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Tratamiento antibitico de la
infeccin odontognica
Elas Rodrguez-Alonso. Mdico especialista en Estomatologa. Coordinador Unidad Salud Bucodental. Centro de
salud Doctor Cirajas. Area 4. Atencin Primaria. SaludMadrid.
Mara Teresa Rodrguez-Monje. Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud M
ngeles Lpez Gmez. Area 9. Atencin Primaria. SaludMadrid.
RESUMEN
La infeccin odontgena es una infeccin polimicrobiana y mixta (aerobios/anaerobios). Comprende diversos cuadros clnicos, cuya importancia deriva de su frecuencia y gravedad potencial. Es el tipo de infeccin ms frecuente
en la cavidad oral y su tratamiento supone hasta el 10% del total de prescripciones de antibiticos en la comunidad.
En la mayora de los casos su tratamiento requiere la combinacin de procedimientos odontolgico/quirrgicos y
farmacolgicos, ste ltimo no siempre es necesario. La eleccin del antibitico es emprica basndose en criterios
epidemiolgicos en funcin del cuadro clnico, las bacterias implicadas en el mismo y su sensibilidad al antibitico,
adems del perfil farmacolgico/farmacodinmico del mismo y las caractersticas individuales y clnicas del paciente.
Por ello es importante realizar un diagnstico lo ms preciso posible y conocer la indicacin de teraputica antibitica de los distintos cuadros. Los antibiticos de eleccin son los betalactmicos: Amoxicilina, Amoxicilina- clavulnico y como alternativa Clindamicina.
PALABRAS CLAVE: Infeccin odontognica. Tratamiento. Antibitico.
ABSTRACT
Odontogenic infection is a polymicrobial infection with both aerobic and anaerobic bacteria. It comprises various
clinical conditions, whose importance results from its frequency and potential severity. It is the most common type
of oral infection and its treatment involves up to 10% of total prescriptions of antibiotics in the community. In most
cases, their treatment requires a combination of surgical dentistry procedures and pharmacological prescription,
although antimicrobial treatment is not always necessary. The choice of antibiotic is done empirically based on the
clinical condition, the bacteria involved and their sensitivity to the antibiotic, as well as in the pharmacological/pharmacodynamical pattern of antibiotic along with the individual patient and clinics. It is therefore important to know
the precise diagnosis and therapeutic antibiotic indication of the various conditions. The antibiotics of choice are
beta-lactams: Amoxicillin, Amoxicillin-clavulananic and Clindamycin as an alternative.
KEY WORDS: Odontogenic infection. Antibiotic. Therapy.
Inf Ter Sist Nac Salud 2009; 33:67-79.
Introduccin
La cavidad oral, primer segmento del aparato digestivo al
que comunica con el exterior, est formada por un conjunto heterogneo de tejidos y de estructuras: superficie
dental, surco gingival, mucosa bucal y dorso lingual. Este
hecho condiciona que no sea una cavidad asptica, por el
contrario est tapizada de una variada flora microbiana
comensal (microbiota), que incluye tanto aerobios como
anaerobios y que se encuentra en un equilibrio dinmico
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nismos ms frecuentes los Estreptococcus del grupo viridans (S. salivarius) y Veillonella spp(8,9).
Cuando se alteran las condiciones de la cavidad oral, se
producen cambios cuantitativos y cualitativos en la flora.
Estos cambios pueden ser secundarios a modificaciones
fisiolgicas (edad, denticin, embarazo, cuanta y composicin salivar, etc.), del estilo de vida (hbitos higinicodietticos, tabaquismo, etc.), a intervencin teraputica
(exodoncia, tartrectoma, tratamiento antibitico previo,
etc.) o a la presencia de situaciones patolgicas (estados
de inmunosupresin, infeccin odontgena, etc.).
Microbiologa de la infeccin
odontgena
Si se dan las condiciones favorables (determinadas situaciones metablicas, lesin mucosa, inmunosupresin,
desequilibrio del ecosistema microbiano, etc.) los microrganismos comensales orales pueden convertirse en
patgenos oportunistas. Por lo tanto las bacterias que se
aslan en la infeccin odontgena son las mismas que
componen la microbiota. En la Tabla I se recogen los
microorganismos de mayor inters odontolgico(8,10).
