Lquidos y electrolitos

en el recin nacido
e

Ricardo Snchez Consuegra, MD

Pediatra neonatlogo
Organizacin Clnica General del Norte

Cristian Escorcia, MD
Dalila Pearanda, MD
Luz Mery Rivera, MD
Residentes de tercer ao de Pediatra
Universidad Libre de Barranquilla

Este captulo tiene como objetivo revisar la

fisiologa del manejo hdrico del recin nacido
(RN) y algunos de los trastornos electrolticos
ms comunes, establecer algunos principios
bsicos y datos prcticos para el manejo de
los lquidos, y aportar algunas tablas con los
requerimientos que se deben tomar en cuenta
para calcular los lquidos en los neonatos en
las diferentes edades gestacionales. Cada recin
nacido debe ser manejado individualmente;
aunque dos neonatos, al nacer, pesen lo mismo,
tengan la misma edad gestacional, hayan nacido
el mismo da, con el mismo sexo y los haya
atendido el mismo pediatra, su comportamiento
individual va a ser diferente y es all donde se
ve la pericia del mdico.
El cuidado del manejo de lquidos y electrolitos es esencial para el bienestar de los neonatos
enfermos, ya que una administracin inadecuada
de lquidos puede llevar a hipo/hipervolemia,
hipo/hiperosmolaridad, alteraciones metablicas y/o falla renal. En recin nacidos a trmino
(RNT), un exceso de lquidos se manifiesta con
edema y anormalidades en la funcin pulmonar.

En los recin nacidos pretrmino (RNP), se

relaciona con apertura del ductus arterioso,
insuficiencia cardaca congestiva, hemorragia
intraventricular, enterocolitis y/o displasia
pulmonar, por lo que la meta es mantener un
balance normal durante la recuperacin de
estos bebs.
El agua corporal total est dividida en dos
compartimientos: lquido intracelular (LIC) y
lquido extracelular (LEC). El LEC est dividido
en agua intersticial y volumen plasmtico, el cual
es el compartimiento intravascular del LEC. El
neonato tiene un exceso de agua corporal total
al nacimiento, particularmente del LEC, el cual
debe redistribuirse y excretarse. Esta excrecin
es rpida en el RNT, pero se retarda en los
RNT con distrs respiratorio, lo que sugiere
que la redistribucin y posterior excrecin del
lquido extracelular est muy ligada a la adaptacin cardiopulmonar y no al aumento de la
diuresis. Algunos estudios demuestran que la
contraccin del LEC es activada por el pptido
natriurtico atrial, hormona producida en las
clulas miocrdicas.
CCAP Volumen 9 Nmero 4

45

Lquidos y electrolitos en el recin nacido

Caractersticas funcionales del rin neonatal: filtracin glomerular reducida, capacidad limitada de excretar solutos, habilidad de
concentracin y dilucin presente pero disminuida, valores de osmolaridad urinaria de
600-700 Osm/l, con una orina cida con pH
de 5,5, hipotnica, con una densidad hasta de
1.015 y con escasa urea.
El sistema renina-angiotensina est muy
activo durante la primera semana despus del
nacimiento, as que van a estar elevados los
niveles plasmticos de angiotensina, habr
aumento del tono vascular y de la aldosterona,
y existir el potencial para modular la excrecin
y reabsorcin tubular distal del sodio, lo cual
causar incapacidad para eliminar una carga
grande o aguda de este, y ello podr llevar a
hipernatremia.
Es importante la historia prenatal, puesto
que el oligohidramnios puede estar asociado a
disfuncin renal congnita, como poliquistosis o
agenesia, y la hipoxia a necrosis tubular aguda,
entre otras situaciones que pueden alteran la
funcin renal. Adems, los esteroides antenatales aceleran la maduracin tubular renal y
confieren cierta proteccin contra los efectos
de administrar sodio en los primeros cinco
das de vida.
La volemia en los RN cambia de acuerdo con
la edad gestacional; en promedio es de 70 a 86
ml/kg de peso, siendo mayor en los RNP que
en los RNT. En RNP menores de 1.200 gramos,
el 85 al 90% de su peso corporal es agua. En el
RNT, el 70 al 83% del peso es agua. El equilibrio
hdrico se alcanza al existir igualdad entre la
produccin y conservacin de lquidos y su
eliminacin. Despus del nacimiento, el peso
corporal disminuye, debido a contraccin del
LEC, al aumentar sus prdidas por el rin.
El LIC no vara; sin embargo, se incrementa,
excediendo al LEC, a los tres meses de vida.
Cualquier alteracin en la disminucin del LEC
puede incrementar el riesgo de la persistencia
del conducto arterioso.

