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Pauta Historia Clinica
Pauta Historia Clinica
DATOS DE FILIACIN:
FECHA:
SALA/CAMA:
HORA:
SERVICIO:
- FECHA DE INGRESO:
/
/ 2009
- NOMBRE:__________________________________________
- RUT:______________________
- EDAD:___ aos
- SEXO: _____ M _____ F
- PROFESIN:________________________
- ESCOLARIDAD:_______________
- DOMICILIO Y COMUNA:_________________________________________________
- ESTADO CIVIL:_________________
- NACIONALIDAD:________________
- PREVISIN: FONASA___ ISAPRE___________________________
MOTIVO DE CONSULTA:________________________________
Antecedentes mdicos:
HOSPITALIZACIONES: ( ) ______________________________________________________
Antecedentes Quirrgicos:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
B) ANTECEDENTES GINECOBSTTRICOS:
MENARQUIA: _____ aos
MENOPAUSIA: _____ aos
CARACTERISTICAS: Regular____ Cantidad____ Dolor____
FO= G___ P___A___
FUR:
/
/
MTODO ANTICONCEPTIVO: ____________________________________________________
PAP: ( ) ______________________________________________________________________
C) HBITOS:
TABAQUSMO: ( )_________________________________________________________________
ALCOHOL: ( ) ___________________________________________________________________
USO HABITUAL DE DROGAS: ( ) ____________________________________________________
HBITOS ALIMENTARIOS: _________________________________________________________
INGESTA DE AGUA: _______________________________________________________________
HBITO MICCIONAL:_______________________________________________________________
FORMA DE EVACUACIN INTESTINAL: ______________________________________________
DEPORTES: _____________________________________________________________________
D) MEDICAMENTOS: Enalapril propanolol (HTA)
Furazemida (diurtico)
Lovastatina (colesterol alto)
Metformina Glibenclamida (diabetes)
Salbutamol (asma)
Aspirina
E) ALERGIAS: ________________________
F) INMUNIZACIONES: ______________________________
G) ANTECEDENTES FAMILIARES:
PADRE:
MADRE:
HERMANOS:
HIJOS:
- DIABETES. (--) - GOTA. (--) - TBC. (--) - HTA (--) - OBESIDAD. (--) - ARTRITIS. (--)
- ENFERMEDADES CARDIACAS. (--) - ENFERMEDADES PULMONARES. (--)
H) HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL:
- VIVE CON:____________________________________ __________________________________
- CARACTERSTICAS DE VIVIENDA: _________________________________________________
- LUZ: ______ AGUA POTABLE:______ ALCANTARILLADO: ______________________________
- APOYO FAMILIAR: _______________________________________________________________
J) HISTORIA OCUPACIONAL:
- LUGAR DE EMPLEO: _____________________________________________________________
- NATURALEZA EXACTA DEL TRABAJO QUE DESEMPEA:______________________________
- TIEMPO SERVIDO EN CADA UNA DE LAS OCUPACIONES:______________________________
- EXISTENCIA DE AZARES INDUSTRIALES:____________________________________________
- FACIES: No caracterstica
Acromegalia, cushing, hipertirodea, mixedematosa, hipocrtica, monglica,
Parkinson, febril, mitrlgica, senil.
- EXPRESIN FISONMICA: tranquilo, eufrico, aptico, indiferente, depresivo.
VII) PULSO:
Frecuencia:____ lpm
Forma: Normal__Bigeminado__Cler__Filiforme__Parvus et Tardus__
Ritmo: rtmico__ arrtmico__
Amplitud: ____
VENOSO: Ingurgitacin yugular___
Pulso arterial regular, de ___ lpm, disminuidos en ___ .
Boca: Labios color ________, con/sin lesiones. Mucosa oral hmeda/seca y rosada/plida.
Dentadura en ______ estado (___ presencia de caries, prtesis __________), mordida __normal.
Lengua hmeda/seca, __papilada y __ saburra, con movimientos ( ). Encas rosadas/plidas,
___ presencia de gingivitis. Faringe rosada/plida; elevacin del paladar blando y vula de forma
__simtrica.
EXAMEN DE CUELLO
Cuello: Forma y piel __normal. Movimientos y musculatura __normales. No/Si se palpan
adenopatas. Glndula tiroides __normal. No/Si se auscultan soplos Carotdeos. Yugulares
planas/ingurgitadas.
EXMEN EXTREMIDADES
Superiores: __normales y __simtricas. Movimientos __normales sin/con limitacin.
Inferiores: __normales y __simtricas. Movimientos __normales sin/con limitacin. Pies __normales.
Edema?_____________________ Onicomicosis?_______________________
EXMEN ARTICULAR
Movilidad articular activa y pasiva __normal, estabilidad articular __normal.
Articulaciones de hombros, codos, muecas, manos y dedos, cadera, rodillas, tobillos y pies sin/con
alteraciones. ___ Presencia de ndulos de Heberden (distales) y __ndulos de Bouchard.
Artritis Reumatodea: Mano en rfaga, dedos en cuello de cisne o en boutonniere
EXMEN NEUROLGICO
Paciente conciente, orientado TE, animicamente _________. En examen de pares craneanos no se
encuentran alteraciones, campo visual por confrontacin normal.
Examen motor: Movimientos, reflejos osteotendneos y coordinacin todos __normales.
No se observan movimientos anormales.
Fuerzas impresionan disminuidas en __________
Masas musculares impresionan disminuidas en _______________
Examen sensitivo: Sensibilidad fina y al dolor conservadas. Sensibilidad propioceptiva normal.
Discrimina bien distintos estmulos tctiles y los ubica en forma correcta estando con los ojos
cerrados.
PARES CRANEANOS:
I) OLFATORIO:
II) PTICO:
III, IV y VI) OCULOMOTOR, TROCLEAR, ABDUCENS: (movimientos varios y reflejo fotomotor)
V) TRIGMINO: (sensibilidad cara y masticadores)
VII) FACIAL: (expresiones faciales)
VIII) VESTIBULOCOCLEAR: (sonido odos)
IX, X) GLOSOFARNGEO, VAGO: (deglucin, voz, letra A, respiracin, caridaco, etc)
XI) ACCESORIO: (mov hombros y cabeza contra resistencia)
XII) HIPOGLOSO: (mov lengua)
FUNCIN MOTORA:
);
Diagnstico Sindromtico:
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