Clases de Residentes 2011

Actualizacin en el manejo de la menopausia

Servicio de Obstetricia y Ginecologa

Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
ACTUALIZACIN EN EL MANEJO DE LA
MENOPAUSIA

Roco Margot, Ortega Torres.

30/Marzo/2011
INTRODUCCION:
El aumento progresivo de la esperanza de vida da lugar a que cada vez sea
mayor el tiempo que una mujer puede vivir despus de la menopausia. Este
hecho, a su vez, genera una verdadera alerta mundial relacionada con los
problemas de salud pblica de la poblacin mayor de 50 aos y, en particular,
de las mujeres. Se estima que para el ao 2030 habr en el mundo alrededor
de 1200 millones de mujeres mayores de 50 aos, es decir, casi tres veces la
cifra actual.
La mayora de mujeres experimenta la ltima menstruacin entre los 45 y 55
aos, con una media en torno a los 50-51 aos, si bien en un pequeo
porcentaje (alrededor de 4%), ello ocurre antes de los 40 aos. La menopausia
temprana puede obedecer a diversas causas, que incluyen trastornos
autoinmunes, exposicin a radiacin o quimioterapia, o distintos procedimientos
quirrgicos, entre ellos la histerectoma. As mismo, numerosos estudios
coinciden en sealar que las mujeres fumadoras llegan a la menopausia a
edades ms tempranas que las no fumadoras.
Por otro lado, se ha de plantear la menopausia, desde una ptica
biopsicosocial. Desde esta perspectiva, se ha de tener en cuenta que la
mayora de los cambios que se producen en el organismo son los esperados
Dra.Ortega / Dr Santalla.

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con el paso de los aos. Asimismo, alrededor de la edad en la que ocurre la

menopausia, tambin se dan otros acontecimientos personales, familiares y
laborales del ciclo vital de la mujer, que pueden influir en su calidad de vida.
1. DEFINICIONES (de acuerdo a la Sociedad Norteamericana de
Menopausia ):
Menopausia temprana: Menopausia natural o inducida que ocurre antes de la
edad promedio de la menopausia natural (51 aos) o con 45 aos o menos.
Post menopausia temprana: Periodo de tiempo dentro de los 5 primeros aos
posteriores al ltimo periodo menstrual, ya sea de forma natural o inducida.
Menopausia inducida: Cese permanente de la menstruacin luego de la
ooforectomia bilateral (menopausia quirrgica), o de la ablacin iatrognica de
la funcin ovrica (por quimioterapia o radiacin plvica).
Menopausia natural o espontanea: ltima regla normal confirmada luego de
12 meses consecutivos de amenorrea sin causa patolgica aparente.
Perimenopausia / Transicin de la menopausia: Periodo de tiempo en el que
el ciclo menstrual y cambios endocrinos ocurren pocos aos antes y 12 meses
despus de la ltima regla norma resultado de la menopausia natural.
Menopausia prematura: Menopausia alcanzada a los 40 aos o antes, natural
o inducida.
Insuficiencia ovrica prematura: Perdida de la funcin ovrica antes de los
40 aos llevando a amenorrea permanente o transitoria (con frecuencia
descrita como insuficiencia ovrica prematura o menopausia prematura).
2. CAMBIOS HORMONALES EN LA MENOPAUSIA
Durante la transicin temprana a la menopausia, los niveles de estrgenos
son generalmente normales, o incluso un poco elevados, los niveles de la
hormona folculo estimulante (FSH) empiezan a incrementarse aun dentro del
rango normal, con el progreso de la transicin menopusica, los niveles
hormonales son variables pero los niveles de estrgenos
disminuyen
considerablemente y los niveles de FSH se incrementan francamente. Despus
de la menopausia ya no ocurre la ovulacin. Los ovarios no producen estradiol
ni progesterona pero contina la produccin de testosterona. Una pequea
cantidad de estrgenos es producida por el metabolismo de los esteroides
suprarrenales a estradiol en el tejido adiposo perifrico.
Dra.Ortega / Dr Santalla.

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Fuente N Engl J Med 355; 22. November 30, 2006

3. PRINCIPALES ESTUDIOS REALIZADOS EN THS

El Nurse Health Study (NHS) de 1991 es el mayor estudio observacional.
Realizado para conocer los efectos de la terapia hormonal (TH) en la
prevencin primaria cardiovascular. Concluy que las que reciban terapia
hormonal tenan una disminucin del riesgo de ms de un 40 % para los
eventos coronarios mayores y una disminucin de un 30 % para la mortalidad
de causa cardiovascular, aunque no observaron cambios en el riesgo de
accidente cerebrovascular (ACV).
El estudio PEPI de 1995 (Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions),
fue un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo
que sigui durante 3 aos a 875 mujeres de 45 a 64 aos. Midi los cambios
que las distintas terapias hormonales provocaban en las HDL, la presin
arterial sistlica, la insulina srica y el fibringeno. Concluy que los cambios
eran positivos para estos factores de riesgo cardiovasculares, siendo la
combinacin de estrgenos conjugados equinos con progesterona natural
micronizada la que produca efectos ms favorables.
Entre los aos 1998 y 2004 se dieron a conocer los resultados de los 3
estudios ms importantes que se han realizado desde que la terapia hormonal
est en uso. Estos estudios sorprendieron a todo el mundo ya que mostraron
resultados contrarios a lo esperado y fueron los estudios HERS I en 1998,
HERS II en julio de 2002 y el estudio WHI, cuya primera parte se public en el
ao 2002 y la segunda parte en el 2004.
El estudio HERS I incluy a 2 763 mujeres posmenopusicas con un promedio

