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PRFOSMAN0901 ene 09
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EJERCICIO FSICO
y ASMA
Pilar Martn Escudero
Mercedes Galindo Canales
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EJERCICIO FSICO
Y ASMA
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1. Introduccin a conceptos deportivos ............................................................................................... 1
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8. Bibliografa ....................................................................................................................................................... 73
ISBN: 978-84-691-8237-6
DL:
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Es por esto que el concepto de prescripcin de ejercicio ha empezado a primar, sobre todo en el
mbito mdico, como un proceso por el cual a una persona, sana o enferma, se le recomienda un
rgimen de actividad fsica individualizado y adecuado a sus necesidades, a diferencia del concepto clsico de prescribir o recetar un frmaco, un tratamiento o un procedimiento (5).
El papel del ejercicio fsico en la mejora del bienestar individual y social y en el desarrollo en todas las
edades de nuestra vida est transformndolo en un evento cada da ms importante. Dado que el
ejercicio fsico est relacionado con cambios positivos tanto en las personas sanas como enfermas, su
prctica deber ser alentada, promovida y facilitada por las personas e instituciones responsables
como parte del tratamiento y como preventivo de las mismas (6, 10).
Para poder realizar esta prescripcin, en el mbito de la medicina del deporte, es conveniente conocer los efectos que produce el esfuerzo fsico sobre nuestro cuerpo y conocer los diferentes sistemas
por los que el organismo capta energa durante el ejercicio.
oxidacin aerbica de las mitocondrias) para la oxidacin de 180 de glucgeno (13, 17, 21,
22, 25).
d) Oxidacin de los cidos grasos: Por medio de este sistema energtico, puramente aerbico,
se oxidan los cidos grasos que se hallan almacenados en el organismo en forma de
triglicridos (tres molculas de cidos grasos y una de glicerina) (23, 26).
Los substratos energticos utilizados varan con el esfuerzo fsico. No es solamente la sucesin de una
serie de sistemas energticos que se encienden y se apagan, sino ms bien una mezcla continua
con superposicin de cada modo de transferencia energtica con predominancia de un tipo de fuente energtica (26). Basndonos en la duracin del esfuerzo realizado, podemos establecer cuatro diferentes grupos (Fig. 1):
Ejercicios de menos de treinta segundos. La energa se obtiene predominantemente del
sistema del fosfgeno. Esta fuente energtica es mnima en personas de edad avanzada (21).
Aunque todos los deportes requieren de la utilizacin de los fosfatos de alta energa, muchas
actividades dependen casi exclusivamente de este medio de transferencia tales como el ftbol
americano, la halterofilia, determinadas modalidades del atletismo, el bisbol y el voleibol (26).
Ejercicios de treinta segundos a minuto y medio. La energa predominante en este caso es la
gliclisis anaerobia (21, 26).Tal es el caso de las carreras de 400 metros o 410 metros vallas.
Ejercicios de minuto y medio a tres minutos. Donde la predominancia energtica de la gliclisis
anaerobia deja paso a la fosforilizacin oxidativa (21, 26). En este grupo se incluye las pruebas
de 800 metros, 1.500 metros, e inclusive de 3.000 metros.
ENERGA
Sistema del
fosfgeno
Gliclisis
anaerbica
Fosforilizacin
oxidativa
Oxidacin de
cidos grasos
10 segundos
Ms de tres minutos
METABOLISMO ANAERBICO
METABOLISMO AERBICO
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% Como
mximo
individual
Resistencia
Velocidad
Fuerza
Flexibilidad
100
90
Todas las actividades que realiza el organismo sirven de estmulo para el mantenimiento o mejora del
funcionamiento de sus clulas, de tal forma que cuantas ms actividades realiza, mayor grado de funcionamiento adquiere en la etapa de crecimiento y menor grado de declinacin se produce en la
etapa de involucin o envejecimiento. Hipcrates de Cos ya lo indicaba en su Corpus Hippocraticum,
Todas aquellas partes del cuerpo que tienen una funcin, si se usan con moderacin y se ejercitan
en el trabajo para el que estn hechas, se conservan sanas, bien desarrolladas y envejecen lentamente, pero si no se usan y se dejan holgazanear, se convierten en enfermizas, defectuosas en su crecimiento y envejecen antes de hora (5).
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En la actualidad sabemos que los efectos de la actividad fsica son mltiples y abarcan tanto al individuo en general como a diferentes sistemas tanto cardiovasculares como musculares, metablicos, etc.
Uno de los efectos de la actividad es la mejora de las cualidades fsicas (11).
20
Las cualidades fsicas bsicas son el conjunto de aptitudes de la persona que la posibilitan fisiolgica y
mecnicamente para la realizacin de cualquier actividad fsica. Estas cualidades sufren modificaciones
con la edad, tal como indicamos en la figura 2.
De forma general se consideran cuatro las cualidades fsicas bsicas: la resistencia, la fuerza, la flexibilidad y la velocidad (27, 28).
A) La resistencia: es la capacidad psicofsica de una persona para resistir la fatiga.
B) La fuerza: es la capacidad de superar o contrarrestar fuerzas mediante la actividad muscular.
C) La flexibilidad: es la cualidad fsica bsica que, con base en la movilidad articular, extensibilidad y
elasticidad muscular, permite el mximo recorrido de las articulaciones en posiciones diversas,
permitiendo al individuo realizar acciones motoras con la mayor agilidad y destreza posibles.
D) La velocidad: es la capacidad motriz para realizar actividades motoras en condiciones dadas
en el tiempo mnimo.
En ninguna actividad fsica estas cualidades fsicas aparecen de forma pura y aislada, sino ms bien interrelacionadas entre s. Cada vez que se realiza un ejercicio se precisa siempre de una fuerza, se ejecuta con una velocidad determinada, con una amplitud (flexibilidad) dada y en un tiempo (resistencia)
tambin determinado (27, 28).
La evolucin y desarrollo de las mismas van a conformar, en principio, la condicin fsica general de la
persona, para evolucionar y progresar con posterioridad, hacia la condicin fsica especfica, dentro del
marco de un proceso de entrenamiento a largo plazo (27, 28).
El entrenamiento se define como un proceso planificado y complejo, que en el caso del ejercicio consiste en organizar la cantidad y la intensidad del ejercicio para que las cargas progresivas estimulen los
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Aos
Figura 2. Las cualidades fsicas bsicas y su modificacin con la edad en un individuo sano sedentario.
procesos fisiolgicos de supercompensacin del organismo, favorezcan el desarrollo de las diferentes
capacidades y as promover y consolidar el rendimiento deportivo. Es decir, entrenamiento es igual a
adaptacin biolgica (29).
Esta adaptacin biolgica, fruto del entrenamiento, va a ejercer unos efectos en el organismo humano tanto de forma inmediata (variaciones bioqumicas y morfofuncionales despus de la ejecucin del
ejercicio) como de forma permanente o como efectos acumulativos (variaciones que aparecen despus de un largo periodo de entrenamiento) (29-31).
La teora y metodologa de entrenamiento tiene sus propios principios basados en las ciencias biolgicas, psicolgicas y pedaggicas. Estas guas y reglas que sistemticamente dirigen el proceso global de
entrenamiento se conocen como Principios de Entrenamiento. Todos ellos se relacionan entre s y
garantizan la aplicacin correcta de todo el proceso de entrenamiento, aunque son variables para cada
autor (27). Dentro de estos principios hay dos aspectos, unos de carcter pedaggico como la participacin activa, evidencia, accesibilidad y sistemtica, y otros de carcter biolgico tales como:
1. Que el nivel de estimulacin de la carga sea adecuado. ste tiene que superar el umbral de
movilizacin o umbral crtico de entrenamiento del deportista, de lo contrario no tendra
efecto el entrenamiento.
2. Que sea tenida en cuenta la relacin entre la estimulacin y el periodo de descanso posterior.
Es necesario un cierto tiempo de recuperacin tras una estimulacin eficaz con el fin de
poder soportar de nuevo una carga parecida.
I. Introduccin a conceptos deportivos
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3. Que exista una variedad de cargas as como repetitividad y continuidad, sin olvidarnos de la
periodizacin, individualidad, alternancia, modelacin y regeneracin (27-31).
Tabla II. Clasificacin de tipos de deporte en funcin del grado de destreza (11)
Grupo
Destreza
Ejemplos
Este tipo de clasificaciones a veces son insuficientes y conviene recalificar los deportes segn el grado
de destreza necesario para su realizacin (tabla II) (11).
1. Deportes de moderada
o alta repercusin
cardiovascular
2. Deportes de moderada
repercusin
cardiovascular
3. Deportes de ligera o
baja repercusin
cardiovascular
Tipos y caractersticas
I. Deportes aerbicos con participacin muscular dinmica
predominante:
Atletismo (pruebas de fondo), baloncesto, balonmano,
ciclismo de ruta, esqu de fondo, ftbol, hockey hielo,
hierba y patines, rugby, tenis y triatln.
II. Deportes anaerbicos con participacin muscular mixta
(isomtrica y dinmica):
Atletismo (velocidad), artes marciales: karate, judo,
bdminton, ciclocross, esqu alpino, ftbol americano,
natacin sincronizada, motocross, pentatln moderno,
squash, waterpolo y voleibol.
III. Deportes aerbico-anaerbico con participacin muscular
mixta:
Bicicleta de montaa, boxeo, ciclismo pista, patinaje
velocidad, piragismo y remo.
I. Deportes aerbicos con participacin muscular dinmica:
Trekking.
II. Deportes anaerbicos con participacin muscular isomtrica:
Motociclismo, surf y vela.
Toda sesin de ejercicio debe ser estructurada en tres segmentos indispensables para la realizacin
de un ejercicio con las mejores garantas y con el fin de evitar efectos adversos. Estos segmentos son:
a) el calentamiento (donde el organismo se prepara progresivamente para el trabajo a realizar); b)
parte principal del ejercicio (con unas caractersticas que posteriormente se van a desarrollar), y c)
vuelta a la calma o periodo de enfriamiento (11, 29).
* Segn clasificacin de deportes. J H Mitchell Co-Chairman. B. Maron. Co-Chairman and SE Eptern Co-Chairman. J. Am Colleg
Cardiol 1985;6: 1189-1190. (5).
Con frecuencia del ejercicio nos referimos a las unidades de entrenamiento semanales (29) (tabla III).
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Nivel
4/5 sesiones
Principiantes
6/8 sesiones
Avanzados
8/12 sesiones
Alto nivel
Tipo de intensidad
Frecuencia cardiaca/minuto
baja
120-150
media
150-170
alta
170-185
mxima
>185
Si esto mismo lo referimos en funcin de los METS (MET = cantidad de oxgeno consumido por sujeto en reposo) que presenta un paciente, podramos indicar lo siguiente:
Pacientes con <3 METS deben realizar sesiones mltiples cortas diarias.
Pacientes con 3-5 METS deben realizar 1 a 2 sesiones a la semana.
Pacientes con >5 METS sera aconsejable la realizacin de 3-5 sesiones a la semana (33).
La intensidad se puede prescribir tambin, entre un porcentaje mnimo y mximo de la frecuencia cardiaca mxima, utilizando el siguiente algoritmo:
Lmite mnimo: (Fc de reserva x 0,5) + Fc sentado.
Lmite mximo: (Fc de reserva x 0,85) + Fc sentado.
Fc de reserva= FC mx. FC sentada (11, 29, 33-35).
Podemos establecer entonces cuatro zonas de intensidad de entrenamiento basadas en la frecuencia
cardiaca (tabla IV) (29, 33).
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VMR
(l/m)
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Tiempo
Para conseguir un nivel adecuado de presin parcial de oxgeno, ajustado a las necesidades de los tejidos durante el esfuerzo, el organismo se adapta modificando sus brazos efectores (14). Estas modificaciones, que no slo abarcan al sistema respiratorio sino tambin a otros sistemas, han sido objeto
de un amplio estudio por diferentes grupos investigadores (12, 13, 16, 17, 21].
En el sistema respiratorio, las modificaciones que aparecen en la ventilacin consecuentes al ejercicio,
estn muy relacionadas con la intensidad y las necesidades metablicas del esfuerzo deportivo realizado, e influidas indirectamente por la tipologa respiratoria, la edad, el sexo y la educacin respiratoria (12, 16, 37) .
La ventilacin es el mecanismo respiratorio gracias al cual es posible mantener unos niveles de gases
adecuados para facilitar la transferencia de los mismos en los alveolos (38-40); sta sufre una modificacin en su tipologa durante el ejercicio, siguiendo un perfil caracterstico independientemente del
nivel de entrenamiento. El volumen ventilatorio pulmonar en reposo es de aproximadamente 5 l/min.
Durante el ejercicio mximo, este volumen aumenta considerablemente y puede alcanzar valores de
hasta 140 a 200 l/min., es decir, un aumento aproximadamente de unas 35 veces el valor de reposo
(41).
Ello es debido, en algunas de sus fases, al estmulo de los quimiorreceptores por factores humorales
y catecolaminas, y en otras a estmulos tan diferentes como los de naturaleza cerebral, muscular o articular (13, 16-18, 37, 42-44).
El perfil de esta ventilacin modificada (Fig. 4) consta de cinco fases:
Etapa inicial rpida (1), coincidente con el inicio del ejercicio y caracterizada por un aumento
sbito y relativamente importante de la actividad respiratoria. Al comienzo del esfuerzo toma
la forma de una curva casi parablica por el aumento de la frecuencia respiratoria y el volumen
respiratorio junto con la zona de reserva inspiratoria y espiratoria. El volumen respiratorio
temporal y el consumo de oxgeno en una fase inicial se adaptan completamente a esta
evolucin inicial. La duracin del periodo inicial est determinada por innumerables factores
endgenos y exgenos. Esta adaptacin ser ms corta y efectiva en personas entrenadas. Con
los esfuerzos mantenidos y no mximos, este periodo inicial ser ms largo, pero no tan
empinado (45).
Etapa de progresin ms lenta (2). Esta fase, que sigue al inicio del ejercicio, parece
corresponder con un intervalo previo de cambio de las tensiones de gas en la sangre venosa
mixta (46). Un incremento en el intercambio de gas pulmonar en esta fase se cree que es
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Ejercicio
Recuperacin
Figura 4. Cambios en la ventilacin pulmonar por el ejercicio. Barbany i Cair. Fisiologa del esfuerzo.
Institut Nacional dEducacin Fsica de Catalunya 1986 (47).
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ma (12, 14). Por otra parte, tenemos constancia de que con el entrenamiento disminuye el volumen
espirado por minuto para un volumen de oxgeno dado (51). Al reducir los niveles de lactato en sangre, esto puede presentar un beneficio importante para pacientes con limitaciones en la ventilacin
(52).
