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Traqueostoma

Dr. Hctor A. Perinetti


Director Instituto de Patologa Tiroidea. Facultad de Ciencias Mdicas.
U.N. Cuyo
Prof. Adj. Ctedra de Clnica Quirrgica II. Facultad de Ciencias Mdicas U.N. Cuyo.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Lic. Alicia M. Zamudio
Diseo didctico

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Introduccin
La intubacin traqueal es un procedimiento que tiene por objeto:
Asegurar la permeabilidad de las vas areas.
Evitar la aspiracin de secreciones.

Doctor
Derlin
Marcio Juarez Mu
Permitir
el acceso para succin.
Conectar el enfermo a ventilacin mecnica.
Su utilizacin puede cumplir uno o varios de estos objetivos simultneamente.
Las referencias a este procedimiento se remontan a hace 3.000
aos en Egipto y la India. Como la conocemos hoy, fue efectuada
por primera vez por Brasavola en 1546; en 1718 Heister la denomina traqueotoma. En 1909 Chevalier Jackson normatiza las indicaciones, el instrumental y la tcnica.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Actualmente, la causa ms frecuente de su indicacin es la ventilacin mecnica prolongada, seguida por la obstruccin de las vas respiratorias altas por diversas causas, y la necesidad de aspiracin de
secreciones en ausencia de ventilacin mecnica.
La intubacin puede efectuarse por va oral nasal (orificios naturales), o bien por va quirrgica, larngea o traqueal.
En esta Unidad analizaremos cada uno de estos procedimientos a
fin de favorecer la eleccin adecuada en cada caso y el conocimiento
de las tcnicas implicadas en su utilizacin.

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PROACI / Tcticas y tcnicas quirrgicas

Objetivos
A travs del desarrollo de esta Unidad nos proponemos:

Promover el conocimiento de los distintos procedimientos quirrgicos y no quirrgicos para intubacin


endotraqueal.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Favorecer la identificacin de las ventajas y desventajas
relativas a cada procedimiento.
Facilitar la evaluacin adecuada de las variables relevantes para la correcta eleccin del procedimiento en
cada caso.

Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Red conceptual
Como lo venimos haciendo en las distintas Unidades presentamos
ahora un esquema anticipatorio de las relaciones conceptuales que
intentaremos establecer a partir del desarrollo de los distintos temas.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Procedimientos de intubacin endotraqueal

Por va oral o nasal

Cricotirotoma
A travs de
aguja o catter
Percutnea
Quirrgica

Traqueostoma

Percutnea
Quirrgica

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Criterios de seleccin
Urgencia
Patologa de la cabeza y el cuello
Edad del paciente
Recursos y ambiente disponibles

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Traqueostoma

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Para comenzar...
A fin de explicitar sus supuestos iniciales y su experiencia en torno al tema de esta Unidad, le proponemos responder las siguientes
preguntas:

Qu criterios
considera relevantes
para la seleccinJuarez
del procediDoctor
Derlin
Marcio
Mu
miento de intubacin endotraqueal que debe efectuarse en cada paciente? Por qu?
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Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Cules son las estrategias que utiliza habitualmente en casos de
urgencia o cules cree que se deben utilizar, para efectuar la intubacin endotraqueal?
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Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


A lo largo del desarrollo de la Unidad podr corroborar, ampliar
o modificar estos criterios iniciales.
Relate ahora el caso de un paciente (hipottico o real) que debe

ser intubado.
Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
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PROACI / Tcticas y tcnicas quirrgicas

Le sugeriremos volver sobre este caso en distintos momentos de


nuestro desarrollo para que pueda aplicar a esa situacin algunos
de los conceptos que presentaremos, de modo de favorecer la adecuacin de los criterios a un caso especfico.

Intubacin
traqueal:Marcio
ventajas y Juarez Mu
Doctor
Derlin
desventajas de cada procedimiento
Tal como lo expresramos en la Introduccin, existen distintos
procedimientos de intubacin endotraqueal. Resulta necesario poder
evaluar la adecuacin de cada uno de ellos a la situacin especfica
de cada paciente para el logro de los objetivos que nos proponemos
con su utilizacin.

Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Presentamos las ventajas y desventajas de cada uno.
Intubacin traqueal por va oral o nasal
Entre las ventajas de este mtodo pueden citarse las siguientes:
No implica abordaje quirrgico.
Habitualmente es ms rpido.
El personal mdico y paramdico entrenado para efec-

tuarlo es numeroso. Marcio Juarez Mu


Doctor Derlin
El instrumental necesario se encuentra disponible en los
sistemas de emergencia y asistenciales.
Sus desventajas son:
No es posible efectuarlo en muchos casos de traumatismos maxilofaciales y cervicoenceflicos.
Est contraindicado en casos de malformaciones, tumores o
procesos inflamatorios de las vas aerodigestivas superiores.

Doctor Derlin
Marcio Juarez Mu
El espacio muerto respiratorio es mayor que con los otros
procedimientos.
La aspiracin de secreciones es menos efectiva por el mayor largo del tubo.
Recuperada la conciencia es menos tolerado por el enfermo que los procedimientos larngeos o traqueales.

Provoca un importante proceso inflamatorio en la cavidad


Doctor Derlin
Marcio Juarez Mu
oral, faringe y laringe.
La extubacin es ms frecuente que con los mtodos quirrgicos.

