Está en la página 1de 29

Trombosis venosa

profunda
Prof. Dr.
Jos Luis CiucciMarcio Juarez Muas
Doctor
Derlin
Consultor del Servicio de Flebologa y Linfologa, Hospital Militar
Central

Dr. Jorge Soracco


Segundo Jefe de Servicio de Flebologa y Linfologa, Hospital Militar
Central

Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Dr. Osvaldo Lpez Diez
Ex Jefe del Servicio de Hemostasia, Hospital Militar Central

Lic. Mara Luz Brambilla


Diseo didctico

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Introduccin
Desarrollaremos el tema partiendo de la definicin de esta patologa. Luego, haremos referencia a la incidencia, etiopatogenia y
factores de riesgo, y presentaremos esquemas de diagnstico y de
tratamiento para la trombosis venosa profunda (TVP).

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


La trombosis venosa profunda puede definirse como la coagulacin de
la sangre en el interior de una vena profunda, a diferencia de la tromboflebitis que implica el componente inflamatorio en una trombosis venosa superficial.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

112

Tcnica quirrgica

Objetivos
Deseamos que la lectura de este material le permita:

Determinar la incidencia de esta enfermedad.


Identificar su etiopatogenia.
Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Manejar algoritmos diagnsticos.
Indicar el tratamiento mdico o quirrgico
correspondiente.

Red conceptual
Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Trombosis venosa profunda
Incidencia
Etiopatogenia
Factores de riesgo

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Manifestaciones clnicas y diagnstico
Tratamiento
Mdico
Quirrgico

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Incidencia

Para valorar la incidencia de la trombosis venosa profunda hay


que tener presente el estudio realizado por Andersen y cols. que se
basa en los diagnsticos del alta hospitalaria.
La incidencia anual es del 48 por 100.000 habitantes y aumenta
con la edad (17/100.000 entre los 40-50 aos y 232/100.000 de los
70 a 79 aos). El porcentaje de TVP mortal es del 5% en relacin
con la edad.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

Trombosis venosa profunda

113

Se ha estimado que en los Estados Unidos, 2,5 millones de personas son afectadas por una TVP.
Es difcil afirmar con precisin cuntos de los enfermos con TVP
desarrollan embolia pulmonar. Se estima que casi el 90% de los pacientes con embolia pulmonar tienen cogulos que migran de las extremidades inferiores y de los sectores iliofemorales.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Ciertos tipos de ciruga dan lugar a un alto riesgo de TVP, como:

ciruga ortopdica de las extremidades inferiores


cirugas del cncer ginecolgico
ciruga mayor abdominal
ciruga de la prstata

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


La asociacin de neoplasias ocultas o manifiestas con TVP y embolia
pulmonar constituye el llamado sndrome paraneoplsico.

El cncer oculto puede estar presente en pacientes con embolia


pulmonar y en enfermos menores de 50 aos con TVP se lo encuentra en un 95% de los casos.
Este sndrome aparece ms asiduamente en el cncer de:
Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
pulmn
tubo digestivo
mama
tero

La aparicin de TVP en las mujeres que toman suplementos hormonales es bien conocida. En 20.000 casos estudiados, el 55% tomaba hormonas, con 50 mg de estrgenos, siendo la incidencia de TVP
de 0,62% por 1.000 mujeres por ao, pero si el contenido es menor
de 50 mg la incidencia disminuye al 0,39%.
En el puerperio se ha demostrado que la tromboembolia venosa
(TEV) es la causa ms comn de muerte. Es cuatro veces ms frecuente que la muerte por hemorragia o por accidente anestsico y
dos veces ms frecuente que por embarazo ectpico o infeccin. Es
mucho menor la frecuencia de TEV y embarazo.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

Por ltimo, se ha detectado la asociacin de TVP con obesidad y


Doctor
Derlin
Juarez
Muas
sedentarismo,
sobre todo en losMarcio
viajes en avin prolongados
(sndrome de la clase turista) atribuidos a la estasis venosa muscular en los
miembros inferiores.

114

Tcnica quirrgica

El cuadro 1 muestra el riesgo relativo de tromboembolia en diferentes tcnicas quirrgicas.


Cuadro 1. Riesgo relativo de tromboembolia en diferentes tcnicas
quirrgicas. Datos promedio de diversos estudios
Tipo de ciruga
Incidencia de TVP
Doctor
Derlin
Marcio
Juarez Muas
Ciruga de la rodilla
75%
Ciruga por fractura del cuello del fmur

60%

Ciruga electiva de prtesis de la cadera

50-55%

Traumatismo mayor

40%

Prostatectoma retropbica

40%

Ciruga Derlin
abdominal general
Doctor
Marcio 30-35%
Juarez Muas
Ciruga ginecolgica

25-30%

Neurociruga

20-30%

Reseccin prosttica transuretral

10%

Herniorrafia inguinal

10%

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Etiopatogenia

Se encuentran en plena vigencia los conceptos enunciados en 1856


por Rudolph Virchow, segn los cuales la trombosis venosa profunda
obedece a la combinacin entre:
- estasis
- hipercoagulabilidad
- dao del epitelio venoso

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Desarrollemos estos conceptos.

Estasis circulatoria
La estasis circulatoria es fundamental en la gnesis de la trombosis.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Se produce una migracin de leucocitos a travs de la pared vascular, que
causa adhesin y agregacin plaquetaria con la formacin de fibrina.