Por otra parte, son bien conocidos los ajustes del sistema pulmonar en el control homeosttico durante el ejercicio. ste funciona con un excelente rendimiento mecnico y posee una reserva importante una vez llegados al mximo esfuerzo (49).
Podemos, sin embargo, hacer dos excepciones en el atleta de alto nivel:
1. La hipoxemia arterial observada durante un ejercicio de corta duracin cuando el VO2
mximo sobrepasa los 4 5 l/min.
2. La taquipnea y la hiperventilacin durante esfuerzos prolongados (49).
Las causas posibles y las consecuencias de estas respuestas son discutidos en trminos de factores
limitantes del rendimiento. Algunos investigadores consideran que existen ciertas limitaciones en la
difusin pulmonar durante la realizacin de esfuerzos mximos en atletas de alto nivel (53).
Ejemplos de este equilibrio son las modificaciones en la frecuencia respiratoria, que aumenta proporcionalmente a la potencia del ejercicio desarrollado (de 12 r/min en reposo a 40-45 r/min en el ejercicio) (23). Esta hiperventilacin, segn la teora de Wasserman y cols. es atribuible a los quimiorreceptores perifricos situados a nivel de los corpsculos articos y carotdeos. Siempre segn esta teora, estos corpsculos son de una gran importancia en la compensacin de la acidosis metablica.
Curiosamente, es conveniente destacar que la hiperventilacin compensatoria durante el ejercicio
intenso se produce incluso en sujetos padeciendo la enfermedad de Mc Ardle, los cuales no presentan un aumento significativo de iones hidrgeno. Esto contradice la teora de Wasserman y cols., por
lo que se cree que es el sistema nervioso el responsable de la hiperventilacin compensatoria durante el ejercicio (49).
Sin embargo, en esfuerzos mximos, un aumento desmesurado de la frecuencia respiratoria no le es
rentable energticamente al organismo. Ya que el fin del organismo es mantener el volumen minuto
alveolar, recurre a un aumento en el intercambio gaseoso en vez de aumentar en exceso la frecuencia de la respiracin (12, 17). Slo en determinadas condiciones ambientales, tales como pruebas atlticas realizadas en ambientes hmedos y calurosos, aparece una tipologa respiratoria en la que se
registran aumentos superiores de la frecuencia. Esta forma de respiracin tiene como funcin principal, adems de la respiratoria, la termorregulacin (12, 54).
En lo referente al volumen corriente, con los esfuerzos de intensidad baja y media, la amplitud de
los movimientos respiratorios, aumentan en funcin de la potencia desarrollada en el ejercicio. Sin
embargo, a partir de un cierto nivel de intensidad de esfuerzo fsico, correspondiente aproximadamente al punto en el que se supera el umbral de anaerobiosis, se inicia la estabilizacin de la frecuencia y el volumen corriente aumenta de forma exponencial con el incremento de la potencia
desarrollada (12).
ralmente a una eficacia ventilatoria ptima, con un gasto de energa mnimo para los msculos respiratorios. Este fenmeno se cree que es debido a un control central, y est igualmente determinado
por los estmulos eferentes perifricos (23).
Inclusive algunos autores sugieren el papel del volumen corriente como diagnstico en el ejercicio
mximo, analizando la hiptesis y llegando a la conclusin de que diferencias en el volumen corriente mximo durante el esfuerzo, en los pacientes con diversas enfermedades cardiorrespiratorias se
relacionan ampliamente con las discrepancias en la gravedad de la alteracin mecnica respiratoria
(capacidad vital CV) y no con diferencias en el estado de la enfermedad. Adems, tambin observaron que las determinaciones y las relaciones del volumen corriente mximo con el esfuerzo tienen
escaso valor en el diagnstico diferencial de la disnea de esfuerzo (55).
Como secuela a un entrenamiento prolongado, diversas investigaciones han puesto de manifiesto un
aumento en la capacidad de resistencia de los msculos ventilatorios de los deportistas que realizan
deportes de resistencia, que se traduce en modificaciones en otros volmenes y capacidades tales
como:
a) Valores de capacidad vital y volumen de aire espirado en el primer segundo (medidas en
reposo) superiores a los valores tericos.
b) Incrementos menores de la ventilacin (debido a una produccin de lactato reducido) para
el consumo de oxgeno dado, comparado con personas no deportistas, un mismo nivel de
trabajo absoluto y para ejercicios de intensidad comparables.
c) Descensos significativos del pico mximo de inspiracin mxima (P1), lo que sugiere un mayor
esfuerzo de los msculos inspiratorios a lo largo del ejercicio y un mejor desarrollo de los
mismos en sujetos entrenados. Segn estudios, no se observan descensos significativos de la
P1 mxima y de la P expiratoria mxima con la edad tanto en hombres como en mujeres
menores de 65 aos (13, 56-58).
Estas modificaciones no van a ser las mismas durante la realizacin de ejercicios continuos (ejercicios
de la misma intensidad pero mantenidos en el tiempo) que con ejercicios de tipo intermitente (ejercicios que constan de esfuerzos explosivos combinados con ceses de actividad fsica o carrera continua) (59).
En la dcada de los cincuenta, y en los albores de la siguiente, se mantena el concepto de que durante el desarrollo de un ejercicio intermitente se produca un aumento en la captacin de oxgeno en
el inicio de la recuperacin, lo cual se traduca en un incremento paradjico de la ventilacin y en el
intercambio de gases (59]. Posteriormente, investigadores escandinavos observan una mayor captacin de oxgeno durante la fase activa en comparacin con los intervalos de reposo (59).
Las observaciones realizadas en deportistas demuestran que stos eligen espontneamente un rgimen ventilatorio con un volumen corriente y una frecuencia dada. Se admite que corresponde gene-
La perfusin pulmonar, factor importantsimo integrante del sistema respiratorio, no est libre de modificaciones por causa del ejercicio.Tanto el flujo sanguneo pulmonar (en condiciones de reposo es de 5
l/m y en el ejercicio muscular intenso es de 20 l/m) como la velocidad del flujo de la sangre (que en condiciones de reposo el tiempo de permanencia de un hemate en contacto con el aire alveolar es de 0,75
s frente a los 0,34 s del ejercicio), como la resistencia vascular pulmonar (donde se ha observado un descenso de la misma al esfuerzo como mecanismo de defensa para prevenir una elevada subida de presin en el capilar pulmonar durante el mismo y con el peligro consiguiente de edema) van a tener que
adaptarse a las nuevas condiciones de trabajo impuestas por el ejercicio fsico (54, 60, 61).
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La presin pulmonar media (sistlica y diastlica) y la presin en cua aumentan linealmente con el
trabajo fsico. Estos resultados se traducen en una apertura de capilares previamente cerrados y en
una distensin mayor de los capilares que no se hallaban dilatados al mximo. Debido a estos efectos
se facilita una puesta a punto de la ventilacin y perfusin, traducindose a su vez en un incremento
en el intercambio de gases y en la capacidad de difusin (54).
En lo referente a la difusin, durante el ejercicio, distintos experimentos han observado un aumento
de la superficie alveolar, que a su vez facilita el paso de oxgeno y anhdrido carbnico a travs de las
membranas alveolocapilar y capilorotisular. Produciendo que los volmenes de oxgeno y de dixido
de carbono intercambiados entre la sangre y el aire alveolar, en el ejercicio, sean muy superiores a los
valores en reposo (37, 62).
Si tenemos en cuenta que la difusin consiste en un desplazamiento de las molculas de gas desde la
regin donde su actividad qumica es elevada, hasta otra regin donde esta actividad es ms dbi, s
la presin parcial del gas la que determina en ltima instancia esta actividad. Como mostraron strand
y Rodahl, la presin parcial alveolar de O2 (pAO2) est mantenida adecuadamente, e incluso aumenta durante el desarrollo de un ejercicio al 100% del VO2 mximo (49).
Distintos trabajos han puesto de manifiesto las modificaciones que se producen en el coeficiente de
difusin para el oxgeno (actualmente T50 o transfer factor), el cual, en condiciones de reposo, es de
20 ml/mm de Hg, mientras que durante el ejercicio, su valor es de tres a cuatro veces superior sobre
todo a expensas de un aumento en el volumen capilar. En cuanto a la capacidad de difusin del dixido de carbono (DLCO2), es mucho mayor que la del oxgeno, y tambin aumenta con el ejercicio sin
lmite aparente, aunque algunos autores hablan de descensos (23, 50, 54, 63-66).
En el entrenamiento, datos objetivos de distintos trabajos realizados en deportistas de resistencia, indican un aumento de la capacidad de difusin. Dicho aumento se atribuye a unos mayores volmenes
pulmonares, los cuales favorecen a su vez un agrandamiento de la superficie alveolocapilar, ms que a
la difusin per se (45, 54, 66-69).
Arteria
La diferencia de presin alveolocapilar de los gases. La presin alveolar del oxgeno (PalO2)
aumenta progresivamente con la intensidad del ejercicio, desde un valor aproximado a 100 Torr
en reposo hasta 110-115 Torr. La presin parcial de oxgeno en la sangre venosa mezclada (PvO2)
es de 40 Torr aproximadamente en reposo, pudiendo disminuir considerablemente hasta alcanzar 10 Torr en el mximo esfuerzo. La presin capilar media de oxgeno disminuye igualmente en
funcin de la intensidad del ejercicio hasta alrededor de 50 Torr, de suerte que la diferencia de
presin alveolocapilar de oxgeno puede pasar de 15 Torr en reposo a 65 Torr en el mximo
esfuerzo (23).
La presin parcial alveolar de CO2 (PalCO2), que en reposo tiene un valor de 40 Torr, queda ms o
menos estable o incluso puede aumentar ligeramente cuando el ejercicio es poco intenso, luego desciende progresivamente cuando la potencia aumenta para alcanzar, durante el mximo esfuerzo, un
valor prximo a 30 Torr. La presin parcial de CO2 en la sangre venosa mezclada es en reposo de 46
Torr aproximadamente, y crece con la potencia hasta ms de 65 Torr. La diferencia de presin alveolocapilar de CO2 a la entrada de los capilares pulmonares vara, pues, de 6 Torr en reposo a 35 Torr
en el esfuerzo, como mximo. No existe limitacin a la difusin del CO2 (23).
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Capilar
Vena
EN REPOSO
20 ml de O2
por 100 ml
de sangre
Arteria
Dif a-v de O2
4-5 ml de O2
por 100 ml de
sangre
Capilar
15-16 ml de O2
por 100 ml
de sangre
Vena
EN EJERCICIO
20 ml de O2
por 100 ml
de sangre
Dif a-v de O2
15 ml de O2
por 100 ml de
sangre
5 ml de O2
por 100 ml
de sangre
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En reposo, las concentraciones de CO2 en la sangre arterial (CaCO2) y en la sangre venosa mezclada (CvO2) son, respectivamente, de 48 y 52 vol/% (21,4 y 23,2 mmol/l), lo que representa una diferencia venoarterial de CO2 de 4 vol/% (1,8 mmol/l). Esta diferencia se explica por la existencia de una
concentracin cada vez ms elevada de CO2 en la sangre arterial consecutiva a la acidosis metablica. La diferencia venoarterial de CO2 puede entonces aumentar ms que la diferencia arteriovenosa
del oxgeno y acrecentar indirectamente el cociente respiratorio (23).
La diferencia arteriovenosa de oxgeno a nivel muscular puede aumentar hasta casi 5 veces su valor
de reposo. Este aumento, asociado al del dbito sanguneo local, explica que el dbito de oxgeno en
los msculos en actividad puede, en ciertos casos, multiplicarse por cien (23).
De esto deducimos que la extraccin de oxgeno en los sujetos bien entrenados es ms eficiente (73).
Y es que una adaptacin es un cambio duradero en una estructura o una funcin tras el entrenamiento y capacita al organismo para responder de forma ms fcil a estmulos derivados del ejercicio (43).
Estos hechos son hallazgos constantes en varones jvenes entrenados, en hombres con cardiopata
isqumica, pero no as en mujeres ni hombres de edad avanzada. Esto se atribuye a un aumento de
la densidad capilar y el contenido mitocondrial de los msculos esquelticos. Es de inters sealar que
esta mayor extraccin de oxgeno no se deterior con el reposo en cama, aunque los estudios realizados al respecto fueron de corta duracin (73).
Es ms, Ekblom aboga por la idea de que el aumento del rendimiento deportivo consecutivo al entrenamiento parece deberse a un aumento en la diferencia arteriovenosa de oxgeno, al observar en
sujetos entrenados un aumento de un 8% despus de 16 semanas, de 23 y 6% en dos sujetos entrenados durante 2 aos y medio (23).
Sin embargo, parece ser que el aumento de la diferencia arteriovenosa mxima de oxgeno es ms
importante en el sujeto joven cuyo valor inicial de VO2 mximo es baja. Esto es debido a una cesin
ms eficaz del oxgeno a los msculos en actividad, lo que puede explicarse por una mejor capacidad
oxidativa del msculo entrenado que permite, en particular, un funcionamiento a PO2 ms baja, por
una modificacin de la curva de disociacin de la oxihemoglobina (23).
3.1. DEFINICIN
El asma es un sndrome complejo cuyas principales caractersticas incluyen una obstruccin al flujo
areo en grado variable, hiperrespuesta bronquial e inflamacin de las vas areas (76). Hasta hace
poco no se ha establecido una definicin suficientemente aceptada para su comparacin clnica o su
identificacin en estudios epidemiolgicos (77), no existiendo una expresin precisa de la enfermedad asmtica, por lo que las sociedades mdicas internacionales han elaborado una definicin clnica
de consenso que incluye los principales aspectos del proceso (77, 78) (Fig. 6).
Bronquio
Saco alveolar
Inclusive algunos investigadores como Powers y cols. (74, 75) abogan por la existencia de un umbral
en el gradiente de la presin de oxgeno alveoloarterial (o un cambio de linealidad) durante el ejercicio incremental.
Por otra parte, se ha ahondado ms en la fisiologa respiratoria del ejercicio, gracias a la mejora instrumental de los ltimos aos, donde algunas investigaciones sugieren que las grandes fluctuaciones
que se producen en la captacin de oxgeno durante la realizacin de un ejercicio intermitente, se
acompaan de un patrn paradjico en la frecuencia cardiaca. Esto tal vez pueda deberse tericamente a variaciones bruscas en la diferencia arteriovenosa del oxgeno, que nos habla de aumentos repentinos en la captacin del mismo por los msculos que trabajan durante el esfuerzo fsico (59).
Bronquiolo
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La Estrategia Global para el Asma define a ste como una inflamacin crnica de las vas areas en la
que desempean un papel destacado determinadas clulas y mediadores. Este proceso se asocia con
la presencia de hiperrespuesta bronquial (HRB) que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstruccin al flujo areo, a menudo reversible
de forma espontnea o con tratamiento (78, 79).
