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MACROPROCESO: PLANEACIN DE LA SALUD

PROCESO: MODELO DE ATENCIN

MODELODEATENCIN

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GESTINDERIESGOCONENFOQUEPREVENTIVO

7/07/2011

1/

VERSIN APROBADA DIRECCIN DE PLANEACIN ATENCIN EN SALUD

MODELO DE ATENCIN EPS FAMISANAR


GESTIN DE RIESGO CON ENFOQUE PREVENTIVO

Anexos

ANEXO 1. CONTENIDOS PROPUESTOS PARA GERENCIAR LOS


PROGRAMAS PREVENTIVOS FAMISANAR
ANEXO 2. INDICADORES, METAS, ESTRATEGIAS DEL MODELO

APROBADO:JULIO7DE201157
PAGINAS

JACQUELINEACOSTADELAHOZ

CARGO

DIRECTORADEPLANEACINDELAATENCIN
ENSALUD

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Henry Grandas Olarte


Presidente
Licelore Ruiz Ramirez
Gerente en Salud
Jacqueline Acosta De la Hoz
Directora Planeacin de la Atencin en Salud
Mnica Bernal
Directora Acceso al Servicio
Carlos Vicente Rada
Director de Instituciones Prestadoras
Jorge Arboleda
Director Unidad de Anlisis
Cristian Alonso
Director Medicina del Trabajo
Maria del Pilar Hernandez
Directora Gestin Contratacin
Zulma Casteanos
Directora de Planes Complementarios
Sandra Patricia Cantor
Jefe Auditoria de Calidad y Seguridad del Paciente
Slenavy Meneses Guzmn
Coordinadora de Epidemiologa
Gina Corredor
Monitoreo del Sistema Garanta de la Calidad y Seguridad del Paciente
EPS Famisanar Ltda.
Gerencia en Salud
Direcccin Planeacin de la Atencin en Salud
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TABLA DE CONTENIDO
Pg.

Antecedentes ..................................................................................................................... 6

Alcance del modelo de gestin de riesgo con enfoque preventivo ........................... 11

Objetivo General del modelo de gestin de riesgo con enfoque preventivo ............ 11
3.1
Objetivos especficos del modelo de gestin de riesgo con enfoque
preventivo................................................................................................................ 12

Estrategias del Modelo de Gestin de Riesgo con enfoque preventivo .................... 12

Polticas del modelo con enfoque de riesgo con enfoque preventivo ...................... 13
5.1.

Objetivos sanitarios priorizados en EPS Famisanar .................................... 14

5.2. Resultados esperados del modelo de gestin de riesgo con enfoque


preventivo................................................................................................................ 16
6

MODULO DE GESTIN DEL RIESGO EN SALUD ......................................................... 16


6.1

Tipos de programas para el cuidado de la salud dentro del modelo ............ 17

6.2

Diseo de intervencin preventiva en el modelo.......................................... 17

6.3

Estrategia de promocin de la salud ............................................................ 18

6.3.1

Fomento a la capacidad de la poblacin............................................... 19

6.3.2

Fomento a la participacin social en la gestin del riesgo .................... 19

6.3.3

Induccin y captacin de la demanda de servicios de primer nivel. ..... 19

6.4

ESTRATEGIAS PREVENTIVAS .................................................................. 20

6.4.1

PROGRAMAS PREVENTIVOS ............................................................ 21

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6.4.2

PROGRAMAS POBLACIONES EN RIESGO ....................................... 23

6.4.3

PROGRAMAS POBLACIONES ESPECIALES O COHORTES .......... 24

6.5

MODELODEATENCIN

ESTRATEGIA DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA ................................ 25

6.5.1

Propsitos y usos de los datos de vigilancia en salud pblica...... 262625

6.5.2

Objeto de vigilancia en salud pblica .................................................... 26

6.5.3

Riesgos Poblacionales .......................................................................... 26

6.5.4

Coberturas de Programas y Servicios .................................................. 27

GESTIN DE LA UTILIZACIN DE LOS SERVICIOS .................................................... 32


7.1

USO DE SERVICIOS ................................................................................... 36

7.1.1

Consulta de mantenimiento de la salud ................................................ 36

7.1.2

Consultas de seguimiento o control para el mantenimiento de la salud.


37

7.1.3
Consultas de atencin de riesgo o daos en salud para su control o
mitigacin. ........................................................................................................... 37
7.2

RUTAS DE ACCESO A LOS SERVICIOS ................................................... 38

7.2.1

Urgencia nuevo afiliado......................................................................... 38

7.2.2

Puerta de entrega programada ............................................................. 39

7.2.3

Servicio de urgencia.............................................................................. 40

7.2.4

Hospitalizacin ...................................................................................... 41

7.2.5

Rutas preferencial gestantes ................................................................ 42

7.2.6

PROCESOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA ................. 43

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7.3
8

MONITOREO Y SEGUIMIENTO INFORMACIN ....................................... 43

GESTIN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN .............................................................. 45


8.1

ESTRATEGIAS PARA LA GESTIN DE LA CALIDAD ............................... 45

8.1.1

Auditoria de calidad:.............................................................................. 45

8.1.2

Visitas de verificacin de las condiciones de habilitacin en la IPS ..... 46

8.1.3
salud

Visitas de evaluacin Idoneidad de los programas para el cuidado de la


46

8.1.4

Auditoria de casos................................................................................. 47

Programa de seguridad del paciente ........................................................... 47


Las metas fijas para el programa de seguridad del paciente son: ...................... 48
Sistema de informacin para la calidad monitoreo de calidad .................. 49
Monitoreo a PQRS ....................................................................................... 52
9 ANEXO 1. CONTENIDOS PROPUESTOS PARA GERENCIAR LOS
PROGRAMAS PREVENTIVOS FAMISANAR ......................................................................... 52
10

ANEXO 2. INDICADORES, METAS, ESTRATEGIAS DEL MODELO ......................... 55

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1 Antecedentes
El modelo est diseado para facilitar y articular los macro procesos misionales de
planeacin, gestin e intervencin de la atencin en salud en los diferentes niveles,
mediante la definicin de requerimientos de estructura, de estndares de proceso y
de indicadores de seguimiento y resultados. Tiene como usuario el personal de salud
de la EPS, de la red de IPS, afiliado, beneficiarios, Secretarias de Salud, Ministerio
de la Proteccin Social y entidades de control, entre otros.
La gestin de los riesgos en salud1 tiene tres grandes momentos: la identificacin
y anlisis del riesgo, la modificacin del riesgo y el seguimiento y evaluacin del
impacto del desempeo de los sistemas de salud. Estos momentos permiten reducir
la mortalidad prematura, la discapacidad evitable, postergar la edad promedio de
ocurrencia de enfermedades y aumentar la esperanza de vida2.
Se entiende por riesgo la probabilidad de un resultado adverso, o un factor que
aumenta dicha probabilidad3. Los riesgos hacen parte de complejas cadenas de
interacciones que abarcan largos perodos de tiempo. Cada uno de ellos tiene una o
mltiples causas y originan uno o mltiples eventos adversos4.
La identificacin y anlisis del riesgo incluye realizar un estudio de carga de
morbilidad en la poblacin, la priorizacin de enfermedades agrupadas, la
postulacin de posibles factores determinantes para esas enfermedades, la
estimacin de asociaciones entre la presencia de los determinantes y la ocurrencia
de enfermedades y, de ser posible la construccin y validacin de modelos
matemticos para calcular y predecir la probabilidad de enfermar.
Segn la OMS5, en Colombia, el 60% de la carga de aos de vida saludables
perdidos estn asociados con diez factores de riesgos de alta prevalencia,
acentuados por condiciones de pobreza y pobreza extrema. Estos factores son en
orden de importancia: Alcohol, tensin arterial, tabaco, desnutricin, carencia de

1GrossoG.,GmezA.yBetancourtV.F.Modelodesalud:administracindeplanesdebeneficiosdesdelaperspectivadela
gestindelriesgoUniversidadNacionalBogot,2006.
2HolzmannR.,JorgensenS.,ManejoSocialdelRiesgo.UnnuevomarcoconceptualparalaProteccinSocialymsall.
DepartamentodeProteccinSocial.ReddeDesarrolloHumanoBancoMundial.
3OrganizacinPanamericanadelaSalud.Informesobrelasaludenelmundo2002(2002).Ginebra,Suiza.,p:37.
4RothmanK.,Epidemiologamoderna.Madrid,1987.
5OrganizacinPanamericanadelaSalud.Informesobrelasaludenelmundo2002.Ginebra,Suiza.2002.

