INSULINOTERAPIA-ANALOGOS DE LA INSULINA

En personas sanas los niveles de glucemia se mantienen en un rango estrecho

a lo largo del da a pesar de las variaciones en la ingesta de nutrientes y del
ejercicio fsico. Esto se consigue por la respuesta adaptativa de la secrecin de
insulina a las necesidades cambiantes.

Fisiopatologa de la Secrecin de Insulina

En el estado de ayuno o basal se produce una liberacin continua de pequeas
cantidades de insulina que sirven para mantener bajo control la produccin de
glucosa heptica y la cetognesis. Se necesitan menos niveles de insulina
para frenar la cetognesis que para frenar la glucosa heptica. Por otra parte
las necesidades no son homogneas a lo largo de las 24 horas.
Frecuentemente son mayores en la madrugada y en las ltimas horas de la
tarde.
En la DM-1 se produce una insulinoterapia bastante rpida y completa por lo
que es necesario para suministrar desde el principio insulina para suplir las
necesidades de ayuno y las postprandiales. Por el contrario, la insulinoterapia
en la DM-2 es ms lentamente progresiva, con lo que en primer lugar se pierde
el pico precoz, lo que conduce a hiperglucemia inicialmente postprandial.

Tipos de Insulina

Insulinas rpidas o prandiales

1. Insulina rpida o regular humana (30 min antes de la ingesta, la
nica que se utiliza por va intravenosa )
2. Anlogos de Insulina rpida
(lispro, aspart y glulisina,

inyectadas inmediatamente antes de las comidas)

Insulinas lentas o basales
1. Insulina NPH (pico de accin 4-7 horas)
2. Insulina NPL
3. Anlogos de la Insulina basal (glargina y detemir 2 veces al da)
Mezclas de insulinas

Tienen la ventaja de que en una sola inyeccin se pueden administrar

insulinas para cubrir el componente basal y el prandial y los

inconvenientes es que la mezcla es fija y la insulina basal utilizada es

tipo protamina. Los preparados comerciales son:

Insulina humana 30/70

Insulina lispro 25/75
Insulina lispro 50/50
Insulina aspart 30/70
Insulina aspar 50/50
Insulina aspart 70/30

Pautas de Insunilizacin

DM-1
Tratamiento basal-bolo con mltiples dosis de Insulina
En el momento actual, la mejor estrategia de tratamiento insulnico
es el "rgimen basal-bolus": los requerimientos basales de insulina
a lo largo de 24 horas se cubren con insulina de accin prolongada
o por sistemas de infusin continua (bombas de insulina), y las
ingestas mediante la administracin de insulinas de accin rpida.
Los regmenes intensivos de insulina intentan imitar el patrn
normal de secrecin de insulina del cuerpo, y entregan insulina de
reemplazo utilizando los conceptos de cobertura de insulina basal y
de bolo.

Su rgimen de insulina incluir:

1. Una dosis de insulina basal o de fondo
2. Una dosis de insulina de bolo para cubrir el azcar o carbohidratos en su
comida. Esto se presentar como una relacin insulina a carbohidratos
(I:CHO). La I:CHO le dice cuntos gramos de carbohidratos pueden
cubrirse con una unidad de insulina de accin rpida
3. Una dosis de insulina de bolo para correccin de azcar alta en sangre
para traer el azcar en sangre de vuelta al rango objetivo.
Esto se presentar como un factor de correccin. Este factor de
correccin se refiere a cunto caer su azcar en sangre despus de 1
unidad de insulina de accin rpida.
Ventajas de los regmenes de insulina intensivos

Si bien los regmenes intensivos requieren ms clculos en cada

comida, permiten ms flexibilidad en la temporizacin y en la cantidad de
contenido de carbohidratos en las comidas y aperitivos.

Una dosis precisa de insulina dar como resultado un mejor control de la

glucosa en sangre con menos altas y bajas del azcar en sangre.

Los cambios en la actividad y el estrs pueden acomodarse sin sacrificar

el control de la glucosa.

Con el tiempo, la correccin de la glucosa alta en sangre puede

separarse de la cobertura para la comida. Por ejemplo, si su azcar en
sangre est muy alta (ms de 240 mg/dl), puede retrasar la comida y
darse una dosis de correccin. Una vez que el azcar en sangre caiga
por debajo de los 200 mg/dl, puede inyectarse la insulina de la comida y
luego comer.

El aprender estas habilidades importantes facilitar el manejo de su

diabetes.

