SECCIN 14 NUTRICIN

184 EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL.................................................2

185 ESTADOS DE DFICIT Y EXCESO NUTRICIONAL.......................................1
186 ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA...................................................................7
187 OBESIDAD...............................................................................................................9
188 TRATAMIENTO DIETTICO.............................................................................11

184 EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

La obesidad y los estados de desnutricin graves se pueden reconocer mediante la historia y la exploracin fsica,
pero las formas sutiles de malnutricin a menudo son pasadas por alto en particular cuando hay edemas. La
evolucin cuantitativa del estado nutricional (tabla 1841 ) puede poner de manifiesto una hiponutricin con
riesgo vital y permite asimismo la evaluacin de la mejora una vez que se ha instaurado el tratamiento. Los
indicadores objetivos del estado nutricional correlacionan con la morbilidad y la mortalidad, pero ninguna
medida aislada es de valor predictivo en un paciente concreto.
ESTIMACIN DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGTICOS. Para formular un plan global de nutricin, se
deben considerar los componentes del gasto energtico diario:
1. Gasto energtico basal (GEB) (metabolismo basal). 2. Gasto energtico relacionado con la actividad. 3.
Termognesis inducida por la dieta. 4. Gasto energtico relacionado con la enfermedad.
Los requerimientos calricos diarios se pueden estimar mediante la ecuacin de Harris-Benedict:
GEB (mujeres) = 665 + (9.5 x P) + ( 1.8 x T) - (4.7 x E) (kcal/da)
GEB(varones) =66 + (13.7 x P) + (5 x T) - (6.8 x E) (kcal/da)
donde P es el peso actual o habitual (kg), T es la talla (cm) y E es la edad (aos).
La energa de la actividad fsica explica aproximadamente un tercio del gasto energtico total y puede variar entre
1.5 y 85 (kcal/kg peso corporal)/hora. La termognesis inducida por la dieta es el calor o energa producida
en exceso sobre el GEB causada por la ingestin de alimentos. Una dieta mixta causa un aumento de un 610
% sobre los niveles basales. Las necesidades diarias de energa en las enfermedades graves estn slo
ligeramente aumentadas en relacin al estado sano:
. Enfermedad leve, GEB + 10 %.
. Enfermedad moderada, GEB + 25 %.
. Enfermedad grave, GEB + 50 %.
. Malabsorcin: GEB + 2.5 x prdida fecal de energa de la grasa [que equivale a la excrecin grasa (g) x 38 kJ/g (9
kcal/g)]
Incluso durante las enfermedades ms graves los requerimientos de energa raramente exceden los 12 500 kJ (3000
kcal/da).
BALANCE NITROGENADO. La estimacin del balance nitrogenado (aporte de nitrgeno menos la excrecin de
nitrgeno) brinda una estimacin del grado de adecuacin del soporte nutricional (tabla 1841).
TABLA 1841. Medidas del estado nutricional.
Dficit
Normal
Balance nitrogenado (g/24 h)
Ingreso de protenas
------------------- nitrgeno ureico orina 24 h (g) +2,5
6.25 (g protena por g N)
Peso corporal:

Leve
0-3

Moderado Grave
-1
-2

-3

Peso actual
------------x 100
Peso ideal
Tejido adiposo:
Pliegue tricipital (mm)

100

80

70-80

<70

8.4-9,5
4.1-4,6

7.4-8.4
<4.1

<7.4

180-200 160-180
35-39
25-30

< 160
<25

1500-1800 900-1500

<900

Varones 8-23 mm
Mujeres 10-30 mm

Masa corporal magra:

Permetro muscular del brazo (cm)
Varones 25,3
Permetro del brazo 0.314 x pliegue tricipital
Mujeres 23.2
ndice creatinina urinana 24 h/estatura (mg/cm)
Varones 10.5
Mujeres 5.8
4.6-5.2
Compartimiento proteico visceral:
Transferrina srica
200-260
Albmina srica (g/l,)
40
Funcin inmunitaria:
Recuento total de linfocitos/uL
> 1800
Pruebas cutneas (mm induracin)
(Tuberculina/PPD, Candida, estreptoquinasa/estreptodornasa,
> 10
parotiditis)

5-10

0-5

Tras el cese del crecimiento, las tasas de anabolismo y catabolismo se encuentran normalmente en equilibrio
(balance nitrogenado de cero). En estados catablicos (traumatismo, infeccin, quemaduras), se produce un
aumento de las prdidas proteicas y un balance nitrogenado negativo. El aporte de nitrgeno es el aporte de
protenas dividido por 6.25. Normalmente, el 95 % del nitrgeno es eliminado por la orina en forma de urea,
el resto (aproximadamente 2.5 g) en las heces y por la piel. Por tanto, la excrecin diaria de nitrgeno total
equivale a la eliminacin en orina de 24 horas + 2.5 gramos. La valoracin del balance nitrogenado informa
sobre el estado nutricional durante los perodos de observacin, pero no sobre las reservas de energa o de
protenas; por ejemplo, la duracin de la malnutricin o de la hipernutricin.
MASA CORPORAL MAGRA. En ausencia de edema, el peso corporal expresado como porcentaje del ideal es un
indicador til del tejido adiposo ms la MCM. El peso ideal puede estimarse a partir de una tabla estndar de
altura/peso (tabla 1842), o como se indica a continuacin: mujeres, 4-5 kg para los primeros 152 cm de
estatura, + 0.9 kg por cada centmetro que excede 152; varones, 48 kg para los primeros 152 cm + 1 .1 kg
por cada centmetro que excede 152. Una reduccin de la relacin peso corporal/peso ideal a ~ 80 % indica
habitualmente malnutricin proteico-energtica.

