Colegio Mexicano

de Especialistas
en Ginecologa
y Obstetricia

CNCER CRVICOUTERINO Y EMBARAZO

Fecha de bsqueda de informacin: Abril 2008
Fecha de elaboracin: Abril 2008
Fecha de actualizacin: Abril 2010
Institucin responsable: Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia, A.C.
Coordinador del grupo:
Dr. Carlos Aranda Flores
Mdico cirujano Onclogo, certificado por el Consejo Mexicano de Oncologa, miembro de la Mesa directiva del Consejo
Mexicano de Oncologa.
Autores:
Dr. Carlos Aranda Flores
Dr. Carlos Lpez Graniel
Mdico cirujano Onclogo, egresado del Instituto Nacional de Cancerologa. Director mdico del Centro Oncolgico del
Estado de Mxico.
Revisores internos:
Dra. Ana Cristina Arteaga Gmez
Mdica especialista en Ginecologa y Obstetricia, certificada por el Consejo de Ginecologa y Obstetricia de Mxico. Egresada del Instituto Nacional de Perinatologa.
Dr. Gonzalo Mrquez Acosta
Mdico cirujano Onclogo, certificado por el Consejo Mexicano de Oncologa. Egresado de la Universidad Anhuac.
Dr. Emilio Jos Olaya Guzmn
Mdico cirujano Onclogo, certificado por el Consejo Mexicano de Oncologa.
Egresado de la Universidad La Salle.
Revisores externos:
Dr. Alfonso Torres Lobatn
Mdico cirujano Onclogo. Consultor Tcnico del Servicio de Oncologia del Hospital General de Mxico.
Conflicto de intereses:
Ninguno declarado. El financiamiento de la presente Gua de Prctica Clnica ha sido en su totalidad por el COMEGO y con
el apoyo de los autores participantes.

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152

TABLA DE CONTENIDO

Pgina

Resumen estructurado ......................................................................................................................... 155

Resumen de las recomendaciones ...................................................................................................... 156
Introduccin........................................................................................................................................... 157
Objetivos de la Gua ............................................................................................................................. 158
Alcance de la Gua ............................................................................................................................... 159
Material y mtodos ............................................................................................................................... 159
Resultados ........................................................................................................................................... 160
Anexos .................................................................................................................................................. 166
Referencias bibliogrficas .................................................................................................................... 170

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154

RESUMEN ESTRUCTURADO
Introduccin: La mortalidad por cncer cervical en Mxico ha disminuido en los ltimos 5 aos, debido a una mayor cobertura de papanicolaou y disminucin en la tasa de natalidad, as como el manejo
adecuado de lesiones precursoras en clnicas de colposcopia.
En Mxico, actualmente ocupa el segundo lugar de muerte por cncer, en mujeres, con una tasa de
mortalidad de 14.5 por 100,000 mujeres mayores de 25 aos de edad.
Se estima que cerca del 1-5% de los estudios de citologa cervical durante el embarazo muestran cambios patolgicos, mientras que cerca del 3% de los casos de cncer cervical se diagnostican durante
el embarazo, predominando las lesiones de bajo grado.
Las intervenciones sobre el tamizaje, procedimientos de diagnstico y tratamiento se adecan a la
edad gestacional en que se efectu el diagnstico, pero provienen de las prcticas que se aplican a
las mujeres no embarazadas.
Objetivos: Evaluar la efectividad de las intervenciones de tamizaje y tratamiento del cncer del cuello
uterino en las mujeres gestantes.
Material y mtodos: Se conform un grupo de expertos quienes definieron los trminos para la elaboracin de la Gua Prctica Clnica. Se efectu la bsqueda de la informacin por va electrnica teniendo como palabras clave: cervical cancer, cervical cancer and pregnancy. La bsqueda se efectu
en las bases electrnicas: Dare, TripDatabase, SUMSearch, Cochrane, PubMed, American College of
Obstetricians and Gynecologists e Institute for Clinical Systems Improvement. Revisiones sistemticas
(UpToDate). Para actualizar informacin o analizar los datos originales se buscaron las fuentes de informacin primaria en PubMed.
Toda la informacin recopilada deba ser de los ltimos 5 aos. En las guas de prctica clnica se
aplic el criterio inicial que cumpliera con 3 requisitos: a) recientes y/o actualizadas (5 aos), b) que
sealaran los grados de recomendacin y nivel de evidencia y c) fuentes de informacin identificadas
y relacionadas (citas bibliogrficas), pero que adems, aportaran resultados vlidos, y una vez publicadas, hubieran sido sometidas a revisiones externas.
Una vez que la informacin cumpli con los requisitos para ser valorada por los autores, se hizo un
anlisis de la informacin y por consenso entre los mismos se decidi cual era la informacin que se
tomara en cuanta para la elaboracin de esta Gua de Prctica Clnica.
Resultados: En diferentes modelos, principalmente provenientes de estudios observacionales, se ha
demostrado que el tamiz con el mtodo de citologa cervical (papanicolaou) muestra una relacin costo-efectividad favorable al reducir el impacto de incidencia y mortalidad por cncer de cuello uterino,
comparndose con mujeres no sometidas a tamiz.
Las indicaciones para la frecuencia del tamizaje en la gestante deben ser las mismas que para las
mujeres no embarazadas. No existe evidencia directa que apoye el beneficio para la mujer no embarazada, el efectuar el tamizaje cada ao comparndose con la deteccin de cada 3 aos.
Es an pobre la existencia proveniente de estudios que determinen la evidencia cientfica a favor o en
contra del tamizaje que incluya la deteccin del virus del papiloma humano. El diseo metodolgico
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de los estudios es pobre y el seguimiento a largo plazo es insuficiente para determinar objetivamente,
la disminucin en la morbilidad y mortalidad. No hay diferencia sobre el pronstico materno al decidir
la va de terminacin del embarazo.
Conclusiones: El tamizaje para cncer cervical es una prctica obligada que forma parte del cuidado
prenatal. La citologa cervical (papanicolaou) es el mtodo ms empleado. No hay ventajas objetivas
en costo-beneficio de los nuevos mtodos. Las intervenciones diagnsticas y teraputicas deben realizarse por personal altamente entrenado, ya que el diagnstico de lesin intraepitelial de bajo o alto
grado, o de cncer cervical, muestran pronsticos maternos y fetales que deben ser diferenciados.

RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES

1. Es una medida recomendable el efectuar el tamizaje con citologa cervical (papanicolaou). (Nivel
de evidencia III, Grado de recomendacin A)
2. Los nuevos mtodos tecnolgicos (citologa en capa fina, tamizaje repetido computarizado, etc.) no
muestran mayor utilidad en trminos de costo beneficio sobre la tcnica tradicional de citologa cervical (papanicolaou), que es el estndar de oro. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C)
3. Es una prctica recomendable, aunque sin sustento cientfico adecuado, repetir el tamizaje con citologa cervical (papanicolaou), en cada embarazo. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin B)
4. Es insuficiente la evidencia para recomendar o desaconsejar la deteccin rutinaria del virus del papiloma humano. El mdico debe orientar a la gestante acerca de los riesgos en trminos de prdida de
especificidad con las nuevas tecnologas. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin D)
5. Debido a la dificultad que se tiene para confiar en la historia de la vida sexual de las adolescentes,
es una prctica recomendable, aunque sin sustento cientfico adecuado, el incluir el tamizaje con
citologa cervical (papanicolaou) en la embarazada adolescente. (Nivel de evidencia III, Grado de
recomendacin C)
6. La colposcopia es una intervencin diagnstica apropiada en la evaluacin de la gestante no adolescente con citologa lesin intraepitelial escamosa de bajo grado. (Nivel de evidencia II, Grado de
recomendacin B)
7. El raspado o legrado endocervical es un procedimiento contraindicado formalmente en la mujer
embarazada. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C)
8. En los casos de embarazadas con lesiones de bajo grado se puede diferir el estudio de colposcopia hasta la sexta semana posparto, es una prctica aceptable. (Nivel de evidencia II, Grado de
recomendacin B)
9. En la gestante sin evidencia citolgica, histolgica o colposcpica de NIC 2,3 se recomienda el
seguimiento posparto. Los estudios citolgicos y colposcpicos adicionales durante el embarazo
son inaceptables. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin D)
10. En la gestante con lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado,(28) la colposcopia es una intervencin diagnstica recomendada (Nivel de evidencia II, Grado de recomendacin A) y debe ser
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efectuada por mdicos experimentados para detectar los cambios colposcpicos inducidos por el
embarazo. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin B)
11. La biopsia de lesiones sospechosas (NIC 2,3) o de cncer es una intervencin aceptable. (Nivel de
evidencia III, Grado de recomendacin B)
12. La escisin diagnstica es inaceptable a menos que el cncer invasor sea con sospecha basada
en citologa, apariencia colposcpica o biopsia cervical. (Nivel de evidencia II, Grado de recomendacin E)
13. La siguiente evaluacin con citologa y colposcopia es recomendable efectuarla no ms all de las
6 semanas posparto en la mujer con lesiones de alto grado o NIC 2,3 sin diagnstico de precisin.
(Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C)
14. Si se establece el diagnstico de cncer cervical antes de la semana 16 de gestacin, se recomienda el inicio inmediato del tratamiento. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C)
15. Si se establece el diagnstico de cncer cervical luego de la semana 16 de gestacin y la paciente
se estratifica en etapas tempranas de la enfermedad (por ejemplo FIGO 1A1, 1A2, 1B), el nacimiento se puede diferir hasta que se documente la madurez pulmonar fetal.
16. Para la gestante con cncer cervical en etapas avanzadas (FIGO 1B2 o mayor) que es diagnosticada luego de la semana 20 de gestacin, la consideracin sobre el retardo en el inicio del tratamiento debe basarse en la edad gestacional al momento del diagnstico y las preferencias de
la paciente. El nacimiento y el tratamiento debern iniciarse dentro de las siguientes 4 semanas.
(Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C)
17. En la gestante con cncer cervical la eleccin de la modalidad teraputica debe decidirse de la misma manera que para la mujer no embarazada. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C)
18. El tratamiento para pacientes embarazadas con carcinoma invasivo del crvix debe individualizarse en
base a la evaluacin del riesgo materno y fetal. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendacin C)
19. Los procedimientos excisionales para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial presentan resultados similares en la morbilidad relacionada con el embarazo. (Nivel de evidencia IIa, Grado de
recomendacin B)

