Evaluacin funcional del paciente

para ciruga de reseccin pulmonar

Rev. Arg. Anest (2000), 58, 4: 233-244

Artculo de revisin

Evaluacin funcional
del paciente para ciruga
de reseccin pulmonar

Palabras Clave
Evaluacin preoperatoria
Morbilidad
Mortalidad
Neumonectoma
Lobectoma
Reseccin pulmonar
Cncer de pulmn

s
s s s s s

RESUMEN: Objetivos: Analizar la informacin publicada sobre los factores que

pueden incidir en la presentacin de complicaciones en el postoperatorio de la
ciruga de reseccin pulmonar. Lugar: Hospital Britnico de Buenos Aires. Base
de datos: Base electrnica Medline e informacin relevante publicada en la literatura mdica. Estrategia de bsqueda: La reseccin quirrgica es el procedimiento de eleccin para el tratamiento del carcinoma broncognico de pulmn. Los pacientes con carcinoma de pulmn suelen presentar un deterioro concomitante de los aparatos respiratorio y cardiovascular. La reseccin de
parnquima pulmonar puede precipitar complicaciones en el postoperatorio que,
en muchos casos, terminan con la vida del paciente. La evaluacin preoperatoria
pretende determinar la capacidad del paciente de soportar la reseccin. Numerosos parmetros han sido postulados como factores de riesgo. En este trabajo
se analizan los que se han manifestado como relevantes. Se propone un algoritmo de estudio y diagnstico de operabilidad.

Dr. * Miguel ngel Barboza Piedras

Preoperative risk evaluation in patients undergoing lung resection

Preoperative assesment
Morbility
Mortality
Pneumonectomy
Lobectomy
Lung resection
Lung cancer

Key Words

s
s s s s

SUMMARY: Objetives: To analyze published information related to the factors

wich could involve the appearance of postoperative complications with the
resection of lung parenchyma. Setting: British Hopital of Buenos Aires.
Database: Electronic search in Medline and outstanding papers published in
the medical literature. Search strategy: The elective procedure for the treatment
of the bronchogenic carcinoma of the lung is removal of the involved lung
parenchyma. Patients with bronchogenic carcinoma ussually have impairment
of their cardiovascular and respiratory systems. The removal of lung parenchima
can case postoperative complications wich may result in the patient' s death. The
preoperative evaluation attempts to predict the capacity of the patient to tolerate
removal of that amount of lung parenchyma. Various signs have being postulated
as risk factors. In this paper those factors are analysed wich have being shown
to be of clinical value. An algorithm is suggested for the study and the diagnosis
of operability.
Avaliao funcional do paciente para cirurgia de resseco pulmonar
RESUMO: Objetivos: Analisar a informao publicada sobre os fatores que
podem incidir na apresentao de complicaes no ps-operatrio da cirurgia
de resseco pulmonar. Lugar: Hospital Britnico de Buenos Aires. Base de dados: Base electrnica Medline e informao relevante publicada na literatura mdica. Estratgia de busca: A resseco cirrgica o procedimento de escolha
para o tratamento do carcinoma broncognico de pulmo. Os pacientes com
carcinoma de pulmo costumam apresentar uma deteriorao concomitante dos

* Anestesilogo del Hospital Britnico de Buenos Aires

Revista Argentina de Anestesiologa 2000

| 233

Artculo de revisin

Resecabilidad y operabilidad
Frente a un paciente con un carcinoma de pulmn, se
deben hacer dos diagnsticos:
Resecabilidad: es decir, la posibilidad de mejora o curacin en trminos oncolgicos. Tiene que ver con la extensin local, regional o a distancia de la enfermedad.
Operabilidad: es la capacidad que tiene el paciente de sobrellevar la agresin que representa esa prdida funcional.
Un paciente en excelente estado fsico puede tener un tumor que, por su extensin, sea inoperable. Otro paciente,
con un carcinoma oncolgicamente curable mediante una
lobectoma, no podr ser operado debido a su limitada capacidad fsica: la reseccin de un lbulo pulmonar lo llevara a una insuficiencia respiratoria irreversible. La necesidad
de reseccin de parnquima pulmonar debe ser evaluada
teniendo en consideracin el impacto que provocar esa
prdida funcional.
Historia clnica

Edad

El incremento de la edad est asociado con complicaciones luego de una reseccin pulmonar. Diferentes cam-

234 | Volumen 58 / Nmero 4

s s

El carcinoma broncognico de pulmn es la neoplasia ms

difundida en el mundo, con una amplia incidencia en los
pases industrializados. Cerca del 80% de los casos de carcinoma broncognico son inoperables en el momento en
que son detectados. La reseccin quirrgica es el tratamiento
electivo que puede ofrecer una oportunidad de curacin.
El mayor determinante de morbilidad y mortalidad
postoperatoria luego de una toracotoma exploradora y/o
reseccin de parnquima pulmonar es el estado funcional
de los aparatos respiratorio y cardiovascular.
La capacidad de anticipar posibles complicaciones permite
tomar las previsiones para disminuir la posibilidad del desarrollo de aqullas. Esto no solamente favorece al paciente, sino que provoca una reduccin en los costos hospitalarios acorde con los cada vez ms ajustados recursos destinados a la atencin mdica.

s s s s

Introduccin

Palavras Chaves
Avaliao pr-operatoria
Morbidade
Mortalidade
Pneumonectomia
Lobectomia
Resseco pulmonar
Cncer de pulmo

aparelhos respiratrio e cardiovascular. A resseco de parnquima pulmonar

pode precipitar complicaes no ps-operatrio que, em muitos casos, significa a morte do paciente. A avaliao pr-operatria pretende determinar a
capacidade do paciente de suportar a resseco. Numerosos parmetros tem sido
postulados como fatores de risco. Neste trabalho so analisados os que se
manifestaram como relevantes. Prope-se um algoritmo de estudo e diagnstico de possibilidade de interveno cirrgica.

