I.

- PRIMER MOLAR SUPERIOR

Anatoma externa
El primer molar superior tiene una longitud promedio de 21,5 mm (Soares,
2012). Es el diente ms voluminoso y con una morfologa de conductos muy
variable. Su edad media de erupcin es entre los 6 y 7 aos, y su edad media de
calcificacin es entre los 9 y 10 aos (Vertucci y cols, 2008).

Figura 1: Anatoma externa primer molar superior

La corona del primer molar superior tiene cuatro cspides y tres races:
mesiovestibular, distovestibular y palatina (Figura 1). La raz mesiovestibular es
aplanada en sentido mesiodistal y amplia en sentido vestibulopalatino, por lo que
su seccin transversal es de forma ovoide. Generalmente tiene una curvatura
hacia distal, y tiene una concavidad en su superficie distal. La raz distovestibular
tiene menor volumen que la mesiovestibular. Su seccin es circular, y su
curvatura es menos pronunciada. La raz palatina es la ms larga y amplia. Su
seccin es circular u ovoide, y puede ser recta o curva. La curvatura generalmente
es hacia vestibular en el tercio apical, por lo que no se ver en una radiografa
periapical ortorradial (Figura 1 y 2).

Figura 2: Anatoma radiogrfica primer molar superior

El ao 2006, Cleghorn y cols. realizaron una revisin literaria sobre la

morfologa radicular y del sistema de conductos del primer molar superior,
considerando estudios de laboratorio (in vitro), estudios clnico de anatoma (in
vivo) y reporte de casos clnicos. Con respecto a la cantidad de races, se
concluy que el 96,2% de los dientes estudiados tenan tres races, y el 3,8% dos
races (Tabla 1).

Tabla 1: Nmero de races en el primer molar superior

En el mismo estudio se describe la incidencia de fusin de las races segn

la literatura revisada al ao 2006. La fusin de dos o ms races ocurre el 5,2% de
los casos (Tabla 2). La fusin de la raz distovestibular con la palatina es ms
frecuente que la de la raz distovestibular con la mesiovestibular (Cleghorn y cols.,
2006).

Tabla 2: Incidencia de races fusionadas en el primer molar

superior

Anatoma interna
La cmara pulpar tiene forma trapezoidal, es amplia y tiene cuatro cuernos
pulpares que se corresponden con la anatoma externa de la corona. Es alargada
en sentido vestibulopalatino y estrecha en sentido mesiodistal (Figura 3).

Figura 3: Primer molar superior, vista proximal

El piso de la cmara es de forma triangular o trapezoidal, con su base

mayor hacia vestibular, y menor hacia palatino. Los ngulos del tringulo o
trapecio estn determinados por la entrada a los conductos radiculares (Figura 4 y
5).

Figura 4: Anatoma interna de un primer molar superior con tres conductos

Figura 5: Primer molar superior (A) vista vestibular, (B) vista mesial, (C) vista distal.
Cortes transversales en (1) tercio coronal, (2) tercio medio, (3) tercio apical.

Lo ms frecuente es que el primer molar superior presente 3 o 4 conductos

(Pcora y cols., 1992). Baratto y cols. (2009) analizaron la anatoma interna del
primer molar superior con distintos mtodos: estudio ex vivo de 140 dientes
extrados, estudio de registros clnicos de 291 dientes tratados, y anlisis a travs
de Tomografa Computarizada Cone Beam de 54 dientes. En el 67% de los
dientes ex vivo se presentaron cuatro conductos, en los registros clnicos esta
frecuencia fue del 53%, y en el estudio con CBCT fue del 37% de los molares
(Tabla 3). En el 92,85% de los casos, el cuarto conducto encontrado se ubic en la
raz mesiovestibular.

Tabla 3: Frecuencia ex vivo, clnica y CBCT de nmero de conductos radiculares en

primeros molares superiores

Segn el estudio de Cleghorn y cols. (2006), en el 99% de los casos existe

un conducto palatino nico (Tabla 4). Este es amplio, recto o levemente curvo
hacia vestibular, y tiene una seccin circular, ovoide o acintado (Vertucci y cols.,
2008).

Tabla 4: Nmero de conductos y pices en la raz palatina del primer molar superior

1
0

El conducto distovestibular es estrecho, y puede o no ser curvo. Segn

Vertucci (1984) en el 100% de los casos se encontr un solo conducto, pero en la
revisin de literatura realizada por Cleghorn y cols. el ao 2006, se concluy que
en un 1,7% se encontraron dos conductos separados y en el 98,3% slo un
conducto (Tabla 5).

Tabla 5: Nmero de conductos y pices de la raz distovestibular en el primer molar

superior

El conducto mesiovestibular es generalmente curvo, y alargado en sentido

vestibulopalatino. En la mayora de los casos existe un segundo conducto en la
raz mesiovestibular llamado MV2. Tambin se han descrito casos con presencia
de tres conductos. Cuando existen dos o ms conductos, estos toman una forma
ms circular (Vertucci y cols., 2008).
El conducto MV2 tiene una ubicacin muy variable. En general se encuentra
en una posicin mesial (Figura 6, A) o se encuentra directamente sobre la lnea
formada entre la entrada al conducto MV1 y el conducto palatino (Figura 6, B), a
menos de 3,5 mm en sentido palatino y a 2 mm en sentido mesial del orificio
vestibular (Vertucci y cols., 2008).

