FICHA DE VISITA DOMICILIARIA

I.

DATOS DEL ESTUDIANTE:

Nombres y apellidos: __________________________________________Grado y seccin: _______
Edad: _____Fecha de Nacimiento: ________________Tutor(a):_____________________________
Domicilio: __________________________ Referencia: ____________________________________
Cel. Telf. _________________Fecha: ___________Hora: _____ Persona entrevistada__________
____________________________ Parentesco: _________________ Ocupacin: _______________

II.

OBJETIVOS DE LA VISITA:

Conocer la situacin social y

econmica.
Orientacin y/o consejera.
Diagnostico familiar.

III.

Conocer el ambiente de
estudio.
Conocer si existe VIF/MI.
Conocer la conducta del
menor en casa.

ADOLESCENTE TRABAJADOR: SI( ) NO ( )

Lugar y horario de trabajo:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________
Tipo de trabajo y motivo porque lo hace:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________

IV.

IDENTIFICACION DE LA FAMILIA:
Responsable (Madre, Padre o tutor): ____________________Parentesco: ____________Edad:____
Profesin / Ocupacin: _______________________ Lugar y horario de trabajo: _________________
________________________________________________________________________________
A. COMPOSICION FAMILIAR
Cantidad de miembros que viven en casa:
Pap ( ) Mam ( ) Hermanos ( ) Tos ( ) Primos ( ) Abuelos ( ) Otros:
_________________________________________________________________________
Ligar que ocupa entre hermanos: _____Observaciones:_____________________________

B. TIPO DE FAMILIA
Nuclear
( )
Desintegrada ( )
Reconstruida ( )

Funcional ( )
Disfuncional ( )
Violenta
( )

C. CONDUCTA (como se comporta en casa, menciona palabras soeces, etc.)

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
D. SEXUALIDAD (desarrollo psicosexual de acuerdo a su edad cronolgica y conductas
relacionadas con esta rea, curiosidad sexual, menstruacin, homosexualismo,
exhibicionismo, etc.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
E. REA EMOCIONAL (expresin de sus emociones)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
F. DESEMPEO EN EL APRENDIZAJE (relacin con el nivel y calidad del rendimiento
acadmico, potencialidad psicofisiolgica)
Adaptacin:

Disciplina:

Rendimiento acadmico:

Participacin:

Inters o Motivacin:

Hbitos de estudio:

Dificultades Especificas

Lectura:

Escritura:

Ortografa:

Mixto:

Observaciones:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
G. SOCIALIZACION

Agresividad:
Verbal ( )
Retraimiento:
Adultos ( )
rea recreativa:

V.

Hacia quien o que se dirige:

Fsica ( )
Rechazo al contacto social:
Coetneos ( )
Juegos con Nios
Mayores ( ) Menores ( )

RELACIONES FAMILIARES (comunicacin, conflictos, influencias, etc.)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

VI.

POTENCIALIDADES Y DIFICULTADES DELALUMNO (A):

A. Antecedentes
-Enfermedades que pueden influir en la relacin con el entorno, asimilacin acadmica y
funcionamiento integral:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
-Motricidad (movimientos estereotipados, repetitivos, manierismos, etc.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
-Lenguaje (neologismo, coprolalia, mutismo, tartamudez, dislalias, etc.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
B. Formacin de hbitos
-Higiene Personal: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
-Alimenticios: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
-Estudio: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
-Sueo/vigilia: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Hbitos Extraos: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________

VII.

CONCLUSIONES/SUGERENCIAS:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________