INTRODUCCIN
El cncer crvicouterino constituye un importante problema de salud pblica, en especial en los pases
en desarrollo.(1) Es un problema de salud prioritario, no nicamente por su alta magnitud y trascendencia, sino porque se trata de una enfermedad que es prevenible casi en un 100%. En el mundo, este
padecimiento ocasiona la muerte prematura de aproximadamente, 274,000 mujeres cada ao; afecta
principalmente a las mujeres ms pobres y vulnerables, con un efecto negativo para sus familias y comunidades al perderse de manera prematura jefas de familia, madres, esposas, hermanas, abuelas,
todas ellas con un papel importante e irremplazable.
Las estadsticas muestran que 83% de los casos nuevos y 85% de las muertes ocasionadas por esta
neoplasia ocurren en los pases en desarrollo, donde adems se constituye en la principal causa de
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muerte por cncer en las mujeres. Esta distribucin no es aleatoria, el cncer crvicouterino es prevenible si se detectan y tratan sus lesiones precursoras, y es tambin curable cuando se detecta en
etapas tempranas, de ah que la persistencia de una alta mortalidad por esta causa obedece por un
lado, a falta de recursos e inversin y por otro, a fallas en la organizacin y operacin de los servicios
de salud para la deteccin temprana y atencin del cncer crvicouterino. El diagnstico precoz es la
intervencin sanitaria ms eficiente y costo-efectiva con una sobrevida a 5 aos promedio de 91,5% de
los casos de mujeres con cncer localizado y solo un 12,6% de aquellos con invasin a distancia.(2)
En Mxico, la mortalidad por cncer crvicouterino ha mantenido una tendencia descendente los ltimos 15 aos, con una tasa de 25.3 defunciones por 100,000 mujeres de 25 y ms aos de edad en
1990 y de 14.6 en 2006, lo que representa un descenso del 45%, sin embargo, esta disminucin no ha
sido homognea en todo el pas. De manera similar al comportamiento mundial, en Mxico la mayor
mortalidad se concentra en estados con un menor ndice de desarrollo humano y en zonas rurales, por
lo que uno de los retos de la presente administracin es disminuir esta inequidad.
La tasa de cncer cervical durante el embarazo en pases desarrollados es alrededor de 240 casos
nuevos por cada milln de embarazos.(3)
El virus del papiloma humano (VPH) en considerado el factor ms importante que contribuye al desarrollo de la neoplasia intraepitelial y cncer cervical.(4) Sin embargo, tambin participan inicio temprano
de actividad sexual, mltiples parejas, presencia de enfermedades de transmisin sexual, tabaquismo.
Adicionalmente se incluyen: si su pareja sexual ha tenido mltiples parejas sexuales, antecedente de
displasia escamosa cervical, vaginal o de vulva, presencia de inmunosupresin o presencia del sndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Actualmente, se ha demostrado que la infeccin por el VPH es la causa del cncer crvicouterino. La
infeccin por este virus no es suficiente para su desarrollo, de hecho la gran mayora de las mujeres
infectadas por el VPH nunca desarrolla cncer. Esto sugiere que otros factores adicionales que actan conjuntamente con el VPH influyen en el riesgo de aparicin de la enfermedad. Existen ms de
50 tipos del VPH que infectan el aparato genital, de stos, 15 (tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,
56, 58, 59, 68, 73 y 82) se consideran como oncgenos o de alto riesgo para el desarrollo del cncer
crvicouterino.
Diferentes estudios internacionales sugieren que 8 tipos: 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 y 58, causan cerca
del 95% del cncer crvicouterino que ocurre en el mundo. De stos, el tipo 16 es el de mayor prevalencia, ya que se asocia al 50-60% de los casos, y el tipo 18, al 12%. En los diferentes pases y regiones
varan los tipos de VPH de alto riesgo que tienen mayor prevalencia; en Mxico los tipos de mayor
frecuencia reportados en asociacin con cncer crvicouterino son el 16 y el 18.(2)
El mayor conocimiento de los factores de riesgo y la historia natural del cncer crvicouterino, as
como las nuevas tecnologas para su deteccin, ofrecen la oportunidad de mejorar el desempeo del
programa en nuestro pas y eliminar la mortalidad prematura por cncer crvicouterino como problema
de salud.

OBJETIVOS DE LA GUA
Evaluar la efectividad de las intervenciones de tamizaje y tratamiento del cncer del cuello uterino en
las mujeres gestantes.
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ALCANCE DE LA GUA
Esta gua es aplicable a todas las mujeres embarazadas. Podr ser consultada por el personal mdico
(mdicos generales, gineco-obstetras, perinatlogos, onclogos y pediatras) para la toma de decisiones.

MATERIAL Y MTODOS
Se conform un grupo de expertos quienes definieron los trminos para la elaboracin de la Gua
Prctica Clnica (GPC) del Colegio, los tpicos a tratar fueron escogidos por su importancia e impacto
dentro la especialidad. Todos los participantes fueron capacitados en la estrategia para la bsqueda
electrnica de bases de datos, as como las jerarquas en la evaluacin de la evidencia cientfica y principios sobre la elaboracin de la GPC, para de esta forma unificar criterios. Cada grupo de expertos
defini su estrategia de bsqueda de la informacin.
Las definiciones operacionales de los conceptos empelados en esta gua se encuentran en el Anexo 1.
Se inici la bsqueda de la informacin por va electrnica, teniendo como palabras clave o MeSH:
cervical cancer, cervical cancer and pregnancy. Se consultaron las fuentes de informacin primaria y
secundaria de las bases de datos electrnicas (PubMed, Ovid, Cochrane, TripDatabase y SUMSearch)
para ubicar y evaluar inicialmente, a las guas de prctica clnica existentes y en orden seguido, a las
fuentes secundarias (meta-anlisis y revisiones sistemticas) y las fuentes de informacin primaria
(estudios clnicos controlados, cohortes, casos y controles, descriptivos).
La estrategia de bsqueda en las bases de datos electrnicas para fuentes de informacin primaria y
secundaria se presenta en el Anexo 2.
Toda la informacin recopilada deba ser de los ltimos 5 aos. Para las GPC, se aplic el criterio inicial
que cumplieran con 3 requisitos: a) recientes y/o actualizadas (5 aos), b) que sealaran los grados
de recomendacin y nivel de evidencia y c) fuentes de informacin identificadas y relacionadas (citas
bibliogrficas) pero que adems, aportaran resultados vlidos, y una vez publicadas haubieran sido
sometidas a revisiones externas.
Una vez que la informacin cumpla con los requisitos para ser valorada por los autores, se hizo un
anlisis de la informacin, y por consenso entre los mismos se decidi cul era la informacin que se
tomara en cuanta para la elaboracin de esta GPC.

