proveer a la sociedad. Estos principios ya se han aplicado gradualmente en Colombia para la industria
bancaria y de seguros desde finales de la dcada de los 80, siendo reconocidos sus beneficios en el
fortalecimiento del sector y su traduccin en confianza del ciudadano en estos sectores.
El reconocimiento de la salud como industria expuesta a riesgos al igual que cualquier otra, permite
incorporar principios y prcticas de gran desarrollo en otros mbitos, aplicados de forma adaptada a
sta, as como a las caractersticas de la seguridad social en Colombia. Esta referencia amplia resulta
til adems por el desarrollo gerencial que otras industrias han experimentado en la gestin del
Basel Committee on Banking Supervision
19
riesgo y que para el caso de las entidades promotoras de salud, podra servir para facilitar la
integracin institucional en un solo marco conceptual de las acciones de salud pblica y otras
directrices de poltica, como la de seguridad del paciente, as como los esfuerzos de mejoramiento de
la calidad hacia la acreditacin.
Tal como se ha anotado anteriormente, varios de sus principios ya se preven y desarrollan en el Plan
Nacional de Salud Pblica 7 bajo la propuesta de enfoque de gestin social del riesgo planteado
como un proceso dinmico, creativo, en el cual se construyen soluciones a partir de un abordaje
causal de los riesgos en salud en poblaciones especficas, buscando la identificacin y modificacin
de stos, para evitar desenlaces adversos, teniendo en cuenta que muchos de los eventos de salud
no ocurren al azar sino que son predecibles y modificables con el concurso de los actores de salud,
otros sectores comprometidos y la comunidad.
El desarrollo del esquema propuesto y desarrollado por el Comit de Supervisin Bancaria de Basilea
es notorio especialmente en su segunda etapa, denominada Basilea II 8, en la cual se tuvo por
objetivo construir una base slida para la regulacin prudente del capital, la supervisin y la
disciplina de mercado, as como perfeccionar la gestin del riesgo y la estabilidad financiera de las
instituciones.
Esos tres propsitos (denominados pilares) que apuntan a uno de los principales objetivos de Basilea
II, como es instar a la adopcin y mejora continua de la gestin de riesgos a travs de la sinergia de
stos, estn alineados con nuestro Sistema General de Seguridad Social en Salud en varios puntos: En
principio, la conciencia de los riesgos derivados de las crisis financieras mencionadas, dio lugar a la
redaccin de varios documentos tcnicos que soportan la conformacin del actual Ministerio de la
Proteccin Social (Holzmann R. ; Jrgensen S. Febrero 2000) (Holzmann R. March 2001). En segundo
lugar, a pesar de tener diversos grados de desarrollo dependiendo del sector, en el Sistema
Obligatorio de Garanta de Calidad para la Atencin en Salud 9 , se considera necesaria la
determinacin, mantenimiento y vigilancia sobre montos mnimos de capital para operar en el
Sistema. El tercer punto, est directamente ligado a las instituciones y el sistema definido para
establecer su idoneidad (habilitacin) el cual (de momento para las Entidades Promotoras de Salud
del Rgimen Contributivo y entidades adaptadas) pretende conformar un sector slido y que ofrezca
suficientes garantas a la sociedad sobre su capacidad de atender las responsabilidades derivadas de
la labor de gestin de riesgos que les ha sido encomendada, a travs del reconocimiento de su
gestin con recursos pblicos de la seguridad social (unidad de pago por capitacin).
Decreto 3039 del 10 de agosto de 2007, por el cual se adopta el Plan Nacional de Salud Pblica 2007
2010, , pgina 6.
8
En junio de 2004, el Comit public el documento Convergencia Internacional de medidas y

normas de capital: marco revisado, que es el conocido bajo el nombre de Basilea II.
9
Decreto 1011 de 2006. Repblica de Colombia.

20
En cuarto lugar, respecto al segundo pilar, se hace nfasis en la capacidad de las instituciones para
gestionar adecuadamente el riesgo frente al capital que le exige el primer pilar. Esto es muy
importante de resaltar, pues inicialmente pudiera parecer que el principal propsito es la
disponibilidad de capital, pero no es as, habindose recomendado al supervisor bancario de los
diferentes pases (para el caso del ejemplo clsico) que adoptasen primero el segundo y tercer pilar.
En este aspecto, la necesidad de diseo y fortalecimiento de sus mtodos de gestin de riesgo para
las instituciones se convierten en un imperativo, el cual como se ha mencionado, ya se induce
paulatinamente en forma de reglamentacin del Decreto 1011 de 2006.
Finalmente, en quinto lugar y ya en relacin con el tercer pilar (disciplina de mercado), sta est
basada en una adecuada divulgacin de informacin, la cual para efectos del SOGC ya cuenta con
herramientas en proceso de desarrollo y consolidacin como son los rankings (ordenamientos) de
instituciones prestadoras de servicios de salud y entidades promotoras de salud, la disponibilidad del
Distitntivo de Habilitacin, el Observatorio de Calidad en Salud, as como variados tipos de
informacin que los actores cada vez discriminan y apropian mejor para la toma de decisiones sobre
la salud. De esta forma se complementan de manera eficaz los esfuerzos del supervisor (en este caso
la Superintendencia Nacional de Salud) para instar a las entidades a mantener buenos sistemas y
prcticas de gestin del riesgo a la vez que vincula a la sociedad en torno a un propsito comn.
Por su parte, el Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission (COSO)
desarroll una matriz de abordaje de riesgo en las organizaciones hace ms de una dcada, con el fin
de ayudar a las organizaciones a mejorar sus sistemas de control interno, metodologa que ha
evolucionado hacia un robusto formato para efectivamente identificar, evaluar y manejar los riesgos
que se enfrentan, convirtindose en un gran marco en el que se integran principios, conceptos,
directrices claras y orientacin a la accin, en un lenguaje fcil de entender.
El principio subyacente a este marco de accin es que las instituciones estn para generar valor a la
sociedad, representada en el Sistema General de Seguridad Social en Salud por los usuarios (todos los
colombianos) y los stakeholders. El valor esperado es maximizado cuando se encuentra un punto de
equilibrio entre el crecimiento de las entidades, sus resultados generados y los riesgos que asume en
cada caso, con criterio de eficiencia y efectividad en el uso de los recursos de que dispone.
La incertidumbre en la ocurrencia de eventos, que pueden dar lugar a riesgos (si la consecuencia de
su aparicin es negativa) u oportunidades (si dicha consecuencia es positiva) refleja claramente el
propsito de un modelo de gestin de riesgos para orientar las decisiones en ese espectro, con
criterio de incremento del valor deseado (salud, bienestar) o conservacin del ya alcanzado en la
comunidad, a la vez que se ejerce la actividad propia del negocio en condiciones de seguridad ay
ambiente de control prudente.
Este marco de accin propuesto define la gestin de riesgos desde las instituciones como un proceso
llevado a cabo por la direccin de las entidades, aplicado a la definicin de estrategias integrales para
las mismas, diseado para identificar potenciales eventos que la puedan afectar y mantener el nivel
21
de riesgo dentro de los lmites aceptados, a la vez que provee certeza razonable frente al logro de sus
objetivos10.
Lo ms relevante de esta definicin propuesta se puede resumir en:
-
La gestin del riesgo es un proceso, cursando y fluyendo en toda la entidad.

