M Neurología

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ACTUALIZACIN
Enfermedad
cerebrovascular
B. Romero, J.M. Aguilera
y A. Castela
Unidad de Neurologa. Hospital Universitario Nuestra Seora
de Valme. Sevilla.
Conceptos generales
La terminologa para denominar a las enfermedades vasculares del cerebro ha ido variando a lo largo del tiempo. En los
ltimos aos, se viene utilizando el trmino ictus que procede del latn (golpe) el cual implica brusquedad y gravedad,
sin pretensiones etiolgicas. Por tanto, este trmino engloba
a dficits neurolgicos focales de instauracin brusca, sin que
haya mediado traumatismo, de naturaleza vascular, ya sea isqumica o hemorrgica.
Debido a la presencia de diferentes entidades nosolgicas
o subtipos de ictus, al perfil evolutivo, a las caractersticas de
la neuroimagen, a la naturaleza, tamao y topografa de la lesin y al mecanismo de producTABLA 1
cin y etiologa, los trminos y
Enfermedades vasculares
clasificaciones son mltiples. Secerebrales
gn la naturaleza de la lesin enAfectacin arterial
ceflica se distinguen dos grandes
Isqumica
tipos de enfermedades cerebrovasIsquemia focal
culares: isqumicas y hemorrgiAccidente isqumico
cas (tabla 1).
transitorio
Consideramos un ictus isquInfarto cerebral
mico a un sndrome de signos clestablecido
Estable
nicos caracterizado por una alteProgresivo
racin focal de la funcin
Con transformacin
cerebral, de naturaleza no trauhemorrgica
mtica, que se desarrolla rpidaIsquemia global
mente por falta de aporte de flujo
Leucoaraiosis
sanguneo cerebral. Si la duracin
Hemorrgica
de la sintomatologa es menor de
Parenquimatosa
24 horas, entonces se denomina
Subaracnoidea
accidente isqumico transitorio
Subdural
(AIT), si la sintomatologa perduEpidural
ra ms de 24 horas y no hay moAfectacin venosa
dificaciones de la sintomatologa
Trombosis venosas (infartos
venosos)
durante ese tiempo (o 72 horas si
PUNTOS CLAVE
Concepto
La enfermedad cerebrovascular engloba dficits
neurolgicos focales de instauracin brusca,
aunque haya mediado traumatismo previo, de
naturaleza vascular, isqumica o hemorrgica.
Epidemiologa
La prevalencia de ictus en nuestro medio en
mayores de 65 aos es del 4-8,5%. Adems, es la
causa ms frecuente de invalidez permanente en
adultos.
Los principales factores de riesgo son la edad, el
sexo masculino, la hipertensin arterial, el
tabaquismo, la diabetes mellitus y la fibrilacin
auricular no valvular.
Diagnstico clnico y topogrfico
Los infartos cerebrales se agrupan en cinco
grupos etiolgicos: ictus aterotrombtico,
cardioemblico, lacunar, de causa inhabitual y de
causa indeterminada. Por su topografa se
diferencian los siguientes: el infarto total de
circulacin anterior /TACI), el infarto parcial de la
circulacin anterior (PACI), el infarto lacunar
(LACI) y el infarto de la circulacin posterior
(POCI).
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (III)
se localiza en el sistema vertebrobasilar) se habla de infarto

cerebral establecido (ICE)1,2.
El AIT es, por tanto, un episodio de prdida breve de la
funcin cerebral o retiniana (amaurosis fgax monocular)
originada por la isquemia en un territorio vascular carotdeo
o vertebrobasilar que revierte sin dejar ningn sntoma o signo en un plazo no superior a 24 horas. Sin embargo, es importante sealar que la mayora de los AIT duran menos de
una hora, si la duracin es superior a ese tiempo, la probabilidad de resolucin completa es inferior al 15%3. De forma
que la duracin media de los AIT carotdeos es de 14 minutos y de 8 minutos los vertebrobasilares. Esta entidad tiene
una relevancia clave, ya que el AIT precede al ICE en un 2030% de los casos, que de ser adecuadamente diagnosticado y
tratado permitira, en muchas ocasiones, evitar el infarto cerebral posterior.
Dentro de los ICE se engloba, por el perfil evolutivo en
las primeras horas, el infarto cerebral progresivo4. En estos
casos el paciente presenta un agravamiento de los sntomas o
se suman nuevos dficits o signos, fundamentalmente en las
primeras 24 horas de evolucin. El identificar este tipo de
ICE tiene importancia, dado que este grupo de pacientes tiene una mayor morbimortalidad. Otro tipo de ICE es el infarto hemorrgico, donde se produce una extravasacin de
sangre a su interior, habitualmente por lisis de un mbolo, ya
sea arterioarterial o cardigeno (fig. 1).
El ictus hemorrgico es una coleccin de sangre dentro
del crneo producida por la rotura de un vaso enceflico, y
constituye entre el 10 y el 15% del total de las enfermedades
vasculares cerebrales5. La hemorragia intracraneal puede ser
debida a varias entidades: hemorragia intraparenquimatosa
(HIP), hemorragia subaracnoidea (HSA), hemorragia intraventricular, hemorragia subdural (acumulacin de sangre entre duramadre y aracnoides) (figs. 2 y 3) y extradural o epidural (acumulacin de sangre entre duramadre y diploe
seo). La entidad cerebrovascular hemorrgica no traumtica ms frecuente es la HIP, diferenciando distintas entidades
dependiendo de dnde est localizada la acumulacin hemtica en el parnquima cerebral, se clasifican en lobares, profundas troncoenceflicas y cerebelosas. Estas diferentes entidades hemorrgicas se diagnostican fcilmente mediante
tomografa axial computarizada (TAC), donde la sangre se
observa como una imagen hiperdensa.
Otras entidades como la isquemia cerebral global no se
pueden considerar un ictus, aunque constituyen otro tipo de
enfermedad cerebral de origen vascular1,4,6. El dao cerebral
es difuso, habitualmente en ambos hemisferios cerebrales,
con sndromes clnicos secundarios a lesiones de territorios
arteriales distales o zonas de anastomosis entre las tres grandes arterias cerebrales. Otra entidad es la leucoaraiosis (fig. 4)
cuya inclusin en esta revisin de las enfermedades vasculares cerebrales isqumicas es discutible. Este trmino significa rarefaccin de la sustancia blanca del cerebro. Se refiere a
un hallazgo frecuente en neuroimangen, mltiples hipodensidades en la sustancia blanca en la TAC e hiperintensidades
en secuencias potenciadas en T2 de la resonancia magntica
(RM) cerebral. Estas lesiones estn constituidas por reas isqumicas subcorticales de tamao lacunar (dimetro inferior
a 15 mm) y gliosis con prdida de mielina en los axones a ni4582
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Fig. 1. Tomografa axial

computarizada craneal.
Infarto cerebral con transformacin hemorrgica.

Hemorragia intraparenquimatosa con invasin
intraventricular.

Hematoma subdural en
paciente anticoagulado.
vel periventricular. Se ha relacionado con un mayor riesgo

de infarto cerebral y progresin hacia la demencia6,7.
La patologa venosa cerebral posee un amplio espectro de
manifestaciones clnicas, lo que dificulta la definicin de criterios diagnsticos8. Se produce una oclusin por material trombtico de las venas de drenaje cerebrales corticales o profundas,
senos durales e inicio de la vena yugular. Suponen aproximadamente el 1% de los ictus en los adultos jvenes y sus factores
etiopatognicos son muy variados (infecciosos, alteraciones hematolgicas, traumatismos, enfermedades autoimunes, etc.).
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ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
TABLA 2
Factores de riesgo en las enfermedades cerebrovasculares

Factores de riesgo no modificables
Fig. 4. Resonancia magntica cerebral. Corte coronal. Leucoaraiosis en

paciente senil con hipertensin arterial.
Epidemiologa de la enfermedad
vascular cerebral
A pesar de los avances logrados en las ltimas dcadas, el ictus contina siendo el problema neurolgico grave ms frecuente del mundo. En todos los pases desarrollados se encuentra entre las primeras causas de muerte y, sobre todo, es
la primera causa de invalidez permanente en adultos.
Centrando el problema en nuestro pas, los estudios epidemiolgicos de incidencia del ictus han estimado una incidencia anual que vara entre 132-174 casos por cada 100.000
habitantes2,8. Los estudios de prevalencia muestran cifras
muy dispares (debido en parte a las pirmides de poblacin),
pero la cifra media es de 500 pacientes con ictus por cada
100.000 habitantes. En Espaa, se obtuvo un prevalencia del
ictus del 4% en una poblacin rural mayor de 65 aos (intervalo de confianza [IC]-95%: 1,6-2,7%), siendo mucho
mayor en otro estudio realizado en Madrid del 8,5% (IC
95%: 5,4-11,5%).
Con respecto a los pases de nuestro entorno, la tasa de
mortalidad por ictus en Espaa se encuentra en posicin intermedia. La mortalidad por ictus en Espaa constituy un
11,58% (un 9,6% para los hombres y un 14,4% para las mujeres) en el ao 1995. La tasa cruda de mortalidad fue 101,38 por
105 personas y ao (85,85 para los hombres y 116,35 para las
mujeres). Las tasas ajustadas por edad fueron 74,29 en hombres y 60,13 en mujeres. A pesar de estos datos, las tasas de
mortalidad por ictus en Espaa llevan ms de 20 aos descendiendo de forma prcticamente paralela en ambos sexos. Esta
cada de la mortalidad del ictus en nuestro pas contrasta con
el estancamiento de la mortalidad por cardiopata isqumica2,8.
Sin embargo, es difcil establecer realmente la magnitud
epidemiolgica. Los resultados de los diversos estudios varan dependiendo de la metodologa utilizada, sirvan como
ejemplo los estudios de la incidencia del AIT3. La mayora de
los estudios sobre incidencia de AIT presentan tasas anuales
que oscilan entre 30/100.000 y 60/100.000, pero cuando se
realiza un estudio puerta a puerta las cifras de incidencia son
mayores, porque muchos pacientes que presentan un cuadro
transitorio no consultan.
Los estudios epidemiolgicos demuestran que el ictus, tanto isqumico como hemorrgico, comparte factores de riesgo
con las otras manifestaciones clnicas de aterosclerosis (cardiopata isqumica, isquemia perifrica, etc.). La edad y la hipertensin arterial (HTA) son los principales factores de riesgo
Factores de riesgo modificables
Edad
Hipertensin arterial
Sexo
Diabetes mellitus
Raza
Tabaquismo
Herencia
Dislipemia
asociados al ictus (tanto isqumico como hemorrgico)8-11.

Generalmente, los factores de riesgo se clasifican en modificables, potencialmente modificables y no modificables
(tabla 2) Estos ltimos son importantes de identificar, porque aquellos pacientes que los presenten precisan de un control ms estricto de los factores de riesgo modificables.
Factores no modificables
Edad
Es un hecho evidente que con la edad aumenta el riesgo, de
manera que uno de cada cuatro hombres y una de cada cinco
mujeres padecern un ictus si llegan a los 85 aos de vida. A
partir de los 55 aos, el riesgo de ictus se duplica cada 10 aos.
Sexo
El ictus es ms prevalente en hombres que en mujeres, hasta un
30% mayor en hombres que en mujeres. Esto es as salvo en los
grupos de edad comprendidos entre los 35 y 44 aos y los mayores de 85 aos. Sin embargo, la mortalidad por ictus es mayor en las mujeres. Una de cada 6 mujeres morirn de ictus
comparado con 1 de cada 25 que morirn de cncer de mama.
Raza
Determinadas razas como afroamericanos y orientales muestran en los estudios una mayor incidencia y mortalidad por
ictus que la caucsica.
Factores modificables y parcialmente

modificables
Se debe sealar que est presente hasta en un 60-70% de los
pacientes que han tenido un ictus. En el estudio Framingham el riesgo relativo (RR) ajustado por edad entre las personas con HTA fue de 3,1 en hombres y 2,9 en mujeres,
incluso para la HTA leve, cuando se comparaba con normotensos. La HTA sistlica aislada, que es ms frecuente con la
edad, incrementa el riesgo de ictus, pero hay que sealar que
es tan importante la presin sistlica como la diastlica. As
se comprueba que el riesgo de presentar un ictus se duplica
por cada incremento de 7,5 mmHg de presin diastlica.
Adems, se ha comprobado que reduciendo la presin arterial (PA) 5-6 mmHg se reduce un 40-50% el riesgo de ictus.
Tabaquismo
Constituye un factor de riesgo para el ictus, incluso cuando
el hbito es leve. El metaanlisis de 22 estudios confirma que el
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RR de ictus es el doble en fumadores moderados (15 cigarrillos/da) en comparacin con los no fumadores. Tambin se
observa que el riesgo se incrementa con el aumento de cigarrillos consumidos al da. El tabaquismo tiene mayor peso
como factor de riesgo en mujeres que en hombres. El riesgo
de ictus cae sustancialmente a los 2 aos de dejar el tabaquismo y se iguala con los no fumadores a los 5 aos.
Diabetes mellitus
Aumenta el riesgo de ictus, tanto el macroangioptico como
el microangioptico, porque promueve la aterosclerosis. El
incremento del RR es de 1,8 en hombres y de 3 en mujeres,
sobre todo, de edad avanzada. En los estudios, la hiperglucemia est relacionada tanto con una mayor intensidad del ictus como con la recurrencia precoz del mismo. Adems, los
pacientes diabticos presentan una mayor mortalidad y morbilidad como resultado de un ictus.
Hipercolesterolemia
Aunque ha sido un tema controvertido, en los ltimos aos
se han acumulado evidencias que sealan que niveles elevados de colesterol LDL y/o aumento del colesterol total favorece la presentacin de determinados ictus, sobre todo los
relacionados con lesiones ateromatosas en cartidas extracraneales. Adems, se ha comprobado que la disminucin de
colesterol LDL con estatinas disminuye la incidencia de ictus en poblaciones de alto riesgo vascular.
Cardiopatas
Lgicamente constituyen un factor de riesgo importante en
el ictus emblico de origen cardaco. Las cardiopatas se han
clasificado dependiendo de su riesgo emblico (tabla 3). La
ms prevalente es la fibrilacin auricular no valvular (FANV)
y representa la mitad de los ictus cardioemblicos. Esta arritmia afecta del 2 al 5% de los adultos mayores de 60 aos, incrementndose hasta el 12-16% en los mayores de 75 aos.
La FANV presenta un riesgo de ictus variable. As, el riesgo
es bajo cuando la FANV es aislada, sin patologa cardaca
estructural asociada, pero si se asocia a agrandamiento de cavidades, fallo congestivo, pericarditis o tirotoxicosis es mayor
del 6% anual, y, sobre todo, aumenta hasta un 10-20% anual
si el paciente ha presentado un ictus previo.
Otros factores de riesgo del ictus isqumico cuya influencia sobre el riesgo de presentar un ictus es menos conocida son:
1. Niveles elevados de fibringeno.
2. Hiperhomocistenemia.
3. Elevacin del hematocrito.
4. Sndrome de apneas obstructivas del sueo.
5. Obesidad.
6. Anticonceptivos orales con dosis elevadas de estrgenos.
7. Estados protrombticos (dficit de antitrombina III,
protena C y S...).
8. Migraa.
9. Dieta rica en grasas.
10. Inactividad fsica.
Como hemos visto, las enfermedades vasculares cerebrales son muy heterogneas, engloban procesos fisiopatolgi4584
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TABLA 3
cos tan diferentes como una HIP
Cardiopatas de alto riesgo
y un embolismo cerebral de oriembolgeno
gen cardaco. Sin embargo, todas
1. Prtesis valvulares
estas enfermedades vasculares del
mecnicas
cerebro, tanto isqumicas como
2. Estenosis mitral con
fibrilacin auricular
hemorrgicas, comparten factores
3. Fibrilacin auricular (no
de riesgo, siendo el principal imaislada)
plicado la HTA.
4. Trombo en aurcula o
Slo mencionar para el ictus
apndice auricular
izquierdo
hemorrgico, que junto con la
5. Sndrome de seno enfermo
HTA y la edad, las alteraciones en
6. Infarto de miocardio
la coagulacin son los factores de
reciente (menos de 4
semanas)
riesgo ms claramente estableci7. Trombo ventricular
dos para la hemorragia cerebral.
izquierdo
Tambin, el consumo de grandes
8. Miocardiopata dilatada (no
aislada)
cantidades de alcohol es un factor
9. Disquinesia de pared en
de riesgo para la hemorragia cereventrculo izquierdo
bral, aunque no se han podido de10. Mixoma auricular
mostrar lesiones vasculares espe11. Endocarditis infecciosa
cficas en pacientes alcohlicos.
Adems, en este proceso se ven
implicados en un pequeo porcentaje de pacientes otros factores de riesgo como son:
1. Alteraciones en la pared de los vasos con malformaciones (aneurismas cerebrales, angiomas, etc.) o bien existencia de una microangiopata (amiloidea, lipohialinosis,
etc.).
2. Alteraciones estructurales del cerebro como tumores
(primarios, metstasis, etc.), procesos inflamatorios como
vasculitis (primarias, parainfecciosas, etc.).
3. Consumo de txicos como cocana, frmacos simpaticomimticos (anfetaminas, fenilpropilamina, etc.).
Impacto de la enfermedad
vasculocerebral
El impacto social del ictus se puede considerar desde varias
perspectivas que, con frecuencia, coinciden en parte: los pacientes, las familias y los cuidadores, la atencin mdica (bien
en asistencia especializada o bien en primaria), pero en general se puede afirmar que supone una enorme carga de angustia y de trabajo. El impacto econmico es enorme, tanto
en costes directos como indirectos, fundamentalmente tras la
fase aguda del ictus. En nuestro pas no existen estudios que
lo cuantifiquen, pero en pases de nuestro entorno, como Inglaterra, Holanda, Francia, se encuentran entre el 3-5% del
gasto total de sanidad2.
En Espaa, al igual que en el resto de los pases desarrollados, las dimensiones del ictus son alarmantes, ya que
supone la causa del 10% de las muertes. Hoy en da tal es
su importancia como problema de salud que se puede asegurar que, en Espaa, cada 6 minutos se produce un nuevo
ictus y cada 15 minutos tiene lugar un fallecimiento por esta
causa.
A las anteriores consideraciones hay que aadir que el
problema no ha tocado techo, ya que, teniendo en cuenta
el envejecimiento de la poblacin espaola, con unos 40 millones de habitantes y una tasa de crecimiento cada vez ms
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baja, se prev para dentro de 25 aos que de los 42 millones

de habitantes de nuestro pas entonces el 25% de ellos tendrn ms de 65 aos. Con estos datos en las prximas dcadas probablemente aumentar la incidencia del ictus, por lo
que podemos hablar de una verdadera epidemia.
Adems, no debemos olvidar como mdicos el impacto
personal que supone para nuestro paciente un ictus. A partir
del momento del ictus, la calidad de vida cambia radicalmente, por lo que no es de extraar que algunos estudios en
supervivientes de ictus sealen que, casi la mitad de los pacientes, hubiesen preferido morir durante la fase aguda del
ictus.
Fig. 5. Arteriografa por

sustraccin digital de arteria cartida izquierda.
Estenosis grave (ms del
90%) de la arteria cartida interna.
Clasificacin de la enfermedad cerebrovascular.

Diagnstico topogrfico y clnico
El primer escaln de cualquier actuacin en el manejo del
paciente con ictus est basado en un correcto diagnstico clnico12,13. Los infartos cerebrales se pueden agrupar en cinco
grupos etiolgicos que son: a) ictus isqumico aterotrombtico; b) ictus isqumico cardioemblico; c) ictus isqumico
lacunar; d) ictus isqumico de causa inhabitual y e) ictus de
causa indeterminada.
Ictus isqumico aterotrombtico

La arteriosclerosis es la causa ms frecuente de infarto cerebral y AIT (alrededor del 40% de los casos). En general, la
arteriosclerosis afecta a los troncos supraarticos y a las arterias cerebrales grandes y de mediano calibre13-16.
De acuerdo con un importante nmero de autores, se
puede diferenciar el accidente cerebrovascular (ACV) isqumico como de probable origen aterotrombtico cuando se
observa una estenosis mayor del 50% en la arteria cartida
interna (ACI), placa ulcerada mayor de 2 mm de profundidad u oclusin de una arteria intra o extracraneal ipsilateral
al hemisferio sintomtico (fig. 5). Se trata de ACV isqumico de posible origen aterotrombtico cuando ocurre en un
paciente con 2 o ms factores de riesgo, con manifestaciones
de arteriosclerosis en otros territorios vasculares, en ausencia de otras causas identificables.
Existen diversos mecanismos de produccin: embolia
distal por migracin de un trombo fresco formado en la placa que conlleva la aparicin de un infarto territorial y oclusin arterial por complicacin sobre la placa de ateroma con
descenso de la presin de perfusin distal que produce una
lesin en territorios limtrofes entre territorios de distribucin de dos grandes arterias cerebrales (infartos de causa hemodinmica o de territorios frontera) (fig. 6).
Criterios clnicos sugestivos de ACV aterotrombtico:
1. Soplo cervical ipsilateral a la zona isqumica.
2. AIT previos, frecuentes o breves ipsilaterales.
3. Antecedentes de cardiopata isqumica.
4. Antecedentes de claudicacin intermitente en miembros inferiores (MMII).
5. Dficit neurolgico que progresa en las primeras horas.
6. Aparicin durante el sueo o al despertar.

Infarto cerebral en territorio frontera en paciente con estenosis carotdea ipsilateral (se trata
del paciente de la arteriografa de la figura 5).
Ictus isqumico cardioemblico

Para establecer el origen cardioemblico deben cumplirse una
serie de criterios clnicos y radiolgicos y descartarse la presencia de ateromatosis extra e intracraneal. An con los datos
anteriores y la presencia de una cardiopata embolgena, no es
suficiente para asegurar que el ACV ha sido de origen cardioemblico16-18. El ACV isqumico de causa cardiemblica constituye aproximadamente el 20% de los ACV. No hay criterios
absolutos que permitan establecer de forma concluyente el
diagnstico de ACV isqumico cardioemblico.
Criterios clnicos sugestivos de ACV cardioemblico:
1. Dficit neurolgico mximo desde el inicio.
2. Presentacin durante la vigilia y en relacin con el
ejercicio.
3. En relacin con sncope.
4. Existencia de embolismo en otros rganos o en miembros.
5. Dficit neurolgicos de diferentes territorios arteriales.
Existen una serie de cardiopatas embolgenas que conllevan un elevado riesgo embolgeno (tabla 3). Slo sealar
que la FAVN, etiologa ms frecuente de ACV cardioemblico, es muy heterognea, pudindose estratificar el riesgo
para recibir diferente tratamiento2. As, un paciente con
FANV y uno o ms de los siguientes factores de riesgo:
a) ACV isqumico previo; b) embolismo previo; c) 75 aos o
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ms de edad; d) HTA y e) fraccin de eyeccin disminuida,

se consideran pacientes de alto riesgo embolgeno que
conlleva unas connotaciones pronsticas y teraputicas diferentes a los pacientes con FANV aislada.
Ictus isqumico lacunar

Por otro lado, el infarto cerebral lacunar (IL) es de pequeo
tamao (menos de 1,5 cm) se produce por la oclusin de una
arteria perforante del parnquima cerebral por diversos mecanismos: los ms habituales, por la existencia de microateromas o por lipohialinosis de la pared de la arteria; menos
frecuentemente, por insuficiencia hemodinmica en territorios arteriales distales; y raramente por mbolos de pequeo
tamao o trastornos reolgicos como en policitemia o estados de hiperviscosidad sangunea.
El IL est relacionado fundamentalmente con la HTA,
que da lugar a una microangiopata arteriosclertica y se asocia a sndromes clnicos definidos: dficit motor puro, dficit
sensitivo puro, dficit sensitivo-motor, ataxia-hemiparesia, y
disartria mano torpe. El diagnstico se establece por el cuadro
clnico y por neuroimagen (frecuentemente RM cerebral, ya
que ms de un tercio de los IL no llegan a verse nunca en la
TAC) que muestran lesiones en cpsula interna, tlamo, corona radiada, centro semioval o base de la protuberancia (fig. 7).

Infarto lacunar en sustancia blanca profunda
hemisfrica derecha en
paciente hipertenso con
sndrome sensitivo-motor en hemicuerpo izquierdo.
TABLA 4
Causas inhabitualesde infarto cerebral

Arteriopatas inflamatorias
No infecciosas (vasculitis necrosantes, por hipersensibilidad, de clulas gigantes,
asilada del sistema nervioso central)
Infecciosas (meningitis bacterianas, vricas o parsitos)
Arteriopatas no inflamatorias
Diseccin de arterias craneocervicales
Displasia fibromuscular
Enfermedad de Moya-Moya
Papulosis atrfica maligna (enfermedad de Kohlmeier-Degos)
Ictus isqumico de causa inhabitual
Sndrome de Sneddon
CADASIL
Estados protrombticos
Este tipo de infarto se produce por causas muy heterogneas

(tabla 4), que son responsables de entre el 5% y el 10% de los
ictus isqumicos, que se deben investigar cuando se han excluido las causas ms prevalentes de infarto cerebral. Aparecen a cualquier edad, aunque son ms frecuentes en infartos
en pacientes jvenes (menores de 45 aos). El infarto cerebral puede ser la manifestacin del comienzo de la enfermedad causal o aparecer en el curso de la misma. Las causas que
dan lugar al ACV isqumico dentro de este grupo son enfermedades de la pared arterial (arteriopatas no arteriosclerticas), estados protrombticos, enfermedades inflamatorias y
autoinmunes, neoplasias, enfermedades metablicas, etc.
Sndrome antifosfolpido primario

Coagulopatas primarias (dficit de factores de la coagulacin: antitrombina III,
protena C y S, etc.)
Sndrome de hiperviscosidad
Otros
Migraa
Yatrogenia
Mtodos diagnsticos (angiografas,....)
Frmacos
Ciruga
Radioterapia
Enfermedades metablicas
Homocistinuria
Dislipoproteinemias
Ictus isqumico de causa indeterminada

o desconocida
Enfermedad de Fabry
Enfermedades del tejido conectivo
Pseudoxantoma elstico
Sndrome de Ehlers-Danlos
Constituye una de las causas ms frecuentes en la mayora

de las series de pacientes con ACV isqumicos (suponen entre un 20 y un 30% de los mismos). Los criterios diagnsticos varan de una serie a otra, utilizaremos los propuestos
por el Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Espaola de Neurologa. Se consideran
como infarto de causa indeterminada aquellos en los que,
tras estudio completo y adecuado, no se define la etiologa;
aquellos en los que coexisten dos o ms causas potenciales; y
los ACV en los que no se ha definido la etiologa por estudio
incompleto. Por lo que se ve el aspecto clave radica en establecer cundo se considera completo un estudio.
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Enfermedad de Marfan
Osteognesis imperfecta
Enfermedades mitocondriales (MELAS)
Otras: cncer, embarazo y puerperio, sndromes neurocutneos, trasplantes
Clasificacin clnica
En los ltimos aos, muchos ensayos clnicos y estudios han ido
instaurando una clasificacin clnica basada en la topografa lesional parenquimatosa propuesta por Brambord et al, JNNJ en
1991; la clasificacin del Oxfordshire Community Stroke Project19.
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Fig. 8. Tomografa axial computarizada craneal. Infarto anterior extenso en todo el territorio de la arteria cerebral media y anterior derechas (TACI).
Fig. 9. Tomografa axial computarizada craneal. Infarto anterior de parte del territorio de la arteria cerebral media izquierda (PACI).
Infarto total de circulacin anterior

Decimos que un paciente tiene un infarto total de circulacin anterior (TACI) cuando el dficit neurolgico cumple
tres criterios:
1. Disfuncin cerebral cortical (afasia, inatencin, etc.).
2. Dficit motor o sensitivo en al menos 2 de 3 reas
(cara/miembro superior/miembro inferior).
3. Hemianopsia homnima.
Afecta al territorio superficial y profundo de la arteria
cerebral media (ACM) y la arteria cerebral anterior (ACA)
(fig. 8). Constituyen el 15% de los ICE. La causa ms frecuente es el embolismo, menos frecuente es la trombosis arterial. Producen una elevada mortalidad y si se sobrevive una
gran incapacidad funcional.
Infarto parcial de circulacin anterior
Un infarto cerebral se clasifica como infarto parcial de circulacin anterior (PACI) cuando cumple alguno de los siguientes criterios:
1. Disfuncin cerebral cortical.
2. Cuando cumple 2 de los 3 criterios de TACI.
3. Dficit motor o sensitivo ms restringido que en el infarto lacunar (LACI).
El territorio vascular es el tronco superior o inferior de
la ACM (fig. 9), ramas de la ACM o de la anterior o el infarto estriatocapsular. Las causas son en igual proporcin la
cardioemblica o una trombosis arterial. Constituyen el 35%
de los ICE en las series.
Infarto lacunar
Se caracteriza este tipo de lesin porque no existe disfuncin
cortical ni hemianopsia y cumple uno de los siguientes criterios:
1. Sndrome motor puro que afecte a 2 de las 3 reas corporales.
2. Sndrome sensitivo puro que afecte a 2 de las 3 reas
corporales.
3. Sndrome sensitivomotor que afecte a 2 de las 3 reas
corporales.
4. Disartria-mano torpe.
5. Hemiparesia-ataxia homolateral.
6. Movimientos anormales focales y agudos.
Fig. 10. Tomografa axial computarizada craneal.

Infarto en territorio de arterias perforantes de la arteria basilar (POCI) de localizacin protuberancial
izquierda en paciente diabtico.
La lesin se localiza en los ganglios basales o protuberancia

(fig. 7). La causa ms habitual es la lipohialinosis asociada a
HTA. Constituyen el 25% de los ICE en las series, tienen una
mortalidad escasa, aunque no resultan tan benignos como habitualmente se piensa, dado que con frecuencia recurren (8-12%
anual) y se relacionan con el desarrollo de deterioro cognitivo.
Infarto de circulacin posterior
Cuando cumple 1 de los siguientes criterios:
1. Afectacin ipsilateral de pares craneales y dficit motor contralateral.
2. Dficit motor o sensitivo bilateral.
3. Alteracin oculomotora.
4. Disfuncin cerebelosa sin paresia ispsilateral.
5. Hemianopsia homnima aislada.
La lesin se localiza en el territorio de las arterias vertebrales, de la arteria basilar o de las cerebrales posteriores
(fig. 10). La causa ms habitual es la aterosclerosis y constituye el 25% de los ICE.
Bibliografa
Importante Muy importante

Metaanlisis
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ACTUALIZACIN
Prevencin
del infarto cerebral.
Medidas en
prevencin primaria
y secundaria
L. Castilla Guerraa, M.D. Jimnez Hernndezb,
M.C. Fernndez Morenoc y F. Monichec
a
Servicio de Medicina Interna. Hospital de la Merced. Osuna. Sevilla. bServicio

de Neurologa y Neurofisiologa. Hospital Universitario Virgen del Roco.
Sevilla. cServicio de Neurologa. Hospital Universitario de Valme. Sevilla.
Introduccin
El ictus o enfermedad cerebrovascular (ECV) supone en Espaa la primera causa de muerte en la mujer y la segunda
causa de muerte global tras la cardiopata isqumica, adems
de ser la primera causa de incapacidad en los adultos y la segunda causa de demencia1. Por tanto, la identificacin y tratamiento de los factores que causan o predisponen a la aparicin de la ECV es una tarea esencial a la hora de intentar
disminuir su incidencia y prevalencia, as como para reducir
la morbi-mortalidad asociada.
El concepto epidemiolgico de factor de riesgo (FR)
hace referencia a una circunstancia o caracterstica de un individuo, cuya presencia aumenta la probabilidad del desarrollo de una enfermedad.
Los FR se dividen en: modificables o no (marcadores de
riesgo), y los modificables a su vez, basndose en la evidencia obtenida en los diversos estudios, en FR bien documentados y en mal documentados o potencialmente modificables
(tabla 1).
Para valorar la asociacin de un FR determinado con una
enfermedad se usa habitualmente el riesgo relativo (RR), que
es la fuerza de asociacin o medida del grado de asociacin
entre el FR y la enfermedad. As un RR de 3 significa que los
pacientes con un determinado FR tienen 3 veces ms probabilidad de tener la enfermedad que los que no tienen ese factor. Tambin se utiliza el concepto riesgo atribuible (RA),
que nos informa del impacto que supone en una poblacin
determinada la exposicin a ese FR o, lo que es lo mismo,
qu proporcin de casos de una determinada enfermedad en
una poblacin son debidos a ese FR, correlacionando la fuerza de la asociacin de ese FR, o RR, y la prevalencia del mis4614
Medicine. 2007;9(72):4614-4622
PUNTOS CLAVE
Factores de riesgo. El ictus constituye un
problema sanitario de primera magnitud que es
en gran medida prevenible Un factor de riesgo
(FR) hace referencia a una circunstancia
o caracterstica de un individuo, cuya presencia
aumenta la probabilidad del desarrollo de una
enfermedad Una vez identificado cada uno de
los FR presentes en un individuo, es necesaria una
valoracin conjunta de estos FR para realizar una
estimacin del riesgo o estratificacin del riesgo.
Prevencin primaria y secundaria. La prevencin
primaria trata de modificar los FR para evitar
o retrasar la aparicin del ictus. La prevencin
secundaria incluye todas aquellas medidas
encaminadas a disminuir la recurrencia del ictus y
la mortalidad en sujetos con ictus establecido.
Factores de riesgo modificables. Los principales
FR modificables de aparicin del infarto cerebral
son la hipertensin, diabetes, dislipemia,
tabaquismo, inactividad fsica, estenosis carotdea
y las cardiopatas embolgenas.
Antiagregacin plaquetaria. En general, la terapia
antiplaquetaria se asocia a una disminucin de un
28% de los ictus no fatales y un 16% de ictus fatal.
Cinco son los antiagregantes que han demostrado
disminuir el riesgo de ictus isqumico en
pacientes con accidente isqumico transitorio
(AIT) o ictus: cido acetilsaliclico (AAS),
ticlopidina, clopidogrel, dipiridamol y trifusal.
El AAS es el antiagregante de referencia.
Anticoagulacin oral. La anticoagulacin oral ha
demostrado ser muy efectiva en la prevencin
primaria y secundaria del ictus cardioemblico.
mo en la poblacin. De manera que un RA de un 12-18% del

tabaquismo en relacin al ictus isqumico indica el porcentaje de pacientes con ictus isqumicos que pueden ser atribuidos al tabaquismo (fig. 1).
Por otra parte, dado que la ECV incluye diferentes subtipos de ictus, con diferentes mecanismos etiopatognicos, es
conveniente conocer los correspondientes FR, para as poder
llevar a cabo una adecuada prevencin y tratamiento de los
mismos (tabla 2).
La valoracin y tratamiento de estos FR va a determinar
cmo abordar la prevencin de cada subtipo de ictus.
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PREVENCIN DEL INFARTO CEREBRAL. MEDIDAS EN PREVENCIN PRIMARIA Y SECUNDARIA

TABLA 1
TABLA 2
Factores de riesgo para el ictus isqumico
Principales factores de riesgo segn el tipo de ictus
Trombosis de arterias grandes
Edad avanzada
Sexo masculino
Raza negra e hispanos
Diabetes mellitus
Factores genticos
Tabaquismo
Tabaquismo
Hipertensin
Bien documentados
Dislipemia
Diabetes
Embolia cerebral
Fibrilacin auricular
Dislipemia
Enfermedad valvular
Obesidad
Miocardiopata
Inactividad fsica
Trombo en ventrculo izquierdo

Placa en arco artico
Cardiopata isqumica
Infarto lacunar
Hipertensin
Hemorragia intracerebral
Hipertensin
Insuficiencia cardaca
Diabetes
Valvulopatas
Foramen oval permeable
Trastornos hemorrgicos
Ateroma del arco artico
Angiopata amiloide
Arteriopata perifrica
Drogas (cocana, anfetaminas)
Estenosis carotdea asintomtica
Hemorragia subaracnoidea
Ictus o accidente isqumico transitorio previo
Hipertensin
Trastornos hemorrgicos
Mal documentados
Drogas
Sndrome metablico
Traumatismos
Abuso del alcohol

Hiperhomocistinemia
Hipercoagulabilidad
secundaria, que incluye todas aquellas medidas encaminadas

a disminuir la recurrencia del ictus y la mortalidad en sujetos
con ictus establecido.
Las medidas de prevencin primaria del ictus isqumico
son especialmente importantes, dado que ms del 70% de los
ictus van a ser primeros episodios. No obstante, estos pacientes con AIT o ictus isqumico
van a presentar un elevado riesgo
de recurrencia, en torno al 7%
anual a lo largo de los siguientes
5 aos, especialmente durante el primer mes y ao2. Por tanto, en estos
pacientes tambin es esencial identificar la naturaleza y el mecanismo
del primer evento, para as actuar
sobre los distintos FR vascular.
El impacto de algunas de las estrategias preventivas en el infarto cerebral est resumido en la figura 2.
Abuso de drogas
Uso de anticonceptivos orales
Procesos inflamatorios
Infecciones agudas
Migraa
Apnea obstructiva del sueo
35
30
25
20
15
10
Evaluacin del riesgo
Una vez identificado cada uno de

los FR presentes en un individuo o
poblacin concreta, es necesaria
una valoracin conjunta de estos
FR para realizar una estimacin del
Fig. 1. Riesgo atribuible poblacional (%) a diferentes factores de riesgo del ictus isqumico. FANV: fibrilariesgo o estratificacin del riesgo.
cin auricular no valvular.
Hay que tener en cuenta que los
13
Adaptada de Godstein LB et al .
FR con frecuencia se asocian entre
s en un mismo individuo, presentando entre ellos un efecto sinrgico, potencindose entre ellos.
Esta prevencin puede ser fundamentalmente de dos tiCon la estratificacin del riesgo lo que vamos a conseguir
pos: la prevencin primaria, que trata de modificar los FR
es identificar a aquellos individuos o poblaciones de alto riespara evitar o retrasar la aparicin del ictus, y la prevencin
id
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poblacin. Las estimaciones, sobre

la base del RA poblacional en los
70
Estados Unidos, suponen que es
Prevencin primaria
60
posible prevenir 246.500 casos de
Prevencin secundaria
50
ictus con el control de la hipertensin, o 61.500 con el abandono del
40
tabaco. No obstante, puesto que los
30
recursos son limitados, es recomen20
dable identificar a aquellos indivi10
duos o poblaciones de mayor riesgo
0
de ictus, como fumadores, hiperTratamiento
Tratamiento
Uso AAS*
Anticoagulantes
Dejar tabaco**
tensos o diabticos, para que sean
hipertensin
dislipemia
sometidos a estrategias diagnsticoteraputicas ms agresivas (estrateFig. 2. Eficacia de las medidas de prevencin del ictus. (Reduccin del riesgo con el tratamiento expresado
gias de alto riesgo). Estas estrategias
en %).
*En general el cido acetilsaliclico (AAS) no est indicado en prevencin primaria.
de alto riesgo van a estar especfica**En prevencin primaria, disminucin del riesgo al ao. A los cinco aos el riesgo desaparece.
mente dirigidas a personas con alto
riesgo de ictus. As, por ejemplo, en
pacientes que al valorar sus FR presentan alto riesgo vascular, aadir al tratamiento un frmaco
go de ictus, para as poder ser tratados de forma ms enrgiinhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)
ca y especfica2.
disminuye el riesgo de ictus en un 33% adicional.
La estratificacin del riesgo debera de hacerse de forma
sistemtica en todas aquellas personas que presentan al menos un FR vascular. Los pacientes con ictus establecido son
ya de por s de alto riesgo, no siendo susceptibles de clculo
o estimacin del riesgo.
En la actualidad existen tablas que nos pueden ayudar a
Aunque estos factores no son modificables, s es convenienestratificar el riesgo de presentar un primer ictus basndonos
te conocerlos para as identificar a los sujetos que presentan
en la valoracin de los diferentes FR de un individuo. As,
mayor riesgo y que se pueden beneficiar de unas medidas de
por ejemplo, basados en el estudio Framingham, DAgostino
prevencin ms estrictas.
y su colaboradores desarrollaron una escala, la FSP (Framingham Stroke Profile), que permite estimar el riesgo de tener un primer ictus a los 10 aos, considerando como factoEdad
res de riesgo independientes la edad, cifra de tensin arterial
sistlica, la presencia de diabetes, tabaquismo, el antecedenSe considera como el FR ms importante. Con el envejecite de enfermedad cardiovascular, la fibrilacin auricular y la
miento se van a producir numerosas alteraciones en el sisteexistencia de hipertrofia ventricular en el electrocardiograma vascular, que junto a la actuacin ms prolongada en el
ma2,3. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) tambin
tiempo de los otros FR van a incrementar el riesgo de ictus.
De hecho, el riesgo de ictus se duplica cada dcada a partir
ha realizado un proyecto de estratificacin del riesgo de icde los 55 aos, ocurriendo ms de la mitad de los casos en
tus basado en los diferentes grados de hipertensin y la prepacientes mayores de 75 aos4.
sencia de otros FR vasculares.
No obstante, estas tablas tienen numerosas limitaciones,
como la variacin del riesgo real segn la poblacin sobre la
que se elabore la tabla, o usar slo determinados FR para el
Sexo masculino
clculo del riesgo, entre otros.
La estimacin del riesgo de ictus tiene varias utilidades
Los hombres tienen una mayor incidencia de ECV que las
para el clnico: sirve para identificar a los pacientes de alto
mujeres, un 25% ms, especialmente si el ictus es debido a
riesgo que van a requerir una intervencin inmediata, van a
arteriosclerosis; no obstante, la mortalidad es mayor entre las
establecer la intensidad de la intervencin y, por ltimo, van
mujeres1. Las mujeres presentan una edad de comienzo ms
a servir de motivacin a los pacientes para adherirse a las meprecoz y los FR van a presentar un perfil distinto respecto al
didas teraputicas que se apliquen para reducir dicho riesgo.
varn5.
Las estrategias de prevencin del ictus pueden ser aplicadas de dos formas principales y complementarias. Una estara
basada en estrategias de tipo poblacional, generalizadas, diriRaza o etnia
gidas a disminuir el riesgo en una comunidad o grupos de poblacin (estrategias colectivas). De esta manera, una pequea
La raza negra, determinados grupos de Asia (chinos y japoreduccin de un FR de alta prevalencia en una poblacin,
neses) y los americanos hispanos tienen una mayor incidencomo puede ser la hipertensin, puede tener un impacto muy
cia de ictus. Aunque se sabe, por ejemplo, que los sujetos de
significativo en la reduccin de la incidencia de ictus en esa
raza negra tienen mayor prevalencia de hipertensin, obesi4616
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dad y diabetes que los blancos, esto no justifica totalmente el

exceso de riesgo6.
Factores genticos
En general, la mayora de los ictus se producen por interaccin de factores polignicos con los ambientales. No obstante, existen casos de ictus debidos a defectos monognicos,
que se pueden transmitir de forma autosmica dominante,
autosmica recesiva, recesiva ligada al sexo o mitocondrial.
Historia familiar de ictus

La historia familiar, paterna o materna, de ictus se asocia a
un mayor riesgo de padecerlo. Varios mecanismos son los
implicados: una mayor susceptibilidad gentica para el ictus,
una mayor susceptibilidad para los FR, el compartir factores
culturales y sociales de estilo de vida y la presencia de factores ambientales similares7.
La hiperhomocisteinemia
La homocistena es un aminocido intermedio formado durante el metabolismo de la metionina. La concentracin de
homocistena en sangre, habitualmente entre 5 y 15 mol/l,
viene determinada por la interaccin de factores genticos,
nutricionales y otros relacionados con el metabolismo de la
metionina (edad, sexo, funcin renal, etc.). As, la homocistena se eleva con la edad, insuficiencia renal, hipotiroidismo,
deficiencia de vitamina B6, B12 o de cido flico, entre
otros. Tambin la hiperhomocisteinemia puede ser debida a
una mutacin en el gen de la metilen-tetrahidrofolato reductasa (MTHFR). La importancia de la elevacin de la homocistena es que sta provoca disfuncin endotelial e hipercoagulabilidad, favoreciendo la aterognesis y la aparicin de
trombosis, correlacionndose de esta forma con el desarrollo
de estenosis carotdea y la aparicin de ictus. Se ha estimado
que cada incremento en 5 mol/l de homocistena en sangre
equivale en riesgo vascular a un incremento de 20 mg/dl de
colesterol8. Sin embargo, en la actualidad no existen suficientes datos para recomendar el uso de suplementos de
cido flico y vitaminas B1 y B6 en pacientes con niveles elevados de homocistena, ya sea como prevencin primaria o
secundaria del ictus, ya que los ensayos realizados hasta
ahora con estos suplementos, aunque reducen los niveles de
homocistena, no han demostrado disminuir la incidencia
de ictus. Aun as, en espera de nuevos estudios, las recomendaciones actuales propugnan el uso de estos suplementos en
pacientes con hiperhomocisteinemia, ya sea en prevencin
primaria o secundaria, dada su seguridad y bajo coste.
Coagulopatas
En estas se incluyen los dficit de las protenas C y S, antitrombina III, mutaciones del factor V de Leiden y otras al-
teraciones que habitualmente se heredan de forma autosmica dominante, y que como norma se asocian a un mayor
riesgo de trombosis venosa cerebral. No obstante, la asociacin con eventos arteriales, como el infarto de miocardio o
el ictus es rara9.
Otras enfermedades genticas

Existe, a su vez, un numeroso grupo de enfermedades hereditarias que, aunque muy infrecuentes, son causa de ECV.
Entre ellas destaca la arteriopata cerebral autosmica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopata (CADASIL) causada por una mutacin en el gen Notch3 localizado en el brazo largo del cromosoma 19, que cursa con
infartos subcorticales, demencia y migraas; la encefalopata
mitocondrial asociada a acidosis lctica y episodios de ictus
(MELAS), en la que una mutacin del ADN mitocondrial,
de herencia materna, origina isquemia cerebral en menores de
45 aos; la enfermedad de Marfan, con mutacin del gen
de la fibrilina, que se asocia a angiopata de grandes vasos e
ictus y, finalmente, la enfermedad de Fabry, de herencia ligada al sexo, en la cual debido al dficit de una enzima lisosomal se acumula ceramida trihexosa y otros esfingolpidos
en las paredes de los vasos de pequeo y mediado calibre,
provocando la aparicin de ictus isqumicos.
Recientemente se ha descrito la mutacin en el gen
COL4A1 que codifica el procolgeno tipo IV1 como causante de enfermedad de pequeo vaso y hemorragia cerebral10.

Los factores de riesgo modificables son los elementos esenciales en las medidas de prevencin, dado que al poder ser
evaluados y corregidos nos permiten elaborar estrategias de
prevencin dirigidas a personas concretas, a grupos o a poblaciones.
Por otra parte, aunque ahora nos centremos en los factores relacionados con la ECV, es preciso tener en cuenta que
estos FR se solapan con los de otras enfermedades vasculares, como los del infarto de miocardio o la arteriopata perifrica, por lo que la actitud ms correcta es la de valorarlos y
tratarlos en el contexto de una reduccin del riesgo vascular
global.
Es el FR ms prevalente en la ECV, relacionndose tanto
con la isquemia como con la hemorragia cerebral. Est presente entre el 35 y el 70% de los pacientes con ECV.
Existe una relacin continua e independiente de otros
FR entre la hipertensin arterial e ictus. De forma que el
riesgo de ictus se multiplica por dos por cada 7,5 mmHg de
aumento de la tensin arterial.
En general, el tratamiento de la hipertensin se asocia a
una reduccin del 30 al 40% de la incidencia del ictus11, haMedicine. 2007;9(72):4614-4622
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biendo demostrado su eficacia tanto en prevencin primaria

como secundaria. Siendo el efecto de reduccin del riesgo de
ictus efectivo ya durante el primer ao de tratamiento.
Se recomienda la deteccin sistemtica de hipertensin
en todos los sujetos adultos, al menos cada dos aos, y con
ms frecuencia en la poblacin anciana.
Las medidas higinico-dietticas de modificacin del estilo de vida deben incluirse siempre en todos los pacientes
como medida de prevencin primaria y secundaria.
Cundo tratar y hasta cunto bajar la tensin arterial
debe de ser individualizado. Aunque no est totalmente establecido hasta dnde bajar las cifras tensionales, a priori, el
objetivo es obtener una tensin inferior a 140/90 mmHg,
aunque pueden ser necesarias cifras menores, menos de
130/80 mmHg, en determinados grupos como diabticos o
sujetos con insuficiencia renal. Hay que tener en cuenta que
en la actualidad se definen los niveles normales de tensin
como aquellos inferiores a 120/80 mmHg. S se demuestran
ya beneficios en la disminucin del ictus con una reduccin
media de tensin de 10/5 mmHg. En pacientes que ya hayan
presentado un ictus se recomienda, en general, el uso de frmacos antihipertensivos independientemente de que presenten hipertensin12.
La eleccin del agente antihipertensivo tambin debe ser
individualizada. El valor de reduccin de las cifras tensionales es generalmente ms importante que el agente usado para
reducir las mismas y, aunque hoy en da no est claro cul es
el frmaco mejor a nivel vasculocerebral, los diurticos, la
combinacin de diurtico e IECA o los bloqueadores de los
receptores de la angiotensina II (ARA II) parecen ser los ms
adecuados en la profilaxis del ictus.
Diabetes mellitus
La diabetes se halla presente entre el 15-33% de los pacientes con ictus. El paciente diabtico tiene incrementado el
riesgo de ictus entre un 1,8 a casi 6 veces ms que un sujeto
de su misma edad. Se ha demostrado que el control estricto de
las glucemias en pacientes con ictus reduce las complicaciones microvasculares y posiblemente las macrovasculares de la
enfermedad. No obstante, no est claro que el control estricto de las glucemias disminuya el riesgo de ictus.
Las recomendaciones actuales en los pacientes diabticos
sealan la necesidad de ser ms rigurosos en el control de la
tensin arterial (objetivo menos de 130/80 mmHg) y del colesterol (LDL inferior a 100 mg/dl o incluso inferior a 70 mg/
dl), siendo los IECA y ARA II los antihipertensivos recomendados en estos pacientes12,13. Tambin se recomienda un
control estricto de las glucemias, teniendo como objetivo
una hemoglobina glicada inferior o igual al 7%.
Dislipemia
La relacin entre ictus y dislipemia no es tan evidente como
la existente entre dislipemia y cardiopata coronaria. De
cualquier forma, aunque no est del todo aclarado, niveles
elevados de colesterol, de colesterol LDL, de lipoprotena A
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y de triglicridos, o la presencia de un HDL bajo, se correlacionan con la aparicin de ictus, en especial con el aterotrombtico. Tambin se sabe que el tratamiento con estatinas contribuye a la disminucin de la placa de ateroma
carotdea.
En la actualidad se recomiendan medidas como el cambio de estilo de vida y el tratamiento con hipolipemiantes
como forma de prevencin primaria del ictus en aquellos pacientes en riesgo, basndonos en las recomendaciones del
NCEP III (National Colesterol Education Program) que tiene
en cuenta los FR vascular y niveles de LDL de cada persona.
En general, se deberan usar en pacientes con cardiopata isqumica, diabticos o hipertensos de alto riesgo incluso con
niveles normales de LDL.
Tambin se recomiendan en pacientes con ictus o AIT
con colesterol elevado, cardiopata isqumica concomitante
o si se demuestra la existencia de ateromatosis como causante del ictus.
El objetivo es bajar el colesterol LDL a menos de 100 mg/
dl, o incluso a menos de 70 mg/dl en pacientes de muy alto
riesgo vascular12.
En aquellos sujetos con ictus o AIT con colesterol HDL
bajo en sangre se debe considerar el tratamiento con genfibrocilo.
En la actualidad se est estudiando si las estatinas deben
de darse a todos los pacientes con ictus, independiente de sus
antecedentes y enfermedades concomitantes14.
Tabaquismo
El tabaco es un FR principal para la isquemia cerebral, aunque lo es an ms para la hemorragia subaracnoidea. En general, el riesgo de ictus es el doble en fumadores. El tabaco
acta provocando un dao directo sobre el endotelio, haciendo que la placa de ateroma progrese, aumenta la viscosidad sangunea, el fibringeno y la agregacin plaquetaria,
tambin disminuye los niveles de HDL. El riesgo de ictus va
desapareciendo tras dejar el tabaco, siendo nulo a partir del
quinto ao. La exposicin pasiva al tabaco tambin aumenta
el riesgo de ictus.
En la actualidad se recomienda el abandono del hbito de
fumar como medida de prevencin primaria y animar a los
pacientes con ictus o AIT que han fumado en el ltimo ao
a que dejen el tabaco. Adems se ha demostrado que las terapias sustitutivas del tabaco pueden ayudar en este fin12,13,15.
Consumo de alcohol
El consumo excesivo de alcohol, por encima de 60 g/da, se
asocia con un riesgo mayor de ictus, especialmente de hemorragia subaracnoidea (RR = 5,8). No obstante el consumo
moderado, 20-30 g/da, equivalente a dos vasos de vino al
da, reduce el riesgo de ictus (RR = 0,72).
El efecto deletreo del alcohol con relacin al ictus parece ser debido a varios mecanismos: provocar hipercoagulabilidad, hipertensin, reducir el flujo cerebral, e inducir fibrilacin auricular, entre otros.
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En la actualidad, se debe recomendar la disminucin (a 2

o menos bebidas alcohlicas al da en el varn y una en la
mujer) en los que consumen alcohol. Los pacientes muy bebedores con ictus o AIT deberan tambin eliminar o reducir el consumo de alcohol12,16.
Obesidad
La obesidad se define como un ndice de masa corporal
(IMC) superior a 30 kg/m2. Existe una asociacin progresiva
con el ictus en relacin con el incremento del IMC. En general, se ha demostrado que la obesidad presenta un RR de
isquemia cerebral de 2,33. No se ha demostrado relacin con
la hemorragia cerebral. No obstante, otros estudios sealan
que es la obesidad abdominal17, definida como una circunferencia a nivel del ombligo superior a 102 cm en varn o a
88 cm en la mujer, la que mejor se correlaciona con el riesgo de ictus. Por tanto, tanto en prevencin primaria como en
secundaria se debe recomendar la prdida de peso en todos
aquellos pacientes con sobrepeso.
FANV en los menores de 65 aos y sin enfermedades asociadas, o si est contraindicada la anticoagulacin se recomienda el uso del cido acetilsaliclico (AAS). En los pacientes con ictus establecido o AIT con FANV paroxstica o
intermitente tambin se recomienda la anticoagulacin oral
con un ajuste del cociente normalizado internacional (INR)
entre 2 y 3. En la actualidad se est ensayando con el ximelagatrn, un inhibidor directo de la trombina que no se metaboliza por el citocromo P450 y que no precisa controles de
ajuste de dosis, como posible sustituto del acenocumarol y
warfarina19.
Otras cardiopatas embolgenas
Actividad fsica
Infarto agudo de miocardio

El infarto agudo de miocardio (IAM) es causante de ictus por
embolia o por bajo gasto. El infarto cerebral se produce con
ms frecuencia en los infartos anteriores, especialmente los
infartos extensos anteroapicales. La incidencia de embolia es
mayor en los primeros 1-3 meses. Por tanto, en los pacientes
con ictus o AIT debido a IAM y trombo mural se recomienda el uso de anticoagulacin oral durante al menos tres meses y hasta un ao12,13.
Tanto en hombres como en mujeres una actividad fsica moderada o intensa confiere un riesgo menor de ictus, un 2027% menos respectivamente. Los mecanismos implicados en
esta reduccin son mltiples: descenso de la presin arterial y
peso, mejora la tolerancia a la glucosa, aumenta la vasodilatacin, reduce el fibringeno y la actividad plaquetaria. Se recomienda la realizacin de ejercicio fsico moderado al menos
30 minutos el mayor nmero de das posibles a la semana12,18.
Miocardiopata dilatada
La miocardiopata dilatada con disminucin de la fraccin de
eyeccin aumenta de 2 a 3 veces el riesgo de ictus. En general existe un aumento de un 50% del riesgo por cada descenso en un 10% de la fraccin de eyeccin. En la actualidad
puede usarse tanto la anticoagulacin como la antiagregacin para la prevencin de la recurrencia del ictus en estos
pacientes12,13.
Cardiopatas
El mbolo cerebral de origen cardaco es responsable del
20% de los ictus isqumicos, correspondiendo en la mitad de
los casos a pacientes con fibrilacin auricular sin valvulopata asociada (FANV).
La fibrilacin auricular es la arritmia ms frecuente en la poblacin general, y su prevalencia aumenta con la edad, pasando del 0,3% en menores de 65 aos al 11% en mayores
de 75 aos. Se estima que la cuarta parte de los ictus de los
sujetos muy ancianos (ms de 80 aos) son debidos a fibrilacin auricular.
La fibrilacin auricular se asocia con un incremento del
riesgo de ictus entre 3 y 4 veces. Son pacientes de alto riesgo de cardioembolia aquellos que asociada a la fibrilacin auricular presentan hipertensin, diabetes, fallo cardaco, episodios de embolismo previo o son mayores de 75 aos.
En general, en los pacientes con FANV se recomienda la
anticoagulacin oral para prevenir la aparicin de ictus. En
aquellos casos de bajo riesgo embolgeno, por ejemplo
Enfermedad valvular cardaca

Es tambin causa de ictus. La valvulopata mitral reumtica
es la que ms riesgo de infarto cerebral presenta. El 11% de
las estenosis mitrales reumticas, el 35% si se asocia a fibrilacin auricular, tiene embolia, y sin tratamiento la recurrencia de la embolia cerebral ocurre en el 30-65% de los casos, especialmente en el primer ao. En estos casos est
indicada la anticoagulacin oral con un INR entre 2 y 3. En
caso de estar ya anticoagulados, si presentan un nuevo ictus
se recomienda aadir AAS al tratamiento. La calcificacin
del anillo mitral, ms frecuente en mujeres y ancianos, tambin parece ser fuente de embolismo cerebral incluso de mbolos fibroclcicos, por lo que recomienda en caso de ictus
isqumico o AIT el uso de antiagregantes o, en caso de insuficiencia mitral asociada, de anticoagulacin. La relacin entre el prolapso de la vlvula mitral y la aparicin de ictus es
an motivo de discusin12,13.
El foramen oval permeable se ha implicado como causante
de ictus en sujetos menores de 55 aos. Est presente en el
55-60% de los sujetos con ictus criptogentico, frente a una
frecuencia del 20% en la poblacin sana. La asociacin con
ictus es an mayor si existe shunt derecha-izquierda o si presenta aneurisma del septo auricular. El diagnstico es por
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ecografa transesofgica (ETE) o por doppler transcraneal

con contraste. Como primera opcin de tratamiento se encuentra la antiagregacin. La anticoagulacin no ha demostrado ser superior en la mayora de los pacientes con foramen oval permeable. Tambin est indicado el cierre del
foramen oval permeable mediante ciruga o tcnicas percutneas en aquellos casos de foramen oval permeable e ictus
criptognico recurrente12,20.
Estenosis carotdea
Las placas de ateroma carotdeas son con frecuencia la causa
de infartos cerebrales, relacionndose con el 15-20% de los
ictus isqumicos. El riesgo de infarto cerebral es proporcional al grado de reduccin de la luz arterial que provoca, considerndose una obstruccin significativa a partir de una reduccin del dimetro arterial mayor o igual al 50% de la luz,
considerndose intensa si la estenosis es superior al 70% de
la luz.
La prevalencia de estenosis carotdea superior al 50% en
sujetos mayores de 65 aos se sita entre el 5-10% de los casos, existiendo una estenosis superior al 80% en aproximadamente el 1% de esa poblacin. El riesgo anual de ictus en
estenosis carotdeas asintomticas con estenosis entre el 5099% se sita entre el 1 y el 3,4%. En el caso de que el paciente haya presentado un ictus o AIT, el riesgo de recurrencia es an mayor, as por ejemplo en un paciente con
estenosis entre el 90-99% y evento previo, el riesgo de recurrencia es del 35% anual2. Existen, a su vez otros, factores
que aumentan el riesgo de ictus: edad igual o superior a
75 aos, sexo masculino, si ha existido un ictus previo reciente, en especial si present semiologa hemisfrica, y otros datos como que la placa sea heterognea o ulcerada, entre otros.
Las recomendaciones actuales son de: en los casos de estenosis asintomticas se puede intentar la correccin quirrgica (endarterectoma) en casos seleccionados: estenosis superiores al 70%, en sujetos menores de 75 aos y realizada
por cirujanos con una morbi-mortalidad inferior al 3%. En
pacientes con estenosis superiores al 70% e ictus o AIT en
los ltimos 6 meses se recomienda endarterectoma. En
aquellos pacientes en los que la estenosis ipsilateral sea moderada, entre el 50-69%, la angioplastia podra estar indicada dependiendo de factores del propio paciente como la
edad, sexo, comorbilidad y gravedad de los sntomas iniciales. La angioplastia y la colocacin de stent mediante catter
es una alternativa, especialmente en sujetos de alto riesgo
quirrgico, estenosis de difcil acceso, estenosis post-radiacin o reestenosis postquirrgicas. La antiagregacin con
AAS est indicada en los casos no subsidiarios de ciruga o
angioplastia12,13,21. El tratamiento con estatinas e IECA es especialmente til en la prevencin primaria y secundaria de
pacientes con ateromatosis carotdea2.
Ateroma del arco artico

La ateromatosis del arco artico es un FR del ictus isqumico, en especial del ictus criptognico y en particular en suje4620
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tos ancianos. El riesgo de ictus depende de las caractersticas

de la placa de ateroma; as segn el tamao de la placa es mayor el riesgo de ictus y de recurrencia, con un riesgo de recurrencia que va del 2,8% en las placas menores de 1 mm
hasta el 11,9% en las mayores de 4 mm. Tambin tienen mayor riesgo de ictus las placas mviles, pediculadas, las ulceradas y las no calcificadas.
La ateromatosis del arco artico es tambin un marcador
de ateromatosis generalizada, lo cual se asocia a un mayor
riesgo de infarto de miocardio, arteriopata perifrica y de
muerte de origen vascular. En la actualidad no existen estudios que aclaren cul es el mejor tratamiento para estos pacientes22.
Papel de la antiagregacin
y la anticoagulacin en la prevencin
del ictus
Antiagregacin
La agregacin plaquetaria tiene un papel central en la produccin de isquemia cerebral, en especial de los infartos aterotrombticos. En general, la terapia antiplaquetaria se asocia a una disminucin de un 28% de los ictus no fatales y un
16% de ictus fatal. Cinco son los antiagregantes que han demostrado disminuir el riesgo de ictus isqumico en pacientes
con AIT o ictus: AAS, ticlopidina, clopidogrel, dipiridamol y
trifusal.
cido acetilsaliclico
El AAS es el antiagregante de referencia. No obstante, aunque en el ictus no existen suficientes datos basados en la
evidencia para el uso de otras alternativas, la seleccin del
agente antiplaquetario debe hacerse de forma individual, basndose en el perfil de riesgo, tolerancia y otras caractersticas
clnicas del enfermo12. El AAS acta inhibiendo la ciclooxigenasa plaquetaria de forma dosis dependiente, bloqueando
la produccin de tromboxano A2. Es el antiagregante ms
utilizado en los ensayos de prevencin del ictus y tiene la
ventaja de ser el ms econmico. Por el contrario, tiene el inconveniente de presentar frecuentes efectos gastrointestinales y sistmicos, especialmente importantes son las complicaciones hemorrgicas. Adems se sabe que incluso hasta el
40% de los pacientes que toman AAS pueden ser resistentes
a su efecto; esto es, no se est inhibiendo de forma correcta
el tromboxano A2 plaquetario y, por tanto, no es efectiva su
accin23.
Tienopiridinas
La ticlopidina, una tienopiridina que acta bloqueando el
adenosindifosfato plaquetario, prcticamente ha sido sustituida por clopidogrel debido a sus efectos hematolgicos
(neutropenia). El clopidogrel es tambin una tienopiridina,
pero con ms rapidez de accin y sin los efectos secundarios
hematolgicos de la ticlopidina. En general, las tienopiridinas (ticlopidina y clopidogrel) son ligeramente ms eficaces
que el AAS en la prevencin de eventos cardiovasculares, en
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torno a un 10% en trminos relativos, en especial en pacientes de alto riesgo vascular. En contra tienen un coste ms
elevado.
Dipiridamol
La combinacin de AAS ms dipiridamol, que inhibe de forma reversible la fosfodiesterasa plaquetaria, parece ser ms
efectiva que el AAS solo, aunque con una incidencia elevada
de cefalea (37,2%).
Trifusal
Por ltimo, el trifusal, una molcula relacionada estructuralmente con los salicilatos, aunque acta de forma ms selectiva que el AAS sobre la ciclooxigenasa plaquetaria, ha demostrado igual eficacia que el AAS en la prevencin del ictus,
pero con menos complicaciones hemorrgicas.
En la actualidad la antiagregacin no est indicada para
la prevencin primaria del ictus en individuos sanos, porque
sta aumenta el riesgo de ictus hemorrgicos y no reduce significativamente el del ictus isqumico. No obstante, s puede
estar indicada en prevencin primaria del ictus en determinadas circunstancias: en pacientes seleccionados con FANV
(reduce el riesgo de ictus en un 20%), y en pacientes de alto
riesgo cardiovascular (diabticos, con antecedente de cardiopata isqumica o arteriopata perifrica, etc.)13,24.
Los antiagregantes estn indicados en la prevencin secundaria de los ictus isqumicos no cardioemblicos. Cualquiera de los antiagregantes puede ser usado, aunque siempre valorando los pros y contras de cada enfermo. La
adiccin de clopidogrel al AAS aumenta el riesgo de hemorragia y no debe usarse de forma rutinaria. El clopidogrel se
puede usar en pacientes alrgicos al AAS. En aquellos pacientes que tomando AAS tengan un nuevo evento no existen estudios que aclaren qu alternativa es mejor, aunque parece razonable el cambio a clopidogrel12.
Anticoagulacin
Los anticoagulantes orales actan inhibiendo la enzima vitamina K epxido reductasa y posiblemente la vitamina K
reductasa, impidiendo que la vitamina K acte como cofactor de la formacin heptica de diferentes factores de la cascada de la coagulacin, (factores II, VII, IX y X y las protenas C, S y Z), e impidiendo finalmente la formacin de
trombina.
La anticoagulacin oral ha demostrado ser muy efectiva
en la prevencin primaria y secundaria del ictus cardioemblico. As, como ejemplo, los anticoagulantes disminuyen
el riesgo de ictus en pacientes con FANV en un 68% comparado con placebo, frente a un 21% en los que slo usan
AAS. Por tanto, en aquellos pacientes con alto riesgo de embolia cerebral de origen cardaco: con FANV, enfermedad
valvular cardaca, infarto de miocardio reciente con disfuncin ventricular, trombosis mural de ventrculo izquierdo y
endocarditis infecciosa, entre otros, o que presenten ictus
cardioemblico se recomienda el uso de la anticoagulacin,
siempre que no exista contraindicacin y valorando el binomio riesgo-beneficio12,13. Existen tambin varios estudios
que han valorado el uso de los anticoagulantes en la prevencin de la recurrencia de los ictus no cardioemblicos. En la
actualidad, no existen datos adecuados que permitan recomendar el empleo de los anticoagulantes en los ictus no cardioemblicos. De hecho, varios estudios han demostrado
que en los ictus de causa arterial, ya sea por estenosis carotdea como por estenosis intracraneal, los anticoagulantes no
son superiores a los antiagregantes, y s presentan ms efectos adversos12.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Infarto cerebral
isqumico
M. Bernal Snchez-Arjona, J. Milln Pascual
y J.R. Gonzlez Marcos
Servicio de Neurologa y Neurofisiologa. Hospital Universitario
Virgen del Roco. Sevilla.
Conceptos generales y clasificacin

Las enfermedades cerebrovasculares o ictus estn causadas
por un trastorno circulatorio cerebral que altera transitoria o
definitivamente el funcionamiento de una o varias partes del
encfalo. En el primer caso hablamos de ataque isqumico
transitorio ya expuesto en el artculo anterior, en el segundo, cuando la alteracin circulatoria es lo suficientemente prolongada en el tiempo como para producir una necrosis
tisular, nos referimos al infarto isqumico o infarto cerebral.
Clasificacin
El infarto cerebral puede clasificarse en funcin del mecanismo de produccin y etiologa, del territorio vascular afectado y del perfil evolutivo.
Mecanismo de produccin
Distingue tres tipos de infarto cerebral:
Trombtico. Secundario a la estenosis u oclusin de una arteria cerebral intracraneal o extracraneal, producido por un
trombo que asienta sobre una placa aterosclertica.
Emblico. Debido a la oclusin de una arteria por un mbolo originado en otro punto del sistema vascular, pudiendo
ser arterio-arterial, cardaco y paradjico (procedente del sistema venoso a travs de un defecto del tabique interauricular).
Hemodinmico o infarto frontera. Ocurre en la zona limtrofe entre dos territorios arteriales principales (como la
arteria cerebral anterior y la media, o la arteria cerebral media y la posterior, o entre el territorio superficial y profundo
de una misma arteria). Es debido a un descenso de la perfusin global cerebral bien por bajo gasto cardaco o bien por
hipotensin arterial. Se favorece si coexiste una estenosis
grave o una oclusin de una arteria cerebral.
PUNTOS CLAVE
Concepto. El infarto cerebral isqumico se debe
a un trastorno circulatorio cerebral que produce
una necrosis tisular y una alteracin permanente
de las funciones cerebrales correspondientes.
Clasificacin. Puede clasificarse segn su
etiologa en infarto aterotrombtico,
cardioemblico, lacunar, de causa inhabitual
y de causa desconocida.
Infarto aterotrombtico. Debido a la trombosis
o embolia arterio-arterial de arterias
extracraneales o grandes arterias intracraneales
con ateroesclerosis con o sin estenosis, es de
tamao medio o grande, cortical o subcortical,
en el territorio carotdeo o vertebrobasilar, en
pacientes con factores de riesgo vascular.
La historia clnica, exploracin fsica, neurolgica
y vascular y pruebas complementarias como
la TAC craneal o la RM craneal, y el doppler y/o
angiografa son fundamentales para el diagnstico
e indicacin del tratamiento.
Infarto cardioemblico. De tamao mediano
o grande, cortical, se produce por obstruccin
de una arteria cerebral por material emblico de
origen cardaco. Las cardiopatas embolgenas
tienen un perfil de riesgo heterogneo
y la fibrilacin auricular es la ms prevalente.
El electrocardiograma, holter, ecocardiograma
transtorcico y transesofgico, y el doppler
transcraneal ayudan al diagnstico.
Infarto lacunar. De pequeo tamao causado por
la lipohialinosis y necrosis fibrinoide de arterias
perforantes cerebrales, ocasiona clnica de
sndrome lacunar (hemiparesia motora pura,
sndrome sensitivo puro, sndrome sensitivo motor,
ataxia hemiparesia, disartria-mano torpe) y ocurre
en pacientes con hipertensin arterial u otros
factores de riesgo vascular.
Infarto de causa inhabitual. Es originado por otros
procesos patolgicos de la pared vascular, como
la diseccin arterial, las vasculitis infecciosas
y granulomatosas, ciertas enfermedades
sistmicas (conectivopatas, neoplasias)
y alteraciones hematolgicas o txicometablicas. Requiere una amplia batera
de pruebas diagnsticas.
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Subtipos etiolgicos o categoras clnicas

Clasificacin utilizada desde el punto de vista asistencial y en
la mayora de los registros de enfermedades vasculares de la
literatura, y que est basada en los criterios TOAST1, Laussane Stroke Registry2 y asumida por el comit ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Espaola de Neurologa3,4:
TABLA 1
Clasificacin de Oxford
A. Infarto total de la circulacin anterior o TACI (total anterior circulation infarction)
Cuando el dficit neurolgico cumple los tres criterios siguientes:
1. Disfuncin cerebral superior o cortical (por ejemplo afasia, discalculia,
alteraciones visuoespaciales)
2. Dficit motor, sensitivo, o ambos, en al menos dos de las tres reas siguientes:
cara, extremidad superior, extremidad inferior
3. Hemianopsia homnima
Infarto aterotrombtico, arteriosclerosis de arteria grande. Infarto de tamao medio o grande, cortical y/o subcortical, y de localizacin carotdea o vertebrobasilar, con aterosclerosis de arteria extracraneal o intracraneal de gran calibre,
en pacientes con uno o varios factores de riesgo vascular.
Infarto cardioemblico. Infarto de tamao medio o grande, cortical o crtico-subcortical, secundario a patologa cardaca embolgena.
B. Infarto parcial de la circulacin anterior o PACI (partial anterior circulation

infarction)
Cuando se cumple alguno de los tres criterios siguientes:
1. Disfuncin cerebral superior o cortical (por ejemplo afasia, discalculia,
alteraciones visuoespaciales)
2. Cuando se cumplen dos de los tres criterios de TACI
3. Dficit motor, sensitivo, o ambos, ms restringido que el clasificado como LACI
(por ejemplo dficit limitado a una sola extremidad)
C. Infarto lacunar o LACI (lacunar infarction)
Cuando no existe disfuncin cerebral superior ni hemianopsia y se cumple uno de los
siguientes criterios:
Infarto lacunar, enfermedad oclusiva de pequeo vaso.

Infarto de pequeo tamao en el territorio de una arteria
perforante cerebral, que ocasiona clnica de sndrome lacunar, en paciente con hipertensin arterial u otros factores de
riesgo vascular.
1. Sndrome motor puro que afecta al menos a dos de las tres partes del cuerpo
(cara, brazo y pierna)
Infarto de etiologa inhabitual. Infarto en el que se han

descartado las causas anteriores. En su trasfondo subyacen
etiologas menos habituales, tales como enfermedades sistmicas, infecciones, neoplasias, estados de hipercoagulabilidad, o vasculopatas no arterioesclerticas, entre otras.
5. Disartria-mano torpe
Infarto de origen indeterminado. Aquel en el cual, tras un

exhaustivo estudio diagnstico, no se llega a establecer una
etiologa definida, o bien hay ms de una posible causa.
2. Sndrome sensitivo puro que afecta a dos de las tres partes del cuerpo (cara,
brazo y pierna)
3. Sndrome sensitivo-motor puro que afecta al menos a dos de las tres partes del
cuerpo (cara, brazo y pierna)
4. Hemiparesia-ataxia ipsilateral
6. Movimientos anormales focales y agudos
D. Infarto en la circulacin posterior o POCI (posterior circulation infarction)
Cuando se cumple alguno de los criterios siguientes:
1. Afectacin ipsilateral de pares craneales con dficit motor o sensitivo
contralateral
2. Dficit motor o sensitivo bilateral
3. Patologa oculomotora
4. Disfuncin cerebelosa sin dficit de vas largas ipsilaterales (por ejemplo
hemiparesia-ataxia)
5. Hemianopsia homnima aislada
Territorio vascular afectado

Bien arterial o venoso (por trombosis venosa cerebral). Los
infartos cerebrales arteriales, segn la topografa cerebral
afecta pueden denominarse segn la clasificacin de Oxford5
(tabla 1). Los distintos territorios arteriales aparecen representados en la figura 1.
Perfil evolutivo
Distingue infarto progresivo o en evolucin, cuando la clnica
progresa hacia el empeoramiento; estable, cuando el dficit
neurolgico inicial no se modifica y con tendencia a la mejora o con secuelas mnimas, cuando la recuperacin neurolgica es total o superior al 80%, en las primeras semanas.
Infarto cerebral aterotrombtico

Etiologa. Aterosclerosis
La mayora de las enfermedades vasculares isqumicas son
producidas por la aterosclerosis y por sus complicaciones
trombticas y tromboemblicas. La frecuencia del ictus aterotrombtico vara segn las series, situndose en torno al
25-30% del total de los infartos6. El proceso aterosclertico
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Tomada de Bamford J, et al5.
que afecta a los troncos suprarticos y a las grandes arterias

intracraneales es idntico al que aparece en la aorta, las arterias coronarias y otras grandes arterias, y es el resultado de
una respuesta inflamatoria celular y molecular que implica
los sistemas vascular, metablico e inmunolgico y que comienza ya en la segunda dcada de la vida (estra grasa). El
endotelio vascular, sometido a factores externos de agresin
los factores de riesgo vascular, y en pacientes con cierta
predisposicin gentica que sobreexpresan marcadores de inflamacin y elementos procoagulantes, sufre una serie de
alteraciones que activan el desarrollo y la progresin de la
placa de ateroma7,8.
Las lesiones aterosclerticas asientan preferentemente
en la bifurcacin y curvatura de las arterias. As en el territorio carotdeo la mayora de las lesiones se localizan en el origen de la arteria cartida interna y menos frecuentemente en
el sifn carotdeo y en sus ramas intracraneales.
La aterosclerosis producir infartos cerebrales mediante
dos mecanismos: a) por compromiso de la luz del vaso que
disminuya el flujo sanguneo9,10 y b) por las alteraciones o
complicaciones in situ de la propia lesin ateromatosa, como
la ulceracin de la placa que puede inducir la formacin de
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INFARTO CEREBRAL ISQUMICO
perodos de hipotensin arterial. Las manifestaciones clnicas

dependen del territorio vascular afectado (tabla 1).
La mortalidad del infarto aterotrombtico es del 20%
durante el primer ao, y del 80% restante, las tres cuartas
partes son capaces de desarrollar una vida independiente12.
Diagnstico
Fig. 1. Esquema de los diferentes territorios vasculares. Se aprecian los cuatro grandes troncos vasculares enceflicos: cerebral anterior, cerebral media, cerebral posterior y coroidea anterior.
Se considera un ictus aterotrombtico si cumple una de las

dos condiciones siguientes, basados en los criterios TOAST
modificados1,2, propuestos por el Grupo de Enfermedades
Cerebrovasculares de la Sociedad Espaola de Neurologa3:
a) arteriosclerosis con estenosis arterial superior al 50% en
las arterias extracraneales o intracraneales de gran calibre,
correspondientes con la clnica, en ausencia de otra etiologa
y b) arteriosclerosis con estenosis arterial inferior al 50% en
las arterias mencionadas y al menos dos de los siguientes factores de riesgo: edad superior a 50 aos, hipertensin arterial, diabetes mellitus, tabaquismo o hipercolesterolemia.
Las herramientas de las que disponemos para el diagnstico son actualmente muy eficaces, pero no pueden obviar
una anamnesis y exploracin neurolgica y vascular detalladas. Como exmenes ms especficos en todos estos pacientes, son imprescindibles la prctica de estudios de neuroimagen (tomografa axial computarizada [TAC] y/o resonancia
magntica [RM] de crneo) que darn informacin acerca de
la naturaleza, extensin y localizacin de la lesin, y mtodos
de estudios encaminados a detectar propiamente la lesin arterial (estenosis u oclusin) como la ultrasonografa doppler
(dplex de troncos suprarticos y doppler transcraneal) as
como la angio-RM de troncos suprarticos y cerebral y la
angio-TAC, todos ellos mtodos no invasivos. Solamente en
casos muy concretos ser preciso realizar un estudio angiogrfico cerebral de tipo diagnstico.
Tratamiento
trombos que ocluyen la luz del vaso o provocar embolismos
arterio-arteriales, o la hemorragia intraplaca, que puede dar
lugar a una reduccin aguda de la luz de la arteria, a una lcera posterior o a una diseccin del vaso11.
El tratamiento en fase aguda, as como la profilaxis primaria

y secundaria son objeto de otros captulos de esta unidad.
Manifestaciones clnicas
Es el que se produce como consecuencia de la obstruccin de

una arteria cerebral por material emblico procedente del corazn, donde existe una anomala estructural o una alteracin
del ritmo que predispone a la formacin de trombos en sus
cavidades. Representa una cuarta parte de los ictus isqumicos. Su frecuencia es mayor en ancianos, mujeres y pacientes
menores de 45 aos13. Son infartos con frecuencia extensos,
con una elevada tasa de recurrencia y morbimortalidad14.
Las tres cuartas partes de los pacientes con ictus aterotrombticos sufren episodios previos de ataques isqumicos transitorios del mismo territorio vascular. El riesgo de ictus establecido es mayor en los ataques isqumicos transitorios del
territorio carotdeo, especialmente en los dos meses siguientes al primer episodio.
El curso clnico del infarto aterotrombtico es muy variable. Lo ms habitual es que se desarrolle de forma progresiva
en poco tiempo (escasas horas), pero tambin puede tener un
curso fluctuante, o lentamente progresivo, incluso en das,
hasta establecerse definitivamente la lesin. Es caracterstico
el comienzo durante el sueo, en reposo, o coincidiendo con
Infarto cerebral cardioemblico
Etiologa
Las cardiopatas embolgenas tienen un perfil de riesgo heterogneo de modo que pueden clasificarse en dos grupos: de
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alto riesgo absoluto y de bajo riesgo absoluto (tabla 2). La fibrilacin auricular, tanto paroxstica como crnica, es un factor de riesgo de ictus importante e independiente, cuya prevalencia aumenta con la edad y que constituye la causa ms
frecuente de infarto cerebral emblico de origen cardaco15.
El riesgo de isquemia cerebral, incluyendo el accidente isqumico transitorio e infarto silente, es del 5 al 8% por ao
en mayores de 60 aos16. Sin embargo, este riesgo debe ser
valorado de forma individual. As se considera de alto riesgo
la coexistencia de una edad superior a los 65 aos con historia de dos o tres factores de riesgo vascular e ictus previo; de
bajo riesgo la edad inferior a 65 aos y la ausencia de factores de riesgo. Adems, la disfuncin ventricular, el aumento
del tamao auricular (igual o superior a 4 cm), signos ecocardiogrficos de estasis auricular y la presencia de trombos
en la orejuela izquierda, son criterios de alto riesgo de infarto cerebral emblico de origen cardaco. La fibrilacin auricular paroxstica conlleva un riesgo de infarto cerebral similar al de la crnica.
Existen algunos rasgos clnicos caractersticos. As, en la mayora de los casos, el dficit se instaura durante la vigilia y en
relacin con la actividad fsica, con una aparicin brusca de
los sntomas, establecindose el mximo dficit al inicio17,18.
La disminucin inicial del nivel de conciencia se observa en
un tercio de los casos, posiblemente en relacin con mbolos de gran tamao que ocluyen grandes arterias y producen
extensas reas de isquemia. Puede ocurrir una mejora espectacular del dficit en pocas horas, por la lisis y migracin
distal del mbolo, producindose la reperfusin del tejido isqumico. La recanalizacin tarda con la consiguiente reperfusin provocara la transformacin hemorrgica del infarto,
lo cual no supone necesariamente un empeoramiento clnico
del paciente.
Las localizaciones ms frecuentes de la embolia son los
troncos superior e inferior de la arteria cerebral media, la
porcin superior de la arteria basilar y las arterias cerebrales
posteriores19 (fig. 2). Por ello, son sndromes clnicos que sugieren una etiologa cardioemblica, la afasia de Wernicke o
de Broca, la afasia global sin hemiparesia, la apraxia ideomotora y la hemianopsia aislada18,19.
En la anamnesis y exploracin clnica se debe hacer hincapi en la bsqueda de signos y sntomas de cardiopata (soplos,
arritmias, palpitaciones, sncopes e insuficiencia cardaca).
y el ecocardiograma transesofgico en casos individualizados. Por

ltimo el doppler transcraneal permite la monitorizacin de oclusiones arteriales y su posible recanalizacin, la deteccin de microembolias y de la comunicacin
derecha-izquierda debida a una
comunicacin interauricular, generalmente la persistencia de un
foramen oval permeable en la vida
adulta20,21.
TABLA 2
Clasificacin de las
cardiopatas embolgenas
Alto riesgo:
Prtesis valvular mecnica
Estenosis mitral con o sin
fibrilacin auricular
Infarto de miocardio anterior
reciente (menos de 4
semanas)
Enfermedad del seno
Trombo ventricular izquierdo
Segmento ventricular
izquierdo acintico
Tratamiento
Endocarditis infecciosa
Las medidas teraputicas, tanto

de modo sintomtico como profilctico, son objeto de desarrollo
de otro artculo de esta unidad.
Mixoma auricular
Endocarditis marntica
Infarto lacunar
Bajo riesgo:
Prolapso de la vlvula mitral
Calcificacin del anillo mitral
Aneurisma del septo
interauricular
Estenosis artica calcificada
Flter auricular
Nomenclatura,
fisiopatologa y etiologa
Fibrilacin auricular aislada

Prtesis valvular biolgica
Disfuncin ventricular
izquierda
Miocardiopata hipertrfica
El infarto cerebral de tipo lacunar
subartica
es un infarto isqumico, de tamaSegmento ventricular
o no superior a los 15 milmetros
izquierdo hipocintico
de dimetro, producido por la
Infarto de miocardio entre 4
semanas y 6 meses antes
oclusin de una arteria perforante. El trmino laguna descrito
originariamente por Dechambre
(1823) hace referencia a la lesin anatmica resultante. Dichas arterias perforantes poseen un dimetro luminar entre
Diagnstico
Precisa la identificacin de una fuente de mbolos y la exclusin de otras causas de ictus isqumico. A veces, simplemente la historia, el examen fsico y el electrocardiograma
permiten el diagnstico. Sin embargo, la fibrilacin auricular paroxstica es una causa importante de embolia cerebral
en el anciano, siendo a menudo difcil de documentar. Las
exploraciones complementarias utilizadas son el electrocardiograma, el estudio holter, el ecocardiograma transtorcico,
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Fig. 2. Secuencia axial de difusin de resonancia magntica donde se aprecian

lesiones isqumicas agudas tanto en territorios frontera entre arterias cerebrales anterior y media, y cerebrales media y posterior bilaterales; as como lesiones en caudado izquierdo y cortical frontal izquierdo. Corresponden a un paciente que desarroll embolismos carotdeos mltiples tras ciruga agresiva
paracarotdea de carcinoma epidermoide de laringe.
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100 y 400 micras y son terminales, esto es, carecen de ramas

comunicantes. En la mayora de las ocasiones la causa de dicha oclusin es trombtica, bien microateroma (vasos de ms
de 200 micras, casi siempre con expresividad clnica) o bien
por lipohialinosis (calibre inferior a 200 micras, con frecuencia asintomtico), aunque se documentan con frecuencia casos de causa emblica.
Los territorios ms comnmente afectados son la cpsula interna, ganglios basales y protuberancia; otras localizaciones como la corona radiata son menos frecuentes.
El infarto lacunar suele afectar a personas por encima
de los 55 aos y sus factores de riesgo son similares a los de
otros tipos de infartos, siendo el ms condicionante, en este
caso, la hipertensin arterial, con un 72% segn series22. La
diabetes, el hbito tabquico y las cardiopatas son menos
frecuentes; aunque con frecuencia coexiste ms de un factor
de riesgo en el mismo paciente.
cortical, asentando, generalmente, en el brazo posterior de la

cpsula interna.
Diagnstico y diagnstico diferencial
Los infartos lacunares pueden cursar, hasta en un 50% de los

casos, de modo asintomtico, bien como hallazgos necrpsicos o bien casuales en estudios de neuroimagen, comportarse como accidentes isqumicos transitorios, o manifestarse
como ictus establecido en forma de sndromes lacunares clsicos y sndromes atpicos.
Los sndromes lacunares clsicos, por definicin, no se
acompaan de manifestaciones clnicas de tipo cortical (afasia, alteracin de conciencia, etc.) ni de alteracin visual. Ocasionalmente, un ictus territorial puede manifestarse como un
sndrome lacunar. Los sndromes clsicos, por su frecuencia
en orden decreciente, son:
El infarto lacunar es una entidad de diagnstico habitualmente sencillo si se manifiesta como un sndrome lacunar
clsico, sin compromiso de conciencia u otras funciones corticales. Respecto a los exmenes complementarios de neuroimagen, la TAC en fase aguda, ayuda a descartar otras patologas, ms que a poner de manifiesto la propia lesin. La
RM es la exploracin ms sensible para localizar la lesin. Es
frecuente, en el caso de la RM, encontrar lesiones mltiples
de tipo lacunar en un ictus agudo como son los espacios perivasculares dilatados25, en este caso, tcnicas como la difusin, son muy tiles para detectar aquellas que son de cronologa aguda y causantes del ictus actual.
Sndrome motor puro

Es el sndrome lacunar ms frecuente (ms del 50%). Cursa
con paresia proporcionada facio-braquio-crural, aunque
puede predominar en dos de los segmentos. La monoparesia
no suele ser debida a un ictus lacunar. Se localiza en cpsula
interna, generalmente en brazo posterior, o en el pie de la
protuberancia.
Sndrome sensitivo puro
Es el segundo en frecuencia. La lesin suele encontrarse en
los ncleos ventroposterolaterales del tlamo. Su presentacin es ms variable, con dficit en una o ms modalidades
sensitivas bien en un hemicuerpo, o bien como formas parciales (queiro-oral, mano aislada, etc.).
Sndrome sensitivo-motor
La combinacin de los anteriores suele ubicarse lesionalmente en el brazo posterior de la cpsula interna y/o tlamo.
Es el sndrome lacunar que con mayor frecuencia puede ser
tambin la expresin de un ictus territorial.
Ataxia-hemiparesia
Supone una paresia de predominio crural con ataxia homolateral desproporcionada a la paresia. Se debe a una lesin en
las vas crtico-ponto-cerebelosas o dentado-rubro-tlamo-
Disartria-mano torpe
Es el ms infrecuente de los sndromes lacunares y suele producirse por lesin en el brazo anterior de la cpsula interna.
En ocasiones, los infartos lacunares se manifiestan por
cuadros distintos, ms infrecuentes, denominndose sndromes lacunares atpicos. Comprenden gran nmero de
manifestaciones diversas como hemicorea-hemibalismo (lesin en ncleo lenticular), alteracin cognitiva (caracterstica
de infartos estratgicos como el talmico paramediano), disartria aislada, y otros an menos frecuentes.
El pronstico vital a corto plazo y de recuperacin funcional de este tipo de ictus es en general bueno, aunque su
tasa de recurrencia es elevada. La progresin inicial del dficit se ha asociado con una peor evolucin clnica23,24.
Tratamiento
Hoy por hoy no tiene un tratamiento especfico y las medidas teraputicas deben ir encaminadas a los cuidados generales del ictus agudo, la rehabilitacin precoz y la prevencin
secundaria desde el primer momento: antiagregacin plaquetaria y control estricto de los factores de riesgo, especialmente de la HTA.
Infarto cerebral de causa inhabitual

Un porcentaje no desdeable de los ictus poseen causas distintas de las habituales, hasta un 7%26 en general y an mayor entre los adultos jvenes. Generalmente requieren una
batera diagnstica adicional, siempre necesaria en caso de
sujetos jvenes. Dicha extensin del estudio rutinario incluye determinacin de drogas y txicos, estudios serolgicos,
investigacin de enfermedades sistmicas, niveles de homocistena, estudio de hipercoagulabilidad y, con frecuencia,
angiografa de troncos supraarticos e intracraneal.
Las causas inhabituales de ictus se pueden agrupar en
tres categoras (tabla 3): a) vasculopatas no arteriosclerticas; b) hemopatas, tanto hereditarias como las secundarias y
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TABLA 3
Causas inhabituales de ictus

III. Vasculopatas
a. Miscelnea
Disecciones arteriales
Sndrome de Snnedon
Vasculopata postradioterapia
Migraa e infarto migraoso
b. Infecciosa
Sfilis, tuberculosis, micosis, cisticercosis
VIH, VVZ y otros virus
c. Inflamatoria
Arteritis temporal
Angetis aislada SNC
Enfermedad de Takayasu
Granulomatosis lifomatoide
d. CADASIL y otros sndromes genticos
II. Hemopatas
Fig. 3. Imagen de arteriografa de sujeto afecto de enfermedad de Moya-Moya.

Se aprecia cmo el territorio posterior se encuentra respetado y suple gran parte del territorio anterior (inversin de la arteria pericallosa).
a. Coagulopatas hereditarias
Resistencia a protena V activada (factor V de Leiden)
Dficit de antitrombina III, protenas C y S, factor VIII
Mutacin del gen de la protrombina
b. Coagulopatas adquiridas
Sndrome antifosfolpido
Prpura trombocitopnica trombtica
Hiperviscosidad: policitemia vera, trombocitosis esencial, mieloma mltiple
Coagulacin intravascular diseminada
III. Enfermedades sistmicas. Otras causas
Lupus eritematoso sistmico, enfermedad de Behet
Poliarteritis nodosa
Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn
Enfermedades mitocondriales: MELAS
Ictus paraneoplsicos
Sndrome de Susac
Eclampsia, embarazo y puerperio
Abuso de sustancias simpatomimticas
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VVZ: virus de la varicela zster; SNC: sistema
nervioso central.
las inflamatorias y c) las secundarias a una enfermedad sistmica, donde el ictus puede constituir un elemento ms del
cortejo clnico. Dentro del amplio espectro etiolgico, las disecciones arteriales y los estados de hipercoagulabilidad probablemente son las causas ms frecuentes. Trataremos las disecciones arteriales y la enfermedad de Moya-Moya como
exponentes de las vasculopatas, el sndrome antifosfolpido
de las coagulopatas y el sndrome MELAS como representante del ictus asociado a enfermedades sistmicas.
Diseccin arterial
Causa frecuente de ictus en sujetos jvenes (hasta el 15-25%).
Se produce por disrupcin de la ntima y entrada de sangre
entre esta capa y la tnica media de la pared arterial, producindose un despegamiento entre ambas capas que llega a
ocluir la luz arterial. Puede tener un origen traumtico o ser
espontnea y, en este caso, algunas entidades como el sndrome de Marfan, el sndrome de Ehlers-Danlos (generalmente
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tipo IV)27 o arteriopatas del tipo de la displasia fibromuscular pueden predisponer a ella. La arteria cartida se diseca
con mayor frecuencia que la vertebral y el cuadro clnico ictal suele acompaarse de dolor cervical, sndrome de Horner
(en caso de diseccin carotdea) o afectacin de pares bajos
(caso de la diseccin vertebral). La diseccin carotdea suele
ser exclusivamente extracraneal, no as cuando afecta a a arteria vertebral, donde la diseccin puede extenderse intracranealmente. Una vez que la arteria se hace intracraneal pierde la
capa adventicia, con lo que aumenta su riesgo de ruptura y
la posibilidad de ser causa de una hemorragia subaracnoidea.
El tratamiento es discutido28, y se basa en el empleo de
antiagregantes plaquetarios o en la anticoagulacin, de forma transitoria, hasta la posible recanalizacin del vaso. En
cualquier caso, esta ltima est contraindicada cuando la diseccin alcanza los segmentos intracraneales por el riesgo de
hemorragia subaracnoidea.
Se trata de una arteriopata oclusiva progresiva que afecta a
ramas principales de la circulacin anterior (cartida interna
distal, arterias cerebrales media y anterior) respetando la circulacin posterior. De modo compensatorio se produce una
fina red colateral de arteriolas dilatadas que muestra en la angiografa la caracterstica imagen de nube de humo, traduccin del japons moyamoya(fig. 3). En nios suele ser
primaria, mientras que en adultos es ms frecuente el ser secundaria a otras entidades vasooclusivas29.
El mecanismo de produccin de ictus es mltiple: isqumico, de origen hemodinmico o tromboemblico o ictus
hemorrgicos.
Constituye una hemopata inmunomediada de frecuente
asociacin con ictus, especialmente en sujetos jvenes. Los
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criterios de Sapporo30 permiten el diagnstico ante la coexistencia de un criterio clnico (trombosis arterial o venosa, o
morbilidad gestacional) y un criterio de laboratorio (ttulos
positivos repetidos de anticuerpos anticardiolipina o deteccin repetida de anticoagulante lpico). Dichos anticuerpos
pueden detectarse hasta en un 8% de la poblacin sana, sin
una clara condicin pronstica. El tratamiento, recientemente revisado30, no encuentra diferencias entre la anticoagulacin con warfarina o el empleo de antiagregantes plaquetarios en cuanto a la prevencin de episodios isqumicos
en estos pacientes.
Enfermedades mitocondriales: sndrome

MELAS
MELAS es el acrnimo que engloba las principales caractersticas del sndrome: encefalopata mitocondrial con acidosis lctica e ictus. Se trata de una enfermedad de origen mitocondrial, con dficit mayoritario en el complejo I de la
cadena respiratoria y cuyo comienzo clnico suele ser anterior a los 15 aos con cefaleas de perfil migraoso. Posteriormente acontecen episodios ictus-like31,32 con evidencia de
lesiones focales en la neuroimagen y, ya en fases ms tardas,
demencia y crisis epilpticas. La existencia de debilidad muscular proximal, intolerancia al ejercicio, talla corta o niveles
elevados de creatncinasa en sangre orientan al diagnstico.
La confirmacin suele requerir de biopsia muscular, ya que
el anlisis gentico en sangre perifrica arroja una elevada
tasa de falsos negativos.
Bibliografa

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30.
31.
32.
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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Tratamiento del paciente con infarto cerebral

durante la hospitalizacin. Complicaciones
frecuentes
P. Gonzlez Prez y C. Mrquez Infante
Servicio de Neurologa y Neurofisiologa. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
Medidas gene
Guedel, aspira
determinar TA
al enfermo en
Tratamiento anti
o va IV
ov
Introduccin ..........................................................................................................................................................
El tratamiento del ictus isqumico agudo se basa en dos
pilares fundamentales. El primero de ellos lo forman las
medidas teraputicas encaminadas a salvar el tejido cerebral
que se encuentra en situacin de penumbra isqumica, y el
segundo consiste en la prevencin, reconocimiento y manejo
de las complicaciones producidas posteriormente y que, sin

lugar a dudas, son actualmente las medidas teraputicas ms
importantes para disminuir la morbilidad y mortalidad en
estos pacientes, a pesar de los importantes avances
conseguidos en la reduccin del rea de infarto1.
...........................................................................................................................................................................................
Complicaciones producidas tras

un ictus
Los pacientes con un infarto cerebral son vulnerables al desarrollo de complicaciones como resultado del propio infarto, y de la discapacidad causada por ste. La presencia de una
sola complicacin mdica tras un infarto cerebral es un factor predictor independiente de mal pronstico. El estudio
RANTTAS demostr que existe una relacin entre las complicaciones mdicas graves y la discapacidad presente en estos pacientes, y que tal relacin no era debida a la gravedad
del infarto en s1.
Las complicaciones posteriores a un infarto cerebral se
dividen en2,3:
Graves
Como la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo
pulmonar, el infarto recurrente y la infeccin pulmonar.
Menos graves
Pero ms frecuentes, como la infeccin del tracto urinario/
retencin urinaria aguda, estreimiento, depresin, dolor en
miembros y cadas.
Manejo teraputico
de las complicaciones4
Complicaciones tempranas
Tratamiento de las complicaciones tempranas
Ocurren en los 7 primeros das posteriores al ictus, y estn

relacionadas directamente con el dao cerebral producido.
Por tanto, son complicaciones neurolgicas y comprenden:
a) la progresin del dficit neurolgico inicial; b) la crisis epilptica aislada o status epilptico y c) la hipertensin intracraneal.
Progresin del dficit neurolgico

Es lo que ocurre en los llamados infartos progresivos o en
evolucin, en los cuales las manifestaciones clnicas iniciales
evolucionan hacia el empeoramiento por el incremento de la
afectacin neurolgica inicial, y/o por la adicin de nuevos
sntomas y signos neurolgicos.
El tratamiento consiste en identificar y tratar la causa si
es posible, as una hipotensin en un paciente con una estenosis significativa de una cartida propicia un aumento en la
extensin del infarto, siendo el primer paso remontar la tensin arterial. Otras veces no es posible identificar la causa de
la progresin, y se recurre a la anticoagulacin que se mantiene hasta conseguir la estabilizacin del dficit neurolgico, sin claras evidencias de que este tratamiento sea efectivo.
Complicaciones tardas
Ocurren posteriores a la primera semana tras el ictus, y en su
mayora son independientes de la extensin y localizacin
del propio infarto. Por tanto, son complicaciones mdicas, y
dentro de stas distinguimos:
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Anestes
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Medidas generales: quitar prtesis dentales,

Guedel, aspirar secreciones, ventimask al 30%,
determinar TA, temp, glucemia, ECG, posicionar
al enfermo en decbito lateral, acceso venoso
Crisis epilptica
Estudiar y tratar posible causa: metablicas

(hipo/hiperglucemia, hipocalcemia, hiponatremia, uremia),
suspender frmacos epileptiformes (tricclicos,
imipenem, BB, cefalosporinas...), descartar foco
infeccioso si existe fiebre (meningoencefalitis)
ACVA
Tratamiento antiepilptico por SNG preferentemente

o va IV con: fenitona 100 mg/8 h
o valproico (mx 2,5 g/d)
Status epilptico*
Bolo de 10 mg de diazepam.
o lorazepam 0,1 mg/kg IV 2 mg/min
Si persiste status
Fenitona 15 mg/kg IV en 50 min
No en arritmias/hipotensin
La dosis de diazepam puede repetirse
(mx 30 mg)
Si persiste status
Valproico 15 mg/kg en 5 min IV
(de eleccin en ancianos, broncpatas)
Si persiste status
Fenobarbital 20 mg/kg IV en 50-75 min
Si persiste status
Si persiste
Anestesia con midazolam o propofol
Fenobarbital adicional 5-10 mg/kg IV
Fig. 1.
Tratamiento de la complicacin epilptica en el ictus.
*Crisis epilptica con duracin superior a 5 minutos, o dos o ms crisis entre las cuales no existe una recuperacin completa del nivel de conciencia. Si tras el tratamiento con fenitona, las
crisis persisten, el paciente deber ingresar en la Unidad de Cuidados Intensivos5.
BB: bloqueadores beta; ECG: electrocardiograma; SNG: sonda nasogstrica; TA: tensin arterial; EKG: electrocardiograma; IV: intravenoso.
Crisis epilptica/status epilptico

Las crisis epilpticas aisladas y el status epilptico pueden intensificar la lesin cerebral producida por el ictus y son una
emergencia neurolgica. Son crisis/status parciales que pueden tener generalizacin secundaria. Son ms frecuentes en
infartos corticales secundarios a embolismos. El tratamiento
se resume en la figura 1.
Hipertensin intracraneal
Resumimos en la figura 2 el tratamiento de la hipertensin
intracraneal.
2) Anticoagulacin inmediata con heparina de bajo peso

molecular (HBPM) o con heparina sdica intravenosa en perfusin continua si el paciente se encuentra inestable hemodinmicamente. El paciente puede recibir tratamiento con acenocumarol (sintrom) desde el primer da. Se mantendr la
anticoagulacin 6 meses si persiste la inmovilizacin, o 3 meses si desaparecen los factores predisponentes y la exploracin
del lecho vascular venoso de miembros inferiores es normal.
3) Oclusin de la vena cava inferior con filtros en tromboembolismo pulmonar (TEP) de repeticin o masivos, y en
situaciones en las que est contraindicada la anticoagulacin.
Tratamiento de las complicaciones tardas
Infarto recurrente. La prevencin consistir en la antiagregacin y/o anticoagulacin dependiendo de la etiologa.
Graves
Trombosis venosa profunda/tromboembolismo pulmonar.
1) Oxigenoterapia.
Infeccin pulmonar. Prevencin: cabecero de la cama elevado 30-45, sonda nasogstrica (SNG), fisioterapia respiratoria.
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HIC
Medidas generales:
Cabecero elevado a 30 (para mejorar retorno venoso)
Restriccin de lquidos (1,5 l/d)
No soluciones hipoosmolares como las glucosadas
No frmacos hipotensores
Agentes osmticos
Manitol (de eleccin): i.v. al 20%, 250 cc en 20 min,
y luego 125 cc cada 6 horas.
No prolongar > 72 horas*
Glicerol (alternativa)
Si no mejora
Diurticos de asa: furosemida 10 mg/2-8 horas
Si no mejora
Corticoides: dexametasona 4 mg/6-8 horas**
Si no mejora
Hipotermia:
Temperatura de 32-36 C
Medidas fsicas (manta a baja temperatura)
Mtodos invasivos (catter va transfemoral y
solucin ringer lactato a 4 C)***
Fig. 2.
Tratamiento de la hipertensin intracraneal como complicacin del ictus.
*Una complicacin potencial del manitol es la aparicin de un estado hiperosmolar. La osmolaridad sangunea debe ser monitorizada y mantenida entre 300-320 mOsm.
**Los corticoides no son tiles e incluso pueden ser perjudiciales aumentando el riesgo de infeccin, descompensacin de la diabetes y gastrotoxicidad. Slo se puede plantear su utilizacin
en infartos extensos con gran efecto masa en jvenes, sndrome de hiperperfusin tras angioplastia carotdea o cuando exista sospecha de vasculitis asociada.
***Se reducir la temperatura 2,5 C/hora hasta alcanzar los 33 C que se mantendr durante 24 horas recuperando la normotermia lentamente en 10 horas ms. Requiere sedacin.
El tratamiento quirrgico (craniectoma descompresiva) es sumamente controvertido.
HIC: hipertensin intracraneal; iv: intravenoso.
Neumona por aspiracin (la ms frecuente): clindamicina 600-900 mg/8 horas + ceftriaxona 2 g/24 horas intravenosa de eleccin (o asociacin antibitica segn protocolo
hospitalario).
Infeccin vas respiratorias altas: amoxicilina/clavulnico
o levofloxacino va oral o intravenosa.
Neumona nosocomial: ceftriaxona 2 g/24 horas intravenoso + amikacina 1g/da intravenosa (o asociacin antibitica segn protocolo hospitalario).
Menos graves
Infeccin del tracto urinario/retencin urinaria aguda. La
infeccin del tracto urinario (ITU) constituye una de las causas
ms frecuentes de fiebre en pacientes con ictus. El tratamiento
consiste en cambiar la sonda vesical e iniciar antibioterapia emprica que se mantendr como mnimo 10 das, y que puede
modificarse en funcin de los resultados del antibiograma. Si la
ITU cumple signos de gravedad la va de administracin ser
intravenosa. Los antibiticos de eleccin son amoxicilina/clavulnico 1g/8 horas o ciprofloxacino 400 mg/12 horas.
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Estreimiento. El tratamiento indicado es: hidratacin, nutricin rica en fibras, cambios posturales laxantes y enema.
Depresin post-ictus. Slo en casos seleccionados se recurre al tratamiento farmacolgico, siendo de eleccin los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina. No
son recomendables los antidepresivos tricclicos por el efecto anticolinrgico que poseen.
Dolor en miembros. No debe prescribirse analgesia a demanda, pues aumenta la ansiedad del paciente. La recomendacin es pautarla, utilizando inicialmente los analgsicos de
primer escaln, segundo, tercero, y cuarto (meperidina/mrfico) posteriormente si no hay control. En el tratamiento del
dolor central (infartos talmicos, o cualquier lesin en el haz
espinotalmico) puede emplearse especficamente amitriptilina, gabapentina o carbamacepina.
Cadas. El mejor tratamiento es la prevencin debido a la
alta morbimortalidad.
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TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON INFARTO CEREBRAL DURANTE LA HOSPITALIZACIN.

COMPLICACIONES FRECUENTES
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
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Unidad de Ictus. Servicio de Neurologa. Hospital. Universitario

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338:970-6.
Medicine. 2007;9(72):4634-4637
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OJA DE ESTIO
CUANDO VENGA
L
DUCCION,
AR COMO TEXTO
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Manejo del paciente con infarto cerebral

durante la hospitalizacin. Unidad de ictus
G. Sanz Fernndeza y E. Martnez Fernndezb
a
Seccin de Neurologa. Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva. bUnidad de Neurologa. Hospital Infanta Elena. Huelva.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Una unidad de ictus (UI) es una estructura geogrficamente
delimitada, que se encarga, exclusivamente, del cuidado
de los pacientes con ictus y que cuenta con personal
y servicios diagnsticos disponibles las 24 horas del da.
Las UI se consideran unidades de cuidados agudos no
intensivos, caracterizados por una sistematizacin
en la atencin al paciente, coordinadas por neurlogos
con particular dedicacin a esta patologa, con personal
entrenado, criterios de ingreso preestablecidos (tabla 1)
y especial atencin al tratamiento agudo y a la precoz
rehabilitacin funcional y social del paciente, para lo que es
necesario una colaboracin multidisciplinar con otras
especialidades, en concreto neurociruga, neurorradiologa,
ciruga vascular, cardiologa y rehabilitacin. Esto supone
una sistemtica diagnstica y teraputica precisa, menor
TABLA 1
Criterios de ingreso en la unidad de ictus

Criterios de ingreso en unidades
de ictus1
Criterios de exclusin de ingreso

en unidades de ictus
Ictus de ms de 48 horas o en progresin Lesin cerebral irreversible

No lmite de edad
Demencia o dependencia previa
Gravedad clnica
Traumatismo craneal agudo
Accidente isqumico transitorio

Enfermedades concurrentes graves
Dficit leve-moderado mejor que grave o mortales
estancia media hospitalaria, as como una reduccin

de la hospitalizacin crnica. Las UI tienen un beneficio
indiscutible en la reduccin de la mortalidad, situacin
funcional, necesidad de institucionalizacin y estancia
media1.
...........................................................................................................................................................................................
Medidas a adoptar en la unidad

de ictus
Cuidados generales en la unidad de ictus
Va respiratoria
Mantener la va respiratoria permeable es una de las prioridades en el tratamiento general de los pacientes con ictus. En
la mayora de los casos es suficiente con la posicin semiincorporada a 30-40; en los pacientes con disminucin del nivel de conciencia o con infartos del territorio vertebrobasilar
en los que est afectada la funcin respiratoria es necesaria la
intubacin orotraqueal y, en algunos casos, la asistencia respiratoria (nivel de evidencia III)1. La hipoxia debido a una
obstruccin parcial de la va respiratoria puede aumentar el
rea lesionada y empeorar el pronstico. Est indicada la oxigenoterapia en los ictus a 2-4 l/min2-5, va cnula nasal o mascarilla, cuando exista hipoxemia (pO2 inferior a 60 mmHg en
gasometra arterial o saturacin de O2 inferior al 95% con
pulsioxmetro)1-5 (nivel de evidencia III-V).
Dieta
La desnutricin tras el ictus facilita las complicaciones1. Se
mantiene dieta absoluta durante las primeras 24 horas en
aquellos casos de ictus extensos o en progresin, con disminucin del nivel de conciencia o afectacin de la deglucin.
Se realizar posteriormente prueba de tolerancia oral por enfermera, si persiste la disfagia se iniciar pauta de alimentacin enteral por sonda nasogstrica (SNG) en infusin continua de acuerdo con la unidad de diettica. Si no existe
disfagia o es leve se iniciar dieta triturada o blanda las primeras 24 horas, modificando la dieta posteriormente segn
tolerancia.
Control hidroelectroltico
El principal propsito del manejo hdrico en la fase aguda del
ictus es lograr la normovolemia3. Si el paciente puede iniciar
una dieta oral o por SNG no es necesaria la administracin
de sueros. nicamente se emplear sueroterapia si el aporte
por va oral no es suficiente, o para corregir trastornos metablicos graves. En los pacientes que se encuentran en dieta absoluta las primeras 24 horas se administrarn 1.500 cc
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de suero fisiolgico (SF) + 10 mEq ClK en cada suero. El

aporte de lquidos debe incrementarse si existe aumento de
las prdidas (fiebre, diarrea) y restringirse si existe insuficiencia cardaca. No debe emplearse suero glucosado (SG) o
glucosalino (SGS) salvo que exista hipoglucemia intensa hasta llegar a la normoglucemia.
Control de esfnteres
No colocar sonda vesical salvo en casos de retencin urinaria o control de diuresis por administracin de frmacos diurticos. En caso de estreimiento utilizar supositorios de glicerina a partir del segundo da, si no fueran efectivos, utilizar
medicacin pautada y enemas de limpieza.
Profilaxis de trombosis venosa profunda
En los pacientes no anticoagulados se administrar heparina
de bajo peso molecular en dosis profilcticas desde el primer
da en los ictus isqumicos y desde el segundo en los hemorrgicos, excepto si existe orden mdica en contra.
Prevencin de lesiones gstricas
Es recomendable el empleo profilctico de antagonistas de
receptores de H2 o inhibidores de la bomba de protones durante la fase aguda, especialmente en aquellos pacientes con
antecedentes de lcera pptica o que reciben tratamiento antiagregante, anticoagulante, fibrinoltico o con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o esteroides.
Monitorizacin y control de las constantes

vitales
Se realizar monitorizacin de electrocardiograma (ECG),
frecuencia cardaca (FC) frecuencia respiratoria (FR) y saturacin de oxgeno con los monitores de la UI. La tensin arterial se tomar cada hora durante las primeras 4 horas, cada
2 horas las siguientes 8 horas y posteriormente cada 4 horas,
excepto en los pacientes tratados con tromblisis, en los que
se aplicar un protocolo especfico de control de la tensin
arterial. Se registrar la temperatura, FR, FC y la saturacin
de oxgeno al ingreso en la UI, durante 4 horas tras las primeras 48 horas y cada 8 horas durante los das siguientes
hasta la salida de la UI. En caso de ingresar en camas normales del servicio de neurologa todas estas constantes se registrarn cada 8 horas desde el inicio, salvo orden mdica diferente.
Control de la temperatura corporal
La hipertermia en la fase aguda del ictus se relaciona con
un peor pronstico1,5, adems se ha demostrado en estudios
experimentales que la hipotermia reduce el tamao del infarto1. Ante la presencia de fiebre, debe investigarse su causa y aplicar tratamiento con paracetamol o metamizol si la
temperatura axilar es superior a 37,5 C (nivel de evidencia V).
Control de la glucemia
Experimentalmente se ha comprobado que la hiperglucemia
aumenta el tamao del infarto, adems varios estudios rela4632
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cionan la hiperglucemia inicial con un peor pronstico1,3,5.

Se recomienda tratar la hiperglucemia intentando mantener
la normoglucemia. Se determinar la glucemia capilar cada
8 horas, se tratar con insulina intravenosa glucemias de
150 mg/dl o superiores1,5. La hipoglucemia puede simular un
ictus y debe corregirse rpidamente con 20 mg de glucosa
oral o administracin de sueros glucosados al 10% por va
perifrica o al 20% por va venosa central1,3.
Control del ritmo y alteraciones cardacas
Las arritmias cardacas secundarias al ictus no son inusuales,
adems se pueden encontrar alteraciones electrocardiogrficas que remeden un infarto de miocardio, no obstante no todas las alteraciones cardacas se deben interpretar como secundarias3,4. El control electrocardiogrfico est indicado
cuando coexisten trastornos cardiolgicos (insuficiencia cardaca, cardiopata isqumica), cuando hay antecedentes de
arritmia, cuando existan alteraciones de la repolarizacin
(alargamiento QT y alteraciones ST), y en los infartos cerebrales que afecten a la nsula o a la regin bulbar lateral que
se asocian en mayor medida con muerte sbita.
Control de la tensin arterial
Tanto la hipertensin como la hipotensin en la fase aguda
del ictus se asocian a peor pronstico. La hipotensin es
poco frecuente tras un ictus. Su causa ms frecuente suele ser
la hipovolemia y, si se presentan deben descartare complicaciones, adems de tratar la causa, la hipotensin debe corregirse con volumen y, ocasionalmente, frmacos vasopresores1-3 (fig 1).
La hipertensin arterial es muy frecuente en la fase aguda del ictus y puede producirse por el estrs del propio proceso, o bien por el desarrollo de hipertensin intracraneal,
aparicin de dolor, hipertensin arterial previa o ser una respuesta fisiolgica para mantener la presin de perfusin en el
rea isqumica. Se debe iniciar tratamiento si se observa una
tensin arterial sistlica (TAS) igual o superior a 220 y/o
una tensin arterial diastlica (TAD) superior o igual a 1201-3
excepto en casos de ictus isqumicos candidatos a fibrinlisis
e ictus hemorrgicos en los que se iniciar el tratamiento
cuando la TAS sea igual o superior a 185 y/o la TAD superior o igual a 105, tambin debe corregirse la hipertensin de
forma inmediata cuando coexista con infarto agudo de miocardio (IAM), insuficiencia cardaca, fracaso renal agudo o
encefalopata hipertensiva4. El objetivo es reducir la tensin
arterial aproximadamente un 15% en las primeras 24 horas.
En pacientes previamente hipertensos lo deseable es una
TAS de 180 y una TAD de 100-105, en el resto TAS de 160180 y TAD de 90-1004. En la mayora de los casos se prefiere la va oral con frmacos con escaso efecto sobre el flujo sanguneo cerebral como IECA y bloqueadores beta. Si
se emplea la va intravenosa deben utilizarse frmacos de
accin previsible y fcilmente reversible como el labetalol
y el urapidil. No deben utilizarse antagonistas del calcio
por va sublingual por la hipotensin brusca que producen1.
Tras superar la fase aguda se puede continuar el tratamiento de mantenimiento por va oral en funcin de las caractersticas clnicas de cada paciente y de sus antecedentes de
HTA.
Descartar embolism
deshidratacin,
diseccin
Reposicin de
Control TA
Frmacos va
e infusin 20frmacos inot
milrinona 0,
o mixtos (dopa
adrenalina 0,0
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Ictus
TA
Hipotensin
Hipertensin
Descartar embolismo pulmonar, arritmia, IAM,

deshidratacin, hemorragia digestiva,
diseccin de aorta, sepsis.
Reposicin de volumen y control FC.
Control TA
Infarto hemorrgico o isqumico candidato

a fibrinolisis.
Infartos isqumicos no candidatos a fibrinolisis
TAS < 185 y/o TAD < 105
TAS185 y/o TAD105
TAS > 220 y/o TAD > 120
TAS220 y/o TAD120
No tratar
Tratar
Tratar
No tratar salvo IAM,

encefalopata
hipertensiva, fallo
renal o cardaco,
diseccin artica.
Va oral: captopril 6,25-12,5 mg.
No control TA
Frmacos vasopresores (fenilefrina en bolo 50-100 g/5-10 min

e infusin 20-300 g/min, efedrina 5-10 mg en bolo, vasopresina),
frmacos inotropos (dobutamina 2-30 g/kg/min,
milrinona 0,35-0,75g/kg/min, amrinona 3-10g/kg/min)
o mixtos (dopamina 3-10 g/kg/min, noradrenalina 0,1-0,4 g(kg/min,
adrenalina 0,03-0,3 g/kg/min)
Va parenteral: labetalol (1-5 mg/min en infusin continua o bolos de

10-20 mg/20 min hasta un mximo de 150-300 mg), enalapril 0,5-1 mg
en inyeccin iv muy lenta seguida de 0,5-5 mg/6h,
urapidilo (10-50 mg seguidos de 6-8 mg/h ).
Nitroprusiato sdico en infusin (0,5-10 g/kg/min).
Fig. 1.
Manejo de las cifras tensionales en el infarto agudo.
TA: tensin arterial; TAS: tensin arterial sistlica; TAD: tensin arterial diastlica; IAM: infarto agudo de miocardio; FC: frecuencia cardaca.
Movilizacin y fisioterapia precoz

La movilizacin precoz reduce la incidencia de otras complicaciones como el hombro doloroso, las lceras de decbito y
las contracturas. La rehabilitacin y la fisioterapia son eficaces en la recuperacin funcional a medio plazo, y esta eficacia
es mayor cuando el tratamiento se instaura precozmente y de
forma especfica para el reentrenamiento en tareas concretas
(nivel de evidencia II)1, por ello la rehabilitacin debe comenzarse tan pronto como el paciente est estable, la intensidad del programa va a depender del estado y el grado de discapacidad. La duracin del tratamiento es muy variable, una
vez estudiado y estabilizado el paciente la rehabilitacin domiciliaria puede ser una alternativa vlida en algunos casos.
Bibliografa
Metaanlisis
clnico controlado
Ensayo
Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Manejo
y tratamiento del
paciente con infarto
cerebral agudo
P. Martnez Snchez, B. Fuentes Gimeno
y E. Dez-Tejedor
Unidad de Ictus. Servicio de Neurologa. Hospital Universitario La Paz.
Universidad Autnoma de Madrid. Madrid.
Introduccin
El ictus es una urgencia neurolgica que exige un tratamiento precoz y una asistencia hospitalaria, al disponer de medidas teraputicas eficaces. Se ha demostrado que la aplicacin
de medidas generales del tratamiento prehospitalario y hospitalario ha reducido de forma considerable su mortalidad y
sus secuelas1. A esto hay que aadir los beneficios de las medidas especficas, como la atencin precoz por neurlogos
expertos en unidades o equipos de ictus, o la utilizacin de
frmacos trombolticos en las primeras horas, dentro de la
llamada ventana teraputica, cuando el rea de penumbra isqumica es un tejido cerebral potencialmente salvable.
Cadena asistencial del ictus:

el cdigo ictus
PUNTOS CLAVE
Cadena asistencial del ictus: el cdigo ictus.
El ictus es una tragedia personal y una carga
social, sanitaria y econmica. La atencin urgente
y adecuada a estos pacientes debe realizarse en
el medio hospitalario, con lo que se reduce la
morbimortalidad y mejora el pronstico funcional.
El tratamiento debe iniciarse en la fase prehospitalaria y continuarse en el Servicio de
Urgencias hasta llegar al Servicio de Neurologa.
En ste pueden encontrase dos modalidades de
asistencia, la unidad de ictus, que es el modelo
ideal, y el equipo de ictus.
Cuidados generales en el paciente con ictus. Se
realiza una revisin de las pautas de manejo y
tratamiento del infarto cerebral agudo, haciendo
especial hincapi en los cuidados generales y el
mantenimiento de la homeostasis en fase aguda
(neuroproteccin no farmacolgica).
Tratamiento de las complicaciones. Revisin de
las complicaciones neurolgicas y no
neurolgicas ms frecuentes en estos pacientes,
as como su prevencin y tratamiento.
Tratamiento especfico del infarto cerebral.
Estado actual del tratamiento especfico del ictus
isqumico agudo: el porqu de la escasa utilidad
de los anticoagulantes como tratamiento
especfico del infarto cerebral en fase aguda, qu
frmacos antitrombticos deben usarse, cules
son las recomendaciones para usar el tratamiento
fibrinoltico y cules son los ltimos resultados en
los estudios de neuroproteccin farmacolgica.
Pautas de tratamiento especfico. Algoritmos de
actuacin en casos especficos: ictus isqumico
con menos de 3 horas de evolucin, con ms de
3 horas de evolucin y recomendaciones en caso
de AIT.
El tratamiento precoz de un infarto cerebral es determinante en el xito del tratamiento y ampla el beneficio de la intervencin, como la aplicacin de tromblisis u otras medidas teraputicas. Esto obliga a coordinar los diferentes
niveles asistenciales para asegurar el mnimo tiempo de respuesta que permita la evaluacin y el tratamiento en el medio hospitalario. En este sentido, se ha mostrado til la implantacin del llamado cdigo ictus para coordinar el
servicio extrahospitalario de transporte urgente con el servicio hospitalario de Urgencias y de Neurologa (unidad de ictus [UI] o en su defecto equipo de ictus [EI])2 (fig. 1).
tadas al mantenimiento de las funciones vitales, y con el objetivo de trasladar en el menor tiempo posible al paciente con
sntomas sugestivos de ictus agudo a un hospital adecuadamente preparado para su manejo.
Nivel pre-hospitalario
Servicios de Urgencias hospitalarias
Aqu tiene especial importancia la labor de los mdicos de los

servicios de Urgencias extrahospitalarias, con medidas orien-
En el momento de la llegada del paciente al servicio de Urgencias, las actuaciones a desarrollar sern la continuacin de
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Extrahospitalario
Ictus
Mdico de familia/general
Mantenimiento de va area
Control de presin arterial
Evitar la administracin de soluciones glucosadas
Traslado urgente al hospital
Hospital
Servicio de Urgencias
Mdico de Urgencias
Neurlogo de guardia
Diagnstico (primer nivel)
Mantenimiento de constantes vitales
Inicio del tratamiento especfico
Servicio de Neurologa
Unidad de ictus
Neurlogo (Ictus)
Diagnstico (segundo nivel)
Tratamiento especfico
Equipo de ictus
Extrahospitalario
Mdico de familia/geriatra
Coordinacin del proceso rehabilitador
y de reintegracin social, familiar y laboral
Deteccin y tratamiento de complicaciones
Informacin y educacin sanitaria
Mdico rehabilitador
Fisioterapeuta
Terapeuta ocupacional
Enfermera
Psiquiatra
Foniatra
Trabajador social
Psiclogo
Asociacin de pacientes y familiares
Neurlogo
Fig. 1. Cadena asistencial del ictus. Cdigo de ictus extra e intra hospitalario.
las medidas de soporte vital y el inicio del proceso diagnstico y teraputico (fig. 2). Aqu es fundamental una adecuada
coordinacin entre los mdicos de Urgencias y el neurlogo
experto en ictus, con el objetivo de acortar al mximo el
tiempo puerta-tratamiento, de forma que todo el proceso
diagnstico se realice en menos de 25 minutos desde la llegada del paciente al hospital y que se pueda iniciar, en el mismo servicio de Urgencias, el tratamiento especfico.
Servicio de Neurologa
Una vez completado todo este proceso, que incluye la estabilizacin del paciente, el diagnstico del ictus y el inicio del
tratamiento especfico, el paciente ser trasladado al Servicio
de Neurologa. Aunque la actuacin en estos pacientes debe
ser rpida y coordinada entre distintos especialistas, incluyendo los mdicos de Urgencias, radilogos y neurocirujanos, la rpida asistencia por el neurlogo es un factor que
mejora el pronstico e influye en la efectividad del tratamiento3.
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Actualmente existen dos modelos de atencin especializada al ictus, la UI y el EI que aunque comparten el enfoque especializado y
multidisciplinar al ictus, difieren
fundamentalmente en su infraestructura4.
Equipo de Ictus
Es un equipo multidisciplinar disponible para la atencin de los pacientes con ictus en cualquier sala
del hospital. De esta forma, el concepto de EI se basa en la organizacin y movilidad y no es un concepto geogrfico, a diferencia de la
UI. Generalmente se compone de
uno o dos neurlogos expertos en
el manejo del paciente con ictus,
un neurlogo en perodo de formacin especfica en enfermedades
cerebrovasculares, un trabajador
social, un fisioterapeuta o terapeuta ocupacional y una enfermera especializada en el manejo del paciente con ictus5.
Unidad de ictus
Se considera una UI aquella estructura geogrficamente delimitada, destinada al cuidado de los pacientes con ictus, con personal y
servicios diagnsticos disponibles
las 24 horas del da6. La UI de ictus
agudos comprende los cuidados
durante la fase aguda (1-5 das), y
una vez estabilizado el paciente,
ste se trasladara a la sala de neurologa general, donde continuar el proceso diagnstico-teraputico hasta el alta domiciliaria o traslado a rehabilitacin
o unidades geritricas.
Las UI han demostrado su utilidad en la reduccin de
mortalidad, complicaciones hospitalarias, estancia media y
hospitalizacin crnica, as como un importante beneficio
en la evolucin neurolgica y funcional de los pacientes con
ictus tanto cuando se compara con la atencin en salas de
medicina general7 como frente a los pacientes atendidos por
el EI8. Se ha sealado que probablemente el inicio precoz de
la movilizacin y rehabilitacin, as como la estabilizacin
de la presin arterial (PA) sean los aspectos ms importantes de la asistencia en la UI. Tambin se ha planteado que el
disponer de personal especialmente entrenado en el manejo
del ictus, as como de un programa de tratamiento estandarizado pueden contribuir a los resultados positivos de la UI.
En nuestra experiencia, a igualdad de personal sanitario, es
la importante reduccin de complicaciones hospitalarias
(21%), tanto sistmicas (22-24%) como neurolgicas (1619%), que se observa en los pacientes atendidos en la UI
frente al EI lo que probablemente determine la mejor evo-
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MANEJO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON INFARTO CEREBRAL AGUDO
Triage
Paciente con sospecha de ictus

Llamar al neurlogo
Activar el cdigo ictus
Box de reanimacin
Box de observacin
No lmite de edad
Focalidad neurolgica presente
Inicio de los sntomas < 6 horas
Mala situacin basal

Focalidad neurolgica resuelta
Inicio de los sntomas > 6 horas
listas en geriatra y en rehabilitacin, as como la colaboracin de

trabajadores sociales, logopedas,
etc. Asimismo, son de gran ayuda
las asociaciones de enfermos y familiares, que favorecen los mecanismos de autoayuda y colaboran
en incrementar los recursos necesarios para el cuidado del paciente.
Cuidados generales en
el paciente con ictus
Los cuidados generales pueden

prevenir las complicaciones y mejorar el pronstico en cuanto a
Signos vitales
Revisar la historia clnica
mortalidad y morbilidad a medio
Va area permeable
Establecer el momento del inico
plazo. Aproximadamente un tercio
Saturacin O2
de los sntomas
Historia clnica
Exploracin clnica
de los pacientes con ictus presenExploracin general
Exploracin neurolgica
tan deterioro en las primeras 48
Exploracin neurolgica bsica
o GCS
Funcin cardaca
o NIHSS, E canadiense
horas, y en la prctica es difcil preECG
Realizar TAC urgente (< 25 minutos
Presin arterial
desde la llegada del paciente, si
decir su magnitud, por lo que todos
Glucemia capilar
< 6 horas de evolucion del ictus)
deben considerarse en riesgo. El
Va perifrica
Iniciar tratamiento especfico
Extraccin: hemograma, bioqumica,
si procede
manejo del ictus debe comenzar ya
hemostasia
Decisin ubicacin del paciente
prehospitalariamente con el mantenimiento de las funciones vitales,
continuando en el hospital, y comFig. 2 Protocolo de manejo del paciente con ictus agudo en Urgencias. Actuacin coordinada entre el mdiprendiendo el cuidado de las funco de Urgencias y el neurlogo.
ciones cardacas y la respiratoria,
Adaptada de Fuentes B, et al13.
mantenimiento del balance hidroeECG: electrocardiograma; GCS: Glasgow Coma Score; TAC: tomografa axial computarizada.
lectroltico y nutricional, con especial atencin a la PA y niveles sricos de glucemia, tratamiento
lucin de los pacientes en trminos de reduccin de estanprecoz de la hipertermia, as como prevencin y tratamiento
cia media, mejor estado funcional al alta y disminucin de la
de las complicaciones sistmicas y neurolgicas. A continuainstitucionalizacin crnica9, datos que han sido posteriorcin se sealan las medidas ms importantes13:
mente confirmados en un estudio aleatorizado que comparaba tambin una UI frente a un EI10. En este momento, es
un hecho universalmente aceptado que la atencin de los
Va area permeable
pacientes con ictus agudo en una UI es el mejor tratamiento disponible, siendo 33 el nmero necesario de tratar
En todo paciente con ictus una de las primeras medidas es
(NNT) para prevenir una muerte y 22 para evitar un pacomprobar la permeabilidad de la va area. Se recomienda
ciente con dependencia o institucionalizacin crnica. Pero
la elevacin de la cabecera de la cama unos 30-45 y en caso
adems es el nico tratamiento en el que se puede beneficiar
de bajo nivel de conciencia se proceder a la colocacin de
el 100% de los pacientes, lo que determina que se eviten
una sonda nasogstrica para evitar la aspiracin de contenihasta 120 casos de muerte o dependencia por cada milln de
do gstrico. Hasta el 63% de los pacientes con ictus agudo
habitantes frente a los 15 que evita el tratamiento tromboldesarrollan desaturaciones arteriales de oxgeno, lo que se ha
tico11,12.
relacionado con la gravedad del ictus, la presencia de disfagia
y la edad. Adems, recientemente se ha demostrado que la
hipoxemia (saturacin arterial de oxgeno [SaO2] inferior al
90%) en la fase aguda del ictus se asocia a un incremento de
Perodo tras el alta hospitalaria
la mortalidad14. Aunque hasta el momento no disponemos
de estudios que evalen la eficacia del tratamiento con oxEs importante destacar aqu que el esfuerzo no termina una
geno en estos pacientes, se recomienda la monitorizacin de
vez que finaliza la fase aguda; comienza ahora un lento prola SaO2 en los pacientes en fase aguda de un ictus y el inicio
ceso de recuperacin de los pacientes que incluye tanto tareas de rehabilitacin como de reintegracin en la vida social,
de oxigenoterapia cuando se detecte hipoxia (SaO2 inferior al
familiar y laboral. Nuevamente es fundamental la actuacin
95%). En los pacientes que presenten obstruccin de va acoordinada tanto del mdico de familia como de los especiarea puede ser necesario proceder a la intubacin orotraqueal
Evaluacin general inmediata
< 10 minutos
Evaluacin neurolgica inmediata

< 25 minutos
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para lo que se avisar a la Unidad de Cuidados Intensivos

(UCI).
Funcin cardaca
Es muy importante la realizacin de un electrocardiograma
(ECG) que nos permita descartar precozmente complicaciones cardiolgicas como arritmias o isquemia miocrdica.
Posteriormente ser suficiente continuar con monitorizacin
clnica y en caso de pacientes con inestabilidad hemodinmica o con alto riesgo de complicaciones cardiolgicas se emplear un monitor de PA, frecuencia cardaca y tira de ECG.
Control de la presin arterial

La hipertensin arterial (HTA) es muy frecuente en la fase
aguda de un ictus, y puede ser el resultado del estrs del propio proceso, del desarrollo de hipertensin intracraneal, dolor, HTA previa o ser una respuesta fisiolgica tendente a
mantener la presin de perfusin en el rea isqumica. En
muchos casos se produce un descenso espontneo de la PA
en los primeros das15. En la mayora de los pacientes, la
HTA no requiere tratamiento16. En los casos de HTA grave,
los antihipertensivos deben administrarse con precaucin, ya
que el descenso de la presin de perfusin puede deteriorar
el estado neurolgico, y adems la respuesta a los frmacos
puede ser exagerada. Asimismo, descensos de ms del 20%
en la presin arterial sistlica (PAS) se asocian a un peor pronstico en las primeras 24 horas del ictus17. En la mayora de
los casos se prefiere la va oral, con frmacos con poco efecto sobre el flujo sanguneo regional, como los inhibidores de
la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). Si se precisa la va intravenosa, deben utilizarse frmacos de accin
previsible y fcilmente reversible como el labetalol (1-5 mg/
min en infusin continua o bien bolos de 10-20 mg cada
20 minutos hasta 150-300 mg, segn respuesta) o urapidil
(10-50 mg seguidos de 6-8 mg/h). No deben utilizarse antagonistas del calcio por va sublingual por la hipotensin
brusca que producen. Los niveles de PA que precisan tratamiento no estn bien establecidos. En el infarto cerebral, en
los ltimos aos se recomendaba tratar la PAS superior a
220 mmHg, la PA diastlica (PAD) superior a 120 mmHg o
la PA media superior a 130 mmHg18. Sin embargo, existen
datos que sugieren que una PAS superior a 180 mmHg supone tambin un aumento del riesgo de que se produzca una
mala evolucin15. En caso de que el paciente vaya a recibir
tromblisis debe iniciarse el tratamiento con PAS superior a
185 mmHg o PAD superior a 105 mmHg, y se considerar
contraindicado si persiste una HTA fuera de estos lmites18.
En un estudio con candesartn para el inicio precoz del tratamiento antihipertensivo en las primeras 24 horas (estudio
ACCES19), se estableci el lmite para comenzarlo en 200/
110 mmHg. El estudio se interrumpi por el claro beneficio
del grupo tratado con menos episodios vasculares a 12 meses, por lo que podra considerarse seguro iniciar el tratamiento a partir de 200/110 mmHg en las primeras 24 horas.
No obstante, no se produjeron diferencias significativas en
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los valores de PA en los primeros das, ni se facilitaron datos

sobre el resultado funcional. En resumen, se recomienda el
tratamiento de la HTA en la fase aguda slo en aquellos casos en los que la PAS sea superior a 185 mmHg o la PAD superior a 110 mmHg, preferiblemente con IECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) o
labetalol, estando contraindicado el empleo de antagonistas
del calcio. En situaciones de emergencia hipertensiva se recomienda el ingreso en la UCI y el empleo de nitroprusiato.
En casos de hipotensin se recomienda como primera medida el empleo de expansores de plasma y en casos muy seleccionados el empleo de frmacos vasopresores.
Control de la glucemia
La hiperglucemia en la fase aguda del ictus es frecuente. Se
ha descrito que hasta un 50% de los pacientes presentan niveles de glucemia superiores a 6,9 mmol/l y en cerca de un
70% las cifras de glucemia son superiores a 6,0 mmol/l. Adems es un problema que afecta a todos los subgrupos clnicos
de infarto cerebral, tanto totales como parciales de circulacin anterior, lacunares y de circulacin posterior20. Incluso
ha llegado a pensarse que la hiperglucemia en la fase aguda
del ictus es el reflejo de una diabetes mellitus preexistente y
no conocida. La hiperglucemia (ms de 150 mg/dl) en estos
pacientes es un marcador de mal pronstico independiente
de la edad, gravedad del ictus y subtipo de ictus y este efecto
deletreo es mayor en los pacientes sin diabetes conocida21.
Experimentalmente se ha demostrado que la administracin
de insulina y glucosa, en el momento de la produccin de la
isquemia cerebral focal, puede reducir el tamao del infarto
cerebral pero, hasta el momento, slo disponemos de un ensayo aleatorizado y controlado (GIST22) que demuestra que
la infusin de glucosa-insulina-potasio es segura y eficaz en
el mantenimiento de la euglucemia. Sin embargo, todava no
disponemos de datos de su beneficio clnico. Actualmente, a
la espera de los resultados de este estudio, se recomienda un
estrecho control de la glucemia en pacientes en fase aguda de
un ictus, procurando mantener una situacin de euglucemia,
iniciando el tratamiento con insulina intravenosa si la glucemia es superior a 150 mg/dl. Debe evitarse la administracin
de suero glucosado, ya que puede producir hiperglucemia
nociva para el territorio isqumico.
Mantenimiento de un adecuado balance

hidroelectroltico y estado nutricional
Se debe evitar la deshidratacin de estos pacientes, asegurando un aporte mnimo de 2.000 ml/24 horas recomendndose para ello suero salino, nunca glucosado como se ha
sealado en el apartado anterior. El paciente deber permanecer en ayunas durante las primeras 24 horas, posteriormente se probar la tolerancia oral en aquellos que tengan
un buen nivel de conciencia, y en aquellos casos con bajo
nivel de conciencia o con dificultades para la deglucin se
iniciar nutricin enteral mediante sonda nasogstrica fina,
tipo K30.
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Tratamiento precoz de la hipertermia

Desde hace aos se conoce que la hipertermia (ms de 37,5 C)
en la fase aguda del infarto cerebral se relaciona con un peor
pronstico23. Adems, se ha demostrado que su efecto deletreo se produce fundamentalmente en las primeras 24 horas. Sin embargo, hasta el momento existe cierta discrepancia al interpretar el origen y repercusin de la hipertermia en
el infarto cerebral agudo; as mientras unos autores sealan
que la hipertermia es un factor pronstico independiente de
la gravedad del mismo, otros opinan que la hipertermia est
determinada por la gravedad del ictus. Pese a la evidencia de
que temperaturas superiores a 37,5 C empeoran el pronstico de los pacientes con ictus agudo, los diversos acercamientos teraputicos con frmacos antipirticos como paracetamol, slo han demostrado eficacia en la reduccin de la
temperatura corporal, sin efecto sobre la situacin neurolgica, funcional o pronstico de los pacientes. En la actualidad, se encuentran en marcha estudios clnicos aleatorizados
analizando la eficacia del paracetamol e ibuprofeno (PISA
trial24). No obstante, se recomienda un estrecho control de la
temperatura, con determinaciones cada 4-6 horas y si la temperatura es superior a los 37,5 C iniciar el tratamiento con
antitrmicos, preferiblemente paracetamol va oral o intravenosa, adems de investigar rpidamente la posible existencia
de una infeccin, siendo las de origen respiratorio o urinario
las ms frecuentes.
Cuidado de la va urinaria
Una de las complicaciones ms frecuentes de los pacientes
con ictus es la infeccin del tracto urinario25. Es posible prevenirla evitando el empleo de sonda urinaria, utilizando paales o colectores externos y slo en los casos con retencin
urinaria se realizarn sondajes intermitentes.
Evitar la sedacin
En los pacientes con ictus es fundamental poder evaluar frecuentemente el nivel de conciencia con el fin de detectar precozmente complicaciones neurolgicas como edema cerebral,
transformacin hemorrgica, recurrencias precoces, etc. Por
ello nunca se debe sedar a estos pacientes. nicamente en pacientes con un gran estado de agitacin psicomotriz que impida la realizacin de la tomografa axial computarizada
(TAC) craneal se podra indicar un tratamiento sedante. Para
ello se utilizarn dosis mnimas de neurolpticos, preferiblemente atpicos, evitando el empleo de benzodiacepinas.
Hasta este momento hemos enumerado los cuidados generales considerando cada parmetro fisiolgico de forma
aislada. Sin embargo, nos hallamos en un sistema biolgico,
en el que todas las variables interaccionan continuamente y
cuyo control determina el pronstico a corto plazo y la reduccin de complicaciones26. Nosotros hemos podido comprobar este aspecto en un estudio prospectivo, demostrando
que los pacientes que mantenan 2 3 parmetros de homeostasis durante la fase aguda del ictus presentaban mejor es-
tado funcional a los 3 meses27. De esta forma, el control de

todas estas variables fisiolgicas se perfila como una magnfica herramienta para la proteccin cerebral: neuroproteccin no farmacolgica, siendo adems, en gran parte, responsable de los beneficios observados en los pacientes
atendidos en unidades de ictus, donde estos aspectos son estrechamente controlados. El algoritmo de los cuidados generales del ictus agudo est recogido en la figura 3.
Tratamiento de las complicaciones

Tratamiento de las complicaciones neurolgicas
Otro de los aspectos fundamentales en el manejo del paciente con ictus agudo es el tratamiento precoz de las complicaciones neurolgicas, destacando por su importancia el edema
cerebral y las crisis comiciales:
Edema cerebral
Se define el edema cerebral maligno como un sndrome clnico-radiolgico caracterizado por una disminucin del nivel de
conciencia y desviacin oculoceflica, con progresiva afectacin troncoenceflica. Afecta predominantemente a pacientes
jvenes y se asocia a una elevada mortalidad (hasta del 80 %),
a pesar de las medidas antiedema. Existen diferentes opciones
de tratamiento mdico, aunque la ms utilizada es la osmoterapia con manitol28. Sin embargo, los efectos de estas medidas
son transitorios y de corta duracin (osmoterapia, hiperventilacin) o bien se asocian a efectos secundarios (barbitricos a
altas dosis). En los ltimos aos est adquiriendo mayor importancia la ciruga descompresiva como tratamiento del edema cerebral maligno. Si bien no hay ensayos controlados, s
disponemos de datos de estudios prospectivos como los de
Heidelberg29, en los que se demuestra que la hemicranectoma determina un significativo aumento de la supervivencia
(73%). Siguiendo los criterios de inclusin de los estudios de
Heidelberg podran beneficiarse los pacientes menores de 60
aos, con evidencia de infarto agudo de ms del 50% del territorio de la arteria cerebral media, que presenten empeoramiento neurolgico, signos de edema cerebral con desplazamiento de lnea media o ventrculo lateral o compresin de
cisternas basales. La induccin de hipotermia moderada en
pacientes con infarto completo de la arteria cerebral media ha
demostrado ser eficaz en la reduccin de la presin intracraneal, asocindose a una reduccin de la mortalidad y una mejor evolucin neurolgica en un estudio prospectivo, no controlado. Sin embargo, su principal problema son las
complicaciones derivadas del recalentamiento del paciente.
Crisis comiciales
Los pacientes con infarto cerebral agudo pueden presentar
en los primeros momentos crisis comiciales, generalmente
parciales, con o sin generalizacin secundaria. El ndice de
recurrencias es bajo en estos casos, por lo que no se recomienda iniciar tratamiento antiepilptico ante una crisis aislada. En el caso de recurrencia de las crisis, se iniciar el tratamiento en monoterapia.
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Ictus agudo
Va area
Funcin cardaca
Cama 30-45C
Sonda nasogstrica si
bajo nivel de consciencia
Oxigenoterapia si SaO2
< 95%
ECG
Monitorizacin clnica
Deteccin precoz de
Arritmias
Isquemia miocrdica
Balance
hidroelectroltico
Presin arterial sistlica/diastlica
Glucemia
> 185/110
< 185/110
120/60
< 60 mg/dl
> 150 mg/dl
IECA vo
Labetalol iv
No tratar
Descartar
IAM
Diseccin
Artica
TEP
HDA
Tratar
Expansores
plasma
Glucosa iv
Insulina iv
Temperatura
Sedacin
> 37,5 C
Aporte de 2.000 ml/24 horas
Suero salino
Nunca suero glucosado
Dieta absoluta 24 horas
Paracetamol
Deteccin y tratamiento de
complicaciones infecciosas
Neurolpticos atpicos
en mnimas dosis
Evitar benzodiacepinas
Fig. 3. Algoritmo de cuidados generales en el paciente con ictus agudo. ECG: electrocardiograma; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; vo:
va oral; iv: intravenoso; IAM: infarto agudo de miocardio; TEP: tromboembolismo pulmonar; HDA: hemorragia digestiva alta.
Tratamiento de las complicaciones

no neurolgicas
Neumona
Es una importante causa de muerte en los pacientes con ictus. Generalmente se produce en pacientes con un nivel de
conciencia o reflejo tusgeno alterado. La presencia de fiebre
obliga a descartar una neumona y, en caso de sospecha, debe
instaurarse un tratamiento antibitico precozmente.
Infeccin urinaria
Es una complicacin frecuente en los pacientes con ictus
agudo. En un porcentaje cercano al 5% desarrollan sepsis de
origen urinario. Como se ha comentado previamente, la infeccin urinaria puede prevenirse evitando el uso de catter
vesical pero, si an as se produce, habr que instaurar un
tratamiento antibitico lo antes posible.
Trombosis venosa profunda
Es asimismo una complicacin frecuente. En algunos casos
es origen de una tromboembolia pulmonar, que puede causar hasta el 25% de las muertes tras un ictus segn las series.
La administracin de heparinas de bajo peso molecular es
eficaz en la prevencin de la trombosis venosa. El cido acetilsaliclico (AAS) tambin ha demostrado ser eficaz en la
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prevencin de la tromboembolia pulmonar. En los pacientes

en los que exista alguna contraindicacin se pueden utilizar
medias de compresin intermitente.
Tratamiento especfico del infarto

cerebral
Segn el conocimiento actual de la fisiopatologa de la isquemia cerebral los objetivos principales del tratamiento especfico del infarto cerebral son dos: mejorar el flujo sanguneo cerebral y bloquear o inhibir los mecanismos implicados
en el dao por isquemia-reperfusin. Las medidas que mejoran el flujo sanguneo cerebral son: el mantenimiento de una
adecuada presin de perfusin y la aplicacin de tratamiento
antitrombtico o fibrinoltico. Por otra parte, la reduccin
del dao por isquemia reperfusin puede realizarse mediante la neuroproteccin no farmacolgica antes sealada, junto a la posible aplicacin en algunos casos de frmacos neuroprotectores que siguen actualmente en desarrollo.
Antitrombticos
En este grupo se incluyen los anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios e hipofibrinogemiantes.
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Anticoagulantes
En el momento actual, y teniendo en cuenta los estudios previos (FISS, FISS-bis, IST, TOAST30-33) y posteriores metaanlisis realizados, se puede concluir que ni la heparina no
fraccionada, ni las heparinas de bajo peso molecular ni los
heparinoides disminuyen la tasa de recurrencias precoces ni
la mortalidad o morbilidad asociada al ictus, aunque s la frecuencia de trombosis venosa profunda (TVP)34. Sin embargo, su uso en fase aguda del ictus se asocia a un mayor riesgo de hemorragia tanto sistmica como del sistema nervioso
central. Actualmente la heparina no fraccionada por va subcutnea, las heparinas de bajo peso molecular y los heparinoides se aconsejan en la prevencin de la TVP en pacientes
con ictus isqumico, pero no para reducir la morbimortalidad del ictus ni para prevenir las recurrencias precoces15.
Antiagregantes plaquetarios
Los estudios realizados con AAS en el infarto cerebral agudo
(IST35 y CAST36) han demostrado un efecto beneficioso de
la administracin de AAS en las primeras 48 horas en la evolucin de los pacientes a los 6 meses, adems de una reduccin de las recurrencias precoces y de la mortalidad. Basndose en estos resultados se recomienda la administracin de
160-300 mg de AAS en las primeras 48 horas tras el inicio
de los sntomas36. Sin embargo, es importante sealar que no
conviene iniciarlo en las primeras 6 horas por si el paciente fuera
candidato a tratamiento tromboltico.
Otros frmacos antiagregantes, como el abciximab o el
tirofibrano, se han estudiado en monoterapia o en combinacin con tromblisis para evitar la reoclusin en el infarto
cerebral agudo. Actualmente se estn esperando los resultados de un ensayo clnico en fase III con abciximab
(AbESTT-II) y de otro en fase II con la combinacin de abciximab y reteplasa por va intravenosa (ROSIE).
Tromblisis
Los frmacos trombolticos producen la lisis del trombo y
por tanto la recanalizacin del vaso ocluido. Puede administrarse a tres niveles: intravenoso, intraarterial y combinado.
Tromblisis intravenosa
Los primeros estudios se realizaron con estreptocinasa, pero
fueron suspendidos prematuramente por un aumento de la
incidencia de hemorragia cerebral y de mortalidad en el grupo tratado37. Ms tarde se desarrollaron estudios con la administracin de rt-PA entre los que destacan los estudios
ECASS38, ECASS II39 y NINDS40. El metaanlisis de todos
los estudios realizados con rt-PA intravenoso demuestra que
dicho tratamiento aumenta la probabilidad de independencia
funcional a los tres meses en pacientes adecuadamente seleccionados y, aunque aumenta tres veces el riesgo de sangrado,
no se asocia a mayor mortalidad41.
Aunque el metaanlisis42 de los datos correspondientes al
intervalo entre las 3 y 6 horas de los estudios ECASS,
ECASS II y ATLANTIS43 seale una odds ratio (OR) de 0,79
con respecto a muerte o dependencia al final del perodo
de seguimiento favorable al tratamiento con rt-PA, en el
momento actual el tratamiento en este perodo de tiempo

(3-6 horas) no est autorizado y slo puede considerarse en
el contexto de ensayos clnicos adecuadamente protocolizados. Ejemplo de ello es el ensayo clnico ECASS-III, actualmente en marcha, donde se estn incluyendo pacientes hasta 4,5 horas tras el inicio de los sntomas.
La Agencia Europea del Medicamento (EMEA) aprob
en 2002 el uso de rt-PA en el infarto cerebral de menos de
3 horas de evolucin. Una de las condiciones exigidas para su
aprobacin fue la monitorizacin de su seguridad durante
3 aos mediante el protocolo y registro SITS-MOST44. Se
establecieron unos requisitos profesionales y tcnicos para la
aprobacin de los centros participantes que incluan: disponer de protocolos estrictos de actuacin diagnstico-teraputica en el ictus, contar con profesionales con experiencia en
el tratamiento de estos pacientes, tener una UI bajo la responsabilidad de un neurlogo o mdico con demostrada experiencia en el tratamiento del ictus, disponer de personal de
enfermera cualificado para valorar la situacin neurolgica y
para monitorizar la PA, frecuencia cardaca, ECG, saturacin
de oxgeno y temperatura corporal. Adems se exiga que los
investigadores de los centros que no haban intervenido en
los estudios ECASS participaran en un programa educacional para el tratamiento tromboltico. El estudio SITSMOST se ha cerrado en abril de 2006, ya que la EMEA ha
considerado que el cumplimiento de los principales objetivos
del estudio se ha alcanzado con xito. Los ltimos resultados
muestran una mortalidad a los 3 meses de un 12,9% comparada con el 17,3% de los ensayos clnicos aleatorizados, y una
frecuencia de hemorragia cerebral sintomtica del 5,2%
comparada con el 8,6% de los ensayos clnicos aleatorizados.
Los criterios y la pauta de tratamiento que se han utilizado en
el estudio SITS-MOST se recogen en la tabla 1.
La hemorragia cerebral sintomtica tras rt-PA en la
prctica clnica es el 5,2%. Los signos de sospecha y las medidas a tomar se enumeran a continuacin:
1. Puede producirse hemorragia sistmica visible u oculta (alteracin hemodinmica).
2. Debe sospecharse cuando aparece deterioro neurolgico, cefalea intensa, vmitos o elevacin aguda de la PA.
3. Detener la infusin de rt-PA.
4. Realizar TAC craneal urgente (para la hemorragia cerebral).
5. Determinar tiempos de coagulacin, fibringeno, recuento plaquetario y realizar pruebas cruzadas.
6. Administrar inmediatamente Haemocomplementan
P para reponer fibringeno: 1-2 viales de 1 g. La dosis mxima es de 2-3 g/da.
7. Los crioprecipitados ricos en factor VIII y plaquetas,
plasma fresco o sangre fresca no se recomiendan, dado que
no son tiles, pues en estos casos no se consumen estos factores sino fibringeno.
8. Los antifibrinolticos (cido tranexmico: Amchafibrin) pueden producir fenmenos trombticos.
Hasta un tercio de los pacientes tratados con tromblisis
intravenosa presentan reoclusin arterial. Esto es ms frecuente en aquellos casos en los que se produce una recanalizacin
incompleta. Se han estudiado diversas estrategias para mejorar
la tasa de recanalizacin tras la tromblisis intravenosa y para
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TABLA 1
Criterios de inclusin/exclusin y pauta de tratamiento tromboltico con

rt-PA
Criterios de inclusin:
Pacientes con ictus isqumico agudo de menos de 3 horas de evolucin en los que
no concurra alguno de los siguientes criterios de exclusin
Criterios de exclusin:
1. Evidencia de hemorragia intracraneal en la TAC
2. Sntomas de ms de 3 horas de evolucin o momento de inicio desconocido
3. Sntomas menores o en mejora
4. Ictus grave segn la valoracin clnica (NIHSS superior a 25) y/o las tcnicas de
imagen apropiadas
5. Convulsiones al inicio del ictus
6. Sntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea (HSA), an con TAC normal
7. Tratamiento con heparina en las 48 horas previas y TTPa elevado
8. Ictus previo y diabetes mellitus concomitante
9. Ictus en los 3 meses previos
10. Plaquetas por debajo de 100.000/mm3
11. Presin arterial sistlica superior a 185 o presin arterial diastlica superior a 110
o necesidad de medidas agresivas para bajar la presin arterial
12. Glucemia inferior a 50 mg/dl o superior a 400 mg/dl
Tromblisis intraarterial
Territorio carotdeo. En infartos con oclusin demostrada
angiogrficamente de la arteria cerebral media se han realizado dos estudios aleatorizados: PROACT46 y PROACT-II47
que han demostrado una mayor tasa de recanalizacin en el
grupo tratado (57 frente al 14%), con una frecuencia de
transformacin hemorrgica sintomtica del 15 frente al 7%
y una mejor evolucin de los pacientes a los 90 das. Esta
modalidad de tratamiento presenta como ventajas sobre la
tromblisis intravenosa la posibilidad de ampliar la ventana
teraputica (6 horas). Sin embargo, es un procedimiento que
exige ser indicado por neurlogos expertos en ictus y realizado por radilogos intervencionistas con suficiente experiencia. Adems, slo puede realizarse en centros con los recursos tcnicos adecuados y que cuenten con UI, UCI y
neurocirujanos disponibles las 24 horas con el fin de asegurar la administracin eficaz y segura para el paciente, por lo
que actualmente slo se recomienda su uso en el contexto de
un protocolo de investigacin.
13. Ditesis hemorrgica conocida

14. Tratamiento previo con anticoagulantes orales
15. Hemorragia grave o peligrosa manifiesta o recientemente
16. Sospecha o historia conocida de hemorragia intracraneal
17. Sospecha de HSA o antecedentes de HSA aneurismtica
18. Historia de lesiones del SNC (tumores, aneurismas, ciruga intracraneal
o medular)
19. Retinopata hemorrgica
20. Masaje cardaco, parto o puncin arterial en lugar no accesible a la compresin
(subclavia o yugular) en los 10 das previos
21. Endocarditis bacteriana, pericarditis
22. Pancreatitis aguda
23. Enfermedad gastrointestinal ulcerosa conocida en los ltimos 3 meses, varices
esofgicas, aneurisma arterial, malformacin arteriovenosa
24. Aneurisma arterial, malformacin arteriovenosa
25. Neoplasia con riesgo hemorrgico elevado
26. Enfermedad heptica grave, incluyendo insuficiencia heptica, cirrosis,
hipertensin portal y hepatitis activa
27. Ciruga mayor o traumatismo importante en los ltimos 3 meses
Oclusin de la arteria basilar. La historia natural seala

rangos de mortalidad de hasta el 90%. Si bien no se han realizado ensayos clnicos controlados, algunas series abiertas
han incluido pacientes con 24-72 horas de evolucin o con
sintomatologa fluctuante. Se han descrito como factores
asociados a mayor frecuencia de recanalizacin: pacientes
jvenes, oclusin de segmentos distales de la arteria y las
oclusiones cortas. Como factores de mal pronstico se seala el coma o la tetraparesia. La tromblisis intraarterial
se asocia a una significativa reduccin de la mortalidad en
los pacientes con isquemia de este territorio, sin que se observe un exceso de hemorragias y aunque presenta una tendencia favorable en cuanto a la evolucin de lo pacientes a
los 90 das, no se demuestran diferencias significativas, probablemente debido al pequeo nmero de pacientes tratados48.
Pauta de administracin
Se administrar 0,9 mg/kg, siendo la dosis mxima 90 mg
Se administra en bolo durante un minuto el 10% de la dosis total
El resto de la dosis se administra en infusin continua durante una hora
No se administrar heparina, cido acetilsaliclico o anticoagulantes orales en las
siguientes 24 horas
Adaptada de los Criterios SIST-MOST.
TAC: tomografa axial computarizada; NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale;
SNC: sistema nervioso central
reducir la frecuencia de reoclusin. El estudio CLOTBUST

demuestra que la aplicacin de ultrasonidos sobre la arteria
ocluida de forma simultnea con la administracin de rt-PA
mejora la tasa de recanalizacin y la evolucin de los pacientes45. Otros tratamientos como la asociacin de anticoagulantes como el tirofibrano o el argatrobano, o antiplaquetarios de
accin rpida como el abciximab o la eptifibatida con el rt-PA
para evitar la reoclusin, muestran resultados prometedores,
aunque los datos son limitados y hay an estudios en marcha.
Se estn estudiando otros nuevos trombolticos de sntesis modificados para mejorar la capacidad tromboltica y la
afinidad y selectividad por el sustrato con el fin de reducir las
complicaciones hemorrgicas asociadas (desmoteplasa, reteplasa, teneckteplasa).
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Tromblisis intraarterial e intravenosa

El estudio EMS Bridging trial demuestra un mayor grado de
recanalizacin, si bien no hay diferencias en cuanto a la recuperacin funcional de los pacientes49. El estudio International Management of Stroke50 (IMS) demostr una mejor recuperacin a los 3 meses en pacientes seleccionados tratados
con la combinacin de tromblisis intraarterial e intravenosa que los pacientes del grupo placebo del estudio NINDS.
Es necesario, sin embargo, un estudio aleatorizado que confirme estos resultados.
Reperfusin mecnica con dispositivos endovasculares
Es un tratamiento con un futuro prometedor, basado en la
utilizacin de dispositivos intraarteriales que realizan la fragmentacin y extraccin del cogulo con buenos resultados,
como se muestra en el estudio MERCI51.
Neuroproteccin
La neuroproteccin tiene como objetivo primario interferir
con las alteraciones bioqumicas que se producen en el rea
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de penumbra isqumica, es decir, la zona de tejido cerebral

que se encuentra en fallo funcional pero sin muerte neuronal. El rea de penumbra se halla todava en situacin reversible si se restituye el flujo sanguneo cerebral, lo que ha
sentado las bases para la bsqueda de un tratamiento neuroprotector. Los objetivos de ste son: rescatar el tejido isqumico, limitar el tamao del infarto, prolongar la ventana
teraputica para tratamientos reperfusores, e inhibir los mecanismos que intervienen en el dao por isquemia-reperfusin o actuar modulando los mecanismos inflamatorios desencadenados tras la isquemia cerebral52.
Las enormes expectativas planteadas a lo largo de los
aos de conseguir un tratamiento neuroprotector en la fase
aguda del ictus isqumico se basaron en los excelentes resultados obtenidos en modelos experimentales de infarto cerebral. Sin embargo, los resultados de los estudios clnicos en
pacientes con infarto cerebral, utilizando los mismos frmacos, fueron sistemticamente negativos. En esencia, puede
decirse que la causa ms importante de esta discrepancia de
resultados radica en que las condiciones en que los neuroprotectores fueron eficaces en los modelos experimentales
no se correspondan en absoluto con lo que suceda en los
ensayos clnicos. Como consecuencia, un grupo de expertos
(Stroke Therapy Academia Industry Roundtable [STAIR]) ha establecido una serie de recomendaciones para guiar el diseo
de los nuevos estudios, como emplear mrgenes teraputicos
temporales de menos de 3-6 horas, frmacos cuyo perfil de
seguridad y tolerabilidad permita emplear dosis elevadas, seleccionar pacientes con tejido en penumbra potencialmente
recuperable (por ejemplo, mismatch DWI/PWI en resonancia magntica), congruencia entre el mecanismo de accin y
el sustrato biolgico, procurar una muestra de pacientes suficiente y homognea (localizacin y tipo de infarto, gravedad del dficit, etc.), conjugar escalas de valoracin funcional
y de medida del infarto para evaluar la eficacia del tratamiento, etc.53.
Entre los frmacos neuroprotectores, la citicolina en las
primeras 24 horas del infarto cerebral moderado-grave se
asocia con una probabilidad significativamente mayor de recuperacin completa a los tres meses respecto al placebo54.
Estos datos provienen de un anlisis de los datos acumulados
en ensayos clnicos (pooled data) donde se ha hallado que el
tratamiento con citicolina aumenta en un 33% la probabilidad de una recuperacin completa a los 3 meses51. Un metaanlisis Cochrane (datos no publicados) obtiene resultados
similares, por lo que la citicolina se perfila como un frmaco
neuroprotector con resultados esperanzadores. Actualmente
se encuentra en desarrollo un ensayo multicntrico, doble
ciego en fase III de citicolina oral (1 g cada 12 horas) comparando con placebo, intentando confirmar estos resultados
(estudio ICTUS).
Recientemente se han publicado los resultados del estudio SAINT, un ensayo clnico en fase III con NXY-059, un
quelante de radicales libres, sobre 1.700 pacientes. El grupo
tratado present una mejora estadsticamente significativa
en la evolucin funcional (escala de Rankin modificada) respecto al grupo placebo55. Sin embargo, un segundo ensayo
clnico, el SAINT-II, no ha alcanzado la significacin estadstica en el objetivo primario (datos no publicados).
Otras estrategias para el tratamiento

de la isquemia cerebral: la neurorreparacin
Estudios experimentales han demostrado un progresivo reestablecimiento de sinapsis entre las dendritas de las neuronas supervivientes tras la isquemia cerebral, probablemente
debido a la expresin de factores de crecimiento en las zonas
adyacentes al rea del infarto. Este hecho ha abierto una va
de investigacin teraputica con el objetivo de potenciar estos mecanismos de neuroplasticidad mediante la administracin de factores de crecimiento. Otro aspecto novedoso de
investigacin en este campo son los implantes de clulas madre, actualmente en desarrollo experimental.
Por otra parte, la farmacologa rehabilitadora propone
potenciar la fisioterapia convencional con frmacos como
dextroanfetamina, metilfenidato, levodopa y fluoxetina, todos ellos actualmente en estudio y por tanto no utilizables
todava en la prctica clnica. Un concepto importante aportado por la farmacologa rehabilitadora es que la exposicin
a determinados frmacos de uso frecuente en estos pacientes
como son haloperidol, benzodiacepinas, fenitoina y fenobarbital, puede ser perjudicial, asocindose a una peor recuperacin funcional, por lo que deben ser evitados en los pacientes con un ictus isqumico.
Pautas de tratamiento especfico

En funcin del tiempo de evolucin del infarto cerebral
podemos establecer las siguientes pautas de tratamiento
(fig. 4):
Infarto cerebral de menos de 3 horas

de evolucin
Debe considerarse la posibilidad de tratamiento tromboltico siempre que no presenten ninguna contraindicacin (tabla 1). La indicacin debe ser realizada por un neurlogo con
experiencia en ictus y el tratamiento debe iniciarse lo antes
posible, incluso en el propio servicio de Urgencias, y posteriormente trasladar al paciente a una UI. Se administrarn
0,9 mg/kg de rt-PA (10% en bolo y el resto en infusin continua durante 1 hora). En el caso de que el paciente no sea
candidato a tromblisis, una vez estabilizado en la urgencia,
ser trasladado a la UI o la sala de neurologa si va a ser atendido por un EI.
Infarto cerebral de ms de 3 horas

de evolucin
Tras su estabilizacin clnica ser trasladado para su seguimiento en la UI o por el EI. Se administrar AAS en las primeras 48 horas, salvo contraindicacin. Si se detecta una
fuente cardioemblica y el infarto cerebral es pequeo y
el paciente se encuentra clnica y neurolgicamente estable
se puede iniciar tratamiento anticoagulante, preferiblemente con acenocumarol o warfarina, con incremento pauMedicine. 2007;9(72):4603-4613
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Ictus isqumico
Accidente isqumico transitorio
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Protocolo de prevencin del infarto cerebral

a
L. Castilla Guerra , M.D. Jimnez Hernndez , M.C. Fernndez Moreno y J.M. Lpez Chozas
a
Servicio de Medicina Interna. Hospital de la Merced. Osuna. Sevilla. bServicio de Neurologa y Neurofisiologa. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla. cServicio
de Neurologa. Hospital Universitario de Valme. Sevilla. dServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La enfermedad cerebrovascular (ECV) aguda o ictus
constituye uno de los principales problemas sanitarios del
mundo, con un coste econmico y humano
desproporcionado. En Espaa, en el ao 2003 ingresaron
ms de 110.000 pacientes por ictus. En ese mismo ao, el
ictus fue la primera causa de mortalidad en la mujer, y la
segunda causa de muerte global por detrs de la cardiopata
isqumica. En general, entre el 16 y 30% de los pacientes
con ictus fallecen. De los supervivientes, entre el 20 y el
50% van a presentar algn tipo de dependencia, adems al
cabo de 5 aos hasta un 40% habr presentado un ictus
recurrente, y prcticamente el 50% habr fallecido,
especialmente por enfermedades cardiovasculares.
No obstante, medidas como las modificaciones en el estilo

de vida, terapias farmacolgicas, como el uso de
antiagregantes o antihipertensivos, o incluso la ciruga,
mediante angioplastia carotdea, entre otras, pueden
disminuir el riesgo de ictus entre un 20-50%. Por tanto,
las medidas de prevencin primaria que tratan de
modificar los factores de riesgo (FR) para evitar o retrasar
la aparicin del ictus, as como las de prevencin
secundaria, que incluyen todas aquellas medidas
encaminadas a disminuir la recurrencia del ictus y la
mortalidad en sujetos con ictus establecido, nos van a
servir para disminuir el gran impacto que la ECV tiene en
nuestra sociedad.
...........................................................................................................................................................................................
Prevencin primaria del ictus

isqumico (fig. 1)
Las medidas de prevencin primaria van a ser esenciales,
dado que la mayor parte de los ictus, ms del 70%, son primeros eventos. Las estrategias de prevencin primaria del ictus en diferentes poblaciones han demostrado ser efectivas
(estrategias colectivas). As, una pequea reduccin de un FR
de alta prevalencia en una poblacin, como puede ser la hipertensin, puede tener un impacto muy significativo en la
reduccin de la incidencia de ictus. Las estimaciones, sobre
la base del riesgo atribuible poblacional en los Estados Unidos suponen que es posible prevenir 246.500 casos de ictus
con el control de la hipertensin, o 61.500 con el abandono
del tabaco. No obstante, puesto que los recursos son limitados, es recomendable identificar a aquellos individuos o poblaciones de mayor riesgo de ictus, como fumadores, hipertensos o diabticos, para que sean sometidos a estrategias
diagnstico-teraputicas ms agresivas (estrategias de alto
riesgo).
En la actualidad existen varias tablas que nos pueden ayudar a estratificar el riesgo de presentar un primer ictus basndonos en la valoracin de los diferentes FR de un individuo. Las ms usadas son las de Framingham y la FSP
(Framingham Stroke Profile).
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Riesgo cardio
Cardioembolismo
El mbolo cerebral de origen cardaco es responsable del
20% de los ictus isqumicos, correspondiendo en la mitad de
los casos a pacientes con fibrilacin auricular sin valvulopata asociada (FANV). En aquellos sujetos con riesgo de presentar infarto cerebral de origen cardioemblico: con
FANV, miocardiopata dilatada, enfermedad valvular cardaca, infarto de miocardio, entre otras, es necesario valorar el
inicio de anticoagulacin. En general en estos pacientes se
recomienda la anticoagulacin oral para prevenir la aparicin de ictus. En aquellos casos de bajo riesgo embolgeno,
por ejemplo FANV en los menores de 65 aos y sin enfermedades asociadas, o si est contraindicada la anticoagulacin se recomienda el uso del cido acetilsaliclico (AAS).
Ateromatosis carotdea
Las placas de ateroma carotdeas son causantes frecuentes de
infartos cerebrales, relacionndose con el 15-20% de los ictus isqumicos. En los casos de estenosis carotdea asintomtica se puede intentar la correccin quirrgica, endarterectoma, o angioplastia con catter en casos seleccionados:
estenosis superiores al 70%, en sujetos menores de 75 aos y
Anticoagu
Antiagreg
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Paciente con factores de riesgo
Riesgo cardioembolia
Estratificar el riesgo
No riesgo cardioembolia
Anticoagular
Antiagregar
Ateromatosis carotdea severa
Diabetes
Valorar endarterectoma
Antihipertensivo
TA < 130/80, LDL < 100-70, HBGA1C < 7%
Dislipemia, alto riesgo vascular,

coronariopata
Hipolipemiante
Tabaquismo
Dejar de fumar
Alcohol
Disminuir/abandonar
Obesidad
Perder peso
Inactividad fsica
Ejercicio
Otras condiciones especficas
Fig. 1.
Medidas de prevencin primaria del infarto cerebral.
TA: tensin arterial.
realizada por cirujanos con una morbi-mortalidad inferior al

3%. La antiagregacin con AAS est indicada en los casos no
subsidiarios de ciruga o angioplastia. El tratamiento con estatinas e inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) son especialmente tiles en sujetos con ateromatosis carotdea.
La hipertensin es el FR ms prevalente en la ECV y el que
mejor predice el riesgo de ictus. La prevalencia de hipertensin en la poblacin espaola es del 45%, y aumenta hasta
ms del 70% en la poblacin mayor de 65 aos. Se recoMedicine. 2007;9(72):4638-4642
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mienda el screening de hipertensin en todos los sujetos adultos, al menos cada dos aos, y con ms frecuencia en la poblacin anciana.
Cundo tratar y hasta cunto bajar la tensin arterial debe
de ser individualizado. En principio, el objetivo es obtener
una tensin inferior a 140/90 mmHg, aunque pueden ser necesarias cifras menores, inferiores a 130/80 mmHg, en determinados grupos como diabticos o sujetos con insuficiencia
renal. Aunque hoy en da no est claro cul es el frmaco mejor a nivel vasculocerebral, los diurticos, la combinacin de
diurtico e IECA o los bloqueadores de los receptores de la
angiotensina II (ARA II) parecen ser los ms adecuados en
la profilaxis del ictus.
Diabetes mellitus
La prevalencia de la diabetes en la poblacin adulta es aproximadamente del 10%, de los que menos de la mitad estn
diagnosticados. El paciente diabtico tiene incrementado el
riesgo de ictus entre un 1,8 y casi 6 veces ms que un sujeto
de su misma edad. No est suficientemente claro que el control estricto de las glucemias disminuya el riesgo de ictus.
Las recomendaciones actuales en los pacientes diabticos
sealan la necesidad de ser ms rigurosos en el control de la
tensin arterial (objetivo cifras inferiores a 130/80 mmHg) y
del colesterol (LDL inferior a 100 mg/dl o incluso inferior a
70 mg/dl), siendo los frmacos IECA y ARA II los antihipertensivos recomendados en estos pacientes. Tambin se recomienda un control estricto de las glucemias, teniendo como
objetivo una hemoglobina glicada inferior o igual al 7%.
Dislipidemia
La relacin entre hipercolesterolemia e infarto cerebral ha
sido demostrada por diferentes estudios. El tratamiento con
estatinas en aquellos pacientes que presentan cardiopata isqumica disminuye el riesgo de ictus en un 30%. En la actualidad se recomiendan medidas como el cambio de estilo
de vida y el tratamiento con hipolipemiantes como forma de
prevencin primaria del ictus en aquellos pacientes en riesgo, basndonos en las recomendaciones del NCEP III (National Colesterol Education Program) que tiene en cuenta los
FR vascular y niveles de LDL de cada persona. En general se
deberan usar en pacientes con cardiopata isqumica, diabticos o hipertensos de alto riesgo incluso con niveles normales de LDL.
Tabaquismo
El tabaco es un FR principal para la isquemia cerebral, duplicando el riesgo de ictus. El riesgo de ictus va desapareciendo tras dejar el tabaco, siendo nulo a partir del quinto
ao. La exposicin pasiva al tabaco tambin aumenta al riesgo de ictus.
En la actualidad se recomienda el abandono del hbito de
fumar como medida de prevencin primaria del ictus.
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Consumo de alcohol
El consumo excesivo de alcohol, por encima de 60 g/da, se
asocia con un riesgo mayor de ictus. No obstante el consumo moderado, 20-30 g/da, equivalente a dos vasos de vino
al da, reduce el riesgo de ictus (riesgo relativo [RR] = 0,72).
En la actualidad se debe recomendar la disminucin (a 2 o
menos bebidas alcohlicas al da en el varn y una en la mujer) en los que consumen alcohol.
Obesidad
La obesidad se define como un ndice de masa corporal
(IMC) superior a 30 kg/m2. Existe una asociacin progresiva del ictus en relacin con el incremento del IMC. En general, se ha demostrado que la obesidad presenta un RR de
isquemia cerebral de 2,33. No obstante, otros estudios sealan que es la obesidad abdominal, definida como una circunferencia a nivel del ombligo superior a 102 cm en varn o a
88 cm en la mujer, la que mejor se correlaciona con el riesgo de ictus. Por tanto, en prevencin primaria se debe recomendar la prdida de peso en todos aquellos pacientes con
sobrepeso.
Inactividad fsica
Tanto en hombres como en mujeres una actividad fsica moderada o intensa confiere un riesgo menor de ictus, un 20 y
27% menos respectivamente. Se recomienda la realizacin
de ejercicio fsico moderado de al menos 30 minutos el mayor nmero de das posibles a la semana.
Otras situaciones especiales precisaran de terapias especficas: as, pacientes con apnea obstructiva del sueo
(SAOS) presentan un mayor riesgo de ictus, aproximadamente un 20% ms, por lo que debe valorarse el tratamiento con presin positiva continua en las vas areas (CPAP).
Tambin en pacientes con estados de protrombticos, anemia falciforme (AF), etc., es necesario el uso de otras medidas especficas como la antiagregacin o la anticoagulacin,
o incluso la terapia transfusional, en el caso de AF, para prevenir la aparicin de infarto cerebral.
Prevencin secundaria del ictus

isqumico (fig. 2)
La prevencin secundaria de la isquemia cerebral es tambin esencial por numerosas razones. En primer lugar, porque la recurrencia del ictus/AIT es frecuente, en torno al
30-40% en los primeros cinco aos, aunque vara segn el
tipo de ictus, siendo el ms propenso a la recurrencia el de
origen aterotrombtico, y es ms frecuente durante el primer ao, especialmente durante el primer mes tras el evento. Adems, el ictus recurrente se asocia a un dficit ms
grave, de peor pronstico y mayor mortalidad que el primer
episodio.
Cardioembl
Anticoagul
Antiagrega
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Paciente con infarto cerebral/AIT
Cardioemblico
No cardioemblico
Anticoagular
Antiagregar
Antiagregar
moderada/severa
Tensin arterial normal/alta
Diabetes
Valorar endarterectoma
Antihipertensivo
TA < 130/80, LDL < 100-70, HBGA1C < 7%
Dislipemia, alto riesgo vascular,

ateromatosis carotdea
Hipolipemiante
Tabaquismo
Dejar de fumar
Alcohol
Disminuir/abandonar
Obesidad
Perder peso
Inactividad fsica
Ejercicio
Otras condiciones especficas
Fig. 2.
Medidas de prevencin secundaria del infarto cerebral.
TA: tensin arterial; AIT: accidente isqumico transitorio.
Las medidas de prevencin secundaria se deben establecer de forma precoz, individualizada y teniendo en cuenta la
etiopatogenia del primer evento.
Por ltimo, todos los pacientes que han sufrido un ictus
deben considerarse de alto riesgo vascular.
Infarto cerebral de origen cardioemblico

En aquellos pacientes que hayan presentado un infarto cerebral de origen cardioemblico, en el contexto de una FANV,
miocardiopata dilatada, enfermedad valvular cardaca, infarMedicine. 2007;9(72):4638-4642
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to de miocardio, etc., es necesario valorar el inicio de la anticoagulacin oral para prevenir la aparicin de recurrencias.
En aquellos en que est contraindicada la anticoagulacin se
recomienda el uso del AAS.
Si el paciente ha presentado infarto cerebral o AIT en el contexto de una ateromatosis carotdea con estenosis superiores al
70%, en los 6 meses previos, se recomienda endarterectoma.
En aquellos pacientes en los que la estenosis ipsilateral sea moderada, entre el 50 y el 69%, la angioplastia podra estar indicada, dependiendo de factores del propio paciente como la
edad, sexo, comorbilidad y gravedad de los sntomas iniciales.
La angioplastia y la colocacin de stent mediante catter es una
alternativa, especialmente en sujetos de alto riesgo quirrgico,
estenosis de difcil acceso, estenosis post-radiacin o reestenosis postquirrgicas. La antiagregacin con AAS est indicada
en los casos no subsidiarios de ciruga o angioplastia. El tratamiento con estatinas e IECA son especialmente tiles en la
prevencin secundaria de pacientes con ateromatosis carotdea.
aplicar en el caso de presentar de forma concomitante colesterol elevado, cardiopata isqumica o si se demuestra la existencia de ateromatosis como causante del ictus. El objetivo
es bajar el colesterol LDL a cifras inferiores a 100 mg/dl, o
incluso a inferiores a 70 mg/d en pacientes de muy alto riesgo vascular.
En aquellos sujetos con ictus o AIT con colesterol HDL
bajo en sangre se debe considerar el tratamiento con genfibrocilo.
En la actualidad se est estudiando si las estatinas deben
de darse a todos los pacientes con ictus, independientemente de sus antecedentes y enfermedades concomitantes.
Las recomendaciones para la prevencin secundaria del
infarto cerebral en los sujetos diabticos, fumadores, obesos,
con inactividad fsica y para el consumo de alcohol son superponibles a las de prevencin primaria.
Entre otras medidas especficas se incluiran, como ejemplo, aquellos pacientes que han presentado eventos isqumicos recurrentes en el contexto de enfermedad vertebrobasilar
extracraneal a pesar del tratamiento mdico (antitrombticos, estatinas, etc.), en esos casos se puede intentar el uso de
tcnicas de revascularizacin.
Antihipertensivos
Con relacin al uso de antihipertensivos, en todos los pacientes que ya hayan presentado un ictus se recomienda, en general, el uso de frmacos antihipertensivos independientemente
de que presenten hipertensin. Cundo tratar y hasta cunto
bajar la tensin arterial debe de ser individualizado. En principio, el objetivo es obtener una tensin inferior a 140/90
mmHg, aunque pueden ser necesarias cifras menores, inferiores a 130/80 mmHg, en determinados grupos como diabticos o sujetos con insuficiencia renal. Aunque hoy en da no
est claro cul es el frmaco mejor a nivel vasculocerebral, los
diurticos, la combinacin de diurtico e IECA o los ARA II
parecen ser los ms adecuados en la prevencin del ictus.
Bibliografa recomendada
Metaanlisis
Epidemiologa
Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative metaanalysis
of randomised trials for the prevention of myocardial infarction, stroke or vascular death in high risk patients. BMJ.
2002;324:71-86.
Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, Apple LJ, Brass LM,
Bushnell CD, et al. Primary prevention of ischemic stroke. Stroke.
2006;37:1-51.
Instituto Nacional de Estadstica: Defunciones segn la causa de muerte
2003. Disponible en: www.ine.es. Consultado 24 de noviembre 2005.
Sacco RL, Adams R, Alberts G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, et al. Guidelines for stroke prevention of stroke in patients
with ischemic stroke or transient isquemic attack. Stroke.
2006;37:577-617.
Straus SE, Majumdar SR, McAlister FA. New evidence for stroke prevention. JAMA. 2002;288:1388-95.
Hipolipidemiantes
El uso de medidas higinico dietticas y farmacolgicas para

disminuir el colesterol en pacientes con ictus o AIT se deben
4642
Medicine. 2007;9(72):4638-4642
OJA DE ESTIO
CUANDO VENGA
L
DUCCION,
AR COMO TEXTO
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Protocolo teraputico del infarto cerebral

en fase aguda
E. Martnez Fernndeza y G. Sanz Fernndezb
a
Unidad de Neurologa. Hospital Infanta Elena. Huelva. bSeccin de Neurologa. Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva.
El empleo de frmacos antiagregantes o anticoagulantes en

la fase aguda del ictus depender fundamentalmente de la
causa del ictus1,2 (fig. 1).
Anticoagulacin
Se recomienda anticoagulacin a largo plazo en eventos isqumicos cerebrales de origen cardioemblico, sobre todo
en aquellos con cardiopatas de alto riesgo embolgeno: fibrilacin auricular (FA) asociada a valvulopata, estenosis mitral reumtica (especialmente asociada a FA), vlvula protsica mecnica (especialmente mitral), infarto agudo de
miocardio (IAM) reciente, trombo en aurcula izquierda u
orejuela o cardiomiopata dilatada. En los pacientes con cardiopatas de bajo riesgo se puede considerar el empleo de antiagregantes plaquetarios.
Otras indicaciones de anticoagulacin son:
1) Trombosis de senos venosos cerebrales. Se mantendr
la anticoagulacin durante 6 meses si es idioptica e indefinida en aquellos pacientes con estado tromboflico persistente.
2) Diseccin arterial. Los pacientes con disecciones carotdeas o vertebrales extracraneales con sntomas isqumicos
cerebrales transitorios, progresivos o recurrentes o con evidencia de estenosis hemodinmicamente significativas pueden ser tratados con heparina seguida de anticoagulacin
oral que se mantendr 3-6 meses.
3) Estados de hipercoagulabilidad. Se mantendr la anticoagulacin de forma indefinida excepto que existan contraindicaciones.
4) Trombosis aguda o estenosis carotdeas preoclusivas.
Se anticoagularn hasta la realizacin de la angioplastia o endarterectoma y, en caso de que sta no se vaya a realizar, durante 3 meses.
Existen otros casos en los que la indicacin de anticoagulacin o antiagregacin no est completamente establecida:
1) Placas ateromatosas de ms de 4 5 mm de grosor, ulceradas o con componentes mviles en aorta torcica. Se
puede considerar anticoagulacin oral durante 3 a 6 meses
como prevencin secundaria de ictus.
2) Foramen oval permeable. No existen indicaciones establecidas. Ser preciso elegir en cada caso el empleo de antiagregacin, anticoagulacin o cierre del foramen por ciruga o mediante un dispositivo transcatter. Apoyar la
decisin del tratamiento anticoagulante frente al antiagregante la existencia de un aneurisma del septo auricular, patrn cortina o eventos isqumicos criptognicos de repeticin y, sobre todo, el hallazgo de una trombosis venosa que
apunte a la embolia paradjica como causa del ictus, o la presencia de una comunicacin interauricular diferente de un
foramen oval permeable.
Aparte de las causas de ictus arriba mencionadas se debe
iniciar anticoagulacin con heparina en la fase aguda en
aquellos pacientes con accidente isqumico transitorio (AIT)
de repeticin, ictus progresivo o con sintomatologa fluctuante hasta la estabilizacin clnica del paciente o hasta
completar 3 meses de tratamiento. Este curso clnico muchas
veces obedece a placas inestables en arterias extra o intracraneales.
En la fase aguda del ictus se debe emplear heparina sdica intravenosa como anticoagulante, pudiendo modificarlo
por anticoagulacin oral una vez haya pasado la fase aguda.
Adems de las contraindicaciones generales de la anticoagulacin, existen contraindicaciones neurolgicas para el inicio de la
anticoagulacin en fase aguda:
1) Infarto de gran tamao (basado en el sndrome clnico
o en hallazgos de imagen).
2) Transformacin hemorrgica. Si el sangrado es petequial y confinado a menos del 50% de la regin infartada no
hay necesidad de retrasar la anticoagulacin. Sin embargo, si
el sangrado es mayor o sintomtico es preferible esperar 4-7
das, repetir la tomografa computarizada (TC) e iniciar la anticoagulacin cuando ocupe menos del 50% y sea petequial.
Antiagregacin
Se debe mantener antiagregacin indefinida en aquellos
pacientes con eventos isqumicos cerebrales no cardioemblicos (aterotrombtico, lacunar o criptognico) y sin contraindicaciones para recibir un agente antiplaquetario. Se recomienda iniciar un tratamiento antiagregante en las
primeras 24-48 horas del ictus con cido acetilsaliclico
(AAS) 75-300 mg/da o triflusal 600 mg/da El tratamiento
antiagregante puede emplearse con seguridad en combinacin con dosis bajas de heparina subcutnea para la profilaxis
de la trombosis venosa profunda.
En los pacientes con alergia, intolerancia gstrica al AAS
o repeticin de episodios isqumicos a pesar de dicho trataMedicine. 2007;9(72):4627-4630
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Ictus isqumico
Son los sntomas secundarios a cardioembolismo o tiene el paciente una cardiopata de alto riesgo embolgeno?
SI
No
Tratamiento anticoagulante
Evaluar si existe una causa arterial
Tiene el paciente alguna

contraindicacin para el tratamiento
con anticoagulantes orales?
Es la causa del ictus una estenosis

severa de la ACI extracraneal
susceptible de angioplastia?
Fibrinlisis IV
S
No
No
Antiagregar
Anticoagular
ATP + antiagregacin
Existe una estenosis

intracraneal?
Persisten los eventos isqumicos

a pesar de la anticoagulacin
a niveles teraputicos?
No
No
Antiagregar
Antiagregar
Continuar con tratamiento

anticoagulante
Persisten los eventos

isqumicos a pesar del
tratamiento antiagregante?
-Monitorizacin EC
-Canalizacin va iv
-Glucemia y temper
-Administracin rt-Se recomienda rea
-No antiagregante
-No SNG ni urinaria
-Evitar punciones a
-Interrumpir perfus
Criterios de inclusi
SI
Aadir
un antiagregante
Cambiar a otro antiagregante

(triflusal, clopidogrel)
Tiene el paciente alergia

o intolerancia al AAS?
Persisten los eventos

isqumicos a pesar del
tratamiento antiagregante?
No
Continuar con el mismo

antiagregante
Cambiar
a anticoagulacin
Persisten los eventos isqumicos

a pesar de la anticoagulacin
a niveles teraputicos?
Cambiar a Clopidogrel
Tiene el paciente ictus de repeticin
en fase aguda sin criterios
de anticoagulacin a largo plazo?
No
Continuar
con anticoagulacin
Aadir un antiagregante.
Valorar ATP
Anticoagular
durante 3 meses
Tiene el paciente ictus progresivo,
fundamentalmente
en territorio vertebrobasilar?
Anticoagular
durante la fase aguda
(7-10 das)
Fig. 1.
rbol de decisin de tratamiento antiagregante o anticoagulante.
ACI: arteria cartida interna; ATP: angioplastia transluminal percutnea; AAS: cido acetilsaliclico.
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Criterios Inclusin
-Edad 18-80 aos
-NIHSS 5-24
Criterios Exclusin
-Crisis epilptica al
-Ictus previo y diab
-Ictus en los tres m
-Gestacin.
-Antecedente de HI
-Enfermedad grave
-Pancreatitis aguda
-Enfermedad hept
-Ciruga mayor o tra
-Hemorragia sistm
-Enfermedad ulcera
Varices esofgicas
-Parto, masaje card
no compresible.
-Retinopata hemor
-Pericarditis, endoc
-Recuento plaqueta
-HTA no controlada
-Glucemia < 50 o > 4
-Sntomas sugestivo
-Mejora rpida de
-Tratamiento con he
-Tratamiento con A
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Ictus isqumico
Valorar criterios inclusin y exclusin
TC CRANEAL
Descartar hemorragia intracraneal
Descartar signos de infarto extenso
terial
< 3 horas
< 6 horas: ictus hemisfrico

< 12 horas: trombosis basilar
nosis
al
?
No
a estenosis
raneal?
Fibrinlisis IV
Fibrinlisis Intraarterial
-Monitorizacin ECG y TA antes, durante y tras infusin rt-PA**.