Criterios de inclusin

Para la seleccin de una GPC y/o revisiones sistemticas se utilizaron 3 requisitos: a) reciente (menos
de 5 aos de publicacin), b) sealar los grados de recomendacin y niveles de evidencia y c) fuentes
de informacin identificadas y relacionadas. En forma complementaria tambin se buscaron artculos
originales obtenidos de sus fuentes primarias.

Criterios de exclusin

Algunos estudios fueron rechazados por no tratar el tema en forma especfica, o bien, trataban solo
algn tpico especfico relacionado con el tema. Se rechazaron tambin estudios que no estaban en
el idioma Ingles y espaol o artculos que no eran accesibles por distintas razones.
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Criterios de eliminacin

Aquellos artculos que una vez seleccionados, al hacer un anlisis de su contenido, no tenan soporte
estadstico, no concluan nada al respecto, ni servan para orientar el abordaje del tema.

Modalidad de interpretacin y sntesis de la evidencia

Se estableci la aceptacin de recomendaciones por el principio de consenso entre los autores directos. Cuando ocurri alguna discrepancia, se recurri al anlisis de los datos originales para la toma de
decisiones. En caso de no haber coincidencia, se agreg el comentario de los autores expertos.

RESULTADOS
Pregunta clnica estructurada, sntesis de la evidencia y recomendaciones
Tamizaje

El tamiz de cncer crvicouterino durante el embarazo cmo beneficia a la mujer?

La meta del tamizaje con citologa es obtener una muestra celular de la zona de transformacin en
el rea donde existe el cambio normal del epitelio endocervical a epitelio escamoso, lugar donde
se lleva a cabo la displasia y se presenta el cncer. El tamizaje del cncer cervical forma parte de la
evaluacin prenatal en toda embarazada, es una intervencin preventiva validada(5) y ampliamente
diseminada.(6)
No hay evidencia identificada que seale que el embarazo acelere la historia natural del cncer cervical.(7) El pronstico para la paciente embarazada con cncer cervical es similar que en la mujer no
embarazada, al compararse por etapa, tipo y volumen del tumor. La sobrevida especfica es independiente del trimestre del embarazo en que se efecta el diagnstico.(7)
Se estima que cerca del 1-5% de los estudios de citologa cervical durante el embarazo muestran
cambios patolgicos,(3,6) mientras que cerca del 3% de los casos de cncer cervical se diagnostican
durante el embarazo,(8) predominando las lesiones de bajo grado.
En diferentes modelos, principalmente provenientes de estudios observacionales, se ha demostrado
que el tamiz con el mtodo de citologa cervical (papanicolaou) muestra una relacin costo-efectividad
favorable al reducir el impacto de la incidencia y mortalidad por cncer de cuello uterino, comparndose con mujeres no sometidas a tamiz.(9)
La evaluacin de costo-efectividad de las nuevas tecnologas para el tamizaje de cncer cervical durante el embarazo, est evaluado en mujeres no embarazadas y depende de la frecuencia en los
intervalos de cada evaluacin.(9)
Los nuevos mtodos (citologa en capa fina, tamizaje repetido computarizado, etc.) son inciertos, en
trminos de sensibilidad y especificidad sobre la citologa cervical tradicional (papanicolaou), aunque
en algunos centros recomiendan la citologa en base lquida sobre la tcnica de papanicolaou,(10) esta
ltima permanece como el estndar de oro.
Recomendaciones:
1. Es una medida recomendable el efectuar el tamizaje con citologa cervical (papanicolaou). (Nivel de
evidencia III, Grado de recomendacin A)

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2. Los nuevos mtodos tecnolgicos (citologa en capa fina, tamizaje repetido computarizado, etc.), no
muestran mayor utilidad en trminos de costo-beneficio sobre la tcnica tradicional de citologa cervical
(papanicolaou), que es el estndar de oro. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C)
Cul es la utilidad al efectuar el tamizaje de cncer de cuello en cada embarazo?
Las indicaciones para la frecuencia del tamizaje en las gestantes deben ser las mismas que para las
mujeres no embarazadas.(10) No existe evidencia directa que apoye el beneficio para la mujer no embarazada, el efectuar el tamizaje cada ao comparndose con la deteccin de cada 3 aos.(1,9) La mayora de los casos de cncer de crvix se presentan en mujeres que no han sido sometidas a tamizaje
en los ltimos 5 aos, o bien, que nunca se han estudiado para este fin.
Es una prctica comn(6) el efectuar obligadamente la citologa cervical, si el ltimo estudio tiene ms
de 2 aos de haberse realizado. No hay estudios que demuestren la utilidad o riesgos en repetir el
tamizaje con cada embarazo.
Recomendacin:
3. Es una prctica recomendable, aunque sin sustento cientfico adecuado, repetir el tamizaje con citologa cervical (papanicolaou) en cada embarazo. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin B)
Cul es la utilidad de incluir la deteccin del virus papiloma humano como parte del tamiz de
cncer de crvix durante el embarazo?
Es an pobre la existencia proveniente de estudios que determinen la evidencia cientfica, a favor o en
contra, del tamizaje que incluya la deteccin del virus del papiloma humano. El diseo metodolgico
de los estudios es pobre y el seguimiento a largo plazo es insuficiente para determinar objetivamente
la disminucin en la morbilidad y mortalidad.(1,9)
Aunque hay evidencia de que la carga viral aumenta durante el embarazo y decrece en el periodo
posparto,(3) no existen suficientes estudios especficos que evalen los riesgos en el tamizaje del VPH.
Se estima que con las tecnologas moleculares se aumenta la sensibilidad, pero disminuye la especificidad en la deteccin de VPH al aumentar el nmero de casos detectados con lesiones de bajo grado.
Esto representa el aumento en los estudios diagnsticos y de seguimiento, as como estigmatizacin,
inconformidad de la pareja y aumentar innecesariamente el riesgo de la gestante.
Recomendacin:
4. Es insuficiente la evidencia para recomendar o desaconsejar la deteccin rutinaria del virus del papiloma humano. El mdico debe orientar a la gestante acerca de los riesgos, en trminos de prdida de
especificidad con las nuevas tecnologas. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin D)
En la embarazada adolescente, es til efectuar el tamizaje para cncer crvicouterino?
La edad ptima para iniciar las pruebas de tamizaje es desconocida. De acuerdo a la historia natural
de la infeccin del virus del papiloma humano y la incidencia de las lesiones de alto grado, pudiera
ser que se efecte con seguridad el tamizaje al tercer ao de haber iniciado la vida sexual activa. Es
importante reconocer la dificultad que tiene en el obtener informacin confiable sobre la historia de
actividad sexual en adolescentes.
Recomendacin:
5. Debido a la dificultad que se tiene para confiar en la historia de la vida sexual de las adolescentes, es una
prctica recomendable, aunque sin sustento cientfico adecuado, el incluir el tamizaje con citologa cervical
(papanicolaou) en la embarazada adolescente. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C)
161