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de edad de 67 aos y con enfermedad coronaria establecida, stas pacientes

fueron tratadas con estrgeno conjugado equino a una dosis de 0,625 mg y 2,5
mg de acetato de medroxiprogesterona en una pauta combinada continuo o
con placebo. El principal objetivo de la investigacin fue mostrar la posible
capacidad de prevencin cardiovascular secundaria de esta terapia. Las
conclusiones del estudio no pudieron demostrar esta capacidad y el estudio
HERS II no fue capaz de cambiar estos resultados. La conclusin principal fue
que esta terapia hormonal no es capaz de prevenir el riesgo cardiovascular en
pacientes con enfermedad coronaria, por lo que no es posible utilizarla con este
propsito. Limitaciones del estudio, entre ellas el no haber valorado la terapia
con estrgenos transdrmicos ni con estrgenos sin progestgenos, y tambin,
que la edad de las pacientes estudiadas era bastante avanzada
Ms adelante, a partir del ao 2002 se publican los resultados del estudio WHI
(Womens Health Initiative Study), que fue un estudio prospectivo aleatorizado ,
doble ciego, donde fueron estudiadas 16,608 mujeres entre las edades de 50 y
79 aos (66,7 aos como promedio), divididas entre 8 506 en el grupo estudio y
8102 en el grupo control, durante 5,2 aos. Su objetivo fue investigar el efecto
de la terapia hormonal en la prevencin primaria cardiovascular, y en los
resultados se sealan los efectos desfavorables obtenidos en esa investigacin
sobre la terapia hormonal combinada con estrgeno conjugado equino (0,625
mg) y medroxiprogesterona (2,5 mg) en la prevencin primaria cardiovascular,
obteniendose un incremento en la proporcin de mujeres con eventos
cardiovasculares a un 29 % en relacin con las que no utilizaron este
tratamiento (placebo), as tambin se observ un incremento en la proporcin
de fenmenos emblicos (22 %) y los accidentes
cerebro vasculares
aumentaron a un 41 %. Tambin hubo un incremento en el carcinoma invasivo
de mama al 26%. Es decir, que no se pudo demostrar que la terapia
administrada sirviera como prevencin primaria cardiovascular.
Por otra parte este estudio demostr un efecto protector de la terapia hormonal
combinada sobre las fracturas osteoporticas, as como que las usuarias de
este tratamiento tenan menos cncer colorrectal.
La segunda parte del estudio WHI (Womens Health Initiative Study), donde
solamente se estudiaron a un grupo de mujeres a las que se les administr
exclusivamente estrgenos conjugados equinos 0,625 mg, la investigacin se
detuvo. Conocindose que aunque no se encontr aumento de infartos ni de
cncer de mama, s hubo un incremento de ictus en estas pacientes.
Dados los resultados y considerando que en el estudio WHI slo se haba

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reclutado alrededor del 10 % de la poblacin postmenopusica sintomtica y

que el estudio HERS
fue diseado excluyendo a las mujeres
posmenopusicas jvenes. La edad media en los estudios WHI y HERS fue de
63,3 y 67 aos respectivamente. Se concluye que no se pueden extrapolar las
conclusiones de estos 2 estudios a poblaciones que tengan menopausia precoz
o que estn en la transicin menopusica por ser las caractersticas de sus
poblaciones diferentes.
4. MANIFESTACIONES CLINICAS
Durante la transicin a la menopausia las mujeres comnmente presentan una
variedad de sntomas, incluyendo sntomas vasomotores (bochornos y
sudoracin nocturna), sntomas vaginales, incontinencia urinaria, dificultad para
dormir, disfuncin sexual, depresin, ansiedad, estado de nimo lbil, prdida
de memoria, fatiga, dolor de cabeza, dolores en las articulaciones, y aumento
de peso. Sin embargo, en estudios longitudinales, despus de homogenizar
ciertos factores, slo los sntomas vasomotores, vaginales, y problemas de
sueo se asocian con la transicin a la menopausia.
a. Sntomas vasomotores: El sofoco es una repentina sensacin de calor
que es generalmente ms intenso en la cara, el cuello y el pecho. La
duracin es variable pero el promedio es alrededor de 4 minutos. A
menudo es acompaada de sudoracin profusa que puede ir seguido de
un escalofro. La prevalencia del sofoco es mxima en la transicin a la
menopausia tarda, y ocurre en aproximadamente en 65% de mujeres,
en la mayora de ellas es un sntoma transitorio. La condicin mejora
dentro de unos meses en cerca de 30% a 50% de mujeres y se
resuelve dentro de 4-5 aos en 85% y el 90% de las mujeres. Sin
embargo, por razones poco claras, el 10 a 15% de las mujeres siguen
teniendo sofoco por muchos aos despus de la menopausia.
Diversos estudios observacionales muestran de manera consistente una
asociacin causal entre los sntomas vasomotores y la disminucin de
estrgenos, el insomnio, la cefalea y los mareos, aunque pueden estar
presentes en mujeres con sntomas vasomotores intensos, no han
mostrado una asociacin causal con la disminucin de estrgenos.
El tratamiento de los sntomas vasomotores moderados a severos sigue
siendo indicacin primaria para la THS.
b. Sntomas vaginales: Los sntomas vaginales (incluyen sequedad,
incomodidad, picazn, y dispareunia) se presentan en alrededor del 30%
de las mujeres durante la posmenopausia temprana y hasta el 47% de

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las mujeres durante el ltimo perodo posmenopusico. A diferencia de

los sofocos los sntomas vaginales suelen persistir o empeorar con la
edad. Las mujeres posmenopusicas con sntomas vaginales suelen
tener disminucin del flujo sanguneo vaginal y
secreciones,
hialinizacin de colgeno, fragmentacin de elastina y proliferacin de
tejido conectivo vaginal. EL fluido vaginal, que es cido antes de la
menopausia, durante sta etapa se vuelve ms neutral, facilitando la
proliferacin de organismos entricos asociados con la infeccin del
tracto urinario.
Diversos estudios observacionales muestran de manera consistente una
asociacin causal entre los sntomas vaginales y la disminucin de
estrgenos. A medida que avanza la postmenopausia, la atrofia vaginal
es ms importante y los sntomas de sequedad vaginal y dispareunia
son ms manifiestos.
Cuando se considera la THS nicamente para la atrofia urogenital se
recomienda la TE local vaginal.
c. Urinarios: La incontinencia urinaria es un problema complejo y
multifactorial, cuya prevalencia aumenta con la edad. La asociacin
entre la incontinencia urinaria y la disminucin de estrgenos es
controvertida. No se ha encontrado asociacin causal entre la
menopausia y las infecciones del tracto urinario recurrentes (ITU). Los
cambios fisiolgicos (acortamiento de la uretra distal, alcalinizacin del
pH vaginal y desaparicin del lactobacillus) podran aumentar la
susceptibilidad de contraer una infeccin urinaria en algunas mujeres.
Ningn tipo de THS est aprobado para la mejora de los sntomas
urinarios.
d. Cambios en el peso/masa corporal: El ndice de Masa Corporal (IMC)
aumenta con la edad en la vida media, con un pico entre los 50 y 59
aos. En este momento de la vida otros factores pueden contribuir a la
ganancia de peso, incluyendo un descenso en el gasto y aumento en el
consumo de energa, acoplados con una disminucin en la tasa
metablica. En mujeres, los cambios hormonales asociados con la
transicin de la menopausia pueden tener tendencia a ganar peso.
No se han demostrado diferencias estadsticamente significativas en la
ganancia media de peso o el IMC entre mujeres que usan TH y aquellas
que no.
e. Osteoporosis: La baja DMO es un factor de riesgo ms entre los
mltiples factores que influyen en las fracturas. Los antecedentes