Trombosis venosa profunda

115

La estasis disminuye la formacin local de activador tisular del


plasmingeno e inhibe la exposicin de la sangre a la accin inhibidora de la protena C activada por el complejo trombina-trombomodulina en la microcirculacin.
Sin embargo, la estasis sola no es suficiente para desencadenar
una TVP, de lo contrario, aparecera en todo paciente inmovilizado.

Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Activacin de la coagulacin
Es el factor fundamental en la patogenia de la trombosis.

Se acepta que el desencadenante del cogulo intravascular in vivo


es el factor tisular tromboplastina hstico, que se encuentra en las
superficies celulares, originando un complejo factor tisular: el factor
VIIa que activa a los factores IX y X.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Alteracin de la pared venosa
Se admite que la anoxia, consecuencia de la estasis, altera la proteccin normal de la trombogenicidad del endotelio.

Cualquier motivo que conduzca a una alteracin celular endotelial


puede dar lugar a la prdida de alguno de los mecanismos de tromborresistencia, entre los que se encuentran:

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Carga negativa de la membrana endotelial.
Sntesis por las clulas endoteliales de las molculas que potencialmente inhiben la reactividad plaquetaria.
Inhibicin de la degradacin de la fibrina.
Degradacin rpida de ADP liberado desde las plaquetas activadas por las clulas endoteliales.
Liberacin del activador del plasmingeno por el endotelio activado por la trombina.
Sntesis por la clula endotelial del inhibidor de la va extrnseca de la coagulacin.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Esta ltima se considera un componente importante endotelial en la
modulacin de la trombosis.

Efectuaremos a continuacin el anlisis de los factores de riesgo


de esta patologa.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

116

Tcnica quirrgica

Factores de riesgo
Edad
La trombosis venosa profunda y la tromboembolia pulmonar son
definitivamente ms frecuentes en las personas mayores de 60
aos; es posible que esto se deba al aumento de la inmovilidad en
esta edad y a que son sometidas a ciruga mayor ms a menudo.
Se ha demostrado que en determinadas cirugas, las trombosis son
ms comunes en los pacientes mayores que en los jvenes.
Adems, los chicos rara vez desarrollan trombosis, sta ocurre slo
en casos de:

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


septicemia
lesin directa
uso de catteres venosos

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Aun los chicos que tienen una deficiencia congnita de antitrombina I slo rara vez desarrollan trombosis venosa, en oposicin a lo
que ocurre en la vida adulta.

Inmovilizacin de los miembros inferiores

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Las trombosis suelen desarrollarse en las valvas de las vlvulas venosas
o en los sinusoides venosos saculares de los msculos de la pantorrilla.

La cineflebografa ha demostrado con claridad que el flujo venoso


en estas dos estructuras es particularmente lento en las personas sanas, acentundose si estn inmviles en cama.
Un 12% de los pacientes parapljicos muestran evidencia clnica
de trombosis venosa profunda; estos sntomas aparecen a menudo
en los primeros 15 das de la trombosis cerebral.
El 3% de pacientes con accidente cerebrovascular se mueren por
embolia pulmonar durante los primeros 3 meses del accidente. Lo
mismo se aplica a los pacientes que sufren el sndrome de GuillainBarr.
Durante una insuficiencia cardaca o un infarto de miocardio, el
reposo prolongado en cama est acompaando en un 30% de los casos por trombosis venosa profunda. Esta incidencia ha sido reducida
ya que los pacientes con infarto agudo de miocardio son estimulados a movilizar sus extremidades de manera temprana.
Cuando existen perodos de inmovilidad prolongada con las piernas encogidas; p. ej., durante los viajes en avin, estas posiciones se
acompaan por angulacin de la vena popltea capaz de provocar
una trombosis.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

Trombosis venosa profunda

117

La alta incidencia de trombosis en los pacientes jvenes con yeso


es bien conocida.

Ciruga
Las operaciones prolongadas, sobre todo las del abdomen y de la pelvis inferior, se acompaan por una alta frecuencia de trombosis venosa
profunda aguda.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Se est de acuerdo en que en un paciente de cada dos la trombosis ocurre durante la operacin, particularmente en quienes tienen
otros factores de riesgo, como:

exceso de peso
vrices
edad avanzada
cncer

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


La septicemia posoperatoria (en especial las de cultivos positivos)
y los anticonceptivos orales aumentan el riesgo de trombosis venosa profunda, probablemente al disminuir el nivel sanguneo de antitrombina III.
Las operaciones de la cadera estn a menudo acompaadas por
trombosis de la vena femoral; se observa que un 20% de todas las
trombosis venosas profundas despus de este tipo de ciruga se desarrollan en el sector femoral.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


La trombosis responde tanto a la distorsin mecnica o de un dao a la
vena, como de la hipercoagulabilidad sumada a la inmovilidad del posoperatorio.

Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Traumatismo
Las fracturas de los miembros inferiores y, ms precisamente, las
de la cadera y de la pelvis, estn a menudo acompaadas por trombosis venosa profunda. La embolia pulmonar es probablemente la
causa ms comn de muerte despus de una fractura de la cadera.
El dao directo a la vena es el factor ms importante, pero como la
trombosis es a menudo bilateral, la inmovilizacin, as como otros
factores son concurrentes en ella.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

118

Tcnica quirrgica

Embarazo y parto
La real incidencia de la TVP en el embarazo no se conoce. La razn es simple: la mayora de las tcnicas diagnsticas que dependen
del fibringeno marcado o de otros istopos para la deteccin o la
flebografa ascendente estn contraindicadas para las mujeres embarazadas. Adems, el diagnstico clnico subestima exageradamente la incidencia real de la TVP.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


La trombosis venosa ocurre sobre todo en las mujeres embarazadas:

obesas
de edad avanzada
multparas
con una trombosis venosa en un embarazo previo

Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Las trombosis de piernas son ms frecuentes en el perodo posparto que durante el embarazo y el riesgo de trombosis aumenta:
en casos de partos dificultosos
en operaciones cesreas
cuando se detiene la lactancia con estrgenos
Despus del parto puede ocurrir, aunque rara vez, una trombosis
cerebral.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Anticonceptivos orales
La relacin entre los anticonceptivos orales y la trombosis arterial
o venosa es un tema desarrollado ya en profundidad.
Es suficiente recordar aqu que los estudios epidemiolgicos retrospectivos en los ltimos 15 aos demostraron que, en las mujeres con
tratamientos con anticonceptivos orales, la incidencia de trombosis venosa profunda o superficial es de 4 a 11 veces ms elevada y el riesgo
de embolia pulmonar fatal de 7 a 8 veces ms elevado que en las mujeres de la misma edad que no estn bajo este tratamiento.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


El riesgo baja cuando disminuye la cantidad del componente estrognico del anticonceptivo oral y desaparece 2 semanas despus que
se suspende el frmaco. Hay evidencias, aunque an insuficientes,
que indican que el riesgo de tromboembolia atribuible a los anticonceptivos orales disminuye efectivamente si la mujer usa anticonceptivos con bajo contenido de estrgenos (menor de 30 g).

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

Trombosis venosa profunda

119

Disminucin de los niveles de antitrombina III


La antitrombina III es un inhibidor fisiolgico importante de la trombina
y del factor Xa, y en menor grado lo es tambin de otros factores de la
coagulacin activados. Adems, la antitrombina III inhibe la fibrinlisis,
el sistema cinina-calicrena y el sistema del complemento.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Los valores normales para antitrombina III se basan entre 80 y
140% (170 a 280 mg/L); generalmente se reconoce que un nivel por
debajo de 60% en sangre constituye un estado de hipercoagulabilidad. Cuando es menor o igual a 50% el riesgo de trombosis espontnea es elevado, situacin descrita en los pacientes con deficiencia
congnita de antitrombina III.

Doctor
Derlin
Marcio Juarez Muas
Obesidad
y venas varicosas
La relacin entre tromboflebitis superficial y venas varicosas es
bien conocida. Las pacientes obesas tienen el doble de trombosis
posoperatorias que las pacientes que no lo son. Es probable que la
obesidad no sea un factor de riesgo en s, pero las pacientes obesas
son fsicamente menos activas y ah es donde est la causa.

GruposDerlin
sanguneos AB0 Marcio Juarez Muas
Doctor
Estudios epidemiolgicos han demostrado que las pacientes de
grupo 0 tienen menos frecuencia de trombosis venosa y de tromboembolia pulmonar durante el embarazo o el tratamiento con anticonceptivos orales que las de otros grupos sanguneos, especialmente el grupo A. Asimismo, los pacientes de grupo 0 tienen un nivel
sanguneo menor de factor VIII y tambin sangran mucho ms fcilmente que los de los grupos A, B o AB.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Cncer
Han transcurrido ms de cien aos desde que los clnicos Trousseau (1865) y Billroth (1878) notaron que el cncer estaba a veces
acompaado por TVP superficial, y otras veces, tambin por tromboembolia arterial, y que estas complicaciones seran las primeras
manifestaciones clnicas de la enfermedad neoplsica.

Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
En una manera muy general se est de acuerdo en que los pacientes que tienen neoplasia presentan signos biolgicos de hipercoagulabilidad de la sangre. De esto surge la alta incidencia de trombosis
espontnea, sobre todo en el perodo posoperatorio.

120

Tcnica quirrgica

Son principalmente los tumores slidos, en especial los adenocarcinomas, los trombognicos.

Segn la sensibilidad del mtodo usado, el diagnstico de TVP se


realiza en el 10-15% de todos los pacientes que tienen cncer del:

Doctor pncreas
Derlin Marcio Juarez Muas
pulmn
tero
ovario

Casi siempre se encuentra TVP espontnea en las piernas. En el


perodo posoperatorio, los pacientes que padecen cncer tienen un
40% ms de complicaciones que los operados por otras afecciones.
No es sorprendente que en las necropsias la frecuencia sea todava
ms elevada (50%) en los pacientes con cncer de:

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

pncreas
pulmn
estmago
ovarios
colon

Muchas veces las trombosis venosas son las primeras manifestaciones


de un tumor slido.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


En varias pruebas de coagulacin los resultados en los pacientes
con cncer estn alterados, lo que sugiere la hipercoagulabilidad de
la sangre. Adems la vida media in vivo de las plaquetas y del fibringeno en estos pacientes es anormalmente corta, mientras que
otras pruebas de coagulacin son normales.
Esta hipercoagulabilidad explica por qu los pacientes con cncer
forman trombosis rpidamente en caso de estasis venosa (inmovilizacin, etc.), reinfeccin local o trauma local despus de una operacin; estos pacientes no pueden compensar esta nueva sobrecarga
trombognica de sus mecanismos de hemostasia, ya disminuidos.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


La trombosis localizada es producto de un estmulo local. Si el estmulo es ms extenso y poderoso puede ocasionar una coagulacin
intravascular difusa de pasar a la circulacin general, con depsitos
de fibrina en la microcirculacin y consumo de los factores de la
coagulacin.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


En los pacientes con cncer la coagulacin se inicia por diversos
mecanismos. Las plaquetas son activadas fcilmente por el contacto
con clulas cancerosas o alteradas, la liberacin resultante de sus

Trombosis venosa profunda

121

grnulos promueve la agregacin plaquetaria e inicia la coagulacin.