Diagnstico

Se estima que cerca del 3% de los casos de cncer cervical se diagnostican durante el embarazo.(8)
An as, es limitada la experiencia en los procedimientos diagnsticos en trminos de dao materno
y pronstico del embarazo. La mayor parte de las evaluaciones de las pruebas diagnsticas son an
de resultados no uniformes, de tal suerte que las recomendaciones tienen amplia variabilidad en la
evidencia documentada y provienen fundamentalmente de reportes de consenso.(11)
Estos procedimientos diagnsticos deben aplicarse con las limitaciones a partir de los resultados obtenidos en la prctica, considerando que los cambios vasculares del crvix propios de la gestacin,
as como el riesgo de iniciar el parto pretrmino, hacen que las prcticas difieran respecto a la mujer
no embarazada.(5)
Las lesiones de bajo grado requieren exploracin colposcpica, adems de la toma de biopsia para
descartar lesiones invasoras.(5) La colposcopia es una intervencin diagnstica apropiada para ser
empleada en la evaluacin de la gestante no adolescente con citologa de bajo grado.(11) En estos
casos, el diferir el estudio de colposcopia hasta la sexta semana posparto es una prctica aceptable.(11) En la gestante sin evidencia citolgica, histolgica o colposcpica de NIC 2,3 se recomienda el
seguimiento posparto. Los estudios citolgicos y colposcpicos adicionales durante el embarazo son
inaceptables.
En la gestante con lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado,(25,28) la colposcopia es una intervencin diagnstica recomendada(11) y debe ser efectuada por mdicos experimentados para detectar
los cambios colposcpicos inducidos por el embarazo. La biopsia de lesiones sospechosas (NIC 2,3)
o de cncer, es una intervencin necesaria y aceptable, y debe realizarse bajo visualizacin colposcpica.(6) La escisin diagnstica es inaceptable, a menos que el cncer invasor sea con sospecha
basada en citologa, apariencia colposcpica o biopsia cervical.(11) La nueva evaluacin con citologa
y colposcopia es recomendable efectuarla no ms all de las 6 semanas posparto en la mujer con
lesiones de alto grado o NIC 2,3 sin diagnstico de precisin.
De los casos de displasia diagnosticados durante el embarazo, entre el 10-70% presentan regresin,
y eventualmente desaparecen, mientras que la persistencia en la severidad de la neoplasia cervical
reportada en el 25-47% de los casos, presenta evidencias de progresin entre el 3-30%.(8)
Recomendaciones:
6. La colposcopia es una intervencin diagnstica apropiada en la evaluacin de la gestante no adolescente con citologa lesin intraepitelial escamosa de bajo grado. (Nivel de evidencia II, Grado de
recomendacin B)
7. El raspado o legrado endocervical es un procedimiento contraindicado formalmente en la mujer embarazada. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C)
8. En los casos de embarazadas con lesiones de bajo grado se puede diferir el estudio de colposcopia
hasta la sexta semana posparto; es una prctica aceptable. (Nivel de evidencia II, Grado de recomendacin B)
9. En la gestante sin evidencia citolgica, histolgica o colposcpica de NIC 2,3 se recomienda el
seguimiento posparto. Los estudios citolgicos y colposcpicos adicionales durante el embarazo son
inaceptables. (Nivel de evidencia III, grado de recomendacin D)
162

10. En la gestante con lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado,(28) la colposcopia es una
intervencin diagnstica recomendada (Nivel de evidencia II, Grado de recomendacin A) y debe ser
efectuada por mdicos experimentados para detectar los cambios colposcpicos inducidos por el embarazo. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin B)
11. La biopsia de lesiones sospechosas (NIC 2,3) o de cncer, es una intervencin aceptable. (Nivel de
evidencia III, Grado de recomendacin B)
12. La escisin diagnstica es inaceptable, a menos que el cncer invasor sea con sospecha basada en
citologa, apariencia colposcpica o biopsia cervical. (Nivel de evidencia II, Grado de recomendacin E)
13. La siguiente evaluacin con citologa y colposcopia es recomendable efectuarla no ms all de las 6
semanas posparto en la mujer con lesiones de alto grado o NIC 2,3 sin diagnstico de precisin. (Nivel
de evidencia III, Grado de recomendacin C)