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1

Figura 6: Las dos localizaciones (A) y (B) de la entrada del conducto MV2 en el primer
molar superior

El acceso al conducto MV2 puede dificultarse por estar cubierto por una
saliente de dentina, estar inclinado mesiovestibularmente sobre el piso cameral, y
a que el recorrido del conducto describe con frecuencia una o dos curvas bruscas
en el tercio coronal de la raz. Estas obstrucciones pueden eliminarse
profundizando con puntas ultrasnicas en sentido mesial y apical a lo largo del
surco mesiovestibular. Esto hace que el conducto MV2 se desve en sentido
mesial, lo que hace que la pared del acceso se desplace mesialmente. Puede ser
necesario profundizar 0,5 a 3 mm, cuidando no perforar la furca. En la parte apical
de la profundizacin el conducto puede ser recto, o desviarse hacia
distovestibular, vestibular o palatino (Vertucci y cols., 2008).
La configuracin del sistema de conductos de la raz mesiovestibular es
muy compleja. Para describirla se puede utilizar la clasificacin de Vertucci (1984),
que clasific los sistemas de conductos radiculares en ocho tipos, tras realizar un
estudio en dientes extrados (Figura 7).

Figura 7: Representacin esquemtica de las configuraciones de los conductos de

Vertucci

La configuracin puede variar desde un conducto nico hasta mltiples

conductos con zonas de anastomosis o istmos a o largo de la raz (Figuras 8, 9 y
10). Estas complejidades dificultan la correcta limpieza, preparacin y obturacin
de sistema de conductos. El istmo se define como tejido pulpar que conecta dos o
ms canales en la misma raz. La incidencia de istmos en la raz mesiovestibular
es variable (4,9% a 52%). Por lo tanto es importante al realizar el tratamiento
endodntico, considerar esta rea (Degerness y Bowles, 2010).

Figura 8: Vista mesiovestibular del sistema de conductos del primer molar superior
(la raz mesiovestibular est al centro)

Figura 9: Vista mesiovestibular del sistema de conductos del primer molar superior
(la raz mesiovestibular est centrada)

Figura 10: Vista mesial del sistema de conductos del primer molar superior (la raz
mesiovestibular est a la derecha)

En la revisin bibliogrfica de Cleghorn y cols. (2006), se determin una

incidencia de MV2 en el 60,5% de los molares estudiados en laboratorio (Tabla 6),
mientras que en los estudios clnicos se detect en el 54,7% de los casos (Tabla
7).

Tabla 6: Nmero de conductos y pices en la raz mesiovestibular del primer molar

superiorEstudios de laboratorio

Tabla 7: Nmero de conductos y pices en la raz mesiovestibular del primer molar

superiorEstudios clnicos

En el estudio de Gu y cols. (2011), en el que se analizaron 101 primeros

molares superiores con tomografa micro-computarizada, el conducto MV2 se
present en el 76% de los dientes, y en todos esos casos existi alguna
comunicacin entre MV1 y MV2.
Degerness y Bowles (2010) realizaron una investigacin in vitro, usando 90
primeros molares y 63 segundos molares superiores. Se realizaron cortes
transversales en la raz mesiovestibular y se observaron con microscopia. La
incidencia de MV2 fue del 79,8%.
Smadi y Khraisat (2007) realizaron un estudio sobre la deteccin del
conducto MV2 en 100 primeros molares superiores extrados. Primero se
identificaba a ojo desnudo y luego con el uso de lupa de x3.5. Finalmente eran
diafanizados y analizados. En los resultados se obtuvo que en el 56,7% de los
dientes se pudo identificarel conducto MV2 sin magnificacin; luego con el uso de
sta se observ su presencia en el 63, 9% de los dientes. Al teir y transparentar
los dientes, se obtuvo que la incidencia de MV2 era del 77,3%. Como conclusin,
la efectividad para detectar MV2 sin lupa es del 73,3%, y con lupa del 82,7%.

Con respecto al uso de magnificacin para la deteccin de MV2, en el

estudio de Schwarze (2002) se compar la efectividad de deteccin de la lupa y el
microscopio. Se obtuvo que con lupa se detectara MV2 en el 41,3% de los casos,
y con microscopio en el 93,7%.
En el estudio de Kim y cols. (2012), en el que se analizaron in vivo 814
primeros molares superiores en la poblacin coreana a travs de Cone Beam, la
frecuencia de MV2 fue del 63,59%, y la de DV2 fue un 1,25%. Adems se
encontraron otros casos de variaciones morfolgicas atpicas (Figura 11).

Figura 11: Casos de primeros molares superiores con variaciones morfolgicas, corte
tomogrfico. Las flechas indican el diente examinado. (A) una raz y un conducto; (B)
dos races separadas; (C) tres conductos mesiovestibulares; (D) dos conductos
mesiovestibulares y dos conductos distovestibulares.

Se han reportado varios casos de primeros molares superiores con seis

conductos. Lee y cols. (2009) describen el caso de un primer molar superior con
seis conductos y tres races: dos conductos separados en la raz mesiovestibular;
el conducto distovestibular bifurcado en el tercio medio; y la raz palatina con dos
conductos separados que se unan en el tercio medio.
Otro caso de presencia de seis conductos fue descrito por Maggiore y cols.
(2002). Corresponde a un paciente de sexo masculino, cuyo primer molar superior
izquierdo presentaba dos conductos mesiovestibulares, un conducto
distovestibular y tres conductos palatinos.
En el estudio de Ioannidis y cols. (2011) se describi el caso de un paciente
que presentaba 7 de sus molares con raz y conducto radicular nicos. Existen

otros casos de primer molar superior unirradiculado con un conducto (Gopikrishna

y cols., 2006; Cobankara y cols., 2008; De la Torre y cols., 2008).

II.- SEGUNDO MOLAR SUPERIOR

Anatoma externa
El segundo molar superior tiene una longitud promedio de 20 mm. Su edad
media de erupcin es entre los 11 y 13 aos, y su edad media de calcificacin es
entre los 14 y 16 aos (Vertucci y cols., 2008).
La corona puede ser tetracspide como el primer molar superior, o
tricspide con una cspide palatina voluminosa y forma de compresin (Figura
12).