Traqueostoma

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Cricotirotoma
Son sus ventajas:
Ser de ms rpida realizacin que la traqueostoma.
Dado que en la vecindad no se encuentran estructuras tan
importantes como en la trquea (glndula tiroides, nervio
recurrente, venas yugulares anteriores), es ms segura su
realizacin y requiere menor entrenamiento, por lo que
en la urgencia tiene menos complicaciones.
Se encuentra alejada de la incisin de mediastinotoma en
la ciruga cardiovascular, lo que implica menor riesgo de
contaminacin de aqulla.
Y sus desventajas:
No se debe utilizar en menores de 12 aos de edad.
Est contraindicada ante un proceso inflamatorio larngeo.
Este proceso es una situacin muy frecuente luego de una intubacin endotraqueal prolongada.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Este procedimiento est contraindicado en ambas circunstancias menores de 12 aos y proceso inflamatorio larngeo por el alto ndice de
estenosis que conlleva.

Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Traqueostoma
Las ventajas de este procedimiento son:
Permite la colocacin de cnulas de mayor dimetro que
en la cricotirotoma.
La fijacin de la cnula es ms segura que en la cricotirotoma.
El espacio muerto respiratorio es menor que en la intubacin oronasal.
Permite una mejor aspiracin de secreciones, al ser el tubo ms corto y de mayor dimetro.
Es ms confortable para el paciente, al eliminar un cuerpo
extrao de la orofaringe, permitir su alimentacin oral,
aumentar sus posibilidades de comunicacin y posibilitar
una mejor higiene oral.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Son sus desventajas:

Doctor Derlin
Marcio
Juarez Mu
Requerir un equipo quirrgico
con mayor entrenamiento.
Necesitar ms instrumental y un ambiente quirrgico o
semejante.
Insumir ms tiempo.

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PROACI / Tcticas y tcnicas quirrgicas

Cmo seleccionar el procedimiento


adecuado?
Si tenemos en cuenta el conjunto de ventajas y desventajas que
hemos presentado podemos inferir que la seleccin del procedimiento depender de los siguientes factores:

Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Situacin de urgencia o no.
Patologa de la cabeza y el cuello.
Edad del enfermo.
Recursos disponibles.
Ambiente en que se encuentra el paciente.

Analizaremos ahora cmo seleccionar el procedimiento adecuado


Doctor
Derlin
Marcio
Mu
estableciendo
relaciones entre la
situacin de urgenciaJuarez
y el resto de
los factores citados.

Qu procedimiento seleccionar en casos de urgencia?


En situaciones de urgencia, el procedimiento de eleccin es la intubacin endotraqueal por va oral. Cuando sta no es posible por razones
patolgicas o anatmicas locales de la cavidad oral o el cuello, se optar por la va nasal.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Algunas de las razones que sustentan esta afirmacin son las que
mencionramos como ventajas de este procedimiento.
En la extrema urgencia y frente a un paciente que resulta imposible de intubar y/o ventilar con mascarilla, si se dispone de equipo de
alta presin y flujo de oxgeno (equipo de anestesia o bolsa de ventilacin), se debe efectuar la puncin de la laringe a nivel de la membrana cricotiroidea. Si esto no es posible, se realizar la puncin a
nivel de la trquea, con una aguja calibre 18 o mayor, o bien un catter sobre aguja.
Se tratar en todos los casos de una solucin transitoria, hasta que
el paciente recupere su capacidad de ventilacin o se recurra a otro
procedimiento.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Mu
Sin embargo,
no todas las urgencias
pueden resolverse
mediante
este procedimiento.
Por ejemplo, si la urgencia se asocia o es causada por:
Un traumatismo maxilofacial o de columna cervical que impide

Traqueostoma

141

la utilizacin de la va oral o nasal. En ese caso debe ser de primera eleccin la cricotirotoma, que podr efectuarse por puncin y dilatacin si se dispone del equipamiento, o bien por incisin quirrgica.
Un proceso inflamatorio o tumoral de las vas aerodigestivas altas. En esta circunstancia la traqueostoma es de eleccin; pero
si la urgencia es tal que no hay tiempo para realizarla, se optar
por la cricotirotoma, que se debe reemplazar por la traqueostoma una vez superada la urgencia.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Si la va oral no es posible y la urgencia debe resolverse en ambientes con pocos recursos quirrgicos, se recurrir a la cricotirotoma por ser un procedimiento que se efecta en una regin con menos estructuras anatmicas vecinas importantes.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


En pacientes menores de 12 aos, la cricotirotoma no debe efectuarse
ya que a esa edad la regin subgltica es el sitio de menor dimetro
de la va area, y por ello la estenosis es muy frecuente. En estos casos
se usar la traqueostoma si las vas oral y nasal no son posibles.

Qu procedimiento seleccionar si no se trata de


una urgencia?

