T RATA M I E N T O A M B U L AT O R I O D E LO S PAC I E N T E S P O RTA D O R E S D E A N G I N A D E

P E C H O E S TA B L E
Dr. Arguedas
*En cursiva lo del ao pasado
Esta clase es complementaria al seminario de manejo de sndrome coronario agudo. En la clase
se habla del manejo ambulatorio, no de la emergencia.
G E N E RA L I DA D E S :
Recordar que el tratamiento mdico es slo una de las posibilidades con las que se cuenta en el
manejo de la Enfermedad Arterial Coronaria (EAC). Para dar tratamiento, lo primero ser
estratificar el riesgo del paciente. El tratamiento mdico est indicado entonces en:

Paciente de bajo riesgo

Como complemento en paciente de alto riesgo que fue sometido a una intervencin
coronaria
Dependiendo del riesgo se hace manejo conservador o manejo invasivo
Riesgo
Bajo
Intermedio
Alto

Mortalidad anual
0,25%
1,25%
>5%

Manejo
Mdico
Individualizar
Angiografa coronaria

Prueba de esfuerzo electrocardiogrfica: La prueba ms utilizada, tanto para el diagnstico

de la cardiopata isqumica como para establecer su pronstico, consiste en el registro
electrocardiogrfico de 12 derivaciones antes, durante y despus del ejercicio, por lo general en
una banda sin fin. Entre las indicaciones de este estudio estn:
Diagnstico incierto de cardiopata isqumica
Valoracin de la capacidad funcional del paciente
Tamizaje de HTA
Estudio de arritmias
Deporte de alto rendimiento
Rehabilitacin cardiaca
Valoracin
del
programa
teraputico para la cardiopata
isqumica
Si se grafica el valor predictivo de la prueba de
esfuerzo, la curva es muy similar a que se vea
por ejemplo en las curvas dosis-respuesta.
En los pacientes con probabilidad pre test (es la
probabilidad segn los datos clnicos del
paciente) baja o alta, la prueba de esfuerzo no
ayuda porque ya desde antes se sabe el riesgo
que poseen. Entonces donde es realmente
til es en LOS PACIENTES DE RIESGO INTERMEDIO, donde el resultado define el
diagnstico y la actitud teraputica que se va a utilizar.
Por lo tanto no se deben hacer pruebas por si acaso o por descarte, debe tenerse un objetivo
claro y se solicita una prueba si el resultado de la misma cambia el plan teraputico.

TRATAMIENTO MDICO
La clase est centrada en el tratamiento mdico de los pacientes con angina estable. En el
tratamiento mdico tenemos:

1) No farmacolgico: principalmente el ejercicio.Mejora la perfusin, la relacin demandaconsumo, entre otros. Lo importante es no olvidarlo al tratar a un paciente
2) Farmacolgico

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Importancia: Por qu se usan frmacos si se cuenta con tratamiento invasivo?
La respuesta es que la revascularizacin coronaria es sumamente til PERO deja gran parte del
lecho coronario sin hacerle nada, y ah es donde los frmacos toman importancia. Entonces hay
que verlos como complementos y no como tratamientos opuestos o excluyentes.
Desde el punto de vista farmacolgico una vez que ya se decidiera, se espera que un frmacosolo o combinado con terapia no farmacolgica- cumpla con dos objetivos fundamentales, de los
cuales el primero es ms importante.
Objetivos: son 2 principales
1. Prevenir la muerte e infarto de miocardio. Tambin reducir la recurrencia de un
nuevo evento
2. Reducir los sntomas y ocurrencia de isquemia (aunque sea silente en aras de
reducir las complicaciones a largo plazo)
Se debe dar prioridad a las estrategias que permitan
disminuir la mortalidad y el reinfarto. Algunos frmacos
cumplen slo uno de los objetivos, y si por alguna razn no
se puede hacer terapia combinada, se debe dejar siempre el
medicamento que cumpla con el primero de los objetivos.
Hay que saber de cada uno de los frmacos que
veremos cul de los objetivos cumple.
Tradicionalmente se ha trabajado en aporte-consumo hasta
hace muy recientemente que aparecieron nuevas opciones.
En cuanto al equilibrio aporte y consumo se tienen
tradicionalmente los siguientes frmacos:
1. Antiagregantes plaquetarios
4. Estatinas
2. Beta bloqueadores
5. IECAs
3. Bloqueadores de los canales de
6. Nitratos
7. Ivabradina
calcio