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micro nutrientes, obesidad, bajo consumo de frutas y verduras, exposicin al humo


de combustibles slidos en espacios cerrados, agua insalubre y saneamiento
ambiental deficientes.
La modificacin del riesgo tiene como objetivo disminuir la carga de morbilidad y
mortalidad evitable en la poblacin usuaria mediante intervenciones individuales y
colectivas de promocin, proteccin y recuperacin dirigidas a los determinantes
identificados y priorizados por su mayor asociacin con las enfermedades que se
quieren evitar. Para la modificacin del riesgo, se deben combinar las intervenciones
dirigidas a las personas de alto riesgo en salud con las intervenciones dirigidas a la
comunidad general, tanto de personas motivadas a cambiar los estilos de vida no
saludables como las que no estn motivadas a hacerlo y las intervenciones dirigidas
a modificar los determinantes individuales, ambientales y relacionados con los
servicios sociales (incluyendo servicios de salud) y polticas pblicas que afecten la
salud.
Al definir las intervenciones para modificar el riesgo, es fundamental tener en cuenta
las necesidades, preferencias y particularidades culturales de las comunidades (para
comprender lo que la poblacin percibe como nocivo para la salud), as como las
polticas y prioridades sectoriales e intersectoriales, en el mbito territorial e
institucional (para identificar la sostenibilidad).
El monitoreo o seguimiento y la evaluacin del desempeo de la Prestacin de
servicios de salud tiene como propsito generar capacidad para alcanzar los
objetivos especficos en salud (Ganancias en salud) y los objetivos comunes a todos
los sistemas sociales (justicia en la contribucin y respuesta a las expectativas no
mdicas de los usuarios) consumiendo un volumen de recursos 6.
Ilustracin 1-1. Evaluacin del Desempeo de la Prestacin de Servicios de Salud.

6 OrganizacinMundialdelaSalud,Informesobrelasaludenelmundo,ao2000 Ginebra,Suiza.2000.

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Fuente: Adaptacin OMS, Ginebra.


El modelo no desconoce la existencia de mecanismos informales de bsqueda y
obtencin de bienestar como el auto-cuidado personal y el cuidado mutuo (familiar,
grupal o comunitario).
Considera que la gestin para la utilizacin de los servicios es una secuencia de
acontecimientos que inicia desde el momento en el cual ocurre la adscripcin afiliado
y beneficiario y estos pueden recibir acciones de mantenimiento de la salud por los
equipo de trabajo EPS/IPS, bien sea esta atencin motivada por un deseo individual
o de una norma pblica.
Esta gestin tiene como objetivo modular el uso de los servicios por encima del nivel
que los afiliados manejan espontneamente para asegurar minimizar los daos para
la salud y teniendo en cuenta las desviaciones significativas en las frecuencias que
pueden existir por las patologas de alto costo. Tiene en cuenta los siguientes
factores:
Percepcin del estado de salud personal
Percepcin de susceptibilidad individual a una enfermedad que considera de
gravedad
Edad, sexo y nivel de escolaridad (demandan ms atencin en salud los usuarios
trabajadores, de mayor edad, de mayor educacin y de mayores ingresos)
Nivel de ingreso y prioridades del hogar
Situacin jurdica o legal del afiliado
Costo percibido de obtener la atencin (tiempo de espera, tiempo de
desplazamiento, ingreso perdido por ausencia laboral)
Valoracin personal de los beneficios a obtener
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Predisposicin individual a ignorar, afrontar y corregir riesgos relacionados con la


salud.
Accesibilidad geogrfica del centro que dispensa la atencin al lugar de
residencia, estudio o trabajo del afiliado
Percepcin de la idoneidad y credibilidad del centro y del recurso humano que
dispensa la atencin
Percepcin de la efectividad, pertinencia e inocuidad de la accin en salud
pblica
Calidez del recurso humano que dispensa la atencin

El Modelo de gestin para la prestacin de acciones integrales en promocin,


prevencin y atencin en salud deber adoptar y adaptar mediante el desarrollo de
protocolos las normas tcnicas de atencin integral de obligatorio cumplimiento con
definidas por el Ministerio de la Proteccin Social, as como las guas de manejo
clnico de la patologa de inters en salud pblica y alto costo, con el fin de garantizar
calidad de vida y costo-efectividad (Acuerdo 72 de 1997; 117 de 1998; 287 de 2005;
295 de 2005; Resolucin 412 de 2000; 3384 de 2000.
Para asegurar el manejo eficiente y con calidad de los medios de diagnstico,
medicamentos, materiales e insumos, que permitan tener impacto en la salud del
paciente y controlar el costo en la prestacin de los servicios requeridos por los
pacientes mediante la aplicacin de las normas y procedimientos establecidos en el
Sistema obligatorio de Garanta de Calidad que permitan cumplir en todo su contexto
el artculo 181 de la Ley 100 de 1993, frente a generar, mantener y mejorar una
provisin de servicios accesibles y equitativos con nivel profesional ptimo teniendo
en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos y lograr la adhesin y la
satisfaccin de los usuarios.
Para garantizar la organizacin de la red prestadora de servicios de salud que
ofrecen la atencin integral de los pacientes, con racionalidad en el costo y eficiencia
y de calidad en la atencin. Y, adoptar y adaptar el sistema de gestin integral en
salud pblica del Ministerio de la Proteccin Social (Resolucin 3384 de 2000 y las
normas que lo adicionan, modifican o sustituyan), para planear, monitorear y evaluar
las actividades, los procedimientos, e intervenciones definidos en el POS, los niveles
de cobertura mnimos aceptables los procesos de gestin y los resultados obtenidos
por la EPS, en funcin de la aplicacin de las normas tcnicas y guas de atencin
integral (Decreto 1011 de 2006, Circular Supersalud 030 de 2006; Resolucin 1043
de 2006 y 1446 de 2006).
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La plataforma estratgica planteada se basa en el enfoque de procesos estratgicos


bajo los principios de calidad. En l se entiende por proceso un ciclo formado por un
conjunto de actividades que transforman los recursos en servicios agregndoles
valor para el usuario. Estn estructurados en grandes grupos de procesos, los
estratgicos, misionales, de apoyo. Al interior de cada uno de estos existen procesos
de seguimiento y evaluacin.
En la estructuracin de procesos para la gestin del modelo se acoge
conceptualmente lo planteado en el sistema de gestin pblica y el sistema de
obligatorio de la garanta de calidad de servicios de salud. Los procesos son
organizados en macro procesos, procesos y subprocesos, que se desarrollan en
fichas tcnicas que muestran la estructura, definiciones, desarrollo y relaciones entre
unos y otros procesos. Todos los procesos deben ser abordados integralmente
mediante el anlisis de sus diferentes componentes. El modelo se mueve en una
malla de procesos, no existen procesos autnomos, se interrelacionan, se agregan
valor. Y todos los procesos son ejecutados por personas entrenadas para satisfacer
personas.
As mismo y como parte de ciclo PHVAAC, el modelo contempla en su abordaje
programtico acciones de mejoramiento, que garantizan una manera integral,
armnica y continua las tareas de planear, hacer, verificar analizar y actuar
correctivamente.
En resumen el modelo se estructura en los siguientes mdulos interrelacionados:
Modulo gestin del riesgo en salud
Modulo gestin de la utilizacin de los servicios
Modulo gestin de la calidad de la atencin
Definicin del modelo de gestin de riesgo con enfoque preventivo, es el
conjunto normas, planes, proyectos, programas, procesos, procedimientos,
instrumentos, manuales, protocolos, guas, rutas y disposiciones que dan lneas de
accin para su implementacin. Enfoca la atencin a las personas como un proceso
continuo, con momentos interrelacionados de promocin y proteccin de su salud,
recuperacin y rehabilitacin por segmentos de poblacin de acuerdo al riesgo
calificado (bajo, medio, alto o extremo), todo ello con un enfoque preventivo amplio y
con acciones dirigidas al individuo y la familia. El Modelo se basa en la estrategia
de gestin preventiva del riesgo, atencin de calidad centrada en el primer nivel y
soportada en el segundo, tercer nivel de atencin y en la atencin domiciliaria,
puesta al alcance de todos los individuos y familias afiliadas, promoviendo la
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participacin de todas las personas a un costo que la comunidad y el pas puedan


soportar en todas las etapas de su desarrollo, con espritu de auto responsabilidad y
autodeterminacin.
Estructura del modelo gestin del modelo

Fuente: Gerencia en Salud -Famisanar EPS

2 Alcance del modelo de gestin de riesgo con enfoque


preventivo

Impactos en la calidad de vida de los afiliados


Impacto en el manejo del costo mdico (costo oportunidad, costo beneficio y
costo efectividad)

3 Objetivo General del modelo de gestin de riesgo con


enfoque preventivo

Asegurar la atencin integral en salud con calidad aumentando los aos de


vida saludables, la satisfaccin de las necesidades y expectativa de los
afiliados y sus familias.

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3.1

Objetivos especficos del modelo de gestin de riesgo con enfoque


preventivo

Garantizar que todos los procesos de Famisanar estn orientados al control


del riesgo en salud y a la prestacin de servicios de atencin.
Definir estndares de los programas para el cuidado de la salud
Impulsar el mejoramiento continuo de la calidad
Mejorar la atencin de la poblacin asegurada,
Estimular el desarrollo de la red de servicios,
Favorecer el logro de las metas de cobertura de servicios, resultados de
salud, costo medico.
Orientar la asistencia tcnica (asesora, capacitacin y acompaamiento del
talento humano y servicios).
Facilitar la evaluacin del desempeo de los programas
Facilitar la aplicacin oportuna de acciones de autocontrol y mejoramiento
continuo.