3.2. CLASIFICACIN
Woolcock (1989). El asma es una forma de inflamacin de las vas areas, caracterizada por edema, infiltracin por clulas inflamatorias (especialmente eosinfilos), hipertrofia de las glndulas y del msculo liso y lesin epitelial (77).
La gravedad de esta enfermedad tiene la caracterstica de no mantenerse fija o permanente, sino que
puede ir variando a lo largo de la vida e incluso en espacios de tiempo relativamente cortos, como
puede ser un solo ao. Hay que tener en cuenta que una crisis grave de asma puede aparecer en cualquier nivel de la clasificacin, siendo posible que aparezca incluso en pacientes clasificados de asma
leve (78).
Segn el National Institute of Health (Iniciativa global 1995), el asma es una alteracin inflamatoria crnica de las vas areas en la que participan varias clulas, especialmente mastocitos, eosinfilos y linfocitos T. En los individuos susceptibles, esta inflamacin produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, particularmente por la noche o de madrugada. Estos sntomas se asocian
generalmente con un grado variable de limitacin al flujo areo, parcialmente reversible de forma
espontnea o con el tratamiento (77).
El asma se puede clasificar en funcin de su gravedad clnica, que viene dada por la frecuencia de los
sntomas que padece una persona, por la afectacin que estos sntomas provocan en las actividades
de su vida diaria, y por su nivel de capacidad pulmonar medida en una espirometra o mediante el
flujo espiratorio mximo (78).
Aunque siguen criterios parecidos, las clasificaciones diferencian entre el asma del adulto y el asma en
el nio (78).
El asma del adulto se divide en cuatro tipos (tabla V).
Tambin se han propuesto definiciones de asma con fines epidemiolgicos, basada en la presencia de
sntomas sugestivos en el ltimo ao y la demostracin de hiperrespuesta bronquial (78).
Por otra parte, las recomendaciones SEPAR (tabla VI) clasifican el asma del adulto teniendo en cuenta la necesidad de uso de medicacin.
Por todo esto, podemos decir que el asma es una enfermedad respiratoria crnica, caracterizada por
la inflamacin e hiperreactividad de las vas areas a una amplia variedad de estmulos. Esta inflamacin,
que es el resultado de una anormal liberacin de mediadores, que cursa con edema, infiltracin por
clulas inflamatorias, lesin epitelial e hipertrofia de las glndulas y del msculo liso (77, 80, 81) (Fig. 7).
El asma del lactante y del nio viene diferenciado fundamentalmente por los sntomas clnicos que
presenta y debe estar apoyado, en la medida de lo posible, por el estudio de la capacidad pulmonar.
Se divide tal como presentamos en la tabla VII (78, 82, 83):
Bronquiolo normal
Bronquiolo asmtico
Sntomas
diurnos
Sntomas
nocturnos
Capacidad y funcin
pulmonar
Intermitente
2 das a la semana
2 veces al mes
Capacidad normal
FEV1 o PEF 80%
Variabilidad del PEF <20%
Persistente leve
Ms de 2 das a la
semana, pero no diario
Ms de 2 veces al mes
Capacidad normal
FEV1 o PEF 80%
Variabilidad del PEF 20-30%
Persistente
moderada
Sntomas diarios
Sntomas que afectan
a la actividad normal
y el sueo
Ms de una vez a la
semana
Capacidad disminuida
FEV1 o PEF entre 60
y el 80%
Variabilidad del PEF >30%
Persistente
grave
Sntomas continuos
Crisis frecuentes
Actividad habitual muy
alterada
Frecuentes
Capacidad baja
FEV1 o PEF menor o
igual a 60%
Variabilidad del PEF >30%
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Tabla VI. Clasificacin del asma del adulto segn recomendacin SEPAR (77)
Sntomas
Asma leve
(si cumple estas
condiciones)
Asma moderada
(si cumple una de
estas condiciones)
Presenta sntomas
clnicos como:
1. Sntomas leves pero
frecuentes (2 3 das
por semana)
2. Los sntomas afectan
a su actividad habitual
3. Sntomas ocasionales,
pero desencadenados
fcilmente por
estmulos poco intensos
(ejercicio, risa, inhalacin
de aire fro o de
irritantes, etc.)
4. Frecuencia de
asma nocturno
escasa (< una semana)
Tratamiento
Capacidad
ventilatoria
Requiere tratamiento de
rescate casi diariamente
(ms de 2 inhalaciones
por da)
Requiere tratamiento
broncodilatador
diariamente (> cuatro
veces al da)
La capacidad ventilatoria
est slo ligeramente
alterada (FEV1 >80%
terico o FEM 20%
variabilidad) durante las
situaciones clnicas de
mxima estabilidad
La capacidad ventilatoria
est alterada de forma
acentuada (FEV1 <60%
o FEM >30%
variabilidad)
Del mismo modo que ocurre en las anteriores clasificaciones, sta no es permanente sino que el
paciente debe ser evaluado cada 3-6 meses y reclasificado segn sus sntomas o funcin pulmonar del
momento en que se somete a estudio (78):
Funcin
pulmonar
FEV1 de 80%
Variabilidad PEF <20%
entre crisis
Episdico frecuente
Frecuentes: ms de una
cada 4 6 semanas
Sibilancias ms de una
vez a la semana tras
ejercicio moderado
FEV1 de 80%
Variabilidad PEF <20%
Prueba ejercicio positiva
Persistente
moderado
Frecuentes
Sntomas intercrisis
frecuentes que afectan
a la actividad normal
diaria y el sueo
Sibilancias ms de una
vez a la semana tras
ejercicio mnimo
FEV1 entre el 70 y
el 80%
Variabilidad PEF entre
20 y 30%
Persistente grave
Frecuentes
Sntomas continuos
Ritmo de actividad
habitual y sueo muy
alterados
Sibilancias frecuentes
ante esfuerzo mnimo
Caractersticas
Episdico
1. De 1 a 4 crisis al ao
2. Duracin del episodio de das
3. Asintomtico en los periodos intercrisis
4. Sin sntomas nocturnos
5. Buena tolerancia al ejercicio
6. FEM mayor del 80%
7.Variabilidad del PEF menor del 20%
Persistente
Asma leve
Las normas SEPAR, a su vez, clasifican tambin el asma infantil, teniendo en cuenta el nmero de crisis, la duracin de los episodios intercrisis, los sntomas nocturnos, la tolerancia al ejercicio y la capacidad pulmonar (FEM = Flujo espiratorio mximo), tal como exponemos en la tabla VIII (77).
Sntomas con
ejercicio
(contina)
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Episdico
Asma
moderado
Persistente
Asma grave
Persistente
Caractersticas
El diagnstico del asma de difcil control se basa en el cumplimiento de diversos criterios mayores y
menores, establecindose cuando, tras haber descartado una falsa ACD, se constatan 2 criterios mayores 1 de stos junto con 2 menores (84) (tabla IX).
1. De 4 a 8 crisis al ao
2. Duracin del episodio de das
3. Asintomtico en los periodos intercrisis
4. Sin sntomas nocturnos
5. Buena tolerancia al ejercicio
6. FEM mayor del 80%
7.Variabilidad del PEF menor del 20%
1. Ms de 1-2 crisis a la semana
2. Duracin del episodio breve
3. En los periodos intercrisis hay tos y sibilancias frecuentes
4. Con sntomas nocturnos ms de dos veces al mes
5. Disminuida tolerancia al ejercicio
6. FEM entre el 60 y el 80%
7.Variabilidad del PEF de entre el 20 y el 30%
1. Crisis frecuentes graves
2. Los episodios requieren hospitalizaciones ocasionales
3. En los periodos intercrisis hay tos y sibilancias casi a diario
4. Con sntomas nocturnos muy frecuentes
5. Mala tolerancia al ejercicio
6. FEM menor del 60%
7.Variabilidad del PEF mayor del 30%
Asma de riesgo vital: es la crisis de asma aguda y muy grave que causa la muerte del paciente o bien
cursa con una hipercapnia superior a 50 mmHg y/o una acidosis inferior a pH 7,30.Tambin conocido como asma potencialmente letal. Mltiples estudios han puesto de manifiesto una mayor mortalidad entre los varones, las personas de raza negra y aquellas con pocos recursos econmicos, as como
una mayor frecuencia en las reas urbanas que en las rurales, especialmente en los suburbios deprimidos de las grandes ciudades (78, 82, 84).
la laringe). El asma de difcil control verdadero es el ocasionado por un asma intrnsecamente grave y
refractario al tratamiento habitual (78, 82, 84).
Criterios menores
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dos o fatigados sin saber explicar bien sus sntomas. stos pueden comenzar durante el ejercicio
pero habitualmente aparecen despus de haber terminado el mismo (86, 87).
Este tipo de asma es mximo entre los 5 y los 15 minutos posteriores al ejercicio realizado, cesa
espontneamente normalmente entre los 20 y 40 minutos despus de haber comenzado, presenta
un periodo refractario, en el que los pacientes no padecern crisis o sta ser de menor intensidad, y
en algunos pacientes, entre un 30 y un 60%, existe una reaccin tarda de broncoconstriccin entre
las 4 y las 12 h postesfuerzo (87).
Se da ms frecuentemente en deportistas con historia clnica de asma, atopia y rinitis, o con diagnstico previo de hiperreactividad bronquial. Algunos atletas desarrollan asma inducido por ejercicio
siempre que se ejercitan y otros slo en algunas ocasiones. Aunque, al contrario que el asma crnico,
el asma inducido por ejercicio raramente resulta en hospitalizacin o muerte, ste puede afectar en
la participacin en actividades fsicas y deportes. La incidencia del asma inducido por ejercicio es ms
probable en aquellas personas que sufren sntomas de asma a diario por la severidad de su condicin
o porque no tienen la enfermedad bien controlada. Tambin se ha observado mayor frecuencia de
asma cuando se inhala aire fro y seco durante el ejercicio y con el ejercicio de muy alta intensidad
(87).
Los factores que intervienen en el asma son mltiples y a efectos prcticos se pueden clasificar en los
que previenen, disminuyen y aumentan el riesgo de AIE:
Entre los factores que previenen el AIE son el ejercicio fsico realizado en un ambiente hmedo y templado, duracin de los esfuerzos de un tiempo no superior a los cinco minutos a baja intensidad y precedidos de un tiempo de calentamiento, respirar despacio a travs de la nariz, para reducir la hiperventilacin, tcnicas de relajacin profunda para el control respiratorio y agentes alfa-adrenrgicos en
caso de congestin de la mucosa nasal (85, 86, 88).
Los factores que disminuyen el riesgo de AIE son el ejercicio intermitente y de baja intensidad, el mantenimiento de una buena forma fsica y haber tenido una crisis reciente (85, 86, 88).
Entre los factores que aumentan el riesgo de AIE tenemos el ejercicio continuo (carrera libre), los contaminantes atmosfricos, hacer ejercicio despus de una infeccin respiratoria reciente e ingestin de
betabloqueantes (85, 86, 88).
Por tanto, las circunstancias que van a ser predisponentes para un ataque de asma, son las siguientes:
1. Ejercicio intenso realizado en aire seco, fro y contaminado.
2. La prdida de calor y humedad en el rbol traqueobronquial.
3. Una intensidad del ejercicio de entre un 60-85% o ms del VO2 mximo y de duracin
superior a cinco u ocho minutos va a predisponer al broncoespasmo, aunque vara en funcin
del individuo.
4. La duracin del esfuerzo tambin vara notablemente y parece que el estmulo lo constituyen
5 minutos de ejercicio continuado, aunque periodos ms largos (de 32 minutos) y ms cortos
(de menos de 3 minutos) tienen un efecto ms atenuado. Los ejercicios de pocos segundos
con periodos de descanso tambin inducen una actividad asmtica dbil.
5. Cualquier tipo de actividad deportiva puede precipitar un ataque de asma. La mayora de los
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estudios se centran en la carrera, bicicleta o natacin (parece ser que la natacin produce
menos broncoconstriccin que otros deportes) (86, 89).
Las caractersticas clnicas que definen al asma inducido por el ejercicio son las siguientes:
Puede aparecer a cualquier edad y es tan frecuente en los adultos como en los nios. Las
configuraciones pcnicas estn ms predispuestas.
Puede aparecer aislado o asociarse a cualquier forma clnica de asma bronquial. En la mayora
de los asmticos, el ejercicio provoca broncoespasmo con hiperinsuflacin transitoria.
La severidad del AIE no es predecible a partir de funcin basal. Los pacientes con funcin
pulmonar normal en reposo pueden presentar AIE importante.
Presenta cuatro fases caractersticas:
- Broncodilatacin inicial (asintomtica). Al igual que en las personas no asmticas, en los
pacientes con asma el ejercicio produce una broncodilatacin inicial, sin sntomas.
- Broncoespasmo clnico. Pasados 5-10 minutos desde que se empez el esfuerzo, cuando la
frecuencia cardiaca alcanza aproximadamente los 160 latidos por minuto, aparece el
broncoespasmo.
- Fase de recuperacin. Entre 30 y 60 minutos despus de haber comenzado el ejercicio,
comienza una vuelta a la normalidad en el calibre bronquial y desaparece la sensacin
disneica.
- Periodo refractario. En ms de la mitad de los casos de AIE existe un periodo, de 2 a 4 horas
de duracin, durante el cual no aparece de nuevo el broncoespasmo, por ms que se
contine haciendo ejercicio. El periodo refractario se debe a deplecin de mediadores de
broncoconstriccin y/o a generacin de prostaglandinas broncodilatadoras (PGE2) durante
el ejercicio. El periodo refractario puede inducirse mediante precalentamiento y utilizarse
para que el asmtico no disminuya su rendimiento deportivo (87).
3.3. ETIOLOGA
Existen mltiples factores que pueden provocar asma, parece ser que esta enfermedad tiene su raz
en la infancia, siendo los factores genticos (atopia) como ambientales (virus, alrgenos y exposicin
ocupacional) los favorecedores de su establecimiento y evolucin (76).
Para comprender los mecanismos patogenticos de las muchas variantes del asma es esencial identificar los factores que inducen el comienzo, la acentuacin y modulacin de la respuesta inflamatoria
de la va area; as como determinar la manera en la que estos procesos inmunolgicos y biolgicos
producen las alteraciones caractersticas de la va area (76).
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1. Gentica
An no se conocen bien los patrones genticos de transmisin del asma (82), aunque existen regiones del genoma que se han relacionado con el asma, algunos autores hablan de un patrn de herencia explicable con modelos mendelianos sencillos (79). Sin embargo, estas asociaciones no se dan en
todas las poblaciones o razas. Por otro lado, el ambiente puede modificar la expresin de determinados genes, as como los genes pueden variar la respuesta a un estmulo externo (78).