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personales y/o familiares de fractura, la edad, la raza blanca, el bajo

peso, los antecedentes de cadas, la no utilizacin actual de estrgenos
y una mala condicin fsica son factores que se asocian de manera
consistente al riesgo de fractura.
El TH disminuye el riesgo de fracturas tanto vertebrales como no
vertebrales, pero debido al limitado mantenimiento de su efecto en el
tiempo y al desfavorable balance riesgo-beneficio, no se recomienda
como tratamiento de primera lnea.
La tibolona no est indicada en la prevencin de la osteoporosis y riesgo
de fractura.
f. Mamarios: La etiologa de la mastalgia es incierta aunque puede estar
relacionada con la variabilidad hormonal que precede al cese de la
funcin ovrica. Diversos estudios transversales y longitudinales
muestran que la mastalgia disminuye con la menopausia.
g. Estados de nimo: No han encontrado asociacin entre las alteraciones
del estado de nimo (depresin y ansiedad) y la menopausia. Los
factores sociales, familiares, laborales y las alteraciones previas del
estado de nimo se han mostrado ms determinantes. Aunque la THS
puede tener un efecto positivo sobre el humor y el comportamiento, no
es un antidepresivo y no debe considerarse como tal. No existe
evidencia que apruebe su uso en el tratamiento de la depresin.
h. Sexualidad: A medida que aumenta la edad, generalmente existe una
prdida del inters sexual concluyen que existe una asociacin entre
determinados aspectos de la sexualidad (disminucin del inters sexual,
la frecuencia del coito y la lubricacin vaginal) y la menopausia, pero los
factores que influyen en esta prdida del inters son complejos y
mltiples. La THS no se recomienda como tratamiento exclusivo de otros
problemas de la funcin sexual, incluyendo la disminucin de la libido.
i. Esfera cognitiva (envejecimiento cognitivo y demencia): Las mujeres
desarrollan demencia con mayor frecuencia debido a su mayor
longevidad, la incidencia especfica por edad tambin muestra tasas
superiores entre las mujeres. Los estudios poblacionales han mostrado
resultados inconsistentes y los longitudinales no han encontrado
asociacin entre la menopausia y la disminucin de la capacidad
cognitiva (dificultad de concentracin y prdida de memoria).

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La THS no puede ser recomendada a ninguna edad como indicacin

nica para la prevencin del deterioro cognitivo o la demencia. La THS
parece incrementar la incidencia de demencia cuando se inicia en
mujeres mayores de 65 aos. En forma similar, la TH no debe ser usada
para mejorar la funcin cognitiva en mujeres en la post menopausia
temprana que preserven los ovarios, ensayos clnicos muy pequeos
reportan el uso de la THS iniciada en la post menopausia temprana
inducida por ooforectoma bilateral.
Dada la evidencia limitada no se aceptan el uso de THS como
tratamiento de la demencia.
5. TRATAMIENTO DE LOS SINTOMAS VASOMOTORES
Hacer una historia clnica cuidadosa puede descartar otras causas, tales como
el consumo de alcohol, sndrome carcinoide, sndrome de dumping, el
hipertiroidismo, abstinencia de narcticos, feocromocitoma, y medicamentos
incluidos como nitratos, niacina, anlogos de la GnRh, antiestrgenos. Los
niveles de hormona folculo-estimulante y la hormona luteinizante pueden estar
dentro del rango premenopusico normal durante la transicin a
la
menopusia.
Estrategias de prevencin y modificacin de estilos de vida
Se ha mostrado una asociacin entre determinados factores de riesgo y la
frecuencia
y/o intensidad de los sntomas vasomotores. Algunos de los factores (raza,
ooforectoma, menopausia quirrgica y el padecer una enfermedad crnica) no
son modificables, mientras otros como la obesidad, el tabaco, ejercicio fsico y
agentes fsicos son susceptibles de ser modificados.
El ejercicio fsico, la prdida de peso y el evitar el consumo de tabaco, podran
ser opciones beneficiosas en la prevencin y tratamiento de los sntomas
vasomotores.
La ingesta de bebidas fras y evitar comidas picantes, caf, alcohol y
situaciones de calor, podran aliviar los sntomas vasomotores en algunas
mujeres.
Intervenciones farmacolgicas
A. Tratamiento hormonal

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Terapia estrognica (TE) y combinada estrgenos/ progesterona (TEP).