-Canalizacin va iv. Extraccin analtica.
-Glucemia y temperatura/8 horas.
-Administracin rt-PA: 0,9 mg/kg (10% en bolo y 90% en 1 h).
-Se recomienda realizar doppler Transcraneal y sonotromblisis.
-No antiagregantes ni anticoagulantes primeras 24 horas.
-No SNG ni urinaria primeras 24 h.
-Evitar punciones arteriales/en localizaciones difcil compresin.
-Interrumpir perfusin si sospecha clnica de hemorragia***.
-Monitorizacin ECG y TA antes, durante y tras tratamiento.

-Canalizacin va iv. Extraccin analtica.
-Glucemia y temperatura/8 horas.
-Comprobacin oclusin arterial en arteriografa diagnstica.
-Bolo 3000 o Heparina IV.
-Bolos 5000 UI UK hasta recanalizacin (300.000-750.000 UI UK).
-Pueden emplearse medios de disrupcin mecnica (stents)
o extraccin trombos (lazos, Merci).
-TC craneal tras Fibrinlisis.
Criterios de inclusin y exclusin
Monitorizacin tensin arterial
Criterios Inclusin
-Edad 18-80 aos
-NIHSS 5-24
a) Pretratamiento. TA/15 minutos.

Si TAS > 185/110: 1-2 bolos 10-20 mg Labetalol IV.
Si no se consigue TA < 185/110 con estas medidas
no realizar tromblisis.
Criterios Exclusin
-Crisis epilptica al inicio Ictus.
-Ictus previo y diabetes concomitante.
-Ictus en los tres meses previos.
-Gestacin.
-Antecedente de HIC, neoplasia, aneurisma o ciruga intracraneal.
-Enfermedad grave, avanzada, terminal o con riesgo de hemorragia.
-Pancreatitis aguda.
-Enfermedad heptica grave.
-Ciruga mayor o traumatismo importante en 3 meses previos.
-Hemorragia sistmica grave en las 3 semanas previas.
-Enfermedad ulcerativa gastrointestinal documentada en 3 meses previos.
Varices esofgicas.
-Parto, masaje cardaco o puncin en 10 das previos en un lugar
no compresible.
-Retinopata hemorrgica.
-Pericarditis, endocarditis bacteriana.
-Recuento plaquetas < 100.000/mm3.
-HTA no controlada con bolo de Labetalol.
-Glucemia < 50 o > 400 mg/dl.
-Sntomas sugestivos de HSA.
-Mejora rpida de los sntomas.
-Tratamiento con heparina en ltimas 48 horas y TPTA elevado.
-Tratamiento con ACO independientemente del INR.
b) Durante fibrinlisis y primeras 24 horas. TA/15 minutos

2 horas, TA/30 minutos 6 horas y TA horaria hasta
completar 24 horas.
Si TAS>180/105 controlar TA/15 minutos mientras se
administra tratamiento antihipertensivo IV.
-Bolo de Labetalol 10 mg IV. Puede repetirse cada
10-20 minutos hasta un mximo 150 mg.
-Alternativamente, tras el primer bolo de Labetalol,
perfusin Labetalol.
-Si no respuesta, nitroprusiato sdico.
gregar
os eventos
a pesar del
ntiagregante?
mbiar
agulacin
os isqumicos
oagulacin
uticos?
ntiagregante.
ar ATP
Tratamiento hemorragia tras tromblisis

-Sospechar HIC si deterioro neurolgico, cefalea intensa,
vmitos o elevacin aguda de la TA.
-Detener infusin rt-PA.
-Realizar TC craneal urgente.
-Determinar tiempos de coagulacin, fibringeno,
recuento plaquetario.
-Administrar Haemocomplementan P para reponer
fibringeno: 1-2 viales de 1 gramo. La dosis mxima es
de 2-3 g/da.
Fig. 2.
Tratamiento fibrinoltico intravenoso e intraarterial.
ECG: electrocardiograma; TA: tensin arterial; TAS: tensin arterial sistlica; TAC; tomografa axial computarizada; HTA: hipertensin arterial; iv: intravenoso; INR: cociente normalizado internacional; HSA: hemorragia subaracnoidea; SNG: sonda nasogstrica; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale; HIC: hemorragia intracraneal; ACO: anticoagulantes orales; TPTA: tiempo parcial de tromboplasma activado.
miento, se aconseja utilizar clopidogrel 75 mg/da. Tambin
se puede considerar el clopidogrel como primera eleccin en
diabticos o pacientes con elevado riesgo cardiovascular (cardiopata isqumica, claudicacin intermitente, etc.).
Tratamiento fibrinoltico
Se recomienda el tratamiento tromboltico con rt-PA por va
intravenosa en dosis de 0,9 mg/kg para el tratamiento del inMedicine. 2007;9(72):4627-4630
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farto cerebral agudo de menos de tres horas de evolucin,

puesto que se ha demostrado que el tratamiento mejora la
evolucin clnica y funcional a los tres meses3 (nivel de evidencia I, grado de recomendacin A) (fig. 2). Las complicaciones hemorrgicas, y en concreto la hemorragia cerebral
sintomtica, constituyen el principal riesgo del tratamiento
con rt-PA. Sin embargo, la tasa de complicaciones hemorrgicas es baja y el tratamiento tiene un margen de seguridad
adecuado si se siguen estrictamente las recomendaciones de
administracin y los criterios de seleccin de los pacientes.
Los beneficios de la tromblisis son mayores cuanto antes se
administre el tratamiento4.
El estudio CLOTBUST demuestra que la aplicacin de
ultrasonidos sobre la arteria ocluida de forma simultnea con
la administracin de rt-PA mejora la tasa de recanalizacin
y la evolucin de los pacientes (nivel de evidencia II).
La tromblisis intraarterial con prouroquinasa recombinante ha demostrado conseguir una recanalizacin eficaz de
oclusiones de arteria cerebral media de menos de 6 horas
de evolucin y aumentar el porcentaje de pacientes independientes a los tres meses5 (nivel de evidencia III-IV, grado de
recomendacin C). Tambin ha demostrado eficacia en recanalizacin de trombosis basilares en mayores intervalos de
tiempo. Dado que la prouroquinasa no est comercializada,
se emplea uroquinasa o rt-PA. La tromblisis intraarterial,
por el momento, slo se puede recomendar en centros con
experiencia en intervencionismo.
En las mismas condiciones, es posible realizar una tromblisis mecnica mediante dispositivos intraarteriales que re-
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alizan la fragmentacin y extraccin del cogulo con buenos

resultados, como se muestra en el estudio MERCI.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
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3.
4.
5.
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ACTUALIZACIN
Hemorragia
intracerebral
a
M. C. Fernndez Moreno , L. Castilla Guerra ,

J. M. Aguilera Navarroa y M. D. Jimnez Hernndezc
a
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario de Valme. Sevilla.

Servicio de Medicina Interna. Hospital de la Merced. Osuna. Sevilla.
c
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
PUNTOS CLAVE
Epidemiologa. La hemorragia intracerebral (HIC)
constituye el 15 al 20% de las enfermedades
cerebrovasculares.
A pesar de ser el ictus con peor pronstico
funcional y vital es el menos tratable.
El principal factor de riesgo de la HIC es la
hipertensin.
Introduccin
La hemorragia intracerebral (HIC) consiste en la extravasacin de sangre al tejido cerebral debido a una rotura vascular
espontnea, pudiendo en su evolucin abrirse al sistema ventricular o al espacio subaracnoideo. El trmino hematoma
cerebral hace referencia a una coleccin de sangre bien delimitada; en la prctica clnica se utilizan ambos trminos indistintamente.
Las HIC se clasifican en primarias cuando el origen del
sangrado es debido a la rotura de un vaso debilitado por un
proceso degenerativo, y secundarias cuando existe una enfermedad subyacente causante del sangrado, como neoplasias,
malformaciones vasculares o coagulopatas, entre otras1,2.
Las HIC primarias constituyen el grupo ms frecuente
y suponen aproximadamente entre el 78 al 88% de los
casos.
Epidemiologa y factores de riesgo

Dentro del conjunto de las enfermedades cerebrovasculares
la HIC representa alrededor del 15% del total. Sin embargo,
son las que tienen las tasas ms elevadas de mortalidad (3552% al mes) y morbilidad, slo el 10% es independiente al
mes y el 20% a los 6 meses3. Su prevalencia estimada es de
unos 15 casos por cada 100.000 habitantes en Europa4.
La incidencia de la HIC vara en funcin del pas, raza,
edad y sexo, siendo determinante la prevalencia de hipertensin arterial (HTA) en la poblacin estudiada.
As, es ms alta en varones mayores de 55 aos, de raza
negra y orientales5,6.
La HTA constituye el principal factor de riesgo para la
aparicin de HIC, participando directamente en el 60-70%
de los casos. Otros factores de riesgo implicados son el alcohol, que acta de forma dependiente de la dosis, el tabaco,
que aumenta el riesgo de HIC de 2 a 3 veces, el bajo nivel de
colesterol en sangre, la diabetes, la menopausia, el exceso
Etiopatogenia. Los hematomas hipertensivos

suelen afectar estructuras profundas (putamen y
tlamo), aunque tambin pueden ser lobulares.
La angiopata amiloide cobra importancia en
ancianos con deterioro cognitivo, y da lugar a
hematomas lobulares, a veces mltiples.
El crecimiento precoz del hematoma y el edema
perilesional estn directamente implicados en el
deterioro neurolgico precoz.
Actualmente se estn investigando
biomarcadores pronsticos para la HIC; entre
ellos se barajan: el factor de necrosis tumoral alfa,
glutamato, MMP-9 y fibronectina.
Diagnstico. La tomografa computarizada (TC)
craneal es la tcnica de eleccin para la
valoracin inicial ante la sospecha de HIC. La
resonancia magntica (RM) incluyendo tcnicas
de difusin, T2 y ecogradiente en las primeras 6
horas es igualmente precisa.
Mediante la tcnica ecogradiente se ponen de
manifiesto microsangrados; los de localizacin
lobular son caractersticos de la angiopata
amiloide, mientras que los profundos sugieren
etiologa hipertensiva.
Tratamiento. El tratamiento actual se basa en
medidas de soporte. El factor VII recombinante ha
demostrado eficacia en el control del aumento
precoz del hematoma.
La ciruga descompresiva queda relegada a
situaciones de hemorragia cerebelosa con
deterioro neurolgico, compresin de tronco o
hidrocefalia, hemorragia lobular de tamao
moderado o grave, sin sospecha de angiopata
amiloide, que representan deterioro neurolgico y
lesin estructural asociada que puede resolverse
en el mismo acto quirrgico. Siempre se llevar a
cabo la valoracin de forma individualizada; la
prevencin ms eficaz es el control de la presin
arterial.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IV)
de cafena y otras causas iatrognicas, como el uso de frmacos anticoagulantes.

ltimamente se han descrito nuevos factores de riesgo a
nivel molecular que correlacionan distintos genes con la aparicin de HIC. As, se ha relacionado el alelo APO E4 con la
hemorragia lobar7, o la mutacin del gen COL4A1, que codifica la protena procolgeno tipo IV, con hemorragias profundas8.
La mayora de los agentes implicados son modificables,
lo cual sugiere que con frecuencia la aparicin de este tipo de
ictus podra ser evitada9.
Etiologa
Fig. 1. Hemorragia intracerebral en ganglios basales con invasin ventricular.
criterios diagnsticos validados de HIC por AA que las clasifica en definida, probable con evidencia patolgica, probable
sin evidencia patolgica y posible, segn cumpla criterios
anatomopatolgicos, clnicos y radiolgicos15.
Alcohol
La principal causa de HIC sigue siendo la HTA, a pesar de
que su control en la poblacin general ha mejorado en los ltimos aos. Est presente en al menos el 60% de los casos.
La HTA crnica provoca a nivel de la pared de las arteriolas unos cambios histopatolgicos de tipo degenerativo:
lipohialinosis, necrosis fibrinoide y aparicin de aneurismas
de Charcot-Bouchard. Esto puede dar lugar a dos fenmenos vasculares: obstruccin de la luz, con la consecuente isquemia, o la rotura del vaso provocando sangrado10,11. Las
arteriolas ms frecuentemente afectadas son las ramas perforantes que irrigan los ganglios de la base, tlamo, cpsula
interna, corona radiada, y los vasos medulares largos que nutren la sustancia blanca subcortical profunda y periventricular. De ah que la HTA est presente en aproximadamente el
75% de las hemorragias profundas (fig. 1) y en el 45-67% de
las hemorragias lobares.
Por otra parte, elevaciones bruscas de la presin arterial
(PA) tambin son responsables de HIC por distintos mecanismos, bien por vasoconstriccin aguda, como en el caso del
uso de simpaticomimticos, bien por aumento brusco del flujo cerebral, como sucede tras la endarterectoma carotdea12.
Angiopata amiloide
Esta etiologa adquiere mayor relevancia en la poblacin anciana. Se trata de un proceso degenerativo vascular que se
produce por el depsito de material amiloide en las capas
medias y adventicias de las arterias de mediano y pequeo
calibre de las leptomeninges y la corteza cerebral. La forma
espordica es responsable del 5-10% de la HIC. Tambin
puede coexistir con la angiopata amiloide (AA) cerebral de
la enfermedad de Alzheimer13. Se ha descrito una forma familiar autosmica dominante de inicio precoz en pases del
norte de Europa14.
Su presentacin clnica se caracteriza por hematomas lobares mltiples y recidivantes en ancianos normotensos,
acompaados de deterioro cognitivo y de leucoaraiosis en las
pruebas de neuroimagen. Mediante resonancia magntica
(RM)-ecogradiente se observan microhemorragias antiguas
de localizacin lobar que apoyan el diagnstico. Existen unos
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El consumo de alcohol de ms de 50-100 g/da aumenta el

riesgo de HIC. Fundamentalmente con relacin a la coagulopata secundara a hepatopata y por afectacin de la integridad del vaso16.
Anticoagulantes
El uso de anticoagulantes aumenta el riesgo de padecer una
HIC (0,5-2% anual), adems, empeora la gravedad del sangrado y aumenta la posibilidad de muerte. Se le atribuye el
0,6-6,8% de todas las HIC.
Aunque la intensidad de la anticoagulacin puede estar
asociada al riesgo de HIC, no es un predictor independiente
de muerte tras sta.
Otros factores que aumentan el riesgo de sangrado son la
duracin del tratamiento (2% a los 6 meses y 14% a los 6
aos), la edad, la hipertensin, la presencia de leucoaraiosis y
antecedentes de infarto cerebral.
Los pacientes anticoagulados tienen un riesgo de 7 a 10
veces mayor de sufrir HIC, sin embargo, slo el 1,6% de los
pacientes anticoagulados presentan HIC. El riesgo es menor
en los pacientes tratados con fibrilacin auricular e INR medio-bajo17.
La HIC debida al uso de heparina es bajo, en torno al
2%, siempre y cuando no se use en ancianos hipertensos, con
infarto cerebral extenso, la infusin sea continua y se realice
una tomografa computarizada (TC) craneal previa al inicio
del tratamiento.
Antiagregantes
Al igual que la warfarina, el cido acetilsaliclico (AAS) tambin incrementa el riesgo de muerte tras la HIC en 2,5 veces
superior a los no tratados, probablemente por la propensin
a aumentar el volumen del hematoma18,19. No obstante, este
riesgo es ms pequeo que el beneficio obtenido cuando se
usa en prevencin secundaria de ictus isqumico. En prevencin primaria su uso est cuestionado.
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HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
Fibrinolticos
La HIC aparece en el 1% de los infartos de miocardio fibrinolizados, con una mortalidad estimada del 44-88%. Se manifiesta en las primeras 24 horas tras la infusin, suelen ser
hemorragias lobares, y en uno de cada tres casos mltiples.
El riesgo aumenta con el uso concomitante de heparina,
la edad y el deterioro cognitivo previo20.
En los infartos cerebrales tratados con activador tisular
del plasmingeno recombinante (rt-PA) la HIC alcanza el
5,2% de los casos, siendo ms probable si se aplica tardamente o aparecen signos radiolgicos de infarto extenso21,22.
Malformaciones vasculares
Las malformaciones vasculares son responsables del 4% de
las HIC y pueden ser de varios tipos: malformaciones arteriovenosas (MAV), angiomas cavernosos (AC), aneurismas
saculares, fstulas durales, telangiectasias capilares y angiomas venosos. Slo las dos primeras tienen un riesgo importante de HIC; los aneurismas saculares suelen dan lugar a hemorragias subaracnoideas.
Las MAV son ovillos de arterias y venas anormales comunicadas por fstulas entre s sin lecho vascular. Clnicamente se manifiestan en la juventud por crisis, cefalea o HIC
de predominio lobar. Los casos no intervenidos tienen un
riesgo de sangrado del 2-4% anual. Presentan mayor riesgo
de sangrado las MAV de pequeo tamao, con drenaje venoso exclusivamente profundo y con alta presin en el nido
de la malformacin. La tasa de recurrencias alcanza el 18%
anual y suele precisar arteriografa para su diagnstico23.
Los AC, formados por vasos inmaduros con proliferacin endotelial, se localizan a cualquier nivel y a veces pueden ser multifocales, sobre todo en los casos familiares. Adems de la clnica anterior, pueden presentarse como un
deterioro neurolgico progresivo. El 25% se inician como
HIC y la tasa de recurrencia es del 1,6% anual, ms frecuente en lesiones profundas y de tronco24.
Se diagnostican por RM, siendo la angiografa cerebral
normal. Si han sangrado recientemente presentan un aspecto en T2 de palomita de maz que se corresponde con pequeos sangrados en distintos estadios evolutivos. Si por el
contrario son crnicos, slo se pueden detectar con la tcnica de ecogradiente, que pone de manifiesto los depsitos de
hemosiderina de sangrados previos25.
Las telangiectasias, agrupaciones vasculares de localizacin infratentorial, no parecen tener un significado patolgico. Los angiomas venosos, con forma caracterstica de cabeza de medusa en la arteriografa, muy raramente se asocian a
sangrado, aunque a veces se relacionan con un cavernoma
subyacente.
Tumores
Suponen el 6% de las HIC. Los tumores con mayor riesgo
de sangrado son los glioblastomas y las metstasis del carcinoma broncognico, melanoma, hipernefroma y coriocarci-
noma. Un tumor benigno con alta tendencia al sangrado es

el adenoma hipofisario.
Las hemorragias asociadas a tumores presentan imgenes
abigarradas por tener sangrados en distintos estadios, reas
de necrosis, etc. La localizacin suele ser atpica, a veces
mltiple y se acompaa de importante edema vasognico26.
Ditesis hemorrgicas
Las alteraciones primarias de la coagulacin, como la hemofilia, dan lugar a hemorragias en la infancia o en la juventud,
aunque son poco frecuentes. Las alteraciones secundarias,
como la trombocitopenia con cifras de plaquetas por debajo
de 10.000 son las ms frecuentes27; estas hemorragias suelen
ser lobares y mltiples.
Simpaticomimticos
El consumo de simpaticomimticos, como la cocana, anfetaminas, efedrina, fenilpropanolamina y fenciclidina puede
dar lugar a una HIC a los pocos minutos u horas del consumo; son generalmente de localizacin lobar.
Se producen tres fenmenos que dan lugar al sangrado:
elevacin aguda de la PA, vasoespasmo y vasculitis local. A
veces existe una causa subyacente como una malformacin
arteriovenosa o un aneurisma. El consumo concomitante de
alcohol aumenta el riesgo de sangrado28.
Otras
Las vasculitis normalmente se asocian a complicaciones isqumicas. La vasculitis aislada del sistema nervioso central es
la ms implicada en hemorragias. Otras causas menos frecuentes son la enfermedad de Moya-Moya, cuadros infecciosos, endarterectoma carotdea y golpe de calor.
Fisiopatologa
Para comprender el origen del dao neurolgico asociado a
la HIC es necesario saber que ste no se produce slo por el
efecto local de la aparicin sbita de una masa de sangre en
el cerebro, tambin llamada lesin primaria, sino por otros
fenmenos que se desarrollan en mayor o menor medida tras
su aparicin.
Histricamente se pensaba que el sangrado en la hemorragia cerebral cesaba a los pocos minutos del inicio, y que el
deterioro neurolgico posterior era debido al edema cerebral
y efecto masa alrededor de la hemorragia. Recientemente se
ha observado que existe un crecimiento precoz del hematoma
debido a un resangrado del tejido daado circundante por
ruptura de pequeas arteriolas y vnulas. Este hecho se evidencia en el 15-30% de los casos, y se correlaciona con el deterioro clnico inicial y peor pronstico29,30.
En un estudio reciente se ha asociado la elevacin de
fibronectina, una glucoprotena que interviene en la adheMedicine. 2007;9(73):4647-4655
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sin plaquetaria a la fibrina, como marcador de dicho crecimiento31.

El segundo factor implicado en el dao neurolgico es el
edema perihematoma. ste comienza tambin precozmente,
sobre las 3 horas del evento, aumentando progresivamente
su severidad al menos hasta las 72 horas. Es el responsable
del empeoramiento de casi la mitad de los pacientes que se
deterioran en las primeras 24-48 horas32.
La evolucin del edema perihematoma es variable. As,
encontramos casos en los que desaparece precozmente y el
paciente no presenta secuelas importantes, mientras que en
otros casos el edema persiste durante meses coincidiendo
con un gran deterioro neurolgico. En la aparicin del edema perilesional se demuestran diversas fases: una primera de
retraccin del cogulo con salida de suero al espacio intersticial, una segunda de activacin de la cascada de coagulacin
con la produccin de trombina, y una fase final a partir del
tercer da del inicio, de lisis de hemates con dao neuronal
inducido por hemoglobina33.
El aumento de MMP-9 (matriz metaloproteinasa), enzimas proteolticas que degradan la lmina basal endotelial, en
las primeras 24 horas est relacionado con el crecimiento del
edema y el empeoramiento neurolgico34.
Un tercer factor es la isquemia del tejido cerebral alrededor
del hematoma. Su existencia es un tema controvertido. Podran intervenir dos mecanismos: la compresin de los vasos
cerebrales por el hematoma, que provocara una disminucin
del flujo, hecho no suficientemente constatado, y el dao tisular inducido por la cascada proinflamatoria desencadenada
por la trombina, ya referido anteriormente35.
Secundariamente se producen otros fenmenos que contribuyen al deterioro neurolgico:
1. Las herniaciones cerebrales se originan por los desplazamientos cerebrales secundarios al aumento de la presin intracraneal (PIC). La hemorragia a nivel de la cpsula interna
origina desplazamientos de las estructuras vecinas con respecto a la lnea media, las talmicas provocan herniaciones
del uncus temporal, las frontales hernias subfaciales y las cerebelosas superiores a travs de la tienda del cerebelo o inferiores de las amgdalas a travs del foramen magno.
2. La compresin del sistema ventricular da lugar a hidrocefalia. Segn la localizacin encontraremos dilatacin del
ventrculo lateral contralateral por obstruccin del agujero
de Monro en las hemorragias capsulares, hidrocefalia biventricular en los talmicos por compresin del tercer ventrculo e hidrocefalia triventricular en las cerebelosas por compresin del cuarto ventrculo o del acueducto de Silvio.
Clnica
La presentacin tpica es de un cuadro focal de instauracin
brusca, habitualmente en vigilia, con un dficit neurolgico mximo desde el inicio o que progresa rpidamente, y que suele ir acompaado de otros sntomas generales motivados por el
rpido aumento del hematoma (cefalea intensa, alteracin
del nivel de conciencia y meningismo).
Sin embargo, con la introduccin de las pruebas de neuroimagen se ha visto que la clnica se correlaciona escasamente
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Fig. 2. Principal localizacin de las hemorragias

intracerebrales.
con el diagnstico radiolgico. As, los estudios neurorradiolgicos nos permiten identificar sangrados de escasa cuanta, que
desde el punto de vista clnico se comportan como un ictus
lacunar.
Las manifestaciones clnicas varan en funcin de la localizacin (fig. 2):
1. Las hemorragias profundas, localizadas fundamentalmente en putamen y tlamo, presentan afectacin de vas largas (predominantemente motor en putamen y sensitivo en
tlamo), trastornos del lenguaje (en el hemisferio dominante) o sndrome parietal (hemisferio no dominante). Si el volumen del hematoma es grande tambin pueden aparecer
dficit campimtricos. El 50% abren al sistema ventricular,
ensombreciendo el pronstico.
2. En la hemorragia lobar el dficit focal depende del lbulo afecto, siendo la localizacin temporoparietal la ms
frecuente. Son bastante caractersticas las crisis convulsivas al
inicio. Dimetros mayores de 4 cm se asocian frecuentemente con evolucin hacia el coma.
3. La hemorragia cerebelosa se caracteriza por cefalea sbita occipital o frontal, cuadro vestibular agudo y ataxia. La
afectacin de estructuras troncoenceflicas por compresin
puede dar lugar a cuadros sensitivomotores, pares craneales,
inestabilidad hemodinmica y disminucin del nivel de
conciencia.
4. A nivel de tronco la localizacin ms frecuente es en la
protuberancia. Generalmente son cuadros graves, con evolucin al coma, salvo las hemorragias puntiformes que se manifiestan como sndromes alternos con afectacin de pares
craneales y sndrome de Horner (tabla 1).
Entre los sntomas secundarios a la hipertensin intracraneal destacan la cefalea debida a la distorsin de meninges y
vasos piales. Se presenta sobre todo en hemorragias de gran
tamao lobar y cerebelosa. La disminucin del nivel de conciencia se presenta en el 40-78% de los pacientes por afectacin
de forma primaria o secundaria de la sustancia reticular ascendente. El vmito aparece en el 29-48% por afectacin del
suelo del cuarto ventrculo. Las crisis epilpticas se dan en
menos del 10% de pacientes, sobre todo en las de localizacin lobar. Si existe invasin ventricular pueden ponerse de
manifiesto signos menngeos36.
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TABLA 1
Manifestaciones clnicas de la hemorragia intracerebral segn la localizacin

Localizacin
Hemipleja
Hemihipoestesia
Afasia
Defecto visual
campimtrico
Parlisis
de la mirada
horizontal
Parlisis
de la mirada
vertical
Putamen
++
Global>motora>
conduccin
+
(Si gran tamao)
Contralateral
Tlamo
++
+
Afasia talmica
+
(Si gran tamao)
Contralateral
Hacia arriba
(a veces ipsilateral)
Signos de tronco
(Slo si herniacin)
Desviacin oblicua
Sndrome de Horner
Sndrome de Parinaud
Pseudoparlisis del VI
Lobar
++
(Frontoparietal)
++
(Frontotemporal)
++
(Temporoparietal
dominante)
++
(Occipital)
Contralateral
(frontal)
Slo si herniacin
Cerebelo
Ipsilateral
Parlisis ipsilateral de
V, VI y VII
Protuberancia
+/++
(Bilateral)
+/++
(Bilateral)
Bilateral
Pupilas puntiformes reactivas
Bobbing
Rigidez de descerebracin
Anomalas del ritmo respiratorio.
Coma
Mesencfalo
+/++
/+
/+
Hacia arriba
Parlisis unilateral o bilateral

del III par
Diagnstico
La neuroimagen, adems de darnos el diagnstico definitivo
de HIC, nos aporta datos morfolgicos y de localizacin de
inters para determinar la etiologa. As, las HIC localizadas
en ganglios de la base y cerebelo suelen ser hipertensivas,
mientras que en las lobares habr que valorar otras causas.
La TC craneal tiene una sensibilidad cercana al 100% en
la deteccin de sangrado de pocos milmetros. Desde la primera hora hasta el tercer o quinto da se observa una masa
parenquimatosa hiperdensa y homognea (fig. 3). El grado
de atenuacin puede verse reducido en situaciones de anemia
severa, coagulopata o hemorragia activa. Se puede observar
un nivel en los hematomas de gran tamao al inicio, especialmente en los producidos por la toma de anticoagulantes.
El edema perihematoma se puede visualizar a las pocas horas
del evento, y puede continuar creciendo hasta dos semanas
despus. Entre el cuarto y noveno da la atenuacin del hematoma disminuye (desde la periferia hacia el centro) hasta
asemejarse a la corteza, y de dos a tres semanas a la sustancia
blanca. Por eso, el reconocimiento de una HIC subaguda
con la TC puede ser difcil. La reabsorcin total del hematoma origina una cavidad residual indistinguible de un infarto antiguo. La inyeccin de contraste muestra un realce en
anillo por la formacin de neovasos entre el sptimo y dcimo da que puede persistir hasta los 6 meses. Algunos datos
pueden hacer sospechar de la existencia de una lesin subyacente: aumento del volumen del sangrado pasadas dos horas
del inicio, contornos irregulares o halo hipodenso ancho,
anillo hiperdenso sin contraste, calcificaciones dentro del cogulo y hematomas lobulares en pacientes jvenes no
hipertensos.
Por otra parte, la TC nos permite valorar posibles complicaciones: efecto masa, hidrocefalia y extravasacin a ventrculos o espacio subaracnoideo.
La seal de la hemorragia en la RM cerebral va a depender de varios factores: tcnica, tipo de contraste, localizacin,
Fig. 3. Hemorragia intracerebral a nivel del hemisferio cerebeloso izquierdo. Efecto masa.
edema circundante, forma de la hemoglobina y lisis de los

eritrocitos. Se distinguen 5 estadios evolutivos con las secuencias T1 y T2 que se describen en la tabla 2. Por otra
parte, la RM muestra mayor sensibilidad para estudiar hemorragias secundarias.
La secuencia ecogradiente tiene una gran especificidad
diagnstica en hemorragias agudas (< 6 horas) mediante la
deteccin del efecto paramagntico de la desoxihemoglobina y metahemoglobina (fig. 4). El resultado es un ncleo de
intensidad heterognea de sangrado reciente con gran cantidad de oxihemoglobina rodeada de un halo hipointenso
con mayor cantidad de desoxihemoglobina. Adems esta
tcnica permite detectar microsangrados (< 0,5 cm) que se
visualizan como lesiones puntiformes hipointensas originadas por el depsito crnico de hemosiderina. Su localizacin
en estructuras profundas es tpica de la enfermedad hipertensiva, mientras que las lobares apoyan el diagnstico de
AA26.
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TABLA 2
que es frecuente en pequeos hematomas a nivel de caudado o tlamo. La localizacin del hematoma
T2
subcortical y cerebeloso se asocia a
Hiperintensa centro
mejor pronstico que los hematoHipointensa en periferia
mas profundos38.
Hipointensa
La mortalidad global de una
Hipointensa
HIC vara segn las series, situnHiperintensa
dose en torno al 43%.
Hipointenso en periferia
De este porcentaje el 40% fallecen en las primeras 24 horas y
otro 45% en la primera semana; es
por ello que las ltimas investigaciones sobre HIC vayan encaminadas hacia un mejor conocimiento y tratamiento de los eventos que se producen en las
etapas precoces de la hemorragia (crecimiento del hematoma, edema perilesional y dao tisular) y que van a repercutir
en el pronstico. Se han descrito una serie de biomarcadores
que nos aportan informacin sobre estos eventos; entre ellos
destacan el factor de necrosis tumoral alfa, glutamato, metaloproteasas 9 y fibronectina39.
Estadios evolutivos de la hemorragia intracerebral en la resonancia magntica cerebral

Estadios
Duracin
Hemoglobina (Hb)
T1
Hiperaguda
< 24 h
OxiHb central
Hipointensa
Aguda
1-3 das
DesoxiHb
Hipointensa
Subaguda temprana
3-7 das
MetaHb intracelular
Hiperintensa
Subaguda tarda
7-14 das
MetaHb extracelular
Hiperintensa
Crnica
< 14 das
MetaHb central
Hipointenso
DesoxiHb perifrica
Hemosiderina/ferritina
perifrica
Fig. 4. Resonancia magntica potenciada T2 con

imgenes de microsangrado (microbleeds).
Tratamiento
La angio RM presenta una sensibilidad del 90% para el
diagnstico de aneurismas (<3 mm) y MAV (>5 mm), por lo
que parece prudente limitar las indicaciones de la arteriografa convencional, sobre todo a tcnicas intervencionistas.
Basndonos en las recomendaciones de la SEN (Sociedad Espaola de Neurologa) podemos concluir respecto a
las pruebas de neuroimagen que37:
1. La TC craneal es la tcnica de eleccin para la valoracin inicial ante la sospecha de HIC. La RM, incluyendo tcnicas de difusin, T2 y ecogradiente en las primeras 6 horas
es igualmente precisa (nivel de evidencia I, grado de recomendacin A).
2. La angio RM debe valorarse en HIC lobulares en pacientes normotensos, sobre todo susceptibles a ciruga, para
descartar cavernomas y como cribado en ancianos no hipertensos y/o en hemorragias lobulares (nivel de evidencia V,
grado de recomendacin C).
3. La arteriografa debe reservarse a HIC de etiologa no
aclarada, sobre todo en jvenes, candidatos a ciruga.
Otras pruebas complementarias necesarias para el diagnstico etiolgico incluyen hemograma, estudio de coagulacin, electrolitos, glucemia, funcin heptica y renal, electrocardiograma (ECG) y radiografa de trax.
Pronstico
Varios son los factores implicados en el pronstico vital y
funcional tras una HIC. Es importante el nivel de conciencia
al inicio del cuadro, de forma que valores por debajo de 9 en
la Escala de Coma de Glasgow (GCS) implican una mortalidad
al mes del 90%. El volumen del hematoma superior a 50 ml
eleva la mortalidad a ms del 85%, mientras que volmenes
menores de 30 ml se asocian a una mortalidad inferior al 5%.
La invasin ventricular no siempre indica mal pronstico, ya
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La HIC es hoy por hoy el tipo de ictus menos tratable y el

que se asocia a una mayor mortalidad y discapacidad.
Actualmente el tratamiento en fase aguda de la HIC se
centra en medidas de soporte y de control de complicaciones. Cada vez es mayor el esfuerzo cientfico por encontrar
un tratamiento especfico y ya, de hecho, se estn obteniendo algunos resultados prometedores que pasaremos a comentar. El tratamiento quirrgico tiene algunas indicaciones
precisas que han quedado consolidadas en un reciente estudio.
A continuacin detallamos el tratamiento en funcin de
las recomendaciones de la SEN37.
Tratamiento mdico
Soporte vital
Si el pronstico funcional es bueno se recomienda la intubacin precoz en pacientes con HIC extensa con bajo nivel de
conciencia (GSC < 8) y disminucin de los reflejos que protegen la va area (nivel de evidencia V, grado de recomendacin C).
Monitorizacin neurolgica
Deben valorarse peridicamente, al menos las primeras 72
horas, el nivel de conciencia (GSC) y el dficit neurolgico
(National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS])40 (nivel de
evidencia V, grado de recomendacin C).
Mantenimiento de la homeostasis
Gases sanguneos. Se recomienda la administracin de oxgeno va nasal o mediante respiracin asistida, si est indicado, en pacientes con hipoxemia (nivel de evidencia V, grado
de recomendacin C).
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TABLA 3
Presin arterial. En el 56% de los
Manejo de la presin arterial en la hemorragia intracerebral
pacientes con HIC se observan cifras de PA elevada, lo cual puede
Presin arterial
Frmaco
Dosis
predisponer a la expansin del hePAS > 230 mmHg o PAD > 140 mmHg
en 2 mediciones separadas 5 min
Nitroprusiato
2 mg/kg/min
matoma y el consiguiente empeo41
PAS
=
180-230
o
Labetalol
Bolo: 20 mg. Repetir cada 10-20 min
ramiento pronstico . Sin embaro
Mximo 200-300 mg
go, el aumento de las cifras de PA
PAD = 105-140 o
Enalapril
Mantenimiento: 1-5 mg/6-8 h
Bolo: 1 mg
parece tener un efecto beneficioso
PAM 130
o
Mantenimiento: 1-5 mg/6 h
sobre la perfusin del tejido cirEn 2 mediciones separadas > 20 min (Diltiazen, lisinopril o verapamilo)
42
cundante . Por tanto, es difcil dePAS < 180 y PAD < 105
No tratamiento
terminar criterios claros sobre el
PAS: presin arterial sistlica; PAD presin arterial diastlica; PAM: presin arterial media.
control de la misma, que depender a su vez de otros factores (HTA
crnica, presencia de hipertensin intracraneal, edad, etc.).
Profilaxis de trombosis venosa profunda y tromboemLa American Heart Association recomienda tratar si las cifras
bolia pulmonar. Se recomienda administrar precozmente
de PA media son mayores o iguales a 130 mmHg o si la PA
heparina clcica o de bajo peso molecular (nivel de evidencia
sistlica (PAS) es mayor de 180 mmHg o la PA diastlica
V, grado de recomendacin C).
(PAD) es superior a 105 mmHg3 (nivel de evidencia V, grado de recomendacin C). Los frmacos de eleccin son laTratamiento de las crisis comiciales. Se recomienda trabetalol y enalapril. El nitroprusiato queda reservado para catar las convulsiones inmediatamente con diazepam intravesos de hipertensin grave (PAS>230 mmHg o PAD>140
noso, seguido de fenitona intravenosa. No se recomienda el
mmHg) (tabla 3).
tratamiento preventivo con anticonvulsivos (nivel de evidencia V, grado de recomendacin C).
Glucemia. Glucemias mayores de 160 mg/dl se deben tratar
con pautas de insulina rpida. Glucemias inferiores a 70
Tratamiento del aumento de la presin intracraneal.
mg/dl deben tratarse con suero glucosado al 10-20% (nivel
Como primera opcin se recomienda el uso de diurticos osde evidencia V, grado de recomendacin C).
mticos (nivel de evidencia V, grado de recomendacin C).
El ms utilizado es el manitol al 20% a dosis de 250 ml seguidas de 125 ml cada 8 horas un mximo de 5 das con retiFiebre. Se recomienda controlar la fiebre de manera urgenrada gradual.
te con frmacos antipirticos (paracetamol o metamizol) (niLos corticoides no estn recomendados (nivel de evidenvel de evidencia V, grado de recomendacin C).
cia II, grado de recomendacin B). Se recomienda hiperventilacin en pacientes que no responden al tratamiento
Hemostasia
osmtico y que tengan buen pronstico funcional (nivel de
Los pacientes con tiempo parcial de tromboplastina activada
evidencia V, grado de recomendacin C).
(TPTa) prolongado tras el uso de heparina sdica deben ser
Otras medidas menos utilizadas son la sedacin con bartratados con sulfato de protamina (1 mg por cada 100 unidabitricos y la evacuacin de lquido cefalorraqudeo.
des internacionales de heparina. Mximo 50 mg). A los traLa prevencin del aumento de la presin intracraneal
tados con anticoagulantes orales se les debe administrar vita(PIC) se har mediante el control de la PA, hipoxia, conmina K intravenosa, o plasma fresco si es necesario (10-20
vulsiones y fiebre, as como la colocacin en posicin homl/kg). A los pacientes sometidos a fibrinlisis se les debe
rizontal de la cabeza y el aumento de la presin intraadministrar plasma fresco (4-6 unidades) y una unidad de
torcica.
plaquetas (nivel de evidencia V, grado de recomendacin C).
El factor VII recombinante, administrado en las primeras 4 horas del inicio de la clnica, ha sido utilizado en un enTratamiento neuroprotector. Se han ensayado multitud
sayo clnico con el fin de demostrar su eficacia en la reducde frmacos neuroprotectores, pero sin eficacia demostracin del crecimiento precoz del hematoma, y su repercusin
da. Un estudio de seguridad con citicolina en HIC supratenen pronstico funcional y vital a los tres meses del evento,
toriales se asoci con una tendencia hacia un mejor promostrando resultados alentadores43.
nstico44.
Nutricin
Se debe instaurar la dieta lo antes posible por va enteral.
Para los pacientes con hipertensin intracraneal la dieta ha
de tener escaso contenido de lquido (nivel de evidencia V,
grado de recomendacin C).
Prevencin de complicaciones
Hemorragia digestiva. Se recomienda la utilizacin de protectores de mucosa gstrica (nivel de evidencia V, grado de
recomendacin C).
Tratamiento quirrgico
Tambin ha sido publicado recientemente un estudio multicntrico sobre la eficacia del tratamiento quirrgico precoz
en la hemorragia cerebral espontnea frente a tratamiento
conservador (STICH) llegando a la conclusin de que en general no aporta mayores beneficios45.
Las recomendaciones de la SEN para el tratamiento quirrgico descompresivo son:
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No se recomienda ciruga en:

Pacientes con HIC supratentorial de volumen <10ml o con
dficit neurolgico mnimo (nivel de evidencia II-V, grado
de recomendacin B).
Pacientes con puntuacin en la GCS de 3 o 4, con la excepcin de las hemorragias cerebelosas, en las que incluso
con esta situacin puede valorarse ciruga (nivel de evidencia
II-V, grado de recomendacin B).
Se recomienda ciruga en:
1. Pacientes con hemorragia cerebelosa con deterioro neurolgico, compresin de tronco o hidrocefalia que deben
operarse de forma urgente (nivel de evidencia III-V, grado
de recomendacin C).
2. Pacientes con hemorragia lobular de tamao moderado o grave, sin sospecha de AA, que representan deterioro
neurolgico (nivel de evidencia II-V, grado de recomendacin B).
3. Casos de lesin estructural asociada que pueda resolverse en el mismo acto quirrgico (nivel de evidencia V, grado de recomendacin C).
No obstante, la decisin sobre el tratamiento quirrgico
debe ser individualizada en funcin de la edad y pronstico
funcional, entre otros factores.
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El 6,4% de las HIC recurren; suelen ser secundarias a HTA

y AA. El control adecuado de la PA es la mejor frmula para
evitar recurrencias. Se aconseja mantener cifras de PA por
debajo de 120/80 mmHg. En cuanto al frmaco de eleccin,
los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
han demostrado su eficacia.
Otro aspecto para prevenir nuevos sangrados es el tratamiento de las malformaciones vasculares: se recomienda la
ciruga en los AC si son accesibles. Las MAV se pueden tratar mediante ciruga, terapia endovascular o radiociruga37.
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Tratamiento de la hemorragia intracerebral

en fase aguda
J. Milln Pascual, H. Prez Daz, M. Ronquillo Japn y J. L. Casado Chocn
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La hemorragia intracraneal (HIC) constituye una forma grave
de ictus agudo cuyo manejo precoz y correcto es crtico para
minimizar las posibles complicaciones y mejorar la evolucin.
Muchos de los factores que conllevan un mal pronstico en la
HIC pueden ser tratados desde el primer momento,
incluyendo la hipoxia, la hipertensin o el edema. Dicho
tratamiento es fundamentalmente mdico, reservndose la
evacuacin quirrgica para indicaciones concretas1,2, ya que se

asocia a una mayor mortalidad y dependencia funcional. La
reciente aparicin de ensayos clnicos con terapias
hemostticas ultraagudas (con factores de la coagulacin) y de
tcnicas quirrgicas con sistemas de neuronavegacin o
evacuaciones endoscpicas puede ampliar el horizonte
teraputico y mejorar el pronstico global de la HIC.
...........................................................................................................................................................................................
Tratamiento mdico
Los aspectos en que se basa son fundamentalmente el
soporte vital, la monitorizacin neurolgica, el mantenimiento de la homeostasis y la prevencin de complicaciones. En
condiciones ptimas todo paciente con HIC debe ser asistido
en un centro que cuente con neurlogo, neurocirujano y
Unidad de Cuidados Intensivos las 24 horas del da (fig. 1).
Soporte vital
El soporte bsico del paciente con HIC comienza con el adecuado manejo de la va area, de la respiracin y de la homeostasis circulatoria, siguiendo la regla ABC (del ingls airway [A], breathing [B] y circulation [C])2,3. En aquellos
pacientes con una disminucin del nivel de conciencia que
comprometa la integridad de la va area debe valorarse la
realizacin de una intubacin orotraqueal (IOT). La IOT
previene de complicaciones, como las neumonas aspirativas,
y garantiza una adecuada oxigenacin tisular. Siempre debe
realizarse tras una premedicacin adecuada que bloquee los
reflejos traqueales que elevaran la presin intracraneal (PIC)
como el vecuronio o la lidocana2,4.
Tanto la hipoxia como la hipercapnia empeoran el dficit neurolgico al empobrecer el intercambio de gases y
aumentar indirectamente la PIC por vasodilatacin cerebral.
Por ello es primordial mantener una adecuada oxigenacin
con aporte externo por va nasal e incluso, si se considera indicado, con respiracin asistida1,2.
Monitorizacin neurolgica
Deben realizarse exploraciones frecuentes para la deteccin
precoz de signos de empeoramiento neurolgico. El uso de
escalas como la Glasgow Coma Scale (GCS) o la NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) permiten realizar con facilidad esta monitorizacin1.
Control de la presin arterial

El adecuado manejo de la presin arterial (PA) es un elemento clave en el tratamiento de la HIC. El mantenimiento
de unas cifras adecuadas de PA minimizar el riesgo de desarrollo de edema perilesional, la expansin del sangrado y
conservar una adecuada presin de perfusin cerebral. Aunque no existe un claro acuerdo acerca de las cifras mximas
de PA que deben aceptarse en la HIC, por lo general se recomienda tratar cifras superiores a 185/105 mmHg. El antihipertensivo ideal es aquel que pueda emplearse por va intravenosa (IV), no origine hipotensin brusca y produzca un
mnimo efecto vasodilatador cerebral3,4, es decir, que tenga
escasa repercusin sobre la PIC. Los ms empleados son el
labetalol y el urapidilo (si existe contraindicacin a bloqueaMedicine. 2007;9(73):4701-4704
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Capacidad autoproteccin
va area
Premedicacin
IOT
Paso a la UCI
Plaquetas < 105 transfundir
Medidas generales
Cama a 30
Monitorizacin PA, ECG, T y pO2
Examen clnico
Uso escalas NIHSS y GCS
Medicin volumen hematoma
(a*b*c/2)
Profilaxis TVP (se puede diferir
48 horas)
Tratar la hipertermia
Chequeo
Coagulacin
Hemograma
INR > 1,3
Heparina
Paciente con hemorragia

intracraneal (HIC)
Vigilancia neurolgica
ACO
PA
Ver figura 2
Vitamina K 10-20 mg IV
Plasma fresco congelado
Protamina IV
Infusin lenta para prevenir
Hipotensin arterial
> 185/105
1. Labetol bolos de 10-40 mg o perfusin contnua 1-8 mg/h

2. Enalapril bolo de 1 mg
3. Urapidilo (si contraindicacin bloqueadores beta)
bolo de 25 mg o perfusin contnua de 5-40 mg/h
> 230/140
Iniciar nitroprusiato a 2 mg/kg/min
< 90/60
1. Bsqueda etiolgica
2. Volumen
3. Aminas
-DOPA 2-20 g/kg/min
-NORA 0,05-0,2 g/kg/min
Nueva PA
Glucemia
Mantener en torno a 140 mg/dl
Usar insulina regular subcutnea o intravenosa
Evitar hipoglucemia
Fig. 1.
Algoritmo teraputico de la hemorragia intracraneal.
PA: presin arterial; ECG: electrocardiograma; Ta: temperatura; pO2: presin arterial de oxgeno; NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale; GCS: Glasgow Coma Scale; TVP: trombosis
venosa profunda; IOT: intubacin orotraqueal; ACO: anticoagulantes orales; PIC: presin intracraneal; DVE: drenaje ventricular externo; TAC: tomografa axial computarizada; VCI: Unidad de Cuidados Intensivos; IV: por va intravenosa.
dores beta). Pasados unos das pueden iniciarse antihipertensivos por va oral1.
Dado que la hipotensin arterial posee un efecto deletreo sobre el rea de penumbra isqumica, lo que puede
aumentar el volumen lesional final, debe corregirse con rapidez con medidas de expansin de volumen y, si son necesarias, aminas vasoactivas, as como investigar la causa de la
misma.
Control de la temperatura y glucemia

La hipertermia, independientemente de su origen, se asocia
a un peor pronstico, por lo que requiere un rpido tratamiento sintomtico (por ejemplo, paracetamol o metamizol
intravenoso) y etiolgico.
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Tanto la hiper como la hipoglucemia conllevan un peor

pronstico. La hiperglucemia debe tratarse preferentemente
con insulina rpida y la hipoglucemia con sueros glucosados.
Las cifras ideales de glucemia a mantener rondan 140 mg/dl2.
Hemostasia. Profilaxis de complicaciones

tromboemblicas
Es fundamental la rpida deteccin y correccin de alteraciones de la coagulacin y, si el paciente reciba tratamiento
anticoagulante, tomar las medidas oportunas para revertir su
efecto.
En el caso de los anticoagulantes orales debe administrarse plasma fresco congelado y vitamina K IV para reemplazar los factores II, VII, IX y X. Puede monitorizarse la
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TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA INTRACEREBRAL EN FASE AGUDA
respuesta con un control de INR a las 4 horas, valorando la

necesidad de proseguir con la reversin1,2.
Si el paciente ha recibido heparina y posee un tiempo
parcial de tromboplastina (TPTA) alargado debe tratarse
con sulfato de protamina en infusin lenta IV.
La trombopenia con recuentos inferiores a 105 u/mm3
debe tratarse con unidades de plaquetas.
El uso de heparinas de bajo peso molecular a dosis profilcticas para prevenir trombosis venosas profundas y eventos
tromboemblicos no aumenta el riesgo de resangrado, aunque se recomienda retrasar su uso 24-48 horas tras el inicio
de la HIC2.
la UCI
do
nua 1-8 mg/h
s beta)
mg/h
Nueva PA
Terapia hemosttica ultraaguda

Estn en desarrollo ensayos clnicos con factores de la coagulacin. El objetivo es administrar un tratamiento hemosttico precoz que conlleve la potenciacin de los parmetros
de la coagulacin, lo que podra contribuir a minimizar el incremento de volumen del hematoma y consecuentemente
mejorar el pronstico. De todas las sustancias testadas el factor VII recombinante activado ha demostrado en ensayos
fase IIb un efecto beneficioso empleado en las 4 primeras horas. Actualmente estn en marcha ensayos en fase III5.
Crisis comiciales
El aumento de la demanda energtica, el riesgo de resangrado y la posibilidad de establecimiento de un estatus, hace necesario yugular todas las crisis comiciales con medicacin IV,
como diazepam seguido de fenitona IV, y mantener la medicacin antiepilptica durante al menos un mes3. El uso de
dichos frmacos de modo profilctico no ha sido estudiado y,
al menos tericamente, slo tendran justificacin en hematomas lobares4.
Efecto masa e hipertensin endocraneal

El efecto masa que provoca el hematoma, el edema perilesional y la hidrocefalia obstructiva con herniacin cerebral suponen la principal causa de mortalidad en los primeros das de la
HIC. Cuando dichas circunstancias son manifiestas (clnicamente y/o por tomografa computarizada [TC]) es necesario
tratarlas. Una medida inicial es el uso de agentes osmticos,
como el manitol al 20% IV, a una dosis de 0,7 a 1 g/kg (250 ml)
y posteriormente pulsos de 125 ml cada 3-8 horas1-4. En caso
necesario puede asociarse furosemida. Si el paciente est intubado puede ser til la hiperventilacin como medida transitoria previa a un drenaje ventricular externo (DVE) y/o descompresin quirrgica en el caso de que estn indicados. El uso de
esteroides no ha demostrado efectos beneficiosos (fig. 2).
Los objetivos de la evacuacin quirrgica en la HIC deben
ser la reduccin del efecto masa y el bloqueo de la liberacin de sustancias neurotxicas, con un mnimo dao tisular. La evacuacin mediante craniectoma de hematomas
profundos o pontinos arrojan cifras inadmisibles de morbimortalidad3. En cambio, los hematomas cerebelosos permiten su evacuacin con un mnimo dao cortical, por lo que
est especialmente indicado dicho tratamiento cuando presentan en TC un dimetro superior a 3 cm y con puntuacin inferior a 14 en la GCS, as como en casos de hidrocefalia. En los hematomas lobares suele indicarse la
evacuacin quirrgica slo en casos de tamao moderado o
grande con deterioro clnico marcado y sin respuesta a las
medidas mdicas anteriormente expuestas. La evacuacin
estereotxica de hematomas profundos no ha mostrado mejora de la morbimortalidad. Estn en estudio procedimientos quirrgicos con tcnicas de neuronavegacin o evacuaciones endoscpicas3.
La presencia de sangre intraventricular, bien por hemorragia intraventricular (HIV) primaria (lesiones vasculares
tipo aneurisma) o secundaria (por extensin desde una lesin
parenquimatosa), supone un factor de mal pronstico por las
posibles complicaciones. Ante la presencia clnica o de imagen de signos de hidrocefalia y/o bajo nivel de conciencia es
preciso realizar una ventriculostoma urgente y colocar un
DVE. En casos de HIV primaria con arteriografa negativa
para lesiones vasculares se puede plantear el uso de fibrinolticos intraventriculares4.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
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HIC
Vigilancia neurolgica
Empeoramiento
Chequeos constantes
TAC urgente
Sin cambios
Hidrocefalia
Observacin
DVE
Aumento hematoma
Edema perilesional
PIC
No
Manitol 20%
GCS < 8
S
Monitorizacin PIC
Considerar DVE y evacuacin
quirrgica
Hiperventilacin
transitoria
Premedicacin
IOT
Fig. 2.
Medidas de vigilancia neurolgica en la hemorragia intracraneal.
HIC: hemorragia intracraneal; TAC: tomografa axial computarizada; PIC: presin intracraneal; DVE: drenaje ventricular externo; GCS: Glasgow Coma Scale; IOT: intubacin orotraqueal;
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ACTUALIZACIN
Hemorragia
subaracnoidea. Otras
malformaciones
arteriales cerebrales
P. Piero Gonzlez de la Peaa, I. Gutirrez Jarrnb,
A. Mayol Deyb y A. Gonzlez Garcab
a
Unidad de Neurorradiologa y bUnidad de Neurorradiologa intervencionista.

Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
Definicin
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es el sangrado que se
produce entre la aracnoides (membrana intermedia de las
meninges) y el cerebro, en concreto en el espacio subaracnoideo, que se encuentra relleno de lquido cefalorraqudeo
(LCR) en condiciones normales. Produce como sntoma
gua ms frecuente una cefalea de gran intensidad, explosiva
y aguda, que la mayora de los pacientes refieren como el
peor dolor de cabeza de sus vidas.
Incidencia, causas y factores de riesgo

La HSA se presenta en aproximadamente una de cada 10.000
personas, siendo la causa del 5-10% de los accidentes cerebrovasculares. Afecta de 6 a 10 personas cada 100.000 por
ao, y segn estudios retrospectivos es la causa del 1% de las
cefaleas en los pacientes que acuden al servicio de Urgencias.
Se da en un amplio rango de edad, entre los 20 y los 60 aos,
siendo ligeramente ms frecuente en las mujeres. Es un cuadro grave, con mortalidad aproximada del 20 al 40% en pacientes internados, y del 8 al 15% en los primeros minutos u
horas del perodo extrahospitalario1,2.
La HSA constituye un sndrome ms que una patologa
aislada, que se produce por la ruptura de uno o ms vasos
sanguneos. Los vasos sanguneos cerebrales cuentan con
unas caractersticas especiales que los hacen ms propensos
al sangrado:
1. Las arterias cerebrales cuentan con una adventicia ms
dbil, ausencia de membrana elstica externa y menos elementos musculares y tejido elstico de sostn en sus paredes.
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PUNTOS CLAVE
Incidencia y causas de HSA Prevalencia de 1
por 10.000 personas. Representa el 5-10% de los
accidentes cerebrovasculares ?La causa ms
frecuente es el traumatismo. El 80-90% de HSA
espontneas son secundarias a la ruptura de un
aneurisma intracraneal.
Etiologa y patogenia de aneurismas saculares
La mayora son adquiridos. Otras causa ms
infrecuentes: MAV, infecciones, traumatismos,
neoplasias y abuso de drogas El 50% se asocia
a enfermedades del tejido conectivo: sndrome de
Ehlers-Danlos tipo IV, sndrome de Marfan,
enfermedad renal poliqustica autonmica
dominante y la neurofibromatosis tipo 1.
Localizacin y riesgo de ruptura de aneurismas
saculares 90% en circulacin carotdea
(anterior) y 10% en circulacin vertebrobasilar
(posterior) 30-35% en arteria comunicante
anterior 30-35% en comunicante posteriorarteria carotdea interna 20% en arteria cerebral
media 5% en bifurcacin basilar 1-3% en
otras localizaciones Riesgo de ruptura de 1-2%
acumulativo por ao, aumentando en aneurismas
rotos y no tratados, en aneurismas mltiples y a
medida que aumenta el tamao del aneurisma.
Clnica y complicaciones La manifestacin ms
frecuente de los aneurismas intracraneales rotos
es la aparicin brusca de una cefalea intensa.
Menos frecuente son la parlisis de pares
craneales, las crisis epilpticas y los sntomas
neurolgicos focales Complicaiones ms
importantes: resangrado, vasoespasmo e
hidrocefalia.
Diagnstico La TC es de eleccin para la
deteccin de sangre subaracnoidea. Puncin
lumbar cuando se sospecha HSA y la TC es
negativa o dudosa Angiografa con sustraccin
digital de referencia para el diagnstico y
planificacin teraputica de aneurismas.
Pronstico y tratamiento Alta mortalidad (50%)
y morbilidad. Principales causas de muerte:
hemorragia inicial, resangrado y vasoespasmo
Tanto el tratamiento endovascular mediante
colis como el clipaje quirrgico del cuello
aneurismtico tienen como finalidad excluir el
aneurisma de la circulacin cerebral y reducir as
el riesgo de sangrado.
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA. OTRAS MALFORMACIONES ARTERIALES CEREBRALES
2. Las arterias estn rodeadas fundamentalmente por

LCR, donde el tejido conectivo de sostn es escaso.
La causa ms frecuente de cualquier forma de HSA es el
trauma. La HSA espontnea o no traumtica puede ser secundaria a multitud de causas, entre las cuales la ruptura de
un aneurisma representa el 80-90%.
Otras causas no traumticas de HSA son: malformaciones arteriovenosas (MAV) o fstulas, extensin de sangrado
intraparenquimatoso, hemorragia tumoral, embolias spticas, aneurismas micticos, diseccin de arterias intracraneales, alteraciones de la coagulacin, abuso de drogas (cocana),
aneurismas y MAV medulares, vasculitis del sistema nervioso central secundaria a hipertensin arterial, hepatopatas,
leucemia, anemia aplsica, prpura trombocitopnica idioptica (PTI), hiperfibrinlisis, hemofilia, enfermedad de
Christmas, veneno de serpiente, inyeccin intradural accidental de chemopapana y otras.
Un porcentaje pequeo de HSA se presentan espontneamente y se localizan en las cisternas perimesenceflicas (espacio de LCR que rodea la parte alta del tronco cerebral).
Son llamadas HSA perimesenceflicas o peritroncales y se
cree que son causadas por rotura de una vena o capilar. Su
evolucin y pronstico es mucho mejor que el de las HSA
aneurismticas.
Aneurismas intracraneales
Los aneurismas intracraneales son clasificados segn su morfologa en aneurismas saculares, fusiformes y disecantes.
Cada tipo de aneurisma presenta adems caractersticas propias en cuanto a etiologa, manifestaciones clnicas y riesgos.
Haremos referencia slo a los aneurismas saculares, ya que
son los ms frecuentes (del 66 al 98% de todos los aneurismas intracraneales) y su presentacin clnica ms habitual es
la HSA. Un aneurisma es una dilatacin localizada y persistente de la pared de un vaso sanguneo, situada fundamentalmente en las bifurcaciones de las ramas arteriales. Son el
resultado de una combinacin de factores hemodinmicos y
estructurales y, en muy raras ocasiones, se identifica una causa especfica3.
Los aneurismas saculares son generalmente aneurismas
verdaderos, ya que estn implicadas todas las capas parietales
de las arterias.
Segn el tamao del saco los aneurismas saculares se dividen en pequeos (menos de 10 mm), grandes (entre 10 y
25 mm) y gigantes (ms de 25 mm). Los aneurismas gigantes
representan aproximadamente el 5%.
La prevalencia de los aneurismas intracraneales en la poblacin general se estima entre el 1,5 y el 8%. Los rangos de
edad en los que se diagnostica esta patologa estn entre 40 y
70 aos, incrementndose la prevalencia al aumentar la edad
y siendo ms frecuente su presentacin en mujeres (56%)4-6.
Los aneurismas cerebrales son mltiples en el 20-33% de
los casos. Existe un claro predominio femenino (5:1) en los
aneurismas mltiples, los cuales se asocian tambin a la displasia fibromuscular y a la enfermedad renal poliqustica.
Aunque la mayora de aneurismas intracraneales son adquiridos, existen mltiples enfermedades congnitas del tejido conectivo que se asocian con una mayor prevalencia. Representan el 5% de todos los casos de aneurismas. Las ms
importantes son el sndrome de Ehlers-Danlos tipo IV, el

sndrome de Marfan, la enfermedad poliqustica renal autosmica dominante y la neurofibromatosis tipo 1. La presencia de otras condiciones y patologas como la coartacin artica, algunas variantes anatmicas vasculares (fenestracin de
arteria basilar, polgono de Willis incompleto y arteria trigeminal persistente), la displasia fibromuscular, la enfermedad
de clulas falciformes y la diseccin arterial espontnea tambin se asocian a un incremento en la prevalencia de aneurismas intacraneales7.
Actualmente es muy reconocida la existencia de una predisposicin familiar en el desarrollo de aneurismas intracraneales y de HSA. Los aneurismas intracraneales familiares
(AIF) se definen como la presencia de aneurismas intracraneales en, al menos, dos parientes de primer grado sin que
exista asociacin a ninguna enfermedad congnita del tejido
conectivo. El patrn de herencia de los AIF es todava desconocido. Los parientes de primer grado de pacientes con
AIF tienen ms riesgo de HSA que familiares ms lejanos y
presentan aneurismas entre el 10 y el 17%, por lo que es recomendable un estudio angiogrfico de screening mediante
tcnicas no invasivas8.
La mayora de los aneurismas saculares intracraneales se
localizan en bifurcaciones arteriales del polgono de Willis y
en la bifurcacin de la arteria cerebral media, situndose el
90% de todos los aneurismas en la circulacin anterior, y
slo el 10% en la circulacin vertebrobasilar. El 30-35% surgen en la arteria comunicante anterior, el 30-35% en la arteria cartida interna en el origen de la arteria comunicante
posterior, el 20% en la bifurcacin de la arteria cerebral media, el 5% en la bifurcacin de la arteria basilar y del 1 al 5%
restante en otros vasos de la circulacin posterior.
La mayora de los aneurismas intracraneales saculares
son adquiridos, secundarios a cambios degenerativos en la
pared vascular provocados por tensiones hemodinmicas de
cizallamiento, ms marcadas en bifurcaciones arteriales. El
estrs hemodinmico mural explicara tanto el origen como
el crecimiento y la ruptura de aneurismas intracraneales.
La segunda causa en frecuencia de aneurismas son los estados de flujo alto como ocurre en malformaciones arteriovenosas y fstulas. La pared vascular de arterias aferentes e
intranidales est sometida a tensiones mecnicas que provocan la formacin de aneurismas. Los aneurismas relacionados con el flujo alto son causas potenciales de sangrado,
observndose stos en el 80% de las MAV que cursan con
hemorragia.
Otras causas infrecuentes de aneurismas saculares son las
infecciones, los traumatismos, las neoplasias y el abuso de
drogas. Los aneurismas micticos representan del 2 al 4%
de todos los aneurismas intracraneales, y tienden a localizarse en vasos distales. En nios la incidencia asciende hasta el
5-15%. Son debidos a procesos infecciosos bacterianos o
fngicos que afectan a la pared vascular y provocan en la mayora de los casos pseudoaneurismas. La mayora se dan en
pacientes con historia de adiccin a drogas o con endocarditis infecciosa.
Los aneurismas de origen traumtico constituyen del 0,2
al 1% de todos los aneurismas. La mayora de ellos son pseudoaneurismas que estn causados por traumatismos peneMedicine. 2007;9(73):4656-4663
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trantes, fracturas craneales, y con menos frecuencia por traumatismos cerrrados. Los aneurismas oncticos son muy infrecuentes, representando menos del 0,1% de todos los
aneurismas. Se producen tanto por invasin directa de la pared vascular por el tumor como por implantacin distal por
embolismo tumoral. stos se asocian a tumores metastticos
(mixoma de aurcula izquierda, coriocarcinoma, etc.) con
mayor frecuencia que a tumores primarios.
El riesgo de ruptura de un aneurisma asintomtico es del
1 al 2% acumulativo por ao. Los aneurismas mltiples tienen un riesgo de ruptura mayor que los aneurismas nicos.
Las probabilidades de resangrado en aneurismas rotos y no
tratados varan segn el tiempo transcurrido desde el primer
sangrado, siendo del 50% durante los primeros 6 meses y del
2 al 3% pasado un ao. El tamao del aneurisma se relaciona directamente con el riesgo de ruptura; los menores de 7
mm tienen un riesgo de ruptura menor que los que tienen
dimetros mayores. Aunque existe una relacin directa del
tamao con el riesgo de sangrado, no se puede concluir que
exista un tamao crtico por debajo del cual los aneurismas
no producen HSA9.
Otro factor relacionado con el riesgo de ruptura es la
morfologa del aneurisma; se considera que los multilobulados o con un saco hijo tienen mayor probabilidad de sangrado. El papel de la hipertensin arterial, el tabaco y el abuso
de alcohol como factor de riesgo para HSA est todava en
estudio.
Cuadro clnico
El cuadro tpico aparece de manera brusca en un individuo
que por lo general no presentaba alteraciones neurolgicas
previas. Aunque a menudo los sntomas se preceden de una
actividad fsica intensa, se ha descrito que en un 34% de pacientes que desarrollaron HSA sta se produjo durante actividades no estresantes, y en un 12% durante el sueo. Los
signos y sntomas ms frecuentes aparecen en la tabla 110-12.
La cefalea suele ser de inicio brusco, intensa e inusual, a
veces referida como nucalgia o fotofobia. Con frecuencia se
acompaa de nuseas y vmitos. A veces no es tan caracterstica, pudiendo tener cualquier otra localizacin, ser leve y
resolverse de forma espontnea, o aliviarse con analgsicos
(cefalea centinela).
En aproximadamente el 50% de los casos existe una prdida transitoria de conciencia al inicio del cuadro. Alrededor
de la mitad de los pacientes presentan una alteracin del estado de conciencia, que puede oscilar entre la obnubilacin
y el coma.
Puede existir rigidez de nuca, hipertensin o hipotensin
arterial, taquicardia, fiebre, nistagmo, hemorragia subhialoidea en el fondo de ojo, as como edema de papila.
La edad de presentacin de los aneurismas intracraneales
oscila entre los 40 y los 60 aos. La manifestacin clnica ms
frecuente es la HSA, ya que los aneurismas intracraneales
suelen ser asintomticos hasta que se rompen. Los aneurismas intracraneales pueden asociarse a otras manifestaciones
clnicas ms infrecuentes, como son la parlisis aislada de
nervio oculomotor (III par craneal [PC]), las convulsiones,
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TABLA 1
Manifestaciones clnicas asociadas a la hemorragia subaracnoidea

Manifestacin
Porcentaje (%)
Cefalea
85-95
Nuseas y vmitos
70-80
Alteraciones de la conciencia
60-70
Prdida transitoria de conciencia

Rigidez de nuca
50
40-50
TABLA 2
Escala de Hunt y Hess

Grado I
Ausencia de sntomas, cefalea leve o rigidez de nuca leve
Grado II
Cefalea moderada a grave, rigidez de nuca, paresia de pares

craneales
Grado III
Obnubilacin, confusin, leve dficit motor
Grado IV
Estupor, hemiparesia moderada a grave, rigidez de

descerebracin temprana o trastornos neurovegetativos
Grado V
Coma, rigidez de descerebracin
los ataques isqumicos transitorios, los infartos cerebrales o

sntomas extraneurolgicos.
Para la clasificacin del cuadro clnico al ingreso del paciente se han descrito varias escalas, la de Hunt y Hess (tabla 2)
es la ms usada.
Diagnstico
Puncin lumbar
Debe realizarse a todos los pacientes en los que se sospeche HSA y
cuya tomografa computarizada (TC) sea negativa o dudosa. Los
errores a la hora de interpretar los hallazgos del LCR son
frecuentes, dada la dificultad de diferenciar la presencia verdadera de sangre en el espacio subaracnoideo de una puncin
traumtica, hecho que se produce en hasta el 20% de los casos. En la HSA los eritrocitos se diseminan rpidamente por
el espacio subaracnoideo, donde persisten por das o semanas, lisndose de manera gradual. La hemoglobina que se
libera se metaboliza a pigmentos como la oxihemoglobina
(color rosado) y la bilirrubina (amarilla), resultando en xantocroma. La oxihemoglobina se puede detectar a las pocas
horas, pero la bilirrubina necesita aproximadamente 12 horas. Esta ltima es ms fiable a la hora del diagnstico, pero
su hallazgo en el LCR depende del tiempo transcurrido
entre el inicio de la sintomatologa y la puncin lumbar,
siendo recomendable que no sea inferior a las 12 horas. La
mayora de los autores asumen que la xantocroma es el
criterio diagnstico primario en los casos de HSA con TC
normal.
Tomografa computarizada
El estudio de eleccin en la actualidad para la deteccin de
sangre en el espacio subaracnoideo es la TC de crneo13. Su
sensibilidad es del 95% en las primeras 24 horas, disminuyendo progresivamente en los das sucesivos a medida que la
sangre se torna isodensa al parnquima cerebral. La densidad
de la sangre en la TC depende de la concentracin de he-
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moglobina, por lo que en caso de anemia con concentracin

de hemoglobina inferior a 10 g/dl la misma ser isodensa al
parnquima.
Una tcnica adecuada es fundamental a la hora de diagnosticar una HSA mediante TC. Es recomendable la realizacin de cortes finos de unos 3 mm a nivel de la base del crneo, para evitar que cortes ms gruesos puedan ocultar la
presencia de pequeas colecciones14. Segn la distribucin y
la cantidad de sangre evidente en la TC la HSA puede clasificarse segn la escala de Fisher (tabla 3).
Angiografa
En el momento actual la mayora de los centros hospitalarios
involucrados en esta patologa disponen de equipamiento
para la realizacin de angiografas, TC y/o resonancia magntica (RM) (angio-TC o angio-RM). Mediante estas exploraciones se puede determinar con suficiente fiabilidad la presencia o no de un aneurisma como causa de la HSA, sus
caractersticas anatmicas, las de los vasos del polgono de
Willis y datos esenciales para un correcto tratamiento. La
angiografa por sustraccin digital sigue siendo la prueba de
referencia para el diagnstico de aneurismas intracraneales15.
En un 70-80% de los casos esta prueba mostrar la presencia de un aneurisma; en caso de normalidad est indicado repetir la angiografa a los 14 das.
Complicaciones
Neurolgicas
Resangrado. La rerruptura del aneurisma es, habitualmente, la mayor causa prevenible de morbilidad debida a HSA
aneurismtica, y por ello su prevencin representa el mayor
desafo teraputico. La nica forma eficaz de prevenirla es la
ciruga precoz o el procedimiento endovascular temprano
para la resolucin del foco de sangrado. Se piensa que se causa por la rotura del cogulo perianeurismtico. Se manifiesta por un aumento brusco de la cefalea, disminucin del nivel de conciencia, dficit neurolgico, convulsiones, coma,
respiracin atxica o fibrilacin ventricular. Es ms frecuente en mujeres y en pacientes con mal estado neurolgico y
tensin arterial sistlica superior a 170 mmHg. La mortalidad es del 50-80%, siendo el riesgo mayor en las primeras 24
horas.
Vasoespasmo. Se produce por estrechamiento de las arterias intracraneales. Suele aparecer entre el cuarto y el decimocuarto da, y su frecuencia vara segn el mtodo empleado para el diagnstico (60-70% el vasoespasmo angiogrfico,
50% el detectado mediante doppler transcraneal y 30-40%
el vasoespasmo sintomtico). La cantidad de sangre y su
distribucin en el espacio subaracnoideo se relacionan con
la localizacin y severidad del vasoespasmo. As, el grado III
de Fisher es el que presenta con ms frecuencia y severidad
esta complicacin, mientras que en los grados II y IV la severidad es intermedia y baja para el grado I. Otros factores
de riesgo son la edad superior a los 50 aos, el buen estado
neurolgico, la hiperglucemia, el sexo masculino y el tabaquismo.
TABLA 3
Escala de Fisher
Grado I
Sin sangre detectable
Grado II
Disposicin difusa de la sangre en el espacio subaracnoideo

sin cogulos localizados con una capa vertical menor a 1 mm
Grado III
Cogulos localizados en el espacio subaracnoideo o una capa

vertical de sangre mayor o igual a 1 mm
Grado IV
Sangre intraparenquimatosa o intraventricular
Clnicamente se manifiesta segn el territorio comprometido, pudiendo variar desde una indiferencia al medio,
aparicin de dficits neurolgicos focales, aumento inexplicable de la tensin arterial o poliuria perdedora de sal. Con
frecuencia se acompaa de fiebre. Su comienzo suele ser gradual y a veces fluctuante y suele durar unos das, aunque puede extenderse por ms de una semana.
El doppler transcraneal ha resultado til en el diagnstico temprano. El diagnstico definitivo se plantea en funcin
de un cuadro clnico compatible, y tras excluir otras situaciones, como el resangrado. Se confirma mediante arteriografa; su deteccin precoz es fundamental, y para ello se requiere de un control estrecho con doppler transcraneal cada
24-48 horas entre el cuarto y decimocuarto da tras la hemorragia.
En casos de HSA secundarias a aneurismas excluidos de la
circulacin el tratamiento mdico consiste en mantener los
bloqueantes del calcio y realizar el tratamiento de la triple H
(hemodilucin hipervolmica hipertensiva). Consiste en un
plan amplio de hidratacin con cristaloides (3-4 litros al da)
y coloides (1-1,5 litros al da), llevar el hematocrito a valores
del 30-38% e inducir hipertensin arterial con aminas vasopresoras como dopamina, si con la expansin no alcanzramos para mantener una tensin arterial media de 140 mmHg
o una presin de perfusin cerebral de 120-130 mmHg.
En caso de vasoespasmo secundario a aneurisma no excluido se realiza una hemodilucin hipervolmica normotensiva, aunque su utilidad no ha sido totalmente demostrada.
Hidrocefalia. Se da entre el 8-34%. Su causa puede ser obstructiva, producindose en fase temprana una dilatacin del
sistema ventricular, generalmente a expensas del tercer ventrculo y ventrculos laterales, o comunicante, en la que se
produce una alteracin en la reabsorcin del LCR, que puede darse en fase temprana o tarda y conlleva generalmente
dilatacin de los 4 ventrculos. Se trata mediante la colocacin de una ventriculostoma. Es importante que el drenaje
no se realice muy rpido en presencia de un aneurisma no excluido, por el riesgo de precipitar un nuevo sangrado.
Hipertensin intracraneal. Se da en un 25% de los casos,
generalmente en pacientes con mal estado neurolgico. Sus
posibles causas son la hidrocefalia, hemorragias intraparenquimatosas o edema cerebral. Se tendr en cuenta la posibilidad de drenar LCR mediante ventriculostoma. Adems, se
adoptarn medidas generales como colocar la cabecera de la
cama en un ngulo de 30 con el cuello en posicin neutra.
Asimismo se corregirn con prontitud la hipoxemia, hipercapnia, hipotensin arterial, hipertermia, hiponatremia y
acidosis. Si estas medidas no son resolutivas se intubar al
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paciente y se le colocar en asistencia respiratoria mecnica

(ARM). Es til el uso de manitol en bolo en dosis de 0,25-1
g/kg, reponiendo la diuresis con solucin fisiolgica o con
bolos de ClNa+ al 3%.
Convulsiones. Se dan con una frecuencia del 4-26%,
aumentando su incidencia en casos de hematomas crtico-subcorticales. Las convulsiones que se dan al inicio del
cuadro representan un factor de riesgo independiente de
convulsiones tardas y son un predictor de evolucin desfavorable.
Extraneurolgicas
Cardiovasculares. Aproximadamente el 91% de los pacientes con HSA tiene arritmias. Tambin se puede presentar hipertensin o hipotensin arterial, insuficiencia cardaca y alteraciones electrocardiogrficas. Todas ellas seran causadas
por aumento del tono simptico.
Respiratorias. Edema agudo de pulmn, atelectasias, neumona, sndrome de distrs respiratorio del adulto, alteracin
de la mecnica ventilatoria y tromboembolismo pulmonar.
Alteraciones del medio interno. Las ms frecuentes son la
hiperglucemia y la hiponatremia; esta ltima se produce por
la liberacin del factor natriurtico cerebral, desencadenada
por dao hipotalmico. La prdida importante de sodio y
agua que conlleva desarrolla hiponatremia e hipovolemia
con el consiguiente riesgo de isquemia cerebral en caso de
vasoespasmo.
Infecciosas. Las ms frecuentes son de origen urinario, respiratorio y sepsis. La fiebre asociada a la HSA puede ser de
causa no infecciosa.
Disfuncin multiorgnica.
Manejo del paciente

La HSA es una emergencia mdica y como tal requiere de
una serie de pasos en el manejo del paciente.
Estabilizacin cardiorrespiratoria
Es necesario asegurar una va area permeable y considerar
la ventilacin asistida en casos de estupor o coma, abundantes secreciones, hipoxemia o hipercapnia.
En el manejo de la hipertensin arterial el estado neurolgico del paciente puede servirnos de gua: un paciente
alerta nos indica una perfusin cerebral adecuada, por lo
que la disminucin de la tensin arterial puede reducir el
riesgo de resangrado. Esto se puede conseguir con reposo,
analgsicos y bloqueantes clcicos, o aadiendo labetalol
o enalaprilato en casos de hipertensiones graves. Si existe
deterioro del estado neurolgico podra deberse a un descenso de la perfusin cerebral, por lo que no debe administrarse de entrada tratamiento antihipertensivo. En estos pacientes es necesario un estrecho control de la presin
intracraneal (PIC) con un catter colocado para este fin. La
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tensin arterial sistlica debe mantenerse por encima de

140 mmHg.
Medidas generales
1. Reposo fsico y psquico (con benzodiacepinas o haloperidol si es necesario) y analgesia (paracetamol u opioides).
2. Hidratacin: de 3.000-4.000 ml/da de solucin fisiolgica isotnica, con control frecuente de la natremia y los
balances hdricos.
3. Evitar la hiperglucemia, ya que puede aumentar la
acidosis lctica intraneuronal en condiciones de isquemia
cerebral.
4. Evitar las maniobras de Valsalva del vmito y la defecacin, que pueden provocar resangrado, con el uso de antiemticos con sonda nasogstrica y laxantes.
5. Profilaxis de hemorragia digestiva con ranitidina.
6. Sostn nutricional temprano, preferentemente por va
enteral.
Profilaxis de las convulsiones
Aunque es un punto controvertido, la mayora de los autores
la recomiendan para evitar posibles resangrados. Se usa difenilhidantona en una dosis de carga de 15-18 mg/kg seguida
de una dosis de mantenimiento de 5 mg/kg.
Nimodipina
Se ha demostrado que disminuye significativamente los dficit y las muertes debidas a lesiones isqumicas tardas relacionadas con el vasoespasmo. Su utilidad se ha visto que radica
en la profilaxis del vasoespasmo, porque una vez instaurado
ste no lo revierte. Se administra por va oral o por sonda nasogstrica en dosis de 60 mg cada 4 horas durante 21 das, con
bomba de infusin continua a unos 0,5 g/kg/min.
Pronstico
La HSA por rotura de un aneurisma intracraneal se asocia a
una alta morbilidad y mortalidad. El 50% de los pacientes
mueren durante los primeros 6 meses. El pronstico a largo
plazo del 50% restante es muy variable, aunque en general se
considera que la mitad quedar con un dficit neurolgico
permanente como secuela.
Las principales causas de muerte tras una HSA son el
impacto inicial de la hemorragia, el vasoespasmo y el
resangrado.
Son varios los factores que influyen en el pronstico: el
nivel de conciencia al ingreso (la escala de Hunt y Hess correlaciona el estado clnico del paciente con su pronstico:
grados I y II tienen un 5-15% de mortalidad, grado III un
15-30%, grado IV un 35-45% y grado V un 75-90%), la
edad del paciente (mayores de 50 aos tienen peor pronstico), la presencia de hemorragia intraventricular o intraparenquimatosa en TC, as como el tamao y la localizacin
del aneurisma (aneurismas mayores de 10 mm y aneurismas gigantes en la circulacin posterior tienen peor pronstico).
La medicin de la isoenzima BB de la creatinfosfocinasa
(CK) en el LCR puede ayudar a predecir la evolucin neu-
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rolgica. Las altas concentraciones

de CK-BB se han asociado a altos
grados segn la escala de Hunt y
Hess, baja puntuacin en la escala
de Glasgow y peor evolucin.
Tratamiento
Con los avances de las tcnicas
microquirrgicas el tratamiento de
los aneurismas cerebrales es posible en prcticamente todas las localizaciones intracraneales, mediante
la colocacin de un clip metlico
sobre el cuello de la lesin para excluirlos de la circulacin cerebral.
El tratamiento endovascular de
los aneurismas cerebrales mediante
coils desprendibles por mecanismo
electroltico (coils GDC) fue introducido en la prctica clnica en
1991, y supuso un gran avance, ya
que permita el empaquetamiento
controlado de la cavidad aneurismtica con el objetivo de excluirla
de la circulacin y evitar el sangrado secundario a su ruptura (figs. 1
y 2)16.
El incremento de la experiencia
clnica con esta tcnica, as como el
perfeccionamiento en el diseo de
los coils, ha condicionado un incremento progresivo en la utilizacin
de la embolizacin de aneurismas,
incluso en pacientes que podran
haber sido tratados mediante clipaje quirrgico, hasta que en la actualidad son numerosos los centros
en los que slo se recurre al tratamiento quirrgico cuando el paciente no puede ser tratado primariamente mediante tratamiento
endovascular17, 18.
El objetivo primordial de la ciruga o de la embolizacin de los
aneurismas cerebrales es la reduccin del riesgo de HSA inicial (en
el tratamiento de aneurismas incidentales) o recurrente (en el caso
de aneurismas rotos).
Fig. 1. Angiografa de la arteria cartida interna derecha (ACID), en proyeccin anteroposterior, que muestra
aneurisma en bifurcacin de arteria cerebral media y angiografa de la arteria cartida interna izquierda (ACII)
del mismo paciente, en proyeccin posteroanterior, en la que se visualiza un aneurisma en arteria comunicante
anterior y otro en bifurcacin de arteria cerebral media.
Fig. 2. Angiografas de arteria cartida interna derecha e izquierda tras la embolizacin endovascular mediante
coils de los tres aneurismas.
Malformaciones
arteriovenosas parenquimatosas (piales)
Las MAV cerebrales son anomalas vasculares congnitas
constituidas por una compleja red de arterias aferentes y venas de drenaje unidas por un lecho capilar anmalo o nido,
que pueden tener o no shunts o cortocircuitos arteriovenosos,

y en las que podemos reconocer dos tipos: MAV y fstulas arteriovenosas (FAV)6,19.
Las MAV se conforman de una red de canales vasculares
interpuestos entre arterias nutrientes y venas de drenaje, sin
shunts directos. Pueden situarse en cualquier lugar del cereMedicine. 2007;9(73):4656-4663
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bro, aunque son ms frecuentes en la distribucin de la arteria cerebral media.

Las FAV se forman por la comunicacin directa entre
una arteria agrandada y una vena sin nido interpuesto. Son
ms raras que las MAV, y suelen localizarse en la superficie
cerebral.
Epidemiologa
La prevalencia es muy difcil de establecer en las MAV, fundamentalmente por la rareza de la enfermedad y la existencia de muchos casos que cursan asintomticos y que por tanto no son incluidos en las series. Se indica una prevalencia de
entre 400 y 600 por 100.000. La tasa de deteccin de lesiones sintomticas se establece en un 0,94 por 100.000 personas por ao7,20,21.
La edad media al diagnstico de una MAV suele ser de
entre 30 y 40 aos, afectando a ambos sexos en proporcin
similar.
Aunque es considerada una enfermedad congnita no se
ha encontrado predisposicin gentica. Las MAV familiares
son extremadamente raras, y son muy escasos los casos informados en la literatura22.
Se presentan tpicamente como lesiones solitarias. MAV
mltiples se han descrito en un 0,3-3,2% de casos, asocindose con frecuencia con anomalas vasculares extracraneales
o cutneas, como la enfermedad de Rendu-Osler-Weber o el
sndrome de Wyburn-Mason.
Presentacin clnica
Slo el 12% de las MAV llegan a ser sintomticas durante la
vida. En este grupo las formas de presentacin ms frecuentes son la hemorragia, convulsiones, cefalea y dficit neurolgico focal no relacionado con hemorragia. La hemorragia
intracraneal es la forma de presentacin clnica ms comn,
con una frecuencia del 30 al 82% (Mast et al 1995). Se estima que el riesgo de sangrado anual de una MAV es aproximadamente del 2 al 4%23.
Son varios los factores que pueden estar relacionados con
un mayor riesgo de sangrado de una MAV: la presencia de
aneurismas en las arterias aferentes (se considera su prevalencia media de alrededor del 10%), ramas aferentes del territorio de la arteria cartida externa (la significacin de esta
caracterstica anatmica es incierta), tamao del nido (las
MAV de gran tamao suelen presentarse con otros sntomas
distintos a la hemorragia) y localizacin (se asume en general que las MAV localizadas en estructuras profundas tienen
mayor riesgo de sangrado)24.
La ruptura de una MAV se estima que es menos grave
que la de un aneurisma, siendo la mortalidad de entre un 1015% y la morbilidad general inferior al 50%19. El sangrado
se produce ms frecuentemente hacia el espacio subaracnoideo (30%), intraparenquimatoso (23%), intraventricular
(16%) o en localizaciones combinadas (31%). El hecho de un
primer sangrado aumenta el riesgo de sangrados recurrentes
en una MAV.
4662
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Diagnstico
Se requiere un examen fsico y neurolgico completo para
detectar si existe un flujo anormal de los vasos sanguneos
y signos neurolgicos focales (debilidad, entumecimiento,
problemas de lenguaje y visuales).
La TC es generalmente la primera tcnica de imagen
utilizada, fundamentalmente de cara a descartar hemorragia
intracraneal. Los signos que nos deben hacer sospechar de la
existencia de una MAV son que el sangrado se d en un paciente joven, que el hematoma tenga una topografa lobar, o
que sean visibles calcificaciones o estructuras serpiginosas hiperdensas (representando estructuras vasculares dilatadas).
La angiografa-TC no tiene an un papel claramente definido en el diagnstico de MAV.
La RM se destina fundamentalmente a la valoracin de
MAV que no han sangrado o para evaluar lesiones subyacentes a un hematoma lobar, das o semanas tras la hemorragia.
Entre las ventajas a destacar de esta tcnica se incluye la
posibilidad de valorar la presencia de vascularizacin anmala dilatada sin la necesidad de administrar contraste intravenoso, y su especial sensibilidad para evaluar la presencia de
restos crnicos de la hemoglobina (hemosiderina), o para
destacar reas de gliosis perilesional.
A pesar de los avances en TC y RM, an no hay una tcnica que haya superado la angiografa selectiva en describir de
forma precisa las MAV desde un punto de vista anatmico y
hemodinmico, siendo por tanto el mtodo necesario para establecer una toma de decisiones de cara al tratamiento.
Clasificacin de las malformaciones

arteriovenosas
Son varios los sistemas de clasificacin de las MAV que se
han diseado en relacin con el riesgo quirrgico (Spetzler
1992) y con el riesgo individual de hemorragia (Nataf
1998). La Clasificacin de Spetzler y Martin se dise para
establecer el grado de la MAV en relacin con la dificultad
quirrgica y con el riesgo de morbimortalidad relacionada
a la ciruga. Se asigna un valor numrico a categoras como
el tamao, drenaje venoso y elocuencia del cerebro adyacente, que a su vez se han determinado por TC, RM o angiografa:
1. Tamao: pequea (<3 cm)=1; mediana (3-6 cm)=2;
grande (>6 cm)=3.
2. Elocuencia del cerebro adyacente: no elocuente=0;
elocuente=1.
3. Patrn de drenaje venoso: superficial=0; profundo=1.
Tratamiento
Una malformacin arteriovenosa sangrante es una emergencia mdica y requiere hospitalizacin inmediata. El objetivo
del tratamiento consiste en prevenir futuras complicaciones
controlando las convulsiones, limitando el sangrando y, de
ser posible, extirpando la MAV25. Los tratamientos ms uti-
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lizados son la ciruga, la radiociruga y el tratamiento endovascular, a veces usados de forma combinada26-30.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
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Protocolo diagnstico de la hemorragia

subaracnoidea
F. Murillo Cabezas y M. A. Muoz Snchez
Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital de Rehabilitacin y Traumatologa. Hospitales Universitarios Virgen del Roco. Sevilla.
Hemorragia subaracnoidea.
Aspectos generales
El espacio subaracnoideo est localizado entre la aracnoides
y la piamadre, dos de las meninges que envuelven tanto el cerebro como la mdula espinal. La hemorragia subaracnoidea
(HSA) representa la extravasacin de sangre, generalmente
sbita, por rotura de una arteria o vena, en el espacio subaracnoideo cerebral o espinal, sangre que puede extenderse a
los ventrculos y parnquima cerebral. Esta entidad constituye una emergencia mdica y quirrgica, ya que su pronstico depende en parte de un diagnstico precoz, tanto de su
presencia como de su etiologa. Se estima que hasta un 25%
de los casos nuevos quedan sin diagnosticar en la primera
asistencia mdica.
Epidemiologa
A nivel mundial la incidencia media es de 10,5 nuevos casos
por cada 100.000 habitantes/ao, con amplia variabilidad geogrfica. En Espaa la tasa de incidencia se sita alrededor
de 6 nuevos casos por 100.000 habitantes/ao. Si bien la
HSA representa slo el 1-2% de los ictus, asume una elevada mortalidad (25%), y un alto ndice de secuelas fsicas y
neuropsicolgicas, asimismo sobre un 25%. Rara vez se observa una HSA en la primera dcada de la vida, presentando
su mayor incidencia en la sexta dcada. Existe un predominio del sexo femenino sobre el masculino de 1,3 a 1,6, pero
en general, la proporcin entre ambos sexos vara de acuerdo a la dcada de vida analizada. Aunque la mayora de los
casos de HSA son espordicos y ocurren dentro de la poblacin general, se han identificado factores predisponentes
como hipertensin arterial, la presencia de hbitos txicos como tabaquismo, ingesta excesiva de alcohol y uso de drogas
simpaticomimticas o cocana o factores genticos.
La HSA es un sndrome y por ello puede ser debida a
mltiples causas; la ms frecuente es la ruptura de un aneurisma cerebral (50-60%), seguida de malformacin arteriovenosa (5-10%) y causas desconocidas (20-22%).
Cuadro clnico compatible

La clnica vara en intensidad y manifestaciones dependiendo de la causa de hemorragia, intensidad del sangrado y topografa de la lesin. El sntoma capital es la cefalea de inicio sbito, de una severidad sin precedentes, acompaada o
no de nuseas y vmitos. La existencia de signos menngeos
es frecuente, pero puede estar ausente al inicio del cuadro y
en pacientes comatosos. En algunas ocasiones el paciente
puede presentar convulsiones. La alteracin del estado de
conciencia es variable desde un mnimo estado confusional
hasta el coma profundo. Signos de
TABLA 1
dficit focal neurolgico pueden
Clasificacin de la
observarse cuando coexiste hemohemorragia subaracnoidea
rragia intracerebral o por comsegn la escala de Hunt
y Hess
presin del aneurisma sobre un
par craneal como la afectacin del
Grados de severidad
III par en los aneurismas de coI. Asintomtico, cefalea leve,
ligera rigidez de nuca
municante posterior.
II. Cefalea moderada a severa,
Los pacientes con HSA deben
rigidez de nuca, parlisis de
nervio craneal
ser clasificados en niveles de graIII. Dficit focal discreto,
vedad de acuerdo a sus sntomas y
letargia o confusin
signos clnicos. Las escalas ms
IV. Estupor, dficit motor
frecuentemente usadas son las de
moderado a severo, rigidez de
descerebracin inicial
Hunt y Hess y las de la FederaV. Coma profundo, rigidez de
cin Mundial de Cirujanos Neudescerebracin, apariencia
moribunda
rolgicos (WFNS) (tablas 1 y 2).
TABLA 2
Escala de valoracin clnica de la hemorragia subaracnoidea

de la Federacin Mundial de Cirujanos Neurolgicos (WFNS)
Grado
0
GCS
Dficit focal mayor*
15 puntos
Ausente
Ausente
II
13-14 puntos
III
13-14 puntos
Presente
IV
7-12 puntos
Presente o ausente
3-6 puntos
Presente o ausente
*Afasia y/o hemiparesia o hemipleja. GCS: Glasgow Coma Scale.

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Cuadro clnico compatible con HSA
Valorar nivel de gravedad
TAC craneal
Negativa
Positiva. Aplicar escala de Fisher
Puncin lumbar
Angiografia/angio TAC/angio RM/RM
Negativa
Positiva
Descartar HSA
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de la hemorragia subaracnoidea.
HSA: hemorragia subaracnoidea; TAC: tomografa axial computarizada; RM: resonancia magntica.
Sistemtica diagnstica
de la hemorragia subaracnoidea
Es til seguir los pasos propuestos en el algoritmo expuesto
en la figura 1. Una vez constatados signos o sntomas compatibles con la HSA, debe evaluarse el nivel de gravedad segn alguna de las escalas reflejadas en las tablas 1 y 2. La
confirmacin de HSA se realiza mediante tomografa axial
computarizada (TAC) cerebral, la cual detecta hasta en un
95% los signos compatibles con HSA en pacientes que la han
presentado durante las primeras 72 horas del cuadro. Asimismo, la TAC puede revelar complicaciones incipientes
como hemorragia intracerebral, intraventricular o hidrocefalia. Por su capacidad de predecir el riesgo de vasoespasmo
debern clasificarse los hallazgos de la TAC segn la escala
de Fisher (tabla 3). Slo si los signos de la TAC fueran negativos, y no existiese hidrocefalia o lesin masa que la contraindicase se practicar puncin lumbar (PL). Un lquido
cefalorraqudeo (LCR) hemorrgico, en ausencia de PL
traumtica, confirma el diagnstico. La PL debe realizarse
con precaucin (aguja fina y extraccin de escasa cantidad de
LCR) por el riesgo de provocar resangrado por cambios
bruscos de presiones. El LCR puede ser hemorrgico o xantocrmico si han transcurrido hasta dos semanas del sangrado. Cuando el LCR es muy hemorrgico es necesario centrifugarlo e investigar xantocroma en el sobrenadante. Si la
PL ha sido traumtica el LCR variar de aspecto en la prueba de los tres tubos; tendr escaso aumento de protenas, ci4706
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TABLA 3
Escala de Fisher para evaluacin de riesgo de vasoespasmo

Grados
Hallazgos tomogrficos
No HSA en la tomografa computarida
HSA fina, < 1 mm
HSA gruesa, > 1 mm
Hemorragia intraparenquimatosa o intraventricular
HSA: hemorragia subaracnoidea.
fra de eritrocitos y leucocitos semejante a sangre perifrica,

y por lo general tendencia a coagular. Si la TAC y la PL son
negativas se descarta la existencia de HSA.
Diagnstico etiolgico
Una vez comprobado el diagnstico de HSA se establecer
su etiologa, preferiblemente de forma precoz ( 24 horas)
para adecuar su manejo. El mtodo ms comn, aceptado en
la actualidad como patrn oro, es la angiografa intraarterial
selectiva mediante substraccin digital. No obstante, tcnicas menos invasivas y rpidas como la angio tomografa (angio TAC) o la angio resonancia magntica (RM) estn compitiendo en el diagnstico etiolgico. La angio TAC tiene
alta especificidad en lesiones vasculares, e incluso tiene la
ventaja de ofrecer ms adecuadamente las relaciones con estructuras seas vecinas. La angio RM cerebral para el diagnstico etiolgico de la HSA se indica en casos de alergia co-
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
nocida a la sustancia de contraste, para pacientes con discrasias sanguneas, aterosclerosis femoral, artica o carotdea
severa o para pacientes en mal estado. Finalmente, aunque la
RM cerebral tiene un valor limitado en la evaluacin temprana de la HSA (primeras 48 horas), puede ser til en las
HSA angiogrficamente negativas, donde puede evidenciar
malformaciones arteriovenosas o cavernomas. Otras tcnicas
como el doppler transcraneal se reservan para el diagnstico
y monitorizacin de vasoespasmo cerebral en los das posteriores al diagnstico de HSA.
Metaanlisis
Epidemiologa
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Procedimientos teraputicos en el hematoma

subdural y epidural
J. Mrquez Rivas
Servicio de Neurociruga. Hospital de Rehabilitacin y Traumatologa. Hospitales Universitarios Virgen del Roco. Sevilla
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Los traumatismos craneales siguen teniendo efectos
devastadores causando muertes, discapacidades graves o
nuevas alteraciones epilpticas cada ao.
El manejo protocolizado de estos pacientes, sobre todo

cuando se desarrolla un hematoma dentro del crneo,
disminuye la morbilidad y la mortalidad.
...........................................................................................................................................................................................
Epidemiologa
Unos 300 de cada 100.000 habitantes buscan atencin mdica por un traumatismo craneal. Las lesiones en la cabeza representan el 3% de todas las causas de muerte y del 26% al
68% de las muertes relacionadas con traumatismo.
La puntuacin inicial en la escala de Glasgow, edad anciana, hipotensin, desarrollo de lesiones secundarias y la
profundidad y duracin del coma son los principales elementos predictivos.
Diagnstico y manejo especfico

El sangrado intracerebral puede ser el resultado de trauma
cerrado, cada o injuria penetrante y puede asociarse con
fracturas craneales o contusiones del parnquima adyacente.
Los hematomas en crecimiento producen efecto masa, comprimen las estructuras vasculares adyacentes y producen insultos isqumicos secundarios o distorsiones del cerebro que
los rodea, aumentando la presin intracraneal (PIC) y mayor
dao neurolgico.
Las hemorragias intracraneales se clasifican en intra o extraaxiales. Las lesiones intraaxiales ocurren en el seno del cerebro (intraparenquimatosas e intraventriculares). Las extraaxiales, ocurren entre el cerebro y el crneo (subdural,
epidural y subaracnoidea) y representan verdaderas emergencias quirrgicas. La evacuacin rpida del cogulo o la
coleccin sangunea es a veces imprescindible y se indica en
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funcin del tamao, localizacin, evolucin o grado de deterioro neurolgico.
Hematoma epidural
Con frecuencia son secundarios a laceraciones de la arteria menngea media, y causan hemorragia entre el crneo y
la duramadre. Se visualizan en la tomografa computarizada
(TC) como cogulos con forma lenticular y borde medial
convexo. Los enfermos pueden presentarse con un breve intervalo lcido seguido por prdida de conciencia. Estos hematomas son potencialmente graves y requieren evacuacin
emergente, ya que el sangrado arterial se acumula rpidamente, produciendo aumento de la PIC y compresin de las
estructuras circundantes.
Hematoma subdural
Las desaceleraciones bruscas producen desgarros de la venas de
unin a los senos en el espacio subdural, causando hemorragia
entre la duramadre y la aracnoides. En las TC se observan
como cogulos lentiformes en forma de luna creciente con un
borde medial cncavo. Estas lesiones se asocian con contusiones cerebrales y producen incremento de la PIC, herniaciones
uncales, dficit neurolgicos focales y muerte. Los hematomas
subdurales pequeos pueden seguirse clnicamente, pero lesiones mayores o en crecimiento se asocian con un aumento de la
mortalidad y requieren evacuacin quirrgica urgente.
Traumatismo
craneal
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Hematoma intracraneal
Ayunas
Canalizacin vas
Reserva sangre
Coagulacin
Estabilizacin
Localizacin: fosa posterior/
temporal
Grosor > 1 cm
Volumen (A + B + C/2) > 25 cc
Desviacin de LM
Compresin cisterna basales
Evaluacin
radiolgica
Tiempo desde el traumatismo

Nivel de conciencia < 13 p
Otros signos de HIC
Deterioro
Evaluacin
clnica
Criterios +
No
Traumatismo
craneal
TC evaluacin
TC: 24 h o deterioro
Evaluacin contnua
Manejo
conservador
Consulta
neurociruga
Craneotoma y drenaje hematoma
Fig. 1.
Procedimientos teraputicos en el hematoma subdural y epidural.
LM: lnea media. HIC: hipertensin intracraneal; TC: tomografa computarizada.
Hipertensin intracraneal
La hipertensin intracraneal (HIC) es una nefasta consecuencia de las injurias graves del cerebro. El crneo es un volumen fijo que contiene sangre, lquido cefalorraqudeo
(LCR) y tejido cerebral. Como es incapaz de expandirse, el
incremento de uno de esos componentes debe balancearse
removiendo otro o, de otra forma, aumenta la PIC. El edema secundario, la hiperemia y la hemorragia alteran el balance causando HIC. sta reduce el flujo cerebral produciendo insultos isqumicos adicionales.
La medicin de la PIC ha mostrado beneficios en la supervivencia de estos pacientes con HIC, y es la medida de
monitorizacin ms adecuada en estos momentos. Otros sistemas de monitorizacin invasiva y no invasiva, como la
PtiO2 y la microdilisis, la espectrometra cercana al infrarrojo o el doppler transcraneal aportan informacin clnica
til.
El objetivo del tratamiento de estas lesiones es mantener
un adecuado flujo sanguneo cerebral (FSC) mediante una
adecuada presin de perfusin cerebral (PPC) (FSC/PPC)
que est, a su vez, determinada por la presin arterial sistmica media (PAM) menos la PIC (PPC = PAM PIC).
En el cerebro normal la PPC se mantiene sin cambios
para un amplio rango de PAM sistmicas (50-150 mmHg).
La hipotensin sistmica completa o relativa (insuficiente
para mantener una adecuada PPC debido al incremento de la
PIC) produce disminucin de la perfusin cerebral e insultos
isqumicos. En injurias con HIC la PPC debe mantenerse
por encima de los 60 mmHg. Debido a la inhomogeneidad
del flujo cerebral la mayor parte de los ensayos clnicos tratan
de mantener la PPC por encima de 70 mmHg.
Una vez identificada, la HIC tiene que ser tratada agresivamente con intervenciones inmediatas dirigidas a disminuir la PIC por debajo de 20 mmHg y a mantener la PPC.
La medida ms inmediata es sin duda la evacuacin de las
masas en expansin y la creacin de amplios espacios subdurales con sistemas craneales no hermticos mediante amplias
craneotomas realizadas de forma emergente.
Tras la descompresin quirrgica inicial la HIC secundaria rebelde puede tratarse mediante algoritmos como los
que presentamos y las intervenciones que describimos en las
figuras 1 y 2 y tabla 1.
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HIC
Monitorizacin parnquima
cerebral
ABC
reanimacin
DTC
PIC-PPC
Posicin neutral de la cabeza. Elevacin 30-40

Sat. trans O2
Sedacin-parlisis neuromuscular
Profilaxis
precoz AE
SvjO2
PtiO2
Fenitona
Carga 20 mg/kg
5-7 mg/kg/24 h
Drenaje LCR-DVE
EEG continuo
Considerar drenaje lumbar

Microdilisis
Descompresin inicial
Altura = ventriculostoma
Hiperventilacin controlada
Manitol
32-35 mgHg
Considerar furosemida
Suero salino
hipertnico
0,5 g/kg/4 h (2,2 ml/kg)

PIC > 20 mmHg-No > 320 mOsm/l
Coma
barbitrico
0,15 g/kg (0,67 ml/kg)

NaCl 20%. No > 150 mOsm/l
Ciruga
Hasta supresin ondas

en EEG
Considerar hipotermia
Disminucin T 32-34 en 4 horas
Mantenimiento 48 horas
Recalentamiento 12 horas/1. h
Craneotoma descompresiva
Descompresin interna
Fig. 2.
Hipertensin intracraneal rebelde a tratamiento. Algoritmo de manejo.
AE: antiepilptica; LCR: lquido cefalorraqudeo; DVE: drenaje ventricular externo; PIC: presin intracraneal; PPC: presin de perfusin cerebral; HIC: hipertensin intracraneal; EEG: electroencefalograma.
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PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS EN EL HEMATOMA SUBDURAL Y EPIDURAL
parnquima
al
TABLA 1
Intervenciones en la hipertensin intracraneal

Manejo de la va area:
PIC-PPC
Los pacientes obnubilados, sobre todo con GCS 8 deben intubarse

La hipercarbia debe evitarse al producir vasodilatacin
La hiperventilacin produce vasoconstriccin y disminuye la PIC y la hiperemia pero
tambin el flujo cerebral, por lo que slo debe usarse como medida momentnea
Mantener una adecuada PPC > 60-70 mmHg:
O2
Metaanlisis
Epidemiologa
Reduciendo la PIC y manteniendo una adecuada PAM

Un control agresivo de la PAM ha mostrado mejorar la supervivencia
Expansin del volumen intravascular
Soporte vasopresor si es necesario
PtiO2
uo
sis
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Diuresis osmtica:
El manitol es un medio rpido y efectivo para reducir la PIC
Bolos de 0,5-1-g/kg cada 6-8 horas
Osmolaridad del suero > 310 mOsm/l
La furosemida tambin produce diuresis hipoosmolar y es sinrgica con el manitol
Suero salino hipertnico:
La hiponatremia se asocia a peor evolucin
El sodio srico debera mantenerse en los lmites altos de la normalidad
Depreitere B, Van Lierde C, Sloten JV, Van Audekercke R, Van der Perre G, Plets C, et al. Mechanics of acute subdural hematomas resulting
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El cloruro sdico y las soluciones salinas hipertnicas son los lquidos de

resucitacin de eleccin
Expandiendo el volumen intravascular
Disminuyendo el edema
Mejorando el flujo cerebral
Sedacin y analgesia:
El dolor y la agitacin aumentan la PIC y deben evitarse
Las benzodiacepinas y el propofol son los agentes preferidos al disminuir al umbral
epileptgeno y por su vida corta permitir exploraciones seriadas
Control trmico:
La hipertermia aumenta la PIC y debe evitarse
La hipotermia inducida reduce la PIC y podra modular la apoptosis
Bloqueo neuromuscular:
La sedacin profunda puede ser ms segura y debe reservarse para situaciones
refractarias
Coma barbitrico:
Los barbitricos son menos efectivos que el manitol para bajar la PIC
Sus beneficios no estn probados
Puede considerarse en casos refractarios y en crisis incontroladas
Drenaje postural:
Para facilitar el retorno venoso la cabecera de la cama debe elevarse 30
El cuello debe mantenerse en posicin media
Las vas yugulares y los collarines reducen el drenaje venoso y deben evitarse en lo
posible
Control glucmico:
La hiperglucemia tiene efectos negativos y debe tratarse agresivamente
Drenaje de LCR:
A travs de un catter ventricular o uno lumbar y ventricular combinado
Debe mantenerse para controlar la PIC por debajo de 20 mmHg
Craniectomas, contusionectomas y lobectomas descompresivas:
La retirada del hueso craneal o de tejido cerebral contusionado o poco elocuente son
medidas muy efectivas en el control de la PIC
Son tiles cuando otras terapias no han sido efectivas
GCS: Glasgow Coma Scale; PIC: presin intracraneal; PAM: presin arterial media; LCR:
lquido cefalorraqudeo; PPC: presin de perfusin cerebral.
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Protocolo diagnstico de la hemorragia

intracerebral
A. Serrano Pozo, F. Carrillo Garca y A. Palomino Garca
Evaluacin clnica inicial
Pruebas complementarias
Semiologa
La hemorragia intracerebral (HIC), al igual que el ictus isqumico, es una emergencia mdica. Su presentacin clnica
consiste en un dficit neurolgico focal de inicio brusco o rpido, a menudo acompaado de cefalea (40% de los casos
frente al 17% de los ictus isqumicos), nuseas y vmitos,
disminucin precoz del nivel de conciencia (50% de los casos, menos frecuente en los ictus isqumicos) y aumento de
la presin arterial (90% de los casos, tambin frecuente en
los ictus isqumicos). Clnicamente la HIC puede ser indistinguible del ictus isqumico, por lo que se requiere una
prueba de neuroimagen para el diagnstico diferencial. Esta
prueba debe ser realizada de manera urgente, ya que el abordaje teraputico de ambas entidades es completamente
distinto1-3.
Debe hacerse una completa historia clnica al paciente y/o

sus familiares, incluyendo los antecedentes de traumatismo
craneal, tratamiento con antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes orales, hipertensin arterial (HTA), txicos (tabaco, alcohol, anfetaminas, cocana, etc.), enfermedades sistmicas (vasculitis, coagulopatas y discrasias sanguneas,
hepatopata, cncer, etc.), enfermedades neurolgicas (especialmente deterioro cognitivo) y antecedentes neurolgicos
familiares (malformaciones vasculares y aneurismas intracraneales)1-3.
Debe realizarse siempre una analtica general, una radiografa de trax y un electrocardiograma, y prestar especial atencin a las funciones renal y heptica, la glucemia, el hemograma y el estudio de coagulacin1-3.
Las pruebas de neuroimagen permiten confirmar el diagnstico de HIC y en muchos casos conocer la etiologa ms
probable de la misma (fig. 1). La edad y la localizacin son
fundamentales para el diagnstico etiolgico de la HIC. Los
hematomas espontneos profundos (ganglios basales, tlamo
o sustancia blanca subcortical) y en fosa posterior (protuberancia y cerebelo) suelen ocurrir en ancianos y deberse a una
enfermedad de pequeo vaso hipertensiva, mientras que los
hematomas espontneos lobares, tanto corticales como crtico-subcorticales, suelen tener otras etiologas como las
malformaciones arteriovenosas (MAV) en jvenes, los tumores o metstasis, las discrasias sanguneas y las coagulopatas
(incluyendo la terapia anticoagulante) y en mayores de 55-60
aos la angiopata amiloide cerebral. Por ello el manejo diagnstico de las hemorragias lobares es ms complejo1-3.
Raramente pueden observarse dos HIC simultneas, habitualmente lobares, en cuyo caso la angiopata amiloide cerebral y las coagulopatas y discrasias sanguneas, incluyendo
la terapia anticoagulante, son las etiologas ms probables.
Del 1 al 8% de las HIC espontneas son hemorragias intraventriculares primarias, es decir, no secundarias a la invasin
del sistema ventricular por una hemorragia intraparenquimatosa. En estos casos debe descartarse la existencia de
MAV, aneurismas, coagulopatas y discrasias sanguneas1-3.
Exploracin fsica
Tomografa computarizada craneal
Junto a la valoracin y estabilizacin cardiorrespiratoria y

hemodinmica inmediata, debe realizarse una exploracin
neurolgica detenida. La exploracin fsica debe incluir un
examen cardiovascular completo y un examen del fondo de
ojo (signos de retinopata hipertensiva, hemorragias subhialoideas y angiomas retinianos)1-3.
Habitualmente el diagnstico de HIC en la fase hiperaguda

se realiza mediante tomografa computarizada (TC), donde
la sangre aparece como una imagen hiperdensa con una atenuacin de entre 40 y 90 unidades Hounsfield (UH). La hiperdensidad de la sangre en la TC se debe a la hemoglobina,
por lo que en pacientes anmicos la HIC hiperaguda puede
Anamnesis
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Paciente con dficit neurolgico focal agudo
Hemograma, coagulacin, glucosa, iones, funcin renal y heptica, ECG y radiografia de trax
+ prueba de neuroimagen (TC o RM craneal*)
Hemorragia intraventricular
primaria
Hematoma lobar
Hematoma profundo
o en fosa posterior
Evacuacin
quirrgica
urgente
No evacuacin
quirrgica
urgente
Angio TC
(de eleccin),
o angio RM o
arteriografa
Arteriografa
> 45 aos**
HTA
< 45 aos**
No HTA
Hemorragia
hipertensiva
No necesarios
otros estudios.
Neuroimagen de
control 24-48 horas
Evacuacin
quirrgica
urgente
No evacuacin
quirrgica
urgente
Angio TC
(de eleccin),
o angio RM o
arteriografa
Sospecha de
Sospecha de
Cavernoma,
tumor/
metstasis
Trombosis
de senos
venosos
durales
RM
Angio RM
(de eleccin)
o angio TC
MAV,
aneurisma
Angio TC
o angio RM
o arteriografa
Cavernoma,
tumor/
metstasis
o angiopata
amiloide***
RM
Trombosis
de senos
venosos
durales
Angio RM
(de eleccin)
o angio TC
Aneurisma
roto,
MAV dural
o pial
Arteriografa
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de la hemorragia intracraneal.
*Siempre que el protocolo de resonancia magntica (RM) incluya secuencias eco-gradiente T2* y/o densidad protnica. **Edad lmite aproximada. ***En sujetos mayores de 55 aos. HIC: hemorragia intracerebral; ECG: electrocardiograma; TC: tomografa computarizada; RM: resonancia magntica; HTA: hipertensin arterial; MAV: malformaciones arteriovenosas.
aparecer isodensa respecto al parnquima cerebral e incluso
hipodensa. No obstante, habitualmente si la TC es normal o
muestra una lesin hipodensa en una localizacin concordante con la clnica, hay que pensar que el dficit neurolgico focal agudo del paciente es de causa isqumica. Ocasionalmente, en especial si el paciente est recibiendo
tratamiento con anticoagulantes orales, puede observarse un
nivel hemtico en el interior de la hemorragia en las primeras horas, debido a que la sangre no est completamente
coagulada. En la TC deben valorarse otros aspectos de inters clnico y pronstico: tamao del hematoma, efecto masa,
edema perilesional, inundacin del sistema ventricular y
componente subaracnoideo1-3. El volumen del hematoma
tiene valor pronstico y puede estimarse en cm3 mediante la
frmula A x B x C x D/2, donde A es su dimetro mayor (cm)
medido en el corte tomogrfico donde muestra su mayor ta4698
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mao; B es el dimetro perpendicular a ste en el mismo corte, tambin en cm; C es el nmero de cortes de la TC en que
se ve el sangrado, y D es el grosor del corte de la TC (habitualmente 1 cm a nivel supratentorial y 0,5 cm en fosa
posterior).
En los das siguientes (fase aguda) suele aparecer un halo
hipodenso alrededor del hematoma en la TC, que corresponde a edema. El edema perihematoma es una de las causas
de deterioro neurolgico precoz en la HIC. Sin embargo, si
la TC muestra un edema desproporcionado respecto al tamao del hematoma ya en las primeras horas desde el inicio
de los sntomas, debe sospecharse la existencia de una lesin
sangrante subyacente, habitualmente un tumor o una metstasis. Con el paso de los das disminuye la densidad del hematoma, siempre desde la periferia hacia el centro, de modo
que ste se hace isodenso respecto al parnquima cerebral
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
entre las dos semanas y los dos meses (fase subaguda). Finalmente se reabsorbe completamente dejando una cavidad residual que se observa como una imagen hipodensa indistinguible de un infarto cerebral antiguo (fase crnica)2.
La TC convencional con contraste yodado va intravenosa puede ser de utilidad para demostrar la existencia de un
tumor, una MAV o una trombosis de senos venosos durales
subyacente al hematoma. La angiografa por TC (angio TC)
es la tcnica ms rpida y efectiva para detectar anomalas
vasculares cuando se plantea una evacuacin quirrgica urgente del hematoma3.
acuacin
rgica
gente
echa de
sis
os
os
s
Aneurisma
roto,
MAV dural
o pial
RM
cin)
TC
Arteriografa
Resonancia magntica craneal
TABLA 1
Recomendaciones para el diagnstico de la hemorragia intracerebral

espontnea
1. La sensibilidad para la deteccin de hemorragia intracraneal aguda incluyendo
hemorragia subaracnoidea es prcticamente igual entre TC y RM, si el protocolo de
RM incluye secuencias eco-gradiente T2* y/o densidad protnica. No obstante, el
seguimiento de los pacientes sigue siendo ms fcil mediante TC (grado de
recomendacin A)
2. Los pacientes con una HIC en una localizacin tpica de HIC hipertensiva y con una
historia clnica compatible con HIC hipertensiva no precisan otros estudios de
neuroimagen adicionales, salvo una prueba de control en las primeras 24-48 horas
(grado de recomendacin B). En todos los dems casos debera realizarse una
prueba de neuroimagen de control en las primeras 4 semanas
3. Si est indicada la evacuacin quirrgica urgente de una HIC no hipertensiva, la
patologa vascular subyacente debera ser estudiada preferiblemente mediante angio
TC, o alternativamente, mediante angio RM o arteriografa con sustraccin digital
(nivel de evidencia IV)
4. Si no est indicada la evacuacin quirrgica urgente de una HIC no hipertensiva, la
patologa vascular subyacente debera ser estudiada mediante:
a) RM si se sospecha cavernoma o angiopata amiloide cerebral
El comportamiento de la sangre en las secuencias clsicas de

resonancia magntica (RM) (T1 y T2) vara segn el momento evolutivo debido a la diferente susceptibilidad magntica de los metabolitos de la hemoglobina. En la fase hiperaguda (horas) la gran cantidad de oxihemoglobina del
hematoma produce una seal hipointensa en T1 e hiperintensa en T2. En la fase aguda (das) la oxihemoglobina se va
reduciendo a desoxihemoglobina desde el centro a la periferia del hematoma, por lo que ste presenta una imagen hipointensa con un anillo perifrico hiperintenso en T2. En
esta fase, la hipointensidad en T2 se corresponde con la hiperdensidad en la TC. En la fase subaguda (semanas) la desoxihemoglobina se va transformando en metahemoglobina
desde la periferia hacia el centro del hematoma, observndose una hiperseal perifrica en T1, que progresivamente se
va extendiendo al resto del hematoma. En la fase crnica
(meses) la metahemoglobina se transforma en hemosiderina,
resultando una marcada hipointensidad de la seal en T22.
Recientemente se ha introducido de forma rutinaria en
los protocolos de RM cerebral la secuencia eco-gradiente
T2*, que permite demostrar la HIC en la fase hiperaguda
(< 6 horas) con una sensibilidad similar a la TC. Esta secuencia detecta el efecto paramagntico de la desoxihemoglobina
y la metahemoglobina, que ocasionan una seal hipointensa.
De este modo, la HIC hiperaguda se observa con un ncleo
de intensidad heterognea debido al alto contenido de oxihemoglobina en el centro del hematoma, y un ribete hipointenso debido al mayor contenido de desoxihemoglobina en la
periferia. Adems, esta secuencia permite detectar la presencia de microsangrados cerebrales (MSC) no visibles en las
otras secuencias de RM, ni tampoco en la TC. Los MSC se
observan como lesiones puntiformes redondeadas, hipointensas, de menos de 10 mm de dimetro y su presencia traduce la existencia de una enfermedad de pequeo vaso. Una
localizacin profunda y en fosa posterior de estos MSC sugiere una microangiopata hipertensiva, mientras que la localizacin cortical o crtico-subcortical orienta a una angiopata amiloide cerebral. La presencia de MSC lobares en un
paciente mayor de 55 aos que ha sufrido una primera HIC
lobar sin otra causa aparente permite establecer el diagnstico etiolgico de angiopata amiloide cerebral probable4,5.
Por otra parte, la RM es claramente superior a la TC y a
la arteriografa convencional para la deteccin de cavernomas. Adems, es ms til para mostrar un tumor o metsta-
b) Angio TC o angio RM si se sospecha una trombosis de senos durales

c) Angiografa con sustraccin digital si se sospecha un aneurisma roto o una MAV
dural o pial
Estos estudios deben ser realizados de forma electiva, salvo que se sospeche un aneurisma
roto (nivel de evidencia IV).
Tomada de European Stroke Initiative3. TC: tomografa computarizada; RM: resonancia
magntica; HIC: hemorragia intracerebral; MAV: malformaciones arteriovenosas.
sis subyacente, especialmente si se administra un contraste

paramagntico como el gadolinio-DTPA va intravenosa.
Por ltimo, la angiografa por RM (angio RM) tiene una sensibilidad del 90% respecto a la arteriografa convencional el
gold-standard para aneurismas de ms de 3 mm y MAV mayores de 5 mm de dimetro, y la RM cerebral en combinacin con una venografa por RM con gadolinio es una tcnica
muy sensible para detectar una trombosis de senos venosos
durales subyacente a una HIC1-3.
Por todo ello, parece lgico realizar un estudio completo de RM a todos los pacientes con una HIC en localizacin
atpica para una etiologa hipertensiva, y en aquellos pacientes con una HIC en localizacin tpica pero jvenes y/o sin
claros antecedentes de HTA1-5.
Arteriografa
La arteriografa con sustraccin digital puede tener indicacin en las hemorragias lobares, especialmente si tienen un
componente subaracnoideo asociado, para descartar la presencia de MAV o aneurismas. Sin embargo, el advenimiento
de la angio RM ha limitado notablemente su uso. La arteriografa no est indicada en pacientes hipertensos con una
HIC profunda o en fosa posterior1-3 (tabla 1).
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ACTUALIZACIN
Accidente isqumico
transitorio
M.M. Lpez Muoz y A. Serrano Cabrera
Introduccin y definicin
Un accidente isqumico transitorio (AIT) se define como un
episodio de disfuncin cerebral focal de origen vascular, de
inicio brusco (en menos de 5 minutos se alcanza el mximo
de la sintomatologa) y cuya duracin es variable, aunque
normalmente dura de 2 a 15 minutos. La resolucin de los
sntomas es completa y normalmente rpida.
En los ltimos tiempos se ha propuesto redefinir el concepto de AIT1. Si atendemos a la reciente definicin de Alberts et al en el ao 2002, se considera un AIT a un dficit
neurolgico brusco de escasa duracin tpicamente de menos de una hora y sin alteraciones en la neuroimagen inicial.
El planteamiento de una nueva definicin y nuevos hallazgos en la neuroimagen diferida de estos pacientes (que
muestra lesiones permanentes en muchos casos estudiados)
plantea una modificacin en el manejo de esta patologa.
Asimismo, es importante para el pronstico y manejo diferenciar en lo posible en la historia referida los sntomas tpicos del territorio carotdeo de los de territorio vertebrobasilar, que no es algo frecuentemente reflejado en las historias
mdicas.
PUNTOS CLAVE
Definicin y epidemiologa
Un accidente isqumico transitorio (AIT) es un
episodio de disfuncin cerebral focal de origen
vascular, de inicio brusco con resolucin de los
sntomas completa En definiciones actuales se
aade normalizacin en la neuroimagen.
Etiopatogenia
Los mecanismos implicados en un AIT son:
a) alteracin de la pared in situ con oclusin
del vaso, b) embolismo y c) mecanismos
hemodinmicos. Existen evidencias de
lesiones tisulares con oclusiones vaculares
transitorias.
Clnica
Las caractersticas ms importantes son:
a) el territorio al que pertenece, b) si el cuadro
es nico o mltiple, y si es as con qu frecuencia
ha presentado los episodios y si la clnica ha sido
variable o estereotipada.
Diagnstico
Para realizar este diagnstico es importante
localizar el territorio afectado, deducindolo de la
expresin clnica del AIT y de las distintas
pruebas complementarias. Conociendo la
localizacin del trombo o el origen del mbolo,
podremos realizar una adecuada profilaxis
secundaria En los protocolos de actuacin se
recomienda garantizar una valoracin urgente por
expertos y decidirse caso a caso la necesidad de
hospitalizacin.
Tratamiento
Incidencia y prevalencia
Sabemos que el ictus constituye un grave problema de la salud pblica y una importante carga socioeconmica, siendo
una de las principales causas de morbimortalidad en los pases industrializados. En Espaa la incidencia global de ictus
(incluyendo los hemorrgicos) es de 156 casos por cada
100.000 habitantes, sin tener en cuenta los AIT que no solicitan atencin mdica. La prevalencia se encuentra en torno a 4.000-8.000 casos por cada 100.000 habitantes. La incidencia de AIT vara segn la procedencia de las estadsticas,
pero se estima que puede suponer del 15 al 20% del total de
los ictus1,2.
De los AIT no tratados, un tercio tendr un ictus en los
5 aos siguientes, de los cuales el 21% los presentan en el
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Se recomienda el tratamiento antihipertensivo en

todas las personas que han sufrido un ictus o un
AIT y ya han pasado la fase aguda tanto en
personas hipertensas como en normotensas
Deben recibir estatinas pacientes con cifras
elevadas de colesterol, comorbilidad con
coronariopata o evidencia de origen
aterosclertico.
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ACCIDENTE ISQUMICO TRANSITORIO
primer mes y el 51% en el primer ao. El 5-6% de las

muertes anuales tras un AIT son por infarto de miocardio.
En las series publicadas de ictus existen AIT antes del
25-50% de los infartos aterotrombticos, del 11-30% de
los infartos cardioemblicos y del 11-14% de los infartos
lacunares.
Factores de riesgo
Actualmente est bien establecido que el AIT es un factor de
riesgo para presentar un ictus y, a su vez, ambas patologas
van a tener factores de riesgo comunes.
Hay pocos estudios que evalen de forma aislada los factores de riesgo del AIT.
El riego anual de ictus tras un AIT es del 1 al 5%. El riesgo va a variar en funcin de la duracin del ictus, de la frecuencia con la que se han presentado los episodios, del tipo
de AIT y del tiempo que ha pasado desde el ltimo episodio.
Pero no slo es un factor de riesgo para presentar un ictus,
sino tambin para otros eventos vasculares). La importancia
del AIT, de su valoracin correcta y de su tratamiento viene
dada por el hecho conocido desde hace dcadas de un riesgo
de ictus en los siguientes 90 das desde la aparicin de un
AIT de entre el 10 y el 20%. Si se comparaba el riesgo de ictus post-AIT con el riesgo de ictus post-ictus, en los primeros 30 das el riesgo era similar2. Se conoce ahora que ms de
la mitad del riesgo se concentra en los primeros 2 das (incluso un 26% de los ictus se preceden de AIT ese mismo
da).
El AIT no slo es un factor de riesgo de ictus, sino tambin de muerte (la mayora de origen vascular): 11% de riesgo de muerte en el primer ao y alrededor del 35% de riesgo
en los primeros 5 aos. En el metaanlisis de Wilterdink y
Easton se comparaba el riesgo anual de ictus en la poblacin
general (0,6%) y el riesgo anual cuando se presentaba alguna otra patologa concomitante: con estenosis carotdea el
riesgo anual era del 1,3%; si presentaba episodio previo de
amaurosis fgax monocular era del 2,2%; si presentaba un
AIT del 3,7%; con un ictus menor el riesgo aumentaba a
un 6,1%; y con un ictus mayor a un 9%3.
Los factores de riesgo del AIT van a ser similares a los
factores de riesgo de ictus (slo diferencias sutiles que observamos en la tabla 1). Los que son modificables quedan ampliamente comentados en el apartado de tratamiento para incidir en su control en la prevencin secundaria. Existen otros
no modificables como la edad, el sexo y la raza (la incidencia
de AIT aumenta con la edad y es ligeramente ms frecuente
en los hombres).
Etiopatogenia y fisiopatologa
del accidente isqumico transitorio
En un AIT existe la presuncin de que la oclusin vascular
subyacente responsable de los sntomas es transitoria y no
provoca dao neurolgico residual. Pero existen hallazgos
que refuerzan la hiptesis de que el dficit de flujo producira un dao en el tejido neuronal y en el resto de tejido celu-
TABLA 1
Factores de riesgo de ictus y de accidente isqumico transitorio

Factores de riesgo
Ictus isqumico OR
AIT OR
Enfermedad isqumica coronaria
1,6 (1,3-2,1)
2,0 (1,3-3,1)
Valvulopata mitral
2,2 (1,3-3,8)
0,4 (0,2-0,9)
Paroxstica
1,6 (1,0-2,4)
1,0 (0,5-2,0)
Crnica
2,8 (1,8-4,2)
3,4 (1,4-8,0)
Hipertensin
1,8 (1,4-2,2)
1,8 (1,2-2,7)
Diabetes mellitus
1,5 (1,1-2,1)
1,5 (0,8-2,7)
Tabaco
2,3 (1,7-3,2)
1,5 (0,9-2,4)
Adaptada de Whisnant JP, et al4.

OR: odd ratio; AIT: accidente isqumico trasitorio
lar adyacente que podra cursar clnicamente silente. Y cada

vez es ms evidente que una oclusin transitoria del flujo vascular puede producir un dao tisular permanente, aunque la
sintomatologa del paciente sea transitoria, y que en el desarrollo o no de infarto influir tanto la vulnerabilidad de cada
tejido a la isquemia como el tiempo de oclusin y de la reperfusin de dicho tejido.
Los mecanismos implicados en el desarrollo de un AIT
se pueden clasificar en 3 grupos que seran: las alteraciones
de la pared de un vaso in situ con oclusin del flujo sanguneo o trombosis; la liberacin de material emblico desde un
lugar distante que es la causa ms frecuente y un ltimo
mecanismo en el que el infarto se produce por causas hemodinmicas en una arteria con estenosis crtica proximal. La
trombosis se asocia, la mayora de las veces, a la formacin de
una placa de ateroma5,6, aunque tambin pueden desarrollarse en el contexto de una lipohialinosis, diseccin de la pared
de una arteria, alteraciones en la coagulacin, arteritis, displasia fibromuscular y otras arteriopatas. Las patologas cardacas que ms riesgo tienen de embolizar son: fibrilacin
auricular, infarto de miocardio de menos de 4 semanas, mixoma auricular, endocarditis infecciosa, miocardiopata dilatada, prtesis valvulares mecnicas, trombos ventriculares y
acinesia ventricular. El mecanismo hemodinmico se pone
de manifiesto cuando existe una estenosis significativa y se
produce un descenso de la perfusin cerebral por hipotensin arterial, por disminucin del gasto cardaco o por inversin del flujo como ocurre en el sndrome de robo de la
subclavia y que suele ser el mecanismo etiopatognico ms
frecuentemente asociado a los ictus vertebrobasilares.
La isquemia es el resultado de una reduccin del flujo
sanguneo hasta un nivel suficiente que provoque alteraciones metablicas y bioqumicas que conduzcan a la necrosis
celular. El mecanismo de autorregulacin vascular cerebral
se altera en situaciones de isquemia cerebral, de forma que
en el territorio isqumico los vasos estn dilatados al mximo en
el rea isqumica. Se ha demostrado que existe lesin cerebral con oclusiones transitorias de arteria cerebral media en
ratas, que aumentaba con la duracin de la oclusin ya desde
los 15 minutos7. En el desarrollo del infarto tendr un papel
importante la reperfusin del tejido daado que se producir gracias a la activacin de la circulacin colateral, que ocurre a los pocos segundos de la oclusin vascular y al desarrollo de nuevos vasos en la periferia del territorio de la arteria
afecta8,9.
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Clnica
Se define el AIT como el dficit neurolgico focal, transitorio (menos de 24 horas), de inicio brusco, que desaparece sin
dejar secuelas.
En el momento de valorar a un paciente que ha presentado una focalidad neurolgica transitoria tendremos que tener en cuenta estas caractersticas: sntomas asociados, factores pronsticos, hallazgos de la neuroimagen, sintomatologa
focal, y caractersticas del AIT1. Anteriormente la premisa
bsica para definir un AIT era que el evento isqumico focal
se produjera sin daar el tejido cerebral. Ahora conocemos
que un importante nmero de pacientes con AIT presentan
cambios en la neuroimagen a pesar de la completa resolucin
de los sntomas y signos, por lo que el manejo debe ser igual
al de un paciente con un ictus. En general se piensa que los
AIT de origen cardiognico suelen ser mltiples con heterogeneidad en la clnica o AIT de ms de una hora de duracin,
mientras que los AIT con clnica recurrente o los de corta
duracin sugieren ms un origen ateroesclertico1.
Entre las caractersticas ms importantes para definir al
AIT, resumidas en la tabla 2, se encuentra si el inicio es brusco o gradual, si la sintomatologa mxima se alcanza desde el
inicio, si los sntomas son positivos (disestesias) o negativos
(hipoalgesia), si el supuesto AIT se acompaa de alteracin
en el nivel de alerta, si el cuadro es nico o son mltiples los
eventos, y si es as, con qu frecuencia se han presentado y
qu intervalo han tenido entre ellos, y si la clnica es estereotipada o variable, qu territorio vascular afecta y por ltimo
si tiene sntomas asociados como cefalea, dolor de pecho o
movimientos involuntarios10.
La aparicin de los sntomas es brusca y la duracin habitual suele ser de 2 a 15 minutos. Los sntomas pertenecen
al territorio vertebrobasilar o al territorio carotdeo y en este
caso si la clnica es lacunar o cortical.
El AIT carotdeo suele manifestarse como ceguera monocular transitoria o amaurosis fgax, o cualquier focalidad
hemisfrica anterior. Tambin se puede manifestar como
sacudidas de los miembros (limb shaking) en relacin con mecanismos hemodinmicos el caso de estenosis carotdeas significativas. Los AIT lacunares de territorios carotdeos no presentaran sntomas corticales. El AIT vertebrobasilar suele
manifestarse como sntomas deficitarios de troncoencfalo,
polos occipitales o tlamo. Controvertidos y menos frecuentes
son los cuadros de amnesia global transitoria o drop-attack1,11.
Se considera un signo de alarma cuando se tienen varios
AIT que aumentan en frecuencia, gravedad o duracin, porque puede ser sntoma de infarto capsular, que suele ser un
ictus de tipo lacunar, aunque ocasionalmente tiene lugar un
infarto en el territorio de la arteria estriadocapsular o la coroidea anterior12.
Diagnstico del accidente isqumico

transitorio
Lo primero para poder realizar una adecuada profilaxis secundaria es conocer la etiologa y los mecanismos implicados, es decir, diagnosticar el origen del mbolo o trombo
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TABLA 2
(cardioembolismo por fibrilacin
Caractersticas del
auricular paroxstica, estenosis de
accidente isqumico
transitorio
arteria intracraneal, actividad procoagulante excesiva de diversos
Duracin
orgenes, etc.). Como veremos,
Inicio
cada tipo de etiologa implica una
Sntomas focales (positivos o
actuacin teraputica diferente, y
negativos)
nico evento o mltiple
de ah la importancia de un buen
(intervalo entre ellos, ltimo
diagnstico etiolgico.
episodio)
Un AIT o episodio deficitario
Clnica estereotipada o variable
de un territorio cerebral transitoTerritorio vascular que afecta
rio puede ser presenciado en su
Sntomas acompaantes
inicio y desaparicin por un clnico ms o menos entrenado, o bien
referido por el propio paciente o por un testigo del evento.
En este ltimo caso se aade la dificultad de que, al no poder
explorar al paciente, se diagnostique con menos fiabilidad la
naturaleza isqumica del episodio.
Es preciso recalcar que existe una gran variabilidad de
cuadros clnicos que remedan a un AIT y son de otra naturaleza. En este sentido resulta muy interesante el estudio de
Hand et al sobre la naturaleza y frecuencia de los diagnsticos imitadores de ictus/AIT tras su valoracin por expertos;
en dicho artculo se establecen las caractersticas del evento
claves para el diagnstico correcto incluso en no expertos12.
Hay muchas entidades que pueden simular un AIT, por lo
que hay que tenerlas en cuenta a la hora de hacer un diagnstico diferencial como son: lesiones ocupantes de espacio;
hematoma subdural, hemorragia intracraneal o subaracnoidea, crisis epilptica, hipoglucemia, migraa, sncope, neuropata o radiculopata.
Un estudio de AIT debera incluir adems de la neuroimagen urgente (y otra de control o para diagnstico), una
prueba analtica de sangre ms o menos completa segn la
sospecha diagnstica, un estudio doppler carotdeo y trascraneal, un estudio cardiolgico completo con imagen, electrocardiograma y estudio de arritmias y todas las que se requieran (estudio de lquido cefalorraqudeo [LCR], gentica de
vasculopata, ecografa [ECO] transesofgica, angio-resonancia magntica nuclear [RMN], etc.) si el origen del AIT
no est aclarado11.
Para realizar este diagnstico, como hemos hablado con
anterioridad, resulta importante localizar el territorio afectado, deducindolo de la expresin clnica del AIT. Ello nos da
idea del tamao del mbolo o del nivel vascular obstruido, y
as podemos identificar el origen del problema (los mbolos
grandes son de procedencia cardiolgica normalmente, los
ictus lacunares se originan en estenosis de ramas vasculares
distales, etc.) y elegir el mejor tratamiento.
Controversia: necesidad de hospitalizacin

en los accidentes isqumicos transitorios
Existe una controversia clsica y an abierta sobre si los pacientes con AIT deben manejarse en el mbito hospitalario o
bien realizar una primera asistencia urgente bsica y luego
derivarse a consultas para completar su estudio de forma ambulatoria.
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En este sentido, resulta muy interesante la argumentacin tanto a favor como en contra de un grupo de expertos
en neurologa vascular publicado hace pocos meses en la revista Stroke13. Los argumentos a favor de la hospitalizacin
se podran resumir segn estos autores en: a) permitira un
mejor estudio diagnstico; b) si se produjera un ictus durante su ingreso, lo cual ocurre en un alto porcentaje de pacientes, se tendra fcil acceso al tratamiento mediante fibrinlisis, puesto que un AIT previo no la contraindica; c) si se
detecta una estenosis carotdea susceptible de revascularizacin en el estudio de las causas del AIT motivo de ingreso,
podra realizarse durante el ingreso, como veremos ms adelante en este artculo esto redundara en un mejor pronstico y d) el ingreso sera una oportunidad para iniciar la modificacin de factores de riesgo vascular, que tambin parece
suponer unos mejores resultados a medio plazo en prevencin de recurrencias. Por otro lado, los que se oponen a la
necesidad de hospitalizacin argumentan que: a) las pruebas
complementarias que requiere un paciente con AIT estn
disponibles de manera ambulatoria; b) los pacientes que presentan un AIT son cada vez ms ancianos, y su comorbilidad
puede ser un argumento en contra de la hospitalizacin;
c) los pacientes que precisen ser anticoagulados pueden iniciar terapia con heparina de bajo peso subcutnea en su domicilio; d) se prevendran complicaciones hospitalarias como
trombosis venosas profundas, infecciones por grmenes resistentes intrahospitalarios; e) el control de factores de riesgo (dejar de fumar, dieta sin sal y baja en grasa, etc.) debe realizarse en las condiciones reales del entorno del paciente,
para facilitar su cumplimiento a largo plazo; f) slo un porcentaje minoritario de los AIT presentan estenosis carotdea
revascularizable de base y sta puede demorarse unos cuantos das (vase en este ms adelante la discusin de estos datos) y g) todo esto, por supuesto, es plausible, porque en la
mayora de los centros hoy en da se pueden reducir al mnimo los tiempos de espera para la consulta del especialista y
las pruebas complementarias.
El editorial que acompaa al artculo plantea una actitud
de consenso en la afirmacin de que se debe garantizar una
valoracin por expertos (ante la frecuente dificultad del diagnstico y su confusin con epilepsia, migraa, etc.), que sta
ha de realizarse de urgencia y no retrasada por las listas de
espera ambulatorias (aunque cada vez sean menores) y que
ha de valorarse por los especialistas caso a caso la necesidad
de hospitalizacin en funcin de la estratificacin de riesgo
individual14.
En la prctica clnica habitual existen distintos protocolos, la mayora no escritos, de actuacin a este respecto. En
nuestro hospital, todos los pacientes se valoran mediante
tomografa axial computarizada (TAC) craneal y doppler
de troncos supraarticos y/o trascraneal en Urgencias y se
suele ingresar a: a) los pacientes con estenosis carotdeas
susceptibles de revascularizacin o de aspecto ecogrfico
inestable o bien con estenosis intracraneales significativas;
b) los pacientes jvenes que presentan AIT (menores de
50-55 aos); c) los AIT del territorio vrtebro-basilar aun
sin estenosis basilar detectable mediante estudio doppler;
d) los AIT de repeticin en los ltimos das y/o con aumento de intensidad sucesivamente, que segn las guas de
prctica clnica de la Sociedad Espaola de Neurologa

(SEN) son candidatos a ser anticoagulados de forma intravenosa inmediata11.
Tratamiento del accidente isqumico

transitorio
Consideraciones preliminares
En primer lugar, hay que volver a insistir en que el diagnstico del AIT se realiza a posteriori, es decir, que slo podemos
calificar algo como transitorio cuando ha desaparecido.
Por tanto, una vez transcurrido dicho perodo de una hora,
si el paciente sigue sintomtico habra que hablar propiamente de ictus establecido. Pero si valoramos al paciente
cuando est sintomtico de menos de una hora, y por tanto
posible AIT de acuerdo al consenso actual, y an no podemos por tanto establecer con certeza el diagnstico de posible reversibilidad, el paciente ser tratado como si presentara un ictus en fase aguda. Esto implica que podr recibir
fibrinlisis si no presenta contraindicaciones para ello. Una
de estas contraindicaciones consiste en que el paciente empiece a mostrar mejora de los sntomas. El tratamiento del
AIT, pues, consiste esencialmente en la profilaxis de un nuevo ictus que podra ser nuevamente de naturaleza transitoria,
AIT, o bien establecido y potencialmente grave15.
Control de factores de riesgo

Tensin arterial
Existen algunos ensayos clnicos de referencia en la prevencin secundaria tras ictus o AIT previo. Los estudios HOPE,
PROGRESS, ACCESS y un metaanlisis reciente del ao
2003 son la base de las recomendaciones actuales respecto a
la tensin arterial y prevencin de recurrencias tras un ictus
o AIT. De sus datos16-19 se desprende que el tratamiento farmacolgico ms adecuado, segn los datos disponibles en la
literatura, lo constituyen los diurticos y la combinacin de
diurticos ms inhibidores de la enzima de conversin de la
angiotensina (IECA) (recomendacin clase I, nivel de evidencia A). Aun as, el tratamiento a elegir debe individualizarse en funcin de las caractersticas de los pacientes, enfermedad vascular perifrica o renal, insuficiencia cardaca, etc.,
(recomendacin clase IIb, nivel de evidencia C). Por tanto,
se recomienda el tratamiento antihipertensivo tanto para la
prevencin de nuevos ictus como para evitar la aparicin de
otros eventos vasculares en todas las personas que han sufrido un ictus o un AIT y ya han pasado la fase aguda (recomendacin clase 1, nivel de evidencia A). Este efecto es vlido tanto en las personas previamente hipertensas como en
las que tenan cifras tensionales normales antes del evento
(recomendacin clase IIa, nivel de evidencia B). Las cifras
ptimas de tensin arterial para este efecto no han sido definidas en los estudios de la literatura, pero el beneficio se ha
asociado a una reduccin en las cifras previas de entre 5 y
10 mmHg y los niveles normales se consideran en menos de
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120/80 segn los ltimos estudios (recomendacin clase IIa,

nivel de evidencia B)15.
Diabetes mellitus
De los pacientes con ictus, entre el 15 y el 33% son diabticos. Se estima que el 10% de los ictus recurrentes son atribuibles a diabetes, segn datos de hace 2-3 aos. Un mejor
control de las glucemias reduce la aparicin de complicaciones microvasculares en los ensayos clnicos, y existen algunos
datos en reduccin tambin de las macrovasculares como el
ictus o AIT de territorio no lacunar. Por todo ello, se recomienda en las guas clnicas20 tanto en prevencin primaria
como secundaria de ictus/AIT. Parece que el alto nivel de resistencia a la insulina entre estos pacientes sugiere que la adicin de roiglitazona en la prevencin secundaria de ictus podra mejorar el pronstico.
Hiperlipemia
Aunque no est establecida como riesgo de recurrencia globalmente en pacientes con AIT o ictus, s que datos recientes
muestran que la incidencia de ictus se reduce con la administracin de estatinas, incluso ms all de lo esperable por el
descenso obtenido en las cifras de colesterol en pacientes hipercolesterolmicos conocidos, aunque no est claro si beneficia ms que el descenso de cifras con medidas dietticas21.
Segn los distintos metaanlisis22 de ensayos, las recomendaciones son: pacientes con AIT o ictus y cifras elevadas
de colesterol, comorbilidad con coronariopata, o evidencia de
origen aterosclertico deben recibir estatinas para mantener cifras de colesterol menores de 100 mg/dl de LDL o de
70 mg/dl en el caso de existir mltiples factores de riesgo
cardiovascular (recomendacin clase I, nivel A). Los pacientes con ictus o AIT sin hiperlipemia conocida, pero de origen presumible ateroscleroso de su evento, son candidatos
razonables a tomar estatinas (recomendacin IIa, evidencia
B) y tambin niacina o gemfibrozilo si tienen cifras de colesterol HDL bajas a pesar de ello15.
Tabaquismo
Hay evidencia slida de que fumar es un factor de riesgo independiente para AIT, ictus y estenosis carotdea23.
Alcohol
El alcoholismo crnico es un factor de riesgo para todos los
tipos de ictus. Los estudios sugieren un efecto J, es decir,
efecto protector en bebedores moderados, con riesgo de ictus en consumidores importantes (rango de riesgo 1,69 en
consumidores de ms de 5 bebidas alcohlicas al da y 0,88
en menos de una bebida al da y 0,72 en dos o tres al da)24.
Se recomienda eliminar o reducir al mnimo.
Obesidad
La obesidad se ha asociado de forma independiente a la
HTA, diabetes o hiperlipemia coexistentes con una mayor
incidencia de ictus, de forma slida en estudios de hombres
y menos consistentes en mujeres. Se recomienda mantener
el ndice de masa corporal en menos de 35 en mujeres y el
abandono del hbito en pacientes con ictus o AIT (recomendacin clase I, evidencia C)15.
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Actividad fsica
Se recomiendan al menos 30 minutos al da de ejercicio moderado (recomendacin clase IIb, evidencia C).
Tratamientos intervencionistas
En estenosis carotdea sintomtica
En el estudio diagnstico de un paciente con AIT, que es el
mismo como hemos dicho que el de un paciente con ictus, se
puede detectar una estenosis carotdea susceptible de ser revascularizada. Recordaremos que existen dos mtodos de revascularizacin a este nivel: la endarterectoma quirrgica,
que extirpa con abordaje externo cervical la ntima y media
de la arteria que estn esgrosadas por arteriosclerosis, y la
angioplastia percutnea, en la que con abordaje arterial femoral se expande la luz carotdea reducida y se implanta en
la mayora de los casos un stent local para evitar la re-expansin local del material ateroscleroso.
Se han realizado varios importantes ensayos para evaluar
el beneficio y riesgo de la endarterectoma frente al tratamiento mdico (NASCET, ECST y VACSP) y series de casos de angioplastia con stent. Asimismo, existen dos ensayos
(CAVATAS y SAPPHIRE) que comparan estas dos tcnicas
en cuanto al riesgo vascular a uno y tres aos, y que muestran
una equivalencia en la tasa de ictus posterior a la intervencin. Con todos estos datos, se establecen las recomendaciones en pacientes sintomticos (es decir, que ya han sufrido un
AIT o ictus del territorio subsidiario del vaso con estenosis).
Con estenosis ipsilateral de ms de un 70-99% o bien de
entre el 50 y el 69% y factores de riesgo alto y AIT hace menos de 6 meses se recomienda endarterectoma. Con estenosis menor de un 50% no se recomienda estenosis25,26. La morbimortalidad perioperatoria es de un 6% (nivel de evidencia
A). Se recomienda realizar la intervencin en menos de 2 semanas tras el AIT (recomendacin IIa, evidencia B)15,25.
Si existe dificultad de abordaje o riesgo quirrgico, o reestenosis tras endarterectoma, se recomienda angioplastia
con stent (recomendacin clase IIa evidencia B)15.
Las oclusiones completas de arteria no son candidatas a
ningn intervencionismo.
Estenosis vertebrobasilar extracraneal. Se recomienda un
tratamiento endovascular en estenosis vertebral extracraneal en
la que persisten sntomas a pesar del tratamiento mdico (clase
III, evidencia C). Existen casos aislados de tcnicas intervencionistas en estenosis basilares con resultados irregulares.
Estenosis intracraneal. Las terapias intervencionistas en
estenosis intracraneales no tienen valor demostrado, y suponen un alto riesgo, por lo que de momento se consideran en
investigacin (evidencia C)15.
Tratamiento mdico
Accidente isqumico de origen trombtico
Aparte de las estatinas, antihipertensivos y los controvertidos neuroprotectores-antioxidantes, lo ms importante en
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el tratamiento del AIT es el tratamiento antiagregante a largo plazo.

