MANEJO DE VIA AEREA

El 30% de las muertes que se atribuyen a la anestesia son debidas a la

imposibilidad de mantener la va area permeable.
En un paciente anestesiado o inconsciente, podemos controlar la va
area mediante ventilacin con mascarilla facial, mascarilla larngea,
intubacin oro-nasotraqueal o va area quirrgica
El mantenimiento de la va area con control de la columna cervical en el
paciente politraumatizado es un reto tcnico en las mejores condiciones,
y puede ser particularmente difcil en la escena de un trauma cuando
frequentamente hay luz inadecuada, acciones caticas en el ambiente,
mala posicin del paciente, hostilidad en los espectadores, y los
sentimientos de los rescatadores. Todas maniobras sobre la va area
tienen como objetivo:
o Asegurar que se encuentra la va area permeable.
o Abrir y proteger la va area que se encuentra comprometida
o Proveer una va area adecuada con maniobras avanzadas si no lo
ha hecho por las maniobras elementales.

Los pacientes hipxicos y mal ventilados requieren intervencin

inmediata para sobrevivir, y los primeros rescatadores que llegan a la
escena son los nicos que pueden salvar la mayora de los pacientes con
vas areas inadecuadas.
EVALUACION RESPIRATORIA DEL PACIENTE
Evaluacin de la va area:
o Abrir la va area, liberar la lengua fuera de la pared posterior del
faringe.
o Observe el movimiento del pecho, escuche los sonidos de la
respiracin, sienta la respiracinen su mejilla. Revisa por 3 a 5
segundos.
o Dar insuflaciones de rescate inmediatamente si la vctima no
respira.
Evaluacin de respiracin:
o Observe el cuello para la posicin y el movimiento de la trquea,
venas yugulares distendidas (hinchadas), y el uso del msculo
esternocleidomastoideo para inhalacin.
o Observe movimiento del pecho con cada inhalacin y exhalacin,
exponer el trax si es necesario, especialmente en vctimas de
trauma. Busque para heridas penetrantes y movimientos
paradjicos del pecho con respiracin, observe para el uso de
otros msculos accesorios para respiracin (msculo trapecio,
msculos intercostales), o dificultad respiratoria.
o Siente el movimiento del pecho, anote crepitacin o dolor a tocar.
o Escuche \ ausculte los sonidos respiratorios con el etetoscpio, y
anote si se esucha uno de los siguientes sonidos:
Sonidos respiratorios normales, iguales en todos los
lobos de los pulmones.
Sonidos disminuidos, infiltracin inadecuada del pulmn
con aire, si los sonidos son disminuidos en algn parte o

lado del pulmn, puede significar neumotrax, hemotrax,

efusin pleural, atelectasis o colapso parcial de un pulmn.
Sonidos ausentes, la falta de respiracin adecuada,
obstruccin de la va area.
Ronquidos, que significan obstruccin parcial de la va
area por la base de la lengua y/o el epiglotis sobre la
pared posterior del faringe.
El estridor, ruidos como el ladrido de una foca, que resulta
de edema o obstruccin parcial de la traquea. Se escucha
estridor frequentemente en tos de crup o garrotillo
(sndrome respiratoria visto en los nios que resulta en
hinchazn de la traquea), tambin en reaccin alrgica
severa (la anafilaxis), y tambin en heridas de inhalacin de
gases calientes o quimicas irritantes (la edema larngea y
traqueal).
Ronquidos bronquiales, sonidos auscultados sobre los
bronquios que son ruidosos e indican obstruccin parcial de
los bronquios (las vas superiores). Se escuchen ronquidos
bronquiales ms durante tos, y exhalacin, y
frequentamente son resultados de la bronquitis. A veces
despus de tos productivo, los ronquidos bronquiales
disminuyen poco.
Ruidos silbados o msicos, resollar, y frequentemente
respirar con dificultad. Significa obstruccin parcial de las
vas inferiores, debido a espasmo o edema bronquial como
en el asma, insuficiencia cardaca, la inhalacin de gases o
qumicos irritantes, y la brionquialitis en nios mes de un
ao de edad.
Sntomas: En la evaluacin del paciente con alguna queja respiratoria es
importante obtener la siguiente informacin:
o Cundo empez los sntomas?
o Comenz poco a poco o de repente?
o Cambia los sntomas con cambia de posicin?
o Ha tenido tos productivo?
o Hay dolor asociado con la condicin?
o Toma medicaciones para la condicin?
o Tiene historia mdica de algn condicin (asma, enfermedad
pulmonar de obstruccin crnica?
Signos: Los siguientes son los signos de problemas respiratorios...
o Aleteo nasal.
o Movimiento o desviacin de la traquea
o Retraccin de los msculos intercostales, y del esternn en nios
durante inhalacin.
o Uso de musculos accesorios para respiracin (cuello, trapesio,
diafragma y bdomen.
o El cianosis, temprano se ve el cianosis en la mucosa oral, los
labios, en las uas.
o Un pecho hipertrfico, como barril.
o Respiracin asimtrica, un lado mueve ms que el otro.