TABLA 1842. Pesos entre los 25 y los 59 aos basados en la mnima mortalidad *.
Peso b (kg)
Altura a
Metros
Constitucin Constitucin
Constitucin
pequea mediana
grande
Hombres

1,57
1,59
1,62
1,64
1,66
1,68
1,70
1,72

57-60
58-61
59-62
60-63
61- 64
62-65
63-66
64-67

59-63
60-64
61- 65
62-66
63-67
64-68
65-69
66-70

62-67
63-68
64-69
65-70
66-71
67-72
68-73
69-74

1 ,74
1,76
1,82
1 ,84
1 ,89
1 ,9 1
1 ,92

65-68
66-69
67-70
68-71
69-72
70-73
71- 74

67-71
68-72
69-73
70-74
71- 75
72-76
73-77

70-75
71- 76
72-77
73-78
74-79
75-80
76-8 1

50-55
51-56
52-57
54-59
55-60
56-61
57-62
58-63
59-64
60-65
61- 66
62-67
63-68
64-69
65-70

54-59
55-60
56-61
58-63
59-64
60-65
61-66
62-67
63-68
64-69
65-70
66-71
67-72
68-73
69-74

Mujeres

1,46
1 ,48
1 ,52
1.55
1 ,57
1,59
1,61
1,63
1,65
1,67
1 ,69
1 ,72
1,75
1 ,78
1,82

46-50
47-51
48-52
50-54
51-55
53-56
54-57
55-58
56-59
57-60
58-61
59-62
60-63
61- 64
62-65

a Con zapatos de 2,5 cm de tacn.

b Hombres: en ropa de ir por casa de 2,5 kg de peso; mujeres: en ropa de ir por casa de 1,5 kg de peso.
* Adaptado del Build Study 1979. Society of Actuaries and Association of Life Insurance Medical Directors of
America, 1980.
El msculo esqueltico supone aproximadamente el 30 % del peso magro. La medicin antropomtrica de la masa
corporal magra requiere tan slo lipocalibradores y un metro. En el brazo no dominante, se pinza el pliegue
cutneo tricipital separndolo del msculo trceps a medio camino entre el acromion y el olcranon. El
pliegue cutneo se mide entonces (en mm). La circunferencia muscular de la parte media del brazo se estima
a partir de la circunferencia de la mitad del brazo y el espesor del pliegue cutneo, utilizando la frmula de la
tabla 1841. Los lmites normales del espesor cutneo v de la circunferencia muscular varan tanto que en un
paciente concreto tienen la mxima utilidad como medidas de partida.
Debido a que la excrecin de creatinina esta en funcin de la cantidad de msculo esqueltico, la masa muscular
puede ser estimada comparando la relacin entre la excrecin urinaria de creatinina (gramos/da) y la estatura
(en cm) o la excrecin urinaria de creatinina ideal (23 mg/kg de peso/da en los varones, y 18 mg/kg de
peso/da en las mujeres).

ELCOMPARTIMIENTOVISCERAL.El compartimiento visceral comprende el 20 % de la masa corporal magra.

Cuando la nutricin es inadecuada, la sntesis proteica declina, y las vas metablicas se alteran, la
malnutricin grave afecta al sistema inmune. La albmina srica y la transferrina son indicadores sensibles de
la reserva proteica visceral. La transferrina tiene una vida media de 8 das y suministra un indicador sensible
de la replecin proteica tras la realimentacin.
La competencia inmunitaria requiere una nutricin proteica normal (tabla 1841). La depleccin linfocitaria y la
anergia a antgenos inoculados en la piel (Candida albicans, parotiditis, estreptoquinasa/estreptodornasa, y

tuberculina/PPD) se asocian a aumento de la morbilidad y mortalidad. Estos parmetros pueden revertir a la

normalidad en semanas, una vez iniciada la replecin proteico-energtica.
Una vez comenzada la realimentacin en el paciente malnutrido, debe realizarse control semanal del peso, albmina
excrecin de creatinina permetro del brazo, espesor de la piel, y de la funcin inmunitaria.
Para ms detalles, vase Rosenberg, I. H.: Nutrition and Nutritional Requirements, captulo 70, p. 403, Mason, J. B., y Rosenberg, I.H.: Protein
Energy Malnutntion, captulo71, p. 406, en HPIM12.

185 ESTADOS DE
NUTRICIONAL

DFICIT

EXCESO

La malnutricin es frecuente entre los alcohlicos y los pobres, los ancianos y los enfermos crnicos. En los
pacientes hospitalizados, los estados deficitarios ms frecuentes son la desnutricin proteico-energtica, el
beriberi y el escorbuto. El exceso de vitaminas, por el contrario, es un trastorno de la abundancia, debido a
conceptos nutricionales errneos por parte de algunos individuos o a errores teraputicos de los mdicos.
DESNUTRICIN PROTEICA Y ENERGTICA. Un consumo insuficiente de protenas y energa causa una
progresiva prdida de masa corporal magra y del tejido adiposo. Cuando sobreviene un estado de
hipermetabolismo, catabolismo, anorexia, infeccin u otra enfermedad, se desarrolla un dficit manifiesto
clnicamente. Dos sndromes de desnutricin proteico-energtica son: ( 1) marasmo (deficiencia calrica),
manifestado por detencin del crecimiento (nios), prdida del tejido adiposo, descenso generalizado de la
masa corporal magra sin edema, y (2) kwashiorkor (dficit proteico), que se presenta con hipoalbuminemia,
edemas generalizados, dermatosis descamativa, hepatomegalia e hgado graso as como relativa preservacin
del tejido adiposo. Estos sndromes raramente se presentan en formas puras, generalmente se superponen.
Las manifestaciones clnicas se hacen a menudo evidentes a la exploracin fsica. Se constata una historia de
ingestin inadecuada de energa y protenas. A la apata, cansancio, tobillos hinchados y piel seca y agrietada
se asocia la amiotrofia de los msculos temporales, exageracin de los espacios intercostales y
depigmentacin de la piel y del cabello. Aparecen alteraciones reversibles en la estructura cardiaca, la
funcin y la conduccin. En los casos avanzados sobrevienen lceras de decbito, hipotermia e infecciones
terminales. El permetro del brazo y permetro muscular del brazo, y la relacin creatinina urinaria de 24
horas/estatura estn disminuidos. La albmina srica, la transferrina y el hematcrito son bajos. La funcin
inmune est alterada, y la funcin de los linfocitos T est disminuida, como se pone de manifiesto por la
anergia cutnea y la linfopenia (recuento absoluto de linfocitos < 1200 cels/,uL). Entre las alteraciones
hormonales se encuentran niveles bajos de insulina circulante, aumento de la hormona del crecimiento y del
glucagn. disminucin de las somatomedinas y aumento de los glucocorticoides. La triyodotironina (T,) y la
tiroxina (T4) estn disminuidas, y la T3 inversa est aumentada. La disfuncin gonadal puede ser primaria o
secundaria.
Las cifras de mortalidad varan entre el 15-40 %, siendo la instauracin del aporte nutricional una urgencia mdica.
Signos ominosos son el estupor, ictericia, petequias, hiponatremia y la hipovitaminosis A. La muerte puede
deberse a desequilibrio hidroelectroltico, infeccin, hipotermia o fallo circulatorio.
DFICIT VITAMNICO. Las vitaminas de importancia clnica se enumeran en la tabla 1851, y en la tabla 1852 se
recogen las raciones dietticas recomendadas (RDA recommended dietary allowances) para las vitaminas y
algunos oligoelementos.