Ahora veremos cada uno en detalle

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS:
Paciente con angina estable se le dan de por vida. Se puede usar la AAS o el
clopidrogrel (ventaja que da es el menor riesgo de sangrado a nivel del TGI, pero esto
no significa que no de sangrado.) Desde el punto de vista de eficacia son similares. AAS
en prevencin primaria no vale la pena excepto en ptes de riesgo muy alto. Ptes con
angina crnica estable, post AVC/ICT las dosis de 80 mg/da son suficientes.
Una pregunta frecuente de los pacientes con antiagregante plaquetario es que deben
hacer cuando se van a hacer una extraccin dentaria. Al da de hoy se considera que si
est indicado que utilice el antiagregante plaquetario el riesgo de quitrselo es mayor
que el riesgo de que sangre. Entonces lo primero que hay que hacer es pensar porque
est indicado el antiagregante plaquetario, si es realmente necesario. En prevencin
primaria se puede quitar, pero si es prevencin secundaria mejor dejarlo y advertir al
odontlogo o al cirujano.

ASPIRINA (AAS):
Su mecanismo de accin principal es inhibiendo la ciclooxigenasa. En las plaquetas, el principal
producto de la COX es el tromboxano A2 (inductor de la agregacin plaquetaria y potente
vasoconstrictor), cuya sntesis se ve bloqueada por la acetilacin de la AAS.Dado que las
plaquetas no sintetizan protenas nuevas, el efecto de la aspirina en la COX plaquetaria es
permanente; dura toda la vida de la plaqueta (7-10 das).La AAS tambin inhibe la formacin de
prostaciclina (antiagregante y vasodilatadora) a nivel de endotelio pero dicho efecto es
transitorio porque las clulas endoteliales (a diferencia de las plaquetas) si poseen ncleo y
pueden volver a producir prostaciclina
Es importante recordar que normalmente en los vasos sanguneos existe un el equilibrio entre
prostaciclina (PGI2) y tromboxanos (Tx):
1. Persona sana: equilibrio se mantiene y previene la formacin de aterosclerosis. Por lo tanto
no tiene sentido utilizarlo preventivamente en un paciente que no tiene enfermedad
ateroesclertica porque estos se encuentran en equilibrio en condiciones basales.
2. Paciente con aterotrombosis: tiene un AUMENTO DE LOS NIVELES DE TROMBOXANOS en
relacin a los de PGI2
Entonces en estos pacientes con alteracin del equilibrio Tx-PGI2 se busca aumentar los
niveles de prostaciclina, lo cual se logra con dosis bajas de aspirina y con esto se reestablece
el equilibrio normal.
Otro aspecto importante es que los pacientes de bajo riesgo NO OBTIENEN NINGUN
BENEFICIO CARDIOVASCULAR de tomar aspirina a bajas dosis , porque el equilibrio TxPGI2 no est tan alterado.

INDICACIONES DE AAS
1. Tratamiento de sndrome coronario agudo
2. Prevencin secundaria de enfermedad aterosclertica: est ms que justificado el
uso de AAS. Si el paciente tiene angina (tema de la clase) ya estamos hablando de
prevencin secundaria por lo que SE DEBE DAR AAS, y se da indefinidamente.
3. Prevencin primaria de la enfermedad coronaria:no es el tema de esta clase, pero
es un tema controversial. Si se analiza el balance riesgo-beneficio en prevencin
primaria prcticamente termina empatado. Por lo tanto lo ms correcto es estratificar el
riesgo para decidir si se usa o no. En pacientes de alto riesgo tal vez se justifique
su uso, pero en pacientes de BAJO RIESGO NO SE JUSTIFICA SU USO. Adems la
combinacin AAS + otro antiagregante en prevencin primaria NO SE JUSTIFICA, y an
as se est promocionando un producto con AAS y clopidogrel para un uso que no es el
adecuado (CoPlavix). Esta combinacin se justifica en los pacientes post STENT
o post angioplastia.
4. Combinado con warfarina en los pacientes con vlvulas cardiacas protsicas
mecnicas

CLOPIDROGREL:
Frmaco con un campo bien ganado en la prevencin secundaria, pero con algunos
inconvenientes.

CARACTERSTICAS IMPORTANTES:
Es una prodroga, gran cantidad del frmaco es metabolizado a nivel intestinal. Slo una
pequea cantidad llega a hgado donde es activada e interfiere en la agregacin plaquetaria
mediante la accin en el receptor P2Y12 . Interaccin con frmacos que inhiben
citocromos: importante omeprazole, que inhibe la transformacin del clopidrogrel a
su forma activa. Si hubiera que usar un inhibidor de bomba escoger cualquier otro. Se
supone que pantoprazole es mejor pero en el mundo real no hay datos concluyentes
que digan que es mejor, lo que s se sabe que omeprazole es el peor.
El clopidrogrel por ser un frmaco lento para empezar su efecto, si uno quisiera un
efecto grande tiene que dar dosis de carga. Los nuevos especficamente ticagrelor si
tienen esa ventaja de que son ms rpidos para hacer efecto, y la otra ventaja que
tienen es que igual como es ms rpido para hacer efecto este es ms rpido en
desaparecer; entonces si es un paciente que va para bypass coronario es mejor que
este con ticagrelor que con clopidrogrel.