Los fagocitos mononucleares presentes en el infiltrado linforrereticular del tumor desempean un papel similar ya que, despus del contacto con las clulas del tumor, segregan una sustancia, la tromboplastina tisular, que promueve la coagulacin.
En la mayora de los tumores el endotelio de los vasos sanguneos
neoformados puede ser anormal y, por lo tanto, acta como factor
de contacto, activando los factores de la coagulacin y provocando
la coagulacin a travs de la va intrnseca.
Si las clulas malignas invaden los vasos y destruyen el endotelio,
las estructuras trombognicas endoteliales (incluido el colgeno) van
a activar las plaquetas.
El crecimiento del tumor est con frecuencia acompaado por la
destruccin de las clulas con la consiguiente liberacin de tromboplastina, que constituye un estmulo ms a los mecanismos de coagulacin extrnseca.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


El cncer del pncreas puede liberar tripsina dentro de la corriente sangunea y la mayora de las clulas del tumor sintetizan una
proteasa srica a menudo llamada procoagulante del cncer. Esta
enzima no depende del factor VII pero activa directamente el factor
X y es neutralizada por disopropilfluorofosfato (DPF).

Doctor
Derlin
Marcio Juarez Muas
Actividad
1
a. Describa cada una de las tres causas que, combinadas, dan
lugar a la trombosis venosa profunda.
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
b. En el siguiente cuadro resuma las principales caractersticas de
los factores de riesgo de trombosis venosa profunda mencionados.
Edad
Inmovilizacin de los miembros inferiores
Ciruga
Traumatismos
Embarazo y parto
Anticonceptivos orales
Disminucin de los niveles de antitrombina III
Cncer

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

122

Tcnica quirrgica

c. Cules de estos factores asociados con trombosis venosa profunda ha encontrado ms seguido en su prctica profesional?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Diagnstico
Diagnstico clnico
El diagnstico clnico de la trombosis venosa no es especfico, ya
que podemos considerar un 50% de falsos positivos y falsos negativos.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Los signos premonitorios de trombosis venosa profunda se observan en el cuadro 2.
Cuadro 2. Signos de trombosis venosa profunda
Aumento del dimetro de la pantorrilla mayor de 2 cm

Doctor Ingurgitacin
Derlin
Marcio Juarez Muas
venosa pretibial
Edema retromaleolar
Dolor a la compresin gemelar
Dolor a la dorsiflexin del pie
Dolor a la palpacin de los trayectos venosos
a la palpacin de la planta del pie
Doctor Dolor
Derlin
Marcio Juarez Muas
Edema pretibial
Dolor inguinal en las trombosis altas
Cambio en la coloracin del miembro

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

Trombosis venosa profunda

123

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Fig. 1. Paciente con cncer de endometrio que present un cuadro de edema brusco, dolor e impotencia funcional. Diagnstico: TVP iliofemoral bilateral.

Diagnstico biolgico
Dmero-D
La degradacin de la red de fibrina por la plasmina crea un nico
Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Muas
eptopo, el
dmero-D. Sin embargo,
ste puede estar elevado
en mltiples situaciones clnicas como:
Tromboembolia pulmonar.
Trombosis venosa profunda.
Infarto agudo del miocardio.
Coagulacin intravascular diseminada.
Este mtodo diagnstico es poco especfico y altamente sensible, ya
Doctor
Derlin
Marcio
Muas
que una determinacin
del dmero-D
negativa descarta Juarez
la presencia de
TEP. La medicin del dmero-D mediante el mtodo de ELISA es cuantitativa y ms simple que la prueba de aglutinacin por ltex; sin embargo, es ms laboriosa y requiere mucho ms tiempo.

124

Tcnica quirrgica

Mtodos de diagnstico
En la actualidad, se dispone de un arsenal de mtodos para mejorar la fiabilidad diagnstica de la TVP.
Estos mtodos pueden ser directos o indirectos.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Los mtodos directos permiten visualizar la existencia de trombos, su
extensin y su repercusin hemodinmica. Los indirectos que brindan
informacin del compromiso hemodinmico o funcional, no son capaces de visualizar el cogulo.

En el cuadro 3 presentamos la clasificacin de ambos mtodos.


Cuadro 3. Clasificacin de mtodos diagnsticos de TVP directos e
Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
indirectos
Mtodos directos

Flebografa radiolgica
Flebografa radioisotpica
Angiorresonancia
Eco-Doppler

indirectos
Doppler
DoctorMtodos
Derlin
Marcio
Pletismografa Juarez Muas
Termografa
Describimos a continuacin cada uno de estos mtodos de diagnstico.

Flebografa radiolgica

Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Muas
Es la prueba
de referencia (gold
standard) de los mtodos
de diagnstico flebolgicos, desde que Dos Santos la describiera en 1938.
La inyeccin de material de contraste en una vena del dorso del
pie es el mtodo ms utilizado. Las venas normales se visualizan con
paredes lisas, se ven generalmente las vlvulas que aparecen como
una dilatacin biconvexa. La presencia de un defecto de repleccin
mantenido a lo largo del estudio define el cogulo intraluminal.

