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REVISTA DE VIGILANCIA DE LA LITERATURA CIENTÍFICA

Septiembre 2009: Quincena 2

Endocrinología El control glucémico estrecho en pacientes de la UCI se asocia a mayor mortalidad y más
complicaciones de hipoglucemia. Un control con un glucemia de <180 mg/dL parece una opción más segura.
Gastroenterología El tratamiento con esteroides en la hepatitis alcohólica severa no impone un mayor riesgo de
infección; sin embargo, los pacientes que no responden a la terapia esteroide, sí presentarán mayor probabilidad de
infectarse, por lo que la selección de pacientes que deben recibir esteroides debe ser muy estricta.
Infectología Es posible descartar dengue de manera confiable utilizando una regla clínica muy simple, ante el
cuadro de un paciente febril en zona endémica.
Ciencias básicas El comensal B. fragilis puede causar cáncer de colon, mediante la generación de colitis
persistente, caracterizada por la activación de IL-17 y de linfocitos T.
Neurología Las mujeres de mediana edad con un estado emocional de desesperanza presentan enfermedad
carotídea mayor que sus contrapartes digamos, "más felices".
Cardiología El Ticagrelor, un nuevo inhibidor de la activación plaquetaria por ADP, representa una alternativa muy
útil al tratamiento con Clopidogrel para prevención secundaria en pacientes con isquemia coronaria aguda.

ESTATINAS PERIOPERATORIAS: puntos secundarios combinados, 12 pacientes del grupo


ESTUDIO DECREASES III de Fluvastatina (4.8%) y 25 (10.1%) del grupo placebo
sufrieron IAM no fatal o muerte por causa cardiovascular
(RR 0.47; p=0.03), con NNT para prevenirlos de 19. El
Ya que la tasa de eventos cardiovasculares adversos en
colesterol total y las lipoproteínas de baja densidad
pacientes sometidos a cirugía vascular (reparación
(LDL) disminuyeron un 20% y 24% respectivamente en el
aneurismática, reconstrucción aorto-iliaca,
grupo de Fluvastatina, y un 4% y 3% respectivamente en
endarterectomía carotídea, etc.) es de hasta un 24%,
el grupo placebo (p≤0.001). El nivel de hs-CRP disminuyó
este estudio demostró que la terapia previa con
un 21% en el grupo de Fluvastatina y aumentó un 3% en
estatinas disminuye el riesgo a 30 días de tales eventos
el grupo placebo (p=0.001), la IL-6 disminuyó un 33% y
después de la cirugía.
un 4% respectivamente (p≤0.001). No hubo diferencias
significativas en las elevaciones de cinasa de creatina
Hechos (CK) ni de aminotransferasa de alanina (ALT), y no se
reportaron casos de miopatía o rabdomiólisis.
En este estudio doble ciego, con 497 pacientes
candidatos a cirugía vascular no cardíaca, nunca antes Comentario e interpretación
tratados con estatinas, se aleatorizaron dos grupos muy
homogéneos a recibir un β-bloqueador más ya sea
El estudio JUPITER del año pasado ya demostró
Fluvastatina de 80 mg/día (n=250) o placebo (n=247) en
promedio de 37 días antes de la cirugía, tomando como beneficio cardiovascular con Rosuvastatina, pero en
pacientes sanos, siendo DECREASES III el único
punto de análisis primario la isquemia miocárdica a 30
prospectivo en pacientes con alto riesgo y sometidos a
días [elevación de troponinas y/o signos
una respuesta inflamatoria sistémica marcada como es
electrocardiográficos transitorios de isquemia (desnivel
la cirugía vascular, lo que solidifica la teoría de los
reversible del segmento ST ≥1 mV, 60 mseg después del
efectos pleiotrópicos y la estabilización de placa que
punto J)], y como secundarios el infarto agudo al
ofrecen las estatinas, ya que más de la mitad de los
miocardio (IAM) no fatal, muerte por causa
cardiovascular (IAM, arritmias, resucitación, evento eventos adversos post-quirúrgicos son debidos a
enfermedad ateromatosa. Habrá que esperar estudios
vascular cerebral), biomarcadores de inflamación [IL-6,
proteína C-reactiva de alta sensibilidad (hs-CRP)] y multicéntricos y a largo plazo que corroboren estos
resultados.
lípidos. En 27 pacientes del grupo de Fluvastatina
(10.8%) se evidenció isquemia miocárdica, y en 47 (19%)
Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada
del grupo placebo [Riesgo Relativo (RR) de 0.55;
p=0.01)], calculándose un número necesario a tratar
(NNT) para evitar un evento de isquemia de 12. De los

