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SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
PRESENTO MI TITULO DEBIDAMENTE REGISTRADO EN SOLICITUD DE SU INSCRIPCIÓN, SEGÚN LO PAUTADO EN LA LEY DE EJERCICIO DE LA LEY DE EJERCICIO DE LA INGENIERIA Y LA ARQUITECTURA Y  PROFESIONES A FINES.  ANEXO  TRES FOTOS DE FRENTE TIPO CARNET,  DOS COPIAS   DE  LA  CEDÚLA  DE  IDENTIDAD  Y  COPIA  DE  FONDO  NEGRO  DE  MI  TITULO

TITULO: SI EL TITULO ES EXTRANJERO, INDIQUELO EN IDIOMA ORIGINAL: CONFERIMIENTO: FECHA DE GRADO: UNIVERSIDAD:

CODIGO:

     

REVALIDA: FECHA:

CONVALIDACIÓN: UNIVERSIDAD VENEZOLANA: FECHA: FECHA:

RECONOCIMIENTO: LIBRO / FOLIO Nº : Nº : Nº : FOLIO: FOLIO: TOMO: TOMO: C.I.V. Nº :

RESOLUCION DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN Nº :  REGISTRO PÚBLICO: OFICINA / LUGAR: OTRO ( S ) TITULO ( S ) INSCRITO ( S ) EN EL C.I.V. : DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE APELLIDOS: SEXO: FECHA DE NAC.:

NOMBRES: LUGAR DE NAC.: CODIGO:

CEDULA DE I. Nº : EDO. CIVIL.: NACIONALIDAD ACTUAL:

NACIONALIDAD DE ORIGEN: DIRECCIONES: HABITACIÓN: ZONA POSTAL: CIUDAD: OFICINA: ZONA POSTAL: CIUDAD:

CODIGO:

ENTIDAD FEDERAL: CODIGO:

TELEFONO:

CODIGO:

ENTIDAD FEDERAL: CODIGO: TELEFONO:

TELEFONO:

NOMBRE DE FAMILIAR MAS CERCANO O PERSONA ALLEGADA: DIRECCIÓN:

CIUDAD:

FECHA DE LA PRESENTE SOLICITUD ACEPTADO FECHA: C.I.V. Nº: FIRMA DEL SOLICITANTE:

DE FOLIO Nº:

DE LIBRO Nº :

IMPORTANTE FIRMAR DENTRO DEL RECUADRO ALEJADO DE SUS BORDES

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