IMPLICACIONES CLNICAS IMPORTANTES (INCONVENIENTES)

Interacciones medicamentosas:el uso de inhibidores de CYP interfieren y disminuyen
la actividad farmacolgica del clopidogrel
Hepatopatas:disminuye la activacin del frmaco
Resistencia gentica:paciente concitocromos deficitariostienen menor activacin del
frmaco. Ahora existen pruebas de laboratorio farmacodinmicas para determinar la
actividad del CYP y as poder individualizar el uso del frmaco
No tiene sentido medir los niveles de clopidogrel en sangre
Inicio de accin lento:no tiene efecto inmediato porque debe sufrir un proceso de
activacin
Efectos gastrointestinales: los pacientes con clopidogrel sangran menos que los de
AAS, esto porque a pesar de que ambos son antiagregantes, la AAS adems
disminuye los niveles de prostaglandinas(PG) en la mucosa gstrica. Lo que se
dice entonces es:
o Clopidogrel pone a sangrar lesiones gstricas previamente formadas
pero AAS adems puede hacer nuevas lesiones gstricas
o Sin embargo AAS + Inhibidores de la bomba es mejor esta combinacin para
disminuir la posibilidad de resangrado que solo Clopidogrel
Luego de un infarto el paciente entra obligatoriamente a terapia dual (AAS+Clopidogrel)
durante un mes, luego de este tiempo hay controversia por cuanto tiempo dejarlo,
depende mucho del tipo de paciente.
Sangrados: es importante tomar en cuenta que estos pacientes con angina
eventualmente pueden llegar a ser quirrgicos, por lo que hay que estar atento a
suspender el frmaco antes de la ciruga. El clopidogrel se suspende 5 das antes del
procedimiento que se vaya a realizar
Indicaciones: las mismas de AAS

TICAGRELOL:
Es un antiagregante nuevo, pero no se va a ver en la clase porque no es para pacientes con
angina estable, sino que est indicado para ANGINA INESTABLE. Es ms eficaz que clopidogrel,
de accin ms breve. El problema es que estos ptes tienen muchos riesgos de eventos agudos
porque son pacientes de alto riesgo. En algina estable son ptes distintos, estables crnicamente
entonces el beneficio disminuye y el riesgo de sangrado se mantiene alto. Antiagregantes
plaquetarios ms potentes, ms novedosos probablemente no tengan un papel fundamental en
el manejo de la angina crnica estable en los aos siguientes.

OTROS:

PRASUGREL (EFFIENT): es un frmaco parecido a clopidogrel. Entre las similitudes estn:

1. Mecanismo de accin similar
2. Es una prodroga
3. De rpida absorcin y metabolismo (tanto intestinal como heptico por los
CYP3A4, 2B6y 2C9)
Le gana a clopidogrel en eficacia PERO A EXPENSAS DE MUCHO MAYOR SANGRADO. Por
esto realmente su uso es limitado, sera como sustituto de clopidogrel en pacientes de muy alto
riesgo que no toleren clopidogrel.
Ticagrelol y Pasugrel no han sido estudiados en paciente con angina estable crnica por lo tanto
no se recomiendo su uso en este tipo de pacientes. Y si fuera estrictamente necesario recurrir a
uno de ellos se elige Ticagrelor ya que el Pasugrel tiene un riesgo de sangrado alto que no es
beneficio para este tipo de pacientes.
TRIFLUSAL (DISGREN): bloquea la COX plaquetaria (disminuyendo los niveles de TxA2) y
adems inhibe la fosfodiesterasa (aumentando los niveles de AMPc), siendo ambos efectos
antiagregantes. Poreso es que tericamente se pensaba que sera superior. Pero al ver los
resultados, estos fueron pobres, incluso es inferior a la AAS
CILOSTAZOL (CILOSTAT): es un antieagregante plaquetario que adems produce
vasodilatacin arterial; comparativamente a AAS y Clopidogrel no da la talla. Sin embargo tiene
aprobacin de la FDA PARA CLAUDICACIN INTERMITENTE(aumenta en tiempo que el
paciente puede caminar sin dolor).Entre las consideraciones con este frmaco estn
1. No utilizarlo en ICC: empeora los sntomas ya que afecta la funcin ventricular
2. Inhibidor selectivo de fosfodiesterasa 3 (PDE3)aumenta AMPc disminuye la
agregacin plaquetaria mediada por movilizacin de calcio
3. Da vasodilatacin arterial
Igual por tener varios mecanismos de accin se pensaba que sera muy superior al resto, pero su
uso ha mostrado que no es as y ahora est casi que limitado a claudicacin intermitente,
donde lo que hace es slo mejora sintomtica, aumentando la distancia que puede recorrer la
persona antes de presentar dolor. A pesar de que la clase es de angina estable, se menciona el
cilostazol porque la aterosclerosis es una enfermedad sistmica y es comn que pacientes con
EAC tengan tambin enfermedad arterial perifrica (EAP). Recordar que para angina estable no
desplaza a los antiagregantes tradicionales