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Los criterios restrictivos de recursos quirrgicos disponibles y ambiente desaparecen al no tratarse de una urgencia, porque esta situacin se plantea en la sala de terapia intensiva o en el quirfano.
Los factores que operan como criterios restrictivos para la seleccin del procedimiento siguen siendo los siguientes:
traumatismo maxilofacial o de columna cervical

la presencia de proceso inflamatorio o tumoral aerodigesDoctor Derlin


Marcio Juarez Mu
tivo alto
edad
tiempo calculado durante el que ser necesaria la intubacin traqueal
Si bien no hay un consenso unnime en torno a este ltimo aspecto, en general se acepta que si la intubacin durar menos de
5 a 7 das, la eleccin debe ser la intubacin por va oral o nasal.
Si el perodo estimado es mayor, el procedimiento de preferencia
es la traqueostoma, a la que se ha agregado en los ltimos aos la
cricotirotoma.
Desde la publicacin del trabajo de Chevalier Jackson en 1909, la
cricotirotoma fue un procedimiento proscripto dado la alta inciden-

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

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PROACI / Tcticas y tcnicas quirrgicas

cia de estenosis subglticas, hasta que en 1976 Brantigan y Grow comunican su experiencia e informan la ausencia de estenosis en los
casos a los que aplicaron este mtodo, con lo cual reactualizan el
procedimiento.
Hoy, la situacin ms frecuente en la clnica es la necesidad de reconversin de una intubacin oral o nasal a una quirrgica en un
paciente con asistencia respiratoria mecnica. Si en los primeros
tres das de intubacin traqueal se estima que sta no durar ms de
7 a 10 das se contina con la misma, pero si se considera que tendr una duracin mayor de 14 das (otros ponen el lmite en los 21
das), se indica la conversin lo antes posible.
Si no es posible efectuar esta estimacin, a partir del tercer da se
revala diariamente el enfermo para calcular si en los prximos 5 a
7 das es posible la extubacin. Si al sptimo da se considera que la
extubacin no ser posible en los prximos 5 a 7 das debe efectuarse la traqueostoma.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Recuerde: Luego de 7 das de intubacin existe un proceso inflamatorio de laringe que favorece la estenosis subgltica si se efecta cricotirotoma, por lo que la mayora coincide en efectuar traqueostoma.

A continuacin describiremos los aspectos tcnico-quirrgicos


Doctor
relativosDerlin
a la cricotirotoma y la
Marcio
traqueostoma.
Juarez Mu

Actividad
De acuerdo con lo que hemos planteado hasta aqu, qu procedimiento de intubacin utilizara para el caso del paciente descrito por
usted al comienzo de esta Unidad? Justifique la eleccin estableciendo los criterios que ha priorizado.
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Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

En ese caso, alguno de los procedimientos estara contraindicaDoctor


Marcio Juarez Mu
do? PorDerlin
qu?
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Traqueostoma

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Cmo
efectuar el procedimiento?
Doctor
Derlin
Marcio Juarez Mu
A fin de poder describir y analizar las distintas tcnicas quirrgicas para la intubacin endotraqueal, haremos una revisin de la anatoma de la regin.

Anatoma

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Papilas caliciformes

Rr. linguales

Mucosa de la lengua

N. glosofarngeo

N. glosofarngeo (IX)
A. palatina ascendente, r.
amigdalina
Rr. amigdalinas
Epiglotis
Amgdala palatina

Asta mayor del h. hioides


N. larngeo sup.
A. larngea sup.

Fosita epigltica

Asta sup. del cartlago tiroides


Entrada a la laringe
(aditus laryngis)

R. int. del n. larngeo sup.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Escotadura interaritenoidea

M. aritenoideo oblicuo

Lmina izq. del cartlago tiroides


N. larngeo inf.
Asta inf. del cartlago tiroides
M. cricoaritenoideo post.
M. cricoaritenoideo post.

A. larngea inf.

Glndula paratiroides sup.


Rr. traqueales

Glndula paratiroides inf.


A. tiroidea inf.

R. larngeo recurrente; rr. esofgicos

N. larngeo recurrente

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Trquea

Fig. 1. Anatoma de la regin infrahioidea.

El conducto laringotraqueal se encuentra cubierto, de la superficie


a la profundidad, por la piel, el tejido celular subcutneo, y las aponeurosis cervical comn y cervical media fusionadas. En el espesor
de dichas aponeurosis corren paralelas a la lnea media las venas yugulares anteriores, las que suelen tener conexiones transversales a la
altura del istmo tiroideo o por abajo de l.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Ningn msculo se interpone entre la piel y el conducto laringotraqueal a nivel de la lnea media siendo, adems, una zona relativamente avascular.

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PROACI / Tcticas y tcnicas quirrgicas

Istmo de la glndula tiroides


Se encuentra a nivel del segundo a cuarto anillo traqueal; mide
aproximadamente 1 cm de altura y 0,5 cm de espesor y es muy vascularizado. Por su borde superior suele transcurrir la rama anterior
de la arteria tiroidea superior, que se anastomosa con la del lado
opuesto, y por el inferior pueden hacer lo mismo ramas de la arteria
tiroidea inferior. Parten tambin de aqu las venas tiroideas inferiores, aunque excepcionalmente se encuentran en la lnea media.
El istmo tiroideo se adhiere a la trquea por el ligamento de Grber.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Dada la frecuencia de la patologa tiroidea, el tamao del istmo tiroideo es muy variable, pudiendo dificultar la traqueostoma en las situaciones de urgencia (fig. 1).