o Movimientos paradjicos del pecho durante respiracin.

ADMINISTRACION DE OXIGENO
Cualquier paciente que se encuentra en una condicin mdica o vctima
de trauma que hace el rescatador sospecha la necesidad de administrar
oxgeno, debe recibir oxgeno. Un paciente en una condicin crtica, o
con una condicin aguda debe recibir una la concentracin de oxgeno
ms alta posible.
La nica concideracin que hay que tener es la posibilidad de que
pacientes con una historia mdica de enfermedades pulmonares
crnicas, como el enfisima, puede detener de respirar con la
administracin de altas concentraciones de oxgeno.
La razn para la que estos pacientes detienen de respirar ser discutido
en el prximo captulo. Lo importante es que siempre estar evalunado
las respiraciones de cualquier paciente, y ser preparado para asistir con
ventilacin de presin positive de ser necesario.
Los aparatos para administrar oxgeno son los siguientes:
CANULA NASAL
Se recomienda el uso de la cnula nasal con pacientes que necesitan
suplementacin con oxgeno de baja concentracin, o quien no toleran
otros aparatos para administrar oxgeno.
La cnula nasal provee concetraciones de oxgeno entre 24 y 40% con
un corriente de oxgeno entre 2 y 6 litros por minutos (LPM).

Ventajas.

Es el mtodo ms sencillo y cmodo para la administracin de

oxgeno a baja concentracin en la mayora de los pacientes, ya
que permite el libre movimiento del nio y la alimentacin va oral
mientras se administra oxgeno.
Indicaciones.
o Suministro de oxgeno a bajas concentraciones en pacientes con
enfermedad aguda o crnica con hipoxemia y dificultad
respiratoria leve o recuperacin post anestsica.
Inconvenientes.
o Imposible determinar la FiO2 administrada, pero puede calcularse
de manera aproximada multiplicando por cuatro el flujo de
oxgeno suministrado y sumar Por ejemplo si el flujo de oxgeno
suministrado es de 3 L/min, la FiO2 suministrada por puntas
nasales es de 33 % aproximadamente ( [3 x 4]+21=33%).
o No se recomienda el suministro a flujos de oxgeno superiores de
6 L/min., debido a que el flujo rpido de oxgeno ocasiona
resequedad e irritacin de las fosas nasales y porque flujos
superiores no aumentan la concentracin del oxgeno inspirado; a
un flujo mximo de oxgeno de 6 L/min, la FiO2 mxima
suministrada por puntas nasales es de 40 a 45%.
o Existe el riesgo de obstruccin de los orificios de suministro y
obstruccin de fosas nasales.
MASCARA SIMPLE
La mscara simple puede administrar concentraciones de oxgeno entre
35 y 60% con un corriente de oggeno entre 6 y 12 LPM.
Como cada mscara, el sello entre la mscara y la cara del paciente
puede afectar la concentracin de oxgeno administrado por este
aparato.
Ventajas.
o Es un dispositivo sencillo para administrar concentraciones
medianas de oxgeno (FiO2 40 a 60%) durante el traslado o en
situaciones de urgencia.
o Pose orificios laterales que permiten la salida de volumen espirado
con vlvulas unidireccionales que se cierran al inspirar, limitando
parcialmente la mezcla del oxgeno con el aire ambiente.
Indicaciones:
o pacientes con enfermedad pulmonar aguda o crnica con
hipoxemia y dificultad leve a moderada durante el transporte o en
situaciones de urgencia.
o No deben utilizarse con flujos menores de 5 litros por minuto
porque al no garantizarse la salida del aire exhalado puede haber
reinhalacin de CO2.
Inconvenientes:
o poco confortable, mal tolerado por los lactantes, el nio puede
quitrsela fcilmente, no permite la alimentacin oral.
o Reinhalacin de CO2 si el flujo de oxgeno es menor de 5L/min.
o Flujos superiores 8L/min no aumentan la concentracin del
oxgeno inspirado; FiO2 mxima suministrada de 60%.
o

