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Nota
La ciencia mdica es una ciencia en permanente cambio, actualizacin y renovacin, y no todas las terapias estn bien establecidas. Nuevas drogas y estrategias
se describen casi diariamente. Los autores, y editores del presente libro de texto, han
usado sus mejores conocimientos y esfuerzos en obtener la informacin probadamente ms eficaz, segura y estandarizada en los principales centros de atencin de
emergencias mdicas al momento de la publicacin.
Sin embargo, como la ciencia mdica cambia constantemente y un error
humano siempre es posible, los autores, editores y toda otra parte envuelta en la publicacin del presente libro no garantizan que la informacin brindada es completa y
no se hacen responsables por las omisiones o errores del texto o por los resultados
del uso de dicha informacin. La lectura debe servir de gua y confirmar con la lectura de otras fuentes o bibliografa consultada y citada antes del uso, particularmente
en el caso de las drogas, uso, dosificacin y contraindicaciones para lo que se debe
referir a los prospectos respectivos.
Colaboradores
Prof. Dr. Brahin, Antonio
Prof. Dr. Rodriguez Rey, Roberto
Prof. Dr. Koch, Fernando
Prof. Dr. Ledesma Padilla, Carlos
Dr. Barreiro, Francisco
Dr. Sardo, Carlos
Dr. Boldrini, Carlos
Dr. Ion, Alberto
Dr. Boscarino, Gerardo
Dra. Morttaroti, Norma
Dra. Tirado, Sandra
Dra. Gongora, Ada
Dr. Dilascio, Daniel
Dra. Luna, Mariela
Dra. Lemaitre, Nicole
Dr. Diaz, Omar
Dr. Sale, Hector
Dr. Barrionuevo, Jorge
Dr. Soria, Teobaldo
Dr. Prado, Tefilo
Dr. Collado, Guillermo
Dr. Solorzano, Rubn
Dr. Martinez, Guillermo
Dr. Monayer, Jos Luis
Dr. Gandur, Adolfo
Dr. Andina, Miguel
Dr. Baza, David
Dra. Bo de Astudillo, Trinidad
Dra. Bolomo, Clara
Dra. Capa, Nlida
Dr. Penida, Alfredo
Indice
Prlogo.................................................................................................................. 11
Captulo I - Atencin Prehospitalaria y Hospitalaria del Paciente Traumatizado
a. Atencin Inicial....................................................................................... 15
b. Extricacin............................................................................................. 25
c. Inmovilizacin y Traslados.................................................................... 30
d. Triage.................................................................................................... 41
e. Protocolo de Atencin Hospitalaria del Paciente
Traumatizado / Evaluacin Primaria y Secundaria................................... 47
Captulo II - Resucitacin Cardiopulmonar
a. RCP Bsica...........................................................................................
b. RCP Avanzada......................................................................................
c. Maniobras de RCP................................................................................
d. Algrorritmos en RCP.............................................................................
Captulo III - Urgencias Neuroquirrgicas
a. Atencin Inicial del TEC.......................................................................
b. Traumatismos del Sistema Nervioso
b.1. TEC.......................................................................................
b.2. TRM......................................................................................
c. Accidente Cerebrovascular...................................................................
d. Epilepsia...............................................................................................
e. Meningoencefalitis................................................................................
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Apndices
a- Gua de Procedimientos en Emergencias
1. Canula Orofarngea.............................................................................
2. Intubacion Endotraqueal......................................................................
3. Intubacin sin laringoscopio................................................................
4. Intubacion Nasotraqueal......................................................................
5. Drenaje Pleural Quirrgico..................................................................
6. Cricotiroidotomia Quirurgica................................................................
7. Cricotiroidotomia por Puncin..............................................................
8. Colocacin del Collar Cervical.............................................................
9. Levantamiento Mandibular en Trauma................................................
10. Pericardiocentesis...............................................................................
11. Remocin de Cascos..........................................................................
12. Toracotoma de Resucitacin..............................................................
13. Toracocentesis.....................................................................................
14. Venodiseccin Quirurgica....................................................................
15. Lavado Peritoneal Diagnstico............................................................
16. Colocacin del Chaleco de Extricacin...............................................
17. Accesos Vasculares Centrales............................................................
18. Cuerpos Extraos en Va Area, Maniobra de Heimlich....................
19. Inyeccin Intracardaca.......................................................................
20. SNG y Lavado Gastrico Pantalon Antishock......................................
21. Infusin Intrasea................................................................................
22. Tcnicas de Inmovilizacin.................................................................
23. Taponaje en Epistaxis.........................................................................
24. Toracotoma de Urgencia....................................................................
25.Tcnicas de Inmovilizacin Inicial de las Fracturas.............................
26. Puncion Lumbar..................................................................................
27. Colocacin del Balon de Sengstaken-Blakemore...............................
28. Pantaln Neumtico Antishock (PNAS)..............................................
b- Tarjetas de Scores en Trauma........................................................................
c- Categorizacin Hospitalaria
1. AIS 85 para Traumatismos Abiertos.....................................................
2. AIS 85 para Traumatismos Cerrados...................................................
3. Gua de Confeccin de la planilla de AIS.............................................
4. Tarjeta de Triage...................................................................................
d- Situacin de la Provincia ante Desastres.....................................................
Prlogo
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Con estas palabras que quiero utilizar para expresar mi agradecimiento, tengo
necesariamente que expresar algo personal y muy ligado a mis sentimientos.
En primer lugar quiero expresarles que la presentacin de este manual, tiene una
mltiple significacin. De alguna extraa y querida manera significa la enorme alegra de
comprobar ciertos hechos, que de alguna manera marcan definitivamente la vida de algunas personas. Cuando hace unos meses, se propuso la idea de escribir esto que hoy
llega a sus manos, pens en un primer momento que era una empresa poco menos que
irrealizable, pero el transcurrir de los das fue dndonos la pauta de que era factible, y
que adems era una manera ms de mostrar un serio compromiso con la vida. Y de alguna forma la concrecin de ese proyecto original, implica algo muy intimo y personal,
porque estaba asistiendo interiormente a la despedida de una serie de experiencias
largas, muy duras, de aquellas que son valiosas por lo dolorosas, porque de una forma u
otra todo ser humano tiene que agradecer a qu o quienes lo daan, para que le confirmen en los hechos y sobre su persona la validez de sus convicciones y la razn de sus
pasos. A partir de la concrecin de ese sueo, pude llevar a cabo esa despedida sin tristeza, me despeda de una situacin pero conservando de ella prolija memoria. La certeza
de ese hecho es la que no logr quitarnos el aliento y menos an impedir la realizacin
de este pequeo manual.
Haber comprobado que la eleccin de la Medicina como camino, era haber elegido una exacta mezcla de servicio y alegra, me llev a la idea que nos preparbamos
para estar al servicio de aquellos que ms nos necesitan, de esos seres que parecen
provenir de mundos profundamente amargos, de territorios que tienen el dolor como bandera. Por eso mi primer agradecimiento a la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de Tucumn, que me brind el lugar donde aprender los conocimientos para
esta permanente batalla por la vida en contra de la muerte.
Adems dentro de la Facultad estn las Personas, aquellas que con gran
generosidad nos brindaron todo cuanto saban, y a todos ellos debo agradecerles, nombrarlos a todos sera largo, y mi frgil memoria podra traicionarme, omitiendo algn nombre.
Gracias a ellos lo que pretendemos transmitir a travs de este manual, es para que
la cadena del aprendizaje no se corte, aunque ste sea el ms humilde de los eslabones.
Debo agradecer adems a esos lugares que me abrieron generosamente sus
puertas y me recibieron como a uno de los ms dilectos de sus hijos, y que me permitieron aportar el concurso de mis modestos esfuerzos. Esos lugares son en especial el
servicio de Guardia mayor de Urgencias es el Hospital Angel C. Padilla y la Direccin
Provincial de Emergencias del Sistema Provincial de Salud . Precisamente all pude comprobar que estn vivas, heridas pero vivas, las energas de la solidaridad, la capacidad
de crear y de creer, adems de una maravillosa y peligrosa pasin por la libertad.
All aprend a perfeccionar lo tcnico de mis conocimientos mdicos y que nuestra
individualidad se realiza slo en nuestro grupo de pertenencia. Para decirlo ms
sencillamente, trabajando solidariamente uno se humaniza y el mdico debe ser una per11
Juan Masaguer
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13
Capitulo I
Atencin Prehospitalaria del Paciente
Traumatizado
La atencin inicial de los pacientes politraumatizados debe considerarse en tres
etapas sucesivas: en el lugar del accidente, durante el traslado y al llegar a centro hospitalario. Una correcta asistencia en las dos primeras etapas es de fundamental importancia para conseguir que lleguen con vida al hospital el mayor nmero de pacientes
traumatizados.
Para conseguir el objetivo de brindar un tratamiento apropiado y aumentar la
sobrevida de los traumatizados, es condicin esencial contar con:
- Personal competente y medios adecuados en cantidad y calidad para asistir en
el lugar del accidente y durante el traslado.
- Medios de transportes rpidos y eficaces, bien equipados y con comunicacin
radial conectada con centro de derivacin.
- Centros de referencias y de derivacin con infraestructura suficiente y medios tcnicos y humanos adecuados para una correcta atencin de los pacientes.
a. Atencin del Traumatizado en el Lugar del Accidente
El manejo prehospitalario del traumatizado grave es el que determina, con frecuencia, sus posibilidades de sobrevida; a tal efecto la categorizacin o "triage" de los
pacientes en el lugar del accidente, en base a la gravedad de las lesiones de los distintos sistemas, admite dos posibilidades:
- Para vctimas de accidentes masivos: aplicable solo cuando existen
numerosas vctimas. Su finalidad es clasificar a la mismas en base a la gravedad comparativa de sus lesiones y determinar as, el orden de prioridades para su derivacin al
centro hospitalario.
- Para cada traumatizado en particular: aplicable tanto en vctimas aisladas,
como individualmente en las victimas de los accidentes masivos, si las circunstancias lo
permiten.
De igual manera existe una categorizacin de los centros de derivacin, estableciendo niveles de complejidad en relacin a los recursos disponibles, tanto humanos
como de infraestructura y recursos materiales.
Conociendo esas dos categorizaciones, la del paciente traumatizado y la de los
centros de atencin, se conocer cual es el nivel de atencin requerido para la compleji15
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posible. Siempre debe sospecharse lesin de la columna cervical ante un paciente con
traumatismo encfalo craneano, de cara, y cuello.
a.1.1.2 Respiracin y Oxigenacin
Se refiere fundamentalmente a la forma de mantener una adecuada ventilacin
existiendo varias posibilidades de efectuarla:
- Boca a boca
- Boca a mscara
- Boca a mscara con entrada lateral de oxigeno
- Bolsa resucitadora con entrada lateral de oxigeno
Es fundamental asegurar una adecuada ventilacin al paciente traumatizado. Si el
paciente ventila espontneamente, debe aportarse alta fraccin inspirada de oxgeno
para evitar la hipoxemia que se haya asociada al paciente traumatizado, lo que empeora
el pronstico. Ventilar significa movilizar volmenes de aire.
a.1.1.3 Circulacin y Control de las Hemorragias
Al aproximarse al paciente despus de efectuar la evaluacin de la escena, se
debe valorar en el paciente la respuesta verbal, lo que indica que la va area est abierta y que se esta llevando a cabo la ventilacin. La calidad de la respuesta del paciente
constituye una gua para determinar la funcin mental, indicativo de lo adecuado de la
oxigenacin cerebral. La presencia o ausencia de pulso carotdeo o radial, el llenado
capilar en dos segundos, la piel de color rosado, plido, o ciantica, son parmetro que
nos ayudan a determinar la necesidad o a descartar la necesidad de continuar
sospechando la presencia de condiciones que ponen en peligro la vida. Cualquier compromiso o insuficiencia de la va area, de la ventilacin, o de la circulacin, deben ser
manejadas inmediatamente en ese momento, antes de continuar. Identificar las lesiones
examinantes, externas o internas, y de focos de fracturas.
Perfusin
La valoracin de la perfusin en la evaluacin primaria comienza con el nivel del
estado de conciencia.
Se debe asumir que todo paciente ansioso y/o beligerante presente isquemia cerebral y metabolismo anaerbico. En tanto que la sobredosis de alcohol y drogas y la contusin cerebral son condiciones que no pueden ser tratadas rpidamente; si es posible
efectuar el tratamiento inmediato de la isquemia cerebral.
El paciente que trata de quitarse la mascarilla de oxgeno, particularmente cuando
est asociada con ansiedad y agresividad, en realidad est haciendo patente otro signo
de isquemia cerebral. Este paciente tiene hambre de aire y siente la necesidad de una
mejor respiracin.
El siguiente punto importante en la evaluacin de la perfusin es el pulso. La
evaluacin inicial del pulso determina en primer lugar si existe o no pulso en la arteria que
esta siendo examinada. En general, el pulso radial no es palpable si la presin sistlica
se encuentra por debajo de 80mm/Hg., el pulso femoral no es palpable cuando la presin
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est por debajo de 70mm/Hg., y el pulso carotdeo no lo es cuando la presin esta por
debajo de 60mm/Hg.
Si el pulso es palpable, deben valorarse sus caractersticas y su fuerza y, luego, su
regularidad.
Coloracin de la piel
La piel rosada es indicativa de que el paciente se encuentra bien oxigenado. La
piel azul o ciantica es indicativa de hemoglobina sin oxigenar y de ausencia de oxigenacin adecuada a nivel pulmonar. No obstante, esto puede ciertamente ser provocado
por un pobre flujo sanguneo hacia las extremidades por alguna causa, se debe asumir
ante todo que es de origen pulmonar y llevar a cabo las medidas necesarias para asegurar una adecuada ventilacin y oxigenacin de los alvolos.
La piel plida implica flujo sanguneo inadecuado, el cual puede ser consecuencia
de una de las siguientes causas:
- Vasoconstriccin perifrica, mas frecuentemente asociada con hipovolemia.
- Disminucin de la cantidad de glbulos rojos (anemia).
- Interrupcin del suministro de oxgeno, tal como podra suceder en una fractura.
Temperatura de la Piel
La temperatura de la piel disminuye como consecuencia de que el organismo
desva el flujo sanguneo cutneo hacia otros territorios orgnicos ms importantes. La
piel fra es un indicador de perfusin cutnea disminuida y, por lo tanto, de shock. En los
estadios tempranos de este ltimo la piel es fra y pegajosa y, a medida que el shock progresa, la piel se torna an ms fra y se presenta sudoracin marcada.
Llenado Capilar
El sistema cardiovascular tiene la
capacidad de poder volver a llenar los capilares
de sangre despus de que esta ha sido
exprimida de los mismos, lo cual representa un
importante sistema de soporte. El anlisis de
esta funcin se realiza mediante la compresin
de los capilares para exprimir la sangre dentro
de ellos y a continuacin medir el tiempo de
llenado capilar, lo que proporciona una idea
clara en cuanto a la perfusin de los lechos
capilares. Generalmente el organismo disminuye primero el aporte sanguneo en las partes
mas distales del cuerpo, en las cuales la
restauracin de la circulacin ocurre al ltimo. La evidencia mas temprana del desarrollo
de hipoperfusin se obtiene evaluando el lecho unguel del dedo grueso del pie o del pul19
- Neumotrax hipertensivo
- Hemotrax masivo
- Taponamiento cardaco
- Ruptura traumtica de aorta
El trauma abdominal es una de las lesiones que frecuentemente que pasan
desapercibidas, y cuando esto sucede representan una de las principales causas de
muerte en el paciente traumatizado. Entre las causas de muerte por trauma factibles de
ser prevenibles, el trauma abdominal constituye la segunda mas frecuente.
Resulta muy difcil determinar, en el perodo prehospitalario, la magnitud del trauma abdominal. La muerte puede tener lugar por una prdida masiva de sangre provocada tanto por lesiones penetrantes como por lesiones contusas cerradas. El operador no
debe preocuparse en determinar la extensin del trauma abdominal, sino en valorar y
tratar los hallazgos clnicos y mantener un alto ndice de sospecha de una posible lesin
abdominal y/o hemorragia intra-abdominal, basado en el mecanismo de la lesin.
Siempre que existan contusiones externas, dolor, rigidez, hiperestesia o distensin
abdominal, debe sospecharse sangrado intra-abdominal. El indicador mas confiable de
hemorragia intra-abdominal es la presencia de estado de shock de causa inexplicable.
Ninguna otra rea corporal tiene la particularidad de sufrir hemorragias severas sin
evidencia fsica aparente de lesin. Lo que es ms, ninguna tiene la capacidad de almacenar en forma oculta la sangre perdida. El paciente con lesin abdominal puede
deteriorarse rpidamente sin manifestaciones previas.
Raramente es posible identificar prehospitalariamente la magnitud de la lesin de
un rgano abdominal en particular. Por ello, los factores que aseguran la sobrevida del
paciente consisten en efectuar una evaluacin rpida, una estabilizacin esencial y un
transporte rpido. Los cuidados prehospitalarios apropiados de un paciente con
sospecha de trauma abdominal, requieren resucitacin con un buen manejo de la va
area y control de la hemorragia. Todo esto debe ser iniciado y continuado en ruta hacia
el hospital apropiado.
Fracturas
Realizar examen en todas las zonas de edemas y deformidades, alinear suavemente las fracturas muy anguladas, no intentar reintroducir bajo la piel los fragmentos
seos emergentes, inmovilizar las articulaciones por encima y por debajo de las fracturas,
aplicar ligera traccin en el miembro, controlar los pulsos distales a la lesin antes,
durante y despus de la inmovilizacin.
Amputaciones Traumticas
Aplicar vendaje compresivo en el territorio amputado, lavar el segmento amputado
con solucin salina o Ringer lactato, envolverlo en gasa hmedas y de ser posible en una
bolsa plstica estril, colocarlo en hielo y transportarlo con el paciente.
Sistema Nervioso
En esta etapa de la segunda evaluacin, ms minuciosa, se puede aplicar la
escala de coma de Glasgow:
Apertura ocular
- Espontnea
4
- Al estmulo verbal
3
- Al estmulo doloroso
2
- No responde
1
Respuesta verbal
- Orientado
- Confuso
- Palabras inapropiadas
- Palabras incomprensibles
- No responde
5
4
3
2
1
23
Respuesta motora
- Obedece rdenes
- Localiza el dolor
- Retira el miembro (al dolor)
- Flexin (al dolor)
- Extensin (al dolor)
- No hay respuesta
6
5
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2
1
b. Extricacin
Trmino empleado para describir la tcnica de recuperar al paciente en el sitio del
accidente; por ejemplo: sacarlo del interior del automvil (accidente de trnsito), o debajo de los escombros (aplastamiento). Se debe tener algunos cuidados mnimos para no
agravar lesiones ya establecidas, como desplazar una fractura de columna cervical no
complicada al movilizar un paciente sin inmovilizacin cervical, o comprimir estructuras
25
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- Retirar corriente elctrica del vehculo (bateras) por tierra, en casos de vehculos con sistemas elctricos verificar en primera instancia la necesidad de desplazar asientos, volante y/o puertas por medio del sistema elctrico de estos
- Verificar presencia de agentes combustibles en el lugar y en la medida de lo posible retirarlos, inhibirlos y/o contenerlos
- Poseer extinguidores a la mano para uso inmediato en caso necesario
- Contar con equipo de proteccin personal bsico para trabajar en el rea
- Retirar todo objeto, material y/o cristal que represente peligro para la vctima y/o
el rescatista
- No realizar maniobras de arrastre del vehculo con lesionados y/o personal abordo
- No utilizar motosierras en presencia de agentes combustibles
- Realizar todas las maniobras con seguridad, verificando el procedimiento antes
de realizarlo.
27
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c. Inmovilizacin y Traslados
c.1. Medidas de Urgencia en el Lugar del Accidente. Estabilizacin
Actualmente se prefiere la estabilizacin "in situ", completando las medidas de
inmovilizacin de columna y miembros, e iniciando, de inmediato, el tratamiento de las
lesiones detectadas.
Si volvemos a revisar las causas de evacuacin inmediata, observamos que entre
ellas se incluyen situaciones que son fcilmente tratables por un equipo asistencial que
incluya personal mdico y de enfermera, suficientemente entrenado. Slo es justificable
la evacuacin inmediata del paciente sin estabilizacin, si ha sido personal paramdico
el encargado de la atencin inicial.
c.2. Movilizacin del Traumatizado
Realizaremos la retirada del paciente del lugar donde es encontrado y su colo cacin en un medio ms favorable, preferiblemente el vehculo asistencial, empleando el
equipamiento instrumental que sea necesario. No descuidaremos en ningn momento las
medidas de resucitacin que se consideren oportunas. Las medidas de estabilizacin,
diagnstico y valoracin de las lesiones deben ser prioritarias a cualquier movilizacin. A
menos que la permanencia en el lugar del accidente suponga un peligro evidente para la
vida del paciente o del equipo asistencial, se proceder en todos los casos a una correcta inmovilizacin que evite lesiones secundarias. Slo se recogern los pacientes sin una
inmovilizacin adecuada previa si existe peligro de incendio, explosin, asfixia o la
presencia de una hemorragia imposible de cohibir dentro del vehculo.
Si el paciente no ha sido estabilizado, los propios elementos de inmovilizacin
empleados pueden dificultar y en ocasiones impedir la realizacin de un correcto soporte
vital del lesionado. Tener que retirar de nuevo los elementos de inmovilizacin, adems
de una prdida de tiempo, va a suponer exponer al paciente a manipulaciones y movilizaciones innecesarias.
Siempre movilizaremos al herido formando un bloque que estabilice toda la columna vertebral, intentando despus el traslado directo a la ambulancia, para conseguir las
mejores condiciones tanto para el equipo de rescate como para el paciente. Aqu, el personal sanitario est ms familiarizado con todo y aplica de manera ms fcil los protoco30
cabeza, como un solo bloque, y girar a la vctima hacia la puerta del vehculo y extraerla
de su interior. Posteriormente, puede ser colocada en una camilla normal, una tabla
espinal, o un colchn de vaco sin necesidad de retirarle este dispositivo.
La manta de supervivencia es de material plstico muy fino, ligero y resistente e
impermeable al agua y al viento, revestida de aluminio. Presenta dos caras, por un lado
dorada brillante y por el otro plateada que, a modo de espejo, refleja la radiacin trmica
y luminosa. Usada tanto para dar abrigo al accidentado (superficie dorada hacia el
paciente para que devuelva a este la mayor parte del calor irradiado) como para proteger
del sol (superficie plateada hacia fuera).
c.3. Chaleco de Extricacin Ferno
Este chaleco es un producto muy verstil, en lo que a inmovilizadores de personas
en espacios reducidos o accidentes automovilstico se refiere, pues su diseo envolvente
de alta flexibilidad, agiliza su aplicacin, minimiza riesgos ante posibles heridas y provee
de gran rigidez, neutralizando el torso, la
cabeza y el cuello. Tres agarraderas estn
integradas para asistir el control del paciente
durante su aplicacin y traslado. Las correas
con cdigos de color facilitan la tarea incluso
en zonas muy estrechas. Es compatibles con
rayos X y primeros auxilios que sean dados
en el lugar. Puede ser adaptado a nios y
mujeres embarazadas y al aplicarlo invertido
es posible usarlo como una tablilla de cadera.
Fcil de enrollar para su transporte y embalaje. Origen USA
c.4. Pacientes que Requieren de Inmovilizacin de Columna
- Cualquier paciente involucrado en trauma con dficit neurolgico obvio, como
parlisis, debilidad o parestesia (adormecimiento u hormigueo).
- Cualquier paciente involucrado en trauma que se queje de dolor en la cabeza,
cuello o espalda.
- Cualquier paciente involucrado en trauma que est inconsciente.
- Cualquier paciente involucrado en trauma que pueda tener lesiones de columna,
pero que su evaluacin es difcil debido a alteracin del estado mental (por ejemplo, por
uso de drogas o alcohol).
- Cualquier paciente inconsciente que pudiera haber tenido trauma.
- Cualquier paciente involucrado en trauma con lesiones en cara o cabeza.
- Cualquier paciente sujeto a fuerzas de desaceleracin.
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extiendan las piernas del paciente y despus apritelas nuevamente. Asegure ahora al
paciente a la tabla larga con correas y fije su cabeza con un equipo acojinado para
inmovilizacin. Cuando lo haya asegurado de esta manera ser posible girar completamente de lado al paciente, si acaso presenta vmito. El paciente debe permanecer
inmovilizado adecuadamente.
c.6. Extricacin Rpida
Los pacientes que quedan dentro de un vehculo despus de un accidente se estabilizan sobre una tabla corta (o dispositivo de extraccin), y luego se transfieren hacia una
tabla larga. Auque esta es la mejor manera de extraer un paciente con posible lesin de
columna, existen ciertas situaciones donde debe usarse un mtodo ms rpido.
c.6.1. Situaciones que Requieren de Extricacin Rpida
La valoracin de la escena muestra una condicin que puede poner en peligro
inmediatamente la vida de la vctima o la suya.
- Fuego o riesgo de fuego inmediato
- Peligro de explosin
- Nivel de agua que aumenta rpidamente
- Una estructura con riesgo de colapso
- Exposicin continua a txicos.
La evaluacin primaria del paciente muestra una condicin que requiere intervencin inmediata que no puede hacerse dentro del vehculo.
Ejemplos:
- Obstruccin de la va area que no puede retirarse con levantamiento mandibular o barrido digital
- Paro cardaco o respiratorio
- Lesiones de trax o de va area que requieren de ventilacin asistida
- Shock profundo o sangrado que no se puede controlar
- Este procedimiento solo se usa en situaciones donde la vida de la vctima est
en peligro inmediato. Siempre que se use este procedimiento, debe anotarse en el
reporte escrito y debe estar preparado para respaldar sus acciones bajo la revisin de su
direccin mdica. Este es un ejemplo de "situaciones desesperadas que requieren medidas desesperadas".
c.7. Traslado
- Prioridad de traslado
Implica una decisin delicada que debe ser afrontada con rapidez y autoridad, considerando que pueden ser muchos los enfermos, vctimas de un accidente colectivo, y los
medios de traslado son siempre limitados.
34
- Proteccin acstica.
- Gases arteriales previos a la evacuacin. Monitorizacin con oximetro de
pulso y aumentar suministro de oxgeno con la altura.
- Rx. de trax previo a la evacuacin y s hay neumotrax, drenaje con vlvulas unidireccionales.
- Monitorizacin electrocardiogrfica.
- Si hay ventilacin mecnica: disminuye el volumen vital con la altura, monitorizar presin de va area e hinchar baln traqueal con suero.
- Todos los sueros empleados con envase plstico. Perforar con aguja para
igualar presiones.
- Si se usan drogas vasoactivas, emplear bombas de infusin.
- Sonda vesical y sonda nasogstrica a todos; rectal opcional.
- Control de TA no invasiva.
- Antes del traslado, descartar anemia.
- Abrigar si hace fro y no existe calefaccin.
- Disponer de material completo para RCP.- En el caso de tener que proceder
a una cardioversin, avisar con anterioridad a la tripulacin.
- Sedar al paciente y evitar ansiedad.
- Emplear el menor techo de vuelo posible.
c.7.2.3. Asistencia durante el Traslado
La primera norma antes de iniciar cualquier transporte es intentar la estabilizacin
del paciente, desde el punto de vista ventilatorio, circulatorio, etc. Realizaremos un breve
historial clnico, con los datos obtenidos, incluyendo la hora, lugar y mecanismo del accidente, la valoracin clnica realizada y las medidas de reanimacin vital que han sido precisadas. Lo ideal es hacer esta entrega en una zona de recepcin de emergencias (de
enfermos crticos), prevista en cada centro.
Finalizados traslado y transferencia, se recuperar la operatividad en el menor
tiempo posible, reponiendo el material empleado y acondicionando el interior del vehculo para cualquier nueva situacin de emergencia y dems medidas de soporte vital avanzado.
Sin embargo, debemos ser capaces de continuar la teraputica iniciada, de identificar nuevos problemas y de tratar las posibles complicaciones. Repetiremos la valoracin
reglada y completa e igualmente, mantendremos un continuo contacto con el hospital,
informando al equipo receptor cual es la situacin del paciente, el estado previsible de
ste a su llegada y las posibles necesidades inmediatas de tratamiento.
La transferencia es el proceso de la entrega del paciente al equipo de urgencias
del hospital de referencia. Hasta que algn mdico del hospital asuma la responsabilidad
del enfermo, debemos mantener nuestra asistencia. La entrega en el hospital se acompaar de una completa informacin tanto verbal como escrita.
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d. Triage
El triage naci en Francia, alrededor del 1800 (triage deriva de la palabra francesa trier que significa to sort), debido a la necesidad de priorizar el cuidado de la atencin
de los soldados heridos en batalla.
Triage actualmente significa una rpida evaluacin clinica que determina el tiempo y la secuencia en los cuales los pacientes deben ser vistos en el departamento de
emergencias, en el lugar de accidente significa la oportunidad de transporte, eleccin del
tipo del mismo y eleccin del mejor hospital de destino. Estas decisiones se basa en una
rpida evaluacin del paciente y valoracin de signos vitales, a lo que se le agrega tipo
de lesin y estado mental.
Existen divergencias en el triage de campo y el intrahospitalario, por lo que lo
trataremos por separado.
d.1. Triage Prehospitalario
d.1.1 Triage de Campo
Para que un sistema de triage sea vlido debe reunir los criterios de rapidez y eficacia, sencillo de hacer y que sus datos sean reconocidos universalmente, ya que ellos
influirn fuertemente en la oportunidad de evacuacin y a que hospital ser derivado. La
mayora de los sistemas de emergencias mdicas modernos tienen criterios de triage
bien definidos que determinan cuales victimas de accidentes necesita ser evacuados a
un centro de mayor complejidad y cuales se pueden tratar en un hospital local (evitando
la sobrederivacin tan frecuente en nuestro medio).
Los sistemas de triage conocidos utilizan siempre una combinacin de los criterios siguientes: Mecanismo de lesin, Criterios anatmicos de lesin, y Parmetros
Clnicos.
Uno de los mejores ejemplos de triage de campo rpido y til es el Trauma Score
Revisado, el cual utiliza tres parmetros clniTRAUMA STORE Revisado
cos claves , de acuerdo a algunos valores se
VALOR
PUNTAJE
le asigna un nmero, de la suma de los 3
10-29/min
4
parciales se tiene un numero total de 1 a 12,
>29
3
Frecuencia
6-9
2
cuando mayor es el nmero mayor son las
Respiratoria
1-5
1
probabilidades de sobrevida, que se calcula
0
0
con una formula.
> 89
4
Como se puede observar este es un
Presin
76-89
3
Arterial
sistema de triage de campo muy til, fcil de
50-75
2
Sistlica
realizar, que brinda un dato importantisimo
1-49
1
0
0
como es la posibilidad de sobrevida, y que
requiere un mnimo de entrenamiento para
13-15
5
su realizacin.
9-12
4
Escala de
Glascow
6-8
4-5
3
3
2
1
41
ciona con una tensin arterial suficiente para hacerlo palpable, + de 80 mm. Hg.
- Relleno capilar: Comprimir fuertemente los tejidos blandos o el lecho ungueal
durante 5 segundos y observar cuanto tarda el rea blanqueada en retomar color.
- Tensin Arterial: A los fines de este sistema de triage, nos interesa solamente la
tensin arterial sistlica.
Otro dato importante cuando buscamos evaluar la hipoperfusin es la temperatura corporal. Un dedo gordo fro al tacto supone hipoperfusin y, de aparecer livideces
sobre todo en la regin suprapatelar, implica severa alteracin de la microcirculacin.
Este ltimo signo tiene ms estrecha relacin con la posibilidad de sobrevida.
Las posibilidades de integracin de este mdulo son (ver cuadro).
R: Respiracin y Trax
Pulso
Se examina en forma rpida y
60-100
simultnea:
>100 <60
- Frecuencia y modalidad res- Sin pulso
piratoria.
- Existencia de lesiones.
TA Sist.
100
85-100
< 85
Relleno Capilar
3-4
>5
No hay
Lesin
Ausente
Presente
Presente o
no
Pts
2
1
0
Pts
2
1
0
A: Abdomen
Se realiza la semiologa clsica que
evala dolor, defensa o lesiones.
Hallazgos semiolgicos
Semiologia Abdominal
Pts
Semiologia Normal
2
Dolor, defensa o lesin
1
Vientre en tabla
0
M: Motor / P: Palabra
Se evalan en forma simultnea con sencillas pruebas que determinan el compromiso neurolgico y las lesiones motoras en los miembros.
De acuerdo a las distintas patologas que el paciente pueda tener, se agrupar a
los mismos en 5 categoras, proce- Palabra
Pts
diendo luego a identificar los Palabra normal
2
pacientes con la tarjeta correspon- Confuso o incoherente
1
diente.
No pronuncia palabra comprensible
0
Existe una leve diferencia
Pts
en los colores de tarjeta adoptada Examen Motor
Responde
ordenes
2
por Argentina de la coloracin
Decorticacin-Lesin
en
Miembros
1
internacional, la cual destina a los
Descerebracin
o
No
responde
al
dolor
0
fallecidos el color negro, a los crticos no recuperables con azul, siendo el resto igual.
Cuando se realiza la evaluacin inicial en la escena, permite distinguir a los
43
una mayor inversin econmica lo que hace muy difcil su implementacin en pases
como el nuestro, donde la falencia de algunas especialidades de urgencia es tan dramtica que actualmente impide de dotar de anestesilogos, intensivistas, cirujanos emergentlogos e internistas a todos los hospitales que seran necesarios. Por ello, contar con
personal mdico altamente calificado en ambulancias de rescate avanzado, por ahora, es
una meta demasiado lejana, por lo que nuestro sistema de emergencias dar mayor
importancia al traslado precoz.
d.5. Sistemas de Rescate Bsico
Varios estudios han demostrado que las vctimas de accidentes automovilsticos
tienen una mayor posibilidad de sobrevida si son llevados a centros especializados con
personal calificado y entrenado para tratar en forma rpida y efectiva aquellas lesiones
que pongan en peligro la vida del paciente; los distintos sistemas de rescate bsico se
explicarn en detalle en el punto de extricacin y traslado.
Como explicamos al hablar de triage, al realizar un rescate nos encontramos que
las vctimas de trauma pueden ser divididas en tres grupos:
1 Rpidamente Mortales: aquellos con lesiones craneoenceflicas graves, traumas raquimedulares cervicales altos, lesiones de grandes vasos torcicos, hemorragias
masivas y lesiones severas de la va area.
2 Urgentes con riesgo de muerte: este grupo precisa de la mayor cantidad de
acciones teraputicas, que si son adecuadas y oportunas los hacen recuperables. Son
las victimas que presentan hemorragias masivas por lesiones toracoabdominales, fracturas mltiples con o sin TEC.
3 Estables o Compensadas: son mas o menos el 80% de las vctimas de accidentes. Presentan lesiones no graves de las extremidades (fracturas aisladas) y lesiones
de partes blandas. Ello hace que el tratamiento no sea tan urgente y su mortalidad muy
baja.
d.6. Sistema de Transporte
Puede ser Terrestre (ambulancias) o Areo (helicpteros). Fueron explicados en
detalle en el punto anterior sobre extricacin y traslados.
d.6.1. Que hacer en el Sitio del Accidente
Una vez en el sitio de accidente, el equipo de rescate deber realizar lo siguiente:
- Asegurar una adecuada proteccin del equipo que realizar el rescate,
sealizando la zona sin exponerse a riesgos
- Verificar las condiciones del vehculo, descartando peligros inminentes de
explosin
- Evaluar si se necesitan equipos especiales para extricacin
- Manejo de al va area con control de la columna cervical
- Extricacin del paciente
46
- Inmovilizacin completa
- Control de hemorragias externas
- RCP
Lo ideal es extraer a la vctima del vehculo en conjunto con los bomberos, ya que
ellos, en teora, cuentan con elementos para cortar metales, etc. El concepto en extricacin es sacarle el auto al paciente y no sacar al paciente del auto.
Se debe ser sumamente cuidadoso en el manejo de la columna cervical, pero si
hay lesiones graves que ponen en serio riesgo la vida del paciente, a stas debe drseles prioridad.
La inmovilizacin de las extremidades tambin tiene gran importancia, que previene el dao a partes blandas, vasos sanguneos medios, adems de disminuir la
capacidad de hemorragias en relacin a heridas o fracturas.
47
48
Atencin a:
Mala oxigenacin, shock,
TEC, PIC
Atencin a:
Prevenir Hipotermia
50
51
Capitulo II
Resucitacin Cardiopulmonar
Bsica y Avanzada
Conjunto de maniobras puestas en marcha ante la presencia de una vctima de
paro cardio-respiratorio. Es una situacin de EMERGENCIA que debe ser resuelta lo
antes posible, siguiendo normas estndares preestablecidas, las cuales trataremos de
dejar en claro en este trabajo.
Dichas normas deben ser conocidas y llevadas a cabo por personas entrenadas
en RCP (sean estos mdicos o no), para obtener el nivel de atencin que la situacin
merece.
Lo ms probable es que ante una situacin de paro cardio-respiratorio durante los
cuatro primeros minutos la vctima sea asistida por un NO MEDICO el cual pondr en
marcha una serie de maniobras mnimas (RCP Bsico) tendientes a mantener a la vctima en las mejores condiciones, hasta la llegada de la ambulancia (CCE) la cual se encargar de la RCP Avanzada.
Se ha demostrado que el tiempo transcurrido entre el inicio de la Reanimacin
Cardio-Pulmonar Bsica (RCPB), y el arribo a una Avanzada (RCPA), es fundamental
para lograr el ms elevado ndice de sobrevida de las vctimas asistidas.
POR LO QUE LA RAPIDEZ ES LO MAS IMPORTANTE
Si dichas asistencias se brindan en los 4 minutos para la RCPB y dentro de los 8
minutos para la RCPA, la sobrevida estimada es de un 50%. Pero, en la medida en que
tanto una como la otra comiencen ms tardamente (+ de 8 minutos para la RCPB y + de
16 minutos para la RCPA), el porcentaje de sobrevida cae a niveles cercanos a 0%.
El objetivo de este texto es de dictar las normas necesarias para EVITAR que la
MUERTE CLINICA que es REVERSIBLE, no se transforme en una MUERTE BIOLOGICA la cual es IRREVERSIBLE.
Conductas a seguir por el Reanimador
Ante una vctima en supuesto paro cardio-respiratorio, primero se la debe colocar
en el piso, puesto que es el mejor lugar para realizar las maniobras:
- Diagnostico de Inconciencia
53
car a la vctima en decbito lateral de inmediato; cuando haya cesado de vomitar, reubicarla en decbito dorsal y continuar con las maniobras.
b. Resucitacin Cardio Pulmonar Avanzada
b.1. ABC Secundario
b.1.1. Va Area: Colocacin del tubo endotraqueal (TET).
b.1.2. Confirmar y asegurar la posicin del TET. Oxigenacin y ventilacin.
El 20% de los TET prehospitalarios llegan mal colocados por lo que se debe controlar:
- Visualizacin directa del TET en la trquea.
- Auscultacin de cinco puntos: campos pulmonares anterior y medio-axilares
izquierdos y derechos, y epigastrio.
- Observacin del movimiento del trax con cada insuflacin.
- Condensacin en el tubo con la exhalacin (el tubo se empaa).
- Uso de saturometra de pulso.
- Uso de equipos para confirmacin de la posicin del TET: detector de CO2 espirado. En pacientes en PCR puede haber ausencia de CO2 espirado con tubo correctamente ubicado.
Para asegurar la posicin del TET, se recomiendan los sujetadores de tubo fabricados a tal fin en lugar de cintas o vendas. Si el paciente debe ser trasladado, se
recomienda utilizar cuello ortopdico y tabla para inmovilizacin de columna.
Confirmar la oxigenacin y la ventilacin iniciales: monitor de CO2 de fin de
espiracin y saturmetro.
b.1.3. Acceso a la Circulacin a travs de Va I.V. y Medicacin Adecuada:
vasopresores, antiarrtmicos, buffers, etc.
Diagnsticos Diferenciales: en algunas situaciones de RCP (fundamentalmente en
asistolia y actividad elctrica sin pulso) el retorno a la circulacin espontnea depende
casi exclusivamente del reconocimiento y posterior tratamiento de una causa potencialmente reversible. Aqu se utiliza una regla nemotcnica denominada "las 5 H y las 5 T":
Las 5 H:
- Hipovolemia
- Hipoxia
- Hidrogeniones (acidosis)
- Hiperkalemia / hipokalemia y trastornos metablicos
- Hipotermia / hipertermia
Las 5 T:
- Toxicos/tabletas (sobredosis de frmacos, drogas ilcitas)
- Taponamiento cardaco
- Neumotrax a Tensin
- Trombosis coronaria (sndrome coronario agudo)
- Tromboembolismo pulmonar (TEP)
55
choques de 360 Joules (o su equivalente en onda bifsica) hasta la reversin del cuadro
o bien hasta considerar terminados los esfuerzos de resucitacin.
b.4. Actividad Elctrica Sin Pulso (AESP).
Se define como AESP a la presencia de actividad elctrica (que no sea TV o FV)
en un paciente sin pulso palpable.
En esta situacin de PCR es fundamental encontrar una potencial causa
reversible, de all se desprende la importancia de las 5 H y de las 5 T descriptas ms arriba.
Las drogas a utilizar en AESP son las mismas que en otras situaciones de PCR
(adrenalina, bicarbonato de sodio) con el agregado de atropina, 1mg cada 3 a 5 minutos,
si existe bradicardia.
Asistolia
De los ritmos cardacos que podemos encontrar en un paciente con PCR, la asistolia es la de peor pronstico. Se debe insistir en confirmar la asistolia (vs FV de onda
fina). Para ello se deben realizar dos maniobras: cambiar la derivacin en el monitor (o la
posicin de las paletas) y colocar la mxima ganancia (amplitud) posible.
Se debe realizar un correcto examen ABCD primario y secundario, debiendo centralizar los esfuerzos en buscar y tratar, al igual que en la AESP, una causa corregible
para lograr el xito de la RCP.
El marcapaso transcutneo est indicado en la asistolia solo cuando su colocacin
es precoz. No est demostrada la utilidad del uso rutinario de los marcapasos en la asistolia.
La informacin existente sobre el beneficio de la vasopresina en la asistolia (as
como en AESP) es insuficiente, por lo no se sugiere su utilizacin rutinaria.
c. Maniobras de RCP
Para efectuar correctamente los pasos ABCD, es necesario ubicar a la vctima en
decbito dorsal sobre una superficie plana y firme, encontrndose todo el cuerpo de la
vctima en el mismo plano horizontal, por lo que el lugar ideal para realizar dichas
maniobras es el piso. En algunos casos puede ocurrir que no haya respiracin espontnea pero s pulso, y esta situacin de paro respiratorio se trata con ventilaciones (una
cada 5 segundos para un adulto). Si durante la resucitacin o por otra circunstancia se
produjeran vmitos, se colocar a la vctima en decbito lateral de inmediato y, cuando
haya cesado de vomitar, reubicarla y continuar con el ciclo de maniobras.
Desarrollamos a continuacin la secuencia de GESTOS BASICOS, que debe practicar el rescatador entrenado en RCP bsica.
1 Paso: - Hacer un CORRECTO DIAGNSTICO DE INCONCIENCIA.
58
Aproximarse a la vctima e impartirle una o dos rdenes verbales con energa, preguntando: Seor - Seora, que le pasa?, Est usted bien?, etc. Al tiempo que se coloca
en posicin de decbito dorsal, comprobando su tono muscular, tomndolo de los hombros, para comprobar el grado de flaccidez.
A continuacin, se le debe solicitar a los observadores ocasionales que llamen a
una AMBULANCIA, la que nos permitir tener acceso a una RCP avanzada, en el menor
tiempo posible (se hace hincapi en llamar a una AMBULANCIA y no a un MEDICO,
porque ste puede no estar familiarizado con las tcnicas de RCP y se demorara el
comienzo de la RCP avanzada).
Una vez realizado el diagnstico de Inconciencia de la vctima, y de haber activado el CCE, procedemos a llevar a cabo la APERTURA DE LA VA AREA (letra "A" del
ABC de las maniobras de RCP).
Se procede de la siguiente
manera: como por el estado de inconciencia se produce una flaccidez, que
provoca el descenso del piso de la
lengua, que a su vez obstruye la va
area, procedemos a realizar una
maniobra de HIPEREXTENSIN del
cuello, con una mano apoyada en la
frente de la vctima, y con los dedos
ndice y medio de la otra mano, elevamos el mentn de manera de dejar
libre la va area desde la nariz y boca
hasta el rbol respiratorio. Esto
incluye la extraccin de cuerpos
extraos que estuvieran ocluyendo la va area (dentaduras postizas, restos alimentarios, etc.).
Una vez abierta la va area,
procedemos al DIAGNOSTICO DE
PARO RESPIRATORIO.
Para ello aproximamos nuestra cara a la cara de la victima,
dirigiendo la mirada hacia el trax de
la vctima para poder: ESCUCHAR,
SENTIR Y MIRAR.
ESCUCHAR el ruido provocado por la salida del aire espirado.
