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Psicologa
Psicopatologa
Psicopatologa y
Psicofarmacologa en
atencin primaria
Para mdicos generalistas, psiclogos
y trabajadores de la salud mental
Juan Carlos Ferrali
Silvia Herlyn
Norberto Saidman
Hernn Martnez Glattli
PSICOPATOLOGA
Y
PSICOFARMACOLOGA
EN
ATENCIN PRIMARIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Psicologa fisiolgica
Psicofarmacologa
Neuropsicologa
Psicofisiologa
Neurociencia cognitiva
Psicologa comparada
La farmacolgica pura
La biopsicolgica
La clnica
mental? Para ser ms puntuales, corresponde determinar el inters que le cabe al psiclogo, por ejemplo, cuando se aboca a su estudio.
Pues bien, en primer lugar toda la teraputica
actual est atravesada por el progreso farmacotcnico. Nos puede gustar o no, pero
este es el hecho. Podemos negarlo, protestar, pero est ah, en la realidad, de un modo
incontrastable. A los hechos, mejor conocerlos. Conocer lo bsico en materia de psicofarmacologa es esencial para el accionar
interdisciplinario.
Pero, adems, se trata de un conocimiento
particularmente interesante para develar
algunos aspectos de las races de la
psicopatologa humana.
Trabajo interdisciplinario y conocimiento
psicopatolgico moderno, de naturaleza
neurocientfica, se anan para justificar
plenamente la necesidad de estudio, por
parte del psiclogo y de otros integrantes del
equipo de salud mental, de la disciplina de la
psicofarmacologa. En las tres acepciones
con la cual la hemos definido.
En 1951 se demostr el xito de la
cloropromacina en la sedacin de animales
de experimentacin. Un ao ms tarde, se
trataba con ella el primer caso de psicosis.
Naca la psicofarmacologa y, con ella,
despuntaba una nueva era en la
comprensin del cerebro y la conducta.
Por la misma poca se tomaba nota de la
accin antidepresiva de los frmacos
inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).
En 1957 se confirm en una muestra de ms
de 100 pacientes a eficacia de un compuesto
derivado del iminodibencilo, al cual se
denomin imipramina. Fue el primer
compuesto heterocclico utilizado para el
tratamiento de la depresin.
En 1957, en medio de una investigacin,
Randall y Sternbach descubrieron las
propiedades miorrelajantes, sedantes y
anticonvulsivas de una sustancia, a la cual se
denomin
clordiazepxido,
y
1,4benzodiacepinas a la familia qumica. En
realidad su funcin teraputica esencial era
de carcter ansioltico. El clordiazepxido se
comercializ en 1960 y fue seguido, tres
aos ms tarde, por un hermano exitoso y
clebre, el diacepam, al cual siguieron una
innumerable cantidad de productos que
penetraron profundamente no solo en la
forma de tratar ciertos padecimientos
humanos, sino en la cultura, los modos y
4.
Neurolpticos
Antidepresivos
Ansiolticos
Antirrecurrenciales o estabilizadores del
nimo
3.
Trastornos Psicticos
Trastornos Depresivos
Trastornos de Ansiedad
Trastornos Bipolares y Unipolares de
carcter cclico y/o recurrencial
5.
6.
Referencias Bibliogrficas
1
B. Dao, diagnstico,
enfermedad y trastorno
Desde los orgenes de la humanidad el
hombre ha procurado preservarse de los
daos naturales que amenazaron la vida y el
bienestar. El reconocimiento de los mismos
Enfermedad
Concepto unitario en lo referente a:
Etiologa
Patogenia
Alteracin orgnica evidenciable
Cuadro clnico
Evolucin
Teraputica
Diagnstico
* Proceso de construccin conceptual a
punto de partida de la experiencia
- Enfermedades
- Trastornos
* Proceso de identificacin de los casos
susceptibles de caber en dicha construccin
- Clnico (Reconocimiento de casos
en la consulta)
- Epidemiolgico (Reconocimiento de
casos en la comunidad)
Nomenclatura y Clasificacin
*Nomenclatura
Listado de nombres de sntomas,
tratornos y/o enfermedades
*Sistema clasificatorio
Conjunto de clases en las que pueden
ubicarse fenmenos u objetos
*Clasificacin
(ordenamiento de determinados objetos de
estudio, basndose en sus
relaciones)
C. Nomenclatura y Clasificacin
La nomenclatura es un listado de nombres de
sntomas, trastornos y/o enfermedades.
Llamamos clasificar a una actividad
consistente en el hecho de ordenar
fenmenos u objetos de acuerdo a sus
caractersticas. Cuando ese proceso se
realiza obedeciendo a ciertas reglas,
principios y lineamientos establecidos,
hablamos de una sistemtica. La clasificacin
de los trastornos mentales persigue el
objetivo de ser sistemtica.
A travs del ordenamiento de los objetos de
estudio, sobre la base de sus relaciones, una
clasificacin
permite
favorecer
la
comunicacin dentro de una ciencia,
facilitando el trabajo con aquellos objetos que
se estudian. Es una fuente de conceptos
para la elaboracin terica, que reduce las
cargas cognitivas de los mismos, mediante la
simplicidad de medios. A travs de la
nomenclatura y la clasificacin se transmite
informacin, a la par que, en virtud de lo
expuesto, se posibilita la investigacin.
Toda la disciplina de clasificar y ordenar los
objetos de estudio de una ciencia, es bsica
y elemental. La medicina ha estado muy
influenciada por el proceso llevado a cabo
por Linneo, en el siglo XVIII, en las ciencias
naturales que le permiti nomenclar y
Internacional de las
Enfermedades), obra de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
Enfoque categorial
Segn el diccionario Salvat categora
constituye dentro de la escala de los
conceptos, los ms abstractos de todos ellos.
Denotan los aspectos esenciales y las
relaciones fundamentales de la realidad y del
conocimiento de sta. Gracias a las
categoras es posible clasificar los hechos,
los objetos y las ideas y transformar as en
conocimiento el material recibido por los
sentidos. Son categoras los conceptos
designados con los nombres de sustancia,
materia,
cantidad,
cualidad,
relacin,
singular, universal, fenmeno, etc.
Enfoque dimensional
Podemos decir que una dimensin, en
psicopatologa, es un atributo o rasgo de
variable magnitud, que presentan algunas o
todas las personas y cuyo carcter patolgico
est vinculado a la medida de la magnitud.
Pueden tomarse como dimensiones, por
ejemplo, el neuroticismo, el psicoticismo, la
obsesividad, la depresin, etc. El enfoque
dimensional es transnosogrfico y su objeto
de estudio son los rasgos o atributos.
Considerar lo depresivo como una dimensin
continua, que, de acuerdo a su medida,
puede evidenciarse de manera diversa, es
diferente a la consideracin categorial. Pero
ambos enfoques pueden convivir en
psicopatologa y en clnica. Por ejemplo,
cuando se dice que, en la categora de
trastorno esquizofrnico, la imbricacin de
diferentes dimensiones (psicoticismo y
sntomas negativos) va a determinar los
distintos subtipos.
Criterios Nomotticos
Un criterio nomottico es un criterio estndar,
vale decir un criterio que supone cierto
trmino medio de la poblacin, de cuyo
apartamiento depende la inclusin del caso
en el criterio. Es algo general y, por lo tanto,
al referirse a personas, dice poco acerca de
ellas.
En oposicin al criterio nomottico est el
criterio
ideogrfico.
Este
ltimo
es
personalizado y tiene en cuenta la
Multiaxialidad
Otra
forma
de
proporcionar
mayor
informacin es la organizacin de los
elementos clnicos en diferentes facetas que
se denominan ejes. Un eje, pues, es un
elemento de organizacin de la informacin
proveniente de la realidad clnica. Como
sabemos el sistema DSM se basa en cinco
ejes, a saber:
Otros aspectos
Cuando se habla de formato polittico, se
hace referencia a que los criterios se forman
con un cierto nmero de sntomas, un ndice,
de los cuales tiene que estar presente un
cierto nmero (no todos) para poder incluir el
caso en la categora definida de acuerdo a
esos criterios.
Qu pasa cuando un caso presenta
particularidades que lo hacen caer en ms de
un criterio, rigurosamente considerado? Vale
decir, ante la presencia simultnea de ms
de un diagnstico. Hay dos formas de ver la
cuestin y ellas son:
La jerarqua diagnstica
La comorbilidad
Bibliografa
1.
2.
3.
4.
A) Introduccin
Nos hemos ocupado de los fundamentos de psicofarmacologa para el equipo de salud
mental. Y, tambin, lo relativo a la clnica, la psicopatologa el diagnstico y los modelos
de estandarizacin vigentes en la actualidad. Es menester tener presente que cuando nos
estamos refiriendo a problemas de la salud humana siempre corresponde reconocer y tratar.
El diagnstico y la teraputica siguen siendo los pilares del cuidado de aquellas personas
que se hallan en el lugar de pacientes. Hojas seal en su editorial de entonces que la salud
mental recorri tres etapas en su proceso histrico. Asistencia, salud pblica y desarrollo
humano. Todas ellas coexisten en el presente y se necesitan unas a otras para cumplir su
misin.
En este punto es necesario ubicarse en el plano de la asistencia. Asistir implica relacin,
vnculo. Asistir implica reconocimiento de los problemas de acuerdo a criterios y de la
misma manera proceder a su abordaje. Vamos pues a esa relacin fundante y primera, al
encuentro inicial de un llamado paciente con alguien colocado en el lugar del terapeuta. Y
vamos a recorrer algunas sendas tcnicas. Pero sin olvidar algo: la ciencia y la tcnica no
postergan al oficio. Lo decimos con esa humildad de artesanos. Y con el orgullo simple de
saber que sin el talento clnico, toda otra cosa es, ciertamente, parte de la agenda meditica.
La agenda-setting. Una cosa con la cual tenemos que empezar a lidiar. Pues tal cual se
dice el agendamiento de los sujetos es ya un hecho consumado.
Pero para ello es acertado dar una lidia inteligente. Porque en el fondo, los clnicos sabemos
de la milenaria imposicin del poder. Pero tambin, llevamos en el corazn la agradable
sensacin que promueve la creacin e invencin de lo humano. Que siempre supo
cuestionar, oponerse y superar al poder.
Pasemos al siguiente tema.
B) Estudio del paciente
El estudio del paciente psiquitrico-psicolgico tiene lugar, fundamentalmente, en el
acontecer de la entrevista o del proceso de entrevistas. La entrevista es una herramienta
tcnica que permite comprender fenmenos ocurridos en el devenir del vnculo que se
establece entre el terapeuta y el paciente. Durante la entrevista tiene lugar una investigacin
particular en la cual se procura detectar signos, que, si bien constituyen un recorte muy
particular del comportamiento del paciente, poseen singular importancia. Tal investigacin
es la realizacin de la semiologa psiquitrica, que consiste en una pesquisa sistemtica de
signos provenientes del entrevistado y, ms an, de todo el campo que se establece durante
la interaccin. La semiologa psiquitrica estudia las funciones psquicas y los hbitos y
comportamientos bsicos del paciente. El estudio del paciente requiere muchas veces de
una ampliacin del espacio de trabajo hacia el grupo familiar. Adems, existen medios
complementarios de diagnstico, como ser el informe social, los tests, los estudios de
electrofisiologa cerebral, el laboratorio, los exmenes a travs de imgenes cerebrales, etc.
Toda la informacin producida durante el desarrollo del trabajo de estudio del paciente
debe ser volcada en un instrumento ordenador de la actividad clnica: la historia clnica. La
misma tiene un triple propsito: cientfico-tcnico, administrativo y legal.
En nuestra opinin y, de acuerdo a lo expuesto, el estudio del paciente se basa en cuatro
pilares:
1. Entrevista
2. Semiologa psiquitrica
3. Medios complementarios de diagnstico
4. Historia clnica
La observacin y la escucha son los elementos fundamentales que se ponen en juego para
llevar a cabo el estudio del paciente. La mirada sobre los comportamientos y actitudes que
despliega el entrevistado y la atenta lectura de su discurso, permiten construir un otro
discurso que intenta superar la situacin de encrucijada a la cual la vida llev al paciente y
lo puso frente a su entrevistador.
El anlisis del discurso es capital en la psiquiatra y constituye la mayor diferencia con
respecto al resto de las disciplinas mdicas y la colocan como puente entre la medicina y la
psicologa.
C) Entrevista psiquitrica-psicolgica
La entrevista es una reunin de dos o ms personas, con un objetivo determinado. En
nuestro caso, el objetivo es el estudio de uno de los integrantes, el entrevistado o supuesto
paciente, con el fin de arribar a un diagnstico que, a su vez, constituya el primer paso de
un adecuado tratamiento. Hablamos, entonces de entrevista psiquitrica-psicolgica, donde
el objetivo es clnico.
Podemos referirnos, de manera muy sucinta, a dos modelos de entrevista, atendiendo
nuestra concepcin de este quehacer:
1. Entrevista clnica basada en el vnculo
2. Entrevista estandarizada, especfica, orientada a la recoleccin sistemtica de datos
Es verdad que el trabajo centrado en la lnea del vnculo puede articularse con algn
espacio estructurado y esto ya lo veremos. De hecho podramos considerar una posibilidad
de entrevista de carcter intermedio. Pero es el eje de trabajo aquello que define la cuestin.
La entrevista basada en el vnculo es un mtodo de pesquisa peculiar, cuyo desarrollo est
ligado a los conocimientos de los fenmenos psicodinmicos y de interaccin humana.
Comenzaremos entonces por este modelo, que llamamos entrevista clnica basada en el
vnculo.
No hacemos distincin entre entrevista psiquitrica y entrevista psicolgica. Porqu?.
Tanto la psiquiatra, segn nosotros la concebimos, como la psicologa clnica actual,
tambin de acuerdo con nuestro punto de vista, utilizan este instrumento con una tcnica
bsica similar. No nos estamos refiriendo, por supuesto, a la entrevista psicoanaltica, si
bien muchos de los elementos tericos que empleamos provienen del campo
psicodinmico.
Las personas que participan de la entrevista lo hacen con diferentes roles, como son el de
entrevistador y el de entrevistado. Dichos roles se juegan en un campo de interaccin,
donde juegan fuerzas diversas. El campo de la entrevista est limitado por el encuadre y por
el contexto.
Llamamos encuadre al conjunto de variables fijas que enmarcan el campo de la entrevista.
Variables fijas son el horario, en cuanto a inicio, duracin y finalizacin. Asimismo cuentan
las propiedades del rol y los derechos y deberes ligados al mismo. Tambin debe ser
considerado el lugar de encuentro. Tiempo, rol y espacio son tres variables decisivas del
encuadre.
El contexto est constituido por todas las variables que circundan el campo de la entrevista,
tanto aquellas que pueden ser fijadas de antemano, como las que se encuentran fuera de la
posibilidad regulatoria del investigador. Todas las variables socioambientales, incluido el
vecindario inmediato, as como los hechos sociales, polticos y econmicos, la
meteorologa, etc., componen el contexto de la entrevista.
El encuadre es fijado por el investigador, para permitir una adecuada lectura de los cambios
y modificaciones que acontecen durante el desarrollo del proceso de entrevistas. El
contexto es un marco inevitable que influye, ms all de la posibilidad de control, en la
relacin entrevistador-entrevistado.
Un fenmeno de capital importancia ocurre durante la entrevista: es la transferencia. Este
concepto proviene del territorio del psicoanlisis. Nosotros lo hemos de utilizar con un
criterio restringido. Vamos a definir la transferencia como el fenmeno por el cual el
entrevistado se comporta, en virtud de cuestiones complejas, aqu y ahora conmigo en tanto
presencia significativa, tal como ocurri, all y entonces, con los otros significativos. La
transferencia es una relacin de evocacin y asignacin de significados, por obra de la cual
el paciente adopta con su terapeuta modos comportamentales que adquiri en su infancia
temprana, a travs de la relacin con los adultos significativos, y mantuvo durante su vida,
en circunstancias anlogas a las evocadas por la situacin de entrevista. Nos vamos a
limitar a esa definicin de transferencia. Podemos ser ms sucintos an, definindola como
los fenmenos afectivos que despierta el entrevistador en el entrevistado, evocativos de las
experiencias infantiles tempranas de este ltimo. Fenmenos afectivos bsicos, motivadores
de conductas consecuentes.
La contratransferencia est conformada por los fenmenos afectivos que el paciente
despierta en el entrevistador, en razn de su comportamiento transferencial. Basta con esta
simple definicin. No obstante, debemos tener presente que, en estas vivencias estn
implicadas todas las circunstancias histricas y presentes del terapeuta. Es fundamental
comprender tanto transferencia, como contratransferencia. Esto tiene un enorme valor
diagnstico. El miedo que suscita un paciente paranoide, la seduccin que ejerce una
persona histrica, el aburrimiento que puede provocar un obsesivo, son, entre tantas, alguna
de las alternativas que pueden presentarse al entrevistador y que este debe estar capacitado
para develar mediante el proceso de interpretacin. Transferencia y contratransferencia
deben ser comprendidas adecuadamente e interpretadas dentro del pertinente encuadre.
La enorme emocionalidad que se pone en juego durante el trabajo realizado dentro del
campo de la salud, en general, y de la salud mental, en particular, obligan a un
entrenamiento que permita comprender los dinamismos que la promueven. De lo contrario
el terapeuta podra correr el riesgo de actuar la contratransferencia, en lugar de
comprenderla como un ingrediente ms del proceso diagnstico.
Un elemento fundamental a tener en cuenta, es el nivel de angustia detectable en el
paciente, particularmente, y en todo el mbito de la entrevista, de manera general, incluido
el propio entrevistador.
Cuando Enrique Pichon Rivire hizo conocer su esquema de las tres reas de la conducta,
permiti describir en forma sencilla y clara las diferencias entre ansiedad, angustia y miedo.
La conducta posee unidad y pluralidad fenomnica y las tres reas son representadas como
tres crculos concntricos, denominadas de adentro hacia afuera 1, 2 y 3, correspondiendo a
los fenmenos mentales, corporales y de actuacin en el mundo exterior, respectivamente.
La conducta de un organismo tiene lugar en un campo y tiende a mantener estabilizados
organismo y campo. Cuando el acontecer determina la desorganizacin, aparece tensin en
el campo y en el organismo. El correlato subjetivo de la tensin puede ser denominado:
Ansiedad, cuando es experimentada, en forma predominante, en rea 1.
Angustia, cuando ello ocurre en rea 2, del cuerpo.
Miedo, en rea 3, cundo es referida a algn objeto o situacin, que ha adquirido para el
sujeto el carcter de seal de peligro.
Ansiedad, angustia y miedo son pues trminos que designan cualidades particulares de la
vivencia de tensin de un organismo, provocada por su desestabilizacin. Esta distincin
tiene un valor semiolgico y descriptivo, si bien debe tenerse presente que, en general, nos
estamos refiriendo a una misma problemtica.
El nivel de angustia durante la entrevista debe mantenerse dentro de parmetros que no
interfieran en su finalidad. En efecto, magnitudes excesivas pueden bloquear el curso de la
actividad e influir negativamente. El terapeuta debe intervenir cuando sea necesario, para
permitir la adecuada realizacin de los objetivos. Pero debe abstenerse de hacerlo fuera de
esos motivos, para permitir que el campo global de la entrevista se configure, en la mayor
medida posible, con los elementos aportados por el paciente.
Es indudable que el desempeo de la funcin teraputica obliga al entrevistador a
desempearse con una disociacin operativa, que le permita actuar con un yo
participante, mientras mantiene una adecuada funcin de yo observador.
El carcter de la entrevista puede ser diverso. Se habla de entrevistas libres o abiertas,
entrevistas dirigidas o cerradas y entrevistas semidirigidas. En la entrevista libre el
entrevistador asume un papel neutro, abstenindose de intervenir, posibilitando la
generacin de una estructura dependiente del paciente. La entrevista dirigida, por el
contrario, constituye un interrogatorio o anamnesis cerrada, que se limita a recoger datos
previamente establecidos y sistematizados.