Figura 12: Anatoma externa segundo molar superior

Tiene tres races, dos vestibulares y una palatina (Figura 13). En general se
parece al primer molar, pero la principal diferencia morfolgica es que tiene las
races ms juntas y a veces fusionadas, siendo ms frecuente la fusin de una de
las races vestibulares con la palatina (Figura 14 y 15).

Figura 13: Segundo molar superior con sus tres races separadas

Figura 14: Segundo molar superior con races MV y P fusionadas

Figura 15: Segundo molar superior con races DV y P fusionadas

Tambin, aunque es ms raro, pueden fusionarse ambas races

vestibulares, originando una raz nica con un solo conducto amplio (Figura 16).

Figura 16: Segundo molar superior con races MV y DV fusionadas

Adems, sus races son ms cortas que el primer molar superior, y no tan
curvas. Lo ms comn es que la raz mesiovestibular sea curva hacia distal, sino
puede ser recta. La raz distovestibular es generalmente recta, y menos
frecuentemente puede presentar una curvatura hacia mesial. La raz palatina es
recta, pero podra presentar una curvatura hacia vestibular (Vertucci y cols., 2008).

Figura 17: Anatoma radiogrfica segundo molar superior

Anatoma interna
En el caso de los tricspides, la entrada de los conductos en el piso cameral
se disponen en forma de tringulo issceles o escaleno. A veces pueden formar
una lnea recta (Figura 18, A). El orificio del conducto mesiovestibular est ubicado
ms hacia vestibular y mesial que en el primer molar superior. La entrada al
conducto distovestibular se aproxima al punto medio entre la de los conductos
mesiovestibular y palatino(Figura 19). En general los tres orificios se ubican ms
prximos entre s en direccin mesial que los del primer molar superior (Vertucci y
cols., 2008).

Figura 18: Orificios de entrada a los conductos en el segundo molar superior: (A)
tres conductos, (B) dos conductos

El piso de la cmara pulpar es muy convexo. A veces los conductos se

curvan en la cmara de manera horizontal, lo que implica que para acceder de
manera ms directa haya que eliminar la saliente de dentina.
Puede presentar tres o cuatro conductos, o menos frecuentemente uno o
dos (Figura 20). La frecuencia de un conducto MV2 es menor que en el primer
molar, pero sigue siendo significativa. En el estudio de Kim y cols. (2012) se
determin que la presencia o ausencia de MV2 es bilateral en el 88% de los casos
para primeros molares superiores y en el 82% para segundos molares superiores.

Tambin se estableci que la ocurrencia en molares adyacentes fue en el 64% de

los casos. Esto indica que si se hay presencia del conducto MV2, debe
considerarse que tambin es probable que exista en el molar adyacente o en los
molares contralaterales.

Figura 19 : Anatoma interna de un segundo molar superior con tres conductos

Figura 20: Segundo molar superior (A) vista vestibular, (B) vista mesial, (C) vista
distal. Cortes transversales en (1) tercio coronal, (2) tercio medio, (3) tercio apical.

Cuando existen races fusionadas es posible que haya slo dos conductos.
Se han reportado casos de segundos molares superiores con un conducto nico
(Ioannidis y cols., 2011). En el caso de haber dos conductos (Figura 18, B),
generalmente hay uno palatino y uno vestibular con el mismo dimetro y longitud
(Vertucci y cols., 2008). En la radiografa se van a ver superpuestos, por lo que
para observarlos debe utilizarse una angulacin horizontal. Puede que al haber
dos races la raz vestibular tenga dos conductos.

2
0

Cuando existen cuatro conductos, la forma de la apertura endodntica ser

romboidal. Si slo existen tres conductos, la cavidad ser un tringulo de base
vestibular. si se trata de dos conductos, la forma del acceso ser ovalada, y ms
ancha en sentido vestibulopalatino, generalmente situndose entre la fosa mesial
y el borde mesial de la cresta oblicua.

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1

III.-TERCER MOLAR SUPERIOR

El tercer molar superior tiene una longitud media de 17 mm. Su edad media
de erupcin es entre los 17 y 22 aos, y su edad media de calcificacin es a los 18
a 25 aos.
Se indica el tratamiento de endodoncia en casos de prdida del primer o
segundo molar, o cuando existe el tercer molar inferior funcional, en una arcada
con espacio suficiente para la erupcin completa y la higiene oral (Vertucci, 2008).
La anatoma radicular del tercer molar es muy variable Puede tener entre
una y cuatro races, y entre uno y seis conductos, y conductos en forma de C. lo
ms frecuente es la presencia de tres races y tres conductos. Se debe considerar
que puede estar significativamente inclinado hacia distal y/o vestibular en el
momento del acceso (Figura 21).
En el estudio ex vivo de Alavi y cols. (2002), en el que se analizaron 268
molares superiores, se obtuvo que el 51% de los terceros molares superiores
presentaban tres races separadas. La otra mitad tena races fusionadas o
cnicas.
La forma de la cavidad de acceso puede ser desde un valo ms ancho en
sentido vestibulolingual hasta un tringulo similar al usado en el segundo molar
superior. La entrada a los conductos MV; DV y P estn ubicados casi en lnea
recta.

