Anexo

CONSENTIMIENTO INFORMADO
PROYECTO DE DIAGNSTICO E INTERVENCIN COMUNITARIA

YO _______________________________________________________, identificando con

DOCUMENTO _______________________, declaro que acepto participar en el proyecto
de arte terapia el cual se realizar en la Casa de la Caridad Del Migrante de San Lui Potos.
Dicho proyecto tiene como varios objetivos: canalizar a travs de actividades artsticas las
emociones de cada participante, generar un mayor conocimiento de si mismo y asimilar su
propia experiencia de vida con mayor profundidad. Por lo que acept participar en dicho
proyecto. Asumiendo que las informaciones dadas sern solamente para el uso de la
intervencin, as mismo los responsables de dicho proyecto me garantizan el secreto y el
respeto a mi privacidad.
Estoy consciente que el informe final de la investigacin ser publicado, siendo
mencionados los nombres de los participantes a menos de que exprese mi deseo contrario,
de tal manera se utilizar un seudnimo-, teniendo libertad de retirar mi consentimiento a
cualquier momento y dejar de participar en el estudio sin que esto genere algn perjuicio
y/o gasto. S que de tener dudas sobre mi participacin podr aclararla con los
investigadores.
Por ltimo declar que despus de las aclaraciones convenientes realizadas consiento
participar de la presente investigacin.
San Luis Potos, Agosto del 2016.

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Firma del Informante

______________________
Firma del Investigador