La entrevista semidirigida suele ser la ms difundida en los ambientes institucionales y en
las prcticas corrientes en la actualidad. Transcurre en dos tiempos: el inicial, abierto y el
tardo, dirigido. Permite la produccin de datos que reflejen lo ms fielmente posible el
mundo interno del paciente, por una parte, y de otros que respondan a procesos de
bsqueda sistemtica, una vez elaborada la hiptesis inicial de manera libre y
desprejuiciada.
En sntesis podramos referirnos a una entrevista corriente de nuestro tiempo,
transcurriendo en cuatro etapas:
1. Apertura. Debe ser breve, respetuosa y austera. Se trata de una simple recepcin y
explicitacin del encuadre de trabajo.
2. Desarrollo libre. Permitir poner en evidencia los elementos provenientes del mundo
interno del paciente, quien expondr los motivos de su consulta y hablar de su
actualidad y de s mismo.
Bibliografa:
1. Bernard P, Trouv S. Semiologa Psiquitrica. Toray-Masson. Barcelona 1978
2. Bleger J. Temas de Psicologa. Paids. 1978
3. Pull CB, Guelfi JD, Pull MC. Criterios diagnsticos en psiquiatra. En EMC.
Elsevier. Pars. 1995
Fundamentos PsicoNeuroBiolgicos de
la Teraputica:1 parte.
Farmacocintica y Farmacodinamia
Norberto Saidman *
QUE ES UNA DROGA
Una droga (o un frmaco) es toda
sustancia utilizada para prevenir o curar
enfermedades.
Puede ser de origen natural, sinttica (es
decir producto de la ingeniera
qumica), o semisinttica (modificacin
artificial de un producto extrado de la
naturaleza).
Habra que agregar que una droga
tambin puede ser un producto utilizado
para prevenir el embarazo, porque el
embarazo no es una enfermedad, y los
anticonceptivos tambin se consideran
drogas.
COMO ACTUAN LAS DROGAS
Las drogas actan en determinados
lugares del organismo, ejerciendo su
accin teraputica. Este lugar se
denomina biofase.
Las drogas pueden hacer muchas cosas
en distintas partes del cuerpo, y en un
sentido amplio, biofase seran todos
aquellos
sitios.
Sin
embargo,
habitualmente reservamos el nombre de
biofase para el sitio de accin
teraputico.
Respecto de esta accin, es importante
saber que las drogas no crean ninguna
funcin nueva en el organismo que las
recibe. Lo nico que hacen es modular
funciones ya existentes en el cuerpo de
por s.
* Mdico Psiquiatra del Servicio de
Consultorios Externos Hospital Jos T Borda.
Miembro de la Asociacin Psicoanaltica
Argentina.Profesor Adjunto Universidad de
Belgrano. Docente de la Ctedra de
EXCRECION
El principal rgano excretor es el rin.
Cuando el rin est enfermo, y la
funcin renal est baja, las dosis deben
ajustarse para evitar la toxicidad. Hay
medicamentos que, directamente, estn
prohibidos cuando la funcin renal est
disminuda.
CINETICA DE DOSIS MULTIPLE
La cintica que estuvimos viendo hasta
ahora es la de dosis nica. Se toma un
medicamento, se comienza a absorber
en el tubo digestivo, cuando se pasa de
la concentracin plasmtica comienza a
actuar, tiene el pico de mxima accin
en el pico plasmtico, y comienza a
eliminarse hasta desaparecer.
Raras veces en psicofarmacologa
trabajamos as. Salvo en casos muy
puntuales, como podra ser el de los
hipnticos, casos en los que deseamos
que la droga acte durante la noche
facilitando el descanso nocturno; y que
el paciente est alerta durante el da, los
terapeutas queremos producir cambios
prolongados en el tiempo. Es por eso
que utilizamos nuevas dosis para
renovar el pool de droga en el
organismo del paciente.
Si repetimos las dosis una vez que toda
la primera dosis fue eliminada,
conseguiremos que el paciente se vea
sometido a picos plasmticos con efecto
mximo, continuados con valles
profundos, perodos sin actividad
farmacolgica.
Para impedir esta molesta e intil
montaa rusa, la solucin parece
evidente: repetimos la dosis con mayor
frecuencia. O sea, disminuimos el
perodo interdosis, con lo que los valles
de la curva no caern tan abajo
Fig. 3
Fig. 4
FARMACODINAMIA
Habamos dicho que las drogas de
accin especfica actan adhirindose a
sitios especiales llamados receptores.
Obviamente que la naturaleza no ha
creado a los receptores a la espera de
que nosotros inventemos sus drogas.
Los receptores existen porque hay
sustancias propias de los organismos
que actan sobre ellos. Por eso, cuando
hablamos de receptores, es mejor hablar
de ligandos. Ligando es toda
sustancia, exgena o endgena, que
acta sobre l.
En general los receptores son protenas
que la clula fabrica y acumula. Segn
las necesidades de cada momento, los
ubica en sus lugares o los redistribuye o
los retira.
Estos movimientos de receptores son
muy rpidos, y no necesitan de mucho
tiempo para producirse.
Muchos estn ubicados en el espesor de
la membrana plasmtica. Otros en el
interior de la clula, en el citoplasma; y
otros estn dentro del ncleo.
TRABAJO PRACTICO
Cmo debe ser una droga cuyo
receptor est en el citoplasma?
liposoluble o hidrosoluble?
Fig. 5
Fig. 6
En esta curva, el lector ya podr marcar
varios
puntos
muy
tiles:
la
concentracin (o dosis) a la cual se
obtiene la mitad de la respuesta
Y en el siguiente grfico:
Fig. 7
Las dos drogas, la lnea llena y la lnea
punteada, tienen respuestas diferentes,
PLASMA
PROTEINAS PLASMATICAS
TRABAJO PRACTICO
Observe nuevamente el ltimo grfico
Cul es el agonista y cul es el
agonista parcial?
MAS SOBRE LOS LIGANDOS
Las drogas que producen el efecto
inverso al del agonista, no se llaman
antagonistas. Se llaman agonistas
inversos.
Como en el caso de los agonistas, hay
algunos
agonistas
inversos
que
producen
una
respuesta
menos
importante, y estos se llaman agonistas
inversos parciales.
Hay otras drogas que actan sobre sus
sistemas de receptores bloquendolos.
En s mismas no producen ningn
efecto
observable,
su
actividad
intrnseca es igual a 0.
Su efecto slo puede verse en presencia
del agonista, porque disminuyen o
anulan la respuesta del receptor al
agonista. Estas drogas reciben el
nombre
de
antagonistas
o
bloqueadores (son sinnimos).
El lector deber familiarizarse con la
idea de que todas las secuencias que
hasta ahora hemos descripto, desde que
comenzamos, son un ida y vuelta.
Cuando una droga pasa de un
compartimento a otro, lo hace hasta
lograr un equilibrio:
LIQUIDO CEFALORAQUIDEO
PLASMA
COMPLEJO DROGARECEPTOR
Las
drogas
agonistas
parciales
generalmente son no selectivas.
CONCEPTO DE SINERGISMO
Cuando dar ms de una droga modifica
la respuesta teraputica, la interaccin
entre las diferentes drogas puede estar
dndose a diferentes niveles.
Cuando el lector estudi frmacocintica ley que las drogas pueden
interactuar a nivel del sitio donde se
metabolizan. Pero la interaccin
tambin puede producirse a nivel
farmacodinmico. Ya hablamos de lo
que es el antagonismo o bloqueo. Las
drogas tambin pueden interactuar
farmacodinmicamente aumentando sus
respuestas. Si dar dos drogas diferentes
a menor dosis que la indicada para cada
una de ellas, produce la misma
respuesta que una sola a dosis completa,
se habla de sinergismo de suma. A su
vez, ste puede deberse a que ambas
drogas ocupan el mismo sistema de
receptores; o a que ocupan receptores
distintos pero los efectos teraputicos se
consiguen igual.
Si combinar dos drogas produce
MAYOR respuesta que con cada una de
ellas, se habla de sinergismo de
potenciacin.
NEUROTRANSMISION
El lector ya se ha familiarizado con el
concepto de ligandos endgenos, las
sustancias que normalmente actan
sobre los receptores neuronales para
producir respuestas.
Ahora tomar conocimiento ms
detallado acerca de cules pueden ser
esos ligandos endgenos.
En algunos casos se trata de sustancias
producidas en rganos o sitios lejanos,
como es el caso de las hormonas, por
ejemplo.
En otros casos se trata de sustancias
producidas en el mismo cerebro. En los
prximos aos todos deberemos
neurotransmisores
excitatorios
o
inhibitorios. Al momento actual se
conocen un medio centenar, y es posible
que se lleguen a descubrir varios cientos
de ellos.
En general
la respuesta de los
receptores a los
neurotransmisores
excitatorios o inhibitorios bsicos es
muy rpida y la mayora de sus
receptores son iopnotrpicos.
En
cambio, la respuesta de los receptores a
los neurotransmisores modulatorios es
un poco ms lenta, y la mayora de sus
receptores son metabotrpicos.
Hace tiempo se crea que cada tipo de
neurona produca y liberaba un solo
neurotransmisor. Hoy est demostrado
que liberan por lo menos dos (esto se
llama co transmisin), y es muy
probable que pronto quede demostrado
que cada neurona libera varios tipos de
neurotransmisores.
BIBLIOGRAFIA
Zieher y cols. Farmacologa general y de la neurotransmisin 3 ed Coleccin de
Farmacologa. Bs. Aires 2004
Charney & cols Neurobiology of mental illness 2 ed. Oxford University Press N.York
2004
Davis K y cols. Neuropsychopharmacology, The fifth generation of progress.
Lippincott, Williams & Wilkins Philadelphia 2002
Kandel E. Y cols Principios de Neurociencia 4 ed. McGraw-HillInteramericana.
Maadrid 2000
Stahl S. Essential Psychopharmacology 2 ed. Cambridge University Press N. York.
2000
Shatzberg A et col. Textbook of Psychopharmacology 3 ed. American Psychiatric
Publishing Washington 2004
NEUROTRANSMISION
Continuacin
Norberto Saidman*
Este artculo es continuacin del trabajo que apareci en el nmero anterior, donde se recorri
sobre todo el tema de la Farmacocintica y la Farmacodinamia.
Ahora se abordarn temas ms directamente relacionados con la Neurotransmisin, tratando por
sobre todo de relacionarlos con aquellos aspectos de la Farmacodinamia de las drogas de uso
habitual, en los que su conocimiento tiene especial relevancia.
Apenas un siglo ha pasado desde los tiempos en que, para disgusto de Ramn y Cajal, quien
sostena la teora de las sinapsis, tuvo que compartir el Nobel con Camilo Golgi, para quien la
sustancia nerviosa estaba formada por una unin fsica gigante de las neuronas, que formaran
un solo cuerpo celular.
En ese siglo no slo se demostr la validez de las teoras del espaol, sino que hace 40 aos tan slo, qued
demostrada la comunicacin qumica entre las neuronas, mediante la liberacin en el espacio intersinptico
de sustancias qumicas, los neurotransmisores. A la fecha hay identificados unos 50 neurotransmisores.
Posiblemente en las prximas dcadas se descubran algunos cientos ms.
La definicin clsica de lo que es un neurotransmisor requiere el cumplimiento de cinco criterios:
1) Debe ser sintetizado y liberado por una neurona 2) debe ser liberado por el axn de la neurona
de una manera qumica o farmacolgicamente identificable, esto es debe poder ser identificado y
medida su concentracin 3) debe interactuar con receptores postsinpticos, produciendo su
liberacin el mismo efecto que la estimulacin de las neuronas presinpticas 4) su accin en el
receptor postsinptico es vulnerable a determinada farmacologa, esto es puede ser bloqueada
por la accin de antagonistas, y 5) su accin es terminada mediante un proceso activo,
habitualmente recaptacin o destruccin enzimtica. (Kandel, Charney ,Shatzberg)
Como veremos a lo largo de estos trabajos, esta definicin est siendo modificada por los ms recientes
hallazgos sobre sustancias que cumplen el rol de neurotransmisores y que sin embargo no llenan
estrictamente los cinco requisitos de la definicin de neurotransmisin. (Shatzberg)
La razn de que el cerebro precise de una diversidad tan grande de neurotransmisores no parece ser una
sola. En primer lugar, cada neurona postsinptica recibe inervacin de una gran cantidad de axones. Si todos
ellos liberaran un solo neurotransmisor, la aglomeracin de mensajes confluentes en una zona muy pequea,
debera producir prdida en la nitidez de la informacin transmitida.
Segundo, es preciso conocer el concepto de la cotransmisin. Cuando recin se estaban descubriendo los
neurotransmisores y las vesculas presinpticas, se crea que cada neurona liberaba un solo neurotransmisor.
Ahora est demostrado que cada neurona libera dos, y quizs muchos ms neurotransmisores en un mismo
terminal axnico (Charney). La liberacin de uno u otro neurotransmisor por una misma neurona, enriquece
notablemente la capacidad comunicacional de transmitir informacin entre neuronas. Una misma clula
nerviosa libera uno u otra molcula de neurotransmisor segn el patrn de descarga (lento, rpido, repetido,
etc.) con que se despolarice.
Siendo los neurotransmisores sustancias qumicamente diferentes entre s, la diferente velocidad con que se
fabrican y destruyen, enriquece tambin el panorama del intercambio de informacin (Charney)
Otro motivo para explicar la variedad de sustancias neurotransmisoras, es el hecho, ahora ya comprobado,
que algunas sustancias que actan como neurotransmisores, son liberadas en distintas zonas de la neurona
que los sintetiza, no slo en los axones postsinpticos, y cumplen la misin de actuar sobre variados sitios
de la misma neurona presinptica (actuando sobre autoreceptores) o liberndose de la neurona postsinptica
para actuar sobre la presinptica (nota para el lector: no es un error, ley bien), lo que sera una
neurotransmisin retrgada, o liberndose y viajando por el cerebro hasta actuar sobre neuronas que se
encuentran distantes de su lugar de liberacin. (Charney).
En esta primera entrega sobre neurotransmisin, comenzaremos hablando de los neurotransmisores
clsicos
Epoca de la dcada de 1960 a la de 1990
Se describen neurotransmisores que se sintetizan en el axn terminal, cerca del lugar de su liberacin.
La Dopamina y la Noradrenalina tienen un origen comn. Son fabricadas a partir del aminocido
tirosina, abundantemente presente en la dieta. Las neuronas transforman la tirosina en dopa, esta
transformacin est mediada por la enzima tirosina hidroxilasa.
La dopa es a su vez metabolizada y transformada en dopamina por la enzima decarboxilasa de aminocidos
aromticos. Esta es una enzima muy promiscua, ya que metaboliza numerosos substratos.
La cantidad de dopamina que hay en la neurona que la fabrica, es lo que regula a la actividad de la primera
enzima de la cadena, la tirosina hidroxilasa.
La disponibilidad de esta enzima, la tirosina hidroxilasa, es el principal regulador de la produccin de
dopamina (y tambin de noradrenalina, que es un derivado de la dopamina). Si falta dopamina, aumenta la
actividad de la tirosina hidroxilasa, y ms tirosina es transformada en dopa, y sta en dopamina. Si aumenta,
la dopamina, sta inhibe a la tirosina hidroxilasa, y la cadena de produccin se detiene.
Cuando la dopamina se fabrica, la neurona debe protegerla de la enzima que tiene la funcin de destruirla
cuando sobra, que no es otra que la famosa MAO (monoamino oxidasa). Para proteger su dopamina de la
MAO, la neurona la empaqueta en vesculas, donde la MAO no puede alcanzarla. Estas son las mismas
vesculas que atracan en la membrana plasmtica y vacan su contenido al espacio intersinptico cuando la
neurona es estimulada por la despolarizacin. Son, tambin, las mismas vesculas donde se realmacena la
dopamina cuando es recaptada por la bomba de recaptacin, al terminar la accin sinptica. De esta manera,
la neurona ahorra una enorme cantidad de energa y de tiempo, reutilizando la mayor parte de la dopamina
infinitas veces. Esta cantidad de neurotransmisor, siempre re envasado en vesculas, y siempre disponible, se
llama pool caliente del neurotransmisor.
Todo esto que se ha dicho aqu sobre recaptacin, realmacenamiento, y reliberacin para la dopamina, vale
tambin para la noradrenalina y la serotonina. La acetilcolina ya se destruye de otra manera, y los otros
neurotransmisores tienen otros mecanismos de terminacin de accin, que estudiaremos oportunamente.
RECEPTORES DOPAMINRGICOS:
Hay varios tipos. De manera didctica podemos agruparlos en dos tipos de receptores, los
receptores tipo 1, y los receptores tipo 2.
VIAS DOPAMINERGICAS:
1)Va Tubero Infundibular:
La dopamina inhibe la liberacin de hormonas en la hipfisis, como por ejemplo la prolactina. El bloqueo
de los receptores dopaminrgicos en esta va (por ejemplo por antipsicticos tpicos o risperidona) produce
aumento de prolactina, secrecin lctea, trastornos de los ciclos menstruales y de la libido.
2) Va Nigro Estriatal:
El bloqueo en este lugar de los receptores dopaminrgicos, produce los sindromes extrapiramidales y
trastornos de movimientos.
3) Va Meso Lmbica:
A este nivel la hiperdopaminergia produce sntomas psicticos productivos (alucinaciones y delirio)
Para bloquear los receptores dopaminrgicos en este lugar es que se administran los antipsicticos,
precisamente.
4) Va Meso Cortical:
La cantidad de dopamina en esta va est en relacin directa con la atencin, las funciones ejecutivas, la
memoria de trabajo, la organizacin y la motivacin.
En la esquizofrenia hay una hiperdopaminergia meso lmbica y una hipodopaminergia cortical, lo que
explicara los sntomas positivos y los negativos.
El drama de los tratamientos antipsicticos durante dcadas ha sido que mejoraban los sntomas positivos,
bloqueando la dopamina en la va meso lmbica; pero tambin bloqueaban la dopamina en la va
mesocortical, agravando los sntomas negativos.
Como con estos sntomas negativos poco poda hacerse, el concepto de esquizofrenia se desvirtu, dando
prioridad al tratamiento de los sntomas positivos, los ms pasibles de ser mejorados.
Pero quizs las perturbaciones ms graves de la esquizofrenia sean los sntomas negativos, como la
anhedonia, la falta de motivacin, y los trastornos ejecutivos.
Cuando un antipsictico atpico consigue bloquear la dopamina en la va meso lmbica, y no bloquearla en
la va meso cortical, aliviamos algo de la enfermedad y no la empeoramos con la induccin de sntomas
negativos farmacolgicos agregados.
El antipsictico ideal sera el que acte como antagonista dopaminrgico en la va meso lmbica y como
agonista dopaminrgico en la va meso cortical.
Ese es justamente el perfil terico de accin del aripiprazol: es agonista dopaminrgico parcial. Por lo tanto,
donde hay mucha dopamina, como en la Va meso lmbica, acta como antagonista, y donde hay poca,
como en la Va meso cortical, acta como agonista.
Otros trastornos donde aparecen disfunciones dopaminrgicas en la va meso cortical:
En el Trastorno por Dficit Atencional, hay un dficit local de dopamina, lo que produce
alteraciones ejecutivas caractersticas.
Una de las lneas de tratamiento es dar drogas que aumenten la concentracin de dopamina (bupropion,
atomoxetina, metilfenhidato).
La Neurotransmisin Noradrenrgica:
Las neuronas noradrenrgicas fabrican dopamina exactamente de la misma manera que las dopaminrgicas,
e igualmente la almacenan en vesculas para protegerla.
Pero en el interior de sus vesculas de almacenamiento de neurotransmisor, las neuronas poseen una enzima
que slo est presente en las clulas noradrenrgicas: la dopamina beta hidroxilasa, quien transforma la
dopamina en noradrenalina, dentro de la misma vescula. Luego la noradrenalina sigue los mismos destinos
que su prima la dopamina: ser liberada, ser agonista, terminar su accin, ser recaptada y reempaquetada, o
destruda.