Involucra a todas las personas de la organizacin o entidad
Se aplica en un contexto estratgico
Supone la participacin de todos los actores y subunidades empresariales intervinientes
Su diseo parte del esfuerzo de la identificacin de los riesgos (eventos inciertos con
efectos negativos en caso de ocurrencia) y la determinacin del nivel de riesgo aceptable
para el logro del objetivo final
Ofrece un marco para evaluar la toma de decisiones responsables frente a los riesgos por
parte de los encargados en cada nivel o instancia (entidad o subunidad empresarial) de
forma alineada con la estrategia global
Permite la concurrencia de esfuerzos por parte de varias instancias (entidades o
subunidades empresariales) contribuyendo a la alineacin hacia los resultados
esperados.
Propende por un equilibrio entre la aversin y la propensin al riesgo, el
aprovechamiento de oportunidades (eventos inciertos con efectos potencialmente
benficos)
Ilustracin 3: Matriz de abordaje de riesgo COSO :
10
Commitee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commisision. Enterprise Risk

Management. Executive Summary, 2004. Traduccin libre.
22
Para efectos de su abordaje, propone que se analice el logro de los objetivos finales a travs de
cuatro categoras o niveles en forma de columnas de un cubo (plano horizontal de la Ilustracin 3:
Matriz de abordaje de riesgo COSO :)
1.
Dimensin de estructura de direccin y orientacin del modelo
El plano horizontal, contiene la estructura de direccin y orientacin del modelo e incluye los
siguientes componentes:
-
Estratgico: Alineacin con la misin u objetivo macro propuesto
Operacional: Uso adecuado y eficiente de los recursos
Reporte: Calidad de la informacin para la gestin del modelo (confiabilidad,

oportunidad, etc.)
Cumplimiento: Ejecucin de acuerdo con leyes y normas vigentes.
Es de anotar que estas capas de la estructura organizacional no slo estn habitualmente en cabeza
de sendos niveles jerrquicos o cargos funcionales, sino que un determinado riesgo empresarial
puede estar comprendido en ms de una categora. Este hecho refuerza el argumento de que el
abordaje de riesgos en la organizacin supera el mbito de actuacin de un rea funcional o un nivel
jerrquico de ella, siendo un imperativo que se establezcan los mecanismos para que se mantengan
los objetivos organizacionales mediante la gestin integral de los riesgos, vale decir nuevamente, a
todos los niveles organizacionales.
Dado que la influencia de eventos del ambiente externo de la organizacin se puede sentir en mayor
o menor medida en uno u otro nivel organizacional, el SAR proveer el mecanismo para que la
direccin o la misma junta directiva puedan detectar de manera oportuna desviaciones en el
cumplimiento de los objetivos, permitiendo que en el ejercicio de su funcin profesional promueva
una intervencin que salvaguarde la exposicin a riesgos no controlados de la organziacin.
En el componente de cumplimiento podra contemplarse el desarrollo de mecanismos de
armonizacin funcional y operativa con mandatos legales que tienen que ver con el riesgo en salud
de las regiones del pas donde opera cada entidad. Es as como ser posible disear, implementar y
evaluar el nivel de articulacin con los Planes de Intervenciones Colectivas de la entidad territorial
(Resolucin 425 de 2008) y el hecho que est enmarcado en el Plan Operativo de Accin Anual de las
EPS (Plan Nacional de Salud Pblica), as como que las acciones emprendidas correspondan por lo
23
menos a las descritas en las normas tcnicas y guas de atencin de las enfermedades de inters en
salud pblica (Acuerdo 117 de 1998, Resoluciones 412 y 3384 de 2000) como elemento marco.
Con menor relacin directa con la salud colectiva o individual, pero sin duda aplicable, por la
exposicin a sanciones y a efectos sobre la salud de las personas, estara el control sobre las variables
de atencin que establece el Decreto 4747 de 2007, entre otras normas, slo para citar ejemplos
aplicables.
2.
Componentes de la gestin del riesgo:
En cuanto al plano frontal de la ilustracin, que contiene los componentes de la gestin del riesgo, en
esta matriz su anlisis supone ocho componentes interrelacionados y en relacin con el abordaje
gerencial que gua el proceso. En esta segunda fase, se debe revisar y evaluar la suficiencia y nivel de
desempeo que logra el sistema cuando de lo colectivo y los grupos de riesgo, se trata de llegar al
detalle del individuo, considerando las herramientas (sistemas de informacin, mecanismos de
alertas tempranas, etc.) con que se cuenta para llevarlo cabo con la especificidad prevista, en cada
componente. Estos componentes, son:
-
Ambiente interno: Con enfoque y filosofa empresarial, reflejando qu tan preparada

est la entidad para enfrentar las incertidumbres, cul es el nivel de entendimiento del
recurso humano de la entidad sobre el manejo adecuado del riesgo en cada fase de
implementacin, as como el reflejo de la poltica corporativa en cuanto al desempelo
real de la entidad y el valor brindado a sus afiliados.
Definicin de objetivos: La fijacin de objetivos claros que contemplen la existencia de

riesgos y oportunidades, es requisito indispensable para proponer y adelantar acciones
especficas frente a cada uno de ellos mantenindose enfocado y en un umbral de
certidumbre y seguridad apropiado, dado por las directrices de poltica de riesgo de la
entidad, la cual ya debe estar incluida en la documentacin presentada para la primera
fase.
Identificacin de eventos: Los eventos as identificados (riesgos u oportunidades por

categora) retroalimentarn la estrategia y la fijacin de objetivos de manera
permanente. La gerencia de la entidad afinar sus mecanismos de caracterizacin del
contexto de operacin apropiadamente para hacerlos lo suficientemente sensible para
detectar de manera oportuna desviaciones de comportamiento o tendencias con
probable impacto sobre el desempeo de la entidad y sobre el curso de accin previsto
por el SAR. Se debe establecer la interdependencia de la ocurrencia de eventos de riesgo,
as como anticipar su comportamiento probable, incluyendo la probable aparicin de
24
variantes que magnifiquen su efecto individualmente considerado, como por ejemplo,