Doctor
Marcio
Juarez
Muas
A vecesDerlin
la oclusin no es total,
observndose un desfiladero
con
una cola flameante en la luz del vaso.

Trombosis venosa profunda

125

A este tipo de trombo se lo denomina flotante y su embolizacin es de


alto riesgo.

La presencia de circulacin colateral indica que se trata de una


trombosis de larga evolucin, al igual que la presencia de repermeabilizacin del cogulo.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


En la trombosis venosa, este estudio siempre debe realizarse en ambos
miembros inferiores, para descartar la posibilidad de una trombosis silente contralateral.

La flebografa radiolgica sigue siendo el mejor mtodo diagnstico, ya que brinda imgenes anatmicas claras de fcil interpretacin.

Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Por ser invasivo, molesto y agresivo, no es el mtodo de eleccin
Complicaciones

en la actualidad. Puede presentar como complicaciones:


Procesos inflamatorios locales.
Molestias y dolor.
Dolor en las masas musculares gemelares, posterior al examen.
Reacciones alrgicas al medio de contraste.
Sin embargo, la complicacin ms temida es la trombosis posfleDoctor
Marcio
Juarez Muas
bografa,Derlin
que no hemos observado
en nuestra experiencia.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Fig. 2. Flebografa radiolgica. Se visualiza TVP de la vena femoral.

126

Tcnica quirrgica

Flebografa radioisotpica
Es un examen menos invasivo que la flebolografa radiolgica.
Se realiza inyectando una sustancia radioisotpica (tecnecio 99 marcado con microesferas de albmina), en una vena superficial del dorso
del pie.

Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Al igual que en el estudio anterior, se deben colocar lazos supramaleolares para dirigir la sustancia radioisotpica hacia el sistema
venoso profundo.
Es un mtodo confiable en el territorio de la vena popltea hacia
proximal, ya que por debajo del anillo del sleo las venas tibiales y
peroneas son dobles y pueden llevar a errores de interpretacin
diagnstica.
Tiene como ventaja que es un estudio repetible y que puede efectuarse adems con la misma inyeccin, un centellograma perfusorio
del pulmn.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Los signos de trombosis venosa observados con la flebografa radioisotpica son:
Defectos de llenado en las venas de mediano y de gran calibre.
Visualizacin de las venas colaterales.
Ascenso lento del radioistopo.
Puntos residuales (hot spots) en las imgenes tardas.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Yao y Henkin encontraron una correlacin del 89 al 96% entre la
flebografa isotpica y la convencional, dato corroborado por otros
autores.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Fig. 3. Flebografa radioisotpica. TVP iliofemoral.

Trombosis venosa profunda

127

Fibringeno marcado
Este mtodo se basa en que el fibringeno marcado con yodo radiactivo inyectado por va intravenosa se comporta in vivo como fibringeno circulante, es decir, se incorpora al trombo en formacin.

Eco-Doppler

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Es el mtodo no invasivo ideal para el estudio del sistema venoso de
los miembros inferiores, combinando la imagen ecogrfica con el sonido del flujo Doppler.

Esta combinacin tecnolgica permite diagnosticar:


trombos
oclusivos
no oclusivos
compresiones extrnsecas

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Si bien tiene dificultades de interpretacin, realizado por un especialista vascular pueden llegar a diagnosticarse trombosis de venas
de la pantorrilla y llegar a venas de difcil acceso como:
femoral profunda
hipogstricas

Doctor
Derlin
Marcio
Muas
Tambin
puede estudiarse la morfologa
del trombo Juarez
mediante la
ecogenicidad del cogulo y establecer el diagnstico entre trombos
recientes y antiguos.
Las venas sin trombosis se las visualizan de paredes finas y colapsables a la mnima presin ejercida por el transductor.
Los criterios de positividad de trombosis venosa son:

Doctor
Derlin
Marcio Juarez Muas
Presencia
del trombo.
Incompresibilidad del segmento venoso estudiado.
Ausencia de flujo y de movimientos fsicos con la respiracin.

Este mtodo tiene las limitaciones relacionadas con los estudios


dependientes del operador, en este caso que no sepa distinguir ecos
que, originados en la luz del vaso, representan trombos.

Doppler
Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
El diagnstico se basa en la deteccin de ausencia o alteracin del flujo sanguneo en el sector estudiado.

128

Tcnica quirrgica

Es dependiente del operador y precisa habilidad y experiencia del


mdico actuante.
Es un mtodo fiable para todos los sectores venosos a excepcin
de:
sectores tibiales y peroneas por ser venas pares
plexos soleogemelares
vena femoral profunda

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Tiene las siguientes ventajas:
Es econmico y puede realizarse en la cama del paciente.
Es fcilmente repetible.
No es invasivo.
Es confiable, con operadores experimentados.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


El flujo normal se caracteriza porque:
- Es espontneo y fsico con los movimientos respiratorios.
- Aumenta con la compresin distal al sector estudiado.
- No se detectan reflujos con la maniobra de Valsalva.

Los signos de trombosis venosa son:


Ausencia de flujo.
En la circulacin colateral, ausencia de flujo fsico.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


La principal fuente de error diagnstico en este mtodo es la inexperiencia.