4 Estrategias del Modelo de Gestin de Riesgo con enfoque


preventivo
1. INTERVENCION DE ESTILOS DE VIDA: Campaas masivas e inclusin y
transferencia de herramientas para la autogestin del riesgo en espacios
cotidianos.
2. EDUCACION
PARA LA SALUD: Fomenta Profesionales, Afiliados,
Asociaciones de usuarios.
3. RECONVERSIN SERVICIOS DE PRIMER NIVEL: Cobertura de acceso,
servicios amigables, horarios oportunos y extendidos, autogestin, auditorias
concurrente.
4. DETECCION TEMPRANA: calificacin de los aos de vida (ndice de
Rossen), captacin e induccin o redireccionamiento de poblaciones objetivo
por niveles de riesgo, bsqueda activa.
5. PROTECCION ESPECIFICA: Cumplimiento metas, pertinencia y adherencia
a programas preventivos y poblaciones en riesgo en salud.
6. ATENCIN PROTOCOLIZADA POR NIVELES DE ATENCIN: Programas
especiales y cohortes

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7. CALIDAD DE LA ATENCION: idoneidad de los programas, cumplimiento


estndares SOGC, seguridad del paciente, auditoria concurrente y costo
medico, desempeo IPS.
8. VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA: Seguimiento a la evitabilidad, seguimiento
a las cohortes, morbilidad, mortalidad, eventos de inters en salud pblica,
observatorios.

5 Polticas del modelo con enfoque de riesgo con enfoque


preventivo
Con la integracin conceptual, la definicin de los mecanismos estructurales,
operativos y de metodologas de generacin de conocimiento y tecnologa, se
redefine el modelo de gestin de riesgo para la EPS Famisanar. Este contempla la
evaluacin del riesgo de los usuarios desde la afiliacin, la orientacin de la
intervencin del riesgo por ciclo vital y gnero en todos los niveles, donde se
fortalece la atencin primaria as como: el aseguramiento de las rutas de acceso, el
sistema de referencia y contra referencia, con especial nfasis en la promocin de la
salud y bsqueda de poblaciones de alto riesgo, acceso a los programas especiales,
centros de excelencia y atencin domiciliaria soportados en la poltica de Calidad, del
SARS y la Vigilancia en salud pblica.
El modelo se construye respondiendo a lo establecido en el direccionamiento
estratgico de la organizacin, en donde la estructuracin de la gestin es
organizada en macro procesos y procesos que son analizados desde sus diferentes
componentes. Todos los procesos se interrelacionan unos a otros para dar
cumplimiento a la promesa de valor de la organizacin como se muestra en la
siguiente grfica:

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Diseo del Modelo de Gestin de Riesgo con enfoque preventivo

Fuente: Planeacin de la Atencin en Salud -Famisanar EPS


Para priorizar los principales eventos susceptibles de intervencin, EPS Famisanar
tiene en cuenta diferentes variables tales como: incidencia, costo, polticas
institucionales y nacionales y el riesgo reputacional que representan para el
asegurador.

5.1.

Objetivos sanitarios priorizados en la EPS Famisanar

Objetivo 1. Mejorar la salud infantil


Disminuir la morbilidad, mortalidad perinatal
Disminuir la morbilidad y la mortalidad infantil por IRA y EDA
Evitar la sfilis congnita (secuelas neurolgicas
cardiovasculares)
Evitar la morbilidad por inmunoprevenible
Disminuir el bajo peso al nacer

Objetivo 2. Mejorar la salud sexual y salud reproductiva


Disminuir la morbilidad, mortalidad materna
Intervenir la tendencia del VIH y otras ITS
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Prevenir el cncer de crvix, seno y morbilidad agregada


Objetivo 3. Mejorar la salud oral
Prevenir la caries dental
Objetivo 4. Mejorar la salud mental
Intervenir la violencia intrafamiliar, sexual e infantil
Objetivo 5. Disminuir las enfermedades transmisibles
Disminuir la morbilidad y la mortalidad por TB
Evitar la mortalidad por Malaria y Dengue
Contener la infeccin H1N1
Objetivo 6. Mitigar las enfermedades no transmisibles
Disminuir la morbilidad y la mortalidad por enfermedad metablica
(diabetes y obesidad)
Disminuir la morbilidad y la mortalidad por enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Disminuir la morbilidad y mortalidad por enfermedades de alto costo
(patologa renal)
Disminuir la morbilidad y la mortalidad por enfermedad
cardiovascular
Deteccin e intervencin temprana del cncer y morbilidad agregada
Objetivo 7. Mejorar la situacin nutricional
Disminuir la desnutricin global en menores de 5 aos
Evitar el bajo peso al nacer
Objetivo 8. Mejorar la seguridad en el trabajo
Prevenir enfermedades laborales (Dolor lumbar, trastornos del disco
intervertebral y tnel del carpo)
Objetivo 9. Fortalecer la gestin en salud pblica
Fortalecer la promocin de la salud y calidad de vida
Asegurar el sistema de calidad a la atencin en salud
Asegurar el acceso efectivo a los servicios
Asegurar el desarrollo de protocolos de atencin integral envolvente
Fortalecer las capacidades del talento humano
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Mejorar la notificacin de casos al SIVIGILA


Aumentar la captacin de nuevos usuarios para valorar riesgo
Implementar sistemas de vigilancia de coberturas y cohortes
Aseguramiento del cumplimiento ptimo de las acciones preventivas
por ciclo vital

5.2.

Resultados esperados del modelo de gestin de riesgo con enfoque


preventivo

Se entiende por resultados los cambios en el estado actual y futuro de salud del
usuario que pueden ser atribuidos a la atencin recibida. Implica el logros de los
objetivos socialmente esperados e incluye obtener ganancias en salud distribuidas
con equidad y responder a las expectativas de los usuarios con igualdad (ANEXO 2).
Todos los actores de la EPS, prestadores y usuarios participan en su gestin y logro.
En funcin al tiempo se plantean tres tipos de resultados:
Gestin: fortalecer la habilidad de la EPS para tomar decisiones a partir de las
los indicadores de salud. Se incorporan con los contratos.
Efectos: generar e implantar estrategias de promocin de la salud y
prevencin de riesgo y daos a la salud efectivas con acceso oportuno y
calidad de atencin. Se incorporan en los protocolos de atencin y planes de
seguimiento.
Impactos: obtener resultados positivos en la salud y calidad de vida del plan
estratgico de salud de la EPS (ver anexo 1).

6 MODULO DE GESTIN DEL RIESGO EN SALUD


El riesgo se gestiona a travs de programas para el cuidado de la salud. Estos
combinan acciones de promocin de la salud (induccin y captacin de la demanda,
educacin e informacin sobre estilos de vida saludables, fomento a la participacin
social, entre otros), deteccin temprana, proteccin especfica, atencin
protocolizada, rutas de atencin, auditoria, vigilancia a la calidad y salud pblica. Las
acciones estn orientadas hacia 3 tres grupos poblacionales:
- Poblacin sana.
- Poblacin en riesgo.
- Poblacin con daos en la salud (cohortes).

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Cada grupo poblacional de acuerdo con su riesgo, se beneficia de diferentes tipos de


PROGRAMAS PARA EL CUIDADO DE LA SALUD
- Programas preventivos
- Programas para poblaciones en riesgo y
- Programas para poblaciones especiales.

6.1

Tiposdeprogramasparaelcuidadodelasaluddentrodelmodelo

Los programas preventivos desarrollan las acciones a travs de todo el ciclo vital de
las personas buscando contener, controlar y minimizar los riesgos y daos que
afectan el estado de salud. Las personas con riesgo de salud identificado (leve,
moderado, alto y extremo), tendrn acceso a programas de control de los mismos
(Reno proteccin, materno perinatal, cardiovascular, etc).
La poblacin identificada con daos en salud, denominada poblacin especial se
maneja mediante programas especficos por patologa que incluyen seguimiento
individual y evaluacin del resultado por cohorte atendida (cncer, EPOC, Sida,
renal, hemofilia, enfermedad reumatoidea, enfermedad neurolgica, obesidad
mrbida,y enfermedades raras). El objetivo de este tipo de intervenciones es mejorar
la calidad de vida (detener el avance, atenuar las consecuencias), la sobrevida de los
pacientes y racionalizar el uso de los recursos.
Para la funcionalidad operativa y administrativa de cada uno de los programas para
el cuidado de la salud se debe garantizar el desarrollo de los siguientes procesos
bsicos (Anexo 1):
Direccin
Planificacin metas, estrategias y recursos
Organizacin
Coordinacin
Programacin
Ejecucin
Control y Evaluacin

6.2

Diseodeintervencinpreventivaenelmodelo

Los resultados en salud de los diferentes Programas para el Cuidado de la Salud


deben combinar conceptos cientficos, operativos y administrativos. Su
gerenciamiento debe orientarse a fomento de la salud mediante estrategias de
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Informacin y comunicacin preventiva al 70% de la poblacin no consultante,


resolutividad de atencin con calidad en el primer nivel al 30% de la poblacin que
necesita servicios, minimizar la necesidad de atencin en urgencia al 10%, minimizar
al 15% la necesidad de acceso al 3 y 4 nivel, minimizar al 10% la necesidad de
hospitalizacin y potencializar la atencin domiciliaria en 2%. Esto se logra mediante
la articulacin de tres tipo: gestin del programas, gestin de casos y cuidados en
casa. La costo -efectividad esperada de la intervencin no es menor del 20% frente a
la lnea de base de los indicadores de salud establecidos.
Diseodeintervencinpreventivaenelmodelo

Fuente:PlaneacindelaAtencinenSaludFamisanarEPS

6.3

Estrategiadepromocindelasalud

La estrategia de Promocin de la Salud y la Calidad de Vida de EPS Famisanar , se


encuentra alineada con lo definido en el Plan Nacional de Salud Pblica (Decreto
3039 de 2007 o quien lo sustituya) y Ley 1438 de 2010, en la cual se busca el
fortalecimiento de los medios necesarios para consolidar una cultura de salud que
involucre individuos, familias, comunidades y la sociedad en su conjunto; con un
trabajo intersectorial orientado a modificar los condicionantes o determinantes de la
salud, con el fin de mitigar su impacto en la salud individual y colectiva. Para cumplir
se tienen tres estrategias dadas para poblacin sana y en riesgo:

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6.3.1 Fomentoalacapacidaddelapoblacin.
Desarrollar procesos de apropiacin de bienes culturales y sociales que permitan a
las personas enfrentar y resolver sus condiciones de riesgo y a mejorar su calidad de
vida, mediante el desarrollo de estrategias creativas dirigidas a usuarios y
profesionales de la salud a nivel institucional, garantizando la calidad tcnica del
servicio y el seguimiento al cumplimiento de protocolos y normas.