46 Precop SCP

Tabla 1. Volmenes corporales

Agua total
(%)

LEC

LIC

Feto

95

65

30

RN prematuro

85-90

45

40-50

RN trmino

75

40

35

2 aos

60

25

35

Adultos

60

20

40

Fuente: Tomado del autor

La superficie corporal del recin nacido es

grande y disminuye con el aumento de tamao,
por lo que hay un exceso en las prdidas insensibles de agua que puede exagerarse cuando al
beb se le aaden otros factores, como la edad
gestacional. En los RN menores de 24 semanas,
puede ser aproximadamente de 200 ml/kg/
da comparada con 20 ml/kg/da de un RNT;
tambin puede ser excesiva en condiciones en
las que est alterada la integridad de la piel (por
ejemplo, epidermolisis bullosa, defectos de la
pared abdominal).
Los RNT pierden del 5 al 10% de su peso
en la primera semana y los RNP, del 5 al 15%;
los de muy bajo peso para su edad gestacional
pueden tener prdidas mayores.
La eliminacin de lquidos se efecta de la
siguiente manera:
Prdidas
insensibles

30-65 ml/kg/da

Agua para formar

orina

20-60 ml/kg/da

Agua en las
deposiciones

0-10 ml/kg/da

Sudor

Crecimiento*

Total

50-135 ml/kg/da

* El metabolismo celular produce agua.

(piel: 66%,
pulmn: 33%)

Ricardo Snchez Consuegra - Cristian Escorcia - Dalila Pearanda - Luz Mery Rivera

El total de lquidos requeridos es igual a los

lquidos de mantenimiento ms los lquidos de
crecimiento, tomando en cuenta que los lquidos de mantenimiento representan un 70% de
la ganancia de peso, lo que quiere decir que,
para crecer entre 30-40 g/da, se requiere de
un 20-25 ml/da adicionales de agua.

Prdidas insensibles de agua

prdidas insensibles son el componente ms

grande de lquidos perdidos; despus, cuando
la carga renal de solutos aumenta, la cantidad
de agua que los riones necesitan para excretar
esta carga aumenta (80-120 cal/kg/da igual
a 15-20 mOsm/kg/da, que significa que se
necesitan entre 60-80 ml/kg/da para excretar
los residuos).
Prdidas insensibles de agua aproximada
en el primer da segn peso

Son aquellas que no se pueden medir, y consisten en agua evaporada a travs de la piel
y del tracto respiratorio, las cuales varan de
acuerdo con la edad gestacional y/o la edad
posnatal en das en forma inversamente proporcional. En los primeros das de vida, las

500-750 g

100-200 ml/kg/da

750-1.000 g

65-90 ml/kg/da

1.0001.500 g

40-60 ml/kg/da

> 1.500 g

15-30 ml/kg/da

Tabla 2. Requerimientos de lquidos en el neonato pretrmino (ml/kg/da)

Peso en gramos

Das

< 750

750-1.000

1.000-1.500

> 1.500

1-2

100-200

80-150

60-100

60-80

3-7

150-200

100-150

80-150

100-150

7-30

120-180

120-180

120-180

120-180

Fuente: Tomado del autor

Tabla 3. Requerimientos por da de lquidos en el neonato de trmino

Promedio

Mximo

60-80 cc/kg/da

Mximo 75 cc/kg/da

Da 2

70-90 cc/kg/da

Mximo 80 cc/kg/da

Da 3

80-110 cc/kg/da

Mximo 90 cc/kg/da

Da 4

90-130 cc/kg/da

Mximo 100 cc/kg/da

Da 5

120-150 cc/kg/da

Mximo 120 cc/kg/da

Da 6-7

120 cc/kg/da

Mximo 150 cc/kg/da

Da 1

Fuente: Tomado del autor

Tabla 4. Aumentan las prdidas insensibles de lquido

Variable

< 1.000 g

1.000-2.000 g

> 2.000 g

Calor radiante

25-50

15-30

10-20

Fototerapia

30-45

30-45

15-30

Calor + fototerapia

55-95

45-75

25-50

T. ambiente > 35C

90-110

90-110

4050

T. corporal > 38C

90-110

90-110

40-50

Actividad

10-20

20-30

50

Llanto

50

50

50

Fuente: Tomado del autor

CCAP Volumen 9 Nmero 4

47

Lquidos y electrolitos en el recin nacido

Otros factores que aumentan las

prdidas insensibles (PI)

Aumento de la frecuencia respiratoria.

Lesiones de piel.
Malformaciones quirrgicas (gastrosquisis, onfalocele, defecto tubo neural).
Aumento de temperatura corporal (cada grado
aumenta un 30% de PI).
Aumento de temperatura en el medio (cada grado aumenta un 30% de PI).
Uso de cunas de calor radiante y fototerapia con
luz blanca (50% de aumento de PI).
Actividad motora incrementada: llanto (50-70%
de incremento de PI).

Tabla 5. Disminuyen las prdidas insensibles de lquidos

Variable

< 1.000 g

1.0002.000 g

> 2.000 g

Humedad
mxima

15-20

15-20

5-10

Protector
plstico

10-15

10-15

5-10

Respirador

15-20

10-15

5-10

La hiponatremia menor de 130 mEq/l, en

el perodo neonatal temprano, se define como
la concentracin de sodio de 128 mEq/l o
menos; genera preocupacin cuando el sodio
srico desciende hasta o menos de 125 mEq/l.
La hiponatremia normalmente es el resultado
de la administracin excesiva de agua libre y
de las prdidas insensibles.
La hipernatremia mayor de 150 mEq/l es
causa de preocupacin cuando aumenta ms
de 155 mEq/l. La hipernatremia por lo general
se ve en los primeros das de vida en el RNP de
muy bajo peso al nacer y es el resultado de la
administracin inadecuada de agua libre para
compensar las prdidas insensibles elevadas.
Muy raramente, la hipernatremia es el resultado
de administracin excesiva de sodio en la dieta
o los lquidos intravenosos. Una causa comn
de administracin excesiva de sodio es asociada
con la administracin de bicarbonato de sodio
a los neonatos con hipertensin pulmonar o
con acidosis metablica, en un esfuerzo por
aumentar los niveles del pH sanguneo.