deriviado de una reaccin en cadena o un efecto domin en su presentacin.
Ejemplos de acciones orientadas a la gestin del riesgo individual en salud podran ser la
disponibilidad, aplicacin y uso adecuado de encuestas (directas o autoadministradas)
sobre los afiliados, que permitan construir su perfil de riesgo, la disponibilidad de red
familiar de apoyo, o la estimacin de su potencial de autocuidado o de comportamiento
anticipatorio frente a las enfermedades en virtud de combinacin de variables entre
otros. Al respecto, es importante sealar que las entidades no parten de cero, incluso si
no han desarrollado este tipo de metodologas con anterioridad. Existe evidencia de la
contribucin de los factores de riesgo a la carga de enfermedad con detalle por nivel de
desarrollo y mortalidad (ver Ilustracin 4) lo cual en principio, y slo a manera de
ejemplo, permitira ajustar el modelo a reas urbanas o grupos poblacionales con alta
escolaridad frente a otros grupos. Se invita a utilizar exhaustivamente este tipo de
informacin relevante, lo cual reacionaliza el esfuerzo del montaje del SAR, provee una
base objetiva para su desarrollo e implementacin, reduce la incertidumbre de las lneas
de base, entre otros beneficios.
Ilustracin 4: Contribucin de 10 factores de riesgo seleccionados a la carga de la enfermedad por
nivel de desarrollo y mortalidad.
Yach, D. et al. JAMA 2004;291:2616-2622.
25
Sin embargo, el modelo debe permitir reconocer la diferencia entre la situacin real del
riesgo y su percepcin por parte del afiliado, as como condiciones de susceptibilidad o
vulnerabilidad individual que haran el impacto mucho mayor que el esperado a travs
de una evaluacin genrica, corta en el alcance. Desconocer lo anterior, no llamara la
atencin de la utilidad de herramientas de comunicacin del riesgo y de auto-ayuda
para el usuario, permitiendo incluso acciones frente a riesgos ambientales, que podran
incidir de manera definitiva en la probabilidad de enfermar de un individuo en particular
o su familia, as como en la preservacin del equilibrio financiero de la operacin en el
corto, mediano y largo plazo.
-
Evaluacin de riesgos: Los riesgos identificados se analizan de acuerdo con su

probabilidad de ocurrencia e impacto como requisito previo para determinar la forma en
que se manejarn, con base en criterio de riesgo inherente y residual 11. Para el efecto, se
debe implementar con orientacin al comportamiento del individuo asegurado,
metodologas que permitan establecer mrgenes o rangos de prdida probable,
escenarios probable, mejor y peor, entre otros, evaluando el costo / impacto del evento
de riesgo que de presentarse, causara, teniendo la precaucin de multiplicar el impacto
del hallazgo individual por unidad de eventos probables en la poblacin afiliada como
universo, por unidad de tiempo, hasta que la intervencin sobre el riesgo arroje
resultados consistentes. Tngase en cuenta para la segunda fase la capacidad de evaluar
el impacto sobre el individuo, adems de las consecuencias sobre el colectivo, el
momento de la verificacin de cumplimiento de la misma, considerando la relacin a
travs de procesos de negocio, y no necesariamente de los procesos clsicos funcionales
de la entidad aplicados sobre el afiliado.
Respuesta a riesgos: Comprende las actividades gerenciales orientadas a la definicin de

las acciones especificas frente a los riesgos evaluados, siendo la mayora de las veces una
resultante de la combinacin de: evitarlos (rehuyendo su exposicin cuando esto sea
posible o eliminando el objetivo pretendido que lleva a su exposicin) prevenirlos
(disminuir la probabilidad de ocurrencia o la gravedad del dao, generalmente a travs
del reforzamiento de las actividades de control), aceptarlos o retenerlos (asumiendo las
consecuencias e impacto de su eventual ocurrencia), o compartirlos o transferirlos
(cediendo a un tercero parte del riesgo). La simplificacin excesiva al suponer que la
Resolucin 412 de 2000 incluye la totalidad de actividades a realizar en cuanto a la
11
Riesgo Inherente es aquel que est directamente relacionado con la naturaleza de los procesos
desarrollados, en ausencia de controles. Riesgo Residual es aquel riesgo subsistente una vez
aplicados los controles. En consecuencia se puede afirmar que el riesgo residual es equivalente al
riesgo inherente menos los riesgos efectivamente controlados.
26
prevencin de riesgos, ha significado un retraso en el desarrollo de estas destrezas de

forma adecuada y podra arrojar como resultado un SAR insuficiente en su alcance.
Las acciones deben tener en cuenta el efecto sobre la probabilidad de ocurrencia y/o el
impacto, as como, para la segunda fase, la posibilidad de estimar el efecto sobre la
salud de los afiliados, por ejemplo, como principio de evaluacin econmica en salud. En
todos los casos, la combinacin adecuada de intervenciones de diferentes grupos es la
que se debe evaluar como alineada con la poltica de riesgo de la entidad.
Vale reiterar que la sobreutilizacin de uno u otro mecanismo genera riesgos adicionales
que tendran que ser evaluados a su vez, por lo que se considera una prctica
inadecuada y poco segura. Es frecuente encontrar omisiones en la estimacin del
impacto del costo de las primas de seguro para riesgos transferidos o los costos y riesgos
inherentes de mantener una alianza que supuestamente permite compartir ciertos
riesgos, el surgimiento e incremento de riesgos de contraparte cuando se abusa de este
mecanismo de transferencia de riersgo hacia prestadores sin suficiente respaldo,
capacidad o experiencia operacional, entre otros.
Por su parte, es importante llamar la atencin que la transferencia de riesgos
esencialmente cambia el rea o la institucin en donde impacta la ocurrencia del
evento, pero no reduce la probabilidad de materializarse si no se acompaa de medidas
especficas para ello, siendo el usuario individual el principal afectado en caso de no
tenerse en cuenta esta situacin y repercutiendo sobre la exposicin global de riersgo
de la entidad que le afilia. Cuando un eslabn de la cadena trasfiere riesgos de forma
inadecuada al siguiente en la cadena de valor, por ejemplo del asegurador al prestador,
ste a su vez transfiere el exceso de riesgo a otros eslabones ms dbiles como son los
profesionales de la salud y finalmente los usuarios, en forma de listas de espera,
negacin de servicios, interrupcin de tratamientos, etc., conformndose un nuevo nivel
elevado de riesgo individual en salud que deber ser estimado y atendido. No hacerlo
as, consituira un cumplimiento insatisfactorio de esta segunda fase de implementacin
del SAR segn la Resolucin 1740 de 2008.
-
Control: Complemento de las actividades una vez implementadas para asegurar que se
llevan a cabo conforme lo planeado, pudiendo incluir aprobaciones, autorizaciones,
evaluacin de gestin, cuadros de mando con indicadores combinados de resultados por
reas, redundancia de actividades crticas, etc. La ocurrencia de eventos adversos con
tendencia desfavorable ms all del incremento derivado de la mayor sensibilidad en su
deteccin, podra indicar debilidad en este componente o sus precedentes, siendo una
forma de considerar el nivel de ajuste al riesgo individual de este componente.
Informacin y comunicacin: Una vez de identifica la informacin relevante, contempla