El cido acetilsaliclico (AAS) en dosis entre 50 y 1.300 mg
diarios es efectiva en la prevencin de ictus, tras ictus o AIT
(evidencia A, clase I)27. En estos estudios comparativos de
dosis existe la misma eficacia, pero con mayor riesgo de sangrado digestivo en dosis altas. Se recomienda de forma indefinida AAS en dosis de entre 50 y 325 mg diarios (evidencia
A, clase IIa).
Otros antiagregantes
La ticlopidina, 250/12 horas comparada con 650 mg de
AAS/12 horas en los macro-estudios TASS y AAASPS, no
mostr diferencias significativas en eficacia y s ms hemorragias en el grupo de ticlopidina. La asociacin AAS 50 mg + dipiridamol de liberacin lenta 400 mg parece que mostr mejora respecto al AAS en prevencin de recurrencia de ictus en
el estudio ESPS-2, pero en el estudio AICLA (AAS 1.000 mg/d
+ 225 mg de dipiridamol) no se mostr mejora respecto a
AAS solo. Por eso se considera equivalente a AAS solo. Con
respecto al clopidogrel, en el estudio CAPRIE28 comparativo
con 75 mg frente a 325 mg de AAS, el riesgo vascular global
fue un 8% menor en pacientes con clopidogrel, aunque en el
subgrupo con ictus previo este efecto no apareca. Por ello, se
considera aceptable como eleccin inicial (clase IIa, evidencia
A). La seguridad de clopidogrel es comparable a la del AAS y
mejor que la ticlopidina. La asociacin clopidogrel + AAS 75
mg diarios29 no mostr para pacientes con ictus/AIT previo
un beneficio significativo con un aumento del 1,3% de las hemorragias totales, por lo que no se recomienda en lneas generales (evidencia A, clase III)15. Asimismo, tampoco se recomienda subir la dosis de AAS en pacientes con recurrencia de
ictus a pesar del tratamiento antiagregante, basndose en los
datos de la literatura.
Accidente isqumico transitorio de origen cardioemblico
Existen distintas cardiopatas que producen embolismos que
provocan ictus y AIT. Tericamente el tratamiento anticoagulante sera el ms indicado en estos casos al tratarse de
cogulos de gran tamao. Pero slo en varios grupos de pacientes concretos est demostrada la ventaja de la anticoagulacin en prevencin secundaria de ictus/AIT15, esto es: en
pacientes con fibrilacin auricular paroxstica o crnica que
han tenido AIT/ictus de forma indefinida30; en pacientes con
infarto de miocardio y trombo ventricular izquierdo (en los
que se recomienda entre 3 meses y un ao concurrente con
AAS); en valvulopata mitral reumtica y en prtesis mecnica valvular, de forma indefinida.
Hay otros tres grupos de pacientes en los que se considera beneficioso en algunos casos pero sin evidencia clara la
anticoagulacin posterior a ictus-AIT: en cardiomiopatas
dilatadas de cualquier etiologa; en calcificacin anular mitral
con signos de insuficiencia valvular moderada y en vlvulas
protsicas biolgicas. En pacientes con enfermedad del seno
demostrada, por la alta incidencia de fibrilacin paroxstica
asintomtica concurrente y la posibilidad de sndrome bradicardia-taquicardia, se recomienda anticoagulacin.
El resto de las enfermedades cardioemblicas, como el

prolapso mitral y las valvulopatas articas no protsicas, as
como los pacientes con la indicacin de anticoagulacin pero
en quienes est contraindicado por razones mdicas, se proceder a antiagregar en las mismas condiciones a lo descrito
en los ictus/AIT trombticos15.
Accidente isqumico transitorio de otro origen
Los pacientes con AIT y patologa concomitante especial
como diseccin arterial, sndrome antifosfolpido, hipercoagulabilidad, vasculitis, hiperhomocisteinemia o trombosis de
senos venosos, seguirn las mismas indicaciones que para la
prevencin secundaria en pacientes con ictus. Su abordaje es
inabarcable en este captulo, pero en lneas generales constituyen ictus transitorios trombticos que requieren las mediadas que en este sentido ya hemos comentado. Mencin especial mereceran la coexistencia con foramen oval permeable
(tan frecuente en la poblacin asintomtica, por otro lado) en
que ni la anticoagulacin ni el cierre demuestran un beneficio
frente al AAS, o las trombofilias hereditarias que requieren
anticoagulacin (que ya necesitan abordaje especializado).
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
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Protocolo diagnstico del infarto cerebral

y del ataque isqumico transitorio
H. Prez Daz y J.L. Casado Chocn
Introduccin ..........................................................................................................................................................
isqumico transitorio (AIT), aunque su etiopatogenia es
similar y nunca debe considerarse un proceso benigno. El
AIT es un episodio de disfuncin neurolgica focal
originado por isquemia cerebral o retiniana y con un perfil
temporal definido, que clsicamente se ha determinado en
menos de 24 horas, pero que con frecuencia es de slo unos
minutos. Recientemente ha sido propuesta una nueva
definicin que incide en que su duracin suele ser inferior a
una hora y en la necesidad de que no exista evidencia de
infarto cerebral en neuroimagen1.
El diagnstico de enfermedad cerebrovascular (ECV)

isqumica debe buscar diferenciar esta patologa de aquellas
que puedan imitarla, conocer lo antes posible el tipo de
ictus (isqumico o hemorrgico), determinar su
etiopatogenia y establecer la topografa y extensin de la
lesin (figs. 1 y 2). Este proceso diagnstico debe tener
como principales objetivos la puesta en marcha de medidas
teraputicas precoces, para minimizar el dao tisular
irreversible, y la prevencin secundaria eficaz.
Conviene diferenciar el infarto cerebral del accidente
Dficit neurolgico
aguda de inicio focal
Anamnesis
Exploracin
Otras causas
Crisis epilpticas de inicio focal
o con dficit post-ictal
Hipoglucemia
Sndrome vestibular
Presncope/sncope
Amnesia global transitoria
Alteraciones sensitivas
asociadas a hiperventilacin
Sospecha de enfermedad
cerebrovascular
1. Analtica
Hemograma
Coagulacin
Gasometra/sat O2
Bioqumica (urea,
creatinina, iones y potasio)
2. Radiografa de trax
3. ECG
TC cerebral
Otras causas no vasculares
ej. tumores SNC
Lesin hiperdensa
Hemorragia intracraneal
Normal o signos precoces

de infarto
Ictus isqumico
Ictus carotdeo
Ictus V-B
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de la enfermedad cerebrovascular aguda.
TC: tomografa computarizada; ECG: electrocardiograma; SNC: sistema nervioso central; V-B: vertebrovasilar.
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Investigar etiologa del ictus

Eco-doppler TSA y TC
Repetir TC o RM
Sospecha de embolismo
cardaco
Ictus V-B
Ictus lacunar
Sospecha TVC
Estenosis intracraneales
Estenosis extracraneales
Sospecha de otras
causas (les,
vasculitis, estado
de trombofilia)
Ecocardio TT
Ecocardio TE
ECG-Holter
DTC con contraste salino
RM
cerebral
Angio RM
Angio TC
Valorar angiografa
con sustraccin digital
Angio RM
Angio TC
Valorar angiografa
con sustraccin digital
Realizacin de
pruebas
especficas
Fig. 2.
Algoritmo de diagnstico etiolgico del ictus.
TSA: troncos supraarticos; TT: transtorcico; TE: transesofgico; V-B: vertebrobasilar; TVC: trombosis venosa cerebral; TC: tomografa computarizada; RM: resonancia magntica; DTC: doppler
transcraneal; ECG: electrocardiograma.
...........................................................................................................................................................................................
Historia clnica y exploracin

neurolgica
Una buena anamnesis y exploracin clnica permiten establecer con gran fiabilidad el diagnstico de ictus, si bien en
la gran mayora de los casos no existen caractersticas clnicas especficas que permitan diferenciar entre ictus isqumico o hemorrgico.
Dentro de la anamnesis hay que incidir en la existencia
de factores de riesgo vascular, en el perfil de inicio de los sntomas (agudo o hiperagudo) y en su curso posterior, as
como conocer si existieron episodios previos. Es importante
determinar la hora de inicio de los sntomas para establecer
el nivel de prioridad de las distintas actuaciones2,3.
Pruebas de laboratorio
sospecha hipoxia; bioqumica srica, con especial inters en

glucemia, iones, urea, creatinina, creatinquinasa y pruebas de
funcin renal y heptica. Hay que recordar la importancia
de la hipoglucemia en el diagnstico diferencial y que la hiperglucemia se asocia a un peor pronstico, por lo que es
fundamental conseguir una situacin de normoglucemia.
Pruebas de realizacin diferida

Bioqumica srica
cido rico; perfil lipdico (colesterol total, colesterol LDL
y HDL, triglicridos y lipoprotena A); velocidad de sedimentacin globular (VSG) y protena C reactiva; orina elemental y sedimento; proteinograma. En algunos casos: vitamina B12, cido flico, homocisteinemia y cido lctico (se
eleva en el MELAS [encefalopata mitocondrial asociada a
acidosis lctica e ictus like]).
Ayudan en el diagnstico diferencial y en la determinacin

de la etiopatogenia del ictus, as como en la valoracin de la
seguridad del posible tratamiento con trombolticos, anticoagulantes o antiagregantes2-4.
Estudios inmunolgicos y serolgicos

Anticuerpos antinucleares (ANA), complemento, factor reumatoide, crioglobulinas, cultivos y serologas, especialmente
la lutica, deben realizarse sobre todo ante la sospecha de arteritis o vasculitis.
Pruebas de realizacin inmediata
Estudio de la ditesis trombtica

En los pacientes en los que se sospeche un estado tromboflico: antitrombina III, protenas C, protena S libre y total,
anticoagulante lpico (AL), anticuerpo anticardiolipina (ACL),
glucoprotena b2 y plasmingeno. Este estudio debera rea-
Hemograma y estudios de coagulacin que permitan sospechar situaciones con riesgo trombtico aumentado; saturacin de oxgeno por pulsioximetra y gasometra arterial, si se
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specha de otras
causas (les,
sculitis, estado
de trombofilia)
Realizacin de
pruebas
especficas
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DEL INFARTO CEREBRAL Y DEL ATAQUE ISQUMICO TRANSITORIO
lizarse dos meses despus del infarto cerebral y sin que el paciente tome tratamiento anticoagulante oral desde al menos
dos semanas antes. El estudio de los ACL y AL es importante para el despistaje de un sndrome antifosfolpido.
Puncin lumbar
Indicada ante la sospecha de arteritis/vasculitis (infecciosa o
no), infiltracin neoplsica menngea o hemorragia subaracnoidea. Est contraindicada si existe hipertensin intracraneal, trastornos de la hemostasia o en pacientes que reciben
tratamientos anticoagulantes.
Estudio gentico
Entre otros, mutacin notch 3 en el cromosoma 19p13, ante
la sospecha de CADASIL (arteriopata cerebral autosmica
dominante con infartos cerebrales y leucoencefalopata).
Estudios de anatoma patolgica
Biopsias de la arteria temporal (arteritis de clulas gigantes),
de msculo y de nervio perifrico (citopatas mitocondriales,
vasculitis sistmica), meningocerebral (vasculitis aislada del
sistema nervioso central [SNC]), piel (CADASIL, enfermedad de Fabry) y de vasos digitales (sndrome de Sneddon).
Radiografa de trax
Ayudar a conocer el estado cardiovascular del sujeto, detectando una posible cardiomegalia o signos de insuficiencia
cardaca, as como la presencia de una neumona aguda aspirativa, complicacin importante del ictus.
Evaluacin cardaca
Electrocardiograma
Es un mtodo de estudio bsico en la evaluacin inicial del
ictus. Orienta en algunos casos hacia un origen cardaco
del embolismo (fibrilacin auricular [FA], infarto agudo de
miocardio) y sobre la coexistencia de una cardiopata isqumica aguda o crnica, que puede complicar la evolucin de
la fase aguda del ictus. El registro electrocardiogrdico durante 24 horas (holter) est indicado en caso de sospecha de
arritmias paroxsticas embolgenas (FA). Hay que tener en
cuenta que los accidentes vasculares cerebrales en su fase
aguda, fundamentalmente los ponto-bulbares, son responsables de mltiples trastornos electrocardiogrficos.
Ecocardiografa
Indicada ante la sospecha de embolismo de origen cardaco,
en el ictus del paciente joven o en infartos sin una clara etiologa aterotrombtica o lacunar4. No suele realizarse de urgencias, salvo que se sospeche una endocarditis, diseccin
de aorta o infarto agudo de miocardio (IAM) con sospecha de
trombo intraventricular. Normalmente se realiza un estudio
transtorcico para descartar discinesias ventriculares, valvulopatas, dilatacin auricular izquierda y trombos o tumores
intracardacos. El estudio transesofgico est indicado para
ampliar el estudio de shunt derecha-izquierda (D-I) detectado por doppler transcraneal, o ante la sospecha de aneurisma
del tabique interauricular (este tiene un alto riesgo embolgeno si se asocia a shunt D-I), ateroma del arco artico, vegetaciones valvulares o trombo intra-auricular.
Neuroimagen
Tomografa computarizada
Es una prueba eficaz y disponible en la mayora de los hospitales, que debe realizarse con la mayor celeridad posible
ante la sospecha de ECV. Permitir distinguir entre ictus isqumicos o hemorrgicos, as como excluir causas no vasculares. Adems evidencia infartos antiguos, cuya localizacin y
tamao orientarn hacia la posible etiopatogenia del cuadro
actual4. Una de las mayores limitaciones de la tomografa
computarizada (TC) es que puede ser normal en las primeras horas del ictus, por lo que habr que repetirlo en los
3-5 das posteriores o en caso de progresin neurolgica.
Estudios recientes han puesto de manifiesto el valor de
los signos precoces de isquemia dentro de las primeras 6 horas5. La presencia en las primeras horas de hipodensidad,
(aunque slo sea manifiesta a nivel del ncleo lenticular o
como una menor diferenciacin entre la sustancia gris y la
blanca), signos de expansin (borramiento de surcos o cisternas y compresin ventricular) o la hidrocefalia son signos de
mal pronstico, con mayor posibilidad de transformacin
hemorrgica del proceso.
Puede observarse el signo de la arteria cerebral media hiperdensa en el 40-60% de los pacientes con oclusin probada de dicha arteria, aunque tambin puede identificarse en
otros territorios vasculares. Es asociado a una mayor incidencia de hipodensidad precoz, grandes infartos de la arteria
cerebral media (ACM) y una mayor tasa de transformacin
hemorrgica, pero parece que no influye en el pronstico y
no predice una peor respuesta al tratamiento tromboltico,
posiblemente porque suele verse en cuadros emblicos4.
Resonancia magntica cerebral

Es ms sensible y especfica que la TC, especialmente si
se emplean tcnicas ponderadas en T2-FLAIR, por lo que se
recomienda en los ictus isqumicos de tipo lacunar o del territorio vertebrobasilar (V-B), cuando se sospeche trombosis
venosa o diseccin carotdea, y cuando el diagnstico sea incierto tras la realizacin de la TC.
Las secuencias potenciadas en difusin permiten detectar
las lesiones isqumicas en fases muy tempranas. Una aplicacin fundamental es la deteccin mediante las tcnicas de
difusin-perfusin del tejido cerebral en penumbra isqumica y, por ende, potencialmente reversible con tratamiento
tromboltico2-4.
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Electroencefalograma
Debe practicarse para diferenciar el ictus de crisis epilpticas
focales y parlisis de Todd post-crtica, as como si existieran
crisis agudas sintomticas.
Tcnicas de ultrasonografa
doppler
Es recomendable su realizacin en todos los pacientes con
ECV isqumica dentro de las primeras 24 horas, combinando el modo B y el continuo al nivel de troncos supra-articos y transcraneal. Podremos identificar4:
1) Estenosis significativas de la arteria cartida interna
(ACI) extracraneal e intracraneal, valorando su repercusin
hemodinmica y las suplencias.
2) Estenosis de las arterias intracraneales (arterias cerebrales medias, anteriores, posteriores y territorio V-B), valorando el estado de la circulacin colateral, para lo que es importante estudiar el comportamiento y la permeabilidad de
las arterias comunicantes anteriores y posteriores. Permite
valorar los patrones de reperfusin espontnea y monitorizar
la recanalizacin precoz, si se produce en respuesta al tratamiento tromboltico.
3) Microangiopata cerebral, por aumento general de las
resistencias perifricas.
4) Micrombolos en ACM, tanto arterio-arteriales como
cardacos.
5) Shunt entre la circulacin derecha-izquierda (D-I),
principalmente a travs de un foramen oval permeable; pueden ser responsables de embolismos paradjicos. Su diagnstico es obtenido tras la inyeccin por va venosa de microburbujas de aire que son detectadas en la ACM mientras
el paciente realiza la maniobra de Valsalva.
6) Sndrome de robo de subclavia.
Estudios angiogrficos
La angiografa por resonancia magntica (angio-RM) o por
TC helicoidal (angio-TC) permiten el diagnstico de aneu-
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rismas o malformaciones arterio-venosas intracraneales, diseccin carotdea o vertebral, estenosis arteriales intra o extracraneales y trombosis venosa cerebral. Para la deteccin
de las estenosis carotdeas, la angio-TC ofrece una sensibilidad mayor que la angio-RM, con el inconveniente de que requiere la inyeccin endovenosa de contraste yodado.
La angiografa convencional por sustraccin digital es la
tcnica de referencia en el estudio vascular intracraneal y
cervical. Es obtenida inyectando de forma directa contraste
yodado en la luz arterial. Dado que es una tcnica invasiva
con una morbimortalidad no despreciable, sus indicaciones
se limitan a: sospecha de diseccin arterial que no ha podido
ser evaluada adecuadamente con otras tcnicas; estenosis extracraneales y, en algunos casos, intracraneales tratables mediante endarterectoma o angioplastia; sospecha de vasculitis;
valoracin de tratamiento tromboltico intraarterial en casos
de embolias de ACM o en la oclusin aguda de la arteria basilar2-4.
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Protocolo diagnstico de las alteraciones

sensitivas asimtricas
J.M. Losada
Servicio de Neurologa. Hospital de Cruces. Vizcaya.
Recuerdo anatmico
La sensibilidad tctil es recogida por neuronas del ganglio de
la raz dorsal a travs de dendritas aferentes que constituyen
parte de los troncos nerviosos. La informacin sensitiva llegar finalmente a los tlamos y de ah a la corteza sensitiva
en los lbulos parietales. El modo de llegar desde el ganglio
de la raz dorsal hasta los tlamos es diferente segn el tipo de
sensibilidad. De este modo, distinguimos dos vas sensitivas:
la va espinotalmica, que transporta la sensibilidad termoalgsica (dolor y temperatura), y la va cordonal posterior,
que vehicula la sensibilidad profunda (posicional y vibratoria). Estas dos vas siguen caminos diferentes desde la mdula hasta el troncoencfalo, lo que permite que se pueda
lesionar solamente una de ellas (alteracin disociada de la
sensibilidad).
Va espinotalmica
Su primera neurona se asienta en el ganglio de la raz dorsal.
Desde ah la prolongacin central hace sinapsis con la segunda neurona localizada en el asta posterior de la mdula
ipsilateral. El axn de la segunda neurona cruza al lado contrario por delante del epndimo y asciende por el cordn anterolateral de la mdula. Llegan al tlamo a travs del fascculo espinotalmico.
Va cordonal posterior
La primera neurona est localizada tambin en el ganglio de
la raz posterior. Su axn asciende, sin cruzarse, por el cordn posterior para buscar la segunda neurona localizada en
los ncleos gracilis y cuneatus en el bulbo. Sus axones se decusan para formar el lemnisco medio y alcanzar el tlamo.
Los lemniscos medio y el fascculo espinotalmico se sitan en continuidad en el puente y el mesencfalo. Sin embargo, en el bulbo estn separados, por lo que una lesin
puede afectar a uno y no a otro.
Diagnstico topogrfico
Podemos comenzar el diagnstico topogrfico de las lesiones que provocan alteraciones sensitivas asimtricas teniendo en cuenta si en el rea hipoestsica estn afectadas o
no todas las modalidades sensitivas. En los casos en que estn afectadas todas las sensibilidades, la lesin habr de asentarse en una zona en la que ambas vas sensitivas transcurran
paralelas. En las zonas en las que la sensibilidad termoalgsica y la profunda ascienden separadas se podr producir una
alteracin disociada de la sensibilidad.
Alteracin de todas las sensibilidades

en el rea afectada
Sistema nervioso perifrico
La hipoestesia asociar hipoarreflexia y, en el caso de cursar
con debilidad, tendr los signos del sndrome de segunda
motoneurona (atrofia, fasciculaciones). La zona hipoestsica
dibujar los lmites del dermatoma inervado por la raz espinal afectada o el rea cutnea correspondiente al nervio lesionado. La exploracin complementaria ms rentable en este
caso ser la electromiografa.
Sistema nervioso central
Si se acompaa de debilidad conformar un sndrome piramidal con espasticidad, hiperreflexia y signo de Babinski. En
la protuberancia y el mesencfalo la alteracin sensitiva del
hemicuerpo contralateral asociar la semiologa tpica de las
lesiones troncoenceflicas; por ejemplo, alteracin del nivel
de consciencia o lesin de pares craneales ipsilaterales conformando un sndrome cruzado (va larga contralateral y par
craneal ipsilateral). En las lesiones talmicas la alteracin
sensitiva puede afectar a todo el hemicuerpo contralateral o
ser preponderante en la zona peribucal, la mano y el pie contralaterales. Las lesiones que afectan a la corteza parietal
producen una alteracin de todas las sensibilidades en el hemicuerpo contralateral y pueden asociar alteraciones de campo
visual y de funciones superiores cerebrales.
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Alteracin no disociada
de las sensibilidades
ASA
Raz-nervio
Radiculopata
Mononeuropata
Multineuritis
Puente-mesencfalo
Sd cruzados
Tlamo-crtex
Hemicorporal
Oro-queiro-podal
Diagnstico
topogrfico
EMG
ENG
TC
RM
Mdula espinal
Hemiseccin medular
Bulbo raqudeo
Sd bulbar lateral
Alteracin disociada
de las sensibilidades
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de las alteraciones sensitivas asimtricas.
ASA: alteraciones sensitivas asimtricas; EMG: electromiografa; ENG: electroneurografa; RM: resonancia magntica; Sd: sndromes; TC: tomografa computarizada.
Alteracin disociada de la sensibilidad

Sndrome de hemiseccin medular de Brown-Sequard
La seccin de una hemimdula produce, por debajo del nivel
afectado, una prdida de la sensibilidad profunda ipsilateral y
de la sensibilidad termoalgsica contralateral. Se acompaa de
debilidad con piramidalismo ipsilateral.
Sndrome bulbar lateral de Wallenberg
La lesin de la porcin posterolateral del bulbo raqudeo
produce una prdida de la sensibilidad termoalgsica en el
hemicuerpo contralateral y la hemicara ipsilateral. La sensibilidad profunda est respetada. A estos sntomas se asocian
disfagia, disfona, lateropulsin en la marcha e incoordinacin de extremidades.
Para el diagnstico etiolgico ser muy til conocer la velocidad de instauracin del dficit. Ser agudo para las lesiones
isqumicas (ictus, mononeuritis isqumica) y algunas compresivas (radiculopatas por hernia discal). Por el contrario,
las lesiones ocupantes de espacio suelen producir focalidades
de comienzo insidioso y curso progresivo. Las pruebas com-
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plementarias que ms ayudan al diagnstico sern las de imagen (tomografa computarizada, resonancia magntica) en la
sospecha de lesiones centrales y las de neurofisiologa (electromiografa, electroneurografa) para las perifricas.
En la figura 1 se muestra el algoritmo diagnstico de las
alteraciones sensitivas asimtricas.
Metaanlisis
Epidemiologa
Mohr JP. Sensation and pain. En: Mohr JP, editor. Guide to Clinical Neurology. New York. 1995. p. 321-38.
Morgan GW. Propioception, touch and vibratory sensation. Pain and temperature. En: Goetz CG, editor. Textbook of Clinical Neurology. Philadelphia: 1999. p. 315-32.
Rizzo MA. Sensory abnormalities of he limbs, trunk and face. En: Bradley
WG, editor. Neurology in Clinical Practice. 4th. ed. Woburn: Elsevier;
2000. p. 417-28.
Verdugo RJ. Pain and temperature. En: Goetz CG, editor. Textbook of clinical neurology. Philadelphia. 1999. p. 333-49.
Zarranz JJ. Trastornos de la sensibilidad. En: Zarranz JJ, editor.
Neurologa. 3.a ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2003. p. 77-86.
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OJA DE ESTIO
CUANDO VENGA
L
DUCCION,
AR COMO TEXTO
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............................................
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Protocolo diagnstico de las alteraciones

sensitivas simtricas
J.M. Losada
Introduccin anatmica
Ver Protocolo diagnstico de las alteraciones sensitivas asimtricas.
Sndrome cordonal posterior

Prdida de la sensibilidad profunda con marcha taloneante y
signo de Romberg.
Mielopata transversa
Prdida de todas las sensibilidades y paraparesia.
Ante una alteracin sensitiva simtrica tendremos que plantear diagnstico diferencial, principalmente entre las enfermedades de la mdula espinal y las polineuropatas.
Mielopatas
Las enfermedades de la mdula espinal suelen cursar con alteraciones esfinterianas y, si se acompaan de debilidad, ser
de tipo piramidal con espasticidad, hiperreflexia y signo de
Babinski. Las mielopatas pueden provocar alteraciones de la
sensibilidad segn diferentes patrones. En el sndrome centromedular o siringomilico el dficit sensitivo afecta a una
serie de dermatomas respetando el resto tanto en sentido
craneal como caudal (dficit suspendido de la sensibilidad).
El resto de los sndromes medulares tendrn un nivel sensitivo a partir del cual, en direccin caudal, se producir el dficit sensitivo.
Sndrome centromedular (siringomilico)
Dficit suspendido de la sensibilidad termoalgsica. Se produce por patologas que se asientan en la parte central de la
mdula y lesionan las fibras que se decusan en la zona periependimaria.
Sndrome espinal anterior
Anestesia para dolor y temperatura y paraparesia espstica.
Se produce por la lesin de los cordones anteriores y laterales. Con frecuencia debido a isquemia de la arteria espinal
anterior.
Polineuropatas
Las polineuropatas suelen cursar con clnica sensitiva simtrica de predominio distal en las cuatro extremidades (distribucin en guante y calcetn). La hipoestesia asociar hipoarreflexia y en el caso de cursar con debilidad tendr los
signos del sndrome de segunda motoneurona (atrofia y fasciculaciones). Por el predominio de las fibras afectadas puede existir mayor dficit de un tipo de sensibilidad o estar
afectadas ambas.
Para el diagnstico etiolgico de las mielopatas es de gran
utilidad conocer su velocidad de instauracin. Sern agudas
las de causa vascular, traumtica y las compresiones agudas.
Subagudas las inflamatorias y lentamente progresivas, las degenerativas y algunas tumorales. Para conocer la etiologa la
prueba complementaria ms til es la resonancia magntica.
Las polineuropatas pueden deberse a gran nmero de
causas. Las agudas pueden ser de etiologa txica, autoinmune o infecciosa. Las subagudas y las crnicas pueden ser de
etiologa inflamatoria, metablica, hereditaria o de cualquiera de las referidas para las agudas. La prueba complementaria de mayor rentabilidad diagnstica ser la electromiografa/electroneurografa.
En la figura 1 se muestra el algoritmo diagnstico de las
alteraciones sensitivas simtricas.
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Mielopata
- Piramidalismo
- Alteraciones
esfnteres
- Signo de Lhermitte
Termoanalgesia
suspendida
Sd centromedular
Termoanalgesia
Prdida sensibilidad
profunda
Nivel sensitivo
ASS
Diagnstico
topogrfico
SNP
- Distribucin en guante
y calcetn
- Hipo-arreflexia
- Atrofia muscular
Prdida todas
las sensibilidades
Polineuropata
Sd espinal anterior
Sd cordn posterior
EMG/ENG
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de las alteraciones sensitivas simtricas (ASS).
Alt: alteraciones; EMG/ENG: electromiografa/electroneurografa; RM: resonancia magntica; Sd: sndrome; SNP: sistema nervioso perifrico.
Metaanlisis
Epidemiologa
Mohr JP. Sensation and pain. En: Mohr JP, editor. Guide to Clinical Neurology. New York. 1995. p. 321-38.
Morgan GW. Propioception, touch, and vibratory sensation. Pain and temperature. En: Goetz CG, editor. Textbook of Clinical Neurology. Philadelphia. 1999. p. 315-32.
Rizzo MA. Sensory abnormalities of the limbs, trunk and face. En: Bradley
WG, editor. Neurology in Clinical Practice. 4th. ed. Woburn: Elsevier;
2000. p. 417-28.
Verdugo RJ. Pain and temperature. En: Goetz CG, editor. Textbook of clinical neurology. Philadelphia. 1999. p. 333-49.
Zarranz JJ. Trastornos de la sensibilidad. En: Zarranz JJ, editor.
Neurologa. 3.a ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2003. p. 77-86.
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ACTUALIZACIN
Epilepsia. Historia.
Concepto.
Sndromes
epilpticos.
Crisis epilptica.
Clasificacin.
Epidemiologa.
Valoracin
socioeconmica
E. Garca-Albea Ristol
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias.
Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid.
Historia
Es preciso adelantar el carcter singularsimo de la epilepsia.
Ninguna enfermedad es comparable en sus manifestaciones.
Capaz de arrojar al suelo de forma sbita al que la padece
(morbo caducus, falling sickness), de anular su conciencia, de someterle a violentas convulsiones (morbo herculeus), o de abrir
sus esfnteres, la epilepsia, al menos en su forma de crisis generalizada, fue identificada tempranamente en los comienzos
de la humanidad, y el dramatismo de sus sntomas ha provocado las interpretaciones ms extremas. Todas las grandes figuras mdicas del pasado se han pronunciado sobre ella, y es
un ejemplo privilegiado para asistir a los debates entre la razn y el pensamiento mgico-religioso en la historia de la
ciencia1.
En la medicina pretcnica, donde abundaba la prctica de
trepanaciones, se ha considerado a la jaqueca y a la epilepsia
como las entidades donde se indicaba dicho proceder. En el
conocido Cdigo de Hammurabi, en el ao 2000 a. de C., ya
aparece la epilepsia (bennu) grabada en la columna de basalto como enfermedad vergonzante junto a la lepra, de manera que los esclavos comprados que sufran epilepsia podan
ser devueltos al anterior dueo.
PUNTOS CLAVE
Historia. La historia de la epilepsia es singular,
pues las crisis generalizadas fueron identificadas
en los comienzos de la humanidad y todos los
grandes pensadores mdicos se han pronunciado
sobre ella. Enfermedad diablica o natural, los
estigmas vergonzantes han pesado sobre el
paciente epilptico.
Concepto. La diferenciacin convencional entre
crisis epilptica (sntoma), sndrome epilptico
(conjunto de sntomas de origen multicausal) y
enfermedad epilptica (de causa determinada) ha
permitido unificar conceptos y experiencias en
epileptologa.
Clasificacin. La comunidad mdica ha aceptado
los criterios de la International League Against
Epilepsy para clasificar los sntomas y los
sndromes epilpticos.
Epidemiologa. Los datos de prevalencia (de por
vida y puntual) e incidencia revelan la alta
frecuencia de la enfermedad. El pronstico es
bueno (control de las crisis) en la mayora de los
casos.
Valoracin socioeconmica. La suma de costes
directos (frmacos, costes asistenciales
diagnsticos) e indirectos (baja y absentismo
laboral) demuestran un alto coste. Los costes
intangibles (a causa de la estigmatizacin y
minusvala social del epilptico) forman un
captulo de gran importancia.
En aquellos tiempos arcaicos, slo el pensamiento mgico-religioso poda explicar la enfermedad. El epilptico ha
incumplido una norma divina y ha sido castigado por ello; la
epilepsia se convierte as en la enfermedad diablica por excelencia. El trmino epilepsia procede del griego epilambaneim (asalto por sorpresa del diablo), del que deriva tambin
el vocablo ataque, de extendido uso en la jerga mdica.
Es mrito de Hipcrates de Cos (fig. 1) y sus discpulos (siglos V y IV a. C.) la hazaa de dar a la medicina la dignidad y
el marco racional que permitir su desarrollo como medicina
cientfica. En el magistral tratado titulado Sobre la enfermedad sagrada (Morbo sacro), queda asentado el naturalismo
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (VI)
Fig. 1. Hipcrates (siglo V

a. C.), autor del magistral
tratado Sobre el morbo
sacro.
griego. La clera de los dioses no es causa de enfermedad. En

tono doctrinal afirma: la enfermedad sagrada tiene una causa
natural como las dems enfermedades, y slo la ignorancia
permite una interpretacin religiosa. Es una enfermedad hereditaria y su causa se encuentra en el cerebro y debe ser tratada no mediante el exorcismo (exorkisms) o la incubatio, sino
con dieta, medidas higinicas y frmacos2.
En la supersticiosa Roma del Imperio, la epilepsia es una
enfermedad contagiosa que impide sentarse en la misma
mesa que un epilptico, o escupir si se cruzaba con un enfermo en la va (para arrojar los miasmas contagiosos, de ah el
gesto despreciativo de escupir a otra persona), y suspender la
asamblea para purificarse si alguien sufra una crisis epilptica (morbus comitialis). Los pacientes arrastrarn el estigma de
su enfermedad.
Durante la larga Edad Media se pierden en gran parte las
enseanzas de los griegos y vuelven las interpretaciones
sobrenaturales. El epilptico pasa a llamarse luntico, y la referencia ser el pasaje evanglico de la curacin milagrosa del
nio poseso (San Marcos IX, 14-29; San Mateo XVII, 14-20;
San Lucas IX, 37-43). La expansin del cristianismo prodig
reliquias y devociones milagreras, hacindose populares las
peregrinaciones a lugares sagrados.
La medicina arbigo-andaluza y la Escuela de Salerno
pudieron conservar el galenismo y hacer alguna aportacin
original.
En la Edad Moderna se radicalizan las posturas medievales. El malleus maleficarum considera en muchos casos la
epilepsia como estigma diablico (stigmata diaboli). Muchos epilpticos fueron por ello quemados en la hoguera por
la Inquisicin. Pero vuelve y se renueva (novatores) el saber
de los antiguos: Thomas Willis, por ejemplo, sita el origen de
la epilepsia en el cerebro, y la crisis como la cpula espasmdica por la que explotan los espritus vitales (nombre que se daba
al impulso nervioso).
En el Siglo de las Luces se modernizan las descripciones
(episodios mayores, grand mal, o menores, petit mal), va
emergiendo el concepto de irritabilidad (Haller) y aparecen
las primeras descripciones anatomoclnicas. Tambin se
clausuran las viejas interpretaciones sobrenaturales, pero
nuevas creencias dogmticas perseguirn de nuevo al enfermo. El epilptico es un perverso onanista que debe ser castrado (Lonanisme, de Samuel Tissot). Ser el prestigioso Go4802
Medicine. 2007;9(75):4801-4805
wers, un siglo despus, el que desaconsejar la castracin y la

clitoridectoma.
Los avances en todos los campos en el siglo XIX (siglo
de la ciencia, siglo de la electricidad) permitirn progresar
en el conocimiento de la enfermedad. El epilptico, ahora en
manos de los psiquiatras, pasa a ser un enfermo mental. Ya
no ser un endemoniado, sino un degenerado perteneciente
a una raza atvica llamada a la desaparicin (de acuerdo con
las doctrinas de Morel). Y peor an, un potencial asesino durante la folie epileptique. Sin embargo, la neurologa ha nacido y se ha desarrollado en sabios como Charcot, Gowers y
Jackson y en centros con abundante contingente de epilpticos como La Salptrire de Paris, La Charit de Berln o el
Queen Square de Londres. En este ltimo hospital para epilpticos Jackson va desplazando el origen de las crisis motoras del bulbo raqudeo a la corteza cerebral. Las lesiones cerebrales generan sntomas destructivos como las parlisis
(destroying lesions), y epilepsia (discharging lesions) cuya clnica
depender del lugar lesionado. Su definicin de epilepsia,
con cambios menores, ha permanecido vigente: Epilepsia
es el trmino utilizado para designar las descargas locales,
rpidas, excesivas, sbitas y ocasionales de la sustancia gris3.
Y plantea uno de los problemas clave en la clnica de la epilepsia: Cul es la ubicacin de la descarga neuronal excesiva?
En el siglo XX, el descubrimiento esencial en la epilepsia
es el registro de la actividad elctrica del cerebro por Hans
Berger (1929). La regularidad de los hallazgos elctricos permitir reconstruir una ordenacin clnica y elctrica de la
epilepsia (Gibbs, Gibbs y Lennox)4.
El gran avance ser, por otro lado, el desarrollo de frmacos antiepilpticos que permitirn el control de las crisis
en la mayora de los pacientes, y con ello la normalizacin de
su vida. Los bromuros (Locock, 1857), los barbitricos (cuyo
nombre deriva del da de su descubrimiento, festividad de
santa Brbara, en 1864), la difenilhidantona por Merrit
(1937), la carbamacepina (1954), el cido valproico (1973) o
los ms recientes nuevos antiepilpticos, tratando de sumar cada vez ms la eficacia a la menor incidencia de efectos
adversos. A ello se aaden los diversos tratamientos quirrgicos y la creacin de organizaciones como la Liga contra la
Epilepsia, para lograr superar el gravoso estigma de la enfermedad y mejorar la consideracin social del paciente.
Concepto
Desde el punto de vista clnico, el concepto de epilepsia debe
incluirse en un mbito mayor que es el de la crisis cerebral.
Crisis cerebral es cualquier disfuncin transitoria de origen
cerebral. Es, por tanto, un vocablo de contenido amplio, que
no presupone una patogenia, y que incluye crisis anxicas
como el sncope del sollozo, isqumicas como el sndrome de
Stokes-Adams, txicas como el ttanos, metablicas como las
hipoglucemias, psquicas como las crisis histricas, as como
las crisis epilpticas. La Sociedad Espaola de Neurologa ha
precisado estos trminos. Se define sncope como: una crisis cerebral caracterizada por la prdida de conciencia brusca, completa y transitoria, atribuida a hipoxia enceflica pa-
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EPILEPSIA. HISTORIA. CONCEPTO. SNDROMES EPILPTICOS. CRISIS EPILPTICA. CLASIFICACIN. EPIDEMIOLOGA.

VALORACIN SOCIOECONMICA
roxstica, por claudicacin global de la circulacin, seguida

de recuperacin total y rpida.
Una crisis epilptica es una crisis cerebral paroxstica,
generalmente breve y de aparicin espontnea (rara vez refleja a estmulos visuales o de otro tipo), estereotipada, de
la conducta, emocin, conciencia, actividad motora o sensitiva, y que es originada por una descarga neuronal cortical (mecanismo fisiopatolgico nico). Una crisis epilptica es un sntoma, y slo la recurrencia de las crisis nos
permite calificar a un paciente como epilptico. Subrayamos la condicin de estereotipada, es decir, con una fisionoma muy especfica que nos permite la diferenciacin con
otras crisis cerebrales (pseudocrisis) aunque la realizacin
del electroencefalograma (EEG) sea normal en el momento del registro.
Un sndrome epilptico es definido como una entidad
consistente en crisis epilpticas recurrentes y caracterizadas
por una edad de presentacin, una serie definida de sntomas
y signos, un perfil temporal, unos factores desencadenantes
especficos, una etiologa determinada y, con frecuencia, un
pronstico conocido.
Como enfermedad epilptica se entiende cuando una situacin clnica y patolgica determinada se comparte con
una etiologa definida (por ejemplo, enfermedad de Lafora).
TABLA 1
Clasificacin internacional de las crisis epilpticas (Interrnational

League Against Epilepsy, 1981)
I. Crisis parciales (o de comienzo focal)
A. Crisis parciales simples
1. Con signos motores (con o sin secuencia jacksoniana)
2. Con sntomas sensitivos y sensoriales (olfatorios, gustativos)
3. Con sntomas y signos autonmicos: hiperperistaltismo, vmitos, incontinencia
esfinteriana, midriasis)
4. Con sntomas psquicos: afasia (speech arrest), dismnesia (dj vu, dj
entendue), trastornos cognitivos, distorsiones del tiempo y el espacio cambios
afectivos (miedo, angustia, placer, xtasis), ilusiones (macropsia, micropsia,
metamorfopsia), alucinaciones (simples o escenogrficas)
B. Crisis parciales complejas (con alteracin de la conciencia)
1. Inicio como crisis parcial simple seguido por alteracin de la conciencia
2. Con alteracin de la conciencia desde el inicio
C. Crisis parciales con generalizacin secundaria
1. Parcial simple con generalizacin secundaria
2. Parcial compleja con generalizacin secundaria
3. Parcial simple con evolucin a compleja y generalizacin secundaria
II. Crisis generalizadas (convulsivas o no convulsivas)
A. No convulsivas
1. Ausencia tpica
2. Ausencia atpica
3. Crisis atnicas
B. Convulsivas
1. Crisis mioclnicas
2. Crisis clnicas
Clasificacin
3. Crisis tnicas
La actual clasificacin de las crisis epilpticas llevada a cabo

por la International League Against Epilepsy (ILAE) en 19815 y
aceptada por la gran mayora del colectivo de epileptlogos,
tan slo tiene en cuenta la forma de las crisis y el EEG, ignorando la etiologa, la edad del paciente o el pronstico (tabla 1). Como muestra la tabla, las crisis se ordenan en crisis
parciales en que la descarga (EEG) tiene un comienzo localizado, y generalizadas en las que la descarga epilptica afecta a ambos hemisferios de forma simultnea desde el comienzo (en stas se sitan el gran mal y el pequeo mal).
A esta veterana clasificacin se han propuesto modificaciones. La ILAE elabor en el ao 2001, como clasificacin
descriptiva alternativa a la de 1981, otra puramente clnica
que enfatizaba en la condicin autolimitada de algunas crisis
generalizadas o focales (paroxsticas), frente a las crisis continuas (estado de mal epilptico generalizado o focal) y, en
fin, un tercer apartado que consideraba los estmulos precipitantes de las crisis reflejas (lumnica, musicognica, lectura, etc.)6. La identificacin del tipo de crisis es importante a
la hora de elegir un tratamiento o de incluirlas junto con
otros datos en un sndrome epilptico.
Tras varios intentos, la ILAE elabor en 1989 una clasificacin de las epilepsias y sndromes epilpticos, que tambin ha permanecido vigente, con matizaciones menores repetidamente propuestas hasta la actualidad (tabla 2)7 y que
ha supuesto un importante avance en la unificacin de trminos y conceptos, haciendo comparables las experiencias
con pacientes epilpticos. La inclusin en un sndrome epilptico determinado tiene en cuenta, como dijimos, el tipo
de crisis, el EEG, la edad, la fisiopatologa (cuando se conoce), la etiologa y el pronstico. El trmino criptogentico
5. Crisis atnicas
4. Crisis tnico-clnicas
III. Crisis inclasificables
se ha anulado en algunas recientes clasificaciones, cambindolo por el de sndrome epilptico probablemente sintomtico.
Epidemiologa
La epilepsia es el trastorno neurolgico ms frecuente despus de las cefaleas, y afecta a ms de 100 millones de personas en todo el mundo. Las cifras de prevalencia varan de un
pas a otro y, adems, estn sesgadas por la elevada proporcin de pacientes que no acuden al mdico a consultar por
sus crisis. Muchos episodios paroxsticos epilpticos (ausencias o crisis parciales) no son diagnosticados hasta pasados, al
menos, 24 meses. Se estima que, en general, los datos epidemiolgicos son inferiores a la realidad (subestimacin).
La prevalencia de por vida (proporcin de personas en
una poblacin definida que sufren, han sufrido, o sufrirn, una
o mltiples crisis epilpticas) calcula que el 1-5% de la poblacin sufrir una crisis epilptica, al menos, a lo largo de la vida.
Este alto porcentaje incluye aquellas personas con crisis nica
(que no recurrir y cuya frecuencia es mayor que las crisis
mltiples).
La prevalencia puntual (proporcin de una poblacin definida que padece epilepsia en un momento determinado)
nos revela que aproximadamente el 0,4-0,8% sufre epilepsia
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TABLA 2
Clasificacin de las epilepsias y sndromes epilpticos (Internacional

League Against Epilepsy, 1989)
I. Epilepsias y sndromes generalizados
A. Idiopticos
Convulsiones neonatales familiares benignas
Convulsiones neonatales benignas
Epilepsia mioclnica benigna del lactante
Epilepsia de ausencias infantiles
Epilepsia mioclnica juvenil
Epilepsia con crisis de gran mal del despertar
Otras epilepsias generalizadas idiopticas
Epilepsias provocadas por estmulos especficos
B. Criptognicos o sintomticos
Sndrome de Best
Sndrome de Lennox-Gastaut
Epilepsia con crisis mioclnico-astsicas (sndrome de Doose)
Epilepsia con ausencias mioclnicas
C. Sintomticos
Etiologa inespecfica
sia ocurre en enfermedades graves, y muchas de ellas (estado de

mal epilptico, anoxia) seran evitables con tratamiento9. Ocasionalmente se produce muerte sbita inexplicable, generalmente
durante el sueo y atribuible a apnea central y asistolia.
El pronstico es bueno, en general, y permite una integracin
social completa en la mayora de
los epilpticos. Aproximadamente
las tres cuartas partes de los pacientes se libran de las crisis en los
cinco aos posteriores al diagnstico. Pero persiste un contingente
del 25% de epilpticos refractarios, generalmente con patologa
cerebral asociada.
Encefalopata mioclnica precoz
II. Sndromes focales o relacionados con una localizacin
Costes directos e
indirectos en la epilepsia
Costes directos
Servicios mdicos
Consultas extrahospitalarias
Pruebas diagnsticas
Costes hospitalarios
Rehabilitacin
Frmacos
Tratamientos especiales
Asesoramiento
Servicios no mdicos
Educacin especial
Apoyo psicopedaggico
Ayudas y servicios sociales
Transporte
Costes indirectos
Desempleo
Subempleo
Muerte prematura
Encefalopata epilptica infantil precoz con patrn de supresin (sndrome de

Otahara)
Otras epilepsias generalizadas sintomticas
TABLA 3
Absentismo laboral
Valoracin
socioeconmica
Permisos laborales de
familiares o tutores
A. Idiopticos
Epilepsia benigna infantil con paroxismos centrotemporales
Epilepsia benigna infantil con paroxismos occipitales
Epilepsia primaria de la lectura
B. Criptogenticos
C. Sintomticos
Epilepsia parcial continua (sndrome de Kojelnikow)
Epilepsia del lbulo temporal
Epilepsia del lbulo frontal
Epilepsia del lbulo parietal
Epilepsia del lbulo occipital
III. Sndromes indeterminados (con crisis parciales y crisis generalizadas)
Crisis neonatales
Epilepsia mioclnica grave
Epilepsia con punta-onda continua durante el sueo
Epilepsia con afasia adquirida (sndrome de Landau-Kleffner)
IV. Sndromes especiales
Convulsiones febriles
Crisis provocadas por un factor txico metablico
Crisis aislada, estado de mal aislado
activa (con una crisis, al menos, en los ltimos 5 aos)8. La

prevalencia es superior en los pases subdesarrollados (0,55,7%) que en los industriales (0,5-0,8%).
La incidencia (tasa de aparicin de nuevos casos en una
poblacin definida y en un perodo determinado, generalmente un ao) alcanza a 40-70 personas por cada 100.000
habitantes y ao en Europa. Estas cifras se duplican en los
pases en desarrollo. En relacin con la edad de aparicin de
la primera crisis se distribuye en una curva bimodal con dos
mximos, en la infancia y en la senectud, y siempre con un
discreto predominio en los hombres sobre las mujeres.
La mortalidad de la epilepsia es 2,5 veces superior a la de
la poblacin general. Slo en parte es debido a que la epilep4804
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A pesar de los significativos

avances en el conocimiento y tratamiento de la epilepsia en
los ltimos cien aos, el paciente epilptico sigue padeciendo el estigma de la enfermedad, siendo discriminado tanto
en pases en vas de desarrollo como en comunidades desarrolladas. En los Estados Unidos han sido revocadas en los
ltimos lustros las leyes basadas en el estigma de la epilepsia,
pero la actitud de padres, familiares o de la sociedad en general dista de ser justa en la consideracin de la enfermedad.
Diversos sondeos mostraron que era peor considerada que el
asma10. Es preciso divulgar en los medios pblicos de comunicacin la vieja doctrina hipocrtica de que la epilepsia es
una enfermedad como otra cualquiera, y que muchos grandes protagonistas de la historia como Alejandro el Magno,
Julio Csar, Juana de Arco, Teresa de Jess o Dostoievsky
eran epilpticos.
Esta relativa minusvala social del epilptico, aunque en
franca superacin, es difcil de medir en trminos econmicos (costes intangibles). Los expertos econmicos coinciden
en considerar una enfermedad prevalente como la epilepsia
como gravosa tanto para el paciente y sus familiares como
para la sociedad. El clculo de costes suele ordenarse en
costes directos e indirectos (tabla 3). Los costes directos incluyen los derivados del proceso diagnstico (consultas,
pruebas, etc.), del tratamiento (frmacos, tcnicas quirrgicas, dietas, etc.) adems de rehabilitacin, asesoramientos,
servicios sociales, etc. Los costes indirectos son los generados por la prdida de productividad secundaria en relacin
con el empleo, subempleo, muerte prematura o bajas laborales. Los costes indirectos tambin valoran el hecho de que
muchas personas con epilepsia estn en el paro, subempleados o dependen de los familiares. Aunque los estudios
realizados en distintos pases no son homogneos en cuanto a la inclusin de costes, stos se sitan entre el 0,12 y el
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EPILEPSIA. HISTORIA. CONCEPTO. SNDROMES EPILPTICOS. CRISIS EPILPTICA. CLASIFICACIN. EPIDEMIOLOGA.

1,12 del presupuesto anual sanitario10. El coste de frmacos

antiepilpticos en Espaa en el ao 2001 fue de 18.155 millones de las antiguas pesetas, lo que corresponde con el
1,36% del total del gasto farmacutico. La llegada de los
nuevos frmacos antiepilpticos ha representado un considerable incremento del gasto en comparacin con los tradicionales. En el Libro Blanco sobre la Epilepsia en Europa
se lamentan de que una compaa farmacutica desarrollar un nuevo frmaco antiepilptico solamente si est convencida de que los beneficios futuros van a justificar el gasto destinado a la investigacin de dicho producto11. Los
sistemas pblicos, siempre ajustados a decisiones presupuestarias limitadas, cuestionan si los beneficios adicionales
justifican su superior coste.
Es, sin embargo, la infravaloracin laboral, sobre todo
cuando las crisis no estn controladas, lo que peor asume el
enfermo. En un estudio realizado en Inglaterra, los epilpticos soportaban un paro laboral del doble de la poblacin
laboral12. En el 40% de los pacientes la autoestima es baja, y
el 51% se siente estigmatizado por la enfermedad13.
En cualquier caso, se recomienda elaborar estudios sobre
los aspectos econmicos de la epilepsia para que se utilicen
ms eficazmente los recursos limitados disponibles. Las intervenciones de carcter mdico y no mdico, as como los
programas de educacin pblica relacionados con la epilepsia, deben ser evaluados a travs de un anlisis de coste-efectividad. Sin embargo, las medidas econmicas no deben implementarse con menoscabo de las cuestiones ticas o de los
derechos humanos11.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
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Aspectos mdicos en la integracin social

del paciente epilptico
J. Burcet Dardea y M. Garca Herrerab
a
Unidad de Neurologa. Hospital Baix Penedes. Tarragona. Comit de Neurologa y Trfico de la Sociedad Espaola de Neurologa (SEN). bMdico Evaluador Jefe
UMEVI Vitoria. Instituto Nacional de la Seguridad Social. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Grupo de Estudio de Neurologa y Trabajo de la Sociedad Espaola
de Neurologa (SEN).
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Si bien en la epilepsia el problema clnico es esencialmente
la crisis, este apartado se centra en el periodo nter crtico
que obviamente supone el 99% de la vida del paciente
epilptico, quien participa en actividades como las
laborales, los desplazamientos, la cultura del ocio, etc.
Los tres principales aspectos que se abordarn aqu y que

estn muy relacionados son: epilepsia y conduccin de
vehculos, epilepsia, trabajo y capacidad laboral y epilepsia y
actividades recreativas y de ocio.
...........................................................................................................................................................................................
Epilepsia y permiso de conducir

Deben claramente distinguirse dos posibilidades:
En primer lugar, el paciente epilptico controlado con o
sin tratamiento, es decir sin crisis y con una situacin clnica
estable, que demanda informacin sobre la conveniencia y
posibilidad de conducir vehculos. En segundo lugar, el paciente no epilptico que presenta una primera crisis muy
presumiblemente comicial, que est plenamente integrado
en su vida laboral y social, en el cual una nica crisis puede
significar un cambio importante en su situacin personal.
Caveat: debe extremarse el diagnstico clnico de una
primera crisis, por las implicaciones que ello puede suponer
desde el punto de vista de integracin social y laboral del paciente.
Es importante documentar la profesin del paciente, que
debera estar ya recogida en su historia clnica, siendo especialmente relevante la actitud a seguir, en funcin de que el
paciente sea o no un conductor profesional.
Conductores profesionales son taxistas, camioneros y
conductores de autobs y no profesionales las personas que
manejan motocicletas y turismos de uso privado.
Primera crisis
Conductor no profesional
A un conductor no profesional se le aconsejar no conducir
durante un perodo mnimo de 6 meses, siendo este perodo
el estimado como suficiente para el correcto esclarecimiento
diagnstico, pronstico y tratamiento del caso.
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El tiempo medio del perodo de baja o incapacidad temporal (IT), entendido como estndar de duracin del proceso de IT, no debe ser superior a un mes, en el que se completar la evaluacin de una primera crisis.
Debe sugerirse que en el trmino de un mes el paciente
sea convenientemente estudiado en su comienzo comicial.
Tras incorporarse a su actividad laboral, terminada la IT (un
mes), el seguimiento continuar en los siguientes 6 meses,
transcurridos estos se le puede sugerir la conveniencia de
conducir, y no antes, todo ello tras analizar el riesgo de recurrencia de crisis y evaluar el impacto de la medicacin, si
sta fuera necesaria, en la conduccin de vehculos.
Para las profesiones que supongan un riesgo para terceros en conductores no profesionales, el perodo de IT podra
modificarse como veremos.
Conductor profesional
Este caso es ms complejo, ya que la conduccin de vehculos es la profesin habitual del paciente. La normativa es
muy clara; tras una primera crisis, el paciente no estar autorizado a conducir vehculos durante un perodo de un ao.
En estos casos, independientemente de la completa evaluacin del paciente, debe actuarse en colaboracin con los
servicios mdicos de empresa, y concretamente con el departamento de vigilancia de la salud, buscando la solucin
ms adecuada, que quiz pase por la reubicacin profesional.
En ningn caso se informar directamente a la empresa,
ni tampoco a las autoridades de trfico, de la situacin clnica del paciente.
Es esencial cumplir escrupulosamente la ley de proteccin de datos, y por ende mantener en todo momento el secreto profesional.
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ASPECTOS MDICOS EN LA INTEGRACIN SOCIAL DEL PACIENTE EPILPTICO
El paciente puede y debe estar perfectamente informado

de su enfermedad, de la normativa vigente y de la actitud a
seguir, siendo muy aconsejable, en estos casos, elaborar un
documento informativo personalizado, que se entregar al
paciente, con copia para la historia clnica.
Epilepsia
Tras el diagnstico de epilepsia, la primera actuacin ser
del mdico de familia, que deber informar, de forma sencilla, de la conveniencia o no de la conduccin de vehculos basndose en la informacin clnica global del paciente.
Se plantear la autorizacin para la conduccin con un
informe adecuado del neurlogo responsable asistencial del
caso, y de acuerdo con la normativa vigente se har constar
el perodo libre de crisis, el tipo de crisis y una mencin expresa del hecho de que el tratamiento indicado no interfiere
en la conduccin.
Este informe clnico se entregar al paciente a efectos de
presentacin en los centros de reconocimiento de conductores (CRC), que son los organismos autorizados por la Direccin General de Trfico (DGT), dependiente del Ministerio
del Interior, para las correspondientes revisiones mdicas en
los permisos o licencias de conducir.
Excepcionalmente, en un epilptico controlado se plantear obtener una licencia profesional. Prcticamente en todos los casos se tratar de una licencia no profesional. La reglamentacin puede hallarse de forma completa en la
bibliografa, pero de forma sucinta puede indicarse que se
precisa un ao sin crisis para obtener una licencia no profesional (tabla 1).
Trabajo y capacidad laboral

En principio la epilepsia no es causa, ni debe ser, de limitacin profesional alguna, salvo en profesiones especialmente
reguladas por una normativa especfica, que por sus caractersticas exigen unas determinadas restricciones. Fundamentalmente son las siguientes:
1. Tenencia y uso de armas de fuego: ejrcito profesional, cuerpos de polica nacional, autonmica y municipal, guardia civil, instituciones penitenciarias y seguridad
privada.
2. Licencias de aeronaves y helicpteros: pilotos profesionales, pilotos privados y controladores areos.
3. Profesiones martimas: marina mercante, pesca profesional y buceo.
4. Servicios ferroviarios: Renfe.
5. Manejo de maquinaria pesada y vehculos fuera de la
va pblica.
Esta lista no pretende ser exhaustiva recogiendo todas las
profesiones especialmente reguladas por el riesgo; su conocimiento puede resultar a veces difcil, por lo que obliga al
mdico asistencial a actuar en estrecha colaboracin con los
servicios sanitarios de la empresa correspondiente, y especialmente con los Servicios de Prevencin de Riesgos Laborales, sean estos propios o concertados, en el caso de diag-
TABLA 1
nosticarse tanto una primera criEpilepsia y permiso de
sis, como una genuina enfermeconduccin de vehculos
dad epilptica, es decir, ms de 2
Primera crisis
crisis no provocadas, en todas
En un conductor no profesional
aquellas situaciones en las cuales
se le aconsejar no conducir
durante 6 meses
la profesin est regulada de forEn un conductor profesional, el
ma especfica.
tiempo mnimo es de 1 ao, y en
La faceta asistencial debe ir
la legislacin actual no se
contempla la conduccin de
encaminada, en primer lugar, a
vehculos si se ha indicado al
paciente medicacin antidesaconsejar estas profesiones a
epilptica especfica
los pacientes jvenes epilpticos
El estndar de duracin del
que deban entrar en el mercado
proceso de incapacidad
temporal en una primera crisis
laboral, es decir, a una correcta
epilptica de un conductor no
profesonal no debe ser superior
educacin sanitaria y, en segundo
a un mes
lugar, a documentar perfectamenEpilepsia
te al paciente en el caso de una
Puede obtenerse una licencia
epilepsia sobrevenida, es decir,
no profesional tras un ao sin
crisis
una epilepsia que ha aparecido
Es excepcional que un paciente
en una persona ya bien integraepilptico se plantee obtener
da en una de estas profesiones reuna licencia profesional
guladas.
Tambin debe mantenerse un
estricto secreto profesional, informar detalladamente al paciente de cmo es la legislacin laboral y actuar coordinadamente con los servicios sanitarios de la empresa correspondiente.
Capacidad laboral
En el Estado espaol, el rgano colegiado competente para
la valoracin de la capacidad e incapacidad laboral son los
equipos de valoracin de incapacidades (EVI) dependientes
en cada provincia de las Direcciones Provinciales del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), que a su vez dependen del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, y que
cuentan con el soporte de las Unidades Mdicas (UMEVI)
integradas por mdicos evaluadores de la escala de Mdicos
Inspectores del Cuerpo de Inspeccin Sanitaria de la Administracin de la Seguridad Social que gestiona, entre otras, la
incapacidad laboral, ya sea esta transitoria (IT) o permanente (IP). En Catalua el rgano equivalente es el ICRAM.
De forma paralela, el Instituto Social de la Marina (ISM),
tambin dependiente del Ministerio de Trabajo y Asuntos
Sociales, gestiona las prestaciones correspondientes al Rgimen Especial de los trabajadores del mar.
Es importante saber que en el mbito de la medicina evaluadora, y especficamente en la epilepsia, se documentan 5
grados de afectacin funcional:
0. Normal.
1. Crisis epilpticas no activas en el ltimo ao, es decir,
sin crisis en un ao.
2. Crisis epilpticas activas en el ltimo ao (con crisis).
3. Crisis severas frecuentes y refractarias.
4. Epilepsia refractaria, acompaada de otro dficit neurolgico.
La funcin del mdico asistencial debe ser la de documentar de la mejor forma posible la situacin funcional neurolgica, adjuntando los informes de epicrisis hospitalaria,
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las pruebas complementarias efectuadas, referir los tratamientos efectuados, incluidos los quirrgicos, y si dichos tratamientos compensan o no la clnica, pero nunca sugerir o
afirmar la capacidad laboral, pues esta es tarea del mdico
evaluador del INSS.
Por otro lado, en ocasiones resulta de gran inters la determinacin de la contingencia, es decir, si esta es no profesional (enfermedad comn, o accidente no laboral) o por el
contrario es profesional (enfermedad profesional o accidente de trabajo), posibilidad relativamente frecuente en la epilepsia, sobre todo en la epilepsia postraumtica.
De ello se desprenden y delimitan distintas responsabilidades. El organismo competente para la determinacin de la
contingencia es tambin el INSS a travs del EVI.
En todo este proceso, el mdico asistencial deber colaborar junto al mdico especialista en medicina del trabajo de
la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales correspondiente, no slo para la valoracin mdica del
caso, sino para facilitar cuanta informacin precise el EVI en
su funcin y competencia para la determinacin de la contingencia.
normalmente en las actividades ldicas y deportivas habituales.

Las excepciones son los deportes de riesgo: alpinismo,
escalada, parapente, buceo, submarinismo y caza, teniendo
estos dos ltimos una legislacin propia. En todo caso, siempre pueden existir circunstancias particulares, como la fotosensibilidad, que pueden, en algn caso concreto, sugerir algunas limitaciones; en todo caso, se aconseja consultar a la
federacin deportiva correspondiente y realizar las pertinentes revisiones sanitarias.
Actividades de ocio
Direccin General de Trfico: http://www.dgt.es

Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales: http://www.mtas.es y http://www.
seg-social.es/
http://www.epilepsy.com
Organizacin Mundial de la Salud: http://www.who.int/mediacentre/
Sociedad Espaola de Neurologa: http://www.sen.es
Como norma general, al enfermo epilptico se le debe sugerir la mxima integracin social, pudiendo participar
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Metaanlisis
Epidemiologa
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Atencin ambulatoria y hospitalaria

del paciente epilptico. Seguimiento
J. Salas-Puiga,b y S. Rodrgueza
a
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo.

Profesor Asociado de Neurologa. Facultad de Medicina. Universidad de Oviedo. Oviedo.
Atencin ante la primera crisis
TABLA 1
La tasa de incidencia de crisis no provocadas en los pases desarrollados es de 20-70 casos por cada 100.000 habitantes y
ao. En Espaa se calculan unos 32.000 nuevos casos al ao.
La incidencia aumenta con la edad, diferencindose dos picos, uno entre los 10-15 aos y otro en los mayores de 65
aos.
En general, ante todo paciente con una primera crisis sera necesario su ingreso para tipificar de forma adecuada el
tipo de epilepsia, valorando la necesidad de indicar un tratamiento especfico o no.
Teniendo en cuenta que el diagnstico de la epilepsia es
eminentemente clnico, en todo paciente con epilepsia se
han de recoger una serie de datos:
1. Historia clnica: antecedentes familiares de epilepsia,
antecedentes personales (insistiendo en la existencia de crisis
febriles o traumatismos craneoenceflicos) y la edad de aparicin de las crisis.
2. Caractersticas de las crisis: recoger dnde estaba y qu
estaba haciendo el paciente en busca de factores desencadenantes especficos o ms generales como alteracin del ritmo
sueo-vigilia, estrs, frmacos, drogas o txicos y el perodo
menstrual; sntomas previos a la crisis, sntomas y signos durante la crisis, duracin de la misma y existencia o no de sntomas o signos poscrticos.
3. Toma de constantes, exploracin fsica general y neurolgica.
4. Solicitud de estudios complementarios: en el Servicio
de Urgencias se solicitar un estudio analtico bsico con hemograma, bioqumica y coagulacin, la realizacin de un
electrocardiograma (ECG) y una tomografa computarizada
(TC) craneal. En determinados casos se necesitar la realizacin de otros estudios, como pueden ser la puncin lumbar
o bien un anlisis de txicos en sangre u orina para clarificar
el diagnstico. Una vez ingresado el paciente, los estudios
diagnsticos se completarn, en general, con la realizacin
de un electroencefalograma (EEG) y un estudio de RM craneal, valorando de nuevo de forma individualizada la necesidad de realizar otro tipo de estudios en funcin del tipo de
epilepsia.
Crisis permanentes que no responden al tratamiento ambulatorio
Criterios de ingreso del paciente epilptico conocido
Estatus epilptico
Cambio en las caractersticas de las crisis
Enfermedad intercurrente que precisa tratamiento especfico hospitalario
Atencin urgente ambulatoria ante

una primera crisis
Ante un paciente previamente no epilptico en el que se presenta una crisis epilptica, sobre todo convulsiva generalizada, es importante la atencin urgente, manteniendo las
constantes vitales y yugular la actividad epilptica con benzodiacepinas por va intravenosa o va rectal (10 mg de diacepam o 1 mg de clonacepam). La mayora de los casos va a
precisar atencin especializada hospitalaria.
Criterios de ingreso en un paciente

epilptico conocido
Al igual que en el punto anterior en estos pacientes hay que
hacer hincapi en una serie de caractersticas que nos ayuden
a aclarar la causa de la descompensacin de la enfermedad
(tabla 1 y fig. 1):
1. Preguntar sobre el tipo de epilepsia y el tratamiento
prescrito.
2. Interrogar sobre un posible abandono de la medicacin, cambio reciente de tratamiento o bien presencia de factores desencadenantes de las crisis.
3. Toma de constantes, exploracin general y neurolgica.
4. Estudio analtico de sangre y orina, si procede, incluyendo la determinacin en sangre del frmaco antiepilptico
que tomaba.
En estos pacientes la decisin de ingreso vendr determinada por la frecuencia de las crisis (status o crisis frecuentes que no responden al tratamiento farmacolgico), cambio
en la semiologa de las crisis o bien la aparicin de una enMedicine. 2007;9(75):4845-4847
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fermedad intercurrente que precise tratamiento especfico y

que haya influido en la descompensacin de la epilepsia.
Seguimiento ambulatorio
del paciente epilptico
Una vez diagnosticado y tratado de su epilepsia, aproximadamente el 80% de los pacientes est sin crisis. El 60% de los
pacientes responde adecuadamente al primer frmaco antiepilptico y se mantiene sin crisis y sin efectos adversos importantes, por lo que el seguimiento es sencillo y consiste en
recordar la necesidad del seguimiento regular del tratamiento y de las medidas preventivas. Es correcto realizar una analtica general antes del inicio del tratamiento y una vez al
ao. En el caso de seguir tratamiento con frmacos antiepilpticos (FAE) en el que puedan determinarse los niveles
plasmticos, es correcto tambin realizar una determinacin
de los niveles coincidiendo con la analtica general una vez al
ao (los FAE inductores enzimticos como carbamacepina
[CBZ], fenitona [PHT], fenobarbital [PB] pueden provocar
un valor elevado de gamma GT sin evidencia de afectacin
heptica). A pesar de realizar anlisis peridicos no se pueden prevenir los efectos idiosincrsicos graves, por lo que es
necesario recordar a los pacientes o a los familiares, en el
caso de que sean nios, la importancia de sntomas o signos
como fiebre, astenia, exantema cutneo, vmitos o bajo nivel
de conciencia, sobre todo en las primeras semanas de tratamiento, ya que pueden traducir una reaccin adversa potencialmente grave.
El 20% de los pacientes con epilepsia no responde adecuadamente a los FAE y tiene crisis y/o efectos adversos, por
lo que precisa un control ms frecuente. En estos casos en
muchas ocasiones es necesario repetir los estudios EEG y de
neuroimagen.
El pronstico globalmente depende del sndrome epilptico. En algunos sndromes puede plantearse la retirada del
tratamiento, que siempre ser efectuada de manera individual.
La atencin del paciente epilptico tambin supone tener
en cuenta algunas limitaciones legales como conducir un vehculo. De manera resumida, la ley vigente dispone que los
pacientes que no tienen ninguna crisis en el ltimo ao pueden conducir vehculos ordinarios.
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Primera crisis epilptica
Medio ambulatorio
Mantenimiento constantes vitales

Yugular crisis
- Diazepam 10 mg
- Clonazepam 1 mg
Medio hospitalario
Mantenimiento constantes vitales

Exploracin fsica y neurolgica
Caractersticas de la crisis
Historia clnica
- Antecedentes personales
- Antecedentes familiares
- Factores desencadenantes
- Analtica bsica
- ECG
- TAC craneal
- Txicos
- PL-LCR
Planta
- EEG
- RM craneal
Fig. 1.
Algoritmo de actuacin ante la primera crisis epilptica.
FAE: frmacos antiepilpticos; EEG: electroencefalograma; ECG: electrocardiograma; TAC: tomografa axial computarizada; RM: resonancia magntica; PL-LCR: puncin lumbar para estudio de
lquido cefalorraqudeo.
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ACTUALIZACIN
Etiopatogenia
y fisiopatologa
de la epilepsia
A. Gil-Nagel Reina e I. Garca Moralesb
a
Servicio de Neurologa. Hospital Ruber Internacional. Madrid.

b
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid.
PUNTOS CLAVE
Epilepsia con base hereditaria determinada. La
herencia tiene un papel determinante en muchos
tipos de crisis, sobre todo en la infancia.
Encefalopata hipxica-isqumica. Representa la
forma ms frecuente, y en ocasiones grave, de
epilepsia en la infancia.
Alteraciones del desarrollo cortical. Pueden ser
diagnosticadas mediante resonancia magntica.
Etiologa de las crisis y de la epilepsia en la edad
adulta. Suelen ser crisis parciales y por lesiones
focales (esclerosis medial, traumatismos,
enfermedad cerebrovascular, tumores,
infecciones, alteraciones metablicas o txicas,
en su mayora).
Introduccin
En diversos estudios epidemiolgicos sobre epilepsia se
observa que en la mayora de las ocasiones no es posible
identificar una etiologa (tabla 1). Se considera que estas epilepsias sin causa determinada pueden pertenecer a dos categoras diferentes: idioptica, cuando se supone que existe una
base gentica, y criptognica, cuando se asume que debe
existir una lesin focal cortical subyacente, aunque sta no
haya sido identificada mediante el estudio con resonancia
magntica (RM). Las epilepsias sintomticas, aquellas en las
cuales la etiologa ha sido determinada, pueden ser secundarias a cualquier patologa que afecte la corteza cerebral. La
etiologa de la epilepsia tiene tambin valor pronstico, as
existen algunas causas (por ejemplo: la esclerosis temporal
medial y las alteraciones de la migracin neuronal) en las que
la probabilidad de control de las crisis con la medicacin es
menor que en otras (por ejemplo: epilepsia generalizada
idioptica).
Epileptognesis. Se resume el mecanismo de

inicio y propagacin del potencial epilptico.
TABLA 1
Etiologas ms frecuentes de las crisis epilpticas

Etiologa
Proporcin (%)
Comentarios
Criptognica/idioptica
61
83% en nios menores de 10 aos
Enfermedad cerebrovascular
15
49% en mayores de 60 aos

Alcoholismo
27% entre 30 y 40 aos
Tumor cerebral
1% en menores de 30 aos
19% entre 50 y 60 aos
Epilepsias con base hereditaria

determinada
La transmisin de la epilepsia sigue unos mecanismos complejos, en los que habitualmente numerosos genes estn implicados (herencia polignica) y el resultado clnico final
est en relacin con la interaccin entre stos. Se supone
que esta interaccin entre diferentes genes, con polimorfismos diversos, determina las diferencias en la predisposicin
a padecer crisis y epilepsia entre los diferentes individuos,
de tal forma que ante un mismo factor ambiental unas personas sufren crisis y otras no. Por otra parte, se han identificado una serie de epilepsias en las cuales la transmisin sigue una herencia mendeliana simple (tabla 2), en relacin
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Traumatismo craneal
Infeccin del SNC
Otras causas
SNC: sistema nervioso central.

Tomada de Sander JWAS, Hart YM, Johnson AL, Shorvon SD, National General Practice
Study of Epilepsy: newly diagnosed epilepsi seizures in a general population. Lancet
1990;336:1267-71.
con diferentes mutaciones en un slo gen (herencia monognica). Estas mutaciones explican una pequea proporcin
de las epilepsias, pero han sido muy tiles para determinar
los mecanismos implicados en las crisis. Muchas de estas
epilepsias estn causadas por genes codificadores de protenas que conforman canales inicos en las membranas neuronales (canalopatas).
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ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGA DE LA EPILEPSIA

TABLA 2
TABLA 3
Algunas epilepsias idiopticas en las que se ha identificado el gen

responsable
Causas de crisis neonatales y de la infancia

I. Lesiones vasculares agudas
Epilepsia
Epilepsia frontal nocturna autosmica
dominante
Gen
CHRNA4
Canal/receptor
Receptor nicotnico Ach
CHRNA3
KCNQ2
KCNQ3
Epilepsia con crisis generalizadas

plus (GEFS+)
SCN1B
SCN1A
b. Hemorragia intraventricular
c. Hemorragia intracerebral
CHRNB2
Crisis familiares neonatales benignas
a. Hemorragia subaracnoidea
d. Hematoma subdural
Canal K voltaje
dependiente
Canal Na voltaje
dependiente
e. Infarto cerebral
II. Infecciones del sistema nervioso central
a. Meningitis (estreptococo grupo B, E. coli, etc.)
b. Encefalitis (toxoplasmosis, rubola, Coxsackie B, herpes simple, citomegalovirus,
sfilis, virus de la inmunodeficiencia humana)
SCN2a
Epilepsia con crisis generalizadas
plus (GEFS+), crisis febriles y epilepsia
de ausencias infantil
CABRG2
Canal Cl relacionado con

receptor GABA-A
Epilepsia mioclnica juvenil autosmica

dominante
GABRA1
Receptor GABA-A
Epilepsia generalizada idioptica

(mioclnica juvenil, de ausencias
infantil, con crisis de gran mal
al despertar)
CLCN2
Canal ClC-2 relacionado

con receptor GABA-A
Epilepsia temporal lateral autosmica

dominante
LGI1
c. Abcesos
III. Malformaciones cerebrales
a. Trastornos de la migracin y la maduracin neuronal (ver tabla 4)
b. Enfermedades neurocutneas (sndrome de Sturge-Weber, neurofibromatosis,
esclerosis tuberosa)
c. Cromosomopatas (sndrome de Down, trisoma 13 y 18, cromosoma 20 en anillo)
No relacionado con canal

(homeobox)
GABA: cido gamma-aminobutrico.
IV. Alteraciones metablicas

a. Hipocalcemia de diversas causas: primaria, asfixia perinatal, bajo peso para
edad gestacional, dieta, diabetes materna, septicemia, hipomagnesemia,
malabsorcin
b. Hipoglucemia: prematuro, asfixia perinatal, bajo peso para edad gestacional,
meningitis, galactosemia, transfusin, fructosemia, sensibilidad a leucina, hipoplasia
hipofisaria, tumor pancretico, enfermedad por cmulo de glucgeno
Etiologa de las crisis y epilepsias

en la infancia
En las epilepsias de la infancia los factores perinatales y las
enfermedades hereditarias representan causas especficas
muy frecuentes y que deben ser buscadas en cada caso, segn
las manifestaciones clnicas. Adems, existen algunos sndromes especficos de esta edad, en los cuales los factores genticos tienen un papel primordial.
c. Hiponatremia: tratamiento con fluidos inadecuado, secrecin alterada de hormona

antidiurtica
d. Errores hereditarios del metabolismo: aminoaciduria, trastornos del ciclo de la
urea, acidurias orgnicas, dependencia de piridoxina, dficit de biotina,
hiperglicinemia no cetsica, alteraciones del metabolismo de las purinas,
trastornos metablicos de los peroxisomas, enfermedades mitocondriales,
ceroidolipofuscinosis
e. Encefalopata por hiperbilirrubinemia
f. Hipomagnesemia
V. Sndromes benignos y familiares
a. Crisis familiares neonatales benignas
b. Crisis neonatales benignas
c. Mioclono benigno neonatal del sueo
Sndromes especficos de la infancia

Crisis neonatales
Se manifiestan como clonas multifocales, crisis tnicas,
pausas de apnea, movimientos de pedaleo, parpadeo repetitivo
y clonas orofaciales. La correlacin con el electroencefalograma (EEG) es inconstante. La encefalopata hipxico-isqumica es la causa ms frecuente. Otras etiologas son hemorragia
intracraneal, hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia,
infecciones connatales, malformaciones congnitas y privacin
de frmacos (tabla 3). La dependencia de la piridoxina es una
causa infrecuente, caracterizada por estupor, crisis casi continuas y anomalas graves del EEG. La administracin de piridoxina intravenosa normaliza el trazado EEG y suprime las
crisis. El dficit de biotinidasa es tambin una causa infrecuente de crisis neonatales, remediable con tratamiento con
biotina.
Epilepsia mioclnica grave del lactante
(sndrome de Dravet)
Se inicia durante el primer ao con crisis febriles prolongadas. La historia familiar de crisis febriles es frecuente. El desarrollo psicomotor y el EEG durante el primer ao pueden
ser normales. A partir del segundo ao aparecen crisis mio-
VI. Intoxicaciones y privacin de txicos

a. Intoxicaciones por mercurio, plomo, monxido de carbono, hexaclorofenos
b. Toxicidad de penicilina y anestsicos
c. Privacin materna de barbitricos, benzodiacepinas, alcohol y narcticos
VII. Encefalopatas especficas
a. Sndrome de Ohtahara
b. Encefalopata mioclnica neonatal
c. Encefalopata epilptica neonatal precoz
clnicas, retraso psicomotor, ataxia, piramidalismo y anomalas en el EEG, con polipunta multifocal y generalizada, puntas y ondas lentas. Se han relacionado con mutaciones en el
gen SCN1A, relacionado con canales del sodio. Algunas enfermedades metablicas, de depsito y encefalopatas mitocondriales pueden tener una presentacin clnica similar. La
respuesta a la medicacin es pobre.
Afasia epilptica adquirida (sndrome de Landau-Kleffner)
Se inicia en la infancia con crisis parciales y secundariamente generalizadas, seguidas de deterioro progresivo en
la comprensin y expresin del lenguaje, agnosia auditiva
y un patrn de punta-onda multifocal en el EEG, con acMedicine. 2007;9(75):4806-4813
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tivacin durante el sueo. En ocasiones presentan descargas continuas de punta-onda durante el sueo lento similares a las que aparecen en la epilepsia con punta-onda
continua durante el sueo lento. Las crisis son poco frecuentes, siendo ms relevante la agnosia auditiva y las alteraciones del comportamiento. La respuesta a la medicacin es variable, en algunos casos se acompaa de mejora
del lenguaje y de las alteraciones en el EEG; sin embargo,
en otras ocasiones presentan un deterioro cognitivo moderado.
TABLA 4
Malformaciones del desarrollo cortical

I. Trastornos de la proliferacin o apoptosis neuronal y glial
A. Disminucin de proliferacin o aumento de apoptosis: microcefalias
B. Aumento de proliferacin o disminucin de apoptosis: megalencefalias
C. Proliferacin anormal:
1. No neoplsico:
Hamartomas corticales
Displasia cortical con clulas balonadas
Hemigalencefalia
2. Neoplasias asociadas con alteraciones de la corteza
Epilepsia con descargas de punta-onda continua durante

el sueo lento
Suele asociarse con otras epilepsias, sobre todo sndrome
de Landau-Kleffner y epilepsias generalizadas sintomticas y criptognicas. La arquitectura normal del sueo est
sustituida por un patrn de punta-onda continua que ocupa hasta el 85% del tiempo de sueo lento. Se asocian alteraciones del comportamiento, deterioro cognitivo y del
lenguaje. La respuesta al tratamiento farmacolgico es pobre. Algunos casos estn causados por efecto paradjico de
la medicacin antiepilptica en nios con epilepsia focal
benigna.
Tumor neuroepitelial disembrioplsico (DNET)

Ganglioglioma
Gangliocitoma
II. Trastornos de la migracin neuronal
A. Espectro lisencefalia/heterotopia subcortical en banda
B. Complejo en empedrado
C. Heterotopia
Subependimaria
Subcortical
Glioneuronal marginal
III. Trastornos de la organizacin cortical y migracin neuronal tarda
A. Polimicrogiria y esquisencefalia
B. Displasia cortical sin clulas balonadas
Crisis febriles
Se presentan en nios de 6 meses a 5 aos de edad en relacin
con fiebre y sin infeccin del sistema nervioso central (SNC).
Afectan del 2 al 5% de los nios y constituyen el tipo ms frecuente de crisis. Suelen presentarse en el primer da de fiebre
y recurren en un tercio de los casos. Los antecedentes familiares de crisis febriles son muy frecuentes, siguiendo un patrn
de transmisin autosmica dominante y polignica. En el 8090% de los casos son crisis febriles simples: crisis tnico-clnicas generalizadas o episodios de hipotona, sin signos focales, nicas y con una duracin inferior a 15 minutos. Las crisis
febriles complejas o atpicas presentan signos focales, duran
ms de 15 minutos, muestran focalidad neurolgica durante la
crisis o en la fase poscrtica, o se repiten en menos de 24 horas. Las convulsiones febriles complejas se asocian con un riesgo ms elevado de padecer epilepsia.
C. Microdisgenesis
IV. Trastornos del desarrollo cortical no clasificados
A. Secundarios a alteraciones del metabolismo de los amainocidos
B. Formas no clasificadas: por ejemplo, displasia sublobar
dentes. El status epilepticus es frecuente. La severidad de las

crisis tiene relacin con la intensidad de la hipoxia y la isquemia, as las crisis que persisten durante 48 horas o ms
se asocian con una elevada mortalidad. Aproximadamente
del 5 al 30% de los neonatos con crisis secundarias a hipoxia-isquemia tienen secuelas neurolgicas permanentes y
graves.
Alteraciones del desarrollo cortical

Encefalopata perinatal hipxica-isqumica
La hipoxia (falta de oxgeno) e isquemia (falta de perfusin
sangunea) en el perodo neonatal son una causa frecuente
de patologa del sistema nervioso central, crisis neonatales
y epilepsia. Segn el perodo de gestacin el patrn de
dao cerebral puede variar, pero cualquiera de ellos puede
asociarse con crisis y epilepsia. Las crisis suelen aparecer
en el perodo neonatal, pero pueden iniciarse en cualquier
perodo de la vida, incluida la edad adulta. En casos graves
de encefalopata anxica-isqumica, las crisis se presentan
entre las 6 y12 horas despus del nacimiento en el 60% de
los casos. Con frecuencia se trata de crisis sutiles (desviacin tnica de los ojos, movimientos saltatorios de los ojos,
chupeteo, movimientos con las extremidades de pedaleo o
de remar, pausas de apnea), aunque tambin se presentan
crisis generalizadas tnicas, clnicas o tnico clnicas evi4808
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Los trastornos de la migracin, diferenciacin y proliferacin de las neuronas en el perodo embrionario dan lugar a
un amplio grupo de alteraciones congnitas o displasias de la
corteza cerebral, que pueden tener una distribucin difusa,
unilateral o focal (tabla 4). Las crisis suelen iniciarse en la infancia, pero pueden aparecer a cualquier edad y la RM cerebral suele demostrar las anomalas en la mayora de los pacientes. A partir de la primera crisis la recurrencia suele ser
habitual, por lo que se aconseja el tratamiento farmacolgico, a pesar de lo cual las crisis con frecuencia son resistentes
a la medicacin. Las lesiones difusas o muy extensas (por
ejemplo, sndrome de doble crtex, hemimegalencefalia)
suelen asociarse con epilepsias generalizadas sintomticas y
discapacidad mental. Las lesiones focales (por ejemplo: displasia cortical de Taylor) pueden acompaarse de sntomas o
signos focales, y generalmente epilepsia de difcil control en
las que la ciruga puede ser eficaz.
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Etiologa de las crisis y epilepsias

en la edad adulta
TABLA 5
Las epilepsias del adulto son en su mayora parciales (focales), por lo que siempre se debe determinar si existe una lesin focal del sistema nervioso central mediante RM cerebral. La aparicin de epilepsia en la edad adulta tambin est
en parte relacionada con factores genticos, lo cual explica en
parte por qu algunos sujetos con lesiones focales del sistema
nervioso central desarrollan epilepsia mientras que otros no.
Las etiologas ms frecuentes (tabla 5) son traumatismos, tumores, enfermedad cerebro-vascular, alteraciones metablicas adquiridas, procesos infecciosos y privacin de drogas.
Otras causas menos frecuentes son intoxicacin por alcohol y
drogas, esclerosis mesial temporal, esclerosis mltiple y enfermedades degenerativas.
25-40
Etiologas ms frecuentes en el adulto

Edad (aos)
Etiologa
Traumatismo craneo-enceflico
Tumores primarios del sistema nervioso central
Etilismo crnico
Drogas ilcitas
Epilepsia secundaria a dao cerebral temprano
Infecciones del sistema nervioso central
Esclerosis mltiple
41-60
Tumores primarios del sistema nervioso central

Etilismo crnico
Trauma
Enfermedad cerebrovascular incluida vasculitis
Mayores de 60
Enfermedad cerebrovascular isqumica

Tumores cerebrales primarios
Tumores metastsicos
Enfermedad de Alzheimer
Esclerosis temporal medial

Este sndrome presenta una histologa caracterstica y clnicamente se caracteriza por una historia de lesin cerebral
precoz (generalmente convulsiones febriles complicadas en
la infancia), seguida de un perodo de varios aos sin crisis y,
a partir de la adolescencia, la aparicin de crisis parciales
complejas y secundariamente generalizadas. Los pacientes
suelen presentar alteraciones de memoria especfica (verbal o
visuoespacial). El EEG muestra puntas temporales anteriores unilaterales o bilaterales y lentificacin temporal intermitente. La RM suele poner de manifiesto alteraciones en la
formacin del hipocampo (atrofia, aumento de la seal en secuencias T2 y FLAIR y alteracin de la estructura interna).
La respuesta al tratamiento farmacolgico con frecuencia es
insuficiente, permitiendo controlar las crisis secundariamente generalizadas, pero no las parciales complejas. La lobectoma temporal suele tener buenos resultados, alcanzndose el control completo de las crisis en el 70 a 80% de los
enfermos cuando son seleccionados adecuadamente.
Traumatismo craneoenceflico
La epilepsia postraumtica constituye hasta el 20% de las
crisis del adulto. La incidencia de crisis en el adulto tras un
traumatismo craneal cerrado alcanza hasta el 5,1%, siendo
superior en el nio. La mayora de las crisis (80%) aparecen
en los dos aos siguientes al traumatismo. En funcin del
momento de aparicin de crisis se distinguen dos situaciones
clnicas. Las crisis agudas, que ocurren en los primeros minutos despus del traumatismo suelen ser generalizadas tnico-clnicas (GTC) y se observan en el 1% de los casos,
desarrollando epilepsia solamente el 3% de ellos. Cuando
aparecen crisis despus del primer da del traumatismo, stas
tienen relacin con la presencia de edema, hemorragia y
cambios estructurales tardos, por lo que se asocian a un riesgo entre el 30 y 80% de desarrollar epilepsia. Son factores de
riesgo de desarrollar epilepsia postraumtica la alteracin de
conciencia o amnesia de ms de 24 horas de duracin y la
presencia de contusin o hemorragia cerebral; las lesiones

hemorrgicas son las que conllevan el mayor riesgo.
El tratamiento con frmacos antiepilpticos (FAE) no es
til en la prevencin de epilepsia postraumtica; durante el
perodo de tratamiento la aparicin de crisis puede ser prevenida, pero despus de suspender el frmaco las crisis se
presentan tanto como en sujetos que no han sido tratados. El
tratamiento durante las dos primeras semanas puede aportar
beneficio, debido a que en este perodo la incidencia de crisis es alta y las complicaciones (aumento de presin intracraneal, neumona por aspiracin, luxacin de hombro) pueden
empeorar el pronstico general.
Enfermedad vascular cerebral

Representa la etiologa del 50 a 80% de las epilepsias en mayores de 50 aos. Hasta el 10% de los pacientes con infarto cerebral presentan crisis agudas, en el momento del infarto, y entre el 3 y el 4% de los enfermos que han sufrido un infarto
cerebral desarrollan epilepsia. El riesgo de epilepsia es superior
(25%) tras una hemorragia cerebral. No se ha identificado una
relacin directa entre la gravedad del infarto y el riesgo de desarrollar epilepsia posteriormente. Las crisis precoces, que aparecen en las primeras 24 horas o en la primera semana despus
del infarto, pueden empeorar el pronstico del ictus. Generalmente son crisis parciales simples o complejas y secundariamente generalizadas, en algunos casos evolucionan a estado
epilptico. Las crisis tardas aparecen entre los 12 y 24 meses
del accidente cerebrovascular, se relacionan con irritacin cortical por hemosiderina y formacin de tejido cicatricial glitico
en las regiones vecinas al infarto. Estos cambios son ms frecuentes en los infartos hemorrgicos y en los de etiologa emblica. Las crisis tardas se asocian con un riesgo superior de
padecer epilepsia que las crisis precoces. Las lesiones corticales
causan epilepsia con ms frecuencia que las de la sustancia
blanca. La evolucin de la epilepsia tras un infarto trombtico
suele ser relativamente benigna, controlndose habitualmente
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con medicacin, y siendo posible suspender el tratamiento tras

seis meses de control en muchas ocasiones. El pronstico tras
hemorragia e infarto emblico es ms variable. La hemorragia
subaracnoidea se asocia a crisis en el 8 a 24% de los casos, siendo stas un factor de mal pronstico, independiente de otras
variables. Las malformaciones vasculares, hemangiomas cavernosos y aneurismas pueden ocasionar crisis debido al depsito
de hemosiderina, por efecto de masa o por irritacin de la corteza vecina a la lesin. Aparecen crisis en el 40% de las malformaciones vasculares, siendo stas una de las formas de presentacin ms frecuente, sobre todo en los angiomas cavernosos.
Tumores del sistema nervioso central

La epilepsia asociada a neoplasias cerebrales es ms frecuente
entre los 20 y los 60 aos. En los adultos predominan los tumores de estirpe glial y los meningiomas de localizacin hemisfrica, a diferencia de los nios, en quienes son ms frecuentes los tumores de fosa posterior (meduloblastoma,
ependimoma y astrocitoma de cerebelo). Los tumores son la
primera causa de epilepsia sintomtica en edades entre 35 y
55 aos. Hasta el 70% de los pacientes con tumores intracraneales presentan crisis, las cuales son la manifestacin inicial
en el 20% de los casos. Las neoplasias primarias representan
dos tercios de los tumores cerebrales, el otro tercio lo constituyen los tumores metastsicos. La epilepsia es ms frecuente en los tumores de estirpe neuronal (tumor neuroepitelial
disembrioplsico, hamartoma, ganglioglioma, gangliocitoma), tumores gliales bien diferenciados de lento crecimiento
(astrocitoma de bajo grado, oligodendroglioma) y meningioma; es menos frecuente en tumores de rpido crecimiento
como glioblastomas. Las metstasis cerebrales representan un
tercio de los tumores intracraneales, siendo pulmn, mama y
piel la localizacin ms comn del cncer primario. Las encefalitis paraneoplsicas habitualmente cursan con crisis severas
con una elevada recurrencia. El pronstico de la epilepsia
asociada a tumores del sistema nervioso tiene relacin con el
tipo de lesin y su localizacin. Su tratamiento suele requerir
el uso de frmacos antiepilpticos y ciruga, siendo a veces necesarias la quimioterapia y la radioterapia. Cuando es posible
la extirpacin completa se observa una importante mejora
en las crisis, si bien con frecuencia es necesario mantener el
tratamiento con frmacos. Algunas lesiones incluidas en este
captulo, como hamartomas, gangliogliomas y tumores neuroepiteliales disembrioplsicos, son en realidad lesiones displsicas, relacionadas con alteraciones de la diferenciacin y
migracin neuronal, sin capacidad de proliferacin celular.
En estos casos el tratamiento quirrgico debe plantearse con
el objetivo de controlar las crisis y, por lo tanto, deben ser
evaluados siguiendo un protocolo de ciruga de epilepsia. El
tratamiento con radioterapia o quimioterapia puede mejorar
tambin el control de las crisis. En pacientes tratados con quimioterapia es importante valorar las interacciones farmacocinticas con los frmacos antiepilpticos. Los inductores del
sistema enzimtico P450 (carbamacepina, fenitona, fenobarbital, oxcarbacepina, primidona y topiramato) aceleran la
eliminacin de algunos frmacos antineoplsicos y, por lo
tanto, reducen su eficacia. El cido valproico, por ser un in4810
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hibidor enzimtico, puede inducir efectos adversos por alargar la vida media de algunos agentes quimioterpicos. Es preferible por ello usar frmacos sin interacciones farmacocinticas (gabapentina, levetiracetam y pregabalina).
Enfermedades infecciosas
Las infecciones del SNC causan el 3% de las crisis y epilepsias; el 10% de las meningitis bacterianas cursan con crisis
agudas, y hasta el 3% desarrollan epilepsia. Los abscesos cerebrales, principalmente los de localizacin frontal y temporal, pueden cursar con crisis hasta en el 70% de los casos. Entre el 10 y 25% de los que sobreviven a una encefalitis
herptica desarrollan epilepsia, siendo ms frecuente en
aquellos que presentaron crisis en el momento agudo. El
riesgo de crisis vara segn el tipo de infeccin. El riesgo aumenta 16 veces en los casos de encefalitis viral, 4 veces en las
meningitis bacterianas y dos veces en las meningitis aspticas.
La mayora aparecen en los 5 aos siguientes a la infeccin.
La cisticercosis es una de las causas ms frecuentes de crisis
en pases en desarrollo y, debido a la inmigracin procedente de reas endmicas, cada vez se encuentra con ms frecuencia en Espaa. El tratamiento con albendazol o praziquantel puede reducir la frecuencia de crisis GTC en la fase
aguda de la neurocisticercosis, pero no hay evidencia que reduzca el riesgo de desarrollar epilepsia. Cualquiera de las
complicaciones del sistema nervioso central asociadas con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
puede comenzar o cursar con crisis, siendo las crisis la primera manifestacin clnica hasta en el 13% de los pacientes.
En su tratamiento deben evitarse frmacos inductores del sistema enzimtico P450 (carbamacepina, fenitona, fenobarbital, oxcarbacepina, primidona y topiramato) por acelerar la
eliminacin de algunos antirretrovirales y con ello reducir su
eficacia. Los inhibidores enzimticos (cido valproico) pueden inducir efectos adversos por aumentar la vida media de
antirretrovirales e inmunosupresores. Por ello es preferible
usar frmacos exentos de interacciones farmacocinticas (gabapentina, lamotrigina, levetiracetam y pregabalina).
Alteraciones metablicas y del equilibro

hidroelectroltico
Responsables del 10 al 15% de las crisis del adulto. El 19%
de las hiperglucemias no acidticas (coma hiperosmolar) en
pacientes diabticos cursan con crisis parciales motoras y
epilepsia parcial continua (situacin focal). La hipoglucemia
sintomtica puede originar crisis parciales o generalizadas en
el 7% de los casos. La hiponatremia suele manifestarse en sus
formas iniciales como confusin que progresa hasta coma y
las crisis (focales y generalizadas) suelen aparecer cuando la
concentracin de sodio es inferior a 115 mEq/l. En la hipernatremia aparecen manifestaciones neurolgicas, incluyendo
crisis, hasta en el 50% de los pacientes, generalmente a partir de niveles de sodio superiores a 160 mEq/l, las crisis pueden aparecer durante la rehidratacin. En la hipocalcemia
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con niveles de calcio inferiores a 6 mg/dl, las manifestaciones ms habituales son alteraciones del nivel de conciencia y
crisis, que ocurren hasta en el 25% de los casos y suelen ser
generalizadas. La hipomagnesemia puede producir crisis
multifocales y generalizadas a partir de niveles inferiores a
0,8 mEq/l. En estas alteraciones las crisis casi siempre se resuelven con la correccin metablica o del equilibrio hidroelectroltico, algunas veces es necesario el uso de FAE en la
fase aguda, rara vez de forma prolongada. Las porfirias del
grupo heptico pueden cursar con crisis GTC, fundamentalmente durante los ataques agudos y ms raramente entre estos. Los barbitricos y las sulfonamidas pueden inducir los
ataques. Las benzodiacepinas, carbamacepina, lamotrigina,
fenitona, fenobarbital y cido valproico inducen la produccin de porfirinas, por lo que pueden inducir ataques de porfiria. Algunos estudios in vitro y casos clnicos aislados indican que la gabapentina, levetiracetam y oxcarbazepina
pueden ser seguros en estos enfermos.
Txicos y medicamentos
El etilismo crnico causa entre el 10 y el 25% de las crisis
sintomticas, stas pueden aparecer durante la intoxicacin
aguda, tras la supresin del alcohol y en el curso del etilismo
crnico. Dos de cada tres casos tienen relacin con privacin
alcohlica y son la primera causa de crisis sintomticas en varones de 25 a 50 aos. Aparecen generalmente despus de 18
a 24 horas de abstinencia, el 90% en las 48 primeras horas.
El 6% tienen crisis mltiples y el 3% estado epilptico. En
el tratamiento se recomienda el uso de benzodiacepinas por
va intravenosa, no siendo aconsejable el tratamiento crnico con frmacos antiepilpticos. Deben buscarse otras patologas asociadas que tambin pueden cursar con crisis, algunas de las cuales requieren tratamiento especfico, como por
ejemplo alteraciones metablicas, hematoma subdural y
enfermedad cerebrovascular. Otros txicos son responsables del 5% de las crisis sintomticas. Las crisis relacionadas
con drogas ilcitas no solamente se dan con el abuso crnico,
sino que tambin pueden aparecer durante el uso ocasional,
siendo las ms frecuentes cocana, anfetaminas, herona y
fenciclidina. Las intoxicaciones por monxido de carbono,
pesticidas (benzahexaclorina), plomo y otras intoxicaciones
accidentales tambin pueden cursar con crisis. Numerosos
medicamentos pueden dar lugar a crisis (tabla 6), la mayora
de ellos en relacin con dosis altas o intoxicacin aguda, pero
en algunas ocasiones (por ejemplo, teofilinas) las crisis pueden ser el nico sntoma de toxicidad por el frmaco. La
supresin de frmacos depresores del SNC (benzodicepinas y barbitricos) es otra causa frecuente de crisis en el
adulto.
Epilepsias generalizadas idiopticas

Aunque menos frecuentes que en el joven y el nio, tambin
se presentan en la edad adulta y en el anciano. Cursan con
crisis GTC, ausencias y mioclonas, con hallazgos EEG tpicos de epilepsia generalizada primaria.
TABLA 6
Frmacos que pueden causar crisis epilpticas

Antidepresivos: tricclicos (especialmente amitriptilina e imipramina), inhibidores de
la monoaminoxidasa, mianserina, bupropin, maprotilina, amoxatina, fluoxetina, litio
Antipsicticos: clorpromacina, promacina, triflupromacina, haloperidol, piperacina,
piperidina, clozapina
Psicoestimulantes: anfetaminas, doxapram, fenilpromanolamina, metilxantinas
Anestsicos: ketamina, halotano, propofol, metohexital
Antiarrtmicos: mexiletina, tocainamida, lidocana y procainamida especialmente por
va intravenosa, propanolol
Opiceos: meperidina, norpetidina, propoxifeno
Antimicrobianos: penicilina (sobre todo intravenosa o intratecal), imipenem, cido
nalidxico, ciprofloxacino, isoniacida (especialmente en acetiladores lentos),
cloroquina, pirimetamina
Antineoplsicos: clorambucil, busulfn, metrotrexato, citarabina, vincristina,
cisplatino
Inmunosupresores: ciclosporina, corticosteroides en dosis altas, azatioprina
Contrastes radiolgicos: derivados de meglumina, metrizamida
Otras causas en el adulto

Las enfermedades desmielinizantes (esclerosis mltiple) se
asocian con crisis y epilepsia en el 5 al 10% de los enfermos.
Las crisis pueden ser la primera manifestacin de la enfermedad o la nica manifestacin clnica de un brote. Las crisis
aparecen en el 15% de enfermos de Alzheimer, sobre todo en
etapas tardas, stas suelen ser leves, pero empeoran la funcionalidad del enfermo. En la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob las crisis pueden ser el motivo de la primera consulta o
aparecer a lo largo de la enfermedad, siendo frecuentes las
mioclonas refractarias al tratamiento e inducidas por estmulos externos. Se observan tanto en la forma clsica como en la
nueva variante de la enfermedad. Las crisis tambin pueden
presentarse en demencia con cuerpos de Lewy, enfermedad
de Huntington (en el 5% de los enfermos, ms frecuentes en
la forma juvenil) y en cualquier fase de la enfermedad de Wilson. La aparicin de crisis en estas enfermedades, en general,
se asocia con una elevada tasa de recurrencia y es aconsejable
el uso de frmacos antiepilpticos de forma crnica. Las crisis tambin pueden aparecer en enfermedades infrecuentes
como enfermedad celaca (incluso en ausencia de sntomas
gastrointestinales), enfermedad de Whipple, vasculitis sistmicas y vasculitis aislada del SNC. Algunos trastornos del
metabolismo de los aminocidos, protenas o lpidos como la
fenilcetonuria, las ceroidolipofuccinosis y las gangliosidosis
rara vez pueden manifestarse por primera vez en el adulto.
Otros factores etiolgicos

Algunos sujetos previamente sanos, pero con bajo umbral
epileptgeno, pueden presentar crisis en situaciones de estrs, falta de sueo, luz intermitente, estmulos visuales
continuos, enfermedades infecciosas sistmicas y cuadros
febriles inespecficos. Aunque esta susceptibilidad suele expresarse en la infancia o la adolescencia, en algunos individuos puede hacerlo en la edad adulta. En este grupo debe
valorarse la necesidad de iniciar tratamiento con FAE, considerando el riesgo de repetirse la situacin desencadenante de crisis y la repercusin social que puede tener en cada
sujeto de forma individual.
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Fisiopatologa de la epilepsia
Fisiologa del impulso elctrico neuronal
Las seales elctricas de las neuronas se producen de dos formas: el potencial de accin, que se propaga a lo largo del axn
de la neurona de forma centrfuga desde el soma, permitiendo el transporte de la seal dentro de la neurona, y la transmisin sinptica, que permite la transmisin de la seal entre
neuronas y se realiza mediante impulsos qumicos que se convierten en seales elctricas. La membrana neuronal es semipermeable a diferentes iones que trasportan cargas elctricas.
La permeabilidad de la membrana neuronal le confiere la capacidad de dar lugar a cambios rpidos que alteran dramticamente la diferencia de potencial entre el interior y el exterior de la clula. Mientras la membrana mantiene el potencial
de reposo, los iones de Na+, que estn en concentraciones altas
en el espacio extracelular, fluyen lentamente hacia el interior
de la clula, y los iones de K+ fluyen hacia el exterior de la clula. Una bomba activa de Na+/K+, que utiliza adenosina trifosfato (ATP) para obtener la energa, reemplaza los iones
desplazados. El flujo hacia el interior de los iones cargados
positivamente, Na+ y Ca2+, incrementa la tendencia de la
membrana hacia la despolarizacin, mientras que la entrada
en la clula de los iones de K+ y Cl- desva el potencial de
membrana hacia la hiperpolarizacin. Cuando la membrana
celular se despolariza hasta su umbral, los canales de Na+ se
abren, permitiendo que los iones de Na+ entren en el espacio
intracelular y dando lugar a un potencial de accin. La salida
de K+ de la clula lleva a la repolarizacin.
La propagacin de los potenciales de accin a lo largo de
los axones transmite informacin en el sistema nervioso.
Cuando la terminal presinptica del axn es estimulada por
un potencial de accin se produce la entrada de Ca2+ en la
clula, y sta desencadena la liberacin de neurotransmisores. Los neurotransmisores se acoplan a los receptores de
membrana postsinpticos. Este proceso da lugar a potenciales postsinpticos excitadores (PPSE) e inhibidores (PPSI).
La suma de los PPSE y PPSI sincronizados da lugar a la actividad elctrica que se registra en el EEG. Glutamato (Glu)
y aspartato (Asp) son los principales neurotransmisores excitadores del SNC, mientras que el cido gamma-aminobutrico (GABA) es el principal neurotransmisor inhibidor.
Citoarquitectura y organizacin anatmica

de la corteza cerebral
La propagacin de la actividad elctrica cerebral est mediada por una serie de factores citoarquitectnicos y anatmicos
de la corteza cerebral. Segn su estructura se distinguen tres
tipos de corteza cerebral: paleocrtex, arquicrtex y neocrtex. El paleocrtex lo constituye la corteza olfatoria y piriforme. El arquicrtex incluye el hipocampo y el giro dentado, y
el neocrtex el resto de la corteza cerebral. Las epilepsias
afectan a estas estructuras de la corteza cerebral y sus conexiones con las estructuras dienceflicas y con el tronco cerebral. El neocrtex contiene seis tipos de neuronas: piramida4812
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les, estrelladas (tambin llamadas granulares), horizontales,

fusiformes, en cesta y clulas de Martinotti. Las neuronas piramidales estn alineadas verticalmente y constituyen las
principales neuronas emisoras de impulsos, cuentan con arborizaciones dendrticas muy extensas, y terminales sinpticas
excitadoras que facilitan la propagacin de la actividad elctrica. Las clulas granulares o estrelladas son las segundas ms
numerosas, representan la poblacin interneural principal y
son responsables de la transmisin de impulsos inhibidores
y excitadores. Los axones de las neuronas horizontales y granulares, y las colaterales de las neuronas piramidales y fusiformes se distribuyen de forma transversal, paralelos a la superficie de la corteza. Los axones de las clulas piramidales,
fusiformes, estrelladas y de Martinotti forman redes radiales
con proyecciones y fibras de asociacin verticales. Las fibras
de proyeccin transmiten impulsos aferentes y eferentes a la
corteza. Las fibras eferentes se originan en el crtex y descienden a lo largo de la corona radiada y la cpsula interna.
Las fibras aferentes se originan principalmente en el tlamo,
se dirigen hacia la cpsula interna y a partir de sta se proyectan sobre toda la corteza cerebral. Las diferentes regiones
de la corteza se conectan entre s mediante fibras de asociacin, stas se agrupan en varios haces: el fascculo uncinado
(conecta el giro orbitofrontal con las porciones anteriores del
lbulo temporal), el fascculo arcuato (conecta los giros frontales superior y medio con el lbulo temporal), el cngulo (conecta porciones mediales de los lbulos frontal y parietal con
el parahipocampo y otras regiones adyacentes), el fascculo
longitudinal inferior conecta partes del lbulo occipital con el
temporal, y los fascculos longitudinal superior y occipitofrontales superior e inferior conectan los lbulos occipital y
parietal con el lbulo frontal. Las comisuras cerebrales (cuerpo calloso, frnix y comisura blanca anterior) conectan las regiones homlogas de cada hemisferio entre s.
Epileptognesis
La epileptognesis es el proceso mediante el cual un grupo de
neuronas, generalmente de la corteza cerebral, desarrolla una
excitabilidad exagerada y alcanza un estado en el que puede
producir crisis epilpticas de forma espontnea. En la fisiopatologa de las epilepsias estn involucrados dos tipos de fenmenos: el inicio de descargas repetitivas anmalas por un grupo de neuronas y la propagacin de estas descargas a otras
neuronas vecinas y distantes. La epileptogenicidad est causada por alteraciones en poblaciones neuronales que dan lugar
a la disminucin de sus propiedades inhibidoras o al aumento de las excitadoras. Las alteraciones electrolticas, los frmacos y los txicos pueden dar lugar a crisis epilpticas por
alterar el equilibrio entre la excitabilidad y la inhibicin neuronal. El aumento del K+ extracelular facilita las descargas
neuronales repetitivas. La hipocalcemia aumenta la excitabilidad de la membrana neuronal, facilitando la sincronizacin
y la propagacin del impulso neuronal anormal. La hipomagnesemia, hiperglucemia, hipoxia e isquemia tambin pueden
dar lugar a crisis epilpticas. Algunos frmacos como los antidepresivos tricclicos y txicos como el cido domoico
tambin facilitan la aparicin de crisis. La aparicin de crisis
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epilpticas puede estar relacionadas con alteraciones en la

neurotransmisin (en relacin con alteraciones estructurales
de los receptores de los neurotransmisores y de los canales inicos), cambios en el medio inico, alteraciones en la morfologa de las neuronas y en los circuitos neuronales. Adems de
factores ambientales, en la patogenia de la epilepsia influyen
tambin factores genticos, que modulan la mayor susceptibilidad de cada individuo a padecer crisis recurrentes. Se supone que son numerosos los genes que influyen en la excitabilidad neuronal, y en la mayora de las situaciones cada
paciente desarrolla epilepsia de un tipo o severidad en funcin de la accin combinada de varios genes. Sin embargo,
adems se han identificado numerosas epilepsias que estn
determinadas por la presencia de mutaciones en un solo gen.
Muchas de ellas estn relacionadas con mutaciones en genes
codificadores de subunidades de canales inicos o con receptores de membrana. En otras ocasiones son genes implicados
en los procesos de migracin neuronal que tiene lugar durante la formacin embrionaria de la corteza cerebral.

Metaanlisis
Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Manifestaciones
clnicas de las crisis
y sndromes
epilpticos. Epilepsia
en situaciones
especiales
(en la mujer y el
anciano). Tcnicas
diagnsticas.
Diagnstico
diferencial
PUNTOS CLAVE
Manifestaciones clnicas de las crisis
epilpticas. Las crisis epilpticas, sobre todo las
parciales, son de expresin sintomtica muy
variada. El conocimiento de las mismas (su
estereotipia) permite su diferenciacin de otros
fenmenos paroxsticos.
Manifestaciones clnicas de los sndromes
epilpticos. Se revisa la amplia variedad de
sndromes epilpticos (en lo que ya interviene una
causa, un tipo determinado de crisis, un
tratamiento y un pronstico).
Epilepsia en situaciones especiales. Se revisa la
epilepsia en la mujer (incluido el problema del
embarazo) y en el anciano.
Tcnicas diagnsticas. El electroencefalograma
es la tcnica cardinal para la epilepsia.
Pronstico. Revisa los diversos cursos evolutivos
(dependiendo o no de la respuesta a la
medicacin).
J. Salas-Puiga,b y S. Rodrgueza
a
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo.

b
Profesor Asociado de Neurologa. Universidad de Oviedo. Oviedo.
Crisis parciales
Manifestaciones clnicas de las crisis

epilpticas
La Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE) propuso
en 1981 una clasificacin de las crisis epilpticas tomando
como base criterios clnicos y electroencefalogrficos, que
permanece vigente hoy da (ver Epilepsia. Historia. Concepto. Sndromes epilpticos. Crisis epilptica. Clasificacin.
Epidemiologa. Valoracin socioeconmica en esta Unidad
Temtica)1.
A pesar de las diferentes revisiones realizadas posteriormente, el principal problema de las clasificaciones consiste en
la no consideracin de los mecanismos subyacentes en las crisis, incluidos los avances genticos de los ltimos tiempos, junto con la dificultad que conlleva la diferenciacin entre crisis generalizadas y focales, aadiendo adems la posibilidad de presentarse en un mismo paciente diversos tipos de
crisis2.
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Definidas como las crisis en las que por sus caractersticas clnicas y encefalogrficas hacen referencia a la activacin inicial de un rea limitada de un hemisferio cerebral. Se pueden
dividir a su vez en crisis parciales simples (CPS), en las que
no existe una afectacin del nivel de conciencia y crisis parciales complejas (CPC) en las que hay una afectacin de la
conciencia, independientemente de la semiologa, ms o menos aparatosa, de la crisis3.
El aura epilptica se utiliza para describir la sensacin
que precede a una crisis. Estas auras son, en realidad, crisis
parciales simples que duran entre segundos y minutos. Hay
que diferenciarlas de los prdromos, definidos como el estado de ansiedad o nerviosismo que se produce en las horas o
das previos a una crisis y que no se acompaan de una actividad epileptiforme en el electroencefalograma (EEG)4.
Las crisis parciales simples pueden ser divididas en cuatro categoras en funcin de la sintomatologa que presenten:
con sntomas motores, con sintomatologa somatosensorial o
sensorial, con signos o sntomas autonmicos y con sntomas
psquicos. Estas manifestaciones clnicas dependen de la activacin crtica de diferentes reas de la corteza cerebral3-5.
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MANIFESTACIONES CLNICAS DE LAS CRISIS Y SNDROMES EPILPTICOS. EPILEPSIA EN SITUACIONES ESPECIALES

(EN LA MUJER Y EL ANCIANO). TCNICAS DIAGNSTICAS. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Las crisis parciales complejas se caracterizan por existir

una alteracin de la conciencia sin actividad tnico-clnica
generalizada. Se caracterizan, por tanto, por la ausencia parcial (desconexin con el medio) o completa (generalmente
con cada al suelo) de la conciencia, con posterior amnesia
del episodio. Normalmente tienen su origen en el lbulo
temporal, aunque hasta en un 10-30% de los casos tienen un
origen extratemporal3,5.
La semiologa de las crisis vara en funcin del rea cerebral concreta activada durante la misma. De esta manera, se
puede presumir el lugar de asiento del rea epileptgena en
funcin de la clnica. En las crisis del lbulo temporal tendremos la dificultad de distinguir entre CPS y CPC dada la
frecuente asociacin de ambas en las crisis de este origen, teniendo en cuenta, adems, la frecuente aparicin de fenmenos de aura previos de segundos o minutos de duracin. La
duracin de las CPC puede ser de segundos o ms caractersticamente de 1 a 2 minutos, presentando un perodo de
confusin postcrtica ms o menos prolongado. La sintomatologa de las crisis es amplia, incluyendo la existencia de alucinaciones auditivas u olfatorias, sntomas emocionales o psquicos, sensaciones de movimiento o rotacin o incluso
sntomas autonmicos (palidez, sudoracin). Son caractersticas del lbulo temporal las crisis con sintomatologa en la
que se producen sensaciones de familiaridad (dj-vu o ya vivido) o de no familiaridad (jamais vu o no vivido)3,5. Las crisis del lbulo frontal suelen tener un inicio sbito, son de
breve duracin, siendo la postcrisis igualmente breve. No es
fcil, a veces, la diferenciacin entre CPS y CPC, dada la frecuente afectacin del lenguaje o la aparicin de diferentes
trastornos motores que artefactan la valoracin de si existe
afectacin o no de la conciencia. Como acabamos de comentar, es frecuente la aparicin de una variada semiologa motora, caractersticamente del hemicuerpo contralateral al
rea activada, progresando paulatinamente en muchas ocasiones a las diferentes partes del cuerpo, en lo que se conoce
como marcha jacksoniana. Las crisis del lbulo parietal estn
dominadas por la aparicin de sintomatologa sensitiva en
forma de parestesias, sensaciones de frialdad o rigidez, e incluso sensacin de prdida o deformidad de una parte del
cuerpo. En las crisis originadas en el lbulo occipital, encontraremos que los sntomas visuales dominan la semiologa.
As, se pueden observar desde fenmenos de escotomas en el
campo visual, hemianopsias, fotopsias o amaurosis en casos
de crisis occipitales puras, a la aparicin de crisis con una sintomatologa visual ms compleja en el caso de originarse en
la encrucijada tmporo-parieto-occipital.
Un tipo de crisis raro, pero llamativo por su semiologa,
son las crisis gelsticas, en las que los accesos de alegra inmotivada y risa incontrolable dominan la clnica. Se han descrito predominantemente en pacientes con hamartomas hipotalmicos3.
Crisis generalizadas
Son las crisis en las que desde el inicio se produce una disfuncin de ambos hemisferios, presentando clnicamente
una afectacin de la conciencia desde el primer momento
del ataque (excepto las crisis mioclnicas que cursan sin alteracin de la conciencia), con manifestaciones motoras simtricas en el caso de presentarse, existiendo una descarga
bilateral y simtrica en el trazado del EEG. Segn la clasificacin de la ILAE, existen crisis generalizadas convulsivas y
no convulsivas.
Dentro de las crisis convulsivas, el tipo ms comn es la
crisis tnico-clnica generalizada (CTCG) o crisis de grand
mal. Clsicamente se describen cinco fases en una CTCG,
aunque frecuentemente no se producen todas en una crisis.
En la primera fase o premonitoria el paciente tiene una vaga
sensacin de inminencia de la crisis, pudiendo presentarse
tambin en forma de irritabilidad o cefalea en los das previos.
En la segunda fase y previa a la fase tnica, se puede producir
alguna pequea sacudida mioclnica. La tercera fase es la
contraccin tnica de los diferentes grupos musculares. Inicialmente se produce una contraccin de la musculatura axial,
incluyendo la contraccin tnica de la musculatura respiratoria que origina la aparicin de un grito al inicio de la crisis, se
observa una desviacin ocular hacia arriba, junto con la contraccin de la musculatura mandibular, que puede producir
lesiones de mordedura en la lengua y la boca. sta dura unos
15-40 segundos, observndose cianosis, dada la apnea ocasionada por la contraccin continuada de los msculos respiratorios, y la aparicin de fenmenos de descarga autonmica
como son la taquicardia, hipertensin arterial (HTA) y sialorrea. Seguidamente se presenta la cuarta fase o fase clnica,
representada por la aparicin de sacudidas clnicas que van
aumentando en amplitud progresivamente, y la posible aparicin de relajacin esfinteriana. La ltima fase o postcrisis estara representada por la aparicin, en general, de una hipotona muscular generalizada, somnolencia y amnesia de lo
ocurrido, teniendo una duracin variable5.
Las crisis tnicas pueden presentarse de forma aislada sin
seguirse de una fase clnica. En las crisis generalizadas atnicas el enfermo cae al suelo bruscamente por la aparicin de
una hipotona muscular generalizada (crisis tipo dropattack)3,5.
Las crisis mioclnicas estn caracterizadas por una contraccin muscular sbita e involuntaria, que puede afectar a
un msculo aislado o a un grupo muscular. Pueden aparecer
de forma espontnea o ser provocadas por diferentes estmulos sensoriales.
Dentro de las crisis generalizadas no convulsivas, se consideran las crisis de ausencia o petit mal. La ausencia tpica se
caracteriza por la aparicin brusca de una prdida de conciencia sin afectacin del tono postural de 10-30 segundos de
duracin, observndose una amnesia del episodio una vez pasado el mismo. Se demuestra un trazado del EEG caracterstico, dominado por la aparicin de una punta-onda generalizada a 3Hz. Suelen ser provocadas por la hiperventilacin,
fatiga o somnolencia. Existen otro tipo de crisis de ausencia
denominadas atpicas por presentar una serie de caractersticas diferenciales con las previas. Se suelen iniciar de forma
ms prolongada, suelen tener una mayor duracin, presentando adems frecuentemente manifestaciones motoras asociadas. El trazado del EEG suele demostrar la existencia de
una descarga generalizada de punta-onda lenta a 1-2 Hz.
Normalmente las ausencias atpicas se suelen presentar
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como manifestacin clnica en sndromes epilpticos que

asocian otros tipos de crisis y retraso mental3,5.
TABLA 1
Causas ms frecuentes de epilepsia sintomtica en relacin con la edad

de aparicin de las crisis
Edad (aos)
Manifestaciones clnicas de los

sndromes epilpticos
Actualmente se mantiene vigente la clasificacin de los sndromes epilpticos propuesta por la ILAE en 1989, en la que
se mantiene la diferenciacin entre sndromes generalizados
y focales, aadiendo diferentes subapartados dentro de cada
uno de ellos que hacen referencia a la etiologa de los mismos
(ver actualizacin 1)6. No obstante, se reconocen una serie de
limitaciones en esta clasificacin, sobre todo referentes a la
etiologa de los sndromes, ya que con el advenimiento de
nuevas tcnicas de neuroimagen y los avances de la gentica,
muchos de los sndromes inicialmente clasificados como idiopticos o criptognicos entran en la categora de sintomticos. Tampoco se considera en la clasificacin la posibilidad de
transicin de un sndrome epilptico a otro, sin mencionar las
discrepancias existentes entre diferentes autores en relacin
con la existencia o no de los diferentes sndromes, de ah que
a lo largo de los aos se han sugerido diferentes clasificaciones, intentando solventar estas limitaciones, pero que todava
no han sido totalmente aceptadas2. En la tabla 1 se muestran
las causas de epilepsia en relacin con la edad.
Sndromes epilpticos generalizados

Idiopticos
Engloban una serie de sndromes epilpticos que comparten
una serie de caractersticas comunes como son la edad de
presentacin (infantil o juvenil), la existencia de antecedentes familiares, la presencia de diferentes tipos de crisis generalizadas, sin asociar normalmente retraso mental o alteracin de los estudios de neuroimagen, y la aparicin de un
trazado del EEG con paroxismos de punta-onda o polipunta-onda generalizados. Suelen tener una respuesta favorable
al tratamiento con cido valproico (VPA)3,5,7.
Convulsiones neonatales familiares benignas. Definidas
como la aparicin de crisis breves en los primeros das de
vida, que se resuelven de forma espontnea pasadas semanas
o meses. Patrn de herencia autosmico dominante, relacionado con la existencia de mutaciones en los canales de potasio voltaje-dependientes (KCNQ2 y KCNQ3). El pronstico es benigno, aunque existe una probabilidad del 15% de
desarrollar crisis durante la adolescencia5,7.
Convulsiones neonatales benignas. Son crisis clnicas que
suelen aparecer en torno al quinto da de vida. Se creen en
relacin con trastornos metablicos, y su pronstico es benigno.
Epilepsia mioclnica benigna de la infancia. Definida por
la aparicin de crisis mioclnicas generalizadas de breve duracin antes de los 2 aos de edad, que producen frecuente4816
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0-20
Etiologa
Problemas connatales
Trastornos del desarrollo cortical
TCE
Tumores del SNC
Infecciones SNC
21-40
TCE
Tumores del SNC
Etilismo crnico
Drogas
Infecciones del SNC
41-60
Tumores del SNC

Etilismo crnico
TCE
Ms de 60
Tumores cerebrales
Demencia
TCE: traumatismo craneoenceflico; SNC: sistema nervioso central.

Adaptada de: Zarranz JJ4. Asconap J, et al 12.
mente cadas al suelo. El EEG crtico muestra descargas de

punta o polipunta onda generalizadas, siendo el EEG intercrtico normal frecuentemente. El pronstico suele ser bueno, aunque en algunos casos se pueden presentar trastornos
en el aprendizaje y el comportamiento o CTCG en la adolescencia5,7.
Epilepsia con ausencias infantiles. Se presenta alrededor
de los 6-8 aos de edad. Son nios que han tenido un desarrollo psicomotor normal y que comienzan a presentar crisis
frecuentes de ausencias tpicas (picnolepsia). Las crisis son
provocadas fcilmente por la hiperventilacin. El trazado del
EEG muestra una descarga bilateral y simtrica de puntaonda a 3 Hz. Tiene buen pronstico, aunque en algunos casos ocurren crisis tnico-clnicas generalizadas, evolucionan
a una epilepsia mioclnica juvenil o persisten las crisis de ausencia en la edad adulta5,7.
Epilepsia con ausencias juveniles. Se inicia en la pubertad.
Presentan un menor nmero de crisis que en la edad infantil, pero frecuentemente aparecen CTCG5,7.
Epilepsia mioclnica juvenil. Se inicia en la adolescencia y
se caracteriza por la aparicin de mioclonas que se producen
predominantemente en las extremidades superiores, aunque
pueden ser generalizadas, frecuentemente al despertar, favorecidas por la privacin de sueo, el estrs o la toma de alcohol. En un 90% de los casos ocurren CTCG y en un 30%
ausencias. En el EEG se observa punta-onda o polipuntaonda generalizada con frecuente fotosensibilidad. El nivel
intelectual en general es normal, y el pronstico es favorable,
con un adecuado control de las crisis con la toma de VPA. El
tratamiento y las medidas preventivas deben de mantenerse
durante toda la vida, ya que son prcticamente constantes las
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recadas si se suspende la medicacin. Otros frmacos como

levetiracetam, lamotrigina o topiramato tambin han mostrado efectividad en este tipo de epilepsia. Existe una predisposicin gentica importante, probablemente con un patrn
de herencia dominante, sugirindose la existencia de alteraciones genticas localizadas en el cromosoma 6 o en el cromosoma 155,7,8.
Epilepsia con crisis gran mal del despertar. Se presenta
en la adolescencia, en forma de CTCG que se producen
poco tiempo despus de despertar. Presentan un adecuado
control con VPA.
Epilepsias con crisis provocadas por estmulos especficos.
Son aquellas en las que las crisis estn directamente provocadas
por diferentes estmulos. stos pueden ser bien sensitivos,
como la luz, bien sensoriales o emocionales como la escritura,
lectura, msica u otro tipo de actividades intelectuales9,10.
existe una supresin brusca con posible evolucin a hipsarritmia. El pronstico es grave.
Encefalopata epilptica precoz infantil con brotes de
supresin. Conocido como sndrome de Ohtahara, se inicia
entre el primer mes y los 2 aos de vida. Se evidencia en el
trazado EEG la existencia de brotes de descarga-supresin. El pronstico es malo.
Epilepsias mioclnicas progresivas. Son un grupo heterogneo de epilepsias, la mayora de ellas causadas por trastornos genticos que provocan errores innatos del metabolismo. Las principales manifestaciones son las mioclonas
(exacerbadas por gestos voluntarios o por estmulos externos), epilepsia, deterioro cognitivo y trastornos neurolgicos
progresivos. Dentro de stas estaran la enfermedad de Unverricht-Lundborg, enfermedad de Lafora, ceroidolipofuscinosis, Gaucher tipo 3 y la encefalopata mioclnica con fibras rojo rasgadas (MERRF) entre otras.
Criptognicos o sintomticos
Ordenados segn la edad creciente seran los siguientes:
Sndromes epilpticos focales

Sndrome de West. Se describe por la trada clnica de espasmos, detencin del desarrollo psicomotor e hipsarritmia
en el EEG intercrtico. Las crisis se inician antes del ao de
edad, con un pico de incidencia entre los 3 y 7 meses. La etiologa es variada (anoxia, malformaciones cerebrales, trastornos genticos e infecciones, entre otros), aunque hasta en un
40% de los casos no se identifica ninguna causa clara. En general, el pronstico es malo, aunque depende en gran medida
de la causa subyacente del trastorno, y slo el 5% de los nios
alcanza un desarrollo normal. El tratamiento indicado son los
corticosteroides, VPA o vigabatrina (VGB) siendo ste ltimo
de eleccin en la esclerosis tuberosa de Bourneville5,7.
Sndrome de Lennox-Gastaut. Definido por tres caractersticas principales: la existencia de varios tipos de crisis, ausencias atpicas, atnicas y tnicas, EEG intercrtico con actividad de fondo lenta y descargas de puntas-ondas lentas a
1,5-2,5 Hz y actividad reclutante con crisis tnicas, junto con
una disfuncin cognitiva difusa. Las crisis se inician entre 1
y 7 aos de edad, siendo generalmente crisis generalizadas,
aunque ocasionalmente pueden producirse crisis parciales.
Las causas de este sndrome son similares a las del sndrome
de West, siendo caracterstica la frecuente afectacin del lbulo frontal. Las crisis suelen ser refractarias a los tratamientos con frmacos antiepilpticos (FAE)5,7.
Epilepsia con crisis astato-mioclnicas o sndrome de
Doose. Se inicia entre 1 y 6 aos de edad, presentando crisis
de ausencia y crisis astato-mioclnicas, presentando ocasionalmente CTCG. El pronstico es mejor que en el sndrome de Lennox-Gastaut5,11.
Sintomticos
Encefalopata mioclnica precoz. Se inicia antes de los 3
meses con mioclonas fragmentadas, con trasformacin posterior en mioclonas masivas o espasmos tnicos. En el EEG
Idiopticos
Epilepsia benigna infantil con paroxismos centrotemporales. Tambin llamada epilepsia rolndica. Las crisis se inician entre los 4 y 10 aos de edad, presentndose en forma
de crisis focales motoras (a veces con manifestaciones sensitivas), sobre todo faciales y guturales, con posible generalizacin secundaria que ocurre fundamentalmente durante el
sueo. En el EEG se identifican paroxismos de punta o de
punta-onda localizados en la regin centro-temporal, activados durante el sueo NREM. El pronstico es benigno, desapareciendo las crisis en la adolescencia sin necesidad de indicar tratamiento antiepilptico en muchos casos7,11.
Epilepsia benigna infantil con paroxismos occipitales. Se
inicia entre los 3 y 5 aos, presentando crisis de predominio
nocturno consistentes en una desviacin tnica de los ojos y
vmitos. En el EEG se identifican puntas y ondas lentas occipitales que desaparecen con la apertura ocular y reaparecen
al cerrar los prpados4.
Sintomticos
Epilepsia parcial continua de la infancia. Se han descrito
dos formas. Una es el sndrome de Kojewnikow, en el que
existen crisis parciales motoras de difcil control, secundarias
habitualmente a lesiones corticales, pudiendo aparecer a
cualquier edad. La otra es la encefalitis de Rasmussen, la cual
aparece habitualmente en nios de 2 a 10 aos, que presentan crisis parciales motoras con tendencia a una generalizacin secundaria cuya etiologa corresponde a una infeccin
de origen viral, o a un proceso autoinmune a nivel del sistema nervioso central5,7.
Epilepsia del lbulo temporal. El sndrome ms frecuente
es la esclerosis medial temporal, el cual ocurre en pacientes
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que suelen tener antecedentes de crisis febriles prolongadas

o una agresin cerebral (infeccin, traumatismo, etc.) en los
primeros aos de vida. Inician las crisis parciales complejas al
comienzo de la adolescencia. Persisten las crisis frecuentemente a pesar de los diferentes tratamientos antiepilpticos,
instaurndose una epilepsia farmacorresistente. El EEG
muestra punta y ondas lentas en la regin temporal anterior
y la resonancia magntica (RM) muestra una imagen hiperintensa en T2 y atrofia en la regin hipocampal. El tratamiento quirrgico mediante reseccin de la regin temporal
anterior (amgdalo-hipocampectoma) se ha mostrado ms
eficaz que el tratamiento farmacolgico y el 80% logran estar libres de crisis.
Otros sndromes epilpticos localizados en el lbulo
temporal tienen etiologas diferentes. Suelen cursar con crisis parciales complejas y en algunos casos crisis parciales secundariamente generalizadas.
incremento de las crisis en el 30%, disminucin de las crisis

en el 30% y ningn cambio en el tercio restante. La incidencia de complicaciones obsttricas es mayor en mujeres
epilpticas y las crisis epilpticas pueden tener efectos perjudiciales para el feto, aumentando su mortalidad. Por otro
lado, pueden producirse efectos adversos sobre el feto derivados del uso de los FAE durante el embarazo, ya que prcticamente todos los FAE tienen un riesgo teratognico. Cada
caso ha de ser analizado de forma individualizada de cara a
tomar una decisin acertada: en algunos casos es posible programar el embarazo, intentar disminuir o fraccionar las dosis
de los FAE, administrar cido flico durante el embarazo y
realizar los estudios ecogrficos pertinentes12. La mayora de
las pacientes epilpticas pueden tener descendencia, y la mayora de FAE permiten la lactancia materna.
La epilepsia en el anciano
Sndromes especiales
Crisis febriles
Ocurren en el 2-5% de los nios. Se suelen producir entre
los 6 meses y los 5 aos, sobre todo en varones. Constituyen
un fenmeno transitorio dependiente de la edad, y no comportan un diagnstico de enfermedad epilptica. Suelen ser
CTCG de corta duracin. El tratamiento fundamental es bajar la temperatura del nio y la administracin intrarrectal de
diacepam. El riesgo de epilepsia posterior es aproximadamente del 3% y est en relacin con crisis febriles prolongadas y generalmente inicio de las crisis febriles antes del primer ao de vida7,11.
Status epilepticus
Se define como la existencia de una crisis epilptica con una
duracin de, al menos, 30 minutos, o la existencia de dos o
ms crisis entre las que no existe una recuperacin completa
del nivel de conciencia (es revisado en un captulo especfico).
Epilepsia en situaciones especiales

Epilepsia en la mujer
Merece consideraciones especiales, sobre todo en la eleccin de determinados FAE, la presencia de determinada patologa endocrina, control de natalidad, embarazo y funcin
sexual. En las mujeres epilpticas la frecuencia de crisis epilpticas puede tener variaciones en relacin con el ciclo
menstrual (epilepsia catamenial) probablemente debido a un
aumento en la proporcin estrgenos/progesterona. Varios
FAE, inductores o inhibidores de las enzimas hepticas
como VPA y carbamacepina pueden alterar la funciones
hormonales o pueden interaccionar con frmacos de uso
frecuente en la mujer, como son los anticonceptivos orales.
En la paciente epilptica durante el embarazo puede haber
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Se considera como otra entidad especial dadas las caractersticas especficas de este grupo de edad. La prevalencia de la
epilepsia en este grupo de edad es elevada, llegando hasta el
1,2% de la poblacin mayor de 65 aos. El tipo de epilepsia
suele ser focal, siendo la causa ms frecuente la patologa cerebrovascular. Las crisis suelen ser parciales, aunque frecuentemente presentan generalizacin. La eleccin del FAE en
este grupo de edad no slo viene condicionado por su efecto
en el control de las crisis, sino que hay que tener en cuenta
los efectos secundarios de los mismos, mayores en este grupo en de edad, as como las interacciones farmacolgicas que
stos puedan tener. En general, la dosis y el nmero de FAE
requeridos en este grupo de edad para el control de la epilepsia son menores que los requeridos en el adulto epilptico, observndose en la mayora de los casos un adecuado control de las crisis13. En los ltimos aos se ha demostrado la
efectividad de los nuevos FAE por su menor interaccin farmacolgica y su menor tasa de efectos adversos.
Tcnicas diagnsticas
La tcnica diagnstica por excelencia en la epilepsia es el
EEG. Esta prueba se basa en el registro de los potenciales
cerebrales detectados mediante la colocacin de electrodos
de superficie en el cuero cabelludo, y es imprescindible para
realizar una correcta caracterizacin de la epilepsia. En la
mayora de los pacientes epilpticos el EEG intercrtico
muestra anomalas focales o generalizadas, segn el tipo de
sndrome epilptico. En muchas ocasiones el EEG realizado
durante el sueo de siesta puede mostrar caractersticas que
ayudan al diagnstico sindrmico, sobre todo cuando el
EEG de vigilia es poco especfico.
La realizacin de un estudio de tomografa computarizada (TC) craneal en general est indicado en todo paciente
con un primer episodio de crisis epilptica, siendo ste realizado generalmente en el servicio de Urgencias. La informacin que da la TC es muy til, pero limitada, de manera que
en la mayora de los casos hay que recurrir a la RM craneal.
La RM con cortes dirigidos especialmente a las regiones
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temporales y frontales es muy til para el diagnstico etiolgico, sobre todo en el caso de lesiones gliticas, tumores de
bajo grado, trastornos del desarrollo cortical y patologa vascular cerebral.
Otras tcnicas como la RM espectroscpica y la tomografa por emisin de positrones (PET) y la tomografa por
emisin de fotn nico (SPECT), sta ltima sobre todo si
se realiza durante las crisis, pueden ser tiles en algunos casos, especialmente en los pacientes candidatos a un tratamiento quirrgico.
Epilepsias farmacodependientes
Tienen un pronstico menos favorable, ya que aunque en la
mayora de los casos se consiga un adecuado control de las
crisis, el frmaco no puede ser retirado por la elevada probabilidad de recidiva de stas con la retirada del mismo. Engloba varias de las epilepsias generalizadas idiopticas, constituyendo de un 10 a un 20% de los pacientes.
Epilepsias refractarias al tratamiento
Diagnstico diferencial
Hay que hacerlo principalmente con otros trastornos neurolgicos o episodios paroxsticos como son los espasmos del
sollozo en nios, sncopes vasovagales, las crisis de migraa,
la amnesia global transitoria, fenmenos psicgenos, la narcolepsia-catapleja y el vrtigo posicional paroxstico benigno entre otros4,14.
Pronstico
Se podran dividir en cuatro grupos de epilepsia en funcin
del pronstico1:
Epilepsias espontneamente benignas

Son aquellas que presentan un escaso nmero de crisis epilpticas, sin precisarse en muchas ocasiones el uso de FAE, o
bien slo se necesitan dosis bajas de stos durante algn
tiempo. No se demuestran alteraciones en la exploracin fsica ni en los estudios de imagen. El prototipo de este grupo
es la epilepsia benigna de la infancia con paroxismos rolndicos. El 20-30% de los pacientes estn en esta categora.
Constituyen menos del 20% de las epilepsias, caracterizndose por su rebelda al tratamiento. Los estudios complementarios son claramente anormales. En algunos de estos
casos el pronstico mejora con la ciruga.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
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2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Epilepsias sensibles a los frmacos

antiepilpticos
En general tambin presentan un buen pronstico. El uso de
los FAE se mantiene durante algn tiempo, pudiendo ser retirado posteriormente sin recidiva de las crisis. Dentro de ste
estaran las epilepsias de ausencia del nio y algunas epilepsias focales del adulto. Se incluye un 30-40% de los pacientes.
9.
10.
11.
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Protocolo diagnstico de la epilepsia.

Aspectos clnicos. Pruebas complementarias.
Indicaciones. Interpretaciones
M.C. Daz-Obregn Santos y B. Lpez Hernndez
Unidad de Epilepsia. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.
Historia clnica
Lo ms importante para realizar un buen diagnstico de epilepsia es comenzar por una buena historia clnica. Es necesario recoger datos acerca del inicio de la clnica, cundo se
produce el primer episodio que el enfermo refiere espontneamente y la descripcin detallada del mismo. Es obvio que
en el caso de la epilepsia en la que el paciente tiene crisis con
prdida de conocimiento, ste no siempre es capaz de describir los detalles de lo ocurrido. Por ello, casi siempre en
esta enfermedad es precisa la descripcin del episodio ictal
por parte de algn familiar o amigo.
No obstante y por minuciosa que pueda ser la descripcin, muy frecuentemente el paciente o sus familiares refieren como primera crisis una crisis generalizada por ser una
de las ms aparatosas. Por ello es imprescindible, despus de
escuchar el relato del paciente, hacer alguna pregunta: si
muestra alguna sintomatologa breve, visceral, de desconexin de la conciencia, algn movimiento especial al entrar en
el sueo (mioclonas), si tiene alguna reaccin con la estimulacin visual intermitente (discotecas, ordenador), si de
pequeo en el colegio referan que fuese especialmente despistado y estuviese como fuera del mundo. Tambin es
conveniente preguntar si de pequeo tuvo crisis al tener fiebre muy alta.
Es importante, entre los antecedentes personales, conocer las circunstancias del embarazo, del parto y del desarrollo psicomotor temprano. Debe indagarse si el nio llor al
nacer y si succion (ante la posibilidad de una hipoxia en relacin con el parto).
En cuanto a los antecedentes familiares, es necesario saber si existe consanguinidad entre los padres y si existen familiares que padezcan crisis epilpticas. Si la encuesta es positiva, es imprescindible indagar acerca de las causas de estos
episodios.
Nuevamente habr que insistir en relacin con el fenmeno crtico del comienzo exacto de todo tipo de crisis (con
frecuencia sucede un tiempo antes de lo que el paciente interpreta como primera crisis); la hora de aparicin de las
mismas; si existen distintos tipos de crisis, lo que es muy ha-
bitual, debe recogerse la descripcin exacta de cada una; la

frecuencia de las crisis; la duracin y si, en opinin del paciente, existe algo que las desencadene.
Es decir, el dato ms importante a la hora de hacer el
diagnstico de epilepsia es la existencia de crisis de repeticin
y su semiologa crtica. No existe epilepsia sin ataques epilpticos, y una sola crisis no hace el diagnstico de epilepsia.
Diagnstico de epilepsia es la repeticin de, al menos, 2
crisis epilpticas separadas durante ms de 48 horas.
Exploracin general y neurolgica

Aunque el ataque epilptico se produce en el cerebro, la existencia de una crisis no significa que no exista patologa extracerebral. Por ejemplo, un paciente que tenga una masa en
el abdomen puede ser que presente metstasis cerebrales, razn por la cual tendramos una etiologa ms que probable
de sus crisis epilpticas. No hay que olvidar que la diabetes,
la hipertensin, la insuficiencia renal y la dilisis son causa
ms que suficiente para producir ataques epilpticos.
Por ello se recuerda que hay que hacer una exploracin
general completa, desde el pulso, tensin arterial e inspeccin, hasta una auscultacin cardiopulmonar y de las arterias
perifricas y una palpacin del abdomen y los pulsos perifricos.
Esto debe estar completado por una exploracin neurolgica total que incluya funciones superiores, fondo de ojo,
pares craneales, sistema motor, sensitivo y cerebeloso, con la
obtencin de todos los reflejos tendinoso peristicos y msculo-cutneos, la marcha y la esttica.
Analtica
Es necesario realizar una analtica sangunea general con
bioqumica heptica y estudio del metabolismo glcido y
funcin renal.
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Sospecha clnica de crisis epiltica
Historia clnica
- Antecedentes familiares
- Antecedentes personales
- Patologa perinatal
- Crisis febriles
- Desarrollo psicomotor
Descripcin minuciosa del episodio (testigos)
Factores asociados y desencadenantes
Exploracin fsica
- Estigmas disrficos
- Facomas
- Fenotipo
- Permetro ceflico (nios)
- Focalidad
- Retraso psicomotor
- Bsicas
EEG sueo
Vdeo EEG
- Resonancia magntica
craneal
- Estudio neuropsicolgico
- Estudio gentico
- Evaluacin social
Diagnstico
No
Valorar otras posibilidades

Reevaluar temporalmente
Valorar inicio del tratamiento
Fig. 1.
Algoritmo de evaluacin clnica ante la sospecha de crisis epilptica.
EEG: electroencefalograma.
Es la prueba diagnstica ms til y necesaria para corroborar el diagnstico clnico de epilepsia (recordamos que un
solo electroencefalograma [EEG] sin clnica no puede hacer
el diagnstico). El EEG puede mostrar alteraciones especficas con una gran correlacin con la presencia clnica del sndrome epilptico. Estas alteraciones pueden aparecer espontneamente o inducidas por mtodos de activacin. La
actividad epileptiforme interictal es el hallazgo ms habitual
en los EEG de rutina.
De todas maneras, puede haber alteraciones aparentemente epileptiformes en el EEG que no son tales y puede
ocurrir que en algunos tipos de epilepsia, en un primer registro interictal, no se encuentren anomalas.
El EEG es una prueba bsica para la certificacin del
diagnstico, su localizacin y la caracterizacin de la epilepsia.
El EEG interictal slo tiene sensibilidad en pacientes
epilpticos y en el primer trazado del 50%, pero aumenta
con la repeticin hasta un 85%. Es conveniente incluir un
estudio de sueo1.
Cambios electroencefalogrficos especficos
interictales
Existen varios patrones de actividad epileptiforme interictal.
Tienen en comn: carcter paroxstico, polaridad negativa y
frecuente asociacin con onda lenta. Tiene forma de espigas
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o puntas tanto focales como generalizadas (entre 70 y 200 ms).

Cuando las descargas de puntas tienen una sucesin rpida
de ms de dos componentes se les llama polipuntas. Existe
otro patrn que es el de punta-onda lenta de 3 Hz generalizada que es el patrn tpico de una epilepsia con ausencia.
El electroencefalograma ictal
Se caracteriza por una disminucin generalizada del voltaje
con ritmos muy rpidos, seguido de artefacto muscular y una
descarga de polipuntas que van aumentando su frecuencia
hasta que desaparecen de forma abrupta y aplanan el voltaje.
La mayora de las crisis parciales simples no tienen manifestacin elctrica en el registro de superficie, porque a veces se producen en zonas muy pequeas que no llegan a la
corteza o en zonas mediales que tampoco son captadas por
los electrodos de superficie.
Las crisis parciales complejas casi siempre muestran
cambios elctricos en superficie, que la mayora de las veces
son bilaterales en algn momento de la evolucin del ictus.
El EEG tpico es un patrn reclutante que muestra rpida progresin en el tiempo y el espacio, con aumentos progresivos de frecuencia, amplitud y dispersin topogrfica con
un final abrupto. Suelen aparecer despus de iniciados los
sntomas.
Mtodos de activacin del electroencefalograma
La hiperventilacin aumenta entre un 50 y un 80% las descargas generalizadas en la epilepsia de ausencia y un 10% en
ntarias
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA EPILEPSIA. ASPECTOS CLNICOS. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. INDICACIONES.

INTERPRETACIONES
las focales. La fotoestimulacin induce descargas epileptiformes en un 10% de los pacientes con epilepsia. A esto se le
llama respuesta fotoparoxstica, que consiste en descargas de
puntas generalizadas con morfologa irregular.
En relacin con el sueo, se incrementan las anormalidades epileptiformes intercrticas hasta un 80-85%, por lo
que todo registro intercrtico en epilpticos debera incluir
porciones con el paciente dormido.
las descargas epileptgenas y el deterioro cognitivo4. En funcin de la localizacin del foco epileptgeno y el tipo de epilepsia existen distintos patrones de funcionamiento cognitivo como son el frontal, temporal, etc. Estas exploraciones
facilitan la localizacin del foco y son especialmente importantes en aquellos casos en los que se va a proceder a una intervencin quirrgica.
ntica
colgico
Resonancia magntica
La resonancia magntica (RM) es el procedimiento de neuroimagen de eleccin para el diagnstico de la epilepsia, sobre
todo de su etiologa. Los ltimos avances han permitido ver
desrdenes en la migracin neuronal, esclerosis del hipocampo y daos estructurales en la organizacin funcional del
cerebro2.
Existen adems dentro de esta tcnica, resonancias funcionales y espectroscopia de protn que permite descubrir
aminocidos excitadores, inhibidores y de la propia neurona
en zonas especiales del cerebro.
Anlisis de problemas sociales

Es importantsimo dentro del protocolo de estudio del enfermo epilptico tener en cuenta su situacin social, econmica y familiar, ya que con frecuencia en funcin de estas variables el paciente puede referir una serie de fenmenos que
no son autnticas crisis (pseudocrisis), sino fenmenos relacionados con sus angustias, baja autoestima, dificultad del
control de la enfermedad y otros problemas en su entorno
familiar, laboral y social.
En la figura 1 queda reflejado el procedimiento diagnstico.
Magnetoencefalografa
Aunque es un procedimiento de reciente aplicacin en la epilepsia, da una informacin valiosa al estudiar los campos
magnticos cerebrales que pueden sobreponerse sobre la
imagen de la RM y aporta una informacin neurofisiolgica
relativamente novedosa y complementaria a la del EEG, con
una alta resolucin temporal y espacial. La ventaja sobre el
EEG es la facilidad para la caracterizacin de los generadores de actividad cerebral, incluidos los que estn en zonas
profundas no accesibles al EEG convencional3.
Estudio neuropsicolgico
Es imprescindible realizar unas exploraciones neuropsicolgicas a todos los pacientes epilpticos, dada la relacin entre
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
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Protocolo teraputico de la epilepsia

A. Gil-Nagel Rein
Director del Centro de Epilepsia. Servicio de Neurologa. Hospital Ruber Internacional. Madrid.
Indicacin de inicio de tratamiento

El riesgo de recurrencia de crisis despus de la primera crisis
no provocada es superior en pacientes con anomalas en la
exploracin neurolgica o en la resonancia magntica (RM)
y en los pacientes que muestran actividad epileptiforme en el
electroencefalograma (EEG). En estos casos debe considerarse el inicio de tratamiento antiepilptico. La decisin de
tratar debe considerar factores individuales, como la aversin
a una segunda crisis, as como su impacto sobre el empleo y
las relaciones sociales.
Seleccin del frmaco

antiepilptico
En enfermos con algn factor que indica un riesgo superior
de crisis o en los que han presentado ms de una crisis, el frmaco debe ser seleccionado en funcin del tipo de epilepsia
y del perfil de efectos adversos. En funcin del tipo de epilepsia deben considerarse las diferencias de eficacia en epilepsias focales, generalizadas idiopticas y sintomticas. Aproximadamente en un tercio de los enfermos no es posible
identificar el tipo de epilepsia a partir de la primera crisis. En
estos casos es preferible iniciar el tratamiento con medicamentos que tienen un espectro de accin amplio (lamotrigina, levetiracetam y topiramato).
Nios
En nios con exploracin neurolgica normal y sin enfermedad previa del sistema nervioso central es preferible demorar
el tratamiento hasta la segunda o tercera crisis (dependiendo
de la severidad de stas y del intervalo de tiempo entre cada
una), incluso en casos con EEG que demuestra actividad epileptiforme.
Retirada del tratamiento

Cuando las crisis se han controlado durante ms de tres aos
puede valorarse la retirada de la medicacin. El riesgo de recurrencia despus de retirarla es superior en pacientes con
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alteraciones en la exploracin neurolgica o en la imagen cerebral, en aquellos en quienes fue difcil controlar las crisis y
en los que presentan actividad epileptiforme en el EEG, por
lo que en estos casos puede valorarse el tratamiento durante
perodos de tiempo ms largos o de forma indefinida. Los
enfermos con algunos tipos de epilepsia generalizada idioptica (por ejemplo: epilepsia mioclnica juvenil), tienen una
tasa de recurrencia de crisis superior al 90%, por lo que en
ellos debe considerarse el tratamiento indefinido, aunque
con frecuencia puede ser suficiente con dosis bajas de medicacin (generalmente cido valproico).
Epilepsia refractaria
Deben considerarse epilepsias refractarias aquellas que no se
han controlado despus de probar con dos frmacos en monoterapia y una biterapia (dos frmacos antiepilpticos juntos). Se excluyen de este recuento aquellos frmacos que debieron ser retirados por efectos secundarios antes de poder
comprobar si eran o no eficaces. Los pacientes con epilepsia
refractaria y aquellos que no se han controlado despus de un
ao de tratamiento deben ser evaluados en centros especializados. Esta evaluacin se establece mediante vdeo electroencefalografa (VEEG):
Diagnstico de epilepsia
Aproximadamente el 20% de los enfermos que no responden
a la medicacin en realidad no padecen epilepsia. Entre ellos
lo ms frecuente son las crisis de origen psicgeno (pseudocrisis), principalmente secundarias a trastornos de conversin. Otros procesos que pueden confundirse con la epilepsia son los sncopes y las prdidas de conciencia relacionadas
con arritmias cardacas, los trastornos del sueo (parasomnias, narcolepsia, etc.), la migraa, los accidentes isqumicos
transitorios y los trastornos endocrinos y metablicos (por
ejemplo: hipoglucemia, hiponatremia, hipotiroidismo, etc.).
Clasificacin del tipo de epilepsia

Una de las causas ms comunes de falta de control de las crisis es la utilizacin del tratamiento incorrecto para el tipo de
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PROTOCOLO EPILPTICO DE LA EPILEPSIA
epilepsia. Mediante monitorizacin VEEG se puede precisar

cul es el tipo de epilepsia y administrar frmacos ms especficos.
Cuantificacin de crisis
Hasta el 20% de las crisis que presentan los pacientes pasan
desapercibidas a ellos y a sus familiares. Se trata de crisis sutiles, con leve alteracin de la conciencia (parciales complejas y ausencias), que conllevan un riesgo importante de accidentes e incapacitan para la conduccin de vehculos, adems
de interferir con el funcionamiento social y laboral de los enfermos. El conocimiento de estas crisis es importante a la
hora de determinar la actitud teraputica ms adecuada.
Determinacin de la zona epileptgena

La zona epileptgena es la zona que debe ser resecada mediante ciruga para que las crisis se controlen. En la determinacin de esta zona debe valorarse el patrn y la localizacin
mediante EEG de las crisis y su semiologa, observados durante el registro VEEG. Adems, debe valorarse la imagen por
RM usando protocolos especficos para la epilepsia y el estudio neuropsicolgico. Otras veces es necesario tambin recurrir a la valoracin psiquitrica (la epilepsia con frecuencia se
asocia a depresin crnica y otras enfermedades psiquitricas),
imagen funcional (RM funcional, tomografa por emisin de
positrones [PET], tomografa computarizada por emisin de
fotn nico [SPECT] y magnetoencefalografa [MEG]).
Con este tipo de evaluacin se obtiene una informacin

que permite modificar el tratamiento y mejorar el control
de la enfermedad en aproximadamente el 60% de los enfermos.
Indicaciones de tratamiento
quirrgico
En los pacientes candidatos a ciruga debe valorarse el riesgo
y el posible beneficio de forma individual en cada caso. As,
por ejemplo, la ciruga en el lbulo temporal dominante conlleva a veces un riesgo de prdida de memoria que puede ser
significativo, o no, dependiendo de los resultados de las
pruebas y de la profesin del paciente. Las crisis leves, sin
riesgo de cada y sin alteracin de la conciencia, o las que
ocurren solamente durante el sueo, con frecuencia no interfieren en la calidad de vida del sujeto, por lo que puede no
estar justificado el riesgo de la ciruga. Despus de la ciruga
los pacientes siguen tomando medicacin antiepilptica de
forma indefinida, por ello la ciruga no debe plantearse como
una alternativa a la medicacin, sino como un tratamiento
adicional que con frecuencia permite controlar las crisis (es
decir, convierte una epilepsia farmacorresistente en farmacosensible).
En pacientes que no son candidatos a ciruga deben valorarse otras opciones, como probar diferentes combinaciones
de frmacos antiepilpticos, dieta cetognica y estimulador
del nervio vago.
En la figura 1 se resume en forma de algoritmo lo expuesto anteriormente.
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Epilepsia
Decisin de iniciar tratamiento
Primera crisis
Imagen cerebral
EEG
No iniciar tratamiento
Todos normal
Uno o ms anormal
Iniciar
tratamiento
Ms de una crisis
Seleccin del frmaco
Epilepsia focal
1. eleccin: CBZ, GBP, LTG, LEV, OXC, TPM

Alternativas: PB, PHT, TGB, PGB, VPA, ZNS
Epilepsia generalizada
primaria
1. eleccin: LTG, LEV, VPA

Alternativas: ESM, TPM, ZNS
Epilepsia generalizada
sintomtica
1. eleccin: LTG, LEV, VPA

Alternativas: TPM, ZNS
Epilepsia
no clasificada
Valorar retirada de
tratamiento despus
de 3 aos
Hasta 3 intentos
teraputicos
Uno de ellos biterapia
Control completo
No controlado
1. eleccin: LTG, LEV, TPM

Alternativas: CBZ, GBP, OXC, PB, PHT, TGB,
PGB, TPM, VPA, ZNS
Evaluacin prequirrgica
Zona epileptgena localizada y resecable
RM con protocolo epilepsia

Vdeo-EEG
Otras tcnicas (PET, SPECT, MEG)
Zona epileptgena no localizada o no resecable
Cambio en el diagnstico del tipo de epilepsia

Diagnstico de crisis no epilpticas
Reseccin quirrgica
Otros FAE en asociacin
Estimulador elctrico del nervio vago
Dieta cetognica
Cambio a FAE ms adecuado
Tratamiento especfico (psiquiatra, cardiologa, etc.)
Fig. 1.
Algoritmo de tratamiento antiepilptico.
EEG: electroencefalograma; CBZ: carbamacepina; GBP: gabapentina; LTG: lamotrigina; LEV: levetiracetam; OXC: oxcarbacepina; TPM: topiramato; PB: fenobarbital; PTH: fenitona; TGB: tiagabina; PGB: pregabalina; VPA: cido valproico; ZNS: zonisamida; ESM: etosuximida; FAE: frmaco antiepilptico; RM: resonancia magntica; PET: tomografa por emisin de positrones; SPECT:
tomografa computarizada por emisin de fotn nico; MEG: magnetoencefalografa.
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ACTUALIZACIN
Tratamiento de la
epilepsia
A. Gil-Nagel Rein
Director del Centro de Epilepsia. Servicio de Neurologa. Hospital Ruber
Internacional. Madrid.
Frmacos antiepilpticos
(tablas 1-5 y fig. 1)
Frmacos antiepilpticos clsicos
Carbamacepina
Se trata de un derivado iminoestilbeno cuya estructura est
relacionada con los antidepresivos tricclicos. Acta sobre
canales de sodio voltaje-dependientes. Mediante este mecanismo la recuperacin de la despolarizacin es ms lenta, y
se reduce la posibilidad de que aparezcan potenciales de accin repetitivos de frecuencia elevada. Adems bloquea el
flujo de sodio (Na) y calcio (Ca) al interior de la neurona, a
travs del receptor de NMDA (N-metil-D-aspartato). Posiblemente tambin acta sobre receptores de purina, monoamina y acetilcolina. Presenta metabolismo heptico, dando
lugar a 10,11-epxido de carbamacepina (CBZ), un metabolito activo. Induce su propio metabolismo y a partir de dos
a cuatro semanas de tratamiento disminuye un 50% su concentracin plasmtica, por lo que hay que aumentar la dosis.
Presenta numerosas interacciones farmacocinticas; los frmacos inductores del sistema enzimtico citocromo P450
aumentan su aclaramiento, y reducen la concentracin plasmtica. Otros frmacos aumentan los niveles de CBZ por
inhibir su metabolismo. El cido valproico (VPA) inhibe la
enzima epxido hidroxilasa, incrementando los niveles de
10,11-epxido de CBZ, metabolito que causa efectos secundarios importantes. La CBZ, por su efecto inductor del
citocromo P450, aumenta el aclaramiento de numerosos
frmacos (anticonceptivos orales, cumadina, antineoplsicos, antirretrovirales, etc.). Los efectos secundarios son ms
frecuentes al iniciar el tratamiento y cuando los niveles plasmticos se incrementan. En ocasiones se presentan en relacin con el efecto mximo durante el perodo de pico de dosis; en este caso pueden evitarse repartiendo la dosis diaria
total. Puede aparecer hiponatremia, que no suele ser sintomtica y responde a restriccin hdrica. Se observan elevaciones leves en enzimas hepticas y leucopenia leve en el 5 a
10% de los enfermos. stas suelen ser transitorias y mejoran reduciendo la dosis de CBZ. En el 2% de los enfermos
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PUNTOS CLAVE
Frmacos antiepilpticos. Las diferencias en la
eficacia entre los frmacos antiepilpticos (FAE)
son pequeas, mientras que el perfil de efectos
adversos difiere marcadamente entre unos y
otros. En general los FAE nuevos tienen menos
interacciones farmacocinticas y menos efectos
adversos cognitivos que los FAE clsicos.
Inicio del tratamiento. Debe considerarse iniciar
tratamiento en pacientes con una primera crisis
que presentan alteraciones estructurales en la
resonancia magntica, alteraciones en la
exploracin fsica y actividad epileptiforme en el
electroencefalograma (EEG). En nios con
exploracin normal no suele estar indicado el
tratamiento tras una primera crisis, incluso en
presencia de actividad epileptiforme en el EEG. En
el inicio y supresin del tratamiento deben tenerse
en cuenta factores individuales, como la
repercusin que puede tener otra crisis en la
actividad laboral y social del paciente.
Situaciones especiales. Epilepsia en el embarazo:
el embarazo en mujeres con epilepsia debe
planificarse con antelacin y seguirse como un
embarazo de alto riesgo.
Epilepsia en el anciano: en el anciano deben
usarse dosis ms bajas de medicacin y pautas
de incremento ms lentas para reducir los efectos
secundarios cognitivos.
Tratamiento no farmacolgico. La ciruga debe
considerarse cuando no se ha conseguido
el control de las crisis con tres FAE sucesivos
o despus de un ao de tratamiento.
aparece trombocitopenia leve, generalmente al iniciar el tratamiento. La aplasia de mdula sea ocurre en 1 de cada
200.000 pacientes tratados, y generalmente aparece en enfermos con politerapia antiepilptica. Aproximadamente el
5% de los enfermos presentan un exantema cutneo en las
ocho primeras semanas de tratamiento; la mayora son leves
y desaparecen al suspender el frmaco, pero tambin se han
descrito reacciones graves, como el sndrome de StevensJohnson. Algunos efectos secundarios poco frecuentes son
la asterixis y la distona y ciertos estudios sugieren que puede inducir hipercolesterolemia.
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TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA
TABLA 1
Presentaciones de los frmacos antiepilpticos en va oral, dosificacin y niveles plasmticos

Nombre comercial
Inicio y dosis diaria total

(n.o de tomas al da)
Aumento de dosis
Dosis de mantenimiento habitual
Carbamacepina
Tegretol 200 mg y 400 mg (co)
A: 200 mg (3)
N: 4-5 mg/kg (3)
A: 100 mg/d cada 5 d

N: 5 mg/kg/d cada s
A: 800-1.800 mg/d
Ancianos: 600 mg/d
N: 10-30 mg/kg/d
Clobazam
Noiafren 10 y 20 mg (co)
Clarmyl 10 y 20 mg (co)
A: 10-15mg (3)
N: 0,25 mg/kg (3)
A: 10 mg/d cada s
N: 0,25 mg/kg/d cada s
A: 30-60 mg/d
N: 0,5-1 mg/kg/d
Clonacepam
Rivotril co 0,5 y 2 mg, so

(1cm3 = 2,5 mg)
A: 1 mg (2)
N: 0,05-0,1 mg/kg (3)
A: 0,5 mg/d cada s
A: 1,5-6 mg/d
N: 0,05-0,2 mg/kg/d
Etosuximida
Etosuximida Faes (ca 250 mg)
A: 500 mg (2)
N: 10 mg/kg (2)
A: 250 mg/d cada s

Ancianos: 125 mg/d cada s
N: 10 mg/kg/d cada s
A: 750-2.000 mg/da
N: 20-40 mg/kg/d
Fenitona
Epanutn (100 mg/ca)

Neosidantona (100 mg/co)
Dosis de carga VO:

A: 20 mg/kg (3)
N: 15 mg/kg (3)
Inicio:
A: 300 mg (2)
N: 6-10 mg (2)
No precisa
A: 300-600 mg/d
Ancianos: 200 mg/d
N: 6-10 mg/kg/d
Lactantes: 20 mg/kg/d
Felbamato
Taloxa (co 400, 600 mg)

Taloxa (susp 120 mg/ cm3 )
A: 400-600 mg/d (2)

N: 7,5-15 mg/kg (2)
A: 400-600 mg/d cada s

N: 7,5-15 mg/kg/d cada s
A: 1.600-3.600 mg/d
N: 45 mg/kg/d (mximo 3.600 mg/d)
Fenobarbital
Gardenal (50 mg/co), Luminal (100 mg/co)

Luminaleta (15 mg/co)
A: 100 mg (1)
N: 3 mg/kg (1)
A: 50 mg/d cada 3 s
N: 1 mg/kg/d cada s
A: 150-300 mg/d
Ancianos: 100 mg/d
N: 3-5 mg/kg/d
Gabapentina
Neurontin (100, 300, 400 mg ca)

Neurontin (600, 800 mg co)
A: da 1.o, 400 mg (1);

da 2.o, 800 mg (2);
da 3.o, 1.200 mg (3)
N: da 1., 4 mg/kg (3)
A: 400 mg/d cada s

N: 4 mg/kg/d cada s
A: 900-3.600 mg/d
N: 10-60 mg/kg/d
Lamotrigina
Lamictal, Crisomet, Labileno 5, 25, 50, 100

y 200 mg (co)
A: 50 mg (12,5 mg
si se asocia a VPA) (3)
N: 2 mg/kg (0,2 mg/kg
con VPA) (3)
A: 50-100 mg/d cada s (25 mg/d

s con VPA)
N: 5 mg/kg/d cada s (0,5 mg/kg/d
s con VPA)
N: 5-15 mg/kg/d (con VPA 1-5 mg/kg/d)
A: 200-500 mg/d (con VPA 100-200 mg/d)
Levetiracetam
Keppra 250, 500 y 1000 mg (co)

Keppra so (1 cm3 = 100 mg)
A: 1000 mg/da (2)

N: 20 mg/kg/d (2)
A: 500-1.000 mg cada s
N: 10 mg/kg cada s
A: 1000-3000 mg/d
N: 20-60 mg/kg/d
Oxcarbacepina
Trileptal 150, 300 mg y 600 mg (co)

Trileptal so (60 mg/cm3 )
A: 150-300 mg (2-3)
N: 10 mg/kg
A: 150 mg/d cada 2 d

N: 10 mg/kg/d cada 2 d
A: 600-2.400 mg/d
N: 30 mg/kg/d (mximo 45 mg/kg/d)
Pregabalina
Lyrica 25, 75, 150 y 300 mg (co)
A: 150 mg (2)
N: 25 mg (2)

N: 25 mg/d cada s
A: 150-600 mg/d
N: 5-10 mg/kg/d
Primidona
Mysoline (250 mg/co)
A: 125 mg (3)
N: 5 mg/kg (3)
A: 125 mg/d cada s

N: 5 mg/kg/d cada s
A: 750-1.500 mg/d
N: 15-20 mg/kg/d
Tiagabina
Gabitril (co 5, 10, 15 mg)
A: 15 mg (3)
N: 5 mg (3)
A: 5-10 mg/d cada s

N: 5 mg/d cada s
A: 30-70 mg/d
N: 15-30 mg/d
Topiramato
Topamax (co 25, 50, 100 y 200 mg)
A: 25 mg (2)
N: 1 mg/kg (2)

N: 1 mg/kg/d cada s
A: 200-1.000 mg/d
N: 3-9 mg/kg/d
Vigabatrina
Sabrilex 500 mg (co y sobres)
A: 500 mg (2)
N: 40 mg/kg (2)
A: 500 mg/d cada s

N: 25 mg/kg/d cada s
A: 2-4 g/d
N: 40-80 mg/kg/d (hasta 200 mg
en sndrome de West)
cido valproico
Depakine 200 mg y 500 mg (co)

Depakine so (1 cm3 = 200 mg)
Depakine Crono 300 mg y 500 mg (co)
A: crono, 500 mg (2),

o normal, 200 mg (3)
N: 15 mg/kg
A: 300-500 mg/d cada 3 d

N: 15 mg/kg/d cada 3 d
A: 1.000-3.000 mg/d
N: 20-100 mg/kg/d
(200 mg/kg/d en epilepsias graves)
Zonisamida
Zonegran 25, 50 y 100 mg (ca)
A: 50 mg (1 o 2)
N: 2-4 mg/kg (1 o 2)
A: 50-100 mg cada 1 o 2 s
N: 2 mg/kg/d cada 2 s
A: 100-500 mg/d
N: 4-8 mg/Kg/d
A: adultos; N: nios; co: comprimidos; ca: cpsulas; so: solucin; susp: suspensin; d: da; s: incremento semanal; VPA: cido valproico.
Fenitona
Presenta una estructura qumica similar a los barbitricos
(cido 5-fenil-5-etilbarbitrico). Acta mediante el bloqueo
de los canales de Na+ voltaje dependientes, estimula la actividad de la adenosina trifosfato (ATP) en la bomba Na+/K+,
disminuye la conductancia del Ca 2+ y aumenta la accin del
cido gamma-aminobutrico (GABA). Su absorcin gstrica
es pobre, debido a que es muy insoluble al pH cido, en el intestino la absorcin es lenta y se reduce en presencia de comida, embarazo y enfermedad intestinal. No se puede administrar por va intramuscular, pues precipita y puede causar
necrosis tisular. Por va intravenosa se debe administrar muy
lentamente, de forma directa o diluida en suero salino (en
suero glucosado no es soluble). La proporcin de frmaco no
unido a protenas es superior en neonatos, pacientes con hipoalbuminemia y cuando se asocia con otros medicamentos que
tambin se unen a protenas (por ejemplo, VPA). Se elimina

de forma casi completa por va heptica, mediante el sistema
enzimtico P450 (isoenzimas CYP2C9, 10 y 19). La cintica
de eliminacin no es lineal; a partir de ciertas dosis el incremento de la concentracin plasmtica con cada aumento de
dosis es muy marcado, por lo que a partir de los 300 mg al da
es aconsejable que los incrementos de dosis sean de 50 mg al
da cada dos a cuatro semanas. Algunos individuos tienen una
limitacin gentica en su capacidad de metabolizar PHT, en
ellos y en pacientes con insuficiencia heptica grave la dosis
debe reducirse. La hemodilisis no afecta su concentracin
plasmtica. En pacientes ancianos, con fracaso renal, insuficiencia heptica o hipoalbuminemia deben utilizarse dosis inferiores, incluso con niveles por debajo de 10 mcg/ml. Los
anticidos, los suplementos de Ca y la nutricin enteral reducen su absorcin. Sus niveles pueden reducirse o elevarse
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TABLA 2
Presentaciones y dosificacin de los frmacos antiepilpticos en va parenteral

Presentacin
Inicio y mantenimiento
ACTH
Nuvacthen Depot 0,5 mg/amp

y 1 mg/amp IM
Tratamiento de espasmos infantiles: 0,2-0,4 mg/d.

Mantener el tratamiento 2 a 3 sem
si la respuesta inicial es buena, 6 a 8 sem si la respuesta es
menos favorable
Clonacepam
Rivotril 1 mg/amp
A: 1 mg en 2 min
N y lactantes: 0,5 mg en 2 min
Diacepam
Valium 10 mg/amp IV
A: 10 mg en 2 min
N: 0,5 mg/kg en 2 min
Fenitona
Fenitona Rubio 250 mg/amp IV
Infusin de 20 mg/kg a 50 mg/min (A) o 15-25 mg/min

(ancianos) o 1 mg/kg/min (N), seguido de infusiones de
mantenimiento de 300-600 mg/d (A) o 15 mg/kg/d (lactantes)
o 10 mg/kg/d (N) en 3-4 dosis. Puede disolverse en suero
fisiolgico, 50 a 250 cm3
Fenobarbital
Luminal 200 mg/amp IV
A: infusin de 20 mg/kg a 100 mg/min, seguido de infusin

continua de 0,1 mg/kg/min (1-4 mg/kg/d)
Neonatos: infusin de 20 mg/kg, seguido de dosis de
mantenimiento de 3-4 mg/kg/d
N: infusin de 20 mg/kg, seguido de dosis de mantenimiento
de 1-4 mg/kg/d
Levetiracetam
Keppra vial 5 ml (100 mg/ml) IV
A: 500-1.500 mg dividido en dos dosis en infusin en 15 min

N: 20-60 mg/kg dividido en dos dosis en infusin en 15 min
Midazolam
Dormicum 5 o 15 mg/amp IV o IM
A: bolo de 200 mg/kg, seguido de infusin

de 0,75-11 g/kg/min
N: 150 mg/kg en bolo, seguido de infusin de 1-5 mg/kg/min
cido valproico
Depakine inyectable 400 mg/amp IV
A: 15 mg/kg en 3 min, seguido a los 30 min de bomba de

infusin de 1 mg/kg/h (mximo 25 mg/kg/d)
N y lactantes: 20 mg/kg en 3 min, seguido a los 30 min de
bomba de infusin de 1 mg/kg/h (mximo 40 mg/kg/d)
A: adulto; N: nio; amp: ampolla; IM: intramuscular; IV: intravenoso; d: da; sem: semana; ACTH: adrenocorticotropina.
TABLA 3
Frmacos antiepilpticos de eleccin en los diversos tipos de epilepsia

1.a eleccin
2.a eleccin
Otros
Uso con cautelab
Epilepsias parciales
cido valproico
Carbamacepina
Gabapentina
Lamotrigina
Levetiracetam
Oxcarbacepina
Topiramato
Clobazam
Fenitona
Tiagabina
Pregabalina
Zonisamida
Fenobarbital
Primidona
Vigabatrina
Dieta cetognica
ENV
Epilepsias focales
benignas de la
infancia
cido valproico
Gabapentina
Carbamacepina
Levetiracetam
Carbamacepina
Lamotrigina
Topiramato
Epilepsias
generalizadas
sintomticas
(Sd. Lennox-Gastaut)
cido valproico
Lamotrigina
Levetiracetam
Topiramato
Clobazam
Clonazepam
Felbamato
Dieta cetognica
ENV
Carbamacepina
Fenitona
Epilepsias
de ausencias
(infantil o juvenil)
cido valproico
Etosuximida
Lamotrigina
Combinacin
cido valproico
y etosuximida
o lamotrigina
Benzodiacepinaa
Levetiracetam
Topiramato
Zonisamida
Carbamacepina
Fenitona
Vigabatrina
Epilepsias
mioclnicas
sintomticas
y criptognicas
cido valproico
Levetiracetam
Zonisamida
Asociacin
cido valproico
y benzodiacepina
Combinacin
cido valproico,
benzodiacepina
y piracetam
o lamotrigina
Dieta cetognica
Carbamacepina
Fenitona
Gabapentina
Vigabatrina
Epilepsia
mioclnica juvenil
cido valproico
Lamotrigina
Levetiracetam
Asociacin
cido valproico
y lamotrigina
Adicin de
benzodiacepina
o piracetam
Topiramato
Carbamacepina
Fenitona
Gabapentina
Vigabatrina
Lamotrigina (crisis
mioclnicas)
Epilepsia con crisis

de gran mal
al despertar
cido valproico
Lamotrigina
Levetiracetam
Fenitona
Topiramato
Zonisamida
Fenobarbital
Oxcarbacepina
Primidona
Espasmos infantiles
Vigabatrina
cido valproico
ACTH
Prednisona
Zonisamida
Combinacin
de cido valproico
y benzodiacepinaa
Topiramato
Acetazolamida
Dieta cetognica
Epilepsia
fotosensible
cido valproico
Lamotrigina
Levetiracetam
Clonazepam
a
Clobazam, clonacepam o nitracepam. bSon frmacos que pueden dar lugar a un empeoramiento paradjico de las crisis.
ENV : estimulador elctrico del nervio vago; ACTH: adrenocorticotropina.
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cuando se administra junto a CBZ

o fenobarbital (PB), que inducen y
compiten por enzimas hepticas. El
VPA, la tolbutamida, los salicilatos
y la fenilbutazona la desplazan de la
albmina. Del mismo modo que
la CBZ, por su efecto inductor del
citocromo P450 la PHT puede disminuir la concentracin de varios
medicamentos. El VPA, la isoniazida, la amiodarona y el fluconazol
inhiben su metabolismo. Entre el 2
y el 5% de los enfermos presentan
una reaccin alrgica cutnea, la
mayora son leves, pero en ocasiones puede dar lugar a un sndrome
de Stevens-Johnson. Es posible que
en algunos enfermos ocasione atrofia cerebelosa por prdida de neuronas de Purkinje. Con el tratamiento prolongado puede dar lugar
a polineuropata, hiperplasia gingival, osteoporosis, disminucin de
factores de coagulacin vitamina K
dependientes, anemia megaloblstica por alteraciones del metabolismo del cido flico, hirsutismo,
elevacin de enzimas hepticas, alteraciones hormonales, hiponatremia por secrecin inadecuada de
hormona antidiurtica (ADH), e
hiperglucemia y glucosuria por inhibicin de la secrecin de insulina.
Son complicaciones raras el lupus
eritematoso sistmico, la insuficiencia heptica aguda, la aplasia de
mdula sea, la agranulocitosis, la
trombocitopenia y la linfadenopata. Por va intravenosa puede dar
lugar a hipotensin, arritmias cardacas y depresin del sistema nervioso central. Si se extravasa del
sistema venoso puede provocar necrosis severa de la piel y el tejido
subcutneo.
Fenobarbital
Su uso en occidente se ha reducido
mucho debido a sus efectos secundarios marcados y la aparicin de
nuevos frmacos antiepilpticos
(FAE). Su molcula, cido 5-fenil5-etilbarbitrico, demuestra efectos antiepilpticos en dosis inferiores a las que son necesarias para
inducir hipnosis, actuando sobre el
receptor GABA-A; mediante este
mecanismo prolonga la apertura
del canal Cl, dando lugar a una hi-
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TABLA 4
Propiedades farmacocinticas e interacciones de los frmacos antiepilpticos

Absorcin (%)
Induccin
enzimtica
Carbamacepina
> 80
Unin a
protenas (%)
Nivel
plasmtico
(g/ml)
70-80
4-12
Clonacepam
> 80
No
86
Etosuximida
> 80
No
No
40-100
Fenitona
> 80
90
10-20 (30)
Fenobarbital
> 80
55
20-40
Gabapentina
35 a
No
No
Lamotrigina
> 80
Inhibicin
55
2-16
Levetiracetam
> 80
No
No
Tiagabina
> 80
No
96 b
Topiramato
> 80
No
<20
Oxcarbacepina
> 80
40
15-30
Pregabalina
> 80
No
No
cido valproico
>80
Inhibicin
>90
50-100 (150)
Vigabatrina
> 80
No
No
Zonisamida
> 80
No
30-60
Efecto sobre otros frmacos
Efecto de otros frmacos
ACO, dicumarina, teofilina,

doxiciclina, FBM, LTG
CBZ-epxido: VPA, LTGc, fluoxetina,

propoxifeno, eritromicina
CBZ: FBM, FB, PHT
CZP: PHT, CBZ, FB
PHT, CBZ, PRM, ACO
ESM: VPA c
ESM: VPA c
ACO, quinidina, vitamina D, cido

flico
PHT: cimetidina, FBM, FB, alcohol,

cumadina, isoniacida, disulfiram, VPA
(libre)
PHT: CBZ, FB, alcohol, anticidos, VPA
CBZ, PHT, ciclosporina,

dicumarina, haloperidol, ACO,
esteroides, teofilina,
tricclicos, VPA
FB: VPA
o FB: PHT
GBP 20% anticidos de hidrxido

de Al o Mg
CBZ-epxido c
VPA
LTG: VPA
LTG: FB, PHT, CBZ, PRM, ACO
TGB: FB, PHT, CBZ, PRM
PHTc
ACO, VPAc
TPM: PHT, CBZ, VPA
PHT, VPA
ACO, felodipina
Verapamil
FB, PHT, CBZ, LTG
VPA: cimetidina, salicilatos

VPA: FB, PHT, CBZ, LTG
ZNS: CBZ, FB, PHT, VPA
En dosis de 1.600 mg/da; b poco significativo dada su baja dosis relativa; c interaccin posible.
ACO: anticonceptivos orales; CBZ: carbamacepina; ESM: etosuximida; FB: fenobarbital; GBP: gabapentina; LTG: lamotrigina; LEV: levetiracetam; PHT: fenitona; PGB: pregabalina; PRM: primidona; TPM:
topiramato; VPA: cido valproico, ZNS: zonisamida.
indica que da lugar a disminucin de la concentracin plasmtica del frmaco; indica que da lugar a aumento de la concentracin del frmaco.
perpolarizacin de la membrana neuronal. Adems bloquea

la entrada de Ca en las terminaciones presinpticas, inhibiendo la liberacin de neurotransmisores excitatorios y reduciendo la transmisin sinptica excitatoria. La mayora del
frmaco es eliminado por enzimas hepticas, principalmente
mediante el citocromo P450, por lo que presenta interacciones medicamentosas similares a la CBZ y la PHT. En parte
sufre glucosidacin, una va metablica que se activa a partir
de las dos semanas de vida, por eso la vida media de la PB en
el recin nacido es ms larga. En adultos es frecuente la sedacin y en nios da lugar a irritabilidad, incluso a niveles teraputicos. Las reacciones alrgicas o alteraciones hematolgicas son raras, la osteoporsis es una complicacin frecuente
del tratamiento prolongado. Se utiliza en el tratamiento de
crisis neonatales y es una de las ltimas opciones para el manejo de crisis generalizadas y parciales a cualquier edad.
Primidona
Aumenta la actividad GABA-A, disminuye la excitabilidad por
glutamato y afecta la conductancia de Na, potasio (K) y Ca. Es
transformada en PB y feniletilmalonamida en el hgado, ambos metabolitos tienen accin antiepilptica. El PB es inductor del citocromo P450, por lo que comparte sus interacciones. En general, presenta efectos secundarios importantes en
el sistema nervioso central (SNC), para mejorar su tolerabilidad debe iniciarse muy despacio. Se utiliza como una de las ltimas opciones en epilepsias focales y generalizadas.
cido valproico
Es un cido graso carboxlico de cadena corta. Por mecanismos no aclarados produce un aumento de la concentracin de
GABA, bloqueo de canales Na e inhibicin de neurotrasmisores excitatorios. Tiene una marcada unin a protenas, que
aumenta a medida que se incrementa la concentracin plasmtica. Los metabolitos principales son los compuestos glucurnidos y el 3-oxo valproato. Presenta interacciones medicamentosas por desplazamiento de otros frmacos de la unin a
protenas (aumenta la fraccin libre de PHT cuando se administran conjuntamente), inhibicin del metabolismo (reduce el
aclaramiento de epxido de CBZ y de lamotrigina [LTG]) y
cambios inducidos en su propio metabolismo por otros frmacos (su aclaramiento aumenta al coadministrarse con inductores del citocromo P450). Temblor posicional, cada de cabello
y aumento de peso son los efectos secundarios ms frecuentes.
Rara vez provoca una encefalopata que evoluciona a estupor
y coma, siendo reversible al suspender el frmaco. Las nuseas, vmitos y anorexia mejoran tomando el frmaco con alimentos. En nios con politerapia puede dar lugar a fallo heptico agudo. Las complicaciones hematolgicas son leves y
frecuentes: puede reducir el recuento plaquetario y alterar la
hemostasia. En mujeres puede ocasionar irregularidades
menstruales, ovario poliqustico e infertilidad; tambin se ha
relacionado con infertilidad en varones. La hiperamoniemia,
frecuente pero asintomtica, puede reducirse administrando
L-carnitina, pero no est claro su beneficio clnico.
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TABLA 5
Efectos secundarios ms relevantes de los frmacos antiepilpticos
Nuevos frmacos
Oxcarbacepina
Derivado 10-ceto de CBZ, no preCarbamacepina
Aplasia de mdula sea,
Mareo, diplopa, nuseas, vmitos, hiponatremia
leucopenia, exantema
senta la autoinduccin de su metaClobazam
Confusin, depresin
Sedacin, ataxia,
bolismo ni las interacciones farmadepresin respiratoria, tolerancia
cocinticas del compuesto original.
Clonacepam
Confusin, depresin
Sedacin, ataxia, sialorrea,
Acta mediante el bloqueo de cadepresin respiratoria, tolerancia
Etosuximida
Dolor abdominal, psicosis,
Nuseas, vmitos
nales de Na activados por cambios
agresividad, aplasia mdula sea,
de voltaje, adems es moduladora de
exantema
canales de Ca y aumenta la permeFenitona
Hipertricosis, hiperplasia gingival,
Sedacin, mareo, ataxia, nistagmo
osteomalacia, linfadenopata,
abilidad al K. No origina epxido
exantema, hiperglucemia
de CBZ, por lo que se tolera mejor
Felbamato
Anemia aplsica (0,5%),
Anorexia, nuseas, vmitos, cefalea,
insuficiencia heptica (0,25%)
insomnio
que sta y es menos hepatotxica.
Fenobarbital
Excitacin paradjica,
Sedacin, sndrome depresivo,
Rpidamente es metabolizada a su
hiperactividad, exantema
depresin respiratoria,
compuesto activo, un metabolito
status epilepticus en la suspensin
Gabapentina
Somnolencia, aumento de peso
10-monohidroxilado (MMH), resLevetiracetam
Irritabilidad, depresin, sedacin, mareo
ponsable de su accin. Existe una
Lamotrigina
Exantema (sobre todo en nios
Insomnio, irritabilidad, sedacin, cefalea, incremento
relacin lineal entre la concentray en combinacin con VPA)
de mioclonas en epilepsia mioclnica juvenil
cin de oxcarbacepina (OXC) y de
Oxcarbacepina
Exantema
Sedacin, mareo, ataxia, cefalea, hiponatremia
MMH, siendo la concentracin
Pregabalina
Sedacin, mareo, aumento de peso, edema
plasmtica de MMH mxima a las
perifrico, temblor
Primidona
Excitacin paradjica,
Sedacin, sndrome depresivo,
4-6 horas. El MMH se excreta por
hiperactividad, exantema
depresin respiratoria, intolerancia
la orina, por lo que la dosis de
gastrointestinal, mareo,
status epilepticus en la suspensin rpida
OXC debe reducirse en enfermos
Tiagabina
Status no convulsivo,
Somnolencia, mareo, astenia, psicosis
con insuficiencia renal. Es inductor
depresin
temblor, diarrea
de CYP3A4, por lo que puede disTopiramato
Litiasis renal, anhidrosis,
Somnolencia, anorexia, prdida de peso, depresin,
glaucoma
dificultad del lenguaje, parestesias
minuir los niveles de anticoncepticido valproico
Prdida de pelo, hepatitis txica
Temblor, trombocitopenia, nuseas, vmitos, diarrea,
vos orales. Aproximadamente entre
ovario poliqustico, pancreatitis
aumento de peso, aumento del tiempo de hemorragia
el 3 y el 5% de los pacientes preVigabatrina
Reduccin concntrica
Somnolencia, aumento de peso, depresin, agitacin,
del campo visual (30%), psicosis
temblor
sentan reacciones alrgicas cutneZonisamida
Exantema, anhidrosis,
Somnolencia, ataxia, anorexia, prdida de peso
as, que obligan a suspender el mehipertermia, litiasis renal
irritabilidad, insomnio, depresin
dicamento. Solamente el 25% de
Entre parntesis, las incidencias de algunos efectos adversos que por su elevada frecuencia pueden limitar el uso del frmaco en
los enfermos con alergia a CBZ
situaciones especiales.
VPA: cido valproico.
presentan tambin hipersensibilidad a OXC, por lo que en ellos
tambin puede utilizarse este frmaco, usando dosificaciones ms lentas. La hiponatremia se
Otros frmacos antiepilpticos clsicos
observa en el 20% de los pacientes, pero no suele ser clniLa mayora de las benzodiacepinas que tienen propiedades ancamente significativa, y se maneja reduciendo la ingesta de
tiepilpticas tienen una estructura 1,4 que limita su uso por
lquidos, o disminuyendo la dosis del frmaco. En ancianos y
efectos secundarios como somnolencia, alteraciones psicomosujetos en tratamiento con diurticos, la hiponatremia puede
toras y desarrollo de tolerancia. Actan mediante el acoplatener consecuencias graves. Las alteraciones cognitivas son
miento a un sitio de unin especfico del receptor GABA-A iomenos marcadas que con CBZ. Sus indicaciones son similanforo del Cl. Entre ellas destacan por su uso en la epilepsia el
res a las de CBZ, pero puede ser eficaz en epilepsias que no
clonacepam y el clobazam, utilizados como recursos tardos en
responden a CBZ.
distintas epilepsias con mioclonas, epilepsia con punta-onda
continua durante el sueo, crisis neonatales, hiperexplexia y
porfiria aguda intermitente. La etosuximida (ESM) es un comFelbamato
puesto cclico con 5 componentes en anillo (2-etil-2-metilsucEl felbamato (FBM) es un dicarbamato relacionado con el
cinamida), que reduce las corrientes de Ca de bajo umbral en
meprobamato. Su mecanismo de accin est relacionado con
neuronas talmicas, evitando la sincronizacin que posibilita
el bloqueo del receptor de NMDA y modulacin del canal
las descargas de punta-onda generalizada. Su eliminacin es
del Na. Sufre metabolismo heptico mediante hidroxilacin
casi exclusiva por va heptica, inactivndose por medio del sisy conjugacin, por lo que puede dar lugar a interacciones
tema enzimtico CYP3A. No afecta la farmacocintica de
con otros frmacos. Debido a que se asocia con una incidenotros frmacos, sin embargo algunos frmacos s alteran su
cia relativamente alta de insuficiencia heptica y anemia
concentracin. Se utiliza solamente en el tratamiento de auaplsica, que pueden ser fatales, su uso queda restringido a
sencias tpicas y en el sndrome de punta-onda continua duenfermos con epilepsia parcial severa o sndrome de Lennoxrante sueo lento. Es el nico FAE que no tiene ninguna efiGastaut que no han tenido una respuesta aceptable al tratacacia en crisis focales y generalizadas tnico clnicas.
miento con otros medicamentos.
No dependiente de dosis
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Dependiente de dosis
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Fig. 1. Principales mecanismos de accin de los frmacos antiepilpticos.

