UNIVERSIDAD AUTONOMA

METROPOLITANA
UNIDAD XOCHIMILCO
Divisin De Ciencias Biolgicas Y De La Salud
Licenciatura En Estomatologa

MANEJO ESTOMATOLGICO DEL PACIENTE

CON ENFERMEDADES ENDCRINAS Y
RENALES
Alumnos De Quinto Trimestre De la Carrera de Estomatologa de la Divisin De
Ciencias Biolgicas Y De La Salud.
Caballero Chvez Nic-Te-Ha
Santiago Gaytn Dulce Lucero
Palacios Robledo Sandra Gabriela
Prez Villegas Yesenia Aglae
Vidals Cruz Ricardo
Escobar Nuez Karen

FECHA DE INICIO: 23 de ABRIL del 2013

FECHA DE TRMINO: 8 de JULIO del 2013

Calzada del Hueso 1100, Col. Villa Quietud, Delegacin Coyoacn, C.P. 04960, D.F. Mxico, Tel. 54
83 70 00.

I.

INDICE

I.

INDICE........................................................................................................... 2

II.

GLOSARIO..................................................................................................... 3

III. RESUMEN...................................................................................................... 4
IV. ABSTRAC....................................................................................................... 5
V.

MARCO TEORICO........................................................................................... 6

VI. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.................................................................7

VII. OBJETIVOS.................................................................................................... 8
OBJETIVOS ESPECFICOS.................................................................................. 8
VIII. HIPTESIS..................................................................................................... 9
IX. JUSTIFICACIN............................................................................................ 10
X.

MATERIALES Y MTODOS............................................................................11
TIPO DE ESTUDIO Y SUJETOS DE ESTUDIO.....................................................11
MUESTRA....................................................................................................... 11
CRITERIOS DE INCLUSION.............................................................................. 11
CRITERIOS DE EXCLUSION.............................................................................. 11
VARIABLES..................................................................................................... 11
TCNICA DE RECOLECCION DE DATOS...........................................................11
CONSIDERACIONES ETICAS............................................................................ 11

XI. CONCLUSIONES............................................................................................. 1
XII. BIBLIOGRAFIA............................................................................................... 2

II.

GLOSARIO

III.

RESUMEN

Palabras clave:

IV.

ABSTRAC

Keywords:

V.

MARCO TEORICO

1.- Descripcin general de enfermedades endocrinas y renales.

2.1 Enfermedades endocrinas
2.2 diabetes mellitus
2.2.1 Qu es diabetes mellitus?
La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad metablica crnica, caracterizada
por hiperglicemia, resultante por defectos en la secrecin de insulina, en la
accin de la insulina o ambas. Esta enfermedad est caracterizada por una
deficiencia absoluta o relativa de la secrecin de insulina, por las clulas beta
pancreticas (DM insulino-dependiente o tipo 1), o una sub-respuesta de los
tejidos a la insulina circulante (Diabetes no insulino -dependiente o tipo 2).
A los Odontlogos en nuestra prctica diaria se nos pueden presentar a
consulta pacientes con DM, por lo que es necesario e importante estar
conscientes de las consideraciones en el manejo mdico y dental para esta
extensa
poblacin
de
pacientes.
Para minimizar el riesgo de emergencias en el consultorio odontolgico en
pacientes con DM, el clnico necesita tener presente un nmero de
consideraciones antes de iniciar el tratamiento dental.
El dentista muy probablemente, tenga que atender a diabticos no
diagnosticados o con control deficiente de su enfermedad, y tambin a sujetos
que reciben tratamiento eficaz. La prctica odontolgica firme incluye la
realizacin de una exploracin minuciosa de la boca y tambin el interrogatorio
mdico adecuado. Entre los signos premonitorios est el antecedente de sed,
hambre o poliuria excesiva, o prdida o incremento importante de peso en
fecha reciente. En la cavidad bucal signos como xerostoma inexplicada,
candidiasis crnica o intensa, ardor en la lengua, caries extensas, abscesos
mltiples o recurrentes de tipo periodontal periodontitis de progresin rpida y
retraso en la cicatrizacin de heridas, pueden obligar a valoracin mdica. Sin
embargo, a menudo antes de enviar al sujeto a consulta con el mdico sera
preferible que el dentista emprendiera algunas mediciones de glucosa como
investigacin inicial.
Se ha recomendado la medicin de hemoglobina glucosilada (HBA -1c) en que
la glucosa se liga a la hemoglobina de la sangre y permanece unida a ella
durante la vida del eritrocito. Esta prueba se haba utilizado para la vigilancia
del estado diabtico porque permite medir la glucemia en un lapso
aproximado de ocho semanas. Tiene algunas ventajas porque es un mtodo
preciso, relativamente barato, necesita slo de una visita al laboratorio y no es
necesario obtener sangre con el sujeto en ayunas. Los lmites normales para la
hemoglobina glucosilada van de 5.0 a 8.0 por ciento.

2.2.2 Tipos de diabetes mellitus

2.2.2.1 Pacientes odontolgicos con diabetes
mellitus tipo 1
2.2.2.1.1 Descripcin de la diabetes mellitus
tipo 1
La diabetes mellitus tipo 1 es conocida
insulinodependiente (IDDM) o diabetes juvenil.

tambin

como

diabetes

la diabetes mellitus tipo 1 se presenta con:

polifagia (hambre)
prdida de peso
cetoacidosis
polidipsia (sed)
poliuria
cansancio

2.2.2.1.2 Diagnostico de la diabetes mellitus

tipo 1 (estudios)
2.2.2.1.3 Tratamiento farmacolgico de
diabetes mellitus tipo 1 (farmacodinamia)

la

2.2.2.1.4 Manejo odontolgico del paciente con

diabetes mellitus tipo 1
2.2.2.1.5 Anestsicos recomendados para el
paciente con diabetes mellitus tipo 1
2.2.2.1.6 Prevencin de complicaciones en el
tratamiento odontolgico.
2.2.2.1.7 Protocolo de accin en emergencias
para pacientes odontolgicos con diabetes
mellitus tipo 1
2.2.2.1.8 Deteccin oportuna de la diabetes
mellitus tipo 1.
2.2.2.2 Pacientes odontolgicos con diabetes mellitus
tipo 2
La diabetes mellitus es una enfermedad metablica crnica caracterizada por
un nivel alto de glucosa en sangre acompaado de graves complicaciones
(agudas y crnicas).

2.2.2.2 .1 Descripcin de la diabetes mellitus

tipo 2
en adultos el cuadro a veces se diagnostica por casualidad o porque se
diagnostican complicaciones, p.ej. un deterioro de la vista o lceras plantares

Los sntomas de un nivel anormalmente alto de la glucosa en la sangre son:

Sed o polidipsia (sobre todo por la noche)
poliuria
cansancio
cambios peridicos en la visin debidos a las fluctuaciones
del nivel de glucemia
susceptibilidad a las infecciones (especialmente del tracto urinario, tracto
respiratorio, y de la piel)

2.2.2.2 .2 Diagnostico de la diabetes mellitus

tipo 2 (estudios)
2.2.2.2 .3 Tratamiento farmacolgico de la
diabetes mellitus tipo 2 (farmacodinamia)
una variedad de medicaciones prescritas concomitantemente, pueden alterar
el control de la glucosa a travs de interferencias de la insulina o del
metabolismo de los carbohidratos. La accin hipoglicmica de las sulfonilureas
puede ser potenciada por drogas que tienen alta unin a las protenas
plasmticas, como los salicilatos, dicumarol, bloqueantes beta adrenrgicos,
inhibidores de la monoamino-oxidasa (M.A.O.), sulfonamidas y los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina. Por su parte, frmacos como
Epinefrina, corticoesteroides, tiazidas, anticonceptivos orales, fenitona,
productos tiroideos, y drogas que bloquean los canales de calcio, tienen
efectos
hiperglicemiantes.
Pacientes que vayan a someterse a procedimientos quirrgicos pueden requerir
ajuste de las dosis de insulina o del rgimen de las drogas antidiabticos
orales, y para ello el Odontlogo debera consultar con el mdico tratante del
paciente.
Los antibiticos con fin profilctico se usarn slo en tratamientos
periodontales o quirrgicos de urgencia para llevar al mnimo la posibilidad de
infecciones postoperatorias y que sea demasiado lenta la cicatrizacin. Hay
que sealar a los pacientes la importancia de la buena salud bucal y su relacin
con la evolucin de su enfermedad sistmica, y de que la diabetes mal

controlada aumente la posibilidad y susceptibilidad a infecciones de la cavidad

bucal y destruccin periodontal excesiva.
Es importante imponer a los diabticos un programa de sostn severo y con
recordatorios frecuentes despus del tratamiento dental hasta que se haya
precisado su susceptibilidad a enfermedades recurrentes de la boca. En su
mayor parte el diabtico sometido a control metablico eficaz puede llevar
razonablemente sana en cuanto a su salud bucal, a condicin de que cumpla
con los estndares de fisioterapia eficaz en la boca y acuda puntualmente a
sus citas.

2.2.2.2 .4 Manejo odontolgico del paciente

con diabetes mellitus tipo 2
Es aconsejable un manejo por pasos :
la diabetes se asocia frecuentemente a otras enfermedades
crnicas y stas deben ser tratadas en cuanto se diagnostiquen,
p.ej. la hipertensin, la dislipidemia y la obesidad
es importante el manejo precaucinso para prevenir en
lo posible las complicaciones, p.ej. el precausion de los
pies para prevenir la gangrena, la monitorizacin de la presin
sangunea
los pacientes deben ser animados a cuidarse ellos mismos

Historia mdica: Es importante para el clnico realizar una buena historia

clnica y evaluar el control glicmico en la primera cita. Se debera preguntar al
paciente acerca de sus recientes niveles de glucosa y la frecuencia de los
episodios de hipoglicemia. Medicaciones antidiabticas, dosis y tiempo de
administracin deberan ser determinadas.

Es importante recabar informacin detallada antes de cualquier tratamiento

dental en el diabtico diagnosticado. Convendra conocer el tipo de diabetes y
la edad que comenz, los medicamentos que recibe y el mtodo de
administracin, el cumplimiento de las rdenes mdicas y la tcnica de
monitoreo, el antecedente de complicaciones diabticas, los resultados ms
reciente de pruebas de laboratorio y el nombre y direccin del mdico tratante.
Esta informacin permite al clnico establecer relaciones entre el estado bucal y
el sistmico de la persona y saber si se necesita la consulta con un
endocrinlogo. Es prudente consultar con el mdico que atiende a la persona
antes de emprender cualquier tratamiento extenso de la boca. En caso de

infeccin o enfermedad periodontal amplias en la boca del paciente

insulinodependiente pudiera ser importante recordarle al endocrinlogo que
quiz se requiera disminuir las dosis necesarias de insulina despus de
eliminacin del proceso infeccioso.
Se ha recomendado la medicin de hemoglobina glucosilada (HBA -1c) en que
la glucosa se liga a la hemoglobina de la sangre y permanece unida a ella
durante la vida del eritrocito. Esta prueba se haba utilizado para la vigilancia
del estado diabtico porque permite medir la glucemia en un lapso
aproximado de ocho semanas. Tiene algunas ventajas porque es un mtodo
preciso, relativamente barato, necesita slo de una visita al laboratorio y no es
necesario obtener sangre con el sujeto en ayunas. Los lmites normales para la
hemoglobina glucosilada van de 5.0 a 8.0 por ciento.
Muchos diabticos utilizan tiras colorimetrcas reactivas secas con un medidor
de reflectancia para la cuantificacin domiciliaria de su glucemia. Con una
microlanceta o aguja se obtienen una o dos gotas de sangre al pinchar la yema
del dedo, mismas que se colocan en la tira reactiva; el operador valora el nivel
de la glucosa y compara sus resultados en el medidor de reflectancia. La
tcnica es sencilla, relativamente barata y con suficiente precisin como para
ser un mtodo de investigacin en el consultorio y monitorear la glucemia en
caso de diabticos controlados antes de ser sometidos a mtodos teraputicos
que quiz alteren la ingestin de alimentos.
Horario de Consulta: En general, las citas en la maana son recomendables,
ya que los niveles endgenos de cortisol son generalmente mas altos en este
horario (el cortisol incrementa los niveles de azcar en sangre).En el caso de
ser o padecer DM insulino-dependiente debemos tener en cuenta el tipo de
insulina prescrita y la frecuencia de su aplicacin (es necesario leer las
especificaciones del laboratorio o fabricante, y en caso de duda, solicitar un
informe al mdico tratante); ya que existen picos de alta actividad insulnica,
durante los cuales es preferible no efectuar ningn tratamiento odontolgico,
es decir las citas deberan ser en el horario que no coincidan con los picos de la
actividad insulnica, ya que ese es el perodo de mximo riesgo de desarrollar
un
episodio
de
hipoglicemia.
La insulina mas frecuentemente utilizada es la de accin intermedia, que se
hace activa aproximadamente a las 2 horas despus de la inyeccin, y alcanza
el pico de actividad mxima entre 8 a 12 horas y se administra en una nica
dosis por la maana, por lo tanto, en estos pacientes es aconsejable que los
tratamientos sean matinales, ya que por la tarde el nivel de glucosa en sangre
es baja, y la actividad de la insulina alta, y el riesgo de presentarse reacciones
hipoglicmicas
es
ms
alto.
Dieta: Es importante para el Odontlogo asegurarse de que el paciente haya
comido normalmente y aplicado o tomado su medicacin usual. Si el paciente
no se desayun antes de su cita odontolgica, pero si se aplic su dosis normal
de insulina, el riesgo de un episodio hipoglicmico est incrementado. Para
ciertos procedimientos (por ejemplo sedacin consciente), el Odontlogo puede
requerir que el paciente altere su dieta normal antes del procedimiento. En

esos casos, la dosis de la medicacin puede necesitar ser modificada en

consulta con el mdico tratante del paciente.
Monitorear los niveles de glucosa en sangre: Dependiendo de la historia
mdica del paciente, rgimen de medicacin y procedimiento a ser ejecutado,
el Odontlogo puede necesitar medir los niveles de glucosa en sangre antes de
empezar un procedimiento. Esto puede ser llevado a cabo usando un aparato
electrnico comercialmente disponible para monitorear la glucosa en sangre, el
cual no es tan costoso y tiene un alto grado de precisin. Pacientes con bajos
niveles de glucosa en sangre (<70 mg/dL) deberan tomar un carbohidrato oral
antes del tratamiento para minimizar el riesgo de un evento hipoglicmico. El
Odontlogo deber referir a los pacientes con niveles significativamente
elevados de glucosa en sangre para una consulta mdica antes de ejecutar un
procedimiento dental. Es importante destacar que el Comit de Expertos de la
Asociacin Americana de la Diabetes para el Diagnstico y Clasificacin de la
DM, recientemente aprob nuevos criterios para el diagnstico de esta entidad.
Se consideran como pacientes diabticos a aquellos que presentan niveles de
glucosa enplasma (tomados a cualquier hora del da) por encima de 200 mg/dL
(11,1 mmol/L) y en ayunas por encima de 126 mg/dL (7,0 mmol/L). Si los
valores de glucosa en sangre son de 200 mg/dL o mayores, cuando se miden
en el intervalo de 2 horas posteriores a su ingestin por va oral, se considera
como intolerancia a la glucosa.
2.2.2.2 .5 Anestsicos recomendados para el
paciente con diabetes mellitus tipo 2
A los pacientes diabticos se les debe colocar anestsicos locales sin
vasoconstrictor, a menos que tengan que realizarse tratamientos agresivos
como exodoncias y endodoncias, entre otros. En esos casos podra colocarse un
anestsico local con vasoconstrictor a bajas concentraciones.
2.2.2.2 .6 Prevencin de complicaciones en el
tratamiento odontolgico.
La complicacin ms comn de la terapia de DM que puede ocurrir en el
consultorio odontolgico es un episodio de hipoglicemia. Si los niveles de
insulina o de las drogas antidiabticas exceden las necesidades fisiolgicas, el
paciente puede experimentar una severa declinacin en sus niveles de azcar
en sangre. El mximo riesgo de desarrollar hipoglicemia generalmente ocurre
durante los picos de actividad insulnica. Los signos y sntomas iniciales
incluyen cambios de humor, disminucin de la espontaneidad, hambre, sed,
debilidad. Estos pueden ser seguidos de sudores, incoherencia y taquicardia. Si
no es tratada, puede producirse inconciencia, hipotensin, hipotermia, ataque,
coma
y
muerte.
Si el clnico sospecha que el paciente est experimentando un episodio
hipoglicmico, primero debe confirmar ste, bien sea con "Diascan" u otro
equipo para monitoreo rpido de la concentracin de glucosa antes de
suministrarla. En caso de confirmarse el cuadro de hipoglicemia, debera
terminar el tratamiento odontolgico e inmediatamente administrar la regla

"15-15": administrar 15 gramos de carbohidratos por va oral, de accin rpida,

cada 15 minutos hasta llegar a los niveles normales de azcar en sangre.

Azcares o alimentos de
Cantidad a tomar
rpida accin
Un paquete de 2 o 3
tabletas (siguiendo las
instrucciones
del
paquete).

Glucosa (gel o tabletas)

Jugo
de
manzana

naranja

4 a 6 onzas

Bebida suave que no sea

4 a 6 onzas
diettica
Miel

1 Cucharada

Uvas pasas

2 Cucharadas

Caramelos duros

Leche desnatada

1 Vaso

Despus de tomar los 15 gramos de estos alimentos o azcares de accin

rpida, esperar 15 minutos y se debe examinar de nuevo los niveles de azcar
en sangre, si los niveles de azcar en sangre todava estn bajos, se debe
administrar otra porcin de uno de los alimentos. Esperar otros 10 o 15
minutos, entonces examinar de nuevo los niveles de azcar en sangre, si los
niveles de azcar en sangre todava estn bajos, trata una tercera vez, si los
niveles de glucosa siguen bajos entonces el Odontlogo debera buscar
asistenciamdica; y administrar intravenosamente 25-30 ml de un 50% de
solucin de dextrosa o 1 mg de glucagon. El glucagon tambin puede ser
inyectado
subcutneamente
o
intramuscularmente.
La hiperglicemia severa asociada con DM tipo 1 (cetoacidosis), o DM tipo 2
(estado hiperosmolar no cettico),usualmente tiene un inicio prolongado. Por lo
tanto, el riesgo de una crisis de hiperglicemia es mucho ms bajo que el de una
crisis de hipoglicemia en el marco de una consulta odontolgica. La
cetoacidosis puede desarrollarse con nuseas, vmitos, dolor abdominal y olor

a acetona. Definitivamente el manejo de una hiperglicemia requiere

intervencin mdica y administracin de insulina. Sin embargo, basados
solamente en los sntomas, puede ser dificultoso diferenciar entre hipoglicemia
e hiperglicemia. Por lo tanto el Odontlogo debera administrar una fuente de
carbohidrato para un paciente a quien se le ha realizado un diagnstico
presuntivo de hipoglicemia. An si el paciente est experimentando un
episodio de hiperglicemia, la poca cantidad de azcar adicional es improbable
que cause dao significativo. El clnico debera medir los niveles de glucosa
inmediatamente
despus
del
tratamiento.
Despus del tratamiento:
Los Odontlogos deberan tomar en consideracin las siguientes
consideraciones post-operatorias: Pacientes con DM pobremente controlados
estn bajo un gran riesgo de desarrollar infecciones y pueden manifestar
retardo en la curacin de las heridas. Las infecciones agudas pueden afectar
desfavorablemente la resistencia a la insulina y el control de la glicemia, lo cual
a su vez puede alejar e influir en la capacidad de curacin del organismo. Por lo
tanto, puede ser necesario el tratamiento con antibiticos para las infecciones
bucales abiertas o para aquellos pacientes a quienes se les estn realizando
procedimientos
quirrgicos
extensos.
Por regla general los diabticos tipo 1, y tipo 2 con su enfermedad bien
controlada y sin padecer problemas mdicos concurrentes, pueden recibir
todos los tratamientos odontolgicos que necesiten sin que haya que modificar
los protocolos de atencin. Si el paciente no est controlado, no debe realizarse
el
tratamiento
odontolgico.
Debe tratarse el dolor con analgsicos y pulpotoma si est indicada. Los
salicilatos incrementan la secrecin de insulina y pueden potenciar el efecto de
las sulfonilureas, resultando una hipoglicemia. Por lo tanto, los componentes
que contiene la Aspirina generalmente deberan ser evitados para pacientes
con DM. Salicilatos y otros AINEs por su competencia con los hipoglicemientes
orales por las protenas plasmticas, necesitan una indicacin muy precisa.
El analgsico a indicar en un paciente diabtico es: Paracetamol, o Paracetamol
+
codena.
El control del dolor en el paciente diabtico es muy importante, ya que se ha
comprobado que en todas las personas el estrs agudo aumenta la liberacin
de adrenalina y la eliminacin de glucocorticoides y la disminucin de la
secrecin de insulina. Todas estas alteracionesprovocan un incremento de la
glucosa sangunea y de cidos grasos libres que pueden descompensar una
DM, ya que la adrenalina tiene efecto contrario a la insulina. La presencia de un
proceso infeccioso bucal puede alterar el equilibrio glucmico del paciente y
descompensar la DM, por lo que se deber aumentar la dosis de insulina hasta
lograr una perfecta normalizacin de la glicemia, y una vez logrado esto, podr
realizarse el tratamiento odontolgico. Dado que en estos pacientes el riesgo
de infeccin est considerablemente aumentado y que adems la cicatrizacin
de la mucosa bucal est retardada, es aconsejable la profilaxis antibitica en

los

tratamientos

que

comprometan

algn

riesgo

quirrgico.

2.2.2.2 .7 Protocolo de accin en emergencias

para pacientes odontolgicos con diabetes
mellitus tipo 2
2.2.2.2 .8 Deteccin oportuna de la diabetes
mellitus tipo
2.2.3Conclusiones
2.3 Sndrome de Cushing
2.3.1 Qu es Sndrome de Cushing?
El sndrome de Cushing es la consecuencia de una secrecin aumentada y
mantenida de glucocorticoides y en menor medida de andrgenos y mineral
corticoides.
La describi por primera vez Harvey Cushing en 1932, sin que posteriormente
nadie haya sido capaz de mejorar su descripcin clnica. En general se habla de
enfermedad de Cushing para definir los casos de origen hipotalmico
hipofisarios, y de sndrome de Cushing para el resto.
Desde esa primera descripcin de la enfermedad se ha avanzado
enormemente en el estudio de la fisiologa y secrecin de ACTH, CRH, etc., y
por tanto en la comprensin del eje hipotlamo-hipofiseo-adrenal (HHA). Por
otro lado, el desarrollo de las tcnicas de inmunohistoquimica, los
conocimientos sobre los mecanismos de iniciacin y crecimiento de los
adenomas y el desarrollo de las modernas tcnicas de localizacin nos
permiten llegar a un diagnostico etiolgico ms preciso que redunda en la
eleccin de un tratamiento ms satisfactorio que en pocas anteriores.

Eje hipotlamo-hipofisio-adrenal
La secrecin de glucocorticoides esta regualada por un mecanismo complejo
de interaccin entre el SNC, el hipotlamo, la hipfisis y las suprarrenales.
Estmulos procedentes del SNC, que a su vez regulan el ritmo cardiaco
endgeno y la respuesta al estrs, provocan la secrecin en el hipotlamo de
CRH y AVP que a travs del sistema porta alcanza la hipfisis, donde estimulan
la secrecin del ACHT que acta sobre el cortisol y optrosesteriodes. Los
glucocorticoides cierran el circuito mediante un feedback negativo sobre el
hipotlamo e hipfisis, inhibiendo tanto la sntesis como la secrecin de CRH,
AVP y ACHT.
Adems la ACHT mantiene en feedback ultracorto que inhibe la recesin de
CRH

2.3.2 Tipos de Sndrome de Cushing

El sndrome de Cushing puede ser ACTH dependiente o ACHT independiente.
Todas las causas ACHT dependientes provocan una hiperplasia adrenocortical
bilateral y una hipersecrecin de cortisol, mientras que las ACTH
independientes provocan el hipercortisolismo por s mismo.

2.3.2.1 Pacientes odontolgicos con Sndrome de

Cushing ACTH dependiente
1.- Tumor hipofisario o enfermedad de Cushing propiamente dichas (70%).
90-95% son microadenomashipofisiario, resto macroadenomas. Clulas
tumorales parcialmente resistentes al feedback negativo glucocorticoide (GC)
(funcionan con un dintel ms alto pero mantienen respuesta a corticoides), de
mecanismo no aclarado (alteraciones receptor GC, alteraciones regulacin gen
POMC)
2.- ACTH ectpico (15%).
a) Asociado a tumores benignos y malignos. Los ms comunes son:
b) Carcinoma pulmonar de clulas pequeas (50%)
c) Tumores carcinoides (pulmn, timo, pncreas, ovarios). Segundos en
frecuencias
d) Tumores de islotes pancreticos
e) Feocromocitoma y tumores relacionados
*la secrecin ectpica seria una secrecin inapropiada por represin o
expresin de determinados genes. Derivan de clulas de estirpe
neuroendocrina y expresan el gen para la POMC Excepto algunos carcinoides,
la secrecin de ACTH no se inhibe por cortisol u otros glucocorticoides.

2.3.2.1.1 Descripcin del Sndrome de Cushing

El SC puede presentarse a cualquier edad, sin embargo algunas etiologas
muestran una mayor incidencia a determinadas edades. La EC se presenta con
mayor frecuencia en la edad puberal, al igual que la hiperplasia adrenal
nodular, mientras los TAC son ms frecuentes en la primera y segunda infancia
(2). El SC asociado a SMA suele aparecer en el primer ao de vida (2,17)
Las manifestaciones clnicas del SC son variables y dependen de la severidad y
el tiempo de duracin del hipercortisolismo (4,9). La demora en el diagnstico
es mayor a 2 aos desde el inicio de los sntomas en el 65% de los pacientes
(4,9). Los rasgos clnicos ms frecuentes en el SC en pediatra se destacan en
la Tabla II.

El retraso en el crecimiento es el signo ms caracterstico del SC peditrico y

puede ser su primera manifestacin (7-9,18). El hipercortisolismo causa un
patrn caracterstico de crecimiento con prdida de talla y ganancia de peso.
El anlisis de las curvas de crecimiento pondo-estatural es un elemento
diagnstico de gran valor ante la sospecha clnica de SC (16). Los mecanismos
por los cuales el exceso de corticoides afecta el crecimiento son variados y
complejos (17). En los pacientes con hipercortisolismo se observa una
disminucin en la secrecin de hormona de crecimiento en 24 hs junto a un
patrn de secrecin alterado y menor respuesta a los estmulos. En los cuadros
de SC solapado, este patrn alterado de secrecin de hormona de crecimiento
sumado al retardo en el crecimiento y la obesidad centrpeta plantean el
diagnstico diferencial con deficiencia de hormona de crecimiento. Los niveles
sricos del factor de crecimiento insulinosimil 1 (IGF-1) suelen ser normales,
pero la sensibilidad del cartlago de crecimiento a sus efectos est disminuida.
Los parmetros de formacin sea (proliferacin de condrocitos, sntesis de
matriz cartilaginosa, proliferacin osteoblstica y mineralizacin sea) tambin
se ven afectados (14).
La maduracin sea puede estar retrasada o ser normal en los nios con SC (6,
7-9). En aquellos cuadros que se acompaan de exceso andrognico, como la
gran mayora de los TAC, la edad sea puede estar incluso adelantada,
comprometiendo an ms el pronstico de talla final adulta (6).
El aumento de peso y la obesidad son la segunda manifestacin en frecuencia.
El acmulo de grasa es caracterstico por su distribucin troncal, respetando
las extremidades que pueden verse adelgazadas por la prdida acompaante
de masa muscular. El depsito de grasa en las mejillas y fosas temporales
produce el aspecto facial redondeado caracterstico cara de luna llena. La
giba de bfalo producida por el depsito graso dorso cervical, es otro de los
signos llamativos y usualmente se relaciona con el grado de obesidad. El
acmulo de grasa en la fosa supraclavicular que oculta las clavculas es
caracterstico del SC y solo ocasionalmente se ve en la obesidad exgena (6).
El grado de acmulo graso es variable y depende de mltiples factores. Los
pacientes pueden no presentar aumento de peso, pero an as se observa una
redistribucin central de la grasa corporal (5).
La debilidad y atrofia de la musculatura proximal son comunes en el SC y
constituyen signos tiles en su diferenciacin de los estados de pseudocushing.
Son producidos por los efectos catablicos del exceso glucocorticoide sobre la
musculatura esqueltica, y producen dificultad para incorporarse de la posicin
de cuclillas (sigo de Hall), o desde una silla baja, y para subir escaleras (6).
La piel es fina y frgil, con desarrollo fcil de hematomas ante traumas
mnimos. Este constituye otro hallazgo caracterstico del SC, al igual que la
presencia de estras rojo vinoso en el abdomen, la raz de los miembros
superiores e inferiores, las nalgas y las mamas (5).
Puede observarse hiperpigmentacin de la piel y las mucosas, secundaria a los
niveles elevados de ACTH, que actan sobre el receptor de hormona
melanocito estimulante (5). Ocurre ms frecuentemente en los SC por
secrecin ectpica de ACTH y con menor frecuencia en la enfermedad de

Cushing. Este signo no se observa en los pacientes con SC independiente de

ACTH, dado que en este caso los niveles de esta hormona se encuentran
suprimidos. La hiperpigmentacin suele ser generalizada, pero es ms marcada
en las zonas de piel expuestas al sol y en las zonas de roce. Las cicatrices
tambin se encuentran hiperpigmentadas. Este fenmeno afecta a las
cicatrices recientes que se produjeron en presencia de niveles elevados de
ACTH y no a las cicatrices previas (5) En los pacientes con SC pueden
observarse signos de exceso andrognico. Estos signos suelen observarse con
mayor frecuencia y severidad en pacientes con TAC que presentan niveles ms
elevados de andrgenos (5, 12-13). Como previamente mencionamos, los TAC
son en su mayor frecuencia virilizantes o mixtos, manifestndose clnicamente
por la presencia de signos de virilizacin. El exceso de andrgenos en los nios
puede producir la aparicin temprana de vello pubiano (pubarca), olor sudoral
y acn. En varones, pueden aparecer precozmente los caracteres sexuales
secundarios (aumento del tamao del pene, pubarca) sin un aumento de
tamao testicular (pseudopubertad precoz), y en las nias puede observarse
un retardo en el desarrollo puberal, acn, hirsutismo e hipertrofia del cltoris. A
diferencia de la HSC, estos cuadros suelen aparecer en forma abrupta y de
curso rpido, a veces acompaados de un deterioro del estado general y de la
presencia de una masa abdominal palpable.
Los signos andrognicos que acompaan a la EC suelen ser ms solapados,
correlacionando con los valores de andrgenos (2-6, 9, 12-13). Sin embargo,
ante la aparicin de los signos antes mencionados, an en ausencia de los
clsicos signos del SC (obesidad de distribucin central, cambios en la piel),
estos cuadros debern ser considerados en el diagnstico diferencial de los
cuadros de civilizacin postnatal.
Existen pocos reportes en la literatura sobre el desarrollo puberal en el SC. El
retardo puberal y un estado de hipogonadismo hipogonadotrfico pueden
presentarse asociados al hipercortisolismo severo y de larga data.
Estos cuadros suelen ser funcionales y revertir con la resolucin del
hipercortisolismo (2,9). En el SC son frecuentes las irregularidades menstruales
(presentes en un 80% de las mujeres adultas). Las pacientes presentan un
patrn de secrecin gonadotrfica ante pruebas de estmulo, sugestivo de
disturbios a nivel hipotalmico. Se ha reportado que estas alteraciones
correlacionan con el nivel de cortisol, pero no con los niveles de andrgenos
circulantes y podran
Relacionarse con la supresin de la secrecin de factor liberador hipotalmico
(GnRH) producida por el hipercortisolismo crnico (12).
Los glucocorticoides afectan el metabolismo fosfoclcico en varios niveles.
Interfieren con las acciones de la vitamina D sobre la absorcin intestinal y la
reabsorcin renal de calcio, dando como resultado un hiperparatiroidismo
secundario (1). Tambin se describe la presencia de hipercalciuria por
disminucin en la reabsorcin tubular y una mayor incidencia de litiasis renal
(23). La osteoporosis es comn en los pacientes con SC. En su fisiopatologa
intervienen los efectos antes mencionados sobre el metabolismo fosfoclcico,

como as tambin sus acciones inhibidoras de la formacin y estimuladoras de

la reabsorcin sea (1, 4).
Los conocidos efectos inmunosupresores de los corticoides producen un
aumento de la susceptibilidad a las infecciones en los pacientes con SC. Sin
embargo, solo se ven infecciones oportunistas en los pacientes con
enfermedad muy severa (5). El mecanismo por el cual el exceso
glucocorticoideo predispone a las infecciones an no ha sido esclarecido. En los
pacientes con SC se observa una disminucin en el nmero de linfocitos CD4
circulantes y en la actividad de las clulas natural-killer. Adems, los
glucocorticoides inhiben la sntesis de prcticamente todas las citoquinas que
participan en los procesos inmunolgicos. Esto produce una disminucin en la
respuesta inflamatoria frente a los patgenos habituales lo que dificulta su
deteccin (5). El hemograma de los pacientes con SC puede mostrar
leucocitosis con linfopenia y neutrofilia (6).
La hipokalemia, debida a los efectos mineralocorticoideos de las altas
concentraciones de glucocorticoides, suele observarse en los pacientes con
enfermedad severa y es ms frecuente en los pacientes con SC secundario a
produccin ectpica de ACTH (5).
Los pacientes con SC suelen presentar hipertensin arterial (frecuentemente
diastlica). La patognesis de la hipertensin es multifactorial y entre los
factores ms importantes se destacan: un aumento en la sensibilidad perifrica
a los agonistas adrenrgicos, alteracin de la respuesta vasodilatadora (por
disminucin de la sntesis y accin del pptido natriurticoatrial y de la
sintetasa de oxido ntrico), el aumento de la produccin heptica de
angiotensingeno y el estmulo directo de los receptores mineralocorticoideos
por el hipercortisolismo (5). A este ltimo efecto contribuye la insuficiente
actividad de la enzima 11hidroxiesteroidedeshidrogenasa tipo 2. Esta enzima,
acta como un regulador perifrico de los efectos de los glucocorticoides
inactivando el cortisol al metabolizarlo a cortisona (5).
En un 60% de los pacientes adultos con SC activo se ha reportado intolerancia
a los hidratos de carbono y en un 20% diabetes mellitus. Esto se asocia al
efecto estimulador de la gluconeognesis ejercido por los GC y al aumento de
la resistencia a la insulina asociado a la obesidad abdominal. Tambin se ha
propuesto que los efectos directos del cortisol sobre la liberacin de insulina
pancretica podran contribuir al desarrollo de estas alteraciones (5).
Se describen sntomas neuro-psiquiatricos en la mitad de los pacientes con SC
de diferentes etiologas y por lo tanto se presume que son efectos directos del
hipercortisolismo (5). Los ms frecuentes son insomnio, labilidad emocional,
depresin, irritabilidad, crisis de ansiedad y paranoia leve. La resolucin de
estos sntomas luego de la cura es variable (5).
El SC debe diferenciarse de los estados de pseudocushing. Estos son un grupo
heterogneo de desordenes bien descriptos en el adulto, que incluyen al
alcoholismo crnico, la depresin mayor, la diabetes mal controlada y la
obesidad. Estos cuadros clnicos comparten ciertos rasgos fenotpicos con el
SC, incluyendo el hipercortisolismo. El diagnstico diferencial puede ser

Complejo y a veces requiere de un tiempo de observacin prolongado (2-6, 26).

El anlisis de las curvas de crecimiento en los nios es una herramienta muy
til para discriminar a aquellos con obesidad exgena de los verdaderos SC
(17-18).
Ante un paciente con un cuadro clnico sospechoso de SC siempre se
recomienda un interrogatorio exhaustivo en bsqueda de exposicin a
corticoides exgenos.

2.3.2.1.2 Diagnostico del Sndrome de Cushing

(estudios)
La evaluacin diagnstica de los pacientes con sospecha de SC se puede
organizar para su comprensin en las siguientes etapas:
1. Confirmacin del hipercortisolismo endgeno: El SC endgeno se caracteriza
por la prdida de los mecanismos de control del eje hipotlamo-hipofisoadrenal y del ritmo circadiano. Se recomiendan los siguientes estudios:
a. Medicin del cortisol libre urinario (CLU): La determinacin del CLU en al
menos tres muestras consecutivas de orina de 24 horas constituye un estudio
inicial muy sensible para la deteccin del hipercortisolismo. Si bien tiene la
ventaja de ser tambin muy especfico, en pacientes de corta edad resulta
dificultosa la recoleccin de la muestra. Se considera normal un valor inferior a
75 g/m2/ en 24 hs. Los valores pueden ser muy variables en el SC y los
pacientes obesos pueden presentar valores por encima del lmite superior de lo
normal. Sin embargo valores tres o ms veces mayores a este lmite solo se
observan en pacientes con SC (2-6)
b. Cortisol nocturno srico o en saliva. Dado que en condiciones normales el
cortisol exhibe un nadir a la medianoche (en nios mayores de 1 ao), niveles
elevados de cortisol nocturno ponen en evidencia la prdida del ritmo
circadiano que es el hallazgo ms precoz en pacientes con SC. La
determinacin debe hacerse entre las 23-24 hs, existiendo diferentes
metodologas con distinta sensibilidad, especificidad y rangos de referencia. La
hipertensin arterial y algunos trastornos psiquitricos pueden dar resultados
falsos positivos. Valores de cortisol srico mayores a 1,8 g/dl (50 nmol/l) se
consideran patolgicos en pacientes dormidos a las 24 hs En nios, este
estudio tiene una alta sensibilidad y especificidad. (2-6,).
c. Pruebas de supresin con dexametasona. Ambas pruebas se basan en el
principio de que en condiciones normales el eje HHA normal responde a la
supresin con una dosis apropiada de corticoide.
i. La prueba de supresin nocturna utiliza 1 mg de dexametasona en una nica
dosis va oral a las 23 hsdeterminando los niveles de cortisol srico a las 08:00
heder da siguiente.
ii. La prueba supresin de baja dosis utiliza 0,5 mg de dexametasona,
administrados cada 6 hs (08:00, 14:00, 20:00 y 02:00 hs) durante 48hs,

determinando los niveles de cortisol en condiciones basales y al finalizar la

prueba. Se recomienda utilizar 30g/k/d en nios con un peso inferior a 40 kg.
Se considera una supresin normal del eje HHA, a un nivel de cortisol srico por
debajo de 1,8 g/dl (50 nmol/l) (3).
Se recomienda iniciar la evaluacin con la determinacin del CLU o la
realizacin de una prueba de supresin nocturna (dependiendo de la edad). Si
resultara patolgico se recomienda, en primer lugar, repetirlo. Si se obtienen
resultados patolgicos en ambas oportunidades es muy probable el diagnstico
de SC. Se sugiere confirmar con un estudio diferente al inicial. En los pacientes
en los que estos estudios dieron normales, si persiste la sospecha clnica se
recomienda la revaloracin luego de 1-2 meses (3). En la edad peditrica estos
estudios realizados en forma individual o en combinacin han demostrado
tener alta sensibilidad para la confirmacin del SC endgeno, como as tambin
una alta especificidad para excluirlo (7).
Cuando los resultados son equvocos, se recomienda realizar una prueba de
CRH-dexametasona. Los corticotropos enfermos responden al estimulo con CRH
an bajo supresin con dexametasona. Se administran 0,5 mg de
dexametasona va oral, cada 6 hs durante 48 hs comenzando a las 12:00 hs. El
ltimo da, a las 08:00 hs (2hs despus de la ltima dosis de dexametasona) se
administra 1g/k de CRH. Se determina el cortisol srico a los 15 minutos. Se
considera patolgica la presencia de niveles de cortisol superiores a 1,4 g/dl
(38nmlo/l) (8).
2. Identificacin etiolgica. Una vez confirmada la presencia de un
hipercortisolismo endgeno se procede a realizar las evaluaciones tendientes a
identificar la causa para dirigir la conducta teraputica.
Estos estudios no deben realizarse hasta no haberse confirmado el diagnstico
de hipercortisolismo. ACTH srica. El SC independiente de ACTH se caracteriza
por presentar niveles suprimidos de esta hormona. Se recomiendan utilizar
ensayos de alta sensibilidad. (7). Valores de ACTH (09:00 hs) menores a 5
pg/ml confirman el origen adrenal del hipercortisolismo, valores superiores a 15
pg/ml sugieren SC ACTH dependiente y valores intermedios se consideran
dudosos (7). En la mayora de los casos de SC por produccin ectpica de ACTH
se observan valores ACTH plasmtica superiores a 200 pg/ml, sin embargo
existe una gran superposicin con los niveles encontrados en los pacientes con
EC (9). Ante un paciente con un SC ACTH-independiente, deber solicitarse un
estudio de imgenes para evaluacin de las glndulas suprarrenales. La
mayora de los TAC es visible por tomografa computada (TC) o resonancia
magntica nuclear (RMN) de abdomen. Las hiperplasias adrenales (PPNAD y
AIMAH) son ms difciles de definir, las glndulas pueden verse de tamao
normal o aumentado y ocasionalmente se definen numerosos ndulos de
<6mm en AIMAH (10,12-15)
La secrecin de andrgenos adrenales, principalmente el sulfato de
dehidrohepiandrosterona (DHEAS), es un marcador funcional de la zona
reticulares de la corteza adrenal, se encuentran elevados en los TAC virilizantes
o mixtos. Por lo tanto, su determinacin constituye una herramienta de suma
importancia para el diagnostico como as tambin para el seguimiento. Dado

que la produccin de andrgenos por estos tumores es autnoma, los niveles

sricos no sern suprimidos por la administracin de dexametasona (12-13).
Ante un paciente con un SC ACTH dependiente el ltimo paso en la evaluacin
diagnstica es identificar la fuente productora de ACTH. En pediatra como ya
hemos mencionado, la principal causa de SC es la EC. La presencia de niveles
de ACTH mayores a 200pg/ml o hipokalemia severa debe alertar sobre la
posibilidad de un SC secundario a produccin ectpica de ACTH (7). Los
adenomas de la EC, a diferencia de los tumores productores de ACTH ectpica
retienen cierto grado de respuesta al efecto inhibitorio del cortisol. En este
punto es necesario volver sobre los resultados de la prueba de supresin con
dexametasona bajas dosis y observar si los niveles de cortisol descendieron (al
menos un 30 %) respecto al valor basal, lo que es fuertemente orientativo de
EC (1). En el mismo sentido, en la EC se observa un aumento en los niveles de
ACTH (entre un 35-50%) y cortisol (14-20%) en respuesta al estmulo con CRH
La prueba consiste en administrar 1 g/k de CRH por va endovenosa con
determinacin de los niveles de ACTH a los 15 y 30 minutos y de cortisol a los
30 y 45 minutos (3). Resultados similares se obtienen con el estmulo con
desmopresina (5). La prueba de supresin con altas dosis de dexametasona se
ha dejado de realizar pues no agrega ms informacin que la de bajas dosis (4)
En los pacientes con SC endgeno, ACTH dependiente con pruebas compatibles
con EC se prosigue con la evaluacin de la regin hipofisaria por RMN. La
mayora de los adenomas productores de ACTH en edad peditrica son
microadenomas (menores de 10 mm) y en un 30-50 % de los casos no se
evidencian en la RMN (2-4, 7-10). La tasa de falsos positivos es de 12-19%
(10).
En aquellos casos en los que la RMN es normal se deber realizar la toma de
muestras por cateterismo del seno petroso inferior. Este estudio consiste en la
cateterizacin de dicho seno para la determinacin de los niveles de ACTH en
condiciones basales y bajo estimulo con CRH en simultaneo en seno petroso y
sangre perifrica. Es un estudio complejo que debe ser realizado por
profesionales con experiencia para la reproductibilidad de los resultados. En
adultos la deteccin de un gradiente (relacin ACTH central/perifrica mayor a
2 en el basal o mayor a 3 en la muestra postestmulo) confirma el origen
hipofisario de la ACTH, descartando SC por produccin de ACTH-ectpica. Esta
ltima entidad es extremadamente infrecuente en pediatra, por lo que su
indicacin tiene como objetivo fundamental la demostracin de la lateralizacin
de esta produccin de ACTH (11).
En los casos en los que el cateterismo no muestre un gradiente de ACTH
central/perifrico, deber sospecharse SC por produccin de ACTH ectpica.
Por lo tanto est indicada la realizacin de una RMN de cuello, trax y
abdomen. La causa ms frecuentemente asociada a SC por produccin
ectpica de ACTH reportada en pediatra, los carcinoides bronquiales y tmicos
suelen detectarse mediante realizacin de tomografa de trax con cortes ultra
finos (2-4).

2.3.2.1.3
Tratamiento
farmacolgico
Sndrome de Cushing (farmacodinamia)

del

El tratamiento de los pacientes con SC depender del diagnstico etiolgico. En

todos los casos se requiere de la participacin de un equipo multidisciplinario
constituido por especialistas en endocrinologa, ciruga neurociruga y
oncologa peditrica con experiencia en el manejo de esta compleja patologa.
Teniendo en cuenta la severidad del cuadro clnico puede considerarse la
utilizacin de inhibidores de la sntesis de cortisol. Estos tratamientos solo se
indican en forma transitoria, previo a la instauracin del tratamiento definitivo,
para mejorar las condiciones del paciente antes y durante la ciruga. Las
drogas utilizadas habitualmente son ketoconazole y metirapona (4).
La primera lnea en el tratamiento de los TAC es la reseccin quirrgica
completa. Estos tumores pueden ser friables y requieren una manipulacin
cautelosa ya que su ruptura durante el acto quirrgico favorece su
diseminacin y empeora el pronstico. Se requiere el reemplazo con
glucocorticoides durante y luego de la ciruga ya que la funcin de la corteza
adrenal contralateral puede permanecer suprimida. Segn la estatificacin del
tumor puede o no estar recomendado el agregado de drogas adyuvantes. El
mitotane, por sus acciones adrenolticas, ha sido utilizado junto con otros
agentes quimioterpicos en protocolos de tratamiento (13).
Recientemente se ha utilizado la suprarrenalectoma por va laparoscpica, que
si bien es una metodologa que genera menos morbilidad post-quirrgica, debe
ser realizada por profesionales con amplia experiencia para evitar la
diseminacin tumoral. Por otro lado los TAC de rpido crecimiento pueden
presentar trombosis venosas que involucran a los grandes vasos. Este punto
debe ser analizado cuidadosamente antes de decidir la conducta quirrgica.
La suprarrenalectoma bilateral es el tratamiento de eleccin en los cuadros de
hiperplasia adrenal (PPNAD, AIMAH, y SMA), luego de lo cual los pacientes
debern recibir terapia hormonal de reemplazo glucocorticoidea y
mineralocorticoidea (2, 14,16). En pacientes con SMA se ha la reportado
remisin espontanea del SC, luego de lo cual se recomienda evaluar
peridicamente la reserva adrenal (17).
La ciruga transeptoesfenoidal (TSE) con reseccin selectiva del adenoma es
considerada la primera lnea en el tratamiento de la Enfermedad de Cushing
(EC). Se requiere el reemplazo con glucocorticoides durante y luego de la
ciruga ya que la funcin de la corteza adrenal puede permanecer suprimida. El
xito teraputico depende de la experiencia del neurocirujano, por lo que se
recomienda su manejo en centros especializados en esta tcnica. El objetivo es
la remocin del adenoma conservando el tejido pituitario normal, lo que puede
ser tcnicamente difcil en algunos casos. La hipofisectoma parcial o completa,
se utiliza cuando no se logra identificar un adenoma, pero tiene menores tasas
de curacin y mayores complicaciones, como el hipopituitarismo. La
radioterapia es considerada un tratamiento efectivo de segunda lnea, luego
del fracaso quirrgico. La adrenalectoma bilateral es el ltimo recurso, que
debe reservarse para el paciente crtico que no tolere o ya haya sido sometido

a una segunda ciruga TSE, debido al elevado riesgo de desarrollar sndrome de

Nelson (5).
SC Exgeno
Los glucocorticoides son utilizados para el tratamiento de diversos desordenes
inflamatorios como el asma, las enfermedades autoinmunes, las reacciones
alrgicas, etc. (5). Su uso prolongado a dosis altas se asocia con mltiples
efectos adversos. Al cuadro clnico producido por la administracin crnica de
dosis suprafisiolgicas de glucocorticoides se lo denomina SC exgeno.
El cuadro clnico es similar al del SC endgeno, pero se destacan algunas
diferencias importantes. La instauracin del cuadro es ms abrupta
coincidiendo con el inicio del tratamiento corticoideo. Los signos que aparecen
ms prontamente son los efectos psiquitricos, el insomnio y el aumento del
apetito. No se observa hiperpigmentacin de la piel y las mucosas, debido a
que los niveles de ACTH se encuentran siempre suprimidos. Los signos como el
hirsutismo y el acn, dependen de los niveles sricos de andrgenos y suelen
ser menos frecuentes en el Cushing exgeno, ya que la sntesis de esteroides
adrenales est suprimida.
Si bien se observa un aumento en la incidencia de hipertensin arterial, estos
pacientes pueden presentar menos hipertensin e hipokalemia dependiendo de
la actividad mineralocorticoidea del corticoide administrado. Los pacientes con
SC exgeno tienen un aumento en la incidencia de glaucoma, cataratas y otras
complicaciones oculares, como as tambin un aumento en el riesgo de
presentar necrosis avascular de la cabeza femoral. Es frecuente la presencia de
sntomas de irritacin gstrica por lo que usualmente los pacientes reciben
antiacidos en forma concomitante (6).
La osteoporosis es una de las complicaciones ms preocupantes para la cual se
han desarrollado consensos para su prevencin y tratamiento. Los cuales
incluyen aumentar el ejercicio fsico, evitar el tabaco. Se debe considerar la
suplementacin con calcio y vitamina D (7).
Existen numerosos agentes teraputicos con actividad glucocorticoidea. Los
corticoides de uso sistmico utilizados ms frecuentemente se muestran en la
tabla III, con sus potencias relativas y algunas de sus caractersticas
farmacocinticas. La aparicin de los sntomas y signos de SC depender de las
dosis y la duracin del tratamiento, independientemente del agente utilizado.
Sin embargo, tambin ha sido descripta la aparicin de SC en pacientes
recibiendo bajas dosis de GC y esto ha sido asociado a una sensibilidad
aumentada a estas drogas (8). Se han reportado SC exgeno en pacientes con
tratamientos tpico como gotas oftlmicas o preparados dermatolgicos (9).
Ha existido en la literatura una gran preocupacin acerca del uso de corticoides
por va inhalatoria en el tratamiento del asma en nios. La presencia de efectos
adversos se ha asociado al uso de altas dosis por tiempo prolongado. La mayor
susceptibilidad a los efectos supresores del crecimiento se observa en la pre
pubertad durante el primer ao de vida y durante el desarrollo puberal, as
tambin los efectos suelen ser ms severos en el primer ao de tratamiento
(4). En un reciente meta-anlisis que analiza los trabajos publicados en los

ltimos 25 aos en pacientes que recibieron durante la infancia y adolescencia

corticoterapia por va inhalatoria, se evidenci que la insuficiencia adrenal
aguda y el compromiso de talla final son muy infrecuentes en estos pacientes
(4).
El SC ha sido descripto asociado al uso crnico de acetato de megesterol y el
acetato de medroxiprogesterona, y tambin en pacientes bajo tratamiento con
anti-retrovirales (ritonavir) y mnimas dosis de corticoides inhalados
(fluticasona) (3). Por esta razn, ante la sospecha clnica, es importante realizar
un interrogatorio exhaustivo para detectar cualquier posible causa de SC
exgeno.
A nivel bioqumico, los pacientes muestran niveles suprimidos de cortisol y
ACTH endgenos. Los bajos niveles de ACTH llevan a la atrofia de la corteza
adrenal. En la medicin del cortisol en pacientes con tratamiento
glucocorticoideo debe considerarse que, a excepcin de la dexametasona, los
corticoides utilizados pueden interferir y ser medidos con los ensayos para la
determinacin del cortisol srico (6).
La indicacin y el manejo de los corticoides utilizados para el tratamiento de
enfermedades crnicas depender de la enfermedad de base quedando a
criterio del equipo mdico tratante. Es importante considerar que el
tratamiento crnico con GC ocasiona la supresin del eje HHA. Dicha supresin
depende de la dosis de corticoide y la farmacocintica del preparado utilizado,
del tiempo de tratamiento y del horario de la toma.
Cuando se considere la suspensin de dicho tratamiento es conveniente la
consulta con un endocrinlogo pediatra para realizar un esquema de descenso
progresivo y evaluar el eje HHA al suspender el mismo. Es necesario en estos
pacientes reducir progresivamente la dosis de GC hasta alcanzar una dosis subfisiolgica que permita la reactivacin corticoadrenal. Dado que esta
reactivacin puede demorarse varios meses o hasta un ao, los pacientes
deben estar alertados sobre la aparicin de sntomas de insuficiencia adrenal y
quedar bajo vigilancia estricta con indicacin de corticoides ante los mismos o
ante situaciones estresantes (4). La recuperacin del eje HHA consta de 4
etapas. La primera, dura hasta dos meses y se caracteriza por la presencia de
niveles sricos de ACTH y cortisol suprimidos.
En la segunda, entre 2 y 5 meses, se normalizan los niveles de ACTH pero los
niveles de cortisol persisten disminuidos. En la tercera fase, aproximadamente
entre los 5 y 9 meses desde la suspensin del tratamiento, si bien normalizan
los niveles sricos basales de ACTH y cortisol, la respuesta al estmulo agudo
con ACTH es insuficiente lo que indica que est alterada la respuesta al estrs.
Entre los 9 y los 12 meses se normaliza completamente el funcionamiento del
eje HHA. Cuando los niveles sricos de cortisol a las 08:00 am, alcanzan un
valor mayor o igual a 10 g/dl se puede suspender el tratamiento corticoideo
manteniendo las pautas ante situaciones estresantes hasta la completa
recuperacin del eje HHA (3).

2.3.2.1.4 Manejo odontolgico del paciente con

Sndrome de Cushing
MANIFESTACIONES BUCALES DEL SINDROME DE CUSHING
Osteoporosis
Periodontitis
Candidosis
Congnito: Paladar hendido
Edad dental y esqueltica retrasada
Alteraciones de la sensibilidad oral

COMPLICACIONES QUE PUEDE SUFRIR EL PACIENTE CON SINDROME DE

CUSHING
Crisis hipertensivas (causa importante de muerte).
Diabetes.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA O CRISIS ADDISONIANA:

Afeccin grave (muchas veces mortal) que puede ser consecuencia de
situaciones de estrs fsico, quirrgico o emocional que se presenta en
pacientes enfermos con tratamiento prolongado con esteroides.
MANEJO EN LA CLINICA DENTAL DEL PACIENTE CON SINDROME DE CUSHING
Interconsulta mdica
Controlar presin arterial
Evaluar estado diabtico, osteoporosis y cicatrizacin de heridas.
Considerar alteraciones psquicas, control del estrs.
Tratar la candidosis si la hubiere o cualquier trastorno infeccioso.
Eliminacin de focos spticos.

PERSONAS QUE ESTN RECIBIENDO TRATAMIENTO CON ESTEROIDES:

Es importante saber si un paciente est o estuvo tomando dosis altas de

esteroides ( en el ltimo ao) como para producir una deficiencia glandular
permanente o pasajera.
No causar estrs.
Es importante contactar con el mdico del paciente para indagar los siguientes
aspectos:

Caracterizacin de enfermedades que estuvieran obligando al uso de

corticosterioides. Buscar antecedentes de enfermedades inmunes para saber la
susceptibilidad inmune del paciente.
Al mdico se debe orientar sobre el estrs fsico y mental que el paciente
experimentar, durante y despus del tratamiento para opinar sobre una
correcta suplementacin de esteroides.
Posibilidad de conservar un estado hipofuncional de la glndula. Hay que
recordar que enfermedades autoinmunes pueden dar manifestaciones bucales.
Una dosis diaria de 30 mg/da de hidrocortisona despus de una semana de
consumo puede causar una crisis suprarrenal. La cual presenta Hipotensin,
sudacin, cambios cardiacos, sensacin de vomito y dolor abdominal.
Los corticosteroides tienen dentro de su composicin cido acetil saliclico que
puede producir hipotrombiemia y puede producir petequias y gingivorragia.
Los corticosteroides pueden producir tambin hipertensin por lo que se debe
verificar la presin arterial.
Se debe establecer junto con el mdico un plan preoperatorio, transoperatorio
y post operatorio.
Administrar antibioticoterapia profilctica.

2.3.2.1.5 Anestsicos recomendados para el

paciente con Sndrome de Cushing
Durante la visita preanestsica, el anestesilogo debe conocer las posibles
alteraciones que pueden aparecer en el paciente con sndrome de Cushing, con
el objetivo de reconocerlas y poder optimizarlas previamente al da de la
intervencin. stas son:
Aumento de lquido extracelular
Edemas perifricos
HTA hipervolmica

 Hipernatremia e hipokaliemia
Hiperglucemia
Obesidad
Prdida de la musculatura y debilidad neuromuscular
Osteoporosis
Hipercoagulacin
Problemas de cicatrizacin
Inmunosupresin

Al tratarse de pacientes en su mayora obesos, con una distribucin de la grasa

corporal diferente (joroba de bfalo, cara de luna llena), y con alteraciones
respiratorias
previas
ya
que
pueden
asociar
un
sndrome
de
Obesidad/Hipoventilacin, se recomienda un despistaje exhaustivo para la
prediccin de una posible va area difcil y estar preparados en caso de
hallarla en quirfano.
Las consideraciones intraoperatorias que debemos tener ante este tipo de
pacientes son las siguientes:

Dificultad en el acceso venoso por la obesidad, la presencia de edemas

perifricos y la fragilidad capilar que presentan estos pacientes.
Riesgo de aspiracin durante la induccin debido a la obesidad y la
posible gastroparesia que presentan estos pacientes. Se debe valorar
realizar una intubacin con secuencia rpida y la profilaxis con
metoclopramida y antagonista H2, e incluso la colocacin de una sonda
nasogstrica.
Realizar
una
preoxigenacin
adecuada
(Sndrome
de
Obesidad/Hipoventilacin).
Se debe realizar una movilizacin cuidadosa del paciente, as como
comprobar todos los puntos de apoyo durante la intervencin, ya que
poseen mayor riesgo de escaras y de fracturas espontneas.
Corticoterapia sustitutiva durante la intervencin.
Monitorizacin hemodinmica con reposicin de volemia guiada por
objetivos.
Control de los niveles de glucosa y potasio mediante gasometras
venosas.

