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Biliar
Primaria
Universidad
Particular
de Razuri.
Chiclayo
Docente:
Dr.
ngel
Bocanegra
Universidad
Particular
de
Chiclayo
Colangitis
Primaria
FacultadEsclerosante
de Medicina
Facultad
de Medicina
1
Escuela Profesional
de Medicina humana
Sindrome
de Sobreposicion
o Overlap
Escuela Profesional de Medicina
Alumno: SAAVEDRA
HumanaPeralta, Sal.
I.
INTRODUCCIN.
OBJETIVOS.
- Describir cada uno de las patologas que constituyen el sndrome de
sobreposicin.
- Precisar conceptos bsicos de similitudes y diferenciales de la cirrosis biliar
primaria, colangitis esclerosante y sndrome de sobreposicin.
III.
MARCO TERICO.
III.1. CIRROSIS BILIAR PRIMARIA.
III.1.1. Concepto.
La CBP es una colangiopata autoinmunitaria obliterante de progresin lenta,
que afecta a los conductos biliares de tamao pequeo y medio. Da lugar a
ductopenia, fibrosis progresiva, colestasis e insuficiencia heptica.1
La cirrosis biliar primaria es una enfermedad heptica poco frecuente que
afecta preferentemente al sexo femenino y que cursa con un cuadro de
colestasis crnica. Aunque el trmino cirrosis no es el ms idneo, ya que
slo se alcanza esta condicin en las fases ms avanzadas, se sigue utilizando
para nombrar la enfermedad.2
III.1.2. Epidemiologia.
La CBP afecta predominantemente a mujeres (95% de los casos) de edades
comprendidas entre los 20 y los 60 aos. La prevalencia ajustada por edad y
sexo se estima en 65 y 12 casos por cada 100.000 personas, respectivamente,
para mujeres y varones. Es posible que la incidencia de la patologa sea
creciente.1
III.1.3. Etiopatogenia.
La causa de la cirrosis biliar primaria es desconocida, pero la presencia de
importantes alteraciones tanto de la inmunidad celular como humoral sugiere
una patogenia autoinmune que se apoyara en una predisposicin gentica. La
cirrosis biliar primaria se ha descrito entre familiares y hay una cierta
asociacin con antgenos del sistema de histocompatibilidad. La frecuente
asociacin con otras enfermedades de carcter autoinmune y ciertas
similitudes con la enfermedad crnica del injerto contra el husped tambin se
han utilizado para sustentar la patogenia autoinmune.
La destruccin del epitelio de los pequeos conductos biliares intrahepticos
est causada por linfocitos T citotxicos dirigidos contra antgenos todava no
caracterizados expresados en la membrana de las clulas ductales junto a
antgenos del sistema HLA. Estos antgenos no caracterizados tienen una
similitud con el complejo de la piruvato-cinasa de la membrana interna de las
mitocondrias, y explicara la presencia de anticuerpos antimitocondriales. Se ha
sugerido que un agente etiolgico desconocido sera el iniciador de la
alteracin del epitelio biliar, y se ha observado la presencia de reactividad
cruzada entre los anticuerpos antimitocondriales y ciertas bacterias
gramnegativas y micobacterias. Tambin se ha sealado la posible
participacin de virus y xenobiticos ambientales como desencadenantes del
proceso. En la figura 1 se seala la posible cascada de hechos que conduciran
a la lesin del endotelio biliar.
La deficiente funcin de
los linfocitos T supresores
permitira la persistencia
de la agresin sobre el
epitelio de los conductos
biliares.
La
lesin
biliar
se
producira
de
modo
continuado
pero
imperceptible a lo largo
del
tiempo,
con
destruccin
de
los
conductos e interrupcin
de la secrecin biliar. La
incapacidad
de
los
conductos biliares para
regenerarse explica la irreversibilidad de la lesin histolgica y la acumulacin
progresiva en los hepatocitos de sustancias txicas, como ciertos cidos
biliares, que contribuyen a la lesin del parnquima heptico.1
III.1.4. Anatoma patolgica.
Se considera que hay cuatro estadios morfolgicos bien definidos y que existe
una buena correlacin entre el progreso de la enfermedad y el estadio
histolgico. En el estadio I hay lesin portal. Se caracteriza por inflamacin y
agrandamiento del espacio porta, con escasa o nula inflamacin periportal. En
este estadio tambin es posible observar una lesin ductal muy caracterstica,
patognomnica de la enfermedad, que consiste en la rotura y necrosis de las
clulas del epitelio ductal de los conductos biliares septales e interlobulillares.
Alrededor de los conductos biliares destruidos se agrupan linfocitos y clulas
plasmticas. Con frecuencia se observan granulomas epitelioides alrededor de
los canales biliares o en los lobulillos. En el estadio II, la lesin es adems
periportal. Los espacios porta son grandes y estrellados, y contienen un
infiltrado inflamatorio que erosiona la membrana limitante. Tambin es posible
observar granulomas, destruccin de los conductos biliares y proliferacin
ductular. Uno de los aspectos ms caractersticos de este estadio es la
reduccin del nmero de conductos biliares portales y la presencia de
numerosos dctulos neoformados en la zona periportal. En el siguiente estadio
(III) hay fibrosis septal. En raras ocasiones pueden verse todava granulomas y
lesin de los conductos biliares. Finalmente, el estadio de cirrosis (IV) se
caracteriza porque aparecen ya ndulos de regeneracin. El dato histolgico
que puede sugerir el diagnstico de cirrosis biliar primaria es que en los
tabiques fibrosos sea muy infrecuente hallar conductos biliares preexistentes.1
III.1.5. Cuadro clnico.