Figura 21: Reconstruccin 3D tercer molar superior

IV.- RACES ACCESORIAS EN MOLARES SUPERIORES

La etiologa podra atribuirse a una alteracin de la Vaina epitelial de
Hertwig por factores endgenos o exgenos durante la etapa de desarrollo
radicular Existen distintas variaciones morfolgicas de molares con races
accesorias.
Molares superiores con cuatro races
Libfeld y Rostein (1989) examinaron 1200 molares y encontraron una
incidencia de 0,4% de molares superiores con cuatro races. Segn la revisin de
la literatura de Ahmet y Abbott (2012) la incidencia de molares superiores con
cuatro races es del 0,9% para el primero molar y del 1,4% para el segundo La
tabla 8 y 9 resumen varios casos y estudios con respecto a molares superiores
con cuatro races.

Tabla 8: Resumen de reportes de primeros molares superiores con cuatro races

Tabla 9: Resumen de reportes de segundos molares superiores con cuatro races

Existen distintos tipos de molares superiores con cuatro races segn su

morfologa:
1) Molares superiores con cuatro races con presencia de una raz
accesoria palatina
La revisin de la literatura indica que dentro de las distintas variaciones de
molares superiores con cuatro races, la presencia de una raz accesoria palatina
es la ms frecuente (Figura 22). Christie y cols. (1991) report 16 casos de
molares superiores con cuatro races con presencia de dos races palatinas
durante sus 40 aos de prctica clnica. De ellos, 14 correspondan a segundos
molares superiores, y slo 2 eran primeros molares superiores.

Figura 22: Vista vestibular y palatina de una reconstruccin 3D de un segundo molar

superior con cuatro races

Versiani y cols. (2012) realizaron el anlisis de 25 segundos molares

superiores con cuatro races con una raz accesoria palatina, a travs de
tomografa micro computarizada, donde se obtuvo que todas las races tenan slo
un conducto, excepto en el 26% de las races mesiovestubulares, en las que se
encontraron dos conductos. Se encontr tambin presencia de fusiones y perlas
de esmalte.
Ulusoy y Gorgul (2007) presentaron un reporte de caso de un tratamiento
endodntico realizado en un segundo molar superior con dos races palatinas
(Figuras 23, 24 y 25). Barbizam y cols. (2004) tambin describieron un caso
similar (Figuras 26 y 27).

Figura 23: Radiografa periapical de un segundo molar superior. Las flechas

representan las cuatro races: MV, DV, P1 y P2

Figura 24: Fotografa de la cmara pulpar con las cuatro entradas a los
conductos

Figura 25: Radiografa periapical posterior a la obturacin radicular de los cuatro

conductos

Figura 26: Radiografa periapical preoperatoria de un primer molar superior

izquierdo con cuatro races

Figura 27: Radiografa periapical postoperatoria de un primer molar superior

izquierdo con cuatro races

2) Molares superiores con cuatro races con presencia de una raz

accesoria vestibular
Se han descrito casos de segundos molares superiores con una raz accesoria
vestibular (Fahid y Taintor, 1988; Zmener y Peirano, 1998 y Jafarzadeh y cols.,
2006).
3) Molares superiores con cuatro races con presencia de una raz
accesoria mesial
Corresponde a la bifurcacin de la raz mesiovestibular en los races mesiales,
originando una raz mesiovestibular y una mesiopalatina. Esta ltima tiene por lo
general un conducto, pero en el estudio de reporte de caso de Adanir (2007) se
describi la presencia de dos conductos con un solo foramen apical.
4) Molares superiores con cuatro races con presencia de una raz
accesoria distal
Se ha descrito la presencia de dos races palatinas: distopalatina y
distovestibular, ubicadas vestibularmente en relacin a la raz palatina. La raz
distopalatina (ubicada entre la mesiopalatina y la palatina) es la raz accesoria, y
puede o no estar fusionada a alguna de las races adyacentes o a ambas. Esta
variante anatmica es ms frecuente en terceros molares superiores (Ahmet y
Abbott, 2012).

Molares superiores con cinco races

Raramente se pueden encontrar molares superiores con ms de una raz
accesoria (Tabla 10).

Tabla 10: resumen de reportes de caso de molares superiores con cinco races.

Para detectar la presencia de races accesorias hay que tener las siguientes
consideraciones en el manejo endodntico.
Signos clnicos preoperatorios
Los molares superiores que tienen races accesorias generalmente tienen
cspides extra o cspides muy prominentes, haciendo que la corona sea ms
grande que lo normal. Tambin es til realizar un sondaje periodontal para
detectar posibles bifurcaciones en la raz, un aumento de volumen radicular o
recesiones gingivales, que orientan sobre la presencia de races accesorias o
sobre un sistema de conductos complejo (Ahmet y Abbott, 2012).
Signos radiogrficos preoperatorios
La interpretacin de la radiografa periapical ortorradial convencional es
difcil por la superposicin de estructuras anatmicas, como el arco cigomtico o el
seno maxilar. Adems, las races accesorias son pequeas y se ubican muy
cercanas a las races adyacentes, aumentando la probabilidad de superposicin. A
pesar de esto, las radiografas periapicales de estudio con distintas angulaciones
horizontales son muy tiles para detectar posibles races accesorias (Figura 28)
(Ahmet y Abbott, 2012).

Figura 28: (a) Primer molar superior con una raz mesial accesoria (flechas blancas)
que no fue tratada durante el tratamiento endodntico. La raz MV y MP son ms
fcilmente identificables al cambiar la angulacin horizontal del tubo de rayos X. (b)
Otro primer molar superior con una raz accesoria mesial.

Signos intraoperatorios
Es fundamental una cuidadosa visin y exploracin del piso de la cmara
pulpar para poder detectar la presencia de races accesorias. La forma de la
preparacin de acceso debe modificarse hacia una forma ms cuadrada o
rectangular, aumentando el ancho mesiodistal hacia palatino (Ahmet y Abbott,
2012).