Segn diversos estudios, el riesgo relativo de padecer asma entre los familiares de primer grado de
un afectado vara, oscilando entre 2,5 y 643,44. Los estudios en gemelos han mostrado que la concordancia entre monocigticos (aproximadamente del 60%) es notablemente mayor que entre dicigticos (aproximadamente del 25%), lo que indica la gran carga gentica del asma (78).
De todos los factores genticos predisponentes a padecer el asma, la atopia es el ms importante.
Los individuos atpicos, adems de presentar niveles elevados de IgE y otras reacciones de respuesta positiva rpida, frecuentemente presentan sintomatologa de asma en un 30%; sin embargo, no
todos los atpicos son asmticos (79).
2. Factores ambientales
Son los que interactan con la susceptibilidad gentica del sujeto para favorecer (factor de riesgo) o
frenar (factor protector) la aparicin de nuevos casos de asma. Debemos tener en cuenta, sin embargo, que factor de riesgo no es lo mismo que factor causal. En el asma existe, adems, una susceptibilidad de sexo, que hace que los varones sean ms susceptibles de padecer sibilancias, con una relacin
2:1 hasta la adolescencia, momento en el que ambos sexos se igualan (78).
Alrgenos
La exposicin a alrgenos probablemente constituya el factor ambiental de mayor riesgo para desencadenar asma. Existen otros factores que se deben tener en consideracin, como son el tabaco (fumar
durante el embarazo incrementa el riesgo de asma en el nio un 37%), la obesidad y, posiblemente,
el tipo de alimentacin (la comida precocinada moderna) (78, 82).
Factores nutricionales
El aparente aumento de la prevalencia de asma en los pases desarrollados parece coincidir con un
cambio en el tipo de alimentacin: se ha pasado de consumir alimentos frescos y de preparacin sencilla a alimentos muy elaborados y precocinados, con un elevado contenido de sodio y grasas saturadas, y con dficit de magnesio y vitamina C. Sin embargo, los estudios de intervencin no han apoyado estas relaciones. Por otro lado, se ha observado que la obesidad, especialmente en las mujeres,
podra ser un factor de riesgo de asma (78, 79, 81).
Hiptesis de la higiene
Se ha puesto de manifiesto en numerosas ocasiones que el hecho de convivir en la infancia con varios
hermanos, el contacto con procesos infecciosos, la asistencia a guarderas, el contacto con animales y
con el polvo se relaciona con una menor prevalencia de asma. Todos estos hechos parecen ser ms
eficaces si concurren en las primeras semanas o meses de vida, ya que se modula el sistema inmunitario (78, 81).
Factores neonatales
Determinadas circunstancias del embarazo (mayor o menor duracin de lo normal) o el parto (distcico) se han relacionado con ms presencia de asma. Durante aos se ha supuesto que la lactancia
materna era un factor protector de la alergia y del asma, aunque es posible que esta proteccin se
produzca slo en algunos grupos (78, 79).
Tabaco
S parece existir una relacin con el riesgo de asma hasta en un 37% a los 6 aos y en un 13% despus de esa edad (78, 79, 81).
Contaminacin ambiental
La capacidad de algunos contaminantes, como las partculas de combustin del gasoil, para transportar alrgenos debe tenerse en cuenta, pero ms como un factor desencadenante que como un factor de riesgo (78, 80, 81).
Probablemente la alergia constituya el factor ambiental de mayor riesgo para desencadenar asma; as, es
probable que exista un origen comn de ambas enfermedades y el ambiente que rodea al individuo determine que aparezca una, otra o ambas entidades nosolgicas No obstante, no se debe confundir alergia con
asma, pues si bien pueden estar muy relacionadas, no son exactamente lo mismo (78, 79, 81, 82).
Se conocen como factores desencadenantes aquellos que provocan exacerbaciones del asma, bien
actuando sobre la inflamacin o bien provocando broncoconstriccin. No son los causantes del asma
en s, sino que desencadenan la enfermedad que ya exista. Estos factores pueden variar de persona
a persona o en un mismo individuo, segn los momentos (78, 79, 82).
Los alrgenos ms habituales son los caros, los epitelios de animales, las esporas de hongos, los plenes y los alrgenos ocupacionales (81).
Pueden ser directos, como algunos virus respiratorios (rinovirus, virus respiratorio sincitial e influenzavirus), irritantes inespecficos (aerosoles, humo del baco) y los cambios climticos, particularmente el
fro y la humedad; o indirectos, como el ejercicio, las emociones intensas (pnico, llanto, risa), los alrgenos alimentarios (ingestin de colorantes o conservantes alimentarios), frmacos (cido acetilsaliclico
[Aspirina] y sus derivados), y otros como menstruacin, embarazo y reflujo gastroesofgico (cido del
estmago) (78-80).
En nuestro pas, los alrgenos ms frecuentes son los caros, plenes de plantas (gramneas, parietaria, olivo y platanero), el pelo de los animales domsticos (perro y gato) y hongos microscpicos. Sin
embargo, stos varan ampliamente segn la zona geogrfica considerada, siendo los caros ms frecuentes en las reas costeras y los plenes en el interior (82). Sin embargo, la exposicin temprana a
los caros no explica la prevalencia de asma en lugares donde estos artrpodos son muy poco frecuentes, como el desierto o la alta montaa (78).
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3.4. EPIDEMIOLOGA
El asma es una enfermedad crnica que afecta a todas las edades, por lo cual su prevalencia es muy
elevada (81). El porcentaje de la poblacin afectada en adultos oscila entre el 3 y el 9%, y en nios
puede llegar a ser el doble (78, 82). Su prevalencia en las ltimas dcadas ha aumentado notablemente, convirtindose en un verdadero problema de salud (90).
Es ms frecuente en los pases desarrollados que en los subdesarrollados (79). En frica hay zonas
donde no existe el asma, mientras que en algunos pases centroeuropeos puede alcanzar hasta el 10%
de la poblacin total. En Estados Unidos, guindose por el nmero de hospitalizaciones el dato de incidencia fue de un 4%, pero si nos fijamos por el de ingresos en cuidados intensivos, la incidencia variaba de un 2 a un 20% (91, 92).
En Espaa, su prevalencia es intermedia y afecta al 3-4% de la poblacin adulta y al 8% de la infantil
(82), aunque los anlisis retrospectivos en funcin de la edad de inicio indican que la incidencia de
asma ha aumentado en las ltimas dcadas (78). Segn el estudio IBERPOC, su prevalencia en nuestro pas es del 5% entre los 40 y 69 aos de edad, siendo ms elevada en las mujeres (81), con una
proporcin de dos mujeres por cada hombre. En la edad infantil es ms frecuente en nios que en
nias (82). Estas diferencias entre los distintos sexos parecen estar relacionadas tanto con factores
hormonales como en los diferentes comportamientos de cada sexo (93). De hecho, varios estudios
han demostrado una asociacin entre obesidad o ndice de Masa Corporal con sntomas respiratorios, asma e hiperreactividad bronquial, resistencia a las vas areas y la respuesta a la metacolina (93,
94).
tos), las depositan en los bronquios y los lesionan. No obstante, se reconoce el papel preponderante
que tienen los linfocitos CD4+, en concreto el subgrupo TH2, como clulas de mayor responsabilidad
en la regulacin del proceso inflamatorio (78-80, 82).
Se desconoce con exactitud por qu en las personas con asma se desencadena esta reaccin inflamatoria, pues todos poseemos estas clulas, que precisamente estn ah para defendernos de otras
enfermedades, como por ejemplo las infecciones y los parsitos (82).
La crisis de asma se desencadena cuando, por ejemplo, llega un alrgeno (sustancia que produce alergia) a los bronquios (Fig. 9). Como esa persona estaba ya sensibilizada, es decir, tena alergia a esa sustancia, las clulas (mastocitos, eosinfilos) reconocen al alrgeno, se activan y liberan los mediadores
qumicos del asma en los bronquios, stos se obstruyen, impidiendo que fluya el aire por ellos con
normalidad, producindose el ahogo con pitos tan caracterstico de la crisis asmtica. Esta obstruccin
se produce por la inflamacin de los bronquios y por el espasmo de stos al irritarse o contraerse las
pequeas fibras musculares que los recubren (82).
Existen dos tipos de respuesta inflamatoria del asma, una de forma aguda y otra crnica. La respuesta aguda se caracteriza por una fase precoz y una tarda. La fase precoz se inicia de forma inmediata
tras el contacto con el estmulo, y supone la activacin en la pared bronquial, de mastocitos y macrfagos, broncocostriccin, vasodilatacin y aumento de la secrecin mucosa. En la fase tarda de la respuesta inflamatoria aguda que ocurre de 6 a 9 horas despus del estmulo, se aade la activacin y
reclutamiento de eosinfilos, basfilos y neutrfilos. En la respuesta inflamatoria crnica existe un
aumento de la celularidad, alteracin del epitelio, aumento de las glndulas mucosas e hipertrofia muscular (79).
3.5. PATOGENIA
No sabemos qu produce la inflamacin de los bronquios en el asma, pero s quines son los culpables. En el asma se produce una gran infiltracin celular de toda la pared bronquial (Fig. 8). Las complejas relaciones intercelulares se llevan a cabo por medio de citoquinas, quimioquinas y factores de
crecimiento, mientras que los efectos inflamatorios son secundarios a la liberacin de mediadores procedentes de las diferentes estirpes celulares. Estas sustancias las fabrican las clulas inflamatorias, fundamentalmente los eosinfilos, que, en colaboracin con otros glbulos blancos (linfocitos y mastoci-
IL-5
IL-4
Eotaxina
GM-CSF
IL-6
ECP,
PAF,
LT
Angiognesis
Aumento
msculo
Infiltracin
celular
Edema
Aumento
membrana basal
Aumento de clulas
caliciformes y
glndulas mucosas
IgE
Descamacin epitelial
Clula epitelial
Tapones de moco
Mastocitos
Histamina,
leucotrienos
Inflamacin crnica
Asma
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Linfocito B
Clula Th2
Eosinfilo
Vasodilatacin
Broncoconstriccin
Edema
Inflamacin aguda
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Los trastornos funcionales caractersticos del asma son la hiperrespuesta bronquial y la obstruccin
variable de las vas areas, as como inflamacin, alteraciones estructurales y factores genticos, broncoespasmo, edema bronquial, secrecin mucosa, obstruccin irreversible, remodelado bronquial, obstruccin de pequeas vas y cambios en el parnquima (78).
Clulas dendrticas
Alrgenos
Los tres tipos de clulas de mayor relevancia en la inflamacin del asma son los eosinfilos, los linfocitos y los mastocitos (79). A continuacin, a modo de esquema exponemos el papel de los eosinfilos (Fig. 10), el de las clulas dendrticas (Fig. 11) y el de los mastocitos (Fig. 12) en la patofisiologa
del asma.
En los procesos inflamatorios crnicos, los ciclos continuados de dao-reparacin pueden llevar a una
prdida de la integridad anatmica del tejido, determinando trastornos funcionales con cierto grado
de irreversibilidad. El conjunto de cambios histolgicos inducidos en la pared bronquial por la inflamacin crnica en el asma (fenmenos de fibrosis, hiperplasia e hipertrofia, acompaados de prdida de
epitelio) se ha denominado remodelado bronquial, y condiciona un engrosamiento y una mayor rigidez
de la pared, con prdida del calibre bronquial y mala respuesta teraputica. El proceso inflamatorio
afecta a casi todas las estructuras anatmicas de la pared bronquial (78).
TH0
TH1
TH2
Mastocito
IL-4
IL-5
IgE
Eosinfilo
Linfocito B
Activacin
de eosinfilos
Th2
Figura 11. Accin de las clulas dendrticas que favorecen la maduracin de los linfocitos THO a TH2
especficos. Tomado de Gua Espaola para el Manejo del Asma. V. Plaza Moral, F.J. lvarez Gutirrez, P.
Casan Clar, N. Cobos Barroso, A. Lpez Via, M.A. Llauger Rossell y J.A. Quintano Jimnez, en calidad de
Comit Ejecutivo de la GEMA y en representacin del grupo de redactores. Arch Bronconeumol
2003;39(Supl 5):3-42 (78).
IL-5
bronquio
Mdula
sea
IL-5
Sntesis
de eosinfilos
La fisiologa en otros casos de ama como el del asma de control difcil (ACD), los mecanismos patolgicos ntimos no estn totalmente aclarados en la actualidad. La mayora de los estudios identifican
remodelado de la va area con engrosamiento de la membrana basal, hipertrofia del msculo liso e
hiperplasia glandular (84). Otro hecho patolgico descrito es la afectacin de la va area distal con
inflamacin del bronquiolo terminal (84).
Transmigracin
Eosinfilo
El asma inducido por ejercicio (AIE) se caracteriza porque los sntomas se desencadenan al hacer
ejercicio fsico. A pesar de que este tipo de asma puede ser muy frustrante, la mayora de los casos
de asma inducido por ejercicio se pueden tratar para que los afectados puedan seguir practicando sus
deportes favoritos (80).
Eosinfilo
Abreviaturas:
IL Interlecina
Th Linfocito T helper
Figura 10. Accin del eosinfilo en el asma. Tomado de Medillust, Pocket Atlas Asma Bronquial. 2008,
Barcelona: Grupo Ars XXI de Comunicacin, SL. (95).
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Durante la realizacin del ejercicio fsico, el sistema respiratorio necesita eliminar anhdrido carbnico
y aportar oxgeno acorde con el esfuerzo fsico realizado, esto obliga a solicitar al msculo mayor
esfuerzo mecnico. Para ello se aumenta la ventilacin unas 10 a 15 veces respecto a los niveles de
reposo, lo que provoca un enfriamiento y sequedad relativa de la va area (prdida de H2O), representando para el paciente asmtico uno de los estmulos ms importantes para la aparicin del asma
por esfuerzo (87).
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Mastocito
IL-4
TNF-a
RESPUESTA NORMAL
AL EJERCICIO
Triptasa,
histamina
CystLT y PGD2
TNF-a
PBM
RESPUESTA
NORMAL
GM-SCF
Eotaxina
Broncodilatacin
Fibroblastos
LUZ BRONQUIAL
Eosinfilos
TH2
Mediadores
HIPERVENTILACIN
moco
EVAPORACIN
LUZ BRONQUIAL
Remodelado
PRDIDA
DE CALOR
Edema
Espasmo muscular
Vasodilatacin
Hipersecrecin
Figura 12. Acciones del mastocito activado en el asma. Tomado de Gua Espaola para el Manejo del
Asma. V. Plaza Moral, F.J. lvarez Gutirrez, P. Casan Clar, N. Cobos Barroso, A. Lpez Via, M.A. Llauger
Rossell y J.A. Quintano Jimnez, en calidad de Comit Ejecutivo de la GEMA y en representacin del
grupo de redactores. Arch Bronconeumol 2003;39(Supl 5):3-42 (78).