bios anatmicos y fisiolgicos se producen en los aparatos cardiovascular y respiratorio con la edad. Tanto el
parnquima pulmonar como la mecnica respiratoria estn alteradas por una disminucin en los espacios intervertebrales, el endurecimiento de la pared torcica y una disminucin de la retraccin elstica del pulmn. En el corazn hay fibrosis y calcificacin valvular, un aumento del
tamao del ventrculo izquierdo, endurecimiento de las arterias, etc. Por otra parte, la longevidad puede coexistir con
otras condiciones patolgicas: malnutricin, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, etc. Varios autores1-4 encontraron que los 70 aos de edad representan un
factor independiente de riesgo para la ciruga de reseccin
pulmonar. Sin embargo, Gerson y col.4 mostraron un trabajo sobre 100 pacientes de ms de 65 aos con buena
capacidad para el ejercicio, en el que no se presentaron
complicaciones postoperatorias. En consecuencia, la edad
avanzada debe ser tomada como un factor de comorbilidad. Los pacientes aosos en buen estado de salud no tienen un aumento en las complicaciones
postoperatorias y no debern ser excluidos de la ciruga
solamente por su edad.
Obesidad
La obesidad ha sido involucrada en el desarrollo de complicaciones respiratorias. Con ella aumenta la circunferencia
abdominal, aplanndose la cpula del diafragma, y hay infiltracin grasa de los msculos respiratorios. Se produce un
patrn restrictivo que altera la mecnica respiratoria. Pierce y
col.5 han sealado que un ndice de masa corporal elevado
es un factor de riesgo independiente para complicaciones
respiratorias, luego de la ciruga torcica.
Evaluacin cardiovascular
Las complicaciones cardiovasculares vinculadas con la ciruga torcica son las arritmias, el infarto de miocardio, la
insuficiencia cardaca y la muerte. La deteccin de los factores de riesgo y su estratificacin es de vital importancia a
la hora de prevenir su ocurrencia. En 1996, el American
College of Cardiology y la American Heart Asociation6 elaboraron un material para ser usado como guas para la evaluacin cardiovascular de pacientes que sern sometidos a
ciruga no cardaca, y propusieron un algoritmo de proce-

Evaluacin funcional del paciente

para ciruga de reseccin pulmonar

TABLA I
Predictores clnicos de aumento del riesgo
cardiovascular perioperatorio
(infarto de miocardio, insuficiencia cardaca
congestiva, muerte)
Tomado de Eagle KA y otros, Circulation,
1996, 93: 1278-1317.

dimientos (tabla I). Ali y col.7, en una reciente publicacin,

validaron las sugerencias de las guas. La deteccin de los
factores de riesgo cardiovascular permite la modificacin de
los factores etiolgicos, la optimizacin del estado del paciente en el preoperatorio, lo que, sumado a la estrecha
vigilancia intra y postoperatoria, posibilitar la prevencin
de complicaciones luego de la ciruga.
Riesgo cardaco

Mayor
Sndromes coronarios inestables
Infarto de miocardio reciente* con evidencia de
importante riesgo de isquemia por sntomas clnicos o
estudios no invasivos
Angina inestable o severa** (clase III o IV
canadiense)***
Insuficiencia cardaca congestiva descompensada
Arritmias significativas
Bloqueo aurculo-ventricular de alto grado
Arritmias ventriculares sintomticas en presencia de
enfermedad cardaca subyacente
Arritmias supraventriculares con ritmo ventricular
incontrolado
Enfermedad valvular severa
Intermedio
Angina pectoris moderada (clase funcional canadiense I o II)
Infarto de miocardio previo por la historia clnica u ondas
Q patolgicas
Presencia o antecedentes de insuficiencia cardaca
congestiva compensada
Diabetes mellitus
Menor
Edad avanzada
ECG anormal (hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de
rama izquierda, anormalidades del S-T)
Ritmo diferente del sinusal
Baja capacidad funcional (por ej.: incapacidad de subir un
piso por la escalera con una bolsa de almacn)
Historia de accidente cerebrovascular
Hipertensin sistmica incontrolada
ECG = electrocardiograma.
* La American College of Cardiology National Database
Library define como IAM reciente aquel de ms de 7 das e
igual o de menos de 30 das.
** Puede incluir angina "estable" en pacientes sedentarios.
*** Campeau L. Grading of angina pectoris, Circulation,
1976, 54: 522-523.

A comienzo de los aos sesenta, Mittman8 demostr que

un electrocardiograma (ECG) patolgico estaba asociado a
un riesgo aumentado de padecer una complicacin cardaca intra o postoperatoria, definiendo como complicacin la
insuficiencia cardaca, las arritmias o el infarto de miocardio.
Comparando la mortalidad postoperatoria en pacientes con
carcinoma broncognico se detect que aqullos con un
ECG normal presentaron una mortalidad del 9,1%, en tanto que entre los que tenan un ECG patolgico la mortalidad fue del 21,9%2. En 1977, Goldman y col.3 presentaron
un ndice de riesgo cardaco multifactorial, uno de cuyos
puntos es el haber sufrido un infarto de miocardio en los
seis meses previos a la operacin. Steen y col.9 encontraron
que el riesgo es especialmente alto con un infarto dentro de
los tres meses previos a una ciruga. En 1986, Foster y col.10
recomendaron la realizacin de una ciruga de
revascularizacin coronaria antes de que los pacientes con
enfermedad coronaria fueran llevados a otra ciruga electiva.
Sin embargo, la tendencia actual es la realizacin de la ciruga de revascularizacin coronaria nicamente cuando el riesgo de la ciruga electiva supera al de aqulla. Las arritmias
postoperatorias son eventos frecuentes luego de la ciruga de
reseccin pulmonar. La etiologa es multifac-torial, por lo que
el tratamiento debe seguir una conducta que tienda a restablecer o a mejorar la fisiopatologa que la sustenta.
Gases en sangre arterial
El valor predictivo de operabilidad de los gases en sangre
arterial es incierto. Los valores lmites de PaO2 varan entre
los autores. Un valor menor que 50 mmHg es considerado
por Mitman y Bruderman11 como un ndice claro de riesgo
aumentado, pero para Olsen y col.12, lo es un valor menor
que 45 mmHg en ejercicio moderado y con oclusin de la
arteria pulmonar del pulmn que ser resecado. Sin embargo, en los casos de reseccin de patologas localizadas que
producen un aumento del cortocircuito intrapulmonar, es
de esperar una mejora en la PaO2 luego de la ciruga.
Mayor es la importancia asignada a un aumento de la
PaCO2. Se considera que un valor mayor que 45 mmHg representa un indicador de riesgo para la reseccin
pulmonar13-15. Sin embargo, en un estudio prospectivo16 se
demostr que una PaCO2 mayor que 45 mmHg no represent
un factor de complicaciones postoperatorias. Morice y col.15

