COLEGIO DE INGENIEROS DE VENEZUELA

SOLICITUD DE INSCRIPCIN
* AL SOLICITANTE SE LE AGRADECE NO ESCRIBIR EN LAS REAS SOMBREADAS

PRESENTO MI TTULO DEBIDAMENTE REGISTRADO EN SOLICITUD DE SU INSCRIPCIN, SEGN LO PAUTADO EN LA LEY DEL
EJERCICIO DE LA INGENIERIA, LA ARQUITECTURA Y PROFESIONES AFINES. ANEXO DOS FOTOS DE FRENTE TIPO CARNET FONDO
AZUL, UNA COPIA NITIDA DE MI CDULA DE IDENTIDAD Y UNA COPIA FONDO NEGRO DE MI TTULO

TTULO: ING.CIVIL

CDIGO: 10

CONFERIMIENTO
FECHA GRADO: 29-05-2015

UNIVERSIDAD: UNIVERSIDAD DEL ZULIA

CDIGO: 3

LIBRO FLIO No: 4210 alREFRENDADO

4280
POR EL MINISTERIO DE EDUCACIN BAJO EL NMERO:

FECHA:

REGISTRO PBLICO
OFICINA/LUGAR: MARACAIBO, ESTADO ZULIAFECHA: 16-06-2015

No REGISTRO: 76

No FLIO: 151-152No TMO: 156

OTRO TTULO INSCRITO EN EL CIV:

CIV:

DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

APELLIDOS: URDANETA CHIRINO

NOMBRE: VCTOR ALFONSO

FECHA NAC: 30-09-1989 LUGAR NAC: Zulia, Maracaibo

EDO CIVIL: Soltero

C.I.: 18576040

SEXO: M

EMAIL: VICO_ALFONSO@HOTMA

NACIONALIDAD ORIGEN: Venezuela

CDIGO:

NACIONALIDAD ACTUAL: Venezuela

CDIGO:

DIRECCIONES DEL SOLICITANTE

HABITACIN: Av. 2 NUEVA VENECIA CASA #91-82, SECTOR SANTA LUCIA
CIUDAD: Maracaibo

CDIGO:

ZONA POSTAL:

TELFONO LOCAL: 02617211829

ESTADO: Zulia

CDIGO: 5

TELFONO CELULAR: 04246389208

OFICINA:
CIUDAD:

CDIGO:

ZONA POSTAL:

ESTADO:

CDIGO: 0

TELFONO LOCAL:

CENTRO AL QUE DESEA PERTENECER: CENTRO DEL EDO ZULIA

REFERENCIA PERSONAL
NOMBRE: JOAN MARQUES

ESTADO: Zulia

CIUDAD: Maracaibo

TELFONO: 04126495288

HABITACIN: Urb. ALTOS DE LA VANEGA, Av. 65CASA # 99R84

FIRMA SOLICITANTE
IMPORTANTE: FIRMAR DENTRO DEL RECUADRO PUNTEADO ALEJADO DE SUS BORDES

Firma

USO INTERNO
FECHA DE LA SOLICITUD: CARACAS, ______ DE ___________________ DE _________

ACEPTADO:
FECHA

C.I.V. No

FOLIO No

LIBRO No