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CAPTULO 16

Captulo 16
MANEJO DEL ENFERMO EN COMA
A.A. Alonso Garca - P.E. Jimnez Caballero - P. Leal Sanz
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El coma se engloba dentro de los sndromes clnicos por alteracin de la conciencia.
Supone el desenlace final de multitud de procesos as como el debut de muchos otros.
Algunos autores han estimado su frecuencia en un 3% de los pacientes que llegan al
Servicio de Urgencias de un Hospital General.
Para su valoracin es crucial la anamnesis a travs de los testigos y acompaantes.
Si no los hubiera, siempre habr que tener especial cuidado en diagnosticar y tratar
procesos de etiologa precisa y rpidamente reversibles: hipoglucemia, intoxicacin
por benzodiacepinas, opiceos, etc.
El nivel de conciencia se grada de menor a mayor profundidad en:

CONFUSIN: El enfermo es incapaz de pensar con la claridad y rapidez habituales, su pensamiento se hace incoherente y puede presentar alternancia de perodos de irritabilidad con otros de ligera somnolencia.

SOMNOLENCIA: El paciente se halla semidormido, pero presenta un rpido despertar y movimientos de defensa ante estmulos dolorosos. Es incapaz de realizar
rdenes sencillas, el habla se limita a pocas palabras o frases cortas, no se da
cuenta de lo que ocurre alrededor y generalmente presenta incontinencia de esfnteres.

ESTUPOR: En este estado las actividades mental y fsica se hallan reducidas al mnimo. Slo se despierta ante estmulos muy vigorosos y las respuestas son lentas
e incoherentes.

COMA: Es incapaz de despertarse, aunque contesta con respuestas primitivas a

estmulos dolorosos. Si el coma es profundo no se obtiene ningn tipo de respuesta, desapareciendo reflejos corneales, pupilares, farngeos y osteotendinosos.

MUERTE CEREBRAL: tambin conocido como "Coma Depass" supone la ausencia de signos de actividad del crtex cerebral o tronco de encfalo. La respiracin
slo se mantiene artificialmente. (En este estado cabe la posibilidad de donacin).

ETIOLOGA
El mantenimiento de un adecuado nivel de conciencia requiere la integridad del sistema reticular activador ascendente situado en el tronco enceflico por un lado y de
la corteza cerebral por otro, ambos conectados a travs del tlamo. Se deduce fcilmente que para que se produzca un coma tendremos que tener afectado el tronco
de encfalo y/o corteza cerebral. Esta ltima debe estar difusamente afectada y generalmente de forma bilateral. La afectacin del tronco de encfalo puede ser primaria o secundaria a un proceso supratentorial que lo comprima por herniacin de masa enceflica.
Las etiologas ms frecuentes se dividen en tres grupos principales (cuadro 16.1):

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Cuadro 16.1: Etiologa del coma

- LESIONES SUPRATENTORIALES (difusas o bilaterales):
Hemoragia cerebral.
Infarto cerebral extenso.
Hemorragia subaracnoidea. Hemorragias intraventriculares.
Hematomas subdurales. Hematomas epidurales.
Tumor cerebral primario o metastsico.
Procesos infecciosos: abcesos, encefalitis, meningitis.
- LESIONES INFRATENTORIALES:
Hemorragias cerebelosas o de tronco encfalo.
Infartos cerebelosos o de tronco encfalo.
Hemorragia subaracnoidea en fosa posterior. Hemorragia intraventricular.
Hematomas subdurales. Hematomas epidurales.
Tumores primarios o metastsicos.
Procesos infecciosos: abcesos, focos de encefalitis, granulomas.
Procesos desmielinizantes: mielinolisis central pontina.
Migraa basilar.
- PROCESOS SISTMICOS:
Dficit metablico: hipxico (bronconeumopatas, intoxicacin por CO), isqumico (shock,
enfermedades cardiovasculares), carencial (Wernicke por dficit de B1, otros dficits de B6,
C, B12 y Flico).
Intoxicaciones endgenas: insuficiencia heptica, insuficiencia renal, hipercapnia, pancreatitis aguda, hiperglucemia cetsica o hiperosmolar, sndrome de Addison, sndrome de
Cushing, hipo-hipertiroidismo.
Intoxicaciones externas: sedantes, hipnticos, barbitricos, anfetaminas, alcohol, fenotiazidas, cido lisrgico, IMAOS, antiepilpticos.
Alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base: hipo-hipernatremias, hipo-hiperpotasemias, hipo-hipercalcemias, hipo-hipermagnesemias, hipofosfatemias, acidosis y
alcalosis.
Trastornos de la temperatura: hipotermia, golpe de calor.
Epilepsia: tras crisis tnico-clnicas generalizadas.