Los estrgenos con o sin progestgenos son efectivos y continan siendo
apropiados en el tratamiento de los sntomas vasomotores intensos que
afecten la calidad de vida. La disminucin de los sntomas vasomotores es
superior para los estrgenos combinados con progestgenos (OR: 0,18; IC del
95%: 0,13-0,24), que para los estrgenos solos (OR: 0,37; IC del 95%: 0,260,54) y estos a su vez son superiores al placebo. Diversos ensayos clnicos
controlados (ECA) han mostrado la eficacia de los estrgenos administrados
por va transdrmica (gel, parches, implantes) frente al placebo, adems no se
han encontrado diferencias en cuanto a efectividad comparando la va oral vs la
transdrmica o la oral vs la intranasal.
La comparacin entre los estrgenos conjugados y el 17- estradiol en las
distintas formas de presentacin (dosis y vas de administracin), segn los
resultados de una reciente revisiones sistemticas (RS), confirman su
superioridad frente al placebo y no muestra diferencias entre ellos. No se
dispone de estudios que comparen las diferentes maneras de retirar el THS.
Cuando los estrgenos se administran solos existe un riesgo aumentado de
hiperplasia endometrial. Este riesgo (OR) se incrementa con la duracin del
tratamiento, siendo a los 6 meses de 5,4 (IC del 95%: 1,4-20,9) y a los 3 aos
de 16,0 (IC del 95%: 9,3-27,5). Cuando se aaden progestgenos orales
disminuye el riesgo de hiperplasia endometrial y mejora el cumplimiento
teraputico.
Los progestgenos administrados de forma continua muestran mayor
proteccin frente a la hiperplasia endometrial que administrados de forma
secuencial.
Tanto los estrgenos solos como los combinados con progestgenos,
presentan riesgos a medio y largo plazo que superan los beneficios.
Actualmente, las diferentes agencias de evaluacin de medicamentos
recomiendan el tratamiento nicamente a corto plazo y a la dosis mnima eficaz
en mujeres con sntomas vasomotores.
Progestgenos.
Los progestgenos administrados va oral o intramuscular en mujeres peri y
post menopusicas con antecedentes de cncer de mama o endometrio
reducen significativamente los sntomas vasomotores, incluso en algunos
casos de manera similar a los estrgenos. Se dispone de pocos estudios que
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permitan evaluar e individualizar los efectos secundarios de los progestgenos

y se desconoce su seguridad en las mujeres con antecedentes de un cncer
hormono-dependiente.
Tibolona.
Los resultados de RS y posteriores ECA muestran la efectividad de la tibolona
vs placebo reduciendo de forma significativa los sofocos y sudoraciones
nocturnas, comparndose su efectividad incluso con la TE con o sin
progestgenos. La dosis de 2,5 mg/d es la ptima y la ms utilizada.
No se han demostrado efectos adversos a corto plazo. En tratamientos a largo
plazo se ha observado un aumento del riesgo de cncer de mama.
Recomendndose u uso solo a corto plazo.
B. Tratamiento no hormonal
No existen estudios consistentes acerca del uso de estos frmacos, un nmero
importante de ellos se ha realizado en mujeres con cncer de mama y se
desconoce si son extrapolables a la poblacin general.
Veralipride. El nico frmaco de este grupo aprobado para manejo alternativo
de sntomas vasomotores. Se relaciona con el aumento de los niveles de
prolactina
(mastalgia,
tensin
mamaria,
galactorrea
y
molestias
gastrointestinales).
Clonidina. Se ha mostrado eficaz en ECA controlados con placebo realizado
en mujeres con historia de cncer de mama. Efectos adversos: se han descrito
sequedad de boca, estreimiento, somnolencia, mareo, fatiga o nuseas.
Metildopa. Efectos adversos atribuibles a la metildopa se han descrito fatiga,
debilidad, mareo, nuseas, somnolencia y sequedad de boca.
Gabapentina. Diversos estudios sugieren que la gabapentina podra disminuir
los sofocos en mujeres con cncer de mama y en tratamiento con tamoxifeno.
Actualmente est en marcha un ECA para evaluar este tratamiento. Efectos
adversos, se han descrito somnolencia, vrtigo, sarpullido, y edemas
maleolares.
Varios inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS) e
Inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (IRSN) han sido
estudiados en ensayos aleatorios para el tratamiento de los sntomas

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vasomotores, con resultados diversos. Los resultados han variado entre los
tipos de farmacos (con resultados negativos, para el citalopram y la sertralina,
inconsistencias resultados para la fluoxetina y la venlafaxina, y un beneficio
modesto en dos ensayos con la paroxetina). No est claro por qu la eficacia
de los ISRS, pero podra estar influenciado por ser pacientes con historial de
cncer de mama, el uso de antiestrgenos y una mayor prevalencia de
depresin entre los sobrevivientes de cncer de mama.

Fuente: Update on non hormonal approaches to menopausal management. Cleveland Clinic

journal of medicine 2008 75: s4.

Tratamientos alternativos
Fitoestrogenos. Tanto en forma de suplementos como en la dieta, no han
mostrado resultados concluyentes, por lo que no estn indicados en el
tratamiento de los sntomas vasomotores.

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Vitamina E. No se recomienda en el tratamiento de los sntomas vasomotores.

Medicamentos homeopticos. No se recomienda en el tratamiento de los
sntomas vasomotores.
Hierbas medicinales. La cimicfuga racemosa (Black cohosh) y sauzgatillo
(Vitex agnus castus) podran ser una alternativa de segunda lnea en el
tratamiento de los sntomas vasomotores.
El dong quai (Angelica sinensis), el aceite de onagra (Evening primrose oil), el
ginseng (Panax ginseng), el kava (Piper methysticum), las hierbas medicinales
chinas y el ame silvestre (Dioscorea villosa o wild yam) no se recomiendan en
el tratamiento de los sntomas vasomotores.
No existen datos sobre la eficacia de la raz de regaliz, la salvia, la
zarzaparrilla, la flor de la pasin, el ginkgo biloba y la raz de valeriana.
Las mujeres deben ser informadas sobre la escasa efectividad de los
tratamientos alternativos y de la ausencia de datos sobre sus efectos adversos.
Otras tcnicas
Un ECA en mujeres posmenopusicas con sobrepeso descubri que el
ejercicio moderado no mejoraba las crisis de sofocos, en comparacin con el
estiramiento. En otro ensayo pequeo, se observo que la prctica de
respiracin lenta (respiracin rtmica), el cual podra reducir el tono simptico
en conjunto, reduca la frecuencia el sofoco ms que la relajacin muscular
La tcnica de respiracin rtmica es moderadamente eficaz y podra ser un
tratamiento complementario para sntomas vasomotores.
La acupuntura y la magnetoterapia no se recomiendan en el tratamiento de los
sntomas vasomotores.
6. TRATAMIENTO DE LOS SINTOMAS VAGINALES.
Terapia hormonal
Los estrgenos son eficaces en el tratamiento de los sntomas vaginales,
siendo la va vaginal la ms eficaz. Esta va de administracin vaginal adems
permite el control de los sntomas con dosis bajas. La eficacia es similar tanto
para las cremas, como para los supositorios, anillos y comprimidos vaginales.
El anillo vaginal liberador de estrgenos presenta una mayor aceptabilidad, ya

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que es cmodo y fcil de usar.