CUAL ELEGIR AAS O UNO DE LOS NUEVOS ANTIAGREGANTES?

Hay varios factores a tomar en cuenta:
o Eficacia: AAS y clopidogrel a nivel coronario son similares . Clopidogrel si es un poco
superior pero a nivel vascular CEREBRAL
o Costo: AAS gorrea por mucho
o Experiencia: AAS gana en este aspecto
o Efectos adversos (EA): para AAS y clopidogrel son similares en frecuencia, lo que sucede
es que: 1) AAS tiene ms EA gastrointestinales; mientras 2) clopidogrel ms efecto a nivel de
mdula sea
Conclusin: AAS es el DE PRIMERA LNEA
Ahora vamos a ver los datos que respaldan el uso de AAS y clopidogrel en prevencin
secundaria:

EVALUACIN DE AAS EN PREVENCIN SECUNDARIA:

En estudios clnicos con AAS al valorar el riesgo beneficio, se muestran datos que podran hacer
parecer que el aumento del riesgo es muy elevado y que supera al beneficio, sobre todo por el
sangrado.Eso s hay que tomar en cuenta que en esos estudios se toma cualquier sangrado,
incluyendo sangrados que no comprometen realmente al paciente, como por ejemplo sangrar
por una venopuncin. Entonces al comparar las consecuencias de los efectos adversoscontra las
complicaciones cardiovasculares por no dar tratamiento se ve que su uso estms que
justificado en prevencin secundaria.
Los estudios muestran que disminuye 33% los eventos cardiovasculares en portadores de angina
estable. La eficacia es similar con dosis diaria de 75-150mg 160-325mg, por lo que
generalmente no se justifica dar dosis elevadas . La excepcin a esto sera en los
eventos agudos dondela dosis debe ser de 325mg . Si no es un evento agudo no se gana
nada con dosis mayores a 75-150mg
Adems AAS disminuye el riesgo no solo a nivel coronario sino tambin cerebral.

EVALUACIN DE CLOPIDOGREL EN PREVENCIN SECUNDARIA:

El estudio CAPRIE(Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of IschemicEvents) en
pacientes con antecedente de IAM, AVC, EAP; fue en donde se demostr su eficacia y
gracias al cual recibi aprobacin de la FDA

BLOQUEADORES BETA ADRENRGICOS

Tienen efecto de clase. Sin embargo los nuevos tericamente agregan propiedades
vasodilatadoras, que a manera general no se conoce si vara su efecto en el organismo en
comparacin con los viejos. Por lo tanto parecen ser la MEJOR OPCIN TERICA. Lo crtico es la
utilizacin de estos frmacos los primeros 3 aos y no es necesaria la suspensin luego si el
paciente tiene una buena tolerancia. Si el paciente no ha sufrido un infarto no existe ventaja
alguna con su utilizacin.
Hay 2 interrogantes que debemos plantearnos al hablar de este grupo:
I.
Cul de los dos objetivos cumple? Disminuye la mortalidad o es solo tratamiento
sintomtico?
Las respuestas a estas interrogantes varan dependiendo del ANTECEDENTE DE IAM
previo:

Paciente con angina SIN antecedente de IAM: solo es mejora sintomtica, no se ha

demostrado que mejore algn objetivo, por ende es cuestionado no porque no
sirva, pero los beneficios parecen limitarse al manejo sintomtico.