6.3.2 Fomentoalaparticipacinsocialenlagestindelriesgo

Integrar a lderes comunitarios y veedores de salud a los grupos focales, para


identificar las necesidades ms sentidas en la comunidad y la estrategia de
comunicacin efectiva, que genere adherencia de los usuarios al autocuidado como
base fundamental para la gestin de riesgo en salud.

6.3.3 Induccinycaptacindelademandadeserviciosdeprimernivel.
Orientar a los usuarios segn el riesgo identificado, para que asistan a los servicios
de primer nivel de atencin en actividades de promocin de la salud y programas
preventivos. El nivel de captacin o recaptura en la IPS deber ser superior al 90%.
Las actividades de promocin de la salud que se desarrollan al interior de los
programas priorizados son:
Programa de Salud Sexual y Reproductiva:
- Promocin del ejercicio responsable de la sexualidad; los derechos y deberes
en salud sexual y reproductiva; la promocin del buen trato y prevencin de
abuso sexual.
- Asesora y orientacin sobre las alternativas de planificacin familiar
- Reorientacin a servicios de atencin a la poblacin con riesgo identificado.
- Interrupcin voluntaria del embarazo
Programa Materno Perinatal
- Fomento la identificacin temprana de signos de alarma materno
- Evaluacin de riesgo biopsicosocial en casa
- Fomento a la lactancia materna
Programa de Salud Infantil
Asesoria y orientacin sobre el cuidado del infante
Promocin de la vacunacin del infante
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Programa Salud Mental (Buen trato)


- Resolucin de Conflictos.
- Prevencin del maltrato a la niez, mujer y familia.
- Orientacin sobre formas de apoyo a las vctimas de maltrato.
- Informacin sobre implicaciones legales relacionadas con el maltrato a la
niez, mujer y familia.
- Reorientar a los servicios de salud.
Programa de Salud Oral
- Educacin sobre hbitos higinicos para el cuidado de la salud oral
- Reorientacin a los servicios de salud oral
Programa del Joven y el Adulto
- Fomento de la actividad fsica
- Promocin del abandono del uso del tabaco y alcohol
- Fomento a la economa de la canasta familiar y dieta saludable
- Reorientacin a los servicios de salud.
- Programa de prevencin de Cncer de Cuello Uterino y Seno:
- Educacin en Autoexamen de Seno
- Reorientacin a los servicios de salud.
- Intervenciones en Poblacin en Riesgo.
Programa de Control del Riesgo Enfermedades Crnicas No Trasmisibles
- Informacin sobre el concepto de la enfermedad y el tratamiento
- Informacin sobre las causas que ocasionan recadas o empeoran el curso de
la enfermedad y signos alarma
- Cmo acudir en caso de agravamiento de la enfermedad?
- Asesora y orientacin a la familia sobre cmo cuidar al paciente
- Asesora y orientacin al paciente y familia sobre cmo cumplir el plan de
tratamiento en el programa
- Reorientacin a las intervenciones preventivas por ciclo vital en el primer nivel
de atencin.

6.4

ESTRATEGIAS PREVENTIVAS

Las acciones de deteccin temprana, proteccin especfica que se desarrollan a


travs de los programas preventivos a las poblaciones en riesgo, buscan minimizar la
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prdida de bienestar evitando, mitigando o reduciendo la probabilidad de dao con


actividades de prevencin primaria o detener el avance de la enfermedad o sus
consecuencias con la prevencin secundaria.
Las actividades tendientes a identificar el riesgo son:
- Tamizaje para el cncer de seno y crvix,
- Clasificacin del riesgo obsttrico,
- Tamizaje del riesgo cardiovascular y ECNT (enfermedades crnicas no
transmisibles)
- Higiene oral
- Tamizaje visual y auditivo y
- Vacunacin.
- Tamizaje VIH gestantes
- Tamizaje VDRL gestantes
- Tamizaje TSH neonatos
- Tamizaje HB, C, D en poblaciones susceptibles
Todas las actividades del ao se programan con periodicidad de trimestral en funcin
de la poblacin asignada. Las metas de cumplimiento trimestral deben gestionarse
para cumplir los niveles ptimos establecidos en la resolucin 3384 de 2000 o las
que la adicionan o modifiquen en esta materia. Se anexan las metas de cumplimiento
que toda IPS que presta estos servicios debe cumplir.
6.4.1

PROGRAMAS PREVENTIVOS

6.4.1.1 Programa Materno Perinatal


Desarrolla intervenciones orientadas a mantener la salud de la gestante, purpera y
el recin nacido. Incluye las siguientes intervenciones:

Promocin de La salud y calidad de vida


Deteccin Temprana de alteraciones del embarazo e Identificacin del Riesgo
Materno Perinatal
Atencin integral del parto, post parto y puerperio entendido hasta los 12
meses postparto
Atencin del Recin Nacido (desde el nacimiento hasta los 28 das de vida)

6.4.1.2 Programa de Salud Infantil


Desarrolla intervenciones orientadas a mantener la salud de Los nios hasta los 14
aos. Incluye las siguientes intervenciones:
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Promocin de La salud y calidad de vida


Desarrolla intervenciones orientadas a buscar el bienestar fsico, mental,
emocional y social, desde la infancia hasta la adolescencia. Incluye las
siguientes intervenciones:
Deteccin Temprana de alteraciones del crecimiento y desarrollo del menor
de 10 aos.
Vacunacin de nios y nias
Deteccin temprana de alteraciones de la agudeza visual

6.4.1.3 Programa de Salud Sexual y Reproductiva


Desarrolla intervenciones orientadas a mantener la salud sexual y reproductiva en
todos los ciclos vitales. Incluye las siguientes intervenciones:

Promocin de La salud y calidad de vida


Desarrolla intervenciones orientadas a mantener el bienestar fsico, mental y
social, en todos los aspectos relacionados con la sexualidad y la reproduccin
e incluye las siguientes intervenciones:
Planificacin Familiar
Prevencin y Control de Infecciones de Transmisin Sexual
Orientacin Preconcepcional

6.4.1.4 Programa de Salud del Joven y Adulto


Desarrolla intervenciones orientadas a mantener la salud en personas de 15 aos en
adelante. Incluye las siguientes intervenciones:

Promocin de La salud y calidad de vida


Desarrolla intervenciones orientadas a detectar los riesgos o enfermedades
crnicas del adulto. Incluye las siguientes intervenciones:
Deteccin temprana de alteraciones del desarrollo del joven y adulto.
Vacunacin contra influenza y neumococo en adulto mayor con enfermedad
crnica o de alto costo.
Deteccin temprana de alteraciones de la agudeza Visual

6.4.1.5 Programa de Salud Oral


Desarrolla intervenciones orientadas a mantener la salud oral en todos los ciclos
vitales. Incluye las siguientes intervenciones:
Promocin de La salud y calidad de vida
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6.4.2

Desarrolla intervenciones orientadas a mantener una buena salud oral a


travs de acciones
de
prevencin primaria. Incluye las siguientes
intervenciones:
Control de Placa Bacteriana
Detartraje Supragingival
Sellantes
Fluorizacin

PROGRAMAS POBLACIONES EN RIESGO

De acuerdo con el riesgo detectado desde la caracterizacin del afiliado o durante su


proceso de contacto con los servicios, se planean las Intervenciones orientadas a la
Poblacin en Riesgo que buscan mejorar las condiciones de salud de los afiliados y
familias, expuestos a diferentes riesgos que afectan la salud y ofrecer alternativas de
atencin integral a travs de los siguientes programas:
6.4.2.1 Programa de Control del Alto Riesgo Materno Perinatal
Promocin de La salud y calidad de vida
Desarrolla intervenciones orientadas al control efectivo de los riesgos o
enfermedades evitables relacionadas con el embarazo, parto, pos parto,
puerperio y recin nacido. Maneja los siguientes eventos:
Sfilis Gestacional y Congnita
Transmisin vertical del VIH
Hipotiroidismo congnito
Hipertensin inducida por la gestacin
Diabetes gestacional
Enfermedades hemorrgicas, embarazo parto y puerperio
Infecciones en la gestacin, parto y puerperio
Otras alternaciones del embarazo parto y puerperio
Sufrimiento fetal agudo
Prematurez y bajo peso al nacer

