CERTIFICADO D E DfSCAPACIDAD

jVlinlstero de Salud

PoiEonas qu nteodamos prona

i~~i.a evaluacTdebe realizarse:

con si EVALUADO

exento

de ayuds

Ss debe tachar

iosanpBcias

no se

utiian

INSTITUCIN

Vistas

las evaluaciones

clnicas

especializadas

y los protocolos
suscribe

APELLIDO

5 0

establecidos

cerllca

APELLIDO

PATERNO

lo

para

deterrr)nar

la discapacldad,

NOMBRES

MATERNO

o
D O C U M E N T O DF. I D e N T i D A D

13 LJ

mesas

EDAD

dBSI

OTRO

CONCLUIDO

i\5

Email

P.E3P0HS^HLF. LEGAL

rl-

NIVEL

GRADO DE IHSTnUCCIN

quiera

siguiente

e 2

SEXO
M

--1

SERVICiO

DEPARTAMENTO

Nombfu d o U M f onaablejejai
1

Tonioo = 4, Uniiersllaria = S

N o n o r r e s p o n d e = O h c a i = \n - 2, S e c u n d a r i a = 3.

b.

e. D e l a v i s i n

a.
b

Otfas

g. M s c u l o - esq(;ellcas

h. G e n e r a l i z a d a s , s e n s i l i v a s y o l a j

a. D i s c a p a c l d a d d e l a c o n d - j c t a

1 = P'jode .-?aiiza^ ' f l st;l;v!dac' > ^>a^tenL-^la c o n clificuliad p e r o s i n

syuQi ( D '6*91

b. D i s c a p a c d ^ d d 'a C a m ' j . - i i c a c l n

2 r $lo p u e d e ' e a i i z a f a s i : ' v\;ad y '~^cTR;er.criA c o n u o rJiSDOSivo v:

c. D l s c a p a c i c a d d e l c u ' d a d o

3~

ayuda D. m'xlerqGa)

peisonal

d. D i s c a p a c l d a d d s la l o c o m o c i n
E!, D I s c E i p a c I d a d d e l a

riisposiin

a y u d a y/o c c i a s i s t e n c i ? d s o;.'a porsona ( D m o d a r a d a )

corporal

\ D i s c a p B c i d a d d e la destreei

'KJ-

g. D i s c a p a c i d a dd e situacin

SiiiiiiiSliM
ao!;_

mc-ses

das

S l o pijor.'e .-sa;i?ar l a a.'liui^'J y rnan(<nprifi c o n ur. disposiivo o

4 = Slo p i m d e r e a l i z a r l a a c t i v i d a d y Tianenetla c u a n d o otra p e r s o n a

B5lA c o n l m a y o r n s r l g d e l tierr-po ( D . S o / e r a j
5 " SI PSiiS p p r s o n a requi-re n s i j v e z d e u n a a y u d a o d i s p o s i t i v o qu! le
porrnita !al a s i s t o n c i a ( D. S e v y r g !
6 = L H activicifid o s i m p t i s l b l f i d e c o n s e g i i i r o m a n l e n e r an c o n a y u d a
personales (D. S e v a a )

no precissble

no_p_fecsa_l}ls

(9
E:<isla ( u e n i e ds verificacin:

Sin discapacldad

C o n d i s c a p a c i d a d p e r o I n d e p e n d e n l a -- 1
C o n discapacidad pero autosuticlenie
(9io

actividades bsicas) - 2

Con discapacidad y dependiente

d otra p e r s o n a = 3

CEUnnCO:

No diflcapacidad = O

NO

Pa^cijiMfecapBsidades leves
T o l a l (discapacidade.'; ~ -

" -lscapacKJHd (discapa;ifiic

/^^--^^

QUE I A PRESENTE ES <X)HA

EXACTA DEL DOCUMENTO QUE HE T E N I D O

A LA VISTA.
^ ^
.ai
HUACHO.

12

NOY.

2012

o rWleradas) = 1

CARLOS REYES UgXpTE

'
/MTAmFDFHiJACHO