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Esquemas Oclusales
Esquemas Oclusales
Oclusin
Esteban Arriagada
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Objetivos especficos
Ayudan a la estabilidad oclusal.
Carga oclusal axial, absorbida por los huesos basales.
Mximo contacto en PMI.
Evitar cargas horizontales y oblicuas.
Permitan guas de desoclusin.
Anlisis biomecnico dentario en dientes posteriores
- Fuerzas resultantes axial.
- Tienen mayor superficie oclusal.
- Mayor rea periodontal, en conjunto (multirradiculares).
Normo oclusin.
Relacin oclusal en que se toma como referencia la posicin de los primeros molares. El primer
molar maxilar tiene una posicin bastante estable (por apfisis piramidal palatino). El inferior se ubica en
posicin levemente adelantada. La cspide mesiovestibular maxilar se relaciona con el surco
mesiovestibular del primer molar mandibular. Tambin el canino mandibular est adelantado respecto al
canino maxilar.
Los caninos tienen 1 contacto, los premolares 2, los molares por lo menos 3.
Relacin de contacto entre cspides y superficies antagonistas.
Cspides a fosas antagonistas
Cspides a las troneras contactando con los rebordes. Da menor cantidad de contactos, pero es ms
comn.
Las cspides distovestibulares de molares inferiores siempre van a ir a una fosa. En una denticin
natural sana se encuentran una gran cantidad de puntos de contacto (64).
La punta de la cspide no contacta con el fondo de la fosa, sino con las vertientes (tripodismo).
Hay contactos que se oponen a la direccin del cierre, estos contactos se llaman topes del cierre.
Hay otros contactos estabilizadores. Igual nmero de ambos aseguran que la fuerza tenga una resultante
axial. Es importante tener en cuenta esto en las restauraciones
Topes de cierre.
Detienen el cierre mandibular.
Se ubican en las vertientes distales maxilares y mesiales mandibulares. Generalmente en rebordes
marginales ms cerca del vrtice.
Contactos estabilizadores
Dan estabilidad mesiodistal y vestbulopalatino.
Ubicados en vertientes mesiales maxilares y distales mandibulares. Generalmente en los declives, ms
hacia la profundidad.
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En la funcin de grupo parcial, contacta el canino y, por ejemplo, un premolar. Cuando se desgasta
un canino lo primero que contacta es el premolar. Entonces es una funcin canina alterada. Se indica
faceta de desgaste del canino y qu piezas contactan, pero no que es funcin parcial de grupo.
La funcin de grupo incompleta est dada por interferencia en el lado de trabajo (molar y
premolar), lo que se da cuando las piezas son restauradas o en mal posicin. En lugar de funcin de grupo
incompleta se pone interferencia oclusal y en qu piezas.
Funcin incisiva
En PMI tienen un contacto leve, suave. La fuerza que se ejerce es oblicua, por tanto, tiende a
desplazar los superiores a vestibular y los inferiores a lingual. Alrededor de los 18 aos se comienza a
producir un apiamiento en los superiores o inferiores, atribuido normalmente a las muelas del juicio.
Pero el problema se produce igual en quienes no tiene terceros molares. El problema es producido por
falta de espacio, crecimiento tardo de la mandbula y un fenmeno de desarmona oclusal: contacto
prematuro en las piezas posteriores.
Independiente de la situacin de los incisivos, al protruir tienen que funcionar.
Contactos interoclusales y actividad muscular
El contacto de los incisivos reduce la actividad del mastero y pterigoideo medial.
Provocan la menor actividad muscular elevadora, menos que los caninos.
Anatmicamente, los incisivos tienen mayor cantidad de mecanorreceptores y de umbral ms bajo,
inhibiendo la actividad mandibular.
Contactos interoclusales en protrusin: anlisisi biomecnico dentario.
Los dientes anteroinferiores son los nicos que pueden recibir fuerzas axiales en esta posicin. Los
incisivos centrales inferiores son los ltimos que se pierden. Los ortodoncistas se encargan de colocar los
incisivos inferiores en 90 respecto a la mandbula.