SENTIR en nuestra mejilla, la
salida de ese aire.
MIRAR hacia el trax para
comprobar si presenta o no
59
61
d. Algorritmos en RCP
ABCD primario
Evaluar respuesta
Activar el SME
Pedir desfibrilador
A Va Area: abrir la va area
B Respiracin: Dar dos ventilaciones
C Circulacin: compresiones torcicas
D Desfibrilacin: hasta 3 choques (200J; 200-300J,
360J)
- Colapso
- Posible PCR
- Evaluar respuesta
No Responde
FV persistente o recurrente
ABCD secundario
Sin Pulso
- Continuar RCP
- Evaluar ritmo
TV/FV
No TV/FV
Desfribrilar
(hasta 3 veces
si persiste FV)
No FV/TV
(asistolia o
AESP)
ABCD Secundario
A: Va Area, colocar TET
B: Confirmar ubicacin y
asegurar TET, ventilacin y
oxigenacin.
C: Circulacin va IV,
agentes adrenrgicos
considerar t antiarrtmicos,
buffers y MCP.
No FV/TV:
- Adrenalina: 1 mg. Cada 3
a 5 min.
RCP
1 min.
FV/TV
- Vasopresina: 40U IV bolo
nico o t
- Adrenalina 1 mg. Cada 3
a 5 min.
D: Diagnst icos
diferenciales, causas
reversibles.
62
RCP
Considerar Antiarrtmicos:
Amiodarona Lidocaina Magnesio
Procainamina
Considerar Buffers
Hasta 3
min.
63
Asistolia
Actividad Elctrica Sin Pulso
ABCD primario
ABCD primario
Evaluar respuesta
Activar el SME
Pedir desfibrilador
A Va Area: abrir la va area
B Respiracin: Dar dos ventilaciones
C Circulacin: compresiones torcicas
D Desfibrilaci n: evaluar si es necesaria
ABCD secundario
Hipovolemia
Hipoxia
Acidosis
Hipercalemia
Sobredosis
Taponamiento Cardaco
Neumotrax hipertensivo
TEP
Trombosis Coronaria
Evaluar respuesta
Activar el SME
Pedir desfibrilador
A Va Area: abrir la va area
B Respiracin: Dar dos ventilaciones
C Circulacin: evaluar pulso si no hay comenzar las
compresiones torcicas. Comprobar asistolia
D Desfibrilaci n: si hay TV/FV
ABCD secundario
Hipovolemia
Hipoxia
Acidosis
Hipercalemia
Sobredosis
Taponamiento Card aco
Neumotrax hipertensivo
TEP
Trombosis Coronaria
Marcapasos Transcutneo.
Adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 m.
Adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 m.
Atropina 1 mg IV cada 3 a 5 m.
(hasta 0.04mg/kg)
64
65
Capitulo III
Urgencias Neuroquirrgicas
a. Atencin Inicial del TEC
El trauma craneoenceflico es la causa principal de muerte en pacientes traumatizados. La vctima de trauma crneo enceflico, habitualmente, corresponde a un adulto
joven involucrado en un accidente vehicular motorizado, frecuentemente con historia de
intoxicacin por alcohol o drogas.
La nica historia que puede recogerse es proporcionada por ocasionales testigos
y la relativa a la evaluacin de la escena, ya que el paciente, usualmente, esta inconsciente o incapacitado para proporcionar antecedentes mdicos previos. Este se encuentra, por lo general, agresivo o poco cooperador.
El cuidado rpido y eficiente en el escenario es lo que marca la diferencia entre la
recuperacin del paciente y la presencia de secuelas de dao neurolgico o la muerte.
La mayor parte de las vctimas de colisiones de vehculos a motor presentan algn
grado de lesin craneoenceflica. Entre las otras causas de lesin craneoenceflica se
encuentran las cadas, heridas por armas de fuego, asaltos y lesiones producidas en la
actividad deportiva.
Se debe siempre asumir que, en todo paciente con lesin craneoenceflica significativa, puede coexistir una lesin de columna cervical hasta que no sea descartada
radiolgicamente.
a.1. Manejo
El tratamiento prehospitalario de todo paciente con lesin enceflica debe enfocarse al mantenimiento de una buena oxigenacin y de un buen flujo sanguneo cerebral.
La hiperoxigenacin es efectiva para incrementar el suministro de oxigeno a las clulas
hipoperfundidas.
El incremento del CO2 debe ser corregido a travs de la hiperventilacin del
paciente con una frecuencia de 24 a 30 respiraciones por minuto. Debe cuidadosamente
protegerse la columna cervical del paciente, y ste ser rpidamente transportado al hospital ms cercano y adecuado para su tratamiento definitivo.
Al igual que, con cualquier otro paciente, la va area tiene la primera prioridad.
Puede ser necesaria la insercin de un tubo endotraqueal con objeto de mantener
y proteger la va area. Debe pensarse siempre que el paciente presenta una lesin de
columna cervical, por lo cual debe mantenerse una inmovilizacin de la misma alineada
en tanto se est estableciendo y manejando la va area.
67
Existe una variedad de medicamentos (Manitol, Lasix, etc.) que se utilizan para
disminuir la PIC, pero stos deben restringirse al uso intra-hospitalario, y no al mbito prehospitalario.
a.2. Transporte
No solamente es importante transportar al paciente con traumatismo crneo enceflico al hospital ms adecuado, cercano y en la forma ms rpida y segura; es igualmente importante realizar un avance al hospital receptor para que se prepare a recibir al
paciente.
Es importante que el rescatador, y el que provea la atencin inicial pre-hospitalaria, conserve un registro cuidadoso por escrito de la secuencia de eventos en el escenario y durante el transporte. La informacin pertinente sobre que pupila se dilat
primero, o la secuencia de cambios suscitados en las condiciones del paciente, pueden
representar informacin clave para el mdico que va a realizar el tratamiento definitivo.
El paciente con traumatismo crneo enceflico debe ser transportado con elevacin de la cabeza para ayudar a disminuir el edema cerebral. Esto puede lograrse con
elevacin del extremo ceflico de la tabla larga, evitando con ello la movilizacin de la
columna cervical. El tiempo es esencial. Se debe transportar al paciente en forma rpida
y segura a un hospital capaz de proporcionar atencin neurolgica adecuada.
En resumen, el manejo ptimo en el campo de los pacientes con TEC requiere de
la evaluacin temprana de la magnitud del dao, la estabilizacin de la columna cervical,
el control de la va area y la hiperventilacin a fin de disminuir el edema cerebral. En
caso necesario, debe implementarse el tratamiento del estado de shock a fin de mantener el encfalo adecuadamente prefundido e iniciarse el transporte lo mas rpidamente
posible.
1 Por su Mecanismo
- Cerrado:
- Alta velocidad (choque automovilstico)
- Baja velocidad (cadas, asaltos)
- Penetrante: heridas por proyectil de armas de fuego u otras heridas
penetrantes.
71
2 Por su Gravedad
- Leve: puntaje de score de Glasgow de 14 - 15.
- Moderado: puntaje de score de Glasgow de 9 - 13.
- Grave: puntaje de score de Glasgow de 3 - 8.
o
3 Por su Morfologa
- Fracturas de Crneo
- De Calota:
Lineal vs. Estrellada
Deprimida vs. No deprimida
Abierta vs. Cerrada
- De Base:
Con y sin prdida de LCR
Con y sin parlisis del VII par craneal.
- Lesiones Intracraneanas
- Focales:
Extradurales
Subdurales
Intracerebrales
- Difusas:
Concusin leve
Concusin clsica
Dao axonal difuso
En resumen, y a los fines de uniformar criterios, usaremos la escala de coma de
Glasgow para cuantificar los hallazgos neurolgicos y permitir una descripcin del estado del paciente que sea la misma, para cualquier mdico, que establezca el contacto inicial con el paciente.
b.1.4. Escala de Coma de Glasgow
- Apertura Ocular
Espontnea
4 puntos
Al estmulo verbal
3 puntos
Al dolor
2 puntos
Ninguna
1 punto
- Mejor Respuesta Motora
Obedece rdenes
6
Localiza el dolor
5
Flexin normal (retirada)
4
Flexin anormal (decorticacin)
3
Extensin (descerebracin)
2
Ninguna (flaccidez)
1
72
puntos
puntos
puntos
puntos
puntos
punto
- Respuesta Verbal
Orientada
Conversacin confusa
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Ninguna
5
4
3
2
1
puntos
puntos
puntos
puntos
punto
menngea media. Aunque son raros, solo el 0,5% de todos los pacientes con TEC y 9 %
de los comatosos, deben ser considerados siempre en el proceso diagnstico y tratarlos
con rapidez, porque esto hace el pronstico excelente. Estos pacientes suelen presentar
un intervalo lcido, o bien "hablar y morir" si no son tratados a tiempo por un neurocirujano.
b.1.5.2. Los Hematomas Subdurales
Son mucho ms comunes, aproximadamente el 30% de los TEC graves. Se producen por ruptura de venas y senos venosos corticales y pueden estar asociados a
laceraciones cerebrales subyacentes. La elevada tasa de mortalidad, asociada con los
hematomas subdurales, puede disminuir si se realiza una rpida intervencin quirrgica
y un agresivo manejo mdico. Dicho de otra forma: si se operan antes de las cuatro
primeras horas del evento la sobrevida es del 70 al 80 %, pero excedido ese tiempo, la
mortalidad es del 90%.
b.1.5.3. Las Contusiones Hemorrgicas y los Hematomas Intracerebrales
Son relativamente comunes, adems de asociarse a hematomas subdurales.
Las lesiones difusas representan el espectro de lesiones cerebrales por fuerzas de
aceleracin y desaceleracin. El dao cerebral difuso es el ms comn en el TEC.
b.1.5.4. La Concusin Leve
Es un dao en donde la conciencia est preservada pero hay un cierto grado de
disfuncin neurolgica. La forma ms leve resulta en confusin y desorientacin sin
amnesia. Es completamente reversible y no se asocia con secuelas importantes. Si es
mayor puede causar amnesia anterogradas y retrgradas.
b.1.5.5. La Concusin Clsica
es una lesin que implica prdida de la conciencia, acompaada de grados
variables de amnesia postraumtica. La prdida de la conciencia es transitoria y
reversible, establecindose arbitrariamente un lmite de 6 horas para que el paciente
retorne a lo normal.
b.1.5.6. La Lesin Axonal Difusa
es un trmino que se usa para definir el coma prolongado post-traumtico que no
se deba ni a lesin con efecto de masa, ni a lesin isqumica. Los pacientes se encuentran profundamente comatosos y permanecen en ese estado por largos perodos de tiempo. Si sobreviven, quedan muy incapacitados.
b.1.6. Manejo del Traumatismo Crneo Enceflico Leve
(Escala de Coma de Glasgow 14 - 15)
La mayora de los pacientes con TEC leve se recuperan de los incidentes, aunque
muestran una mnima afeccin neurolgica. Sin embargo, aproximadamente el 3% de los
pacientes, se deterioran inesperadamente evolucionando a disfunciones neurolgicas
graves, a menos que el deterioro del estado neurolgico sea diagnosticado oportunamente.
Idealmente, en todos los pacientes con TEC, debera obtenerse una TAC de cr74
darle al
-
- Al ingreso
- Obtener una breve historia clnica
- Lograr su estabilizacin cardio pulmonar
- Evaluacin neurolgica inicial
- Exmenes de laboratorio bsicos
- Debe realizarse TAC de crneo en todos los casos
- Ingresarlo al hospital para observacin, aun con una TAC normal
- Despus del ingreso
- Valoracin neurolgica frecuente.
- TAC de control si el paciente se deteriora o, de preferencia, antes de darlo
de alta hospitalaria.
- Si el paciente mejora (90% de los casos)
- Darlo de alta cuando se considera conveniente y seguro.
- Control por consultorio externo de neurologa.
- Si el paciente se deteriora (10 % de los casos)
- Si el paciente deja de recibir rdenes sencillas, repetir la TAC de crneo y
manejarlo con el protocolo de traumatismo crneo enceflico grave.
b.1.8. Manejo del Traumatismo Crneo Enceflico Grave
(Escala de Coma de Glasgow 3 - 8)
Estos pacientes son incapaces de obedecer o seguir rdenes, an despus de la
estabilizacin cardio pulmonar, por lo que identifica a aquellos pacientes que estn en
riesgo mayor de sufrir morbilidad importante o an de morir. Por ello, en estos pacientes
la estrategia de "esperar y ver que pasa" puede ser desastrosa y el apresurar diagnstico y tratamiento es de gran importancia.
b.1.8.1. Evaluacion Inicial y Manejo
Realizar rapidamente un abcde.
Es imperioso conseguir muy rpidamente una estabilizacin cardiopulmonar, ya
que la hipotensin asociada a la hipoxia se relaciona con ms del 80% de las muertes.
- Via Area y Ventilacin
Es muy comn que los pacientes que sufren un TEC grave presenten un paro respiratorio transitorio, por lo que esta apnea, si se prolonga, puede ser la causa "inmediata" de la muerte en el momento del accidente; por ello, el aspecto ms importante del
manejo inmediato de estos pacientes es la intubacin endotraqueal temprana, asociada
a la ventilacin con oxigeno al 100% hasta que se cuente con gases arteriales y se hagan
los ajustes necesarios.
- Circulacin
Como dijimos, la hipotensin y la hipoxia son las causas ms comunes de deterioro neurolgico. Si el paciente est hipotenso, el volumen deber restablecerse a lo
77
acadmico. Los hematomas subdurales pueden, con la historia del paciente, subdividirse
en agudos (con urgencia neuroquirrgica), subagudos y crnicos.
Deben dejarse para el manejo neuroquirrgico y su evaluacin y decisin de conductas posteriores, los hematomas intracerebrales traumticos, las contusiones cerebrales hemorrgicas, las hemarragias intraventriculares traumticas y la hidrocefalia
obstructiva aguda.
b.1.9. Teraputica Mdica del Traumatismo Crneo Enceflico
El manejo intensivo y los protocolos del tratamiento prehospitalario, como as la
aplicacin correcta del abcde (va area permeable, adecuada ventilacin y oxigenacin,
control de hemorragias, adecuado manejo del shock con reposicin de volmenes, evaluacin precoz de dao neurolgico y estabilizacin de fracturas), y el traslado asistido a
un centro de trauma con presencia y permanencia de neurociruga de guardia, han logrado disminuir los ndices de morbi-mortalidad de los TEC moderados y graves.
La meta principal de estos protocolos de cuidados crticos ha sido la de prevenir el
dao secundario en un cerebro, ya de por s lesionado por el traumatismo en s mismo.
El principio bsico es que si a una neurona se le proporciona un medio ptimo para recuperarse, ella podra restablecerse a una funcin normal; por el contrario, un medio hostil
o no ptimo la pueden llevar a morir.
Actualmente se adicionan, a las maniobras tendientes a proporcionar a la neurona
un medio ptimo, una serie de medicamentos que se encuentran bajo investigacin clnica, pero que de todas maneras se recomienda que su uso sea supervisado por un neurocirujano.
b.1.9.1. Lquidos Parenterales
Estos deben ser administrados en la cantidad necesaria para reanimar al paciente
y mantener una volemia normal. El viejo concepto de deshidratar al paciente se
considera ahora ms peligroso que beneficioso, cuidando de no sobre-hidratar al
paciente. Es crtico utilizar soluciones hipotnicas (no usar dextrosa al 5%), ya que su uso
puede elevar la glucemia, lo cual ha demostrado que es daino para el cerebro lesionado. Por lo tanto, slo se recomiendan soluciones salinas o ringer lactato. Hay que monitorear los niveles de sodio.
b.1.9.2. Hiperventilacion
Esta debe ser utilizada con mucha precaucin y su uso debe dejarse a ambientes
de neurointensivismo. El principio de su uso es que la hiperventilacin ayuda a producir
vasoconstriccin cerebral, reduciendo el volumen intracraneano y por ende la PIC. Pero
existe el riesgo de provocar isquemia cerebral por vasoconstriccin; an as, como regla
general, debe tratarse que la PCO2 se mantenga en valores 30 mmhg o levemente inferiores, haciendo todos los esfuerzos para evitar que la PCO2 descienda por debajo de 25
mmhg.
b.1.9.3. Manitol
Es ampliamente utilizado para reducir la PIC. El rgimen de administracin es de
80
crneo enceflica.
Todo el personal mdico y paramdico de estos pacientes debe saber y estar conscientes, en todo momento, que las maniobras no cuidadosas o la inmovilizacin inadecuada pueden causar un dao medular asociado que previamente no exista.
De acuerdo con los postulados del Colegio Americano de Cirujanos, para el manejo de los pacientes con TRM " TODO PACIENTE ES PORTADOR POTENCIAL DE UNA
LESION DE LA COLUMNA VERTEBRAL, ESPECIALMENTE CERVICAL, HASTA QUE
NO SE DEMUSTRE LO CONTRARIO CON UNA RADIOGRAFIA DE COLUMNA CERVICAL EN PROYECCIN LATERAL, VISUALIZANDO LAS SIETE VERTEBRAS CERVICALES Y LA PRIMERA VERTEBRA DORSAL
Ello debe lograrse con un paciente cuya columna cervical est previamente protegida e inmovilizada, con un collar cervical, con sujecin lateral y una tabla corta o larga
de inmovilizacin espinal. Es justamente el paciente que est previo y correctamente
inmovilizado, con los elementos antes descriptos, aquel que puede movilizarse en forma
diferida para su evaluacin clnica y radiolgica. El movimiento de un paciente con una
lesin vertebral no reconocida coloca a la mdula espinal en riesgo de mayores lesiones.
En los pacientes que estn despiertos, y alertas, es ms sencillo excluir la presencia de una lesin de la columna vertebral; en ellos la ausencia de dolor o hiperestesia
a lo largo de la columna vertebral virtualmente excluye la presencia de una lesin vertebral importante. Sin embargo, en un paciente con depresin del estado de conciencia o
comatoso, es mandatorio que el mdico obtenga los estudios radiolgicos necesarios
para excluir probables lesiones de la columna. Si dichos estudios radiolgicos no son
concluyentes, la columna del paciente debe permanecer inmovilizada y protegida hasta
que se puedan realizar otros estudios posteriores.
Por muchas razones la columna cervical es ms vulnerable a lesionarse. El canal
cervical es amplio en la regin cervical superior y, aproximadamente, un tercio de los
pacientes con lesiones en dicha regin mueren en el lugar del accidente debido a
cuadripleja cervical alta; por el contrario, la mayora de los pacientes que sobreviven con
lesiones a este nivel estn neurolgicamente intactos cuando llegan al hospital. Con
lesiones de C3 hacia abajo, hay mayores posibilidades de dao neurolgico deficitario.
La movilidad de la columna torcica es mucho menor, ya que tiene el soporte adicional
de la caja torcica, por ende la frecuencia de fracturas vertebrales es mucho menor, y las
que se producen son en cua por compresin y sin demasiado dao medular; sin embargo, cuando ocurre fractura-luxacin casi siempre hay dao neurolgico con seccin
medular. La unin toraco lumbar es el punto de apoyo entre la regin torcica inflexible y
los niveles lumbares ms fuertes, constituyen el 15% de todas las lesiones vertebrales.
b.2.1. Examen Sensorial
Un dermatoma es el rea de la piel inervada por un determinado segmento medular o una determinada raz nerviosa.
El conocimiento de los dermatomas mayores es de gran valor para determinar el
84
nivel de la lesin traumtica y para evaluar la mejora o deterioro neurolgico. Hay que
recordar que el nivel sensorial es el dermatoma ms distal con funcin sensorial normal
y puede ser diferente de un lado o del otro del cuerpo. En forma prctica los podremos
agrupar de la siguiente manera:
Nervio supraclaviculares (C2-C4), dan inervacin sobre la regin pectoral, inclusive (capelina cervical); el resto seran:
- C5: rea sobre el deltoides
- C6: pulgar
- C7: dedo medio
- C8: meique
- T4: pezn
- T8: apndice xifoides
- T10: ombligo
- T12: snfisis del pubis
- L4: superficie medial de la pierna
- L5: espacio entre el primero y segundo dedo del pi
- S1: borde lateral del pi
- S3: tuberosidad isquitica
- S4 y S5: region perianal
b.2.2. Shock Neruognico Vs. Shock Medular
El shock neurognico resulta de la alteracin de las vas simpticas descendentes
de la mdula espinal y esto condiciona una prdida del tono vasomotor y de la inervacin
simptica del corazn, que darn como resultado hipotensin arterial y bradicardia; no es
consecuencia de hipovolemia verdadera, por lo que la presin arterial no se restaura por
la infusin de lquidos nicamente y por lo tanto deben realizarse intentos agresivos para
tratar la hipotensin del shock. Ojo, que el tratamiento del shock neurognico nicamente
con lquidos puede resultar en sobrecarga, por lo que debe considerarse el uso juicioso
de vasopresores, pudiendo mejorar la perfusin sin normalizar la presin arterial. La
bradicardia puede contrarrestarse con atropina.
El shock medular se refiere a la flaccidez y prdida de los reflejos que se presenta despus de una lesin medular. El shock de la mdula lesionada puede probocar una
completa carencia de sus funciones, an cuando no todas sus zonas estn completamente daadas. La duracin de este estado es variable.
b.2.3. Efecto en otros Organos y Sistemas
La lesin de la mdula cervical alta puede dar parlisis de la musculatura intercostal y llevar a un estado de hipo-ventilacin; adems, el diafragma tambin se paraliza
con lesiones cervicales a nivel del segmento C3-C5.
La incapacidad para sentir dolor puede enmascarar lesiones potencialmente serias
en otras partes del cuerpo, como los signos comunes de un abdomen agudo.
85
b.2.4. Escala
GRADO O:
GRADO 1:
GRADO 2:
GRADO 3:
GRADO 4:
GRADO 5:
NE:
todos aquellos con dficit neurolgico, deben ser considerados como poseedores de una
lesin inestable de la columna vertebral y deben ser inmovilizados hasta la nter-consulta con un neurocirujano u ortopedista".
b.2.6. Tipos Especficos de Lesiones de Columna Vertebral
Las lesiones de la columna cervical pueden resultar de uno, o de la combinacin,
de estos mecanismos de lesin:
- Sobracrga axial
- Flexin
- Extensin
- Rotacin
- Flexin lateral
- Distraccin.
Estos patrones de lesin identificadas involucran adems a toda la columna vertebral y en progresin cfalocaudal son:
- Luxacin Atlanto-occipital: son poco frecuentes y resultan de un traumatismo
muy severo con flexin y distraccin. La mayora de estos pacientes mueren por destruccin del tallo cerebral, no estando indicada, en los que sobreviven, la traccin cervical
sino simplemente la inmovilizacin de la columna.
- Fractura del Atlas (C1): son el 5% de las fracturas cervicales, siendo lo ms
comn que estn asociadas a fracturas del Axis (C2). La ms conocida es la de Jefferson,
siendo su mecanismo el de sobrecarga axial, con ruptura del anillo tanto anterior como
posterior. Puede observarse con una Rx transoral y confirmada mediante TAC. En
pacientes que sobreviven, generalmente no hay mayor dao neurolgico.
- Subluxacin rotatoria de C1: es frecuente en nios, pudiendo ocurrir despus de
trauma, mayor o menor, una infeccin de vas respiratorias altas o en artritis reumatoidea.
Amerita, luego de inmovilizacin sin desplazar su posicin, tratamiento por especialista
solamente.
- Fracturas del Axis (C2): es la vrtebra cervical ms grande y la de ms variada
forma, sus lesiones dependen de la fuerza y de la direccin del impacto. Representan el
20% de todas las lesiones de la columna cervical.
- Fractura de Odontoides: el 60% de las fracturas de C2, involucran a la apfisis
odontoides, que son inicialmente identificadas con una radiografa transoral con proyeccin para visualizarla, pero slo con una TAC se puede establecer su manejo definitivo.
Pueden ser de Tipos 1, 2 (la ms comn, aunque en nios se la puede confundir) y 3.
- Fractura de los Elementos Posteriores de C2: conocida como la fractura del ahorcado judicial, es producida por una lesin en extensin, por lo que estos pacientes deben
ser mantenidos en inmovilizacin hasta su manejo definitivo por el especialista.
- Fracturas y luxaciones de C3 a C7: de ellas, el sitio ms comn de fractura es C5
y el ms comn de Subluxacin es C5-C6. El patrn de lesin ms comn es la fractura
del cuerpo vertebral, asociada o no a Subluxacin de los procesos articulares. En
87
dos a centros de atencin definitiva, debiendo dicho traslado ser convenido previamente
mediante consulta telefnica o radial. Se debe evitar cualquier retraso del traslado, recordando que las lesiones cervicales altas pueden resultar en prdida parcial o total de la
funcin respiratoria, por lo que, si existe alguna duda de una adecuada ventilacin, el
paciente debe ser intubado antes de su traslado.
b.2.9. Resumen
- Tratar primero las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente, evitando
cualquier movimiento de la columna vertebral.
- Establecer y mantener la inmovilizacin correcta del paciente hasta que se hayan
descartado lesiones de la mdula espinal o de la columna vertebral.
- Tan pronto como las lesiones que ponen en peligro la vida hayan sido controladas, se deben obtener las radiografas laterales de la columna cervical, visualizando:
base de crneo, sptima cervical y primera dorsal.
- Documentar la historia clnica del paciente y su examen fsico con el fin de
establecer una base para los cambios en el estado neurolgico del paciente.
- Cuando se sospeche o detecte cualquier lesin de columna vertebral, se debe
obtener una nter-consulta temprana con el neurocirujano y/u ortopedista.
- Trasladar a los pacientes con fractura vertebral inestable o lesin medular a una
institucin de atencin mdica ms especializada
90
c.2. Clasificacin
El ACV es un dao neurolgico causado por la interrupcin del aporte sanguneo
a una regin ms o menos extensa del cerebro. Pueden clasificarse groseramente en dos
grandes grupos
- Accidentes Cerebro-Vasculaes Isqumicos: que se producen debido a la oclusin
de vaso sanguneo que irriga el cerebro.
- Accidentes Cerebro-Vasculares Hemorrgicos: que se producen debido a la rotura de una arteria cerebral.
Aunque ambas formas pueden poner en riesgo la vida del paciente, el ACV
isqumico rara vez causa la muerte durante la primera hora, mientras que el hemorrgico puede ser mortal desde el principio. Su clasificacin es actualmente importante dado
que el tratamiento difiere notablemente. Aproximadamente el 75% de los ACV son
isqumicos y a su vez pueden clasificarse de acuerdo al territorio cerebral que irriga la
arteria ocluida, as pueden ser: anteriores o del territorio carotdeo o posteriores o del territorio vertebro basilar (que ocluyen arterias vertebrales o el tronco de la basilar).
Los ACV hemorrgicos son causados por la rotura de una arteria, que puede
provocar hemorragia en la superficie del cerebro(hemorragia subaracnoidea) o dentro del
parnquima cerebral(hemorragia intracerebral). La causa ms frecuente de hemorragia
subaracnoidea es la rotura de un aneurisma. Las malformaciones arteriovenosas son
responsables de slo el 5% de las HSA. La hipertensin arterial es la causa ms frecuente de hemorragia intracerebral.
c.3. Factores de Riesgo del Accidente Cerbro-Vascular
Aunque algunos ACV se producen sin que hayan habido signos de advertencia, la
mayora de las vctimas tienen factores de riesgos previos. La mejor forma de prevenir
un ACV es identificar y tratar de controlar la mayor cantidad de factores de riesgo posibles. Algunos pueden ser eliminados(fumar), otros controlados(HTA, diabetes) o tratados(terapia antiagregante, endarterectomia). Otros que son de baja significancia cuando
son aislados pueden ser significativos cuando se suman(tabaquismo y anticonceptivos
orales en mujeres jvenes)
- Sedentarismo
- Eritrocitosis y anemia de clulas falciformes
- Soplo carotdeo
En general los pacientes con ACV hemorrgico parecen ms gravemente enfermos y tienen una evolucin de deterioro ms rpida que los ACV isqumicos. Adems en
el ACV hemorrgico es ms prominente la cefalea, las alteraciones de la conciencia, la
nausea y el vmito.
- Hemorragia Subaracnoidea: el sntoma ms frecuente es la CEFALEA de tal
intensidad para hacer que el paciente busque atencin mdica, describindola como la
ms intensa que haya padecido en su vida, siendo generalizada y con irradiacin hacia
nuca y cuello. Si se asocia a prdida de la conciencia es particularmente alarmante. Otros
signos asociados son la rigidez de nuca y columna, nauseas y vmitos, sonofobia, fotofobia, crisis convulsiva, o alteraciones del ritmo cardaco. Debe pesquisarse un sndrome
menngeo, descartando radiolgicamente la existencia o no de trauma cervical.
- Hemorragia Intracraneal: los pacientes con ACV hemorrgicos se presentan
como los que presentan ACV isqumicos(ver resumen de signos y sntomas de los ACV),
sin embargo los ACV hemorrgico tienen ms probabilidad de presentar un nivel de conciencia ms deprimido, nausea, vmito y cefalea.
c.5.1. Signos y Sntomas de la Circulacin Anterior o Carotdea
- Parlisis Unilateral: debilidad, torpeza o pesadez. Afecta la mano, brazo, pierna
o cara, solas o en combinacin, siendo ms frecuente la mano y la cara. Las partes del
cuerpo afectadas estn del lado opuesto de la arteria afectada.
- Adormecimiento: prdida de la sensibilidad, hormigueo o sensacin anormal.
Generalmente ocurren simultneamente y en el mismo lado que la debilidad y tambin
las partes del cuerpo afectadas estn del lado opuesto de la arteria afectada.
- Alteraciones del Habla: dificultada para escoger las palabras correctas, habla
incomprensible o sin sentido, dificultad para entender el leguaje de otros, dificultad para
escribir o leer(afasia). Lenguaje farfullante o incomprensible, pronunciacin y articulacin
anormal de las palabras.
- Alteraciones Visuales: visin borrosa o indefinida en un lado del campo visual de
ambos ojos. El campo visual afectado est en lado opuesto de la arteria afectada.
- Ceguera Monocular: prdida visual indolora en un ojo, que puede implicar prdida de toda o parcial de la visin, a menudo descripta como una cortina que cae, niebla,
disminucin o desaparicin de la visin. El ojo afectado ser encuentra en el mismo lado
de la arteria afectada.
c.5.2. Sntomas y Signos de la Circulacin Posterior o Vertebrasilar
- Vrtigo: puede acompaarse de nistagmus, pero como suele acompaar a otras
enfermedades no vasculares, debe por lo menos acompaarse de los otros signos y sntomas que nombraremos ms abajo.
- Alteraciones Visuales: visin borrosa o indefinida en ambos ojos simultneamente, aunque puede ser unilateral.
- Diplopa: ver dos imgenes en vez de una con sensacin de salto y movimiento
93
de las imgenes visuales, puede haber parlisis ocular o pueden moverse asincrnicamente(mirada desconjugada).
- Parlisis: debilidad, pesadez, torpeza o disfuncin del brazo, pierna, cara o
mano. Puede ser unilateral o menos frecuentemente afectar a las cuatro extremidades.
La cara puede estar afectada de un lado y los miembros del otro(hemiplejas alternas).
Un ataque de cada(dropp attack) es el inicio sbito de la parlisis de las cuatro extremidades sin prdida de la conciencia. Produce colapso.
- Entumecimiento: prdida de la sensibilidad, hormigueo o prdida de la sensacin
del brazo, pierna, cara o mano, y generalmente acompaa a los sntomas motores.
- Disartria: habla farfullante o incomprensible, articulacin deficiente, balbuceo.
- Ataxia: falta de equilibrio, marcha no coordinada, tambaleo, no hay coordinacin
de un lado del cuerpo, imposibilidad de realizar prueba de dedo ndice - nariz.
c.6. Tratamiento
Cadena de Supervivencia y Recuperacin del Accidente Cerebro-Vascular
La cadena de supervivencia ha sido utilizada para los eventos relacionados con la
muerte sbita cardiaca. Este enfoque reconoce el papel de la REC precoz y la cardiodesfibrilizacin precoz para revertir ese proceso de la muerte sbita cardiaca.
Una cadena de supervivencia y recuperacin del ACV requiere un conocimiento
rpido del inicio de los signos y sntomas del ACV y adems intervenciones prehospitalarias, prenotificacin al hospital que recibe el paciente y un rpido diagnstico y
tratamiento definitivo. Desgraciadamente en la mayora de los pacientes no se inician
rpidamente los cuidados para obtener los beneficios de los nuevos tratamientos,
algunos de los cuales, como los trombo lticos, deben iniciarse antes de las tres horas de
inicio de los sntomas. Muchas vctimas niegan el inicio de los sntomas y la mayora
retrasan el acceso a la atencin mdica varias horas despus del inicio de los sntomas,
eliminando cualquier probabilidad de teraputica innovadora.
Se realiz un protocolo que incluye 7 pasos y que conforman la cadena de supervivencia y recuperacin de los ACV, confeccionado por Hazinky:
c.6.1. Deteccin
Del inicio de los signos y sntomas del accidente cerebro vascular. Aqu tiene fundamental importancia la educacin de la poblacin en general, que es la que puede alertar al sistema de emergencias, en especial cuando los sntomas no son espectaculares
o dramticos.
c.6.2. Despacho
Activacin inmediata del sistema mdico de urgencias, instruyendo a las vctimas
y a sus familiares en la forma de cmo activar el SMU tan pronto como detecten los
primeros sntomas o signos del ACV. La gran mayora de las vctimas no utilizan las
ambulancias para llegar al hospital, ya que el contacto con un mdico primario slo retarda la llegada al servicio de emergencias y es lo menos recomendable. El transporte realizado por los familiares en autos o taxis, impide la notificacin de preingreso al servicio
94
de urgencias. En nuestro medio el contacto debe realizarse a travs del Centro Control
de Emergencias del Si.Pro.Sa, para que lo atienda un mdico evaluador, que adems
pondr a la familia o a la vctima con alguien que podr proporcionar informacin de prearribo. El mdico evaluador telefnico podr instruir a los espectadores en las habilidades
para salvar la vida, como el control de la va area, la posicin del paciente y la respiracin de rescate, mientras una ambulancia va en camino.
c.6.3. Entrega
Transporte y tratamiento prehospitalario. Las metas del tratamiento prehospitalario
de las vctimas con sospecha de ACV incluyen la rpida identificacin del evento, el
apoyo de las funciones vitales, el transporte rpido de la vctima al hospital que lo recibe
y la notificacin de preingreso, para ello se deben desarrollar programas de entrenamiento para las necesidades especficas de los pacientes con ACV en la fase prehospitalaria de la atencin mdica. Se deben desarrollar protocolos para guiar las acciones
del personal sanitario prehospitalario. Existe una escala prehospitalaria del ACV desarrollada en Cincinnati que ayuda a identificar eficazmente a los pacientes con ACV. Esta
escala valora tres hallazgos principales de exploracin fsica: asimetra facial, debilidad
motora del brazo y alteraciones del habla. Una vez que se sospecha del diagnstico del
ACV se debe minimizar el tiempo en el traslado. La presencia de un ACV agudo es una
indicacin de "recoger y transportar", porque hay un tiempo muy limitado para el
tratamiento. Si es posible los equipos prehospitalarios deben establecer el tiempo de inicio de los sntomas, ya que este tiempo tiene implicancias para el tratamiento definitivo.
La notificacin rpida al personal del departamento de urgencias permite a dicho personal prepararse para la llegada inminente de cualquier paciente gravemente enfermo.
Una vez que se diagnstica un ACV, el tratamiento prehospitalario incluye el ABC de los
cuidados crticos, es decir: VIA AEREA PERMEABLE, RESPIRACIN(ventilacin y oxigenacin) y CIRCULACIN Y LA MONITORIZACIN ESTRECHA DE LOS SGNOS
VITALES. En otras medidas de apoyo, deben considerarse la colocacin de vas
venosas, control de las convulsiones, diagnstico y tratamiento de la hipoglucemia. Los
lquidos a usar son soluciones salinas isotnicas como solucin fisiolgica y Ringer lactato. Los lquidos hipotnicos estn contraindicados. Se debe evitar la dextrosa al 5% y
no estn indicados los lquidos en bolos.
c.6.4. Puerta
Seleccin de un servicio de urgencias. Esto indica que la consulta neurolgica no
debe demorarse y volvemos al principio de llevar al paciente indicado, en el tiempo indicado al lugar indicado.
c.6.5. Datos
Valoracin y tratamiento en el servicio de urgencias. El ABC de los cuidados crticos se aplica a los pacientes con ACV, pero hay que tener cuidado que el cuadro clnico
de los pacientes con ACV puede variar rpidamente, por ello cuando el paciente llega a
la emergencia se debe revalorizar el ABC y verificarlo frecuentemente. La valoracin neurolgica inicial debe practicarse lo ms rpidamente posible. Es crucial obtener el tiempo
95
exacto del inicio de los sntomas del ACV a partir de los familiares o de los presentes. LA
VALORACIN NEUROLGICA INICIAL DE URGENCIA del ACV se enfoca a cuatro
puntos claves: a) Nivel de conciencia. b) Tipo de ACV (hemorrgico vs. Isqumico). c)
Localizacin del ACV (carotdeo o vertebro basilar) y d) Gravedad del ACV. Los pacientes
con ACV pueden presentar fluctuaciones clnicas por lo que se deben realizar valo raciones neurolgicas focales frecuentemente para detectar mejoras o agravamientos.
En la mayora de los casos el estudio definitivo para determinar si un ACV es hemorrgico o isqumico es la TAC sin contraste. Son muy pocas las enfermedades neurolgicas
no vasculares que causan inicio sbito de disfuncin focal cerebral, que es la caracterstica principal de los ACV. Pero si el paciente est en coma y no se dispone de una historia clnica relativa al curso de la enfermedad actual o si la evolucin se agrava gradualmente en varios das puede estar presente una enfermedad neurolgica no vascular.
Entre ellos debemos tener en cuenta la siguiente lista de potenciales diagnsticos diferenciales: TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO/CERVICAL, MENINGITIS, ENCEFALITIS, ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA, MASAS INTRACRANEANAS(TUMOR,
HEMATOMAS SUBDURAL, EPIDURAL), CONVULSIONES CON SIGNOIS
NEUROLGICOS PERSISTENTES(PARLISIS DE TODD), MIGRAA CON SIGNOS
NEUROLGICOS PERSISTENTES, METABOLICOS(HIPERGLUCEMIA, COMA
HIPEROSMOLAR NO CETOSICO, HIPOGLUCEMIA), ISQUEMIA POST PARO CARDIACO, SOBREDOSIS DE FRMACOS. Entre los estudios diagnsticos de urgencia,
que tienen por objeto establecer el ACV como la causa de los sntomas y signos del
paciente, la TOMOGRAFA COMPUTARIZADA es el estudio diagnstico ms importante
y el objetivo es tener la TAC en los primeros 25 minutos e interpretarla en los primeros
45 minutos de la llegada de la vctima al servicio de urgencias. No se deben administrar
trombo lticos ni anticoagulantes hasta que la TAC haya descartado una hemorragia cerebral. La TAC debe realizarse sin contraste. La PUNCION LUMBAR puede revelar sangre
en el LCR, en especial cuando la clnica sugiere fuertemente una hemorragia subaracnoidea y la TAC es negativa. La ELECTROCARDIOGRAFA puede revelar un infarto de
miocardio reciente o arritmias como la fibrilacin auricular como causa de un ACV emblico. La RADIOGRAFIA DE TORAX puede revelar cardiomegalia, edema pulmonar o
aspiracin. Tambin pueden valorarse la BIOMETRA HEMATICA COMPLETA,
RECUENTO DE PLAQUETAS, TIEMPO DE PROTOMBINA, DOSAJE DE GLUCOSA Y
ELECTROLITOS, TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA. Se debe valorar inicialmente la saturacin de oxigeno con OXIMETRIA DE PULSO y medir los GASES ARTERIALES. La RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA Y LA ANGIOGRAFA CEREBRAL
SON ESTUDIOS DIFERIDOS.
c.6.6. Decisin
Tratamientos especficos del accidente cerebro vascular:
- Cuidados Generales: el paciente con ACV tiene a menudo riesgo de aspiracin y
obstruccin de la va area con hipo ventilacin, por lo que es esencial mantener la adecuada oxigenacin tisular. Se debe iniciar una va IV con solucin salina normal o Ringer
96
lactato. Los valores moderadamente altos de glucemia en la urgencia no deben corregirse por el riesgo de hipoglucemia.. Si existe hipoglucemia severa de inicio se administra un bolo de dextrosa al 50%, por el contrario se administra insulina si la glucemia es
superior a 300 mg%. Si est desnutrido o alcoholizado 100 Mg. de Tiamina Si existe
fiebre antipirtico, y SNG ante riesgo de aspiracin.
- Tratamiento de la Presin Arterial Elevada: las recomendaciones actuales se
basan el tipo de ACV (isqumico o hemorrgico). Muchos pacientes tienen hipertensin
arterial despus del ACV, pero muy pocos necesitan de tratamiento de urgencia. En la
mayora de los pacientes la presin arterial disminuye espontneamente al controlar el
dolor, la agitacin, el vmito y la PIC elevada. De hecho la terapia antihipertensiva puede
disminuir la presin de perfusin cerebral y agravar el ACV, adems la respuesta puede
ser exagerada.
- Tratamiento de la Presin Arterial en el ACV Isqumico: el tratamiento antihipertensivo se reserva slo para los que tienen la TA marcadamente elevada, o
que sean candidatos a terapia trombo ltica o que tengan indicaciones mdicas
como infarto agudo de miocardio, diseccin aortica, encefalopata hipertensiva verdadera o insuficiencia ventricular izquierda. No administrar tratamiento con
agentes orales a menos que la presin sistlica sea mayor de 220 mmHg o la
diastlica sea mayor de 120 mmHg. NO SE RECOMIENDA NIFEDIPINA SUBLINGUAL. Si se utilizan frmacos parenterales se prefiere LABETALOL O
ENELAPRIL.
- Tratamiento de la Presin Arterial en el ACV Hemorrgico: aunque todava hay
cierta controversia la prctica ms frecuente es iniciar con frmacos parenterales(labetalol, enalapril) cuando existen cifras un poco ms bajas que si el
ACV fuese isqumico: PA sistlica mayor de 195 mmHg, y PA diastlica mayor de
110 mmHg. Si los valores fuesen superiores a 230/130 mmHg, iniciar terapia con
Nitro prusiato de Sodio(0.5 a 10 microgramos / minuto) o perfusin de NTG.
- Tratamiento de las Convulsiones: son una complicacin que puede poner en peligro la vida del paciente, pueden agravar el ACV y se deben controlar. Las BENZODIAZEPINAS (DIAZEPAM, LORAZEPAM) generalmente controlan las crisis,
pero pueden causar depresin respiratoria. La FENITONA Y EL FENOBARBITAL
son frmacos de accin ms prolongada. Para las convulsiones intratables o el
estado de mal se debe usar el MIDAZOLAM Y EL PENTOBARBITAL.
- Manejo de la Presin Intra Craneana: la hemorragia intracraneal u otras masas
aumentan la PIC produciendo distorsin y compresin de estructuras cerebrales
normales y cuando es muy elevada puede deteriorar el flujo sanguneo cerebral y
causar la muerte del paciente. La funcin del cerebro requiere de una presin de
perfusin mayor de 60 mmHg, para asegurar un flujo sanguneo normal. En el caso
de un paciente con hemorragia intracraneal u otra causa de PIC elevada puede ser
necesaria una PA ms elevada para mantener una perfusin cerebral adecuada.
Diversos trastornos pueden mantener una PIC anormalmente elevada. HIDROCE97
FALIA, FIEBRE, HIPERGLUCEMIA, HIPONATREMIA, CONVULSIONES, SOLUCIONES HIPOTNICAS, LA POSICIN DE LA CABEZA, EL AUMENTO DE LA
PRESION INTRATORACICA CAUSADA POR LAS ARCADAS, LOS VOMITOS,
VENTILACIN CON PRESION POSITIVA, PRESIONES INSPIRATORIAS ELEVADAS, REFELEJO DE NAUSAE DURANTE LA INTUBACIN. Un paciente con
PIC elevada puede agravarse rpidamente y llegar a la muerte enceflica. Hay que
tener en cuenta que la descerebracin y la dilatacin pupilar bilateral, se dan antes
que la muerte cerebral. El medio ms rpido para disminuir la PIC en una emergencia es reducir la PCO2, mediante la intubacin y la hiperventilacin. El MANITOL se utiliza, pero es mejor dejar su uso para un neurlogo o neurocirujano que
vaya a adoptar una conducta definitiva. La FUROSEMIDA Y LA ACETAZOLAMIDA TAMBIEN PUEDEN USARSE. Los BARBITRICOS pueden usarse en combinacin con ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA Y MONITOREO INTENSIVO DE LA PIC. Queda para considerar la DESCOMPRESION NEUROQUIRURGICA, OBVIAMENTE A CARGO DE UN NEUROCIRUJANO.