MASCARILLA CON RESERVORIO

o La mscara con depsito administra la concentracin de oxgeno ms
alta cuando el depsito de oxgeno est lleno, y queda parcialmente
lleno despus de inhalar completamente el paciente.
o La mscara con depsito provee entre 80 y 95% oxgeno con un flujo de
oxgeno de 15 LPM.
o La mscara con depsito es el aparato preferido para todo paciente en
condicin crtica o con la necesidad de altas concentraciones de oxgeno.
o Ventajas .
o Es un dispositivo sencillo para administrar altas concentraciones
oxgeno (FiO2 40 a 100%) durante el traslado o en situaciones de
urgencia.
o Usualmente de plstico, posee orificios laterales que permiten la
salida de volumen espirado con vlvulas unidireccionales que se
cierran al inspirar, lo anterior limita la mezcla del oxgeno con el
aire ambiente, adicionalmente cuenta con una bolsa reservorio,
adems cuenta con un reservorio con vlvula unidireccional que
se abre durante la inspiracin permitiendo flujo de oxgeno al
100% desde el reservorio incrementando la FiO2 y limitando la
mezcla con aire del medio ambiente.
o Tambin es til para la administracin de gases anestsicos.
o Indicaciones:
o pacientes con enfermedad pulmonar aguda o crnica con
hipoxemia y dificultad moderada durante el transporte o en
situaciones de urgencia.
o No deben utilizarse con flujos menores de 5 L/min, para garantizar
la salida del aire exhalado y prevenir reinhalacin de CO2.
o Flujos mayores de 10 a 15 L/min son necesarios para que la bolsa
reservorio se mantenga llena constantemente y se garantice
oxgeno al 100% durante la inspiracin.
o Inconvenientes:
o poco confortable, mal tolerado por los lactantes, el nio puede

o
o

quitrsela fcilmente, no permite la alimentacin oral.

Reinhalacin de CO2 si el flujo de oxgeno es menor de 5L/min.
Es necesario vigilar el funcionamiento de las vlvulas
unidireccionales y de la bolsa reservorio para garantizar FIo2 >
80%.

MASCARILLA LARINGEA
o Es un dispositivo utilizado en el manejo de la va area que ocupa el
vaco existente entre la mascarilla facial y el tubo endotraqueal.
o La ML una vez colocada, se asienta en la hipofarnge a nivel de la unin

