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Anemia
Anemia
Autores :
Dra. Ana Isabel Rosell Mas.
Dra. M Luz Juan Marco.
Dr. Fco Javier Rafecas Renau.
Servicio de Hematologa H. U. Dr Peset.
Valencia.
Correspondencia:
Dra. Ana Isabel Rosell Mas.
C/ Azalea n92. Urb Monte Alto.
Benalmdena (Mlaga).
e-mail: arturovil@terra.es
INDICE
I.- INTRODUCCION-FISIOPATOLOGIA.
II.- DIAGNOSTICO.
II.1- CLINICA.
A/ Cardiovasculares.
B/ Neurolgicos.
C/ Cutneos, mucosas y faneras.
D/ Gastrointestinales.
E/ Genitourinarios.
F/ Otros.
V.2-MEDIDAS ESPECIFICAS
A/ Anemia ferropnica.
A.1/ Va oral.
A.2/ Va parenteral.
B/ Anemia de procesos crnicos.
C/ Anemia macroctica.
C.1/ Dficit de Vit B12.
C.2/ Dficit de cido flico.
D/ Anemias hemolticas.
E/ Anemia falciforme.
ANEMIA
I.-INTRODUCCION-FISIOPATOLOGIA.
Definimos anemia como la disminucin de la masa de hemoglobina circulante. En la
actualidad no es correcto el diagnstico segn el recuento de hemates, debido a las
variaciones de tamao que experimentan estos. Debemos tener siempre presente que la
anemia es un hecho clnico (signo) y no una entidad diagnstica (enfermedad), por lo que
siempre debemos buscar y tratar el hecho causal.
Los hemates circulan en sangre perifrica unos 90-120 das, siendo necesario un
recambio del 1% al da, siendo el bazo el principal rgano hemocatertico.
La anemia, o disminucin de masa de hemoglobina puede tener su origen en un
desorden hematolgico primario dentro de la mdula sea y/o perdida, o destruccin
aumentada.
Tambin existen como la insuficiencia cardiaca congestiva, esplenomegalia masiva,
mieloma mltiple, gestacin, en las que hay un aumento del volumen plasmtico que dando
origen a una pseudoanemia dilucional, aceptndose en el embarazo, como cifras normales
Hb>11 g/dl.
Produccin
disminuida
Defecto maduracin
Destruccin
aumentada
Tipos
VCM
Reticulocitos
LDH, Bilirrubina.
N o alto
Disminuidos
Normales
Defectos nucleares y
Bajo o
citoplsmicos
alto
Disminuidos
Aumentados
Muy
Normales o
aumentados
aumentados
Hemorragia, hemlisis,
hemoglobinopatas, defecto
membrana/enzima
N o alto
II.-DIAGNOSTICO.
.1.Clnica.
Una anemia grave suele ser bien tolerada si se desarrolla gradualmente, pero en
general con cifras inferiores a 7 g/dl suelen presentar sntomas.
A/ Cardiovasculares y respiratorios.
Los sntomas cardiolgicos pueden extenderse desde disnea de esfuerzo, taquicardia,
hipotensin postural, angor e infarto de miocardio. Tambin claudicacin, edemas, soplos
sistlicos e incluso cuadros sincopales.
Una dilatacin cardiaca esta casi siempre presente en pacientes politransfundidos, ya
que a menos que se realice una quelacin intensa del hierro estos enfermos estn abocados a
un a hemosiderosis miocrdica.
B/ Neurolgicos.
Cefaleas, acfenos, vrtigo, mareo, prdida de concentracin, astenia, menor
tolerancia al fro.
Existen otros sntomas que son ms especficos de la anemia por deficiencia de vit
B12 los cuales comienzan con parestesias en dedos de manos y pies, junto con alteraciones en
la sensibilidad vibratoria y propioceptiva, progresando sino se trata a ataxia espstica, por
desmielinizacin de los cordones laterales y dorsales de la mdula espinal. Pudiendo simular
cuadros psiquitricos: enfermedad de Alzheimer, depresiones psicticas y esquizofrenia
paranoide (sntomas psiquitricos con potenciales evocados alterados).
Los pacientes con anemia falciforme, presentan un alto riesgo de padecer ACV, el
origen trombtico ocurre a cualquier edad, y el origen hemorrgico se presenta con mayor
frecuencia en la edad adulta.
C/ Cutneos, mucosas y faneras.
Es tpica la palidez de piel y mucosas, siendo en los individuos muy pigmentados la
observacin de las conjuntivas, lechos ungueales y las lneas de la palma de la mano. La piel y
mucosas tienen un alto requerimiento de hierro debido al alto recambio y crecimiento por lo
que podemos observar:
- Glositis la cual se caracteriza por una lengua enrojecida, lisa, brillante y dolorosa debido al
adelgazamiento del epitelio.
- Rgades (estomatitis angular).
- Estenosis o membrana esofgica postcricoidea.
- Atrofia gstrica.
Tambin piel seca, uas frgiles y cada del cabello.
D/ Gastrointestinales.
Anorexia, nuseas, estreimiento o diarrea.
La atrofia gstrica estar tambin presente en la anemia perniciosa, e incluso en
ancianos pueden coexistir la anemia ferropnica y perniciosa.
En caso de coexistir la glositis, lcera o inflamacin de la boca, disfagia y dficit de
hierro estaremos ante el llamado Sndrome de Plummer-Vinson o Patterson-Kelly.
En pacientes con talasemia objetivaremos una hepato-esplenomegalia, por
hematopoyesis extramedular.
Las anemias hemolticas inmunes y no inmunes pueden presentar litiasis vesicular por
clculos de bilirrubinato calcico.
E/ Genitourinarios.
Puede presentar amenorrea. Perdida de la libido, e impotencia.
F/ Otros.
Un sntoma peculiar y tpico de la deficiencia de hierro severa es la Pica (ingestin de
hierro, tierra, almidn, piedrecitas hielo, etc), coinoliquia (uas en cuchara).
Tambin en caso de anemia ferrpenica veremos escleras azules, por transparencia de
la coroides, que parece estar relacionado con una sntesis anmala de colgeno.
Ante anormalidades seas pensar en talasemia como resultado de la expansin e
hipertrofia medular. As como el cierre de suturas dando una fascies tpica y alteracin en los
huesos malares que determinan una mala oclusin. En estos enfermos una marcada
osteoporosis y adelgazamiento de la cortical, puede predisponerles a fracturas patolgicas.
En la anemia falciforme es tpico el dolor agudo que puede afectar a cualquier parte
del cuerpo (espalda, trax, extremidades y abdomen). Estas crisis de dolor pueden favorecerse
con el fro, la deshidratacin, por infecciones, stress, menstruacin, o consumo de alcohol, ya
que todo ello parece que favorezca la falciformacin, produciendo la crisis vaso-oclusiva.
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Hbitos alimenticios. Para asegurar el aporte completo de los nutrientes necesarios para
una correcta hematopoyesis.
Signos de sangrado, sea menstrual, digestivo, etc. Conviene conocer las caractersticas
las lceras en las piernas pueden acompaar a una anemia hemoltica, especialmente la
anemia falciforme.
Mujer
Varn
Hemates x 10^12/L
<4
< 4,5
Hemoglobina (g/dl)
< 12
< 14
Hematocrito (%)
< 37
< 40
A.1/
A.2/
A.3/
A.4/
Recuento reticulocitario. En adultos las cifras normales son 0%-2% 25-85 x109/L,
Malabsorcin de folatos.
Con mucosa intestinal normal (frmacos y congnita).
Con mucosa intestinal anormal(sprue tropical, enteritis regional)
Defecto de captacin de folato.
Anemia aplsica familiar.
Inadecuada utilizacin celular del folato.
Antagonista de folato (metotrexate).
Deficiencia enzimtica hereditaria implicado el folato.
Frmacos (mltiples efectos sobre el metabolismo del folato).
Alcohol,
trimetropin-sulfametoxazol,
sulfasalazina,
10
del
aporte
de
oxigeno,
ocluyndose
la
microcirculacin
B/ Otras determinaciones.
-Determinacin de hierro, ferritina, transferrina.
-Acido flico, vit B12.
-LDH, bilirrubina directa e indirecta, enzimas hepticas, funcin renal, hormonas
tiroideas.
-Test de Coombs directo, haptoglobina, hemosiderinuria (hemlisis intravascular
crnica), hemoglobinuria (hemlisis intravascular reciente).
-Estudio de hemostasia.
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S. talasmicos
Ferropenia
Enf crnica
A Sideroblstica
Sideremia N
Sideremia
Sideremia N
Sideremia N
TIBC
TIBC
TIBC
TIBC N
Ferritina N
Ferritina
Ferritina N
Ferritina
Estudio de Hb
Buscar causa
Signos, VSG,
Mdula sea,
(digestivo, gine-
rouleaux, neutrofilia,
hemosiderina ,
colgica)
linfopenia, albmina.
sideroblastos en anillo.
Encontrar causa
Encontrar causa.
Diagnstico
Normal o disminuidos
Enf sistmica
Aumentados
Anomalas asociadas
en leucocitos y plaquetas
Anemia 2
a enf crnicas
Anemia Hipoplsica
Uremia
Hepatopata
Hipotiroidismo
Aplasia/ Fibrosis
HIV
Infiltracin/Neoplasia
Mielodisplasia
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Sndrome
A Hemoltica
Sangrado agudo
Hiperesplenismo
leucoeritroblstico
Morfologa
hemates
Hemolisis mecnica (vlvulas, PTT, SHU)
Anemia hemoltica autoinmune
Anemias hereditarias (Esferocitosis, Hb inestables, defectos enzimticos)
Defectos de membrana adquiridos (HPN, estomatocitosis)
Infecciones que cursan con hemlisis (malaria, babebiosis)
Coombs directo
Negativo
Positivo
Hemlisis inmune
Macroctica(VCM>96 fl)
Datos clnicos, sangre perifrica, bioqumica.