Lo que hay que subrayar es que utiliza una bomba de recaptacin propia: la bomba de recaptacin de
noradrenalina
Tambin la noradrenalina, al igual que la dopamina, regula su propio fabricacin, mediante el sistema de
producto final: la cantidad de neurotransmisor regula la actividad del paso limitante, que se recordar es
la primer enzima que interviene en la cadena, o sea la tirosina hidroxilasa.
Para comprender algunos de los efectos indeseables de los antidepresivos IMAO es necesario saber que si
usamos estos antidepresivos, vamos a estar bloqueando la MAO, con lo que va a disminuir la destruccin de
dopamina, noradrenelina (y tambin de serotonina). Esto (es el efecto farmacolgico buscado) aumenta la
concentracin de neurotransmisores en el axn, los que inhiben (regulacin por producto final) al paso
limitante, que es la primer enzima de la cadena, la tirosina hidroxilasa.
La tirosina acumulada en el comienzo de la cadena, ya que no es atacada por la tirosina hidroxilasa inhibida,
la deja expuesta a la accin de otra enzima que anda por all y que ya dijimos que es tan promiscua que
ataca muchos substratos: la decarboxilasa de aminocidos aromticos.
La decarboxilasa de aminocidos aromticos transforma la tirosina en tiramina, la cual a su vez es envasada
en las vesculas de almacenamiento del neurotransmisor, quienes no saben reconocer que el neurotransmisor
que estn empaquetando no es el ms adecuado.
Finalmente la tiramina es transformada en el interior de las vesculas en octopamina, la cual es un
neurotransmisor con actividad agonista parcial, esto es un neurotransmisor de baja calidad por su pobre
potencia.
Cuando una persona est acostada y se incorpora, para evitar que por la fuerza de gravedad falte sangre en el
cerebro y sufra un sncope, se activan bruscamente descargas de noradrenalina que elevan la tensin arterial,
lo que asegura un buen flujo de irrigacin sangunea cerebral.
Si esta persona estuviera en tratamiento con un IMAO, en vez de descargas de noradrenalina se producen
descargas de lo que hay, o sea octopamina. Si bien la octopamina tiene un efecto vasopresor, ste es de
menor potencia. La respuesta vasopresora es, por lo tanto, menor a la necesaria. Si el paciente se incorpora
bruscamente, pierde entonces el conocimiento, y cae. Esto se llama hipotensin ortosttica, y es uno de
los efectos secundarios de los antidepresivos IMAO.
La acumulacin de tiramina en las vesculas de almacenamiento tambin tiene otros efectos: produce un
desplazamiento de la noradrenalina que est todava en las vesculas. Esta noradrenalina sale al citoplasma,
y como la MAO est bloqueada, no es destruda. Termina saliendo al espacio intersinptico, sin necesidad
de despolarizacin alguna, ni de docking vesicular a la membrana plasmtica. Esta liberacin de
neurotransmisor, lenta pero constante, provocada por la tiramina, es un efecto de los antidepresivos IMAO,
y tambin de los estimulantes, como las anfetaminas. Ocasiona un efecto estimulante (esto explica el efecto
euforizante precoz de los IMAO), que dura lo que dura el drenaje de noradrenalina desplazada por la
tiramina de las vesculas. Cuando se agota el drenaje, se termina el efecto, el que recibe el nombre de
efecto tiramnico.
La tiramina en s, tiene un efecto vasopresor importante. Discretas cantidades de tiramina que se van
acumulando en las vesculas slo tienen (1)el efecto de ir desplazando a la noradrenalina lentamente, lo que
ocasiona su drenaje, y tambin (2)la transformacin de la tiramina en octopamina. Podr haber efecto
estimulante tiramnico, podr haber hipotensin ortosttica; pero nada ms.
Pero si el paciente que toma un IMAO ingiere un alimento rico en tiramina, lo que podr haber es una
verdadera tragedia: una crisis hipertensiva muchas veces mortal, ya que la brusca elevacin de tiramina
corporal no puede ser neutralizada por la MAO, que se encuentra bloqueada. Como uno de los alimentos
ms ricos en tiramina es el queso, esto se conoce con el nombre del sindrome del queso (tambin podra
habrsele llamado sindrome del vino tinto, o del caldito de carne en cubos).
El hecho de que la dopamina y la noradrenalina tengan tanto en comn en su qumica y en las vas de su
formacin y degradacin, hace que todo esto que hemos mencionado de la noradrenalina, sea aplicable,
tambin, casi sin diferencias a la neurotransmisin dopaminrgica. Pero, adems, esto tambin es
parcialmente cierto para la transmisin serotonrgica, como se ver ms adelante, y todo lo que aumenta la
concentracin de noradrenalina en la biofase, como los estimulantes noradrenrgicos, es un incrementador
potencial de serotonina: atencin con los pacientes que reciben antidepresivos IRSS. Si se les da un
descongestivo para el resfro (generalmente un noradrenrgico), pueden provocar un sindrome
serotonrgico.
El sindrome serotonrgico es uno de los sindromes catastrficos en psiquiatra (otro sindrome catastrfico,
por ejemplo, es el ya estudiado sindrome del queso). El sindrome serotonrgico est vinculado a un aumento
excesivo de serotonina en interfase, provocado por la desaprensiva administracin simultnea de frmacos
que liberan serotonina, o que bloquean su recaptacin o su destruccin. Se caracteriza por fiebre alta, piel
seca y roja, alteraciones de la conciencia e hipertensin.
Lo nico que hay que tener en cuenta, como gran diferencia entre la transmisin serotonrgica, la
noradrenrgica y la dopaminrgica, es que cada uno de los neurotransmisores tiene una bomba de
recaptacin especfica, lo que hace que la de un neurotransnisor no recapte al otro. Hay antidepresivos no
selectivos, que bloquean a dos o a tres bombas de recaptacin; y estn los antidepresivos selectivos, que
inhiben la recaptacin de uno solo.
Es bueno subrayar, adems, que tanto la noradrenalina como la serotonina tienen su liberacin regulada
por el receptor presinptico alfa 2 de noradrenalina (un autoreceptor de la neurona noradrenrgica, o un
heteroreceptor en la serotonrgica). La administracin de un antidepresivo que bloquee ese receptor, como
la mirtazapina, aumenta la liberacin de los dos neurotransmisores (ver en este mismo nmero de HOJAS
CLINICAS, pgina 30).
Neurotransmisin Serotonrgica:
Hay muchas semejanzas entre la produccin y almacenamiento vesicular de serotonina con la de
noradrenalina y dopamina.
El aminocido precursor, en vez de ser la tirosina, es el triptofano. Por lo tanto, la enzima que lo metaboliza
es la triptofano hidroxilasa, y el producto de su accin es el 5hidroxitriptofano.
El 5hidroxitriptofano es a su vez metabolizado por la ya conocida enzima decarboxilasa de aminocidos
aromticos, que la convierte en serotonina, la que es convenientemente almacenada en vesculas que la
guardan para su liberacin, resguardndola del ataque de la MAO intracitoplasmtica.
Al contrario de lo que sucede con la noradrenalina y la dopamina, la produccin y liberacin de serotonina
no es regulada por producto final, y la triptofano hidroxilasa no es el paso limitante de la cadena.
La produccin de serotonina es regulada por autoreceptores 5HT1A, que detectan los cambios de
concentracin del neurotransmisor en la sinapsis, y por heteroreceptores alfa2 noradrenrgicos, que regulan
tambin la produccin de serotonina (ver tem anterior, sobre relacin entre efecto noradrenrgico y
serotonrgico).
Al igual que la noradrenalina y que la dopamina termina su accin siendo recaptada por una bomba de
transporte especfica, en este caso la bomba de recaptacin de serotonina. Luego de ello, la serotonina es
realmacenada en las vesculas presinpticas. La que no se almacena es degradada por la MAO.
En prximas entregas completaremos la revisin de los neurotransmisores clsicos, en el cual incluiremos
a las neurotransmisiones aminoacidrgicas (GABA y Glutamato); para luego introducirnos en el ms
recientemente conocido captulo de la neurotransmisin peptidrgica (neuropptidos).
BIBLIOGRAFIA
1) Shatzberg AF., Nemeroff CB. Textbook of
Washington DC American Psychiatric
Psychopharmacology 3d ed.
Publishing, Inc. 2004
Antipsicticos
Dra. Silvia Herlyn
1.- Introduccin
La utilizacin de frmacos antipsicticos revolucion la historia de la psiquiatra. Cambi
el destino de los trastornos enmarcados dentro del captulo de las psicosis y de quienes los
padecan.
No podemos dejar de recordar que el trmino psicosis no hace referencia a ninguna
categora ni estructura en los sistemas diagnsticos operativos actuales. Bajo el calificativo
de psicticos se agrupan sntomas que pueden aparecer en diversas situaciones clnicas
(esquizofrenias, trastornos de ideas delirantes, trastornos del estado de nimo, demencias,
delirium, trastornos de la personalidad y otros). La prescripcin de antipsicticos se abre a
un abanico de diferentes cuadros. Cambia segn cada uno de ellos el esquema teraputico
en cuanto a dosis, duracin del tratamiento y posible asociacin con otros agentes
farmacolgicos. Constituye uno de los pilares del tratamiento junto al abordaje
psicoteraputico y las posibles intervenciones familiares y psicosociales. Cada caso requiere
la minuciosa evaluacin de las estrategias que se consideren pertinentes a dicha situacin.
El grupo de los antipsicticos se ha ampliado y dicotomizado durante los aproximadamente
50 aos que transcurrieron desde su surgimiento.
La eleccin de un antipsictico en cada caso particular depender de:
Las distintas dimensiones sintomticas sobre las que plasmen sus efectos
Su perfil de efectos adversos.
Razones de accesibilidad (disponibilidad y costos)
2.- Su origen
A principios de la dcada del 50 se produce el descubrimiento en forma aleatoria y
accidental del primer frmaco con eficacia teraputica sobre la esquizofrenia: la
clorpromazina. Sintetizado como antihistamnico por la industria farmacutica francesa, en
1950, Henri Laborit, cirujano francs, advierte su efecto sedante en pacientes psicticos.
Delay y Deniker lo probaron en el Hospital Sainte Anne de Pars, confirmaron su utilidad
sobre los sntomas psicticos positivos y, en 1955, proponen que la clorpromazina junto con
la reserpina, ensayada por Kline en Nueva York, se agrupe dentro de la categora de
frmacos neurolpticos. La reserpina, principio activo de la raz de serpentaria, se
empleaba en la India en el tratamiento de las enfermedades mentales.
Clorpromazina y reserpina son dos compuestos de frmulas qumicas diferentes con dos
propiedades en comn: la reduccin de los sntomas psicticos floridos tras cierto tiempo de
latencia y la produccin de efectos que remedan la enfermedad de Parkinson (temblor de
reposo, rigidez muscular y disminucin de los movimientos voluntarios). El sndrome
neurolptico descripto por Delay y Deniker queda configurado por la trada:
enlentecimiento psicomotor, tranquilidad emocional e indiferencia afectiva. Es porque
involucran estas alteraciones motoras que se introdujo el trmino neurolptico. En su origen
neurolptico y antipsictico eran dos aspectos de la misma molcula. En la actualidad,
existen molculas antipsicticas sin manifestaciones de neurolepsis, por eso no se sostiene
la sinonimia.
Probada la efectividad de estos frmacos sobre cierto cotejo sintomtico, la forma en que se
produca su efecto beneficioso era enigmtica.
Cuando Ehringer y Hornykiewicz, en 1960, informaron que el cuerpo estriado (formado por
los ncleos caudado y putamen) en los pacientes con enfermedad de Parkinson estaba
agotado de dopamina despejaron un atajo que conduca hacia una posible resolucin de este
Dopamina
Acetilcolina
Serotonina
Glutamato
Breveresea
decadauno
deellos
Precursores
DOPAMINA
SEROTONINA
ACETILCOLINA
Tirosina(Aa)
Triptfano(Aa)
Enzimas
sintetizadoras
Tirosina
hidroxilasay
DOPA
decarboxilasa
Eliminacin
por
degradacin
enzimtica
Eliminacin
por
recaptacin
Receptores
Triptfano
hidroxilasay
decarboxilasa
deAa
aromticos
MAO(
MAO(
mitocondrial)y mitocondrial)y
COMT
COMT
(extracelular)
(extracelular)
Bomba
Bomba
recaptadorade recaptadorade
5HT
DA
D1 D2 D3 D4 Almenos4
D5 y otros
categorasque
asuvezse
subdividenpor
suscualidades
molecularesy
farmacolgicas
GLUTAMATO
Acetilcolinesterasa
Bomba
de
recaptacin
de
colina (obtenida
de
la
accin
enzimtica)
Nicotnicos
y
muscarnicos.
Destacamos M1
por su relacin con
el
sistema
dopaminrgico
Bombas
de
recaptacin
presinptica y
glial
Receptores
rpidos ligados
a canales de
calcio
y
metabotrpicos
ligados a la
protena G
Quetiapina
*Zotepina
Clozapina
Ziprasidona
Sertindol
*Raclopride
*Amisulprida
*Loxapina
*Amperocida
*Melperona
*Savoxepina
Aripiprazol
Paliperidona
*Iloperidona
Las drogas marcadas con asterisco no se comercializan en Argentina en la actualidad.
6.- Antipsicticos atpicos
Las nuevas teoras sobre la modulacin dopaminrgica de receptores por parte de los
nuevos frmacos antipsicticos se explican a partir de:
- la hiptesis de la disociacin rpida (o accin sorpresiva) de los antipsicticos
atpicos;
- una nueva clase de agentes antipsicticos, conocidos como estabilizadores del sistema
dopaminrgico, del cual sera agente prototpico el aripiprazol.
El modelo de rpida disociacin del receptor D2, que tienen algunos antipsicticos, retoma
la teora dopaminrgica de la esquizofrenia y posibilita definir ms precisamente el perfil
atpico. Podemos plantear que la importancia de un antipsictico radica en estabilizacin de
la dopamina.
El bloqueo D2 en la va mesolmbica explica la disminucin de los sntomas positivos.
Pero hay otras dos cualidades la menor incidencia de efectos adversos y la mayor
eficacia sobre sntomas negativos- que se han vinculado sucesivamente al bloqueo
serotonn dopaminrgico y a la constante de disociacin ms rpida del receptor D2.
La unin la molcula antipsictica y el receptor es un proceso dinmico con una
continua asociacin y disociacin. Los antipsicticos atpicos ocuparan los receptores
en forma transitoria, separndose ms rpidamente que los tpicos. Este nuevo modelo
que explica la accin antipsictica fue propuesto por Kapur. Se ha demostrado que
clozapina u olanzapina encuadran dentro de este modelo. Algunas experiencias de
laboratorio mostraron que la administracin de clozapina intraperitoneal se asocia a una
ocupacin del 61% de los receptores D2 a los 30 minutos de ser administrada pero que
baja al 0% 4 horas despus. El haloperidol, en cambio, tendra una unin al receptor D2
del 57% a la media hora y del 62% a las 4 horas. Tambin pudo determinarse el
aumento transitorio de la elevacin de prolactina causada por olanzapina, clozapina y
quetiapina.
El dficit primario de dopamina en la va mesocortical estara involucrado en los
sntomas negativos de esquizofrenia. El dficit secundario a la administracin de
neurolpticos antagonistas D2 ocasiona el NIDS. Los atpicos pueden incrementar la
liberacin de dopamina en esta va y esto correlaciona con su eficacia sobre la
dimensin negativa de la esquizofrenia. Se refiere tanto a las alteraciones cognitivas
halladas en un corte transversal de la enfermedad como a la posibilidad de reducir los
dficits asociados a la esquizofrenia siguiendo un curso longitudinal.
Recientemente, se ha propuesto que los antipsicticos atpicos deben ser eficaces para
manejar los sntomas depresivos y las alteraciones cognoscitivas que se asocian a la
esquizofrenia.
Drogas como el cido lisrgico (LSD) con caractersticas alucingenas son agonistas de
receptores serotoninrgicos. No obstante, los antagonistas puros serotoninrgicos no han
demostrado tener efecto antipsictico.
Uno de los problemas asociados al uso de antipsicticos atpicos sera el alargamiento
del intervalo QT en el electrocardiograma. En un paciente con un corazn sano habra
poco riesgo de sufrir problemas de conduccin cardaca asociado al uso de
antipsicticos atpicos. El riesgo aumenta en los casos en que haya patologa cardaca, si
se administran drogas bloqueadoras de los canales de calcio, antidiurticos, beta
bloqueantes (que producen bradicardia) o en los pacientes con alcoholismo (por
hipomagnesemia). El antipsictico que se asocia con mayor frecuencia al alargamiento
del QT es la tioridazina, del grupo de los tpicos.
Los antipsicticos con alto potencial en el bloqueo de los receptores serotoninrgicos (5
HT1A y el 5-HT2C pueden producir un aumento considerable de peso. Tambin estara
involucrado con el aumento de peso el bloqueo de los receptores histamnicos H1
(aumentaran el apetito por va hipotalmica).
6.1. Clozapina
Prototipo de antipsictico atpico. Posee un complejo mecanismo de accin: bloqueo D1,
D2,D3,D4, 5HT1A, 5HT1D, 5HT2C, 5HT3, 5HT6, 5HT7; inhibicin de recaptacin de
serotonina y de noradrenalina; bloqueo alfa 1 y alfa 2; bloqueo M1 y H1.
Efectos adversos
El problema principal que plantea la clozapina es la posibilidad de producir
agranulocitosis (cada de los glbulos blancos) en el 1 3% de los casos, generalmente
dentro de las primeras 18 semanas de tratamiento. Como esta cada puede ser abrupta
implica un importante riesgo para la salud. Siendo el primer antipsictico atpico conocido
su uso se vio limitado por esta circunstancia y se converta en droga de eleccin nicamente
ante el fracaso de los antipsicticos convencionales. Requiere un recuento de blancos que se
realiza a travs de hemogramas peridicos (semanales al inicio y mensuales despus).
Puede producir obesidad, hipotensin ortosttica, sedacin, efectos anticolinrgicos,
importante sialorrea y disminucin del umbral para las convulsiones.
6.2.- Olanzapina
De perfil parecido a la clozapina, es un antipsictico altamente eficaz y utilizado. Se trata de
una droga con un amplio perfil farmacolgico con afinidad elevada por los receptores
serotoninrgicos y dopaminrgicos. Se caracteriza por poseer una mayor afinidad por los 5
HT2 que por los D2 y una marcada selectividad por la actividad mesolmbica en relacin
con la actividad estriada (conforme a su patrn atpico). Tambin tendra efectividad sobre
los sntomas afectivos secundarios.
Farmacocintica
Su absorcin por va oral es buena tanto en presencia como en ausencia de alimentos.
Alcanza el pico plasmtico de 5 a 8 horas despus de administrada la dosis. Se puede
indicar en una sola dosis diaria. Su vida media es de 30,5 horas. Tiene alta unin a protenas
plasmticas (93%). Se metaboliza en hgado por conjugacin y oxidacin. Su eliminacin
se produce fundamentalmente por va renal.
Efectos adversos
El ms comn de los efectos adversos es el aumento de peso.
El problema fundamental vinculado al uso de la olanzapina que se debe chequear es la
elevacin de las enzimas hepticas.
Se debe tener en cuenta que pueden bajar el umbral convulsivo. Esto es importante en
pacientes con historia de convulsiones o con procesos que predisponen a la emergencia de
convulsiones como la demencia tipo Alzheimer.
Puede alterar la capacidad de regular la temperatura corporal. Algunos pacientes registran
fiebre.
Otros efectos posibles son: somnolencia, sensacin de mareo, estreimiento, boca seca,
rinitis, faringitis. Taquicardia sinusal reversible.
Su potencial de dependencia o abuso es prcticamente cero.
7.3.- Risperidona
Categorizada dentro de los atpicos, cumple con el perfil del que fuera llamado en un primer
momento y por comparacin con los viejos neurolpticos antipsictico ideal: el bloqueo
D2 y 5 HT2 actuando sobre sntomas positivos y negativos. Esta respuesta suele observarse
entre los 7 y 14 das del inicio del tratamiento, con variaciones interpersonales. Cabe
considerar que en dosis altas su accionar se asemeja ms al perfil de tpicos.