Tratamiento intensivo con multidosis

Indicacin: en todos los pacientes con DM1 que hayan recibido un programa
estructurado de educacin en diabetes, que realicen de 4 a 7 autocontroles
glucmicos diarios, que estn capacitados para mantener un autocuidado
activo de la enfermedad, siempre que no existan contraindicaciones de la
terapia

intensiva

por

riesgo

de

hipoglucemias

severas

repetidas

complicaciones avanzadas de la diabetes (neuropata autonmica, insuficiencia

renal y enfermedad cardiovascular evolucionada).

Pautas de insulinizacin: se utilizan diversos regmenes de insulina basalbolos.

Las insulinas utilizadas son las siguientes:

a) Insulinas basales

 Insulina glargina: como comentamos previa-mente una de sus principales

ventajas es que no tiene pico en sangre, es plana durante su tiempo de
accin, lo que produce un menor nmero de hipoglucemias sobre todo
nocturnas comparada con NPH 4. Con respecto a esta ltima, en la
mayor parte de los estudios realizados no ha demostrado mejorar el
control glucmico12. En DM1 no influye en el control glucmico el
momento del da en el que se administre. Puede ponerse antes del
desayuno, la comida, la cena o antes de dormir. Parece que su
administracin antes del desayuno puede disminuir el nmero de
hipoglucemias nocturnas13. La mayor parte de los pacientes slo
precisan una dosis de glargina pero un 20% requieren dos dosis porque
en ellos es ms corta la duracin. La insulina glargina no se puede
combinar con las actuales insulinas prandiales en la misma jeringa y
lugar de inyeccin.
Insulina detemir: se utiliza tambin como basal y normalmente en una o
dos dosis en los DM1, como NPH, aunque con respecto a ella su
duracin es mayor. En sucesivos estudios realizados el control
glucmico es parecido en ambas, aunque debido a que no presenta pico
en sangre y sobre todo a la menor variabilidad en la glucemia, detemir
produce menor nmero de hipoglucemias nocturnas y una menor
ganancia de peso14.
Insulina NPH: se administra normalmente dos a tres veces al da. Suele
presentar un pequeo pico en sangre a las 3-4 horas de su inyeccin, lo
que permite realizar comidas intermedias (media maana) y no tener
que utilizar en esos momentos insulina prandial, como ocurre con las
prolongadas. Se puede mezclar en jeringa con las prandiales y disminuir
as el nmero de pinchazos administrados a lo largo del da.
b) Insulinas prandiales

Las insulinas aspart, glulisina y lispro presentan por su farmacocintica

un perfil muy similar al fisiolgico de la insulina pancretica. Tienen la
ventaja de reducir ms rpido que la insulina regular la glucemia
postprandial y disminuir la tasa de hipoglucemias. Permiten adems una
mayor flexibilidad en el horario de comidas.

Dosificacin: la mayor parte de los pacientes con DM1 de reciente diagnstico

comienzan con una dosis entre 0,3-0,5 UI/kg/da, aunque finalmente la dosis
media suele encontrarse entre 0,6-0,9 UI/kg/da. En el periodo del desarrollo
puberal suelen precisarse dosis mayores debido a la resistencia insulnica que
aparece, y tambin si hay sobrepeso. En todos los casos, se necesitan
controles glucmicos diarios para un correcto autoajuste de la dosis.
Del total de unidades calculadas diarias, se utilizar el 50% como insulina basal
y el otro 50% como prandial. Como comentamos anteriormente si la basal es
detemir o glargina se administrarn por la maana o por la noche y si es NPH
se repartir en 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena. Las insulinas
prandiales se repartirn antes de las comidas, en proporcin a las raciones de
carbohidratos ingeridos (aproximadamente, 1/3 del total en cada ingesta).
Segn la actividad fsica realizada y si la insulina basal utilizada es detemir o
glargina en monodosis se suele precisar otra dosis ms en las comidas
intermedias (media maana y merienda) cuando se realizan.
Pautas de tratamiento convencional
Indicacin: pacientes con DM1 en los que el tratamiento intensivo est
contraindicado por una diabetes evolucionada con complicaciones severas u
otros problemas de salud graves, o no es posible por falta de adherencia o
imposibilidad

del

autocuidado

activo

(edad

avanzada,

problemas

socioculturales, etc).
Pautas de Insulinizacin: dos a tres inyecciones diarias, normalmente con
mezclas de insulina antes del desayuno y de la cena y a veces de la comida.
Se debe elegir la mezcla ms adecuada de las disponibles segn el perfil
glucmico. Con este tipo de pauta es ms difcil el autoajuste de la insulina.
Dosificacin: la dosis de inicio es igual a la utilizada en terapia intensiva (0,30,5 UI/kg), as como la dosis final (0,6-0,9 UI/kg). Se reparten 2/3 antes del
desayuno y 1/3 antes de la cena con ajustes posteriores segn los perfiles. En
ocasiones se precisa otra dosis antes de la comida.