Quedan para la discusin y que por supuesto no encuadran dentro de los alcances
de este manual el uso de frmacos para terapia trombo ltica en el accidente cerebro vascular isqumico, ya que deben seguirse protocolos muy rigurosos en especial para las lla madas UNIDADES DE STROKE, y con personal multidisciplinario de mdicos de urgencias, neurlogos, neurocirujanos, internistas, de enfermera, de farmacia y adems de
personal en el tratamiento prehospitalario con unidades de rescate adecuadas y con
equipamientos y laboratorios, que en nuestro sistema pblico de salud todava estn en
fase de formacin.
Lo mismo ocurre, aunque estn ms desarrollados los tratamientos especficos
para los accidentes cerebro vasculares hemorrgicos, en especial el de la hemorragia
subaracnoidea por rotura de un aneurisma, donde en el Hospital ngel C. Padilla, en el
Servicio de Neurociruga se estn resolviendo con elevado xito los clipajes de los
aneurismas, debido a que su personal y equipamiento est en el mejor nivel de la provin cia.
98
99
100
e. Meningoencefalitis
Sndrome Menngeo
e.1. Generalidades
El sistema nervioso central est envuelto por tres membranas que son, de fuera a
dentro, las siguientes: la duramadre, la aracnoides con sus dos hojas (parietal y visceral)
y la piamadre.
La duramadre es una membrana fibrosa, dura, resistente, que se encuentra tapizada, por dentro, por la hoja parietal de la aracnoides que se adhiere ntimamente a ella,
denominndosela tambin paquimeninge, y los procesos inflamatorios localizados en
dicha zona se llaman paquimeningitis.
La piamadre es la membrana nutricia que recubre directamente el neuroeje, lle gando a todas las anfractuosidades que presenta la superficie de ste. Por fuera de ella
se dispone la hoja visceral de la aracnoides, quedando entre ambas un espacio,
denominado espacio subaracnoideo, por donde circula el lquido cfalo raqudeo. La pia madre y la hoja visceral de la aracnoides conforman las meninges blandas o leptomeninges y su inflamacin se conoce como leptomeningitis o meningitis propiamente
dicha. Las leptomeningitis son las que originan la serie de sntomas y signos que integran
el sndrome menngeo.
La leptomeningitis repercute en el LCR, determinando un sndrome de hipertensin
endocraneana y modificaciones en la composicin histoqumica del mismo.
La asociacin de signos y sntomas de hipertensin endocraneana y endoraqudea
a los cambios cito-bioqumicos del LCR, y a los fenmenos de irritacin menngea o la
compresin de sus exudados sobre los elementos del SNC, da lugar al sndrome menngeo.
e.2. Sntomas y Signos
- Cefalea: muy intensa, llegando a provocar expresiones de dolor en los pacientes.
Junto a las contracturas constituye el elemento ms caracterstico del sndrome.
- Vmitos: de tipo cerebral, en chorro.
- Constipacin: pertinaz.
- Fotofobia: la luz provoca al enfermo una sensacin molesta que lo obliga a cerrar los ojos.
- Convulsiones: generalizadas o localizadas a la cara o a un miembro. Pueden
sobrevenir al instalarse el sndrome o en el curso del mismo.
- Hiperestesia Cutnea y Muscular: el enfermo no puede soportar, algunas
veces, el menor contacto pues despierta reacciones dolorosas, otras veces no basta con
provocar una excitacin cutnea (pellizco), sino que hay que comprimir los msculos para
comprobar la hiperestesia, siendo mejor observado dicho fenmeno en miembros inferiores.
- Contracturas: constituyen uno de los elementos capitales del sndrome. Afectan
a ciertos grupos musculares dando lugar a los diversos signos que se detallan a contin uacin:
102
- Existen otras contracturas menos frecuentes como la de los msculos masticadores originando el TRISMUS, dando a la cara la facies de risa sardnica.
- Raya Meningtica de Trousseau: es un fenmeno de naturaleza vasomotora,
denominado dermografismo, que aparece como un fenmeno congestivo en forma de
raya.
- Otras manifestaciones:
- Motoras
- Oculares
- Psquicas
- Vegetativas
e.2.1. Examen de LCR
Una vez realizado el diagnstico clnico del sndrome menngeo queda por confirmar su sospecha con el examen del LCR, el que se obtiene por puncin lumbar.
El LCR en un sndrome menngeo presentar una serie de alteraciones en su cantidad, presin de salida, aspecto, composicin qumica y citologa, a lo que debern agregarse, en los casos de enfermedades infecciosas, la presencia de grmenes diversos.
Todas aquellas alteraciones que encontremos en el LCR nos darn la causa del sndrome
menngeo. El examen del mismo suministrar el dato decisivo de la afeccin menngea.
e.2.1.1. Alteraciones Fundamentales
- Cantidad: generalmente aumentada, lo que se revela por la tensin, que est por
encima de lo normal, cuando puede mensurarse por medio de una equipo especial
(raquimanmetro de Claude).
- Aspecto: incoloro, turbio o purulento, xantocrmico o hemorrgico.
- Composicin Qumica: la albmina est aumentada (hiperalbuminorraquia),
habiendo adems, en fases agudas, un aumento mayor para la fraccin de las globulinas. La glucosa est disminuida (hipoglucorraquia), los cloruros estn disminuidos o normales.
- Citologa: el recuento celular muestra elevaciones del nmero normal de ele mentos y alteraciones en su frmula: pleocitosis con linfo o polinucleosis, glbulos de pus
y hemates.
- Bacteriologa: se comprueba la presencia de grmenes, en especial en las
meningitis no tratadas y en fases muy agudas.
- Hemorragia Menngea: ya sea de origen traumtico, o por sangrados de otro origen como las de la hipertensin arterial y la hemorragia subaracnoidea por la ruptura de
un aneurisma arterial, generalmente ubicado en la base del crneo, en el polgono de
Willis.
- Meningitis Serosas: con ese nombre se conocen inflamaciones agudas o subagudas de las meninges que ocasionan un sndrome menngeo, pero con LCR claro,
generalmente son secundarias a gripe, parotiditis, sarampin, y generalmente el LCR
presenta hiperalbuminorraquia y linfocitosis, siendo de buen pronstico.
- Meningismos y Reacciones Menngeas: son manifestaciones clnicas esbozadas
del sndrome menngeo, acompaadas de ligeras reacciones del LCR, y que acompaan
a diversos procesos a veces infecciosos o por deshidratacin
- Meningitis Linfocitaria Benigna: su agente etiolgico es un virus filtrable, y su
tratamiento es por lo general slo sintomtico.
105
Capitulo IV
Traumatismo Maxilofacial
a. Principios de Manejo de los Traumatismos Maxilofaciales
a.1. Introduccin
Las fracturas y heridas faciales de los nios son especialmente interesantes por el
riesgo potencial que poseen de condicionar efectos tardos en el desarrollo definitivo de
la cara: una deformidad facial postraumtica puede ser el resultado no slo del desplazamiento de los huesos producido por la fractura; sino tambin de la dificultad o detencin
del crecimiento originado por la lesin traumtica.
Un 60 % de pacientes peditricos tiene otros traumatismos asociados, de ellos hay
que considerar en todos los casos la posibilidad de fracturas de crneo y columna cervical. Los signos y sntomas de estas fracturas craneales pueden estar enmascarados por
reacciones emocionales dependientes del accidente (estados confusionales, desorientacin, etc.).
b. Traumatismo Facial Grave - Paciente Politraumatizado
Salvo en pocos casos, los traumatismos faciales no son emergencias quirrgicas,
por lo que ante todo se deber valorar sistemticamente la presencia de: lesiones toracoabdominales, traumatismo cerebral, fracturas y heridas de tejidos blandos de las
extremidades.
El traumatismo facial grave aislado es infrecuente. La causa ms frecuente son los
accidentes de trfico. El objetivo inicial del tratamiento es el mantenimiento de las funciones vitales.
b.1. Control de la Va Area
- Retirar cuerpos extraos: En los nios pequeos las dimensiones de la trquea
y de la faringe son limitadas y por lo tanto pueden ser obstruidas con facilidad por cogulos, mocos, dientes, fracturas o cuerpos extraos.
- Si es preciso traccionar la lengua con un tubo de Guedel, sutura o imperdible.
- Si pese a lo anterior el paciente presenta cianosis, estridor, tiraje, "sed de aire",
etc. es necesaria la INTUBACION. Si no se puede intubar plantear coniotoma o traqueotoma.
b.2. Control de la Hemorragia
Etiologa: Arterias etmoidales, palatinas, maxilar interna, alveolar inferior, lingual.
b.3. Tratamiento
- Compresin Manual
107
e. Fracturas Mandibulares
e.1. Signos y Sntomas
- Dolor espontneo y/o a la movilizacin mandibular
- Mala oclusin dental
- Hematoma oral
- Gingivorragia
- Movilidad arcada dental
- Asimetra facial
- Ocasional anestesia labio inferior (Nervio dentario)
VIOLENCIA FISICA
DEPORTES
OTROS*
50%
21%
15%
14%
f. Fractura Naso-Orbitaria
f.1. Definicin
Fractura que afecta al complejo naso-orbitario, constituido por los huesos nasales,
apfisis ascendente del maxilar superior y etmoides. Suele asociarse a lesin del tabique
nasal y, en ocasiones, a fracturas del seno frontal.
f.2. Clnica
- Edema
- Equimosis en anteojos
- Epistaxis
- Ensanchamiento de la raz nasal
- Telecanto
- Epfora
- Enfisema subcutneo
f.2.1. Fractura Nasal
- Epistaxis
- Edema
- Deformidad nasal
- Crepitacin
- Movilidad
- Dificultad respiratoria
Las indicaciones para intervencin quirrgica son dificultad respiratoria y/o
deformidad.
g. Fractura Malar
Se asocia a golpes directos.
g.1. Clnica
- Edema periorbitario
- Equimosis
109
- Diplopia (Inconstante)
- Enfisema subcutneo (Inconstante)
- Anestesia territorio nervio infraorbitario
- Deformidad (Hundimiento arco cigomtico)
- Escaln reborde orbitrio
- Limitacin apertura bucal (Inconstante)
La fractura malar se puede asociar a fractura del Suelo Orbitrio, en estos casos
las secuelas pueden ser diplopia permanente a la mirada superior (Por atrapamiento del
contenido orbitrio) y el enoftalmos.
110
Zona I: Desde el estrecho superior de trax hasta una lnea horizontal a nivel
del borde inferior del cartlago cricoides
Zona II: Desde el borde inferior del cartlago cricoides hasta una lnea
horizontal a nivel del ngulo del maxilar inferior
Zona III: Desde el ngulo del maxilar inferior hacia arriba, comprendiendo base
de crneo
- Previo a la toma de decisin de la conducta quirrgica a seguir, el paciente debe
contar con:
- Rx columna cervical: La prevalencia de fractura de columna cervical en estos
pacientes es del 2%. De todas maneras debe considerarse que el mismo padece
este tipo de lesin hasta que no se demostr lo contrario
- Rx de Crneo (frente y perfil): para evaluar localizacin de proyectil, trayecto,
presencia de proyectiles secundarios, fracturas seas, cuerpos extraos, enfisema subcutneo, desviacin de la trquea, etc.
- Para evaluar las estructuras afectadas se realizar un examen fsico exhaustivo.
Segn los sntomas y signos positivos, se sospechar el rgano daado:
- Lesin vascular: sangrado activo, hipovolemia, shock, hematoma expansivo,
ausencia o disminucin de pulso radial, carotdeo, temporal superficial.
- Lesin de va area: salida de aire por la herida, hemoptisis (tos), enfisema subcutneo
- Aparato digestivo: disfagia, odinofagia, hematemesis
- Sistema nervioso:
111
- Las heridas ubicadas en Zona I y III, al ser de difcil acceso y por contener varios
elementos nobles, primero debern ser evaluados mediante mtodos auxiliares de diagnstico:
- Angiografa (lesin vascular estable)
- Trnsito esofgico (lesin digestiva)
- Rinolaringofibroscopa (lesin farngea, larngea, traqueal, tercio superior
y medio de esfago
La conducta quirrgica vara segn los hallazgos
- Las herida ubicadas en Zona II, al ser de ms fcil acceso, se recomienda cervicotoma exploradora cuando el paciente presenta sintomatologa. Si el paciente se
encuentra asintomtico, se evaluar con los mtodos auxiliares de diagnstico, realizando cervicotoma exploradora segn los hallazgos.
113
Capitulo V
Urgencias Torcicas
a. Atencin Prehospitalaria del Traumatismo de Trax
El traumatismo de trax, presente habitualmente en un paciente politraumatizados, merece un primer tratamiento realizado en el sitio del accidente o bien en un centro de atencin primaria sin posibilidad de dar tratamiento definitivo. Inicialmente puede
manejarse segn el siguiente algorritmo:
Manejo Inicial
ABC Trauma
Fracturas
Costales
Trax Inestable
Hemotrax
Neumotrax
Neumotrax
Hipertensivo
Herida Abierta
Obstruccin Va
Area
Inmovilizar el Trax
ECG
Transportarlo
Inmovilizar el segmento
inestable y asegurarlo con cinta.
Si esta inconsciente Intubarlo.
ECG. Transportarlo
Protocolo
de Tratamiento
de va area (ver).
Transportar.
115
b. Traumatismos Torcicos
Dentro de este Captulo retomaremos puntos tratados en otros Captulos del libro
(Atencin Inicial, Va Area, etc), con el fin de comprender al traumatismo torcico en
conjunto de forma didctica y no en la secuencia clsica del ABCDE.
Lo primero que haremos ser la valoracin clnica inicial, en la cual se realizar
en cuatro apartados en forma ordenada.
b.1. Informacin sobre el Mecanismo
Conocer desde el principio el mecanismo directo, abierto, indirecto, por
desaceleracin brusca, expulsin, y cmo se ha producido el traumatismo torcico, va a
ser de gran ayuda. Como ya hemos visto anteriormente, ayuda a enfocar desde el prin cipio y descartar lesiones concretas y extremadamente graves, pudiendo, de esta forma,
adelantarnos a complicaciones que pueden matar al paciente
b.2. Exploracion Inicial
Esta exploracin, que debe de ser extremadamente cuidadosa y ordenada, se
basa en parmetros muy fciles de relizar y que dan una informacin muy acertada sobre
las posibles lesiones intratorcicas asociadas:
- Patrn Respiratorio: la exploracin de tipo de respiracin, dificultad, tiraje, retraccin supraclavicular, informa sobre posibles obstruccin de la va area superior o sobre
la gravedad de las lesiones aadidas.
- Simetra Torcica o asimetra tanto a la inspeccin como a la auscultacin.
Informa rpidamente sobre posibles hemo-neumotrax. Asociacin de volet costal/trax
inestable; asociacin de fracturas costales mltiples y lesin parenquimatosa asociada y,
finalmente, sobre posibles heridas abiertas.
- Dolor a la palpacin y compresin torcica nos indicar sobre lesiones de la parrilla costal y esternn, as como la tolerancia clnica al mismo muy importante de forma
evolutiva.
- Enfisema Subcutneo: es un signo de extraordinaria importancia. Su presencia,
as como su localizacin a nivel de hemitrax, anterior, bilateral o a nivel de cuello, nos
est dando la informacin fiable sobre si exite una lesin de la va area a cualquiera de
los niveles de traquea/laringe hasta nivel alveolar, y debe de ser valorado como tal.
- Estado Hemodinmico: son importantes, no slo la situacin hemodinmica valorada por la frecuencia cardiaca y la presin arterial sistmica sino, tambin, la explo racin de un signo de gran importancia y extremadamente vlido y la ausencia o la presencia de distensin de las venas yugulares en el cuello. La presencia de ingurgitacin
yugular es sugerente, no slo de disfuncin cardaca, contusin, o incluso derrame pericrdico sino, sobre todo, de lo que nos indica, y en la primera complicacin a descartar
el neumotrax a tensin, que va a ser siempre un diagnstico clnico.
116
dolor junto con la dificultad para la expectoracin, har disminuir la capacidad residual
funcional (CRF), con la consiguiente descompensacin y desarrollo de una insuficiencia
respiratoria crnica agudizada. En pacientes con insuficiencia cardaca compensada la
sobrecarga que impondr la taquipnea y la polipnea puede, as mismo, aumentar la postcarga del ventrculo izquierdo y hacerlo fracasar. En los pacientes de edad avanzada,
donde las fracturas costales son mucho ms fciles, lgicamente se suman varios de los
factores antes expuestos.
- Descartar Lesiones Asociadas: el segundo paso ser descartar lesiones asociadas, bien a nivel pulmonar como contusiones mixtas, tipo trax inestable y, por
supuesto, lesiones pleurales tipo neumotrax, muy frecuentes en paciente con EPOC tipo
enfisematoso o presencia de hemotrax que puedan plantear un patrn restrictivo
sobreaadido.
- Pauta de Analgesia: plantear la pauta de analgesia ms eficaz y que sta, a
su vez, controle el dolor de la forma ms adecuada. Los derivados morfnicos son de
primera indicacin en este tipo de dolor, lgicamente evitando cualquier tipo de depresin
respiratoria. La pauta de un bolo de malbufina, seguida de perfusin contnua, es un
pauta segura, eficaz y de muy fcil manejo. Otra alternativa, actualmente en desuso, es
el bloqueo intercostal que constituye un buen mtodo, pero hoy en da con la analgesia
raqudea tipo epdural se consiguen excelentes resultados sin deprimir el reflejo tusgeno.
Finalmente hay que descartar cualquier tipo de procedimiento de fijacin externa, perfusin intrapleural, y se debe valorar la analgesia epidural.
- Control y prevencin de la descompensacin respiratoria: la ventilacin
mecnica no invasiva constituye, hoy en da, una alternativa a la ventilacin mecnica
convencional sin los inconvenientes de la intubacin traqueal. Este tipo de ventilacin
estara indicada en pacientes con traumas de pared torcica con antecedentes tipo
EPOC o insuficiencia cardaca y, con esta modalidad, podemos evitar que fracasen la
caja torcica, su musculatura respiratoria o incluso hemodinmicamente su poca disponibilidad frena su utilizacin.
b.7.2. Traumatismos Torcicos que Cursan con Insuficiencia Respiratoria
Aguda (IRA).
- Valoracin del Origen de la IRA: un criterio que ayuda a valorar la etiopatogenia de esta IRA es la cronologa o tiempo que tarda en aparecer. Infiltrados que aparecen ya al ingreso en Urgencias es ms probable que se deban a mecanismos de
aspiracin de contenido gstrico u orofarngeo, ya que el infiltrado radiolgico de la contusin pulmonar no suele aparecer antes de las 6 horas.
La IRA debe de ser tratada de forma precoz con intubacin traqueal y ventilacin
mecnica. Desde el punto de vista hemodinmico, una vez estabilizado el paciente, no
se deben de infundir liquidos en exceso, ya que est demostrado el empeoramiento del
cuadro de forma evolutiva, estando relacionados balances positivos de lquidos,
cristaloides y coloides con el desarrollo no slo de sndrome de distrs respiratorio del
120
adulto (SDRA), sino tambien con su mortalidad. La IRA secundaria al SDRA ocurre de
forma multifactorial en estos pacientes y suele aparecer evolutivamente no antes de las
24-36 horas despes del trauma.
- Cuantificacin de Lesiones Asociadas: las contusiones pulmonares graves
que cursan con IRA se acompaan de forma casi constante de otras lesiones torcicas
costales las ms frecuentes, pero tambin pleurales y vasculares, que posteriormente
analizaremos . La asociacin de neumotrax suele ser habitual a trauma graves, el neumotrax a tensin debe de ser descartado en funcin de los criterios clnicos ya explicados. Ante la persistencia de fuga area en el drenaje torcico, de neumotrax bilateral, o
la aparicin de signos de colapso pulmonar en la radiologa deberemos de descartar una
lesion de la va area principal, especialmente una disrupcin o rotura trqueo-bronquial.
El lugar ms frecuente suele ser el bronquio principal derecho a unos 2 cm de la carina.
El hemotrax suele ser moderado y autolimitado en aquellos casos secundarios a
lesiones pulmonares, y es un hallazgo habitual.
- Caractersticas de la Ventilacin Mecnica en la IRA Traumtica: no existen criterios especficos para la ventilacin mecnica postraumtica; sin embargo, pensamos
que son importantes dos aspectos. En primer lugar, la ventilacin mecnica en estos
pacientes no debe alcanzar valores elevados de presin en vas areas, ya que estn
asociados a aparicin de barotraumas; ste factor es todava ms importante en el
paciente traumtico ya que, en muchas ocasiones, presenta neumotrax o bien presenta lesiones secundarias al trauma que lo van a favorecer de forma especial. As mismo,
podemos ver dificultada la resolucin del neumotrax por persistencia de una fstula broncopleural por persistencia de fuga debido a altas presiones en vias areas. El otro aspecto, que nos parece importante resaltar, es la aplicacin precoz de PEEP, aunque la aplicacin precoz clnicamente no ha demostrado mejorar la mortalidad ni disminuir la incidencia de ARDS en pacientes con factores de riesgo; pensamos que el reclutamiento
precoz de unidades alveolares cerradas por la hemorragia, o el edema, es muy importante y ayuda a la estabilizacin de la mecnica pulmonar. As pues, de estos comentarios se deduce que recomendamos volmenes corrientes inferiores a 10 ml/kg peso,
PEEP precoz entre 5 y 12 cm H20 , junto con una sedacin adecuada que evite que el
paciente se desadapte del respirador.
b.7.3. Traumatismo Torcico con Cuadro de Shock Acompaado o no de
Insuficiencia Respiratoria
La pauta de actuacin a seguir debe de ser por orden:
1- Descartar de forma inmediata el neumotrax a tensin.
2- Descartar un hemotrax masivo, volumen superior a 1.500 ml, Rx porttil,
drenaje inmediato mediante tubo torcico de grueso calibre, valoracin de la autotransfusin del lquido drenado, as como las medidas de estabilizacin hemodinmicas
habituales, mediante transfusin de cristaloides y concentrado de hematies.
Independientemente de la causa, en un hemotrax en el que persiste un drenaje
121
122
tres grados:
I.- Su lmite superior se encuentra por debajo del 4 arco costal anterior
II.- Su lmite superior se encuentra entre el 2 y 4 arco costal anterior
III.- El lmite superior excede el 2 arco costal anterior
Si existiera duda, por incompatibilidad entre la clnica y la radiologa, se puede
recurrir a la radiografa posteroanterior de trax con el paciente en decbito lateral (con
el lado a explorar hacia abajo) donde se podr observar la presencia de pequeos
derrames pleurales que quedan ocultos por la silueta del diafragma en una telerradiografa de trax convencional. Esta radiografa es til tambin para observar si un derrame pleural se encuentra libre o no.
c.1.4. Laboratorio
Nos referiremos ac slo al laboratorio del lquido pleural en un contexto prctico.
A nuestro criterio, todo derrame pleural no traumtico sintomtico o con causa no evidente, debe ser estudiado por lo menos fsico-qumicamente.
Para su correcto diagnstico y tratamiento es clave diferenciar los derrames pleurales que son trasudados y los que son exudados. Para ello, utilizamos una muestra
extraida por toracocentesis (ver Captulo respectivo), a la cual se le estudian los llamados criterios de Light:
- Proteinas totales en lquido mayor a 0,5 del valor en sangre (o > a 3 gr)
- LDH en lquido pleural mayor a dos tercios del mximo normal en sangre
(valor que depende de cada mtodo de laboratorio utilizado)
- Cociente de LDH entre lquido pleural y sangre mayor a 0.6.
Todo derrame pleural que cumpla, al menos uno, de los tres requisitos se
considerar exudado, de lo contrario estaremos ante la presencia de un trasudado.
Mencionamos en la tabla siguiente las causas mas frecuentes de derrame pleural
exudativo y trasudativos.
Como vemos, la causa de los derrames
Trasudados
Exudados
pleurales trasudativos son enfermedades Insuf. Cardiaca
Paraneumnicos
sistmicas que solo en forma secundaria acumu- Cirrosis Heptica Tuberculosis
lan lquido en el espacio pleural, mientras que los Sind. Nefrtico
Paraneoplsicos
exudados son generalmente enfermedades que Dilisis Peritoneal Pancreatitis
afectan al pulmn o a la pleura en forma directa.
c.2.Tratamiento
Presentaremos un algoritmo de tratamiento inicial de un derrame pleural no
traumtico:
Derrame Pleural
Anamnesis - Semiologa
Toracocentesis
Diagnstica (Light)
Trasurado
Exudado
Sintomtico
Sintomatologa
NO
SI
Tratamiento
Enfermedad de Base
Toracocentesis
Evacuadora
Internacin
Trat. De Enfermedad
de Base
Inf. Respiratoria
Algorritmo de manejo
de los derrames
paraneumnicos
Disnea
Toracocentesis
EvacuadoraInterconsulta
Neumololgica
A0
A1
A2
Bx
B0
B1
B2
Cx
C0
C1
c.2.2. Recomendaciones de
Tratamiento
La presencia de DPN debe ser considerada y buscada en todos los pacientes con
neumona bacteriana.
La categora I y II no requieren drenajes, su evolucin suele ser favorable con
tratamiento mdico adecuado. En los pacientes con categora II, si el derrame aumenta
o las condiciones clnicas desmejoran (pero sigue en esta categora) puede tener valor el
uso de la toracocentesis evacuadora seriada.
El drenaje pleural es el tratamiento recomendado para las categoras III y IV,
aunque esta presente la necesidad de una segunda intervencin, por lo que, luego del
tratamiento inicial de urgencias (tema de este manual), se requiere interconsulta quirrgica especializada.
El uso de fibrinolticos (prohibitivos en nuestro medio), la ciruga torcica videoasistida y la ciruga son pautas aceptables de manejo de las categoras III y IV.
126
129
Pequeos / Estables
1.-Observacin
2.- InternacinObservacin
Grandes/Estables
1.- Internacin
3-6 hs Rx, si no
progresa, alta,
control ambulatorio
cada 12 o 24 hs
Hospitalizacin
Drenaje 14 o 16F
Inestables
Int. Cuidados Crticos
Hospitalizacin
Drenaje 16-22F
Pequeos / Estables
1.- Internacin
2.- Drenaje Pleural
Sin aerorragia
Detener succin
Rx trax a las 12 hs
Extraer drenaje
Alta
Se detiene
Aerorragia prolongada
mayor a 4 das
Tratamiento
Quirrgico
Inestables
1.-Internacin
Cuidados
Crticos
Drenaje 16-22F
Drenaje 24-28 F
1.2.3.4.5.-
Grandes Estables
1.-Internacin
Sin aerorragia
Detener succin
Rx trax a las 24 hs
Extraer drenaje
Alta
Se detiene
Aerorragia prolongada
mayor a 5 das
Tratamiento
Quirrgico
130
131
135
Captulo VI
Urgencias Abdominales
a. Traumatismo de Abdomen
El diagnstico de los traumatismo de abdomen, y el tratamiento de las lesiones
determinado por los mismos, es de vital importancia debido a que gran numero de
muertes post traumticas factibles de ser prevenidas, son debidas a lesiones de vsceras
abdominales no detectadas.
En el manejo inicial del politraumatizado no busca el diagnstico del rgano
lesionado, pero s la posibilidad de una laparotoma urgente.
a.1. Clasificacin
- Traumatismo Cerrado: donde el agente traumtico no produce la ruptura del
tegumento que recubre el abdomen.
- Traumatismo Abierto: cuando la accin de un cuerpo extrao produce la
efraccin de los tegumentos que recubre el abdomen.
Se subdivide en:
Penetrante: con apertura del peritoneo.
No penetrante: sin apertura del peritoneo.
a.2. Anatoma
El abdomen contiene los principales rganos de los sistemas digestivo, endcrino
y urogenital.
Limitada por :
- Arriba: diafragma.
- Abajo: huesos plvicos.
- Adelante: pared abdominal anterior.
- Atrs: columna vertebral, pared abdominal posterior
- Laterales: msculos del flanco abdominal
La divisin anatmica actual se establece en dos compartimiento: la cavidad peritoneal y el retroperitoneo.
- Cavidad Peritoneal, se subdivide en:
- Regin superior: comprende el diafragma, estmago, colon transverso,
hgado y bazo.
En la espiracin, al ascender el diafragma, stos rganos tambin pueden afec137
Store
1* pared nica
2* lado a lado
3* desgarro menor
4* reseccin de bordes
5* +35% reseccin
141
Descripcin de lesin
Contusin / hematoma laceracin fina-parcial
Laceracin 2cm cardias ploro, -5cm 1/3 proximal gstrico, -10cm 2/3 distales
Laceracin +2cm cardias piloro, +5cm1/3 proximal gstrico, +10cm 2/3 distales
Perdida tejido o desvascularizacin = o 2/3 estomago
Perdida tejido o desvascularizacin = o + 2/3 estomago
a.6.2.Trauma Duodenal
Incide en un 3% a 6% de traumas abdominales; por ser retroperitoneal se halla
bastante protegido, la lesin se produce con ms frecuencia en heridas penetrantes, pero
la contusin y disrupcin puede establecerse por:
- Aplastamiento: la fuerza aplicada a la pared abdominal comprime el duodeno
contra la columna.
- Cizallamiento: entre la porcin fija y mvil del duodeno por la accin de la aceleracin y desaceleracin.
- Estallido: cuando la fuerza encuentra al duodeno lleno, estando cerrado el ploro
y ngulo duodeno-yeyunal.
Los sntomas de compromiso de esta vscera son confusos (por lo que siempre se
debe tener un ndice elevado de sospecha), con dolor en hemiabdomen superior, tardo
en su presentacin, acompaado de leo
Clasificacin ATI del Duodeno
paraltico, con o sin reaccin peritoneal.
Score
El duodeno, por su caracterstica Factor
de
anatmica-fisiolgica peculiar, requiere una Riesgo
seleccin cuidadosa del tipo de reparacin
1* pared nica
operatoria, con importante posibilidad de
2* < 25% pared
complicaciones postoperatoria; se plantean 5
3* >25% de pared
4* pared + irrigacin
numerosas variantes teraputicas:
5* duodeno-pancreatectoma
142
Por lo general las lesiones en traumatismo cerrado de hgado son de grado I a III,
en los cuales un centro capacitados de primer nivel y alta complejidad se pueden tomar,
como conducta teraputica, protocolos "no operatorios" (bajo normas estrictas y requisitos mnimos descriptos en "tratamiento NO operatorio").
En casos de traumatismo abierto o cerrados ms graves se indica laparotoma,
realizndose hemostasia aunque sea transitoria por compresin directa, taponamiento o
clampeo del pedculo heptico (maniobra de Pringle que no debe ser superior a 20 minutos), hasta realizar las maniobras quirrgicas adecuadas segn el caso y tipo de lesin.
Lesiones del Parnquima
Lesiones superficiales donde se realizan sutura simple y/o aspirado de sangre
y drenaje o, de realizarse desbridamiento y exresis de parnquima desvitalizado, completar segmentectomas o hepatectomas atpicas, colocacin de sustancias hemostticas en amplias superficies cruentas
Lesiones con Compromiso Biliar de Consideracin
Se indica drenajes biliares, reparaciones biliares con sutura (ms comn en va
biliar extraheptica).
Hemorragias de Consideracin
Por lesin vascular se realizarn sutura selectiva, previas maniobras de abordajes adecuadas, ya sea ingresando por abdomen y/o trax, movilizacin heptica para
lesiones en cava retroheptica, suprahepticas, utilizando un clampeo parcial lateral y
sutura; o emplear un bypass transitorio entre cava infraheptica y cava supraheptica o
aurcula derecha por algn tipo de cnula que permita un retorno venoso mientras se
repara el vaso (nica posibilidad de solucin a pesar de la alta mortalidad 70%); segn el
caso, hasta se ve obligado a incidir el parnquima del hgado (teniendo en cuenta el
mapa anatmico de Coinaud) para el abordaje de las venas suprahepticas.
Clasificacion AAST de Traumatismos Hepticos
Grado
I
II
Lesin
Hematoma
Lac eracin
Hematoma
Laceracin
III
Hematoma
Laceracin
IV
Laceracin
Laceracin
Vascular
VI
Vascular
Descripcin
Subcapsular 10% de superficie
Ruptura capsular o parenquimatosa 1cm profundidad
Subcapsular 10 al 50% superficie o intraparnquimatoso
de 10cm dimetro
1 a 3 cm profundidad 10 cm longitud
Subcapsular +50 cm superficie o expansivo; subcapsular
o expansivo roto
Intraparnquimatosa +10cm o expansiva +3cm de
profundidad del parnquima
Parenquimatosa del 25-75% del lbulo heptico o de 1 a
3 segmentos de
Couinaud del mismo lbulo
Parenquimatosa +75% lbulo o +3 segmentos Couinaud
mismo lbulo
Lesin venas yuxtahepticas ej: supraheptica
Avulsin heptica
145
Control de Dao
"Packing" en circunstancia extremas: hemorragias difusas, pacientes politransfundido, hipotensin prolongada, hipotermia, acidosis, cuagulopata.
a.6.6. Trauma Vas Biliares Extrahepticas
La ruptura traumtica es rara por estar protegido por el hgado; a su vez, por este
motivo, se asocia a lesiones de otras vsceras:
Categorizacion de ATI de Vas
hgado, pncreas, bazo, etc. El diagnstico de
Biliares
lesin se puede realizar por ECO y/o TAC,
Score
donde la contusin puede verse como Factor
de
engrosamiento de la pared; en la ruptura o lac- Riesgo
eracin se observa la vescula mal definida con
1* Contusin
lquido alrededor de ella o en el espacio sub2* Colecistctomia
heptico.
3* <25% pared de
3
La conducta teraputica en caso de concoldoco
4* >25% pared de
tusin puede ser expectante pero, en la
coldoco
mayora de los casos, la ciruga se impone
5* Reconstruccin
resecando vescula, cierre de coldoco sobre
bilioentrica
tubo en "T" o drenaje al exterior.
a.6.7. Trauma Pancretico
Las lesiones del pncreas son raras
Clasificacion ATI de Pncreas
por encontrarse en el retroperitoneo. Pero,
Factor
Score
cuando se presentan, suelen ir acompaada Riesgo
de compromiso de grandes vasos u otros
1* Tangencial
rganos abdominales (hasta en un 90% de
2* Lado a lado c/conducto sano
las veces); por esto, la prioridad del 5
3* Gran desbridamiento o lesin
distal conducto
tratamiento es el control de la hemorragia y/o
4* lesin proximal conducto
contaminacin bacteriana para evitar la
5* Duodenopancreatectomia
morbi-mortalidad temprana; posteriormente,
continuar con el tratamiento de las lesiones en el pncreas, dependiendo del estado del
conducto principal, compromiso del parnquima y localizacin anatmica de la lesin,
realizando la inspeccin de esta vscera por cara anterior abriendo el epipln gastroclico, en cara posterior con maniobra de Kocher para la cabeza del pncreas y por el borde
inferior (a la izquierda de la vena mesentrica superior) para el cuerpo.
Las conductas establecidas segn tipo lesin son:
- Contusin, hematoma o lesiones sin compromiso del conducto: hemostasia y
drenaje.
- Injurias o lesiones distales con compromiso del conducto: pancreatectoma distal
o esplenopancreatectoma distal desde el sitio de la lesin con ligadura del Wirsung y
cierre del mun.
146
Lesin
Hematoma
Laceracin
Hematoma
Laceracin
II
Hematoma
Laceracin
III
Laceracin
IV
Laceracin
Vascular
Descripcin
Subcapsular < 10%
superficie
Ruptura capsular <
1cm profundidad
Subcapsular 10-15%
superficie,
intraparenquimatoso
< 5cm dimetro
1-3cm profundidad no
compromete
vasos
trabeculares
Subcapsular > 50%
superficie
o
expansivo,
ruptura
subcapsular
o
hematoma
parenquimatoso.
> 3cm que involucra
vasos trabeculares
Involucra
vasos
segmentarios
o
hiliares produciendo
desvascularizacin >
25% del bazo
Estallido completo
Desvascularizacin
total por lesin hiliar
147
b. Abdomen Agudo
b.1. Introduccin
Murphy utiliza el trmino de abdomen agudo ya a fines del siglo pasado. Esta integrado por un conjunto de afecciones de los diferentes rganos alojados en el abdomen
con diferencia etiopatognica topogrfica que traducen una serie de signos y sntoma
integrando los diferentes sndromes de abdomen agudo quirrgico que todo mdico de
guardia debe conocer para realizar un diagnostico oportuno o efectuar la derivacin correcta para su resolucin.
Inflamatorio
Perforativo
Obstructivo
Hemorrgico
Vascular
Traumtico
post-operatorio
b.2. Definicin
Puede definirse como un sndrome caracterizado por dolor abdominal de aparicin
relativamente brusca y que requiere tratamiento de urgencia.
b.3. Clasificacin
- Abdomen agudo medico: conjunto de enfermedades con sntomas predominantemente abdominales y que no requieren una intervencin quirrgica.
- Abdomen agudo quirrgico: representa mas del 95% de los cuadros abdomi148
149
b.4. Diagnstico
b.4.1. Interrogatorio
Aparicin
Temprana
Intermedia (2 horas)
tarda
- Visceral
- Tipos
- Brusco
- Gradual
- Lento
Peritoneal o
Somtico
Referido o Extra
Abdominal
Oclusin intestinal
Interviene el sistema
neurovegetativo
Peritonitis
Otras zonas
Dolor en el sitio de la
afeccin, aumenta con los
movimientos. Es intenso y
sostenido
Los mtodos de diagnostico
no coinciden con la clnica
b.4.6. Temperatura
La fiebre es casi una constante en el abdomen agudo inflamatorio, pero no es
habitual que comience con mas de 39C. Las variaciones trmicas no deben excluir ni
incluir ningn diagnostico. La evolucin en picos nocturna, hace pensar en colecciones
abdominales.
Origen
Clnica
Causa
Pilorismo
Obstruccin del intestino delgado
obstruccin de colon o leo terminal
- Peritoneal
- Referido
- Comienzo
Altura de la obstruccin
Contenido gstrico
Contenido intestinal biliosos
contenido de materia fecal
se perfunde a travs del mismo un litro de solucin salina balanceada tibia en cinco a diez
minutos, en nios se perfunde con 15 ml./kg. Si las condiciones del paciente lo permiten
es conveniente movilizarlo lateralmente hacia ambos costados para provocar la difusin
del lquido intraperitoneal. A continuacin el mismo frasco vaco de la solucin utilizada
se desciende a nivel del piso para recuperar el lquido por un mecanismo de sifn considerando que la obtencin de un 75% del lquido afluente se considera la prueba como
vlida.
El lquido recuperado debe ser observado en el recipiente y en el tubo de
aspiracin muestras del mismo sern enviadas al laboratorio para su estudio citolgico
qumico (bilis, fragmentos digestivos, etc.).
La interpretacin no ofrece dificultades cuado el resultado es francamente positivo
(Olsen 98%, Parvin 94%), pero en situaciones intermedias las dudas diagnsticas
pueden ser importantes.
Es criterio aceptado que un recuento de glbulos rojos mayor de 100.000 por mm3
y de glbulos blancos mayor de 500 por mm3 el 94% tena laparotomas positivas con un
5,5% de falsos positivos, y con recuento de entre 50.000 y 100.000 el 80% tena lesin
orgnica con un 20% de falsos positivos; por debajo de estas cifras slo el 23% las
laparotomas eran necesarias.
Se a comprobado que en el lquido del lavado una concentracin de fosfatasa
alcalina mayor a 3 Ul/l tiene precisin que el recuento de leucocitos para sospechar lesin
de intestino delgado.
El valor de la determinacin de la amilasa y fosfatasa alcalina no est totalmente
clarificado; el problema de comparar resultados est dado por la diversidad de mtodos
para medir las enzimas. El trabajo de Mac Anema Marx y Moore, sugiere que niveles de
amilasa mayores o iguales a 20 Ul/l tiene un sensibilidad del 87% y una especificidad del
54% y para fosfatasa alcalina valores mayores o iguales a 3 Ul/l la sensibilidad y especificidad son del 75% y 88% respectivamente, ambas enzimas combinadas demostraron
una sensibilidad del 54% y una especificidad del 98%. Estos autores recomiendan la
determinacin enzimtica como parte integral del estudio del lquido de lavado peritoneal
diagnstico y concluyen que la elevacin de la amilasa indica una posible lesin intestin al y la elevacin de ambas enzimas aumenta la sospecha de lesin de vsceras hueva y
requiere rigurosa observacin del paciente. El aumento de amilasa no sostiene el diagnstico de lesin pancretico duodenal ya que slo el 25% de pacientes con valores ele vados eran portadores de dicha lesin.
El lavado peritoneal ha logrado uniformemente una precisin mayor de 95% y una
morbilidad menor del 1%.
El porcentaje de complicaciones atribuibles al mtodo es lo suficientemente bajo
para considerarlo segura. As Fischer sobre 2.585 pacientes sometidos a lavaje peritoneal diagnstico encuentra 45 complicaciones (1,7%) siendo la mayora lesiones
menores y con slo 11 (0,4%) de lesiones intestinales. Henneman sobre 944 casos rela ta 6 complicaciones (0,6%) correspondiendo 2 a lesiones intestinales, 2 de mesenterio, 1
156
Positivo
Dudoso
Sangre
Lquido
>10ml
Contenido Intestinal
>5ml
-----
Glbulos rojos
Leucocitos
>100.000/mm3
>500/mm3
>50.000/mm3
>200/mm3
Enzimas
Amilasa m20Ul/l y
Fosfatasa alcalina m 3UI
-----
Confirmada bioqumicamente
-----
Aspiracin
Lavado
Bilis
157
Dudoso
Signos
Clnicos
claros
Negativo
Estable
Inestable
Evisceracion signos
peritoneales
Puncin
abdominal
Positivo
Positivo
Observacin
24 hs.
Negativa
Laparotoma
Laparotoma
Exploracin local
Lavado peritoneal
diagstico
Negativo
Leve
Observacin
24 hs.
Paciente
Estable
Positivo
Paciente
Inestable
Est. Complementario
(Rx. TAC, ECO,
laparoscopia, etc.)
Negativo
Positivo
Observacin
24 hs.
Laparotoma
Penetrantes
No penetrantes
Lavado peritoneal
diagnstico
Observacin
Laparotoma
Positivo
Dudoso
Laparotoma
Estudios
complementarios
(Rx, TAC, ECO,
laparoscopia, etc.)
Positivo
Negativo
Observacin
Negativo
Laparotoma
159
ciona hacia la snfisis para presentar en toda su amplitud el frnix posterior, la puncin se
lleva a cabo, previa anestesia local (la anestesia general se emplea solo ocasionalmente), utilizando una aguja larga, calibre 1,5 mm y de bisel corto, montada en una
jeringa de 20 ml, que se introduce en el Douglas a travs del frnix siguiendo una direccin paralela a la cara posterior del tero, para evitar de esta manera la posible lesin del
intestino. Producida la penetracin, se reconoce por una sensacin de falta de resistencia. Al retirar lentamente el mbolo, la jeringa se ir llenando con el lquido acumulado
cuyas caractersticas se busca conocer.
Aspecto del material obtenido por puncin. Depende del agente causal:
- Lquido seroso: si es claro, se debe generalmente a la existencia de ascitis, pero
puede provenir de la puncin accidental de un cistoma seroso (en caso de cistoma mucinoso, el aspecto es mucoide). Cuando presenta turbiedad, es probable que se trate de
un proceso inflamatorio peritoneal.
- Lquido sero-hemtico: con frecuencia es el resultado de una neoplasia maligna
ovrica (la citologa oncolgica presta una ayuda importante); tambin se puede deber a
un tumor ovrico de pedculo torcido.
- Sangre: cuando es roja y escasa, menos de 2 ml, pude provenir de la puncin de
un vaso vaginal; si la cantidad es mayor y coagula lentamente, indica una hemorragia
reciente; en cambio, si es oscura y con pequeos cogulos, que se comprueban expulsando la sangre contenida en la jeringa sobre una gasa, denota una hemorragia que data
de ms tiempo, ocasionada casi siempre por un embarazo ectpico complicado o ms
raramente por rotura folicular.
- Pus: revela la existencia de una coleccin purulenta; el agente causal debe ser
investigado por examen bacteriolgico.
La puncin negativo ocurre por un error de tcnica o de diagnstico, pero puede
deberse a que el Douglas est bloqueado por adherencias.
b.5.4. Laparoscopa
Este es un procedimiento que est de moda. Las ventajas que se atribuyen al
mtodo es que aseguraran en politraumatizados estables hemodinmicamente, la valo racin del estado visceral intraperitoneal, estableciendo con certeza la ruptura de ciertos
rganos y orientando la teraputica. Permite identificar la presencia del hemoperitoneo
traumtico aunque se encuentre en cantidades mnimas. Podran evitarse algunas
laparotomas, cuando pudiera actuarse teraputicamente durante la laparoscopa.
Tambin indicado en colecistitis aguda, lcera perforada, peritonitis apendicular y cuadros
agudos ginecolgicos
La ms importante de las contraindicaciones la constituye el bloqueo peritoneal por
adherencias de operaciones anteriores.
