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COLEGIO DE INGENIEROS DE VENEZUELA

SOLICITUD DE INSCRIPCIN
* AL SOLICITANTE SE LE AGRADECE NO ESCRIBIR EN LAS REAS SOMBREADAS

PRESENTO MI TTULO DEBIDAMENTE REGISTRADO EN SOLICITUD DE SU INSCRIPCIN, SEGN LO PAUTADO EN LA LEY DEL
EJERCICIO DE LA INGENIERIA, LA ARQUITECTURA Y PROFESIONES AFINES. ANEXO DOS FOTOS DE FRENTE TIPO CARNET FONDO
AZUL, UNA COPIA NITIDA DE MI CDULA DE IDENTIDAD Y UNA COPIA FONDO NEGRO DE MI TTULO

TTULO: ING.TELECOMUNICAC.

CDIGO: 26

CONFERIMIENTO
FECHA GRADO: 01-08-2014

UNIVERSIDAD: U.N.E.F.A.

CDIGO: 13

LIBRO FLIO No: 10032 REFRENDADO POR EL MINISTERIO DE EDUCACIN BAJO EL NMERO:

FECHA:

REGISTRO PBLICO
OFICINA/LUGAR: Distrito Capital

FECHA: 11-11-2014

No REGISTRO: 212 No FLIO: 212

OTRO TTULO INSCRITO EN EL CIV:

No TMO: 12
CIV:

DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE


APELLIDOS: Rauseo Silva

NOMBRE: Natsha Yuliet

FECHA NAC: 09-06-1981 LUGAR NAC: Distrito Capital,

C.I.: 15024117
EDO CIVIL: Soltero

SEXO: F

EMAIL: natsha9rauseo@gmail.com

NACIONALIDAD ORIGEN: Venezuela

CDIGO:

NACIONALIDAD ACTUAL: Venezuela

CDIGO:

DIRECCIONES DEL SOLICITANTE


HABITACIN: Tercera avenida de Propatria, Residencia Orsaria, piso 3 , apto 3-a
CIUDAD:

CDIGO:

ZONA POSTAL:

TELEFONO LOCAL: 02123242861

ESTADO: Distrito Capital

CDIGO: 1

TELEFONO CELULAR: 04264111167

OFICINA:
CIUDAD:

CDIGO:

ZONA POSTAL:

ESTADO:

CDIGO: 0

TELEFONO LOCAL:

REFERENCIA PERSONAL
NOMBRE: Judith Silva

ESTADO: Distrito Capital

CIUDAD:

TELEFONO: 04160136454

HABITACIN: Bloque 3 de La Silsa Piso 7 apto 73

FIRMA SOLICITANTE
IMPORTANTE: FIRMAR DENTRO DEL RECUADRO PUNTEADO ALEJADO DE SUS BORDES

Firma

USO INTERNO
FECHA DE LA SOLICITUD: CARACAS, ______ DE ___________________ DE _________

ACEPTADO:
FECHA

C.I.V. No

FOLIO No

LIBRO No