GABA: cido gamma amino butrico; GABA-T: GABA transaminasa; Glu: glutmico; GAD: decarboxilasa de cido glutmico; NMDA: N-metil D-aspartato; BZD: benzodiacepinas; CBZ: carbamacepina; PHT: fenitona; VPA: cido valproico; PB: fenobarbital; PRM: primidona; FBM: felbamate; GBP: gabapentina; LTG: lamotrigina; TPM:
topiramato; OXC: oxcarbacepina; TGB: tiagabina; LEV: levetiracetam; ESM: etoxuximida; ZNS; zonisamida; Ca: calcio.
Modificada de Gil-Nagel A, Garca Morales I. Anticonvulsivantes y antiepilpticos. En: Velzques, editor. Farmacologa bsica y clnica. 17aa ed. Editorial iberoamericana.
Gabapentina
La gabapentina (GBP) es un aminocido con estructura similar al GABA, que se une a receptores de canales de calcio
en neocrtex e hipocampo. No acta directamente sobre receptores de GABA, pero s aumenta la concentracin de este
neurotransmisor. A partir de dosis elevadas disminuye su absorcin debido a que sta se efecta por transporte activo
mediante un L-aminocido. Su aclaramiento renal tiene una
correlacin lineal con el aclaramiento de creatinina y se elimina durante la hemodilisis. Es posible alcanzar dosis eficaces de 900 a 1.200 mg/da a partir del tercer da de tratamiento. Indicado como adyuvante y en monoterapia en crisis
parciales y secundariamente generalizadas de adultos y nios. Es ineficaz en ausencias y mioclonas.
Lamotrigina
Es un derivado triacnico, que bloquea la permeabilidad de
los canales del Na voltaje dependientes, como CBZ y PHT.
Adems produce bloqueo de corrientes de Ca activadas por

voltaje como ESM. En el hgado es glucuronizado, dando lugar a una forma inerte que es excretada por el rin. No produce inhibicin o induccin de enzimas hepticas, por lo que
no altera el metabolismo de otros frmacos. Los inductores
enzimticos reducen su vida media a aproximadamente 15
horas en adultos (10 en nios), y los inhibidores enzimticos
(principalmente VPA) incrementan su vida media a ms de
60 horas en adultos (ms de 44 en nios). Comparado con
otros frmacos tiene poca accin sedante. Rara vez causa psicosis, agresividad, irritabilidad, confusin, alucinaciones y
agitacin, que remiten al reducir la dosis o suspender el frmaco. Puede incrementar las mioclonas de algunas epilepsias generalizadas idiopticas y epilepsia mioclnica del lactante. Debido al riesgo del 3% de exantema e incluso de
sndrome de Stevens-Johnson, debe iniciarse el tratamiento
despacio. La incidencia de exantema cutneo es mayor cuando se administra con VPA. En ocasiones se observan reacMedicine. 2007;9(75):4820-4829
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ciones autoinmunes con fiebre, artralgia, linfadenopata y

eosinofilia, que pueden estar acompaadas de exantema o no.
Est indicado para uso asociado y en monoterapia en el tratamiento de epilepsias parciales. Tambin es eficaz en epilepsias fotosensibles, generalizadas primarias (crisis de ausencia y GTC), y generalizadas criptognicas y sintomticas
(sndrome de Lennox-Gastaut).
Levetiracetam
El levetiracetam (LEV) es un derivado de la pirrolidona con
efecto antiepilptico. Su accin se ha relacionado con mecanismos sobre GABA-A, aumentando la corriente de Cl. Tambin tiene accin sobre la glicina, corrientes de Ca y de K,
que probablemente ejerce mediante el acoplamiento a un
receptor en las vesculas presinpticas. En el hgado, la sangre
y otros tejidos es hidrolizado, pero su metabolismo no tiene
relacin con el sistema enzimtico del citocromo P450. La
excrecin es por va renal, con una eliminacin proporcional
al aclaramiento de creatinina, por lo que su vida media se incrementa en casos de insuficiencia renal y es eliminado durante la hemodilisis. Indicado en monoterapia o tratamiento
adyuvante en epilepsias parciales, tambin es eficaz en epilepsias generalizadas primarias (epilepsia mioclnica juvenil),
sndrome de Lennox-Gastaut y epilepsias fotosensibles.
Pregabalina
Se trata de un derivado de la GBP, que se une al receptor
alfa2-delta, una protena auxiliar asociada con canales de Ca
voltaje dependientes. La unin de pregabalina (PGB) en este
radical reduce la entrada de Ca en las terminales nerviosas,
logrando as disminuir la liberacin de numerosos neurotransmisores excitatorios, como por ejemplo glutamato,
noradrenalina y sustancia P. En modelos animales de crisis
epilpticas, la PGB demostr tener una potencia antiepilptica entre 2 y 18 veces superior a la de la GBP. El transporte
del frmaco en el intestino y la barrera hematoenceflica se
realiza a travs del sistema transportador L, responsable del
transporte de grandes aminocidos. La concentracin plasmtica de la PGB es proporcional a la dosis administrada. No
se une a protenas plasmticas y no sufre apenas metabolismo
(menos del 2% de metabolizacin), siendo excretada en la
orina su molcula sin cambios. No es un frmaco que induzca o inhiba enzimas del citocromo P450, por lo que no da lugar a interacciones farmacocinticas con otros medicamentos.
Tiagabina
La tiagabina (TGB) es un derivado del cido nipectico, un
inhibidor de la recaptacin de GABA. Incrementa la concentracin de GABA en el espacio sinptico mediante inhibicin reversible del transportador de GABA (GAT-1). Presenta un extenso metabolismo heptico con numerosos
metabolitos sin efectos antiepilpticos. La principal va enzimtica se realiza a travs del isoenzima CYP3A, del citocromo P450. En pacientes con insuficiencia heptica la vida
media aumenta hasta 7-16 horas. Cuando se administra con
VPA puede reducirse la concentracin de ste, pero sta no
tiene significado clnico. Debido a su elevada unin a protenas puede ser desplazado por otros medicamentos que tambin se unen a la albmina. Presenta poco efecto sedante.
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Rara vez aparecen cuadros de psicosis y depresin que requieren reducir la dosis o suspender el frmaco. Tambin se
han descrito casos de status epilepticus no convulsivo relacionados con el tratamiento. Se utiliza en epilepsias parciales
como tratamiento asociado. Dado que su excrecin renal es
mnima y su unin a protenas evita en gran parte el filtrado
durante la hemodilisis, puede ser especialmente til en pacientes con insuficiencia renal.
Topiramato
El topiramato (TPM) es un derivado del monosacrido Dfructosa que bloquea los canales de Na activados por voltaje,
tambin modula el receptor de GABA-A, bloquea receptores
de glutamato de tipo AMPA, hiperpolariza la membrana por
un efecto en canales de K, bloquea los canales de Ca y tiene
una dbil accin inhibidora de la anhidrasa carbnica. Se metaboliza en el hgado a travs del sistema P450, dando lugar a
varios metabolitos sin efecto antiepilptico. En politerapia
con inductores hepticos el metabolismo heptico es extenso,
la concentracin plasmtica puede reducirse en el 50%, siendo necesario aumentar la dosis. Debido a la excrecin renal
puede ser necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal. Puede dar lugar a incrementos en la concentracin de PHT, que no suelen ser significativos. Reduce en un
30% los niveles de etil-estradiol, por lo tanto puede interferir
con anticonceptivos orales. Est indicado para uso en monoterapia y en terapia asociada en epilepsias parciales. Tambin
es eficaz en epilepsias generalizadas idiopticas, sndrome de
Lennox-Gastaut y epilepsia mioclnica severa de la infancia.
Vigabatrina
Es un anlogo estructural del GABA, que se une a la enzima
GABA-transaminasa, inhibiendo de forma irreversible su accin, e incrementando la concentracin de GABA en el espacio sinptico. Su accin tiene relacin principalmente con
la velocidad de sntesis de nueva enzima y no se afecta por la
concentracin mxima, la vida media ni otros parmetros
farmacocinticos. La vida media biolgica (el tiempo requerido para que la concentracin enzimtica se recupere al
50% de su nivel basal) es de varios das. Produce reduccin
concntrica del campo visual por afectacin de la retina en el
30-50% de los enfermos tratados, siendo severa e irreversible en una tercera parte de los casos. El mecanismo se desconoce, y puede estar relacionado con inhibicin GABA en
la retina, un tejido rico en receptores GABAc. Tambin se
desconoce si el efecto est relacionado con la dosis, pero s
parece relacionado con la duracin del tratamiento. Otros
efectos secundarios se resuelven con la retirada del frmaco. Tiene pocos efectos secundarios sobre la funcin cognitiva. Puede causar estado de ausencia o empeorar crisis mioclnicas y de ausencia. Es eficaz en la epilepsia parcial de
adultos y nios, en los espasmos infantiles y en el sndrome
de West y en la epilepsia asociada a esclerosis tuberosa. No
es eficaz en el tratamiento de las epilepsias generalizadas.
Debido a las complicaciones visuales su uso est limitado a
nios con sndrome de West o espasmos infantiles y a epilepsias parciales en las que no haya otro tratamiento eficaz.
En estas circunstancias debe realizarse una campimetra visual peridicamente.
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Zonisamida
Es un derivado benzisoxazlico, similar a la sulfonamida. Bloquea los canales del Na dependientes de voltaje y los canales
del Ca tipo T de bajo umbral. Adems modula la transmisin
sinptica mediada por GABA y posee un mnimo efecto inhibidor de la anhidrasa carbnica. Su eliminacin se produce
principalmente por el metabolismo heptico (CYP3A4) y en
un 35% por va renal inalterado. Est indicado como tratamiento adyuvante en crisis parciales y secundariamente generalizadas. Puede ser eficaz en epilepsias generalizadas sintomticas,
mioclnica severa de la infancia, generalizadas idiopticas, sndrome de West y epilepsia mioclnica progresiva.
Principios generales del tratamiento
sin que sus crisis reaparezcan en los 5 aos siguientes. La

probabilidad de retirar la medicacin es mayor en pacientes
que se controlaron fcilmente, tuvieron pocas crisis antes de
iniciar el frmaco, y tienen exploracin, EEG y resonancia
magntica (RM) cerebral normal. Es prctica comn iniciar
la retirada de la medicacin en aquellos enfermos que llevan
2 3 aos libres de crisis y su EEG es normal. No obstante,
la decisin de cundo iniciar la retirada debe considerar tambin las preferencias del paciente. Algunas epilepsias generalizadas idiopticas (epilepsia mioclnica juvenil) presentan
una elevada tasa de recurrencia cuando se suspende la medicacin antiepilptica, en estos casos puede ser aconsejable
mantener el tratamiento de forma indefinida. Tambin debe
considerarse el tratamiento indefinido en pacientes con lesiones estructurales del sistema nervioso central, especialmente si fue difcil alcanzar el control completo de las crisis.
Inicio del tratamiento

En los 5 aos siguientes a la primera crisis slo el 40% de los
enfermos tendrn ms crisis, teniendo en cuenta que el tratamiento antiepilptico no es curativo, se considera que no est
indicado tratar a todos los sujetos despus del primer ataque.
El riesgo de recurrencia tras una primera crisis es superior al
40% cuando se asocia con patologa cerebral adicional (por
ejemplo, lesiones estructurales o retraso mental) y alteraciones epileptiformes en el electroencefalograma (EEG), por lo
que cuando se presentan uno o ms de estos factores suele estar indicado iniciar el tratamiento a partir de la primera crisis. Despus de dos crisis no provocadas el tratamiento est
indicado prcticamente siempre. En las crisis agudas sintomticas (por ejemplo, inmediatamente despus de un traumatismo craneal), en los nios con una primera crisis de cualquier tipo y en adultos con una primera crisis generalizada
tonicoclnica (GTC) y EEG normal, el riesgo de recurrencia
es bajo y no suele estar indicado el tratamiento. La decisin
de tratar en estos casos debe individualizarse. El tratamiento
debe iniciarse con un solo FAE, procediendo a subir la dosis
hasta alcanzar la dosis eficaz recomendada o, si persisten las
crisis, la dosis mxima tolerada. Si persisten las crisis despus
de alcanzar la dosis mxima tolerada, se recomienda probar de
nuevo una segunda monoterapia. La seleccin del FAE debe
basarse en el tipo de epilepsia, en las caractersticas del paciente y en el perfil de efectos adversos del frmaco. Es frecuente que se desconozca el tipo de epilepsia que padece un
paciente, en estos casos es aconsejable iniciar el tratamiento
con FAE de amplio espectro (LTG, LEV, TPM y VPA). Estos mismos FAE son idneos para el tratamiento de las epilepsias generalizadas. En pacientes con clara evidencia de
epilepsia focal, adems de los FAE de amplio espectro se pueden seleccionar CBZ, GBP y oxcarbazepina. Algunos estudios
sugieren que el VPA es menos eficaz en epilepsias focales.
Supresin del tratamiento

Aproximadamente el 70% de los pacientes con epilepsia pueden estar libres de crisis con la medicacin. De ellos entre el
30 y el 50% pueden retirar la medicacin pasado un tiempo,
Situaciones especiales
Epilepsia en el embarazo
La gestacin en pacientes con epilepsia se asocia con una
mayor incidencia de complicaciones obsttricas, como prematuridad y muerte neonatal. Durante el embarazo, la frecuencia de las crisis puede permanecer inalterada (61%), disminuir (24%) o incrementarse (15%). Esta variacin se debe
a fluctuaciones espontneas en la frecuencia de las crisis,
cambios en la farmacocintica de los medicamentos y el efecto de hormonas sexuales sobre las crisis. En los casos de empeoramiento debe considerarse la posibilidad de un incumplimiento del tratamiento, muchas veces motivado por
temor a los efectos teratognicos de los frmacos. Las crisis
leves no se han relacionado con complicaciones durante el
embarazo, pero las crisis generalizadas tonicoclnicas pueden producir hipoxia fetal y desprendimiento de la placenta.
En casos aislados las crisis parciales complejas durante el parto han causado alteraciones de la frecuencia cardaca fetal,
sin que se conozca su relevancia clnica. Para reducir en lo
posible los riesgos se recomienda planificar la maternidad
con antelacin, y considerar la retirada progresiva de la medicacin en pacientes libres de crisis por un perodo superior
a dos aos. Los FAE que se han asociado con menor incidencia de malformaciones fetales son la CBZ y la LTG en
dosis de 200 mg al da o inferiores. El VPA en dosis superiores a 1.000 mg al da se ha relacionado con teratogenicidad elevada. Es probable que la teratogenicidad sea menor
cuando se usa en dosis inferiores. Si el tratamiento es necesario, se tratar con el frmaco ms eficaz para el paciente, en
lo posible evitando la politerapia. No se debe cambiar el frmaco durante el embarazo. Controlar los niveles plasmticos
antes de la concepcin y cada tres meses de gestacin es
aconsejable. El cido flico disminuye la incidencia de defectos del tubo neural en la poblacin general. Para que sea
eficaz debe iniciarse antes de la concepcin, por lo que se recomienda administrar 0,4 mg a todas las mujeres epilpticas
en edad frtil y 5 mg al da en mujeres que pueden quedar
embarazadas y en aquellas con dficit de folato o con anteMedicine. 2007;9(75):4820-4829
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cedentes de defectos del tubo neural. La ecografa de alta resolucin en la semana 18 a 20 de gestacin suele detectar la
mayora de las malformaciones graves del tubo neural y de
otros rganos. En pacientes tratadas con frmacos inductores hepticos (PB, benzodiacepinas, CBZ y PHT principalmente), la vitamina K (20 mg/da por va oral) administrada
durante el ltimo mes de embarazo parece reducir el riesgo
de hemorragia en la madre y de enfermedad hemorrgica del
neonato. Tambin es recomendable administrar 1 mg por
va intramuscular al recin nacido.
ptica y renal) modifican la farmacocintica de los FAE. Las

interacciones farmacodinmicas son frecuentes y explican,
por ejemplo, la aparicin de sedacin excesiva y sndromes
confusionales. Dado que la politerapia es comn en esta poblacin, los efectos adversos por interacciones farmacolgicas son muy frecuentes y a veces catastrficos. Por estos motivos, la introduccin de la medicacin debe ser ms lenta y
en general son necesarias dosis menores que en el adulto joven. Los nuevos frmacos, especialmente GBP y LTG, pueden ser tolerados mejor que los clsicos.
Epilepsia durante la lactancia
Profilaxis de crisis epilpticas
Los FAE aparecen en la leche materna en niveles inversamente proporcionales a su grado de unin a las protenas sricas. En el feto y el recin nacido las concentraciones son
ms elevadas, debido a la reducida capacidad de unin de las
protenas sricas neonatales y al inmaduro metabolismo heptico. El uso de FAE no constituye una contraindicacin absoluta para la lactancia. La madre debe decidir una vez que ha
sido informada de los problemas potenciales y de las ventajas
de la lactancia materna. Los efectos secundarios ms comunes
en el lactante son sedacin y problemas con la alimentacin,
siendo ms frecuentes en tratamientos con barbitricos. Los
trastornos hematolgicos y hepticos son muy raros. En las
epilepsias con crisis frecuentes deben valorarse los riesgos de
traumatismo para el neonato debido a las crisis de la madre.
Se ha planteado la profilaxis de crisis epilpticas en diferentes situaciones que pueden incrementar el riesgo de presentar crisis. Despus de ciruga del SNC y tras traumatismos
craneales el tratamiento con PHT o VPA reduce el riesgo
durante el perodo de tratamiento, habitualmente de unos
meses, pero no hay evidencia de que reduzca el riesgo de padecer epilepsia o crisis una vez retirado, por lo que no est
aconsejado su uso de forma rutinaria. En pacientes con hemorragia subaracnoidea por ruptura de un aneurisma cerebral es recomendable realizar profilaxis en la fase aguda, debido al elevado riesgo de crisis y de que stas causen
resangrado por ruptura del aneurisma.
Tratamiento no farmacolgico
Tratamiento antiepilptico y anticoncepcin
En la prctica clnica no se ha observado que los anticonceptivos orales provoquen un empeoramiento de las crisis, por
lo que no estn contraindicados en mujeres con epilepsia.
Los frmacos inductores del citocromo P-450 (PHT, CBZ,
PRM, PB, OXC y TPM) incrementan la sntesis de la globulina plasmtica que liga las hormonas sexuales y aceleran
el metabolismo de las hormonas esteroideas, disminuyendo
la eficacia de los anovulatorios. Tambin disminuyen la eficacia de levonorgestrel, un anticonceptivo progestgeno de
accin prolongada, as como de la medroxiprogesterona. Estos problemas pueden paliarse con el uso de anovulatorios
con mayor contenido de estrgenos (50-100 mg), pero aun
as se ha observado una disminucin de la eficacia de los anticonceptivos hormonales, por lo que es aconsejable usar un
anticonceptivo de barrera. En algunas pacientes puede ser
recomendable cambiar a frmacos no inductores hepticos,
como VPA, GBP, LTG, LEV, PGB, TGB o zonisamida,
que no reducen la eficacia de los anovulatorios.
Tratamiento en el anciano
La mayora de las epilepsias en el anciano son parciales, generalmente de causa vascular, metablica o degenerativa, y
suelen ser ms leves que en otros grupos de edad. Las involuciones relacionadas con la edad (hipoproteinemia, atrofia
de la mucosa gstrica, disminucin de la funcin y masa he4828
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Es una alternativa eficaz, indicada en pacientes con crisis parciales resistentes al tratamiento farmacolgico. Se debe evaluar la posibilidad de tratamiento quirrgico cuando las crisis
persisten durante un ao o despus de intentar el tratamiento con tres frmacos en monoterapia. La evaluacin quirrgica debe realizarse en centros especializados y siempre debe
incluir la documentacin de las crisis con vdeo-EEG, el estudio con RM de alta definicin y la evaluacin neurocognitiva. Entre el 10 y el 15% de las epilepsias resistentes al tratamiento farmacolgico pueden beneficiarse del tratamiento
quirrgico. En las epilepsias parciales con lesin estructural,
el tratamiento quirrgico es eficaz en el 50 a 80% de los casos. En la esclerosis temporal mesial la amigdalohipocampectoma y lobectoma temporal tienen una eficacia del 70 al
80%. La mayora de los pacientes deben continuar con FAE
despus de la intervencin. En epilepsias extratemporales no
lesionales las resecciones corticales tienen una eficacia del 20
al 40%, en este grupo de epilepsias no existe evidencia de que
el tratamiento quirrgico sea superior a probar otros FAE en
combinacin. La callosotoma es un tratamiento paliativo indicado en epilepsias generalizadas sintomticas. La hemisferectoma se utiliza en pacientes con sndromes epilpticos difusos hemisfricos (por ejemplo, infarto congnito, displasia
cortical extensa, esclerosis tuberosa, Sturge-Weber, hemimegalencefalia y encefalitis de Rasmussen) y permite el control
de las crisis hasta en el 80% de los enfermos.
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Radiociruga estereotxica
Los resultados en estudios no controlados con pacientes con
epilepsia temporal mesial son similares a la lobectoma temporal, pero los efectos del tratamiento no aparecen hasta pasados 6 a 18 meses. Podra estar indicada como sustitucin
del tratamiento quirrgico en epilepsias lesionales resistentes
al tratamiento farmacolgico, en pacientes con aversin a la
ciruga convencional o complicaciones mdicas que desaconsejan la intervencin.
Consensus statements: medical management of epilepsy.

Annimo.
Neurology. 1998;51Supl4:S39-43.
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J Jr, Wiebe S, French J, Sperling M, Williamson P, Spencer
Engel
D, et al. Practice parameter: temporal lobe and localized neocorti-
Estimulacin elctrica del nervio vago

Est indicado como tratamiento coadyuvante en epilepsias
parciales y generalizadas secundarias. Entre el 30 y el 40%
de los enfermos se produce una reduccin mayor del 50% en
la frecuencia de las crisis y el efecto persiste a largo plazo.
Los efectos secundarios ms comunes son disfona, dolor de
garganta, tos, parestesias y cefalea. Est indicado en pacientes con epilepsia resistente al tratamiento con varios FAE,
que no son candidatos a ciruga.
Dieta cetognica
Puede ser eficaz en algunas epilepsias resistentes al tratamiento con FAE, principalmente en nios con epilepsias parciales
y generalizadas sintomticas. Tambin se utiliza ocasionalmente en adultos. Algunos trabajos han revelado la eficacia de
dietas con capacidad cetognica pero menos estrictas (por
ejemplo: dieta Atkins). Se observa mejora en aproximadamente el 40% de los enfermos, siendo posible en muchos de
stos reducir la medicacin antiepilptica. El inicio de la dieta
puede requerir un ingreso hospitalario, ayuno durante uno a
tres das y seguimiento por un equipo multidisciplinar, que incluye especialistas en pediatra, neurologa y nutricin. Como
fuente principal de caloras se utilizan cidos grasos de cadena
media. En la dieta se mantiene una relacin calrica entre grasa e hidratos de carbono y protenas de 2:1 a 5:1. Los principales efectos adversos de la dieta cetognica son hipoglucemia,
acidosis, infeccin, sepsis, nefrolitiasis, hipocalcemia, raquitismo, hiperuricemia, anorexia, miocardiopata, hepatopata y
aumento de crisis por incumplimiento de la dieta.

Metaanlisis
Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Status epilepticus
J. Tejeiro Martnez
Seccin de Neurologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias.
Alcal de Henares. Madrid.
PUNTOS CLAVE
Definicin. El status epilepticus (SE) es la
situacin caracterizada por crisis epilpticas
repetidas o prolongadas durante un tiempo
superior a 20-30 minutos, sin recuperacin de
conciencia. Actualmente una actividad epilptica
presente durante ms de cinco minutos se
considera SE.
Clasificacin. En la prctica resulta til la
clasificacin clnica que distingue SE convulsivo y
no convulsivo.
Definicin
La Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE) define el
estado epilptico o status epilepticus (SE) como crisis epilpticas lo suficientemente prolongadas o repetidas, que originan una situacin epilptica fija y duradera, sin recuperacin
entre las mismas1. No obstante, el empleo de trminos rgidos como crisis tan prolongadas o repetidas o situacin
fija y duradera, sin indicar la duracin de la actividad epilptica, puede hacer que estas definiciones sean de difcil
aplicacin en la prctica clnica. Por este motivo, se han
adoptado nuevos planteamientos y de forma general se define al SE como aquella situacin en la que una crisis epilptica, en cualquiera de sus tipos, se repite o persiste durante 30
minutos o ms, sin recuperacin, originando una semiologa
clnica diversa y teniendo una base anatmica, fisiopatolgica y etiolgica muy variable2-9.
Diversos estudios experimentales sugieren que pueden
existir alteraciones metablicas que contribuyen al dao neuronal a partir de los 20 minutos de un SE generalizado tonicoclnico10. Por otra parte, en la prctica clnica muchos expertos tienden a considerar una menor duracin de la
actividad epilptica para definir un SE6-9,11-14. La razn puede
ser doble: existe correlacin entre la duracin y la morbimortalidad del SE y la duracin habitual de una crisis tnico-clnica aislada suele ser inferior a 5 minutos (crisis ms prolongadas raramente ceden espontneamente sin repercusiones)15.
Por este motivo, se ha propuesto una definicin operativa: El SE en adultos y nios mayores de 5 aos hace referencia a una actividad epilptica presente durante un tiempo
superior o igual a 5 minutos, caracterizada por una crisis duradera o dos o ms crisis con recuperacin incompleta de la
conciencia entre las mismas16. La definicin excluye a los
menores de 5 aos porque las crisis epilpticas en este grupo
de edad pueden ser ms prolongadas, pero no tienen la misma morbilidad que en los adultos. Probablemente con esta
actitud no se demoren las medidas teraputicas urgentes y
pueda disminuir la morbimortalidad del SE.
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Medicine. 2007;9(75):4830-4837
Etiologa. Suele relacionarse con infeccin febril

sistmica en nios y con lesiones neurolgicas
agudas en adultos. La modificacin del
tratamiento es la causa ms frecuente en
epilpticos previos. En un 10-30% de los casos no
existe una causa precipitante.
Epidemiologa. La incidencia anual es de 3 a 7
casos por cada 100.000 habitantes, aunque
existen datos dispares.
Fisiopatologa. El SE es una condicin en la que
los sistemas de inhibicin de descargas
neuronales (GABArgicos) no controlan una
excesiva actividad de los sistemas de excitacin
(glutamatrgicos). Dependiendo de su duracin
puede existir dao neuronal, incluso irreversible.
Diagnstico. Se basa en la anamnesis y la
observacin clnica. La confirmacin mediante
electroencefalograma (EEG) es esencial en
algunos tipos de SE.
Complicaciones. Relacionadas con la duracin
del SE, son debidas a alteraciones autonmicas,
metablicas, cardiopulmonares y al tratamiento
con frmacos antiepilpticos.
Tratamiento. El SE suele constituir una urgencia
mdica. El tratamiento se realiza siguiendo
protocolos establecidos.
Pronstico. Depende fundamentalmente de la
edad del paciente, la etiologa y la duracin del
SE. En la actualidad la mortalidad es inferior al
10% de los casos, pero pueden existir secuelas
neurolgicas.
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STATUS EPILEPTICUS
Clasificacin
En la definicin de SE est implcita la existencia de tantos tipos clnico-electrogrficos de SE como variedades de
crisis epilpticas. Es decir, cualquier forma de crisis epilptica si se repite o tiene una duracin suficiente puede constituirse en un SE. Esta clasificacin ha sido adoptada oficialmente por la ILAE17 (tabla 1). No obstante, en la actualidad
se tiende a elaborar una clasificacin del SE que considere
diversos aspectos: edad del paciente y grado de madurez del
sistema nervioso central (SNC), semiologa electroclnica,
etiologa, factores genticos y fisiopatologa de la entidad2,9,18. Esta actitud permitir definir el sndrome epilptico
en el que est ocurriendo el SE, englobar diferentes situaciones clnicas no incluidas en las clasificaciones basadas nicamente en la semiologa electroclnica (sndromes epilpticos infantiles, SE neonatal) y diferenciar su posible evolucin
y pronstico.
primaria, con frecuencia existe

una base gentica y su respuesta
teraputica es excelente) y uno secundario (en pacientes no epilpticos, sobre todo en adultos, casi
siempre en el seno de encefalopatas agudas graves y suele ser resistente al tratamiento).
TABLA 1
Clasificacin clnica
del status epilepticus
I. SE convulsivo
a) Generalizado:
Tonicoclnico (primario,
secundario)
Sutil (oligosintomtico)
Mioclnico
Tnico
Clnico
Status epilepticus
generalizado tnico
b) Parcial simple:
Somatomotor
Postural motor
El status epilepticus generalizado

tnico (SEGT) es mucho menos
frecuente que el SEGTC, suele
ocurrir en nios y adolescentes
con epilepsia crnica, en general
asociado al sndrome de LennoxGastaut.
Status epilepticus generalizado tonicoclnico
Epilepsia parcial continua

II. SE no convulsivo
a) Generalizado:
Ausencias (tpicas/atpicas)
b) Parcial:
Simple:
Somato-sensitivo
Sensorial (visual, auditivo,
olfatorio y gustativo)
Autonmico (vegetativo)
Es la forma ms frecuente y grave de SE tanto en nios como

en adultos7. Puede ser: primario (20-30% de los casos), de fcil control teraputico en el 95% de los casos, y secundario a
un inicio parcial (70-80%), de peor respuesta, pues un 30%
no ceden con el tratamiento inicial19,20. Ambos tipos se consideran desde el punto de vista teraputico como una emergencia mdica, a pesar de que la etiologa pueda ser diferente. Los eventos clnicos del SE generalizado tonicoclnico
(SEGTC) siguen una secuencia ordenada. Inicialmente las
crisis adoptan una morfologa tpica; segn pasa el tiempo la
actividad motora es primero continua y luego decrece hasta
desaparecer o ser mnima (SE sutil).
Status epilepticus
generalizado clnico
Psquico (afectivo)
Disfsico
Motor inhibitorio
Combinacin de los
anteriores
El SEG clnico (SEGC) es raro y

tambin suele ocurrir en nios y
Complejo
adolescentes. Es idioptico en el
SE: status epilepticus.
50% de los casos (sobre todo en
nios normales durante un cuadro
febril), un 25% se asocia a encefalopatas agudas y otro 25%
ocurre en nios con dficits neurolgicos crnicos.
Status epilepticus parcial simple convulsivo

Status epilepticus generalizado oligosintomtico
o sutil
Describe pacientes con manifestaciones motoras leves o muy
discretas (faciales, nistagmus, desviacin tnica ocular, extremidades y musculatura abdominal) y profunda alteracin de
conciencia, en los que el electroencefalograma (EEG) revela
descargas epileptiformes bilaterales continuas21; en ocasiones
el diagnstico slo se obtiene mediante EEG. Suele ser debido a encefalopatas graves (habitualmente hipoxico-isqumicas, txicas y metablicas o infecciosas) o ser el resultado
de SEGTC prolongados y no controlados.
Status epilepticus generalizado mioclnico

Consiste en contracciones de uno o varios grupos musculares, breves y repetidas, simtricas o no, sin alteracin de la
conciencia; pueden evolucionar a crisis generalizadas tnicoclnicas. El trmino status epilepticus generalizado mioclnico (SEGM) engloba un sndrome primario (ocurre generalmente en nios y adolescentes con epilepsia generalizada
El SE parcial simple (SEPS) convulsivo es la segunda forma

ms frecuente de SE y, por lo general, se observa en epilepsias parciales sintomticas4,5. Siempre se conserva la conciencia. La forma ms comn es el SEPS somatomotor en el que
las contracciones musculares focales generalmente suelen
afectar prpados, labios o dedos de las manos; con menor
frecuencia pueden propagarse segn la representacin somatotpica de la corteza motora primaria (marcha jacksoniana).
El SEPS motor postural suele manifestarse con desviacin
conjugada culo-ceflica, contra e ipsilateral, rotacin del
tronco y diversas posturas de los miembros.
Epilepsia parcial continua

(sndrome de Kojewnikow)
Se caracteriza por la aparicin combinada de crisis somatomotoras, en general con marcha jacksoniana, y mioclonas
repetidas que afectan a la extremidad contralateral. Su duracin es muy prolongada, pudiendo persistir horas, das o semanas. Se admiten dos tipos. El primer tipo ocurre en nios
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y adultos y es originado por una lesin esttica (vascular) o

dinmica (neoplasia) de la regin rolndica; no sigue una
evolucin progresiva y su pronstico depende de la etiologa.
Un segundo tipo es caracterstico de nios y adolescentes
(inicio 2-10 aos), su causa es desconocida (se ha postulado
un origen viral, encefalitis de Rasmussen) y sigue un curso
progresivo asociando otras manifestaciones neurolgicas (retraso mental, signos deficitarios focales).
TABLA 2
Etiologa del status epilepticus

I. Epilepsia previa:
Modificacin del tratamiento con FAE (siempre excluir otras causas)
Abuso/deprivacin de alcohol
Infeccin intercurrente
Deprivacin de sueo
Embarazo y parto
Otras (similares a no epilpticos)
II. SE de novo:
Status epilepticus generalizado de ausencias

tpicas
Sintomtico (enfermedad neurolgica o sistmica conocida aguda o remota)

Infeccin febril sistmica (nios)
Infeccin aguda del SNC (meningitis, encefalitis)
Es el tipo de SE no convulsivo ms frecuente. Consiste en

crisis de ausencia prolongadas ms que en crisis individuales
repetidas y puede ser muy duradero (horas o das). Suele
ocurrir en nios mayores de 10 aos y adultos jvenes con
epilepsia generalizada primaria. El SEG de ausencias (SEGA)
atpicas ocurre en pacientes con encefalopatas difusas (sndrome de Lennox-Gastaut). Los episodios de SE de este tipo
son ms frecuentes y duraderos, suelen ocurrir crisis generalizadas tnico-clnicas al inicio o al final del mismo y responden peor al tratamiento.
Status epilepticus parcial simple no convulsivo

Las distintas formas de SEPS no convulsivo son muy raras.
Se han descrito con sntomas somatosensitivos, sensoriales
(auditivos, gustatorios, olfatorios y visuales), autonmicos,
psquicos (temor, dj vu, jamais vu, alteraciones conductuales y pensamiento forzado), disfasia o una combinacin de
los anteriores4,5; en todos se preserva la conciencia.
Status epilepticus parcial complejo

El SEP complejo (SEPC) consiste en una serie continua de
crisis parciales complejas y siempre cursa con alteracin de la
conciencia. Puede manifestarse de dos formas4,22:
Cclica
Es la forma ms frecuente. En ella existen crisis parciales
complejas recurrentes sin recuperacin de conciencia entre
ellas, que varan cclicamente con perodos de nula respuesta a estmulos, automatismos oro-alimentarios, movimientos
estereotipados y fases de reactividad parcial con automatismos reactivos.
No cclica
Consiste en crisis parciales complejas continuas que se manifiestan mediante episodios prolongados de confusin mental
o conducta psictica, asociados con automatismos reactivos,
con o sin componente motor, postural o movimientos culo-ceflicos.
La diferenciacin entre el SEPC (fundamentalmente en
su forma no cclica) y el SEGA puede resultar muy difcil.
Las caractersticas de las crisis previas o la existencia de un
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Enfermedad vascular cerebral

Traumatismo crneo-enceflico
Abstinencia de txicos (alcohol) o frmacos (psicofrmacos)
Intoxicacin por frmacos (isoniazida, tricclicos, neurolpticos, cocana,
estricnina)
Patologa estructural SNC (tumores, abscesos)
Alteraciones metablicas (hipocalcemia, hipoglucemia, hiperglucemia no cetsica,
hiponatremia, encefalopata hipxico-isqumica, insuficiencia renal, sepsis)
Radioterapia
Contrastes va intravenosa
Idioptico/criptognico
SE: status epilepticus, FAE: frmacos antiepilpticos; SNC: sistema nervioso central.
perodo poscrtico puede diferenciarlos, aunque, en ocasiones, el diagnstico se obtiene exclusivamente con la realizacin de un EEG.
Etiologa
Las causas ms frecuentes de SE se exponen en la tabla
22,3,19,23-25. Existen diferentes etiologas en funcin de la edad.
En la poblacin peditrica menor de 2 aos la infeccin febril sistmica (sin compromiso directo del SNC) y las lesiones neurolgicas agudas son las causas ms frecuentes, mien
tras que por encima de esa edad el SE suele relacionarse con la
modificacin del tratamiento en epilpticos previos y con
patologa neurolgica aguda o residual, fundamentalmente
enfermedades vasculares, traumticas, txicas y metablicas
en no epilpticos.
Segn diversos estudios en un 15-50% de los casos de SE
no existen antecedentes de epilepsia19,23,25. No es posible encontrar una causa precipitante en el 10-30% de los pacientes, sobre todo en epilpticos previos19. Dependiendo de la
etiologa, la duracin del SE es diferente; se ha sealado mayor duracin en SE debidos a lesiones neurolgicas agudas19.
Epidemiologa
Las cifras de incidencia y prevalencia del SE son difciles de
precisar, pues la realizacin de estudios epidemiolgicos presenta una serie de dificultades conceptuales y metodolgicas,
que justifican la disparidad de los datos existentes25.
En la poblacin general la incidencia anual del SE se cifra en trmino medio en 3-7 personas por cada 100.000 ha-
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STATUS EPILEPTICUS
Descargas neuronales paroxsticas persistentes o recurrentes
Fase I inicial
o compensada
(< 30)
Contracciones
musculares
Alteraciones del sistema

nervioso autnomo
Incremento de las demandas

metablicas cerebrales
(aumento consumo 02
y glucosa)
Fiebre
Hipoventilacin
Hipoxia
Hipercapnia
Acidosis lctica
Rabdomilisis
HTA. Taquicardia
Hiperglucemia
Leucocitosis
Sudacin
Secrecin bronquial
Salivacin
Aumento flujo sanguneo cerebral

Edema cerebral vasognico,
HIC
Perodo
crtico
Disminucin resistencias
vasculares
Vasodilatacin cerebral
Hipotensin
Fallo autorregulacin
Disminucin flujo sanguneo
(dependiente de TA sistmica)
Hipoxia tisular
Fase II tarda
(> 30)
Edema cerebral vasognico

HIC
Complicaciones sistmicas
(respiratorias, cardacas, renales,
metablicas)
Hipoxia cerebral
Lesin neuronal
Despolarizacin neuronal continua?
(liberacin de neurotransmisores)
Fig. 1. Fisiopatologa del status epilepticus. HTA: hipertensin arterial; TA: tensin arterial; HIC: hipertensin intracraneal.
bitantes, aunque los estudios poblacionales siguen ofreciendo resultados dispares (3-40 personas por cada 100.000 habitantes y ao25-28). El SE supone un 0,2% de todos los pacientes atendidos en un hospital general, el 3,5% de los
ingresos en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y hasta el 15% de los pacientes hospitalizados en Unidades de Neurologa2. Un 2-10% de los pacientes epilpticos adultos y un
10-25% de los nios tiene al menos una vez un SE durante
su enfermedad, siendo ms frecuente en epilpticos sintomticos que en idiopticos2,25. Un tercio de los pacientes que
desarrollan un SE no son epilpticos previos, otro tercio s
tiene antecedentes de epilepsia y en el tercio restante ocurre
en el contexto de una enfermedad neurolgica aguda19,25.
Respecto a la edad, parece existir un patrn bimodal en
la incidencia del SE, siendo los grupos de mayor riesgo la poblacin peditrica con edad inferior a 5 aos y los mayores
de 60 aos19,25-28.
En cuanto al sexo, los varones presentan una mayor incidencia de SE, debido a la diferente distribucin de los principales factores etiolgicos (enfermedad cerebrovascular,
traumatismo craneal, etc.)26.
La raza blanca podra presentar una incidencia menor
que el resto de las razas en conjunto19,26; posiblemente motivos socioeconmicos y culturales puedan explicar las diferencias encontradas en algunos estudios.
La variante clnica ms frecuente es el SE convulsivo secundariamente generalizado, tanto en la poblacin peditrica como en la adulta19,25,27.
Fisiopatologa
Los factores que determinan el inicio y la finalizacin de un
SE son, por el momento, desconocidos. Posiblemente el SE
(tanto el SEGTC como el SEPC) represente una condicin
en la cual los sistemas de inhibicin de descargas sincrnicas
repetidas (posiblemente GABArgicos) fracasan en controlar
los sistemas excitatorios (predominantemente glutamatrgicos sobre receptores N-metil-D-aspartato)29. La contribucin relativa de estos factores (inhibicin no efectiva/excesiva y persistente excitacin) no es conocida.
La figura 1 resume los eventos fisiopatolgicos y las consecuencias cerebrales y sistmicas del SE2,23,26,29,30. En general, los
cambios fisiopatolgicos que ocurren en el SE se han dividido
en dos fases, con un perodo de transicin que ocurre aproximadamente a los 30 minutos de actividad epilptica. Aunque
existe gran variabilidad en la duracin y severidad de las mismas, su diferenciacin puede ser til como gua teraputica.
La consecuencia neuropatolgica del SE es el dao neuronal selectivo, incluso irreversible, de ciertas poblaciones
celulares vulnerables como el hipocampo, amgdala, ncleos
talmicos mediales, corteza piriforme y entorrinal, capas medias del neocrtex y clulas de Purkinje del cerebelo3,4. La lesin celular puede estar relacionada con la excitotoxicidad
derivada de la activacin de los neurotransmisores excitatorios, lo que se traduce en un incremento de la entrada de calcio hacia el citosol, disfuncin mitocondrial, activacin de lipasas y proteasas, liberacin de cidos grasos libres (sustratos
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Crisis epilptica
Repeticin o persistencia > 5-10 minutos
No recuperacin funcin neurolgica
Prdida de conciencia + crisis generalizadas tonicoclnicas
Estado epilptico
Coma + actividad motora leve o ausente

+ EEG anormal (descargas bilaterales)
Conciencia normal
SEG sutil
Desconexin del entorno

Alteracin del comportamiento
Cuadro confusional + EEG anormal
(bilateral, rtmico)
SE no convulsivo
Ciris parciales
(convulsivo o no convulsivo)
+ EEG anormal (focal)
Mioclonas
+ EEG anormal
(generalizado)
SEPS
SEGM
EEG anormal
(focal)
EEG anormal
(generalizado)
SEPC
SEGA
Fig. 2. Algoritmo diagnstico del status epilepticus. SEGTC: status epilepticus generalizado tonicoclnico; EEG: electroencefalograma; SEG: status epilepticus generalizado; SEPS: status epilepticus parcial simple; SEGM: status epilepticus generalizado mioclnico; SEPC: status epilepticus parcial complejo; SEGA: status epilepticus generalizado de ausencias.
para la gnesis de eicosanoides-leucotrienos, prostaglandinas), produccin de diacilglicerol, inositol trifosfato y radicales libres29. Se cree que todos los fenmenos moleculares
que conducen a la lesin celular selectiva ya ocurren en los
primeros 20-30 minutos, durante las crisis iniciales (el llamado perodo transicional del SE); despus de este tiempo pueden aparecer complicaciones de todos los sistemas orgnicos
(hipertensin intracraneal, metablicos, autonmicos, cardiovasculares, respiratorios, renales...), que conducen a la
muerte3. Por estos motivos, el enfoque teraputico del SE
debe dirigirse a finalizar esta situacin lo antes posible.
Diagnstico
El diagnstico del SE se basa fundamentalmente en la observacin clnica; la confirmacin mediante EEG es esencial
en algunos tipos de SE (fig. 2)31. Una vez realizado el diagnstico se debe proceder a instaurar el tratamiento oportuno
e investigar la etiologa.
Existen varias situaciones que deben ser diferenciadas del
SE. Las ms frecuentes son las crisis cerebrales no epilpticas (pseudo SE de origen psicgeno). Antecedentes previos
de trastornos de la personalidad, crisis de semiologa atpica
e influenciables desde el exterior, sexo femenino, ausencia de
alteraciones metablicas acompaantes, irregular respuesta
al tratamiento y trazados electroencefalogrficos sin hallazgos patolgicos pueden sugerir este diagnstico.
En la diferenciacin del SE con el ttanos generalizado
es bsico conocer los antecedentes y observar la integridad
del nivel de conciencia, salvo que ste se encuentre alterado
por el uso de frmacos depresores del SNC o por complicaciones metablicas (hipoxia).
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Particularmente difcil puede resultar diferenciar SE no

convulsivos (SEGA y SEPC) de cuadros orgnicos (encefalopatas txico-metablicas, sepsis, amnesia global transitoria, amnesia postraumtica, patologas neurolgicas agudas:
vasculares e infecciones) e incluso de determinados trastornos psiquitricos. En estos casos el EEG puede ser el mtodo ms valioso para establecer un diagnstico diferencial.
Complicaciones
Durante el SE, fundamentalmente el SEGTC, pueden existir diversas complicaciones (tabla 3), en general debidas a
alteraciones autonmicas, metablicas, la presencia de crisis persistentes o al tratamiento con frmacos antiepilpticos2,7,29. Ocurren en aproximadamente un 40% de los pacientes si la situacin de SE se prolonga durante dos horas.
Principios de tratamiento
La experiencia indica que el abordaje teraputico del SE
debe realizarse siguiendo unos principios racionales y de forma protocolizada (tabla 4)2-7,12,18,32-38, para evitar errores que
pueden retrasar la resolucin del cuadro. El procedimiento
est planeado para adolescentes y adultos, pues el tratamiento en recin nacidos y nios es distinto debido a las diferencias en los tipos de crisis y en la farmacocintica de los
agentes teraputicos utilizados. Aunque cada hospital y cada
profesional pueden tener su protocolo, en principio puede
diferir sutilmente del que se propone.
Durante el perodo de observacin inicial es imprescindible documentar la existencia del SE y, si es posible, identificar el tipo de SE. El SEG convulsivo y el SEPC constituyen
una urgencia mdica y su tratamiento debe iniciarse en cuanto el diagnstico est establecido, con el fin de evitar retrasos
en el inicio del tratamiento, que pueden conllevar mayor po-
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STATUS EPILEPTICUS
TABLA 3
TABLA 4
Principales
complicaciones del status
epilepticus
Protocolo de tratamiento del status epilepticus generalizado

tonicoclnico. Hospital Universitario Prncipe de Asturias
sibilidad de secuelas neurolgicas

residuales o situaciones de SE refractarios19. No se debe permitir
que estos tipos de SE duren ms
Neurolgicas
all de 20 minutos; si se prolongan
Encefalopata hipxica
un tiempo mayor de 60 minutos, a
Dao cerebral selectivo
pesar del tratamiento, es necesaria
inducido por las crisis
Edema cerebral
la anestesia general. Con este fin
HIC
est justificado iniciar el trataTrombosis senos venosos
miento previamente a la llegada
Vasculares (infartos,
del paciente a un hospital, incluso
hemorragias)
implicando a personal paramdiAlteraciones autonmicas
co, que adems de estabilizar al
Fiebre
paciente podr participar en la adHiperhidrosis
ministracin del tratamiento anSialorrea
tiepilptico de primera lnea18.
Aumento de secreciones
El tratamiento del SE cobronquiales
mienza
con las medidas bsicas de
Vmitos
soporte vital, aplicables a todo paAlteraciones cardiovasculares
ciente con deterioro del nivel de
y respiratorias
conciencia (control de funcin
Hipertensin / hipotensin
Insuficiencia cardaca,
respiratoria, tensin arterial, pulisquemia miocrdica, arritmias,
so y temperatura); estudios expeshock cardiognico, parada
cardaca
rimentales demuestran correlaInsuficiencia respiratoria,
cin entre la aparicin de secuelas
alteraciones frecuencia
respiratoria, apnea
neurolgicas despus de un SE y
Edema pulmonar, hipertensin
la existencia de hipoxia, hipotenpulmonar, embolia pulmonar
sin o fiebre durante el mismo.
Broncoaspiracin
Posteriormente, los objetivos
Isquemia perifrica
bsicos del tratamiento del SE
Endocrino-metablicas
deben ser finalizar las crisis (traAcidosis metablica (lctica) y
tamiento farmacolgico en adrespiratoria
ministracin intravenosa), idenHipoglucemia / hiperglucemia
tificar y tratar la causa o factor
Alteraciones de la funcin
endocrina (aumento prolactina,
desencadenante, corregir las comvasopresina y cortisol)
plicaciones sistmicas y prevenir
Hipercaliemia / hipocaliemia
la recurrencia. En el tratamiento
Deshidratacin
inicial suelen emplearse benzoHiponatremia
diacepinas (diacepan o loracepan,
Insuficiencia renal aguda
(necrosis tubular,
si est disponible) y difenilhidandeshidratacin, mioglobinuria)
tona, combinacin que logra el
Fallo heptico
control en un 60-70% de los SE.
Pancreatitis aguda
La situacin no controlada con el
Otras
tratamiento inicial, que se prolonLeucocitosis
ga al menos durante una hora, se
Discreta pleocitosis LCR
denomina SE refractario. Precisa
Coagulacin intravascular
ingreso en UCI y anestesia genediseminada
ral, para evitar el dao cerebral
Rabdomiolisis
secundario a una actividad epilpLesiones ortopdicas
Infecciones (pulmonar, cutnea,
tica prolongada. Esta actitud teraurinaria)
putica se basa en escasos estudios
Tromboflebitis
retrospectivos y en la opinin de
Lesiones cutneas
expertos37-39. Se utilizan midazoFracaso multiorgnico
lam, propofol o barbitricos, bajo
HIC: hipertensin intracraneal;
control electroencefalogrfico para
LCR: lquido cefalorraqudeo.
evaluar la respuesta teraputica
(desaparicin de la actividad epileptiforme) y el nivel de anestesia (aparicin del llamado patrn brote-supresin).
Minuto 0-5
1. Documentacin clnica:
Breve anamnesis (acompaantes) y exploracin fsica
Diagnstico correcto
Identificacin del tipo de SE
2. Medidas bsicas:
Mantener funcin cardiorrespiratoria:
Va area permeable (aspirar secrecciones, cnula oral, intubacin oro-traqueal y
ventilacin asistida)
Oxigenoterapia (si es necesario)
Monitorizacin de constantes vitales (TA, pulso, temperatura, electrocardiograma,
respiracin, oximetra)
Va iv con salino 0,9%. Exmenes analticos (glucosa, creatinina, electrolitos, funcin
heptica, gasometra arterial, hemograma, coagulacin, txicos, niveles frmacos
antiepilpticos) y administracin de frmacos
Balance hdrico. Control de diuresis (sonda vesical, analtica de orina)
Posicin decbito lateral semiprono (impedir broncoaspiracin). Evitar lesiones
traumticas (barras de proteccin laterales en cama)
Si es posible, documentacin EEG
Minuto 6-10
3. Segn sospecha clnica (etilismo, dficit nutricionales, hipoglucemia):
Tiamina im / iv (100 mg)
Glucosa iv (50 cc al 50% adultos, 2-4 cc/kg al 25% nios)
4. Finalizacin SE clnico y elctrico (tratamiento farmacolgico):
a) SE inicial. Opciones (elegir una opcin):
Diazepam iv (2-5 mg/min hasta que cedan, mximo 0,3 mg/kg)
Otras benzodiacepinas (lorazepam, primera opcin si est disponible,
clonazepam). Pueden constituir el nico tratamiento si las crisis ceden y la causa
del SE es corregida. Si no es as, asociar fenitona iv (15-20 mg/kg, suero salino,
ritmo 50 mg/min en adultos y 1 mg/kg/min en nios)
Minuto 30-40
b) SE establecido. Ingreso en UCI. Opciones (elegir una opcin):
Considerar proceder directamente a (c) segn situacin clnica (duracin del SE,
estabilidad cardiovascular y respiratoria, tratamiento extrahospitalario)
Fenobarbital iv. (10-20 mg/kg, ritmo 50-100 mg/min)
Fenitona iv. (hasta 30 mg/kg, dosis aadida de 5-10 mg/kg)
Diazepam iv (perfusin continua, 100 mg en 500 cc glucosado 5%, ritmo de
40cc/hora)
Minuto 60
c) SE refractario. Ingreso en UCI (intubacin oro-traqueal, ventilacin mecnica,
Swan-Ganz, acceso vascular central, monitorizacin EEG...). Anestesia general.
Opciones (elegir una opcin):
Midazolam iv
Propofol iv
Barbitricos (pentobarbital, tiopental)
Otros (valproato, clormetiazol, lidocana, paraldehdo, agentes inhalantes,
bloqueadores neuromusculares)
Minuto 0-60/90
5. Diagnstico y tratamiento etiolgico
Completar anamnesis y exploracin fsica detalladas
Exmenes complementarios (TAC, RM, LCR...), pero nunca posponer el tratamiento
Tratamiento etiolgico o de factores precipitantes
6. Correcin y prevencin de complicaciones sistmicas
Hipoglucemia, alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base,
hipotensin, hipoxia, edema cerebral, hipertensin intracraneal, fiebre, rabdomiolisis,
fracaso renal...
7. Prevenir la recidiva del SE
Tratamiento farmacolgico antiepilptico de mantenimiento
SE resistente
Reevaluar los pasos anteriores (error en el diagnstico, en la administracin de
frmacos o en la identificacin y correccin de la causa o complicaciones)
SE: status epilepticus; EEG: electroencefalograma; iv: intravenoso; im: intramuscular; UCI:
Unidad de Cuidados Intensivos; TAC: tomografa axial computarizada; RM: resonancia
magntica; LCR: lquido cefalorraqudeo.
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TABLA 5
Una vez que el SE se ha controlado deben administrarse

dosis de mantenimiento de frmacos antiepilpticos para
prevenir recurrencias.
Factores pronsticos del status epilepticus

Edad
Etiologa
Otros:
Tratamiento de los distintos tipos

de status epilepticus
Duracin del status epilepticus

Enfermedades concomitantes o preexistentes
Tipo de crisis / sndrome epilptico
El SEGTC constituye una urgencia mdica, pues requiere

una atencin inmediata, ya que puede comprometer la vida
del paciente19, 32-36. Su enfoque teraputico se expone en la tabla 4.
El SEGM no precisa un tratamiento urgente cuando
ocurre en epilepsias generalizadas primarias. Independientemente de la va de administracin (oral o intravenosa), el valproato sdico y las benzodiacepinas constituyen la teraputica de eleccin.
El SEGT suele responder escasamente al tratamiento
convencional. Pueden ser eficaces fenitona, valproato, lamotrigina18, esteroides e incluso los estimulantes (metilfenidato), pero las benzodiacepinas va intravenosa suelen empeorar el cuadro5.
El SEGC tiene un tratamiento similar al SEGTC (tabla 4).
El SEPS convulsivo no representa una situacin de
emergencia extrema; aunque puede remitir espontneamente, los SE establecidos pueden ser especialmente resistentes. Se utilizan frmacos va oral o bien la misma pauta de
la tabla 4, aunque normalmente no se llega a emplear el protocolo de SE refractario.
El SEGA tpico no constituye una urgencia mdica, no
siendo preciso un tratamiento agresivo. Se trata con benzodiacepinas o valproato sdico va intravenosa, seguido de valproato oral. Algunos casos de SEGA atpicos son resistentes
al tratamiento con benzodiacepinas, que incluso pueden inducir un SEGT; en stos se ha indicado la administracin
oral o intravenosa de valproato o de lamotrigina.
En el SEPS no convulsivo las crisis suelen ser autolimitadas o responden al tratamiento con valproato o benzodiacepinas va intravenosa.
En general, puede afirmarse que el SEPC debe ser considerado como una urgencia mdica y tratarse de manera intensiva (tabla 4), aunque se tiende a no utilizar la anestesia
general en casos refractarios.
Pronstico
El pronstico del SEGTC ha mejorado con el tiempo, fundamentalmente debido a los avances teraputicos (tratamiento
precoz y nuevos frmacos) que han supuesto una menor duracin del mismo. Los principales factores pronsticos se exponen en la tabla 519,23,25,40.
La mortalidad global del SE oscila entre el 2 y el 37%,
aunque en la actualidad puede no exceder del 10%2,7,19,25,27,40.
Considerando la edad, la mortalidad ms elevada ocurre
en la poblacin geritrica (40%), sobre todo en mayores de
80 aos, influenciada por la toxicidad farmacolgica y las alteraciones cardiovasculares secundarias.
Respecto a la etiologa, los procesos agudos que originan
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Complicaciones mdicas durante el status epilepticus (hipoxia, hipotensin, fiebre,

traumatismo craneal, infeccin, infarto cerebral, toxicidad farmacolgica...)
Tratamiento inadecuado
SE (txico-metablicos, infecciosos, neoplsicos, vasculares

y traumticos) suelen ser de difcil control y conllevan mal
pronstico19,27,40; su mortalidad puede alcanzar el 45% de los
casos. Los procesos crnicos (epilepsia previa, etilismo, etc.)
suelen originar SE que responden bien al tratamiento y tienen escasa mortalidad7,19,23,25.
Diferentes estudios demuestran una clara relacin entre
la duracin del SE y su morbimortalidad y refractariedad al
tratamiento correcto13,19,23,25. El SE de duracin inferior a
30 minutos tiene una mortalidad prxima al 3%, cifra que
asciende al 20% si se prolonga ms all de 60 minutos.
Cuando el SE dura menos de 60 minutos no suelen existir
secuelas neurolgicas, mientras que, en los pacientes que
presentan secuelas o fallecen, el SE clnico tiene una duracin superior a 10-12 horas.
Se han sealado secuelas neurolgicas en aproximadamente un 10% de los pacientes adultos (deterioro cognitivo,
dficits focales -disfasia, hemianopsia, hemiparesia-, alteraciones psiquitricas -psicosis postictal-).
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ACTUALIZACIN
Cefalea
F. Higes Pascual, M.J. Snchez-Migalln Daz, M.T.
Andrs del Barrio y A. Yusta Izquierdo
Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. Facultad de Medicina.
Universidad de Alcal de Henares. Madrid
Introduccin
La cefalea se ha considerado tradicionalmente en la literatura mdica el sntoma ms comn en el hombre. La mayor
parte de las personas experimentan, aunque sea solamente de
forma ocasional, algn episodio de cefalea a lo largo de su
vida. Es uno de los motivos de consulta ms frecuente en
Atencin Primaria, generando por tanto un elevado gasto sanitario por consumo de medicamentos y recursos. Es, adems, una causa muy importante de absentismo laboral con la
repercusin socioeconmica consiguiente.
De tan frecuente y limitante padecimiento existen referencias histricas desde la ms remota antigedad; as es posible encontrar descripciones de escenas llenas de dramatismo que describen ataques agudos de migraa en textos
sumerios de ms de cinco mil aos de antigedad. Tambin
se han encontrado descripciones muy precisas en textos egipcios como el papiro de Ebers del segundo milenio antes de
Jesucristo.
La preocupacin por este problema de salud ha sido
constante a lo largo de la historia, generando un conocimiento cada vez ms profundo de sus diferentes aspectos: fisiopatologa, clnica, mtodos diagnsticos, tratamiento,
etc.; sin embargo siguen existiendo puntos oscuros que exigen un esfuerzo investigador sostenido y que se deber prolongar en un futuro.
PUNTOS CLAVE
Concepto. El trmino cefalea se aplica a todas
aquellas sensaciones molestas localizadas en la
parte superior de la cabeza, desde la regin
suboccipital hasta la zona orbitaria. Hay que
diferenciar entre cefalea primaria, cefalea
secundaria y neuralgia.
Clasificacin. La Sociedad Internacional de
Cefalea (conocida por sus siglas en ingls IHS)
ha publicado en el ao 2004 una segunda edicin
de su clasificacin como referencia comn para
cualquier uso tanto clnico como de investigacin.
Sigue una organizacin jerrquica y usa cuatro
dgitos para codificar todas las variedades de
cefalea. Los grupos del 1 al 4 siguen
correspondiendo a las cefaleas primarias; del 5 al
12 a las cefaleas secundarias; el 13 a las
neuralgias y dolor facial y el 14 a cefaleas no
especificadas o no clasificables en los epgrafes
previos.
Epidemiologa. Para estudiar la incidencia de la
migraa se requiere la identificacin de los
sujetos que no tienen migraa en la poblacin
general y despus hacer el seguimiento de esta
poblacin para determinar la aparicin de nuevos
casos en el tiempo.
Diagnstico. Es fundamental la anamnesis como
los antecedentes personales y familiares, factores
desencadenantes, cualidad del dolor, sntomas
acompaantes, factores intensificadores y
eficacia de los tratamientos aplicados. Tambin
se realizar una exploracin neurolgica
completa. Se debern evaluar los sntomas o
signos que puedan ser manifestacin de cefaleas
secundarias para realizar lo antes posible
estudios complementarios que nos lleven al
diagnstico exacto e iniciar el tratamiento.
Concepto
En sentido estricto, el trmino cefalea se aplica a todas aquellas sensaciones molestas localizadas en la parte superior de
la cabeza, desde la regin suboccipital hasta la zona orbitaria.
En un sentido ms amplio se pueden incluir tambin las algias de localizacin facial o cervical, como punto de partida,
que pueden irradiarse o repercutir en el resto de la cabeza.
La diferencia de criterio utilizada para denominar la molestia ceflica que padece el paciente hace que se genere confusin en la utilizacin de los diferentes trminos, por lo cual
puede ser til recordar los principales:
Cefalea: se aplica este trmino al dolor de cabeza, independientemente de su tipo u origen.

Cefalea primaria: dolor de cabeza ocasionado por diferentes sndromes en los que no hay una lesin estructural en su
origen. Este trmino engloba a la migraa o jaqueca, cefalea
tensional, cefalea en racimos y otras cefaleas paroxsticas.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)
Cefalea secundaria: es aquella que tiene su causa en una lesin estructural o en un trastorno funcional que provoca desestructuracin, traccin o inflamacin de los elementos
anatmicos sensibles al dolor en la cabeza.
Neuralgia: dolor originado en un nervio y que caractersticamente sigue su trayectoria anatmica. En el dolor ceflico, el paradigma lo constituyen las neuralgias de los pares
craneales (trigmino, glosofarngeo, etc.).
Clasificacin
Tradicionalmente los distintos procesos que cursan con cefalea se denominaron por sndromes o entidades clnicas sin
un mtodo determinado. Este proceder haca que existiera
una importante falta de uniformidad en el diagnstico de los
pacientes y por tanto en su tratamiento; as como una dificultad aadida en el diseo y realizacin de estudios de investigacin.
En 1988 la Sociedad Internacional de Cefalea (conocida
por sus siglas en ingls IHS) estableci una clasificacin internacional1, con lo que se dispuso de una terminologa comn sobre qu tipos de entidades de diagnstico se deben
reconocer tanto en el campo clnico como en la investigacin.
En esta clasificacin de 1988 los cuatro primeros apartados se dedicaron a las cefaleas primarias, del quinto al undcimo a las cefaleas secundarias, el duodcimo a las neuralgias
craneales, dolores por desaferentizacin o lesin de troncos
craneales y el decimotercero a las cefaleas no clasificables. A
pesar de ser un importante avance, sin embargo, no estaba
exenta de imprecisiones que fueron puestas de relieve en diferentes publicaciones2.
La IHS ha publicado en el ao 2004 una segunda edicin
de su clasificacin3 como referencia comn para cualquier
uso tanto clnico como de investigacin. Segn reza en su introduccin ningn estudio que no se adhiera a esta clasificacin tiene probabilidad de ser publicado en cualquier publicacin internacional3. Al igual que en la primera edicin,
sigue una organizacin jerrquica y usa cuatro dgitos para
codificar todas las variedades de cefalea. Los grupos del 1 al
4 siguen correspondiendo a las cefaleas primarias; del 5 al 12
a las cefaleas secundarias; el 13 a las neuralgias y el dolor facial y el 14 a cefaleas no especificadas o no clasificables en los
epgrafes previos.
Con respecto a la anterior clasificacin, las novedades
son el grupo 10: cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis, el grupo 12: cefalea atribuida a trastorno psiquitrico y
el grupo 14: cefalea no especificada o no clasificable en el
resto de los epgrafes. Se ofrece un desarrollo de esta nueva
clasificacin en la tabla 1.
Epidemiologa
Se ha definido a la epidemiologa como el estudio de la distribucin y de los determinantes de frecuencia de la enfermedad en una poblacin humana. El tipo de cefalea que ha
sido objeto de un mayor nmero de estudios epidemiolgi4466
Medicine. 2007;9(70):4465-4472
cos ha sido la migraa; no obstante, como no existe un marcador biolgico, su diagnstico y el diagnstico diferencial
con otros tipos de cefalea primaria y secundaria se basa en
criterios clnicos. La publicacin de la clasificacin de cefaleas de la IHS1 marc el inicio de la era moderna de la investigacin epidemiolgica de la migraa.
Para estudiar la incidencia de la migraa se requiere la
identificacin de los sujetos que no tienen migraa en la
poblacin general y despus hacer el seguimiento de esta poblacin para determinar la aparicin de nuevos casos en el
tiempo. El estudio de Breslau et al4 sigui a 848 sujetos entre 21 y 30 aos de edad durante ms de cinco aos, obteniendo una incidencia de 17 por 1.000 personas y ao.
Las encuestas transversales aportan tambin estimaciones de incidencia. En un estudio dans fue de 370 por
100.000 personas/ao5. Los resultados han mostrado estimaciones similares en otros pases del mundo. En general, se
puede decir que la incidencia de migraa es de dos a tres veces mayor en las mujeres que en los varones; con un inicio de
la migraa con aura de 5-9 aos de edad en los varones y
12-13 aos en las mujeres. En cuanto a la migraa sin aura,
los datos fueron de 10-11 aos en varones y 14-17 aos en
las mujeres.
En la estimacin de la prevalencia hay factores distorsionadores como su frecuencia en poblaciones especiales; por
ejemplo en las cohortes de las consultas de Atencin Primaria o en los pacientes de las consultas de Neurologa; lo que
induce una sobreestimacin de la verdadera prevalencia de la
enfermedad debido a los sesgos inherentes. As la frecuencia
de migraa es casi del 30% en las consultas de Atencin Primaria, pero ms del 70% entre los expertos en cefaleas. Antes de 1988 las estimaciones poblacionales de prevalencia de
migraa oscilaban entre el 3 y el 35%. La aplicacin de los
criterios de la IHS indujo a la aparicin de datos ms consistentes y permiti una mejor evaluacin de las influencias
demogrficas (raza, nivel socioeconmico, sexo, localizacin
geogrfica, etc.). Aplicando los criterios IHS se ha encontrado una prevalencia de migraa en los pases industrializados del 10 al 12%. Se han descrito tasas ms bajas en Asia y
frica6,7.
Varios estudios de poblacin han confirmado que la migraa tiene una mayor prevalencia en las mujeres que en los
varones mayores de 12 aos, con una relacin de un varn
por cada 2-3 mujeres8. Es probable que la preponderancia de
la migraa en las mujeres sea producto de la influencia hormonal en este sexo, por lo que su prevalencia aumenta en la
menarqua y durante la menstruacin y mejora en el embarazo y despus de la menopausia. La prevalencia de la migraa sigue una curva en U invertida a medida que avanza la
edad, ms pronunciada en las mujeres que en los hombres.
La prevalencia mxima de la migraa se encuentra en la
cuarta-quinta dcada de la vida, tanto en varones como en
mujeres, y disminuye sustancialmente despus.
La prevalencia de la migraa vara tambin con la raza, es
mayor en los sujetos blancos norteamericanos (20,4% en
mujeres y 8,6% en varones) que en los afroamericanos
(16,2% en mujeres y 7,2% en hombres)9. La migraa es ms
frecuente en niveles socioeconmicos y educativos bajos;
pero si se analizan los datos de utilizacin de servicios sani-
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CEFALEA
TABLA 1
Clasificacin de la cefalea segn la Sociedad Internacional de Cefalea (2004) (En procesos seleccionados se ofrece solamente el primer o segundo nivel de
clasificacin)
1. Migraa
4.3. Cefalea primaria por esfuerzo fsico
1.1. Migraa sin aura
4.4. Cefalea primaria asociada con la actividad sexual
1.2. Migraa con aura

1.2.1. Aura tpica con cefalea tipo migraosa
4.4.1. Cefalea preorgsmica

4.4.2. Cefalea orgsmica
1.2.2. Aura tpica con cefalea no migraosa
4.5. Cefalea hpnica
1.2.3. Aura tpica sin cefalea
4.6. Cefalea primaria en trueno (thunderclap)
1.2.4. Migraa hemipljica familiar
4.7. Hemicrnea continua
1.2.5. Migraa hemipljica espordica
4.8. Cefalea diaria persistente de novo
1.2.6. Migraa tipo basilar

1.3. Sndromes peridicos de la infancia habitualmente precursores de migraa
1.3.1. Vmitos cclicos
1.3.2. Migraa abdominal
1.3.3. Vrtigo paroxstico benigno de la infancia
1.4. Migraa retiniana
1.5. Complicaciones de la migraa
1.5.1. Migraa crnica
5. Cefalea atribuida a traumatismo craneal o cervical

5.1. Cefalea postraumtica aguda
5.1.1. Cefalea postraumtica aguda atribuida a traumatismo craneal moderado o severo
5.1.2. Cefalea postraumtica aguda atribuida a traumatismo craneal leve
5.2. Cefalea postraumtica crnica
5.2.1. Cefalea postraumtica crnica atribuida a traumatismo craneal moderado o
severo
5.2.1. Cefalea postraumtica crnica atribuida a traumatismo craneal leve
1.5.2. Status migraoso
5.3. Cefalea aguda atribuida a latigazo cervical (whiplash)
1.5.3. Aura persistente sin infarto
5.4. Cefalea crnica atribuida a latigazo cervical
1.5.4. Infarto migraoso
5.5. Cefalea atribuida a hematoma traumtico intracraneal
1.5.5. Crisis comiciales desencadenadas por migraa

1.6. Migraa probable
1.6.1. Migraa sin aura probable
1.6.2. Migraa con aura probable
1.6.3. Migraa crnica probable
2. Cefalea tensional o tipo tensin
2.1. Cefalea tensional episdica infrecuente
2.1.1. Cefalea tensional episdica infrecuente asociada a hipersensibilidad
de la musculatura pericraneal
2.1.2. Cefalea tensional episdica infrecuente no asociada a hipersensibilidad
2.2. Cefalea tensional episdica frecuente
2.2.1. Cefalea tensional episdica frecuente asociada a hipersensibilidad de la
musculatura pericraneal
2.2.2. Cefalea tensional episdica frecuente no asociada a hipersensibilidad
2.3. Cefalea tensional crnica
2.3.1. Cefalea tensional crnica asociada a hipersensibilidad de la musculatura
pericraneal
2.3.2. Cefalea tensional crnica no asociada a hipersensibilidad de la musculatura
pericraneal
2.4. Cefalea tensional probable
2.4.1. Cefalea tensional episdica poco frecuente probable
2.4.2. Cefalea tensional episdica frecuente probable
2.4.3. Cefalea tensional crnica probable
3. Cefalea en racimos y otras cefaleas trigmino-autosmicas
3.1. Cefalea en racimos
3.1.1. Cefalea en racimos episdica
3.1.1. Cefalea en racimos crnica
3.2. Hemicrnea paroxstica
3.2.1. Hemicrnea paroxstica episdica
3.2.2. Hemicrnea paroxstica crnica
5.5.1. Cefalea atribuida a hematoma epidural

5.5.2. Cefalea atribuida a hematoma subdural
5.6. Cefalea atribuida a otro traumatismo craneal y/o cervical
5.6.1. Cefalea aguda atribuida a otro traumatismo craneal y/o cervical
5.6.2. Cefalea crnica atribuida a otro traumatismo craneal y/o cervical
5.7. Cefalea post-craniectoma
5.7.1. Cefalea aguda postcraniectoma
5.7.2. Cefalea crnica postcraniectoma
6. Cefalea atribuida a trastornos vasculares craneales o cervicales
6.1. Cefalea atribuida a infartos isqumicos o isquemia cerebral transitoria
6.1.1. Cefalea atribuida a infarto isqumico cerebral
6.1.2. Cefalea atribuida a isquemia cerebral transitoria
6.2. Cefalea atribuida a hemorragia cerebral no traumtica
6.2.1. Cefalea atribuida a hemorragia intracerebral
6.2.2. Cefalea atribuida a hemorragia subaracnoidea
6.3. Cefalea atribuida a malformacin vascular no rota
6.3.1. Cefalea atribuida a aneurisma sacular
6.3.2. Cefalea atribuida a malformacin arteriovenosa
6.3.3. Cefalea atribuida a fstula arteriovenosa dural
6.3.4. Cefalea atribuida a angioma venoso
6.3.5. Cefalea atribuida a angiomatosis encefalotrigeminal o leptomenngea (SturgeWeber)
6.4. Cefalea atribuida a arteritis
6.4.1. Cefalea atribuida a arteritis de clulas gigantes
6.4.2. Cefalea atribuida a angetis primaria del sistema nervioso central
6.4.3. Cefalea atribuida a angetis secundaria del sistema nervioso central
6.5. Dolor originado en la arteria cartida o vertebral
6.5.1. Cefalea o dolor facial o cervical atribuido a diseccin arterial
6.5.2. Cefalea postendarterectoma
6.5.3. Cefalea tras angioplastia carotdea
6.5.4. Cefalea por angiografa
3.3. Cefalea neuralgiforme unilateral de breve duracin con inyeccin conjuntival

y lagrimeo (SUNCT)
6.6. Cefalea atribuida a trombosis venosa cerebral
3.4. Cefalea trigmino-autosmica probable
6.7. Cefalea atribuida a otras alteraciones vasculares intracraneales
3.4.1. Cefalea en racimos probable
6.7.1. CADASIL
3.4.2. Hemicrnea paroxstica probable
6.7.2. MELAS
3.4.3. SUNCT probable
6.7.3. Cefalea atribuida a angiopata benigna del sistema nervioso central
4. Otras cefaleas primarias

4.1. Cefalea primaria punzante
4.2. Cefalea primaria de la tos
6.7.4. Cefalea atribuida a apopleja pituitaria
(Contina en pg. siguiente)
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TABLA 1
Clasificacin de la cefalea segn la Sociedad Internacional de Cefalea (2004) (En procesos seleccionados se ofrece solamente el primer o segundo nivel de
clasificacin) (continuacin)
7. Cefalea atribuida a trastorno intracraneal de origen no vascular
10.5. Cefalea atribuida al ayuno
7.1. Cefalea atribuida a aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo
10.6. Cefalea cardaca
7.2. Cefalea atribuida a disminucin de la presin del lquido cefalorraqudeo
10.7. Cefalea atribuida a otro trastorno de la homeostasis
7.2.1. Cefalea postpuncin lumbar

7.2.2. Cefalea por fstula de lquido cefalorraqudeo
11. Cefalea o dolor facial atribuido a trastornos del crneo, cuello, ojos, odos, nariz,
senos, dientes, boca u otra estructura facial o craneal
7.2.3. Cefalea por hipotensin de lquido cefalorraqudeo idioptica
11.1. Cefalea atribuida a trastornos de los huesos del crneo
7.3. Cefalea atribuida a enfermedad inflamatoria no infecciosa

7.3.1. Cefalea atribuida a neurosarcoidosis
7.3.2. Cefalea atribuida a meningitis asptica
11.2. Cefalea atribuida a trastornos del cuello

11.2.1. Cefalea cervicgena
11.2.2. Cefalea por disfona craneocervical
7.4. Cefalea atribuida a neoplasia intracraneal
11.3. Cefalea atribuida a trastornos oculares
7.5. Cefalea atribuida a inyeccin intratecal
11.4. Cefalea atribuida a trastornos del odo
7.6. Cefalea atribuida a crisis epilptica
11.5. Cefalea atribuida a rinosinusitis
7.6.1. Hemicrnea epilptica
11.6. Cefalea atribuida a trastornos de los dientes, mandbula o estructuras relacionadas
7.6.2. Cefalea postcrisis
11.7. Cefalea o dolor facial atribuido a trastornos de la articulacin temporomandibular
7.7. Cefalea atribuida a malformacin de Chiari tipo I

7.8. Sndrome de cefalea transitoria y dficit neurolgico transitorio con linfocitosis
del lquido cefalorraqudeo
7.9. Cefalea atribuida a otros trastornos intracraneales no vasculares
8. Cefalea atribuida a ingesta de una sustancia o su supresin
8.1. Cefalea provocada por uso o exposicin aguda a una sustancia
8.1.1. Cefalea provocada por sustancias generadoras de xido ntrico
8.1.2. Cefalea provocada por inhibidores de la fosfodiesterasa
8.1.3. Cefalea provocada por monxido de carbono
8.1.4. Cefalea provocada por el alcohol
8.1.5. Cefalea provocada por componentes o aditivos alimenticios
8.1.6. Cefalea provocada por cocana
8.1.7. Cefalea provocada por cannabis
8.1.8. Cefalea provocada por histana
8.1.9. Cefalea provocada por el pptido relacionado con el gen de la calcitonina
8.2. Cefalea provocada por abuso de frmacos
8.3. Cefalea por efecto adverso atribuido al uso crnico de frmacos
8.4. Cefalea atribuida a la supresin de sustancias
9. Cefalea atribuida a infeccin
9.1. Cefalea atribuida a infeccin intracraneal
9.2. Cefalea atribuida a infeccin sistmica
9.3. Cefalea atribuida a VIH/sida
9.4. Cefalea crnica post-infeccin
9.4.1. Cefalea crnica postmeningitis bacteriana
11.8. Cefalea atribuida a otros trastornos del crneo, cuello, ojos, odos, nariz, senos,
dientes, boca u otra estructura facial o craneal
12. Cefalea atribuida a trastorno psiquitrico
12.1. Cefalea atribuida a trastorno de somatizacin
12.2. Cefalea atribuida a trastorno psiquitrico (codificar para la etiologa especfica)
13. Neuralgias craneales y dolor facial de origen central
13.1. Neuralgia del trigmino
13.2. Neuralgia del glosofarngeo
13.3. Neuralgia del nervio intermediario
13.4. Neuralgia del larngeo superior
13.5. Neuralgia del nasociliar
13.6. Neuralgia del supraorbitario
13.7. Neuralgia de otras ramas terminales
13.8. Neuralgia occipital
13.9. Sndrome lengua-cuello
13.10. Cefalea por compresin extrnseca
13.11. Cefalea por estmulo fro
13.12. Dolor constante causado por lesiones estructurales que producen compresin,
irritacin o distorsin de los nervios craneales o de las races cervicales superiores
13.13. Neuritis ptica
13.14. Neuropata ocular diabtica
13.15. Dolor craneal o facial atribuido al herpes-zster
13.16. Sndrome de Tolosa-Hunt
13.17. Migraa oftalmopljica
13.18. Causas centrales de dolor facial
10. Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis

10.1. Cefalea atribuida a hipoxia y/o hipercapnia
13.19. Otras neuralgias craneales o dolores faciales mediados en el sistema nervioso

central
10.2. Cefalea por dilisis
14. Otras cefaleas, neuralgias craneales, dolores faciales centrales o primarios
10.3. Cefalea atribuida a hipertensin arterial
14.1. Cefalea no clasificada en otra parte
10.4. Cefalea atribuida a hipotiroidismo
14.2. Cefalea no especificada
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
tarios indican, sin embargo, que las personas que tienen migraa proceden de un nivel socioeconmico y de educacin
ms alto y con mayor probabilidad buscan asistencia mdica.
En la cefalea tensional y en la cefalea crnica diaria los
datos son ms difciles de obtener en la poblacin general.
Las cifras provienen en la mayor parte de los casos de estudios realizados en centros de referencia donde pueden llegar
a representar ms del 30% de los pacientes, con un porcentaje de abuso de analgsicos que excede el 50%.
En general, la cefalea crnica diaria tiene una prevalencia aproximada del 5% de la poblacin con un 3% para la ce4468
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falea tensional y aproximadamente un 2% para la migraa

transformada.
Anamnesis
Del total de las consultas por cefalea, el mayor porcentaje
corresponde a las cefaleas primarias ms prevalentes (migraa y cefalea tensional), pero algunos pacientes presentarn
cefaleas secundarias a otro problema mdico. El adecuado
abordaje teraputico depender de un diagnstico correcto.
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CEFALEA
En las cefaleas primarias el dolor de cabeza es la enfermedad y el diagnstico se sustenta, fundamentalmente, en la

descripcin que el paciente hace de su cefalea, que se ajustar a su vez a los criterios diagnsticos oficialmente reconocidos (clasificacin IHS). En las cefaleas secundarias la cefalea
es un sntoma y el diagnstico ser el de la enfermedad de
base que provoca la cefalea y que tendr una relacin temporal clara con la misma.
Una anamnesis cuidadosa es, por tanto, la herramienta
diagnstica principal10. La gran mayora de las cefaleas se
diagnostican con una historia clnica adecuada; sta no debera nunca ser sustituida por una batera de pruebas complementarias, que en las cefaleas primarias sern sistemticamente normales y no ayudarn a centrar clnicamente un
caso concreto y llevarn a la postre a un fracaso teraputico11.
Se debe prestar especial inters a datos como:
ne dolor bilateral. Puede variar de lado en diferentes ataques. Tambin son posibles las localizaciones occipitales o
nucales. En la cefalea tensional el dolor es caractersticamente bilateral tipo cinta o en casco. En la cefalea en
racimos, el sndrome SUNCT y la hemicrnea paroxstica el
dolor es exclusivamente unilateral e invariablemente restringido al mismo lado; confinado a la regin orbitaria y
temporal.
En cuanto a la irradiacin, podemos ver, por ejemplo, en
un ataque de migraa que desde un origen occipital el dolor
se irradia anteriormente hasta hacerse hemicrneo. En la cefalea cervicgena el dolor irradia asimismo desde la unin
crvico-occipital hacia delante a las regiones temporal y parietal e incluso fronto-orbitaria.
Modo de inicio
Antecedentes personales y familiares
La historia familiar de cefalea es importante. Especialmente
en la migraa donde, con respecto a la poblacin general,
hay un riesgo cuatro veces mayor en familiares de primer
grado en migraa con aura y dos veces en migraa sin aura.
La historia familiar debe tambin reflejar la presencia de patologas comrbidas con la cefalea como la epilepsia, alergia,
depresin o trastorno de ansiedad.
Otros antecedentes como diabetes, obesidad, enfermedades vasculares, alergia a frmacos son importantes de cara a elegir el tratamiento preventivo o sintomtico para el paciente,
evitando aquellos que estn contraindicados en cada paciente.
Edad de inicio
La migraa se puede encontrar en todas las edades de la vida,
pero en la mayor parte de los casos comienza en la infancia o
la adolescencia. Las otras cefaleas primarias como la cefalea
tensional o la cefalea en racimos comienzan ms frecuentemente en la tercera o cuarta dcada de la vida. Las cefaleas
que aparecen en edades avanzadas deben hacer pensar, de
inicio, en una cefalea secundaria.
Puede ser insidioso, agudo o explosivo. Las cefaleas que se

inician abruptamente (thunderclap) con un pico de intensidad
en segundos sugieren un mecanismo vascular; por ejemplo
una hemorragia subaracnoidea, una trombosis de senos venosos o una diseccin arterial vertebral o carotdea. Hay una
modalidad de cefalea en trueno benigna provocada por la
tos o Valsalva, pero debe practicarse el estudio oportuno
para descartar causas secundarias. En las neuralgias el modo
de inicio tambin es explosivo y su presentacin paroxstica.
Tambin es muy agudo en la cefalea en racimos, el SUNCT
o la cefalea en punzadas primaria. Por el contrario, en los tumores u otros procesos que causan hipertensin intracraneal
el comienzo es insidioso, siguiendo posteriormente un curso
gravativo.
Intensidad
Puede ser leve, moderada o incapacitante. El dolor de la cefalea tensional generalmente es leve-moderado y no impide
al paciente seguir realizando sus tareas habituales. El dolor
de la migraa puede variar de leve a incapacitante, de manera que en algunos episodios el paciente tiene que suspender
sus tareas para guardar reposo. El dolor de la cefalea en racimos y las neuralgias es excruciante y altamente incapacitante durante el tiempo que dura el episodio.
Carcter o cualidad del dolor

El dolor puede ser punzante, opresivo, pulstil, etc. El ms
caracterstico de la cefalea migraosa es el de cualidad pulstil, mientras que en la cefalea tensional es ms frecuente un
dolor opresivo continuo. En la cefalea en racimos el dolor es
referido por el paciente como opresivo-punzante. En las
neuralgias de pares craneales el dolor es paroxstico tipo calambre elctrico.
Localizacin e irradiacin
En la migraa es caracterstica su localizacin unilateral
fronto-temporal, aunque hasta un 40% de los pacientes tie-
Perfil temporal
Puede ser aislado, recurrente o crnico. Las cefaleas primarias de corta duracin, como la cefalea en racimos, se pueden
presentar de forma recurrente en un mismo da, con un promedio de uno a tres ataques al da, pudiendo tener hasta
ocho. En la hemicrnea paroxstica crnica se pueden tener
hasta varias decenas por da. En la migraa la frecuencia es
variable con un episodio espordicamente o bien uno o varios episodios por semana. En las cefaleas tensionales el dolor es continuo y diario durante semanas o meses. En las cefaleas orgnicas el dolor generalmente es continuo desde su
inicio.
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Duracin de los episodios
Por ejemplo los sntomas correspondientes al aura migraosa.
Considerando el caso de que nos podamos encontrar

ante una cefalea secundaria se debe insistir en una serie de
datos: a) signos de irritacin menngea; b) hipertermia local
o general; c) signos de focalidad neurolgica; d) endurecimiento, dolor local y/o ausencia de pulso en la arteria temporal superficial; e) alteraciones en el examen del fondo de
ojo, fundamentalmente la presencia de un edema de papila;
f) soplos en la auscultacin crneo-cervical, como en el caso
de la existencia de una fstula arterio-venosa; g) dolor a la
presin en los senos paranasales; h) dolor y limitaciones en
la movilizacin de la columna cervical, as como presencia de
contracturas en la musculatura paravertebral; i) presencia
de zonas gatillo, como ocurre por ejemplo en la neuralgia
del trigmino y j) signos de tensin muscular, contractura de
maseteros o temporales en las disfunciones de la articulacin
temporomandibular o hipersensibilidad en la musculatura
pericraneal (frontal, maseteros, esplenios, trapecios, esternocleidomastoideo) en la cefalea de tensin.
Frecuencia de los episodios
Indicadores de gravedad
Marcar la necesidad de tratamiento profilctico.
Las cefaleas primarias pueden ser de una intensidad extraordinaria y provocar en el paciente una sensacin subjetiva de riesgo vital. Por otro lado, un paciente migraoso puede padecer
un proceso sobrevenido causante de cefalea y coexistir de esta
forma en un mismo paciente una cefalea primaria con otra secundaria. Tras la realizacin de una anamnesis y una exploracin detalladas, utilizando las claves anteriormente comentadas, estaremos en condiciones de hacer una aproximacin
diagnstica precisa en la mayora de los pacientes y determinar en un caso concreto si se cumplen los criterios diagnsticos de una cefalea primaria o por el contrario hay algn dato
que la haga sospechosa de tratarse de una cefalea secundaria.
Se debe sospechar una cefalea secundaria cuando, adems
de no cumplir los criterios diagnsticos de una cefalea primaria (IHS 2004), concurran algunos de los siguientes datos clnicos (tabla 2): a) cefalea intensa de comienzo sbito; b) cambios inexplicables en la evolucin de una cefalea primaria (en
su intensidad, frecuencia, localizacin o caractersticas; c) cefalea de inicio reciente con frecuencia y/o intensidad progresivamente crecientes; d) cefalea asociada a sncope como ocurre en la hemorragia subaracnoidea; e) cefalea con dficit
neurolgico focal; f) cefalea con fiebre y/o sntomas y signos
de irritacin menngea; g) cefalea con sntomas y/o signos de
hipertensin intracraneal: edema de papila, vmitos, empeoramiento con Valsalva; h) cefalea asociada a cambios en el
comportamiento o trastorno de conducta como los que pueden ser provocados por tumores cerebrales en determinadas
localizaciones, vasculitis del sistema nervioso central, cuadros
encefalticos; i) cefalea provocada por esfuerzo fsico, tos o
modificada con los cambios posturales como la que se puede
producir en procesos que originan un trastorno en la circulacin del lquido cefalorraqudeo; j) cefalea estrictamente unilateral en todos sus episodios: se deben descartar causas estructurales que pueden simular una migraa, como por
ejemplo una malformacin arteriovenosa; k) cefalea de inicio
en edad tarda; l) cefalea asociada a un cuadro general con fiebre, malestar, artralgias y prdida de peso; m) casos en los que
En la migraa la duracin es de 4 a 72 horas, en la cefalea en

racimos de 15 a 180 minutos, en las neuralgias segundos,
en la cefalea tensional semanas o meses e incluso aos.
Sntomas asociados al dolor

En la migraa es frecuente la presencia de sntomas vegetativos (nuseas/vmitos, fotofobia, sonofobia, etc.) o en la cefalea en racimos enrojecimiento ocular, ptosis palpebral, lagrimeo, etc.
Sntomas previos al dolor
Repercusin producida por el episodio sobre

las actividades de la vida diaria
Nos marcar la estrategia teraputica ms adecuada para
cada paciente.
Tratamientos previos. Su resultado y efectos

adversos
El tratamiento, tanto sintomtico como preventivo, nos ayudar a disear un plan teraputico especfico para un paciente
determinado. Tambin nos permitir descubrir si hay un componente de abuso de analgsicos en la gnesis de la cefalea.
Estado anmico
Es frecuente encontrar sntomas ansioso-depresivos en pacientes con cefalea crnica que actan como factores cronificadores de la misma.
Si bien no hay sntomas patognomnicos, una anamnesis
completa donde se han indagado todos los puntos anteriormente comentados generalmente ofrece un diagnstico clnico en la mayor parte de los pacientes o bien un diagnstico diferencial entre solamente unas pocas entidades.
Exploracin fsica
La anamnesis debe ser completada con una exploracin neurolgica que, al igual que con el resto de los pacientes, debe ser
completa y meticulosa. En las cefaleas primarias los criterios
diagnsticos exigen que sta sea rigurosamente normal (IHS)3.
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CEFALEA
TABLA 2
TABLA 3
Sntomas o signos indicativos de una posible cefalea secundaria

(criterios de alarma) Grupo de estudio de cefaleas de la Sociedad
Espaola de Neurologa
Criterios para solicitar una prueba de neuroimagen en una cefalea
Cefalea intensa de comienzo sbito

Empeoramiento reciente de una cefalea crnica
Cefalea de frecuencia y/o intensidad creciente
La historia clnica es atpica de una cefalea primaria

Hay datos en la anamnesis y/o la exploracin que sugieren una cefalea secundaria
Existen datos clnicos de alarma
Curso clnico atpico para el estndar de una cefalea primaria
Localizacin unilateral estricta (salvo cefalea en racimos, neuralgias craneales)

Manifestaciones acompaantes:
Trastornos de conducta o del comportamiento
Estrs
Crisis epilpticas
Dficit neurolgico focal
Fiebre
Edema de papila
Signos menngeos
Cefalea precipitada por esfuerzos fsicos, tos o cambios posturales
no se produce respuesta teraputica a un tratamiento mdico

en principio correcto, en estos casos estamos ante un simple
fracaso teraputico o bien ante un error diagnstico o, en tercer lugar, ante una cefalea secundaria que simula una cefalea
primaria y n) aura migraosa con dficit neurolgico prolongado, lo que hace sospechar un infarto migraoso.
De todos los procesos que pueden producir una cefalea
secundaria destacan dos en los cuales un error diagnstico
puede provocar daos irreparables y por esto merecen especial mencin; stos son la hemorragia subaracnoidea y la meningitis bacteriana aguda. Cuando el cuadro clnico es el tpico, es lo suficientemente evocador para evitar incurrir en
error; pero esto no ocurre siempre as. Por ejemplo, en las
hemorragias subaracnoideas puede haber microrroturas de
aneurismas que provocan cefalea leve interpretados como
cuadros banales en los das previos a una hemorragia franca.
Lo mismo ocurre con las meningitis, donde puede haber
cuadros subagudos con cefalea inespecfica, ausencia de signos menngeos e incluso ausencia de fiebre; preferentemente en situaciones concretas (ancianos, neonatos y lactantes,
inmunodeprimidos).
Todo lo comentado anteriormente demuestra que no
debe ser pasado por alto ningn dato clnico atpico para una
cefalea primaria; en este caso se debe completar el estudio
inicialmente con una prueba de neuroimagen (tabla 3).
Es quiz el factor reconocido con mayor frecuencia. Tiene relacin directa con la personalidad de base del paciente que le
hace menos tolerante a situaciones estresantes. De esta forma
tenemos como situaciones habituales el desencadenamiento de
una crisis de migraa tras una situacin de tensin emocional,
o bien el estrs de anticipacin ante un compromiso social o un
viaje, con desencadenamiento de la crisis de migraa previa al
mismo y que provoca su cancelacin. Se debe mencionar tambin la posibilidad de desarrollar una crisis post-estrs como
ocurre por ejemplo en la llamada cefalea del fin de semana.
Alteracin en el ritmo de sueo

Hasta un tercio de los pacientes reconocen que sus crisis se
provocan tanto por la falta de sueo como por su exceso. Algunos autores lo refieren a los niveles plasmticos de serotonina en las fases III, IV y REM de sueo.
Factores alimentarios
Se han relacionado gran cantidad de alimentos: a) ricos en tiramina: queso, yogur, judas, nueces; b) ricos en feniletilamina:
chocolate; c) ricos en glutamato sdico: sndrome del restaurante chino; d) alcohol: especialmente vino tinto y cerveza. En
el caso del vino tinto contribuye su contenido en sustancias vasodilatadoras que actan por una va mediada por xido ntrico.
En este desencadenante es difcil diferenciar el efecto del
propio alimento como desencadenante del sntoma prodrmico de migraa de ansia por cierto alimento12.
Tambin la hipoglucemia por ayuno prolongado puede
actuar como desencadenante.
Identificacin de factores
desencadenantes
Influencia hormonal
Es un dato que no debe faltar en la anamnesis de una cefalea,

especialmente en la migraa, y es el primer punto a tener en
cuenta para una adecuada planificacin teraputica. El paciente debe saber identificar los agentes que provocan sus
crisis de migraa y aprender a evitarlos como parte del tratamiento preventivo de sus crisis. A lo largo de los aos se han
descrito en la literatura una gran cantidad de factores, aunque algunos autores opinan que hay pocos datos que vinculen de forma concluyente la mayora de ellos con el inicio de
la crisis de migraa.
De entre los posibles factores desencadenantes mencionados clsicamente en la literatura destacan por su frecuencia:
El inicio de la menstruacin se asocia con crisis de migraa

en algunas mujeres, e incluso en algunos casos los ataques se
inician con la menarqua13. El embarazo puede aminorar e
incluso hacer desaparecer los ataques, al igual que ocurre con
la menopausia. En cuanto a los efectos de los anticonceptivos, los datos son contradictorios, algunas pacientes empeoran, otras mejoran y otras no sufren variaciones14. Con relacin a stos y el riesgo de accidente cerebrovascular asociado
a su uso en pacientes con migraa; no hay una contraindicacin a priori, pero estn desaconsejados en pacientes que asocian otro factor de riesgo vascular, padecen migraa con aura
de inicio reciente o migraa con aura prolongada15,16.
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Luces brillantes y estimulacin luminosa

intermitente
Al igual que ocurre en la epilepsia fotosensible, algunos pacientes sufren cefaleas minutos u horas despus de ser estimulados visualmente con luces brillantes o intermitentes.
Factores atmosfricos
Algunos pacientes sufren ataques en los das que preceden a
la aparicin de bajas presiones atmosfricas.
Ejercicio fsico
Se ha relacionado con la vasodilatacin provocada por el incremento de la demanda de oxgeno y por la potencial hipoglucemia que comporta.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
1. Headache Classification Committee of the International Hea
dache Society. Classification and diagnostic criteria for headache di-
4472
Medicine. 2007;9(70):4465-4472
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Criterios de derivacin del paciente con

cefalea desde Atencin Primaria a otro nivel
asistencial
A. Yusta Izquierdo y N. Lacasa Vidal
Seccin de Neurologa. Hospital General Universitario de Guadalajara. Facultad de Medicina. Universidad de Alcal de Henares. Alcal de Henares. Madrid.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
El mdico de Atencin Primaria que se enfrenta a un
paciente con dolor de cabeza debe saber que ms del 90%
de estos pacientes sufrirn de una cefalea primaria. Del casi
10% restante con cefalea secundaria, slo un 5% tendrn
patologa intracraneal no vascular potencialmente grave. La
mayora de estas cefaleas secundarias sern causadas por

ayuno prolongado, patologa facial, postraumatismo
crneo-facial, infecciones sistmicas y, un grupo no
desdeable de casos, por toma de frmacos.
...........................................................................................................................................................................................
Diagnstico
Si en alguna enfermedad la anamnesis adecuada es importante, en esta patologa es fundamental. Se debe escuchar la
causa por la que el paciente acude al mdico. Qu es lo que
le ha hecho acudir al mdico? Cul es el problema fundamental que le preocupa?. Slo despus de haber escuchado al
paciente se deber realizar una entrevista ms estructurada
para intentar llegar al diagnstico.
Lo que ms interesa saber en un paciente con cefaleas es
lo siguiente:
1. Comienzo de la cefalea.
2. Localizacin del dolor.
3. Duracin del ataque.
4. Frecuencia de la cefalea y momento de aparicin.
5. Severidad del dolor.
6. Cualidad del dolor.
7. Sntomas asociados a la cefalea.
8. Factores agravantes o precipitantes.
9. Factores que disminuyen el dolor.
10. Historia familiar.
11. Historia social.
12. Historia de cefaleas pasadas.
13. Impacto de la cefalea en la vida del paciente.
Una vez realizada la anamnesis, la exploracin neurolgica sistematizada deber evaluar de manera ms especial los
siguientes puntos:
1. Nivel de conciencia. Todo paciente con disminucin
del nivel de conciencia y cefalea debe ser derivado a un servicio de Urgencias.
2. Funciones corticales. Si se asocian cambios de conducta con cefaleas es un criterio de derivacin urgente a un
servicio de neurologa.
3. Lenguaje (comprensin, fluencia, repeticin).
4. Fuerza y coordinacin motora (cerebelo, marcha).
5. Sensibilidades.
6. Asimetra de reflejos de estiramiento muscular.
7. Campimetra por confrontacin.
8. Movimientos oculares (diplopa, etc.).
9. Pares craneales.
10. Signos de irritacin menngea.
11. Fondo de ojo.
12. Evaluacin del pulso de las arterias temporales.
Para hacer el diagnstico de una cefalea primaria tipo
migraa deberemos aplicar los criterios de la IHS International Headache Society (IHS).
As para el diagnstico de migraa sern los siguientes1:
Haber presentado al menos 5 crisis que cumplan los criterios siguientes:
1. Duracin de la cefalea entre 4 y 72 horas (sin tratamiento o con tratamiento ineficaz).
2. La cefalea cumple al menos dos de las siguientes caractersticas: a) localizacin unilateral; b) calidad pulstil;
c) dolor de intensidad moderada a grave (impide la realizacin de las tareas habituales) y d) empeora con la actividad fsica normal (andar, mover la cabeza, etc.).
3. Durante la cefalea se dan al menos alguno de los siguientes sntomas: a) nuseas, vmitos o ambos y b) fotofobia y fonofobia.
4. La cefalea no es atribuible a otra enfermedad
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)
Para el diagnstico de la cefalea tensional sern los siguientes:

Haber presentado al menos 10 crisis que cumplan las siguientes caractersticas:
1. Duracin de la cefalea de 30 minutos a 7 das.
2. La cefalea cumple al menos dos de las siguientes particularidades: a) localizacin bilateral; b) calidad opresiva;
c) dolor de intensidad leve-moderada (no afecta de manera
importante a las actividades normales) y d) no empeora con
la actividad fsica.
3. Se cumplen las dos condiciones: a) no nuseas ni vmitos (puede aparecer hiporexia) y b) sonofobia o fotofobia
(una de las dos).
4. La cefalea no es atribuible a otra enfermedad.
Una vez concluida la anamnesis y la exploracin neurolgica sistematizada no se deber pasar por alto ningn dato
atpico que nos haga pensar que no estamos ante una cefalea
primaria. As, por ejemplo, la cefalea debida a la migraa es
de presentacin unilateral, aunque siempre va a alternarse un
lado y otro entre los ataques. Si la cefalea siempre es en el
mismo lado, es un criterio para realizar una prueba de neuroimagen para descartar una patologa estructural.
Las banderas rojas que nos deben hacer pensar en una
cefalea secundaria hasta que no se demuestre lo contrario se
exponen en la tabla 1.
En la tabla 2 aparece el diagnstico diferencial de las cefaleas ms comunes y en la tabla 3 el diagnstico diferencial
de la cefaleas secundarias ms frecuentes.
Una de las causas ms frecuentes de cefaleas secundarias
va a ser la toma de frmacos que potencialmente van a desencadenar cefaleas. En la tabla 4 se exponen los frmacos
ms frecuentes que pueden desencadenarlas.
El Grupo de Estudio de Cefalea de la Sociedad Espaola de Neurologa (SEN) en sus recomendaciones del ao
2004 establece los criterios de derivacin desde Atencin
Primaria2, recogidos en las tablas 5 y 6.
TABLA 1
Signos y sntomas que nos hacen pensar en una cefalea secundaria

Inicio brusco de una nueva e intensa cefalea
Cefalea que siempre aparece en el mismo lado
Cefalea de inicio durante el embarazo o que empeora a partir del tercer trimestre
del mismo
Aparicin en relacin con la toma de algn frmaco
Cefalea con empeoramiento progresivo
Cefalea de aparicin en edad por encima de los 50 aos
Cefalea precipitada por esfuerzo fsico, tos o cambio postural
Sntomas asociados que hagan sospechar enfermedad orgnica:
Somnolencia, confusin, prdida de memoria
Malestar, mialgias, artralgias
Fiebre
Debilidad, prdida de fuerza, torpeza
Molestias visuales progresivas
La derivacin hacia otro nivel asistencial se har siempre que queden dudas de que la cefalea que sufre el paciente sea secundaria. Se derivar a un servicio de Urgencias si
esta causa sospechada es potencialmente grave para el paciente.
Sin embargo, en nuestra realidad asistencial pueden concurrir otras circunstancias de ndole educacional o social que
pueden hacer que el paciente vaya directamente al servicio
de Urgencias o reclame ser visto por un especialista neurlogo ante el miedo a un tumor cerebral o el pensamiento de
que algo malo debo tener en la cabeza para que duela tanto. Una correcta educacin sanitaria por parte de la sociedad y una adecuada capacidad de escucha y comunicacin
por parte del mdico, son fundamentales para quitar estos
miedos.
Como resumen, en la figura 1 se indica cundo derivar a
un paciente al servicio de Urgencias o al servicio de neurologa.
TABLA 2
Diagnstico diferencial de las cefaleas ms comunes

Tipo de cefalea
Edad de
inicio
Duracin
Fecuencia
Severidad
Cualidad
Migraa
10-40
De cuatro horas a 4 das Variable
Moderada a severa
Pulstil
Cefalea tensional
20-50
De 30 minutos a 7 das
o ms
Variable
Leve a moderada
Cefalea en racimos
15-40
De 30 a 120 minutos
Neoplasia
Cualquiera
Localizacin
Sntomas asociados
Hemicraneal
Foto y sonofobia, olorofobia,

nuseas y vmitos
Opresiva en cinta
Bilateral
Ninguno
1 a 8 veces por da Intenssima
Quemante, urente
Unilateral
Inyeccin conjuntival, epifora,

rinorrea, miosis, sudacin facial
Variable
Intermitente
Moderada
Opresivo
Cualquiera
Vmitos, rigidez de nuca, dficit

neurolgico
Adulto
Variable
No aplicar
La ms intensa
Explosiva
Global
Nusea, vmito, rigidez de nuca,

prdida de conciencia, dficit
neurolgico
Neuralgia del trigmino
50 a 70
Segundos
Paroxstico
Intenso
Como elctrico
V1-V2 > V3
Puntos gatillo, espasmos

musculares ipsilaterales
Arteritis de clulas gigantes
Ms de 55
Intermitente/continuo
Constante
Variable
Variable
Temporal
Sensibilidad scalp, claudicacin

de la mandbula, polimialgia
Opresiva
Periorbitario
Aumento nocturno
Variable
Occipito-nucal
Oleadas
Peor por la nohe
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Difuso
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CRITERIOS DE DERIVACIN DEL PACIENTE CON CEFALEA DESDE ATENCIN PRIMARIA A OTRO NIVEL ASISTENCIAL
TABLA 3
Diagnsticos diferenciales de las cefaleas secundarias ms frecuentes

Signos de alarma
Exmenes complementarios
Comienzo despes de los 50 aos
Arteritis de la temporal, neoplasia
VSG, neuroimagen
Cefalea de sbito comienzo
HSA, MAV, neoplasia de fosa anterior, apopleja hipofisiaria
Neuroimagen, puncin lumbar
Cambio de patrn de las cefaleas previas
Neoplasia, hematoma subdural, abuso de analgsicos
Neuroimagen, prueba de drogas
Cefalea de nuevo comienzo en pacientes con cncer

o infeccin por el VIH
Meningitis, absceso cerebral, encefalitis, metstasis
Cefalea con enfermedad sistmica
Meningitis, encefalitis, enfermedad de Lyme, infeccin

sistmica, enfermedad del colgeno
Neuroimagen, puncin lumbar, prueba de sangre
Signos neurolgicos focales
MAV, ACVA, enfermedad del colgeno vascular
Neuroimagen, evaluacin de las enfermedades del colgeno
Papiledema
Neoplasia, pseudomotor, meningitis
MAV: malformacin arteriovenosa; HSA: hemorragia subaracnoidea; VSG: velocidad de sedimentacin globular; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; ACVA: accidente cerebrovascular agudo.
TABLA 4
TABLA 6
Frmacos con ms potencial para desencadenar las cefaleas
Criterios de derivacin a un nivel asistencial de consulta neurolgica
Amantadina
IMAO
Bloqueadores de calcio
AINE
Cafena
Nitratos
Cimetidina
cido nicotnico
Esteroides
Fenotiacinas
Persistencia de la cefalea tras la administracin de los tratamientos sintomticos

y preventivos adecuados
Ciclofosfamida
Ranitidina
Modificaciones no aclaradas en las caractersticas clnicas de la cefalea
Dipiridamol
cidos simpaticomimticos
Sospecha clnica de cefalea secundaria
Estrgenos
Tamoxifeno
Etanol
Teofilinas
Hidralacina
Tetraciclinas
Indometacina
Trimetropn
L-Dopa
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IMAO: inhibidores de la monoaminoxidasa.
TABLA 5
Criterios de derivacin a un nivel asistencial de Urgencias

Cefalea de presentacin aguda de etiologa no aclarada
Sospecha clnica de cefalea secundaria grave
Aparicin de signos neurolgicos focales, signos de irritacin menngea o alteracin
del nivel de conciencia
Persistencia de la cefalea tras la administracin del tratamiento sintomtico
adecuado
Cefalea con sntomas clnicos no caractersticos de cefaleas primarias (migraa

o cefalea de tensin).
Presencia de signos anormales en la exploracin neurolgica o presencia
de sntomas deficitarios neurolgicos asociados a la cefalea
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
1. Headache Classification Subcommittee of the International
Headache Society. The International Classification of Headache

Disorders. 2.a ed. Cephalalgia. 2004;24Supl1:8-151.
2. Grupo de Estudio de la Cefalea de la Sociedad Espaola de Neuro

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Paciente con cefalea

Signos de alarma
No
Exploracin fsica y neurolgica
Referir al neurlogo de manera urgente
Hechos clnicos tpicos de cefaleas primarias
Pruebas de neuroimagen
No
Normal
Patolgica
Tratamiento
Evaluacin de patologa sistmica
(VSG, ANA, etc.)
Respuesta
No respuesta
Seguimiento
Fig. 1.
Algoritmo de derivacin desde Atencin Primaria del paciente con cefalea.
VSG: velocidad de sedimentacin globular; ANA: anticuerpos antinucleares.
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ACTUALIZACIN
Cefalea de tensin
C. Serrano Gonzlez, M.T. Andrs del Barrio y M.J.
Snchez-Palomo
Seccin de Neurologa. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara.
Facultad de Medicina. Universidad de Alcal de Henares. Madrid.
PUNTOS CLAVE
Concepto. La cefalea de tensin (CT) es la cefalea
primaria ms frecuente. Segn la Sociedad
Internacional de Cefalea (conocida por sus siglas
en ingls IHS) se define como una cefalea
bilateral de carcter tirante u opresivo y de
intensidad leve o moderada.
Clasificacin. Segn su curso evolutivo se
distinguen tres formas clnicas: episdica
infrecuente, episdica frecuente y forma crnica.
Concepto
La cefalea de tensin (CT) es la cefalea primaria ms frecuente en nuestro medio y en todos los grupos de edad, incluido en los ancianos1.
Segn la actual clasificacin de la Sociedad Internacional
de Cefalea (conocida por sus siglas en ingls IHS) del ao
20042 la cefalea de tensin (CT) se define como una cefalea bilateral de carcter tirante u opresivo y de intensidad leve o moderada. Segn su curso evolutivo puede ser episdica o crnica.
En el caso de la CT episdica, el dolor puede durar minutos
o varios das. No suele asociar otros sntomas neurolgicos,
aunque algunos pacientes pueden referir alodinia en la zona
pericraneal. Aunque no en todos los casos, es frecuente su
aparicin en relacin con el estrs y a otras alteraciones del
estado de nimo.
La CT presenta cierto predominio en las mujeres, no tan
acusado como en la migraa, alcanzando una proporcin de
5:4. Este predominio femenino tiende a igualarse con la
edad.
La clasificacin de la IHS de 2004 diferencia tres formas
clnicas de CT: episdica infrecuente, episdica frecuente y
forma crnica2. La clasificacin actual tambin recoge los
criterios de CT definida y CT probable para las tres variedades (tabla 1). La CT episdica frecuente y la CT crnica
son las que suponen un mayor impacto en la calidad de vida
del paciente. La definicin de CT probable tiene poca repercusin en la prctica mdica, ya que no va a variar el manejo clnico y teraputico del enfermo.
Etiopatogenia. La etiopatogenia de la CT no est

todava bien aclarada. La contractura de la
musculatura pericraneal y el estrs desempean
un papel fundamental en su fisiopatologa con
participacin de mecanismos de sensibilizacin
central y perifrica que justifican la presencia de
hipersensibilidad dolorosa pericraneal y un umbral
para el dolor disminuido.
Tratamiento. Los antidepresivos constituyen el
pilar fundamental del tratamiento profilctico de la
CT y, dentro de stos, los tricclicos son el grupo
de eleccin. El tratamiento sintomtico ms eficaz
son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Queda por establecer el posible papel de la toxina
botulnica y de las terapias fsicas y conductuales
en el control de la CT.
TABLA 1
Clasificacin de la cefalea de tensin segn la Sociedad Internacional

de Cefalea (IHS) 2004
2. Cefalea de tensin (CT)
2.1. CT episdica infrecuente
2.1.1. CT episdica infrecuente asociada a hipersensibilidad dolorosa
pericraneal
2.1.2. CT episdica infrecuente no asociada a hipersensibilidad dolorosa
pericraneal
2.2. CT episdica frecuente
Cefalea de tensin episdica infrecuente

Son episodios de cefalea que pueden durar desde escasos minutos a varios das. El dolor es bilateral de carcter opresivo
o descrito tambin como tirantez, pero nunca pulstil. La intensidad del dolor es de leve a moderada. Puede existir fotofobia o sonofobia, pero no se acompaa de nuseas. Esta cefalea no se agrava por la actividad fsica rutinaria.
2.2.1. CT episdica frecuente asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal

2.2.2. CT episdica frecuente no asociada a hipersensibilidad dolorosa
pericraneal
2.3. CT crnica
2.3.1. CT crnica asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal
2.3.2. CT crnica no asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal
2.4. CT probable
2.4.1. CT probable asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal
2.4.2. CT probable no asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal
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TABLA 2
TABLA 3
Criterios diagnsticos de la cefalea de tensin (CT) episdica infrecuente

segn la Sociedad Internacional de Cefalea (IHS) 2004
Criterios diagnsticos de la cefalea de tensin (CT) episdica frecuente

segn la Sociedad Internacional de Cefalea (IHS) 2004
A. Al menos deben registrarse 10 episodios que ocurran menos de 1 da por

mes de promedio (menos de 12 das/ao) que cumplan los criterios B-D
B. La cefalea debe prolongarse de 30 minutos a 7 das
C. La cefalea debe tener, al menos, dos de las siguientes caractersticas:
1. Localizacin bilateral
A. Al menos 10 episodios que ocurran durante un da o ms, pero menos de 15

das por mes en al menos 3 meses ( 12 y < 180 das/ao) y que cumplan los
criterios B-D
B. La cefalea debe prolongarse de 30 minutos a 7 das
C. Cefalea que presente al menos dos de las siguientes caractersticas:
2. Cualidad opresiva/tirantez (no pulstil)
3. Intensidad leve o moderada
4. No se agrava por la actividad fsica habitual como caminar o subir

escaleras
D. Dos de las siguientes:
4. No se agrava por la actividad fsica rutinaria

1. Sin nuseas o vmitos (pueden tener anorexia)
5. Sin nuseas o vmitos (pueden tener anorexia)
2. Fotofobia o fonofobia (pero no ambas)

E. No atribuida a otro trastorno
6. Fotofobia o fonofobia (pero no ambas)

E. No atribuible a otro trastorno
2.1.1. CT episdica infrecuente asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal.
2.2.1. CT episdica frecuente asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal
Criterios diagnsticos:
A. Episodios que cumplan los criterios A-E para CT episdica infrecuente
A. Episodios que cumplan los criterios A-E para CT episdica frecuente
B. Incremento de la hipersensibilidad dolorosa pericraneal con la palpacin

manual
B. Incremento de la hipersensibilidad dolorosa pericraneal a la palpacin

manual
2.1.2. CT episdica infrecuente no asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal
2.2.2. CT episdica frecuente no asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal
B. Sin incremento de la hipersensibilidad dolorosa pericraneal con la palpacin

manual
B. Sin incremento de la hipersensibilidad dolorosa pericraneal a la palpacin

manual
Para que pueda considerarse que un paciente cumple criterios de CT episdica infrecuente debe haber presentado, al
menos, 10 episodios en menos de 12 das al ao (tabla 2).
TABLA 4
Criterios diagnsticos de la cefalea de tensin (CT) crnica segn la

Sociedad Internacional de Cefalea (IHS) 2004
A. Las cefaleas se presentan durante 15 o ms das por mes como promedio
durante ms de 3 meses ( 180 das por ao) y cumplen los criterios B-D
Cefalea de tensin episdica frecuente

La CT episdica frecuente slo se diferencia de la anterior
en el perfil temporal. Los episodios deben aparecer durante menos de 15 das al mes en un perodo de tres meses (tabla 3).
B. La cefalea dura horas o puede ser continua

C. Las cefaleas tienen, al menos, dos de las siguientes caractersticas:
4. No se agrava por la actividad fsica rutinaria como caminar o subir
escaleras
1. Slo una de las siguientes: fotofobia, fonofobia o nuseas leves
Cefalea de tensin crnica

Es una cefalea de caractersticas similares a las anteriores,
pero est presente al menos durante 15 das al mes en un perodo de tres meses. A diferencia de la CT episdica infrecuente, este tipo de cefalea s puede acompaarse de nuseas
(tabla 4).
Si el paciente cumple criterios de abuso de analgsicos,
segn la clasificacin de la IHS de 20042, se le diagnosticar
de probable CT crnica y de probable cefalea por abuso de
medicacin. Tras dos meses sin criterios de abuso de analgsicos, si persiste una cefalea de caractersticas similares, se
diagnosticar entonces de CT crnica.
La CT crnica es el resultado de una cefalea tensional
episdica. Cuando el paciente describe el inicio de su cefalea
crnica de forma abrupta en menos de tres das, sin haber
sido precedida de una CT episdica, debe diagnosticarse de
cefalea diaria persistente de novo (tabla 5). Si el paciente no
recuerda la forma de comienzo, o esta es incierta, se diagnosticar de CT crnica.
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2. Ni nuseas moderadas o intensas ni vmitos

2.3.1. CT crnica asociada a hipersensibilidad dolorosa de la musculatura pericraneal
A. Episodios que cumplan los criterios A-E para CT crnica
B. Incremento de la hipersensibilidad dolorosa pericraneal a la palpacin
manual
2.3.2. CT crnica no asociada a hipersensibilidad dolorosa de la musculatura
pericraneal
A. Episodios que cumplan los criterios A-E para CT crnica
B. Sin incremento de la hipersensibilidad dolorosa pericraneal a la palpacin
manual
Cefalea de tensin probable

Es una cefalea que no cumple todos los criterios de la IHS,
pero que se aproxima clnicamente a la CT episdica o crnica (tabla 6).
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CEFALEA DE TENSIN
TABLA 5
Criterios diagnsticos de la cefalea diaria persistente de novo

A. Cefalea durante ms de 3 meses que cumplan los criterios B-D
B. La cefalea es diaria y no remitente desde el inicio o al menos dentro de los
primeros 3 das desde el inicio
C. Al menos dos de las siguientes caractersticas del dolor:
2. Cualidad opresiva o tensiva (no pulstil)
4. No se agrava por la actividad fsica rutinaria como caminar o subir escaleras
D. Debe cumplir dos de las siguientes caractersticas:
1. No ms de una de las siguientes: fotofobia, fonofobia o nuseas leves
2. Ni nusea moderada o intensa ni vmitos
TABLA 6
Criterios diagnsticos de la cefalea de tensin (CT) probable

2.4.1. CT episdica poco frecuente probable
A. Las crisis deben cumplir todos menos uno de los criterios A-D de CT
episdica poco frecuente
B. Las crisis no deben cumplir los criterios para migraa sin aura
C. No atribuible a otro trastorno
2.4.2. CT episdica frecuente probable
A. Las crisis deben cumplir todos menos uno de los criterios A-D de CT
episdica frecuente
B. Las crisis no deben cumplir los criterios para migraa sin aura
C. No atribuible a otro proceso
2.4.3. CT crnica probable
A. Las cefaleas se presentan durante 15 das o ms por mes de promedio
durante ms de 3 meses ( 180 das por ao) y cumplen los criterios B-D
B. Las cefaleas se prolongan durante horas o pueden ser continuas
C. Las cefaleas tienen, al menos, dos de las siguientes caractersticas:
2. Cualidad opresiva o tensiva (no pulstil)
4. No se agrava por la actividad fsica rutinaria como caminar
o subir escaleras
D. Deben cumplir las dos caractersticas siguientes:
1. Slo una de las siguientes: fotofobia, fonofobia o nuseas leves
2. Ni nuseas moderadas o intensas ni vmitos
E. No atribuibles a otro trastorno, pero existe o ha existido en los ltimos meses
abuso de medicacin que cumple el criterio B para cualquiera de los
subtipos de cefalea por abuso de frmacos
Como cabra esperar, la CT episdica es mucho ms frecuente que la forma crnica (51 y 4% respectivamente)3 En
Espaa se ha encontrado una prevalencia de CT crnica en
la poblacin general adulta del 2,2%, con criterios de abuso de
analgsicos en el 19% de estos pacientes4.
Etiopatogenia
La etiopatogenia de la CT es compleja, con mecanismos fisiopatolgicos todava no bien aclarados. En la CT van a
participar factores psicolgicos, miofasciales y bioqumicos
intrnsecos al paciente, que van a justificar que aparezca la
CT episdica, que una CT episdica se cronifique o que aparezca una CT crnica desde el inicio.
La contraccin de la musculatura pericraneal, ya sea por
cansancio fsico, por falta de sueo, por una mala postura o
por ansiedad o estrs parece ser el mecanismo fisiopatolgico comn a cualquier forma de CT5. La estructura cerebral
esencial para la aparicin de cualquier tipo de cefalea y algia
facial es el ncleo caudado (NC) del complejo trigeminal,
ncleo activador principal del dolor de cabeza y de la cara. El
NC trigeminal recibe las informaciones nociceptivas aferentes de los msculos pericraneales y de los vasos sanguneos
ceflicos y aferencias inhibidoras y facilitadoras de las vas
supraespinales6. Las proyecciones del NC trigeminal sensibilizado hacia el tlamo e hipotlamo podran participar en la
aparicin de otros sntomas somticos, viscerales y conductuales (inestabilidad, apata, irritabilidad) que pueden acompaar a la cefalea4.
El dolor crnico, en general, puede deberse a una activacin continuada de los nociceptores perifricos (sensibilizacin perifrica) a una amplificacin del impulso nociceptivo
cuando alcanza el sistema nervioso central (SNC) (sensibilizacin central) o a ambos7. En la CT crnica se han encontrado signos de sensibilizacin tanto central8 como perifrica al observar hipersensibilidad dolorosa de los msculos y
fascias pericraneales en relacin con los controles9 dando
lugar a un umbral para el dolor disminuido. La CT crnica
aparece por progresin de una CT episdica frecuente. La
excitacin continua de las fibras aferentes nociceptivas perifricas (por contraccin sostenida de la musculatura pericraneal) da origen a la sensibilizacin perifrica y la hiperactividad del NC del trigmino y al descenso de la
modulacin del dolor. Estos dos mecansimos justifican la
aparicin de una CT crnica a partir de una forma episdica frecuente. La cefalea diaria persistente de novo puede aparecer como consecuencia de factores endgenos con una
menor modulacin del dolor por facilitacin supraespinal
espontnea6.
Varios estudios demuestran una susceptibilidad individual para la aparicin de CT episdica frecuente y CT crnica. Se ha observado una mayor incidencia familiar en la
CT crnica, que la encontrada en la poblacin general10.
Este predominio familiar orienta hacia una posible base gentica del trastorno, ms si tenemos en cuenta que no se ha
observado influencia de factores estresantes ambientales, ya
que no se encuentra mayor incidencia de CT crnica entre
los cnyuges de estos pacientes.
Por otro lado, los pacientes con CT presentan diferentes
concentraciones de algunos neurotransmisores con relacin
a controles sanos y a pacientes con migraa. Se ha demostrado, por ejemplo, en pacientes con CT niveles bajos de
metionina-encefalina (sustancia antinociceptiva que se secreta ante estmulos dolorosos y que participa en la modulacin
del dolor)11. Otros estudios sugieren la participacin de la serotonina12 y del sistema de las endorfinas13 en el desarrollo de
la CT, aunque con datos contradictorios al respecto. Estos
datos apoyan la hiptesis de una alteracin bioqumica primaria de las estructuras involucradas en la transmisin y modulacin del dolor craneal que facilitaran los mecanismos de
sensibilizacin central antes expuestos.
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A su vez, el sistema lmbico

modula el sistema antinociceptivo
+ Aumento transmisin nociceptiva
endgeno, haciendo disminuir el
7
umbral del dolor . Este mecanismo
Inhibicin
explica la participacin de factores
Ncleo caudal
(debilitada)
del trigmino
+
emocionales en la gnesis y proSegundas neuronas
+
gresin de la CT. A mayor comorsensitivas
C2-C3
bilidad psiquitrica, en especial con
Tlamo
Activacin
rasgos de hipocondra, depresin e
mecanonociceptores
histeria, mayor riesgo de aparicin
Corteza sensitiva
Contractura muscular
de CT ante menor carga de es+
trs14.
Trapecio, msculos
Sistema
rea motora
faciales, ECM
Por tanto, la aparicin de conlmbico
suplementaria
tractura muscular pericraneal, por
+
simple cansancio fsico o una mala
Neuronas motoras
Corteza motora
pares VII, IX, X, XI
+
postura, sumado a factores emocionales como el estrs, pueden
Sensibilizacin perifrica
Sensibilizacin central
por un lado, incrementar la nocicepcin de los msculos pericraneales y por otro perpetuar una situaFig. 1. Fisiopatologa de la cefalea de tensin crnica. ECM: esternocleidomastoideo.
cin de contraccin muscular
sostenida, potenciando a su vez los
mecansimos de sensibilizacin central y perifrica. Se producira as una amplificacin mantenida del sistema nociceptivo y una disminucin de la eficacia del sistema antinociceptivo endgeno, lo que condiciona la aparicin de la forma
crnica de la cefalea tensional (fig. 1).
Dolor
En la gran mayora de los pacientes, el dolor es de intensidad
leve o moderada, no interfiere en las actividades de la vida
diaria ni empeora con el ejercicio fsico. Suele ser bilateral y
es de carcter gravativo u opresivo. El dolor puede estar referido a vrtex, a nivel frontal o temporal bilateral o tener
una presentacin holocraneal (fig. 2). A menudo es descrito
como una banda apretada en la cabeza. En raras ocasiones
es hemicraneal, de carcter pulstil o se agrava con los esfuerzos como la migraa. No obstante, s refieren sntomas
similares a la migraa, stos nunca van a alcanzar la intensidad de la migraa ni van a presentarse simultneamente, lo
que permite el diagnstico diferencial.
La CT puede comenzar en cualquier momento del da,
pero es caracterstico que su intensidad aumente progresivamente conforme avanza el da. A diferencia de la migraa, es
excepcional que sea intensa al despertar.
Otros sntomas neurolgicos y psiquitricos

acompaantes
En las formas episdicas y crnica de la CT puede aparecer fotofobia o fonofobia, pero no ambas. Slo en la CT
crnica puede aparecer sensacin nauseosa de intensidad
leve.
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Fig. 2. Distribucin caracterstica del dolor en la cefalea de tensin.
Aunque no en todos los casos, es caracterstica la hiperestesia dolorosa (alodinia) de los msculos pericraneales y
del cuero cabelludo.
La exploracin fsica y neurolgica sistematizada son
normales, salvo la posible presencia de dolor a la palpacin
de los msculos cervicales y pericraneales y, en ocasiones, de
la articulacin tmporo-mandibular por contracturas musculares dolorosas.
Los pacientes con CT pueden presentar tambin comorbilidad psiquitrica como trastornos del sueo, mialgias y artralgias, inestabilidad, fatiga y excesiva somnolencia diurna, falta
de impulso, cambios de humor con irritabilidad, alteraciones de la capacidad de concentracin, depresin y ansiedad15.
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CEFALEA DE TENSIN
TABLA 7
Tratamiento sintomtico de la cefalea de tensin (CT) episdica y crnica

2
Segn la clasificacin de la IHS de 2004 , para el diagnstico de CT, los datos clnicos recogidos de la anamnesis y la
exploracin clnica no deben sugerir ninguna de las siguientes entidades clnicas:
1. Cefalea atribuida a traumatismo craneal o cervical.
2. Cefalea atribuida a enfermedad vascular craneal o cervical.
3. Cefalea atribuida a lesiones no vasculares intracraneales.
4. Cefalea atribuida a consumo de sustancias o a su retirada.
5. Cefalea atribuida a infeccin.
6. Cefalea atribuida a alteraciones de la homeostasis.
7. Cefalea o dolor facial atribuidos a alteraciones del crneo, cuello, ojos, odos, nariz, senos paranasales, dientes,
boca u otras estructuras faciales o craneales
8. Cefalea atribuida a trastornos psiquitricos.
Aunque la CT es la cefalea primaria ms frecuente, sus
sntomas son muy poco especficos. Gran parte de las cefaleas secundarias enumeradas son de fcil diagnstico simplemente con datos de la anamnesis y de la exploracin neurolgica. No obstante, algunas cefaleas secundarias pueden, en
ocasiones, remedar clnicamente una CT crnica. Se debe,
por tanto, mantener siempre una actitud vigilante ante una
cefalea continua de reciente aparicin o ante cualquier modificacin de las manifestaciones clnicas de la cefalea habitual referida por un paciente y extremar el cuidado en la
anamnesis y en la exploracin clnica para identificar una posible cefalea secundaria.
Historia natural
El curso clnico de la CT es variable y depende de la forma
clnica de CT que presente un paciente. Las formas episdicas, en general, evolucionan favorablemente con el tratamiento sintomtico y preventivo adecuado. La CT episdica
frecuente sin tratamiento preventivo adecuado y sin el control de los factores precipitantes puede incrementar progresivamente la frecuencia e intensidad de la CT y desembocar
en una CT crnica. Las circunstancias que con ms frecuencia transforman una CT episdica en crnica son el abuso de
analgsicos y el estrs. El manejo inadecuado de la migraa
puede tambin cronificar el trastorno y desencadenar una
cefalea mixta vsculo-tensional (migraa crnica y CT crnica).
Manejo teraputico
Factores higinicos. Tratamiento
no farmacolgico
Muchos de los factores precipitantes relacionados con la CT
son compartidos con la migraa. Estos trastornos son, adems del estrs emocional y otros trastornos psiquitricos, el
Nombre farmacolgico
Ibuprofeno
Dosis mxima recomendada

400-800 mg cada 6-8 horas v.o.
Naproxeno
550 mg cada 12 horas v.o. o rectal
Diclofenaco
50-100 mg cada 8-12 horas v.o. o rectal
Ketorolaco
30-60 mg parenteral
Ketoprofeno
25-50 mg v.o.
Indometacina
50 mg cada 8 horas v.o.
500-1.000 mg cada 8 horas v.o.
Paracetamol
1.000 mg cada 8-6 horas v.o.
Metamizol
550 mg cada 8-6 horas v.o.
Puede asociarse un relajante muscular o cafena

v.o.: va oral
ejercicio fsico, los trastornos de inicio y mantenimiento del

sueo, y el abuso de analgsicos16.
El estrs es el factor precipitante en ms del 80% de los
pacientes, aunque parece que deben existir adems ciertos
rasgos de personalidad o trastornos psiquitricos premrbidos o una susceptibilidad gentica o bioqumica para que se
desarrolle finalmente una CT, en especial en las formas crnica y episdica frecuentes17.
Las terapias no farmacolgicas han demostrado tener
cierta utilidad en el tratamiento preventivo de la CT. Con
los tratamiento conductuales como las tcnicas de relajacin
y el biofeedback se ha alcanzado una tasa de respuestas en torno al 37-50%, similar a la obtenida con la amitriptilina18. Las
tcnicas de control de estrs tambin han demostrado su eficacia, fundamentalmente si se asocian a las tcnicas de control de estmulos o al tratamiento farmacolgico19.
No existen estudios concluyentes sobre la eficacia de
otras terapias fsicas, como la acupuntura, el yoga, quiroprctica, masajes teraputicos o la manipulacin espinal20.
Tratamiento analgsico sintomtico

El tratamiento farmacolgico de la CT se fundamenta en el
empleo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o analgsicos administrados de forma puntual o durante escasos
perodos de tiempo, evitando la combinacin y el abuso de
los mismos para prevenir la transformacin a CT crnica.
Disponemos de diversos estudios controlados que evalan la eficacia de distintos AINE y analgsicos en la CT. El
ibuprofeno es el tratamiento de primera eleccin en el tratamiento de la CT episdica y ha demostrado mayor eficacia
que el naproxeno sdico y el ketoprofeno21 en el control sintomtico de la CT episdica. Otros AINE han demostrado
tambin su eficacia como el ketorolaco22 y el cido acetilsaliclico23. Este ltimo ha demostrado una eficacia similar al metamizol24 en el control sintomtico de la CT episdica. El paracetamol tambin ha demostrado eficacia en el tratamiento
de la CT episdica, pero no superior al resto de los AINE24,25.
En la tabla 7 se enumeran los distintos AINE y analgsicos,
sus dosis y pautas de administracin recomendadas para el
tratamiento sintomtico de la CT episdica y crnica26.
Parece que el empleo concomitante de relajantes musculares y de cafena incrementa la eficacia del tratamiento sinMedicine. 2007;9(70):4473-4479
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tomtico de la CT27, por lo que, aunque no existen recomendaciones establecidas para su empleo, existe cierta base
cientfica para su administracin conjunta.
TABLA 8
Actitud teraputica ante un paciente con cefalea de tensin (CT) crnica

Intentar establecer una buena relacin con el paciente
Dedicar tiempo para que exponga su problema
Mostrar un inters real por su patologa
Tratamiento farmacolgico preventivo
Evitar frases como: no tiene nada

Dar informacin mdica sobre esa patologa
El tratamiento profilctico en la CT debe plantearse en la

CT crnica y en la CT episdica frecuente que no disminuya su frecuencia a pesar del tratamiento sintomtico y no farmacolgico adecuado. El tratamiento preventivo de la CT
crnica es complejo y en muchas ocasiones frustrante para el
paciente y el mdico. En pocos casos se consigue la remisin
completa y por el contrario son frecuentes las recadas y los
cambios continuos de medicacin por falta de eficacia. En la
mayora de las ocasiones no se investiga sobre la posible comorbilidad psiquitrica del paciente y se tiende a mostrar escaso inters por lo que refiere el enfermo. En estos casos la
relacin mdico-paciente no va a ser teraputica y se sucede
el constante peregrinar del enfermo de consulta en consulta.
Para que el paciente mejore va a ser fundamental la actitud
del mdico, que debe mostrase atento, interesado y paciente
ante las explicaciones del enfermo. En la tabla 8 se enumeran algunas pautas recomendables durante la entrevista mdica a pacientes con CT crnica28.
Los antidepresivos constituyen el pilar fundamental del
tratamiento profilctico de la CT y, dentro de stos, los tricclicos son el grupo de eleccin29. Se cree que su eficacia sobre la CT deriva de su efecto sobre los mecanismos centrales de modulacin del dolor, ya que no tienen efecto sobre la
musculatura pericraneal30,31.
Dentro de los antidepresivos tricclicos, la amitriptilina es
el frmaco empleado con mayor frecuencia y que acumula
mayor evidencia clnica sobre eficacia30-33. Slo un estudio aleatorizado, doble ciego, que inclua un nmero elevado de pacientes no demostr su superioridad frente a placebo34. La
amitriptilina se emplea en dosis que oscilan entre 25-75 mg/
da, preferiblemente en dosis nica nocturna. Si el paciente
presenta depresin concomitante pueden emplearse dosis ms
altas. Se recomienda mantener el tratamiento al menos 6 meses. Los efectos adversos frecuentes son: sequedad de la boca,
estreimiento, retencin urinaria, hipotensin ortosttica, sedacin, visin borrosa (por alteraciones de la acomodacin y
midriasis), aumento de peso y disfuncin sexual. Por sus efectos anticolinrgicos debe emplearse con precaucin en ancianos, ya que puede inducir cuadros confusionales y disminucin del rendimiento intelectual, en pacientes con glaucoma
de ngulo cerrado, ya que puede incrementar la presin intraocular, y en pacientes con hipertrofia benigna de prstata por
el riesgo de retencin urinaria. Debe evitarse tambin su empleo en pacientes con cardiopata isqumica por el riesgo elevado de aparicin de bloqueos y arritmias cardacas.
En el caso de mala tolerancia o ineficacia de la amitriptilina pueden emplearse otros antidepresivos tricclicos como
la nortriptilina, la imipramina o la doxepina en dosis similares27,29. El perfil de efectos secundarios es similar a los presentados por la amitriptilina, aunque de menor intensidad.
Los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS) no han demostrado mayor eficacia que los anti4478
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Destacar la improbabilidad de padecer un proceso intracerebral grave

Informar de las diversas alternativas teraputicas
Informar de la dificultad de alcanzar un control completo de los sntomas
Realizar un seguimiento peridico
TABLA 9
Tratamiento profilctico con antidepresivos en la cefalea de tensin (CT)

crnica
Nombre farmacolgico
Nombre comercial
Dosis
A. Tricclicos
Amitriptilina
Tryptizol
10-75 mg/da (noche)
Imipramina
Tofranil
25-75 mg/da (maana/noche)
Nortriptilina
Martimil
Doxepina
Sinequan
Fluoxetina
Adofn, Prozac
20 mg/da (maanas)
Paroxetina
Frosinor, Seroxat
20 mg/da (maanas)
Rexer, Vastat
30 mg/da (noche)
ISRS
ASNAS
Mirtazapina
depresivos tricclicos en el control de la CT. El citalopram,

por ejemplo, no mostr diferencias significativas frente a placebo34. Los ISRS recomendados en la CT se enumeran en la
tabla 927. El perfil de efectos secundarios es menor que el presentado por los antidepresivos tricclicos: cefalea, nuseas,
vmitos, diarrea (que pueden paliarse con cisapride), mareo,
nerviosismo, insomnio, pesadillas, somnolencia e impotencia. Los riesgos de la administracin de los ISRS provienen
fundamentalmente de su capacidad para inhibir diversas isoenzimas del citocromo P450, motivo por el que debe monitorizarse su administracin conjunta con los antidepresivos
tricclicos, con anticoagulantes orales o con los triptanes, entre otros frmacos.
La mirtazapina es un antagonista potente de los receptores alfa2-adrenrgicos y de los serotoninrgicos 5HT2 y
5HT3. Incrementan fundamentalmente la biodisponibilidad
de la noradrenalina y en menor medida de la serotonina. Ha
demostrado su eficacia en el control de la CT crnica asociada a depresin35. Se emplea en dosis de 30 mg/da, preferiblemente en dosis nica nocturna. Los efectos adversos
ms frecuentes son: somnolencia, sedacin, sequedad de la
boca, epigastralgia y aumento de apetito y de peso. La mirtazapina demostr su eficacia en el control tanto de la CT
crnica como de la depresin, pero el efecto sobre la CT crnica fue independiente y ms rpido que su efecto sobre la
depresin.
Basndose en sus efectos centrales sobre la modulacin
del dolor crnico, la toxina botulnica tipo A ha sido ensayada en el tratamiento de la CT crnica, con resultados con-
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CEFALEA DE TENSIN
tradictorios. Dos ensayos han demostrado su eficacia frente

a placebo36,37, mientras que otros dos no han evidenciado dicha eficacia38,39, por lo que, de momento, no puede recomendarse su uso con esta indicacin.
Como alternativa a los antidepresivos, otros frmacos
con efecto relajante sobre el msculo espstico y las contracturas como son el baclofn y la tizanidina han demostrado
cierta eficacia en el control de la CT crnica40.
19.
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Bibliografa
Metaanlisis
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ACTUALIZACIN
Cefalea, migraa,
accidente
cerebrovascular
M.T. Andrs del Barrio, M.J. Snchez-Migalln Daz,
M.J. Snchez Palomo y F. Higes Pascual
Seccin de Neurologa. Hospital General Universitario de Guadalajara.
Guadalajara.
Asociacin y similitudes clnicas

La relacin entre cefalea, migraa e ictus es compleja y bidireccional. Ambas entidades son frecuentes y pueden relacionarse temporalmente, pero si la relacin es causal o casual no
ha sido definitivamente probado en estudios clnicos. Existen
diferentes tipos de relacin que desarrollaremos a continuacin:
1. Patologas coexistentes sin relacin causal.
2. Un accidente cerebrovascular se puede presentar con
cefalea.
3. Un ictus puede presentarse con sntomas de migraa
con aura.
4. Distintos tipos de lesiones vasculares cursan con sntomas de migraa: migraa sintomtica.
5. Un ictus puede ocurrir en el transcurso de un ataque
de migraa con aura, originando un infarto cerebral inducido por la migraa: infarto migraoso1.
Coexistencia de migraa e ictus

Las dos patologas pueden coexistir sin relacin causal1, es
decir, puede producirse un infarto cerebral en un paciente
migraoso. En sujetos de edad existen a menudo otros factores de riesgo vascular que justifican el desarrollo de un ictus;
sin embargo, en jvenes es mucho ms probable que la migraa sea el nico factor de riesgo vascular presente y la causa del ictus sea difcil de establecer.
Un accidente cerebrovascular se puede

presentar con cefalea
La cefalea es ms frecuente en los ictus de territorio posterior (42%) que en los de la circulacin anterior (31%) y es
excepcional en el infarto lacunar. La cefalea es, adems, un
sntoma constante en la hemorragia subaracnoidea, caracte4544
Medicine. 2007;9(71):4544-4547
PUNTOS CLAVE
Asociacin y similitudes clnicas. La relacin
entre migraa, cefalea e ictus es compleja
Ambas patologas pueden coexistir sin relacin
causal Pueden ser sintomticas una de otra o
pueden presentarse con sntomas que simulan la
otra entidad Slo hablaremos de infarto
migraoso cuando uno o ms sntomas de aura
migraosa aparecen asociados a una lesin
isqumica cerebral en un territorio congruente
demostrado por neuroimagen. En el tratamiento
del infarto migraoso se recomienda evitar
frmacos vasoactivos especialmente ergticos
La mejor medida es prevenirlo estableciendo
medidas eficaces de tratamiento preventivo de la
migraa.
Riesgo de patologa vascular. Hoy en da hay
suficiente evidencia para considerar la migraa,
especialmente con aura, un factor de riesgo
vascular Los ictus atribuibles a la migraa
suponen el 0,7% de todos los ictus y el 0,84% de
los isqumicos El riesgo se incrementa de
forma considerable con la coexistencia de otros
factores de riesgo, especialmente el tabaquismo y
el consumo de anovulatorios El riesgo aumenta
cuanto mayor es el contenido estrognico de
stos Por lo que en mujeres con migraa con
aura se recomienda el uso de anovulatorios con
bajo contenido estrognico, debiendo evitarse si
coexisten otros factores de riesgo vascular.
La relacin entre migraa y factores de riesgo
vascular no convencionales es controvertida
Se observa una mayor prevalencia de foramen
oval permeable en pacientes con migraa con
aura que en controles y en migraa sin aura
Dichos hallazgos y las consecuencias que pueden
derivar de stos en el mbito teraputico deben
ser an confirmadas en estudios prospectivos.
rizndose sta por una cefalea explosiva, de intensidad muy

severa y mxima desde el inicio. En algunos casos se produce la denominada cefalea centinela, difcil de reconocer clnicamente, aunque muy importante, ya que se produce das
o semanas antes de la rotura aneurismtica completa2 que
suele ser de devastadoras consecuencias. Con mucha menor
frecuencia se produce cefalea en la hemorragia intraparenquimatosa. Puede, en este caso, aparecer al inicio o bien ms
tarde, coincidiendo con la expansin del hematoma, produ-
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CEFALEA, MIGRAA, ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
ciendo compresin de estructuras intracraneales sensibles al

dolor. La cefalea es tambin un sntoma frecuente de la encefalopata hipertensiva.
Migraa con sntomas tpicos de ictus

Un ictus de otro origen puede presentarse con sntomas similares a una migraa con aura tpica, migraa que mimetiza un ictus. La enfermedad cerebrovascular es el diagnstico
diferencial principal de la migraa con aura, especialmente
en casos de migraa con aura atpica o prolongada como son
el caso de la migraa hemipljica, la migraa basilar y la migraa retiniana. El aura tpica se desarrolla gradualmente en
5-20 minutos y dura menos de una hora. La ms frecuente es
la visual, seguida de la sensitiva1. Habitualmente el diagnstico es sencillo cuando el aura es tpica, sin embargo el
diagnstico diferencial con ictus o accidente isqumico transitorio (AIT) es complejo cuando se trata de auras prolongadas o atpicas, como ocurre en la migraa hemipljica, en la
cual la duracin de la hemiparesia es con frecuencia superior
a una hora, o en el caso del aura migraosa sin cefalea o con
cefalea no migraosa, especialmente si no existen antecedentes de migraa o comienzan a una edad avanzada. El hecho
de que la afectacin visual sea la ms frecuente nos obliga a
realizar el diagnstico diferencial con ictus de territorio posterior. Adems, la oclusin de la arteria basilar, la isquemia
de la arteria cerebral posterior y la diseccin vertebral cursan
frecuentemente con cefalea y semejan una migraa con aura,
especialmente una migraa de tipo basilar. En el caso de la
migraa retiniana caracterizada por prdida de visin monocular seguida de cefalea encontraremos dificultad para distinguirla de la amaurosis fgax de origen isqumico3.
Migraa sintomtica
Diferentes lesiones estructurales, malformaciones vasculares
y vasculopatas pueden causar sntomas recurrentes tpicos
de migraa con aura4. Las malformaciones arteriovenosas
pueden cursar con ataques de migraa con aura tpicos5. Incluso se ha encontrado relacin con la lateralidad del dolor y
la localizacin de la malformacin, as como con la lateralidad del aura. Las crisis de migraa se producen en otras entidades vasculares como el CADASIL (arteriopata cerebral
autosmica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopata)6. Otras entidades que pueden cursar con cefalea
y sntomas neurolgicos focales similares a la migraa con
aura son la trombosis de senos venosos, la hemorragia subaracnoidea y varios subtipos de ictus. La diseccin carotdea
en la zona cervical puede presentarse en ocasiones como una
crisis de migraa con aura visual, incluso con el tpico escotoma centelleante7. La diseccin arterial (vertebral o carotdea) se asocia con cefalea en un 70% de los casos. Adems,
los pacientes con migraa tienen un riesgo elevado de sufrir
disecciones arteriales especialmente de la arteria vertebral8.
Aproximadamente la mitad de los pacientes con disecciones
crvico-ceflicas tiene historia de migraa previa. El dolor
en la diseccin suele ser ipsilateral al vaso disecado, severo,
TABLA 1
Criterios de infarto migraoso (International Headache Society 2004)

A. La crisis actual se desencadena en un paciente con el diagnstico de migraa con
aura y es idntico a las crisis previas excepto por la duracin de uno o ms
sntomas que persisten ms de 60 minutos
B. La neuroimagen demuestra un infarto isqumico en un rea congruente
C. No atribuible a otro trastorno
de inicio brusco y localizado habitualmente en la zona orbitaria, regin frontal o hemicrneo. Es frecuente la asociacin
con dolor cervical.
Ictus en el curso de un ataque de migraa:

infarto migraoso
Los criterios diagnsticos que establece la International Headache Society (IHS)1 se muestran en la tabla 1. Se define como
la aparicin de uno o ms sntomas de aura migraosa asociados a una lesin isqumica cerebral en un territorio congruente, demostrado por neuroimagen.
Segn un amplio estudio prospectivo, procedente de registros hospitalarios, un 3,7% de los pacientes con ictus isqumicos se relacionan con la migraa como factor causal9.
Se incluyeron pacientes que presentaron un ictus durante
una crisis de migraa segn criterios previos de la IHS10. La
frecuencia es mayor si se considera el subgrupo de pacientes
menores de 45 aos con un ictus isqumico en cuyo caso asciende al 15,8%9. La incidencia se estima en 3,36 casos por
cada 100.000 habitantes al ao; ahora bien, en ausencia de
otros factores de riesgo vascular, dicha incidencia se reduce
a 1,44 casos por cada 100.000 habitantes al ao11. Se ha demostrado que el riesgo relativo de infarto migraoso en mujeres jvenes fumadoras aumenta 10 veces frente a las no fumadoras y hasta 16 veces en las que consumen anovulatorios.
La asociacin de estos factores potencia el riesgo, aumentndolo al 34,4 en mujeres que fuman y toman anovulatorios12.
El riesgo es tambin mayor cuanto mayor sea la dosis de estrgenos contenida en los anticonceptivos. El riesgo relativo
es an mayor si se asocian tres o ms factores de riesgo vascular. A pesar de estos datos, el riesgo absoluto es bajo, aproximadamente estimado en 3,8 casos adicionales por cada
cada 100.000 mujeres al ao13.
En su forma tpica el infarto migraoso ocurre en una mujer joven, con crisis frecuentes y prolongadas de migraa con
aura, con antecedentes de tabaquismo y/o uso de anticonceptivos orales (ACO). Se manifiesta clnicamente por un dficit
neurolgico de inicio brusco y permanente en el curso de una
crisis prolongada de migraa con aura. Las alteraciones visuales, sensitivas y motoras son las ms frecuentes, aunque tambin pueden presentarse alteraciones cerebelosas, del lenguaje
y del nivel de conciencia. El tamao del infarto es moderado
o pequeo, casi siempre inferior a 3 centmetros de dimetro
mximo. Predomina la localizacin vertebrobasilar sobre la
carotdea (65 frente a 35%) especialmente la afectacin de los
lbulos occipitales y temporales. Suele haber buena recuperacin funcional y no tienen tendencia a recurrir.
La patogenia es desconocida, se postula una hiptesis
multifactorial. La depresin cortical propagada y la oligueMedicine. 2007;9(71):4544-4547
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mia subsecuente, junto con las alteraciones hemodinmicas

que se producen durante la crisis de migraa, fundamentalmente vasodilatacin extracraneal con enlentecimiento del
flujo, y las alteraciones bioqumicas podran contribuir a su
produccin14. Otras teoras van a favor del vasoespasmo4,12,
incremento en la agregabilidad plaquetaria, alteraciones endoteliales y liberacin de pptidos vasoactivos15,16.
Tratamiento
La mejor prevencin de esta situacin es el buen control de
la migraa, evitando crisis frecuentes o prolongadas, ya que
el infarto migraoso es una complicacin de la migraa. As
mismo, debemos incidir en el control de otros posibles factores de riesgo vascular como el tabaquismo, la hipertensin
arterial (HTA), consumo de anovulatorios, etc.) En el tratamiento de la migraa deberemos evitar frmacos con efecto
vasoactivo como el propranolol, metisergida, pizotifeno y ergotamnicos. Los triptanes deberan tambin usarse con precaucin. En cuanto a la prevencin secundaria, no ha sido estudiada de forma especfica hasta la actualidad, por lo que
parece recomendable emplear las mismas medidas teraputicas de prevencin secundaria del infarto cerebral, utilizando
cido acetilsaliclico (AAS) o clopidogrel. El AAS, por su doble accin como analgsico y antiinflamatorio adems de antiagregante plaquetario, debera ser el frmaco de eleccin
en la prevencin secundaria del infarto migraoso.
Migraa como factor de riesgo vascular

Se ha demostrado que la migraa es un factor de riesgo de
ictus isqumico y que a la inversa, la isquemia cerebral puede causar migraa17. Los ictus ocasionados por la migraa
suponen el 0,7% de todos los ictus y el 0,84% de los ictus isqumicos. De 2.500 pacientes que consultaron por cefalea,
674 sufran migraa, y de estos el 7% presentaron un infarto cerebral18.
Existen varios estudios epidemiolgicos en los que se demuestra una asociacin entre ictus y migraa. El riesgo de ictus es ms alto en la migraa con aura. Est menos clara dicha asociacin en el caso de la migraa sin aura19.
La existencia de lesiones en la sustancia blanca observadas en la resonancia magntica (RM) en los pacientes migraosos es mucho ms elevada que en controles20.
En el estudio de las anormalidades cerebrales en la migraa y anlisis del riesgo (CAMERA) se determin que el
riesgo de infartos en la circulacin posterior era mayor en
migraosos con aura que en controles, y dicho riesgo aumentaba cuando exista ms de una crisis al mes. Tambin las
lesiones de sustancia blanca eran ms frecuentes en mujeres
con migraa con y sin aura con una o ms crisis al mes20,21.
El riesgo de ictus est aumentado en mujeres que consumen ACO y tienen migraa con aura, y adems este riesgo
es dependiente de la dosis de estrgenos que lleve el preparado. Por este motivo se recomienda el uso de ACO con dosis bajas de estrgenos o compuestos slo de progestgenos
en mujeres con migraa con aura y sin otros factores de riesgo vascular. La presencia de otros factores de riesgo incrementa el riesgo de ictus de forma considerable en pacientes
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con migraa, por lo que sera recomendable optar por otro

mtodo anticonceptivo.
Aunque existen muchos menos estudios que evalen el
riesgo de ictus en varones migraosos, se ha encontrado
tambin un aumento de riesgo de ictus isqumicos con un
riesgo relativo de 2 (95% intervalo de confianza [IC] 1,13,6)22.
La relacin entre migraa y otros factores de riesgo vascular no convencionales como prolapso de la vlvula mitral,
foramen oval permeable (FOP), anticuerpos antifosfolpido
o mutacin del factor V Leiden es ms controvertido. Algunos estudios han encontrado en migraosos un aumento de
anticuerpos anticardiolipina tipo IgG23, aunque el significado de la asociacin es incierto en la actualidad.
Por ltimo, hablaremos sobre la implicacin en la patognesis de la migraa con aura de la existencia de una comunicacin cardaca derecha-izquierda, recientemente en investigacin y objeto de polmica. La comunicacin ms
habitual es el FOP que se estima est presente en el 25% de
la poblacin adulta. La incidencia de FOP es mayor en el ictus criptognico. Se han llevado a cabo varios estudios con la
finalidad de establecer la relacin entre FOP y migraa con
los siguientes resultados. La existencia de una comunicacin
interauricular era ms alta en pacientes con migraa con aura
(44%) que en los que haban sufrido un accidente cerebrovascular (35%) y que en controles (8%)24. En otros estudios
se hall una mayor prevalencia en pacientes con migraa con
aura que en aquellos sin aura y controles25. El mecanismo de
produccin que se postula es la existencia de sustancias vasoactivas en la circulacin venosa capaces de desencadenar migraa al no ser inactivadas en el pulmn. Sin embargo, estos
resultados no son suficientes para demostrar una relacin
causal y se precisan estudios prospectivos que incluyan grupos control para confirmar dichos hallazgos. Hasta entonces
no se puede recomendar el cierre del FOP como profilaxis
de migraa.
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ACTUALIZACIN
Migraa
M.T. Andrs del Barrio, M.J. Snchez Palomo,
C. Serrano Gonzlez y A. Yusta Izquierdo
PUNTOS CLAVE
Concepto. La migraa es una cefalea recurrente
que se presenta en crisis de 4-72 horas de
duracin acompaada de sntomas neurolgicos,
autonmicos, gastrointestinales y afectivos. La
prevalencia es muy elevada, predomina en
mujeres, jvenes y es tpica la agregacin familiar.
La forma ms comn es la migraa sin aura.
Etiopatogenia. Compleja, polignica y
multifactorial. Se implican el hipotlamo, centros
troncoenceflicos y el crtex con la depresin
cortical propagada como gnesis del aura. La
activacin del sistema trigmino vascular da lugar
a la inflamacin neurgena estril responsable del
dolor.
Concepto
La migraa es una cefalea primaria frecuente e incapacitante. Se caracteriza por la presentacin recurrente de crisis de
cefalea asociada a una combinacin variable de sntomas
neurolgicos, afectivos, autosmicos y gastrointestinales1,2.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la sita en el
puesto 19 entre las enfermedades ms discapacitantes del
mundo entero. La migraa es una enfermedad de muy elevada prevalencia, se calcula que es superior al 17% en mujeres y al 6% en varones cada ao3. Es tpica la tendencia familiar y es un trastorno que aparece en jvenes. Es 3 veces
ms frecuente en mujeres que en hombres, aunque antes de
la pubertad no hay diferencias en la distribucin por sexos.
No existen diferencias significativas de la prevalencia en relacin con la raza, nivel cultural o econmico, hbitat, etc.
La forma ms comn es la migraa sin aura, constituyendo
el 80% de los tipos de migraa.
Etiopatogenia
La etiologa es polignica y multifactorial4. No existe una
base gentica definida, salvo para la migraa hemipljica familiar (MHF) de la que hablaremos posteriormente. Los conocimientos actuales sugieren que existira una disfuncin
neuronal primaria que llevara a una secuencia de cambios
intra y extracraneales que acontecen en la migraa, incluyendo las tres fases de prdromos, aura y cefalea propiamente dicha5. Se cree que existira una predisposicin gentica que hara al individuo susceptible de presentar un
ataque de migraa, sobre la base de la alteracin del balance entre excitacin e inhibicin a varios niveles del sistema
nervioso, interviniendo por tanto factores genticos y ambientales6.
4480
Medicine. 2007;9(70):4480-4487
Manifestaciones clnicas. El diagnstico se

realiza basndose en criterios establecidos por la
International Headache Society. Se distinguen
4 fases: prdromos, aura, dolor y fase de
resolucin. Los prdromos ms frecuentes son de
tipo afectivo. El aura tpica se define por sntomas
neurolgicos reversibles que acompaan al dolor
y que se caracterizan por su instauracin lenta y
progresiva. La ms frecuente es la visual, es tpico
el escotoma centelleante. El dolor es unilateral de
carcter pulstil y aumenta con la actividad fsica.
Se acompaa de nuseas y fotosonofobia.
Factores precipitantes. Estrs, factores
hormonales, alcohol y ciertos alimentos son los
ms relevantes.
Variantes. Destacamos el aura tpica sin cefalea o
con cefalea no migraosa que obliga a descartar
procesos vasculares cerebrales. Dentro de las
auras atpicas destacan la migraa hemipljica, la
basilar y la retiniana. En la infancia se presenta
como sndromes peridicos con sintomatologa
gastrointestinal y vrtigo y son precursores de
migraa.
Complicaciones. Incluye la migraa crnica,
entidad de difcil tratamiento y muy prevalente, el
estado de migraa, el infarto migraoso, el aura
persistente sin infarto y las crisis comiciales
desencadenadas por migraa. Nuestro esfuerzo
debe ir encaminado a evitar llegar a las
complicaciones con el uso de tratamientos
sintomticos y preventivos eficaces.
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MIGRAA
Prdromos
Dejando aparte la posible implicacin del hipotlamo7, en el origen
de los prdromos que tienen lugar
en aproximadamente un tercio de
los pacientes migraosos parece
fuera de toda duda que los centros
generadores de las crisis de migraa residen en el tronco cerebral8 y
son el locus ceruleus y los ncleos del
rafe. En cuanto al aura, numerosos
trabajos en los ltimos aos indican que el aura migraosa tpica es
secundaria a un fenmeno de depresin propagada neuronal (DP),
descrita por Leao en animales
anestesiados9, y que se define como
una onda de actividad elctrica cortical reducida que avanza a 3 mm
por minuto. En la gnesis y mantenimiento de esta despolarizacin se
han implicado sustancias diversas,
sobre todo los aminocidos excitadores y el magnesio.
Crtex
Tlamo
GT
NK
PRGC
SP
NTC
NSS
GEP
Fig. 1: Representacin del sistema trigmino-vascular (STV). GT: ganglio trigeminal; GEP: ganglio esfeno palatino; NTC: ncleo trigeminal caudal; NSS: ncleo salival superior; NK: neurokinina; PRGC: pptido relacionado con el gen de la calcitonina; SP: sustancia P. El STV est compuesto por fibras de la primera rama del
trigmino y los vasos durales. Estas fibras contienen pptidos (SP, PRGC, etc.) que producen la inflamacin
asptica. La activacin del NTC provoca as mismo vasodilatacin menngea mediante una va parasimptica a travs del NSS y GEP. La seal nociceptiva alcanza la corteza cerebral va tlamo.
Dolor
Aura
Las estructuras dolorosas enceflicas estn representadas por

los vasos menngeos durales y piales que se encuentran rodeados por una densa red de fibras sensitivas procedentes de la
rama oftlmica del trigmino. Este conjunto de vasos y ramas trigeminales constituyen el llamado sistema trigminovascular cuya rama eferente est constituida por la porcin
parasimptica del nervio facial. Tambin forman parte de
este sistema las primeras races cervicales, cuyas aferencias
nociceptivas acaban en el ncleo caudal del trigmino. La activacin del sistema trigeminovascular (STV) tiene dos consecuencias fundamentales (fig. 1):
1. Generacin de la inflamacin menngea estril mediante la liberacin en las terminales trigeminales tipo C de
neuropptidos tales como la sustancia P, pptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGC) y la neurokinina, lo
que acaba condicionando la inflamacin estril y la vasodilatacin de las arterias leptomenngeas. Estos dos fenmenos
son los responsables ltimos del dolor migraoso propiamente dicho. La inflamacin neurgena, descrita por Moskowitz10, consiste en una vasodilatacin con activacin del
endotelio vascular con formacin de microvellosidades y vacuolas, aumento de la extravasacin de protenas plasmticas,
incremento en la agregacin plaquetaria, desgranulacin de
los mastocitos, liberacin de serotonina y activacin de la
respuesta inmunitaria local.
2. Transmisin de la informacin nociceptiva hacia el
ncleo caudal del trigmino. La seal alcanza el tronco cerebral haciendo sinapsis en el ncleo de este par craneal. De l
parten fibras hacia el tlamo y de ah al crtex cerebral, donde el estmulo nociceptivo se registra.
En cuanto a la fisiopatologa del aura la depresin cortical

(DC) consiste en una despolarizacin gradual neuroglial, que
se propaga a razn de 2-5 mm/minuto a travs del crtex cerebral. Conjuntamente con la despolarizacin se produce
una intensa actividad metablica que da lugar a la liberacin
al espacio extracelular y perivascular de iones de potasio, hidrgeno, neurotransmisores y metabolitos como el xido ntrico, adenosina y productos del cido araquidnico. Estas
sustancias tienen la capacidad de sensibilizar y activar las fibras trigeminales perivasculares necesarias para la transmisin del dolor. A la vez se producen importantes cambios
vasculares consistentes en una hiperemia cortical inicial de
corta duracin, seguida de una onda de depresin de la actividad neuronal acompaada de una hipoperfusin mantenida que no llega a generar isquemia. Estos acontecimientos se
inician y propagan de atrs hacia adelante por la sustancia
gris y no siguen el territorio de distribucin de ningn vaso
especfico concreto, detenindose al alcanzar los surcos cerebrales mayores, como el parieto-occipital. La DC ha podido
ser demostrada en seres humanos mediante diversas tcnicas
que incluyen magnetoencefalografa y neuroimagen funcional (Hadjikhani et al)11. Por tanto, la DC sera responsable
del aura y de la activacin de aferentes trigeminales12 que activaran el STV. Sin embargo el 80% de las migraas cursan
sin aura, por lo que para explicar la activacin del STV sin el
fenmeno de DC surgen varias teoras. Una de ellas propone que en la migraa sin aura tambin se producen fenmenos de DC clnicamente silentes, mientras que otras teoras
abogan por la existencia de generadores de dolor en el tronco cerebral, basndose en hallazgos de estudios de neuroiMedicine. 2007;9(70):4480-4487
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TABLA 1
Tipos de migraa.
(International Headache
Society [IHS] 2004)14
magen (tomografa por emisin

de positrones [PET])13.
TABLA 2
Criterios diagnsticos de la migraa sin aura. (International Headache

Society [IHS] 2004)14
A. Al menos 5 crisis cumpliendo los criterios B-D
1.1 Migraa sin aura

1.2 Migraa con aura
1.2.1 Aura tpica con cefalea
tipo migraa
1.2.2 Aura tpica con cefalea
no migraosa
1.2.3 Aura tpica sin cefalea
1.2.4 Migraa hemipljica
familiar
1.2.5 Migraa hemipljica
espordica
1.2.6 Migraa tipo basilar
1.3 Sndromes peridicos de la
infancia habitualmente
precursores de migraa
1.3.1 Vmitos cclicos
1.3.2 Migraa abdominal
1.3.3 Vrtigo paroxstico
benigno de la infancia
1.4 Migraa retiniana
1.5 Complicaciones
de la migraa
1.5.1 Migraa crnica
1.5.2. Status migraoso
1.5.3. Aura persistente sin
infarto
1.5.4. Infarto migraoso
1.5.5. Crisis comiciales
desencadenadas por
migraa
1.6 Migraa probable
Manifestaciones
clnicas
La migraa se define como una
cefalea recurrente manifestada
por crisis que duran entre 4 y 72
horas (se admite menor duracin
en la infancia). El diagnstico se
basa exclusivamente en la anamnesis y se realiza utilizando unos
criterios introducidos por la International Headache Society (IHS) en
1988 y revisados en el ao 2004
(tablas 1-4)14. La exploracin general y neurolgica son normales,
a excepcin de raros casos de migraa complicada. El ataque de
migraa puede dividirse en diferentes fases, que no necesariamente estn presentes en todos
los pacientes ni en todos los ataques de un mismo paciente.
C. Cefalea que presenta al menos 2 de las siguientes caractersticas:

1. Localizacin unilateral
2. Cualidad pulstil
3. Intensidad de moderada a severa
4. Se agrava por la actividad fsica rutinaria (por ejemplo: caminar, subir
escaleras) o condiciona que se evite dicha actividad
D. Durante el dolor presenta al menos uno de los siguientes sntomas:
5. Nuseas, vmitos o ambos
6. Fotofobia y fonofobia
E. No es atribuible a otra causa
TABLA 3
Criterios diagnsticos de la migraa con aura (International Headache

Society [IHS] 2004)
A. Al menos 2 ataques que cumplan los criterios B, C y D
B. El aura consiste en al menos uno de los siguientes (si el paciente tiene debilidad
motora su migraa debe clasificarse como migraa hemipljica):
1. Sntomas visuales completamente reversibles con caractersticas positivas
(por ejemplo: luces, manchas o lneas parpadeantes) y/o negativos (por ejemplo:
prdida de visin)
2. Sntomas sensitivos completamente reversibles con caractersticas positivas
(hormigueo, pinchazos), caractersticas negativas (entumecimiento,
adormecimiento) o ambas
3. Trastorno del lenguaje completamente reversible
C. Al menos dos de los siguientes:
Fase de prdromos
1.6.1 Migraa sin aura

probable
Precede en horas o das el inicio del

1.6.2 Migraa con aura
aura o de la cefalea. Son sntomas
probable
vagos e inespecficos, siendo nece1.6.3 Migraa crnica
probable
sario el interrogatorio dirigido para
detectarlos. Se acepta que pueden
estar presentes hasta en el 60% de
los pacientes. Entre los ms frecuentes se encuentran: la apata,
el cansancio, los bostezos, la irritabilidad y la sintomatologa depresiva. La ansiedad por comer algn determinado tipo de alimento tambin es frecuente. Ocurren por igual en la migraa
con y sin aura2.
Fase de aura
El aura migraosa es un complejo de sntomas neurolgicos
reversibles que preceden o acompaan al dolor. La mayora
de las veces se asocian con cefalea que cumple criterios de
migraa sin aura, pero en ocasiones se acompaan de cefalea
no migraosa o no se acompaan de cefalea (tabla 1)14. Presentan aura un 20% de los migraosos. El mismo paciente
puede tener crisis con y sin aura y los sntomas de aura pueden variar en diferentes ataques. El aura tpica segn criterios
de la IHS14 consiste en sntomas visuales y/o sensitivos y/o
del lenguaje. Se caracteriza por un desarrollo gradual, duracin menor de una hora, una combinacin de fenmenos negativos y positivos y una completa resolucin. La duracin
habitual es de 10-30 minutos. La forma de instauracin lenta y progresiva constituye un rasgo fundamental para el diag4482
B. Cefalea que dura entre 4-72 horas (no tratada o con tratamiento ineficaz)
Medicine. 2007;9(70):4480-4487
4. Sntomas visuales homnimos* y/o sntomas sensitivos unilaterales o ambos

5. Al menos uno de los sntomas de aura se desarrolla gradualmente durante
5 o ms minutos, y/o diferentes sntomas de aura se suceden durante 5 o ms
minutos
6. Cada sntoma dura entre 5 y 60 minutos
D. Cefalea que cumpla los criterios B, C y D de migraa sin aura y que comience
durante el aura o durante los 60 minutos que siguen a su terminacin
E. Los sntomas no se atribuyen a otra enfermedad**
*Puede ocurrir prdida adicional o sensacin de visin borrosa central.
**La anamnesis y el examen fsico y neurolgico no sugieren que la cefalea sea secundaria,
o si es sugerente se realizan las pruebas complementarias pertinentes para descartarlo.
nstico. Cuando en un ataque aparecen diversas auras, stas

aparecen de forma sucesiva. La sintomatologa visual es, con
mucho, la que se observa con ms frecuencia. Representa el
75% de los sntomas neurolgicos que se presentan durante
el aura. Su expresin puede ser muy diversa, variando desde
una sensacin de visin borrosa, hasta una ceguera completa
transitoria. Lo ms habitual son las fotopsias y los trastornos
campimtricos en forma de variados escotomas, siendo de especial mencin el caracterstico escotoma centelleante15 que
consiste en destellos luminosos formando lneas en zig-zag
que se inician cerca del punto de fijacin visual y van desplazndose lentamente durante 10-20 minutos hacia la periferia.
Conforme avanzan dejan un escotoma. Se le considera prcticamente diagnstico de migraa16. Por lo general estos sntomas tienen una distribucin hemianptica, indicando disfuncin en el lbulo occipital. Le siguen, en frecuencia de
presentacin, las alteraciones de la sensibilidad (presentes en
el 40% de los pacientes diagnosticados de migraa con aura).
En general, se manifiestan en forma de hormigueos o pinchazos que se extienden lentamente desde el punto de origen
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MIGRAA
TABLA 4
Criterios diagnsticos de sndromes peridicos de la infancia

(International Headache Society [IHS] 2004)
Criterios diagnsticos de vmitos cclicos:
A. Al menos 5 ataques que cumplan criterios B - C
B. Ataques episdicos y estereotipados en el mismo individuo, de nuseas intensas y
vmitos que duran entre una hora y 5 das
C. Los vmitos durante los ataques ocurren, al menos, 4 veces cada hora durante al
menos una hora
D. Libre de sntomas entre los ataques
E. No atribuible a otra enfermedad
Criterios diagnsticos de migraa abdominal:
A. Al menos 5 ataques que cumplan criterios B-C
B. Ataques de dolor abdominal que duran 1-72 horas (no tratados o tratados de
forma ineficaz)
C. El dolor abdominal tiene, al menos, una de las siguientes caractersticas:
1. Localizacin medial, periumbilical o pobremente localizada
2. Cualidad de apagado o lancinante
3. Intensidad moderada o severa
D. Durante el dolor abdominal al menos dos de las siguientes:
4. Anorexia
5. Nuseas
6. Vmitos
7. Palidez
E. No atribuible a otra enfermedad
Criterios diagnsticos de vrtigo paroxstico benigno de la infancia:
A. Al menos 5 ataques que cumplan criterios B
B. Episodios mltiples de vrtigo intenso que ocurren sin aviso y que se resuelven
espontneamente despus de minutos-horas
C. Exploracin neurolgica normal y funciones audiomtrica y vestibular normales
entre los ataques
D. Electroencefalograma normal
(como una mancha de aceite) y afectan a mayor o menor parte de un lado del cuerpo o la cara. Tpicamente son queiroorales, se inician en los dedos de la mano y ascienden lentamente hasta el brazo o saltan afectando a los labios y la
lengua. Tpicamente la remisin sigue un trayecto parecido
al de la instauracin17. En la mayora de los casos el aura sensitiva se precede de sntomas visuales2. Menos frecuentemente aparecen los trastornos del lenguaje de tipo disartria o disfasia motora, sensitiva o mixta. Son raros de forma aislada. La
afasia se ha descrito en el 17-20% de los pacientes y la ms
frecuente es de tipo motor2. Los sntomas motores, en general en forma de mono o hemiparesias, tambin se registran
como una manifestacin propia del aura migraosa en un
porcentaje cercano al 20%, la mayora de las veces asociados
a sntomas sensitivos2. Cuando aparecen sntomas motores, la
migraa debe clasificarse como MHF o migraa hemipljica
espordica14. Los sntomas del aura normalmente se siguen
unos a otros comenzando con sntomas visuales, luego los
sensitivos y los trastornos del lenguaje, aunque se pueden
presentar a la inversa y en diversas combinaciones.
Fase de dolor
Las caractersticas tpicas del dolor son: localizacin unilateral,
cualidad pulstil, intensidad de moderada a severa, empeoramiento por la actividad fsica y asociacin con nuseas, fotofobia y sonofobia. La frecuencia de presentacin de los ataques es uno de
los elementos ms significativos para valorar la intensidad

de la dolencia. Alrededor de un 50% de los pacientes que
consultan al especialista por este motivo lo hacen por presentar de 1 a 4 crisis al mes. Por definicin, se acepta que la
intensidad del dolor en un ataque de migraa debe alcanzar
la magnitud de moderado a severo. El dolor se inicia habitualmente al despertar2. Es unilateral en el 60-70% de los pacientes, salvo en nios, en los cuales es muy frecuentemente
bilateral. Su carcter pulstil es referido por un elevado porcentaje (83%) de enfermos. El inicio es gradual siguiendo un
patrn in crescendo con resolucin tambin gradual18. Ambos,
tanto la localizacin del dolor como su carcter, suelen ser
cambiantes en el transcurso de la crisis. En la mayor parte de
los casos la crisis dura menos de 24 horas, pero en un 20% la
crisis dura de 2 a 3 das1. Se suele utilizar una escala de 4 grados para evaluar la intensidad del dolor (0: ausencia de dolor;
1: dolor leve que no interfiere en la actividad diaria; 2: dolor moderado que interfiere con la actividad y 3: dolor severo que incapacita con la actividad diaria.) La mayora de los
pacientes tiene dolor de intensidad moderada16. El carcter
pulstil no siempre est presente, en ocasiones el dolor es
opresivo o comienza siendo opresivo para hacerse pulstil
progresivamente en minutos u horas. Un dato muy caracterstico es el aumento con la actividad fsica o simplemente
con mover la cabeza (signo de traqueteo). Este hecho, junto con la pulsatilidad, se ha relacionado con la sensibilizacin
de las fibras nociceptivas del nervio trigmino que inervan
las meninges y los vasos durales. Puede existir una hipersensibilidad de la piel o el cuero cabelludo durante el ataque,
que puede persistir tras finalizar el dolor16. Este fenmeno,
conocido como alodinia (percepcin de un estmulo no doloroso como dolor), lo presentan ms de la mitad de los pacientes y afecta a la zona de dolor referido durante la crisis,
aunque tambin puede experimentarse a otros niveles19.
Fenmenos asociados al dolor

Contribuyen en gran manera a la incapacidad funcional del
paciente, siendo a veces ms molestos que el propio dolor.
Los sntomas gastrointestinales habitualmente aparecen en
las crisis ms severas, y normalmente despus de iniciado el
dolor, pero pueden precederlo15. Ms del 90% presentan
nuseas y un 30-50% presentan vmitos de forma habitual.
Algunos pacientes refieren alivio del dolor al vomitar, mientras que en otros empeora la intensidad de la cefalea. Menos
frecuentemente se produce diarrea (10-20%), estreimiento
y distensin abdominal. La mayora de los pacientes experimentan fotofobia y sonofobia, es decir, hipersensibilidad e
intolerancia al ruido y a la luz. Tambin puede existir hiperosmia o aversin por determinados olores (osmofobia). Esta
hipersensibilidad sensorial, junto con el signo del traqueteo,
justifica la actitud del migraoso en la bsqueda de reposo y
aislamiento durante la crisis20. Son prcticamente universales
los cambios en la esfera afectiva e incluso a nivel cognitivo16.
A veces son prdromos que permanecen durante la crisis o
bien pueden aparecer durante la fase de dolor. Son muy frecuentes la irritabilidad, ansiedad y sentimientos depresivos
junto con la disminucin en la atencin-concentracin e inMedicine. 2007;9(70):4480-4487
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cluso alteraciones de la memoria. Una queja muy frecuente

es la inestabilidad o mareo asociados al dolor, siendo raro el
vrtigo verdadero. Los signos de disautonoma son tambin
muy frecuentes, pudiendo apreciar durante la crisis de migraa palidez facial, enrojecimiento, lagrimeo, inyeccin
conjuntival, congestin nasal, ptosis y miosis ipsilaterales al
dolor. Algunos pacientes experimentan edema facial o del
cuero cabelludo con enrojecimiento local. La sudoracin
profusa, fiebre e hipotermia tambin se han descrito15 y de
forma anecdtica las alteraciones del ritmo cardaco. En raras ocasiones se puede producir un sncope a consecuencia
de la hipotensin postural, bradicardia y deplecin hidrosalina secundaria a los vmitos. Estos episodios son ms frecuentes en los pacientes con migraa basilar15. Algunos pacientes, sobre todo mujeres, presentan retencin de lquidos
durante la fase prodrmica, con oliguria seguida de poliuria
en la fase de dolor o al finalizar ste.
Fase de recuperacin
que se produce, como es, por ejemplo, el caso de la poblacin

estudiantil en perodo de exmenes, sino que manifiesta tambin su accin como fenmeno anticipado por temor a presentar cefalea o incluso en situaciones post-estrs, como ocurre en la cefalea de fin de semana23.
Alteracin del ritmo de sueo

Unida en muchas ocasiones a perodos de estrs es tambin un
claro factor desencadenante. Dicha variacin puede ser por
defecto o por exceso como ocurre, junto con otros factores, en
la cefalea del fin de semana. La mayora de las personas, cuando duermen ms o menos de lo que es su hbito, presentan al
despertar una cefalea moderada que suele ceder al iniciar la
actividad. En el individuo predispuesto, esta cefalea puede
evolucionar al pleno desarrollo de una crisis. Reconocen este
hecho, como propio, hasta un 35% de migraosos23.
Ayuno prolongado
Su duracin vara de horas a das. En la mayora de los casos

sin tratamiento eficaz el dolor disminuye gradualmente durante un perodo de horas. En algunos casos desaparece al
dormir o al vomitar como se ha comentado antes. Esta fase
se compara con la resaca por alcohol. Pueden presentar sntomas variables de irritabilidad, alteracin en la capacidad de
concentracin, hipersensibilidad al tacto en el cuero cabelludo y sntomas depresivos, o por el contrario sntomas de euforia, debilidad o dolor muscular, anorexia o por el contrario
ansiedad por comer21.
El mecanismo de su capacidad provocadora de crisis entra en

relacin con la potencial hipoglucemia que genera, la cual
sera el elemento activador del sistema simptico adrenal,
con la consiguiente liberacin de catecolaminas. En la infancia se observa una mayor sensibilidad en cuanto a la presentacin de cefalea con la hipoglucemia. Por este motivo este
precipitante se registra con mayor porcentaje en el nio
(30%). Incluyendo pacientes de todas las edades, lo reconocen cerca del 15%.
Factores precipitantes
Actividad fsica
Los factores precipitantes de la migraa son mltiples y no

necesariamente compartidos por todos los pacientes. Incluyen situaciones tanto de tipo fsico como biolgico o psicolgico. Corresponden a situaciones tan diferentes como:
cambios hormonales (menstruacin o embarazo), elementos
dietticos (comidas o bebidas que contienen glutamato, tiramina, nitritos, aspartato, etc.), ejercicio, estrs, cansancio,
rompimiento de ritmos, situaciones de cambio, falta de sueo, traumatismo craneal, factores atmosfricos, ayuno prolongado, etc.22 Con esta diversidad, resulta difcil establecer
un factor comn de accin. Para algunos de ellos es fcil entender la relacin fisiopatolgica entre su presencia y las crisis, por su propia actividad vasomotora. Cabe citar aqu la ingesta de alcohol, el uso de nitritos, la menstruacin, la
insolacin prolongada, etc. Otros elementos gatillo tienen
una accin menos determinante, de forma que ante su presencia, a veces si y a veces no se desarrolla la crisis.
Su capacidad precipitante de crisis se relaciona de forma directa con el esfuerzo, y en su origen con los cambios vasomotores que comporta el incremento de la demanda de oxgeno. Es ms frecuente en menores de 10 aos22,23. Ante una
cefalea de esfuerzo, cumpla criterios de migraa o no, es
obligada una investigacin exhaustiva del paciente, con estudios de imagen, para excluir un carcter secundario de la
misma. Tanto la existencia de malformaciones vasculares,
como una alteracin en la dinmica del lquido cefalorraqudeo pueden estar en el origen de esta expresin sintomtica.
Estrs
Es el elemento provocador de crisis reconocido por mayor
nmero de pacientes 58,6% en algunas series22. El estrs incrementa la presencia de crisis, no tan slo en el momento en
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Alimentos y aditivos
Los productos reconocidos como gatillo son mltiples y de
carcter muy diverso. Pueden ser alimentos propiamente dichos o condimentos22-24. Se registra un predominio estadstico para los derivados del cacao, algunos derivados lcteos, ctricos, frutos secos, los nitritos de los perritos calientes23, el
glutamato de la comida china y un largo etctera que para algn autor alcanza hasta 65 elementos dietticos distintos22.
Sin embargo, el porcentaje de pacientes y de productos para
los que existe una relacin causal clara y permanente entre su
ingesta y la crisis es bajo. El mecanismo a travs del cual la
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MIGRAA
dieta incide en la presentacin de crisis no est bien establecido. Se puede relacionar con la actividad vasoactiva de determinados productos como la tiramina, no obstante, se
mantiene tambin la hiptesis de un posible dficit enzimtico en la pared intestinal que posibilita el paso de sustancias
que deberan ser previamente metabolizadas.
Alcohol
La tolerancia que muestra el paciente con migraa al consumo de bebidas alcohlicas merece una consideracin individualizada. Su accin precipitante de crisis es reconocida por
un alto porcentaje de migraosos (30-50%). El mecanismo
de accin es mltiple; por una parte, se puede considerar
como elemento gatillo la propia actividad vasodilatadora del
producto; sin embargo, el alcohol tiene tambin actividad en
la pared intestinal, facilitando el paso de sustancias que poseen capacidad precipitante y, adems, cabe considerar que
en el contenido de las bebidas alcohlicas existen tambin
otros productos como los fenoles, taninos, etc. que pueden
producir tambin migraa. Es necesario distinguir entre la
capacidad precipitante de una crisis de migraa por el consumo no abusivo de alcohol, que suele producirse a las pocas
horas (generalmente no ms de dos), de aquella cefalea que
se presenta en el sndrome resaca (de caractersticas parecidas a la migraa), que suele presentarse tras un intervalo de
5 a 10 horas y tras un consumo abusivo de alcohol22.
Hormonas
La relacin entre los cambios hormonales propios del ciclo
en la mujer y la migraa resulta evidente por diversos hechos. En primer lugar, por la influencia epidemiolgica de la
pubertad, dado que siendo la prevalencia previa de la enfermedad similar en ambos sexos, con la menarqua se produce
una inflexin en la curva de presentacin de la enfermedad,
de tal forma que, al final de la segunda dcada, el predominio en la mujer es prcticamente de tres a uno. Por otra parte, se hace claramente significativa en la migraa menstrual
la mejora evolutiva que experimenta la migraa en el perodo de gestacin, especialmente a partir del tercer mes y en el
elevado porcentaje de mujeres que experimenta una remisin
de la dolencia tras la menopausia. Se valora como elemento
gatillo la cada del nivel de estrgenos al final del ciclo25,26.
Aproximadamente el 50% de las mujeres migraosas presentan alguna o todas sus crisis en relacin con la menstruacin.
La crisis suele ser premenstrual, apareciendo de forma aislada o bien como es ms frecuente dentro de un sndrome premenstrual. Habitualmente se presenta sin aura, y la frecuencia aumenta con la edad, de forma que a partir de los 30 aos
alcanza hasta un 65%. En un porcentaje menor de mujeres la
migraa se presenta tan slo en esta situacin, en sentido estricto corresponde a la migraa menstrual; sin embargo, lo
ms habitual es que esta crisis menstrual se intercale con ataques de migraa que se relacionan con otros desencadenantes, o que se presentan de forma aparentemente espontnea.
Como caracterstica especial de la crisis de migraa mens-
trual cabe destacar su intensidad, consecuencia directa de la

intensidad del dolor, su duracin ms prolongada y su peor
respuesta al tratamiento27. En cuanto a la migraa producida
durante el embarazo, hay que resear la tendencia a la mejora espontnea en el 60% de los casos; sin embargo, en un
30% de las migraosas las crisis persisten y un 10% puede
tener su primera crisis de migraa durante la gestacin. El
tratamiento con anticonceptivos orales puede agravar la migraa y afectar tanto a la frecuencia como a la intensidad de
su carcter22. Se considera un factor de riesgo adicional para
la presentacin de complicaciones de la migraa sobre todo
del infarto migraoso.
Variantes. Formas atpicas de migraa

Seguiremos la clasificacin de la IHS 2004 (tabla 1) como
hasta ahora, para analizar las formas especiales y variantes de
la migraa.
Aura tpica con cefalea no migraosa14

Se define por la presencia de sntomas de aura tpicos asociados a una cefalea que no cumple criterios de migraa sin
aura. En ausencia de cefalea que cumpla criterios de migraa, el diagnstico preciso de aura debe diferenciarse de otras
entidades potencialmente ms graves como el accidente isqumico transitorio.
Aura tpica sin cefalea14

Alteracin visual, sensitiva, motora o del lenguaje tpica de
aura no seguida de cefalea. Habitualmente, estos episodios sin
cefalea aparecen en pacientes con historia previa de migraa
con aura, pero en algunas ocasiones pueden aparecer de novo,
siendo ms frecuente en varones. Es frecuente que con la edad
los pacientes que han padecido aura tpica con cefalea tipo migraa presenten auras sin cefalea o con cefalea no tpica. Si no
hay antecedentes de migraa la alteracin focal transitoria difcilmente puede distinguirse de un episodio de isquemia cerebral y ser necesaria la realizacin de pruebas de neuroimagen, angiografa, ecocardiograma y de homeostasis para
excluir otras causas ms graves, especialmente si comienzan
despus de los cuarenta aos, predominan los sntomas negativos (hemianopsia) o el aura es prolongada o muy corta.
Migraa hemipljica familiar y migraa

hemipljica espordica
El aura consiste en sntomas motores. Se diferencian en la
existencia o no de familiares de primer grado con el mismo
trastorno. El cuadro clnico es heterogneo e incluye ataques
de migraa sin aura, migraa con aura tpica y episodios intensos de aura prolongada (hasta varios das o semanas de
duracin), fiebre, meningismo, pleocitosis del lquido cefalorraqudeo (LCR), crisis comiciales y alteracin del nivel de
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conciencia que puede llegar al coma. La cefalea puede preceder a la hemiparesia o estar ausente. A pesar de la gravedad
de las crisis, la mayora de los pacientes se recuperan por
completo, aunque se han descrito casos de fallecimiento
por edema cerebral masivo. En la mayora de los casos los
ataques se desencadenan por estrs y/o traumatismos mnimos y muchos pacientes cumplen tambin criterios de migraa basilar. La MHF tiene un patrn de herencia autosmico dominante con penetrancia variable. Existen 2 formas,
la MHF pura que es la ms prevalente y la MHF con signos
cerebelosos permanentes28. Se han implicado varios genes en
el desarrollo de esta enfermedad: CACNA1A en el cromosoma 19 que codifica la subunidad alfa 1 de los canales de calcio voltaje dependientes tipo P/Q. El ATP1A2 en el cromosoma 1 codifica una subunidad de la bomba ATPasa Na+/K+
y es responsable del 20% de las familias afectas y por ltimo
recientemente se ha descrito la mutacin del gen SCN1A
que codifica para el canal de sodio voltaje dependiente. El
diagnstico diferencial debe hacerse con la patologa vascular isqumica aguda y con las crisis comiciales.
Migraa tipo basilar

Fue descrita por Bickerstaff en 1961. Se caracteriza porque
los sntomas del aura se originan en el tronco cerebral y/o en
ambos hemisferios cerebrales simultneamente, pero sin
existir debilidad motora. Otras manifestaciones propias de
esta forma clnica de la migraa con aura son: los sntomas visuales de expresin binocular (86%), ataxia, disartria, vrtigo,
tinnitus, diplopa, nistagmus, parestesias de localizacin bilateral y muy singularmente, las alteraciones del nivel de conciencia que pueden variar de leve somnolencia hasta la situacin de coma profundo y prolongado. Puede presentarse en
todos los grupos de edad, aunque predomina en mujeres jvenes29. Suele haber antecedentes familiares de migraa, y en
un gran porcentaje se asocian otras formas de migraa, fundamentalmente migraa con aura. El diagnstico es clnico
segn criterios de la IHS, debiendo excluirse la patologa vascular si aparece por primera vez en mayores de 50 aos.
Sndromes peridicos de la infancia que son

habitualmente precursores de migraa
Se engloban en este apartado 3 entidades clnicas que suelen
afectar a la infancia y que suelen presentarse de forma paroxstica y recurrente, con normalidad en la exploracin fsica
y exploraciones complementarias durante las crisis. El diagnstico requiere en la mayora de las ocasiones realizar exploraciones complementarias para excluir otras posibilidades
diagnsticas. Los criterios diagnsticos se recogen en la clasificacin de la IHS 200414 (tabla 4).
Migraa retiniana
Entidad poco frecuente de la que poseemos pocos datos epidemiolgicos, en gran medida por la dificultad diagnstica,
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ya que muchos pacientes tienen gran dificultad para distinguir una hemianopsia homnima que ocurre en el aura tpica de un dficit monocular de la visin que ocurre en esta entidad. El dficit visual puede variar de ceguera completa a
distintas formas de escotomas. Se contina con cefalea de localizacin frontoorbitaria ipsilateral. Suelen asociar crisis de
migraa sin aura y migraa con aura tpica, y no es infrecuente que se presente la alteracin visual aislada planteando
problemas de diagnstico diferencial con la amaurosis fugax
de origen isqumico.
Complicaciones de la migraa
Migraa crnica
Se define clnicamente como la presencia de cefalea migraosa en ms de 15 das al mes durante ms de 3 meses, en ausencia de abuso de medicacin analgsica. La incidencia es
del 2% de la poblacin migraosa30. La mayora de los pacientes presentaban migraa sin aura. Cuando la cefalea se
cronifica tiende a perder su carcter paroxstico, suele presentarse de forma ms continuada sin grandes variaciones en
intensidad y se hacen menos intensos y frecuentes los sntomas acompaantes (fono-fotofobia, nuseas, etc.). Un aspecto importante en la migraa crnica es la concomitancia del
abuso de analgsicos, en cuyo caso, segn criterios de la IHS
no se debe considerar migraa crnica hasta no cumplir
2 meses sin mejora tras la supresin de analgsicos. El tratamiento de la migraa crnica es difcil, la mejor opcin es
evitar llegar a esta situacin de cronicidad fomentado la administracin de frmacos antimigraosos eficaces y de frmacos preventivos.
Status migraoso
Hablamos de esta entidad cuando la cefalea de una crisis de
migraa se prolonga durante ms de 72 horas, es de intensidad severa y ha sido refractaria a los tratamientos habituales14. Durante este perodo se permiten intervalos de 4 horas
de mejora sin incluir el perodo de sueo. Los factores desencadenantes ms frecuentes del status migraoso son el estrs, la depresin, la ansiedad, las infecciones recientes, los
factores hormonales y muy importante el abuso de tratamientos sintomticos31.
Infarto migraoso
Se define como la existencia de uno o ms sntomas de aura
migraosa asociados a una lesin isqumica cerebral, en un
territorio congruente, demostrado por neuroimagen. La sintomatologa focal debe ser idntica a las crisis previas de migraa con aura, excepto por la duracin, que persiste ms de
60 minutos. Esta entidad se desarrollar en el captulo de migraa y enfermedad cerebrovascular.
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MIGRAA
Aura persistente sin infarto
8. Weiller C, May A, Limmroth V, Juptner M, Kaube H, Van Schayck, et
al. Brainstem activation in spontaneous human migraine attacks. Nat

Med. 1995;1:658.
Se define como persistencia del aura durante ms de una semana sin evidencia de infarto en estudios de neuroimagen.
Esta entidad es muy infrecuente, aunque est bien documentada32. Las auras pueden ser bilaterales y pueden durar meses
o aos. No se conoce el mecanismo patognico de la persistencia del aura y aunque no hay un tratamiento eficaz, algunos casos responden a acetazolamida y valproato32.
Crisis comiciales desencadenadas por migraa

Se establece este diagnstico cuando se presenta una crisis
comicial desencadenada por un aura migraosa. La crisis
debe ocurrir en la hora siguiente a la presentacin del aura.
La relacin entre epilepsia y migraa es controvertida y bidireccional, en el sentido de que es frecuente la presentacin
de una cefalea tipo migraa en el perodo postcrtico y, por
otro lado, una crisis comicial se puede presentar durante o a
continuacin de una crisis de migraa, situacin antes conocida como migralepsia. Adems ambas entidades pueden coexistir en el mismo paciente33.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Tratamiento
profilctico de las
migraas
A. Yusta Izquierdo, M.J. Snchez-Migalln Daz,
M.T. Andrs del Barrio y J.M. Snchez Carril
Cundo hay que comenzar

el tratamiento profilctico?
El inicio del tratamiento profilctico antimigraoso es una
decisin que debe ser individualizada en cada paciente. Hay
que pensar que la migraa es una enfermedad episdica que
afecta a una poblacin, por lo dems, sana y que los efectos
secundarios de los frmacos utilizados pueden alterar ms la
calidad de vida que la propia crisis de migraa.
La terapia profilctica se considerar en una o ms de las
siguientes circunstancias1:
1. La frecuencia de los ataques de migraa es de al menos tres al mes.
2. Los ataques son tan severos que producen una intensa incapacidad e imposibilitan una actividad sociolaboral y
familiar normal.
3. El paciente es psicolgicamente incapaz de aceptar los
ataques de migraa.
4. Las terapias abortivas no son efectivas o producen
efectos adversos intolerables.
La terapia profilctica no debera comenzarse si la paciente planea quedarse embarazada. Si la mujer est en
edad frtil se le aconsejar que no se quede embarazada y
que utilice algn mtodo anticonceptivo. Si es posible se
utilizar un nico frmaco profilctico. No hay una demostracin cientfica, mediante ensayos clnicos, que demuestre un efecto adictivo de un segundo o tercer frmaco profilctico. Esta ltima estrategia teraputica tambin va a
incrementar la posibilidad de padecer efectos secundarios y
las interacciones entre dichos frmacos no son muy bien
conocidas.
La presencia de enfermedades comrbidas como la depresin, la ansiedad, el trastorno bipolar, la epilepsia, etc.,
influirn en la decisin de qu frmaco preventivo utilizar.
As, por ejemplo, en un paciente con depresin se puede iniciar el tratamiento profilctico con un antidepresivo que se
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PUNTOS CLAVE
Comienzo del tratamiento profilctico. Se debe
individualizar en cada paciente, teniendo en
cuenta la frecuencia de los ataques, la intensidad
de los mismos y la efectividad del tratamiento
abortivo. La duracin ser al menos de seis
meses.
Eleccin del tratamiento profilctico. Para elegir
el tratamiento profilctico tendremos en cuenta la
comorbilidad del paciente migraoso y las
caractersticas especiales del paciente (nios,
mujeres embarazadas, etc.).
Tipo de tratamiento profilctico. Una vez
considerados estos aspectos se elegir el
tratamiento profilctico ms adecuado entre los
diferentes grupos de frmacos (bloqueadores
beta, amitriptilina, antiepilpticos, pizotifeno,
antiinflamatorios no esteroideos o combinacin de
ellos).
podr combinar con un antiepilptico. Si el paciente sufre un

trastorno bipolar el tratamiento profilctico de eleccin ser
el topiramato.
Durante el tratamiento profilctico es conveniente que el
paciente realice un diario simple (fig. 1) para evaluar la efectividad del tratamiento. Adems se debera mantener al menos de 8 a 12 meses para poder certificar su efectividad o la
falta de eficacia. Esto ltimo va a producir un problema para
convencer al paciente de que mantenga el tratamiento el
tiempo suficiente. Tambin se seguir al paciente cada dos o
tres meses, dependiendo de la severidad de las migraas o la
aparicin de efectos secundarios.
Cunto tiempo es necesario mantener

el tratamiento profilctico?
La frecuencia de las crisis de migraa puede variar con el
tiempo y es muy difcil saber si la disminucin de esta frecuencia es debida al efecto de la terapia profilctica o a la remisin natural de la enfermedad.
Si el tratamiento profilctico es satisfactorio se debera
intentar su retirada entre los seis y doce meses desde su inicio. Sin embargo, en los pacientes con migraa crnica se
necesita mantenerlo durante un perodo de tiempo mucho
mayor.
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TRATAMIENTO PROFILCTICO DE LAS MIGRAAS
Ene.
Feb.
Mar.
Abr.
May.
Jun.
Jul.
Ago.
Sep.
Oct.
Nov
Dic.
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
15
15
16
16
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18
18
19
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31
Fig. 1. Diario sugerido para monitorizar las cefaleas durante el tratamiento profilctico.
Eleccin del frmaco profilctico

Hay que tener en cuenta los efectos secundarios de los frmacos profilcticos para su eleccin. As, los bloqueadores
beta producirn bradicardia, asma, impotencia sexual, sensa-
cin de cansancio, etc.; los antiinflamatorios no esteroideos

(AINE) pueden producir lceras gastrointestinales; los antidepresivos tricclicos y el cido valproico, obesidad; la flunarizina, depresin; etc.
Estos efectos secundarios pueden interferir ms la vida
diaria del paciente que la propia migraa. Los pacienMedicine. 2007;9(70):4488-4493
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TABLA 1
Tratamiento profilctico de la migraa

Tipo
Medicacin y dosis
Bloqueadores beta
1.- Propranolol 40 a 240 mg

2.- Nadolol 50 a 150 mg
Contraindicaciones
Efectos secundarios
Asma, hipotensin arterial, bloqueo cardaco,

diabetes insulindependiente, ejercicio intenso
Fatiga, impotencia, disminucin de la tolerancia al ejercicio,

depresin, disnea suspirosa, etc.
Glaucoma, prostatismo, cardiopata con

alteraciones en la conduccin
Somnolencia, boca seca, visin borrosa, ganancia de peso

tricclicos
Cardiopata, depresin, hipotensin arterial
Ganancia de peso, edema, depresin, estreimiento,

extrapiramidalismo
Hepatopata, nefropata, discrasias sanguneas
Somnolencia, ganancia de peso, cada del cabello, prdida de

peso (topiramato), alteraciones en el aprendizaje
3.- Metropolol 50 a 200 mg

Antidepresivos
1.- Amitriptilina 10-100 mg

2.- Nortriptilina 10 a 100 mg
Bloqueadores de los
canales de calcio
1.- Flunarizina 5 a 10 mg
Anticonvulsivantes
1.- cido valproico 400 a 1.000 mg
2.- Verapamil 180 a 320 mg

2.- Topiramato 50 a 150 mg
3.-Gabapentina 300 a 800 mg
4.- Levitiracetn 500 a 1.000 mg
5.- Lamotrigina 50 a 150 mg
AINE
Naproxeno sdico 550 a 1.100 mg

(migraa catamenial)
lcera gastrointestinal, hepatopata, nefropata,

alergia al cido acetilsaliclico
Disfuncin gastrointestinal, nefropata, hepatopata
Bloqueadores 5HT2
Pizotifn 0,5 a 8 mg
Uso de IMAO, estenosis pilrica
Ganancia de peso, somnolencia.
Otros
T. partenium (feverfew)
Ninguno
Diarrea (magnesio)
Riboflavina 400 mg/da

Magnesio 360 mg
Toxina botulnica
IMAO: inhibidores de la monoaminoxidasa; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
tes debern ser informados de la posibilidad de aparicin

de los efectos secundarios ms comunes y de las metas realistas que se pretenden alcanzar con este tipo de tratamiento.
Se preguntar al paciente sobre las experiencias previas
con otras medicaciones preventivas, qu dosis fueron empleadas y durante cunto tiempo fue utilizada. Adems el tratamiento profilctico que ha fallado con anterioridad puede
deberse al abuso del tratamiento abortivo de la crisis durante el tratamiento profilctico. Antes de juzgar que un tratamiento profilctico es inefectivo se evaluarn todas las circunstancias anteriores.
Posologa
La biodisponibilidad de los tratamientos preventivos varan
ampliamente; por ejemplo, el propanolol tiene variaciones
de 10 veces en sus niveles. As, no se debe establecer una dosis estndar como terapia antimigraosa. El tratamiento se
debe iniciar con las dosis ms bajas posibles y segn la eficacia y los efectos secundarios que aparezcan se podrn incrementar cada 2 4 semanas.
Con algunos frmacos, como el cido valproico, ser necesario evaluar la funcin heptica para prevenir posibles
complicaciones.
Interacciones medicamentosas
Es posible que la combinacin de metisergida con triptanes
o ergotamina pueda potenciar los efectos vasoconstrictores y
producir complicaciones isqumicas. El tratamiento abortivo
con sumatriptn, cuando se da en pacientes que estn tomando inhibidores de la recaptacin de la serotonina, puede
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producir, en raros casos, un sndrome serotoninrgico (agitacin, discinesias y fiebre). Con la toma de propanolol se
deber disminuir a la mitad la dosis de rizatriptn en el tratamiento de la crisis de migraa.
Frmacos utilizados en la prevencin

de las migraas
Los frmacos utilizados para la prevencin de las migraas se
exponen en la tabla 1. Los principios generales para la utilizacin de estas terapias son los siguientes:
1. Usar primero los tratamientos con probada eficacia y
de mejor perfil de efectos secundarios para ese paciente en
concreto. Los de mejor perfil son la amitriptilina y el propranolol. Si cualquiera de estos dos frmacos es inefectivo,
individualmente o en combinacin (amitriptilina ms propranolol), intentar otro frmaco profilctico, que en este
caso sera un antiepilptico como el cido valproico o el topiramato. Hay combinaciones no ms efectivas que cuando
se dan solas y que adems tienen efectos secundarios importantes, como la de asociar bloqueadores beta y bloqueadores
de los canales del calcio.
2. Nunca prescribir medicaciones que puedan empeorar la patologa de base del paciente (no dar propanolol a asmticos o a pacientes que sufran depresin). Dar frmacos
que puedan mejorar dicha patologa, como propranolol, si
sufren temblor esencial, amitriptilina si sufren depresin,
etc.
3. Comenzar con una dosis baja e incrementarla lentamente. Esta condicin es importante para los antidepresivos.
As la amitriptilina se comenzar a administrar en dosis de
10 mg con la cena y se ir incrementando 10 mg cada 3
5 das hasta alcanzar una dosis de 25 mg/da, si al mes no es
efectiva se incrementar a la misma velocidad y frecuencia
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hasta alcanzar una dosis de 50 mg/da. Si esta dosis no es

efectiva se cambiar a otro frmaco.
4. Antes de decidir la falta de eficacia hay que mantener
el tratamiento de 6 a 8 semanas con una dosis adecuada, antes de cambiar a otro tratamiento profilctico.
5. Hacer un seguimiento al paciente con tratamiento
profilctico. En algunas ocasiones se debern realizar controles analticos (tratamientos antiepilpticos). Se les debe
aconsejar que realicen un diario de sus migraas.
6. Mantener el tratamiento profilctico antimigraoso
seis meses, en caso de migraa crnica es aconsejable mantenerlo un ao.
Frmacos profilcticos especficos

Bloqueadores beta2-5
Los bloqueadores beta que han demostrado eficacia en ensayos clnicos para la profilaxis de la migraa son: propranolol,
atenolol, metropolol y nadolol. El propranolol fue el primer
frmaco que se emple como profilctico. Es muy lipoflico
y atraviesa con facilidad la barrera hemato-enceflica y puede producir somnolencia y depresin entre otros sntomas
neurolgicos. Otros bloqueadores beta como el nadolol son
menos lipoflicos y producen con menor frecuencia estos
efectos secundarios.
Antidepresivos6
Han demostrado su efectividad en ensayos clnicos la amitriptilina, la nortriptilina y la proptriptilina. De ellos la amitriptilina es la ms efectiva, pero tambin es la que produce
ms somnolencia y por tanto debe administrarse con la cena
o al acostarse. Es el frmaco de eleccin si el paciente tiene
insomnio o depresin.
Hay una evidencia inconsistente de la efectividad de los
inhibidores de la recaptacin de la serotonina. En algunos
estudios ha demostrado eficacia la mirtazapina, sobre todo
en pacientes con cefalea tensional crnica y migraa crnica.
Bloqueadores de los canales de calcio7,8
Los nicos que han demostrado su eficacia son el verapamil
y la flunarizina. La flunarizina puede producir somnolencia,
ganancia de peso y parkinsonismo. Hay que tener precaucin
en pacientes con depresin.
Pizotifeno9
Es un frmaco muy efectivo. Puede producir somnolencia y
apetito. Se da a la hora de acostarse para que el apetito aparezca mientras el paciente est durmiendo.
Anticonvulsivantes10,11
Los de mayor efectividad son el topiramato y el cido valproico. Este ltimo puede producir ganancia de peso y temblor. El topiramato produce prdida de peso, pero son frecuentes las parestesias hormigueantes en manos y pies que
mejoran con la toma de frutas. Con este ltimo hay que tener especial cuidado en pacientes que hayan sufrido clicos
nefrticos.
Fig. 2. Localizaciones de los puntos de infiltracin de la toxina botulnica para el

tratamiento preventivo de las cefaleas tensionales crnicas y la migraa crnica. (1) 25 UI de toxina botulnica A; (2) 12,5 UI de toxina botulnica A y (3) 12,5 UI
de toxina botulnica A.
Otros antiepilpticos (gabapentina, carbamazepina y fenitoina) han demostrado menor eficacia.