DIAGNSTICO
El diagnstico de un paciente en coma debe componerse de:
A) Diagnstico sindrmico: Es decir, hacer un diagnstico diferencial con otros procesos que pueden simular un coma.
B) Diagnstico topogrfico: En la que localizaremos la estructura daada responsable del coma.
C) Diagnstico etiolgico: Atendiendo especialmente a la anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias.
A) Diagnstico sindrmico: Es el paciente que se ajusta a la definicin mencionada y en el que se han descartado otros procesos clnicamente parecidos:
DEMENCIA TERMINAL: Progresin lenta de una demencia previa, signos
de larga evolucin como la rigidez espstica de las extremidades.
PSEUDOCOMA PSIQUITRICO: (Psicosis catatnicas, depresiones profundas, reacciones histricas) se descubren con la anamnesis y la exploracin;
generalmente el paciente responde a estmulos dolorosos y "se despierta"
parcial o totalmente.
CUADROS DE HIPERSOMNIA: (narcolepsia, sndromes apneicos) valorar
la clnica que as lo sugiera.
SNDROME DEL CAUTIVERIO: Tambin denominado "Locked-in syndrome" o sndrome de desaferentizacin. Secundario a lesiones de la va crticoespinal y crticobulbar en la base de la protuberancia. Presentan tetra-

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pleja y parlisis bulbar, slo realizan movimientos verticales oculares, pero estn conscientes.
MUTISMO ACINTICO: Por lesin de las vas de integracin crticoreticulares respetando la va crticoespinal a nivel de lbulos frontales, hidrocefalia y lesiones de la formacin reticular del diencfalo posterior. Presentan
inmovilidad silenciosa, aparentemente vigil, pero sin ningn tipo de respuesta, slo con mantenimiento de reacciones de despertar y de orientacin e incluso cierto grado de movilidad ocular.
ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE: Suele aparecer tras 2 3 semanas de
coma profundo. El paciente est inatento y sin reconocimiento del medio. Poseen apertura espontnea de los ojos y movimientos reflejos de las piernas.
B) Diagnstico topogrfico: La exploracin neurolgica que adems comprende
la realizacin de una serie de reflejos y observacin del patrn respiratorio
propios del coma asociado con pruebas de imagen y EEG nos permiten localizar la lesin.
C) Diagnstico etiolgico: Es crucial para llevar a cabo un abordaje teraputico
correcto que intente restaurar en el paciente su situacin previa.
PASOS DIAGNSTICOS:
I. ANAMNESIS: Se debe de llevar a cabo a los acompaantes, haciendo hincapi en:
1.- ANTECEDENTES MDICOS:Hipertensin, diabetes mellitus, cardiopata, broncopata, insuficiencia heptica, insuficiencia renal, epilepsia...
2.- CIRCUNSTANCIAS AMBIENTALES: Alcoholismo, drogadiccin por va parenteral, medicamentos, txicos, inhalacin de gases...
3.- COMIENZO: brusco (parada cardiaca, taquicardia, hemorragia subaracnoidea...) o progresivo (insuficiencia heptica, renal...).
4.- CLNICA DE INICIO: Convulsiones (lesiones estructurales, epilepsia, encefalopatas metablicas, intoxicacin por frmacos...), cefalea (patologa orgnica
enceflica), fiebre (meningitis, sepsis), traumatismo...
II. EXPLORACIN FSICA: La exploracin inicial requiere la valoracin urgente de
signos vitales y la toma de constantes. Despus se sigue con:
1) Inspeccin:
ASPECTO DE PIEL Y MUCOSAS: Palidez (hipovolemia, uremia, mixedema,
shock), piel rojiza (etilismo, tirotoxicosis), cianosis (hipoxemia, sepsis), ictericia
(hepatopata), piel rojo cereza (intoxicacin por CO), piel seca (deshidratacin, coma diabtico), sudoracin fra (shock, hipoglucemia, tirotoxicosis), signos de administracin de drogas, pigmentaciones patolgicas (sndrome de
Addison), hemorragias (postraumatismo), mordedura de lengua (epilepsia),
petequias (meningitis meningoccica)...
OLOR DEL ALIENTO: fetor etlico (alcoholismo, excepto en el caso del vodka),
almendras amargas (intoxicacin por cianuros), olor a gas (intoxicacin por
gas), urinoso (insuficiencia renal), frutas fermentadas (coma diabtico), manzanas podridas (coma heptico)...
MOVIMIENTOS ANORMALES: convulsiones (epilepsia), temblor (alcoholismo,
tirotoxicosis), asterixis (encefalopata heptica, metablica y lesiones del encfalo), mioclonias (uremia, hipercapnia), corea (intoxicacin por antipsicticos,
lesiones del encfalo)...
CONSTANTES CLNICAS: hipotermia (barbitricos, alcohol, sedantes mayores,
hipoglucemia, mixedema, shock, congelacin), hipertermia (infecciones sistmicas, meningoencefalitis, lesiones diencefalohipofisarias, tirotoxicosis, golpe