Tabla I
Principales bacterias de la cavidad oral con inters odontolgico*
AEROBIOS
ESTRICTOS
ANAEROBIOS
FACULTATIVOS
ANAEROBIOS
ESTRICTOS
Micrococcus
(M. luteus)
Streptococcus spp
Enterococcus
Staphylococcus spp
Peptococcus spp
Peptostreptococcus spp
(P. micros)
Bacilos
Rothia
(R. dentocariosa)
Actinomyces spp*
Corynebacterium
Lactobacillus
(L.acidophilus, L.salivarius)
Propionibacterium
Corynebacterium
Lactobacillus
(L. rimae, L.uli)
Clostridium
Bifidobacterium
Eubacterium
Cocos
Neisseria
V
eillonella
Eikenella
(E. corrodens)
Actinobacillus
(A.actinomycetemcomitans)
Eikenella
(E. corrodens)
Capnocytophaga
Haemophilus
Campylobacter
Bacteroides
(B. forsythus)
Fusobacterium spp
(F. nucleatum)
Prevotella
(P. intermedia,
P. melaninognica)
Porphyromonas
(P. gingivalis)
Treponema
(T. denticola, T.orale)
Cocos
Gram
positivos
Gram
negativos
Bacilos
Espiroquetas
* Elaborada a partir de las de Libano J. Castillo AM. Rodrguez-Avial. 19983 y Maestre JR. 200419)
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Etiopatogenia
Desde el punto de vista etiopatognico la infeccin
odontgena puede ser primaria (causas dentarias y peridentarias) o secundaria (causas yatrognicas y traumticas) (16):
Causas dentarias y peridentarias: habitualmente
en relacin con la caries y enfermedad periodontal (gingivitis y periodontitis) o con accidentes de
la erupcin, especialmente pericoronaritis.
Causas yatrognicas: diferentes procedimientos
odontolgicos (anestesia, exodoncia, etc.) realizadas a cualquier nivel (estructura dentaria, periodonto o directamente sobre hueso) pueden dar
lugar a una infeccin odontgena.
Causas traumticas: traumatismos agudos faciales
o microtraumas repetidos (bruxismo), pueden lesionar el paquete vasculonervioso dentario ocasionando necrosis pulpar y la consiguiente infeccin.
La mayora de las infecciones odontgenas son primarias, constituyendo la caries la causa ms frecuente.
En este caso, la entrada y colonizacin bacteriana se
produce con la progresin cariognica a travs de esmalte y dentina invadiendo la pulpa dentaria. Hasta el
inicio de la pulpitis, las bacterias implicadas sern principalmente aerobias facultativas del tipo Streptococcus
spp, sin embargo su proliferacin reduce el potencial de
oxidacin-reduccin tisular, lo que origina condiciones
de anaerobiosis, favorecindose el crecimiento de bacterias anaerobias estrictas y la subsiguiente necrosis del
paquete vasculonervioso pulpar. Una vez en el espacio
periapical (o periodontal, si el origen fue una periodontitis) los microorganismos constituyen un absceso, y la
infeccin se puede extender localmente al hueso (ostetis, osteomielitis) y llegar a los tejidos blandos vecinos
(celulitis, mediastinitis) o ms raramente puede diseminarse a distancia (trombosis del seno cavernoso, fascitis
necrotizante, endocarditis bacteriana, etc.)(16,17). Los cuadros clnicos resultantes de la diseminacin local o a distancia son complicaciones de la infeccin odontgena.
En los ltimos aos se considera que la biopelcula
cumple un papel importante en la etiologa de la infeccin odontgnica, la cual surgira como resultado del
proceso madurativo de aquella. Esta evolucin o maduracin conduce a un cambio en las especies bacterianas
predominantes pasando de una flora grampositiva, facultativa y sacaroltica a una flora gramnegativa, anaerobia y proteoltica. La extensin de la infeccin a otras
zonas se producira por la expresin de factores de virulencia bacterianos en la biopelcula o cambios en la
situacin inmune del husped (2).
La biopelcula adems de la capacidad para adherirse a material protsico o tejidos daados del organismo y favorecer su colonizacin, tambin dificulta la
accin de los antimicrobianos, interfiere con la actividad
fagoctica de los macrfagos, y, probablemente facilita
la transmisin de factores de resistencia a travs del intercambio gentico interbacteriano que se produce en
su seno (2,18).
