GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

MDULO 7

Diabetes y gestacin
Mara Fasero Laiz
Pluvio Coronado Martn

Tema 27. Diabetes y gestacin

NDICE
1 | Introduccin....................................................................................................3
2 | El embarazo como factor diabetgeno............................................4
3 | Clasificacin de la diabetes en relacin con el embarazo ....5
3.1 | Diabetes pregestacional ...................................................................................5
3.2 | Diabetes gestacional.........................................................................................7
4 | Suplementos nutricionales: cido flico.......................................8
5 | Valoracin pospuerperal........................................................................9
6 | Recin nacido de madre diabtica........................................................9
7 | Lactancia y puerperio...............................................................................10

GINECOLOGA y obstetricia

Editorial Mdica Panamericana/Universidad Francisco de Vitoria Madrid. (ISBN 978-84-9110-169-7)

Tema 27. Diabetes y gestacin

1 | INTRODUCCIN
La diabetes mellitus pregestacional (DPG) es la alteracin metablica que ms se asocia con el embarazo y
afecta al pronstico de la madre y al de su futuro hijo.
Un 1 % de todas las mujeres embarazadas presenta DPG y hasta un 12 % diabetes gestacional (DG) en el
transcurso del embarazo.
La DPG durante el embarazo es un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones en la madre y en su
descendencia:

Sobre

la gestacin: infecciones urinarias, candidiasis vaginal, polihidramnios, estados hipertensivos del

embarazo y prematuridad.

Sobre el feto y el neonato: malformaciones y/o abortos (perodo de organognesis) y retraso en el crecimiento
intrauterino (CIR) en situaciones de vasculopata materna secundaria a diabetes.

En ambos tipos (DPG y DG) secundarias a hiperinsulinismo fetal se pueden dar:

Macrosoma (distocias, traumatismo obsttrico y aumento de la tasa de cesreas).

Riesgo de prdida de bienestar fetal ante o intraparto.
Miocardiopata hipertrfica.
Inmadurez fetal que puede manifestarse como sndrome de distrs respiratorio
Sobre la madre:
DPG: los cambios hormonales fisiolgicos producen modificaciones en las necesidades insulnicas,

lo que implica un posible deterioro temporal del control metablico. Asimismo, el embarazo puede
favorecer el inicio y/o la progresin de determinadas complicaciones vasculares especficas de la
DPG (retinopata).

DG:

los cambios hormonales fisiolgicos constituyen el factor desencadenante de la intolerancia

glucdica responsable de la aparicin de la DG.

Sobre el pronstico materno: la aparicin de DG constituye un marcador de prediabetes dada la frecuencia

de desarrollo posterior de DPG tipo 2 y sndrome metablico (dislipemia, obesidad e hipertensin arterial
[HTA] asociadas).

Sobre

el pronstico de la descendencia: los nios que han presentado un desarrollo intrauterino en un

ambiente metablico hiperglucmico tienen mayor riesgo de presentar obesidad, alteraciones del metabolismo
hidrocarbonado e incluso un sndrome metablico en la vida adulta.

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2 | EL EMBARAZO COMO FACTOR DIABETGENO

Figura 1. Modificaciones metablicas de la gestante sana.

El aumento de hormonas contrarreguladoras como la progesterona, la prolactina y el lactgeno placentario, que
es ms acusado por encima de las 20 semanas de gestacin, produce hiperglucemia y bloqueo en los receptores
de insulina para disminuir la utilizacin perifrica de los hidratos de carbono y as favorecer el aporte de glucosa
al feto.
La madre durante el embarazo utiliza como fuente de energa los cidos grasos para dejar libre la glucosa para
el feto.
Con estas modificaciones, a medida que avanza la gestacin se eleva la glucemia en la sangre y con ello las
necesidades de insulina y la secrecin de sta.
En el estado de DG el pncreas est alterado y no produce la cantidad de insulina requerida, por lo que hay un
perodo deficitario y se produce la DG.

Figura 2. Modificaciones metablicas en la gestante normal

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3 | CLASIFICACIN DE LA DIABETES EN RELACIN CON EL EMBARAZO

3.1 | Diabetes pregestacional
Se define como toda diabetes diagnosticada antes del inicio del embarazo independientemente de la necesidad
de tratamiento insulnico, el grado de trastorno metablico o su persistencia una vez finalizada la gestacin.

3.1.1. Clasificacin
Hay varias clases de diabetes:

Tipo 1: patogenia autoinmune, pncreas alterado, diagnstico juvenil y tratamiento insulnico.

