Restriccin de crecimiento intrauterino

153

C A P TU L O 11 OBSTETRICIA

154

Captulo 11 - Obstetricia

155

Restriccin de crecimiento intrauterino

RESTRICCIN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Drs. Sebastin Illanes L(1), Horacio Figueroa D(1), Phillippe Massoc L(2), Masami Yamamoto C(3).
1. Universidad de Los Andes. Santiago, Chile.
2. Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Regional de Concepcin Guillermo Grant
3. Unidad de Medicina Perinatal Clnica Alemana, Hospital Padre Hurtado, Universidad del Desarrollo. Santiago, Chile.
masami.yamamoto@gmail.com

INTRODUCCIN
Los fetos pequeos para la edad gestacional
forman en general un grupo que presenta una
mayor morbi-mortalidad perinatal. Esta asociacin
es debida principalmente a aquellos fetos en donde
el menor tamao es una expresin de una funcin
placentaria inadecuada y por lo tanto es necesario
denominarlos en forma diferencial como fetos con
restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU)(1,2)
los fetos pequeos para la edad gestacional (PEG),
en donde el menor tamao es constitucional, tienen
una funcin placentaria normal y por regla general
un resultado perinatal adecuado(1). Esta patologa se
presenta en el seis de los embarazos, y en el 70% de
los casos es debida a una insuficiencia placentaria con
una disminucin del aporte de oxgeno y nutrientes
hacia el feto. Aproximadamente el 5% de fetos con
RCIU expuestos a hipoxia crnica presentan dao
neurolgico al nacimiento el cual se manifiesta en la
etapa neonatal ya sea como encefalopata hipxico
isqumica, hemorragia intraventricular y/o leucomalacia
expresados clnicamente como rigidez muscular,
irritabilidad y convulsiones(3-7). Se han descrito en
estos fetos alteraciones no tan severas en la etapa
infantil como problemas conductuales y en el desarrollo
psicomotor y trastornos del aprendizaje. Algunos
autores estiman que el riesgo de neuro-desarrollo
subptimo en la etapa infantil ocurre en el 60% de
los fetos con RCIU(8). Numerosas publicaciones han
demostrado que los fetos con RCIU tienen adems
un mayor riesgo de complicaciones neonatales(2,9),
bito fetal(10,11), hipoxia intraparto(9,11,12), y en la vida
adulta de diabetes tipo 2(13) e hipertensin arterial(14).
De esta manera el manejo adecuado de esta patologa
debe consistir en la identificacin del feto con riesgo
de retardo de crecimiento debido a disfuncin
placentaria, para una vez identificado monitorizarlo
longitudinalmente de tal manera de interrumpir el
embarazo con la mayor edad gestacional posible y
con la menor morbilidad y mortalidad perinatal.
Los mecanismos de vigilancia antenatal actualmente

disponibles como la curva de crecimiento fetal, el test

no estresante, el perfil biofsico, y la evaluacin del
lquido amnitico, slo evalan en forma indirecta
las manifestaciones de la respuesta fetal a la hipoxia
segundaria a la insuficiencia placentaria. Con la
aparicin del estudio Doppler fetal ha sido posible tener
una evaluacin ms directa de la funcin placentaria
a travs de la medicin de los cambios de flujo que
presenta el feto sometido a los cambios hipxicos. El
Doppler pulsado permite evaluar la velocidad del flujo
sanguneo dentro de los vasos fetales con relacin
al ciclo cardaco y calcular el ndice de pulsatilidad
(IP)(15,16) el cual es una medida indirecta de la resistencia
perifrica y de la actividad del corazn. El IP tambin
se puede medir en los flujos venosos siempre y cuando
tenga un patrn pulstil, de lo contrario slo se puede
medir la velocidad de flujo sanguneo. El objetivo de
este captulo es tratar de racionalizar el manejo de
los fetos afectados por un RCIU y cmo mejorar su
pronstico mediante intervenciones adecuadas.
DIAGNSTICO Y DEFINICIN
El diagnstico de restriccin del crecimiento se
establece en base a la presencia de uno de los siguientes
parmetros: (i) Peso fetal estimado < p 10 de la curva
de peso o (ii) Circunferencia abdominal < p3 (o < 2 DE)
para la edad gestacional. Esta definicin estadstica
incluir fetos normales que crecen bajo p10 (y casi
siempre sobre p2); fetos afectados por una insuficiencia
placentaria, con o sin enfermedad asociada; y fetos
afectados por una malformacin congnita, genopata
o infeccin. Por lo tanto se hace necesario contar con
una herramienta que permita diferenciar entre estos
tres grupos de fetos que presentarn pronsticos y
evoluciones absolutamente dismiles, y que requerirn
manejos adecuados a sus etiologas. Esta diferenciacin
se puede realizar en funcin de los hallazgos ecogrficos
y especialmente del Doppler fetal. De esta manera,
todo feto con estimacin de peso fetal (EPF) < p 10
para la edad gestacional deber realizarse estudio
Doppler. Si este estudio es normal, ser clasificado