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Tratamiento de la infeccin
odontgenica aguda
El xito teraputico sobre la infeccin odontognica radica en el control de la biopelcula y, por lo tanto, de los
microorganismos implicados Las opciones terapeticas
disponibles, a veces combinadas, son las siguientes (12,19):
Tratamiento odontolgico (obturacin, endodoncia, tartrectoma, etc.)
Tratamiento quirrgico (drenaje de abscesos, desbridamiento de tejidos, exodoncias, etc.)
Tratamiento antimicrobiano
Tratamiento sistmico de soporte (analgsicos,
antiinflamatorios, etc.).
El efecto de las tcnicas de desbridamiento mecnico-quirrgicas sobre la biopelcula es fundamentalmente de tipo cuantitativo, por lo que existe el riesgo
de persistencia de odontopatgenos y de recurrencia
del proceso. Por ello en algunas situaciones debe complementarse con tratamiento antibitico, que adems
de la cantidad, modifica la composicin cualitativa de
la placa.
La eleccin de un antibitico para el tratamiento de
la infeccin odontgena, se realiza de forma emprica
basndose fundamentalmente en el cuadro clnico lo
que implica conocer:
Los microorganismos ms frecuentemente implicados en los distintos cuadros (cuya sospecha se
obtiene a partir de datos de epidemiologa clnica
y bacteriana), as como su sensibilidad a los antimicrobianos.
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Tabla II
Microorganismos implicados en las infecciones odontgenas y opciones teraputicas (*)
PROCESO
LOCALIZACIN
Caries
Esmalte, dentina,
cemento y pulpa
dental
Pulpitis
Gingivitis
Periodontitis
BACTERIAS IMPLICADAS
OPCIONES TERAPETICAS
Streptococcus mutans
Actinomyces spp
Lactobacillus spp
Eliminacin mecnica
Exodoncia
Tejidos de la pulpa
dental
Peptostreptococcus micros
Porphyromonas endodontalis
Prevotella intermedia
Prevotella melaninogenica
Fusobacterium nucleatum
Encas: tejidos
blandos que rodean
el diente
Campylobacter rectus
Actinomyces spp
Prevotella intermedi
a
E. corrodens
Capnocytophaga spp
Streptococcus anginosus
Porphyromonas gingivalis
Tannerella forsythensis
A. actinomycentemcomitans
Prevotella intermedia
Fusobacterium nucleatum
Streptococcus spp
Tartrectoma
Clorhexidina 0,2% tpica o clindamicina/
minoclina gel tpico
AB cuando est indicado (Tabla III)
- Amoxicilina + clavulnico
- Metronidazol
- Clindamicina
Peptostreptococcus micros
Prevotella oralis melaninogenica
Fusobacterium spp
Porphyromonas gingivalis
Bacteroides
Streptococcus spp
Peptostreptococcus micros
Porphyromonas gingivalis
Fusobacterium spp
P. intermedia melaninogenica
Eubacterium
Streptococcus spp
Desbridamiento y drenaje
AB:
- Amoxicilina + clavulnico
- Clindamicina
- Claritomicina o Azitromicina
Tejidos de sostn
del diente
(periodonto)
Absceso
periapical
Tejidos
periapicales
Pericoronaritis
*Modificada a partir de las de Lpez-Piriz R. 20072; Bascones A. 20046; Bresc-Salinas M. 200611; Maestre JR. 200419.
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Tabla III
Indicaciones, funciones o utilidades de la antibioticoterapia en las infecciones odontognicas
Uso complementario (de algunos
procedimientos odontolgicos)
Uso teraputico
INDICACIONES
INDICACIN
DUDOSA
NO INDICACIN
1. La profilaxis antibitica logra mejores resultados si los agentes antimicrobianos se administran antes de la intervencin
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Betalactmicos(6,14,19,24)
Son frmacos bactericidas, activos en la fase de crecimiento bacteriano, tiles en el tratamiento de la fase
aguda de los procesos odontognicos y para la prevencin de las complicaciones.