V.-PRIMER MOLAR INFERIOR

Anatoma externa
La longitud promedio del primer molar inferior es de 21 mm. La edad media
de erupcin es a los 6 aos, y su edad media de calcificacin es a los 9 a 10 aos.
Su corona tiene cinco cspides, tres vestibulares y dos linguales.
Generalmente presenta dos races, una mesial y una distal, amplias en sentido
vestibulolingual y aplanadas en sentido mesiodistal. Tambin puede presentar tres
races (Figura 29).

Figura 29: Anatoma externa primer molar inferior

La raz mesial tiene una curvatura acentuada hacia distal; y la raz distal
puede ser generalmente recta, pero puede tambin presentar una curvatura hacia
distal (Vertucci y cols., 2008)

Figura 30: Anatoma radiogrfica primer molar inferior

La presencia de dos races distales separadas es del 5% en la poblacin

(Gu y cols., 2011). En estos casos, la raz DL es ms pequea que la DV y ms
curva. Tambin, la raz DL tiene una marcada curvatura apical hacia vestibular. La
raz mesial, ms ancha, se curva en sentido mesial desde la zona cervical hasta el
3
0

tercio medio radicular, y luego se curva hacia distal. Las superficies vestibular y
lingual son convexas, y la superficie distal de la raz mesial, y medial de la raz
distal son cncavas (Vertucci, 2008)

3
0

Anatoma interna
El piso cameral es romboidal o trapezoidal de base mayor hacia mesial y
menor hacia distal. Lo ms frecuente es que haya cuatro cuernos pulpares (Figura
31).

Figura 31: Primer molar inferior, vista vestibular

En la raz mesial hay generalmente dos conductos: mesiovestibular y

mesiolingual (Figura 32), aunque se ha descrito la incidencia de un conducto
mesiocentral que, segn el estudio de Vertucci (1984), es del 1%. La raz distal
presenta un conducto, pero puede presentar dos o tres, denominndose
distovestibular, distolingual y distocentral.

Figura 32: Anatoma interna primer molar inferior

Cuando son tres conductos, el distal es amplio en sentido vestibulolingual,

ovalado, y con una curvatura suave o es recto. Cuando tiene cuatro conductos, los
dos distales son de menor volumen que cuando es nico. Cuando hay dos
conductos, generalmente son amplios en sentido vestibulolingual y ovalados.

3
1

Figura 33: Primer molar inferior (A) vista vestibular, (B) vista mesial, (C) vista distal.
Cortes transversales en (1) tercio coronal, (2) tercio medio, (3)
tercio apical.

Las entradas a los conductos estn conectadas por un surco de desarrollo,

y estn localizadas en los dos tercios mesiales de la corona.
Las entradas a los conductos mesiales estn bien separadas, y conectadas
por un surco de desarrollo. El orificio MV esta justo bajo la cspide MV, y el orificio
de conducto ML se encuentra lingual al surco central. A veces se encuentra el
orificio MC en el surco entre MV y ML, por lo tanto debe buscarse despus de
acceder a los conductos principales con el uso de un explorador endodntico,
magnificacin y ultrasonido. Estos conductos suelen ser curvos, especialmente el
conducto MV, que se curva en el plano vestibulolingual, por lo que no se ver en la
radiografa (Vertucci, 2008).
Cuando existe un solo conducto distal, la entrada es ovalada en sentido
vestibulolingual, y la apertura se realiza distal al surco vestibular. si existen tres
conductos, todos son ovalados en el tercio cervical y medio, y redondos en el
tercio apical. Si se encuentran dos conductos en la raz distal, son ms redondos
en toda su longitud.
La forma de la apertura endodntica es trapezoidal o romboidal (Figura 33).
Cuando existen cuatro o ms conductos, las esquinas del trapecio deben

corresponder a los conductos principales. La pared vestibular forma una conexin

entre los orificios MV y DV, y la pared lingual conecta ML y DL.

El estudio in vivo a travs de Cone-Beam en la poblacin china (Zhang y

cols., 2011) determin que, de una muestra de 232 primeros molares inferiores, el
70% present slo dos races. El 56% present tres conductos, el 43% cuatro
conductos y slo 4 presentaron dos conductos. El 95% de las races mesiales
present dos conductos, siendo ms prevalente (85%) la configuracin tipo IV de
Vertucci.
En este mismo estudio se describieron siete variaciones anatmicas para
el primer molar inferior (Figuras 34 y 35):
Variante 1: dos races separadas, mesial y distal, con un conducto en cada raz.
Variante 2: dos races separadas, con un conducto en la raz mesial y dos
conductos en la raz distal.
Variante 3: dos races separadas, con dos conductos en la raz mesial y un
conducto en la raz distal.
Variante 4: dos races separadas, con dos conductos en la raz mesial y dos
conductos en la raz distal.
Variante 5: tres races separadas, mesial, distovestibular y distolingual, con un
conducto cada una.
Variante 6: tres races separadas, con dos conductos en la raz mesial y un
conducto en la raz distovestibular y distolingual.
Variante 7: cuatro races separadas, mesiovestibular, mesiolingual, distovestibular
y distolingual, con un conducto cada una.

Figura 34: Ilustracin de la categorizacin de las variaciones del primer molar

inferior

La variante ms encontrada fue la 3 (52,6%), y la segunda ms prevalente

fue la tipo 6 con un 15,1% (Tabla 11).

