1.3.1.5.

Antimicrobianos
S. GRAU
M. MARN
F. LVAREZ
D. CAMPANY
J. L. GIMENO-BAYN
P. SABALLS
L. DROBNIC
M. SABALLS

PRINCIPIOS GENERALES
PARA EL USO RACIONAL
DE LOS ANTIBITICOS

1.1. Valoracin de la idoneidad

de la prescripcin antibitica
basndose en los hallazgos clnicos
a) Examen del paciente. Signos, sntomas
y resultados de laboratorio sin orientacin
etiolgica
Es evidente que un uso racional del tratamiento
antibitico exige al clnico intentar hallar el agente
etiolgico para aplicar la teraputica adecuada. Esta es la situacin ptima para la optimizacin del
tratamiento. Pero no siempre es as. El mdico debe seguir delante de un enfermo presuntamente
infeccioso una metdica que, por ser muy conoci-

da, nunca debe ser olvidada. La cimentacin de

una correcta teraputica se inicia con el abordaje
al paciente mediante la anamnesis que jams ser
sustituida por ningn otro proceder. Se debe interrogar la edad, el sexo, los antecedentes patolgicos mdicos y quirrgicos, los hbitos, posible
adiccin a drogas, hbitos sexuales. Se debe averiguar los viajes realizados por el paciente, y las enfermedades en su hbitat, as como las familiares.
Tambin los tratamientos a los que ha sido sometido
con anterioridad y los que recibe en la actualidad(1).
Seguidamente se procede al interrogatorio de la enfermedad actual, la secuencia y aparicin de los sntomas (subjetivos) y de los signos (objetivos), interrogatorio por aparatos, su duracin en el tiempo, su
intensidad. Una vez realizada la anamnesis se proceder al examen fsico por aparatos anotando todas las
anomalas halladas. Los signos encontrados son de
gran valor y en ocasiones un slo signo permite orien-

148

FARMACIA HOSPITALARIA

Tabla 1. Sndrome infeccioso

Tracto respiratorio superior
Tracto respiratorio inferior
Infeccin intraabdominal
Sndrome diarreico
Infeccin genital y ETS
Sndrome urinario
Infecciones cutneas
Infeccin osteoarticular
Sistema nervioso central
Infeccin sin foco

tar el diagnstico (ej.: panadizos de Osler en la endocarditis infecciosa).

Todo ello permite documentar la ausencia o presencia de patologa base, pacientes con compromisos
generales (inmunodeprimidos) o locales.
Esto nos va a permitir incluir a nuestro paciente en
uno de los sndromes infecciosos expuestos en la Tabla 1.
Los datos analticos inespecficos tienen, pese a
ello, sumo inters. As, es obligado disponer siempre de hemograma completo con plaquetas, estudio frotis sangre perifrica, VSG, pruebas hepticas, funcin renal, protena C, proteinograma
electrofortico y sedimento urinario. Estos datos
pueden orientar hacia un proceso infeccioso. La
presencia de anemia puede sugerir diversas enfermedades. La presencia de leucocitosis con neutrofilia, leucopenia con neutrofilia, presencia de granulaciones txicas ayudan a pensar que nos
hallamos ante un proceso infeccioso, VSG, protena C y otros reactantes de fase aguda abundan tambin en esta direccin; la presencia de citlisis moderada puede indicar la participacin heptica de
un proceso sistmico. Asimismo las protenas, la albmina y el aumento de gammaglobulinas pueden
orientarnos hacia diversos procesos e incluso ayudan
a descartar otros. El sedimento urinario es obligado
en el estudio de un paciente as como el disponer
de una radiografa de trax y un electrocardiograma.
Por ser bsicos su ausencia no es nunca justifica-

ble. No obstante no dejan de ser datos inespecficos

que otras patologas no infecciosas pueden tambin producir alteraciones, motivo por el cual nunca el diagnstico de un paciente se basa en un slo
dato sino en la suma de todos y en el razonamiento sobre los mismos(1).
Pueden reconocer como agente etiolgico cualquiera de los agentes infecciosos conocidos: bacterias
(grampositivos, gramnegativos), anaerobios, micobacterias, virus, rickettsias, clamidias, micoplasmas, espiroquetas, hongos, parsitos, priones.
b) Localizacin de la infeccin
Delante de un paciente infeccioso, febril, es muy
importante poder disponer de signos y sntomas
que orienten hacia un aparato determinado, hecho
que nos permite aplicar nuestros esfuerzos en su
estudio. Conviene advertir que no siempre la semiologa positiva de un sistema nos documenta
que la infeccin primaria est localizada en el mismo. Puede que la semiologa sea, por ejemplo, secundaria a una sepsis o a la metstasis sptica iniciada en otro territorio. Es evidente de todas
maneras que la localizacin de la semiologa en un
aparato nos ofrece una gran ayuda en el estudio de
nuestro paciente. As por ejemplo, un sndrome
menngeo puede corresponder a un meningismo
debido a otro proceso pero es obligado descartar
mediante estudio del lquido cefalorraqudeo la
presencia de una meningitis, previa realizacin de
TAC cerebral para descartar hipertensin endocraneana.
En ocasiones, pese a la metdica mantenida, no se
logra identificar un foco responsable. Se habla entonces de fiebre sin localizacin que si es de larga duracin nos va a obligar a un estudio por etapas con
pruebas incruentas, posteriormente pruebas de imagen
y, finalmente, pruebas cruentas en busca del agente
etiolgico.
c) Infecciones de origen vrico
c1) Infecciones de las vas respiratorias
Los virus son agentes de elevada incidencia en la
patologa infecciosa y son causa de mltiples enfermedades, en general benignas, en la poblacin. Se destacan algunas de las ms comunes:

ANTIMICROBIANOS
Rhinovirus. Se conocen ms de 150 virus implicados en el resfriado comn (picobirnavirus, coronavirus, adenovirus, mixovirus, paramixovirus). Dan
cuadros como rinitis, faringitis, bronquitis. Son muy
frecuentes en la patologa extrahospitalaria y requieren slo tratamiento sintomtico(2).
Virus parainfluenza. Es la segunda causa de neumonitis infantil despus del virus respiratorio sincitial. Requiere tratamiento sintomtico. Si presenta
afectacin grave es obligado su ingreso(3).
Virus respiratorio sincitial (VRS). Es la causa ms
frecuente de infecciones respiratorias bajas en nios
menores de un ao. Da lugar a bronquiolitis. Puede
tratarse con aerosol de ribavirina(3).
Las bronquitis agudas, inflamacin aguda y difusa de la mucosa bronquial, presenta entre un 5090% de episodios de origen viral. El virus parainfluenzae tipos 1 y 3, es el ms frecuente, seguido del
v. influenza tipo A y B, VRS, adenovirus, rinovirus y
coronavirus. Slo una pequea parte de agentes no
son vricos como clamidia y micoplasma. Las bronquitis bacterianas se producen tras lesin del epitelio frecuentemente debido a la participacin de virus.
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis son
agentes habituales.
c2) Gripe
Es una infeccin aguda de las vas respiratorias causada por los virus de la gripe A, B y C pertenecientes a
la familia orthomyxoviridiae. Antignicamente diferentes, la inmunidad contra un tipo no la confiere
frente a los otros. Tienen envoltura lipdica que recubre
a una membrana proteica y que por fuera se proyecta
con glucoprotenas con actividad hemaglutnica o
neuraminidsica. El nucleocpside se halla en el interior
y el genoma fragmentado en ocho segmentos. Existen adems tres protenas polimerasa muy importantes
para la replicacin vrica.
La importancia epidemiolgica reside en el virus A
por sus variaciones antignicas que puede dar lugar a
epidemias o pandemias, algunas con muy elevada
mortalidad. Los virus B y C tienen menor importancia.
La gripe se transmite de persona a persona a travs
de ncleos goticulares que expulsa el paciente al toser.
El virus se adhiere a las clulas del epitelio ciliar y penetra en ellas. Se replican en ellas y despus de la

149

muerte celular invaden las clulas vecinas.

Muestra una clnica con fiebre elevada, cefalea,
dolor en globos oculares, tos, catarro nasal, lagrimeo, odinofagia y dolor retroesternal por traqueitis. La fiebre no dura ms de cinco das. Existe postracin del paciente en general. Puede complicarse
con la aparicin de neumona primaria de aparicin
precoz y mal pronstico, neumona bacteriana secundaria por estafilococo con pronstico propio de
neumona bacteriana, exacerbacin de la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y agravamiento del asma. Se han descrito mltiples complicaciones como mielitis transversa, encefalitis, sndrome de Reye y Guillain-Barr.
La enfermedad puede tratarse con amantadina,
que es til tambin para la profilaxis, en idnticas
dosis o zanamivir inhalado que disminuye la intensidad de los sntomas y su duracin, aunque en pocos das, en un 30%. Puede realizarse profilaxis
con vacuna y si se produce un brote en instituciones cerradas (residencias, asilos de ancianos) tratarse con amantadina.
c3) Otras infecciones virales
Los virus son agentes etiolgicos de extraordinaria importancia en la clnica. En esta breve consideracin debemos omitir mltiples de ellas bien
por disponer de vacunas con las que se ha conseguido su erradicacin como las exantemticas de
la infancia, bien por ser consideradas exticas como
las fiebres hemorrgicas. Otra, como la enfermedad por el VIH, necesita por s misma manuales
especializados. A continuacin se consideran algunas de las mismas brevemente(2).
Infecciones por virus herpes simple (VH tipos I y
II). Son virus con ADN y con capacidad de mantenerse en la clula de manera latente e inducir en las
mismas inclusiones intranucleares. Se conocen dos
tipos VH1 y VH2. El husped es el hombre. Su periodo de incubacin es de 2-14 das. El VH1 afecta
a nios hasta 4 aos. El VH2 afecta a los pacientes
en poca puberal y suele penetrar tras contacto sexual. La clnica es variada:
Lesiones herpticas en la piel: en general las que
afectan por encima de la cintura se deben a VH1 y
por debajo a VH2. El personal sanitario puede adquirirlo por contacto con lesiones (panadizo herp-

150

FARMACIA HOSPITALARIA

tico).
Queratitis herptica: de forma recurrente en el adulto y conjuntivitis folicular en el nio.
Gingivoestomatitis: con severo dolor. Cura sin secuelas.
Herpes genital: afectacin preferente en mujeres. Si
aparece en la mujer gestante constituye un riesgo
grave para el recin nacido que obliga a tratamiento
con aciclovir. En el varn aparece en el pene, zona perianal y, en ocasiones, es fagednico.
Herpes neonatal: con afectacin drmica entre 5-15
das. Si afecta a vsceras es grave. Encefalitis. Es un
proceso grave. La tomografa axial computerizada
(TAC) y la resonancia nuclear magntica (RNM)
son sugerentes.
En pacientes inmunodeprimidos puede aparecer
herpes fagednico, esofagitis herptica, eccema varioliforme y herpes diseminado.
El diagnstico clnico es fcil. Su lesin elemental es
la vescula. La demostracin de clulas multinucleadas y cuerpos de inclusin son tpicos. El tratamiento debe individualizarse en cada entidad. El aciclovir, valaciclovir y famciclovir juegan un papel
bsico(4). Los inmunodeprimidos deben tratarse
siempre por va endovenosa.
El virus varicela-zoster, es un virus herpes, con ncleo ADN, que da lugar a la varicela en paciente no
inmune. Permanece en el interior del paciente afectado en estado latente y puede reactivarse dando lugar al herpes zoster. La varicela es una enfermedad infantil. Se adquiere por contacto con gotas de saliva y
tiene un periodo de incubacin de 15 das. Presenta
un cuadro clnico febril con aparicin de mculas,
ppulas y vesculas de tamao variado y en diferente estado evolutivo, rodeadas de un halo eritematoso. El diagnstico es fcil. Puede complicarse dando
afectacin enceflica y otras. Si aparece en paciente
grvida, en los ltimos das, el recin nacido puede estar afectado gravemente. Aciclovir es el frmaco de
eleccin. El herpes zona puede aparecer precedido de
dolor o hiperalgesia en el dermatoma correspondiente. Puede afectar la rama oftlmica del trigmino.
Hay que descartar la presencia de queratitis. Puede diseminarse en los inmunodeprimidos.
El citomegalovirus (CMV) es un virus con ADN.
Permanece en estado de latencia en las clulas mononucleares. Se halla diseminado por toda la especie humana. Un 50% poseen anticuerpos circulantes.
Los homosexuales un 1%. Las madres infectadas

por el CMV tienen un 50% de posibilidades de

transmitirlo a sus hijos a travs del canal del parto.
Se elimina por secreciones vaginales, semen y leche.
Hay que controlar las donaciones de sangre. En
transplantados renales, cardiacos o de mdula sea el
riesgo de adquisicin durante el primer ao llega al
75%. En el sida es del 100%. Puede desarrollar clnica
cuando hay depresin de la inmunidad. La mayora
de infecciones congnitas son asintomticas pero su
desarrollo puede dar lugar a cuadros graves. En los jvenes da lugar a un sndrome mononuclesido. Su
desarrollo en los transplantados provoca elevada
mortalidad. En el sida puede dar lugar a retinitis, encefalitis, esofagitis, colitis, suprarrenalitis. Se diagnostica por sospecha clnica, comprobacin de clulas
gigantes y aislamiento por cultivo del virus. Tratamiento preferente con ganciclovir y foscarnet(4).
La mononucleosis infecciosa se debe al virus de
Epstein-Barr que permanece tambin en el interior
del organismo. Se detectan receptores en clulas de
linfocitos B y nasofarngeas. Se une al receptor penetra y se multiplica. Es asintomtico en la infancia
pero no en los jvenes dando lugar a una clnica con
fiebre, faringoamidalitis, poliadenia y hepatoesplenomegalia. Incubacin de 30 a 50 das. Se disemina
a travs de los linfocitos B.
La respuesta inmunolgica es compleja y comprende respuesta humoral y celular. Se forman
anticuerpos contra los antgenos especficos nucleares precoces y de cpside y tambin inespecficos (heterfilos) que se detectan como hemaglutininas frente a hemates de carnero o caballo.
Diagnstico con la prueba de Paul-Bunnell que
detecta anticuerpos heterfilos (90% positivos
en adultos, pero no en nios). Se pueden detectar
otros antgenos: contra la cpside (IgG e IGM).
Tambin los early antgenos (EA-D y EA-R). Su
diagnstico diferencial contempla: faringitis estreptoccica, infeccin por CMV y otras (toxoplasma, sfilis) productoras de poliadenia. El curso es generalmente benigno. Se han descrito
mltiples complicaciones que presentan escasa
incidencia: anemia, trombopenia, encefalitis,
mielitis, hepatitis, nefritis, linfoma de Burkitt,
carcinoma nasofarngeo, sndrome de la fatiga
crnica.
Infecciones por VH6. Comparte las caractersticas generales de los virus herpes. Es el agente causal del
exantema sbito que afecta a nios menores de 2

ANTIMICROBIANOS
aos. Puede dar en adultos a un sndrome febril autolimitado con sndrome mononuclesido. En los
trasplantados puede producir neumonitis y depresin medular.
VH7. Se ha descrito algn caso como agente etiolgico del exantema sbito. Su papel en patologa
humana no est claro.
VH8. Se le relaciona son el sarcoma de Kaposi del
cual se ha apuntado podra ser su agente, en la forma
epidmica, por haberse hallado secuencias virales en
muestras histolgicas.
d) Infecciones de probable origen bacteriano
La valoracin global del paciente permite tener
una orientacin hacia la existencia de una enfermedad infecciosa de probable origen bacteriano. Es sumamente importante remitirnos al inicio de este trabajo donde se hace hincapi en la anamnesis y
exploracin del paciente y en la sntesis que nos permite elaborar un sndrome de localizacin que es de
gran ayuda para pensar en las posibles etiologas del
agente infeccioso.
d1) Situacin NO urgente
Entre los procesos bacterianos, los hay que
precisan tratamiento pero ste no es de instauracin urgente. Por ejemplo, el tratamiento de la tuberculosis. De entre los sndromes descritos algunos, como se ha comentado el sndrome
respiratorio, reconocen frecuentemente etiologa
vrica, mientras que el urinario es bacteriano y requiere tratamiento antibitico.
Existen adems datos clnicos que pueden sugerir la naturaleza bacteriana de un proceso. As un comienzo brusco de la infeccin con evolucin rpida
debe, mientras no se demuestre nada en contra, hacernos pensar en el origen bacteriano. La fiebre elevada puede ser compartida por otros agentes pero si se
acompaa de datos con focalidad (respiratoria, urinaria, menngea) hablan en favor de la etiologa bacteriana.
d2) Situacin urgente
Asimismo, la afectacin del estado general con
postracin, sudoracin, taquicardia, hipotensin o
aparicin de signos cutneos, prpura, oliguria, abo-

151

can en favor de procesos bacterianos agresivos. La

analtica general, no bacteriolgica especfica, como
se coment, con leucocitosis o leucopenia, desviacin
a la izquierda de la frmula leucocitaria, granulaciones
txicas, transaminasitis discreta, hacen pensar en un
proceso sptico grave de probable origen bacteriano,
como los ya comentados. Estos procesos necesitan
intervencin urgente(5).
a) Pacientes spticos.
b) Neutropenia febril.
c) Sospecha de endocarditis infecciosa (EI).
d) Meningitis bacteriana.
e) Celulitis necrotizante aguda.
Sepsis es un proceso que se caracteriza por un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), de
la que debe cumplir:
1) Temperatura superior a 38 o inferior a 36.
2) Frecuencia cardiaca > 90 latidos/minuto.
3) Frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones/minuto o PaCO2 < 32 mmHg.
4) Recuento leucocitario con ms de 12 x 103/l o menos de 4 x 103/l o frmula con ms del 10% de formas jvenes.
En la neutropenia febril, cuando el nmero de polimorfonucleares (PMN) en sangre perifrica es menor de 0,5 x 103; las infecciones graves son frecuente y
constantes si la cifra desciende a 0,1 x 103/l.
Asimismo tiene sumo inters la velocidad de instauracin. Cuanto ms lenta es la instauracin de la
misma menor nmero de infecciones y mayor cuanto
ms rpida es la instauracin.
Tambin el dficit en el funcionalismo de los leucocitos debidos a la patologa base o bien por accin de
corticoides o citostticos.
Influye, asimismo, la densidad de grmenes en
mucosas. La colonizacin por enterobactericeas se
asocia con mayor invasividad que por E. coli.
Hay que tener presente que cuando existe neutropenia la reaccin local en el foco es escasa y difcil de reconocer mientras que la fiebre persiste igual. Entre un
40-70% de los pacientes no se puede establecer una
etiologa concreta pese a lo cual muestran una respuesta favorable a los antibiticos.
En general son invadidos por grmenes oportunistas como grampositivos (S. aureus y S. epidermi-

152

FARMACIA HOSPITALARIA

dis). Muchos de ellos solo son sensibles a vancomicina. Tambin los bacilos gramnegativos pueden invadir:
klebsiella, pseudomonas, E. coli. Tambin los hongos
como Candida spp, aspergillus y mucor pueden ser el
agente causal. Debe pensarse en ellos cuando, transcurridos tres das de tratamiento antibitico antibacteriano, el paciente permanece febril.
Para evitar la granulocitopenia hay que reducir al
mximo la quimioterapia, procurar que el paciente
permanezca en su casa y se relacione poco.
Debe proceder a una terapia de amplio espectro
que incluya obligadamente cobertura para pseudomonas.
Debe individualizarse el tratamiento segn patologa y existencia de foco.
Tambin los defectos cualitativos de la funcin de los neutrfilos pueden ir acompaados de
patologa.
La sospecha de endocarditis infecciosa es inmediata en pacientes con patologa valvular de base y sndrome febril. Y tambin en pacientes adictos a drogas por va parenteral (ADVP) aunque no
tengan patologa valvular de base. Tambin en los
portadores de prtesis valvular. Aparecen dos patrones claramente delimitados: la endocarditis subaguda en el primero de los casos, aguda en el segundo de los casos y temprana o tarda en el
ltimo supuesto. Es sin duda una situacin que requiere tratamiento antibitico urgente que va a ser
distinto en cada supuesto porque los agentes etiolgicos son diferentes. Los estreptococos dominan en los pacientes valvulares no adictos, S. aureus en los ADVP y en las prtesis la flora cambia
segn sea temprana (S. epidermidis, gramnegativos) o tarda (semejante a la vlvula nativa). Empricamente se tendrn que cubrir estos grmenes
con penicilina o ceftriaxona en el primer caso, cloxacilina en ADVP y vancomicina + gentamicina
en el tercer supuesto, aparte de las dems medidas
de soporte.
Si existe una urgencia en patologa infecciosa
es la meningitis bacteriana aguda(6). Requiere, tras el
diagnstico (fiebre, cefalea, vmitos, rigidez nucal
y signos menngeos), la extraccin de LCR por
puncin lumbar e inicio de tratamiento antibitico
emprico que abarcar obligadamente meningococo, neumococo, H. influenzae. Ceftriaxona es un
buen antibitico, as como otras cefalosporinas de
3 o 4 generacin en espera de la identificacin

del agente etiolgico(7).

La celulitis necrotizante aguda es una entidad
infecciosa agresiva, polimicrobiana, que como las
anteriores requieren actuacin urgente que debe
ser mixta: quirrgica con desbridamiento y antibitica de cobertura de los grmenes habituales
(cocos grampositivos, enterobactericeas, Bacteroides fragilis o C. perfringens.
Es evidente que, antes de tomar accin teraputica alguna, el mdico debe intentar asegurar el
hallazgo de la etiologa con la prctica de hemocultivos, cultivo de todos los focos posibles, gram
de las heridas. Y es evidente tambin que la ubicacin de estos pacientes no puede efectuarse en la sala convencional y requiere el ingreso en UCI, al
menos durante unos das.
1.2. Instauracin de tratamiento
antimicrobiano atendiendo
a los microorganismos ms frecuentes para cada
infeccin en particular
a) Infeccin focalizada
(microorganismos por foco de infeccin).
Tratamiento de eleccin y alternativas.
Es necesario tener presente que para efectuar un
tratamiento antibitico racional se debe seguir una
metdica de estudio. En primer lugar debemos conocer la patologa bsica de nuestro paciente (hepticas,
renales, inmunodeficiencias). En segundo lugar nos
debemos asegurar que el proceso febril es de origen
infeccioso. Conviene descartar procesos no infecciosos
que cursan con fiebre: algunas neoplasias (linfomas en
especial), vasculitis, enfermedades autoinmunes, estados de hipersensibilidad. El tercero es que, previo a
cualquier tratamiento antibitico, hay que recoger todas las muestras posibles y estudiarlas microbiolgicamente, para intentar disponer posteriormente de la
etiologa y la sensibilidad del germen. Este punto es
esencial en patologa infecciosa donde el trabajo diagnstico se centra en la bsqueda de la etiologa y el tratamiento adecuado a la infeccin del paciente, el hallazgo del germen y la sensibilidad a los antibiticos.
El cuarto punto se centra en considerar el sndrome
de localizacin (Tabla 1) de la enfermedad y, una vez
documentados los primeros puntos, proceder al tratamiento emprico basndonos en el conocimiento
del paciente, y de los grmenes ms probables, en di-

ANTIMICROBIANOS

153

Tabla 2. Bases para establecer el tratamiento emprico

Diagnstico de la infeccin por la clnica.
Tener en cuenta microorganismos causantes ms probables.
Presumir la sensibilidad de los patgenos a los antibiticos.
Saber que no es curable sin el concurso de antimicrobianos.
Eleccin de antimicrobianos ms indneos:
el ms eficaz contra el patgeno probable, con buena farmacocintica para la ubicacin
de la infeccin, eligiendo las dosis ms adecuadas, por la va ms til y al mismo tiempo
cmoda, durante el mnimo tiempo necesario para curar la infeccin.
Instaurar siempre el tratamiento coadyuvante necesario (en sinusitis, otitis media, gastroenteriris,
abscesos, etc.) para acelerar la curacin de la infeccin.
Poner siempre en marcha estudios microbiolgicos que lleven a la identificacin del agente causal.

cha localizacin y en los criterios del tratamiento antibitico emprico (Tabla 2).
De entre ellos la infeccin ms frecuente es la localizacin respiratoria (rinitis, faringitis, traqueobronquitis). Casi siempre reconoce etiologa vrica, por tanto no es necesario el tratamiento antibitico. El uso
inadecuado de los mismos no sirve para estos procesos y condicionar resistencias a los antimicrobianos.
Por supuesto que hay situaciones en que la infeccin en
dicha localizacin necesita tratamiento antibitico (sinusitis, neumona tpica y atpica, algunas agudizaciones del EPOC). En la Tabla 3 pueden verse algunos tratamientos empricos adecuados. En cambio las
infecciones urinarias son siempre de origen bacteriano
(germen fcilmente demostrado por urinocultivo).
Por tanto est justificado el tratamiento emprico antibacteriano. La localizacin en intestino tambin tiene
predominio bacteriano pero, a diferencia de los anteriores ejemplos, muchas de ellas en pacientes no inmunodeficientes no necesitan tratamiento antibitico. S que se hace necesario, en cambio, en los
procesos invasivos intestinales con diarreas con moco,
sangre y pus.
Es evidente que hay localizaciones como las meningitis, endocarditis en las que el estudio necesita celeridad y tratamiento antibitico emprico urgente. En
todos estos casos es imprescindible un estudio profundo de la patologa infecciosa y la antibioticoterapia. Los estudios bacteriolgicos, antignicos, serolgicos son de una importancia definitiva.

b) Infeccin sin foco aparente

Existen situaciones en que ningn dato analtico, ni
serolgico, ni antignico, facilita informacin sobre la
etiologia y en los que hay que establecer el tratamiento emprico. En esta situacin el conocer un fallo defensivo (cirrosis heptica con peritonitis espontnea,
agranulocitosis) son de gran ayuda pues muchas inmunodeficiencias tienen etiologas propias y repetitivas
y nos ayudan en el tratamiento. El antecedente de viajes a pases exticos nos orienta hacia enfermedades importadas. Es asimismo de sumo inters valorar la
puerta de entrada posible: cutnea, respiratoria, urinaria, por herida, cada una de las cuales tienen grmenes probables que debemos cubrir con el tratamiento
ms adecuado. Otras, en fin, como la prpura petequial en una sepsis meningoccica, el ectima gangrenoso en las sepsis por pseudomonas, la existencia de un
catter venoso como causa de fiebre sin localizacin, la
existencia de exantema vesicular en el herpes diseminado, son indicativos de la etiologa probable para
orientar el tratamiento antibitico.
c) Edad del paciente como factor predictivo
de la presencia de determinados microorganismos.
c1) Infancia
En el periodo prenatal existen alteraciones farmacocinticas con cambios en absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin. Las caractersticas

154

FARMACIA HOSPITALARIA

Tabla 3. Tratamiento emprico de algunos sndromes infecciosos

Cuadro clnico

Microorganismos
ms probables

Antibitico
de eleccin

Antibitico
alternativo

tratamiento
coadyuvante

Imptigo

S. pyogenes
S. aureus

Antibitico local
(mupirocina, bacitracina, cido fusdico)

Antisptico local
(soluciones yodadas)
macrlido

Limpieza previa
con agua y jabn

Fornculo

S. aureus

Cloxacilina
(500 mg/6 h)

Amoxicilina
(0,5-1 g/8 h)
o macrlido

Pincelacin
con preparado
yodado

Erisipela

S. pyogenes

Penicilina procana (1,2

MU/24 h)

Amoxicilina

Linfangitis

S. pyogenes

Penicilina procana (1,2

MU/24 h)

Herpes simple

VHS

Aciclovir 200 mg/

v/da OR

Famciclovir

Povidona yodada
local (5 v/da, 5 das)

Herpes zoster

VVZ

Aciclovir (10 mg/ kg/8

h IV, 800 mg/ 5 v/da
OR)

Famciclovir

Povidona yodada
local, antiinflamatorios
y analgsicos

Pincelacin con
preparado yodado

Infecciones odontolgicas y bucales

Gingivitis aguda

Prevotella
intermedia
S. anginosus
S. sanguis

Ninguno

Ninguno

Higiene oral,
antisptico local

Periodontitis

Flora mixta

Amoxicilina/
clavulnico

Clindamicina

Higiene bucal,
antispticos locales
(H2O2), tratamiento
odontolgico

Absceso dentario

Flora mixta

Amoxicilina/
clavulnico

Clindamicina

Desbridamiento
por odontlogo

Infecciones respiratorias y otorrinolaringolgicas

Cuadros gripales

Virus patgenos
respiratorios

Ninguno

Ninguno

Antipirtico,
analgsico

Resfriado comn

Rinovirus y otros
virus respiratorios

Ninguno

Ninguno

Antihistamnicos, analgsicos,
vasoconstrictor nasal

Sinusitis

Inicialmente viral, posteriormente

bacteriana (neumococo,
hemfilus, moraxela)

Ninguno, si no cede en
2 das, antibiticos

Amoxicilina/
clavulnico
o cefalosporina 2 G

Vasoconstrictor nasal,
antiinflamatorios,
lavados nasales con
suero salino

Faringoamigdalitis

Estreptoccica
probable
o confirmada

Penicilina benzatina
(dsis nica)
Penicilina V

Amoxicilina
o macrlido
o clindamicina

Antitrmicos

ANTIMICROBIANOS

155

Tabla 3. Tratamiento emprico de algunos sndromes infecciosos (Continuacin).