156
como PEG, y si es anormal como RCIU. En el caso
de presentar hallazgos ecogrficos sugerentes de
malformaciones congnitas, genopatas o infecciones
como TORCH, deber ser manejado de acuerdo a la
patologa especfica que se diagnostique.
MANEJO DEL FETO CON DIAGNSTICO DE
RCIU
Tcnicas para evaluar la respuesta fetal a la
hipoxia
El crecimiento fetal fue la primera herramienta
utilizada para evaluar la condicin de oxigenacin
fetal, y sigue siendo de crucial importancia para la
deteccin de los fetos con retardo de crecimiento.
El mejor parmetro biomtrico usado en forma
aislada para determinar el tamao y peso fetal es la
circunferencia abdominal(17). Sin embargo, en un intento
de aumentar la sensibilidad del examen, se utilizan
medidas que integren la circunferencia craneana, la
circunferencia abdominal, y el largo del fmur, para
estimar el peso fetal(18). Uno de los parmetros que se
usan para determinar el momento de la interrupcin
del embarazo es la ausencia de incremento de peso
en un perodo de dos semanas, sin embargo debido a
que existen tcnicas ms especficas para evaluar la
condicin fetal, no debiera usarse slo este indicador
para decidir la interrupcin. La estimacin de peso
fetal debe hacerse a intervalos de dos semanas, ya
que si se hacen ms frecuentemente es muy difcil
interpretar cualquier cambio y se asocia con una tasa
de falsos positivos de 10% para el diagnstico de
RCIU(19). En resumen, la evaluacin del crecimiento
fetal es muy til en el diagnstico pero no tanto en
la determinacin del mejor momento de interrupcin
del embarazo.
Otra forma de evaluacin fetal es el monitoreo o
cardiotocografa (CTG), que monitoriza la frecuencia
cardaca fetal (FCF), los movimientos fetales y las
contracciones uterinas, todo de manera simultnea.
El monitoreo antenatal de la frecuencia cardaca
fetal es ampliamente usado para evaluar el grado de
oxigenacin fetal, y una buena variabilidad, asociada
a perodos aceleratorios acoplados a movimientos
fetales, son un buen indicador de un funcionamiento
adecuado del SNC(20) y de bienestar fetal. En los casos
de RCIU sometidos a hipoxia crnica, la FCF tiende
a estar ms alta y con menor variabilidad(21). Sin
embargo la interpretacin de los diferentes patrones
de la FCF puede ser muy dificultosa. Por ejemplo,
la presencia de desaceleraciones variables, pueden

Captulo 11 - Obstetricia

corresponder a una respuesta normal a la estimulacin

de barorreceptores en fetos con RCIU(22) sobre todo si
es de pretrmino, y patrones claramente patolgicos
slo se presentan en estados terminales, en donde
el parto se debe realizar de urgencia para evitar
una muerte intrauterina(23). Por otro lado, diferentes
estudios clnicos randomizados que comparan CTG
antenatal con un grupo control en pacientes con
embarazos de alto riesgo, no han demostrado diferencias
significativas en morbi-mortalidad. De esta manera,
no existe suficiente evidencia para recomendar el uso
de monitorizacin en fetos con RCIU, sin embargo su
uso est muy difundido y puede ser de utilidad siempre
y cuando se conozcan sus limitaciones y los trazados
sean interpretados con cuidado y en combinacin con
otros exmenes.
El perfil biofsico fetal (PBF) presenta en su
concepcin una analoga con el score neonatal de APGAR
y fue desarrollado como un mtodo que permitiera
estandarizar las observaciones ultrasonogrficas
de fetos en su medio ambiente intrauterino, de tal
manera de evaluar integralmente la condicin fetal.
Sin embargo hasta el momento se han realizado cuatro
estudios clnicos randomizados comparando el PBF
con otros mtodos de evaluacin de la unidad feto
placentaria, no encontrndose ninguna diferencia, y
por lo tanto no existe evidencia para recomendar el
uso de este test como evaluador del bienestar fetal en
embarazos de alto riesgo. Incluso un PBF borderline
(6/10) se asocia con incremento de tres veces en la
mortalidad(24), y por lo tanto esperar un deterioro
fetal tal que implique ausencia de tono y un registro
plano no parece lgico si queremos interrumpir el
embarazo y obtener un feto en buenas condiciones.
Es decir, alteraciones del comportamiento fetal son
slo encontradas en estados terminales, y por lo tanto
tiles slo cuando se realiza la evaluacin inicial para
decidir una interrupcin inmediata del embarazo, pero
no nos sern de utilidad en una evaluacin longitudinal
ya que si esperamos que se altere el PBF, estaremos
llegando tarde a la interrupcin.
En la dcada de los 80, se intent evaluar el estado
cido base fetal mediante el estudio de la sangre fetal
obtenida mediante cordocentesis(25). De hecho, esto
pareci ser importante en el manejo de los fetos con
RCIU por la evidencia que demostraba la asociacin
entre acidemia fetal y dao neurolgico(26). Sin embargo,
la muestra de sangre fetal tiene un riego asociado al
procedimiento de un 1%(27), y las posibles intervenciones,
como un parto de pretrmino basado en la condicin
cido-base fetal no ha sido estudiada. Adems, los
avances en la evaluacin del estado de oxigenacin

157

Restriccin de crecimiento intrauterino

fetal mediante los estudios de la vasculatura, hacen

inviable esta aproximacin(28).
ESTUDIO DOPPLER
El compromiso de la circulacin fetal sigue un
patrn bastante definido. El primer vaso en alterarse
en fetos con RCIU es la arteria umbilical (AU),
producindose un aumento de resistencia que se traduce
en un aumento del IP, si la causa del RCIU persiste y
la progresin de la hipxia contina, se produce un
proceso de centralizacin es decir, un aumento del
flujo sanguneo a rganos vitales (cerebro, corazn y
suprarrenal) que se traduce en una disminucin del
IP de la arteria cerebral media (ACM). Si el deterioro
fetal contina, la arteria umbilical puede presentar un
flujo diastlico reverso, y por ltimo se produce hipoxia
cardaca e insuficiencia cardaca que se manifiesta
por alteraciones en el ducto venoso (DV) como flujo
atrial ausente o reverso; y/o presencia de pulsaciones
en la vena umbilical(29-33).
Territorio arterial placentario
Los ndices de velocidad Doppler se modifican en
forma progresiva a medida que la funcin placentaria
se deteriora y por lo tanto son una herramienta
importante en el manejo de embarazos afectados
por una insuficiencia placentaria(34). Existe evidencia
consistente en sealar que una paciente embarazada con
diagnstico de RCIU requiere de un estudio Doppler
de la arteria umbilical para disminuir la mortalidad
perinatal y hospitalizaciones en UCI neonatales.
Por otro lado, basado en la evidencia actualmente
disponible, el uso de esta misma herramienta en
poblacin de bajo riesgo no confiere beneficios ni para
la madre ni para el feto. Un flujo diastlico ausente
(AEDF) o reverso (REDF) en la AU de un feto con
RCIU en la segunda mitad del embarazo, representa
una situacin de alto riesgo de mortalidad perinatal
con riesgos relativos de 4.0 y 10.6 respectivamente(35).
Sin embargo, alteraciones iniciales de la onda Doppler
de la AU, aun con flujo diastlico presente, representa
un hallazgo de suma importancia, que ya manifiesta
una disfuncin placentaria. La evolucin natural de
un feto con RCIU es habitualmente hipoxia fetal
progresiva, que puede llevar a la muerte intrauterina
o a secuelas neurolgicas. La adaptacin que presenta
el feto a la hipoxemia crnica progresiva incluye una
redistribucin de flujos hacia el sistema nervioso
central (SNC) como se evala mediante las mediciones
de la arteria cerebral media (MCA) o de la arteria