las actividades para asegurar su calidad desde su captura hasta su difusin en la forma y
con la oportunidad necesaria para la adecuada toma de decisiones. Este componente
27
tambin supone el flujo de informacin en sentido vertical de la estructura

organizacional dispuesta, as como en todos los casos se asegura la posibilidad de acceso
ordenado y sistemtico a la informacin con origen en el usuario o afiliado, como fuente
primaria relevante y como evolucin del SAR hacia el nivel individual, en donde
realmente est el detalle de la operacin de aseguramiento como compromiso del
agente. El flujo de informacin, agregada o detallada, ser ascendente y descendente,
para posibilitar la vinculacin del afiliado a la gestin de su propio riesgo, as como
permitir la concurencia y ejercicio de su responsabildad a otros stakeholders o partes
interesadas, con posibilidad legal de acceder a dicha informacin.
-
Monitoreo: En consecuencia con el proceso de toma de decisiones gerenciales, este

componente introducido en la segunda etapa de implementacin del SAR, constituye el
proceso mediante el cual se asegura la retroalimentacin y ajuste de las actividades
conforme se presentan los hechos en el tiempo. El monitoreo est inmerso en las
actividades mismas de la entidad y tambin se ejecuta a travs de evaluaciones de corte,
superando el simple seguimiento operativo y desciptivo de las acciones emprendidas.
Unos ejemplos de las actividades de control que pueden ayudar a mantener la
orientacin y extensin adecuada de las acciones esperadas del SAR, para el
componente de riesgos generales en salud, como procede para la segunda fase de la
implementacin gradual, pueden ser los ya mencionados en el ttulo II.D:
A su vez, para la tercera fase de implementacin del SAR, cuando se deba monitorear el
componente individual, deber poderse evaluar (en relacin con el riesgo individual
frente al riesgo colectivo), primero, el grado de predictibilidad de las medidas de
identificacin de los riesgos individuales en relacin con el sealado promedio colectivo,
as como la probabilidad de modificar la condicin existente o brindar una atencin en
salud de manera adecuada cuando ste sea superior; y segundo, la oportunidad y
efectividad de las medidas preventivas, para incidir sobre las causas modificables de la
enfermedad, as como disminuir los factores de riesgo, aumentar los factores
protectores, disminuir la susceptibilidad, aumentar la habilidad para superar el dao o
mejorar el comportamiento anticipatorio por parte del afiliado.
3.
Instancias empresariales
La tercera dimensin del abordaje ofrece una visin de las instancias, reas o unidades empresariales
que intervienen, cada una de las cuales tiene a su vez componentes o relaciones con las variables de
las otras dos dimensiones. Segn el tamao o dispersin de las actividades, estas instancias pueden
comprender regionales, departamentos u otras divisiones a considerar en este desarrollo.
28
Para evaluar su despliegue en todos los niveles organizacionales y oficinas perifricas, si las tuviere,
deber ser positivo el hallago de la efectiva apropiacin conceptual del SAR, la adopcin de su plan
operativo y la correcta implementacin del mismo, considerando capacidad de accin en el nivel
esperado para las diferentes etapas, desde la auditora interna y el establecimiento del contexto,
hasta el monitoreo sealado en la norma.
F.
Desempeo u operacin del SAR
La forma como opera en la prctica para una organizacin un SAR planteado con la estructura
metodologca sealada o cualquier otra similar que una entidad haya adoptado, es de manera que
todas las dimensiones interactan de forma dinmica.
El proceso no es estrictamente unidireccional en donde un paso da lugar a otro (salvo en el
componente de evaluacin), sino que observando la secuencia, pueden coexistir varias de estas
situaciones de forma conjunta y armnica. Este principio aplica para todas las fases.
Icontec (ICONTEC, 2007) propone un modelo que refleja estas interacciones y su dinamismo en un
esquema similar, que se presenta a continuacin:
Ilustracin 5: Proceso de gestin del riesgo ( (ICONTEC, 2007)
Analizar los riesgos
Evaluar los riesgos
Monitoreo y revisin
Identificar los riesgos
Evaluacin del riesgo
Comunicacin y consulta
Establecer el contexto
Tratar el riesgo
Tomado de: ICONTEC Manual Directrices de Gestin del Riesgo. 2007
29
Para el caso de la gestin del riesgo en salud, especialmente para la segunda fase, se deber trabajar
a partir de la informacin disponible (ya sea directa, indirecta, primaria, secundaria) en la medida en
que de sta sea posible derivar acciones en beneficio de la poblacin o los individuos expuestos a
riesgo. Se determinarn sus fuentes con consideracin y ponderacin de su validez, adoptando en
esta segunda fase las estrategias que se hayan definido para superar la informacin deficiente o
incompleta.
Ejemplos de informacin por regin o por otra clasificacin que haya previsto la entidad, pueden ser
perfil demogrfico, perfil socio-cultural incluyendo percpecin de la salud y estilos de vida, perfil
socio-econmico, tendencias de crecimiento poblacional - tasa de fecundidad, comportamiento de la
migracin, situacin de acceso y uso de servicios de salud, barreras de acceso (geogrficas, de
mercado por estructura de la oferta / demanda, lingstica, u otra), calidad de la oferta disponible
(acreditacin, puesto en el ranking de instituciones prestadoras de servicios de Salud del MPS, entre
otros).
Se confrontar este inventario de informacin con las posibilidades de determinar la medida de
resultado a emplear, ya sea transitoria o final (carga de la enfermedad o, si no es posible, perfil
epidemiolgico con datos de atendidos, Qualys u otras, con debido rigor tcnico en su
implementacin). Dado que en la etapa de riesgos generales se han determinado y prorizado grupos
de enfermedades para intervencin y abordaje, se incluirn en esta segunda fase los mecanismos
para identificar los individuos que mayor impacto causan sobre las variables o los que ms
probablemente resultarn afectados, y se incorporarn al anlisis segn la metodologa adoptada,
que podr ser la propuesta en este caso u otra que haya recibido el aval del la Superintendencia
Nacional de Salud.
Como metodologa apropiada para la evaluacin del riesgo, se podr adoptar la postulacin de determinantes, el
determinantes, el establecimiento de su fuerza de asociacin como causas de riesgo para la entidad y para la poblacin
para la poblacin afiliada, as como las intervenciones a considerar en cada caso y/o forma de presentacin considerando
presentacin considerando su efectividad (marginal o incremental). Sin embargo, debe tenrse en cuenta que el sistema
cuenta que el sistema de salud (y en concreto el subsector de las EPS) acta slo en uno de los grupos de determinantes
grupos de determinantes de la salud resultante del individuo, y su destreza deseable ser entonces en este caso, la de
en este caso, la de articular sus acciones con los otros componentes intervinientes y, no necesariamente, pretender
necesariamente, pretender extender su competencia a otros mbitos y competencias (ver
Ilustracin 5 Determinantes de salud).