TABLA 1851. Vitaminas de importancia clnica.

Vitamina
Fuente
de dficit
Tiamina (B,).

Amplia distribucin; se destruye r

pidamente por la coccin.

Causa principal
Manifestacin clnica

Alcoholismo, dieta altamente refi

Beri-beri hmedo insuficiencia cardaca de

nada.

alto gasto; beri-beri seco: neuropata perif

rica, encefalopata de Wernicke, sndrome

Riboflavina (B2).

Leche, carne, pescado, verduras y

Alcoholismo, tumor maligno.

hortalizas de hoja; destruida por

Dolor de boca y lengua, glositis, estomatitis

angular, dermatitis, anemia

la coccin.
Niacina (B5) (cido

Cereales con cscara, nueces, pesca

Alcoholismo, dieta con contenido

nicotnico).

do, carne; 60 mg de triptfano se

de aminocidos inadecuado

Pelagra. diarrea, dermatitis, demencia

convierten en I mg de niacina.
Piridoxina (B6).
cara.

Carne, verduras, cereales con cs

Alcoholismo; embarazo; frmacos:

isoniacida, dopamina, estrgenos,

seas, vmitos, debilidad inestabilidad neu

Dermatitis seborreica queilosis, giositis nu

Hgado, rin, huevos leche; se

Absorcin alterada: patologa gstri-

Anemia megaloblstica, irritabilidad, confu

requiere factor Intrnseco gstrico

ca, intestinal, insuficiencia pan

sin

Dieta inadecuada, pobreza urbana.

Escorbuto prpura hemorragias musculares

para la absorcin
cido ascrbico (C).

cretica.
Verduras frescas, ctricos.

y articulares, encas sangrantes, cada de

cido flico (C).

Verduras y hortalizas de hoja verde.

Absorcin deficiente; alteracin de

la utilizacin: alcoholismo, dficit

glositis.

dientes.

Anemia megaloblstica, diarrea, queilosis,

de B12
Aumento de las necesidades: hemo
dilisis crnica, hipertiroidismo,
embarazo.
Retinol (A).

Alimentos de origen animal,

-caroteno en fuentes vegetales.

Vitamina D.

En pases desarrollados: malabsor

Ceguera nocturna, xeroftalma (sequedad

cin, NPT ~; en pases en vas de

corneal y conjuntival), queratomalacia, piel

desarrollo: dieta inadecuada.

seca hiperaqueratsica.

Leche suplementada y otros alimen

Exposicin solar insuficiente, dieta

Raquitismo (nios), osteomalacia (adultos),

inadecuada, NPT.

osteoporosis, debilidad muscular, calam

tos (D2), pescado, yema de huevo,

mantequilla (D3); conversin en

bres musculares, tetania, convulsiones.

dgena.
Vitamina E.
con cscara.

Aceites. frutas, verduras, cereales

Obstruccin biliar crnica, fibrosis

qustica, abetalipoproteinemia.

moplejia, disminucin de la sensibilidad

Arreflexia, alteraciones de la marcha, oftal

propioceptiva y vibratoria, edema, anemia

hemoltica.
Vitamina K.

Verduras; sntesis por las bacterias.

Anticoagulantes, malabsorcin anti

Hemorragia.

biticos, NPT.
NPT = Nutricin parenteral total.

TABLA 1852. Porciones dietticas recomendadas (RDA=Recommended dietary allowances) para

adultos sanos.
Lmites
Varones
Mujeres
Protena g
Vitamina A, g equivalentes
de retinol
Vitamina D, g
Vitamina E, mg equivalentes de
Qtocoferol
Vitamina K, ~g
Vitamina C, mg
Tiamina, mg
Riboflavina, mg

45-63

44-50

1000
5-10

800
5-10

10
45-80
50-60
1.2-1.5
1.41.8

8
45-65
50-60
1-1.1
1.21.3

Niacina, mg equivalentes
de niacina
Vitamina B6
Folato"ug
Vitamina B12 g
Biotina, ~,lg*
cido pantotnico, mg*
Calcio, mg
Fsforo, mg
800-1200
Magnesio, mg
Hierro, mg
Zinc, mg
lodo, g
Selenio, g
Cobre, mg*
Manganeso, mg*
Flor, mg*
Cromo, g*
Molibdeno, g*

15-20
1.4-2.0
150-200

13-15
1.4-1.6
151-80

2.0
30-100
4-10
800-1200
800-1200
270-400
10-12
15
150
40-70
1.5-3
2-5
1.5-4
50-200
75-250

2.0
50-100
4-7
800-1200
280-300
10-15
12
150
45-55
1.5-3
2-5
1.5-4
50-200
75-250

~ Tomas dianas seguras y adecuadas estimadas. Del National Research Council: Recommended Dietary A//owarlces, 10 th ed. Washington, D. C., National Academy
of Sciences, 1989.