cerebral anterior(36-39). La disminucin de resistencia

y el aumento del flujo en la MCA es un marcador de
la adaptacin que est ocurriendo en el SNC y no
debe necesariamente ser interpretado como un dao
neurolgico(37), sino como un aumento del riesgo a
presentarlo. Un ndice de pulsatilidad (IP) aumentado
con AEDF o REDF en la AU se asocian de manera
significativa con IP disminuidos de la MCA(38). De esta
manera, un mayor conocimiento de esta evaluacin
puede mejorar los resultados perinatales.
Territorio arterial y venoso cerebral
A pesar de que la redistribucin del flujo sanguneo
hacia los rganos vitales como cerebro y corazn(2-40) es
considerada como un mecanismo de adaptacin, cuando
est presente se asocia a un aumento en la frecuencia
de complicaciones perinatales(41). De forma similar,
se ha sugerido que puede existir una redistribucin
interna cerebral(39) como estrategia de proteccin a
zonas vitales para la sobrevida, de ellas, la regin
periventricular es muy susceptible a la hipoxia y las
lesiones en esta rea se asocian a un dficit motor
y cognitivo(42). Si la agresin hipxica es continua y
severa, aumenta la probabilidad de que se produzca
una lesin cerebral. El sitio del dao depender de
la edad gestacional a la cual se produce la agresin
y de la etapa de desarrollo de la zona afectada(42). El
momento en el cual los mecanismos de proteccin del
feto dejan de compensar y la hipoxia produce un dao
cerebral, no estn an claramente identificados.
Este proceso de centralizacin se identifica midiendo
el IP de la ACM, considerndola alterada cuando sus
valores estn por debajo de dos desviaciones estndar
en relacin a la media para la edad gestacional, de esta
manera se aumenta la perfusin cerebral para mantener
la extraccin de oxgeno tisular. La evaluacin aislada
de la arteria cerebral media no representa los cambios
vasculares que ocurren en las dems reas cerebrales
y no identifica cambios que existiran previos al dao
neuronal. La evaluacin de diferentes territorios
vasculares cerebrales puede dar mayor informacin
acerca de cambios jerrquicos que indicaran falla en
los mecanismos compensatorios y que incrementan el
riesgo de dao neurolgico(13). Algunos estudios han
demostrado que diferentes arterias cerebrales(39,43) no
se alteran en forma homognea en fetos con RCIU
pero no han sido evaluadas segn el grado de deterioro
hemodinmico y la edad gestacional. Cambios en los
parmetros Doppler en relacin al tiempo de exposicin
a la hipoxia pueden ser diferentes segn el territorio
cerebral evaluado. Algunos autores han sugerido

158
tambin que los cambios en la circulacin venosa fetal
pueden ser un marcador de dao hipxico terminal
en fetos con RCIU. La presencia de pulsaciones y
dilatacin en la vena de Galeno se han asociado con
un mal pronstico fetal(44).
La evaluacin temporal de la circulacin cerebral
arterial y venosa, en estos fetos y su relacin con el
deterioro hemodinmico progresivo pueden ayudar a
identificar signos tempranos de riesgo de dao cerebral
y as optimizar el momento del nacimiento. Existen
pocas publicaciones donde se evalen diferentes
arterias cerebrales(45-47,48,49). Sin embargo, todos los
estudios coinciden que existe una reduccin en la
resistencia perifrica cerebral, pero difieren en cul
es el vaso ms afectado. Esto puede ser debido a los
diferentes criterios de inclusin y en la gran dispersin
en edades gestacionales de los fetos de alto riesgo. El
nico trabajo que ha sido realizado longitudinalmente
y donde se agruparon los resultados segn el grado de
hipoxia que presentaban los fetos fue el de Figueroa
y col (48). Este estudio confirma el concepto de
vasodilatacin arterial cerebral generalizada en fetos
con RCIU, pero tambin pareceran existir diferentes
patrones de vasodilatacin segn el grado de deterioro
hemodinmico que presenten y que la arteria cerebral
anterior es el vaso cerebral que responde en forma
ms precoz a la hipoxia. Estos resultados(48) apoyan el
concepto de que en el cerebro de fetos con restriccin
de crecimiento intrauterino existe una irrigacin
preferencial a ciertas reas cerebrales. La reduccin
secuencial del IP en algunas reas y el aumento de las
velocidades promedios de todas las arterias y venas
apoyan esta afirmacin. Cuando evaluamos estos
parmetros Doppler en relacin a la progresin de la
hipoxia existiran ciertas regiones que responden de
manera ms temprana y con cambios hemodinmicos
ms pronunciados y otras reas que son incapaces de
incrementar su flujo sanguneo. Adems el feto parece
ser incapaz de incrementar su flujo sanguneo despus
de cierto estadio hipxico sugiriendo una falla en los
mecanismos compensatorios y probablemente un
aumento en el riesgo de secuelas neurolgicas. Todo
esto parece reforzar el concepto de que existe una
redistribucin cerebral interna en fetos con RCIU, la
cual puede variar en relacin a la edad gestacional y
al grado de progresin de la hipoxia. As, los fetos de
pretrmino procuraran proteger regiones cerebrales
implicadas en el control de las funciones bsicas
corporales incrementando su irrigacin vascular.
Existen diferencias importantes en los cambios
circulatorios en fetos de trmino y en fetos prematuros.
En fetos inmaduros la frecuencia cardaca es ms alta

