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www.desvern.com
DE EXTREMIDAD INFERIOR
M A N UA L
PARA AMPUTADOS DE EXTREMIDAD INFERIOR
ndice
1.
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pg. 3
2.
La amputacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pg. 4
3.
4.
3.1
3.2
El vendaje
3.3
3.4
Ejercicios
La prtesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pg. 13
4.1
Componentes de la prtesis
4.2
Colocacin de la prtesis
5.
6.
El sobrepeso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pg. 17
7.
8.
9.
1. Introduccin
En este manual, el amputado de la extremidad inferior encontrar explicaciones sobre qu es la amputacin, qu pasa a
continuacin, cmo son las prtesis, qu ejercicios le pueden ayudar y cmo, y algunas recomendaciones ms. El manual
tiene un objetivo claramente informativo, y en ningn caso deseamos que se le otorgue un carcter facultativo.
Creemos que la informacin es un instrumento fundamental en el proceso de rehabilitacin. En la adaptacin de un amputado, participan una serie de profesionales: mdicos, cirujanos, enfermeros, fisioterapeutas, ortopedas, psiclogos, etc. Se
trata, entonces, de un trabajo en equipo, pero no podemos olvidar que el paciente es un miembro activo, tal vez el ms
activo, y no hace falta decir que tiene una responsabilidad muy grande en el resultado final.
Por esto pensamos que es absolutamente necesario que exista un manual como este, dirigido especficamente al paciente. La informacin le ha de permitir exigir un buen tratamiento, ser ms capaz de entenderlo y de asimilarlo, conseguir
una buena readaptacin y hasta crear un criterio propio que le ser muy necesario, a partir de ahora, para convivir con
la nueva situacin.
En concreto, este manual pretende ayudar al amputado a:
Mejorar el proceso de rehabilitacin.
Escoger entre las mejores soluciones protticas disponibles.
Emprender lo antes posible una vida cotidiana activa con la mxima comodidad posible.
El manual recoge la experiencia acumulada por los tcnicos del Institut Desvern de Prottica, que son todos ellos
amputados.
Finalmente queremos agradecer la colaboracin del Departamento de Fisioterapia de la Facultad de Ciencias de la Salud
de la Universitat Internacional de Catalunya, por lo que hace referencia a la rehabilitacin del mun a lo largo del perodo postoperatorio inmediato y, en concreto, por la redaccin de los ejercicios de tonificacin y musculacin del mun.
Igualmente, nuestro agradecimiento a todos los profesionales sanitarios que, de forma annima, cada da con su esfuerzo, ayudan a los amputados a conseguir su plena integracin a la vida social y laboral, esperando que este manual sirva
de recordatorio a las indicaciones que ellos dan a sus pacientes.
2. La amputacin
La amputacin es quitar y separar un miembro o parte de
un miembro del resto del organismo. En este manual, nos
referimos nicamente a las amputaciones de la extremidad inferior.
En las sociedades occidentales, las causas ms comunes
de amputacin son:
Enfermedades del sistema vascular perifrico:
mala circulacin de la sangre (la causa ms habitual
es la diabetes).
Lesiones tumorales: cncer.
Traumatismos: accidentes de trnsito, laborales
y de guerra.
Ausencia o deficiencia congnita: aplasia,
deformidad o reduccin de las extremidades.
Las causas de amputacin se reparten de distinta manera
segn los grupos de edad. Las personas de ms de 50
aos representan la mayor parte de los amputados por
lesiones vasculares perifricas. Los amputados jvenes,
en cambio, lo son mayoritariamente debido a accidentes
traumticos o a lesiones tumorales.
La ausencia o deficiencia congnita de una extremidad no
es estrictamente una amputacin, pero incluimos estos
casos debido a que pueden ser tratados con una prtesis
y no es de extraar que se recomiende una intervencin
quirrgica con motivo de facilitar la adaptacin a la futura prtesis.
En todos los casos de amputacin por enfermedad, la
amputacin se considera como una medida para salvar la
vida. De todas formas, puede haber casos en los cuales el
dilema est entre conservar la extremidad enferma o bien
amputar y utilizar una prtesis, si sta resulta ser ms
funcional. En estos casos, el equipo mdico, antes de decidir nada, valora si el paciente rene las condiciones generales mdicas necesarias para utilizar posteriormente la
prtesis de una forma efectiva.
Los cirujanos tienden a conservar la mxima longitud del
mun en las amputaciones, ya que un mun ms largo
permite controlar ms fcilmente la prtesis. Esto no
quita que los expertos consideren que se deba eliminar la
piel y los msculos innecesarios.
Por otro lado, el valor de conservar la rodilla es tan grande que es prudente amputar por debajo de la rodilla hasta
en casos vasculares dudosos porque el riesgo de tener
que rehacer la amputacin es relativamente bajo.