Doctor
Derlin
Marcio
Puntos
de reparo del conducto
laringotraqueal Juarez Mu
ngulo del cartlago tiroides (nuez o manzana de Adn),
fcilmente reconocible en el hombre, pero menos en la
mujer y en el nio.
Cartlago cricoides y membrana o ligamento cricotiroideo.
Un centmetro o 1,5 cm por debajo del ngulo del cartlago tiroides, se palpa una depresin, blanda, seguida de
otra elevacin dura de igual consistencia que el cartlago
tiroides, que corresponde al cartlago cricoides, de 1 cm
de altura. La depresin mencionada corresponde a la
membrana o ligamento cricotiroideo. ste tiene forma trapezoidal de base inferior, su altura es aproximadamente
de 9 mm y su ancho de 3 cm; a menudo, a nivel de su tercio superior cruza transversalmente la arteria cricotiroidea superior. Las cuerdas vocales se encuentran a 1 cm o
ms por encima del borde superior de esta membrana por
lo que no son lesionadas cuando sta se incide.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Por debajo del borde inferior del cricoides pueden palparse los primeros anillos traqueales, pero con frecuencia se percibe un tejido
blando que se interpone y dificulta la palpacin de la trquea; se trata del istmo de la glndula tiroides al que ya hemos hecho referencia, que normalmente se encuentra a nivel del segundo a cuarto anillo traqueal.

Luego de
esta descripcin anatmica,
detallaremosJuarez
las tcnicas
Doctor
Derlin
Marcio
Mu
relativas a los distintos procedimientos.

Traqueostoma

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Actividad
Qu aspectos anatmicos considera de mayor relevancia para
efectuar una criotirotoma? Justifique su eleccin.
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Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Cules seran las claves anatmicas para efectuar una traqueostoma?
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Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Cricotirotoma o cricotiroidotoma
Para la aplicacin de este procedimiento el paciente debe estar en

posicin Derlin
decbito dorsal, idealmente
con el cuello en Juarez
hiperextensin
Doctor
Marcio
Mu
por la colocacin de un rollo o almohada bajo los hombros, lo que
aproxima la piel al conducto larinogotraqueal. En ocasiones (lesin
de columna cervical) el cuello debe mantenerse en posicin neutra.
Se debe efectuar campo estril desde el borde inferior del maxilar
inferior hasta la lnea clavicular, y lateralmente hasta ambos msculos esternocleidomastoideos.

1
Doctor
Marcio
Juarez
Mu
Con losDerlin
dedos pulgar y medio
de la mano no dominante
se fija
el
cartlago
tiroides
y
con
el
ndice
se
identifica
el
espacio
crico2 tiroideo.
La identificacin del espacio cricotiroideo es indispensable para evitar
errores graves, como efectuar la incisin en la membrana tirohioidea o
seccionar los cartlagos tiroides o cricoides.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Distintas formas de efectuar la cricotiroidotoma
A travs de aguja o catter

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PROACI / Tcticas y tcnicas quirrgicas

Esta tcnica slo se indica en casos de urgencia y se efecta sin


anestesia.
Se trata de un recurso siempre transitorio, en una situacin de extrema urgencia con riesgo de vida por asfixia, en la que resulta imposible la ventilacin con mascarilla o la intubacin oronasal.

Doctor
Derlin
Juarez
Mu
Con una
aguja de calibre 18 oMarcio
mayor, o mejor an, con
un catter
sobre aguja para uso intravenoso, montado sobre una jerin1 plstico
ga, y tomando los reparos anatmicos antes considerados, se punciona la membrana cricotiroidea dirigiendo el conjunto hacia el hueco
supraesternal, en un ngulo de 45 respecto del conducto laringotraqueal, mientras se aspira con la jeringa.

se obtiene aire, se inicia la ventilacin.


2 ApenasDerlin
Doctor
Marcio Juarez Mu

Si se utiliz un catter sobre aguja, que es una mejor opcin que


la aguja sola, se retira la aguja mientras se introduce el catter hasta
el pabelln. La jeringa de 3 cm3 se adapta muy bien al conector habitual de un tubo endotraqueal, y el conjunto se conecta a un sistema de provisin de oxgeno a alta presin o con un ventilador a chorro de alta frecuencia. La figura 2 ilustra este procedimiento.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Fig. 2. Cricotirotoma a travs de aguja o catter.

La ventaja del mtodo es la rapidez de su ejecucin.

Sus desventajas son:


Doctor
Mu
Derlin
Las dificultades para Marcio
mantener en posicin Juarez
adecuada la
aguja o el catter.
La retencin de CO2.
Acidosis respiratoria e hiperpresin endotorcica si el pa-

Traqueostoma

147

ciente no tiene permeables las vas respiratorias altas; esto


puede mejorarse haciendo intermitente la ventilacin.
Sus complicaciones ms frecuentes son:
el enfisema subcutneo
el neumotrax
el doblado de la aguja o el catter

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Recuerde que este es siempre un procedimiento puente hasta acceder
a otro.

Percutnea o por dilatacin


Segn la urgencia, puede efectuarse sin anestesia. En esta circunstancia el enfermo suele encontrarse inconsciente, o con anestesia local o general.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Este procedimiento deriva de la tcnica de Seldinger para accesos
arteriales.
Su realizacin requiere el equipamiento que se ilustra en la figura 3.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Fig. 3. Equipo de cricotirotoma percutnea de dilatacin.

El mtodo consiste en la introduccin de una aguja calibre 18, o

de un
catter sobre aguja, Marcio
montados en una jeringa
que aspira a
Doctor
Derlin
Juarez
Mu
1 bien
medida que se efecta la puncin hasta obtener aire.