Al restaurar, se debe dejar contacto entre los centrales en bis a bis en protrusin (funcional). En
PMI deben quedar con contacto suave, para que no reciban fuerzas oblicuas.
El factor ms importante en esquemas oclusales excntricos es la desoclusin. En lateralidad debe
existir ausencia de contacto en el resto de las piezas. En protrusin igual.
Si no existe desoclusin en excntrica, se producen daos en los dientes (ningn diente soporta
fuerzas axiales).
Descoclusin
Ausencia de contacto, porque el contacto est en otras piezas. Es muy importante en las reas de
no trabajo.
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MALOCLUSIN
Oclusin optima:
- No presenta irregulariddades, como diastemas, apiamientos, rotaciones, sobreerupciones.
- Mejor funcin
- Buena esttica
Maloclusin es la relacin interoclusal en la cual las caractersticas estructurales difieren de las
ideales, tanto de forma como en funcin.
Morfolgica
Las piezas dentarias histricamente estaban bien alineadas. En la evolucin hemos ido perdiendo
piezas (3 incisivos, 2 caninos, 3 premolares y 4 molares). El rgano o instrumento de alimentacin deja de
ser la boca, comienza a ser el cerebro, y las piezas dentarias comienzan a involucionar. Algunas han
desaparecido y otras han disminuido de tamao. La mandbula ha disminuido de tamao y las piezas
dentarias no caben en la arcada.
En 1890 Edward Angle, ortodoncista, sostiene que es importante tener una buena oclusin y no
hay que sacar piezas, sin importar la esttica. En 1930 se acepta sacar piezas. Se hace inicialmente una
gran clasificacin que l simplifica.
Una de las cosas estables es el primer molar superior. Define la lnea de la oclusin:
Curva suave que pasa por la fosa central de cada uno de los molares superiores y a travs del cngulo
de los caninos e incisivos superiores.
En la mandbula, por las cspides vestibulares y bordes incisales.
Oclusin normal
Los primeros molares superiores son fundamentales en la oclusin y deben relacionarse con los
inferiores, de forma que la cspide mesiobucal del molar superior ocluya con el surco mesiobucal del
molar inferior. Adems los dientes deben estar en una lnea de oclusin uniformemente curvada.
Clasificacin de anormalidad (Angle)
Clase I: molares en buena relacin, pero las piezas anteriores con mala posicin o apiamiento.
Clase II: molar inferior por detrs en relacin con el superior. Lnea de oclusin sin especificar.
- Clase II Divisin I: dientes superiores protruidos.
- Clase II Divisin II: no hay protrusin de dientes superiores anteriores, sino una gran
sobremordida, hacia lingual.
Clase III: molar inferior por delante de la normalidad. Lnea de oclusin sin especificar.
Clasificacin de maloclusin, caractersticas:
Clase I: apiamiento, falta espacio, inversin de la oclusin, mordida abierta, protrusin superior,
biprotrusin.
Clase II Divisin-1: protrusin anterior, puede ser ordenada, apiada o espaciada.
Clase II Divisin 2: con piezas inclinadas hacia palatino.
Clase III: mandbula adelantada, oclusin invertida.
Perfiles
Clase I: perfil recto.
Clase II Divisin 1: cncavo o recto posterior.
Divisin 2: recto.
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3. Sicolgica o sicofisiolgica
Factores centrales, como la tensin emocional y dificultades sociales, pueden iniciar y provocar
hiperactividad muscular y mioespasmo.
Los factores sicolgicos seran los agentes etiolgicos de la sintomatologa mioarticular.
Las desarmonas oclusales pueden actuar como factores perpetuantes.
Sustento cientfico
El estrs puede producir fatiga y dolor muscular.
Los pacientes con DCM presentan tensin muscular masticatoria aumentada y prolongada cuando son
sometidos a situaciones estresantes.
Tambin registran contactos oclusales de mayor frecuencia, intensidad y duracin, e incluso apriete
dentario.