Dficit de Tiamina (beriberi). El dficit de tiamina se produce en alcohlicos y en personas de hbitos alimentarios
excntricos o despus de dilisis peritoneal crnica, realimentacin (sin la tiamina adecuada) despus de un
ayuno, o tras la administracin de glucosa a pacientes asintomticos deplecionados de tiamina. Las
manifestaciones clnicas se producen slo en una fraccin de los sujetos de riesgo, pudiendo estar implicados
en la susceptibilidad a desarrollarlas factores de tipo gentico. La racin diettica recomendada (RDA) es de
1,2-1.5 mg. Las principales manifestaciones afectan al sistema cardiovascular (beriberi hmedo) y al sistema
nervioso (beriberi seco). El paciente tpico tiene una mezcla de sntomas que afectan a los dos sistemas.
La enfermedad cardiaca del beriberi comprende: ( I ) vasodilatacin perifrica que lleva a un aumento del shunt AV
y a un aumento del gasto cardiaco (2) insuficiencia cardiaca biventncular, y (3) edema. El beriberi agudo
fulminante (shoshin) se caracteriza por disfuncin miocrdica que conduce a una disnea intensa, taquicardia
extrema, inquietud, ansiedad, cardiomegalia marcada, hepatomegalia, cianosis en guante y calcetn, soplos
auriculares, ingurgitacin de las venas del cuello con edema ausente o mnimo. En das u horas se puede
producir el colapso cardiovascular agudo y la muerte.
En el beriberi seco, la neuropata perifrica puede o no ser dolorosa y se caracteriza por afectacin simtrica de las
funciones sensitivas, motoras y reflejas, que es ms grave en la parte distal de las extremidades. La
encefalopata de Wernicke se produce en una secuencia ordenada y consiste en vmitos, nistagmo, parlisis
de los msculos rectos que conduce a oftalmopleja, fiebre, ataxia y deterioro mental, desembocando en un
estado confusional global agudo e incluso en el coma y la muerte. Se produce una mejora tras la reposicin
de tiamina, aunque puede sobrevenir el sndrome de Korsakoff, que consiste en amnesia retrgrada,
incapacidad para el aprendizaje y (generalmente) fabulacin. El diagnstico se basa en la respuesta clnica al
tratamiento con tiamina. En 12 horas pueden producirse una disminucin de la frecuencia cardiaca, as como
la aparicin de una hipertensin o el empeoramiento de una previa. El anlisis de laboratorio ms fiable es la
disminucin de la actividad de la transcetolasa eritrocitaria. Un aumento de la actividad del enzima de ms
del 15 % despus de la administracin de difosfato de tiamina sugiere un estado deficitario. Inicialmente el
tratamiento es 50 mg/da de tiamina IM durante varios das, para pasar posteriormente a 2,5 - 5 mg/da por
va oral. Adems, los pacientes deben recibir diariamente complejos vitamnicos.

Dficit de riboflavina. Este dficit casi invariablemente se da junto a otros dficits vitamnicos. La RDA es de
1,4.8 mg. La principal causa es una dieta inadecuada, especialmente en el seno de un alcoholismo o un
tumor. Entre las manifestaciones clnicas estn el dolor o sensacin de quemazn en la boca, lengua y
garganta; la hiperemia y el edema de las membranas mucosas; glositis; estomatitis angular; dermatitis
seborreica, y anemia normoctica normocrmica debido a la hipoplasia de la serie roja en la mdula sea. Se
recomiendan los suplementos polivitamnicos.
Dficit de niacina (pelagra). La niacina no es una verdadera vitamina porque puede formarse a partir del
aminocido esencial triptfano; se forma I mg de niacina por cada 60 mg de triptfano. El dficit de niacina
se asocia al consumo de grandes cantidades de maz o mijo, pudiendo ser tambin una manifestacin
secundaria del sndrome carcinoide y de la enfermedad de Hartnup. La pelagra es una enfermedad emaciante
crnica que se asocia a diarrea, dermatitis y demencia. La dermatitis es bilateral, simtrica, descamativa,
hiperpigmentada y fotosensible. Las alteraciones de la mucosa incluyen aclorhidria, glositis, estomatitis y
vaginitis. La fatiga, apata e insomnio pueden preceder al desarrollo de la encefalopata. Para la cura de la
pelagra son suficientes 10 g/da de niacina con una dieta con suficiente triptfano. En la enfermedad de
Hartnup y en el sndrome carcinoide pueden requerirse de 20 a 40 mg/da de niacina.
Dficit de piridoxina (B,). La RDA es de 1.42.0 mg. El dficit se da en el alcoholismo y en el embarazo, as como
con drogas que actan como antagonistas de la piridoxina: isoniacida, cicloserina, penicilamina y
contraceptivos orales. El manejo adecuado requiere complementar la dieta con 30 mg/da por va oral. En
pacientes tratados con penicilamina pueden ser precisas dosis ~ 100 mg/dia.
Dficit de cobalamina (B12). La RDA es de 2 g. Una vez que se ha determinado el mecanismo del dficit, la
reposicin se inicia con 100 g IM diarios durante la primera semana, siendo recomendable administrar un
total de 2000 en las primeras seis semanas de tratamiento. Despus, el tratamiento es de 100 g IM
mensualmente. Debe producirse la reticulocitosis al cuarto o quinto da de tratamiento (vase tambin el
capitulo 130).
Dficit de cido ascrbico (escorbuto). El escorbuto en la actualidad se da fundamentalmente en las zonas de
pobreza. Muchos de los sntomas se producen como consecuencia de una sntesis defectuosa del colgeno.
incluyendo las ppulas hiperqueratsicas perifoliculares, en las que los pelos se vuelven quebradizos y se
entierran en la piel; prpura, que se inicia en la parte posterior de las extremidades inferiores formando
equimosis; hemorragias en los msculos de las extremidades con flebotrombosis secundaria; hemorragias en
las articulaciones; hemorragias en astilla en los lechos ungueales; inflamacin, friabilidad, hemorragias e
infecciones secundarias de las encas con cada de los dientes. En la fase terminal, son frecuentes la ictericia,
la fiebre y el edema, pudiendo aparecer de manera brusca convulsiones, shock y la muerte. Si se sospecha el
diagnstico, se debe obtener sangre para medir los niveles plaquetarios de ascorbato (si se dispone de ellos),
debindose administrar cido ascrbico de forma inmediata. La dosis usual en adultos es de 100 mg de tres a
cinco veces al da va oral hasta haber administrado 4 g, y luego pasar a 100 mg/da. Al cabo de 23 das
comienzan a mejorar las hemorragias espontneas, los dolores seos y musculares, as como las encas; las
equimosis grandes se resuelven en 10-12 das.
Dficit de cido flico. La RDA es de 150-200 g. Los pacientes con este dficit estn malnutridos. Se observan
anemia megaloblstica, sntomas gastrointestinales, diarrea, queilosis y glositis, pero no alteraciones
neurolgicas. El tratamiento habitual es de I mg/da por va oral, ocurriendo una rpida respuesta
hematolgica al cabo de 4-5 das de tratamiento. La reposicin de folato puede corregir la anemia del dficit
de B12 pero no modificar e incluso puede empeorar las alteraciones neurolgicas. El dficit de B12 se debe
excluir mediante pruebas analticas. Para analizar el dficit de folato se deben obtener niveles de folato
eritrocitario y niveles de B12. La determinacin de folato srico es menos sensible.
Dficit de vitamina A. La RDA para el retinol es de 800 g/da para las mujeres y 1000 g/da para los varones. El
sintamos ms temprano del dficit es la ceguera nocturna, seguido de cambios conjuntivales. Responde bien a
30 000 UI de vitamina A diarias durante una semana. La lesin corneal es una urgencia mdica; el

tratamiento es 20 000 IU/kg de peso corporal durante 5 das.