La penicilina G (parenteral), la fenoximetilpenicilina (oral) y la amoxicilina, presentan buena actividad
frente a patgenos aerobios facultativos y anaerobios
por lo que se consideran de eleccin en las infecciones
mixtas de la cavidad bucal. De las tres la ms indicada
es la amoxicilina, ya que presenta un espectro mayor
que la penicilina y una mejor absorcin entrica que la
ampicilina. Son efectivas frente al Streptococo viridans,
sin embargo cada vez son ms numerosas las bacterias
productoras de betalactamasas, especialmente de los gneros Prevotella, Porphyromonas y Fusobacterium que
las hacen resistentes, pero adems, en aquellas que an
continan siendo sensibles, la concentracin mnima
inhibitoria (CMI) es elevada. Es por esta causa que la
asociacin de una penicilina con un inhibidor de betalactamasas como el cido clavulnico ha pasado a ser el
frmaco de eleccin en un gran nmero de estos procesos y que la tendencia sea aumentar la dosis para alcanzar la CMI.
Las cefalosporinas orales, presentan una escasa actividad sobre bacterias gramnegativas anaerobias y no
ofrecen ninguna ventaja sobre la penicilina y sus derivados en el tratamiento de las infecciones odontognicas.
Macrlidos(6,10,19,24)
Fundamentalmente eritromicina, espiramicina, claritromicina y azitromicina, son antibiticos bacteriostticos,
que presentan una alta proporcin de resistencia a las
bacterias ms habituales de las infecciones odontgenas, por lo que no se consideran de primera lnea en
este tipo de infecciones. De ellos, la azitromicina es el de
mayor absorcin oral, con una buena farmacocintica
Tetraciclinas(19,24)
Bacteriostticos de amplio espectro. De ellos, minociclina y doxiciclina son los que poseen mejor actividad sobre las bacterias anaerobias, pero cada vez ms limitada
como consecuencia del aumento en los niveles de resistencia, por ello ninguno debe ser considerado frmaco
de primera eleccin en las infecciones odontgenas. La
ms utilizada es la doxiciclina, sobre todo en algunos casos de periodontitis donde predomina la especie Actinobacillus actinomycetemcomitans. Su uso no se recomienda durante el embarazo, lactancia materna y en nios
menores de 13 aos, por su alta afinidad por el tejido
seo y dental. Tambin se ha descrito la efectividad de la
aplicacin tpica de gel de minociclina en la fase aguda
de la periodontitis, fase en la que predominan las bacterias Bacteroides forsythus y Porphyromonas gingivalis.
Metronidazol(6,14,19,24)
Frmaco bactericida muy activo frente a las bacterias
anaerobias gramnegativas y las espiroquetas, pero con
escasa actividad frente a cocos grampositivos anaerobios y aerobios orales. Puede ser de eleccin en la gingivitis ulcerativa necrotizante (GUN), en la enfermedad
periodontal crnica y en la angina de Vincent. No se recomienda su empleo durante el embarazo. Suele administrarse asociado con otros antibiticos activos frente
a bacterias aerobias grampositivas, como: penicilina V,
amoxicilina, amoxicilina-clavulnico o espiramicina.
Clindamicina(6,13,19,24)
Sigue siendo el frmaco de eleccin en pacientes alrgicos a betalactmicos por su buena absorcin, la baja
incidencia de resistencias bacterianas y la alta concentracin que alcanza en el tejido seo. Este antibitico se
muestra muy efectivo frente a anaerobios facultativos y
estrictos, incluyendo las cepas productoras de betalactamasas. Alcanza altas concentraciones alveolares y la
actividad bactericida clnicamente se logra con la dosis
habitualmente recomendada. As se describen CMI muy
bajas frente a Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia y Fusobacterium nucleatum. No es activa frente a Actinobacillus actinomycetemcomitans, Eikenella
corrodens y Capnocytophaga spp y ms de un 25% de
los Streptococos del grupo viridans presentan resistencia
de alto nivel, no superable con altas dosis de antibitico.
Su propensin a causar colitis asociada a los antibiticos
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Fluorquinolonas(13)
El levofloxaciono y moxifloxacino son menos rentables que otros antibiticos, adems la resistencia de los
Streptococos viridans frente a levofloxacino es elevada
(> 50%). La fluorquinolonas no se deberan utilizar en
estas infecciones.