Algunos ECA con estrgenos a dosis elevadas o de alta potencia han descrito
casos de hiperplasia y sobreestimulacin del endometrio con los anillos
vaginales, las cremas con estrgenos conjugados y los comprimidos vaginales
con 17- estradiol, lo que plantea en estos casos la necesidad de proteccin
con progestgenos.

Fuente: Gua de prctica Clnica menopausia post menopausia. SAGO.

Tibolona. Los ECA que han comparado la tibolona con la TH con o sin
progestgenos han mostrado una mejora de los sntomas vaginales y una
reduccin de los sangrados, no existen estudios que lo comparen con placebo
ni con estrgenos vaginales.
Cremas hidratantes y geles lubricantes. No se dispone de estudios
controlados con placebo. Los ECA que han comparado una crema hidratante
vaginal no hormonal con una crema con estrgenos o con un anillo vaginal
liberador de estrgenos han mostrado resultados similares.
No hay estudios que valoren la eficacia de los fitoestrogenos u otras
alternativas en el tratamiento de los sntomas vaginales.

7. ASPECTOS DEL TRATAMIENTO

La TH debe iniciarse solo cuando su indicacin ha sido claramente
identificada, las contraindicaciones descartadas y los posibles riesgos y
beneficios individuales discutidos adecuadamente con cada mujer, de manera
tal que esta pueda tomar una decisin bien informada. Antes de iniciar el TH
se debe realizar una historia clnica, con exploracin ginecolgica bsica y una
mamografa (no precisa si tiene una realizada en menos de 12 meses).
A los 3-6 meses de iniciado el tratamiento, valorar la posible aparicin de

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efectos secundarios y el patrn de sangrado.

En la pauta continua se consideran aceptables las hemorragias
irregulares durante el primer ao de tratamiento. Si stas persisten, realizar un
estudio endometrial.
En la pauta cclica se consideran normales aquellas hemorragias que
aparecen a partir del da 10 tras iniciar el progestgeno y, cuya cantidad y
duracin es similar o inferior a las menstruaciones de la etapa frtil. En caso
contrario, ajustar la dosis del progestgeno aumentando los das y/o la dosis
diaria. Si stas persisten, realizar un estudio endometrial.
No es preciso realizar un estudio endometrial, salvo que el patrn de sangrado
sea anmalo, en cuyo caso se podra utilizar la ecografa transvaginal para una
primera aproximacin diagnstica, y decidir la conducta a seguir en funcin del
grosor del endometrio.
Tiempo de iniciacin
Se recomienda iniciar la TH en la post menopausia temprana ya que esto
parece tener un impacto sobre la salud a largo plazo (p. ej.la reduccin de
tasas de accidente cerebrovascular y con ello de la mortalidad).
En mujeres mayores de 60 aos que tuvieron la menopausia cerca a la edad
promedio (51 aos) y nunca han usado TH tendrn de base riesgos elevados
para enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, tromboembolismo
pulmonar y cncer de mama; por ende la TH no debe ser iniciada en esta
poblacin sin una indicacin absoluta y luego de una consejera apropiada y
atencin a factores de riesgo para enfermedad cardiovascular.
La menopausia prematura y la insuficiencia ovrica precoz son condiciones
que asocian menor riesgo de cncer de mama con riesgo importante de
osteoporosis y enfermedad coronaria, pero no hay evidencia de que la TE sola
o combinada mejora la morbilidad o mortalidad en este tipo de pacientes. A
pesar de esto es lgico y se considera seguro el recomendar la TH para estas
mujeres ms jvenes, por lo menos hasta la edad media de la menopausia
natural. Mujeres ms jvenes con menopausia prematura pueden tambin
requerir dosis mayores de TH para el alivio de sntomas de la menopausia que
las dosis usualmente recomendadas para mujeres entre 50 y 59 aos.
Dosis

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Dentro de las dosis diarias usadas tpicamente cuando se inicia TE sistmica

estn 0.3 mg de estrogenos orales, 0.5 mg de 17-estradiol micronizado oral y
0.014 a 0.025 mg de 17-estradiol transdrmico en parche. La dosis de
progestgeno vara en base en el tipo utilizado y la dosis de estrgeno
concomitante, se suele iniciar con la dosis efectiva ms baja 1.5 mg de
medroxiprogesterona, 0.1 mg de acetato de noretindrona, 0.5 mg de
drospirenona 50 mg de progesterona micronizada. Algunas mujeres pueden
requerir TE local adicional para sntomas vaginales persistentes mientras
reciben terapia sistmica.

Para el uso de tibolona la dosis de 2,5 mg/d es la ptima y la ms utilizada.

Duracin de uso
Uno de los mayores retos respecto a la TH es la duracin de uso. Los datos
existentes no aportan una indicacin clara sobre si la duracin mayor de la
terapia mejora o empeora la relacin riesgo-beneficio.
Dado que los efectos a largo plazo de la TH sobre el riesgo de cncer de
mama, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y fractura
osteoportica en mujeres perimenopusicas con sntomas de la menopausia
moderados a severos no se han establecido en los ensayos clnicos
controlados aleatorizados, los hallazgos en diferentes poblaciones deben, ser
extrapolados con precaucin. Por ejemplo, datos de grandes estudios como el
WHI y el HERS no deben ser extrapolados a mujeres postmenopusicas
sintomticas que inician la TH a una edad menor de 50 aos, ya que estas
poblaciones no fueron estudiadas en estos ensayos. Los estudios WHI y HERS
involucraron predominantemente mujeres postmenopusicas asintomticas
mayores de 50 aos (con edades promedio de 63 y 67, respectivamente), la
mayora llevando 10 aos o ms desde la menopausia; y el HERS fue
conducido exclusivamente en mujeres con enfermedad coronaria conocida. Los