El aumento de la ventilacin por minuto y la respiracin oral originan que los contaminantes de diversa ndole que se hallan en el aire respirado puedan alcanzar los lugares ms distales del rbol respiratorio. Este hecho, sin duda, afectar al individuo que presenta AIE o hiperreactividad bronquial. El
enfriamiento y la sequedad provocan cambios en la osmolaridad de la mucosa, lo que lleva a que, por
un lado, se produzca una degranulacin de mastocitos con liberacin de mediadores, y por otro, a que
se evidencie una estimulacin vagal directa. El resultado es la aparicin de broncoespasmo (87) (Fig.
13).
Los mecanismos fisiolgicos implicados son diversos: inhalacin de aire fro y consiguiente prdida de
calor de la va area, aire seco o con baja humedad, alrgenos, una respuesta aumentada a las infecciones respiratorias, los contaminantes del aire y un aumento del tono parasimptico (87).
capilar
sanguneo
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OSMOLARIDAD
PLASMTICA
RESPUESTA
ANORMAL
AL EJERCICIO
Broncoconstriccin
Figura 13. Esquema del mecanismo fisiolgico que se produce en el AIE (95).
variable y reversible al flujo areo), en el estudio de la hiperreactividad bronquial y en la informacin
que proporcionan las pruebas cutneas alrgicas, amn de pruebas complementarias como analticas
sanguneas y dems pruebas diagnsticas (77, 81).
El diagnstico del asma se basa en la historia clnica de la enfermedad que incluyen sntomas y signos
caractersticos como falta de aire, sibilancias, tos, opresin torcica, etc., y su relacin con el tiempo.
3.6. DIAGNSTICO
El diagnstico del asma se fundamenta en la historia clnica y exploracin fsica, en los datos de la
exploracin funcional respiratoria con espirometra o peak-flow meter (buscando una obstruccin
Al valorar los datos clnicos es precisamente este carcter episdico, con alternancia entre periodos
asintomticos y pocas de afectacin clara, lo que caracteriza a esta enfermedad. En todos los casos
debe recogerse informacin sobre los antecedentes familiares y personales de atopia, edad de inicio
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de los sntomas, frecuencia e intensidad de las crisis, estmulos capaces de provocar los sntomas y formas de aliviarlos, as como los tratamientos previamente instaurados. La cronologa de los sntomas es
muy importante para establecer el carcter perenne o estacional del proceso, as como el momento
del da o de la noche en que predominan (77, 96).
La exploracin fsica es el complemento imprescindible en la valoracin del paciente asmtico. La presencia o ausencia de sibilancias, la exploracin del rea nasal y sinusal, la utilizacin de msculos accesorios de la respiracin, la existencia de cianosis, sudacin, taquicardia, taquipnea, etc., son datos que
nos permiten valorar la intensidad de una agudizacin (77, 87, 96).
Por otra parte, existe un arsenal de pruebas complementarias dentro de la exploracin funcional respiratoria, que nos ayuda a afrontar el diagnstico con mayor precisin, valorar el pronstico de la
enfermedad o juzgar la teraputica y cuyo elemento clave es demostrar la presencia de obstruccin
al flujo areo. Entre ellas tenemos la espirometra (77, 97).
La espirometra nos permite un estudio ms completo y detallado de la funcin pulmonar, y debemos
utilizarla siempre que sea posible. Es una pieza fundamental tanto para establecer el diagnstico como
para valorar el pronstico o juzgar la teraputica y el seguimiento en el asma. Mediante la realizacin
de la misma vamos a poder registrar el mximo volumen de aire que puede mover un sujeto desde
una inspiracin mxima hasta una exhalacin completa (77, 97). Adems, es la prueba ms fiable,
comn y de bajo coste para confirmar el diagnstico de asma (81).
Las principales medidas que aporta la espirometra son:
La capacidad vital forzada (FVC): mximo volumen de aire espirado con el mximo esfuerzo
posible, partiendo de una inspiracin mxima.
Volumen mximo espirado en el primer segundo de la espiracin forzada (FEV1 o VEMS): es
el volumen que se expulsa en el primer segundo de una espiracin forzada partiendo de una
inspiracin mxima.
Relacin FEV1/FVC: expresa el porcentaje de la capacidad vital forzada que se expulsa en el
primer segundo de la misma.
Segn los valores de estos parmetros que se obtengan en la espirometra hablaremos de uno u otro
patrn espiromtrico (tabla X).
Los valores tericos de normalidad de estos parmetros estn reflejados en tablas y generalmente
estn incluidos en el software de los espirmetros que se usan en la actualidad. Estos valores varan en
funcin de la edad, sexo y talla. Los valores de FEV1 y FVC deben estar comprendidos entre el 120
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y 80% de los tericos. En cuanto a los valores del cociente FEV1/FVC, en la espirometra debe tomarse el valor medido y no el porcentaje del terico. Se admiten como no patolgicas las cifras superiores al 70%. Es el parmetro ms sensible para medir la obstruccin (97).
El parmetro tpico del asma sera el obstructivo, aunque un patrn obstructivo no es exclusivo del
asma y una espirometra normal no descarta el diagnstico de asma.
Si utilizamos la espirometra forzada convencional, la obstruccin se define a partir de la reduccin de
la relacin FEV1/FVC. La obstruccin en el asma es, por lo general, variable y reversible.Variable en el
sentido de poder demostrar valores espiromtricos poco repetibles en una misma persona y en
momentos muy prximos (77).
Se puede complementar la espirometra determinando la posible variacin diaria de la capacidad pulmonar por el paciente y en su domicilio, mediante un pequeo aparato porttil llamado Medidor porttil de flujo espiratorio mximo (FEM) (peak-flow meter) (82).
Este exceso de variacin en las lecturas puede cuantificarse fcilmente utilizando un medidor porttil de flujo espiratorio mximo (FEM) (peak-flow meter) y anotando las lecturas matutinas y vespertinas. De esta forma, un buen ndice de variabilidad es: FEM noche FEM maana /1/2 (FEM
noche + FEM maana) x 100. Una variacin diurna 20% es muy caracterstica del asma y, al mismo
tiempo, refleja una mayor inestabilidad en la va area, probablemente un empeoramiento en los
sntomas y la necesidad de mayor cantidad de medicacin broncodilatadora. Tambin resulta de
gran utilidad en el diagnstico del asma profesional y en los casos de diagnstico dudoso o difcil
(77).
En las pruebas funcionales de reversibilidad, la obstruccin se traduce en la cada del FEV1, de los flujos mesoespiratorios y del ndice FEV1/capacidad vital forzada (FVC) (%). Es caracterstico del asma
que estas alteraciones reviertan a los pocos minutos de inhalar un agonista-b2 adrenrgico. La capacidad pulmonar total (TLC) aumenta con la obstruccin y se normaliza al mejorar el FEV1 (78).
La medida de la FVC suele ser inferior a la de la capacidad vital lenta pero, en el asma, la diferencia
desaparece con broncodilatadores, con los que la FVC puede aumentar en mayor proporcin que el
FEV1 y ocasionar un descenso paradjico del ndice FEV1/FVC %. En los pacientes con asma, el FEV1
tiende a reducirse a un ritmo mayor que en la poblacin sana y, en fases avanzadas con gran inflamacin y cambios estructurales (remodelado), la obstruccin es poco reversible y responde menos a los
broncodilatadores y los glucocorticoides (78) (Fig. 14).
sta consiste en repetir la espirometra, pero a los 15 minutos de haber inhalado un frmaco dilatador de los bronquios (78). Se considera que la prueba es positiva cuando se constata un incremento
superior al 12% de la capacidad pulmonar al comparar ambas maniobras efectuadas, antes y despus
de la inhalacin del broncodilatador (82).
Patrn
FEV1
FVC
FEV1/FVC
Obstructivo
<80%
Normal
<70%
Restrictivo
<80%
Disminuido
Normal
Mixto
<80%
Disminuido
Disminuido
Una variacin diurna del 20% es muy caracterstica del asma y, al mismo tiempo, refleja una mayor
inestabilidad en la va area, probablemente un empeoramiento en los sntomas y la necesidad de
mayor cantidad de medicacin broncodilatadora.Tambin resulta de gran utilidad en el diagnstico del
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El broncoespasmo inducido por ejercicio es un problema clnico frecuente que supone un importante impacto en la calidad de vida de los pacientes y que puede pasar inadvertido o quedar enmascarado por la magnitud de otras manifestaciones. La broncoprovocacin con ejercicio es positiva en el
70-80% de los pacientes con clnica de asma (99).
100
Normal
FEV1 (%)
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90
Este hecho se basa en que el aumento de la ventilacin por s solo puede provocar una broncoconstriccin, siendo sta ms intensa cuanto mayor sea el nivel de ventilacin alcanzado. Cuando a este
aumento de la ventilacin se asocian modificaciones en la temperatura y humedad del aire inspirado,
la respuesta broncoespstica muestra una relacin cuantitativa de la cantidad de calor y humedad perdida en las vas areas con el grado de obstruccin (98).
Asma moderado
80
Asma grave
Figura 14. Esquema de respuesta al FEV1 tras la inhalacin de un frmaco antagonista (78).
asma profesional y asma asociado al deporte, y en los casos de diagnstico dudoso o difcil. La reversibilidad se define como la mejora en la obstruccin, sea espontneamente o por la accin de los frmacos. Es tambin una caracterstica de la obstruccin en el asma, que puede observarse mediante la
prueba broncodilatadora. La respuesta se considera significativa cuando se constata un incremento
superior a 200 ml del 10-15% sobre el valor previo, sea con unos valores basales disminuidos o en
el rango de referencia (tabla XI) (77).
La prueba broncodilatadora puede realizarse tambin sobre el flujo espiratorio mximo (FEM), pero
entonces el valor significativo es del +35-40%. La medicin de volmenes pulmonares estticos (RV,
FRC, TLC) es tambin de utilidad para valorar el grado de atrapamiento areo. En cualquier caso, y
especialmente ante la sospecha no confirmada de asma, est indicado determinar la presencia o
ausencia de una hiperrespuesta bronquial frente a estmulos inespecficos, porque la hipereactividad
bronquial es caracterstica del asma, y aunque no es exclusiva de esta enfermedad, su presencia dentro de un contexto clnico nos ayuda a su diagnstico (77). Podemos demostrar hiperreactividad de
forma inespecfica con diferentes tests o pruebas que pasamos a desarrollar (77).
Test de carrera libre o prueba de esfuerzo con espirometra previa y posteriores:
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Parmetro
Porcentaje de cambio en %
FEV1
20
FEF25-75
25
MEF50% FVC
30
PEF
25
FRC
25
SGaW
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Las indicaciones de las pruebas de ejercicio cardiopulmonar con referencia a la enfermedad pulmonar, son las siguientes (99):
I. Evaluacin de la limitacin a la tolerancia del ejercicio y potenciales factores limitantes.
I1 Identificacin de la limitacin a la tolerancia del ejercicio, discriminando entre las diferentes
causas.
Estas pruebas son muy utilizadas para el diagnostico del AIE. El diagnstico del AIE sirve para estudiar
y determinar qu individuo presenta un AIE y as prevenir su aparicin y facilitar su integracin social
(53, 88, 100). Las personas deportistas que se deben someter a este estudio son las que cumplen al
menos 3 criterios de los 5 siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
Se le dar instrucciones detalladas sobre las condiciones que debe adoptar, previo a la realizacin de
la prueba:
1.
2.
3.
4.
No haber tomado alimento, bebidas con cafena ni tabaco en las ltimas 8 horas.
No haber realizado ejercicio fsico intenso 12 horas previas a la realizacin de la prueba.
Suspender tratamiento con frmacos previo a la prueba.
Espirometra basal con FEV1 mayor al 80% del predicho para su talla, peso y edad (88, 101).
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No
Se suspende:
1. Beta-agonista de corta duracin durante 12 horas
2. Beta-agonista de larga duracin durante 24 horas
3. Anticolinrgicos durante 12 horas
4.Teofilina 24-48 horas
5. Cromoglicato de 8 a 12 horas
Se procede a realizar la prueba de provocacin con ejercicio si el FEV1 es mayor del 70 el 80% del predicho
1. Espirometra basal
2. La prueba de esfuerzo se realiza con cicloergmetro o con tapiz rodante.
En cicloergmetro: 2 minutos de calentamiento, en escalones de 2 minutos incrementales de 25 watios a 60 rpm o en
tapiz rodante: empezando a 6 km/h con 1% y con escalones de 2 minutos con incrementos de 2 km/h a un 1% hasta
alcanzar el 80% de la frecuencia cardiaca mxima (220 - edad)
3. Espirometra al terminar el ltimo escaln de esfuerzo, a los 5, 10, 20, 30 minutos
Negativa
FEV1 = 10%
POSITIVA:
FEV1 descendiente entre un 10-20% PROBABLE
FEV1 desciende entre o ms de un 20% DEFINITIVO
Figura 15. Esquema de pauta de actuacin de un test de provocacin con ejercicio fsico (102).
Se considera positiva la prueba cuando:
La prueba del test de metacolina es una herramienta valiosa en la evaluacin del asma ocupacional.
El test de metacolina se utiliza a veces para determinar el riesgo relativo de desarrollar asma, para
determinar la severidad del asma, y para determinar respuesta a la terapia del asma, aunque su uso
clnico en estas reas no ha sido establecido.
Las contraindicaciones del test de metacolina, resumidas en la tabla XII, son todas las condiciones que
pueden comprometer la calidad de la prueba o que pueden someter al paciente a riesgo o a malestar creciente. Se identifican en la entrevista o el cuestionario de la preprueba. Si se identifican contraindicaciones, deben ser valoradas por el mdico.
La metacolina y la histamina producen la broncoconstriccin a concentraciones casi equivalentes
(108, 109). La metacolina se utiliza actualmente ms comnmente (110) y se prefiere a la histamina porque sta se asocia a efectos secundarios ms sistmicos, incluyendo dolor de cabeza y rinitis. Adems, las medidas de provocacin bronquial pueden ser menos reproductivas al usar la histamina (111-113).
A continuacin pasamos a relatar el test de metacolina realizado por la tcnica abreviada de Chatharn
y su valoracin como positiva (114).
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los que aun presentando una espirometra y pruebas de broncodilatacin normales, persista la duda
de diagnstico de asma. Esta evaluacin podra ayudar a establecer correlacin entre los sntomas y
gravedad de la hiperreactividad bronquial. Las pruebas de provocacin bronquial inespecfica slo
estn justificadas ante la sospecha de un asma laboral de difcil precisin por otros medios o ante la
necesidad de un dictamen mdico legal o estudios mdico-deportivos para uso de frmacos que
requieran de autorizacin teraputica, tal como lo refrendan diversos organismos internacionales del
mundo del deporte (77).