Es importante tener en cuenta que la informacin disponible no siempre se asocia con la credibilidad
que esta tenga en los individuos, debido precisamente a su percepcin del nivel de afectacin posible
de los riesgos. Es decir, suministrar o encontrar disponible la informacin no siempre se traduce en
conocimiento y aceptacin por el individuo o la comunidad, de tal forma que este slo hecho no
debe llevar a suponer que el riesgo est controlado. A su vez, el conocimiento tampoco resulta
suficiente, dado que una vez ms las percepciones de cada caso individual, las motivaciones,
capacidades y otros aspectos del entorno determinan el comportamiento final del individuo (desfase
en la percepcin individual o colectiva de suceptibilidad de afectacin, de posibilidad de desarrollar
30
formas severas de afectacin, de la posibilidad de cambiar la situacin resultante por la va del

comportamiento, de las barreras o incentivos reales para la accin bien orientada, de confianza en s
mismo por parte del individuo, familias o la comunidad para lograr el cambio de compoertamiento
deseado o para alcanzar resultados). Esta aclaracin es importante hacerla en esta fase de la
implementacin gradual del SAR comoquiera que puede determinar una gran variabilidad del perfil
de riesgo de los individuos en un colectivo, permitiendo la identificacin de aquellos ms relevantes,
para enfocar el esfuerzo sobre stos o bien disear estrategias especficas.
Ilustracin 5 Determinantes de salud
Desarrollo
infantil sano
Cultura
Gnero
Aspectos biolgicos
y genticos
Nivel socio
econmico
Condiciones de
trabajo
Educacin
Redes sociales de
apoyo
SALUD
SALUD
Servicios de
salud
Ambiente
fsico
Actitudes y
prcticas de salud
Entorno
social
Fuente: HAY, David I. Developing a Canadian economic case for financing the social determinants of health. Canadian Policy
Research Networks. CPNR Research Report, Nov. 2007
Todo lo anterior para sealar que en esta etapa podra darse la tendencia a la insuficiente
consideracin de factores intervinientes ya sea por considerarlos de rpida solucin en la operacin,
ya por ser familiares, menores en importancia, obvios en su presentacin, o por el contrario, por
percibirse como insolubles, razn por la cual la implementacin del modelo como tal iniciara de
forma inadecuada. Todo vicio que lleve a la subestimacin de aspectos del contexto debe evitarse.
Se debe tener presente que el solo hecho de que un individuo se vea involucrado en un sistema de
atencin organizado, puede generar riesgos que antes no se tenan, y que se pueden agravar en caso
de que dicho sistema no est adecuadamente diseado u operado. Es as como podra suceder para
un individuo que en lugar de reducirse la exposicin a fuentes de riesgo al consultar oportunamente,
resulte ser que ahora est expuesto a un riesgo mayor por la va de iatrogenia, derivada del inters
de cada participante del proceso de atencin por proveer la mejor atencin posible en un ambiente
31
donde la comunicacin interna falla o es insuficiente, as como representar un impacto negativo

sobre las finanzas de la entidad al consumir recursos escasos de la UPC sin correlacin efectiva con
un nivel de efectividad mayor en la bsqueda de salud y bienestar.
Respecto a este ltimo aspecto, de relacin del afiliado individual con el Sistema, para la
identificacin de las fuentes y sus riesgos asociados en esta segunda fase de riesgos individuales,
tambin es posible organizarse en categoras para facilitar su conocimiento, debiendo ser
consideradas por lo menos aquellas en relacin con 12:
El proceso de relacin del usuario con el SGSSS (aseguramiento y provisin de servicios).

- Referencia y contrarreferencia (incluso entre departamentos o servicios de una
misma institucin),
- Procesos de priorizacin de pacientes en consulta externa o servicios de urgencias
(triage).
- Confidencialidad o adecuacin de la informacin relativa al paciente y su cuidado
- Procedimientos de consentimiento informado para tratamientos probados o
experimentales
- Procedimientos para el alta del paciente de una institucin o la remisin a servicios
ambulatorios
- Proteccin de abusos o violaciones de los derechos del paciente por personal
asistencial o de servicio directo al paciente
- Gestin de medicamentos y sus riesgos
El equipo de profesionales que brindan los servicios (aseguramiento y provisin de la
atencin).
Los empleados no asistenciales o de servicio de las entidades (de aseguramiento y provisin
de la atencin).
El entorno en que se presta la atencin (la condicin de acreditada o no, de infraestructura
fsica, de contratacin y pago de los servicios, la clase de relaciones laborales de los
empleados de las instituciones - especialmente de prestacin, etc.).
El proceso de atencin, incluyendo los controles previstos y funcionales, las herramientas
para toma de decisiones acertadas (incluyendo guas de prctica clnica, protocolos de
atencin, etc.) as como los mecanismos contingentes.
La propiedad, planta y equipo de las instituciones, incluyendo la tecnologa de intervencin y
soporte del proceso de servicio.
Aspectos financieros de las instituciones intervinientes en la atencin.
12
Propuesta basada en la Norma tcnica HB 228: 2001 Standards Australia / Standards New Zeland,
Guidelines for managing risk in the health sector.
32
Sistema de control general de las entidades, con mencin especial al modelo de Gobierno
Corporativo (buen gobierno) implementado.
Otros riesgos
Sin pretender exceder el alcance de la segunda fase de implementacin, se desea llamar la atencin
sobre la exhaustividad necesaria, la cual es aplicable a todas las categoras de anlisis (no slo a salud
general o individual). Si bien la Resolucin 1740 de 2007 prev la utilizacin de sistemas expertos de
identificacin y evaluacin de los riesgos, o iniciar su anlisis de forma cualitativa, es imperativo
prever y emplear tcnicas que permitan el anlisis cuantitativo del impacto de la ocurrencia de los
eventos. No obstante, una estimacin cualitativa 13 ser adecuada cuando las cifras no estn
disponibles o carezcan de la exactitud necesaria, as como para complementar la informacin
cuantitativa cuando est disponible. Naturalmente, ser ms fcil lograr consenso, determinar cursos
de accin y priorizar acciones cuando se tienen resultados cuantitativos 14, de tal forma que tambin
pueden ser empleadas aproximaciones semi cuantitativas a travs de rangos con puntajes asignados,
por ejemplo, sin pretender ir ms all de lo que la metodologa utilizada permite.
El identificar un riesgo para el que hoy no se tiene posibilidad de completar informacin cuantitativa
es indicativo de iniciar un proceso sistemtico de recoleccin de informacin tendiente a obtenerla y
as poder profundizar en su conocimiento y anlisis.
Otro aspecto importante en la forma como se recopila la informacin relevante para el anlisis de los
riesgos desde punto de vista financiero, es que primero, tradicionalmente se hace a partir de las
unidades de atencin (visin desde la provisin del servicio) mientras que para el caso de los
modelos de atencin disponibles y aplicados en gran parte de las entidades promotoras de salud, las
unidades relevantes son los episodios de atencin o encuentros del paciente con oferta (visin desde
el usuario), independientemente del nmero de "servicios" que se consuman o los hospitales o
contratos que afecte, y, en segundo lugar, cobra importancia la determinacin de si dicho episodio
de atencin tiene relacin con la patologa base que es objeto del programa o no, con el fin de
establecer una medida de costo eficiencia de su control, si el costo en que se incurre debe ser
absorbido por la prima, cobrado a un tercero o recobrado a un prestado, slo por mencionar algunas
alternativas.
Una vez completado el anlisis de los riesgos, debe ser posible contestar las siguientes preguntas
(ICONTEC 2007):
13
Informacin obtenida a travs de lluvia de ideas, concepto de expertos, entrevistas estructuradas,