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Schouten Olaf, et al. Fluvastatin and Perioperative Events in para el uso de éstos. En pacientes con cirrosis, la
Patients Undergoing Vascular Surgery. N Engl J Med. intervención terapéutica que mejora la función hepática
2009;361:980-9. está sujeta a la disminución del desarrollo de infección.
Debido a que los esteroides inducen mejoramiento
temprano de la función hepática, su impacto puede
contrarrestar el efecto deletéreo potencial. Para
elucidar esto, el modelo Lille, integrando el impacto del
EL CONTROL GLUCÉMICO INTENSIVO tratamiento en la función hepática permite la
INCREMENTA LA MORTALIDAD comparación de desarrollo de infección entre
respondedores satisfactorios vs respondedores pobres a
La hiperglucemia está asociada a incremento en la esteroides.
morbilidad y mortalidad en pacientes críticamente
enfermos, recomendándose un control glucémico Hechos
estricto en este grupo. Investigadores de la universidad
de Sydney y de la universidad de British Columbia se
dieron a la tarea de probar la hipótesis de que el control La finalidad de este estudio fue (1) evaluar la incidencia
glucémico intensivo reduce la mortalidad a 90 días en un de infección en pacientes con HA antes y después del
ensayo aleatorizado, controlado, con grupos paralelos tratamiento con esteroides; (2) determinar si la
en pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados infección contraindica el uso de esteroides; y (3) para
intensivos. enfocar los factores predictivos para desarrollar
infección. En este estudio, 246 pacientes con HA severa
fueron prospectivamente incluidos. A la admisión, la
Hechos búsqueda sistemática de infección consistió en
radiografías de tórax y cultivo de sangre, de ascitis y de
Al momento de ser incluidos en el estudio los pacientes orina. Todos los pacientes fueron tratados con
compartían características similares. A los 90 días prednisolona. La respuesta a los esteroides fue definida
murieron 829 pacientes (27%) de los 3010 asignados al usando el modelo Lille. Un total de 63 infecciones (26%)
control glucémico intensivo (glucosa 81-108 mg/dl) y fueron diagnosticadas: 28 (44%) peritonitis bacteriana
751 (25%) de los 3012 con control glucémico espontánea o bacteremia, 8 (13%) infecciones
convencional (glucosa <180mg/dl), con una diferencia pulmonares, 20 (32%) infección del tracto urinario, y 7
significativa de la mortalidad entre los grupos (p=0.02). (11%) otras infecciones. Pacientes infectados antes de
Las causas de muerte cardiovascular fueron más usar esteroides tuvieron una sobrevida a 2 meses similar
comunes en el grupo con control glucémico intensivo a los otros: 71% +- 6% vs 72% +- 3%, respectivamente,
(p=0.02). No hubo diferencias significativas en el tiempo p=0.99. El desarrollo de infección después de esteroides
de hospitalización o de duración de la ventilación se identificó en 57 (24%) pacientes: 16 (28%) peritonitis
mecánica entre los dos grupos. Se reportó hipoglucemia bacteriana o bacteremia, 23 (40%) infección pulmonar,
severa (<40mg/dL) en el 7% de los pacientes con control 10 (17%) del tracto urinario, y 8 (14%) otras. La infección
glucémico intensivo y 0.5% en el grupo de control ocurrió más frecuentemente en no respondedores que
glucémico convencional (p<0.001). en respondedores: 42% vs 1%, respectivamente
(p<0.001). En el análisis multivariado, solo el modelo
Comentario e interpretación Lille (p=0.0002) independiente predijo infección sobre
el uso de esteroides. Notablemente, el modelo Lille
(p<0.001) y el puntaje MELD (p=0.006) estuvieron
Contrario a lo que se infiere en la literatura previa, se independientemente asociados con la sobrevida,
concluyó en este trabajo que el control glucémico mientras que la infección no (p=0.52).
intensivo incrementa el riesgo de muerte, comparado
con el control glucémico convencional. La causa de esto
no es clara, siendo necesario el esclarecimiento de los Comentario e interpretación
mecanismos que llevaron a ello para así adoptar un
nuevo objetivo en cuanto a metas de glucemia se La HA severa está asociada a un riesgo alto de infección.
refiere. El tratamiento con corticoesteroides no está asociado
con un riesgo mayor de infección y su uso no debe ser
Revisor: Dra. Ana Pérez Verdín excluido en pacientes infectados después de una
apropiada y efectiva antibioticoterapia. En términos de
The NICE-SUGAR study investigators. Intensive versus mecanismo, la falta de respuesta a esteroides es el
conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J factor clave en el desarrollo de infección y predicción
Med. 2009;360:1283-97. de sobrevida, aunque la infección está asociada con un
pobre pronóstico, esta relación estrecha con la
respuesta a la terapia explica por qué no impacta de
forma independiente a la sobrevida a corto plazo.