1. Espirometra basal; si se encuentra dentro de los valores normales, de acuerdo con las tablas espiromtricas, pasamos a:
2. Realizar cinco inhalaciones profundas de suero fisiolgico, como control, desde FRC a TLC, para lo
que se ordena al paciente que haga una espiracin forzada seguida de una inspiracin mxima.
Tabla XII. Contraindicaciones para el test de metacolina (103-107)
Contraindicaciones absolutas
Limitacin severa de la circulacin de aire (el FEV1<50% predicho o <1,0 l)
Infarto agudo de miocardio o angina de pecho en los ltimos 3 meses
Hipertensin incontrolada, >200 sistlica, >100 diastlica
Aneurisma artico conocido
Contraindicaciones relativas
Limitacin moderada de la circulacin de aire (el FEV1<60% predicho o <1,5 l)
Imposibilidad de realizar una espirometra de calidad aceptable
Embarazo
Lactancia
Uso actual de la medicacin del inhibidor de la colinesterasa (para la miastenia gravis)
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Usamos generacin continua del aerosol mediante bala de oxgeno y nebulizador de Vilbiss 646 a flujo
de 6 l/min.
intensidad de la inflamacin en el asma. Aunque los datos recogidos en la literatura son prometedores, se necesitan ms estudios para establecer sus verdaderas indicaciones (77).
Otros estudios dentro de la evaluacin del paciente asmtico pueden completarse con el hemograma y frmula leucocitaria (eosinfilos), aunque estos valores son inespecficos y se ven alterados por
mltiples patologas. La presencia de eosinfilos puede tambin constatarse en el esputo. La radiografa de trax permite evaluar la presencia de complicaciones y descartar otras patologas. La radiografa de senos etmoidales es muy til ante la presencia de plipos nasales o para descartar sinusopata.
El trnsito esfago-gastroduodenal permite descartar la presencia de hernia de hiato con reflujo (77).
Cuando se produce un descenso de FEV1 igual o superior al 20% se considera positivo el test de
metacolina, anotndose el nmero de unidades de metacolina inhaladas para producir el descenso del
FEV1 (por ej., PD 20 con 125 UI). Para su confirmacin debe repertirse a los tres minutos (114).
Tests de provocacin bronquial inespecficos con otras sustancias o mtodos:
La existencia de hiperrespuesta puede demostrarse tambin mediante test de provocacin con estmulos fsicos tales como: soluciones de diferente osmolaridad, o con hiperventilacin voluntaria isocpnica con aire ambiente, seco o fro. En la actualidad, los tests ms utilizados siguen siendo la hiperventilacin isocpnica con aire seco y fro y el test de esfuerzo tras ejercicio, que ya lo hemos especificado con anterioridad (98).
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Tabla XIII. Cuadro resumen de tipos de medicamentos usados en el asma (76, 77,
80-82, 91, 117, 120)
El asma es una enfermedad crnica que, generalmente, se puede controlar, y cuyas crisis se pueden
prevenir. Es, por tanto, muy importante, aparte del uso de la medicacin durante las crisis y entre ellas,
evitar los potenciales factores desencadenantes de las crisis (80).
Familia
farmacolgica
Los objetivos del tratamiento del asma son conseguir controlar la enfermedad para que el paciente
haga una vida normal, y dentro de ellos se incluyen (77, 81, 82).
Hacer desaparecer o reducir los sntomas y exacerbaciones, de tal manera que pueda realizar las
actividades de la vida cotidiana sin limitaciones (77, 81, 91).
Mantener una capacidad ventilatoria normal o lo ms cercana posible a la realidad (77, 91).
Prevenir las agudizaciones de la enfermedad y abreviarlas si ocurren (77, 91).
Prevenir y minimizar los efectos secundarios de la medicacin, utilizando de manera apropiada el
menor nmero de medicamentos, y la dosis mnima de los mismos para conseguir los fines
sealados en los tres apartados anteriores (77, 81, 91).
Para que un asma se considere controlado es necesario que no haya tenido sntomas durante el da
o la noche, no haya tenido crisis, ni haya acudido a Urgencias o haya ingresado en el hospital, ni haya
precisado ms medicacin de la que tiene puesta, ni haya tenido que disminuir o abandonar su actividad habitual (fsica, laboral, escolar y social), ni haya disminuido su flujo espiratorio mximo (PEF), ni
haya tenido problemas con su medicacin (81, 82).
Es por esto que debemos basar la estrategia teraputica en la aplicacin de un tratamiento farmacolgico acompaado de unas medidas preventivas (tratamiento no farmacolgico) y otros tratamientos como inmunoterapia y vacunacin antigripal (77).
4.1.TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento farmacolgico habitual del asma se disea de acuerdo con la gravedad de la enfermedad y en l podemos distinguir dos fases distintas: el tratamiento de mantenimiento (tratamiento crnico) y el tratamiento de la crisis o agudizaciones. (82, 77).
Antiinflamatorios
Frmaco
Efecto
Va
Otros datos
Glucocorticoides
Orales, iv e
inhalados
Pueden usarse
solos o
combinados
Antagonistas de
los receptores
de leucotrienos
Son menos
potentes que los
corticosteroides,
pero mejor
tolerados
Oral
Cromonas:
nedocromil,
cromoglicato
sdico
Menos eficaces
que los
anteriores
Inhalados
Se usan en
nios con asma
leve y en la
prevencin del
AIE
Agonistas b2
adrenrgicos de
accin rpida
(salbutamol,
terbutalina y
fenoterol)
Duran de 3 a 6
horas y tardan
de 3 y 5
minutos en
actuar
Inhalados
Se usan solos
o combinados
Se usan a
demanda y en
las crisis
Ambos tienen
una duracin de
11 a 12 horas
Inhalados
Se usan solos o
combinados
Papel ahorrador
de los corticoides
inhalados
Actan a los
20-30 minutos
y duran de 6 a
8 horas
Inhalados
Se usan solos o
con otros
broncodilatadores
Se usan poco
por sus efectos
secundarios
Oral
Agonistas b2
adrenrgicos de
accin prolongada
Broncodilatadores
(formeterol y
salmeterol)
Anticolinrgicos
(bromuro de
ipratropio)
Teofilinas
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El tratamiento farmacolgico del asma depende de su gravedad, por lo que consideramos necesario establecer distinciones entre los diferentes tipos de asma, haciendo mencin especial a su frecuencia (77).
Tabla XV. Resumen del tratamiento del asma del adulto segn la Gua Espaola de
Manejo del Asma (78, 81, 82)
Teniendo en cuenta la clasificacin del asma segn las recomendaciones SEPAR, el tratamiento farmacolgico variar dependiendo de si se trata de un asma leve, moderado o grave, segn se indica en la
tabla XIV (77, 82):
La Gua Espaola de Manejo del Asma recomienda seguir las siguientes directrices de tratamiento, diferenciando entre adultos y nios. En todos los niveles se aadir, como medicacin de rescate administrada a demanda, un agonista beta-2 adrenrgico de corta duracin. En los adultos se sugiere las
siguientes pautas de actuacin y que resumimos en la tabla XV (78, 82).
Dentro del seguimiento de la evolucin del asma en estos pacientes es muy importante que sigan su
tratamiento diariamente, ya que los antiinflamatorios necesitan varias semanas para ejercer todo su
efecto (82). El tratamiento instaurado debe ser reevaluado de forma peridica cada 3 y 6 meses, ya
que un mismo paciente puede subir o bajar de un nivel a otro en funcin de la respuesta al mismo
(78, 82).
Teraputica
recomendada
Calificacin de severidad
Intermitente
leve
b2 agonista
rpido
(salbutamol)
PRN
1-2 veces/
semana (A)
Corticoides
inhalados (*)
NO
Persistente
leve
Diario PRN
Diario PRN
<2 veces/da (A) <3-4 veces/da (A)
1.000-2.000 mg
diarios (A)
2,5 mg x 2 veces/
da (A)
4,5 mg x 2 veces/
da (A)
b2 agonista de
larga accin (**)
NO
NO
2,5 mg x 2 veces/
da (A)
4,5 mg x 2 veces/
da (A)
Esteroide oral
(prednisona)
NO
NO
NO
NO
Si asociado y
aditivo a
anteriores (B)
(D)***
NO
Si asociada y
aditiva a anteriores
(B) o (D)***
Antileucotrienos
NO
En el asma de presentacin estacional se aconseja el empleo de los frmacos antiinflamatorios preventivos antes del inicio de la estacin o cuando se presente el primer sntoma, retirndolos al acabar
aqulla (78, 82).
Teofilina de accin
sostenida
NO
NO
Tipo de asma
Tratamiento
Asma leve
Asma moderado
Glucocorticoides orales
er
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Diario
4 veces/da (A)
400-800 mg
diarios (A)
Si en vez de
Beclometasona (B)
Tabla XIV. Resumen del tratamiento del asma segn la SEPAR (77, 82)
Persistente
severo
Este tratamiento debe mantenerse como mnimo al menos 3 meses antes de iniciar el aconsejable
descenso de la medicacin (que se har cuando persista una mejora), hacindose gradualmente, con
reduccin progresiva de la medicacin, hasta alcanzar la mnima cantidad de tratamiento necesario
para mantener al paciente bien controlado (78, 82). En cuanto a la dosis de glucocorticoides inhalados sta puede reducirse aproximadamente en un 25% cada 3 meses (78). Por otra parte, se valorar la retirada de los agonistas beta-2 adrenrgicos en los pacientes bien controlados que estn recibiendo dosis bajas de glucocorticoides inhalados (78).
Aunque la prevalencia del asma en la infancia es relativamente baja, a diferencia de los pases anglosajones, s que es necesario establecer diferencias de criterios de tratamiento para los nios, tal como establece la Gua Espaola de Manejo del Asma, as como la Asociacin Espaola de Pediatra (78, 121).
Persistente
moderado
* Beclometasona o su equivalente para budesonida y fluticasona; ** Salmeterol 25 mg o formoterol 4,5 mg; entre parntesis:
niveles de evidencia; *** B (GINA) D (gua britnica).
En general, aunque casi todos los nios con asma usan broncodilatadores (agonistas beta-2-adrenrgicos) de accin rpida, a demanda por va inhalatoria, cuando se presenten sntomas (tos, disnea,
tirantez torcica) o crisis, a modo de resumen exponemos en las tablas XVI y XVII, el consenso teraputico para nios con asma diferenciando entre los menores de tres aos y los mayores de esta edad
(78, 81, 82, 121).
Un problema al que se enfrentan los padres de los nios al administrar la medicacin para el asma es
la dificultad de hacerlo correctamente; es por esto que cada vez est ms extendido el uso de inhaladores o cmaras de inhalacin para que la dispensacin sea ms correcta. Sin embargo, esto ha sido
motivo de controversia, sobre cul es el tipo ms adecuado de usar, en el caso de los nios, dependiendo de su edad y, en consecuencia, de su participacin voluntaria o no en la inhalacin. Exponemos
en la tabla XVIII un resumen indicativo de los tipos de dispositivos recomendados segn la edad.
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IPA+
Persistente moderado
Antes de dar este paso
es preciso replantearse
el diagnstico y la
adecuada administracin
del tratamiento
Persistente grave
Eleccin
Alternativa
No precisa
No precisa
Alivio sntomas
AA-b2AC a demanda
Tratamiento farmacolgico
Habitualmente no
precisa
GCI dosis bajas
GCI dosis medias
Valorar respuesta:
- ARLT
- GCI dosis bajas
ARLT
Eleccin
Alternativa
Episdico
ocasional
No precisa
No precisa
Episdico
frecuente
ARLT
IT*
IT*
Persistente
grave
Alivio sntomas
Inmunoterapia
AA-b2AC a demanda
AA-b2AC: agonista b2 adrenrgico de corta duracin; AA-b2AL: agonista b2 adrenrgico de larga duracin; ARLT: antagonista
de los receptores de los leucotrienos; GC: glucocorticoide; GCI: glucocorticoide inhalado.
AA-b2AC a
demanda
AA-b2AC a
demanda
AA-b2AC a
demanda
AA-b2AC a
demanda
AA-b2AC: agonista b2 adrenrgico de corta duracin; AA-b2AL: agonista b2 adrenrgico de larga duracin; ARLT: antagonista
de los receptores de los leucotrienos; GC: glucocorticoide; GCI: glucocorticoide inhalado.
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Gravedad del
asma
Edad
Preferente
Alternativa
Menos de 4 aos
De 4 a 6 aos
Ms de 6 aos
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nucin de las necesidades teraputicas del paciente asmtico. Dentro de ellas tenemos las medidas de
evitacin de la exposicin a alrgenos y la realizacin de fisioterapia respiratoria.
El contacto con neumoalrgenos a los que el paciente asmtico es sensible estimula la reaccin inflamatoria bronquial e induce la aparicin de exacerbaciones. Por ello se ha considerado importante
reducir lo mximo posible la exposicin a dichos alrgenos para lograr un buen control del asma.
Los alrgenos ms importantes que podemos intentar controlar son los caros del polvo domstico,
epitelios de animales (perro, gato, hmster, caballo, etc.), hongos (Aspergillus, Alternaria, Penicillium),
plenes y residuos de cucarachas.Tambin evitar exposiciones especificas al ltex, frmacos (AINEs y
cido acetilsaliclico) y humo de tabaco (78, 81).
La variabilidad clnica que presentan los pacientes asmticos en su evolucin hace que nos planteemos la necesidad de un programa de fisioterapia de prevencin y preparacin frente a una crisis como
medida de apoyo al tratamiento farmacolgico y general. Sin embargo, incluso durante las mencionadas crisis, as como en los periodos inmediatos a la recuperacin, existen algunas medidas fsicas que
tambin pueden ayudar al paciente a superar su recada (81).
Durante la crisis debe procurarse una ventilacin suave y controlada, para evitar las contracturas de
los msculos respiratorios, para lo cual se indicar que en la espiracin cierre ligeramente los labios
para evitar el taponamiento prematuro de los bronquios inflamados y el broncoespasmo (81).
Cuando la crisis ya ha pasado existe una respiracin diafragmtica normal, sin tiraje. Una vez controladas las crisis est especialmente indicado iniciar un programa de entrenamiento con ejercicio aerbico diario para mantener las capacidades pulmonares y poder afrontar mejor las recadas de la enfermedad (81).
La inmunoterapia est concebida como un tratamiento a largo plazo (3 a 5 aos) y consta de una fase
de iniciacin, en la que se administran dosis crecientes del alrgeno hasta alcanzar una dosis ptima
(clnicamente segura y teraputicamente eficaz), y una fase de mantenimiento en la cual se administra
el extracto una vez al mes durante un periodo de 3 a 5 aos (82).