Cuadro clnico

Microorganismos
ms probables

Antibitico
de eleccin

Antibitico
alternativo

Tratamiento
coadyuvante

Infecciones respiratorias y otorrinolaringolgicas

Otitis media aguda

Patogenia y etiologa similar a sinusitis

Ninguno, si no cede en
2 das, antibiticos

amoxicilina/
clavulnico
o cefalosporina 2 G

En nios pequeos lavados con suero salino,

tratamiento antibitico
si
fiebre y dolor

Neumona bacteriana tpica

Grave: criterios
de ingreso en UCI

S. pneumoniae
H. influenzae
K. pneumoniae
otros BGN
S. aureus

cefalosporina
3 G + macrlido

quinolona de 3 G

Tratamiento
de reanimacin
en UCI

Criterios de ingreso en
sala

S. pneumoniae
H. influenzae
K. pneumoniae
otros BGN
S. aureus

cefalosporina
3 G + macrlido

amoxicilina
clavulnico +
macrlido
o quinolona
de 3 G oral

Tratamiento
sintomtico

Sin criterio
de ingreso

S. pneumoniae
H. influenzae
K. pneumoniae
Bacterias atpicas
S. aureus

amoxicilina oral
macrlido

quinolona
de 3 G oral

Tratamiento
sintomtico

macrlido con
o sin rifampicina

quinolona de 3 G

Tratamiento
sintomtico

Neumona bacteriana atpica

Legionella pn.
Mycoplasma pn,
Chlamydia pn.
Coxiella burnetti

del tratamiento en el periodo neonatal: inmadurez

enzimtica que marcan los mecanismos de desintoxicacin heptica y eliminacin, insuficiencia de
transporte-competitividad entre sustancias y aumento de la permeabilidad vascular. Estos factores condicionan el alargamiento de la semivida biolgica del
frmaco que puede, en ocasiones, aumentar la toxicidad. Por otra parte, las caractersticas de la infeccin
en este periodo, con grmenes propios, fcilmente
agresores por la inmunidad inmadura, hacen que la
administracin del frmaco deba iniciarse con rapidez, empricamente segn probabilidad etiolgica,
con antibiticos bactericidas, intravenosos y poco t-

xicos. El tratamiento en pediatra sigue las mismas directrices de racionalidad(3).

c2) Ancianos
En el anciano se han producido modificaciones a lo
largo de su vida que condicionan cambios que se pueden
resumir en varios apartados. En primer lugar, fallos defensivos por envejecimiento celular e hstico con disminucin de la funcin defensiva contra los microorganismos. Por tanto, tiene dificultad de mantener la infeccin
localizada, se complica y presenta fallos en los rganos,
todo lo cual le hace ms frgil.

156

FARMACIA HOSPITALARIA

Asimismo la infeccin, al poseer el organismo

menor capacidad reactiva, presenta una reactividad
menor y por tanto los signos y sntomas estn atenuados y en ocasiones cambian. As una infeccin se puede manifestar slo por deterioro del estado general o
por obnubilacin. Es tambin ms lbil orgnicamente con alteracin de diversas funciones, con fcil deshidratacin, hecho que condiciona que se deba acudir al control de las constantes tanto como al
tratamiento antibitico. Se altera la fagocitosis globalmente, siendo el proceso inflamatorio menor. Las
bacteriemias se reproducen con mayor facilidad. La
inmunidad celular se resiente (pruebas cutneas poco
reactivas) y tambin la humoral. Otros aspectos, como el deficiente riego sanguneo y el deterioro general,
hacen que la infeccin se disemine y que el antibitico
difunda mal a los tejidos. Existen tambin alteraciones farmacocinticas con dficits en la absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin. Tambin los
efectos adversos son ms habituales y la accin txica
directa aumenta cuando existe deshidratacin. No hay
que olvidar tampoco las interacciones farmacolgicas
por ser el anciano consumidor habitual de mltiples
frmacos(8).
d) Aspectos epidemiolgicos
Las enfermedades infecciosas producen el 33% del
total de muertes en el mundo. Presentan alta morbilidad y escasa mortalidad en medicina de la comunidad.
Los mdicos en medicina primaria asisten entre el 4050% de sus pacientes con infecciones. En medicina
hospitalaria es tambin elevada la morbilidad (5-10%
de los pacientes ingresados adquieren una infeccin en
el hospital y la mortalidad aumenta). Esto es as porque
los pacientes hospitalarios suelen tener patologa de base grave y adquieren infecciones por grmenes muy
agresivos y resistentes. Estos grmenes deben su agresividad a su resistencia adquirida a diferentes antibiticos.
Es interesante insistir acerca de la teraputica antiinfecciosa en los principios que esbozamos brevemente. As en medicina primaria mltiples pacientes reciben tratamiento antibitico que no necesitan o bien se
les expende sin receta cualquiera de ellos lo cual ayuda
an ms a la aparicin de resistencias(9).
Muchas fiebres sin foco, que se autolimitan, son
tratadas con antibiticos de amplio espectro. Los defectos de praxis y su influencia en la resistencias, se deben corregir.

1.3. Valoracin de la prescripcin antibitica en funcin de los resultados

del laboratorio
a) Consideraciones generales
Para el correcto uso de los antibiticos los mdicos deben plantearse una serie de preguntas antes de
iniciar esta terapia.
Tiene el paciente una infeccin bacteriana?
Cules sern los microorganismos, que de forma
emprica, ms probablemente causan esta infeccin?
Tiene el paciente unas caractersticas especiales, enfermedad concomitante, inmunodepresin, lugar en
que adquiri la infeccin (nosocomial) o manipulaciones previas que puedan condicionar el tipo de microorganismo?
Es preciso en base a los datos clnicos de que se dispone, el uso de antibiticos?
Hay que iniciar el tratamiento antibitico antes de
disponer de los resultados microbiolgicos?
Se han obtenido los especmenes necesarios y adecuados para el estudio microbiolgico y cultivo?
Son stos necesarios?
Cul ser el antibitico (o antibiticos) ms tiles
para el supuesto microorganismo? Es necesario el
uso combinado de antibiticos?
Cules sern las vas de administracin, posologa,
dosis y duracin del tratamiento previsto?
A lo largo de estos captulos se va a dar respuesta a
estas preguntas que parecen obvias para el inicio de un
tratamiento antibitico.
Una vez establecido por los datos clnicos que el
paciente padece una infeccin bacteriana y cules son
empricamente los grmenes productores de la misma
y valoradas las caractersticas concretas del paciente, se
decidir la necesidad de un tratamiento antibitico.
En primer lugar recordar que no siempre en toda infeccin bacteriana se han de utilizar antibiticos aunque
sta sea la norma.
De todos es conocido que en una infeccin cutnea,
como puede ser un fornculo, lo fundamental del tratamiento es el desbridamiento, ms que el uso de un
antibitico antiestafiloccico, o en una enteritis bacteriana, donde la dieta o la loperamida son ms importantes que un antibitico (que puede alterar an ms
la flora intestinal) o una bacteriuria asintomtica en an-

ANTIMICROBIANOS
cianas donde se discute la necesidad de su tratamiento
antibitico, y as en muchas ocasiones en que la presencia de un microorganismo no implica el inicio de
un tratamiento antibitico especfico.
Una vez decidida la necesidad del mismo, se
debe plantear si se han obtenido las muestras necesarias y adecuadas para el diagnstico etiolgico
de la infeccin.
Al igual que en el caso anterior no siempre esta
medida va a ser necesaria.
Mientras que en determinados procesos el microorganismo se da por supuesto de forma emprica y
puede iniciarse el tratamiento sin necesidad de hacer tomas de muestras para microbiologa, en otros casos la
poca gravedad del proceso invitar a no practicarla.
Es inimaginable pensar que a todos los enfermos
afectos de una amigdalitis, por muy pultcea que sta
sea, sean sometidos a tomas de muestras para su cultivo,
o a las mujeres que presentan una cistitis por primera
vez sin factores de riesgo, o en un paciente con una
bronquitis aguda, o incluso en un paciente con una
neumona leve.
Por tanto, no siempre en una infeccin bacteriana, estar indicado el estudio microbiolgico para el
inicio de una terapia correcta.
Por el contrario, en aquellas infecciones bacterianas
graves, en todas las que requieran ingreso hospitalario, se debe ser cuidadoso a la hora de obtener todas las
muestras posibles, pero de forma selectiva y adecuada
para intentar conseguir demostrar el agente causante de
la infeccin. Como es bien conocido, en medicina infecciosa, el patrn oro ser la demostracin del microorganismo.
Para ello es preciso la obtencin de las muestras lo ms precozmente posible y antes de iniciar el
tratamiento antibitico. Naturalmente existen excepciones, como pueden ser aquellas en que la gravedad del caso y la imposibilidad de obtener las
muestras en un periodo de tiempo razonable aconsejan el inicio del tratamiento de forma inmediata.
Tradicionalmente se apunta como ejemplo clsico
la sepsis meningoccica que diagnostica el mdico
en el domicilio de un paciente. De todas formas
esta situacin va a ser poco frecuente. Por tanto,
siempre que sea posible, se obtendrn muestras
previas al tratamiento antibitico.
Las muestras a obtener han de ser dirigidas de forma selectiva. En una neumona se puede estudiar el
esputo, se deben practicar hemocultivos (dos) y se

157

Tabla 4. Pasos en el control de laboratorio

de la terapia antibitica
Obtencin de muestras adecuadas
Lo ms precoces posible
Antes del inicio del tratamiento
En cantidad suficiente para su estudio
Obtencin estril de la muestra
Transporte rpido y eficiente de las muestras
En los medios adecuados
En la atmsfera correcta
Estudio microscpico y cultivo
e identificacin del microorganismo
Estudio de la sensibilidad de los
microorganismos aislados significativos
En raras ocasiones
Estudio de combinacin de antibiticos
Ensayo de antibiticos en fluidos orgnicos
Niveles plasmticos de antibiticos.

pueden hacer estudios serolgicos de sangre y orina.

Evidentemente si presenta derrame pleural ha de obtenerse una muestra del mismo para su estudio bioqumico y bacteriolgico. No nos servir un gram de
orina, as como no nos ser til un estudio de esputo en
una pielonefritis ni un hemocultivo en una infeccin en
que no se supone el paso de grmenes al torrente sanguneo (una cistitis o una otitis). En la Tabla 4 se
muestran los pasos a seguir en el control de laboratorio de la terapia antibitica.
Esto nos lleva al buen juicio clnico del mdico,
que debe indicar qu muestras deben ser remitidas al laboratorio para su procesado de cara al diagnstico.
Eso s: cualquier fluido orgnico patolgico debe ser
cursado al laboratorio para su estudio.
b) Muestras para estudio microbiolgico
Las muestras han de ser adecuadas, en cantidad
suficiente para su estudio, obtenidas de forma estril,
del lugar de la infeccin y remitidas al laboratorio con
diligencia. Muchas veces los resultados negativos de
las muestras son debidos a un fallo en este proceso,

158

FARMACIA HOSPITALARIA

hasta su llegada al laboratorio. Las muestras son almacenadas periodos de tiempo largos, en recipientes no
adecuados, a temperaturas inadecuadas, en ambientes
secos, logrando que las muestras se deterioren. Es evidente la escasa cantidad de microorganismos anaerobios que se consiguen aislar en cultivos, por el mal
procesado de las muestras.
c) Interpretacin de los resultados
del estudio microbiolgico
Una vez obtenido un resultado positivo (gram o
cultivo), debe valorarse la fiabilidad del resultado.
Hay muestras inadecuadas para su procesado y
muestras que fcilmente se contaminan (esputos, heces, frotis de lceras), en que los grmenes que podemos obtener a veces son contaminantes o flora saprfita. Evidentemente los microbilogos, conocedores de
este problema, nos ayudarn en la valoracin de los resultados. El microbilogo, mediante el estudio de la
muestra, puede valorar si se trata de una muestra obtenida y procesada de forma correcta y si se trata de una
buena o mala muestra.
As un esputo con pocos leucocitos o una orina
con mltiples microorganismos nos har sospechar un
resultado falso.
La obtencin de un microorganismo no esperable
en una muestra y la presencia de grmenes habitualmente contaminantes de la zona de donde se obtuvo
hacen sospechar una contaminacin (un estafilococo
epidermidis en un hemocultivo).
Existen por lo tanto resultados falsos negativos por
incorrecto procesado de la muestra y falsos positivos
por contaminacin. El contacto de los clnicos con los
microbilogos es provechoso para ambos en el ejercicio
diagnstico de las enfermedades infecciosas.
Los resultados microbiolgicos valorables deben
estudiarse desde el punto de vista tintorial (Gram, Ziehl
Neelsen) y su cultivo para identificacin del germen. Se
ha de efectuar estudio de la sensibilidad del microorganismo (casi siempre necesario) y en casos especiales estudio de combinacin de antibiticos o ensayo de antibiticos en fluidos orgnicos.
Un fluido orgnico que no debe faltar casi nunca
es la sangre, para su estudio mediante cultivo y/o en su
caso para estudio serolgico, para intentar demostrar la
presencia de grmenes o de antgenos o anticuerpos de
un microorganismo, que ayuden al diagnstico etiolgico.
Debe valorarse la necesidad de su prctica en uno y

otro caso, ante la sospecha de paso al torrente circulatorio

de grmenes o de la posibilidad de estudio serolgico.
d)Tratamiento antibitico emprico
En patologa infecciosa casi siempre se iniciar el
tratamiento de forma emprica, al contrario que en la
mayora de otras patologas, en que se establece el diagnstico previo al tratamiento.
Este hecho est basado en una serie de razonamientos cientficos lgicos que justifican esta accin:
La infeccin en concreto es tratable con unos antibiticos empricos adecuados.
Una infeccin puede poner en peligro la vida en un
corto periodo de tiempo.
Los datos microbiolgicos no estn disponibles rpidamente cuando la infeccin es diagnosticada. Este
inicio emprico del tratamiento antibitico a su vez se
har en circunstancias concretas, no en cualquier situacin. As estar indicada esta conducta:
Cuando hay una infeccin focal y afecta de forma
moderada o grave al paciente.
En todos los enfermos spticos y por tanto con
grave situacin clnica.
En los pacientes leucopnicos febriles.
Un paciente con un cuadro febril, sin un foco evidente, que no tiene un estado general afectado puede
esperar resultados de laboratorio para iniciar un tratamiento (tuberculosis pulmonar, sfilis, etc.) pero el tratamiento debe iniciarse si el paciente presenta alguno
de los criterios anteriormente mencionados.
e) Parmetros a tener en cuenta
en la eleccin antibitica
Una vez se dispone de resultados microbiolgicos,
la eleccin teraputica o el ajuste del tratamiento que el
paciente ya segua puede ser ms sencillo para el clnico.
En estos momentos nos podemos preguntar:
e1) De qu resultado microbiolgico disponemos?
e2) Existen otras ayudas por parte del laboratorio para
mejorar la eleccin antibitica?
e3) Cundo debemos cambiar un tratamiento antibitico segn los parmetros que nos aporta el laboratorio?
e4) Cundo puede ayudar a equivocarnos?

ANTIMICROBIANOS
Tabla 5. Parmetros de laboratorio
orientativos de actividad
antimicrobiana
Antibiograma
CMI CMI 50 / CMI 90
CMB
CBS
Niveles plasmticos de frmacos

En la pregunta e1) se debe valorar la intensidad de la

evidencia o valor del resultado que aporta el laboratorio.
Ante la positividad de una tincin de gram en una
muestra se valorar, como se apuntaba anteriormente,
la posibilidad de un falso positivo. Si se decide que este resultado es razonablemente cierto se podr indicar un cambio de la terapia basada en este resultado. Si
en un gram de orina se comunica la presencia de un coco gram positivo y el paciente est siendo tratado con
una quinolona o un aminoglucsido se deber cambiar la terapia por un beta-lactmico con razn suficiente.
La positividad de un gram de muestras como sangre, lquido pleural o lquido cefalorraqudeo, pueden
tener un valor muy superior al de otros fluidos orgnicos, y en estos casos obliga con mayor contundencia
al cambio del tratamiento.
Si de lo que se dispone es de un cultivo positivo
el valor del mismo ser superior y la identificacin del
germen puede facilitar an ms la eleccin del antibitico a utilizar, pero valorando la procedencia de la
muestra de cara a la fiabilidad de la misma. En estos casos la identificacin del germen facilita la eleccin teraputica.
A la pregunta e2), acerca de si existen otras ayudas del laboratorio para la eleccin antibitica, podemos
esperar que el mismo facilite en caso necesario diversos parmetros (Tabla 5).
Sensibilidad del microorganismo.
Antibiograma: es una prueba bsica de la sensibilidad
de un microorganismo a los antibiticos. Es un mtodo estandarizado, que permite la orientacin en
la seleccin de un antibitico, cuando se conoce el
germen causante de una infeccin. Establece una
prediccin de la respuesta teraputica a travs de un
anlisis de datos y conceptos microbiolgicos, far-

159

macolgicos y clnicos. Se basa en los siguientes parmetros:

Concentracin mnima inhibitoria (CMI).
Es posiblemente la tcnica ms adecuada para el estudio de la sensibilidad. Se define como la concentracin mnima de un antibitico que produce la inhibicin del crecimiento, en un periodo de 16-20
horas, de un inculo estndar del microorganismo
con una serie de diluciones del antibitico en un
caldo de agar. De esta forma se conocer la concentracin del antibitico que se debe conseguir en
el lugar de la infeccin (no en el torrente sanguneo), para inhibir el crecimiento del germen.
CMI 50 / CMI 90.
La concentracin mnima inhibitoria 50 90 aportaran ventajas sobre la CMI, dado que se definen
como la concentracin mnima del antibitico que
son capaces de reducir en un 50% o 90% el nmero de colonias que se obtienen en un cultivo control, pero dificultades tcnicas y prcticas de interpretacin han hecho prevalecer el concepto de la
CMI como el ms til.
De todas formas, valorando estos conceptos pueden establecerse diferentes parmetros de sensibilidades y definirse grmenes con sensibilidad, sensibilidad
intermedia o resistencia a los antibacterianos.
Otro parmetro que puede ayudar es el de la concentracin mnima bactericida (CMB). Se define como la concentracin mnima del antibitico que reduce la poblacin de colonias viables en un 99,9% (3
logaritmos decimales) de las iniciales, despus de una
incubacin de 16-20 horas en caldo de cultivo.
Se denominan tolerantes aquellos grmenes cuyo
cociente CMI/CMB es igual o superior a 32, teniendo
este dato implicaciones teraputicas.
Es de suponer que en los antibiticos bactericidas, la CMI no difiere mucho de la CMB, pero existen diferencias en algunos grmenes que pueden justificar la prctica de la CMB. Este test tendra valor en
aquellas situaciones en que la cooperacin del husped en la eliminacin del germen est disminuida (inmunodeprimidos). Es una tcnica complicada, de difcil interpretacin y no estandarizada.
Otro parmetro valorable sera el de la concentracin bactericida del suero. Se define como la dilucin
ms alta del suero de un paciente tratado con antibi-

160

FARMACIA HOSPITALARIA

tico que es capaz de inhibir la viabilidad de 99,9% de la

bacteria productora de una infeccin. Este parmetro
implica tcnicas complicadas y realmente de reserva
para casos muy concretos (algunas endocarditis).
En ocasiones se debe utilizar la determinacin
de niveles plasmticos de un antibitico. Este parmetro es til en aquellos casos en los que el margen
teraputico es estrecho, en los que la CMI est prxima a los niveles txicos del frmaco y obliga a
monitorizar los niveles plasmticos. Generalmente
se aplica a aminoglicsidos y glucopptidos, y ms
en aquellos casos en que existe una alteracin en su
eliminacin (insuficiencia renal).
A la pregunta e3), una vez valorados los datos
de laboratorio, la identificacin de un microorganismo, su sensibilidad (CMI/CMB) e incluso los niveles plasmticos y por tanto su posologa tendremos que decidir el ajuste del antibitico, para
administrar un antibitico til y a dosis adecuadas.
Pero llegado a este punto nos debemos preguntar:
Cundo cambiaremos el antibitico, o su posologa o su va de administracin? La respuesta estar condicionada siempre por la evolucin satisfactoria o no del paciente. Cuando la evolucin no
es satisfactoria la respuesta es s. Utilizaremos el
antibitico que el laboratorio nos indique como
eficaz, al que el microorganismo es sensible con
la CMI ms baja y que se concentre mejor en el
lugar de la infeccin (ej. que atraviese bien la barrera
hemato-enceflica en una meningitis en que un
aminoglicsido por va parenteral no ser til,
aunque el germen sea sensible, por no conseguir
concentraciones adecuadas a nivel del LCR).
Y si el paciente evoluciona correctamente, debemos cambiar el antibitico?. En este caso podramos mantener el mismo tratamiento o incluso dudar que el microorganismo aislado sea el
productor de la infeccin que estamos tratando, si
es que el antibitico no es eficaz para este germen.
Podramos pensar que la situacin in vitro no
se corresponde a la situacin in vivo y que adems quizs estaramos trabajando con dosis de antibitico que conseguira valores de concentracin
muy superiores a la CMI que determina el laboratorio y que este germen ser sensible a las concentraciones que estamos consiguiendo en el punto de infeccin.