INFECCIÓN EN HEPATITIS ALCOHÓLICA SEVERA Y Revisor: Dr. Juan Ignacio Gutiérrez Manjarrez
TRATAMIENTO CON ESTEROIDES
Louvet A, et al. Infection in patients with severe alcoholic
En hepatitis alcohólica (HA) severa (puntuación de hepatitis treated with steroids: early response to therapy is
Madrey >32) los esteroides mejoran la sobrevida a corto the key factor. Gastroenterology. 2009;137:541-8.
plazo, pero la infección parece ser una contraindicación

CyM
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EL LIQUEN PLANO COMO FACTOR DE RIESGO PARA


DISLIPIDEMIA
UNA BACTERIA COMENSAL PUEDE PROMOVER EL CÁNCER DE
COLON DEBIDO A COLITIS ASINTOMÁTICA PERSISTENTE Se ha demostrado la relación entre el liquen plano (LP)
y la resistencia a la insulina, atribuido a la producción
Tanto para el fenómeno de iniciación como el de de TNF-α (factor de necrosis tumoral alfa, por sus siglas
progresión de una neoplasia maligna del aparato en inglés) que puede causar resistencia a la insulina
digestivo, factores "locales" del microambiente inhibiendo la fosforilación de tirosina de su receptor.
intestinal tales como la dieta y la flora bacteriana También se conoce la relación entre psoriasis y
podrían jugar un papel importante. Investigadores de dislipidemia, al parecer por hiperactividad inmunológica
Hopkins se propusieron investigar los mecanismos tipo TH1 y la presencia de factores proinflamatorios
inmunológicos que están involucrados en la como el TNF-α y la IL-6 (interleucina-6). Dado que la
tumorigénesis colónica promovida por el comensal psoriasis y el LP comparten características morfológicas,
enterotoxigénico Bacteroides fragilis, una bacteria surgió la inquietud sobre si el LP también predispone a
previamente implicada en el cáncer de colon. alteraciones del metabolismo lipídico.

Hechos Hechos

Se realizó un modelo con ratones susceptibles Se realizó en Israel un estudio de casos y controles con
genéticamente a neoplasias intestinales múltiples, en el 1477 portadores de LP, homogéneos en edad, sexo y
que se inocularon con B. fragilis productora de toxina o otros factores de riesgo cardiovascular con 2856
con B. fragilis no enterotoxigénica. Ambas cepas individuos sanos y se diagnosticó dislipidemia en 42% de
bacterianas colonizaron efectivamente el colon, los casos, en comparación con 38% de los controles
produciendo el estado de portador asintomático, pero (p=0.003; odds ratio (OR) 1.21, intervalo de confianza al
sólo la cepa enterotoxigénica pudo causar colitis 95%: 1.06–1.38). El análisis multivariado de regresión
persistente y génesis tumoral, mediante la activación en logística mostró un OR de 1.34 (p=0.001) para
células de la mucosa luminal colónica del transductor dislipidemia en individuos con LP, lo que sugiere a éste
intracelular de señales Stat3, lo que se asoció a la como factor predisponente.
activación de linfocitos T CD4+ (respuesta tipo TH17).
Anticuerpos dirigidos contra la IL-17 o el receptor de IL- Comentario e interpretación
23 (amplificador de la señal evocada por IL-17)
efectivamente inhibieron la génesis de colitis y de
tumores colónicos. Diversas citocinas podrían explicar esta relación, como
IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, TNF-α, INF-α, IFN-c y TGF-β1. Sin
embargo, ya que el diseño es de casos y controles, este
Comentario e interpretación estudio no permite establecer con certeza una relación
causal entre LP y dislipidemia. Como posibles sesgos,
Se conocía que B. fragilis es una bacteria que produce tenemos que no se obtuvo información acerca del uso
una toxina que origina diarrea humana, y que puede concomitante de hipolipemiantes o fármacos sistémicos
permanecer latente causando el estado de portador para control del LP, se ignora los niveles lipídicos de los
asintomático. Sin embargo, parece que este estado no participantes y existe un probable sesgo de selección en
es del todo benigno, ya que este microorganismo genera los controles, ya que algunos pudieron estar integrados
una perenne respuesta inflamatoria que, vía la en un programa de monitorización de lípidos del sistema
activación de IL-17, promueve el origen de una de salud local. A pesar de esto, puede considerarse
neoplasia maligna. Los resultados de este estudio como una base que justifique la realización de futuros
representan un gran avance en el conocimiento de la estudios prospectivos en poblaciones que indiquen si es
génesis tumoral intestinal, sin embargo aún es necesario un seguimiento más estrecho del metabolismo
importante aclarar si este fenómeno es responsable de lipídico en los pacientes con LP.
una importante proporción de los casos de cáncer de
colon humano. Por otro lado, no está claro si esta Revisor: Dra. Araceli Barrera Jácome
tumorigénesis se basa en el inicio de mutaciones clave,
o bien, en una mayor prodesposición a ganar más Dreiher J, et al. Lichen planus and dyslipidaemia: a case–
mutaciones de las ocurridas previamente en un individuo control study. British Journal of Dermatology. 2009;161:626–9.
vulnerable (recordemos que los ratones estudiados eran
de una cepa genéticamente propensa al cáncer).

Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete


ABORDAJE EN MINUTOS DEL DIAGNÓSTICO
PROBABLE DE DENGUE
Wu S, et al. A human colonic commensal promotes colon
tumorigenesis via activation of T helper type 17 T cell
responses. Nat Med. 2009;15:1016-22. Debido el brote epidemiológico de dengue que existe en
Guadalajara Jalisco, México; en CyM haremos una

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excepción al comentar un artículo de 2008, pero que farmacocinéticos más consistentes que otras
tiene relevancia y vigencia para nuestra práctica clínica tienopiridinas, muestra mayor eficacia clínica que el
local. clopidogrel en pacientes hospitalizados por isquemia
El dengue es una enfermedad viral transmitida coronaria aguda, con o sin elevación del segmento ST:
por vectores (mosquito Aedes aegypti) frecuente en resultados del estudio PLATO.
países tropicales, manifestándose 2 tipos diferentes de
enfermedad: el dengue clásico y el hemorrágico, Hechos
fisiopatológicamente provocadas por alteraciones
plasmáticas que provocan filtrado capilar. Ambas En este estudio multicéntrico, doble ciego, de 18,624
entidades son difíciles de diferenciar de otras pacientes con isquemia coronaria aguda (<24 h), se
enfermedades febriles, sobre todo en su fase inicial. aleatorizaron dos grupos con características y factores
de riesgo similares, a recibir Ticagrelor a 180 mg de
Hechos carga, seguido de 90 mg c/12 h (n=9333) o Clopidogrel a
300-600 mg de carga, continuando con 75 mg/día
(n=9291), analizando como punto primario la
Investigadores vietnamitas proponen un abordaje inicial combinación de muerte por causa vascular, infarto
“tipo triage” muy práctico y con valor de certeza o agudo miocárdico (IAM) o evento vascular cerebral (EVC)
exactitud de la prueba clínica del 85%, utilizando a 12 meses, y como secundario, el efecto de ambos en
únicamente un termómetro y una citometría hemática. los que tuvieron tratamiento invasivo. La muerte por
Se estudiaron a 1,200 pacientes que se presentaban causas cardiovasculares, IAM o EVC ocurrieron en
durante las primeras 72 h de la aparición de la fiebre sin general en un 10% y 12% en el grupo de Ticagrelor y
causa aparente en un hospital de referencia, tomando Clopidogrel, respectivamente, RR 0.84; (p<0.001),
en cuenta para el algoritmo diagnóstico las variables siendo también menor el riesgo al análisis de subgrupo
clínicas y paraclínicas que resultaron significativamente de cada evento por separado, excepto para EVC a favor
asociadas al diagnóstico confirmado de dengue: conteo de Ticagrelor. En el subgrupo de tratamiento invasivo,
plaquetario (p<0.001), conteo de leucocitos totales también hubo menos muerte cardiovascular, IAM y EVC
(p<0.001), temperatura corporal (p<0.001), hematócrito en el grupo de Ticagrelor [9% vs 11% (p=0.003)], con
(p<0.001), cuenta de linfocitos (p<0.001) y de menos trombosis de endoprótesis [1% vs 2% (p=0.009)].
neutrófilos (p<0.01), clasificados en casos posibles, La tasa de muerte por cualquier causa también fue
probables y no probables de acuerdo a los resultados. menor [4% vs 6% (p<0.001)].La tasa de sangrado mayor
Tomando como estándar de oro para el diagnóstico a las (fatal, intracraneal, intrapericárdico, con choque
serologías y a la carga viral por RT-PCR, presentaron hipovolémico, etc.), fue en general de 12% con
dengue un 30% (n=364), los restantes, 70%, presentaban Ticagrelor y 11% con Clopidogrel, sin diferencia
otras causas de fiebre (n=836). Así, se calculó para este significativa (p=0.43). Sin embargo, el sangrado mayor
algoritmo diagnóstico una sensibilidad del 71% y no asociado a cirugía de puenteo o bypass fue más
especificidad de 90%, así como valor predictivo positivo común con Ticagrelor, 4.5% vs 3.8%, con diferencia
(VPP) de 58% y valor predictivo negativo (VPN) de 94%, significativa (p=0.03). Más pacientes del grupo de
en áreas endémicas. Ticagrelor suspendieron el tratamiento por efectos
adversos [7% contra 6% (p<0.001)], siendo el más común
Comentario e interpretación la disnea en un 1%.