ente otros mtodos.
14
Anlisis de probabilidad, rboles de decisin, simulacin de escenarios o su modelamiento, anlisis

estadstico, entre otros.
33
Qu sistemas actuales pueden prevenir, detectar o reducir las consecuencias o

posibilidades de riesgos o eventos indeseables?
Qu sistemas actuales pueden mejorar o incrementar las consecuencias o posibilidades de
oportunidades o efectos benficos?
Cules son las consecuencias o rango de consecuencias de los riesgos si ocurrieran?
Cul es la posibilidad de o rango de posibilidades de que ocurran los riesgos?
Qu factores podran incrementar o reducir las posibilidades o las consecuencias?
Qu factores adicionales podra ser necesario considerar y modelar?
Los lmites de la posibilidad y la consecuencia se encuentran ms all de un punto en el que
el anlisis ya no es vlido?
Cules son las limitaciones de los anlisis y las hiptesis hechas?
Qu tan seguro est de su juicio o investigacin especficamente en relacin con riesgos con
consecuencias altas y posibilidades bajas?
Qu impulsa la variabilidad, la volatilidad o la incertidumbre?
La lgica que fundamenta el mtodo de anlisis es slida?
Para anlisis cuantitativo, se pueden utilizar mtodos estadsticos para comprender el
efecto de la incertidumbre y la variabilidad?
Para una identificacin y anlisis ms integral, se podra utilizar una matriz tipo PRECEDE - PROCEED
(Green LW, Kreuter MW., 1999) considerando que ya permite la combinacin de elementos de
accin del mbito social, epidemiolgico, del comportamiento, educacional y de poltica en la
procura de solucin de problemas de salud. A partir de su desarrollo en los aos setenta, el modelo
sostiene que es necesario un diagnstico educacional de los sujetos a intervenir, para poder disear
las estrategias ms efectivas.
Este slo hecho reafirma la evidencia de que una intervencin no necesariamente es igualmente
efectiva en diferentes entornos, situacin muy aplicable a un pas tan diverso en matices culturales,
educativos, culturales, etc. como Colombia. Al componente de accin (PROCEED) se le adicion el
componente de entorno o medio ambiente en 1991, para resaltar la importancia de ste en el estado
de salud (ver Ilustracin 6: Modelo PRECEDE PROCEED (U.S. Departament of Human Health and
Human Services. National Institutes of Health 2005).15
La intervencin adecuada de los riesgos de la salud debe superar la estructura heredada del antigo
Sistema Nacional de Salud (orientado al tratamiento exclusivamente y centrado en hospitales)
mediante el desarrollo de modelos de operacin que incluya estructuras no hospitalarias de manera
15
PRECEDE: Predisposing, reinforcing, enable constructs in educational / envoronmental diagnosis

and evaluation. PROCEED: Policy, regulatory, and organizational constructs in educational and
environmental Development.
34
articulada. Este aspecto adecuadamente implementado en nuestro pas, asociado a una eficaz
gestin integrativa, ha sido coincidente con las conclusiones de otros sistemas en que se permite la
integracin vertical. En un estudio de casos adelantado en Espaa (Vsquez Navarrete ML, Vargas
Lorenzo I. 2007), aportndose experiencia de organizaciones en que integran servicios de
aseguramiento y prestacin en Colombia, se concluye, entre otros aspectos, que no obstante las
diversidades en alcance de la integracin, se aprecia una tendencia a incorporar servicios de
residencias y asistencia a domicilio, as como de actividades de salud pblica (al igual que la OMS ya
citado) en el propsito de proteccin de la salud (no slo atender) de sus beneficiarios. Llama la
atencin tambin sobre el hecho de que acceso y continuo de la atencin estn estrechamente
relacionados cuando se trata de lograr resultados efectivos a un costo razonable, en tanto el acceso
no es slo la disponibilidad de recursos y la posibilidad de acceder a ellos, sino tambin la adecuacin
y relevancia de la provisin de servicios (oferta) para las necesidades de la poblacin. En este sentido,
el desarrollo de proveedores y su seleccin por criterios diferentes al slo precio de la oferta es un
imperativo. Finalmente, en la medida que dichas necesidades varan, tambin lo debe hacer la
estructura y los procesos para satisfacer esta demanda.
Ilustracin 6: Modelo PRECEDE PROCEED (U.S. Departament of Human Health and Human
Services. National Institutes of Health 2005)
35
La experiencia de gestin en el sistema permite identificar algunos aspectos de entorno que inciden
sobre el desarrollo de un modelo de gestin de riesgo general e individual para las entidades en
Colombia y que deben ser considerados en el diseo del SAR previsto por la normatividad vigente:
La conformacin de oferta de prestadores de servicios de salud tendiente a la especializacin,

puede afectar la integralidad, por lo cual, el SAR de cada entidad debe incorporar mecanismos
para evitar riesgos derivados de esta tendencia, como podra ser el contar con estrategias de
fortalecimiento de los equipos de trabajo responsables de la atencin a las personas,
implantacin de medidas para la estandarizacin de la prctica clnica basadas en evidencia,
integracin funcional y desarrollo de un abordaje de riesgos que permita su interaccin con otros
actores ms all de la atencin idnea del evento agudo puntual, entre otras. De su presencia y
grado de implementacin se podr establecer la ponderacin que estos riesgos tengan en
particular para un determinado modelo de SAR. Debe tenerse especial cuidado en la evaluacin
del nivel de implementacin de estas medidas citadas como ejemplo, u otras similares, pues
contratar con una IPS que las tenga diseadas, previstas o con diverso grado de implementacin,
no siempre supone que efectivamente sean funcionales para todas y cada una de las Entidades
Promotoras de Salud que contratan con dicho prestador. Cualquier calificacin que se haga de
este aspecto, debe documenrse debidamente.
Si bien los estndares de habilitacin definen la complementariedad de servicios como