La aparicin de la risperidona constituy una solucin eficaz para los problemas que
planteaba el tratamiento de las esquizofrenias con los antipsicticos convencionales: los
sntomas deficitarios, la emergencia del SEP con el consiguiente riesgo de abandono de la
medicacin y las frecuentes recadas y reinternaciones. Si bien la clozapina ya haba
mostrado un efecto sorprendente superando a las molculas tpicas, su uso se restringa
debido a la incidencia de agranulocitosis potencialmente letal. Era un antipsictico de
A partir de la droga madre se obtiene un metabolito que conserva su actividad sobre los
receptores dopaminrgicos.
Efectos adversos
Los ms comunes son: somnolencia, astenia, ansiedad, insomnio, aumento de peso. Se debe
tener cuidado con el riesgo de convulsiones con las dosis ms altas. Baja incidencia de SEP.
La accin sobre la prolactina depende de la dosis. Puede producir constipacin, sequedad de
boca. No comercializado en nuestro pas en la actualidad.
6.7. Aripiprazol
El aripiprazol, como tratamiento de nueva generacin para las esquizofrenias y otros
cuadros psicticos, resulta interesante por su propiedad de ser agonista parcial de los
receptores dopaminrgicos, regulando por este mecanismo las concentraciones de
neurotransmisores cerebrales. Puede bloquear o estimular estos receptores segn los niveles
de dopamina disponibles, de modo que su accin en distintas localizaciones cerebrales
puede diferir en un mismo caso. Actuara como antagonista en las vas vinculadas a los
sntomas positivos de psicosis (frente a altas concentraciones de dopamina endgena) y
como agonista en las correspondientes a la sintomatologa negativa. Combinara una
actividad agonista parcial sobre los receptores D2 y 5HT 1 A con accin antagonista sobre
5HT 2 A y 5 HT 2.El perfil de efectos adversos lo favorece, en tanto evita el SEP de los
antipsicticos de primera generacin al no producir el bloqueo de los receptores
dopaminrgicos de la va nigroestriatal. Tampoco producira aumento de peso, disfuncin
sexual o incremento en el riesgo de padecer diabetes como puede ocurrir con los
antipsicticos de segunda generacin.
6.8.-Paliperidona
Est qumicamente relacionada con la risperidona. Se ha formulado en un sistema oral
de liberacin osmtica controlado que logra reducir al mnimo las fluctuaciones de las
concentraciones plasmticas de la droga y que permite una dosificacin diaria con una
dosis teraputicamente activa a partir del primer da. Farmacocintica: alcanza una
concentracin media plasmtica de 24.1 horas y su perodo de eliminacin es de
aproximadamente 24 horas. Su biotransformacin heptica es baja y se excreta
fundamentalmente por orina. Tiene efecto beneficioso sobre el sueo con una
somnolencia diurna mnima. En general, es bien tolerada. En dosis altas podra producir
sntomas extrapiramidales. No se registraron seales de disfuncin metablica en
trminos de modificaciones en los valores de glucemia, insulina, lpidos, triglicridos ni
indicadores de alteraciones cardacas clnicamente relevantes. Puede producir ligero
aumento de peso.
D D D D Alfa1 Alfa2 M1 H1
1 2 3 4
tpico
clozapina
+ + + + +
risperidona
olanzapina
+ + + + +
quetiapina
sertindol
+ +
ziprasidona
+ +
aripiprazol
+ + + +
IRN
IRS
5HT2C
paliperidona
5HT1A 5HT2A
7.3Serotoninrgicas
Del rafe mesenceflico al crtex prefrontal.
Del rafe mesenceflico a los ganglios basales.
Del rafe mesenceflico al crtex lmbico.
Del rafe mesenceflico al hipotlamo.
Del rafe mesenceflico a la mdula espinal.
remeda la esquizofrenia con mayor similitud que las anfetaminas. Las anfetaminas inducen
la aparicin de sntomas positivos pero la fenciclidina desencadena sntomas de ambas
dimensiones, positivos y negativos. Evidencia la interaccin entre los sistemas
dopaminrgico y glutamatrgico. Los bloqueantes dopaminrgicos ejercen algn efecto
sobre la falla en el sistema del glutamato. El receptor NMDA posee un canal de calcio
central. El glutamato es un agonista del NMDA y favorece la entrada al calcio.
Si una droga facilita la transmisin glutamatrgica se supone que tendra un efecto
teraputico beneficioso. El peligro est en la posibilidad de producir neurotoxicidad.
Actualmente, se plantea que en la esquizofrenia habra alteraciones genticas que
determinaran alteraciones sinpticas errneas en el desarrollo del sistema nervioso central.
Siendo la apoptosis una forma de muerte celular (comparada habitualmente con la cada de
las hojas en otoo) que acontece como parte de este desarrollo, en la esquizofrenia habra
una apoptosis inadecuada.
El glutamato es un neurotransmisor interviniente en los fenmenos de excitotoxicidad
neuronal inherentes a la muerte celular. La muerte celular se produce por apoptosis o por
necrosis, que constituye una forma ms abrupta. El complejo receptor NMDA glutamato
canal de calcio sera va final comn de muchos procesos patolgicos (distintas afecciones o
trastornos) que ocasionan estos fenmenos. La entrada sobredimensionada de calcio resulta
fatal para las clulas.
Una lnea de investigacin en tal sentido sera aquella que apuntara a producir alguna droga
apta para impedir la expresin del producto del gen afectado.
Bibliografa
Vallejo Ruiloba, J. Temas y retos en la psicopatologa actual. Ars Medica. Barcelona.2007
Rojo Rodes, E. Manual Prctico de cognicin en la esquizofrenia y el trastorno bipolar.
Ars Medica. Barcelona.2007
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tolerabilidad de un Nuevo antipsictico atpico (Extended- release paliperidona: Efficacy,
safety and tolerability of a new atypical antipsychotic). Prous Science. Argentina. 2007
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antipsictico atpico con nueva accin. Prous Science. Argentina. 2004.
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Kaplan H. Sadock B. Tratado de Psiquiatra. Sexta Edicin. Vol. 3. Editorial Inter.
Mdica. Buenos Aires. 1997
Remisin sintomtica
Restablecimiento de las capacidades operativas
Prevencin de recidivas
Establecimiento de redes de contencin
Fase de mantenimiento
Su objetivo es la bsqueda de:
la prevencin de las recidivas
la mejor calidad de vida
la reinsercin del paciente.
Desde el aspecto biolgico, se recomienda la continuidad de la medicacin
antipsictica por dos aos luego del primer brote y por tiempo indefinido
despus del segundo. Las formas depot de administracin pueden ser tiles en
los pacientes reticentes a cumplir con la toma de la medicacin.
El objetivo no se circunscribe a la polarizacin sobre el mantenimiento de la
remisin de la sintomatologa positiva de psicosis sino de actuar sobre las
expresiones de la serie negativa o deficitaria y la posible vivencia afectiva o
subjetiva del paciente.
Se integra con el aspecto estabilizador psicosocial, intentando motivar y
fomentar las habilidades del paciente y trabajando sobre la dinmica
interpersonal y social familiar.
La mayora de las recidivas van ligadas a la falta de cumplimiento teraputico
adecuado o la realizacin de tratamientos intermitentes. Bsicamente, respecto
de la cuestin farmacolgica, podemos formular que no habra un tratamiento
de talla nica; en todo caso, el tratamiento consiste en seleccionar para cada
paciente y junto con el paciente cul es la molcula que mejor se ajusta a su
situacin en particular.
Teniendo en cuenta que los principales inconvenientes estn, para los
antipsicticos tpicos, por el lado de los movimientos, y, para los atpicos, en la
posibilidad de producir un sndrome metablico.
Un foco de inters fundamental al da de hoy est puesto en el desarrollo de
herramientas que puedan tener una accin ms exitosa sobre las funciones
cognitivas.
En resumen, tiempo de reflexin diagnstica breve con instalacin precoz del
tratamiento correspondiente, continuidad del tratamiento basada en la alianza
entre profesionales, paciente y familiares e inclusin dentro de la red social
ayudan a definir el curso de la enfermedad.
Bibliografa
ANTIDEPRESIVOS
Bases para su comprensin, en atencin primaria y equipo interdisciplinario de salud
mental
Dr. Juan Carlos Ferrali
Inhibidores de la monoamominoxidasa
Actan inhibiendo la enzima MAO (monoamino-oxidasa) e impidiendo, por lo tanto, que la
misma pueda ejercer su accin. En esta misma revista se ha tratado el papel de la MAO
sobre los neurotransmisores monoaminrgicos. Favorecen su degradacin por oxidacin.
Los IMAO, al unirse a esta enzima, le impiden ejercer efectos. Entonces, aumentan la
disponibilidad de monoaminas.
Aunque la inhibicin de la MAO no explica en forma completa los efectos antidepresivos
de estas sustancias, en buena parte esto es as. Sin embargo, el tema merece alguna
consideracin mayor, que procuraremos hacer de manera sencilla para favorecer la claridad
expositiva.
La unin entre la enzima y el sustrato puede ser de naturaleza reversible o irreversible y,
adems hay que tener en cuenta que existen dos tipos de MAO, la A y la B.
Los primeros frmacos de este grupo fueron descubiertos accidentalmente, pues eran
drogas utilizadas en el tratamiento de la tuberculosis. Estas sustancias se unen de manera
irreversible a ambos tipos de MAO. Ms adelante aparecieron molculas que se unen en
forma reversible, y adems, con propiedades de selectividad sobre uno u otro tipo de MAO.
Es necesario saber que la noradrenalina, la adrenalina y la serotonina son sustratos de la
MAO A, que sera la de mayor implicacin en la depresin, porque solamente la dopamina
es sustrato de ambos tipos2.
En la tabla 1 se puede ver la clasificacin de las drogas inhibidoras de la monoaminoxidasa,
simplificada al extremo2.
La fenelzina no se produce en Argentina. La tranilcipromina es un frmaco que tuvo una
extensa aplicacin en otras pocas. Hoy su uso ha quedado reservado a situaciones muy
puntuales, entre otras cosas por sus interacciones, entre ellas con la tiramina, que es una
sustancia amnica presente en los quesos y cuya ingesta en pacientes tratados con la droga
puede desencadenar crisis hipertensivas. La moclobemida fue introducida con gran
expectativa y luego retirada del mercado, seguramente por razones de orden comercial.
Tabla 1 Clasificacin de las drogas IMAO
No selectivos
Selectivos de la
MAO-A
Irreversibles
IMAO
hidraznicos (ej.
Fenelzina)
Reversibles
Tranilcipromina Drogas IRMA
(ej.
Moclobemida)
Selectivos de la
MAO-B
Selegilina
Antidepresivos tricclicos
Si en el apartado anterior hemos empleado un criterio ligado al mecanismo de accin, en
este lo haremos con uno vinculado a la estructura qumica. La nomenclatura de
antidepresivos tricclicos obedece a que su estructura orgnica est formada por tres
anillos.
Su accin antidepresiva fue descubierta por Kuhn15, cuando investigaba la imipramina para
el tratamiento de la psicosis. La imipramina fue el primer antidepresivo tricclico e
inaugur una etapa importantsima en el tratamiento de la depresin. El grupo es conocido
por todos los clnicos y se utiliz en cualquier clase de depresin.
La accin antidepresiva obedece al bloqueo de la bomba recaptadota de noradrenalina,
serotonina y, ms dbilmente, de dopamina. Pero a su vez tienen acciones bloqueantes
sobre los receptores histaminrgicos, colinrgico-muscarnicos y alfa1. El bloqueo del
receptor H1 ocasiona sueo y ganancia de peso. La accin anticolinrgica provoca sequedad
de boca, estreimiento, visin borrosa y trastornos prostticos en el varn. El bloqueo alfa1
genera hipotensin arterial, fundamentalmente de tipo ortosttica. La eficacia de los
tricclicos entra en conflicto con su eficiencia. Generan un alto costo de efectos colaterales
que se pagan en efectividad clnica, pues dichos efectos colaterales son responsables de mal
cumplimiento y, an abandono del tratamiento.
Sin embargo han cumplido y siguen cumpliendo un papel significativo en el tratamiento de
la depresin. Los clnicos que iniciamos nuestra prctica profesional en los aos de su
surgimiento y consolidacin, guardamos una profunda gratitud a esta generacin de
antidepresivos que nos permitieron resolver problemas hasta entonces inabordables con
procedimientos tan sencillos y eficaces. Supimos acomodarnos a las molestias de su uso y
nos familiarizamos largamente con ellos.
Tambin nos permitieron valorar el avance de los nuevos antidepresivos, no tanto en
eficacia, cuanto en eficiencia. Eficiencia en lo relativo a efectos colaterales, pues el costo
de los nuevos ADP es mayor.
La imipramina fue lanzada al mercado farmacutico en 1957. La fluoxetina, el primer IRSS
(grupo que estudiaremos ms adelante) en 1988. Esos treinta aos fueron de pleno dominio
de los ATC en el tratamiento farmacolgico de la depresin.
Debemos mencionar que algunos ATC bloquean el receptor 5HT2, por lo cual participan de
las ventajas de los frmacos que poseen esa propiedad. Pero de ello nos ocuparemos ms
adelante. Solo les pedimos que lo tengan presente.
En la tabla 2 se pueden ver los principales antidepresivos tricclicos.
Imipramina
Clomipramina
Amitriptilina
Nortriptilina
Protriptilina
Maprotrilina
Amoxapina
Doxepina
Desipramina
Trimipramina
Preskorn7 vamos a recordar los pasos que tiene que cumplir un frmaco para producir
efectos clnicos:
1. Llegar al LA y actuar sobre l. Recordemos que este lugar de accin puede ser, por
ejemplo, (entre otras posibilidades que no vamos a considerar aqu en aras de la
simplicidad expositiva), una bomba de recaptacin neuronal, una enzima, un
receptor.
2. Reconocer el LA y ligarse al mismo
3. Generar activacin o inhibicin en ese punto, lo cual constituye el mecanismo de
accin.
El fenmeno del desarrollo racional de molculas nos permite comprender porque
surgieron, ms o menos simultneamente, diversos principios activos IRSS generados a
travs de empresas farmacuticas con capacidad de producir las investigaciones. El
primero, la zimelidina, tuvo que ser retirado del mercado por algunas observaciones de
efectos adversos importantes.
Luego fue el turno de la fluoxetina, quien inici el periplo exitoso de este grupo de
frmacos, que han promovido un cambio en las formas de medicar la depresin y de
muchos otros trastornos y, asimismo, tratar alteraciones dimensionales en el hombre. En la
tabla 3 pueden verse los IRSS actualmente en uso:
Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Fluvoxamina
Citalopram
Escitalopram
Los IRSS actan en el LA especfico. La diferencia con los TCA, es que stos lo hacen,
adems en otros LA, no deseados, promoviendo efectos colaterales muy importantes. Por
ejemplo, los TCA actan en los receptores histaminrgicos H1 y H2, en el colinrgico
(ACh), en el adrenrgico , provocando aumento de peso, sequedad de boca,
estreimiento, visin borrosa e hipotensin, fundamentalmente ortosttica.
Igualmente, los IRSS distan de ser drogas ideales, aunque presenten significativamente
menores efectos adversos que la primera generacin de antidepresivos. Todos ellos
ocasionan disfunciones sexuales en un porcentaje significativo de los pacientes tratados.
Eyaculacin retardada en el varn y, a veces, imposibilidad de lograrla. Anorgasmia en la
mujer. En este aspecto difieren los porcentajes de acaecimiento en protocolos de
investigacin y las observaciones de la clnica que parecen indicar un mayor peso de este
tipo de problemas.
Ahora tendramos que considerar el tema de las enzimas citocromo P450 (CYP). Al decir
de Preskorn ellas constituyen como un descubrimiento de la noche a la maana de los que
Venlafaxina
Milnacipram
Duloxetina
Desvenlafaxina
Los cuatro comparten la caracterstica de actuar en los mismos LA. Reconocen y se ligan a
las bombas de recaptacin de serotonina y de noradrenalina, para ejercer sus efectos
clnicos. El ms difundido es la venlafaxina, que acta como inhibidor 5HT a dosis baja,
extiende su accin a la bomba de NA a dosis mayores y, hasta es, aunque dbil, un
inhibidor, tambin en dosis altas, de la recaptura de dopamina. En ese sentido, se parece a
los ATC, teniendo la ventaja de no bloquear el receptor histaminrgico, ni comportarse
como antimuscarnico, as como tampoco bloqueante No influyen, como los IRSS, sobre
los canales inicos rpidos vinculados a la conduccin intracardaca2.
5-HT2
Antagonista
5-HT1
Antagonista
(ms dbil)
5-HT3
No tiene
1 neuronal
presinptico
Antagonista
2 neuronal
presinptico
No tiene
Efecto
consecuente
Aumento de
peso. Sedacin
Hipnoinduccin
Bloquea la
ansiedad y
disfuncin
sexual de los
agonistas
Inhibe la
liberacin de
5-HT
Induce la
liberacin de
NA
Mirtazapina
Antagonista
Antagonista
especfico
Favorece la
unin de 5-HT
al receptor por
bloqueo 5-HT2,
5HT3
Antagonista
Antagonista
Antagonista
Efecto
consecuente
Aumento de
peso. Sedacin
Hipnoinduccin
Bloquea la
ansiedad y
disfuncin
sexual de los
agonistas
Induce la
liberacin de
5-HT en el LA
Evita las
nuseas y
vmitos de los
agonistas
Induce la
liberacin de
NA
Induce
la liberacin de
5-HT
Consideraciones prcticas
Una vez expuesto desde cierto enfoque y de una manera introductoria la cuestin de los
antidepresivos vamos a pasar a puntos de orden prctico, para facilitar la inmersin inicial
en la temtica.
Nos referimos a los ADP con sus nombres genricos y puede resultar ilustrativo
relacionarlos con sus nombres comerciales. Nos vamos a circunscribir a los productos ms
importantes existentes en Argentina. Este punto no pretende ser exhaustivo, pues solo se
trata de orientar y guiar a quien se relaciona por primera vez en la materia, familiarizndolo
con nombres y terminologas de uso extendido, corriente y habitual. A continuacin del
nombre genrico de la droga, entre parntesis figuran algunos nombres con los cuales los
laboratorios farmacuticos comercializan la droga. No vamos a considerar las diferentes
formas de presentacin farmacutica, ni tampoco las diversas dosificaciones de cada
presentacin.
IMAO
Tranilcipromina (Parnate) (combinado con otras drogas se encuentra en Cuait D, Stelapar)
Tricclicos
Imipramina (Tofranil, Elepsin CL)
Clomipramina (Anafranil)
Amitriptilina (Tryptanol, Uxen Retard)
Nortriptilina (Karile)
Doxepina (Doxederm)
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
Fluoxetina (Prozac, Foxetin, Neupax, Saurat)
Sertralina (Zoloft, Atenix, Irradial, Insertec)
Paroxetina (Paxil, Aropax, Psicoasten, Meplar, Neurotrox)
Citalopram (Seropram, Psiconor, Humorap, Zentius)
Escitalopram (Lexapro, Meridian)
Conclusiones
Hemos dado por terminada la presentacin de los antidepresivos. Su parbola en el mundo
de la medicina lleva ms de medio siglo. Desde su aparicin se desarrollaron las
neurociencias y cobr espesor la psiquiatra actual. Es menester recordar aquello que
mencionamos al comienzo: en la compleja problemtica de la depresin, apenas estamos
comenzando y nuevos horizontes se abren tras las primeras hiptesis centradas en la
neurotransmisin de monoaminas. Es cierto que, en el futuro, nuevas molculas puedan ser
diseadas en base a un mejor conocimiento fisiopatolgico de la depresin. Pero, a la vez,
estas nuevas molculas permitirn una mejor comprensin de esa fisiopatologa y
ampliarn conocimientos e interrogantes. Pero, sin duda, los mdicos que comenzamos el
ejercicio profesional en los albores de la era psicofarmacolgica, supimos de la satisfaccin
de nuestros maestros por disponer aquellas herramientas pioneras. Pudimos ver desplegarse
el campo de aplicaciones y experimentamos junto a nuestros pacientes una nueva
generacin de antidepresivos, con un apreciable progreso en la eficiencia.