Pletismografa por oclusin venosa


La trombosis venosa ocluye, generalmente los vasos ms importantes de los miembros inferiores, disminuyendo la distensibilidad
venosa y aumentando la resistencia al drenaje venoso.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


La tcnica pletismogrfica mide cambios de volumen, sobre todo
en la masa soleogemelar.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

Trombosis venosa profunda

129

Se evalan los siguientes parmetros:


Capacidad venosa (CV)
Es el volumen de sangre capaz de ser alojada en el lecho venoso luego
de la oclusin proximal.

Doctor
Derlin
Marcio
Juarez Muas
La disminucin
de este volumen
sugiere trombosis venosa.
Vaciado venoso (VV)
Es la cantidad de sangre que la extremidad drena luego de la liberacin
del manguito proximal.

El tiempo en que drene este volumen sanguneo se ver enlentecido en las TVP.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Al igual que el Doppler, slo detecta la oclusin de venas de mediano y gran calibre; es cualitativo, siendo poco sensible en la
pantorrilla.

Fleborresonancia
Puede utilizarse dentro del arsenal diagnstico con especial sensibilidad en las venas de la pelvis. Es de mayor sensibilidad desde la
vena popltea hacia proximal, dado el calibre de las venas distales.
La resonancia en el sector iliocavo puede considerarse el nico
mtodo no invasivo sin contraste que permite visualizar las trombosis de las venas plvicas. La cavografa inferior por resonancia es
tambin de gran utilidad en la trombosis de la cava, ya sea:

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


intravascular o por compresin extrnseca
por extensin de un trombo desde una neoformacin renal
Presentamos
a continuacin Marcio
un esquema para el diagnstico
de
Doctor
Derlin
Juarez
Muas
la trombosis venosa profunda.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

130

Tcnica quirrgica

Sospecha clnica

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Doppler - Eco-Doppler Flebografa radioisotpica

Dudoso

Negativo

Positivo

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Diagnstico biolgico

Negativo

Diagnstico biolgico

Positivo

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Otros diagnsticos

Negativo

Fleborresonancia

Flebografa contrastada

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Positivo

Tratamiento

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Fig. 4. Algoritmo diagnstico para la trombosis venosa profunda.

Trombosis venosa profunda

131

Actividad 2
a. Para sintetizar la informacin desarrollada en este punto, le
sugerimos que complete el siguiente cuadro mencionando las principales ventajas y desventajas de los mtodos diagnsticos analizados.

Doctor
Derlin Marcio
Juarez Muas
Mtodo
Ventajas
Desventajas
Flebografa radiolgica
Flebografa radioisotpica
Eco-Doppler
Angiorresonancia
Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Pletismografa
Doppler
Termografa

Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Muas
b. Un paciente
presenta un cuadro
clnico que le hace
sospechar
una trombosis venosa profunda. Explique cules son los indicios
que lo llevaron a esa presuncin.
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

c. A la luz
de su experiencia profesional,
mencione las
principales
Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Muas
dificultades que pueden existir para el diagnstico de esta patologa y sus posibles consecuencias.
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

Desarrollaremos a continuacin los esquemas teraputicos para


la trombosis venosa profunda.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

132

Tcnica quirrgica

Tratamiento mdico
El objetivo de la terapia para la trombosis venosa profunda es evitar las
embolias recurrentes o la propagacin del trombo.

Clsicamente los pacientes permanecen en cama para facilitar la


adherencia del trombo a las paredes del vaso, pero el valor de esta
prctica se desconoce.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


La recomendacin del ltimo consenso sobre terapia antitrombtica del American College of Chest Physicians es administrar heparina no fraccionada por va intravenosa o heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante 5 das y dosis de carga de warfarina. Esta
puede comenzar a administrarse a partir del segundo da de haber
comenzado con heparina continuando durante un mnimo de tres
meses.
Veamos las indicaciones y ventajas de estos medicamentos.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Heparina no fraccionada (sdica)
A mayor rapidez en lograr un TTPA entre 60-90 segundos (> 1,5 veces) menor incidencia de tromboembolia recurrente o extensin del
trombo.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


La utilizacin de heparina no fraccionada debe basarse en protocolos:
Dosis de carga de heparina intravenosa de 80 UI/kg
Seguido de:
Dosis de mantenimiento de 18 UI/kg hora con bomba de infusin continua y correccin de la misma mediante el TTPA.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Heparinas de bajo peso molecular
Las heparinas de bajo peso molecular tienen ventajas clnicas en
comparacin con las heparinas no fraccionadas.
Debido a su farmacocintica predecible y a la alta biodisponibilidad, las dosis de HBPM ajustadas por peso pueden ser administradas
una o dos veces al da como inyecciones subcutneas sin monitoreo.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

Trombosis venosa profunda

133

Dos estudios aleatorizados recientes mostraron que, para la TVP


proximal sintomtica, el tratamiento con HBPM (nadroparina clcica, para profilaxis 0,1 mL/10 kg peso corporal y para tratamiento 0,2
mL/10 kg peso corporal) es tan seguro y eficaz como la terapia con
heparina no fraccionada en los pacientes internados.