6.4.2.2 Programa de Control del Riesgo Enfermedades Crnicas No


trasmisibles
Promocin de La salud y calidad de vida

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Desarrolla las intervenciones orientadas al control efectivo de los riesgos en


afiliados con diabetes, hipertensin, obesidad mrbida, enfermedad renal
crnica estadios tempranos (I-III), a travs de grupos interdisciplinarios de
profesionales de la salud. Las intervenciones son:
Valoracin y control por mdico del programa
Valoracin por especialista
Valoracin y control por enfermera
Soporte emocional y social
Suministro de medicamentos
Toma de exmenes de laboratorio de control
Reporte indicadores de gestin de la cohorte

Entre estos programas estn priorizados: Renoproteccin, incluye precursores como


diabetes e hipertensin.
6.4.3

PROGRAMAS POBLACIONES ESPECIALES O COHORTES

La poblacin identificada con daos en salud, denominada poblacin especial ser


manejada mediante programas especficos por patologa y con seguimiento
individual y evaluacin del resultado por cohorte atendida.
Estos programas de patologas crnicas deben abordar de forma multidisciplinaria al
usuario, con un acceso coordinado y oportuno a los servicios de diagnstico,
tratamiento, rehabilitacin en las diferentes redes contratadas y con procesos de
referencia y contrarreferencia estandarizados que permitan el trnsito seguro de los
pacientes por las rutas definidas de acuerdo con los protocolos basados en
evidencia.
Los objetivos que pretende lograr la implementacin de dichos programas son:
Mejorar la calidad de vida de los pacientes evitando procesos de
reagudizacin de su patologa.
Controlar las hospitalizaciones evitables
Mejorar la capacitacin del paciente y del cuidador para que sean sujetos
activos en el cuidado de su enfermedad crnica.
Mejorar la capacitacin de los profesionales implicados.
Desarrollar programas de formacin y educacin en cuidados.
Estandarizar procesos
Aumentar el grado de coordinacin interniveles (conexin intervenciones
preventivas y de promocin de la salud por ciclo vital)
Establecer un sistema de registro de la cohorte.
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Farmacovigilancia
Evaluar los resultados.

Los programas priorizados dirigidos a la poblacin especial son:


Terapia de Reemplazo Renal (Dilisis y Trasplante)
Trasplante MO, Heptico, cardiaco y renal
Cncer
VIH
Hemofilia
Selectivos en IPS denominadas centros de excelencia, son:
Artritis Reumatoidea
Esclerosis Mltiple
Trastornos del Crecimiento
Obesidad
Enfermedades Hurfanas
Ciruga Cardiovascular y Hemodinamia
Neurociruga

6.5

ESTRATEGIADEVIGILANCIAENSALUDPBLICA

Vigilancia en salud pblica integra el concepto de vigilancia epidemiolgica, de los


servicios, de los factores condicionantes de la salud del sistema. Es definido como el
conjunto de actividades que permite reunir la informacin indispensable para conocer
en todo momento la conducta o historia natural de la enfermedad (o los problemas o
eventos de salud), detectar o prever cualquier cambio que pueda ocurrir por
alteraciones de factores condicionantes, con el fin de recomendar oportunamente,
sobre bases firmes, las medidas indicadas, eficientes, que lleven a la prevencin y el
control de la enfermedad (o de los problemas o eventos de salud); adems de
incorporar otros componentes que necesariamente deben ser vigilados en el campo
de la salud pblica, ya sea por ser parte del sistema o porque son poblacin y por
tanto su monitoreo es parte fundamental.1
A travs del Decreto 3518 de 2006 se crea y reglamenta el sistema de vigilancia en
salud pblica , cuyas acciones son prioridad en salud pblica y frente a las cuales la
EPS Famisanar adopta e implementa en la entidad y toda la red de prestadores de
servicios que atiendan la poblacin afiliada en sus planes de beneficios.

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6.5.1 Propsitosyusosdelosdatosdevigilanciaensaludpblica

Contribuir a mejorar el nivel de salud de la poblacin


Definir prioridades de salud pblica
Evaluar programas
Conducir investigaciones
Formulacin de polticas, planes y programas

6.5.2 Objetodevigilanciaensaludpblica

Riesgos poblacionales
Coberturas de programas y servicios
Eventos inters en salud publica
Estadsticas Vitales

6.5.3 RiesgosPoblacionales
Con esta estrategia se busca identificar, monitorear, seguir y evaluar los riesgos
poblacionales de los afiliados de tal manera que se brinden herramientas desde la
vigilancia que soporten la modificacin de los riesgos acumulados por ciclo vital que
incrementan la carga de morbilidad, mortalidad y discapacidad. En este mismo
sentido es importante considerar que para el monitoreo de dichos riesgos
poblacionales el enfoque de determinantes de salud como factores que inciden en
forma directa a los individuos y las poblaciones a partir de los cuatro grupos:
ambientales, del comportamiento humano, de la herencia y de las respuestas de los
servicios de salud (Mc Lalonde) deben tenerse en cuenta. A partir de estos
determinantes se pretende intervenir aquellos factores de riesgo que sean
modificables desde los servicios de salud y abogaca intersectorial para incidir en los
otros determinantes sociales.
Los riesgos parametrizados desde la afiliacin y los distintos contactos del usuario
con los servicios son:
1. Tabaquismo, alcoholismo, uso de sustancias psicoactivas, sedentarismo,
obesidad, desnutricin.
2. Antecedentes de enfermedades familiares o personales
EPS Famisanar a travs de la Jefatura de Gestin del Riesgo segmenta las
poblaciones identificadas y remite a la IPS primaria para la captura o recaptura de los
casos con una meta no inferior al 70% en los primeros treinta das a los distintos
programas del cuidado de la salud existentes.
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6.5.4 CoberturasdeProgramasyServicios
El seguimiento de la gestin de los programas para el cuidado de la salud busca
contribuir al fortalecimiento y perfeccionamiento de la prestacin de servicios a la
poblacin afiliada y alcanzar los niveles de salud esperado en los segmentos
poblacionales. La gestin por resultados se basa en los siguientes supuestos:

Gestiona informacin para conducir las intervenciones hacia los objetivos


deseados
Focaliza en resultados obtenidos, ms que insumos o actividades
Enlaza estrategias (productos) a objetivos y resultados
Modifica el curso del evento mediante el seguimiento de la direccin correcta.

Los Indicadores de resultado se clasifican en:


Trazador de calidad para las normas de deteccin temprana
Cobertura para las normas de proteccin especfica y guas de atencin
integral.
Gestin de proceso
Evitabilidad hospitalaria
Cumplimiento de actividades
Continuidad
Oportunidad
De acuerdo a las normas tcnicas y guas de atencin, la EPS entregara cada sesis
meses la programacin de actividades de promocin, deteccin temprana y
proteccin especfica establecidas en la normatividad vigente. En la tabla siguiente
se presentan las metas de cumplimiento para las intervenciones de promocin de la
salud, proteccin especfica, deteccin temprana y atencin de los eventos de inters
en salud pblica. Cada trimestre se evaluar la cumplimiento de metas. Los
resultados por fuera de niveles aceptables y ptimos sern susceptible de
intervenciones de mejora en corto y mediano plazo.

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Descripcin de actividades y metas preventivas por norma tcnica vigente

Fuente: Sistema de Fortalecimiento a la Gestin Resolucin 3384 de 2001 MPS.

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Los mecanismos para el desarrollo del monitoreo de las coberturas de los programas
o servicios, son:
1. Monitoreo rpido de coberturas de vacunacin. Los prestadores que tienen
habilitados los servicios de vacunacin en cumplimiento de las metas del Programa
ampliado de Inmunizaciones y los aseguradores acorde con los lineamientos del
Ministerio de la Proteccin Social, deben:
Reportar anual la programacin de nios a vacunar.
Reportar mensualmente el nmero de nios vacunados por dosis por
biolgico.
Seguimiento mensual a las cohortes de vacunacin de los nios recin
nacidos.
La EPS por su parte a travs de los monitoreos rpidos de vacunacin a travs de
Call center verificar en terreno las coberturas alcanzadas por cada IPS y reorientar
para recaptura los casos de oportunidades prdidas de vacunacin para su gestin.
2. Monitoreo de coberturas en salud sexual y reproductiva.
Mediante la metodologa de coberturas rpidas de servicios de salud y a travs del
Call center se verificar en terreno las coberturas alcanzadas por cada IPS y se
reorientar para recaptura los casos de oportunidades prdidas.
6.5.4.1 Eventosdeintersbajovigilanciaensaludpblica
Se adopt el sistema de vigilancia nacional SIVIGILA y la implementacin de los
protocolos de vigilancia en salud pblica del Instituto Nacional de Salud. A
continuacin se enlista los eventos de obligatorio reporte en salud pblica que deben
ser reportados acorde con los lineamientos establecidos por el Instituto Nacional de
salud y el Ministerio de la Proteccin Social:

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Descripcin de Eventos de Inters en Salud Pblica bajo Vigilancia

Fuente: Decreto 3518 de 2006 - MPS.

6.5.4.2 EstadsticasVitales
Como un subsistema de vigilancia que apoya el monitoreo de comportamiento
demogrfico en cuanto a nacimientos y defunciones y que requiere el fortalecimiento
como trabajo contino, permanente del asegurador y la red de prestadores.
Las fuentes de certificado de nacidos vivos y defunciones son importantes para el
establecimiento de la planeacin en salud, indicadores de impacto que permiten
priorizar y focalizar acciones.

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Flujograma del sistema de vigilancia estadsticas vitales

Fuente: Sistema de Fortalecimiento a la Gestin Resolucin 3384 de 2001 MPS.