Anemias macrocticas 2
reticulocitosis, hipotiroidismo.
Determinacin de vit B12 y cido flico
Dficit de a. flico
Buscar causa
Normal
Estudio de mdula sea.
Dficit de FI
Malabsorcin
Diseritropoyesis
Megaloblstica
Buscar causa
Buscar causa
Buscar causa
Drogas,
metabolopatas
mielodisplsias
diseritropoyesis
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V. TRATAMIENTO.
V.1 Medidas generales.
Son medidas de soporte en caso de afectacin hemodinmica como la utilizacin de
expansores del plasma, oxigenoterapia, en espera de la realizacin de pruebas cruzadas para
la transfusin de concentrados de hemates (en la actualidad no se utiliza sangre completa).
A/ Cuando transfundir?
La indicacin de transfusin depende del estado clnico del paciente y no del
resultado de los anlisis de laboratorio. En una anemia asintomtica no est indicada la
transfusin pues la adecuada capacidad transportadora de oxgeno se garantiza con valores
de Hb superiores a 7 gr/dl en ausencia de enfermedad cardaca o pulmonar severa asociada.
Nunca debemos querer alcanzar cifras normales de Hb sino suficientes.
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C.2/ Ac. flico va oral a dosis de 1 mg/da. Iniciar solo una vez descartado dficit de Vit B12
pues la administracin solo de flico en dficit de vit B12 pueden agravar las anormalidades
neurolgicas.
D/ Anemias hemolticas (inmunes/ no inmunes).
Mientras se procede al diagnstico etiolgico, se debe administrar ac. flico (por
aumento de requerimientos). En caso de inestabilidad hemodinmica, precisara transfusin
que deber ser valorada por el hematlogo.
E/ Anemia falciforme.
Es recomendable que el paciente permanezca con Hb >10g/dl para mantener una Hb
S<50% responsable de la falciformacin. Debe mantenerse una buena hidratacin del
paciente, precisando en algunos casos la utilizacin de mrficos para el control del dolor.
Tambin utilizaremos frmacos (hidroxiurea) que aumentan la sntesis de Hb F, y con ello
disminuir la Hb S.
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VII. BIBLIOGRAFIA.
-Hoffman R, et al (2000): Hematology basic principles and practice. 3 Ed.
-Ewald GA, McKenzie CR (1996): Manual de terapetica mdica. 9 Ed.
-Vives J.L (2001): Anemia ferropenica y otros trastornos hematolgicos del metabolismo del
hierro. Sans-Sabrafen J, Besses C, Vives J.L. Hemtologa clnica. 4Ed. Pag 105-130.
-Vives J.L (2001): Anemia megaoblstica y otras causas de macrocitosis. Sans-Sabrafen J,
Besses C, Vives J.L. Hemtologa clnica. 4Ed. Pag 131-150.
-Vives J.L (2001): Anemias hemolticas. Aspectos generales. Anemias hemolticas
congnitas. Sans-Sabrafen J, Besses C, Vives J.L. Hemtologa clnica. 4Ed. Pag 105-130.
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PREGUNTAS
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9. Una macrocitosis con VCM de 105 observada en la sangre perifrica es MENOS tpico de:
a.- Deficiencia de vitamina B12.
b.- Anemia de enfermedades crnicas.
c.- Enfermedad heptica crnica.
d.- Anemia hemoltica.
e.- Deficiencia de folato.
10. Mujer de 51 aos que se ha sentido cansada durante meses. Una analtica hemtica
demuestra lo siguiente: Hb 9.5, Hto 28.1 y VCM 134. El ndice de reticulocitos es bajo. En la
extensin de sangre perifrica se observan PMN hipersegmentados. Qu test debe realizarse a
continuacin:
a.- Folato y B12 srica.
b.- Biopsia de mdula sea.
c.- Ferritina srica.
d.- Electroforesis de hemoglobinas.
e.- Test de anticuerpos VIH.
11. Cul de las siguientes anemias es ms probable que responda a la administracin de
eritropoyetina?
a.- Anemia por deficiencia de hierro.
b.- Anemia perniciosa.
c.- Anemia sideroblstica.
d.- Aplasia pura de clulas rojas.
e.- Anemia de la enfermedad renal.
12. Todos los hallazgos siguientes estn presentes en los deficit de folato y B12 EXCEPTO:
a.- Hemates macrocticos.
b.- Neuropata perifrica.
c.- Cuerpos de Howell-Jolly y anillos de Cabot en la mdula sea.
d.- Altos niveles de LDH y bilirrubina indirecta como resultado de la eritropoyesis
ineficaz.
e.- Neutrfilos hipersegmentados con 6 7 lbulos.
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RESPUESTAS
1.-e
11.-e
21.-e
2.-a
12.-b
22.-a
3.-d
13.-c
23.-c
4.-c
14.-b
24.-d
5.-d
15.-e
25.-d
6.-d
16.-e
7.-d
17.-b
8.-e
18.-d
9.-b
19.-d
10.-a
20.-b
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