Individuos con personalidad de tipo A, competitivo, personalistas, faltos siempre de tiempo,
desarrollan apriete dentario, parafunciones. El estrs es positivo, el exceso o distrs es daino.
4. De la neurognesis Central
Propone un mecanismo fisiopatolgico que incorpora a las desarmonas oclusales y al estrs. El
estrs genera alteracin de la sensopercepcin, somos capaces de detectar partcula de 8 micrones, en
estrs, de 5 micrones. Esto genera hiperactividad.
La hiperactividad es un trastorno idiopatico leve del SNC, caracterizado por un desequilibrio de
neurotransmisores en los ganglios basales.
La disfuncin presenta una variacin dinmica: clnica y subclnica.
Habitualmente estara inactiva (subclnica), excepto en perodos estresantes.
Bases
Los neurolpticos generan cuadros clnicos de diskinesia orofacial con hiperactividad muscular
mandibular.
Estudio farmacolgico sugiere que se debe a un desbalance funcional de neurotransmisores en los
ganglios basales.
Mecanismo bioqumico
Preponderancia dopaminrgica (aumento tono muscular).
Hipofuncin colinrgica y gabanrgica.
Esto genera diskinesias: movimientos mandibulares no controlados, involuntarios: sndrome de
roer, signo de lamer. La inyeccin de dopamina en cobayos produce apriete dentario.
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5. Multifactorial.
No hay factor etiolgico claro de la DCM
Hay factores contribuyentes que pueden predisponer a iniciar o perpetuar la DCM.
Algunos de estos factores son de riesgo, otros causales, y algunos coincidentes con la disfuncin o
producto de ella.
Es imprescindible establecer un modelo predictivo. (qu pacientes tendrn qu funcin)
Sustento cientfico
Aplicacin de un esquema bio-sico-social.
Programas de investigacin de acuerdo a normas formales
Consideracin de un modelo predictivo
Factores predisponentes:
Procesos estructurales, sicolgicos o fisiopatolgicos que alteran el sistema estomatogntico lo
suficiente como para aumentar el riesgo de desarrollar una DCM.
Discrepancias estructurales: mordida abierta, una rama ms grande que la otra. Relaciones
biomecnicas del individuo y pueden ser genticas, del desarrollo o iatrognicas.
Desbalances ortopdicos:
- Alteracin postural: crneo, columna cervical, componente hiolarngeo.
- Inestabilidad oclusal: prdida de piezas posteriores, desarmonas oclusales, falta gua anterior.
- Inestabilidad articular: sobrecarga, sobrerotacin, laxitud ligamentosa.
- Inestabilidad mandibular: articulaciones temporomandibulares o alteracin dentaria.
Factores conductuales.
Actitudes caractersticas: individuos tipo A.
Condiciones sistmicas: trastornos endocrinos, neurolgicas (neurotransmisores), vasculares y
nutricionales y/o metablicas.
Factores desencadenantes
Condiciones que producen el inicio de los sntomas, y estn relacionadas a traumas o cargas
adversas al sistema estomatogntico.
Traumas:
Macrotraumatismos: golpe directo, lesin de latigazo, sobre extensin: procedimientos
odontolgicos prolongados, extracciones de terceros molares.
Microtraumas: cargas sostenidas y repetitivas: parafunciones bucales: morderse las uas, morder el
lpiz.
Distrs
Factores idiopticos
Factores perpetuantes
Mantienen la disfuncin y de este modo complican su manejo. Su identificacin y tratamiento son
parte del manejo de la DCM.
Varios factores contribuyentes.
Trastornos sociales y emocionales.
Hbitos posturales y parafuncionales.
Hiperactividad muscular: ciclo espasmo-dolor-espasmo.
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- Hbitos posturales.
- Actividades ocupacionales.
Son actividades inconscientes e involuntarias. A menudo los individuos no se dan cuenta de sus hbitos, lo
que dificulta obtener una respuesta confiable.
Nocturnas
- Apretamiento y rechinamiento dentario.