Luego, se pasa por la luz de la aguja o el catter un alambre gua


de punta flexible (J) y se retira la aguja o el catter.

148

PROACI / Tcticas y tcnicas quirrgicas

A continuacin se monta sobre el alambre gua el dilatador sobre


el que se encuentra cargada la cnula de cricotirotoma.

Se introduce el conjunto con suaves y pequeos movimientos de


4 rotacin
para dilatar la membrana.
Introducida la cnula siguiendo el alambre gua, se retira ste y el
Doctor
Derlin
Marcio Juarez Mu
5 dilatador
y se fija la cnula con cinta alrededor del cuello.
Si bien esta tcnica se denomina percutnea, todos los autores
concuerdan en que es necesario efectuar una incisin de la piel, de
aproximadamente 1 cm, divulsionar el TCS, incidir la aponeurosis
en 1cm verticalmente y abrir por puncin con bistur en unos 3 mm
en forma vertical, la membrana cricotiroidea.

La incisin
de la piel, TSC y Marcio
aponeurosis debe permitir
introduDoctor
Derlin
Juarez
Mu
cir el extremo del dedo para palpar la membrana cricotiroidea antes de incidirla. Esto evita que se deba efectuar una fuerza excesiva para introducir el catter, que puede doblarse o quebrarse, y
ms importante an, evita las lesiones de otras estructuras, sobre
todo la pared posterior del conducto laringotraqueal y el esfago,
dada la prdida de precisin que implica el esfuerzo de la puncin
directa.
En general se prefiere que la incisin de la piel sea vertical, ya que
permite su desplazamiento hacia arriba o abajo en caso de no coincidir exactamente con la membrana cricotiroidea.
Esta tcnica admite la introduccin de cnulas de hasta 5 mm de
luz interior, lo que posibilita una buena permeabilidad de las vas areas, succin de secreciones y ventilacin, pero no evita la aspiracin por el paciente de secreciones altas ya que estas cnulas no poseen manguito inflable.
Sus ventajas son la rapidez de su ejecucin y ser una tcnica ms sencilla.
Su desventaja es la necesidad de disponer del equipo.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Quirrgica
Al igual que la anterior puede efectuarse sin anestesia (paciente
inconsciente), con anestesia local o general.

A nivel de la membrana cricotiroidea se efecta una incisin hori1


zontal de piel de aproximadamente 3 cm.
Doctor Derlin Marcio Juarez Mu
Se contina seccionando el tejido celular subcutneo y msculo
cutneo del cuello (si aparece en los extremos laterales de la herida)
2 con electrobistur o bien estos dos planos se separan con tijera.

Traqueostoma

149

Expuesta la aponeurosis en su lnea media, se la abre en forma


vertical, preferentemente con electrobistur.
Con el paso anterior queda expuesta la membrana cricotiroidea, la
que se incide horizontalmente a nivel de su tercio inferior por puncin con el bistur fro y, seguros de estar en la va respiratoria, se
ampla horizontalmente a 1,5 cm.

4
Doctor Derlin Marcio Juarez Mu
Se coloca de inmediato la cnula de traqueostoma, en general de
6 o 8 mm de luz, de preferencia con manguito inflable, la que se fija
5 con los mismos puntos con los que se aproximan los extremos de la
herida de piel; no obstante, tambin se fija con una cinta alrededor
del cuello.
Las ventajas de este procedimiento son:
No requiere un equipamiento especial.
Permite desde el comienzo colocar cnulas de mayor dimetro que los procedimientos percutneos, posibilitando
una mejor ventilacin y succin de secreciones.
Evita la aspiracin por parte del enfermo al colocarse cnulas con manguito.
Es ms rpida que la traqueostoma.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Y sus desventajas:
Requiere ms tiempo que los procedimientos percutneos.
Necesita un cirujano experimentado que la ejecute o que
asista al intensivista o al anestesilogo.
Aun en la urgencia, necesita un ambiente quirrgico o
equivalente en la unidad de terapia intensiva (no as las
tcnicas por puncin).

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Traqueostoma
Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
La traqueotoma es el procedimiento clsico y aceptado, con el que se
comparan todos los desarrollados posteriormente y es el que mejor satisface los cuatro objetivos por los que se indica intubacin endotraqueal.

Sus limitaciones estn dadas por:


El mayor tiempo requerido para su realizacin, respecto de las
otras tcnicas.
La necesidad de un ambiente quirrgico o semejante ms complejo, y recursos humanos con mayor entrenamiento, en comparacin con las tcnicas anteriores.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

150

PROACI / Tcticas y tcnicas quirrgicas

Estas limitaciones son las que dan el espacio para los procedimientos antes presentados.
Asimismo, el alto ndice de complicaciones ocasionadas por la traqueostoma en situaciones de urgencia hace que sean preferibles los
otros procedimientos y la traqueostoma se reserve, actualmente, para
situaciones electivas.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