Estos resultados representan información práctica, Comentario e interpretación


simple y útil, ya que es complicado distinguir el dengue
de otra enfermedad febril. El algoritmo permite Los pocos casos de sangrado intracraneal fatal fueron
acercarse al diagnóstico y pronosticar la severidad de la más comunes con Ticagrelor, sobre todo en los casos en
enfermedad. Durante la contingencia provocada por que no se realizaron procedimientos invasivos. Sin
este virus en los meses recientes en nuestro entorno, embargo, la disminución en la tasa de muerte por causas
esta información podría facilitar la estandarización de vasculares, IAM, EVC, sangrado no intracraneal, y
decisiones diagnósticas. Aunque el VPP es bajo para el muerte por otras causas, reflejó al final una disminución
diagnóstico certero, el algoritmo tiene un VPN alto, útil considerable en la mortalidad promedio con ticagrelor,
para descartar la enfermedad en sus fases iniciales. por lo que además de eficaz, tiene también un perfil de
seguridad adecuado. Cabe señalar, que como dictan las
Revisor: Dr. Jonathan Samuel Chávez Iñiguez guías actuales, todos los pacientes recibieron al mismo
tiempo aspirina.
Tanner L, et al. Decision tree algorithms predict the diagnosis
and outcome of dengue Fever in the early phase of illness, Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada
PLoS Negl Trop Dis. 2008;2:e196.
Wallentin Lars, et al. Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients
with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045-
57.

NUEVA ALTERNATIVA AL CLOPIDOGREL PARA SÍNDROMES


CORONARIOS AGUDOS

Un nuevo inhibidor directo oral del receptor de difosfato


de adenosina (ADP), Ticagrelor, con perfiles "La medicina sólo puede curar las enfermedades
curables"

Proverbio chino
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EMOCIONES Y ENFERMEDAD VASCULAR: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO ANTI-FÚNGICO EN PACIENTES