Generalmente las cosas suelen coincidir y un paciente evoluciona bien cuando el antibitico que recibe es adecuado al germen que produce la infeccin.
An en este caso se puede justificar un cambio de
antibitico o de posologa. As se indicar cambio de
antibitico cuando:
Exista un antibitico til con actividad bactericida
frente a un antibitico bacteriosttico, lo que puede
mejorar su eficacia y acelerar la curacin.
Exista un antibitico til con menos efectos secundarios o con menos interferencias farmacolgicas,
lo que puede mejorar la tolerancia o el ajuste con
otros frmacos que est tomando el paciente.
Exista un antibitico til con un espectro ms reducido y que por tanto producir menos alteracin en
la flora del paciente y crear menos resistencias en
otros microorganismos (poltica de antibiticos).
Exista un antibitico til con mejor posologa, que
pueda administrarse por va oral, lo que facilitar le terapia secuencial.
Exista un antibitico til ms barato.
Cuando pueda suprimirse un antibitico en aquellos casos en que empricamente se inici con varios,
y no se considere necesario un sinergismo antibitico para mejorar la potencia bactericida ni para evitar
la aparicin de cepas resistentes, en aquellos microorganismos que suelen hacerlo durante el tratamiento.
Sobre la pregunta e4), existen situaciones especiales que pueden inducir a confusin, como aquellas en
que el paciente no evoluciona satisfactoriamente y sin
embargo el germen que se ha aislado es sensible al antibitico utilizado.
En estos casos nos debemos plantear que este microorganismo sea un contaminante, o exista ms de
un microorganismo produciendo esta infeccin, pero antes debera revisarse si realmente se est administrando el antibitico adecuado, por la va adecuada, a las dosis adecuadas, si puede haber una posible
alteracin en su absorcin si se administra por va oral
(diarreas, vmitos), si puede haber una interaccin farmacolgica con otros frmacos (anticidos), etc.
Revisar siempre un error en la terapia y el cumplimento exacto del tratamiento.
Existen, de todas formas, ocasiones en que
puede haber un fracaso teraputico a pesar de estar
usando un antibitico adecuado y a dosis correctas.

ANTIMICROBIANOS
En estos casos hay que revisar que el paciente no
haya sufrido una nueva infeccin por otro germen
(nosocomial) o una complicacin de la infeccin
que se est tratando.
La existencia de cavitaciones con acmulo de pus,
como un empiema o un absceso impedirn la mejora
clnica hasta que ste no sea evacuado.
La falta de niveles adecuados del frmaco en el lugar
de la infeccin puede hacer fracasar una terapia inicialmente correcta obligando a aumentar las dosis
del mismo o a cambiar el antibitico para indicar el
ms til que mejor se concentre en el punto de infeccin.
La inmunodepresin, la granulocitopenia grave de
un paciente pueden dificultar la curacin y a su vez facilitar la infeccin por otros microorganismos. En
estos casos deben valorarse la necesidad de utilizar
frmacos bactericidas, a dosis elevadas as como el
descartar infecciones nuevas producidas por grmenes multirresistentes o infecciones oportunistas.
En pacientes inmunodeprimidos febriles existe un
protocolo de tratamiento escalonado, en que se administran frmacos de forma emprica basndose
en los conocimientos previos y que est destinado
a tratar los diferentes tipos de infecciones que suelen
presentar los mismos. Generalmente se empieza
con un tratamiento destinado a bacilos gram negativos y pseudomonas, posteriormente se aaden
glucopptidos para gram positivos, y por ltimo antifngicos. Hay diferentes pautas basadas en los diferentes tipos de inmunosupresin que incluyen frmacos como el cotrimoxazol, de cara a cubrir
incluso protozoos o algunos hongos.
1.3. Caractersticas farmacolgicas
de los antibiticos: criterios generales
de eleccin
a) Antibiticos de eleccin
En la mayora de las ocasiones, la seleccin inicial
del tratamiento antibitico se realiza empricamente,
basndose en la sospecha de los grmenes que se aslan ms habitualmente en cada situacin clnica y/o a
algunas pruebas analticas cuyos resultados pueden
obtenerse con un margen de tiempo relativamente
corto (tincin de gram, presencia de leucocitos PMN
en heces, tcnicas inmunolgicas...).

161

Consecuentemente, es imprescindible conocer el

espectro de actividad de cada antibitico para garantizar una cobertura antimicrobiana eficaz en cada situacin clnica. As mismo, es muy importante conocer
tambin el perfil de seguridad, los datos ms relevantes de resistencia de los grmenes y el coste para poder
recomendar, en cada caso, un tratamiento antibitico
de eleccin.
En la Tabla 6(4,10,11) se resumen los patgenos y
principales patologas infecciosas que pueden observarse ms frecuentemente en el medio hospitalario. Se
ha pretendido efectuar un abordaje general de las infecciones ms habituales y sus tratamientos, por lo
que no hay que excluir que la mayora de los microorganismos referidos pueden estar implicados en un
mayor nmero de infecciones que los que se han hecho
constar en la Tabla. Adicionalmente, a pesar que estas recomendaciones han sido contrastadas con fuentes bibliogrficas de referencia, es imprescindible disponer de los datos de sensibilidad de los patgenos
en cada centro hospitalario (si es posible, diferenciando los datos de los servicios clnicos con mayor utilizacin de antibiticos de amplio espectro) para determinar el antibitico de eleccin en cada situacin
clnica.
b) Alternativas antibiticas en pacientes alrgicos
No son pocas las ocasiones en las que existe algn factor que contraindique la utilizacin de algn
antibitico de eleccin: fracaso teraputico previo,
aparicin o riesgo de aparicin de efectos adversos,
posibilidad de interaccin farmacolgica, reacciones
alrgicas... Ello obliga a poder disponer, en cada caso,
de una o varias alternativas a los antibiticos de eleccin
para poder hacer frente a los diferentes procesos patolgicos.
Las reacciones de hipersensibilidad constituyen
una de las reacciones indeseables potencialmente ms
graves que presentan algunos grupos de antibiticos,
especialmente los beta-lactmicos y las sulfamidas. Las
reacciones alrgicas asociadas a la administracin de
antibiticos son principalmente reacciones de hipersensibilidad tipo I mediadas por inmunoglobulinas
IgE. Las manifestaciones clnicas y la gravedad de estas reacciones de hipersensibilidad son altamente variables pudindose observar desde reacciones cutneas, broncoespasmo o reacciones edematosas, hasta
necroisis epidrmica txica o shock anafilctico...

162

FARMACIA HOSPITALARIA

Tabla 6. Infecciones ms habituales y tratamiento de eleccin.

Infecciones habituales

Antibitico
de eleccin

Alternativa/s

Cocos grampositivos
S. aureus

bacteriemia
endocarditis
neumona
osteomielitis
celulitis

cloxacilina1
cefazolina

vancomicina

S. pyogenes

otitis media,
sinusitis
amigdalitis

penicilina G
amoxicilina

macrlido

S. grupo viridans

endocarditis
bacteriemia

penicilina G
gentamicina

vancomicina
gentamicina

S. pneumoniae

neumona
sinusitis, otitis

penicilina G2
cefotaxima o ceftriaxona,

levofloxacino3
o moxifloxacino,
vancomicina4

bacteriemia
meningitis

cefotaxima o ceftriaxona

endocarditis
ITU

ampicilinagentamicina

vancomicina
gentamicina

Listeria monocytogenes

meningitis
bacteriemia

ampicilina

cotrimoxazol
rifampicina

Clostridium spp

gangrena gaseosa
infeccin tejidos blandos

penicilina G

clindamicina
o metronidazol

Clostridium difficile

colitis
pseudomembranosa

vancomicina OR

metronidazol

Neisseria gonorhoeae

gonorrea

ceftriaxona
cefixima
ciprofloxacino
ofloxacino

azitromicina

Neisseria meningitidis

meningitis

penicilina G2
cefotaxima
ceftriaxona

cloranfenicol

Escherichia coli

bacteriemia
ITU6
infeccin tracto biliar

amoxicilina/clavulnico
cefalosporinas 2-3 G

ciprofloxacino,
aztreonam, carbapenem
aminoglucsido6

Haemophilus influenza

neumona

amoxicilina/clavulnico
cefalosporinas 2-3 G IV
ceftriaxona cefotaxima

aztreonam
fluoroquinolona
aztreonam

Enterococcus, spp
Bacilos grampositivos

Cocos gramnegativos

Bacilos gramnegativos

meningitis

ANTIMICROBIANOS

163

Tabla 6. Infecciones ms habituales y tratamiento de eleccin (continuacin).

Infecciones habituales

Antibitico
de eleccin

Alternativa/s

Bacilos gramnegativos
Klebsiella pneumoniae

ITU6
neumona

amoxicilina/clavulnico
ceftriaxona
cefotaxima

ciprofloxacino,
aztreonam, carbapenem
aminoglucsido6

Proteus spp

ITU6

amoxicilina/clavulnico
cefixima

ciprofloxacino,
aztreonam, carbapenem,
aminoglucsido

Pseudomonas aeruginosa

ITU6

cefalosporina
anti-pseudomnica7

ciprofloxacino,
piperacilina, aztreonam,
aminoglucsido

bacteriemia
neumona nosocomial

cefalosporina
anti-pseudomnica7 + aminoglucsido
o ciprofloxacino

carbapenem

Salmonella spp

gastroenteritis
bacteriemia

ciprofloxacino
o ceftriaxona

amoxicilina,
cotrimoxazol

Campylobacter jejuni

enteritis

ciprofloxacino

eritromicina
o claritromicina

Serratia marcescens

bacteriemia
infeccin nosocomial

carbapenem
aminoglucsido

aztreonam,
aminoglucsido

Legionella pneumophila

neumona

macrlido rifampicina levofloxacino

moxifloxacino

Bacteroides spp

infeccin piel
y partes blandas
infeccin abdominal
abscesos cerebrales

amoxicilina/clavulnico
o metronidazol

clindamicina8,
carbapenem

Vancomicina si se sospecha la presencia de S. aureus resistente a meticilina.

Penicilina en dosis elevadas si se trata de cepas de sensibilidad intermedia, o cefotaxima o ceftriaxona si existe elevada prevalencia de cepas resistentes a penicilina o en meningitis.
3
Para evitar la seleccin de cepas de neumococos resistentes, el tratamiento con levofloxacino debera iniciarse durante 2-3 das
con 500 mg/12 h, continuando el tratamiento con una dosis diaria de 500 mg/24 h.
4
La penetracin de vancomicina en SNC es muy limitada, por lo que, en caso de meningitis, se recomienda mantener niveles
plasmticos cercanos a 20 mg/l.
5
La administracin debe efectuarse por va oral siempre que ello sea posible.
6
Infeccin del tracto urinario.
7
Ceftazidima, cefepima.
8
Las resistencias de B. fragilis a clindamicina son muy elevadas.
1
2

164

FARMACIA HOSPITALARIA

Tabla 7. % de reacciones de hipersensibilidad a beta-lactmicos

Beta-lactmico

reaccin de hipersensibilidad cruzada (% de pacientes)

Penicilinas

100%

Cefalosporinas

1-10%

Carbapenmicos

1%

Monobactmicos

0%

McConnell SA et al, 2000. Cerny A et al, 1998.

Dada la gravedad que puede asociarse a la administracin de un determinado antibitico en pacientes hipersensibilizados previamente, es fundamental, en estas situaciones, poder disponer de alternativas
teraputicas. A pesar de ello, es recomendable realizar
siempre que sea posible, una correcta anamnesis de la historia clnica del paciente para intentar discernir entre
una reaccin de intolerancia y reaccin de hipersensibilidad. Esta prctica es importante dado que se ha descrito que entre el 80-90% de los pacientes que refieren
alguna reaccin alrgica a la penicilina presentan resultados negativos frente a los tests drmicos usados para
diagnosticar las reacciones de hipersensibilidad(12).
Por ser frecuentemente antibiticos de eleccin, es
interesante poder conocer el riesgo de reaccin de hipersensibilidad cruzada entre diferentes tipos de antibiticos beta-lactmicos. En la Tabla 7(13-16) se muestra
el riesgo aproximado de reaccin de hipersensibilidad
cruzada con antibiticos beta-lactmicos en pacientes
alrgicos a penicilina.
Las sulfamidas son otro grupo de antibiticos con
el que debe tenerse especial atencin ante la posibilidad
de aparicin de reacciones de hipersensibilidad. Las
manifestaciones clnicas ms frecuentes son exantema
cutneo y reacciones fotoalrgicas. Se han observado
tambin reacciones ms graves tales como colapso cardiovascular o el sndrome de Stevens-Johnson (necrlisis epidrmica txica). Se estima que el 3-5% aproximadamente de la poblacin general es alrgica a las
sulfamidas. Este porcentaje aumenta significativamente (hasta un 50-60%) en la poblacin VIH(+). Dada la
importancia que puede adquirir la necesidad de tratamiento o profilaxis con sulfamidas en estos pacientes
y, debido a la falta de alternativas eficaces para el tratamiento de algunas patologas oportunistas, la desensibilizacin es una prctica que ha demostrado su utilidad y seguridad permitiendo la continuidad de
tratamiento con sulfamidas en estos pacientes(17,18).

c) Penetracin tisular de los antibiticos.

La actividad in vitro de los antibiticos difcilmente es aplicable in vivo si no se conoce cmo stos se distribuyen en el organismo humano. Efectivamente, la eficacia de los antibiticos in vivo
depender de las concentraciones que puedan alcanzar
en el medio en el que se localiza el foco infeccioso
(biofase). As, algunos antibiticos con excelente actividad in vitro frente a determinados patgenos,
presentan poca utilidad clnica para el tratamiento de
ciertas patologas debido a que su acceso al foco infeccioso es muy limitado y se precisaran dosis txicas
para poder alcanzar concentraciones tisulares adecuadas (ej: aminoglucsidos para el tratamiento de infecciones en sistema nervioso central).
La distribucin tisular de los antibiticos en el organismo humano depender fundamentalmente de
dos factores:
Factores fisio-patolgicos: barrera hematoenceflica,
vegetaciones en vlvulas cardiacas, irrigacin sangunea del tejido, tejido seo.
Caractersticas fsico-qumicas del antibitico: liposolubilidad, ionizacin, unin a protenas plasmticas.
La unin a protenas plasmticas dificulta una rpida difusin de los antibiticos a tejidos perifricos. Por
esta razn, debera evitarse la administracin de antibiticos que se unan con una elevada proporcin a
protenas plasmticas en situaciones en las que se requiera una elevada y rpida concentracin de antibitico en la biofase.
Otro factor que puede afectar la difusin de los
antibiticos en el medio interno, es el pH. Este factor
puede afectar el grado de ionizacin de los antibiticos,
condicionando su liposolubilidad y, consiguientemente, su capacidad de penetracin tisular. Debe te-

ANTIMICROBIANOS
nerse presente que en determinadas zonas del organismo (orina) o en determinados estados patolgicos (abscesos) el pH del medio puede diferir del fisiolgico y
condiconar la actividad de los antibiticos:
pH cido aumentan su actividad: nitrofurantona,
clortetraciclina, novobiocina.
pH bsico aumentan su actividad: eritromicina,
clindamicina, aminoglucsidos.
Los antibiticos sn molculas qumicas y, como
tales, su actividad en el interior del cuerpo humano
se ver afectada por las condiciones del medio en
el que se encuentren. El pH es un factor que puede
afectar las caractersticas farmacocinticas de los
antibiticos (biodisponibilidad, penetracin tisular,
eliminacin) y condicionar su eficacia.
d) Toxicidad de los antibiticos(4,10,19)
El perfil de seguridad de los antibiticos es un
factor muy importante que debe tenerse presente
cuando se desea incluir un antibitico en los protocolos de tratamiento de patologas infecciosas del
hospital. Durante el proceso de seleccin de antibiticos, la relacin beneficio/riesgo es un factor
que puede ayudar a tomar una decisin en aquellas
situaciones en las que sea posible optar por diferentes antibiticos de eficacia similar, recomendndose, siempre que sea posible, elegir el antibitico
que ofrezca una relacin beneficio/riesgo ms favorable.
A continuacin se describen los efectos adversos
ms frecuentes o potencialmente ms graves asociados a las diferentes familias de antibiticos.
Beta-lactmicos
Reacciones de hipersensibilidad.
Nuseas y vmitos*.
Diarrea*.

165

Aminoglucsidos
Nefrotoxicidad (5-25%).
Ototoxicidad (1-5%).
Glucopptidos
Reacciones asociadas a la administracin intravenosa (fiebre, escalofros, flebitis y sndrome del
hombre rojo) (10%*).
Hipersensibilidad (3%).
*la frecuencia suele diminuir administrando lentamente el antibitico.

Sulfamidas
Reacciones de hipersensibilidad (exantema, eritema, necrolisis epidrmica txica) (2-5%)*.
Alteraciones hematopoyticas (especialmente
en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa).
Anemia aplsica (especialmente en pacientes
con funcin medular deprimida, VIH o en tratamiento con citostticos).
*en pacientes VIH+ el porcentage es bastante superior.

Macrlidos
Dolor abdominal, nuseas, vmitos, diarrea.
Tromboflebitis durante administracin intravenosa.
Hepatotoxicidad (estolato de eritromicina).
Lincosaminas
Diarrea (2-20%).
Colitis pseudomembranosa (0.1-10%).
Rash (especialmente en pacientes VIH+).
Tetraciclinas
Irritacin gastrointestinal (va oral).
Reacciones de hipersensibilidad.
Fotosensibilidad (1-2%).
Inhibicin del crecimiento seo y moteado dental en nios menores de 8 aos.

*asociados a la utilizacin de la va oral.

Quinolonas
Nuseas y vmitos (1-5%).
Fotosensibilidad (1%)*.
Toxicidad en el sistema nervioso central (cefalea, convulsiones, agitacin) (2-8%).
Arritmias (prolongacin intervalo QTc)*.
*incidencia variable entre diferentes molculas del grupo.

e) Antibiticos bactericidas versus antibiticos

bacteriostticos
Los antibiticos se dividen en bactericidas o
bacteriostticos en funcin, bsicamente, de su mecanismo de accin. As, los antibiticos bactericidas
si son capaces de provocar la muerte bacteriana por
s mismos, mientras que los antibiticos bacterios-

166

FARMACIA HOSPITALARIA

Tabla 8. Actividad antibacteriana de los antimicrobianos

Antibiticos bacteriostticos

Antibiticos bactericidas

Tetraciclinas

Beta-lactmicos

Macrlidos

Glucopptidos

Cloranfenicol

Aminoglucsidos

Sulfamidas

Quinolonas

tticos inhiben el crecimiento bacteriano y precisan

de la accin de mecanismos de defensa del husped
(macrfagos, fagocitos) para producir la muerte
bacteriana. Otros factores que pueden condicionar
la actividad de los antibacterianos son el agente responsable de la infeccin, el tamao del inculo, las
condiciones del medio o la concentracin del antibitico en el foco de la infeccin.
Frente a determinadas patologas es imprescindible tener en cuenta el carcter bacteriosttico o
bactericida del rgimen antibitico que debe administrarse para tratar adecuadamente un proceso infeccioso. En aquellas situaciones en las que la presencia de las clulas del sistema inmune en el foco
infeccioso es comprometida (endocarditis, meningitis, paciente neutropnico), es imprescindible establecer un rgimen antibitico con actividad bactericida para alcanzar la erradicacin bacteriana. Por
otro lado, en muchas ocasiones los mecanismos de
defensa del organismo son suficientes para erradicar los microorganismos responsables de un proceso infeccioso controlado por antibiticos bacteriostticos que inhiben la multiplicacin bacteriana.
Otro aspecto que debe tenerse presente es que
la combinacin de agentes bacteriostticos con
agentes bactericidas puede dar lugar a una combinacin antagnica que puede comprometer el tratamiento antibitico. A principios de los aos 50 ya se
observ que la inhibicin de la divisin celular o de
la sntesis proteica ejercida por los antibiticos bacteriostticos dificultaba la actividad de los antibiticos bactericidas que precisan de estos procesos celulares para poder actuar, dando como resultado un
efecto antibitico antagnico. Por el contrario, la
asociacin de 2 antibiticos con actividad bactericida suele producir un efecto sinrgico sobre un determinado patgeno (penicilina G + gentamicina

frente a enterococos, cefepima + amikacina frente a

P. aeruginosa). En la Tabla 8 se dividen los grupos
antibiticos segn su actividad bacteriosttica o bactericida.
f) Coste del tratamiento antibitico
El uso de antibiticos en el medio hospitalario
supone, aproximadamente, el 15%-30% de la factura farmacutica. En un sistema sanitario en el que
los recursos son limitados, es imprescindible contemplar el factor coste cuando se desea protocolizar el uso de antibiticos en el hospital. Para realizar
un anlisis exhaustivo deben contemplarse, adems de
los costes directos, los costes indirectos asociados al
tratamiento antibitico.
f1) Costes directos:
Es el coste de adquisicin del frmaco.
f2) Frecuencia de administracin:
La comodidad en la administracin de un antibitico es un aspecto que cada vez est ganando ms
protagonismo en la valoracin de los tratamientos.
As, en el medio hospitalario, cuanto mayor sea el intervalo posolgico de un tratamiento antibitico, menor ser el nmero de administraciones necesarias y,
por lo tanto, disminuir el tiempo de enfermera requerido para su administracin, as como el de material sanitario (jeringas, vas de perfusin) y medicacin coadyuvante (sueros).
En el medio ambulatorio, los tratamientos que se
realizan con antibiticos de semivida biolgica prolongada, permiten una sola toma diaria por parte del
paciente, facilitndole el cumplimiento teraputico.

ANTIMICROBIANOS
f3) Nmero de antibiticos administrados:
Siempre que sea posible debe recomendarse el
tratamiento con un solo agente antibitico y evitar
la duplicidad teraputica o la administracin de
combinaciones de antibiticos con escaso aporte teraputico. La administracin no justificada de antibiticos con espectro de actividad similar incrementa el riesgo de efectos indeseables para los pacientes,
aumenta el riesgo de seleccin de cepas resistentes
e incrementa el coste del tratamiento. Adems, como se ha comentado anteriormente, existe la posibilidad de interaccin farmacolgica entre agentes
bactericidas y bacteriostticos que pudiera ocasionar
un efecto antagnico sobre el tratamiento infeccioso.
f4) Tratamiento va intravenosa versus tratamiento oral: terapia secuencial
La terapia secuencial es una prctica clnica que
permite iniciar un tratamiento antibitico por va intravenosa (fase aguda) y, si la evolucin clnica del
paciente ha sido satisfactoria, continuar el tratamiento por va oral sin comprometer su eficacia. Para poder aplicar esta prctica es necesario conocer
las caractersticas de la patologa que han requerido
tratamiento antibitico, as como las condiciones clnicas del paciente y las caractersticas de los frmacos:
patologas que deben excluirse debido a que el tratamiento convencional por va oral no es posible o
no garantiza concentraciones plasmticas adecuadas para su tratamiento:
Meningitis, endocarditis, fiebre en paciente neutropnico.
La evolucin clnica del paciente debe de ser
adecuada:
Ausencia de fiebre en las ltimas 24 h.
Recuento de leucocitos con tendencia a normalizarse.
Buena evolucin de los signos y sntomas del
proceso infeccioso.
tolerancia de dieta y frmacos por va oral (ausencia de vmitos).
Las caractersticas del antibitico deben ser adecuadas para realizar la terapia secuencial:

167

Buena biodisponibilidad para garantizar que los

niveles tisulares del antibitico son adecuados.
Ausencia de efectos adversos a nivel gastrointestinal.
Siempre que sea posible se recomienda que los
tratamientos antibiticos que se han iniciado por va
intravenosa para facilitar el control de una situacin
aguda, continen por va oral. Esta prctica disminuye la incidencia de efectos adversos asociados a la
administracin de antibiticos por va parenteral
(dolor e inflamacin en el punto de administracin),
es ms cmoda para el paciente, facilita el alta hospitalaria y es menos costosa(20,21).
f5) Antibiticos de amplio espectro versus
antibiticos de espectro reducido
Siempre que sea posible el tratamiento antibitico debe ofrecer un espectro de actividad lo ms reducido posible dirigido exclusivamente a los patgenos ms frecuentemente identificados en cada
situacin patolgica o hacia los grmenes que se hayan podido identificar a partir de muestras biolgicas
recogidas adecuadamente. La principal repercusin
sanitaria de la utilizacin sistemtica de antibiticos
de amplio espectro es la seleccin de cepas resistentes. La frecuencia con la que pueden aislarse cepas
resistentes a los tratamientos antibiticos de primera eleccin est directamente relacionada con una
mayor utilizacin de antibiticos de amplio espectro. Las infecciones producidas por microorganismos resistentes o multirresistentes dificultan el tratamiento del paciente: es necesario realizar pruebas
diagnsticas ms complejas y caras, prolongan la estancia hospitalaria, requieren tratamientos antibiticos ms complejos, pueden agravar la patologa de
base del paciente...
Adems de un grave problema sanitario, el coste
directo de los antibiticos de amplio espectro suele ser
bastante superior respecto a los antibiticos de espectro ms reducido. A continuacin, como ejemplo, ilustramos 2 posibles situaciones clnicas:
a) paciente afectado de pielonefritis en el que se ha
identificado Klebsiella pneumoniae sensible a
cefotaxima en urocultivo y hemocultivo sin sospecha de posible presencia de otros microorganismos:

168

FARMACIA HOSPITALARIA
coste (PVL)/da

cefotaxima 1g/6 h iv:

piperacilina/tazobactam 4,5 g/8 h iv:

18,63 Euros.
39,07 Euros.

b) Paciente diagnosticado de colangitis:

amoxicilina/clavulnico 1 g/8 h iv:
imipenem 500 mg/6 h iv:

7,33 Euros.
55,29 Euros.