Tabla 11: Variantes morfolgicas del primer molar superior segn Zhang y cols.,
2011

Figura 35: Imgenes de tomografa computatrizada ConeBeam que muestran las

variantes anatmicas del primer molar inferior encontradas en el estudio de Zhang y
cols. (2011). El crculo muestra el diente en estudio

El ao 2010, Valencia de Pablo y cols. realizaron una revisin bibliogrfica

sobre la anatoma radicular y de los sistemas de conductos del primer molar
inferior. Se analizaron 41 estudios, incluyendo un total de 18.781 dientes. Se
obtuvo que la incidencia de una tercera raz fue del 13%, asociada fuertemente a
la raza de la poblacin estudiada. Se encontraron tres conductos en el 61,3% de
los casos; cuatro conductos en el 35,7% y cinco en el 1% (Tabla 12).

Tabla 12: Nmero de races y conductos primer molar inferior

Tabla 12 (Continuacin): Nmero de races y conductos primer molar inferior

La raz mesial present dos conductos en el 94,4% de los dientes, y tres

conductos en el 2,3%. La configuracin ms frecuente fue la tipo IV de Vertucci
(52,3%), y luego la tipo II (35%) (Tabla 13).

Tabla 13: Nmero de conductos y configuracin de la raz mesial del primer molar
inferior

Tabla 13 (Continuacin): Nmero de conductos y configuracin de la raz mesial del

primer molar inferior

La raz distal presento una configuracin tipo I de Vertucci en el 62,7% de

los casos, seguido por los tipos II (14,5%) y IV (12,4%) (Tabla 14).

Tabla 14: Configuracin del sistema de conductos de la raz distal del primer molar
inferior

La presencia de istmos en la raz mesial fue en el 54,8% de los dientes, y

en el 20,2% en la raz distal (Tabla 15).

Tabla 15: Comunicaciones intraconducto istmos en el primer molar inferior

En el ao 2010, Kottoor y cols. describieron un caso de un paciente con un

primer molar inferior con tres conductos en la raz distal (Figura 36).

Figura 36: Reporte de caso de un diente 4.6 con tres conductos en la raz distal. (a)
radiografa preoperatoria; (b) cavidad de acceso mostrando la presencia de cinco
conductos; (c) radiografa de conductometra con angulacin horizontal; (d)
radiografa de control de obturacin

En este mismo estudio, se realiz una revisin de la literatura, resumiendo

los reportes de caso de variaciones atpicas de la configuracin de la raz distal del
primer molar inferior (Tabla 16).

Tabla 16: Resumen de reportes de caso de variaciones de la morfologa de los

conductos de la raz distal primeros molares inferiores (Kottoor y cols., 2010)

Tabla 16 (Continuacin): Resumen de reportes de caso de variaciones de la

morfologa de los conductos de la raz distal primeros molares inferiores

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RADIX ENTOMOLARIS
Los primeros molares inferiores pueden presentar una raz accesoria
ubicada disto lingualmente. Esta variacin fue descrita por primera vez en la
literatura por Carabelli (1844) y denominada radix entomolaris (RE). Las
dimensiones pueden variar de una raz cnica y pequea, una raz extensa con
volumen y longitud normal, que puede curvarse en sentido vestibulolingual.
La prevalencia descrita de RE en primeros molares inferiores es del 0,68%
en caucsico, 3% en poblaciones africanas, y del 40% en la poblacin
mongoloide. Estudios en la poblacin asitica indican una prevalencia del 5,8% a
ms del 30% (Wang y cols., 2011).
En el estudio de Wang y cols., (2011) se evaluaron los signos radiogrficos
que presentan los molares con RE, usando distintas angulaciones horizontales
Primero se clasificaron los molares con RE en tres tipos (Figura 37):
Tipo I: raz recta.
Tipo II: tercio cervical curvo, luego contina hasta el pice de manera recta
inclinndose a lingual.
Tipo III: curvatura en el tercio cervical, y curvatura hacia mesiovestibular desde el
tercio medio al tercio apical.

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Figura 37: clasificacin de primeros molares inferiores extrados

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Luego se tomaron radiografas con distintas angulaciones horizontales

(Figura 38). Se obtuvo que para el tipo I, basta con tomar la radiografa ortorradial
para detectar RE. Para los tipos II y III lo ms efectivo es tomar la radiografa con
una angulacin horizontal de 25 hacia mesial.

Figura 38: Imgenes radiogrficas de primeros molares con RE tomadas con distintas
angulaciones horizontales

VI.-SEGUNDO MOLAR INFERIOR

Anatoma externa
El segundo molar inferior es ms pequeo que el primero. Su longitud
promedio es de 19,8 mm. Su edad media de erupcin es entre los 11 y 13 aos, y
su edad media de calcificacin es a los 14 a 15 aos (Vertucci y cols., 2008).
La corona del segundo molar inferior es ms pequea que la del primero.
Es tetracspide. Tiene dos races no tan diferenciadas como el primer molar
inferior, y puede presentar fusin parcial o total (Figura 39).

Figura 39: Anatoma externa egundo molar inferior

Figura 40: Anatoma radiogrfica segundo molar inferior

Figura 41: Radiografa segundo molar inferior usando tcnica del paralelismo

Anatoma interna
La cmara pulpar y la entrada a los conductos son de menor tamao que en
el primer molar inferior. Puede tener uno, dos, tres o cuatro conductos (Figura 42).
La cara distal de la raz mesial, y la cara mesial de la raz distal tienen
concavidades, importantes de considerar durante la conformacin de los
conductos. Los pices de estas races podran estar muy cerca del conducto
mandibular, por lo que el clnico debe tener cuidado de que los instrumentos o el
material de obturacin invadan esta zona, ya que se puede producir parestesia
(Vertucci y cols., 2008)

Figura 42: Anatoma interna segundo molar inferior

Figura 43: Segundo molar inferior (A) vista vestibular, (B) vista mesial, (C) vista
distal. Cortes transversales en (1) tercio coronal, (2) tercio medio, (3) tercio apical.