La EPS a travs de los distintos canales de informacin verifica la condicin de


fallecido de los casos que se reporten y realiza las medidas de anlisis pertinente:
1. Comits de vigilancia de mortalidad
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2. Anlisis demogrficos.
3. Gestin de reforzamiento a las IPS para la notificacin de defunciones.
4. Apoyo para los trmites de pensin por muerte.
En el ANEXO 2, se presenta el conjunto de indicadores, referentes de comparacin y
metas definido para el seguimiento y evaluacin de la gestin de las acciones
individuales en salud pblica, listado general, las metas proyectadas al ao 2011.

7 GESTINDELAUTILIZACINDELOSSERVICIOS
La prestacin de los servicios se realizar a travs de la IPS primaria del usuario, la
cual selecciona voluntariamente en el momento de su afiliacin. En dicha IPS el
paciente recibir los servicios de Medicina General y odontologa General que le
permiten el ingreso a los dems servicios que su condicin de salud requiera.
Desde el ingreso y durante las 4 primeras semanas, los afiliados tienen derecho a
acceder a atenciones de proteccin especfica y deteccin temprana, estas se
prestan en su IPS primaria. Para dar cumplimiento a la poltica de gestin de riesgo
con enfoque preventivo, EPS Famisanar realiza el anlisis de la declaratoria de salud
que el afiliado diligencia al ingreso, identifica poblaciones de riesgo y entrega bonos
de atencin preferencial que lo acrediten ante la IPS como beneficiario de este tipo
de servicios.

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Todos los usuarios afiliados a EPS Famisanar Ltda. Tienen derecho a acceder al
servicio de urgencias desde el momento de su afiliacin.
Para la atencin por urgencias requieren clasificacin de Triage para determinar la
prioridad. Los usuarios que sean clasificados como Triage III o IV en el servicio de
urgencias, deben ser reorientados hacia su IPS primaria para atencin prioritaria o
programada con prioridad. Las consultas clasificadas como Triage I o II estn
exentas de cobro de cuota moderadora, las consultas triage III y IV como
programadas prioritarias estn sujetas a cobro de cuota moderadora.
Para la consulta programada el usuario accede a travs de su mdico general en la
IPS primaria, y desde all se derivan los procedimientos de apoyo diagnstico o
teraputico que se requieran como parte de su manejo, si requiere manejo
especializado se derivar para la especialidad que su patologa amerite garantizando
un proceso de referencia y contra referencia al primer nivel.
Todos los usuarios afiliados a EPS Famisanar Ltda. Tendrn acceso directo a las
consultas de PEDIATRA (hasta los 7 aos) y GINECOOBSTETRICIA sin que medie
una remisin previa del mdico general o del especialista.
Las autorizaciones de servicios emitidas por Famisanar son el resultado de un
procedimiento administrativo de validacin de derechos, del individuo de acuerdo con
el plan de beneficios, en cualquier caso ser revisado por la EPS para garantizar que
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lo autorizado se ajuste a los requerimientos del paciente y a los contenidos del Plan
Obligatorio de Salud.
La emisin de autorizaciones para la atencin de los servicios que realizan las IPS
primarias de EPS Famisanar se encuentra determinada por la modalidad de
contratacin de la EPS con el prestador. Los prestadores podrn tener procesos de
autorizacin independientes para efectos de control sin que se convierta en barrera
de acceso para los servicios.

Cuando la modalidad de contratacin con el prestador sea por evento, el servicio


requiere autorizacin de EPS Famisanar Ltda como soporte de prestacin para el
pago.
EPS Famisanar comunica a las IPS de la Red la promesa de servicio con el usuario
en trminos de oportunidad. Cuando por razones de fuerza mayor la IPS presente
dificultad en el cumplimiento de los tiempos y se ponga en riesgo la continuidad en la
prestacin del servicio, la EPS podr atender la solicitud del usuario en otra IPS que
se ajuste a las necesidades del paciente de acuerdo con su caso.

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La EPS dispone de Puntos de Atencin e Informacin, back office, call center que
facilitan el trmite de los servicios requeridos cuando para ello se requiera
autorizacin.
Los medicamentos ambulatorios que el usuario requiera como parte de su
tratamiento deben prescribirse en denominacin comn internacional de acuerdo con
lo establecido en el decreto 2200 de 2005.
Para garantizar la integralidad en el manejo, el mdico tratante puede solicitar el
apoyo de medicina especializada cuando lo considere pertinente, mediante el
diligenciamiento del formulario de referencia y contrarreferencia en el cual se
documenten las razones para solicitar concepto y el especialista realizar la
evaluacin clnica y paraclnica que le permita orientar el plan de manejo que tendr
control y seguimiento por el tratante en la IPS primaria.
Cuando un usuario requiera un procedimiento quirrgico o un servicio de alto costo
como parte de su tratamiento, el mdico solicitante diligenciar la orden de servicios
y el resumen de historia clnica que le permita realizar el trmite ante EPS
Famisanar, en las condiciones establecidas en el proceso de autorizaciones.
Cuando requiere un medicamento, procedimiento o servicio no incluidos en el plan
de beneficios, el mdico tratante diligenciar la Justificacin NO POS, entregar la

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frmula mdica y resumen de historia clnica para que pueda surtir el trmite ante el
Comit Tcnico Cientfico de EPS Famisanar Ltda.
Las rdenes de servicios tienen una vigencia definida durante la cual son vlidas
para tramitar ante la EPS:
Medicamentos de urgencias: 72 horas
Medicamentos ambulatorios: 72 horas
Laboratorio clnico, Imgenes diagnsticas: 30 das
Solicitud de ciruga: 30 das
Procedimientos de Alto Costo: 30 das
Medicamentos insumos o procedimientos NO POS: 30 das. Deber seguir
trmite de anlisis y aprobacin del comit tcnico cientfico.
Para el cobro de copagos y cuotas moderadoras EPS Famisanar Ltda se rige por lo
establecido por la normatividad legal vigente Acuerdo 260 de 2004 del Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud, el recaudo por este concepto debe ser
reflejado por la IPS en las cuentas presentadas a EPS Famisanar Ltda,
independientemente de que estas sumas sean recaudadas para la IPS o para la EPS
de acuerdo a la negociacin realizada.
Las IPSs que deseen formar parte de la Red de Servicios de EPS Famisanar deben
cumplir con las condiciones de Idoneidad y servicio ofertadas como parte del proceso
de contratacin. La IPS enviar reportes de prestacin de servicios de acuerdo a
formatos establecidos por la EPS y/o los que la normatividad vigente establezca, de
manera mensual, en los primeros cinco das del mes siguiente a la prestacin de
servicios de acuerdo a las solicitudes de la EPS.
Toda IPS contratada por FAMISANAR debe remitir a la EPS el listado de
procedimientos incluidos en la contratacin en medio magntico al inicio del contrato
o cuando haya modificaciones al mismo, con codificacin CUPS.

7.1

USODESERVICIOS

El uso de los servicios de promocin y prevencin pueden originarse por tres tipos de
consultas, estas son:
7.1.1

Consultademantenimientodelasalud

o En la consulta de ingreso se realiza valoracin de riesgo individual y familiar y


se instaura un plan de mantenimiento de la salud, el cual debe ser informado
al paciente, su acompaante o responsable (APLICACIN DE GUAS E
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INSTRUMENTOS CLNICOS VALIDADOS POR LA EPS). La duracin


promedio de la consulta es de 30 minutos.
o Utilizacin de historia clnica, formatos de exmenes de laboratorio,
imagenologa, formularios mdicos, formularios de incapacidades, de
interconsulta y de remisiones que sean concertados entre la EPS y
prestadores.

7.1.2

Consultasdeseguimientoocontrolparaelmantenimientodelasalud.

o En las consultas de seguimiento para el mantenimiento de la salud (control o


mitigacin del riesgo) por ciclo vital permite conocer, controlar el estado actual
de salud y evaluar los resultados obtenidos con la aplicacin del de
mantenimiento de la salud.
o Utilizacin de historia clnica, formatos de seguimiento de riesgos por ciclo
vital, formatos de exmenes de laboratorio, imagenologa, formularios
mdicos, formularios de incapacidades, de interconsulta y de remisiones que
sean diseados.
o Historia de riesgo familiar.
o La duracin promedio de la consulta es de 20 minutos. Despus de los
primeros 6 meses, cada equipo de salud realizar como mnimo tres
consultas de ingreso diarias.
7.1.3

Consultasdeatencinderiesgoodaosensaludparasucontrolomitigacin.

o Busca conocer, controlar el riesgo o dao actual y evaluar los resultados


obtenidos con la aplicacin del manejo pertinente.
o Utilizacin de historia clnica, formatos de seguimiento de riesgos por ciclo
vital, formatos de exmenes de laboratorio, imagenologa, formularios
mdicos, formularios de incapacidades de interconsulta y de remisiones que
sean diseados.
o La duracin promedio de la consulta es de 20 minutos. Despus de los
primeros 6 meses, cada equipo de salud realizar como mnimo tres
consultas de ingreso diarias.
o En todos los casos se aplicaran las PROTOCOLOS, GUAS E
INSTRUMENTOS CLNICOS VALIDADOS POR LA EPS. Estos deben incluir
las acciones trazadoras de modulacin del riesgo, para orientar las acciones

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de forma oportuna. Es por esta razn que este instrumento se convierte en un


insumo vital para cada proceso de atencin.