Revista Argentina de Anestesiologa 2000

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Artculo de revisin

encontraron que los pacientes de alto riesgo con buena tolerancia al ejercicio pueden ser sometidos a una lobectoma
en forma segura con una PaCO2 mayor que 45 mmHg.
Existe un acuerdo en que la determinacin de los valores
de gases en sangre arterial, sobre todo la PaCO2 como indicador de la ventilacin alveolar, es de utilidad en la evaluacin del incremento del riesgo operatorio, aunque no deben ser tomados como criterio de exclusin para la ciruga.
Hemodinmica pulmonar
De Graff y col.17 publicaron, en el ao 1965, el trabajo
"Limitacin al ejercicio luego de reseccin pulmonar extensa". Atribuyeron la limitacin a una reduccin del gasto
cardaco mximo. Una marcada disminucin del lecho
vascular pulmonar produce una hipertensin arterial
pulmonar, lo que podra llevar a una insuficiencia cardaca
derecha. Numerosos autores18-21 han trabajado intentando
predecir la capacidad del ventrculo derecho y de la vasculatura pulmonar remanente de soportar una reseccin
pulmonar extensa: la oclusin, mediante un catter, de la
arteria pulmonar que ser resecada en la operacin, y la
medicin de la hemodinamia cardaca y vascular pulmonar
en reposo y durante el ejercicio moderado dieron lugar a
que se postularan diferentes valores de presin arterial como
punto de corte para la resecabilidad. Un valor mayor que
35 mmHg de presin arterial pulmonar con una PaO2 menor que 45 mmHg fueron tomados como el lmite para la
operabilidad por Olsen y col. 12. Por otro lado, Fee y col.22,
en un intento de vincular la hipertensin pulmonar y la
morbilidad, calcularon la resistencia vascular pulmonar (RVP)
en el preoperatorio de 30 pacientes durante el ejercicio en
cinta. Veinticinco sobrevivieron, con 18 pacientes considerados como de bajo riesgo (RVP en ejercicio menor que 190
dinas.seg.cm-5) y 7 como de alto riesgo (RVP mayor que 190
dinas.seg. cm-5). Los cinco pacientes que murieron presentaron valores de RVP mayor que 190 dinas.seg.cm-5, desarrollando una insuficiencia respiratoria postoperatoria. Los
autores concluyeron que la RVP poda determinar la funcin
postoperatoria independientemente de otros parmetros.
Aunque en ese estudio la RVP identific correctamente a los
pacientes con riesgo aumentado, usada como nico criterio, dos de los pacientes que sobrevivieron hubieran sido
excluidos de la posibilidad quirrgica. Debido a los diferentes y controvertidos resultados y a su carcter invasivo, el
procedimiento fue dejado de lado. No obstante, el estudio
de la hemodinmica pulmonar brindar datos de inters
para una futura aplicacin clnica.
Extensin de la reseccin
Existe una clara correlacin entre la extensin de la reseccin y la morbimortalidad postoperatoria. Una reseccin

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segmentaria o en cua tiene la menor morbimortalidad,

mientras que la neumonectoma presenta la mayor23,24. En
los estndares internacionales, la ciruga de reseccin
pulmonar tiene una mortalidad, a los treinta das, de alrededor del 5%. La mortalidad de la neumonectoma es,
estadsticamente, el doble o ms que la de una lobectoma.
La estimacin de la cantidad de tejido pulmonar que
puede ser resecado con seguridad es de relevante importancia en la evaluacin preoperatoria del paciente que se encuentra en el lmite de su reserva funcional. El desarrollo de
los estudios de la funcin pulmonar unilateral, mediante
procedimientos isotpicos, ha hecho posible el clculo de
la funcin relativa de la cantidad de tejido que ser removido, sobre la funcin total de ambos pulmones, y, por lo
tanto, la prediccin de la funcin postoperatoria.
Pruebas de funcin pulmonar

Espirometra

Los parmetros ms usados en los diferentes trabajos

publicados son la capacidad vital (CV) y el volumen
espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1). En 1955,
Gaensler y col.25 sugirieron como segura una CV mayor que
2 L para una reseccin pulmonar. Sin embargo, en posteriores trabajos, otros autores se volcaron a tomar el VEF1
como indicador ms seguro para una ciruga de reseccin.
Loddenkemper y col.26 postularon un valor mayor que 2.5
L como lmite seguro para la neumonectoma, mayor que
1.75 L para la lobectoma y mayor que 1.5 L para una reseccin segmentaria. Por su lado, Wernly y col.27, entendiendo que la distribucin de la ventilacin era compartida en
el 50% por cada pulmn, y que 1L es un VEF1 adecuado
para el postoperatorio, propuso un VEF1 mayor que 2 L para
la neumonectoma. En una publicacin que evaluaba 2.350
casos, Miller28 sugiri los valores de VEF1 mayor que 2 L para
la neumonectoma, mayor que 1 L para la lobectoma y
mayor que 0.6L para la reseccin segmentaria o en cua.
Diversos autores1,8,29 propusieron usar valores porcentuales
del valor predicho para cada paciente, lo que permitira
obviar las diferencias en peso, talla y sexo entre diferentes
grupos poblacionales. Actualmente, se puede determinar el
VEF1 postoperatorio antes de la ciruga (ver, ms adelante,
"Estudio de la funcin unipulmonar").
La ventilacin voluntaria mxima (VVM)25, el flujo pico30
y el flujo medio espiratorio mximo31,32 fueron utilizados con
menor frecuencia que el VEF1 para la evaluacin de los pacientes. La medicin de los volmenes estticos, obtenidos
por pletismografa corporal, evalan la posibilidad de
hiperinsuflacin como potencial riesgo de complicaciones.
Un volumen residual menor que 2.5 L fue propuesto por
Bagg y col.33 como lmite necesario para una reseccin
pulmonar. La relacin entre el volumen residual (VR) y la
capacidad pulmonar total (CPT) -VR/CPT- deba ser menor
que el 40% o el 50% segn diferentes autores 12,8,34. Los