Tratamiento
Se estima que entre el 2.7 y el 3.5% de los casos de cncer cervical ocurre en las mujeres embarazadas.(2) Afortunadamente, el cncer cervical raramente es causante de muerte materna. La tasa de supervivencia con estadio I de cncer cervical es del 85 al 95%,(4,12) mientras que la tasa de supervivencia
del cncer invasor es alrededor del 80%.(13,15)
Las recomendaciones teraputicas para pacientes con cncer cervical invasor se debern individualizar de acuerdo al estadio de la lesin, el tamao y el deseo de continuar con el embarazo. Las
mujeres embarazadas tienen 3.1 ms veces de ser diagnosticadas con enfermedad en el estadio1,
probablemente por las revisiones regulares que se les realizan.(13) La mayora de las pacientes con el
diagnstico de cncer cervical durante el embarazo se encuentran en el estadio I, 75% tienen estadio
I b y el 78% tiene histologa para clulas escamosas.(14)
Las pacientes con carcinoma in situ o carcinoma escamoso microinvasor con ms de 3 mm podrn
tener un parto vaginal y ser reevaluadas y tratadas 6 semanas posparto.(16)
Existe alguna ventaja para la mujer con cncer cervical el suspender el embarazo al momento del diagnstico?
Las pacientes embarazadas con cncer invasor de crvix pueden escoger la terminacin temprana del
embarazo o continuar con el mismo. En las que tienen embarazo a trmino al momento del diagnstico, puede retrasarse el tratamiento hasta la resolucin del mismo.(14)
Las pacientes que son diagnosticadas con edades gestacionales avanzadas y que a pesar de lo
avanzado del embarazo desean retrasar el tratamiento, se les debe realizar valoracin de la madurez
pulmonar (con anlisis de lquido amnitico) para tomar en cuenta la viabilidad neonatal y evitar complicaciones debido a la prematuridad.(17)
Existen reportes(7) que apoyan la terminacin del embarazo si el diagnstico de cncer cervical es
antes de la semana 16 de gestacin, independientemente de la estratificacin del cncer, luego de
la semana 16 de gestacin, si la paciente se estratifica en etapas tempranas de la enfermedad (por
ejemplo FIGO 1A1, 1A2, 1B), el nacimiento se puede diferir hasta que se documente la madurez pulmonar fetal.
163

En los casos con etapas avanzadas del cncer cervical no hay suficiente evidencia que apoye el
retardo en el tratamiento para permitir la madurez pulmonar, debido a que existen muy pocos casos
reportados en la literatura. No hay evidencia que compare la sobrevida materna en diferentes periodos
de la gestacin.(7)
Si la edad gestacional es menor a 20 semanas con etapas avanzadas de la enfermedad (FIGO 1B2 o
mayor), en un reporte de revisin sistemtica se propone la terminacin del embarazo, inmediatamente que se diagnostica la enfermedad. Pero si la edad gestacional es mayor a 20 semanas, el nacimiento y el tratamiento debern iniciar dentro de las siguientes 4 semanas.
Recomendaciones:
14. Si se establece el diagnstico de cncer cervical antes de la semana 16 de gestacin, se recomienda el inicio inmediato del tratamiento. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C)
15. Si se establece el diagnstico de cncer cervical luego de la semana 16 de gestacin y la paciente
se estratifica en etapas tempranas de la enfermedad (por ejemplo FIGO 1A1, 1A2, 1B), el nacimiento se
puede diferir hasta que se documente la madurez pulmonar fetal.
16. Para la gestante con cncer cervical en etapas avanzadas (FIGO 1B2 o mayor), que es diagnosticada luego de la semana 20 de gestacin, la consideracin sobre el retardo en el inicio del tratamiento
debe basarse en la edad gestacional al momento del diagnstico y las preferencias de la paciente. El
nacimiento y el tratamiento debern iniciarse dentro de las siguientes 4 semanas. (Nivel de evidencia
III, Grado de recomendacin C)
En la atencin de la gestante con cncer cervical cul es la va de nacimiento indicada?
Todava es controversial la va de resolucin del embarazo en pacientes embarazadas que deciden retrasar el tratamiento hasta la maduracin fetal,(14) toda vez que no existen estudios clnicos controlados que
evalen ambas vas de nacimiento. Algunos estudios retrospectivos concluyen que no hay diferencias
estadsticas en la sobrevida materna de acuerdo a la va de nacimiento.(7) Las pacientes con etapas tempranas y lesiones pequeas son candidatas para nacimiento de parto vaginal. De ser posible, se debe
resolver el embarazo por va abdominal y planear al mismo tiempo la ciruga radical; el parto vaginal debe
ser reservado en paciente con enfermedad preinvasora o cncer invasor estadio I A.(10)
Es prudente no intentar la va vaginal en mujeres con tumores friables y de gran tamao, por el riesgo
de obstruccin en el progreso de trabajo de parto y de hemorragia obsttrica, en el cual sera necesaria una histerectoma de emergencia sin ptimas condiciones.(14)
En caso de la implantacin de malignidad en el sitio de la episiotoma, se deber tratar con escisin
seguida de radiacin.(18) Para cncer en etapas tempranas de embarazo, la ciruga radical y la radioterapia ofrecen tasas similares de curacin; la histerectoma radical con linfoadenectoma para etapas
I a II A con cncer cervical durante el embarazo ha demostrado una baja morbilidad, altos tasas de
supervivencia, y la oportunidad de preservar la funcin ovrica.(14)
Cuando se realiza una cesrea histerectoma radical se prefiere la realizacin de una incisin uterina
clsica. La cua de ovario bilateral es una consideracin razonable en el momento de la ciruga y de la
radiacin adyuvante.(16) Casi todas las pacientes embarazadas que son candidatas a ciruga radical se
beneficiarn ms de la ciruga que de la radioterapia, para preservar los ovarios y evitar as radiacin,
la cual est asociada con la fibrosis vaginal. En pacientes con etapas clnicas II B o en pacientes en las
164