o
o

o
o

o
o
o

entre los tractos respiratorios y digestivo, donde forma un sello

circunferancial de baja presin en torno a la glotis, lo que permite un
acceso directo a la glotis.
Las alteraciones a nivel de la cavidad bucal y / o estructuras farngea,
pueden dificultar su correcta colocacin.
La mascarilla larngea clsica est disponible en ocho tamaos, lo que
permite ser utilizada desde neonatos hasta adultos de mas de 100 Kg.
(el tamao adecuado de la mascarilla laringea va en funcion del peso del
paciente).
Aunque hay ML reutilizables, habitualmente son de un solo uso.
El Fastrach (MLI) es un nuevo dispositivo diseado por Brain para el
control de la va area. Es una modificacin de la mascarilla larngea
convencional que permite la intubacin a travs de la misma con un
tubo endotraqueal de hasta 8 mm.
Su insercin con la cabeza en posicin neutra la convierte en un sistema
de utilidad en el control de la va area de pacientes con traumatismo
cervical.
Se ha utilizado con xito en pacientes con criterios de dificultad en el
manejo de la va area y es un dispositivo prometedor para el uso en
urgencias extrahospitalarias o en departamentos de urgencias.
Se ha utilizado combinada con otras tcnicas como la fibrobroncoscopia
y las tcnicas de transiluminacin en pacientes con criterios de dificultad
en el control de la va area con unas tasas de xito elevadas (entre el
99 y el 100% para la primera combinacin y el 95 y el 100% para la
segunda).
Dado el elevado ndice de xito en la insercin del Fastrach (95-100%) y
en la intubacin orotraqueal a ciegas (81- 100%) es un sistema que
puede sustituir la mascarilla larngea convencional en los algoritmos de
manejo de la va area.
TECNICA
o Para una correcta insercin de la MLI se necesita una profundidad
anestsica suficiente que evite la aparicin de tos y, as, disminuir
la incidencia de laringospasmo o broncospasmo.
o Se han utilizado con xito diversas tcnicas anestsicas:
anestesia intravenosa con propofol y opiceos, induccin
inhalatoria con sevoflurano manteniendo ventilacin
espontnea y bloqueos regionales como aplicacin de
anestsicos locales por va tpica y/o instilacin traqueal
por va transcricoidea de anestsicos locales (lidocana)
o Si adems se sospecha dificultad para ventilar es recomendable el
uso de alguna de las tcnicas citadas con las que se mantiene la
ventilacin espontnea del paciente.
o El Fastrach se inserta con la cabeza del paciente en posicin
neutra, con la mano dominante se toma el Fastrach por el asa y se
realiza un movimiento de rotacin en el eje sagital apoyando el
dorso del el Fastrach en el paladar y deslizndola hasta
introducirla en la hipofaringe.
o Una vez que notamos una resistencia similar a la que se produce
con la insercin de la ML convencional, se hincha el manguito de

la MLI hasta que se vea que no se producen fugas areas con la

ventilacin, mediante audicin de la fuga, con una presin
mxima de 20 cmH2O o mediante auscultacin cervical, teniendo
siempre en cuenta el volumen mximo recomendado por el
fabricante en relacin al tamao de la MLI.

CANULA FARINGEA
o La va area orofarngea o cnula de Guedel es un tubo de plstico
curvo, con una pestaa reforzada en el extremo oral, de forma aplanada
para asegurar que encaje perfectamente entre la lengua y el paladar
duro.
o Se dispone de tamaos adecuados para adultos pequeos y de gran
tamao.
o Una estimacin del tamao requerido se obtiene seleccionando
una cnula con una longuitud correspondiente a la distancia
vertical entre los incisivos del paciente y el ngulo de la
mandbula.
o Intente la insercin slo en pacientes inconscientes: si los reflejos
glosofarngeo y larngeo estn presentes se puede producir vmito o
laringoespasmo.
o La cnula orofarngea (COF) es diseada para mantener la va area
abierta por mantener la lengue levantada fuera de la pared posterior del
faringe. Se inserta con la punta distal hacia el palador blando, y despus
de pasar el base de la lengua, es volteada 180 o para levantar la lengua y
colocar el la punta distal del COF atrs de la lengua y el epiglotis.
o Indicaciones: La inconsciencia, sin el reflejo de abrebocas o reflejo de
atragantar intacto. Puede ser usado en personas sin o con respiracin
espontnea. Tambin se utiliza para un bloque de morder despus de
colocar el tubo endotraqueal.
o Contraindicaciones: La precencia de un reflejo de abrebocas o de