Tipo 2: patogenia no autoinmune, reserva pancretica conservada, diagnstico adulto y tratamiento con dieta
y ejercicio, acompaada o no de antidiabticos orales y/o insulina.

Defectos genticos de la clula b: DPG tipo MODY o DPG de origen mitocondrial.

Otros tipos de DPG 2: DG.
3.1.2. Consulta preconcepcional
Hay que contraindicar el embarazo si se hallan:

Valores de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) > media + 7 desviaciones estndar (DE).

Nefropata grave (creatinina plasmtica > 2 mg/dL o proteinuria > 3 g/24 horas y/o HTA de difcil control).
Cardiopata isqumica.
Retinopata proliferativa grave, con mal pronstico visual.
Neuropata autonmica grave.
Respecto al control metablico de la DPG, hay que corregir el peso e instaurar dieta y ejercicio:

HbA1c media + 4 DE (< 6 %).

Suplementos nutricionales: yodo y cido flico.
Si hay tratamiento con antidiabticos orales, se suspenden estos frmacos antes de la concepcin y se pasa
a insulina a dosis mltiples.

3.1.3. Consulta prenatal (durante el embarazo)

El objetivo es mantener la normoglucemia durante el embarazo:

Glucemia basal: 70-95 mg/dL.

Glucemia posprandial (1 hora): 90-140 mg/dL.

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HbA1c: media (4-6 %).

Ausencia de cetonuria e hipoglucemia.
Adecuar la dieta dividindola en 5 o 6 comidas/da.
Ejercicio fsico moderado diario.
Insulinoterapia (segn precise).
Autocontrol domiciliario.
Glucemia capilar.
Determinacin de HbA1c cada 4-8 semanas.
Control multidisciplinar de complicaciones: oftalmolgico, nefrolgico y neurolgico.
3.1.4. Control obsttrico
Incluye:

Controles habituales en toda gestante.

Ecografas: 1er y 2 trimestres.
Ecocardiografa a las 20-22 y 28-32 semanas.
Ecografa mensual a partir de las 28-30 semanas.
Control de posibles complicaciones: macrosomas fetales, CIR, insuficiencia placentaria y polihidramnios.
Registro cardiotocogrfico a partir de las 35 semanas.
Urocultivo/cultivo vaginal mensual.
Debe haber ingreso hospitalario si se dan:

Complicaciones graves con repercusin materno-fetal.

Mal control metablico.
Estados hipertensivos no controlados.
Amenaza de parto pretrmino o rotura prematura de membranas.
Sospecha de riesgo de prdida del bienestar fetal.
Se ha de dejar evolucionar hasta las 40 semanas si hay buen control y finalizar la gestacin si a las 36-37
semanas no existe garanta de un adecuado control.
Cuando se debe finalizar antes de la semana 34 por cualquier causa, hay que poner corticoides y adecuar el
tratamiento insulnico. La va de eleccin del parto es la vaginal mientras que las indicaciones de cesrea son las
mismas que para las gestantes no diabticas.

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3.2 | Diabetes gestacional
3.2.1. Definicin
Es toda diabetes diagnosticada por primera vez durante el embarazo, independientemente de:

La necesidad de tratamiento insulnico.

El grado de trastorno metablico.
Su persistencia una vez finalizada la gestacin.
3.2.2. Diagnstico
Abarca:

Cribado: se realiza mediante la prueba de OSullivan entre las 24 y las 28 semanas.

Primer trimestre: indicaciones de cribado:
Edad 35 aos.
Obesidad (IMC 30).
Resultados obsttricos previos que hagan sospechar una DG no diagnosticada (p. ej., macrosoma).
Historia de diabetes mellitus en familiares de primer grado.
2 trimestre (24-28 semana de gestacin): en todas las gestantes no diagnosticadas previamente.
3er trimestre (32 semanas):
No han sido estudiadas en el 2 trimestre.
Si el OSullivan es negativo con macrosoma fetal o polihidramnios, se hace directamente la prueba
de sobrecarga oral de glucosa (SOG).

La prueba de OSullivan es la determinacin de la glucemia 1 hora despus de la administracin oral de 50 g de

glucosa en cualquier momento del da. El punto de corte es de 140 mg/dL.

Figura 3. Estrategias diagnsticas de la diabetes gestacional en los tres primeros trimestres.

