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CONVULSIONES FEBRILES
ACTUALIZACIN EN NEUROLOGA INFANTIL IV
Definicin
Hay dos definiciones aceptadas de convulsiones febriles.
Una propuesta por The National Institute of Health (NIH),
en 1980, la defini como un evento en la infancia o niez
que ocurre usualmente entre los 3 meses a 5 aos de
edad, asociado a fiebre pero sin ninguna evidencia de
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Epidemiologa
Temperatura
Cul es la relacin de la fiebre y la convulsin febril?
Numerosos estudios epidemiolgicos definen la misma
como > 38 C y otras > 38.4 C5-7. Las convulsiones febriles pueden ocurrir antes de que la fiebre sea aparente o
tarde o temprano en el curso de una enfermedad febril4.
Edad
La mayora de las CF ocurre entre 6 meses y 3 aos
de edad con un pico de incidencia a los 18 meses de
edad6-9; 6-15% ocurre despus de los 4 aos y es muy
Etiologa y patognesis
No se conoce cmo y por qu las convulsiones se generan
en respuesta a la fiebre, puede ser que factores inducidos
por la fiebre (ej.: interleukina-1 beta), son pro-convulsivos
en individuos que son susceptibles basados en el estado
de desarrollo del cerebro y su susceptibilidad gentica12-14.
Ciertos canales de sodio en el cerebro son sensibles a la
temperatura y pueden generar una actividad neuronal sincronizada asociada a la fiebre15, 16.Tambin hay evidencia
que sugiere que la hiperventilacin y alcalosis inducida por
la hipertermia puede jugar un papel17. Las CF pueden ocurrir
tanto con infecciones virales como bacterianas. Aunque las
infecciones virales son las ms comunes, tal vez por la mayor
incidencia de las mismas en nios, las causas varan y pueden incluir infecciones del tracto respiratorio alto o faringitis
(38%), otitis media (23%), neumona (15%), gastroenteritis
(7%), rosola infantil (5%) e infecciones no virales (12%).
Se ha postulado tambin una asociacin especfica entre el
herpes virus humano 6 (rosola infantil) y las CF18.
Inmunizaciones
El riego de CF aumenta despus de vacunacin con
difteria (toxoide tetnico con clulas completas de per-
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CONVULSIONES FEBRILES
Factores predisponentes
La susceptibilidad a las CF se ha asociado a anormalidades en los neurotransmisores.
Factores inmunolgicos
Como la concentracin de neopterina puede estar elevada en el LCR de nios con CF, el cual es secretado y
activado por los macrfagos. Esto sugiere un mecanismo
inmunolgico en el SNC como consecuencia de una invasin viral o bacteriana al mismo. La deficiencia de hierro
tambin se ha asociado a las causas de CF.
Bases genticas
La predisposicin gentica es importante, considerando
que las convulsiones febriles a menudo son familiares19,
20
. Los nios con hermanos o padres con convulsiones
febriles tienen un riesgo 4 o 5 veces mayor que la poblacin general de presentar convulsiones febriles. Se
ha comunicado adems, que la tasa de concordancia
en gemelos homocigticos y dicigticos es de 70 y 20%
respectivamente. El modo de herencia es desconocido
aunque se ha sugerido que es poligentica en pacientes
aislados y autosmica dominante con penetrancia incompleta en familias con CF recurrentes. Se ha demostrado
una heterogeneidad gentica con estudios de ligamentos
de familias grandes con herencia autosmica dominante
incompleta, permitiendo identificar cinco diferentes locus vinculados a la CF. Estos se encuentran mapeados
en los cromosomas: 2, 5, 6, 8 y 19. Se est intentando
correlacionar cmo esta determinacin gentica pudiera
contribuir al posterior desencadenamiento de otras crisis
epilpticas que aparecen tardamente en nios con CF.
Aunque no se ha establecido un gen o locus para CF,
estudios clnicos y de gentica molecular sugieren que
son numerosos los genes sndrome-especficos para las
crisis febriles.
Uno de los sndromes genticos ms importantes en
los que se ha identificado un defecto gentico lo constituye el sndrome Convulsiones Generalizadas con
Crisis Febriles Plus (epilepsia autosmica dominante
con convulsiones febriles plus) (GEFS+) caracterizado
por un fenotipo heterogneo de convulsiones epilpticas focales y generalizadas, a partir del cual se est
abriendo camino para el descubrimiento de nuevos
sndromes21. Las evidencias sugieren el compromiso
de varios canales de sodio, receptores GABA y protenas auxiliares, en la patognesis de las CF+ y aun
en las CF simples19.
Diagnstico diferencial
Hay que diferenciar las CF de otros eventos asociados a
fiebre como los sncopes, rubores, convulsiones anxicas,
espasmos del sollozo, prdida de la conciencia y apnea,
que puede presentarse en enfermedades febriles y se
pueden descartar con una historia clnica cuidadosa. La
sociedad de pediatr
a
britnica considera necesario diferenciar convulsin febril de convulsin con fiebre. Entre
las convulsiones con fiebre se reconocen las meningitis
pigenas o virales, la encefalitis herptica, otras encefalitis
agudas, la parlisis cerebral con infecciones intercurrentes, las enfermedades metablicas o degenerativas con
convulsiones desencadenadas por la fiebre11.