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de calor), hipertensin (hipertensin intracraneal, encefalopata hipertensiva,

hemorragia o isquemia cerebral), hipotensin (alcohol, barbitricos, coma diabtico y shock), taquicardia (shock, arritmias, intoxicacin por CO, alcohol, tirotoxicosis, hipoglucemia, hipertermia, hipotensin), bradicardia (opiceos,
bloqueos auriculoventriculares, mixedema, hipertensin intracraneal)...
2) Exploracin por rganos y aparatos: Para valorar las diferentes enfermedades sistmicas que puedan dar lugar a un coma.
3) Exploracin neurolgica: Muy importante, se deber hacer todo lo precisa y
completa que lo permita el estado del paciente (ver la exploracin del paciente en coma). La presencia de signos de meningismo y focalidad neurolgica
tambin nos ayudan a discernir la etiologa ms probable:
- Sin focalidad neurolgica ni meningismo: procesos difusos como encefalopatas anxicas, txicas y metablicas.
- Sin focalidad neurolgica, pero con meningismo: hemorragias subaracnoideas, meningitis bacteriana aguda, meningoencefalitis vrica.
- Con focalidad neurolgica: lesiones estructurales supra e infratentoriales y a
veces hipoglucemia.

En un paciente en coma no se podr realizar la misma exploracin que en

uno consciente, sino una "EXPLORACIN NEUROLGICA DEL PACIENTE EN
COMA" que obvia la colaboracin del paciente y estima las respuestas ante
diferentes estmulos, aportando datos topogrficos y etiolgicos:

1.- PATRN RESPIRATORIO: (ver figura 16.1).

Cheyne-Stokes: Lesin supratentorial extensa o dienceflica e intoxicaciones.
Hiperventilacin neurgena central (Kussmaul): Lesin de tronco alto y comas
metablicos.
Apnestica: Lesin de tronco bajo y comas metablicos.
Atxica de Biot: Lesin bulbar extensa.
En cmulos: Lesin de tronco.
2.- TAMAO Y REACTIVIDAD PUPILAR:
Normales, simtricas e hiporreactivas: Lesiones supratentoriales y metablico.
Miticas, simtricas e hiporreactivas: Lesin en diencfalo.
Intermedias y fijas: Mesencfalo.
Midriasis unilateral fija: afectacin del III nervio craneal por herniacin del uncus.
Midriasis, simtricas y fijas: Lesin en segmento mesenceflico e intoxicacin
por atropina o glutetimida.
Miosis, simtricas y fijas: Lesin en protuberancia, intoxicacin por opiceos y
barbitricos.
3.- MOVIMIENTOS OCULARES ESPONTNEOS:
Mirada conjugada neutra: Movimientos errticos (hemisfrico bilateral). Sacudidas (mesenceflica). Ojos fijos (nuclear o coma metablico).
Mirada conjugada lateral: Mira al lado no partico (destruccin hemisfrica
ipsilateral al de la mirada). Mira al lado partico (irritacin hemisfrica o lesin protuberancial ipsilateral al de la mirada).
Mirada hacia abajo y adentro: Lesin talmica o mesenceflica a nivel del techo del tercer ventrculo (Sndrome de Parinaud).
Mirada desconjugada: Lesin del tronco o de los nervios craneales.