Antiinflamatorios no esteroideos12
El naproxeno sdico puede utilizarse como medicacin profilctica, sobre todo en la migraa catamenial, 550 mg cada
12 horas, tres das antes y los das de la menstruacin.
Otros tratamientos profilcticos
Se han utilizado la riboflavina en dosis de 400 mg/da por va
oral, citrato de magnesio 600 mg/da, tisanas de tanacetum
partenium (feverfew), etc., con baja consistencia en su efectividad. La utilizacin de la toxina botulnica en la migraa
crnica, cefalea en racimos y cefalea tensional est abriendo
nuevas expectativas, aunque todava hacen falta ms estudios
clnicos13,14. Se inyectaran 50 UI en cada hemicrneo distribuidas en tres puntos (fig. 2).
Migraa y embarazo
Hay pocos datos sobre las interacciones de los frmacos antimigraosos con el embarazo. El tratamiento preventivo
ser ms necesario en el primer trimestre del embarazo,
mientras que a partir del segundo las tres cuartas partes de
las embarazadas mejoran sus cefaleas o incluso llegarn a desaparecer debido al predominio progestgeno. Paradjicamente hay casos en los que la migraa comienza durante el
embarazo, sta es una migraa con aura, en algunas ocasiones atpica (en estos casos hay que descartar trombosis de los
senos venosos intracraneales a lo que la mujer embarazada es
ms propensa)15,16.
La Food and Drug Administration (FDA) clasifica el riesgo de los tratamientos durante el embarazo en varias categoras:
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TABLA 2
Tratamiento de la migraa durante el embarazo

Riesgo FDA
Definicin
Tratamiento de la crisis
Tratamiento profilctico
Clase A
Estudios controlados en seres humanos

demostraron que no exista ningn riesgo
Ninguna
Ninguna
Clase B
No hay estudios controlados, no evidencia

de riesgo en seres humanos
Paracetamol, naproxeno sdico, ibuprofeno,

meperidina, metoclopramida
Naproxeno sdico (migraa catamenial)
Clase C
El riesgo en seres humanos no est excluido
cido acetilsaliclico, codena, triptanes,

ketocorolaco, neurolpticos
Propranolol, nadolol, metropolol, bloqueadores de los canales

de calcio, gabapentina, topiramato, pizotifn
Clase D
Estudios en animales y seres humanos

han demostrado algn riesgo en humanos
cido valproico intravenoso, corticoides
Atenolol, valproico oral, antidepresivos tricclicos, AINE
Clase X
Absolutamente contraindicados durante

el embarazo
Ergotamina
Metisergida
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
Categora A: estudios en seres humanos han demostrado

un riesgo nulo.
Categora B: no existe evidencia de riesgo para el feto,
pero no se han realizado estudios en seres humanos.
Categora C: no se ha excluido el riesgo para el feto de
manera fehaciente.
Categora D: hay evidencia de algn riesgo para el feto
en estudios en animales y en seres humanos.
Categora X: el tratamiento est contraindicado durante
el embarazo.
En la tabla 2 se exponen los diferentes tratamientos utilizados para el tratamiento de las crisis y de migraa y su profilaxis, asociados a la categorizacin de la FDA.
Como tratamiento abortivo es seguro la utilizacin de
paracetamol con metoclopramida, con o sin cafena, as
como los triptanes. Los AINE tomados al final del embarazo pueden interferir con la contractilidad uterina y llevar a
un cierre prematuro del ductus arterioso. No hay experiencia importante con la toma de triptanes, aunque parece que
su uso es bastante seguro. El propanolol en baja dosis (20 mg/
12horas) es seguro. Tambin se podr utilizar la amitriptilina en dosis de 25 mg/da. Est contraindicada la utilizacin
de cido valproico.
Aunque la gran mayora de las cefaleas durante el embarazo son migraas o cefaleas tensionales (dolor opresivo, bilateral, no empeoramiento con la actividad fsica, sin nuseas y sin sonofobia), hay que tener en cuenta tres patologas
que se dan con ms frecuencia durante el embarazo y que
pueden producir cefaleas: a) trombosis de los senos venosos
intracraneales; b) hipertensin intracraneal benigna y c) aumento del tamao de tumores ya existentes como los meningiomas y adenomas hipofisarios.
Estas cefaleas secundarias van a empeorar por la maana,
cuando se coloca la cabeza en una posicin baja, con las maniobras de Valsalva y, en algunas ocasiones, van a producir
vmitos. La cefalea de la hipertensin intracraneal se parece
a la de tipo tensional. En los estadios tempranos de estas patologas puede no haber edema de papila, que aparecer en
el transcurso de las mismas, asocindose signos deficitarios
neurolgicos o signos y sntomas focales y crisis epilpticas.
Por lo tanto, en una embarazada con cefalea de reciente comienzo habr que hacer un estrecho seguimiento clnico y
realizar una imagen por resonancia magntica enceflica si
no se controlase clnicamente el dolor o si apareciesen las alteraciones mencionadas con anterioridad.
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Migraa catamenial o menstrual

En muchas mujeres las crisis de migraa aparecen sobre todo
o nicamente poco antes o al inicio de la menstruacin. Se
cree que este tipo de migraas son desencadenadas por la cada brusca de los niveles de estrgenos en la sangre, lo que
ocurre inmediatamente antes de la menstruacin. Pueden
aparecer migraas durante la ovulacin, tambin por una
causa similar.
Aunque el tratamiento es similar al resto de las migraas,
es conveniente tomar una serie de actitudes17:
1. Son muy efectivos los AINE, es til el naproxeno sdico en una dosis de 1.100 mg en las crisis y 550 cada 12 horas, como profilaxis, comenzando los 3-4 das previos al inicio de la menstruacin y mantenindolo durante la misma.
2. Si el comienzo de las migraas es predecible, se pueden dar bajas dosis de estrgenos los tres das previos a la
menstruacin y el primer da de la misma (parche cutneo de
estradiol de 50 mg/da colocado tres das antes del comienzo
y mantenerlo hasta el primer da del inicio), previene la aparicin de las migraas y no altera el ciclo menstrual).
3. Algunos estudios han demostrado la eficacia de la
toma del frovatriptn los tres das antes de la menstruacin y
durante la misma.
Migraa y anticonceptivos orales

Los anticonceptivos orales no siempre van a empeorar las
migraas. En estudios recientes se ha visto que slo el 25%
de las migraosas van a empeorar, en el 50% no se produce
ningn cambio y el 25% restante van a mejorar. Si al iniciar
un tratamiento anticonceptivo empeorase se deber cambiar
a otros con menor contenido estrognico18.
Con respecto a la relacin de la toma de anticonceptivos
orales y el riesgo de ictus en mujeres migraosas se debe
puntualizar lo siguiente:
1. En una mujer sana el riesgo de ictus se duplica si sufre
migraa sin aura y se triplica si la migraa es con aura. An
as el riesgo es muy bajo.
2. Si estas pacientes toman anticonceptivos orales, el riesgo de ictus se duplica, pero an as es ms bajo que el riesgo
de ictus que produce el embarazo.
3. El riesgo de ictus se incrementa significativamente si
la paciente sufre auras complejas (auras que asocian sntomas
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TABLA 3
Agentes profilcticos para la migraa en la edad peditrica

Frmaco
Dosis
Formulaciones
vo. Tambin lo es la infusin de

1.000 mg de cido valproico intravenoso con buenos resultados.
Bloqueadores de los canales de calcio

Flunarizina
5 a 10 mg/da
Comprimidos de 5 mg
Bibliografa
0,25 a 1,5 mg/kg (2 a 8 mg/da)
Solucin de 5 ml/4 mg
5 a 25 mg
Comprimidos de 10 y 25 mg
< 35 kg: 10 a 20 mg/8 horas

> 35 mg: 20 a 40 mg/8 horas
Comprimidos de 10 y 40 mg

Metaanlisis
Epidemiologa
1.-cido valproico
20 a 40 mg/kg
Jarabe de 200 mg/1 ml
2.-Topiramato
1 a 10 mg/kg
Comprimidos de 50 mg
Antihistamnicos
Ciproheptadina
Antidepresivos
Amitriptilina
Bloqueadores beta
Propanolol
Antiepilpticos
1. Edmeads JG. Migrain. En: Noseworthy
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principles and practice. Inform Health

Care. 2006:1:109-24.
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piro DB. Long term study of propranolol in the treatment of migraine. HeadaAINE
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Naproxeno sdico
250 a 500 mg/12 horas
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(durante 6 meses)
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Headache. 2004;44:831-3.
graa frecuentes e incapacitantes (tabla 3). La flunarizina se
15.
Chancellor MD, Wroe SJ. Migraine occurring for the best time
ha demostrado eficaz en nios. Tambin se han demostrado
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19,20
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frmacos pueden ser efectivos en adolescentes .
19.
Lewis D, Ashwal S, Hershey A, Hirtz D, Yonker M, Silberstein
El status migraoso en nios y adolescentes puede ser
S, et al. Practice parameter: Pharmacological treatment of migrain
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controlado con 6 mg subcutneos de sumatriptn o 20 mg
20. Ahonen K, Hamalainen ML, Rantala H, Hoppu K. Nasal sumatriptan is
por va intranasal. El ketocorolaco intravenoso no est aproeffective in the tratment of migraine attacks in children. Neurology.
2004;62:883-7.
bado para uso peditrico, pero se ha demostrado muy efecti-
Migraa en nios
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ACTUALIZACIN
Tratamiento de los
episodios agudos
de migraa
A. Yusta Izquierdo, M.T. Andrs del Barrio,
C. Serrano Gonzlez y F. Higes Pascual
PUNTOS CLAVE
Historia.. La cefalea es una patologa que ha
tratado de aliviar la humanidad desde tiempos
antiguos. Sin embargo, no ha sido hasta bien
entrado el siglo pasado cuando se ha iniciado el
descubrimiento de su fisiologa y se han aplicado
tratamientos especficos.
Principios generales. Es importante para el
tratamiento la adecuada relacin mdicopaciente, llevar un diario de las cefaleas y tener
unas metas realistas sobre su control.
Tratamiento abortivo. El primer paso en el
tratamiento abortivo ser evitar los
desencadenantes y optimizar el tratamiento
(iniciar el tratamiento en menos de una hora
desde el inicio de la cefalea en las dosis
adecuadas y hacer un tratamiento estratificado
[aplicacin de la prueba de MIDAS]), adems se
debern realizar otras terapias no farmacolgicas
como reposo en un lugar tranquilo e inducir un
sueo reparador.
Hay dolores que matan; pero los hay ms crueles,

los que nos dejan la vida sin permitirnos jams
gozar de ella
Antoine L. Apollinare Fe
Introduccin
Desde la ms remota antigedad la humanidad ha intentado
aliviar el sufrimiento del ser humano y sobre todo el dolor.
Desde la era precientfica que invocaba a los dioses o haca
trepanaciones para que los malos espritus saliesen de la cabeza, hasta la actualidad, se han intentado mltiples remedios contra las migraas. Los egipcios ya imponan los primeros tratamientos que dejaron escrito en el cdigo de
Hammurabi (fig. 1). En la edad media ponan emplastos
de opio y alcohol apretados a la cabeza del paciente o una especie de corona apretada (fig. 2) y segn el Index Ac Status
Causarum haba que invocar a determinados santos para mejorar las cefaleas, como Santa Bibiana (Santa para mejorar la
epilepsia y las cefaleas), San Geren, Santa Kea (migraas y
neuralgia del trigmino) y San Esteban. En la actualidad se
celebra en el municipio gallego de Meis la romera das cabezas en honor a Nuestra Seora de la Armentera, bajo
cuya advocacin se pide la sanacin y prevencin de los dolores de cabeza1.
A principios del siglo XX se comenz a usar la ergotamina y el cido acetilsaliclico, hasta que en la actualidad contamos con tratamientos ms especficos como son los triptanes o incluso la terapia psicolgica conductual para el
manejo de las cefaleas.
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Tratamiento especfico. El tratamiento especfico

para abortar una crisis de migraa son los
triptanes, con diferentes caractersticas en cada
uno de ellos. Si fallasen se podrn asociar
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) ms
triptanes.
Status migraoso. Es una urgencia neurolgica
que requiere un diagnstico certero y un
tratamiento hospitalario.
Fig. 1. Cdigo de Hammurabi.
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TRATAMIENTO DE LOS EPISODIOS AGUDOS DE MIGRAA

TABLA 1
Desencadenantes comunes de las migraas

Hormonales
Menstruacin, ovulacin, anticonceptivos orales,

terapia hormonal sustitutiva
Dietticos
Alcohol, alimentos ricos en nitritos, glutamato

monosdico, aspartamo, quesos curados, chocolate,
ayuno prolongado, etc.
Psicolgicos
Estrs, fines de semana o vacaciones, ansiedad,

enfado, depresin, etc.
Ambientales y fsicos
Luces brillantes, estimulacin visual intensa, luz de

fluorescentes, olores, cambios de presin
baromtrica, subir a altitudes elevadas, ambiente muy
luminoso, etc.
Relacionados con el sueo
Falta de sueo o exceso de sueo, etc.
Frmacos
Amantadina, bloqueadores de calcio, cafena,

cimetidina, esteroides, ciclofosfamida, dipiridamol,
estrgenos, etanol, hidralacina, indometacina, L-dopa,
IMAO, AINE, nitratos, cido nicotnico, fenotiacinas,
ranitidina, simpaticomimticos, tamoxifeno, teofilinas,
tetraciclinas, trimetropn, etc.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IMAO: inhibidores de la monoaminoxidasa.
Fig. 2. Corona para el

tratamiento de las cefaleas en la Edad Media.
Consideraciones generales
Relacin mdico-paciente
El primer paso para un tratamiento satisfactorio de la migraa va a ser una buena relacin mdico-paciente. El enfermo
confa ms en el tratamiento mdico cuando el mdico demuestra un inters en los sntomas del paciente y en su bienestar. El enfermo agradece una explicacin comprensible
de su patologa por parte del mdico.
Educacin del paciente

El mdico deber dar material al paciente sobre medidas preventivas para el desencadenamiento de las crisis de migraa,
sobre la realidad y los mitos sobre la enfermedad, etc. Estos
mitos, como el de que las cefaleas recurrentes periorbitarias o
frontales, que empeoran con los cambios de presin baromtrica y con antecedentes familiares, son debidas a patologa de
los senos. Este mito puede retrasar un adecuado diagnstico
y tratamiento de las migraas, prolongando la incapacidad.
Es ms fcil tratar a un paciente bien informado. La educacin sanitaria produce una mejor relacin coste-efectividad y
evita visitas innecesarias al neurlogo y a los servicios de Urgencia, as como la realizacin de pruebas innecesarias.
Naturaleza biolgica de las migraas

Diario de las cefaleas
Se debe aconsejar al paciente que lleve un diario de sus cefaleas, donde apunte los factores desencadenantes, la hora de
aparicin, la duracin, los sntomas asociados y el tratamiento farmacolgico o de otro tipo aplicado. En cada visita se
debera seguir dicho diario, y basndose en l dar las instrucciones adecuadas.
Expectativas realistas
El mdico debe hacer ver al paciente que debe tener unas expectativas realistas sobre el control de su migraa crnica. Es
muy importante que el enfermo comprenda que la migraa
es una enfermedad recurrente para la que no hay una cura
definitiva, y que lo ideal es mantenerla bajo control con dos
tipos de tratamiento: abortivo y preventivo. La falta de expectativas realistas va a llevar en muchas ocasiones al fracaso
teraputico. Es normal que el mdico se sienta frustrado ante
esta condicin crnica, pero esta frustracin no debe ser comunicada al paciente. Expresiones de aliento y esperanza son
importantes como estrategia teraputica.
La migraa es una enfermedad del sistema trigmino-vascular, con una respuesta especial del cerebro a estmulos externos e internos. Esta respuesta peculiar del sistema nervioso
central est determinada genticamente. Los pacientes migraosos tienen un umbral ms bajo para el desencadenamiento de cefaleas que los no migraosos. Este bajo umbral
est influenciado por diversos factores como las hormonas
femeninas (lo que explicara el empeoramiento de las migraas alrededor de la menstruacin).
Se debera dar a los pacientes una lista de los desencadenantes ms comunes de las crisis de migraa (tabla 1)2. Adems se debe pedir a los pacientes que apunten los desencadenantes de sus propios ataques en su diario. Una vez hecho
esto, el mdico ensear al enfermo la mejor manera de evitar estos desencadenantes. Se debe aconsejar al paciente que
lleve un buen hbito de comidas y del ciclo vigilia-sueo.
Tanto la falta como el exceso, en estos dos aspectos, pueden
desencadenar la crisis de migraa. Los pacientes deberan vigilar la toma de cafena, ya que el exceso y la retirada brusca
pueden producir cefaleas. Otro mito que hay que desterrar es
el de la alergia a los alimentos. Los alimentos producen reacciones qumicas que influyen en el funcionamiento de los
neurotransmisores provocando las crisis de migraa.
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Normalmente los pacientes aprenden a realizar cierta liturgia durante la cefalea para hacer disminuir su intensidad,
sera aconsejable realizar ciertas recomendaciones a los pacientes durante una crisis:
1. Evitar ambientes que desencadenen los ataques.
2. Reposar en una habitacin en silencio y a oscuras,
tumbado y con la cabeza elevada a 30.
3. Aplicar un pao o toalla fra sobre la frente.
4 Mantener el resto del cuerpo caliente.
5. Mantener una ligera presin sobre la frente con una
toalla.
6. Relajarse e intentar dormir, se pueden emplear terapias de relajacin, auto hipnosis, etc.
7. Tratar de tomar el tratamiento abortivo de las crisis
con una taza de caf caliente.
Estrategias de tratamiento no farmacolgicas

Si el estrs es el factor de riesgo ms identificable en un paciente, es aconsejable la utilizacin de programas de manejo
del estrs conjuntamente con el tratamiento farmacolgico
para una ptima terapia.
Para el manejo del estrs es adecuado cualquier tipo de
ejercicio relajante, incluyendo entrenamiento bio feed-back3.
El ejercicio fsico moderado es muy relajante para muchos
enfermos, mejora el sueo, disminuye el peso y produce una
agradable sensacin de bienestar.
En los casos ms complejos es necesaria la consulta a un
psiclogo o a un psiquiatra, sobre todo cuando existen enfermedades comrbidas como la depresin, ansiedad, alteraciones de la personalidad, etc.
Hay otros tipos de terapia no farmacolgica que pueden
resultar tiles como la cinesiterapia, el calor local, la diatermia con onda corta, etc. Estas terapias son tiles en pacientes con hipersensibilidad de la musculatura pericraneal y del
cuello, como ocurre en personas con cefaleas tensionales y
migraas.
Hay otras terapias alternativas que no han sido sometidas
a ensayos clnicos adecuados, como la hipnoterapia y la acupuntura.
La mejor efectividad de estas terapias se alcanza cuando
se asocian a la terapia farmacolgica.
Principios generales del tratamiento

farmacolgico de las migraas
El tratamiento de las migraas comienza al hacer un diagnstico correcto y al explicrselo al paciente. Tambin se le
deber advertir de las metas del tratamiento en cuanto a disminucin de la intensidad y la frecuencia de las cefaleas, junto con la mejora en la calidad de vida y enfermedades comrbidas.
La farmacoterapia puede ser aguda (abortiva de la crisis)
o preventiva (profilctica), en este captulo nos dedicaremos
a la primera.
El tratamiento agudo intenta parar o revertir la progresin de las cefaleas, una vez que stas han comenzado. La te4496
Medicine. 2007;9(70):4494-4501
rapia preventiva est diseada para prevenir la aparicin y

disminuir la intensidad si stas aparecen. En la mayora de
los casos, cuando se controla el proceso agudo no va a ser necesaria la terapia profilctica. Por lo tanto la primera meta en
el tratamiento de la migraa va a ser optimizar el tratamiento abortivo.
El tratamiento abortivo variar dependiendo de la persona que lo vaya a recibir y de la intensidad, frecuencia, sntomas acompaantes de las cefaleas, alteracin en la calidad de
vida e impacto social. La eficacia y tolerabilidad de la medicacin utilizada tambin variar de unos enfermos a otros,
por lo que el tratamiento se deber individualizar para cada
paciente. Este ltimo principio tambin es fundamental en la
terapia profilctica.
Tratamiento de los ataques agudos

de migraa
Tratamientos especficos para las crisis de migraa como los
triptanes o la ergotamina no van a servir para las cefaleas de
tipo tensional. Esto se debe tener en cuenta, ya que son muy
frecuentes los pacientes que sufren ambos tipos de cefaleas
primarias (migraas y cefaleas tensionales) y se les deber explicar la utilizacin de cada frmaco especfico para cada tipo
de dolor de cabeza. Si no se hace as aumentar el riesgo de
la cefalea por abuso de analgsicos. Un diario sobre las cefaleas del paciente y la explicacin clara de cada tipo de cefalea
primaria facilitar el uso de la farmacoterapia adecuada.
La eleccin entre frmacos antimigraosos especficos
(triptanes, ergotamina) e inespecficos (paracetamol, antiinflamtorios no esteroideos [AINE]), depender de los ataques
de migraa y lo que le acompaa. Adems, no todos los ataques de un mismo paciente debern tratarse de la misma manera, los ms leves podrn ser controlados con paracetamol,
metimazol o AINE, combinaciones de estos frmacos o junto con metoclopramida para mejorar la absorcin.
Optimizacin del tratamiento (tabla 2)

Dosificacin adecuada
Las dosis inadecuadas de frmacos inespecficos van a producir un pobre resultado. Las dosis ms efectivas de cido
acetilsaliclico van a ser de 1.000 mg, las de ibuprofeno de
800 mg, las de naproxeno sdico de 550 a 750 mg, 1.800 mg
de acetilsalicilato de lisina, de 1.000 a 2.000 mg de paracetamol, 1.150 mg de metimazol, etc. El mismo principio se sigue para los frmacos especficos: 50 a 100 mg de sumatriptn, 10 mg de rizatriptn, 2,5 a 5 mg de frovatriptn, 5 mg
de zolmitriptn, 12,5 mg de almotriptn, etc. (tabla 3).
Tratamiento precoz
El tratamiento temprano con la dosis adecuada se debera
aplicar a todos los pacientes con migraa. Hay que convencer a los enfermos que deben comenzar el tratamiento cuando ste sea leve. El tratamiento al inicio de la cefalea tiene
una base clnica racional. La mayora de las crisis de migraa comienzan con una cefalea leve que va a progresar a una
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TABLA 2
TABLA 3
Optimizacin del tratamiento abortivo
Tratamientos agudos por va oral para la migraa y sus dosis
A. Utilizacin de las dosis efectivas
1. Tratamientos inespecficos (usados con antiemticos o procinticos,

como 10 mg de metoclopramida):
B. Iniciar el tratamiento rpidamente cuando el dolor todava es leve-moderado

C. Evitar medicaciones con un alto potencial de abuso
1. Cafena, combinaciones de paracetamol ms cido acetilsaliclico
2. Codena
3. Opioides
D. Realizar un tratamiento estratificado
E. Tratar los sntomas asociados (cuando sea necesario)
1.000 mg
Acetil salicilato de lisina
1.800 mg
cido tolfenmico
100 mg
Ibuprofeno
1.200 mg
Naproxeno sdico
1.100 mg
Paracetamol
1.000 mgs
F. Tener en cuenta la experiencia previa del paciente con un frmaco determinado
2. Tratamientos especficos
G. Elegir la ruta de administracin ms apropiada
Derivados ergotamnicos:
H. Evaluar las posibles contraindicaciones
Ergotamina
I. Combinar tratamientos si es necesario
Triptanes:
1 a 2 mg
1. Triptanos + AINE
Sumatriptn
2. AINE + metoclopramida
Almotriptn
12,5 mg
3. AINE + diazepn
Zolmitriptn
2,5 a 5 mg
Rizatriptn
10 mg
intensidad moderada a severa en horas y por tanto es lgico

tratarlo cuando sea leve, ya que cuando avanza el dolor se
pueden producir otros fenmenos acompaantes como nuseas, vmitos e incluso gastroparesia; lo que hace difcil la
absorcin del analgsico4.
El tratamiento temprano con triptanes, antes de la sensibilizacin central que causa alodinia (todo estmulo sensitivo
en la calota craneal produce dolor), ser ms efectivo. Despus de que haya aparecido esta alodinia la respuesta teraputica va a ser menos satisfactoria. Adems, al tratar la cefalea ms tempranamente, sta va a tener menor posibilidad
de recurrencia, menos necesidad de utilizar mltiples frmacos en un solo ataque, menos incapacidad y menores y menos efectos secundarios.
Evitar el abuso de analgsicos
La medicacin con mayor potencial de abuso es la cafena.
Esta droga va a producir con mucha frecuencia cefalea por
abuso de analgsicos. Adems el cafeinismo (exceso de la
toma de cafena) va tener otros sntomas como nerviosismo,
temblor, insomnio y ansiedad. Muchos pacientes que toman
altas dosis de caf suelen abusar de somnferos y sufrir incapacidad para relajarse; todo lo cual puede perpetuar las cefaleas.
Siempre habr que preguntar directamente al paciente
por la cantidad de consumo de cafena y por todos los tratamientos o medicaciones que est tomando (inclusive las no
prescritas por un mdico, como las de naturopata, etc.). El
uso frecuente de analgsicos puede provocar la cefalea por
abuso de analgsicos, lo cual no slo produce un aumento de
la frecuencia de las cefaleas y una escalada progresiva de las
dosis analgsicas en cada crisis, sino que tambin va a disminuir la efectividad del tratamiento profilctico y del tratamiento abortivo especfico (triptanes). Si es necesaria, la mejor combinacin para la terapia abortiva es la compuesta por
AINE ms triptanes.
El opioide ms utilizado, en nuestro medio, para el tratamiento de las cefaleas es la codena. La codena no es de uso
rutinario para el tratamiento abortivo de las cefaleas. Si se
toma con frecuencia puede producir un aumento de la fre-
50 a 100 mg
Frovatriptn
2,5 a 5 mg
Eletriptn
40 mg
cuencia de las cefaleas y taquifilaxia (necesidad de aumentar

la dosis cada vez para obtener el mismo efecto analgsico).
Tambin va a disminuir la efectividad del tratamiento profilctico y de los triptanes. Las indicaciones para la toma de
codena como tratamiento abortivo son limitadas5 y seran
los casos de pacientes con cardiopata isqumica y migraa,
en migraa en embarazadas si los triptanes estn contraindicados y en los raros pacientes que no respondan a los tratamientos abortivos especficos ni a los AINE.
Tratamiento escalonado
El tratamiento paso a paso a travs de los ataques (fig. 3) se
emplea en muchos pases. Se comienza en la base de la pirmide teraputica con la utilizacin de analgsicos simples
como el paracetamol, y si este falla se escala el tratamiento a
combinacin de analgsicos, codena o incluso triptanes.
Este tipo de terapia asume que todos los pacientes tienen las
mismas necesidades teraputicas. Esta manera de actuar tiene un buen ndice coste-efectividad si el paciente responde
favorablemente al tratamiento de primera lnea. La principal
desventaja de este tipo de tratamiento va a ser el retraso en
obtener xito en el tratamiento y por tanto que los enfermos
no sigan la terapia de manera adecuada, por lo que no se recomienda en los pacientes con migraa.
Tratamiento estratificado
El tratamiento estratificado consiste en dar al paciente la terapia adecuada segn su necesidad. La migraa se presenta
de manera muy heterognea y la alteracin en la calidad de
vida tambin es diferente segn cada paciente, ms an, el
mismo paciente puede sufrir cefaleas incapacitantes en unas
ocasiones, y en otras ser stas menos intensas. Por lo tanto,
el tratamiento ideal para las migraas es el tratamiento estratificado. Aquellos pacientes con cefaleas intensas e incapacitantes debern ser tratados desde el principio con tratamientos especficos basados en triptanes, de probada eficacia
para este tipo de cefaleas. Los que sufren cefaleas que incapacitan poco podrn seguir un tratamiento con AINE asoMedicine. 2007;9(70):4494-4501
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cientes ya tratados con frmacos

inespecficos. As durante la primeRegreso a la actividad
xito
ra consulta se evaluar la eficacia y
tolerabilidad de la terapia inespecfica (AINE o combinaciones), con
Regreso a la actividad
Migraa
Tratamiento 1
xito
las siguientes preguntas:
1. La cefalea ha mejorado sigRegreso a la actividad
Tratamiento 2
Fallo
xito
nificativamente a las 2 horas de haber tomado el tratamiento?
Persistencia
Tratamiento 3
Fallo
2. Ha necesitado una sola
de los sntomas
toma del tratamiento o ms?
y la incapacidad
3. El tratamiento permite
Fallo
Persistencia
volver rpidamente a su actividad
de los sntomas
y la incapacidad
normal (laboral, social y familiar) al
Persistencia
paciente?
de los sntomas
4. El tratamiento es bien toley la incapacidad
rado?
Si la respuesta es s a las cuatro
Fig. 3. Tratamiento escalonado en un ataque de migraa.
preguntas no se debe hacer ningn
cambio en el tratamiento. Si la respuesta es no a una o ms preguntas,
se deber prescribir un AINE y un
triptn.
Migraine Disability Assesment (MIDAS) Questionnaire
Adems se deber indicar al paciente que:
1. Cuntos das en los ltimos 3 meses ha tenido usted que faltar a su trabajo o lugar de estudios
1. El primer tratamiento debe
a causa de un dolor de cabeza?
ser
con
un AINE.
2. Cuntos das en los ltimos 3 meses su rendimiento en el trabajo o lugar de estudios se ha
2. Usar un triptn si la mejora
visto reducido a la mitad o ms a causa del dolor de cabeza? (no incluya los das que ha
contabilizado en la pregunta 1, en los cuales falt al trabajo o lugar de estudios).
no es suficiente a las dos horas de
3. Cuntos das en los ltimos 3 meses no ha podido realizar sus labores de hogar a causa del
haber usado un AINE.
dolor de cabeza?
3. Si el AINE no es eficaz o se
4. Cuntos das en los ltimos 3 meses su rendimiento en las labores del hogar se ha
tolera mal slo dar un triptn.
visto reducido a la mitad o ms a causa del dolor de cabeza? (no incluya los das que ha
Si el paciente no est seguro de
contabilizado en la pregunta 3, en los cuales no poda realizar las tareas del hogar).
si
la
cefalea va a dar lugar a una cri5. Cuntos das en los ltimos 3 meses no ha podido asistir a actividades familiares, sociales
sis de migraa intensa, se le deber
o de ocio, a causa del dolor de cabeza?
dar la opcin de iniciar el trataTotal
miento con una medicacin inespecfica. Cuando la cefalea viene
A. Cuntos das en los ltimos 3 meses ha sufrido usted dolor de cabeza? (si dur ms de un
precedida de aura ser mejor utilida cuente cada da.
zar un tratamiento especfico (tripB. En una escala de 0 a 10, Cmo valorara sus dolores de cabeza?
tn), as como si el paciente reconoce el inicio de la crisis grave de
Grado I: puntuacin de 0-5 (incapacidad mnima o poco frecuente)
Grado II: puntuacin de 6-10 (incapacidad leve y poco frecuente)
migraa por su experiencia previa
Grado III: puntuacin de 11-20 (incapacidad moderada)
o ya est en marcha dicha crisis
Grado IV: puntuacin de 21 o ms (incapacidad severa)
grave de migraa. Cuando un aura
de 30 minutos o menos precede a
Fig. 4. Test de MIDAS.
la crisis de migraa, si se utilizan
los triptanes ya van a penetrar en el
sistema nervioso central, aunque la
efectividad de usar el triptn durante la fase de aura es discuciado a metoclopramida para favorecer su absorcin y potida.
tenciar su efecto analgsico. Pacientes y mdicos deberan
Se puede emplear en la primera visita el test de MIDAS
ser flexibles para acomodar el tratamiento segn la necesidad
(fig. 4) para valorar la incapacidad producida por una cefalea
en cada caso, por tanto los pacientes y los tratamientos dey pautar un tratamiento estratificado (fig. 5 y tabla 4). Es un
bern ser estratificados6. Para llegar a esta situacin es esentest sencillo que se pasa en varios minutos y que nos permicial la educacin sanitaria del enfermo.
tir clasificar la incapacidad producida por la migraa en
Se han realizado guas para el tratamiento de las migraleve, moderada o severa. Segn esta clasificacin se utilizarn
as, la ms prctica es la realizada por la Agencia Nacional
AINE cuando la incapacidad sea leve y un triptn cuando la
Francesa de Acreditacin y Evaluacin (ANAES) en el ao
incapacidad sea moderada o severa.
2002. En esta gua se da una estrategia teraputica para pa4498
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Sntomas asociados
Baja
MIDAS
grado I
Migraa
Evaluacin
de la incapacidad
Moderada
MIDAS
grado II
Alta
MIDAS
grado III
Terapia de baja intensidad

AINE
Paracetamol
Triptanes (si ataques poco frecuentes
o intesos)
Terapia de mediana intensidad
AINE + paracetamol
Antiemticos
Triptanes
Terapia profilctica
Terapia de alta intensidad
Triptanes
Triptanes + AINE
Ergotamina
Opioides
Terapia profilctica
Seguimiento mdico
Fig. 5. Tratamiento estratificado de la migraa. AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
TABLA 4
Estratificacin clnica de los tratamientos agudos especficos de la migraa8-11

Situacin clnica
Fracaso del tratamiento inespecfico
Opciones teraputicas
Primer escaln:
1. Sumatriptn 50-100 mg oral
2. Almotriptn 12,5 mg oral
3. Eletriptn 40 mg oral
4. Rizatriptn 10 mg oral
5. Zolmitriptn 2,5-5 mg oral
6. Frovatriptn 2,5 a 5 mgs oral
Cefalea infrecuente:
1. Ergotamina 1 a 2 mg oral/rectal
Nuseas precoces o debilidad para tomar comprimidos
Sumatriptn 20 mg spray nasal

Zolmitriptn 5 mg spray nasal
Sumatriptn 6 mg subcutneos
Rizatriptn 10 mg dispersables
Sumatriptn con recubrimiento 50 mg
Recurrencia de las cefaleas
Ergotamina 2 mg con cafena

Almotriptn 12,5 mg
Eletriptn 80 mg oral
Frovatriptn 5 mg oral
Se toleran mal los tratamientos agudos
Almotriptn 12,5 mg oral
Vmitos precoces
Metoclopramida 10 mg 10 segundos antes del triptn
Sumatriptn recubrimiento 50 mg oral

Sumatriptn 20 mg spray nasal
Ergotamina 1 mg rectal
Migraas catameniales
Prevencin:
1. Anticonceptivos orales con menos hemorragias
por deprivacin
2. Parches de estrgenos
Tratamiento:
1. Triptanes
2. AINE
3. Ergotamina
Sntomas de desarrollo muy rpido
Sumatriptn 6 mg subcutneo
Sumatriptn 50 mg con recubrimiento
Ergotamina 1 mg rectal
Los sntomas asociados (tabla 5) a

la cefalea de una migraa, como lo
son las nuseas, vmitos, sensacin
de inestabilidad e incluso visin
borrosa, pueden ser tan incapacitantes como la propia cefalea. El
estasis gstrico puede disminuir o
incluso impedir la absorcin del
tratamiento abortivo, por este motivo es til iniciar el tratamiento
con un frmaco procintico como
la metoclopramida, que mejora los
sntomas de disconfort gastro-intestinal, favoreciendo la motilidad
gstrica, as como la absorcin. La
mayora de los triptanes mejoran
las nuseas y los vmitos, as como
la fotofobia. Por esto la utilizacin
temprana de un triptn puede disminuir las nuseas y los vmitos7.
El sumatriptn con recubrimiento de 50 mg es un nuevo preparado que se libera instantneamente en el estmago con una
absorcin inmediata.
Los ergticos se utilizarn nicamente en determinadas circunstancias:
1. Pacientes que no responden
a triptanes y en los que no han tenido xito otras estrategias para
controlar las crisis.
2. Migraas catameniales refractarias al uso de triptanes y
AINE.
3. Pacientes con crisis de migraa que recidivan con frecuencia
(mayor vida media de la ergotamina).
Experiencia previa del paciente
Es fundamental para aplicar un tratamiento antimigraoso. Por ejemplo, un frmaco que ha resultado
ineficaz puede no haber sido utilizado en las dosis ptimas o por la mejor ruta de administracin y, por lo
tanto, puede merecer la pena realizar otro intento. Tomar un tratamiento demasiado tarde desde el
inicio de la crisis migraosa y a una
dosis inadecuada son las causas ms
comunes de una pobre respuesta del
tratamiento. Los mdicos deben resaltar estos dos puntos al paciente, el
tratamiento abortivo de la crisis de
migraa se deber realizar al princiMedicine. 2007;9(70):4494-4501
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TABLA 5
Sntomas asociados a la migraa12

Sntomas premonitorios:
Sntomas excitatorios
Sntomas inhibitorios
Irritabilidad
Enlentecimiento mental
Bostezos
Pobre concentracin
Hiperfagia
Hiporexia
Fotofobia
Debilidad/fatiga
Sonofobia
Dificultad para encontrar las palabras
Aumento actividad intestinal
Escalofros
Aumento actividad vesical
Sensacin de plenitud abdominal
Aura y sntomas durante la cefalea

Visuales: escotomas, fortificacin espectral, fotopsias
Motoras: hemiparesia
Sensitivas: parestesias y disestesias
Basilares: oftalmopleja
Fase de resolucin:
Cambios de humor
Debilidad muscular
Cansancio
Hiporexia
pio del ataque y en las dosis adecuadas. El inicio del tratamiento debera estar dentro de la primera hora del comienzo
de la cefalea, ya que a partir de ese tiempo se van a producir alteraciones en el sistema nervioso central que van a originar una
hipersensibilizacin de las estructuras crneo-faciales (alodinia) y esto dar lugar a que la crisis de migraa dure ms tiempo, sea ms intensa y que disminuya la efectividad de todos los
tratamientos antimigraosos (AINE y triptanes).
Los efectos secundarios de los tratamientos (nuseas en
la ergotamina, epigastralgia en los AINE, sensacin de opresin torcica y nerviosismo en los triptanes) se deben explicar a los pacientes. Un paciente bien informado tendr ms
adherencia al tratamiento y sufrir menor angustia si aparecen estos efectos indeseables y acudir menos a los servicios
de urgencias si aparecen. Adems, la mayora de estos efectos secundarios disminuyen o desaparecen con el uso continuado del frmaco. Tambin se deber ajustar la dosis para
minimizar al mximo dichos efectos.
Seleccin de la va de administracin
La ruta apropiada de administracin del frmaco yugulador
de la crisis de migraa va a depender de las caractersticas del
ataque de migraa o de las circunstancias bajo las que el tratamiento debe ser tomado. Si los vmitos son intensos se elegir la ruta subcutnea, la intranasal o la rectal. En las crisis
donde la rapidez de accin es fundamental se elegir la va
parenteral (intramuscular o intravenosa).
Normalmente los pacientes prefieren la administracin
oral a otras rutas. Pero tambin es muy importante la rapidez de accin para algunas personas y por tanto es preferible
un frmaco oral de accin rpida a otros con comienzo de accin ms prolongado.
Contraindicaciones
Una historia previa de factores de riesgo (personales o familiares), cardiopata isqumica, accidentes cerebrovasculares,
hipertensin arterial mal controlada y embarazo van a con4500
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traindicar el uso de ergotamnicos

y, de manera relativa, de los triptanes. La enfermedad ulcerosa gastrointestinal va a contraindicar el
uso de los AINE.
TABLA 6
Combinaciones de
frmacos efectivas para la
crisis de migraa13
AINE + paracetamol +
metoclopramida
AINE + diazepn
Terapia de combinacin
AINE + cafena
Ergotamina + metoclopramida +
La combinacin de frmacos para
paracetamol
las crisis de migraa (tabla 6) pueTriptn + AINE
de ser muy efectiva. La eficacia de
Triptn + cafena
un triptn va a ser acrecentada y la
Triptn + AINE + diazepn
recurrencia de los ataques disminuida, asociando un triptn con
un AINE o con un inhibidor de la ciclo-oxigenasa 2 (ICOX2). Tambin va a ser muy efectiva la asociacin de cido acetilsaliclico con metoclopramida.
Tratamiento abortivo de la migraa en la edad peditrica
El paracetamol, el ibuprofeno y el naproxeno sdico se han
mostrado tiles en la infancia (tabla 7), si se toman dentro de
los primeros treinta minutos sern ms efectivos. Los triptanes no han sido aprobados por la Agencia Europea del Medicamento para el tratamiento de las migraas infantiles. S
que han demostrado su seguridad y se han aprobado para nios mayores de 12 aos. As se emplean para el tratamiento
de las migraas severas en adolescentes. Las nuseas y vmitos son muy frecuentes en las migraas de los nios y adolescentes y, por tanto, frecuentemente es necesaria la asociacin de antiemticos (tabla 8).
Status migraoso
Se define como status migraoso aquella situacin en la que
la migraa persiste durante ms de cuatro das, asociada a
una gran incapacidad fsica del paciente, y que no responde
a un tratamiento correcto o al que vena siguiendo el paciente. Se suele acompaar de nuseas y vmitos intensos que
pueden producir la deshidratacin al enfermo.
TABLA 7
Tratamiento abortivo de la migraa en nios y adolescentes14,15

Paracetamol
10 a 15 mg/kg/dosis
Ibuprofeno
10 a 20 mg/kg/dosis
Naproxeno sdico
5 a 10 mgs/kg/dosis
Sumatriptn
25 mg (1/2 cpsulas de 50 mg)

6 mg subcutneo
20 mg intranasales
Zolmitriptn
2,5 a 5 mg
Rizatriptn
10 mg
TABLA 8
Antiemticos que se asocian al tratamiento abortivo de las migraas

en nios y adolescentes
Hidroxizina
10 a 25 mg oral
Metoclopramida
1 a 2 ml/kg (mximo de 10 mg)
Prometazina
0,25 mg a 0,5 mg/kg/dosis
Ondasetrn
4 a 8 mg
Proclorpromazina
0,25 a 0,5 mg/kg
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Oxgeno a 7 l/to. durante 15 segundos + 30 mg de ketocorolaco i.m.
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20 mg de dexametasona i.v. + 50 mg de prometazina i.v. o 5 mg de diazepn i.v.
3. Holroyd KA, Penzien DB, Lipchilk GL.
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No efectivo
En: Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio
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University Press; 2001. p. 562-98.
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No efectivo
5. Saper JS, Lake AE, Hamel RL, Lutz
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100 a 200 mg de propofol en infusin lenta hasta que el paciente quede dormido
Scheuled opioids for intractable head
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250 mg/8 horas de metil-prednisona i.v. (dosificador)
6. Ninan T, Tfelt-Hansen M, Tfelt-Han+ 25 mg de clorpromazina/6 horas i.v. (dosificador)
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En estas circunstancias el tratamiento se deber aplicar
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mandatoria una adecuada exploracin neurolgica. Si esta
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54.
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El tratamiento del status migraoso se desarrolla en la fi14.
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valproate versus intramuscular dyhidroergotamine and metoclopramide
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Epidemiologa
Status migraoso
Bibliografa
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ACTUALIZACIN
Cefalea en racimos.
Manifestaciones
clnicas. Historia
natural. Tratamiento
F. Higes Pascual, M.J. Snchez-Migalln Daz,
C. Serrano Gonzlez y A. Yusta Izquierdo
Seccin de Neurologa. Hospital General Universitario de Guadalajara.
Facultad de Medicina. Universidad de Alcal de Henares.
Alcal de Henares. Madrid.
Introduccin
La cefalea en racimos es la ms dolorosa de las cefaleas primarias, antiguamente era considerada como una variante de
la migraa. En la actualidad tiene unos criterios diagnsticos
propios que la diferencian del resto de las cefaleas primarias1
(tabla 1). Ha recibido en la literatura, desde sus primeras descripciones, numerosos nombres ya en desuso: cefalea de
Horton, neuralgia del nervio petroso superficial mayor, neuralgia episdica migraosa, cefalea histamnica, neuralgia esfenopalatina, eritroprosofalgia de Bing, etc. Es conocida desde antiguo; as una de las primeras descripciones clnicas en
la literatura aparece en la obra de Medicina de Gerhard van
Swieten en 17452 y hay referencias de descripciones previas
por Willis en 1671 y Tulp en 1641. En las ltimas tres dcadas se han realizado importantes avances en el conocimiento
de su fisiopatologa, relacin con otras cefaleas con disfuncin autonmica e influencia gentica, pero quedan todava
pendientes algunos puntos como un tratamiento eficaz en la
variedad crnica de la enfermedad.
Epidemiologa
Las cifras ofrecidas por los diferentes autores para prevalencia e incidencia varan. En el estudio de Ekbom se cifraba
una prevalencia de 0,09%3. Este mismo autor halla una relacin con la migraa de 25/1 a favor de sta. La edad media
de comienzo es en torno a los 30 aos, siendo su inicio muy
raro en la infancia y por encima de los 60 aos4. Se da en
todas las etnias. Tiene un predominio masculino con una
relacin segn series de 4,67-5,1/1. Un 2% de los casos
aproximadamente se presentan en asociacin familiar. Entre
1947 y 1985 doce estudios revelaron una historia familiar po-
PUNTOS CLAVE
Manifestaciones clnicas. El diagnstico de la
cefalea en racimo es clnico, con un cuadro bien
definido que se puede diferenciar fcilmente de
las dems cefaleas primarias. La cefalea es
unilateral, afectando el dolor siempre a territorio
inervado por la rama del trigmino y por tanto con
una distribucin preferentemente orbitaria. El
perfil temporal es tambin caracterstico, con
ataques autolimitados de entre 15 y 180 minutos
de duracin. Los ataques pueden aparecer varias
veces al da, varios das seguidos (racimo).
Historia natural. En la historia natural de la
enfermedad hay dos formas evolutivas: cefalea en
racimos episdica con perodos de dolor
(racimos) con una duracin entre 3 semanas y
3 meses y un perodo asintomtico entre racimos
que generalmente es alrededor de 18-24 meses.
Una parte de los pacientes evoluciona hacia una
cefalea en racimos crnica en la que no hay
perodos de remisin en, al menos, un ao. Esta
ltima es la forma de inicio en un pequeo
porcentaje de pacientes.
Medidas teraputicas. El tratamiento tiene varios
aspectos. Por una parte, tenemos el tratamiento
sintomtico de la crisis de dolor; siendo los ms
efectivos el oxgeno inhalado a alto flujo y el
sumatriptn subcutneo. Es precisa, adems, una
profilaxis transitoria para abortar el racimo y
evitar una recada precoz; el tratamiento ms
efectivo son los corticoides (prednisona va oral).
En tercer lugar es precisa una profilaxis de
mantenimiento para consolidar la remisin y evitar
asimismo una recada precoz; los ms utilizados
son verapamil y litio. Tambin son tiles diferentes
frmacos antiepilpticos como el cido valproico,
topiramato y gabapentina. En los casos
refractarios al tratamiento mdico se han
planteado diferentes tratamientos quirrgicos de
los cuales el ms novedoso es la
neuroestimulacin hipotalmica posterior.
sitiva en el 4% de los sujetos. En algunos estudios se ha

observado consumo de alcohol hasta en un 91% de los pacientes y de tabaco hasta en un 65,7%. Se ha descrito tambin en los pacientes antecedentes personales de migraa
hasta en un 27%.
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TABLA 1
TABLA 2
Criterios diagnsticos de la cefalea en racimos. Criterios de la

International Headache Society (IHS) 2004
Criterios de clasificacin de la cefalea en racimos (International

Headache Society) 2004
A. Al menos cinco ataques que satisfagan los criterios B-D
I. Cefalea en racimos episdica:
B. Dolor unilateral de intensidad severa o muy severa en regin orbitaria,

supraorbitaria y/o temporal con una duracin de 15 a 180 minutos sin tratamiento
C. La cefalea se acompaa de, al menos, uno de los siguientes signos que han de
aparecer en el mismo lado del dolor:
1. Inyeccin conjuntival y/o lagrimeo
2. Obstruccin nasal y/o rinorrea
3. Edema palpebral
A. Se cumplen los criterios de cefalea en racimos A-E

B. Ha de haber, al menos, dos perodos de cefaleas (racimos) que duran entre
7 das y un ao (no tratados) separados por remisiones de un mes o ms
II. Cefalea en racimos crnica:
A. Se cumplen los criterios de cefalea en racimos A-E
B. Ausencia desde el principio de perodos de remisin o perodos de remisin que
duran menos de un mes
4. Sudoracin en la cara y en la frente

5. Miosis y/o ptosis
6. Inquietud o agitacin
D. Frecuencia de los ataques: desde uno en das alternos hasta 8 por da
E. No es atribuible a otro trastorno
Las manifestaciones clnicas del ataque son caractersticas y
diagnsticas. El diagnstico es puramente clnico. El ataque
generalmente no est precedido de aura, pero algunos pacientes refieren parestesias en la zona de dolor, mal sabor de
boca o mal olor. Se han descrito pacientes con sntomas
de aura migraosa asociada a ataques de cefalea en racimos,
con sntomas visuales, hemimotores o hemisensitivos, que en
alguna serie recientemente publicada llegan al 14% de los
casos5 de los cuales un 15% no tenan historia previa de
migraa.
La localizacin del dolor habitualmente se presenta en
torno al ojo (92%) y/o la regin temporal (70%). Son localizaciones tambin posibles: maxilar, mandbula, regin nucaloccipital, dientes5. Una vez desarrollado el dolor, siempre
afectar a la regin inervada por la primera rama del V par
craneal. Puede quedar limitado a ella o bien irradiarse a estructuras inervadas por las ramas II y III. En cuanto a la localizacin, es estrictamente unilateral y en el mismo enfermo
suele afectar siempre al mismo lado. Hay casos espordicos
descritos con dolor bilateral6. Estn descritos no obstante
cambios de lado dentro del mismo ataque; si bien es poco
frecuente5.
El dolor es excruciante; slo es leve al principio y al final
del ataque. La duracin del ataque es corta; entre 15 y 180
minutos. Entre ataques el paciente est libre de molestias
aunque algunos refieren dolorimiento residual o aumento de
la sensibilidad cutnea en la zona. En cuanto a su cualidad,
en aproximadamente la mitad de los casos es continuo, un
tercio de los casos pulstil y el resto combina ambas formas.
Durante el ataque aparecen de forma caracterstica signos
autonmicos locales homolaterales. Los ms frecuentes son:
disminucin de la hendidura palpebral por ptosis o edema
palpebral, enrojecimiento ocular, lacrimacin, obstruccin
nasal y rinorrea. Todos ellos ipsilaterales al dolor. En un 3%
de los casos pueden estar ausentes7, ser subclnicos8. Eventualmente pueden aparecer tambin sntomas autonmicos
generales como nuseas, vmitos e hipersensibilidad a estmulos, pero con menos frecuencia y entidad que en la migraa9. Tambin se ha descrito sudoracin facial ipsi o bilateral,
enrojecimiento facial10 o palidez ipsilaterales al dolor11.
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Durante la crisis, el paciente suele estar agitado por la intensidad del dolor.
La frecuencia y horario de los ataques son tambin caractersticos. Al principio y al final del racimo se presentan
de forma irregular. En el acm aparecen con una frecuencia
regular en el mismo paciente, que suele ser de uno a tres ataques diarios; generalmente en el mismo rango horario, con
tendencia a hacerlo en las primeras horas de la noche. En
ms de un tercio de los casos el dolor aparece en relacin con
el sueo nocturno, en concreto aproximadamente 90 minutos despus de iniciar el sueo, coincidiendo con la primera
fase REM12. En algunos pacientes tambin en la siesta.
La exploracin neurolgica fuera del ataque es anodina.
Durante el ataque se observan los signos autonmicos referidos. Excepcionalmente puede persistir el sndrome de
Horner pasada la fase activa; en estos casos se debe descartar
una diseccin carotdea. Tambin se ha descrito dolor a la
palpacin en las arterias temporal y cartida ipsilaterales al
dolor. Todas las pruebas complementarias tanto en las fases
activas como inactivas son normales; incluyendo las pruebas
de neuroimagen.
Factores precipitantes
Durante la fase activa los vasodilatadores, la ingesta de alcohol, la inyeccin subcutnea de histamina y la administracin
de 1 mg sublingual de nitroglicerina pueden provocar un
ataque12.
Historia natural (tabla 2)

Hay dos formas de evolucin tpica descritas: episdica y
crnica. La mayor parte de los pacientes presentan la forma
episdica, alternando fases activas; que duran entre tres semanas y tres meses; con fases inactivas de duracin muy variable con una media de unos dos aos en la mitad de los pacientes, ms de tres aos en el 15% y ms de cinco en el
10%. La frecuencia anual de fases activas es tambin muy variable, cifrndose en al menos un racimo al ao para aproximadamente la mitad de los pacientes y en 2 o ms al ao para
el 16%13.
Se considera como cefalea en racimos crnica cuando en
su evolucin no hay fases de remisin en un ao o ms. Esta
forma es aproximadamente el 10% de los casos. Un 20% de
los mismos remiten en un plazo de unos 10 aos.
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CEFALEA EN RACIMOS. MANIFESTACIONES CLNICAS. HISTORIA NATURAL. TRATAMIENTO
Estas formas o evoluciones se pueden entremezclar en un

mismo enfermo. La situacin ms comn es la forma episdica como inicio de la enfermedad, denominndose cefalea
en racimos episdica primaria. Es una cefalea en racimos
crnica primaria cuando adopta este patrn desde el principio de la enfermedad.
Es frecuente el que una forma episdica se haga crnica,
denominndose a esta situacin cefalea en racimos crnica
secundaria.
En todo caso, puede persistir indefinidamente o desaparecer de forma espontnea, siendo la duracin total de la enfermedad desconocida. Se han descrito casos de persistencia
en la octava dcada de la vida.
Formas atpicas de cefalea en racimos

Asocian una cefalea en racimos a otros datos semiolgicos que
pertenecen a otras cefaleas o neuralgias. Son las siguientes:
Cefalea en racimos-neuralgia trigeminal

Asocia una cefalea parecida a la cefalea en racimos a algias faciales similares a las de la neuralgia esencial del trigmino.
En algunos trabajos se ha considerado como la simple asociacin de ambas, mientras que otros autores la consideran
como una entidad clnica con personalidad propia. Es muy
infrecuente.
Los ataques de dolor se presentan solamente durante la
fase activa. El dolor facial consiste en una sensacin paroxstica de dolor tipo latigazo, unilateral, de segundos de duracin, que se suele irradiar a lo largo del territorio de la segunda rama del trigmino, aunque se presenta tambin en las
otras dos. Con la evolucin acaba afectando a la primera
rama del trigmino. Es ms frecuente durante el da y la frecuencia es variable, desde unas pocas veces a la semana, hasta innumerables veces en el mismo da.
La cefalea es muy intensa, continua o pulstil, tambin
unilateral y localizada en el ojo y en el mismo lado del dolor
facial; preferentemente nocturna y asociada a sntomas autonmicos ipsilaterales. Su frecuencia es variable, siendo al inicio de una a cinco veces diarias, para despus de meses o aos
de evolucin presentarse cada media hora. La duracin al
principio es de unos 5-10 minutos con un mximo de 45 minutos; siendo de 30 segundos a 2 minutos tras aos de evolucin.
El ataque mixto combina ambas formas de dolor, inicindose el dolor facial tipo calambre para aparecer acto seguido la cefalea con las caractersticas referidas. En algunos
pacientes la combinacin de ambos tipos de dolor se presenta como un estado subintrante con innumerables episodios
diarios.
Es diagnstico el que los dolores son siempre ipsilaterales y en el mismo territorio craneofacial. Se puede confundir
con otros procesos y es muy frecuente diagnosticarlo como
neuralgia del trigmino, obviando el componente de cefalea
en racimos. Tambin se puede confundir con las dems cefaleas punzantes idiopticas.
Puede provocarse al igual que la neuralgia del trigmino por la estimulacin sensitiva de reas gatillo: tocarse la
ceja, el labio, la nariz, lavarse la cara, tragar, etc.; tambin
al realizar determinados movimientos: mover el cuello,
masticar, etc.
En cuanto a su etiologa, hay casos esenciales y secundarios. Se recomienda la realizacin de un estudio de neuroimagen, incluyendo resonancia magntica nuclear (RMN) y
angiografa por RMN cerebral. Se han descrito casos secundarios a colesteatomas de fosa posterior14 y ectasia de la arteria basilar15.
Evoluciona en racimos con fases activas que se pueden
prolongar semanas o meses, separados por fases inactivas
que pueden tener tambin meses de duracin y eventualmente aos. Algunos enfermos sufren una cronificacin
del proceso despus de un cierto tiempo de evolucin. Es
poco frecuente que se presente de forma crnica desde el
principio.
Cefalea en racimos-migraa
Asocia una cefalea con caractersticas de cefalea en racimos a
datos propios de una migraa, generalmente con aura tpica
en sus diversas modalidades. En su secuencia se suele presentar el aura, en primer lugar, para aparecer posteriormente el dolor tipo cefalea en racimos. Eventualmente cuando el
aura cursa con hemiparesia los sntomas se prolongan, persistiendo entre ataque y ataque. Se teoriza sobre una base gentica comn en ambos procesos16.
Formas evolutivas inusuales

Son poco frecuentes. Algunos pacientes presentan una forma
episdica despus de una evolucin crnica inicial, denominndose cefalea en racimos episdica secundaria. Se ha descrito una forma subcrnica con fases inactivas de menos de
6 meses de duracin17. Tambin se ha descrito la combinacin de una evolucin subcrnica-crnica18.
Sin ser aceptado de forma general, se ha descrito en la literatura una forma leve con fases activas de menos de una
semana de duracin, sin racimos tpicos.
Cefalea en racimos modificada por abuso

de esteroides
Algunos pacientes con formas crnicas son tratados durante
aos con esteroides, lo que lleva a una modificacin del dolor que se presenta entonces unilateral, centrado en el ojo
pero sin sntomas autonmicos. La frecuencia de los ataques
suele ser baja: de una vez al da a un ataque cada varios das.
No suelen responder a las medicaciones habituales y al suspender los esteroides se produce un efecto rebote con un
aumento de la frecuencia e intensidad de los episodios, tambin sin sntomas autonmicos. Se suele prolongar aproximadamente un mes, al trmino del cual el paciente vuelve a
presentar una forma episdica caracterstica.
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Fisiopatologa
La cefalea en racimos es un trastorno del sistema nervioso
central que afecta a numerosos sistemas: autonmicos, neuropptidos, neurohormonales y autorregulatorios. Al igual
que ocurre con otras cefaleas primarias, no hay una teora
unitaria que explique de una forma satisfactoria todo el proceso en sus diferentes fases, pero s se conocen un buen nmero de aspectos fisiopatolgicos.
En cuanto a las fases activas, se conoce que durante las
mismas en los hombres los niveles de testosterona en plasma
estn disminuidos con respecto a la fase inactiva. Tambin
durante las fases activas se han demostrado alteraciones en
los ritmos circadianos de cortisol, melatonina, prolactina,
beta endorfinas, beta lipotropinas, temperatura y presin arterial y una respuesta disminuida a la hormona liberadora de
tirotropina (TRH). Todo ello evidencia una disfuncin hipotalmica durante la fase activa. Siendo el hipotlamo el
centro que gobierna los ritmos biolgicos circadianos y no
circadianos, podra explicar el peculiar ritmo evolutivo de
este proceso. En tono con lo anterior, hay una disfuncin
simptica con trastorno de la actividad vasomotora: cambios
en la temperatura facial, en la sudoracin facial, de la respuesta pupilar a la tiramina, de la repolarizacin cardaca,
etc.12.
El dolor del episodio agudo es de caractersticas viscerales, mediado por fibras amielnicas. Por su distribucin
orienta a una disfuncin trigeminal que actuara como va
sensitiva aferente del estmulo nociceptivo hacia el ncleo
espinal del trigmino y que hara que dicho dolor visceral se
refiriera a este territorio exteroceptivo. El impulso aferente
es conducido al tlamo y en su camino ascendente contactara tambin con ncleos vegetativos activando neuronas del
VII par craneal cuyas fibras eferentes llegaran al ganglio esfenopalatino y explicaran los sntomas vegetativos locales.
Desde el mismo las fibras eferentes parasimpticas a travs
del nervio etmoidal inervan vasos cerebrales. Estas clulas
ganglionares y nervios son ricos en pptido vasoactivo intestinal y sintetasa del xido ntrico, ambos potentes vasodilatadores, al igual que las neuronas microganglionares que rodean el seno cavernoso y la cartida interna, por lo que se
piensa que estas estructuras seran el origen del dolor. El estmulo antidrmico del sistema trigmino-vascular provoca
la liberacin de sustancias vasoactivas como neuroquininas,
sustancia P, pptido relacionado con el gen de la calcitonina
y pptido vasoactivo intestinal responsables de una inflamacin serosa que mantendra el dolor (hecho ya demostrado
en la migraa)19, as se ha demostrado que la inyeccin de
capsaicina en la frente de voluntarios que no tenan cefalea
provoc la activacin bilateral de las estructuras de lnea media sobre las arterias intracraneales y homolateralmente en la
regin del seno cavernoso.
Estudios recientes con tomografa por emisin de positrones (PET) durante el dolor muestran activacin en la regin de la sustancia gris hipotalmica posterior que actuaran de esta forma como regiones marcapasos del proceso20.
A travs de observaciones de casos se ha llegado a la evidencia de que el 50% de los ataques son nocturnos y que la melatonina producida por la glndula pineal tiene una accin
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directa sobre el ncleo supraquiasmtico hipotalmico, estando inhibida durante los ataques en racimos y que las cohesiones que ste tiene con la retina hacen que pueda estar
regulado por la intensidad de la luz21.
En todo caso, no se conoce qu mecanismo est realmente en el origen de la aparicin de los racimos, ni los ataques de dolor durante los mismos ni tampoco de los mecanismos de control que los abortan espontneamente.
Hay un grupo de cefaleas que por su localizacin o caractersticas pueden plantear dudas de diagnstico con la cefalea
en racimos. Las ms significativas son:
Arteritis de la temporal
Enfermedad de aparicin generalmente tarda. El dolor es
continuo, unilateral, localizado en la zona temporal y con
palpacin dolorosa de la arteria temporal. Se diferencia de la
cefalea en racimos por el carcter continuo del dolor, la edad
de inicio, la presencia de sntomas y signos generales como
febrcula, astenia, prdida de peso, polimialgia reumtica,
claudicacin mandibular, etc. y la alteracin en las pruebas
complementarias: elevacin de la velocidad de sedimentacin y reactantes de fase aguda. La arteria temporal puede
estar endurecida, tortuosa y sin pulso. Particularmente relevante es el hecho de que esta entidad puede provocar ceguera irreversible por neuritis ptica isqumica.
Sndrome de Raeder
Tambin denominado sndrome pericarotdeo o sndrome
paratrigeminal. Se parece a la cefalea en racimos en que al
inicio del proceso los ataques de dolor pueden ser intensos y
paroxsticos, despertando a menudo al paciente. El dolor
puede ser unilateral y supraorbitario. Su distribucin preferente es en la primera y segunda ramas del trigmino. Es
urente y asociado a sndrome de Horner ipsilateral. Con la
evolucin pasa a ser un dolor ms constante y moderado. Se
deben descartar procesos patolgicos de la regin anterior de
la fosa cerebral media.
Sndrome de Tolosa-Hunt
Tambin llamado pseudotumor orbitario. Se produce por
una inflamacin idioptica granulomatosa que afecta a la fisura orbital superior, seno cavernoso, musculatura ocular extrnseca y otros componentes orbitarios. Produce un cuadro
de oftalmopleja dolorosa unilateral. El dolor puede simular
por su localizacin al de la cefalea en racimos o al de la migraa. Puede haber prdida visual por afectacin del nervio
ptico, pero no es frecuente. La pupila puede estar dilatada
por afectacin de las fibras parasimpticas del III par craneal o un sndrome de Horner por afectacin de las fibras sim-
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pticas pericarotdeas; aunque con frecuencia la disfuncin

pupilar parasimptica y simptica coexisten. Las pruebas de
neuroimagen muestran las lesiones inflamatorias en las reas
descritas previamente.
TABLA 3
Criterios diagnsticos de hemicrnea paroxstica (International

Headache Society 2004)
A. Haber presentado, por lo menos, 20 ataques que cumplen los puntos B-E
B. Ataques de dolor unilateral de intensidad severa o muy severa en regin orbitaria,
supraorbitaria y/o temporal con una duracin de 2 a 30 minutos
Disecciones carotdeas
C. La cefalea se asocia, al menos, a uno de los siguientes signos o sntomas en su

lado:
1. Inyeccin conjuntival y/o lagrimeo
Suelen presentar un cuadro de dolor y afectacin del simptico continuos. El dolor suele localizarse en el cuello sobre el
trayecto carotdeo y en la cabeza puede adoptar una localizacin hemicrnea o periorbitaria similar a la de la cefalea en
racimos, si bien el dolor es persistente y menos intenso. Con
frecuencia se asocian sntomas y signos de isquemia cerebral
en el territorio carotdeo afectado. Un tercio de los pacientes presentan un tinnitus pulstil.
Feocromocitoma
Los ataques de cefalea del feocromocitoma son similares a
los de la cefalea en racimos, con inicio brusco, pulstil, intenso. Su localizacin es diferente, siendo preferentemente
fronto-occipital. La duracin de los episodios es de una hora
aproximadamente y su frecuencia es variable con uno o varios ataques diarios. Se acompaa de tensin arterial elevada,
taquicardia y sudoracin intensas como reflejo del incremento en la actividad simptica.
2. Obstruccin nasal y/o rinorrea

3. Edema palpebral
4. Sudoracin de la cara y de la frente
5. Ptosis y/o miosis
D. La frecuencia de los ataques es de ms de 5 por da durante ms de la mitad del
tiempo, aunque puede haber perodos de menor frecuencia
E. Eficacia absoluta de la indometacina, en dosis teraputicas, en hacer desaparecer
los ataques
F. No es atribuible a otro trastorno
TABLA 4
Criterios diagnsticos de la cefalea hemicrnea continua (International

Headache Society 2004)
A. Cefalea de al menos tres meses de evolucin que cumple los criterios B-D
B. Todas las siguientes caractersticas:
1. Dolor unilateral sin cambio de lado
2. Diario y continuo sin perodos libres de dolor
3. Intensidad moderada pero con exacerbaciones de dolor severo
C. Al menos una de las siguientes caractersticas autonmicas durante las
exacerbaciones e ipslateral al lado del dolor:
1. Inyeccin conjuntival y/o lagrimacin
2. Congestin nasal y/o rinorrea
3. Ptosis y/o miosis

D. Respuesta completa a la indometacina
2. Uno de los siguientes sntomas autonmicos en relacin con el dolor:
Episodios de dolor lancinante que siguen el trayecto de una

o varias ramas del trigmino. Su presentacin es paroxstica,
con una duracin por ataque de segundos. Tiene zonas cutneas gatillo cuyo roce precipitan el dolor.
Hemicrnea paroxstica (tabla 3)

En la literatura actual se denomina junto con la cefalea unilateral neuralgiforme de breve duracin con reaccin conjuntival y lagrimeo (SUNCT) al sndrome de cefalalgias disautonmicas trigeminales por las caractersticas de los
episodios. A diferencia de la cefalea en racimos, sta afecta
fundamentalmente a mujeres; comenzando aproximadamente en la tercera dcada. Es poco frecuente, con una prevalencia estimada de un 1-3% con respecto a la cefalea en racimos.
Es ms frecuente como forma de comienzo la primaria crnica. No hay de forma relevante antecedentes personales o
familiares de migraa, ni asociacin familiar. El dolor es unilateral. Se presenta en ataques paroxsticos de localizacin
preferentemente periorbitaria, aunque puede tener otras localizaciones o irradiaciones: malar, retro o supraauricular,
occipital e incluso proyectarse al cuello, hombro y miembro
superior ipsilateral. En su intensidad, es excruciante y en su
cualidad puede ser opresivo, pulstil o en punzadas. La duracin es breve, de unos 10-30 minutos, con un rango aceptado en los criterios de la International Headache Society (IHS) de
2 a 45 minutos. La frecuencia es superior a la de la cefalea en

racimos, con ms de cinco ataques al da, pudiendo llegar a
30 ataques diarios. No tiene un predominio horario, pudiendo aparecer en cualquier momento del da o de la noche. En
un 10% de los casos se localizan reas cutneas gatillo cuya
presin desencadena el ataque: races C2-3-4, nervio occipital mayor, movimientos del cuello de giro o flexo-extensin.
Se acompaa de fenmenos disautonmicos como en la cefalea en racimos: inyeccin conjuntival, lagrimeo, congestin
nasal, rinorrea, ptosis y/o edema palpebral, miosis, fotofobia,
nuseas. Son generalmente ipsilaterales al dolor.
Es caracterstica y diagnstica de esta entidad la respuesta a la indometacina.
Hemicrnea continua (tabla 4)

Descrita en 1984 por Sjaastad y Spierings. Se caracteriza por
dolor unilateral, continuo y durante todo el da, de intensidad moderada a intensa, aunque generalmente no incapacitante. Responde de forma completa y duradera a la indometacina. No se han descrito factores precipitantes. Tiene
predominio femenino con un 1,8-5/1 segn diferentes series.
La edad media de inicio est en la tercera dcada de la vida.
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El dolor predomina en las reas temporal y frontal. Eventualmente puede existir una irradiacin bilateral o cambio de
lado de un ataque a otro. Su curso es fluctuante, de forma que
sobre un dolor de fondo continuo aparecen paroxismos de
ms intensidad que pueden durar de 20 minutos a varios das.
No asocia a sntomas disautonmicos de forma regular, y
si aparecen son discretos.
TABLA 5
Criterios diagnsticos de SUNCT (International Headache Society 2004)

A. Al menos 20 ataques que cumplan B-D
B. Ataques de dolor unilaterales localizados en la regin orbitaria, supraorbitaria o
temporal, de tipo punzante o pulstil y de una duracin comprendida entre 5 a
240 segundos
C. El dolor se acompaa por inyeccin conjuntival y lagrimeo
D. Frecuencia de los ataques: entre 3 y 200 por da
E. No es atribuible a otro trastorno
Cefalea unilateral neuralgiforme de breve

duracin con reaccin conjuntival y lagrimeo
(tabla 5)
Suele comenzar en la quinta-sexta dcadas de la vida. Es ms
frecuente en varones. El dolor es de aparicin brusca, alcanzando el mximo de intensidad en unos 2-3 segundos, cediendo en unos 10-15 segundos. En algunos casos adopta un
patrn de crisis de dolor subintrante o un dolor de fondo sobre el que se sobreimponen exacerbaciones repetitivas. Segn esto, est estimada una duracin media para los ataques
ms largos entre 60-300 segundos. La frecuencia de los ataques es de unos 5-6 por hora, pero puede ser superior, hasta
30 ataques por hora. Los ataques nocturnos son raros. Se localizan en el rea orbitaria-periorbitaria. Ocasionalmente
atraviesan la lnea media afectando al lado contralateral. El
dolor se suele referir como punzante o tipo descarga elctrica de intensidad moderada-severa.
De forma similar a la cefalea en racimos asocia sntomas
autonmicos ipsilaterales al dolor con inyeccin conjuntival,
lacrimacin, rinorrea, obstruccin nasal, edema palpebral e
hiperventilacin. Comienzan inmediatamente despus del
dolor, adelantndose la lacrimacin a la rinorrea. Pueden sobrepasar al dolor en unos 30-60 segundos.
Tratamiento
Tratamiento sintomtico
Debido al rpido inicio y al corto espacio de tiempo que pasa
hasta la intensidad mxima del dolor en la cefalea en racimos,
es imprescindible disponer de un tratamiento sintomtico de
accin rpida. El oxgeno y la administracin subcutnea
de sumatriptn proporcionan el alivio ms rpido, eficaz y
fiable de las crisis.
La inhalacin de oxgeno a un flujo de 7-10 l/minuto
consigue un alivio rpido del dolor en la mayora de los pacientes (50-80%), con mejor respuesta en los de menos de
50 aos de edad y en la variedad episdica. El dolor cede al
cabo de 5-15 minutos de respiracin continua22. Se recomienda la posicin de sentado con la cabeza inclinada hacia delante; posicin en la que se presume se favorece el drenaje del
seno cavernoso por gravedad. Si al cabo de 20 minutos el dolor no ha cedido, se debe iniciar el tratamiento farmacolgico.
La brevedad de los ataques hace que la mayor parte de
los tratamientos va oral sean inefectivos. Actualmente el sumatriptn se acepta como el tratamiento farmacolgico ms
eficaz de la crisis de dolor. El dolor cede en un 74-96% de
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SUNCT: cefalea unilateral neuralgiforme de breve duracin con reaccin conjuntival y

lagrimeo.
las crisis tratadas a los 15 minutos23,24, con un inicio en la respuesta a los 2-5 minutos en algunos pacientes. La va de administracin ms eficaz es la subcutnea, en dosis de 6 mg.
Dosis de 12 mg han sido ms eficaces, pero con mayor incidencia de efectos secundarios24. Los pacientes con la variedad crnica responden peor. La administracin intranasal de
sumatriptn tiene un efecto ms dbil que las inyecciones y
con un inicio de accin ms lento25.
El zolmitriptn ha mostrado un efecto ms modesto, con
alivio a los 30 minutos y en dosis elevadas26. Un trabajo reciente establece que la formulacin intranasal de 5 mg de
zolmitriptn es una opcin para el tratamiento sintomtico
en casos de mala tolerancia a sumatriptn subcutneo o imposibilidad de acceso a oxigenoterapia27.
Tambin se han utilizado los ergticos por diferentes
vas: oral, rectal, inhalada y en el caso de la dihidroergotamina intramuscular o subcutnea. Esta ltima es la que ha mostrado mayor efectividad, comparable a la del sumatriptn.
Tambin es til el tartrato de ergotamina va rectal en dosis
de 1-2 mg, aunque es menos eficaz y con peor perfil de efectos adversos que el sumatriptn.
La administracin de lidocana en forma de gotas28 al 4%
o aerosol nasal en dosis de 20-60 mg, en el orificio nasal homolateral al dolor, produce un alivio leve-moderado al cabo
de 1-10 minutos, pero slo es completo en una minora de
pacientes.
La cocana y los opiceos, que tambin producen alivio
sintomtico, no son utilizables por su poder de adiccin y
Una novedad ha sido la demostracin de la olanzapina,
cuyo uso primario es como antipsictico, que en dosis de 2,5
a 10 mg redujo la intensidad del dolor un 80% en 20 minutos en una observacin sobre cinco pacientes; cuatro de ellos
con cefalea en racimos crnica29.
Profilaxis transitoria
De uso a corto plazo, 10-20 das. Su objetivo es prevenir la
recurrencia de las crisis y mantener la remisin en el tiempo.
Se comienzan a utilizar lo ms precozmente posible, al inicio
del racimo, y se eliminan una vez se ha superado el mismo,
teniendo en cuenta la duracin habitual de este. En esta lnea, y por lo imprevisible del curso de los racimos, se debe
mantener como mnimo hasta que el paciente est libre de
dolor dos semanas y posteriormente comenzar a reducirlo
lentamente. Los ms utilizados son:
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Corticoides
Son eficaces y de accin rpida, abortando el racimo en unos
das, en la mayora de los pacientes. Algunos pacientes responden muy rpidamente con alivio desde los primeros (1-2)
das de su administracin. Se utiliza prednisona 40-80
mg/da o dexametasona 8 mg/da en dosis descendente, finalizando el tratamiento en un plazo aproximado de 3 semanas.
Se observa con frecuencia la reaparicin de las crisis al llegar
a dosis bajas en la pauta descendente, por lo que es necesario
combinarlo con otro tratamiento preventivo que mantenga
la remisin.
Profilaxis de mantenimiento
Bloqueadores del calcio
Su mecanismo de accin es desconocido. Son tiles tanto en
la forma episdica como crnica. El ms til es el verapamil,
con un perfil de efectos secundarios muy favorable. La dosis
habitual es de 80 mg/8 horas, que en casos graves puede ser
aumentada hasta 480 o 720 mg/da si es preciso antes de considerar un fracaso teraputico. Puede combinarse con otros
tratamientos preventivos.
Litio
Eficaz tanto en la variedad episdica como en la crnica. En
esta ltima mantiene su eficacia durante varios aos, aunque
se han descrito casos de taquifilaxia. Es eficaz en concentraciones bajas, no sobrepasando niveles de 1,2 mEq/l, lo que se
consigue habitualmente con dosis de 600-900 mg diarios repartidos en tres dosis. Se pueden dar dosis algo ms altas,
1.200-1.600 mg diarios, si es preciso. Los efectos secundarios ms frecuentes son los temblores, poliuria y diarrea. Se
deben realizar anlisis de control, valorando la funcin renal
y tiroidea durante el tratamiento por la probabilidad de desarrollar insuficiencia renal o tiroidea.
Metisergida
Es un inhibidor de la serotonina. Se puede utilizar como recurso si los anteriores fallan. Una dosis diaria de 3-6 mg diarios es efectiva en aproximadamente un 70% de los casos,
pudindose alcanzar dosis de 12 mg diarios si es preciso.
Como efecto secundario ms remarcable hay que sealar el
riesgo de complicaciones fibrticas, por lo que debe ser suspendido cada cuatro meses. Otros efectos secundarios son
menos importantes: nuseas, mareo, calambres en piernas,
dolor epigstrico.
Pizotifeno
Puede ser probado en caso de fallo de los anteriores. Es tambin un antagonista de la serotonina. Su dosis es de 2-3 mg
diarios. Sus efectos secundarios ms frecuentes son sedacin,
aumento del apetito y aumento de peso.
cido valproico
Demostr su efecto en un estudio abierto en 15 pacientes
con una tasa de respuesta favorable del 73%30. Las dosis usadas fueron de 600 a 2.000 mg da. Se necesitan ms estudios
para establecer su utilidad real.
Topiramato
Administrado en un rango de dosis de 25 a 200 mg diarios31
mostr mejora en las cuatro primeras semanas de tratamiento.
Gabapentina
Se ha usado sobre los datos de dos casos clnicos aislados y
un estudio abierto en dosis de 900 mg da sobre 8 pacientes
que quedaron libres de dolor en 8 das32.
Ergotamina
Puede utilizarse como tratamiento preventivo el tartrato de
ergotamina en dosis de 1 mg, dos veces al da hasta 2 mg,
cada 8 horas. Se presume un efecto central, adems del conocido efecto vasoconstrictor perifrico. Sus efectos secundarios pueden ser importantes, con la posibilidad de provocar un ergotismo, por lo que no es habitualmente utilizado
como tratamiento de primera lnea.
Cuando el tratamiento en monoterapia no es efectivo, se
pueden utilizar combinaciones de los frmacos anteriores.
En la variedad crnica es lo habitual. Las combinaciones ms
utilizadas son verapamil ms litio, verapamil ms metisergida, verapamil ms cido valproico.
Otros tratamientos
Capsaicina tpica
Su accin analgsica est mediada por una deplecin de sustancia P en las neuronas nociceptivas. Se ha demostrado que
una aplicacin diaria de capsaicina en crema 0,025% dos veces al da durante una semana en la ventana nasal ipsilateral
al dolor reduce la frecuencia e intensidad de las crisis.
Bloqueo del nervio occipital ipsilateral al dolor
Alivia los ataques por perodos variables de das o semanas
(Jonson). Pierde efectividad con la repeticin del procedimiento.
Aproximadamente un 10% de los pacientes son refractarios
al tratamiento mdico. Solamente se valoran como candidatos a tratamiento quirrgico los casos de cefalea estrictamente unilateral, ya que cuando las crisis afectan a ambos lados se corre el riego de recurrencia contralateral despus de
la intervencin.
Se han utilizado varios procedimientos quirrgicos, de
los cuales los que se dirigen a las ramas sensoriales del trigmino son los que han conseguido la mayor tasa de xito. El
procedimiento de eleccin es la coagulacin por radiofrecuencia del ganglio trigeminal. Aproximadamente un 75%
de los pacientes tienen buenos resultados, con una recurrencia a largo plazo del 20%.
Se ha publicado la eficacia de la radiciruga con bistur
gamma en seis pacientes33. Otros procedimientos utilizados
son: secciones de las races nerviosas del trigmino, seccin
del nervio petroso superficial mayor o nervio intermediario,
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seccin del ganglio esfenopalatino, microdescompresin vascular del trigmino.

En todos los procesos quirrgicos ablativos se ha observado el problema de la recurrencia del dolor y los efectos secundarios a veces devastadores (anestesia corneal, hiperacusia, desviacin mandibular, anestesia dolorosa, diplopa).
Estimulacin hipotalmica
Como se ha mencionado en epgrafes anteriores, por PET se
ha observado una activacin del hipotlamo posterior durante
la crisis de dolor, lo que sugiere que esta es la zona generadora del mismo. A imitacin de la estimulacin estereotxica, usada para el tratamiento de los trastornos extrapiramidales, se pens que la estimulacin en este rea podra
interferir con su funcin generadora del dolor y permitir el
tratamiento de los casos refractarios donde la ciruga destructiva estuviera contraindicada. Se observ que la estimulacin ipsilateral al dolor del hipotlamo posterior resolva
los ataques34 con los nicos efectos secundarios de vrtigo
transitorio y bradicardia. Despus de 42 meses de seguimiento los pacientes seguan libres de crisis35. En otro estudio, los efectos secundarios fueron ms serios, con muerte de
un paciente por hemorragia cerebral postoperatoria36.
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Metaanlisis

Epidemiologa
Importante
Muy importante
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Brain. 2005;128:940-7.
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Protocolo diagnstico de las cefaleas

de reciente comienzo
N. Lacasa Vidal, A. Arrazubi Galant y A. Yusta Izquierdo
Seccin de Neurologa. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. Facultad de Medicina. Universidad de Alcal de Henares. Madrid.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La cefalea representa uno de los motivos de consulta ms
frecuente en Atencin Primaria (AP) y sobre todo en las
consultas de Neurologa. El mdico de AP es el primer
eslabn en la cadena asistencial de los pacientes que
consultan por cefalea, y es el encargado de realizar un
primer diagnstico, instaurar un tratamiento sintomtico y
preventivo y, si lo cree necesario, remitir al paciente a
consulta especializada (fig. 1).
Aproximadamente el 90-95% de las cefaleas son primarias,
es decir, no existe una enfermedad subyacente que
comprometa la vida del paciente, pudiendo realizarse el

tratamiento y seguimiento de stas desde AP, pero
aproximadamente un 5-10% de las cefaleas pueden ser
secundarias a procesos potencialmente graves, por lo que
la labor del profesional de AP debe ser realizar una
correcta anamnesis y exploracin fsica completa,
incluyendo la exploracin neurolgica, para poder
identificar a aquellos pacientes con una enfermedad causal
grave que precisen ser derivados a Urgencias o al servicio
de neurologa (fig. 2).
...........................................................................................................................................................................................
Ante un paciente que acude por primera vez por una cefalea de reciente comienzo (fig. 1), debemos realizar una exhaustiva anamnesis que incluya: edad, sexo, ocupacin, hbitos txicos, consumo de frmacos, edad de inicio de los
sntomas, antecedentes familiares y personales, frecuencia,
localizacin, intensidad, duracin, cualidad del dolor, forma
de instauracin, tiempo que tarda en alcanzar la mxima intensidad, factores desencadenantes, agravantes y sntomas
asociados. Con todo esto habr que diferenciar si se trata de
una cefalea aguda o de reciente comienzo, o de una cefalea
crnica o recurrente. Posteriormente se realizar la exploracin fsica, que debe incluir la toma de presin arterial (PA),
auscultacin cardaca y craneal, y dependiendo de a lo que
nos oriente la anamnesis, exploracin de odos, percusin de
senos, exploracin oftalmolgica, articulacin tmporomandibular, etc. Seguidamente, en la exploracin neurolgica, que debe incluir fondo de ojo, prestaremos especial atencin a la presencia de signos de dficit neurolgico o signos
de irritacin menngea, en cuyo caso ser necesaria la derivacin del paciente al Servicio de Urgencias.
Las pruebas complementarias a las que tiene acceso el mdico de AP para el estudio de un paciente con cefalea son: analtica, radiologa simple de crneo y columna cervical1. Para la
realizacin del resto de tcnicas diagnsticas (tomografa axial
computarizada [TAC], resonancia magntica [RM], electroencefalograma [EEG] y estudio del lquido cefalorraqudeo
[LCR]), el paciente debe ser derivado a otro nivel asistencial.
El principal diagnstico diferencial en una cefalea de reciente comienzo consiste en la exclusin de cefaleas secun-
darias y, sobre todo, las debidas a una lesin estructural en

pacientes cuya cefalea es de gran intensidad, resistente a tratamiento sintomtico o preventivo, o bien no sigue un patrn tpico2.
Los sntomas en la anamnesis que nos indican la derivacin a
medicina especializada son los siguientes3:
1. Cefalea diferente en paciente con cefalea crnica.
2. Cefalea crnica que cambia de caractersticas.
3. Cefalea crnica diaria asociada a consumo de analgsicos.
4. Cefalea de aparicin en edad tarda.
5. Cefalea que despierta al individuo por la noche.
6. Cefaleas que empeoran con maniobras de Valsalva o
con el ejercicio fsico.
7. Cefalea acompaada de sntomas sistmicos no neurolgicos.
8. Cefalea de aparicin reciente en individuos con circunstancias especiales.
Cefalea diferente en paciente

con cefalea crnica
Con frecuencia pacientes con un tipo especfico de migraa
o cefalea tensional crnica acuden a su mdico de AP refiriendo una cefalea diferente a las cefaleas que sufre habitualmente, es lo que se conoce con el nombre de migraa transformada. Si en la anamnesis y exploracin neurolgica no
encontramos datos de dficit neurolgico o enfermedad sisMedicine. 2007;9(70):4503-4507
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Primera consulta por cefalea
Cefalea aguda o reciente
Cefalea crnica o recurrente

con cambio reciente
Dficit neurolgico persistente?
Cefalea crnica o recurrente

sin cambio reciente
No
Cefalea primaria?
Signos menngeos?
Procesos expansivos
No
HSA
Meningitis
Patologa sistmica aguda
Derivacin al servicio
de urgencias
No
Migraa
Cefalea tensional
Cluster
Patologa sistmica
Cervical, ORL,
alteracin dentaria, etc.
Arteritis de la temporal,
sndrome febril, etc.
Derivacin hospitalaria
Fig. 1.
Diagnstico de la cefalea en Atencin Primaria.
ORL: otorrinolaringolgica. HSA: hemorragia subaracnoidea.
tmica subyacente, debemos tranquilizar al paciente, puesto

que con frecuencia pacientes con migraa pueden desarrollar
con el tiempo una migraa transformada que en ocasiones
evoluciona a una cefalea tensional. Esta transformacin es
ms frecuente en pacientes que abusan de los analgsicos3.
Cefalea crnica que cambia

sus caractersticas
Ante una cefalea crnica que cambia sus caractersticas, o
bien no responde al tratamiento habitual, el paciente es posible que desconfe del diagnstico inicial y busque nuevo
consejo mdico. Debemos tener en cuenta que tras varios
aos de evolucin de una cefalea, sta puede variar, sin que
ello suponga que la causa sea una patologa potencialmente
grave. Adems, debemos tener en cuenta que tras la toma
prolongada de un determinado frmaco ste puede disminuir
4504
Medicine. 2007;9(70):4503-4507
su eficacia. Si la exploracin neurolgica es normal, debemos

tranquilizar al paciente y explicarle que el proceso puede ser
normal.
Cefalea crnica diaria asociada

a consumo de analgsicos
Cuando existe un abuso de analgsicos, es indispensable la
retirada de los mismos para un correcto tratamiento de la
cefalea. Con la retirada de los analgsicos se producir una
cefalea de rebote grave, cuya intensidad depende del tiempo de uso de los frmacos, la dosis y el tipo de frmacos.
Dependiendo del tipo de frmacos que est utilizando el
paciente, la retirada puede intentarse de forma ambulatoria, o en caso de tratarse de barbitricos o tranquilizantes debe ser realizada mediante la hospitalizacin del paciente.
stmica
ORL,
ntaria, etc.
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LAS CEFALEAS DE RECIENTE COMIENZO
Cefalea de aparicin
en edad tarda
La aparicin de una cefalea a partir de los 40 aos de edad
debe ser considerada como un signo de alarma, puesto que a
esa edad es cuando se produce la mayor incidencia de lesiones estructurales. Por ello, ante un inicio tardo se debe derivar al paciente a consulta especializada para la realizacin
de pruebas de imagen, a las que no se tiene acceso desde AP,
para descartar que el paciente presente un hematoma subdural, tumores, enfermedad de Parkinson, etc. Se debe realizar
determinacin de la velocidad de sedimentacin globular
(VSG) de manera urgente, para descartar arteritis de clulas
gigantes, y determinaciones analticas a fin de identificar
causas metablicas4.
Cefalea que despierta al individuo

por la noche
La mayora de las cefaleas primarias mejoran con el descanso nocturno, a excepcin de la cefalea primaria hpnica
de aparicin en ancianos, hemicrnea paroxstica crnica y
cefalea en racimos. Ante una cefalea que despierta al paciente, se debe derivar a ste a consulta especializada, con
el fin de descartar una hipertensin intracraneal o una arteritis de la arteria temporal, y su posterior control y seguimiento.
Cefaleas que empeoran

con maniobras de Valsalva
o con el ejercicio fsico
La aparicin de una cefalea al realizar esfuerzos y maniobras
de Valsalva (toser, defecar, agacharse, rer, levantar pesos),
as como la cefalea que empeora con el decbito, obliga a
descartar un cuadro de hipertensin intracraneal y malformaciones en la unin crneo-cervical, como la hernia de
Chiari de tipo I. El inicio de una cefalea brusca que se desencadena tras un esfuerzo fsico sugiere una hemorragia subaracnoidea. Una cefalea que empeora en estas circunstancias es indicacin de derivacin a consulta especializada.
Cefalea acompaada de sntomas

sistmicos no neurolgicos
La cefalea puede preceder a numerosos cuadros clnicos sistmicos, como son infecciones bacterianas y vricas, insuficiencia renal, hipoxemia, anemia, cardiopatas, etc. Tambin
puede asociarse a otros sntomas como dolor abdominal, fiebre, mialgias, exantemas, disminucin del nivel de conciencia, etc. En estos casos, el paciente puede ser derivado a otro
especialista y el tratamiento de la cefalea ser slo sintomtico.
Cefalea de aparicin reciente

en individuos con circunstancias
especiales
En este grupo se incluyen todos aquellos pacientes con circunstancias especiales, y pacientes cuya patologa puede hacer diferente el manejo de una cefalea, como por ejemplo:
pacientes con insuficiencia renal, heptica, paciente en dilisis, infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), asmticos, cardipatas, patologa neurolgica o psiquitrica asociada, mujeres embarazadas o durante la lactancia, pacientes en dilisis, pacientes con cncer, etc.5.
Cefalea de aparicin sbita

que impide la actividad normal
del paciente
Es un tipo de cefalea que suele ser derivada al Servicio
de Urgencias directamente. En este tipo de cefalea es fundamental realizar una correcta anamnesis (antecedentes, fiebre,
prdida de conciencia, traumatismo craneoenceflico, cambios de comportamiento, etc.) y exploracin neurolgica.
Ante una exploracin neurolgica anormal (edema de papila, focalidad neurolgica, rigidez de nuca, etc.) se debe derivar al paciente al Servicio de Urgencias para la realizacin de
una TAC y si sta es normal, una puncin lumbar3.
Cefalea que se asocia a sntomas

focales neurolgicos
Ante un primer episodio de cefalea con exploracin neurolgica anormal, se debe derivar al paciente al Servicio de Urgencias, para la realizacin de una TAC craneal urgente, pues
puede tratarse de un accidente cerebrovascular, si bien debemos tener en cuenta que una migraa con aura puede presentarse con dficit neurolgico (aura) que precede a la cefalea.
Metaanlisis
Epidemiologa
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Cefalea en urgencias
Anamnesis y exploracin
Cefalea primaria
Dolor unilateral
Dolor bilateral (generalizado o frontotemporal)
Periorbitario
severo
Aura ms
dolor pulstil
Pulstil
Opresivo
Cefalea de Horton
Migraa con aura
Migraa sin aura
Cefalea tensional
- O2 a 8 lpm
- 6 mg sumatriptn sc
o 2 mg ergotamina vr
- O2 a 8 lpm
- 6 mg sumatriptn sc
o 2 mg ergotamina vr
- AINE ms tcnicas de relajacin
Persiste la cefalea a la hora
Exploracin
neurolgica
normal
Analgesia y
observacin
Dete
nive
conc
o per
el d
Repetir el mismo tratamiento + 5-10 mg diazepn v.o.

Cesa el dolor
No mejora
6 mg de sumatriptn sc o 10 mg de rizatriptn liotab o 20 mg de sumatriptn nasal o 2,5 mg de zolmitriptn o 2,5 mg de naratriptn
No mejora
30 mg de ketocorolaco i.m. o codena 60 mg o meperidina 50 mg i.m.
No mejora
Estatus migraoso
Fig. 2.
Algoritmo para el manejo en el Servicio de Urgencias del paciente que acude por cefalea.
HTIC: hipertensin intracraneal; TAC: tomografa axial computarizada; HSA: hemorragia subaracnoidea; VSG: velocidad de sedimentacin globular; vr: va rectal; sc: subcutneo; vo: va oral;
im: intramuscular; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; VSG: velocidad de sedimentacin globular.
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Seguimiento
clnico
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as
Cefalea secundaria
Exploracin
neurolgica
normal
Papiledema,
HTIC o datos
de alarma
Sndrome
febril
agudo
Sospecha de
arteritis de la
temporal
Infeccin
odos, senos,
dental
Pruebas diagnsticas
dirigidas
Cefalea
sbita
de esfuerzo,
hemorragias
retinianas
al
Sndrome
infeccioso
No sndrome
menngeo
Sinusitis
Otitis
Analgesia y
observacin
relajacin
e naratriptn
Rigidez de nuca
o signos
menngeos
Focalidad
neurolgica
HTIC
Deterioro
nivel de
conciencia
o persiste
el dolor
Cefalea
secundaria
a proceso
febril
VSG
Normal
No focalidad
No HTIC
Aumentada
Arteritis
de la temporal
Cesa el dolor
TAC
Seguimiento
clnico
Tumor
Hematoma
Absceso
HSA
Normal
Puncin lumbar
Anormal
Normal
HT C benigna
Meningitis
HSA
Reevaluacin
Fig. 2.
Continuacin.
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Protocolo diagnstico de la cefalea crnica

M.J. Snchez-Migalln, F. Higes Pascual y M.T. Andrs del Barrio
Tratam
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La segunda edicin de la clasificacin internacional de las
cefaleas publicada en 2004 contempla criterios diagnsticos
concretos para clasificar distintos tipos de cefaleas crnicas
primarias.
La primera clasificacin de la Sociedad Internacional de
Cefalea (IHS [International Headache Society]) adoleca de
recursos para tipificar situaciones clnicas frecuentes como
el caso de cefaleas con rasgos tpicamente migraosos cuya
frecuencia exceda los patrones habituales de este tipo de
dolor. Como consecuencia de lo anterior, distintos autores
sugirieron una terminologa especfica para estos casos.
Apareci as el trmino cefalea crnica diaria (CCD) para
hacer referencia a aquella cefalea que se presenta un
mnimo de quince das al mes durante al menos seis meses.
La CCD inclua cuatro tipos de cefalea: migraa
transformada, cefalea tensional crnica, cefalea crnica de
inicio reciente y hemicrnea continua. Se subdividan a su
vez dependiendo de la existencia o no de abuso de frmacos
(tabla 1 y fig. 1).
La clasificacin del ao 2004 recoge por fin, de forma
especfica, las cefaleas crnicas primarias. No lo hace bajo
un epgrafe comn, sino como apartados distintos de los
diversos tipos de cefaleas primarias. De hecho, las cefaleas
crnicas se consideran una complicacin de estos distintos
tipos de cefalea. Como ejemplo, una cefalea de rasgos

tpicamente migraosos cuya frecuencia de aparicin sea
mayor o igual a quince episodios al mes se diagnosticar de
migraa crnica.
Por tanto actualmente denominamos cefalea crnica
primaria a aquella que se presenta ms de quince das al
mes durante al menos tres meses. Se consideran 4 tipos de
cefaleas crnicas cuyos criterios diagnsticos se exponen a
continuacin.
TABLA 1
Cefalea por abuso de frmacos

A. Cefalea presente durante 15 das o ms al mes que cumple criterios C y D
B. Abuso regular durante ms de tres meses de uno o ms frmacos que puedan
tomarse para tratamiento agudo o sintomtico de la cefalea
C. La cefalea se ha desarrollado o ha empeorado marcadamente durante el abuso
de frmacos
D. La cefalea se resuelve o revierte a su patrn previo en dos meses tras la
interrupcin del frmaco objeto de abuso
Como criterio de abuso se considera la ingesta de frmacos durante ms de 10 das
al mes, de forma regular, durante ms de 3 meses en caso de ergotamina, triptanes,
opioides, combinacin de analgsicos o combinacin de medicaciones agudas
En caso de abuso de analgsicos simples se considera que es necesario el consumo
durante ms de 15 das en lugar de 10
...........................................................................................................................................................................................
Migraa crnica
Cefalea tensional crnica
A. Cefalea que cumple criterios para migraa sin aura
durante 15 o ms das por mes durante ms de tres meses.
B. No atribuible a otro trastorno.
La mayor parte de los casos de migraa crnica se inician
como migraa sin aura. La cronicidad se considera una complicacin de la migraa episdica.
Si est presente el abuso de frmacos (tabla 1) debe considerarse ste el diagnstico principal. Slo se diagnosticar
de migraa crnica si al suspender el abuso de frmacos
2 meses despus siguen cumplindose criterios de este tipo
de cefalea. Se especificar tambin entonces el tipo de migraa previa a la cronicidad.
A. Las cefaleas se presentan durante mnimo 15 das por
mes durante ms de tres meses y cumplen los criterios B-D.
B. Las cefaleas duran horas o pueden ser continuas.
C. Las cefaleas tienen al menos dos de las siguientes caractersticas:
1. Localizacin bilateral.
2. Cualidad opresiva o tensiva (no pulstil).
3. Intensidad leve o moderada.
4. No se agrava por la actividad fsica de rutina.
D. Ambas de las siguientes:
5. Slo una de las siguientes: fotofobia, fonofobia o nuseas leves.
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Se re
Diagnst
por abuso
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Cefalea ms de 15 das al mes
Abuso de analgsicos?
No
Tratamiento especfico: suspensin del frmaco
Se resuelve
Diagnstico: cefalea
por abuso de frmacos
No se resuelve
Diagnstico
Migraa
crnica
Cefalea
tensional
crnica
Hemicrnea
continua
Cefalea
persistente
de novo
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de la cefalea crnica primaria.
6. Ni nuseas moderadas o intensas ni vmitos.

E. No atribuible a otro trastorno.
La cefalea tensional crnica tambin se considera una
complicacin de la cefalea tensional episdica. Si existe abuso de analgsicos el diagnstico se realizar como en al caso
de migraa. Si se suspenden los frmacos y se resuelve el dolor se codificar como cefalea por abuso de frmacos, si no se
diagnosticar de cefalea tensional crnica.
Hemicrnea continua
A. Cefalea durante ms de tres meses que cumple criterios B-D.
1. Dolor unilateral sin cambio de lado.
2. Diario y continuo, sin perodos libres de dolor.
3. Intensidad moderada, pero con exacerbaciones de dolor severo.
C. Al menos una de las siguientes caractersticas autosmicas ocurren durante las exacerbaciones de forma ipsilateral al lado del dolor:
4. Inyeccin conjuntival y/o lagrimacin.
5. Congestin nasal y/o rinorrea.
6. Ptosis y miosis.
D. Respuesta completa a dosis teraputicas de indometacina.

E. No atribuible a otro trastorno.
Cefalea diaria persistente de novo

A. Cefalea durante ms de tres meses que cumplan los
criterios B-D.
B. La cefalea es diaria, no remitente desde el inicio o al
menos durante los tres primeros das desde el inicio.
1. Localizacin bilateral.
2. Opresiva o tensiva.
3. Intensidad leve o moderada.
4. No agravada por la actividad fsica rutinaria.
D. Ambas de las siguientes caractersticas:
5. No ms de una de las siguientes. fotofobia, fonofobia
o nusea leve.
6. Ni nusea moderada o intensa ni vmitos.
E. No atribuible a otros trastornos.
La caracterstica diferencial entre la cefalea diaria persistente de novo y la cefalea tensional crnica es la continuidad
del dolor, sin remisiones, al menos durante los tres primeros
das desde su instauracin.
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No se incluye en este protocolo diagnstico otras formas

de cefaleas crnicas, como la cefalea en racimos crnica o la
hemicrnea paroxstica crnica, por considerarlas en el grupo de las cefaleas trigmino-vasculares.
Metaanlisis
Epidemiologa
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Medicine. 2007;9(70):4508-4510
Diamond S. A view of chronic daily headache. Headache Quarterly. 2000;

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2004;24Supl1:8-152.
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ACTUALIZACIN
Cefaleas
secundarias.
Cefaleas
farmacolgicas.
Cefaleas
respondedoras
a indometacina
C. Serrano Gonzlez, M.J. Snchez-Palomo,
I. Zamarbide Capdepn y A. Yusta Izquierdo
Seccin de Neurologa. Hospital General Universitario de Guadalajara. Facultad
de Medicina. Universidad de Alcal de Henares. Alcal de Henares. Madrid.
Cefaleas secundarias
En la actual clasificacin de cefaleas de la International Headache Society (IHS) de 20041 se dedican ocho apartados a las
cefaleas secundarias:
1. Cefalea atribuida a traumatismo craneal o cervical.
2. Cefalea atribuida a enfermedad vascular craneal o cervical.
3. Cefalea atribuida a lesiones no vasculares intracraneales.
4. Cefalea atribuida a consumo de sustancias o a su retirada.
5. Cefalea atribuida a infeccin.
6. Cefalea atribuida a alteraciones de la homeostasis.
7. Cefalea o dolor facial atribuidos a alteraciones del crneo, cuello, ojos, odos, nariz, senos paranasales, dientes,
boca u otras estructuras faciales o craneales.
8. Cefalea atribuida a trastornos psiquitricos.
Buena parte de estas cefaleas secundarias pueden suponer
el sntoma de alarma de un proceso intracraneal que precise
una atencin rpida por nuestra parte. La edad de comienzo
avanzada, el cambio en su forma habitual de presentacin, la
progresin rpida del dolor y la presencia de signos neurolgicos indicativos de hipertensin intracraneal (HIC) como el
edema de papila, los vmitos o la disminucin del nivel de
conciencia, entre otros, deben hacernos pensar en la naturaleza sintomtica del dolor de cabeza. Otro criterio de cualquier cefalea secundaria es la existencia de una estrecha rela-
PUNTOS CLAVE
Clasificacin. La actual clasificacin de las
cefaleas de la IHS de 2004 dedican ocho apartados
a las cefaleas secundarias: cefaleas secundarias a
traumatismos (como la cefalea postraumtica y la
asociada a latigazo cervical), a lesiones
vasculares, a alteraciones en la circulacin de LCR
(hipotensin licuoral e hipertensin endocraneal), a
neoplasias cerebrales, a infecciones cerebrales, a
trastornos de la homeostasis y cefaleas asociadas
al uso y al abuso de analgsicos, de especial
relevancia sta ltima debido a su elevada
asociacin a la migraa y a la cefalea tensional.
Cefalea secundaria a traumatismo craneal y/o
cervical. La cefalea en este caso es uno de los
sntomas del sndrome postraumtico. El patrn de
cefalea ms frecuente (80%) es la cefalea tensional.
Cefalea secundaria a trastorno intracraneal no
vascular. En este apartado se incluye la cefalea
por hipertensin e hipotensin del LCR, por
enfermedad inflamatoria no infecciosa, por
neoplasia intracraneal, tras crisis epilptica, la
atribuida a malformacin de Chiari tipo I y la
migraa con pleocitosis cerebroespinal, y,
finalmente, las cefaleas de causa infecciosa
intracraneal y sistmica.
Cefalea secundaria a trastornos de la
homeostasis. Dentro de este apartado se
encuentran la cefalea de la insuficiencia
respiratoria, por hipertensin arterial, por
hipotiroidismo, por ayuno y en el seno de
sndrome coronario agudo.
Cefaleas farmacolgicas. Son aquellas
secundarias intrnsecamente a diversos frmacos,
las derivadas del abuso y supresin, y al uso
crnico de diversos grupos farmacolgicos.
Cefaleas respondedoras a indometacina. Son
principalmente la hemicrnea paroxstica
episdica y la hemicrnea continua.
Cefalea punzante idioptica. Se estima una
prevalencia del 2% en la poblacin general y en el
80% de los casos son paroxismos de menos de un
segundo de duracin en el territorio de la primera
rama del nervio trigmino.
Cefaleas de esfuerzo. En este apartado se
incluyen la inducida por tos y otras maniobras de
Valsalva, la cefalea primaria de ejercicio y la
asociada a la actividad sexual.
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cin temporal con un trastorno que puede asociar cefalea. La

cefalea secundaria debe tambin desaparecer o mejorar significativamente pasados tres meses desde el tratamiento o resolucin espontnea del trastorno causal.
Cefalea atribuida a traumatismo craneal

y/o cervical
La cefalea es un sntoma que puede aparecer despus de un
traumatismo craneal, cervical o cerebral. Con frecuencia la
cefalea secundaria a un traumatismo se acompaa de otros
sntomas como mareo, dificultad de concentracin, nerviosismo, trastornos del estado de nimo e insomnio. Todos estos
sntomas, en su conjunto, se denominan sndrome postraumtico, del que la cefalea es, con frecuencia, el ms relevante.
Tras un traumatismo craneal puede observarse cefalea
con patrones clnicos diferentes. El ms prevalente es la cefalea de tensin, en el 80% de los pacientes. El traumatismo
craneal puede tambin actuar como desencadenante de migraa e incluso como cefalea en racimos.
En general es fcil establecer una relacin entre la cefalea y el traumatismo craneal y cervical si la cefalea comienza
dentro de los primeros das tras el traumatismo. Esta relacin causal se pierde si la cefalea se presenta semanas o meses despus del traumatismo, fundamentalmente si cumple
los criterios de cefalea de tensin, ya que la prevalencia de
esta cefalea en la poblacin general es muy elevada.
La posicin inclinada o girada de la cabeza en el momento del impacto y el sexo femenino se asocian con mayor
riesgo de desarrollar una cefalea tras un traumatismo craneal o cervical. El riesgo de peor evolucin se incrementa conforme avanza la edad. No est claro que exista relacin entre
la severidad del traumatismo y la intensidad de la cefalea, e
incluso algunos estudios apuntan que la cefalea postraumtica es menos frecuente tras traumatismos severos. Tampoco
se ha podido establecer una relacin clara entre la persistencia de la cefalea y la existencia de un pleito legal entre partes.
Dentro de este apartado, la IHS diferencia los siguientes
subtipos:
Cefalea postraumtica aguda
A su vez puede ser secundaria a un traumatismo moderado o
severo o a un traumatismo leve. Aparece dentro de los primeros 7 das tras el traumatismo, y desaparece en un plazo
de tres meses despus del mismo.
Cefalea postraumtica crnica
En la mayora de los casos forma parte del sndrome postraumtico. Puede tambin ser secundaria a un traumatismo
moderado/severo o leve. Aparece dentro de los primeros
7 das despus del traumatismo, pero persiste ms all de los
tres meses tras el mismo.
Cefalea aguda y crnica asociada a latigazo cervical
(whiplash syndrome)
El trmino latigazo hace referencia a un mecanismo brusco
de aceleracin-desaceleracin del cuello, en la mayora de los
casos causados por un accidente de trfico. La cefalea es uno
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de los sntomas ms frecuentes del sndrome post-latigazo,

que asocia un amplio cortejo de sntomas afectivos y somticos cervicales y extracervicales. Los criterios temporales son
los mismos que los de la cefalea postraumtica.
Cefalea atribuida a hematoma intracraneal traumtico,
epidural o subdural
La cefalea por hematoma epidural es agudo y se desarrolla en
menos de 24 horas y la de un hematoma subdural hasta en
72 horas. Mejoran antes de pasados 3 meses tras la evacuacin del hematoma.
Cefalea postcraniectoma aguda y crnica
Los criterios temporales son idnticos a la cefalea postraumtica. La cefalea postcraniectoma aguda aparece hasta en el 80%
de los pacientes, pero suele desaparecer en menos de 7 das.
Cefalea aguda y crnica asociadas a otros traumatismos
craneales y/o cervicales
Abarca otras causas no incluidas en los apartados previos,
con criterios temporales similares.
Cefalea atribuida a trastornos vasculares

craneales o cervicales
El diagnstico de la cefalea y su relacin causal con un evento vascular es fcil en la mayora de los casos, ya que existe
una clara relacin temporal, se acompaa de signos neurolgicos ya que, en general, tambin remite de forma rpida. En
muchos de estos eventos vasculares, la cefalea es un sntoma
menor en relacin con otros sntomas y signos neurolgicos
focales y/o a las alteraciones del nivel de conciencia. En
otros, como la hemorragia subaracnoidea, la cefalea es explosiva y suele ser el sntoma predominante. En la diseccin
carotdea, la trombosis venosa cerebral, la arteritis de clulas
gigantes y la angetis primaria del sistema nervioso central, la
cefalea es el sntoma centinela.
La cefalea asociada a un proceso vascular puede aparecer
en pacientes con historia previa de cefaleas. El comienzo, en
general sbito, de un nuevo tipo de cefalea obliga a descartar
la presencia de un proceso vascular subyacente entre otras posibilidades. En la tabla 1 se enumera la clasificacin de las cefaleas atribuidas a trastornos vasculares craneales o cervicales.
Cefalea atribuida a trastorno intracraneal

de origen no vascular
Tanto el aumento como la disminucin de la presin de lquido cefalorraqudeo (LCR) pueden provocar cefalea. Otros
trastornos que producen cambios en la presin intracraneal
(PIC) y por tanto pueden desencadenar cefalea son las enfermedades inflamatorias no infecciosas, las neoplasias y las crisis comiciales, entre otros.
Cefalea atribuida a hipertensin intracraneal
Se caracteriza por un dolor difuso y continuo, nunca pulstil, diario, que se agrava por las maniobras de Valsalva. Pue-
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CEFALEAS SECUNDARIAS. CEFALEAS FARMACOLGICAS. CEFALEAS RESPONDEDORAS A INDOMETACINA

TABLA 1
Cefalea atribuida a trastornos vasculares craneales o cervicales

Cefalea atribuida a infartos isqumicos o isquemia cerebral transitoria
Cefalea atribuida a ictus isqumico
Cefalea atribuida a ataque isqumico transitorio
Cefalea atribuida a hemorragia intracraneal no traumtica
Cefalea atribuida a hemorragia intracerebral
Cefalea atribuida a hemorragia subaracnoidea
sin de LCR suele ser un volumen disminuido de LCR, pudiendo encontrar entre los posibles desencadenantes un acceso de tos vigorosa o un descenso brusco de la presin atmosfrica. Los pacientes suelen responder a la colocacin de
un parche de sangre epidural, a infusin salina epidural o a
terapias farmacolgicas como la cafena intravenosa o de
analgsicos convencionales. Debe evitarse la puncin lumbar
en cualquier paciente con evidencias de hipotensin de LCR.
Cefalea atribuida a malformacin vascular no rota

Cefalea atribuida a aneurisma sacular
Cefalea atribuida a malformacin arterio-venosa
Cefalea atribuida a fstula arteriovenosa dural
Cefalea atribuida a angioma cavernoso
Cefalea atribuida a angiomatosis encefalotrigeminal o leptomenngea
(sndrome de Sturge Weber)
Cefalea atribuida a arteritis
Cefalea atribuida a arteritis de clulas gigantes
Cefalea atribuida a enfermedad inflamatoria no infecciosa

Puede aparecer cefalea sin caractersticas tpicas en la neurosarcoidosis, en la meningitis asptica no infecciosa, en la
hipofisitis linfocitaria periparto y en otras enfermedades inflamatorias no infecciosas como la encefalomielitis aguda diseminada, en el lupus, en el neurobehcet, en el sndrome antifosfolpido y en el sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada.
Cefalea atribuida a angetis primaria del sistema nervioso central

Cefalea atribuida a angetis secundaria del sistema nervioso central
Dolor originado en al arteria cartida o vertebral
Cefalea o dolor facial o cervical atribuida a diseccin arterial
Cefalea post-endarterectoma
Cefalea tras angioplastia carotdea
Cefalea atribuida a procedimientos intracraneales endovasculares
Cefalea atribuida a trombosis venosa central
Cefalea atribuida a otras alteraciones vasculares intracraneales
CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts
and Leikoencephalopathy)
MELAS (Mitochondrial Encephalopaty, Lactic Acidosis and Stroke-like episodes)
Cefalea atribuida a angiopata benigna del sistema nervioso central
Cefalea atribuida a apopleja hipofisaria
de observarse en la exploracin neurolgica papiledema,

agrandamiento de la mancha ciega, defectos campimtricos
o parlisis del VI par. El anlisis bioqumico del LCR es normal, con presin incrementada (ms de 200 mmH2O). En los
casos asociados a hidrocefalia puede experimentarse adems
empeoramiento matutino, vmitos, alteracin del nivel de
conciencia, inestabilidad de la marcha y aumento del permetro intracraneal en los nios menores de 5 aos. Excepcin aparte es la hidrocefalia a presin normal que no asocia
cefalea.
Cefalea atribuida a hipotensin de lquido cefalorraqudeo
En general, es una cefalea difusa y sorda que empeora a los
15 minutos, tras sentarse o levantarse y mejora con el decbito. Puede asociar rigidez de nuca, acfeno, hipoacusia, fotofobias y nuseas. En la cefalea postpuncin lumbar, sta se
desarrolla dentro de los 5 primeros das tras la puncin lumbar y se resuelve espontneamente en una semana. En la cefalea por fstula de LCR o por disminucin espontnea de
LCR, puede ser evidente un realce paquimenngeo en la
imagen por resonancia magntica (IRM), una presin de
apertura de LCR inferior a 60 mmH2O en LCR o evidencia
de prdida de LCR en mielografa, mielo-tomografa axial
computarizada (TAC) o cisternografa isotpica. Ambas mejoran rpidamente en menos de una semana tras el tratamiento. En el apartado de cefaleas por hipotensin idioptica de LCR debe incluirse la cefalea postural durante el coito.
El trastorno subyacente en la cefalea idioptica por hipoten-
Cefalea atribuida a neoplasia intracraneal

Puede presentar las caractersticas clnicas de una cefalea asociada a HIC o a hidrocefalia o bien estar motivada por accin
directa de la neoplasia, por meningitis carcinomatosa o asociada a microadenomas hipofisarios o a alteraciones del hipotlamo. La cefalea inducida directamente por la neoplasia
suele ser localizada y progresiva, con empeoramiento matutino y con las maniobras de Valsalva. La cefalea por meningitis carcinomatosa puede ser localizada o difusa, en especial
si se asocia a hidrocefalia. La cefalea por microadenomas hipofisarios se desarrolla durante la alteracin endocrina (hiperprolactinemia, incremento de la hormona del crecimiento [GH] o de la adrenocorticotropin [ACTH]) y en los
tumores hipotalmicos a alteraciones en la regulacin de la
temperatura, del ritmo sueo-vigilia y de la sed y del apetito;
no suelen presentar localizacin ni caractersticas definidas.
Cefalea atribuida a inyeccin intratecal
Est presente tambin durante el decbito. No presenta
tampoco caractersticas definidas.
Cefalea atribuida a una crisis epilptica
La asociacin entre migraa y epilepsia es compleja y bidireccional. Pueden compartir factores genticos o de riesgo
ambientales que incrementen la excitabilidad neuronal o disminuyan el umbral convulsivo o de aparicin de episodios de
migraa. La migraa y la epilepsia pueden coexistir sin ser
factores de riesgo entre s, como en el caso de la MELAS
(miopata mitocondrial, epilepsia, acidosis lctica, etc.). Existe, adems, una incidencia elevada de migraa en ciertas formas de epilepsia, como la epilepsia benigna occipital, la epilepsia benigna rolndica o la epilepsia corticorreticular con
ausencias. Adems, algunas lesiones estructurales, como las
malformaciones arterio-venosas, pueden asociar caractersticas clnicas de migraa con aura junto con crisis, normalmente acompaados con cefalea. Se han detectado tambin
crisis comiciales durante o inmediatamente despus de un
aura migraosa (migralepsia: crisis epilpticas que aparecen
entre la fase de aura migraosa y la fase de cefalea de la migraa). La IHS distingue dos tipos de cefalea asociada a la
epilepsia. la hemicrnea epilptica, muy infrecuente, que
aparece de forma sncrona durante una crisis parcial, es ipsiMedicine. 2007;9(71):4533-4543
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lateral a la descarga ictal (ambas caractersticas demostradas

mediante electroencefalograma [EEG]), es de breve duracin y desaparece inmediatamente tras la crisis. La cefalea
post-crisis que se desarrolla dentro de las tres primeras horas
tras la crisis, desaparece en 72 horas y presenta caractersticas de cefalea tensional o de migraa si el paciente es migraoso. La cefalea post-crisis con caractersticas migraosas es
una consecuencia conocida de las crisis con fenomenologa
visual, en especial, aunque no exclusivamente, de la epilepsia
occipital idioptica; es a menudo indistinguible de la migraa. Es igual de frecuente en personas con o sin un historial
familiar de migraa. La crisis de migraa se desarrolla tras 315 minutos del final de las alucinaciones visuales, y es ms
larga y severa conforme mayor es la duracin de la crisis visual. Es posible que el mecanismo fisiopatolgico sea a travs de la activacin de mecanismos trigeminovasculares o
troncoenceflicos.
Cefalea atribuida a malformacin de Chiari tipo I
Es similar a la cefalea tusgena primaria, que se comentar al
final de este captulo, aunque de mayor duracin (minutos en
vez de segundos). La cefalea es el sntoma ms comn de la
malformacin de Chiari tipo 1, pero los pacientes pueden
presentar adems sntomas vestbulo-oculares en el 74% de
los casos (vrtigo, nistagmo, osciloscopia, hipoacusia, diplopa, dficit transitorios del campo visual, visin borrosa, fotopsias), sntomas de la mdula cervical sugestivos de siringomielia en el 66% de los casos, sntomas cerebelosos en el
50% de lo casos (ataxia, dismetra) y otros sntomas menos
frecuentes indicativos de alteracin de pares craneales bajos
y del tronco cerebral. Debe observarse un descenso de las
amgdalas igual o superior a 5 mm o si es slo igual o superior a 3 mm debe cumplir al menos uno de los indicadores de
ocupacin del espacio subaracnoideo en la unin crneo-cervical (compresin de las columnas posterior y lateral de
LCR, altura reducida del supraoccipucio, incremento de la
pendiente del tentorio y distorsin del bulbo raqudeo).
Sndrome de cefalea transitoria y dficit neurolgicos
con linfocitosis del lquido cefalorraqudeo
Conocida anteriormente como pseudomigraa con pleocitosis linfoctica o migraa con pleocitosis cerebroespinal. La
presentacin habitual de este sndrome es de 1-20 episodios
autolimitados de dficit neurolgicos acompaados o seguidos de cefalea moderada-severa. La mayor parte de los episodios duran horas. Las manifestaciones neurolgicas ms
frecuentes son los sntomas sensitivos (78% de los casos),
afasia (66%) y dficit motores focales (56%); slo el 18% de
los pacientes presentan sntomas similares al aura migraosa.
Los pacientes estn asintomticos entre los episodios. En el
LCR adems de linfocitosis (10-760 clulas/l), puede encontrarse elevacin de protenas (20-250 mg/dl) en ms
del 90% de los casos y aumento de la presin de apertura del
LCR (100-400 mmH2O) en ms del 50% de los casos. Se
puede observar papiledema en muy pocos pacientes. Los estudios de neuroimagen son siempre normales. Algunos pacientes pueden experimentar recurrencias a largo plazo. La
mayora de los pacientes con este sndrome no tienen historial previo de migraa. Debe plantearse el diagnstico dife4536
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rencial con la migraa hemipljica familiar, neuroborreliosis,

neurosfilis, neurobrucelosis, infeccin por micoplasma, meningitis, encefalitis y vasculitis del sistema nervioso central y
aracnoiditis granulomatosa y neoplsica.
Cefalea atribuida a otros trastornos intracraneales
no vasculares
En este apartado la IHS incluye una miscelnea de procesos
infecciosos y txicos.
Cefalea atribuida a la ingesta de una sustancia

o a su supresin
Este grupo de cefaleas pueden ser causadas por:
1. Un defecto indeseable de una sustancia txica.
2. Un efecto indeseable de una sustancia usada habitualmente como tratamiento.
3. Un defecto indeseable de una sustancia en estudios
experimentales.
Las sustancias que generan una mayor produccin y/o liberacin de xido ntrico e histamina pueden provocar cefalea de forma casi inmediata en voluntarios sanos y en migraosos y tambin de forma diferida varias horas despus en
pacientes con cefaleas primarias trigmino-vasculares y de
tensin. En el segundo apartado de este captulo se aborda
este grupo de cefaleas con mayor extensin.
Cefalea atribuida a infeccin

En las infecciones intracraneales, la cefalea es habitualmente
el primer sntoma y el ms frecuente. La aparicin de una cefalea nueva, difusa, de carcter pulstil y asociada a fiebre y/o
sntomas generales de enfermedad debe alertar hacia una posible infeccin intracraneal, incluso en ausencia de rigidez de
nuca y de otros sntomas y signos menngeos.
Meningitis bacterianas
La estimulacin directa de las terminaciones sensitivas localizadas en las meninges por la infeccin bacteriana ocasiona el
inicio de la cefalea. Las toxinas bacterianas y los mediadores
de la respuesta inflamatoria como las citocinas, las prostaglandinas y la bradiquinina no son causa directa del dolor, sino
que inducen sensibilizacin al dolor y liberacin de neuropptidos. La cefalea es difusa y progresiva, hasta alcanzar intensidad severa. Se asocia a nuseas, fotofobia y/o fonofobia.
Si la cefalea persiste ms all de 3 meses se denomina cefalea
crnica post-meningitis bacteriana (hasta el 32% de los casos).
Meningitis linfocitarias o no bacterianas
La cefalea es de inicio agudo, de gran intensidad y asocia rigidez de nuca, fiebre, nuseas, fotofobia y/o fonofobia. La
cefalea remite habitualmente en una semana, pero puede
persistir hasta 3 meses.
Encefalitis
El dolor tambin es difuso, de intensidad creciente hasta hacerse severa y asocia nuseas, fotofobia o fonofobia. El ori-
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gen de la cefalea puede explicarse por HIC y/o por irritacin

menngea. La cefalea puede ser el sntoma de inicio de la encefalitis e incluso ser el nico sntoma clnico a lo largo de su
evolucin.
Absceso cerebral
La cefalea por absceso cerebral es bilateral, constante y de
intensidad progresiva, alcanzando un grado moderado-severo, se agrava por los esfuerzos y las maniobras de Valsalva y
se acompaa de nuseas. Los mecanismos implicados en la
aparicin y desarrollo de la cefalea son la compresin directa y la irritacin de estructuras nociceptivas menngeas o arteriales e HIC.
Empiema subdural
La cefalea por empiema subdural es unilateral o, si es difusa,
predomina en el lado ipsilateral al empiema subdural, asocia
dolor a la palpacin de estructuras craneales y se acompaa
de fiebre y/o rigidez de nuca. La cefalea se produce por la
fiebre, HIC o irritacin menngea.
Cefalea en las infecciones sistmicas
Es habitualmente un sntoma relativamente inespecfico que
no ayuda al diagnstico. Son quiz ms predominantes la fiebre, el malestar general y otros sntomas sistmicos. No obstante, en algunas infecciones puede ser el sntoma predominante, como en la gripe (virus influenza). Se desconoce, por
el momento, la naturaleza exacta de los mecanismos que causan la cefalea en estos procesos. La cefalea en estos casos no
est causada exclusivamente por la fiebre, ya que algunos
no desarrollan fiebre y cursan con cefalea. Algunas endotoxinas pueden activar la sintetasa del xido ntrico y/o activar
ncleos del tronco cerebral implicados en la aparicin de cefalea. La IHS subdivide este apartado en:
1. Cefalea atribuida a infeccin sistmica bacteriana.
2. Cefalea atribuida a infeccin sistmica vrica.
3. Cefalea atribuida a otra infeccin sistmica.
La IHS diferencia tambin, aparte, otros dos tipos de cefalea por infeccin:
1. Cefalea atribuida a virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)/sida, cuando es directamente ocasionada por la
infeccin del virus y no por otros procesos infecciosos secundarios.
2. Cefalea crnica post-infeccin, cuando la cefalea persiste ms all de 3 meses despus de una meningitis bacteriana.
Cefalea atribuida a trastornos

de la homeostasis
Cefalea atribuida a hipoxia y/o hipercapnia
A menudo es difcil separar los efectos de la hipoxia y de la hipercapnia. La cefalea aparece a las 24 horas tras el inicio agudo de la hipoxia con presin parcial de oxgeno por debajo de
70 mmHg o bien en pacientes con hipoxia crnica. La IHS diferencia a su vez tres subtipos: cefalea de las grandes alturas,
cefalea por inmersin y cefalea por apnea de sueo. En esta ltima, la cefalea es bilateral y opresiva, est presente en el despertar y desaparece a los 30 minutos. El diagnstico definitivo
requiere un estudio polisomnogrfico de sueo nocturno,

puesto que esta cefalea puede tambin aparecer en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
Cefalea por dilisis
La cefalea ocurre con frecuencia en asociacin con hipotensin y con el sndrome de desequilibrio de la dilisis.
Cefalea por hipertensin arterial
La cefalea slo aparece en la hipertensin arterial severa. Suele ser bilateral y pulstil y se agrava por la actividad fsica y las
maniobras de Valsalva. La IHS diferencia seis tipos: cefalea
atribuida a feocromocitoma, cefalea atribuida a crisis hipertensiva con o sin encefalopata hipertensiva, cefalea asociada a preeclampsia y eclampsia y cefalea atribuida a una respuesta vasopresora aguda por un agente exgeno (simpaticomimticos,
anfetaminas e inhibidores de la monoaminoxidasa [MAO]).
Cefalea atribuida a hipotiroidismo
Aproximadamente el 30% de los pacientes con hipotiroidismo desarrolla cefalea bilateral, continua y no pulstil. Se desconoce su mecanismo etiopatognico.
Cefalea atribuida al ayuno
La cefalea por ayuno es ms frecuente en pacientes con antecedentes de cefalea. Si existen antecedentes de migraa,
puede desencadenarse una crisis por el ayuno prolongado.
Aparece cuando se ayuna durante ms de 16 horas. No parece, segn diferentes estudios, que guarde relacin con la hipoglucemia.
Cefalea cardaca
La cefalea se desarrolla simultneamente a una isquemia miocrdica aguda y comparte caractersticas similares a la migraa
(nuseas, vmitos, empeoramiento por el ejercicio). Distinguir
este trastorno de la migraa sin aura es de vital importancia, ya
que los triptanes indicados en el tratamiento de la migraa estn contraindicados en el tratamiento de la enfermedad cardaca. Por otro lado, el tratamiento de la isquemia miocrdica
puede ocasionar cefalea (como la nitroglicerina).
Cefalea atribuida a otros trastornos de la homeostasis
La IHS incluye en este epgrafe una miscelnea de causas.
Cefalea o dolor facial atribuido a un trastorno

de crneo, ojos, odos, nariz, senos, dientes,
boca y otra estructura facial o craneal
Se describen aparte en otros captulos de esta monografa.
Cefalea atribuida a trastorno psiquitrico

Se incluyen cefaleas sin caractersticas tpicas en pacientes
que cumplen criterios del Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (DSM-IV) de trastorno de somatizacin y
de trastornos psicticos.
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Cefaleas farmacolgicas
TABLA 2
Cefalea provocada por la administracin

o la exposicin aguda a una sustancia
Acetazolamida
Disopiramida
Aciclovir
Disulfiram
Octretido
cido nalidxico
Ergotamina
Omeprazol
Adalimumab
Estrgenos
Ondansetrn
Ajmalina
Etarnecept
Paroxetina
Albendazol
Etofibrato
Pentoxifilina
Amantadina
Fenilpropanoamina
Perhexilina
Anfotericina
Glicsidos
Prazicuantel
Antagonistas del calcio
Granisetrn
Primidona
Antihistamnicos
Griseofulvina
Progestgenos
AINE
Guanetidina
Prostaciclinas
Es bien conocido que la administracin crnica o espordica

de ciertas sustancias y frmacos puede inducir y desencadenar crisis de cefalea en pacientes tanto con historia de cefaleas primarias como sin ellas. En general, en pacientes sin
antecedentes de cefalea primaria, la cefalea es bilateral, de
carcter pulstil, localizada en la zona frontotemporal, se
agrava por la actividad fsica y las maniobras de Valsalva y
desaparece antes de transcurridas 72 horas tras la exposicin
o administracin del txico o frmaco1. En la tabla 2 se relacionan de forma resumida algunos frmacos y sustancias con
capacidad de inducir cefalea1,2.
Agentes donadores de xido ntrico
Estos agentes, como la nitroglicerina o mono y dinitrato de
isosorbide, pueden desencadenar tanto una cefalea de aparicin aguda, a los 10 minutos de su absorcin, como tarda,
una vez que el frmaco ha desaparecido del torrente sanguneo, y exclusivamente en pacientes con otra cefalea primaria.
En este ltimo caso, los episodios son tpicos de migraa, cefalea tensional (ambas a las 5-6 horas) o cefalea en racimos
(1-2 horas despus). La cefalea aguda por donadores de xido ntrico desaparece si se consigue mantener el tratamiento
al menos durante una semana.
Inhibidores de la fosfodiesterasa
Los inhibidores de la fosfodiesterasa, como el sildenafilo y el
dipiridamol, pueden desencadenar cefalea tensional en pacientes sin otra cefalea primaria, o crisis de migraa sin aura
tpica en pacientes migraosos. La cefalea se desarrolla a las
5 horas de la administracin del frmaco.
Monxido de carbono
La cefalea desencadenada por la exposicin al monxido de
carbono es bilateral y se desarrolla a las 12 horas de su exposicin. Su intensidad depende de las concentraciones de carboxihemoglobina alcanzadas en sangre: entre el 10-20% de
los casos la cefalea es leve y continua y no se asocia a otros
sntomas; entre el 20-30% es moderada y pulstil y puede
asociarse a irritabilidad; entre el 30-40% la cefalea es severa,
con presencia de nuseas, vmitos y visin borrosa; con
concentraciones superiores al 40% existe disminucin de conciencia y la cefalea no es relevante. Existen datos pendientes
de confirmacin de la posibilidad de persistencia de cefaleas
crnicas post-intoxicacin.
Alcohol
La cefalea aguda, que se desarrolla a las 3 horas del consumo
de alcohol, es muy infrecuente. S es frecuente la cefalea tarda (resaca) que aparece tras el descenso o eliminacin completa de alcohol en sangre. Es bilateral, pulstil, de localizacin fronto-temporal y desaparece como mximo a las
72 horas. Todava se desconoce si es por efecto directo del
alcohol, por sus metabolitos o por otros componentes de las
bebidas alcohlicas, y su mecanismo etiopatognico sigue
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Frmacos que pueden provocar cefalea o empeorar

una cefalea pre-existente
Nitrofurantona
Atenolol
Hidralazina
Quinolonas
Atovacuona
Hidroxicloroquina
Ranitidina
Barbitricos
Infliximab
Rifampicina
Bromocriptina
Inmunoglobulinas
Ritonavir
Cafena
Interferones
Sildenafilo
Captopril
Isoniazida
Sulfasalazina
Carbimazol
Isotretinona
Teofilina y derivados
Ciclosporina
Linezolida
Tetraciclinas
Cimetidina
Litio
Tiamizol
Clofibrato
Lopinavir
Trimetropn-Sulfametoxazol
Clonidina
Meprobamato
Triptanes
Cloroquina
Metacualona
Vitamina A
Codena
Metildopa
Zidovudina
Desmopresina
Metoprolol
Nifedipino
Didanosina
Metronidazol
Nimodipino
Dihidralazina
Morfina y derivados
Nitratos
Dihidroergotamina
Muroxonab/CD3
Dipiridamol
Naltrexona
AINE: antiinflamatorios no esteroideos
siendo un tema en discusin. Tampoco se conoce la cantidad

a partir de la cual se desarrolla esta cefalea. En pacientes migraosos pequeas cantidades de alcohol pueden desencadenar una crisis de migraa, mientras que en sujetos sin cefalea
primaria la tolerancia es muy superior.
Componentes alimenticios o aditivos
Pueden desencadenar cefalea. El ms conocido y demostrado es el glutamato monosdico (sndrome del restaurante
chino). La cefalea aparece dentro de la primera hora tras su
ingestin. La cefalea es opresiva e incluso quemante, pero en
migraosos puede ser de caractersticas pulstiles. Tambin
se ha involucrado a la feniletilamina, la tiramina y el aspartamo en la aparicin de cefalea a las 12 horas de su ingesta,
aunque est todava pendiente de confirmacin.
Sustancias de abuso
La cocana puede inducir cefalea en la primera hora tras su
administracin y el cannabis a las 12 horas.
Histamina y gen relacionado con la calcitonina
Pueden inducir dos tipos de cefalea. Una cefalea inmediata,
a los 10 minutos de su administracin y que desaparece tambin de forma rpida dentro de la primera hora y otra cefalea tarda, una vez que ha desaparecido de la sangre. Esta l-
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tima es mucho ms frecuente en pacientes con otras cefaleas

primarias, y resulta excepcional en pacientes sin historia de
cefaleas. Puede aparecer una crisis de migraa sin aura o cefalea tensional a las 5-6 horas y una cefalea en racimos en 12 horas.
Cefalea por abuso de frmacos

La cefalea por abuso de frmacos o analgsicos1 es variable y
a menudo presenta fluctuaciones clnicas, incluso dentro de
un mismo da, que varan entre una migraa sin aura y una
cefalea tensional. Para su diagnstico debe existir:
1. Consumo regular, al menos 10 das al mes durante
por lo menos 3 meses, de uno o ms frmacos que pueden tomarse para el tratamiento sintomtico de una cefalea.
2. El paciente debe tomar el frmaco al menos 2 das
por semana para presentar riesgo de desarrollo de cefalea por
abuso de analgsicos.
3. La cefalea tiene que estar presente al menos 15 das al
mes.
4. Es fundamental que la cefalea se desarrolle o empeore con el abuso del frmaco y que se resuelva al cabo de
2 meses de la interrupcin del mismo.
5. La IHS contempla el diagnstico de cefalea por abuso de frmacos probable si el abuso de frmacos no ha sido
an suspendido o si habindolo suspendido la cefalea no se
ha resuelto o no ha revertido a su patrn original.
La cefalea por abuso de analgsicos es mucho ms frecuente en pacientes con migraa que en pacientes con cefalea tensional. No obstante, es frecuente que una cefalea tensional episdica se transforme en una crnica si hay abuso de
analgsicos. No hay que olvidar que tambin puede aparecer
una cefalea por abuso de analgsicos en pacientes que consumen dichos frmacos por patologas distintas a la cefalea.
La IHS diferencia los siguientes subtipos:
Cefalea por abuso de ergotamina, triptanes y analgsicos
simples (paracetamol, cido acetilsaliclico y
antiinflamatorios no esteroideos)
La IHS considera que estos tres subtipos deben cumplir
un consumo regular al menos 10 das al mes durante 3 meses. La opinin de los expertos estima, en cambio, en 15 das
al mes los necesarios para definir una cefalea como inducida
por abuso de frmacos.
Cefalea por abuso de opioides
Estos pacientes presentan la tasa de recurrencia ms elevada
en diversos estudios prospectivos.
Cefalea atribuida al consumo de otros frmacos

Es fundamental resolver el abuso de analgsicos para que las
terapias preventivas resulten realmente efectivas.
Cefaleas como efecto adverso atribuido al uso

crnico de frmacos
Las cefaleas pueden ser debidas a un efecto farmacolgico
directo de la medicacin como vasoconstriccin o hipertensin, o a un efecto secundario como HIC. Esta ltima es una
complicacin reconocida por uso prolongado de esteroides
anablicos, amiodarona, carbonato de litio, cido nalidxico,
hormonas tiroideas, tetraciclinas o minociclina.
Para su diagnstico la cefalea debe estar presente al menos 15 das al mes, desarrollarse durante el consumo del frmaco y resolverse tras la interrupcin del mismo, aunque el
tiempo para su resolucin puede ser de varios meses.
La IHS, en la actual clasificacin de 2004, diferencia un
nico subtipo que es la cefalea provocada por la administracin de hormonas, inducida por la administracin regular de
anovulatorios y de tratamiento hormonal sustitutivo. Esta
cefalea puede aparecer de novo o agravarse por dicho tratamiento. Es bien conocido que estos frmacos pueden agravar
e inducir crisis de migraa, pero tambin pueden desencadenar cefaleas sin caractersticas tpicas. Requiere para su diagnstico de unos criterios temporales bien definidos.
1. La cefalea o la migraa se desarrolla o agrava dentro
de los 3 meses tras el inicio del tratamiento.
2. Se resuelve o revierte a su patrn original en los 3 primeros meses tras la interrupcin del frmaco.
Cefalea atribuida a la supresin de sustancias

Cefalea por supresin de cafena
Es una cefalea bilateral pulstil o no que aparece a las 24 horas tras la ltima toma de cafena y mejora a la hora de la administracin de 100 mg de la misma. Para su desarrollo debe
existir un consumo igual o superior a 200 mg/da durante
ms de 2 semanas. La cefalea se resuelve en 7 das tras la supresin del frmaco.
Cefalea por supresin de opioides
Tambin es una cefalea bilateral pulstil o no que aparece a
las 24 horas tras la administracin del opioide. Debe existir
un consumo diario de opioide durante ms de 3 meses. La
cefalea se resuelve a los 7 das tras la supresin del frmaco.
Cefalea por abuso de combinacin de analgsicos

Las combinaciones tpicamente implicadas son las compuestas por analgsicos simples, opioides, butalbital y/o cafena.
Cefalea por supresin de estrgeno

La cefalea o migraa se desarrolla en 5 das tras la finalizacin
del tratamiento y se resuelve en tres das. Es fundamental que
se haya mantenido el tratamiento al menos tres semanas.
Cefalea por abuso de combinacin de medicaciones

sintomticas agudas
Debe existir consumo de combinaciones de ergticos, triptanes, analgsicos simples y/o opioides sin que predomine ninguno de ellos.
Cefalea por supresin del uso crnico de otras sustancias

Es una cefalea bilateral pulstil o no que se desarrolla en estrecha relacin temporal con la supresin de un frmaco que
se tom de forma diaria durante al menos tres meses. La cefalea debe desaparecer antes de los tres meses de suspendida
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la medicacin. Se ha sugerido, aunque sin suficiente evidencia, que la supresin de las siguientes sustancias puede desencadenar cefalea: corticoesteroides, antidepresivos tricclicos,
inhibidores de la recaptacin de serotonina y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
TABLA 3
Criterios diagnsticos de la International Headache Society (IHS)

de la cefalea hemicrnea paroxstica
A. Al menos 20 ataques que cumplan los criterios B-D
B. Ataques de dolor unilateral de intensidad severa o muy severa, en regin orbitaria,
supraorbitaria y/o temporal, con una duracin de 2-30 minutos
C. La cefalea est asociada con, al menos, uno de los siguientes signos en el mismo
lado del dolor:
Cefaleas respondedoras a indometacina
Inyeccin conjuntival y/o lagrimeo

Obstruccin nasal y/o rinorrea
Hemicrnea paroxstica
Edema palpebral
Concepto y manifestaciones clnicas

La hemicrnea paroxstica (HP) se caracteriza por la presencia de episodios o ataques recurrentes de dolor unilateral en
la regin frontal u orbitaria, de gran intensidad pero de duracin escasa (2-30 minutos). Se acompaa, adems, de signos y sntomas vegetativos ipsilaterales al lado del ataque3.
Es caracterstica la respuesta absoluta a la indometacina
y debido a las similitudes con la cefalea en racimos, resulta
fundamental para el diagnstico demostrar la respuesta teraputica a dicho frmaco, puesto que los ataques de duracin
intermedia, entre 15-30 minutos de ambas entidades, pueden
ser indistinguibles entre s considerando slo su semiologa
clnica4. Para evitar respuestas parciales que podran generar
confusin en el diagnstico, debe administrarse una dosis de
150 mg al da va rectal o va oral o 100 mg si se administra
por va intravenosa (Indotest)5.
La HP est incluida dentro del grupo 3 de la IHS (cefalea en racimos [CR] y otras cefaleas trigmino-autonmicas)1. La IHS diferencia dos subtipos en dependencia de su
curso evolutivo, recurrente o crnico. La forma recurrente
se denomina hemicrnea paroxstica episdica (HPE) y la
forma crnica hemicrnea paroxstica crnica (HPC).
En la tabla 3 se enumeran los criterios diagnsticos de la
IHS1.
Los sntomas y signos vegetativos acompaantes ms frecuentes son lagrimeo y congestin nasal, inyeccin conjuntival, rinorrea, edema palpebral, ptosis, miosis e hipersudoracin en la hemicara del lado afectado1. Los sntomas pueden
ser bilaterales, aunque predominan siempre en el lado del
dolor. Otros sntomas como la fotofobia, las nuseas y los vmitos, la presencia de dolor bilateral, la ausencia de signos
vegetativos o la presentacin alternante son raros.
El dolor es de gran intensidad y es descrito como lancinante, cortante, taladrante o en garra. La frecuencia de los
ataques vara entre 1 y 40 al da, con una media de 11 ataques
por da. La duracin media aproximada de los ataques es de
21 minutos (rango 2-30 minutos). Un tercio de los pacientes
pueden presentar dolor de baja intensidad entre los ataques.
No existe variabilidad circadiana en la HP a diferencia de la
CR (ya comentado en otro captulo de esta Unidad Temtica), distribuyndose los ataques de forma uniforme durante el
da y la noche. La mayora de los episodios aparecen de forma espontnea, pero existen fenmenos de gatillo precipitantes provocados por giros y extensiones de la cabeza y por presiones sobre las races C2, C4 y C5 y sobre el nervio occipital
mayor. El alcohol y estos fenmenos gatillo pueden actuar
como precipitantes hasta en el 10% de los pacientes con HP.
A diferencia de la CR, predomina en el sexo femenino.
Miosis y/o ptosis
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Sudoracin de la cara y de la frente

D. La frecuencia de los ataques es superior a 5 por da durante ms de la mitad del
tiempo, aunque puede haber perodos de menor frecuencia
E. Los ataques responden completamente a dosis teraputicas de indometacina
F. No es atribuible a otros trastornos
Hemicrnea paroxstica episdica
A. Satisface todos los criterios A-F de hemicrnea paroxstica
B. Al menos 2 episodios de cefalea que duran de 7 das a un ao, separados por
perodos de remisin que duran al menos un mes
Hemicrnea paroxstica crnica
A. Satisface todos los criterios A-F de hemicrnea paroxstica
B. Ausencia de fases de remisin durante un ao o ms o con perodos de remisin
que duran menos de un mes
El 80% de los pacientes con HP presenta una HPC. La

duracin del perodo sintomtico en la HPE vara entre las
2 semanas y los 4 meses, con perodos asintomticos de entre 136 meses. La HPE suele evolucionar hacia una HPC. Una vez
que aparece, la HPC suele acompaar al enfermo de por vida.
La HPC se ha asociado de forma anecdtica a otras cefaleas primarias6. Se han descrito tambin formas de HPC
secundarias4.
Etiopatogenia
La etiopatogenia de la HP sigue siendo en gran parte desconocida. Al igual que en otras cefaleas trigmino-autonmicas, el dolor sera ocasionado por una activacin trigeminal y
los sntomas vegetativos acompaantes por activacin del sistema parasimptico. La presencia de mayor concentracin
de ciertos neurotransmisores en la sangre obtenida de la vena
yugular del lado afectado durante las crisis, como el pptido
relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) y el pptido intestinal vasoactivo (VIP), apoyan este mecanismo fisiopatolgico. Queda todava sin esclarecer si existe una activacin hipotalmica durante las crisis al igual que sucede en el
SUNCT o en la CR. La respuesta absoluta a la indometacina y no a otros AINE estara mediada por el bloqueo ejercido sobre la sntesis de xido ntrico y no por la inhibicin de
la sntesis de prostaglandinas6.
Tratamiento
La indometacina es el tratamiento ms eficaz, si no el nico,
para el control sintomtico de la HP7. Al suspender el tratamiento en las formas crnicas, los sntomas reaparecen en un
breve espacio de tiempo, por lo que debe mantenerse de forma indefinida el tratamiento aunque sea en dosis bajas. En
las formas remitentes puede administrase slo durante el perodo sintomtico. La dosis inicial es de 75-150 mg/da re-
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partidos en 3-6 dosis. Una vez obtenido el control sintomtico debe

reducirse la dosis paulatinamente
hasta 75-100 mg/da; algunos pacientes pueden precisar slo 25
mg/da8. Slo en los casos con intolerancia a la indometacina pueden ensayarse otros AINE, antagonistas del calcio (flunarizina,
verapamilo), la acetazolamida o los
esteroides4.
Hemicrnea continua
A pesar de las similitudes con la
HP, la IHS ha incluido a la hemicrnea continua (HC) en el grupo
4 (Otras cefaleas primarias) de la
nueva clasificacin de 20041 (tabla 4).
En la HC, al igual que la HP, el
dolor suele ser unilateral, predomina en las mujeres y presenta una
respuesta absoluta a la indometacina. Adems tambin pueden diferenciarse una forma crnica y otra
remitente. A diferencia de la HP el
dolor es continuo a lo largo del da
y la intensidad del mismo es moderada, aunque puede presentar exacerbaciones transitorias y mltiples
a lo largo del da. Estas exacerbaciones pueden llegar a durar varios
das. Tambin la severidad de las
manifestaciones vegetativas (rinorrea, congestin nasal, lagrimeo,
inyeccin conjuntival, ptosis y
miosis) es mucho menor e incluso
pueden faltar y aparecer slo
durante los perodos de mayor intensidad9. No existen factores precipitantes a diferencia de la HP.
El curso clnico puede ser recurrente o continuo. El 85% de los
pacientes tienen una forma continua no remitente, bien desde el
principio (53%) o bien a partir de
una forma remitente (32%)9. Se
baraja una etiopatogenia similar a
la HP.
El tratamiento de eleccin de
la HC es la indometacina4. Es un
tema todava en discusin si las
formas no respondedoras a indometacina deben incluirse en esta
entidad o no. Algunos autores defienden un posible origen cervical
para las formas no respondedoras.
TABLA 4
Otras cefaleas primarias (criterios diagnsticos)

Cefalea primaria punzante
A. Dolor de cabeza en forma de una sola punzada o una serie de punzadas y que cumple los criterios B-D
B. El dolor se percibe exclusiva o fundamentalmente en la distribucin de la primera divisin del nervio trigmino (rea
orbitaria, temporal o parietal)
C. Las punzadas duran pocos segundos y se repiten con frecuencia irregular que puede variar de una a varias por da
D. No hay sntomas acompaantes
E. No es atribuido a otro trastorno
Cefalea primaria de la tos
A. Se trata de una cefalea que cumple los criterios B y C
B. Inicio sbito y duracin desde un segundo a 30 minutos
C. Est provocada por y ocurre slo en asociacin con la tos, el esfuerzo fsico y/o maniobras de Valsalva
D. No atribuida a ningn otro trastorno
Cefalea primaria por esfuerzo fsico
A. Cefalea pulstil que cumple los criterios B y C
B. Puede durar desde 5 minutos hasta 48 horas
C. Est provocada por y ocurre slo durante o despus del ejercicio fsico
D. No atribuida a ningn otro trastorno
Cefalea primaria asociada a la actividad sexual
Cefalea preorgsmica
A. Dolor sordo en la cabeza y el cuello asociado con conciencia de la contraccin de los msculos del cuello
y/o la mandbula y que cumple el criterio B
B. Ocurre durante la actividad sexual y aumenta con la excitacin sexual
C. No atribuida a otro trastorno
Cefalea orgsmica
A. Cefalea repentina y severa (explosiva) que cumple el criterio B
B. Ocurre durante el orgasmo
C. No atribuida a otro trastorno
Cefalea hpnica
A. Cefalea sorda que cumple los criterios B-D
B. Se desarrolla nicamente durante el sueo y despierta al paciente
C. Al menos dos de las siguientes caractersticas:
Ocurre ms de 15 veces al mes
Dura 15 minutos o ms despus de despertarse
Ocurre por primera vez tras la edad de 50 aos
D. No hay sntomas autonmicos y no ms de uno de: nuseas, fotofobia o fonofobia
Cefalea primaria en trueno (thunderclap headache)
A. Cefalea severa que cumple los criterios B-C
B. Ambas de las siguientes caractersticas:
Inicio repentino, alcanzando la intensidad mxima en menos de un minuto
Duracin entre 1 hora y 10 das
C. No recurre de forma regular en los siguientes meses o semanas (puede recurrir en la primera semana)
D. No atribuido a otro trastorno
Hemicrnea continua
A. Cefalea durante ms de tres meses que cumple los criterios B-D
Dolor unilateral sin cambio de lado
Diario y continuo, sin perodos libres de dolor
Intensidad moderada, pero con exacerbaciones de dolor severo
C. Al menos una de las siguientes caractersticas autonmicas ocurre durante las exacerbaciones de forma ipsilateral al dolor:
Inyeccin conjuntival y/o lagrimacin
Congestin nasal y/o rinorrea
Ptosis y miosis
D. Respuesta completa a dosis teraputicas de indometacina
Cefalea primaria persistente de novo
A. Cefalea durante ms de tres meses que cumplen los criterios B-D
B. La cefalea es diaria y no remitente desde el inicio o al menos dentro de los primeros tres das desde el inicio
Localizacin bilateral
Opresiva o tensiva (no pulstil)
Intensidad leve o moderada
No agravada por la actividad fsica rutinaria como caminar o subir escaleras
D. Ambas de las siguientes caractersticas:
No ms de una de las siguientes: fotobofia, fonofobia o nusea leve
Ni nusea moderada o intensa ni vmitos
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Cefalea punzante idioptica

La cefalea punzante idioptica (CPI) se caracteriza por la
presencia de dolor paroxstico punzante de menos de un segundo de duracin en la regin frontal u orbitaria10. Estos
paroxismos suelen ser unilaterales y mltiples y aparecen a
intervalos irregulares. Puede asociarse a otras cefaleas primarias en el 50% de los casos (migraa, cefalea tensional, cefalea en racimos, cefalea cervicognica, HC y HP)11 y presenta un claro predominio femenino. Se estima una
prevalencia del 2% en la poblacin general12.
En el 80% de los casos aparece en el territorio correspondiente a la primera rama del trigmino, fundamentalmente en las regiones orbitaria y frontal, aunque su aparicin en
la sien o en regiones parietales no es infrecuente. La asociacin con otros sntomas acompaantes, como hemorragia
conjuntival en el lado sintomtico, es excepcional10.
La frecuencia de aparicin de los paroxismos es muy variable. Pueden aparecer de forma espordica o bien repetirse mltiples veces a lo largo del da. Se han descrito pacientes con ms de 50 paroxismos al da. Los paroxismos
aparecen a lo largo del da, pero no durante la noche. Se han
descrito tres formas de presentacin clnica: un patrn espordico con escasos episodios, un patrn crnico con ataques
de dolor durante ms del 80% de los das, con independencia de la frecuencia, y un patrn recurrente-remitente completamente irregular en cuanto a su duracin.
No se han descrito factores precipitantes en la CPI ni zonas gatillo10.
Se desconoce el mecanismo fisiopatolgico que la desencadena. Es posible que su origen se localice en estructuras
sensitivas craneales, pertenecientes fundamentalmente a la
primera rama del trigmino. La ausencia de sntomas vegetativos parece indicar, a diferencia del SUNCT, de la HP y
la HC, que no estn implicados mecanismos autonmicos
en la gnesis de la CPI10.
En los casos con elevada frecuencia de paroxismos, el tratamiento de eleccin es la indometacina (25 mg/8 horas). El
pronstico de la CPI es bueno, con remisin espontnea o
tras tratamiento en la mayora de los pacientes11.
Cefaleas de esfuerzo
Bajo el trmino de cefalea de esfuerzo se incluyen tres formas clnicas pertenecientes al grupo 4 de la actual clasificacin de cefaleas de la IHS (Otras cefaleas primarias)1:
1. Cefalea primaria de la tos.
2. Cefalea primaria por esfuerzo fsico.
3. Cefalea primaria asociada con la actividad sexual.
En la tabla 4 se enumeran los criterios diagnsticos de las
diferentes cefaleas de esfuerzo1.
Cefalea primaria de la tos
La cefalea primaria de la tos (CPT) se desencadena exclusivamente por maniobras de Valsalva (levantar peso, defecar,
etc.) y en especial por la tos13. La cefalea tusgena (CT) abar4542
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ca un concepto ms amplio que incluye adems de la CPT,

formas secundarias con idntica semiologa clnica. Debe diferenciarse tambin de otras cefaleas primarias y secundarias
que se agravan por la tos u otras maniobras de Valsalva (migraa, HIC, etc.).
El dolor aparece inmediatamente despus de las maniobras de Valsalva y es de gran intensidad, aunque de escasa
duracin, entre 1 segundo y 30 minutos. El dolor es bilateral, no pulstil y suele iniciarse en la regin suboccipital, en
contadas ocasiones a nivel retroorbitario, con rpida irradiacin holocraneal13. La presencia de vmitos y de semiologa
de fosa posterior o de siringomielia, sugiere una CT sintomtica.
La prevalencia de CT en la poblacin general, incluidas
las formas primarias y secundarias, es del 1%; de stas, el 6070% son formas secundarias12. Para poder alcanzar el diagnstico de CPT en el contexto de una CT, es necesario descartar mediante neuroimagen la existencia de una causa
orgnica que la desencadene. La causa ms frecuente de cefalea tusgena es la malformacin de Arnold-Chiari tipo I,
aunque tambin se han descrito casos secundarios a platibasia, a tumores intracerebrales, fundamentalmente de fosa
posterior, y a impresin basilar, entre otros13.
La CPT afecta fundamentalmente a varones mayores de
40 aos (hasta el 80% de los casos). La CT sintomtica afecta a pacientes por debajo de los 40 aos sin diferencias por
sexo y puede acompaarse de otros sntomas neurolgicos
indicativos de afectacin de fosa posterior o de la mdula
cervical alta (sncopes, inestabilidad, vrtigo)13.
El incremento repentino y transitorio de la PIC con una
maniobra de Valsalva explica la aparicin de la CT. En la
CPT se explica simplemente por un incremento puntual de
la presin venosa central motivada por la maniobra de Valsalva, que se transmitira a las venas yugulares y al plexo venoso epidural y que inducira, por tanto, un incremento de la
PIC con estimulacin de estructuras sensibles al dolor en la
fosa posterior. En la cefalea tusgena secundaria a malformacin de Arnold-Chiari tipo I, se producira un bloqueo del
agujero magno por las amgdalas cerebelosas, con obstruccin del flujo de LCR e incremento final de la PIC14.
El tratamiento de la CPT es la indometacina con dosis
de 25-150 mg/da repartidos en tres tomas4. Se han descrito
tambin respuestas con acetazolamida15. En las formas secundarias el tratamiento es el de la causa que la origina.
Cefalea primaria del ejercicio
Es una cefalea desencadenada exclusivamente por el ejercicio
fsico prolongado. Como en la anterior, tambin es necesario
descartar patologa intracraneal estructural, ya que entre el
10-40% de las cefaleas por ejercicio fsico son formas secundarias (sobre todo lesiones ocupantes de espacio, fundamentalmente de fosa posterior y hemorragia subaracnoidea)13.
Afecta fundamentalmente a varones entre los 20-30 aos.
Los episodios suelen ser de corta duracin (1-2 minutos),
aunque pueden prolongarse por ms tiempo, incluso horas, y
tienen gran tendencia a recidivar. Para que el ejercicio fsico
desencadene cefalea en personas predispuestas, se precisa que
induzca un incremento de la frecuencia cardaca al doble de
la basal y que la mantenga al menos 10 segundos13. Adems
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existen algunas circunstancias desencadenantes como el calor

ambiental, la hipoglucemia, el consumo de cafena y alcohol,
la altitud elevada o los cambios baromtricos entre otros13.
El dolor en la cefalea primaria del ejercicio (CPE) es de
caractersticas migraosas (hemicraneal, pulstil, con fotofobia, fonofobia y nuseas) y no es infrecuente el antecedente
familiar o personal de migraa. En las cefaleas de esfuerzo
secundarias el dolor es bilateral, muy intenso, y suele acompaarse de otros sntomas y signos neurolgicos que orientan hacia una causa orgnica subyacente, generalmente en
fosa posterior.
Se ha descrito una variante de cefalea de esfuerzo relacionada con la cardiopata isqumica (cefalea cardaca), que
se agrava por el ejercicio. Puede ser intensa, se acompaa de
nuseas, coincide con una isquemia miocrdica aguda y desaparece con el tratamiento de la isquemia miocrdica16.
La CPE no suele precisar tratamiento preventivo. Basta
con modificar o dosificar el esfuerzo, siempre que sea posible, o administrar un AINE o triptn previo al ejercicio. En
los casos en los que s sea necesario el tratamiento preventivo, puede administrarse de primera eleccin frmacos bloqueadores beta; puesto que puede disminuir el rendimiento
fsico al impedir el incremento de la frecuencia cardaca,
puede administrarse indometacina (25-150 mg/da en tres
dosis)13. El tratamiento profilctico debe revisarse e incluso
suspenderse a los 6 meses, ya que la CPE puede desaparecer
espontneamente durante ese perodo de tiempo.
Cefalea primaria asociada a la actividad sexual
Es una cefalea precipitada por la masturbacin o el coito en
ausencia de patologa estructural intracraneal. La clasificacin actual de la IHS identifica dos subtipos: cefalea preorgsmica y cefalea orgsmica1. En clasificaciones anteriores se
inclua un tercer tipo, una cefalea de carcter postural debido a hipopresin licuoral por una pequea efraccin en la
dura como consecuencia del esfuerzo en el seno del acto sexual. En la actualidad se incluye en el apartado de cefaleas
por hipotensin de LCR1.
La cefalea preorgsmica (CP)1 se produce por contraccin muscular y es equiparable a una cefalea tensional. Se
origina en la fase de excitacin sexual, alcanza su mxima intensidad en el orgasmo y puede prolongarse durante horas.
Es una cefalea holocraneal u occipital de carcter opresivo e
intensidad moderada sin otra sintomatologa acompaante.
La cefalea orgsmica (CO)17 es la ms frecuente de las
dos. Aparece de forma repentina durante el orgasmo o prximo a l. Es ms frecuente en varones (3:1) y suele aparecer
entre los 30-40 aos. La cefalea es bilateral de carcter pulstil, de gran intensidad, explosiva, y puede asociarse a otra
sintomatologa de caractersticas migraosas. Suele ser de
corta duracin, de escasos minutos, pero puede llegar a durar horas.
Menos del 10% de las CO son formas secundarias, por lo
que tambin es necesario descartar una lesin intracraneal
estructural. En la CO es muy frecuente la asociacin con
otras cefaleas primarias. Entre el 25-50% de los pacientes
tienen antecedentes familiares o personales de migraa. Hasta el 40% de los pacientes asocian adems CPE. Tambin es
frecuente la asociacin con la cefalea de tensin.
Debido a la elevada asociacin entre CPE, CO y migraa se postula que estas entidades pueden compartir mecanismos fisiopatolgicos comunes, aunque dicha afirmacin
debe permanecer por el momento en un mero plano especulativo. Es posible que los cambios hemodinmicos y vegetativos que se suceden durante el ejercicio o la excitacin sexual pudieran condicionar en pacientes predispuestos un
fallo en la autorregulacin vascular intracraneal18.
El tratamiento farmacolgico es similar a la CPE. En los
casos que precisen tratamiento profilctico el frmaco de
primera eleccin son los bloqueadores beta. De segunda
eleccin es la indometacina (50 mg/da). Los antagonistas de
los canales del calcio como el diltiazem (60 mg/da en 34 dosis) han demostrado tambin su eficacia en el control de
este tipo de cefalea19.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
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Headache Society. The International classification of headache disorders. Cephalalgia. 2004;24Suppl1:1-160.
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Protocolo de manejo de las cefaleas

en el servicio de Urgencias
N. Lacasa Vidal, A. Arrazubi Galant y A. Yusta Izquierdo
Seccin de Nerurologa. Hospital General Universitario de Guadalajara. Facultad de Medicina. Universidad de Alcal de Henares. Alcal de Henares Madrid.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La cefalea representa uno de los motivos ms frecuentes de
consulta en el servicio de Urgencias. Ante un paciente que
acude por cefalea es fundamental diferenciar si nos
encontramos ante una cefalea primaria o secundaria, ya que
la actitud teraputica va a ser diferente. Para ello debemos
realizar una anamnesis y exploracin cuidadosas, valorando
el patrn temporal del proceso y siguiendo una sistemtica
que nos ayude a enfocar correctamente el caso, evitando la

peticin de pruebas innecesarias y costosas. Por estas
razones, en todo paciente, y ms an en el rea de
Urgencias, hay que establecer las caractersticas propias de
cada tipo de cefalea para poner en prctica el tratamiento
oportuno.
...........................................................................................................................................................................................
Historia clnica
La clave para diagnosticar adecuadamente una cefalea radica, fundamentalmente, en la anamnesis y en una correcta exploracin neurolgica. Se deben tener siempre en mente las
manifestaciones de alarma de las cefaleas que pongan en la
pista de una cefalea secundaria potencialmente grave.
Anamnesis
Debemos realizar una detallada anamnesis que nos ayude a
clasificar la cefalea dentro de los diferentes tipos en el momento de concluir el interrogatorio. Para ello debemos hacer hincapi en la anamnesis general e historia familiar,
edad de comienzo (niez, juventud, madurez o ancianidad)
y tiempo de evolucin de la cefalea (cefalea aguda o reciente progresiva, cefalea crnica o recurrente, cambio reciente
de una cefalea crnica), instauracin (sbita, gradual, tiempo hasta la acm), frecuencia (diaria, semanal, mensual, alternancia crisis-remisiones), localizacin (focal, hemicraneal, holocraneal; frontal, occipital en vrtex, en banda,
orbitaria, cambios de localizacin durante la evolucin), duracin (segundos, minutos, horas, das, semanas, meses,
aos), horario (matutina, vespertina, nocturna, hora fija),
cualidad (pulstil, terebrante, urente, lancinante, opresiva),
intensidad (leve, moderada o intensa, incompatible con la
vida diaria, despierta por la noche), factores agravantes o de-
sencadenantes (ejercicio fsico, coito, tos, posiciones de la

cabeza, alcohol, menstruacin, anticonceptivos, tacto sobre
la zona gatillo, etc.), remisin (brusca, progresiva, permanente desde el inicio, actuaciones que alivian la cefalea: medicaciones, sueo, decbito, etc.), sntomas asociados (nuseas, vmitos, fotofobia, intolerancia al ruido, fotopsias,
escotomas, hemianopsia, diplopa, hemiparesia, hemidisestesias, inestabilidad, vrtigo, disartria, afasia, confusin, crisis comiciales, etc.), manifestaciones asociadas (trastornos
de conducta, traumatismo craneoenceflico [TCE], problemas odontolgicos, estrs psico-fsico, medicaciones, patologa sistmica (hipertensin arterial [HTA], neoplasias,
etc.), visual, etc.).
Exploracin
Se debe realizar una exploracin general y neurolgica completas.
En la exploracin general debemos determinar la presencia de fiebre, petequias, angiomas faciales, neurofibromas,
dolor a la percusin de senos paranasales, HTA, anemia, adenopatas, signos de insuficiencia cardaca o enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), alteraciones de la columna cervical, etc.
Posteriormente debemos realizar una exploracin neurolgica completa, sin olvidarnos de explorar el fondo de ojo
para descartar el papiledema como signo de hipertensin intracraneal, la valoracin de los signos menngeos, la palpaMedicine. 2007;9(71):4559-4562
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TABLA 1
Estado mental: nivel de conciencia, capacidad de atencin, orientacin, memoria,
alteraciones del lenguaje, conductuales
Palpacin y auscultacin del crneo
Signos menngeos
Marcha, pruebas de equilibrio y coordinacin (Romberg, Barany)
Dismetra de extremidades superiores e inferiores: maniobra de dedo-nariz o dedodedo y maniobra de taln-rodilla
Extremidades: sensibilidad, fuerza muscular, reflejos tendinosos profundos, reflejo
cutneo-plantar
Pares craneales: Fondo de ojo, campimetra por confrontacin, motilidad ocular
intrnseca y extrnseca, pupilas. Potencia muscular de maseteros y temporales.
Sensibilidad y motilidad facial. Reflejo corneal. Audicin. Movilidad del velo del
paladar, reflejo nauseoso, fuerza en el esternocleidomastoideo y trapecio, motilidad
lingual
Examen de la columna cervical: rigidez de nuca, dolor y limitacin de la movilidad
TABLA 2
Manifestaciones de alarma en una cefalea

Cefalea intensa, de comienzo sbito
Cefalea de frecuencia y/o intensidad creciente
Localizacin unilateral, siempre en el mismo lado (excepto cefalea en racimos,
hemicrnea paroxstica, neuralgia occipital, neuralgia del trigmino, hemicrnea
continua y otras cefaleas primarias unilaterales)
Manifestaciones acompaantes:
Alteracin psquica progresiva (trastorno del comportamiento, del carcter, etc.)
Crisis epilpticas
Alteracin neurolgica focal
Papiledema
Fiebre
Nuseas y vmitos no explicables por una cefalea primaria (migraa) ni por una
enfermedad sistmica
Las radiografas simples de columna cervical estarn indicadas ante la sospecha de anomalas significativas a este nivel
como fracturas, tumores seos, espondilitis o alteraciones de
la charnela occipital. La radiologa simple de crneo solamente nos puede ser til en la sospecha de mieloma mltiple,
como metstasis seas o enfermedad de Paget. La radiografa
de senos paranasales se realizar ante la sospecha de sinusitis.
El estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR) se realizar
ante la sospecha de un proceso menngeo o una hipertensin
intracraneal idioptica (tras conocer el resultado de la tomografa computarizada [TC] craneal que descarte lesiones
ocupantes de espacio). Adems del estudio citolgico y bioqumico, siempre se tomar la presin del LCR y se comprobar su circulacin.
La TC craneal se realizar ante una cefalea intensa de inicio hiperagudo, o de evolucin subaguda que empeora progresivamente, cefalea asociada a focalidad neurolgica, papiledema
o rigidez de nuca, cefalea asociada a fiebre que no es explicable
por una enfermedad sistmica. Cefalea asociada a nuseas o vmitos que no son explicables por una cefalea primaria o una enfermedad sistmica, cefalea que no responde a su tratamiento
terico, o bien no clasificable por la historia clnica.
La imagen por RM se realizar en pacientes con hidrocefalia en la TC de crneo (para delimitar el lugar de la obstruccin), ante la sospecha de lesiones ocupantes de espacio
en la fosa posterior, silla turca o seno cavernoso, zonas de difcil estudio con TC por la existencia de artefactos seos, cefalea tusgena y por otras maniobras de Valsalva (descartar
una malformacin de Chiari tipo I), y ante la sospecha de
trombosis venosa intracraneal, cefalea por hipopresin licuoral o de infarto migraoso.
Presencia de signos menngeos

Cefalea precipitada por un esfuerzo fsico, tos o cambio postural
cin de la arteria temporal y la auscultacin de posibles soplos cervicocraneales (tabla 1).