7.2
7.2.1

RUTASDEACCESOALOSSERVICIOS
Urgencianuevoafiliado

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7.2.2

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Puertadeentregaprogramada

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7.2.3

MODELODEATENCIN

Serviciodeurgencia
Proceso de Acceso a Urgencias Propuesto
SeclasificocomoTRIAGEIII
oIV

INICIO
UsuarioingresaUrgencias

NO
pasaamodulodeFamisanarpara
realizaciondeagendamientodecita

Usuariopasaaconsultade
TRIAGE
Orietadorahaceagendamientovia
internet,haceautorizacionplana
parainformeyhaceentregade
formatoconfirmaysellosecopara
direccionaraipsdecita

Clasificacion
TRIAGEIOII
SI
pasaaadmisiondeUrgencias
paraaperturadeHCyesperade
consulta

SI

Disponibilida
ddecitas?
NO

admisiondeUrgenciassolicitavia
Web,IVRoFamilineaautorizacion
deUrgencias

UsuarioesatendioenIPSde
Urgencias

FIN

OrietadorahacellamadaaPUNTO
DEAPOYOviacelularquiendalacita,
haceautorizacionplanapara
informeyhaceentregadeformato
confirmaysellosecopara
direccionaraipsdecita,CAFAM3A
FLORESTAY4AKENEDY,Colsubisidio
triage3aRomay4alasIPS
Primarias
Sedaeducacionde
direccionamientoaUsuarioyse
direccionaaIPSPrimaria,seentrega
volante

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7.2.4

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Hospitalizacin
Proceso de Acceso a Hospitalizacin

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7.2.5

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Rutaspreferencialgestantes

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7.2.6

PROCESOSDEREFERENCIAYCONTRAREFERENCIA

El Sistema de Referencia y Contrarreferencia, es el Conjunto de procesos,


procedimientos y actividades tcnicos y administrativos que permiten prestar
adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad,
accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en funcin de
la organizacin de la red de prestacin de servicios definida por la entidad
responsable del pago.
Tiene como finalidad facilitar el acceso universal a los servicios de salud y la atencin
oportuna e integral a la comunidad de acuerdo con sus necesidades, mediante el
desarrollo legal, tcnico y administrativo de este Rgimen como un componente de la
red de servicios, con la participacin de los diferentes actores del Sistema General
de Seguridad Social en Salud.

7.3

MONITOREOYSEGUIMIENTOINFORMACIN

Es pilar fundamental asegurar la gestin de la informacin en salud es eliminar la


prdida de datos y su calidad, que facilite la evaluacin de los resultados, la
adherencia del usuario a los servicios y permita determinar el nmero de
intervenciones realizadas por usuario, usuarios sin acceso a intervenciones,
intervenciones con esquema completo y aplicadas con frecuencias e intervalos
correctas y aquellas que no cumplen los estndares, etc.
Se resalta la importancia de los siguientes aspectos:
Acceso a archivo de historias clnicas
(CONEXIN WEB, EGRESO
HOSPITALARIO, ALTA TEMPRANA Y CENSO HOSPITALARIO DA A DA)

Formatos de los datos de identificacin, clnicos de los usuarios y calidad


(ARCHIVO FSICO MAGNETICO RIPS, CUMPLIENTO DE METAS DE
MODELO, SIVIGILA).

Formatos de seguimiento programas para el cuidado de la salud


(COHORTES, BONO DE SALUD, CAPTURA DE POBLACION INDUCIDA
DEMANDA NUEVOS AFILIADOS Y RECAPTURA DE PACIENTES NO
ADHERIDOS A PROGRAMAS)

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Formatos de promocin y prevencin (PLANILLAS DE ASISTENCIA A


PROGRAMAS DEL CUIDADO DE LA SALUD y CUMPLIMIENTO DE
ACTIVIDADES DE PROMOCION Y PREVENCION)

Los formatos de seguimiento del modelo permite conocer, controlar y evaluar por
cada IPS el estado actual del proceso de atencin de la poblacin, el acceso por
parte del usuario, la cobertura de servicios y de actividades de promocin y
prevencin, as como tambin dimensionar la captacin y recaptura de los casos en
los programas y servicios de atencin por ciclo vital.

La IPS deber enviar los reportes de informacin en los siguientes formatos:

1. Anexo de transferencia actividades de promocin y prevencin por


municipio (Entrega mensual junto con la facturacin)
2. Formato de base datos de seguimiento a las actividades de promocin
y prevencin (Entrega mensual junto con la facturacin)
3. Formato de seguimiento al diagnstico cncer crvix y mama (Entrega
mensual)
4. Formato nico de reporte CCU y mama (Entrega mensual junto con la
facturacin)
5. Formato para seguimiento cohortes pacientes crnicos (Entrega
mensual junto con la facturacin)
6. Formato para seguimiento cohortes maternoperinatal (Entrega
mensual junto con la facturacin)
7. Formato para seguimiento cohortes de recin nacidos (Entrega
mensual junto con la facturacin)
8. Formato para seguimiento entrega micronutrientes (Entrega mensual
junto con la facturacin)
9. Formato nico de reporte de vacunacin -FUR 1101(Entrega mensual
junto con la facturacin)
Nota: estos formatos se encuentran disponibles en la pgina web
www.famisanar.com.co y debern ser entregados en medio magntico junto con la
factura mensual y enviar por correo electrnico la Coordinadora de Prevencin de
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VERSIN APROBADA DIRECCIN DE PLANEACIN ATENCIN EN SALUD

Riesgo, Correo electrnico: omoreno@famisanar.com.co, Tel: 6500200 Ext. 277.


Bogot.

8 GESTINDELACALIDADDELAATENCIN
La gestin de la calidad de la red de prestadores implica la adopcin y cumplimiento
de lo establecido en el decreto 1011 de 2006, circular Supersalud 030 de 2006;
resolucin 1043 de 2006 y 1446 de 2006, frente al seguimiento de la calidad de
servicios y el seguimiento del mejoramiento de cada de estndares de calidad.
La poltica de calidad de EPS FAMISANAR est conformada por 5 grandes
componentes:

8.1

Fomentar el mejoramiento continuo y la excelencia en el servicio al cliente


Satisfacer las necesidades y expectativas de los clientes
Fortalecer los procesos de la cadena de valor
Desarrollar las competencias del personal
Garantizar la eficiente prestacin de los servicios de salud

ESTRATEGIASPARALAGESTINDELACALIDAD

Consiste en varios procesos: Auditoria de calidad, programa de seguridad del


paciente, Sistema de informacin para la calidad monitoreo de calidad y Monitoreo
a PQRS. En todos los casos la IPS atender los requerimientos generados por la
aseguradora y destinar el recurso humano idneo para atender las visitas de
auditora, las auditoras de casos y los Comits de Calidad.
8.1.1

Auditoriadecalidad:

1. Evaluacin de habilitacin: Con base en la metodologa establecida por los


anexos 1 y 2 de la resolucin 1043 del 2006, enfocados a la verificacin de
condiciones mnimas para funcionamiento y la implementacin de acciones
de mejoramiento continuo a partir de la implementacin de PAMEC segn
resolucin 1011 de 2006.
2. Evaluacin de calidad: En el que se realice evaluacin puntual en casos de
fallas identificadas en la atencin bien sea por complicaciones identificadas
mediante quejas, eventos adversos o auditoria concurrente, en este caso se
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VERSIN APROBADA DIRECCIN DE PLANEACIN ATENCIN EN SALUD

evaluaran los procesos involucrados en la atencin que se evidencien fallas


activas o acciones inseguras, tales como infecciones, historias clnicas,
procedimiento clnicos o administrativos, e indicadores de oportunidad que
estn afectando la prestacin de los servicios.
Fuentes: Quejas, Eventos Adversos, Indicadores, anlisis de casos no
adherencia a guas en el uso de nuevas tecnologas

3. Evaluacin de idoneidad para programas asociados al cuidado de la salud


que incluye verificacin en sus tres aspectos bsicos: Estructura, proceso y
tcnico con un componente transversal de continuidad.
A partir de sta poltica se desarrollan las siguientes actividades: verificacin de
condiciones de habilitacin y atributos de calidad en la prestacin de los servicios,
verificacin de la idoneidad de los programas y, auditoria de casos.
8.1.2

VisitasdeverificacindelascondicionesdehabilitacinenlaIPS

Para dar cumplimiento al Decreto 1011 de 2006, los procesos de contratacin solo
involucran IPS que se encuentren habilitadas por la SDS, se realiza verificacin de
inscripcin y certificacin ante el ente departamental y verificacin de cumplimiento
de los estndares mnimos de atencin en salud de calidad de cara a la idoneidad de
los programas del cuidado de la salud y desarrollo de planes de mejora y
seguimiento para su cumplimiento.

8.1.3

VisitasdeevaluacinIdoneidaddelosprogramasparaelcuidadodelasalud

Es importante identificar las competencias laborales del recurso humano


relacionadas con el desarrollo de intervenciones de promocin de la salud y
deteccin temprana, proteccin especfica y atencin primaria (prevencin). Esto
permite reorientar o fortalecer habilidades, motivaciones, sentido de pertenencia e
interiorizar los valores organizacionales, disear un plan de capacitacin continuada
con el fin de garantizar la calidad del servicio preventivo.
Se evala que lo servicios que incluye cada uno de los programas sean los
necesarios, suficientes, oportunos, seguros y pertinentes. Es fundamental en este
sentido asegurar la continuidad de la atencin.