Fuente: Tomado del autor

Potasio (K+)

Electrolitos

La mayora del potasio corporal est en el compartimiento intracelular, por consiguiente, los
niveles de potasio srico no reflejan con precisin
la relacin con el potasio corporal total. Como
regla general, no administre potasio hasta que
el neonato haya iniciado su diuresis o tenga un
potasio menor de 3,5 mEq/dl; si es as, agregue
1-3 mEq/kg/da.

Tabla 6. Composicin de electrolitos (mEq/kg)

Sodio

Cloro

Potasio

96

76

46

RN trmino

73,7

48-49,7

40

Nio

41,9-62,3

31,6

46-51,5

Feto

Fuente: Tomado del autor

Sodio (Na++)
Es el electrlito ms importante del LEC; se
inicia entre las primeras 24 a 72 horas de vida
en dosis de 2-3 mEq/kg/da. Si el Na++ es mayor
de 145 mEq/l, no se debe iniciar el sodio; si el
Na++ disminuye menos de 135 mEq/l, agregue
1-4 mEq/kg/da. Como regla general, no se deben
iniciar electrolitos, sobre todo el potasio, si el
neonato no ha iniciado su diuresis.

48 Precop SCP

Los niveles de potasio srico dependen del

pH de la sangre. Una acidosis lleva K+ hacia fuera
de la clula, lo que aumenta la concentracin
del in en sangre, mientras que la alcalosis baja
la concentracin de potasio. Una regla til es
que por cada 0,1 unidad de cambio del pH se
produce un cambio de 0,3-0,6 mEq/l en el nivel
de potasio srico.
La hipokalemia se define como el nivel de
potasio srico menor de 3,5 mEq/l. A menos

Ricardo Snchez Consuegra - Cristian Escorcia - Dalila Pearanda - Luz Mery Rivera

de que el neonato est recibiendo digoxina, la

hipokalemia raramente es causa de preocupacin
hasta que el nivel de potasio srico sea menor
de 3,0 mEq/l. Esta condicin es el resultado del
uso de diurtico crnico y falta de reposicin
de las prdidas por sonda naso u orogstrica.
Las manifestaciones en el ECG de hipokalemia
incluyen una onda T plana, prolongacin del
intervalo QT o la aparicin de ondas U. La
hipokalemia severa puede producir arritmias
cardacas, leos y letargo. Cuando es significativa,
esta alteracin se trata reemplazando, intravenosa
u oralmente, el potasio. La administracin rpida
de cloruro de potasio (KCl) no se recomienda,
porque se asocia con trastornos cardacos que
pueden amenazar la vida.
La hiperkalemia o potasio srico mayor de
6 mEq/l, en muestra no hemolizada, es ms
preocupante que la hipokalemia, sobre todo
cuando excede a 6,5 mEq/l, o si se han desarrollado cambios en el ECG. Las manifestaciones
en el ECG de hiperkalemia son una onda T
puntiaguda, como el dato ms temprano, hasta
un QRS ensanchado, bradicardia, taquicardia,
taquicardia supraventricular (TSV), taquicardia
ventricular y fibrilacin ventricular.
Las causas de hiperkalemia incluyen salida
de potasio por lesin de las clulas neuronales y
hemlisis debido a hemorragia intraventricular,
trauma e isquemia intravenosa. Adems, la acidosis severa y la excrecin de potasio urinario
disminuida contribuyen a las elevaciones en
el potasio srico. La hiperkalemia puede ser
una de las manifestaciones ms tempranas de
hiperplasia suprarrenal congnita.
El tratamiento de la hiperkalemia severa
puede incluir:

No administrar potasio.
Aplicar gluconato de calcio a 100-200 mg/kg
(1-2 ml/kg de 10% solucin), en infusin intravenosa (IV) lenta de 5-10 minutos.
Producir alcalinizacin con hiperventilacin o
bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg IV.

Suministrar una solucin polarizante de insulina

ms dextrosa para llevar el potasio al LIC.
Proporcionar medicamentos excretores de potasio, tipo furosemida a 1 mg/kg IV o Kayexalate
1 g/kg en enema (no usar productos que contengan sorbitol y no administrar oralmente). El
efecto de estos medicamentos no se ve rpidamente.
Hacer dilisis.