En la circunstancia de procedimiento electivo, el ideal es efectuarlo bajo anestesia general y con el paciente intubado, pero puede
efectuarse muy bien con sedacin y anestesia local.
La indicacin actual ms frecuente es para mantener la ventilacin mecnica prolongada. Por ello, se ha desarrollado experiencia
en efectuar el procedimiento en la sala de terapia intensiva, en lugar
del sitio tradicional que es el quirfano. La experiencia al respecto
ha demostrado que:
Se puede realizar en la unidad de terapia intensiva, con igual seguridad que en el quirfano, si sta dispone de los elementos
necesarios para la ciruga, aunque los recursos de iluminacin,
instrumental, enfermera y anestesia difcilmente sean los mismos que en el quirfano.
Su realizacin en la sala de terapia intensiva disminuye los riesgo del traslado del paciente crtico a la sala de operaciones y reduce los costos en forma significativa.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Material
Las caractersticas de la cnula de traqueostoma deben adaptarse:
Al largo de la trquea ya que si es demasiado corta la extubacin es una posibilidad frecuente y si es demasiado larga, el
contacto con la carina puede provocar estenosis muy difciles
de solucionar.
Al dimetro de la trquea; se debe colocar la de mayor dimetro posible.
Al objeto de la traqueostoma. Se requiere una cnula con manguito inflable:
si se trata de efectuar ventilacin mecnica
para evitar la aspiracin de secreciones orofarngeas

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Si el objeto
es sortear un obstculo
o aspirar secreciones
no es neDoctor
Derlin
Marcio
Juarez
Mu
cesario utilizar cnulas con manguito. Si es posible facilitar la fonacin se utilizan cnulas fenestradas.
Cnulas con manguito inflable: son de material plstico, PVC, tefln o goma, o sea que son blandas, razn por la cual es fcil

Traqueostoma

151

adaptar su longitud, seccionndolas. Su pared es ms gruesa que


la de las metlicas por lo que su dimetro interno es menor respecto del externo. Hay diversas formas de baln, pero el ideal an
no se ha desarrollado y todos tienen el riesgo de provocar lesiones
por decbito. Se los debe inflar a la menor presin que permita el
funcionamiento adecuado del conjunto pulmn-ventilador o evite
la aspiracin de secreciones; se los debe desinflar peridicamente
para evitar la lesin por isquemia de la mucosa. Podemos observar las caractersticas de este material en la figura 4.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Fig. 4. Cnula con manguito inflable.

Cnulas
con camisa interna.
Se componen de tresJuarez
elementos:
Doctor
Derlin
Marcio
Mu
1) Una cnula externa que se adapta a la luz traqueal.
2) Un mandril terminado en punta cnica roma, que al introducirse en la cnula externa, hace que el conjunto sea de insercin ms
fcil y menos traumtica.
3) Una camisa interna que puede ser retirada para su limpieza las
veces que sea necesario sin sacar la cnula externa.

Pueden ser metlicas, de plata o de acero inoxidable. Las ms diDoctor


Derlin Marcio Juarez Mu
fundidas son la de Krishaber, Jackson (fig. 5) o la de Holinger.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Fig. 5. Cnula de Jackson.

152

PROACI / Tcticas y tcnicas quirrgicas

Tambin se producen de plstico, pero slo en los dimetros mayores por el problema del espesor de la pared.
Cnulas fenestradas: son semejantes a las cnulas con camisa
interna, pero en el borde externo de su curvatura, al nivel que
corresponde a la luz traqueal, poseen un orificio que permite el
paso del aire a la cavidad oral durante la espiracin y as la fonacin; para ello se debe obstruir el orificio principal de la cnula con el dedo o pueden poseer un sistema valvular.
Su uso requiere un paciente muy bien entrenado o una estrecha
vigilancia.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Distintos modos de efectuar la traqueostoma
Percutnea

Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Mu
Este mtodo
fue ideado por Toye
y Weinstein en 1969
y modificado por Ciaglia en 1985; su tcnica es la ms difundida.
Conceptualmente, la tcnica es semejante a la utilizada para la cricotirotoma por puncin y dilatacin.
El equipo necesario incluye:
un catter de tefln, con una aguja introductora
un alambre de punta flexible (J)
un catter de tefln dilatador que se desliza sobre el alambre gua, y segn el productor, una serie de dilatadores
graduados de 12-18-21-28 32 y 36 Fr, que se deslizan sobre el dilatador de tefln.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Se puede efectuar con sedacin y anestesia local o general.
Se requiere un operador, un ayudante y un intensivista o anestesista que controle la ventilacin a la cabecera del enfermo.

Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
El operador diestro encontrar que es ms fcil si se sita a la izquierda del enfermo. La posicin del paciente y el campo estril son iguales
que para la traqueostoma quirrgica, que describiremos ms adelante.
Los pasos de la tcnica son los siguientes:

1 Se infiltra la piel con lidocana.


Doctor
Derlin
Marcio
Juarez Mu
Se efecta
una incisin de alrededor
de 2 a 2,5 cm (preferiblemenque se extiende desde el borde inferior del cricoides ha2 teciavertical),
abajo.

Traqueostoma

153

Se separa el TCS con diseccin roma.


Se incide la aponeurosis cervical y se identifica el cricoides y los
primeros anillos traqueales, por palpacin con el ndice.

4
Con diseccin roma se expone la trquea. El sitio ideal es entre el
Doctor
el segundo anillos, o Marcio
entre ste y el tercero.Juarez Mu
5 primero yDerlin
6

Se solicita que se desinfle el manguito del tubo endotraqueal y que


ste sea retirado ms arriba del nivel de la puncin, pero que no supere la glotis, para evitar la extubacin.

punza el espacio seleccionado con el catter sobre la aguja, am7 bosSemontados


en una jeringa con
lidocana, mientras se
aspira. El
Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Mu
burbujeo indica que nos encontramos en la luz traqueal.