Hay una entidad ms frecuentemente descrita, primero en Asia y luego en pases de Amrica y Europa;
se caracteriza por crisis convulsivas afebriles en nios
con gastroenteritis y temperatura menor de 38 C. Una
serie de casos demostr que estos nios presentaban
convulsiones repetitivas, en racimos, generalizadas o
focales, con o sin fiebre por varios das y durante una
gastroenteritis leve. Los nios evolucionaban sin recurrencia de crisis y sin deterioro del desarrollo psicomotor. En
nuestro hospital pudimos evaluar, recientemente, (ao
2012) a 10 nios con caractersticas similares, muchos
de ellos ameritando observacin en cuidados intensivos,
pero con una supervivencia de 100% y sin deterioro de su
desarrollo. Comparados con los nios con convulsiones
febriles, estos nios tienen una incidencia de recurrencia
menor, aunque las crisis son ms repetidas y en racimos
durante el proceso agudo22.
Clasificacin
Las CF se dividen en dos categoras: simples (benignas)
y complejas, basadas en las caractersticas clnicas. Las
CF simples son las ms comunes (70% de todas) y se
caracterizan por convulsiones que duran menos de 15
minutos, no tienen carcter focal, no repiten en las siguientes 24 horas y se resuelven espontneamente. Las CF
complejas se caracterizan por episodios que duran ms
de 15 minutos, tienen carcter focal o parlisis postictal,
repiten en las siguientes 24 horas y si ocurren en serie la
duracin total es de ms de 30 minutos1, 2, 23, 24. Las CFs
complejas ocurren con un amplio margen de 9-35%, debindose esto probablemente a la dificultad de diferenciar
muchas veces una crisis simple de una compleja y tal vez
una febril de una afebril. Aunque es fcil diferenciar una
crisis compleja prolongada o repetitiva, una focal o con
manifestaciones sutiles de ausencia o asimetras motoras
puede pasar muchas veces desapercibida24.
Estado convulsivo febril: Se considera estado convulsivo febril (ECF) a una convulsin o a una serie de convulsiones con fiebre sin recuperar conciencia entre ellas,
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Fenotipos clnicos
Los avances en la biologa molecular y la identificacin de
sndromes epilpticos relacionados a las CF han permitido
definir varios fenotipos clnicos de CF que constituyen un
continuo neurobiolgico desde la CF simple nica en un
extremo y las CF complejas que constituyen manifestaciones iniciales del sndrome de Dravet27 (Tabla 1).
Convulsin febril plus (CF+)
Tiene una gran tendencia familiar. El trmino CF+ o
atpicas, se usa para referirse a las CF que comienzan
muy temprano, antes de los 6 meses de edad, a diferencia
de las CF clsicas y que persisten despus de los 6 aos,
pero tienden a desaparecer alrededor de los 11 aos,
pero si persisten pueden ser de difcil control. Usualmente
se repiten con frecuencia y los nios con CF+ pueden
tambin presentar convulsiones afebriles9. Una CF compleja, prolongada o focalizada, o CF+ despus de los 5
aos, puede evolucionar hacia una epilepsia de lbulo
temporal o hacia un sndrome de Dravet aos despus, o
puede sencillamente desaparecer sin dejar secuelas28, 29.
En su descripcin original, Scheffer y Berkovic definieron
como CF+ aquellas que ocurran en los nios despus
de los 6 aos y que podan ocurrir luego sin fiebre, por
lo tanto epilpticas30. De acuerdo a Berkovic, la clave
para diagnosticar el fenotipo de las CF+ estriba en la
continuidad de las convulsiones generalizadas despus
de los 5 aos, y no tanto la presencia o no de fiebre. En
algunos nios con CF+, las primeras convulsiones con
fiebre ocurrieron despus de los 6 aos y en otros grupos
TABLA 1. Fenotipos clnicos de CF
CF: Convulsiones febriles
CF+: Convulsiones febriles plus
EGCF+: Epilepsia generalizada con convulsiones febriles plus
EMA: epilepsia mioclnica asttica, (sndrome de Doose)
EMS: epilepsia mioclnica grave (sndrome de Dravet)
EFMR: epilepsia restringida a nias con o sin retardo mental
FIRES: sndrome epilptico relacionado a infeccin febril
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CONVULSIONES FEBRILES
epilepsia mioclnica juvenil, algunas con alteraciones electroencefalografas que no corresponden a ningn sndrome
ya establecido en la clasificacin de las epilepsias. Adems
la epilepsia hemiconvulsiva, epilepsia de lbulo temporal y
epilepsia de lbulo frontal, extendiendo la clasificacin de
la EGCF+ al incluir las convulsiones parciales, ampliando
as el fenotipo de la misma (Tabla 2).
Evolucin y tratamiento de EGCF+
La evolucin as como la respuesta al tratamiento es
tambin variable dentro de la misma familia. Las crisis
afebriles pueden ser poco frecuentes y desaparecer
luego de algunos aos sin dejar secuelas, y otras veces
evolucionar hacia una forma muy grave de epilepsia. La
respuesta al tratamiento es tambin variable, algunos
responden bien a la monoterapia, mientras que otros
pueden ser resistentes a los anticonvulsivantes. Algunos
pacientes pueden desarrollar retraso mental.
Sndrome de Dravet
Conocida tambin como epilepsia mioclnica grave
(SMEI): descrito por Charlotte Dravet en 197835. Es una
encefalopata, considerada la ms grave de las epilepsias relacionadas a la mutacin SCN1A. Incluida en la
Locus
Gen
Protena
Fecha de ID.
Wallace, et al (1996)
Johnson, et al (1997)
Pfeiffer, et al (1999)
Nakayama, et al (2000)
Nabbout, et al (2002)
Wallace, et al (1998)
Escayg, et al (2000)
Baulac, et al (2001)
Charlotte Dravet 1978ILAE 1989
1950
1971-2007
2010
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Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia
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