Warfarina
Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
La warfarina puede iniciarse el da 1 o 2 despus de la terapia con
heparina. No existe consenso sobre la dosis de comienzo de warfarina. Las dosis subsecuentes se ajustan de acuerdo con el tiempo de
protrombina, expresado como razn internacional normalizada
(RIN), siendo su valor deseado para la TVP entre 2 y 3.
Las lneas de actuacin del CHEST recomiendan que la heparina y
la warfarina se asocien durante 5 das debido al efecto procoagulante inicial de la warfarina. El tratamiento debe realizarse durante tres
meses. Los pacientes con factores de riesgo persistentes o aquellos
con mltiples episodios de tromboembolia podran requerir anticoagulacin indefinida. Debe controlarse la RIN con regularidad y ajustarse la dosis en forma apropiada.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

Contraindicaciones para la anticoagulacin


Las contraindicaciones relativas son:
Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
hipertensin arterial no controlada
metstasis cerebral
ciruga abdominal
trombocitopenia moderada

Las contraindicaciones absolutas son:


hemorragias activas
sangrado intracraneal
trombocitopenia severa
coagulopata hereditaria

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Los pacientes con hemorragia activa, excepto aquellos con hemorragia
leve en sitios superficiales y de compresin, no deben recibir anticoagulantes.

Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Si el sangrado y la causa subyacente son transitorios y reversibles,
puede iniciarse la anticoagulacin cuando se obtiene la hemostasia.
Si el paciente tiene riesgo permanente o prolongado de sangrado,

134

Tcnica quirrgica

como una coagulopata adquirida o hereditaria o trombocitopenia


severa (recuento de plaquetas < 80.000), un filtro en la vena cava
inferior es la indicacin.

Tromblisis en la trombosis venosa profunda


La tromblisis endovascular selectiva es una tcnica de reciente
Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
introduccin que permite una eliminacin rpida del trombo preservando la funcin valvular, por lo que constituye una alternativa teraputica interesante para algunos pacientes seleccionados.

1 El procedimiento se realiza por puncin percutnea de la vena:


braquial
femoral
popltea

Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
2 Una vez punzada se realiza anticoagulacin con heparina y se
cateteriza el vaso trombosado con una gua hidroflica.

3 Se coloca un introductor valvulado por cuyo interior se inserta


un catter de extremo multiperforado que abarque todo el
trombo venoso.

4 Se administra un bolo de urocinasa de 250.000 UI in situ y se


Doctor
Derlin
Marcio
Muas
conecta
a una bomba de perfusin
continua en elJuarez
catter con
una dosis de urocinasa de 1000 UI/kg/hora durante 12 horas y
luego se realiza un nuevo control angiogrfico.

5 Si la repermeabilizacin fue positiva, se anticoagula al paciente


con heparina seguida de anticoagulantes orales.

6 Si fue negativa, se realiza una angioplastia completada ocasio-

nalmente con una endoprtesis vascular (stent) autoexpansiDoctorble


Marcio
Juarez
Muas
yDerlin
tambin se asocia anticoagulacin
con heparina
y dicumarnicos.
Las complicaciones del tratamiento tromboltico endovascular selectivo son del 15% segn la bibliografa, con la hemorragia y la
tromboembolia pulmonar como las ms temidas.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Para evitar las complicaciones hemorrgicas es muy importante seleccionar adecuadamente a los pacientes y no realizar el tratamiento en
los que presenten contraindicaciones a la anticoagulacin o a los trombolticos.

Trombosis venosa profunda

135

Las principales contraindicaciones son:


sangrados activos
accidente cerebrovascular reciente
ciruga mayor
trauma severo reciente
embarazo

Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Asimismo, es necesario vigilar durante los controles angiogrficos
el catter y reposicionarlo adecuadamente para realizar la infusin
intratrombtica y evitar la recirculacin del fibrinoltico.

Tratamiento quirrgico
El tratamiento de la trombosis venosa tiene como objetivos:
Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
restablecer la continuidad de la luz vascular
evitar sus complicaciones:
TEP
sndrome postrombtico

La eterna controversia sobre el manejo farmacolgico o quirrgico


de la trombosis venosa sigue en plena vigencia. La realidad es que
cada mtodo teraputico tiene sus indicaciones precisas, aunque los
resultados a largo plazo no hayan podido demostrar un beneficio importante de ninguno de ellos sobre la enfermedad valvular.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


La trombectoma en la actualidad est indicada de acuerdo con la
localizacin y extensin del fenmeno trombtico y fundamentalmente con el grado de adherencia del trombo a la pared venosa.
Se consideran indicacin absoluta los trombos poco adherentes o
flotantes, localizados en los ejes iliofemorales o en la VCI, y muy especialmente, en las lesiones del lado derecho.
Encuentran indicacin absoluta las tromboflebitis spticas recidivantes, con embolia pulmonar o no asociada con la colocacin de un
filtro de la vena cava.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Profilaxis quirrgica de la tromboembolia pulmonar
Filtros de la vena cava
Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
A partir de las propuestas iniciales de Hossman en 1934, de
Oschner y Debakey en 1940, de ligadura de la vena cava inferior para evitar la migracin emblica, pasando por los clips (Moretz; Miles;
Adams-Deweese) en diferentes tipos aplicados externamente sobre la

136

Tcnica quirrgica

vena cava inferior, llegamos a la generacin de los primeros dispositivos intracavos en la dcada de los setenta con el paraguas de Mobbin-Uddin. Las mejoras tecnolgicas y los materiales ms complejos
han condicionado en la actualidad la aparicin de numerosos filtros.
El filtro de la vena cava inferior est indicado en forma absoluta,
en los pacientes.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


con TVP o TEP en los que est contraindicada la anticoagulacin
que presentan una TVP o TEP a pesar de un tratamiento anticoagulante correcto
con TEP masiva en los que otra embolia pulmonar puede ser
fatal