EL PAPEL DE LA DESESPERANZA EN LA ATEROGÉNESIS CON ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS

Aunque resulta un tema un tanto chocante y Las infecciones fúngicas oportunistas son causa
controversial a la concepción actual de lo que importante de morbi-mortalidad en pacientes con
entendemos por ciencia, reportes previos han malignidades hematológicas, aplasia medular y
demostrado el papel de las emociones negativas en el postransplante. Las especies de cándida y aspergillus
origen de la enfermedad vascular, así como en la tradicionalmente representan las principales infecciones
mortalidad general. Sin embargo, al menos desde el documentadas. Existen 4 clases de tratamiento
punto de vista epidemiológico, nunca había sido antifúngico entre los cuales tenemos: polienos
analizado el papel de la depresión y la percepción de (Anfotericina B y Anfotericina B liposomal), triazoles
"desesperanza", temprano en el origen de la placa (Fluconazol, Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol),
ateromatosa. Investigadores de varias universidades de equinocandinas (Caspofungina, Micafungina,
EUA se propusieron examinar la asociación de síntomas Anidulafungina) y 5-Flucitosina. La profilaxis primaria se
depresivos y la percepción de desesperanza con el utiliza para pacientes en los cuales hay un riesgo alto
grosor de la relación íntima-media de las carótidas. (>10%) de infecciones invasivas. La terapia empírica
para pacientes con neutropenia prolongada >10 días,
Hechos con neutropenia severa <500/mL, con fiebre persistente
o fiebre a pesar de cobertura de amplio espectro
antibacteriano y aquellos en los que no se ha
En un diseño transversal, se estudiaron a 559 mujeres de documentado foco infeccioso. Se indica terapia
alrededor de 50 años de edad, sin evidencia clínica de específica en pacientes inmunodeprimidos considerados
enfermedad vascular, que fueron incluidas en el estudio de alto riesgo, que tienen imágenes radiográficas
del corazón Study of Women's Health Across the Nation compatibles y evidencia microscópica o microbiológica
(SWAN). La presencia de desesperanza y síntomas de fungemia. La profilaxis secundaria esta indicada para
depresivos fue identificada mediante una batería pacientes con respuesta completa o parcial al
psicométrica muy simple. La relación íntima-media de la tratamiento o quienes permanecerán en estado de
carótida se evaluó mediante ultrasonografía en modo B. inmunosupresión por largo tiempo.
Sorprendentemente, en un análisis multivariado
controlado por factores demográficos generales y
clínicos de riesgo cardiovascular, la presencia de Hechos
desesperanza se asoció a un promedio y a un máximo de
la relación íntima-media de la corótida La primer quimioprofilaxis para cándida invasiva en
considerablemente mayor, en comparación con mujeres pacientes postransplantados fue el Fluconazol a dosis de
sin este estado emocional (p<0.05). En cambio, los 400 mg/día. Sin embargo el Itraconazol es mas efectivo
síntomas depresivos no se asociaron a mayor grosor de en la prevención de infecciones por Aspergillus,
la íntima, y, notablemente, no se observó ninguna comparativamente (9% vs 25%). Estudios recientes han
interacción sinergística negativa entre la depresión y la demostrado que un azol de segunda generación, el
desesperanza. Posaconazol, tiene actividad como profiláctico tanto
para candidiasis como para aspergillus, lo que lo hace el
Comentario e interpretación tratamiento de elección para hongos resistentes y
cuando se desea proporcionar doble cobertura.
Actualmente las equiniocandinas se consideran como el
Desesperanza se define como la sensación implacentera mejor tratamiento para candidiasis invasiva por su
de que no existe certidumbre de éxito o bienestar en el amplio espectro y actividad alta contra especies de
futuro. En mujeres de mediana edad (muchas cándida, así como menor toxicidad renal y hepática,
postmenopáusicas), la percepción de desesperanza se comparativamente a Anfotericina B. Datos clínicos no
asoció a mayor severidad subclínica de la aterosclerosis comparativos sugieren que el Voriconazol se prefiere en
de carótidas. ¿Es esta una muestra de que la felicidad el tratamiento de aspergillosis en SNC sobre Anfotericina
cura o previene enfermedades? Por supuesto, este B liposomal (dosis altas de 5 mg/kg/día) debido a su
tópico preciso no fue abordado en este estudio, pero al efectividad y menor toxicidad. La prueba serológica con
menos nos deja con la inquietud de que existe además beta D-glucano es suficientemente sensible y específica
un "trabajo" interno en la prevención de enfermedad como marcador para infecciones invasivas por hongos y
vascular. se esta utilizando con mayor frecuencia.
Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete
Comentario e interpretación
Whipple MO, et al. Hopelessness, Depressive Symptoms, and
Carotid Atherosclerosis in Women. The Study of Women's Las tasas de resistencia al tratamiento antifungico van
Health Across the Nation (SWAN) Heart Study. Stroke. 2009
en aumento por el uso indiscriminado e inapropiado de
Aug 27. [Epub ahead of print]
quimioprofilaxis utilizada en algunos pacientes, por lo
que se considera que cada caso se debe evaluar de
forma individualizada y tratar oportunamente este tipo

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de infecciones consideradas una importante causa de juicio clínico del médico tratante, y debemos tomar
morbi-mortalidad en pacientes hematológicos. este algoritmo como lo que es, una herramienta de
apoyo.
Revisor: Dra. Ana Lucía Ron Magaña
Revisor: Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma
Groll AH, et al. Recent advances in antifungal prevention and
treatment. Semin Hematol. 2009;46:212-29.
Schuetz P et al. Effect of Procalcitonin-Based Guidelines vs
Standard Guidelines on Antibiotic Use in Lower Respiratory
Tract Infections, JAMA. 2009;302:1059-1066.

