GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

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5.- CLOASMA ( MELASMA)
5.1. Introduccin:
Tambin denominado melasma o pao, es una hiperpigmentacin facial adquirida con naturaleza recurrente
que constituye una de las principales causas de consulta para el dermatlogo y afecta de manera importante la
calidad de vida del paciente. Su prevalencia en Mxico es desconocida debido a la falta de estudios
epidemiolgicos, sin embargo, se ubica dentro de las primeras cinco causas de la consulta dermatolgica, se
presenta tanto en hombres como mujeres de edad media. Su etiopatogenia es inespecfica y multifactorial, se
debe a la hiperfuncin de los melanocitos. Los factores asociados son internos y externos; dentro de los
primeros se encuentran: radiacin ultravioleta, rayos infrarrojos, trauma mecnico o friccin, psoralenos de
cosmticos, perfumes, lociones y cremas. Entre los factores endgenos cabe mencionar sexo, edad, color de
piel (fototipo III-a V), predisposicin gentica (mestizaje), factores hormonales como el embarazo (50-80% de
las mujeres pueden presentar melasma durante este perodo), los anticonceptivos orales, padecimientos
suprarrenales y tiroideos. Existe una gran diversidad de tratamientos, lo que dificulta una adecuada secuencia y
conduce a fallas teraputicas
5.2. Cdigo CIE-10: L81.1
5.3. Elementos diagnsticos:
Se caracteriza por manchas hipercrmicas difusas, sin lmites precisos, de superficie lisa, sin ninguna otra
lesin agregada. La coloracin vara de caf claro a oscuro, en ocasiones grisceo o negruzco, la tonalidad
puede ser uniforme o presentar variaciones. Afecta la cara, principalmente en las mejillas, dorso de nariz, frente,
perioral, puede extenderse a regiones maseterinas e incluso al cuello. La evolucin es crnica, recidivante y
asintomtica. De acuerdo a su topografa se clasifica en: patrn centrofacial (afecta mejillas, frente, nariz, labio
superior y mentn); patrn malar (predomina en sta regin) y patrn mandbular (predomina en zonas
maxilares). La severidad se puede documentar clnicamente en funcin de la superficie afectada, el color, la
homogeneidad de la mancha y por el tiempo de evolucin; el empleo de estos parmetros permite evaluar en
forma cuantitativa la severidad, como con el Melasma Area and Severity Index (MASI), que lo clasifica en leve,
moderado y severo. Es un mtodo clinimtrico para precisar la severidad inicial del trastorno y permite un mejor
seguimiento. El MASI divide la cara en cuatro reas: frente (F), malar derecho (MD), malar izquierdo (MI) y
mentn (M, peribucal, que corresponde al 30%, 30%, 30% y 10%, respectivamente, de la superficie total o rea
(A) de la cara; el puntaje total es de 0 (no afeccin) a 6 (90-100% de afeccin). Los otros parmetros a evaluar
son intensidad de la pigmentacin (O), homogeneidad de la pigmentacin (H). El rango de severidad oscila
entre 0 y 48 puntos.
5.4. Datos de laboratorio y gabinete especficos:
El diagnstico es clnico. Para apoyarlo se puede utilizar luz de Wood y dermatoscopia. El diagnstico
diferencial se apoya con estudio histopatolgico cuando se requiere. Se clasifica dependiendo de la profundidad
del pigmento: en melasma epidrmico (clnicamente es de color caf claro), drmico (color gris azul) y mixto
(color caf oscuro). La luz de Wood realza el contraste color del pigmento epidrmico.

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5.5. Indicaciones teraputicas:
5.5.1. Medicamentos de 1, 2 y 3 lnea:
El tratamiento se realiza principalmente por cuestiones cosmticas y para mejorar la calidad de vida los
pacientes y tiene como objetivos aclarar la intensidad de la hiperpigmentacin, reducir la extensin del rea
afectada, evitar la recurrencia, educar al paciente sobre los factores de riesgo y buscar factores endgenos que
favorezcan la aparicin de las manchas
La medida ms importante es la fotoproteccin utilizando protectores solares de amplio espectro (UVA/UVB)
con un factor de proteccin mnimo de 30, en cantidad y horarios adecuados (aplicacin cada 4 horas).
Existen diferentes formas de clasificar los frmacos utilizados una es dividirla en fenlico y no fenlicos, que se
encuentran en formulaciones simples o combinadas. Dentro de los fenlicos se encuentra la hidroquinona pura
(2-4%), que es el estndar de oro, acta inhibiendo la tirosinasa, su efecto despigmentante se incrementa con
la combinacin con otros frmacos (retinoide, esteroide, etc. En el grupo de los no fenlicos se encuentra el
cido azelaico, cido kjico, cido gliclico, cido ascrbico, vitamina E, niacinamida, glabridina, cido tioctico,
derivados de uva ursi. Los retinoides tienen efecto despigmentante (tazaroteno, cido retinoico, adapalene). Los
corticoides tpicos tienen un efecto antiinflamatorio, se emplea para disminuir la irritacin que producen los
agentes despigmentantes. Otros tratamientos que se utilizan en conjunto con los despigmentantes son la
quimioexfoliacin con cido gliclico parcialmente neutralizado 850-70%), cido saliclico (20-30%), resorcina
(24%) y solucin de Jessner, los cuales actan removiendo el pigmento de las capas externas de la epidermis;
luz pulzada y fototermlisis fraccionada.
El tratamiento se divide en 2 fases, la primera que corresponde a los 2 primeros meses, es la fase intensiva,
donde se busca la disminucin del 50% del MASI; y la segunda fase es de mantenimiento, corresponde a un
perodo de 6 meses, durante el cual se espera la reduccin del 50% adicional.
5.5.2. Medidas higinicas y dietticas:
Los pacientes deben hacer su aseo de cara 2 veces al da con dermolipiadores sin fragancia y no abrasivos.
Este padecimiento no se relaciona con hbitos dietticos.
5.5.3. Ejercicio y estilo de vida:
Si el paciente realiza actividades al aire libre debe hacerlo utilizando protector solar de las caractersticas ya
mencionadas, incluso en los das nublados; adems, de emplear medidas fsicas como sombrero, sombrilla o
gorra; evitar la exposicin solar intencionada sobre todo en

las horas con mayor cantidad de radiacin

ultravioleta que son entre las 10 y 16 hrs.