Paciente con angina y CON antecedente de IAM: disminuye la probabilidad de

reinfarto y la mortalidad
II.
Cules beta bloqueadores no se deben usar para manejo crnico de angina?
Para responder a esta pregunta hay que saber primero que la meta teraputica es: alcanzar
una FC de 50-60 lpm en reposo. El beneficio es ms beta bloqueo dependiente que
dosis dependiente. Se trata entonces de ajustar la dosis para llegar a esa FC. Entonces si ya se
tiene un beta bloqueador a dosis mxima y no se ha alcanzado esa FC se deba combinar con
otro frmaco que ayude a bajar la FC a la deseada.
Entonces los beta bloqueadores que NO se deben usar en este contexto son los
AGONISTAS PARCIALES, porque son menos beta bloqueadores.
Los ms estudiados son los cardioselectivos y de estos el que ms se ha estudiado es el
metoprolol en el manejo del pte agudo.

CUADRO 237-5 PROPIEDADES DE LOS BLOQUEADORES EN EL

EMPLEO CLNICO PARA LA CARDIOPATA ISQUMICA
Frmacos
Acebutolol
Atenolol
Betaxolol
Bisoprolol
Esmolol
(intravenoso)a
Labetalolb
Metoprolol

Selectivid
ad
1
1
1
1
1
Ninguna
1

Actividad agonista
parcial
S
No
No
No
No
S
No

Nadolol
Pindolol

Ninguna
Ninguna

No
S

Propranolol

Ninguna

No

Timolol

Ninguna

No

Dosis habitual para

angina
200-600 mg dos veces al
da
50-200 mg/da
10-20 mg/da
10 mg/da
50-300 mg/kg/min
200-600 mg dos veces al
da
50-200 mg dos veces al
da
40-80 mg/da
2.5-7.5 mg tres veces al
da
80-120 mg dos veces al
da
10 mg dos veces al da

Nota: Esta lista de bloqueadores beta que pueden utilizarse para el tratamiento de angina de pecho est en orden alfabtico. Los medicamentos con los que se ha obtenido la mayor
experiencia clnica son atenolol, metroprolol y propranolol. Es preferible recurrir a una presentacin de liberacin prolongada que se ingiera una vez al da para que el paciente cumpla
mejor con el rgimen.

Esmolol es un bloqueador beta de accin ultracorta que se administra en goteo intravenoso continuo. La brevedad de su accin lo convierte en un medicamento atractivo para los
enfermos con contraindicaciones relativas para el uso de bloqueadores beta.
b
El labetalol es un bloqueador alfa y beta combinados.

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO:

Los dos tipos cumplen con el objetivo de mejora sintomtica. La explicacin de esta mejora
vara segn el tipo de frmaco:

Dihidropiridinas: debido al efecto vasodilatador (combate el espasmo). Se

utilizan las de accin larga, las de accin corta no estn recomendadas

No dihidropiridinas: adems del efecto vasodilatadorpor disminucin del

consumo de oxgeno. Si se quiere ayudar al BB a bajar la FC se escogen
estos.
Repaso de farma bsica:
Que diferencias hay entre ambos tipos de bloqueadores de canales de Ca +2?
Las dihidropiridinas son ms vasodilatadores que las no dihidropiridinas. Esto
explica porque en HTA se emplean ms las primeras
Las no dihidropiridinas tienen efectos inhibitorios directos sobre el nodo
sinusal y el nodo atrioventricular, por lo que se pueden emplear en algunos tipos de
taquiarritmias
Las no dihidropiridinas son un poco mejor toleradas a nivel renal que las dihidropiridina
NO se deben utilizar bloqueadores de canales de calcio de accin corta (por el riesgo de
precipitar un infarto). Entonces en resumen hay que utilizar: 1)dihidropiridinas de accin LARGA
y 2) no dihidropiridinas. Ya que estas reducen la sintomatologa sin aumentar el riesgo de
efectos adversos serios cardiovasculares
CUADRO 237-6 ANTAGONISTAS DEL CALCIO PARA EMPLEO CLNICO EN CARDIOPATAS
ISQUMICAS
Frmacos

Dosis habitual

Dihidropiridinas
Amlodipi
5-10 mg qd
na
Felodipin
5-10 mg qd
a
Isradipin
2.5-10 mg bid
a
Nicardipi
20-40 mg tid
na
Nifedipin
Liberacin inmediataa 30a
90 mg/da orales
Liberacin lenta: 30-180
mg orales
Nisoldipi
20-40 mg qd
na
No dihidropiridnicos
Diltiazem Liberacin inmediata: 3080 mg 4 veces al da
Liberacin lenta: 120-320
mg qd
Verapami Liberacin inmediata: 80lo
160 mg tid
Liberacin lenta: 120-480
mg qd