- Hbitos posturales durante el sueo.
Actividades inconscientes e involuntarias, desarrolladas durante el sueo (rem), lo que dificulta aun ms la
respuesta confiable. El paciente amanece con dolor de cuello, imposibilidad de abrir la boca.
Los efectos de las parafunciones dependen de:
Caractersticas individuales: cada individuo reacciona en forma distinta en cuanto a emociones.
Tolerancia estructural: el msculo puede hipertrofiarse, aumentando tambin la insercin, lo que se ve
en radiografa.
Tolerancia fisiolgica: la funcin se adapta al cambio estructural hasta que aparezcan manifestaciones
patolgicas.
Funcionales
Parafuncionales
Contactos oclusales
Duracin
17-26 min/dia
240 min/dia
Intensidad
7-36 Kg
60-443Kg
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Remodelado articular
Hiperemia pulpar.
Respuesta patolgica
Abrasin y movilidad dentaria.
Alteraciones periodontales.
Patologa articular y/o muscular.
Disconfort.
Relevancia de las parafunciones
Parafunciones diuernas 30%.
Nocturnas 15-40%.
Diurnas y nocturnas 15-96%
Estrs.
La condicin de estrs debe ser tratada por un terapueta.
Definiciones de estrs hay muchas. Tiene significados distintos para individuos distintos. Es algo
natural y a veces deseable; puede ser un padecimiento.
Etimolgicamente proviene del francs estresse: poner en estrechez u opresin. En ingls es
distrs.
Estrs es la suma de respuestas inespecficas del organismo que se producen por la accin
prolongada de un estresor (75 Mason).
Es el comportamiento heredado, defensivo y/o adaptativo, con activacin especfica neuro
endocrina ante el estresor amenazante (Cruz y Vargas 94).
Estresor
Cualquier tipo de estmulo que origina estrs.
Estresores fsicos: contaminacin, congestin (del organismo o va publica), desarrollo tecnolgico,
alimentacin inadecuada, consumo de productos nocivos (desde nicotina hasta cocana).
Estresores sicosociales: separacin conyugal, nuevo cargo empresarial, sobre exigencia.
Mecanismos de descarga del estrs:
Externos: gritar, golpear, maldecir, tirar objetos. Todos estos mecanismos son mal vistos. La actividad
fsica es mejor tolerada.
Internos: ocio, no hacer nada, gastritis, lceras, colitis, alteraciones cardacas. Parafunciones.
El estrs es muchas veces necesario, porque constituye un impulso.
Distrs
Condicin de exceso de estrs, producido por un estresor muy repetido o prolongado que se torna
incontrolable e insoportable. Es un desequilibrio nervioso que genera hiperactividad muscular, ansiedad,
etc.
El dentista no puede actuar frente a esto, y debe derivar al paciente.
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Bruxismo.
Es una de las manifestaciones del estrs. Es el hbito de apretar o frotar los dientes, diurno o nocturno, con
distintos grados de intensidad y resistencia en el tiempo, inconsciente y fuera de los movimientos
funcionales.
Clasificacin
Segn la posicin mandibular:
Cntrico
Excntrico
Segn el horario:
Diurno.
Nocturno.
Mixto, es raro, uno prevalece sobre otro.
Bruxismo cntrico.
Cierre de los arcos dentro del rea de cntrica, principalmente en PMI. El paciente presenta un
dolor muscular en la tarde, cuando termina su trabajo. A este paciente hay que citarlo cuando est con
dolor.
- Desarrollo de fuerzas verticales.
- Preferentemente diurno
- Menor desgaste dentario
- Mayor afeccin muscular, por contraccin constante.
- Desarrolla facetas de desgaste lisas, lo que se conoce como cspide invertida, hay problemas a nivel
del cuello del diente.
Bruxismo excntrico
Apretamiento en posiciones mandibulares excntricas, de lateralidad o anterior. Esto
principalmente es nocturno.
- Frotadores: hace rechinar los dientes. Se le pregunta si alguien lo ha escuchado rechinar.