En la Tabla IV se describen las dosis de los antibiticos, as como sus efectos secundarios ms relevantes.
Tabla IV
Dosis orales y efectos secundarios de los antibiticos
utilizados habitualmente en infecciones odontognicas*
ANTIBITICO
DOSIS
ADULTO**
DOSIS
NIOS**
EFECTOS
SECUNDARIOS
Penicilina V
500 mg / 6 h
Amoxicilina
500 mg / 8 h
1000 mg / 8-12 h
50 mg/kg/da
(en 3 dosis)
AmoxicilinaClavulnico
500+125 mg / 8h
875+125 mg / 8h
2000 mg / 12 h
Alteraciones
gstricas,
40-80 mg/kg/da
reacciones de
(en 3 dosis)
hipersensibilidad,
candidiasis
Doxiciclina
100 mg / 12 h
No
recomendada
Clindamicina
300 mg / 8 h
Metronidazol
500-750 mg / 8h
Desrdenes
gastrointestinales
xerostoma,
30- 45 mg/kg/da disgeusia,
(en 3 dosis)
alteraciones SNC,
anestesia/parestesia,
imcompatible con
ingesta de alcohol
Claritromicina
250-500 mg / 12 h
Azitromicina
500 mg / 24 h
10 mg/kg/da
Moxifloxacino
400 mg / 24 h
No recomendado
Alteraciones
gstricas (diarrea,
naseas, etc.),
reacciones de
hipersensibilidad
Decoloracin
dentaria en nios
Desrdenes
gastrointestinales
Consideraciones farmacocinticas y
farmacodinmicas. Predictores de eficacia.
La farmacocintica, se ocupa del estudio del proceso que
sufre en el organismo el frmaco administrado (absorcin,
distribucin, etc.) describiendo la relacin cuantitativa entre las dosis administradas, el intervalo de dosificacin y
las concentraciones plasmticas /o titulares alcanzadas.
Es importante que el antibitico alcance una concentracin adecuada en el lugar de la infeccin (al menos
iguales o mayores a la CMI). As se ha observado que
las concentraciones de amoxicilina-clavulnico, espiramicina y metronidazol en el fluido gingival son similares
o superiores a las sricas(3) .
La farmacodinamia estudia la relacin entre el antimicrobiano y el microorganismo a travs del tiempo, determinando los efectos de las variaciones de las concentraciones de frmaco en el efecto bactericida. Utiliza la
concentracin mnima inhibitoria (CMI) como medida
de actividad antimicrobiana.
Segn su ACTIVIDAD, se clasifican en(17,19,25):
a. Antimicrobianos tiempo dependientes: aquellos en
los que el efecto antimicrobiano depende del mantenimiento de concentraciones activas del frmaco
en tejidos, al menos iguales o superiores a la CMI
de la bacteria causal, durante el mayor tiempo posible. Niveles mayores no aumentan el efecto bactericida. A este grupo pertenecen fundamentalmente
los betalctamicos, aunque tambin la clindamicina
y macrlidos como la eritromicina, espiramicina,
claritromicina; antibiticos que son los ms utilizados en las infecciones odontgenas.
b. Antimicrobianos concentracin dependientes: aquellos en los que el efecto bactericida aumenta a medida que se incrementa la concentracin hasta llegar a un punto de mximo efecto. Son antibiticos
cuyo efecto bactericida mximo, acontece cuanto
las concentraciones sricas del antibitico son cuatro veces superiores a la CMI. Pertenecen a esta
clase los aminoglucsidos y las fluorquinolonas
(levofloxacino, moxifloxacino), aunque tambin la
azitromicina, metronidazol y minociclina.
Atendiendo a la actividad de los antimicrobianos y a
su mayor o menor efecto persistente, se han propuesto tres
NDICES para valorar la eficacia clnica(1,17,19,25) (Figura 1):
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Tiempo (T) durante el cual la concentracin del frmaco se encuentra por encima de la Concentracin
Mnima Inhibitoria (T > CMI). que debe ser superior
al 40% para los betalactmicos y al 50% para los macrlidos y las lincosamidas. Es el ndice que mejor se
relaciona con la eficacia de los betalctamicos.