que el tratamiento mdico no es elegido inicialmente, el tratamiento quirrgico debe ir acompaado

de radioterapia. En las pacientes con enfermedad avanzada que deciden retrasar el tratamiento se
debe documentar madurez pulmonar fetal previa a la realizacin de la cesrea clsica y deben iniciar
la radioterapia, inmediatamente despus de la involucin uterina. La diseccin de ganglios plvicos y
paraarticos debe realizarse al momento de la cesrea.(18)
A las pacientes que optan por iniciar con radioterapia, se les debe interrumpir el embarazo antes con la
terapia de radiacin externa, ya que es comn el aborto espontneo en mujeres que reciben radiacin
con menos de 4,000 cGy.(8)
Recomendaciones:
17. En la gestante con cncer cervical la eleccin de la modalidad teraputica debe decidirse de la
misma manera que para la mujer no embarazada. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C)
18. El Tratamiento para pacientes embarazadas con carcinoma invasivo del crvix, debe individualizarse
en base a la evaluacin del riesgo materno y fetal. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendacin C)
Cmo afecta el tratamiento del cncer cervical, el futuro obsttrico de la paciente?
El tratamiento conservador de la neoplasia intraepitelial y el cncer microinvasor es una prctica habitual en mujeres jvenes. En un reporte de meta-anlisis(19) se seala que la cotizacin se asoci a
parto pretrmino (RR 2.59, IC 95% 1.80-3.72), peso bajo al nacer (RR 2.53, IC 95% 1.19-5.36) y nacimiento por operacin cesrea (RR 3.17, IC 95% 1.07-9.40). La escisin de asa larga de la zona de
transformacin se asoci a parto pretrmino (RR 1.70, IC 95% 1.24-2.35), peso bajo al nacer (RR 1.82,
IC 95% 1.09-3.06), y ruptura prematura de membranas parto pretrmino (RR 2.69, IC 95% 1.62-4.46).
Con la cotizacin lser se presentaron datos similares, pero sin diferencia significativa en el nacimiento
pretrmino (RR 1.71, IC 95% 0.93-3.14). No hay riesgo obsttrico detectado cuando se tiene el antecedente teraputico de ablacin con lser. Respecto al pronstico neonatal, las tendencias sealan peor
pronstico, pero sin diferencias estadsticamente significativas.(19)
Recomendacin:
19. Los procedimientos excisionales para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial presentan resultados similares en la morbilidad relacionada con el embarazo. (Nivel de evidencia IIa, Grado de recomendacin B)

165

ANEXO 1. DEFINICIONES OPERACIONALES

Cncer in situ. De acuerdo a la OMS es una lesin en la que el epitelio en su mayor parte muestra el
aspecto celular de carcinoma. No hay invasin del estroma subyacente.
Cncer invasor. Cualquiera de las etapas de carcinoma invasivo, desde aquellas diagnosticadas
solo por microscopio, hasta las lesiones de gran magnitud con invasin al estroma, extensin a todo
el rgano, rganos adyacentes y propagacin a otros distantes.
Cncer. Tumor maligno originado por la perdida del control del crecimiento de las clulas, que puede
invadir estructuras adyacentes o propagarse a sitios alejados y tener como resultado la muerte.
Captura de hbridos. Prueba biomolecular basada en la amplificacin de la seal de hbridos en solucin, in vitro, para detectar blancos de DNA o RNA.
Colposcopia. Procedimiento exploratorio instrumentado estereoscopio, en el que se emplea un
aparato con sistemas pticos de aumento, a travs del cual se puede observar el tracto genital inferior y ano, visualizndose las condiciones de su epitelio, y al cual se pueden aplicar distintas sustancias como solucin fisiolgica, cido actico diluido, yodo, lugol u otras con fines de orientacin
diagnstica.
Diagnstico. Resultado del anlisis de una situacin, con el fin de seleccionar los problemas identificados.
Displasia. Prdida de la capacidad de maduracin del epitelio, con alteraciones en la morfologa de
sus componentes celulares.
Lesiones intraepiteliales cervicales: Richard (Nueva York), en 1967, propuso el trmino de neoplasia
intraepitelial cervical (NIC CIN) con tres grados progresivos (1, 2, 3), incluyendo en el grado 3 la displasia grave y el cncer in situ (CIS) de la clasificacin anterior. La ventaja principal es el reconocimiento
de la unidad del proceso patolgico, lo cual implica una relacin con las tcnicas teraputicas. Esta
clasificacin ha sido considerada bastante adecuada durante ms de 20 aos, y por lo tanto, la ms
utilizada internacionalmente.
Oncognicos. La introduccin del cncer se denomina oncognesis. Prcticamente cualquier cosa
que pueda alterar el material gentico de una clula es un agente potencialmente cancergeno. Actualmente, se sabe que algunos tipos de cncer estn producidos por virus que se denominan virus
oncognicos (nmero inusual, cromosomas fragmentados).
Tamizaje. Prueba de deteccin masiva realizada de manera intencionada con el objeto de identificar
oportunamente una enfermedad o un trastorno de salud especfico, en individuos aparentemente sanos.
Virus del papiloma humano. Microorganismos pertenecientes a la familia de los Papillota viridae, infectan la piel y las mucosas pudiendo producir epiteliales benignos o malignos, varan en su tropismo
titular, su asociacin con distintas lesiones y su potencial oncognico.