Duracin de
accin

Efectos adversos

Larga

Cefalea, edema

Larga

Cefalea, edema

Mediana

Cefalea, fatiga

Breve

Cefalea, mareo, rubor, edema

Breve

Hipotensin, mareo, rubor, nusea,

estreimiento, edema

Breve

Similar a la nifedipina

Breve

Hipotensin, mareo, rubor, bradicardia, edema

Larga
Breve

Hipotensin, depresin del miocardio,

insuficiencia cardiaca, edema o bradicardia

Larga

Nota: Esta lista de antagonistas del calcio que pueden utilizarse para el tratamiento de angina de pecho se divide en dos categoras generales, dihidropiridinas y no dihidropiridnicos, y
dentro de cada categora se han colocado en orden alfabtico. Entre las dihidropiridinas se ha acumulado la mayor experiencia clnica con amlodipina y nifedipina. Despus del periodo
inicial de ajuste de la dosis con una presentacin de accin breve, es preferible cambiar a otra de liberacin prolongada que pueda administrarse una vez al da para que el paciente
mejore el cumplimiento del rgimen.
a
Se acompaa a veces de un mayor peligro de muerte si se administra durante el infarto agudo del miocardio.
Fuente: con autorizacin de RJ Gibbons et al.

BLOQUEADOR DE LOS CANALES DE CALCIO VS BETA BLOQUEADORES:

Las dihidropiridinas como slo son vasodilatadoras, NO compiten con los beta bloqueadores. La
competencia es entonces entre los beta bloqueadores y las no dihidropiridinas. Si hay que
elegir entre ambos MEJOR USAR UN BETA BLOQUEADOR, porque como se dijo estos
disminuyen la mortalidad y riesgo de reinfarto despus de un IAM; mientras los antagonistas del
calcio no lo hacen. Adems aunque las no dihidropiridinas tienen cierta evidencia que las
respalda en prevencin secundaria, no es ni tanta ni tan fuerte como la que respalda a los beta
bloqueadores. Por lo tanto si hay que elegir, no hay duda que es mejor un beta bloqueador. Se
usara un bloqueador de los canales de calcio en circunstancias especficas:
Dihidropiridinas: quedaran para pacientes en donde se piense que hay un
componente de vasoespasmo importante en la angina. En el Harrinson mencionan
que la angina variable de Prinzmetal responde especialmente bien a los antagonistas del
calcio (en especial los que pertenecen a la clase de dihidropiridina), combinados con los
nitratos cuando es necesario
No dihidropiridinas: si se quiere utilizar un beta bloqueador pero no se puede por que
tiene alguna contraindicacin
Entonces en el pte post infarto el BB le gana al bloqueo de canales de calcio, para
angina crnica estable.

USO COMBINADO NO DIHIDROPIRIDINA + BETA BLOQUEADOR

Presenta el inconveniente de que puede generar:1) bradicardia, 2) hipotensin e 3)
inotropismo negativo

ESTATINAS:
Debe usarse EN TODO PACIENTE CON ANGINA (agudo y estable), independientemente de
los niveles de LDL y de colesterol total. Esta fue la conclusin del estudio HPS
(HeartProtectionStudy). Se excluyen solo los que tengan alguna contraindicacin. Se usa para
prevencin secundaria. Recordar que de acuerdo a las nuevas guas no hay meta de colesterol
LDL, es la dosis completa de la estatina que haya demostrado reduccin de las complicaciones
(si es una estatina potente: Simvastatina 40 mg, Atorvastatina 40-80 mg, Rosuvastatina 20-40
mg).

IECAS:
Aunque se ha visto que disminuyen la fibrosis miocrdica, eso es slo evidencia preclnica
(demostrada en laboratorios, con experimentos utilizando tejidos), por lo que solo ese hallazgo
no justificara su uso, ya que se necesitan datos CLNICOS. Hay dos estudios clnicos que son
fundamentales en el uso de IECAS en angina:
1. Estudio EUROPA(Lancet 2003):evalu en pacientes con enfermedad coronaria estable
el uso de dos tratamientos: 1)PERINDOPRIL + tratamiento convencional vs 2) tratamiento
convencional (AAS, estatinas, beta bloqueo). Se vio que el grupo que utilizaba
perindopril tuvo una MENOR MORTALIDAD CARDIOVASCULAR fundamentalmente por
menos IAM con una reduccin de 2% absoluto.
2. Estudio PEACE (NEJM, 2004): en este la poblacin era tambin de pacientes con
enfermedad coronaria pero adems con FRACCION DE EYECCION (FE) >40%
(conservada). Los grupos de tratamiento fueron: 1)TRANDOLAPRIL + tratamiento
convencional vs 2) tratamiento convencional. La diferencia es que en este estudio elgrupo
que utiliz el IECA no tuvo menor mortalidad, IAM ni revascularizacin coronaria.
Entonces la duda que surgi es porqu los resultados de los estudios eran distintos entre s. No
fue por el hecho de haber utilizado diferentes IECAs ya que el comportamiento de este grupo de
medicamentos es muy homogneo. La razn de las diferencias entre los estudios es la
FRACCION DE EYECCION (FE).
Entonces en resumen los IECAs: SE JUSTIFICAN EN PACIENTES CONANGINA Y
DISMINUCIN DE LA FE. Esto tambin muestra que el beneficio que se obtiene en pacientes