1.5 Consideraciones sobre

la asociacin de antibiticos
en el tratamiento de las infecciones
a) Concepto general
La asociacin de antibiticos consiste en emplear
dos o ms antibiticos para tratar una infeccin. Esta
forma de la teraputica se inici ya despus de aparecer
en el mercado el segundo antibitico de uso general,
la estreptomicina. El uso de estos dos antibiticos la
mayora de las veces era injustificado y se administraba
ms que cada sustancia por separado, particularmente
para las infecciones extrahospitalarias, en especial,
cuando se desconoca la etiologa o el paciente no mejoraba slo con un antibitico. Ms tarde otros antimicrobianos (cloranfenicol, tetraciclina, aminoglucsidos,
etc.) se combinaban, incluso en presentaciones fijas, y
tambin conteniendo otras sustancias (antiinflamatorios,
como los AINE y con gran frecuencia corticosteroides, antihistamnicos, balsmicos, etc.). En la dcada
de los 60 muchos tratados dejaron espacio para hablar
sobre ello(22-33) y muchos artculos iban definiendo la correcta asociacin de los antibiticos(34-38). Evidentemente, pronto se demostr que esta forma de prescripcin y tambin de las preparaciones farmacuticas,
era un mal uso, innecesario y con mayor frecuencia
abuso de sustancias antibiticas. Fue una medida muy
correcta retirar estos medicamentos, y muchos tratados sobre el uso de antibiticos enseaban la necesidad de utilizar las combinaciones de dos o ms sustancias antibiticas slo cuando se conocan probables
grmenes implicados en la infeccin, cuando el microorganismo o microorganismos podan ser sensibles
y cuando no se aada una mayor toxicidad.
Actualmente estn bin establecidas las asociaciones de antibiticos, sus indicaciones, razones para su
uso, incluso las sustancias ms idneas para esta forma de empleo de los antimicrobianos.

b) Justificacin de la asociacin antibitica

El uso de dos antibiticos a la vez exige que haya
determinadas condiciones que lo aconsejan o precisan. As, ante una infeccin causada por dos grmenes no sensibles a un antibitico, es necesario actuar
sobre cada uno, y si un antimicrobiano no tiene cobertura sobre los dos grmenes es necesario utilizar
dos que sean activos. Tambin es aconsejable la combinacin de dos antimicrobianos con diferente mecanismo de accin sobre los procesos enzimticos que
participan en el desarrollo y la proliferacin microbiana. Tambin es factible la combinacin de dos antimicrobianos que actan sucesivamente en una cadena de
produccin enzimtica necesaria para el crecimiento
del germen, como, por ejemplo, accin sobre la sntesis del cido folnico (sulfamida mas trimetoprim). Pero el uso inadecuado de las combinaciones se extendi mucho por varias razones: falta de respuesta a un
antibitico, desconcimiento de la etiologa, estado general grave, muy a menudo incluso el empleo en medio
extrahospitalario para infecciones respiratorias y para
sndromes febriles sin diagnosticar.
En el ao 1967 Jawetz(39) ya resumi que las combinaciones antibiticas podan actuar sobre el crecimiento de las bacterias de forma sinrgica, antagnica o indiferente, slo basndose en reglas fijas, ya que
de ningn modo poda confirmarse una u otra accin
frente a un germen y frente a una infeccin. l discuti tambin la divisin de los resultados de la aplicacin de una asociacin: sinergia, antagonismo y la adicin.
La sinergia de dos antibiticos se entenda como
la accin mayor que tenia la combinacin que el antibitico ms activo. Evidentemente se trataba siempre
de antibiticos bactericidas, que actuaban en puntos
diferentes de las enzimas involucrados sobre la sntesis
de diferentes partes de la bacteria. Esto se demostr
incluso en la clnica. As, se demostr la accin curativa de la combinacin de la penicilina + estreptomicina(40), cuando el germen no era sensible a ninguno de los
dos. Esto poda demostrarse tambin in vitro. La explicacin era en que la penicilina, incluso en concentraciones subinhibitorias produca alteraciones parietales de la bacteria que permitan penetrar la
estreptomicina y as actuar sobre los ribosomas como
bactericida.
El antagonismo en cambio se defini cuando dos
antibiticos actuaban in vitro sobre el germen con

ANTIMICROBIANOS
Tabla 9. Indicaciones que justifican
la combinacin de antibiticos
1. Infecciones mixtas odontgenas.
2. Infecciones mixtas abdominales.
3. Infecciones mixtas ginecolgicas.
4. Infecciones mixtas superficiales.
5. Infecciones graves de partes blandas:
celulitis,
miositis,

169

bitico solo activo en la fase de proliferacin del

germen. El mecanismo de accin de un antibitico
bacteriosttico y uno bactericida puede ser antagnico, y por tanto, su aplicacin puede ser perjudicial e insuficiente para la resolucin de la infeccin.
Otros antibiticos, incluso de los dos grupos
anteriores, pueden actuar frente un determinado
germen, ni como sinrgicos, ni como bactericidas, sino como aditivos, formando combinaciones en los
que slo se suman las acciones parciales de cada
uno.
c) Indicaciones de la asociacin de antibiticos

gangrena gaseosa,
fasciitis necrotizantes, etc.
6. Pie del diabtico.
7. Osteomielitis, especialmente crnica.
8. Infecciones de dificil acceso:
prostatitis,
osteomielitis,
infecciones sobre cuerpos extraos,
endocarditis.
9. Infecciones tardas postoperatorias (abscesos,
peritonitis terciaria)
10. Tratamiento de la infeccin por VIH

una potencia menor que el antibitico ms activo(41).

En el ao 1956 Loepper y Dowling vieron que la
mortalidad de las meningitis neumoccicas era inferior si se trataban solo con penicilina, que si combinaba la penicilina con las tetraciclinas. Wallace y colaboradores observaron lo mismo si se combinaba
penicilina con cloranfenicol. La mortalidad en el grupo con dos antibiticos fue mayor. En los aos 1978
nosotros pudimos confirmar lo mismo en 487 meningitis supuradas tratadas (Tabla 10), con penicilina sola y con las combinaciones.
El resultado de la combinacin de antibiticos
no es predecible, aunque Jawetz (42) ya desaconsejaba combinar un antibitico bactericida con otro
bacteriosttico. Los antibiticos bacteriostticos actuaban colocando el germen en una fase no proliferativa que impide la accin de la penicilina, anti-

Las indicaciones del tratamiento antibitico combinado pueden ser mltiples, pero prcticamente slo
deberan efectuarse en las situaciones que constan en
la Tabla 9.
c1) Las infecciones mixtas aerobias/anaerobias
Se trata casi siempre de infecciones sobre las cubiertas cutneo mucosas, en las que participan varios
grmenes, la mayora de las veces en forma de infeccin mixta aerbica/anaerobia. Las infecciones bucofarngeas pueden solucionarse slo con un medicamento, por ejemplo con amoxicilina con cido
clavulnico, pero las celulitis ms importantes se localizan con mayor frecuencia en el abdomen (colecistitis, apendicitis, diverticulitis, peritonitis por perforacin, colitis isqumicas, etc.). Pensando siempre en
la misma patologa aerobia/anaerobia que el paciente trae de fuera, es posible elegir uno de los tratamientos de la Tabla 11.
Tambin pueden necesitar tratamientos combinados, como los mencionados anteriormente, las infecciones mixtas la infeccin del pi del diabtico, las
infecciones que asientan en las extremidades con insuficiencia venosa y edemas, y las gangrenas sobre
miembros isqumicos. Es preciso recordar que en
todos estos casos es necesario desbordar abscesos
para eliminar el pus, los cuerpos extraos, secuestros
seos, mejorar la penetracin de los antibiticos, de los
anticuerpos, eliminar con el desbridamiento las sustancias inactivantes que destruyen los antibiticos, y eliminar cuerpos extraos o prtesis infectadas, ya que
sobre su superficie se forma una capa de slime o glicocalix que protegen el germen contra los antibiticos
y mecanismos defensivos del organismo.

170

FARMACIA HOSPITALARIA

Tabla 10. Resultados del estudio del tratamiento de meningitis supuradas con penicilina
sola y con la combinacin de antibiticos.
N

mortalidad

das estancia

Penicilina G
Sulfadiacina
Cloranfenicol

118

15 (12,7%)

18,5

Penicilina G
Sulfadiacina

209

15 (7,17%)

15,9

Penicilina G

183

5 (2,72%)

12,3

Cefaloridina
Sulfamidas

45

4 (9,3%)

35,1

Basado en Drobnic et al. Proceedings Mediterranean Congress of Chamotherapy, Madrid 1978.

Tabla 11. Tratamiento de las infecciones mixtas anaerobias

antibitico en monoterapia
amoxicilina/clavulnico
ampicilina sulbactam
piperacilina/tazobactam
imipenem
meropenem

combinacin de antibiticos
cefalosporinas 3 o 4
+ metronidazol
aminoglucsidos
+ metronidazol
cefamicinas (cuando no hay resistencias
a los grmenes ms frecuentes), combinadas

con aminoglucsidos y glucopptidos.

c2) Las infecciones graves de partes blandas

Destacan las fascitis necrotizantes, gangrena
gaseosa, miositis, osteomielitis crnicas, pi del
diabtico, abscesos tardos de ciruga abdominal o
peritonitis terciarias, habitualmente con estado general muy deficiente. Estos casos pueden beneficiarse del tratamiento combinado, adems de solucionar los problemas que requiere la actuacin del
cirujano general.
c3) Infecciones de difcil acceso
Estn representadas por las que se asientan en
rganos con penetracin inferior de sustancias antimicrobianas (globo ocular, prstata, meninges, rganos isqumicos, osteomielitis crnica). Si estas infecciones se consideran plurimicrobianas, o por
grmenes multirresistentes, una de las combinacio-

nes indicadas anteriormente puede ser eficaz, contando siempre con el uso simultneo de las quinolonas de 2, 3 4 generacin, con un glucopptido
para los grampositivos multirresistentes, como uno
de los componentes de la asociacin.
c4) Infecciones en pacientes graves, con fallos
defensivos sin diagnstico etiolgico:
infecciones en granulocitopnicos;
infecciones en trasplantados;
neumonas en pacientes con ventilacin asistida(42);
infecciones tardas postoperatorias.
En estos casos se trata casi siempre de los mismos agentes infecciosos, de tal forma que en los
hospitales tienen ya pautas establecidas que en miles

ANTIMICROBIANOS

171

Tabla 12. Tratamiento antibitico en pacientes con fallos defensivos.

combinacin antibitica
para microorganismos gram cefalosporinas de 3 o 4
solas o con aminoglucsido

para microorganismos gram +

+

vancomicina o teicoplanina
si se sospecha gram+ multirresistente

Administrados en monoterapia tambin tienen accin contra microorganismos anaerobios:

imipenem o meropenem
piperacilina tazobactam
En algunos pacientes en los que se sospecha infeccin fngica, o sigue con fiebre al 4 da se aade anfotericina B

de casos tratados en el mundo se han demostrado

de eficacia similar.
Las combinaciones de mayor uso y que suelen
dar resultados muy similares (Tabla 12).
c5) Neumona grave de la comunidad.
Puede ser causada por el germen ms frecuente,
que es el neumococo, por estafilococo, y por otras
bacterias gramnegativas y grampositivas, por bacterias intracelulares que causan infecciones respiratorias (clamidias, micoplasmas, legionelas y coxielas). La
combinacin antibitica hasta conseguir el diagnstico clnico podra ser la siguiente:
cefalosporina de 3 o 4 generacin + un macrlido;
cefalosporina de 3 4 generacin + una quinolona de 3 o 4;
una quinolona de (3 o 4) en monoterapia.
c6) Infecciones por el virus de inmunodeficiencia humana.
Si bien se ha indicado la conveniencia de usar
antibiticos combinados en ciertas infecciones fngicas, en las infecciones por virus de inmunodeficiencia humana es una regla y necesidad, con la finalidad de evitar la formacin de cepas de virus
resistentes.
c7) Inconvenientes de la aplicacin
de la antibioticoterapia combinada.

Si bien en la mayora de los casos graves el

uso de dos antibiticos con la intencin de aumentar el espectro, de aumentar la intensidad de
accin antibacteriana es til e incluso necesario,
ello conlleva tambin inconvenientes por lo que la
combinacin debe ser correcta y slo usada en
los casos indicados.
Situaciones a tener en cuenta en cuanto a la asociacin de antibiticos:
1) En primer lugar la combinacin antibitica se utiliza demasiado e incluso en casos no indicados. Casi
siempre se trata de falta de orientacin clnica, de
ignorancia, de falsa seguridad de que dos pueden
ms que uno.
2) No siempre cuando se piensa en sinergia se consigue.
Este punto ya se estudi durante los aos 50 con
muchas combinaciones frente a muchos microorganismos. Por lo cual nunca se puede predecir con
seguridad (Figura 1) el resultado de una asociacin
de dos o ms sustancias.
3) Lo que siempre produce cada antibitico es la eliminacin de la flora normal sensible al mismo, por
lo tanto, la disbacteriosis aumenta al emplear las
asociaciones. Por ello conviene que siempre se utilicen durante los menos das posibles.
4) Cuanto mayor es la disbacteriosis, tanto ms fcil
es la proliferacin de la flora resistente endgena y
exgena, pudiendo causar con mucha ms facilidad
las superinfecciones por microorganismos multirresistentes. Es de particular importancia evitar la

172

FARMACIA HOSPITALARIA

Figura 1. Etapas de la evaluacin econmica de medicamentos.

LOG. DEL N DE BACTERIAS VIABLES POR MILILITRO

2 7
HORAS DE INOCULACIN
Penicilina-6 m g/ml
Penicilina+Estreptomicina
Cloranfenicol -10 m g/ml

duracin excesiva en infecciones quirrgicas abdominales.

5) La flora multirresistente que se forma en el paciente, indefectiblemente se propaga al personal, al ambiente, a otros enfermos, y es causa de infecciones
nosocomiales.
6) Los microorganismos multirresistentes que aparecen especialmente en los Servicios de Cuidados
intensivos y en Ciruga cada vez tienden a ser ms
veces microorganismos grampositivos multirre-

Penicilina+Cloranfenicol
Control
Estreptomicina - 25 m g/ml

sistentes, como es el caso de los estafilococos, estreptococos, neumococos, y enterococos.

7) Es natural que cuantas ms sustancias se empleen al
mismo tiempo, ms fcil es la sensibilizacin a alguna de ellas, y las sensibilizaciones a los antimicrobianos son frecuentes.
8) Finalmente, es preciso recordar, puesto que es obvio,
que el precio aumenta con el uso de las combinaciones, y esto tambin es importante cuando se
tiende excesivamente a la programacin de las teraputicas antibiticas asociadas.

ANTIMICROBIANOS
1.6 Situaciones particulares
del paciente que pueden afectar
la eleccin o exclusin
de determinados agentes
antimicrobianos
En ocasiones, existen determinadas caractersticas especficas de los pacientes que deben contemplarse previamente a la eleccin del antibitico.
a ) Factores genticos
Los pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (G-6PDH) pueden desarrollar un
proceso hemoltico si son sometidos a tratamiento
con antibiticos oxidantes como las sulfamidas, cloranfenicol, nitrofurantona o cido nalidxico(19). El
glutation es un antioxidante que previene la oxidacin
de hemoglobina a metahemoglobina. El NADPH es
necesario para mantener el glutation en estado reducido
y la G-6PDH es necesaria para reducir el NADP a
NADPH. Cuando la disponibilidad de este ltimo es
insuficiente para mantener el glutation en estado reducido, se produce una acumulacin intracelular de
radicales libres y la oxidacin de hemoglobina a metahemoglobina es inevitable. A partir de este momento se inician los procesos hemolticos(43). Este dficit
es ms comn en hombres de raza negra y slo se observa ocasionalmente en caucasianos.
El mecanismo principal de metabolismo de la
isoniacida cursa a travs de la acetilacin heptica
mediante el concurso de la enzima N-acetil transferasa, dando lugar a la acetil isoniacida y, posteriormente, a la monoacetilhidracina ms cido nicotnico. Por ltimo, la monoacetilhidracina es
acetilada a diacetilhidracina y el cido nicotnico,
mediante un proceso de conjugacin, se transforma en isonicotinilglicina. Tanto la isoniacida acetilada como la no acetilada es excretada por la orina. Todos estos procesos son controlados
genticamente, clasificando a los individuos atendiendo a la velocidad de acetilacin en acetiladores
lentos y acetiladores rpidos(44). En general, la relevancia clnica de este comportamiento farmacogentico es despreciable cuando se administra la
isoniacida en el rgimen posolgico habitual. Sin
embargo, en pacientes que reciben el frmaco en
una administracin nica semanal, para asegurar el
cumplimiento del tratamiento, es necesario cono-

173

cer si se trata de acetiladores lentos o rpidos. Los

procedimientos de laboratorio necesarios para
clasificar la capacidad de acetilacin de la isoniacida
de un paciente, son fciles de llevar a cabo(45).
b) Embarazo y lactancia
La infeccin durante el embarazo puede tener
consecuencias tanto para la madre como para el feto. Esta situacin es muy importante cuando se ha de considerar la terapia ms adecuada desde el punto de vista
riesgo/beneficio. Por otra parte, existen sustancias que
pueden utilizarse en las primeras fases del embarazo
pero estn contraindicadas al final del mismo, mientras que, por el contrario, otras deberan evitarse durante el primer trimestre, siendo prcticamente inocuas
en fases posteriores de maduracin fetal (46).
En general, el embrin humano es ms vulnerable
a la teratogenicidad durante el primer trimestre del embarazo. Durante el segundo trimestre se han desarrollado los rganos, mientras continua el crecimiento fetal. En este periodo los antimicrobianos
antimetabolitos, como los antagonistas del cido flico
(sulfamidas, trimetoprim), son los que pueden ocasionar, potencialmente, mayor toxicidad en el feto. En el
tercer trimestre se produce una disminucin en la capacidad metablica fetal y un mecanismo competitivo
entre los frmacos y determinadas sustancias endgenas (ej.: bilirrubina) por la unin a protenas plasmticas(47).
Adicionalmente, debido a los cambios fisiolgicos
que se producen en la mujer durante el embarazo (aumento del agua corporal, aumento del volumen de distribucin, aumento de la filtracin glomerular y excrecin renal de muchos antibiticos), los niveles
plasmticos de antimicrobianos son inferiores a los habituales(47).
Los antibiticos que pueden ocasionar problemas
ms relevantes destacan las tetraciclinas, concretamente hepatotoxicidad en la madre y alteraciones en la denticin del nio.
Los antibiticos pueden clasificarse durante el embarazo como:
De baja o nula toxicidad. Este grupo incluye la mayora de penicilinas, las cefalosporinas y la fosfomicina.
De uso con precaucin. Aminoglucsidos, vancomicina, clindamicina, imipenem y nitrofurantona.

174

FARMACIA HOSPITALARIA

Tabla 13. Clasificacin del riesgo de uso de frmacos durante el embarazo segn la FDA.
A
B
C
D
X

Los estudios controlados efectuados no han mostrado toxicidad durante el embarazo.

No existe evidencia de riesgo de toxicidad en humanos.
El riesgo de toxicidad durante el embarazo no puede descartarse
Existe evidencia de riesgo de toxicidad
El frmaco est contraindicado durante el embarazo.

Tabla 14. Antibiticos con excrecin

renal mayoritaria.
aminoglucsidos
aztreonam
cefalosporinas
(excepto ceftriaxona, cefoperazona)
fluoroquinolonas
(gran variabilidad segn la fluoroquinolona)
imipenem
meropenem
penicilinas y derivados
teicoplanina
tetraciclinas
trimetoprim
vancomicina

Tabla 15. Antibiticos con excrecin

heptica mayoritaria
cefoperazona
claritromicina
cloranfenicol
clindamicina
doxiciclina
eritromicina
metronidazol
rifampicina
sulfametoxazol

Contraindicados. Cloranfenicol, estolato de eritromicina,

tetraciclinas, fluoroquinolonas, metronidazol y cotrimoxazol. Las sulfamidas deben evitarse durante el ltimo trimestre del embarazo por el riesgo de producir icteria nuclear o kernicterus.
El riesgo del uso de un frmaco durante el embarazo est clasificado por la FDA en distintas categoras tal
como se muestra en la Tabla 13(48). La informacin disponible sobre la administracin de antibiticos durante

la lactancia es limitada. Deben evitarse siempre que ello

sea posible y, al igual que durante el embarazo, estn
contraindicados cloranfenicol, tetraciclinas, sulfamidas
y metronidazol. Se ha recomendado evitar la prescripcin de fluoroquinolonas, aunque con el paso del tiempo parece que la toxicidad de esta familia de frmacos
en pediatra ha sido sobreestimada.
Hay que destacar que, en la mayora de las ocasiones, la concentracin de antibitico a la que se expone el
lactante es insuficiente para producir toxicidad.
c) Insuficiencia renal
La presencia de insuficiencia renal puede afectar
tanto a la eleccin antibitica como a la dosis de los antimicrobianos(49). Por este motivo, la funcin renal debe monitorizarse en aquellos pacientes tratados con
antibiticos que son potencialmente nefrotxicos, o
bien con una excrecin renal mayoritaria. La estrategia habitual consiste en realizar el clculo del aclaramiento de creatinina (dado que el valor de la creatinina
srica no es orientativo del funcionalismo renal de un
paciente) mediante la aplicacin de una serie de frmulas, entre las que destacan la de Cockroft-Gault(50)
y, ms recientemente, la de Levey(51). Paralelamente,
existen tcnicas de fcil aplicacin como la fluorescencia polarizada (FPIA) o el inmunoensayo de micropartculas (MEIA) que permiten la determinacin
de los niveles sricos de antibiticos como vancomicina y aminoglucsidos. Otras tcnicas ms complejas como la cromatografa lquida de alta precisin
(HPLC) se llevan a cabo para la determinacin de niveles de otros antibiticos como los beta-lactmicos,
quinolonas, etc. La Tabla 14 muestra los antibiticos
que sufren una excrecin renal mayoritaria.
d) Insuficiencia heptica
El tiempo de semivida biolgica de un antibitico puede prolongarse en insuficiencia heptica(52).
Desgraciadamente, as como en el caso de la insufi-

ANTIMICROBIANOS
ciencia renal, el clculo del aclaramiento de creatinina
puede ser de gran ayuda para la optimizacin de la
dosis, en situacin de insuficiencia heptica es difcil
correlacionar los parmetros especficos de laboratorio con la correccin de la dosis de antibitico.
Se ha observado que la administracin de algunos beta-lactmicos en dosis estndar, a pacientes
con insuficiencia heptica, se ha asociado con un aumento del riesgo de leucopenia(53). El mecanismo
ms probable consiste en la alteracin del metabolismo heptico de los beta-lactmicos, con una depresin
de la mdula sea que afecta a los precursores de la serie blanca, debido a un exceso de concentracin de
antibitico. En este caso, sera conveniente efectuar
una reduccin de la dosis habitual del antibitico implicado en este proceso. En la Tabla 15 se muestran los
antibiticos con excrecin heptica mayoritaria.
Mientras que cloranfenicol y clindamicina se excretan o detoxifican en el hgado y precisan de ajuste de
dosis en insuficiencia heptica, otros antimicrobianos como ketoconazol, fluconazol, itraconazol, nitrofurantona, piracinamida, isoniacida y rifampicina
deben utilizarse con precaucin(54).
e) Factores fisiopatolgicos que aumentan
el riesgo de toxicidad de los antibiticos
Los mecanismos de defensa en los que participa
la inmunidad humoral y celular pueden alterarse en

los pacientes que reciben tratamiento concomitante

con corticoesteroides, quimioterapia o radioterapia,
especialmente si sufren leucopenia. Esta circunstancia da lugar a un riesgo ms elevado de contraer una
infeccin. En estos pacientes es preferible utilizar antibiticos bactericidas para compensar la alteracin
inmunolgica descrita anteriormente.
Otra situacin predisponente a un proceso infeccioso se produce en aquellos pacientes portadores de material protsico. En general, es necesaria la retirada o sustitucin del cuerpo extrao,
principalmente si se trata de prtesis cardiacas o de
articulaciones, y el tratamiento de la infeccin con
antimicrobianos(55).
1.7. Vas de administracin
de eleccin
Junto a la seleccin del antibitico ms adecuado
para el tratamiento de una infeccin, tambin es importante la eleccin de la va de administracin (56,57).
En general, la eleccin radicar entre la va oral o la
va parenteral, pero tambin se debe tener en cuenta que
existen otras vas de administracin, tales como la va
tpica, oftlmica, tica, intratecal, irrigaciones, nebulizaciones, etc. En la Tabla 16 se muestra el distinto comportamiento farmacocintico de un frmaco dependiendo de la va de administracin utilizada.
Dentro de los factores ms importantes de la eleccin de la va de administracin cabe destacar:

Tabla 16. Relacin concentraciones plasmticas / tiempo que se obtienen

por diferentes vas de administracin
Intravenosa

Intramuscular
Concentracin plasmtica

175

Perfusin
contnua
Oral

Tiempo

176

FARMACIA HOSPITALARIA

Gravedad de la infeccin: determina la necesidad o no

de mantener concentraciones plasmticas elevadas.
Condiciones fisiolgicas del paciente: tolerabilidad
oral, estado inmunolgico
Lugar de la infeccin: se requiere que la concentracin
del antibitico supere la CMI del microorganismo en
dicho lugar.
En la administracin de un antibitico, al igual que
cualquier otro medicamento, siempre que sea posible, es
preferible la va oral(58) pero hay ocasiones en que esta
va no es posible:
El antibitico no tiene o es insuficiente la absorcin
oral (p. ej.: vancomicina), por lo que no se obtienen
concentraciones suficientes para el tratamiento de infecciones sistmicas.
El paciente no tolera la va oral (pe. vmitos).
Se requieren concentraciones mayores a las que las
que se obtienen por va oral (p. ej.: pacientes crticos).
En estos casos, se debe recurrir a la va parenteral.
a) Va parenteral
Es la va obligada para tratamientos de infecciones
sistmicas con antibiticos que no tengan absorcin
oral.
a1) Va intravenosa
Es la va de eleccin cuando se precisa concentraciones plasmticas teraputicas en un tiempo mnimo, sobretodo en pacientes crticos o en infecciones graves,
ya que la totalidad del frmaco accede por va directa a
nivel sanguneo.
Ventajas:
Va ms segura para conseguir concentraciones
plasmticas elevadas para el tratamiento de infecciones graves (endocarditis, meningitis, sepsis).
Inconvenientes:
Mayor coste.
Necesidad de existencia de va venosa y por lo
tanto la hospitalizacin del paciente.
Necesidad de una tcnica estril (se requiere personal especializado).
Mayor probabilidad de producir efectos secundarios: infecciones, irritacin local, flebitis.