160
ndice se introduce en la vagina y el dedo medio en el recto. Esto permite un examen del
recto hasta un nivel ms alto que cuando se tacta con el ndice. Tambin ofrece una excelente oportunidad para la palpacin de rganos pelvianos con dos dedos por separado,
ya que as cabe realizar una palpacin ms exacta que la obtenida con los dos dedos juntos en la vagina. La destreza con que se efecte un examen plvico completo y exacto,
y la capacidad para interpretar los hallazgos exploratorios a la luz de los antecedente
clnicos es quizs el objetivo preoperatorio ms importante.
b.5.7. Diagnstico Diferencial
Surge de acuerdo a la edad, el sexo, los antecedentes, el examen fsico y los estudios complementarios, excluyendo posibles diagnsticos hasta concluir con el ms probable.
b.5.8. Tratamiento
Una vez decidida la internacin del paciente que depende de las enfermedades
asociadas, la gravedad del enfermo, la sospecha de un tratamiento quirrgico y la accesibilidad a los medios.
Se indica hidratacin parenteral con electrlitos previo, hemograma, ayuno total
para prevenir nauseas y/o vmitos, analgsicos, antibiticos teraputicos o profilcticos.
Ante la posible ciruga, se colocan sondas nasogstricas cuando hay vmitos, para evacuar restos de alimentos. La posibilidad de una ciruga de urgencia y en el postoperatorio
de cirugas de gran envergadura en la que se espera un leo.
La sonda vesical est indicada en pacientes de edad muy avanzada con proble mas en la miccin o ante la necesidad de un control estricto de la diuresis horaria.
Una vez tomada la decisin quirrgica que debe ser compartida con el paciente y
sus familiares por medio de un consentimiento informado.
Es de gran importancia la evaluacin preoperatoria de estos pacientes en forma
conjunta con internistas, cardiolgicos y anestesistas para detectar y corregir patologas
en horas como las arritmias, bloqueo, etc. y pensar en la posibilidad de un postoperatorio en unidad de cuidados intensivos.
b.5.9. Pronstico
Depende de la gravedad del cuadro, del tiempo en el que se decida la ciruga, de
la edad del paciente y sus patologas asociadas y de la realizacin diagnosticada correcta.
162
abcdefghij-
164
abdominales. Radiografa directa de abdomen, de pie con aire en delgado y colon con
ausencia de dilatacin.
- Teraputica: hidratacin + sonda nasogstrica + antibiticos y ciruga de urgencia en el leo paraltico peritontico.
Abdomen Agudo Vascular
a- Dolor abdominal agudo de mxima intensidad, sbito, violento,
persistente y generalizado
b- Taquicardia, facie txica
c- Hipotensin arterial
d- Paciente en shock, plido con gran compromiso del estado
general
e- Vmitos reiterados con frecuencia fecaloides
f- Distensin abdominal, timpanismo abdominal
g- Defensa abdominal, dolor a la descompresin
h- Auscultacin: silencio abdominal
i- Tacto rectal: enterorragia
j- Puncin abdominal: lquido oscuro, ftido.
Pleuropulmonares
Afecciones Torcicas
166
Cardiovasculares
- Neumona
- Pleuresia
- Embolia e infarto
pulmonar
IAM
- Insuficiencia cardaca
- Pericarditis
Neumona
- En localizacin basal derecha, dolor e hipersensibilidad semejante a una
colecistitis o apendicitis
- Fiebre y leucocitos, pero mayor que colecistitis o apendicitis
- Neumona basal derecha, en inmunodeprimidos, dolor abdominal e leo en
algunos casos
- La radiografa de trax confirma el diagnstico
Pleuresa
- Irritacin diafragmtica con localizaciones inferiores
- Predominio de sntomas abdominales con ausencia de semiologa torcica
- En la zona derecha puede confundirse con colecistitis
Embolia pulmonar
- En casos de infarto pulmonar en zonas basales o en la cercana de la superf icie
pleural mediastinal ocasiona dolor abdominal.
167
Infarto de Miocardio
- En IAM de cara diafragmtica, en un 13% de los casos:
- Dolor retroesternal o epigstrico
- Nuseas
- Vmitos (vagales)
- Desasosiego
- Ante epigastralgia atpica, solicitar ECG y enzimas cardacas.
Insuficiencia Cardaca Congestiva
- Produce congestin pasiva heptica
- Ocasiona dolor en hipocondrio derecho que simula un cuadro de colecistitis aguda
- Puede haber nuseas y vmitos
- Puede existir leo paraltico
- No hay dolor a la descompresin ni abdomen rgido
Pericarditis
- Dolor Torcico con irradiacin en epigastrio e irritacin diafragmtica
- Puede haber hipo o dispepsia
- El ECG y el ecocardiograma definen el diagnstico
Afeccionones
Gastrointestinales
Intoxicacin alimentara
Gastritis
Gastroenteritis bacteriana
Adenitis mesenrica
Intoxicacin Alimentara
- Alimentos contaminados con exotoxinas estafilocococicas
- Vmitos profusos y diarrea, aproximadamente 7 hs. de la ingesta
- Dolor abdominal tipo clico en regin periumbilical
- No hay dolor a la descompresin ni abdomen rgido
Gastritis
- Dolor quemante en epigastrio
- Puede haber nauseas
Gastroenteritis Bacteriana
- Dolor interno periumbilical (tipo clico)
- Vmitos
- Diarrea
Adenitis Mesentrica
- Secundario a procesos infecciosos de vas areas superiores
- Aumento del tamao en los ganglios mesentricos fleo clico (Placas de Peyer)
- Fiebre
- Dolor abdominal
Colon Irritable
- Dolor y distensin abdominal
- Alteracin del ritmo evacuatorio
168
Afecciones
Hemotopoyticas
Afecciones Metablicas o
Endocrinas
Cetoacidosis Diabtica
Intoxicacin por plomo
Insuficiencia suprarrenal aguda
Porfirio
Tirotoxicosis
Hiper lipoprofeinemia
Abstinencia de drogas
169
Cetoacidosis Diabtica
- Ms frecuente en nios y jvenes
- Vmitos, deshidratacin
- Dolor abdominal en hemiabdomen superior
- Respiracin rpida y profunda (aliento cetnico)
Intoxicacin por Plomo
- Dolores abdominales tipo clicos
- Antecedentes:
- Intoxicacin de bronce fundido
- Ingestin de agua contaminada
- Fbrica del cristal de vidrio y de cermica
- Desguace de embarcaciones
Insuficiencia Suprarrenal
- Dolor abdominales y/o lumbares
- Vmitos importantes
- Fiebre
- Diarrea
- Radiografa de abdomen y ecografa abdominal, normal
Porfirio
- Enfermedad producida por alteracin en alguna de las fases del hem
- Produce, cuando es sintomtica, trastornos abdominales nerviosos o cutneos, o
ambos
- Eliminacin aumentada de porfirias o sus precursores
- En las formas intermitentes agudas (autosmica dominante) con mayor incidencia
en mujeres de la tercera edad con factores desencadenantes como:
- Drogas (barbitricos, ergotamina)
- Traumatismos
- Infecciones con dolores abdominales
- Trastornos sensitivo-motores (parlisis flcida)
- Orinas oscuras
Tirotoxicosis (tormenta tiroidea)
- Dolor abdominal, nuseas y vmitos
- Diarreas por hipermotilidad intestinal
Hiper lipoproteinemia I-V
- Ambas son factor de pancreatitis aguda
- Produce dolor abdominal recurrente de origen desconocido
- El control de los niveles sricos de lpidos disminuye la frecuencia de los
episodios de dolor
Abstinencia de Drogas
- Sobre todo con herona
- Vmitos, dolores clicos y diarrea
- Pupilas dilatadas, sudoracin profusa, nerviosismo e hiperactividad
170
Afecciones
Genitourinarias
Afecciones
Infecciones
Paludismo
Fiebre Tifoidea
Tuberculosis
Hepatitis
171
Paludismo
- Dolor abdominal en epigastrio, nuseas, vmitos y diarrea
- Escalofro, fiebre y sudoracin
Fiebre Tifoidea
- Producidas por la contaminacin fecal de los alimentos
- Nuseas, vmitos y distensin
- Dolor abdominal y fiebre
Tuberculosis (TBC)
- Dolor por diferentes mecanismos:
- TBC de columna: dorsalgia crnica con irradiacin al abdomen con tos
- Pleuritis tuberculosa: dolor en los cuadrantes superiores del abdomen
- TBC intestinal: puede producir oclusin intestinal o peritonitis
Hepatitis
- Dolor por aumento del tamao del hgado
- Nuseas y vmitos
Afecciones Neuromusculares
Herpes Zoster
- Dolor urente con irradiacin al dorso que no atraviesa la lnea media
- De fcil diagnstico cuando hay erupcin
- El dolor se manifiesta 18 a 96 hs. antes del compromiso cutneo
Abdomen Agudo en Situaciones Especiales
Abdomen Agudo y Embarazo
Apendicitis
- Frecuencia: 1 caso cada 2000 gestaciones
- Diagnstico diferencial: EPI y con el embarazo ectpico
- Puede ocurrir en cualquier momento del embarazo
- El retrazo en el diagnstico aumenta el riesgo de perforacin y peritonitis con
incremento de partos prematuros, abortos o mortalidad materna
- Nuseas, vmitos y anorexia luego del primer trimestre del embarazo
- Dolores abdominales (que pueden ser producidos por contracciones uterinas)
pero en esta oportunidad estn localizados en fosa ilaca derecha
- McBurney: es comn en el primer trimestre del embarazo, pero a medida que el
embarazo progresa el ciego asciende por lo que es infrecuente que sea positivo al
sexto mes a nivel de la cresta ilaca
- En pacientes embarazadas con apendicitis es raro encontrar defensa abdominal y
reaccin peritoneal
- Como mtodos complementarios son de gran importancia la ecografa y la video
laparoscopia diagnstica y/o teraputica
- En casi un 5% se produce la prdida fetal
172
Enfermedades Biliares
- Incluyen: el clico biliar, la colecistitis, la coledocolitiasis y la pancreatitis aguda
- Aunque no esta demostrada la relacin entre embarazo y formacin de clculos,
existe mayor frecuencia de clculos vesiculares y en la va biliar principal en las
purperas
- La clnica es similar a la de la NO embarazada
- La ecografa es fundamental para el diagnstico
- En un principio el tratamiento debe ser conservador pero si este no responde,
siempre es conveniente intervenir quirrgicamente en el segundo trimestre del
embarazo o en el posparto inmediato
Obstruccin Intestinal
- Las etiologas ms frecuentes son la adherencias y luego los vlvulos de
diferentes tipos
- Clnica: dolores clicos abdominales, vmitos y distensin abdominal
- Radiografa directa de abdomen con proteccin fetal
- Tratamiento, reposicin hidroelectroltica, SNG y nada por boca. Si existen dudas
sobre la viabilidad intestinal se debe intervenir quirrgicamente.
Abdomen Agudo en Pacientes Inmunocomprometidos
- Pacientes oncolgicos, pacientes trasplantados, con SIDA, TBC, con uso
prolongado de corticosteroides, pacientes ancianos y con dilisis peritoneal
- Clnica abdominal confusa
- Puede no existir defensa ni dolor a la descompresin en los ancianos
- La hipotermia es un signo de sepsis
- Colitis profusa en los enfermos con sida o en los transplantados
- En TBC intestinal, puede afectar el ileon terminal, el ciego y el peritoneo.
- Puede haber ascitis u oclusin intestinal pro adherencias
- Aumento de linfomas en inmunocomprometidos, siendo ms frecuente en el ileon
terminal.
173
Antecedentes de alteraciones en el
ciclo menstrual en paciente joven
Con Lipotimia
Recidivante
Sospecha
Sospecha
Rotura Visceral
Embarazo
Ectpico
7 - 11
11-20
20-26
> 26
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
normal
peoria
++
+++
c.3.2. Tratamiento
El Grado I se puede consider normal en el posoperatorio. El grado II el tratamiento debe considerarse de acuerdo a si el paciente presenta signos o sntomas, solo indicando descompresion quirurgica en presencia de clinica. El grado III y IV deben ser intervenidos quirurgicamente presentes o no sntomas clnicos de SCA.
La intervencion consiste en una laparotomia descompresiva, la cual en casos
extremos es necesaria realizarla en la sala de Terapia Intensiva. Se debe explorar toda
la cavidad abdominal para identificar la presencia de eventuales colecciones y otras posibles causas de Hipertension Abdominal, dejando luego el abdomen abierto y contenido
por una malla de polietileno multifenestrado u otro material. Se debe prevenir la hipotermia. El concepto a tener en cuenta es que realizado el diagnostico, la intervencion debe
ser efectuada lo antes posible, debido a que cuanto mas tiempo lleve de instalado el
cuadro la posibilidad de reversion de las funciones organicas y sistemicas es menor.
En los dias subsiguientes a la descompresion si el paciente presenta mejoria clin ica global se comienzan a aproximar los bordes de la pared en forma progresiva. Se
176
177
Captulo VII
Urgencias Vasculares
- Alteraciones respiratorias
a.4. Factor Sanguneo
Los factores de la funcin coagulolitca (coagulacin - fibrinolisis), pueden afectarse por :
- Anticonceptivos orales
- Embarazo- puerperio
- Obesidad
- Neoplasias
- Afecciones hematolgicas
- Transfusiones
- Infecciones
- Ciruga mayor
b. TVP de las Extremidades Superiores
Representan slo el 1- 2 % de todas las trombosis. Consideraciones de orden funcional (actividad prcticamente constante de las extremidades, mejor retorno venoso) y
otras mas complejas, ponen de manifiesto la baja frecuencia de TVP.
Entre ellas tenemos la trombosis de esfuerzo (idioptica, o sndrome Paget -Von
Schroeter) su etiologa, aunque no tiene causa evidente, est relacionada con dos factores : traumatismo venoso repetido y alteraciones anatmicas compresivas.
Entre las causas secundarias tenemos las complicaciones de las tcnicas de
canalizacin venosa, poliglobulia, la ICC y las compresiones extrnsecas.
b.1 Localizacin Inicial de la Trombosis
El proceso comienza como un nido microscpico, situado en algn seno valvular
en las venas del muslo, de la pierna o de los lagos venosos del soleo. Habitualmente las
venas de la pantorrilla son los mas precoces, mas tarde, pueden formarse trombos a nivel
del muslo, que son mas peligrosos por su capacidad embolgena.
b.2. Formacin y Estructura del Trombo
Inicialmente se aglutinan plaquetas y luego fibrina. A este magma se incorporan
los leucocitos, constituyndose el trombo blanco. Este primer trombo ocluye la vena y
provoca un estasis que permite el depsito de sangre hacia arriba, hasta la primera
colateral. En esta coagulacin secundaria intervienen tambin los hemates, formndose
as el trombo rojo o de coagulacin ( ola del trombo). Por lo tanto, el trombo definitivo es
mixto. Precisamente la cola puede quedar flotando en la luz de la vena, o bien estable cer contacto parietal y adherirse.
b.3. Evolucin del Trombo
El 80% evolucionan a la lisis espontnea, el 20% restante crecen y se extienden ,
prolongndose a la primera colateral, continuando la propagacin en sentido proximal.
180
c. Embolia
Mientras est sucediendo el proceso los vasos estn contrados, entre otras
razones, porque las plaquetas liberan sustancias vasoconstrictoras. Cuando esto cesa,
los trombos encuentran mas posibilidades de desprenderse. Tambin ocurre que el trombo se separa de la pared venosa al sufrir retraccin propia de su evolucin y por otra
parte, es posible que la pared se separe del trombo al aumentar la presin intravascular,
como sucede con la maniobra de valsalva.
Por ltimo, fenmenos de licuefaccin del trombo por enzimas procedentes de los
leucocitos o de grmenes (trombos spticos), pueden dar lugar a embolos.
181
c.1. Clnica
Puede cursar de forma asintomtica, no obstante cuando se hace evidente sus
sntomas, dependen de la localizacin, extensin y rapidez de propagacin del trombo.
c.2. Sntomas Locales
- Dolor: de tipo contnuo, localizado en el miembro y que aumenta con los
movimientos. Diversas maniobras despiertan o aumentan el dolor: Deneke- Payr (presio nando la planta del pi por delante del taln), Payr ( comprimiendo el trayecto de los
vasos tibiales posteriores), o elongando estos vasos mediante la dorsiflexin del pi
(Homans).
- Hipersensibilidad, pesadez e impotencia funcional.
- Edema: blando, caliente, doloroso a la palpacin, progresivo, desde distal a proximal a medida que se van bloqueando las colaterales.
c.3. Sntomas Generales
- Fiebre en las formas spticas
- Taquicardia y/o taquipnea
- Malestar general.
c.4. Complicaciones
- Embolia Pulmonar
- Gangrena venosa
- Supuracin y sepsis
- Sndrome post flebtico
- Recidiva de TVP
c.5. Diagnstico
c.5.1 Mtodos no Invasivos
A su inocuidad se unen otras ventajas tales como su rapidez de ejecucin, posible repetitividad, y su bajo costo, slo tienen un defecto: la exactitud diagnstica es algo
inferior a la flebografa.
Ultrasonografa Doppler
De forma esquemtica estudian la velocidad del flujo sanguneo; actualmente se
ha incorporado nuevas tecnologas como el eco doppler, que permite ver conjuntamente
la funcin y la morfologa de las venas, adems ha incorporado el color a sus imgenes.
c.5.2. Mtodos Invasivos
Flebografa
Es una tcnica cruenta y no exenta de riesgos ,de ah que actualmente se prefiera de primera instancia el ecodoppler. Es muy seguro y fiable para establecer la existencia, localizacin, extensin y caractersticas de una trombosis. Las indicaciones son:
- Discrepancia clnica / test no invasivos
- Embolia sin clnica de trombosis o con test no invasivos sugiriendo la presencia
182
de trombos no oclusivos.
- Fracaso de la teraputica
- Enfermedad venosa previa y recidiva trombtica
- Cuando el edema es sospechoso de ser por compresin tumoral
- Cuando se sospecha de duplicacin de vena cava
- Cuando se piensa en tcnicas de interrupcin de vena cava
La flebografa puede ser ascendente( desde una vena del dorso del pi) o
descendente a (travs de la vena femoral comn).
Los criterios flebogrficos de TVP son:
- No visualizacin del sistema venoso profundo
- Lagunas de opacificacin causada por trombos
- Terminacin brusca de la columna de contraste
- Observacin del contraste en venas colaterales
c.5.3. Mtodos Semi-invasivos
Flebografa Radioisotpica
Inyeccin I.V de trazador radiactivo, en una vena del pi y la posterior deteccin
del flujo de las partculas radiactivas en las venas profundas, con la ayuda de una gammacmara.
Permite la valoracin morfolgica similar a la convencional, con la ventaja de ser
una tcnica indolora rpida, que no irrita el endotelio y permite realizar conjuntamente
una gammagrafa pulmonar. Por el contrario, es una tcnica costosa.
c.5.4. Test del Fibrinogeno
Se basa en la incorporacin de fibringeno marcado con yodo radiactivo a los
trombos en formacin, y su deteccin mediante un contador de radiactividad.
Esta tcnica tiene sus limitaciones:
- No es vlida en extremidades que se ha actuado quirrgicamente, porque el
istopo se acumula en el hematoma.
- El test puede ser anormal en presencia de una inflamacin
- Si el trombo es antiguo no incorpora fibringeno y es falsamente negativo
- No es til en trombosis proximales, porque se acumula en vejiga y vasos
pelvianos
- No se puede realizar en el embarazo
Su gran ventaja es que es mas sensible para detectar trombos en formacin y por
lo tanto aporta informacin sobre si se lisa o se extiende. Su utilidad es en estudios epidemiolgicos y valoracin de los mtodos profilcticos .
c.5.5 Mtodos Biolgicos
Investigan en la sangre del paciente sustancias liberadas exclusivamente a partir
del trombo y procedentes de las plaquetas o del fibringeno.
183
y falta de cooperacin del paciente, hay que tener cuidado con la prescripcin de otros
medicamentos ya que modifican su actividad.
c.6.1.3. Heparinas de Bajo Peso Molecular
El efecto biolgico ms importante consiste en presentar una elevada actividad
anti factor X a junto a una relativa baja actividad antitrombnica ( anti II ), es decir, buena
eficacia antitrombtica con dbil efecto anticoagulante, adems presentan escasa interaccin con las plaquetas, vida media mas prolongada y una gran biodisponibilidad (
menor dosis para igual efecto).,adems presenta la ventaja de que se puede administrar
por va subcutnea una o dos veces al da. y no necesita control de laboratorio.
Actualmente se est usando las HBPM de primera eleccin, en reemplazo de la
heparina sdica.
c.6.1.4. Fibrinolticos
Su fundamento no es slo lisar el trombo y prevenir el TEP, sino que tambin al
conservar las vlvulas venosas, previenen el sndrome post flebtico.
Su indicacin es la TVP reciente ( menos de tres das de evolucin), de localizacin proximal y en pacientes jvenes.
El fibrinoltico mas usado es la uroquinasa, se administra en bolo 25.000 500.000 U, seguido de 250.000 - 400.000 U/ h en infusin durante 12 a 24 horas, en
casos severos se puede combinar Activador del Plasmingeno 5-10 mg en bolo, seguido
de uroquinasa en infusin. Posteriormente debe ir seguido de anticoagulacin convencional para evitar la retrombosis.
La terapia tromboltica puede realizarse intratrombo, disminuyendo de esa manera los efectos sistmicos de los frmacos con una lisis del 90%.
Al finalizar la terapia tromboltica se debe realizar flebografa de control. Los controles de laboratorio incluyen TP y niveles de fibringeno. Plasmtico.
Las contraindicaciones son las mismas que para los anticoagulantes.
c.6.2. Tratamiento Quirrgico
Sus indicaciones incluyen:
- Contraindicacin de anticoagulacin
- Tratamiento medico ineficaz o productor de complicaciones
- Embolia masiva o recurrente
- Trombosis gangrenantes o spticas
- Trombosis con trombo flotante
c.6.2.1. Tcnicas Desostructivas: Trombectoma
Se trata de extraer trombos con catteres de Fogarty, no se debe introducir a
nivel distal por peligro de destruir las vlvulas, se puede realizar al final una fstula A-V
temporal. Esta tcnica es de uso restringido y en casos exepcionales.
Se debe realizar una flebografa de control post trombectoma.
185
186
De origen cardaco:
- IAM
- Arritmias
- Patologa valvular reumtica, degenerativa, congnita, bacteriana, por
drogadiccin, protsica.
De origen arterial:
- Aneurismas
- Placa de ateroma
d.2. Trombosis Arterial Aguda
Definicin: presupone la existencia de una afeccin severa de la pared arterial por
un proceso estenosante o ectasiante sobre el que se aade un factor que precipita la
oclusin.
Trombosis
- Ateromatosis
- Bajo flujo: ICC, shock cardiognico, o hipovolmico.
- Hipercoagulabilidad
- Injertos protsicos
- Iatrognicas
d.3. Traumatismos Arteriales
d.3.1. Introduccin y Etiologa
Al margen de los conflictos blicos, grandes generadores de lesiones vasculares,
en la vida civil, asistimos a un progresivo aumento de traumatismos de esta naturaleza ,
secundarios a la actividad laboral y, sobre todo a los accidentes de trnsito .Tambin son
causa de lesin vascular las agresiones delictivas (arma de fuego y blanca), las auto
agresiones y la iatrogenia.
Debemos entender que el tratamiento de las lesiones vasculares no slo es conservar la vida del paciente, sino adems, asegurar la integridad orgnica y funcional de
las estructuras comprometidas.
Bsicamente la lesin de un vaso, puede producirse por uno de los siguientes
mecanismos:
d.3.1.1 Contusin
d.3.1.2. Elongacin
d.3.1.3. Rotura arterial
d.3.1.1 Contusin: sobre el vaso, conduce a un deterioro de las capas de la
pared, conduce a uno de los siguientes cuadros: espasmo, trombosis y aneurisma.
El espasmo de origen traumtico es migeno y mas o menos circunscripto, se
traduce clnicamente por sensacin de frialdad. Palidez y ausencia de pulso distal, el ver187
dadero peligro est en hacer un diagnstico errneo y atribuir a un espasmo lo que es,
realmente, una trombosis . Toda prdida del pulso debe hacer pensar en una trombosis,
si a pesar de ello se llega al diagnstico de espasmo, ello debe implicar un seguimiento
clnico y arteriografa, si es necesario.
Los nios, son los que presentan dudas diagnsticas dada la reactividad de sus
arterias a los estmulos. La contusin arterial conduce a una trombosis del vaso afectado
y causar isquemia del territorio afectado. El intervalo libre entre contusin-isquemia
aguda, puede ser variable a causa de la intensidad del dao en la pared y de
circunstancias locales, como un flap intimal.
La trombosis no es inmediata, los pulsos pueden estar presentes, por ello debe
mantenerse una observacin permanente para detectar los cambios que pueden ir apareciendo . La contusin puede deteriorar la pared arterial y con el tiempo desarrollar una
lesin aneurismtica.
d.3.1.2. Elongacin: Esta sucede cuando existen grandes desplazamientos
articulares, es consecuencia de ruptura de las capas internas de la arteria y deriva en
trombosis e isquemia aguda.
d.3.1.3. Rotura Arterial: Producida por desgarro, seccin o perforacin, es
quizs el mecanismo mas frecuente de lesin vascular y, sin duda, el mas dramtico en
sus consecuencias. La apertura de la pared del vaso tiene como causa inmediata la salida de sangre al entorno para dar lugar a la formacin de un hematoma, o al exterior creando una hemorragia. Si el agente agresor lesiona al mismo tiempo arteria y vena, puede
llegar a establecerse entre ambos vasos una fstula A-V.
d.3.2. Factores que Influyen en el Pronstico
- Naturaleza del agente traumtico
- Tipo de lesin vascular
- Tiempo transcurrido desde el accidente ( hasta 6 horas)
- Lesiones asociadas ( osteoarticular, partes blandas, neurolgicas)
- Localizacin de la lesin vascular ( depende si hay circulacin colateral o no)
Es importante saber que las lesiones neurolgicas son, desde el punto de vista
funcional, muy vinculantes para el resultado clnico definitivo . La atriccin de partes
blandas influye en el pronstico de distintos modos, suprime circulacin colateral, crea
aumentos de presin compartimental, la lisis muscular libera mioglobina, y se producen
infecciones muy graves.La presencia de hipotensin, generalmente por hipovolemia, produce empeoramiento de una isquemia de causa obstructiva.
188
CONCLUSIONES:
- Estabilizacin del paciente y control de la hemorragia
- Diagnstico precoz y actuacin quirrgica de urgencia
- Vigilar atentamente si el diagnstico es espasmo
- Angiografa: no es imprescindible
- Reparacin ortoanatmica , asociar reparacin venosa
- Adecuar en tiempo y forma las necesidades tcnicas derivadas del traumatismo
osteoarticular asociado
- Practicar fasciotoma precoz y amplia
- Vigilar la posible aparicin del sndrome de revascularizacin
- La amputacin puede llegar a ser el nico tratamiento conveniente
191
Capitulo VIII
Traumatismos de las Extremidades
El trauma de las extremidades rara vez pone en riesgo las vida, aunque las
lesiones asociadas s pueden hacerlo. El presente Captulo tender a dar las bases del
manejo inicial de los traumatismos, dejando para el especialista el tratamiento definitivo.
La nica causa de traumatismo de miembros que puede ocasionar la muere son
aquellos con hemorragia mayor no controlada, tanto externa (fcil de identificar) como
oculta ( fracturas graves de pelvis, fmur bilateral y cerradas mltiples). Las lesiones conminutas, con machacamiento severo de los tejidos, son causa de gangrena y sepsis. El
riesgo debe reducirse mediante un adecuado manejo temprano y una estabilizacin de la
fractura.
a. Manejo Inicial
a.1. Revisin Primaria: es la misma que en cualquier politraumatizado, ABCDE.
a.2. Revisin Secundaria: ac se realiza el examen cuidadoso de las extremidades, se determinar las caractersticas de una lesin obvia y se identifican las lesiones
ocultas. Las prioridades en el manejo secundario de los miembros son:
- Comprobar la perfusin
- Identificar heridas abierta
- Identificar lesiones ocultas (buscando deformidad, edema, dolor, inestabilidad
y crepitacin).
- Evaluar funcin muscular
- Movilidad articular normal
Toda herida abierta que se halle se cubrir con un apsito estril. Si se necesitan
muchas radiografas, stas quedarn para el ltimo, luego de que las lesiones amenazantes de vida hayan sido descartadas.
a.3. El Manejo Inicial de las Lesiones se har mediante:
- Inmovilizacin con frulas y/o traccin
- Alineacin las extremidades
- Cuidado de las heridas
- Restauracin de la perfusin
193
c. Tratamiento
c.1. Lesiones Vasculares
La hemorragia debe ser controlada por presin directa aplicada sobre apsitos
195
d. Principios de Inmovilizacin
Si bien la inmovilizacin es secundaria, en relacin al tratamiento de las lesiones
con riesgo vital, debe hacerse antes de que sea trasladado.
La tabla larga de columna provee de una frula corporal total para el paciente con
mltiples lesiones en columna.
- En las fracturas de fmur lo ideal es la frula de traccin (ver Inmovilizacin), al
igual que las fracturas de cadera. En forma alterna, la pierna lesionada puede ser inmovilizada a la otra pierna y/o a la camilla.
- En las lesiones de rodilla se utiliza una frula neumtica larga para pierna, se
puede dar estabilidad adicional ferulndola a la pierna opuesta. Se debe acolchar para
dar algo de flexin en la rodilla.
- En las fracturas de tibia se inmoviliza con frula, teniendo cuidado en que haya
reducido la rotacin
196
197
Captulo IX
Urgencias Tocoginecolgicas
Emergencias del Expulsivo
Definicin del Perodo Expulsivo
Es el perodo del parto que comienza con la dilatacin completa del cuello y termina con el nacimiento del feto. Se caracteriza por los pujos (contracciones del los msculos abdominales) ocasionados por la penetracin profunda de la cabeza en la pelvis y
que ocasiona el reflejo que lo produce.
a. Diagnstico
La paciente siente espontneamente la necesidad de pujar y existe, al tacto, la
dilatacin completa del cuello uterino. Dura normalmente entre 15-60 minutos para el
grupo de parturientas de bajo riesgo y en posicin semisentada.
Cmo asistimos normalmente a este perodo del parto ?
a.1. Si las contracciones, con la ayuda de los pujos, hace progresar la presentacin
y se produce la rotacin de la cabeza sin obstculos, se mantiene la integridad de las
membranas hasta la coronacin de la cabeza. Momento en que se practica la amniotoma
con la pinza Kocher; durante el intervalo de las contracciones. Si la cabeza no est encajada, se enlentece la salida del lquido amnitico por vagina con los dedos. Si la presentacin se encuentra fija se realizar la amniotoma durante la contraccin.
a.2. Posteriormente se procede al control de las contracciones y L.C.F en forma
continua c/10 min. durante este perodo. Se recordar a la parturienta de la preparacin
psico-fsica de este momento.
El tiempo final del perodo expulsivo es el desprendimiento de la presentacin, y el
principal rol del mdico es la correcta proteccin del perin para evitar desgarros y la
propagacin de los mismos hasta el ano, esfnter y recto. Podemos realizar la episiotoma
segn el caso. Con la proteccin del perin, termina el desprendimiento de la cabeza y
el resto del cuerpo se desprende en general espontneamente.
199
200
Cul es la conducta ?
- Tratar el S.F.A: decbito lateral izquierdo, oxigenoterapia y evaluar la va de terminacin (forceps /cesrea).
- Circular de cordn: en el expulsivo debo deslizar la circular entre los hombros y,
si est muy ajustada, debo seccionar el cordn entre dos pinzas Kocher.
- Si el cordn se corta porque es corto: sacar el feto y ligar inmediatamente.
Sintomatologa
La madre se agota, est deshidratada, acidtica. Si existe un trastorno mecnico
puede existir un tero de lucha y rotura uterina.
Cul es la conducta ?
Mejorar el estado general materno: hidratar, manejo de la distocia dinmica y cuando:
- La presentacin est encajada con dilatacin completa: frceps.
- Si no est encajado y con feto vivo: cesrea
- Con Feto Muerto: fetostoma, si no hubiese desproporcin u otra contraindicacin
para la va vaginal. Se puede indicar tambien cesrea.
b.3. Elementos Ovulares: Distocias Funiculares
b.3.1. Anomalas de la Posicin y de la Insercin
Puede ocurrir que al efectuar R.A.M, junto con la salida del L.A., se produzca la
procidencia del cordn (generalmente se da en los cordones largos), o que salga sangre
por rotura del cordn, por insercin velamentosa o por que estamos con una vasa previa.
El tratamiento es la cesrea. Se traslada a la paciente en Trendelemburg, con una
mano en vagina rechazando la cabeza para evitar la compresin funicular con el polo de
presentacin. La vasa previa tiene elevada tasa de muerte fetal por el sangrado abundante.
b.3.2. Anomalas de la Longitud
Por tener circulares entre las anomalas tendr, entonces, presentaciones
deflexionadas, alteraciones en el descenso, S.F.A., el expulsivo se prolonga y la presentacin asciende fuera de la contraccin y desciende con la misma.
204
205
Captulo X
Urgencias Nefrourolgicas
Cuadros de Urgencia Especficos
a. Litiasis Renal
a.1. Introduccin
La nefrolitiasis afecta a un 2 a 5% de las personas en pases en desarrollo, con
una tasa de recurrencia luego de la primera piedra de 53% a los 10 aos, el 85 % de las
piedras se excretan en forma asintomtica, y el 15 a 10% restante recurre a un servicio
de urgencias; la relacin hombre-mujer es de 3:1, aunque las mujeres tienen mayor tendencia a la uronefrosis. El pico de sintomatologa se encuentra entre los 30 a 40 aos de
edad.
a.2. Examen fsico
Predomina la sintomatologa dolorosa con un paciente inquieto y movedizo. La
presencia de fiebre hace pensar en pionefrosis, absceso perinefritico o hidronefrosis.
Puede haber dolor irradiado a los testculos. En los pacientes mayores de 60 aos debe
hacerse el diagnostico diferencial con un aneurisma de aorta abdominal complicado.
a.3. Laboratorio
El sedimento urinario es el laboratorio recomendado debido a que muestra la
presencia de microhematuria (5-10 GR / campo). Se observa presencia de piuria, con lo
cual sera necesario tratamiento y pedido de urocultivo. El ph mayor de 7 orienta a clculos infectados por proteus, klebsiella y pseudomonas, y si es menor a 5 sugiere clculos de cido rico.
a.4. Imaginologa
Si bien el mtodo de eleccin es la urografa excretora la ecografa renoureteral es
buena en el diagnstico y evaluacin del primer episodio (75 a 100% de sensibilidad), y
para evaluar si existe uronefrosis y/o abscesos perinefriticos.
a.5. Tratamiento en la Urgencia
- Acceso venoso perifrico
- Hidratacin a 7 gts. (la sobrehidratacin aumenta la presin y el dolor), salvo que
207
se acompae de infeccin o deshidratacin, que se har un plan segn peso y deshidratacin (inicial 35 gts/min).
- Extraer orina para sedimento urinario
- Analgesia:
1 Eleccin: Ketorolac 60 mg inicial y 30 mg c/6hs hasta supresin del dolor o,
en su defecto, Diclofenac EV 75 mg inicial y repetir c/6 hs no mas de 5 dosis
2 Eleccin: Ante falla de los AINES, Nubaina 1 amp diluida en 10 cc de SF,
3 cc cada 4Hs solo 4 dosis.
- Antiemtico: Metoclopramida 10 mg EV repetidas cada 4 a 6 hs
- ATB: protocolo infectolgico para infecciones urinarias
- Criterios de Internacin:
- Uronefrosis infectada
- Dolor intratable de la forma mencionada o con vmitos persistentes luego de
las 4 dosis ya establecidas
- Deshidratacin severa en jvenes o moderada en ancianos
- El alta se dar indicando analgsicos y antiemticos orales, pielografa
endovenosa y/o interconsulta especializada.
b. Disuria
Corresponde a la miccin dolorosa y es referida como sensacin urente en la uretra posterior. Es una causa muy comn de consulta de urgencia y esta relacionada a la
inflamacin aguda de la vejiga, uretra o prstata. Aunque generalmente es asociada a
infeccin, tambin puede aparecer en cuadros no infecciosos como litiasis o traumatismos de la va urinaria baja.
Las causas infecciosas se distribuyen en forma diferente en hombres y mujeres.
En los hombres jvenes (excluyendo los nios) la causa mas frecuente es la uretritis. A
su vez, en los viejos y las mujeres la infeccin del tracto urinario representa el cuadro ms
comn (Tabla de Evaluacin).
b.1. Evaluacin de Causas Comunes de Disurias
En la aproximacin inicial al paciente con disuria, la historia puede orientar el
diagnstico. Se debe interrogar por la presencia de descarga uretral o vaginal, fiebre,
dolor lumbar, orinas de mal olor y otros sntomas "irritativos" vesicales.
Evaluacin Diagnstica
b.1.1. Examen de secrecin uretral o genital
Una tincin de Gram de una muestra de secrecin permite una rpida aproximacin diagnstica en los casos de uretritis o vaginitis. En el caso de descarga uretral, la
presencia de > 5 leucocitos por campo establece el diagnstico. Si se identifican,
adems, diplococos Gram negativos intracelulares probablemente se trata de gonorrea.
Tambin permite distinguir vaginitis micticas, parasitarias o inespecficas.
208
Hombre
Prostatitis
Hombre
- Ex rectal prstata
inflamada y dolorosa
- Disuria acentuada al final
de la miccin, urgencia y
poliquiuria
Mujer &
hombre
Tratamiento
- Penicilina
- Ex secrecin uretral
- Cultivo gonococo y
clamidia
- Ceftriaxona
- Ciprofloxacino
- Doxiciclina
Infeccin
urinaria
Ev. diagnstica
- Urocultivo
- Ex masaje prosttico
- Antibiticos para
gram negativos
- Sedimento orina
- Urocultivo para gram
negativos
- Antibiticos
Mujer
Vaginitis
Mujer
- Sedimento orina
- Sintomtico
- Ex secrecin uretral
- Doxiciclina?
-Disuria, leucorrea,
despareunia
- Ex y cultivo de secrecin
vaginal
- Antimicticos
- Metrodinazol
209
Herpes genital
V. herpes
simple
Laboratorio
Cultivo viral
Citologa
Cractersticas de
lcera
Adenopatas
Varias vesculas
agrupadas,dolorosas y
blandas
Firme, dura o
ausente
Tratamiento
Aciclovir
Valaciclovir
Azitromicina
Chancroide
Haemophilus
Cultivo
ducreyi
Unica, profunda,
socabada,dolorosa,
blanda o indurada,
purulenta
Dura, fluctuante
eritema local
eritromicina
ceftriaxona
Tetraciclina
Granuloma
inguinal
Calymmatob.
Citologa
granulomatis
Sin adenopata
eritromicina
sulfas
Linfogranuloma Clamidia
venreo
tracomatis
Sfilis primaria
210
Treponema
pallidum
Cultivo
Generalmente ausente
Serologa
C. oscuro
serologa
Indolora, firme,
indurada
Fluctuante,
dura
Firme
"cauchosa"
Doxiciclina
eritromicina
Penicilina
doxicilina
Hipertrofia
Estrechez uretral
Tumor vesical
Clculos vesicales
Vejiga neurognica
212
Frecuencia
Evaluacin diagnstica
++++
Cateterizacin uretral en
general fcil. Ecografa
confirma agrandamiento
prosttico
++
Cateterizacin difcil o
imposible. Uretrocistografa,
uretroscopa confirman
diagnstico
Asociada a hematuria
Tabaquismo frecuente
Obstruccin intermitente
Antecedentes de uropata obstructiva
baja o litiasis urinaria.
+/-
f. Torsin Testicular
Constituye una de las pocas urgencias reales en Urologa. El factor predisponente
ms comn es el descenso tardo o criptorqudea del testculo. Con frecuencia se presentan tambin anomalas congnitas en el cordn espermtico o en la fijacin del
testculo a la tnica vaginal. La interrupcin del flujo sanguneo es la causa del dolor de
tipo isqumico; si la irrigacin no se restablece en un lapso de pocas horas se produce
infarto testicular.
El paciente caracterstico es un nio adolescente que presenta un dolor
localizado en uno de los testculos, de inicio brusco, intenso, que aparece generalmente
mientras est durmiendo. Pueden existir o no antecedentes de dolores testiculares previos.
f.1. Evaluacin Diagnstica
En la tabla de Dolor Escrotal Agudo se describen otros cuadros a considerar en el
Diagnstico Diferencial.
Cuando el diagnstico o el examen fsico no es claro, la evaluacin puede incluir:
- Examen con anestesia del cordn espermtico que se infiltra a nivel del anillo
inguinal externo. Un elemento clave es la posicin del testculo (horizontal) y el epiddimo de caractersticas normales (en algunos casos se puede identificar anteriormente).
- Ecografa doppler color que muestra ausencia de flujo arterial. Por el contrario, la
hipervascularidad sugiere lesiones inflamatorias testiculares o epididimarias.
- Cintigrafa testicular con 99mTc-pertecnetato, permite un diagnstico certero en
ms del 90% de los casos. Muy til en nios donde puede ser difcil el examen o conseguir una historia adecuada.
- En la mayora de los casos dudosos, la mejor evaluacin diagnstica es la explo racin quirrgica, especialmente si se considera que el perodo de tiempo en que el
testculo puede rescatarse es limitado (4 a 6 hrs).
f.2. Tratamiento
Ciruga de Urgencia:
- Destorsin y pexia (fijacin) testicular si el testculo es viable
- Orquiectoma en caso de infarto testicular
- En ambos casos se recomienda la pexia del testculo contralateral
214
Examen fsico
(*) Laboratorio
Tratamiento
Orquitis
viral
Inicio gradual,
sntomas de infeccin
viral o parotiditis, nios
Dolor y aumento de
volumen testicular uni o
bilateral. Epiddimo normal.
Reposo, suspensin
Sedimento orina normal,
testicular,
ecografa doppler : > flujo arterial
ocasionalmente
testicular
esteroides
Hernia
inguinal
incarcerada
Ruidos hidroareos en
Historia de hernia
escroto, distensin
inguinal, inicio gradual,
abdom inal, testculo
dolor clico abdominal,
rechazado de consistencia
cualquier edad
normal.
Epididmitis
Torsin
testicular
Torsin de
hidtide
Quirrgico
Epiddimo doloroso y
engrosado, unilateral
testtculo inicialmente
normal. Alivio de dolor al
suspender el escroto (s. de
Prent) til examen con
anestesia de cordn.
Reposo y suspencin
escrotal, analgsicos.
Antibiticos
Testculo doloroso,
unilateral, elevado y
horizontal. Muy til examen
con anest. de cordn
Destorsin y pexia
quirrgica
Reposo, suspensin
escrotal y analgsicos,
reseccin quirrgica en
algunos casos.
215
Captulo XI
Urgencias Oftalmolgicas
a. Traumatismos Oculares
a.1. Contusiones
a.2. Heridas
a.3. Quemaduras
a.1. Contusiones
Son muy frecuentes, sobre todo en prcticas deportivas y en ciertas actividades
laborales.
a.1.1. Prpados
- Edema, enfisema (por lesin sea del etmoides): Ptosis. Crepitacin y epistaxis.
- Hematoma.
Conducta:
- Apertura palpebral y examen del globo ocular.
- Rx de orbita (frente y perfil)
- AINES - Hielo local
- Derivacin al especialista
a.1.2. Globo ocular
a.1.2.1. Ojo rojo
Conducta:
- Tomar agudeza visual, motilidad, reflejo fotomotor
- Descartar cuerpo extrao intraocular, glaucoma, conjuntivitis, queratitis y
uvetis
a.1.2.2. Hemorragia subconjuntival
Puede ser la nica manifestacin clnica de un traumatismo. Tambin es provocada por aumento de la presin venosa ceflica, diabetes, hipertensin arterial y discrasias
sanguneas.
217
Sintomatologa:
- Si la hemorragia es localizada, descartar cuerpo extrao intraocular.
- Hemorragia ms densa hacia los fondos de saco y prpados: fractura de rbita o de base de crneo.
- Hemorragia ms densa hacia el limbo o que afecte toda la conjuntiva, descartar causas generales.
a.1.2.3. Hipema
Es la presencia de sangre en la cmara anterior.
Sntomas: visin borrosa, dolor y el antecedente del traumatismo ocular.
Signos: nubosidad rojiza en cmara anterior, presencia de sangre con nivel, pupila irregular.
Conducta:
- Reposo con la cabeza a 30 a 60 grados
- Oclusin bilateral
- Sedacin del paciente
- Hielo local
- Evitar el uso de aspirina.
- Derivacin urgente al oftalmlogo
a.1.2.4. Midriasis traumtica
La pupila est dilatada y no reacciona a la luz. Suele ser irreversible. A veces
se observa miosis refleja o espstica por parlisis simptica.
- Descartar lesin del nervio ptico (Rx de rbita)
a.1.2.5. Rotura de la esclertica. Estallido del globo
Prdida de la agudeza visual, marcada hipotensin ocular, cmara anterior plana.