Todo y que una amputacin infracondilea (por debajo de
la rodilla) es, en general, ms favorable para el amputado,
las amputaciones supracondileas (por encima de la rodilla) presentan tambin una ventaja importante: el mun
cicatriza mucho mejor y esto resulta muy positivo a la
hora de utilizar la prtesis.
Consideraciones psicolgicas
Es muy natural caer en un estado depresivo despus de la
amputacin, si no es en el caso que sta suponga acabar
con un dolor extremo del miembro amputado. De todas
formas, pronto las ganas de recuperar una vida activa
empujan a seguir adelante y fuerzan un punto de inflexin
en el estado anmico del amputado. Amigos y familiares
pueden jugar un papel muy importante, dando apoyo
moral y motivando al amputado a superarlo. Mostrar
curiosidad por conocer las tcnicas y las innovaciones en
ortopedia, suele significar uno de los primeros pasos para
superar esta situacin.
Cuando la amputacin es reciente, la figura del ortopeda
es muy importante. No slo su competencia profesional
ser decisiva, sino que tambin lo sern el trato, el acierto y, en definitiva, la gracia que tenga en la manera de
comunicarse con su paciente. Por otro lado, el ortopeda
tambin puede evaluar el estado psquico del amputado y
determinar si necesita una atencin psicolgica ms especializada.
Despus de la amputacin, es normal experimentar sensaciones dolorosas, todo y que no siempre es el caso. Se
debe diferenciar entre las posibles manifestaciones y sensaciones dolorosas para poder aplicar el tratamiento conveniente. En primer lugar, existe la sensacin de dolor
post-quirrgico en el mun, dolor que puede ser causado o agravado por una mala cicatrizacin o por un mal
vendaje del mun. Por otro lado, hay amputados que
experimentan la sensacin de miembro fantasma, es
decir, la sensacin de la presencia de la parte amputada.
Por ltimo, encontramos el dolor fantasma o dolor del
miembro amputado. Slo diremos que, por lo que concierne a este ltimo caso, existen varias terapias de relajacin para controlar el dolor, pero no es nuestro objetivo
extendernos en ello.
Hay diferentes niveles de amputacin, como nuestra la
siguiente figura:
Desarticulacin de cadera
Amputacin supracondilea
Desarticulacin de rodilla
Amputacin infracondilea
Amputacin de Syme
Amputacin tarsotarsiana (Chopart)
Amputacin tarsometatarsiana (Lisfranc)
Tercio superior
Tercio medio
Tercio inferior
Tercio superior
Tercio medio
Tercio inferior
3. Periodo postoperatorio
inmediato: rehabilitacin
del mun
3.2. El vendaje:
Inmediatamente despus de la intervencin quirrgica, se
realiza un vendaje compresivo que ha de satisfacer tres
objetivos:
Reducir el edema, hasta eliminarlo si hace falta,
y prevenir su crecimiento.
La primera vez, es el fisioterapeuta quien realiza el vendaje e instruye sobre cmo hacerlo al paciente y a un
familiar o acompaante. Despus, ya lo puede realizar el
paciente o, en caso de que no lo pueda hacer solo, su
acompaante.
Recomendaciones:
El mun ha de estar continuamente vendado.
El vendaje se ha de cambiar cada 4 6 horas.
Amputacin supracondilea:
Amputacin infracondilea:
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2.
Por otro lado, tambin resulta muy til el masaje elctrico
del mun, que estimula los nervios de ste mediante
electrodos con ventosa que previamente se colocan sobre
la piel del mun. Eso s, se debe disponer de un aparato
de estimulacin elctrica y asesoramiento facultativo.
Movilidad en flexin
Movilidad en extensin
Echado hacia arriba, flexionad la otra extremidad. Esta flexin provoca un movimiento posterior de la pelvis y un
estiramiento de la articulacin de la cadera.
Importante:
La mayora de prtesis tienen un encaje (es decir, el elemento que contiene el mun) en forma de embudo: son
ms anchos en la parte superior y se van haciendo ms
estrechos hacia la parte inferior. Para no obstaculizar la
colocacin del mun en el encaje, conviene que el mun
no tenga forma de pera ni de ocho. Para esto es importante que el vendaje recubra completamente el mun y
que efecte en l una presin uniforme. Tambin por este
mismo motivo, donde s se ha de hacer una presin ms
fuerte es en la parte distal, o la ms alejada del tronco, del
mun.
Un mun bien tonificado permite un buen uso de la prtesis y, por tanto, una mejora considerable en la marcha,
es decir, en la forma de caminar. Se debe tener presente
que, por ejemplo, al utilizar la prtesis supracondilea, la
articulacin de la cadera tendr que realizar la funcin del
msculo cuadriceps de la articulacin de la rodilla.