Casi el 60% de los pacientes con CBP son asintomticos en el momento del
diagnstico inicial. Los sntomas ms comunes son fatiga (50%) y prurito
(30%). La fatiga no se correlaciona con el grado de lesin heptica subyacente
o de colestasis, y puede ser extremadamente debilitante. Es frecuente que el
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CBP
Edad
aos
Gnero
HAI
Todas las edades (pico
bimodal), 10-20 aos y
40-50 aos
Mujer>hombre (4:1)
Serologa
ANA
Ttulos>1:40 (70-80%)
ASMA
Ttulos>1:40 (70-80%)
No especfica de CEP.
Presente en 70%-80%
Mayor del 83%
Anti-LKM-1
Puede
presente
Anti-SLA/LP
pANCA
AMA
Inmunoglobulinas
Radiologa
Colangiografa
Histologa
Hepatitis
de
interfase
Inflamacin
portal
Cambios biliares
media
40
Mujer>hombre
(9:1)
estar
CEP
Todas
las
edades
(usualmente
40
aos)
Hombre 7:3 mujer
26-94%
Si esta presente es
coincidental
IgG elevada en el
61%IgM elevada en el
45%
Usualmente normal.
10% de los casos pueden
existir cambios en los
conductos intrahepticos
Normal
Estenosis
multifocal
(patrn arrosariado) en
todo el rbol biliar.
Puede estar normal en
CEP de pequeos
conductos
Hallazgo caracterstico
Presente
de
forma variable
Infiltrado
linfoctico
Lesin
inflamatoria
del
conducto
Presente de forma
variable
Infiltrado linfoctico
Infiltrado
linfoplasmocitario
10% de los casos
Fibrosis
periductal
(lesin en piel de
cebolla)
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Granulomas
No
Lesin
caracterstica,
presente solo en
algunos casos
Atpico (<10%)
HAI/CEP
HAI/sndrom
e
colestsico
Caracterstic
as
de
laboratorio
Caracterstic
as
serolgicas
Caractersticas
histolgicas
Colangiografa
Criterios de
Pars*Formas
leves
FA<2LSN
AST/ALT>LS
N-globulinas
e IgG>LSNFA
o GGT>LSN
AMA positivo
Hepatitis
de
interfaseColangitis
destructiva
Normal
AMA
negativo
Estenosis/dilatacio
nes
(patrn
arrosariado)
AST/ALT>LS
N-globulinas
e IgG>LSNFA
o GGT>LSN
AMA
negativo
Hepatitis
de
interfaseDuctopeniaEd
ema
portal
o
fibrosisColangitis
fibroobliterante
Hepatitis
de
interfaseColangitis
destructiva o prdida
de conductos biliares
Normal
AMA: anticuerpos mitocondriales; ALT: alanina-amino-transferasa; AST: aspartato-aminotransferasa; CBP cirrosis biliar primaria; CEP: colangitis esclerosante primaria; FA: fosfatasa
alcalina; GGT: gammaglutamiltransferasa; HAI: hepatitis autoinmune; LSN: lmite superior
normal.
Fuente: Coss-Adame et al.24.
Criterios de Pars. Hepatitis de interfase y ALT>5LSN, IgG>2LSN o bien anticuerpos
antimsculo liso y 2 de 3 caractersticas de CBP como FA>2LSN o GGT>5LSN.
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Pronstico.
En general la respuesta teraputica y el pronstico son mejores en los
pacientes con HAI/CBP que con HAI/CEP. En un estudio de 238 pacientes
con HAI donde 16 (6%) tenan sobreposicin HAI/CEP, la supervivencia de
los pacientes con HAI/CEP fue significativamente menor que la de los
pacientes con HAI o HAI/CBP. Por otro lado, los pacientes con HAI/CEP
parecen tener mejor pronstico que en CEP aislada. Esto ltimo se
ejemplifica en un estudio donde los pacientes con HAI/CEP tratados con
inmunosupresin parecen tener mejor supervivencia que los pacientes con
CEP clsica en tratamiento con AUDC.
El comportamiento clnico de la sobreposicin HAI/CEP parece ser distinto
que el de la HAI o la CEP de forma aislada ya que, por un lado, la
respuesta al tratamiento es menor y el desarrollo de fibrosis es mayor en
comparacin con HAI clsica, y por otro lado, la prevalencia de enfermedad
inflamatoria intestinal y el desarrollo de colangiocarcinoma parecen ser
menores que en CEP aislada.
IV.
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hepticas
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.
1. Cecil. Tratado de Medicina Interna. 24 edicin. Barcelona (Espaa).
Editorial: Elsevier Espaa, S.L. 2013. P. 1189 1195.
2. Farreras/Rozman. Medicina interna. 17 edicin. Barcelona, Espaa.
Editorial: Elsevier Espaa, S.L.2012. 321p.
3. O. Aguilar-Njera, J.A. Velasco-Zamora, A. Torre. (revista de
gastroenterologa de mexico). Diagnstico y tratamiento de los sndromes
de sobreposicin de hepatitis autoinmune. Referido el 29 de marzo de
2016.
14:10.
Link
disponible
en
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http://www.revistagastroenterologiamexico.org/es/diagnostico-tratamientolos-sindromes-sobreposicion/articulo/S0375090615000373/