En este punto es menester tener en cuenta algunas reflexiones para terminar el artculo. Los
postulados de la teraputica basada en la evidencia, se refieren a pruebas producidas en
contextos de investigacin. La investigacin en nuestro caso requiere simplificar lo
complejo. Pero dichas pruebas, en el acto de tratar, se aplican en contextos clnicos, donde
lo complejo no puede ser simplificado, sin caer en reduccionismos o, peor an, utilizar
incorrectamente los elementos generados y probados en investigacin. Dicho en otros
trminos existe un desencuentro natural y paradigmtico, entre la investigacin y la clnica.
En ese punto opera el clnico, tal cual lo hemos tratado reiteradamente14, re-encontrando el
des-encuentro. Esa tarea de traduccin de cdigos implica el acceso a un tercer nivel de
codificacin. La clnica est en ese tercer nivel. Por ahora, las cosas son as. La oportunidad
para aplicarse al asunto se ha de reavivar en ocasin de ocuparnos del tratamiento de las
Referencias bibliogrficas
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15. Kuhn R. The treatment of depressive status with G22355 (imipramine
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Si el paciente es uno de los que consideramos como candidato a mantenimiento por tiempo
indefinido (y esto es cada vez ms frecuente), se sugiere continuar a las mismas dosis que
las teraputicas. En caso de reducirlas, se sugiere hacerlo progresivamente.
Con esto garantizamos la ausencia de recada? No hay garantas. Con esto disminumos el
riesgo; pero un porcentaje de depresivos en tratamiento, y con buena respuesta, presentan a
veces un fenmeno de recada, que se llama poop out, y para el cual todava no hay
explicacin.
La conducta, en estos casos, es cambiar el antidepresivo.
Un nada despreciable nmero de deprimidos, an aqullos a los que pudiramos considerar
con una respuesta adecuada, tienen clnica residual, sobre todo de tipo cognitiva.
TIEMPOS DE ESPERA PARA CAMBIAR EL ANTIDEPRESIVO:
Recordar siempre que hay un perodo de lavado de cada antidepresivo, que debe ser
respetado si se cambia de antidepresivo, para evitar interacciones peligrosas.
BIBLIOGRAFIA:
APA Practice Guidelines for the Treatment of Psychioatric Disorders. American
Psychiatric Association. Arlington 2004
En el espectro de la bipolaridad
Dra. Silvia Herlyn
La bipolaridad se ha convertido en los tiempos actuales en una condicin de la que mucho se ha hablado
mdicamente y que parece haberse popularizado por la transmisin de la informacin sobre ella. Asociada
con frecuencia al mundo del arte, asombra por ejemplo la bsqueda en internet de msicos con problemtica
de tipo bipolar, porque pareciera casi no existir banda donde alguno de sus integrantes no haya recibido el
diagnstico. Aos atrs, se descubra que la bipolaridad estaba subdiagnosticada. Algunos cuadros bipolares
cursan con sintomatologa psictica y, especialmente en la adolescencia, remedan la esquizofrenia. Ahora,
el sesgo diagnstico parece haber revertido y tal vez se sobrediagnostique. Algunos cuadros, como el
trastorno lmite, se ha conjeturado que no tendran una identidad distinta del trastorno bipolar. No siempre
es fcil el diseo de la lnea divisoria de aguas entre ambos cuadros, y menos si se tiene en cuenta que
suelen coexistir. Otro tanto, se pone en juego entre las disfunciones ejecutivas y la bipolaridad.
El diagnstico de bipolaridad queda definido por la fluctuacin del nimo en el sentido de su exaltacin. Se
describe una lnea, llamada la lnea de la eutimia, para la convencional normalidad del nimo. Cuando se
cae por debajo de ella, se trata de los episodios depresivos. Muchas personas cursan uno o varios episodios
depresivos en su vida sin que nunca se produzca una elevacin del nimo. Se trata de depresiones nicas o
recurrentes. Pero, otras veces, se producen fluctuaciones en distintos episodios, hacia abajo o hacia arriba de
la lnea de la eutimia. Hacia arriba, estamos en presencia de estados de mana o hipomana. Por este
movimiento entre dos polos se habla justamente de bipolaridad. Para complicar las cosas, tambin puede
ocurrir que elementos de la serie depresiva y de la serie manaca coexistan simultneamente, configurando
diversas presentaciones que ya diferenciara Kraepelin a fines del siglo XIX. Son los cuadros mixtos,
diseados a partir de tres coordenadas de la clnica: lo anmico, lo cognitivo y lo motor.
Un cuadro manaco se distingue fcilmente. Es un cuadro de exaltacin del nimo, francamente psictico,
con aceleracin del pensamiento y excitacin motora. Puede eventualmente confundirse con otras psicosis
sobre todo ante la presencia de sntomas schneiderianos de primer orden, clsicamente entendidos como
altamente sugestivos de esquizofrenia. Pero, por supuesto, no patognomnicos. Comentario de actos,
audicin de voces dialogadas, eco del pensamiento, vivencias de influencia y otros. Los pacientes en este
estado son proclives a producir o sufrir accidentes, dilapidar dinero, tener una actividad sexual
desenfrenada. Siempre implica una situacin de riesgo y requiere un abordaje psicoteraputico,
psicofrmacolgico y acompaamiento permanente.
Megalomana y falla en el juicio hacen indispensable contar con un dispositivo de contencin y serio
cuidado.
Cuando alguien padece de episodios de los dos tipos, depresivos y manacos, se dice que presenta un
trastorno bipolar I. Aclaremos que el cuadro mixto sera equivalente al manaco para las clasificaciones
diagnsticas. Alternancia de ciclos depresivos y manacos o mixtos, entonces, configuran el tipo I de
bipolaridad.
Con mayor dificultad diagnstica, aparece la hipomana. Si la mana decamos que se puede confundir con
otros cuadros psicticos, la hipomana se puede confundir sencillamente con la alegra no patolgica. De
modo que quien ciclara bajo las formas depresiva e hipomanaca podra ser tratado como alguien que
presentara un trastorno depresivo, situacin inconveniente en la evolucin de un trastorno bipolar. Animo
expansivo, verborragia, hiperactividad se despliegan en estado de hipomana.
Akiskal enumera los posibles motivos por los cuales una hipomana podra pasar desapercibida. Una docena
de tems intentan explicar la cuestin. Los revisamos.
1) En primer lugar, habra una vivencia de bienestar. El estado hipomaniaco es registrado por el paciente
como placentero. Semiolgicamente, sera una hipertimia placentera.
2) Generalmente no se asocia un estado del nimo que se experimenta como placentero con algo del orden
de lo patolgico.
3) Con respecto a la gravedad, a diferencia de los cuadros manacos, sta es moderada.
4) En especial cuando ocurre en modalidad secuencialmente posterior a un episodio depresivo puede ser
considerada como un cuadro de alegra no patolgica.
5) En el diagnstico retrospectivo, cuando se indaga acerca del recuerdo que el paciente pueda tener de
ciclos de euforia, difcilmente aparezca como recuerdo de un estado patolgico. Los pacientes suelen
tener mejor registro de los estados que implican sufrimiento psquico.
6) Los cuadros hipomanacos suelen ser de corta duracin, y este factor tambin influye en que su deteccin
Era diario. De eso estoy segura. Deba de ser brutal. Esa desesperacin se manifestaba en un momento dado
del da. Y despus segua la imposibilidad de seguir avanzando, o el sueo, o a veces nada, u otras veces,
por el contrario, las compras de casas, las mudanzas, o a veces tambin ese humor, slo ese humor, ese
abatimiento o, a veces, una reina, todo cuanto se le ofreca, la casa en el lago, sin ninguna razn, mi padre
ya moribundo, o ese sombrero de ala plana, porque la pequea lo deseaba tanto, o tambin esos zapatos de
lam dorados. O nada, o dormir, morir.
El texto corresponde a su novela El amante.
Siguiendo adelante con los tipos de bipolaridades, se ha llamado trastorno bipolar III al cuadro que se
presenta espontneamente bajo formas depresivas pero que al ser tratado con medicacin antidepresiva
cambia hacia el signo de la euforia. A pesar de su coqueteo con el DSM IV no qued includo como una
categora con entidad propia. Se ha presumido que los pacientes que hacen un switch farmacolgico tienen
una bipolaridad que se pone al descubierto con las molculas antidepresivas. Evidentemente, no todos los
pacientes que utilizan estas drogas presentan este efecto.
Se ha estudiado que el tratamiento antidepresivo en un cuadro bipolar, lo complica. Esto se debe al aumento
en la frecuencia del ciclado. Mayor nmero de recurrencias es la evolucin ms temida. Por eso el
tratamiento farmacolgico de eleccin es el de los estabilizadores del nimo. Tambin conocidos como
antirrecurrenciales o anticclicos.
En la actualidad se ha descrito un aumento en la prevalenca del trastorno bipolar fundamentado en tres
cuestiones:
1) el reporte de mayor nmero de casos, por la confeccin de diagnsticos apoyados en los sistemas
operativos actuales. Se describe como un aumento aparente. En verdad, no cambia el nmero de casos.
Cambia el criterio diagnstico. Lo que para otros fuera esquizofrenia, trastorno de la personalidad, etc. ,
encuadra dentro de trastorno bipolar por un tema de constructos.
2) el fenmeno de anticipacin gnica. Se refiere al debut cada vez ms temprano de la bipolaridad en
distintas generaciones de familias donde hay personas con trastorno bipolar. Se trata de un aumento real
genotpico.
3) los episodios disparados por antidepresivos. Aumentan la prevalenca realmente. De modo fenotpico. Se
expresa por la accin de la molcula una condicin clnica todava no mostrada.
La presencia de depresiones en la edad madura en personas que presentan un temperamento hipertmico de
base, podra dar cuenta de bipolaridad; constituyendo el tipo IV de la misma.
Reafirmando la importancia de la tendencia familiar en la presentacin del trastorno, se ha planteado como
trastorno bipolar de tipo V aquel que queda configurado por la presentacin de cuadros depresivos
recurrentes en un paciente con antecedentes familiares de trastorno bipolar. Particularmente interesante para
quienes trabajamos con poblacin de nios y adolescentes, donde implica operar con mxima prudencia de
modo de no incendiar bipolaridades o complicar el pronstico. Se trata de situaciones que se presentan
como unipolares desde el fenotipo, pero el genotipo sera el bipolar.
La presentacin en la clnica de demencias tempranas con afectacin del nimo se podra comprender como
el sexto tipo de bipolaridad. Se trata de pacientes que responden mejor a los estabilizadores del nimo que a
los antidepresivos.
Hilando ms fino an se ha propuesto especificar una bipolaridad 2 cuando existen episodios depresivos
en un paciente con un cuadro ciclotmico y bipolaridad 3 si el giro hacia arriba de la lnea de la euforia
se produce disparado por una sustancia distinta de los antidepresivos, especialmente estimulantes.
Desde la perspectiva del abordaje farmacolgico, el tratamiento de la bipolaridad tiene su particularidad y
exige la utilizacin de molculas con propiedades antirrecurrenciales para favorecer la mejora del paciente
y evitar la complicacin en la evolucin y pronstico que acarrea la ausencia del diagnstico adecuado.
Bibliografa
Akiskal, Hagop. Psicofarmacoterapia en el trastorno bipolar. Wiley. Madrid. 2007
APA. DSM IV TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona. 2001
Vallejo Ruiloba. Trastornos afectivos: ansiedad y depresin. 2 edicin. Masson. Barcelona. 2000
Vieta Pascual. Abordaje actual de los trastornos bipolares. Masson. Barcelona. 1999
OMS. CIE 10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Madrid. 1992
Trastorno Bipolar
Psicofarmacologa.
Norberto Saidman*
Trastorno Bipolar
El cuadro otrora conocido como Psicosis
Manaco
Depresiva
(PMD)
queda
englobado ahora en un espectro de
desrdenes al que se denomina Trastornos
Bipolares (TBP). Estos abarcan una serie
de situaciones clnicas, que tienen en
comn la existencia de ciclos alternantes,
sobre todo, y por definicin, de los estados
afectivos.
Es
relativamente
fcil
reconocer
clnicamente a la antigua PMD. La
hipertimia, a veces placentera y eufrica,
otras grandilocuente o destructiva, alterna
con episodios de depresin profunda.
LNEA
DE LA
EUTIMIA
Diagrama 1
Diagrama 2
CICLOTIMIAS
LNEA
DE LA
EUTIMIA
CICLADO
ULTRARRPIDO
Drogas y esquemas de
tratamiento
En una mana aguda el tratamiento
comienza con un antipsictico y una
benzodiacepina. Se puede usar cualquier
antipsictico, aunque lgicamente ahora
preferimos los atpicos.
Luego se inicia el antirrecurrencial, que
tarda unos das a semanas en comenzar a
actuar, generalmente semanas.
Cuando el paciente ya est estabilizado, se
retira con prudencia el antipsictico, y
queda con el antirrecurrencial. De por vida,
en el estado actual de nuestros
conocimientos.
Litio:
La droga de primera eleccin sigue siendo
el litio. Se absorbe muy bien, no tiene
metabolismo heptico, no viaja unido a
protenas y se elimina por rin. Por lo
tanto, para dar litio el rin debe
funcionar bien.
Su vida media es aproximadamente de
24hs., por lo que se alcanza la meseta
plasmtica en 5 a 6 das. En la prctica,
pedimos la litemia (litio en sangre) a los 7
das.
El litio tiene una ventana teraputica muy
estrecha. Esto significa que entre la dosis
ms pequea que produce efecto y la
dosis txica hay muy poca distancia. Por lo
tanto, el litio se comienza a dar uno o
dos comprimidos, y a la semana se hace
una litemia. Se busca una litemia de
entre 0,6 y 1,2.
Menos de 0,6 no acta. Ms de 1,2
intoxica. Los primeros sntomas de
intoxicacin por litio son diarrea, erupciones
en la piel, una cierta dificultad para
pronunciar las palabras (disartria), y
dificultades en la marcha. La consecuencia
ms seria es la muerte del paciente. Es un
cuadro muy grave que debe tratarse en una
terapia intensiva.
Cuando la litemia dio menos de 0,6, se
va aumentando paulatinamente y se
hace una nueva litemia a la semana, y
as hasta ubicar al paciente entre 0,6 y 1,2.
Si el paciente toma ms litio que el
indicado, se puede morir.
Valproato y Carbamazepina:
Ambas se absorben muy bien, pero el
divalproato y mucho ms el valproato,
suelen ocasionar algunas molestias
digestivas, que suelen mejorar si se lo toma
con las comidas.
Ambas tienen metabolismo heptico
(cuidado si el hgado est enfermo), y
ambas pueden tener toxicidad sobre el
hgado, aunque el divalproato es ms
agresivo para el hgado que la
carbamazepina. Pedir hepatogramas con
periodicidad.
Ambas se inician a dosis bajas y se van
aumentando de a poco, buscando el efecto
estabilizador.
Ambas son agresivas para la mdula sea
y pueden producir descenso de las clulas
de la sangre, aunque esto es ms
frecuente para la carbamazepina que para
el divalproato. Pedir hemogramas con
periodicidad.
Lamotrigina
Es una droga que se absorbe bien, y que
casi no tiene metabolismo en el sistema de
citocromos heptico, y no produce aumento
de peso (como casi todos los otros
antirrecurrenciales).
Tiene un efecto antidepresivo.
Se va dando de a poco. Se comienza con
una dosis mnima de 25 mg, y se va
aumentando de a 25 mg recin cada 15
das. Esto se hace para disminuir el riesgo
de reacciones alrgicas. Algunas de las
reacciones pueden ser mortales (sindrome
de Stevens Johnson). Por lo tanto se la usa
con mucho cuidado.
Oxcarbacepina
Es un derivado de la carbamazepina, que
tiene la virtud de tener menos riesgo de
reacciones
alrgicas.
Todos
los
antirrecurrenciales
pueden
producir
hiponatremia, pero ste es uno de los que
la puede producir con ms frecuencia.
Bibliografa
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15. Zieher L y cols. Psiconeurofarmacologa clnica 3 ed. 2003
Trastornos de Ansiedad.
Teraputica Farmacolgica de los Trastornos de Pnico,
de Ansiedad Generalizada y de Estrs Postraumtico
HERNN MARTNEZ GLATTLI
MDICO PSIQUIATRA. DOCENTE DE LA CTEDRA DE PSICOFARMACOLOGA. FACULTAD DE PSICOLOGA. UBA.
Trastorno de Pnico
El Trastorno de Pnico o Trastorno de Angustia tiene como caracterstica principal
la aparicin de crisis de angustia inesperadas, recidivantes que llevan al paciente
a presentar un estado de preocupacin permanente por el temor de volver a
padecer un ataque. El trastorno de angustia puede presentar o no agorafobia. La
agorafobia es el miedo a padecer un ataque de angustia en una situacin donde
no pueda escapar o no pueda ser ayudado. Esto provoca en el paciente
situaciones de ansiedad y de evitacin de tipo fbica.
(2) POR LO MENOS UNA DE LAS CRISIS FUE SEGUIDA DURANTE 1 MES DE UNO DE LOS SIGUIENTES
SNTOMAS
(A) INQUIETUD PERSISTENTE ANTE LA POSIBILIDAD REPETIR LA CRISIS
(B) MIEDO A LAS IMPLICANCIAS O CONSECUENCIAS DE LAS CRISIS (PERDER EL CONTROL, SUFRIR UN
INFARTO DE MIOCARDIO, VOLVERSE LOCO)
(C) CAMBIO SIGNIFICATIVO DEL COMPORTAMIENTO RELACIONADO CON LAS CRISIS
B. AUSENCIA DE AGORAFOBIA
C. LAS CRISIS DE ANGUSTIA NO SE DEBEN A LOS EFECTOS FISIOLGICOS DIRECTOS DE UNA SUSTANCIA O
UNA ENFERMEDAD MDICA.
D. LAS CRISIS DE ANGUSTIA NO SE EXPLICAN MEJOR POR UNA FOBIA SOCIAL, FOBIA ESPECFICA,
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO, TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO, O TRASTORNO POR
ANSIEDAD DE SEPARACIN.
BENZODIAZEPINA
CLONAZEPM
MAYOR
(NEURYL RIVOTRIL)
ALPRAZOLM
(TRANQUINAL ALPLAX)
LORAZEPM
(TRAPAX EMOTIVAL )
DIAZEPM
(VALIUM SAROMET )
MENOR
CLORDIAZEPXIDO
(LIBRAX PLAFONYL)
DOSIS EN MG.
0.25
DOSIS
MENOR
0.50
1
5
10
MAYOR
(1) INQUIETUD O IMPACIENCIA (2) FATIGABILIDAD FCIL (3) DIFICULTAD PARA CONCENTRARSE O TENER LA MENTE
EN BLANCO (4) IRRITABILIDAD (5) TENSIN MUSCULAR (6) ALTERACIONES DEL SUEO
Benzodiazepinas
La mayor parte de las benzodiazepinas son medicaciones efectivas en el
tratamiento del TAG. Estas molculas son muy tiles para limitar o interrumpir los
sntomas de ansiedad.
Los objetivos del tratamiento del trastorno por estrs postraumtico son:
1. Disminuir los sntomas intrusivos
2. Impedir la reactivacin de la situacin traumtica a partir de asociaciones a
otros estmulos
3. Actuar sobre las conductas de evitacin
4. Actuar sobre la depresin y la anestesia afectiva
5. Reducir la hiperactivacin por evocacin del trauma
6. Disminuir la hetero y auto agresin y de la explosividad.
BIBLIOGRAFA
1. Moizeszowicz,J. Psicofarmacologa Psicodinmica IV. Volumen 2. Cap.4:
Ansiolticos. Buenos Aires. Editorial Piados. 1998.