Dficit de vitamina D. (Vase cap. 150, Trastornos hiper e hipocalcmicos).
Dficit de vitamina E. La dosis diaria recomendada es de 1030mg/dia. La vitamina est ampliamente distribuida en
los alimentos, por lo que un estado deficitario puro de origen diettico no se ha detectado nunca en nios y
adultos, por lo dems sanos. La causa ms frecuente es la malabsorcin intestinal de las grasas. El
tratamiento (50-100 UI/da) es ms efectivo si se inicia de forma precoz.
EXCESO DE VITAMINAS. (Vase tabla 1853).
TABLA 1853. Hipervitaminosis.
Causa principal
Manifestacin clnica
Vitamina A y carotenos: carotinemia.

Ingestin excesiva de zanahorias. Pigmentacin amarilla de la piel (las escleras perma

necen blancas).
Hipervitaminosis A.
Ingestin accidental por cazado
Toxicidad aguda: dolor abdominal, nuseas, vmitos
res (hgado de oso polar), mo
cefalea, inestabilidad, lentitud, edema de papila,
das alimenticias, tratamiento
prominencia de fontanelas en lactantes, seguida de
inadecuado.
descamacin generalizada de la piel y recuperacin
Toxicidad crnica ( 2 2S 000 U/da): dolor seo y ar
ticular, hiperostosis, cada del cabello, sequedad y
fisuras labiales, anorexia, hipertensin intracraneal
benigna, febrcula, prurito, prdida de peso.
Hipervitaminosis D.
Ingestin excesiva, tratamiento
Hipercalcemia, hiperfosfatemia, nuseas, vmitos,
inadecuado.
deshidratacin, prurito, hiperazoemia, calcificacin
ectpica, manifestaciones del SNC.
Hipervitaminosis E.
Ingestin excesiva.
Se ha descrito toxicidad verdadera en pacientes bajo
tratamiento con anticoagulantes orales o en prema
turos.
Piridoxina.
Ingestin excesiva.
Neuropata perifrica, ataxia, acorchamiento perioral.
Niacina.
Ingestin excesiva.
Rubefaccin facial, prurito, molestias gastrointestina
les, hiperuricemia, hiperglucemia.

TRASTORNOS DEL METABOLISMO MINERAL. (Vase tabla 185-4).

TABLA 1854. Trastornos del metabolismo de los metales en humanos.
Elemento
Dficit
Exceso
Fe

Zn

Cu

Anemia Insuficiencia heptica, diabe

tes, atrofia testicular, artritis,
miocardiopata, neuropata
perifrica, hiperpigmenta
cin.
Retraso en el crecimiento,
alopecia, dermatitis, da
rrea, disfuncin inmuni
taria, retraso ponderal,
trastomos psicolgicos,
atrofia gonadal, altera
ciones de la espermato
gnesis, malformaciones
congnitas.
Anemia, retraso del creci
miento, queratinizacin
y pigmentacin deficien
te del cabello, hipoter
mia, alteraciones dege
nerativas en la elastina

Ulcera gstrica, pancreatitis,

letargia, anemia fiebre, nu
seas, vmitos, distres respira
tono, fibrosis pulmonar.

Hepatitis, cirrosis, temblor, de

terioro mental, anillos de
Kayser-Fleischer, anemia he
moltica, disfuncin renal
(sndrome anlogo al de
Fanconi).

Mn

Co
Mo
Cr
Se
Ni

Si
F

artica, deterioro men

tal, alteraciones esquel
ticas similares al escor
buto.
Trastorno hemorrgico
(aumento del tiempo de
protrombina).
niosis.
Anemia (dficit de B12).
Cncer de esfago?
Intolerancia a la glucosa?
(profesional), cncer de pul
mn.
Miocardiopata, ICC, de
generacin de msculo
estriado.
?
Dermatitis (profesional), carci
nomas pulmonares y nasa
les, necrosis heptica, infla
macin pulmonar.
Alteracin del desarrollo
seo temprano?
Alteracin de la estructu
ra sea y dentaria?
vmito, diarrea, tetania, co
lapso cardiovascular.

Sndrome anlogo a la encefa

litis, sndrome parkinsoni
fomme, psicosis, neumoco
Miocardiopata, bocio.
Hiperuricemia?
Insuficiencia renal, derrnatitis
Alopecia, uas anormales, la
bilidad emocional, lasitud,
olor a ajos del aliento.

Inflamacin pulmonar, granu

lomas, fibrosis.
Punteado del esmalte dentario,
nuseas, dolor abdominal,

De Falchuk, K. H.: HPIM12, p. 444.

Para ms detalles, vase Mason, J. B., y Rosenberg, I. H.: ProteinEnergy Malnutrition, capitulo 71 p. 406; Falchuck, K. H.: Disturbances in Trace
Element Metabolism capitulo 77 p. 443, y Wilson, J. D.: Vitamin Deficiency and Excess, capitulo 76, p. 434, en HPIM12.

186 ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA

La anorexia nerviosa y la bulimia son trastornos de la alimentacin que se dan predominantemente en mujeres
jvenes, las cuales desarrollan un miedo intenso a convertirse en obesas. En la anorexia nerviosa este miedo
se traduce en una restriccin radical del aporte energtico, llegando a un estado de emaciacin. En la bulimia,
los episodios recurrentes de ingesta voraz se siguen de vmitos autoinducidos y ahuso de laxantes. La
diferencia entre las dos entidades no siempre est clara (tabla 1861).
TABLA 1861. Trastornos de la alimentacin.
Anorexia nerviosa Bulimia
Sexo predominante.
Hembra.
Mtodo de control de
Restriccin de la inges
peso. tin.
Episodios de voraci
Infrecuentes.
dad.
Peso al diagnstico.
Muy disminuido.
Ejercicio ritualizado.
Generalmente.
Amenorrea.
= 100%
Conducta antisocial.
Infrecuente.
Cambios cardiovascu
Habituales.
Iares (bradicardia, hi
potensin).
Cambios cutneos
Habituales.
(hirsutismo, seque
dad, carotinemia).
Hipotermia.
Habitual.
Edema.
+/ Complicaciones mdi
Hipopotasemia, amt
cas. mias cardacas.
mias cardacas, aspi
racin de contenido
gstrico, ruptura gs
trica o esofgica.
NOT~:

Hembra.
Vmito.
Frecuentes.
Casi normal.
Infrecuente.
= 50%
Frecuente.
Infrecuentes.
Infrecuentes.
Infrecuente.
+/ Hipopotasemia, arrit

Estas manifestaciones son caractersticas de la anorexia nerviosa pura y de la bulimia pura. Los sndromes se pueden superponer, y la anorexia puede
evolucionar a bulimia (la transformacin de la bulimia a anorexia es infrecuente).