Captulo 11 - Obstetricia

que en fetos de trmino y el gasto cardaco aumenta

en proporcin al crecimiento fetal. El control de la
frecuencia cardaca depende de los sistemas simpticos
y parasimpticos los cuales ejercen un efecto diferente
a lo largo de la gestacin. En fetos de pretrmino la
frecuencia cardaca aumenta en presencia de hipoxia
materna(49,50). Sin embargo, en fetos de pretrmino
muy inmaduros los sistemas de compensacin fetal
pueden no ser efectivos o ser demasiado inmaduros
para funcionar en forma correcta. Hay pocos estudios
que muestren cules son los cambios que se producen
en la gestacin muy inmadura, de pretrmino y en la
cercana al trmino sometidos a hipoxia crnica, sin
embargo la evidencia indicara que las respuestas
que se observan en los fetos maduros corresponden a
respuestas vasculares locales debido a la disminucin de
oxigeno(51), sosteniendo el concepto de que cada rgano
es capaz de redistribuir el flujo sanguneo siempre y
cuando posea una adecuada madurez funcional, que se
alcanzara alrededor de las 28 semanas. La incapacidad
de responder adecuadamente tambin podra indicar
inmadurez en la funcin quimiorreceptora, en los
moduladores neurohormonales o en una incapacidad
de respuesta del rgano afectado(52). Existen diferencias
en la irrigacin de los rganos dependientes de la edad
gestacional. sta aumenta por ejemplo, en caso del
cerebro, a medida que avanza la edad gestacional(28).
Algunos estudios han demostrado que el tronco
cerebral es una estructura relativamente resistente
a la hipoxia(53). En animales sometidos a hipoxia
crnica se ha demostrado que las neuronas pueden
sobrevivir a una lesin hipxica de bajo nivel(54) pero
se producir necrosis si son sometidas a hipoxia aguda
importante(55). La migracin neuronal puede afectarse
en la hipoxia aguda pero no en hipoxia crnica y la
sinaptognesis y los procesos neuronales se vern
afectados en fetos prematuros y en fetos con hipoxemia
aguda y crnica(56).
Territorio venoso y otros ndices de funcin
ecocardiogrfica.
El Doppler venoso refleja de alguna manera la
funcin ventricular y en un menor grado la post-carga
cardaca. La hipoxia puede llevar finalmente a una
cada en el out-put cardaco fetal, con una consiguiente
disfuncin ventricular, cardiomegalia y regurgitacin
tricuspdea. Fetos con RCIU y alteracin Doppler del
ductus venoso (DV) tienen peor pronstico perinatal
que aqullos en que las alteraciones del Doppler estn
confinadas al territorio arterial(56). De esta manera la
aparicin de alteraciones en el Doppler del territorio

Restriccin de crecimiento intrauterino

venoso, marcaran un estado ms avanzado de la

enfermedad, y por consiguiente es lgico pensar que
sus alteraciones ocurren despus de las alteraciones
del IP de la AU(57). Un manejo obsttrico que privilegie
la conducta expectante en fetos con RCIU severo, a la
espera de alteraciones del Doppler del DV para decidir
interrupcin, slo se justifica en edades gestacionales
muy precoces (menores a 28 semanas).
Actualmente los hallazgos al ultrasonido Doppler
(ductus venoso ausente o reverso y pulsatilidad de la
vena umbilical) que se utilizan para la finalizacin
de un embarazo con RCIU severo (menores a 28
semanas), son parmetros que evidencian una
disfuncin cardaca global prcticamente terminal.
En estos casos el riesgo de que exista una lesin
neurolgica aumenta y si esperamos la alteracin
del DV para decidir interrupcin, probablemente
estaremos llegando tarde. Estudios preliminares han
estudiado la funcionalidad cardaca con parmetros
como el istmo artico (IA) y el ndice de funcin
miocrdico modificado (IFM-mod), parmetros an
no muy utilizados en la prctica clnica habitual, que
se modificaran precozmente y estaran indicando
una alteracin de la funcin miocrdica previa a la
alteracin de los flujos venosos.
El IA comprende una porcin anatmica de la
aorta descendente que se localiza entre el origen
de la arteria subclavia izquierda y la llegada del
conducto arterioso. Normalmente, el flujo del istmo
artico es unidireccional, sin embargo, cuando la
resistencia placentaria aumenta, el flujo diastlico
del istmo se puede revertir mostrando un patrn de
flujo bidireccional. Este proceso se hace ms notorio
en cuanto la resistencia placentaria aumenta llegando
a ser predominante reverso. Fouron y cols.(58) han
propuesto un ndice para la evaluacin del flujo en
el istmo: cuando este ndice es mayor a 1 el flujo es
unidireccional positivo; cuando se encuentra entre
0.5 y 1, el flujo tiene un componente reverso pero
es predominantemente positivo; cuando es menor
a 0.5, el flujo es predominantemente reverso. Se ha
sugerido que la funcin cardaca derecha e izquierda
se pueden manifestar con cambios en el flujo del istmo
artico (IA)(59). Adems, otros autores han sealado
una asociacin entre cambios en el flujo sanguneo en
la arteria umbilical con cambios en el flujo del istmo
artico(60,60,61). As mismo, en estudios de seguimiento
en fetos con RCIU a los dos y cuatro aos de vida
sugieren que la presencia de un flujo retrgrado en
el istmo artico se puede asociar con la presencia de
dao neurolgico(62).
Para estudiar en forma ms precisa la funcin