De todas formas, la mejor forma de potenciar los msculos del mun es empezar a andar con la prtesis provisional tan pronto como el estado de cicatrizacin de la
amputacin lo permita. En general, cuanto antes se utilice
la prtesis, mejor para el amputado.
Movilidad en flexin
Ejercicios de tonificacin
2.
Articulacin de rodilla:
En las amputaciones infracondileas, a menudo la articulacin de la rodilla adopta una posicin en flexin debido a
la retraccin de la musculatura posterior del muslo. La
tonificacin sirve para combatir esta tendencia a la flexin
y para preparar la articulacin para usar correctamente la
prtesis.
1.
Boca abajo y con la cadera en extensin, forzad la flexin
de la rodilla con la ayuda externa de otra persona.
2.
3.
Movilidad en extensin
Flexores de rodilla
Extensores de rodilla
Movilidad en abduccin
De pie, apoyndoos en una pared para mantener el equilibrio, colocad el mun sobre un soporte (por ejemplo, un
taburete) pero manteniendo el mun de tal forma que no
lleguen a tocarse. La extremidad ha de estar en ligera
abduccin (alejada del plano medio del cuerpo). Flexionad
la otra extremidad y as conseguiris el estiramiento de la
articulacin de la cadera.
Cara arriba y con ayuda externa, forzad la extensin pasiva de la rodilla. Debis apoyar el mun sobre la paletilla
de vuestro ayudante y la extensin se debe realizar por
una traccin en la cara anterior del muslo, tal y como
muestra el dibujo.
Despus de unos das de prctica, podis realizar los mismos ejercicios con resistencia, es decir, con la ayuda de un
compaero que oponga resistencia en la direccin contraria a la direccin del movimiento.
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De pie, extended la cadera, evitando la flexin hacia delante del tronco (en el caso de los amputados tibiales, como
en el ejercicio anterior, realizad la flexin y extensin de la
rodilla).
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Ejercicios de propriocepcin
Los siguientes ejercicios aceleran la respuesta del mecanismo neuromuscular, por estimulacin de los proprioceptores. La amputacin provoca una deficiencia neuromuscular que impide al paciente estar en condiciones de solucionar las exigencias diarias de movimiento. Estos son
unos ejercicios que implican exigencias musculares diversas y que ayudan a mejorar movimientos de apariencia
muy natural:
1.
2.
3.
4.
5.
4. La prtesis
3.
5.
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Estructuras:
Son elementos comunes a todas las prtesis. Hay de dos
tipos:
1.
Como se puede comprobar, muchos elementos son comunes a todas las prtesis.
2.
A continuacin, describiremos algunos de los componentes de la prtesis que pueden tener ms inters para el
amputado.
No hace falta decir que esta presentacin es meramente
informativa, y que har falta dirigirse al tcnico ortopeda
para que aconseje la prtesis ms efectiva y adecuada en
cada caso (segn el tipo de amputacin, el estado mdico y
las caractersticas personales del paciente como la edad, la
actividad laboral, el tipo de vida, las condiciones fsicas,...).
Encaje blando:
Prtesis para amputados infracondilares:
Hay dos tipos:
1. Compuesto de material micro-esponjoso que adopta
la forma del mun para amortiguar las presiones.
2.
2.
Rodillas:
Actualmente existe una gran variedad de rodillas ortopdicas en el mercado:
- Rodillas de bloqueo
- Rodillas con freno mecnico
- Rodillas policntricas
- Rodillas neumticas
- Rodillas hidrulicas con freno
- Rodillas electrnicas con microprocesador
Rodillas de bloqueo: se usan en pacientes con
mucha inestabilidad. Proporcionan una marcha
con la rodilla rgida y un desbloqueo para sentarse.
Rodillas con freno mecnico: permiten la marcha
con flexin y extensin de la rodilla y frenan cuando
se carga el peso en un ngulo aproximado de 30.
Son muy seguros y posibilitan un esquema de
marcha bastante harmnico.
Rodillas policntricas: son rodillas constituidas por
ejes simultneos que permiten un movimiento muy
parecido a la rodilla anatmica y una gran
seguridad cuando se est de pie.
Rodillas neumticas: pueden ser policntricas como
las anteriores, pero disponen de un cilindro
neumtico para la flexin y la extensin que
permite regular la velocidad. De esta forma,
se obtiene una marcha muy harmoniosa.
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Fundas cosmticas:
Tienen como finalidad dar un aspecto a la prtesis lo ms
parecido posible a la extremidad natural.
Pueden ser de tres tipos:
Pies:
1.
2.
3.
- Pie S.A.C.H.