Evaluacin funcional del paciente

para ciruga de reseccin pulmonar

valores estticos de volmenes y la medicin de flujos

espiratorios mximos han cado en desuso con el tiempo.
Factor de difusin de monxido de carbono (DLCO)
El factor de transferencia de CO es un indicador de la integridad de la membrana alveolocapilar, y su disminucin revela una destruccin parenquimatosa, por ejemplo, en el enfisema. En 1988, Ferguson y col.35, en un estudio retrospectivo
sobre 237 pacientes con ciruga de reseccin pulmonar, concluyeron que el DLCO expresado en porcentaje del predicho
fue el ms importante predictor de mortalidad y el nico
predictor de complicaciones pulmonares postoperatorias. Los
autores se sustentaron en la DLCO como medio de evaluar la
funcin de intercambio gaseoso pulmonar. Otro trabajo estima que una DLCO de menos del 50% del valor predicho
contraindica una neumonectoma18. Markos y col.36 desarrollaron el concepto de "DLCO predicho postoperatorio" (que se
ver al tratar "Estudio de la funcin unipulmonar").
Estudio de la funcin unipulmonar (FUP)
Los pacientes con una funcin pulmonar normal toleran
la reseccin de un pulmn sin complicaciones. En los que
presentan un deterioro de la funcin pulmonar, sin embargo, el prever cmo ser la funcin del pulmn remanente
es de fundamental importancia en la evaluacin del riesgo
quirrgico. Esto requiere la habilidad de medir la contribucin relativa del parnquima que ser resecado sobre el total
de la funcin pulmonar.
Broncoespirometra:
Jacobeus y col. 37, en 1932, presentaron la broncoespirometra como un mtodo de la evaluacin de la funcin
pulmonar unilateral. Fue utilizada ms extensamente luego del desarrollo del tubo de doble luz diseado por
Carlens38 en 1949. Permita el anlisis de la ventilacin, en
forma separada, del pulmn izquierdo y del derecho. Debido a la invasividad del procedimiento, fue abandonado por
las tcnicas isotpicas.
Centellografa de ventilacin:
La radioespirometra con xenon-131 fue usada para el anlisis regional de la ventilacin39. Al comienzo de la dcada de
1970, Kristersson y col.40 estaban en condiciones de predecir
con precisin la prdida funcional despus de la
neumonectoma y lobectoma. La centellografa de ventilacin
fue sustituida por la de perfusin, de ms sencilla realizacin.
Centellografa de perfusin:
Utilizando macroagregados de tecnecio-99, se puede
determinar, por medicin de la cantidad de radiacin, la

perfusin relativa de cada pulmn. Olsen y col.41, en 1974,

publicaron un trabajo en el que demostraron, en 13 pacientes neumonectomizados, una buena correlacin entre el
VEF1 predicho postoperatorio, calculado en el preoperatorio
(VEF1-ppo), y el valor medido 3 meses despus de la operacin. La frmula ms utilizada para el clculo es:
VEF1-ppo = VEF1 preoperatoria x (1 - contribucin funcional del parnquima que ser resecado).
Volumen espiratorio forzado en el primer segundo,
predicho postoperatorio (VEF1-ppo):
No existe consenso en el valor de VEF1-ppo mnimo requerido para una reseccin segura. El valor de 800 ml sugerido por Olsen y col.12 fue propuesto a propsito de una
publicacin de Segal y Butterworth42 de 1966, en la que
demostraron que pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica y bajos valores de VEF1 generalmente
presentaban retencin de dixido de carbono. Pate y col.29
sostienen que pacientes con funcin pulmonar en el lmite
pueden ser operados con seguridad, si tienen un VEF1 igual
o mayor que 1.6 L o del 40% de su valor predicho, un VEF1ppo igual o mayor que 700 ml, un consumo de O2 mximo
de 10 ml/kg/min, o que puedan subir por la escalera 3 o ms
pisos.
El valor del VEF1-ppo como predictor de complicaciones
en el postoperatorio ha recibido creciente atencin ltimamente. Olsen y col.43 no lo encontraron predictivo, mientras que, en un estudio prospectivo sobre 331 pacientes,
Kearney y col.16 hallaron el VEF1-ppo como el nico predictor
independiente de complicaciones postoperatorias.
Factor de difusin de monxido de carbono predicho
postoperatorio (DLCO-ppo):
Markos y col.36, usando la frmula del clculo del VEF1ppo con el DLCO, obtuvieron una precisa estimacin de la
difusin de CO predicho postoperatorio (DLCO-ppo). Encontraron que un VEF1-ppo y un DLCO-ppo menor que el 40%
del predicho eran buenos predictores de complicaciones
postoperatorias en pacientes con enfermedad pulmonar
preexistente. Sugirieron un lmite de operabilidad constituido tanto por un VEF1-ppo menor que 30% del predicho
como con una combinacin de VEF1-ppo y DLCO-ppo menor que 35%. El uso de porcentajes en lugar de valores
absolutos permite un manejo ms preciso y abarcativo en
una poblacin de diferentes tamao, edad y sexo.
Consumo de oxgeno mximo predicho postoperatorio
(VO2mx-ppo):
Puente-Maestu y col.44 encontraron, utilizando la frmula de perfusin pulmonar postoperatoria de Olsen41, que se
poda predecir el consumo de oxgeno mximo postoperatorio (VO2mx-ppo). Bollinger y col.45 confirmaron esta