En la administracin intravenosa, es esencial respetar el tiempo de infusin del antibitico, ya que en ocasiones depende de l la aparicin de efectos adversos (p.
ej.: administracin rpida de vancomicina).
a2) Va intramuscular
A diferencia de la va intravenosa, su administracin
depende de la absorcin intramuscular del antibitico, la cual viene determinada por la solubilidad del frmaco.
Es la va de eleccin para el tratamiento de infecciones no complicadas o en pacientes ambulatorios,
con antibiticos que no se absorben por va oral. Debe tenerse en cuenta que al igual que en la va oral, su
absorcin es imprevisible.
Sin embargo, hay antibiticos que son irritantes,
como la vancomicina o eritromicina, lo que impide su
administracin por dicha va.
Cabe recordar que al igual que con el resto de frmacos, no se puede utilizar la va intramuscular en los
pacientes con trastornos de la coagulacin o que estn en tratamiento con anticoagulantes.
a3) Perfusin contnua frente a perfusin
intermitente
Actualmente existen estudios que sugieren la efectividad de determinados antibiticos que requieren
una concentracin mantenida que supere la CMI del
microorganismo, durante periodos prolongados de
tiempo en el lugar de la infeccin. Para ello, no es suficiente la administracin endovenosa intermitente del
antibitico, y se debe recurrir a la utilizacin de la perfusin contnua del frmaco, con la que se obtienen
concentraciones elevadas y mantenidas que favorecen
la eficacia del tratamiento antimicrobiano. Este tipo
de administracin tambin se ha relacionado con una
menor aparicin de tromboflebitis, ya que la concentracin del antibitico en la perfusin es menor.
Ejemplos de este tipo de administracin es la administracin de beta-lactmicos(59) y glucopptidos(60) para el tratamiento de infecciones de difcil acceso.
En cambio, no todos los antibiticos se favorecen
de este tipo de administracin. En el caso de los aminoglucsidos, al presentar una actividad concentracin-dependiente, su actividad depende de la obtencin de picos sricos (Cmax) elevados, y evitar su
toxicidad con concentraciones valles (Cmin) dismi-

ANTIMICROBIANOS
nuidas. Dicha farmacocintica nicamente se obtiene
con la administracin de dosis elevadas administradas
intermitentemente(61).
b) Va oral
Por costumbre, se haba determinado la utilizacin
de la va parenteral para el tratamiento de infecciones
graves, y nicamente se recurra a la va oral en infecciones menos graves o cuando se resolvan las anteriores. Actualmente se tiene una tendencia a ampliar el uso
de la va oral, ya que se cuenta con nuevos antibiticos o
modificaciones qumicas, que consiguen obtener concentraciones similares a las obtenidas a la va parenteral.
b1) Accin sistmica
Es imprescindible la absorcin del frmaco por va oral.
Ventajas:
Es la va de administracin ms cmoda.
Menor coste.
No requiere personal especializado.
Menor nmero de complicaciones que la va parenteral.
Inconvenientes:
Molestias gstricas (nuseas, vmitos, diarreas).
Alteraciones de la absorcin del antibitico: importante la administracin conjunta o no con alimentos (amoxicilina), interaccin con otros frmacos que disminuyan la absorcin (tetracicilinas
y cationes quelantes), dependencia del pH gstrico (ketoconazol), etc, con lo que no se conoce
con seguridad la cantidad de frmaco que accede
a va sistmica.
Va ms lenta para alcanzar concentraciones teraputicas en el lugar de accin.
Imposibilidad de utilizacin en coma y en pacientes con absorcin alterada.
Debido al mayor nmero de ventajas de la va oral
sobre la intravenosa, siempre que sea posible, se recomienda finalizar el tratamiento antibitico por va oral, ya
sea con el mismo antibitico, si existe la presentacin
oral, o con un tratamiento alternativo en caso de que
no existiera dicha presentacin (p. ej.: ampicilina va intravenosa seguido de amoxicilina oral).

177

b2) Accin tpica

En el caso de los antibiticos que no se absorban
por va oral, puede ser adecuada la administracin por
dicha va cuando se requiera una accin tpica. Un
ejemplo es la administracin de vancomicina oral para el tratamiento de infecciones intestinales producidas
por C. difficile.
c) Tratamiento antimicrobiano ambulatorio
La contnua investigacin en el campo de los antibiticos por parte de los laboratorios farmacuticos, ha
facilitado el tratamiento de infecciones no complicadas
en el medio ambulatorio. Esto ha sido posible por la
aparicin de nuevas familias de antibiticos, a la formulacin de presentaciones por va oral, y a la mejora
de la farmacocintica de dichos frmacos (administracin nica diaria). Con ello, actualmente, se pueden
tratar de forma ambulatoria infecciones que necesitan
terapia prolongada y que anteriormente, requeran ingreso hospitalario, con la consiguiente incomodidad
por parte del paciente, el aumento del gasto hospitalario
y la probabilidad de complicaciones secundarias a dicho ingreso.
Para el xito del tratamiento ambulatorio es necesario la educacin del paciente(62) que comprenda la
necesidad de cumplir el tratamiento antibitico en su
totalidad, el conocimiento de la administracin y conservacin adecuada del frmaco, y en el caso de la administracin intramuscular, el conocimiento de la utilizacin de dicha tcnica.
1.8. Dosis apropiadas en funcin
de la edad del paciente
Debido a las diferencias significativas en la composicin, maduracin de estructuras corporales, o deterioro por la edad, la farmacocintica de los frmacos se ve afectada de diferente forma a lo largo de la
vida del paciente, reflejndose en la utilizacin de diferentes dosis de antibiticos con respecto al adulto(63).
a) Dosis en neonatos y nios
En el tratamiento de infecciones en nios y neonatos, especialmente prematuros, el ajuste de dosis de
los antibiticos es muy importante, ya que son un gru-

178

FARMACIA HOSPITALARIA

po de poblacin con muchas peculiaridades tanto en la

absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin de
los frmacos(64).
En la administracin por va oral, debido a las alteraciones en el pH gstrico, el vaciado gstrico, el peristaltismo intestinal, y la inmadurez de la membrana intestinal, hacen que la absorcin por va oral y por
tanto la biodisponibilidad de los frmacos sea impredecible, dndose incluso el caso de la absorcin de antibiticos que normalmente no se absorben por dicha
va, como en el caso de los aminoglucsidos.
Cuando existen problemas para la administracin
por va oral, y no se desea recurrir a la va parenteral, debe considerarse la utilizacin de la va rectal, muy usada en pediatra.
Por va tpica, debido al menor grosor de la piel, y
al aumento de su estado de hidratacin, en general, la
absorcin por esta va se ve aumentada, con el consiguiente peligro de intoxicacin.
Con respecto a la distribucin, debido a una mayor
proporcin de agua corporal (70-85 %, frente al 55%
en adultos), el volumen de distribucin se ve aumentado, por lo que las dosis en los antibiticos hidrosolubles deben ser mayores que en los adultos (p. ej.:
gentamicina). La disminucin de la unin a las protenas plasmticas junto a la mayor permeabilidad de las
membranas, puede reflejarse en el paso de algunos antimicrobianos o de sustancias txicas a determinados
compartimentos. En el caso concreto de las sulfonamidas, el desplazamiento de la bilirrubina por su
unin a la albmina, produce un aumento de los niveles de bilirrubina libre, pudiendo desencadenar kernicterus en el recin nacido.
En general, el metabolismo de los frmacos en esta
poblacin, suele estar disminudo, ya que la capacidad
oxidativa y de hidroxilacin (metabolismo fase I), y la
conjugacin (metabolismo fase II), estan limitadas. Esto determina que las dosis de antibiticos que se eliminan por va metablica sean menores que las de los
adultos.
La eliminacin renal tambin se ve disminuda, ya
que tanto la capacidad de filtracin glomerular como de
la funcin tubular est inmadura. Dependiendo de si el
antibitico sufre secrecin o reabsorcin tubular, las dosis sern menores o mayores con respecto a los adultos.
Debido a todas estas variables, el clculo de la dosis
de antibiticos en la poblacin peditrica es complejo, por
lo que se recomienda la consulta de libros especializados para dicha poblacin(66).

b) Dosis en pacientes ancianos

Como en el caso de la poblacin pediatrica, las diferencias en el paciente de edad avanzada hacen que las
dosis requeridas sean diferentes con respecto a los adultos y, por lo tanto, para evitar efectos txicos, deben
ajustarse dependiendo del cambio fisiolgico afectado(65). Principalmente, el ajuste de dosis en el paciente
geritrico es debido principalmente a la disminucin del
peso y la disminucin de la funcin renal(67).
La absorcin en la poblacin geritrica viene determinada por una alteracin en el pH gstrico y un retraso en el vaciado gstrico y la motilidad intestinal, afectando ms a la velocidad de absorcin que a la cantidad
de frmaco absorbido.
La distribucin de los frmacos se ve afectada por
cambios fisiolgicos tpicos del envejecimiento: disminucin del agua corporal, disminucin de la albmina
plasmtica, aumento de la proporcin grasa/masa
muscular, disminucin de flujos (heptico, cardiaco, renal).
Sin embargo, con respecto a estas diferencias en la
absorcin y la distribucin, excepto en casos extremos,
no se requiere realizar ajustes de dosis.
El factor que ms condicionar la reducccin de
dosis del antibitico es la eliminacin de dicho frmaco,
tanto si es por metabolismo heptico como por eliminacin renal. Este descenso en la capacidad eliminadora se refleja en el aumento de las concentraciones plasmticas y en la mayor duracin de accin del
antimicrobiano.
Para los frmacos que se eliminan por metabolismo heptico, la capacidad oxidativa se ve ms afectada
que la conjugadora. En general, se considera que el
aclaramiento metablico disminuye un 1 % por ao.
Para el clculo aproximado de las dosis con respecto a la poblacin adulta, puede recurrirse a la ecuacin(68):
0.7
Dosis = (140 edad (aos)) x (peso (kg)) x dosis en adulto
1.660

Los antibiticos eliminados total o mayoritariamente por va renal, ven disminudos en gran medida
su aclaramiento renal en la poblacin geritrica. Dichos antimicrobianos deben dosificarse disminuyendo
la dosis administrada o ampliando el intrvalo posolgico (o una combinacin de ambas tcticas), con

ANTIMICROBIANOS

8.1. Duracin del tratamiento antibitico

respecto a la poblacin adulta. Para ello, simplemente

debe consultarse tablas de ajuste de dosis(69,70) de acuerdo al aclaramiento de creatinina calculado:

La infeccin es una enfermedad orgnica, desde

leve hasta mortal, inducida por la colonizacin y proliferacin en distintos tejidos u rganos de bacterias patgenas. stas por s solas ocasionaran habitualmente
poco dao, con la excepcin de las infecciones que
causan trastornos por exotoxinas. En el resto, desencadenan la reaccin defensiva del organismo consistente en un proceso inflamatorio local que produce infiltracin y edema inflamatorios, y por medio de las
enzimas celulares fagocticos ocasiona daos a las bacterias, pero al mismo tiempo repercute sobre todo sobre el organismo (Figura 2). En algunos puntos, o
cuando el proceso inflamatorio es importante (meningitis, neumona, peritonitis, sepsis con shock, etc.)
puede dar lugar a lesiones graves e incluso irreversibles sobre las clulas del organismo, pudiendo, en algunas ocasiones, causar la muerte.
El tratamiento antibitico consiste en actuar slo sobre una parte del proceso infeccioso, que son los microorganismos causantes de la infeccin. Su funcin

Frmulas para el clculo del aclaramiento plasmtico:

1. Cockroft-Gault(50):
Cl creatinina (ml/min) =

[140 edad (aos)] x [peso (kg)]

72 x (creat plasm)

2. Jelliffe(71):
Cl creatinina (ml/min/1,73 m2) =

98 0,8 [edad (aos) 20]

(creat plasm)

3. Levey(51):
Cl creatinina = 170 (creat plasm)-0.999 x (edad)-0.176 x
(BUN)-0.17 x (albmina)0.318

Figura 2. Los dos componentes que intervienen en la enfermedad infecciosa,

de los que slo el primero se afecta por los antibiticos hasta conseguir
la curacin microbiolgica.

Enfermedad infecciosa
Infeccin
contagio

Inflamacin

adherencia

activacin de las
citoquinas y TNF

colonizacin

proceso inflamatorio

invasin

manifestaciones generales y locales

de inflamacin

lesin tisular
manifestacin de la accin microbiana

lesin y deterioro orgnico

deteccin del germen

Con antibiticos

179

Sin antibiticos

180

FARMACIA HOSPITALARIA

consiste en la eliminacin de los agentes causales del

proceso infeccioso, o sea, la erradicacin de las bacterias patgenas.
El antibitico no suele actuar sobre las alteraciones
orgnicas que se producen en la infeccin, con la excepcin de aquellos casos en los que se ha podido observar que la destruccin masiva de los grmenes por
medio de estos frmacos, puede desencadenar gran
liberacin de productos destructivos orgnicos. Este fenmeno ya lo observaron Jarisch y Herxheimer al
principio del siglo pasado con los arsenicales en el tratamiento de la sfilis denominndolo tambin la reaccin de agudizacin de la infeccin. Salvo este fenmeno que se observ tambin en el tratamiento
antibitico de algunas meningitis y de la tuberculosis
muy avanzada y en la fiebre tifoidea tratada inicialmente con dosis muy altas de cloranfenicol, hay que tener claro que lo nico y fundamental que hace el antibitico es eliminar los microorganismos patgenos
con mayor o menor celeridad. El tratamiento antibitico conduce a la curacin microbiolgica. Con ello
tambin evita mayores daos al organismo por medio
de todos los mecanismos defensivos. Probablemente,
si fuera posible demostrar la curacin microbiolgica
en todos los casos, el tratamiento antibitico correctamente instaurado sera mucho ms corto que el que
se efecta habitualmente en la mayora de las infecciones.
Como la deteccin constante de la eliminacin de
los grmenes del organismo del husped es imposible, debemos fiarnos de la evolucin del enfermo, detectando la mejora del estado general, la desaparicin
de la fiebre, la disminucin de los marcadores que mi-

den la inflamacin local o general (VSG, leucocitosis,

disminucin de la neutrofilia, manifestaciones locales
del proceso inflamatorio), y la disminucin progresiva
de los anticuerpos, cuando se trata de una enfermedad de curso subagudo o crnico.
a) Razonamiento para limitar la duracin
del tratamiento antibitico
La enfermedad infecciosa se cura cuando las defensas orgnicas vencen los microorganismos causantes de la infeccin. Un ejemplo clsico ha sido la
neumona que sola durar antes del uso de los antimicrobianos unos 78 das, luego se produca la defervescencia, ya que el germen no tena ms potencial
para replicarse y los anticuerpos alcanzaban su lmite
ms alto hasta opsonizar las bacterias. De aqu la evolucin tan tpica de la neumona neumoccica. Cuando se aadi el tratamiento antimicrobiano fue evidente que el inculo bacteriano disminuy lo
suficiente para que la enfermedad curara mucho ms
rpidamente. Blajot(72) ilustra en los esquemas de las
Figuras 3 y 4 la evolucin de la neumona sin tratamiento antibitico, y la tratada en los aos 40 con dosis bajas de 800.000 UI de penicilina diarias (100.000 U
cada 3 horas) durante 5 das, con la que la defervescencia se produca a los 3 das. La mortalidad se redujo del 25% en la era preantibitica a menos del 5%
con la penicilina, cifras similares a las actuales. Sin embargo, ahora se utilizan dosis mucho mayores y durante 10-15 das, recomendaciones de muchos tratados y estudios, con una duracin de tratamiento
evidentemente innecesaria (Tabla 17).

Tabla 17. La duracin del tratamiento antibitico de la neumona neumoccica

ha ido cambiando con el tiempo.
Duracin tratamiento

Fiebre

Mortalidad

Sin tratamiento
(Blajot 1950)

0 das

7-8 das

25%

Tratamiento penicilina
(Blajot 1950)

5 das

2-3 das

3-5%

Tratamiento penicilina
(Heilmeyer 1958)

10 das

2-3 das

5%

1015 das

2-3 das

23%

Tratamiento cefalosporinas
Tratamiento penicilina

181

ANTIMICROBIANOS
Figura 3. Evolucin de la neumona tratada con penicilina: 800.000 UI diarias.
Temp.

Das de enfermedad
SNTOMAS

10

11

12

11

12

Dolor de costado
Taquipnea

Herpes
lasial

Sudoracin

Esputo
herrumbraxa

Poliuria

Escalofro

40
39
38
37
36
ANLISIS

Leucocitos 18.500
M seg. 60 M band 20 (formas txicas), L.15, M.5, E.0

VSG: 45/60 mm.

Sales de quinina

TERAPIA

Tnicos cardiovasculares

Blajot en: A. Pedro-Pons: Patologa y Clnica Mdicas, Ed. Salvat 1950.

Ningn tratamiento antimicrobiano antes de l940 / Defervescencia en 7-8 das/Mortalidad 20-25%.

Figura 4. Evolucin de la neumona tratada con penicilina: 800.000 UI diarias.

Temp.

Das de enfermedad
SNTOMAS

Punto de costado
Taquicardia
Tos

40
39
38
37
36
ANLISIS 16.500 leucocitos

MB15, NS, SS, L.21, E.O, M.8, B1

TERAPIA

Penicilina 800.000 U diarias

Blajot en: A. Pedro-Pons: Patologa y Clnica Mdicas, Ed. Salvat 1950.

10

182

FARMACIA HOSPITALARIA

Tabla 18. El tratamiento de 5 das es generalmente suficiente para indicar la resolucin

de la infeccin aguda, excepto en las situaciones siguientes:
1 fallo en el diagnstico
2 mala eleccin del antibitico
3 dosis incorrecta, excesivamente baja
4 desarrollo de resistencia, pero tras tratamientos largos
5 infeccin mixta
6 superinfeccin
7 fiebre por medicamento

Es, por tanto, fcil comprender que el tratamiento antimicrobiano no es necesario que dure ms
tiempo, ya que la curacin de la enfermedad tiene
otro factor a su favor que son los antibiticos.
Un antibitico activo contra el germen patgeno
disminuye su inculo, y tambin, como consecuencia razonable, la reaccin del organismo responsable
del proceso inflamatorio que muchas veces es causante de toda la sintomatologa de la enfermedad. Por
este motivo, la enfermedad no tiene estmulo para
persistir, los microorganismos desaparecen y la enfermedad cura, por lo menos bacteriolgicamente.
La curacin bacteriolgica, si se pudiera determinar
en cada infeccin, podra reducir el tratamiento en
muchos das en las infecciones con sintomatologa
muy llamativa. Sin embargo, esto no siempre es posible, o lo es muy pocas veces. Pero, de cualquier manera,
se comprende que los mdicos tratan las enfermedades infecciosas casi siempre demasiado tiempo, porque la persistencia de la sintomatologa del proceso
defensivo impide conocer la curacin bacteriolgica.
De aqu, que algunos laboratorios como medida de
propaganda hicieron estudios comparativos de menor menor duracin de tratamiento antibitico con
la pauta estndar de tratamiento, obteniendo xito en
muchas ocasiones. Slo este hecho era suficiente para que los mdicos creyeran en la mayor eficacia del
nuevo antimicrobiano, cuando nicamente se administraba el tiempo ms correcto que el frmaco comparador.
b) Estrategias que han ido determinando
la duracin del tratamiento antibitico
Tal como se ha comentado anteriormente, lo
ideal es conseguir la curacin microbiolgica y con

ella la indicacin de la suspensin del tratamiento

antibitico, ya que la eliminacin del germen causal de la infeccin implica la finalizacin de la enfermedad infecciosa.
Sin embargo, la persistencia de algunos sntomas, mal estado general, y la sintomatologa local
del proceso inflamatorio secundario a la infeccin,
ha hecho que cada vez se tienda ms a la curacin clnica de la infeccin, puesto que, el clnico puede
determinarla mediante mtodos de exploracin
ms detallados y seguros. Por tanto, el tratamiento
antimicrobiano se prolonga mucho ms tiempo de
lo que sera necesario (Tabla 18).
El tratamiento con antibiticos de muchas infecciones similares o causadas por el mismo germen, ha dado lugar al establecimiento de protocolos
de tratamiento que se han adoptado por algunos
clnicos para su hospital, o por investigadores para
nuevas sustancias antibiticas, frecuentemente con
una duracin fija. Esta prctica suele repetirse en
muchos libros de texto o revisiones en base a estudios clnicos de diferentes antimicrobianos. Es evidente que la duracin del tratamiento antibitico es
exagerada, porque mucho datos que el clnico posee
desaparecen mucho tiempo despus de extinguida la
enfermedad infecciosa. Un ejemplo es la radiologa
pulmonar de una neumona que es mucho ms lenta en normalizarse que la clnica de la enfermedad
(hasta 30 das). Los datos de la actividad inflamatoria humoral tambin tardan das o semanas en recuperarse. Algunos sntomas y signos neurolgicos
despus de una meningoencefalitis, o de una polirradiculoneuritis pueden tardar meses en normalizarse. Y sabemos a ciencia cierta que ya no es posible aislar el microorganismo causal, y que lo que
queda es la mejora lenta del dao que ocasion el

ANTIMICROBIANOS
proceso defensivo que provoc la alteracin de las
estructuras anatmicas y su funcin.
Los que tienen amplia experiencia en el tratamiento de las enfermedades infecciosas establecen
duraciones fijas de tratamiento, de forma emprica
que les dio buen resultado en mltiples tratamientos,
siempre ms prolongada que la curacin microbiolgica.
Finalmente, cabe aadir una cuarta pauta que
se aplica fundamentalmente en las enfermedades
de largo proceso, con tratamiento durante semanas
o meses, en las que el paciente muchas veces interrumpe la medicacin o se le olvida porque se encuentra bien. Entonces se aade a la duracin emprica el tratamiento de profilaxis de las recadas.
Por ejemplo, la tuberculosis, y en aquellas en las que
existe una inmunodeficiencia congnita o adquirida por enfermedad (SIDA) o por tratamiento inmunosupresor (tratamiento con corticosteroides en
dosis altas o tratamiento citosttico).

183

liar las molestias. El resultado clnico estudiado

previamente, durante y despus del tratamiento es
absolutamente superponible, salvo los efectos adversos que fueron muchos ms frecuentes en el
grupo tratado con antibitico. Tampoco hubo ms
recadas en el grupo placebo. Esto es un ejemplo
claro, que muestra que la teraputica antibitica no
es necesaria siempre cuando hay una infeccin leve, y que muchas veces vale la pena efectuar slo
tratamiento de base y esperar de uno a tres das para instaurar el tratamiento antiinfeccioso slo si el
proceso no evoluciona bien. Actualmente abundan los estudios clnicos que demuestran de forma
parecida la curacin de las infecciones con la misma eficacia que con antibiticos, simplemente con
recurrir a las teraputicas utilizadas por nuestros
antepasados. Es necesario tenerlo bien claro, que
una cavidad cerrada con infeccin prcticamente
se cura si se consigue el drenaje de la misma.
d) Infecciones plurimicrobianas cerradas

c) Infecciones cerradas
Al hablar de la teraputica de las infecciones es
preciso no olvidar que una infeccin puede desencadenar una tumefaccin por edema. Si est en la
salida de una vscera hueca causa una cavidad cerrada que impide la curacin de la enfermedad porque la infeccin no tiene drenaje. Cabe destacar que
en la mayora de estudios no se encuentra informacin sobre qu debe hacerse para drenar esta cavidad. Muchas veces falta informacin para el tratamiento patognico o sintomtico que puede
mejorar e incluso curar el cuadro clnico sin antibiticos. De aqu que, cada vez ms en los estudios
comparativos y randomizados con el antibitico y
con el placebo deba efectuarse como terapia de
fondo la teraputica mencionada. Y se ha demostrado que en ocasiones hay infecciones que curan
con la misma frecuencia, sin lesiones residuales mayores y con menos efectos adversos cuando se utiliza nicamente el tratamiento patognico y sintomtico. As, por ejemplo en el estudio de las
sinusitis agudas tratadas por Van Buchem y colaboradores(73) se demuestra que 208 sinusitis fueron
tratadas con antibitico y 207 slo con placebo, pero en ambos se hizo tratamiento vasocontrictor,
antinflamatorio y antilgico, para descongestionar
la mucosa de los senos y as drenar la cavidad y pa-

Es comprensible que bajo el ttulo de las infecciones mixtas cerradas se mencionan cuadros infecciosos e inflamatorios, casi siempre cercanos a
las mucosas, formando abscesos con infeccin en la
que participan mltiples microorganismos. La cavidad cerrada posee una serie de caractersticas que
dificultan su curacin slo por medio de los antibiticos, siendo resumidas en la Tabla 19, donde es
fcil deducir que hay que aplicar medidas, para evitar la disminucin de la accin de los antibiticos,
enumeradas en la Tabla 20.
En las infecciones mixtas y cerradas, en las que
puede haber poblacin heterognea de grmenes,
aerobios y anaerobios, con diferente sensibilidad a un
antibitico, es posible conseguir una curacin ms rpida, si se administran dosis altas del antibitico activo que destruir todos los grmenes muy sensibles y/o todos los que tienen escasa sensibilidad.
De esta manera es posible reducir el nmero de dosis de antimicrobiano, por ejemplo, en una infeccin odontgena dosis doble de amoxicilina/clavulnico cada 12 h.
e) Infecciones sobre cuerpos extraos
La presencia de un cuerpo extrao en el foco
de infeccin puede ser un lugar donde la bacteria

184

FARMACIA HOSPITALARIA

Tabla 19. Inconvenientes de las infecciones mixtas cerradas para el tratamiento antimicrobiano.
Inconveniente

Consecuencia

Baja concentracin de antibiticos en el foco

Menor accin antimicrobiana

pH bajo

Crecimiento bacteriano ms lento

Hipoxia

Menor accin antimicrobiana

Sustancia destructoras de antibiticos

(betalactamasas, enzimas inactivantes
de aminoglucsidos, sulfamidas, etc.)