De Foster, D. W.: HPIM 12, p. 418.

ANOREXIA NERVIOSA (tabla 1862). La mayor parte de los investigadores abogan a favor de una causa
psiquitrica para la anorexia nerviosa, a pesar de que en muchos de los casos se presenta una disfuncin
hipotalmica (alteracin de la regulacin de las gonadotropinas, diabetes inspida parcial, termorregulacin
anormal). La comunicacin interpersonal entre los miembros de la familia tiende a ser inadecuada, existiendo
un foco patolgico en la misma respecto a la comida y la conducta alimentaria. La anorexia nerviosa se
presenta habitualmente antes o inmediatamente despus de la pubertad A pesar de la emaciacin, los
pacientes niegan tener apetito as como estar delgados o sentirse cansados. Es frecuente la amenorrea, que
puede preceder a la anorexia. La grasa corporal a menudo es indetectable, a pesar de lo cual las mamas suelen
estar preservadas. El aumento de tamao de las glndulas partidas y el edema se suelen acompaar de
anemia, leucopenia, hipopotasemia e hipoalbuminemia. La hormona luteinizante basal (LH) y la hormona
estimulante del folculo (FSH) estn bajas, lo que explica la amenorrea. Las menstruaciones generalmente se

normalizan con la ganancia de peso.

TABLA 1862. Criterios diagnsticos de anorexia nerviosa.
1 Comienzo antes de los 25 aos
2. Anorexia con perdida de al menos el 25 % del peso original.
3. Actitud distorsionada con respecto al comer, los alimentos o el peso que supera al hambre, las advertencias, los
intentos de tranquilizar al paciente y las amenazas.
4. Ausencia de enfermedad mdica conocida que pudiera ser responsable de la prdida de peso.
5. Ausencia de trastorno psiquitrico.
6. Por lo menos dos de las manifestaciones siguientes:
a. Amenorrea.
b. Lanugo.
c. Bradicardia (pulso en reposo persistentemente de 60 latidos por minuto o ms lento).
d Periodos de hiperactividad.
e. Episodios de bulimia.
f Vmitos (que pueden ser autoprovocados).
Foster, D. W.: HPIM12, p. 420. Segn Feighner et. al., Arch. Gen. Psychiatn, 26:59, 1972.

BULIMIA. En la bulimia se asocian episodios de ingestin de grandes cantidades de comida de una manera
incontrolada, con una conciencia de que los hbitos alimentarios son anormales, un temor a no poder
interrumpir la toma de alimento voluntariamente y sentimientos depresivos tras el acto. Los episodios
bulmicos se siguen de vmitos, con o sin ingestin de laxantes. Es caracterstico que guarden secreto acerca
de la secuencia ingesta/vmito. La prdida de peso no es tan intensa como en la anorexia; la mitad de las
pacientes continan menstruando. Pueden ocurrir hipopotasemia y alcalosis metablica.
EVOLUCIN. El curso de la anorexia y de la bulimia es variable. La mortalidad es aproximadamente del S6 %,
siendo las principales causas la desnutricin y el suicidio. Signos que empeoran el pronstico son el
comienzo despus de los 20 aos, la larga duracin de la enfermedad, vmitos persistentes, prdida extrema
de peso y depresin significativa.
TRATAMIENTO. No existe un tratamiento especfico. El tratamiento de sostn combina psicoterapia, orientacin
familiar y hospitalizacin para el aporte nutricional si existen una desnutricin grave o hipopotasemia,
hipotensin o hiperazoemia prerrenal. Se pueden utilizar los antidepresivos con cierto xito. El tratamiento se
plantea a largo plazo, est salpicado de fracasos, y requiere perseverancia por parte del sujeto, la familia y el
mdico.
Para ms detalles, vase Foster, D. W.: Anorexia Nervosa and Bulimia, captulo 73, en HPIM12, p. 147.

187 OBESIDAD
La obesidad implica un aumento > / = 20 % del peso ideal; una quinta parte de los varones y un tercio de las mujeres
son obesos. Una obesidad ligera no supone un riesgo significativo, pero los varones que pesan un 150-300%
de su peso ideal tienen unas cifras de mortalidad 12 veces superiores a las de los varones no obesos.
El exceso de peso puede estimarse comparando con tablas estndar para la altura y el peso (vase tabla 1842) o
calculando el ndice de masa corporal (peso corporal en kg/altura en metros). Una estimacin ms precisa de
la adiposidad puede obtenerse midiendo los pliegues cutneos con lipocalibradores (vase tabla 1841).
La mayora de las obesidades son por comer en exceso. Estn tambin implicados factores genticos, ambientales y
sociales, pero en ltimo trmino la regulacin de la ingestin depende de la interaccin entre los centros del
apetito y de la saciedad en el hipotlamo, modulados por los estmulos desde la corteza. Cuando la energa
ingerida excede el gasto, el exceso calrico es almacenado en el tejido adiposo; si el balance positivo de
energa es prolongado, se produce la obesidad.
La obesidad secundaria puede deberse a diversos trastornos. El hipotiroidismo puede producir obesidad secundaria a
la menor necesidad de energa. La enfermedad de Cushing causa obesidad de tronco de cara y depsitos
grasos cervicales y supraclaviculares. El insulinoma da lugar a obesidad debido al aumento de ingestin
calrica secundario a las hipoglucemias recurrentes. Los sndromes de Prader-Willis y Laurence-Moon-Biedl
son trastornos raros, que se piensa son de origen hipotalmico, y que se presentan con obesidad e
hipogonadismo.
La obesidad causa morbilidad y mortalidad principalmente por las complicaciones cardiovasculares y la muerte
sbita. Pueden producirse intolerancia a la glucosa e hiperlipemia de ayuno. La obesidad mrbida tambin
produce tensiones mecnicas y fsicas que predisponen o agravan la osteoartritis, trombosis venosas y
embolias, colelitiasis, hipertensin, hipoventilacin e hipoxemia.
La restriccin de energa es la piedra angular de la reduccin de peso. La hiperinsulinemia, la resistencia a la
insulina, la diabetes, la hipertensin y la hiperlipemia mejoran tras la perdida de peso. Estimando las
necesidades calricas diarias [aproximadamente 138 kJ/kg (33 kcal/kg)], se puede calcular el dficit diario
necesario para alcanzar una prdida dada de peso, que debera fijarse en 0,SI kg por semana. Las dietas bajas
en caloras deberan ser equilibradas en protenas, carbohidratos y grasas, as como proporcionar minerales y
vitaminas. Los pacientes deben ser cuidadosamente controlados mientras estn sometidos a regmenes de
prdida de peso (tabla 1871). Los frmacos son ineficaces para promover la prdida de peso y presentan
efectos secundarios graves, por lo que no tienen lugar en el tratamiento.
TABLA 1871. Complicaciones del tratamiento de la obesidad.
Tratamiento
Complicacin
DIETTICO
Ayuno total.
Anemia hiperuricemia, gota, cetosis, de
plecin de potasio, arritmias cardiacas,
muerte sbita.
Depleccin de carbohidratos.
Excrecin excesiva de agua, acidosis, ceto
sis, desmineralizacin sea, arritmias car
dacas, hipopotasemia, hiperlipidemia.
Dieta rica en protenas.
Hipopotasemia, arritmias cardacas.
MEDICAMENTOSO
Diurticos.
alcalosis metablica.
Laxantes.