5.5.4. Educacin y cuidados especficos:
Explicarle al paciente que no es un padecimiento relacionado con enfermedades hepticas o renales. Los
tratamientos son por largo tiempo que vara entre 6 a 12 meses, no existen productos que eliminen las manchas
rpidamente, adems algunos de los medicamentos utilizados pueden producir irritacin o exfoliacin de la piel.
Debe de utilizar siempre protector solar, las medidas fsicas de proteccin antes descritas y no debe de utilizar
cosmticos o cremas perfumadas. En caso de requerir el uso de anticonceptivos tener en cuenta que puede ser
un factor que agrave el problema.

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5.5.5. Pronstico:
El cloasma que se presenta durante el embarazo tiende a desaparecer despus del parto, sin embargo, una
tercera parte de los casos persisten e incluso pueden aumentar en tamao e intensidad de color. Otros casos
no relacionados con el embarazo pueden remitir espontneamente o con los tratamientos, sin embargo, algunos
pueden ser rebeldes a todo tipo de tratamiento.
5.5.6. Prevencin y manejo de complicaciones:
Las complicaciones se pueden presentar por los tratamientos empleados que pueden llegar a producir:
dermatitis por contacto, leucoderma, ocronosis e incluso incrementar la pigmentacin.
5.5.7. Establecer criterios de curacin, mejora y alta:
Una vez que se ha completado el tiempo de tratamiento indicado en el diagrama de flujo debe dejar un
tratamiento de mantenimiento que incluya protector solar.
5.5.8. Indicaciones de hospitalizacin:
Slo requiere manejo ambulatorio.
5.5.9. Referencia y contrarreferencia:
Lo indicado es que los casos sean referidos a Dermatlogos debido a que son tratamientos largos, los
medicamentos pueden tener efectos colaterales y para evitar manejos inadecuados.

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5.5.10. Diagrama de flujo:

MELASMA LEVE

Tratamiento intensivo por

8 semanas aplicacin
diaria de
Hidroquinona 4% +
Protector solar
de amplio espectro

Respuesta adecuada
Reduccin 50% MASI

Tratamiento de
mantenimiento por 16
semanas
Aplicacin decreciente

Respuesta no adecuada:
Reduccin < 50% MASI

Intolerancia o no
respuesta

Fenlico hidroquinona
Doble frmula

No fenlico por 8
semanas

Adecuada respuesta
Reduccin 50% MASI

Respuesta no adecuada:
Reduccin < 50% MASI

Mantener tratamiento
Aplicacin decreciente

Revalorar al paciente y
el empleo de biopsia

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MELASMA
MODERADO

Tratamiento intensivo
por 8 semanas
aplicacin diaria de
Doble o triples
formulaciones
Protector solar
de amplio espectro

Respuesta adecuada
Reduccin 50% MASI

Tratamiento intensivo
por 16 semanas
Aplicacin decreciente
(3v/sem/1mes,
2v/sem/1 mes,
1v/sem/2 meses)

Respuesta no adecuada:
Reduccin < 50% MASI

Intolerancia o no
respuesta

Dobles o triples
formulaciones
Quimioexfoliacin
Luz pulsada
Lser

No fenlicos aplicacin
diaria por 8 semanas
+
Quimioexfoliacin o luz
pulsada o lser

Adecuada respuesta

Respuesta no adecuada:
Reduccin < 50% MASI

Reduccin 50% MASI

Mantener tratamiento
Aplicacin decreciente
(3v/sem/1mes,
2v/sem/1 mes,
1v/sem/2 meses)

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Revalorar al paciente y
el empleo de biopsia

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MELASMA SEVERO

Tratamiento intensivo por 8

semanas aplicacin diaria
Doble o triples formulaciones +
protector solar amplio espectro

A la 4 semana de tratamiento
Quimioexfoliacin (ac.
Saliclico o gliclico 70%) cada
mes por 6 meses
Luz pulsada
Lser

Respuesta adecuada
Reduccin 50% MASI

Respuesta no adecuada:
Reduccin < 50% MASI

Mantener tratamiento por 16

semanas
Aplicacin decreciente
(3v/sem/1mes, 2v/sem/1 mes,
1v/sem/2 meses)

Revalorar al paciente y la toma

de biopsia

5.5.11. Bibliografa:
1) Sal A. Lecciones de Dermatologa. 2001; 14 ed: Mndez editores;471-472.
2) Arellano-Mendoza I, Arias-Gmez I, Barba-Gmez JF, Elizondo-Rodrguez A, Garca-Buentello, E, et al.
Melasma:

Consenso

del

Grupo

Mexicano

para

el

estdio

de

los

transtornos

pigmentarios.

DermatologaCMQ2007;5:112-122.
3) Piquero Martin J, Piquero Callas J. Diagnstico y tratamiento del melasma. Piel;2000:182-7.
4) Pandya AG. Guevara IL. Disorders of pigmentation. Dermatol Clin 2000;18:91-8.
5) Halder RM, Nootheki PK. Ethnic skin disorders overview. J Am Acad Dermatol 2003;48:S143-148.

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