Doctor
Derlin
Juarez Muas
En forma
relativa se lo indicaMarcio
en los pacientes:
ancianos con TEP recurrente en quienes es ms eficaz que la
anticoagulacin
con hipertensin pulmonar crnica, con un episodio de TEP y
asociado con la anticoagulacin
con tromboembolias spticas junto con antibioticoterapia, con
lo que se obtuvieron mejores resultados finales
sometidos a una embolectoma, que se benefician con la colocacin adicional del filtro

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


La profilaxis se indica en los pacientes:
con trombosis iliocava con extensin del trombo, sobre todo,
ante la presencia de trombos flotantes
de alto riesgo, es decir, aquellos en quienes no se puede aplicar
heparina o en los que un primer episodio de TEP puede acarrear consecuencias clnicas graves

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


En cuanto a los filtros temporales, cuya aplicacin parece razonable en el curso de un tratamiento fibrinoltico o heparnico, para evitar la migracin intratratamiento, no es en la actualidad un criterio
compartido por la mayora de los autores, debido a la dificultad que
supone su retiro ulterior, teniendo en cuenta que slo puede dejarse
en el interior de la vena cava inferior por un perodo que no debe
superar las 48 horas.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

Trombosis venosa profunda

137

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Fig. 5. Filtro de vena cava inferior ubicado por debajo de las venas renales.

Actividad 3
A fin de integrar los conceptos sobre la terapia de la trombosis
Doctor
Derlin
Marcio
Juarez Muas
venosa profunda
le proponemos
esta ltima actividad.
a. Cul es el objetivo de la terapia de la trombosis venosa profunda?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

Doctor
Derlin
b. Caracterice
el esquema deMarcio
tratamiento mdico. Juarez Muas
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

138

Tcnica quirrgica

c. Qu precauciones tendra en cuenta antes de implementar el


tratamiento con anticoagulantes?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Muas
d. Realice
el algoritmo de la tromblisis
en la trombosis
profunda. En que casos realizara esta terapia?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

e. Cules son las indicaciones absolutas para la aplicacin de


filtros de vena cava inferior?

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

Lecturas sugeridas

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Aburhama AF, Boland JP. Management of deep-vein trombosis of the lower
extremity in pregnancy: A challenging dilema. Am Surg 1999; 65:164-167.

Andrew M, David M, Adams M, Anderson AKR, Bernard D, et al. Venous thromboembolic complications (VTE) in children: First analysis of the Canadian Registry of VTE. Blood 1994;83:1251-1257.
Bell W, Meek A. Guidelines for the use of thrombolityc agents. N Engl J Med
1979;301:1266-1270.
Bergan JJ, Yao JST. Diagnosis of venous trombosis: Introduction. En Bergan
JJ, Yao IST, editors. Venous problems. Chicago; Year Book Medical Publisher
1978. p. 109.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Bick RL. Low-molecular-weight heparins in the outpatient management of
venous thromboembolism. Sem Thromb Hemost 1999; 25:97-100.
Cafferata HT, Morrison SM, Duer C et al. Venous thromboembolism in trau ma patients: Standardized risk factors. J Vasc Surg 1998; 28:250-59.
Cervantes J. La ciruga en la embolia pulmonar. An Med Asoc Med Hosp
ABC 1972;177:28.
Christopoulos D Nicolaides AN Air plethismography. En: Raj S,
Villavicencio JL. Surgical management of venous disease. Baltimore:
Williams and Wilkins; 1997. pp. 86-96.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Delgado BHA, Garcia PG. Profilaxis de la trombosis venosa profunda asociada a la ciruga de la cadera y de la rodilla uso de una heparina de bajo peso molecular: enoxaparina. Rev Mex Ortop Traum 1993; 7:203-6.

Trombosis venosa profunda

139

Fernndez PA, Martinez BF. Incidencia y factores de riesgo en la enfermedad


tromboemblica venosa. Rev Iberoam Tromb Hemost 1999; 12:49-55.
Fishman AJ, Moser KM, Fedullo PF. Perfusion lung scans vs. pulmonary angiography in evaluation of suspected primary pulmonary hipertension.
Chest 1983; 84:679-683.
Ginsberg JS. Management of venous thromboembolism. N Engl J Med 1996;
335:1816-1828.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Greenfield LJ, Proctor MC. Current indications for caval interruption:
Should they be liberalized in view of improving technology? Semin Vasc
Surg 1996; 9:50-58.
Hirsch J. Blood test for the diagnosis of venous and arterial thrombosis.
Blood 1981; 57:1 8.
Kahn MB, Barnes RW: Noninvasive methods of diagnosing venous disease.
En: Ernst CB, Stanley JC. Current therapy in vascular surgery, 2a ed.
Filadelfia: BC Decker; 1991. pp. 943-9.
Lansing AM, Davos W. Five years follow up study of iliofemoral venous
thrombectomy. Ann Surg 1968; 168:620-628.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Piovella F, Barone M. Long-term management of deep venous thrombosis
(review) Blood Coagul Fibrinol 1999; 10(suppl 2): 117-122.
Summer DS. Diagnosis of deep venous thrombosis. En: Rutherford R editor:
Vascular Surgery. Filadelfia: WB Saunders; 1989. pp. 1520-1560.
Villavicencio JL. Treatment of varicose veins associated with common congenital vascular malformations. En: Bergan JJ, Goldman MP. complex problems involving varicose veins, St Louis: Quality Medical; 1993; pp.329-423.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Wakefield TW, Proctor MC. Current status of pulmonary embolism and venous thrombosis prophylaxis. Seminars Vasc Surg 2000; 3:171-81.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas