MANUAL DE INVESTIGACION Y

CONTROL DE BROTES EPIDEMICOS

PARA EL NIVEL LOCAL

MANUAL DE INVESTIGACIN Y
CONTROL DE BROTES
PARA EL NIVEL LOCAL

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA
Dr. Luis Surez Ognio
Director General
Dra. Isabel Nakamoto Tamashiro
Directora Ejecutiva de Vigilancia Epidemiolgica
Dr. Jos Oswaldo Cabanillas Angulo
Director Sectorial de Respuesta a Emergencias Sanitarias
Dr. Jernimo Canahuiri Ayerbe
Responsable de Respuesta a Brotes Epidmicos
Dr. Manuel Loayza Alarico
Responsable de Respuesta a Emergencias Sanitarias

Ministerio de salud
Oficina General de Epidemiologa
Camilo carillo 402, Jess Maria, Lima, Per
Tel. 330-3403 / 433 - 6140
Postmaser@oge.sld.pe
Pagina Web : http// www.oge.sld.pe
Lima , Per, 2003

NDICE
I.

Introduccin
II. Conceptos Generales
III. Utilidad del Estudio de un Brote Epidmico
IV. Acciones ante la Sospecha de un brote epidmico
V. Pasos Para la Investigacin de Brote
Paso 1: Preparacin para el trabajo de campo
Paso 2: Establecer la existencia del brote epidmico
Paso 3: Verificacin del diagnostico
Paso 4: Definicin de la identificacin de los casos
Paso 5: Caracterizacin del Brote (Describir los casos en funcin de las
variables tiempo espacio y persona.
Paso 6: Implementar medidas de control transitorias.
Paso 7: Desarrollar una hiptesis
Paso 8: Evaluacin de la hiptesis de trabajo
Paso 9: Reformular la hiptesis planteada y desarrollar estudios
adicionales.
Paso 10:Implementacin de medidas de prevencin y de control.
Paso 11:Implementar protocolos de vigilancia y manejo de casos.
Paso 12:Comunicacin de Hallazgos
VI. Redaccin del Informe Tcnico Final de la investigacin de
brote.
VII. Bibliografa

Introduccin
Este Manual Tcnico de Investigacin y Control de Brotes para el Nivel Local,
trata bsicamente de las acciones que deben realizarse ante la presencia de
Brotes Epidmicos en los niveles locales.
En el Per cada ao miles de personas enferman a causa de distintos procesos
infecciosos que cursan en forma de brotes. Aunque la mortalidad que se origina
a partir de este problema sea muy baja en algunos casos, se tiene
conocimiento que en ciertos grupos de riesgo, un brote puede tener
consecuencias fatales. El impacto econmico reflejado en horas de trabajo
perdidas, uso de los recursos sanitarios, etc. ,representan cifras importantes,
para ser considerados como un problema de salud publica, esto se agrava mas
dada la escasez de recursos disponibles.
La estrategia correcta frente a los Brotes Epidmicos es la prevencin, pero a
pesar de esto se considera indispensable aplicar medidas de vigilancia para
detectar cuanto antes la aparicin de brotes e intervenirlos oportunamente,
aplicar medidas correctivas adecuadas y evitar su propagacin y agravamiento.
Este Manual va dirigido fundamentalmente a los profesionales y tcnicos que
trabajan en los niveles locales, porque son ellos en primer lugar, los que van a
intervenir y de las medidas que se tomen en este nivel, va a depender muchas
veces la evolucin del brote.

I. CONCEPTOS GENERALES
El trmino epidemia se define como la aparicin de un nmero de casos
de una enfermedad claramente en exceso a lo esperado, en una comunidad o
regin, en un tiempo determinado (1). El nmero de casos indicativo de
epidemia variar de acuerdo al agente infeccioso, tamao y tipo de la poblacin
expuesta, poca y lugar de ocurrencia (12).
El Brote es definido como un episodio en el cual dos o ms casos de la
misma enfermedad tienen alguna relacin entre s. (1)
Un slo caso de una enfermedad transmisible largamente ausente de
una poblacin o el primer caso de una enfermedad no reconocida previamente
en el rea, requiere una inmediata notificacin e investigacin epidemiolgica
Un ejemplo sencillo que se ajusta a este concepto, es el incremento en
el nmero de casos de una determinada enfermedad en el Servicio de
Emergencias de un Hospital.
Ejemplo 1: El Servicio de Emergencias de un Hospital atiende un promedio de
20 emergencias diarias, el 60% de las cuales corresponden a sndrome
respiratorio agudo. La semana epidemiolgica 32 del ao 2001 un mdico
observ que el nmero de emergencias se increment rpidamente a partir del
da Lunes llegando a 42 casos al da Jueves. La grfica 01, muestra la curva de
atenciones de emergencias en el mes de Agosto del ao 2001.
Grafico 1: Atenciones por emergencia. Hospital Chachapoyas Agosto 2001.

50

NUMERO CASOS

40

30

20

10

!
!

! ! !
!
!
!!
!
!
!
!
!
! !
!

!
!

! !
! !! ! !
!

ATENCIONES
IRA

0
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 1 3 5 7 9
FECHA INICIO

El grfico adjunto, permite observar un claro incremento en el nmero de

atenciones por emergencia a partir del da 24 de Agosto. La notificacin diaria
de casos es claramente mayor respecto a los primeros das del mes. Si
sobreponemos en el mismo grfico los casos de IRA se observa que el
incremento de stos ocasiona el crecimiento de la curva.
Evidentemente nos encontramos ante un brote epidmico de un sndrome
respiratorio agudo.
No todos los brotes epidmicos se presentan de manera tan abrupta como el
descrito, situacin en la cual es sencillo reconocer la existencia de un brote.
Ejemplo 2: La semana epidemiolgica 21 (Junio de 1994) un reporte radial en
una emisora de la selva comunic la muerte de algunas personas por un mal
desconocido en una comunidad nativa del Ro Maran en el departamento de
Amazonas. Un miembro de AIDECEP confirm el rumor y seal que los
afectados eran bsicamente nios y el cuadro se caracterizaba por fiebre,
cefalea, convulsiones y prdida de conciencia. No se conocan reportes
similares en la zona y no se contaba con estadsticas de salud.
En este caso el hecho conocido es la muerte de cierto nmero de personas en
una zona sin servicios de salud y sin datos estadsticos Hay evidencia de un
brote de sndrome neurolgico agudo.
Situaciones como las expuestas deben generar el inters de las autoridades
locales de salud para establecer la existencia de un brote epidmico, conocer
las causas o factores relacionados con su inicio e implementar las medidas de
control correspondientes.
II. UTILIDAD DEL ESTUDIO DE UN BROTE EPIDMICO
Mediante la investigacin de brotes, se intenta conocer los factores que
determinan la ocurrencia de estos, porque dicho conocimiento permitir actuar
sobre ellos.
De esta manera los objetivos de la investigacin del brote epidmico (1,2) son:

Verificar la existencia del brote,

Determinar las causas o factores relacionados con su inicio,
Implementar las medidas de control para reducir su impacto en la salud
de la poblacin y reducir el riesgo de diseminacin del brote a nuevas
reas geogrficas.
Para conocer mejor las caractersticas clnico epidemiolgicas de la
enfermedad
Mejorar el conocimiento de la comunidad.

La investigacin de un brote epidmico debe ser planificada y conducida por el

rea local de epidemiologa o vigilancia epidemiolgica con el apoyo de la
Oficina Regional de Epidemiologa. (2)
Antes de iniciar la investigacin del evento, ste debe ser notificado a la
Oficina General de Epidemiologa (OGE) a las Oficinas de Vigilancia y de
Respuesta ante Epidemias, Desastres y Emergencias Sanitarias.
III. ACCIONES ANTE LA SOSPECHA DE UN BROTE EPIDMICO
Ante la sospecha de ocurrencia de un brote epidmico en la comunidad es
necesaria su notificacin urgente al nivel inmediato superior e iniciar la
investigacin del mismo (3,4).
S recogern datos sobre:
Fecha de inicio de brote
Descripcin del brote:
Tiempo: fecha de inicio y evolucin del brote, Espacio: Ubicacin de
ocurrencia del brote; Persona: Poblacin afectada, caractersticas clnicas y
epidemiolgicas.
Establecimiento de Salud de referencia,
Informacin bsica y complementaria necesaria (2)
El tipo de informacin adicional necesaria va a depender del tipo de brote que
s esta dando:
Algunos tipos de informacin que podran necesitarse en el estudio de algunos
brotes serian (2):
1. Informacin demogrfica: La informacin sobre la distribucin de la
poblacin, por grupos de edad y reas geogrficas, ser fundamental en el
estudio de brote para establecer las tasas de incidencia de la enfermedad.
En brotes con localizacin espacial muy concreta (escuelas, hospitales,
etc.) ser necesario conocer la poblacin por aulas, servicios, etc.
2. Informacin Socio econmica y Cultural: El objetivo es conocer la posible
existencia de situaciones de marginacin hbitos sociales, as como
estructura productiva, etc., que implicaran un riesgo para la salud.
3. Saneamiento Bsico: Para detectar situaciones de riesgo, debemos
indagar acerca del origen, tratamiento y distribucin de agua potable, y
sobre la red de eliminacin de aguas residuales.
4. Distribucin, manipulacin y consumo de alimentos: La ocurrencia de
intoxicaciones alimentaras, exige una detallada investigacin acerca de:

Cuando y donde se han obtenido, y como se han transportado y

almacenado las materias primas utilizadas en la elaboracin de los
alimentos.
Tcnicas y utensilios utilizados en la preparacin de los mismos.
Cantidad, fecha de fabricacin, conservacin, distribucin y consumo de
alimentos elaborados.
Condiciones higinico-sanitarias de los establecimientos donde se han
elaborado y consumido los alimentos implicados.

5. Contaminacin Ambiental e Industrial: Datos de polucin ambiental.

exposicin ocupacional. escape de productos txicos, contaminacin por
plaguicidas, etc.
6. Sanidad Animal: En los brotes de enfermedades zoonticas, debemos
recabar informacin acerca del estado sanitaria del ganado y las
condiciones qua han favorecido el brote epidmico en humanos.
7. Antecedentes de Casos y Brotes en la zona: Lo cual nos servir para
comparar con el brote actual.
En algunos casos como en el ejemplo 2, se debe verificar la existencia de un
brote o de una situacin sanitaria de emergencia sobre todo si las noticias
iniciales provienen de rumores o de fuentes poco confiables (prensa escrita,
radioemisoras, TV). Para esto utilice otra fuente para contrastar la informacin
inicial. En la situacin descrita en el ejemplo 3, el equipo de investigacin se
comunic con las Direcciones de Salud de Jan y Yurimaguas y con la
Organizacin de Comunidades Nativas (AIDECEP) De esta ltima se
estableci contacto por radio con el Concejo Aguaruna Huambiza en la
comunidad de Galilea (la ms cercana al rea de brote). As se verific la
existencia de un cuadro febril con sntomas neurolgicos y la existencia de
varios muertos.
Una vez confirmado el brote, el investigador debe afrontar la recoleccin
estructurada de la informacin complementaria que puede aportar claves de
gran valor para el estudio del brote.
REPORTE INICIAL DEL BROTE.
Se deber de realizar en forma inmediata luego de tener conocimiento de la
existencia del Brote.
Ejemplo de reporte de brote:
En la SE 43 de 1999 el Centro de Salud de San Francisco notific la
presencia de 03 casos de sndrome febril hemorrgico en la localidad de
San Pablo, distrito de El Triunfo, provincia de San Francisco. La edad de
los afectados varia entre 11 y 53 aos, dos de los afectados son varones
Los casos se caracterizan por fiebre, malestar general, cefalea, sangrado
nasal y vmito de color negro. A la fecha de recepcin de la informacin
han fallecido 2 personas.
San Pablo es una localidad de selva Alta con antecedente de fiebre
amarilla, hepatitis B en los ltimos 10 aos. Se encuentra a 6 horas del
Puesto de Salud de San Pablo. La desercin a la vacunacin
antiamarlica en los inmigrantes es importante.

Este reporte debe ser remitido a la OGE en forma inmediata segn Formato el
Anexo 01) y simultneamente el Nivel Local en coordinacin con la Regin de
Salud deber preparar la investigacin de campo del Brote.
La investigacin de un evento como los descritos en los ejemplos 1 y 2 obliga
al epidemilogo a preparar cuidadosamente un Plan de trabajo o Plan de
Investigacin del brote. No se puede iniciar la investigacin de campo sin antes
haber preparado cuidadosamente este Plan.
Al prepararse para investigar el evento recuerde que: El xito de su
investigacin depender de cuan minucioso sea al preparar su plan de trabajo,
por lo tanto revise cuidadosamente todos los detalles. Recuerde que, en el
lugar donde se encuentre no ser posible conseguir algunas cosas de las
cuales puede depender el xito de su investigacin.
De igual manera debe pensar en los probables hallazgos en su trabajo de
campo. Seleccione con cuidado el equipo de personas que integrarn el Equipo
de investigacin. Con ellos deber preparar el Plan de trabajo y revisar
cuidadosamente cada etapa.
IV. PASOS DE UNA INVESTIGACIN DE BROTE
Recuerde los pasos a seguir en una investigacin de brotes:
Pasos de una Investigacin de brote (3,9).
1.
2.
3.
4.
5.

Preparacin para el trabajo de campo

Establecer la existencia del brote
Verificar el diagnstico
Definir e identificar los casos
Caracterizacin del Brote (Describir los datos en funcin de tiempo, espacio
y persona.
6. Implementar medidas de control transitorias.
7. Desarrollar hiptesis
8. Evaluar la hiptesis
9. Reformular la hiptesis y realizar estudios adicionales
10. Implementar las medidas de control y prevencin.
11. Implementar protocolos de vigilancia y manejo de casos.
12. Comunicar los hallazgos: interaccin con la prensa y el pblico
El orden de pasos sealados es solo referencial, comnmente varios de ellos
se desarrollan simultneamente, y en muchas ocasiones unos se anteponen a
otros. Por ejemplo el establecimiento de medidas de control debe realizarse lo
ms pronto posible, por ejemplo apenas se conozca la fuente o el modo de
transmisin de la enfermedad.

PASO 1: Preparacin para el trabajo de Campo:

Una vez establecida la necesidad de realizar el trabajo de campo, se debe de
ser muy cuidadoso en la preparacin del Equipo de investigacin, para lo cual
se deber de tener en consideracin , 3 aspectos fundamentales:
1.1.

Preparacin de un protocolo de investigacin: El protocolo de

investigacin consiste en el plan a seguir durante la investigacin.
Considera una introduccin breve, los objetivos de investigacin, la
metodologa de investigacin (incluyendo material y mtodos,
recoleccin de datos, recoleccin de especimenes de laboratorio, el
procesamiento de los datos recogidos), un cronograma de trabajo y un
presupuesto tentativo.
En la parte de metodologa debe detallarse cada momento en la
investigacin, incluyendo fichas de recoleccin de datos.

1.2.

Preparacin del material para la investigacin: El material a utilizarse

en la investigacin misma puede clasificarse en dos subgrupos:
1.2.1. Material de escritorio: Incluye, papel, cuadernos, lpices,
tableros, rotuladores para vidrio, carpetas. De ser posible debe
considerarse una computadora porttil.
1.2.2. Material de Laboratorio: insumos para recoleccin y
almacenamiento de especimenes (sangre o suero, secrecin
farngea, heces u orina, lquido cerebro-espinal, biopsias de
tejidos), lminas porta-objeto. Los medios de cultivo para
transporte de especimenes deben considerarse de acuerdo a las
sospechas del agente causal de la epidemia. Finalmente
asegurar los dispositivos para transporte de especimenes.

1.3.

Logstica para la permanencia en el campo: Como parte de la

logstica deben considerarse los siguientes subgrupos:
1.3.1. Equipo individual: vestuario, utensilios de aseo, alimentos,
repelentes y medicamentos.
1.3.2. Equipo de sobrevivencia: carpas, bolsas
mosquiteros, chalecos salvavidas, linternas.

de

dormir,

1.3.3. Frecuentemente ser necesario brindar atencin mdica a los

pacientes en la zona de brote. Deber considerarse por lo tanto,
equipo mdico y un paquete bsico de medicamentos.

10

PASO 2: Establecer la existencia del brote epidmico:

A menudo el incremento de casos de cierta enfermedad no es real y es el
resultado de mejoras en el diagnstico o reporte de la misma. El
establecimiento de un sistema de vigilancia sobre un dao traer consigo una
mejor captacin de casos; la llegada de un profesional entrenado o interesado
en el uso de informacin tambin mejorar el registro de los casos.
Un brote se puede establecer comparando incidencias de casos en periodos
similares.
De hecho puede no haber incrementos en la incidencia pero el aumento de
casos en una proporcin mayor a lo observado harn necesaria una
investigacin (11).
Finalmente, la presencia de casos individuales en enfermedades como
sarampin, parlisis flcida aguda, clera, meningitis meningoccica, por su
gravedad e importancia en salud pblica son motivo suficiente para iniciar una
investigacin.
Al evaluar la existencia de un brote se debe tener en cuenta el ndice
epidmico.
IE= Casos observados
Casos esperados

IE > 1= Estamos ante probable

brote epidmico

PASO 3: Verificacin del Diagnstico:

En esta etapa se inicia prcticamente el trabajo de campo. Antes de visitar a
los casos es recomendable entrevistarse con autoridades o lderes de la o las
comunidades afectadas. Los datos que proporcionen estas personas as como
los proporcionados por el personal de salud del establecimiento ms cercano
sern de mucha utilidad (2). Se debe indagar, la fecha y forma de inicio,
antecedentes de importancia (como fiestas, velorios o eventos que ocasionan
desplazamiento de personas).
El examen clnico minucioso de los casos y la recoleccin de una anamnesis
detallada tambin ayudarn mucho(2). Se deber disponer de una ficha clnico
epidemiolgica para el recojo de informacin.
En el ejemplo 2, desde la recoleccin de los primeros datos sobre el brote se
tena la idea de un brote de una enfermedad febril aguda con complicaciones
neurolgicas y con letalidad elevada. El equipo se prepar para investigar un
brote de meningitis por probable meningococo. Consecuentemente tanto el
material para recoleccin de especimenes de laboratorio como tratamiento para
casos estaba dirigido a sndrome neurolgico agudo.

11

El rea de Salud local no conoca la causa del mismo aunque un equipo haba
viajado a la zona de brote para investigar. Un mdico Serums en un Centro de
Salud cercano tena la referencia de un incremento de casos de resfro comn
en los nios, sin embargo en el curso de un mes haban fallecido tres personas.
La situacin no era sencilla.
Al llegar a la zona de brote se descubri que parte de la poblacin nativa haba
migrado a la selva buscando alejarse de la enfermedad, solo quedaban en el
casero los nios enfermos, algunos familiares y los ancianos.
El examen de los casos (04 en total) detect un cuadro febril de inicio sbito,
cefalea moderada, dolor en la garganta y dificultad para deglutir. El estado de
conciencia no se encontraba alterado. El cuadro se catalog como un proceso
febril con afeccin de vas respiratorias altas y deshidratacin. Se canalizaron
vas endovenosas y se inici tratamiento antibacteriano a los casos.
Se encontr noticias de la presentacin del cuadro en localidades vecinas. A la
fecha de arribo del equipo de investigacin, haban fallecido 9 nios con cuadro
similar; algunos casos haban sobrevivido. El lenguaje representaba una
barrera ya que solo los varones hablaban espaol y la informacin era
incompleta.
PASO 4: Definir e identificar los casos.
Establecer una definicin de caso es imprescindible. Con la informacin
proporcionada por lderes de la comunidad, personal de salud y el examen
clnico de los casos se deber establecer un conjunto de criterios que le
permita definir los casos. Se podr utilizar en las diferentes etapas de la
investigacin, las distintas definiciones de caso (sospechoso, probable y
confirmado). Cada uno de estos casos debe ser investigado individualmente y
los datos registrados en las fichas clnico epidemiolgicas. El registro completo
de datos facilitar su anlisis posterior.
Recuerde que la definicin de caso es una definicin operacional que permite
discriminar los casos correspondientes al brote de aquellos que no lo son.
Tiene tres componentes(9):

Clnico: Sntomas y signos ms frecuentes de una enfermedad; la

duracin de cada uno de ellos y la secuencia en que se manifiestan(9).

Epidemiolgico: Se refieren, al inicio de la enfermedad en un

determinado periodo de tiempo (ejemplo: primera semana de enero); en
un determinado lugar (fiesta, escuela, etc.); y las caractersticas de la
persona en estudio, exposicin del caso a una determinada fuente de
infeccin sospechosa(9) (comida, agua, etc.).

Laboratorio: Se refiere a la evidencia de la enfermedad o de la

infeccin, e incluyen, entre otros, el aislamiento del agente, pruebas
serolgicas, inmunolgicas y qumicas(6,9).

12

CLASIFICACION DE CASOS.
Los criterios clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio referidos anteriormente
son usados ahora no solo para definir casos sino tambin para especificar
categoras de casos:
Clasificacin de los casos:
Tipo de caso:

Categoras

1. Sospechoso

Presenta solo algunos criterios clnicos y

epidemiolgicos compatibles con la enfermedad, sin prueba alguna de laboratorio
que demuestre la infeccin (prueba negativa, inexistente o pendiente).

2. Probable

Usualmente
cuadro
clnico
y
epidemiolgico tpico compatibles con la
enfermedad pero sin confirmacin de
laboratorio
y
que
indican
la
presencia de una infeccin reciente.

3. Confirmado

Usualmente
cuadro
clnico
y
epidemiolgico tpico y pruebas de
laboratorio concluyentes (serolgicas,
bioqumicas, bacteriolgicas, virolgicas o
parasitolgicas) de una infeccin actual o
reciente.

4. Descartado

Son aquellos individuos que aunque

pueden ser enfermos. No satisfacen los
criterios clnicos o de laboratorio de los
casos de enfermedad bajo investigacin.
Aunque reunan el criterio epidemiolgico
(9).

Ejemplos:
Definiciones de caso para el ejemplo 2:
Caso sospechoso: Persona de cualquier edad residente en las
comunidades A. B o C en el Ro Maran, que entre los meses de Mayo
y Junio de 1994 haya presentado episodio de fiebre, dolor de cabeza,
dolor de garganta, dificultad para deglutir que falleci o se recuper.
Caso Probable: Persona de cualquier edad residente en las
comunidades A, B o C en el Ro Maran, con antecedente de
mordedura de murcilago en los ltimos 6 meses, que desarroll cuadro

13

febril con cefalea, dificultad para deglutir y que falleci como

consecuencia de la enfermedad.
Caso Confirmado: Persona residente en las comunidades A, B o C, en
el ro Maran, con resultado de impronta de crnea positivo a virus
rbico o con evidencia de anticuerpos a virus rbico en suero o lquido
cefalo raquideo.
Una vez establecidas las definiciones de caso, el siguiente paso consiste en
realizar la bsqueda de los mismos con el propsito de determinar la verdadera
magnitud (tanto numrica como en extensin) del brote:
Del registro completo de los casos, de las caractersticas demogrficas, socioeconmicas, clnicas y epidemiolgicas, depender en gran parte el xito de la
investigacin. Las fichas clnico epidemiolgicas deben disearse desde el
planteamiento del protocolo de investigacin. Esta ficha o registro puede
actualizarse de acuerdo a los hallazgos. Por ejemplo es probable que no se
han considerado algunas caractersticas. No olvide que es mejor que cada
ficha tenga un cdigo el mismo que debe coincidir con el cdigo de los
muestras.
PASO 5: Caracterizacin del brote: Describir y organizar los casos en
funcin de las variables, tiempo, espacio y persona.
La Epidemiologa descriptiva juega un papel fundamental en el estudio de los
brotes.
Las variables en torno a las cuales debe describirse el brote (2,3)son:
El tiempo.
El lugar.
La persona.
EL TIEMPO
La variacin con respecto al tiempo de la frecuencia de ocurrencia de casos de
una enfermedad en una poblacin se conoce como, patrn temporal de la
enfermedad.
Para describir los patrones temporales de las enfermedades pueden utilizarse
tres medidas bsicas (2,9):

El periodo epidmico (es de duracin variable y depende de la epidemia

en particular de que se trate);
El periodo de 12 meses (sirve para identificar variaciones estacionales);
Periodos largos de aos (se utilizan para identificar tendencias).

La utilidad del periodo epidmico es obvia (cuanto tiempo dura el brote, entre
que fechas).
El tiempo como variable epidemiolgica sirve adems para la construccin y
uso de la curva epidmica. Esta se utilizara en la fase de anlisis para:

14

Determinar si la fuente de infeccin probable fue comn, propagada o

por ambas.
Identificar el tiempo probable de exposicin de los casos a la fuente de
infeccin.
Establecer la posible duracin de la epidemia.

Una curva epidmica se define como un grfico en el cual los casos de una
enfermedad que suceden durante el perodo epidmico, se representan segn
el momento del inicio (2). En algunas enfermedades, especialmente en las
crnicas, se pueden representar de acuerdo con el momento del diagnstico de
la misma, ya que puede ser difcil o imposible determinar el inicio (2).
Fig. 2: Casos de sndrome respiratorio agudo HACH.
Mes de Agosto, aos 2000-2001.
50

NUMERO DE CASOS

40

30

AGO 2000
AGO 2001

20

10

0
1

5
3

9
7

13
11

17
15

21
19

25
23

29
27

2
31

6
4

EL LUGAR
El objetivo es elaborar el Mapa de casos (con un mapa de la zona afectada
en el que a cada caso se le asigna un punto) que tiene como finalidad
permitirnos identificar la pauta de distribucin en funcin del lugar. (2)
Deberemos recoger datos sobre el lugar de residencia (direccin concreta),
calle, barrio y distrito donde se encuentra el caso y sealarlo sobre el mapa con
un punto. Es posible que el brote de enfermedad que estamos estudiando se
asocie con lugares diferentes al de residencia, por lo que deberemos recoger
otros posibles lugares en donde desarrolle parte de su actividad el caso
como: lugar de trabajo (ej. Forma clnica y ubicacin de la misma), lugar de
estudio o entretenimiento (colegios, parques...), lugares que ha visitado de
forma eventual en meses o das anteriores(2) (dependiendo de la enfermedad
que sospechemos), etc.

15

Este tipo de representacin grfica de los casos nos ayudar a detectar

probables fuentes de infeccin. Recordemos el trabajo de Jhon Snow en 1854,
durante el brote de clera en Golden Square en Londres, un mapa de puntos
de los casos de clera en un plano de calles de la ciudad, permiti asociar los
casos con bomba de agua situada en la calle Broad.
Del mismo modo, en el estudio de enfermedades transmitidas por vectores, un
mapeo de los casos le permitir detectar no solamente las reas de riesgo, sino
tambin identificar los potenciales criaderos de vectores. En el ejemplo 2 la
distribucin de los casos era a lo largo de una de las riberas del ro Maran y
de la quebrada Chinganaza, hecho que guarda relacin con en habitad de los
murcilagos.
A pesar de encontrar cierto patrn en la distribucin de los casos, las
conclusiones no deben apresurarse. Es necesario correlacionar los casos con
la distribucin de la poblacin.

John Snow y la epidemia de clera en Broad Street

Cuando los brotes ocurren en instituciones cerradas, p. Ej. Los casos que
aparecen en empleados de hospitales o enfermos se deberan analizar de
acuerdo con el tipo de actividad o permanencia: piso, habitacin, servicio,
cama, etc. La investigacin de brotes en los Centros Educativos debe
organizarse por aulas.
LA PERSONA
Las personas pueden describirse en funcin de sus caractersticas inherentes o
adquiridas: edad, sexo, raza, estado civil, estado inmunitario, etc; sus
actividades: tipo de trabajo, juego. prctica religiosa, costumbres, etc; las
condiciones en las que viven: sociales, econmicas, ambientales y

16

posiblemente en otras formas. Estas caractersticas, actividades y condiciones

son importantes porque pueden influir en grado elevado en quien tiene el
mayor riesgo de adquirir una enfermedad especfica o de experimentar estados
indeseables para la salud (2,9) (por ejemplo: la hepatitis A, es ms frecuente en
los nios, las ETS son ms frecuentes en adultos, etc.).
La asociacin entre las caractersticas personales y el estado de enfermedad
puede ser evidente precozmente y debe permitir dirigir su atencin hacia estas
caractersticas tratando de encontrar las respuestas sobre la naturaleza del
brote. Recuerde la importancia que tuvo, el hallazgo de mordeduras de
murcilago en el ejemplo 2.
Un estudio de los casos por edad es con frecuencia el procedimiento ms
importante y productivo en el anlisis de la variable persona, puesto que la
edad est, en general, ms estrechamente relacionada con la ocurrencia de
enfermedad que cualquier otra caracterstica individual.
Es necesario por lo tanto confeccionar tablas de contingencia con la edad,
sexo, ocupacin, fuente de consumo de alimentos y otras variables con el
estado de caso.
Al igual que, al analizar la variable lugar, los nmeros absolutos de casos por
edad puede no detectar asociacin o riesgo diferencial, por lo tanto se deben
calcular las tasas de ataque especficas por grupo etareo.
Un indicador importante que ayudar a evidenciar riesgos diferenciados, es la
tasa de ataque por lugar de residencia. La tasa de ataque (TA) puede definirse
como la probabilidad de que una persona expuesta al factor de riesgo
desarrolle la enfermedad. (2,7)

TA =

# ENFERMOS
# EXPUESTOS

PASO 6: Implementar medidas de Control transitorias

El establecimiento de medidas de control transitorias son muy importantes de

manera paralela a las acciones de investigacin.
Para lo cual se debe considerar los siguientes aspectos:
Medidas de Bioseguridad, tanto para las personas que realizan la investigacin
as como para las personas involucradas en el brote y que no hayan sufrido el
dao.
Medidas de Prevencin y control sobre agua, alimentos, aislamiento pacientes.
Identificar poblaciones especficas afectadas y no afectadas.
Tomar medidas de alerta a grupos en mayor riesgo y establecer medidas de
control inmediatas.

17

PASO 7: Desarrollar una hiptesis

El proceso de formulacin de una hiptesis referente a la etiologa, fuente y
forma de diseminacin de la epidemia se va formando desde el momento que
se tiene conocimiento de la existencia del probable brote (2). Al momento de
observar el incremento de casos de enfermedad respiratoria aguda en la
emergencia de un hospital el epidemilogo se va preguntando(2,12):

Existe asociacin entre los casos?

Cmo se inici el brote?
Cmo se transmite el agente causal?

En el ejemplo 2, los investigadores plantearon la hiptesis de un sndrome

neurolgico agudo (probable meningitis por meningococo), que explicaba el
cuadro clnico y su severidad con letalidad elevada.
En el proceso de recoleccin de datos y en el examen a los casos la hiptesis
inicial puede ir ajustndose. Terminado el paso 5 (anlisis descriptivo)
generalmente la hiptesis debe estar clara sobre todo referente a la causa del
brote, la fuente de infeccin y la forma de transmisin.
En el ejemplo 2, despus de examinar a los casos y de conversar con los
pobladores, un la hiptesis no estaba definida. Los casos solo presentaban,
fiebre, cefalea moderada, dolor de garganta, disfagia y deshidratacin. Al da
siguiente de la llegada a la zona de brote, se observ la poca abundancia de
animales domsticos y una nia presentaba una herida sangrante por
mordedura de murcilago en la noche previa. La indagacin de exposicin a
este tipo de lesiones permiti detectar que, estas mordeduras son frecuentes
en la comunidad. Una encuesta rpida entre los pobladores mostr que una
56% haba sido mordido en los ltimos 6 meses. Se regres entonces a
reevaluar el cuadro clnico en los casos fallecidos.
Todos tenan antecedente de mordedura de murcilago pero no eran evidentes
los signos como, sialorrea, hidrofobia o aerofobia en los casos antiguos o
recientes. Solo se pudo detectar un episodio de parlisis en miembros
inferiores momentos antes de la muerte. Por otro lado la existencia de casos no
fallecidos pona e duda la hiptesis de rabia silvestre, sin embargo esta se
manej a partir de este momento.
Un da despus falleci el primer caso desde que lleg el equipo de
investigacin. Antes de morir el caso desarroll parlisis en miembros
inferiores, sialorrea y aerofobia. La causa de muerte insuficiencia respiratoria
aguda. La hiptesis de rabia silvestre estaba completamente clara.

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PASO 8: Evaluacin de la hiptesis de trabajo:

En esta etapa ser necesario realizar algunos estudios analticos. El ms
usado es el diseo de casos y controles, sin embargo pueden realizarse
diseos de cohorte retrospectivo y estudios transversales.
El objetivo de estos estudios es determinar la relacin entre una determinada
exposicin y la enfermedad bajo estudio (1,2,3,9)
Fig 3: Relacin Causal en la ocurrencia del Brote: Objetivo del Estudio Analtico

En un diseo de casos y controles se comparan las probabilidades de

ocurrencia de la enfermedad en un grupo de sujetos con presencia del factor
bajo estudio y en otro sin la presencia del factor sospechoso. Debe tenerse
especial cuidado en la seleccin de los controles o testigos, para lo cual se
recomendable usar la definicin de no caso. Tambin le sern tiles e
establecimiento de criterios de inclusin como de exclusin tanto en casos
como en controles.
Cuando es posible tener acceso a fuentes de datos confiables, (como historias
clnicas) se puede recurrir a un diseo de cohorte retrospectiva en el cual se
podr evaluar en un periodo prudencial, el rol de algunas variables. La
dificultad de este diseo en situaciones de brote, es la pobre disponibilidad de
fuentes confiables de datos.
La recoleccin de datos confiables incluyendo a todas las variantes de casos
(confirmados, probables y sospechosos) le permitir calcular la razn de
momios en sujetos con la enfermedad (casos confirmados) en comparacin
con aquellos en los que la enfermedad no pudo confirmarse con certeza
(sujetos con resultado negativo). Este tipo de anlisis solo es posible si se
cuenta con una prueba de elevada especificidad.
En el ejemplo 2, se realiz un diseo de casos y controles. Como casos se
consideraron aquellos sujetos con resultados de impronta de cornea positivo o
con ttulos de anticuerpos elevados en suero o LCR, Como controles se
eligieron a aquellos pacientes con sintomatologa inespecfica, resultado de
laboratorio negativo y que sobrevivieron a la enfermedad, tambin se
incluyeron algunas personas sanas.

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Si el estudio analtico no le permite encontrar una asociacin consistente entre

las variables y la enfermedad, entonces debe replantear su hiptesis. Tambin
deber evaluar el nmero de personas disponibles para la investigacin y
revisar la consistencia de la informacin

PASO 9: Redefinir la hiptesis planteada y desarrollar estudios

adicionales
La hiptesis de trabajo inicial debe ser reconsiderada buscando nuevos
vehculos o mecanismos de transmisin. La revisin bibliogrfica puede ser de
mucha utilidad. Una nueva visita a los casos o la revisin cuidadosa de la
informacin recopilada puede ayudarle.
La investigacin del medio ambiente cada vez est teniendo mayor importancia
como factor distorsionador de la salud de las personas. Su estudio, anlisis y
evaluacin de especimenes en el laboratorio son de gran ayuda. Esta tarea no
debe retrasarse, dependiendo del tipo de evento bajo investigacin: en caso de
enfermedades transmitidas por alimentos el anlisis de los restos alimenticios
en busca del agente responsable del brote inclusive inmediatamente despus
de la sospecha permitir que los procedimientos de laboratorio se desarrollen
simultneamente a la investigacin epidemiolgica. Es recomendable analizar
la cadena de transporte de alimentos considerando los probables riesgos de
exposicin a agentes biolgicos o txicos en cada nivel durante el transporte
PASO 10: Implementacin De medidas de prevencin y de control:
Como se mencion antes, el establecimiento de las medidas de control debe
hacerse inmediatamente con los resultados preliminares o despus del anlisis
descriptivo del brote. No se debe esperar los resultados de laboratorio para
iniciar las medidas de prevencin o control del brote.
En los brotes por ETAS el alimento o alimentos sospechosos deben retirarse lo
ms pronto posible (2,10,11). Tenga cuidado en no eliminarlos antes de tomar
muestras para laboratorio.
En los mltiples brotes de clera en la dcada del 90, una medida inmediata y
obligatoria era el consumo de agua previamente tratada (hervida o clorificada),
el uso de letrinas y las medidas de aseo personal.
En el ejemplo 2, una vez que se tena la sospecha de rabia silvestre, se
dispuso la vacunacin antirrbica de emergencia a los sobrevivientes. En
muchas enfermedades prevenibles por vacunacin, sta es una medida eficaz
para evitar la diseminacin del brote a otras poblaciones Las disposiciones del
Programa de inmunizaciones son claras al respecto.

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PASO 11: Implementar protocolos de vigilancia y manejo de casos.

Luego de haber realizado la investigacin y haber determinado los factores de

riesgo asociados y determinada la etiologa ser necesario implementar:
Protocolos para la vigilancia epidemiolgica.
Establecer definiciones de casos.
Establecer normas para la toma y referencia de muestras.
Establecer formatos, rutas, periodicidad de las notificaciones.
Establecer normas del manejo y tratamiento de casos y contactos en la zona
donde ocurri el brote, criterios de hospitalizacin, de alta, de referencias.
PASO 12: Comunicacin de los hallazgos:

Es imprescindible informar a la comunidad sobre los hallazgos, con la finalidad

de mantener la calma, de brindar educacin sanitaria para prevenir y evitar
creencias y mitos en relacin a los brotes epidmicos (2,9,14).
Terminado el trabajo de campo, se debe hacer un informe verbal y escrito a las
autoridades locales de salud, en la cual se darn tambin las recomendaciones
iniciales.
El informe final debe ser preparado cuidadosamente adjuntando los datos de
laboratorio y el anlisis complementario. La informacin final debe diseminarse
a los niveles correspondientes. As mismo debe hacerse una publicacin para
aquellas Instituciones y personas que se interesan por sus hallazgos.
VI.

REDACCIN DEL INFORME TCNICO FINAL DE LA INVESTIGACIN

DE UN BROTE.

Durante el proceso de identificaci6n. investigacin y control de un brote

epidmico, se genera una informacin
de gran inters para diversos
propsitos, relativa al brote y a la comunidad en que este ha ocurrido. Es
necesario que esta informacin en un informe final sea lo mas comprensible
posible para quienes lo utilizan con posterioridad.
Se sugiere las partes a incluir en el informe de un brote epidmico, que son
comunes a los comprendidos en cualquier investigacin cientfica(1,2):
A. INTRODUCCION
En ella se describen los que se realizo la investigacin, se reflejan los hechos
que hicieron sospechar la ocurrencia del brote, quien o quienes lo detectaron y
notificaron. Cuando y donde aparecieron los primeros casos, as como sus
caractersticas. Igualmente en esta parte se har referencia a los antecedentes
de casos o brotes epidmicos de esa enfermedad en la misma rea
geogrfica.

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B. CARACTERISTICAS DEL LUGAR

Se har una descripcin bsica (pero con detalle en aquellos aspectos que
tengan relacin con la ocurrencia del brote) de la comunidad, localidad, barrio
o establecimiento (colegio, fabrica, restaurante, hospital, etc.), incluyendo
aspectos como caractersticas demogrficas, geogrficas,
econmicas.
sociales. saneamiento, medio ambiente, distribucin de alimentos, etc., as
como acontecimientos sucedidos con anterioridad a la aparicin del brote (Ej.
fenmenos naturales. mayor afluencia de visitantes, averas o repercusiones en
el saneamiento bsico , inicio del curso escolar, fiestas, banquetes, etc.).
C. METODOLOGA:
En este parte se incluirn:
Criterios para la definicin de caso, tanto clnicos coma epidemiolgicos.
Mtodos diagnsticos complementarios (Ej. Mtodos de recoleccin,
transporte y anlisis de las muestras).
Quien y como se han localizado los casos.
Quien y como se ha seleccionado los controles.
Como se ha realizado la encuesta.
Mtodo empleado para confirmar que es un brote.
Mtodo empleado para calcular el periodo de incubacin (en el caso de
enfermedades infecciosas).
Mtodo descriptivo.
Mtodos estadsticos utilizados en el anlisis.
D. RESULTADOS
Se incluyen las partes descriptiva y analtica de este manual.
E. DISCUSIN
En base a la descripcin y anlisis de los resultados se estudiaran las distintas
hiptesis que pudieran explicar las causas y factores que han condicionado la
ocurrencia del brote, explicndose el porque se acepta o rechaza, en su caso,
una de ellas.
F. CONCLUSIN
Como parte final de la discusin indicamos las causas o factores que han
determinado la ocurrencia del brote.
G. MEDIDAS DE CONTROL
Se describe las medidas que se han adoptado para el control del brote,
haciendo una valoracin acerca de la utilidad, forma y prontitud con que se
indicaran aquellas medidas qua a nuestro juicio hubieran sido tiles, pero que
no se han tomado y las dificultades encontradas para su ejecucin.
H. RECOMENDACIONES
Se indicaran las acciones que deberan desarrollarse para:
a. Reducir o eliminar el problema actual. si este no ha sido definitivamente
resuelto.
b. Prevenir que ocurran problemas similares en el futuro.

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c. Prevenir la ocurrencia de cualquier otro problema no directamente

relacionado con el actual, pero puesto de manifiesto a lo largo de la
investigacin.
d. Detectar y actual ante situaciones de este tipo de una forma eficaz y
eficiente.
Estas recomendaciones se podran esquematizar en funcin del tiempo (corto.
mediano y largo plazo, transitorias y permanentes) y el colectivo o el colectivo o
institucin que las deben ejecutar: autoridades e institucin sanitaria,
corporaciones locales, otros organismos pblicos, empresas a instituciones
privadas, grupos de poblacin o individuos afectados o que su conducta esta
relacionada con la ocurrencia del brote.
I. RESUMEN
Para que no sea necesario leer el informe completo para informarse de los
hechos debern realizarse un resumen que con brevedad describa los hechos.
las actividades realizadas y sus resultados. Aunque el resumen se haga al final
del informe, se presentare al inicio del mismo, previo a la introduccin.

J. AGRADECIMIENTO
Para finalizar el informe. se har referencia a aquellas personas e instituciones
qua han colaborado directa o indirectamente en el desarrollo de la
investigacin.
K. BIBLIOGRAFA
Se presentara referencias bibliografitas utilizadas a lo largo de la investigacin.

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VII. BIBLIOGRAFIA
1. CDC, Principios de epidemiologa. Curso de autoestudio 3030-G. Atlanta,
Georgia USA 1992
2. Servicio Andaluca de Salud y Direccin General de Ordenacin Sanitaria.
Manual de Investigacin de brotes epidmicos. Espaa 1998
3. OPS Investigacin de brotes: Una perspectiva. Boletn epidemiolgico Vol
21 N 2. Junio 2000
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1994
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6. WHO/OMS. Guidelines for the collection of clinical specimens during field
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7. ROTHMAN, K.J.; Stratified Analysis. En: (Modern Epidemiology) Kenneth J.
Rothman (ed.). First Edition. Little, Brown and Company. USA, 1986.
8. O.M.S. Chernobyl Reactor Accident. Report of a consultational. 6 May 1986.
9. Oficina General de Epidemiologia/ENSAP. Manual de Investigacin y
Control de brotes y emergencias sanitarias. Programa de especializacin de
epidemiologa de Campo. Lima, 1999
10. O.P.S. Procedimientos para la investigacin de enfermedades transmitidas
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11. O.P.S. Procedimientos para la investigaci6n de enfermedades transmitidas
por aguas. Publicaci6n cientfica N 398. Washington. 1980.
12. Fundacao Nacional de Salud (FUNDACAO). Gua de vigilancia
epidemiolgica. Brasil. 1999-2000
13. ARMIJO ROJAS. R.; Epidemiologa Bsica en Atencin Primaria de Salud.
Ed. Diaz Santos SA - 1993.
14. MARTINEZ NAVAARO, F.; Vigilancia Epidemiolgica. Rev. San. Hig. Pub.
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15. MORTON, F., RICHARD HEBEL, A.; Study guide to epidemiology and
biostatistic. University Park Press. Baltimore, 1984.
16. O.P.S. Principios de epidemiologa para el control de enfermedades.
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17. KLEINBAUM. D.G., RUPPER, L.L. AND MORGENSTERN, H.;
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investigation and control of an acute episode of infection. En: W. Holland, R.
Detels and G. Knox. Oxford. texbook of Public Health, vol. 3. Oxford
University Press. Oxford, 1985.
20. GREGG, M.G.; The principles of an epidemic field investigation. En: W.
Holland, R., Detels and G. Knox. Oxford texbook of Public Health, vol. 3.
Oxford University Press. Oxford, 1985.

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