Revista Argentina de Anestesiologa 2000

| 237

Artculo de revisin

afirmacin. El VO2max-ppo fue significativamente ms bajo

en aquellos pacientes con complicaciones en el postoperatorio. Un VO2mx-ppo menor que 10 ml/kg/min se asoci al 100% de mortalidad. A su vez, cuando el VEF1-ppo,
el DLCO-ppo y el VO2mx-ppo fueron menores que 40%, la
mortalidad fue del 50%.
Tomografa axial computada cuantitativa (TACC):
El uso del tomgrafo computado para determinar la cantidad de parnquima funcionante fue utilizado por Wu y
col.46, quienes encontraron una excelente correlacin entre
los valores pre y postoperatorios de VEF1 y CVF en 38 pacientes. Si en un futuro se confirma esta precisa correlacin,
es previsible que la TACC sustituya los procedimientos
centellogrficos, desde el momento en que todos los pacientes que sern sometidos a ciruga de reseccin pulmonar se
estudian en forma rutinaria con TAC como parte de su evaluacin preoperatoria.
Pruebas de ejercicio
Todos los parmetros evaluados en las pruebas preoperatorias mencionadas anteriormente intentan determinar la
reserva funcional del paciente. Lo ideal es encontrar una
nica prueba que sintetice el concepto de reserva cardiopulmonar. En ese sentido, las pruebas de ejercicio cardiopulmonar parecen ser una herramienta ideal para evaluar
dicha reserva. Un intercambio normal de oxgeno y de
dixido de carbono entre la clula muscular y el aire atmosfrico requiere de lo siguiente:
- una eficiente ventilacin alveolar,
- un flujo sanguneo pulmonar proporcional a la ventilacin,
- un adecuado contenido de hemoglobina en la sangre,
- una correcta funcin de la bomba cardaca,
- una perfusin sistmica que satisfaga los requerimientos
perifricos y
- un mecanismo de control ventilatorio sensible a los niveles de gases en la sangre.
Durante el ejercicio, el consumo de oxgeno, la produccin de dixido de carbono y el gasto cardaco aumentan,
y el nivel de trabajo alcanzado refleja la interaccin entre el
pulmn, el corazn y la vasculatura para entregar oxgeno
a los tejidos. Una toracotoma con reseccin pulmonar imita, en cierta medida, el esfuerzo del ejercicio.
Las pruebas de esfuerzo pueden agruparse, de acuerdo
con el esfuerzo exigido al paciente, en tres grupos: mnimas,
submximas y mximas o limitadas por los sntomas.
Pruebas mnimas
Estas pruebas consisten en desarrollar un esfuerzo mnimo, como subir escaleras o mantener determinado es-

238 | Volumen 58 / Nmero 4

fuerzo durante una cantidad de tiempo. Se ha descripto

una variedad de pruebas de ejercicio con estas caractersticas:
- Prueba de las 600 yardas: consiste en correr o caminar 600
yardas (546 m) en el tiempo ms corto posible.
- Prueba de los 12 minutos: los sujetos deben cubrir la
mayor distancia posible, caminando o corriendo.
- Prueba de la caminata de los 12 minutos: se instruye al
paciente para caminar la mayor distancia posible en 12
minutos, por ejemplo, en un gimnasio dentro del hospital. Ha sido utilizada para la evaluacin de la incapacidad
en pacientes con bronquitis crnica47.
- Prueba del escaln de Harvard: se mantiene al sujeto
durante 5 minutos subiendo a una plataforma de 50 cm
de altura y bajando de ella, a un ritmo uniforme de 30
subidas por minuto. Varias de estas pruebas han sido utilizadas para la evaluacin preoperatoria.
- Una manera simple pero efectiva de evaluar el estado fsico es haciendo que el paciente suba escaleras. Van
Nostrand y col.19 publicaron, en 1968, el primer estudio
retrospectivo que inclua el subir escaleras como parte de
la evaluacin preoperatoria. Los hallazgos mostraron una
mortalidad del 11% en pacientes neumonectomizados
que haban sido capaces de subir dos pisos por escalera.
El 50% de los pacientes (dos de cuatro) que no pudieron
subir un piso murieron en el postoperatorio. Olsen y col.12
produjeron un anlisis retrospectivo en 1991, comparando la altura a la que llegaban los pacientes subiendo escaleras en el preoperatorio y la incidencia de complicaciones post-toracotoma. Los autores concluyeron que los
sujetos capaces de subir tres pisos por escalera (76 escalones) presentaban una menor tendencia a sufrir una
intubacin prolongada en el postoperatorio y una menor
frecuencia de complicaciones graves.
Las pruebas de ejercicio mnimo fueron diseadas, en
un principio, para la evaluacin de grupos de sujetos
sanos, diferencindolos por edad, sexo, tipo de actividad,
etc. A pesar de que se ha pretendido utilizarlas para la
evaluacin de los pacientes con ciruga de reseccin
pulmonar, no estn an adecuadamente estandarizadas
y no tienen capacidad de predecir eventos cardacos
postoperatorios.
Pruebas mximas
Desde mediados de la dcada de 1950, se tena el consumo de oxgeno mximo (VO2mx) como un parmetro objetivo para la estimacin de la capacidad cardiorres-piratoria.
La aplicacin de este concepto a los candidatos de reseccin pulmonar fue mencionada en un trabajo de Eugene y
col.48, quienes encontraron que 15 de 19 pacientes con un
VO 2mx mayor que 1 L no tuvieron complicaciones
postoperatorias, mientras que 3 de 4 pacientes con un