159
cardaca se ha propuesto un ndice Doppler de funcin
miocrdico modificado o ndice TEI modificado(63)
el cual evala los tiempos de llenado y vaciamiento
ventricular(62-64). El ndice TEI ha mostrado una buena
correlacin con los mtodos estndar utilizados para
estimar la funcin ventricular en nios y en adultos.
A la fecha aunque existen trabajos que sugieren su
aplicabilidad en la evaluacin cardaca fetal, no hay
an estudios que exploren la utilidad del ndice de
funcin miocrdico modificado en fetos afectados
con RCIU(65,66).
INTERRUPCIN DEL EMBARAZO EN UN
FETO CON RCIU
A pesar de los muchos test empleados para la
evaluacin del bienestar fetal y los diferentes algoritmos
utilizados para decidir la interrupcin del embarazo,
existe una gran variacin y desacuerdo a propsito del
mejor manejo de los fetos con RCIU(67). Incluso se han
intentado terapias fetales de tal manera de revertir la
hipoxia crnica intrauterina, sin embargo hoy en da
la nica conducta realista es interrumpir el embarazo
en forma prematura y entregar el RN de pretrmino a
los cuidados neonatales con todos los riesgos asociados
que ello implica. Por lo tanto el manejo ideal de un
feto con RCIU debe considerar un balance entre los
riesgos de la hipoxia crnica intrauterina evaluada
mediante los exmenes descritos anteriormente y los
riesgos que un feto prematuro tiene a las diferentes
edades gestacionales.
Manejo del RCIU cuando los exmenes para evaluar
el bienestar fetal son normales
Existe evidencia de peso que seala que cuando el
Doppler de la AU es normal, el riesgo de mortalidad,
hemorragia cerebral, anemia e hipoglicemia son ms
bajos que cuando se compara con fetos con alteracin
en el Doppler de la AU(35). Pattinson estudi si el
conocimiento del IP de la AU era beneficioso para la
toma de decisiones en el manejo en embarazos de alto
riesgo y encontr un incremento de cinco veces en la
mortalidad perinatal en el grupo en que el obstetra no
tuvo acceso a los resultados del Doppler y tom sus
decisiones slo basado en el resto de los exmenes
de evaluacin del bienestar fetal(68). El IP de la AU
es la primera variable en alterarse en fetos de alto
riesgo(57), certificando que la causa del RCIU es la
insuficiencia placentaria. Si se examina el modo del
parto y los resultados perinatales de fetos normales
comparados con PEG (Doppler normal) y RCIU

160

Captulo 11 - Obstetricia

(Dossier alterado), slo este ltimo grupo tiene un

riesgo aumentado de cesrea y de admisin a la UCI
neonatal(1). Estos resultados demuestran adems que
los PEG toleran adecuadamente el trabajo de parto,
incluso cuando son inducidos, de la misma manera
que los fetos con crecimiento normal. Esto se explica,
ya que si el Doppler es normal la causa del PEG no es
la insuficiencia placentaria. Es importante hacer notar
que cuado un feto pequeo tiene un Doppler de arteria
umbilical normal, es poco probable que se produzca
un deterioro posterior ya que la disfuncin placentaria
no fue la causa de la disminucin de tamao. De todas
maneras en nuestra prctica diaria, cuando un feto es
PEG, los test de vigilancia se siguen aplicando hasta el
momento del parto como un mecanismo de seguridad.
En resumen, el Doppler de AU es una herramienta
til para evaluar la condicin de un feto con RCIU,
y cuando el flujo diastlico est presente y el IP de
la AU es normal, la interrupcin del embarazo puede
ser a trmino, siempre y cuando los otros exmenes
de vigilancia antenatal (ndice de lquido amnitico y
TNS) sean normales. De hecho es muy poco probable
que estos test de vigilancia estn anormales cuando
el Doppler de la AU es normal.

interrupcin del embarazo en ms de cuatro das en

fetos con RCIU y arteria umbilical alterada, haba un
aument de los bitos en cinco veces pero una cada
de dos veces en el nmero de muertes neonatales,
sin diferencias estadsticas en la mortalidad perinatal
global(69). Adems, este estudi slo inclua casos en
donde el obstetra estuviera inseguro de la conducta
a tomar, haciendo ms evidente la necesidad de una
adecuada interpretacin del Doppler de la AU.
La estrategia de vigilancia en fetos con AEDF
o REDF antes de las 32 semanas es controversial,
y probablemente deber tomarse en cuenta otros
elementos como falla cardaca, intestino hiperecognico,
cardiomegalia, o alteraciones en el DV o CTG, para
decidir la interrupcin(57). Bajo estas circunstancias se
recomienda una cesrea electiva, idealmente despus
de la administracin de corticoides que reducirn en
forma importante la morbilidad por distress respiratorio.
Si el embarazo se encuentra sobre las 34 semanas,
los riesgos segundarios a prematurez se reducen en
forma significativa comparados con las complicaciones
segundarias a la hipoxia crnica, y por lo tanto la
presencia de AEDF por s solo indica interrupcin
aunque los dems exmenes estn normales.