Figura 44: segundo molan inferior con raz y conducto nico

Cuando existen tres conductos, la apertura endodntica es muy similar a la

del primer molar inferior (Figura 43), pero ms triangular y menos romboidal, ya
que es menos frecuente que el conducto distal sea acintado en sentido
vestibulolingual (Vertucci y cols., 2008).
Si existen dos conductos, ambas entradas son de igual tamao, y estn
ubicadas en el centro vestibulolingual del diente. La apertura ser rectangular,
amplia en sentido mesiodistal, y estrecha en sentido vestibulolingual. En el caso
de un conducto nico (Figura 44), el acceso ser oval ubicado al centro de la
superficie oclusal (Vertucci y cols., 2008).
En el estudio de Villas-Boas y cols. (2011) se analiz mediante tomografa
micro computarizada la anatoma interna de los conductos mesiales de molares
inferiores. La muestra consisti en sesenta primeros y segundos molares
inferiores con curvaturas entre los 20 y 35, con longitudes entre 19 y 20 mm. La
configuracin del sistema de conductos fue muy variable, como se puede observar
en la figura 45.

Figura 45: Reconstruccin tridimensional y cortes de MCT de las muestras estudiadas

a 1, 2 y 3 mm. El volumen de inters que est entre 1 y 2 mm y entre 2 y 3 mm
est representado con colores (AD). Se observa gran variedad en la configuracin
del sistema de conductos de la raz mesial

VII.-TERCER MOLAR INFERIOR

El tercer molar inferior presenta grandes variaciones anatmicas, en cuanto

a su morfologa y su nmero de conductos, por lo que es difcil definir un patrn.
Tiene races fusionadas, cortas y muy curvas o malformadas. En promedio tiene
una longitud de 18,5 mm, su edad media de erupcin es entre los 17 y 21 aos, y
su edad media de calcificacin es entre los 18 y 21 aos.
Puede tener de una a cuatro races, y de uno a seis conductos. Tambin
puede presentar conductos en forma de C. En general estos molares pueden
someterse a un tratamiento endodntico, independiente de las dificultades
anatmicas, pero su pronstico estar determinado por el volumen de superficie
radicular en contacto con hueso.
La cavidad de acceso puede tomar distintas formas. Si existen tres o ms
conductos, la forma esperada sera triangular o romboidal. La forma oval es para
casos de un solo conducto (Vertucci y cols., 2008).

VIII.-SISTEMAS DE CONDUCTOS EN FORMA DE C

Una de las variaciones morfolgicas ms importantes corresponde al
sistema de conductos en forma de C. Esta configuracin fue descrita por primera
vez en la literatura el ao 1979 por Cooke y Cox. El nombre se debe a la
morfologa transversal de sus races y conductos radiculares. La cmara pulpar
tiene un solo orificio con forma acintada que describe un arco de 180 o ms.
Comienza en el ngulo mesiolingual, se extiende alrededor de la cara vestibular o
lingual y termina en la porcin distal de la cmara pulpar (Vertucci y cols., 2008)
La mayora de los casos de conductos en C ocurren en el segundo molar
inferior. Tambin se han descrito en el primer molar inferior, primer y segundo
molar superior, primer premolar inferior e incluso en incisivos laterales superiores.
En general se encuentra en dientes con races fusionadas en su cara vestibular o
lingual. Cuando se encuentra este tipo de conducto en un lado, es probable que se
encuentre en el diente homlogo (Jafarzadeh y Wu, 2007).
Despus de la entrada al conducto, puede haber una disposicin distinta de
la anatoma del sistema de conductos. Existen distintas clasificaciones.
Melton y cols. (1991) propusieron la siguiente clasificacin, basada en la
seccin transversal del conducto (Figura 46):
CATEGORA I: conducto en C continuo desde la cmara pulpar hasta el pice
describiendo la forma en C sin ninguna separacin (C1 en figura 46).
CATEGORA II: forma de punto y coma (;), orificio donde la dentina separa en
conducto principal en C de otro conducto mesial (C2 en figura 46).
CATEGORA III: dos o ms conductos separados.
Subdivisin I, conducto en C en tercio coronal que se divide en dos o ms
conductos que se unen en apical.
Subdivisin II, conducto en C en tercio coronal que se divide en dos o ms
conductos separados en el tercio medio hasta el pice.
Subdivisin III, conducto en C que se divide en dos o ms conductos en el
tercio coronal hasta el pice (C3 en figura 46).

Figura 46: Clasificacin de conductos en C .

Esta clasificacin examin niveles arbitrarios de la raz, y no describe

entonces el comportamiento del conducto en toda su longitud.
Fan y cols. (2004) modificaron la clasificacin de Melton de la siguiente
manera:
Categora 1 (C1): La forma es una C sin separacin o divisin.
Categora 2 (C2): La forma del conducto resulta en una forma de C discontinua
(punto y coma), pero el ngulo o no debe ser mayor a 60 (Figura 47).
Categora 3 (C3): Dos o tres conductos separados, y ngulos y menores a 60
(Figura 48).
Categora 4 (C4): Solamente un conducto es redondeado u oval en su seccin
transversal.
Categora 5 (C5): La luz del conducto no puede ser observada (usualmente solo
puede ser observada en el pice).

Figura 47: Medicin de ngulos en conductos C2: Angulo es mayor a 60. A y B son
los lmites de la seccin transversal del conducto, C y D son los lmistes de la seccin
transversal del otro conducto. M es el punto medio entre la lnea AD: ngulo entre
la lnea AM y BM; es el ngulo entre las lneas CM y DM.

Figura 48: Medicin de los ngulos en conductos C3. Los ngulos y son menores a
60.