Evaluacin funcional del paciente

para ciruga de reseccin pulmonar

VO2mx menor que 1 L murieron por fallo cardiorrespiratorio. Smith y col.49 encontraron que, de 10 pacientes con
un VO2mx mayor que 20 ml/kg/min, slo uno sufri una
complicacin; mientras que los 6 pacientes con VO2mx
menor que 15 ml/kg/min sufrieron complicaciones. En 1987,
Bechard y Wetstein50 publicaron un estudio corroborando
lo dicho por Smith y col.49 y confirmaron como punto de
corte superior seguro un VO2mx mayor que 20 ml/kg/min.
Por otra parte, observaron que 5 de los 6 pacientes con un
VO2mx menor que 10/ml/kg/min presentaron complicaciones que incluyeron dos muertes.
En un estudio de Morice y col.15, se investigaron 37 pacientes con carcinoma broncognico en condiciones de
resecabilidad, quienes eran de alto riesgo por presentar alguno de los siguientes parmetros: VEF1 40% pred, VEF1ppo 33% pred, o una PaCO2 6 Kpa (45 mmHg). A 8 pacientes se les realiz una lobectoma; todos tenan un
VO2mx mayor que 15 ml/kg/min. Slo 2 presentaron complicaciones, y todos fueron dados de alta del hospital hasta
22 das despus de la ciruga.
Bollinger y col.51, sobre la base de un estudio de 80 pacientes consecutivos, candidatos de reseccin pulmonar, encontraron el VO2mx como el mejor predictor de complicaciones postoperatorias. Establecieron, adems, que cuando el
VO2mx se presentaba como porcentaje del predicho para el
paciente, era significativamente ms sensible que cuando se
lo analizaba en trminos absolutos. Asimismo, Morice y col.52
confirmaron un VO 2mx 50% predicho como mejor
predictor de operabilidad que el valor absoluto de 15 ml/kg/
min, que haba sido usado previamente.
Pruebas submximas
El sustento terico para el desarrollo de estas pruebas fue
la mejor tolerancia que presentaban, en pacientes aosos,
que generalmente sufren de una enfermedad pulmonar
obstructiva crnica concomitante, y pueden, por lo tanto,
no estar motivados para realizar un ejercicio hasta estar
exhaustos. Los estudios se realizan con medicin de
parmetros a travs de un catter en arteria pulmonar, adems de otros monitores no invasivos. El carcter invasivo de
la prueba exige ciertas condiciones para ser desarrollada,
adems de provocar molestias a los pacientes.
Miyoshi y col.53 estudiaron 33 pacientes que fueron operados. Ocho sufrieron complicaciones pulmonares, 4 de los
cuales murieron. El VO2 expresado por metro de superficie
corporal cuando el nivel de lactato srico fue de 20 mg/dL
discrimin entre los 4 pacientes que sobrevivieron y los 4
que murieron. Los autores concluyeron que la mortalidad
intrahospitalaria puede ser predicha por el VO2 submximo,
cuando el nivel de trabajo es corregido para una produccin de lactato fijo. Olsen y col.43, en un estudio sobre 59
pacientes con un VEF1 igual o menor que 2.0 L, concluyeron que el VO2 y el transporte de oxgeno predicen la intolerancia a la reseccin mejor que el VEF1-ppo calculado por

centellografa y que la medicin de la resistencia vascular

pulmonar, medida en el ejercicio. Nakagawa y col.54 confirmaron que los pacientes que tenan un transporte de oxgeno por debajo de 500 mL/min/m2 a una concentracin
de lactato srico de 20 mg/dL murieron. Los que superaron
ese nivel de consumo sobrevivieron. Estos estudios validan
las pruebas de ejercicio cardiopulmonar como herramientas tiles para la evaluacin del riesgo quirrgico y sugieren que un transporte de O2 disminuido puede predecir la
mortalidad durante una prueba submxima. Pero pese a que
las pruebas submximas se realizan sin llevar a los pacientes a un nivel de ejercicio extremo, y adems permiten la
obtencin de parmetros hemodinmicos, de transporte de
oxgeno y de metabolitos plasmticos con exactitud, presentan la desventaja de ser de compleja realizacin, invasivas,
y por otra parte, de tener un alto costo econmico, por lo
que su difusin es limitada.
ndices multiparamtricos
ndice de riesgo cardiopulmonar (IRCP)
Epstein y col.55 compararon el consumo de oxgeno mximo con un ndice de riesgo cardiopulmonar (IRCP). Para la
confeccin del IRCP, tomaron el ndice de riesgo cardaco para
operaciones no cardacas de Goldman y col.3 modificado y le
agregaron un ndice de riesgo pulmonar. Para la confeccin
de este ltimo, se basaron en la presencia de diferentes factores que fueron mencionados por otros autores como factores de riesgo para complicaciones pulmonares, asignndoles una puntuacin (figura 1). Los pacientes con un valor igual
o mayor que 4 presentaban un riesgo 22 veces mayor de
complicaciones que los que tuvieron un ndice menor que 4.
El mtodo present una sensibilidad del 73% y una especificidad del 89% con un alto valor predictivo positivo y negativo para prediccin de complicaciones. Los autores concluyeron que, si bien tanto el VO2mx como el IRCP eran altamente predictivos de complicaciones despus de reseccin
pulmonar, el consumo de oxgeno no mejoraba la estimacin
de riesgo obtenida por el IRCP.
Producto postoperatorio predicho (PPP)
Pierce y col.5, estudiando 54 pacientes consecutivos, encontraron que el producto del VEF1-ppo y el DLCO-ppo en
porcentaje del predicho era el mejor predictor de mortalidad quirrgica en ciruga de reseccin por cncer de pulmn. Elaboraron la frmula
PPP = VEF1-ppo% x DLCO-ppo%
postulndolos como altamente predictivos de mortalidad
quirrgica si el valor era menor que 1650, al contrario de
los valores espiromtricos basales, que no lo eran. Los com-