- Desarrollo de fuerzas horizontales.
- Nocturnos.
- Mayor desgaste dentario.
- La duracin de estos contactos es menor, no ms de 40 seg por hora, pero con gran fuerza, el paciente
amanece cansado, pero no con dolor muscular.
- reas de desgaste sobrepasan la cara oclusal.
Fases del sueo
En el sueo existen fases rem y no rem, en esta ltima hay fases 1, 2, 3 y 4.
Ms del 95% de la poblacin aprieta los dientes mientras duerme, por tanto no es patolgico. Es
normal que en la noche se descarge o libere el estrs acumulado (si no se ha liberado durante el da).
Tenemos de 4 a 6 ciclos de sueos que incluyen cclicamente las etapas 3, 4 y rem. La fase 4 es la
ms extensa, y es donde reposa todo el organismo. En la fase rem es donde ms sueos tenemos, hay
descanso de la corteza cerebral.
El bruxismo se produce durante toda la actividad nocturno, lo que es normal. Lo anormal es
cuando estos episodios comienzan a tener una fuerza mayor, lo que ocurre en la fase rem.
Un 80% de los pacientes es capaz de desarrollar un 60% de la fuerza, el otro 20% desarrolla ms.
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Diagnstico.
Anamnesis: si hace sonar los dientes, amanece con musculatura cansada, en la tarde le duelen los
dientes.
Autoobservacin: que el paciente ponga seales que le recuerden pensar si est apretando o no, porque
muchas veces el paciente no se da cuenta que aprieta sus dientes. O que vea si en la maana tiene su
musculatura cansada. Como los pacientes son olvidadizos, se les pide que anoten en una libreta como
se siente.
Examen clnico.
Exmentes complementarios: electromiografa, laboratorio de sueo.
Interconsulta, cuando es necesario, si el paciente tiene un estrs que no podemos manejar.
Sntomas
Fatiga, rigidez o dolor muscular.
Sensibilidad articular.
Hipersensibilidad dentaria (transitoria).
Conciencia de apretamiento o rechinamiento.
Signos
- Facetas de desgaste.
- Fracturas coronarias o radiculares.
- Abfracciones.
- Hipertrofia muscular
- Reabsrcin
- Hipermia.
Bruxofaceta
Es lo principal que indica bruxismo. Es un rea de desgaste de aspecto liso y brillante que coincide
con una homloga en el arco contrario.
Diagnstico diferencial
- Abrasin por cepillado energtico.
- Atrisin: desgaste funcional.
- Erosin: por sustancias qumicas como el limn.
Grado de severidad
1. Facetas en esmalte.
2. Facetas en esmalte con islotes en dentina.
3. Facetas en dentina hasta un tercio de la altura coronaria.
4. Facetas en dentina de ms de un tercio de la altura coronaria.
Manifestaciones seas
Zonas de reabsorcin sea.
En bruxismo cntrico hay mayor concentracin sea.
Daos a nivel periapical, porque el sistema de compensacin dentario frente al desgaste fue
sobrepasado y se produce necrosis.
Prdida de la dimensin vertical.
Fracturas verticales.
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Tratamiento.
Autocuidado.
Psicoterapia.
Explicarle qu tiene y orientarlo sobre qu tiene que hacer. Indicarle que durante el da tenga aire entre
sus dientes y vea la separacin que se produzca.
Farmacoterapia. Si es diurno, que calme el dolor. Si es por alteracin del sueo, un frmaco ordenador
del sueo. El relajante muscular no sirve, porque los bruxmanos y los que no lo son, frente a
situaciones de estrs desarrollan la misma actividad EMG.
Aparatos interoclusales. En casos nocturnos.
Aparato con bolsitas de agua de mar, para que no apriete.
Obturador nasal, para evitar que junte sus dientes, pero el paciente pasa a ser respirador bucal.
Frulas
Acrlico que cubre los dientes. Sirve para el bruxmano nocturno. Hay que pedirle que lo use de a
poco, adems que anote cuanto tiempo lo ocup.
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