Calcio (Ca+)
Los niveles de calcio srico total descienden en
RNT de 10-11 mg/dl al nacimiento a 7,5-8,5
mg/dl durante los primeros 2-3 das de vida.
Aproximadamente el 50% del calcio total est
en forma ionizada y es la nica forma biolgicamente disponible. El valor del calcio ionizado se
correlaciona mejor con las funciones del calcio,
como la contractibilidad cardaca, por consiguiente, es mucho ms confiable esta medicin.
La hipercalcemia raramente se observa en el
neonato y se define como un calcio srico total
mayor de 11 mg/dl, o un calcio inico superior
a 5 mg/dl (1,25 mmol/l).
La hipocalcemia es ms frecuente y se define
como una concentracin de calcio srico total
menor de 7 mg/dl, o una concentracin del calcio
inico menor de 3,5 mg/dl (0,8-0,9 mmol/l).
La manifestacin temprana de hipocalcemia
puede ocurrir dentro de los primeros tres das
en los RNP, hijos de madres diabticas mal
controladas o neonatos con asfixia perinatal.
Si el neonato es asintomtico y tiene un nivel
de calcio srico total mayor de 6,5 mg/dl o
un nivel de calcio inico mayor de 3,5 mg/dl,
debe vigilarse continuamente. Debe iniciarse
la administracin de calcio si el nivel de calcio
inico es menor de 0,8-0,9 mmol/l o 3,5 mg/dl,
pero, en instituciones en las que no sea posible
realizar el calcio inico, administrar calcio si el
calcio srico total es menor de 6,5 mg/dl.
La hipocalcemia tarda es desarrollada despus de la primera semana de vida y normalmente es asociada con niveles altos de fosfato
CCAP Volumen 9 Nmero 4

49

Lquidos y electrolitos en el recin nacido

srico, incluyendo el hipoparatiroidismo, el uso

de anticonvulsivantes maternos y la deficiencia
de vitamina D. Tal deficiencia por lo general
se resuelve con la reduccin de la carga de
fosfato renal o la administracin de vitamina
D suplementaria.

La DAD para RNP con peso < 1.250 g se

iniciar con concentraciones iguales o menores
del 10%, segn el volumen administrado, para
evitar hiperglicemia y glucosuria. Por lo general,
a volmenes superiores a 110 cc/kg/da en RNP,
debe usarse DAD menor del 10%.

El calcio puede usarse en dosis de 100-400

mg/kg/da en los primeros tres das y de acuerdo
con circunstancias y patologa especiales.

120 cc/kg/da DAD 10% IG = 8,3 mg/kg/

min., pero con DAD 5%: IG = 4,1 mg/kg/min.

Dextrosa
La infusin de glucosa (IG) se inicia en dosis de
4-6 mg/kg/min. (RNT de 3-5 mg/kg/min., RNP
de 5-6 mg/kg/min.). Se inicia con dextrosa en
agua (DAD) al 10%, pero en neonatos menores
de 1.250 g se puede iniciar con DAD al 5%,
monitorizando su glicemia.
Para calcular la IG tenemos dos formas:
1) IG = mg/min. de glucosa x peso en kg x 1.000
/ 1.440 (minutos en 1 da) = gramos de glucosa
requeridos por da
2) IG = cantidad de lquidos en ml//kg/da
(1.440 min./da / 100 mg/cc si DAD es al 10%)
luego = cantidad de lquidos en ml//kg/da/14,4

150 cc/kg/d DAD 10% IG = 10,41 mg/kg/

min., pero con DAD 5%: IG = 5,2 mg/kg/min.

Balance hdrico
Todo neonato que ingresa a una unidad de
cuidados intensivos, para su correcto manejo
de lquidos, debe tener un control estricto de
sus ingresos y egresos, adems de tener monitorizado todo signo que hable de alteracin
hemodinmica.
La monitorizacin de cada paciente debe
incluir:

Observe que a mayor volumen/kg/da, la

IG aumenta:

60 cc/kg/da DAD 10% IG = 4,1 (ver ejemplo

abajo)
80 cc/kg/da DAD 10% IG = 5,5
100 cc/kg/da DAD 10% IG = 6,9
120 cc/kg/da DAD 10% IG = 8,3
150 cc/kg/da DAD 10% IG = 10,41

Con 150 cc/kg/da de DAD 10%, la IG es de

150/14,4 = 10,41 mg/kg/min., el cual supera el
nivel que produce hiperglicemia en un RN, por
lo tanto, a volmenes mayores de 120 cc/kg/da,
la concentracin DAD no podr ser del 10%,
estos volmenes se dan despus del tercer da
en los RNT y antes en los pretrminos menores
de 1.250 g.

50 Precop SCP

Peso diario del paciente cada 12 a 24 horas.

Temperatura corporal y ambiental, presin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria.
Coloracin de la piel.
Llenado capilar.
Diuresis horaria media (normal 1-4 ml/kg/da).
Estado de conciencia.
Presencia de vmitos, caractersticas de las deposiciones.
Permetro abdominal.
Presencia de sialorrea o sangrados va oral o rectal.
Edema palpebral o corporal (si es local, vigilar
extravasacin).
Ganancia de peso > 30 g por da o prdida de
peso > 30 g da.
Densidad urinaria 1.006 a 1.012.
Osmolaridad urinaria y plasmtica (2 Na + glucosa + BUN).
Determinar electrlitos y gasometra segn necesidades cada 12 a 24 horas.
Tener en cuenta los ingresos de lquidos usados
en la preparacin de medicamentos, lavados de
vas venosas, bolos, hemoderivados, etc.

Ricardo Snchez Consuegra - Cristian Escorcia - Dalila Pearanda - Luz Mery Rivera

Si se est dializando, balance de la dilisis.

