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Condiciones para el reimplante de los miembros

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Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Dr. Sergio A. Pataro

Médico Traumatólogo del Hospital Eva Perón de San Martín, Pcia. de Buenos Aires. Docente de Traumatología y de la 1 a Cátedra de Anatomía de la Facultad de Medicina. UBA.

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Prof. Adela Ferrante

Diseño didáctico

Marcio Juarez M u Prof. Adela Ferrante Diseño didáctico Introducción Doctor Derlin Marcio Juarez M u

Introducción

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Como usted sabe, el avance tecnológico que significó el empleo del

microscopio y el instrumental de microcirugía, utilizados en la espe- cialidad desde 1965, han variado considerablemente; ello ha produ- cido el aumento de las posibilidades de reimplantar con éxito un miembro amputado.

Objetivos

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Partiendo de estos cambios, pretendemos que usted pueda:

Conocer los diferentes tipos de amputación.

Comprender las consideraciones generales acerca de la conservación del segmento por implantar.

Analizar los aspectos técnicos más importantes de la reimplantación.

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Amputación

Iniciamos este planteo general definiendo algunos términos funda- mentales para la mejor comprensión del tema.

32 PROACI / Tácticas y técnicas quirúrgicas

Amputación completa: segmento separado del cuerpo por sec- ción, sin conexión remanente.

Amputación incompleta: segmento privado de aporte circula- torio. Los vasos principales están seccionados y sólo está in- demne menos de 1/8 del contorno.

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reinserta el segmento amputado sobre su muñón en una ampu-

tación completa.

Revascularización: es el procedimiento quirúrgico por el cual se restablece el flujo sanguíneo en una amputación incompleta.

Reimplantación: es el procedimiento quirúrgico por el cual se

Reimplante

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Veamos algunas indicaciones y contraindicaciones para la realiza- ción del reimplante de miembros.

Indicaciones

En general, debe tenerse en cuenta la edad del paciente y el miem- bro a reimplantar:

1. Amputación del antebrazo y de la mano, hasta los 55 años.

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2.

Amputación del pulgar, hasta los 60 años.

3. Amputación de los cuatro últimos dedos de la mano, hasta los 40 años.

4. En la amputación pediátrica se realiza el implante a cualquier altura del miembro.

Contraindicaciones

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Según el cuadro general del paciente, las remiplantaciones pueden

estar contraindicadas en forma absoluta o relativa.

• Absolutas

1. Lesiones coexistentes que amenazan la vida.

2. Enfermedades sistémicas previas.

3. Arrancamiento grave, trituración, torsión y aplastamiento se- vero de los tejidos por reimplantar, debido a su compromiso

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circulatorio.

4. Amputaciones segmentarias muy moteadas, con sufusiones he- morrágicas por ruptura de capilares o con rebarbas cordonifor- mes que representan una grave lesión de los pedículos vasculo- nerviosos, acompañados por desgarros de la íntima.

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5. Lesión vasculonerviosa previa de la extremidad amputada.

6. Contaminación externa.

• Relativas

amputada. 6. Contaminación externa. • Relativas 1. Enfermedad psiquiátrica que impide la colaboración del

1. Enfermedad psiquiátrica que impide la colaboración del pa- ciente en el tratamiento perioperatorio.

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2.

Amputación de un solo dedo distal a la segunda falange de

cualquiera de los cuatro últimos dedos.

Consideraciones preoperatorias

La preparación preoperatoria para un reimplante debe efectuarse con rapidez e incluir:

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historia clínica completa

examen semiológico exhaustivo

estudios de laboratorio

electrocardiograma con su respectivo riesgo quirúrgico

estudio radiológico de los segmentos proximal y distal a la am- putación

de los segmentos proximal y distal a la am- putación Doctor Derlin Marcio Juarez M u

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Se colocará una vía parenteral en el miembro contralateral y se

administrará una antibioticoterapia de amplio espectro como las ce- falosporinas de primera generación.

Conservación del segmento por implantar

Los segmentos amputados, sean a primera vista viables o no, de-

ben envolverse con una compresa estéril humedecida y colocarse

dentro de una bolsa de plástico. Ésta debe guardarse en un recipien-

te aislante térmico, con abundante hielo, que no deberá permanecer en contacto directo con los tejidos.

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directo con los tejidos. Doctor Derlin Marcio Juarez M u Está terminantemente proscripta la congelación del

Está terminantemente proscripta la congelación del segmento amputa- do. No se lo debe perfundir para no lesionar los capilares.

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En caso de revascularización, se debe preservar toda unión o

puente remanente o colgajo de piel, porque contribuye al desagüe venoso, aumentando de este modo las posibilidades de recuperación del segmento parcialmente amputado.

34 PROACI / Tácticas y técnicas quirúrgicas

Aspectos técnicos de la reimplantación

El equipo de reimplante se divide en secciones, lo que permite tra- bajar en forma simultánea en distintas zonas. La anestesia empleada siempre es general. Se puede trabajar sobre el segmento amputado

antes de la llegada del paciente al quirófano, regularizando tejidos

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no viables con la conservación de las venas subcutáneas.

Realizamos en todo implante una amplia aponeurotomía para evitar el síndrome compartimental posisquémico.

Preferimos realizar un acortamiento esquelético, nunca mayor de 2 cm, para lograr una anastomosis directa, teminoterminal de las arterias, venas, tendones y nervios sin tensión alguna.

Deben realizarse tantas anastomosis arteriales como sean posi-

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bles y dos o más anastomosis venosas por cada una arterial.

El primer acto quirúrgico, antes de la reparación tendinosa o vas- cular, es la estabilización ósea con sus dos variantes:

a) fijación externa con tutor externo

b) fijación interna con: a) enclavado endomedular b) osteosíntesis con placa y tornillos

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La primera microanastomosis es arterial, pues nos permite revas-

cularizar el segmento amputado así como la observación temprana de los patrones del drenaje venoso. Luego de la reparación venosa, continuamos con la musculotendi- nosa y por último con el sistema nervioso periférico.

nosa y por último con el sistema nervioso periférico. Las microanastomosis vasculares deben efectuarse según los

Las microanastomosis vasculares deben efectuarse según los principios

de la cirugía microvascular utilizando la ampliación visual que nos brin-

da el microscopio quirúrgico.

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Se valora la permeabilidad de la anastomosis por el tiempo de lle- nado vascular y el color de la piel.

El cierre de la piel no debe efectuarse a tensión y debe estar pre- cedido de una prolija hemostasia y con la permeabilidad de las mi- croanastomosis garantizada. Por último, inmovilizamos el reimplante

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con valva de yeso con dedos libres, bien algodonada, de fácil acceso

para la vigilancia.