Tambin debemos tener en cuenta las propiedades de algunos frmacos que

son ampliamente utilizados durante el acto anestsico, pero que pueden influir
en el manejo de los pacientes con Sd de Cushing. Algunos ejemplos son:
Atencin al administrar frmacos
hipoventilacin que puede estar presente.

ansiolticos

debido

la

 El tiopental disminuye corticosolemia.

El etomidato produce inhibicin de la esteroidegnesis.
En caso de necesitar bloqueo neuromuscular, emplear dosis
conservadoras y monitorizar siempre el bloqueo. En cuanto al control
postquirrgico del paciente con sndrome de Cushing, se recomienda la
vigilancia durante 24h en la URPQ o en la sala de Reanimacin
dependiendo del tipo de intervencin a la que se ha sometido y a la
patologa concomitante del paciente. Se debe hacer hincapi en la
prevencin de complicaciones respiratorias realizando un correcto
control del dolor, procurar una movilizacin temprana e incentivar la
fisioterapia respiratoria.
Tambin se debe realizar una profilaxis adecuada de trombosis venosa
profunda y de tromboembolismo pulmonar, seriacin de niveles de cortisol,
glucosa y potasio y control de la tensin arterial.
2.3.2.1.6 Prevencin de complicaciones en el
tratamiento odontolgico para pacientes con
Sndrome de Cushing.
2.3.2.1.7 Protocolo de accin en emergencias
para pacientes odontolgicos con Sndrome de
Cushing
2.4 Hipertiroidismo
2.4.1 Qu es el Hipertiroidismo?
Se refiere a patologas tiroideas que producen un exceso de sntesis y
secrecin de hormona tiroidea triyodotironina (T3) y tiroxina (T4), por la propia
glndula un exceso de secrecin de hormonas tiroideas.
Tirotoxicosis: se refiere a los cambios fisiopatolgicos que se producen por el
exceso de hormona tiroidea, independiente de su etiologa.

2.4.2 Tipos de Hipertiroidismo

2.4.2.1 Pacientes odontolgicos con Hipertiroidismo
2.4.2.1.1 Descripcin del Hipertiroidismo
Los sntomas pueden ser sutiles, pasar desapercibidos y algunos pacientes son
enviados a valoracin nicamente por el hallazgo de una TSH (hormona
estimulante de la tiroides) suprimida. Pero, en la mayora de los casos, el
paciente se queja de calor y mayor tolerancia al fro, sudoracin excesiva,
prdida notable de peso que puede sobrepasar 10 kg. En dos o tres meses,
palpitaciones, disnea, hiperdefecacin o diarrea franca y temblor de manos.
Puede presentarse nerviosismo, angustia, labilidad emocional, dificultad para
concentrarse, insomnio y en casos severos sntomas psicticos.

Pueden pasar algunos meses hasta que los sntomas sean reconocidos como
de enfermedad tiroidea, pues en muchos casos los atribuyen a trastornos de
ansiedad u otra patologa psiquitrica. Algunos pacientes aquejan sntomas
oculares como fastidio a la luz, lagrimeo, enrojecimiento, edema y notan
protrusin ocular.
Se debe preguntar sobre episodios virales, principalmente de vas
respiratorias altas y si hay o ha habido dolor en cuello. En mujeres, investigar
sobre irregularidades menstruales y fertilidad.

2.4.2.1.2
Diagnostico
(estudios)

del

Hipertiroidismo

El diagnstico se basa en la sospecha clnica. Una cuidadosa historia clnica

donde se interrogue sobre los aspectos descritos, acompaada de un
minucioso examen fsico nos llevar a tener una presuncin diagnstica que
solo necesitaremos confirmarla.
El mejor examen de tamizaje es el TSH, el cual se encuentra suprimido,
generalmente en cifras de 0,01 o menores (valor de referencia normal para la
mayora de laboratorios entre 0,27-4,2 mUI/L). Este examen debe ser
complementado por el T4 libre (Mejor que el T4 total que puede estar
artificialmente elevado en estados hiperestrognicos, incluido el embarazo). El
T4 libre se encuentra generalmente alto (valores de referencia entre 0,7-1,7
ng/dl). Si est en rangos normales, con TSH suprimido, puede tratarse del
llamado hipertiroidismo subclnico o mejor denominado leve, cuya decisin
de tratamiento no siempre es fcil y la debe tomar el especialista.
La gamagrafa de tiroides es til para investigar la causa de la tirotoxicosis y
muestra la diferencia entre bocio nodular o difuso y aporta datos importantes
sobre la captacin a travs del ndice de retencin que es mayor de 5% (valor
de referencia 2,5-4,5), que representa la retencin del tecnecio, en el caso de
la gamagrafa convencional. La gammagrafa, usando dosis trazadoras de yodo
131 es ms especfica ya que la glndula involucra el elemento en su
metabolismo y nos aporta datos ms certeros, pudiendo hacerse a las 4 y 24
horas.
Un examen que est ganando mucha aceptacin, desde que est siendo
realizado por el mismo especialista en endocrinologa en su consultorio en
tiempo real, es la ecografa tiroidea. En ella se puede ver si hay bocio difuso o
nodular con mucha precisin y adems, utilizando la tcnica del Doppler
Color, nos muestra la circulacin intratiroidea que generalmente est
aumentada en enfermedad de Graves y en los bocios nodulares
hiperfuncionantes. Otras ayudas diagnsticas sern solicitadas segn lo exija
la evaluacin integral del paciente

2.4.2.1.3
Tratamiento
farmacolgico
Hipertiroidismo (farmacodinamia)

del

El tratamiento, de ser preciso, debe ser individualizado y los criterios para

aplicarlo no estn exentos de controversias. Antes de iniciarlo es
imprescindible conocer tres cosas:
1) causa
2) severidad
3) morbilidad asociada
Para mejorar el cuadro sistmico general se utilizan betas bloqueadores
como el propranolol, que por no ser cardioselectivo tiene mayor accin
antagonista sobre los receptores beta adrenrgicos en los diversos tejidos. De
haber contraindicacin (como en pacientes con asma o EPOC), se pueden
utilizar calcio antagonistas. Las dosis de propranolol varan entre 40 y 240
mg/da en dos tomas al da.
Hay dos medicamentos antitiroideos de uso en nuestro medio:
Metimazol: dosis variable, segn severidad. Tiene vida media larga, por lo
cual puede ser administrado en una sola dosis diaria entre 5 y 30 mg/da.
Propiltiouracilo (PTU): dosis entre 50 y 150 mg/da. Se debe dar en dosis
divididas. Adems del efecto antitiroideo, disminuye la conversin perifrica
de T4 para T3. Se debe usar en pacientes embarazadas durante el primer
trimestre).
Estos medicamentos actan inhibiendo la sntesis de hormonas tiroideas. Hay
precauciones respecto a su uso y el paciente debe ser advertido del riesgo de
neutropenia o agranulositosis o inclusive de aplasia medular, que si bien
corresponde a menos del 1% de pacientes debe ser tenido en cuenta. Otros
efectos adversos incluyen prurito, erupcin cutnea o reacciones alrgicas
mayores. El PTU se prefiere sobre el metimazol durante el embarazo, para
evitar riesgos teratognicos atribuidos a este ltimo. Se deben solicitar
enzimas hepticas por el riesgo de hepatopata severa.
Una vez que se logra el eutiroidismo clnico y paraclnico se va disminuyendo
la dosis, conseguida la dosis de mantenimiento (menor dosis en la cual el
paciente se mantiene eutiroideo), se hacen controles y despus de 18 a 24
meses se suspende el tratamiento.
Otros medicamentos, como perclorato y litio, utilizados en casos especiales,
se dejan para casos de alergia o agranulositosis y son de uso exclusivo del
especialista.

Tratamiento con yodo 131

El tratamiento con yodo 131 est ganando cada vez ms aceptacin en
nuestro medio. En otros pases es el tratamiento de primera eleccin.
Se considera muy costo-efectivo, pues generalmente despus de una dosis
nica, el paciente mejora en un lapso de 6 a 12 semanas. Las dosis actuales
estn entre 20 y 30 milicurios. Estas dosis producen destruccin del tejido
tiroideo y en un lapso de tres a seis meses se produce hipotiroidismo. Se debe
advertir a los pacientes sobre esto.
El yodo 131 est contraindicado en embarazo y lactancia y se debe tener
precaucin en pacientes con oftolmopatia moderada a severa, pues puede
haber progresin. Si se decide tratamiento con yodo 131 en pacientes con
oftolmopatia se debe proteger al paciente con esteroides.
Esta circunstancia es de valoracin y manejo entre el endocrinlogo y el
especialista en medicina nuclear.
Generalmente en nuestro medio hay temor al tratamiento con yodo 131 por
parte de la comunidad no mdica. Por eso es necesario, al ordenar este
tratamiento, explicar en detalle los factores que llevan a formular esta terapia
y sus posibles efectos a largo plazo, as mismo, el motivo por el cual el
paciente debe tener un aislamiento relativo durante diez das.