Revista Argentina de Anestesiologa 2000

| 239

Artculo de revisin

ndice de riesgo cardaco

Variable

ndice de riesgo pulmonar

Puntos

1) Insuficiencia cardaca congestiva

(3er ruido, distensin yugular, FEVI 40%)
2) Infarto de miocardio en los seis meses

10

3) Ms de 5 EV/min

4) Otro ritmo que el sinusal o ESV

(en el ECG preoperatorio)
5) Edad > 70 aos
6) Estenosis valvular artica importante
7) Pobre estado general

7
5
3
3

ndice de riesgo cardaco (IRC) =

IRC: 1 (0-5 puntos),
3 (12-25 puntos),
IRC: 1-4

11

3 - 46

2 (6-12 puntos),
4 (> 25 puntos)

Variable
1) Obesidad
(ndice de masa corporal 27 kg/m2)
2) Fumar cigarrillos dentro de las ocho
semanas de la ciruga
3) Tos productiva dentro de los cinco das
previos de la ciruga
4) Presencia de sibilancias difusas o roncus
dentro de los cinco das de la ciruga
5) VEF1/CVF < 70%
6) PaCO2 > 45 mmHg

ndice de riesgo pulmonar (IRP) =

Puntos
1
1
1
1
1
1

0-6

ndice de riesgo cardiopulmonar (IRCP) = IRC + IRP110 puntos

Fig. 1.- ndices de riesgo cardaco (izquierda, adaptado de Goldman y col.3) y pulmonar 55. El ndice de riesgo
cardiopulmonar (IRCP) se obtiene por la suma del IRC y el IRP. En el IRC, las variables 1, 6 y 7 fueron definidas por
Goldman y col.3. FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; EV: extrasstoles ventriculares; ESV: extrasstoles
supraventriculares; ECG: electrocardiograma; VEF1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; CVF: capacidad
vital forzada; PaCO2: presin parcial de dixido de carbono en sangre arterial.

ponentes de la ecuacin incorporan, en un ndice, valores

de ventilacin, intercambio gaseoso, perfusin pulmonar y
la proporcin del pulmn remanente. Los autores atribuyen
su valor predictivo a que refleja ajustadamente las anormalidades entre la ventilacin y la perfusin en el perodo
postoperatorio. En este trabajo, los valores de la funcin
postoperatoria predicha fueron estimados por centellografa
en pacientes con un VEF1 de menor que el 55% del predicho. En los otros pacientes, la frmula usada fue: VEF1 x (1
- y/19), donde "y" es el nmero de segmentos que ser removido y 19 el nmero total de segmentos. Esta frmula
obvia la necesidad de centellografa de perfusin, pero tiene la desventaja de no tener en cuenta la funcin de los
segmentos que sern removidos, lo cual puede llevar a una
sobreestimacin de la prdida funcional y, en consecuencia, puede negar la posibilidad de ciruga a pacientes con
funcin pulmonar en el lmite. Nakahara y col. 56 tambin
utilizan un mtodo no centellogrfico, pero para evitar la
sobreestimacin de la prdida funcional, hace una distincin entre segmentos normales y obstruidos. Proponen la
frmula VEF1-ppo = (1-(b - n)) / (42 - n), donde "n" es el
nmero de subsegmentos obstruidos y "b" el nmero de
subsegmentos total. En este estudio, el VEF1-ppo es tambin predictivo de complicaciones postoperatorias.

240 | Volumen 58 / Nmero 4

Cociente predictivo de complicaciones respiratorias (PQR)

Melendez y col.57 desarrollaron un ndice de prediccin de
complicaciones postoperatorias que apuntaba tanto a la prevencin de stas como a la deteccin de los mayores costos
hospitalarios que producira una internacin ms prolongada. De esa manera, determinaron una relacin entre la estada en la Unidad de Cuidados Intensivos, el tiempo de internacin hospitalaria y los costos del tratamiento:
PQR = (VEF1-ppo%) x (DLCO-ppo%)2 / A - a PO2
Donde "A - a PO2" es la diferencia alvolo-arterial de presin
parcial de oxgeno. Diez de doce pacientes con un PQR
menor que 2200 sufrieron complicaciones pulmonares, por
lo que requirieron una internacin de 23.3 18.3 das.
Cuarenta y nueve pacientes con un PQR mayor que 2200
no experimentaron complicaciones respiratorias, permaneciendo 6.4 1.4 das internados.
Ciruga de reduccin volumtrica pulmonar
La ciruga de reduccin volumtrica pulmonar (RVL) es una
antigua operacin que recientemente ha tomado nuevo

Evaluacin funcional del paciente

para ciruga de reseccin pulmonar

impulso como tratamiento quirrgico para el paciente con

enfisema severo, una enfermedad para la cual existen pocas opciones teraputicas. Se estima que, removiendo una
parte del tejido pulmonar afectado, mejora la retraccin
elstica del parnquima restante. Tambin mejora el flujo
areo espiratorio; se reacondiciona la anatoma de los msculos respiratorios, permitiendo que trabajen en una relacin fuerza-longitud ms cercana a lo normal. Como consecuencia, aumenta la fuerza inspiratoria. Estos cambios se
asocian a una marcada reduccin de los sntomas y una
mejora en la tolerancia al ejercicio y en la calidad de vida.
Desde la reintroduccin de la ciruga de reduccin
volumtrica pulmonar por Cooper y col.58 en 1995, ha habido un resurgimiento del inters en esta tcnica. Numerosos autores59-63 han referido trabajos con variaciones de la
tcnica quirrgica, aunque virtualmente todos estn de
acuerdo en que el candidato ideal es el que presenta reas
del pulmn que estn severamente afectadas con respecto
al resto y pueden ser utilizadas como "blanco quirrgico".
El concepto de resecar parnquima pulmonar para lograr
una mejora de la funcin pulmonar es, por supuesto, sorprendente, si tenemos en cuenta lo que ha sido el criterio
tradicional en el tratamiento quirrgico del paciente de alto
riesgo para la ciruga de reseccin, donde el objetivo es re-