Conducta:
- Oclusin
- Vacuna Antitetnica
- Antibiticos por va general
- AINES
- Derivacin urgente
a.1.3. rbita
a.1.3.1. Exoftalma. Enoftalma
Si se produce una hemorragia orbitaria aparece una exoftalma ms equimosis
conjuntival y periocular que desaparece espontneamente en pocos das.
Si la exoftalma es pulstil y con auscultacin de un soplo en la regin parietal,
puede deberse a un aneurisma arteriovenoso.
218
para su extraccin.
a.2.3.2. Cuerpos Extraos Intraoculares
Ante un traumatismo que hubiera provocado una perforacin del globo, deber
investigarse siempre la presencia de un cuerpo extrao intraocular.
Conducta:
- Anamnesis del accidente: circunstancias y naturaleza del elemento.
- Examen ocular: determinar puerta de entrada y examinar conjuntiva, crnea y
esclertica
- Examen radiolgico: Permite descubrir los cuerpos extraos metlicos.
- Vacuna Antitetnica
- Antibioticoterapia oral
- AINES
-Derivacin urgente al especialista
b. Lesiones no Traumticas
Conjuntivitis
Ojo rojo
Secrecin
Sensacin de
cuerpo extrao
Glaucoma Agudo
Ojo rojo
Dolor intenso
Visin borrosa
Nuseas, vmitos
Sin secrecin
Pupila semidilatada
Uvetis
Ulcera de Crnea
Ojo rojo
Dolor ocular y periorbitario
Disminucin de la visin
Sin secrecin
Ojo rojo
Dolor
Ardor
Sensacin de cuerpo extrao
Blefaroespasmo
Lagrimeo
c. Dacriocistitis Aguda
Inflamacin aguda del saco lagrimal, producida por una obstruccin del mismo o
del conducto lacrimonasal.
c.1. Motivo de Consulta
- Epfora
- Dolor e inflamacin localizado en el rea inferointerna del prpado inferior.
- Ojo rojo
- Se puede acompaar de fiebre en la etapa aguda
c.2. Tratamiento
- Antibioticos Tpicos
- Fomentos
- Masajes en la zona lagrimal
- ATB va oral: Amoxicilina + Acido Clavulnico o Cefalosporinas de segunda generacin (cefaclor)
- AINES
- Derivacin al especialista para evaluar el tratamiento quirrgico.
b.1. Conducta
b.1.1. Conjuntivitis
- Colirio antibitico
b.1.2. Glaucoma Agudo
- Pilocarpina al 0,5%, 1-2 gotas cada 15 durante la primera hora; al 1% cada
15 la segunda hora y luego al 2% cada 6 horas.
- Acetazolamida 250mg., 2 comp.(dosis de ataque), luego 250 mg. cada 6 hs.
durante el primer da.
- Manitol al 20 %, en dosis de 1 a 2 gr./kg. de peso a razn de 60 a 90
gotas/ min.
- Beta bloqueantes.
222
223
Captulo XII
Normatizacin del Manejo de Emergencias y
Trauma en Pediatra
a. El Nio Politraumatizado
Un paciente peditrico politraumatizado es aquel cuyas lesiones involucran dos o
ms rganos o uno o ms sistemas. dentro de estos se incluye la esfera psquica.
El compromiso global del paciente y la multiplicidad de eventos que constituyen el
entorno del politraumatizado exigen que el cuidado de estos pacientes est a cargo de
un equipo de trabajo: el Equipo de Trauma. Este equipo ha de ser multidisciplinariom,
bien integrado y con entrenamiento peridico, el cual se mueve dentro del marco de un
claro concepto del trabajo en equipo.
El TRAUMA es una patologa eminentemente quirrguica. Este concepto no implica que, obligadamente, haya siempre que recurrir a la ciruga. Se necesita un claro
conocimiento del manejo operatorio y no operatorio de las distintas lesiones de los
rganos y/o sistemas involucrados, y un conocimiento y entrenamiento sobre la forma de
evaluar y resucitar a la vctima en la fase inicial, as como de la manera de categorizar,
tranferir y brindar el mejor tratamiento definitivo.
En general, la conducci del equipo est a cargo del Cirujano, en este caso del
Cirujano Peditrico. Esto no desmerece la jerarqua e impotancia de los distintos profesionales que lo integran, ni impide que otro mdico con el entrenamiento apropiado
pueda liderar el equipo.
Dentro del equipo de trauma, las enfermeras o los enfermeros son insustituibles.
Juegan un papel relevante y participan de un nivel de entrenamiento similar al de los
mdicos. El resto del personal de una institucin tambin tienen un papel muy importante
y cada uno debe estar integrado al sistema de atencin de este tipo de pacientes.
a.1. Prevencin
El problema palnteado por la enfermedad accidente necesita de una districucin
por igual de los esfuerzos destinados a la prevencin primaria y a la prevencin secundaria.
La prevencin primaria es sin lugar a dudas el mejor y ms econmico modo de
enfocar el tratamiento de esta enfermedad.
La prevencin secundaria constituye la cadena de cuidados en la atencin del
paciente politraumatizado una vez que ha ocurrido el accidente y se compone de las
225
rehabilitacin temprana.
a.1.1. Prehospital
a.1.2. Hospital
a.1.3. Rehabilitacin
Estas fases han sido descritas con fines docentes y organizativos, pero el paso de
una etapa a otra es difcil de definir.
Respuesta Verbal
Respuesta Motora
Nios/Lactantes
Espontnea
A la voz
Al dolor
Ninguna respuesta
Arrullos y balbuceos
Irritable
Llora con el dolor
Se queja ante el dolor
Ninguna Respuesta
Movimiento normal Espontneo
Retiradas al tocarle
Retiradas al dolor
Postura decorticacin
Postura Descerebracin
Ninguna Respuesta
Puntos
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
a.2. Epidemiologa
Para establecer cualquier tipo de programa o sistema de asistencia es necesario
primero conocer y comprender el problema.
En la mayora de los pases la enfermedad accidente es la primera cuasa de
muerte entre el ao y los 18 aos de vida, tal cual lo describen las diferentes publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud.
En Argentina se cre el REGISTRO DE TRAUMA PEDIATRICO (RTP) en 1990
ante la necesidad de contar con uan herramienta de investigacin aplicada que permitiera
conocer el perfil de las vctimas y de las lesiones por accidentes, en base a un protocolo
prospetivo de trabajo de colaboracin entre varios centros. Este instrumento de investigacin y docencia permiti conocer aspectos definidos de la realidad del trauma peditrico en Argentina, ms all de los datos generales que se publican en las estadsticas
vitales.
La Fase I del RTP dur cinco aos y gener una serie de 5013 paceintes internados provenientes de 23 centros, de los cuales uno era de Montevideo (Uruguaz).
La edad media fue de 6 aos y la mortalidad global observada fue del 3.2 %. En
cambio, la mortalidad desglosada segn el Indice de Traumatismo Peditrico para ITP <
8 fue del 10.2 %. La morbilidad, expresada por la discapacidad funcional al momento del
alta alcanz al 25 %. Los varones resultaron involucrados en un 68.1 % de los accidentes
y las nias en un 31.9 %.
El tipo de traumatismo ms frecuente fue el romo (78 %), luego el penetrante (8.1
%), y el resto se distribuy entre aplastamiento, inmersin y varios. El mecanismo ms
comn fue la cada (43 %) y le siguieron en frecuencia con un 37.2 % los accidentes de
trfico.
Los datos precedentes puden variar de regin a regin yde pas a pas, de acuerdo a una serie de situaciones coyunturales. Por ello se recomienda el acceso a un registro unificado en cada pas, ya que de esa manera se podr disponer de informacin
especfica. Esta informacin podr ser usada como base racional para cambios de
actiudes en prevencin primaria y secundaria en trauma.
227
a.3. Mortalidad
La muerte en los nios ocurre por lo general instantneamente o a los pocos min utos como resultado de severas lesiones, o a los pocos das despus como resultado de
un compromiso funcional progresivo y grave del SNC. La muerte tarda por infecciones
nosocomiales es menos frecuente en la poblaci peditrica.
En el RTP esta tendencia parece reflejarse por cuanto el 63 % de las vctimas que
fallecieron lo hicieron antes de las 48 hs. del ingreso, y un 28 % entre los 3 y 10 das. El
resto, o sea un 2.3 %, fallecieron despus de los diez das del accidente.
La muerte por accidente pude acontecer en tres situaciones:
a.3.1. Inicial
a.3.2. Intermedia
a.3.3. Tarda
Este concepto de muerte trimodal o los tres picos de la muerte fue descrito por
Boyden y colaboradoes. Sin embargo, en la serie del RTP de Argentina se observ una
tendencia bimodal en la mortalidad de los pacientes internados, ya explicada anteriormente.
a.3.1. Etapa Inicial
Esta etapa transcurre durante los primeros segundos o minutos despus del accidente. En este perodo la muerte se produce por lesiones masivas y graves del sistema
nerviosos central, grandes vasos, corazn e hgado. La magnitud de las lesiones y el
compromiso funcional fulminante hacen prcticamente imposible un tratamiento eficaz.
La prevencin primaria constituye el nico tratamiento para las muertes que ocurren en este primer pico o etapa. La prevencin primaria necesita ser desarrollada sobre
la base de un anlisis inteligente de los componentes que constituyen la ecuacin interaccin husped-medio en cada comunidad.
a.3.2. Etapa Intermedia
Es el perodo que trascurre a continuacin y que se extiende durante unas horas
o pocos das. La muerte se produce por hematomas subdurales o epidurales, hemotrax
y/o neumotrax, ruptura de vsceras slidas, fracturas graves, etc.
El cuidado del paciente implica:
- Una evaluacin inicial rpida y eficaz
- Resucitacin (tratamiento inicial agresivo, racional y sistematizado)
- Estabilizacin
- Triage
- Derivacin consensuada
- Trasporte eficiente
- Re-evaluacin contnua y medidas teraputicas acordes a las necesidades de
la vctima
- Recepcin en el centro especializado
- Cuidados definitivos
228
La clave de los cuidados hacia el paciente para esta segunda etapa o pico de mortalidad radica en el desarrollo y aplicacin de un sistema asistencial eficaz de atencin
prehospitalaria y hospitalaria.
a.3.3. Etapa Tarda
Esta estapa es esencialmente hospitalaria. La muerte se produce por sepsis y/o
insuficiencia multisistmica.
Para disminuir la mortalidad que se observa durante esta etapa se requieren programas de investigacin y adquisicin de conocimientos sobre los mecanismos fisiopatolgicos y el tratamiento de la insuficiencia multiorgnica, control de infecciones nosocomiales y entrenamiento en rehabilitacin temprana.
a.4. Morbilidad
La discapacidad que general las lesiones por accidente es de una magnitud
desconocida. El impacto que el mismo produce en los pacientes, n su familia y en la
comunidad es enorme y, paradjicamente, de este proceso poco se comenta, discuta y/o
difunde.
En el RTP la discapacidad funcional al alta fue del 25 %.
En un estudio realizado en una institucin de alta complejidad sobre 97 pacientes
politraumatizados, el 50 % de estos pacientes present al alta algn tipo de discapacidad. El seguimiento durante los doce meses posteriores al traumatismo demostr que un
37 % persistan al ao con secuelas anatmicas y/o funcionales de sitinto tipop y magnitud. Las secuelas ms graves observadas correspondieron a las lesiones de neuroeje.
Por los conceptos enunciados anteriormente sobre la mortalidad y morbilidad en
trauma, todas las acciones tendientes a mejorar los sistemas de atencin inicial seguramente modifican esta situacin, logrando una disminucin de la mortalidad y morbilidad
en las vctimas.
Los primeros 30 minutos despus del accidente son muy importantes para la
evolucin posterior del pacente, y por ello a este lapso se lo denomina la "media hora de
oro".
En este perodo ya existen lesiones en los distintos rganos y los efectos funiconales de las mismas estn presentes y en evolucin, en especial a nivel del SNC.
Es necesario incorporar este concepto dinmico de que una vez sucedido el trauma hay ua relacin entre el compromiso funcional en desarrollo y el tiempo de evolucin.
De esa manera es posible anticipar las medidas teraputicas especficas a los efectos de
obtener un mejor control de las lesiones y un mejor cuidado de los pacientes.
El nio tiene una serie de caractersticas generales que concien resaltar porque
inciden directamente en la presentacin, evolucin, tratamiento y pronstico de la enfermedad accidente.
La esfera psquica es un componente muy importante, y sin embargo la mayora
de las veces no es jerarquiazado. El paciente traumatizado, si no est inconsciente, est
229
muy asustado y a veces con pnico. Esta es la primera respuesta global de su persona
frente a la interaccin husped0-medio. El miedo puede estar relacionado con la posibilidad de recibri mayores lesiones, con el dolor, con la desfiguracin del cuerpo, con el
hecho de ser separado de sus seres queridos, con lo desconocido, con la muerte, etc.
A medida que trascurren los minutos aparecen distintas expresiones psicolgicas:
miedo, dolor ansiedad, falta de proteccin ante la eventual ausencia de los padres, etc.
Las conductas regresivas y la tendencia a encerrarse en s mismo se observan habitualmente en estas circunstancias. En ocasiones se presente pnico o excitacin psicomotriz.
Estas respuestas son capaces de generar modificaciones en los signos vitales que
es necesario conocer para evitar diagnsticos errneos.
La forma de hablarle a un nio, de explicarle lo sucedido y lograr su colaboracin
requiere paciencia, cordialidad y lenguaje adaptado a cada edad. Por otro lado, hay que
demostrar una serena firmeza para poder comunicarse y trasmitirle confianza. En los
nios las situaciones traumticas, mas all de las secuelas fsicas, comprometen el
desarrollo y crecimiento armnico del pequeo.
La edad del paciente define condiciones fsicas, fisiolgicas y psicolgicas muy
importantes y cambiantes que configuran un ser con caractersticas propias que le confieren una identidad nica y no comparable a la del adulto. La simple realidad del tamao
fsico es un hecho evidente. La menor masa corporal hace que la energa de un impacto
se trasfiera y sea absorbida en una masa corporal pequea. El tamao del cuerpo determina que por unidad de superficie exista una mayor concentracin de rganos, y esto
hace que las lesiones producidas por el impacto puedan ser mayores a lo esperado.
La elasticidad y flexibilidad de los tejidos permiten un dao de vsceras sin lesiones
externas. Por ejemplo, un nio puede tener una servera contusin cardio-pulmonar sin
fracturas costales, o una lesin de la mdula espinal sin compromiso visible de la columna vertebral. Los huesos estn en proceso de calcificacin y existen muchos ncleos de
crecimiento, y los mencionados ncleos pueden ser confundidos con fracturas (ej.: apfisis edontoides del axis). Por otro lado, cuando la lesin afecta a un ncleo de crecimiento se afecta el normal desarrollo de esa unidad sea.
Una vctima peditrica es fcil de trasladar o mover, y esto puede ser causa de
lesiones graves durante los movimientos propios en la atencin, resucitacin y/o trasla do.
Las maniobras de resucitacin deben adecuarse al tamao del paciente. El trasla do debe reunir las condiciones de inmovilizacin para evitar lesiones secundarias.
En los nios la masa craneofacial es comparativamente ms grande que en los
adultos; por ejemplo, hasta los 4 aos llega a representar un 20 % de la superficie corporal. Por ello, los traumatismos en esa regin son ms frecuentes y potencialmente
graves. Esto se ve reflejado en los datos provenientes del RTP, en el cual la incidencia
global de lesiones del SNC es del 66 %, y aquellos pacientes que fallecieron en su gran
mayora tuvieron lesiones del SNC (96 %). Los traumatismos en esta regin deben aler230
tar por las lesiones sobre el SNC, por la obstruccin de la va area y por las secuelas
tardas.
La relacin superficie/masa corporal es mayor cuanto ms pequeo es el paciente.
Los nios tienen menor cantidad de grasa corporal, as como una piel ms fina y delicada con rica vascularizacin subyacente. Esta asociacin favorece grandes prdidas de
calor, y por ello las vctimas tienen una probre capacidad para tolerar el enfriamiento.
La hipotermia es causa de falta de respuesta a las medias para tratar el shock.
En nio, a consecuencia del traumatismo, puede tener: oxigenacin disminuda,
ventilacin insuficiente y/o shock hipovolmico; todas estas condiciones producen hipoxia. La hipoxia es causa de parada cardio-respiratorioa (PCR). En general, cuanto ms
pequo es el nio son mayores las posiblidades de requerir una resucitacin inicial agresiva. Esto se debe a que cuanto mayor sea el perodo de hipoxemia mayores sern las
consecuencias sobre los distintos rganos, en especial el cerebro. Si en el lugar del accidente o durante el trasporte el paciente politraumatizado sugre una parada cardio-respiratoria, sta es difcil de revertir y si se revierte las secuelas son de gran magnitud.
En trauma produce prdidas saguneas visibles y/o ocultas. La hipovolemia o disminucin del volumen sanguneo circulante es casi una constante en el paciente plitraumatizado. Las reservas funcionales del ni hacen que cuando el shock se hace evidente ya est establecido el compromiso fisiopatolgico. Los signos y sntomas son manifestaciones tardas. Es importante detectar en forma temprana la existencia de hipoperfucin de tejidos y clulas para evitar la cascada de eventos fisiopatolgicos que definen
al shock.
causa de sofocacin.
En los accidentes en donde estn involucrados vehculos se pueden asociar los
dos mecanismos: el golpe directo y la desaceleracin.
Los traumatismo romos presentan otras caractersticas que deben ser tenidas en
cuenta al correlacionar el tipo de accidente con las lesiones que presenta el paciente:
- La onda de energa se expande en forma de lnea recta desde el punto del
impacto
- El modo del impacto o absorcin de energa produce a veces lesiones caractersticas. Por ejemplo, el nio que ha sufrido un traumatismo por impacto lateral y presenta una fractura del fmur, debe ser examinado en forma minuciosa, buscando
lesiones en el himitrax homolateral y en el crneo. La asociacin de estas lesiones es
comn y se la denomina Triada de Waddell. Una eqmosis en banda en un nio que tena
puesto un cinturn de seguridad en banda hace presuponer la existencia de una lesin
de yeyuno y de vrtebra lumbar (sindrome de cinturn de seguridad).
La direccin del impacto determina el patrn de la injuria. Por ello es muy importante observar y describir el aspecto del vehculo y los daos que el mismo presenta,
sobre todo los daos sufridos por el habitculo de pasajeros.
La frecuencia y magnitud de lesiones sufridas por la vctima en un accidente,
tienen relacin con la ubicacin de la vctima dentro del rodado.
El lugar del conductor en el vehculo es el mas expuesto, tiene un 45 % de posibilidades de sufrir lesiones graves.
El acompaante del asiento delantero es quien sigue en grado de exposicin, con
un 26 %, y los ocupantes del asiento trasero son los pasajeros menos expuestos, 3-7 %,
siempre y cuando viajen con sujecin.
De la misma manera, cuando en un accidente automovilstico hay un muerto, se
estima que el compaante de ese habitculo tiene 300 veces ms posibilidades de sufrir
graves lesiones. Este dato es ndice de un choque de gran energa.
La cada de altura implica una cada desde un plano que est por encima del plano
de los pies de la vctima.
Cuando este es el mecanismo de lesin, las lesiones craneoenciflicas son potencialemente masgraves, por cuanto la absorcin del impacto se hace en la mayor parte de
los casos con esa parte del cuerpo.
Las lesiones por ondoa explosiva (estallidos de bombas, explosin de cualquier
otra naturaleza) no se han documentado exhaustivamente en nios. Al respecto en un
estudio hecho sobre las vctimas del atentado terrorista en Oklahoma, se comprob una
alta tasa de mortalidad (84 %). Las muertes se debieron a prdida de calota craneana y
prdida de masa enceflica (evisceracin enceflica), fracturas de crneo, lesiones traco-abdominales, amputaciones y graves lesiones cutneas. Los nios supervivientes del
atentado presentaron una variada gama de lesiones tales como quemaduras, fractura de
crneo, lesiones oculares, fracturas. Las lesiones por explosin son graves y dependen
de una serie de factores tales como proximidad al artefacto explosivo, potencia del miso,
233
vctima en lugar abierto o cerrado. Las lesiones son producidas por la onda expansiva en
s, por la energa calrica, por los fragmentos del explosivo y/o de estructuras destruidas
por la explosin.
En los traumatismos penetrantes las lesiones dependen de tres factores:
- La transferencia de energa cintica del proyectil dentro del cuerpo de la vctima,
expresado por la masa del mismo (calibre) y la velocidad, segn la ecuacin (donde: EC=
energa cintica; M= masa; V= Velocidad)
EC= MxV
2
La velocidad del proyectil y el calibre del mismo estn en relacin directa con la
cantidad de energa disipada, por lo que son factores a tener en cuenta al evaluar las consecuencias potenciales de una herida penetratne.
- El segundo factor a tener en cuenta es la regin del cuerpo y la direccin estimada del objeto, ya que los rganos afectados dependern del rea por lo ucal penetra
el objeto.
Por ejemplo, en presencia de una herida penetrante en la regin costal derecha,
por debajo de la mamila, hace sospechar un compromiso heptico y pulmonar; una herida cervical con orientacin de arriba hacia abajo, obliga a pesquisar lesiones de rganos
torcicos y abdmino-pelvianos. Sin embargo conviene tener presente que la trayectoria
del proyectil puede ser errtica.
- El tercer factor es la expacin de la energa. La energa en los traumatismos penetrantes, se expande en forma lateral a partir de la senda del proyectil. En las heridas de
bala, la misma puede, una vez que ingresa al cuerpo, seguir distintas trayectorias y stas
dependen no slo de la densidad del tejido sino tambin del tipo de proyectil. No es lo
mismo una lesin por bala comn que por bala con punta hueca.
b.1.2. Atencin Inicial
La atencin inicial de los pacientes traumatizados sigue las pautas que se
describen a continuacin. Estas pautas estn basadas en los principios elementales
propuestos por las siguientes instituciones: American College of Surgeons, American
Academy of Pediatrics y American Heart Association y las Pautas de Atencin Inicial del
Paciente Peditrico Politraumatizado ACACI-SAP, aprobadas por el Ministerio de Salud y
Accin Social de la Nacin.
La atencin inicial de los pacientes traumatizados consta de seis etapas:
- Evaluacin y Tratamiento Inicial (incluye diagnstico semiolgico, categorizacin
y resucitacin ).
- Segundo Examen Fsico (o evaluacin secundaria sistematizada). Estabilizacin.
- Triage
- Trasferencia del paciente (implica: derivacin consensuada, trasporte eficiente y
recepcin en el centro especializado).
234
Cabeza
SNC
Mini-examen neurolgico.
Sensibilidad. Movilidad espontnea.
Repetir M.E.N.
rea
Cuello
Trax
Abdomen
Dorso
Miembros
Pelvis y Perineo
Otros
urgencia.
Para evaluar clnicamente la funcin respiratoria se debe:
- Frecuencia Respiratoria >60 (segn edad) o bradipnea
- Aumento del trabajo respiratorio (tiraje, aleteo nasal, quejido)
- Cianosis o disminucin de la saturacin de oxgeno
- Alteracin del sensorio (irritabilidad poco habitual o letargo, falta de respuesta a
los padres)
- Mala entrada de aire a la auscultacin
Para evaluar clnicamente la funcin cardiovascular se tendr en cuenta:
- Frecuencia Cardaca:
- Recin nacido <80 o >200
- 0 a 1 ao <80 o >120
- 1 a 8 aos <80 o >160
- > a 8 aos <60 o >160
- Hipotensin arterial
- Mala perfusin sistmica (discrepancia de amplitud entre los pulsos centrales y
perifricos, pulso filiformes, piel fra, relleno capilar >2 segundos, alteracin del
sensorio)
- Oliguria - anuria
Todo clnico que asista a nios debe ser capaz de reconocer el riesgo de insuficiencia respiratoria y circulatoria y el paro cardiorrespiratorio inminente sobre la base de
una evaluacin cardiopulmonar rpida.
b.2.1.1. Permeabilidad de la Va Area
- Posibilidad de ser mantenida independientemente
- Necesidad de coadyuvantes / asistencia para ser mantenida
b.2.1.2. Respiracin
- Frecuencia
- Mecnica
- Tiraje
- Quejido
- Msculos accesorios
- Aleteo nasal
238
- Entrada de aire
- Expansin torcica
- Murmullo vesicular
- Estridor
- Sibilancias
- Movimiento torcico paradjico
- Color
b.2.1.3. Circulacin
- Frecuencia cardaca
- Presin arterial
- Amplitud
- Intensidad de los pulsos centrales
- Pulsos perifricos
- Presentes/Ausentes
- Amplitud/Intensidad
- Perfusin Cutnea
- Tiempo de llenado capilar (considerar temperatura ambiente)
- Color
- Perfusin del SNC
- Respuesta alerta
- Respuesta a la voz
- Respuesta al dolor
- Ausencia de respuesta
- Reconocimiento de los padres
- Tono muscular
- Tamao pupilar
- Postura
Esta evaluacin requiere menos de 1 minuto e integrando los hallazgos fsicos
importantes tiene por objeto valorar la funcin respiratoria y cardiovascular y sus efectos
sobre la perfusin y la funcin de los rganos terminales.
En funcin de la evaluacin cardiopulmonar rpida, se clasifica al nio como:
- Estable
- En riesgo de insuficiencia respiratoria o shock
- En insuficiencia respiratoria o shock definitivo
- En insuficiencia cardiorrespiratoria
Cuando los signos de dificultad son sutiles y se presume una posible insuficiencia
respiratoria o circulatoria, se deben efectuar evaluaciones frecuentes.
Un nio en riesgo de insuficiencia respiratoria o shock compensado debe ser asistido de manera urgente y eficiente, pero reflexivamente y con suavidad para minimizar el
239
miedo y la demanda de oxgeno. Siempre que sea posible, los suplementos de oxgeno
deben ser administrados de manera no amenazadora. Los lactantes deben ser
sostenidos con la cabeza en posicin neutra. A los pacientes mayores, se les debe permitir adoptar la posicin que les resulte ms cmoda para minimizar el trabajo respiratorio y optimizar la permeabilidad de la va area. Se debe mantener una temperatura ambiente y corporal normal y suspender la alimentacin.
Si hay signos de insuficiencia respiratoria verdadera, se debe establecer una va
area permeable y asegurar una ventilacin adecuada aportando oxgeno suplementario
mximo. Si hay signos de shock, se debe asegurar una buena oxigenacin, establecer
rpidamente un acceso vascular y administrar expansores de volumen y medicacin,
segn sea necesario. Cuando se detecta insuficiencia cardiorrespiratoria, la ventilacin y
la oxigenacin son la prioridad inicial. Si la circulacin y la perfusin no mejoran con rapidez, se instituye tratamiento del shock.
Si se sospecha una
lesin cervical, hay que
evitar inclinar la cabeza y
la va area se debe permeabilizar por proyeccin
de la mandbula, mientras
se inmoviliza por completo
la columna carvical.
Colocar 2 o 3 dedos
por debajo de cada lado
del ngulo del maxilar inferior y levantar la madbula
hacia arriba y afuera.
Respiracin
Evaluacin de la Respiracin
Despus de permeabilizar la va area, se debe determinar si el nio est respirando. El examinador observa el ascenso y el descenso del trax y el abdomen, estucha
y siete el aire espirado por la boca.
- Si hay respiracin espontnea, la va area se debe mantener permeable
- Si no se detecta respiracin espontnea, se debe efectuar respiracin artificial
mientras se mantiene permeable la va area. Si no se cuenta con material adecuado se
realiza la misma mediante respiracin boca-boca:
- Primero inspirar profundamente
- Si la vctima es un LACTANTE GRANDE o un NIO crear un sello boca a boca
y oprimir ligeramente la nariz de la vctima con el pulgar y el nidce de la mano
que mantiene la cabeza reclinada
240
sujeto
inconsciente
no
respire, se debe permeabilizar la va area de inmediato. Por lo general, esto se
logra con la maniobra de
inclinacin de la cabeza elevacin del mentn.
- Colocar una mano
sobre la frente del nio e
inclinarle suavemente la
cabeza hacia atrs hasta
una posicin neutra. El cuello se extiende ligeramente.
- Colocar los dedos
de la otra mano, excepto el
pulgar debajo de la parte
sea del maxilar inferior en
el nivel del mentn, y llevar la mandbula hacia arriba y hacia fuera.
- Se debe cuidar de no cerrarle la boca ni comprimir los tejidos blandos debajo del
mentn.
- Si hay un cuerpo extrao o material de vmito visible, extraerlo
En la respiracin boca a boca no es posible definir valores exactos por la gran
variacin en tamao de los pacientes, sin embargo hay aspectos prcticos a tener en
cuenta:
- La Va area de los nios es pequea por lo tanto ofrece mayor resistencia al
flujo de aire.
- La ventilacin es efectiva (volumen suficiente) cuando eleva el trax.
- Las ventilaciones lentas y efectivas ofrecen al paciente un flujo de aire con
presin baja que es suficiente para la ventilacin
- Si la respiracin artificial no logra provocar la expansin torcica pese a los
intentos de permeabilizar la va area, se debe sospechar obstruccin de la va
area por cuerpo extrao.
Si hay dos reanimadores, el segundo puede ejercer presin cricoidea para
desplazar la trquea en sentido posterior, lo que comprime el esfago contra la columna
vertebral (maniobra de Sellick). Esta maniobra puede prevenir la distensin gstrica y
reducir la posibilidad de regurgitacin. No puede ser practicada por un solo reanimador.
Circulacin
Una vez permeabilizada la va area y practicada dos respiraciones artificiales, se
determina la necesidad de compresin cardaca.
242
244
245
ten en tos inefectica (prdida del ruido), aumento de la dificultad respiratoria asociado con
estridor, aparicin de cianosis y prdida de la conciencia.
No se deben efectuar barridos a ciegas con el dedo en lactantes o nios, pues se
puede empujar el cuerpo extrao agravando la obstruccin.
Lactantes: golpes en la espalda y Compresiones Torcicas
Consiste:
- Coloque al lactante boca abajo, descansando sobre su antebrazo. Sostngale la
cabeza sujetando firmemente la mandbula. Apoye el antebrazo sobre el muslo para
sostener al lactante, la cabeza de ste
debe estar mas debajo que el tronco.
- Aplique cinco golpes enrgicos
en la espalda entre las escpulas con
el taln de la mano.
- Despus de aplicar los golpes
en la espalda, coloque la mano libre en
la espalda del lactante, sujetando la
cabeza. Una mano sostiene la cabeza
y el cuello, la mandbula y el trax,
mientras la otra sostiene la espalda.
- Gire al lactante y colquelo en
decbito dorsal. La cabeza debe permanecer ms abajo que el tronco.
- Aplique cinco compresiones
torcicas descendente rpidas en el
mismo lugar y de la misma manera que
se practica la compresin torcica: dos
dedos colocados en la mitad inferior del
esternn aproximadamente un travs
de dedo por debajo de las tetillas.
Los pasos deben ser repetidos
hasta que el objeto sea expulsado o
hasta que el lactante pierda la conciencia, en este ltimo caso, permeabilice
la va area por elevacin lenguamandbula: sujete la lengua y el maxilar
inferior entre el pulgar y un dedo y levntelos. sta accin arrastra la lengua
alejndola de la parte posterior de las
fauces y puede, por s misma, aliviar
246
de la va area. Por lo general, una posicin de olfateo neutra, sin hiper extensin de la
cabeza, es apropiada para lactantes y deambuladores.
En nios mayores, se colocan las puntas de los dedos medio, anular y meique en
la hoja del maxilar inferior para sostenerla mandbula hacia delante y extender la cabeza.
Esto crea una maniobra unimanual de traccin de la mandbula. Cuando los esfuerzos de
un solo operador no bastan, dos personas pueden lograr una ventilacin efectiva. Un
reanimador emplea ambas manos para permeabilizar la va area y crear un sello hermtico mascarailla-cara, mientras el otro comprime la bolsa de ventilacin.
Lquidos
Frmacos
Tubo ET colocado?
SI
Adrenalina
Atropina
Lidocana
Naloxona
NO
A travs del
tubo ET
segn sea
necesario
Entonces
<6 aos?
SI
NO
Canalizacin
Intrasea
RCP en marcha
SI
NO
Ausencia de
traumatismo
Traumatismo
1. Vena femoral
2. Vena yugular externa
3. Vena yugular interna
4. Vena subclavia
1.Vena femoral
2. Vena safena
Reintentar acceso
venoso perifrico
Fracaso
Exito
251
al eje longitudinal o ligeramente caudal (hacia los dedos de los pies) para evitar la placa
epifisaria y aplicando un movimiento de rotacin suave pero firme.
- No hacer avanzar ms la aguja cuando se siente una sbita disminucin de la
resistencia. En este punto es posible aspirar mdula sea. Toda aspiracin de mdula
sea debe ser seguida de irrigacin para prevenir la obstruccin de la aguja con mdula
- Estabilizar la aguja e inyectar con lentitud 10 ml de solucin fisiolgica investigando cualquier signo de aumento de la resistencia a la inyeccin, aumente del permetro
de los tejidos blandos de la pantorrilla o aumento de la firmeza del tejido.
- Si la inyeccin de prueba es exitosa unir el equipo de infusin. Fijar la aguja
- Si la inyeccin de prueba no es exitosa retirarle la aguja e intentar en la otra pierna.
La introduccin es exitosa si se observan las siguientes condiciones:
- Hay una sbita disminucin de la resistencia a la introduccin cuando la aguja
atraviesa la cortical de hueso hacia la mdula.
- La aguja puede permanecer derecha sin ayuda
- Es posible aspirar mdula hacia una jeringa unida a la aguja, aunque esto no se
logra siempre.
- El lquido fluye libremente a travs de la aguja sin evidencia de infiltracin subcutnea.
(situacin 2), de acuerdo a las necesidades teraputicas que requiera el paciente y a las
facilidades que posea la institucin en la que se haya efectuado la atencin inicial.
Situacin 1: la vctima permanecer en la institucin. Razn: la misma cuenta con
la infraestructura y recursos humanos adecuados para los cuidados del paciente.
En este caso se prepara y realiza el Triage interno, o sea la "ruta intrahospitalaria". Se pone entonces en marcha los mecanismos para el traslado al servicio de
Imgenes, a Terapia Intensiva o a Quirfano.
Sitacin 2: la vctima deber ser trasladada a otra institucin. Razn: la institucin
que recibi a la vctima no cuenta con la infraestructura y recursos humanos adecuados
para los cuidados del paciente.
c.1. Trasferencia
La trasferencia es la suma de una serie de acciones que implican la derivacin
consensuada, el trasporte eficiente y la recepcin en el centro especializado. Lo que significa una adecuada comunicacin entre los centros, una logstica para trasportar a la vctima y la preparacin de la recepcin del paciente.
Pasos
b.3.1. + b.3.2. + b.3.3.
b.3.4.
Tiempo
0-5 minutos
5-8 minutos
b.3.5.
8-15 minutos
Segunda Examen
Fsico
15-60 minutos
Objetivo
Resucitacin Funcional
Evaluacin y proteccin
Neurolgica
Control de Daos
anatmicos
Evaluacin de las
acciones y comienzo de
Tratamiento Definitivo
Estos pasos se deben cumplir tanto en la trasferencia de una vctima dentro de una
institucin como en la derivacin a otro centro de mayor complejidad.
c.2. Evaluacin Repetida
La evaluacin repetida o reevaluacin es una premisa fundamental en la atencin
de las vctimas. Los nios, mientras ms pequeos son, tienen mayor tendencia a rpidas modificaciones de su estado clnico. La vigilancia permitir realizar los cambios y
ajustes necesarios en el tratamiento instituido para mantener la estabilidad del paciente.
c.3. Cuidados Definitivos
Cuado el paciente haya recibido los cuidados ya mencionados a lo largo de la
etapa de Atencin Inicial, y ya est en la institucin adecuada comenzar la etapa de los
cuidados definitivos.
Sin una adecuada preparacin (Atencin Inicial), la vctima no se podr beneficiar
de los cuidados definitivos.
255
c.4. Resumiendo
Factores de Riesgo para el Trauma durante el Perodo
En
sntesis,
la
Perinatal
Atencin Inicial de los Alto peso
Trastorno de coagulacin
Asfixia
pacientes
traumatizados Prematurez
Presentacin podlica
consta de etapas que se Tumores
Malformaciones
congnitas
Desproporcin fetomaterna
desarrollan en forma sisde rganos o pared
Uso de Frceps
temtica y que constituyen Diabetes materna
Traumatismo
en
la
mujer
el ncleo del mtodo para
embarazada
los cuidados iniciales.
En el tiempo, el Mtodo de Atencin Inicial se puede presentar de acuerdo al
siguiente esquema que sintetiza las acciones con objetivos dinmicos:
Lesiones Traumticas ms comunes
Cabeza y Cuello
Osteoarticulares
Parlisis facial
Fracturas:
clavculas,
Parlisis Braquial hmero, fmur.
Parlisis frnica
Epifisilisis:
hmero,
Tortcolis
fmur, y las luxaciones
d. Clnica Peditrica
d.1. Diarrea Aguda
El trmino de diarrea deriva del Grieto Da "a travs" y Rhien "fluir", definindose
como deposiciones anormalmente frecuentes, lquidas con ms de 4 deposiciones por
da. El trmino de anormal es decisivo en pediatra ya que en nios pequeos las deposiciones pueden ser anormalmente frecuentes y lquidas.
Segn la OMS, Diarrea Aguda es la eliminacin de Heces lquidas en nmero de
3 o ms en trmino de 12 hs. o 1 sola deposicin anormal asociada a la presencia mocopus o sangre.
d.1.1. Fisiopatologa
Los principales procesos fisiopatolgicos productores de diarrea son:
d.1.1.1. Toxgenos
d.1.1.2. Invasivos
d.1.1.3. Citotxicos
d.1.1.4. Osmticos
d.1.1.5. Virales
d.1.1.1. Toxgenos
256
Son las llamadas diarreas secretoras producidas por enterotoxinas liberadas por
agentes infecciosos (E. Coli, V. Cholerae) o ingeridas con alimentos o agua contaminada
(Estafilococo). Las toxinas actan aumentando la funcin secretora de las clulas de la
cripta mediante aumento de AMPc o GMPc (intestino delgado).
d.1.1.2. Bacterias Invasoras (Diarrea Absortiva)
es por invasin y penetracin de las mucosas del Ileon terminal y el colon, lo que
da lugar a la inflamacin de la mucosa y alteracin de las clulas del epitelio (Shigella, E.
Coli entero invasiva, Yersinia enterocoltica, campylobacter, salmonella).
d.1.1.3. Agentes Citxicos (Diarrea Absortiva + Secretora)
Bacterias
Virus
Parsitos
- E. Colli
- Rotavirus
- Entamoeba histolytica
- Nor Walk
- Giardia lambia
Entero toxgenas
- Adenovisur entericos - Cryptosparidium
Entero patgena
- Astrovirus
- Isosporabilli
Entero Invasiva
- Balantidium coli
Entero hemorrgica - Calcivirus
- Salmonella
- Shigella
- Campylobacter
- Yersinia enterocoltica
- Aeromonas hidrophila
- Plesiononas hidrophilas
- Slaphylococcus aureus
- Clostridium difficile
- Clostridium perfringer
- Bacillus cereus
Esta se produce por destruccin de las clulas mucosas de las vellosidades del
intestino delgado por lo que la superficie de absorcin se ve diminuida al mismo tiempo
proliferan las clulas de las criptas que tienen un mecanismo predominantemente secretor (algunos tipos de E. Coli productora de verotoxina I y II y cepas de Shigellas productoras de toxinas Shiga que pueden dar como complicacin Sndrome Urmico
Hemoltico).
d.1.1.4. Diarrea Osmtica
la disminucin de la absorcin y/o aumento de la secrecin determina la llegada al
colon de mayor cantidad de agua, solutos e hidratos de carbono, que no fueron metabolizados en el intestino delgado, por las diferentes enzimas debido a la lesin del ribete de
cepillo, estos son atacados en el colon por la microflora habitual, desdoblando a molculas de hidratos de carbono ms pequeas y otros productos de fermentacin (ac.
Orgnicos) de la acumulacin de estos produce efecto osmtico con pasaje de agua a la
257
d.1.2. Epidemiologa
d.1.3. Clnica
A partir de la diarrea puede presentar vmitos, fiebre, dolor clico, eliminacin de
moco, pus, sangre en las deposiciones. En los nios pequeos, sobre todo en los desnutridos, la deshidratacin en distinto grado y tipo es muy frecuente. En nios mayores
algunos cuadros de tipo disenteriforme puede acompaarse de pujos y tenesmo. Otras
manifestaciones de enfermedad diarreica se produce como consecuencia de las
alteraciones fisiotatognicas tales como la Acidosis Metablica, Prdida de Electrolitos
asociados a cuadros de Deshidratacin importante con disminucin significativa de la
colemia pudiendo observarse el cuadro de Shock Hipovolmico.
En aquellos cuadros de diarrea que se acompaan de prdida importante de
aguas y electrolitos presentan diferentes grados de deshidratacin Isotnica y es la ms
frecuente en pediatra, en cambio en aquellos procesos diarreicos que se producen en
mayor proporcin de prdida de agua que de electrolitos se puede observar deshidratacin Hipertnica (no mayor 150 mEq/l) cuadro frecuente en pacientes alimentados con
dieta Hiperproteica y/o Hiperconcentradas cuado padecen de diarrea pueden
deshidratarse tambin. En la deshidratacin Hipotnica la prdida de sodio es mayor que
la de agua.
258
Hipotnicas
+
+++
+
Hipertnicas
+++
+
+++
+++
Hipotnica
+
Hipertnico
Disminuidos
rumentados
+
> 150 meq/l
Normal o
disminuida
Oliguria marcada
d.1.4. Diagnstico
- Clnica: interrogatorio, edad, fecha de comienzo, nmero de deposiciones, caractersticas, vmitos, fiebre, tratamientos previos, antecedentes previos, antecedentes
familiares, condicin social (vivienda, agua potable, sanitarios).
- Examen Fsico: evaluacin global (estado general del nio), grado de hidratacin,
grado de nutricin, registro de peso, registro de fiebre, examen de abdomen, examen de
piel (micosis perianal y otras infecciones).
- Laboratorio: en ambulatorios no registrar exmenes complementarios de rutina a
no ser que su estado general lo requiera.
- Leucocitos en materia fecal
- Coprocultivo: es necesario siempre realizar este cultivo en sndromes disentricos con o sin fiebre, diarrea sanguinolenta, diarrea crnica (+ de 14 das), diarrea severa que no responde a la hidratacin, septicemias, sospecha de clera,
recin nacidos, inmunodeprimidos, desnutridos graves, sndrome urmico hemoltico, enfermedades metablicas, diarreas intrahospitalarias, brote epidmico,
intoxicacin alimentara.
Los coprocultivos deben ser tomados en los primeros estadios de la enfermedad,
cuando los patgenos estn presentes en las disposiciones en gran cantidad y
preferentemente antes de administrar antibiticos. Se puede realizar el coprocultivo mediante:
- Evacuacin espontnea: colocando la materia fecal recin emitida, la porcin ms demostrativa (moco, pus, sangre) en frasco estril con varilla
estril sin conservantes, tratar que el material no est contaminado de orina
259
d.1.5. Tratamiento
(Hidroelectroltico, Diettica, Anti-infeccioso)
Se realiza de acuerdo al estado de hidratacin del paciente, sea normohidratado o
hidratado leve, moderado o grave. Se utilizan tres tipos de planes: A, B, C:
Plan A: es para prevenir la deshidratacin en un normohidratado con diarrea y/o
vmitos. Hay que ensearle a la madre a:
- Dar ms lquido de lo usual para prevenir la deshidratacin, por ejemplo, SRO,
caldos, agua. Dar tanto lquido como el paciente pueda tomar y luego de cada deposicin. Administrar lquidos hasta que la diarrea ceda.
- Dar suficientes alimentos para prevenir la desnutricin:
- Continuar la lactancia materna ya que la leche humana es el alimento ms
adecuado para los nios. Las madres que amamantan a sus hijos deben darles de mamar ms frecuentemente cuando estos tiene diarrea porque as esta
enfermedad es menos grave y ms corta. NO suspender el pecho bajo ningn
aspecto.
- Los nios menores de 4 meses que slo toman leche de vaca (lquida o en
polvo) como nico alimento, pueden seguir tomando en forma usual y NO debe
diluirse la leche.
- A los mayores de 6 meses adems de la leche humana o de vaca debe drseles alimentos que provean la mayor cantidad posible de nutrientes y caloras,
por ejemplo, arroz o polenta con queso de rallar, carne de pollo sin piel o de
vaca bien picada, pescado, huevo hervido, sopa de vitina o de arroz agregndole a cada comida una cucharadita de aceite vegetal para hacerla ms rica en
260
frecuencia bacteriana oculta con una incidencia de alrededor del 5%. Las infecciones
habituales son: otitis media, neumona, meningitis, osteomielitis, gastroenteritis, infecciones urinarias, faringitis.
men oftalmolgico).
- Se considera fundamentalmente diagnstico por imgenes, ecografa abdominal,
tomografa, centello grama, radiografa seriada gastroduodenal y de mdula sea.