Prdidas por sonda orogstrica, drenajes, fstulas del tracto digestivo, se reponen centmetro a
centmetro IV con Lactato de Ringer (Hartman)
o solucin salina normal con potasio al 4% (2
cc de Katrol en c/100 de SSN) cada 6 horas.
Ajustar el aporte hdrico por lo menos dos veces
al da.

En general, para un balance hdrico adecuado,

debemos tomar en cuenta lo siguiente:

El agua para mantenimiento de un RNT es

aproximadamente de 90 cc/kg/da. Este volumen
provee solamente la cantidad necesaria para
mantener una hidratacin normal, sin embargo, la mayor parte de los RN pueden tolerar
una cantidad mayor de lquidos. Ello permite
incrementar el aporte calrico que necesita el
recin nacido sano para crecer.
De acuerdo con esto, se pueden ajustar los
requerimientos bsicos de 90 cc/kg/da, 30 de
los cuales son prdidas insensibles y 60 son
prdidas renales.
a) En los primeros das de vida, debido a la funcin renal disminuida, estimamos la mitad
de las prdidas renales o 30 cc/kg/da. De
esta forma, obtenemos: 30 cc por prdidas
renales + 30 cc por prdidas insensibles =
60 cc/kg/da en el RNT.
b) En el nio menor de 1.200 g, se duplican las
prdidas insensibles. El clculo de lquidos de
mantenimiento para un RNP en las primeras
48 horas de vida sera 60 cc de prdidas
insensibles + 60 cc de prdidas renales.
c) El valor de 60 cc/kg de peso corporal por
prdidas renales se aplica si los solutos son
dados en cantidad normal de leche materna,
o mantenimiento de electrolitos. Si recibe
frmula con base en leche de vaca, las prdidas renales de agua sern 90 cc kg/da.
Para neonatos con humidificacin del 100%,
como la obtenida con administracin de O2

en Hood o ventilador, las prdidas insensibles pulmonares no se cuantifican (estas

representan aproximadamente la mitad de
las prdidas insensibles totales) y deben ser
sustradas del clculo total. En los nios de
muy bajo peso al nacer (< 1.000 g), a quienes,
si estn en cuna radiante abierta, se recomienda cubrirlos con una sbana plstica
para disminuir prdidas insensibles.
Las estimaciones anteriores se pueden
representar en la siguiente tabla:
Tabla 7. Balance de lquido por kilogramo
de peso corporal
Trmino

Prematuro

Prdidas
insensibles

30

60

Prdidas renales

60

60

Basales

90

120

< 48 horas de
edad, ajustar
prdidas renales

-30

-30

Fototerapia o
calor radiante

+10 a +30

+10 a +30

Terapia
respiratoria

-10

-20

Alimentacin
con frmula

+30

+30

Fuente: Tomado del autor

Tsang y colaboradores, en su libro, ofrecen recomendaciones para el manejo de lquidos en RN

menores de 1.500 g de la siguiente manera:
Objetivos
1. Esperar prdida de peso durante los primeros
3-5 das.
2. Mantener concentraciones sricas normales de
electrolitos.
3. Evitar oliguria < 1,0 ml/kg/h.

Fase 1. Transicin durante los primeros 3-5 das

de vida, que se caracteriza por:
1. Grandes prdidas por evaporacin transcutnea.
2. Prdidas renales por exceso de agua y sal contenidas en el espacio extracelular.
CCAP Volumen 9 Nmero 4

51

Lquidos y electrolitos en el recin nacido

Peso al
nacer
(gramos)

Prdida
de peso
esperada
(%)

Aporte
hdrico
(ml/kg/
da)

Na
(ml/kg/
da)

Cl
(mEq/kg/
da)

K(mEq/
kg/da)

< 1.000

15-20

90-140

0,0

0,0

0,0

10-15

80-120

0,0

0,0

0,0

1.0001.500

Fase 2. Estabilizacin para mantener el peso al

nacer durante aproximadamente 10-14 das. La
ganancia de peso no es una prioridad (nutricin
parenteral y enteral avanzan lento).
Peso al
nacer
(gramos)

Prdida
de peso
esperada
(%)

Aporte
hdrico
(ml/kg/
da)

Na
(ml/kg/
da)

Cl
(mEq/kg/
da)

K(mEq/
kg/da)

< 1.000

80-120

2,0-3,0

2,0

1,0-2,0

80-100

2,0-3,0

2,0

1,0-2,0

1.0001.500

Fase 3. Crecimiento estable, tercera semana,

objetivo igualar velocidad de crecimiento
intrauterino.

Ganancia
de peso
(g/kg/da)

Volumen
parenteral
(ml/kg/
da)

Volumen
enteral
(ml/kg/
da)

Na
(ml/kg/
da)

Cl
(mEq/
kg/da)

K(mEq/
kg/da)

15-20

140-160

150-200

3,0-5,0

3,0-5,0

2,0-3,0

Otra forma recomendada en RN severamente

enfermo para el balance es:

Clculo de prdidas insensibles (PI) o ganancias

insensibles (GI)
Ingresos - volumen urinario + disminucin de
peso = PI o GI
Ingresos - volumen urinario - aumento de peso
= PI o GI
Nota: prdidas importantes por SOG, colostoma, etc. se agregarn al volumen urinario.

