FOLIO:

I.FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre: ___________________ _________________
Apellido paterno

__________________

Apellido materno

Nombre (s)

Fecha: __________________ Sexo: _____________ Edad: _________

Lugar de procedencia: _______________________________________________
Lugar de residencia: _________________________________________________
Tiempo de traslado de tu casa a la escuela:
( ) Menos de 30 minutos ( ) 30 a 1 hora ( ) 1-2 horas ( ) 2 horas o ms
Estado civil: _______________________
Actualmente vives con: ( ) Padres
Trabajas: ( ) Si

( ) Abuelos ( ) Solo ( ) Otros: __________

( ) No En qu? __________________________________

II. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

PADRE

MADRE HERMANOS ABUELOS

D.M.
HTA
Cardiopatas
Obesidad
Cncer
Hipercolesterolemia
Hipertrigliceridemia

ANTEDECENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

FOLIO:

Consumo de (frecuencia y cantidad)

Alcohol: ____________

Tabaco: _____________ Caf: ______________

Sueo
Horas: __________
Alimentacin
Recibi lactancia materna: [Si] [No]
Tuvo alguna alergia? [Si] [No] Cul? ______________________________
Tiene alguna intolerancia? [Si] [No] Cul? ____________________________
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Hipertensin arterial ___ Cardiopata isqumica ___

Diabetes mellitus ___

Dislipemias ___ Enfermedad tiroidea ___

Litiasis biliar ___

lceras ___ Reflujo Gastroesofgico ___

Diarreas (ltimos 3 meses) ___

Estreimiento (ltimos 3 meses) ___

Gastritis ___

Problemas dentales ___________

III. ANLISIS BIOQUMICOS

Anlisis de glucosa capilar en ayuno:

Anlisis por biompedancia elctrica (InBody):

%Grasa.%Msculo.TA.-

FR.-

Circunferencia cintura.Peso.-

FC.circunferencia cadera.-

talla.-

Dx.IV.FRECUENCIA DE ALIMENTOS

IMC.-

FOLIO:

2-3 veces
alimento

diario

por

4-6 veces por

semana

semana

ocasional

Verduras
Frutas
Alimentos de Origen Animal
Pollo
Carne de res
Carne de cedo
Pescado
Embutidos
Lcteos
Leche
Yogurth
Queso
Cereales
Tortilla
Pan
Pan de dulce
Arroz
Avena
Amaranto
Galletas
Pastas
soya
Otra:___________________________________________________
Leguminosas
Frijol

nuca

FOLIO:

Haba
Lenteja
Bebidas azucaradas
Jugos industrializados
Refresco
Agua

Recordatorio de 24 hrs.
Desayuno:

Colacin: (hora/gr)

Comida: (hora/gr)

FOLIO:

Colacin: (hora/gr)

Cena: (hora/gr)

c0nteo de Kcal=

CALCULO DEL GASTO ENERGETICO

HOMBRES:66.473+(13.752Xpeso)+(5.003xtalla)-(6.775xedad)=

MUJERES: 655.096+(9.563xpeso)+(1.850x talla)-(4.676x edad)=

V. Actividad fsica

FOLIO:

FOLIO:

1.- cuestionario internacional de actividad fsica (IPAQ). Consultado 10/09/2016

disponible:
http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/c_3
_c_1_vida_sana/promocion_salud_lugar_trabajo/cuestionario_actividad_fisica_ipa
q.pdf