Dentro del tratamiento no farmacolgico se incluyen todas aquellas medidas preventivas que van a
facilitar un control ptimo de convivencia con la enfermedad y que a su vez contribuirn a una dismi-
Habitualmente, se recomienda la administracin de la vacuna antigripal en los pacientes con asma persistente moderado o grave (78).
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Figura 18. Prueba de esfuerzo en cicloergmetro con control de la tensin arterial y monitorizacin
cardiaca.
122, 123). Adems, esta misma prueba de esfuerzo con espirometra basal y espirometras al finalizar
la prueba a los 5, 10, 20 y 30 minutos, nos sirven de prueba diagnstica. Si a los 30 minutos no ha
vuelto a la normalidad deber realizarse la prueba de funcin pulmonar, hasta que alcance la normalidad. Se anotar este tiempo en la hoja de datos (88, 101, 124).
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3. Ayuda a disminuir la ansiedad y el nerviosismo ocasionado por los ataques. Es decir, aporta
beneficios psicolgicos. Inclusive en asmticos graves la capacidad de reserva de sus pulmones
es mayor a medida que mejora su capacidad fsica general.
4. En los nios mejora el desarrollo mental y fsico, proporciona beneficio psicoemocional, les
integra dentro de su grupo social y les ensea a prepararse para una vida saludable cuando
sean adultos.
Cuando empezamos una actividad fsica por primera vez todos nos cansamos, sentimos fatiga y sensacin de ahogo. En los pacientes asmticos, tanto nios como adultos, que no han hecho deporte antes,
estas sensaciones son todava ms fuertes. Por ello, la adaptacin del paciente con asma a la actividad
deportiva debe ser muy progresiva, para que con el tiempo aprenda a distinguir entre la sensacin de
ahogo normal por un ejercicio intenso y la sensacin de ahogo por una crisis de asma (125).
Por esto la prescripcin de un programa de ejercicio, para pacientes con asma, para que sea completa, adecuada y no sea fuente de lesiones, debe mejorar al menos tres cualidades fsicas bsicas del
cuerpo humano, para que la adaptacin efectuada sobre el organismo conlleve una mejora global y
bien planificada. Dicho de otro modo, cualquier tipo de prescripcin de ejercicio debe preocuparse
de mejorar la resistencia, la fuerza y la flexibilidad.
Esto es muy importante porque la resistencia fortalecer el corazn y los pulmones, y mejorar la
circulacin y la respiracin; la fuerza har ms fuertes los msculos que sujetan los huesos y ms efectivos a los msculos respiratorios, y el trabajo de flexibilidad facilitar la realizacin de todo tipo de
ejercicios sin riesgo de lesiones y har ms eficaces a los msculos en su trabajo de contraccin, relajacin, procurando una relajacin de los msculos accesorios de la respiracin, para iniciar las tcnicas
de fisioterapia respiratoria, as como un programa de ejercicios de resistencia aerbica (81)
Junto con esto, existen unas normas y precauciones generales de cmo iniciar la prctica deportiva y
de cmo realizar el ejercicio, tales como (125):
1. Tomar el o los frmacos indicados antes de la actividad fsica (entre 15 minutos y 1 hora
antes, dependiendo del frmaco utilizado y el patrn de respuesta de cada paciente).
2. Evitar realizar una actividad fsica intensa cuando el asma del da a da no est controlado, si
se tiene una infeccin respiratoria, si se notan pitos o se tiene mucha tos. Cuando se utiliza
el medidor de flujo mximo, nunca hacer ejercicio si se registran flujos anormalmente bajos.
3. Realizar siempre un calentamiento prolongado y progresivo como mnimo de 15 minutos de
duracin y que asemeje las condiciones ambientales y el gesto deportivo del deporte que
vaya a realizar. Evitar hacer ejercicios muy intensos o de mucha duracin, especialmente
mientras no se haya alcanzado una buena condicin fsica y no se conozcan los lmites
personales del ejercicio.
4. Ajustar la prescripcin de ejercicio a la frecuencia en que el paciente presenta sntomas
asmticos, estableciendo pausas recuperadoras. Evitar ejercicios cercanos al 90% de la
frecuencia cardiaca mxima (220 edad).
5. En lo posible, realizar los deportes en ambientes calientes y hmedos, poco contaminados y
sin humos. Intentar respirar por la nariz, lo que garantiza un mejor calentamiento y
humidificacin del aire. En los asmticos con alergias a plenes, es conveniente los das de
mucho viento y elevada polinizacin realizar el deporte en el gimnasio o en una instalacin
cubierta.
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Riesgo intermedio
Alto riesgo
cas medianas: 65-80% de la frecuencia cardiaca mxima). Por tanto, todos los deportes pueden tener
un riesgo alto de desencadenar un broncoespasmo, si se realizan a frecuencias cardiacas elevadas,
mientras que otros pueden no ser tan asmognicos si en vez de estar corriendo por la banda jugamos de portero (125, 126).
Salvo el buceo con bombonas de aire comprimido y pesca submarina, el paciente asmtico puede
practicar cualquier deporte. El buceo de profundidad con bombonas de aire comprimido no es una
actividad recomendable, por los cambios de presin que conlleva, y por la imposibilidad de hacer frente a una crisis de asma a una cierta profundidad, resultando muy difcil llevar a cabo las maniobras de
descompresin necesarias para emerger a la superficie sin riesgos de barotrauma en caso de darse
una crisis de disnea (125, 127).
En funcin de la intensidad del asma, tambin se recomiendan modificaciones en la manera de realizar el ejercicio. As, en el asma ligero el ejercicio no debe diferir del dirigido a una persona sana, ste
ser ejercicio aerbico diario, ajustado a sus afinidades (recomendado natacin) y con revisiones
peridicas para evaluar progresos y limitaciones.
Es obvio que si la hiperreactividad bronquial se exacerba con el paso del aire fro por los bronquios
pulmonares, los deportes que realizamos en verano sern menos asmognicos que los que realizamos en invierno.
En el asma moderado est indicado iniciar un programa de rehabilitacin dirigido a mejorar la capacidad aerbica, la fuerza, la elasticidad y la movilidad general, con calentamiento previo y ejercicios de
resistencia en cicloergmetro o en cinta ergomtrica, o ejercicios de danza o de movilidad con aparatos, realizados y con una duracin de 30 minutos.
No existe el ejercicio perfecto para los que padecen asma; lo ideal es elegir un deporte que le guste
y le haga sentirse bien. Se tiene el concepto de que las actividades intensas y que duran menos de
dos minutos son menos asmognicas, sin embargo, eso no es verdad y lo mejor es una prescripcin
de cualquier tipo de deporte ajustado a la frecuencia cardiaca de aparicin del asma del paciente
asmtico sometido a una prueba de esfuerzo.Y que se practiquen teniendo en cuenta las precauciones antes indicadas.
En el asma grave se recomienda seguir un programa de rehabilitacin supervisado por personal mdico, evitando deportes de competicin, aumentando la duracin del periodo de calentamiento y disminuyendo la intensidad del ejercicio (5, 89).
La resistencia es la capacidad psicofsica de la persona para resistir la fatiga. Puede considerarse igualmente como la capacidad que el cuerpo posee para soportar esfuerzos originados por la actividad
prolongada. Existen muchos parmetros objetivos que demuestran que la resistencia es buena para
mejorar el estado fsico de los pacientes asmticos (10, 33, 128, 129).
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La bicicleta esttica, el remoergmetro, la natacin, la carrera a pie y andar son buenos sistemas
para realizar un entrenamiento fsico regular, pautado y de carcter aerbico, siempre que se realicen
con las precauciones ya descritas con anterioridad (33, 35, 123).
Respecto a los tipos de ejercicios que mejoran la resistencia cardiovascular y de ms fcil aplicacin en
el paciente asmtico, la carrera a pie es el ms solicitado y extendido, por no precisar de grandes equipaciones, sin rivales, no necesitar del conocimiento de tcnicas especiales y la intensidad y duracin pueden graduarse con facilidad. El realizarlo con msica mejora el nivel de coordinacin y el mantenimiento de un ritmo constante y para ciertos autores es un tratamiento coadyudante ms (5, 33, 35, 123).
Otras modalidades de ejercicio con una buena relacin coste/beneficio son el ciclismo, la natacin y
la marcha. El aerobic es una modalidad de ejercicio por las que las mujeres adultas sienten ms atraccin y debe ser tenida en cuenta dentro de las prescripciones, pero no llegando a la extenuacin y
con ritmos suaves de baile. El baile de saln tambin puede ser una buena alternativa (5, 35, 129).
Pero no todos los deportes se pueden realizar a una intensidad constante, por esto adjuntamos un
cuadro indicativo de distintos deportes que son tiles para mejorar la resistencia cardiovascular pero
clasificados en funcin de una serie de variables de intensidad y nivel de destreza (tabla XX).
Para entrenar la resistencia aerbica es necesario tener en cuenta unas guas bsicas para evitar lesiones, para que el trabajo no sea extenuante y evite abandonar su prctica (33, 126, 128, 129).
Se utilizar cualquier tipo de ejercicio en el que se pongan en accin grandes masas musculares:
caminar, caminar rpido, trotar, trotar-correr, correr, bicicleta, natacin, excursionismo, etc...
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Grupo
Modalidad
Utilidad
Ejemplos
Deseables para un
control ms preciso
de la intensidad del
esfuerzo
Caminar
Correr
Bolos
Tiro con arco
Bicicleta esttica
Remoergmetro
Tambin en la etapa
inicial del
entrenamiento fsico,
teniendo en cuenta
el nivel de destreza
Ciclismo
Esqu de fondo
Golf
Patinar
Gimnasia suave
Baile
Proporciona
interaccin de grupo
y variedad en el
ejercicio
Baloncesto
Ftbol
Deportes de raqueta
Hockey hierba
Duracin
Se recomienda una duracin de 30 minutos para la carrera y la natacin, y de 60 minutos para el ciclismo
o el aerobic suave. En las etapas iniciales, se puede comenzar con periodos de ejercicio de 10 minutos, intercalando pausas de recuperacin hasta que la mejora del estado fsico pueda permitir realizar un ejercicio
de 30 minutos de duracin, sin llegar al agotamiento ni a producir sntomas asmticos (33, 123).
Frecuencia
Tres sesiones a la semana son suficientes para mantener un estado adecuado de salud. A medida que
mejore la forma fsica del individuo, en funcin del tiempo de que disponga, se podr incrementar la
frecuencia hasta seis das por semana, dejando uno para descanso.
Se debera comenzar con dos sesiones semanales en das no consecutivos en las dos primeras semanas,
para despus ir aumentando progresivamente en combinacin con la intensidad y la frecuencia (33, 123).
Intensidad
La intensidad a la que se realiza un ejercicio fsico viene definida normalmente por el porcentaje de
frecuencia cardiaca sobre la frecuencia cardiaca mxima del paciente a la que se debe realizar el ejercicio fsico (220 edad), o del nivel aerbico del paciente asmtico o sobre la frecuencia cardiaca
mxima que es capaz de tolerar sin que se desencadenen sntomas de asma como disnea y ansiedad.
Los pacientes con una limitacin funcional conocida no deben superar un incremento del 30% sobre
la frecuencia cardiaca de reposo en el ejercicio mantenido (126).
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Semana
Veces/sem
Intensidad
(% Fr. C. mxima)
Duracin
(minutos)
Inicial
1
2
3
4
5
2
2
3
3
3
40-50
45-55
45-55
50-60
50-60
10
12
15
15
20
Mejora
6-7
8-9
10-12
13-15
16-18
>3
>3
>3
>3
>3
55-65
55-65
60-70
60-70
60-75
20
25
25
30
30
Mantenimiento
>18
>3
>60
>30
En las etapas iniciales no se debe sobrepasar el 60% de la frecuencia cardiaca mxima, para en las etapas de mejora llegar al 75 % de la frecuencia cardiaca mxima del paciente. En la tabla XXI vemos un
ejemplo de programa de prescripcin de ejercicio en funcin de la intensidad.
Ejemplos de ejercicios para aumentar la resistencia
Existen muchos tipos de deportes que nos pueden ayudar a mejorar la resistencia, vamos a hablar de
algunos de ellos. Es conveniente, sin embargo, saber que todo tipo de ejercicio o deporte mejorar
una cualidad fsica principal pero tambin tendr efectos sobre otras cualidades fsicas.
Cada persona tiene un estilo de andar. Pero es conveniente que guardemos unos cuidados para que
este ejercicio sea ms satisfactorio:
1. Es conveniente realizar estiramientos antes y despus de andar, especialmente de la parte
inferior de las piernas. Esto es importante porque al andar tensamos la zona de las
pantorrillas.
2. Hay que empezar paulatinamente y tranquilo.
3. Es fundamental mantener una buena postura. Es mejor no llevar bolso en un hombro; si
tenemos que llevar algo, mejor es llevarlo en los bolsillos o una mochila anclada en ambos
hombros, as podremos balancear los brazos. Mantenga la cabeza centrada sobre los hombros
y stos a su vez alineados sobre las caderas. Hay que andar recto, sin doblarnos hacia delante,
con pecho alto, hombros relajados y los abdominales activados.
4. Se pone primero el taln y luego el resto del pie. El pie tiene que moverse naturalmente.
Para esto obviamente ayuda el usar zapatos adecuados para andar (de suela flexible, con
buen amortiguamiento, con soporte arqueado apropiado y que sean transpirables), es decir,
cmodos aunque no sean estticamente los ms bonitos.
5. Mientras va andando puede ir hablando, inclusive le sirve de distraccin, y puede tambin
ayudar a mantener una cita con un amigo, en vez de ir a una cafetera. Si va solo, pngase
unos cascos y escuche su msica favorita, o la radio. Esto le servir para llevar el ritmo mejor
y adems le relajar y animar ms su actividad deportiva.
A continuacin exponemos programas para andar:
1. Programas para un nivel moderado-elevado:
Nivel
Moderado
ANDAR (130)
En los ltimos aos, andar se ha vuelto la forma ms popular de hacer ejercicio, por ser una manera
sencilla de realizar ejercicio aerbico. Adems de ser fcil de realizar, todos lo sabemos hacer, no necesitamos un equipo especializado (slo usar zapatos adecuados) y no es caro. Adems, pocas veces
aporta lesiones sobreaadidas.
Elevado
Sexo
Estiramientos
Distancia
Tiempo
Das/
semana
Mujer
3.200 m/da
30 minutos
Hombre
3.200 m/da
27 minutos
Mujer
3.200 m/da
30 minutos
Hombre
4.000 m/da
38 minutos
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ltimamente tambin se ha popularizado el correr con pesas en las manos o en los pies.