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Figura 16.1: Principales patrones respiratorios en el coma

CHEYNE-STOKES

KUSSMAULL

APNESTICA

ATXIA DE BIOT

EN CMULOS

4.- REFLEJOS OCULOCEFLICOS (ROC) y OCULOVESTIBULARES (ROV):

R. Oculoceflicos: Se realizan con movimientos laterales de la cabeza, tras
asegurarnos que no tiene traumatismo cervical en cuyo caso no se podrn
realizar. Si el tronco de encfalo est indemne los ojos irn en sentido contrario
al movimiento, es decir, no se movern. Si hay afectacin del tronco de encfalo, los ojos quedan fijos inicialmente, desplazndose despus para compensar el movimiento de la cabeza e irn en el mismo sentido que el giro de la cabeza. Solamente sirven para pacientes que no fijan la mirada.
R. Oculovestibulares: Previa comprobacin de la integridad del tmpano, ver
texto de ORL para su realizacin.
5.- RESPUESTA MOTORA AL DOLOR:
Falta de respuesta unilateral: Sugiere lesin hemisfrica.
Falta de respuesta bilateral: En lesiones del tronco enceflico, pseudocomas
psiquitricos y comas profundos por afectacin hemisfrica bilateral.
Rigidez de decorticacin: Miembros superiores en flexin y aduccin (afectacin va corticoespinal o coma metablico).
Rigidez de decerebracin: Miembros superiores en extensin y pronacin
(afectacin del tronco de encfalo o comas metablicos graves).
III. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
ANALTICA: se obtiene muestra para hemograma, estudio de coagulacin,
ionograma, urea, creatinina, glucemia, transaminasas, gasometra arterial.
RX. TRAX.
ECG.

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TAC CRANEAL: se debe de hacer en todos los pacientes en los que no se conozca la causa del coma y es obligada si se sospecha lesin estructural. Puede
ser normal pese a tener patologa orgnica en lesiones isqumicas tempranas,
encefalitis, hematoma subdural isodenso o patologa de la fosa posterior.
RMN CRANEAL: obtiene mejor definicin en fases precoces de ictus isqumicos o reas de cerebritis, adems de valorar mejor la fosa posterior, sin embargo es poco til en las hemorragias agudas. No disponible en todos los
hospitales para urgencias.
PUNCIN LUMBAR: se debe hacer si se sospecha meningitis, encefalitis o hemorragia subaracnoidea, o bien, para completar el estudio en pacientes sin
alteracin objetivada en la neuroimagen y que an no estn diagnosticados.
Hacer SIEMPRE DESPUS DEL TAC, por el alto riesgo de enclavamiento.

CRITERIOS DE GRAVEDAD
Para valorar la profundidad del coma se ha establecido una escala que valorando la
respuesta ocular, verbal y motora a diferentes estmulos nos da una idea general de la
profundidad del coma, es la "ESCALA DE GLASGOW" que punta desde 3 (coma profundo) a 15 (sujeto normal). Se considerar coma una puntuacin menor de 7-8 y se debera intubar. Esta escala valora rpidamente el estado del paciente y se utiliza para
traumatismos craneales, aunque no es til para enfermedades mdicas. (Cuadro 16.2).
Cuadro 16.2: Escala de Glasgow
APERTURA OCULAR
Nula
Al dolor
Al habla
Espontnea

1
2
3
4

RESPUESTA VERBAL
Nula
Incomprensible
Inapropiada
Confusa
Orientada

1
2
3
4
5

RESPUESTA MOTORA
Nula
Extensin
Flexin anmala
Flexin
Localiza el dolor
Obedece rdenes

1
2
3
4
5
6

SNDROMES ESPECFICOS DE PROGRESIN TOPOGRFICA

Otro modo de seguir la evolucin del coma es ver cmo van afectndose estructuras
cada vez ms inferiores, describiendo una serie de sndromes correlativos con peor
pronstico por afectacin del tronco enceflico y que en ltima instancia llevaran a
la muerte cerebral:
- SNDROME CENTRAL-DIENCEFLICO PRECOZ:
Trastornos respiratorios: intercalando algn suspiro o de Cheyne-Stokes.
Respuesta pupilar: miticas hiporreactivas.
Reflejo cilioespinal: positivo. Al pellizcar la piel del cuello se produce midriasis.
Reflejo oculoceflico: positivo.
Respuesta motora: coordinada al dolor.
Reflejo cutaneoplantar: extensor bilateral.
Cierta hipertona bilateral de todos los miembros.
- SNDROME CENTRAL-DIENCEFLICO TARDO:
Respiracin de Cheyne-Stokes bien establecida.
Pupilas, reflejo cilioespinal y oculoceflicos sin cambios respecto al anterior.
Respuesta motora con flexin de las extremidades superiores (rigidez de decorticacin).