La existencia de determinadas manifestaciones clnicas es
un motivo de alarma, por lo que estamos obligados a considerar la posibilidad de una forma de cefalea sintomtica. Por
lo tanto, tendremos que tener siempre en cuenta los sntomas o signos expuestos en la tabla 21,2.
La anamnesis y la exploracin fsica permitirn el diagnstico correcto de la mayora de los pacientes que consultan por
cefalea, no siendo necesarios estudios o exploraciones complementarias para el diagnstico de entidades tales como migraa o cefalea de tensin.
Si la exploracin es anormal, el curso evolutivo atpico,
hay signos o sntomas de alarma o hay datos para pensar en
una cefalea secundaria, deberemos realizar las exploraciones
complementarias necesarias segn la causa que se sospeche.
Se practicar una analtica sangunea, hemograma, bioqumica, coagulacin y con velocidad de sedimentacin globular nicamente ante la sospecha de arteritis de la temporal
u otras vasculitis.
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Manejo clnico del paciente

con cefalea
En las figuras 1 y 2 se exponen unos algoritmos para el manejo en el servicio de Urgencias del paciente que acude por
cefalea, dependiendo de que se trate de una cefalea primaria
o secundaria3.
Criterios de hospitalizacin
o asistencia en el servicio
de Urgencias
1. Estado de mal migraoso (ms de 72 horas) que no responde a tratamiento en Urgencias.
2. Cefalea crnica diaria refractaria.
3. Cefalea complicada con abuso de frmacos.
4. Cefalea acompaada de importantes problemas mdicos o quirrgicos.
5. Cefalea secundaria a enfermedad orgnica intracraneal.
6. Arteritis de clulas gigantes.
7. Formas resistentes de cefalea en racimos.
8. Cefalea que interrumpe y compromete de forma muy
importante las actividades personales, familiares y sociolaborales.
Periorbitario
severo
Cefalea de Hort
O2 a 8 lpm
6 mg sumatriptn
o 2 mg ergotamin
Si no mejora:
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Cefalea primaria
Dolor unilateral
Dolor bilateral
(generalizado o frontotemporal)
Periorbitario
severo
Aura ms dolor
pulstil
Pulstil
Opresivo
Cefalea de Horton
Migraa con aura
Migraa sin aura
Cefalea tensional
O2 a 8 lpm
6 mg sumatriptn SC
o 2 mg ergotamina VR
AINE ms tcnicas
de relajacin
O2 a 8 lpm
6 mg sumatriptn SC
o 2 mg ergotamina VR
Si persiste la cefalea a la hora:

Repetir el mismo tratamiento ms 5-10 mg de diacepan VO
Si no mejora: sumatriptn 6 mg SC o rizatriptn liotab 10 mg o sumatriptn nasal 20 mg o zolmitriptn 2,5 mg o naratriptn 2,5 mg
Si no mejora: ketocorolaco IM o codena 60 mg o meperidina 50 mg IM
Si no mejora
Estatus migraoso
Algoritmo para el manejo en el servicio de Urgencias del paciente que acude por cefalea
primaria.
Fig. 1.
SC: subcutneo; VR: va rectal; VO: va oral; IM: intramuscular; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
Bibliografa
Metaanlisis

Epidemiologa
Importante
Muy importante
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Cefalea secundaria
Exploracin
neurolgica
normal
Papiledema,
HTIC o datos
de alarma
Rigidez de nuca
o signos
menngeos
Sndrome
infeccioso
Cefalea sbita
de esfuerzo,
hemorragias
retinianas
Analgesia
Observacin
Sndrome
febril
agudo
No focalidad
neurolgica
No HTIC
Focalidad
neurolgica
HTIC
Engrosamiento
doloroso
de la arteria
temporal
Infeccin
odos, senos,
dental
No sndrome
menngeo
Pruebas diagnsticas
dirigidas
Cefalea
secundaria
a proceso
febril
Sinusitis
Otitis
Deterioro
del nivel de
conciencia
o persiste
el dolor
VSG
Normal
Aumentada
Cesa el dolor
TAC
Seguimiento
clnico
Normal
Tumor
Hematoma
Absceso
Puncin lumbar
Anormal
Normal
HTC benigna
Meningitis
HSA
Reevaluacin
HSA
Algoritmo para el manejo en el servicio de Urgencias del paciente que acude por cefalea
secundaria.
Fig. 2.
HTIC: hipertensin intracraneal; TAC: tomografa axial computarizada; HSA: hemorragia subaracnoidea; VSG: velocidad de sedimentacin globular.
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Protocolo teraputico preventivo

y sintomtico de la cefalea tensional
M.J. Snchez-Migalln, F. Higes Pascual y M.T Andrs del Barrio
Seccin de Neurologa. Hospital Universitario de Guadalajara Guadalajara. Facultad de Medicina. Universidad de Alcal de Henares. Madrid.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La cefalea tensional es el tipo de cefalea ms frecuente en la
consulta de Neurologa.
Presenta un carcter opresivo, no pulstil (menos del 20%
de los pacientes relatan episodios de pulsatilidad), de
localizacin predominantemente holocraneal, a modo de
casco, o bien frontal u occipital o cambiante en su
localizacin. La intensidad del dolor es variable, y a
diferencia de la migraa no asocia vmitos, si bien se
admite la presencia de nuseas. Puede presentar fono o
fotofobia, pero no ambos sntomas acompaantes. La
ausencia de exacerbacin del dolor con la actividad fsica se
considera tpica de la cefalea tensional.
Se distinguen tres tipos de cefalea tensional dependiendo
de la frecuencia de aparicin de los episodios de dolor. As
encontramos:
1. Cefalea tensional episdica infrecuente: aparece con una
frecuencia menor de un da por mes.
2. Cefalea tensional episdica frecuente: se presenta ms de
uno y menos de quince das al mes.
3. Cefalea tensional crnica: aparece con una frecuencia

igual o superior a quince das al mes.
La fisiopatologa de la cefalea tensional no est bien
esclarecida. Se sugiere que existe una estrecha relacin
entre este tipo de cefalea y el estrs emocional, pero no se
ha demostrado. Otras hiptesis abogan por la existencia de
un aumento patolgico del tono muscular en la
musculatura pericraneal escapular y masticatoria, pero
tampoco esto ha podido registrarse en todos los pacientes
que sufren este tipo de cefalea. Una ltima hiptesis
mantiene que los umbrales del dolor central se encuentran
disminuidos en las personas que sufren cefalea tensional
crnica, no en los que presentan este tipo de dolor de
forma episdica. En conjunto, podra postularse una
interaccin entre mecanismos centrales y perifricos, de
modo que en casos de cefalea tensional crnica los
estmulos perifricos mantenidos modularan los
mecanismos centrales del dolor.
...........................................................................................................................................................................................
Diagnstico
Tratamiento de la cefalea tensional
El diagnstico de la cefalea tensional se basa fundamentalmente en una buena historia clnica, una exploracin detallada y en la exclusin de otros procesos, bsicamente cefaleas
secundarias, que requeriran un manejo determinado.
En general, se trata de un diagnstico clnico, slo necesitado de tcnicas complementarias en aquellos casos en los
que no se produce un estricto cumplimiento de los criterios
diagnsticos o por excesiva preocupacin por parte del paciente ante posibles alteraciones estructurales cerebrales.
Resulta importante, fundamentalmente desde el punto
de vista prctico, identificar el consumo abusivo de frmacos
como causa muy frecuente de cefalea crnica primaria. La
suspensin de este factor es necesaria para el control sintomtico de la cefalea tensional crnica.
El tratamiento de la cefalea tensional se orienta a la actuacin en tres frentes. En primer lugar, evitando aquellos factores desencadenantes de dolor, como situaciones estresantes, estrs psicosocial, etc. En segundo lugar, tratamiento
sintomtico de los episodios mediante analgsicos. Por ltimo, tratamiento profilctico en los casos en los que la frecuencia o la intensidad del dolor as lo indique.
No existen en la cefalea tensional, a diferencia de la migraa,
demasiados estudios clnicos que avalen la eficacia de los frmacos analgsicos utilizados en este tipo de cefalea.
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Cefalea tensional
Episdica
Crnica
Intensidad leve-moderada
Intensidad moderada-severa
Farmacolgico
No farmacolgico
Analgsicos simples:
AAS: 500 mg
Paracetamol: 1.000 mg
AINE:
Ibuprofeno 800 mg
Naproxeno 500-1.000 mg
Amitriptilina 10-75 mg
Fluoxetina 20 mg
Mirtazapina 30 mg
TXB
Terapias conductuales
Fig. 1.
Tratamiento de la cefalea tensional.
AAS: cido acetilsaliclico; TXB: toxina botulnica; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
En los tres tipos de cefalea tensional, episdica frecuente o infrecuente y en la crnica, el tratamiento sintomtico es
el mismo.
Los analgsicos simples aparecen como el tratamiento de
eleccin para episodios de dolor leve-moderado. La eficacia
mostrada por el cido acetilsaliclico (AAS), 500 mg, y el paracetamol es similar. De eleccin resulta el paracetamol
1.000 mg ante la ausencia de efectos adversos que con frecuencia se encuentran con el AAS sobre todo gstricos.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son el tratamiento de eleccin en la cefalea tensional moderada-severa. No se ha demostrado diferencia significativa de efectividad con los distintos AINE. El ms eficaz es el ibuprofeno en
dosis de 400-800 mg, seguido del naproxeno (500-1.100
mg). El resto de los AINE no han mostrado mayor efectividad y son peor tolerados.
Los frmacos con combinaciones de varios principios activos deberan ser evitados por el riesgo de dependencia,
abuso y cronificacin de la cefalea.
El tratamiento profilctico de la cefalea tensional estara indicado con el objeto de disminuir la frecuencia, intensidad y
duracin de los episodios de cefalea.
Los antidepresivos aparecen como el grupo de frmacos
que han mostrado mayor eficacia en los escasos ensayos clnicos publicados. Entre ellos la amitriptilina aparece como el
tratamiento de eleccin, en dosis entre 10 y 75 mg. El efecto beneficioso respecto a la cefalea es independiente de su
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efecto antidepresivo, y de hecho se utilizan dosis ms bajas

que las empleadas para tratar la depresin. Los efectos secundarios observados frecuentemente son somnolencia, de
ah que se paute en dosis nica nocturna, y efectos anticolinrgicos como sequedad de la boca, fundamentalmente.
Otros efectos anticolinrgicos, como el aumento de la presin intraocular o retencin urinaria, podran limitar su uso,
sobre todo en pacientes de edad avanzada.
Dentro del grupo de los inhibidores selectivos de recaptacin de la serotonina (ISRS) slo la fluoxetina, en dosis de
20 mg, ha mostrado alguna eficacia. El resto, como el citalopran, han mostrado un excelente perfil de efectos secundarios, pero con escasa eficacia en el control del dolor.
En comunicaciones recientes han mostrado tambin alguna eficacia otros antidepresivos como la mirtazapina, con
mecanismo de liberacin de noradrenalina y serotonina. La
dosis empleada es de 30 mg tambin en dosis nica nocturna.
Por ltimo se han comunicado casos de eficacia de los
neurolpticos atpicos, en dosis bajas, como la olanzapina y
la ziprasidona en pacientes resistentes a tratamientos habituales.
La tendencia actual es mantener el tratamiento preventivo durante aproximadamente 6 meses, y tras este tiempo iniciar una lenta retirada del mismo.
La toxina botulnica tipo A en inyeccin subcutnea ha
conseguido disminuir la frecuencia de los episodios de dolor,
as como de la intensidad de los mismos. Por lo tanto obtiene resultados tanto profilcticos como sintomticos.
Los frmacos antiepilpticos como el valproato no han
sido eficaces en los escasos estudios diseados con este fin, a
diferencia de la respuesta apreciada en pacientes migraosos.
macolgico
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PROTOCOLO TERAPUTICO PREVENTIVO Y SINTOMTICO DE LA CEFALEA TENSIONAL
Las tcnicas de relajacin y de biofeedback han conseguido
disminuir de forma significativa los episodios de dolor.
La fisioterapia en forma de tratamientos con ultrasonido,
estimulacin elctrica, programas de ejercicios fsicos y posturales y las bolsas de fro y calor tambin se han mostrado
eficaces. Probablemente el mayor beneficio se obtenga combinando estas tcnicas con tratamientos farmacolgicos.
En resumen, la cefalea tensional es el tipo de cefalea ms
frecuente en la consulta de Neurologa. El tratamiento sintomtico se realiza con analgsicos simples y AINE, y dentro
del tratamiento profilctico la amitriptilina aparece como el
frmaco de eleccin (fig. 1).
Metaanlisis
Epidemiologa
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conductuales
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Indicaciones de hospitalizacin de la cefalea

A. Arrazubi Galant, N. Lacasa Vidal y R. Sebastin Cambn
Hospital General Universitario de Guadalajara. Facultad de Medicina. Universidad de Alcal de Henares. Alcal de Henares. Madrid.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La cefalea sigue representando una de las causas ms
frecuentes de consulta tanto en el rea de Urgencias como
en las consultas de asistencia neurolgica.
Las cefaleas pueden clasificarse en dos grupos: primarias y
secundarias. En las cefaleas secundarias, el dolor de cabeza
es un sntoma de una alteracin cerebral del tipo de tumor,
alteracin vascular, infeccin, etc. En las cefaleas primarias
no existe causa subyacente. Existen cuatro tipos de cefaleas
primarias: migraa, cefalea tensional, cefalea en racimos y
cefaleas que no cumplen los criterios anteriores.
La mayora de los dolores de cabeza no requieren un
ingreso hospitalario, por ello es esencial realizar una
correcta anamnesis y exploracin fsica (y en funcin de
ambas pedir las pruebas complementarias
correspondientes), tanto para el correcto diagnstico como
para el tratamiento.
Los principales criterios de hospitalizacin de las cefaleas se

describen en la tabla 1.
TABLA 1
Causas de hospitalizacin de las cefaleas

Estado migraoso (ms de 72 horas de evolucin)
Infarto migraoso
Cefalea crnica diaria refractaria
Cefalea complicada con abuso de frmacos
Cefalea acompaada de importantes problemas mdicos o quirrgicos
Formas resistentes de la cefalea en racimos
Cefalea secundaria a enfermedad orgnica intracraneal
Cefalea que compromete las actividades personales, familiares y sociolaborales
...........................................................................................................................................................................................
Estado migraoso
Cefalea diaria crnica refractaria
Se define como aquel ataque de migraa en el que la fase de cefalea dura ms de 72 horas, con o sin tratamiento. Dicha cefalea
puede ser constante, o experimentarse perodos de alivio de menos de 4 horas de duracin (no se incluye el perodo de sueo).
Este cuadro se suele acompaar de nuseas, vmitos,
anorexia, diarrea, deshidratacin severa, ansiedad, depresin
y abuso de frmacos (analgsicos y ergticos).
De todo lo anterior deriva la necesidad de ingreso, ya que
en la mayora de los casos requieren tratamiento intravenoso con corticoides, benzodiacepinas y sueros, as como oxigenoterapia.
Se define como cefalea diaria crnica refractaria (CDC)

aquella que est presente a diario durante al menos de 3 a 6
meses. No se conoce con precisin su prevalencia, aunque se
estima que afecta a un 3-4% de la poblacin. En el 50% de
los casos se asocia a un abuso de frmacos.
Infarto migraoso
Se establece este diagnstico cuando en un paciente migraoso, sin otros factores de riesgo vascular, el aura con dficit
(hemianopsia, hipoestesia, disfasia) se prolonga ms de 7 das
o bien se detecta en la tomografa axial computarizada
(TAC) el infarto cerebral.
La localizacin ms frecuente es la parieto-occipital. Se
presenta en menos de un 1% de los pacientes migraosos y
suele afectar a mujeres jvenes.
Cefalea por abuso de analgsicos

Se diagnostica por la presencia de cefalea durante ms de
15 das al mes y la toma de medicacin durante ms de 10-15
das al mes, segn el tipo de frmaco. Se debe comprobar
el empeoramiento de la cefalea cuando se empez a tomar
ms medicacin y la confirmacin del diagnstico sera la
franca mejora del cuadro tras 2 meses de haber abandonado la sustancia de abuso con retorno al patrn previo de
cefalea1.
El ingreso hospitalario es necesario en aquellos casos en
los que se ha intentado varias veces la deshabituacin ambulatoria, o en aquellos pacientes con enfermedades concomitantes, ya que en ocasiones se producen autnticos sndromes de abstinencia.
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Cefalea en racimos
Su diagnstico es puramente clnico. Se caracteriza por la
aparicin de un intenso dolor generalmente en la regin
ocular y/o temporal, afectndose la zona inervada por la primera rama del V par craneal. La localizacin es estrictamente unilateral. La duracin del cuadro oscila entre los 15 minutos y las 3 horas y suele acompaarse de parestesias,
sensacin de mal olor, ptosis o edema palpebral, enrojecimiento ocular, lacrimeo, rinorrea, etc. Entre ataque y ataque, el paciente suele estar asintomtico, aunque a veces refiere dolorimiento residual.
La exploracin neurolgica fuera del ataque es anodina y
todas las pruebas complementarias tanto en las fases activas
como inactivas son normales, incluyendo las pruebas de imagen.
Hasta el 80% de los pacientes responden a la inhalacin
de oxgeno a alto flujo (7-10 latidos por minuto [lpm]), pero
en los casos ms resistentes resulta necesaria la hospitalizacin para administrar otros tratamientos ms agresivos, y
para hacer un correcto diagnstico diferencial con otras patologas ms graves como la diseccin carotdea, arteritis de
la temporal o feocromocitoma.

Es la arteriopata inflamatoria no infecciosa ms frecuente en
la prctica neurolgica. Suele afectar a arterias de gran y mediano calibre. Debemos sospecharla ante cualquier paciente
mayor de 50 aos con cefalea de reciente comienzo asociada
a: fiebre, sndrome constitucional, claudicacin de la musculatura masticatoria y lingual, alteraciones visuales, y dolor a
la palpacin en regin temporal, donde en ocasiones se palpa cordn venoso. En la mayora de los casos la velocidad de
sedimentacin globular (VSG) se encuentra aumentada.
Suele tener una buena respuesta al tratamiento con corticoides en altas dosis, pero ante la sospecha del cuadro, el paciente debe ser hospitalizado, ya que puede asociarse a complicaciones neurolgicas como ceguera por neuropata ptica
isqumica (NOIA) y, en menor medida, a infartos cerebrales
de los territorios tributarios del tronco vertebrobasilar.
Cefalea secundaria a enfermedad

orgnica intracraneal
Dentro de este grupo deben incluirse un amplio nmero de
sucesos como:
Cefalea por accidente cerebrovascular

De este grupo, destacamos por su gravedad la hemorragia
subaracnoidea (HSA) que se presenta de manera brusca, generalmente en la nuca, y suele asociar disminucin del nivel
de conciencia y focalidad neurolgica2.
Las trombosis venosas cerebrales poseen distinta clnica
dependiendo del seno al que afecten, como en las del seno
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cavernoso, en las que se produce dolor en la rbita ocular,

ptosis y parlisis oculomotoras.
La diseccin carotdea, casi siempre de cartida interna
en el cuello, debemos sospecharla ante un cuadro de cefalea
fronto-orbitaria unilateral con un sndrome de Horner, sin
las manifestaciones vegetativas de la cefalea en racimos.
Meningitis
En la que la cefalea es el sntoma cardinal junto con los vmitos, rigidez de nuca, fiebre y distintos grados de afectacin
general. Ante su sospecha resulta obligada la realizacin de
una puncin lumbar.
Tumor cerebral
A pesar de que actualmente la cefalea no sea su sntoma ms
caracterstico, debemos sospecharlo cuando se acompaa de
parlisis de pares craneales, hemiparesia, crisis epilpticas o
afectacin cerebelosa.
Cefalea acompaada
de importantes problemas mdicos
o quirrgicos
En ocasiones nos encontramos con cefaleas que aparecen en
pacientes con una patologa asociada que nos hace variar el
tratamiento habitual, tal es el caso de enfermos con virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH), insuficiencia renal, enfermedad heptica, dilisis, asmticos, cardiopata isqumica
y enfermedad psiquitrica2,3.
En el caso de una cefalea que comienza de forma brusca
en una embarazada debemos descartar patologas como
eclampsia, apopleja hipofisaria, adenoma hipofisario, HSA,
y otras patologas que pueden requerir tratamiento hospitalario2.
En la figura 1 se resume en forma de algoritmo la actitud
clnica ante una primera consulta por cefalea.
Metaanlisis
Epidemiologa
1. Hernndez Gallego OJ, Ezpeleta D, Daz Insa S, Navarro A. Ac
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ATencin Primaria. En: Yusta Izquierdo A, editor. Gua del Manejo de la Cefalea en Atencin Primaria. Madrid. 2004.p.69-76.
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do A. Gua neurolgica para mdicos de Atencin Primaria. Barcelona:
Almirall;2004.p.31-8.
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Primera consulta por cefalea

Aguda o crnica con cambio reciente
Dficit neurolgico
No
Procesos expansivos
Vasculares
Tumorales
Otros
Hospitalizacin
Signos menngeos
No
Otras patologas
sistmicas
Meningitis
HSA
Fig. 1.
Algoritmo de la actitud clnica ante una primera consulta por cefalea.
HSA: hemorragia subaracnoidea.
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Protocolo teraputico sintomtico

y preventivo de la migraa
A. Yusta Izquierdo, N. Lacasa Vidal y R. Sebastin Cambn
Cefalea
AINE
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Es til pensar en la migraa como una enfermedad de
dismodulacin sensorial, en la que quiz estn alterados los
sistemas de sincronizacin neuronal. Estos sistemas, que en
circunstancias normales filtran la informacin sensorial,
facilitando la inhibicin de las aferencias sensoriales,
no van a funcionar bien. Esta disfuncin va a permitir

que aferencias sensoriales normales aparezcan
ms intensas1,2. Este concepto hace comprender
el amplio abanico de sntomas que el paciente migraoso
refiere.
...........................................................................................................................................................................................
Ante todo paciente migraoso deberemos realizar un tratamiento centrado en el paciente y con metas realistas. En la
teraputica sintomtica es preferible el tratamiento estratificado, mientras que en la prevencin utilizaremos un frmaco u otro dependiendo de las enfermedades comrbidas, de
la edad, del sexo, de las situaciones personales (trabajo, posibilidad de embarazo o embarazo en curso), frmacos que ya
est tomando el paciente, etc.
Despus del diagnstico de migraa el tratamiento comienza con una explicacin al paciente:
1. La migraa es una enfermedad hereditaria y no puede ser curada.
2. La migraa puede verse afectada por el estilo de vida
y, por tanto, se podr disminuir el consumo de tratamientos
farmacolgicos.
3. La migraa no es peligrosa para la vida, ni est asociada a otra enfermedad peligrosa (excepto en mujeres que
fuman y sufren migraa con aura y toman anticonceptivos
estrognicos), pero puede alterar mucho la calidad de vida.
El tratamiento adecuado de la migraa precisa de la colaboracin del paciente, que deber realizar un pequeo
diario de sus cefaleas, donde recoger el horario de comienzo, los factores desencadenantes, cmo altera su calidad de vida, etc.
Como primera medida es crucial explicar al paciente que
el estilo de vida va a influenciar el estado de sensibilidad cerebral, ya alterado por la migraa. Esto significa que los migraosos necesitan regular sus vidas, realizar una dieta sana y
equilibrada, hacer ejercicio regularmente, mantener un horario de sueo estable con un nmero de horas de descanso,
evitar el exceso de cafena y alcohol, etc.3. Los pacientes tambin deben de saber que la sensibilidad cerebral, en un pa4514
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ciente migraoso puede cambiar; as pues, los desencadenantes tambin pueden variar. A pesar de todo esto, la mayora de
los pacientes van a necesitar un tratamiento farmacolgico.
En un principio se podra ofrecer al paciente un tratamiento con cido acetilsaliclico (AAS) en una dosis de 1.000 mg
en una formulacin de comprimidos efervescentes para su
ms rpida absorcin, asociados a 10 mg de metoclopramida4,5. En la actualidad, es mucho ms efectivo realizar un tratamiento estratificado, en el cual el mdico determina o estratifica el tratamiento inicial basado en la probabilidad de la
respuesta, dependiendo del grado de incapacidad que produce la cefalea. Una opcin intermedia es hacer el tratamiento
estratificado por ataque6.
Esta ltima opcin ensea al paciente a utilizar las opciones de tratamiento no especficos (antiinflamatorios no
esteroideos [AINE], paracetamol), para los ataques ms leves, reservando los tratamientos especficos (triptanes y ergotamina) para los ms severos o cuando determinadas circunstancias as lo exijan.
Tratamiento inespecfico para las

crisis de migraa (fig. 1)
1. Metoclopramida: 10 mg (muy til combinado con AINE
y paracetamol). Efecto analgsico independiente de su efecto antinauseoso7.
2. AINE: dar las dosis adecuadas: naproxeno 1.100 mg,
ibuprofeno 600 a 1.200 mg, AAS 1.000 mg
3. Se puede utilizar la combinacin de AINE ms paracetamol (puede tener mayor potencial para desarrollar una
cefalea por abuso de analgsicos).
No
AINE
No
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Diagnstico de migraa
Evaluar estilo de vida
Cefalea leve-moderada
Cefalea moderada-grave
AINE o paracetamol
Triptanes
No efectividad
No efectividad
AINE + paracetamol
Cambiar de triptn
No efectividad
No efectividad
Triptn + AINE
No efectividad
Ataques frecuentes
Ataques infrecuentes
Triptn + AINE + diazepn
Ergotamina rectal
Fig. 1.
Algoritmo del tratamiento de las crisis de migraa.
El tratamiento especfico se emplea cuando el tratamiento
inespecfico falla o se necesitan medidas ms agresivas.
Ergotamina
La ergotamina no debe ser el tratamiento especfico de primera eleccin8,9. Sin embargo, hay circunstancias en las que se
puede utilizar, siempre controlando la frecuencia de su utilizacin para evitar la cefalea por abuso de analgsicos (es el frmaco que ms frecuentemente la produce). Estas circunstancias
son aqullas en las que un paciente tiene cefaleas que no se con-
trolan con triptanes, con la asociacin de stos y tratamientos

inespecficos o tienen efectos secundarios a estos tratamientos.
El modo de administracin aconsejable es la va rectal, por la
rapidez de accin y por tener menos efectos secundarios.
Triptanes
El tratamiento especfico de primera eleccin son los triptanes10-12:
Los triptanes de primera eleccin son: sumatriptn 50 o
100 mg por va oral, rizatriptn 10 mg por va oral, zolmitriptn 2,5 mg por va oral, eletriptn 40 u 80 mg por va
oral, almotriptn 12,5 mg por va oral y frovatriptn de
2,5 a 5 mg orales.
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Con 2,5 mg de frovatriptn se

produce un efecto ms lento, con
mayor duracin y mejor tolerabilidad.
Las cefaleas infrecuentes se tratarn con ergotamina, 1-2 mg por
va oral o rectal (mejor combinado
con cafena).
Cuando se presentan nuseas o
dificultad para el tratamiento oral
se administrar zolmitriptn 5 mg
en spray nasal, sumatriptn 20 mg
en spray nasal, rizatriptn 10 mg
wafer o zolmitriptn 2,5 mg wafer.
En la cefalea recurrente est indicado el frovatriptn 2,5 a 5 mg
por va oral y el eletriptn 80 mg
por va oral.
En el caso de que haya una pobre tolerancia a los triptanes se administrar: frovatriptn 2,5 mg o
ergotamina 1 a 2 mg va rectal.
En caso de existir vmitos tempranos: sumatriptn 6 mg por va
subcutnea.
En el tratamiento de la migraa catamenial se emplearn parches de estrgenos.
Por ltimo, cuando los sntomas evolucionan rpidamente: sumatriptn 6 mg subcutneos, ergotamina 1 mg a 2 mg por va rectal o
zolmitriptn 5 mg en spray nasal
TABLA 1
Frmacos para el tratamiento preventivo

1. Antagonistas beta-adrenrgicos
Propranolol 40-120 mg (en dos tomas diarias)
Metoprolol 100-200 mg diarios
Efectos secundarios: cansancio, intolerancia al ejercicio, ortostatismo, contraindicado en asma
2. Antidepresivos tricclicos
Amitriptilina 25-75 mg (a la hora de acostarse)
Efectos secundarios: somnolencia, boca seca, visin borrosa, estreimiento, etc.
Algunos pacientes son muy sensibles y con una dosis de 10 mg es suficiente, aunque la dosis media
es de 1 mg/kg de peso
3. Antiepilpticos
cido valproico 400-600 mg (en dos tomas)
Efectos secundarios: somnolencia, ganancia de peso, temblor, cada del cabello, malformaciones fetales, hepatopata
y anomalas hematolgicas
Topiramato 50-200 mg diarios (en una sola toma)
Efectos secundarios: empeoramiento cognitivo, parestesias acras, prdida de peso, glaucoma, alteraciones
neuropsiquitricas
Lamotrigina 50 a 200 mg (en dos tomas al da) til en migraa con aura.
Efectos secundarios: cansancio, inestabilidad, reacciones cutneas
Gabapentin 900-2.400 mg (en dos o tres tomas al da)
Efectos secundarios: cansancio, inestabilidad
Levitiracetam 500 a 1.500 mg ( en una o dos tomas al da)
Efectos secundarios: cansancio, inestabilidad
4. Agonistas serotoninrgicos
Metisergida 1-6 mg da
Efectos secundarios: somnolencia, calambres musculares, prdida de cabello, fibrosis peritoneal, suspender el
tratamiento durante un mes cada seis meses
5. Bloqueadores del ion calcio
Verapamil 160-320 mg da
Efectos secundarios: estreimiento, edema de miembros inferiores, alteracin de la conduccin cardaca
Flunarizina 5 a 10 mg (a la hora de acostarse)
Efectos secundarios: somnolencia, aumento de peso, extrapiramidalismo, depresin
6. Toxina botulnica
Protocolo del tratamiento

preventivo de la migraa
La decisin para iniciar el tratamiento preventivo de la migraa se deber hacer con relacin a los siguientes puntos13:
1. Frecuencia de los ataques.
2. xito o no de los tratamientos abortivos de las crisis
de migraa.
3. Efectos secundarios de los tratamientos contra las crisis de migraa.
4. Evaluacin del diario de las cefaleas del paciente (observar si hay un empeoramiento progresivo de las cefaleas
del paciente).
La accin de los tratamientos preventivos parece que se
basa en la modificacin de la sensibilidad del cerebro que
subyace en el paciente migraoso o atena el trfico aferente que la exacerba.
Como normal general se deberan iniciar con la dosis ms
baja posible e incrementarse hasta que aparezca un efecto
adecuado o empiecen los efectos secundarios. Otro punto a
destacar es que se deber esperar un mnimo de 4 semanas
hasta considerar que un tratamiento preventivo es efectivo o
ha fallado. Tambin se puede intentar la asociacin de frmacos preventivos si uno de ellos no alcanza el efecto adecuado.
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Frmacos para el tratamiento preventivo14-17

En la tabla 1 se enumeran los frmacos indicados en el tratamieno preventivo de la migraa.
Asociaciones de tratamientos preventivos

1. Amitriptilina + propanolol.
2. Propanolol + cido valproico.
3. Propanolol + flunarizina.
4. Amitriptilina + cido valproico.
5. Cualquiera de ellos + toxina botulnica.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
1. Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. Migraine current unders
tanding and treatment. N Engl J Med. 2002;346:257-70.
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PROTOCOLO TERAPUTICO SINTOMTICO Y PREVENTIVO DE LA MIGRAA

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3. Lance JW, Goadsby PJ. Mechanism and management of heada
che. 7 ed. New York: Elsevier; 2005.
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Chazot G. The effectiveness of combined oral lysine acetylsalicylate and

th
metoclopramide compared to oral sumatriptan for migraine. Lancet.

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30. Limmroth V, May A, Diener HC. Lysine-acetylsalicylic acid in acute migraine attacks. Eur Neurol 1999;41:88-93.
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ACTUALIZACIN
Trastornos del
movimiento (I):
conceptos
generales.
Clasificacin
de los sndromes
parkinsonianos.
Enfermedad de
Parkinson
F.J. Jimnez-Jimneza, H. Alonso-Navarrob,
M.R. Luquin Piudoc y J.A. Burguera Hernndezd
a
Departamento de Medicina-Neurologa. Hospital Prncipe de Asturias.

b
Seccin de Neurologa. Hospital Virgen de la Concha. Zamora.
c
Servicio de Neurologa. Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona.
d
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Anatoma, fisiologa y neuroqumica

de los ganglios basales
Los ganglios basales son un grupo de ncleos subcorticales
cuya funcin es muy importante para el inicio y el control de
los movimientos voluntarios. Se ha sugerido que estn implicados en la generacin interna del movimiento, en la
ejecucin automtica de los planes motores y en la adquisicin y retencin de los programas motores1.
Los ganglios basales derivan fundamental, aunque no exclusivamente, del telencfalo. Desde el punto de vista filogentico se distinguen 3 estructuras, que de mayor a menor antigedad son las siguientes2: a) arquiestriado (formado por el
cuerpo amigdalino, se considera parte del sistema lmbico);
b) paleoestriado o globus pallidus (GP), compuesto por un
segmento lateral o externo (GPe) y otro medial o interno
(GPi) y c) neoestriado o estriado, compuesto por caudado,
putamen, ncleo accumbens y tubrculo olfatorio.
La sustancia negra (SN) y el ncleo subtalmico de Luys
tienen una importante relacin anatomofuncional con el
PUNTOS CLAVE
Ganglios basales. Ncleos subcorticales
implicados en el inicio y el control de movimientos
voluntarios. La informacin aferente, procedente
de corteza cerebral, tlamo, sustancia negra
y otras estructuras llega al neoestriado;
y la eferente (depende del balance entre accin
de vas estriopalidales directa e indirecta,
siendo muy importante en sta el ncleo
subtalmico) sale de globo plido interno y
sustancia negra reticular hacia tlamo y otras
estructuras.
Trastornos del movimiento. Estn caracterizados
por alteraciones en forma y velocidad del
movimiento corporal. No siempre se deben a
enfermedades de los ganglios basales. Consisten
en lentitud de movimiento (acinesia, sndromes
rgido-acinticos o parkinsonianos), o
movimientos anormales involuntarios
(discinesias). Estos ltimos, dependiendo de
diversos factores, se clasifican en temblor, corea,
balismo, atetosis, distona, mioclonas, tics,
estereotipias y acatisia.
Sndromes parkinsonianos. Adems de la
enfermedad de Parkinson idioptica (el ms
frecuente), se clasifican en secundarios,
asociados a enfermedades degenerativas
y otros.
Enfermedad de Parkinson. Neuropatolgicamente
est caracterizada por prdida de ncleos
pigmentados del tronco cerebral y presencia de
cuerpos de Lewy, neuroqumicamente por
deplecin de dopamina del sistema nigroestriado,
de etiopatogenia desconocida. Puede ser causada
por mutaciones de genes PARK-1 a PARK-13. El
diagnstico se basa en la presencia de dos o ms
sntomas cardinales y exclusin de
parkinsonismos secundarios o plus, aunque
algunas pruebas de laboratorio (PET, SPECT,
ultrasonografa de sustancia negra) pueden
apoyarlo. Existen diversos tratamientos mdicos
(anticolinrgicos, amantadine, agonistas
dopaminrgicos, inhibidores de metabolismo y
recaptacin de dopamina, etc.), siendo la
levodopa el ms eficaz (aunque no exento de
complicaciones a largo plazo). En casos
seleccionados pueden ser tiles ciertos
tratamientos quirrgicos.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (V)
Corteza cerebral
GLU
GLU
GLU
GLU
NR
5-HT
Neoestriado
NA
D2
D1
LC
+
DA
GABA
ENK
GLU
GABA
SP
DYN
SNC
Tlamo
GPe
Va directa
Va indirecta
NST
GLU?
ACh?
GLU
GABA
GPi
SNr
PPN
GABA
GLU? ACh?
TCS
Tronco cerebral
Mdula espinal
Fig. 1. Esquema anatomofuncional de los circuitos de los ganglios basales. NR: ncleos del rafe; LC: locus
ceruleus; PPN: ncleo pedunculopontino; GPe/GPi: globus pallidus externo/interno; SNc/SNr: sustancia negra compacta/reticular; NST: ncleo subtalmico; TCS: tubrculos cuadrigminos superiores; GLU: glutamato; DA: dopamina; 5-HT: serotonina; ACh: acetilcolina; NA: noradrenalina; SP: sustancia P; DYN: dinorfina;
ENK: encefalina; GABA: cido gammaminobutrico.
neoestriado y el GP. El neoestriado constituye el componente receptivo o aferente de los ganglios basales, mientras
que el GPi y la sustancia negra reticular (SNr) constituyen el
sistema eferente. La anatoma funcional de los ganglios basales ha sido revisada con cierta profundidad en la literatura
espaola3. Las principales conexiones de los ganglios basales
estn resumidas en la figura 1.
Neoestriado
El neoestriado es el sistema aferente de los ganglios basales.
Las principales aferencias proceden de la corteza cerebral (fibras corticoestriadas). Casi todas las reas de la corteza cerebral (especialmente las 4 y 6) proyectan fibras hacia el estriado siguiendo una distribucin topogrfica. Dichas fibras son
glutamatrgicas (excitadoras). Las fibras talamoestriadas
proceden fundamentalmente de los ncleos talmicos intralaminares, centromediano y parafascicular, y parecen ser
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tambin glutamatrgicas (excitadoras), aunque tambin contienen algunos neuropptidos. Las fibras
nigroestriadas proceden de la SN
compacta (SNc), y tienen una organizacin topogrfica, proyectndose tanto hacia el caudado como
hacia el putamen. Su neurotransmisor fundamental es la dopamina,
cuya accin principal es inhibidora.
El neoestriado recibe tambin
otras aferencias procedentes de los
ncleos del rafe (serotoninrgicas),
ncleo pedunculopontino (colinrgicas y glutamatrgicas), locus ceruleus
(noradrenrgicas) GP (GABArgicas), ncleo subtalmico (glutamatrgicas) y ncleo amigdalino4,5.
Sus principales eferencias son
GABArgicas (inhibidoras), aunque
contiene neuronas intrnsecas o interneuronas que contienen acetilcolina, GABA, distintos neuropptidos, NADPH-diaforasa, xido
ntrico sintetasa, etc., dependiendo
del tipo celular3. Dichas eferencias
se dirigen fundamentalmente hacia
ambas porciones del globo plido y
SNr, si bien las destinadas al GPi
(al igual que las que van a la SNr)
tambin contienen sustancia P y dinorfina, mientras que las destinadas
al GPe contienen encefalinas6.
Globo plido medial y

sustancia negra reticular
Aunque localizados en distintas zonas anatmicas, el GPi y la SNr constituyen una unidad histolgica y funcional. Son el sistema eferente de los ganglios
basales. Reciben aferencias GABArgicas (inhibidoras) del
neoestriado (estriopalidales) y glutamatrgicas (excitadoras)
del ncleo subtalmico (subtlamo-palidales), y en menor
grado aferencias procedentes de ncleos del tronco cerebral,
como la SNc, ncleos del rafe dorsal y ncleo pedunculopontino.
Sus eferencias principales (GABArgicas, ejercen una accin inhibidora tnica) van hacia los ncleos ventral anterior
y ventral lateral del tlamo (los cuales a su vez se proyectan
hacia el crtex premotor), ncleo pedunculopontino y tubrculos cuadrigminos superiores.
Ncleo subtalmico de Luys

Sus principales aferencias proceden de la corteza cerebral
(sobre todo del rea motora primaria, glutamatrgicas), del
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TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO (I): CONCEPTOS GENERALES. CLASIFICACIN DE LOS SNDROMES PARKINSONIANOS.
ENFERMEDAD DE PARKINSON
GPe (GABArgicas, parte esencial de la va indirecta entre

el estriado y el GPi/SNr, figura 1) y de los ncleos pedunculopontinos.
Sus principales eferencias (glutamatrgicas) son las fibras
subtlamo-palidales, que proyectan hacia GPe y GPi, y las fibras subtlamo-ngricas, que proyectan hacia la SNr. El ncleo subtalmico tambin proyecta en menor grado eferencias
hacia el ncleo pedunculopontino, estriado, corteza cerebral,
sustancia innominata y formacin reticular mesenceflica y
pontina.
Sustancia negra compacta

La SNc parece recibir una modesta proyeccin de crtex
prefrontal y de ncleo accumbens, as como del ncleo pedunculopontino. Su eferencia fundamental son las fibras nigroestriadas (dopaminrgicas, inhibidoras). Tambin proyecta hacia los ncleos del rafe.
Organizacin de los ganglios basales

Aunque existen varias teoras sobre la organizacin de los
circuitos de los ganglios basales3,7, se distinguen 2 vas de
conexin entre el neoestriado y el GPi/SNr: va directa
(estripalidal/estriongrica) y va indirecta (estriado-GPencleo subtalmico-GPi/SNr). El balance entre el estado
funcional de estas 2 vas determinara el efecto final del GPi
y SNr sobre las neuronas talamocorticales, que sera desinhibidor en caso de predominio funcional de la va indirecta e inhibidor en caso de predominio de la va directa
(fig. 1).
Segn algunas hiptesis, el efecto de la dopamina del sistema nigroestriado parece ser dual, ejerciendo una accin excitadora sobre la va directa e inhibidora sobre la va indirecta. De este modo, el efecto final sobre el GPi y la SNr sera
inhibidor, lo que causara un efecto final excitador sobre las
neuronas talamocorticales.
Funciones de los ganglios basales

Los ganglios basales son un sistema antiguo desde el punto de
vista filogentico. En animales superiores parecen estar involucrados en los movimientos automticos (caminar, balanceo
de brazos durante la marcha, deglucin), el control del tono
muscular y del mantenimiento de la postura. Asimismo, parecen tener un papel importante en algunas funciones cognitivas (pensamiento estratgico, funciones ejecutivas).
Concepto y clasificacin
de los trastornos del movimiento
Los trminos trastornos del movimiento o movimientos
anormales suelen utilizarse como equivalentes de enfermedades extrapiramidales o de los ganglios basales, a pesar de
que en algunos tipos de trastornos del movimiento no hay
participacin de estos ltimos. Los trastornos del movimiento incluyen un grupo de enfermedades en las cuales
predominan las alteraciones en la forma y velocidad de los
movimientos corporales. Pueden constituir la nica manifestacin clnica de una enfermedad o formar parte de las
manifestaciones neurolgicas de enfermedades ms complejas.
Desde el punto de vista clnico se distinguen 2 grandes
grupos de trastornos del movimiento8,9: los que se caracterizan por pobreza o lentitud de movimiento (acinesia),
que suelen acompaarse de un aumento del tono muscular
o rigidez (sndromes rgido-acinticos), y los que se caracterizan por la presencia de movimientos anormales involuntarios (discinesias). Dependiendo de diversos factores
como la distribucin, velocidad, amplitud, estereotipia, ritmicidad, capacidad de supresin, relacin con la postura,
sueo o actividad, factores precipitantes y aliviantes y sntomas sensitivos asociados, las discinesias pueden clasificarse en temblor, corea, balismo, atetosis, distona, mioclonas, tics, estereotipias o acatisia8,9. Las definiciones de cada
uno de ellos se realizarn en los apartados correspondientes.
de los sndromes parkinsonianos
La asociacin de temblor, rigidez, acinesia-bradicinesia y
prdida de reflejos posturales se denomina sndrome parkinsoniano o parkinsonismo. El diagnstico de parkinsonismo
no precisa la presencia de todos ellos, aunque casi siempre se
basa en la presencia de bradicinesia y al menos uno de los
otros 3, o bien de temblor de reposo aislado.
El modelo principal y ms frecuente de sndrome rgidoacintico o parkinsoniano es la enfermedad de Parkinson
idioptica (EPI), pero existen otras muchas causas de parkinsonismo (ver captulo correspondiente). El diagnstico de
sndrome parkinsoniano suele hacerse cuando estn presentes al menos 2 de los 3 sntomas cardinales (temblor, rigidez
y/o bradicinesia).
El temblor caracterstico de la enfermedad de Parkinson
(EP) es un temblor de reposo lento (4-5 Hz) que aumenta en
situaciones de tensin emocional, desaparece durante el movimiento voluntario y puede reaparecer tras mantener una
postura. Desaparece durante el sueo. Suele adoptar forma
de flexin-extensin o de abduccin-aduccin de dedos de la
mano o de pronacin-supinacin de la mano.
La rigidez de los sndromes parkinsonianos afecta tanto
a los msculos flexores como a los extensores. Puede variar
de intensidad durante el movimiento pasivo, dando lugar al
fenmeno de rueda dentada.
La acinesia se define como pobreza o lentitud de los movimientos automticos o espontneos. Parece depender de la
lesin del sistema dopaminrgico nigroestriado y es, de hecho, el ms incapacitante de los sntomas cardinales de la EP.
Incluye las siguientes alteraciones:
1. Lentitud para comer, vestir y asearse.
2. Dificultad para levantarse de un asiento, para darse la
vuelta en la cama y para iniciar la marcha.
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3. Prdida de los movimientos asociados de los brazos al

caminar.
4. Lentitud para escribir, micrografa.
5. Disminucin de la frecuencia de parpadeo y de la expresividad facial (hipomimia-amimia).
6. Dificultad para realizar movimientos repetitivos rpidos.
7. Dificultad para hablar (disartria y lenguaje montono
y de expresin pobre) y prdida de saliva por la comisura
bucal.
Los pacientes parkinsonianos presentan trastornos de la
fijacin postural, equilibrio y enderezamiento, sobre todo en
fases avanzadas de la enfermedad. Suelen adoptar una postura en flexin de la cabeza y del tronco, y no son capaces de
efectuar los ajustes posturales para inclinarse o apoyarse o
para enderezarse. Adems, tienen tendencia a desplazarse
con pasos cortos (como si persiguieran su centro de gravedad) o incluso a caerse tras un ligero empujn o al tropezar
con un obstculo (festinacin).
Las entidades que pueden causar sndrome parkinsoniano estn resumidas en la tabla 1. En este captulo se desarrollar la EPI.
Enfermedad de Parkinson
o parkinsonismo idioptico
Epidemiologa13-15
La enfermedad descrita por James Parkinson en 1817 como
paralisis agitans, es la causa ms frecuente de sndrome parkinsoniano. Las prevalencias crudas estimadas en estudios
epidemiolgicos comunitarios y puerta-a-puerta oscilan entre 18/105 habitantes en Shangai y 328/105 habitantes en la
comunidad Parsi en India. Las incidencias anuales oscilan
entre 4,5 y 21/105. Antes de los 40 aos de edad la prevalencia es de 3-4/105, mientras que en mayores de 70 aos puede ser superior a 500/105. La EPI parece ser algo ms frecuente en varones que en mujeres.
Neuropatologa17,18
La neuropatologa de la EPI tiene 2 datos fundamentales:
1. Prdida neuronal en ncleos pigmentados del tronco
cerebral, que afecta principalmente a la SNc, y en menor
TABLA 1
Clasificacin etiolgica de los sndromes parkinsonianos

Parkinsonismo idioptico o enfermedad de Parkinson
Parkinsonismos secundarios o sintomticos
Inducido por frmacos (ver seccin II de esta monografa)
Neurolpticos y otros bloqueadores dopaminrgicos
Enfermedades causadas por priones

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Sndrome de Gerstmann-Straussler-Scheinker
Parkinsonismo asociado a enfermedades neurodegenerativas
Parlisis supranuclear progresiva
Litio
Atrofias multisistmicas
Reserpina, etc.
Degeneracin nigroestriada
Inducido por txicos
Atrofia olivopontocerebelosa
Manganeso
Monxido de carbono
Sndrome de Shy-Drager
Degeneracin corticobasal ganglinica
Cianuro
Enfermedad de cuerpos de Lewy difusos
Disulfuro de carbono
Complejo esclerosis lateral amiotrfica-parkinsonismo-demencia de la isla de Guam y

pennsula Kii
Solventes
Metanol
Pesticidas
MPTP
Enfermedad de Alzheimer con parkinsonismo

Enfermedad de Huntington (variante rgida o de Westphal)
Enfermedad de Hallervorden-Spatz
Postencefaltico y postvacunal
Enfermedad de Machado-Joseph, DRPLA y otras atrofias espinocerebelosas (SCA)

(ver captulo especfico)
Postraumtico (incluye encefalopata pugilstica)
Atrofias palidales primarias
Vascular
Parkinsonismo con amiotrofia
Hidrocefalia
Distona-parkinsonismo
Lesiones ocupantes de espacio

Tumores
Parkinsonismo con demencia de herencia autosmica dominante asociada a

degeneracin palidopontongrica
Abscesos
Neuroacantocitosis
Hematomas subdurales
Demencia frontotemporal con parkinsonismo ligado al cromosoma 17
Trastornos metablicos
Enfermedad de Wilson
Enfermedades mitocondriales
Otros
Degeneracin hepatocerebral adquirida
Sndrome hemiparkinsonismo-hemiatrofia
Enfermedades paratiroideas, sobre todo hipo- y pseudohipoparatiroidismo
Calcinosis estripalidodentada bilateral
Calcificacin idioptica de los ganglios basales (enfermedad de Fahr)
Parkinsonismo psicgeno
Alteraciones del metabolismo del cido flico

Hipoxia
Mielinlisis extrapontina
Elaborada a partir de los datos tomados de las referencias 10-14.
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TABLA 2
Posibles factores de riesgo y protectores para la enfermedad de

Parkinson idioptica (EPI)15,16
Factores de riesgo
Edad y envejecimiento
Sexo y raza
Susceptibilidad gentica
Incidencia de EPI familiar
Relacin de EPI con temblor esencial familiar
Estudios en gemelos
Relacin con antgenos de histocompatibilidad leucocitarios (HLA)
Hiptesis de la herencia mitocondrial
Polimorfismos genticos
Anlisis de ligamiento, mutaciones PARK
Txicos ambientales
Fig. 2. Cuerpos de Lewy
1-metil-4-fenil-tetrahidropiridina (MPTP)
Beta-N-metilamino-alanina (BMAA) (complejo ELA-parkinsonismo demencia de
Guam)
Residencia en medio rural
grado al locus ceruleus, rea tegmental ventral y ncleo dorsal

del vago. La prdida neuronal en SNc debe ser al menos del
80% para que aparezcan los sntomas tpicos de la enfermedad.
2. Presencia de cuerpos de inclusin eosinfilos intracitoplasmticos, denominados cuerpos de Lewy, en las reas
afectadas (fig. 2). Tambin se encuentran en hipotlamo, astas intermedio-laterales de la mdula dorsal, ganglios simpticos, plexos de Auerbach y Meissner, hipocampo, amgdala
y corteza cerebral.
Neuroqumica19,20
El dato neuroqumico fundamental de la EPI es la deplecin
del 75-80% de dopamina en el sistema nigroestriado (mnimo requerido para la aparicin de los sntomas parkinsonianos). Tambin hay en menor grado deplecin de dopamina
en otras reas cerebrales, como hipotlamo y sistema mesolmbico-mesocortical. Finalmente, se ha descrito disminucin de GABA y serotonina en estriado y disminucin del algunos neuropptidos (met- y leuencefalina, sustancia P,
colecistoquinina, etc.) en algunas reas cerebrales.
Etiopatogenia13,15,16,21,22
La causa de la EPI es desconocida. Se han estudiado numerosos posibles factores de riesgo y protectores (tabla 2). Los
datos que se conocen en la actualidad apoyan la etiologa
multifactorial de la EP, la cual podra ser resultado de la interaccin de los siguientes factores:
Envejecimiento
Diversos datos clnicos, epidemiolgicos, neuroqumicos y
neuropatolgicos no descartan su posible papel, aunque no
parece ser el principal factor etiolgico de la EPI.
Susceptibilidad gentica
Su intervencin era apoyada por la descripcin de grandes
familias con EPI y los datos de estudios clnicos y con tomo-
Aguas residuales o de pozo

Pesticidas
Tareas agrcolas
Txicos industriales
Agentes Infecciosos
Traumatismos
Posibles factores protectores
Tabaco-alcohol
Caf-cafena
Antioxidantes, factores dietticos
grafa por emisin de positrones (PET) en gemelos, en los

cuales es ms probable la presencia de afectacin clnica o
subclnica para EPI en gemelos monocigticos que en dicigticos. En un reciente estudio Tanner et al. encontraron
unas tasas de concordancia similares en monocigotos y dicigotos con excepcin de los sujetos de EPI de inicio temprano (por debajo de los 50 aos), en los cuales la tasa de concordancia fue mucho mayor para monocigotos. Los datos
sobre polimorfismos genticos son confusos, aunque los polimorfismos CYP2D6 y el NAT2 parecen relacionarse con el
riesgo para EPI o para un comienzo precoz de dicha enfermedad en algunas poblaciones. Otros polimorfismos que se
han estudiado incluyen los de MAO-A, MAO-B, tirosina-hidroxilasa, superxido-dismutasa 1, transportador de dopamina y tau.
En los ltimos aos se han ido identificando mltiples
genes que se relacionan con el desarrollo de EP familiar. El
primero de ellos, descrito por Polymeropoulos et al. en 1997
fue el gen de la alfa-sinuclena (PARK-1), localizado en el
cromosoma 4q21-23, que daba lugar a EP en un grupo de familias de origen talo-griego con parkinsonismo transmitido
por herencia autosmica dominante, y posteriormente en algunas familias alemanas y espaolas. Aunque la mutacin del
gen de la alfa-sinuclena es muy rara, su descubrimiento fue
un importante avance en el conocimiento patognico de la
EPI (los cuerpos de Lewy se tien con anticuerpos contra dicha protena), y estimul la bsqueda de mutaciones de otros
genes causantes de EP familiar. Poco tiempo despus se describieron las mutaciones del gen parkin (PARK-2) en el croMedicine. 2007;9(74):4719-4729
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TABLA 3
Mutaciones genticas conocidas o loci asociados con enfermedad de Parkinson (EP) familiar
Cromosoma/locus
Gen/nombre
Forma hereditaria
Fenotipo clnico
PARK-1/Alfa-sinuclena
4q21-21, cuatro mutaciones

sin sentido
AD
EP de comienzo tardo, parkinsonismo

familiar con demencia, respuesta a
levodopa
PARK-2/Parkin
6q25.2-27, mltiples
mutaciones
AR
Parkinsonismo de inicio precoz con

respuesta a levodopa, progresin lenta,
distona focal
PARK-3
2p13
AD
EP comienzo tardo
PARK-4/triplicacin
de alfa-sinuclena
4q21-q23
AD
EP de comienzo precoz y progresin

rpida, temblor postural, demencia
tarda
PARK-5/UCH-L1
4p14
AD
EP familiar, comienzo tardo
PARK-6/PINK-1
1p35-p36
AR
EP familiar, inicio precoz, progresin

lenta
PARK-7/DJ-1
1p36, delecin
AR
Inicio precoz, progresin lenta
PARK-8/LRRK2
12p11.2-q13.1
AR
Inicio tardo
PARK-9
1p36
AR
Inicio juvenil
PARK-10
1p32
Familias con ms
de 1 paciente
Inicio tardo
PARK-11
2q36-q37
NA/Sinfilina-1
5q23.1-q23.3
La patogenia de la EP es tambin desconocida, aunque se piensa

que los procesos de muerte neuronal en la SNc podran relacionarse
con la interaccin de diversos factores, incluyendo el estrs oxidativo, neuromelanina, alteraciones de
la funcin mitocondrial (dficit de
complejo I), excitotoxicidad, dficit
de protena ligadora de calcio, xido ntrico, dficit de factores trficos, alteraciones de las citocinas,
alfa-sinuclena, apoptosis y alteracin de los proteosomas.
Inicio tardo
Los signos cardinales de la EP son el

temblor de reposo, rigidez, bradiciNA/NR4A2 o NURR1
2q22-q23
AD
Inicio tardo
nesia-acinesia e inestabilidad postuAD: autosmica dominante; AR: autosmica recesiva; UCH: ubiquitina carboxiterminal hidrolasa; PINK: cinasa inducida por PTEN;
ral. La mayora de los casos comienLRRK2: cinasa rica en repeticiones de leucina (codifica la protena dardarina).
El gen NURR-1 o NR4A2 codifica un miembro de una superfamilia de receptores nucleares necesario para la diferenciacin de
zan a los 50-70 aos de edad. El
neuronas dopaminrgicas ngricas y regula la transcripcin del gen de la tirosina-hidroxilasa.
Adaptada de referencias13,21,22.
sntoma inicial ms frecuente es el
temblor de reposo unilateral, aunque a menudo suele haber tambin
torpeza motora manual o tendencia a arrastrar una pierna dumosoma 6p25.2-27 en familias japonesas con parkinsonismo
rante la marcha. Las caractersticas de los signos cardinales de
transmitido por herencia autosmica recesiva. Hasta el mola EP ya fueron ampliamente descritas en el apartado anterior.
mento se han descrito hasta 13 genes PARK cuyas mutacioAdems de los sntomas cardinales, pueden existir otros
nes pueden dar lugar a EPI. Las caractersticas clnicas de las
sntomas secundarios, que no son infrecuentes23-27:
distintas mutaciones estn descritas en la tabla 3.
AD
Inicio tardo
Factores ambientales
El papel de las infecciones (sugerido por la descripcin del
parkinsonismo postencefaltico y la aparicin de parkinsonismo en relacin con encefalitis virales) y de los traumatismos
como factor de riesgo es muy improbable.
El descubrimiento del parkinsonismo inducido por
MPTP en seres humanos y en animales de experimentacin
en los aos 80 estimul notablemente el inters por tratar de
buscar una causa ambiental de la EPI, especialmente anlogos de dicha toxina como algunos pesticidas. La hiptesis txica tambin se apoya en la induccin de degeneracin del
sistema dopaminrgico nigroestriatal por el pesticida e inhibidor del complejo I de la cadena respiratoria mitocondrial
rotenona en modelos experimentales. No obstante, ningn
txico ambiental ha podido ser definido como factor de riesgo en todos los estudios epidemiolgicos realizados al respecto. La vida en el medio rural y el hbito de no fumar y de
no beber (aunque es muy difcil que puedan interpretarse
como factor protector) son las variables sugeridas como posibles factores de riesgo en la mayora de dichos estudios.
Ms recientemente algunos estudios longitudinales prospectivos han mostrado una relacin inversa entre el consumo de
cafena y el riesgo para EPI y una disminucin de incidencia
de EPI ajustada a la edad con el aumento de consumo de caf
y de cafena. Se ha sugerido que la cafena actuara a travs
del antagonismo del receptor de adenosina y del aumento del
tono dopaminrgico central.
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Depresin
Muy frecuente (alrededor del 50% de casos), en muchos pacientes (20%) incluso aparece antes que los sntomas motores tpicos.
Deterioro cognitivo
Frecuencia variable, se estima que el 15-44% de los pacientes desarrollan demencia de distintos tipos, y muchos ms
pacientes sin criterios diagnsticos de demencia presentan
dficit en algunas reas cognitivas, sobre todo de funcin ejecutiva y atencin, alteraciones visuoespaciales y visuoconstructivas).
Trastornos del sueo
Pueden afectar hasta al 75% de los pacientes; pueden ser debidos primariamente a la enfermedad (fragmentacin del
sueo por acinesia, temblor, rigidez, dolor, sndrome de
piernas inquietas) o a complicaciones de los tratamientos farmacolgicos (fragmentacin del sueo, pesadillas, alucinaciones, somnolencia diurna, insomnio).
Disfuncin autonmica
Incluye salivacin, disfagia, enlentecimiento del trnsito gastrointestinal, estreimiento, urgencia o incontinencia urinaria, disfuncin sexual (impotencia, disminucin de libido) alteraciones de la termorregulacin, episodios de sudoracin
inexplicados, hipotensin ortosttica, seborrea, etc.
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Sntomas sensitivos
Suceden en el 10% de los pacientes y consisten en sensaciones de entumecimiento, tirantez y rigidez; la exploracin no
demuestra dficit sensitivos.
Alteraciones de los nervios craneales
Visin borrosa, dificultad para la mirada hacia arriba, disartria, disfagia y disfuncin olfatoria.
Alteraciones de la voz28 y alteraciones respiratorias
Especialmente disfuncin de va area superior29.
La EP tiene un curso progresivo, aunque el grado de
progresin es variable de unos enfermos a otros. Hoehn y
Yahr30 establecieron, en la poca previa a la levodopa, 5 estadios evolutivos. Esta clasificacin en estadios sigue vigente
en la actualidad (tabla 4). Antes de la era de la levodopa, muchos pacientes llegaban a estadios IV-V en un perodo de 510 aos. El pronstico ha mejorado significativamente desde
la introduccin de dicho frmaco.
TABLA 4
Clasificacin de la enfermedad de Parkinson en sus estadios evolutivos

de acuerdo a Hoehn y Yahr30
Estadio I: sntomas unilaterales
Estadio II: sntomas bilaterales, generalmente asimtricos, sin alteraciones de
equilibrio
Estadio III: incluye alteraciones de equilibrio-inestabilidad postural, aunque el
paciente es an independiente para sus tareas cotidianas
Estadio IV: el paciente requiere ayuda para sus actividades de la vida diaria (comer,
vestir, asearse, caminar), aunque es an capaz de mantenerse en pie con ayuda
Estadio V: el paciente es dependiente para todo de los dems, y est confinado a una
cama o silla de ruedas
enfermedad y es mayor en el estriado contralateral al hemicuerpo ms afectado.

Ultrasonografa con doppler transcraneal modo B
Esta prueba no est disponible en muchos centros. Muestra
hiperecogenicidad de la SN en el 90% de los casos.
Tratamiento farmacolgico31-36
Diagnstico14,23,24
Los principales frmacos antiparkinsonianos son los siguientes:
Sntomas cardinales
El diagnstico de EP se apoya en la presencia de al menos 2
sntomas cardinales (excepto en formas que cursan exclusivamente con temblor de reposo) y la exclusin de parkinsonismos secundarios o parkinsonismo-plus. No hay ningn dato
de laboratorio que sea orientativo para el diagnstico.
Anticolinrgicos
Los ms utilizados en nuestro medio son el trihexifenidilo,
biperideno y benztropina. Actan bloqueando los receptores
colinrgicos muscarnicos y probablemente inhiben la transmisin colinrgica de las interneuronas estriatales, corrigiendo el exceso relativo de acetilcolina central originado por la
deficiencia dopaminrgica.
Son tiles para reducir el temblor y la rigidez, pero tienen poco o ningn efecto sobre la acinesia. Sus efectos secundarios incluyen sequedad bucal, retencin urinaria, constipacin, visin borrosa, cuadros confusionales y alteraciones
cognitivas.
Se est cuestionando su utilizacin, ya que parecen favorecer la formacin de ovillos neurofibrilares y de placas seniles en la corteza cerebral.
Signos atpicos
La presencia de signos atpicos para la EP (oftalmopleja, ataxia, demencia, sndrome piramidal, inestabilidad postural de
comienzo precoz, mioclonas, alteraciones autosmicas predominantes, etc.), y la ausencia de respuesta a levodopa y/o agonistas dopaminrgicos sugieren otra causa de parkinsonismo.
El electroencefalograma (EEG) es normal o presenta un leve
enlentecimiento del ritmo cerebral.
Neuroimagen
La tomografa axial computarizada (TAC) de crneo es
normal, aunque en pacientes con demencia puede revelar
atrofia corticosubcortical y la resonancia magntica (RM)
puede mostrar una disminucin de seal en el ncleo rojo
y en la SNr en secuencias T2, aunque no es un hallazgo especfico.
Medicina nuclear
La tomografa computarizada por emisin de fotones simples (SPECT) y la PET con marcadores dopaminrgicos
muestran disminucin de captacin estriatal de los trazadores o ligandos especficos (18F-fluorodopa y 11C-dihidrotetrabenazina permiten valorar terminal presinptica en la PET;
algunos anlogos de cocana permiten valorar el transportador de membrana de dopamina en PET o en SPECT/
DATSCAN), que suele correlacionarse con la gravedad de la
Amantadine
Este frmaco, que fue utilizado inicialmente como antiviral,
mejora los sntomas parkinsonianos por aumentar la sntesis
y liberacin de dopamina. Tambin tiene accin anticolinrgica, y ms recientemente se ha demostrado que tiene accin
inhibidora de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA)
del glutamato.
Tiene un efecto similar, aunque limitado, sobre temblor,
rigidez y acinesia, y parece ser til para el tratamiento de las
discinesias inducidas por levodopa.
Sus efectos secundarios incluyen edema y livedo reticularis de miembros inferiores, insuficiencia cardaca congestiva, as como las mismas complicaciones que los anticolinrgicos.
Levodopa
La L-DOPA o levodopa es el precursor de la dopamina, capaz de atravesar las barreras intestinal y hematoenceflica
(compitiendo con los aminocidos neutros de la dieta en amMedicine. 2007;9(74):4719-4729
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bas) y de transformarse en dopamina en las terminales dopaminrgicas por medio de la enzima dopa-decarboxilasa.
Es el frmaco ms eficaz en el tratamiento de la EPI, y su
efecto es similar sobre todos los sntomas de la enfermedad
(rigidez, bradicinesia y temblor), de modo que cuando un paciente no responde al tratamiento con levodopa en dosis altas (hasta un mximo de 1.500 mg/da), probablemente el
diagnstico de EPI sea incorrecto.
Para evitar efectos secundarios agudos (nuseas y vmitos debidos a la estimulacin de los receptores dopaminrgicos del rea postrema del bulbo raqudeo; hipotensin ortosttica; arritmias), que se deben a la metabolizacin perifrica
por dopa-decarboxilasa, la levodopa se utiliza asociada a un
inhibidor de dopa-decarboxilasa perifrica, como benserazida o carbidopa, lo que garantiza que el 80% de la dosis administrada llegue al sistema nervioso central.
Los efectos secundarios ms frecuentes son nuseas y
vmitos (que se pueden prevenir administrando previamente domperidona), hipotensin ortosttica asintomtica
y, en muy raras ocasiones, arritmias cardacas (extrasstoles
ventriculares). Algunos pacientes presentan alteraciones
del sueo en forma de pesadillas, insomnio o somnolencia
diurna.
No se conocen contraindicaciones, pero debe administrarse con precaucin en pacientes con arritmias cardacas,
glaucoma de ngulo estrecho y melanoma.
Aunque el tratamiento con levodopa es muy eficaz inicialmente, a partir de los 3-5 aos de tratamiento muchos
enfermos presentan complicaciones a largo plazo, que estn
resumidas en la tabla 5.
Recientemente se ha desarrollado una nueva formulacin
denominada duodopa,que permite administrar la levodopa
por va intraduodenal utilizando una sonda de gastrostoma
y una bomba de infusin, y que est indicada para el tratamiento de pacientes con fluctuaciones motoras severas.
TABLA 5
Complicaciones tardas de la levodopaterapia32

A) Relacionadas con el tratamiento farmacolgico
Prdida de eficacia
Discinesias
Distonas (matutina, del perodo off y de pico de dosis)
Corea y/o atetosis (de pico de dosis o I-D-I, del perodo de beneficio [square wave,
difsicas y de comienzo y fin de dosis o D-I-D])
Mioclonas
Otras (raras): asterixis, tics
Fluctuaciones
Deterioro de fin de dosis (wearing-off)
Acinesia matutina
Acinesia de fin de dosis
Aumento de latencia a dosis individuales
Ineficacia peridica de dosis
Fluctuaciones sbitas no predecibles (on-off)
Trastornos psiquitricos
Sueos vvidos
Terrores nocturnos
Alteraciones del patrn del sueo
Alucinaciones benignas
Psicosis paranoide
Mana
Estado confusional txico
Crisis de angustia
B) Relacionadas con la enfermedad (suelen ser resistentes al tratamiento)
Trastornos motores
Inestabilidad postural con cadas
Congelacin o freezing
Trastornos del habla
Aumento del parkinsonismo
Trastornos cognitivos y afectivos
Depresin
Bradifrenia
Demencia
Trastornos sensitivos
Agonistas dopaminrgicos
Actan estimulando directamente los receptores dopaminrgicos, especialmente los D2. Adems de ser eficaces
combinados con levodopa, tienen efecto antiparkinsoniano
en pacientes previamente no tratados, aunque ste es limitado y su eficacia en monoterapia es inferior a la de la levodopa. Son tiles en el tratamiento de las fluctuaciones motoras. En nuestro medio estn disponibles los siguientes
agonistas dopaminrgicos:
Bromocriptina. Es un alcaloide ergtico con accin agonista D2 y antagonista de receptores D1. Estimula tambin los
receptores de serotonina y noradrenalina.
Su vida media es de 3-6 horas y las dosis utilizadas en el
tratamiento de la EP varan de 10 a 60 mg/da. Los efectos
secundarios ms frecuentes son nuseas, vmitos, hipotensin ortosttica, vasoconstriccin y alucinaciones. Como
sucede con el resto de los ergticos, la bromocriptina debe
administrarse con precaucin en aquellos pacientes con
historia de insuficiencia coronaria por su efecto vasoconstrictor. Puede, adems, como otros ergticos, producir parestesias en regiones distales del cuerpo como los dedos
(por vasoespasmo), exacerbacin de sntomas de lcera
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Dolor y otras alteraciones sensitivas

Acatisia
Trastornos autosmicos
Hipotensin postural
Trastornos urinarios
Alteraciones gastrointestinales
Disfuncin sexual
pptica y, ms raramente, fibrosis pleuropulmonar o retroperitoneal.

Al igual que otros agonistas dopaminrgicos, puede empeorar las discinesias inducidas por levodopa si no se disminuye la dosis de sta.
Lisuride. Es un derivado ergtico y estimula preferentemente los receptores dopaminrgicos D2. Tiene una vida
corta (1-2 horas) y la dosis media oscila entre 1-6 mg/da,
por lo que es poco utilizado en la actualidad. Es un frmaco
hidrosoluble, por lo que se ha administrado por va parenteral en infusin subcutnea continua.
Los efectos secundarios del lisuride son similares al resto
de los ergticos, aunque su uso en infusin continua se aban-
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don por una mayor frecuencia de efectos adversos psiquitricos.
mente el 33% de los pacientes presentan reacciones drmicas locales que suelen ser leves.
Pergolide. Es un derivado ergtico con afinidad muy alta

sobre los receptores D2 y D3, y dbil sobre los D1.Tiene
una vida media larga (15-42 horas). El rango teraputico es
de 0,75 hasta 5 mg/da repartidos en tres dosis diarias. Los
efectos secundarios son similares a los de otros ergticos, si
bien recientemente se han descrito varios casos de fibrosis
valvular cardaca que han hecho que su uso se limite a pacientes que no toleren otros agonistas dopaminrgicos y
siempre bajo un control cardiolgico estricto (ecocardiograma cada 6 meses). La fibrosis valvular suele revertir al interrumpir el tratamiento.
Apomorfina. Estimula los receptores dopaminrgicos D1 y

D2 y es de estructura no ergtica. Puede administrarse por
va subcutnea y tiene una latencia muy corta (10-20 minutos) y una duracin del efecto de 2-3 horas, por lo que se utiliza como frmaco de rescate en los perodos off de las fluctuaciones motoras en dosis habituales de 1-8 mg. Los efectos
secundarios ms importantes son nuseas, vmitos, hipotensin ortosttica y somnolencia. En pacientes con complicaciones motoras complejas puede administrarse en infusin
continua por va subcutnea utilizando una bomba.
Ropinirol. Agonista dopaminrgico no ergtico que estimula preferentemente los receptores dopaminrgicos de la familia D2 con una selectividad mayor por los D2 que por los
D3. Carece de actividad sobre los sistemas serotonrgicos y
noradrenrgicos. La vida media es de 3-10 horas y las dosis
utilizadas oscilan entre 1 y 24 mg/da. Los efectos secundarios ms importantes son nuseas, vmitos, diarreas y alucinaciones. No tiene los efectos secundarios de tipo ergtico
de los otros agonistas dopaminrgicos, pero se han descrito
casos de somnolencia marcada y de ataque de sueo.
Pramipexol. Agonista no ergtico que estimula los receptores dopaminrgicos D2 y D3 (mayor afinidad por los
D3). Tiene una vida media de 3 horas y el rango de dosis
utilizado es de 2-5 mg/da. Adems de nuseas, vmitos, hipotensin ortosttica y alucinaciones, se han descrito ocho
casos de ataques bruscos de sueo que desaparecieron al interrumpir el tratamiento con pramipexol (se han descrito
posteriormente casos similares con otros agonistas dopaminrgicos).
Cabergolina. Agonista ergtico que estimula los receptores
dopaminrgicos de tipo D2 y D3 con dbil afinidad por los
receptores serotoninrgicos y adrenrgicos. Es el agonista
dopaminrgico oral de mayor vida media (72 horas). Es eficaz tanto en pacientes de novo como asociado a levodopa en
pacientes con fluctuaciones motoras. La dosis media es de 46 mg/da repartida en 2 dosis (maana y noche).
Los efectos secundarios ms importantes son similares a
los del resto de los agonistas ergticos. Tambin se ha descrito algn caso de fibrosis valvular cardaca.
Rotigotina. Agonista dopaminrgico no ergtico de receptores D3/D1/D2 con dbil afinidad para los receptores serotoninrgicos y adrenrgicos. Se administra en dosis de 20-60
cm2 por va transdrmica. Ha demostrado eficacia en el control de los sntomas parkinsonianos tanto en monoterapia
como en terapia coadyuvante, permitiendo en este caso,
como sucede con otros agonistas, disminuir la dosis de levodopa. Puede ser muy til en pacientes con problemas digestivos (disfagia y alteraciones de la motilidad gastrointestinal).
Su comercializacin es inminente, y es esperable que los
efectos secundarios ms importantes sean similares a los del
resto de los agonistas dopaminrgicos. Adems, aproximada-
Inhibidores del metabolismo de la dopamina

Las 2 vas metablicas de la dopamina son las monoaminooxidasas (MAO) intracelulares y la catecol-orto-metil-transferasa
(COMT) extracelular. Los inhibidores de estas 2 vas metablicas actuaran aumentando la biodisponibilidad de dopamina.
Se ha sugerido un posible efecto neuroprotector de los inhibidores de MAO-B (IMAO-B) deprenil y rasagilina.
Deprenil (selegilina). Inhibidor selectivo e irreversible de
la monoaminoxidasa tipo B (MAO B). Inhibe tambin los receptores dopaminrgicos presinpticos y la recaptacin de la
dopamina. Posee adems otros efectos farmacolgicos: reduce la produccin de perxidos derivados del metabolismo de
la dopamina, reduce la toxicidad producida por MPTP e inhibe enzimas implicadas en la apoptosis, por lo que se ha sugerido que pudiera tener un efecto neuroprotector en la EP.
Tiene un efecto antiparkinsoniano modesto tanto en pacientes no tratados como en los que tienen fluctuaciones motoras por levodopa.
La dosis eficaz es de 10 mg/da, repartida en dos tomas
(desayuno y comida). No debe administrarse de forma conjunta con inhibidores de la recaptacin de serotonina (riesgo
de crisis hipertensivas). En general es un frmaco bien tolerado, pero puede producir alucinaciones y confusin, aumento de discinesias e insomnio.
Rasagilina. Inhibidor selectivo e irreversible de la MAO-B,
ms potente que la selegilina, con accin neuroprotectora experimental, no confirmada en seres humanos, que incluye inhibicin de la apoptosis. La dosis recomendada es de 1 mg/da
en dosis nica matutina. Es eficaz en pacientes de novo y en
fluctuantes asociado a levodopa. Deben tenerse las mismas
precauciones que con la selegilina con respecto a la administracin conjunta de inhibidores de recaptacin de la serotonina por el riesgo de desarrollar un sndrome serotoninrgico.
Entecapone. Inhibidor perifrico y reversible de la COMT.
Su vida media es de 2 horas y las dosis eficaces recomendadas oscilan entre 200 y 800 mg/da, administradas de forma
simultnea con levodopa. Existe un preparado comercial
asociado a carbidopa/levodopa.
En general, la tolerancia es buena y sus efectos secundarios incluyen nuseas, vmitos, diarrea, coloracin anaranjada de la orina, cefalea, mareo y aumento de discinesias (este
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puede controlarse reduciendo la dosis de levodopa). No se

han descrito alteraciones de la funcin heptica.
Tolcapone. Inhibidor central y perifrico y reversible de
la COMT. Aunque fue retirado del mercado por la Agencia
Europea del Medicamento poco despus de su comercializacin por 3 casos de hepatitis fulminante, se ha vuelto a comercializar para uso hospitalario. La dosis recomendada es
de 300 mg/da repartida en 3 tomas.
La tolerancia es buena, pudiendo producir diarrea y aumento de discinesias (se controlan disminuyendo la dosis de
levodopa). Es obligado realizar monitorizacin de enzimas
hepticas durante los primeros meses de tratamiento.
Inhibidores de recaptacin de dopamina
Al igual que los anteriores, aumentaran la biodisponibilidad
de la dopamina. Entre ellos se incluyen los antidepresivos
tricclicos, bupropion, mazindol y benztropina, que tienen
un efecto antiparkinsoniano modesto.
Frmacos adyuvantes
Se utilizan para el tratamiento de sntomas no motores de la EP
o para reducir los efectos secundarios de tipo dopaminrgico.
Domperidona. Resulta eficaz en el control de las nuseas y
vmitos; 20 mg 30-60 minutos antes de la levodopa y/o de
los agonistas dopaminrgicos.
Antipsicticos. Se utilizan para el control de los trastornos
psiquitricos, siendo la clozapina el frmaco ms eficaz y con
menor repercusin sobre los sntomas motores. La posibilidad de desarrollar leucopenia obliga a realizar controles hematolgicos peridicos en los pacientes que lo toman. La
olanzapina y la risperidona son eficaces como frmacos antipsicticos, pero empeoran notablemente el parkinsonismo.
La quetiapina y la ziprasidona tienen afinidad por los receptores dopaminrgicos y serotoninrgicos. Ambos son eficaces para reducir los sntomas psicticos sin emperorar de forma importante los sntomas motores. La ziprasidona puede
aumentar el intervalo QT en el electrocardiograma (ECG).
Antidepresivos tricclicos (amitriptilina, desimipramina y
nortriptilina) e inhibidores de la recaptacin de serotonina
(fluoxetina y paroxetina). Deben administrarse con precaucin o no utilizarse en pacientes en tratamiento con selegilina o
rasagilina.
Inhibidores de la acetilcolinesterasa. La rivastigmina en
dosis de 12 mg/da repartida en 2 dosis ha mostrado eficacia
para mejorar los trastornos cognitivos y de conducta asociados a la EPI.
Modafinilo. Dosis de 200-400 mg/da pueden mejorar la
somnolencia diurna.
Tratamiento quirrgico34,36
El tratamiento quirrgico de la EP se empez a realizar en
los aos 50, pero se abandon tras el descubrimiento de la le4728
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vodopa en 1960. Sin embargo, las tcnicas quirrgicas se han

retomado ms recientemente para pacientes con enfermedad
avanzada en los que han fracasado los frmacos. Esto ha sido
posible gracias al desarrollo de las tcnicas de neuroimagen
(RM, PET, etc.), neurofisiologa (registros intraoperatorios)
y ciruga. Las tcnicas quirrgicas incluyen:
Ciruga lesiva o ablativa
Ha de realizarse siempre de forma unilateral. La talamotoma
del ncleo ventral intermedio (Vim) mejora el temblor pero no
modifica el resto de los sntomas de la EP. La palidotoma medial mejora la bradicinesia contralateral y reduce de forma
espectacular las discinesias inducidas por levodopa. Est indicada en pacientes con pocos sntomas axiales y con discinesias unilaterales incapacitantes y en pacientes con sntomas
puramente tremricos y unilaterales. No obstante tiene riesgos de lesin de vas pticas (que origina trastornos del campo visual) y de hemorragia o edema cerebral.
Estudios preliminares en un nmero reducido de pacientes sugieren que la subtalamotoma uni- o bilateral reduce, al
igual que la estimulacin cerebral profunda del ncleo subtalmico, la rigidez, el temblor y las discinesias inducidas por
levodopa.
El efecto secundario ms importante derivado de la ciruga es la hemorragia cerebral. No se conocen los efectos secundarios que puedan aparecer como consecuencia de la lesin (alteraciones cognitivas, alteraciones de la marcha, etc.).
Estimulacin cerebral profunda
Sus ventajas frente a la ciruga lesiva son la posibilidad de ciruga bilateral y la reversibilidad. Se basa en la utilizacin de
estimuladores elctricos de alta frecuencia, que por mecanismos desconocidos producen una inhibicin de la actividad
neuronal.
La estimulacin del ncleo Vim del tlamo prcticamente ya
no se utiliza en pacientes con EP, y queda limitada al tratamiento del temblor esencial severo.
La estimulacin del ncleo subtalmico mejora la bradicinesia y las discinesias inducidas por levodopa, pero no mejora
los sntomas axiales como los trastornos de la marcha o la
congelacin (freezing).
Los estudios de seguimiento de los pacientes han demostrado que el efecto antiparkinsoniano y antidiscintico se
mantiene al menos 15 aos, pero no se ha demostrado el
efecto neuroprotector que algunos han sugerido.
Trasplantes neurales
Este tipo de tratamiento debe considerarse todava en fase
experimental.
Los implantes de clulas adrenales inducen una mejora
transitoria de los sntomas parkinsonianos y no se acompaan de una supervivencia de las clulas implantadas, por lo
que en la actualidad se han abandonado.
Los implantes de clulas mesenceflicas ventrales fetales mejoran los sntomas de la enfermedad durante al menos
10 aos. Las clulas implantadas sintetizan y liberan dopamina y son capaces de establecer conexiones sinpticas con
las clulas del husped. Sin embargo, los problemas ticos y
legales que conlleva la utilizacin de tejido fetal hace que en
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realidad esta opcin no pueda considerarse como una alternativa til. Los dos estudios doble-ciego realizados en EE.
UU. han demostrado que esta terapia mejora muy levemente los sntomas parkinsonianos y un 20% de los sujetos trasplantados desarrollan discinesias intensas en off.
Otras posibles fuentes de clulas dopaminrgicas son las
clulas mesenceflicas fetales procedentes de cerdos transgnicos y las procedentes del glomus carotdeo.
Los resultados de un estudio doble-ciego de la infusin intraputaminal del factor neurotrfico derivado de gla (GDNF)
han sido contradictorios, por lo que se ha abandonado.
Hay varios estudios observacionales y de seguridad en
pacientes con EPI utilizando lentivirus como vectores virales
en los que se han insertado diversos transgenes (carboxilasa
de aminocidos aromticos, GAD o nurturine).
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Bibliografa

Metaanlisis
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ACTUALIZACIN
Trastornos
del movimiento (II):
otros sndromes
parkinsonianos
F.J. Jimnez-Jimneza, H. Alonso-Navarrob, M.R.
Luquin Piudoc y J.A. Burguera Hernndezd
a
Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. bSeccin de Neurologa.
Hospital Virgen de la Concha. Zamora. cServicio de Neurologa.
Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona. dServicio de Neurologa.
Hospital Universitario La Fe. Valencia.
PUNTOS CLAVE
Parkinsonismo farmacolgico. Debido a
bloqueadores de receptores o depletores de
terminales presinpticas dopaminrgicas.
Causa ms frecuente de parkinsonismo despus
de enfermedad de Parkinson. Suele ser
simtrico y asociarse a otros trastornos del
movimiento.
Parkinsonismo postencefaltico. Presunta
etiologa viral y presentacin pandmica,
asociaba parkinsonismo, crisis oculgiras
y otros trastornos del movimiento.
Parkinsonismo vascular. Debido a infartos
lacunares mltiples o encefalopata de
Binswanger. Puede tener comienzo agudo,
suele ser simtrico con predominio de
alteraciones de la marcha. El 38% mejoran
con levodopa.
Parlisis supranuclear progresiva. Caracterizada
por parkinsonismo rgido-acintico con mala
respuesta a levodopa, oftalmopleja supranuclear,
parlisis pseudobulbar, distona axial y demencia
subcortical.
Parkinsonismo inducido por frmacos1-3

Etiologa y epidemiologa
Aunque el parkinsonismo inducido por frmacos (PIF) se
describi inicialmente con los neurolpticos clsicos, existen
muchos otros frmacos capaces de bloquear los receptores
dopaminrgicos o de deplecionar las terminales dopaminrgicas presinpticas que pueden inducir un sndrome parkinsoniano indistinguible de la enfermedad de Parkinson idioptica (EPI) (tabla 1).
En nuestro medio, aproximadamente el 25-33% de casos de parkinsonismos corresponden a PIF. Los frmacos
ms frecuentemente implicados son los antagonistas del
calcio (cinarizina y flunarizina), los neurolpticos antipsicticos, neurolpticos antivertiginosos (tietilperazina) y las
ortopramidas y benzamidas sustituidas. Los neurolpticos
atpicos no estn exentos de poder causar PIF como efecto
secundario, pudindose clasificar de menor a mayor riesgo
de induccin de PIF en el siguiente orden: risperidona, ziprasidona, olanzapina, quetiapina y clozapina (esto depende de la capacidad de bloqueo de receptores D2 postsinpticos).
Un reciente estudio poblacional realizado en sujetos de
50-89 aos de edad en el Tirol italiano dio unas cifras de prevalencia de PIF de 1,69% (1,15% en varones y 2,14% en
mujeres), que constituy aproximadamente el 24,5% de par4730
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Atrofias multisistmicas. Caracterizadas por

disfuncin autonmica, parkinsonismo rgidoacintico sin respuesta a levodopa, ataxia
cerebelosa y piramidalismo. Pruebas de funcin
autonmica, electromiografa de esfnter anal,
neuroimagen estructural y funcional pueden ser
de utilidad diagnstica.
Degeneracin corticobasal. Caracterizada por
parkinsonismo rgido-acintico asimtrico
con mala respuesta a levodopa, disfuncin
cortical, distona y otros trastornos del
movimiento.
Enfermedad de cuerpos de Lewy difusos.
Caracterizada por sntomas parkinsonianos
simtricos con mala respuesta a levodopa,
deterioro cognitivo progresivo con fluctuaciones,
rasgos psicticos e hipersensibilidad a los
neurolpticos. El deterioro cognitivo y los
sntomas conductuales mejoran con inhibidores
de acetilcolinesterasa.
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TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO (II): OTROS SNDROMES PARKINSONIANOS

TABLA 1
Frmacos inductores de parkinsonismo

Frmaco
Neurolpticos antipsicticos
Evidencia
mnimas posibles, prefirindose la utilizacin de neurolpticos atpicos. Los anticolinrgicos y el amantadine pueden
considerarse para el tratamiento.
++

Flunarizina, cinarizina
++
Diltiazem, verapamil, amiodarona, amlodipina, manidipina
Ortopramidas y benzamidas sustituidas

Metoclopramida
++
Sulpiride, clebopride, veralipride
Cisapride, cinitapride, domperidona
Inhibidores de almacenamiento y transporte de dopamina

Reserpina, tebrabenazina
++
Antiemticos/antivertiginosos
Tietilperazina, proclorperazina
++
Trimetazidina
Metildopa
Parkinsonismo postencefaltico5-7
Epidemiologa y etiologa
La pandemia de encefalitis de von Economo en los aos
1916-1927 caus aproximadamente unas 250.000 muertes
y dio lugar a incapacidades crnicas que afectaron a unas
250.000 personas. Los supervivientes de dicha pandemia desarrollaron un cuadro de parkinsonismo que se sola iniciar a
los 10 aos de la infeccin. La etiologa es desconocida, aunque se especul con la hiptesis viral.
Antidepresivos
Fluoxetina, paroxetina, trazodona
Fenelzina
Bupropion
Litio
Diazepam
Antiepilpticos
Valproato sdico, fenitona
Agentes colinrgicos
Betanecol, piridostigmina
Otros frmacos
Amiodarona, procana, meperidina, anfotericina B, cefaloridina,
naproxeno, etanol, anticonceptivos orales, indeloxazina, captopril,
citarabina, inhibidores de acetilcolinesterasa
++: bien documentados o frecuentes; +: relativamente bien documentados o relativamente

frecuentes; : No bien documentados o descritos como casos clnicos.
Modificada de Jimnez-Jimnez FJ, et al1.
kinsonismos4. El PIF es ms frecuente en ancianos y en el

sexo femenino.
Aspectos clnicos
El PIF habitualmente mejora e incluso desaparece tras suspender el frmaco responsable, pero no siempre es reversible, ya que en muchas ocasiones el frmaco responsable desencadena una enfermedad de Parkinson subclnica. Algunos
datos clnicos suelen orientar al diagnstico de PIF:
1. Simetra de la rigidez y de la bradicinesia.
2. Temblor menos frecuente que en la EPI, siendo predominantemente postural o mixto.
3. Asociacin frecuente a otros trastornos del movimiento o sndromes tardos inducidos por frmacos como las discinesias tardas, acatisia o distona.
Cuadro clnico
El cuadro clnico del parkinsonismo postencefaltico clsico
era relativamente parecido al de la EPI, si bien presentaba
respecto a sta las siguientes diferencias:
1. Mayor frecuencia y precocidad de aparicin de alteraciones conductuales y del sueo.
2. Mayor frecuencia de alteraciones de los movimientos
oculomotores, particularmente crisis oculgiras.
3. Asociacin frecuente de otros trastornos del movimiento (corea, distona, tics, mioclonas) y de piramidalismo.
4. Comienzo aparentemente ms agudo y progresin
ms lenta.
5. Respuesta excelente a la levodopa, pero con aparicin
precoz de complicaciones como ilusiones y alucinaciones,
que limitan las opciones teraputicas.
Dale et al7 publicaron en el ao 2004 una serie de 20 pacientes con un fenotipo muy similar al de la encefalitis letrgica, de los cuales el 55% haban tenido faringitis previa.
Dichos pacientes presentaban trastorno del sueo (somnolencia, inversin del patrn del sueo o insomnio), letargia,
parkinsonismo de comienzo agudo, discinesias y sntomas
neuropsiquitricos. El examen del lquido cefalorraqudeo
mostr un aumento de protenas (75%) y presencia de
bandas oligoclonales (69%), sin que pudiera demostrarse
evidencia de encefalitis viral. La resonancia magntica fue
normal en el 60% de los casos, pero mostr cambios inflamatorios en la sustancia gris profunda en el 40% de los pacientes. El 65% tenan ttulos elevados de antiestreptolisina
O (ASLO) y el 95% autoanticuerpos reactivos contra antgenos de ganglios basales humanos (4 pacientes en lquido
cefalorraqudeo). La histopatologa en un caso mostr encefalitis estriatal con infiltracin perivenosa por linfocitos B
y T.
Tratamiento
El mejor tratamiento es la profilaxis, evitando el uso de frmacos innecesarios o con indicaciones dudosas. En el caso de
precisar utilizar neurolpticos para tratamiento de enfermedades psiquitricas se recomienda utilizar stos en las dosis
Neuropatologa
Se caracteriza por la degeneracin de las neuronas de la substantia nigra, con presencia de ovillos neurofibrilares en las
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neuronas supervivientes e infiltracin linfoplasmocitaria.

Recientemente se ha realizado un anlisis de material cerebral archivado, sin que se haya podido demostrar presencia
de ARN de virus de influenza.
vascular. Est discutida la utilidad de la antiagregacin plaquetaria.
Parlisis supranuclear progresiva12-21

Parkinsonismo vascular8-11
El parkinsonismo vascular, descrito inicialmente por
Critchley en 1929 como parkinsonismo arteriosclertico,
puede ocurrir tras un ictus, pero con mayor frecuencia constituye una complicacin de infartos lacunares mltiples o de
encefalopata de Binswanger (demostrables mediante tcnicas de neuroimagen, especialmente resonancia magntica
[RM]). El sntoma ms frecuente es la alteracin de la marcha (muchas veces freezing o congelacin), a la que se suele
asociar prdida de reflejos posturales, aumento del tono
muscular, piramidalismo y temblor postural. Sin embargo,
es rara la presencia de hipomimia facial y sntomas relacionados con bradicinesia-acinesia. En muchos casos el comienzo del parkinsonismo es agudo. Se han descrito algunos casos de parkinsonismo secundario a encefalopata de
Binswanger con confirmacin neuropatolgica y respuesta a
levodopa8, aunque en algunas series slo el 38% tienen dicha respuesta9. El 81% de los pacientes tienen factores de
riesgo vascular.
Hay varios datos clnicos tiles para el diagnstico diferencial del parkinsonismo vascular y la EPI10,11:
1. En el parkinsonismo vascular los sntomas parkinsonianos suelen ser simtricos, al contrario que en la EPI.
2. La afectacin predominante de miembros inferiores es
ms caracterstica del parkinsonismo vascular.
3. La postura de los pacientes con parkinsonismo vascular suele ser ms erecta y con aumento de base de sustentacin, al contrario que los pacientes con EPI, que suelen tener postura en flexin con poco aumento de base.
4. Los pacientes con parkinsonismo vascular raramente
tienen el temblor de reposo caracterstico de contar monedas, sino que suelen tener temblor postural.
5. El aumento de tono muscular de los pacientes con parkinsonismo vascular suele ser una combinacin de rigidez
y espasticidad, sin el caracterstico fenmeno de rueda dentada.
6. Los pacientes con parkinsonismo vascular pueden presentar tambin sntomas pseudobulbares (disartria, disfagia,
disfona, labilidad emocional) y a veces incontinencia urinaria, signos piramidales y cerebelosos y deterioro cognitivo de
tipo subcortical.
7. En el parkinsonismo vascular el comienzo de los sntomas parkinsonianos es con mayor frecuencia agudo.
Ziljmans et al11 realizaron un estudio clnico y neuropatolgico de 17 pacientes con parkinsonismo vascular y
22 controles sanos, encontrando que la gravedad de las
lesiones histolgicas caractersticas de patologa de pequeo vaso (palidez perivascular, gliosis, engrosamiento hialino y aumento de espacios perivasculares) era considerablemente mayor en los primeros. En cuanto al tratamiento, se
suele recomendar intentar la administracin de levodopa y/o amantadine, as como tratar los factores de riesgo
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Epidemiologa, etiologa y aspectos genticos

Descrita por Steele, Richardson y Olszewski en 1964, la parlisis supranuclear progresiva (PSP) es una enfermedad
neurodegenerativa de etiologa desconocida, que afecta con
mayor frecuencia a varones que a mujeres. Su prevalencia es
de 1,39-6,6/105 (aproximadamente 10 veces menor que la de
la EPI), aunque en 2 estudios se han descrito prevalencias
ms altas, 14/105 (uno realizado en las islas Guadalupe, de las
Antillas Francesas y otro en Holanda que slo incluy sujetos mayores de 55 aos). Aunque suele considerarse como
una enfermedad espordica, se ha descrito agrupacin familiar, as como casos familiares asociados a mutaciones del
exn 10 del gen de la protena tau en el cromosoma 17q21
(sugiriendo patrn autonmico dominante con penetrancia
incompleta) y aumento de riesgo de PSP en portadores de un
dinucletido polimrfico localizado entre los exones 9 y 10
de dicho gen (haplotipo A0) y, sobre todo, con el haplotipo
A de los exones 1,4 A y 8. Probablemente se trata de una enfermedad infradiagnosticada, ya que hasta el 39% de los familiares de pacientes diagnosticados presentan alteraciones
en escalas de parkinsonismo, y la tomografa por emisin de
positrones (PET) ha permitido demostrar que algunos
de ellos son portadores asintomticos. La disfuncin mitocondrial y el estrs oxidativo parecen tener un papel en su
patogenia.
La PSP comienza en la quinta-sexta dcada de la vida (media
de 63 aos), y se caracteriza desde el punto de vista clnico
por los siguientes sntomas y signos:
1. Oftalmopleja supranuclear, con parlisis de la mirada
vertical, sobre todo hacia arriba (puede no aparecer hasta
etapas avanzadas de la enfermedad).
2. Parlisis pseudobulbar (marcha inestable con cadas fciles, disartria, disfagia)
3. Parkinsonismo rgido-acintico.
4. Distona axial (sobre todo cervical, retrocolis).
5. Alteraciones cognitivas (prototipo de la llamada demencia subcortical) y conductuales atribuibles a disfuncin
del lbulo frontal como apata, depresin y bradifrenia (actividad mental lenta).
6. Ecolalia y ecopraxia (poco frecuentes).
Diagnstico
El diagnstico de la PSP se apoya fundamentalmente en la
historia clnica y en la exploracin neurolgica y suele retrasarse en 3,5-5 aos. Se ha sugerido que la seguridad
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TABLA 2
Diagnstico diferencial de los principales sndromes parkinsonianos

PSP
AMS
DCB
ECLD
Oftalmoparesia
++
/+
Inestabilidad postural/cadas
+++
/+
/+
Rigidez
++
++
Bradicinesia
/+
Simetra de sntomas
/+
Temblor
EPI
/+
/+
+/
/+
/+
Alteraciones autonmicas
++
Ataxia
Apraxia apertura palpebral
/+
/+
Apraxia de miembros
Mioclonas
/+
Signos piramidales
Distona
Axial (retrocolis)
Axial (antecolis) y menor

en extremidades
Trastornos cognitivos
Frontales (graves)
Frontales (mnimos)
Frontales
Frontales o corticales
Frontales (leves)
Apata
Depresin
Depresin
Alucinaciones, delirios
Bradifrenia, depresin
/+
Asimtrica en
extremidades
Ausente
/+
Respuesta a levodopa
/+
Resonancia magntica
Alts. lmina cuadrigmina

y regin periacueductal
Alts. putamen,
protuberancia, pednculo
cerebeloso medio,cerebelo
Atrofia asimtrica de corteza

parietal y/o frontal
Normal
/+
Normal o alts. de
sustancia negra
+++
SPECT
Disminucin perfusin
frontal y ganglios basales
Disminucin perfusin
ganglios basales y putamen
Disminucin perfusin
parietal unilateral
Disminucin global
perfusin cortical
Normal o perfusin
disminuida en estriado
Ovillos neurofibrilares
Astrocitos en penacho
Placas seniles
Cuerpos de Lewy
++
++
PSP: parlisis supranuclear progresiva; AMS: atrofia multisistmica; DCB: degeneracin corticobasal; ECLD: enfermedad de cuerpos de Lewy difusos; EPI: enfermedad de Parkinson; Alts: alteraciones.
Modificada de Rampello L, et al20.
diagnstica puede mejorarse con exmenes complementarios:
Los sitios de unin a benzodiacepinas estn disminuidos

en la corteza cerebral.
Anlisis del lquido cefalorraqudeo

Se ha intentado encontrar marcadores bioqumicos diagnsticos de PSP como la concentracin de protenas tau (mayor en
degeneracin corticobasal que en PSP) y glial fibrilar cida (similar en EPI, atrofia multisistmica y PSP) y de neurofilamentos (til para diferenciar EPI de parkinsonismos atpicos).
Estudios neurofisiolgicos
Las anomalas no son especficas para PSP.
La electrooculografa muestra una disminucin de velocidad de sacadas que aumenta en el curso de la enfermedad y
movimientos en raz cuadrada.
La electromiografa de esfnteres puede ser patolgica, al
igual que en la atrofia multisistmica, lo que se relaciona con
neurodegeneracin en el ncleo de Onuf.
La respuesta de sobresalto auditivo est retrasada o ausente.
Los potenciales evocados muestran una disminucin de
amplitud de P300 y un aumento de potenciales evocados somatosensoriales corticales.
En cuanto a las alteraciones en reflejos faciales, se observa en el electromiograma (EMG) actividad en los msculos
mentalis y ausencia de actividad en los orbicularis oculi tras la
estimulacin elctrica del nervio mediano en la mueca.
En la tabla 2 se resumen las caractersticas principales de
la PSP y su diagnstico diferencial con la EPI y con otras
causas de parkinsonismo neurodegenerativo.
Estudios de neuroimagen
La RM de pacientes con PSP muestra atrofia y aumento de seal en el mesencfalo y adelgazamiento de la lmina cuadrigmina, atrofia o aumento de seal en ncleo rojo, aumento de
tamao del tercer ventrculo, hiperintensidad en putamen y
globus pallidus en T2 e hipointensidad en imgenes en densidad
protnica en pednculo cerebeloso superior (debida a desmielinizacin y gliosis). Aunque estos hallazgos no son especficos
pueden ser de utilidad para diferenciarla de la EPI.
Estudios de imagen funcional
La PET con 2-fluorodeoxiglucosa y la tomografa computarizada por emisin de fotones simples (SPECT) con 99mTcHMPAO muestran hipometabolismo e hipoperfusin frontal, respectivamente.
La PET y la SPECT con marcadores dopaminrgicos
muestran (aunque no como hallazgo especfico) una reduccin de terminales dopaminrgicas y una disminucin de
densidad de receptores dopaminrgicos en estriado.
Neuropatologa y neuroqumica
Desde el punto de vista neuropatolgico la PSP se caracteriza por prdida neuronal, desmielinizacin y presencia de vaMedicine. 2007;9(74):4730-4740
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cuolas intracitoplasmticas, hilos del neuropilo, ovillos neurofibrilares basfilos globosos y gliosis fibrilar en globus pallidus medial y lateral, ncleo subtalmico, sustancia negra, tubrculos cuadrigminos, ncleos pretectales y sustancia gris
periacueductal.
En menor grado puede haber afectacin del locus ceruleus,
ncleo dentado del cerebelo, ncleos vestibulares y ncleo
de Onuf de la mdula sacra (implicado en el control de esfnteres).
Los ovillos neurofibrilares estn compuestos por una
protena asociada a microtbulos (involucrada en el mantenimiento del citoesqueleto), denominada tau, hiperfosforilada. La protena tau encontrada en el cerebro de pacientes
con PSP presenta 4 repeticiones de dominios de unin a microtbulos a diferencia de las 3 repeticiones de la de controles sanos. La presencia de astrocitos en penacho en el
putamen y de oligodendrocitos en la sustancia blanca positivos para protena tau hiperfosforilada es caracterstica de
la PSP.
La PSP se clasifica, junto con la demencia frontotemporal asociada a parkinsonismo ligada al cromosoma 17, enfermedades de Alzheimer y Pick y degeneracin corticobasal,
dentro de las llamadas tauopatas.
Recientemente se han conseguido ratones transgnicos
para las repeticiones de protena tau que podran constituir
un modelo experimental de PSP.
La neuroqumica incluye alteraciones de mltiples sistemas neurotransmisores, entre otros dopamina, acetilcolina,
GABA y noradrenalina.
Pronstico y tratamiento
El curso es progresivo, con una supervivencia media de unos
8-10 aos, estando los pacientes confinados a una silla de
ruedas a los 4-5 aos. No existe tratamiento eficaz, aunque
se han propuesto las siguientes guas teraputicas para su manejo:
La levodopa puede mejorar en fases iniciales la rigidez y
la acinesia en un 10% de pacientes, no mantenindose dicha
mejora ms de 2 aos.
Los agonistas dopaminrgicos, amantadine y efaroxn
(alfa-2-antagonista) no han demostrado utilidad para mejorar la rigidez y la acinesia.
Los antidepresivos pueden ser tiles para el tratamiento
de la labilidad emocional y de la depresin (presente en 2040% de los pacientes).
El dficit cognitivo no mejora con donepezilo, que en algunos pacientes puede adems aumentar la rigidez.
La oxibutinina puede ser til para la hiperreflexia del
msculo detrusor.
La disfagia puede manejarse inicialmente con espesantes,
y en etapas avanzadas puede requerir gastrostoma percutnea.
La disartria puede beneficiarse de logopedia, la oftalmopleja del uso de gafas prismticas, y la disminucin del parpadeo del uso de lgrimas artificiales. El blefarospasmo, apraxia de apertura palpebral y distona cervical pueden mejorar
con toxina botulnica.
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Degeneracin nigroestriada
y atrofias multisistmicas22-30
Concepto y epidemiologa
La degeneracin nigroestriada o estriato-ngrica (DEN) fue
descrita en 1960 por Adams, van Bogaert y van der Ecken
como un cuadro neuropatolgico en pacientes con parkinsonismo caracterizado por atrofia, depigmentacin, prdida
celular y gliosis predominantes en putamen y sustancia negra, y en algunos casos presencia de cuerpos de Lewy.
En 1969 Graham y Oppenheimer introdujeron el trmino atrofia multisistmica (AMS), en el que se fueron posteriormente englobando la DEN, la atrofia olivo-ponto-cerebelosa (OPCA) y el sndrome de Shy-Drager como distintos
tipos de la misma enfermedad. Todos ellos tienen como dato
neuropatolgico comn, que les distingue de otras enfermedades neurodegenerativas, la presencia de abundantes inclusiones intracitoplasmticas gliales en el cerebro, descritas en
1989. En 1990 se comunic que dichas inclusiones eran positivas a inmunotincin con alfa-sinuclena, por lo que la
AMS se ha clasificado, junto con la EPI y la demencia con
cuerpos de Lewy como una sinucleinopata.
Aunque existen pocos estudios epidemiolgicos descriptivos, la prevalencia de la AMS se ha estimado en 1,9-4,9/105
(similar a las de la enfermedad de Huntington y de la enfermedad de motoneurona). Es una enfermedad considerada
espordica, aunque no se ha conseguido relacionar con factores ambientales.
Suele comenzar en la sexta dcada de la vida, sin predominio
de afectacin de uno u otro sexo, y la supervivencia media
es de 6-9 aos. Las principales caractersticas clnicas incluyen disfuncin autonmica, parkinsonismo, ataxia cerebelosa y piramidalismo. Se ha calculado que el 29-33% de los pacientes con ataxia cerebelosa de comienzo tardo y el 8% de
pacientes con parkinsonismo desarrollan AMS. Dependiendo de las alteraciones motoras al inicio del cuadro, las AMS
se suelen clasificar como AMS-P (80%, predominio del parkinsonismo) y AMS-C (20%, predominio de la ataxia):
Parkinsonismo
El parkinsonismo asociado a la AMS-P se caracteriza por:
1. Rigidez y acinesia de curso progresivo.
2. Temblor postural (ms raramente de reposo).
3. Distona craneocervical asociada en muchos casos (sobre todo anterocolis).
4. Disartria temblorosa de tono alto.
5. Escasa respuesta a levodopa (suele existir slo en el
30% de los pacientes, y habitualmente es transitoria, aunque
el 50% desarrollan discinesias orofaciales y cervicales inducidas por este frmaco).
6. Inestabilidad postural precoz, aunque raramente con
cadas recurrentes, al contrario de lo que sucede en la PSP
(para incluirla como criterio diagnstico no debe ser explica-
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da por alteraciones visuales, vestibulares, cerebelosas ni propioceptivas).

Ataxia
Incluye ataxia de la marcha y apendicular, disartria escandida y trastornos oculomotores cerebelosos.
Disautonoma
1. Alteraciones urogenitales. Incluyen disfuncin erctil en
varones e incontinencia o retencin urinaria, que muchas veces aparecen precozmente en el curso de la enfermedad; las
alteraciones de la miccin se deben tanto a alteraciones centrales como perifricas de la inervacin de la vejiga.
2. Hipotensin ortosttica sintomtica (presente en el 68%
de los pacientes, causando sncopes recurrentes en el 15%; suele haber cada superior a 30 mmHg de sistlica y 15 mmHg de
diastlica; puede ser agravada por los frmacos dopaminrgicos).
3. Constipacin. Tiene una frecuencia similar a la observada en la EPI.
Este hallazgo no es especfico, ya que puede verse tambin en EPI y en PSP, sin embargo, en la AMS suele aparecer mucho ms precozmente.
Resonancia magntica
1. La RM de rutina puede mostrar atrofia olivopontocerebelosa (similar a la de las ataxias cerebelosas autonmicas dominantes), atrofia putaminal (en casos avanzados), hiperintensidades en protuberancia, pednculos cerebelosos medios
y putamen en imgenes potenciadas en T2, e hipointensidades putaminales con una banda lateral hiperintensa (dato
ms especfico) en secuencias potenciadas en T2* con gradiente-eco.
2. La RM de difusin muestra coeficientes de difusin
regional altos en pacientes con AMS-P, permitiendo la diferenciacin con la EPI, pero no con la PSP.
3. La RM con volumetra muestra reduccin de volmenes medios de estriado y tronco cerebral (igual que en la
PSP) y de cerebelo.
Neuroimagen funcional
Disfuncin de la va crtico-espinal
Respuesta plantar extensora con hiperreflexia.
Otras alteraciones
Aunque no son los sntomas principales, no son infrecuentes
la distona orofacial, el estridor inspiratorio y los trastornos
conductuales del sueo REM.
Diagnstico
El diagnstico se apoya en las manifestaciones clnicas principales, habindose establecido unos criterios diagnsticos
de consenso de AMS posible, probable y definida (esta ltima requiere confirmacin neuropatolgica). Algunas exploraciones complementarias pueden ser tiles como ayuda para
el diagnstico de AMS y la exclusin de otras enfermedades
(tabla 2):
Pruebas de funcin autonmica
1. Funcin cardiovascular. Puede evaluarse por la prueba de
mesa basculante o tilt-test, concentraciones de noradrenalina
en decbito supino y en ortostatismo.
2. Funcin vesical. Estudio ecogrfico de residuo vesical
despus del vaciado, cistometra para valorar la presencia de
hipocontractibilidad del detrusor o de disinergia detrusoresfnter; urodinmica que muestra en etapas iniciales hiperreflexia del detrusor e incompetencia del esfnter uretral
y en etapas avanzadas disminucin de la capacidad de iniciar
voluntariamente el reflejo de miccin, disminucin de la hiperreflexia del detrusor con atona y residuo vesical postmiccional.
Electromiografa del esfnter anal
El 80% de los pacientes con AMS presentan actividad espontnea y aumento de polifasia en el esfnter anal externo,
que se deben a la degeneracin neuronal del ncleo de
Onuf.
PET con 18F-fluorodeoxiglucosa. Muestra hipometabolismo en tronco cerebral y cerebelo, y en menor grado en ganglios basales y corteza cerebral.
PET con 18F-dopa y 11C-nomifensina. Permiten valorar la
terminal dopaminrgica presinptica, mostrando disminucin de captacin en putamen similar a la vista en la EPI y
una disminucin ms marcada en caudado de pacientes con
AMS.
PET con 11C-raclopride y SPECT con 123I-iodobenzamida. Examinan los receptores postsinpticos D2, mostrando disminucin de densidad algo superior a la encontrada en
la EPI, pero similar a la de otros parkinsonismos atpicos.
SPECT con el transportador de dopamina (123I-betaCIT-SPECT). Muestra disminucin de captacin del trazador en estriado algo ms simtrica que la observada en la
EPI.
SPECT con 123I-metaiodobenzilguanidina y PET con
18
F-dopa. Permiten valorar la funcin de la inervacin simptica cardaca, que est intacta en pacientes con AMS y en
PSP, mientras que en la insuficiencia autonmica pura y en
la EPI muestran datos de denervacin simptica.
Neuropatologa
La neurodegeneracin (gliosis y prdida neuronal) afecta fundamentalmente a los sistemas nigroestriado (ms marcada en
la AMS-P; retraccin y coloracin griscea del putamen, que
en etapas avanzadas puede tener apariencia cribiforme, y degeneracin de sustancia negra compacta) y olivo-ponto-cerebeloso (ms marcada en la AMS-C; atrofia de la base pontina
y del pednculo cerebeloso medio, prdida de neuronas pontinas y de fibras pontocerebelosas).
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Hay tambin cambios neurodegenerativos en el ncleo

dorsal del vago, locus ceruleus, neuronas noradrenrgicas del
bulbo ventrolateral, formacin reticular pontobulbar, ncleos parasimpticos preganglionares (especialmente en el ncleo de Onuf entre los segmentos sacros S2-S3 y en el ncleo
intermediolateral inferior entre S3-S4), neuronas simpticas
preganglionares de la columna intermediolateral de la mdula, y motoneuronas inferiores.
La marca neuropatolgica fundamental de la AMS son
las inclusiones citoplasmticas gliales y neuronales, que tienen
forma de semiluna, oval o cnica, estn compuestas de filamentos tubulares de mltiples capas, y contienen antgenos
del citoesqueleto incluyendo ubiquitina, tau y alfa-sinuclena. Suelen distribuirse en ganglios basales, corteza motora
primaria y suplementaria, formacin reticular y sistema pontocerebeloso.
Se han descrito modelos experimentales de AMS en ratones transgnicos con aumento de expresin de alfa-sinuclena oligodendroglial que presentan cambios neuropatolgicos similares a las inclusiones citoplasmticas gliales.
Tratamiento
El tratamiento es el sintomtico del parkinsonismo y de las
alteraciones autonmicas, no existiendo tratamiento eficaz
para los sntomas cerebelosos:
Tratamiento del parkinsonismo
1. Levodopa. Alrededor del 40% de los pacientes pueden beneficiarse inicialmente de la levodopa, que debe utilizarse en
dosis altas (hasta 1.000-1.500 mg/da) si es tolerada, si bien
el 50% de los pacientes desarrollan discinesias o distona de
regin orofacial.
2. Agonistas dopaminrgicos y amantadine (estudios de
series cortas, con escasa eficacia).
3. Anticolinrgicos en dosis altas (no suelen mejorar los
sntomas parkinsonianos, aunque son tiles para la sialorrea).
4. Ciruga. La palidotoma medial no ha sido til, aunque
se ha comunicado mejora en 4 pacientes con AMS-P mediante estimulacin subtalmica.
Tratamiento de los sntomas autonmicos
1. Hipotensin ortosttica. Evitar comidas copiosas y alcohol, dormir con la cabecera elevada, aumento de la ingesta de
sal, medias elsticas, frmacos como la fluorhidrocortisona
0,1-0,3 mg/da, efedrina 15-45 mg/8 horas, L-treo-DOPS
300 mg/12 horas y midodrina 2,5-10 mg/8 hora; algunos pacientes pueden precisar marcapasos.
2. Hipotensin postprandial. Octretido 25-50 mg subcutneo 30 minutos antes de la comida.
3. Poliuria nocturna. Desmopresina.
4. Sntomas vesicales. Oxibutinina para la hiperreflexia
del detrusor, autocateterismo intermitente si hay residuo vesical.
5. Impotencia. Papaverina o prostaglandina E1 intracavernosas, implantes peniles; el sildenafilo puede empeorar la
hipotensin ortosttica.
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Otros
1. Distona focal (toxina botulnica).
2. Estridor inspiratorio (presin positiva continua en va
area [CPAP], raramente traqueostoma).
3. Fisioterapia, terapia ocupacional, logoterapia.
Degeneracin corticobasal ganglinica31-38

Concepto, epidemiologa y etiologa
La primera descripcin de degeneracin corticobasal (DCB)
fue realizada en 1967 por Rebeiz et al. Dichos autores comunicaron la existencia de 3 pacientes que tenan lentitud y
dificultad para los movimientos voluntarios de las extremidades, temblor, posturas distnicas, rigidez, falta de destreza
y entumecimiento. Denominaron a este trastorno degeneracin crtico-dentado-ngrica con acromasia neuronal y su
descripcin neuropatolgica se caracterizaba por atrofia cortical frontoparietal asimtrica y prdida neuronal, gliosis y
cuerpos neuronales balonados desprovistos de sustancia de
Nissl; adems de prdida de neuronas pigmentadas en la sustancia negra, afectacin neuronal subcortical variable y degeneracin secundaria del tracto crtico-espinal.
La prevalencia e incidencia de la DCB no se conocen,
aunque se ha estimado que representa el 4-6% de los parkinsonismos, por lo que sera de esperar una incidencia anual
de 0,62-0,9/105 y una prevalencia de 4,9-7,3/105. Parece ser
ligeramente mayor la afectacin del sexo femenino. Se han
descrito casos familiares, aunque habitualmente es una enfermedad espordica, y la etiologa es desconocida.
Los sntomas y signos caractersticos suelen iniciarse en las
dcadas sexta-octava de la vida, con comienzo medio a los
63 aos, aunque se ha descrito un paciente con edad de
comienzo a los 45 aos con confirmacin patolgica. Las
manifestaciones clnicas iniciales ms frecuentes son la torpeza de un miembro (50-55%, relacin con distona, acinesia o apraxia), las alteraciones de la marcha (27%) y el
temblor (21%). Los sntomas y signos caractersticos incluyen:
Parkinsonismo
Predominantemente rgido-acintico asimtrico (70-90%),
frecuentemente con inestabilidad postural (45%).
Signos de disfuncin cortical (93%)
Apraxia de miembros, ideomotora o mielocintica. Aparecen en el 64% de los casos, suele ser bilateral, aunque se
explora mejor en el lado no afectado por parkinsonismo y
distona y menos frecuentemente orobucolingual.
Apraxia oculomotora. Caracterizada por dificultad y retraso en la iniciacin de los movimientos oculares sacdicos,
aunque con velocidad de stos conservada, y dificultad para
el inicio de la mirada voluntaria, con movimientos de perse-
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cucin y nistagmus optocintico normales y de la apertura

palpebral.
Fenmeno de la mano aliengena. Aparece en el 60% de
los casos. Se define como la sensacin subjetiva, por parte del
paciente, de que una de sus extremidades superiores es ajena
al sujeto o que tiene el control de la propia, a la vez que tiene actividad motora involuntaria.
Alteraciones sensitivas corticales. Sensacin de entumecimiento y, a medida que la enfermedad progresa, alteracin
en la discriminacin de 2 puntas, fenmeno de extincin tctil, agrafestesia y astereognosia.
Deterioro cognitivo (36%). Las alteraciones ms frecuentes son la alteracin en la produccin de lenguaje hablado
(simulando afasia no fluente), y alteraciones de las funciones
ejecutivas frontales, clculo y programas visuoespaciales;
siendo poco frecuentes las alteraciones de memoria semntica y episdica.
Signos crtico-espinales. 1. Distona. Suele ser asimtrica
o unilateral y afecta predominantemente a miembros superiores, sobre todo en flexin; raramente afecta a cabeza, cuello y tronco; suele acompaarse de dolor; frecuencia del
43%.
2. Temblor postural y de accin y mioclonas focales.
Generalmente sensibles a estmulos tctiles y de accin, suelen sobreimponerse al temblor y aparecer en etapas avanzadas.
Otros sntomas. Ms raramente aparecen movimientos coreoatetsicos, parlisis supranuclear de la mirada, movimientos en espejo, signos de liberacin frontal y blefarospasmo.
Pueden aparecer sntomas psiquitricos, que incluyen
depresin (73%), apata (40%), irritabilidad (20%), agitacin
(20%), ansiedad, desinhibicin, ilusiones y comportamiento
obsesivo-compulsivo.
Diagnstico
El diagnstico clnico, basado en los sntomas y signos ya
descritos, es difcil, ya que muchos de stos se solapan con los
de otras enfermedades neurodegenerativas como la PSP y
otros parkinsonismos (tabla 2), afasia primaria progresiva no
fluente, demencia frontotemporal, etc. Si bien la especificidad del diagnstico clnico es muy alta (casi del 100%), la
sensibilidad es del 35% en etapas iniciales y del 48% en etapas avanzadas, con lo cual muchos casos no se llegan a diagnosticar en vida. Las pruebas complementarias aportan los
siguientes datos:
Analtica rutinaria de sangre, orina y lquido
cefalorraqudeo
Suelen ser normales; los niveles de protena tau en este ltimo suelen estar aumentados, aunque este hallazgo es inespecfico.
1. La tomografa axial computarizada (TAC) y la RM de crneo suelen ser normales en etapas precoces de la DCB; pero,
a medida que la enfermedad progresa, suele aparecer un patrn de atrofia cortical asimtrica posterior frontal y parietal
y dilatacin del tercer ventrculo.
2. En RM de difusin puede verse hiperintensidad de
sustancia blanca frontoparietal.
3. La RM espectroscpica muestra disminucin del cociente N-acetil-aspartato/ creatinina en centro semioval y
del cociente N-acetil-aspartato/colina en ncleo lenticular
y corteza parietal, lo que sugiere afectacin de sustancia
blanca.
Estudios de imagen funcional
1. La PET con 2-fluorodeoxiglucosa y la SPECT con 99mTcHMPAO muestran hipometabolismo e hipoperfusin asimtricos en corteza frontal posterior, parietal inferior y temporal superior, tlamo y estriado.
2. La SPECT con transportadores de dopamina (como el
123
I-beta-CIT-SPECT) y la PET con 18F-dopa muestran disminucin de captacin en estriado mayores en el lado contralateral al afectado, y el IBMZ-SPECT (marcador de receptores D2) disminucin de densidad de receptores D2 en
estriado.
3. La PET de activacin microglial con el ligando PK11195
muestra activacin asimtrica de ganglios basales y corteza
cerebral.
4. La RM funcional (fRM) muestra disminucin de activacin de ambos lbulos parietales (mayor en el lado contralateral) durante los movimientos voluntarios de la mano ms
afecta.
1. El electroencefalograma suele ser normal al principio,
aunque en fases avanzadas puede mostrar enlentecimiento
asimtrico ms marcado en el hemisferio contralateral a los
miembros ms afectados.
2. La electromiografa, electroneurografa y potenciales
evocados suelen ser normales.
Neuropatologa y aspectos genticos

El examen neuropatolgico es fundamental para el diagnstico definitivo de DCB, caracterizndose por:
1. Degeneracin (con prdida neuronal y gliosis) marcada de la corteza frontal posterior y parietal (asimtrica afectando sobre todo a la corteza perirrolndica, siendo ms severa en el lado contralateral al afectado) y de sustancia negra.
Las neuronas corticales ms afectadas son las clulas piramidales grandes y medianas de las capas III, V y VI.
2. Grados variables de degeneracin en ganglios basales,
tlamo, ncleos tectales y oculomotores, sustancia gris periacueductal, ncleos rojo y dentado y oliva bulbar. Puede haber degeneracin secundaria de los tractos crtico-espinales.
3. Presencia de clulas balonadas acromticas con ncleos excntricos e inclusiones intracitoplasmticas tau-y
ubiquitina-positivas tanto en neuronas como en gla en las
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reas afectadas (aunque caractersticas no son patognomnicas, pues pueden verse tambin en enfermedades de Pick y
Alzheimer, PSP, demencia frontotemporal y enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob).
4. Al igual que con la PSP, se ha encontrado asociacin
del haplotipo H1/H1 de la protena tau con la DCB, habindose sugerido similitudes entre ambas enfermedades y
con otras tauopatas como la demencia frontotemporal con
parkinsonismo ligada al cromosoma 17. Al igual que en la
PSP, la protena tau del cerebro de pacientes con PSP presenta 4 repeticiones de dominios de unin a microtbulos.
La supervivencia media desde el comienzo de los sntomas es
de 7,8 aos. Aunque no existe tratamiento curativo para la
DCB, el manejo de los distintos sntomas puede ser de utilidad para los pacientes.
Los sntomas parkinsonianos responden escasa o nulamente a levodopa (aunque sta puede inducir discinesias), a
agonistas dopaminrgicos y a deprenil. Se ha descrito un
caso de mejora de la apraxia ideomotora con amantadine.
El baclofn asociado a un anticolinrgico puede ayudar a
disminuir la rigidez, pero muchas veces no es tolerado por
El clonazepam puede ser til para controlar las mioclonas y el temblor (las mioclonas tambin pueden responder
modestamente a valproico) y el propranolol puede mejorar el
temblor postural.
Las infiltraciones con toxina botulnica pueden mejorar
la distona y el dolor asociado a sta.
En pacientes con depresin se recomienda el tratamiento con inhibidores de recaptacin de serotonina.
Aunque no se han ensayado, es poco probable que los inhibidores de acetilcolinesterasa sean de utilidad en el tratamiento del deterioro cognitivo, dado que el sistema colinrgico est escasamente afectado.
Deben realizarse los tratamientos adecuados para la disfagia (espesantes, gastrostoma percutnea), constipacin (dieta rica en fibra, ablandadores de heces, lquidos, laxantes) y
frecuencia y urgencia urinarias (anticolinrgicos), as como
realizar fisioterapia.
Enfermedad de cuerpos
de Lewy difusos39-42
Concepto, epidemiologa y manifestaciones
clnicas
La demencia con cuerpos de Lewy o enfermedad difusa de
cuerpos de Lewy (EDCL) es una entidad clnico-patolgica
caracterizada por sntomas parkinsonianos y demencia y por
presencia de cuerpos de Lewy distribuidos en la corteza cerebral de individuos afectados. Es la segunda causa ms frecuente de demencia neurodegenerativa, por detrs de la enfermedad de Alzheimer (EA) (de acuerdo con la descripcin
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de Kosaka et al el 25% de los pacientes fallecidos con demencia presentan la neuropatologa caracterstica de esta enfermedad).
Desde el punto de vista clnico la EDCL se caracteriza
por la presencia de:
1. Deterioro cognitivo progresivo con fluctuaciones (casi
siempre de minutos u horas), alteraciones de memoria y
orientacin, afasia, apraxia y agnosia ms leves que los de EA
y predominio de defectos frontales (atencin lbil, lentitud
del pensamiento, dficit ejecutivos, visuoespaciales y visuoconstructivos).
2. Parkinsonismo con predominio de rigidez, simtrico,
con mala respuesta a levodopa e incluso induccin de sntomas psicticos en dosis bajas de sta.
3. Rasgos psicticos (sobre todo alucinaciones visuales e
ideacin paranoide).
4. Hipersensibilidad a los neurolpticos, que aumenta
significativamente la morbimortalidad.
5. Otros sntomas comunes incluyen episodios de prdida de conciencia y cadas de causa incierta (posiblemente en
relacin con hipotensin ortosttica), sacudidas mioclnicas
ocasionales y trastorno de conducta durante el sueo REM.
El diagnstico se suele realizar siguiendo los criterios de
consenso establecidos por McKeith et al, que tienen una sensibilidad del 53-83% y una especificidad del 83-95%.
Neuropatologa, aspectos genticos

y neuroqumicos
El dato neuropatolgico fundamental es la presencia de
cuerpos de Lewy en nmero superior a 5 por campo de 100
aumentos en varias reas corticales y sustancia negra y en el
locus ceruleus (asociada a prdida neuronal y gliosis) si bien es
frecuente encontrar neuritas relacionadas con cuerpos de
Lewy, placas seniles, ovillos neurofibrilares (estas 2 ltimas
sobre todo en hipocampo), prdida de neuronas y de sinapsis y cambios espongiformes.
En muchos casos hay solapamiento de lesiones neuropatolgicas que dificulta el diagnstico, habindose propuesto
clasificar la EDCL en 3 grupos: EDCL cortical, EDCL cortical con placas y EDCL con ovillos.
La alfa-sinuclena, protena citoslica que se encuentra
en abundancia en las terminales presinpticas dopaminrgicas, es el precursor del componente no A-beta del amiloide
de la EA, y componente mayor de los cuerpos de Lewy. Por
tanto es esperable que los cuerpos de Lewy, tanto en sustancia negra como en corteza cerebral e hipocampo, sean inmunorreactivos a alfa-sinuclena. Tambin son inmunorreactivos a ubiquitina y sinfilina-1, correspondiendo esta ltima a
los componentes filamentosos de los cuerpos de Lewy corticales.
Otros hallazgos neuropatolgicos de inters son la presencia de degeneracin de neuronas inmunorreactivas a tirosina-hidroxilasa (TH) tanto en la sustancia negra como en la
corteza cerebral e hipocampo y la ausencia de afectacin de
neuronas corticales que expresan protenas ligadoras de calcio (calcium binding proteins) como la calbindina D28k, calretinina y parvalbmina. Tambin se ha descrito la presencia
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de depsitos de beta-amiloide en la corteza temporal, si bien

sta es mucho menos marcada en EDCL pura y EDCL asociada a EA que en la EA, as como presencia de inclusiones
gliales argirfilas en el mesencfalo de pacientes con EDCL
y con EPI que se tien con alfa-sinuclena.
Recientemente se ha descrito una nueva mutacin del
gen de la alfa-sinuclena (E46K) en una familia espaola con
EDCL. Sin embargo, no se han encontrado mutaciones de
dicho gen en 65 casos de EDCL espordicos.
La principal alteracin neuroqumica en la EDCL es el
dficit colinrgico cortical, que afecta especialmente a la colin-acetil-transferasa (CAT). Tambin se ha descrito dficit
dopaminrgico y alteraciones de otros neurotransmisores y
neuromoduladores como la serotonina, noradrenalina, o
neuropptidos. Algunos estudios han mostrado aumento de
diversos marcadores de estrs oxidativo en el cerebro y en
otros tejidos, por lo que se ha sugerido el posible papel patognico de este ltimo.
1. Los sntomas parkinsonianos suelen mejorar con levodopa, recomendndose dosis bajas para no exacerbar los sntomas psicticos. Es desaconsejable la utilizacin de agonistas
dopaminrgicos y de inhibidores de la COMT por el mismo
motivo.
2. El dficit cognitivo y los dficit conductuales suelen
mejorar con inhibidores de acetilcolinesterasa (donepezilo,
rivastigmina, galantamina), si bien el nico con el que se han
realizado estudios doble-ciego placebo hasta la fecha es la rivastigmina.
3. Las alucinaciones e ilusiones visuales pueden mejorar
con neurolpticos atpicos, recomendndose la clozapina en
dosis bajas, por tener menor riesgo de empeorar el parkinsonismo que olanzapina, ziprasidona, quetiapina y risperidona
(no obstante hay que considerar su efecto anticolinrgico).
Los neurolpticos clsicos estn contraindicados.
4. La hipotensin ortosttica puede tratarse con simpaticomimticos y la disfuncin vesical con bloqueadores alfaadrenrgicos o con anticolinrgicos.
1. Estudios de perfusin cerebral con SPECT con 99mTcECD o con 99mTc-HMPAO han mostrado un patrn de hipoperfusin temporoparietal similar o menor al encontrado
en la EA, pero, a diferencia de sta ltima, tambin se encuentra hipoperfusin occipital, que es mayor en los pacientes sin alucinaciones.
2. Estudios de metabolismo cerebral de glucosa PET con
2-[18F]fluoro-2-deoxi-D-glucosa en pacientes con EDCL
(tanto en la forma pura como en la forma combinada con
cambios neuropatolgicos de EA) mostraron hipometabolismo cerebral difuso (especialmente en corteza cerebral asociativa, con respeto relativo de estructuras subcorticales y
corteza somatomotora primaria), hallazgo similar al encontrado en la EA, aunque con mayor hipometabolismo en corteza asociativa occipital y visual primaria que el observado en
dicha enfermedad. El hipometabolismo en regiones posteriores parece ser menos marcado en pacientes con EDCL
con alucinaciones que en los que no las tienen, y es similar
en pacientes con o sin parkinsonismo.
3. Estudios de SPECT con el marcador del transportador
de dopamina estriatal 123I-beta-CIT mostraron disminucin
del cociente estriado/cerebelo y estriado/corteza occipital con
un discreto aumento del mismo tras la inyeccin del marcador, dato que lo diferencia de los hallazgos en la EA, y que es
algo ms marcado que el encontrado en pacientes con EPI.
4. La PET con 18F-fluorodopa mostr una disminucin
de recaptacin de dopamina en caudado y putamen, que permite discriminar los casos de ECLD de los de EA. Otro estudio con PET con 11C-dihidrotetrabenazina (marcador de
terminales presinpticas dopaminrgicas) mostr tambin
disminucin de captacin en estriado.
Tratamiento
Aunque no existe un claro consenso sobre el tratamiento de
la ECLD, suelen hacerse las siguientes recomendaciones:
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Trastornos
del movimiento (III):
sndromes coreicos
y distona
F.J. Jimnez-Jimneza, H. Alonso-Navarrob,
a
Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. bSeccin de Neurologa.
Hospital Virgen de la Concha. Zamora. cServicio de Neurologa.
Sndromes coreicos: concepto

y clasificacin
Derivado de una palabra griega que significa danza, el trmino corea se utiliza para designar movimientos irregulares, no predictibles, de duracin breve, que cambian de una
zona corporal a otra sin una secuencia definida (excepto en
las discinesias tardas, en las que los movimientos son rtmicos y repetitivos). En muchas ocasiones el paciente los incorpora a movimientos voluntarios para intentar disimularlos. Suele utilizarse el trmino coreoatetosis cuando la
corea coexiste con movimientos distnicos y atetsicos. El
balismo es una variedad de corea en la que predominan los
movimientos proximales de gran amplitud. Los movimientos
coreicos suelen acompaarse de impersistencia motora, que
es la incapacidad para continuar un movimiento ya iniciado.
Aunque hay muchas causas de corea (tabla 1) las ms importantes son la enfermedad de Huntington (causa ms frecuente de corea hereditaria), la fiebre reumtica (corea de
Sydenham) y la exposicin a frmacos (discinesia tarda).
Suele relacionarse con lesiones o alteraciones funcionales del
neoestriado (caudado y putamen).
Enfermedad de Huntington2-17
PUNTOS CLAVE
Sndromes coreicos. Movimientos irregulares,
no predictibles, de duracin breve, que cambian
de una zona corporal a otra sin secuencia
definida. Balismo: variedad de corea con
predominio de movimientos proximales
amplios. Causas ms importantes: enfermedades
de Huntington y Wilson, corea de Sydenham
y exposicin a frmacos (discinesia tarda).
Enfermedad de Huntington. Causa ms frecuente
de corea hereditario. Cursa con trastornos del
movimiento, sntomas psiquitricos y deterioro
cognitivo subcortical. Histolgica y
radiolgicamente hay atrofia/neurodegeneracin
de estriado (sobre todo caudado), con deplecin
de GABA y acetilcolina. Patogenia desconocida.
Diagnstico: se confirma por gentica
molecular en el 98,8% de casos. Tratamiento
sintomtico.
Enfermedad de Wilson. Trastorno metablico
del cobre. Herencia autosmica recesiva. El cobre
se acumula en tejidos, sobre todo hgado
y cerebro. Diagnstico por medicin de
concentracin heptica de cobre.
El tratamiento incluye restriccin de cobre en la
dieta, zinc, tetratiomolibdato y/o agentes
quelantes.
Corea de Sydenham. Relacionada con fiebre
reumtica. Curso autolimitado. Puede o no
precisar tratamiento sintomtico de los
movimientos coreicos.
Sndromes tardos. Efectos secundarios
persistentes de bloqueadores dopaminrgicos.
El ms frecuente es el sndrome
orobucolinguomasticatorio (coreico). Ms raros
distona, tics, acatisia, temblor y mioclonas
tardas.
Distonas. Caracterizadas por movimientos o
posturas de torsin. Pueden ser generalizadas
segmentarias o focales. Pueden ser primarias o
secundarias a diversos trastornos. Las
generalizadas suelen empezar en la
edad infantil y las focales en adultos.
Prevalencia y gentica
La enfermedad de Huntington (EH) es una enfermedad
neurodegenerativa autosmica dominante con alta penetrancia, caracterizada por trastornos del movimiento, alteracioMedicine. 2007;9(74):4741-4752
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TABLA 1
Clasificacin etiolgica de sndromes coreicos y balismo

Coreas hereditarias
Autosmicas dominantes
Enfermedad de Huntington (EH)
Trastornos parecidos a la EH (EH-like 1, 2, 3 y 4).
Atrofia dentado-rubro-plido-luysiana (DRPLA)
Enfermedad de Machado-Joseph
Calcificacin de ganglios basales (enfermedad de Fahr)
Corea hereditaria benigna
Coreoatetosis paroxsticas cinesignica y distnica
Autosmicas recesivas
Neuroacantocitosis
Enfermedades de Hallervorden-Spatz tpica (asociada a pantotenato-cinasa) y atpica (asociada a degeneracin
neuronal con acumulacin de hierro)
Ataxia-telangiectasia
Ataxia de Friedreich
Esclerosis tuberosa
Recesivos ligados a X
Sndrome de McLeod
Espordicos o de herencia desconocida
Atrofia olivopontocerebelosa
Coreas secundarias
Frmacos (levodopa, estrgenos, fenitona y otros antiepilpticos, neurolpticos y derivados, opiceos, antagonistas
del calcio, anticonceptivos orales, cocana, anfetaminas, antidepresivos triciclicos)3
Enfermedades metablicas congnitas
Aminocidos (acidemias glutrica y propinica, cistinuria, homocistinuria, fenilcetonuria, enfermedad de Hartnup,
aciduria arginn-succnica)
Hidratos de carbono (galactosemia, mucopolisacaridosis, mucolipidosis, deficiencia de piruvato-dehidrogenasa)
Lpidos (gangliosidosis GM1 y GM2, esfingolipidosis, enfermedad de Gaucher, leucodistrofias metacromtica y de
clulas globoides, ceroidolipofuscinosis, histiocitosis azul marino)
Otras (enfermedad de Leigh, dficit de sulfito-oxidasa, sndrome de Lesch-Nyhan, trastornos de depsito lisosomales)
Enfermedades metablicas adquiridas (hipoglucemia e hiperglucemia no cetsica, hipo e hipernatremia, hipocalcemia,
hipomagnesemia, insuficiencia heptica y renal, degeneracin hepatocerebral adquirida)
Enfermedades nutricionales (beriberi, encefalopata de Wernicke, pelagra, deficiencia de vitamina B6 en nios)
Enfermedades endocrinolgicas (hipertiroidismo, hipo, pseudohipo- e hiperparatiroidismo, enfermedad de Addison,
embarazo - chorea gravidarum)
Infecciones y parasitosis del SNC (escarlatina, endocarditis bacteriana, fiebre tifoidea, enfermedad del legionario,
enfermedad de Lyme, sfilis, encefalitis letrgica, meningoencefalitis virales, mononucleosis infecciosa, enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob, panencefalitis esclerosante subaguda, infeccin por el VIH, toxoplasmosis, cisticercosis)
Enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistmico, sndrome antifosfolpido primario, artritis reumatoide,
enfermedad de Behet, prpura de Schnlein-Henoch, panarteritis nodosa, sndrome de Churg-Strauss, esclerosis
mltiple)
Enfermedades autoinmunes parainfecciosas (corea de Sydenham y otras postinfecciosas tos ferina, varicela, difteria, enfermedad del suero inducida por toxoide tetnico)
Otras enfermedades sistmicas (porfiria aguda intermitente, policitemia vera, sarcoidosis, anemia de clulas
falciformes, enfermedad mieloproliferativa transicional)
Txicos (monxido de carbono, manganeso, mercurio, organofosforados, talio, tolueno)
Neoplasias (tumores cerebrales primarios y metastsicos, linfoma primario del SNC, leucemia linfoblstica aguda con
anticoagulante lpico, sndromes paraneoplsicos asociados a anticuerpos anti-Hu y CRMP5)
Enfermedad cerebrovascular (infartos y hemorragias de ganglios basales, tlamo y ncleo subtalmico, hematoma
epidural y subdural, enfermedad de moyamoya, malformaciones vasculares)
Enfermedades neurocutneas (esclerosis tuberosa, sndrome de Sturge-Weber, xeroderma pigmentoso)
Asociada a otras enfermedades neurolgicas
Atrofia multisistmica
Necrosis familiar estriatal
nes de la personalidad y de la esfera cognitiva. Es la causa ms frecuente de corea hereditaria, con

una prevalencia de 4-8/105 casos en
pases occidentales. Aunque posiblemente existan casos previos, la
primera descripcin clnica fue
atribuida a George Huntington en
1872.
La EH se transmite por herencia autosmica dominante con penetrancia completa. El gen responsable (IT15) se ha localizado en el
locus G-8 del brazo corto del cromosoma 4. El defecto molecular,
que consiste en un aumento variable de tripletes de nucletidos
CAG en dicho gen, da lugar a la
produccin de una protena anormal, denominada huntingtina,
caracterizada por la presencia de
repeticiones de poliglutamina, que
se corresponden con las repeticiones de CAG. Para el diagnstico de
la EH por gentica molecular se
considera necesaria la presencia de
un mnimo de 40 repeticiones
de tripletes CAG (los alelos con
30-35 repeticiones se consideran
premutaciones y los que tienen 3639 se asocian a EH con penetrancia
incompleta). Existe correlacin inversa entre nmero de tripletes
CAG y de la expansin de poliglutamina en la huntingtina y la edad
de comienzo de la EH. En los casos con transmisin por va paterna, es caracterstica la anticipacin
gentica, es decir, la aparicin ms
precoz de los sntomas tpicos de la
EH en los hijos que en el padre,
dato que tambin se relaciona con
una mayor longitud de las repeticiones del triplete CAG. Tambin
se ha demostrado una correlacin
directa del nmero de tripletes
CAG con el grado de prdida
neuronal en caudado y putamen.
Existen modelos experimentales
de ratones transgnicos para la
mutacin de la EH.
Encefalomiopatas mitocondriales
Enfermedades de Alzheimer y Pick
Enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher
Migraa
Traumatismo craneal
Parlisis cerebral infantil y kerncterus
Corea senil
SNC: sistema nervioso central; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Modificada de Jimnez-Jimnez FJ1 y Shannon KM4.
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La EH suele comenzar en la cuarta
dcada de la vida. Los sntomas y
signos tpicos incluyen trastornos
motores, psiquitricos y cogniti-
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TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO (III): SNDROMES COREICOS Y DISTONA
vos. Las alteraciones motoras suelen ser el sntoma inicial en

el 60% de los casos, el 15% de los casos comienzan con trastornos psiquitricos y el 25% restante simultneamente con
alteraciones motoras y psiquitricas.
Alteraciones motoras
La alteracin ms frecuente es la presencia de movimientos
coreicos, que suelen comenzar en zonas distales de las extremidades y extenderse a otras reas corporales, incluyendo la
musculatura respiratoria, farngea y larngea. Cuando afectan
a la cara suelen involucrar ms la frente que la boca (al contrario de lo que sucede en las discinesias tardas). Aumentan
al caminar, produciendo marcha vacilante (causando ampliacin de base de sustentacin, tambaleo y cadas frecuentes), y
causan dificultad para mantener la lengua protruida durante
ms de 20 segundos (signo de impersistencia motora). Con
mucha frecuencia se acompaan de bradicinesia.
En los casos de comienzo juvenil es frecuente la presencia
de bradicinesia y rigidez y de distona, y a veces mioclonas y
crisis (variante de Westphal), siendo obligado en pacientes
con aparente enfermedad de Parkinson de comienzo juvenil
realizar un estudio gentico molecular para descartar la EH.
En fases avanzadas la corea puede ser sustituida por posturas distnicas, afectando al cuello, tronco o extremidades,
que dan lugar a contracturas e inmovilidad.
Tambin pueden aparecer inestabilidad postural, disartria (en fases avanzadas el lenguaje se hace ininteligible) y
disfagia (causa prdida de peso y es frecuente la neumona
por aspiracin como causa de muerte).
Es muy frecuente (75% de los casos) la presencia de alteraciones de la motilidad ocular, incluso en fases precoces de
la EH, especialmente el retraso para la iniciacin de los movimientos sacdicos y la lentitud de stos, con evolucin en
etapas avanzadas hacia una casi completa imposibilidad para
la realizacin de movimientos oculares.
Ms raramente aparecen tics (a veces simulando un sndrome de Tourette) o mioclonas.
Hasta el 98% de los pacientes presentan anomalas neuropsiqutricas. Muchas veces constituyen el primer sntoma de
la EH (15% como nico sntoma y 25% adicional asociadas
a trastornos motores), y hacen que los enfermos sean recluidos en centros psiquitricos.
Los ms frecuentes son los cambios de personalidad y los
trastornos afectivos incluyendo depresin (38%) y menos
frecuentemente mana (10%), pero tambin pueden aparecer
ilusiones y alucinaciones, paranoia y cuadros esquizofreniformes, agitacin o apata, disminucin de libido, inatencin
para seguir conversaciones, descuido del aseo personal y
trastornos del sueo como somnolencia diurna e insomnio
nocturno.
Es muy frecuente la tendencia al suicidio (7,5%), especialmente en personas solteras y sin hijos que viven solas y en
pacientes con historia familiar de suicidio.
Inicialmente consisten en alteracin de memoria reciente y
juicio, hasta desarrollar una demencia que lleva a la incapa-
cidad para realizar las actividades de la vida diaria y a una incontinencia urinaria y fecal.
La demencia es de tipo subcortical, con predominio de bradifrenia (enlentecimiento del pensamiento), dficit de atencin
y de las funciones ejecutivas (dificultades en la organizacin,
planificacin, establecimiento de prioridades, aprendizaje de
errores, control de impulsos y resolucin de problemas, con
disminucin del rendimiento laboral y del manejo de las finanzas; suelen ser el primer signo de afectacin cognitiva) y ausencia de alteraciones corticales como afasia, apraxias y agnosias
(lo que hace que inicialmente las puntuaciones del MiniMental
State Examination sean normales).
Los tests de fluidez verbal, el Symbol Digit Modalities Test
y la prueba de interferencia Stroop suelen ser sensibles a los
cambios precoces.
Neuropatologa y neuroqumica
El hallazgo anatomopatolgico ms caracterstico en la EH
es la atrofia de neoestriado (sobre todo de la cabeza del caudado), el cual presenta prdida neuronal (fundamentalmente
de neuronas espinosas medianas gabargicas) y gliosis. Tambin se afectan neuronas grandes corticales, tlamo, sustancia negra reticulata, oliva superior, hipotlamo y ncleos cerebelosos profundos.
Histolgicamente, las neuronas afectadas presentan
agregados protenicos intranucleares e intracitoplasmticos
que contienen la protena huntingtina mutada, ubiquitina y
componentes proteosmicos.
Las alteraciones neuroqumicas ms importantes son la
deplecin de GABA, glutamato-descarboxilasa y acetilcolina
en estriado, aunque tambin se han descrito cambios en las
concentraciones de algunos neuropptidos como encefalinas, sustancia P y enzima convertidora de angiotensina y disminucin de receptores de GABA, benzodiacepinas y acetilcolina en caudado y putamen.
Patogenia
La patogenia de la muerte neuronal en la EH es desconocida, aunque existen varias hiptesis.
La hiptesis ms aceptada es la neurotxica, segn la cual el
dao neuronal sera mediado por aminocidos excitadores
como glutamato y aspartato, por metabolitos endgenos del
triptfano como el cido quinolnico (capaz de producir lesiones histolgicas similares a las de la EH en modelos experimentales) o por ambos. El cido quinurnico, metabolito del
triptfano que inhibe competitivamente los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), se ha encontrado disminuido (por
dficit en su biosntesis) en estriado y otras reas cerebrales de
pacientes con EH, dato que vinculara entre s las 2 hiptesis
previas. La espectroscopia por resonancia magntica (RM), tcnica que permite la evaluacin in vivo de diversas sustancias intracerebrales, ha mostrado un aumento de concentracin de
glutamato en estriado, lo que apoyara la hiptesis excitotxicas.
Otras hiptesis patognicas alternativas incluyen el estrs
oxidativo y las alteraciones de la funcin mitocondrial, que se
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han encontrado en modelos de ratones transgnicos para la

mutacin de la EH. En este sentido, al cido 3-nitropropinico (inhibidor irreversible del complejo II de la cadena respiratoria mitocondrial) induce neurodegeneracin en estriado, hipocampo y tlamo en modelos experimentales que replica las
alteraciones histopatolgicas y neuroqumicas de la EH.
Diagnstico
Se sospecha a partir del cuadro clnico compatible e historia
familiar positiva (muchas veces difcil de obtener e incluso
puede estar realmente ausente en 6-8% de los pacientes con
diagnstico gentico molecular confirmado).
La tomografa axial computarizada (TAC) y la RM de
crneo pueden mostrar atrofia de la cabeza del ncleo caudado.
Las tomografas por emisin de fotn simple (SPECT) y
de positrones (PET) muestran disminucin del flujo sanguneo y del metabolismo de glucosa en caudado tanto en sujetos sintomticos como en algunos portadores genticos
asintomticos. La PET tambin muestra una prdida de receptores postsinpticos D1 y D2 en estriado.
Los estudios de gentica molecular permiten establecer
el diagnstico con una sensibilidad del 98,8% incluso en sujetos presintomticos, si bien se exige en stos una valoracin
psicolgica previa.
Tratamiento
No existe tratamiento curativo de la EH, recomendndose
una serie de medidas que exponemos a continuacin.
1. Si los movimientos coreicos causan discapacidad pueden mejorarse utilizando depletores de dopamina (reserpina
y tetrabenazina), bloqueadores de los receptores dopaminrgicos (fenotiazinas, butirofenonas, tioxantenos y neurolpticos atpicos), amantadina (antagonista del glutamato) y/o
benzodiacepinas (clonazepam, diazepam, alprazolam).
2. Los pacientes con bradicinesia y rigidez predominantes pueden beneficiarse del tratamiento con levodopa, amantadina (que tambin tiene efecto antiglutamatrgico) o agonistas dopaminrgicos, pero stos pueden exacerbar la corea
y la distona e inducir cuadros alucinatorios y psicosis.
3. El tratamiento de las alteraciones psiquitricas es sintomtico, incluyendo antidepresivos, (especialmente inhibidores selectivos y no selectivos de la recaptacin de la serotonina) para el trastorno afectivo (terapia electroconvulsiva
en casos graves, litio en los trastornos bipolares) y neurolpticos (preferiblemente atpicos como quetiapina, olanzapina,
ziprasidona, aripiprazol y risperidona) en caso de agitacin y
psicosis.
4. Se estn desarrollando varias estrategias neuroprotectoras que incluyen la disminucin de la transmisin glutamatrgica, la mejora del metabolismo energtico mitocondrial (ubiquinona, L-acetil-carnitina) y el uso de agentes
eliminadores de radicales libres.
5. La palidotoma medial no ha demostrado eficacia. Los
trasplantes neurales y la terapia gnica estn en fase experi4744
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mental, si bien en algunos estudios se han descrito mejoras

sostenidas en algunos pacientes tras trasplante de estriado fetal.
6. La posibilidad de realizar el diagnstico presintomtico mediante gentica molecular es importante para el consejo gentico e incluso para realizar fecundacin selectiva en
aquellas parejas que deseen tener hijos.
Trastornos parecidos a la enfermedad

de Huntington
En estudios genticos se ha observado que alrededor de un
1% de los pacientes con EH clnicamente tpica no son portadores de la mutacin de la EH. Hasta la fecha se han descrito 4 trastornos parecidos a la EH (EHL) causados por
otras mutaciones, cuyo tratamiento es sintomtico.
La EHL-1 presenta una herencia dominante y se relaciona con insercin del nucletido 192 en el gen de la protena prinica del cromosoma 20. La EHL-2 se caracteriza por
la expansin CAG/CTG repetida en el gen junctofilina-3 del
cromosoma 16. La EHL-3 tiene una herencia recesiva ligada al cromosoma 4. Y por ltimo, la EHL-4, enfermedad dominante con acoplamiento desconocido.
Enfermedad de Wilson18-23
Concepto, epidemiologa y aspectos genticos
La enfermedad de Wilson (EW) o degeneracin hepatolenticular es un trastorno metablico caracterizado por acumulacin de cobre en diversos tejidos, especialmente en hgado
y cerebro, aunque tambin en rin, articulaciones y otros
rganos. Su prevalencia oscila entre 1,7-3,0/105. Se transmite por herencia autosmica recesiva, por lo que slo es padecida por homocigotos y la consanguinidad aumenta el riesgo
de padecerla. La EW es causada por mutaciones del gen
ATP7B, localizado en el cromosoma 13q14.3, que participa
en una de las vas de excrecin biliar del cobre (transporte del
cobre para incorporarse a la apoceruloplasmina y excretarse
por la bilis). La mutacin ms frecuente es la His1069Gln.
Etiopatogenia
El nico mecanismo de eliminacin de cobre es la excrecin
biliar, siendo el tamao de los depsitos hepticos directamente proporcional a la cantidad de cobre excretado. El cobre es transportado en los hepatocitos por varias protenas
(transportador del cobre I, metalotionenas I y II, metalochaperonas y ATP7B), y circula en el plasma formando parte de la composicin de la protena ceruloplasmina. En la
EW suele existir un dficit de ceruloplasmina plasmtica
(aunque ste no ocurre en el 5-15% de los pacientes) y una
disminucin de excrecin biliar de cobre, lo que hace que
este metal se acumule en los tejidos. Inicialmente se acumula en el citosol de los hepatocitos y posteriormente en los li-
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sosomas, producindose una necrosis de clulas hepticas (en

relacin con dao mitocondrial y alteracin de la oxidacin
de lpidos), seguida de inflamacin y fibrognesis de stas, liberacin de cobre a la circulacin general y depsito de ste
en la mayora de los rganos. Los portadores de apolipoprotena (ApoE) psilon-3 (la cual es capaz de unirse con alta afinidad al cobre) parecen estar relativamente protegidos de la
toxicidad inducida por cobre.
Anatoma patolgica
Cerebro
Macroscpicamente presenta atrofia y coloracin pardusca
del estriado, a veces con necrosis y cavitacin. Puede haber
tambin atrofia de la corteza cerebral y cerebelosa.
Microscpicamente aparecen prdida neuronal y proliferacin astrocitaria en caudado y putamen, y en menor grado
en corteza cerebral y cerebelosa. En tlamo y estriado pueden encontrarse las llamadas clulas de Opalski (ovales, con
citoplasma rosado y ncleo oscuro en tincin de Nissl).
Hgado
Presenta cambios correspondientes a una cirrosis postnecrtica multinodular, con infiltracin de hepatocitos por glucgeno.
La enfermedad comienza en el adolescente o en el adulto joven (habitualmente por debajo de los 20 aos). Generalmente los primeros sntomas se relacionan con disfuncin heptica, no llegando a aparecer los sntomas neurolgicos si se
instaura precozmente el tratamiento.
Manifestaciones neurolgicas y psiquitricas
El sntoma neurolgico ms frecuente es el temblor (50% de
los casos), que puede ser de reposo, postural o cintico y
de predominio proximal. El ms comn es un temblor grosero en miembros superiores de predominio proximal, llamado aleteante, relacionado con afectacin cerebelosa.
Otro sntoma frecuente es la disartria, que puede ser hipocintica, en relacin con distona, o de tipo escandido, en
relacin con afectacin cerebelosa.
Suele existir distona que afecta predominantemente a
los msculos faciales, farngeos y larngeos, causando una
postura fija de la boca que simula la risa sardnica, con prdida de saliva en las comisuras bucales y disfona. Ms raramente puede haber afectacin distnica de los miembros. La
disfagia y las alteraciones de la escritura manual no son infrecuentes.
Algunos pacientes presentan un cuadro rgido-acintico
indistinguible de la enfermedad de Parkinson de comienzo
juvenil.
Son frecuentes las alteraciones de la marcha, que se relacionan con combinacin de parkinsonismo y de sntomas cerebelosos. Son muy raras la aparicin de corea, tics, mioclonas, convulsiones y perodos de coma de causa no aclarada.
Aunque la presencia de demencia evidente no es usual,

los pacientes suelen tener dficit intelectivo, que les lleva a
tener problemas de rendimiento escolar y laboral.
Las alteraciones psiquitricas ms comunes incluyen alteraciones de la personalidad y de la conducta, trastornos
afectivos (depresin en el 20-30% de los casos, en ocasiones
con ideacin suicida), cuadros psicticos, y ms raramente
ansiedad y disminucin de la inhibicin sexual.
Sntomas y signos no neurolgicos
La afectacin heptica puede oscilar entre el aumento de enzimas hepticas y la cirrosis con sus complicaciones tpicas.
En muchas ocasiones la disfuncin heptica es asintomtica,
siendo tambin frecuentes las presentaciones como hepatitis
aguda transitoria y hepatitis crnica activa.
La afectacin ocular ms caracterstica es la presencia del
anillo de Kayser-Fleischer, de coloracin pardusca, en los
bordes corneales. Se debe a depsitos de cobre en la membrana de Descemet de la crnea. En muchas ocasiones no es
visible a menos que se examine con lmpara de hendidura.
Aparece en el 95% de los pacientes con sntomas neurolgicos, en el 50-60% de los pacientes sin afectacin neurolgica y en el 10% de los sujetos asintomticos. No obstante,
su presencia no es patognomnica de la EW, ya que tambin
se han descrito anillos similares en la cirrosis biliar primaria,
hepatitis crnica activa, atresia biliar parcial, cirrosis e ictericia colestsica crnica. Otra alteracin ocular frecuente es la
presencia de cataratas en girasol.
Tambin pueden aparecer alteraciones musculoesquelticas (raquitismo vitamina D-resistente, osteoporosis, osteomalacia, artritis, calcificaciones articulares, etc.), hematolgicas (anemia hemoltica Coombs-negativa), renales (tubulopata con aminoaciduria, sndrome de Fanconi) y cutneas
(hiperpigmentacin en piernas).
Diagnstico
El diagnstico de la EW requiere un alto ndice de sospecha
clnica. En pacientes con cuadro parkinsoniano de comienzo
precoz debe plantearse la posibilidad de dicha enfermedad, y
por tanto buscarse el anillo de Kayser-Fleischer y determinar
cobre urinario y srico y ceruloplasmina srica.
Suele haber alteraciones en la pruebas de funcin heptica y aminoaciduria, as como hipocupremia, hipercupruria
(> 100 g/da, puede ocurrir tambin en hepatitis aguda de
otras etiologas y sndromes colestsicos) y disminucin
de niveles sricos de ceruloplasmina (< 20 mg/dl, pueden estar disminuidos en pacientes con malabsorcin intestinal).
El dato ms especfico para el diagnstico es el aumento de
concentracin heptica de cobre (> 250 g/g de tejido seco,
puede estar aumentado tambin en sndromes colestsicos).
La medicin de la incorporacin de cobre radiactivo a la
ceruloplasmina y la determinacin de cobre en lquido cefalorraqudeo pueden ser tiles en determinados casos.
La TAC y la RM de crneo pueden ser normales o presentar reas hipodensas o hipointensas en putamen, ncleos
talmicos ventral y lateral, sustancia blanca subcortical, lmina cuadrigmina y caudado; atrofia cortical y de tronco cereMedicine. 2007;9(74):4741-4752
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bral. La RM es patolgica en el 60% de los pacientes con

sntomas neurolgicos y en el 19% de los sujetos asintomticos. Un hallazgo infrecuente aunque tpico de RM es la
cara de oso panda gigante.
La SPECT con 123I-beta-CIT o con 123-IBZM muestra
disminucin de la captacin en estriado. La RM espectroscpica revela una disminucin de N-acetilaspartato, N-acetilaspartilglutamato y de colina.
Es importante, cuando se diagnostica un paciente, examinar a los hermanos, incluyendo el haplotipo del ADN,
para realizar el diagnstico precoz de stos.
Tratamiento
Incluye las siguientes medidas, que deben aplicarse durante
toda la vida del paciente:
Dieta pobre en cobre
Debe prohibirse el hgado, y restringir la ingesta de mejillones, nueces, chocolate y setas.
Zinc
Disminuye la absorcin intestinal de cobre por formacin de
sulfuro de cobre, bloqueo del transporte de cobre por los enterocitos e induccin de formacin de metalotionena en las
clulas intestinales, que se une al cobre diettico eliminndolo.
Se utiliza en forma de sulfato, acetato o gluconato de zinc
o zinc-histidina en dosis de 45-250 mg/da dividida en 3 dosis, debiendo administrarse al menos con 1 hora de diferencia de comidas y bebidas.
Suele tolerarse bien, aunque puede causar irritacin gstrica en el 5-10% de los pacientes.
Tetratiomolibdato
Forma un complejo tripartito con protenas y cobre, tanto a
nivel intestinal, si se administra junto con las comidas (evitando la absorcin intestinal de cobre), como en sangre, si se
administra fuera de las comidas (evitando la captacin celular de cobre).
Se administra en dosis de 120 mg/da (20 mg con cada
comida y 60 mg a la hora de acostarse) durante 8 semanas
junto con zinc.
Puede utilizarse en pacientes con sntomas neurolgicos,
con posible empeoramiento de los mismos slo en el 5% de
los pacientes.
Agentes quelantes
Penicilamina. Se utiliza en dosis iniciales de 1-1,5 g/da repartida en 2-4 tomas, con mantenimiento de 0,5-1 g/da tras
conseguir un beneficio clnico; puede tener efectos txicos
como hipersensibilidad (20-25%) sndrome nefrtico, sndrome de Goodpasture, sndromes similares a lupus eritematoso y miastenia, poliartritis, trombopenia, neuritis ptica, etc; debe asociarse piridoxina a dosis de 25 mg/da y no
debe utilizarse nunca como tratamiento inicial en pacientes
con sntomas neurolgicos, pues puede causar empeoramiento de stos en el 50% de los casos.
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Trietilentetramina o trientina. Dosis iniciales de 1,0-1,25

g/da. Tiene los mismos efectos secundarios que la penicilamina, aunque stos son menos frecuentes; adems de proteinuria en el 2-5% de los casos. Puede empeorar los sntomas
neurolgicos en el 20% de los pacientes.
Seleccin teraputica
La respuesta al tratamiento se debe monitorizar peridicamente repitiendo las determinaciones de cobre en orina
de 24 horas. Las recomendaciones teraputicas (por orden de
eleccin) dependen de la situacin del paciente en el momento del diagnstico de la EW:
1. Pacientes presintomticos y embarazadas: zinc o trientine.
2. Pacientes con afectacin heptica: a) elevacin de transaminasas asintomtica (zinc o trientine); b) insuficiencia heptica leve-moderada (trientine + zinc o penicilamina + zinc)
y c) grave (transplante heptico).
3. Pacientes con sntomas neurolgicos: tetratiomolibdato + zinc; zinc o trientine + zinc.
Otras causas de corea

Corea de Sydenham2-4
Es un cuadro de corea aguda que aparece generalmente en la
edad infantil y se relaciona con fiebre reumtica y otras complicaciones de sta (se considera como un criterio mayor de
fiebre reumtica).
En un estudio retrospectivo de 290 nios con fiebre reumtica, el 30% presentaron corea de Sydenham.
Los movimientos coreicos suelen ser generalizados, aunque en el 20% de los casos pueden adoptar un patrn de hemicorea. Suelen acompaarse de disforia, inquietud, irritabilidad y sntomas obsesivo-compulsivos.
El diagnstico se realiza por el cuadro clnico, la exclusin de otras causas de corea, y el antecedente de fiebre reumtica. No hay datos de laboratorio especficos, si bien en la
RM puede observarse un aumento de tamao de los ganglios
basales o cambios sugerentes de vasculitis, y en sangre y en
lquido cefalorraqudeo se han descrito anticuerpos antiganglios basales.
El cuadro clnico suele ser recortado, no durando ms de
6 meses, aunque puede ser recurrente hasta en un 20% de los
casos.
En cuanto al tratamiento, no suele ser necesario el uso
de neurolpticos, aunque puede ser eficaz un ciclo corto
con pimozide o haloperidol. El valproico, la carbamacepina, los corticosteroides y el tratamiento antibitico pueden
ser tiles.
Hemicorea-hemibalismo2-4
Se caracteriza por movimientos aleteantes de los miembros
de un lado del cuerpo, con predominio de afectacin de la
musculatura proximal.
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La causa suele ser una lesin del ncleo subtalmico de

Luys contralateral o de sus conexiones, que generalmente es
de causa vascular (infarto o hemorragia), aunque se han descrito casos secundarios a tumores, trastornos metablicos y
otras etiologas (tabla 1).
Los movimientos disminuyen durante el sueo, y a veces
son tan violentos que pueden llegar a causar la muerte por
exhaustacin, si bien suelen disminuir (dependiendo de la
causa) con el paso del tiempo.
El tratamiento de eleccin sintomtico son los neurolpticos, incluyendo los atpicos, y/o los depletores presinpticos de dopamina (reserpina y tetrabenazina, utilidad
limitada por poder causar hipotensin ortosttica). En casos severos pueden estar indicada la palidotoma o la estimulacin palidal.
neurolptico, aunque esto ltimo est discutido. La discinesia puede ser desencadenada por supresin brusca de la medicacin.
Clnica
Segn el tipo de movimiento involuntario se distinguen varios tipos de sndromes tardos:
Forma clsica, orofacial u oro-buco-linguomasticatoria.
Se caracteriza por movimientos coreicos tpicos en cara, especialmente en la parte inferior (al contrario de lo que sucede en la EH), como protrusin-retraccin lingual, aperturacierre bucal, masticacin, succin, etc.
Discinesia tarda de miembros. Caracterizada por movimientos coreicos que suelen afectar a porciones distales de
los miembros.
Corea senil2-4
Se caracteriza por un cuadro de corea generalizada de predominio orolinguomasticatorio similar al que aparece en la
EH, de comienzo insidioso, que no se acompaa de demencia, trastornos psiquitricos, ni herencia familiar.
La neuropatologa es similar a la de la EH, por lo que se
ha sugerido que sera una forma de comienzo tardo de sta
ltima.
La etiologa no siempre es evidente, aunque se han descrito casos secundarios a sndrome antifosfolpido, hipocalcemia, discinesia tarda y enfermedad de Fahr.
Corea familiar benigna2

Sndrome heterogneo caracterizado por la aparicin en etapas precoces de la vida de corea no progresiva (incluso puede mejorar en la adolescencia o juventud) con afectacin relativa de comportamiento y de cognicin. El comienzo suele
producirse en la primera dcada de la vida, y puede asociarse a retraso motor, alteracin cognitiva, disartria y distona.
En algunos casos con herencia autosmica dominante se han
encontrado mutaciones en el gen TITF-1 del cromosoma
14. Neuropatolgicamente se caracteriza por astrocitosis
inespecfica en globo plido, tlamo, hipocampo y sustancia
gris periacueductal. El tratamiento es sintomtico.
Discinesias tardas o sndromes tardos1,2,4,24-26

Etiologa
Las discinesias o sndromes tardos son el efecto secundario
ms temido de los neurolpticos, aunque pueden ser tambin
causadas por muchos otros frmacos como ortopramidas y
benzamidas sustituidas (metoclopramida, clebopride, veralipride, etc.) y antagonistas del calcio (flunarizina-cinarizina).
El trmino tardo suele implicar la persistencia del cuadro.
Son factores de riesgo para padecerlas el sexo femenino y la
edad avanzada (excepto en distona tarda), exposicin prolongada y dosis altas del frmaco responsable, tipo de neurolptico y, posiblemente la asociacin de anticolinrgicos al
Distona tarda. Los movimientos anormales son de caractersticas distnicas. Suelen afectar al cuello (tortcolis) y al
tronco, y ms raramente son generalizadas o de miembros.
La distona tarda es ms frecuente en jvenes y tiene mal
pronstico y escasa respuesta al tratamiento.
Otros tipos. Se han descrito otros trastornos del movimiento tardos inducidos por frmacos, incluyendo tics, acatisia,
temblor postural, y el llamado sndrome de emergencia por
supresin, que sucede en nios tras eliminar bruscamente un
tratamiento con neurolpticos y que se caracteriza por distintos tipos de movimientos anormales (corea, atetosis, mioclonas y balismo), los cuales desaparecen al reintroducir el
frmaco.
Fisiopatologa
Se ha sugerido durante mucho tiempo la hiptesis de la hipersensibilidad inducida por la denervacin de receptores dopaminrgicos (de hecho en la SPECT con marcadores dopaminrgicos se ha descrito un aumento de la regulacin de los
receptores dopaminrgicos), aunque tambin se ha sugerido
la implicacin del estrs oxidativo y de la apoptosis y de factores genticos como los polimorfismos del gen receptor de
la dopamina D3 y del gen receptor de la serotonina 5-HT1C.
Tratamiento
El mejor tratamiento de las discinesias tardas es la profilaxis,
que consiste en evitar el uso de los medicamentos responsables si no estn claramente indicados, as como utilizar stos
en la dosis mnima eficaz y durante el menor tiempo posible.
Asmismo se debe evitar asociar anticolinrgicos al neurolptico, ya que podran aumentar el riesgo de discinesia
tarda.
El uso de neurolpticos con alta afinidad por receptores
dopaminrgicos D3 o D4, como la clozapina, parece disminuir dicho riesgo.
Los tratamientos de la discinesia tarda clsica incluyen
antagonistas dopaminrgicos directos e indirectos (depletores de dopamina como reserpina y tetrabenazina), agonistas
dopaminrgicos en dosis bajas, agonistas colinrgicos y GABArgicos, amantadine, etc.
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La distona tarda es de mal

pronstico y de manejo muy difcil,
aunque algunos pacientes se benefician con tetrabenazina y anticolinrgicos (stos ltimos estn contraindicados en las formas clsicas
de discinesia tarda). La infiltracin
con toxina botulnica puede ser de
utilidad en casos con afectacin
de prpados o msculos del cuello.
Distonas4,27-38
TABLA 2
Clasificacin etiolgica de la distona

Distona de torsin primaria
1. Hereditaria
Formas genticas de distona (ver tabla 3).
Distona sensible a levodopa (mutaciones GCHI o
DYT5, mutacin de la tirosina-hidroxilasa y otros
estados de dficit de biopterina)
Enfermedad de Lubag (distona parkinsonismo ligada
a X o DYT3)
Metabolismo lipdico (leucodistrofia metacromtica,

ceroidolipofuscinosis, histiocitosis azul marino,
gangliosidosis GM1 y GM2, enfermedad de
Niemann-Pick tipo C, lipidosis distnica)
Otros (enfermedad de Leigh, enfermedad de Leber y
otras encefalopatas mitocondriales, sndrome de
Lesch-Nyhan, dficit de isomerasa de triosa-fosfato,
dficit de vitamina E)
Asociada a causas especficas conocidas
Distona con respuesta a agonista dopaminrgico

debida a dficit de decarboxilasa
Hipoxia perinatal y kernicterus; encefalopata

hipxico-isqumica
Distona mioclnica autosmica dominante

Distonas paroxsticas cinesignica y no
cinesignica
Infecciones (encefalitis viral, encefalitis letrgica,

tuberculosis, sndrome de Reye, panencefalitis
esclerosante subaguda, enfermedad de CreutzfeldtJakob, sida)
Distona-parapleja amiotrfica familiar
Encefalitis paraneoplsica de tronco
2. Espordica o idioptica
Distona secundaria o sintomtica
Traumatismos craneales y cervicales

Traumatismos perifricos con atrofia de Sudeck
Asociada a otras enfermedades neurolgicas

Subluxacin atloaxoidea y plagiocefalia
Las distonas se definen como moEnfermedad de Wilson
Infarto y hemorragia cerebral, arteritis, migraa
vimientos involuntarios de torsin
Enfermedad de Huntington
Malformaciones arteriovenosas
con contraccin mantenida (postuParkinsonismos (enfermedad de Parkinson,
Tumores cerebrales
ra distnica) o breve (movimiento
parkinsonismo juvenil, parlisis supranuclear
Mielinlisis central pontina
progresiva,
atrofia
multisistmica,
degeneracin
distnico). Pueden presentarse en
corticobasal)
Ectopia cerebelosa y siringomielia
reposo o durante una accin volunDegeneraciones palidales progresivas
Necrosis estriatal bilateral
taria (distona de accin), y se deEnfermedad de Hallervorden-Spatz
Txicos (manganeso, monxido y disulfuro de
ben a la contraccin simultnea de
carbono, metano, veneno de avispa)
Enfermedad de Machado-Joseph y otros tipos de
degeneraciones espinocerebelosas (SCA)
agonista y antagonista. Suelen relaFrmacos (levodopa, bromocriptina, neurolpticos,
etc)1, 25
Atrofia dentado-rubro-plido-luysiana (DRPLA)
cionarse con lesiones o alteraciones
Post-talamotoma
funcionales del estriado. Desde el
Sndrome antifosfolpido primario
Esclerosis mltiple
punto de vista clnico pueden clasiPsicognica
Neuroacantocitosis
ficarse en los siguientes grupos:
Pseudodistona
Sndrome de Rett
1. Generalizadas. El prototipo
Subluxacin atloaxoidea
Enfermedad de inclusiones intraneuronales
es la distona de torsin idioptica.
Siringomielia
Necrosis estriatal bilateral infantil
2. Segmentarias. Afectan a vaMalformacin de Arnold-Chiari
Calcificacin familiar de ganglios basales
rios msculos de 2 o ms reas cor(enfermedad de Fahr)
Parlisis del IV par
porales; un ejemplo es la asociacin
Amiotrofia distnica
Tortcolis vestibular
Distona mioclnica con malformaciones nasales
de distona oromandibular y blefaMasas de fosa posterior y de tejidos blandos
Distona asociada a sordera neural
rospasmo, que se conoce como snTortcolis postural congnito
Enfermedades mitocondriales (MERFF, MELAS,
drome de Meige.
Hernia discal cervical
enfermedad de Leber)
3. Focales. Afectan a un nico
Sndrome de Klippel-Feil
Asociada a trastornos metablicos
msculo o grupo muscular y se diviHernia de hiato (sndrome de Sandifer)
Metabolismo de aminocidos (aciduria glutrica tipo
I, acidemia metilmalnica, homocistinuria,
Sndrome de persona rgida
den en: a) distonas craneales (blefaenfermedad de Hartnup, tirosinosis)
rospasmo, distona oromandibular,
Adaptada de referencias 27-30 y 38.
distona larngea o disfona espasmdica, distona farngea); b) distona cervical (tortcolis, laterocolis,
rsticos son los espasmos de torsin. Desde el punto de vista
anterocolis, retrocolis); c) distona de tronco (por ejemplo, toretiolgico las distonas pueden ser primarias (la distona es el
tipelvis); d) distona de miembros y e) calambre del escribiente
nico signo, pueden ser espordicas o hereditarias) o secuny otras distonas ocupacionales.
darias (asociadas con una etiologa definida o con otras alte4. Multifocales. Afectan a zonas del cuerpo no contiguas.
raciones neurolgicas, tabla 2). Se han descrito 13 formas ge5. Hemidistona. Afectacin de un hemicuerpo.
nticas de distona primaria (DYT1-DYT13), de las cuales
Un rasgo caracterstico de las distonas es su respuesta a
slo est disponible para el diagnstico comercial la DYT1
trucos sensitivos o gestos antagonistas, que es la mejora
(tabla 3).
o desaparicin de la distona con maniobras como tocarse el
cuello en la distona cervical, tocar el antebrazo durante la
escritura en la distona del escribiente o colocarse el dedo delante de los labios en la distona oromandibular. En muchos
casos la distona se acompaa de espasmos ms rpidos que
simulan temblor (temblor distnico).
Distonas generalizadas
Las distonas de torsin comprenden un grupo de enferLa edad de comienzo de las distonas generalizadas sigue una
medades en las que los movimientos involuntarios caractedistribucin bimodal, con picos a los 9 (precoz) y a los 45
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TABLA 3
Formas genticas de distona

Cromosoma/mutacin/producto gentico
Herencia
DYT 1
Locus
9q34/delecin CAG/anomalas
en la protena de unin a ATP (torsina A)
AD penetrancia
de 30-40%
Distona de inicio precoz
Designacin
Comienzo en la infancia, inicio en extremidad con progresin

a distona generalizada; tpica de judos ashkenazi
Caractersticas clnicas
DYT 2
Desconocidos
AR
Distona autosmica recesiva

en gitanos
Inicio infantil, generalizada o segmentaria
DYT 3
Xq13.1/desconocidos
XR
Enfermedad de Lubag
Distona segmentaria progresiva con parkinsonismo, predominante

en varones de isla Panay (Filipinas). Mala respuesta a medicacin.
Inicio en la 5. dcada, con supervivencia de 10-12 aos
DYT 4
Desconocidos
AD
Disfona espasmdica
Disfona susurrante, descrita en una familia australiana
DYT 5
14q22/locus GCH1/mutaciones
en el gen ciclohidrolasa GTP-1
AD
Distona-parkinsonismo con
respuesta a levodopa
Distona con o sin parkinsonismo, respuesta

espectacular a levodopa. Muchas veces se diagnostica
errneamente de distona primaria o parlisis cerebral
DYT 5
11p15.5/mutaciones en el gen tirosinahidroxilasa/alteraciones en el

metabolismo de la tetrahidrobiopterina
(cofactor de tirosina-hidroxilasa)
AR
Sndrome de Segawa
Distona con o sin parkinsonismo; variacin diurna con

empeoramiento de los sntomas por la noche, buena respuesta
a levodopa. Muchas veces se diagnostica errneamente de
distona primaria o parlisis cerebral
DYT 6
8p/desconocido
AD
Distona de aparicin en adolescencia

(familias mennonitas)
Distona segmentaria, combinacin de extremidades, cervical

y craneal
DYT 7
18p/desconocido
AD
Distona focal, familia alemana
Aparicin adulta con distona cervical, de extremidades, disfona

o blefarospasmo
DYT 8
2q/desconocido
AD
Coreoatetosis paroxstica
no cinesignica
Episodios de distona o de coreoatetosis no precipitada por

ejercicio o actividad
DYT 9
1p/desconocido
AD
Coreoatetosis paroxstica con

espasticidad y ataxia
Episodios de distona, diplopa y parestesias, con parapleja

espstica entre ataques
DYT 10
16p/desconocido
AD
Coreoatetosis paroxstica cinesignica
Coreoatetosis episdica y distona debida a ejercicio/actividad
DYT 11
7q21/mutacin gentica psilonsarcoglicano (en algunas familias se

identificaron cambios sin sentido en gen
del receptor D2 en 11q23 y mutacin por
delecin nueva de 18 pares de bases
en gen DYT1)
AD
Distona mioclnica
Sacudidas mioclnicas asociadas con caractersticas variables

de distona, buena respuesta al alcohol. Comienzo en 2. dcada
DYT 12
19q13/desconocido
AD
Distona-parkinsonismo de aparicin
rpida
Aparicin de distona y parkinsonismo con disartria o disfagia

en el curso de das o meses. Inicio en adolescencia y edad adulta
joven. Mala respuesta a dopaminrgicos a pesar de disminucin de
homovanlico en lquido cefalorraqudeo
DYT 13
1p/desconocido
AD
Distona multifocal y segmentaria
Distona segmentaria de aparicin temprana en adultos con

distona cervical, craneal y del brazo
AD: autonmica dominante; AR: autonmica recesiva; XR: recesiva ligada a X.