atragantrar.
Ventajas: Mantiene la lengua adelante y fuera de la pared posterior de la
garganta y permite acceso para succionar, evita morder el tubo y la
lengua en convulsiones.
CANULA NASOFARINGEA
o La cnula nasofarngea (CNF) es diseada para mantener la va area
abierta por mantener la lengue levantada fuera de la pared posterior del
faringe. Se inserta por el nasofaringe y la parte posterior del orofaringe
para colocar el la punta distal del CNF atrs de la lengua y el epiglotis.
o Indicaciones:
o La necesidad de mejorar la va de aire en un paciente con un
reflejo de abrebocas atragantar presente.
o Tambin es til en pacientes con dientes apretados, como en las
convulsiones o a veces con la hemorragia intracerebral.
o Contraindicaciones:
o Obstruccin o herida nasal
o Signos de una fractura nasal, de la maxila, o fractura de la base
del crneo: sangre o fluidos en la nariz o los oidos, equimosis
sobre el apfisis mastoides o encima de los ojos.
o Resistencia sentida al intentar la insercin de la cnula, o
hemorragia nasal.
o Ventajas: La insercin es rpida y fcil, el utensilio rodea la lengua, y es
til en pacientes con un reflejo de abrebocas.
o Desventajas: Ms pequeo que la COF y permite menos aire que pasar,
no provee acceso directo a la trquea, es difcil succionar alrededor de
lo, y puede causar hemorragia.
o Procedimientos de insercin:
o Determinar el tamao adecuado para usar por medir la cnula por uno
de los dos maneras acceptables:
o Medir desde el centro de la boca hacia el ngulo de la mandbula, o
o Medir desde la punta de la nariz hacia la parte inferior de la oreja .
o Determinar el dimetro interno adecuado por escoger una cnula con un
dimetro semejante que el dimetro del dedo pequeo del paciente.
o Aplicar jalea lubricante al tubo, considere jalea de con lidocaina como
anesttico local si sabe que el paciente no tiene alergia a lidocaina.
o Insertar el tubo con el bisel hacia el septum nasal, y dirigirlo sobre la
parte inferior del nasofaringe para evitar contacto con las conchas
nasales.
o

INTUBACIOM ENDOTRAQUEAL
La intubacin y el apoyo respiratorio suelen ser necesarios en pacientes
anestesiados o en estado crtico. Las indicaciones, las tcnicas para
intubar, el tratamiento de las vas respiratorias y las posibles
complicaciones deben ser dominados por todos los mdicos que
atienden a dichos pacientes.
o Las razones para intubar a un paciente son en general cuatro, a saber:
o Garantizar la apertura de la va area
o Proteccin de la area
o Aspiracin de secreciones bronquiales
o Inicio de ventilacin mecnica
o En una urgencia y salvo casos excepcionales en que no se pueda utilizar
la va orotraqueal como en lesiones maxiliares, sta se preferir a la va
nasotraqueal, que requiere ms tiempo.
o La intubacin orotraqueal se realiza bajo laringoscopia directa, siendo
fcil su ejecucin y necesitando un mnimo tiempo.
o No obstante, en ocasiones si existe una movilidad inadecuada de la
mandbula y del cuello que impida una buena visualizacin no se puede
realizar teniendo que recurrir en esos casos a la intubacin nasotraqueal.
MATERIALES
o Guantes
o Barbijo
o Proteccin ocular
o Sistema de succin (presin negativa)
o Laringoscopio y hojas
o Tubo endotraqueal (TET) con gua/mandril (7-8 mm mujer, 8-9 mm
hombres)
o Jeringa 10 cc
o Bolsa para ventilacin manual.
o Acceso a 100 % O2
o Pinza Magill
o Cinta adhesiva
o Estetoscopio
o Cnulas de Guedel (80mm mujer, 90 mm hombre )
o Detector de CO2 (si hay disponible)
o Monitor multiparamtrico paciente
o Medicacin (para sedacin o relajacin)
o Lubricante
PROTOCOLO
o Hiperoxigenar al paciente.
o Asegurar que se dispone del equipo bsico para la intubacin y que este
fcilmente accesible (fuente de 02 con sus conexiones, bolsa de
ventilacin manual, equipo de aspiracin con sus conexiones, tubo
endotraqueal apropiado para el paciente, mandril romo que sirve como
gua al tubo endotraqueal, laringoscopio funcionante, jeringa de 20 cc y
guantes). Verificar que prenda la luz, que las hojas sean apropiadas para
el paciente y que stas se adosen bien al mango.
o Verificar que el manguito o cuff del tubo endotraqueal no tenga fugas.
o Verificar que el paciente est en una superficie dura.
o