Ejemplos:

1. RNP 35 semanas, 2.000 g de peso, primer

da de vida. El peso aument a 2.050 g
(25 g/kg/da). Se aportaron 110 ml/kg/da.

52 Precop SCP

Volumen urinario: 24 ml da (12 ml/kg/da).

Prdidas insensibles (PI): 110 (ingresos) - 12
(diuresis) - 25 (ganancia de peso) = 73

PI con aumento de peso:

Ingreso - egreso (110 - 12) = 98 cc/kg/da.
Se esperara un aumento de peso de 98 g/kg/da,
pero el RN solo aumenta 25 g/kg/da.
La diferencia (98 - 25) de 73 ml/kg/da constituye las prdidas insensibles.
Necesidades basales: 12 (diuresis) + 73 (prdidas
insensibles) = 85 ml/kg/da.
Conducta: disminuir aporte dando un valor
inferior de las prdidas insensibles. Controlar
diuresis.

2. RN con EMH, cuna de calor radiante

(abierta) y ventilacin. Peso al nacer: 1.400
g, que desciende a 1.320 g (57 g/kg/da) o
el 5,7% del peso corporal. Aporte recibido:
75 cc/kg/da.

Volumen urinario: 24 cc/kg/da.

Prdidas insensibles = 75 (ingresos) - 24 (diuresis) + 57 (prdida de peso) = 108

PI con descenso de peso:

Ingreso - egreso (75 - 24) = 51 ml/kg/da.
Se esperara un aumento de peso de 51 g/kg/da,
pero el RN disminuy 57 g/kg/da.
La suma (51 + 57), que da 108 ml/kg/da, constituye las prdidas insensibles.
Necesidades basales: 24 (diuresis) + 108 (prdidas insensibles) = 132 ml/kg/da.
Conducta: aumentar aporte administrando las
PI ms la mitad del volumen urinario.

Prematuro extremo y estado

hiperosmolar
En el prematuro extremo, menor de 28 semanas de gestacin y de 1.000 g de peso al nacer,
hay que extremar este monitoreo, ya que en la
primera semana de vida se encuentra en riesgo
de padecer un sndrome de deshidratacin
relacionado con hipernatremia, hiperglicemia,
oliguria e hiperpotasemia. Una vez instaurado
este sndrome, la administracin excesiva
de lquidos puede causar una aceleracin de

Ricardo Snchez Consuegra - Cristian Escorcia - Dalila Pearanda - Luz Mery Rivera

hiperglicemia y lesin del sistema nervioso

central. Los factores ms importantes en la
produccin de dicho sndrome en RNP extremo son:
a) La evaporacin transcutnea de agua, debido
a la inmadurez de la capa crnea externa de la
epidermis.
b) La funcin renal limitada y la expansin del LEC,
demostrado en que estos neonatos tienen una
excrecin fraccional extremadamente elevada
de sodio pero son incapaces de excretar sodio
endgeno excesivo.
c) La insuficiencia y resistencia a la insulina, que
hace que infusiones de dextrosa mayores de 6
mg/kg/min. puedan causar hiperglicemia.
d) La agresin final puede ocurrir cuando el mdico
tratante, por corregir este evento, aumente la
administracin de lquidos sin reducir la concentracin de sodio y glucosa.

Cundo aumentar necesidades

de lquidos

La recomendacin con los lquidos, en los

bebs prematuros, es iniciar con volmenes
altos, pero deben ser individualizados y tener
un monitoreo cuidadoso para evitar este tipo de
sndrome, previendo el disminuir las prdidas
insensibles con el uso apropiado de cubiertas
plsticas o sbana de Saran, incubadoras cerradas
con control de humedad, peso cada 8 a 12 horas,
electrolitos, concentracin de glucosa y restriccin de sodio durante la primera semana.
Iniciar lquidos a 80-100 ml/kg/da con una
infusin de glucosa a 5 mg/kg/min. bajo una
observacin clnica continua que d como resultado una prdida de peso total del 20%, con un
neonato hemodinmicamente estable, con diuresis mayor de 0,5-1 ml/kg/h, es la recomendacin
para evitar el sndrome hiperosmolar.

Cundo restringir lquidos

No hubo descenso o el peso aumenta en los tres

primeros das.
Edema corporal con parmetros hemodinmicos
normales.
Na srico < 130 mEq/l despus de verificar aporte adecuado de Na.

Volumen urinario > 4 ml/kg/hora, previa evaluacin de uso de diurticos y descartando fase
polirica de insuficiencia renal.
Sndrome de dificultad respiratoria, enfermedad
pulmonar crnica, insuficiencia cardaca congestiva, ductus arterioso permeable, insuficiencia
renal, sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. Estos pacientes requieren un
seguimiento estricto.

Na srico > = 147.

Descenso de peso corporal cercano al 15% del
peso de nacimiento o ms del 3-4% en un da
durante los primeros das.
Se incrementa diuresis con apariencia clnica de
deshidratacin.
Segn balance.
Diuresis escasa < de 0,5 ml/kg/hora con densidad
alta despus de descartar: DAP, EMH en su fase
aguda, insuficiencia cardaca, BUN bajo, SIHAD,
tercer espacio.
Gastrosquisis, RNP menores de 1 kg, fototerapia
(aumenta un 10-20% las necesidades), enfermedad diarreica aguda.