ANTIBIOTICOTERAPIA GUIADA CON LA MEDICIÓN DE


PROCALCITONINA
ANTICUERPOS ANTI-RITUXIMAB EN PACIENTES
La indicación más frecuente de antibióticoterapia son CON PÉNFIGO SEVERO
las infecciones del tracto respiratorio inferior,
manejadas un 75% de ellas con antibiótico, a pesar de El pénfigo se caracteriza por la presencia de anticuerpos
que la principal etiología de este tipo de infecciones es contra proteínas de adhesión celular (desmogleina-1 y/o
viral. Este estudio multicéntrico aleatorizado, 3) con la subsecuente formación de flictenas que
controlado, de no inferioridad, realizado en Suiza, abarcan porciones variables de la superficie corporal
propone un algoritmo con niveles procalcitonina (PCT) que pueden poner en peligro la vida. Para su control, se
para guiar la terapia con antibióticos, comparándola con utilizan esteroides sistémicos y en contados estudios:
el uso de guías convencionales para las infecciones del Azatioprina, Ciclosporina, Ciclofosfamida y
tracto respiratorio inferior. Argumentando que este plasmaféresis, sin llegar a un consenso general sobre el
algoritmo puede disminuir el uso indiscriminado de tratamiento idóneo. En los últimos 5 años se ha
antibióticos sin aumentar las complicaciones. Como introducido el uso de Rituximab, un anticuerpo anti-
objetivo secundario se plantea disminuir los días de CD20 para mejorar el pénfigo severo y refractario. El
antibióticoterapia y días de estancia intrahospitalaria. desarrollo de anticuerpos contra biofármacos es un
problema que se ha identificado recientemente como
Hechos causa de fracaso al tratamiento de varias enfermedades
reumatológicas, es por ello que se diseñó un estudio
Se aleatorizaron 1,359 pacientes en 2 grupos, en el para comprobar si es que el fracaso del tratamiento con
grupo del algoritmo de PCT (n=671) se dio antibiótico rituximab pudiera ser atribuido a surgimiento de
sólo si presentaban niveles de PCT >0.25ųg/L, anticuerpos contra tal agente.
repitiéndose las determinaciones a los 3,5 y 7 días,
dejándose de administrar antibiótico si los niveles de Hechos
PCT eran <0.1ųg/L. Aquellos pacientes que presentaron
niveles de PCT>10 ųg/L y presentaban una reducción del En este estudio experimental realizado en Alemania, se
90%, se suspendía el manejo con antibiótico. reclutaron 11 pacientes con pénfigo que habían
A los pacientes considerados graves, se les inició mostrado mala respuesta a cualquier tratamiento
antibiótico sin importar los niveles de Procalcitonina, y diferente a Rituximab. Se tomaron muestras serológicas
la continuidad de dicho antibiótico se guío de acuerdo al previo al uso del biológico, a los 3, 9 y 15 meses después
algoritmo de PCT. No se encontró inferioridad en los del inicio de terapia con Rituximab a dosis de
resultados adversos con el uso del algoritmo de PCT 375mg/m2, 4 infusiones con intervalos semanales. Se
[OR: 0.76; intervalo de confianza al 95% (IC 95%): 0.57- desarrolló una prueba de ELISA para la identificación de
1.01], con resultados similares en lo subgrupos de anticuerpos anti-Rituximab, y para valorar la respuesta
pacientes graves (OR: 0.76; IC 95%: 0.53-1.07). Y se a la terapia se hicieron detecciones de los niveles de
reportó una reducción del uso de antibióticos [tasa de anticuerpos anti-desmogleína-1 y 3 y se diseñó una
diferencia -34.8% (IC 95% -40.3 a -28.7)] y reducción de escala de lesiones. Como resultado se observó que dos
los días de estancia intrahospitalaria [tasa de diferencia de los pacientes desarrollaron anticuerpos, uno en
de -1.8% (IC 95% -6.9 a 11.0)]. Se encontró un leve forma simultánea a recaída de la enfermedad y el otro
incremento no significativo en la mortalidad en el grupo previa a ésta, y que los nueve restantes que no
de pacientes con algoritmo de PCT. formaron anticuerpos presentaron una remisión de
moderada a completa.
Comentario e interpretación
Comentario e interpretación
Actualmente existe una tendencia por parte de algunos
médicos sobre usar indiscriminadamente antibióticos en Debido al número limitado de pacientes no es posible
infecciones del tracto respiratorio. Aquí se propone realizar un análisis estadístico sólido, sin embargo
como una posible solución el uso del algoritmo de PCT garantiza el estudio subsecuente de una cohorte mayor
para disminuir la resistencia bacteriana, así como los para corroborar los resultados. El mayor logro de este
efectos adversos de los antibióticos, y los días de trabajo fue sin duda la obtención de la prueba de ELISA
estancia intrahospitalaria. El pequeño aumento en la para la detección de anticuerpos anti-Rituximab
mortalidad reportado es dudoso. Sin embargo lo más suficientemente específicos y reproducibles.
importante en la decisión de la antibióticoterapia es el

CyM
CUCS ⎪ Universidad de Guadalajara ⎪ O.P.D. Hospitales Civiles de Guadalajara ⎪ Vol. 1 ⎪ Nº 2 ⎪ 2009
19

Revisor: Dra. Araceli Barrera Jácome

Schmidt E, et al. Immunogenicity of rituximab in patients with


Comité editorial
severe pemphigus. Clinical Immunology. 2009:132:334–341.