Hipopotasemia, depleccin de volumen,

Hipopotasemia, acidosis metablica.

Anorexgenos.
Hormonas tiroideas.

Arritmias cardacas, ansiedad.

Arritmias cardacas, ansiedad.

QUIRRGICO
Bypass yeyunoilear.
Diarrea, alteracin electroltica, cirrosis
heptica, litiasis urinaria, artritis, colelitia
sis.
Gastroplastia.
Obstruccin del vaciamiento gstrico.
El tratamiento quirrgico debera reservarse para los pacientes que han fracasado con los regmenes de
adelgazamiento estndar y se mantienen en un peso por encima del 50-100 % del peso ideal. La ciruga
derivativa de intestino delgado es eficaz en la reduccin de peso en estos pacientes, pero son frecuentes las
complicaciones. La gastroplastia construye un pequeo remanente gstrico superior unido a una bolsa
gstrica mayor mediante un canal de 1.0-1.5 cm de dimetro y que as retrasa el vaciado gstrico. La prdida
de peso con este procedimiento no tiene consecuencias metablicas graves.
Un problema importante en el tratamiento es el mantenimiento de la prdida una vez conseguida. A veces son tiles
las tcnicas de modificacin de la conducta.
Para ms detalles, vase OlefsKy, J. M.: Obesity, captulo 72, en HPIM 2, p. 4 1 1 .

188 TRATAMIENTO DIETTICO

La prescripcin de dieta es esencial en todos los pacientes hospitalizados (tabla 1881), siendo suficiente para la
mayor parte una dieta hospitalaria normal de 8400-9200 kJ (2000-2200 kcal) en tres tomas en una proporcin
1/5, 2/5 y 2/5.
El gasto energtico medio es de 1.37 x gasto energtico basal -312. Para el paciente medio, la ingestin
recomendada debera ser equivalente al gasto calrico. Para mantener un balance energtico positivo cuando
aumenta el gasto de energa (quemaduras, infecciones, traumatismos, ciruga, hipertiroidismo), el aporte
energtico debera ser de 1.52 x este valor.
En adultos sanos, la ingestin proteica recomendada es de 0.8 (g/kg peso corporal)/da. La proporcin ptima de kJ
(kcal) por gramo de ingestin proteica es de 625:1 (150:1), pudiendo ser apropiadas proporciones intermedias
en situaciones de necesidades modificadas de crecimiento o reparacin.
La necesidad de restricciones especiales y/o adiciones a la dieta dependen del diagnstico (tabla 1881). La
administracin puede ser ingestin oral alimentacin por sonda o parenteral. Para la ingestin oral la
consistencia puede ser lquida pur, blanda o normal; en la alimentacin por sonda y en las frmulas
parenterales, se deben especificar la concentracin y la osmolalidad.
TABLA 1881. Principios de prescripcin diettica.
Evaluar las necesidades energticas y proteicas.
Fijar la va de administracin:
Va oral, alimentacin por sonda, nutricin parenteral.
Seleccionar la textura y/o la concentracin.
Especificar la frecuencia y/o ritmo de alimentacin.
Resear restricciones especiales:
Na, Ca, K, lquidos, irritantes gstricos, fibra, residuos, grasa, carbohidratos, protena, purina, drosina, galactosa,
sucrosa, oxalato, lactato.
Resear adiciones especiales:
Fibra, triglicridos de cadena media, vitaminas, suplementos nutricionales preparados.
ALIMENTACIN POR SONDA. Cuando la ingestin oral es inadecuada o el tubo digestivo es incapaz de
absorber los nutrientes suficientes puede estar indicada la alimentacin enteral (tabla 1882). Estas situaciones
incluyen la anorexia trastornos neurolgicos como la disfagia o los accidentes cerebrovasculares, y las
neoplasias. Las vas enterales son las sondas nasogstricas y nasoduodenales, las sondas de yeyunostoma, y
de gastrostoma colocadas mediante endoscopia percutnea. Los tubos de Silastic o de poliuretano de calibre
fino se asocian a tasas bajas de nasofaringitis, rinitis, otitis media y formacin de estenosis.
TABLA 1882. Ejemplos de frmulas de alimentacin enteral.
Ejemplo
Osmolalidad
mosmol/kg og.