Manejo del RCIU cuando los exmenes para evaluar

el bienestar fetal son anormales

Manejo y va de parto

El timing perfecto para la interrupcin de un

embarazo complicado con un RCIU no es fcil, debido
a lo evolutivo del diagnstico y el estado dinmico del
feto. Los clnicos se ven ante la disyuntiva de interrumpir
en forma precoz o mantener al feto expuesto a hipoxia
y acidemia. Hecher et al. desarrollaron un estudio para
observar la secuencia de cambios que se producan en
los diferentes modos de evaluacin de la unidad feto
placentaria en fetos con RCIU y lo correlacionaron
con pronstico fetal. El ndice de lquido amnitico
y el IP de la AU fueron los primeros parmetros en
alterarse, lo que es seguido por alteracin en la MCA,
posteriormente aorta, disminucin de la variabilidad
a corto plazo en el CTG y finalmente alteraciones en
el DV y en la vena cava inferior. En aquellos casos
interrumpidos antes de las 32 semanas, los Dopplers
arteriales (AU y MCA) y el ndice de lquido amnitico
se alteraban en promedio cuatro semanas antes de
la interrupcin. Por el contrario, el DV y el CTG se
hacan anormales slo una semana antes del parto(57).
Cuando existe un AEDF o un REDF, habitualmente se
hospitalizar a la paciente para interrupcin o vigilancia
ms estricta. El estudio GRIT (The growth restriction
intervention study) mostr que cuando se retrasaba la

Diferentes revisiones sistmicas de estudios clnicos

randomizados han demostrado que la monitorizacin
continua sistemtica en embarazos de alto y bajo riesgo
no reduce la mortalidad perinatal, y por el contrario
aumenta las cesreas y los partos operatorios. Sin
embargo existe abundante evidencia observacional
que sugiere que el CTG intraparto en pacientes de
alto riesgo podra reducir la mortalidad perinatal(70).
El Doppler de AU ha sido utilizado como un test de
screening para la evaluacin del bienestar fetal en
poblacin de alto riesgo, y el hallazgo de una buena
funcin placentaria se asoci con una disminucin
de las tasas de cesrea sin incrementos en la morbimortalidad neonatal(71). Algunos estudios han mostrado
que la cesrea electiva podra disminuir las tasas
de distress respiratorio fetal y muerte neonatal, sin
embargo, estos eventuales beneficios no alcanzaron
la diferencia estadstica y aumentaba la morbilidad
materna. Por otro lado, parece poco apropiado someter
a un feto con hipoxia crnica al riesgo de una hipoxia
aguda en trabajo de parto.
BIBLIOGRAFA
1. Soothill PW, Bobrow CS, Holmes R. Small for gestational

Restriccin de crecimiento intrauterino

age is not a diagnosis. Ultrasound Obstet.Gynecol.
1999; 13: 225-28.
2. Bernstein IM, Horbar JD, Badger GJ, Ohlsson A, Golan
A. Morbidity and mortality among very-low-birthweight neonates with intrauterine growth restriction.
The Vermont Oxford Network. Am.J.Obstet.Gynecol.
2000; 182:198-206.
3. Gagnon R. Placental insufficiency and its consequences.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 110 Suppl 1:
S99-107.
4. Marsal K. Intrauterine growth restriction. Curr Opin
Obstet Gynecol 2002; 14: 127-35.
5. Pardi G, Marconi AM, Cetin I. Placental-fetal
interrelationship in IUGR fetuses a review. Placenta
2002; 23 Suppl A: S136-S141.
6. Caravale B, Allemand F, Libenson MH. Factors
predictive of seizures and neurologic outcome in
perinatal depression. Pediatr Neurol 2003; 29: 18-25.
7. Gaffney G, Flavell V, Johnson A, Squier M, Sellers
S. Cerebral palsy and neonatal encephalopathy. Arch
Dis Child Fetal Neonatal Ed 1994; 70: F195-F200.
8. Fouron JC, Gosselin J, Raboisson MJ, Lamoureux J,
Tison CA, Fouron C et al. The relationship between
an aortic isthmus blood flow velocity index and the
postnatal neurodevelopmental status of fetuses with
placental circulatory insufficiency. Am J Obstet Gynecol.
2005; 192: 497-503.
9. McIntire DD, Bloom SL, Casey BM, Leveno KJ. Birth
weight in relation to morbidity and mortality among
newborn infants. N Engl J Med 1999; 340: 1.234-38.
10. Cnattingius S, Haglund B, Kramer MS. Differences in
late fetal death rates in association with determinants
of small for gestational age fetuses: population based
cohort study. BMJ 1998; 316: 1.483-87.
11. Kok JH, den Ouden AL, Verloove-Vanhorick SP, Brand
R. Outcome of very preterm small for gestational age
infants: the first nine years of life. Br J Obstet Gynaecol
1998; 105: 162-68.
12. Roth S, Chang TC, Robson S, Spencer JA, Wyatt JS,
Stewart AL. The neurodevelopmental outcome of term
infants with different intrauterine growth characteristics.
Early Hum Dev 1999; 55: 39-50.
13. Hales CN, Ozanne SE. For debate: Fetal and early
postnatal growth restriction lead to diabetes, the
metabolic syndrome and renal failure. Diabetologia
2003; 46: 1.013-19.
14. Lackland DT, Egan BM, Ferguson PL. Low birth weight
as a risk factor for hypertension. J.Clin.Hypertens
(Greenwich) 2003; 5: 133-36.
15. Pattinson RC, Norman K, Odendaal HJ. The role of
Doppler velocimetry in the management of high risk
pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 11420.
16. Gosling RG, Dunbar G, King DH, Newman DL, Side
CD, Woodcock JP et al. The quantitative analysis of
occlusive peripheral arterial disease by a non-intrusive
ultrasonic technique. Angiology 1971; 22: 52-55.