Anulacin del efecto antibitico

Presencia de cuerpos extraos, y tejidos

desvitalizados con adherencia de grmenes
y proteccin mediante glicocalix, slime,
etc. a los mismos

Disminucin o anulacin de la
accin de los antimicrobianos

Presencia de secuestros o clculos

Proteccin de los grmenes frente a antibiticos

Tabla 20. Medidas que se pueden efectuar para aumentar la accin de los antibiticos
en las infecciones mixtas cerradas.
Medida

Ventaja teraputica

Eliminar todos los cuerpos extraos, drenajes, catteres, sondas, secuestros, y tejidos desvitalizados

Evitar con ello la proteccin de los grmenes

contra los antibiticos

Drenar el absceso por medio de ciruga para eliminar

el pus o por medio de introduccin de un catter
en la cavidad, con aspiracin y lavados
con o sin antibiticos.
Conseguir reducir el inculo
de la cavidad del absceso.

Disminuir inculo de grmenes

eliminar tejidos desvitalizados,
la exposicin de los anaerobios al
O2 del aire.

se adhiera y se recubra con sustancias (glicoclix, slime, etc.) que la fijan sobre el mismo, que al mismo
tiempo la defienden contra los fagocitos y contra la accin de los antibiticos. Los cuerpos extraos introducidos pueden ser prtesis osteoarticulares, valvulares, derivaciones de la hidrocefalia, etc. que se
colocan de una forma permanente y que se infectan
durante el acto quirrgico, o durante una bacteriemia pasajera. Es ms habitual que los microorganismos que colonizan cuerpo extrao, sean los que poseen la capacidad de sntesis de sustancias adherentes
antes mencionadas, como son los estafilococos,
pseudomonas, etc.
Los cuerpos extraos que atraviesan las cubiertas
cutneomucosas, como los catteres venosos, sondas urinarias, o drenajes, sirven de puerta de entrada
de microorganismos, y pueden introducirse tanto los

que tienen ms capacidad adherente, como otras especies. De cualquier manera, su presencia debe ser
lo ms limitada posible y siempre justificada, a no ser
que stos se introduzcan para suplir un fallo orgnico permanente (ejemplo, prtesis). Siempre debe
tratarse la infeccin lo mejor posible, con antibiticos
bactericidas, preferiblemente combinados para evitar cepas mutantes resistentes, y slo se deben eliminar cuando es imposible dominar la infeccin, lo que
ocurre en las infecciones por hongos, drenajes ventriculares, receptculos para infusiones de citostticos antivricos, o prtesis infectadas por estafilococos
epidermidis multirresistentes.
En estos casos la persistencia de la infeccin
aconseja el recambio de la prtesis, ya que la prolongacin de la teraputica antimicrobiana no solucionar, por si sola, el problema.

ANTIMICROBIANOS
f) Evolucin histrica del tratamiento
de las infecciones ms importantes y
frecuentes
Otro aspecto que hay que observar es que desde
el comienzo de la teraputica antimicrobiana, no se
ha respetado siempre la misma posologa de estos
medicamentos. Por una parte, el mdico quiso solucionar antes la infeccin aumentando progresivamente las dosis. A veces, combinaba dos o incluso
ms antibiticos, muchas veces con el pretexto de
una posible sinergia que en realidad muy pocas veces
fue posible demostrar in vitro y mucho menos in vivo. Sin embargo, en algunos casos es fcil demostrar
que inicialmente la teraputica estaba razonada, pero
posteriormente las dosis altas y das de tratamiento
simplemente se copiaban de una publicacin, sin una
demostracin clara. Este hecho contribuy con toda
seguridad a la resistencia progresiva a antibiticos, seleccin progresiva de microorganismos resistentes,
colonizaccin por bacteria resistentes, superinfecciones, infecciones hospitalarias o extrahospitalarias por
grmenes multirresistentes.
Con la intencin de ver los cambios de duracin
de tratamiento vamos a revisar slo algunas infecciones y la posible explicacin de la duracin del tratamiento antibitico. En muy contados casos se lleg
a disminuir los das de tratamiento.

185

pulmona, debemos esperar el sptimo u octavo da

para ver si se salva. Es probable que ello dependiera
de la disminucin progresiva de virulencia del germen
que cada vez se reproduca menos, en contraste con
el auge de los anticuerpos y defensas celulares que
acabaron por terminar el cuadro justo el sptimo o el
octavo da. Sin embargo, en los aos 50 Blajot consider la penicilima como infinitivamente ms eficaz
que las sulfamidas, ya quecausaba la defervescencia
entre el segundo y el tercer da, por lo que indicaba como la medicacin ideal la inyeccin intramuscular en 8
dosis diarias de 200.000 unidades de penicilina sdica
al da (300.000-40.000 UI cada 3 horas por va intramuscular), durante 4 das.
En cambio, en 1958 Walter y Heilmeyer(74) en su
excelente libro sobre tratamiento antimicrobiano,
Antibiotika Fibel, recomiendan el tratamiento tambin durante 5 das, pero con dosis ms altas de penicilina sdica, penicilina procaina o penicilina benzatina. Finalmente, en las publicaciones posteriores ya
aparecen 7 das, 10 das y 10 a 15 das de tratamiento.
As, libros actuales de Kass(75) o Schlossenberg(76) no
cambian en este sentido. Incluso, hay autores que recomiendan la normalizacin de las medidas clnicas,
analticas, microbiolgicas y radiolgicas del estado
del proceso infeccioso para dar la enfermedad por curada. En la Tabla 21 se exponen la duracin del tratamiento antibitico de la neumona dependiendo del
agente etiolgico causal.

f1) Neumona neumoccica

f2) Faringoamigdalitis aguda
Durante la estancia del Dr Drobnic en el Servicio del Profesor Agustin Pedro i Pons iniciaron su salida los Tratados de Patologa y Clnica Mdicas escritos por l y por sus colaboradores. El primer tomo
que consigui fue dedicado a la patologa infecciosa del
aparato respiratorio, y el Dr. Ignacio Blajot Pena explicaba la historia clnica de la neumona neumoccica, enfermedad extraordinariamente tpica. Su evolucin fue expresada en los siguientes esquemas
(Figuras 3 y 4), que representaban la evolucin antes
de utilizar el tratamiento antibitico y la segunda bajo el bajo el tratamiento antibitico. La neumona sin
tratamiento tena una evolucin clsica durante 7-8
das, y en uno de estos dos das apareca la defervescencia.
Se explicaba esta evolucin predeterminada, clsica, cuando la diagnosticaban los mdicos slo con
anamnesis y la exploracin fsica diciendo: tienen una

En todos los textos de teraputica antimicrobiana suele estar definida la duracin de tratamiento con
antibiticos en 10 das. El estreptococo causante de
un 30% de amigdalitis es de los microorganismos ms
sensibles a la penicilina y a las cefalosporinas. Recientemente ya se han descrito cepas, en diferente porcentaje de resistencia a macrlidos, en distintos lugares
del mundo.
El resto de las amigdalitis est causada por virus,
bacterias causantes de neumonas atpicas, el Corynebacterium spp, y mucho menos al estafilococo, gonococo, neumococo, etc.
Sin embargo, en la literatura se insiste ms en la
teraputica de las faringoamigdalitis estreptoccicas,
causadas por el Streptococcus pyogenes. Ello es debido particularmente por ser algunas cepas del germen inductoras de la fiebre reumtica, en menor gra-

186

FARMACIA HOSPITALARIA

Tabla 21. Duracin del tratamiento antibitico de las neumonas cuando se conocen
los distintos agentes etiolgicos.
Neumoccica - ceftriaxona, amoxicilina, 7-10 das
Por Streptococcus pyogenes - penicilina 15 das
Por Staphylococcus aureus - cloxacilina 15 - 20 das
Por Haemophilus influenzae - ceftriaxona 7 das
Por Klebsiella y b. gramnegativos - ceftriaxona l5 das
Por micoplasmas - doxiciclina 15 das
Por clamidias - doxiciclina o macrlido 20 das
Por coxielas - doxiciclina 5 das
Por Pneumocystis carinii - cotrimoxazol o pentamidina - 20 das
Necrotizante o absceso de pulmn - amoxicilina/clavulnico - 30-45 das

do de la glomerulonefritis difusa aguda, y las complicaciones locales, mucho menos frecuentes.

La fiebre reumtica es una enfermedad inmunolgica desencadenada por el estreptococo A b-hemoltico que suele aparecer unos das o hasta un par de
semanas desde el comienzo de la amigdalitis. Fue una
afeccin frecuente, de tal modo que en los marines de
USA en 1947 hubo una prevalencia de 450 enfermos
por cada 100.000 habitantes, signific un verdadero
problema, y fue entonces que los mdicos militares
propusieron una teraputica de penicilina diaria durante 10 das (la dosis entonces fue de 30.000 UI cada
3-4 horas hasta 200.000 UI diarias). Actualmente sabemos que esta dosis es casi incompatible para una
concentracin teraputica en la saliva. Posteriormente
se indicaba la profilaxis de la infeccin estreptoccica
mediante 1.200.000 unidades de penicilina benzatina cada mes durante aos.

bargo, los efectos adversos del antibitico son importantes por va parenteral, siendo graves 25 por cada
100.000 inyecciones. Habiendo cambiado tanto el
problema de la fiebre reumtica, es preciso tratar la
faringoamigdalitis estreptoccica por miedo a sus
consecuencias?
En primer lugar es preciso diagnosticarla. Para
Del Mar(77) que hace un metanlisis de las publicaciones sobre el tratamiento de la faringoamigdalitis desde el ao 1947 hasta el 1994, es probablemente ms peligroso que til. Para el diagnstico
clnico sobre el que se puede basar consiste en los
siguientes datos:
Amigdalitis febril.
Con pus.
Con adenopatas nicas en cada lado.
Sin tos.
Con leucocitosis.

Cul debe ser el concepto actual?

En primer lugar las dosis por va oral de amoxicilina son mucho ms altas y con ella es fcil de erradicar
el germen en un par de das.
En segundo lugar, el estreptococo con variante de
la protena M causante de la fiebre reumtica yo no
existe en Espaa. Ha ido desapareciendo paulatinamente, de tal modo que actualmente, en nuestro medio,
se declaran menos de 0,5 casos de fiebre reumtica
por cada 100.000 personas. Esto tiene adems gran
importancia, ya que los mdicos jvenes ni la conocen y las declaraciones son muy poco fiables. Sin em-

Esta clnica sera compatible con la infeccin, pero es posible efectuar un estudio microbiolgico. En realidad es poco de fiar: es incierto, depende de la toma
de muestras, transporte, y siembra. El germen puede
tardar en crecer hasta 3 das. Tambin se puede hacer
el gram por un buen microbilogo, y el test rpido.
Pero las tres pruebas diagnsticas pueden ser efectivamente positivas en una amigdalitis estreptoccica,
aunque tambin pueden ser positivas en portadores
sanos, en los curados de la enfermedad, en los recin
colonizados y contagiados por los familiares o compaeros del nio. Sin embargo, si hacemos tratamien-

ANTIMICROBIANOS

187

Tabla 22. La faringoamigdalitis estreptoccica se puede tratar con distinta pautas y antibiticos.
1 dosis - penicilina benzatina, o ceftriaxona
3 das - amoxicilina 1 g/12 horas
7 das - amoxicilina 500 mg/8 horas
7 das - cefuroxima axetilo 500 mg/8 horas
un macrlido (la indicacin de los macrlidos es muy dudosa por la elevada resistencia
del estreptococo y la escasa concentracin local)
10 das - probablemente nunca es necesario

Tabla 23. Tratamiento de la sinusitis aguda.

2-3 das lavado con suero fisiolgico, vasoconstrictores y corticosteroides.
Si no cede, iniciar el tratamiento antibitico con:
amoxicilina/clavulnico o ceftriaxona o cefalosporina oral.
Duracin del tratamiento antibitico: 5-7 das.

to, el peligro de los efectos adversos es igual de importante, y la probabilidad de seleccionar microorganismos resistentes cada vez ms grande.
De este modo, un buen clnico tratar a un nio
entre 5 y 12 aos, si tiene la clnica mencionada de
amigdalitis estreptoccica, y eventualmente un dato
microbiolgico. Y con qu? Preferiblemente con
amoxicilina 5001000 mg/12 h durante 3 das. En este tiempo y con estas dosis el germen debe estar erradicado en 72 horas.
En la Tabla 22 estn expuestos los tratamientos
considerados ms seguros.
Los que siguen defendiendo tratamientos largos
propuestos en 1947 hablan de amigdalitis recidivantes, pero estas pueden ser debidas a varias causas:
Escasa defensa local (IgA secretoras).
Tratamiento con dosis bajas.
Coexistencia de grmenes productores de penicilinasas que destruyen el antibitico.
Eliminacin con el tratamiento de los estreptococos bucales del grupo viridans, antagnicos del estreptococo pyogenes.
Recolonizacin a partir de los parientes o allegados.
Un tratamiento excesivamente precoz destruye
al estreptococo y as impide la formacin de anticuerpos.

f3) Sinusitis agudas

Suelen ser complicaciones del resfriado comn
causado habitualmente por infecciones vricas de vas
respiratorias altas. La infeccin produce edema local,
que cierra los ostiums sinusales y con frecuencia quedan en el interior del seno clulas bacterianas (hemfilus, neumococo, estafilococo, estreptococo, y moraxela)
que fcilmente proliferan dando lugar a sinusitis. Slo la
descongestin de la mucosa puede conducir a la curacin. Esto muchas veces ocurre, aunque con frecuencia
se tratan con antibiticos y tambin curan. Pero est sobradamente demostrado que el tratamiento antibitico
no es mejor que slo el tratamiento sintomtico. Por
ello una sinusitis debera tratarse dos o tres das con lavados locales con suero fisiolgico, vasoconstrictores,
antihistamnicos y antiinflamatorios, y slo si no cede
en tres das aadir tratamiento antibitico. Para esta enfermedad y con el neumococo resistente a penicilina y
a macrlidos, lo ms adecuado es amoxicilina en dosis altas, amoxicilina/clavulnico y, eventualmente, una cefalosporina oral durante 3-5 das(78,79) (Tabla 23).
f4) Otitis media aguda
Tiene la misma patogenia que la sinusitis. El edema
inflamatorio de la trompa de Eustaquio la cierra, de-

188

FARMACIA HOSPITALARIA

Tabla 24. Otitis media aguda.

2-3 das de lavado de las fosas nasales con suero fisiolgico, vasoconstrictores y corticosteroides.
Si no cede, inciciar tratamiento antibitico con:
amoxicilina/clavulnico durante 5 das, o ceftriaxona parenteral 3 das,
o quinolona 3 o 4 en adultos durante 5-7 das.

jando el odo medio transformado en una cavidad

cerrada donde se desarrollan los grmenes habituales de la rinofaringe y de estas infecciones. De nuevo la disminucin de la congestin de la trompa
evacua el pus y el paciente cura. Es factible el mismo
tratamiento que en la sinusitis, y en caso de seguir a
las 24 horas con fiebre y dolor de odo, con evidencia de la otitis media por exploracin, cabe efectuar
el tratamiento antibitico ya que los antibiticos
que curan la infeccin (curacin microbiolgica)
son: la ceftriaxona en 100% en tres estudios, seguidos de amoxicilina/clavulnico. Las cefalosporinas
orales tienen una concentracin insuficiente para
ser activas, los macrlidos no estn indicados por la
gran frecuencia de resistencia del neumococo, del
hemfilus, del estafilococo y estreptococo, y por
penetracin insuficiente en el odo. La duracin de
57 das es suficiente para esterilizar el odo medio
siempre que se den dosis elevadas(80) (Tabla 24).
Los puntos importantes sobre la duracin del tratamiento antibitico extrahospitalario son los siguientes(81-91):
1. Para cada tratamiento en la patologa se precisa una
duracin determinada.
2. La duracin en la teraputica de las enfermedades
infecciosas debe prolongarse nicamente hasta la
erradicacin del agente patgeno.
3. La enfermedad infecciosa est provocada por un
germen productor de exo y endotoxinas que provocan el cuadro clnico tpico (en especial las primeras) est determinada por la respuesta del organismo: proceso inflamatorio ms o menos intenso
que habitualmente es el causante de la enfermedad
de la infeccin.
4. Con los antibiticos solamente podemos actuar
sobre la primera parte; sobre el agente causal. Si
siempre supiramos el momento en que est erradicado podramos hacer tratamiento siempre de
ms corta duracin. La duracin larga de tratamiento por va oral suele cumplirse muy pocas ve-

ces.
5. Las resistencias a los antibiticos se incrementan
con tratamientos prolongados.
6. El gasto en antibiticos es innecesariamente desmesurado.
7. En el medio ambulatorio el 70% de los antibiticos se expenden para infecciones respiratorias altas y bajas, la mayora de las cuales son de origen
viral y curan espontneamente.
2

POLTICA DE ANTIBITICOS

La continua aparicin y modificacin de los patrones de resistencias por parte de distintas familias
de bacterias, el desarrollo constante de nuevos antibiticos, el elevado nmero de pacientes sometidos a
tratamiento antibitico que llega a alcanzar a un 50%
de los pacientes ingresados en los hospitales(92) y la alta proporcin de tratamientos antibiticos considerados como inapropiados, hace que deban sumarse los
esfuerzos para conseguir una infraestructura esencial
que de lugar a una optimizacin del uso de los antibiticos, as como del control y la epidemiologa de la
infeccin en los hospitales.
Se han efectuado algunos estudios con el fin de
averiguar las medidas de control sobre el uso de los
antibiticos que se efectan en hospitales del Reino
Unido, Canad y EE.UU., observndose una gran disparidad en las estrategias establecidas(93). De ello se
desprende la necesidad de elaborar, implantar y homogeneizar una serie de medidas con el fin de conseguir una prescripcin de antibiticos lo ms racional posible y que tenga una repercusin positiva en el
control de las resistencias bacterianas(94). Desgraciadamente, el xito de la aplicacin de una poltica de antibiticos concreta no est asegurado, habindose descrito alguna experiencia en la que la introduccin de
determinadas estrategias no impidi un incremento
desorbitado en el consumo y en los costes de los antimicrobianos(95).

ANTIMICROBIANOS
Generalmente, el papel principal que puede desempear un farmacutico en esta rea de la medicina
se centra fundamentalmente en la optimizacin de los
tratamientos antimicrobianos mediante una serie de
medidas que faciliten el seguimiento y control de la
prescripcin de estas sustancias.
Principales estrategias para la optimizacin del uso
de los antimicrobianos
Se han descrito mltiples prcticas para el seguimiento y control del uso de los antimicrobianos, pero posiblemente la revisin ms exhaustiva
sobre este tema haya sido la publicada por Bryan(96).
Atendiendo a las experiencias descritas por este autor, desde el punto de vista de las posibles actuaciones que puede ejercer un farmacutico en un
hospital, los puntos de actuacin ms importantes
podran resumirse en:
a) Establecimiento de planes de educacin en el
rea de la antibioticoterapia.
b) Instauracin de polticas restrictivas de la prescripcin de determinados antibiticos o familias
de antibiticos.
c) Alternancia entre distintas familias de antibiticos (cycling).
d) Adecuacin continua de la prescripcin antimicrobiana a las sensibilidades antibiticas del centro hospitalario en cuestin.
e) Seguimiento de los resultados de los estudios microbiolgicos.
f) Interrupcin automtica de la prescripcin
antibitica.
g) Desarrollo de programas informticos relacionados con la prescripcin de antimicrobianos.
h) Colaboracin clnica entre farmacutico y mdico.
a) Establecimiento de planes de educacin
en el rea de la antibioticoterapia
Las caractersticas generales de los antibiticos
suelen impartirse en los estudios universitarios tanto de Medicina como de Farmacia. Sin embargo,
los peculiares aspectos de estas sustancias, principalmente en cuanto a la modificacin de su actividad
antimicrobiana a lo largo de los aos, implican la
necesidad de una constante puesta al da en cuanto

189

a la aparicin de novedades teraputicas y desarrollo de resistencias. Esta situacin lleva consigo que
algunos especialistas de ambas profesiones puedan
sufrir un desajuste en cuanto a la correcta prescripcin de antimicrobianos, a no ser que ejerzan una especialidad que los mantenga actualizados constantemente, tal es el caso de los mdicos infectlogos.
Por otra parte, los Servicios de Farmacia Hospitalaria no siempre disponen de recursos humanos suficientes para dedicar personal a lo que podra considerarse como una especializacin ms de entre las
reas que incluye la farmacologa. Adicionalmente, no
hay que olvidar que un nmero elevado de farmacias
de hospital se ve obligado a dedicar casi todos sus esfuerzos a garantizar la correcta dispensacin de la medicacin a los enfermos, sin que pueda, en ningn
momento, plantearse abrir otros campos como son
los del control exhaustivo de determinadas reas de la
prescripcin mdica.
En resumen, la antibioticoterapia est sometida a
tantos cambios que, nicamente, pueden digerirse con
una gran dedicacin de tiempo.
Ante esta situacin, la mayora de mdicos y farmacuticos deben recibir informacin peridica acerca de las novedades del campo de la antibioticoterapia mediante:
a1) Elaboracin de Guas Farmacolgicas actualizadas peridicamente.
La ausencia de disponibilidad de una Gua Farmacoteraputica ha constituido, histricamente, un
motivo ostensible de dispersin en la prescripcin de
medicamentos en general y en la antimicrobiana en
particular.
Afortunadamente, en la actualidad, la mayor parte
de centros hospitalarios dispone de Comits de Farmacia y Teraputica que tienen, entre sus objetivos la
actualizacin del documento que recoge todas las modificaciones que se acuerdan en sus reuniones. La actualizacin en forma de gua de bolsillo debera realizarse como mximo cada dos aos. No obstante,
en hospitales que cuentan con una buena red informatizada puede mantenerse constantemente actualizada con ediciones bienales en papel. Sin embargo, en
el caso concreto de la antibioticoterapia, el hecho de limitar el nmero de antibiticos disponibles no garantiza una correcta prescripcin de los mismos, lo que
se traduce con frecuencia en una tendencia a la pres-

190

FARMACIA HOSPITALARIA

Tabla 25. Bases fundamentales para

la realizacin de una auditora
teraputica de antibiticos.
Identificacin del problema
Eleccin de un problema
Evaluacin del problema
Enfoque de soluciones
Monitorizacin posterior de las soluciones
planteadas

cripcin de los de espectro ms amplio, lo que se conoce como perdigonada teraputica(97,98).

a2) Elaboracin de Guas de Teraputica
Antimicrobiana
Una estrategia que ha aportado buenos resultados en los hospitales es la elaboracin de Guas de
Teraputica Antimicrobiana que aconsejan los tratamientos antibiticos ms adecuados a cada patologa infecciosa y sus alternativas principales(99). El
nmero de guas de prescripcin de antibiticos ha
ido creciendo con el paso del tiempo. Hasta cierto
punto este hecho puede llegar a constituir un factor
de confusin, ya que los facultativos observan con
frecuencia como existen varios documentos en los
que las alternativas que se aconsejan son dispares. Para evitar esta situacin sera recomendable que cada
hospital dispusiera de su propia Gua de Teraputica Antimicrobiana(100). Estos documentos siempre
deben ser sometidos al consenso de los facultativos de cada hospital, ya que, en caso contrario, estn
abocados al fracaso.
a3) Establecimiento rutinario de auditoras
teraputicas de los antibiticos
ms importantes
En una situacin ideal, en la cual los Servicios
de Farmacia Hospitalaria dispusieran de recursos
humanos suficientes, debera aplicarse de forma estricta aquella que define como una de las funciones ms importantes a desarrollar por el farmacutico clnico es la de contribuir con sus cono-

cimientos a asegurar un uso correcto de los medicamentos. Con este fin se ha desarrollado la farmacoepidemiologa, que puede definirse como
aquella ciencia que centra la observacin en los frmacos, aplicando el mtodo epidemiolgico a la
poblacin general o a la poblacin pacientes (101).
De hecho se trata de considerar las tres categoras de
la investigacin epidemiolgica, descriptiva, analtica y evaluadora, tomando como punto de referencia
al medicamento, sea para poner el punto de observacin en su utilizacin, sea para situarlo en sus
efectos(102).
No obstante, en la situacin real de la Farmacia
Hospitalaria en Espaa, la limitacin de recursos es
un factor restrictivo para el desarrollo de todas las funciones que se pretenden. En el caso concreto de los
antibiticos, hay que destinar esfuerzos a la realizacin
de estudios que puedan rentabilizarse posteriormente
tanto desde el punto de vista de la valoracin de la
prescripcin, como desde la vertiente econmica. A
partir de estas premisas se disearon las auditoras teraputicas(103), las cuales establecen una serie de prioridades, previas a la realizacin de un estudio de utilizacin, hasta la posterior evaluacin de las medidas
correctoras aplicadas tras conocer los resultados del
estudio en cuestin (Tabla 25).
El tipo de estudios de utilizacin que puede aplicarse al campo de los antibiticos es muy variado(102)
pudiendo clasificarse de diversas formas atendiendo
a las caractersticas cuantitativas o cualitativas de los
mismos. En general, los estudios que suelen realizarse
en el campo de la antibioterapia pueden resumirse en
retrospectivos, prospectivos y de prevalencia. Los resultados obtenidos de los estudios prospectivos(104,105)
tienen una mayor fiabilidad que los retrospectivos y
los de prevalencia.
a4) Elaboracin de protocolos
diagnstico-teraputicos
La introduccin de nuevos antimicrobianos lleva
consigo la necesidad de elaborar actualizaciones en los
protocolos diagnstico-teraputicos por parte de los
grupos de expertos de cada hospital(106-108). Cualquier
modificacin efectuada en un protocolo debera ser
comunicada inmediatamente a todos los facultativos del
hospital. Ha de evitarse que estas comunicaciones se remitan nicamente a los jefes de los servicios clnicos, para que stos realicen una posterior difusin de la in-