Diagnstico
ECG esfuerzo
Ecocardio
Talio-dp
Cateterismo

Tratamiento
Mdico
Quirrgico

secar la mnima cantidad de tejido que permita lograr una

curacin oncolgica. Sin embargo, debemos tener presente que se trata de un grupo de pacientes con criterios de
inclusin especficos (severa limitacin en su calidad de vida,
capacidad pulmonar total post-broncodilatador igual o
mayor que el 110% del predicho, volumen residual igual o
mayor que el 220% del predicho, difusin de monxido de
carbono igual o menor que el 70%, etc.). En este grupo de
pacientes, los que presentasen una patologa tumoral se
beneficiaran con la reseccin del parnquima pulmonar que
incluya la lesin neoplsica.
Las reas de controversia abarcan los criterios de seleccin
de pacientes, la tcnica quirrgica, la duracin en el tiempo de los beneficios y otros temas vinculados a aspectos
fisiolgicos. En los prximos aos habr una visin ms
certera del manejo quirrgico de esta particular patologa.
Conclusin
La ciruga es el nico tratamiento curativo para el carcinoma broncognico de pulmn. Por otra parte, las complicaciones postoperatorias pueden desembocar en la muerte del
paciente, luego de una internacin prolongada y penosa, que
genera enormes costos hospitalarios. La identificacin de los

Corazn
Historia
ECG

Pulmn
VEF1
DLCO
Alguno < 75% pred

Ambos 75% pred

Prueba ejercicio
VO2max
< 40% pred o
< 10 mL/kg/min

40-75% pred y
10-20 mL/kg/min

> 75% pred o

> 20 mL/kg/min

Vent/Perf
VEF1-ppo
DLCO-ppo
Ambos < 35% pred

Alguno 35%
Vent/Perf
VO2max-ppo

< 35% pred o

< 10 mL/kg/min

INOPERABLE

35% pred y
10 mL/kg/min

EVALUAR LA EXTENSIN

NEUMONECTOMA

Fig. 2.- Algoritmo para la evaluacin de la operabilidad del paciente para ciruga de reseccin
pulmonar (ver explicacin en el texto). ECG: electrocardiograma; VEF1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; DLCO: difusin de monxido de carbono; VO2max: consumo de oxgeno mximo; ppo: predicho postoperatorio

Revista Argentina de Anestesiologa 2000

| 241

Artculo de revisin

factores que pueden participar en el riesgo de complicaciones es, por lo tanto, de trascendental importancia.
Entre los parmetros que han sido involucrados en el
aumento del riesgo, estn aquellos que son el producto de
un desarrollo biolgico normal, como es el caso de la edad;
un electrocardiograma patolgico; valores espiromtricos
alterados; el consumo de oxgeno, que unifica la funcin
respiratoria, tomndose este trmino como el resultado final de la ventilacin alveolar, el intercambio gaseoso, el
transporte de gases hasta la clula muscular en la periferia,
y la combustin aerbica de los nutrientes, etc. Es as comprensible, en funcin de la variedad y la cantidad de los
factores involucrados, que lo que algn autor plantea como
factor de riesgo independiente sea descartado por otro investigador.
Los pacientes con diagnstico o sospecha de cncer de
pulmn requieren, en primer lugar, una estadificacin anatmica y diagnstico de resecabilidad. Una vez determinada la indicacin quirrgica, debe establecerse la condicin
de operabilidad del paciente. La lgica sugerida para su
estudio se muestra en la figura 2. En aquellos que muestren patologa cardiovascular sintomtica o sospechada, se
evaluar el riesgo cardiovascular mediante estudios apropiados, implementndose el tratamiento adecuado. Los pacientes que no presenten una historia clnica de patologa
cardiovascular, con un ECG normal y una prueba espiromtrica satisfactoria (VEF1 y DLCO mayores que el 70% del predicho) podrn ser operados sin otros estudios. La centellografa ventilacin-perfusin evala la fisiologa regional, y
la prueba de ejercicio, el transporte global de oxgeno. Los
dos nos informan de diferentes aspectos fisiolgicos que
hacen a la operabilidad del paciente. Componer ambos en
la evaluacin del paciente considerado de alto riesgo por
criterio espiromtrico permite una mayor definicin a la hora
de tomar decisiones. Con un VEF1 o una DLCO menores que
el 70% del predicho, se deber realizar una prueba de consumo de oxgeno mximo. Durante la realizacin de la prueba, puede evidenciarse una enfermedad cardiovascular no
detectada por la historia clnica o el ECG. En ese caso, se debe
proceder a su estudio y tratamiento. Si el VO2max es menor
que el 40% del predicho o que 10 mL/kg/min, el paciente
queda excluido de la posibilidad quirrgica. Si es mayor que
el 75% del predicho o que 20 mL/kg/min, se podr operar
sin otros estudios. Si el VO2max es el 40-75% del predicho
o est entre 10-20 mL/kg/min, deber realizarse una
centellografa ventilacin-perfusin para determinar el VEF1ppo y la DLCO-ppo. Si ambas son menores que el 35% del
predicho, es inoperable. Si alguno es igual o mayor que el
35% del predicho, deber calcularse el consumo de oxgeno mximo predicho postoperatorio. Si el VO2mx-ppo es
menor que el 35% del predicho o que 10 mL/kg/min, el paciente es inoperable. Si el VO2mx-ppo es igual o mayor que
35 mL/kg/min o igual o mayor que 10 mL/kg/min, se evaluar la extensin de la reseccin, con el objetivo de resecar
el menor volumen de tejido compatible con la curacin del

242 | Volumen 58 / Nmero 4

paciente. Un VO2max-ppo igual o mayor que 15/mL/kg/min

es un punto de corte seguro para una lobectoma.

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