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8.1.4

PROCESO: MODELO DE ATENCIN


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VERSIN APROBADA DIRECCIN DE PLANEACIN ATENCIN EN SALUD

Auditoriadecasos

Mediante el anlisis de la cadena de atencin se identifican oportunidades de mejora


de procesos, procedimientos aplicados en los diferentes servicios de atencin de los
usuarios, con el fin de mejorar la curva de aprendizaje e incrementar el nivel de
desempeo de la IPS. Estos anlisis se soportan mediante la revisin de las guas,
protocolos o tecnologas nueva u obsoleta bajo tcnicas de revisin de medicina
basada en la evidencia.
Esta auditora incluye la identificacin de fallas activas y latentes en los procesos
asistenciales y administrativos por las partes que componen, conforman e intervienen
en el proceso de atencin, en busca de oportunidades de mejora como parte activa
de la identificacin e intervencin de los riesgos.

Programa de seguridad del paciente

EPS Famisanar Ltda, es consciente de su importancia como actor social dentro del
proceso de atencin en salud con calidad para los colombianos, garantiza la
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aplicacin de procesos de atencin segura tanto en el rea de aseguramiento como


en la prestacin de los servicios de salud. El contexto legal y normativo es la Poltica
de Seguridad del Paciente. Se desarrolla a travs de:

Sistema de reporte /gestin de evento adverso


Cultura de la Seguridad
Sistema de monitoreo
Seguimiento a IPS

Las fuentes de identificacin de casos son:

Notificacin IPS
Auditoria concurrente
Recaptura por quejas
Seguimiento de programas

Se utiliza aplicativo de seguimiento de casos y planes de mejoras. Los analisis


pueden desencadenar al interior de los prestadores:

Comites Administrativo
Comit tecnico cientifico
Plan de mejoramiento

Las metas fijas para el programa de seguridad del paciente son:

Gestionar 100% de los eventos adversos identificados.


Disminuir a 8.3% la tasa de eventos adversos en nuestra red de prestadores y
en Famisanar.

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Contribuir con la satisfaccin del usuario mayor al 95% casos.


Excelencia de la atencin en salud en la red de prestadores.

Sistema de informacin para la calidad monitoreo de calidad


Est basado en la normatividad vigente con el monitoreo de los indicadores de
calidad definidos en la Circular 056 de 2009 y sus estndares mximos admitidos.
Se realiza seguimiento mensual de las metas y gestin estrategias. El Sistema de
Informacin para la Calidad, cumple con los siguientes objetivos:

Monitorear los indicadores del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad,


para propender por el cumplimiento de los estndares definidos por las
entidades de control.
Incentivar la cultura de medicin de los indicadores de calidad en las IPS.
Incentivar el reporte de los indicadores de obligatorio cumplimiento en las IPS.
Evaluar la red de prestadores de servicios de salud, para propender por el
mejoramiento continuo en la prestacin de los servicios. Ranking de
desempeo IPS
Seguimiento a la promesa de valor de acceso a servicios.

Para tal fin la aseguradora realizar con las IPS de la red adscrita las siguientes
actividades:

Visitas de verificacin de cumplimiento de estndares de calidad en relacin a


la implementacin del Sistema de Informacin del SOGC en las IPS
ambulatorias y hospitalarias.
Auditoras de casos.
Citacin a Comits de calidad.
Verificacin de la informacin suministrada por las IPS.
Medicin ranking de desempeo de IPS
Medicin de la oportunidad de cita (consulta externa, especialidades,
procedimientos o ayudas diagnsticas)

Para promover la implementacin del Sistema de Informacin del SOGC:

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La IPS atender los requerimientos generados por la aseguradora y destinar


el recurso humano idneo para atender las visitas de auditora, las auditoras
de casos y los Comits de Calidad.
La IPS generar de manera oportuna los informes a las entidades de control,
en relacin a los informes de obligatorio cumplimiento de la Circular 056 y
Circular nica.
La IPS deber enviar a la aseguradora copia de los reportes generados a las
entidades de control de acuerdo al siguiente cronograma:

La IPS deber enviar los indicadores, dando cumplimiento a las fichas


tcnicas descritas en la norma y asegurando que correspondan con los
usuarios y los servicios contratados con la aseguradora.
Las IPS deber generar e implementar planes de mejoramiento para aquellos
indicadores de la Circular 056 que no se encuentren dentro del mximo
aceptable definido por la norma y enviar de manera oportuna, copia de
dichos planes a la aseguradora para su monitoreo y reporte a las entidades
de control as como respuesta a las solicitudes de informes de ejecucin de
los mismos.
La IPS deber enviar los indicadores y planes de mejoramiento en los
siguientes formatos:

11. Formato de registro de indicadores Circular nica 049


12. Formato de registro indicadores Circular 056, Alerta Temprana
13. Formato plan de mejoramiento Circular 056 de 2009

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Nota: estos formatos se encuentran disponibles en la pgina web


www.famisanar.com.co y debern ser enviados por correo electrnico a Gina
Corredor - Coordinadora Sistema de Informacin SOGC, Correo electrnico:
gcorredor@famisanar.com.co, Tel: 6500200 Ext. 178. Bogot.

La IPS deber enviar semestralmente (siguiendo el cronograma establecido


para los indicadores de la Circular nica), informacin sobre la conformacin
de comits y procesos de obligatorio cumplimiento en el siguiente formato:

Nota: estos formatos se encuentran disponibles en la pgina web


www.famisanar.com.co y debern ser enviados por correo electrnico a Gina
Corredor
Coordinadora
Monitoreo
de
Calidad,
correo
electrnico:
gcorredor@famisanar.com.co, Tel: 6500200 Ext. 178. Bogot.

La IPS deber enviar semanal el reporte de oportunidad de citas de consulta


externa (1, 2 o tercer nivel), especialidades contratadas, procedimientos y
ayudas diagnosticas (las que se prioricen). La EPS puede soportar este
resultado, mediante la investigacin del cliente incgnito.

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Nota: El reporte debe ser enviado por correo electrnico a Gina Corredor Coordinadora
Monitoreo
de
Calidad,
correo
electrnico:
gcorredor@famisanar.com.co, Tel: 6500200 Ext. 178. Bogot.

Monitoreo a PQRS
La politica de la EPS frente a la gestin de las quejas, reclamos y sugerencias de
acto medico establece que una vez radicada la queja, se analiza y tramite de
solucin pertinente dentro de los cinoco das calendarios. La respuesta se debe
emitir por el mismo medio de recpecin que se recibe. Se documenta el aplicativo de
quejas y reclamo de la EPS.
Se establecen los siguientes tipos de inconformidad:
Acto medico
Acto odontologico
Mala relacin medico paciente
Mala relacin para medico paciente
Los analisis pueden desencadenar al interior de los prestadores:
Comites Administrativo
Comit tecnico cientifico
Autorizacin de servicios
Plan de mejora
Cancelacin contratos

9 ANEXO 1.
GERENCIAR
FAMISANAR

CONTENIDOS PROPUESTOS PARA


LOS
PROGRAMAS
PREVENTIVOS

PLAIFICACION
Anlisis situacin
o Anlisis demanda
o Anlisis Oferta
o Anlisis problema
o Objetivos programticos y misionales
o Lnea de base
o Meta
o Poblacin
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o Criterios ingreso
Programacin de accin (costos y cronograma)

ESTRATEGIAS
Profesional lder del programa (Direccin).
Equipo multidisciplinario.
Estrategias para prevencin primaria
o Actividades de diagnstico temprano.
Estrategias para prevencin secundaria y terciaria.
o Manejo clnico
o Manejo compartido con otras disciplinas ya reas de la organizacin
Flujogramas
Rutas
Registro y sistemas de informacin.
Seguimiento de comorbilidades
Seguimiento de complicaciones.
Periodicidad del seguimiento.
Profesionales que acompaan el seguimiento.
Capacitacin y actualizacin de los profesionales
Educacin pacientes, familia y comunidades cerradas
Red de laboratorios con garanta de calidad.
COORDINACINYGESTIONADMINSYTRATICATTECNICA
Comunicaciones entre agentes e instituciones participantes en el programa,
independientemente de la complejidad de las intervenciones que realicen.
Movilizacin social e intersectorial
Sistema de referencia y contrarreferencia.
Gestin del aseguramiento de la calidad
Garantas legales.
Gestin de la administracin de terapias
Gestin de insumos y suministros (estimacin necesidades, etc)
Gestin recursos financieros
Gestin de conocimiento (informes, boletines, publicaciones)
MEDICIONESEVALUACIN
Adherencia programa
Costo efectividad estrategias
Indicadores vigilancia en salud pblica
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Control de indicadores del Programa de aseguramiento de la calidad


Seguridad del paciente
Evitabilidad hospitalaria y urgencias
Satisfaccin usuarios

RESULTADOSDELMODELO
Gestin - procesos
Poblacionales
Econmicos
Sociales
Cientficos

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10 ANEXO 2. INDICADORES, METAS, ESTRATEGIAS DEL


MODELO

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APROBADO:JULIO7DE201157PAGINAS

JACQUELINEACOSTADELAHOZ

CARGO

DIRECTORADEPLANEACINDELA
ATENCINENSALUD

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