Cardiopata isqumica

Valoracin del riesgo

Cardiopata Isqumica
Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la

principal causa de muerte en nuestra sociedad.

El dolor torcico es una de los motivos de consulta
frecuentes en los servicios de urgencias y emergencias.
Debemos identificar lo antes posible los pacientes
con Sndrome Coronario Agudo y de entre ellos los
SCA con Elevacin del ST.
Los SCA-CEST requieren tratamiento de reperfusin
tiempo-dependiente.
En los SCA-SEST debemos evaluar el riesgo para
decidir tratamiento intensivo.

Identificar el Sndrome coronario agudo

CLNICO:
Dolor torcico

En reposo > 20 minutos

De nueva aparicin clase III (CCS)
Desestabilizacin de angina III (CCS)
ngor post-IM

Factores de riesgo cardiovascular conocidos

Identificar el Sndrome coronario agudo

ECG:
Debe ser realizado en menos de 10 minutos
Incluyendo si es preciso V3R, V4R, V7 y V8.
En base al ECG:
Con Elevacin ST > 1 mm en dos derivaciones
contiguas, >2 mm en V1-V3. Persistente ms de 20
minutos o presencia de nuevo Bloqueo de rama
izquierda.(SCACEST)
Sin Elevacin del ST: descensos del ST, alteraciones de
T, sin alteraciones. (SCASEST)

Sndrome coronario agudo

Terminologa en SCA

Paciente con dolor torcico

Probable SCA
ECG

Con Elevacin
persistente del
segmento ST o
BRIHH (SCACEST)

Sin elevacin
persistente del ST
(SCASEST)
TROPONINA +

IAMCEST

IAMSEST

TROPONINA

ANGINA
INESTABLE

Paciente con dolor torcico

Probable SCA
ECG
INICIAR TRATAMIENTO, MONITORIZACIN

Con Elevacin
persistente del
segmento ST o
BRIHH (SCACEST)

Sin elevacin
persistente del ST
(SCASEST)
Riesgo
alto

REPERFUSIN
ptima.

Riesgo
intermedio

Riesgo
bajo

Sndrome coronario agudo

DECISIN TRAS ANMNESIS Y ECG:
SCACEST

Se relaciona con obstruccin total de arteria coronaria.

Reducir el TIEMPO de isquemia es fundamental.
DECIDIR el tratamiento de reperfusin coronaria en funcin
de la organizacin sanitaria en respuesta al SCA.
Fibrinlisis < 3 h o Intervencin Coronaria Percutnea < 12 h.
La hora de oro
El tiempo es miocardio

Sndrome Coronario Agudo CON Elevacin ST

Hospital fibrinolysis:
puerta-aguja menor de 30
min

SIN
Capacidad
ICP
Comienzo de
sntomas del
paciente

1-1-2
Equipo
samu

objetivos
5
min.
Patient

8
min.

samu

Samu en la escena
Realizar ECG de 12 derivacines
Considerar tratamiento
prehospitalario fibrinolitico si tiene
capacidad de SAMU-Aguja < de 30
min

InterHospital
Transfer

CON
Capacidad
ICP

SAMU Transporte
Prehospital fibrinolysis Traslado Samu-Baln
Samu-aguja < 30 min
menor de 90 min

Dispatch
1 min.

Hora de Oro= Primeros 60 min.

Tiempo total de isquemia < 120 min.

Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol 2008. Published ahead of print on December 10, 2007. Available at

http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/j.jacc.2007.10.001. Figure 1.

10

SCA SIN ELEVACIN ST

La mortalidad a 6 meses es similar a la de SCACEST
Son ms frecuentes que los SCACEST
Estrategia:

Tratamiento farmacolgico general

Monitorizar ECG
Seriar marcadores cardiacos

EVALUAR RIESGO

En menos de
60 min

Paciente con dolor torcico

Probable SCA
ECG

10 min

Sin elevacin persistente del ST

(SCA-SEST)
INICIAR TRATAMIENTO, MONITORIZACIN
ESTABLECER RIESGO

Riesgo
alto
60 min

Riesgo
intermedio

Riesgo
bajo

DECIDIR TERAPIA MAS INTENSIVA

Avisar
UCI

Camas/UCI, marcadores
6 y 12 h, monitor

Camas, marcadores 6 y
12 h, monitor

Estratificacin del riesgo en el SCASEST

En varios estudios de efectividad farmacolgica, se han

identificado una serie de caractersticas clnicas que se

relacionan con la morbilidad y mortalidad de los SCASET.
Estas caractersticas clnicas se utilizan para disear
escalas de riesgo de morbilidad y mortalidad intra y
extra-hospitalaria.
Las escalas de riesgo pretenden optimizar el
tratamiento.