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trastornos mentales. Barcelona. Editorial Masson. 1995
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10. Zieher,LM y colaboradores. Psiconeurofarmacologa clnica. 3 edicin.
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Introduccin
El Trastorno Obsesivo Compulsivo(TOC) se
clasifica en el DSMIV como un Trastorno de
Ansiedad ,manifestado con obsesiones,
compulsiones o ambas, que causan
perturbacin significativa en el rea social o
personal. A lo largo de la vida tiene una tasa
de prevalencia de 2.5 % en Estados Unidos.
Produce gran gasto econmico al Estado
debido a que interfiere marcadamente en las
relaciones laborales del individuo. Deteriora
sus vnculos interpersonales ,aislndolo de la
Sociedad.
El Trastorno Obsesivo Compulsivo suele
iniciarse en los primeros aos de la vida
adulta., pero tambin puede tener inicio en la
infancia. La mitad de los pacientes tiene
sntomas a los 25 aos y las tres cuartas
partes a los 30. Se hall un inicio mas precoz
en los hombres.
El tratamiento del paciente que sufre de TOC
es un gran desafo para los profesionales del
equipo de Salud Mental y sobretodo para el
propio paciente .Como dice Vallejo Ruiloba el
captulo de los trastornos obsesivos
constituye uno de los mas abandonados y
desconocidos de la patologa psiquitrica.
Historia
La palabra obsesin (del latn obsidere que
significa asediar, investir, bloquear )es
utilizada por primera vez en su sentido actual
por Watburgen 1799.(J.Vallejo Ruiloba1991)
La primera descripcin del cuadro que
actualmente se define como TOC en la
las
obsesiones
Las
obsesiones
se
definen
como
pensamientos
,impulsos
o
imgenes
recurrentes
y
persistentes
que
se
experimentan en algn momento del
trastorno como intrusos e inapropiados ,y
causan ansiedad o malestar significativos.
Los pensamientos , impulsos o imgenes no
se reducen a simples preocupaciones
excesivas sobre problemas de la vida real.
La persona intenta ignorar o suprimir estos
pensamientos, impulsos o imgenes ,o bien
intenta
neutralizarlos
mediante
otros
pensamientos o actos.
La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imgenes obsesivos son
el producto de su mente
Las compulsiones se definen por comportamientos o actos mentales de carcter
repetitivo, que el individuo se ve obligado a
realizar en respuesta a una obsesin o con
arreglo a ciertas reglas que debe seguir
estrictamente.
El objetivo de estos comportamientos u
operaciones mentales es la prevencin o
reduccin del malestar o la prevencin de
algn acontecimiento o situacin negativos,
Caractersticas Clnicas
Los
comportamientos
obsesivos
Tipo de obsesiones
de agresin
de temores corporales
de simetra ,orden
de exactitud
Los temores obsesivos caen dentro de dos
tipos principales:
temor al dao (a s mismo o a los dems)
sensacin de intranquilidad (amenaza
inminente inespecfica).
Tipo de compulsiones:
Comorbilidad
Es importante establecer la comorbilidad con
otros trastornos antes de comenzar el
tratamiento
del
Trastorno
obsesivocompulsivo, ya que en determinados casos la
terapia cognitiva-conductual
de los
pensamientos obsesivos debera demorarse
o podra estar contraindicada.
Diagnstico diferencial
1.
Fenmenos obsesivoides
normales
2.
Trastorno obsesivo
compulsivo de la
Personalidad
Otros Trastornos de
Ansiedad
Tratamiento psicoteraputico
del T.O.C.
Mas all de la tcnica psicoteraputica
utilizada para el tratamiento de esta patologa
,es importante que el terapeuta tenga una
slida formacin psicodinmica , donde su
escucha le permita establecer hiptesis
acerca del
porqu del sufrimiento del
paciente e indicar la .
tcnica mas adecuada para cada sujeto.
Tratamiento Conductual
Basndose en la teora del aprendizaje
sobre el desarrollo del toc, se han utilizado
dos
tcnicas
conductuales
para
el
tratamiento
de
las
obsesiones
y
compulsiones.
Con mayor frecuencia se usa la exposicin
directa
a
las
situaciones
temidas
.,empezando con las situaciones menos
perturbadoras .A su vez se trata de prevenir
la respuesta o evitar los rituales. Este
tratamiento conductual es conocido como
exposicin y prevencin de respuesta (ERP)
y es de difcil aplicacin en pacientes
rumiantes o que no tienen conductas de
rituales manifiestos.
Cuando las situaciones temidas no pueden
replicarse fcilmente in vivo ,la exposicin
imaginada es una tcnica aadida til.
Tratamiento Cognitivo
La terapia racional emotiva (TRE) produjo
beneficios equivalentes a los de exposicin y
prevencin de la respuesta(Emmelkamp y
Beens,1991;
Emmelkamp,Visser
y
Hoekstra,1988 )
Para el TOC se han utilizado el modelo de
tratamiento de terapia cognitiva de Beck y se
ha comprobado sus efectos..para corregir las
creencias disfuncionales. La hiptesis
cognitiva de Salkovskis,(1985) se basa en
terapias de la conducta.(enfoque cognitivoconductual) Refiere que el problema en estos
pacientes es que tienden a interpretar en
forma disfuncional su propio funcionamiento
mental , el malestar se debe a la evaluacin
del propio paciente de los contenidos de los
pensamientos
obsesivos
,esforzndose
demasiado en controlarlos.(sobrecontrol)
Hay creencias distorsionadas sobre su
responsabilidad , la persona cree que es la
causa del dao a s mismo o a otro a menos
que realice una accin preventiva o
reparadora. Una manera de que
una
persona
cambie una interpretacin
disfuncional es ayudarla para crear una
interpretacin
alternativa
menos
amenazadora.
El tratamiento cognitivo modifica creencias
relacionadas que llevan a la mala
interpretacin de pensamientos obsesivos.,
trata de que el paciente entienda que sus
creencias y esfuerzos relacionados a evitar
daos son innecesarios y que les genera los
problemas que ellos padecen.
Salkovskis refiere que el objetivo de el
psicoterapeuta es permitirle ver a el paciente
el problema como un problema de
pensamiento y no como un peligro real de
dao
Bibliografa
1. Ferrali J.Carlos.Las obsesiones y el arte de la clinica,Desarrollos en Psiquiatria
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BENZODIAZEPINAS
Hernn Martnez Glattli
Mdico Psiquiatra. Docente de la Ctedra de Psicofarmacologa. Facultad de Psicologa. UBA.
Las
benzodiazepinas
son
sustancias que se utilizan para el
tratamiento de los trastornos de
ansiedad. Pero tambin se indican
en muchas otras situaciones, como
por ejemplo en el insomnio, o
como relajantes musculares, en las
convulsiones, o como medicacin
preanestsica en las cirugas (ver
Indicaciones).
Para ingresar al estudio de las
benzodiazepinas y sus usos,
vamos a transitar por los
conceptos bsicos de la ansiedad
y sus trastornos. Recordaremos
algunos
fundamentos
de
la
neurotransmisin, especialmente
la
gabargica.
Tambin
repasaremos algunos aspectos de
la farmacocintica y de la
farmacodinamia y veremos a las
benzodiazepinas en general y las
particularidades de algunas de
ellas.
Nuestro inters es
centrarnos en la relacin de la
farmacologa con la clnica,
poniendo un cuidado especial en
transmitir conceptos claros que
sean comprensibles para todos los
agentes de salud mental.
Ansiedad normal
Todas las personas pueden sentir
ansiedad. Cuando un individuo
experimenta una situacin que
podra ser considerada exigente
para lo que es habitual en su vida,
necesita una adaptacin. La seal
de que la situacin le demanda un
esfuerzo extra, un ajuste, es la
Ansiedad patolgica
La ansiedad no es normal cuando
es persistente a travs del tiempo
y se hace independiente de la
existencia o no de los estmulos
externos que pueden provocarla.
Y, adems, su intensidad es muy
TRASTORNOS
ANSIEDAD
DE
CIE-10
F40. TRASTORNOS DE ANSIEDAD FBICA
AGORAFOBIA
SIN TRASTORNO DE PNICO
CON TRASTORNO DE PNICO
FOBIAS SOCIALES
FOBIAS ESPECFICAS
RUMIACIONES OBSESIVOS
DSM-IV-TR
TRASTORNO DE ANGUSTIA SIN AGORAFOBIA
TRASTORNO DE ANGUSTIA CON AGORAFOBIA
AGORAFOBIA SIN HISTORIA DE TRASTORNO
POR ANGUSTIA
FOBIA ESPECFICA
FOBIA SOCIAL
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
NEUROTRANSMISIN
GABARGICA
El GABA
El
GABA
(cido
gamaaminobutrico) es el principal
neurotransmisor inhibitorio del
SNC. Se forma en las neuronas a
partir
de
su
precursor,
el
glutamato,
un
aminocido
excitatorio. Permanece dentro de
las neuronas acumulado en
vesculas.
Cuando aparece un
estmulo nervioso que induce a la
clula a actuar, las vesculas se
acercan
a
la
membrana
presinptica, se adosan a ella y se
abren hacia el exterior, liberndose
el neurotransmisor GABA. Ya en
el espacio sinptico, va a
interactuar con los receptores
GABA. Y, va a terminar su accin
al ser retirada del espacio sinptico
por efecto de la captacin neuronal
(principalmente postsinptica)), y
no neuronal (clulas de la gla).
Receptores para el GABA
Hay tres receptores para el
neurotransmisor GABA: GABA A,
GABA B y GABA C. Los tres,
distintos
y
de
localizacin
diferente, actan produciendo la
hiperpolarizacin de las clulas
sobre las que actan. Se considera
que a partir de la interaccin de las
benzodiazepinas
con
los
receptores GABA A se producen
los efectos clnicos importantes de
estas drogas.
Los receptores GABA A se
encuentran en el SNC. Son
postsinpticos, y estn localizados
tanto en el cuerpo, como en las
dendritas y en los axones de las
neuronas.
Los receptores GABA A son
estructuras que conforman un
canal de cloro (ionforo del cloro).
El neurotransmisor GABA, que
tiene funcin de agonista al unirse
con el receptor GABA A, produce
una apertura del canal inico con
un aumento del pasaje del cloro
hacia la clula. Esto produce una
hiperpolarizacin
del
interior
celular lo que disminuye la
excitabilidad de la neurona, y as
se inhibe su descarga elctrica.
Los receptores GABA A tienen un
sitio
benzodiazepnico
o
receptor
benzodiazepnico
central (BZ). Es un sitio de unin
para las benzodiazepinas distinto
(alostrico) al sitio en el que se
une el GABA.
Cuando las
benzodiazepinas interactan con el
sitio BZ aumentan el efecto del
neurotransmisor
GABA
acrecentando su unin al receptor
GABA A y aumentando las veces
EXTRACELULAR
Agonista
Inverso
Completo
Agonista
Inverso
Parcial
Antagonista
Agonista
Parcial
Agonista
Completo
INTRACELULAR
ACTIVIDAD
INTRNSECA
MODULADOR
ALOSTRICO
UNIN DE
GABA AL
RECEPTOR
FRECUENCIA
DE
APERTURA
DEL
IONFORO
(PASAJE DE
CLORO)
BETACARBOLINAS
AGONISTA
INVERSO
PARCIAL
ANTAGONISTA
SARMAZENIL FLUMAZENIL
AGONISTA
PARCIAL
AGONISTA
COMPLETO
IMIDAZENIL
BRETAZENIL
BENZODIAZEPINAS
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
MENOR QUE
NO
SI
MENOR QUE
SI
NEGATIVA
AGONISTA
INVERSO
COMPLETO
AGONISTA
COMPLETO
POSITIVA
NEGATIVO
PARCIAL
NEGATIVO
DISMINUYE
DISMINUYE
MENOS QUE
AGONISTA
INVERSO
COMPLETO
DISMINUYE
DISMINUYE
MENOS QUE
AGONISTA
INVERSO
COMPLETO
BENZODIAZEPINAS
Mecanismo de accin de las
Benzodiazepinas
Cuando las benzodiazepinas se
unen,
en
una
neurona
postsinptica, al Rc GABA A (que
es un canal inico controlado por
ligando), este permite la entrada
ANTAGONIZA LA
PARCIAL
POSITIVO
POSITIVO
NO LO INFLUYE
AUMENTA
MENOS QUE
AGONISTA
COMPLETO
AUMENTA
IGUAL QUE EN
PRESENCIA DEL
NEUROTRANSMISOR
SOLO
AUMENTA
MENOS QUE
AGONISTA
COMPLETO
AUMENTA
ACCIN DE LOS
AGONISTAS
MENOR
BENZODIAZEPINA
CLONAZEPM
ALPRAZOLM
LORAZEPM
MIDAZOLM
BROMAZEPM
DIAZEPM
CLORDIAZEPXIDO
OXAZEPM
Farmacocintica
benzodiazepinas:
de
las
Vas de administracin:
Oral: es la va ms utilizada para
las benzodiazepinas, ya que son
molculas con buena absorcin en
el tubo digestivo.
Sublingual: es una va ms directa
para la llegada a la circulacin
sistmica. Las drogas utilizadas
DOSIS EN MG.
0.25
0.50
1
1.50
3
5
10
15
DOSIS
MENOR
MAYOR
FLUNITRAZEPM
CLONAZEPM
LORAZEPM
ALPRAZOLM
BROMAZEPM
DIAZEPM
MIDAZOLM
TRIAZOLM
FLURAZEPM
PRAZEPM
Este tiempo de absorcin nos va a
dar la velocidad de inicio de la
accin. De esta manera podremos
elegir la molcula ms adecuada
teniendo en cuenta el efecto
principal que queremos lograr.
As, si buscamos un frmaco
inductor del sueo o que tenga un
efecto sedativo en una urgencia,
necesitaremos una molcula que
tenga una absorcin rpida.
Representado
en
la
curva
farmacocintica, veramos que en
poco tiempo aumenta mucho la
concentracin
del
frmaco,
formando un pico hacia arriba. Si
el paciente puede quedarse
dormido pero tiene dificultades
para mantener el sueo, podremos
dar una benzodiazepina cuyo
efecto tarde ms tiempo en
aparecer, sabiendo que en general
los frmacos que tardan ms
tiempo en ser absorbidos adems
2 A 3
1 A 3
2
1 A 2
1 A 4
A 1
A 1
1
1A2
1A2
cualquier
situacin
dnde
disminuyan las protenas que
transportan a las benzodiazepinas
(por
ejemplo
en
la
hipoalbuminemia
(cirrosis,
sndrome nefrtico, sndromes de
malnutricin,
enfermedades
inflamatorias del intestino) o en
las que estas molculas sean
desplazadas de su unin a las
protenas plasmticas (como en
las
interacciones
medicamentosas), aumentar la
proporcin de la droga libre. Y
como esta es la droga activa, va a
provocar
una
accin
farmacolgica mayor, pudiendo
llegar
a
producirse
una
intoxicacin.
La
distribucin
de
las
benzodiazepinas es amplia, por lo
cual llegan a la mayor parte del
cuerpo.
Veremos qu sucede cuando se
da
una
dosis
nica
de
benzodiazepinas a una persona
directamente en la sangre, es decir
por va intravascular: al inyectar
directamente en la sangre una
dosis de benzodiazepinas, vemos
que luego de su inmediata llegada
a la concentracin mxima, su
concentracin cae de manera
rpida: esto es producto de que la
droga
pasa
gilmente
del
compartimiento vascular (llamado
compartimiento central), a los
tejidos (al SNC y a otros rganos
muy prefundidos como el corazn,
el hgado y los riones). Si lo
expresamos en la curva de
concentracin/tiempo
(farmacocintica) veremos que la
concentracin
de
la
benzodiazepina baja rpidamente,
expresando
la
desaparicin
importante de la molcula del
plasma en poco tiempo. Esta es la
fase alfa, que es la expresin de la
primera parte del camino que
hacen las benzodiazepinas una
vez que entran en la circulacin.
Esta fase depende de la vida
media de distribucin. Pero, por el
pasaje de las molculas desde la
sangre en direccin a los tejidos,
llega un momento en que la
concentracin de benzodiazepinas
en estos es mayor que en el
plasma.
Y para volver a
equilibrarse salen las molculas,
en sentido contrario, desde los
tejidos
hacia
los
vasos
sanguneos.
Es la etapa de
redistribucin. Esta tiende a que
las concentraciones en los tejidos
y en el plasma lleguen a ser
iguales.
Y
en
la
curva
farmacocintica de concentracin
tiempo,
se
ver
que
la
concentracin
de
la
benzodiazepina disminuye pero
ms lentamente. Lo que sucede
en este caso, es que la droga
vuelve al plasma, aumentando su
concentracin y va a ser eliminada
del
plasma
por
la
biotransformacin y la excrecin,
que es una manera ms lenta de
desalojar a la droga de la
circulacin
que
cuando
se
distribuye rpidamente hacia los
tejidos. Se llama a esta etapa, la
fase beta, y depende de la vida
media de eliminacin.
MAYOR
CONCENTRACIN
MENOR
CONCENTRACIN
TIEMPO
FASE ALFA: FASE DE DISTRIBUCIN. CADA MUY ACUSADA EN LOS NIVELES PLASMTICOS.
FASE BETA: FASE DE ELIMINACIN. CADA DE LOS NIVELES PLASMTICOS MENOS
PRONUNCIADA QUE LA FASE ALFA.
VIDA MEDIA
PROLONGADA
(MS DE 24 HORAS)
INTERMEDIA
(12 A 24 HORAS)
CORTA
(6 A 12 HORAS)
ULTRACORTA
(MENOS DE 6 HORAS)
DROGA
DIAZEPAM
CLORDIAZEPOXIDO
CLONAZEPAM
CLORAZEPATO
CARACTERSTICAS
MENOR NMERO DE TOMAS
ACUMULACIN CON DOSIS MLTIPLES
SEDACIN DIURNA CUANDO SE USAN COMO HIPNTICO
MENOR POSIBILIDAD DE PRODUCIR SNDROME DE
ABSTINENCIA
NO PRODUCEN ANSIEDAD E INSOMNIO DE REBOTE
FLUNITRAZEPAM
LORAZEPAM
BROMAZEPAM
ALPRAZOLAM
OXAZEPAM
MIDAZOLAM
TRIAZOLAM
paso
se
transforman
generalmente en una molcula
con actividad de benzodiazepina
como es el nordiazepm, de
larga vida media. En el segundo
paso (ambos son fase I), se
convierten en otro metabolito
activo (oxazepm) que se
conjugar
con
el
cido
glucurnico para poder ser
inactivado y eliminado.
La
conjugacin
con
el
cido
glucurnico
es
el
paso
metablico menos afectado por la
edad y por las enfermedades
hepticas. Por esto es que es de
preferencia utilizar el lorazepm
en pacientes ancianos o con
cirrosis.
Por su parte, el clonazepm se
inactiva por una va diferente
(hidroxilacin
oxidativa
y
nitroreduccin), no conjugndose
con el cido glucurnico.
Excrecin: Como vimos, es por
orina a travs del mecanismo de
filtrado renal.
Por esto la
molcula
es
previamente
transformada en hidrosoluble.
Acciones farmacolgicas
de las benzodiazepinas
Describiremos
las
acciones
farmacolgicas
de
las
benzodiazepinas para despus
sealar sus indicaciones, ya que
ambas
estn
en
estrecha
relacin.
1. Ansioltica:
disminuye
o
suprime la ansiedad. Da
sensacin de tranquilidad y
disminuye la tensin psquica
y fsica.
2. Sedante: es la accin por la
cual el individuo ve mermar su
actividad
general,
donde
disminuye su tiempo de
reaccin, con limitacin de las
funciones psicomotoras y
mentales (como la atencin y
3.
4.
5.
6.
la concentracin) y dificultad
para la coordinacin motora
(ataxia). Esta accin es las
que provoca la sedacin
diurna o efecto resaca.
Hipntica: Disminuyen el
tiempo que tarda la persona
en dormirse; facilitan el
permanecer
dormido
y
aumentan el umbral
para
despertarse (es decir que se
necesita un estmulo mayor
para que pase del sueo a la
vigilia). As, proporcionan una
menor
cantidad
de
despertares.