166

ANEXO 2. ESTRATEGIA DE BSQUEDA

Meta-anlisis (4 publicaciones)

Uterine Cervical Neoplasms[Mesh] AND Pregnancy[Mesh] AND ((2002[PDAT] : 2008[PDAT])

AND humans[MeSH Terms] AND female[MeSH Terms] AND Meta-Analysis[ptyp])

Estudios clnicos controlados (2 publicaciones)

Uterine Cervical Neoplasms[Mesh] AND Pregnancy[Mesh] AND ((2002[PDAT] : 2008[PDAT])

AND humans[MeSH Terms] AND female[MeSH Terms] AND Randomized Controlled Trial[ptyp])

Metabuscador PubMed (clinical queries, 26 publicaciones)

((uterine cervical neoplasms[MeSH Terms] OR (uterine[All Fields] AND cervical[All Fields] AND
neoplasms[All Fields]) OR uterine cervical neoplasms[All Fields]) AND systematic[sb]) AND
(pregnancy[MeSH Terms] OR pregnancy[All Fields]) AND ((2002[PDAT] : 2008[PDAT]) AND
humans[MeSH Terms] AND female[MeSH Terms])

167

ANEXO 3. CUADROS 1 Y 2
Cuadro 1. Clasificacin de FIGO, cncer crvicouterino.
Estadio 0
Estadio I

Estadio II

Estadio III

Estadio IV

168

Carcinoma In situ o intraepitelial.

El carcinoma de estadio I se limita estrictamente al cuello uterino.
Estadio IA: Cncer invasor identificado a travs de un examen microscpico nicamente. La invasin se limita a la invasin del estroma medida con
un mximo de 5 mm de profundidad y 7 mm de extensin horizontal.
Estadio IA1: La invasin medida en el estroma no supera 3 mm de
profundidad y 7 mm de dimetro.
Estadio IA2: La invasin medida en el estroma est entre 3 y 5 mm de
profundidad y no supera 7 mm de dimetro.
Estadio IB: Las lesiones clnicas se limitan al crvix, o las lesiones preclnicas son mayores que en el estadio IA. Toda lesin macroscpicamente
visible incluso con una invasin superficial es un cncer de estadio IB.
Estadio IB1: Lesiones clnicas de tamao mximo de 4 cm.
Estadio IB2: Lesiones clnicas de tamao superior a 4 cm.
El carcinoma de Estadio II se extiende ms all del crvix, pero sin al -
canzar las paredes pelvianas. Afecta la vagina, pero no ms all de sus
dos tercios superiores.
Estadio IIA: Ninguna afeccin parametrial evidente. La invasin afecta
los dos tercios superiores de la vagina.
Estadio IAB: Afeccin parametrial evidente, pero la pared pelviana no
est afectada.
El carcinoma de estadio III se extiende hacia la pared pelviana. En el
examen rectal, todas la zonas estn invadidas por el cncer entre el tu
mor y la pared pelviana. El tumor afecta el tercio inferior de la vagina.
Todos los cnceres con una hidronefrosis o una disfuncin renal son
cnceres de estadio III.
Estadio IIIA: Ninguna extensin en la pared pelviana, pero afeccin del
tercio inferior de la vagina.
Estadio IIIB: Extensin a la pared pelviana, hidronefrosis o disfuncin
renal.
El carcinoma de estadio IV se extiende ms all de la pelvis verdadera o
invade la mucosa de la vejiga y/o del recto.
Estadio IVA: Extensin del tumor a los rganos pelvianos cercanos.
Estadio IVB: Extensin a los rganos distantes

Cuadro 2. Clasificacin de Rutledge y Piver de la histerectoma ampliada en la ciruga

del cncer de crvix (1974).
CLASE
I

II

III



IV

V

DESCRIPCIN

Histerectoma extrafascial. Se incide el ligamento pubocervical permitiendo el

desplazamiento lateral del urter.
Histerectoma radical limitada. Extirpacin de la mitad medial de los ligamentos
cardinales y terosacros; extirpacin del tercio superior de vagina.
Histertectomia radical abdominal o Writheim-Meigs. Escisin amplia de tejidos
parametriales y paravaginales, se extirpan los ligamentos uterosacros, porcin
superior de la vagina ms linfadenectoma plvica sistmica. Se conserva el
ligamento paravesical y la arteria vesical superior.
Extirpacin de la totalidad del tejido periureteral, incluyendo la arteria vesical
superior, el 50% de la vagina, disecando completamente el ligamento pubovesical.
Se realiza en casos de cncer recurrente con afeccin central de ureter distal o
de vejiga, extirpndose estas dos estructuras junto con la lesin.
Niveles de recomendacin segn US Preventive Services Task Force

I
II-1

II-2

II-3
III

La evidencia es obtenida de al menos un estudio controlado aleatorizado.

La evidencia es obtenida de estudios bien diseados controlados sin aleatori-
zacin.
La evidencia es obtenida de estudios de cohorte o casos y controles bien dise-
ados, preferentemente 1 o ms grupos de estudio.
La evidencia es obtenida de mltiples series con o sin intervencin.
Opinin de expertos, basados en experiencia clnica, descripcin de estudios o
reportes de comit de expertos.

Grados de recomendacin segn US Preventive Services Task Force

Nivel A
Nivel B
Nivel C

Recomendaciones basadas en una buena y consistente evidencia cientfica.

Recomendaciones basadas en evidencia cientfica limitada o inconsistente.
Recomendaciones basadas principalmente en consensos u opinin de expertos.

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