Editor en jefe:

Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya


PRIMUM NON NOCERE:
Editor general adjunto:
EL BENEFICIO "NETO" DE LA ANTICOAGULACIÓN CON
WARFARINA EN LA FIBRILACIÓN AURICULAR Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Editores de sección:
Las guías clínicas de la American Heart Association
recomiendan el uso de Warfarina en pacientes con Dr. Alberto González Duarte, Cirugía
fibrilación auricular (FA) basados en estudios viejos en Dr. Araceli Barrera Jácome, Dermatología
los que se estudió el infarto cerebral como el evento Dr. Ángel Rafael López López, Ginecología
adverso consecuente a la FA. Sin embargo, no se había Dr. Humberto García Jiménez, Obstetricia
analizado el efecto positivo de la Warfarina, Dr. Saulo Armando Camarena Romero, Urología
considerando como beneficio la prevención de infarto Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya, Neurología
Dr. Jesús Enrique Ureña Contreras, Nefrología
cerebral y como perjuicio la ocurrencia de hemorragia Dr. Ubaldo Berumen Mejía, Oncología
intracerebral. Investigadores del MGH y la universidad Dr. Claudia Medina González, Hematología
de Harvard liderearon una revisión sistemática sobre Dr. Juan Ignacio Gutiérrez Manjarrez, Gastroenterología
estudios publicados entre 1993 y 2003, para aclarar este Dra. Nohemí Holanda Fonseca Castillo, Geriatría
tópico. Dr. Abraham Sprague Castro, Rehabilitación física
Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya, Ciencias básicas

Hechos residentes-hcg.org

Se logró reunir más de 66,000 personas/año de


seguimiento. Se definió efecto benéfico neto a la tasa
anual de infartos cerebrales prevenidos con el uso de
Warfarina menos la tasa de hemorragia intracerebral
atribuida a este anticoagulante, multiplicando el
resultado por una ponderación de impacto (factor de ESTIMADO LECTOR:
1.5). Así, el efecto benéfico ajustado de la Warfarina
fue de 0.68% por cada año de tratamiento. Este efecto LO ESPERAMOS EN NUESTRO XVII CICOM 2009
fue superior en los pacientes que ya contaban con "DR. OSCAR AGUIRRE JÁUREGUI"
historia de infarto cerebral (la mayoría en los que se
descubrió FA en su primer evento de EVC): 2.5% por año,
y en los pacientes muy añosos (>85 años de edad): 2.3% Módulos:
por año. Muy notablemente, el efecto benéfico de la
Warfarina fue de cero en pacientes con una puntuación • Nutrición Clínica
de CHADS2 de 0 a 1 (significando que los efectos • Cirugía
deletéreos igualaban, al menos, a los benéficos); y fue • Medicina Interna
de 2.2% en pacientes con puntaje de 4 a 6. • Pediatria
• Ginecología y Obstetricia
Comentario e interpretación • Especialidades de Cabeza y Cuello
• Anestesiología
• Ortopedia y Traumatología
Con un diseño estadístico muy elegante, en este estudio • Oncología
queda claro, aún ponderando los efectos deletéreos de
la Warfarina, que su uso representa un beneficio neto Lugar: OPD Hospitales Civiles de Guadalajara.
en la enfermedad cerebrovascular. Sin embargo, Guadalajara, Jalisco
¿debiéramos seleccionar mejor a los pacientes que Fecha: 7, 8 y 9 de octubre de 2009
deben recibirla, basados en sus comorbilidades? Primum Coste de recuperación: $150 antes del 18 de
non nocere. septiembre; $200 pesos después de esta fecha
Audiencia: Médicos graduados y en formación,
Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete nutriólogos, enfermeros

Singer DE, et al. The net clinical benefit of warfarin Es demasiado barato actualizarse
anticoagulation in atrial fibrillation. Ann Intern Med.
2009;151:297-305.

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