COLEGIO DE INGENIEROS DE VENEZUELA

SOLICITUD DE INSCRIPCIN
* AL SOLICITANTE SE LE AGRADECE NO ESCRIBIR EN LAS REAS SOMBREADAS

PRESENTO MI TTULO DEBIDAMENTE REGISTRADO EN SOLICITUD DE SU INSCRIPCIN, SEGN LO PAUTADO EN LA LEY DEL
EJERCICIO DE LA INGENIERIA, LA ARQUITECTURA Y PROFESIONES AFINES. ANEXO DOS FOTOS DE FRENTE TIPO CARNET FONDO
AZUL, UNA COPIA NITIDA DE MI CDULA DE IDENTIDAD Y UNA COPIA FONDO NEGRO DE MI TTULO

TTULO: ING.QUIMICO

CDIGO: 60

CONFERIMIENTO
FECHA GRADO: 27-07-2012

UNIVERSIDAD: UNIVERSIDAD DE CARABOBO

CDIGO: 11

LIBRO FLIO No: 231-25REFRENDADO POR EL MINISTERIO DE EDUCACIN BAJO EL NMERO:

FECHA:

REGISTRO PBLICO
OFICINA/LUGAR: Valencia Estado Carabobo

FECHA: 15-10-2012

No REGISTRO: 156 No FLIO: 156-A No TMO: 70

OTRO TTULO INSCRITO EN EL CIV:

CIV:

DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

APELLIDOS: Ruiz Zepeda

NOMBRE: Joan Andrea

FECHA NAC: 23-02-1989 LUGAR NAC: Carabobo,

C.I.: 19641381
EDO CIVIL: Soltero

SEXO: F

EMAIL: joan_2302@hotmail.com

NACIONALIDAD ORIGEN: Venezuela

CDIGO:

NACIONALIDAD ACTUAL: Venezuela

CDIGO:

DIRECCIONES DEL SOLICITANTE

HABITACIN: Urbanizacin la Esmeralda sector H2-28
CIUDAD:

CDIGO:

ZONA POSTAL:

TELFONO LOCAL: 02418714083

ESTADO: Carabobo

CDIGO: 4

TELFONO CELULAR: 04244461988

OFICINA: Urbanizacin El Nepe

CIUDAD:

CDIGO:

ZONA POSTAL:

ESTADO: Carabobo

CDIGO: 4

TELFONO LOCAL:

CENTRO AL QUE DESEA PERTENECER: CENTRO DEL EDO CARABOBO

REFERENCIA PERSONAL
NOMBRE: Estefania Guitierrez

ESTADO: Carabobo

CIUDAD:

TELFONO: 04165402653

HABITACIN: Urbanizacin La Granja Residencia Tenis Garden Torre B-41

FIRMA SOLICITANTE
IMPORTANTE: FIRMAR DENTRO DEL RECUADRO PUNTEADO ALEJADO DE SUS BORDES

Firma

USO INTERNO
FECHA DE LA SOLICITUD: CARACAS, ______ DE ___________________ DE _________

ACEPTADO:
FECHA

C.I.V. No

FOLIO No

LIBRO No