mecanismo para asegurar condiciones mnimas de seguridad derivadas de la estructura de oferta
de servicios (mbito interno), se debe promover la evaluacin del nivel de funcionamiento de las
instituciones en forma de red (mbito externo) para favorecer la integralidad y la unidad de
criterio en la atencin desde el acceso, la atencin y el seguimiento. Igualmente se debera
evaluar el nivel de mitigacin de los riesgos derivados de los disbalances de oferta de
profesionales especializados especficos en ciertas reas del territorio nacional, el impacto de los
costos de transaccin en el sistema de prestacin, la facilitacin de la relacin con otros sectores
(asegurador, farmacutico, de insumos) entre otros. Al igual que en el punto anterior, la
integracin funcional es de mayor relevancia que la presencia estructural del atributo, si se
encuentra debidamente soportada. Se debe tener en cuenta el efectivo funcionamiento de lo
previsto en el Decreto 4747 de 2007 en donde se adoptan varias medidas sobre la relacin
funcional del aseguramiento con la prestacin, como mecanismo para favorecer los beneficios de
la especializacin definida por la Ley 100, atenuar los riesgos de la integracin vertical excesiva,
reducir los costos de transaccin, facilitar el disfrute de los beneficios del POS por parte de los
usuarios, entre otros beneficios.
La implementacin amplia y suficiente de la metodologa de Auditora para el Mejoramiento de

la Calidad de la Atencin en Salud, como parte del SOGC y como mecanismo para asegurar el
enfoque en el cliente por parte de la oferta de servicios, reducir los problemas internos a nivel de
servicios misionales y de apoyo, entre otras ventajas que llevarn a destinar ms recursos de los
disponibles a la atencin al paciente.
36
La adopcin de criterios de gestin de riesgo en el funcionamiento de las instituciones, con

orientacin de la planeacin estratgica de las instituciones hacia la incorporacin de objetivos
vinculados con la consecucin de resultados en salud, incidencia en la forma como se contrata el
personal y se estima el impacto de las medidas gerenciales adoptadas, mitigacin del impacto de
intereses coyunturales, por ejemplo, en la medida que afecte las probabilidades de lograr los
objetivos misionales de cada entidad.
No obstante la afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud es individual, la medida

en que se implemente un trabajo conjunto para favorecer el abordaje de gestin de riesgos de la
poblacin (familia, comunidad) el contar con mecanismos que promuevan la anticipacin y el
seguimiento ms all del caso individual, sin dejar de lado la atencin para casos especficos, se
debe tener en cuenta para el anlisis de los riesgos en el SAR, como mecanismo para promover la
visin y abordaje integral de los problemas de salud que trascienden las coberturas individuales
de cada plan de beneficios.
El nivel de aprovechamiento de las tecnologas de informacin y telecomunicaciones para

acercar los beneficios del Sistema a los usuarios y mejorar el control de los resultados a alcanzar
en cada proceso, sea de anticipacin, atencin o seguimiento, en el abordaje integral de los
riesgos previsto en los modelos de atencin.
La promocin de las acciones de desarrollo de proveedores, con el fin de hacer ms expedita y

efectiva la relacin de los usuarios del sistema y la red ofrecida, en su conjunto.
Los mecanismos previstos para estrechar las relaciones con los empleadores por sobre la
coyuntura de afiliacin, con perspectiva de largo plazo en la creacin de capital salud.
El desarrollo de mecanismos de pago a proveedores promoviendo la gestin adecuada de riesgos

e incentivar la calidad (ms all de la capitacin, el paquete o el evento).
Al interior del modelo, y en relacin con los riesgos objeto de intervencin por ste, se pueden
utilizar diversos mecanismos de priorizacin, como podra ser el principio ALARP (por sus siglas en
ingls) presentado en la Ilustracin 7. Principio ALARP para la evaluacin de riesgos, para tomar
decisiones frente a las intervenciones que se harn en cada caso particular.
Ya sea por limitaciones de recursos, la excesiva exposicin a situaciones que potencialmente
generaran un dao mayor a cualquier beneficio esperable u otros, en ocasiones no es posible optar
por todos los resultados favorables que se podran imaginar a partir de una deerminada intervencin.
Estos riesgos caen en la franja superior de la grfica del Principio ALARP. En esta situacin es
imperativo reducir los riesgos existentes o suspender cualquier intervencin hasta que esa situacin
se alcance. Slo estara justificada la accin en la condicin de riesgo sealada en circunstancias
excepcionales, conciente y dispuesto a asumirse las consecuencias derivadas de su eventual
ocurrencia.
37
Ilustracin 7. Principio ALARP para la evaluacin de riesgos
Magnitud del riesgo

Los riesgos no se
pueden aceptar bajo
ninguna circunstancia
Nivel de riesgo
rea de no aceptacin
de riesgos
Tan bajo como sea

razonablemente
practicable
(As Low As
Reasonably
Practicable)
Rango de riesgo aceptable si la

reduccin es imposible o
mientras el costo de reducirlo
exceda los beneficios probables
de intervenirlo
rea de aceptacin de riesgos
Rango de riesgo aceptable

mientras el costo de reducirlo
exceda los beneficios probables
de intervenirlo
Tan bajo como sea

razonablemente
alcanzable
(As Low As
Reasonably
Achievable)
Tratar de que los riesgos se