Reducen los
terrores nocturnos y las
pesadillas (porque disminuye
la etapa 4 del sueo). Con
respecto al tiempo global del
sueo, lo aumenta.
Anticonvulsivante: El efecto
de las benzodiazepinas sobre
las convulsiones se ejerce
impidiendo la difusin de la
actividad
epilptica.
Las
benzodiazepinas
ms
anticonvulsivas
son
el
flunitrazepm, el clonazepm,
el
bromazepam
y
el
niitrazepm. Se utilizan ms
frecuentemente
el
clonazepm
en
los
tratamientos a largo plazo, y
en casos de urgencia por
convulsiones que no ceden
(estado epilptico), sobre todo
el diazepm endovenoso.
Relajante muscular: La droga
ms
utilizada
para
la
miorrelajacin es el diazepm.
Por otro lado, el clonazepm
produce relajacin muscular
en dosis no sedantes, no as
el diazepm.
Antipnico: Se llama as a la
accin de algunas benzodiazepinas que evitan los
sntomas del ataque de
pnico como el clonazepm y
el alprazolm principalmente,
y tambin el lorazepm.
Indicaciones
de
benzodiazepinas
las
1 Ansiedad :
a) Trastorno de ansiedad
generalizada.
b) Ansiedad anticipatoria en
trastornos
de
pnico.
Crisis de pnico
c) Ansiedad
debida
a
factores
estresantes
vitales. Reaccin aguda al
estrs
d) Ansiedad
debida
a
condiciones
mdicas:
Endoscopias,
cateterismos; preanestesia
y
postquirrgicos;
ansiedad por retirada del
respirador;
sndromes
dolorosos
de
corta
duracin; infarto agudo del
miocardio.
2 Insomnio:
Induccin
y/o
mantenimiento del sueo
3 Fobia social
4 Depresin con ansiedad
5 Abstinencia alcohlica
6 Agitacin psicomotriz
a) Agitacin psictica
b) Agitacin psicomotriz senil
c) Delirium
d) Agitacin manaca
7 Movimientos
anormales
producidos
por
antipsicticos:
a) Reacciones
distnicas
agudas o mioclnicas
b) Acatisia
c) Disquinesias tardas
8 Sndromes convulsivos:
a) Epilepsia
b) Estatus epilptico
Efectos adversos
Sobredosis
1. Hipersedacin
2. Efecto
resaca,
con
somnolencia diurna
3. Relajacin muscular excesiva
4. Sequedad de boca
5. Astenia
6. Cefaleas
7. Visin borrosa
8. Aumento de peso
9. Alteraciones
gastrointestinales
10. Alteraciones de memoria:
puede
aparecer
amnesia
antergrada (la alteracin de
la memoria de fijacin)
principalmente
con
benzodiazepinas de accin
corta (se ve especialmente
con el triazolm, despus de
1 a 3 horas de tomarlo). Este
efecto se produce porque
puede impedir la llegada de
los datos nuevos a la regin
de la corteza cerebral donde
deberan ser almacenados
(hipocampo). Como no altera
otros
mecanismos
de
memoria no se ven afectadas
las memorias inmediata ni
retrgrada
11. Disminucin de la agudeza
mental y de las habilidades
motoras
(enlentecimiento
psicomotriz)
12. Ataxia, disartria y vertigos con
dosis altas o en ancianos
(estos presentan un mayor
riesgo de caidas)
13. Efectos paradojales: efectos
que se producen en dosis
habituales
y
que
son
contrarios al propsito por el
cual se indica la droga:
irritabilidad,
agresividad,
lablidad emocional, agitacin.
Es ms frecuente en nios y
ancianos y en personas con
lesiones en el SNC.
Contraindicaciones
absolutas del uso de las
benzodiazepinas
Intoxicacin alcohlica aguda
Miastenia gravis
Pacientes en shock o en coma
Contraindicaciones
relativas
(hay que evaluar con mucho
cuidado
la
relacin
riesgo/beneficio)
Sndrome de apnea obstructiva
del sueo
Insuficiencia
respiratoria;
Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica
Hepatopata. Insuficiencia renal.
Hipoalbuminemia (disminuir la
dosis).
Glaucoma de ngulo estrecho
Sindromes cerebrales organicos
Embarazo y lactancia (Categora
D)
Menores de 18 aos
Dependencia o antecedentes de
consumo de drogas y alcohol
Tolerancia
Es la disminucin del efecto
manteniendo la misma dosis, o la
necesidad de aumentar la dosis
para lograr el mismo efecto.
Las BZD de vida media larga
prcticamente no presentan el
fenmeno de tolerancia. El riesgo
de abuso y dependencia es
mayor en BZD de alta potencia,
de accin corta administradas a
dosis elevadas y por mucho
tiempo. Las de mayor riesgo son
el lorazepam, el alprazolam y el
triazolam y los de menos riesgo
el oxazepm, el clorazepato y el
clonazepm.
Dependencia
Es la dificultad para dejar una
droga debido al cuadro de
abstinencia que se produce. Las
benzodiazepinas
presentan
riesgo de abuso y dependencia
pero estos disminuyen si son
utilizadas
racionalmente.
La
dependencia es tanto psquica
como fsica.
Abstinencia
Se produce por la suspensin
brusca de las benzodiazepinas.
Las manifestaciones clnicas son:
ansiedad, irritabilidad, insomnio,
disforia,
cefaleas,
foto
y
audiosensibilidad,
dolores
y
contracturas
musculares,
temblor, sudoracin, nuseas,
anorexia, molestias abdominales,
taquicardia
e
hipertensin
sistlica leve.
Cuando se
produce
un
sndrome
de
abstinencia grave se presentan
alteraciones
sensoperceptivas,
crisis
de
pnico,
ideas
paranoides, despersonalizacin,
delirios, sndrome confusional y
convulsiones.
Embarazo
y
Embriotoxicidad:
Parto.
Se
trata
de
no
indicar
benzodiazepinas en el embarazo,
pero siempre hay que tener en
cuenta la relacin que existe
entre el riesgo y la necesidad de
indicarlas.
Con
respecto
a
las
malformaciones congnitas, no
pudo ser comprobada una
relacin causal entre el diazepm
y la aparicin de labio leporino y
paladar hendido en el recin
nacido. Tampoco hay estudios
que
descarten
que
las
benzodiazepinas
sean
teratognicas, por lo cual se trata
de no administrarlas en el
embarazo, principalmente en el
primer trimestre.
En el momento del parto hay que
tener en cuenta:
1. si
se
administran
benzodiazepinas en el
momento del parto, el
recin
nacido
puede
presentar
hipotona
muscular y dificultades
respiratorias (apneas)
2. si la parturienta recibi
benzodiazepinas durante
el embarazo, tambin las
recibi el hijo. Al cortar el
cordn se suprime la
llegada de sangre materna
y por lo tanto de
benzodiazepinas al recin
nacido.
Esto puede
producir un sndrome de
abstinencia en el beb con
sntomas de irritabilidad,
insomnio,
temblores,
hipertona
muscular
y
convulsiones.
En la lactancia, hay que evaluar
junto al neonatlogo o al pediatra
la
indicacin
porque
son
secretadas por la leche materna
Bibliografa:
1. Arana, George; Rosembaum, Jerrol. Drogas Psiquiatricas. Cuarta Edicin. Marbn
Libros. Madrid. 2002
2. CIE 10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. OMS. Madrid. 1992
3. DSM-IV TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales American
Psychiatric Association. Editorial Masson. Barcelona. 2001
4. Goodman y Gilman. Las bases farmacolgicas de la terapeutica. 6 edicin. Editorial
Mdica Panamericana. Buenos Aires. 1982.
5. Moizeszowicz, Julio. Psicofarmacologa Psicodinmica IV. Editorial Paidos. Buenos
Aires. 1998
6. Schatzberg, Alan; Cole,Jonathan; DeBattista, Charles. Manual of Clinical
Psychopharmacology. Third edition. American Psychiatric Press. Washington. 1997
7. Stahl, Stephen M. Essential Psychopharmacology. Neuroscientific basis and clinical
applications. Cambridge University Press. UK. 1997.
Zieher, Luis M. Psiconeurofarmacologa Clnica y sus bases neurocientficas. Tercera
edicin. Grfica Siltor. Buenos Aires. 2003
HIPNTICOS
HERNN MARTNEZ GLATTLI
MDICO PSIQUIATRA. DOCENTE DE LA CTEDRA DE PSICOFARMACOLOGA. FACULTAD DE PSICOLOGA. UBA.
Los hipnticos son frmacos que se utilizan cuando hay dificultades en el dormir
que provocan un malestar o que interfieren con las actividades de la persona.
Los trastornos del sueos son una de las causas ms frecuentes por las que
consultan los pacientes a los mdicos clnicos y los hipnticos son una de las
medicaciones que ms se prescriben.
El insomnio es un sntoma que puede presentar una alteracin en la cantidad o en
la calidad del sueo y puede depender de distintas causas:
1. Hbitos diurnos y condiciones ambientales
2. Enfermedades mdicas (lesiones cerebrales, trastornos vasculares
cerebrales, artritis reumatoidea, migraa, cncer, encefalopata
heptica, insuficiencia renal crnica, fibromialgia, etc.)
3. Trastornos primarios del sueo (apnea del sueo, movimientos
anormales durante el sueo, alteraciones del ritmo circadiano)
4. Trastornos psiquitricos o psicolgicos (depresin, ansiedad, mana,
psicosis)
5. Medicaciones y otras sustancias que puedan alterar el sueo
(anorexgenos, antidepresivos, beta-bloqueantes, estimulantes)
Una de las primeras evaluaciones que debemos hacer debe estar dirigida a saber
si la situacin ambiental y los hbitos del paciente son perjudiciales para poder
dormir de manera adecuada. Hay algunas situaciones que dificultan el buen
dormir y haciendo una buena higiene de ellas se puede ayudar mucho en algunos
insomnios. Por ejemplo si duerme siestas durante el da, si se queda en la cama
por muchas horas o si los horarios para dormirse y levantarse varan mucho; si
consume alcohol, cafena o tabaco antes de irse a la cama; si realiza ejercicios o
actividades que lo exciten o que lo perturben emocionalmente o que le requieran
alta concentracin cerca del horario de dormir; si usa la cama para actividades no
relacionadas con el dormir como mirar TV, leer, estudiar, comer, o actividades
mentales (pensar, recordar, planificar, etc.) de las que no pueda abstraerse; si la
cama es incmoda o la habitacin no ayuda a conciliar el sueo (luminosa, fra,
caliente, ruidosa, etc.).a
Una de las clasificaciones del insomnio ms adecuadas al accionar clnico es la
que considera cunto tiempo hace que apareci el problema. As podemos hablar
de la duracin del insomnio:
1. Insomnio transitorio (pocas noches y episodios aislados)
2. Insomnio de corta duracin (menor de 3 semanas)
3. Insomnio crnico (mayor de 3 semanas).
a
Modificado de los criterios de Higiene inadecuada del sueo de la American Sleep Disorders
Association.
1) DISOMNIAS
TRASTORNOS DE CANTIDAD,
CALIDAD Y HORARIO, COMO EL
INSOMNIO PRIMARIO, LA
HIPERSOMNIA PRIMARIA, LA
NARCOLEPSIA, EL TRASTORNO DEL
SUEO RELACIONADO CON LA
RESPIRACIN Y EL TRASTORNO
DEL RITMO CIRCADIANO
2) PARASOMNIAS
ACONTECIMIENTOS O CONDUCTAS
ANORMALES ASOCIADAS AL SUEO
Y A SUS FASES O A LA TRANSICIN
SUEO - VIGILIA. SE PRODUCEN
ACTIVACIONES DE SISTEMAS
FISIOLGICOS EN MOMENTOS
INAPROPIADOS DEL CICLO SUEO VIGILIA (SNA, SISTEMA MOTOR,
PROCESOS COGNOSCITIVOS),
COMO PESADILLAS, TERRORES
NOCTURNOS Y SONAMBULISMO.
TRASTORNOS PRIMARIOS
DEL SUEO
Benzodiazepinas
Estos frmacos son los ms utilizados actualmente como hipnticos. Presentan
un bajo riesgo de letalidad en sobredosis y efectos adversos leves en dosis
habituales.
Cuando debemos elegir una benzodiazepina para el tratamiento del insomnio,
tenemos que tener en cuenta su velocidad de absorcin en el organismo, lo que
nos habla de su rapidez de accin, y su modo de distribuirse y de eliminarse, lo
que indica su duracin de accina. La cintica de las dosis de estos frmacos en
el uso como hipnticos, se asemeja a la que presentan las dosis nicas, siempre
que no se produzcan fenmenos de acumulacin de una dosis tras la otra.
La absorcin en el tubo digestivo y el pasaje a la circulacin de manera veloz
est relacionada con un comienzo rpido de la accin hipntica. Esto es as, ya
que una vez que la molcula llega a la sangre, el pasaje hasta el SNC a travs de
la barrera hematoenceflica es rpido porque las benzodiazepinas son altamente
liposolubles. Es necesaria una concentracin de la droga en el plasma que sea
suficiente como para producir un pico que sobrepase el umbral del sueo y
provoque el adormecimiento. Se habla de absorcin rpida en los hipnticos si se
realiza dentro de la primera hora de la administracin de la droga. Si la absorcin
es lenta (mayor a 2 horas), la concentracin puede no llegar al nivel deseado y
producir o un leve adormecimiento o un efecto ansioltico pero no hipntico. Por
esto es importante conocer el tiempo de absorcin de las benzodiazepinas.
Ver Hojas Clnicas de Salud Mental N 2. Abril 2005. Benzodiazepinas. Hernn Martnez Glattli.
Pag: 29-34
DROGA
FLUNITRAZEPAM
MIDAZOLAM
VIDA MEDIA
10 A 20 HORAS
(INTERMEDIA)
1 A 3 HORAS
(ULTRACORTA)
DIFERENCIAS CLNICAS
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
NO SE ACUMULA
MENOR POSIBILIDAD DE SEDACIN DIURNA
MAYOR POSIBILIDAD DE PRODUCIR SNDROME DE
ABSTINENCIA
4.
ZOLPIDM (Somit):
Vida media 2 a 3 horas
Agonista GABA-A en receptores BZ 1, por lo cual es hipnoselectivo
No inhibe la respuesta a la hipoxia como las benzodiazepinas
Efectos adversos: Astenia; nauseas y vmitos; cefaleas; temblores; sensacin de
ebriedad.
ZALEPLN (Hegn; Hipnodem):
Dosis: 10 mg.
Agonista GABA-A en receptores BZ 1, hipnoselectivo.
Es una molcula de comienzo de accin rpida y de corta duracin del efecto. No
produce sensacin de abombamiento ("hang over") al despertar.
Efectos adversos: cefaleas leves, astenia, somnolencia y vrtigos.
ESZOPICLONA (Miapax;Inductal ;NovoInsomnium):
Dosis: 10 mg.
Agonista GABA-A en receptores BZ 1, hipnoselectivo.
Vida media: 5 horas.
Es una molcula de comienzo de accin rpida (30 a 60 minutos) y de corta
duracin del efecto. No produce sensacin de abombamiento ("hang over") al
despertar.
Efectos adversos: cefaleas leves, astenia, somnolencia y vrtigos, alteracin
de coordinacin motora
BIBLIOGRAFA
1. Trastornos del sueo. DSM-IV Manual diagnstico y estadstico de los
trastornos mentales. Barcelona. Editorial Masson. 1995
2. Mingote Adn, JC; Domnguez Ortega,L; Daz Gllego,E. Trastornos del
dormir y del soar. Interconsulta psiqutrica de Rojo Rodes, JE y Cirera
Costa,E. Barcelona. Editorial Masson.1997.
3. Arana,GW; Rosembaum,JF. Benzodiazepinas y otros ansiolticos. Drogas
Psiquitricas. Cuarta Edicin. Madrid. Marbn Libros. 2002.
4. Moizeszowicz,J. Psicofarmacologa Psicodinmica IV. Volumen 2. Cap.5:
Hipnticos. Buenos Aires. Editorial Piados. 1998.
5. Blanco,M. El insomnio, una alarma en el ciclo vigilia-sueo. Buenos Aires
Publicacin del Laboratorio Roche. 2000.
6. Rojtenberg,SL. Insomnio, drogas hipnforas y benzodiazepinas. Buenos
Aires. Revista Vertex, Editorial Polemos. Septiembre 1997.
7. Weilburg,JB; Winkelman,JW. Sleep Disorders. Textbook of ConsultationLiaison Psychiatry. First Edition. Washington. American Psychiatric Press.
1996.
Como el sntoma debe apartarse notablemente de la cultura del paciente, hay que interrogar
muy bien cunto y cmo se aparta. Se puede preguntar, por ejemplo: Puede describirme
eso que menciona? Dme el ejemplo ms extremo. Cree Ud. que es as ms que los
dems?
Debe ser un sntoma inflexible y generalizado: Esto le pasa siempre? Le ocurre con
todas las personas?. Como debe producir sufrimiento o deterioro, el investigador
preguntar Qu problemas le causa esto? Esto molesta a los dems?.
El DSM IV TR define los trastornos de personalidad mediante la combinacin diversa de
treinta ejes sintomticos, que pueden ser positivos o negativos o neutros, es decir estar
presentes como rasgos, o estar presentes sus opuestos, o no estar (Othmer y Othmer).
Por ejemplo, el Eje Pasar Desapercibido es positivo en todos los Trastornos del Cluster A
y en el Evitativo, y es negativo en todos los Trastornos del Cluster B y en el Trastorno por
Dependencia.
Otro ejemplo: El Eje Egocentrismo es positivo en los Trastornos Histrinico, Narcisista,
Antisocial y Obsesivo-Compulsivo; en tanto que es negativo en el Trastorno por
Dependencia.
El DSM IV TR agrupa a los Trastornos de Personalidad en tres grupos o clusters, a los que
denomina A, B y C. El Cluster A agrupa a los pacientes bizarros, que tienen una conducta
extraa y un aspecto extrao, y que en muchos casos tienen una personalidad que es
precursora de una psicosis, en la que caen cuando se descompensan.
En esta entrega hablaremos de los trastornos del Cluster A, y en prximas entregas nos
ocuparemos de los otros clusters.
TRASTORNOS DEL CLUSTER A
Son tres: El Trastorno Paranoide de la Personalidad, el Trastorno Esquizoide de la
Personalidad y el Trastorno Esquizotpico de la Personalidad.
Las caractersticas comunes de estos trastornos los hace ser personas raras, que producen
una sensacin de extraeza, y poseedores de un yo frgil que fcilmente se descompensa y
psicotiza. Son fros e inexpresivos. Producen en la contratransferencia una sensacin de
falta de llegada, ausencia de contacto.
TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD:
El Trastorno Paranoide de la Personalidad tiene una relacin con el terapeuta que es
semejante a la que tiene con todas las personas: desconfa y atribuye a todo lo que se le diga
o lo que se hace un propsito malintencionado de daarlo.
En su estado mental demuestran conservar muy bien su capacidad de orientacin, y no slo
estar atentos, sino tambin hipervigilantes, para descubrir de dnde vendr el ataque que
estn anticipando.
Su afecto oscila entre la ansiedad con que esperan dicho ataque, y la hostilidad que
despliegan para recibirlo.
Su memoria no slo est conservada, sino que adems recuerdan muy bien y con gran
rencor las distintas ofensas que estn seguros de haber recibido. Como adems interpretan
muy mal todo lo que sucede a su alrededor, y todo es decodificado como ataque, amenaza o
insulto, suelen atesorar rencores varios con muchos supuestos ofensores.
Aunque existen ideas de referencia, ya que piensan que todos los observan a ellos y
complotan en su contra, no llegan a la conviccin delirante, y por lo tanto decimos que su
juicio est conservado y que son responsables legalmente por sus actos.
Cuando estos pacientes se descompensan, su juicio se desva y caen en la psicosis.