Adaptada de Comella CL38.
aos (tarda). Su prevalencia oscila entre 0,85 y 6,7/105, siendo especialmente elevada en judos ashkenazi.
Las distonas de comienzo precoz suelen iniciarse por la
pierna o menos frecuentemente por el brazo, afectndose
de forma sucesiva los msculos de las otras extremidades y
msculos axiales (en un promedio de 5 aos). La afectacin
de las piernas causa alteraciones de la marcha.
Las distonas generalizadas de comienzo tardo suelen
iniciarse por los msculos craneales, y raramente afectan la
pierna.
Distonas focales
Las distonas focales suelen comenzar en la edad adulta, y su
prevalencia oscila entre 6 y 225/105, siendo las ms frecuentes las cervicales. Es raro que las distonas de comienzo focal
en el adulto se generalicen.
El blefarospasmo es una distona focal que afecta a los
msculos orbicularis oculi, suele iniciarse con aumento de parpadeo y posteriormente con espasmos que provocan cierre
involuntario de los prpados, pudiendo llegar a causar ceguera funcional. Los pacientes suelen presentar irritabilidad
y sensacin de cuerpo extrao, por lo que en muchas ocasiones consultan primero al oftalmlogo. El blefarospasmo aumenta por exposicin a luz brillante y durante las situaciones
de estrs emocional.
La distona oromandibular se caracteriza por movimientos involuntarios que afectan a la musculatura masticatoria,
lingual y farngea, causando dificultades en el habla y la deglucin. Puede asociarse a blefarospasmo (sndrome de Meige) o a distona cervical. Puede producirse en cierre o ms
infrecuentemente en apertura.
La distona larngea o disfona espasmdica afecta a los
msculos de la laringe, bien causando aduccin (con voz estrangulada) o menos frecuentemente abduccin (con voz susurrante y escape de aire) de stos.
La distona cervical afecta a los msculos de cuello y
hombros. Dependiendo de la direccin de los movimientos
o posturas distnicas se habla de tortcolis, laterocolis, retrocolis o anterocolis. Es muy frecuente la asociacin de
dolor.
La distona de las extremidades origina movimientos o
posturas de torsin de las mismas, que en muchas ocasiones
se acompaan de temblor distnico. Los movimientos pueden aumentar o disminuir durante la actividad con la parte
afectada.
Las distonas ocupacionales son distonas focales que se
producen durante una actividad especfica, muchas veces en
relacin con una profesin (escritura, tocar instrumentos
musicales como guitarra, violn o trompeta, jugar al golf,
etc.). En pacientes con distona de la escritura severa suelen
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desarrollarse los mismos sntomas en la mano no dominante

cuando aprende a escribir con sta.
La hemidistona o afectacin distnica de extremidad superior e inferior ipsilaterales (con o sin afectacin de la cara)
obliga a descartar una lesin estructural de sistema nervioso
central.
Aunque raras, se han descrito formas familiares con distintos tipos de distona focal.
Fisiopatologa
La fisiopatologa de las distonas no es bien conocida, aunque los siguientes datos sugieren implicacin de los ganglios
basales y del sistema dopaminrgico:
1. En las distonas primarias no se han descrito alteraciones neuropatolgicas ni neuroqumicas caractersticas, si
bien se supone que el sistema dopaminrgico puede estar
implicado basndose en el desarrollo de distonas agudas y
tardas inducidas por frmacos bloqueadores dopaminrgicos, la asociacin frecuente de algunas distonas con enfermedad de Parkinson y la existencia de distona con respuesta a levodopa.
2. La primera evidencia de que la distona es un trastorno de los ganglios basales se obtuvo a travs de los trabajos
de Marsden et al en 1985, en los que se describa la asociacin de hemidistona a lesiones estructurales de los ganglios
basales contralaterales.
3. Estudios con PET y RM funcional han mostrado asociacin de la distona con actividad anormal en la corteza
motora primaria, rea motora suplementaria, cerebelo y ganglios basales.
4. Los estudios electrofisiolgicos en distona muestran
anomalas en la recuperacin del reflejo de parpadeo y de los
reflejos exteroceptivos, sugiriendo prdida de los mecanismos centrales inhibidores.
5. Los registros intraoperatorios con microelectrodos
en pacientes distnicos han mostrado alteraciones en el
patrn de descarga neuronal de las neuronas del plido
medial.
Mtodos diagnsticos
El diagnstico de la distona se realiza fundamentalmente
por la historia y la exploracin clnica. En los pacientes con
sospecha de distona primaria de comienzo precoz debe realizarse un estudio del gen DYT1. Para el diagnstico de distonas secundarias deben realizarse las pruebas oportunas a
partir de la evaluacin clnica, que incluyen las siguientes:
Pruebas diagnsticas bsicas para realizar en la mayora
de los pacientes
1. Sangre y orina. Hemograma, frotis para acantocitos, cobre
srico y en orina de 24 horas, ceruloplasmina, anticuerpos
antinucleares (ANA), velocidad de sedimentacin globular
[VSG], RPR, electrlitos, funciones renal y heptica.
2. TAC/RM craneales. Calcificaciones o necrosis de ganglios basales, etc.
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3. Otros. Examen con lmpara de hendidura para ver

anillo de Kayser-Fleischer.
Pruebas diagnsticas para realizar en casos seleccionados
1. Sangre: cido rico, enzimas lisosomales como arilsulfatasa, beta-galactosidasa, hexosaminidasa A y B, galactocerebrosidasa; niveles de vitamina E, alfa-feto-protena, inmunoglobulinas, pH, lactato, piruvato, aminocidos sricos,
creatincinasa (CK), mioglobina, glucosa, creatina, anticuerpos anti virus de la inmunodeficiencia humana [anti-VIH],
anlisis de ADN mutacional, examen de vacuolizacin y autofluorescencia o inclusiones.
2. Orina: aminocidos, cidos orgnicos, sulfito, oligosacridos y mucopolisacridos.
3. Biopsias de hgado (morfologa, concentracin de cobre), mdula sea (histiocitos azul marino, vacuolizacin),
piel (fibroblastos para anlisis de enzimas lisosomales, histologa, microscopa electrnica, esterificacin de colesterol),
conjuntiva (inclusiones neuronales), mucosa rectal (inclusiones neuronales), msculo (microscopa ptica y electrnica,
anlisis de cadena respiratoria mitocondrial) y cerebro (inclusiones neuronales o depsitos).
4. Otros estudios: electroencefalografa, potenciales evocados somatosensoriales y corticales, polisomnografa, electromiografa y electroneurografa, RM espectroscpica, PET, radiografas espinales y RM de columna, trnsito esfagogastro-intestinal.
Tratamiento
El tratamiento de las distonas, tanto generalizadas como focales, es sintomtico. Para las distonas generalizadas se utilizan diversos frmacos con eficacia variable (en casos seleccionados ciruga), y para las distonas focales el tratamiento
de eleccin seran las infiltraciones con toxina botulnica. En
algunos casos puede ser de utilidad el tratamiento quirrgico.
Anticolinrgicos (trihexifenidilo, benztropina, prociclidina,
difenhidramina)
Si se toleran bien pueden utilizarse en dosis altas con titulacin lenta, son eficaces en el 40% de los pacientes.
Sus efectos secundarios incluyen sequedad bucal, visin
borrosa, exacerbacin de glaucoma de ngulo agudo, retencin urinaria, alteraciones de memoria, cuadros confusionales, retencin urinaria, estreimiento.
Depletores presinpticos de dopamina (tetrabenazina,
reserpina)
La tetrabenazina es til en el tratamiento de las distonas generalizadas, sola o asociada a anticolinrgicos, requiriendo
escalada de dosis lenta.
Los efectos secundarios incluyen sedacin, parkinsonismo, depresin, acatisia e insomnio.
Benzodiacepinas (clonazepam)
El clonazepam es til en dosis de 1,5-12 mg/da en el 20%
de pacientes.
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Sus efectos secundarios incluyen sedacin, depresin,

cuadros confusionales y dependencia (no debe suprimirse
bruscamente).
Baclofeno
Accin agonista del GABA-B, puede ser muy eficaz en dosis
altas en nios con distona generalizada, en casos severos se
puede usar por va intratecal.
Sus efectos secundarios incluyen nuseas, sedacin, disforia y debilidad muscular.
Levodopa
Es muy eficaz en distona sensible a levodopa (en otras formas de distona hay respuesta en el 15% de los casos), debindose utilizar al menos dosis de 600 mg/da para valorar
la respuesta.
Sus efectos secundarios incluyen nuseas y empeoramiento de la distona.
Antagonistas dopaminrgicos
La clozapina puede mejorar al 25% de los pacientes,
aunque si se utiliza es obligado realizar recuentos sanguneos peridicos por el riesgo de agranulocitosis).
La denervacin perifrica selectiva por ramisectoma o

rizotoma puede ser til para el tortcolis si ste no mejora
con toxina botulnica).
Bibliografa

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La carbamacepina y la gabapentina pueden mejorar las
distonas generalizadas en menos del 10% de los pacientes, y
pueden causar ataxia y sedacin; estn especialmente indicados en distonas paroxsticas.
Relajantes musculares
La tizanidina y ciclobenzapina pueden causar beneficios
limitados en algunos pacientes, pero con efectos secundarios
frecuentes consistentes en sedacin y disforia.
Toxina botulnica
Induce denervacin qumica con interferencia de la liberacin de acetilcolina en las uniones neuromusculares de los
msculos inyectados, causando la debilidad de stos. Es muy
eficaz en blefarospasmo, distona larngea, espasmo hemifacial, estrabismo y distona cervical, y tiene eficacia ms limitada en las distonas oromandibular, de miembros y ocupacionales. Los efectos secundarios son debidos a la debilidad
excesiva de los msculos inyectados, aunque suelen ser leves
y transitorios. El 5-20% de los pacientes desarrollan resistencia al efecto teraputico.
La talamotoma bilateral se utiliz en los aos 60-70 para el
tratamiento de la distona generalizada, pero causaba secuelas neurolgicas importantes como disartria, disfagia, hemiparesia, espasticidad y ataxia. La talamotoma unilateral puede mejorar la distona en las extremidades contralaterales.
La palidotoma medial y la estimulacin palidal han mostrado eficacia en el tratamiento de la distona generalizada
con escasa incidencia de efectos secundarios.
La miomectoma del orbicular de los prpados puede ser
necesaria para el tratamiento del blefarospasmo en ausencia
de respuesta a toxina botulnica.
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ACTUALIZACIN
Trastornos del
movimiento (IV):
otros trastornos del
movimiento
(temblor,
mioclonas, tics,
sndrome de piernas
inquietas)
H. Alonso-Navarroa, F.J. Jimnez-Jimnezb,
a
Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. cServicio de Neurologa.
b
Temblor
El temblor se define como un movimiento rtmico y oscilatorio de una zona corporal que se debe a contracciones rtmicas de un msculo agonista y otro antagonista, las cuales
pueden ser simultneas o alternantes. Segn las circunstancias de aparicin o su relacin con la actividad se puede clasificar en:
1. Temblor de reposo. Caracterstico de los sndromes
parkinsonianos, descrito en el captulo anterior.
2. Temblor de accin-postural. Tpico del temblor esencial (TE), que se describir a continuacin, y del temblor fisiolgico. El TE suele afectar a miembros superiores, con
una frecuencia de 4-12 Hz. Tambin puede afectar a otras
reas corporales. El temblor fisiolgico es tambin caractersticamente un temblor postural de 8-12 Hz y baja amplitud, muchas veces no perceptible por el ojo humano. Su amplitud puede aumentar en relacin con diversos factores,
incluyendo emociones, ejercicio, fatiga, hipoglucemia, hipertiroidismo y frmacos.
3. Temblor intencional o cintico. Se relaciona con lesiones del ncleo dentado del cerebelo y de sus conexiones.
PUNTOS CLAVE
Temblor esencial. Prototipo de temblor postural,
trastorno del movimiento ms frecuente,
casi siempre familiar. Suele afectar a miembros
superiores, ms raramente cabeza, voz
y otras localizaciones. Los tratamientos
mdicos ms eficaces son propranolol y
primidona.
Mioclonas. Movimientos rpidos y breves de
agonista-antagonista causados por contraccin
(positivas) o inhibicin de tono muscular
(negativas o asterixis). Pueden ser reflejas a
estmulos. Se tratan con frmacos como
valproico, clonazepam, piracetam,
levetirazetam o 5-hidroxitriptfano segn
las causas.
Espasmo hemifacial. Movimientos involuntarios
simultneos casi siempre clnicos de musculatura
de una hemicara, relacionados con irritacin de
nervio facial. Suele ser idioptico. El tratamiento
de eleccin es la toxina botulnica y
en casos severos descompresin
del nervio facial.
Tics. La causa ms frecuente es el sndrome
de Tourette con todas sus variantes,
de herencia autosmica dominante.
Los tics (tratamiento
de eleccin: neurolpticos) suelen coexistir
con trastorno obsesivo-compulsivo
(tratamiento con inhibidores de recaptacin
de serotonina) y dficit de
atencin-hiperactividad (tratamiento con
psicoestimulantes).
Sndrome de piernas inquietas. Sndrome
neurolgico sensitivomotor caracterizado por
urgencia para mover las piernas y/o brazos
acompaada de parestesias-disestesias
en los miembros afectados que mejora
con el movimiento y reaparece con
el reposo. Con frecuencia es idioptico
y familiar, aunque hay formas secundarias
(sobre todo a dficit de hierro, insuficiencia
renal y neuropata perifrica). Los tratamientos
de eleccin son agentes dopaminrgicos
y los opiceos son tratamiento
de segunda lnea.
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Est ausente en reposo y aumenta de amplitud a medida que

se finaliza una accin voluntaria dirigida hacia un objeto. Su
frecuencia es de 4-6 Hz.
Temblor esencial1-10
Epidemiologa
El TE es el trastorno del movimiento ms frecuente, estimndose que su prevalencia puede llegar a ser unas 20 veces
mayor que la de la enfermedad de Parkinson. No obstante,
las cifras de prevalencia son muy variables de unos estudios a
otros, oscilando entre cifras tan dispares como de 0,08 a 220
casos por cada 1.000 personas, lo que se debe a diferencias en
el diseo de los estudios, en los criterios de inclusin de los
pacientes que influencian su validez y a diferencias entre las
poblaciones analizadas. La prevalencia aumenta con la edad,
es algo mayor en la raza blanca que en la negra y no hay un
claro predominio de afectacin de uno y otro sexo. Se ha sugerido que en el TE espordico podran influir factores ambientales.
Gentica
El TE familiar (TEF) se transmite por herencia autosmica
dominante con penetrancia incompleta, aunque el defecto
gentico no es conocido.
La incidencia de historia familiar oscila entre el 17,4 y el
100%. En la mayora de los estudios no se ha examinado a
los familiares de los pacientes. Si este dato se tuviera en
cuenta es probable que la incidencia real de historia familiar
fuera superior al 90%. La edad de comienzo del temblor parece ser ms precoz en los pacientes con antecedentes familiares, siendo frecuente la anticipacin gentica.
La tasa de concordancia en gemelos monocigticos es
mayor que la de gemelos dicigticos, sobre todo en los casos
de comienzo tardo.
En algunas familias con muchos miembros afectados se
han mapeado los genes FET1 o ETM1 (TE familiar 1, cromosoma 3q13), ETM (expansin de tripletes CAG en el locus D2S272 del cromosoma 2p22-p25) y ETM2 (locus
D2S224 y D2S405 del cromosoma 2p22-p25).
Recientemente se ha descrito aumento de riesgo para desarrollar TE en pacientes con alteraciones de los polimorfismos CYP2C19 y CYP2C9, y se ha descrito un cuadro clnico similar al TE en ratones knock-out para la subunidad alfa
del aminocido GABAA.
El TE se caracteriza por la presencia de temblor postural y/o
de accin (aunque puede tener un componente cintico), que
generalmente afecta a miembros superiores (95%), con una
frecuencia de 4-12 Hz (habitualmente 6-8 Hz). Es caractersticamente postural, aunque puede aumentar al realizar un
movimiento dirigido hacia un objeto (temblor cintico) y
suele ser asimtrico.
Tambin puede afectar a la cabeza (temblor ceflico 1530% de los casos), lengua, labios, mandbula, msculos fonatorios (temblor vocal, 15-30%), y ms raramente a
miembros inferiores y a otras reas corporales. El temblor
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ceflico y el vocal suelen afectar con mayor frecuencia al

sexo femenino.
La intensidad del temblor aumenta en situaciones de
tensin emocional, al sentirse observados y con algunos frmacos (cafena, beta-estimulantes, etc.), desaparece durante
el sueo y en muchos pacientes mejora tras la ingesta de alcohol.
Adems del temblor, los pacientes con TE pueden presentar alteraciones leves del tono o de la marcha (sugiriendo
disfuncin cerebelosa), alteraciones olfatorias, prdida de
agudeza auditiva, alteracin para la realizacin de pruebas visuomotoras y test frontales, mayor riesgo de deterioro cognitivo y puntuaciones relativamente altas en escalas de depresin y ansiedad (todas ellas en comparacin con controles
de la misma edad).
El TE puede asociarse a enfermedad de Parkinson, distona o neuropatas perifricas (sobre todo a la neuropata
sensitivomotora hereditaria tipo I).
El Tremor Research Investigation Group estableci unos
criterios diagnsticos que estn recogidos en la tabla 1.
Curso y pronstico
El TE es un cuadro lentamente progresivo, aunque la evolucin clnica es muy variable. Tradicionalmente se consideraba como un cuadro benigno, al no asociarse con un aumento de la mortalidad. Sin embargo, cuando es marcado puede
causar dificultades para escribir, comer, beber y realizar tareas manuales que requieran precisin, as como situaciones
embarazosas socialmente e incluso discapacidad.
Se ha descrito una correlacin entre la edad de comienzo y el grado de progresin del temblor, siendo ms marcado este ltimo cuanto ms tardo sea el comienzo.
La aparicin de fobia social secundaria al temblor, que
hace que el paciente evite comer, beber y escribir en pblico, no es frecuente, si bien parece correlacionarse con la incapacidad causada por el temblor.
Tratamiento
El TE debe tratarse slo cuando causa trastornos funcionales. Existen varios tratamientos mdicos eficaces, aunque el
temblor de algunas localizaciones como el ceflico y el vocal
suele tener mala respuesta teraputica. El TE responde muy
bien al tratamiento farmacolgico con etanol; sin embargo
ste suele tener efecto de rebote y riesgo hipottico de alcoholismo crnico. Los frmacos de primera lnea para el tratamiento del TE son el propranolol y la primidona, aunque
otros pueden tener utilidad. En casos refractarios al tratamiento mdico y con problemas funcionales importantes estara indicada la ciruga.
Tratamiento farmacolgico. Bloqueadores beta. El propranolol en dosis de 60-240 mg/da repartidos en 3 tomas
mejora considerablemente el TE de miembros superiores y
vocal, siendo escaso su efecto sobre el temblor ceflico. Est
contraindicado (como otros bloqueadores beta) en pacientes
con insuficiencia cardaca, bloqueo cardaco de segundo o
tercer grado, asma y otras enfermedades que causen broncoespasmo y en diabetes insuln-dependiente, por disminucin
de la respuesta adrenrgica a la hipoglucemia.
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TRASTORNOS
DEL MOVIMIENTO
(IV):para
OTROS
TRASTORNOS
DEL MOVIMIENTO
(TEMBLOR,
MIOCLONAS,
TICS, SNDROME DE PIERNAS INQUIETAS)

TABLA 1
Definiciones de temblor esencial segn el Tremor Research Investigation Group8

Temblor esencial definido
Cualquiera de los 2 puntos siguientes:
Presencia de temblor postural de miembros superiores que empeora con la accin, en ausencia de otra enfermedad
o frmaco que cause aumento de temblor fisiolgico, de sntomas o signos cerebelosos o de enfermedad de
Parkinson, distona, hipertiroidismo, etilismo crnico, neuropata perifrica o estado de ansiedad. Los frmacos
conocidos como tremorgenos incluyen: agonistas beta-adrenrgicos, litio, neurolpticos, valproato, antidepresivos
tricclicos, antihistamnicos, anticolinrgicos, corticosteroides, agonistas dopaminrgicos
Temblor postural de miembros superiores sin temblor de accin en stos, asociado a temblor ceflico, en ausencia
de otra enfermedad o frmaco que cause aumento de temblor fisiolgico, de sntomas o signos cerebelosos o de
enfermedad de Parkinson o distona
Temblor esencial probable
Presencia de temblor postural y de accin en miembros superiores, que no aumenta durante la accin, en ausencia
de otra enfermedad o frmaco que cause aumento de temblor fisiolgico, de sntomas o signos cerebelosos o de
enfermedad de Parkinson o distona
Presencia de temblor de accin solo, en ausencia de otra enfermedad o frmaco que cause aumento de temblor
fisiolgico, de sntomas o signos cerebelosos o de enfermedad de Parkinson o distona
Temblor postural de los miembros superiores que mejora con la accin, en ausencia de otra enfermedad o frmaco
que cause aumento de temblor fisiolgico, de sntomas o signos cerebelosos o de enfermedad de Parkinson o
distona
Temblor postural de los miembros superiores y temblor vocal, en ausencia de otra enfermedad o frmaco que cause
aumento de temblor fisiolgico, de sntomas o signos cerebelosos o de enfermedad de Parkinson o distona
4. Antagonistas del calcio: se ha

descrito mejora con flunarizina,
con riesgo de parkinsonismo, y con
nicardipina, no mantenida a largo
plazo.
5. Inhibidores de anhidrasa
carbnica: acetazolamida, metazolamida.
6. Amantadina.
7. Neurolpticos atpicos: clozapina, olanzapina.
8. Agonistas: clonidina y antagonistas alfa-adrenrgicos: timoxamina, uradipilo.
9. Agonistas serotoninrgicos:
trazodona.
10. Inhibidores de receptores
de adenosina A2: teofilina.
Infiltracin con toxina botulnica

tipo A. Su inyeccin en msculos
Temblor esencial posible
flexores y extensores de la mueca,
en dosis totales de 50-100 UI, oriTemblor postural y de accin de miembros superiores, en ausencia de otra enfermedad o frmaco que cause
aumento de temblor fisiolgico y de sntomas o signos cerebelosos, pero en presencia de enfermedad de Parkinson
gina una mejora significativa del
o distona afectando dichos miembros
temblor en muchos pacientes, con
Temblor postural que aumenta o no se modifica con la accin, en ausencia de otra enfermedad o frmaco que cause
escasos efectos secundarios (debiliaumento de temblor fisiolgico y de sntomas o signos cerebelosos, pero en presencia de enfermedad de Parkinson
dad transitoria en el 15%).
Temblor de miembros inferiores, ceflico o lingual aislado, en ausencia de otra enfermedad o frmaco que cause
Se ha descrito tambin una
aumento de temblor fisiolgico y de sntomas o signos cerebelosos, pero en presencia de enfermedad de Parkinson
buena respuesta a la toxina botulnica tipo A en el temblor ceflico
(dosis de 200-250 UI repartida entre esplenios y esternocleidomastoideos) y vocal (dosis de 2,5
Otros bloqueadores beta (metoprolol, atenolol, timolol,
UI en cada cuerda vocal).
nadolol, sotalol, indenolol y arotinolol) pueden mejorar el
TE, aunque con menor eficacia que el propranolol. El nidaprolol no mejora y el pindolol incluso puede empeorar el
Tratamiento quirrgico. Lesin del ncleo ventral intertemblor.
medio del tlamo (Vim) mediante ciruga estereotxica.
Mejora o abole el TE refractario a medidas farmacolgicas
Primidona. Tiene una eficacia en el control del TE compaen el miembro superior contralateral (puede mejorar tamrable a la del propranolol, que no parece deberse a sus metabin el temblor vocal), efecto que se mantiene a largo plazo
bolitos fenobarbital y fenil-etil-malonamida (ambos por seen el 80% de los pacientes, aunque en el 13% el temblor
parado tienen menor eficacia que la primidona).
puede recurrir. Puede causar complicaciones como debilidad
Aunque se recomienda iniciar su administracin en dosis
contralateral (34% de los casos), disartria (29%, sobre todo
bajas (2,25-62,5 mg/da) que se pueden aumentar hasta un
en talamotomas bilaterales) y confusin (29%).
mximo de 750 mg/da, el 30-45% de los pacientes tienen
mala tolerancia (al menos inicialmente) por excesiva sedaEstimulacin cerebral profunda a nivel del Vim. La implantacin, nuseas y vmitos.
cin de estimuladores de alta frecuencia (mayor de 130 Hz) en
La tolerancia puede aumentar si se hace pretratamiento
el Vim reduce la amplitud del temblor en el 75-90% de los pacon fenobarbital como inductor enzimtico (el fenobarbital
cientes con TE intratable, aunque con el paso del tiempo se
tambin se utiliza en dosis de 100-200 mg/da para el tratapierde eficacia en un 18,5%-30 de los pacientes. Los efectos semiento del TE).
cundarios son escasos, siendo el ms frecuente la presencia de
parestesias en extremidades al conectar el generador, aunque
algunos autores tambin sealan que la disartria al conectar el
Otros frmacos. Se ha descrito mejora con una serie de frgenerador tampoco es infrecuente. El efecto de la estimulacin
macos, cuya eficacia no est claramente comprobada, y que
talmica sobre el temblor ceflico y vocal es controvertido.
no deben recomendarse como de primera eleccin:
1. Benzodiacepinas: clonazepam, alprazolam
2. Antiepilpticos: gabapentina, topiramato, zonisamida,
Otras tcnicas quirrgicas. Se ha descrito mejora del TE
levetirazetam.
utilizando estimulacin cerebral profunda en la parte poste3. 1-octanol: resultados prometedores con escasos efecrior de la sustancia blanca subtalmica prxima al rea latetos txicos, no disponible an comercialmente.
ral del ncleo rojo o en el subtlamo.
Temblor vocal o ceflico sin otras causas que los justifiquen, en ausencia de otra enfermedad o frmaco que cause
aumento de temblor fisiolgico, de sntomas o signos cerebelosos o de enfermedad de Parkinson o distona
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Variantes de temblor esencial

Temblor primario de la escritura. Se define como un
temblor de accin que sucede especficamente durante la escritura, en el que la pronacin del antebrazo origina un temblor en prono-supinacin que no aparece en otros movimientos del miembro superior. Existe controversia sobre si
este tipo de temblor es una variante de TE o una forma de
distona focal relacionada con el calambre del escribiente.
Se ha descrito un caso de temblor primario bilateral en un
paciente con historia familiar de TE que, al igual que sucede con la distona del escribiente, desarroll temblor similar
en el miembro superior contralateral cuando aprendi a escribir con ste.
En general tiene mala respuesta al tratamiento mdico,
aunque se suele recomendar el uso de primidona. Algunos
autores han descrito mejora con anticolinrgicos, talamotoma selectiva del ncleo Vim del tlamo y estimulacin talmica. Se han descrito otros temblores al realizar tareas especficas similares a ste.
Temblor ortosttico. Descrito por Heilman, el temblor ortosttico (TO) es un temblor que afecta a los miembros inferiores (sobre todo en su porcin proximal) y al tronco
(msculos paraespinales), que est presente durante la bipedestacin, desaparece o mejora al caminar y est ausente
cuando el paciente est sentado o tumbado. Si es muy severo, puede causar inestabilidad e incluso cadas.
Est discutido si es una variante del TE, del temblor fisiolgico o clonus paradjico.
Neurofisiolgicamente se caracteriza por la presencia de
descargas rtmicas de alta frecuencia en el electromiograma
(EMG) (13-18 Hz) en los msculos afectados de los miembros inferiores durante el ortostatismo.
El tratamiento de eleccin es el clonazepam, aunque se
han descrito casos con buena respuesta a primidona (sola o
asociada a clonazepam), fenobarbital, gabapentina, levodopa
y agonistas dopaminrgicos como el pramipexol.
Otras posibles variantes clnicas. Incluyen el temblor lingual, mandibular o vocal aislados, el temblor de la frente y el
temblor paroxstico familiar.
Mioclonas11-18
Las mioclonas son movimientos rpidos, muy breves y de
amplitud variable causados por contracciones simultneas
de msculos agonistas y antagonistas (mioclonas positivas) o
inhibiciones del tono muscular (mioclonas negativas o asterixis) que se originan en el sistema nervioso central. Pueden
aparecer en forma aislada o de secuencia repetitiva, afectando una o ms zonas corporales. En muchos casos las mioclonas son sensibles a estmulos luminosos, somestsicos o auditivos, denominndose mioclonas reflejas.
Las mioclonas pueden clasificarse de acuerdo a las siguientes caractersticas:
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Segn su distribucin pueden ser: focales, segmentarias,

multifocales o generalizadas.
Segn la regularidad: arrtmicas, rtmicas y oscilatorias.
Por su sincronizacin: sncronas y asncronas.
En relacin con la actividad motora: en reposo, de accin
o intencin, reflejas.
Segn el lugar de origen pueden ser:
1. Corticales. Pueden ser focales, multifocales o generalizadas, reflejas o espontneas; en estudios con electroencefalograma (EEG)/EMG con promediacin retrgrada aparecen picos de actividad en el EEG cortical que preceden en
unos 15-40 mseg a una actividad mioclnica en el EMG de
duracin breve (10-50 mseg); los potenciales evocados somatosensoriales son gigantes.
2. Subcorticales. Se originan en el tlamo o tronco cerebral; incluyen mioclona refleja reticular, mioclona peridica, mioclona esencial, distona-mioclona, sobresalto y temblor palatino; las descargas electroencefalogrficas son de
larga duracin (100 mseg); no hay picos corticales en el
EMG ni potenciales evocados somatosensoriales gigantes.
3. Espinales. Pueden ser de dos tipos: a) segmentarias,
son espontneas, rtmicas, afectan a varios grupos de msculos contiguos, pueden persistir durante el sueo y suelen ser
secundarias a lesin estructural subyacente y b) propioespinales, flexiones o extensiones rtmicas o arrtmicas afectando
msculos axiales, espontneas o reflejas, pueden persistir
durante el sueo y empeorar en decbito supino, suelen ser
idiopticas, las descargas electromiogrficas duran 150300 mseg.
4. Perifricas. Son focales y ocurren en el territorio de
distribucin de un nervio, raz o plexo; un ejemplo de mioclona perifrica es el espasmo hemifacial.
Por ltimo, segn su etiologa pueden ser: fisiolgicas,
esenciales, epilpticas, sintomticas (tabla 2). El tipo ms frecuente de mioclonas son las fisiolgicas, que suceden en el
adormecimiento o al despertar.
Diagnstico
Clnica
En la anamnesis y la exploracin es fundamental preguntar
por una exposicin a frmacos y txicos, historia de traumatismos y anoxia e historia familiar de mioclonas u otros trastornos del movimiento.
Exmenes de laboratorio
Se realizarn pruebas de funcin renal y heptica, glucosa,
electrolitos, estudios toxicolgicos, etc.
Si se sospecha una lesin estructural se har una tomografa
axial computarizada (TAC) y una resonancia magntica (RM),
El EEG/EMG con promediacin retrgrada y potenciales
evocados somatosensoriales pueden ayudar a identificar el
origen anatmico de las mioclonas y a diferenciar las mioclonas psicgenas.
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DEL MOVIMIENTO
(IV):para
OTROS
TRASTORNOS
DEL MOVIMIENTO
(TEMBLOR,
MIOCLONAS,

TABLA 2
Clasificacin etiolgica de las mioclonas

Mioclonas fisiolgicas (suceden en sujetos sanos, no indicativas de patologa)
Del sueo o hpnicas (ocurren durante el adormecimiento o el despertar)
Inducidas por ansiedad
Inducidas por ejercicio
Hipo
Infantiles benignas durante la alimentacin
Mioclonas esenciales (causa desconocida sin asociacin a enfermedades neurolgicas, exploracin neurolgica
normal, origen subcortical)
Hereditarias (autosmica dominante)
Espordicas
Distona mioclnica hereditaria
Mioclonas balsticas de hiperflujo
Mioclonas epilpticas (caracterizadas por predominio de crisis sin encefalopata, al menos inicialmente)
Fragmentos de epilepsia (mioclonas epilpticas aisladas, epilepsia parcial continua, mioclonas idiopticas sensibles a
estmulos, mioclonas fotosensibles y ausencias mioclnicas)
Epilepsias mioclnicas infantiles (espasmos infantiles, sndrome de Lennox-Gastaut, epilepsia mioclnica
criptogentica, epilepsia mioclnica juvenil de Janz)
Epilepsia mioclnica benigna familiar
Epilepsia mioclnica progresiva: mioclonas blticas o sndrome de Unverricht-Lundborg
Mioclonas sintomticas
Enfermedades de depsito
Enfermedad de cuerpos de Lafora
Otras pruebas especficas en

funcin de las posibles causas
1. Anlisis del lquido cefalorraqudeo para diagnstico de causas infecciosas.
2. Biopsias de piel y msculo
para detectar enfermedades de depsito o mitocondriales.
3. Pruebas genticas para el
diagnstico de la enfermedad de
Huntington, ataxias espinocerebelosas, incluyendo atrofia dentadorubro-plido-luysiana (DRPLA) y
enfermedades mitocondriales.
4. Estudios metablicos de cobre y ceruloplasmina y lmpara de
hendidura para el diagnstico de la
enfermedad de Wilson.
5. Niveles plasmticos de vitamina E.
6. Estudios enzimticos especficos, estudio de cidos orgnicos y
de oligosacridos en orina.
Lipidosis (gangliosidosis GM2, enfermedades de Tay-Sachs y Sandhoff, leucodistrofia de clulas globoides de

Krabbe, enfermedad de Gaucher infantil neuroptica)
Ceroidolipofuscinosis (enfermedades de Batten y Kufs)
Sialidosis tipo I (manchas rojo-cereza)
Enfermedades mitocondriales (epilepsia mioclnica con fibras rojo-rotas o MERRF, sndrome de May-White)
Degeneraciones espinocerebelosas (ataxia mioclnica progresiva o sndrome de Ramsay Hunt, ataxia de Friedreich,
SCA-2, 7, 14, 19, 22 y atrofia dentado-rubro-plido-luysiana DRPLA, ataxia-telangiectasia)
Demencias (enfermedades de Creutzfeldt-Jakob, Alzheimer y de cuerpos de Lewy difusos)
Otros trastornos del movimiento (enfermedad de Wilson, distona de torsin, enfermedad de Hallervorden-Spatz,
parlisis supranuclear progresiva, enfermedades de Huntington y Parkinson, degeneracin corticobasal)
Infecciones (panencefalitis esclerosante subaguda, encefalitis letrgica, por arbovirus, herpes simple y postinfecciosa,
infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Trastornos metablicos (encefalopata heptica, urmica y dialtica, hiponatremia, hipokaliemia, hipoglucemia,
hiperglucemia no cetsica, encefalopata mioclnica infantil asociada a neuroblastoma, dficit de carboxilasas y de
biotina -vitamina H)
Sndromes paraneoplsicos (opsoclono-mioclono, cncer de pulmn de clulas pequeas)
Encefalopatas txicas (bismuto, metales pesados, metilbromuro, DDT, metiletilcetona, dicloroetano, estricnina, toxoide
tetnico, tolueno, plomo tetraetlico)
Frmacos
Agentes dopaminrgicos (levodopa, bromocriptina) y amantadina
Tratamiento
En el tratamiento sintomtico de las
mioclonas son tiles los siguientes
frmacos, solos o en combinacin:
cido valproico
Accin inhibidora de GABA-transminasa, succinato-semialdehdo-dehidrogenasa y aldehdo-dehidrogenasa; su uso puede asociarse a
hepatotoxicidad, hiperamoniemia,
aumento de peso, sedacin, alopecia, trombocitemia o pancreatitis
como efectos secundarios.
Antidepresivos (tricclicos, inhibidores de recaptacin de serotonina y de monoamino-oxidasa)

Litio
Buspirona
Antipsicticos y otros bloqueadores dopaminrgicos (metoclopramida; mioclonas tardas)
Abstinencia de benzodiacepinas
Antiepilpticos (fenitona, valproico, carbamacepina, gabapentina, lamotrigina, vigabatrina, pregabalina,
topiramato)
Antineoplsicos (clorambucil, prednimustina, ifosfamida)
Antibiticos (penicilina, carbenicilina, ticarcilina, cefmetazol, monobactam, pefloxacina, levofloxacina, gastifloxacina,
imipenem, isoniazida, piperazina, aciclovir, vidarabina)
Narcticos (morfina, meperidina, hidromorfina, fentanilo, sufentanilo, diamorfina)
Frmacos cardiovasculares (diltiazem, nifedipina, verapamilo, flecainida, propafenona, carvedilol)
Clonazepam
Tiene actividad gabargica y serotoninrgica; sus efectos secundarios incluyen sedacin, ataxia, depresin y desarrollo de tolerancia.
Piracetam
Actividad gabargica, til en mioclonas de origen cortical en dosis
de 4,8-45 g/da.
Drogas de abuso (cocana, marihuana, anfetamina, metacualona, xtasis)

Otros frmacos (albuterol, fisostigmina, etodimato, propofol, enflurano, cimetidina, diclofenaco, anestesia espinal)
Medios de contraste (iohexol)
Encefalopatas fsicas (posthipxica o sndrome de Lance-Adams, postraumtica, golpe de calor, shock elctrico,
sndromes de descompresin)
Lesiones cerebrales focales (isquemia, talamotoma, tumores, traumatismos, lesiones del tringulo de Mollaret -ncleo
dentado-oliva bulbar-ncleo rojo- que causan mioclonas velopalatinas)
Lesiones medulares (mioclonas espinales o segmentarias)
Adaptada de referencias11-14, 16 y 17.
Levetirazetam
S-enantimero del piracetam, accin gabargica.
5-hidroxitriptfano
Precursor de serotonina, que debe
asociarse a carbidopa para evitar o
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disminuir efectos secundarios como nuseas, vmitos, diarrea, calambres abdominales e hipotensin. Es especialmente til en las mioclonas de accin postanxicas o sndrome
de Lance-Adams, en el que existe prdida de neuronas serotoninrgicas en los ncleos del rafe; tambin en algunos casos de mioclonas palatinas y espinales, epilepsia mioclnica
progresiva, opsoclono-mioclono y mioclonas asociadas a algunas enfermedades de depsito.
En algunos tipos concretos de mioclonas pueden ser tiles los anticolinrgicos, tetrabenazina, fenobarbital, carbamacepina, fenitona, ciproheptadina y fluoxetina.
Espasmo hemifacial18-20
El espasmo hemifacial se caracteriza por movimientos repetitivos involuntarios clnicos o en forma de sacudidas limitadas a un lado de la cara.
Suele afectar a los prpados (en los que se suele iniciar),
regiones perinasal y perioral, msculos cigomticos, platisma
y otros msculos del mismo lado de la cara, y podra considerarse como mioclona segmentaria relacionada con la lesin irritativa del nervio facial. Es ms frecuente en mujeres
(prevalencia de 14,5/105 en mujeres y 7,4/105 en varones) y
suele aparecer en edades medias de la vida. Empeora en situaciones de tensin emocional y persiste durante el sueo.
Etiologa
En la mayora de los casos la causa es desconocida (espasmo
hemifacial idioptico), aunque se han descrito casos secundarios a tumores, malformaciones vasculares, aneurismas o infartos lacunares de tronco cerebral y a parlisis facial (espasmo hemifacial postparaltico). En algunos casos de espasmo
hemifacial idioptico se ha descrito compresin del nervio
facial en su origen por vasos aberrantes.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es la infiltracin de los orbiculares de ojos y labios y de otros msculos afectados con toxina
botulnica, siendo limitado el efecto de frmacos como clonazepam y carbamacepina.
Algunos casos se benefician con ciruga descompresiva
del nervio facial (intervencin de Janetta), aunque sta puede tener complicaciones como paresia facial y sordera.
Tics18,19,21-29
Los tics se definen como movimientos (tics motores) o sonidos (tics vocales) repetitivos, irregulares, y estereotipados carentes de objetivo, que pueden afectar a diversos grupos
musculares. Los pacientes suelen presentar una sensacin urgente de necesidad de moverse antes del tic, y la realizacin
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del mismo suele aliviar la tensin previa al movimiento. Los

tics pueden aparecer en cualquiera de las fases del sueo, aumentan en situaciones de ansiedad y fatiga y disminuyen al
leer, tocar un instrumento musical o realizar otros actos que
requieran cierta concentracin. Adems, pueden ser suprimidos voluntariamente por el paciente durante algn tiempo, reapareciendo al distraer la atencin y exacerbndose tras
la supresin.
Clasificacin
Segn su morfologa, los tics se pueden clasificar en los siguientes tipos:
1. Motores simples: movimientos aislados sbitos y breves (parpadeo, encogimiento de hombro, movimientos ceflicos, etc.).
2. Motores complejos: movimientos ms coordinados y
complicados que pueden parecer voluntarios, incluyendo tocar, gustar, saltar, copropraxia (gestos obscenos) y ecopraxia
(imitacin de actos realizados por otros).
3. Vocales simples: incluyen variedades de ruidos simples
como carraspeo, sonidos nasales o gruidos.
4. Vocales complejos: incluyen vocalizaciones con sentido lingstico consistentes en palabras completas o incompletas; entre ellos la ecolalia (repeticin de las palabras de
otros), palilalia (repetir las propias palabras) coprolalia (emisin de palabras obscenas) o coprolalia mental (pensar palabras obscenas).
5. La tabla 3 resume la clasificacin actual de los trastornos
que cursan con tics, y la tabla 4 las posibles causas de tics, aunque prestaremos especial atencin al sndrome de Tourette.
Sndrome de Tourette
Manifestaciones clnicas y diagnstico
El sndrome de Gilles de la Tourette es un trastorno neurolgico de origen gentico caracterizado por la presencia de
tics motores y vocales (incluyendo coprolalia en ms del 50%
de casos). Adems, incluye entre sus posibles manifestaciones
comportamiento obsesivo-compulsivo, trastorno de dficit
de atencin-hiperactividad y con cierta frecuencia problemas de aprendizaje y otras alteraciones conductuales. Ms
raramente aparecen ecopraxia, copropraxia y ecolalia.
Su curso clnico es crnico y fluctuante, con cambios en
el patrn de los tics a lo largo del tiempo, que incluso pueden desaparecer temporalmente. En general, los sntomas
suelen aumentar a lo largo de la infancia y alcanzar su mxima expresin en la adolescencia, para disminuir en la edad
adulta. La prevalencia de este sndrome oscila entre el 0,1 y
el 1/1.000 dependiendo de la poblacin estudiada y de los
mtodos utilizados. El diagnstico es exclusivamente clnico,
no existiendo ningn hallazgo especfico en estudios de neuroimagen ni en otras pruebas de laboratorio.
Gentica
La herencia del sndrome de Gilles de la Tourette sigue un
patrn autosmico dominante con penetrancia casi comple-
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TRASTORNOS
DEL MOVIMIENTO
(IV):para
OTROS
TRASTORNOS
DEL MOVIMIENTO
(TEMBLOR,
MIOCLONAS,

TABLA 3
Clasificacin de los sndromes clnicos que cursan con tics, de acuerdo al Tourette Syndrome
Classification Study Group 23
pamina (hiperactividad dopaminrgica), noradrenalina y acetilcolina y de algunos neuropptidos.
A-1) Sndrome de Tourette definido

1. Tics motores mltiples y uno o ms tics vocales presentes en algn momento de la enfermedad, no
necesariamente al mismo tiempo
2 Los tics aparecen muchas veces al da (generalmente en salvas), casi todos los das o intermitentemente durante
ms de 1 ao
3. La localizacin anatmica, nmero, frecuencia, complejidad, tipo y severidad cambian con el tiempo
4. Comienzo antes de los 21 aos
5. Los movimientos y ruidos involuntarios no se explican por otras alteraciones mdicas
6. Los tics motores y/o vocales deben ser observados por un examinador fiable directamente en algn momento de
la enfermedad o ser registrados en video o cine
A-2) Sndrome de Tourette por historia
1. Criterios 1-5 de A-1
2. Los tics motores y/o vocales han sido observados por un familiar o amigo cercano del paciente
B-1) Trastorno de tics motores o vocales mltiples crnicos
1. Tics motores o vocales, pero no ambos juntos, presentes en alguna ocasin durante la enfermedad
2. Criterios 2-6 de A-1
B-2) Trastorno de tics motores o vocales mltiples crnicos por historia
1. Criterios 1-5 de B-1
C)
Trastorno de tics crnicos simples

Similar a B, pero con un nico tipo de tic motor o vocal
D-1) Trastorno de tics transitorios definido

1. Tics motores y/o vocales simples o mltiples
2. Los tics suceden muchas veces al da, casi todos los das durante al menos 2 semanas pero no ms de 12 meses
consecutivos, aunque los sntomas comenzaran ms de 1 ao antes
3. La localizacin anatmica, nmero, frecuencia, complejidad, tipo y severidad cambian con el tiempo
Tratamiento
El tratamiento farmacolgico de
eleccin de los tics son los neurolpticos, siendo los ms utilizados
el haloperidol, pimozide, tiapride y
sulpiride. La clonidina y los antagonistas del calcio tambin parecen
ser eficaces (tabla 5).
El trastorno de dficit de atencin-hiperactividad se trata con
psicoestimulantes como las anfetaminas y el metilfenidato, que no
parecen exacerbar de forma importante los tics.
El trastorno obsesivo-compulsivo puede mejorar con tratamiento
conductual y frmacos como inhibidores de recaptacin de serotonina y clonidina. En casos de trastorno obsesivo-compulsivo muy
severo se han conseguido mejoras
mediante leucotoma prefrontal.
4. Ausencia de historia de sndrome de Tourette o trastorno de tics motores o vocales crnicos

5. Comienzo antes de los 21 aos
6. Los tics motores y/o vocales deben ser observados por un examinador fiable directamente en algn momento de
D-2) Trastorno de tics transitorios por historia
Sndrome de piernas
inquietas30-35
1. Criterios 1-5 de D-1

E-1) Trastorno de tics inespecficos definido

1. Tics que no cumplen criterios de un trastorno especfico de tics, como los que duran menos de un ao sin
cambios con el paso del tiempo
El sndrome de piernas inquietas

(SPI) es un sndrome neurolgico
sensitivomotor caracterizado por
E-2) Trastorno de tics inespecficos por historia
urgencia para mover las piernas (o
1. Criterio 1 de E-1
los brazos, lo que llega a ocurrir en
48% de los pacientes) acompaada
F) Trastorno de tics definido, con diagnstico diferido
de parestesias-disestesias en los
Criterios de sndrome de Tourette definido (A-1) pero con duracin de la enfermedad menor de 1 ao
miembros afectados.
G) Sndrome de Tourette probable
Aunque fue descrito por Ek1. Tipo 1: cumple los criterios de sndrome de Tourette definido (A-1), excepto los puntos 3 y 4
bom
en 1945, habitualmente ha
2. Tipo 2: cumple los criterios de sndrome de Tourette definido (A-1), excepto el punto 1; pueden aparecer tics
motores o vocales simples o mltiples
sido y es infradiagnosticado y no
H) Probable trastorno de tics mltiples motores o vocales
ha sido objeto de inters hasta la
Cumple los criterios de tics mltiples definidos (B-1) con excepcin de los puntos 3 y/o 4
ltima dcada del siglo veinte. En
1995, el Internacional Restless Legs
Sndrome Study Group (IRLSSG)30
ta (mayor en hombres que en mujeres), aunque el locus del
estableci unos criterios diagnsticos que fueron revisados
defecto gentico es desconocido. La tasa de concordancia en
en el ao 2003, siendo requerido el cumplimiento de los
gemelos univitelinos es del 86%. La expresin del gen es va4 criterios esenciales para poder hacer el diagnstico (tariable, e incluye la presencia de sndrome de Tourette combla 6).
pleto, tics crnicos y transitorios, y trastornos obsesivo-comPuede aparecer en la infancia, planteando un diagnstico
pulsivo y de dficit de atencin-hiperactividad.
diferencial con el sndrome de dficit de atencin-hiperactividad y sugiriendo un componente gentico.
Los movimientos voluntarios caractersticos del SPI para
Neuroqumica
aliviar las sensaciones desagradables se acompaan en muLa neuroqumica del sndrome de Tourette incluye alterachos casos de otros involuntarios denominados movimientos
ciones de diversos sistemas neurotransmisores como la do2. Los tics motores y/o vocales deben ser observados por un examinador fiable directamente en algn momento de
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TABLA 4
Clasificacin etiolgica de los tics

Tics primarios
Tics agudos transitorios de la infancia
Tics motores crnicos
Sndrome de Gilles de la Tourette
Tics de comienzo en el adulto
Tics de comienzo senil
Tics secundarios
Frmacos: neurolpticos (tourettismo tardo), cocana, anfetaminas, metilfenidato,
pemolina, opiceos y naloxona, anticonvulsivantes como carbamacepina,
fenobarbital y clonazepam, fluoxetina, levodopa, y antibiticos como la
fluoroquinolona ofloxacina
Infecciones: encefalitis virales, cuadros postinfeccin estreptoccica, corea de
Sydenham, malaria cerebral y enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Traumatismo craneal
Alteraciones txico-metablicas: intoxicacin por monxido de carbono e
hipoglucemia
Enfermedades degenerativas del sistema nervioso central (SNC): Parkinson,
Huntington, parlisis supranuclear progresiva, neuroacantocitosis
Trastornos psiquitricos: esquizofrenia, trastorno obsesivo-compulsivo
Trastornos del desarrollo: autismo, sndrome de Rett, encefalopata esttica por
anoxia perinatal u otras causas, cromosomopatas (sndromes de Down, XYY, y X
frgil, mosaicismo XXX+9p)
Trastornos relacionados
Manierismos
Estereotipias (frecuentes en retraso mental)
de niveles de ferritina en ausencia de anemia), insuficiencia

renal, neuropata perifrica o radiculopata, embarazo (en algunas mujeres los sntomas se inician o empeoran durante
ste), artritis reumatoide, fibromialgia, frmacos (neurolpticos, litio, bloqueadores beta, antidepresivos, antiepilpticos,
antihistamnicos, cafena, alcohol, tiroxina, alfa-interfern),
supresin de medicacin sedante, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica e insuficiencia venosa. El SPI se asocia
con cierta frecuencia a la enfermedad de Parkinson y al sndrome de Tourette.
Gentica
Los estudios de gentica molecular en familias con muchos
miembros afectados han encontrado al menos 3 loci de susceptibilidad en los cromosomas 12q (familias canadienses,
herencia autosmica recesiva), 14q13-21 (una familia italiana y otra canadiense, herencia autosmica dominante)
y 9p24-22 (2 familias de EE. UU., herencia autosmica
dominante). Aunque la prevalencia de SPI en pacientes
con ataxia espinocerebelosa (SCA) tipo 3 es ms frecuente,
no se ha encontrado asociacin con el locus correspondiente.
Manipulaciones corporales habituales

Sndrome de hiperactividad
Compulsiones
Sndromes de sobresalto
Latah, myriachit y sndrome del hombre saltarn francs de Maine
Adaptada de referencias19, 22-24.
peridicos de extremidades durante el sueo nocturno (8087% de los casos) e incluso durante la vigilia (15%), que se
pueden detectar mediante electromiografa de superficie de
los msculos tibiales durante los estudios polisomnogrficos
(secuencias de al menos 4 contracciones musculares de 0,5-5
segundos que recurren a intervalos de 5-90 segundos) o utilizando actigrafa. Aunque frecuentes, los movimientos peridicos no son especficos del SPI.
Epidemiologa
El SPI est infradiagnosticado, ya que muchos pacientes con
sntomas leves no consultan por ste y no requieren tratamiento. En estudios poblacionales se ha descrito una prevalencia del 11,1% (el 9,6% tienen sntomas al menos 1 vez por
semana y 5,6% al menos 2 veces por semana, si bien slo en
el 3,4% de casos el SPI produce un impacto suficiente en la
calidad de vida como para considerarse sufridores de SPI). Es
algo ms frecuente en mujeres.
Etiologa
En la mayora de los casos el SPI es idioptico, aunque se han
descrito formas sintomticas asociadas a dficit de hierro (en
muchos casos ste slo se detecta al encontrar disminucin
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Mecanismos patognicos
Se ha sugerido el posible papel patognico de los siguientes
factores:
Metabolismo del hierro
Los siguientes datos sugieren el papel del metabolismo del
hierro en la patogenia del SPI:
1. Disminucin de los niveles de ferritina en suero y en
lquido cefalorraqudeo en algunos pacientes.
2. Reduccin de la concentracin de hierro en sustancia
negra y putamen por RM.
3. Disminucin de neuronas con tincin positiva para
hierro en la sustancia negra, con ausencia en sta de la tincin para cadenas pesadas de ferritina (normalmente presentes en clulas con neuromelanina) y morfologa anormal de
las tinciones para cadena ligera de ferritina.
4. Descenso de protena reguladora de hierro 1 (IRP-1),
aumento de transferrina y disminucin de la expresin de receptor de transferrina en clulas con neuromelanina.
Alteraciones del sistema dopaminrgico y de otros sistemas
neurotransmisores
A pesar de que el SPI mejora con frmacos de accin dopaminrgica, los estudios con trazadores de la terminal presinptica dopaminrgica no han mostrado diferencias de captacin entre pacientes con SPI y controles.
Estudios con tomografa por emisin de positrones
(PET) con 11C-diprenorfina no han mostrado diferencias
en la unin a receptores de opiceos entre pacientes y controles; sin embargo se ha descrito una correlacin negativa
entre este parmetro y la gravedad del SPI. Los niveles de
metabolitos de dopamina y serotonina en lquido cefalorra-
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DEL MOVIMIENTO
(TEMBLOR,
MIOCLONAS,
Tratamiento
TABLA 5
Frmacos utilizados en el tratamiento del sndrome de Tourette

Frmaco
Dosis (mg/da)
Principales efectos adversos
Agentes antidopaminrgicos
Haloperidol
0,25-8
Reacciones distnicas, parkinsonismo, acatisia, discinesia

tarda, sedacin, deterioro intelectual, disforia, depresin, fobia
social/escolar, bulimia, aumento de peso
Pimozide
0,5-10
Prolongacin de segmento QT en el electrocardiograma (ECG),

efectos similares al haloperidol aunque menos frecuentes
Risperidona
0,5-3
Ansiedad, insomnio, cefalea. Menos frecuentemente sedacin,

ginecomastia, hiperprolactinemia-amenorrea-galactorrea y
sntomas extrapiramidales
Olanzapina
2,5-10
Somnolencia, aumento de peso, mareo, hipotensin ortosttica,

edemas. Menos frecuentemente sntomas extrapiramidales,
ginecomastia, hiperprolactinemia, sntomas gastrointestinales,
hipotensin, taquicardia
Ziprasidona
20-60
Similares a los de olanzapina
Fluphenazina
0,5-15
Similares a los del haloperidol, pero con menor frecuencia de

efecto sedante, aumento de peso y fobia escolar
Sulpiride
100-400
Sntomas extrapiramidales mucho menos frecuentes que el

haloperidol, aumento de peso, hiperprolactinemia-amenorreagalactorrea
Tiapride
Tetrabenazine
Clonidina
50-300
12,5-100
0,075-0,30
Sedacin, el resto similar a los del sulpiride

Parkinsonismo, depresin, ansiedad, sedacin, insomnio,
acatisia
Sedacin, hipotensin, irritabilidad, mareo, cefalea, insomnio,
sequedad bucal, exantema cutneo (parches transdrmicos)
Benzodiacepinas
Clonazepam
0,25-5
Sedacin, mareo, ataxia

Nicardipina
40-100
Mareo, nuseas, constipacin, enrojecimiento facial, edema,

cefalea
Flunarizina
10-20
Similares a los de la nicardipina; adems somnolencia,

aumento de peso, parkinsonismo, discinesia tarda, acatisia,
depresin
Pergolide
0,125-0,25
Selegilina
05-10
Hipotensin, nuseas, vmitos, insomnio, confusin
Nuseas, vmitos
Clomipramina
25-250
Efectos secundarios anticolinrgicos (sequedad de boca,

constipacin, visin borrosa, sedacin, retencin urinaria),
cardiotoxicidad, temblor
Fluoxetina
10-100
Fluvoxamina
25-300
Sntomas gastrointestinales, ansiedad, insomnio, temblor,

mareo, cefalea, a veces mioclonas
Citalopram
10-40
Inhibidores selectivos
de recaptacin
serotonina (SSRI)
Frmacos dopaminrgicos
Se consideran como el tratamiento
de primera lnea del SPI. Los siguientes han mostrado eficacia en
estudios controlados doble-ciego:
1. Levodopa, es ms eficaz la
combinacin de forma estndar y
de liberacin sostenida que la levodopa estndar sola.
2. Bromocriptina, dosis nocturna de 7,5 mg.
3. Pergolida, dosis de 0,05-0,65
mg, con dosis media de 0,51 mg.
4. Cabergolina, dosis media de
2,2 mg.
5. Ropinirol, dosis media de
1,9 mg.
6. Pramipexol, dosis media de
0,38-0,63 mg.
7. Rotigotina en parche, slo ha
mostrado eficacia la dosis de 4,5 mg.
Se recomienda iniciar el tratamiento con la dosis ms baja posible para evitar efectos secundarios (nuseas, vmitos, hipotensin, mareos, somnolencia diurna).
La aparicin del fenmeno de
la potenciacin (augmentation) que
consiste en la aparicin o el empeoramiento de los sntomas del SPI
durante las primeras horas del da,
ocurre en el 40% de los pacientes
tratados con levodopa y en el 48%
de los tratados con agonistas dopaminrgicos, y obliga a disminuir la
dosis o a suspender la administracin del frmaco.
Otros frmacos
Han mostrado tambin eficacia los
siguientes frmacos (por orden de
Escitalopram
10-20
eleccin):
Psicoestimulantes
1. Opiceos. Se utilizan como
Metilfenidato
2,5-30
Insomnio, sequedad de boca, nuseas y otras molestias
gastrointestinales, ansiedad, exantema, hiper o hipotensin,
frmacos
de primera lnea en papalpitaciones
cientes
que
no toleran los agentes
Dextroanfetamina
5-30
dopaminrgicos.
Suele recomen28
Adaptada de Jimnez-Jimnez FJ, et al .
darse su uso en formas de liberacin
sostenida. Los ms utilizados son la
oxicodona (dosis medias de 15,9 mg) y el dextropropoxifeno.
qudeo tambin han sido similares en pacientes con SPI y
Pueden causar sedacin y empeorar la apnea del sueo en pacontroles.
cientes con dicha enfermedad.
Ritmos circadianos
2. Antiepilpticos. Gabapentina: dosis media de 1.855
mg/da, en pacientes en hemodilisis 200-300 mg tras cada
Garca-Borreguero et al encontraron un aumento de la ressesin de dilisis. Carbamacepina: eficacia en el 50% de los
puesta vespertina de hormona del crecimiento (GH) y dispacientes. Valproico: una dosis de 600 mg de liberacin reminucin de la respuesta vespertina de prolactina a levodotardada tiene la misma eficacia que 200 mg de levodopa
pa, lo que sugiere hipersensibilidad nocturna de receptores
retardada.
dopaminrgicos postsinpticos.
Sertralina
25-200
Paroxetina
10-60
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TABLA 6
Criterios diagnsticos del sndrome de piernas inquietas de acuerdo

con el Internacional Restless Legs Sndrome Study Group (IRLSSG)
Criterios esenciales
Urgencia para mover las piernas, generalmente acompaada por sensaciones
no confortables o desagradables en las piernas
Las sensaciones desagradables o la urgencia para moverse comienzan o
empeoran durante perdos de reposo o inactividad, como estar tumbado o sentado
Las sensaciones desagradables o la urgencia para moverse mejoran total
o parcialmente por movimientos como caminar, agacharse, estirarse, etc.,
al menos mientras dicha actividad contina
Las sensaciones desagradables o la urgencia para moverse estn peor durante
la tarde o la noche que durante el da, o slo ocurre en la tarde o la noche
Criterios de apoyo
Respuesta positiva a tratamientos dopaminrgicos
Presencia de movimientos peridicos de los miembros (durante la vigilia
o el sueo)
bros inferiores (el cual suele preceder a la aparicin de los

movimientos).
El paciente no tiene necesidad de moverse, y los movimientos no alivian el dolor.
Suele asociarse a enfermedades estructurales (lesiones de
mdula espinal y cola de caballo, races nerviosas espinales,
neuropata perifrica y traumatismos de tejidos blandos en
las eminencias seas).
El EMG muestra descargas prolongadas de unidades
motoras normales, con patrones normales de reclutamiento.
El tratamiento es muy difcil, habindose intentado muchas medicaciones con poco xito (baclofn, benzodiacepinas, antiepilpticos, antidepresivos) y bloqueo simptico
lumbar.
Historia familiar positiva de sndrome de piernas inquietas sugerente de herencia

autosmica dominante
Caractersticas asociadas
Curso clnico natural de la enfermedad
Puede empezar a cualquier edad, pero la mayora de los pacientes vistos
en la prctica clnica tienen edad media o avanzada
La mayora de los pacientes vistos en las consultas tienen curso clnico
progresivo, pero tambin puede verse a veces un curso estable, incluso
remisiones de un mes o ms
Trastorno del sueo (el disconfort de la pierna y la necesidad de moverse causan
insomnio)
Investigaciones mdicas/neurolgicas
El examen neurolgico suele ser normal en formas idiopticas y familiares
En forma no familiares puede verse a veces polineuropata o radiculopata
asociada
Pueden encontrarse niveles bajos de ferritina (< 50 mcg/l)
Adaptada de Allen RP, et al30.
3. Benzodiacepinas. Son tiles por su efecto sedativo, si

bien no reducen el nmero de movimientos peridicos durante el sueo; se recomiendan clonazepam en dosis de 1 mg
y triazolam en dosis de 0,125 mg.
4. Hierro. Debe administrarse en pacientes con disminucin de niveles de ferritina.
5. Clonidina y baclofn. Han mostrado una eficacia modesta.
Medidas no farmacolgicas
Los pacientes con formas leves de SPI pueden responder a
medidas que incluyen mejorar la rutina del sueo, evitar comidas o bebidas que contengan cafena y beber antes de ir a
dormir, reducir el consumo de tabaco y de alcohol.
Otros trastornos del movimiento

Sndrome de piernas dolorosas
y dedos en movimiento18,36
El sndrome de piernas dolorosas y dedos en movimiento
(painful legs and moving toes) se caracteriza por movimientos
continuos, estereotipados, de flexin-extensin o abduccin-aduccin de los dedos del pie, con una frecuencia de
1-2 Hz, que suelen desaparecer con el sueo y se relacionan
con la presencia de dolor de caractersticas variables que
suele estar confinado a las regiones distales de los miem4762
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Acatisia37
Se define como una actividad motora anormal descrita por
los pacientes como un esfuerzo voluntario para mejorar sensaciones no confortables.
Suele expresarse en forma de cambios en la posicin corporal, permaneciendo de pie o caminando, pero el paciente
no es capaz de mantenerse sentado.
En muchos casos constituye un efecto secundario, tanto
agudo como tardo de determinados frmacos, especialmente los neurolpticos y antagonistas del calcio como flunarizina-cinarizina.
Enfermedad de sobresalto (hiperekplexia)38

Se caracteriza por la aparicin de una respuesta de sobresalto anormal ante estmulos bruscos auditivos, somestsicos o
visuales. Los ataques de sobresalto son facilitados por tensin emocional y fatiga. En muchos casos tiene herencia autosmica dominante.
Sndrome de persona rigida (stiff-person)18,39

Trastorno del movimiento infrecuente que se caracteriza por
rigidez progresiva y espasmos de los msculos axiales (que
provoca una marcada hipertrofia de msculos paraespinales
y lordosis lumbar) y de los msculos proximales de las extremidades. Los espasmos suelen ser dolorosos (incluso pueden
provocar fracturas) y pueden desencadenarse por la presin,
sobresaltos y emociones.
Durante los espasmos puede haber alteraciones del sistema nervioso autnomo (diaforesis, taquicardia, hipertensin
e hipertermia; en un 10% de los casos muerte sbita).
Algunos autores distinguen 3 tipos: sndromes de tronco
rgido y de extremidad rgida y encefalomielitis rpidamente
progresiva con rigidez.
El EMG muestra actividad muscular continua de las unidades motoras anormales.
Se asocia a trastornos autoinmunes (diabetes mellitus
tipo 1, tiroiditis, miastenia, anemia perniciosa, vitligo) y a ttulos elevados de anticuerpos para fraccin 65 kd de la de-
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TRASTORNOS
DEL MOVIMIENTO
(IV):para
OTROS
TRASTORNOS
DEL MOVIMIENTO
(TEMBLOR,
MIOCLONAS,
carboxilasa de cido glutmico (GAD) en suero y en lquido

cefalorraqudeo (en este ltimo tambin hay bandas oligoclonales), y hay formas paraneoplsicas asociadas a cncer de
mama y otros.
Si no se trata progresa hasta causar incapacidad importante. El frmaco ms eficaz es el diazepam en dosis de 20400 mg/da. Tambin se han descrito como eficaces el clonazepam, baclofeno, valproico, clonidina, vigabatrina y
tiagabina, plasmafresis e inmunosupresin. Recientemente
un estudio doble-ciego ha mostrado la eficacia de la inmunoglobulina intravenosa. El baclofn intratecal y la toxina
botulnica pueden ser tiles.
Bibliografa

Metaanlisis
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ACTUALIZACIN
Enfermedades de las
motoneuronas
T. Prez Concha
PUNTOS CLAVE
Concepto. Las enfermedades de motoneurona
constituyen un grupo heterogneo de
enfermedades.
Manifestaciones clnicas. Es fundamental
el conocimiento de la semiologa clnica
de las enfermedades de la motoneurona para
sospecharlas.
Esclerosis lateral amiotrfica. La enfermedad
de motoneurona ms frecuente en el adulto es
la esclerosis lateral amiotrfica.
Concepto. Clasificacin
Las enfermedades de las motoneuronas constituyen un grupo heterogneo de enfermedades que afectan a la motoneurona superior, a la inferior o a ambas. De forma esquemtica se clasifican de acuerdo con la neurona preferentemente
lesionada: las atrofias musculares espinales (AME) son aquellas enfermedades en las que la lesin es exclusiva de las neuronas del asta anterior de la mdula o bulbo; las paraplejias
familiares y la esclerosis lateral primaria son las formas de lesin preferente de las motoneuronas corticales; y la esclerosis lateral amiotrfica (ELA), en todas sus variantes, es aqulla en la que se degeneran ambas motoneuronas (tabla 1). En
esta revisin se comentarn las caractersticas clnicas, etiopatognicas, diagnsticas y de diagnstico diferencial ms
importantes de estas enfermedades prestando una atencin
especial a la ELA. El apartado de tratamiento se centrar en
las posibilidades teraputicas farmacolgicas y medidas generales e higinicas de los pacientes con ELA.
Las pruebas complementarias son fundamentales

para descartar otras enfermedades tratables que
simulan una enfermedad de motoneurona.
Tratamiento. El tratamiento de la insuficiencia
respiratoria y de la disfagia mejora la
supervivencia de los pacientes El riluzole es
el nico frmaco que ha demostrado beneficio
en la esclerosis lateral amiotrfica.
TABLA 1
Clasificacin de las enfermedades de las motoneuronas

Enfermedades de las motoneuronas medulares. Atrofia espinal.
Herencia recesiva
Maligna precoz (enfermedad de Werding-Hoffmann)
Infantil juvenil (variante de Dubovitz)
Juvenil (enfermedad de Kugelberg-Welander)
Herencia dominante
Neuropatas motoras hereditarias
Etiopatogenia
Las AME son un grupo de enfermedades hereditarias de
transmisin generalmente autosmica recesiva, aunque hay
variantes dominantes o ligadas al cromosoma X. Las AME
son una de las causas genticas ms frecuentes de enfermedad y discapacidad en la infancia.
Las variantes recesivas estn ligadas a la misma regin
que el cromosoma 5q11.2-5q13.3. En ms del 90% de los casos de AME la alteracin se produce en el gen de la supervivencia de las neuronas motoras (SMN) y el hallazgo ms frecuente es una deleccin homocigoto en el exn 7 o en el 7 y
8. El producto de este gen es una protena fundamental para
la divisin de cido ribonucleico (ARN) que, en los pacientes con AME, est muy reducida y provoca la degeneracin
de las motoneuronas medulares.
La variante ligada al cromosoma X se denomina atrofia
bulbo espinal o enfermedad de Kennedy y se debe a una ex-
Herencia dominante ligada al cromosoma X

Atrofia bulbo espinal (enfermedad de Kennedy)
Enfermedades de las motoneuronas corticales
Espordica
Esclerosis lateral primaria
Hereditarias
Paraplejia espstica hereditaria (formas puras y complejas)
Adquiridas
Neurotxicas (latirismo y bonzo)
Esclerosis lateral amiotrfica (atrofia espinal progresiva y parlisis bulbar progresiva)
Espordica
Espordica
Asociada a la degeneracin de otros sistemas y/o demencia
Familiar (herencia variable)
Con mutaciones en el gen de la SOD1 (Cu/Zn)
Con ligamento a los cromosomas 2, 9, 11, 15 y X
Ligada al cromosoma 17 (asociada a parkinsonismo y/o demencia)
Otras variedades
Variedad de la isla de Guam
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IX)

TABLA 2
pansin patolgica (> 38) del tripleClasificacin gentica de la esclerosis lateral amiotrfica familiar
te citosina-adenina-guanina (CAG)
en el primer exn del gen androTipo de herencia y denominacin
Edad de comienzo y fenotipo principal
Locus
Gen defectuoso
gnico en el cromosoma X. OcaDominante
siona un tracto anormalmente larAutosmica FALS1
Adulta (forma clsica)
21q
SOD1
go de poliglutamina en la protena
Adulta
del receptor de andrgenos, que
11
Subunidad H Neurofilamentos
tienden a agregarse provocando la
Ligada al X FALS X
Adulta (forma clsica)
Xcent
muerte neuronal de las neuronas
Autosmica FALS 4
Juvenil
9q
Autosmica FALS 6
Adulta (con demencia)
9q21-22
motoras bulbares. Esto interfiere
Autosmica
Adulta (con demencia y parkinsonismo) 17q
Tau
en el desdoblamiento proteosomal
Recesiva
de las protenas celulares y/o en el
FALS 2
Juvenil (pseudobulbar, espasticidad)
2q33-35
transporte celular de tubulina.
FALS 5
Juvenil
15q
Cuanto mayor es el nmero de repeticiones, ms precoz es el inicio
de los sntomas.
La eslerosis lateral primaria (ELP) se debe a una degenecleos del tronco cerebral (haz corticobulbar). El objetivo de
racin selectiva de la motoneurona superior de aparicin eseste sistema es iniciar y regular los movimientos voluntarios,
pordica y de etiologa desconocida.
sobre todo los ms precisos. Los sntomas y signos de la leLa paraplejia espstica hereditaria (PEH) consiste asisin de la neurona motora superior (NMS) son:
mismo en un grupo de enfermedades hereditarias de transmisin autosmica dominante, recesiva y ligada al cromosoPrdida de destreza
ma X con ms de 15 variantes cuyo anlisis excede al anlisis
La NMS a travs del haz corticoespinal controla la activade esta revisin.
cin integrada de muchos circuitos neuronales necesarios
La ELA es la combinacin de la degeneracin de las neupara la realizacin de movimientos muy precisos como los
ronas motoras superiores e inferiores. La mayora de los camovimientos repetitivos rpidos.
sos son espordicos y aproximadamente entre el 5-15% de
los casos son familiares. No se conoce el mecanismo exacto
Prdida de fuerza o debilidad
que lleva a la muerte neuronal. De los estudios de cultivos tiSuele ser leve y predomina en la musculatura extensora de las
tulares, ratones transgnicos y modelos humanos se cree que
extremidades superiores y la flexora de las extremidades inhay tres factores fundamentales implicados en la muerte ceferiores ya que las lesiones de la NMS desinhiben el control
lular: la toxicidad del glutamato, la alteracin de los neurofide los fascculos vestibuloespinales y reticuloespinales.
lamentos y el estrs oxidativo. La forma familiar ms frecuente es la denominada FALS 1, con herencia autosmica
Espasticidad
dominante. Se han descrito muchas mutaciones y la ms freSe debe a una hiperexcitabilidad de las motoneuronas del
cuente es la del gen de la superxido dismutasa Zn/Cu
asta anterior. Predomina en los msculos antigravitatorios y
(SOD1) en el locus 21q. Otra variedad de especial inters es
en las extremidades inferiores. Los msculos presentan una
la relacionada con las mutaciones en el gen de la tau en el
resistencia al movimiento pasivo que cede bruscamente a la
cromosoma 17; los pacientes presentan sntomas de motodistensin rpida (fenmeno de navaja).
neurona, parkinsonismo, demencia y alteraciones de conducta de tipo frontal. En la tabla 2 se resumen las formas famiHiperreflexia patolgica y reflejos patolgicos
liares conocidas.
La hiperreflexia se manifiesta por el aumento de respuesta al
golpear el tendn de un msculo, por su provocacin al golpear en zonas alejadas (aumento del rea reflexgena) y por
la repeticin y persistencia de la respuesta (clonus). De los
reflejos patolgicos, el ms caracterstico en las extremidades inferiores es el signo de Babinski, que consiste en la exLas manifestaciones clnicas de las enfermedades de mototensin del dedo gordo y la extensin de los dems dedos en
neuronas son las manifestaciones aisladas o combinadas de la
abanico cuando se rasca la cara lateral de la planta del pie
lesin de la motoneurona superior e inferior.
con un intrumento duro y de borde romo. En las extremidades superiores el ms caracterstico es el signo de HoffManifestaciones clnicas de las motoneuronas
man: tras la flexin forzada de la articulacin interfalngica
distal se produce una flexin y aduccin del pulgar ipsilasuperiores
teral.
El cuerpo celular de la neurona motora est situado en la
corteza motora (crtex motor primario y reas promotoras:
Parlisis pseudobulbar
rea motora suplementaria y crtex promotor) y el axn se
La parlisis pseudobulbar o espstica produce debilidad leve,
proyecta sin interrupcin hasta hacer sinapsis con la neuroreflejo mandibular exaltado y ausencia de atrofia lingual y
na motora inferior espinal (haz corticoespinal) y con los nfasciculaciones linguales.
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ENFERMEDADES DE LAS MOTONEURONAS
Manifestaciones clnicas de la lesin

de la motoneurona inferior
TABLA 3
Diagnstico diferencial de la parlisis bulbar y pseudobulbar

Sntomas y signos
El ncleo se encuentra en el tronco cerebral y en el asta anterior de la mdula espinal e inervan directamente los msculos esquelticos. La NMS ejerce un control directo e indirecto sobre la neurona motora inferior (NMI). Los sntomas
y signos de la lesin de la NMI son:
Prdida de fuerza
Aparece cuando se han perdido en torno al 40-50% de las
motoneuronas y normalmente es de inicio focal.
Atrofia muscular
Aparece cuando se han perdido en torno al 30% de las motoneuronas. Es de inicio distal y se caracteriza por la disminucin del volumen y el tamao del msculo. Es caracterstica la atrofia del primer interseo dorsal con hundimiento
en el dorso de la mano entre los dos primeros metacarpianos,
mientras que en las extremidades inferiores se puede observar la prominencia de la tibia por atrofia del msculo tibial
anterior.
Hipo y arreflexia
La contraccin muscular es escasa por la prdida de unidades motoras.
Hipotona o flacidez muscular
Es consecuencia de la prdida de resistencia pasiva del msculo normal al movimiento.
Fasciculaciones
Se cree que es debido a la hiperexcitabilidad de los axones
motores distales. Son contracciones de unidades motoras aisladas y se manifiestan a travs de pequeos saltos irregulares
de una parte de los msculos. Se objetivan en reposo pero se
puede facilitar su aparicin al percutir levemente el msculo.
Calambres musculares
Son contracciones musculares involuntarias, prolongadas y
dolorosas que se alivian mediante el estiramiento del msculo. Suelen ser una manifestacin inicial frecuente de ELA y
suelen afectar a pantorrillas y pies.
Afectacin bulbar
La afectacin bulbar por lesin de las motoneuronas del
tronco cerebral se caracteriza por debilidad grave, asociado a
atrofia lingual y fasciculaciones con ausencia del reflejo mandibular. En la tabla 3 se presenta el diagnstico diferencial de
la parlisis bulbar y pseudobulbar.
Formas de presentacin. Historia natural

Atrofias musculares espinales hereditarias
Las AME autosmicas recesivas pueden aparecer en el perodo neonatal (enfermedad de Wernig-Hoffman), en el pe-
Parlisis bulbar
Parlisis pseudobulbar
Debilidad
Severa
Atrofia lingual
Presente
Leve-moderada
Ausente
Fasciculaciones linguales
Presente
Ausente
Reflejo mandibular
Ausente
Presente
rodo infantil tardo (variante de Dubovitz) y en el perodo

juvenil o adulto (variente de Kugelber-Welander). Cuanto
ms precoz es el comienzo de la clnica, peor es el pronstico, por tanto, la variedad neonatal tiene una supervivencia de
meses y la juvenil es compatible con una supervivencia ms
prolongada hasta la edad adulta pero con importantes limitaciones funcionales.
La variedad infantil debuta antes de los primeros seis meses de vida con hipotona intensa, llanto dbil, dificultad respiratoria y falta de control de la cabeza. El nio tumbado
apenas puede elevar los miembros de la camilla; cuando se le
incorpora sujetndolo por las manos, la cabeza se cae hacia
atrs y al sentarlo adopta una posicin en piernas de rana
con imposibilidad para mantener la cabeza erguida. Los reflejos suelen estar disminuidos e inicialmente no hay contracciones. La debilidad bulbar ocasiona problemas de alimentacin con riesgo de neumona por aspiracin y el 50%
presenta fasciculaciones en la lengua.
En la variedad intermedia los sntomas comienzan antes
de los 18 meses de edad y se observan los mismos signos
y sntomas que en la variedad infantil pero de intensidad
menor y de curso ms lento, por lo que el nio consigue la
sedestacin pero no la bipedestacin. En ocasiones se observa un leve temblor que suele hacer sospechar el diagnstico.
La variante juvenil se inicia despus de los 18 meses
de edad y se presenta como dificultad de la marcha por
el predominio de la debilidad en las extremidades inferiores. Inicialmente presenta una marcha de Trendelenburg
por debilidad de la cintura pelviana con una lordosis lumbar exagerada. Posteriormente utiliza la maniobra de Gowers para alcanzar la bipedestacin. Los reflejos musculares estn disminuidos y las fasciculaciones son muy
frecuentes.
La enfermedad de Kennedy afecta nicamente a varones
y se inicia en la edad media de la vida (a partir de los 30
aos) con calambres musculares prominentes, contracciones
musculares, dificultad para la marcha y debilidad de la cintura escapular y pelviana. Menos de la mitad de los pacientes presentan disartria y disfagia. Se asocia a ausencia de reflejos, atrofia lingual y fasciculaciones musculares groseras,
que son muy frecuentes a nivel facial y perioral (90%). La
enfermedad tiene un curso relativamente benigno y la expectativa de vida es casi normal. Aunque la actividad residual del receptor andrognico permite el desarrollo de las
caractersticas sexuales primarias y secundarias, es caracterstico el desarrollo de ginecomastia (60-90%) y la atrofia
testicular. La atrofia testicular, la feminizacin y la infertilidad aparecen hasta en el 40% de los casos. Entre el 10-20%
presenta diabetes.
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Enfermedades de las motoneuronas corticales

La ELP se inicia aproximadamente en la quinta dcada de la
vida de forma insidiosa y progresiva con espasticidad de las
piernas y, despus, de los brazos y parlisis pseudobulbar por
afectacin nicamente de la motoneurona superior. La aparicin es espordica y en muy pocas ocasiones evoluciona a
una ELA.
La PEH tiene dos formas de presentacin: la PEH pura
y la PEH complicada. La primera se manifiesta nicamente
con sntomas y signos de afectacin del sistema corticoespinal y en la segunda aparecen adems signos y sntomas por
afectacin de otros sistemas.
La PEH pura se divide en precoz y tarda segn sea el
inicio anterior o posterior a los 35 aos de edad. En ambas,
el sntoma ms importante es la marcha espstica lentamente progresiva, pero dentro de sta la afectacin vara de unos
afectados a otros, por ejemplo, en las formas de inicio precoz
que se asocia a peor pronstico: el 10% precisarn silla de
ruedas, mientras el 20% tendrn signos inequvocos de enfermedad pero estarn asintomticos.
En la PEH complicada se asocian sntomas como retraso
mental, degeneracin pigmentaria de la retina, atrofia ptica, sntomas y signos extrapiramidales, neuropata perifrica
sensitiva, ataxia, amiotrofia intensa o lesiones cutneas.
Esclerosis lateral amiotrfica

La ELA presenta un pico mximo de incidencia entre los 6070 aos y es excepcional por debajo de los 30 aos; la relacin hombre-mujer es de 1,7-2:1. La incidencia anual es de
1-2 casos por cada 100.000 habitantes y la prevalencia es de 46 casos por cada 100.000. Aunque en la evolucin las diferentes formas de presentacin se solapan, se distinguen tres
formas de comienzo: atrofia muscular progresiva (con predominio de la lesin de la motoneurona espinal), parlisis
bulbar progresiva y ELA (combinacin de lesin de motoneurona superior e inferior). La edad media de inicio de la
ELA se sita en los 60 aos, en 68 aos para la parlisis bulbar progresiva y en 48 para la atrofia muscular progresiva. La
forma de presentacin ms frecuente es la afectacin combinada de lesin de motoneurona superior e inferior, a continuacin, la forma de inicio bulbar y, por ltimo, la forma de
atrofia muscular progresiva. El tiempo de supervivencia es
de promedio tres aos. Alrededor del 20% de los pacientes
viven ms de 5 aos y un 10% ms de 10 aos.
Las observaciones clnicas de pacientes y el hecho de que
deben morir al menos el 30% de las neuronas motoras antes
del desarrollo de los sntomas han llevado a pensar en la existencia de una fase preclnica de la ELA. Entre los datos que
pueden aparecer antes de la debilidad muscular y la atrofia se
encuentran una historia previa de calambres, fasciculaciones
en la exploracin fsica por otro motivo o la falta de resistencia al ejercicio. Se cree tambin que podran existir fases de
enlentecimiento en la progresin de los sntomas que dependeran de la capacidad de reinervacin de las motoneuronas
restantes.
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El patrn de afectacin ms caracterstico es la debilidad

focal asimtrica, cuya progresin afecta al rea inicialmente
afectada y a las contiguas, es decir, si el paciente comienza
con prdida de fuerza y amiotrofia en una mano, la progresin ms habitual ser en la mano contralateral antes de afectar las extremidades inferiores. Este hecho se debe a la progresin de la lesin en regiones anatmicas contiguas (en
este caso segmentos cervicales de uno y otro lado). Por esto
mismo, es ms habitual que los pacientes con comienzo en
los brazos desarrollen sntomas bulbares antes que en las
piernas. Por tanto, la forma de inicio ms frecuente es la
espinal con sntomas de afectacin de la neurona motora
inferior en extremidades superiores (40-60%) e inferiores
(20%), de predominio asimtrico y distal en ms del 80% de
los casos. El patrn de afectacin comienza con debilidad en
la musculatura intrnseca de la mano que a continuacin
afecta a la dorsiflexin de la mueca. La afectacin de la
musculatura proximal suele ser ms precoz a nivel del bceps
y deltoides. Como se ha sealado anteriormente, la atrofia
del primer interseo dorsal es caracterstica y aparece desde
el inicio de los sntomas. La atrofia de la eminencia tenar
dar lugar a la mano de simio, en la que el pulgar se coloca en el mismo plano que el resto de los dedos y con el tiempo a la mano en garra por hiperextensin de las articulaciones metacarpofalngicas y la debilidad de la musculatura
flexora de los dedos. La afectacin a nivel distal de las extremidades inferiores puede plantear el diagnstico diferencial
con el pie cado o enfermedades de la cola de caballo.
El inicio de los sntomas a nivel proximal puede simular
una afectacin muscular (distrofia muscular, polimiositis, etc.).
La presentacin con debilidad muscular limitada a la musculatura axial es bastante infrecuente.
La presencia de fasciculaciones en la lengua o el mentn
es signo precoz de la afectacin bulbar de la ELA y es la forma de presentacin en el 25% de los pacientes.
En el 1-9% de los casos aparece un comienzo generalizado de los sntomas con afectacin de primera y segunda
motoneurona.
Diagnstico. Diagnstico diferencial

El diagnstico de la AME se basa en la clnica y en los hallazgos en el electromiograma (EMG) y puede confirmarse por
el anlisis de cido desoxirribonucleico (ADN). En la variedad infantil se deben descartar otras causas de hipotona infantil. La variedad intermedia y juvenil plantean el diagnstico diferencial con enfermedades musculares (distrofias,
miopatas inflamatorias, estructurales, metablicas y endocrinas) y la miastenia gravis.
El diagnstico de la enfermedad de Kennedy se sospecha
por la clnica y por los hallazgos del electroneurograma,
donde se detectan datos de axonopata sensitiva subclnica
por afectacin de los ganglios de las races posteriores. Se
debe sospechar ante un cuadro de afectacin bulbar y presencia de problemas endocrinolgicos como esterilidad, diabetes o ginecomastia. Es importante el diagnstico diferencial con otras patologas que comienzan con parlisis bulbar
en la edad media de la vida (como la enfermedad de placa
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TABLA 4
neuromuscular, las miopatas y las
Diagnstico de esclerosis lateral amiotrfica. Criterios del Escorial
lesiones adquiridas del tronco cerebral) o con una forma de presenEs necesaria la presencia de:
tacin de una ELA. El diagnstico
Signos clnicos, neurofisiolgicos o neuropatolgicos de afectacin de motoneurona inferior
se confirma mediante anlisis geSignos clnicos de afectacin de motoneurona superior
ntico.
Carcter progresivo con afectacin sucesiva de diferentes regiones anatmicas
Ausencia por los estudios de neuroimagen, electrofisiolgicos o neuropatolgicos de otra etiologa
El diagnstico de la ELP se
Categoras diagnsticas de ELA
basa en la clnica y en la exclusin
Definida Tres regiones anatmicas con afectacin de motoneurona superior y tres regiones anatmicas con
de otras enfermedades que den un
afectacin de motoneurona inferior.
cuadro similar, como son las infecProbable Dos regiones anatmicas con afectacin de MNS y dos regiones anatmicas con afectacin de MNI
ciosas (sfilis y neuroborreliosis,
Una de las regiones con lesin de MNS debe estar por encima de cualquiera con afectacin de
virus de la inmunodeficiencia humotoneurona inferior
Posible
Dos o ms regiones anatmicas con afectacin de MNS o una regin anatmica con signos de MNS y MNI
mana [VIH], HTLV-I), las carenSospechada
Dos regiones con afectacin de MNI
ciales (dficit de B12), las desmieliELA: esclerosis lateral amiotrfica; MNI: motoneurona inferior; MNS: motoneurona superior
nizantes (esclerosis mltiple) y las
adquiridas a nivel bulboprotuberancial.
El diagnstico de la PEH se basa en la clnica y la histocuerpos antirreceptor de acetilcolina y los hallazgos del
ria familiar. El diagnstico diferencial es el mismo que para
EMG fundamentalmente).
la ELP.
En 1990, la World Federation of Neurology estableci los
Forma de inicio distal en las extremidades
criterios para el diagnstico de la ELA dividindolos en: definitiva, probable, posible y sospechada. Estos criterios clniinferiores
cos incluyen los hallazgos clnicos, electrodiagnsticos y patolgicos. La certeza diagnstica se incrementa cuanto mayor
Se plantea el diagnstico diferencial con la patologa del nersea el nmero de regiones anatmicas con signos de lesin de
vio perifrico como la multineuritis o la polineuropata y el
motoneurona superior o inferior (tabla 4).
sndrome potpolio. En estos casos es til la historia clnica,
Se consideran cuatro regiones anatmicas para ello:
los hallazgos de EMG y de laboratorio.
bulbar, cervical, torcica y lumbosacra. El EMG demuestra
hallazgos agudos como ondas positivas y potenciales de fibrilacin y hallazgos crnicos como el patrn de descarga
Forma de presentacin bulbar
neurognico con evidencia de aumento de la amplitud y
duracin junto con potenciales polifsicos de unidades moEs necesario descartar aquellas lesiones que producen fretoras.
cuentemente una parlisis pseudobulbar, como son las asoNos plantearemos el diagnstico diferencial con aquellas
ciadas a infartos lacunares y la esclerosis. En las formas en
entidades que tambin se expresen con debilidad pero sin alque inicialmente slo se observa una parlisis bulbar, el diagteraciones sensitivas, cognitivas u oculomotoras. Asimismo,
nstico se dirige a aquellas lesiones estructurales del tronco
el diagnstico diferencial depender de la forma de inicio de
del encfalo como los tumores de tronco, las encefalitis pala clnica:
raneoplsicas, las lesiones de los nervios craneales como en
los procesos menngeos o Guillain-Barr, la enfermedad de
Kennedy, la miastenia gravis, las miopatas inflamatorias y las
Forma de inicio distal en extremidades
miopatas por hipertiroidismo. En esta situacin se necesita
la utilizacin de RM cerebrales, EMG y pruebas de laborasuperiores
torio.
El diagnstico diferencial se realiza con la patologa medular
cervical (siringomielia, tumores centromedulares...), con la
Criterios de sospecha de esclerosis
neuropata motora con bloqueos de conduccin y con los sndromes pospoliomielticos. En estas circustancias la resonancia
lateral amiotrfica
magntica (RM) medular y el EMG orientan al diagnstico.
A continuacin se presentan aquellas situaciones clnicas que
deben hacer sospechar una ELA:
Forma de inicio proximal de las extremidades
Ante un paciente con quejas de torpeza de una mano de
inferiores
inicio impreciso en los ltimos meses asociado a atrofia del
primer interseo dorsal y/o fasciculaciones en esa extremidad debe alertar del inicio de una afectacin motoneurona
Como se ha indicado anteriormente, se puede plantear el
espinal.
diagnstico diferencial con las miopatas inflamatorias, las
Ante un paciente con quejas de alteracin de la articulaalteraciones metabolcas (alteraciones del tiroides) y la miascin del lenguaje, dificultad a la deglucin (a veces se quejan
tenia gravis. En estos casos el diagnstico se apoya en los dade sialorrea) de curso insidioso hay que ir a buscar fasciculatos de laboratorio (hormonas tiroideas, creantincinasa, antiMedicine. 2007;9(78):4989-4996
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ciones en la lengua o el mentn que apoyaran una lesin

bulbar.
Ante un paciente con debilidad respiratoria con intolerancia al decbito de causa desconocida tras los estudios respiratorio y cardiolgico apropiados, la posibilidad de una
ELA debe incluirse en el diagnstico diferencial de la hipoventilacin alveolar e ir a buscar signos de afectacin de motoneurona en la exploracin neurolgica.
La presencia de una parlisis larngea de etiologa desconocida que produce un estridor larngeo o hipotona con debilidad a la tos de etiologa no aclarada debe hacer sospechar
una ELA.
La presencia de parlisis oculomotora asociada a sntomas de primera o segunda neurona motora excluye el diagnstico de ELA por la resistencia a la lesin de los ncleos de
los pares craneales.
La presencia de alteraciones esfinterianas no se encuentran en pacientes con ELA por la integridad del ncleo de
Onuf. Una minora de pacientes pueden presentar alteraciones leves pero no por lesin de este ncleo.
La ausencia de sntomas sensitivos es uno de los hallazgos clnicos indispensables para el diagnstico de ELA.
Tratamiento
El tratamiento de la ELA comienza desde el momento en
que se confirma el diagnstico y se informa al paciente. Es
fundamental una buena relacin mdico-paciente a travs de
una informacin individualizada y lo ms veraz posible. La
propia evolucin de la ELA va a llevar a plantear la utilizacin de tratamientos de soporte vital, es decir, la utilizacin
de tcnicas mediante las cuales se sustituye la funcin de un
rgano cuando el funcionamiento de ste lo hace incompatible con la vida. La competencia mental del paciente no es un
problema habitual en el paciente con ELA salvo cuando se
asocia a depresin severa o en casos concretos de demencia.
La renuncia del paciente a la informacin debe ser respetada
por parte del mdico. El mdico debe informar de las posibilidades teraputicas en cada momento concreto y junto con
el paciente tomar la decisin basndose en los principios de
no maleficencia, justicia, autonoma y beneficiencia.
La propia evolucin de la enfermedad va a hacer necesaria la intervencin de un gran nmero de profesionales
para poder solventar los problemas que vayan surgiendo. Se
hace necesario un equipo multidisciplinar, dirigido por el
neurlogo, de profesionales entre los que se incluyen un
neumlogo, un dietista, un rehabilitador, un fisioterapeuta,
un terapeuta ocupacional, un logopeda, un gastroenterlogo y un psiclogo, entre otros. No se debe olvidar la atencin del cuidador a lo largo de la enfermedad as como intentar involucrarle activamente en el tratamiento integral
del paciente.
Medidas generales. Medidas higinicas

La importancia de la rehabilitacin desde el comienzo de
la enfermedad, el tratamiento de la disfagia y la fisiotera4994
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pia respiratoria han demostrado una mejora en la calidad

de vida de los pacientes y un aumento de su supervivencia.
Es tan importante el tratar cada una de las complicaciones
en el momento en que surjan como el adelantarse a las
mismas. Es til en este sentido una evaluacin sistemtica
en cada visita del estado psicolgico y personal del paciente, las limitaciones funcionales derivadas de la debilidad,
los sntomas asociados (dolor, calambres, estreimiento,
fatiga o secreciones), los problemas de la deglucin y la
nutricin, la bsqueda de los sntomas iniciales de fallo
respiratorio y los problemas de comunicacin. A continuacin se trata la prevencin, deteccin temprana y tratamiento de la debilidad, la disfagia y la insuficiencia repiratoria.
Tratamiento de la debilidad
El ejercicio, aunque no mejora la fuerza muscular en los pacientes con enfermedad de motoneurona, mantiene la flexibilidad del msculo y de las articulaciones previniendo las
contracturas y la rigidez de las mismas. Los ejercicios de estiramiento son muy tiles tambin para reducir los calambres. Por todo ello, los pacientes deberan ser incluidos en un
programa de rehabilitacin individualizado que se ajustara
en cada momento a su situacin funcional. Se deberan incluir desde el inicio ejercicios respiratorios y la fisioterapia
respiratoria cuando se produzca una dificultad en el manejo
de las secreciones que incluso puede ser llevada a cabo por
un familiar del paciente en el domicilio. A medida que avance la enfermedad, el paciente puede precisar de la ayuda de
frulas para mejorar su funcionalidad: una frula antiequino
en casos de paresia distal de las extremidades inferiores; una
frula de sujecin del pulgar para mejorar la funcin de pinza del pulgar o una frula antiflexo para mejorar la capacidad
de prensin de la mano; el uso precoz de muletas o bastn
para prevenir una cada fortuita; la utilizacin de un collarn
cervical cuando la debilidad del cuello produzca dolor, dificultades en la alimentacin o en las actividades diarias; existen tambin adaptadores que se comercializan para utilizar
cubiertos, vasos, cepillos de dientes... que mantienen la independencia del paciente en sus actividades bsicas de la vida
diaria. El papel del terapeuta ocupacional o el ortopeda es
fundamental cuando es necesario adaptar las diferentes partes de la vivienda al deterioro del paciente. Cuando la debilidad impide la deambulacin, se debe prescribir el uso de
una silla de ruedas a la que se puede incorporar un cojn antiescaras, un reposacabezas y cintas de sujecin de tronco, un
dispositivo de recogida de residuos o respaldos para transportar tiles para la ventilacin (bombona de oxgeno o aparato de ventilacin asistida).
La debilidad de la musculatura orofacial provoca disartria y dificultades en la comunicacin del paciente. Los pacientes deberan ser remitidos al logopeda para disear un
programa de ejercicios que no slo mejorara la expresin
verbal sino la masticacin y la deglucin. A medida que la disartria sea ms severa puede ser necesaria la utilizacin de
una libreta o pizarra para comunicarse o hacer uso de tableros alfabticos, tableros de transferencia visual, punteros lu-
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minosos o comunicadores a travs de impresora o sintetizadores de voz.
Tratamiento de la disfagia
Se debe interrogar en cada visita la capacidad de deglucin
para lquidos y slidos, la presencia o no de sialorrea, la presencia de tos con la deglucin, la regurgitacin nasal y el
peso del paciente. Ante los primeros indicios de disfagia, habitualmente para slidos, la dieta debe ser de consistencia
blanda y de textura homognea. Cuando el paciente presente dificultad para ingerir los lquidos se utilizarn espesantes. Una correcta colocacin del paciente y la flexin mxima del cuello favorece la deglucin. Una prdida excesiva de
peso requerir la intervencin del nutricionista. A medida
que la disfagia progresa pueden ser ineficaces las medidas
anteriores y se debe plantear al paciente un sistema alternativo a la alimentacin oral. El momento de la gastrostoma
puede ser cuando el paciente presente una prdida de peso
excesiva a pesar de la mejora en la calidad de la alimentacin, la presencia de atragantamientos o tos al ingerir alimentos casi a diario, o cuando ha sobrevenido una aspiracin con neumona (situacin que se debera evitar). De
forma provisional se puede utilizar una sonda nasogstrica.
El sistema definitivo ms utilizado es la gastrostoma endoscpica percutnea realizada por el gastroenterlogo. Es importante que se realice en las mejores condiciones posibles
ya que la presencia de una capacidad vital inferior al 50% o
inferior a un litro y una pCO2 superior a 45 mmHg se asocian a una elevada mortalidad. Por otro lado, la hipoalbuminemia puede dificultar la cicatrizacin de la herida. La
gastrostoma ha demostrado que no slo mejora la calidad
de vida sino que aumenta la supervivencia. Entre las contraindicaciones para indicar una gastrostoma endoscpica
percutnea estn la insuficiencia respiratoria grave, la sepsis,
la ascitis, la coagulopata, la hepatopata izquierda o el megacolon transverso.
El manejo de secreciones puede ser un problema muy
importante. Se indica al paciente medidas de higiene bucal,
mucolticos en perodos cortos y evitar productos lcteos. La
utilizacin de frmacos puede empeorar en ocasiones la sialorrea y favorecer microaspiraciones. En estas situaciones
pueden ser tiles los aspiradores porttiles.
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria

La debilidad de la musculatura respiratoria se traduce en la
presencia de un trastorno ventilatorio restrictivo que progresa a lo largo del tiempo ocasionando insuficiencia respiratoria y finalmente fallo respiratorio. Los problemas derivados de la debilidad de la musculatura respiratoria son la
primera causa de muerte. Anteriormente se han expuesto
algunas medidas preventivas para evitar las complicaciones
respiratrias consecuencia de la hipoventilacin: ejercicios respiratorios desde el inicio de la rehabilitacin, fisioterapia
respiratoria cuando haya problemas de manejo de secreciones, realizar la gastrostoma a tiempo, aspiradores porttiles
para la sialorrea... Las infecciones respiratorias se deben tratar de forma enrgica con el fin de evitar una descompensacin respiratoria fatal. Se debe recomendar la vacunacin
anual contra la gripe y la vacuna antineumoccica. En cada
visita se deber interrogar al paciente con el fin de detectar
los sntomas de hipoventilacin nocturna, que muchas veces
se pueden confundir con ansiedad o depresin, como el insomnio, el nerviosismo, la hipersudoracin nocturna, la cefalea matutina y la somnolencia diurna. Un signo precoz de
alteracin de la capacidad vital es la disminucin del volumen de la voz. Se deben realizar pruebas funcionales respiratorias de forma rutinaria para conocer el estado de la capacidad vital. Cuando la capacidad vital desciende por debajo
del 50% del valor terico esperado, o la pCO2 asciende por
encima de 50 mmHg se debe recomendar la asistencia ventilatoria. La disminucin de la capacidad vital por debajo del
50% se corresponde con el aumento de la pCO2, momento
en el que entran en funcionamiento los mecanismos de compensacin produciendo una alcalosis metablica que deprime el centro respiratorio y favorece ms an la hipoventilacin. En muchas ocasiones, el fallo respiratorio slo se pone
de manifiesto ante una infeccin aguda. La oxigenoterapia es
til en fases muy avanzadas y siempre a flujos bajos de 1
l/min con el fin de evitar inhibir el centro respiratorio y aumentar la pCO2.
Frmacos estabilizadores
El nico frmaco aprobado para el tratamiento de la ELA es
el riluzol. El riluzol previene la liberacin de glutamato y ha
sido probada su capacidad para disminuir la progresin de la
enfermedad. Los estudios realizados demuestran que una
dosis de 50 mg dos veces al da proporciona el mejor balance entre efectos adversos y beneficio. Los efectos adversos
ms frecuentes son las nuseas, la fatiga y la elevacin de las
enzimas hepticas que ocurren en el 10% de los pacientes.
Aproximadamente en el 3% de los pacientes aparecen efectos adversos indeseables. Al inicio del tratamiento se realiza
un control mensual de transaminasas y, a continuacin, cada
tres meses. Si los valores de transaminasas superan cinco veces el valor normal debera suspenderse el tratamiento. Alrededor del 20-30% de los pacientes suspenden el tratamiento por falta de beneficio, efectos adversos o por su
coste.
Otros muchos frmacos se han utilizado en base a los posibles mecanismos patognicos conocidos sin obtener resultados concluyentes. Actualmente hay una intensa investigacin en la patogenia y ensayos farmacolgicos en marcha.
Frmacos sintomticos
En la tabla 5 se resumen los tratamientos farmacolgicos tiles para el tratamiento de la espasticidad, el calambre, la fatiga, las fasciculaciones, la sialorrea, la aspiracin, los dolores
articulares, el insomnio, el estreimiento, la labilidad emocional, la ansiedad y la depresin.
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TABLA 5
Frmacos sintomticos en el tratamiento de la esclerosis lateral

amiotrfica
Sntoma
Tratamiento de eleccin
Espasticidad
Baclofeno 5-20 mg/da
Alternativa
Tizanidina 2-36 mg/da
Clonacepam 0,5-1 mg/noche
Combinacin de baclofeno y
tizanidina
Calambres musculares
Baclofeno 5-20 mg/da
Quinina 260 mg/noche

Difenilhidantona 100-200
mg/da
Fatiga
Mejora de la higiene
de sueo
Modafinilo 200 mg
Fasciculaciones
Carbamacepina
Loracepam 1-3 mg/da
Sialorrea
Amitriptilina 25 mg/noche
Difenhidramina 25 mg/
8 horas
Bromuro de hioscina 10 mg/
8 horas
Aspiracin
Cisaprida
Dolores articulares
Antiinflamatorios
Carbamacepina
Analgsicos
Clormipramina
Opiceos
Insomnio
Zolpidem
Estreimiento
Lactulosa
Loracepam
Labilidad emocional
Amitriptilina 25 mg/da
Ansiedad
Bromacezepam
Loracepam
Depresin
Inhibidores de la
recaptacin de serotonina
Amitriptilina
Mianserina 30 mg/da
Clormipramina 50-150 mg/da
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ACTUALIZACIN
Demencia.
Concepto.
Clasificacin.
Epidemiologa.
Aspectos
socioeconmicos
S. Lpez-Pousaa-b y J. Garre-Olmob
a
Unitat de Valoraci de la Memria i les Demncies. bUnitat de Recerca.

Hospital Santa Caterina. Institut dAssistncia Sanitria. Salt. Girona.
Demencia. Introduccin
La palabra demencia deriva de la palabra latina demens, de
de privativo y mens de inteligencia. Fue utilizada para definir a aquellas personas que mostraban sntomas de estar fuera de s mismas o que presentaban locura. A lo largo de la
historia el trmino demencia ha sido utilizado con diferentes
significados. Hasta el siglo XVIII se usaba para identificar
aquellos procesos que cursaban con extravagancia, extravo
o alienacin del espritu, dentro del contexto prximo a la
locura. Jean Etienne Esquirol, en 1838, utiliz el trmino
demencia para describir los estados de prdida de razonamiento. Defini al demente como aquel hombre que se ve
privado de las facultades de las que haba disfrutado anteriormente; un hombre rico que pasa a ser pobre, distinguiendo entre tres tipos de demencia: la aguda, la crnica y
la senil, sin prestar atencin ni a la edad ni a la irreversibilidad. Aos ms tarde Emil Kraepelin introdujo el concepto
de demencia orgnica, en el que englobaba las psicosis que
se desarrollan en el contexto de diferentes enfermedades del
sistema nervioso central. Desde entonces la organicidad de
las demencias ha sido incuestionable. Hacia finales del siglo
XIX el trmino demencia comenz a separarse de trastornos
tales como el estupor, las demencias vesnicas, la pseudodemencia melanclica, la idiocia y las formas de deterioro cognitivo secundarias a traumatismos o lesiones cerebrales. En
1911, Gregor Theodor Ziehen propuso que las demencias se
clasificasen en los siguientes tipos: arteriosclertica, senil,
apopljica (focal), post-meningtica, secundaria a psicosis
PUNTOS CLAVE
Concepto. A lo largo de la historia el trmino
demencia ha sido utilizado con distintos
significados. El avance en los conocimientos
anatomopatolgicos y clnicos ha propiciado que
la organicidad de las demencias sea
incuestionable.
Clasificacin. Las demencias son patologas que
pueden ser causadas por mltiples etiologas.
Segn su causa, pueden ser clasificadas en
primarias o degenerativas, secundarias y de
etiologa mltiple.
Epidemiologa. Las demencias son una de las
principales causas de discapacidad de las
personas de edad avanzada y la enfermedad de
Alzheimer es la primera causa de demencia. A
partir de los 65 aos de edad la prevalencia se
dobla cada 5 aos y la incidencia tiene un
crecimiento exponencial. Dependiendo de la edad
de inicio, las estimaciones de supervivencia se
sitan entre 5 y 10 aos tras el diagnstico.
Aspectos socioeconmicos. El anlisis del coste
de la demencia se realiza en funcin de
la estimacin de los costes directos e indirectos.
La estimacin de los costes indirectos de la
demencia es compleja y existen dificultades
metodolgicas relacionadas con su medida.
La gravedad de la enfermedad y la presencia de
trastornos psicolgicos y de la conducta
incrementan el coste sociosanitario.
funcionales (vesnica), epilptica y hebefrnica o precoz.

Reil Hoffbauer, en 1927, distingui entre demencia aguda o
reversible y crnica o irreversible. A partir de entonces y durante un largo perodo de aos, el estudio sobre las demencias hizo que apareciesen trminos como demencia precoz,
demencia presenil, demencia arteriosclertica, demencia alcohlica y pseudodemencia, entre otras, con concepciones
diferentes a las que utilizamos hoy en da.
El avance en el conocimiento de las demencias se debi
sobre todo a las aportaciones neuropatolgicas que realizaron investigadores como George Huntington, Arnold Pick,
Otto Binswanger, Alois Alzheimer, Hans Gerhard Creutzfeldt y Alfons Mara Jakob, entre otros. Huntington, en
1872, realiz la primera descripcin de una enfermedad hereditaria de tipo autosmico dominante que cursa con movimientos coreoatetsicos y que se acompaa de alteraciones
psiquitricas y cognitivas. Pick, en 1892, describi una deMedicine. 2007;9(77):4921-4927
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (VIII)
mencia de tipo cortical muy poco frecuente, que pertenece al

grupo de demencias en las que la alteracin se encuentra en
el lbulo frontal del cerebro. Binswanger, en 1894, introdujo el trmino de encefalitis subcortical crnica progresiva.
Alzheimer describi, en 1906, en el examen anatomoclnico
del cerebro de una enferma con demencia, la existencia de
placas seniles, ovillos neurofibrilares y cambios arteriosclerticos cerebrales. Esos hallazgos fueron publicados al ao
siguiente con el ttulo Una enfermedad caracterstica de la
corteza cerebral1 que, posteriormente, fue denominada enfermedad de Alzheimer (EA) por Kraepelin en la octava edicin de su Manual de psiquiatra en 1910. En 1920 y 1921,
Creutzfeldt y Jakob, respectivamente, describieron un grave
trastorno cerebral de tipo degenerativo, que en las etapas iniciales de la enfermedad cursa con prdida de memoria, cambios de comportamiento, falta de coordinacin, perturbaciones visuales y que, posteriormente, desarrolla demencia, que
hoy en da conocemos como enfermedades prinicas.
A lo largo del siglo XX se han ido perfilando otras formas de demencia y de deterioro cognitivo entre las que cabe
destacar las demencias frontotemporales (DFT), con la enfermedad de Pick como prototipo, la enfermedad de Creutzfeld-Jakob, el deterioro cognitivo postraumtico, la demencia por cuerpos de Lewy (DCL) y las demencias asociadas a
enfermedades mdicas como el denominado complejo demencia-sida. Vase el trabajo de Romn GC (2003) para una
detallada descripcin de la evolucin histrica del trmino
de demencia2.
Concepto
El concepto de demencia, tal como lo conocemos actualmente, es relativamente reciente. Martin Roth inici la poca moderna de estudio de las demencias a partir del cambio
de nomenclatura de las denominadas psicosis seniles por el
trmino de demencia para discriminar a los pacientes psiquitricos de edad avanzada hospitalizados, en los que predominaban los sntomas cognitivos de los que presentaban
otros trastornos primarios del estado de nimo o sensoperceptivos3. Desde que en 1978 Marsden propuso la definicin
de demencia como un sndrome adquirido de alteracin difusa persistente de las funciones mentales superiores debido
a enfermedad fsica en un paciente vigil, que produce incapacidad funcional4 hasta el momento actual, en el que el
grupo de estudios de neurologa de la conducta y demencias,
de la Sociedad Espaola de Neurologa (SEN), la define
como un sndrome plurietiolgico, que implica deterioro
intelectual respecto a un nivel previo, por lo general crnico,
pero no necesariamente irreversible ni progresivo, que implica una afectacin de las capacidades funcionales del sujeto, suficientes para interferir sus actividades sociolaborales5
no ha habido grandes cambios. Actualmente, la Organizacin Mundial de la Salud, en la Clasificacin Internacional
de las enfermedades en la dcima edicin (CIE-10), define a la demencia como un sndrome debido a una enfermedad del cerebro, generalmente de naturaleza crnica o
progresiva, en la que hay dficit de mltiples funciones corticales superiores que incluyen la memoria, el razonamiento,
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la orientacin, la comprensin, el clculo, la capacidad de

aprendizaje, el lenguaje y la capacidad de juicio. La conciencia no est alterada. La alteracin de las funciones se puede
acompaar de prdida del control emocional, la conducta social o la motivacin. Estas alteraciones repercuten en la actividad cotidiana del enfermo6, muy similar a la del DSM-IV
que la define por el desarrollo de mltiples dficits cognitivos que incluyen un deterioro de la memoria y al menos una
de las siguientes alteraciones cognoscitivas: afasia, apraxia,
agnosia o una alteracin de la capacidad de ejecucin. La alteracin es lo suficientemente grave como para interferir de
forma significativa en las actividades laborales y sociales y
puede representar un dficit respecto al mayor nivel previo
de actividad del sujeto7. En la tabla 1 se presentan los criterios diagnsticos de demencia de la CIE-10, DSM-IV y de la
SEN. Todas las definiciones de demencia tienen en comn
la prdida de la capacidad cognitiva respecto al nivel premrbido, el deterioro de la memoria, la coexistencia con
otros dficits de las funciones superiores capaces de provocar
una interferencia de forma significativa en las actividades laborales y sociales. En el mbito de la investigacin, los criterios CIE-10 son ms especficos que los DSM-IV, ya que requieren una duracin mnima de los sntomas de al menos 6
meses. El grado de acuerdo entre los distintos criterios diagnsticos de demencia es moderado. Un estudio ya clsico
que compar la prevalencia de demencia en una misma
muestra de sujetos aplicando distintos criterios observ que
segn la CIE-10 era de 3,1%, segn los DSM-III-R era de
17,3% y aplicando los DSM-IV era de 13,7%8.
Actualmente se estn desarrollando los criterios DSM-V
para los cuales un grupo de expertos internacionales han
propuesto una serie de recomendaciones. De ellas destacan
la necesidad de enfatizar en la naturaleza generalizada de los
dficits cognitivos en el inicio y en la evolucin de la demencia, lo que supone el tener en cuenta que las manifestaciones son mltiples y que van a depender de la etiologa de
la demencia. Tambin recomiendan no sobrevalorar el dficit de memoria, como ocurre con los criterios actuales, es decir desalzheimizarlos, tener en cuenta que la demencia
puede manifestarse por la existencia temprana de otros dficits como la apraxia, la afasia y la agnosia, y considerar los
cambios progresivos de las capacidades funcionales y la frecuente aparicin de cambios de personalidad y de trastornos
de la conducta9.
Clasificacin
La demencia es un sndrome que puede ser causado por mltiples etiologas que cursan con disfuncin cerebral difusa o
multifocal, y cabe la posibilidad de que existan casos de demencia con ms de una etiologa concurrente. Globalmente,
las demencias se caracterizan por presentar un cuadro clnico con sntomas comunes que difieren en su etiologa, edad,
forma de presentacin, curso clnico y trastornos asociados.
Se trata, pues, de un sndrome plurietiolgico que se puede
clasificar segn su topografa lesional o segn su etiologa.
Atendiendo al primer sistema de clasificacin podemos distinguir entre las demencias corticales, que se caracterizan
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DEMENCIA. CONCEPTO. CLASIFICACIN. EPIDEMIOLOGA. ASPECTOS SOCIOECONMICOS

TABLA 1.
Criterios CIE-10, DSM-IV y de la Sociedad Espaola de Neurologa (SEN) para el diagnstico de demencia
CIE-10
Deterioro de la memoria
Alteracin de la capacidad de registrar, almacenar y evocar
informacin
DSM-IV-TR
Deterioro de la memoria (deterioro en la capacidad
de aprender nueva informacin o recordar informacin
previamente aprendida)
SEN
Alteracin de al menos dos de las siguientes funciones:
Atencin/concentracin
Lenguaje
Prdida de contenidos mnsicos relativos a la familia

o al pasado
Gnosias
Memoria
Praxias
Funciones visuoespaciales
Funciones ejecutivas
Conducta
Estas alteraciones deben ser:
Deterioro del pensamiento y del razonamiento:
Una o ms de las alteraciones siguientes:
Reduccin del flujo de ideas
Afasia
Deterioro en el proceso de almacenar informacin
Apraxia
Dificultad para prestar atencin a ms de un estmulo

a la vez
Agnosia
Objetivadas en la exploracin neuropsicolgica
Alteracin de la funcin ejecutiva (capacidad de abstraccin,

planificacin, secuenciacin, monitorizacin y control
de comportamientos complejos)
Persistentes durante semanas o meses y constatadas

en el paciente con nivel de conciencia normal
Dificultad para cambiar el foco de atencin
Adquiridas, con deterioro de las capacidades previas

del paciente comprobado a travs de un informador fiable
o mediante evaluaciones sucesivas
Interferencia en la actividad cotidiana
Las alteraciones previas tienen una gravedad suficiente como Estas alteraciones son de intensidad suficiente como
para provocar un deterioro significativo de la actividad social para interferir en las actividades habituales del sujeto,
incluyendo las ocupacionales y sociales
o laboral. Estas alteraciones representan un dficit respecto
de un nivel previo
Conciencia clara. Posibilidad de superposicin de delirio
Las alteraciones no aparecen exclusivamente durante

un sndrome confusional agudo
Sntomas presentes durante 6 meses como mnimo
Evidencia clnica o mediante pruebas complementarias

de que las alteraciones son debidas a causa orgnica
o al efecto de una sustancia txica
por la afectacin de las funciones cognitivas que dependen

del procesado neocortical asociativo; las demencias subcorticales, caracterizadas por el deterioro cognitivo de regiones
subcorticales como el estriado, el tlamo, los ncleos del
tronco y el cerebelo y por ltimo, las demencias mixtas, que
son aquellas que presentan alteraciones cognitivas corticales
y subcorticales. Este sistema de clasificacin tiene como
principal virtud no la delimitacin precisa y exacta del sndrome, sino la de proporcionar claves generales para el diagnstico clnico. A partir del segundo sistema de clasificacin
se distinguen tres tipos principales de demencias: las primarias o degenerativas, las secundarias y las de etiologa mltiple. En el primer grupo el factor fisiopatolgico principal radica en la hipofuncin o prdida neuronal causada por una
alteracin intrnseca del metabolismo neuronal, mientras
que en el segundo la disfuncin neuronal es debida a causas
externas del metabolismo neuronal. El tercer grupo, las demencias de etiologa mltiple, se caracteriza por la existencia
simultnea de ms de una causa suficiente para originar el
sndrome de demencia. En la tabla 2 se presenta la clasificacin propuesta por el grupo de estudio de neurologa de la
conducta y demencias de la SEN.
Las clasificaciones que realizan tanto la CIE-10 como el
DSM-IV estn muy dirigidas a las enfermedades de mayor
prevalencia, haciendo hincapi sobre todo en la EA y en las
demencias secundarias a las enfermedades cerebrovasculares.
La CIE-10 ya seala en la definicin de demencia la EA y las
demencias secundarias a enfermedades cerebrovasculares.
Estas clasificaciones son las que se utilizan habitualmente en
los sistemas de codificacin hospitalarios y pierden eficacia al
apartarse de la realidad diagnstica de la clnica diaria, ya que
no tienen en cuenta algunos procesos de gran relevancia, que
Las alteraciones cursan sin trastorno del nivel

de conciencia hasta fases terminales, aunque pueden
ocurrir perturbaciones transitorias intercurrentes
incluso disponen de criterios diagnsticos, como son las

DFT (slo consideran la enfermedad de Pick), la DCL, la
demencia en la parlisis supranuclear progresiva y la demencia en la degeneracin corticobasal, entre otras.
En relacin con la clasificacin de la SEN, en el grupo de
las demencias degenerativas primarias, se incluye las causadas por un proceso originariamente desarrollado en el sistema nervioso central. De ellas la ms frecuente es la EA, que
representa el 50% de todas las demencias a nivel poblacional
y hasta el 80% de los casos de demencia en el mbito hospitalario10,11. El grupo de las demencias secundarias corresponde a aquellas que son debidas a procesos capaces de provocar
alteraciones cerebrales de tipo estructural y/o funcional que
causan demencia. Dentro de este grupo las ms frecuentes
son las demencias vasculares (DV), que por su relevancia se
consideran como una entidad propia. El concepto de DV es
amplio y heterogneo e incluye diferentes subtipos que actualmente se tienden a encuadrar dentro de un contexto de
deterioro cognitivo vascular12,13.
Dentro del concepto de otras demencias secundarias se
incluyen un gran nmero de demencias reversibles. Alguna
de las demencias secundarias, como la enfermedad de Creutzfeld-Jakob y la asociada a enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana 1 (VIH-1) (complejo demencia
sida), tienen criterios diagnsticos bien establecidos y estn
definidas en los criterios CIE-10 y DSM-IV como entidades
propias. Las otras demencias secundarias han de ser clasificadas en relacin con el proceso que las origina, como es el
caso de la hidrocefalia normotensiva, el hipotiroidismo, los
tumores cerebrales, la deficiencia de vitamina B12 y la secundaria a irradiacin intracraneal, entre otras. En trminos generales, las demencias secundarias han de clasificarse en los
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TABLA 2.
Clasificacin de las demencias segn criterios CIE-10 y DSM-IV

en funcin de la clasificacin etiolgica de la Sociedad Espaola
de Neurologa
Demencias degenerativas primarias
Demencia tipo Alzheimer
dades neurodegenerativas se clasifiquen atendiendo a las alteraciones de las protenas anormales que las provocan, y as
hablamos de demencias secundarias a las alteraciones de la
-sinuclena, de la -amiloide, de la protena Tau y de las
protenas con expansin de la poliglutamina14.
F00.00 (290.10) De inicio precoz no complicada

F00.01 (290.12) De inicio precoz con ideas delirantes
F00.03 (290.13) De inicio precoz con estado de nimo depresivo
F00.10 (290.00) De inicio precoz de inicio tardo no complicada
F00.11 (290.20) De inicio precoz de inicio tardo con ideas delirantes
F00.13 (290.21) De inici tardo con estado de nimo depresivo
Otras demencias degenerativas primarias
F02.0 (290.10) Asociada a enfermedad de Pick (331.1)
F02.2 (294.1)
F02.3 (294.1)
(294.1)
Asociada a d enfermedad e Huntigton (333.4)

Asociada a enfermedad de Parkinson (332.0)
Asociada a cuerpos de Lewy (331.82)
Demencias secundarias
Demencias vasculares
F01.80 (290.40) No complicada
F01.81 (290.42) Con ideas delirantes
F01.83 (290.43) Con estado de nimo depresivo
Otras demencias secundarias
F02.1 (290.10) Asociada a enfermedad de Creutzfeld-Jakob (046.1)
F02.8 (294.1)
Asociada a otras enfermedades mdicas
F10.73 (291.2)
Inducida por el alcohol
F18.73 (292.83) Inducida por utilizacin persistente de inhalantes

F13.73 (292.82) Inducida por sedantes, hipnticos o ansiolticos
F19.73 (292.82) Inducida por utilizacin persistente de otras sustancias
F02.4 (294.9)
Asociada a VIH (043.1)
F02.8 (294.1)
A traumatismos craneales (854.00)
F02.8
Por etiologas mltiples
F03
No especificada
Demencias combinadas
Enfermedad de Alzheimer con enfermedad cerebrovascular asociada
Otras demencias combinadas
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
grupos diagnsticos siguientes: por alteracin de la dinmica

del lquido cefalorraqudeo, a procesos neoplsicos, de origen infeccioso, a enfermedades prinicas, de origen metablico-endocrino, a enfermedades desmielinizantes, a vasculitis
y colagenosis, a traumatismos craneales, a enfermedades psiquitricas y a otros procesos de presentacin de modo ms
aislado.
Existe la posibilidad de la combinacin de dos o ms
etiologas como responsables de una demencia, en este caso
hablamos de las demencias combinadas o de etiologa mltiple. En este grupo de patologas cabe destacar, por su elevada prevalencia, la EA asociada a enfermedad cerebrovascular
que suele ser motivo de controversia debido a que en numerosos casos existe una superposicin clnica entre la EA y la
DV, ya que estos trastornos pueden cursar con una sintomatologa parecida, hecho que tambin se refleja en los criterios
diagnsticos actuales DSM-IV, donde los criterios sintomticos para la EA y la DV son los mismos, excepto en la presencia o la ausencia de enfermedad cerebrovascular.
La tendencia actual es la de agrupar las demencias atendiendo a los conocimientos moleculares, celulares y neurogenticos, de ah que las demencias secundarias a enferme4924
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Epidemiologa
La epidemiologa se caracteriza por el estudio de los factores
que determinan la frecuencia y distribucin de las enfermedades, y la definicin inequvoca de caso es fundamental para
poder determinar el nmero de casos de una enfermedad, las
diferencias en su distribucin geogrfica y su asociacin con
factores de riesgo o protectores. Sin embargo, la aplicacin
de las tcnicas de la epidemiologa a la investigacin en el
mbito de las demencias se ha visto limitada por la variabilidad en la definicin y en las tcnicas y mtodos de deteccin
de casos. En este sentido, el carcter insidioso y progresivo de
las primeras manifestaciones de algunos subtipos de demencia, como por ejemplo la EA, que es el tipo de demencia ms
frecuente, ha dificultado su identificacin y diagnstico en
etapas iniciales. Debido a la falta de precisin de las pruebas
diagnsticas utilizadas en los estudios epidemiolgicos (instrumentos de cribaje de baja especificidad y diseos de doble
fase), es frecuente observar que existen discrepancias en los
datos epidemiolgicos de prevalencia, incidencia y mortalidad de demencia15. As, las tasas de incidencia o prevalencia
presentan variaciones segn si los estudios epidemiolgicos
incluyen los casos leves o dudosos de demencia o solamente
se incluyen los casos confirmados o de gravedad moderada.
Una dificultad aadida en los estudios longitudinales de incidencia estriba en la limitada capacidad para poder establecer el momento preciso de inicio de la enfermedad. Sin embargo, a pesar de estas limitaciones, actualmente disponemos
de datos epidemiolgicos consistentes.
Los estudios de prevalencia poblacionales son necesarios
para conocer el nmero de casos identificados en un territorio definido y permiten orientar la gestin y la planificacin
de los recursos sociosanitarios, as como la generacin de hiptesis sobre factores de riesgo o proteccin a partir de estudios de casos y controles. Tericamente, la prevalencia depende de la incidencia y de la mortalidad, pero en el mbito
de las demencias, en ausencia de estrategias preventivas o curativas y dado que no se han observado diferencias temporales en la incidencia, la prevalencia depende exclusivamente
de la mortalidad. Se han realizado numerosos estudios de
prevalencia de demencia en el mundo desde los aos ochenta, aunque la mayora de ellos circunscritos a zonas geogrficas de Amrica del Norte, Australia, Europa y Japn. Existen
numerosas patologas que pueden cursar con un sndrome de
demencia, pero las ms comunes se presentan durante el
proceso de envejecimiento y la edad es uno de los principales factores de riesgo. Entre los tipos de demencia ms frecuentes est la EA, la DV, las formas combinadas de EA y
patologa cerebrovascular, la DCL y las DFT.
En Espaa se han llevado a cabo diversos estudios poblacionales puerta-a-puerta y la prevalencia oscila entre el
5,2%16 y el 13,9%17. Un reanlisis de estos estudios seal
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TABLA 3
Estimaciones del coste anual de demencia segn pases (en euros)

Coste directo
Coste indirecto
Coste total
Alemania
1.788
10.795
12.583
Blgica
4.705
10.730
15.435
Corea
6.571
11.288
17.859
Dinamarca
3.286
7.324
10.610
Espaa
6.649
7.369
Finlandia
5.888
13.570
19.458
Francia
2.042
3.940
5.982
Irlanda
720*
755*
9.101
9.856
Noruega
2.318
14.098
16.416
Suecia
2.451
8.870
11.321
Turqua
1.666
1.068
2.734
*No incluye el coste del tratamiento farmacolgico
que presentaban una gran heterogeneidad metodolgica y que

parte de las diferencias observadas podran ser causadas por
la disparidad entre regiones, aunque son necesarios estudios
geogrficamente dirigidos, coordinados y armonizados para
poder establecer el origen de dichas divergencias. A nivel
europeo, el EURODEM es un consorcio que coordina un
proyecto de investigacin epidemiolgico multicntrico sobre demencia y que ha producido resultados representativos.
La prevalencia global en Europa fue del 6,4%. Entre los
hombres, para el grupo de entre 65 y 69 aos la prevalencia
fue del 1,6%, para el grupo de 70 a 74 aos de 2,9%, para el
de 75 a 79 de 5,6%, para el de 80 a 84 de 11,0%, para el de
85 a 89 de 12,8% y de 22,1% para los mayores de 84 aos.
Para las mujeres fue de 1,0%, 3,1%, 6,0%, 12,6%, 20,2% y
30,8%, respectivamente18.
Recientemente se ha publicado una estimacin de la prevalencia global de demencia en el mundo realizada a partir
de un procedimiento de consenso entre expertos internacionales basado en metodologa Delphi. En esta publicacin se
aportan tasas de prevalencia ajustadas por grupos quinquenales de edad y por regiones geogrficas a partir de la evidencia disponible en los mltiples estudios epidemiolgicos
realizados en el mundo. En la tabla 3 se presenta la estimacin agrupada por continentes y grupos quinquenales de
edad. Teniendo en cuenta estos datos es posible realizar una
estimacin del nmero total de casos de demencia en el
mundo, que actualmente ascendera a 24 millones de personas, y que de acuerdo con las proyecciones mundiales de crecimiento de la poblacin se doblar cada 20 aos, alcanzando la cifra de 42 millones en el ao 2020 y de 81 millones en
el 2040 si no se producen cambios relevantes en la mortalidad de la poblacin y no se desarrollan estrategias preventivas o curativas eficaces para la demencia en este perodo de
tiempo19. De los estudios de prevalencia se desprende que se
incrementa con la edad y se duplica cada 5 aos18, aunque parece que el incremento de la prevalencia en funcin de la
edad disminuye a partir de los 90 aos.
Los estudios de incidencia han sido menos numerosos
que los de prevalencia debido a las dificultades logsticas y
econmicas asociadas a este tipo de estudios longitudinales.
Los resultados sealan un incremento exponencial con la
edad y un mayor nmero de casos para el sexo femenino a
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
65-69
70-74
75-79
EURODEM
80-84
ATC Seattle
85-89
90
Asia
Fig. 1. Tasas de incidencia de demencia en distintas regiones.
partir de los 80 aos20-23. En la figura 1 se puede observar el

incremento exponencial de la incidencia de demencia a partir de los 65 aos a raz de los resultados de diversos estudios.
Con relacin a la mortalidad, todos los estudios coinciden en
sealar un incremento sustancial del riesgo entre las personas con demencia. Dependiendo de la edad de inicio, las estimaciones de supervivencia se sitan entre los 5 y 10 aos
tras el diagnstico24,25. Un reciente estudio epidemiolgico
prospectivo de 15 aos estim una supervivencia de 8,3 aos
en aquellas personas que iniciaron los sntomas con anterioridad a los 75 aos y de 3,8 aos para aquellos que los sntomas se iniciaron tras los 85 aos26. En el mismo trabajo se estim una tasa de mortalidad para las personas con demencia
tipo Alzheimer de 133,8 muertes por cada 1.000 pacientesao en riesgo, frente a una tasa de 45,2 muertes por cada
1.000 personas sin demencia.
El carcter prospectivo de los estudios epidemiolgicos
de incidencia ha permitido identificar algunos factores de
riesgo y protectores. Mientras que el efecto de algunos factores ha sido bien documentado, existen otros que permanecen en controversia27,28. Hay diversos motivos que han
contribuido a la falta de consenso sobre el efecto de determinados factores sobre el riesgo de demencia. Con independencia de algunos subtipos de demencia, que presentan un
patrn gentico autosmico dominante y que no representan
ms del 5% de todas las demencias, la mayora tienen una
causa multifactorial. Entre los aspectos que dificultan la investigacin de factores de riesgo cabe destacar el largo perodo preclnico de muchos subtipos de demencia, el elevado
nmero de factores potenciales y las mltiples interacciones
entre ellos. En la tabla 4 se presentan los principales factores
de riesgo asociados a la demencia. Vase el trabajo de van der
Flier WM (2005) para una informacin detallada sobre los
factores de riesgo y proteccin de la demencia29 (tabla 5).
Aspectos socioeconmicos
El crecimiento de la poblacin mayor de 65 aos durante las
prximas dcadas seguir incrementndose de manera notable en todo el mundo. Este proceso provocar que se increMedicine. 2007;9(77):4921-4927
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TABLA 4
Prevalencia (%) de demencia estratificada por grupos de edad y zona

geogrfica
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85
Europa
0,9
1,4
3,3
5,9
12,1
24,7
Amrica
0,8
1,6
3,2
6,8
12,9
30,5
frica
0,4
0,8
1,6
3,0
5,7
12,3
Asia
0,8
1,7
3,4
6,2
13,1
24,3
Oceana
0,7
1,3
2,6
4,7
9,0
16,0
Adaptada de Ferri CP, et al19.
menten tanto el nmero de casos de demencia como la presin sobre los dispositivos sociosanitarios, y requerir desarrollar sistemas de atencin eficientes que cubran sus necesidades mediante infraestructuras, equipamientos y medios
financieros, tcnicos y personales necesarios. Sin embargo, el
anlisis socioeconmico de las demencias es complejo debido a que su atencin sociosanitaria incluye un gran nmero
de factores, que van desde el coste del tratamiento farmacolgico hasta la carga econmica y emocional que sufren los
cuidadores. El anlisis del coste total de la enfermedad se
debe realizar a partir de la consideracin de todos los componentes que comprenden los bienes y servicios empleados
en el diagnstico, el tratamiento y el cuidado del paciente y,
de forma general, pueden distinguirse dos tipos de costes.
Por una parte estn los costes directos formados por una parte mdica y una parte no mdica, que pueden ser pblicos o
privados y que hacen referencia a los costes relacionados con
los servicios y materiales necesarios para atender a un paciente con demencia. Esta categora incluye los costes de las
medidas empleadas para la deteccin y diagnstico, la hospitalizacin temporal o institucionalizacin, los servicios mdicos y sociales, los frmacos, las comidas a domicilio, el transporte, las adaptaciones arquitectnicas y funcionales de la
vivienda y todos aquellos servicios por los cuales se paga una
cantidad monetaria explcita. Por otra parte, estn los costes
indirectos, que incluyen todos los servicios relacionados con
la atencin al paciente y por los cuales no se paga una cantidad monetaria de forma explcita y/o no tienen representacin en el mercado. En esta categora se incluye la prdida de
ingresos por parte del cuidador, el valor del tiempo empleado por parte del cuidador no remunerado y todos aquellos
servicios valorados como una prdida de oportunidad30. Se
han propuesto diversos mtodos para estimar los costes indirectos y su utilizacin depende de la perspectiva del anlisis
econmico, que puede ser social o individual. La aproximacin al coste de sustitucin, que determina el coste potencial
que representa la sustitucin del cuidador por personal especializado, y la aproximacin al coste de oportunidad, que
cuantifica la prdida de oportunidad como consecuencia del
tiempo dedicado al cuidado del paciente, son los mtodos
que han sido utilizados principalmente31-33. Se han llevado a
cabo estudios sobre el coste de la demencia en diversos pases y, aunque todos ellos incluyen la valoracin de los costes
directos, el origen de la muestra, las diferencias en el nmero de factores incluidos, as como otras diferencias metodolgicas, limitan su comparacin. Por ejemplo, en los estudios
basados en muestras clnicas o comunitarias existe un riesgo
4926
Medicine. 2007;9(77):4921-4927
TABLA 5
potencial de cometer un sesgo de
Principales factores de
seleccin en la medida que los pariesgo de demencia
cientes en fases ms graves de la
Alcoholismo
enfermedad pueden estar infrarreAntecedentes familiares
presentados. Ante esta limitacin
ApoE 4
se han aplicado tcnicas de estratiDeficiencia vitamina B
ficacin por niveles de gravedad a
Depresin
partir de test o escalas como el
Deterioro cognitivo leve
Miniexamen del Estado Mental
Diabetes
(MiniMental
State-Examination
Edad
[MMSE]) o la Escala de evaluaHipercolesterolemia
cin clnica de la demencia (CliniHiperinsulinemia
cal Dementia Rating [CDR]), aunHTA
que nuevamente, la comparacin
Nivel educativo
entre los estudios es limitada deSndrome de Down
bido a la utilizacin de distintos
Tabaquismo
instrumentos y/o puntos de corte.
TCE
Respecto a los costes indirectos,
Adaptada de van der Flier et al19.
HTA: hipertensin arterial; TCE:
solamente un subgrupo de los estraumatismo craneoenceflico.
tudios los han incluido, debido
principalmente a las dificultades
metodolgicas relacionadas con su medida. Por ejemplo, se
ha identificado un sesgo de medida en la estimacin del nmero de horas de atencin por parte de los cuidadores, ya
que aunque existen instrumentos validados para su cuantificacin, la percepcin por parte del cuidador del tiempo dedicado es muy variable y las estimaciones realizadas en diversos estudios oscilan entre menos de 20 horas semanales a
ms de 100 horas por semana34. En la tabla 3 se presenta el
coste anual directo e indirecto estimado por diversos estudios realizados en el mundo. Se observa que el rango oscila
entre los 10.000 y los 20.000 euros anuales.
A pesar de las limitaciones descritas los trabajos realizados s muestran un patrn consistente con algunos factores
asociados al coste de la demencia. La gravedad de la demencia se ha mostrado como un factor determinante en el
coste de la enfermedad. Se ha demostrado que los costes de
la asistencia sanitaria son casi el doble en los casos de enfermedad grave que en los de enfermedad leve, y que el aumento paralelo de los costes de la asistencia sanitaria y de la
gravedad de la enfermedad se atribuye a los gastos de institucionalizacin y al aumento de las demandas exigidas al
cuidador a medida que empeora progresivamente el estado
del paciente35-38. Un estudio realizado en una muestra de
417 pacientes con EA mostr que la disminucin de un punto en el MMSE estaba asociada con un aumento de 20,4
euros mensuales, y que el incremento de un punto en la escala de demencia de Blessed (Blessed Dementia Rating Scale
[BDRS]) estaba asociado a un incremento mensual de 53,3
euros39.
La presencia de trastornos psicolgicos y conductuales
de la demencia es otro de los elementos que aumentan el
coste de la atencin sociosanitaria. Numerosos estudios sobre esta relacin han puesto de manifiesto una asociacin positiva significativa35-40. Un trabajo realizado en Israel estim
que el coste de los trastornos psicolgicos y de la conducta
asociados a la demencia representaba el 25% del total de los
costes indirectos anuales y el 35% del total de los costes directos40. En resumen, los aspectos socioeconmicos de las
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demencias muestran variaciones en las estimaciones debidas

a las caractersticas clnicas, al tipo de atencin sociosanitaria
prestada y a la zona geogrfica.
Metaanlisis
Epidemiologa
Importante
Muy importante
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Criterios de derivacin de la medicina

primaria a la especializada del paciente
demente. Criterios de ingreso hospitalario
del paciente demente
J. Morera Guitart
Centro de Diagnstico Precoz de la Enfermedad de Alzheimer. Unidad de Neurologa. Hospital San Vicente. San Vicente del Raspeig. Alicante.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La demencia es un problema de manejo complejo y que
requiere la intervencin de diversos profesionales para
abordar las distintas facetas de este sndrome. Estos
profesionales, constituidos bsicamente por mdicos
de Atencin Primaria, neurlogos, geriatras, psiquiatras,
neuropsiclogos, enfermeras, trabajadores sociales
y terapeutas ocupacionales, deben actuar coordinadamente
y con objetivos comunes en una dinmica de equipo
multidisciplinar. Como parte esencial de la organizacin
funcional del equipo asistencial deben especificarse los roles
de cada profesional y los circuitos asistenciales que deben
seguir tanto los pacientes como sus familiares. El diseo
consensuado de los criterios de derivacin de un
profesional y de un nivel asistencial a otro constituye uno

de los pilares bsicos de esta organizacin funcional y de los
circuitos asistenciales referidos.
Por otra parte, la asistencia a las demencias es un problema
bsicamente ambulatorio, en el nivel de consultas y en el
domiciliario, utilizando el recurso hospitalario nicamente
en casos de descompensaciones de la enfermedad o por
procesos intercurrentes que no puedan manejarse en el
domicilio del paciente.
En este captulo nos centraremos en discutir los criterios
de derivacin desde Atencin Primaria a Neurologa
y viceversa, y haremos unos comentarios sobre los criterios
de ingreso hospitalario de los pacientes con demencia.
...........................................................................................................................................................................................
Criterios de derivacin
de Atencin Primaria a Atencin
Especializada
Antes de definir criterios de derivacin de un facultativo a
otro, debera hacerse un esfuerzo para definir el rol de cada
tipo de profesional y los objetivos de esta derivacin. Este esfuerzo se debera hacer de forma local, a partir de unas recomendaciones bsicas, fruto del consenso entre los profesionales de las distintas especialidades y niveles asistenciales,
segn se refiere en la Gua de Atencin Continuada al Paciente Neurolgico. Recomendaciones de consenso entre
Atencin Primaria y Neurologa1.
Cabe sealar que, hasta el momento, ninguno de los sistemas de criterios de derivacin propuestos han sido evaluados siguiendo una metodologa cientfica valorando su eficacia y eficiencia, sensibilidad y especificidad, sino ms bien
han sido fruto del consenso entre expertos; de ah las disparidades que puedan encontrarse entre unas propuestas y
otras derivadas de distintos colectivos de profesionales.
4974
Medicine. 2007;9(77):4974-4976
El papel de los mdicos de Atencin Primaria en el diagnstico de los pacientes con demencia ha sido estudiado en
diversos trabajos, cuyo anlisis puede encontrarse en una revisin ad hoc2. En conclusin, puede decirse que los mdicos
de Atencin Primaria presentaban importantes limitaciones
en el diagnstico del deterioro cognitivo leve y la demencia
leve-moderada, lo cual originara un infradiagnstico de la
demencia precisamente en las fases tempranas de la enfermedad. Ello tiene dos consecuencias importantes:
1. Es en ese momento cuando es ms importante por su
potencial reversibilidad descartar las causas de demencia secundaria.
2. Es precisamente en las fases leves-moderadas de la demencia tipo Alzheimer la primera causa de demencia en
nuestro pas donde los tratamientos anticolinestersicos
han demostrado su eficacia.
En un esfuerzo por salvar estas diferencias algunas sociedades cientficas, como la Sociedad Valenciana de Neurologa, han elaborado planes de asistencia integral a las demencias (PAIDEM valenciano 2006)3 en los que se incluyen los
distintos elementos sealados (profesionales que intervienen
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CRITERIOS DE DERIVACIN DE LA MEDICINA PRIMARIA A LA ESPECIALIZADA DEL PACIENTE DEMENTE.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO DEL PACIENTE DEMENTE
TABLA 1
y sus roles, circuitos y lugares asistenciales y criterios de derivacin, etc.).

En la gua de Demencias de la SemFYC (Sociedad Espa1. En la fase leve o inicial, puede ser necesaria la derivacin a un neurlogo,
ola de Medicina de Familia y Comunitaria) publicada en
psiquiatra o geriatra para establecer o confirmar el diagnstico o realizar
19994, se seala explcitamente en el captulo 9 (Implantalas pruebas pertinentes
cin Prctica de un Protocolo de Diagnstico y Tratamien2. En caso de problemas de conducta en cualquiera de los estadios, se remitir
al paciente al servicio de Salud Mental
to en Atencin Primaria) que se derivar al neurlogo si
3. Para el control de la pluripatologa de base que padecen la mayora de estos
hay sospecha de demencia y si no es posible la realizacin
pacientes, puede ser precisa la supervisin de un geriatra
de TAC craneal en Atencin Primaria, para acabar dicien4. En la fase leve-moderada, los pacientes se benefician de la terapia ocupacional
do No considerar que demencia es sinnimo de derivacin.
desarrollada en los centros de da o de la estimulacin cognitiva, llevada a cabo
en centros especializados
La Atencin primaria debe garantizar una actuacin mnima
5. Desde el comienzo de la enfermedad es necesario el cuidado y control de los
que confirme la sospecha de deterioro cognitivo mediante la
rganos de los sentidos, para evitar en la medida de los posible el aislamiento
del paciente por esta causa; por ello es preciso el examen oftalmolgico
anamnesis y un test psicomtrico leve.
y otorrinolaringolgico.
Con el objeto de encontrar soluciones consensuadas
6. Otro aspecto fundamental es el cuidado de la boca y de los pies, con
multidisciplinares
se constituy el Grupo Espaol Multidislas consiguientes derivaciones al odontlogo y al podlogo.
ciplinar
para
la
Atencin
Coordinada al Paciente con De7. A lo largo de la evolucin de la demencia puede ser precisa la intervencin del
fisioterapeuta para abordar problemas crnicos de base, como pueden ser
mencia, formado por especialistas en Medicina Familiar y
procesos osteoarticulares o respiratorios, o por problemas agudos, como
Comunitaria, neurlogos, psiquiatras y gestores sanitarios,
repercusin funcional de fracturas o fisioterapia respiratoria por neumona.
En fases avanzadas se requiere movilizaciones pasivas para evitar la rigidez.
que culmina en una publicacin en 20005 en la que se seaTomada de Grupo Espaol Multidisciplinar para la Atencin Coordinada al Paciente con
lan en el captulo Necesidades de los pacientes en los difeDemencia.
rentes estadios una serie de recomendaciones de derivacin a distintos especialistas, segn
se recoge en la tabla 1.
TABLA 2
Por ltimo, la aportacin ms
Criterios y protocolos de derivacin y seguimiento de pacientes con demencia en los distintos niveles
reciente y explcita sobre criterios
asistenciales
de derivacin y de seguimiento de
Los criterios de derivacin para los pacientes con sospecha de deterioro cognitivo o demencia, segn los tipos
los pacientes con demencia la estaestablecidos en las consideraciones generales de las recomendaciones son:
blece un grupo mixto formado por
Criterios generales para las derivaciones ordinarias de pacientes con deterioro cognitivo o demencia:
especialistas de Medicina Familiar
Confirmacin del diagnstico sindrmico de sospecha
y Comunitaria y neurlogos, expreDiagnstico etiolgico
sada en un documento de recomenDiagnstico diferencial
daciones para la atencin continuaSolicitud del paciente y/o familiares
da al paciente neurolgico6. Estos
Protocolos especficos de seguimiento segn el Servicio de Neurologa de referencia, previamente consensuados
criterios se presentan en la tabla 2.
Criterios especficos para las derivaciones preferentes de pacientes con deterioro cognitivo o demencia:
Criterios de derivacin de pacientes con demencia a diferentes
especialistas
Sntomas de evolucin subaguda

Empeoramiento rpido de los sntomas
Asociacin de sntomas de hipertensin endocraneal
Criterios especficos para las derivaciones urgentes de pacientes con deterioro cognitivo o demencia:
Instauracin aguda
Deterioro agudo de la situacin general o neurolgica
Situacin clnica de gravedad
Focalidad neurolgica
Criterios para el seguimiento por Neurologa de pacientes con deterioro cognitivo o demencia:
Diagnstico de una demencia secundaria (o compartido con otra especialidad hospitalaria que pudiera estar
implicada, por ejemplo Neurociruga, etc.)
Demencias neurodegenerativas primarias tipo enfermedad de Alzheimer que precisan frmacos de prescripcin
hospitalaria que necesitan visado para inspeccin mdica
Demencias neurodegenerativas primarias que, sin cumplir criterios para la indicacin de frmacos de prescripcin
hospitalaria, presenten en su evolucin frecuentes fluctuaciones, signos y sntomas difciles de controlar para el
mdico de Atencin Primaria
Peticin expresa del paciente y/o del cuidador/a principal, o de los familiares responsables del enfermo para que el
seguimiento sea realizado desde este mbito asistencial
Criterios para el seguimiento por Atencin Primaria de pacientes con deterioro cognitivo o demencia:
Se descarta la existencia de una demencia secundaria
Se confirma una demencia primaria que no cumple criterios para tratamiento con frmacos de prescripcin
hospitalaria que necesitan visado para inspeccin mdica
Se confirma una demencia primaria que, cumpliendo criterios para tratamiento con frmacos de prescripcin
hospitalaria, que necesitan visado para inspeccin mdica, puede ser seguida en este nivel asistencial cumpliendo
las revisiones administrativas para la renovacin del visado de la medicacin anualmente si estuviera indicada su
continuacin
Peticin expresa del paciente y/o del cuidador/a principal, o de los familiares responsables del enfermo para que el
seguimiento sea realizado desde este mbito asistencial
Criterios de
hospitalizacin
del paciente con
demencia
Ya hemos sealado que el manejo
de los pacientes con demencia y el de
sus familias es bsicamente ambulatorio o domiciliario; sin embargo,
ocasionalmente y por diversos motivos, estos pacientes precisan el ingreso hospitalario, plantendose a
menudo la oportunidad del mismo,
tanto desde un punto de vista prctico como tico (en las fases avanzadas
de la enfermedad). Tan slo existen
escasas referencias a criterios consensuados para el ingreso hospitalario de pacientes con demencia.
En la segunda edicin del Consenso Espaol sobre Demencias7 se
plantean una serie de criterios de inMedicine. 2007;9(77):4974-4976
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TABLA 3
Criterios de ingreso hospitalario del paciente con demencia
centro de respiro, un hospital de pacientes crnicos y de larga estancia o en una residencia asistida.
Sndrome confusional agudo

Complicaciones mdico-quirrgicas graves
Evolucin atpica, rpidamente progresiva que precise un estudio intensivo
y rpido
Trastornos graves de conducta no manejables en entornos comunitarios
Necesidad de realizacin de pruebas invasivas
greso en una Unidad de Hospitalizacin Psiquitrica de un

Hospital General:
1. Riesgo de suicidio.
2. Trastornos graves de conducta no manejables en entornos comunitarios.
3. Deterioro cognitivo rpido sin causa aparente.
4. Necesidad de realizacin de pruebas complejas.
El autor, basndose en su experiencia personal, propone
los criterios de ingreso en un hospital general que se muestran en la tabla 3.
En ausencia de estos criterios la claudicacin familiar
para el cuidado de un paciente con demencia puede considerarse tambin como un criterio de institucionalizacin, aunque en estos casos el lugar ms adecuado de ingreso sera un
4976
Medicine. 2007;9(77):4974-4976
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Protocolo diagnstico del paciente

con sntomas iniciales de demencia
M. S. Barquero Jimnez y M. A. Payno Vargas
Servicio de Neurologa. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.
Sospecha de deterioro
cognitivo ligero
Debe sospecharse deterioro cognitivo ligero (DCL) ante una
queja subjetiva de un defecto cognitivo de cualquier tipo.
La queja ms frecuente es la prdida de memoria, pero tambin puede darse una queja de trastorno de orientacin, dificultad para encontrar palabras, cambio de comportamiento,
etc., tanto si es de defecto nico o de ms de un defecto1.
Debe intentar obtenerse confirmacin de un informador
fiable, dado que este dato aumenta la probabilidad de la sospecha clnica.
Es obligado que el sujeto no rena criterios de demencia
y por tanto este defecto cognitivo nunca debe dificultar sus actividades funcionales de vida diaria.
El defecto cognitivo debe evidenciarse mediante una
evaluacin correcta de funciones cognitivas, no existiendo en
la actualidad ningn protocolo estandarizado para el estudio
de estos pacientes, por lo que se recomienda que las funciones cognitivas se exploren segn criterios operativos y utilizando a ser posible ms de una herramienta para cada funcin.
Un buen ejemplo de este modelo de exploracin sera la
batera utilizada para el estudio Envejecer en Legans2.
Si se constata prdida de memoria es preciso realizar una
evaluacin ms extensa para descartar que se trate de un deterioro cognitivo multidominio.
En ese caso podremos clasificar al sujeto en una de las
dos variantes de DCL con componente amnsico (fig. 1).
La importancia de este hecho es que el deterioro cognitivo ligero amnsico, en caso de evolucionar, en la gran mayora de los casos lo har hacia una enfermedad de Alzheimer
(EA).
El DCL multidominio tambin puede evolucionar hacia
una EA, de hecho cualquiera de los 4 subtipos descritos puede ser la forma de comienzo de esta enfermedad, pero si se
trata de un DCL multidominio con componente amnsico es
ms probable que el paciente finalmente evolucione hacia
una demencia tipo Alzheimer o de etiologa vascular, y si es
un DCL multidominio no amnsico que no progrese.
Si no se constata prdida de memoria, pero s de otro dominio cognitivo habr que vigilar al paciente buscando de
forma especfica datos que puedan sugerir una demencia por
cuerpos de Lewy difusos o una demencia frontotemporal. Si
el dominio nico es el lenguaje (habitualmente dificultad

para encontrar palabras) deberemos vigilar la posible aparicin de datos compatibles con una afasia primaria progresiva.
En el caso de que se trate de dominios mltiples no amnsicos, el manejo es similar al previamente descrito.
No se ha evidenciado que en la fase de deterioro cognitivo ligero exista ninguna exploracin complementaria diferente de la evaluacin cognitiva que aumente su valor predictivo de desarrollo de demencia, por lo que no se incluye
en los protocolos diagnsticos su realizacin; sta slo se
aconseja en el seno de un protocolo de investigacin.
Sospecha de enfermedad
de Alzheimer
Ante una queja subjetiva, habitualmente de prdida de memoria, confirmada por un informador vlido, que altera las
capacidades funcionales del sujeto para realizar una vida
normal debemos plantearnos la sospecha clnica de EA
(fig. 2)3.
Es obligado constatar la presencia de un deterioro suficiente de estas funciones, utilizando una de las bateras que
estn validadas en nuestro medio y que por tanto dispongamos de datos normativos por edad y escolarizacin y que el
evaluador tenga suficiente experiencia a la hora de realizarla.
El criterio, por tanto de la batera a utilizar, depende en buena medida de los recursos del evaluador. A esto se debe aadir una escala de alteraciones no cognitivas, la ms utilizada
en nuestro entorno es Neuropsychiatric Inventory de Cummings, que requiere una moderada experiencia para su aplicacin y un tiempo no menor de 20 minutos. Se puede aadir una escala de depresin. La escala de depresin de
Cornell es la nica diseada especficamente para evaluar depresin en pacientes con demencia, aunque si el evaluador es
experto pueden usarse otras.
En caso de que se constate una depresin es obligado tratarla con un inhibidor de la recaptacin de la serotonina o
con un inhibidor dual.
Si se confirma la presencia de un deterioro cognitivo es
obligado realizar una prueba de neuroimagen estructural
para descartar causas tratables de demencia y una analtica
completa que incluya B12, cido flico y pruebas de funcin
tiroidea. La serologa lutica se considera necesaria en nuesMedicine. 2007;9(77):4963-4965
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Queja cognitiva
Anormal para su edad

No demente
Declinar cognitivo
Esencialmente normal para actividades funcionales de la vida diaria
Deterioro cognitivo
Alteracin de memoria?
S
Afectacin exclusiva de la memoria
DCL amnsico
No
Afectacin de un dominio cognitivo
diferente a la memoria
No
Afectacin de memoria
+ otro dominio cognitivo
No
DCL multidominio
DCL con afectacin

de dominio nico
no amnsico
DCL multidominio
Anlisis de
Neuroim
Pruebas o
Diagnstico
Fig. 1.
Queja de memoria subjetiva y deterioro cognitivo ligero (DCL).
tro entorno, aunque por razones epidemiolgicas, en otros

se considera slo recomendable.
No se recomienda realizar un estudio de marcadores genticos excepto en los casos con una clara historia familiar
autosmica dominante, o en el seno de proyectos de investigacin.
En el caso de que los estudios analticos detectaran
cualquier anomala es obligado su tratamiento, ya que aunque no fueran factor causal de demencia, con seguridad se
comportan como coadyuvantes a la progresin de la enfermedad.
Si se encuentra alguna causa de demencia no degenerativa se proceder a su tratamiento y se reevaluar al paciente
en un perodo aproximado de 6 meses. En caso de que pese
a todo se objetive empeoramiento hay que sospechar demencia combinada y asociar tratamiento con un inhibidor de
la acetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina o galantami4964
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na) y/o inhibidor de los receptores NMDA (memantina). El

frmaco de eleccin depende de los efectos secundarios y de
la comorbilidad.
En caso de que no se encuentre ninguna causa de demencia, con el diagnstico de demencia degenerativa primaria con perfil clnico de EA y una evaluacin cognitiva compatible (que no refiera sntomas como alucinaciones visuales,
cadas, que no presente trastornos comportamentales importantes desde el principio, etc.), salvo que presente otra
patologa que lo contraindique, hoy se considera ticamente
obligado realizar tratamiento con los frmacos antes mencionados independientemente de la edad del sujeto o de la
severidad de la afectacin4.
Hay que recordar siempre que la mejor herramienta
diagnstica de la demencia es una historia clnica detallada y
una valoracin correcta de la funciones cognitivas y conductuales.
Tratamiento y
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Sospecha deterioro cognitivo
Anamnesis, examen fsico

Examen neurolgico
Examen del estado mental
No demencia
Deterioro cognitivo afectando a varias reas?
No
Tratamiento
Sospecha
Delirio o depresin
No
cognitivo
ria
Reevaluacin
No
Deterioro funcional
Pruebas
neuropsicolgicas
No
con afectacin
dominio nico
no amnsico
No*
Anlisis de sangre
Neuroimagen
Pruebas optativas
Demencia
No
Reevaluacin
No
Prdida de memoria y de al menos otra rea
S
S
Deterioro funcional a travs
del informador
No
Tratamiento y seguimiento
Fig. 2.
Algoritmo para el diagnstico de demencia.
Tomado de: Guas en demencias. Conceptos, criterios y recomendaciones para el estudio del paciente con demencia. Grupo de estudio de Neurologa de la conducta y demencias SEN. Masson; 2002.
No*: en casos seleccionados puede ser necesario.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Demencia
frontotemporal.
Demencia con
cuerpos de Lewy.
Concepto.
Manifestaciones
clnicas. Manejo
teraputico
T. del Ser Quijano
Neurophama S.A. Tres Cantos. Madrid.
Introduccin
Las dos demencias degenerativas ms frecuentes despus de
la enfermedad de Alzheimer (EA) son la demencia con cuerpos de Lewy (DCL) y la demencia frontotemporal (DFT).
Representan entre un 20% y un 30% de las demencias del
anciano y en ambas, al igual que en la EA, se encuentran depsitos anormales intraneuronales de determinadas protenas hiperfosforiladas y acumuladas en forma fibrilar. Tienen
algunos rasgos clnicos semejantes a los de la EA, como el
deterioro cognitivo y funcional lentamente progresivo, pero
son muy notables en ellas los trastornos neuropsiquitricos
precoces y la presencia de algunos signos neurolgicos especficos. Por otro lado, su evolucin clnica difiere de la habitual en la EA y su manejo teraputico es sustancialmente distinto, por lo que es importante el diagnstico diferencial
correcto y probablemente lo ser ms en el futuro, a medida
que se desarrollen tratamientos ms eficaces para estas enfermedades degenerativas.
Demencia frontotemporal
La DFT es un sndrome de deterioro mental con trastornos
precoces y acusados de personalidad y conducta social, y de-
PUNTOS CLAVE
Degeneracin frontotemporal (DFT). La DFT es
reconocible clnicamente, pero compleja,
incluyendo procesos degenerativos y alteraciones
histolgicas diferentes Supone entre el 10 y el
20% de todas las demencias en nuestro mbito;
aparece antes de los 65 aos con cierta
frecuencia. En aproximadamente una tercera
parte de los casos es familiar, con herencia
autosmica dominante La DFT comnmente
provoca atrofia cerebral, a menudo netamente
delimitada; microscpicamente existen distintos
patrones de alteracin Clnicamente son
caractersticas las alteraciones de la conducta
personal y social y de las funciones ejecutivas,
ms notables que la afectacin de la memoria
En otras ocasiones cursa con afectacin inicial
del lenguaje (afasia progresiva, demencia
semntica) o asocia notorios trastornos motores.
Destaca la asociacin de algunos casos con
esclerosis lateral amiotrfica En el manejo
teraputico caben importantes distinciones entre
la enfermedad de Alzheimer (EA) y la DFT.
Demencia con cuerpos de Lewy (DCL). Supone
algo menos del 20% del total de las demencias en
nuestro entorno; es algo ms frecuente que la DFT
y ms propia de edades avanzadas Debe su
nombre a la presencia constante en la corteza
cerebral de cuerpos de Lewy, hallazgo
anatomopatolgico diagnstico de enfermedad de
Parkinson cuando se presenta en la sustancia
negra. Siempre coexisten en grado variable
alteraciones histolgicas propias de la EA
Clnicamente se distingue de la EA por tener una
progresin fluctuante, a menudo rpida, su
asociacin con parkinsonismo y la alta frecuencia
de alucinanciones visuales. El delirio y los rasgos
frontales tambin pueden ser muy notorios En
la teraputica los anticolinestersicos pueden
mejorar notablemente los sntomas y los
neurolpticos empeorarlos gravemente. Los
antiparkinsonianos son de utilidad limitada.
terioro de las funciones ejecutivas. Con frecuencia se asocian

trastornos acusados del lenguaje y otros trastornos neurolgicos como enfermedad de neurona motora o parkinsonismo. Este cuadro clnico, asociado a degeneracin predominante frontal y temporal, fue descrito hace ms de un siglo
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por Pick, aunque fue Alzheimer quien present los primeros

datos histolgicos aos despus.
Durante las ltimas tres dcadas se ha comprobado que
hay tipos clnicos de DFT muy distintos, sobre todo en su forma de presentacin, que su sustrato patolgico es tambin heterogneo, y que la relacin clinicopatolgica no es sistemtica, ya que cualquier patrn histopatolgico puede dar lugar a
cualquiera de los cuadros clnicos. Por ello han proliferado los
trminos, tanto clnicos como patolgicos, para describir estos
casos y algunos autores han propuesto finalmente trminos
genricos como complejo de Pick1 o degeneracin lobar
frontotemporal2 para englobar el conjunto de ellos.
Las lesiones de gran parte de las DFT contienen protena Tau hiperfosforilada, muy similar a la de los husos neurofibrilares de la EA, pero menos abundante que en sta3. No
obstante, casi la mitad de las DFT presentan otros agregados
ubiquitinados sin Tau. As pues, el conjunto de las DFT puede subdividirse de forma simple en un subgrupo de tauopatas y otro de ubiquitinopatas. La tipificacin reciente de la
protena TDP-43 que constituye los depsitos neuronales
ubiquitn positivos de muchas DFT y de la enfermedad de
motoneurona consolida esta perspectiva nosolgica4, al tiempo que aclara la asociacin clnica de DFT y amiotrofia neurgena.
Epidemiologa
Las series patolgicas y clnicas de demencias muestran que
la DFT representa entre el 10 y el 20% de los casos. Aunque
no hay buenos estudios poblacionales, su prevalencia estimada es 10-17 casos por 100.000 entre 45 y 65 aos5. No tiene
predominio definido en ningn sexo ni en ningn grupo social o racial. La DFT puede aparecer desde la tercera hasta
la novena dcada de la vida, pero su inicio es generalmente
entre los 45-65 aos. Su duracin es variable con un valor
medio de 6-8 aos (rango 2-21 aos). Cuando se asocia a enfermedad de motoneurona la supervivencia es ms corta, de
unos tres aos5.
Etiologa
En el 30-40% de los casos de DFT hay historia familiar de demencia y en muchos de ellos se observa un patrn autosmico
dominante. En los ltimos aos han sido identificados algunos
de los genes y mutaciones implicados. Un rasgo llamativo en
todas estas enfermedades monognicas es la diversidad de manifestaciones clnicas incluso dentro de la misma familia.
En la mayora de las familias con sndromes autosmicos
dominantes de demencia-desinhibicin-parkinsonismo y con
lesiones cerebrales de degeneracin frontotemporal, los estudios de ligamiento situaban el defecto gentico en el brazo
largo del cromosoma 17. En 1998 se comprob que mutaciones en el gen de la protena Tau, localizado en ese cromosoma, causaban parte de estos casos6 y ya se han descrito
ms de 40 de estas mutaciones. La protena Tau mutada se
produce en tasas anmalas de sus isoformas con 3 o 4 repeticiones en el exn 10, y su unin a los microtbulos es defi4954
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Fig. 1. Cerebro de paciente con demencia frontotemporal tipo enfermedad de

Pick.
ciente e inestable, se hiperfosforila, perturba el transporte

axonal, se deposita en agregados fibrilares y produce dao sinptico.
En 2006 se han identificado varias mutaciones en el gen
de la progranulina, localizado a muy poca distancia del de
Tau, que parecen responsables de la mayora de los casos
de DFT asociada al cromosoma 17 que son Tau negativos7.
Esta protena trfica, implicada en la regulacin de muchos
procesos de desarrollo, reparacin tisular, inflamacin y sinaptognesis, est en estos casos reducida por una mutacin
sin sentido de uno de los alelos.
Hay tambin unos pocos casos familiares que asocian
DFT, miopata con cuerpos de inclusin y enfermedad de
Paget como consecuencia de mutaciones en el gen, localizado en el cromosoma 9 de la VCP (valosin-containing protein),
una chaperona implicada en la degradacin por el proteasoma de protenas ubiquitinadas. Hay otros casos de enfermedad de motoneurona y DFT que muestran ligamiento en el
cromosoma 9, aunque no se ha identificado el gen. En otras
pocas familias se ha identificado una mutacin en el gen, localizado en el cromosoma 3, de la CHMP2B (charged multivesicular body protein 2B), un componente de un complejo de
transporte endosomal.
La causa de los casos espordicos de DFT es desconocida.
Neuropatologa
En todas las formas de DFT hay atrofia de sustancia gris y
blanca, que es especialmente acusada en las regiones prefrontales y polos temporales (fig. 1), con lmites a veces muy
netos, prdida neuronal, astrogliosis acusada, espongiosis
cortical superficial en los niveles II y III, y neuronas abalonadas (clulas de Pick) con fibras de Tau y cristalina. Tambin puede haber atrofia variable en regiones parietales, estriado, tlamo, amgdala e hipocampo.
Hay otros hallazgos patolgicos que permiten distinguir
dos patrones con depsitos de Tau y otros dos con depsitos
ubiquitinados sin Tau5,8:
Enfermedad de Pick
Est definido por las inclusiones citoplsmicas redondeadas
(cuerpos de Pick) (fig. 2) localizados en giro dentado, hipo-
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DEMENCIA FRONTOTEMPORAL. DEMENCIA CON CUERPOS DE LEWY. CONCEPTO. MANIFESTACIONES CLNICAS.