161
17. Gallivan S, Robson SC, Chang TC, Vaughan J, Spencer
JA. An investigation of fetal growth using serial
ultrasound data. Ultrasound Obstet Gynecol 1993; 3:
109-14.
18. Snijders RJ, Nicolaides KH. Fetal biometry at 14-40
weeks gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4:
34-48.
19. Mongelli M, Ek S, Tambyrajia R. Screening for fetal
growth restriction: a mathematical model of the effect
of time interval and ultrasound error. Obstet Gynecol
1998; 92: 908-12.
20. Baschat AA. Integrated fetal testing in growth restriction:
combining multivessel Doppler and biophysical
parameters. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 18.
21. Nijhuis IJ, Ten Hof J, Mulder EJ, Nijhuis JG, Narayan
H, Taylor DJ et al. Fetal heart rate in relation to its
variation in normal and growth retarded fetuses. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 89: 27-33.
22. Gimovsky ML, Koul M, Kappy KA. Atypical variable
decelerations and intrauterine growth restriction. J
Perinatol 2002; 22: 588-91.
23. Rosser J. Cardiotocography for antepartum fetal
assessment. Pract Midwife 2002; 5: 26.
24. Manning FA, Morrison I, Harman CR, Menticoglou
SM. The abnormal fetal biophysical profile score. V.
Predictive accuracy according to score composition.
Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 918-24.
25. Soothill PW. Cordocentesis: role in assessment of fetal
condition. Clin Perinatol 1989; 16: 755-70.
26. Soothill PW, Ajayi RA, Campbell S, Ross EM,
Nicolaides KH. Fetal oxygenation at cordocentesis,
maternal smoking and childhood neuro-development.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 59: 21-24.
27. Nanal R, Kyle P, Soothill PW. A classification of
pregnancy losses after invasive prenatal diagnostic
procedures: an approach to allow comparison of units
with a different case mix. Prenat Diagn 2003; 23:
488-92.
28. Soothill PW, Nicolaides KH, Bilardo CM, Campbell
S. Relation of fetal hypoxia in growth retardation to
mean blood velocity in the fetal aorta. Lancet 1986;
2: 1.118-20.
29. Baschat AA, Gembruch U, Reiss I, Gortner L, Weiner
CP, Harman CR. Relationship between arterial and
venous Doppler and perinatal outcome in fetal growth
restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 40713.
30. Baschat AA, Gembruch U, Gortner L, Reiss I,
Weiner CP, Harman CR. Coronary artery blood flow
visualization signifies hemodynamic deterioration in
growth-restricted fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol
2000; 16: 425-31.
31. Baschat AA, Gembruch U, Weiner CP, Harman CR.
Qualitative venous Doppler waveform analysis improves
prediction of critical perinatal outcomes in premature
growth-restricted fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol

162
2003; 22: 240-45.
32. Baschat AA, Hecher K. Fetal growth restriction due to
placental disease. Semin Perinatol 2004; 28: 67-80.
33. Baschat AA, Guclu S, Kush ML, Gembruch U, Weiner
CP, Harman CR. Venous Doppler in the prediction
of acid-base status of growth-restricted fetuses with
elevated placental blood flow resistance. Am J Obstet
Gynecol 2004; 191: 277-84.
34. Severi FM, Rizzo G, Bocchi C, DAntona D, Verzuri
MS, Arduini D. Intrauterine growth retardation and fetal
cardiac function. Fetal Diagn Ther 2000; 15: 8-19.
35. Karsdorp VH, van Vugt JM, van Geijn HP, Kostense PJ,
Arduini D, Montenegro N, et al. Clinical significance
of absent or reversed end diastolic velocity waveforms
in umbilical artery. Lancet 1994; 344: 1.664-68.
36. Vyas S, Nicolaides KH, Bower S, Campbell S. Middle
cerebral artery f low velocity waveforms in fetal
hypoxaemia. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97: 797803.
37. Ott WJ. Middle cerebral artery blood flow in the fetus
and central nervous system complications in the neonate.
J Matern Fetal Neonatal Med 2003; 14: 26-29.
38. Madazli R, Uludag S, Ocak V. Doppler assessment of
umbilical artery, thoracic aorta and middle cerebral
artery in the management of pregnancies with growth
restriction. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80:
702-07.
39. Dubiel M, Gunnarsson GO, Gudmundsson S. Blood
redistribution in the fetal brain during chronic hypoxia.
Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20: 117-21.
40. Mari G, Deter RL. Middle cerebral artery flow velocity
waveforms in normal and small-for-gestational-age
fetuses. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 1.262-70.
41. Severi FM, Bocchi C, Visentin A, Falco P, Cobellis L,
Florio P et al. Uterine and fetal cerebral Doppler predict
the outcome of third-trimester small-for-gestational
age fetuses with normal umbilical artery Doppler.
Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19: 225-28.
42. Greisen G, Vannucci RC. Is periventricular leucomalacia
a result of hypoxic-ischaemic injury? Hypocapnia and
the preterm brain. Biol Neonate 2001; 79: 194-200.
43. Noordam MJ, Heydanus R, Hop WC, Hoekstra FM,
Wladimiroff JW. Doppler colour flow imaging of fetal
intracerebral arteries and umbilical artery in the small
for gestational age fetus. Br J Obstet Gynaecol 1994;
101: 504-08.
44. Dubiel M, Breborowicz GH, Laurini R, Gudmundsson
S. Blood velocity in the fetal vein of Galen and the
outcome of high-risk pregnancy. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 2001; 99: 14-18.
45. Hata K, Hata T, Makihara K, Aoki S, Takamiya O,
Kitao M. Fetal intracranial arterial hemodynamics
assessed by color and pulsed Doppler ultrasound. Int.
J Gynaecol Obstet 1991; 35: 139-45.
46. Van den Wijngaard JA, Groenenberg IA, Wladimiroff
JW, Hop WC. Cerebral Doppler ultrasound of the
human fetus. Br J Obstet Gynecol 1989; 96: 845-49.