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- SNDROME MESENCEFLICO O PROTUBERANCIAL SUPERIOR:
Es una situacin crtica, siendo muy poco probable que tenga buen pronstico.
Hiperventilacin regular y mantenida.
Pupilas en midriasis media, deformadas y arreactivas.
Reflejo cilioespinal negativo.
Reflejos en ojos de mueca difciles de obtener e incoordinados.
Respuesta extensora de todas las extremidades.
- SNDROME PROTUBERANCIAL INFERIOR O BULBAR SUPERIOR:
Es de mal pronstico, ya que nos encontramos ante el diagnstico de muerte cerebral.
No suele mantener la respiracin, a veces aguanta con una respiracin superficial y rpida.
Pupilas en midriasis media y arreactivas.
Reflejos oculoceflicos ausentes.
Reflejos cilioespinales negativos.
No hay respuesta motora, aunque pueden aparecer algunas respuestas flexoras
aisladas que indican liberacin espinal.
TRATAMIENTO
El coma debe de considerarse una EMERGENCIA MDICA y por lo tanto la actuacin
debe ser lo ms rpida posible. El tratamiento puede iniciarse incluso antes que el
diagnstico etiolgico si la situacin del paciente as lo aconseja. Bsicamente consiste en: 1) Medidas iniciales de urgencia, 2) Medidas generales y por ltimo 3) Medidas etiolgicas.
1.- MEDIDAS INICIALES DE URGENCIA:
Lo primero que debemos hacer es mantener libre la va area (guedel, aspirar secreciones), una vez realizado sto se valorar la necesidad de oxigenacin mediante amb o intubacin y ventilacin asistida (siempre por personal experimentado), teniendo en cuenta en pacientes con traumatismos la inmovilizacin cervical.
Despus se proceder a la estabilizacin hemodinmica, revirtiendo situaciones
de shock con reposicin de lquidos, cierre de posibles heridas, as como tratamiento de las alteraciones del ritmo cardaco. Simultneamente se canaliza la
va parenteral se obtienen muestras sanguneas para analtica.
Posteriormente se administra una ampolla de vitamina B1 y 20 cc de suero glucosado al 50%, para tratar hipoglucemia o alcoholismo. Si no se recupera y pudiramos estar ante una sobredosis de opiceos y/o intoxicacin por benziodiacepinas se administran 2 ampollas i.v. de naloxona y 2 ampollas de
flumacenil respectivamente.
Una vez estabilizado paciente y llevados a cabo las primeras medidas teraputicas deberemos seguir con el diagnstico etiolgico si es posible.
2. MEDIDAS GENERALES:
Colocacin de barras laterales e incluso sujecin mecnica, con elevacin de la
cabecera a 30 (quedar reflejado en la historia clnica el motivo de la sujecin
mecnica).
Aspiracin de secreciones y fisioterapia respiratoria.
Sondaje nasogstrico y vesical.
Evitar escaras mediante cambios posturales y proteccin-lubricacin ocular.
3. MEDIDAS ETIOLGICAS:
En funcin de la causa subyacente (ver captulo correspondiente segn la etiologa).
Si es una lesin orgnica podra precisar tratamiento quirrgico.

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En el caso de procesos neurolgicos si existe hipertensin intracraneal habr

que establecer medidas frente a ella: hiperventilacin, osmticos (50 gr de manitol al 20% a pasar en 20 minutos, cada 6-8 horas) corticoides (dexametasona
12 mg en bolo y luego 4 mg cada 6 horas) y finalmente coma barbitrico.
En el caso de intoxicacin por frmacos estara indicado el lavado gstrico, la
administracin de carbn activado (50 gramos, siempre con el paciente intubado para evitar aspiraciones) y en su caso, la de neutralizacin con antdotos.

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