Se comprueba que no hemos punzado el tubo endotraqueal, haciendo mover ste en forma leve.
Se inyectan unos centmetros de lidocana, para disminuir el reflejo tusgeno y se retira la aguja (igual maniobra se efecta para las
cricotirotomas por puncin).

Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
A continuacin se introduce el alambre gua (J), sobre el cual se
desliza el catter dilatador de tefln hasta la marca que indica el nivel de la piel, y luego sobre ste se van introduciendo sucesivamente, con leves movimientos de rotacin las distintas bujas dilatadoras, siempre lubricadas y sin superar la marca que indica el nivel de
la piel, hasta obtener el calibre deseado.
Al alcanzar este calibre se desliza sobre el ltimo dilatador la c-

nula de traqueostoma.
Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Posicionada la cnula, se retira el conjunto constituido por el alambre gua, el catter dilatador y la ltima buja dilatadora colocada.

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PROACI / Tcticas y tcnicas quirrgicas

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Fig. 6. A, B, C y D: Tcnica de traqueostoma por puncin y dilatacin.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

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Fig. 6. E, F y G: Tcnica de traqueostoma por puncin y dilatacin.

Traqueostoma

155

La cnula nmero 4 se desliza sobre el catter 24 Fr, la 6 sobre el


28 y la 8 sobre el 32.
Luego se coloca la camisa de la cnula y se fija con cinta alrededor
del cuello. Preferimos tambin fijarla al punto de piel que aproxima
los bordes de la herida cutnea.

Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Sus ventajas respecto de la traqueostoma quirrgica son:
se efecta con mayor rapidez
es menos sangrante
al ser menor la incisin, el resultado esttico es mejor
Adems, se le atribuyen ventajas logsticas, ya que requiere personal
menos entrenado y se puede efectuar en la sala de terapia intensiva
sin necesidad de trasladar el enfermo a la sala de operaciones. Pero
esta ltima ventaja no es tal, ya que en la actualidad el mayor nmero
de traqueostomas quirrgicas se realizan en terapia intensiva.

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Su desventaja reside en que:
Requiere equipamiento adecuado, que est menos difundido
que el que se necesita para realizar la traqueostoma quirrgica
Es frecuente la puncin o rotura del tubo endotraqueal que en
general tiene colocado el paciente cuando se efecta la traqueostoma percutnea.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Recuerde que no se trata de un procedimiento de urgencia.

Quirrgica
Bajo anestesia general e intubacin endotraqueal, o sedacin y
anestesia local, se coloca al paciente en decbito dorsal, con el cuello en hiperextensin con la ayuda de un rollo o almohada bajo los
hombros. Si se efecta en la cama de terapia intensiva (que es ms
ancha que la del quirfano) el enfermo se coloca ms prximo al lado del cirujano que del ayudante.
Los pasos de esta tcnica se describen a continuacin:

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Se efecta el campo estril, desde el borde inferior del maxilar inferior hasta la regin infraclavicular y lateralmente hasta el borde
posterior de los esternocleidomastoideos.

1
Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
2

A dos traveses de dedo sobre el manubrio esternal o a 1,5 cm por


abajo del cricoides, se efecta una incisin horizontal de piel de 3 a
4 cm de extensin; se contina con el tejido celular subcutneo has-

156

PROACI / Tcticas y tcnicas quirrgicas

ta exponer la aponeurosis cervical. Segn la urgencia relativa se realiza hemostasia.


A continuacin se efecta la apertura vertical de la aponeurosis
cervical en igual extensin; en general no se encuentran vasos a este
nivel; si los hay, se realiza hemostasia con material reabsorbible y
con diseccin roma se expone la trquea y el istmo tiroideo.

3
Doctor Derlin Marcio Juarez Mu
Si el istmo tiroideo es de tamao normal y est ubicado a nivel de los
dos o tres primeros anillos traqueales, se separa de la trquea por me4 dio de una pinza curva roma, que se introduce desde abajo del istmo
hacia arriba, entre la trquea y el istmo, el que se rechaza hacia arriba
para efectuar la ostoma a nivel del tercero a cuarto anillos traqueales.
Habitualmente no es posible liberar tanto el istmo de la trquea,
por lo que se efecta su seccin. Para esto, se mantiene la pinza curva en su posicin, tal como se aprecia en la figura 7, se coloca una
pinza de Kocher en la lnea media, luego una a cada lado de la primera, se retira la pinza mediana y se secciona sobre la lnea de
aplastamiento. Esta maniobra denominada maniobra de las tres
pinzas, se ilustra en la figura 8. Se ligan los extremos del istmo con
material reabsorbible y se retiran las pinzas.
Si el istmo fuera de mayor tamao, se lo separa de la trquea con
la misma maniobra (pinza curva) y se secciona progresivamente de
arriba hacia abajo, realizando la hemostasia con pinzas curvas delicadas sin dientes, y con puntos de material reabsorbible. En ocasiones el istmo es muy grande y debe efectuarse su reseccin.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

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Fig. 7. Separacin del istmo de la
trquea con pinza curva.

Fig. 8. Maniobra de las tres pinzas.