o
o
o
o

o
o
o
o

o
o
o
o

Si lo va a intubar despierto baje la lengua con el bajalenguas y

administre anestesia tpica en la faringe.
Alinear los tres ejes
Ponerse los guantes
Pedir a un asistente que realice la maniobra de Sellick que es el
comprimir el cartlago cricotiroideo en direccin posterior y contra los
cuerpos vertebrales para prevenir la regurgitacin y su posterior
broncoaspiracin.
De ser necesario administrar sedacin endovenosa y bloqueo
neuromuscular, pero recordar que si se induce a parlisis se debe
establecer el control de la va area de inmediato, pudiendo llegar hasta
la traqueotoma de urgencia si no se logra el control por otros medios
Tomar el mango del laringoscopio con la mano izquierda, mientras se
abre la boca del paciente con la mano derecha.
Insertar la hoja del laringoscopio por el ngulo derecho de la boca y
avanzar la punta hasta la base de la lengua.
Desplace el laringoscopio hacia la izquierda para desplazar la lengua y
tener una mejor visin de la zona.
Levantar el laringoscopio a un ngulo de 45 grados ejerciendo fuerza con
el brazo y el hombro. No hacer palanca en los dientes del paciente. Un
aforisma para este punto es dirigir el puo hacia la cruz. Normalmente
en los servicios de Emergencia al frente del paciente por lo general hay
un crucifijo, si uno dirige el mango empuado hacia ese lugar, sin doblar
la mueca, estara levantando el laringoscopio ms a menos a un ngulo
de 45 grados.
Si es necesario, aspirar la orofaringe y la hipofaringe
Tomar con la mano derecha el tubo endotraqueal que tiene el mandril
colocado e insertarlo por el ngulo derecho de la boca del paciente
evitando tapar la epiglotis y las cuerdas vocales.
Avanzar el tubo endotraqueal a travs de las cuerdas vocales hasta que
el manguito deja de ser visible y retirar el mandril.
Verificar la posicin correcta del tubo endotraqueal por auscultacin de
ambos pulmones y abdomen.
o As como tambin en la radiografa de trax.
o Una manera prctica aunque menos confiable de saber si el tubo
endotraqueal est en la trquea es, ver que la parte interna del
tubo se humedece, que pasa el murmullo vesicular en ambos
pulmones, que no pasa ruido en el estmago y que este no se
empieza a inflar.
o Otras maneras ms confiables son con el uso de capngrafo,
como se sabe el aire ambiental casi no tiene CO2 y en lo
pulmones es de 40 mmHg, por lo tanto si se detecta que en el aire
espirado existe un alto nivel de CO2 se puede decir que est en el
pulmn, y si no ocurre as est en el estmago.
o Tambin la inspeccin fibrosbroncoscpica de las vas respiratorias
a travs del TET o la visin directa de que la cnula ha entrado en
la trquea pasando las cuerdas vocales es otra forma de
verificacin.