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resultados obtenidos de estos estudios en mujeres sin enfermedad establecida

no deben extrapolarse a mujeres sin esas condiciones. Los datos tampoco
deben ser extrapolados a mujeres que experimentan menopausia prematura
(40 aos) e inician la TH en ese momento.
Extender la TH ms all de los 5 aos desde el inicio de la menopausia puede
ser motivo de preocupacin para los mdicos y sus pacientes. Los beneficios
sobrepasan los riesgos en algunas mujeres, mientras que lo contrario es cierto
para otras. Las recomendaciones de tratamiento son diferentes para mujeres
con menopausia prematura, aquellas que son usuarias por primera vez de la
TH o mujeres que estn por la sexta dcada y previamente han usado la TH
por varios aos.
Dado el uso de la menor dosis efectiva y que la mujer es totalmente informada
de los beneficios y riesgos potenciales, extender el uso de TH para las metas
individuales del tratamiento de una mujer es aceptable bajo algunas
circunstancias.
Recurrencia de sntomas
Los sntomas vasomotores tienen una probabilidad aproximada del 50% de
recurrir cuando se suspende la TH, independiente de la edad y la duracin de
uso. La decisin de continuar la TH debe ser individualizada sobre la base de la
severidad de los sntomas y las consideraciones actuales de la relacin riesgobeneficio, dadas a la mujer en la consulta con su mdico.
Suspensin
Los datos actuales sugieren que las tasas de recurrencia de sntomas
vasomotores son similares cuando la TH es reducida gradualmente o
suspendida abruptamente. No se puede hacer ninguna recomendacin sobre
cmo descontinuar la terapia.
Los datos crecientes indican que la suspensin de la TH llevar a
complicaciones esperadas tales como aumento en la incidencia de fracturas,
incluyendo la de cadera. Cuando la TH se descontina luego de varios aos de
uso, la densidad mineral sea debe ser monitorizada y debe iniciarse terapia
para preservar el hueso si est indicado. Las posibles secuelas de la atrofia
urogenital pueden ser tratadas, como se establece en la seccin de Sntomas
vaginales.

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Riesgos
A. Estrgenos con y sin progestgenos: Se ha postulado el potencial efecto
preventivo del TH para diversas afecciones (enfermedades cardiovasculares,
osteoporosis, deterioro cognitivo y cncer de colon), apoyndose en estudios
observacionales.
Los grandes ECA (HERS1, HERS2 Y WHI) mostraron resultados contrarios a
los esperados y han planteado un cambio profundo en la prctica clnica de la
menopausia. Inicialmente el estudio HERS no mostr un efecto beneficioso
sobre la prevencin secundaria cardiovascular.Posteriormente, el estudio WHI
mostr un aumento de los eventos adversos (cardiovasculares, cncer de
mama y Tromboembolismo venoso), motivando que se suspendiera el
seguimiento del brazo de estrgenos combinados con progestgenos. As
tambin a los 7 aos de seguimiento, tambin ha finalizado antes de la fecha
prevista el brazo del estudio WHI en mujeres histerectomizadas y tratadas
solamente con estrgenos. Ante estos resultados se concluye que el balance
riesgo-beneficio es desfavorable y no est justificado en mujeres sin
sintomatologa, esto incluye a la TH con o sin progesterona e incluso a la
tibolona.

Enfermedad cardiovascular

De 4 RS de estudios observacionales en mujeres que han recibido TH, tres de

ellos mostraron una reduccin importante del riesgo global de la mortalidad por
ECV. La RS ms reciente, que ha controlado los sesgos de seleccin, inclusin
y de anlisis, no ha mostrado ninguna asociacin entre el TH y la incidencia y
mortalidad por ECV.
El ECA de prevencin secundaria HERS y su cohorte de seguimiento en el
HERS II no han mostrado su eficacia en la reduccin de la incidencia y la
mortalidad por ECV, a pesar de que s se ha observado una mejora en el perfil
lipdico. Los estudios observacionales muestran que la TH a largo plazo se
asocia con menor acumulacin de calcio en las arterias coronarias, lo cual se
correlaciona fuertemente con la carga de la placa ateromatosa y el riesgo futuro
de eventos clnicos de CHD. Estos hallazgos sugieren que la TE iniciada en
mujeres que recin han iniciado la menopausia, podra retrasar el desarrollo de
placas arterioesclerticas calcificadas.
El ECA de prevencin primaria WHI tampoco ha confirmado los resultados de
los estudios observacionales. En este estudio el riesgo de padecer ECV

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aument un 24% en el grupo de tratamiento, siendo la mayora de los casos

infartos agudos de miocardio no fatal y observndose este efecto a partir del
primer ao de tratamiento.
Los ECA de TH con solo estrgenos, tanto en prevencin secundaria como en
prevencin primaria no han mostrado ningn beneficio sobre la ECV.
La TH a corto plazo se asocia un aumento en el riesgo de enfermedad
coronaria (CHD) en mujeres que llevan varios aos en menopausia al
momento de iniciacin de la THS.

Enfermedad cerebrovascular

No hay estudios que indiquen que la TH postmenopusica sea efectiva para

reducir el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) recurrente en mujeres con
enfermedad cardiovascular (ECV) establecida o para la prevencin de un
primer ACV y puede aumentar la tasa de ACVs primarios, especialmente en
mujeres mayores de 60 aos que inician la TH.

Tromboembolismo

Evidencia creciente sugiere que mujeres con una historia previa de TEV o que
poseen el factor V de Leiden tienen mayor riesgo de TEV con el uso de TH.
Hay datos observacionales limitados que sugieren menores riesgos de TEV
con la terapia transdrmica que con la oral, pero no hay datos de ensayos
controlados aleatorizados comparativos en esta materia. Dosis ms bajas de
TE oral tambin pueden conferir menor riesgo de TEV que las dosis mayores,
no existe evidencia que confirme esta hiptesis.