- Pie articulado
- Pie dinmico
- Pie multiaxial
- Pie con sistema de almacenamiento de energa
- Pie de taln ajustable
- Pie de alto rendimiento (para uso deportivo)
Pie S.A.C.H.: abreviacin de solid ankle cushion
heel (tobillo fijo, taln mullido) dispone de un
amortiguador elstico y la parte anterior es de
goma. Es el modelo ms simple de todos, pesa muy
poco y permite una marcha bastante regular.
Pie articulado: compuesto por un eje y unos
amortiguadores tanto en la parte posterior (taln)
como en la anterior (empeine), con distintas
durezas para proporcionar una marcha confortable.
4.2.Colocacin de la prtesis
La colocacin de la prtesis se hace mediante el encaje. El
encaje es el componente proximal (el ms prximo al
cuerpo) de la prtesis que contiene el mun.
Hay diferentes mtodos de encaje:
Encaje convencional:
Este sistema es muy adecuado para amputaciones supracondileas con muones cortos i pieles delicadas.
Ponerse correctamente la prtesis puede ayudar a evitar
la pseudoartrosis y, sobretodo, equilibra el anclaje, es
decir, la estabilidad en el apoyo de la prtesis, adems del
acoplamiento, la suspensin entre el mun y la prtesis,
y, finalmente, la adaptacin de la prtesis al organismo.
Encaje por succin:
Utiliza una vlvula que permite la salida del aire del interior de la prtesis produciendo el vaco. La vlvula se abre
cuando introducimos el mun dentro de la prtesis
expulsando el aire y reestableciendo la succin despus
de sentarse o por otros motivos.
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2.
3.
5. El encaje y la alineacin
6. El sobrepeso
8. Mantenimiento de la prtesis
Prueba esttica: sirve para controlar la alineacin, la longitud, la funcionalidad y la comodidad estando de pie.
Prueba dinmica: sirve para detectar posibles defectos
durante la marcha y corregirlos mediante los tornillos de
alineacin.
A lo largo de estas pruebas, el ortopeda ha de instruir al
amputado sobre la mejor manera de andar. La finalidad de
las pruebas es conseguir un buen control y coordinacin
de la marcha, una buena adaptacin del encaje y una
correcta alineacin de la prtesis.
Es importante que la prtesis pese poco, respete los cnones de la esttica en la medida de lo posible, sea resistente a los impactos y no produzca rozamientos ni presiones
excesivas.
La piel del mun es un espejo perfecto que refleja los
puntos de presin de la prtesis, y podemos encontrar en
ella indicios de si hay deficiencias en el encaje o en la alineacin.
Efectos secundarios debidos a una mala prtesis
(defectos en el encaje o en la alineacin):
lcera o alteraciones cutneas en el mun por
presin o rozamiento de la prtesis.
Neuromas (crecimiento anormal benigno de
neuronas y fibras nerviosas). El extremo seccionado
de todo nervio se convierte en un neuroma que, si
se expone a presin, puede producir mucho dolor.
Infecciones (hongos, bacterias). Son debidos a la
excesiva sudoracin del mun. El uso correcto de
medias para el mun ayuda a combatir el exceso
de sudor.
Escoliosis (curvatura lateral y rotacin de la
columna vertebral). Se puede producir en pacientes
con longitudes desiguales de las piernas por la
inadecuada longitud de la prtesis.
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9. Reeducacin de la marcha
No hacer avanzar las dos piernas por igual; es decir, slo avanza hacia delante la pierna con prtesis, y la otra
se sita a su lado, sin hacer el paso adelante.
Apoyar incorrectamente el taln en la fase inicial
de apoyo.
Finalmente, hay factores, que nombraremos de la rehabilitacin, como son la reeducacin de la marcha y los mecanismos de readaptacin, que influyen tambin en la marcha, pero en este caso para mejorarla visiblemente.
Hay una serie de defectos en la marcha muy comunes en
los amputados y que, reconocindolos, se pueden evitar
ms fcilmente. Son estos:
(En las ilustraciones se muestra la forma correcta, excepto en la ltima.)
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Bibliografa:
www.desvern.com
MUILEMBURG, Alvis L.; BENNETT WILSON JR., A.; "A Manual for Below-Knee (Trans-Tibial) Amputes",
"A Manual for Above-Knee (Trans-Femoral) Amputees"; Rehabilitation Press, Topping, 1996.
"Guia de uso y prescripcin de productos ortoprotsicos a medida", Instituto de Biomecnica de Valencia, Valencia, 1999.
KOTTKE, F.; LEHMANN, J.; MALEC, S.; STILLWELL, K.; "Krussen Medicina fsica y Rehabilitacin", Editorial Panamericana, Buenos Aires, 1986.