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Los valores que el National Diabetes Data Group y el Grupo Espaol de Diabetes y Embarazo (GEDE) consideran
normales para la SOG son:
0 = 105 mg/dL.
60 = 190 mg/dL.
120 = 165 mg/dL.
180 = 145 mg/dL.
La Asociacin Americana de Diabetes propone valores algo ms bajos:
0 = 95 mg/dL.
60 = 180 mg/dL.
120 = 155 mg/dL.
180 = 140 mg/dL.
En nuestro pas no se ha considerado apropiado adoptar estos ltimos valores dado que, a pesar de aumentar el
nmero de diagnsticos de DG, no se ha demostrado que disminuya la morbilidad fetoneonatal.
Presentar un nico valor alterado no conlleva un diagnstico de DG, aunque indica una posible intolerancia a
los hidratos de carbono. Si esta curva intolerante se detecta en el primer trimestre, hay que repetir la curva en
el segundo.

Situaciones diagnsticas especiales

No se requiere SOG en la gestacin porque ya es diagnstico per se de diabetes:

Dos glucemias basales 126 mg/dL en das diferentes.

Glucemia al azar 200 mg/dL confirmada.
El valor en la prueba de OSullivan > 190 mg/dL y la glucemia basal 95 mg/dL.

4 | SUPLEMENTOS NUTRICIONALES: CIDO FLICO

Se recomienda iniciar la suplementacin periconcepcional para prevenir los defectos del tubo neural (DTN) al
menos 1 mes antes de la concepcin y continuar durante las primeras 10-12 semanas de la gestacin. Aunque la
dosis ptima que reduce el riesgo de aparicin de DTN es desconocida, en las mujeres de alto riesgo, como las
diabticas, parece prudente recomendar 4 mg/da, adems de una dieta equilibrada.
No se aconseja el uso de preparados multivitamnicos, ya que para conseguir la dosis necesaria de folatos se
puede incrementar en exceso el aporte de otras vitaminas (A o D), con potenciales riesgos para la madre y el feto.
Actualmente aunque existen controversias se ha asociado a neoplasias en la madre el tratamiento prolongado
con altas dosis de folatos, por lo que se debe reducir la dosis de suplementacin si el perodo preconcepcional
se prolonga.

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5 | VALORACIN POSPUERPERAL
SOG con 75 g.
Basal y a las 2 horas.
Diabetes:

Glucemia basal 140 mg/dL o SOG > 200 mg/dL a las 2 horas.
Intolerancia: SOG 140-200 mg/dL a las 2 horas.
Normal: se cataloga como anormalidad previa de la tolerancia a la glucosa.

6 | RECIN NACIDO DE MADRE DIABTICA

Las complicaciones son ms habituales en los hijos de madre con DPG y ms intensas en caso de mal control
metablico durante la gestacin.
Los problemas especficos pueden ser:

Metablicos:
Hipoglucemia:

complicacin ms frecuente en las 2 primeras horas de vida por cada brusca del
aporte de glucosa.

Hipocalcemia: se atribuye en parte a un hipoparatiroidismo funcional transitorio.

Macrosoma:

a consecuencia de la macrosoma son ms frecuentes la asfixia perinatal y los

traumatismos durante el parto, sobre todo la parlisis braquial y las fracturas de clavcula. Tienen
visceromegalias y es frecuente el aumento de grosor del miocardio (miocardiopata hipertrfica), que
desaparece entre los 2 y 6 meses.

Inmadurez

funcional: a la insulina se le ha atribuido un efecto de retraso sobre la maduracin

morfolgica y funcional de algunos rganos (pulmones, paratiroides e hgado), por lo que la incidencia
de dificultad respiratoria por inmadurez (enfermedad de la membrana hialina) est aumentada.

CIR: en mujeres diabticas con vasculopata y flujo placentario disminuido.

Malformaciones

congnitas: son ms frecuentes que en la poblacin general. Aunque la ms

caracterstica es el sndrome de regresin caudal, las ms frecuentes son cardiopatas (comunicacin
interventricular, transposicin de los grandes vasos y coartacin de aorta) y anomalas intestinales
(colon izquierdo hipoplsico), renales (agenesia) y del sistema nervioso central.

Problemas hematolgicos:
Poliglobulia: el aumento de hematocrito puede producir elevar la hiperviscosidad y dar complicaciones
trombticas; la ms frecuente es la trombosis venosa renal.

Ictericia: por la policitemia asociada e inmadurez heptica.

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7 | LACTANCIA Y PUERPERIO
Se recomienda la lactancia materna.
Los requerimientos de insulina descienden en el posparto inmediato, por lo que es preciso reducir la dosis diaria
aproximadamente a un 50 % de la que se vena empleando en el tercer trimestre, manteniendo tambin en este
perodo una estrecha automonitorizacin del control glucmico.

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