Cncer de mama

El diagnstico de cncer de mama aumenta con el uso de EPT ms all de 3 a

5 aos. En el WHI este riesgo incrementado, en trminos absolutos, fue de 8
casos de cncer de mama por 10.000 mujeres usando EPT por 5 aos o ms.
Los estudios no han aclarado si el riesgo difiere entre el uso continuo o
secuencial del progestgeno, estudios observacionales sugieren que el riesgo
puede ser mayor con el uso continuo del progestgeno. Tampoco est claro si
hay un efecto por la clase del progestgeno o si un tipo especfico de
progesterona incrementa el riesgo de cncer de mama. Los datos iniciales de
un gran estudio observacional sugieren que la EPT con progesterona
micronizada puede no asociar un mayor riesgo de cncer de mama si se usa
hasta por 5 aos, pero estos hallazgos no deben ser tomados como evidencia

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y requieren confirmacin.
La EPT, y en menor grado la TE, aumentan la proliferacin de las clulas
mamarias, el dolor mamario y la densidad mamogrfica, as la EPT puede
sesgar la interpretacin diagnstica de los mamografias. Evidencia an no
concluyente sugiere que el riesgo incrementado de cncer de mama con la
EPT puede ser el resultado del estimulo de tumores preexistentes que son
demasiado pequeos para ser diagnosticados en estudios de imgenes o el
examen clnico. Hay una tendencia moderada a que el riesgo de cncer de
mama regrese a su basal alrededor de los 3 aos luego del cese de la EPT.
Despus del cncer de mama
La controversia rodea el aspecto de seguridad de la EPT en sobrevivientes de
cncer de mama. Los estudios observacionales sugieren que la EPT es segura
y posiblemente incluso protectora contra la recurrencia del cncer de mama.
Sin embargo, estos datos han sido cuestionados por los posibles sesgos de
seleccin de pacientes con bajo riesgo de recurrencia usando TE. Dos ensayos
controlados aleatorizados concurrentes encontraron resultados contradictorios,
uno que no report ningn dao y el otro que report un aumento significativo
de 2.4 veces en nuevos eventos de cncer de mama. Estos datos indicaran
que el uso de TE en sobrevivientes de cncer de mama no ha probado ser
segura y podra asociarse con riesgo de recurrencia.

Cncer de endometrio

La TE sistmica sin oposicin en mujeres postmenopusicas con tero intacto

se asocia con incremento en el riesgo de hiperplasia endometrial y cncer de
endometrio estando relacionado con la dosis de TE y la duracin del uso. La
terapia con dosis estndar (0.625 mg de EC o su equivalente) cuando es usada
por ms de 3 aos se asocia con un incremento hasta de 5 veces en el riesgo
de cncer de endometrio; si se usa por 10 aos, el riesgo se aumenta 10
veces. El riesgo permanece incrementado por aproximadamente 5 aos luego
de suspender la TE. Para abolir este aumento en el riesgo, se asocia un
progestgeno. La TH no se recomienda en mujeres con historia de cncer
endometrial.
Los estudios de casos y controles que han evaluado el riesgo de cncer de
endometrio con el TH combinado mostraron un incremento del riesgo (RR: 1,8;
IC del 95%: 1,1-1,31), mientras los estudios de cohortes muestran una
disminucin (RR: 0,4; IC del 95%: 0,2-0,6)453. Asimismo, tanto la cohorte de

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seguimiento de prevencin secundario (HERS II)378 como el brazo del ECA

prevencin primaria de WHI con TH combinado ha mostrado una disminucin
no significativa del riesgo de cncer de endometrio(RR: 1,58; IC del 95%: 0,773,24).

Cncer de ovario

Una RS de estudios de casos y controles no ha mostrado una asociacin

significativa entre el TH y el cncer de ovario. Posteriores RS de estudios
observacionales indican que el riesgo de cncer de ovario aumenta en las
mujeres que recibieron un tratamiento sobre todo a largo plazo (superior a 10
aos). Dos estudios de cohortes con mujeres postmenopusicas tratadas
durante ms de 10 aos, confirman este aumento del riesgo (RR: 2,2; IC del
95%: 1,53-3,17) as como de la mortalidad (RR: 1,59; IC del 95%: 1,13-2,25),
mostrando un gradiente de riesgo en relacin con la duracin del tratamiento.
El ECA WHI de prevencin primaria con TH combinado ha mostrado un
incremento no significativo del riesgo de cncer de ovario (RR: 1,58; IC del
95%: 0,77-3,24).
La asociacin entre cncer de ovario y TH por ms de 5 aos caera dentro de
la categora de rara o muy rara. Mujeres con riesgo incrementado para cncer
de ovario (aquellas con historia familiar) deben ser aconsejadas sobre esta
asociacin.

Cncer de colon

Dos RS de estudios observacionales han mostrado una disminucin del riesgo

de cncer colon en las mujeres que utilizaron o estaban utilizando TH. Tanto la
cohorte de seguimiento de prevencin secundaria (HERS II) como el ECA de
prevencin primaria WHI con TH combinado, muestran un efecto protector.
Este efecto es estadsticamente significativo en el estudio WHI (RR: 0,56; IC
del 95%: 0,38-0,81), aunque los cnceres diagnosticados en el grupo de
tratamiento se encontraron en un estadio ms avanzado.

Cncer de pulmn

Los datos globales, incluyendo el anlisis del WHI, sugieren que iniciar la EPT
en mujeres mayores fumadoras puede promover el crecimiento de tumores
existentes de pulmn. ECA y algunos estudios analticos de TH en una
poblacin ms joven (edad < 60) muestran alguna proteccin contra el cncer

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de pulmn. Aunque estos hallazgos se encuentran sesgados por la estrecha

relacin de cncer de pulmn y tabaquismo, refuerzan la necesidad de
promover la prevencin o suspender el consumo de cigarrillo y aumentar la
vigilancia en antiguas fumadoras que usan o han usado THS.
B. Tibolona: Se dispone de pocos ECA sobre la tibolona y el tiempo de
duracin de los mismos es escaso, con un seguimiento mximo de 3 aos.
Asimismo, los estudios disponibles no presentan suficiente informacin sobre
los efectos adversos.

Enfermedad cardiovascular

Los estudios disponibles han mostrado un efecto beneficioso de la tibolona

sobre el perfil lipdico (excepto uno disminucin de la HDL), la cascada de la
coagulacin y otros marcadores de las enfermedades cardiovasculares, pero
no hay datos sobre el efecto en los eventos cardiovasculares ni el riesgo de
Tromboembolismo.