Cociente entre la concentracin pico y la concentracin mnima inhibitoria (Cmax/CMI). Es el mejor
ndice predictor de la eficacia antibacteriana de los
aminoglucsidos. As para infecciones por bacterias
Gram negativas la eficacia de aminoglucsidos y fluorquinolonas se relaciona con cocientes Cmax/CMI> 8.
Cociente entre el rea Bajo la Curva y la concentracin mnima inhibitoria (ABC/CMI). Las
fluorquinolonas (levofloxacino) y la azitromicina se
correlacionan mejor con este ndice (ABC/CMI),
que debe ser > 25 durante las 24h.
T>CMI
CMI
Tiempo (T)
Tabla V
Tasas de resistencia antibitica (en porcentaje) segn la especie bacteriana
Streptococcus
viridans
Penicilina G/V
Amoxicilina
Amoxicilina/clav
Doxiciclina
Clindamicina
Metronidazol
Macrlidos
Eritromicina,
Espiramicina,
Claritromicina
Azitromicina
Levofloxacino
Peptostreptococcus
spp
Prevotella spp
(intermedia)
Porphyromonas
Spp (gingivalis)
Fusobacterium
spp (nucleatum)
R (%)
R (%)
R (%)
R (%)
R (%)
10-23
0-13
0-3
2-22
10-59
20
+
+
+
0
14-19
17
0
30-50
0-15
10-20
+
+
+
+
+
+
+
0-59
17-20
0-17
3-50
0-24
0-20
80-95
6-17
+
+
11-33
17
0-16
0
0-8
<5
+
+
+
+
30-50
12
23-52
17-55
0-3
3-50
0-27
0-20
80-95
7-50
31-58
18-48
51
25
14
33
9
33-74
42
25
R: Porcentaje de cepas resistentes; Datos extraidos de los estudios de Maestre JR. 200719; Bresc-Salinas M. 20063; Khemaleelakul S. 200010; Kuriyama T.
200013; Liares J. 200324.
S: Porcentaje de cepas sensibles. (Lopez-Piriz R. 20072.).
(+: Mayor del 80% de cepas sensibles; : Entre el 30-80% de cepas sensibles; 0: menos del 30% de cepas sensibles).
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Conclusiones
- El tratamiento de la infeccin odontognica se basa,
en general, en teraputicas combinadas (farmacolgica/odontolgica/quirrgica) donde la antimicrobiana no siempre es necesaria ni suficiente.
- En los casos en los que un antimicrobiano est indicado (ver tabla III) la eleccin del mismo es emprica y debe adaptarse a cada paciente y situacin. En
la actualidad la seleccin del antibitico se basa en
consensos de expertos elaborados a partir de criterios clnicos y microbiolgicos y/o de las propiedades farmacocinticas/farmacodinmicas.
- La escasa investigacin disponible se orienta fundamentalmente a la deteccin de resistencias in
vitro y en ellas basan las recomendaciones. Se echa
de menos diseos de ensayos clnicos que analicen
la eficacia del tratamiento antimicrobiano comparando distintas pautas teraputicas y su comportamiento en la prctica clnica, que aporten criterios
para una prctica basada en la investigacin.
- El antimicrobiano debe ser bactericida y de amplio espectro al tratarse de infeccines polimicrobianas y mixtas.
- Existe un considerable acuerdo en que los antibiticos de eleccin para el tratamiento de la infeccin odontgena son los derivados beta-lactmicos. Menos unanimidad existe en cuanto a cual:
amoxicilina simple o su combinacin con cido
clavulnico. En caso de alergia a penicilinas, estara indicada como alternativa la clindamicina,
pero vigilando el riesgo de colitis asociada a antibiticos. Otra alternativa pueden ser los macrlidos (azitromicina, espiramicina), aunque suelen
presentar altas tasas de resistencia.
- El metronidazol, cuando se sospecha predomino
de anaerobios gramnegativos (gingivitis ulcerativa necrotizante y en la angina de Vincent), puede
utilizarse a dosis de 250 mg/8 h, pero por su escasa
actividad frente a los cocos grampositivos se debe
asociar a betalactmicos o espiramicina.
- Se debe potenciar la continua actualizacin sobre
los antimicrobianos mediante estudios epidemiolgicos de sensibilidad.
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