Tratamiento en DM2

El mantenimiento de los niveles de glucemia lo ms prximo a la normalidad

posible ha demostrado reducir las complicaciones microvasculares de los

pacientes con DM2, as como las complicaciones macrovasculares a largo

plazo. El tratamiento de la DM2 se inicia habitualmente con un programa de
intervencin sobre el estilo de vida, que busque la prdida de peso y el
aumento de la actividad fsica, asociado (si no existe contraindicacin, como
primer frmaco de eleccin) a metformina. Posteriormente, si no se consiguen
los objetivos de control, se suelen asociar otros antidiabticos orales (ADOs).
Sin embargo, cada vez se tiende ms a la insulinizacin precoz del paciente,
para intentar preservar la funcionalidad de la clula beta pancretica y por ser,
adems, el frmaco ms eficaz para disminuir la glucemia.
En pacientes que no estn controlados con dos ADOs, el inicio de insulina es
habitualmente menos caro que asociar un tercer ADO, como se demuestra en
un estudio de 217 pacientes mal controlados con metformina y sulfonilureas, a
los que se les aadi insulina glargina o rosiglitazona. Al final del estudio, la
mejora de la HbA1C fue similar (1,5 %); sin embargo, la insulina glargina fue
superior en la disminucin de la HbA1C cuando esta era >9,5%.
Aunque la insulina se asoci con mayor nmero de hipoglucemias, hubo menos
efectos adversos, una importante mejora en los lpidos, y fue menos caro.
Criterios de insulinizacin
Insulinizacin transitoria
1) En el momento del diagnstico:
a) Criterios mayores: cetonurias intensas con hiperglu-cemia o embarazo.
b) Criterios menores (dos o ms): clnica de diabetes de corta evolucin
(<3-4 semanas), prdida de peso, poliuria nocturna, edad < 40 aos,
DM1 en familiar de primer grado, otra enfermedad endocrina autoinmune.
2) En el seguimiento:
a) Infarto agudo de miocardio, ciruga mayor, traumatismo grave,
enfermedad febril intercurrente y tratamiento con corticoides.
b) Descompensacin aguda hiperglucmica (>250-300 mg/dl).
c) Embarazo y lactancia.

Insulinizacin definitiva en el seguimiento

a) Control metablico deficiente:
i. HbA1C>9% en pacientes con ADO a dosis plenas en
monoterapia o dos combinados sin dilatar la espera.
ii. HbA1C>7% en tratamiento con 2 a 3 ADOs combinados a
dosis plenas.
b) Contraindicacin de ADOs por insuficiencia renal, heptica u otra
causa
La insulinizacin precoz en diferentes pautas segn la situacin evolutiva del
paciente es una opcin cada vez ms recomendada para lograr un mejor
control y evitar un mayor deterioro de la funcin pancretica residual.

Tratamiento intensivo con multidosis (basal/bolos). La terapia intensiva en los

pacientes con DM 2 es similar a la empleada en los pacientes con DM1, para lo
que es necesario un nivel de autocontrol y conocimientos sobre ajuste de
insulina y dieta elevado.
Indicacin: est indicado en pacientes con necesidad de optimizacin del
control glucmico, como pueden ser pacientes menores de 50 aos (algunos
con diabetes tipo LADA), embarazadas, estilo de vida cambiante con horarios
variables y motivado en el autocuidado y en enfermedades intercurrentes
donde el control ms estricto tiene beneficios.
La terapia intensiva en el diabtico tipo 2 ha demostrado disminuir la HbA1C en
mayor medida que el tratamiento con insulinas premezcladas, consiguiendo los
objetivos de control en un porcentaje superior de pacientes, aunque requiere
una cierta educacin y colaboracin por parte del mismo. En otros estudios se
ha observado una menor tendencia a hipoglucemias.
Tipos de insulina: se emplean 3 dosis de insulina rpida o anlogo ultrarrpido
antes de las comidas y una o dos dosis de NPH o anlogos prolongados como
insulina basal.

Dosis: comenzar con 0,4-0,6 UI/kg 40-50% como insulina basal y 50-60% como
bolos en las comidas y luego ajustar cada insulina segn los controles
capilares.