Conclusiones
Metas del manejo de lquidos en los recin
nacidos:
a) Permitir una prdida gradual del peso en la primera semana, un 5-6% a las 48 horas y un 12
al 15% al final de la primera semana.
b) Mantener la diuresis horaria por encima de
1 ml/kg/h.
c) Prever segn la edad gestacional que las prdidas
insensibles puedan ser altas.
d) Si las prdidas insensibles ms la diuresis son
mayores a los lquidos administrados, la prdida
de peso puede ser mayor de lo deseado y esto
puede ocurrir ms rpidamente en el neonato
pretrmino de muy bajo peso al nacer.
e) No se requiere administrar sodio hasta que se redistribuya el volumen extracelular, lo cual puede
CCAP Volumen 9 Nmero 4

53

Lquidos y electrolitos en el recin nacido

producir hipernatremia, puesto que la prdida a

travs de la piel es esencialmente agua libre.
f) Los requerimientos de glucosa son variables.
g) El reconocimiento del volumen intravascular
inadecuado puede ser difcil y se ha visto que
solo un tercio de los nios agudamente enfermos
muestran signos evidentes de deshidratacin.
h) El nio oligrico debe ser manejado optimizando el volumen intravascular, el gasto cardaco,
la oxigenacin tisular y la perfusin perifrica;
aun en casos de prdida de sangre, la solucin
salina normal es la recomendada para el soporte
agudo del volumen intravascular.
i) Indicar lquidos es sobre todo un juicio clnico y
es flexible a los cambios clnicos del neonato.
j) La administracin excesiva de lquidos y electrolitos tempranos est relacionada con displasia
broncopulmonar.
k) Desde el momento del nacimiento, se debe monitorizar el balance hdrico y electroltico del
neonato.

S y no del manejo de lquidos en los

recin nacidos
a) No d furosemida en forma rutinaria con las
transfusiones de glbulos rojos, porque la transfusin de glbulos rojos no lleva a sobrecarga de
volumen a los RNP extremos.
b) No use dosis repetidas de furosemida en el
nio oligrico. En el nio no oligrico, las
dosis deben ser administradas a intervalos de
24 horas cada una, ya que la aclaracin de la
furosemida es baja y la vida media plasmtica
excede las 24 h en neonatos menores de 31
semanas de gestacin; las dosis repetidas llevan a acumulacin e incrementan el riesgo de
ototoxicidad, nefritis intersticial y persistencia
del ductus.
c) No restrinja la administracin de lquidos en
forma rutinaria aunque haya datos de ductus
persistente, hgalo solo cuando haya evidencia
de sobrecarga; la restriccin de rutina puede
disminuir el aporte calrico y comprometer la
nutricin del neonato.

54 Precop SCP

d) Pregntese si su meta de hidratacin es para

mantenimiento o nutricin, cuando considere
un cambio en la administracin de los lquidos;
recuerde que el manejo de lquidos de mantenimiento est indicado en la fase de adaptacin
posnatal. Una vez superada esta, el clculo de
los lquidos debe tomar en cuenta el crecimiento
y un adecuado aporte de Na++.

De forma que no podemos recomendar un

rgimen exacto o didctico que se adapte para
cada situacin en el manejo de los lquidos en
el recin nacido, debido a todos los factores
que hay que tomar en cuenta, pero una forma
racional de iniciar los lquidos es determinar
la suma de las prdidas por diuresis ms las
prdidas insensibles, dentro de lo que sera
razonable iniciar con dextrosa al 10% con un
monitoreo estricto que permita detectar rpidamente la necesidad de cambios en el clculo
de los lquidos.

Ejemplos finales:
1. Recin nacido prematuro extremo. En un
neonato de 27 semanas de gestacin, el cual
est ventilado en una incubadora cerrada con
una humedad del 80%, antes de presentar
su primera diuresis, se deben iniciar lquidos a 60 ml/kg/da, para prevenir prdidas
insensibles; si el mismo neonato se colocara
en una cuna abierta de calor radiante, los
lquidos podran empezarse a 120 ml/kg/
da. La glucosa se calcula con DAD al 10%
para cubrir sus necesidades energticas y
no se comienzan electrlitos hasta iniciar
la diuresis.
2. Un neonato de 27 semanas de gestacin, en
buenas condiciones pero ventilado por distrs
respiratorio, recibi una dosis de surfactante
y a las 8 horas sus requerimientos de oxgeno
bajaron del 100 al 40%. Su peso al nacer era
de 800 g. Fue colocado en una incubadora
cerrada con humedad al 80%, se manej
con lnea arterial y venosa umbilical, y con
un catter perifrico.