Micoorganismos Responsables
En este grupo son: S. Neumoniae se asla en el 85% de los nios con bacteriemia
oculta, el H. Influenzae B, Neisseria Meningitidis y Salmonella solo aparecen el 15% de
los cultivos. Sin tratamiento la bacteriemia oculta puede desaparecer sin dejar secuela o
puede persistir y producir infecciones localizadas como meningitis, neumona, calulitis o
artritis sptica y el tipo de secuela varia tanto con factores del husped como del microorganismo nocivo. Se recomienda que los lactantes entre 3 y 36 meses con:
- Fiebre menor de 39 C sin aspecto txico, se pueden observar ambulatoriamente
antes de efectuar pruebas diagnsticas o de administrar antibiticos, otra opcin es tomar
muestras de hemocultivo con control estricto de la temperatura y dar pautas de alarma a
los padres debiendo consultar nuevamente en 24 hs.
- F iebre mayor o igual a 39 C sin aspecto txico y sin foco aparente se sealan
dos opciones:
- Hemocultivo y tratamiento antibitico emprico
- Laboratorio completo con leucocitos mayor o igual a 15000, realizar hemocultivo y dar antibitico empricamente hasta obtener resultado de cultivo.
Errores en el examen fsico, una historia clnica incompleta ola utilizacin inadecuada de estudios diagnsticos impiden un diagnstico correcto y precoz, lo ms importante en la evaluacin es identificar a aquellos pacientes que tienen enfermedades serias
que comprometen su vida en las cuales una demora en el diagnstico pueden perjudicar
o impedir una intervencin exitosa, por lo cual el mdico que recibe un paciente con fiebre
debe evaluar los medios con que cuenta su establecimiento tanto en infraestructura como
en laboratorio.
Menores de 6 aos
Las infecciones ms frecuentes son: infecciones urinarias, respiratorias, abscesos,
artritis, dermatitis, infecciones intestinales.
Adolescentes
Adems de las ya nombradas, tener en cuenta los procesos autoinmunes, linfomas
y leucemia.
d.2.1. Diagnstico
La historia clnica, un buen interrogatorio y el examen fsico debe ser muy detalla do. La evaluacin de laboratorio debe ser adecuada a cada paciente y considerando la
gravedad de la enfermedad. Se describen tres fases:
- Examen Clnico e Historia Completa: detallada incluyendo examen otorrinolaringolgico, hemograma completo, eritrocedimentacin, encimas hepticas, orina completa y urocultivo, radiografa de trax, radiografa de senos paranazales y mastoides,
hemocultivo, cultivo de LCR, coprocultivo, test cutneo para TBC (PPD), medicin de
temperatura.
- Se agregan estudios serolgicos para diferentes enfermedades infecciosas (S
para epstein-barr, S para HIV -si hay factores de riesgo-, Citomegalovirus, toxoplasmosis, hepatitis A y B, chagas, sfilis, salmonellsis, brucellosis, leptospirosis, realizar exa264
adecuado.
Antimicrobianos
Aciclovir
Amikacina
Amoxicilina
Amoxicilina Clav.
Ampicilina
Ampi-sulbactan
Azitromicina
Vas de
Administracin
IV
VO
IM EV
VO
VO
VO
IM IV
IV
VO
Cefaclor
Cefadroxil
Cefixima
Cefotaxima
VO
VO
VO
IV IM
Ceftriaxona
IV IM
Cefuroxime
IM IV
Cefalexina
Cefalotina
Cloranfelicol
VO
IM EV
VO EV
Claritromicina
Colistin
Eritromicina
Estreptomicina
Etambutol
Fluconazol
Gentamicina
VO
IV
VO
IM
VO
VO EV
IM EV
Isomiacina
Mebendazol
Meropenem
Metronidazol
Miconazol
Neomicina
Nistatina
Intratecal
VO IM
VO
IV
VO IV
IV
VO
VO
Penicilina G
Bensatinica
Penicilina G
Potasica
Penicilina G
Procainica
IM
IV
VO
IM IV
Drogas Peditricas
Dosificacin
25 a 50 mg/kg/da
80 mg/kg/da
15 a 22 mg/kg/da
40 a 100 mg/kg/da
40 mg/kg/da
50 a 80 mg/kg/da
10 a 200 mg/kg/da
Meningitis 200 a 300 mg/kg/da
Idem Ampicilina
Otitis 10 mg/kg/da, luego 5 mg/kg/da
Faringitis 15 mg/kg/da
40 mg/kg/da
30 mg/kg/da
8 mg/kg/da
50 a 180 mg/kg/da
Meningitis 200 a 250 mg/kg/da
50 a 100 mg/kg/da
Meningitis 100 a 150 mg/kg/da
100 a 150 mg/kg/da
Meningitis 100 a 200 mg/kg/da
80 a 100 mg/kg/da
75 a 125 mg/kg/da
50 a 75 mg/kg/da
Meningitis 75 a 100 mg/kg/da
15 mg/kg/da
2.5 a 5 mg/kg/da
40 mg/kg/da
20 a 30 mg/kg/da
15 mg/kg/da
2 a 6 mg/kg/da
3 a 7 mg/kg/da
FQP 7 a 10 mg/kg/da
1 a 2 mg/kg/da
10 a 20 mg/kg/da
100 mg/kg/da
50 a 120 mg/kg/da
15 a 30 mg/kg/da
20 a 40 mg/kg/da
50 a 100 mg/kg/da
Lactantes 2 ml/dosis
Nios 4 a 6 ml/dosis
50.000 Ul/kg
100.000 a 250.000
Ul/kg/da
25.000 a 50.000 Ul/kg/da
100.000 a 250.000 Ul/kg/da
Intervalo de
dosis
C/ 6 u 8 hs.
C/ 8 hs.
C/ 8 hs.
C/ 8 hs.
C/ 6 hs.
C/ 6 hs.
C/ 24 hs.
C/ 8 a 12 hs.
C/ 12 hs.
C/ 12 a 24 hs.
C/ 6 u 8 hs.
C/ 12 a 24 hs.
C/ 6 a 12 hs.
C/ 6 hs.
C/ 4 a 6 hs.
C/ 6 hs.
C/ 12 hs.
C/ 6 a 12 hs.
C/ 6 hs.
C/ 12 hs.
C/ 24 hs.
C/ 12 hs.
C/ 8 hs.
C/ 24 hs.
C/ 12 a 24 hs.
C/ 24 hs.
C/ 8 hs.
C/ 6 hs.
C/ 6 hs.
C/ 6 u 8 hs.
C/ 6 hs.
Una dosis
C/ 4 hs.
C/ 12 a 24 hs.
C/ 4 hs.
267
Penicilina V.
Rifampicina
VO
VO IV
Tetraciclina
Tiabendazol
Trimetoprima
Sulfametoxazol
Vancomicina
VO
VO
VO IV
Salbutamol
AAS
Dipirona
Paracetamol
Ibuprofeno
Metoclopramida
IV
VO Inhalatoria
VO
VO IM IV
VO
VO
VO IM IV
50.000 Ul/kg/da
10 a 20 mg/kg/da
(max 600)
25 a 50 mg/kg/da
50 mg/kg/da
8 a 12 mg de TMP
40 a 60 SMX/kg/da
40 mg/kg/da
Meningitis 60 mg/kg/da
Infusin en 1 hs.
0.2 mg/kg/da
gotas/kg/da
en nebulizacin max. 10 gotas
30 mg/kg/da
30 a 50 mg/kg/da
30 a 50 mg/kg/da
20 a 70 mg/kg/da
0.2 a 0.5 mg/kg/da
C/ 6 u 8 hs.
C/ 12 a 24 hs.
C/6 hs.
C/ 12 hs.
C/ 12 hs.
C/ 6 hs.
C/ 6 hs.
C/ 6 hs.
C/ 6 u 8 hs.
C/ 6 hs.
C/ 6 u 8 hs.
C/ 6 a 8 hs.
e. Traumatismo Neonatal
e.1. Introduccin
El trmino traumatismo neonatal incluye las lesiones que se producen en el feto,
las generadas durante el nacimiento y las ulteriores, hasta los 30 das de vida.
Los factores predisponentes o desencadenantes de lesiones durante el perodo
neonatal son variados.
Por ejmplo, se pueden mencionar los trastornos metablicos que conllevan hipoxia, los trastornos de la coagulacin, la prematurez, las malformaciones pelvianas fetales
por macrosoma, las distocias en general, las maniobras con frceps, as como cadas de
altura, traumatismos romos o lesiones penetrantes en la embarazada.
A pesar de avances como la operacin cesrea, la ecografa, la amniocentesis y
los cuidados neonatales, la incidencia y la frecuencia de las lesiones neonatales no ha
disminuido de manera marcada.
A continuacin se describen las lesiones ms comunes que se observan en el
perodo perinatal.
e.2. Traumatismo de Cabeza y Cuello
La parlisis es una de las lesiones frecuentes. Puede ser causada tanto por
lesiones centrales como perifricas; en el primer caso se trata de una parlisis espstica
y en el segundo de una parlisis flccida.
La relacin con maniobras obsttricas es comn. Como se detect en 17 casos
observados en el Hospital del "Nio Jess" de Tucumn, en 15 haba antecedentes de
uso de frceps (observacin personal). Sin embargo, en la bibliografa este proceso se
relaciona ms con causas intrauterinas, como compresin facial contra la pelvis o el
promontorio.
268
una deformidad en la extremidad del hmero son elementos de sospecha de una epifisilisis. La radiografa muestra depsitos de calcio, sobre todo si hay un desprendimiento peristico. Si el ncleo est visible, se lo ver desplazado lateralmente respecto del eje
del hmero. En la radiografa la epfisis lesionada da la impresin de ser ms grande que
la sana. En caso de duda, la ecografa, las imgenes por resonancia magntica o la
artografa (cuyo uso es cada vez menor) pueden aclarar el diagnstico.
- Epifisilisis femoral: el trmino luxacin se ha usado para describir las fracturas
epifisarias, pero slo se refiere al desplazamiento y aumeto de la epfisis, y a lo que
aparente ser una luxacin. El diagnstico diferencial queda entonces entre un fractura
femoral y una luxacin congnita. Los hallazgos son flexin y abduccin del miembro con
rotacin externa. El acortamiento de la extremidad lesionada por lo comn es aparente y
el nio evitar la movilizacin de la extremidad.
e.7. Luxaciones
La luxacin del olcranon se describi como un hecho espordico, en tanto la
luxacin de la rodilla es documentada de manera ms frecuente. Estas lesiones pueden
deberse a maniobras del parto, aunque tambin pueden deberse a maniobras del parto,
aunque tambin pueden ser secundarias a un defecto mesenquimtico o a una posicin
traumtica en el tero. La luxacin de la rodilla con hiperextensin puede ser la causa
ms que la consecuencia de una presentacin de hombro.
Teniendo en cuenta el desplazamiento de la tibia, se han identificado tres tipos:
- genu recurvatum: hiperextensin de la rodilla con la articulacin femorotibial
- subluxacin: hay desplazamiento, pero la desviacin de la rodilla (articulacin) no
es completa
- desviacin completa de la articulacin femorotibial: en esta ltima la articulacin
est totalmente desplazada hacia adelante. Los tendones estn luxados y por lo tanto
actan como tensores ms que como flexores. La rodilla afectada est hiperextendida y
los cndilos femorales pueden palparse en el hueco poplteo; el manejo no operatorio es
suficiente si se inicia temprano. Para ello la tibia es flexionada y la luxacin reducida. La
rodilla flexionada al mximo es compatible con una circulacin suficiente y sensibilidad
conservada. Esta maniobra se repite hasta lograr en forma progresiva una flexin de 90
a 125, con controles radiogrficos que demuestren la reduccin. Cuando sta es completa, se coloca una frula hasta obtener la estabilidad definitiva de los ligamentos.
e.8. Insuficiencia Respiratoria - Neumotrax
En el recin nacido el neumotrax se observa con una frecuencia mayor que en
ningn otro perodo de la vida. Es comn en pretrminos de menos de 2.500 g de peso.
Con frecencia se asocia con broncoaspiraciones del recin nacido (meconio o sangre) o con barotrauma. El aire migra a travs del espacio perivascular al mediastino y de
ste a la pleura. El proceso es frecuente en nios con enfisema intersticial y en los que
reciben asistencia respiratoria.
271
Los sntomas dependen del grado de neumotrax, pueden ser mnimos o detectarse como un hallazgo radiolgico; pero a medida que el volumen del aire intrapleural
aumenta, los signos y sntomas se hacen evidentes (irritabilidad, disnea, tiraje, hipersonoriedad de hemitrax comprometido, disminucin o ausencia del murmullo vesicular,
desviacin del choque de punta cardaco, cianosis, bradicardia y paro cardio-respiratorio).
El neumotrax hipertensivo es el cuadro clnico que expresa insuficiencia respiratoria grave con compromiso de la dinmica cardiovascular.
El neumotrax hipertensivo de diagnstico clnico es una emergencia y como tal
debe resolverse mediante evenamiento torcico. El drenaje del espacio pleural, tanto
mediante toracocentesis como por tubo pleural, es una maniobra que salva la vida y debe
preceder a la radiografa. Un neumotrax mnimo unilateral puede que no requiera
tratamiento, pero s control. Si se progresa o se hace bilateral, se coloca un drenaje irreversible segn tcnica.
El neumomediastino suele no tener una evolucin tan grave como el neumotrax
hipertensivo, ya que en general escapa por las vainas vasculares, bronquiales y musculares fuera del mediastino. En el llamado neumomediastino cerrado o tabicado se puden
producir trastornos severos en el retorno venos y en la funcin pulmonar. En ocasiones
se han constatado aumentos en la presin venosa central de hasta 25 cm de agua. El
tratamiento es la colocacin de un drenaje subesternal.
e.8.1. Perforacin Farngea
La perforacin farngea puede relacionarse con la intubacin y otras maniobras
instrumentales sobra la va area, o con el trauma obsttrico. Los sntomas son sialorrea,
disfagia y pueden sugerir los diagnsticos diferenciales con atresia de esfago, duplicacin o seudodivertculos.
La evolucin vara hacia una coleccin en el mediastino posterior o hacia la formacin de un seudodivertculo. El tratamiento puede variar desde la necesidad de drenaje quirrgico hasta la espera de la resolucin espontnea del proceso. En general, tanto
la clnica como la evolucin y la resolucin dependern de la localizacin y el tamao de
la lesin.
e.8.2. Perforacin Traqueobronquial
En un recin nacido la perforacin traqueobronquial es ms comn en las manio bras de intubacin que como resultado de cualquier otro mecanismo. Aun un catter de
aspiracin puede avanzar sin mayor esfuerzo al espacio pleural atravesando el lbulo
inferior derecho, por lo que este mecanismo puede ser el responsable de muchos neumotrax en nios que quieran aspiraciones reiteradas en ARM.
e.8.3. Perforacin Esofgica
La perforacin esofgica, que es muy rara, estara relacionada con variaciones en
272
la presin intraesofgica, producidas durante el parto, que llevaran al estallido del esfago lleno de lquido amnitico. Otras veces se produce a causa de instrumentacin esofgica. Como patologa no traumtica est descripta la perforacin espontnea del esfago,
aunque su diagnstico etiolgico es muy difcil de definir y diferenciar del producido por
variaciones de la presin durante el parto.
Los sntomas son la aparicin de insuficiencia respiratoria por hidroneumotrax y
vmito sanguinolento. El 80% se produce en el lado derecho y en la parte media del
esfago.
El tratamiento consiste en drenaje pleural y mediastnico, con desfuncionalizacin
del esfago mediante aspiracin continua. Si se diagnostica en forma temprana, se
puede efectuar la reparacin quirrgica del esfago por toracotoma.
e.8.4. Quilotrax
El quilotrax se define por la presencia de quilo dentro de uno o ambos himitrax.
Se presenta como un hidrotrax, unilateral o bilateral, de desarrollo espontneo, sin
antecedentes claros de trauma obsttrico. Cuando el recin nacido comienza a alimentarse, el hidrotrax adquiere las caractersticas del quilotrax (lquido lechoso).
Suele haber insuficiencia respiratoria y linfocitopenia. El tratamiento consiste en la
evaluacin repetida del quilotrax y en un plan de alimentacin parenteral, para luego
comenzar con alimentacin oral con cidos grasos de cadena media y corta. Rara vez
ser necesario el tratamiento quirrgico, para localizar y ligar el conducto torcico lesionado.
La infeccin rara vez se presenta en pacientes con mltiples punciones; en el 10%
de los pacientes puede haber un curso febril o bilateral del cuadro.
275
- Parto inminente
- Sufrimiento fetal agudo grave o procidencia de cordn o extremidades
Primipara
Secundpara
Multpara
4 hs
2 hs
1
Parto
3 hs
1 hs
30 min
Parto
1hs 30 min
30 min
5 10 minutos
Parto
Durante el traslado se mantendr frecuente comunicacin radial con las maternidades de origen y de recepcin, teniendo la confirmacin de la posibilidad de recepcin
antes del traslado, hecho lo cual recin se proceder a trasladar al paciente, con las
debidas hojas de derivacin y de novedades de traslado.
f.3. Conclusiones
Ante el nacimiento de un recin nacido crtico que necesite traslado superado las
maniobras de reanimacin se debe proceder a estabilizar el paciente previo al traslado y:
- Asegurar la termorregulacin
- Asegurar una va area permeable y oxigenacin efectiva
- Asegurar administracin de fluidos y medicamentos
- Monitoreo constante y permanente
- Informar al centro receptor del estado del paciente.
278
279
Captulo XIII
Urgencias Dermatolgicas
a. Quemaduras
Las quemaduras son lesiones tisulares producidas por la accin de diversos
agentes fsicos, qumicos o biolgicos. Los agentes etiolgicos mas frecuentes son los
lquidos calientes, el fuego, agentes qumicos, slidos calientes o metal fundido, electricidad, fro, y aguas vivas.
Agentes Fsicos
- Noxas Termicas: son metales calientes, lquidos hirviendo, explosiones de calentadores, hielo seco, aire helado. slidos, lquidos, gases, vapores, fuego.
- Noxas Electricas: pueden ser de origen industrial (corriente elctricas), mdicos
(electricidad medica) o atmosferico ( descarga elctrica).
- Noxas por Radiacion: son las originadas en las fuentes productoras de energa
radiante como ser el sol, rayos x, radium, explosiones atmicas por la liberacin de
energa nuclear.
Agentes Qumicos
Incluyen los cidos y los lcalis que en su accin sobre los tejidos provocan
destruccin de tipo corrosivo, entre ellos fsforo, cido ntrico, cido muritico, soda
custica.
Agentes Biolgicos
Insectos, medusas, peces elctricos, batracios.
En los nios los lquidos calientes causan mas del 70% de los casos. Las zonas
mas comprometidas tanto en nios como en adultos son: cabeza, cuello y extremidades
inferiores.
a.1 Clasificacin de las Quemaduras
Se pueden clasificar segn
a.1.1. Profundidad
a.1.2. Extensin
a.1.3. Localizacin
281
a.1.1 Profundidad
Tipo de Quemadura
A
1
2 superficial
AB
2 profundo
B
3 grado
Aspecto
Eritema
Flictenas
Esc. Intermedia
Esc. Profunda
Color
Rojizo
Sensibilidad
Hiperalgesia
Blanco Rosado
Pardo/Negro
Hipoalgesia
Analgesia
282
Profundidad
Grupo I
Leve
Grupo II
Moderado
Grupo III
Grave
Grupo IV
Crtico
31 a 60%
ms del 60%
Tipo A
Hasta 10%
11 a 30%
Tipo AB
Hasta 5%
6 a 15%
15 a 45%
ms del 45%
Tipo B
Hasta 1%
2 a 5%
6 a 30%
ms del 30%
b. Heridas Y Suturas
b.1. Heridas
Las heridas son las lesiones traumticas por la que se solicita atencin medica
con mas frecuencia en los servicios de emergencias producen en el ambiente hogareo
como en el trabajo. Pueden afectar cualquier parte del cuerpo pero lo hacen con mas frecuencia en cabeza y miembros.
b.1.1 Definicin
Se denomina herida a cualquier lesin traumtica con solucin de continuidad de
piel y tejidos subyacentes.
b.1.2. Clasificacin
Debido a la gran importancia que tiene, se realizar primero un intento prctico de
clasificacin de los distintos tipos de heridas, ya que segn sea sta clasificada en uno u
otro sentido ser su tratamiento particular.
En forma prctica se pueden clasificar las heridas segn distintos puntos en consideracin:
284
b.1.2.1. Profundidad
- Superficiales: al igual que en anatoma se llamarn as a todas las heridas por
arriba de la aponeurosis superficial. Son heridas generalmente simples, que no amenazan la vida ni la vitalidad de un rgano.
- Profundas: cuando llegan a atravesar la aponeurosis superficial, son las mas
graves. Una variedad de stas seran las heridas penetrantes, llamadas as a las que
ingresan a una cavidad corporal (craneo, abdomen, pelvis, trax, etc)
b.1.2.2. Morfologa
- Punzantes: son aquellas en las que predomina el largo por sobre el ancho, son
hechas por elementos con filo y alargados.
- Cortantes: en estas predomina el ancho sobre el largo, el agente causal es filoso,
generalmente lineal y con bordes netos.
- Contusas: son aquellas que no tienen bordes definidos, originadas por un traumatismo con algn elemento romo.
- Mixtas: cualquier combinacin de las precedentes.
b.1.2.3. Evolucin
- Simples: se denominan as a las heridas que su evolucin no reviste gravedad (
superficiales, no interesan elementos nobles, escasa hemorragia, no amenazan la vida,
etc)
- Complicada: cuando el dao que provoca es de gran magnitud y estamos ante la
presencia o sospecha de manifestaciones generales de la herida (hemorragia severa,
infeccin, compromete rganos profundos, amenaza la vida, etc)
b.1.2.4. Inflamacin
- Limpias: por definicin una herida limpia solamente es la que se produce con
intrumento estril en ambiente estril como en un quirfano, seran las heridas quirrgicas.
- Contaminadas: heridas en un ambiente no esteril, de menos de 6 hs de producidas.
- Infectadas: luego de 6 horas de producidas.
b.1.3. Tratamiento
El tratamiento de una herida comprende dos aspectos principales, uno el
tratamiento general y otro el especfico de una herida determinada. Los objetivos del
mismo son parar la hemorragia, prevenir la infeccin, preservar la funcin y recuperar la
forma.
b.1.3.1. Lo primero que se debe hacer:
- Colocar la vctima en posicin cmoda y preguntarle la causa de la lesin.
- Lavarse las manos y colocarse los guantes de ltex, evitar tocar la herida con
los dedos.
- Retire la ropa que cubre la herida.
- Parar la hemorragia, el mejor procedimiento es la compresin directa de la heri285
b.2. Sutura
La sutura propiamente dicha es el uso de hilos de material natural o sinttico para
ligar o aproximar el tejido.
El hilo de sutura ideal sera el:
-Adecuada para cada procedimiento quirrgico
-Estril.
-No alergnico ni carcinognico.
-Fcil de manejar.
-Mnima reaccin tisular.
-Resistencia adecuada.
-Bajo costo y alta disponibilidad.
287
b.2.1. Material
Agujas:
Tipo: Atraumticas o Comunes.
Seccin: Redondas o Triangulares.
Forma: Rectas o Curvas.
Hilos:
Reabsorbibles Naturales: CATGUT simple o crmico.
Reabsorbibles Sintticos: MONOCRYL - VICRYL recubierto o no.
Reabsorcin lenta : PSD (poliester de polidioxona ) absorcin en
6 meses.
Irreabsorbible Naturales : SEDA
Irreabsorbibles Sintticos : NYLON -POLIESTER-POLIPROPILENO.
288
291
dermis se despega en grandes laminas dejando la dermis expuesta con aspecto de piel
escaldada. Aparecen grietas en labios y mucosas.
e.2. Etiologas
Medicamentos: sulfamidas, anticonvulsivantes y AINES entre los as frecuentes.
Vacunas de la difteria, poliomielitis y ttanos. Puede ser una forma evolutiva del sndrome
de Steven-Johnson.
e.3. Tratamiento
- Como las quemaduras extensas, de segundo grado, aliviando el dolor, manteniendo los cuidados drmicos e hidratacin.
- Identificacin de agente causal para su eliminacin
- Las infecciones secundarias se tratan con los antimicrobianos segn cultivos
g. Erisipela
g.1. Clnica
Se presenta con enrojecimiento localizado, calor, hinchazn y un borde indurado
elevado muy caracterstico. Va precedido por prodromos como malestar, escalofros,
fiebre alta, cefalea, nauseas, vmitos y dolores articulares. Existe una leucocitosis
polimorfonuclear de 20.000 o ms.
Las lesiones de piel pueden variar desde una placa hiperemica transitoria hasta
inflamaciones intensas con posterior vesiculacin y formacin de flemones.
Son causas predisponentes las heridas operatorias, inflamaciones de piel, especialmente si esta fisurada o con ulceras. Los sitios mas frecuentes son miembros inferiores, superiores, cara y cabeza. Los casos graves pueden presentarse con complicaciones como sepsis o celulitis profunda.
g.2. Etiologa
Estreptococo Beta hemoltico del grupo A
295
g.3. Tratamiento
- Penicilina benzatnica intramuscular, 2.400.000, repetir cada 7 das hasta un total
de 4 dosis (en caso de alergia reemplazar con azitromicina)
- localmente se utiliza bolsas de hielo, compresas fras y pomadas antibiticas
- AINES para control del dolor
h. Herpes Zoster
Clnica: Se caracteriza por un grupo de vesculas sobre una base eritematosa y
edematosa, situada unilateralmente a lo largo de la distribucin de los nervios craneales
y raqudeos procedentes de uno o mas ganglios posteriores.
El comienzo, rpido, algunas veces acompaado de fiebre y dolores neurlgicos,
despus de un perodo de incubacin de 7 a 14 das. La erupcin aparece formando pla cas de tamao variable de hasta 10 cms de dimetro.
Algunas vesculas se convierten en hemorrgicas o necrticas y pueden ulcerarse hasta volverse gangrenosas. Acostumbra a ser unilateral, lo que le d importancia
para el diagnstico, los dermatomas mas frecuentes son: el torcico (55%), craneal (20%,
especialmente el trigmino), lumbar (15%), y sacro (5%). Va precedido de prurito local,
sensibilidad o dolor en la zona del nervio afectado. Tiene hiperalgesia al ligero contacto
en la zona afectada e hipertrofia de ganglios linfticos vecinos.
El herpes zoster oftlmico puede afectar el globo ocular con vescular sobre la
crnea, pudiendo dar lceras, cicatrices con la consiguiente prdida de la visin.
h.1. Tratamiento
- Aciclovir 800 mg 5 veces al da
- Analgsicos
- Mayores de 50 aos corticoides sistmicos
- Coadyuvante para prurito y neuralgia: aciclovir tpico 5 veces al da
- Neuralgia postherptica:
- AINES mas vitaminas del grupo B
- Poxepina tpica
- Carbamacepina oral.
296
297
Captulo XIV
Urgencias Clnicas
a. Epistaxis
a.1. Emergencia
a.2. Criterios de Internacin
a.3. Datos de Historia Clnica
a.1. Emergencia
En las emergencias el tratamiento puede ser inmediato o mediato. En las primeras
el examen fsico nos permite apreciar la magnitud de la hemorragia y el estado del
paciente. Se verificar si forma cogulos, si no los tiene nos puede indicar la presencia
coagulopatas.
Entre las medidas que se deben tener presente se debe recalcar el control de presin arterial, frecuencia cardaca, estado de conciencia del paciente, palidez cutneo
mucosa, las cuales nos revelarn la magnitud de la prdida sangunea.
Existen ciertas medidas que se pueden realizar, como ser:
- Rinoscopa Anterior: se realiza la limpieza de las fosas nasales por aspiracin o
soplo nasal, luego colocamos un algodn con anestesia y adrenalina por un tiempo de 5
a 10 minutos; despus de sto, nos permite observar por medio del rinoscopio el lugar de
donde proviene la sangre, si es el del techo de las fosas nasales se debe pensar en las
arterias etmoidales, si viene de atrs y del piso se debe sospechar en la arteria
esfenopalatina.
- Examen de Faringe: con esto se puede observar la presencia de cogulos y el
escurrimiento de la sangre fresca por sus paredes laterales y posterior.
- Rinoscopa Posterior: es muy dificultosa de realizar por la presencia de la hemorragia.
Una vez hecho el diagnstico si es anterior o posterior se procede a realizar el
taponaje segn el caso.
a.1.1. Epistaxis Anterior
Se necesita el siguiente instrumental: gasa de taponamiento, anestesia, tijera,
pinza de bayoneta, espculo nasal, luz y, en lo posible, espejo frontal.
299
b. Emergencias Metablicas
b.1. Cetoacidosis Diabtica
b.1.1. Caractersticas
- Deshidratacin severa
- Hiperglucemia
- Alteraciones hidroelectrolticas
- Alteraciones del equilibrio acidobase, produccin de cidos orgnicos
(ACIDOSIS)
b.1.3. Fisiopatologa
302
303
b.1.4. Clnica
Poliuria
Polidipsia
Prdida de peso
Polifagia / Anorexia
b.1.5. Laboratorio
Glucemia , entre 300 y 1000 mg% (en urgencia HGT> 300)
Cetonemia, superior a 5mmol/L
Cetonuria, positiva
Ph, inferior a 7,20
K , normal o elevado
Bicarbonato, 15 mEq/l o menor
Exc. Bases, -3 a -30
Urea, Aumentada
por Hemoconcentracin
Hematocrito, Aumentado
Leucocitosis
Acidosis lctica
b.1.6. Acidosis Metablica
Esta se produce por:
- Acumulacin de cidos (anion GAP elevado)
- Perdida de lcalis (anin GAP normal)
- Formula anin GAP = Na - (Cl + Co3H). Valor normal 10 a 14
b.1.7. Tratamiento
b.1.7.1. Medidas Generales
b.1.7.2. Administracin de Lquidos y Electrolitos
b.1.7.3. Tratamiento con Insulina
b.1.7.4. Tratamiento de los Factores Precipitantes y Complicaciones
304
Calambres
Deshidratacin
Vmitos
Respiracin de Kusmaull
- Potasio
- 20 a 40 mEq/hs, no superar la dosis
- Si hay hiperkalemia se iniciar reposicin pasadas tres a cuatro horas
de reposicin.
- Si la diuresis no es adecuada, no iniciar reposicin. Si es de 30 cc por
hora se puede agregar una ampolla de potasio en cada frasco de suero.
- Bicarbonato
- Se efecta cuando el Ph es menor de 7 o 7.15 con Bicarbonato menor
de 10
- Formula de Reposicin: (Bic medido - Bic Normal ) x Peso paciente,
al resultado se lo divide en tres y se administra los dos tercios del calculo, en una hora, el restante en las siguientes 16 horas. Se debe saber
cuanto tiene cada frasco de bicarbonato (1 molar o 1/6 molar, consultar
en el envase).
b.1.7.3. Insulinoterapia
Se utiliza insulina corriente, preferentemente porcina o humana
- Se realiza un bolo endovenoso inicial de 10U
- Luego la infusin puede ser endovenosa, intramuscular o subcutnea, lo que
depender fundamentalmente del estado de hidratacin del paciente.
- Endovenosa: se prepara un goteo de 500 cm3 de Sol.Fis. con 50 U de insulina
corriente, se perfunde a razn de 6 a 10 unidades por hora. En esta solucin contamos con una concentracin de 0.1 U por ml. Por lo tanto, deben administrarse
60 a 100 ml/hs lo que se logra con un goteo de 60 a 100 microgotas/minuto. El
goteo con insulina debe mantenerse hasta que se corrige la acidosis. Cuando los
valores de glucosa descienden a 250 mg% alternar con DW5%.
- Intramuscular: se utilizan 10 a 20 U de insulina al comienzo continuando con 6
U intramusculares cada hora. Otra opcin es utilizar una dosis de 0.1 U/Kg del
paciente administrando la mitad por va endovenosa, y la mitad por va intramuscular.
- Subcutnea: se inician cuando hay datos que muestran correccin del trastorno
metablico, siguiendo el siguiente esquema segn el valor del HGT.
305
160
4U
200
8U
300
12U
Como existe mejora metablica, se puede comenzar con alimentacin va oral
con caldos, jugos, leche descremada, pur, frutas.
Luego de 24 hs., se comienza a administrar insulina NPH, la dosis ser 2/3 de la
empleada en las ltimas 24 hs de insulina cristalina. Se fracciona la misma antes
del desayuno y antes de la cena.
b.2.3. Fisiopatologica
b.2.4. Clnica
- Instalacin lenta
- Polidipsia / Poliuria
- Intensa deshidratacin
- Diuresis osmtica
- Normalidad del estado de conciencia, u obnubilacin, estupor o coma
- Hipotensin arterial
- Sequedad cutnea
b.2.5. Laboratorio
Se define el cuadro por elevada osmolaridad plasmtica
Frmula: 2 (Na + K) + Glucemia en mg% + Urea en mg%
18
5.6
- El valor normal es 310 mOsm/l.
- Glucemia: cifras superiores a 1000 o 1200 mg%. Usualmente entre 600 a 800
- Natremia: elevada
- Potasio: normal, alto o bajo
- Uremia: elevada
- Ausencia de Cetosis; posibilidad de acidosis metablica leve no cetosica
306
307
b.2.6. Diagnstico
Hiperglucemia + hiperosmolaridad plasmtica + deshidratacin intensa + alt.
sensorio + ausencia de cetosis
b.2.7. Complicaciones
Coagulacin intravascular diseminada por hemoconcentracin
Necrosis tubular aguda
Pancreatitis aguda
Citoesteatonecrosis
Acidosis lctica
b.2.8. Tratamiento
b.2.8.1. Medidas Generales
b.2.8.2. Reposicin Hidroelectroltica
b.2.8.3. Tratamiento con Insulina
b.2.8.4. Heparinizar
b.2.8.5. Tratamiento del Factor Desencadenante
308
309
b.4.1. Clnica
Malestar general
Anorexia
Nauseas y vmitos
Dolor abdominal
Delirio
Hiperpnea
Arritmias cardacas
Taquipnea
Depresin del sensorio
b.4.2. Diagnstico
Descenso del Ph arterial
Descenso del bicarbonato plasmtico
Aumento del acido lctico mayor o igual a 5 mEq/L
Anin GAP elevado.
La formula para sacar el anin GAP: Na - (Cl + CO3H) = 10 a 14 mEq
Es el conjunto de aniones que no son medidos rutinariamente, entre los
que se hallan las protenas plasmticas con carga negativa, sulfatos, fosfatos y aniones orgnicos como el lactato
b.4.3. Tratamiento
- El objetivo es llevar el Ph a cifras normales (se puede lograr solamente corrigiendo los factores desencadenantes)
- Se debe administrar insulina ya que sta es capaz de devolver la enzima piruvato deshidrogenasa, favoreciendo la conversin de piruvato a Acetil COA, corrigiendo el
desvo metablico a la produccin de lactato.
- Reposicin de CO3HNA segn la frmula: dficit de concentracin de
bicarbonato en plasma (24 mmol/l) - bicarbonato actual multiplicado por 0.4 por peso corporal en kg. Administrando la mitad del dficit total calculado en las primeras 12 hs, completando la reposicin en 24 hs.
c. Emergencias Endocrinolgicas
Parlisis Peridica Diskalmicas
c.1. Introduccin
Las Parlisis Peridicas constituyen un grupo de trastornos que cursan con prdidas transitorias de la fuerza muscular, en general asociados a alteraciones del potasio
srico. Debe tenerse en cuenta que cualquier circunstancia en la que el potasio srico
sea superior a 8 mEq/l o inferior a 2.5 mEq/l, puede provocar parlisis o paresia muscular, al comprometerse los potenciales de membrana del sarcolema. Sin embargo, dentro
310
de este grupo, existen unas formas familiares, en las que la severidad de la parlisis no
guarda relacin con las alteraciones del potasio y que, incluso, pueden darse con cifras
normales de este ion.
c.2. Clnica
Las formas clnicas ms frecuentes las constituyen las Parlisis Peridicas
Hipopotasmicas, caracterizadas por debilidad muscular de diferente magnitud, desde
paresias hasta parlisis flccida de los msculos del tronco y las extremidades, con
afectacin menor de los msculos faciales, masticatorios y respiratorios. No afecta la
musculatura lisa. Los ataques pueden durar desde pocas horas a varios das, y su frecuencia es variable; pueden ser desencadenados por: esfuerzos fsicos excesivos realizados en das hmedos y calurosos, ingesta excesiva de hidratos de carbono refinados,
cuadros que provoquen deshidratacin (diarreas- vmitos),administracin de drogas
(insulina-epinefrina-etanol-acetazolamida).
c.3. Clasificacin
Se reconocen tres tipos de Parlisis Peridicas Hipokalmicas:
c.3.1. Primitivas
c.3.2. Asociadas a Patologas Tiroideas
c.3.3. Secundarias a Diversas Causas
c.3.1. Primitivas: Familiar, o de Westphal.
Enfermedad autosmica dominante, se da ms en hombres que en mujeres, el
60% de los casos se manifiestan en la pubertad. Los accesos sobrevienen a cualquier
hora del da, en correspondencia con la hipokalemia. Puede tener prdromos como fatiga anormal, somnolencia, sed, nuseas o vmitos, dolores o parestesias de los miembros .Los desencadenantes de las crisis son: el reposo luego del ejercicio intenso, una
ingesta rica en alimentos hidrocarbonados, la exposicin al fro, las infecciones, los traumatismos fuertes.
Los accesos, sean de paresia o parlisis, pueden comprometer todos los msculos esquelticos; respetando los fonatorios , los de la deglucin, y el diafragma.
La afeccin perifrica es simtrica, es una parlisis flccida con hipotona y abolicin de los reflejos osteotendinosos. Puede haber trastornos del ritmo cardaco por
alteraciones de la repolarizacin.
Las crisis pueden durar desde pocas horas a varios das, y la recuperacin
comienza por los ltimos msculos afectados. En los perodos nter crisis los pacientes
son totalmente asintomticos.
c.3.2. Asociadas a Patologas Tiroideas: Parlisis Peridica Tirotxica
Es una complicacin poco frecuente del Hipertiroidismo que cursa con un cuadro
de prdida transitoria de la fuerza muscular, de variada magnitud (muy similar a la
311
Familiar), asociada a trastornos del potasio, generalmente hipopotasemia; con recuperacin completa y curacin despus del tratamiento de la tirotoxicosis. En este cuadro
es capital detectar, adems de las manifestaciones musculares, aquellas que caracterizan a la tirotoxicosis: temblor distal, bocio, exoftalmos, piel caliente, taquicardia, adelgazamiento .La mayora de los pacientes son varones y padecen de Enfermedad de
Graves Basedow; pero tambin se la ha visto asociada a otras patologas hipertiroideas,
como el Adenoma Toxico, las Tiroiditis Tirotxicas y el Bocio Multinodular Txico.
c.3.3. Secundarias
Son debidas a una deplecin del potasio, se acompaan ms bien de un estado
de debilidad muscular generalizado y ms raramente de una verdadera parlisis. Son
causales reconocidas: el Hiperaldosteronismo Primario; la Hiperplasia Yuxtaglomerular;
las Acidosis Tubulares Renales ( Sndrome de Fanconi); la intoxicacin con tiazidas; el
tratamiento con mineralocorticoides; el abuso de laxantes; las diarreas crnicas; las fstulas gastrointestinales; el Adenoma Velloso del recto.
c.4. Diagnstico
El diagnstico de las Parlisis Peridicas Diskalmicas se basa en fundamentalmente en:
- La semiologa del cuadro ya descripta
-El interrogatorio sobre las causas desencadenantes (reposo luego del ejercicio,
ingesta de glcidos, etc.)
- Los antecedentes familiares (para descartar las de tipo familiar)
-Las posibles patologas acompaantes ( Tirotxicas y Secundarias)
-Pesquisas de laboratorio: Ionograma plasmtico; funcin renal, dosaje de
hormonas tiroideas (TSH- T3- T4) cuando se sospeche hipertiroidismo.
c.4.1. Diagnstico Diferencial
Debe ser hecho con otras patologas que provocan debilidad muscular y/o parli-
d. Dolor Torcico
d.1. Mini Historia Clnica
d.1.1. Ojo Clnico
- Datos de filiacin biolgica.
- Primera impresin diagnstica.
d.1.2. Interrogatorio
- Motivo de consulta con semiotecnia del dolor:
- Localizacin
- Caractersticas
- Intensidad
- Irradiacin
- Iniciacin
- Evolucin
- Concomitantes
- Horario
- Ritmo
- Periodicidad
d.1.3. Antecedentes
- Examen fsico
- Exmenes complementarios
- E.C.G
- Rx TORAX
- Laboratorio de rutina
- Otros: ECO, TAC, gases en sangre, centellografa
sis:
-
c.5. Tratamiento
Se basa en: la correccin de la hipokalemia, en forma oral o parenteral segn el
estado del paciente, y de acuerdo al dficit calculado segn el ionograma ; la reposicin
hdrica, en caso de deshidratacin; la restriccin de la ingesta de glcidos; y la correccin
de la patologa subyacente en caso de las Tirotxicas o las secundarias.
312
d.2. Diagnstico
- Positivo: conjunto de signos y sntomas que definen a una enfermedad
puntualmente.
- Diferencial
- Continente: condritis, neuralgia, etc. (puede ser a la compresin)
- Contenido:
- Torax: -Corazn:
Coronariopata
Pericarditis,
Aneurisma disecante
313
- Infeccin vrica
- Animales con pelo
- Polvo domstico
- Humo
- Polen
- Cambios en la temperatura
- Reaccin emocional intensa
- Aerosoles qumicos
- Frmacos
- Limitacin reversible y variable de las vas respiratorias (determinada mediante
un medidor de Flujo Espiratorio Mximo (FEM) en cualquiera de las siguientes maneras:
- El FEM aumenta mas del 15%, 15 a 20 minutos despus de la inhalacin de un
agonista beta dos de accin corta, o
- El FEM vara ms de un 20% desde la medicin matinal hasta la medicin realizada 12 hs despus, en pacientes tratados con un broncodlatador ( mas del 10% en
pacientes que no estn utilizando broncodilatadores ) o
- El FEM disminuye mas del 15% despus de 6 minutos de correr o hacer ejercicio.
Tratamiento segn el nivel de gravedad en adultos y nios mayores de 5 aos
Presentamos a continuacin el tratamiento hospitalario de la crisis de asma segn
las normativas de la OMS.
Nivel 4 Grave
Persistente
Nivel 3 Moderada
Persistente
Nivel 2 Leve
Persistente
Nivel 1 Intermitente
Clasificacin de la Gravedad
Sntomas
Sntomas Nocturnos FEM
Continuos
Frecuente
< 60% del terico
Actividad Fisica limitada
Variabilidad > 30%
Diarios. Usa Beta 2
> 1 vez por semana 60 80% del terico
diariamente. Los
Variabilidad 20 30%
ataques afectan la
actividad
> 1 vez semana pero <
> 2 veces al mes
> 80% terico
1 pez al da
Variabilidad 20 30%
< 1 vez a la semana.
< 2 veces al mes
> 80% terico
Asintomtico y con FEM
Variabilidad < 20%
normal entre los ataques
f. Cardiopata Isqumica
Se denomina as al disbalance entre la OFERTA de sangre por las arterias coronarias y la DEMANDA de oxgeno del miocardio. La causa principal es la obstruccin del
flujo sanguneo por ateroesclerosis y el "accidente de placa" (ruptura del ateroma y formacin de un trombo). A ste componente orgnico se suma el funcional del vasoespasmo. Las caractersticas del componente orgnico y funcional define las distintas formas clnicas:
315
Valoracin Inicial
Historia Clnica (HC), Examen fsico(EF), en casos graves oximetra, gases en sangre y otras pruebas segn
estn indicadas
Tratamiento Inicial
- Agonista Beta 2 nhalado, en NBZ, una dosis cada 20 minutos durante 1 hora
- Oxgeno par conseguir una saturacin > 90%
- Corticoide sistmico si no hay respuesta inmediata, si lo toma habitualmente o es grave el episodio
Reevaluacin
Ex.Fis. FEM, oximetra, etc.
Episodios Moderados
- FEM 60-80%
- EF con sntomas moderados, uso de
msculos accesorios.
- Agonista Beta 2 inhalado cada 60
minutos
- Considerar Corticosteroides
Buena respuesta
Respuesta incompleta
HC paciente alto riesgo
EF leve o moderado
FEM 50 70%
Saturacin O2 no
mejorada
Mala respuesta 1 hs
Respuesta mantenida 60
EF normal
FEM > 70%
Sin distrs
Saturacin > 90%
Alta
Internacin Guardia
Internacin UTI
Agonista Beta 2
inhalado. Corticoide, O2,
considerar aminofilina
intravenosa, FEM,
Saturacin, etc.