2.4.2.1.4 Manejo odontolgico del paciente con

Hipertiroidismo
Deber tomarse nota exacta de los frmacos que toma el paciente, pues los
antitiroideos, los sustitutos hormonales y los bloqueadores B presentan fciles
sinergias con los frmacos de uso de prescripcin dental.
Los pacientes hipotiroideos soportan deficientemente los frmacos depresores
del sistema nervioso central.
En los estados hipotiroideos es de esperarse una deficiencia metablica
celular, la cual puede provocar que los resultados quirrgicos orales y
periodontales sean deficientes, inclusive destructivos en pacientes
hipotiroideos controlados de manera inadecuada.
Un paciente sin control debe recibir atencin en el consultorio dental, slo
mediadas paliativas, haciendo uso prudente de los antibiticos y los
analgsicos.
La intervencin de urgencia, deber realizarse en medio hospitalario ya que
el paciente puede presentar estados de coma, hipotermia, bradicardia,
hipotensin y convulsiones.
No se debe intervenir odontolgicamente a un paciente en quien se sospeche
alguna alteracin tiroidea o se observen signos, sntomas, o manejo mdico
inadecuado.

Al presentarse los menores signos de hipotiroidismo es mejor establecer

interconsulta mdica y suspender las actividades odontolgicas hasta la
estabilizacin del paciente.
En caso de sospecha de coma mixedermatoso o crisis hipertiroidea, se debe
procurar
asistencia
mdica
hospitalaria.
Manifestaciones

orales

En la cavidad oral no produce manifestaciones, excepto en los nios en

las que produce una erupcin acelerada tanto de la denticin
temporaria como de la permanentes con aumento a la sensibilidad
cariosa. Puede haber mayor susceptibilidad a enfermedad periodontal.

Los dientes estn bien formados y los maxilares no presentan

alteraciones, excepto cierta osteoporosis del hueso alveolar. Existe un
aumento en la incidencia de quistes mandibulares semejantes a
granulomas.

Los frmacos antitiroideos (carmizol) pueden llegar a producir

agranulocitosis secundaria y la aparicin de lceras orofarngeas
recurrentes.

2.4.2.1.5 Anestsicos recomendados para el

paciente con Hipertiroidismo
El manejo odontolgico de estos pacientes ser el normal en los casos
controlados per cuando haya exceso de hormonas tiroideas circulantes ya sea
por que el paciente no est controlado o porque est recibiendo suplemento de
hormonas sintticas o naturales (ya en desuso por su estandarizacin
defectuosa), el uso de anestsicos con vasoconstrictor adrenrgico es delicado,
ya que se potencializa la accin de compuestos como adrenalina y
levonoradrenalina (presentes en anestsicos como xilocana y carbocana),
pudiendo provocar severos cambios en el ritmo, frecuencia y gastos cardiacos.
Evitaremos adrenalina u otras aminas (en AL, hilo retractor), en los pacientes
no tratados o con un tratamiento incompleto.

2.4.2.1.6 Prevencin de complicaciones en el

tratamiento odontolgico para pacientes con
Hipertiroidismo.
El exceso de hormonas tiroideas puede ser especialmente nocivo para el
corazn y hueso. Por ello conviene evaluar la funcin cardiaca (Holter de
frecuencia cardaca) y conocer si ha existido repercusin en la densidad
mineral sea (densitometra), especialmente en las mujeres despus de la
menopausia.
La crisis tiroidea, tambin llamada tirotoxicosis, es un empeoramiento sbito
de los sntomas del hipertiroidismo que puede suceder con infeccin o estrs.
Se puede presentar fiebre, disminucin de la lucidez mental y dolor
abdominal, lo cual requiere hospitalizacin inmediata.
Otras complicaciones del hipertiroidismo abarcan:

Complicaciones relacionadas con el corazn, como:

o

frecuencia cardaca rpida

insuficiencia cardaca congestiva

fibrilacin auricular

Aumenta del riesgo de osteoporosis si el hipertiroidismo se presenta por

mucho tiempo.

Complicaciones relacionadas con la ciruga, como:

o

cicatrizacin del cuello

ronquera debido al dao a un nervio de la laringe

nivel bajo de calcio debido a dao en las glndulas paratiroides

(localizadas cerca de la glndula tiroides)

2.4.2.1.7 Protocolo de accin en emergencias

para
pacientes
odontolgicos
con
Hipertiroidismo
El dentista en el tratamiento dental del paciente con hipertiroidismo
debe seguir el siguiente protocolo:
1. Valoracin del estado clnico actual (sntomas, signos, pruebas tiroideas)

2. Remitir para reevaluacin si se sospecha actividad de la enfermedad.

3. Consultar antes de iniciar el tratamiento dental su estado:
En pacientes con hipertiroidismo no tratados o mal controlados.

Trataremos las infecciones activas.

Evitaremos procedimientos quirrgicos.

Pacientes con hipertiroidismo pero bien controlados:

Evitaremos las infecciones agudas o crnicas orales.

Aplicaremos procedimientos y tratamientos normales.

En caso de crisis tirotxica requiere el ingreso hospitalario urgente del

paciente.

2.5 Hipotiroidismo
2.5.1 Qu es el Hipotiroidismo?
2.5.2 Tipos de Hipotiroidismo
2.5.2.1 Pacientes odontolgicos con Hipotiroidismo
2.5.2.1.1 Descripcin del Hipotiroidismo
2.5.2.1.2
(estudios)

Diagnostico

del

Hipotiroidismo

2.5.2.1.3
Tratamiento
farmacolgico
Hipotiroidismo (farmacodinamia)

del

2.5.2.1.4 Manejo odontolgico del paciente con

Hipotiroidismo
2.5.2.1.5 Anestsicos recomendados para el
paciente con Hipotiroidismo
2.5.2.1.6 Prevencin de complicaciones en el
tratamiento odontolgico para pacientes con
Hipotiroidismo.

2.5.2.1.7 Protocolo de accin en emergencias

para
pacientes
odontolgicos
con
Hipotiroidismo
2.5.2.1.8 Deteccin oportuna del Hipotiroidismo

3.1 Enfermedades renales

3.2 Insuficiencia Renal
3.2.1 Qu es la Insuficiencia Renal?
3.2.2 Tipos de diabetes Insuficiencia Renal
3.2.2.1 Pacientes odontolgicos con
Renal

Insuficiencia

3.2.2.1.1 Descripcin de la Insuficiencia Renal

3.2.2.1.2 Diagnostico de la Insuficiencia Renal
(estudios)
3.2.2.1.3 Tratamiento farmacolgico
Insuficiencia Renal (farmacodinamia)

de

la

3.2.2.1.4 Manejo odontolgico del paciente con

insuficiencia Renal
3.2.2.1.5 Anestsicos recomendados para el
paciente con Insuficiencia Renal
3.2.2.1.6 Prevencin de complicaciones en el
tratamiento odontolgico para pacientes con
Insuficiencia Renal
3.2.2.1.7 Protocolo de accin en emergencias
para pacientes odontolgicos con Insuficiencia
Renal
3.2.2.1.8 Deteccin oportuna de la Insuficiencia
Renal .

VI.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

Las enfermedades endcrinas y renales tienen una elevada prevalencia en la

poblacin general, por tanto, el cirujano dentista se enfrenta con frecuencia a
pacientes que presentan un grado variable de compromiso de su funcin y que
requieren de alguna intervencin odontolgica. Adems, los frmacos
utilizados durante el manejo anestsico, as como numerosas circunstancias
propias del periodo operatorio, pueden afectar o comprometer ms las
funciones y originar complicaciones postoperatorias.
Es importante tomar en cuenta ciertas consideraciones en estos pacientes
acerca de su funcin endcrina y renal previa al manejo anestsico-quirrgico
que permitan prevenir o evitar un mayor deterioro en sus funciones endcrinas
y renales?

VII.

OBJETIVOS.

Conocer el manejo adecuado de un paciente con padecimientos endocrinos y

renales, as como las precauciones e indicaciones a seguir para evitar
problemas al momento de atencin.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Conocer el manejo adecuado de pacientes con diabetes (tipo I, II y III).

Conocer el manejo adecuado de pacientes con sndrome de Cushing
Conocer el manejo adecuado de pacientes con hipertiroidismo.
Conocer el manejo adecuado de pacientes con hipotiroidismo
Conocer el manejo adecuado de pacientes con tratamiento de
corticoides
Conocer el manejo adecuado de pacientes con enfermedades renales
tales como insuficiencia renal.

VIII.

HIPTESIS.

IX.

JUSTIFICACIN.

La presente investigacin mostrara la importancia de la creacin de un

protocolo de atencin a pacientes con enfermedades endocrinas , tales como
diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo, sndrome de Cushing, pacientes con
tratamiento de corticoides; y enfermedades renales como la insuficiencia renal,
para que exista un tratamiento adecuado, as como la prevencin de
accidentes o emergencias en clnica.
Se presentaran generalidades de los padecimientos endocrinos y renales
(sintomatologa, tratamiento farmacolgico, etc.) y una serie de pasos que se
recomendara seguir con la finalidad de evitar complicaciones y problemas al
paciente odontolgico.

X.

MATERIALES Y MTODOS.

TIPO DE ESTUDIO Y SUJETOS DE ESTUDIO

MUESTRA

CRITERIOS DE INCLUSION

CRITERIOS DE EXCLUSION

VARIABLES

TCNICA DE RECOLECCION DE DATOS

CONSIDERACIONES ETICAS
En cuanto a los procedimientos, la presente investigacin se
apega al Ttulo Segundo, captulo I, Articulo 17, inciso I
(investigacin sin riesgo) del Reglamento de Investigacin en seres
humanos de la Ley General de Salud. La obtencin del
consentimiento informado obedece al Ttulo Segundo, capitulo 1,
Articulo 20 del mismo Reglamento.

XI.

CONCLUSIONES.

XII.

BIBLIOGRAFIA

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