Cncer de mama

El estudio de cohorte Million Women Study evalu la asociacin entre el TH,

incluida la tibolona, y la incidencia y mortalidad por cncer de mama en
mujeres de 50-64 aos, seguidas durante 6 aos. Este estudio mostr un
incremento significativo de la incidencia de cncer de mama en el grupo de
mujeres que reciban tibolona (RR: 1,45; IC del 95%: 1,25-1,68), siendo este
riesgo ms elevado con relacin a la duracin del tratamiento (RR: 1,57; IC del
95%: 1,30-1,90).
El tratamiento con tibolona solamente estara indicado en mujeres con
sntomas vasomotores con la mnima dosis efectiva y el mnimo tiempo
necesario.
Individualizacin de la terapia es la clave
El perfil de riesgo individual es esencial para cada mujer que contempla la
posibilidad de cualquier rgimen de EPT o TE. La mujer debe ser informada
sobre los riesgos conocidos, pero no se puede asumir que los riesgos y
beneficios de la TH se aplican a todos los rangos de edad y duraciones de la
terapia. El deseo de una mujer de aceptar los riesgos de la TH variar
dependiendo de su situacin individual, particularmente si la TH est siendo
considerada para tratar sntomas existentes o para reducir el riesgo de
fracturas osteoporticas que pueden ocurrir o no. An ms, dado que la

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incidencia de enfermedad aumenta con la edad as como el tiempo desde la

menopausia, la relacin riesgo-beneficio para la TH es aceptable a corto plazo
para la reduccin de sntomas en una poblacin ms joven. Las mujeres que
experimentan menopausia prematura, bien sea natural o inducida, estn en
una situacin diferente, incluyendo mayor riesgo de osteoporosis y enfermedad
cardiovascular y con frecuencia sntomas ms intensos, que aquellas que
llegan a la menopausia a la edad media. Las recomendaciones seran
diferentes para mujeres que son usuarias por primera vez de la TH que para
aquellas que estn estas sobre los 60 aos y previamente han usado la terapia
por varios aos.
Cada mujer es nica y tiene su propio perfil de riesgo y sus preferencias.
Cuando la TH es deseada por las pacientes, la individualizacin de la terapia
es la clave para proveer beneficios en la salud con riesgos mnimos, por ende
mejorando su calidad de vida.
CONCLUSIONES:
Los estrgenos con o sin progestgenos son efectivos y continan
siendo apropiados en el tratamiento de los sntomas vasomotores
intensos que afecten la calidad de vida de la mujer post menopusica.
En mujeres con tero y con sntomas vasomotores se deben aadir
progestgenos al TH con estrgenos
El tratamiento con tibolona es efectivo y es una alternativa en el
tratamiento de los sntomas vasomotores. No se recomienda el
tratamiento a medio-largo plazo, debido al aumento de riesgo de cncer
de mama
Los estrgenos vaginales a dosis bajas en sus diversas formas de
administracin son altamente efectivos y estn indicados en el
tratamiento de los sntomas vaginales.
No se recomienda el TH a medio-largo plazo, debido a los potenciales
riesgos asociado, y/o a la ausencia de beneficios (tromboembolismo,
cardiovascular, ACV, cncer de mama, deterioro cognitivo, demencia,
alteraciones de la vescula biliar, cncer de ovario y de endometrio).
La TH no est indicado para la prevencin de la enfermedad
cardiovascular, deterioro cognitivo, demencia y/o cncer de colon.

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Cuando se decide iniciar THS se recomienda dosis mnimas efectivas,

duracin de tratamiento a corto plazo (menor de 5 aos) y de preferencia
iniciarlos en la post menopausia precoz.
Valoracin individualizada en aquellos casos de menopausia precoz ya
sea espontanea o iatrognica, en aquellas que han recibido previamente
THS, as como en las que se encuentras en la post menopausia tarda.
El balance riesgo-beneficio no puede generalizarse, sino que debe partir
de una evaluacin individual, considerando los diversos factores en cada
paciente.
BIBLIOGRAFIA
1. Jonathan S. Berek. Ginecologa de NOVAK 13 edicin. Mcgraw-Hill
Interamericana.
2. Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, et al. for the Womens Health
Initiative Steering Committee. Effects of conjugated equine estrogen in
postmenopausal women with hysterectomy: the Womens.Health
Initiative randomized controlled trial. JAMA 2004;291:17011712.
3. North American Menopause Society. Estrogen and progestogen use in
postmenopausal women: 2010 position statement of The North American
Menopause Society. Menopause 2010; 17:242.
4. Shawna L. Johnston, MD, FRCSC, Kingston Scott A. Farrell, MD,
FRCSC, Halifax NS. The detection and management of vaginal atrophy.
These guidelines have been reviewed by the joint committee of Clinical
Practice Gynaecology and Urogynaecology and approved by the
Executive and Council of the Society of Obstetricians and
Gynaecologists of Canada No. 145, May 2004.
5. Francesca Borrelli, Edzard Ernst. Review Alternative and complementary
therapies for the menopause. Maturitas 66 (2010) 333343.
6. Sociedad Espaola de Ginecologa y obstetricia, Asociacin Espaola
para el estudio de la Menopausia, Sociedad Espaola de Medicina de
familia y Comunitaria y centro Cochrane iberoamericano. Gua de
prctica Clnica menopausia post menopausia. Barcelona Mayo 2004.
7. Juan Manuel Malacara. Menopausia: Nuevas evidencias, nuevos

Dra.Ortega / Dr Santalla.

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Clases de Residentes 2011

Actualizacin en el manejo de la menopausia

enigmas. Revista de Endocrinologa y nutricin de Mxico Vol 11. N2

abril-Junio 2003 pp61-72.
8. Kathryn A Martin, MD. Robert L Barbieri, MD. Treatment of menopausal
symptoms with hormone therapy. Up to Date 18.3.
9. .Santen, RJ, Allred, DC, Ardoin, SP, et al. Postmenopausal hormone
therapy: an Endocrine Society scientific statement. J Clin Endocrinol
Metab 2010; 95:s1.
10. Santiago Palacios. Commentary Open Access Advances in hormone
replacement therapy: making the menopause manageable BMC
Women's Health 2008, 8:22.
11. Marjorie R Jenkins, MD.et al. Update on non hormonal approaches to
menopausal management. Cleveland Clinic journal of medicine 2008 75:
s4.
12. .American College of Obstetricians and Gynecologists Women's Health
Care Physicians. Executive summary. Hormone therapy. Obstet Gynecol
2004; 104:1S.

Dra.Ortega / Dr Santalla.

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