Estos sistemas de entrenamiento creemos que son ms adecuados para deportistas de alto
nivel y son fuente de mayor nmero de lesiones en miembros inferiores en personas con
baja o moderada forma fsica.
En la tabla XXII exponemos programas para correr para quienes se inician.
CICLISMO (130)
1. Antes de correr empiece a andar, siga andando ms rpido hasta que el paso le pida correr.
Al principio empiece con paseos de 20-30 minutos y corra entre medias distancias de 100
m, hasta que vaya sustituyendo cada vez ms el tiempo de andar por el de correr.
2. Hay que elegir el ritmo ms cmodo, para que pueda ir respirando rpido pero sin jadear.
Un buen sistema es poder hablar un poco sin afectar a la respiracin, pero no poder cantar.
Si va solo, pngase unos cascos y escuche msica. Esto le servir para llevar el ritmo mejor y
adems le relajar y animar ms su actividad deportiva. Si quiere ir ms rpido escuche
msica disco, si va ms despacio, msica latina o clsica.
3. A mayor intensidad, mayor riesgo de lesin. Hacer footing o correr puede aadir tensiones en
caderas, piernas y pies, pero esto se minimiza si usamos unas zapatillas adecuadas y no
cualquier zapatilla que encontramos en casa (cmodas, transpirables, con puntera amplia y
adelgazamiento de la suela de la zapatilla en la parte anterior del pie).
4. Algunos corredores, cuando estn lesionados corren en el agua, para recuperarse antes de
sus lesiones y no perder forma fsica. Esto se puede hacer con un flotador especial, pero para
nosotros tiene ms una aplicacin rehabilitadora y necesita de una instalacin especfica.
Tabla XXII. Ejemplo de programa de prescripcin de ejercicio en funcin
de la intensidad
Etapa
Semana
Veces/sem
Intensidad
(% Fr. C. mxima)
Duracin
(minutos)
Inicial
1
2
3
4
5
3
3
3-4
3-4
3-4
40-50
45-55
45-55
50-60
50-60
12
15
20
20
20
Mejora
6-7
8-9
10-12
13-15
16-18
3-4
3-4
4
4
4
55-65
55-65
60-70
60-70
60-75
25
30
30
35
35
Mantenimiento
>18
>4
>65
>40
60
El ciclismo es otra actividad que tambin ha sufrido un auge en estos ltimos aos y lo pueden practicar personas de todas la edades. El nico inconveniente es que hay que saber montar en bicicleta.
Tiene un gran efecto cardiovascular y produce poca tensin en las articulaciones. Adems permite disfrutar del paisaje y ponerse en contacto con la naturaleza. Como en todos los deportes, hay que tener
en cuenta unos pequeos consejos para que su prctica sea agradable y no sea fuente de lesiones:
1. Lo importante de la bicicleta que vayamos a comprar no est en el precio sino en el manillar
(que debe estar a nuestra altura), en el cuadro (metlico ligero), las ruedas (de aleacin) y las
velocidades (muchas veces con 6 tenemos suficiente). Si vamos a realizar bicicleta de
montaa, los neumticos van a ser ms anchos y el manillar recto, y pueden tener ms
velocidades.
2. Cuando compramos una bicicleta no tiene por qu ser cara y debe estar acorde con nuestra
talla. Debemos fijarnos en la medida del cuadro, que debe quedar a unos 5-7 cm por debajo
de la entrepierna. El silln, cuando nos sentemos, debe a estar a la altura que permita tener la
pierna casi recta en el pedal o levemente flexionada. El manillar debe tener una anchura
similar a la de nuestros hombros.
3. Siempre que vaya en bicicleta use casco. Si va por la carretera debe ser cuidadoso y sentirse
como un elemento ms del flujo circulatorio, no dar volantazos y frenar suavemente. Nunca
use cascos con msica con la bicicleta porque es muy peligroso.
4. Cuando empiece a pedalear, acostmbrese a llevar un ritmo de pedaleo constante y que sea
el adecuado para Vd. Puede ir entre 50 a 70 revoluciones por minuto. Si no sabe como,
tararee una cancin y siga el ritmo. Cuando encuentre una cuesta o una bajada, acostmbrese
a cambiar de marcha.
5. La bicicleta esttica ofrece los mismos beneficios aerbicos que realizar ciclismo al aire libre.
Muchas veces es un sistema ms cmodo para personas que disponen de poco tiempo y
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Intensidad
Frecuencia
4 sesiones/semana
Progresin
1. semana
50W 5-75W 5-100W 10 y bajar hasta 50W con los mismos escalones
(30 minutos)
2. semana
50W 5-75W 5-100W 10 y bajar hasta 50W con los mismos escalones
(30 minutos)
3. semana
50W 5-75W 5-100W 5-125W 5 y bajar hasta 50W con los mismos
escalones (35 minutos)
Otras modalidades dentro de los juegos de agua son el aquarobic (hacer ejercicios de gimnasia en el
agua), andar en el agua, voleibol en el agua y waterpolo. Estos deportes son muy divertidos y nos permiten relacionarnos con otras personas.
4. semana
50W 5-75W 5-100W 5-125W 5 y bajar hasta 50W con los mismos
escalones (35 minutos)
5. semana
50W 5-75W 5-100W 5-125W 5-150W 2 y bajar hasta 50W con los
mismos escalones (42 minutos)
6. semana
50W 5-75W 5-100W 5-125W 5-150W 2 y bajar hasta 50W con los
mismos escalones (42 minutos)
7. semana
50W 5-75W 5-100W 5-125W 5-150W 5-175 W 2 y bajar hasta 50W con
los mismos escalones (52 minutos)
8. semana
50W 5-75W 5-100W 5-125W 5-150W 5-175 W 2 y bajar hasta 50W con
los mismos escalones (52 minutos)
Terminacin
pueden hacerlo en casa o en el gimnasio, incluso mientras ven la televisin o escuchan msica.
En estos casos la potencia se puede ir incrementando siguiendo el esquema que se muestra
en la tabla XXIII.
NATACIN (130)
Existen otros muchos deportes que nos pueden ayudar a mejorar nuestro estado de forma fsica de
resistencia aerbica, conllevando beneficios excelentes para nuestra salud. Los deportes de equipo ayudan a nios y adultos a desarrollarse, relacionarse y trabajar en equipo, y atenerse a unas normas.
Tambin son divertidos. Algunos de ellos son el tenis, pdel, el golf, baloncesto, bolos, esqu, etc., y por
qu no, el mejor de todos, baile de saln, donde se combina el ejercicio, la coordinacin y la msica.
La natacin es probablemente unos de los ejercicios ms completos, porque nos permite mover todos
los msculos del cuerpo, siempre y cuando se combinen todos los estilos (braza, crawl y espalda); la mariposa, sin embargo, puede ser fuente de lesiones en la zona lumbar si no se conoce la tcnica.
Nadar es bueno para las personas obesas porque no hace dao a las articulaciones y es de los deportes que ms caloras gasta. Tambin es una alternativa en los meses de verano ya que resulta muy
refrescante ante el calor. Para practicarlo es necesario saber nadar y tener la instalacin cerca.
El entrenamiento para aumentar la fuerza ha experimentado un notable incremento en su popularidad durante la pasada dcada. Los atletas de elite ya lo haban empleado para mejorar su fuerza y
tamao muscular, y ahora los deportistas aficionados lo usan para mejorar su condicin fsica (128,
129, 131-133).
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Los parmetros usuales del ejercicio aerbico (intensidad, duracin y frecuencia) se emplean tambin
cuando se realiza un programa de ejercicios para el desarrollo de la fuerza y resistencia muscular
(133).
EJERCICIOS ISOMTRICOS
Existe una amplia gama de programas de mtodos, equipamiento, metodologa y ejercicios para
aumentar la fuerza. Los sistemas de entrenamiento de la fuerza se pueden clasificar en isomtricos (sin
movimiento), isotnicos (con movimiento), isocinticos (con aparatos especficos) y formas de ejercicio pasivo (electroestimulacin elctrica) (133).
Hay una variedad de mtodos y equipamientos para el ejercicio isotnico: 1) pesas; 2) resistencias fijas;
3) utilizacin de cables y poleas; 4) balones medicinales; 5) mquinas de resistencia constante y variable; 6) aparatos que emplean una resistencia elstica, hidrulica o robtica (133).
El tipo de entrenamiento de fuerza debe ser de resistencia muscular dinmica, con componente concntrico y excntrico, con un rango de movimiento completo, a una velocidad media-baja y adecuando el esfuerzo a la respiracin.
Todos estos ejercicios de fuerza, independientemente del tipo y del mtodo utilizado, se deben realizar guardando unas normas generales para que no produzcan perjuicio en la salud del paciente o
deportista, que son (123, 129, 131, 133):
1. Realizar al principio ms entrenamiento general y de los msculos ms grandes y luego los
ms pequeos.
2. Realizar calentamiento previo de cada zona que se vaya a ejercitar.
3. Al finalizar el ejercicio, y entre series, realizar ejercicios de estiramientos de los msculos que
hemos trabajado.
4. Empezar siempre por ejercicios que ejerciten los grandes grupos musculares y con cargas
pequeas, progresando en carga en forma de sistema de pirmide azteca, es decir:
Cargas muy pequeas (10% del peso mximo levantado).
Cargas pequeas (25% del peso mximo levantado).
Cargas medianas (50% del peso mximo levantado).
Cargas submximas (75% del peso mximo levantado).
Cargas mximas (100% del peso mximo levantado).
Y luego descender al contrario hasta llegar a las cargas pequeas.
5. Hay que trabajar siempre los msculos agonistas y antagonistas.
6. El nmero de repeticiones de cada ejercicio ser contrario al peso levantado: cuanto ms
carga, menos repeticiones, y cuando son cargas pequeas se pueden hacer ms repeticiones
de cada ejercicio. En los principiantes se aconseja slo un movimiento de cada.
7. Tener en cuenta el objetivo que se persigue. Los mejores son los ejercicios de fuerzaresistencia: ejercicios con cargas pequeas (no superiores al 55% del peso mximo levantado)
y hacer un gran nmero de series as como de repeticiones y de manera lenta. Desde el
punto de vista cardiorrespiratorio es mejor la fuerza-resistencia.
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utilizan como alternativa cuando no es posible la va inhalada; tienen efectos adversos con
ms frecuencia y las dosis requeridas son ms altas; requieren peticin de Autorizacin
Teraputica abreviada para las competiciones.
Cromonas: tienen la ventaja aadida sobre los -mimticos de prevenir la reaccin asmtica
tarda.
- El cromoglicato (Intal) inhibe la degranulacin de mastocitos y es capaz de prevenir el AIE
en 60-70% de los pacientes.
- El nedocromil sdico (Ildor, Brionil, Cetimil,Tilad) tiene efectos similares al cromoglicato.
En los casos ms difciles, la administracin conjunta de ambos (agonistas beta-2 adrenrgicos
y cromonas) unos minutos antes del ejercicio evita la crisis en ms de un 90% de las ocasiones
Bromuro de ipratropio: se podra aadir en los casos que no responden al tratamiento inicial.
Los frmacos antiinflamatorios (glucocorticoides, antagonistas de los receptores de los
leucotrienos) pueden prevenir la RAE al aminorar la inflamacin bronquial y elevar el umbral
de aparicin de la crisis de esfuerzo.
Para el tratamiento del asma en los deportistas hemos de tener en cuenta los siguientes datos:
Agonistas beta-2:
Estn prohibidos todos los agonistas beta-2 incluidos sus ismeros D- y L-, tanto dentro como
fuera de competicin.
Como excepcin, slo se permiten, si se administran por inhalacin y requiriendo una
Autorizacin de Uso Teraputico abreviada:
- el formoterol
- el salbutamol
- el salmeterol
- la terbutalina
A pesar de la concesin de cualquier tipo de Autorizacin de Uso Teraputico, una
concentracin de salbutamol (libre ms glucurnido) mayor de 1.000 ng/ml se considerar
resultado analtico adverso a menos que el deportista demuestre que el resultado anormal fue
consecuencia del uso teraputico de salbutamol inhalado.
Glucocorticosteroides:
En el mbito del deporte, a nivel mundial la Agencia Mundial Antidopaje (WADA) y en Espaa el
Consejo Superior de Deportes, han establecido una lista de sustancias prohibidas en el mbito del
deporte de competicin y federado que aparecen publicadas en el B.O.E. n 5, del 5 enero de 2008,
y son de obligado cumplimiento (135, 136) (tabla XXIV).
Estn prohibidos todos los glucocorticosteroides que se administren por va oral, rectal,
intravenosa o intramuscular. Su uso requiere la aprobacin de una Autorizacin de Uso
Teraputico.
- Su administracin por va inhalatoria requiere una Autorizacin de Uso Teraputico
abreviada.
- Se aconseja no usar los que son compuestos, dado que pueden llevar sustancias (fenoterol
u otros -mimticos no permitidos, pseudoefedrina, etc.), que sean consideradas dopaje
positivo o hacer que la concentracin de otras (aminofilinas) alcance los niveles de positividad.
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Medicamentos prohibidos
(AUT)
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Para que se pueda autorizar el uso teraputico de formoterol, salbutamol, salmeterol y/o terbutalina
por inhalacin deben cumplirse las siguientes condiciones:
Aporte de la historia clnica, con todos sus componentes (incluyendo anamnesis y exploracin
clnica relacionadas con el asma).
Inclusin de toda la documentacin correspondiente a las pruebas diagnsticas realizadas (prueba
dilatadora o pruebas de provocacin bronquial), segn las condiciones de realizacin, y de las que
al menos una debe tener resultado positivo con respecto a los criterios de positividad.
Cuando al deportista autorizado se le realice un control de dopaje, debe presentar una copia de la
AUTa al responsable de recogida de muestras de dicho control.
Los frmacos utilizados en asma que requieren de un proceso de Autorizacin para el Uso Teraputico
(AUT) son glucocorticosteroides que se administren por va oral, rectal, intravenosa o intramuscular.
Adjuntamos una tabla explicativa de cmo deben realizarse las AUT. Los formularios de solicitud de
estas Autorizaciones Teraputicas se encuentran en el BOE del 26 de diciembre de 2005, resolucin
del 21 de diciembre de 2005. Aunque se prev que esta normativa se modifique de cara al ao 2009.
AUT
AUTa
Sustancias
Organismo competente
Formulario solicitud
Estndar
Anexo A
Abreviado
Anexo B
Plazo de solicitud
Formulario de autorizacin
o denegacin
Anexo D
Anexo E
1 ao
1 ao
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Casos especiales
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PRFOSMAN0901 ene 09
tapa
EJERCICIO FSICO
y ASMA
Pilar Martn Escudero
Mercedes Galindo Canales