Ricardo Snchez Consuegra - Cristian Escorcia - Dalila Pearanda - Luz Mery Rivera

Tabla 8.
Datos clnicos ejemplo 2
Na (mmol/l)

Urea (mmol/l)

Peso (g)

Orina ml/kg/h

Acidosis
metablica

0 horas

137

3,8

880

--

--

8h

139

--

--

No

24 h

142

9,2

840

5,8

No

32 h

156

8,3

--

7,1

48 h

148

5,3

910

4,8

Fuente: Gary Hartnoll, Basic principles and practical steps in the management of fluid balance in the newborn, Seminars in Neonatology (2003)

Cmo manejara los lquidos

iniciales? (ver tabla 8).
Los lquidos iniciales se manejaron con dextrosa
al 10% a 60 ml/kg/da a las 8 horas. Los lquidos
fueron aumentados a 90 ml/kg/da debido a la
diuresis horaria alta.
El neonato permanece estable en las siguientes 16 horas. En la evaluacin de las 24 h, mostr
un aumento del sodio y disminucin de peso
continuando con la diuresis horaria elevada.
Los lquidos se incrementaron a 120 ml/kg/
da; sin embargo, 8 horas despus, el sodio era
de 156 mmol/l y el neonato tena una acidosis
metablica. Se pas un bolo de solucin salina
normal al 0,9% y el total de lquidos se increment a 150 ml/kg/da. El neonato permaneci
relativamente estable y fue revalorado a las 48
horas despus del nacimiento, en este momento el sodio era normal, la diuresis horaria era

alta pero menor que antes y estaba con mayor

acidosis metablica. Debido a esto, los lquidos
fueron aumentados a 180 ml/kg/da. Luego, el
paciente estuvo estable sin necesidad de mayores
cambios respecto a sus lquidos.

Puntos importantes del ejemplo 2:

Aunque el paciente era supervisado estrechamente, los aumentos en los lquidos que se prescribieron no estuvieron al ritmo de sus necesidades.
Este es un problema comn de negacin para
aumentar el volumen de lquidos por el temor
a sobrecargar al paciente con lquidos, pero en
este caso llev a la deshidratacin. La dificultad
de mantener el equilibrio hdrico se debi a una
diuresis posnatal muy temprana y probablemente
a una humedad baja en el ambiente debido a la
necesidad de abrir la incubadora para llevar a
cabo los controles, aunque esta ltima fue fijada
en 80% de humedad.

CCAP Volumen 9 Nmero 4

55

Lquidos y electrolitos en el recin nacido

Lecturas recomendadas
1. Namasivayam A. Fluid, electrolyte, and nutrition
management of the newborn. eMedicine Specialties >
Pediatrics > Neonatology. (Last updated: July 22, 2002).
2. Bell EF, Acarregui MJ. Fluid therapy in the neonate. Iowa
Neonatology Handbook: Fluid Management The Micropremie:
The Next Frontier, 99th Ross Conference on Pediatric
Research, Columbus, OH, 1990. Last modification date:
<Wedsep2010:31:542006URL:http://www.uihealthcare.
com/depts/med/pediatrics/Iowaneonatologyhandbook/
fluidmanagement/therapy.html>.
3. Modi N. Clinical implications of postnatal alterations in body
water distribution. Semin Neonatol 2003;8(4):301-6.
4. Modi N. Management of fluid balance in the very immature
neonate. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89(2):F10811 (<www.archdischild.com>).
5. Hartnoll G. Basic principles and practical steps in the
management of fluid balance in the newborn. Semin Neonatol
2003;8(4):307-13.
6. Mesa RL, Gonzlez AM. Manejo del equilibrio hidrosalino en
el recin nacido. En: Sola A, Rogido M. Cuidados especiales
del feto y el recin nacido. Vol. 1. Buenos Aires: Ed. Cientfica
Interamericana; 2001. p. 424-60.
7. Oh W. Balance hidroelectroltico en el recin nacido de
bajo peso. En: Sola A, Rogido M. Cuidados especiales del
feto y el recin nacido. Vol. 1. Buenos Aires: Ed. Cientfica
Interamericana; 2001. p. 461-79.
8. UCSF Children Hospital. Fluids and electrolytes. In: Intensive
Care Nursery House Staff Manual. 2004. p. 56-64.

56 Precop SCP

9. ESE Hospital Peditrico de Barranquilla. Guas unidad de

cuidado intensivo peditrico y neonatal. 2006. p. 247-58.
10. Hartnoll G, Modi N, Btrmieux P. Randomised controlled
trial of postnatal sodium supplementation in infants of 25-30
weeks gestational age: effects on cardiopulmonary adaptation.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001;85(1):F29-32.
11. Hartnoll G, Btrmieux P, Modi N. Body water content of
extremely preterm infants at birth. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 2000;83(1):F56-9.
12. Hartnoll G, Btrmieux P, Modi N. Randomised controlled trial
of postnatal sodium supplementation on body composition
in 25-30 week gestation age infants. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 2000;82(1):F24-8.
13. Agren J, Zelenin S, Hakansson M, Eklf AC, Aperia A, Nejsum
LN, et al. Transepidermal water loss in developing rats: role of
aquaporins in the immature skin. Pediatr Res 2003;53(4):55865.
14. Hospital Dr. Sotero del Ro. Guas servicio de recin nacidos.
SSMSO, 2001.
15. Brion LP, Soll RF. Diuretics for respiratory distress
syndrome in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev
2001;(2):CD001454.
16. Sola A, Rogido M. Cuidados especiales del feto y el recin
nacido. Buenos Aires: Ed. Cientfica Interamericana; 2006.
17. Jochen P. Fluid and electrolyte therapy in newborns. Uptodate
2007 (<www.uptodate.com>).