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Segn su apariencia radiogrfica, Fan y cols. (2004) realizaron otra

clasificacin (Figura 49):
Tipo I: Raz cnica o cuadrada con una lnea longitudinal radiolcida vaga que la
separa en una parte mesial y una distal. Se observa un canal mesial y uno distal
que se unen antes del foramen apical (Figuras 49 (a) y 50).
Tipo II: Raz cnica o cuadrada con una lnea longitudinal radiolcida vaga que la
separa en una parte mesial y una distal. Se observa un canal mesial y uno distal, y
ambos continan su propio trayecto hasta el pice (Figuras 49 (b) y 50).
Tipo III: Raz cnica o cuadrada con una lnea longitudinal radiolcida vaga que la
separa en una parte mesial y una distal. Se observa un canal mesial y uno distal,
uno de ellos se curva y se superpone a esta lnea radiolcida mientras se acerca
al pice, y el otro conducto contina su propio trayecto hasta el pice (Figuras 49
(c) y 50).

Figura 49: Clasificacin radiogrfica; (a) Tipo I; (b) Tipo II; (c) Tipo III.

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Figura 50: Radiografa y cortes de microtomografa computarizada de un diente

Tipo I

Figura 51 Radiografa y cortes de microtomografa computarizada de un diente

Tipo II

Figura 52: Figura 53: Radiografa y cortes de microtomografa computarizada de un

diente Tipo III

Se propuso una clasificacin segn configuracin tridimensional (Gao y

cols., 2006), tras el anlisis tomogrfico de 98 segundos molares inferiores con
sistema de conductos en C (Figura 54).

Figura 54: Tipos de conductos en C segn configuracin 3D: (a) un conducto al salir
al foramen apical; (b) conductos mesial y distal separados, y simtricos en todo su
recorrido desde una vista vestibulolingual; (c) conductos mesial y distal separados,
asimtricos por presencia de istmo en el conducto distal.

En la revisin bibliogrfica de Jafarzadeh y Wu ( 2007) se encontr que la

incidencia de conductos en C en segundos molares inferiores es mayor en la
poblacin asitica (10% al 31,5%).
El estudio de Sidow y cols. (2000) concluy que en el 2,2% de los terceros
molares en la poblacin norteamericana tenan forma de C. Por otra parte, Alavi y
cols. (2002) determinaron que la incidencia en terceros molares era del 11%.
La presencia del sistema de conductos en C dificultar la limpieza,
conformacin, obturacin y restauracin de estos dientes. Por lo tanto es
fundamental detectar esta variacin antes de comenzar el
tratamiento
endodntico, con el fin de manejar estas dificultades. La primera herramienta para
su diagnstico es la radiografa tanto ortorradial como con angulacin horizontal
hacia mesial o distal. Se debe prestar atencin a la presencia de fusin entre
races, o a la proximidad entre estas. Tambin la presencia de un conducto distal
muy amplio, un conducto mesial estrecho, o la presencia borrosa de un tercer
conducto. Tambin es til la toma de radiografas durante el tratamiento
(Jafarzadeh y Wu, 2007).

En la mayora de los casos, el conducto en C ser detectado una vez

realizado el acceso radicular, por ejemplo por la anatoma del piso cameral, o la
presencia de hemorragia o dolor cuando se han encontrado conductos separados.
La cavidad de acceso para estos dientes vara considerablemente, dependiendo
de la morfologa especfica del diente. Si se trata de un conducto en C tipo I o II de
Melton, este debera evidenciarse tras la pulpectoma (Jafarzadeh y Wu, 2007).
Min y cols. (2006) realizaron un estudio mediante tomografa micro
computarizada, analizando el piso de la cmara pulpar de 44 segundos molares
inferiores extrados con races en C. en la figura 55 se observan algunos de las
configuraciones encontradas.

Figura 55: Reconstruccin 3D de distintos tipos de piso cameral de conductos

en C

El grosor mnimo de la pared del conducto radicular en C es uno de los

factores ms crticos, ya que se relaciona con la resistencia a la fractura y a
riesgos de perforacin (Figura 56). El clnico debe ser consciente sobre esta zona
de peligro, para prevenir errores durante la limpieza, conformacin y obturacin
del sistema de conductos (Gao y cols., 2006).

Figura 56: Corte MCT mostrando el grosor de las paredes del conducto.(a) superficie
externa; (b) superficie interna del conducto; (c) grosor mnimo
de pared

CONCLUSIN

La anatoma de los molares definitivos es compleja y variable, por lo que el

clnico debe tener el conocimiento de lo que corresponde a la morfologa
normal del sistema de conductos como tambin de las anomalas o
variaciones menos frecuentes.

La radiografa periapical ortorradial y con angulacin horizontal, y la

inspeccin visual del piso cameral con magnificacin es fundamental al
tratar dientes con mayor incidencia de conductos extra. Sin embargo, la
radiografa no entregar toda la informacin sobre el sistema de conductos,
como por ejemplo, sobre la presencia de istmos.

Es frecuente que en el segundo molar superior haya fusin entre races.

Los molares superiores e inferiores pueden presentar races accesorias.

Los molares superiores presentan tres o cuatro conductos en la mayora de

los casos. El sistema de conductos de la raz mesiovestibular parece ser el
ms complejo por las distintas variaciones que puede presentar en su
conformacin.

Los molares inferiores presentan con frecuencia tres conductos, uno distal y
dos mesiales.

Los terceros molares tienen una gran variedad en su anatoma, por lo que
no se ha podido establecer un patrn claro.

El sistema de conductos en forma de C puede presentarse en premolares y

molares, siendo ms frecuente en el segundo molar inferior. Es una
variacin anatmica que representa un desafo para el tratamiento
endodntico por la dificultad para la limpieza, conformacin, obturacin y
restauracin del diente.

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