La tcnica para examinarlos debe ser muy cuidadosa para no parecer intrusiva y para no
irritarlos, con ellos es mejor ir muy despacio. De todas maneras nunca se gana totalmente
su confianza, y siempre desconfan, hasta de sus familiares ms directos y amigos.
Cuando se habla con ellos es importante tratar de que su desconfianza para el interrogatorio
no nos haga desviar de la necesidad de hacer el diagnstico, y tratar de centrarse en
delimitar una problemtica de tipo paranoide. Podemos decirle, por ejemplo: Ud. dijo que
alguien se quiere aprovechar de Ud. Hbleme sobre eso.
Es fcil ver cuando se habla con ellos que desconfan y temen que la informacin que
suministren vaya a ser usada en su contra. Esto debe ser esclarecido debidamente en la
entrevista, a los efectos de hacer un buen diagnstico diferencial con, por ejemplo, el
Trastorno de Personalidad por Evitacin, patrn de comportamiento muy semejante a la
Fobia por Ansiedad Social, slo que como trastorno de personalidad que es, se trata de un
trastorno permanente y que se ha mantenido invariable desde comienzos de la vida adulta.
Es, entonces, importante discriminar si el paciente exhibe verdadera desconfianza o si lo
que parece tal pudiera en verdad ser temor a ser rechazado y miedo anticipatorio.
Conviene averiguar si esta intensa desconfianza o temor son, en realidad, injustificados,
porque si no lo fueran, no se puede hacer el diagnstico de Trastorno Paranoide de la
Personalidad.
Las ideas de referencia del Trastorno Paranoide son siempre desagradables, de contenido
amenazante o degradante, creen que los miran con odio, los amenazan o los insultan, e
interpretan de esta forma a los actos ms inocentes.
El carcter negativo de estas ideas de referencia las hace diferir de las ideas de referencia de
otro trastorno del Cluster A, el Esquizotpico, que tambin tiene ideas de referencia; pero
que pueden ser de contenido mstico, religioso, o agradable.
La reactividad y la furia con que reacciona frente a los desprecios que cree recibir, tambin
lo diferencian del Trastorno por Evitacin, quien recibe con resignacin y mansedumbre la
marginacin que cree sufrir.
Para interrogar sobre estas caractersticas preguntaremos, por ejemplo, Los dems creen
que Ud. se ofende con facilidad?, o tambin Con quines a Ud. le ha sucedido que no
pueda perdonarlos por lo que le han hecho? De esta manera tambin se explora el rencor
de estos pacientes.
Este rencor tiene que ser desproporcionado e ilgico, y sin relacin con la cultura del
sujeto. No hara al diagnstico, por ejemplo, el odio de un armenio por los turcos, o de un
fedayin palestino por los judos, y porque adems tiene que ser generalizado, le tiene que
pasar con cualquier persona.
invierno. De la misma manera, e igual a lo que sucede con los esquizofrnicos, pueden
mostrar discordancias entre sus gestos y sus sentimientos, o entre su mmica y su discurso;
pueden decir cosas muy tristes con una sonrisa, o mostrarse serios o solemnes mientras
relatan una alegra.
Los pacientes exhiben un estado mental caracterizado por un estilo de pensamiento mgico,
que incluye toda clase de supersticiones y creencias en la existencia y en poseer sentidos
especiales o percepciones extrasensoriales, y un sistema de creencias fijo, inamovible,
vinculado a estas convicciones.
Poseen su orientacin bien conservada, y su memoria y su lenguaje estn intactos.
El juicio puede impresionar como desviado debido a lo bizarro de sus convicciones; pero en
ltima instancia debe considerrselo como conservado, ya que aunque tienen ideas de
referencia, les falta conviccin delirante, aunque estn a un paso de tenerla, al menor
riesgo de descompensacin. Tienen conciencia de ser raros, pero creen que esto se debe a
que las dems personas no poseen sus poderes y por lo tanto no pueden acceder al mundo
que ellos tienen el privilegio de conocer. Sus ideas de referencia no son una experiencia
penosa, como en el caso del paranoide. Estn hablando de l; pero puede ser porque l es el
elegido; las cosas significan algo, o son por algo; pero es porque tienen un mensaje, tienen
creencias raras, percepciones extraas, sensaciones corporales, o ilusiones.
Cuando se intenta entrevistar a estos pacientes suele ocurrir en el comienzo que se muestren
reacios porque temen ser rechazados, ya que estn acostumbrados a que los dems critiquen
sus convicciones o se burlen de ellos.
Esta actitud del paciente puede revertirse dramticamente si comprenden que sus creencias
no son rechazadas y que se desea conocer su pensamiento. Incluso pueden creer que el
inters del terapeuta estriba en que el terapeuta mismo sea otro de los seres dotados con sus
poderes, e intenten conocer las experiencias de ste para compararlas con las de ellos. Las
preguntas que se les realizan no deben juzgar, sino invitar a narrar: Ud. dijo que cuando
llega a un lugar la gente lo mira fijamente. Hbleme de eso. O bien De qu manera ha
afectado su vida su sexto sentido?
Para sostener este diagnstico es preciso que las ideas de referencia no tengan conviccin
delirante, y que la percepcin extrasensorial y el pensamiento mgico alteren el
comportamiento. Esto ltimo es muy importante. Si una persona tiene, por ejemplo, ideas
religiosas peculiares y extraas, pero su conducta no est alterada, no alcanza para hacer
diagnstico de esquizotipia.
Estos pacientes dicen tener percepciones extrasensorias; tienen ilusiones, confunden
sombras con seres, dicen sentir presencias; pero nunca las describen con ninguno de los
sentidos reales, no tienen alucinaciones. No alucinan voces, por ejemplo, pero si oyen un
ruido, creen que pudo haber sido una voz que intentaba comunicarse con ellos.
Su lenguaje no es totalmente normal, pueden tener, al igual que los esquizofrnicos,
neologismos, discurso vaco, o tangencial. Pero su discurso es siempre coherente, y no
tienen hablar disgregado.
Al hablar, como ya se dijo, puede haber discordancia entre los gestos y el contenido del
discurso. Incluso, hasta puede haber amimia. Pueden ser vistos hablando solos, muy
abrigados en un da de mucho calor, y generalmente sin compaas. La ansiedad social que
los asla y les impide tener amigos, es de tipo paranoide, no retrograda con la familiaridad.
Puede el terapeuta preguntar, por ejemplo: Me ha dicho Ud. que la gente lo pone nervioso,
esto es as aunque los conozca bien?
A) Sntomas Afectivos
(d) antipsicticos
5) En ltima instancia, clozapina o IMAO
C) Sntomas Cognitivo Perceptuales
1) Antipsicticos ,sobre todo atpicos
2) No olvidar la clozapina
Actualizaciones sobre
Trastornos por Dficit de Atencin
Silvia Herlyn*
La nomenclatura Trastornos por dficit de
la atencin agrupa un conjunto heterogneo
de cuadros clnicos. La heterogeneidad estara dada por dos cuestiones: el predominio de
sntomas de las distintas dimensiones clnicas que configuran estos cuadros y la coexistencia de trastornos comrbidos que implican
una presentacin, un pronstico y un abordaje teraputico diferentes.
Las tradiciones americana y europea han delineado desde distintos enfoques el estudio
de estos casos. En el diseo de las herramientas diagnsticas actuales han quedado
plasmadas estas diferencias desde los propios nombres dados a los trastornos: trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad (TDAH) para el DSM IV y DSM IV
TR y trastorno hipercintico para la CIE 10.
Los tres dominios sintomticos que configuran los criterios por los que queda definido en
ambos sistemas diagnsticos operativos son:
El dficit de la atencin
La hiperactividad
La impulsividad
Los define como alteraciones del neurodesarrollo que afectan la adaptacin del individuo
a la dimensin perceptivo motora... las etiologas son multifactoriales y transaccionales, y
asocian factores genticos, neurobiolgicos y
psicosociales que actan en distintos niveles
de complementariedad y de expresin,
Albaret 2002.
Es comn que profesionales de distintos sectores en presencia de sntomas de uno a tres
de los dominios mencionados habiliten el
diagnstico de este cuadro. No obstante,
estas manifestaciones son prototpicas pero
no exclusivas del trastorno. Por otra parte, es
altamente frecuente la presentacin simultnea de este trastorno con otros cuya sintomatologa muchas veces comparte una
franja de superposicin y solapamiento de
sntomas que pueden causar inferencias
diagnsticas errneas. Por ejemplo, una mana puede ser complaciente con exactamente
todos estos tems.
Epidemiologa
Dos elementos lo ubican como un problema
relevante en la salud pblica por su impacto
sobre la poblacin: el nmero de personas
afectadas y el efecto deletreo que ocasiona
en quienes lo padecen.
Histricamente, se han planteado tasas de
prevalencia que van desde 0 hasta 10% de la
poblacin infantil. Cero implicara su
inexistencia mientras que un 10% involucra
un alto porcentaje de nios en edad escolar.
Este amplio rango hace manifiesta la
controversia que ha atravesado esta
categora diagnstica y que queda superada
por la evidencia cientfica. La investigacin
extensiva y la experiencia clnica la validan.
Las estadsticas americanas actuales dan
cifras de 3 7 % segn el DSM IV TR. Con
predominio de varones sobre mujeres de 4 a
1.
Clnica
El diagnstico de estos cuadros es clnico.
Se realiza a travs de entrevistas con el nio,
con los padres, docentes y / o personajes
con los que tiene el nio relaciones de
cotidianeidad. Suelen ser tiles en la
evaluacin escalas y tests complementarios
que constituyen tambin herramientas para el
seguimiento de los pacientes.
Los sntomas son de presentacin precoz,
persistentes e invasores (se presentan en
diferentes situaciones o mbitos).
Su difcil delimitacin nosogrfica queda en
evidencia en las frecuentes situaciones de
excesos y omisiones en su hallazgo clnico.
El sobrediagnstico inspira el prrafo de la
introduccin de la CIE 10 que fundamenta su
resistencia a la terminologa de dficits
atencionales:
implica
conocimientos
psicolgicos de los que se carece y llevara a
incluir nios con preocupaciones ansiosas,
apticos, soadores, cuyos problemas son
probablemente de distinta naturaleza; si bien
reconoce que desde el punto de vista del
comportamiento,
el
dficit
atencional
constituye un rasgo central de los trastornos
hiperquinticos. El subdiagnstico y la
consiguiente falta de implementacin de un
tratamiento eficaz generan el riesgo de
evolucin hacia la depresin y problemas
relacionados con el uso de sustancias en la
adolescencia; afecta la calidad de vida y
empeora el pronstico, favoreciendo las
complicaciones clnicas.
En la consulta, los padres manifiestan que
sus nios no pueden quedarse quietos, se
meten en problemas, sufren el rechazo de
sus pares y / o maestros, pueden ser
excluidos de las instancias grupales de
estudio o de juego (y, en ocasiones, de las
instituciones escolares u otras), se lastiman o
lastiman a otros nios. Siempre estn
molestando, se rehsan a hacer las tareas o
no respetan consignas; se niegan a cumplir
las actividades encomendadas. Suele decirse
que desestructuran la convivencia familiar o
el trabajo en las clases. Vuelan, se distraen
frecuentemente; se les atribuye ser
perezosos o desmotivados. La dificultad
que entraa abocarse al estudio y las
frustraciones que acarrea el bajo rendimiento
Historia
Descripto hace algo ms de un siglo, el
cuadro ha estado sujeto a un alto nmero de
cambios en su denominacin, que involucran
distintas hiptesis fisiopatolgicas. Enumero
ligeramente las formas de presentacin que
ha tenido a lo largo de su historia:
mnima,
impreciso
y
sobreinclusivo
(agrupaba a nios con torpeza motora,
trastorno del desarrollo del lenguaje y del
aprendizaje junto a los que presentaban
hiperactividad),
tambin
debi
ser
abandonado. En la dcada del 70, Douglas
produce un punto de inflexin al describir los
Criterios diagnsticos
Desatencin
A menudo no presta atencin a los detalles o comete errores por descuido en la tarea escolar,
trabajo u otras actividades.
A menudo tiene dificultades para sostener su atencin en tareas o juegos.
A menudo no parece escuchar cuando se le habla.
A menudo no cumple con las consignas y deja incompletas las tareas escolares u obligaciones del
trabajo o la casa (no debido a conductas oposicionistas o incomprensin de las consignas).
A menudo tiene dificultades para organizar sus tareas o actividades.
A menudo evita, rechaza o le desagradan las actividades que requieren de esfuerzo mental
sostenido.
A menudo pierde cosas necesarias para sus tareas o actividades.
A menudo se distrae frente a estmulos ajenos a su tarea.
A menudo es olvidadizo en sus actividades diarias.
Hiperactividad
A menudo es inquieto con sus manos y pies cuando debe permanecer sentado.
A menudo no puede permanecer sentado en clase o en situaciones en donde se espera que lo
haga.
A menudo corre o trepa de forma excesiva en situaciones inapropiadas (en adolescentes pueden
limitarse a una sensacin subjetiva de inquietud).
A menudo tiene dificultades para jugar de forma callada.
A menudo est en actividad constante, como si estuviera impulsado por un motor.
A menudo habla de forma excesiva.
Impulsividad
A menudo responde sin que se haya terminado la pregunta.
A menudo tiene dificultades para esperar su turno.
A menudo interrumpe las actividades de otros o cuando otros estn hablando.
Algunos de los sntomas de desatencin o hiperactividad aparece con anterioridad a los 7 aos.
Deben estar presentes en dos o ms lugares.
Tiene que ser evidente que hay impedimento significativo a nivel social, acadmico o laboral.
Los sntomas no ocurren exclusivamente durante el curso de un trastorno generalizado del
desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico ni puede ser mejor explicado por otro desorden
mental (afectivo, ansioso, disociativo o de la personalidad).
Se tipifica en:
Dficit de atencin con hiperactividad tipo combinado.
Dficit de atencin con hiperactividad tipo predominantemente desatento.
Dficit de atencin con hiperactividad tipo predominantemente hiperactivo impulsivo.
Explicita que para los adolescentes y adultos que presenten sntomas sin sumar todos los
requeridos para el diagnstico, se debe aclarar en remisin parcial, dejando constancia de la
persistencia de estos cuadros ms all de la infancia.
1. atencin
2. memoria
3. funciones ejecutivas
Comorbilidad
El 65% de los nios con TDAH presenta uno
o
ms
trastornos
comrbidos.
La
comorbilidad hace referencia a la asociacin
de por lo menos un par de cuadros que
coexisten:
introduce
necesariamente
variables
teraputicas, es relevante una exhaustiva
evaluacin
psicopatolgica
de
estos
pacientes.
Algunas veces, el trastorno comrbido puede
enmascarar el TDAH.
La indicacin de que no puede realizarse
diagnstico de TDAH en presencia de un
trastorno autista o esquizofrenia est siendo
revisado en la actualidad.
Diagnsticos diferenciales
Trastornos somticos: endocrinopatas (hiper
o hipotiroidismo), deficiencias sensoriales
(alteraciones auditivas, visuales), epilepsias
(ausencias) o traumatismo. Patologas de
origen gentico (sndrome X frgil).
Trastornos psiquitricos: mana, trastornos
por ansiedad, trastornos del aprendizaje,
trastornos negativista desafiante y de
conducta,
retraso
mental,
trastornos
generalizados del desarrollo.
Hiperactividades secundarias a factores
psicosociales: negligencia, maltrato.
Hiperactividades secundarias a frmacos:
corticoides,
teofilina,
antiepilpticos,
antihistamnicos, efecto paradojal de los
ansiolticos, etc.
Etiologa
La etiologa de este trastorno es
desconocida, pero habra un componente
gentico que involucra al transportador de
dopamina y posiblemente al receptor D4 . Un
adulto con TDAH tendra 25% de
posibilidades de tener un hijo con el mismo
problema. En los gemelos monocigotos
habra alta concordancia, notoriamente
mayor que en los dicigotos. Se han postulado
factores concomitantes relacionados al
TDAH: alcohol, nicotina, cocana, txicos
Bases fisiopatolgicas
Si dividimos el cerebro en una regin
posterior y otra anterior, observamos que:
la regin posterior procesa la informacin
procedente del medio externo y del
interno
la regin anterior, en particular la
prefrontal, tiene a su cargo la
planificacin y funciones ejecutivas.
La regin anterior recibe aferencias de
distintas regiones y enva sus eferencias,
segn la respuesta que requiera dar, a
diversas zonas:
Abordaje teraputico
El tratamiento del TDAH es multimodal. Es
fundamental individualizar el tratamiento
teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
Comorbilidades
Singularidad de cada nio
Caractersticas de la familia a la
que pertenece
Particularidades de su entorno
social
Debe incluir:
Tratamiento
combinado
psicoteraputico,
psicopedaggico,
psicofarmacolgico.
Orientacin a padres.
Aplicacin de estrategias en la
escuela referidas al grupo de
pares.
Intercambio con los docentes que
posibilite la adecuacin de las
estrategias de enseanza a la
situacin particular del nio o
adolescente y que favorezca la
interaccin interpersonal.
En algunas situaciones puede ser
til implementar un espacio de
terapia familiar.
deben
Intervenciones
psicofarmacolgicas
Estimulantes:
Simpaticomimticos
con
propiedades
similares a las catecolaminas endgenas.
metilfenidato
pemolina,
dextroanfetamina
Hasta hace poco tiempo eran las nicas
drogas de primera lnea en el tratamiento del
TDAH
Antidepresivos:
modifican los niveles de caltecolaminas.
Tricclicos
IRSS.
Se ubican como drogas de segunda lnea.
Atomoxetina:
Fue aprobada el 26 de noviembre de 2002
por la FDA (Food and Drug Administration)
para el tratamiento del TDAH. Es una droga
no estimulante. Clasificada habitualmente
entre los antidepresivos relativamente
selectivos de la recaptacin de aminas con
bajo perfil de efectos adversos. Es un
derivado de la fenoxipropilamina y es el
anlogo (-) del anlogo orto- metilfenoxi de
nisoxetina. La American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry (AACAP) la
establece como opcin de primera lnea en el
tratamiento del TDAH, siendo la primera
droga no estimulante de primera eleccin en
estos casos. Durante 2003, la ANMAT
aprob su uso en Argentina.
Perfil farmacodinmico de la
atomoxetina
Es un inhibidor altamente especfico de la
recaptacin neuronal de noradrenalina. Se
presume que regulara la neurotransmisin
noradrenrgica y dopaminrgica implicadas
en
estos
cuadros.
Repasando
la
farmacologa de la transmisin sinptica,
los neurotransmisores pasan por siete
etapas comnmente: 1) sntesis a partir de
precursores mediada por enzimas, 2)
almacenamiento dentro de las vesculas
sinpticas, 3) destruccin enzimtica de las
molculas que salen de estas vesculas, 4)
liberacin del neurotransmisor en la
sinapsis por la llegada de un potencial de
Metabolismo:
tiene
metabolismo
heptico, a travs del sistema de
enzimas citocromo CYP2D6. La mayora
de las personas son metabolizadores
rpidos (93%). El principal metabolito
activo es la 4 hidroxiatomoxetina,
equipotente con la droga madre en
cuanto a la inhibicin de la recaptacin
de
noradrenalina.
La
N
Interacciones medicamentosas
Interacciones
farmacocinticas:
administrada con IRSS que inhiben
al sistema CYP2D6 (fluoxetina,
fluvoxamina,
paroxetina)
se
incrementan las concentraciones
plasmticas de la atomoxetina.
Habra concentraciones semejantes
a las de los metabolizadores lentos.
Interacciones farmacodinmicas:
no
pueden
administrarse
conjuntamente con drogas que
eleven los niveles de monoaminas,
como los IMAO (cuando hubo
administracin previa de IMAO, se
debe
esperar
el
perodo
correspondiente al wash out de esta
sustancia
del
organismo,
de
aproximadamente dos semanas,
antes de iniciar la toma de
atomoxetina).
Perfil farmacocintico de la
atomoxetina
Consideremos los cuatro pasos
atraviesa una droga en el organismo
que
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