ANTIMICROBIANOS
formacin al personal de su equipo, dado que este sistema suele fallar y siempre quedan miembros de algunos servicios a los que no llega la informacin necesaria.
Sin embargo, aunque la difusin de la informacin se
realice de forma personalizada, los protocolos suelen
tener, como mucho, un impacto momentneo en la
prescripcin para luego ir cayendo en el olvido(109). La
introduccin de la experiencia con protocolos de
bolsillo(110) ha generado resultados esperanzadores en
cuanto a la adecuacin de la prescripcin de un determinado antibitico(111).
a5) Existencia de lderes de opinin
Es bien conocido por parte de las personas que
prestan sus servicios en hospitales, el hecho de que
suelen producirse relaciones de competitividad que,
aunque tienen sus aspectos positivos, existe el riesgo de
que un afn de protagonismo por parte de determinadas personas dificulte el consenso a la hora de tomar decisiones en cualquiera de las reas mdicas. Por
supuesto, la medicina infecciosa no se halla exenta de
padecer esta situacin.
b) Instauracin de polticas restrictivas
de la prescripcin de determinados antibiticos
o familias de antibiticos
El antiguo concepto de poltica restrictiva como
sistema que implicaba la obligatoriedad de cumplimentacin, previa a la instauracin del tratamiento
antimicrobiano, de un documento de seguimiento
de antibiticos restringidos donde constan los datos generales del enfermo, los referentes a la infeccin
a tratar, el antibitico prescrito y el motivo por el
cual no se han elegido otras alternativas(112,113), ha dado paso a un sistema ms moderno y que genera
menos hostilidades.
El concepto moderno de poltica restrictiva
consiste en experiencias con cambios cclicos de antibiticos o familias de antibiticos durante periodos determinados de tiempo para disminuir la tasa de
resistencias.
c) Alternancia entre familias de antibiticos
(cycling)
Se ha descrito alguna experiencia con resultados
positivos(114) en la que como medida de correccin de

191

un exceso de prescripcin de un determinado antibitico, se ha realizado la retirada total de ste de la

Gua Farmacolgica y su sustitucin por otro de espectro similar. Una experiencia(115) en la que, como
medida para disminuir la resistencia de Klebsiella a cefalosporinas, se restringi el uso de esta familia de antibiticos, tuvo como resultado una reduccin de un 44
% en la incidencia de resistencias del microorganismo
a ceftazidima. Esta reduccin alcanz el 70,9 % en las
UCIs y un 87,5 % en la UCI quirrgica. No obstante,
se detect un aumento de un 68,7 % en la resistencia
de P. aeruginosa a imipenem.
Sin embargo, en una revisin reciente(116) que evalu la evidencia de la alternancia antimicrobiana como medida de disminucin de la resistencias bacterianas basada en estudios realizados desde 1966 a enero
de 2000, se cuestiona esta estrategia. Este trabajo concluye que se requieren ms estudios prospectivos que
puedan confirmar el beneficio de esta medida.
d) Adecuacin continua de la prescripcin
antimicrobiana a las sensibilidades
antibiticas del centro hospitalario
en cuestin
La mayora de tratamiento antibiticos se instauran
empricamente, es decir, sin el conocimiento de cul
es el agente causal de la infeccin. En determinadas
patologas como las infecciones respiratorias es, incluso, habitual la realizacin del tratamiento antibitico completo sin que se asle el agente etiolgico, a no
ser que la evolucin de la patologa sea desfavorable y
haya que recurrir a la prctica de pruebas diagnsticas
agresivas.
Por todo ello, es imprescindible el contacto continuo con los microbilogos para poder adecuar los tratamientos antimicrobianos a la situacin particular del
hospital, en cuanto a resistencias bacterianas. Estos
profesionales deben participar en la elaboracin de los
protocolos y Guas de Teraputica Antimicrobiana
que se elaboren en el centro hospitalario.
e) Seguimiento de los resultados de los estudios
microbiolgicos
Aunque el tratamiento de algunas infecciones
(principalmente del tracto respiratorio) no se acompaa de la realizacin de cultivos para el aislamiento
del agente etiolgico de la infeccin y conocimiento

192

FARMACIA HOSPITALARIA

de las sensibilidades a los antibiticos, la prctica habitual es la de cursar muestras para la realizacin de
estudios microbiolgicos. Sin embargo, algunos estudios han demostrado una tendencia a completar el
tratamiento con el antibitico inicial, aunque el antibiograma muestre alternativas ms racionales desde el
punto de vista de espectro antimicrobiano, cuando la
evolucin del enfermo es satisfactoria(117). Esta situacin se explicara por un cierto temor a que el enfermo
empeore si se sustituye el frmaco inicial por otro ms
adecuado, ya sea desde el punto de vista de espectro de
actividad o del coste.
Para facilitar la labor de los mdicos a la hora de la
eleccin de la alternativa ms adecuada para la instauracin del tratamiento dirigido (cuando se conoce el
resultado del antibiograma) es muy importante que el
laboratorio de microbiologa facilite informacin sobre
aquellos antibiticos disponibles en el hospital (incluidos en la Gua Farmacoteraputica). Excepcionalmente, existen situaciones en las que el laboratorio debe testar e informar sobre sensibilidades a antibiticos
reservados para situaciones de multirresistencia, aunque no estn disponibles en el hospital.
Por otra parte, la informacin selectiva del Laboratorio de Microbiologa, en cuanto a las distintas sensibilidades a los antibiticos, es una cuestin
de mxima importancia para orientar a las Comisiones de expertos sobre situaciones particulares
de resistencias bacterianas y/o valoracin de otras
alternativas(118).
f) Interrupcin automtica de la prescripcin
antibitica
Esta estrategia no puede realizarse de forma global.
En muchas ocasiones el mdico decide prolongar la
terapia antibitica en base a una evolucin incierta en
el curso clnico del enfermo. El efectuar una interrupcin automtica de la prescripcin antibitica sin previo aviso puede generar hostilidades y, de hecho, esta
suspensin debera ser razonada bajo criterios diagnsticos a los cuales nunca debemos recurrir ya que
se hallan fuera de la mayora de profesionales de la
Farmacia Hospitalaria.
Existe una situacin concreta, en la cual podra
aplicarse de una forma ms extensa, siempre que estuviera pactada con anterioridad, de la suspensin automtica de la prescripcin antibitica. ste es el caso
concreto de la profilaxis quirrgica.

g) Desarrollo de programas informticos

relacionados con la prescripcin
de antimicrobianos
La disponibilidad de programas informticos relacionados con la prescripcin antibitica puede considerarse como un factor de gran ayuda para el seguimiento de una buena poltica de antibiticos en el
hospital. Estos programas facilitan de forma rpida y
gil toda la informacin relacionada con los pacientes
tratados con un determinado antibitico en un momento concreto. Incluso, la existencia de estos programas permite prescindir de otras estrategias que generan hostilidades por parte de los mdicos, como
son la de la cumplimentacin de cuestionarios que
justifiquen la prescripcin de la mayora de antibiticos.
Existen programas informticos diseados para
aportar datos tanto cualitativos como cuantitativos de
la prescripcin antibitica. Algunos se limitan a facilitar informacin general sobre cada uno de los tratamientos antibiticos(119-122), otros alertan sobre la idoneidad de las profilaxis quirrgicas(123-126).
h) Colaboracin clnica entre farmacutico y mdico
Para conseguir una simbiosis en la labor desarrollada por el mdico y farmacutico es esencial asumir
el respeto mutuo de las funciones que cada uno de estos profesionales deber llevar a cabo. A continuacin
se expresa grficamente un tringulo mdico-microbilogo-farmacutico que rodea al paciente, mostrando de forma resumida cul sera el tipo de relacin entre ellos y con el paciente:
Mdico
(Diagnstico y Tratamiento)
Paciente
Microbilogo
(Diagnstico)

Farmacutico
(Tratamiento)

Si bien la asistencia directa al paciente es competencia del mdico, no cabe duda que la colaboracin
interactiva con los Servicios de Farmacia y de Microbiologa es enriquecedora y beneficiosa para todos los
profesionales mencionados y para el paciente, que es el
eje fundamental de nuestra actividad.

ANTIMICROBIANOS
Todos, con esta relacin interactiva, nos beneficiamos de los conocimientos superiores de nuestros
compaeros en sus campos especficos, diagnsticos y
teraputicos.
Es muy fcil aceptar que el diagnstico, identificacin, tipage, determinacin de resistencias, etc. de
un microorganismo es una tarea indiscutible del microbilogo y que sus conocimientos en este campo
no los puede abarcar un mdico. Lo mismo podramos reconocer en cuanto a la terapia antiinfecciosa en
la que el farmacutico, conocedor de estos medicamentos, de su farmacocintica, de sus interacciones,
de sus efectos secundarios, puede aportar conocimientos en el momento de una indicacin teraputica
a un determinado paciente.
Para ello el farmacutico tiene que, aparte de ser un
conocedor experto en terapia antiinfecciosa, familiarizado con esta patologa, conocer la situacin clnica especfica de cada paciente.
Evidentemente, es difcil conocer la situacin clnica de cada paciente desde la farmacia del hospital,
por eso el modelo idneo es integrar al farmacutico
en la labor asistencial a pie de cama y en lo posible
incorporarse al pase de visita y concretamente en los
casos complicados participar en la discusin teraputica con los miembros del Servicio de Infecciosas,
aportando sus conocimientos especficos en esta terapia, una vez conocida la situacin del paciente, colaborando con su opinin en la eleccin del antibitico, su
dosificacin, va de administracin, detectando las
interacciones con otros frmacos que reciba aquel paciente concreto, etc.
Si esta funcin la efecta desde la farmacia hospitalaria, la informacin que recibe el farmacutico puede ser muy limitada, pues muchas veces slo detectar
dosificaciones errneas o vas de administracin irregulares o posologa equivocada.
Evidentemente con un sistema basado en un programa de seguimiento de determinados antibiticos
controlados, el Servicio de Farmacia puede detectar
errores.
En un estudio publicado en 1999 en Arch Intern
Med de McMullin y Bailey (Sant Louis y Washington)(127), en el que se valoraba nicamente el beneficio
econmico de la intervencin farmacutica, de 1.226
intervenciones, el 79% mejoraron el tratamiento impuesto y en el 21% con un tratamiento de igual calidad,
se mejor en cuanto al coste del producto. En el 39% de
los casos se cambiaron a medicamentos ms baratos.

193

En el 25% se suspendi la medicacin innecesaria y en

el 24% se modific la va de administracin. Esta actuacin report un descenso en el coste en un 41% y fue
justamente en la terapia antiinfecciosa donde el ahorro
fue mayor (55%). Este estudio demostr un ahorro en
un mes, que extrapolado a un ao en aquella institucin (un Hospital Docente Universitario) representaba 394.000$ dlares (426.000 Euros). No tuvo impacto en cuanto a la estancia media hospitalaria,
mortalidad, ndice de readmisiones, reintroduccin de
la medicacin inicial o necesidad de reintroduccin de
terapia intravenosa cuando sta fue retirada.
En otro trabajo publicado en JAMA en 1999 de
Leape y Bates del Harward School of Public Health
(Boston)(128), se analiza el descenso en el nmero de
efectos adversos previsibles(1) por medicacin en una
UCI (lesin producida por un error en el uso de una
medicacin). Para ello se incorpor un farmacutico
en una UCI las 24 horas del da, durante un periodo de
6 meses. Este hecho produjo un descenso en los efectos adversos en un 66% pasando de una tasa del
10.4/1000 pacientes/da antes de la intervencin farmacutica a un 3.5/1000 pacientes/da despus de su intervencin. El farmacutico se incorpor en el equipo
mdico durante la visita y la prescripcin del tratamiento. Se efectuaron tres preguntas:
1. La participacin del farmacutico reduce la tasa de
efectos adversos previsibles?
2. Qu tipo de intervencin debe hacer el farmacutico?
3. La participacin del farmacutico fue aceptada por
los mdicos y las enfermeras?
Se efectuaron 398 intervenciones farmacuticas
de las que el 99% fueron aceptadas por los mdicos. En
el 46% de estas correcciones incluan rdenes incompletas, dosis incorrectas, posologa inadecuada, terapia duplicada, etc. En un 30% el farmacutico particip ofreciendo informacin complementaria para
seleccionar un determinado frmaco entre varios parecidos o ajustar dosis de los mismos. En un 12% el
farmacutico ofreci la posibilidad de cambio a un
frmaco igual de eficaz pero ms barato o menos txico, cambio de va de administracin. En un 5% detect interacciones farmacolgicas peligrosas o reacciones alrgicas a un frmaco. El farmacutico
tambin detect errores en la dispensacin por el Servicio de Farmacia en un 3% de los casos. El impacto

194

FARMACIA HOSPITALARIA

econmico de este descenso de efectos adversos (a

precio de 1995 un efecto adverso cuesta 4.684$, que
resulta 300.506 Euros). El farmacutico en este trabajo, al incorporarse a la UCI detect los errores en
el mismo momento de la prescripcin y no debi
buscar y corregir rdenes mdicas una vez haban
sido cursadas a farmacia. Asimismo el farmacutico
previno errores en la administracin de frmacos
por parte de enfermera facilitando la consulta rpida y permanente sobre los mismos. La presencia
del farmacutico fue aceptada por el equipo mdico
y queda evidente en el hecho de que el 99% de las sugerencias fueron cambiadas, y para las enfermeras
esta experiencia supuso un importante alivio en el
trabajo. El estudio acepta tener varias limitaciones:
Los efectos adversos a drogas son ms frecuentes en los grandes hospitales universitarios (docentes) que en los dems hospitales.
No se detectan la totalidad de efectos adversos.
En este estudio la aceptacin por parte de los mdicos y las enfermeras de un farmacutico intruso fue muy buena, posiblemente por las buenas
relaciones interpersonales que existan, lo cual ha
de ser fundamental, delimitando perfectamente
las funciones que ha de cumplir cada uno. Posiblemente en unidades en que los pacientes son
atendidos por diferentes equipos mdicos, a horas diferentes, la participacin del farmacutico y
su relacin con los mismos ser mucho ms difcil.
La intervencin de un farmacutico en colaboracin con los mdicos prescriptores tambin ha
demostrado eficacia en el campo extrahospitalario(129).
3

PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA

3.1. Objetivos de la profilaxis antibitica

en ciruga
Los objetivos principales de la profilaxis quirrgica son los siguientes(130):
a) Prevenir la infeccin postquirrgica en el lugar donde se realiza el procediemiento quirrgico.
b) Prevenir la morbi-mortalidad relacionada con la ciruga.
c) Optimizar la duracin y el coste de la atencin mdica hospitalaria.

d) Disminuir al mximo la produccin de efectos adversos.

e) Minimizar el impacto del uso de antibiticos en la
flora de los pacientes y en el ecosistema del hospital.
El antibitico utilizado en profilaxis quirrgica debe cumplir una serie de caractersticas, de entre las que
destacan:
a) Poseer actividad frente a la flora que contamina con
ms frecuencia la herida quirrgica.
b) Ser administrado en la dosis adecuada y en el momento adecuado, con el fin de asegurar una concentraciones elevadas durante el periodo de potencial contaminacin.
c) Tener un buen perfil de toxicidad.
d) Ser efectivo con el menor nmero posible de dosis
para disminuir la toxicidad, afectar lo mnimo posible a la flora del paciente y hospitalaria, y no incrementar innecesariamente los costes.
La incidencia de infeccin postquirrgica est influida por una serie de factores(131):
a) Experiencia del cirujano.
b) Duracin del procedimiento quirrgico.
c) Entorno hospitalario y de los quirfanos.
d) Patologa de base del paciente.
Este ltimo factor es de suma importancia e incluye, a su vez, determinadas caractersticas como
edad, estado nutricional, presencia de obesidad, diabetes, hipoxemia, existencia de una infeccin distal,
estar sometido a tratamiento con corticoides o inmunosupresor, haber sufrido una intervencin quirrgica reciente, tratamientos con radioterapia, etc.
Una vez efectuada una visin general sobre los
factores que pueden influir en la incidencia de infeccin
postquirrgica, habra que plantearse sobre qu argumentos se justifica la prctica de la profilaxis antibitica.
Asimismo, debe conocerse la clasificacin de la ciruga
en base a la posibilidad de contaminacin bacteriana(132), tal como se muestra en la Tabla 26. Bsicamente, debe efectuarse en aquellos procedimientos quirrgicos con elevada incidencia de infeccin
(principalmente ciruga limpia-contaminada y contaminada), en implantacin de materiales protsicos y
en los casos en los que, aunque el riesgo de infeccin
sea bajo, las consecuencias de un proceso infeccioso

ANTIMICROBIANOS

195

Tabla 26. Clasificacin de la ciruga segn el grado de contaminacin bacteriana.

Ciruga limpia:
No existe un nmero significativo de patgenos ni en la piel previamente preparada ni en el campo quirrgico. Los microorganismos ms prevalentes son S. aureus y S. epidermidis. No hay presencia de inflamacin aguda. La ciruga no implica la penetracin
en cavidades que posiblemente puedan estar contaminadas. Se trata habitualmente de una ciruga electiva donde se practica una
tcnica estril. El riesgo de infeccin oscila entre el 1 y el 3%, pudiendo alcanzar el 5% cuando se introducen cuerpos extraos.
Ciruga limpia-contaminada:
Se produce penetracin en cavidades contaminadas, aunque no existe infeccin. Principalmente en tracto genito-urinario, gastrointestinal, orofarngeo, biliar o traqueobronquial sin existir infeccin previa. El antibitico debe ser activo principalmente frente
a los patgenos ms comunes del tracto digestivo y genitourinario. Hay poca transgresin de la tcnica estril. Puede, o no, ser ciruga electiva. Tambin se incluyen en este apartado aquella ciruga limpia que se realiza con carcter de urgencia y las reintervenciones dentro de los 7 das siguientes a un procedimiento de ciruga limpia. El riesgo de infeccin oscila entre el 5 y el 12%.
Ciruga contaminada:
Cuando, siendo inicialmente limpia, ocurre una contaminacin porque la flora normal de un rgano intraabdominal, o la microflora alterada por la enfermedad o contenida en un foco sptico, se extiende por el campo quirrgico (cavidad peritoneal, torcica,
etc). Los antibiticos utilizados en profilaxis deben poseer actividad, principalmente, frente a los microorganismos intestinales aerobios y anaerobios. Existe una inflamacin aguda. La ciruga se realiza sobre rganos con contaminacin, tras lesiones traumticas penetrantes de reciente produccin (menos de 4 horas de evolucin), o sobre heridas crnicas. La tcnica quirrgica no es estril. El riesgo de infeccin es de, aproximadamente, un 20%.
Ciruga sucia:
Incluye la ciruga practicada en territorios con supuracin, el drenaje de abscesos de cualquier localizacin, cuando existe perforacin de vsceras huecas y los traumatismos de menos de 4 horas de evolucin. Tambin est relacionada con heridas abiertas, reas
purulentas, laceraciones por mordedura de animal o humana. El riesgo de infeccin es el ms elevado, pudiendo superar el 30%.

puedan ser graves. Existen algunos casos, como en ciruga torcica e intervencin de hernias, en los que, a
priori, no se cumplen estas premisas pero que se han incluido en las recomendaciones de expertos(133,134).
Es muy difcil establecer el beneficio potencial de
una profilaxis antibitica en estudios sobre procedimientos quirrgicos en los que la incidencia de infeccin es baja (estudios frente a placebo). En estos casos
se necesitaran estudios en los que el tamao de la
muestra fuera muy grande. Por esta razn, ante la duda es preferible curarse en salud aunque la mayora
de estudios carezcan de soporte estadstico.
En cuanto a la seleccin del antibitico ms adecuado, no existe evidencia que demuestre que los nuevos antibiticos superen a los utilizados tradicional-

mente (de espectro ms reducido). Por otra parte, la

mayora de estudios comparativos tienen un bajo poder estadstico al incluir un nmero de pacientes insuficiente. La seleccin antibitica debe basarse en una serie de consideraciones:
a) Actividad antibacteriana determinada
b) Perfil farmacocintico
c) Facilidad de administracin
d) Perfil de toxicidad
e) Coste
El agente antimicrobiano seleccionado debe poseer actividad frente a los patgenos implicados con
mayor frecuencia en las infecciones postquirrgicas.

196

FARMACIA HOSPITALARIA

El desarrollo de colonizacin o resistencia es un factor

limitante para la utilizacin de determinados antibiticos(135). La presencia de cepas productoras de betalactamasas se ha implicado en el fracaso de algunos antibiticos como cefazolina o cefamandol(136). A pesar de ello
la incidencia de facasos quirrgicos imputables al uso
de cefazolina es muy baja. El hallazgo frecuente, en un
hospital determinado, de estafilococos resistentes a meticil ina (MRSA) o estafilococos coagulasa negativos
puede ser un factor limitante para el uso de cefazolina. Esta situacin se ha observado en ciruga cardiotorcica,
ortopdica, vascular y de sistema nervioso central. Por
otra parte, el uso excesivo de glucopptidos como vancomicina o teicoplanina aumenta el riesgo de seleccin
de enterococos resistentes a estos antibiticos(137). La
vancomicina debera utilizarse en alergia a betalactmicos o en ciruga protsica en hospitales con tasas superiores al 20% de MRSA o Staphylococcus epidermidis resistentes a meticilina(138).
Otro factor importante a considerar es el momento
adecuado en el que debe administrarse el antibitico. La
profilaxis implica la distribucin del frmaco al rgano
quirrgico antes de que pueda producirse la contaminacin bacteriana. Por lo tanto, debe administrarse antes
de realizar la primera incisin quirrgica. En un estudio
prospectivo se demostr que la administracin del antibitico 2 horas antes de la ciruga no fue ms efectiva
que la ciruga sin profilaxis con antibitico, o bien cuando se administr despus de la ciruga(139). El momento
ptimo de administracin del antibitico profilctico
debera situarse entre 30 y 60 minutos antes de la intervencin. Sin embargo, la administracin durante la induccin de la anestesia suele asegurar concentraciones
adecuadas durante la ciruga, salvo en cesreas (la administracin debe efectuarse despus de pinzar el cordn
umbilical) y en ciruga de colon, en donde se recomenienda iniciar la profilaxis con antibiticos por va oral 19
horas antes de la intervencin(140).
En cuanto a la duracin de la profilaxis antibitica,
en la mayora de procedimientos no est justificada la
prolongacin una vez finalizado el acto quirrgico(141).
En cualquier caso, no debera exceder, como mximo,
ms all de las 24 horas despus de la ciruga(142). nicamente est justificada la prolongacin hasta 72 horas en
ciruga torcica (ejemplo, en toracostoma en tubo cerrado por traumatismo puede prevenirse el empiema)(143). Otra excepcin la constituye la ciruga sucia
donde suelen presentarse complicaciones con infecciones; la administracin de frmacos antimicrobianos se

considera ms tratamiento que profilaxis y debe prolongarse durante varios das en el postoperatorio, habitualmente 5 das(142).
Existen situaciones especiales en las que es recomendable administrar una segunda dosis intraoperatoria, este es el caso de aquellas intervenciones que se prolongan un tiempo superior al doble de la semivida
biolgica del antibitico. No es necesario si el paciente
presenta una insuficiencia renal importante y el antibitico tiene como va de eliminacin principal la urinaria.
Otra situacin en la que debera administrarse dosis
suplementaria de antibitico es cuando se producen
prdidas superiores a 1 litro de sangre(144).
La va de administracin principal del antibitico es
la intravenosa. No obstante, existen situaciones en las
que se utiliza la va oral o la tpica (ejemplo, ciruga oftalmolgica). La va oral se utiliza en descontaminacin
intestinal en ciruga colorrectal.
3.2. Recomendaciones generales
de profilaxis antibitica quirrgica
en adultos
En la Tabla 27 se muestran las recomendaciones
de profilaxis antibitica en adultos de la Sociedad Americana de Farmacia Hospitalaria(130), junto con el nivel de
evidencia de cada una de ellas. En Espaa la amoxicilina/clavulnico es un antibitico que podra recomendarse como agente profilctico en la mayora de intervenciones quirrgicas(99). No obstante, al no estar
disponible en USA la especialidad para administracin intravenosa, existen pocas experiencias publicadas al respecto.
4

DESINFECTANTES Y ANTISPTICOS

4.1. Desinfectantes
Gran parte del material mdico-quirrgico debe utilizarse bajo unas estrictas condiciones de control microbiolgico para evitar que vehiculicen grmenes e infecten a los pacientes durante su utilizacin,
garantizando un proceso adecuado de desinfeccin. En
funcin del grado de invasividad sobre el organismo
humano relacionado con la utilizacin de cada material
en el organismo humano, se describen tres niveles de
desinfeccin: esterilizacin, desinfeccin de alto nivel y
limpieza o desinfeccin de bajo nivel. La esterilizacin es
el proceso que permite la destruccin de todas las formas

197

ANTIMICROBIANOS
Tabla 27. Clasificacin de la ciruga segn el grado de contaminacin bacteriana.
Ciruga
Cardiotorcica

Gastrointestinal (GI)
Gastroduodenal
Procedimientos con entrada
en el lumen del tracto (GI)
Vagotomas altamente
selectivas, fundectoma
de Nissens y procedimiento
de Whipples
Tracto biliar
Procedimiento abierto
Procedimiento laparoscpico
Apendicectoma
Por apendicitis no complicada
Colorrectal

Cabeza y cuello
Limpia
Colocacin de prtesis
Limpia-contaminada
Craneotoma electiva
o maniobras implicando lquido
cefalorraqudeo
Obsttrica o ginecolgica
Cesrea

Histerectoma
(vaginal, abdominal o radical)
Oftalmolgica

Antibitico
cefazolina 1 g iv
en la induccin de la
anestesia (IA)** seguidos
de 1 g/8 h durante 72 h

Alternativa

Nivel de
evidencia

vancomicina 1 g con
o sin gentamicina 2 mg/kg seguidos de 1 g/12 h
durante 72 h

cefazolina 1g (IA)**

Idem

Idem
Idem

A
B

amoxicilina/clavulnico***
1 g (IA)**
neomicina +
eritromicina base 1 g
(tras completar preparacin
mecnica intestinal) 19,128 y 9
h antes de la ciruga
Ninguno
cefazolina 1 g (IA)**
cefazolina 2 g (IA)**
y 1g/8 h durante 24 h
cefazolina 1 g (IA)**

cefazolina 2 g iv
inmediatamente
despus del pinzamiento del
cordn umbilical
cefazolina 1 g (IA)**

polimixina + trimetoprim*** o
tobramicina 0,3%
o gentamicina 0,3%,
1-2 gotas instiladas
antes del procedimiento

metronidazol 0,5 g +
aztreonam***1 g (IA)**
A
B
vancomicina 1 g

A
A

B (bajo riesgo)
A (alto riesgo)

A
C

198

FARMACIA HOSPITALARIA

Tabla 27. Clasificacin de la ciruga segn el grado de contaminacin bacteriana (continuacin).