con angina al utilizar IECAs no es tanto por el efecto sobre la isquemia sino porque MEJORA LA
FUNCION DEL VENTRICULO IZQUIERDO
Resumen: en pacientes con angina+ FE baja el uso de IECAS disminuye mortalidad,
reinfarto y tambin sntomas (cumple con los dos objetivos).

NITRATOS:
Nunca se utilizan solos, deben utilizarse con algn tx que si haya demostrado disminucin de las
complicaciones.
Cules de los objetivos cumple?

Mejora sintomtica: si lo cumple efectivamente

Reduccin de infarto y mortalidad?: NO se ha demostrado que lo reduzca, por lo

que se considera que NO cumple dicho objetivo. No mejoran sobrevivida.
Tomar en cuenta que se produce tolerancia a los nitratos y los problemas clnicos que
pueden producir.
De farma bsica:
Tolerancia a los nitratos: el efecto farmacolgico disminuye con su uso
continuo. La tolerancia en los nitratos ocurre cuando se han usado por 24 horas de
forma continua, y es un problema temprano por lo que hay que evitarlo. Si se est
administrando IV, lo que se hace es combatir la tolerancia; mientras en las dems
presentaciones lo que hago es prevenirla no dando nitratos por algunas horas
diarias. No es igual con todos los nitratos, se presenta ms frecuentemente en los
preparados que tienen concentraciones constantes sanguneas por tiempo largo: 1)
parche, 2) tabletas orales de liberacin retardada e intravenoso (infusin constante).
Problemas clnicos: los principales son
o Cefalea
o Hipotensin ortosttica
o Taquicardia refleja
o Angina de rebote
o Interacciones medicamentosas: en especial con los inhibidores de la 5Combinacin nitrato + beta bloqueador: depende de si es o no un paciente postinfartado
Este ao nada ms dijo que si se pueden combinar (sin hacer diferencia entre post infarto y no
post infarto), que el problema son los efectos clnicos (como la hipotensin).

Post infarto: DEBE combinarse

NO post infarto:la nica indicacin de combinacin sera en el manejo sintomtico,
donde se est utilizando el nitrato, el cual, como se dijo debe suspenderse por algunas
horas diarias para evitar la aparicin de tolerancia. Entonces el beta bloqueador ser el
responsable de cubrir dichas horas en que no se da el nitrato con el fin de evitar la
angina de rebote.
Y si se combinan BB con bloqueadores de canales de calcio y nitrato es peor. A lo que se quiere
llegar es a que se tienen:
1. PRIMERA LNEA: BB
2. SEGUNDA LNEA: Si se ocupa se agrega un bloqueador de los canales de calcio
3. TERCERA LNEA: Si fuera necesario se agrega un nitrato para manejar el sntoma angina
Ser conveniente agregar tanto vasodilatador para mejorar sntomas, si el agregar tantos
frmacos no asegura mejorar la sobrevivida? Se estar vasodilatando demasiado a esos ptes y
eventualmente mandando la balanza aporte consumo al otro lado? Eso ha sido un problema de
siempre y se ha hecho preponderante recientemente debido a dos frmacos nuevos que han
surgido.

IVABRADINA
Farmacodinamia: Inhibe la corriente inica I en el nodo SA.
Efecto clnico: disminuye la FC, que podra hacernos pensar que es un efecto cosmtico nada
ms. Pero lo interesante es que ha demostrado beneficios clnicos.Lo cual traduce que una FC

elevada es un marcador de mal pronstico tanto para ICC como para angina estable.
La ventaja es que NO VASODILATA. En el punto de vista de PA pareciera que es mejor pero
eso depende de lo que se ande buscando, de cmo ande el pte de PA.
Indicacin: se utiliza como tratamiento sintomtico de la angina en paciente en ritmo
sinusal que no toleren beta bloqueadores. Paciente al que se le dio BB y la frecuencia
cardaca no llego a lo que se quera agregar ivabradina.
Es importante el hecho de que la indicacin es PACIENTES QUE NO TOLEREN beta bloqueadores.
La indicacin NO dice en lugar de beta bloqueadores, porque la evidencia de ivabradina es
mucho menor.
Si el paciente tuvo un infarto sera an ms claro que DEBE usarse los beta bloqueadores
primero (porque como se dijo en postinfarto disminuye mortalidad y reinfarto)
Combinacin Ivabradina + beta bloqueador: no se combinan generalmente por que el
riesgo de bradicardia es muy alto. Podra hacerse la terapia combinada de estos frmacos en el
caso de un paciente que con los beta bloqueadores no logre llevarlo a la FC meta (50-60 lpm),
como terapia agregada.
En otras palabras podra verse como una alternativa en lugar de las no dihidropiridinas en un
paciente que requiera terapia combinada
Efectos adversos: fenmenos luminosos (porque inhibe corrientes inicas a nivel de la retina)
Implicaciones clnicas: no debe combinarse con inhibidores de CYP3A4