Agonista Beta2,
anticolinrgicos,
corticoide inhalado,
O2, Condiderar
aminofilina EV,
Intubacin y ARM
Mejora
Episodios Graves
- FEM < 60% terico
- EF: sntomas graves en reposo,
retraccin torcica
- HC: paciente de alto riesgo
- Agonista Beta 2 continuo o cada
hora c/s anticolinrgico inhalado
- Oxigeno
- Corticoide sistmico
HC alto riesgo
EF grave o confusin
FEM < 30%
PCO2 > 45mmHg
PO2< 60 mmHg
No Mejora
Si no mejora en 6 a 12 hs internar en UTI
D O L
reciente comienzo
< 3 meses
grado I: a esfuerzos
importantes,
vigoroso,
Bajo
rpido y continuo. Por ej:
ejercicio.
"con tiempo" grado II: a esfuerzos
Actitud
con- medianos. Por ej. caminar
servadora.
mas de 200 metros o subir
mas de 2 pisos.
R I E S G O
otras
crnico
> 3 meses
Estable: sin cambios. Prizmetal: (angina
Se
presenta
con vagal): se presenta
idnticos esfuerzos.
duran te el
descanso nocturno
Regresiva: disminuye la con supradesnivel
frecuencia y severi- dad. del segmento S-T
del ECG. Causada
por aumento del
tono vagal.
Progresiva: aparece a Post-IAM : en das
esfuerzos cada vez posteriores
(IAM
menores.
ina- decuado que
deja alto riesgo
Inestable: Aparece sin isqumico).
relacin a los esfuerzos y sin respues - ta
a nitratos.
f.3.2. Tratamiento
Recepcin: sospecha de insuficiencia coronaria.
Dinitrato de isosorbide (DNI) 5 mg. SL (Isordil).
cido acetil saliclico 500 mg. VO (Aspirina).
Control de signos vitales.
Realizar:
- E.C.G.
- Telerradiografa de trax
317
g. Insuficiencia Cardaca
Puede definirse como la falta de un adecuado bombeo de sangre por causas
propias del corazn. O sea, un paciente esta en IC cuando su corazn no puede bombear
la sangre necearia para los requerimientos fisiolgicos del organismo.
La IC tiene manifestaciones clnicas que varan banstante, segn la etiologa de la
cardiopata, la edad del paciente, severidad, tiempo de evolucin, estructura cardaca
afectada, participacin de Segn la Cmara Afectada
Izquierda
factores desencadenantes,
Derecha
Global
etc.; atendiendo diferentes
Evolucin
Aguda
aspectos se puede la cificar
Crnica
a la IC con varios criterios
Severidad
Grado 1 a Grado 4
como ser (ver cuadro).
Gasto Cardaco
Bajo
La
insuficiencia
Alto
cardaca izquierda puede Mecanismo
Anterogrado (bajo Vol/min)
presentarse en un grado
Retrgrado (Congestin)
mnimo, que plantea dificul- Funcin Alterada
Sistlica (Contraccin)
Diastlica (relajacin)
tad para diferenciarla de los
lites fisiolgicos, o en un grado mximo, que mata por asfixia en el edema agudo de pulmon o en shock cardiognico, y abarca todo el abanico de graduaciones intermedia.
Se suele clasificar a la IC en cuatro grados, de acuerdo a la clasificacin de la New
Hear Association:
Clase 1: Pacientes cardipatas sin litacin de la actividad fsica. La actividad fsica habitual no produce disnea o fatiga excesiva.
Clase 2: Pacientes con enfermedad cardaca que lleva a una ligera limitacin de
la actividad fsica, asintomtico durante el reposo. La actividad fsica habitual produce
disnea o fatiga
Clase 3: Pacientes con enfermead cardaca que lleva a una marcada limitacin de
la actividad fsica, asintomtico durante el reposo una mnima actividad fsica produce
318
disnea o fatiga
Clase 4: Pacientes con una enfermedad cardaca que lleva a una incapacidad
para realizar cualquier actividad fsica sin molestias. Los sntomas pueden estar presentes an en reposo. Cualquier actividad fsica incrementa los sntomas.
Los pacientes que ingresan a guardia en IC, frecuentemente con patologas concomitantes que los descompensan (por ejemplo, infecciones respiratorias), se le realiza
el plan de estudios complementarios habitual de todos los que se internan (pacientes
crticos).
- Laboratorio de rutina: para evaluar patologas concomitantes y, eventualmente,
anlisis particularmente orientados por la clnica del paciente (gasometria, etc)
- ECG: para el manejo de al IC nos informa, como dato ms importante del ritmo
cardaco y adems de patentes con relacin a la patologa de base y concomitantes
- DRX de trax: puede objetivar con relacin a la IC, alteraciones en la silueta
cadaca (cardiomegalia) y vasculopulmonares (hipertensin venopulmonar); o signos de
la cardiopata de base y otras patologas concomitantes.
g.1. Cardiomegalia
El hallazgo habitual en la IC es la falla de la funcin sistlica (inotropismo) y el
agrandamiento cardaco con predominio del ventrculo izquierdo. Ciertos autores refieren,
en un tercio de los paciente, IC por falla de la funcin diastlica (lusotropismo) con imagen de corazn normal (sin agrandamiento). La cardiomegalia se clasifica en tres grados:
Grado 1: leve, ndice cardiotorcico prximo a 0.5; Grado 2: moderada, proximo a 0.36;
Grado 3: mayor a 0.6.
En la IC por falla de la funcin diastlica hay aumento de la rigidez de la pared ventricular, que dificulta el llenado durante la distole, y lleva a la congestin retrgrada (en
aurcula y venas pulmonares). El aumento de la rigidez parietal puede ser:
- Primaria: como se describe en las miocardiopatas restrictivas, de base gentica
y que no se observan en nuestro medio.
- Secundaria: a la hipertrofia y fibrosis miocardaca, desarrollada generalmente a
consecuencia de hipertensin arterial y/o de la cardiopata isqumica.
g.2. Vasculatura Pulmonar en la RX
Tiene cuatro formas posibles de alteracin:
- Hiperflujo: vasos aumentados en nmero y calibre, con latidos, mayor densidad
pulmonar.
- Hipoflujo: inverso de lo anterior
- Hipertensin arterial pulmonar: arterias pulmonares amputadas, la que se obseva habitualmente es la rama izquierda inferior, gruesa y termina bruscamente en punta
de lpiz. Puede ser de causa poscapilar: la IC es lo comn, o precapilar, por fibrosis de
EPOC o TEP.
319
320
MEDIANO
GRANDE
(Milmetros)
(Centmetros)
(Decmetros)
NADA
INFARTO PULMONAR
MUERTE SBITA
SNTOMAS
SIGNOS
D ISNEA
D OLOR
D ESASOSIEGO
1.
T OS
BRONCOESPASMO
PEQUEO
H IPERTENSIN PULMONAR
Infarto pulmonar:
1.
C ONSOLIDACIN INCOMPLETA
2.
PLEURESASECAOCON DERRAME
SHOCK
Otros
2.
H EMPTI SIS
T RASTORNOS DE CONCIENCIA
OLIGURIA
ETC.
h.2.2. Tratamiento
Anticoagulacin
- Inicial (primeros das):
- Sacar sangre para controlar el KPTT inicial (VN= 30-45 seg.)
- Heparina 5.000 UI EV nica dosis.
- Hidratacin: D5% + Heparina 25.000-30.000 UI comenzar a 21 mgotas
minuto variando segn KPTT.
321
- Solicitar KPTT cada 4-6 hs. para mantener el doble del valor inicial.
- Mantenimiento: se comienza 2 o 3 das despus, gradualmente, haciendo
superposicin de 3-5- das con la Heparina. Los Anticoagulantes orales
- Acenocumarol (NC: Sintrom comp. 4 mg).
- Warfarina (NC: Coumadin compr. de 1-2-5 mg.).
Controlar el RIN, mantenindolo en 2-3 (VN=1). La duracin depender de la
enfermedad embolgena de base. Por ejemplo, en un paciente con trombosis venosa profunda por reposo puede suspenderse a 1 o 2 meses de reanudada la actividad. En cambio, en un paciente con sndrome postrombtico (venoso de miembro inferiores), con
episodios de TEP repetidos, pueden requerir anticoagulacin indefinida.
Sintomtico
- Broncoespasmo
- Insuficiencia cardaca
- Infecciones
- Inhibicin de la secrecin cida
- Otros.
Tromboltico: (idem a IAM).
Invasivos
i. Hipertensin Arterial
Crnica
T/A diastlica menor 120 mm. de Hg.
No complicada: viene con su HTA "pero por otra causa" Por ej: una bronquitis.
- Tratamiento: del motivo de consulta y se deriva a consultorio externo.
Complicada: viene por lesin de rgano blanco. Por ej: Insuficiencia cardaca
grado II a III. Son pacientes graves.
- Tratamiento: Se interna con tratamiento de la HTA y del rgano blanco.
Aguda
Crisis hipertensiva: T/A diastlica mayor de 120 mm de Hg.
i.1. Urgencia
Sin compromiso de funciones vitales (compensado).
- Tratamiento: Se procura descender la T/A en horas o das. Usamos:
- Captopril: SL 50-100 mg.
- Enalapril: VO 20 a 40 mg.
- Sartan: VO (ibers., losartan, etc.) 50 a 100 mg.
- Opcionales:
Diurticos. Por ejemplo, Furosemida 1 comp. 40 mg.; Tiazidas 50 mg.
322
j. Gastroenterocolitis
j.1. Tratamiento
A continuacin presentamos el tratamiento de la gastroenterocolitis no complicada
ni infecciosa.
- Hidratacin: Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio
Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio, alternada y permanente
Electroltica Balanceada30-50 cc/Kg/da
- Pulso antidiarrico:
- Ranitidina 50 mg. (2 amp.) E.V.
- Metoclopramida 10 mg. (2 amp.) E.V
- Colocar en 250 cc. de agua 60 g de Carbn activado con 1 g de
Estreptomicina y beber en una hora.
- Sintomtico:
NOTA: el pulso antidiarreico pueden repetirse 2 o 3 veces por da.
En caso de fiebre agregamos ATB sistmico (Cloranfenicol o Ciprofloxacina)
323
NO
- Gaseosa, soda, bebidas
alcohlicas, caf, mate.
- Mayonesa, manteca.
- Picantes.
- Azcar.
- Papas, batata, choclo y fruta cruda.
Leche Bitica o Probitica 250 cc. tres veces por da, cuando la diarrea haya terminado
Suero de hidratacin casero:
- 1 litro de agua hervida durante 5 minutos.
- 8 cucharaditas de sal fina.
- 2 cucharadas de azcar.
- 4 cucharaditas de bicarbonato de sodio.
- Unas gotas de limn.
k. Hemorragias Digestivas
Clsicamente podemos dividir a las hemorragias digestivas en Altas y Bajas,
segn su origen este por arriba o por debajo del Angulo de Treitz.
k.1. Clasificacin
k.1.1. Las Altas (HDA)
Se producen generalmente por lesiones sangrantes, localizadas del ngulo de
Treitz hacia arriba (esfago - estmago - duodeno), suelen ser severas y causa de
descompensacin hemodinmica (shock hipovolmico). En ms del 90% de los casos se
deben a gastritis aguda, lcera pptica, varices esofagogstricas, y cncer gstrico. La
manifestacin tpica es la hematemesis y melena (es caracterstico su aspecto alquitranado y olor ftido). Un grupo especial son los pacientes en cuidados crticos que, en su
evolucin, desarrollan las llamadas lceras de estrs (llamadas de Curling o Cushing),
que son manifestaciones de falla multiorgnica asociada a trastornos de coagulacin; son
de muy mal pronstico, de all la profilaxis con ranitidina como profilaxis.
k.1.2. Las Bajas (HDB)
Son distales al angulo de Treitz (por lo tanto su origen esta en intestino delgado,
colon, recto o ano), habitualmente de pequea magnitud y causa de anemia crnica. Sus
324
causas mas frecuentes son los plipos, divertculos, cncer colorectal, divertculo de
Meckel y colopatas inflamatorias. su sintomatologia clasica es la enterorragia, pero en
yeyunoileon puede dar melena, la sangre se visualiza facilmente en las heces cuando se
origina en recto o ano.
El mtodo diagnostico de eleccin en las HDA es la endoscopia sobre todo en las
primeras 24 hs, por lo que si est disponible se realizar interconsulta precoz y evitar dar
neutralizantes que bloquean la visualizacin
k.3. Protocolo de Tratamiento General de la HDA
k.3.1. General
- Hidratacin:
Dextrosa 5% + 1 amp potasio
Dextrosa 5% + 1 amp potasio, 30-50cc/Kg/dia
Electroltica balanceada
- Inhibicin Gstrica:
Ranitidina 50 mg, 1 amp cada 6 hs EV
Omeprazol 20 mg cada 12 hs EV
- Coagulante: Vitamina K 10 mg en el goteo 1-2 amp por da
k.3.2. Hemodinmico
- Compensados: eventualmente expandir, de comienzo con SF en goteo rpido
1000 a 1500 cc para ayudar la hemodilucion compensadora que debe realizar el
organismo. Su uso es restringido, obviamente en insuficiencia renal y sndrome asctico
edematoso, donde expandimos con albmina o plasma
- Descompensados: resposicin de sangre o glbulos rojos sedimentados de
acuerdo a la necesidad del paciente (las pautas se dan en el tratamiento de la anemia
aguda y en shock hipovolmico); cada 4 unidades de sangre transfundir 1 de plaquetas
y 1 de plasma fresco congelado ms una amp. de Gluconato de Calcio (por va distinta a
la que pasa la sangre).
k.3.3. Particular segn la Causa de la Hemorragia
- Gastritis: es slo el tratamiento general, salvo indicacin del gastroenterlogo
- Ulcera: interconsulta quirrgica por posibilidad de tratamiento quirrgico
- Vrices Esofgicas: se debe agregar, adems de lo antedicho, el baln esofagogstrico, vasoconstrictores esplcnicos (somatostatina), IC gastroenterolgica por
posibilidad de hemostasia endoscpica.
Si se asocia a insuficiencia heptica se agrega: lactuln 30 cc cada 4 hs, enema
evacuante cada 12 hs y neomicina 500mg/ida por va oral.
- Mallory Weis: agregar antihemticos
El tratamiento de la HDB tiene pautas similares, en lo general, y hemodinmico a
325
la HDA, enfocando el tratamiento particular a las patologas identificadas como causantes, con interconsulta quirrgica y gastroenterolgicas.
m. Sndrome de Abstinencia
m.1. Alcohlica
m.1.1. Horas a Das de Abstinencia
- Alucinosis alcohlica, generalmente visuales, auditivas y olfatorias.
- Deliriun Tremens: gran excitacin psicomotriz, el enfermo debe ser contenido fsicamente. Hay, adems, una intensa deshidratacin y aumento del catabolismo.
- Epilepsia: puede presentarse durante la intoxicacin aguda, crnica o la abstinencia.
- Encfalopata de Wernike: cuadro demencial con daos estructurales.
- Sndrome de Korsakoff: amnesias lagunares rellenadas con fabulacin.
327
m.1.2. Tratamiento
- Benzodiazepinas:
- Diazepn (Valium amp.= 10 mg , comp.= 2,5-5 y 10 mg.)
5-10 mg. cada 1 a 6 horas E.V. o I.M.
- En la forma epilptica tratamiento convencional.
- Debe darse vitamina B1 (tiamina) EV (dficit crnico), siempre antes de sueros
de Dextrosas (para evitar avitaminosis aguda con leucomalacia).
n.3. Ofidismo
Es importante establecer si la serpiente es venenosa, pues las mordeduras de las
que no lo son provocar dolor, inflamacin, heridas y eventual infeccin.
El veneno de las serpientes difiere segn las especies. Pueden ser:
- Neurotoxico: acta sobre el S.N.C
- Hemoltico: acta sobre los elementos figurados de la sangre (GR, GB, etc.)
- Proteoliticos: actan sobre las protenas provocando necrosis
- Coagulante: reacciona con el colgeno provocando coagulacin
Los tiempos de accin son difciles de precisar, depende de:
- Serpiente: edad, estado fisiolgico, estacin del ao, agresividad de la serpiente
- Persona: edad, estado fisiolgico (enfermedades), lugar de la mordedura.
n.3.1. Serpientes Venenosas
Familia Elapidae
- Sub-familia
- Elapinae
- Micrurus
332
- Frontalis
- Corallinus
Familia Viperidae
- Sub-familia
- Viperinae (No existen en nuestro pas)
-Sub-familia
- Bothrops (Yarar)
- Alternatus
- Crotalinae
- Ammodytoides
- Neuweidi Diporus
- Jararaca
- Jararacussu
- Crotallus (Cascabel)
- Durissus Terrificus
n.3.2. Bothrops - Yarara
n.3.2.1. Descripcin
El tamao vara, segn el tipo, entre los 80 y 150 cm. de longitud, cabeza lanceolada con fosetas laterales termosensibles detrs de los ojos. Con figuras corporales
laterodorsales, alternadas en forma arrionada, de color pardo- verdoso, con arcos
claros-blanco amarillentos, a veces ms oscuro segn la especie, hasta color marrn.
Pupilas verticales, escamas carenadas, cabeza triangular.
n.3.2.2. Distribucin
- Alternatus: (vbora de la Cruz- Yarar grande - Yara)
Mesopotamia-Nordeste y centro del Pas, se extiende hasta La Pampa. Habita
regiones hmedas, mrgenes de ros, zonas pantanosas.
- Neuweidi Diporus: (yarar chica - Yarar Overa)
Norte, centro y nordeste del Pas, hasta Ro Negro
- Ammodytoides: (Yarar ata)
Provincias del Oeste, San Luis, La Pampa, Toda La Patagonia, Sur de la Provincia
de Buenos Aires, Tucumn.
- Jararaca - Jararacusu: slo se encuentran en Misiones.
n.3.2.3. Veneno
Accin:
- Proteoltico
- Coagulante
333
n.3.2.4. Clnica
- Impronta de los colmillos
- Dolor de aparicin inmediata, de intensidad variable
- Aparece edema circunscripto, sin fovea, que puede extenderse al resto del muslo
afectado. Edemas voluminosos
- En horas, reas equiticas, ampollas con contenido seroso o serohematico
- Fusin hemorrgica (petequias, epistaxis).
- Necrosis de tegumentos, aparicin tarda (1 o 2 semanas)
- Compromiso general: fiebre, epigastralgia, vmitos biliosos, hipotensin arterial,
hematemesis, melena, hematuria.
- I.R.A por necrosis tubular
- Muerte dentro de las 48 hs. por shock hemorrgico
n.3.2.5. Laboratorio
Poco demostrativo:
- Plaquetopenia
- Alteracin factores coagulopata por consumo.
n.3.2.6. Tratamiento
- Bivalente, por ampollas de 10ml neutraliza:
- 25mg. de veneno de Yarar de la Cruz
- 15mg. de veneno de Yarar chica
-
La dosis a utilizar depende del cuadro clnico, pero nunca ser menos que la necesaria para neutralizar 100mg. de veneno.
Casos leves:
- Edema local discreto
- Ausencia de alteracin de la hemostasia
- Ligera alargamiento del TC
Dosis: la que neutraliza hasta 100mg. de veneno
Casos Moderados:
- Edema local importante, puede abarcar todo el miembro afectado
- Equimosis, incoagulabilidad
- Estado general conservado o levemente comprometido
Dosis: la que neutraliza hasta 150 - 200mg. del veneno
334
Casos Graves:
- Edema local intenso
- Incoagulabilidad sangunea
- Importante compromiso del estado general
- Signos de shock
Dosis: la que neutraliza 200 - 250 mg. de veneno
Casos graves:
- Compromiso paraltico severo
- Hemlisis importante
- Insuficiencia Renal Aguda
Dosis: la que neutraliza mas de 200 mg. de veneno
n.3.4. Corales
Micrurus ( Corallinus - Frontalis)
n.3.4.1. Descripcin
- Largo de 80 cm., cuerpo cilndrico, vistosa con anillos cilndricos completos,
peridicos, rojo, negro y blanco.
- Frontalis: 3 anillos negros; corallinus: 1 anillo negro en cada serie.
n.3.4.2. Distribucin
- Corallinus: casi exclusiva de Misiones; Frontalis Norte y centro del pas
- "Falsa Coral" anillos incompletos
n.3.4.3. Venenos
- Accin: Neurotxico
n.3.4.4. Clnica
- Pocos sntomas locales - mnimo
- Indoloro con edema
- En pocos minutos (compromiso neurolgico, mareos, cefalea, nuseas).
- Afecta pares craneanos V - IX - X
- Trastornos deglutorios, disartria, crisis de sofocacin, parlisis msculos
respiratorios, crisis de H.T.A,mMidriasis progresiva (mal Prx)
- Muerte por paro cardiorrespiratorio en 4 u 8 hs.
n.3.4.5. Tratamiento
Medidas Generales
Reposo absoluto
Expresin suave en la zona de la mordedura para facilitar salida del veneno
Lavar con agua y jabn el lugar de la mordedura
Mantener miembros elevados
Analgesi,a si hay dolor
ATB, Antitetnica
No aplicar ligaduras ni torniquetes
No quemar las heridas
No aplicar desinfectantes
No chupar las heridas
Especficos
- Especificad del veneno
336
338
339
Captulo XV
Emergencias en Salud Mental
a. Crisis de Angustia
Cuadro que se presenta con frecuencia en los Servicios de Guardia.
La angustia es un afecto y como tal, difcil de definir. Aproximndonos a las apreciaciones de Freud podemos decir que la angustia es un sentimiento de carcter displaciente, pero que se diferencia de otros similares (la ansiedad, el dolor, el duelo),
porque en ella estn presentes sensaciones fsicas mas precisas, ubicadas sobre todo a
nivel respiratorio y circulatorio (taquicardia, disnea, etc.). La angustia muestra adems un
carcter de imprecisin y de carencia de objeto.
La Neurosis descompensadas, tanto histricas como fbicas u obsesivas, pueden
presentarse en una guardia como una crisis de angustia, que puede incluso llevar al
paciente a un intento de suicidio cuando esa angustia se torna insoportable.
Existen otros cuadros clnicos en que puede aparecer esta manifestacin (angustia), pero con una significacin psquica diferente: la Psicosis descompensada, ciertas
intoxicaciones (con estimulantes del Sistema Nervioso Central, por ejemplo) situaciones
reactivas (perdidas, stress, etc.), etc.
a.1. Pautas para seguir en la Urgencia
- Realizar un examen clnico para descartar patologa pulmonar, cardiaca, toxicoinfecciosa, etc. Las sensaciones a nivel fsico que aquejan al paciente pueden dar lugar
a confusiones diagnosticas, as como un infarto de miocardio por ejemplo, puede acompaarse de una gran angustia.
- Intentar que el paciente verbalice su situacin.
- Si la angustia es desbordante, Serra necesario acudir a los psicofrmacos: ansiolticos como el Diazepan pueden lograr un efecto de tranquilizacin (dosis: 1 comp. o 1
amp. por va oral y en casos mas severos 1 amp. EV diluida y colocada lentamente con
permanente control de los parmetros vitales. La dosis media es de 15 a 40 mg/ida). "Si
esta medicacin no ejerce el efecto esperado, se puede utilizar un neurolptico eminentemente sedativo, como la Levomepromacina (1 amp. IM)".
341
b. La Neurosis Histrica
La Histeria es una Neurosis que en su forma descompensada se presente frecuentemente en los servicios de Urgencia.
Es destacable que la mayora de sus manifestaciones sintomticas se asientan en
el cuerpo, por lo que es imprescindible realizar en cada caso un buen diagnostico diferencial con diversos cuadros orgnicos a travs de un detallado interrogatorio y examen
fsico.
b.1. Manifestaciones clnicas mas frecuentes
- Conversin: es un sntoma, una manifestacin de un conflicto a nivel inconsciente. Algo que el paciente siente, mas no entiende su significacin. Aparece en el
cuerpo como: parlisis, paresias, hemiplejas, contracturas, desmayos, alteraciones que
no obedecen a las reglas de la anatoma ni de la fisiologa; dependen de la significacin
inconsciente que cada parte del cuerpo tenga para el paciente.
- Crisis de Angustia.
- Crisis de Excitacin.
- Intentos de suicidio.
- Formas delirantes histricas: se asemejan a los delirios psicticos y es difcil
diferenciarlos en una situacin de urgencia.
b.2. Patologa mas frecuentes a tener en cuenta para el
diagnostico diferencial:
- Cuadros Neurolgicos: parlisis, paresias, alteraciones de la sensibilidad,
tumores, sindromes post-conmocionales, epilepsias, etc.
- Cuadros Clnicos: alteraciones de la temperatura, hipoxia, encefalopata
hipertensiva, hipoglucemia, etc.
- Cuadros Endocrinos: hiper o hipotiroidismo, etc.
- Cuadros Toxinfecciosos: encefalitis, meningitis, etc.
b.3. Pautas para seguir en la urgencia
- La crisis puede resolverse al encontrarse el paciente contenido en la Institucin
o al permitrsele la verbalizacin de su situacin.
- Realizar los diagnsticos diferenciales.
- Medicar con psicofrmacos solo en aquellos casos en que el grado de excitacin
o de angustia no permita comunicarse con el paciente. (ver medicacin en crisis de
angustia).
- Derivacin a un especialista en Salud Mental.
c. Intento de Suicidio
Se define el suicidio como el "acto de morir por su propia mano".
La palabra suicidio proviene del latn sui (s mismo) y cidium (muerte), o sea que
se traduce como un atentado contra la propia vida.
Desde el punto de vista prctico interesa reflexionar a cerca de este tema ya que
342
en los Servicios de Urgencias, se reciben pacientes que han realizado acciones de diversas caractersticas y con diferentes consecuencias sobre su integridad fsica. Desde las
situaciones ms "intrascendentes" que son consideradas a veces "simulaciones", hasta
las ms graves que terminan con la muerte del sujeto.
c.1. Cuados clnicos en los que aparecen Intentos de Suicidio
- Neurosis descompensada en crisis de angustia o en posiciones depresivas.
- Psicosis:
- Melancola: se caracteriza especialmente por la tristeza, el dolor moral, autoacusacin, desvalorizacin.
- Crisis depresiva psictica
- Crisis manacas
- Paranoia: donde una alucinacin auditiva, por ejemplo, pede llevar al paciente a
hacerse dao.
- Autointoxicaciones con alucingenos, alcohol, etc.
- Otros.
c.2. Pautas para seguir en la Urgencia
- Luego de la atencin mdica correspondiente derivar a un profesional de la Salud
Mental para valoracin del cuadro.
- Si en el momento no se cuenta con un especialista, retener al paciente en observacin hasta que pueda ser asistido por el mismo.
c.3. Reflexiones acerca de este tema
El intento de suicidio es un llamado de atencin. Aun el acto que, como decamos,
parezca ms intrascendente o nimio, no debe ser desestimado. Un sujeto que llega a un
servicio de urgencia por haber ingerido una mnima dosis de algn frmaco, por ejemplo, realiza incluso en este acto un pedido de auxilio inconsciente. Pedido que frecuentemente no es escuchado como tal.
Este es un tema de difcil abordaje por la significacin que tiene en s mismo. Estos
"llamados" del suicida, casi imposibles de responder, pueden generar en el mdico
angustia e impotencia, sentimientos que, sin darse cuenta, sin poder explicarse, dan
lugar a actitudes de fuga o de desvalorizacin, de consecuencias muchas veces negativas para el paciente. Por todo esto se insiste en que es imprescindible que un sujeto que
ha realizado un intento de suicidio sea internado o permanezca en observacin hasta que
un profesional de la Salud Mental lo asita.
343
d. Psicosis
d.1. Pautas a seguir en la Urgencia
Ante el inicio a la descompensacin de una psicosis esquizofrnica, manaco
depresiva o melanclica existe una situacin de urgencia que muy frecuentemente debe
ser abordada por los Servicios de Urgencias Mdicas.
La psicosis se caracteriza en su perodo sintomtico por una alteracin importante de la percepcin de la realidad, delirios, alucinaciones, ideas de referencia, otros
sntomas de ansiedad, agitacin o lentitud psicomotora, inmovilidad y mutismo, cambios
rpidos del humor y dificultad de razonamiento.
Es importante tener en cuenta que el episodio agudo inicial provoca una gran
conmocin individual y familiar, por lo cual si el Servicio de Urgencia cuenta con profesional de Salud Mental deber hacer una pronta interconsulta al mismo, en caso contrario
deber estar preparado para el abordaje, diagnstico y derivacin del paciente a una
institucin especializada en Salud Mental.
Un obstculo que puede dificultar el abordaje de un paciente es la actitud negativa del personal de urgencia, existe tendencia a considerar al paciente psictico como un
problema que no tiene nada que hacer un Servicio de Urgencia Mdico. El juicio profesional puede verse afectado por temor o por ira, el mdico a cargo puede sentirse presionado a derivar al paciente sin haber completado un examen y por ende un diagnstico cierto.
e. Alcoholismo
La prevalencia del alcoholismo es muy alta en nuestra comunidad, siendo los
Servicios de Urgencia los que reciben con mayor frecuencia las patologas relacionadas
con el consumo abusivo de alcohol.
e.1. Pautas Generales para la Urgencia
e.1.1. Intoxicacin y Sobredosis
La intoxicacin y la sobredosis se ven frecuentemente en los Servicios de urgencias y todos los grados de intoxicacin pueden dar lugar a problemas graves.
El paciente con intoxicacin moderada pude presentar cierto grado de agitacin
con prdida del control voluntario de los actos por lo que pude ser necesaria la sedacin
con psicofrmacos. Puede emplearse Diazepn 5 a 10 mg. por venoclisis.
No debe administrarse frmaco alguno si el grupo no est preparado para proporcionar respiracin asistida, hay que evaluar los peligros potenciales de la agitacin del
paciente y de la sedacin adicional que producira el frmaco.
El paciente con intoxicacin grave pude encontrarse en estado comatoso,
requiriendo las medias de sostn habituales en cualquier sobredosis de sedantes, incluida la intubacin y la ventilacin asistida.
Una vez sobrio el paciente debe ser dado de alta del Servicio de Urgencias previa
informacin a este o a su familia de la posibilidad de efectuar tratamiento con un profesional de Salud Mental y/o A.A. (Alcohlicos Annimos). Por lo general, el paciente que
se recupera de una intoxicacin retendr poco de lo que se diga, por lo que los mensajes
deben ser breves y claros.
e.1.2. Sindromes de Abstinencia
El beber en exceso diariamente durante un tiempo prolongado produce dependencia fsica al alcohol con el subsiguiente sindrome de abstinencia al mismo.
Las manifestaciones clnicas del Sindrome de Abstinencia sugieren una respuesta
hiperactiva del SNC sobresedado, durante su readaptacin a la sobriedad.
Los Sindromes de Abstinencia pueden ser leves o graves, de aparicin precoz o
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sacin de energa, alerta y euforia que se describen en forma muy variada como sentimiento de omnipotencia, excitacin o clama
Mental.
f.2. Abuso de Inhalantes
El uso de disolventes orgnicos como agentes euforizantes es comn entre
menores y adolescentes. Aunque estas sustancias pueden producir tolerancia farmacolgica, a excepcin de la ansiedad que suscitan no se ha descrito sindrome de abstinencia.
El carcter urgente del abuso de inhalantes se debe mas bien a los efectos txicos de la intoxicacin aguda, que de problemas de sobredosis o abstinencia.
f.2.1. Intoxicacin y Sobredosis
La intoxicacin por disolventes recuerda a la embriaguez alcohlica. En una
primera fase son tpicas la euforia, el mareo y las alucinaciones auditivas o visuales.
Puede haber tos, estornudos, vmitos.
En el segundo estadio sobresalen los acfenos, confusin mental y diplopa, el
paciente puede encontrarse plido y desorientado. En el tercer estadio la obnubilacin es
mayor, aparece nistagmo, ataxia, lenguaje disrtrico y disminucin de reflejos.
La intoxicacin por inhalantes se distingue de la alcoholica por el olor caracterstico, la rapidez con que evolucionan los estadios y la presencia de alucinaciones.
f.2.2. Tratamiento
Es el de sostn: aire fresco y alejamiento de la sobreestimulacin, no suele ser
necesario el uso de sedantes.
La intoxicacin por inhalantes se presenta en ocasiones con asfixia o muerte sbita. Las mascaras y bolsas, con que se inhalan estas sustancias, al encontrarse fuertemente ajustadas pueden dejar al paciente inconsciente con gran rapidez mientras sigue
colocado el dispositivo.
Antes de ser dado de alta el paciente debe ser derivado al especialista en Salud
Mental.
f.3. Alucingenos
f.3.1. Intoxicacin y Sobredosis
Los alucingenos forman un grupo de sustancias, qumicamente heterogneo, que
modifican las percepciones del sentido, los datos de la realidad y el tiempo, producen ilu siones y alucinaciones y alteran las pruebas de realidad, afectan tambin el humor, el
pensamiento y el comportamiento.
f.3.2. Marihuana
Se llama marihuana a las hojas y flores secas de la planta Cannabis sativa; por lo
general se la consume fumando. Produce efectos sobre el SNC que depende en gran
parte de las expectativas y la experiencia del usuario.
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349
Captulo XVI
Emergencias Ambientales
a. Exposicin al Calor
En nuestra provincia es frecuente, en los trridos meses de verano, las consultas
por alteraciones fsicas causadas por el calor.
Dejando de lado las quemaduras tratadas en el Captulo XIII, la exposicin al calor
produce una variedad de sndromes dependiendo del tipo de calor (seco o hmedo), la
intensidad de la exposicin, y la edad y estado previo del paciente.
Se reconocen dos formas de lesiones causadas por el calor que son: los calambres por calor y el llamado golpe de calor.
a.1. Calambres por Calor
Son usualmente calambres dolorosos de las extremidades inferiores, el abdomen
o ambos; ocurren por una sudoracin profusa con la consecuente deplecin salina.
Usualmente, afecta a personas en buena condicin fsica que han estado realizando ejercicio vigoroso en ambientes de alta temperatura o humedad.
Como el paciente refiri durante su exposicin sed, ingiri agua que no evita la prdida de electrolitos. Si contina la ingesta de agua, se produce una dilucin llevando a un
estado de hiponatremia que es el prerrequisito para los calambres por calor.
El paciente puede tener adems de los calambres, hipotensin y nuseas,
taquicardia y malestar general.
a.1.1. Tratamiento
- Lleve al paciente a un ambiente fro.
- Si no tiene nuseas, administre un sobre de sales de rehidratacin oral.
- Si el paciente esta nauseoso, debe tener una va central e infundir solucin
fisiolgica, antiemticos y, luego, trate de rehidratar oralmente.
- No masajee los miembros acalambrados porque aumenta el dolor.
- Cuando el balance hidroelectroltico llegue a lo normal, desaparecern los sntomas, pero se debe advertir al paciente que permanezca en reposo relativo por al menos
12 hs, sin hacer actividad fsica.
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352
es difcil mejorar la sobrevida algo que, por ser lesiones que se producen alejados de centros urbanos, es de difcil solucin.
Las pautas bsicas de tratamiento son:
- Sacar a la vctima del lugar del accidente
- Control de la va area y de la columna cervical
- Oxigenar y ventilar adecuadamente para asegurar la oxigenacin del cerebro
- Masaje cardaco externo hasta que se pueda brindar cuidados cardiolgico avanzados.
b. Lesiones Sistmicas por Fro
La lesin sistmica por fro ms comn es la hipotermia, definida como un descenso de la temperatura corporal (rectal) por debajo de los 35 C. Puede afectar a
individuos sanos que no estn preparados para las condiciones adversas (hipotermia primaria), o secundariamente a enfermedad o lesin del paciente (hipotermia secundaria).
Si pasa desapercibida, o no es adecuadamente tratada, es fatal en perodos menores de
dos horas.
La severidad de la hipotermia se determina por el grado de disminucin de la temperatura corporal central, as es moderada cuando es de 32 a 35C, y profunda cuando
es menor a 32 C.
Es de relevancia la duracin de la exposicin, la cual se divide en tres categoras:
- Aguda: exposicin de hasta una hora
- Subaguda: de una hora a un da
- Crnica: mayor a un da.
Cuanto ms tiempo permanezca el paciente expuesto a las bajas temperaturas
la temperatura central se asemeja ms a la temperatura corporal perifrica, inicindose
el desarrollo de hipoglucemia y acidosis, amenazando la continuacin del metabolismo
aerbico.
Se distinguen los pacientes en diferentes escenarios y situaciones. Para describir
los escenarios se citan las siguientes 4 amplias categoras.
Hipotermia por Inmersin
Ocurre cuando un individuo permanece en un ambiente fro sin estar preparado.
Por ejemplo cuando se camina con lluvia y viento congelantes puede convertirse
en vctima de hipotermia.
Hipotermia por Sumersin
Es la combinacin de hipotermia e hipoxia. Se obtienen excelentes resultados en
resucitacin de pacientes ahogados en aguas fras 4.
La Hipotermia en el Campo
Involucra una exposicin prolongada al ambiente, generalmente pacientes sanos
que practican deportes o actividades recreativas al aire libre.
Hipotermia Urbana
La cual puede pasar desapercibida, generalmente debida a diferentes condiciones
mdicas agudas y crnicas que hacen al paciente mas susceptible a la hipotermia. Estas
situaciones son: recin nacidos, abusos de drogas, alcohlicos, hipotiroidismo, desnutricin, indigentes.
b.1. Evaluacin
Se debe tener un alto ndice de sospecha, sobre todo en presencia de tiritacin y
temblor muscular, depresin de conciencia, confusin, marcha alterada y torpeza, bradipsiquia, etc. En la hipotermia profunda el paciente se queja de fro, no hay tiriteo, llega a
la inconciencia o coma, pupilas hiporeactivas, hipotensin, bradipnea. Se puede observar en un ECG fibrilacin auricular o ventricular.
b.2. Tratamiento
Los cuidados consisten en la prevencin de una mayor prdida de calor, movilizacin cuidadosa del paciente, transporte rpido e iniciar el recalentamiento.
Se debe quitar la ropa mojada, cubrir al paciente con sbanas calientes; si el
paciente esta consciente y alerta, se le pueden suministrar lquidos dulces calientes por
va oral. Pueden darse lquidos parenterales con soluciones IV calentadas a temperatura
corporal. Debe evitarse la aplicacin de bolsas de agua caliente y el masaje en las
extremidades, ya que incrementan la acidosis y la hipercalemia.
El recalentamiento de las extremidades disminuyen la temperatura central por lo
que complican la resucitacin.
Es fundamental un manejo sutil y suave del paciente. Debe efectuarse monitoreo
electrocardiogrfico en todos los pacientes hipotrmicos. Si el ECG muestra cualquier
tipo de ritmo cardaco elctrico organizado no inicie la RCP an en ausencia de pulso. Si
hay FV se acta en consecuencia con las normas de RCP adecuadas (ver Captulo
respectivo).
Los pacientes vctimas de sumersin, deben ser tratados como cualquier otra vctima de ahogamiento, con RCP ( i esta apneico y sin pulso) y procedimientos de apoyo
vital cardaco avanzado inmediatos.
4. Se han descripto resucitaciones exitosas sin dficit neurolgico en casos de sumersin en aguas fras por 66 minutos.
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1 Grupo de Respuesta Mdica: compuesta por el personal de atencin prehospitalaria, el hospitalario, el centro de intoxicaciones, los hospitales especializados y las
autoridades sanitarias.
Son los encargados de dar apoyo al personal de intervencin, evaluacin de los
efectos sobre la salud, traslado de vctimas desde el lugar del accidente al hospital,
descontaminacin de vctimas, atencin primaria y derivacin a centros especializados.
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Explosivos
Explosivos con un peligro de explosin en masa
Explosivos con un riesgo de proyeccin
Explosivos con riesgo de fuego predominante
Explosivos con un riesgo de explosin no significativo
Explosivos muy insensibles; agentes explosivos
Substancias detonantes extremadamente insensibles
Gases
Gases inflamables
Gases comprimidos no-inflamables, no txicos5
Gases txicos5 por inhalacin
Gases corrosivos (Canad)
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- Ampollas / erupciones: numerosos individuos que presentan, en forma inexplicable, ampollas de agua, ronchas (picaduras tipo abejas), y/o erupciones.
- Enfermedad en reas confinadas: diferencia de la tasa de mortalidad de personas
que estaban en recintos cerrados contra los que estaban en el exterior, dependiendo de
donde el agente fue liberado.
- Gotas de lquido inusuales: en numerosas superficies aparecen pequeas gotas
o una capa de aceite, numerosas superficies de agua tienen una capa aceitosa (sin llu via reciente).
- reas con apariencia distinta: rea de rboles, arbustos, hierbas, cultivos y/o
csped, estn muertos, decolorados, marchitados o secos (no confundir con sequa).
- Nubes bajas, niebla, bruma que no corresponde con el clima.
- Restos metlicos inusuales: materiales tipo restos de bombas o municiones,
especialmente si contienen algn lquido.
d. Medicina de Catstrofe
Los desastres son eventos comunitarios o regionales muy complejos en cuanto a
prevencin y actuacin de Profesionales y Entidades relacionadas a los problemas de
Salud.
En su mayora, los resastres naturales (Inundaciones, Terremotos, Erupciones,
etc.) y los producidos por el hombre (choque de trenes, atentados con bombas, incendios
intencionales, etc.) vienen en forma sbita e inesperada, alterando las situaciones normales de Salud.
La O.M.S define a los Desastres, como "fenmeno sbito ecolgico de magnitud
suficiente como para requerir ayuda externa".
Catstrofes: suceso que altera gravemente el orden regular de las cosas
(Larousse). Suceso intenso y extraordinario que altera el orden natural de las cosas.
Se podra sintetizar diciendo que Desastre "es una situacin de aparicin brusca,
que rompe el equilibrio socioeconmico y sicolgico de una poblacin afectando la
seguridad fsica de las personas, creando riesgos reales y potenciales que incrementan
las necesidades sanitarias, excediendo los recursos fsicos, materiales y humanos
364
d.2.1. Socorro
Lo habitual en stos casos es que la primera ayuda sea dada por personas que se
encuentran en el lugar o pasan por all ocasionalmente, los cuales por lo general, carecen del entrenamiento adecuado. Luego concurren las fuerzas de Seguridad que tienen
tambin poco o ningn entrenamiento.
En ste punto es importante destacar dos concepto fundamentales:
- La Seguridad personal, ningn rescatador debe convertirse en vctima adicional
del accidente. Si las condiciones de Seguridad no estn dadas, no entrar, ya que en sta
forma ocurren dos hechos negativos, el primero es que aumente el nmero de vctimas;
el segundo fracasa la tarea para la cul el rescatador fue enviado.
"Recordar que se busca disminuir el nmero de vctimas, no aumentarlo".
- La segunda prioridad, consecutiva a la seguridad del rescatador, es la Seguridad
de la vctima; ste debe ser sacado a un lugar ms seguro para comenzar su atencin,
identificando al paciente que se encuentra ms lesionado y con mayor posibilidad de
recuperacin.
Para lograr esto, es necesario establecer lo ms rpido posible la restriccin del
rea. No es posible trabajar en rescates especiales, en medio de una multitud, que tiende
a dificultar ms la accin de los auxiliadores y aumentan el nmero final de vctimas. Si
bien, an en comunidades ms organizadas, ste tipo de situaciones comienzan con
desorden y confusin, as como la participacin de los testigos ocasionales en las
primeras tareas de rescate. Del tiempo que lleve restablecer el orden y restringir el rea
depende el comienzo real del operativo y, en mayor o menor medida, la posibilidad de
rescatar el mayor nmero de vctimas.
Las fuerzas de seguridad actuantes, en stos siniestros, deben aprender a cumplir
su objetivo (rol asignado), aunque sta tarea se ve afectada a veces por:
- Falta de preparacin del personal de seguridad para stas tareas, lo que produce
un impacto mayor en ellos, que en otros sucesos.
- Un supuesto respeto, por el voluntarismo y la buena intencin de los terceros, que
por permanecer en el lugar, pueden aumentar el nmero de vctimas.
El primer rescatador especializado, o grupo de rescate, debe establece el
operativo y se constituye en la autoridad del mismo, hasta que llegue la autoridad oficial
pertinente.
d.2.2. Reconocimiento
Este primer grupo debe realizar una evaluacin general del siniestro, lo ms completa posible, e ir trasmitindola a su Central para adecuar la respuesta paso a paso.
Debe:
- Ubicar geogrficamente en forma precisa: con referencias,que permitan localizar
rpidamente el sitio del accidente, informando adems vas de acceso al mismo, posibilidades de uso, atascamiento de autopistas, intransitabilidad por fenmenos meteorolgi368
cos o de inseguridad.
- Tipo de siniestro, nmero de vctimas y tipo de riesgo potencial: analizar si el
suceso se ha extinguido o pueden seguir generando riesgos ( segunda explosin en un
atentado, o de incendio en lugares donde se manipula combustibles, camiones o
vagones que transportan sustancias peligrosas ); sto exige el acercamiento con proteccin adecuada.