Ciruga
Ortopdica
Limpia, sin implantacin de prtesis
Reparacin de fractura de cadera
Implantacin dispositivos
de fijacin internos
Sustitucin total de articulaciones
Urolgica
(slo en pacientes de alto riesgo)
Vascular

Antibitico

Alternativa

Ninguno

Nivel de
evidencia
C

Cefazolina 1 g (IA)* y 1 g/8 h

durante 24 h
Cefazolina 1g (IA)* y 1 g/8 h
durante 24 h

Vancomicina 1 g

Vancomicina 1 g

Cefazolina 1 g (IA)* y 1 g/8 h

durante 24 h

Vancomicina 1 g

**
Cefazolina 1 g (IA) y 1 g/8 h du- Vancomicina 1 g con o sin
rante 24 h
gentamicina 2 mg/kg iv

**La vancomicina constituye la alternativa de eleccin en la mayora de situaciones de alergia a betalactmicos.

** IA= induccin de la anestsia.
***En USA disponen de polimixina+neomicina+gramicidina. Se ha adaptado la profilaxis a los colirios disponibles
en Espaa. Actualmente se recomienda como alternativa el uso de fluoroquinolonas.

de vida, mientras que la desinfeccin es la eliminacin de las formas vegetativas(145).

Los desinfectantes son sustancias qumicas
que se aplican sobre material inerte para esterilizarlo o desinfectarlo. Adems se utilizan para desinfectar zonas del hospital que requieren un elevado grado de limpieza.
Debido a su potencial toxicidad, los desinfectantes no pueden aplicarse sobre tejidos vivos.
a) Gases esterilizantes
a1) Oxido de etileno
Caractersticas: es un gas esterilizante con
gran poder germicida. Acta por alquilacin sobre los cidos nucleicos de todos los microorganismos. Los priones son las nicas partculas que
pueden escapar a la actividad del xido de etileno(144).
Actividad: toda aquella forma de vida con
material gentico.
Indicaciones: este mtodo se utiliza para esterilizar material plstico, gomas y material delicado que no puede someterse a otras tcnicas(146).

Reacciones adversas y contraindicaciones: el

xido de etileno es un gas muy irritante sobre las mucosas. La exposicin aguda a este agente esterilizante puede causar nuseas, vmitos, depresin del sistema nervioso central y edema pulmonar. La exposicin crnica
se asocia con mutagnesis, carcinognesis y reacciones
neurolgicos(147). Debido a los potenciales efectos txicos
del xido de etileno, es muy importante airear adecuadamente todo el material expuesto al gas. Existen, adems,
unas normas que limitan la exposicin de los profesionales que pueden estar en contacto con este agente. As,
la OSHA (Occupational Safety & Health Administration) limita la exposicin al xido de etileno a 1 ppm de
aire en el rea laboral durante un periodo de 8 horas(148).
b) Aldehdos
Los aldehdos ms frecuentemente utilizados en el
medio hospitalario son el glutaraldehdo 2% y el formaldehdo 2-8%.
Caractersticas: estos compuestos actan por
combinacin de su grupo aldehdo con grupos amino,
desestabilizando las estructuras celulares.
Actividad: actividad frente a bacterias grampositivas
y gramnegativas, hongos, micobacterias y virus.

ANTIMICROBIANOS
Indicaciones: se utilizan para la esterilizacin o
desinfeccin de alto nivel de material diverso (membranas de dilisis, respiradores, endoscopios, equipos
de anestesia...)(146).
Reacciones adversas y contraindicaciones: la
exposicin a gases de formaldehdo produce irritacin de las mucosas oftlmicas y tracto respiratorio.
El contacto de los aldehdos con la piel puede producir dermatitis y sensibilizacin a estos productos. La
concentracin lmite de formaldehdo definida por la
OSHA en un puesto de trabajo es de 0.75 ppm (media
durante un periodo de 8h). El lmite de exposicin
aguda es de 2 ppm durante 15 minutos(149).
c) Fenoles
Los fenoles se utilizan como desinfectantes y antispticos. El cresol presenta una actividad bactericida y fungicida tres veces superior a la del fenol y habitualmente se utiliza como desinfectante. El resto de
los fenoles se utilizan bsicamente como antispticos.
c1) Cresol
Caractersticas: es una mezcla de tres ismeros
metlicos del fenol(150).
Actividad: bactericida frente a grmenes grampositivos y gramnegativos. Actividad moderada frente a hongos, virus y micobacterias(146).
Indicaciones: desinfeccin por inmersin de
material sanitario y de superficies (suelos, paredes,..)(146).
Reacciones adversas y contraindicaciones: no
se recomienda usar para desinfectar materiales plsticos o aparatos que puedan absorber el fenol y que
posteriormente tengan que aplicarse sobre la piel porque puede producir quemaduras(151).
4.2. Antispticos
Los antispticos son un amplio grupo de productos de naturaleza muy diversa destinados a ser aplicados, exclusivamente, por va tpica sobre diferentes
superficies corporales ntegras o lesionadas para facilitar su limpieza y minimizar la presencia de microorganismos que podran dar lugar a procesos infecciosos.
La utilizacin de los antispticos est muy extendida, desde el tratamiento de pequeas heridas que
pueden producirse en la vida cotidiana hasta el lavado de manos y la prevencin de infecciones en las uni-

199

dades de hospitalizacin que precisan de un grado

ms elevado de antisepsia.
Las caractersticas que debe reunir un buen antisptico son:
Amplio espectro antimicrobiano.
Accin bactericida rpida.
Actividad prolongada.
Sin absorcin sistmica.
Buen perfil de seguridad.
Mantener su actividad en presencia
de fluidos orgnicos.
Se clasifican los antispticos mas frecuentemente
utilizados segn su estructura qumica describiendo
su actividad, sus indicaciones y sus reacciones adversas.
a) Alcoholes
Caractersticas: actan reduciendo la tensin superficial de los microorganismos y precipitando sus
protenas. La concentracin que mejor facilita la penetracin intracelular del alcohol es la del 70%(146).
a1) Alcohol etlico 70%
Actividad: bactericida de accin rpida frente a
grmenes grampositivos y gramnegativos. Buena actividad frente a M. tuberculosis y frente a hongos.
Frente a virus su actividad incluye enterovirus, virus
de la hepatitis B y VIH(150). El alcohol etlico no penetra en el interior de esporas y, por lo tanto, no acta
sobre estas formas deshidratadas.
Indicaciones: antisepsia de zonas de piel intacta
donde se tiene que administrar una inyeccin o se tiene que realizar alguna intervencin quirrgica menor.
Antisepsia de manos. Para garantizar una buena actividad antisptica se tiene que aplicar durante un mnimo de 2 minutos. No debe aplicarse sobre heridas debido a que produce la precipitacin de protenas y
pueden formarse cogulos que faciliten el crecimiento bacteriano.
Reacciones adversas y contraindicaciones: la
aplicacin continuada sobre piel intacta provoca irritacin y sequedad. Es irritante sobre superficies mucosas y sobre zonas de piel lesionadas.
a2) Alcohol isoproplico 70%
Actividad: similar a la del etanol 70%.
Indicaciones: similar a las del etanol 70%.

200

FARMACIA HOSPITALARIA

Reacciones adversas y contraindicaciones: la

inhalacin de grandes cantidades de alcohol isoproplico puede producir cefalea, nauseas, vmitos, narcosis
y coma. La toxicidad del alcohol isoproplico es, aproximadamente, dos veces superior a la del etanol.
b) Biguanidas
b1) Digluconato de clorhexidina
Caractersticas: la clorhexedina es una biguanida
que a pH fisiolgico acta como detergente catinico. Mediante su carga positiva, la molcula se une a
estructuras proteicas de la superficie bacteriana, alterando la permeabilidad de la pared celular y provocando la muerte del microorganismo.
El digluconato de clorhexidina es un antisptico
de accin rpida y prolongada gracias a sus buenas caractersticas de adhesividad. Su actividad es mxima a
pH neutro o ligeramente cido y disminuye si el antisptico interacciona con detergentes aninicos. Se inactiva en presencia de materia orgnica y de sales minerales (utilizar agua destilada para preparar las
diluciones acuosas). Las soluciones de clorhexidina
tienen que protegerse de la luz.
Actividad: buena actividad frente a bacterias aerobias y anaerobias facultativas. Algunas cepas de
Pseudomonas aeruginosa intrahospitalarias pueden
ser resistentes a las concentraciones habitualmente
utilizadas. El digluconato de clorhexidina presenta actividad variable frente a hongos y virus (activo frente a
VIH). Es inactivo frente a micobacterias y esporas.
Indicaciones: normalmente se utiliza para desinfectar piel y mucosas, especialmente si existe hipersensibilidad al yodo:
Desinfeccin preoperatoria de piel:
solucin alcohlica 0,5%.
Desinfeccin de heridas y quemadas:
solucin acuosa 0,05%.
Lavado quirrgico de manos:
solucin acuosa 4% + detergente no inico.
Higiene bucal: solucin acuosa 0,2%.
Irrigaciones oculares: solucin acuosa 0,25%.
La clorhexidina se ha utilizado tambin formulada
como colirio al 0,02% para el tratamiento de queratitis por amebas(152).
Reacciones adversas y contraindicaciones: reacciones de hipersensibilidad. No debe utilizarse en

personas con historia de sensibilizacin al antisptico.

Puede producir irritacin de tejidos sensibles (meninges, odo medio) por lo que no se recomienda su utilizacin sobre estas superficies. Para aplicar sobre la
mucosa ocular deben utilizarse soluciones diluidas
(0.02%). Los enjuagues con clorhexidina o la utilizacin
de geles orales que la contengan pueden provocar la decoloracin reversible de la lengua y los dientes y la prdida transitoria del sentido del gusto(150).
c) Derivados clorados
Caractersticas: la actividad germicida de estos
compuestos se atribuye a su capacidad para ceder cloro. El cloro es capaz de penetrar en el interior celular e
inactivar sistemas enzimticos y otros compuestos
proteicos. Estos antispticos deben utilizarse siempre
a las concentraciones necesarias para alcanzar el nivel
de demanda de cloro. La demanda de cloro es el
parmetro que hace referencia a la cantidad de materia
orgnica que debe inactivarse.(146).
Los derivados de cloro son antispticos de accin
rpida pero no prolongada. Su actividad es mxima a
pH entre 4-7.
c1) Hipoclorito sdico
Actividad: buena actividad frente a bacterias
grampositivas y gramnegativas, hongos y virus. Actividad moderada frente a micobacterias y esporas.
Indicaciones: el hipoclorito sdico (leja) se utiliza principalmente como desinfectante. La leja puede
ser til tambin para desinfectar agua de bebida (1 mg
de cloro libre por litro de agua)(146).
Reacciones adversas y contraindicaciones:
muy irritante sobre la piel y las mucosas. Su ingesta
produce graves lesiones en mucosa gstrica e intestinal.
c2) Cloramina T
Actividad: similar a la del hipoclorito sdico.
Indicaciones: la solucin acuosa al 0.25% se utiliza para la limpieza de heridas abiertas. La solucin al
2% se utiliza para desinfectar agua de bebida. Se recomienda que la solucin de cloramina T se utilice inmediatamente despus de su preparacin debido a su
rpida prdida de actividad.
Reacciones adversas y contraindicaciones: no
descritas.

ANTIMICROBIANOS
d) Derivados yodados
Caractersticas: antispticos que actan cediendo yodo orgnico sobre la superficie donde se aplican.
El yodo produce la muerte de los microorganismos
por oxidacin e inactivacin de material molecular.
Son antispticos de accin rpida. En presencia de
materia orgnica su actividad disminuye, aunque esta
disminucin es inferior respecto a otros antispticos
halogenados. Son los antispticos de eleccin en el medio hospitalario.
Su aplicacin sobre superficies corporales puede
producir la aparicin de manchas sobre la piel y la ropa.
Para lavarlas se recomienda utilizar una solucin de tiosulfato sdico.
Los derivados yodados deben mantenerse protegidos de la luz en recipientes opacos.
Actividad: buena actividad bactericida frente a
grmenes grampositivos y gramnegativos. Los derivados yodados son eficaces frente a hongos. Su actividad
es moderada frente a micobacterias, virus y esporas.
d1) Alcohol yodado
Indicaciones: el alcohol yodado se utiliza a una
concentracin del 1% para desinfectar la piel en el
pre-operatorio y en cateterismos vesicales. El alcohol
facilita la penetracin y la dispersin del yodo en el
momento de su aplicacin. Su actividad disminuye
cuando la solucin se seca. Las soluciones al 2% se
utilizan tambin para desinfectar agua de bebida (5-10
gotas/L)(151).
Reacciones adversas y contraindicaciones:
puede producir irritacin de la piel y reacciones de
sensibilizacin. Las soluciones mas concentradas
(7%) pueden quemar la piel. No mezclar nunca con
derivados mercuriales porque pueden formarse precipitados muy txicos.
d2) Povidona yodada
Indicaciones: se utiliza en solucin al 4-10% para desinfectar heridas abiertas y pequeas quemadas, para desinfeccin pre-quirrgica y de catteres y equipos
de dilisis. La povidona yodada mantiene buena actividad en presencia de secreciones corporales, fluidos tisulares, surfactantes y tejidos debridados. Su potencia
es menor que la del alcohol yodado pero presenta menor incidencia de reacciones adversas.

201

Reacciones adversas y contraindicaciones: la

povidona yodada puede producir reacciones de hipersensibilidad e irritacin de piel y mucosas. En superficies desnudas de piel o sobre grandes quemadas
tiene que utilizarse con precaucin debido a que se ha
observado una mayor capacidad de absorcin transcutnea del producto y, por lo tanto, la posibilidad de
un aumento de las concentraciones plasmticas de yodo y de riesgo de hipotiroidismo, acidosis metablica,
hipernatremia y alteraciones renales. Por la misma razn, la povidona yodada tiene que utilizarse con precaucin en poblacin peditrica, especialmente en recin nacidos y en maniobras perinatales. Es adecuado
controlar la funcin tiroidea de los recin nacidos a
los que se les aplica este antisptico. En nios y en
adolescentes puede dar lugar a una exacerbacin del acn. No utilizar en pacientes con intolerancia al yodo
o con problemas de glndula tiroides(150).
e) Derivados de plata
Caractersticas: actan liberando iones de plata. La
plata se combina con grupos sulfhidrilo de las protenas bacterianas y produce su desnaturalizacin y precipitacin.
e1) Nitrato de plata
Actividad: buena actividad frente a bacterias
gramnegativas. Frente a grmenes grampositivos su
actividad es menor. El nitrato de plata es buen antifngico. Su actividad es moderada frente a virus (activo frente a herpes simple). Antisptico inactivo frente
a micobacterias y esporas.
Indicaciones: como antisptico se haba utilizado
en la profilaxis de la oftalma neonatorum producidas
por clamidias y gonococos (solucin acuosa al 1%).
Actualmente se ha visto desplazado por otras alternativas mejor toleradas, aunque su eficacia es controvertida y se recomienda tratamiento sistmico con un
macrlido si se documenta infeccin ocular en el recin
nacido(153). A concentracin del 0,5% se ha utilizado
en la profilaxis de la infeccin de zonas de piel quemadas. A concentraciones superiores al 1% presenta actividad custica (utilitzado para quemar verrugas).
Reacciones adversas y contraindicaciones:
utilizado como colirio produce conjuntivitis en el 90%
de las aplicaciones. La utilizacin de soluciones de
concentracin superior al 1% se relaciona con la apa-

202

FARMACIA HOSPITALARIA

ricin de reacciones adversas graves a nivel ocular

(opacificacin corneal, cataratas, ceguera). La interaccin tpica del nitrato de plata con diferentes grmenes grampositivos puede dar lugar a la reduccin del nitrato a nitrito. Este compuesto puede absorberse
transdrmicamente y producir metahemoglobinemia(154). La solucin de nitrato de plata al 0,5% es hipotnica y su utilizacin prolongada puede dar lugar a alteraciones electrolticas por prdida de sodio, potasio,
calcio y aniones. La argiria es una reaccin de precipitacin de plata que puede observarse sobre la superficie de
aplicacin del antisptico.
e2) Sulfadiazina argntica
Este antisptico combina la actividad bactericida de
la plata y la actividad bacteriosttica de la sulfadiazina.
Actividad: buena actividad frente a bacterias grampositivas y gramnegativas y hongos. Actividad moderada frente a virus. La sulfadiazina argntica no es activa
frente a micobacterias ni esporas.
Indicaciones: es el antisptico de eleccin en la
prevencin de infecciones en enfermos quemados. Se utiliza en cremas al 1%. Se aplica sobre superficies quemadas 1 2 veces al da.
Reacciones adversas y contraindicaciones: en
ocasiones, puede producir picor, erupciones y otras alteraciones cutneas. Su aplicacin sobre grandes zonas
quemadas puede producir la absorcin de pequeas
cantidades de sulfadiazina que pueden dar lugar a la
aparicin de reacciones adversas caractersticas de la administracin sistmica de sulfamidas(150). Se recomienda
no utilizar en neonatos ni en nios menores de 2 meses de edad debido al riesgo de kernicterus asociado a las
sulfamidas. En pacientes con funcin renal o heptica alterada puede producirse un acmulo de sulfadiazina.
La plata de la sulfadiazina argntica no se absorbe
a travs de las superficies aplicadas. No produce las alteraciones electrolticas caractersticas del uso prolongado del nitrato de plata. Se ha observado que un 50%
de los pacientes quemados que han sido tratados con
este antisptico han desarrollado leucopenia. No obstante, no se ha podido atribuir la aparicin de este efecto txico a la utilizacin de sulfadiazina argntica ya que
es posible que esta reaccin sea consecuencia directa del
estado clnico del enfermo. De todas maneras, es recomendable monitorizar la concentracin de clulas blancas en plasma de los pacientes tratados con sulfadiazina
argntica.

Se han descrito reacciones de hipersensibilidad debidas a la plata o a la sulfamida durante la utilizacin de

este antisptico.
f) Oxidantes
f1) Permanganato potsico
Actividad: bacteriosttico frente a grmenes grampositivos y gramnegativos. Buena actividad frente a
hongos. El permanganato de potasio no presenta actividad frente a micobacterias, virus o esporas.
Indicaciones: se utiliza a concentraciones de
1/10.000 para lavar heridas, lceras y abscesos. Tambin se ha utilizado para impregnar vendajes para desecar heridas con riesgo de infectarse. Actualmente su
uso es muy limitado ya que se ha visto superado por
otros antispticos de actividad superior. En contacto
con fluidos corporales, la actividad del permanganato
de potasio disminuye.
Reacciones adversas y contraindicaciones: se
inactiva en presencia de materia orgnica. La solucin que
pasa a color pardo tiene que ser rechazada debido a la
prdida de actividad por oxidacin.
f2) Agua oxigenada
Actividad: bacteriosttico de baja potencia. El agua
oxigenada es activa frente al virus VIH(146). Su actividad
antisptica se atribuye principalmente al radical hidroxilo
libre. En contacto con tejidos produce oxgeno.
Indicaciones: se utiliza en soluciones al 3% para lavar heridas. Facilita la eliminacin de detritus tisulares. Las
soluciones al 1,5% se utilizan para lavados bucales.
Reacciones adversas y contraindicaciones: la
utilizacin continuada para desinfeccin oral puede
producir alteraciones en la lengua que desaparecen despus de suspender su utilizacin. En presencia de materia
orgnica, disminuye la liberacin de oxgeno. La administracin de agua oxigenada en cavidades cerradas es peligrosa.
g) Colorantes
g1) Violeta de genciana
Actividad: bactericida frente a grmenes grampositivos pero inactivo frente a gramnegativos. Actividad
moderada frente a hongos. Inactivo frente a micobacterias, virus o esporas.

ANTIMICROBIANOS
Indicaciones: se utiliza en solucin acuosa al
0,02-1% para aplicacin sobre piel intacta. Actualmente slo se utiliza para el tratamiento de determinadas micosis.
Reacciones adversas y contraindicaciones: se
aconseja utilizar slo sobre piel intacta porque se ha
descrito como carcingeno en animales(150).
h) Compuestos de amonio cuaternario
Caractersticas: molculas surfactantes que actan
como detergentes. La capacidad para disolver membranas determina su actividad antisptica. Adems, el
amonio cuaternario presenta actividad bactericida. Las
soluciones alcohlicas aumentan la actividad de estos antispticos. Contrariamente, stos pierden actividad en
medios cidos y en contacto con materia orgnica.
h1) Cloruro de benzalconio y cetrimida
Actividad: buena actividad exclusivamente frente
a bacterias grampositivas. Actividad moderada frente
a hongos y virus (activo frente al VHS, virus VIH y virus de la hepatitis B).
Indicaciones: actualmente slo se utiliza para limpiar
mordeduras (actividad frente al virus de la rabia). Las soluciones de cloruro de benzalconio se utilizan al 0,010,1% para limpiar pequeas heridas y para realizar duchas vaginales. El cloruro de benzalconio tambin se
ha utilizado como espermicida.
La cetrimida se utiliza en soluciones al 0,1-1% y
frecuentemente se asocia a clorhexidina.
Reacciones adversas y contraindicaciones: reacciones de hipersensibilidad. Son compuestos catinicos
que pueden producir irritacin cuando se aplican sobre la piel y mucosas.
i) Derivados mercuriales
Actividad: bacteriosttico frente a bacterias grampositivas y algunas bacterias gramnegativas. Actividad
moderada frente a hongos e inactivo frente a micobacterias, virus o esporas.
Indicaciones: actualmente su uso es muy escaso.
Reacciones adversas y contraindicaciones: reacciones
de hipersensibilidad despus de su utilizacin repetida
sobre la piel. Su aplicacin sobre extensas zonas sin
piel puede producir reacciones sistmicas txicas, principalmente nefrotoxicidad, por absorcin de mercurio(154).

203

j) Miscelnea
j1) Nitrofurazona
Actividad: amplio espectro antimicrobiano
frente a grmenes grampositivos y gramnegativos.
No presenta actividad frente a Serratia sp ni Pseudomonas aeruginosa.
Indicaciones: se utiliza en forma de preparaciones tpicas sobre superficies quemadas. Se utilizan preparaciones al 0,2%.
Reacciones adversas y contraindicaciones:
reacciones de hipersensibilidad (exantema, picor,
edema local). Su utilizacin sobre superficies quemadas puede dar lugar a la aparicin de superinfecciones por organismos no sensibles (P. aeruginosa,
hongos).
k) Otros aspectos importantes
Adems de la actividad intrnseca del propio
antisptico, es importante conocer la naturaleza del
vehculo en el que est incorporado. El excipiente debe ajustarse al tipo de superficie sobre la que tiene
que aplicarse el antisptico. De este modo, por
ejemplo, los productos dirigidos a la higiene de superficies intactas tienen que ser fcilmente miscibles y arrastables por el agua para facilitar su extensibilidad y limpieza. Asimismo, los productos
dirigidos a ser aplicados sobre superficies lesionadas tienen que permitir un secado rpido de la misma para dificultar la colonizacin por microorganismos y facilitar la renovacin de la epidermis
(excipientes no oclusivos).
Por otro lado, frente a una lesin aparentemente infectada es importante recomendar al paciente
que se dirija a un especialista porque probablemente, adems del tratamiento tpico, sea necesario iniciar tratamiento antibitico sistmico.
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