Estratificacin del riesgo en el SCASEST

UTILIZACIN DE SCORES DE RIESGO:
Establecer probabilidad de SCA.
Determinar ubicacin del paciente.
Determinar terapia invasiva.
Determinar terapia intensiva farmacolgica.

Estratificacin del riesgo en el SCASEST

Tras la escala de Braunwald 1994 han surgido diversas

escalas que han sido validadas a lo largo de estos aos.

Las ms utilizadas son:
TIMI RISK SCORE (Thrombolysis In Myocardial Infarction)
PURSUIT RISK SCORE (Patelet glycoprotin IIb/IIIa in Ustable angina: Receptor
Suppression Using Integrilin Therapy)

GRACE RISK SCORE (Global Registry of Acute Coronary Events)

Estratificacin del riesgo en el SCASEST

TIMI Risk score
Edad > 65 aos
Presencia de 3 factores de riesgo:
-tabaquismo
-hipertensin arterial
-hipercloesterolemia
-Diabetes mellitus
-Historia familiar de enfermedad coronaria

Antecedentes de estenosis coronaria >50%.

(IM, ACTP, Ciruga coronaria)

Uso de AAS en los ltimos 7 das

Desviacin ST > 0.5mV

Dos eventos anginosos severos en las

ltimas 24h.

Marcadores sricos elevados (CK-MB, Tpn.)

0-2= R Bajo, 3-4= Intermedio, 5-7= Alto

Estratificacin del riesgo en el SCASEST

TIMI Risk score
Puntuacin TIMI Eventos %
0-1

4.7

8.3

13.2

19.9

26.2

6-7

40.9

Mortalidad 1 ao RIESGO
3.9%

BAJO

6.5%

INTERMEDIO

21%

ALTO

Eventos en 14 das: Muerte, IM no fatal, ICP.

Estratificacin del riesgo en el SCASEST

GRACE Risk score

Estratificacin del riesgo en el SCASEST

GRACE Risk score

Tabla 5: Rev Esp Cardiol. 2007;60(10)1070.e80,15e

Estratificacin del riesgo en el SCASEST

PURSUIT Risk score

Score
Muerte/IM 30 das
Edad en dcadas

50

60

70

11

80

12

hombre

mujer

Peor clase funcional 6 semanas

previas (CCS)

Sin angina o I/II

Angina III/IV

Signos de fallo cardiaco

No

Si

Si

Sexo

ECG con descenso de ST

Tensin arterial sistlica baja
Frecuencia cardiaca

P. De Arajo Gonalves et al

Cul es la escala mas precisa en pronosticar

eventos cardiovasculares adversos?
Dos estudios (De Arajo 2005 y Yan EHJ 2007),

comparan la utilizacin de estos 3 scores (TIMI,

GRACE y PURSUIT) concluyendo:
Que cualquiera de los 3 score mejora la estratificacin

de riesgo sobre el uso del juicio clnico, el ECG y los

marcadores cardiacos.
La ACC y AHA recomiendan cualquiera de ellas para
decidir la estrategia invasiva temprana. (las ms
utilizada es TIMI RS)
La Sociedad Europea de Cardiologa recomienda (IB,
Bassand;2007), la utilizacin de GRACE RS, en base a la
mayor precisin en pronostico a un ao.

Cul es la escala ms sencilla de utilizar?

TIMI la ms sencilla, suficiente tablilla de bolsillo
GRACE ms compleja; precisa de la calculadora de

riesgo en un ordenador o PDA para establecer el

riesgo en %. De este debemos deducir si es bajo,
intermedio o alto.