mantengan en este nivel
Principio ALARP
Tomado de: Norma tcnica HB 228: 2001 Standards Australia / Standards New Zeland,
Guidelines for managing risk in the health sector.
En el otro extremo de la grfica (vrtice del triangulo invertido) los riesgos son irrelevantes frente a
los beneficios que cabe espera de tomar la opcin disponible, de tal forma que estos riesgos no
necesitan intervencin especfica ms all que asegurarse que permanecen en esa dimensin.
Sin embargo la mayora de situaciones en la prctica caen en la zona de la mitad de la grfica, en
donde se deben continuamente evaluar los riesgos y los efectos negativos de las intervenciones o los
costos que supone frente a los beneficios potenciales a obtener. En el extremo inferior, las acciones
sobre los riesgos estn justificadas cuando los beneficios esperados de su reduccin superen los
costos en que se incurrira para adelantar la accin (criterio de razonabilidad o viabilidad). Por su
parte, en la mitad superior de este rango en la grfica, las decisiones podran depender de la
percepcin de riesgo de los responsables de las acciones, por lo cual es necesario recurrir a los
criterios ya mencionados, con el fin de lograr uniformidad en el abordaje. Las guas de prctica clnica
basadas en la evidencia, por ejemplo, pretenden allanar este camino para el clnico y dems
responsables de la toma de decisiones a este nivel, con criterios objetivos.
38
En el nivel meso (institucional) del modelo y desde el punto de vista actuarial, solamente deberan
aceptarse los riesgos cuando los servicios que se pudieran desencadenar fueran claramente
definibles y, preferiblemente, soportados en su comportamiento financiero por una fuerte estructura
de datos que permita la estimacin de las variaciones en los costos de atencin y las probabilidades
de ocurrencia de los eventos. Esta posicin no debe desecharse bajo el argumento de que no es
posible realizar seleccin de riesgos en el SGSSS, simplemente, deben anticiparse estrategias para
compartir, transferir o asumir competentemente dicho riesgo, en el marco del desarrollo pleno del
modelo.
Las estrategias de intervencin frente a los riesgos que se han previsto en el modelo de cada entidad
deben registrarse en este momento como debidamente integradas y con especificidad y nivel de
operacin suficiente para el contenido esperado de la Fase II, sin olvidar que de stas se esperan
planes de accin debidamente documentados y controlados. Las herramientas de evaluacin
econmica en salud (costo / utilidad; costo / efectividad; costo / beneficio; minimizacin de costos;
razn costo efectividad incremental) se constituyen en un conjunto de herramientas imprescindible
para la toma de decisiones sobre base objetiva, en este punto.
Ya en el componente de monitoreo, que como se mencion es nuevo en esta segunda fase para su
aplicacin sobre lo propuesto para la primera fase, en cuanto al avance documentado en este
momento de la implenentacin de la gradualidad prevista en la Resolucin 1740 de 2007, frente a los
eventos que se sucedan, se debe implementar un mecanismo sistemtico para la incorporacin de la
informacin al modelo, promoviendo su vigencia. Entre las variables a analizar, se encuentrarn las
siguientes:
Calidad tcnica de la identificacin, anlisis y evaluacin de los riesgos ocurridos.

Calidad tcnica de la estimacin de las fuentes y causas de los riesgos ocurridos.
Pertinencia, calidad y funcionalidad de los controles definidos y su operacin.
Calidad de las intervenciones (tratamientos) de los riesgos presentados (desde el punto de
vista individual y como combinacin de ellas).
Brechas entre los comportamentos esperados y los obtenidos.
Hechos inesperados que deben ser contemplados.
Las acciones que se decidan sobre los riesgos (intervenciones) se documentarn igualmente, a travs
de un plan que contenga la siguiente informacin mnima:
Responsable de la implementacin del plan

Involucrados adems de los individuos o usuarios del Sistema (stakeholders, personal de las
instituciones, aportantes, etc.)
Recursos necesarios, aplicacin y temporalidad (cronograma)
Mecanismos de control y seguimiento al plan (indicadores) con medidas de ajuste,
contingentes y alternas.
Finalmente, este sistema de monitoreo debe pemir a los actores del modelo mantener, entre otros,
control sobre variables como:
39
Beneficios reales y razn costo - efectividad de las intervenciones disponibles o en uso.

En qu lugar de la cadena de valor se obtiente la mejor relacin de beneficio para el paciente
al recibir su tratamiento en condiciones de riesgo aceptable.
reas de afectacin o impacto de medidas tomadas en ciertas instancias (de utilidad
especialmente en casos en que se hace transferencia de riesgos sin bases tcnicas, pero no
siendo de ninguna forma el nico caso).
Tablero de control ms apropiado que permita seguimiento de las variables crticas de nivel
de riesgo asumido, efectos potenciales sobre los individuos, los stakeholders, etc. y nivel de
adecuacin de las medidas de control disponibles para retomar el curso previsto.
Cul es el consumo de recursos (con detalle de tipo de recurso y cantidades) para atender
cada riesgo segn su magnitud y ponderacin.
Responsables del logro en cada componente de la cadena de valor y nivel de alineacin del
sistema de incentivos.
La
Ilustracin 8. Tratamiento de los riesgos, presenta un resumen de la dinmica esperada de este
proceso.
Ilustracin 8. Tratamiento de los riesgos
40
Riesgo evaluado y priorizado

Identificacin
de las opciones
de intervencin
Se puede
asumir
el riesgo?
SI
Aceptar
No
Reducir las
consecuencias
Transferir
(todo o en parte)
Evitar si
es posible
Considerar viabilidad y costo vs. beneficio
Recomendacin de estrategias de intervencin
Definicin de la estrategia de intervencin
Preparar los planes de intervencin
Reducir la
probabilidad
Implementar
Reducir las
consecuencias
Transferir
(todo o en parte)
Se puede
asumir
el riesgo?
Monitoreo y revisin
Evaluacin de opciones
Comunicar y consultar
Reducir la
probabilidad
Evitar si
es posible
SI
Retener
No
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Lineamientos Técnicos para La Gestión Del Riesgo Individual en Salud Noviembre 2009

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LINEAMIENTOS TCNICOS PARA LA GESTIN DEL RIESGO

INDIVIDUAL EN SALUD EN EL MARCO DEL SISTEMA DE

DOCUMENTO TCNICO PARA DISCUSIN Y COMENTARIOS

LVARO MUOZ ESCOBAR

BOGOT D.C., NOVIEMBRE DE 2009

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Lineamientos tcnicos para la gestin del riesgo individual en salud, en el

Contexto general .......................................................................................................................... 4

Contexto de calidad en el aseguramiento y prestacin de servicios de salud. .........................10

Referentes de poltica pblica en prestacin de servicios y salud pblica ................................11

Norma tcnica NTC 5254:2006 ..................................................................................................11

La implementacin del Sistema de Administracin de Riesgos .....................................................13

Los riesgos generales en salud ...................................................................................................15

Los riesgos individuales en el (los) grupo(s) priorizado(s) de riesgo en salud ...........................17

Dimensin de estructura de direccin y orientacin del modelo..........................................23

Componentes de la gestin del riesgo: ..................................................................................24

Instancias empresariales ........................................................................................................28

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Ilustracin 1. Organigrama funcional del sistema de gestin de riesgos: ............................................... 5

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Lineamientos tcnicos para la gestin del riesgo individual en salud en el

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objetivos, se propender por la permanencia y sostenibilidad de las instituciones que lo conforman,

Ilustracin 1. Organigrama funcional del sistema de gestin de riesgos:

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Ilustracin 2: Ejemplo de abordaje intersectorial de los riesgos sociales (tomado documento

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El impacto de regular la actividad aseguradora de esta forma, supone un incentivo a la

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Tal como lo establece la Resolucin 1485 de 2004.

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Autor: lvaro Muoz Escobar

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Sistema nico de Habilitacin

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Autor: lvaro Muoz Escobar

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las organizaciones) y finalmente, las condiciones de suficiencia patrimonial y financiera. En este

Norma tcnica NTC 5254:2006

Modificado en algunos plazos por el Decreto 2353 de 2008

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