Captulo 11 - Obstetricia
47. Noordam MJ, Heydanus R, Hop WC, Hoekstra FM,
Wladimiroff JW. Doppler colour flow imaging of fetal
intracerebral arteries and umbilical artery in the small
for gestational age fetus. Br J Obstet Gynaecol 1994;
101: 504-08.
48. Figueroa-Diesel H, Hernndez-Andrade E, Gratacos
E. Brain arterial circulation in fetuses affected with
severe intrauterine growth restriction. Ultrasound
Obstet Gynecol 2006; In press.
49. Walker AM, Cannata JP, Dowling MH, Ritchie BC,
Maloney JE. Age-dependent pattern of autonomic
heart rate control during hypoxia in fetal and newborn
lambs. Biol Neonate 1979; 35: 198-208.
50. Walker AM, Cannata J, Dowling MH, Ritchie B,
Maloney JE. Sympathetic and parasympathetic control
of heart rate in unanaesthetized fetal and newborn
lambs. Biol Neonate 1978; 33: 135-43.
51. Iwamoto HS, Kaufman T, Keil LC, Rudolph AM.
Responses to acute hypoxemia in fetal sheep at 0.6-0.7
gestation. Am J Physiol 1989; 256: H613-H620.
52. Jensen A, Roman C, Rudolph AM. Effects of reducing
uterine blood flow on fetal blood flow distribution and
oxygen delivery. J Dev. Physiol 1991; 15: 309-23.
53. Tolcos M, Harding R, Loeliger M, Breen S, Cock M,
Duncan J, et al. The fetal brainstem is relatively spared
from injury following intrauterine hypoxemia. Brain
Res Dev Brain Res 2003; 143: 73-81.
54. Rees S, Bainbridge A. The structural and neurochemical
development of the fetal guinea pig retina and optic
nerve in experimental growth retardation. Int J Dev
Neurosci 1992; 10: 93-108.
55. Rees S, Breen S, Loeliger M, McCrabb G, Harding R.
Hypoxemia near mid-gestation has long-term effects
on fetal brain development. J Neuropathol Exp Neurol
1999; 58: 932-45.
56. Baschat AA, Gembruch U, Reiss I, Gortner L, Weiner
CP, Harman CR. Relationship between arterial and
venous Doppler and perinatal outcome in fetal growth
restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 40713.
57. Hecher K, Bilardo CM, Stigter RH, Ville Y, Hackeloer
BJ, Kok HJ et al. Monitoring of fetuses with intrauterine
growth restriction: a longitudinal study. Ultrasound
Obstet Gynecol 2001; 18: 564-70.
58. Fouron JC, Skoll A, Sonesson SE, Pfizenmaier M, Jaeggi
E, Lessard M. Relationship between flow through the
fetal aortic isthmus and cerebral oxygenation during
acute placental circulatory insufficiency in ovine
fetuses. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 1.102-07.
59. Fouron JC. The unrecognized physiological and clinical
significance of the fetal aortic isthmus. Ultrasound
Obstet Gynecol 2003; 22: 441-47.
60. Bonnin P, Fouron JC, Teyssier G, Sonesson SE, Skoll
A. Quantitative assessment of circulatory changes in
the fetal aortic isthmus during progressive increase of
resistance to umbilical blood flow. Circulation 1993;
88: 216-22.

Restriccin de crecimiento intrauterino

61. Sonesson SE, Fouron JC. Doppler velocimetry of the
aortic isthmus in human fetuses with abnormal velocity
waveforms in the umbilical artery. Ultrasound Obstet
Gynecol 1997; 10: 107-11.
62. Fouron JC, Gosselin J, Amiel-Tison C, Infante-Rivard
C, Fouron C, Skoll A et al. Correlation between
prenatal velocity waveforms in the aortic isthmus and
neurodevelopmental outcome between the ages of 2 and
4 years. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 630-36.
63. Hernndez-Andrade E, Lpez-Tenorio J, FigueroaDiesel H, Sanin-Blair J, Carreras E, Cabero L et al. A
modified myocardial performance (Tei) index based
on the use of valve clicks improves reproducibility
of fetal left cardiac function assessment. Ultrasound
Obstet Gynecol 2005; 26: 227-32.
64. Tei C, Ling LH, Hodge DO, Bailey KR, Oh JK,
Rodeheffer RJ et al. New index of combined systolic
and diastolic myocardial performance: a simple and
reproducible measure of cardiac function-a study in
normals and dilated cardiomyopathy. J Cardiol 1995;
26: 357-66.
65. Falkensammer CB, Paul J, Huhta JC. Fetal congestive
heart failure: correlation of Tei-index and Cardiovascularscore. J Perinat Med 2001; 29: 390-98.

163
66. Friedman D, Buyon J, Kim M, Glickstein JS. Fetal
cardiac function assessed by Doppler myocardial
performance index (Tei Index). Ultrasound Obstet
Gynecol 2003; 21: 33-36.
67. When do obstetricians recommend delivery for a highrisk preterm growth-retarded fetus? The GRIT Study
Group. Growth Restriction Intervention Trial. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 1996; 67: 121-26.
68. Pattinson RC, Norman K, Odendaal HJ. The role of
Doppler velocimetry in the management of high risk
pregnancies. Br J Obstet Gynecol 1994; 101: 114-20.
69. A randomised trial of timed delivery for the compromised
preterm fetus: short term outcomes and Bayesian
interpretation. BJOG 2003; 110: 27-32.
70. Hornbuckle J, Vail A, Abrams KR, Thornton JG.
Bayesian interpretation of trials: the example of
intrapartum electronic fetal heart rate monitoring.
BJOG 2000; 107: 3-10.
71. Williams KP, Farquharson DF, Bebbington M,
Dansereau J, Galerneau F, Wilson RD et al. Screening
for fetal well-being in a high-risk pregnant population
comparing the nonstress test with umbilical artery
Doppler velocimetry: a randomized controlled clinical
trial. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 1.366-71.

164

Captulo 11 - Obstetricia