- Estimar el nmero inicial de vctimas, su gravedad actual y potencial: transmitir
la impresin de la magnitud del siniestro, ya que de esto depende la dimensin y tipo de
respuesta del operativo.
d.3. Organizacin de la Atencin Mdica en la Zona de Desastre
El operativo puede esquematizarse en tres elementos:
d.3.1. Sectorizacin
d.3.2. Bsqueda y Rescate
d.3.3. Triage y eEvacuacin
d.3.1. Sectorizacin
Se debe establecer un lugar fsico, a su vez subdividido en sectores, quienes
deben estar y sus funciones; sto permite la actividad simultnea de diferentes grupos
interdisciplinarios, limita los riesgos, aumenta la seguridad de las vctimas y de los
rescatadores. Tenemos as:
d.3.1.1 rea crtica (Zonas de impacto - incidente - zona de riesgo): es aquella en la que se origina el desastre, y el espacio circundante alcanzado como consecuencia directa e inmediata del mismo. Este espacio puede ser real (derrumbes, explosiones,
accidentes carreteros), virtual (incendios, emanaciones de gases o sustancias txicas).
El acceso a sta zona es exclusiva del grupo de bsqueda y rescate (por lo
general bomberos), dado que su personal, en teora, cuenta con los elementos y adiestramiento necesario para manejar los distintos peligros que implican; tambin pueden
ingresar, con autorizacin y cuando el riesgo sea controlado, personal de seguridad,
mdicos y paramdicos.
En la periferia de esta rea, se instala un puesto avanzado o coordinacin del
primer triage, a una distancia no menor a 30 metros, para otorgar seguridad para su funcionamiento. Debe existir ac, un encargado del primer triage correctamente identificado,
cuya tarea es : clasificar y ordenar procedimientos (es no operativos en la atencin de
vctimas). Tiene como misin clasificar pacientes en cuanto a prioridad de traslado y posibilidad de sobreviva. Asistido en sus funciones por otros mdicos, personal paramdicos
y auxiliares mdicos, se coloca una primera tarjeta de identificacin o categora lesional
para priorizar traslados.
d.3.1.2. Zonas de Desastres: es una zona virtual que rodea al rea crtica. Es
un lugar de trnsito desde y hacia el epicentro del desastre de ambulancia y vehculos
especiales y de transporte de heridos.
369
370
ca en relacin,con los medios disponibles, categorizando las vctimas para dar prioridad
a la evacuacin y traslado a un Centro Asistencial.
En algunos pases se utilizan, a tal efecto, si estn cercanos: Hospitales,
Escuelas, Centros Comerciales, Estadios, etc. Otros pases con ms experiencias en
Desastres, poseen reas Sanitarias mviles, que se montan segn necesidad en pocos
minutos.
Aparte de comenzar el Triage de vctimas, en sta rea se comienza a:
- Estabilizar funciones vitales antes del transporte, y hacer otros preparativos
para evitar el deterioro y el sufrimiento innecesarios durante el mismo.
- Planificar una evacuacin racional de acuerdo a las patologas presentes,
tomando en cuenta el recurso de admisin optimo ms cercano. Se trata as de evitar el
atascamiento del Hospital prximo.
- Tratar de identificar todos los pacientes antes que abandonen el rea. A veces
pacientes autoevacuados concurren espontneamente a Centros de atencin, o deambulan por la zona sin ser registrados.
En el Triage se debe tener ciertos conceptos claros:
- Se debe tratar de salvar la mayor cantidad de vidas a largo plazo.
- Deben recibir atencin prioritaria aquellos con mayor posibilidad de sobrevida.
Las personas encargadas del Triage deben ser calificados, reconocidos y aceptados al igual que su actividad.
Algunas caractersticas de stos coordinadores se renen ac:
- Tener experiencia quirrgica en procedimientos bsicos para salvar la vida.
- Fcil identificacin.
- Capacidad de decisin y liderazgo.
- Capacidad para manejar situaciones de stress.
- Familiarizado con los recursos, habilidad y potencial evacuacin.
- Capacidad para anticipar el tipo de vctimas.
- No permitir la intervencin de Funcionarios Polticos.
- No deben tener tareas operativas, debe indicar que hay que hacer.
- Disponibles en un tiempo no mayor a los 15 minutos.
d.3.3.1. Herramientas del Triage
Como ac se debe evaluar a los pacientes, casi como "golpe de vista", se deben
utilizar parmetros significativamente sensibles para clasificar a los pacientes que
requieran cuidados mdicos rpidos, y lo suficientemente especfico para evitar incluir
pacientes no urgentes. Es decir que se debe llevar al Paciente indicado, al lugar indicado y en el tiempo adecuado.
Se deben distinguir dos zonas para la evaluacin: una en la zona de desastre o
rea crtica, y otra en la zona perifrica o puesto avanzado de Triage.
- En el rea Crtica se puede utilizar, un mtodo simple que evala tres sistemas
que es el Trauma Store Revisado (ver Captulo de Triage).
372
1 Evaluacin primaria de sobrevida: Identificacin y resolucin de situaciones que comprometen la vida (va area, hemorragias masivas).
Pueden subdividirse en:
- Emergencias: asfixia, hemorragias masivas.
- Emergencias Inmediatas:
- Lesiones con peligro de muerte a corto plazo.
- T.E.C. con prdida de conocimiento.
- Quemaduras de ms del 15%.
- Urgencias Mediatas: Pueden esperar hasta 18 horas, T.E.C lcido, fracturas.
- Urgencias Relativas: Pueden esperar hasta 36 horas, heridas leves.
o
2 Evaluacin rpida del Triage: separa y agrupa los urgentes de los no urgentes
duran menos de 1 minuto.
o
La evacuacin puede ser hecha por cualquier medio areo, acutico o terrestre.
La Planificacin de la evacuacin permite utilizar el concepto de NORIA, es decir
que lo que entra por un lugar debe salir por otro distinto, para evitar que la detencin accidental de algn vehculo frene el ritmo de evacuacin.
El coordinador de la evacuacin, debe ser alguien que conozca profundamente los
Hospitales de la zona, y con reconocimiento profesional. El coordinador debe evitar el
transporte del Desastre al Hospital ms cercano, enviando todas las vctimas al mismo,
sin tomar en cuenta la lesin. El ms grave, con alta probabilidad de sobrevida, al
Hospital de mayor complejidad.
La Prioridad de traslado que dan las tarjetas, con sus colores es como sigue:
1 Rojo
2 Amarillo
3 Negro
4 Verde
5 Blanco
Por lo general, los fallecido se dejan en el sitio de su hallazgo hasta la intervencin
judicial; se los moviliza a menos que entorpezcan las tareas de rescate o la reanudacin
del funcionamiento de estructuras irremplazables.Si eso ocurre, son agrupados en
lugares separados del Sector mdico de avanzada, y si es posible junto a sus pertenencias, ya que ello permitir la identificacin posterior en algunas deformaciones traumticas o descomposicin.
En el otro extremo, los ilesos o leves deben ser contenidos en lo posible alejados
del grupo de pacientes urgentes. Esto evita situaciones que entorpezcan las tareas de
salvataje o la lesin de stos, al deambular por reas ms peligrosas aumentando la
necesidad Sanitaria.
d.3.3.4. Recepcin Hospitalaria
La misma debe llevarse a cabo en Hospitales previamente designados, que
posean Comit de Emergencias y Trauma, funcionando.
El primer Sector funcional a desplegar es el rea de Triage Hospitalario, que puede
estar sealizado permanentemente o slo cuando la situacin lo hace necesario.
Se requieren algunas caractersticas como ser: amplitud suficiente para albergar
gran nmeros de vctimas, buena iluminacin, acceso tipo NORIA, que comunique lugar
de recepcin de Ambulancias con sectores claros, como urgencias, quirfanos, diagnstico por imgenes , buena comunicacin entre los diferentes servicios.
Pueden ser usadas como reas de Triage: jardines, comedores, hall de entrada,
playa de estacionamiento, etc.
Debe existir un encargado de Triage Hospitalario quin, junto a sus asistentes,
debern:
- Contactar los pacientes que ingresan
- Evaluacin inicial y teraputica para la sobrevida de paciente
374
d.4. Conclusiones
"La Medicina de catstrofe, enfrenta a la poblacin en general, al Mdico y las
Instituciones ligadas a l, a situacones de difcil resolucin. Por lo general, afecta a la
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377
Captulo XVII
Analgesia Y Anestesia en la Urgencia
evaluado por el cirujano, debe ser hecha con agentes reversibles y no debe tener efectos psicolgicos negativos.
b.1. Recomendaciones para analgesias
Sulfato de morfina 2 mg EV, incrementando la dosis cada 5 minutos hasta un mximo de 10 mg, hasta que el dolor reduzca a niveles favorables.
No debe intentarse eliminar el dolor, pero si reducirlo a niveles tolerables. Debe ser
administrado por un mdico
Se necesita un equipo adicional cuando se administra
- Narman 2 amp.
- Equipo de intubacin
- Equipo de infusin endovenosa
Nota: el mismo protocolo debe ser usado para tratar pacientes que vayan a ser
sometidos o que estn esperando pruebas diagnsticas (Rx, laboratorio)
381
Apndices
a. Gua De Procedimientos en Emergencia
1. Cnula Orofarngea
Es probablemente la va area de uso ms frecuente, sobre todo por ser muy efectiva y fcil de realizar. La cnula orofarngea sujeta la lengua hacia delante para asistir en
el mantenimiento de una va area abierta para ventilar a un paciente que no esta respirando o que esta inconsciente y que no tiene reflejo nauseoso.
El error ms comn es colocar la cnula orofarngea con la concavidad hacia
abajo con lo cual se desplaza la lengua an ms atrs, hacia la faringe. Para evitar eso
se la debe colocar con tcnica estandarizada y precisa:
Material:
- Dos operadores
- Guantes y antiparras
- Cnula orofarngea
383
1.1. Procedimiento
- Un rescatador auxiliar mantiene la inmovilizacin neutral alineada de la cabeza y
simultneamente abierta la va area con el levantamiento mandibular (ver Captulo
respectivo). El segundo operador toma con su mano menos hbil la cnula orofarngea
apropiada.
- Se confirma que el paciente este inconsciente y sin reflejo nauseoso
- Se coloca la mano con el pulgar dentro de la boca bajando la lengua. En forma
simultanea eleva la mandbula manteniendo la lengua fuera del trayecto areo (lo que se
llama levantamiento lengua-mandbula)
- La cnula se sostiene en ngulo recto al eje longitudinal del cuerpo, con la punta
distal dirigida posterior y ligeramente lateral para no enganchar la lengua al ser insertada.
- Avance la cnula a la hipofaringe, girndola medialmente hacia la lnea media del
cuerpo del paciente, respetando la curvatura natural de la va area del paciente. Si el
paciente estuviera nauseoso se retirar la cnula.
- Contine insertando la cnula hasta que el borde ancho proximal llegue hasta los
labios.
2. Intubacin Endotraqueal
2.1. Indicaciones
- Coma, falla respiratoria o cardaca
- Insuficiencia respiratoria
- Paciente sin reflejo de tos que requiera lavado gstrico
- Cuando se requiera prolongada ventilacin artificial
2.2. Equipamiento
- Laringoscopio completo
- Tubo endotraqueal
- Mandril del tubo
- Jeringa 10 cc
- Lubricante
- Equipo de succin
- Ambu completo
- Cinta adhesiva
- Conector de oxgeno y tubo de oxgeno
- Guantes y Anteojos
2.3. Procedimiento
- Tomar precauciones universales contra infecciones
- Continuar ventilando con ambu
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385
3.1. Indicaciones
- Laringoscopio roto o no presente
- Laringoscopia inefectiva como en casos de: trauma extenso, imposibilidad de
mover la columna cervical, pacientes de cuello corto, obesos mrbidos, o aquellos en los
que su va area esta tapada por sangre o secreciones
3.2. Contraindicaciones
- Posibilidad de establecer una va orotraqueal con laringoscopio en un tiempo prudencial.
3.3. Equipamiento
- El mismo que para la intubacin orotraqueal clsica
3.4. Procedimiento
- Tome precauciones universales contra
infecciones
- Paciente en posicin supina y con el cuello inmovilizado
- Conecte el equipo y coloque el mandril en
el tubo endotraqueal dando la forma curva necesaria
- Colquese de cara al paciente al lado de su hombro derecho
- Inserte el dedo ndice y medio de su mano izquierda en el lado derecho de la
boca del paciente
- Baje la legua y deslice sus dedos por detrs hasta palpar la epiglotis
- Mueva hacia delante la epiglotis, cargndola con su dedo
- Sostenga en su mano derecha el tubo endotraqueal y avncelo, aplicado sobre
la cara dorsal del espacio entre sus dos dedos, guindolo hasta la glotis
- Avncelo 5 cm desde la punta de sus dedos, estabilice el tubo con su mano
derecha y retire suavemente la izquierda
- Infle el baln con 7 a 10 cc de aire
- Chequee la colocacin del tubo, mirando y auscultando bilateralmente el trax y
el epigastrio
- Conecte al sistema de provisin de oxgeno
- Fije el tubo endotraqueal
4. Intubacin Nasotraqueal
La intubacion nasotraqueal es una tcnica que reconoce, como contraindicacin
absoluta, la presencia de un paciente apneico y est indicada en aquellos pacientes con
traumatismo de tercio medio facial severo o sospecha de fractura de base de crneo.
386
4.1. Tecnica
- Tome precauciones universales
- Compruebe el estado del baln endotraqueal
- Lubrique el pasaje nasal y el tubo endotraqueal
- Un ayudante mantiene la inmovilizacin manual de la cabeza y el cuello
- Inserte el tubo en la nariz
- Guelo despacio pero firmemente a traves de la nariz.
- Luego la curva del tubo lo dirige a la nasofaringe (puede ser ayudado con un
estilete.
- Se introduce mas para que se dirija hacia abajo.
- Una vez en la faringe escuche el flujo de aire que sale del tubo endotraqueal
hasta que este sea mximo sugiriendo la ubicacin en la parte alta de la trquea.
- Escuche la respiracin, y durante la inhalacin avance el tubo rpidamente.
- Si la insercin no es exitosa repita el procedimiento aplicando una presin ligera
sobre el cartlago tiroides.
- Infle el baln del tubo.
- Confirme la posicin del tubo con ventilacin y auscultacin
- Asegure finalmente el tubo
- Si no se puede realizar en 30 segundos, extraiga el tubo, ventile al paciente con
mscara y repita la operacin.
media.
- Antisepsia de la zona lateral del trax y se
realiza un campo quirrgico.
- Anestesia local cuidadosa incluyendo todos
los planos.
- Incisin cutnea de 3 cm, transversa sobre
el espacio intercostal
- Diseccin roma de los planos musculares
sobre el borde superior de la costilla inferior
- Si es posible, introducir el pulpejo de un
dedo en la cavidad pleural comprobando la falta de
adherencias pleuropulmonares.
- Tomar la distancia entre la herida y la articulacin
esternoclavicular homolateral, a igual longitud se clampea un
tubo de drenaje, se lo introduce en la cavidad orientado hacia
el vrtice pleural con la ayuda de una pinza.
- Conectar el drenaje pleural a la campana de drenaje
o sistema valvular
- Comprobar el funcionamiento del drenaje (salida de
liquido, oscilacin respiratoria del nivel del lquido del tubo o
campana).
- Fijar el tubo firmemente a la piel con
dos puntos de lino fuerte.
- Coloque una gasa cortada al medio
para cubrir la
herida
- Fije con abundante tela adhesiva gruesa formando un packing hermtico que exceda ampliamente la herida.
- Obtenga una radiografa de trax
frente8.
5.4. Medidas de Emergencia
El mtodo de drenaje pleural aqu
expuesto es el preferible, se pueden realizar
maniobras de excepcin durante una emergencia que sean imprescindibles hasta que el
paciente sea referido a un centro que pueda
brindarle la atencin requerida.
8. Si en la rx de trax el tubo no se encuentra dirigido al vrtice, pero funciona adecuadamente, no extraer ni cambiar el
mismo.
388
Conector en "Y"
Guantes y antiparras
Equipo de succin
Oxgeno con regulador de alto flujo.
Dos juegos de mangueras conectoras.
Cinta adhesiva
7.3. Procedimiento
- Tome precauciones contra infecciones.
- Palpe el cartlago tiroides, cricoides y la
membrana cricotiroidea.
- Prepare la piel con antisptico.
- Conecte la jeringa al abbocath o similar.
- Sostenga con su mano izquierda la trquea,
con la otra introduzca el cateter aspirando hacia los
pies a travs de la membrana en un ngulo de 45.
- La aspiracin de aire indicar que se est en
la luz traqueal.
- Cuidadosamente avance el cateter completamente dentro de la trquea, extrayendo la aguja.
- Debe observarse el libre flujo de aire (si el paciente no esta en apnea) lo que certifica que el cateter esta bien conectado.
- Conecte la manguera con la provisin de oxgeno al catter estando el tubo en
"Y" intercalado.
- Para oxigenar al paciente abra el regulador y configrelo a flujo mximo (por lo
menos 15 litros por minuto) y ocluya el extremo libre del conector en "Y"
- La proporcin entre insuflacin y espiracin es de uno a cuatro.
- Monitorice estrechamente los sonidos respiratorios del paciente, coloracin y
gasometra (desarrollan fcilmente hipercapnia)
- Se coloca la porcin anterior para lo cual el ayudante coloca sus dedos al costado y no por debajo de la mandbula
- Se ajustan ambas mitades del collar en forma firme
- El ayudante mantiene la cabeza alineada, se coloca tela adhesiva ancha que
conecte la cabeza con la tabla de transporte de ser posible colocando dos elementos
laterales para disminuir an mas la flexin lateral.
392
9. Levantamiento Mandibular
en Trauma
En trauma existen dos maniobras bsicas que nos permiten mantener la entrada de
aire a la va area expedita como son, el zlevantamiento mandibular y la elevacin del
mentn, manteniendo ambas la inmovilizacin manual alineada de la cabeza.
Cuando nosotros levantamos la
mandbula en sentido anterior y hacia caudal,
lo que hacemos es desplazar la lengua hacia
delante, separndola de la va area y manteniendo la boca abierta brevemente.
9.1. Levantamiento Mandibular
- El operador se coloca por detrs de la
cabeza del paciente, con sus manos a ambos
lados de la cabeza mantiene la posicin neutral alineada
- Mientras mantiene la inmovilizacin,
con el 4 y 5 dedo, empuja el ngulo
mandibular en cada lado para hacer que la
porcin inferior de la mandbula se desplace
hacia delante
9.2. Elevacin del Mentn
- Un operador mantiene desde atrs de la cabeza la inmovilizacin alineada de la
columna cervical
- El segundo operador toma el mentn entre su pulgar y el 2 y 3 dedo a nivel de
la lnea media, enganchndolos por debajo de la mandbula
- Mientras que el primer operador mantiene fija la cabeza e inmvil, el segundo
operador jala el mentn anteriormente y con ligera direccin caudal, elevando la
mandbula y abriendo la boca9.
10. Pericardiocentesis
10.1. Posicin del Paciente
Semisentado, se le coloca un rollo en la
region lumbar, de modo de provocar una lordosis
forzada, sobresaliendo el reborde costal y, debido a
que se accede al pericardio por va inferior, se
aproxima a la pared torcica el saco
pericrdico,
9. Ambas maniobras se combinan por su transitoriedad con la colocacin de una cnula de mayo u otro tipo de va area
ms permanente
393
394
395
13. Toracocntesis
Material
Slo se requiere una aguja tipo abbocatt N 14, una tubuladura de suero, un par
de jeringas, un recipiente, xilocaina al 1% sin epinefrina y frascos estriles para la obtencin de muestras para estdios fsico-qumico y citolgicos.
Posicion
Paciente sentado con el torso descubierto,
apoyando la cabeza sobre ambos brazos cruzados,y stos sobre la camilla, identificndose los
espacios intercostales.
Anestesia
Local con xilocana al 1% sin epinefrina,
habn drmico e infiltracin de todos los planos
hasta el pleural, introduciendo siempre la aguja
por encima del reborde costal del espacio elegido.
Sitio
No debe ser necesariamente el ms declive. En derrames libres, la coleccin se
encuentra fcilmente punzando el 7 espacio intercostal, sobre la lnea axilar posterior,
del debajo del reborde del dorsal ancho, lugar en que la masa muscular es ms delgada.
Otro sitio de puncin puede ser el 8 espacio intercostal, inmediatamente por debajo del
ngulo inferior de la escpula.
397
Puncin
Elegido el sitio, se progresa la jeringa
inyectando la anestesia hasta atravesar la pleura, para luego efectuar succin con el mbolo de
la jeringa, al encontrar la coleccin, se cambia la
jeringa y la aguja, introduciendo un abbocat,
conectado a un perfus, en su extremo, se conecta a una jeringa de 20 cm., con la cual se crea
vaco asegurndonos que se llene la tubuladura
con lquido pleural, bajando el nivel del lquido
hasta el elemento colector, para que fluya lentamente por accin del peso de la gravedad.
14.2. Procedimiento
- Limpie el sitio de abordaje con antisptico y prepare un campo quirrgico.
- Si el paciente esta conciente, infiltre la
piel con Xilocaina al 1% sin epinefrina
- En la zona anestesiada, haga un corte
transversal de unos 2,5 cm
- Con diseccin roma paralela a la vena,
identifique la misma y librela de las estructuras
vecinas
- Con la pinza hemosttica curva se la
separa de su lecho por dos centmetros
- La vena movilizada se liga distalmente
conservando los extremos de la ligadura para
traccin
- Se pasa la ligadura proximal alrededor
de la vena (pero, obviamente, no se la liga)
- Se efecta una flebotoma pequea
transversa
- A travs de la misma introduzca el
catter.
- Fije el mismo anudando la ligadura
proximal sobre la vena y el catter
- Conecte el catter al equipo de infusin
endovenoso
- Cierre la incisin con puntos de sutura
separado
- Aplique antisptico y cubra con apsitos
estriles
- Rotule adecuadamente la herida mencionando tipo de venodiseccin, da y hora, si
mide o no PVC, y autor.
NOTA
Los sitios de acceso para realizar la
flebodiseccin quirrgica son mltiples y
bastante explicados en la literatura, pero
en una emergencia, donde se debe obtener un acceso venoso rpido, el sitio de
preferencia es el acceso de la vena safena
interna a nivel del maleolo interno y en
399
segunda medida (mejor va, pero de acceso generalmente ms lento, para una situacin
de emergencia) es el acceso de la vena baslica por encima del pliegue del codo.
400
401
402
vena
- Se desconecta la jeringa
- Se pasa la cuerda y se procede igual que en la puncin subclavia.
17.2.2.2. Acceso Medio (de Daily)
- Posicin de Trendelemburg
- Dirigir la cabeza hacia el lado opuesto al que se punzar
- Se identifican los siguientes reparos: ECM en sus haces esternales y
claviculares, y el borde superior de la clavcula
- Se demarca el tringulo de Sedillot entre estos tres elementos anatmicos
- Se punza en el centro del mismo, con la jeringa y aguja paralela al plano
sagital del cuerpo, y se inclina la misma hasta un ngulo de 30 con respecto
al plano posterior.
- Se avanza la aguja con sentido caudal, hasta hallar la vena, y se procede
igual que en los dems procedimientos
profundamente en la va area.
Si la paciente se hallase con un embarazo avanzado o fuera muy obesa, se proceder a realizar las compresiones en el trax con idntica tcnica.
407
409
- Inmovilice el tronco superior a la tabla para que no se mueva hacia arriba, hacia
abajo o lateralmente.
- Inmovilice la pelvis, de manera tal que no pueda moverse hacia arriba, hacia
abajo o lateralmente. Puede pasar una correa sobre las crestas iliacas o bien utilizar asas
inguinales.
- Reajuste los cinturones del tronco.
- Coloque las almohadillas debajo de la cabeza.
- Coloque almohadillas o sabanas a cada lado de la cabeza
- Inmovilice la cabeza sobre la tabla. Pase una correa o venda sobre las almohadillas y sobre la parte inferior de la frente. Coloque una segunda venda o correa sobre
las almohadillas y el collar cervical, asegurndola a la tabla.
- Fije las piernas a la tabla sujetndolas con vendas o correas proximal o distalmente a las rodillas. La correa distal debe ser lo suficientemente ajustada para prevenir
el desplazamiento lateral. Para esto pueden emplearse sbanas enrolladas a nivel de las
piernas.
- Coloque los brazos del paciente extendidos con las palmas hacia dentro a cada
lado del mismo y fjelos.
22.2. En Tabla Corta
En algunas tablas cortas el espacio a nivel de la cabeza es muy estrecho. La sujecin de la cabeza nicamente con correas no previene adecuadamente la rotacin. Este
tipo de tabla "anatmica" debe utilizarse haciendo la fijacin de la cabeza con tela adhesiva, o preferentemente en sentido inverso es decir con la parte estrecha hacia abajo a
nivel del cccix y la parte amplia a nivel del tronco y cabeza conjuntamente con inmovilizadores de cabeza comerciales o rollos de sabanas y correas o tela adhesiva.
Una vez introducida detrs del paciente manualmente inmovilizado, habiendo previamente aplicado el collar cervical, se hace de la siguiente manera:
- Inmovilizacin del tronco superior.
- A continuacin inmovilizacin del tronco medio.
- Despus se hace la fijacin a la pelvis utilizando una correa sobre las crestas iliacas o asas inguinales.
- Finalmente se reajustan las correas del tronco.
- Se colocan almohadillas atrs de la cabeza.
- Se colocan almohadillas o rollos de sabanas a los lados de la cabeza.
- Por ultimo se inmoviliza la cabeza con tela adhesiva o correas.
411
do extraer el aire o lquido, luego se retiran las gasas y, por ltimo ,la sonda. Durante el
perodo que dura el taponaje, se medicar con: antibiticos (ampicilina, amoxicilina) para
evitar la sobreinfeccin facilitada por la retencin de las secreciones en los senos, analgesicos y tranquilizantes; el taponaje posteroanterior es sumamente molesto.
415
416
to.
El procedimiento se le explica al paciente y se describen todos los pasos a seguir,
para minimizar su ansiedad. Puede precisarse consentimiento informado.
26.2.2. Posicin del paciente
- En lo posible, debe estar en decbito lateral, con rodillas y caderas flexionadas.
- El nter espacio L3-L4 se localiza a nivel de las crestas iliacas superiores y se
observa cualquier escoliosis o anormalidad de la columna vertebral.
- Si la puncin no puede llevarse a cabo con el paciente acostado deber hacerse
con el paciente sentado, inclinado hacia delante. Es esencial que la columna del paciente
est vertical. Hay que tener cuidado ante situacin de mucha presin de salida del LCR.
26.2.3. Preparacin de la piel
- Lavar el dorso con soluciones de yodo, comenzando en el sitio inminente de la
puncin y en forma concntrica. Lavar luego con alcohol, cuidando de quitar todo el yodo.
- Cambiar de guantes antes de seguir.
419
420
421
- La colocacin y manejo de esta sonda debe de ser realizado por personal familiarizado en su uso.
- Si la sonda tiene que ser retirada rpidamente (por complicaciones), basta con
cortar las tres luces a su salida de nariz o boca, para que la sonda pueda ser extrada
con facillidad y de una forma rpida.
- En caso de tener que ser colocada en pacientes somnolientos, obnubilados o
comatosos, es preferible la intubacin orotraqueal previa.
- Se recomienda el desinflar el baln esofgico media hora por cada 12 horas de
uso, para disminuir de esta forma el riesgo de isquemia de la mucosa. No hay que olvidar que la sonda de Sengstaken-Blakemore es una medida temporal, mientras se
planean otras formas de actuacin.
hacia arriba la pelvis. Levantar simplemente la pelvis y deslizar la parte abdominal superior debajo del torso justo por debajo de la 12 costilla y asegurar como se describio previamente.
- Una vez que el traje esta asegurado, fijar el aparato, la bomba de pie para inflar
el pantaln.
- Abrir todas las vlvulas de manera tal que los tres compartimientos puedan ser
inflados simultneamente (algunas reas-regiones pueden requerir que el compartimiento de las piernas sea inflado primero y luego la parte abdominal).
- Insuflado el traje, usando la bomba de pie, hasta que suenan los velcros, salga
aire a travs de las vlvulas de escape y/o la presin sangunea del paciente sea mayor
de 10 mmHg de PAS.
- Cierre todos los picos de salida (la bomba de pie debe permanecer fija y quedarse
con el paciente hasta que el traje sea removido).
- Monitorear los cambios hemodinmicos y respiracin del paciente as como tambin escapes del traje.
28.4.2. Desinflado y Remocin
- Evaluar los signos vitales del paciente y verificar que esta estable.
- Asegurar que las 4 vas de hidratacin (lneas) esten accesibles, que el paciente
recibi un apropiado volumen y que el equipo de rescate mdico, tales como cirujanos,
estn disponibles.
- Revise el traje para asegurarse que la bomba de pie continue fija (en caso que
surja la necesidad de volver a inflar) y que todas las vlvulas estn en la posicin de
cerrado.
- Saque el tubo - manguera abdominal y abra la vlvula por 2 segundos aproximadamente, soltando cerca de un tercio de la presin en la parte abdominal. Cierre la
vlvula.
- Reevaluar los signos vitales y si no ocurren cambios significativos contine el
procedimiento hasta desinflarlo. La regla del Pulgar dice que un cambio en la frecuencia
cardaca de 5 latidos por minuto o una caida de 5 mmHg en la P.A. representa u cambio
significativo. Si esto ocurre deje de desinflar y abra las 4 vas. Una infusin de 250 ml de
Ringer lactato o solucin Salina sirve como un fluido lquido salvador.
- Repita los pasos 4 y 5 con cada pierna, hasta que el traje se desinfle totalmente.
Puede llevarle 30 minutos para remover apropiadamente el PNAS.
425
426
427
c. Categorizaci Hospitalaria
1. AIS 85 para Traumatismos Abiertos
1 = MENOR
Lesin penetrante (LP)
superficial menor
Cara
Cabeza y
Cuello
AIS
2 = MODERADA
LP en cuello sin compromiso de
rganos
3 = SEVERA
LP compleja en cuello con prdida
de tejido o lesin de rganos.
Laceracin menor de cartida o
arteria vertebral. Transeccion Vena
yugular. Laceracin tiroidea. LP
superficial de laringe o faringe.
Lesin medular con signos
neurolgicos.
LP con prdida superficial de tejido LP con perdida de tejido mayor
o laceracin corneal o escleral.
Trax
Externas
Miembros
Abdomen
428
4 = Amenaza de bito
Laceracin menor de cartida o
vertebral con dficit neurolgico.
Transeccin carotdea o vertebral
o yugular interna. Perforacin
larngea o farngea. contusin
medular con sndrome
incompleto
5 = CRITICAS
LP con orificio de entrada y
salida. LP de cerebro,
cerebelo, perdida
segmentaria de cartida o
vertebral. Laceracin
compleja de laringe y faringe.
Lesin medular completa
Perdida segmentaria de
arteria femoral
AIS al cuadrado
429
Trax
Cara
Cabeza y Cuello
AIS
Externas
Miembros
Abdomen
Abrasin o contusin,
laceracin superficial de
escroto, vagina, vulva o
perin. Hematuria
430
2 = MODERADA
Amnesia Letrgico Estupuroso.
Responde a estmulos verbales.
Inconscie nte < 1hs.
Contusin cartlago tiroides. Lesin de
plexo braquial. Dislocacin o fractura
de ap. espinosa o transversa en
columna cervical.
Compresin medular menor del
20%
Fractura cigomatica, orbital o del
cuerpo del Mx Inf. Lefort I,
laceracin corneal o escleral.
. Fractura
Fracturas de la 2 y 3
esternal. Dislocac in o fractura de
apfisis espinosa o transversa.
Fractura columna con compresin
menor a 20%.
3 = SEVERA
Inconsciente de 1 a 6 hs.
Inconsciente < 1hs pero con dficit
neurolgico. Fractura de base de
crneo. Contusin cerebral,
hemorragia subaracnoidea,
trombosis carotdea. Contusin
larngea o farngea. Contusin
medular. Fractura compresiva > 1
vrtebra o > 20%
Laceracin de nervio ptico. Fractura
de LeFort II
4 = Amenaza de bito
Inconsciente 1 6 hs con dficit
neurolgico, o inconsciente de 6 a 24
hs. Respuesta a estmulos
dolorosos. Fractura de crneo con
depresin >= 2 cm, lesin duramadre
o perdida de tejido. Hematoma
intracraneal < 100 ml. Lesin cervical
incompleta. Fractura larngea
5 = CRITICAS
Inconsciente con movimientos
inapropiados. Inconsciente > 24
hs. lesin Brain Steim .
Hematoma intracraneal > 100
ml. Lesin completa medular de
C4 o superior.
Lefort III
Quemaduras de 2 y 3 grado o
scalp del 40 a 89%
AIS al cuadrado
431
valor.
- La suma de LOS TRES MAYORES cuadrados nos da el valor definitivo del ISS
(Injury Severity Score = Escala de Severidad Lesional). Ese nos servir para el clculo
de probabilidad de sobrevida. No utilice otros nmeros, solo los tres mayores.
- Los siguientes datos a enviar sern el nombre, sexo y edad del paciente.
- Si se produce algn cambio luego que modifique la categorizacin por favor
comunquelo al Centro Control de Emergencias.
- Que sea llenado por el Cirujano, Neurocirujano o/o Traumatlogo de guardia que
haya realizado el tratamiento definitivo o en caso de necesidad delguelo en personal
mdico capacitado.
La utilizacin en forma sistemtica del AIS permitir al sistema eficientizar los
recursos, brindndole una ayuda en la comunicacin del pronstico del paciente, y a la
larga nos permitir la mejor distribucin de recursos con lo cual se ver beneficiado la calidad de atencin mdica en la emergencia.
Para confeccionar la planilla por favor tenga en cuenta los siguientes puntos:
- Llnelas luego de que haya completado la evaluacin y tratamiento definitivo del
paciente con el fin de que el valor sea el definitivo.
- Anote la lesin calificada de mayor en cada segmento corporal, abajo a la
derecha anote el nmero del AIS, en la segunda columna se incluye el cuadrado de ese
432
433
434
435
436
437
439
11 a 13 P ............................................... 4
8 a 10 P ................................................. 3
5 a 7 P ................................................. 2
3 a 4 P ................................................. 1
P
P
P
P
442
MEDICO
INTERNO
DIRECTOR
JEFE DTO.
URGENCIA
CLINICO
SUB-DIRECTOR
MD.
JEFE UNIDAD
TRAUMA
SUB-DIRECTOR
ADMINISTRATIVO
PLAN DE LLAMADAS
DIRECTOR
PRENSA
AUTORIDADES
SALUD PUBLICA
445
C. PLAN LLAMADAS
HOSPITAL PADILLA
JEFE DTO.
MEDICINA INTERNA
JEFE
NEFROLOGIA
JEFE DTO
CIRUGIA
JEFE
CLINICA MEDICA
JEFE
RADIOLOGIA
JEFE
LABORATORIO
REFUERZOS
REFUERZOS
JEFE DTO
ENFERMERIA
JEFE
CONSUL.
EXTERNO
JEFE
FARMACIA
JEFE
NEUMONOLOGIA
JEFE
CARDIOLOGIA
JEFE
GASTROENTEROLOGIA
REFUERZA
UTIR- UTIN
REFUERZOS
ENFERMERIA
INSTRUMENTISTAS
DISPONIBILIDAD
ROPA - ELEMENTOS
C.
D.
JEFE
SALUD MENTAL
REFUERZA
CLINICA GUARDIA
PLAN DE LLAMADAS
HOSPITAL PADILLA
SUB -DIRECTOR
ADMINISTRATIV
A- PLAN LLAMADAS
B- HOSPITAL PADILLA
SEGURIDAD
COMUNICACIONES
JEFE DTO
CIRUGIA
SERVICIO
SOCIAL
CIRUGIA
GENERAL
TRAUMATOLOGIA
UROLOGIA
GINECOLOGIA
446
CIRUGIA
MAXILO -FACIAL
MANTENIMIENTO
OFTALMOLOGIA
ADMINISTRACION
SUMINISTROS
ESTADISTICAS
TRANSPORTES DE
VOLUNTARIOS
LIMPIEZA
MANTENIMIENTO
PRIVADO
LAVADERO
ANESTESIA
NEUROCIRUGIA
447
Se inicia una vez que se establece la demanda cierta, puede ir precedida de las
anteriores o iniciarse directamente
- Poner en marcha el plan
- Evacuacin de pacientes, de ser posible a otro Hospital
- Poner en funcionamiento los sectores destinados durante y para la emergencia
E. PLAN LLAMADAS
HOSPITAL PADILLA
CLINICO
DE
GUARDIA
GUARDIA
UTIN
REFUERZO
GUARDIA
GUARDIA
UTIR
VERDE Ambulatorios
Consultorios externos
ROJO
Crticos
Shock Room
NEGROS Crticos irrecuperables Buscar lugar
BLANCOS
JEFE
REFUERZO
UTIN
JEFE
Muertos
Morgue
Mdicos verdes
Mdicos rojos
Residentes Ciruga y
Clnica
Lugar fsico amplio
REFUERZO
UTIR
ALERTA ROJO:
448
450
Encargado de:
- Sealizacin interna
- Controlar y dirigir la circulacin en reas criticas(dirige l transito)
- Se debe restringir al mximo la circulacin en reas muy activas
- Siempre en su lugar
Encargado de:
- Sealizar las reas fsicas que se debern adoptar para ser utilizadas en caso de
catstrofe, segn el comit de trauma hospitalario
Encargado de:
- Censar a los vecinos del Hospital, para ver quienes pueden
contener pacientes ambulatorios, en recuperacin, en espera de
estudios
- Coordinar con instituciones vecinas, la utilizacin de ese mbito
para recibir pacientes, donaciones, sala de prensa, para contener familiares de vctimas, etc.
Encargado del sector de recepcin de donaciones.
- Acompaado o a cargo de un Mdico, para clasificar, distribuir y almacenar.
- Provisiones, medicamentos, ropas, etc.
- El lugar puede ser, capilla, anfiteatro, ver.
1
2
3
4
El operador debe:
- Dejar de recibir llamadas, a excepcin de las procedentes de la extensin de
urgencias o en respuesta a una llamada hecha con relacin al desastre
- Los operadores informan que no se atienden llamadas, que no esten relacionadas con la situacin de emergencias.
- Un operador diferente debe iniciar las llamadas de notificacin del desastre a los
servicios o departamentos.
- Emergencias
- Seguridad
- Administracin
- Enfermera
- Salas de Ciruga - Clnica
- Quirfano
- Esterilizacin
- Laboratorio
- Rayos X
- Banco de sangre
- Servicio social
- Centro de Relaciones Pblicas
- Centro de informacin sobre colaboracin para vctimas
453
Queda buscar lugares fsico para dar informacin a la prensa que este separado
del hospital, lugar fsico para dar informacin a la familia de las vctimas, mejor si hay un
mdico avezado, siquiatra, cura etc. Lejos o cerca del hospital Iglesia?
d.8.3. FUNCIONES
al
- Imprimir copias del plan y distribuirlos entre los involucrados, mdicos y no mdicos, en la comunidad, defensa civil, fuerzas de seguridad, otros hospitales, etc. Para
establecer una coordinacin y cooperacin eficaz entre los organismos del sistema de
emergencia
- Asigne funciones a cada mdico y empleado, e instruir sobre sus deberes y
responsabilidades
- Llevar un inventario de recursos humanos, materiales e institucional disponible
para hacer mejor utilizacin de los recursos
- Prever aquellas reservas que necesitan tiempo para su adquisicin.
- Almacenamiento de equipo, medicamentos, etc.
- Preparar elementos necesarios para dada la necesidad abrir otros ambientes
para la atencin. Carritos especiales de transporte de material quirrgico, para la expansin hospitalaria, tanto fuera como dentro, etc.
- Prever la necesidad de comunicacin, hacia fuera hacia adentro, agregando
nuevos sistemas o utilizar alternativos.
454
457
A manera de recordatorio es necesario establecer que el secreto puede ser absoluto y relativo, este ltimo inexistente ante la justicia y ante la conciencia del mdico. Al
respecto dice Nerio Rojas: " no hable sino cuando haya justa causa y hgalo siempre
buscando el mximo de bien con el mnimo de palabras".
Es necesario tener presente que existen justas causas de orden legal, judicial y
moral.
El mdico debe tener presente en el ejercicio de su profesin, que causas legales,
del tipo del Certificado de Defuncin, Denuncias de Enfermedades Infecto Contagiosas,
etc., lo revelan de la obligacin de guardar el secreto.
Los mdicos y personas que pertenecen al arte de curar deben informar dentro de
las 24 hs. de inmediato cuando se trate de peligros graves, envenenamientos, atentados
personales, etc. asuntos en los que debieron actual profesionalmente. en estas circunstancias lo mdicos tienen opcin de denunciarlo o guardar el secreto, lo que ser con
justa causa. Cuando un profesional es demandado por dao culposo (responsabilidad
mdica), le asiste el derecho en su propia defensa de revelar el secreto profesional
(causas judiciales).
e.1.3. Responsabilidad Mdica
Un principio jurdico general establece para todas las personas la obligacin de
responder por los daos que ocasionen a un tercero. El fundamento de esa obligacin
vara con la situacin psicolgica del autor del hecho, segn el perjuicio halla sido intencional o no (dolo y culpa).
La responsabilidad mdica es la obligacin para los mdicos de sufrir las consecuencias de ciertas faltas por ellos cometidas en el ejercicio de su ate, falta que puede
comportar una doble accin, civil o penal.
El mdico como tal puede caer en responsabilidad penal y civil, en el primer caso
se trata de un delito y el facultativo es pasible de una pena de "Prisin o Multa", en el
segundo es un dao fsico con perjuicio econmico halla o no delito penal y el mdico
debe pagar a damnificados una reparacin en dinero.
El cdigo o la Legislacin Argentina tanto penal como civil hablan de dolo o culpa
para que exista responsabilidad mdica es necesario que exista culpa, es decir que el
mdico haya cometido un acto culposo ya sea por impericia, por imprudencia, por negligencia o inobservancia de los deberes a su cargo.
Debemos tener presente cuando hablemos de la parte pericial del problema, que
el error del diagnstico no basta por s solo para hacer surgir la responsabilidad siempre
y cuando se hayan tomado los recaudos necesarios para dicho fin.
e.1.4. Concepto de Iatrogenia
La Academia Nacional de Medicina ha considerado el trmino "iatrogenia" de
empleo corriente en el mundo mdico, estima que se emplea con el sentido con que se
aplica e interpreta: "dao causado por el hacer mdico o por el mdico", entraa un error,
459
llegar a hacer.
Al mdico actual, sobre todo al emergentlogo, se le plantea un problema de
lmites, ya que la resucitacin y las tcnicas de mantenimiento de la vida han borrado de
l la muerte, que ha comenzado a ser "medicalizda" en las unidades de vigilancia intensiva, pasando a ser un hecho cotidiano, la vida suspendida. El internarse en el mundo
desconocido de la muerte ha hecho que el mdico desconozca muchas veces en su prctica cotidiana este lmite, pero los problemas derivados de la aplicacin de la tecnologa
moderna en la prctica mdica nos estn mostrando que somos gigante cientficos pero
enanos ticos. Cuando el mdico se encuentra junto al enfermo, y considera la enfermedad desde estos puntos de vista personificantes y ticos, es decir cuando lo asiste
integralmente, sabr encontrar elementos bsicos de enlace entre ciencia y cultura, tcnica y humanidad. Deber ser sabio, s, pero con co9nciencia de la tabla de valores que
hay que conservar para un ejercicio correcto de la medicina.
Por eso hoy consideramos un mal social el ejercicio de la medicina sin rectitud y
sin escrpulos. Un mdico sin curiosidad intelectual y sin conocimientos generales es un
profesional mediocre. El maestro inolvidable Juan Dalma sola citar una frase del no
menos insigne espaol Letamendi, quien afirmaba que " un mdico que solo sabe medicina, ni medicina sabe". En parte influido por estas reflexiones el Dr. Isaac Freidenberg
acu en 1979 un declogo tico-deontolgico para el mdico, sintetizando en la forma
siguiente:
- Que sea un mdico bien informado y bien formado, al servicio de la sociedad y
el enfermo. Que acte con el cerebro, corazn y las manos.
- Que tenga fe en la medicina que ejerce, absorbiendo con cautelosa prudencia
todo lo nuevo de la ciencia.
- Que sea exponente moral de la conducta profesional de su generacin
- Que huya de al calumnia y de la deslealtad profesional. Que nunca sus lenguas
pierdan sus naturales domicilios, y sus naturales dimensiones recordando "que
los hombres nacen con dos ojos y una sola lengua, para que puedan ver dos
veces mas de lo que hablan "(Colton).
- Que sea un hombre de primera calidad para una funcin de primera calidad.
- Que recuerde que el diploma no es un aval perenne, que una vida puede rehacer diez fortunas y que diez fortunas no rehacen una vida.
- La medicina es cada vez menos humilde, pero la vieja frmula no ha perdido
actualidad: cura algunas veces, alivia muchas veces y consuela siempre.
- La medicina se apoya en un trpode: Ciencia Arte y Humanidad.
- "El hombre sin ideales hace de la ciencia un comercio"(ingenieros). "La medicina es un apostolado, no una profesin comercial" (Mazzei).
- "Cada instante de la vida tiene un sentido, una tarea que satisfacer" (Vallejo),
por eso debemos seguir el axioma de Bergson:"obrar como hombre de pensamiento, pensar como hombre de accin y deber".
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