Traqueostoma

157

Expuesta la trquea, especialmente los anillos segundo a quinto, se


debe efectuar su apertura, la cual suele incluir el segundo y tercer
anillos.
La forma de la ostoma es muy variable. Presentamos los distintos
criterios que suelen utilizarse para su realizacin:

Hay Derlin
quienes prefieren resecar
una porcin de unoJuarez
o ambos aniDoctor
Marcio
Mu
llos, lo que a nuestro criterio facilitara la estenosis.
Otros optan por abrir un espacio horizontalmente.
Algunos eligen efectuar una incisin mediana que abarca dos
anillos.
Tambin se puede seccionar verticalmente el segundo y tercer
anillos y luego horizontalmente el espacio que se encuentra por
encima o por debajo de las incisiones verticales unindolas (forma de U o invertida) lo que permite crear un colgajo que protegera al istmo tiroideo si es superior o a la vena innominada si
es inferior, tal como lo muestra la figura 9.

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Fig. 9. Distintas ostomas.

Nuestro criterio consiste en efectuar dos incisiones horizontales


y luego una mediana vertical, como aparece en la figura 10,
construyendo dos colgajos laterales, que luego fijamos a la piel
(fig. 11).

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

158

PROACI / Tcticas y tcnicas quirrgicas

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Fig. 10. Ostoma utilizada por
el autor.

Fig. 11. Fijacin a la piel de los colgajos laterales.

Teniendo colocado an el tubo endotraqueal, preferimos completar


el procedimiento antes de insertar la cnula de traqueostoma. Para
ello pasamos un punto de material no absorbible por cada uno de los
colgajos traqueales y con el mismo hilo efectuamos los puntos ms
internos de aproximacin de la piel. Con esto pretendemos aproximar la trquea a la piel en las primeras horas, lo que facilita la reinsercin de la cnula si sta se sale.

6
Doctor Derlin Marcio Juarez Mu
Se pasan dos puntos ms, externos a los anteriores y prximos a
los extremos de la herida de piel, que anudamos pero dejamos largos
para fijar la cnula.

7
Una vez
completado el procedimiento,
se introduce Juarez
la cnula de
Doctor
Derlin
Marcio
Mu
mayor dimetro posible (nmero 10 a 12 en el adulto) siguiendo su
8 curvatura.
Si el estado ventilatorio no es tan cmodo, despus de pasar los
puntos por los colgajos laterales, retiramos el tubo endotraqueal, colocamos la cnula y recin entonces fijamos los colgajos a la piel y la
aproximamos.

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El plano aponeurtico no se sutura y los puntos de piel deben estar
separados.

Traqueostoma

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Ventajas y desventajas de la traqueostoma frente a otros


mtodos de intubacin
Respecto de los procedimientos oronasales:
Permite llenar mejor los cuatro objetivos de la intubacin traqueal.
No agrega un proceso inflamatorio a la cavidad oral, nasal, larngea y farngea.

Doctor
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Es ms confortable para el paciente, le permite alimentarse por
boca y con entrenamiento y modificaciones puede comunicarse
oralmente.
Respecto de la cricotirotoma:
Ante una intubacin prolongada provoca menor inflamacin
subgltica y por lo tanto, menos estenosis.

Facilita
una mejor fijacin al
equipo de ventilacin,
y al poderse
Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Mu
colocar cnulas de mayor dimetro brinda una mejor ventilacin, succin, y si tiene manguito inflable, evita la aspiracin.
Respecto de las tcnicas percutneas:
No requiere un equipamiento especial.
Sus desventajas son que precisa un ambiente quirrgico adecuado,
recursos humanos entrenados (cirujano, un ayudante) e insume ms
tiempo.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


La traqueostoma no debe utilizarse en situaciones de urgencia por las
desventajas expuestas y por el alto ndice de complicaciones que presenta en estas circunstancias. Es el procedimiento de eleccin en la ciruga electiva ya sea en el quirfano o en la sala de terapia intensiva.

Tambin
es la tcnica de eleccin
ante una dificultadJuarez
respiratoria
Doctor
Derlin
Marcio
Mu
postiroidectoma, debida a un hematoma profundo, situacin en la
cual la intubacin es muy difcil, y en el caso de la paresia o parlisis
bilateral de las cuerdas vocales, la intubacin ser siempre prolongada. Adems luego de la ciruga tiroidea la trquea es muy accesible.
Cuidados posoperatorios

La cnula, colocada por cualquier procedimiento, debe mantenerse en su sitio (si corresponde) y suturada a la piel, los primeros 5 a 7 das.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Luego de este perodo, en que la ostoma ya esta organizada, se
puede retirar para su limpieza y curacin del estoma.
La herida de la traqueostoma debe curarse dos veces por da.

160

PROACI / Tcticas y tcnicas quirrgicas

Se deben humedificar los gases de ventilacin.


El baln debe ser inflado al mnimo de presin necesaria para
que cumpla su funcin y controlado tres a cuatro veces por da.
La aspiracin se debe efectuar con una tcnica estril rigurosa,
con la frecuencia que sea necesaria y no menos de tres a cuatro
veces por da.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Actividad
A modo de sntesis de lo que hemos expuesto en esta Unidad, le
proponemos formular un conjunto de recomendaciones destinadas a
sus colegas para:

seleccionar los procedimientos de intubacin endotraqueal


Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
la realizacin de una criotirotoma
la realizacin de una traqueostoma
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Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

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Traqueostoma

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Lecturas sugeridas
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