RANOLAZINA:
La isquemia al miocardio produce que aumente la entrada tarda de Na+. De fisiologa: durante
la despolarizacin se produce la entrada de Na+ y luego en la repolarizacin algunos canales se
cierran pero unos tardos permanecen abiertos, permitiendo la entrada tarda de Na+ en menor
cantidad. Entonces en isquemia esta entrada tarda se magnifica (se prolonga el tiempo), esto

lleva a

+
Na

y a su vez a

2+
Ca

(por el intercambiador Na+/Ca2+). El Ca2+ es lo peor y

como consecuencia se generan: arritmias, mayor consumo de oxgeno, menor eficiencia en la

utilizacin de la energa y alteraciones mecnicas (pared ms rgida). Es una consecuencia de la
isquemia que me empeora la isquemiaCrculo vicioso
La Ranolazina entonces BLOQUEA LOS RECEPTORES TARDOS DE NA+ (inhibe esa corriente).
Hasta el momento solo hay pruebas de que disminuye los sntomas. Tiene la ventaja de que
tericamente no slo se maneja el sntoma angina sino que se mejora lo que est ocurriendo a
nivel celular. Cambia el esquema teraputico. No tiene muchos efectos sobre la vasodilatacin ni
sobre la FC. Entonces en principio se presenta como un frmaco para combinar con los
antianginosos tradicionales.
En cuanto a efectos adversos no se le has descrito cosas graves. Bastante bien tolerado.
La limitacin es que desde el punto de vista de mortalidad no se sabe si eso se va a traducir en
beneficios reales.
Se est evaluando como antiarrtmico en presencia de isquemia. Ivabradina se evala para
taquicardias, el problema es que a este nivel se debe tratar la causa no el sntoma, entonces su
papel es pequeo.

ASPECTOS QUE DEBEN EVALUARSE EN EL SEGUIMIENTO DE

PACIENTES CON ANGINA DE PECHO ESTABLE CRNICA:
Ha disminuido el nivel de actividad fsica desde la ltima visita? Podra ser que
el paciente refiera tener menos angina pero porque realiza menos actividad fsica.
Entonces el hecho de que realice menos actividad de ndole fsico puede ser entre otras
cosas porque: 1) ha empeorado la enfermedad (est cambiando el patrn de la angina y
el pte se defiende haciendo menos actividad) lo que sugiere que se est convirtiendo en
angina inestable 2) por los EA de los medicamentos que toma (hipotensin, bradicardia,

entre otros). Recordar que en un inicio se dijo que el tratamiento no farmacolgico

consista bsicamente en ejercicio. Importante que para indicar ejercicio en estos
pacientes debe realizarse una prueba de esfuerzo antes para as estratificar el
riesgo y ver si es seguro.

Los sntomas anginosos se han hecho ms frecuentes o severos?Cunta

nitroglicerina sublingual est consumiendo? si es as la angina se est volviendo
inestable

Cmo est tolerando el tratamiento?

Qu tan exitoso ha sido para modificar los factores de riesgo? MUY

IMPORTANTE

Ha desarrollado nuevas enfermedades? y la severidad o tratamiento de otras

condiciones ha empeorado la angina? Porque muchas veces se deja de lado que el
paciente puede tener otras patologa aparte de la angina (como una anemia por
ejemplo).
Comentarios finales:
La prueba de esfuerzo tambin es muy til para definir cunto tiempo deber esperarse en un
paciente post infarto para someterlo a rehabilitacin cardiaca (recordando que est
contraindicada en los 7 das inmediatamente despus del evento). Lo que se hace es igual
estratificar el riesgo
Los ARA II tienen evidencia para uso en post IAM, NO as en angina. Y realmente los que tienen
evidencia en postinfarto son valsartn (principalmente) y losartn (no tan fuerte evidencia).
Hay ptes que por la frecuencia de los sntomas requieren usar vasodilatadores
crnicamente.