Volumen
Kcal*/mLpor 100
RDA # mL/da
Protena

Composicin, g/1000 kcal*

Electrlitos
mg/1000 kcal*

Carbohidrato

Grasa

Na

1
11
13

529
383
920

1173
1167
1170

aminocidos

ELEMENTALES
Vivonex HN
Vital
Travasorb HN

810
460
560

1
1
1

3000
1500
2000

46
42
45

210
188
175

POLIMRICAS
Sustacal
Osmolite HN
Ensure
Isocal
Ensure Plus
Two Cal HN

625
300
450
300
600
750

1
1
1.1
1.1
1.5
2

1080
1400
1900
1900
1920
960

60
44
35
32
37
40

138
131
135
125
133
200

23
47
35
42
35
90

920

2060

708
500
704

1179
1250
1267

850
NA
NA

2
3.7
7.7

NA
NA
NA

0
230
0

250
0
0

0
5
120

290
408
0

--

--

MODULARES
Polycose
Casec
MCT oil1

100
0
0

* Para calcular kJ multiplicar kcal por 4.1 186.

# RDA = Recommendcd dietary allowance (Porcin diettica recomendada diaria).
No contiene vitaminas

Frmulas elementales. Compuestas de di o tripptidos y/o aminocidos, oligosacridos de glucosa, y aceites

vegetales o triglicridos de cadena media. Los residuos son mnimos, requirindose una escasa digestin.
Estas frmulas pueden ser tiles en pacientes con sndrome de intestino corto, obstruccin parcial de intestino
delgado insuficiencia pancretica, enfermedad inflamatoria intestinal, enteritis por radiacin o fstula
intestinal.
Frmulas polimricas. Contienen nutrientes complejos y pueden utilizarse en la mayor parte de los pacientes con
un tubo digestivo funcionante.
Para comenzar la alimentacin en emboladas, se dan 50-100 mL de lquido isotnico o ligeramente hipotnico cada
tres horas. Estas se pueden aumentar en incrementos de 50 mL, si son bien tolerados, hasta que se alcance el
objetivo diario. El residuo gstrico no debera exceder los 100 mL dos horas despus de la alimentacin. Si
esto ocurre, se debe suspender la siguiente toma y reevaluar el residuo al cabo de una hora.
La infusin gstrica continua se comienza con una dieta a mitad de concentracin a un ritmo de 25-50 mL/h. A
medida que se va tolerando, se avanza hacia una dieta de concentracin normal y hacia el objetivo calrico.
La cabecera de la cama debe permanecer ligeramente elevada.
Entre las complicaciones de la alimentacin por sonda caben citar:
1. Diarrea
2. Distensin/retencin gstrica
3. Broncoaspiracin
4. Desequilibrios hidroelectrolticos
Hiponatremia
Hiperosmolaridad
5. Sobrecarga de volumen
6. Resistencia a la warfarina
7. Sinusitis
8. Esofagitis
MDULOS NUTRICIONALES PARA PROTENAS, CARBOHIDRATOS Y GRASAS. Se pueden combinar
para crear frmulas y as satisfacer necesidades especiales, por ejemplo, frmulas hipercalricas, bajas en
protenas, bajas en sodio para un cirrtico caquctico con ascitis y encefalopata.
NUTRICIN PARENTERAL. Cuando los pacientes no pueden comer o se deterioran bajo alimentacin oral, se
necesita una alimentacin parcial o total por va parenteral. Entre las indicaciones para una nutricin
parenteral total (NPT) se encuentran los pacientes malnutridos que no toleran la alimentacin oral; reposo
intestinal en pacientes con enteritis regional, pacientes bien nutridos que requieren 10-14 das de abstinencia

de ingestin oral; coma prolongado cuando la alimentacin por sonda no es posible; soporte nutricional en
pacientes con hipercatabolismo por sepsis, quemaduras o traumatismos; pacientes en tratamiento con
quimioterapia que contraindica la alimentacin oral; y uso profilctico en pacientes desnutridos que van a ser
intervenidos quirrgicamente.
La NPT debera proporcionar 140-170kJ (3240kcal) por kg de peso y un aporte basal de agua de 0.3 mL/kJ (1.2 mL/
kcal) por da. A esto debe aadirse un volumen equivalente a las perdidas por diarrea, por estomas, aspiracin
nasogstrica y drenaje por fstulas (tabla 1883). En pacientes oligricos, se debera garantizar una ingestin
basal de 750-1000 mL, ms un volumen igual a la orina y el resto de las prdidas. En los pacientes
edematosos, la ingestin de Na debe limitarse a 20-40 mmoL/da.
TABLA 1883. Protocolos diarios representativos para NPT.
Componentes
Grasa libre 50 %
85 %
lpidos
lpidos
Aminocidos, g
60
60
75
Glucosa, g
750
375
187
Lpidos, g
0
100
150
Electrlitos, mezcla mL
60
60
60
Mezcla de oligoelementos. mL
5
5
5
Vitaminas, mL
10
10
10
Na+, mg
125
125
132
K+, mg
81
80
87
Total kcal
2550
2375
2286
Volumen total, mL
3075
2775
3075
~ Para calcular kJ, multiplicar las kcal por 4186.

Se puede alcanzar un balance nitrogenado positivo mediante infusin de 0.5-1.0 g de aminocidos por kg de peso
corporal/da, junto con energa no proteica. El efecto ahorrador de protenas de los carbohidratos y la grasa es
mximo aproximadamente con 230-250 kJ (5560 kcal) por kg del peso corporal ideal/da. Los carbohidratos
y los lpidos pueden darse en infusin junto a aminocidos para proporcionar caloras no proteicas suficientes
usando una conexin en Y. Una mezcla en la que los lpidos proporcionan la mitad de la energa se parece a
la dieta normal, no causa ni hiperinsulinemia ni hiperglucemia, y elimina la necesidad de insulina exgena.
Las complicaciones de la insercin del catter incluyen neumotrax, tromboflebitis, embolia del catter e
hiperglucemia (por infusin de glucosa hipertnica). Tras un soporte nutricional se puede presentar una
candidiasis diseminada. La hipopotasemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia pueden producir
desorientacin, convulsiones y coma. Con un suplemento inadecuado de acetato sdico a veces ocurre
acidosis hiperclormica. Puede producirse hipoglucemia como consecuencia de una interrupcin brusca de la
NPT, y es secundaria a un exceso relativo de insulina. La velocidad de infusin debe reducirse lentamente a
lo largo de 12 horas, o bien debe administrarse durante varias horas una infusin de dextrosa al 10 %.
Para ms detalles, vase Dwyer, J. T., y Roy, J.: Diet Therapy, capitulo 74, p. 420, y Howard, L. J.: Parenteral and Enteral
Nutrition Therapy, capitulo 75, p. 427, en HPIM12.