MANEJO TERAPUTICO
Neuroqumica
El sistema serotoninrgico est perturbado especialmente a
nivel postsinptico, con disminucin de receptores 5HT1A y
5HT2A. Los niveles de colinacetiltransferasa y acetilcolinesterasa corticales son normales, as como los receptores postsinpticos y el ncleo de Meynert. Los niveles de dopamina
son normales en el crtex pero estn disminuidos en el estriado al igual que el cido homovanlico y otros metabolitos
de la dopamina en lquido cefalorraqudeo. Los datos sobre
la actividad GABA son contradictorios9.
Clnica
Fig. 2. Cuerpos de Pick en el giro dentado (tincin de Bielchowsky).
campo, neocrtex y ncleos subcorticales. Los cuerpos de

Pick estn constituidos por material muy argirfilo reactivo
para protena Tau anormal, que es de la isoforma de 3 repeticiones en el exn 10. Tambin se observan algunas inclusiones Tau positivas en astrocitos y oligodendrocitos.
Degeneracin corticobasal
Muestra depsitos de Tau de 4 repeticiones, tanto intraneuronales de aspecto variado (esfricos, en anillo y en llama),
como en sustancia blanca de aspecto fibrilar y placas astrogliales corticales. Las fibras de Tau son ultraestructuralmente rectas. No hay cuerpos de Pick y la gliosis cortical es menor.
Demencia ms enfermedad de motoneurona
Presenta inclusiones neuronales ubiquitn positivas y negativas para Tau y sinuclena, cuyo contenido es fundamentalmente protena TPD-43, en giro dentado y crtex, y se asocia a veces, pero no sistemticamente, con prdida de neuronas motoras en astas anteriores y tronco cerebral. En los
casos familiares, debidos a mutaciones en el gen de la progranulina, hay tambin inclusiones ubiquitinadas intranucleares.
Demencia sin rasgos histolgicos definidos
Muestra slo espongiosis sin inclusiones neuronales, pero
muchos autores sostienen que con tinciones adecuadas siempre aparecen depsitos ubiquitn-positivos y nunca hay depsitos de Tau.
Hay cierto solapamiento entre las formas patolgicas de
tauopata y de depsitos ubiquitinados sin Tau, pero los dos
grupos, que representan cada uno alrededor de la mitad de
los casos, parecen cada vez ms diferenciados, destacando en
el segundo su relacin fisiopatolgica y su asociacin clnica
con la enfermedad de motoneurona.
La correlacin clinicopatolgica es pobre, y slo la enfermedad de motoneurona se asocia de forma consistente
con los depsitos ubiquitinados de TPD-43. Los casos con
trastornos extrapiramidales prominentes o afasia primaria
progresiva tienden a ser Tau-positivos, y en los que destacan
los trastornos conductuales o la demencia semntica Taunegativos8.
El cuadro clnico caracterstico de la DFT es el trastorno de

la conducta personal y social y de las funciones ejecutivas,
pero este cuadro con frecuencia se solapa, precede o sucede
a otros cuadros de trastornos del lenguaje o del movimiento.
Adems, como ya se ha mencionado, los hallazgos patolgicos pueden ser similares en las diferentes variantes clnicas1,8.
Por ello describiremos el sndrome tpico de la DFT y luego
brevemente otras variantes clnicas.
Sndrome conductual-cognitivo-emocional de la demencia
frrontotemporal
Los trastornos de la conducta son de inicio insidioso, tardan
en ser apreciados pero llegan a perturbar notablemente la
vida familiar y laboral del paciente. Suelen ser, ms que el
deterioro cognitivo, el motivo de consulta y se confunden
frecuentemente con cuadros psiquitricos de depresin, mana, psicosis o sociopata.
Destaca la prdida de la autoconciencia. El paciente es
irresponsable, carece de juicio y capacidad para adecuar su
conducta a las demandas y expectativas sociales, es pueril, desinhibido, incontrolable e incapaz de organizar su actividad
personal o laboral de forma adecuada. Puede mostrar hiperactividad o, por el contrario, apata, pero es notable el defecto en las emociones sociales, la empata y la simpata. Suele ser fcilmente irritable, impulsivo, impersistente y rgido.
Es llamativa la dependencia del estmulo y las conductas de
utilizacin. Estos trastornos, propios del sndrome frontal,
pueden observarse en:
Comportamiento social. Descortesa, bromas inadecuadas,
conducta psicoptica, asocial o contraria a las normas respetadas, excesiva dadivosidad o gastos incontrolados.
Autocuidado. Abandono y descuido de la higiene personal,
vestido y aspecto externo.
Conducta sexual. Desinhibicin y aumento de la demanda
sexual.
Comida. Manas alimentarias, bulimia, manipulacin oral
de objetos, exceso de tabaco o alcohol.
Conductas estereotipadas. Manierismos motores o verbales, compulsiones o rituales.
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Los trastornos cognitivos suelen aparecer ms tardamente que los cambios de personalidad y conducta y afectan
fundamentalmente a las siguientes reas:
Funciones ejecutivas. La elaboracin de la informacin, planificacin, abstraccin, secuenciacin de la conducta y flexibilidad en la estrategia, todas ellas dependientes de las funciones
frontales, estn particularmente alteradas en la DFT.
Atencin. Es lbil, con distraccin fcil e incapacidad para el
esfuerzo mental.
Lenguaje. Bien construido, sin parafasias, pero sin espontaneidad, pobre y repetitivo, con estereotipias y a veces logorrea. La denominacin y comprensin de frases simples es
normal, pero la comprensin de expresiones complejas y la
fluidez verbal son defectuosas. En estadios ms avanzados es
frecuente la ecolalia y palilalia y, posteriormente, hipofona,
aprosodia y mutismo, aunque los aspectos automticos del
lenguaje pueden conservarse ms tiempo.
Memoria. Est alterada en menor medida que la conducta, y
ms por problemas de inatencin, desinters, organizacin
y acceso a la informacin, que por defectos de fijacin o recuperacin.
Hay cierta relacin entre el tipo de sntomas y la topografa lesional. Si las lesiones predominan en el hemisferio
izquierdo son ms acusados los trastornos del lenguaje, y en
el derecho los trastornos compulsivos y emocionales. La
afectacin del crtex orbitario y temporal anterior suele producir desinhibicin, si se extiende a las regiones frontales
dorsolaterales puede observarse apata y hacia las temporales
euforia o conducta estereotipada.
Estn preservados hasta estadios avanzados de la enfermedad la orientacin espacial, el clculo, las gnosias, las praxias gestuales e ideacionales y las habilidades visuoespaciales,
as como el rendimiento en test de inteligencia general o escalas cognitivas globales como el Mini Mental.
En las fases iniciales puede haber depresin y ansiedad,
pero posteriormente suele aparecer apata, indiferencia afectiva, pobreza emocional, despreocupacin por los dems y
falta de empata. El paciente tiene un estado de nimo bsicamente triste, aunque puede mostrarse gracioso y fatuo. Las
alucinaciones e ideas delirantes son infrecuentes.
Los signos neurolgicos pueden ser escasos en la DFT si
no asocian trastornos extrapiramidales, como se comenta ms
abajo. Se observan reflejos involutivos, como prensin y hociqueo, y en fases ya avanzadas rigidez, acinesia y respuestas
plantares extensoras. Algunos pacientes presentan labilidad
tensional y es frecuente la incontinencia urinaria.
Otras variantes clnicas asociadas a la DFT
Entre las variantes clnicas que pueden solaparse con la DFT
cabe describir las siguientes:
Afasia progresiva primaria. Este sndrome progresivo, descrito por Mesulam, consiste en la dificultad para encontrar la
palabra, logopenia, agramatismo, parafasias fonmicas, tarta4956
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mudeo, articulacin pobre y finalmente mutismo. La repeticin y, sobre todo, la comprensin estn bastante conservadas, de forma que el paciente puede mantener una relativa
autonoma, pero con el tiempo el cuadro progresa indefectiblemente hacia un deterioro del lenguaje y cognitivo ms extenso con rasgos ms o menos caractersticos de la DFT8,10,11.
Se asocia con atrofia asimtrica del hemisferio izquierdo.
Demencia semntica. En este trastorno del lenguaje hay
una prdida progresiva del significado de las palabras, incapacidad para nombrar, sealar o acceder al conocimiento sobre un objeto por la va verbal, manteniendo la fluidez verbal espontnea, repeticin, lectura y escritura11. Se asocia
con atrofia bilateral asimtrica del lbulo temporal.
Sndrome extrapiramidal. La demencia FTP tiene rasgos
clnicos que se superponen a los de la degeneracin corticobasal o la parlisis supranuclear progresiva y puede ser precedida o asociarse con el sndrome extrapiramidal propio de
estas entidades, cuya anatoma patolgica se solapa12. Cuando se dan estos cuadros hay siempre una tauopata subyacente.
Enfermedad de motoneurona. Un grupo de pacientes con
DFT presenta adems amiotrofia progresiva en miembros y
musculatura bulbar, y hallazgos electrofisiolgicos de denervacin. Este cuadro de enfermedad de motoneurona puede
pasar inadvertido13 al igual que los trastornos frontales en los
pacientes con esclerosis lateral amiotrfica14, pero el hallazgo de un depsito similar en ambas entidades4 indica que
comparten una fisiopatologa comn.
Diagnstico
En 1994 los grupos de Lund y de Manchester publicaron
unos criterios clnicos y neuropatolgicos de consenso que
han sido revisados recientemente2,15. La tabla 1 recoge los
criterios de consenso para el diagnstico de DFT2, pero otro
grupo ha propuesto los siguientes criterios, ms sencillos e
incluyentes, para su utilizacin por el clnico comn:
1. Cambios de personalidad o lenguaje tempranos y progresivos.
2. Trastorno del funcionamiento social y laboral.
3. Curso gradual y progresivo.
4. Exclusin de delirium.
5. Exclusin de trastornos psiquitricos como depresin15.
La cumplimentacin de estos criterios requiere una buena entrevista al paciente y al informador y una evaluacin
neuropsicolgica dirigida a poner de manifiesto el trastorno
conductual y ejecutivo. En los tests cognitivos al uso estos
pacientes pueden tener una ejecucin normal o cometer
errores debido a sus defectos de atencin, motivacin, lenguaje o programacin que perturban de forma inespecfica
otras funciones como memoria, orientacin, habilidades visuoespaciales, etc. Deben considerarse no slo las puntuaciones directas, sino los aspectos cualitativos de ejecucin y
tipo de errores16.
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MANEJO TERAPUTICO
TABLA 1
Guas de consenso para el diagnstico clnico de demencia

frontotemporal
Perfil clnico: cambios de carcter y trastornos de la conducta social son los rasgos
dominantes iniciales y a lo largo del curso de la enfermedad
Rasgos diagnsticos nucleares
Comienzo insidioso y progresin gradual
Deterioro temprano de la conducta social interpersonal
Trastorno temprano de la regulacin de la conducta personal
Embotamiento emocional temprano
Prdida temprana del insight
Rasgos diagnsticos de apoyo
Trastorno de conducta
Deterioro de la higiene y autocuidado personal
Rigidez y falta de flexibilidad mental
Distractilidad e impersistencia
Hiperoralidad y cambios en dieta
Conducta reiterativa y estereotipada
Conducta de utilizacin
Habla y lenguaje
Alteracin en el habla: falta de espontaneidad y economa de palabras;
pulsin verbal
Estereotipias verbales
Ecolalia
Perseveracin
Mutismo
Signos fsicos
Reflejos primitivos
Incontinencia
Acinesia, rigidez y temblor
Tensin arterial baja y lbil
Estudios complementarios
Neuropsicologa: trastorno significativo en los tests frontales en ausencia
de amnesia, afasia o trastorno perceptivo notorio
Electroencefalograma: normal a pesar de demencia clnicamente evidente
Neuroimagen (estructural o funcional): anomalas predominantes frontales o
temporales anteriores
Para evaluar los trastornos conductuales puede utilizarse

la Frontotemporal Behavioral Scale de Lebert y Pasquier o el
Frontal Behavioural Inventory de Kertesz, y para evaluar los
trastornos ejecutivos la Frontal Assessment Battery de Dubois.
Para el seguimiento evolutivo de los trastornos conductuales
puede utilizarse el Frontal Behavioural Inventory o el Neuropsychiatric Inventory de Cummings y para registrar el deterioro cognitivo la Mattis Dementia Rating Scale17.
Datos complementarios
Las pruebas de neuroimagen, tanto estructural como funcional, son de gran utilidad diagnstica. La tomografa axial
computarizada (TAC) y en mayor medida la resonancia
magntica (RM) muestran atrofia de las regiones frontales y
temporales anteriores, mucho ms acusada y selectiva que en
los casos de EA.
Los estudios de tomografa por emisin de fotn nico
(SPECT) y tomografa por emisin de positrones (PET)
muestran hipoperfusin selectiva, no siempre simtrica, de
las regiones anteriores, a diferencia de la EA en la que es
frontoparietal. Estos defectos no son constantes ni especficos, pero pueden aparecer incluso en fases precoces cuando
la atrofia no es apreciable en la RM5. El electroencefalogra-
ma (EEG) suele ser normal, aun en estadios avanzados de

demencia.
Diagnstico diferencial con la enfermedad de Alzheimer
La DFT debe distinguirse principalmente de la EA basndose en la precocidad de los trastornos de personalidad y conducta, los datos psicopatolgicos, la normalidad del EEG, la
evaluacin neuropsicolgica y los defectos limitados a la regin frontotemporal en los estudios de neuroimagen funcional y anatmica.
En la EA, a diferencia de la DFT, los defectos de memoria y orientacin son precoces e intensos, y el deterioro
de habilidades perceptivo-espaciales y praxias motoras y
gestuales aparece pronto, el lenguaje es inicialmente anmico, con circunloquios, pero fluido, y posteriormente se
desarrolla una afasia transcortical, no hay conciencia clara
de enfermedad, pero s preocupacin y ansiedad ante los fallos. Las diferencias mayores se observan en la conducta general que en la EA est poco alterada durante mucho tiempo, con conservacin de la empata y con escasas ideas
delirantes.
Los pacientes con EA muestran defectos en las pruebas
de memoria a largo plazo y no mejoran con claves facilitadoras, siendo el recuerdo diferido muy deficitario. En cambio
en la DFT el tiempo de reaccin es ms prolongado, el alertamiento ms lento y la capacidad de cambiar el objeto de
atencin ms defectuoso que en la EA. La actividad de fondo en el EEG suele enlentecerse en la EA, los defectos en la
neuroimagen funcional son muy acusados en regiones parietales y la atrofia cerebral es difusa en la TAC y RM.
En la DFT se puede plantear el diagnstico diferencial
con otros cuadros psiquitricos y con otras demencias, tanto
degenerativas como vasculares, pero en la mayora de los casos los datos clnicos permiten su diferenciacin. En todos
los casos debe excluirse la lesin frontal por tumor, infarto o
traumatismo craneoenceflico.
Tratamiento
El tratamiento de la DFT es, por el momento, puramente
sintomtico y son escasos los ensayos clnicos bien controlados9,18. La disfuncin serotoninrgica puede ser tratada con
inhibidores de la recaptacin de la serotonina, como la paroxetina que ha mostrado en un estudio efectos positivos sobre
la ansiedad, desinhibicin y conductas reiterativas. La trazodona puede mejorar la irritabilidad, agitacin, depresin y
trastornos alimentarios. Aunque no hay defectos colinrgicos
relevantes se han registrado mejoras cognitivas en un ensayo
doble ciego con rivastigmina. Los neurolpticos, como la quetiapina, pueden mejorar la disfuncin dopaminrgica, pero los
efectos extrapiramidales pueden ser notables en algn caso. El
metilfenidato en algn caso aislado mejor parcialmente las
conductas de riesgo.
Recientemente se han comunicado efectos positivos sobre el curso evolutivo de la enfermedad en dos casos tratados
con litio19. Este frmaco es un inhibidor de la enzima GSK3
responsable de la hiperfosforilacin de Tau y podra ser un
potencial tratamiento modificador de la enfermedad.
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Los familiares y cuidadores de los pacientes necesitan

apoyo, informacin y consejo ante los numerosos problemas
que plantea el control de los trastornos conductuales y sociales de estos pacientes, as como su dependencia progresiva.
Demencia con cuerpos de Lewy

La demencia con DCL fue descrita hace dos dcadas y es
probablemente la segunda causa de demencia degenerativa.
Sus notas clnicas principales son deterioro mental con algunos rasgos frontales, parkinsionismo de intensidad variable,
rasgos psicticos y fluctuaciones cognitivas20. Sus rasgos patolgicos son cuerpos de Lewy (CL) abundantes en las neuronas de la corteza cerebral, neuritas distrficas, espongiosis
cortical y cantidades variables de lesiones degenerativas tipo
Alzheimer21.
Fig. 3. Cuerpos de Lewy corticales (inmunotincin para -sinuclena).
Epidemiologa
Segn algunos estudios poblacionales, la prevalencia de
DCL por encima de los 70 aos es alrededor de un 1% y
supone el 7-25% de las demencias. En las series clinicopatolgicas de centros hospitalarios especializados, la DCL representa el 12-36% de las demencias. En algunas series clinicopatolgicas poblacionales la prevalencia de DCL y/o de
hallazgo de CL corticales es entre el 5 y el 15%.
En una reciente serie de 1.241 autopsias consecutivas se
encontraron CL cerebrales en el 20% de los casos pero slo
en el 4% se asociaban a demencia. La presencia de CL aumenta con la edad y se asocia tambin con mayor cantidad de
lesiones degenerativas tipo Alzheimer22.
Anatoma patolgica
Los CL caractersticos de la enfermedad de Parkinson (EP)
se localizan en las neuronas de la sustancia negra y otros ncleos del tronco cerebral, y tienen un centro denso eosinfilo y un halo ms claro. Estn constituidos por neurofilamentos y -sinuclena, una protena de la sinapsis implicada en la
plasticidad neuronal y sinptica, en la regulacin de la diferenciacin y supervivencia celular y en la neurotransmisin
dopaminrgica23. Los CL corticales que se observan sobre
todo en la DCL tienen un contenido similar, pero totalmente homogneo, por lo que no se apreciaban en las preparaciones tradicionales. Ahora se visualizan muy bien con inmunotinciones para ubiquitina o -sinuclena (fig. 3). Los
CL corticales se encuentran en las neuronas pequeas de las
capas V y VI, se acumulan sobre todo en lbulo lmbico y en
menor cantidad en neocrtex frontal y de asociacin, amgdala, diencfalo y otras reas subcorticales respetando siempre hipocampo, estriado y circunvoluciones ascendentes.
Las neuritas distrficas, que contienen neurofilamentos,
ubiquitina y -sinuclena, son tambin lesiones especficas
de la DCL (fig. 4). Abundan en el crtex cingular o entorrinal y en el rea CA2 del hipocampo. El depsito de -sinuclena se inicia en la amgdala, posteriormente en el crtex
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Fig. 4. Neuritas distrficas (inmunotincin para ubiquitina).
lmbico y finalmente en neocrtex. A nivel celular se inicia

en el terminal axnico, posteriormente en el cuerpo neuronal y finalmente en las dendritas. Otro hallazgo patolgico
frecuente es una espongiosis transcortical de intensidad variable localizada sobre todo en crtex temporal e insular y
en amgdala.
En la DCL hay tambin lesiones degenerativas tipo Alzheimer en grado variable, placas seniles, tanto difusas como
neurticas y husos neurofibrilares. Puede distinguirse una
forma de DCL pura con muchos CL corticales, neuritas
inmunoreactivas para ubiquitina, escasa prdida neuronal y
ausencia de lesiones neurticas, y una forma mixta, o variante de EA con CL, con placas neurticas, lesiones neurofibrilares, abundante prdida neuronal, gliosis y atrofia21.
Etiologa
La causa de la DCL es desconocida, pero se supone que depende de factores tanto genticos como ambientales. Los pacientes con DCL tienen con ms frecuencia que la poblacin
general anomalas en el gen del citocromo P450 CYP2D6B,
y el riesgo de DCL est aumentado aproximadamente un
20% si un progenitor la padeci o un 5% si fue otro miembro de la familia.
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MANEJO TERAPUTICO
Se ha descrito una familia con una rara triplicacin del gen

de la -sinuclena y otras familias con mutaciones del mismo
gen en las que haba pacientes con fenotipo de EP y de DCL.
En cambio en otras familias con duplicacin de dicho gen el
fenotipo es de EP idioptica lo que indicara un efecto dosis de
este gen24.
La agregacin de -sinuclena en los CL parece estar ligada a una situacin de estrs oxidativo, pero las formas solubles de la -sinuclena son ms txicas que sus agregados
fibrilares insolubles por lo que los CL podran ser un mecanismo de defensa celular. Los CL probablemente no son los
causantes de la demencia, ya que se encuentran en las series
patolgicas poblacionales en sujetos sin demencia y su cantidad no correlaciona con la duracin de la enfermedad, la
prdida neuronal, o la cantidad de lesiones tipo EA25. La demencia podra ser consecuencia de las alteraciones neurticas, o la desestructuracin cortical y la prdida de conexiones
sinpticas.
La fisiopatologa de la DCL tiene sin duda vinculaciones
con la EP, pero tambin con la EA. Podra tratarse de un
procesamiento anmalo de la protena precursora del amiloide o de las protenas del citoesqueleto neuronal que da lugar a prdida de sinapsis, aunque con mayor grado de prdida neuronal en la EA que en la DCL. En cualquier caso, la
cantidad de CL en el crtex asociativo no correlaciona con
la cantidad de lesiones tipo EA, lo que sugiere que ambos
procesos son relativamente independientes.
Neuroqumica
Es notable la gran disfuncin colinrgica, con disminucin
de actividad de la colinacetiltransferasa y reduccin de receptores nicotnicos y muscarnicos presinpticos, sobre
todo en neocrtex y en estriado. Este defecto es, segn numerosos estudios, mayor an que en la EA26 y est ms acusado en los pacientes con alucinaciones.
Hay tambin defectos dopaminrgicos importantes en
estriado con disminucin de dopamina, cido homovanlico
y tirosinhidroxilasa, menor densidad de receptores presinpticos y postsinpticos D2 y D3 y aumento de los D1. Estos
defectos son algo diferentes de los de la EP, lo cual puede explicar la falta de respuesta a la L-Dopa y la hipersensibilidad
a los neurolpticos de la DCL27.
La serotonina est disminuida en corteza y putamen, as
como el nmero de receptores de serotonina, pero en los pacientes que sufren alucinaciones hay exceso de actividad serotoninrgica respecto a la colinrgica.
Clnica
La edad de comienzo de la DCL es en la sptima u octava
dcada de la vida. Su inicio es con frecuencia subagudo y con
un curso evolutivo fluctuante y ms rpido que en la EA. En
muchas series clnicas y patolgicas predomina el sexo masculino pero no se sabe la causa20,21,28.
El deterioro mental en la DCL es progresivo, con algunos rasgos de carcter frontal, atencin lbil y defectos eje-
cutivos. A menudo el insight est preservado. Los pacientes

con DCL tienen ms defectos atencionales, visuoperceptivos, visuomotores, visuoconstructivos y de iniciacin de la
conducta, y menos defectos de memoria episdica que los casos de EA20,21.
Un rasgo muy caracterstico son las acusadas fluctuaciones del rendimiento cognitivo, de un da para otro o incluso
en el mismo da, y los cuadros confusionales de origen desconocido. Estas fluctuaciones reflejan una perturbacin del
estado de atencin o conciencia y no guardan relacin con
las alucinaciones o el parkinsonismo. Para evaluarlas se requieren escalas o instrumentos especiales de medida21.
Los signos parkinsonianos son, quizs, el rasgo ms caracterstico de la DCL20,21,28. En algunos casos preceden a la
demencia, pero en la mayora el deterioro mental es previo.
Predomina la rigidez, la bradicinesia, la amimia y los trastornos de marcha y reflejos posturales29. Las diferencias principales con el parkinsonismo de la EP son el carcter simtrico, el escaso temblor y la mala respuesta al tratamiento con
L-Dopa.
Son comunes los rasgos psicticos como alucinaciones
visuales y delirios paranoides, probablemente a consecuencia
de la alteracin en las conexiones dopaminrgicas de la sustancia negra con el ncleo central de la amgdala. Las alucinaciones son generalmente visuales, estructuradas y vvidas,
pero el paciente puede admitir su irrealidad y se habita a
ellas20,21. Los sntomas paranoides pueden ser ideas aisladas
de perjuicio o delirios bien estructurados. El 50% de los pacientes con DCL pueden mostrar hipersensibilidad grave a
los neurolpticos, atribuible al bloqueo de los receptores
D230.
Puede aparecer, como en la EA, depresin agitacin,
agresividad, perturbaciones del ciclo sueo-vigilia, trastornos de conducta social, sexual o alimentaria, apata y negativismo.
El sndrome de trastorno de conducta durante el sueo
REM se asocia de forma muy especfica a la DCL a la que
puede preceder31. Consiste en conductas disruptivas, potencialmente peligrosas, durante el perodo de sueo REM
como si el sujeto viviera y actuara un sueo que suele ser de
carcter amenazador. En el estudio polisomnogrfico se
comprueba una persistencia anmala de actividad muscular
durante la fase REM.
Pueden observarse cadas frecuentes, mioclonas, piramidalismo, crisis epilpticas, sndrome pseudobulbar, reflejos
involutivos o defectos oculomotores.
La DCL se asocia con defectos del olfato de modo consistente y precoz, y con otros trastornos vegetativos, como
hipotensin ortosttica, hipersensibilidad del seno carotdeo
y trastornos sudomotores. La incontinencia urinaria aparece
precozmente en la DCL, cuando el deterioro cognitivo es
todava moderado32. Tambin se han descrito alteraciones
locales en los nervios simpticos intramiocrdicos.
Diagnstico
Un grupo de consenso internacional propuso en 1996 unos
criterios diagnsticos para identificar la DCL probable (para
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TABLA 2
Criterios de consenso para el diagnstico clnico de demencia con cuerpos de Lewy

1. Rasgo central (esencial para el diagnstico de DCL probable o posible)
Demencia definida como deterioro cognitivo progresivo de suficiente magnitud como para interferir con la funcin
social o laboral normal. En las fases iniciales puede no haber un trastorno de memoria notable y persistente, pero
generalmente es evidente al progresar. Pueden ser especialmente acusados los defectos atencionales, frontosubcorticales y visuoespaciales
2. Rasgos nucleares (son suficientes dos para el diagnstico de probable DCL y uno para el de posible DCL)
a) Fluctuacin cognitiva con variaciones notables en atencin y alerta
b) Alucinaciones visuales recurrentes, tpicamente bien estructuradas y detalladas
c) Rasgos espontneos de parkinsonismo
3. Rasgos sugestivos (si se da uno o ms de ellos en presencia de uno o ms rasgos nucleares, se puede hacer el
diagnstico de probable DCL. En ausencia de cualquier rasgo nuclear uno o ms rasgos sugestivos es suficiente para
posible DCL. La DCL probable no debera diagnosticarse en funcin nicamente de rasgos sugestivos)
a) Trastorno de conducta asociado al sueo REM
b) Sensibilidad a los neurolpticos grave
c) Baja captacin del transportador de dopamina en ganglios basales demostrada mediante SPECT o PET
4. Rasgos que apoyan el diagnstico (frecuentemente presentes pero sin especificidad diagnstica demostrada)
a) Cadas repetidas y sncope
b) Prdida de conciencia transitoria e inexplicada
c) Disfuncin autonmica grave, como hipotensin ortosttica o incontinencia urinaria
d) Alucinaciones en otras modalidades
e) Delirios sistematizados
f) Depresin
ficidad son similares a las existentes

para la EA. No hay ninguna prueba
complementaria ni marcador biolgico especfico de esta enfermedad.
En las pruebas de neuroimagen la
atrofia cerebral, especialmente temporomedial, es algo menor que en la
EA y en la PET el defecto funcional
cortical es ms extenso, extendindose hacia regiones occipitales. Suele haber enlentecimiento del EEG.
Las pruebas con mayor rendimiento diagnstico en el momento
actual son los estudios con radiotrazadores para el transportador de
dopamina que muestra una hipofuncin estriatal selectiva, distinta
de la observada en la EP y ausente
en la EA33, y para las terminales
simpticas miocrdicas que estn
selectivamente disminuidas34.
g) preservacin relativa de las estructuras temporomediales en TAC/ RM

h) Baja captacin generalizada en SPECT/ PET de perfusin con actividad reducida occipital
i) Escintigrafa anormal (baja captacin) MIBG miocrdica
j) Actividad prominente de ondas lentas en el EEG con ondas agudas transitorias en lbulo temporal
Tratamiento
El tratamiento de la DCL es dificultoso porque los frmacos que

mejoran algunos de sus sntomas
b) En presencia de cualquier otra enfermedad general o cerebral capaz de explicar en parte o por completo el cuadro
pueden empeorar otros. Por ello el
clnico
clnico debe ser siempre prudente,
c) Si el parkinsonismo aparece por primera vez en el estadio de demencia severa
utilizar cuidadosamente la medica6. Secuencia temporal de sntomas
cin y buscar el mejor compromiso
La DCL debe diagnosticarse cuando la demencia ocurre antes o concurrentemente con el parkinsonismo (si ste
existe). El trmino demencia en la enfermedad de Parkinson debe usarse para describir la demencia que ocurre en el
entre expectativas teraputicas y
contexto de una enfermedad de Parkinson bien establecida. En la prctica habitual debera usarse el trmino ms
posibles efectos adversos.
apropiado para la situacin clnica, y trminos genricos como enfermedad de CL son con frecuencia tiles. En
estudios de investigacin en los que deben hacerse distinciones entre DCL y demencia en la EP, la regla existente de
Los defectos cognitivos y conun ao entre el comienzo de la demencia y el parkinsonismo sigue siendo recomendable. La adopcin de otro perodo
de tiempo confundir los agregados de datos o la comparacin entre estudios. En otros mbitos de investigacin como
ductuales
deben ser tratados con
estudios clinicopatolgicos y ensayos clnicos, ambos fenotipos clnicos pueden ser considerados conjuntamente bajo
categoras como enfermedad de CL o -sinucleinopata
anticolinestersicos. Hay numerosas descripciones de resultados poDCL: demencia con cuerpos de Lewy; SPECT: tomografa por emisin de fotn nico; PET: tomografa por emisin de positrones;
TAC: tomografa axial computarizada; RM: resonancia magntica; MIBG: metaiodobenzilguanidina; EEG: electroencefalograma; EP:
sitivos con estos frmacos en estuenfermedad de Parkinson.
dios abiertos y en un ensayo clnico
doble ciego con rivastigmina35.
Dado el gran defecto colinrgico en la DCL no es sorprenestudios de investigacin) o posible (para la prctica clnica),
dente que este efecto beneficioso sea igual o superior al que
que han sido revisados recientemente20. Se proponen tres
se observa en la EA. Se pueden conseguir mejoras de las alusignos mayores: fluctuaciones cognitivas, parkinsonismo escinaciones, defectos atencionales, memoria y conducta sin
pontneo y alucinaciones, otros sugestivos y varios menores
empeorar los signos parkinsonianos. Por ello estos frmacos
o de apoyo (tabla 2). No pretenden excluir los casos en los
son el tratamiento inicial de eleccin.
que haya tambin patologa tipo EA y pueden ser cumplidos
Los frmacos dopaminrgicos consiguen buenas respuespor algunos casos con diagnstico de EA segn los criterios
tas sobre los sntomas parkinsonianos en un tercio de los causuales. Se formula un plazo temporal para diferenciar la
sos, aunque sus efectos indeseados, como agitacin, psicosis
DCL de la demencia en la EP y se recomienda que si el paro alucinaciones son ms frecuentes que en la EP. Por ello
kinsonismo ha precedido a la demencia en ms de un ao se
debe usarse en dosis bajas e incrementos lentos la L-Dopa20.
utilice el diagnstico de EP con demencia.
Los criterios actualizados incluyen una segunda categoLos agonistas dopaminrgicos y la amantadina aumentan el
ra de rasgos sugestivos con alto valor diagnstico como los
riesgo de alucinaciones o psicosis y los anticolinrgicos estn
trastornos de conducta del sueo REM, la hipersensibilidad
contraindicados.
a los neurolpticos y los hallazgos de disfuncin dopaminrLos neurolpticos convencionales estn contraindicados
gica en el SPECT o PET.
por sus graves efectos secundarios, pero hay algunos inforVarios estudios restrospectivos y prospectivos de validames contradictorios respecto a la eficacia de la clozapina y
cin de estos criterios muestran que su sensibilidad y especiotros neurolpticos atpicos como la quetiapina20. Slo de5. El diagnstico de DCL es menos probable
a) En presencia de enfermedad cerebrovascular manifiesta como signos neurolgicos focales o hallazgos de

neuroimagen
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MANEJO TERAPUTICO
ben utilizarse para tratar la agitacin y los sntomas psicticos, como ideas delirantes o alucinaciones, que sean peligrosos. Su utilizacin siempre ser lo ms corta posible. Se han
referido algunos efectos positivos con clormetiazol, carbamazepina y antagonistas serotoninrgicos.
Bibliografa

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21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
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ACTUALIZACIN
Demencia vascular
A. Serrano Pozo, E. Franco Macas, E. Gil Nciga
y M. D. Jimnez Hernndez
Servicio de Neurologa y Neurofisiologa.
Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
PUNTOS CLAVE
Epidemiologa. La demencia vascular es la
segunda causa ms frecuente de demencia en los
pases desarrollados despus de la enfermedad
de Alzheimer.
Clasificacin. A menudo, demencia vascular y
enfermedad de Alzheimer concurren en un mismo
paciente y se habla de demencia mixta o
enfermedad de Alzheimer con componente
vascular.
La demencia vascular es heterognea. Diferentes
enfermedades vasculares cerebrales causan
distintos perfiles de deterioro cognitivo.
Introduccin
La demencia constituye un problema mdico, social y econmico de magnitud creciente en las sociedades desarrolladas. El envejecimiento de la poblacin como consecuencia
del incremento de la esperanza de vida es la principal razn
de su alta prevalencia. La demencia vascular (DV) es la segunda causa ms frecuente de demencia despus de la enfermedad de Alzheimer (EA) y su importancia se acrecienta por
el hecho de ser potencialmente prevenible. La DV puede definirse de una forma muy simple como aquella demencia
causada por una enfermedad vascular cerebral. Sin embargo,
se trata de una entidad heterognea tanto desde el punto de
vista clnico como etiolgico, lo que dificulta notablemente
su diagnstico, especialmente su diferenciacin de la EA, y
complica el diseo de ensayos clnicos1,2. El objetivo del presente captulo es revisar los aspectos ms relevantes de la DV
(epidemiologa, clnica, diagnstico, fisiopatologa y tratamiento) con un planteamiento eminentemente prctico, de
ah que se analicen con especial detenimiento las controversias existentes actualmente en el manejo de estos pacientes.
Epidemiologa
Incidencia y prevalencia
La prevalencia de demencia de todas las causas en la poblacin mayor de 65 aos es del 8%. La DV es la segunda causa ms frecuente de demencia en los pases occidentales tras
la EA, representando el 13-19% de todos los casos. Un 1143% adicional puede corresponder a la demencia mixta,
esto es, a la EA con componente vascular. Obviamente, la
prevalencia de DV se incrementa con la edad, pero ya que la
prevalencia de la EA aumenta an ms, la proporcin de casos de DV disminuye. La incidencia de DV es de 3,8 por
1.000 habitantes y ao, y es mayor en los varones que en las
mujeres2,3.
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Existe una forma hereditaria autosmica

dominante de demencia vascular subcortical
isqumica, llamada arteriopata cerebral
autosmica dominante con infartos subcorticales
y leucoencefalopata (CADASIL).
CADASIL es un excelente modelo de demencia
vascular subcortical isqumica pura, ya que
afecta a sujetos jvenes, no concurriendo a priori
patologas degenerativas como la enfermedad de
Alzheimer.
Patogenia. La desconexin de redes neuronales y
la interrupcin de las proyecciones colinrgicas
por el dao vascular explican el deterioro
cognitivo.
Clnica. El fenotipo multiinfarto se caracteriza por
un inicio agudo, un curso escalonado y un perfil
de deterioro cognitivo cortical.
El subtipo isqumico subcortical se caracteriza
por un curso progresivo y una alteracin cognitiva
que predominantemente afecta a funciones
ejecutivas.
Diagnstico. El diagnstico probable requiere la
presencia de una demencia, una enfermedad
cerebrovascular clnica y radiolgica y una
relacin temporal entre ambas.
La RM craneal es ms sensible que la TC craneal
para detectar lesiones vasculares, sobre todo al
inicio de la enfermedad.
Tratamiento. El control de los factores de riesgo
vascular es el tratamiento fundamental de la
demencia vascular.
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DEMENCIA VASCULAR
Factores de riesgo
Se pueden clasificar en modificables y no modificables. Los factores
de riesgo de DV modificables son
aquellos que aumentan el riesgo de
padecer ictus, es decir, la hipertensin arterial, la diabetes mellitus, la
hipercolesterolemia, el tabaquismo,
la fibrilacin auricular, etc. Los no
modificables son el sexo masculino,
la edad avanzada y los factores de
riesgo genticos. Al igual que en la
EA, la frecuencia de alelo 4 de
la apolipoprotena E (APOE4) est
significativamente aumentada en
A
B
pacientes con DV respecto a con4
Fig. 1. Resonancia magntica de un paciente con diagnstico de arteriopata cerebral autosmica dominante
troles sanos . Por otra parte, exiscon infartos subcorticales y leucoencefalopata (secuencia FLAIR). Obsrvese la seal hiperintensa en ambos
ten algunas condiciones hereditapolos temporales (A) y ambas cpsulas externas (B), caracterstica de esta entidad.
rias que asocian ictus y pueden
desembocar en una DV. En este
sentido, destaca la arteriopata cerebral autosmica dominandicha biopsia mediante inmunohistoqumica, con una sensite con infartos subcorticales y leucoencefalopata, ms conobilidad del 96% y una especificidad del 100%9. El diagnsticida por CADASIL, sus siglas en ingls. Se trata de un trasco gentico se basa en la demostracin de la mutacin del gen
torno autosmico dominante causado por mutaciones en el
Notch3. Debido a la gran longitud del gen, su mapeo comgen Notch3, situado en el cromosoma 19q13. Dicho gen copleto es demasiado costoso, por lo que se recomienda analidifica la protena del mismo nombre, implicada en la formazar primero los exones ms frecuentemente mutados en la
cin de la pared de los vasos durante el desarrollo embrionapoblacin de la que procede el paciente, generalmente el 3
rio5. Su penetrancia es completa, aunque su expresividad
y el 49.
puede ser variable. Clnicamente se caracteriza por ictus isqumicos subcorticales recurrentes de inicio en la edad media de la vida, frecuentemente en ausencia de los factores de
Clnica
riesgo vascular clsicos, que terminan provocando un sndrome pseudobulbar y una demencia6. El patrn de deterioro
La presentacin clnica de DV es muy variable, en funcin
cognitivo es idntico al de la enfermedad vascular de pequedel tipo de enfermedad vascular cerebral subyacente. Se pueo vaso espordica, es decir, hay un sndrome disejecutivo
den distinguir dos grandes subtipos, que representan en reaprecoz y prominente7. De hecho, dado que se inicia en adullidad los dos extremos de un espectro continuo10.
tos de edad media, CADASIL se considera un modelo puro
de DV subcortical, al no concurrir patologas degenerativas
Demencia multiinfarto
tipo EA. Otros sntomas frecuentes son trastornos psiquitricos y migraa. La resonancia magntica (RM) de crneo es
Cuando la DV se debe a infartos o hemorragias cerebrales resiempre anormal en los pacientes sintomticos, mostrando
petidas el inicio es agudo y el curso escalonado, con perodos
consistentemente infartos pequeos profundos y una llamatide aparente estabilidad entre los eventos vasculares11. Estos
va leucoencefalopata. La afectacin de sustancia blanca tiene
subtipos puntan alto en la escala isqumica de Hachinski12
en la RM ciertas caractersticas distintivas de la ms frecuen(tabla 1) y van a encajar en la categora diagnstica de DV
te y espordica leucoencefalopata propia de pacientes hiperprobable. El dficit neurolgico focal y el perfil de disfuncin
tensos: la extensin a los polos temporales tiene un 89% de
cognitiva que presente el paciente variarn segn la localizasensibilidad y un 86% de especificidad para el diagnstico de
cin y el tamao del infarto o la hemorragia. Los infartos de
CADASIL (fig. 1), mientras que la afectacin de las cpsulas
pequeo vaso (lacunares) en los ganglios basales y la sustancia
externas tiene una alta sensibilidad (93%), pero no es tan esblanca subcortical provocan un deterioro cognitivo de tipo
pecfica (45%)8,9. El diagnstico definitivo puede ser patolsubcortical, esto es, con una alteracin predominante de las
gico o gentico. El diagnstico patolgico consiste en la defunciones ejecutivas, pudiendo asociar trastornos afectivos.
mostracin de depsitos de un material osmioflico granular
En este sentido, algunas localizaciones de infartos, como t(en ingls, GOM) en la tnica media de las pequeas arterias
lamo, caudado, cuerpo calloso o rodilla de cpsula interna, se
y arteriolas en la biopsia de piel y/o msculo. Su especificidad
consideran estratgicas. En cambio, los infartos corticales
es del 100%, pero la sensibilidad es de slo un 45%. La comde gran vaso suelen causar una demencia de tipo cortical, esto
binacin de la biopsia de piel con el patrn caracterstico de
es, con afectacin del lenguaje, la praxis y/o las funciones perRM tiene una sensibilidad y especificidad del 100%9. Tamceptivas. Destacan aqu el infarto del territorio de la arteria
bin puede demostrarse el depsito de protena Notch3 en
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TABLA 1
TABLA 2
Escala isqumica de Hachinski
Criterios radiolgicos Ninds-Airen
Caracterstica
Valor
Presentacin abrupta
Deterioro escalonado
Curso fluctuante
Confusin nocturna
Preservacin relativa de personalidad
Depresin
Quejas somticas
Incontinencia emocional
Historia o presencia de hipertensin arterial
Historia de ictus
Evidencia de aterosclerosis asociada
Sntomas neurolgicos focales
Signos neurolgicos focales
Una suma de puntuacin total superior a 7 sugiere una etiologa vascular, mientras que
puntuaciones iguales o inferiores a 4 no apoyan dicha etiologa.
cerebral anterior (abulia, afasia motora transcortical, trastorno de memoria y dispraxia), el del territorio de la arteria cerebral media derecha (trastornos del comportamiento tipo
psicosis y deterioro cognitivo) y el del territorio de la arteria
cerebral posterior (sndrome amnsico, agitacin psicomotora, alucinaciones y otros trastornos visuales)11.
Demencia vascular subcortical isqumica

Es el subtipo ms frecuente de DV y suele tener una presentacin gradual, lentamente progresiva, con un deterioro cognitivo donde predomina la alteracin ejecutiva y frecuente
asociacin de un sndrome pseudobulbar (disfagia, disartria
espstica, risa o llanto incontrolable) y una alteracin piramidal de la marcha, con historia de cadas e incontinencia
urinaria11. Tambin son comunes los cambios afectivos. Con
frecuencia no hay eventos ictales y los casos tienen que clasificarse como DV posible.
Existen adems formas intermedias en este espectro,
siendo posibles diferentes combinaciones. De una parte hay
pacientes con una enfermedad de pequeo vaso que pueden
comenzar con un cuadro subcortical progresivo y sufrir un
deterioro agudo, en relacin con un infarto lacunar en una
localizacin estratgica o con un infarto de gran vaso aterotrombtico o cardioemblico. De otra parte hay pacientes
que sufren un deterioro cognitivo agudo tras un infarto cerebral convenientemente localizado que permanecen estables cognitivamente por un tiempo y se deterioran finalmente de manera progresiva a causa de una afectacin isqumica
difusa de sustancia blanca.
Diagnstico
Criterios diagnsticos
Existen distintos criterios diagnsticos de DV. Los ms utilizados son los criterios NINDS-AIREN (US National Insti4684
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Topografa
La imagen cerebral debe revelar mltiples infartos de gran vaso o

un nico infarto o hemorragia estratgicamente localizada o
mltiples infartos lacunares en ncleos basales o lbulos frontales
o una leucoaraiosis extensa en sustancia blanca periventricular
Severidad
Las lesiones de gran vaso deben estar presentes en el hemisferio

dominante o ser bilaterales. La leucoaraiosis debe afectar al
menos al 25% de la sustancia blanca
tute of Neurological Disorders and Stroke-French Association Internationale pour la Recherche et lEnseignement en Neurosciences)13, que se resumen a continuacin:
Demencia vascular probable
El paciente debe tener demencia y una enfermedad cerebrovascular, con una relacin causal demostrable y en ausencia
de otras enfermedades cerebrales o sistmicas:
Demencia. Dficit intelectual adquirido que afecta a la memoria y por lo menos otras dos funciones cognoscitivas
(orientacin, clculo, funcin ejecutiva, praxis y abstraccin),
comprobable mediante pruebas neuropsicolgicas y que interfiere significativamente con la vida diaria.
Evidencia de una enfermedad cerebrovascular. Basada en
historia clnica (aunque se admiten infartos silentes) y exploracin fsica consistentes con un ictus, en combinacin con
lesiones relevantes en la neuroimagen cerebral (la ausencia
de tales lesiones en tomografa computarizada [TC] y RM de
crneo excluye el diagnstico), cumpliendo criterios radiolgicos de localizacin y severidad (tabla 2). Se admiten los infartos silentes, de modo que si no hay una historia clnica definida de ictus deben existir al menos signos focales sutiles
como asimetra de reflejos o respuesta plantar extensora.
Causalidad. El deterioro cognitivo aparece en los tres meses
siguientes a un ictus o su presentacin es abrupta, fluctuante
o escalonada.
Se descartan otras enfermedades cerebrales o sistmicas
que puedan explicar la demencia.
Demencia vascular posible
Existe una demencia y signos de enfermedad cerebrovascular en la exploracin, pero no hay datos disponibles de neuroimagen y/o no hay una relacin temporal clara entre
demencia e ictus y/o el curso es sutil y crnico (aqu se clasificara la DV subcortical isqumica).
Demencia vascular definida
El paciente cumple o cumpli criterios de DV probable en
vida y hay, por biopsia o autopsia, evidencia histopatolgica
de enfermedad cerebrovascular (infartos y/o hemorragias),
sin ms ovillos neurofibrilares y placas seniles que las esperadas para su edad y sin otro factor patolgico que pueda explicar la demencia.
En estudios clinicopatolgicos la sensibilidad de estos
criterios es 0,55 para la categora de DV posible y 0,20 para la de DV probable. La especificidad es 0,78 y 0,93,
respectivamente14.
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DEMENCIA VASCULAR
Diagnstico de demencia: evaluacin

neuropsicolgica
El diagnstico de demencia requiere realizar una historia clnica completa al paciente y al informador (familiar o cuidador) y una adecuada exploracin neuropsicolgica, que en el
caso de la DV debe hacer especial nfasis en las pruebas de
funcin ejecutiva.
El patrn del deterioro cognitivo de la DV difiere del habitualmente hallado en la EA. Los defectos de la memoria
episdica, esenciales en la EA, pueden ser leves o estar
ausentes en la DV. En contraste, la alteracin de la funcin
ejecutiva es caracterstica15. Las funciones ejecutivas incluyen
aspectos como la planificacin, desplazamiento de atencin,
seleccin y la memoria de trabajo, esto es, la capacidad para
mantener y manipular informacin mentalmente (por ejemplo, un nmero de telfono que acaban de darnos).
La mayora de las herramientas de evaluacin cognitiva
breves desarrolladas para el cribado de demencia a nivel poblacional estn orientadas hacia el diagnstico de EA y pueden ser poco sensibles para DV. Tal es el caso del Mini examen cognitivo (MiniMental State Examination de Folstein
[MMSE]), que incluye numerosos tems de orientacin temporal y espacial, memoria, clculo y praxias, pero apenas valora la funcin ejecutiva16. En la tabla 3 se enumeran una serie de test cognitivos breves que miden la funcin ejecutiva y
han demostrado ser sensibles y especficos para identificar a
sujetos con DV17.
Otro dato diferenciador entre la DV y la EA es el tipo de
deterioro de memoria. En general, el deterioro de memoria en
la DV no es tan importante ni tan precoz como en la EA. Adems, en la DV la alteracin de la memoria suele ser de tipo disejecutivo, esto es, el paciente con DV presenta una dificultad
sobre todo para recuperar la informacin ya almacenada,
mientras que el paciente con EA tiene dificultad para codificar
y almacenar informacin nueva. Por ello, el paciente con DV
mejorar su puntuacin en las pruebas de memoria si se le suministran pistas semnticas, mientras que en el enfermo con
EA el recuerdo no se ver facilitado por las mismas. De ah la
importancia de administrar pruebas de memoria que evalen
tanto el recuerdo libre como el recuerdo facilitado18.
Diagnstico de enfermedad vascular cerebral:

pruebas de neuroimagen
El diagnstico de enfermedad cerebrovascular precisa una
exploracin neurolgica detenida en busca de dficits neurolgicos focales y una prueba de neuroimagen que ponga
de manifiesto la enfermedad cerebrovascular responsable de
esos signos focales y del deterioro cognitivo del paciente.
La TC puede ser suficiente en casos avanzados, pero la
RM es recomendable por su mayor sensibilidad, especialmente en casos ms precoces. La carga isqumica, incluyendo leucoaraiosis periventricular e infartos lacunares y de gran
vaso, se evala en las secuencias T2 y FLAIR, donde es caracterstica una hiperintensidad de la seal. Ya se ha mencionado el patrn propio de CADASIL.
TABLA 3
Recientemente se ha introTest breves para valorar
ducido de forma rutinaria en los
la funcin ejecutiva
protocolos de RM la secuencia
Test de colores y palabras de
eco-gradiente T2*, exclusiva para
Stroop
detectar microsangrados cerebraTest del trazo o Trail Making
Test
les, que son lesiones redondeadas,
Sustitucin de dgitos por
hipointensas, de menos de 10 mm
smbolos (WAIS-R)
de dimetro. Estudios necrpsicos
Fluencia verbal por letras (FAS)
han demostrado que corresponBatera de evaluacin frontal de
den a depsitos de hemosiderina,
Dubois (FAB)
adyacentes a vasos pequeos patoSecuencia de nmeros hacia
atrs (WAIS-R)
lgicos. Se considera que la presencia de estos microsangrados indica una enfermedad de pequeo vaso severa, pudiendo su
distribucin topogrfica orientar a la naturaleza de la misma.
As, la localizacin profunda, en ganglios basales, protuberancia y cerebelo, sugiere una microangiopata hipertensiva
(lipohialinosis)19, mientras que la localizacin lobar, cortical o
crtico-subcortical, va a favor de una angiopata amiloide cerebral subyacente20 (fig. 2). De hecho, la demostracin de microsangrados de distribucin lobar en un paciente mayor de
55 aos que ha sufrido una hemorragia sintomtica tambin
lobar, sin otra causa aparente, permite establecer un diagnstico de angiopata amiloide cerebral probable21. Recientemente se ha observado que los microsangrados cerebrales no
son silentes, sino que pueden contribuir per se al deterioro
cognitivo de la DV, especialmente al sndrome disejecutivo22.
La tomografa computarizada por emisin de fotn nico (SPECT) de perfusin cerebral es ms til en la demencia multiinfarto que en la DV subcortical, pero los patrones
identificados son variables.
Problemtica del diagnstico

Como ya se ha mencionado en la introduccin, el diagnstico de DV puede llegar a ser un autntico reto. A continuacin se exponen algunas de las causas que contribuyen a esta
complejidad diagnstica.
En primer lugar (segn el DSM-IV) para establecer el
diagnstico de demencia es preciso que el deterioro de memoria sea el sntoma ms precoz y prominente. Los criterios
NINDS-AIREN de DV utilizan esta definicin de demencia. Sin embargo, a diferencia de la EA, en la DV predomina la disfuncin ejecutiva sobre el trastorno mnsico. Por
consiguiente, un primer obstculo para el diagnstico de DV
es esta alzheimerizacin de los criterios diagnsticos.
Un segundo problema para el diagnstico de DV es la ya
comentada falta de sensibilidad de la prueba neuropsicolgica de cribado ms utilizada en todo el mundo, el MMSE. Un
dato sugestivo, en pacientes poco deteriorados, sera la relativa preservacin del recuerdo de palabras y dibujo de pentgonos, contrastando con una prominente alteracin en las
restas seriadas (la tarea ms ejecutiva del MMSE).
En tercer lugar la heterogeneidad de las enfermedades
vasculares cerebrales que pueden causar demencia condiciona una gran diversidad de fenotipos clnicos de DV, hasta el
punto de que se ha sugerido utilizar el plural demencias vasculares o el genrico deterioro cognitivo vascular.
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Fig. 2. Resonancia magntica de un paciente en el que se sospecha una angiopata amiloide cerebral aun sin haber padecido hemorragias lobares sintomticas. Los microsangrados de distribucin lobar visibles en la secuencia eco-gradiente T2* son caractersticos de esta entidad (B y C), que tambin puede causar las lesiones isqumicas de pequeo vaso semejantes a las producidas por la hipertensin arterial (A, secuencia T2).
Finalmente, la frecuente coexistencia de la DV con la EA

(demencia mixta) puede originar fenotipos intermedios entre
ambas entidades.
Fisiopatologa
En la DV multiinfarto el grado de deterioro cognitivo se correlaciona pobremente con el volumen de infarto cuando se
analizan todos los tipos de ictus. En cambio, el efecto de la
localizacin del infarto es ms determinante, de modo que
ciertos sitios de lesin favorecen la aparicin de demencia:
bilateral, hemisferio dominante, tlamo, arteria cerebral anterior y lesiones frontales23.
Respecto a la DV subcortical isqumica se cree que el
dao de los tractos de sustancia blanca provocara una disrupcin de conexiones crtico-subcorticales y crtico-corticales, que sera responsable del deterioro cognitivo2. Sin embargo, existe una pobre correlacin entre grado de deterioro
cognitivo y carga isqumica (leucoaraiosis ms infartos lacunares) en la RM. En cambio, s se ha observado una estrecha
correlacin entre el grado de deterioro y la gravedad de la
atrofia cortical que, en contra de lo que pudiera pensarse, no
es exclusiva de la EA24. Por otra parte, en la DV existe un dficit colinrgico comparable al de la EA. Ello se debe a que las
lesiones isqumicas interrumpen las proyecciones colinrgicas desde el ncleo basal de Meynert hacia la corteza frontal,
temporal, parietal y occipital. Este dficit colinrgico explicara, al menos parcialmente, algunas de las alteraciones propias
de este subtipo de DV, como el dficit de atencin y el sndrome disejecutivo, y justificara la administracin de frmacos inhibidores de la acetilcolinesterasa a estos pacientes25,26.
La reversibilidad parcial del dficit cognitivo tras un
evento vascular cerebral se explica por el concepto de diasquisis. Se trata de un fenmeno fisiolgico por el que una lesin cerebral focal puede causar una depresin funcional re4686
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versible en otra zona distante por interrupcin de las conexiones entre ambas27.
Pronstico
La DV multiinfarto acorta la esperanza de vida en aproximadamente un 50% a los 4 aos desde la evaluacin inicial28.
Un tercio de los pacientes muere de complicaciones de la demencia, otro tercio de la enfermedad cerebrovascular, un 8%
de otras enfermedades cardiovasculares y el resto de causas
miscelneas29. Globalmente el efecto de la DV sobre la mortalidad es similar al de la EA30. Por otro lado, la presencia de
deterioro cognitivo leve de causa vascular predice el subsiguiente desarrollo de demencia, incrementando la probabilidad del 8 al 42% en 10 aos31.
Tratamiento
Prevencin primaria y secundaria
La DV es una demencia tratable y el mejor tratamiento es la
prevencin. El control de los factores de riesgo vascular modificables es crucial. Debe aconsejarse un estilo de vida saludable
que incluya dieta pobre en sal y grasas saturadas, ejercicio fsico regular, no competitivo y aerbico, el abandono del tabaco
y la moderacin del consumo de alcohol. Es deseable un estricto control de la hipertensin arterial, la diabetes o la hipercolesterolemia. En el estudio Rotterdam, basado en una gran
poblacin, los participantes que ya usaban hipotensores tuvieron un riesgo relativo para desarrollar DV de 0,3 (IC 95%: 0,1
a 0,9), menor respecto a los que no tomaban hipotensores32.
En el estudio SYST-EUR una reduccin de 7 mmHg en la
presin arterial sistlica y 3,2 mmHg en la diastlica a lo largo
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DEMENCIA VASCULAR
de 3,9 aos, redujo a la mitad la incidencia de demencia. La

evidencia para el beneficio de las estatinas es ms dbil33.
partato (NMDA), tuvo un efecto levemente menor en

ADAS-cog y algo mejor en MMSE (2 puntos), pero no detectable en impresin global clnica de cambio (CGI-C). No
tiene indicacin administrativa en la DV.
Anticolinestersicos
La base para su uso en DV es el dao isqumico a las proyecciones colinrgicas.
Existen dos ensayos clnicos doble-ciego de donepezilo
controlados con placebo. En ambos estudios, de 24 semanas
de duracin, donepezilo produjo una mejora significativa en
cognicin, funcin global y actividades de la vida diaria, y fue
adems bien tolerado34.
Sin embargo, el frmaco mejor estudiado de este grupo
en DV es la galantamina35. En un ensayo multicntrico, doble ciego, de 6 meses de duracin, se investigaron los efectos
de la galantamina (24 mg/da) en pacientes con demencia
leve-moderada (MMSE 10-25, ADAS-cog igual o superior a
12), cumpliendo criterios de DV probable o de EA combinada con enfermedad cerebrovascular36. El grupo de pacientes con DV probable tratado con galantamina mejor de forma significativa respecto a su nivel basal. El grupo con
demencia mixta tratado con galantamina mejor significativamente respecto a su valoracin basal y respecto a placebo.
Los grupos tratados con galantamina tuvieron una mayor
tasa de abandono por reacciones adversas (19,7% frente al
8,2% placebo). En una extensin en abierto del estudio durante otros 6 meses, asignndoles galantamina a todos los pacientes, se comprob que los tratados con galantamina durante 12 meses mantenan la funcin cognitiva, mientras que
los que cambiaron de placebo a galantamina mejoraron, aunque sin alcanzar ya el nivel de los primeros37.
A diferencia de lo que sucede en la EA, en la DV probable es difcil demostrar la eficacia de cualquier frmaco respecto al placebo, debido a que los grupos placebo se mantienen cognitivamente estables a lo largo del tiempo. Es el
llamado efecto placebo estable. Por el contrario, en la demencia mixta, posiblemente por el componente Alzheimer
asociado, el grupo placebo s que se deteriora. Probablemente en este hecho radique que slo en demencia mixta haya diferencias demostrables frente a placebo en cognicin, funcin global y actividades de la vida diaria. En consecuencia,
galantamina es el nico frmaco anticolinestersico que posee indicacin administrativa y slo en la demencia mixta.
Globalmente el beneficio con anticolinestersicos es relativamente modesto, en torno a 3 puntos en el ADAS-cog y
menos de 1 punto en el MMSE. Siendo estadsticamente significativa, la mejora es tan leve que estos frmacos no pueden ser considerados tratamientos rutinarios. Posiblemente
deberan intentarse en todos los pacientes con demencia
mixta y sin contraindicaciones para el empleo de anticolinestersicos, manteniendo el tratamiento en aquellos individuos
con respuesta teraputica apreciable y buena tolerancia.
Memantina
En dos ensayos multicntricos prospectivos38 la memantina,
antagonista no competitivo de los receptores N-Metil-D-As-
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Demencia vascular.
Concepto.
Manifestaciones
clnicas. Manejo
teraputico
J. Morera Guitart y M. E. Toribio Daz
Centro de Diagnstico Precoz de la Enfermedad de Alzheimer. Unidad
de Neurologa. Hospital San Vicente. San Vicente del Raspeig. Alicante.
Hitos histricos
Tomas Willis describe en el siglo XVII la demencia postictal. En 1894 Binswanger describe la encefalopata subcortical crnica progresiva. A finales del siglo XIX Kraepelin,
Alzheimer y Binswanger establecen varias formas de demencia vascular basndose en estudios clinicopatolgicos: la demencia presbiofrnica senil pura (hoy Enfermedad de Alzheimer [EA]) y la psicosis o demencia arteriosclertica.
Este ltimo trmino se mantendr vigente hasta la mitad del
siglo XX como sinmino de demencia senil para referirse a
la mayora de las demencias de las personas mayores, por
considerar su origen como resultado del endurecimiento o
arterioesclerosis de las grandes arterias y la isquemia crnica
subsiguiente.
En 1970 Tomlinson, Blessed y Roth1 establecen la separacin entre EA y demencia vascular (DV) al demostrar la
presencia de cambios neuropatolgicos tpicos de la EA en
pacientes ancianos afectados con demencia. Acaban as con la
hiptesis de la insuficiencia cerebral crnica y la sustituyen
por la hiptesis volumtrica por la que sera necesaria la
prdida de ms de 100 cc de tejido cerebral como resultado
de infartos cerebrales para causar una demencia de etiologa
vascular. En 1974 Hachinski, Lassen y Marshall2 proponen
el trmino demencia multiinfarto para reemplazar el de
demencia arterioesclertica indicando que cuando la enfermedad vascular produce demencia lo hace por acumulacin de infartos grandes o pequeos.
En la dcada de los ochenta las nuevas tcnicas de neuroimagen (tomografa computarizada [TAC] y resonancia
magntica [RM]) permiten la valoracin de las alteraciones
de la sustancia blanca periventricular y subcortical profunda.
Hachinski acua en 19873 el trmino leucoaraiosis (rarefac4944
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PUNTOS CLAVE
Concepto y manifestaciones clnicas. La DV
engloba un conjunto numeroso de entidades
clinicopatolgicas que causan dao vascular
cerebral; todas las cuales producen deterioro en
mltiples reas cognitivas y defectos en las
funciones sociolaborales del paciente,
provocando alteraciones en la esfera cognitiva,
conductual, afectiva y funcional Los sntomas
afectivos son muy frecuentes, destacando la
depresin.
Criterios diagnsticos y clasificacin. Los
criterios ms utilizados son los NINDS/ AIREN, la
escala isqumica de Hachinski y los propuestos
por la CIE-10 (ICD-10) y el DSM-IV. La clasificacin
de la DV muestra un importante nmero de
entidades clinicopatolgicas vasculares y con
mecanismos de produccin distintos.
Epidemiologa. La DV representa el 20% de los
casos de demencia (segunda causa de demencia
en Espaa) A los tres meses de un ictus se
detecta demencia en aproximadamente el 30% de
los pacientes.
Evolucin y pronstico. El ictus aumenta de 4 a 12
veces el riesgo de desarrollar demencia respecto
de la poblacin general sin ictus La DV suele
tener una evolucin escalonada y fluctuante,
aunque en la forma subcortical puede mostrar una
progresin continua simulando una enfermedad
neurodegenerativa Los pacientes con DV
suelen fallecer por procesos intercurrentes.
Estudios complementarios. Se hacen para:
demostrar la existencia de demencia y su
intensidad, detectar la etiologa de la demencia, y
detectar causas y procesos asociados
susceptibles de tratamiento Las pruebas de
imagen y los estudios neuropsicolgicos son los
ms tiles para el diagnstico de la DV.
Manejo teraputico. El tratamiento ms efectivo
de la DV es la prevencin de las enfermedades
cerebrovasculares Las medidas generales y el
tratamiento no farmacolgico ocupan un lugar
central en el manejo global de los pacientes con
DV Aunque con efectos modestos, los
inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezilo,
rivastigmina y galantamina) y memantina se
perfilan como nuevas opciones teraputicas para
el tratamiento sintomtico de la DV.
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DEMENCIA VASCULAR. CONCEPTO. MANIFESTACIONES CLNICAS. MANEJO TERAPUTICO
cin de la sustancia blanca) para denominar estas alteraciones radiogrficas de la sustancia blanca sin prejuzgar su neuropatologa ni etiopatogenia.
En 1988 Brun y Guftafson4 plantean el concepto de infarto estratgico como explicacin patognica de la DV, estableciendo que an ms importante que el volumen del infarto es su localizacin. En 1990 Del Ser et al5 acaban con la
hiptesis volumtrica al demostrar en una serie de autopsias
que aunque la DV se acompaaba de un mayor nmero de
infartos, con frecuencia la demencia se produca con volmenes de isquemia inferiores a 50 cc, sobre todo como resultado de lesiones lacunares y de la sustancia blanca.
En 1993 Hachinski y Bowler6 introducen el concepto de
deterioro cognitivo vascular para englobar un conjunto
de causas vasculares de dao cerebral y deterioro cognitivo,
cuyas manifestaciones clnicas varan segn la localizacin,
extensin, tipo y momento de aparicin de las lesiones cerebrales. En realidad supone un intento de poder referenciar
las alteraciones cognitivas derivadas del dao vascular cerebral incluso antes de alcanzar la categora de demencia.
En la actualidad existe un gran debate acerca de la relacin patognica entre la DV y la EA, al demostrarse una frecuente coincidencia de lesiones de corte vascular en el parnquima cerebral y de corte degenerativo tipo EA de
pacientes con demencia7.
Concepto
Segn las Guas de Demencia editadas por el Grupo de
Estudio de Neurologa de la Conducta y Demencias de la
Sociedad Espaola de Neurologa8, la DV incluye un conjunto numeroso de entidades clinicopatolgicas; todas ellas
producen deterioro en mltiples reas cognitivas y defectos
en las funciones sociolaborales del paciente como consecuencia de lesiones vasculares cerebrales.
Causas
La demencia vascular es un sndrome con patogenia multifactorial y caractersticas patolgicas heterogneas. Existen
tantas causas de demencia vascular como factores etiopatognicos puedan producir isquemia aguda o crnica o hemorragia cerebral.
En la tabla 1 se enumera una relacin de las principales
causas de enfermedad cerebrovascular que pueden desencadenar DV. stas pueden ocasionar diversos tipos de lesiones
en el parnquima cerebral. A continuacin se detallan las
principales lesiones bsicas que encontraremos en los cerebros de pacientes con DV:
TABLA 1.
Causas de las demencias vasculares

Enfermedades de los troncos suprarticos
Aterosclerosis
Oclusin ateromatosa pura
Trombosis
Embolia arteria-arteria
Hipoperfusin
Diseccin espontnea traumtica
Displasia fibromuscular
Enfermedad de Takayasu
Enfermedad de los vasos intracraneales grandes y medianos
Arteriosclerosis
Vasculitis
Sndrome de Moya-Moya
Enfermedades de los vasos intracraneales medianos y pequeos
Arterioloesclerosis
Vasculitis sistmicas:
Lupus eritematoso sistmico
Artritis reumatoide
Sndrome de Sjgren
Granulomatosis linfomatoidea
Vasculitis aisladas del SNC:
Angioendoteliosis del SNC
Angetis granulomatosa del SNC
Sndrome de CADASIL
Sndrome de Sneddon
Angiopata cerebral amiloide
Cardiopatas embolgenas
Con riesgo embolgeno alto:
Infarto agudo de miocardio reciente (< 4 semanas)
Trombo ventricular izquierdo
Segmento ventricular acintico
Estenosis mitral con fibrilacin auricular
Prtesis valvular mecnica
Endocarditis infecciosa
Enfermedad del seno
Trombo auricular
Con riesgo embolgeno moderado:
Prolapso mitral
Estenosis mitral en ritmo sinusal
Aneurisma del septo interauricular
Fltter auricular
Fibrilacin auricular sin otros factores de riesgo
Endocarditis no infecciosa
Infarto de miocardio (> 4 semanas, < 6 meses)
Ecocontraste espontneo en aurcula izquierda
Hipoxia y anoxia
Hipotensin
Bradiarritmias
Apnea del sueo
Alteraciones hematolgicas
Hiperviscosidad sangunea
Coagulopatas
SNC: sistema nervioso central; CADASIL: arteriopata cerebral autosmica dominante con
infartos subcorticales y leucoencefalopata.
Infartos frontera
Son aquellos que se producen en las llamadas zonas fronterizas irrigadas por ramos distales de dos pedculos arteriales.
Normalmente responden a un mecanismo hemodinmico
agudo o crnico, por una cada de la presin arterial, del gasto cardaco o de la saturacin de oxgeno que supera la capacidad de autorregulacin cerebral sobre unos vasos arteriales
ya estenosados.
Infartos corticales
Los infartos de la corteza cerebral son en su mayor parte de
origen aterotrombtico (arteriosclerosis de los grandes vasos
intra o extracraneales) y en menor proporcin su origen es
cardioemblico.
Lesiones subcorticales
stas pueden ser de tres tipos: lagunas, producidas por pequeos infartos subcorticales secundarios a la obstruccin de
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los vasos penetrantes basales y medulares largos (estado lacunar), lesiones desmielinizantes y edema de sustancia blanca (por isquemia crnica) e infartos incompletos.
La afectacin generalizada de la sustancia blanca, con la
presentacin de todos estos tipos de lesiones en diversa cuanta y combinacin, da lugar a la llamada encefalopata subcortical arteriosclertica o enfermedad de Binswanger.
TABLA 2
Criterios diagnsticos de las demencias vasculares

Demencia vascular probable
Criterio de demencia:
Deterioro de memoria y otras dos funciones cognitivas, registrado por la historia
clnica y objetivado por examen neuropsicolgico
Trastorno funcional de las actividades de la vida diaria independiente del dficit
ocasionado por el ictus
Siempre en ausencia de trastorno de conciencia, delirio o psicosis, afasia severa o
trastornos sensitivo-motores que impidan el examen
Infartos incompletos
Debe excluirse la EA y otras causas de demencia

Lesiones focales vasculares en el examen neurolgico con o sin historia de ictus.
Son lesiones focales debidas a episodios de isquemia de baja

intensidad o escasa duracin. Estas lesiones no se acompaan
de reaccin astrocitaria, por lo que no hay destruccin del
resto del parnquima y no se produce la cavitacin propia
del infarto clsico (completo). La hipoperfusin o la hipoxia
crnica seran los mecanismos etiopatognicos de estas lesiones. Este tipo de lesiones se puede encontrar tanto a nivel
cortical como subcortical.
Lesiones radiolgicas de naturaleza vascular:

Infartos mltiples
Infarto nico en localizacin estratgica
Infartos lacunares mltiples
Lesiones extensas de la sustancia blanca
Relacin temporal: comienzo del deterioro en los 3 meses que siguen al ictus
o deterioro abrupto, fluctuante, escalonado o por crisis
Demencia vascular posible
Demencia segn criterios del apartado anterior
Signos neurolgicos focales en el examen neurolgico
Exmenes radiolgicos no disponibles, o con lesiones radiolgicas pero sin relacin

temporal clara entre ictus y demencia, o en caso de inicio insidioso
y curso crnico o variable
Demencia vascular segura
Existen varios tipos de criterios de diagnstico de la DV, todos ellos con clara influencia de los de la EA. Los ms utilizados son los de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10, demencia vascular), del Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), del Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination (CAMDEX) o del grupo de California (California Alzheimers Disease Diagnostic and Treatment Centres: criterios ADDTC) y la
Escala Isqumica de Hachinski.
Sin embargo, los criterios ms operativos y utilizados en
investigacin son los propuestos por el grupo de consenso
americano-europeo NINDS/AIREN9 (National Institute of
Neurological Disorders and Stroke-Association Internationale
pour la Recherche et lEnseignement en Neurosciences), ya que
implican en su descripcin la relacin causal entre lesiones
cerebrovasculares y la demencia e incorporan los datos de la
neuroimagen. Estos criterios establecen diferentes grados de
probabilidad de DV (tabla 2): probable, posible y definida.
Comentarios a los criterios diagnsticos

de la demencia vascular
Los mltiples criterios diagnsticos de la DV evidencian la
complejidad fisiopatolgica de esta categora etiolgica de la demencia, resultando controvertido el empleo de los mismos.
Influenciados por los criterios para el diagnstico de la EA,
los de DV tambin requieren la necesidad del deterioro de memoria frente a otro tipo de sntomas ms frecuentes en la DV.
Sin embargo, como veremos ms adelante, la afectacin de la
memoria puede ser muy leve en algunos pacientes con DV.
Los criterios ADDTC slo consideran la DV de naturaleza isqumica, quedando excluidas otras formas de DV (demencia hemorrgica, por ejemplo).
Los criterios ADDTC, junto con los NINDS/AIREN
requieren de la confirmacin de la enfermedad cerebrovascular
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Criterios clnicos y radiolgicos de demencia vascular probable

Confirmacin por anatoma patolgica: se constata histolgicamente la presencia
de enfermedad cerebrovascular junto a la ausencia de ovillos neurofibrilares
y placas neurticas en nmero superior al aceptado como normal para la edad
del enfermo, y ausencia de otras condiciones clnicas o patolgicas
Ausencia de EA y otra entidad capaz de producir demencia
Criterios NINDS/ AIREN para el diagnstico de la demencia vascular segn Roman et al9.
EA: enfermedad de Alzheimer.
mediante el empleo de neuroimagen. No incluyen la categora de demencia mixta sustituyndola por la de DV asociada
a la EA.
Los estudios clnicos de estas escalas muestran que la
sensibilidad (capacidad para excluir falsos negativos) y la especificidad (exclusin de los falsos positivos) es diferente
para cada conjunto de criterios, presentando adems una fiabilidad interobservador (ndice Kappa) variable. De este
modo la prevalencia de la DV variar segn el grupo de criterios diagnsticos empleados. Los NINDS/AIREN son los
ms especficos, motivo por el que son utilizados en los ensayos clnicos.
Por tanto, ante la heterogeneidad de la DV, para aumentar el rendimiento y fiabilidad, sera necesario modificar los criterios de diagnstico de forma especfica para
cada subtipo de DV. En este sentido Hachinski10 propone
utilizar el trmino deterioro cognitivo vascular para referirse a aquellos pacientes que presentan deterioro cognitivo pero que no cumplen los criterios actualmente existentes para la DV.
Clasificacin
La mayora de las clasificaciones de las demencias vasculares
siguen el esquema propuesto por los criterios NINDS/
AIREN en los que se mezclan criterios topogrficos, anatomopatolgicos y etiopatognicos. En la tabla 3 se presenta la
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TABLA 3
Clasificacin de las demencias vasculares

Demencias isqumicas
clertica de los vasos penetrantes y medulares largos y en la

ltima el depsito de material amiloide en los pequeos vasos corticales y menngeos que ocasionaran hipoperfusin
distal e infartos subcorticales.
Demencia por infarto nico en rea estratgica

Demencia por enfermedad de vasos pequeos
Subcorticales:
Demencia por hipoperfusin/hipoxia
Infartos lacunares mltiples

Enfermedad de Binswanger
Angiopatas hereditarias (CADASIL)
Angiopata cerebral amiloidea
Corticales y subcorticales:
Angiopata hipertensiva y arteriosclertica
Vasculitis con demencia
Demencia hipxico-isqumica o por hipoperfusin
Isquemia global
La existencia de episodios repetidos de hipoperfusin (hipotensin, bradiarritmias, insuficiencia cardaca y circulacin extracorprea) o hipoxia (apnea del sueo y enfermedad pulmonar
obstructiva crnica [EPOC]) pueden producir el cmulo de fenmenos de necrosis isqumica a nivel cortical o subcortical
(infartos incompletos y necrosis laminar) con la consiguiente
aparicin de deterioro cognitivo progresivo y demencia.
Isquemia fronteriza
Infarto incompleto
Demencia hemorrgica
Hematoma subdural crnico
Hematoma cerebral
Angiopata amiloidea
Demencia por combinacin de mecanismos vasculares
Modificada del Grupo de estudio de Neurologa de la conducta y Demencia de la Sociedad
Espaola de Neurologa. CADASIL: arteriopata cerebral autosmica dominante con infartos
subcorticales y leucoencefalopata.
Demencia hemorrgica
En ella se presentan cuadros de demencia secundarios a la
acumulacin de hematomas intraparenquimatosos (sobre
todo de origen hipertensivo). Son raras las demencias asociadas a hemorragia subaracnoidea o a hematomas subdurales
crnicos.
Epidemiologa
clasificacin propuesta por el Grupo de Estudio de Neurologa de la Conducta y Demencias de la Sociedad Espaola
de Neurologa, que matiza y ampla la del NINDS/AIREN.
A continuacin se exponen las definiciones de algunos de
los tipos ms frecuentes de DV:
Deterioro cognitivo originado por la acumulacin de mltiples infartos corticales o corticosubcorticales en el territorio
de las arterias de calibre mediano o grande. Constituye el paradigma de la demencia cortical.
Demencia por infarto estratgico

El cuadro de demencia se produce como consecuencia de
una nica lesin de origen vascular en localizaciones muy especficas como giro angular, infarto talmico uni o bilateral
o lesin lacunar en la regin ms caudal de la rodilla de la
cpsula interna.
Demencia vascular subcortical

Se debe a la patologa de los pequeos vasos intracerebrales
(arterioloesclerosis) y en ellas se distinguen tres entidades:
enfermedad de Binswanger o encefalopata subcortical arteriosclertica, estado lacunar y angiopata amiloide. En el
primero se producira una isquemia distal de la sustancia
blanca periventricular; en el segundo la obstruccin arterios-
La DV es la segunda causa ms frecuente de demencia despus de la EA. En Espaa su prevalencia/ao por encima de
los 70 aos se sita en torno al 3%, constituyendo un 20%
del total de las demencias. Es ms frecuente en varones hasta los 85 aos. Las cifras de incidencia aumentan tambin
con la edad y son algo ms elevadas en varones. Por otro
lado, la DV es la causa ms frecuente de demencia en Japn
y otros pases orientales.
Existe una clara relacin con el ictus, de tal forma que
hasta una tercera parte de los pacientes que lo sufren desarrollarn una demencia en los tres meses siguientes.
Los factores de riesgo que determinan una mayor probabilidad de desarrollar una demencia vascular son mltiples y
muy diversos:
1. Sociodemogrficos (edad avanzada, bajo nivel cultural
o socioeconmico y raza no blanca).
2. Factores de riesgo vascular (hipertensin arterial, diabetes, tabaquismo, hipercolesterolemia y cardiopata isqumica).
3. Factores propios del ictus como la localizacin del mismo (hemisferio dominante) o el tipo (lacunar, cortical e infarto estratgico), el haber sufrido infartos previos, la presencia de infartos incompletos o la existencia de leucoaraiosis.
4. Factores que ocasionan hipoperfusin o hipoxia (bradiarritmias, sncopes, apnea del sueo, EPOC y epilepsia generalizada).
Por su definicin la DV constituye un estado clnico de alteracin cognitiva y funcional producido por lesiones vasculaMedicine. 2007;9(77):4944-4952
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res cerebrales que pueden variar en tipo, nmero, volumen y

localizacin. Las manifestaciones clnicas de este sndrome
son muy heterogneas, y ser la constelacin sintomtica de
todas ellas, junto con su evolucin y el resultado de las diferentes pruebas complementarias las que nos llevarn al diagnstico del paciente.
Las lesiones vasculares pueden producir trastornos cognitivos en distintos grados: desde la alteracin cognitiva sin
demencia (deterioro cognitivo vascular) hasta una situacin
de demencia de diversos grados de intensidad.
La clnica de la DV suele caracterizarse por sntomas
cognitivos, conductuales y afectivos, junto a otros sntomas
y signos neurolgicos relacionados con las lesiones cerebrales:
Sntomas cognitivos y conductuales

Sndrome amnsico
Las alteraciones de la memoria son frecuentes aunque pueden no ser la caracterstica ms destacable (a diferencia de la
EA) o bien ser muy sutiles. Por otro lado, el tipo de alteracin mnsica suele afectar ms a los procesos de fijacin y
evocacin (memoria de trabajo) que a la propia codificacin
o almacenamiento de la informacin.
Sndrome frontal y fronto-subcortical
Producido por lesiones vasculares en los lbulos frontales,
ganglios de la base (tlamo y ncleo caudado) o lesiones subcorticales mltiples (enfermedad de Binswanger). Consiste
en cambios de personalidad y comportamiento como desinhibicin, falta de autorreconocimiento del dficit (prdida
del insight), euforia o apata y depresin. Adems suele asociarse falta de concentracin, reduccin de la amplitud atencional y enlentecimiento del procesamiento mental. Es muy
caracterstica la alteracin de las funciones ejecutivas, as
como la prdida de flexibilidad mental. A este sndrome se
aaden signos neurolgicos como la liberacin de reflejos de
lnea media, alteraciones de la marcha, con lentitud y a pequeos pasos (marcha magntica), y la alteracin del control
de esfnteres. Este cuadro sindrmico puede ser indistinguible de la hidrocefalia normotensiva o sndrome de Hakim
Adams.
Sndrome parietal
Las lesiones en los lbulos parietales, sobre todo si afectan al
hemisferio dominante o son bilaterales, son muy proclives a
causar demencia, produciendo un cuadro que puede fcilmente confundirse con el correspondiente a la EA: alteraciones del lenguaje con afasia sensitiva y anomia, apraxia y desorientacin (sndrome de Gertsmann plus).
Sndrome conductual
Los ms frecuentes son apata, desinhibicin y conducta asocial, cuadros confusionales, alteracin vigilia-sueo, agitacin psicomotriz (preferentemente nocturna) y trastornos de
tipo ideacin paranoide y alucinaciones visuales ms o menos
complejas.
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Sntomas afectivos
Con diferencia, el trastorno afectivo ms caracterstico en la
DV es la depresin, presente en el 70% de pacientes con demencia vascular y clnicamente indistinguible de la depresin
endgena.
Otras manifestaciones afectivas se relacionan con un sndrome de alteracin del control emocional (incontinencia
afectiva) tales como labilidad emotiva e hilaridad inapropiada o la anhedonia (indiferencia emocional). Ms raros son la
euforia o la hipomana.
Otros sntomas y signos neurolgicos

Podemos encontrar signos neurolgicos de tipo focal como
paresia facial central o paresia en algn miembro, secuelas de
un ictus previo. Es frecuente encontrar signos piramidales y
reflejos de lnea media exaltados. La marcha suele alterarse
precozmente, bien por hemiparesia o hemihipoestesia; bien
por alteracin vascular subcortical resultando en una marcha
de tipo frontal o magntica (marcha a pequeos pasos y
arrastrando los pies); tambin es frecuente la alteracin del
control del esfnter urinario.
Evolucin y pronstico
El ictus aumenta de 4 a 12 veces el riesgo de desarrollar demencia respecto de la poblacin general sin ictus. Tras un ictus, entre el 25 y 30% de los pacientes presentan demencia a
los tres meses. La incidencia anual de demencia en pacientes
que han sufrido un ictus es de 8,4, una tasa considerablemente ms alta que la de la poblacin general11.
Caractersticamente la DV presenta un curso clnico escalonado y fluctuante con empeoramiento paulatino, aunque
pueden encontrarse perodos ms o menos prolongados de
meseta, en los que se aprecia una estabilidad del trastorno
cognitivo. Sin embargo, en la DV de tipo subcortical suele
presentarse un curso progresivo continuado, similar al de la
EA, lo cual crea serias dificultades en el diagnstico diferencial entre ambas entidades.
Con el tiempo, la situacin clnica de los pacientes se va
agravando, siendo cada vez ms dependientes del entorno.
En las fases avanzadas la concurrencia de alguna complicacin suele ser la causa de la muerte. Las complicaciones ms
frecuentes en este estadio son: ictus o infarto de miocardio,
infeccin respiratoria o urinaria, deshidratacin y coma hiperosmolar, cuadro confusional agudo, desnutricin, lceras
de decbito, fractura de cadera, trombosis venosa profunda y
embolia pulmonar, entre otras.
Estudios complementarios
Los estudios complementarios en el paciente con demencia
estn orientados bsicamente a resolver dos cuestiones:
1. Demostrar y caracterizar la alteracin cognitiva, funcional y conductual del paciente, de modo que permita esta-
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blecer de una forma objetiva el diagnstico de demencia y la

intensidad de la misma.
2. Determinar con el mayor grado de probabilidad posible la etiologa del trastorno cognitivo-conductual, buscando
especialmente causas tratables o prevenibles que puedan
restablecer la funcin, detener su curso o bien enlentecer su
progresin.
En el campo de los trastornos cognitivos por enfermedad
cerebrovascular, estos estudios pueden delimitarse en los siguientes:
TABLA 4
Evaluacin neuropsicolgica, funcional

y conductual
Para ello se utilizan diversas escalas y test que, administrados
por profesionales adecuadamente entrenados, permiten determinar las reas cognitivas ms afectadas y el patrn de deterioro, su repercusin funcional y las manifestaciones conductuales
y afectivas acompaantes.
Las pruebas ms utilizadas en nuestro medio se muestran
en la tabla 4.
Los dominios cognitivos caractersticamente ms afectados en la DV son los que se resumen en la tabla 5.
Principales tests utilizados para la valoracin neuropsicolgica,

funcional y conductual de la demencia vascular
Funcin evaluada
Atencin
Test
Retencin de dgitos
Trail Making A
Test de cancelacin de letras
Lenguaje
Test de Boston para afasias

Test de denominacin de Boston
Evocacin categorial
Token test
Memoria
Test de retencin visual de Benton

Aprendizaje auditivo de Rey
Weshler Memory Scale revised

Funcin ejecutiva
Wisconsin Card sorting Test

Stroop Test
Trail Making Test-B
Este tipo de estudios constituyen un eje fundamental en el
diagnstico de la DV considerndose un requisito obligatorio en la mayora de los criterios diagnsticos utilizados en la
actualidad. Son de destacar:
Tomografa axial computarizada craneal
Muestra lesiones hipodensas correspondientes a reas de
gliosis en diversas localizaciones. Puede haber retraccin
cortical o deformidad de ventrculos, sugiriendo presencia de
lesiones antiguas del parnquima cerebral. Es frecuente la
afectacin difusa o parcheada de la sustancia blanca, la atrofia cortical y subcortical con ensanchamiento de los ventrculos laterales.
Torre de Hanoi
Go-No Go Task
Habilidades constructivas
Figura completa de Rey-Osterreieth

Subtest de cubos del WAIS
Tareas grficas simples
Dibujo del reloj
(Clock Drawing Test)
Capadicad visuoespacial
Resonancia magntica craneal

Utilizando potenciaciones estndar (T1, T2, FLAIR) se detectan hallazgos correspondientes a la patologa vascular
subyacente. Otras tcnicas ms especficas como las secuencias de difusin permiten establecer si existen lesiones vasculares recientes.
Hooper Visual Organization Test

Test de reconocimiento facial
Test de negligencia visual
Destreza y rapidez motora
Grooved Pergboard Test
Razonamiento y abstraccin
Matrices progresivas de Raven
Test de golpeteo digital
Estudios funcionales
Como las secuencias de RM funcional y de tomografa computarizada por emisin de fotn nico (SPECT) cerebral:
nos permiten ver zonas con flujo o actividad cerebral deficitaria con aspecto focal o parcheado.
WAIS-R
Test de categoras
Valoracin neuropsiquitrica
Neuropsiquiatric Inventory (NPI)
Estudios vasculares
Behavioral Rating Test

Valoracin de la depresin
Escala de Depresin de Yesavage

Escala de Depresin de Hamilton
Escala de Depresin de Cornell
Valoracin de la ansiedad
Intentan demostrar la implicacin de los vasos y las alteraciones de la hemodinmica cerebral en la etiologa de la demencia. En esta rea destacan:
Escala de Ansiedad de Zung

Escala de Ansiedad de Hamilton
Actividades de la vida diaria (funcionalidad)
Barthel Index
TABLA 5
Blessed Dementia Rating Scale
Dominios cognitivos alterados en la demencia vascular
Bayer Activities of Dalily Living Scale
Atencin
Velocidad de procesamiento mental
IDDD
Funciones ejecutivas frontales
Capacidad visuoespacial
DAD
Fluidez verbal
Planificacin de tareas
Valoracin del cuidador
Test de Zarit
Habilidades constructivas
Respuestas inhibitorias
Calidad de vida del cuidador
EuroQoL
Destreza y rapidez motora
Memoria reciente
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1. Estudio vascular neurosonolgico (doppler continuo

carotdeo, doppler trascraneal y dupplex carotdeo).
2. Angiografa digital de los troncos supraarticos y de
los vasos intracraneales.
3. Angiorresonancia cerebral y de los vasos del cuello.
Manejo teraputico
El manejo de la DV comprende varios niveles de actuacin:
Tratamiento preventivo
Otros estudios de inters
1. Radiografa de trax y electrocardiograma (ECG): permiten valorar una posible insuficiencia cardaca y bradicardias o
arritmias que puedan comprometer el flujo sanguneo (hipoperfusin cerebral), o bien enfermedad pulmonar causante
de hipoxia.
2. Analtica sangunea: permite descartar anemia, insuficiencia heptica o renal, alteraciones hidroelectrolticas y dficit vitamnicos o endocrinos.
3. Estudios genticos en algunos casos familiares (arteriopata cerebral autosmica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopata [CADASIL] y otros).
Hallazgos neuropatolgicos
El estudio postmortem de cerebros de personas con DV
ha permitido comprobar la existencia de mltiples tipos de
lesiones tanto del rbol vascular como del parnquima cerebral. Adems, estas lesiones pueden ser altamente variables
tanto en el tipo como en su nmero, localizacin, tamao y
estado evolutivo. Por ltimo, es muy frecuente encontrar
concomitantemente hallazgos histolgicos caractersticos de
otras enfermedades neurodegenerativas, especialmente EA,
dificultando el diagnstico diferencial entre ambas.
Los principales tipos de lesin vascular y del parnquima
cerebral que pueden encontrarse en el estudio necrpsico en
la DV se resumen en la tabla 6.
TABLA 6
Lesiones histolgicas relacionadas con la demencia vascular

Lesiones del parnquima
Infartos lacunares:
Lagunas tipo 1: por oclusin de vaso perforante
Lagunas tipo 2: por pequeas hemorragias
Lagunas tipo 3: por dilataciones perivasculares de los vasos perforantes
Lesiones desmielinizantes por edema de la sustancia blanca
Infartos incompletos de la sustancia blanca
Infartos en territorios de grandes vasos
Infartos en territorios limtrofes
Atrofia granular del crtex
Degeneracin waleriana en sustancia blanca
Lesiones de la pared del vaso
Arteriosclerosis
Arteriolosclerosis (fibrosis y lipohialinosis)
Enfermedades inflamatorias (vasculitis)
Angiopata amiloidea
Otras (por ejemplo: CADASIL)
CADASIL: arteriopata cerebral autosmica dominante con infartos subcorticales y
leucoencefalopata.
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La prevencin de las enfermedades cerebrovasculares es

considerada la piedra angular del tratamiento y, probablemente, la ms efectiva de las medidas dirigidas a reducir el
impacto social de la DV. sta puede dividirse en prevencin
primaria y prevencin secundaria. Son elementos clave el
control de la hipertensin arterial y el uso de antiagregantes
plaquetarios y de anticoagulantes.
Para una revisin ms amplia de este tema se remite al
lector al captulo correspondiente de enfermedades cerebrovasculares de esta serie.
Tratamiento de la demencia vascular

establecida
Los objetivos del tratamiento de la DV establecida pueden
resumirse en:
1. Establecer un tratamiento sintomtico de los trastornos cognitivos y conductuales.
2. Modificar el curso de la enfermedad.
3. Intervenir sobre el entorno sociofamiliar (entorno cuidador) del paciente.
Para ello dividiremos el tratamiento en tres tipos de actuaciones: medidas generales, medidas no farmacolgicas y
tratamiento farmacolgico.
Medidas generales
Deberan valorarse aquellos aspectos que pueden empeorar
el rendimiento cognitivo y cuya modificacin o ajuste puede
influir positivamente en la situacin clnica del paciente y del
entorno familiar. Destacaremos algunos de ellos por su especial relevancia:
1. Evitar frmacos y sustancias txicas que pueden reducir el rendimiento cognitivo del paciente, como frmacos
con potencial efecto anticolinrgico (antidepresivos, antiespasmdicos, etc.) y sedantes (benzodiacepinas, neurolpticos, analgsicos con efecto sedante, etc.), entre otros. Igualmente debe restringirse el consumo de alcohol.
2. Alteraciones sensoriales, especialmente visin y audicin, que puedan corregirse.
Alteraciones del sistema musculoesqueltico que limitan
la marcha y movilidad de los miembros, aumentando significativamente la discapacidad propia de la demencia.
3. Procesos sistmicos concurrentes (insuficiencia cardaca o respiratoria, insuficiencia renal, hiperglucemia, trastornos hidroelectrolticos, carencias nutricionales, trastornos
hormonales, etc.)
4. La valoracin de la situacin afectiva, especialmente la
depresin y la ansiedad y otros aspectos como el insomnio,
las situaciones familiares conflictivas, un ambiente poco relajado en el hogar, etc., puede detectar factores que empeoran
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la evolucin de los pacientes y que

podran corregirse con el tratamiento y asesoramiento adecuados.
TABLA 7
Frmacos con cierta eficacia demostrada en la demencia vascular (no se incluyen los frmacos
utilizados por su accin preventiva)
Principio activo
Clase farmacolgica
Accin demostrada
Memantina
Antagonista NMDA
Mejora cognitiva
En este apartado cabe destacar:
Nimodipino
Bloqueante canales calcio
Cierta accin en escalas cognitivas y autonoma
en DV subcortical
1. Estimulacin cognitiva (psicoNicardipino
Bloqueante canales calcio
Cierta accin en escalas cognitivas y autonoma
estimulacin). Existen muchos estuen DV subcortical
dios que demuestran la utilidad de la
Simvastatina
Estatinas
No efecto
psicoestimulacin formal de los paPravastatina
Estatinas
No efecto
cientes con trastorno cognitivo. Estos
Ginkgo Biloba
Dudosa mejora cognitiva
programas deben adaptarse a cada paViaminas E y C
Vitaminas antioxidantes
No efecto
ciente y a la fase de la enfermedad12.
Citicolina
Intermediario sntesis de fosfatidilcolina Mejora la memoria y la conducta a corto plazo
2. Asesoramiento funcional y
Cerebrolisina
Neurotrfico
Mejora de memoria y atencin en pacientes jvenes
y a corto plazo
de adaptaciones del hogar. A travs
Propentofilina
Xantinas
Posible mejora cognitiva y de funcin global
de la valoracin del paciente, del
Pentoxifilina
Xantinas
Potencial beneficio sobre la funcin cognitiva
hogar donde reside y de los conoOxiracetam
Nootrpico
No efecto
cimientos sobre la enfermedad de
Donepezilo
Inhibidor aetilcolinesterasa
Mejora cognitiva, funcional, conductual y global
los cuidadores, se establece un proRivastigmina
Inhibidor acetilcolinesterasa
Mejora de funciones ejecutivas y de las alteraciones
grama de asesoramiento cuyo objede conducta en la DV subcortical
tivo es mejorar la funcionalidad del
Galantamina
Inhibidor acetilcolinesterasa
Efecto beneficioso cognitivo, funcional y conductual
paciente en su medio familiar.
(ms notable si se asocia EA)
3. Manejo no farmacolgico de
Trazodona
Antidepresivo
Efecto antidepresivo
los trastornos de conducta. Algunos
Citalopram
Antidepresivo
trastornos de conducta responden o
Escitalopram
Antidepresivo
se controlan mejor con medidas no
Sertralina
Antidepresivo
farmacolgicas. Las conductas motoMaprotilina
Antidepresivo
ras aberrantes, el negativismo, la irriRisperidona
Neurolptico atpico
Uso arriesgado
tabilidad y la agresividad, las falsas
Olanzapina
Neurolptico atpico
Uso arriesgado
identificaciones y algunos delirios no
Quetiapina
Neurolptico atpico
Uso arriesgado
disruptivos pueden manejarse adeZiprasidona
Neurolptico atpico
Uso arriesgado
cuadamente con medidas no farAripiprazol
Neurolptico atpico
Uso arriesgado
macolgicas o bien stas permiten reLoracepam
Benzodiacepinas
Reduce ansiedad. Riesgo de cadas y empeoramiento
cognitivo
ducir significativamente el uso de
Clometiazol
Hipntico
Mejora induccin del sueo
frmacos sedantes y neurolpticos.
DV: demencia vascular; EA: enfermedad de Alzheimer.
4. Intervencin sociofamiliar.
La valoracin de la situacin familiar y del hogar permite disear estrategias de ayuda tales como ayudas externas, ayudas econmicas, adaptaciones para el hogar,
Se han estudiado numerosas molculas para el tratamienintervencin sobre conflictos familiares13, etc.
to neuroprotector15 y sintomtico de la DV. Desafortunadamente la mayora de estos estudios han resultado negativos o
5. Informacin y formacin de los cuidadores. Los curcon efectos dudosos, poco significativos o controvertidos. En
sos de formacin para cuidadores se han demostrado de utila tabla 7 se muestra una relacin de los frmacos en los que
lidad tanto para ellos como para la mejora de los cuidados y
se ha demostrado cierta eficacia en el tratamiento de la
el seguimiento teraputico14.
DV16,17.
6. Mantener una accesibilidad fcil al sistema para los
cuidadores de pacientes reduce su estrs y mejora su conLa constatacin de un dficit de transmisin colinrgica,
fianza, evita errores y abandonos teraputicos ya sea por falespecialmente en hipocampos y crtex temporal, demostrata de informacin o por que sta sea mala.
do consistentemente en pacientes con DV, as como la implicacin del glutamato y su receptor NMDA en la muerte
neuronal tras la isquemia cerebral, han llevado a la realizaTratamiento farmacolgico
cin de diversos ensayos teraputicos con inhibidores de la
Las estrategias farmacolgicas para la DV pueden clasificaracetilcolinesterasa (donepezilo18,19, rivastigmina20 y galantase segn su objetivo:
mina21) y memantina22, un antagonista no competitivo del
1. Frmacos para la prevencin del ictus (ver enfermedades cerebrovasculares).
receptor NMDA, los cuales han mostrado resultados modestamente positivos en el tratamiento sintomtico de la DV23.
2. Frmacos neuroprotectores.
Sin embargo, a pesar de estas evidencias, las autoridades sa3. Frmacos de accin sintomtica para la mejora de los
nitarias todava no han autorizado actualmente su uso en esta
aspectos cognitivos, conductuales, afectivos y funcionales de
indicacin.
los pacientes.
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Tratamiento de la demencia en fase paliativa

M. D. Rosalesa, M. Baquero Toledob, A. Torregoa y R. Domenecha
a
Unidad de Hospitalizacin a Domicilio. Hospital La Fe. Valencia.

Servicio de Neurologa. Hospital La Fe. Valencia.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
En el ao 2002 la Organizacin Mundial de la Salud
redefine el concepto de cuidados paliativos describindolos
como: un enfoque, por el cual se intenta mejorar la calidad
de vida de los pacientes y familia enfrentados a la
enfermedad terminal, mediante la prevencin y el alivio del
sufrimiento por medio de la correcta valoracin y
tratamiento del dolor y de otros problemas fsicos,
psicolgicos y espirituales. Nos ocuparemos en este

apartado de los cuidados paliativos terminales en la
demencia, aunque, al margen de la orientacin al paciente
terminal que recoge esta definicin, existen medidas
teraputicas de tipo paliativo tiles en estadios ms precoces
de las enfermedades, compatibles con otros tratamientos,
que se comentan en diferentes apartados de esta monografa.
...........................................................................................................................................................................................
Delimitacin del estadio terminal

en demencias
La duracin de la enfermedad de Alzheimer, la causa ms comn de demencia, vara entre 3 y 20 aos, aunque existe consenso en que su duracin media oscila entre 8 y 12 aos. La
progresin ha sido descrita en una serie de etapas, discriminando de forma sencilla entre leve, moderada y grave. Clsicamente el grado de evolucin se cataloga con el uso de escalas de valoracin multidimensional como la escala de
deterioro global (GDS), tambin llamada Reisberg Scale y la
Clinical Dementia Rating (CDR). La escala de valoracin funcional FAST1, utilizada en los enfermos de Alzheimer, en
donde se expresan muy bien los sntomas de la enfermedad,
es similar a la GDS de Reisberg y mantiene tambin vigencia y utilidad. Se basa en la teora de la retrognesis, que
compara la progresin de la enfermedad de Alzheimer con
una eventual regresin progresiva a edades infantiles. Las escalas GDS y FAST identifican el estadio 7 de su clasificacin
como el grado ms avanzado de afectacin por demencia, en
el cual se equipara la situacin funcional y del afecto con la
de un nio de ao y medio o menor. sta es la fase terminal de la demencia: el paciente pierde el lenguaje, habla con
monoslabos y no es capaz de caminar, no sonre ni reconoce a familiares u objetos personales y al final no puede ni
mantener la cabeza erguida.
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Marco general de los cuidados

paliativos en fases avanzadas
de la demencia
Independientemente del tipo de escalas que se usen, lo cierto es que la enfermedad afecta a cada persona de forma diferente. El orden de aparicin de los sntomas y la amplitud de
cada estadio varan mucho de unos enfermos a otros, apareciendo con frecuencia sntomas solapados. Hay enfermos
que desarrollan la mayora de los sntomas que estn descritos en cada estadio, mientras que otros apenas los expresan.
Por lo tanto, el estadio clnico FAST-GDS o CDR como
elemento nico de juicio no es muy fiable para definir el pronstico de la enfermedad. Se ha calculado que el error
pronstico podra llegar a un 29-38%. Esto se puede mejorar si aadimos otros parmetros como: actividades de la vida
diaria, apetito, movilidad y complicaciones mdicas junto a la
consideracin de un plan de cuidados respecto al uso de medicamentos en procesos agudos. Al respecto, en la tabla 1 se
ofrece la propuesta americana de admisin de pacientes con
demencia para cuidados paliativos y, en cualquier caso, debe
hacerse una evaluacin global del paciente. La identificacin
de criterios de inclusin del paciente con demencia en la fase
asistencial de cuidados paliativos obliga a la toma de decisiones en consenso con la familia. El modelo de atencin debe
ser multidisciplinar2 y responder a las necesidades y expecta-
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TRATAMIENTO DE LA DEMENCIA EN FASE PALIATIVA

TABLA 1
TABLA 2
Guas clnicas para determinar el ingreso en los Hospice de EE.UU.

en los enfermos con demencia en fase paliativa
Principios de la atencin de los cuidados paliativos
Situacin funcional
Estadio 7 de FAST
Todas las siguientes caractersticas:
Incapacidad para vestirse sin asistencia
Incapacidad para baarse
Incontinencia urinaria y fecal
Incapacidad para comunicarse con sentido
Incapacidad para la deambulacin sin ayuda
Los pacientes definidos con estos criterios pueden vivir ms de dos aos
La supervivencia depende de variables como la incidencia de comorbilidad
y de la amplitud del cuidado
Presencia de complicaciones mdicas
Presencia de comorbilidad severa que requiera tratamiento mdico
Comorbilidad asociada con demencia:
Neumona por aspiracin
Pielonefritis o infeccin del tracto urinario superior
Septicemia
lceras por presin mltiples, estadio III-IV.
Fiebre recurrente tras antibioterapia
Disfagia o rechazo de la alimentacin severa, rehusando alimentacin enteral
y parenteral
Pacientes con alimentacin enteral, con problemas de nutricin documentada:
Universalidad: asegurar la atencin paliativa a todos los pacientes con enfermedad

en fase terminal
Equidad: garantizar el acceso en condiciones de igualdad efectiva, en todas
las reas sanitarias y en los distintos niveles asistenciales
Calidad: ofrecer una atencin que responda a los ms exigentes estndares
de calidad que garanticen que lo que se proporcione sea apropiado y de acuerdo
a un coste asumible
Atencin domiciliaria: orientar la atencin al domicilio del paciente como el entorno
ms idneo para seguir su evolucin y prestarle el apoyo y tratamiento en esta fase
de su enfermedad, con un adecuado soporte familiar y sanitario, respetando siempre
las preferencias del enfermo y su familia
Coordinacin: reforzar los mecanismos de coordinacin y colaboracin necesarios
entre los diferentes profesionales, niveles y servicios asistenciales, y en su caso
sociosanitarios
Continuidad asistencial: garantizar la continuidad asistencial, en una atencin global
interdisciplinar y multiprofesional
Integral: abordar todas las necesidades del paciente terminal, tanto en los aspectos
fsicos como en los psicolgicos, sociales y espirituales para reducir y minimizar, en
lo posible, el impacto de la enfermedad en el propio enfermo y su familia
Autonoma del paciente: garantizar el derecho y la proteccin de la dignidad
personal del paciente terminal y de su autonoma. Para ello se asegura su libertad de
eleccin tanto en lo relativo al lugar donde quiere recibir los cuidados y donde quiere
que ocurra su fallecimiento, como a su derecho a ser o no informado sobre su
enfermedad y dems circunstancias.
Individualidad: proporcionar una atencin personalizada, acorde con
las circunstancias especficas de cada paciente y su familia.
Modificada de Plan integral de cuidados paliativos de la Comunidad de Madrid 2005-2008.
Consejera de Sanidad y Consumo; 2005.
Prdida de peso mayor del 10% en los ltimos 6 meses

Albmina srica menor de 2,5 g/ dl
Las complicaciones se producen de forma recurrente

La capacidad funcional es fluctuante y dependiente de las descompensaciones
tivas del enfermo y su familia, cumpliendo una serie de principios (tabla 2) que nos sirven de gua y orientacin en el diseo de acciones, para la mejora de los cuidados en las fases
avanzadas de la enfermedad.
Medicina basada en la evidencia

en los cuidados paliativos
de enfermos con Alzheimer
A pesar del creciente inters en los cuidados paliativos para
pacientes con demencia hay actualmente pocas pruebas publicadas sobre su utilidad3. Parmetros escasamente criticados en algunos mbitos, como la disminucin de la estancia
hospitalaria, el mejor control del dolor o la disminucin de
la mortalidad, beneficios a priori incontestables de los cuidados paliativos, no han mostrado su utilidad de modo inequvoco. En parte esto es debido a las dificultades ticas que
rodean tal investigacin (solicitud de consentimientos informados ante situaciones del final de la vida de terceras personas), a dudas de los clnicos en el pronstico y a la falta de
claras medidas de resultados para pacientes que son incapaces de expresar sus requerimientos. Tambin se debe considerar el componente social de estas actuaciones, pues las medidas aceptables en nuestro entorno pueden diferir de las de
otras sociedades como la estadounidense, donde se genera
gran parte de la opinin cientfica, tambin en este tema4.
Por ejemplo, en algunos estados de EE.UU., si no existen
documentos vitales que as lo expresen, la sonda de alimen-
tacin es obligatoria por ley, disposicin difcilmente asumible en nuestro mbito. Adems, pueden existir problemas
adicionales en el anlisis cientfico, tanto en el tamao muestral de los estudios, como en los valores analizables y su
modo de valoracin: resultados como supervivencia o utilizacin de recursos son posiblemente inadecuados en la evaluacin del uso efectivo de los cuidados paliativos en el enfermo demente. Finalmente, existen pocas escalas validadas
del dolor para enfermos con demencia y las de calidad de
vida y similares posiblemente no son tiles, apropiadas ni
precisas. Por otra parte, carecemos de informacin de alta
calidad para tomar decisiones que faciliten el manejo de sntomas como fiebre, agitacin, estreimiento pertinaz o dolor
en pacientes con demencia avanzada, informacin que podra servir para la confeccin de guas que mejoraran la calidad de los cuidados, disminuiran actuaciones innecesarias
y podran favorecer el ahorro de recursos.
Para invertir el desplazamiento del proceso de morir, que
ha acontecido en las ltimas dcadas, desde la familia y el hogar hacia los hospitales, no siendo stos el lugar deseado por
los pacientes en muchas ocasiones, debemos apoyar a familiares y cuidadores dentro del ms estricto respeto a sus creencias, valores, opiniones y preferencias, salvaguardando la
dignidad del paciente y su entorno. Para ello es necesario definir aspectos ticos y legales, as como las medidas mnimas
que debern ser asumidas por la familia, cuidadores y sanitarios. Tras la toma de decisiones individualizada, compartida
por los afectados debidamente formados e informados, y
atendiendo al principio de justicia, debemos plantear las siguientes consideraciones:
1. El paciente debe estar ubicado en el nivel asistencial
que asegure los cuidados adecuados. Deberemos preocuparnos por: a) la capacitacin profesional del personal que atiende al enfermo; b) la reglamentacin del uso de restricciones
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Demencia
- Asegurar control
sintomtico
- Objetivos vitales
especficos
- Equipo multidisciplinar
expertos en CP
- Seguimiento continuado
- Apoyo en el duelo familiar
Establecer objetivos teraputicos
1.Valoracin integral:
- Descartar procesos
agravantes de estadio real.
- Velocidad del deterioro.
- Complicaciones
mdicas: aspiraciones
2 Considerar directrices
previas del paciente (Principio
de autonoma) y/o consenso
familiar y multidisciplinar
3. Cuidados necesarios y
nivel asistencial adecuado
(Principio de justicia)
-Medidas para maximizar su
calidad de vida.
Estadiaje FAST 7
NHO Guidelines
Momento de la muerte
Paciente tributario de programa de cuidados paliativos (CP)*
Toma de decisiones
teraputicas
-Extremar la asistencia
-Consensuar las decisiones
con enfermera
- Elaborar un plan de accin
Consecuencias
inevitables en el proceso
de la demencia en
fase final
1-Infeccin intercurrente: Neumona

(causa ms comn de muerte)
Consideraciones:
-ticas y legales para decidir tratar o no
-Directrices, beneficios, incomodidad
(Si tratamiento: decidir va oral)
2. Disfagia y rechazo alimentario
Disyuntiva en el uso de nutricin artificial (SNG/PEG).

Influencia cultural.
(Revisiones sistemticas no demuestran beneficios
en supervivencia, situacin funcional y nutricional.
No previene aspiraciones recurrentes ni UPP.)
1. Sedacin sin techo para

conseguir control de sntomas
2. Prescripcin de analticas,
canalizacin de vas y
procedimientos que no aportan
comodidad
3. Respeto a la dignidad del
individuo (ofrecer intimidad)
4 Prescripcin de rdenes de no
reanimar
5. Respeto a las creencias
religiosas
6. Presencia del facultativo
inmediata al exitus y/o antes
7. Tramites administrativos
inherentes al proceso del exitus
3. Delirio y agitacin
-Control: descartar dolor, efectos

adversos de frmacos, causas de incomodidad,
alteracin de conducta por cuidadores.
-Tratar:
Haloperidol para accin rpida
Neurolpticos atpicos, a largo plazo o trazodona.
-Si persiste, sedacin con benzodiacepinas u opiceos.
-Restriccin fsica no justificada a largo plazo.
Puede aumentar cadas, UPP, rigideces, TVP, etc.
4. Dolor
-Puede manifestarse con agitacin, trastorno de conducta,

taquipnea, sudoracin, etc.
- Tratar: sedacin sin techo
5. Sondaje vesical
- Indicacin absoluta en retencin aguda de orina

- Produce infecciones y molesta.
- No indicada en esta fase para prevenir UPP ni para control de diuresis
6. Cuidados: de mucosa oral, del estreimiento, de la piel de las secreciones respiratorias, etc.
- Son innecesarias por lo general:

Tres glucemias capilares al da, control riguroso de presin arterial,
gasometras arteriales y analticas
Fig. 1.
Algoritmo de tratamiento paliativo en el paciente con demencia.
SNG: sondaje nasogstrico; PEG: gastrostoma por endoscopia percutnea; UPP: lceras por presin; TVP: trombosis venosa profunda.
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del exitus
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TRATAMIENTO DE LA DEMENCIA EN FASE PALIATIVA
fsicas; c) las ayudas que precise el familiar o cuidador principal; d) la discriminacin por edad o enfermedad y e) la negligencia institucional en la provisin de recursos y cuidados.
2. Se deben promover medidas para maximizar su calidad
de vida: a) cambios posturales y movilizaciones peridicas; b)
cambios de paal, limpieza peridica y cuidados de la piel y
de la boca; c) control del ritmo intestinal y emisin de orina;
d) cuidados de la nutricin; e) cuidados de sntomas conductuales y del sueo; f) control de la medicacin y riesgo de iatrogenia; g) control de dficit sensorial, favoreciendo un entorno vigilado y protegido; h) control de su patologa de base
y de los sntomas que producen sufrimiento; i) ante cuadros
febriles, y planteada la administracin de antibiticos, se
debe valorar la gravedad de la situacin y la forma de administracin. La va intravenosa en perfusin continua suele
causar molestias al enfermo y su entorno, empeorando la calidad de vida, lo que debe considerarse en la toma de decisiones; j) en el tratamiento del dolor en pacientes con demencia severa es importante la deteccin del mismo, aunque
las escalas observacionales, como las visuales usadas rutinariamente no son tiles, por ser pacientes incapaces de informar sobre su propio dolor; k) decidir conjuntamente con la
familia la suspensin de la hidratacin o nutricin en fases
avanzadas de la enfermedad, como recomienda la evidencia o
algunas sociedades cientficas5.
Proponemos un algoritmo con el protocolo que podra
implantarse para tratar las demencias avanzadas, en fase de
cuidados paliativos (fig. 1).
En conclusin, ante un predecible aumento de la necesidad de los cuidados paliativos en la demencia, previsiblemente stos se desarrollarn para pacientes con caractersticas predefinidas, valorados de modo integral, mediante
programas enfocados al uso de herramientas clnicas y organizativas de utilidad cientficamente comprobadas.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
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Protocolo teraputico de la demencia

M. Baquero Toledo
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Para orientar el uso de frmacos en este grupo de
enfermedades, resulta til y didctico plantearlo en funcin
del estadio evolutivo. En la tabla 1 se ofrece esta
recomendacin teraputica. En la figura 1 se presenta,
complementariamente, una aproximacin de la relevancia y
frecuencia de los sntomas en relacin con los aos de
evolucin de la enfermedad y el propio estadio evolutivo.
Debe tenerse en cuenta que tanto la tabla 1, como en
particular la figura 1, deben interpretarse flexiblemente,
pues la aparicin, duracin y relevancia de cada sntoma
vara en funcin de las caractersticas personales,

psicolgicas, anatomopatolgicas y del entorno
sociofamiliar de cada caso. Aun con esta limitacin,
debemos revisar qu pautas suelen ser tiles en cada
momento de la enfermedad. Nos referiremos para ello a la
Global Disability Scale de Reisberg, o su homloga funcional
FAST. Estas escalas evolutivas se basan en la teora de la
retrognesis, que compara el estado funcional del afecto
con el estadio de desarrollo infantil, en sentido inverso, y
que es de uso comn para este propsito.
...........................................................................................................................................................................................
Perodo presintomtico
Corresponde a los grados de la escala funcional GDS y
FAST 1 y 2. La funcin cognitiva es normal. En el grado 1
no hay sntomas y en el 2 existen sntomas subjetivos sin que
el examen pueda evidenciar alteracin alguna. Si bien no parece lgica la consulta mdica en este tipo de situaciones clnicas, en la prctica, tanto familiares de pacientes afectos de
enfermedad de Alzheimer y enfermedades similares, como
personas sanas razonablemente preocupadas por poder llegar

a padecer alguna de las enfermedades de este grupo, pueden
solicitar evaluacin mdica en esta situacin clnica. En entornos sanitarios tcnica y organizativamente bien desarrollados es posible facilitar el diagnstico gentico presintomtico de afectacin a personas en riesgo de padecer formas
hereditarias de la enfermedad. En estas situaciones debemos
conocer qu recomendaciones pueden ser pertinentes. Aunque pueda haberla en el futuro, actualmente no hay indicacin de ningn tipo de tratamiento farmacolgico. Con rela-
TABLA 1
Diagrama de orientacin teraputica en funcin del estadio evolutivo de progresin de la enfermedad

Grado GDS/FAST
MMSE aprox
Estado funcional
29-30
Normal
29-30
Normal
Sntomas ms relevantes presentes

Ninguno
Tratamiento de primera lnea
Otros tratamientos
Vida activa
Vida activa
Afectivos
Antidepresivos
Estimulacin cognitiva
Gingko Biloba?
Estimulacin cognitiva?
Sedantes menores
Neurolpticos
27 (25-30)
Autnomo
Cognitivos
18 (13-26)
Demencia leve
Alteracin funcional, cognitiva clara; aparecen

sntomas conductuales
Anticolinestersicos
Antidepresivos, trazodona
Tocoferol?
12 (8-18)
Demencia moderada
Alteracin conductual; trastorno funcional y cognitivo
Anticolinestersicos
Memantina
Neurolptico
Trazodona
Antidepresivos
Sedantes
6
6 (5-12)
Demencia grave
Dependencia grave, institucionalizacin
Memantina
Anticolinestersicos
Neurolpticos
Antidepresivos
Sedantes
7
0 (0-9)
Demencia extrema
Prdida total de funciones
Supresin de tratamientos
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Demencia leve
Estadio GDS-FAST (aprox.)
Corresponde al estadio 4 de la
escala GDS-FAST. Existe ya una
2
3
4
5
6
7
alteracin funcional; en este grupo
de enfermedades, la alteracin
Sntomas afectivos
funcional depende sobre todo del
grado de alteracin cognitiva. El
Sntomas cognitivos
paciente puede preservar su autonoma en actividades bsicas de la
vida diaria, pero no mantiene todas
Alteracin funcional
las actividades instrumentales o
avanzadas, presentando algn graSntomas conductuales
do de dependencia de su entorno
social inmediato. En el momento
en que la demencia se diagnostica,
est indicado el ensayo teraputico
con anticolinestersicos. Entre donepezilo, rivastigmina y galantami4
5
6
7
8
9
1
2
3
na no se ha establecido una preferencia clnica de uso inequvoca,
Aos de evolucin
por tanto cualquiera de ellos puede
ensayarse1-3. No deben asociarse
Fig. 1. Frecuencia y relevancia de distintos grupos de sntomas y alteracin de actividades de la vida diaria
unos con otros. El efecto obtenido
en relacin aproximada con la progresiva evolucin de la enfermedad.
con uno de ellos no implica que
Fuente: elaboracin propia.
otro tenga un efecto similar, por
ello, pueden someterse a ensayo
sucesivamente. Deben usarse los
ISRS u otros antidepresivos si los sntomas de depresin son
cin a las medidas de estilo de vida es recomendable una vida
relevantes. Puede requerirse el uso de sedantes si coexiste
activa intelectual social y fsicamente, previniendo episodios
cardiovasculares agudos y procurando el mejor estado genetrastorno de conducta importante. En lo que se refiere a los
ral. Si llegan a existir marcadores diagnsticos presintomtitratamientos no farmacolgicos, suelen ser aplicables la macos de enfermedad en uso general puede ser imprescindible
yora de ellos: estimulacin, terapias de reminiscencia, actuaactualizar el conocimiento en este campo.
ciones para procurar un entorno protsico, orientacin a la
realidad, psicomotricidad, musicoterapia, tcnicas de validacin, etc., en conjunto dirigidos a mejorar trastornos cognitivos y conductuales.
Es el correspondiente al estadio 3 de la escala; se trata de

personas con deterioro cognitivo constatable en la evaluacin, pero sin que coexista trastorno funcional. Es una situacin clnicamente corriente y relevante por cuanto un
50% de las personas con este diagnstico estn dementes
tres aos despus. Los pacientes en este estadio pueden presentar tambin sntomas afectivos y ms raramente trastornos de conducta o motores. Las consideraciones referidas a
personas asintomticas son en general apropiadas en este
grupo. Puede recomendarse estimulacin cognitiva reglada
que incluye programas integrales de estimulacin cognitiva
sobre mltiples funciones, aunque suelen estar diseados
para fases ms avanzadas del proceso y tcnicas de reminiscencia. La terapia ocupacional es til, quizs de modo especial si coexiste un trastorno del nimo; pueden plantearse
medidas sobre el entorno fsico y cuidador para la adaptacin a los posibles dficits. Si bien en rigor no existe indicacin del uso de frmacos en este estado, deben recomendarse antidepresivos si hay sntomas depresivos, generalmente del grupo de los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS).
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Demencia moderada
Corresponde al estadio 5 de la escala GDS-FAST. El paciente mantiene ciertas actividades bsicas de la vida diaria,
pero generalmente necesita supervisin en ellas y la dependencia es importante. Los trastornos de conducta pueden ser
prominentes y un motivo fundamental de sobrecarga del cuidador. El trastorno cognitivo es marcado, aunque causa en
general menos problemas en el entorno del paciente. Puede
ser necesario el tratamiento con neurolpticos, y al asumirlo
se aumenta ligeramente el riesgo de muerte4. Teniendo en
cuenta la indicacin, innegable en el caso de delirios o agitacin graves, tanto como la situacin del paciente y su esperanza de vida sin este tratamiento, todava resulta admisible
esta indicacin. Como alternativas y adyuvantes debemos citar la trazodona entre los antidepresivos y el clometiazol y la
buspirona quizs de modo preferible a las benzodiacepinas
entre los sedantes. Los anticolinestersicos mantienen su indicacin en esta fase; adems, reducen la necesidad de usar
neurolpticos. La supresin del tratamiento anticolinester-
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PROTOCOLO TERAPUTICO DE LA DEMENCIA
sico en este estadio puede producir agravamientos cognitivos

y funcionales relevantes para el paciente y su entorno. La
memantina puede ser usada en esta fase, pudiendo producir
tambin mejora sintomtica, aunque en la mayor parte de
las veces la mejora es marginal. Las teraputicas de tipo no
farmacolgico pueden tener gran utilidad tambin en este
estadio, pero no suelen ser una alternativa al tratamiento farmacolgico, sino ms bien una actuacin coadyuvante. Es recomendable especialmente la formacin del cuidador en la
prevencin de trastornos de conducta.
Demencia grave
Los pacientes afectos de demencia grave pierden el control esfinteriano y bastante o toda capacidad de comunicacin con el entorno; su dependencia es total, incluso en actividades bsicas de la vida diaria como el aseo y la comida. En
esta fase los trastornos de conducta tienden a perder importancia; lo fundamental es la completa dependencia del paciente. Por tanto, una gran cantidad de medicacin sintomtica puede suspenderse, entre ella los neurolpticos, los
antidepresivos, los sedantes y tambin los anticolinestersicos, que no tienen indicacin formal en este grupo de pacientes. Conviene una retirada del tratamiento programada
conjuntamente con sus cuidadores. La memantina est indi-
cada en este grupo de pacientes, aunque en estados avanzados el tratamiento resulta innecesario. Ya antes de la retirada del tratamiento farmacolgico conviene instaurar medidas de tratamiento paliativo que se contemplan en otro
Protocolo de la presente monografa.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
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Protocolo diagnstico en las demencias

reversibles
S. Roig
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario La Fe. Valencia
Introduccin ..........................................................................................................................................................
El objetivo principal del mdico que se enfrenta
a un paciente con deterioro cognitivo es instituir el mejor
plan teraputico posible. Para ello, debe conocer qu tipo
de proceso causa dicho deterioro. Aunque ya
dispongamos de medidas teraputicas sintomticas para
algunas demencias degenerativas primarias, sigue siendo

necesario identificar precozmente los procesos causales
subyacentes, a fin de establecer el tratamiento indicado
que pueda revertir los sntomas, o al menos frenar
su progresin.
...........................................................................................................................................................................................
Clasificacin
etiopatognica
de la demencia
En la tabla 1 se resumen brevemente las posibles causas de demencia. Es imprescindible tener en
cuenta las diversas posibilidades
para poder hacer un diagnstico
diferencial adecuado en el estudio
de un paciente con deterioro cognitivo. Aunque las demencias degenerativas primarias, entre ellas la
enfermedad de Alzheimer, constituyen el grupo ms frecuente, habr que descartar con la historia
clnica y los mtodos de los que se
dispone la demencia de origen vascular, que encabeza en frecuencia
al conjunto de las demencias secundarias, y todas aquellas susceptibles
de tratamiento especfico (infecciosas y metablicas) o cuyo diagnstico suponga un beneficio para la
descendencia (enfermedades hereditarias) o para la poblacin general
(prinicas).
TABLA 1
Clasificacin etiopatognica de las demencias

Demencias primarias
Enfermedad de Alzheimer y variantes focales

Otras
Demencia frontotemporal y variantes
Demencia por cuerpos Lewy
Demencia como sntoma secundario

Parkinsonismos plus AMS, DCB, PSP
Demencia como sntoma excepcional
Causa infecciosa (infeccin o secuelas; bacteriana,

vrica, fngica y parasitaria)
Causa endrocrino-metablica (enfermedad tiroidea o
paratiroidea, hipo o hipercalcemia, enfermedad de
Addison o Cushing, encefalopata heptica o renal,
alteraciones crnicas de magnesio, sodio o potasio)
Causa carencial (dficit de vitamina B12, cido flico,
niacina y tiamina)
Causa txica (alcohol, metales pesados, etc.) y
medicamentosa (anticolinrgicos, neurolpticos y
algunos antiepilpticos)
Enfermedades de depsito
Causa neoplsica (tumores primarios, secundarios;

metstasis slidas y carcinomatosis menngea) o
sndrome paraneoplsico (encefalitis lmbica)
Otras: Wilson, Lafora, Neuroacantocitosis, Porfiria,

etc.
Causa traumtica (contusin, dao axonal difuso,

etc.)
Por disfuncin de circulacin de LCR (hidrocefalia

normopresiva)
Demencia vascular
Isqumicas: multiinfarto, infarto en rea estratgica,
enfermedad de pequeos vasos
Hipxico-isqumica o por hipoperfusin
Por enfermedad desmielinizante u otras

enfermedades autoinmunes
Otras: demencia epilptica, postradioterapia, etc.
Hemorrgica: hematoma subdural crnico,

hemorragia subaracnoidea, hematoma
parenquimatoso, angiopata amiloide
AMS: atrofia multisistmica; DCB: degeneracin corticobasal; PSP: parlisis mononuclear progresiva; LCR: lquido cefalorraqudeo.
Desde el punto de vista del mdico de Atencin Primaria adquieren especial importancia aquellas alteraciones cognitivas
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Otras
Causa prinica no familiar
Demencia como sntoma fundamental
Pasos diagnsticos en la demencia.

4966
Por combinacin de mecanismos vasculares
(Depsito anormal de sustancias en diferentes

localizaciones neuroanatmicas)
relacionadas con los trastornos endocrino-metablicos, carenciales y de causa txica o medicamentosa ya que, en general, son fcilmente detectables con exmenes sencillos en
general disponibles en ese mbito. La deteccin de otras causas potenciales de demencia requiere estudios ms complejos
que han de ser realizados en centros hospitalarios o solicitados por el especialista tras una valoracin pormenorizada de
cada caso.
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Paciente con problema cognitivo alteracin conductual

Mdico de atencin primaria
- Anamnesis
- Exploracin fsica
- Test de cribaje (MMSE, TDR, etc.)
Sospecha de deterioro cognitivo?

No
Seguimiento
S
1. Solicitud de exmenes complementarios
Hemograma, bioqumica, hormonas tiroideas,
vitamina B12, cido flico y serologa de les
3. Derivacin al especialista
Ver figura 2
Fig. 1.
Valoracin del deterioro cognitivo en Atencin Primaria.
Atencin Primaria
Atencin Especializada
En las figuras 1 y 2 se describe la aproximacin al paciente

con alteracin cognitiva asociada o no a alteracin conductual que acude o es llevado a su mdico general habitual. En
la consulta de asistencia primaria se recogern antecedentes
e historia de la enfermedad y deber realizarse una exploracin fsica, as como un test de cribaje rpido para bsqueda
de fallos cognitivos (Minimental, Test del reloj, Eurotest,
etc.). Es importante que el mdico est familiarizado con la
prueba que realice para evitar resultados falsos positivos o
negativos en el examen. Si tras la evaluacin hay una clara
sospecha de alteracin de las funciones mentales habr que
plantearse la posibilidad de toxicidad medicamentosa y solicitar pruebas complementarias (hemograma, hemostasia,
bioqumica con iones que incluya calcio, hormonas tiroideas,
vitamina B12 y cido flico, velocidad de sedimentacin globular [VSG] y algunas serologas, como les, en algunos casos).
En funcin de los resultados y de la evolucin clnica espontnea, o tras haber realizado alguna intervencin (por
ejemplo, tratamiento de hipotiroidismo en caso de detectarse), el mdico de primaria deber decidir si remite al paciente, aspecto ste tratado en otro Protocolo. Es importante recalcar que al especialista le es til disponer de los resultados
de los exmenes realizados al individuo en su centro de salud,
ya que por una parte tiene un punto de referencia con el test
de cribaje para objetivar evolucin clnica, y por otra puede
ahorrar molestias al paciente y recursos a la administracin
al dejar de repetir pruebas ya realizadas.
En el escaln de la asistencia especializada se har hincapi

en la recogida de datos importantes en la historia personal,
familiar e individual. En la exploracin fsica y neurolgica se
intentar detectar datos orientativos de mal funcionamiento
de otros sistemas generales o neurolgicos (por ejemplo, deteccin de parkinsonismo, de ataxia, etc.), se realizar un estudio neuropsicolgico completo, es decir, una evaluacin
detallada a nivel cognitivo, psicolgico y conductual y se determinar la repercusin funcional y social de la alteracin,
con lo que finalmente podremos establecer si nos encontramos ciertamente ante un sndrome de demencia o no. En
caso afirmativo nuestro objetivo primordial ser encontrar
una causa potencialmente tratable del deterioro, por lo que
estaremos obligados a evaluar los datos analticos remitidos
por el mdico de cabecera y, en casos puntuales, a solicitar
nuevos (cobre, ceruloplasmina, cidos grasos de cadena larga, etc.). La solicitud de un estudio de neuroimagen, tomografa axial computarizada (TAC) o resonancia magntica
(RM) cerebral, es obligada. Existen patologas potencialmente tratables o susceptibles de aplicar un tratamiento preventivo que solamente pueden diagnosticarse mediante estos
mtodos (tumores, hidrocefalia normopresiva, accidente cerebrovascular, etc.). La solicitud de otros estudios menos habituales, resumidos en la tabla 2, se har en funcin de los
datos preliminares de la historia clnica, la evolucin y/o tras
los resultados de los exmenes complementarios bsicos.
Si en el estudio neuropsicolgico se detectan fallos cognitivos pero se comprueba que no generan en el paciente una
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Paciente con problema cognitivo alteracin conductual derivado por MAP al especialista
Anamnesis
Importancia de evolucin y antecedentes familiares
Exploracin fsica general y neurolgica
Deteccin de otros signos asociados, por ejemplo parkinsonismo, ataxia
Evaluacin cognitiva, psicolgica, conductual
Valoracin de repercusin funcional
Confirmacin de sndrome de demencia?

No
Alteracin cognitiva sin repercusin funcional?

No
Seguimiento por MAP
S
Solicitud de exmenes complementarios

1. Analtica*: hemograma, bioqumica, hormonas tiroideas,
vitamina B12, cido flico y serologa de les
2. Neuroimagen: TAC, RM cerebral
3. Otros estudios (tabla 2)
Causa tratable?
S
Tratamiento curativo
No
Tratamiento paliativo
Fig. 2.
Valoracin del deterioro cognitivo en Atencin especializada.
*Si no ha sido solicitada por el mdico de Atencin Primaria (MAP).
TABLA 2
Otros estudios complementarios en el diagnstico de la demencia

RM con espectrometra
la evolucin, se considera razonable la realizacin de todos

los estudios necesarios que se han citado en estos casos para
el despistaje precoz de posibles causas tratables.
Estudio de lquido cefalorraqudeo

SPECT, PET
Determinacin ApoE
Estudios genticos
Biopsia cerebral, muscular
Otros
RM: resonancia magntica; SPECT: tomografa por emisin de fotn nico; PET: tomografa
por emisin de positrones.
desadaptacin para la realizacin de sus actividades de la vida

diaria ni un desajuste para su vida social, no se podr diagnosticar de sndrome de demencia, sino de deterioro cognitivo leve (DCL), y deber ser evaluado peridicamente,
como el resto de pacientes con diagnstico confirmado.
Dada la alta tasa de conversin de DCL a demencia durante
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Medicine. 2007;9(77):4966-4968
Metaanlisis
Epidemiologa
Grupo de estudio de Neurologa de la conducta y demencias de la Sociedad
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Sndrome confusional agudo: manejo

diagnstico y teraputico
J.C. Snchez Manso, M. Baquero Toledo y J.J. Vlchez
Servicio de Neurologa. Hospital la Fe. Valencia
Introduccin ..........................................................................................................................................................
El sndrome confusional agudo (SCA), o delirium, en
trminos anglosajones, es un deterioro cognitivo agudo, en
contraste con la demencia, y frecuente como sta sobre
todo en personas mayores de 65 aos. Es un cuadro clnico
muy relevante por distintas razones: clnicamente, porque
puede ser debido a un trastorno grave con riesgo vital,
y puede generar una cascada de eventos que acaben con la
prdida de la independencia o incluso de la vida del afecto;
econmicamente, produce un aumento de los costes
sanitarios y de atencin para el paciente y su entorno social
y familiar, y para el propio Sistema Nacional de Salud. No
en vano en sistemas de salud de financiacin no estatal, en

pases como Estados Unidos o Reino Unido, se han
realizado estudios de costes del SCA durante la
hospitalizacin de los pacientes ancianos, al notar la
importancia econmica que supone esta complicacin.
En este captulo nos centraremos en el manejo clnico del
delirium o SCA, intentando simplificar en lo posible las
estrategias diagnsticas y teraputicas aplicables, siempre en
sentido prctico, en una situacin clnica que por lo dems
es muchas veces infravalorada y tratada inadecuadamente, y
ciertamente no exenta de complejidad.
...........................................................................................................................................................................................
Epidemiologa
La prevalencia global de cuadros confusionales en la comunidad es slo del 1-2%, aunque sta se incrementa con la
edad llegando hasta el 14% en aquellos individuos mayores
de 85 aos. Las tasas son ms altas en personas hospitalizadas, y varan dependiendo de las caractersticas de los pacientes y la sensibilidad del mtodo de deteccin, entre otros
parmetros. De un 10-30% de los ancianos que acuden a servicios de emergencia presentan SCA como sntoma de condiciones que amenazan la vida. La prevalencia al ingreso hospitalario vara de un 14 a un 24%, y la incidencia durante una
hospitalizacin vara de un 6 a un 56% de la poblacin general hospitalizada. Lo presentan entre el 15 y el 53% de los
ancianos operados, y de un 70 a un 87% de los ingresados en
la Unidad de Cuidados Intensivos. Ocurre en ms del 83%
de pacientes al final de su vida.
Etiopatogenia y fisiopatologa
El SCA suele tener caractersticamente varias causas. El desarrollo del delirium implica la interrelacin de un sujeto susceptible con factores precipitantes o nocivos, de suficiente
entidad en cada caso. El sujeto susceptible sera aquel con
factores predisponentes; entre otros, una reserva cerebral disminuida, como es el caso de pacientes con demencia o aosos,
pluripatolgicos y polimedicados, o nios con enfermedades
graves de base. As, una menor reserva cerebral facilitar el desarrollo de SCA con menor cantidad y capacidad nociva de
precipitantes, aunque inversamente, ante noxas de mayor entidad o en mayor nmero, sujetos con buena reserva cerebral
pueden llegar a padecer dicho cuadro1. Pueden servir de ejemplo de estos extremos el SCA desarrollado por un frmaco sedante a baja dosis en un anciano y el SCA clsicamente asociado a la neumona neumoccica. Se exponen los factores
predisponentes y desencadenantes en la tabla 1.
Las hiptesis dominantes respeto a la patogenia del cuadro se centran en el papel de la neurotransmisin, inflamacin y estrs crnico. Actualmente no existe un conocimiento claro de la mayora de aspectos referidos a la patogenia
y fisiopatologa del SCA, y es escasa su aplicabilidad para
la prctica diaria en el tratamiento y ms an en el diagnstico.
Pronstico
El SCA es una urgencia mdica que debe ser diagnosticada y
tratada con prontitud, pues se asocia a una mayor mortalidad
y morbilidad en todos los grupos de edad. Las tasas de morMedicine. 2007;9(77):4969-4973
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TABLA 1
Etiologa del sndrome confusional agudo

Factores predisponentes
Factores demogrficos
Factores precipitantes o noxas nocivas contribuyentes

EXGENOS
Edad mayor de 65 aos
Qumicos:
Gnero masculino
Frmacos: anticolinrgicos, esteroides,

sedantes/opioides (exceso o retirada brusca)
Factores mdicos
Estado funcional basal
Dficit sensorial (ceguera o dficit visual; sordera
parcial o total).
Dficit cognitivo (historia de delirium previo; demencia,
deterioro cognitivo o depresin)
Dependencia funcional previa (Barthel bajo; historia de
cadas, inmovilidad, bajo nivel de actividad)
Disminucin de ingesta oral (malnutricin y
deshidratacin)
Insuficiencia de rganos:
Tratamiento con mltiples frmacos

Txicos: alcohol y otras drogas de abuso (intoxicacin o
abstinencia)
Pobre estado nutricional (dficits vitamnicos, baja
albuminemia, etc.)
Fsicos
Politraumatismo
Traumatismos craneoenceflicos (conmocin cerebral,
etc.)
Ciruga (ortopdica, cardaca y otras)
Insuficiencia respiratoria
Psicoambientales
Dolor
Insuficiencia renal crnica
Estrs emocional
Insuficiencia heptica/cirrosis
Sujecin mecnica
Endocrinopatas
Sondaje vesical
Anemia crnica
Uso de varios procedimientos invasivos (ingreso en UCI,

etc.)
Deprivacin de sueo prolongada
ENDGENOS
Intracraneales
Epilepsia-estados postictales
Ictus isqumico/ hemorrgico (particularmente
hemisferio no dominante)
Infecciones intracraneales (meningitis-encefalitis)
Extracraneales
Trastornos hidroelectrolticos y del cido-base
Insuficiencias orgnicas agudas:
Insuficiencia respiratoria (hipercapnia y/o hipoxemia)
Insuficiencia cardaca aguda/hipotensin grave
Insuficiencia renal (uremia-encefalopata urmica)
Insuficiencia heptica (encefalopata heptica aguda)
Endocrinopatas descompensadas (hiper/
hipoglucemias, etc.)
puntos comunes en mecanismos

celulares y metablicos como el
metabolismo cerebral, el dficit colinrgico o mecanismos inflamatorios2.
Eva
Protocolo de
prctica asistencial
del sndrome
confusional agudo
El SCA es pasado por alto con cierta frecuencia por mdicos y enfermeras. En parte, esto ocurre por
su naturaleza fluctuante y su solapamiento con la demencia, pero
tambin por la falta de evaluacin
formal al subestimarse sus consecuencias clnicas.
El manejo general del SCA
pretende ser esquematizado en las
figuras 1 y 2, que se basa en esquemas propuestos en Guas clnicas y
opinin de expertos2, y se aplica individualmente a cada paciente en
funcin de sus caractersticas clnicas particulares. En primer lugar
pretende confirmar que efectivamente existe un SCA; seguidamente, busca todas sus posibles causas
en ese paciente para tratarlas lo
ms precoz y adecuadamente posible, y hasta donde la condicin del
paciente lo permita o aconseje.
Anemia aguda
Sndrome febril/hipotermia
Infecciones/sepsis
Enfermedad aguda severa
Complicaciones iatrgenas
talidad entre pacientes hospitalizados con delirium varan del

22 al 76%, tan altas como las de pacientes con infarto agudo
de miocardio o sepsis. La tasa de mortalidad al ao asociada
a casos con SCA es del 35-40%. Durante el ingreso llega al
50%; tras un alta hospitalaria, el incremento de mortalidad
es de 2-3 veces al ao los siguientes tres aos; tambin existen ms complicaciones y un peor pronstico funcional, fsico y cognitivo.
Por otro lado, hay una estrecha relacin entre SCA y demencia, no slo en cuanto a la predisposicin y relacin causa-efecto, sino en cuanto a la relativa duracin y reversibilidad de ambas situaciones, no siempre fciles de separar
clnicamente. Ambos podran considerarse en un espectro en
cuanto a la presentacin temporal del deterioro cognitivo,
atendiendo a diversos estudios fisiopatolgicos que muestran
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Patroconia del trastorno

cognitivo
Uno de los primeros pasos para el
diagnstico del SCA es determinar
la agudeza del trastorno cognitivo. Debemos pensar que el deterioro es agudo mientras no tengamos constancia expresa de su
evolucin temporal exacta, prestando atencin a no soslayar
medidas tiles. Todo paciente en riesgo, hospitalizado,
podra ser mnimamente valorado con escalas tales como
el Miniexamen cognitivo o el Confusion Assesment Method
(CAM)3, que tambin est validado en espaol, para detectar SCA que podran no ser diagnosticados de otro modo.
Es particularmente poco diagnosticada la forma hipoactiva
del delirium, que no cursa con agitacin, ms comn en ancianos. El diagnstico y tratamiento del SCA deben completarse con el seguimiento evolutivo requerido. En la investigacin etiolgica deben tenerse en cuenta, sobre todo
en ancianos, causas menos usuales como insuficiencia respiratoria, infeccin o infarto agudo de miocardio: en ocasio-
Evaluacin neuro
exhaustiva
Despistaje psicop
Depresin/mana
psicosis aguda
Ineludibles: en
- Anamnesis. U
P
- Exploracin f
- Toma de cons
Optativos: se
- Analtica san
- Analtica orin
- Analtica lqu
- Radiologa si
- Neuroimagen
- ECG, etc.
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Trastorno del estado mental
Evaluacin cognitiva diferida
Crnico
Agudo
Valoracin funcional aproximativa (nivel de conciencia -GCS-, atencin, lenguaje, CAM)
Evaluacin neurolgica
exhaustiva
Despistaje psicopatologa
Depresin/mana,
psicosis aguda
Signos encefalopata estructural

No confirmacin SCA
Predominio dficit atencional, signos

de encefalopata metablica, SCA
Valoracin etiolgica prctica (con objetivo teraputico)
Ineludibles: en todo cuadro confusional, debemos realizar:

- Anamnesis. Uso de txicos (alcohol y otros)/frmacos (previos y actuales, por cualquier va)/estado nutricional
Patologa previa por aparatos (importante insuficiencias orgnicas: cardiovascular-shock, renal y heptica y otras)
- Exploracin fsica y neurolgica completas
- Toma de constantes vitales: T, PA y FC, FR y Sat O2, glucemia digital
Optativos: se indican a sujetos potencialmente tratables en funcin de las sospechas diagnsticas potencialmente tratables:
- Analtica sangre venosa/sangre arterial (gasometra)
- Analtica orina
- Analtica lquido cefalorraqudeo (PL)
- Radiologa simple (trax, abdomen)
- Neuroimagen (TC craneal, RM cerebral)
- ECG, etc.
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico del sndrome confusional agudo.
CAM: Confusion Assesment Method; ECG: electrocardiograma; EEG: electroencefalograma; FC: frecuencia cardaca; FR: frecuancia respiratoria; GCS: Glasgow Coma Score; GD: glucemia digital; PA: presin arterial; PL: puncin lumbar; RM: resonancia magntica; SCA: sndrome confusional agudo; SatO2: saturacin arterial de oxgeno; Ta: temperatura; TC: tomografa computarizada.
nes la primera y nica manifestacin de enfermedades graves es el SCA.
Medicacin previa y txicos

El aspecto ms importante en la anamnesis posiblemente sea
la revisin de toda la medicacin previa y actual, incluyendo
cambios de dosis. A veces medicaciones prescritas con gran
anterioridad contribuyen en la gnesis del SCA. En este sentido se debe reevaluar cuidadosamente el ndice de riesgobeneficio del uso de las medicaciones en cada caso, y hacer
cambios en caso necesario. Deben tambin investigarse los
hbitos de ingesta de alcohol, benzodiazepinas u otras drogas o frmacos que pudieran contribuir al SCA.
Exploracin fsica
En el examen clnico, nunca debe obviarse la toma de constantes vitales, que muy frecuentemente sern una gua para
sospechar uno o ms factores desencadenantes. Recomendamos entre ellas la prctica de una glucemia digital, pues tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia pueden cursar
slo con SCA.
Las exploraciones complementarias se indicarn en funcin
de la sospecha de las varias causas tras el despistaje clnico.
Ha de sopesarse el inters en cada paciente concreto de un
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SCA
Prevencin primaria:
Cuidado por parte de un familiar o cuidador conocido. Evitar visitas excesivas
Buena iluminacin con luz natural diurna y luz tenue nocturna para permitir ubicacin
Evitar objetos en la habitacin que alteren la percepcin y ruidos excesivos
Presencia en la habitacin de elementos para la orientacin como reloj y calendario visibles; tambin objetos personales.
Restaurar el uso de anteojos y audfonos si el estado del paciente lo permite
Comunicacin reorientadora del personal sanitario, coparticipacin de familiares en el cuidado
Proteccin contra lesiones: ventanas protegidas, cama baja, barandillas de proteccin laterales. Evitar sujecin mecnica.
Potenciar movilizacin precoz progresiva en lo posible
Procurar horario de sueo ininterrumpido adaptando horarios de medicaciones, procedimientos y actuaciones al periodo
natural de vigilia
Evitar medios de cuidado invasivos en lo posible, sin desatender sondajes y vas
Procurar e insistir al paciente y sus familiares/cuidadores en una hidratacin adecuada
Evitar medicacin psicoactiva
Limitar y evitar cambios de habitacin y de personal sanitario
Despistar posibles causas predisponentes de SCA (demencia, psicopatologa, insuficiencias orgnicas, etc.)
Tratamiento (prevencin secundaria y terciaria:
1. - Tratamiento etiolgico de los factores precipitantes
- Retirar o reducir frmacos potencialmente dainos, o cambiarlos por alternativas menos nocivas
- Pautar medicacin en caso de abstinencia a txicos (en la menor dosis posible y progresivamente)
- Valorar sustitucin o retirada de medidas de cuidado invasivo en caso de ser posible
- Tratamiento del resto de los factores contribuyentes potenciales, encontrados en la fase diagnstica
- Medidas generales ambientales en lo posible (igual que en la prevencin primaria)
2. - Tratamiento sintomtico de las complicaciones (prevencin terciaria)
- Pacientes con agitacin severa: se usar en caso de riesgo de interrupcin de cuidado mdico imprescindible
(por ejemplo: intubacin), o de amenaza a la seguridad de ellos mismos o del personal sanitario. Se usarn dosis bajas que pueden
ser progresivamente crecientes hasta alcanzar el efecto deseado, y se mantendrn dichas dosis al menos 2-3 das,
y retirada progresiva tras el control del cuadro.
Neurolpticos:
- Haloperidol (de eleccin) a dosis de 0,5-1 mg/12 horas oral, repetible cada 4 horas, incluso ms a menudo; puede darse intramuscular:
- Alternativas: risperidona 0,5 mg/12 horas oral; olanzapina 2,5-5 mg/ 24 horas; quetiapina 25 mg/12 horas oral
Benzodiazepinas:
- Lorazepam 0,5-1 mg oral, repetible cada 4 h. Se reservar la va intravenosa para casos de emergencia
Antidepresivos:
- Trazodona 25-150 mg oral por la noche
Prevencin de las complicaciones: proteccin de la va area, prevencin de aspiraciones; mantenimiento de la volemia;
proveer adecuado soporte nutricional; procurar la movilizacin precoz, previniendo fenmenos tromboemblicos y lceras de
decbito, junto con el cuidado de la piel.
Fig. 2.
Algoritmo teraputico del sndrome confusional agudo.
SCA: sndrome confusional agudo.
estudio exhaustivo, en funcin del manejo que pueda permitir su perspectiva vital previa. El electroencefalograma tiene
una utilidad notoria, aunque limitada, en el diagnstico del
SCA: es til sobre todo para confirmar la sospecha de epilepsia o diferenciar el delirium de enfermedades psiquitricas,
aunque sus resultados muchas veces son inespecficos. Los
estudios de neuroimagen tienen un muy bajo rendimiento
clnico en el diagnstico etiolgico del SCA, y debieran reservarse para pacientes con signos neurolgicos focales de
aparicin reciente, historia o signos de traumatismo craneal,
sospecha de encefalitis, o aquellos sin otra causa identificada
de delirium. La neuroimagen puede ser relevante en el des4972
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pistaje de condiciones graves potencialmente tratables si la

historia o la exploracin neurolgica del paciente no pueden ser completadas, por ejemplo, ante agitacin u oposicionismo.
Tratamiento preventivo
En cuanto al manejo teraputico sera recomendable que se
generalizaran las medidas preventivas. La prevencin es la
estrategia ms efectiva para reducir las complicaciones y
la frecuencia del SCA. Dado el origen multifactorial del cua-
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SNDROME CONFUSIONAL AGUDO: MANEJO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO
s personales.
cin mecnica.
dro1, la aproximacin multicomponente representa la estrategia ms efectiva y clnicamente relevante. Est demostrada
la efectividad de la intervencin sobre 6 factores: orientacin
y actividades teraputicas para la mejora cognitiva, movilizacin precoz, aproximacin no farmacolgica para minimizar
el uso de drogas psicoactivas, intervenciones para prevenir
deprivacin del sueo, mtodos de comunicacin y equipamiento adaptativo para la mejora de visin y audicin (gafas
y audfonos) e intervencin precoz sobre la deplecin de volumen4.
es al periodo
Tratamiento sindrmico
tc.)
indible
sis bajas que pueden
os 2-3 das,
Si se produce el SCA, tras diagnosticarlo, los pasos en el manejo se dirigirn a solventar todas las potenciales causas en lo
posible, administrar tratamiento de soporte y prevenir complicaciones mdicas, y a tratar los sntomas conductuales asociados. Puesto que el delirium puede ser causado por una urgencia vital, las maniobras de mantenimiento siempre deben
considerarse; el primer objetivo de manejo es atajar los factores precipitantes cuanto antes. En ocasiones puede ser suficiente el manejo no farmacolgico referido en el algoritmo;
en cualquier caso ese manejo debera instaurarse en todos los
pacientes.
Puesto que el SCA puede tardar ms que unos pocos das
en resolverse los pacientes deben ser cuidados en lugares su-
pervisados. Un seguimiento clnico estrecho tras el alta puede mejorar el pobre pronstico a largo plazo asociado con delirium.
Finalmente, el manejo farmacolgico se reservar para
pacientes cuyos sntomas pueden amenazar su propia seguridad o la de otras personas, o suponga la interrupcin de terapia esencial, como ventilacin mecnica o vas venosas centrales. Los frmacos recomendados en este caso se resean
en la figura 2.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
1. Marta Moreno J, Marta Moreno E, Pelegrn Valero C, Ramos Paesa C.
Abordaje prctico del delirium (sndrome confusional). Barcelona: Ed.

Masson, 2004.
2. Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med. 2006;
354(11): 1157-65.
3. Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI.
Clarifying Confusion: The Confusion Assesment Method. A new method

for detection of delirium. An Intern Med. 1990;113:941-8.
4. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, Leo- Summers L,
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prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med.
1999;340:669-76.
darse intramuscular:
s oral
de la volemia;
licos y lceras de
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ACTUALIZACIN
Dolor facial (I)

M.J. Snchez Palomo, C. Serrano Gonzlez
y M.T. Andrs del Barrio
PUNTOS CLAVE
Epidemiologa. Se define el dolor facial como todo
aquel dolor o disconfort localizado en la zona
anterior de la cabeza La neuralgia se define
como un dolor localizado en el rea
de distribucin de un nervio, se describe como
lancinante, agudo, intenso breve y de aparicin
paroxstica.
La etiologa es desconocida. La hiptesis
ms aceptada sobre el origen de la
neuralgia del trigmino es la compresin
microvascular del nervio sobre su entrada
en la regin prepontina.
Concepto
Se define el dolor facial como todo aquel dolor localizado en
la parte anterior del crneo o del macizo facial, englobando
todas aquellas entidades que presentan dolor facial persistente o recurrente como manifestacin primaria.
Los datos clnicos asociados nos orientarn hacia la etiologa del mismo. Cuando el dolor facial es lancinante, punzante, de breve duracin, hablamos de neuralgia. La mayora
de las veces este dolor es de origen primario. El dolor facial
asociado a disfuncin de pares craneales sugiere una causa secundaria1, y obliga al estudio urgente del paciente. Un dolor
facial asociado a signos locales autonmicos es habitualmente de origen primario y pensaremos en una cefalea trigminoautonmica. El dolor facial puro se debe habitualmente a
procesos locales, tales como la sinusitis o la patologa de la articulacin temporomandibular y obligar a un estudio de
otras entidades de origen no neurolgico para aclarar su causa. En otros casos no observaremos causa aparente y lo denominamos dolor facial de causa desconocida; en muchos casos
se asocia a la presencia de un cuadro depresivo.
Clasificacin
Siguiendo la actual clasificacin propuesta por la International Headache Society (IHS) del ao 20042 los principales tipos
de dolor facial se recogen en la tabla 1.
Etiopatogenia
Salvo los ncleos del rafe mesenceflico, el parnquima cerebral es insensible al dolor. Las estructuras sensibles al dolor se localizan en la zona intracraneal3, las arterias del polgono de Willis y el origen de sus ramas de mediano calibre,
las arterias menngeas, los senos venosos, las venas de grueso calibre y porciones de la dura cercana a los vasos sanguneos; en la zona extracraneal, la arteria cartida externa y sus
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Diagnstico. La valoracin de los signos

acompaantes de un dolor facial son
fundamentales para hacer el diagnstico
diferencial del dolor.
El diagnstico de una neuralgia es clnico,
atendiendo a las caractersticas y la topografa
del dolor.
Evaluacin del paciente. Tras la anamnesis,
una exploracin neurolgica normal en un
paciente con clnica de neuralgia sugiere una
etiologa primaria.
En caso de presentarse algn dato clnico atpico
que sugiera una causa secundaria, se realizar
una resonancia magntica nuclear (RMN) craneal
para llegar al diagnstico etiolgico.
Tratamiento. El tratamiento inicial es
farmacolgico El tratamiento de eleccin sigue
siendo la carbamazepina Las dosis deben
ser lentamente ascendentes para evitar efectos
secundarios La dosis mxima ser aquella que
controle el dolor o con la que aparezcan efectos
secundarios.
Si el paciente no responde o no tolera diversas
pautas del tratamiento farmacolgico se debe
plantear el tratamiento quirrgico.
La eleccin del tratamiento quirrgico depende
de la edad del paciente, su comorbilidad
y la existencia o no de otros procedimientos
quirrgicos previos.
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DOLOR FACIAL (I)

TABLA 1
Principales causas de dolor facial2

11. Cefalea o dolor facial atribuido a trastorno del crneo, cuello, ojos, odos, nariz,
senos, dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales
N. auriculotemporal
N. supraorbitario
11.1. Cefalea atribuida a trastorno del hueso craneal

11.2. Cefalea atribuida a trastorno del cuello
11.2.1. Cefalea cervicgena
I
N. supratroclear
11.2.2. Cefalea atribuida a tendinitis retrofarngea

11.2.3. Cefalea atribuida a distona craneocervical
11.3.2. Cefalea atribuida a errores de la refraccin

11.3.3. Cefalea atribuida a heteroforia o heterotropa
11.3.4. Cefalea atribuida a trastorno ocular inflamatorio
11.4. Cefalea atribuida a trastorno de los odos
N. occipital
mayor
C2-C3
N. occipital
menor
N. infratroclear
II
11.3. Cefalea atribuida a trastorno ocular

11.3.1. Cefalea atribuida a glaucoma agudo
C2
III
C3
N. infraorbitario
N. bucal
N. mentoniano
C2-C3
N. auricular
mayor
N. supraclavicular
C2-C3
N. cutneo del cuello
11.5. Cefalea atribuida a rinosinusitis

11.6. Cefalea atribuida a trastorno de los dientes, mandbulas o estructuras
relacionadas
Fig. 1. Distribucin de los nervios cutneos en la cabeza y el cuello.

Modificada de Friera Acebal G, et al19.
11.7. Cefalea o dolor facial atribuidos a trastorno de la articulacin

temporomandibular
11.8. Cefalea atribuida a otro trastorno del crneo, cuello, ojos, odos, nariz,
senos, dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales
13. Neuralgias craneales y otras causas centrales de dolor facial
13.1. Neuralgia del trigmino
13.1.1. Neuralgia del trigmino clsica
13.1.2. Neuralgia del trigmino sintomtica
13.2. Neuralgia del glosofarngeo
13.2.1. Neuralgia del glosofarngeo clsica
13.2.2. Neuralgia del glosofarngeo sintomtica
13.3. Neuralgia del nervio intermediario
13.4. Neuralgia larngea superior
13.5. Neuralgia nasociliar
13.6. Neuralgia supraorbitaria
13.7. Otras neuralgias de ramas terminales
13.8. Neuralgia occipital
13.9. Sndrome cuello-lengua
13.10. Cefalea por compresin externa
13.11. Cefalea por estmulos fros
13.11.1. Cefalea atribuida a la aplicacin externa de un estmulo fro
13.11.2. Cefalea atribuida a la ingestin o inhalacin de un estmulo fro
13.12. Dolor constante causado por compresin, irritacin o distorsin de nervios
craneales o races cervicales superiores por lesiones estructurales
13.13. Neuritis ptica
13.14. Neuropata ptica diabtica
13.15. Cefalea o dolor facial atribuido a herpes zster
13.15.1. Cefalea o dolor facial atribuido a herpres zster agudo
13.15.2. Neuralgia postherptica
13.16. Sndrome de Tolosa- Hunt
13.17. Migraa oftalmopljica
13.18. Causas centrales de dolor facial
13.18.1. Anestesia dolorosa
13.18.2. Dolor central post-ictus
13.18.3. Dolor facial atribuido a esclerosis mltiple
13.18.4. Dolor facial persistente idioptico
13.18.5. Sndrome de la boca quemante
13.19. Otra neuralgia craneal u otro dolor facial mediado centralmente
ramas, los msculos del cuello y el crneo, la piel, el tejido

celular subcutneo, el periostio craneal, los nervios cutneos,
las races nerviosas, los nervios cervicales, los ojos, odos,
dientes, cavidades nasales y mucosa de los senos paranasales.
Desde estas estructuras, el dolor es trasmitido a travs de los
nervios craneales V, VII, IX y X y de las tres primeras races

cervicales.
La inflamacin, traccin, compresin, infiltracin o cualquier otra alteracin de las estructuras reseadas produce
dolor.
El nervio trigmino recoge el dolor desde la frente, las
rbitas, las fosas craneales anterior y media y la superficie
del tentorio a travs de la segunda y, sobre todo, su primera rama. Las ramas esfenopalatinas del nervio facial llevan
los impulsos desde la regin nasoorbitaria. Los nervios glosofarngeo y vago y las tres primeras races cervicales trasmiten el dolor desde la cara inferior del tentorio y la fosa
posterior. As pues, el tentorio es la estructura que separa la
inervacin sensitiva conducida por el nervio trigmino y por
las races cervicales C2 (nervios occipital mayor y menor) y
C3. Por ello, en la patologa de las estructuras supratentoriales el dolor se refiere a travs del nervio trigmino a los
dos tercios anteriores de la cabeza y las infratentoriales, a
travs de las races cervicales superiores al vrtex y zona posterior de la cabeza y cuello. Los pares craneales VII, IX y X
refieren el dolor a la regin nasoorbitaria, odo y garganta
(fig. 1).
Dado que la porcin caudal del ncleo espinal del trigmino se contina con las astas dorsales de los primeros tres
o cuatro segmentos de la mdula cervical4, en caso de patologa a este nivel se puede referir el dolor en la distribucin
somtica del nervio trigmino.
El mecanismo de produccin de la neuralgia del trigmino es controvertido5. Una lesin perifrica del nervio puede
aumentar el ritmo de disparo aferente en el mismo, quiz por
trasmisin efptica entre axones no mielinizados y axones
mielinizados parcialmente daados. El dolor sera vehiculado, por tanto, por fibras de grueso calibre6. El fallo de los
mecanismos centrales inhibitorios tambin puede estar implicado. La compresin de un vaso sanguneo sobre el nervio, la infiltracin menngea crnica, un tumor u otras lesiones pueden irritar las races del nervio trigmino en el
puente. Un rea de desmielinizacin, como ocurre en la esclerosis mltiple, puede ser la causa. En otros casos, no se
observa ninguna lesin responsable de la clnica.
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Los estmulos dolorosos aferentes al ncleo del trigmino pueden modularse por influencias descendentes excitatorias e inhibitorias desde estructuras del tronco, como la sustancia gris periacueductal, la zona rostral ventromedial del
bulbo, el locus ceruleus y los ncleos de rafe. El glutamato acta como neurotransmisor excitador por excelencia en el
control de las vas sensitivas centrales excitatorias y el GABA
actuara sobre aquellas inhibitorias. La alteracin de los circuitos de inhibicin del estmulo nervioso desde el ncleo
sensitivo del trigmino (similar a lo que ocurre en un foco
epilptico) explicara la buena respuesta del dolor neurlgico
a los frmacos antiepilpticos (FAE)7 .
TABLA 2
Criterios diagnsticos de la neuralgia del trigmino clsica2

A. Ataques paroxsticos de dolor facial entre 1 segundo y 2 minutos, afectando a 1 o
ms divisiones del nervio trigmino, y que incluyan los criterios B y C
B. El dolor tiene al menos 1 de las siguientes caractersticas:
1. Intenso, agudo, superficial y como una pualada
2. Precipitado por reas gatillo o por factores gatillo
C. Los ataques de dolor son estereotipados en cada individuo
D. No hay evidencia clnica de dficit neurolgico
E. No se atribuye a otra causa
TABLA 3
Criterios diagnsticos de la neuralgia del glosofarngeo clsica2
Neuralgias. Estrategias diagnsticas

Se llama neuralgia a todo dolor producido por la traccin,
distorsin, irritacin o seccin de un nervio (sensitivo o mixto) o de su raz. El diagnstico de una neuralgia es eminentemente clnico. El paciente refiere dolor lancinante, intenso, de breve duracin, habitualmente asintomtico entre los
accesos de dolor, frecuentemente desencadenado por estmulos que en condiciones normales no son dolorosos (factores gatillo) o al estimular zonas especficas (reas gatillo).
Tras realizar una anamnesis detallada, se realizar la exploracin neurolgica. Habitualmente encontramos una exploracin fsica normal. La existencia de una prdida significativa de sensibilidad en el territorio de distribucin del nervio
sugiere que el dolor es secundario a otro proceso, y requiere
tcnicas de imagen para estudiar la causa del dolor facial. La
tcnica de eleccin es la resonancia magntica nuclear
(RMN) craneal. Tambin est indicada cuando la neuralgia
sea refractaria al tratamiento mdico y antes de realizar un
procedimiento quirrgico.
A continuacin enumeramos los criterios diagnsticos de las
neuralgias craneales ms comunes en la prctica clnica.
Neuralgia del trigmino (tabla 2)

Se caracteriza por la presencia de dolor unilateral breve, similar a un calambre elctrico de inicio y fin bruscos en el
territorio de una o ms ramas del nervio trigmino. El dolor
se puede desencadenar por puntos gatillo. Lo ms frecuente es que afecte la segunda o la tercera rama del nervio
trigmino, afectando en menos de un 5% de los casos la primera rama. La incidencia es de 155 casos por cada 100.000
habitantes. Es ms frecuente entre la quinta y la sptima dcada de la vida, y el 90% de los casos comienza por encima
de los 40 aos. Tiene un predominio femenino (1,5:1). Es
rara su presentacin familiar. Dado que el nervio trigmino
no inerva el ngulo mandibular ni la regin posterior de la
oreja8, estas zonas deben estar respetadas.
En la forma clsica, el paciente est asintomtico entre los
paroxismos de dolor. Tras cada episodio de dolor hay un pe4550
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A. Ataques paroxsticos de dolor facial entre 1 segundo y 2 minutos y que incluyan

los criterios B y C
B. El dolor tiene todas las siguientes caractersticas:
1. Localizacin unilateral
2. Distribuido en la parte posterior de la lengua, fosa amigdalina, faringe, debajo
del ngulo de la mandbula o/y del odo
3. Dolor intenso, agudo y como una pualada
4. Precipitado por masticar, hablar, deglutir, bostezar o toser
C. Los ataques de dolor son estereotipados en cada individuo
D. No hay evidencia clnica de dficit neurolgico
E. No se atribuye a otra causa
rodo refractario, en el que no se desencadena dolor. En las

formas sintomticas no suele existir este perodo refractario;
adems suele haber alteracin de la sensibilidad en la distribucin correspondiente a la rama del trigmino afectada. A
diferencia del SUNCT (cefalea neuralgiforme de corta duracin con inyeccin conjuntival y lagrimeo) y otras cefaleas trigmino-autonmicas, no se asocia a sntomas autonmicos.
El dolor nunca cruza al lado opuesto, pero puede ser bilateral, debiendo descartarse entonces una causa central de dolor.
El desarrollo de una neuralgia del trigmino en una persona
joven (menos de 45 aos) debe hacer pensar en una esclerosis
mltiple. Aunque la neuralgia del trigmino es tpicamente
causada por una disfuncin del sistema nervioso perifrico
(las races o el propio nervio), una lesin en el sistema nervioso central (SNC) raramente puede causar la misma clnica.
Neuralgia del glosofarngeo (tabla 3)

Se trata de una neuralgia mucho ms infrecuente que la neuralgia del trigmino (relacin 1:100). La edad de inicio se sita entre los 40 y 60 aos y no tiene predominio por sexos.
Consiste en un dolor transitorio distribuido en la base de la
lengua, fosa amigdalina o cerca del ngulo de la mandbula y
del odo, en el territorio de distribucin de las ramas auriculares y farngeas de nervio vago y del nervio glosofarngeo.
El dolor persiste por la noche y puede despertar al paciente.
Por su relacin con el nervio vago, en el 2% hay sncopes por
bradicardia o asistolia y crisis convulsivas por isquemia cerebral. La atropina previene el sncope, apoyando el mecanismo aferente vagal. A veces aparece ronquera tras varias crisis. La mejor prueba diagnstico-teraputica es la anestesia
de la amgdala y faringe, con la que terminan los paroxismos.
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DOLOR FACIAL (I)

TABLA 4
Criterios diagnsticos de la
neuralgia occipital2
Neuralgia occipital
(tabla 4)
Tambin llamada neuralgia de

Arnold. Se trata de un dolor punzante, paroxstico, con o sin dolor
entre crisis, en la distribucin de
los nervios occipital mayor y meB. Hipersensibilidad dolorosa
nor, con dolorimiento al palpar el
sobre el nervio afecto
nervio y con alivio temporal al
C. El dolor se alivia
bloquearlo con anestesia local.
temporalmente con bloqueo
anestsico
Debe distinguirse de los dolores
occipitales referidos desde las articulaciones atloaxoideas o cervicales superiores y del producido por los msculos del cuello,
que no presentan caractersticas neurlgicas9.
A. Dolor punzante de carcter
paroxstico, con o sin
molestia persistente entre
los mismos, en la
distribucin del nervio
occipital mayor, occipital
menor o tercer nervio
occipital
Cefalea o dolor facial atribuido a herpes zoster

(tabla 5)
Atribuida a herpes zoster agudo
El virus afecta en un 10-15% de los pacientes al ganglio de
Gasser, siendo la primera rama su localizacin ms frecuente (aproximadamente un 80%). Puede afectar el ganglio geniculado, causando parlisis facial y erupcin en el conducto
auditivo externo. El 10% de los pacientes con linfomas y el
25% de aquellos con enfermedad de Hodking lo sufren. El
dolor es profundo, quemante, acompaado de parestesias y
disestesias. En menos del 1% de los casos se afecta la rama
motora. En los primeros das de evolucin, el diagnstico diferencial hay que realizarlo con el glaucoma.
Neuralgia postherptica
Hablamos de ella cuando el dolor persiste ms all de 3 meses10. Lo sufren el 50% de los pacientes afectados por un herpes zoster con una edad superior a 60 aos, el 75% de los
mayores de 70 aos y slo el 5% de los menores de 40 aos.
Otros factores de riesgo son: diabetes mellitus, localizacin
en la primera rama o compromiso inmunolgico. Habitualmente se observa hipoestesia, hiperalgesia o alodinia. El 56%
de los casos remite despus de 3 aos.
Actitudes teraputicas e indicaciones

El objetivo del tratamiento farmacolgico es reducir el dolor.
Los analgsicos, mrficos y corticoides como los antiinflamatorios no son eficaces. El tratamiento inicial son los FAE (actuando como estabilizadores de la membrana neuronal).
El tratamiento de eleccin es la carbamacepina (CBZ),
como lo evidencian varios estudios controlados11,12. Algn
ensayo clnico de pequeo tamao demuestran que el baclofn tambin alivia el dolor y que la lamotrigina (LMT)13 tiene un efecto adicional en los pacientes con insuficiente control del dolor con CBZ o fenitona (PTH). Observaciones no
controladas indican que la PTH, clonacepam, cido valproico (VPA), gabapentina (GBP)14, oxcarbamacepina (ox-CBZ)15,
pregabalina o zonisamida16 pueden ser eficaces en el control
TABLA 5
Criterios diagnsticos de cefalea o dolor facial atribuible al herpes

zoster2
13.15.1. Cefalea o dolor facial atribuible a herpes zoster agudo
A. Cefalea o dolor facial en la distribucin de un nervio o rama del mismo que
cumpla los criterios C y D
B. Erupcin herptica en el territorio del mismo nervio
C. El dolor precede a la erupcin herptica en menos de 7 das*
D. El dolor se resuelve en 3 meses
13.15.2. Neuralgia post-herptica
A, B, C igual a 13.15.1
E. El dolor persiste despus de 3 meses**
*No puede cumplirse el criterio B durante los primeros 7 das y el diagnstico sera de
cefalea o dolor facial atribuible a herpes zoster agudo probable.
**La neuralgia post herptica aparece ms frecuentemente como secuela del virus de la
varicela zster conforme a la edad es ms avanzada; afecta al 50% de los pacientes que
contraen el herpes por encima de los 60 aos. Normalmente aparece en el territorio del
nervio afectado hipoestesia o hiperalgesia o/y alodinia.
del dolor; otros tratamientos alternativos o coadyuvantes

(adems del baclofn) son el dextrometorfn, la amitriptilina,
los neurolpticos y la lidocana17.
En el caso de falta de efecto con un solo frmaco, se puede utilizar la combinacin de dos o ms frmacos. Las exacerbaciones agudas se pueden tratar con bolos intravenosos
de PTH o lidocana, aunque estos procedimientos no se han
evaluado en ensayos clnicos controlados.
Para aquellos pacientes resistentes o con intolerancia al tratamiento farmacolgico, ser necesario un procedimiento
quirrgico. Previamente, se realizar una RMN craneal con
especial valoracin de la fosa posterior, para descartar causas
compresivas.
Dosificaciones de frmacos
Carbamacepina
La dosis de inicio es de 50-100 mg/24 horas, por la noche,
pudiendo doblar la dosis cada 4-7 das hasta llegar a 4001.600 mg/da18, repartidas en 2-3 tomas.
Fenitona
Fue el primer frmaco efectivo. Actualmente es de segundatercera lnea, pero se puede usar por va intravenosa en caso
de urgencia (250 mg en 5 minutos). Usada por va oral se inicia con dosis de 100-200 mg/da; la dosis de mantenimiento
oscila entre 100-300 mg/da, repartida en 2-3 tomas.
Gabapentina
Las dosis iniciales son de 300-400 mg al da, aumentando a
300 mg cada 1-7 das segn la tolerancia hasta 900-3.600
mg/da, repartida en 3 tomas.
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Oxcarbamacepina
Interacciones medicamentosas
La dosis inicial es de 600 mg/24 horas, con incrementos semanales, hasta llegar a una dosis de 900-2.400 mg/da, repartida en 2 tomas.
Hay que recordar que el ndice teraputico de los FAE es estrecho y que pequeas variaciones por factores fisiolgicos,
patolgicos o iatrognicos pueden bastar para producir ineficacia o toxicidad. Las interacciones pueden ser de tipo farmacocintico o farmacodinmico. En las interacciones farmacocinticas un antiepilptico modifica la concentracin
srica de otro. En las interacciones farmacodinmicas un antiepilptico modifica la eficacia y/o la toxicidad de otro sin
afectar su nivel srico.
La CBZ y la PTH se metabolizan mediante el citocromo P-450, lo que explica las numerosas interacciones entre
s y con otros frmacos. Tambin se eliminan mediante el
CYP el VPA y el topiramato, pero en menor proporcin,
por lo que tienen menor potencial de interacciones. Tanto
el VPA como la LMT se eliminan va heptica por glucuronoconjugacin. El topiramato y la GBP se eliminan va renal20 .
Baclofeno
Dosis inicial de 5 mg/12 horas con subida de 5 mg/48 horas
hasta una dosis mxima de 25 mg/6 horas. En caso de asociarlo a CBZ o PTH se debe reducir la dosis de stas19.
Clonacepam
Se inicia con una dosis de 0,25 mg/ da, hasta alcanzar 0,54 mg/da en una o dos dosis.
cido valproico
Se precisa un lento escalado de la dosis. Se inicia con 400500 mg/da, aumentando a 200 mg/semana hasta un mximo
de 2.500 mg/da.
Lamotrigina y topiramato
Algunos pacientes pueden responder a estos frmacos. La subida de la dosis debe ser lentamente, progresiva, para reducir el riesgo de efectos secundarios. En el caso de la LMT, la
dosis inicial es de 12,5 a 25 mg/da, aumentando 25 mg cada
3-7 das. Hasta mximo de 100 a 200 mg (con valproato) o
200 a 400 mg/da (asociado a inductores enzimticos). El topiramato es efectivo en dosis de 200-600 mg/da. La dosis
inicial es de 25 a 50 mg/da.
Pimozida
Tan eficaz como la CBZ pero con mayor nmero de efectos
secundarios. Se reserva para pacientes no respondedores. La
dosis oscila entre 4 y 12 mg/da.
Pregabalina
Interacciones entre antiepilpticos

Son frecuentes y clnicamente relevantes, sobre todo con los
FAE clsicos. La induccin enzimtica sobre el citocromo P450 que produce la CBZ y la PTH, y con menor intensidad
la oxCBZ y el topiramato tienden a reducir los niveles de
otros frmacos. La inhibicin enzimtica que producen VPA
y en menor medida el topiramato tiende a aumentar los niveles de otros frmacos21.
Interacciones de los antiepilpticos con otros

frmacos
El efecto ms frecuentemente observado es la accin de los
FAE inductores sobre otros frmacos reduciendo sus niveles
sricos y, en consecuencia, su eficacia, como en el caso de los
anticoagulantes orales, corticoides o los anticonceptivos. Los
nuevos FAE, por lo general, no influyen en el metabolismo
de otros frmacos, ya que se eliminan por el rin (GBP,
pregabalina) o se metabolizan por vas distintas al citocromo
P-450 (LMT, oxCBZ).
Interacciones de otros frmacos

con los antiepilpticos
La dosis de inicio es de 150 mg al da. En funcin de la respuesta y tolerabilidad individual se puede incrementar hasta 300 mg al da cada 3-7 das, hasta una dosis mxima de
600 mg/da.
La coadministracin de otros frmacos puede afectar los niveles sricos de los FAE, sobre todo los antiepilpticos clsicos. Con los nuevos FAE se han descrito menos interacciones, pero la cimetidina aumenta el nivel de GBP y el
paracetamol reduce el nivel de LMT.
Amitriptilina
Carbamacepina
Es un potente inductor enzimtico, disminuyendo los niveles plasmticos de otros frmacos, como antiepilpticos
(VPA, LMT, TPM, tiagabina) o los anticonceptivos orales.
Autoinduce su propio metabolismo, disminuyendo sus nive-
La dosis de inicio es de 25 mg en dosis nica nocturna, se

puede subir a intervalos semanales en funcin de la tolerancia del paciente hasta una dosis media de 75 mg/da.
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DOLOR FACIAL (I)
les a las 2-4 semanas de tratamiento. Su metabolismo es inhibido por otros frmacos, como el VPA (aumenta su metabolito activo, la epoxidocarbamacepina), antibiticos macrlidos, antagonistas del calcio, nicotinamida, isociacida,
propoxifeno, danazol, cimetidina, fluoxetina y viloxazina.
Fenitona
Es el FAE que presenta ms problemas de interacciones debido a los fenmenos de saturacin enzimtica, que hace que
su cintica no sea lineal a partir de ciertas concentraciones
plasmticas, su alta unin a protenas y su metabolizacin heptica por el citrocromo P450. Induce el metabolismo, y con
ello disminuye los niveles plasmticos de otros antiepilpticos (CBZ, VPA, LMT, TPM, tiagabina), anticoagulantes
orales, antibiticos, cimetidina, teofilina, antihipertensivos,
antiarrtmicos, anticonceptivos orales, corticoides, furosemida, praziquantel. El VPA desplaza la PTH en su unin a las
protenas e inhibe su metabolismo heptico. Las concentraciones de PTH estn afectadas por un amplio nmero de frmacos. La amiodarona puede aumentar los niveles de PTH
hasta un 100-200% .
Gabapentina
Dada su nula unin a protenas plasmticas y su excrecin renal sin metabolismo heptico, este frmaco carece de interacciones farmacolgicas conocidas.
Oxcarbamacepina
Presenta escasa interaccin con otros frmacos, pero puede
disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales.
Clonacepam
Es raro que altere las concentraciones plasmticas de otros frmacos. Sus ttulos descienden cuando se asocia a CBZ, fenobarbital y presumiblemente a otros inductores enzimticos.
cido valproico
La PTH, el fenobarbital y la CBZ actan como inductores
hepticos y pueden reducir las concentraciones de valproato hasta un 50%. Los anticidos, la doxorubicina y el cisplatino pueden interferir su absorcin. El naproxeno, la fenilbutazona y los salicilatos pueden desplazarlo de su unin
a las protenas y producir toxicidad. Es un potente inhibidor enzimtico, por lo que aumenta los niveles de diazepam, fenobarbital, PTH, etosuximida, CBZ y LMT. Hay
interaccin con nimodipino que puede doblar sus concentraciones.
Lamotrigina
No produce induccin ni inhibicin enzimtica de otros frmacos. Otros antiepilpticos pueden causar variaciones importantes en los ttulos de LMT. Los inductores enzimticos
reducen la vida media un 50% y se necesitan dosis ms altas.
El VPA aumenta la vida media hasta 60 horas o ms, por lo
que se requiere reducir la dosis.
Topiramato
No afecta generalmente los niveles plasmticos de otros antiepilpticos, salvo la PTH, que pueden aumentar hasta un
25%, y el valproato, que se reduce en un 13%. Disminuye las

concentraciones de estradiol un 30% y puede inactivar la accin de los anticonceptivos orales de baja dosis. Tambin reduce los niveles de digoxina. El metabolismo del diazepam y
omeprazol pueden ser inhibidos por el TPM. Los inductores
enzimticos pueden disminuir las concentraciones de TPM
hasta un 50%. El VPA reduce un 14% las concentraciones
de TPM.
Pregabalina
No se han descrito interacciones con otros frmacos.
Criterios de respuesta
La CBZ es el tratamiento farmacolgico ms efectivo para la
neuralgia del trigmino, respondiendo el 75% de los pacientes. Un tratamiento se considera inefectivo si no hay mejora
tras 4 semanas a dosis correctas.
Criterios de sustitucin y adicin

La CBZ suele ser efectiva en poco tiempo (el 94% de los respondedores lo hacen en 48 horas). En el caso de que el paciente no mejore, se intenta sustituir un frmaco por otro,
solapndolos el tiempo necesario, salvo en caso de efecto secundario grave. Se pueden combinar 2 3 FAE de forma similar a la epilepsia. En caso de que el tratamiento sea efectivo debe mantenerse, por lo general, hasta que el paciente
lleve al menos un mes sin dolor y retirarlo despus de forma
lenta, aunque en general se precisa reintroducir el tratamiento si vuelve a aparecer un brote de dolor.
Aplicaciones prcticas
Ante un paciente que acude a la consulta con un dolor que
cumpla los criterios de una neuralgia debe comenzarse el tratamiento farmacolgico desde la primera visita, dada la intensidad del dolor, si por la frecuencia de sus crisis as lo requiere22. Como primera opcin teraputica se utilizar CBZ
con escalado de dosis, dependiente de la tolerancia del paciente. En el caso de los pacientes ancianos o polimedicados
una buena opcin es iniciar tratamiento con GBP, dada la
ausencia de interacciones medicamentosas. Estos dos frmacos son los nicos que tienen ensayos clnicos controlados,
demostrando su eficacia en el tratamiento de la neuralgia del
trigmino. La dosis se sube hasta conseguir el control clnico de los sntomas o la aparicin de efectos secundarios. Si
stos son intolerables o no se consigue el control del dolor,
se plantea el cambio a un segundo antiepilptico o se usan
en asociacin. Podemos asociar a stos baclofeno o PTH y, en
caso de falta de respuesta, algn nuevo antiepilptico. Si despus de varios intentos no se consigue el control del dolor en
un plazo razonable (segn algunos autores, un ao) se debe
plantear tratamiento quirrgico. La eleccin del mismo depende bsicamente de la edad y de la comorbilidad del paciente.
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Otros procedimientos teraputicos

Ciruga
Las opciones quirrgicas para el tratamiento de la neuralgia
del trigmino incluyen los bloqueos nerviosos perifricos, los
procedimientos ablativos en el ganglio de Gasser y retrogasserianos (con aguja), la craneotoma con descompresin microvascular y la radiociruga estereotctica (Gamma Knife)23.
Las tcnicas percutneas (a travs del foramen oval) incluyen la electrocoagulacin por radiofrecuencia trigeminal,
la rizotoma con glicerol y la microcompresin con baln. Se
prefieren en pacientes ancianos, con esclerosis mltiple, recurrencia del dolor tras descompresin microvascular y pacientes con prdida auditiva contralateral.
La descompresin microvascular se prefiere para pacientes jvenes con neuralgia del trigmino clsica24 afectacin
de la primera rama del trigmino o de las 3 ramas del nervio.
Los ndices de xito iniciales son elevados (ms del 90% y
hasta el 70% a los 10 aos25 y permite realizar un tratamiento etiolgico en muchos pacientes. El tratamiento con mayores tasas de resolucin es la descompresin microvascular26. Tambin se usan los procedimientos microquirrgicos
para el tratamiento de la neuralgia del nervio glosofarngeo
resistente a tratamiento farmacolgico27.
La radiociruga consiste en la exposicin en una sesin a
altas dosis de radiacin ionizante28. Dado que es el tratamiento menos invasivo para la neuralgia del trigmino29 es
una buena opcin para pacientes con comorbilidad, alto riesgo quirrgico o dolor refractario tras ciruga previa. La principal complicacin es la aparicin de disestesias por lesin
parcial del nervio trigmino.
Toxina botulnica
Existen datos sobre pacientes tratados con toxina botulnica
por otra patologa concomitante en los que se observ una
mejora de la neuralgia del trigmino30.
Acupuntura
Se requieren ms estudios. El efecto es lento (una media de
26 sesiones). El 44% de los pacientes tienen recurrencia del
dolor.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Dolor facial (II)

J.M. Fernndez Carril, I. Zamarbide Capdepn
y A. Yusta Izquierdo
Carotidinia
PUNTOS CLAVE
Carotidinia
Dolor cervical que sigue el trayecto de la cartida,
con hipersensibilidad a la palpacin.
Diseccin de troncos suprarticos
Forma de dolor agudo intenso situado sobre la
arteria disecada y en muchas ocasiones como
prembulo de un cuadro isqumico grave y que
remite en el plazo de un mes.
Descrito en 1927 por Temple Fay, debe considerarse ms un

sndrome que una entidad diferenciada, que abarca numerosas variantes de dolor de la regin carotdea. Se han descrito
algunos casos con anomala en la resonancia del tejido que
envuelve la arteria sintomtica con realce tras la administracin de contraste y con un significado incierto.
Se trata de un dolor cervical que sigue el trayecto de la
arteria cartida y con irradiacin hacia el odo y la cara del
mismo lado; en ocasiones afecta a todo el hemicrneo. Durante el ataque de dolor pueden apreciarse pulsaciones marcadas de la arteria y la zona se encuentra edematosa. Hay hipersensibilidad a la palpacin. El dolor se agrava con la
masticacin, la deglucin, la tos y la movilizacin del cuello1.
Se describe una forma aguda que dura entre horas y 2 semanas. En ocasiones suele ser precedido por una infeccin
respiratoria vrica.
Tambin se ha considerado una forma crnica, menos
frecuente que la anterior, que es ms caracterstica de mujeres de 30 a 50 aos, muchas veces con un fondo ansioso y con
frecuencia con antecedentes de migraa. El dolor suele ocupar una regin ms amplia, pudiendo coger un hemicrneo
por completo. Puede tratarse como una migraa y se usan
indometacina y corticoides.
En el diagnstico diferencial debe tenerse en cuenta la
neuralgia larngea superior, en la que el dolor se inicia a un
lado del cartlago tiroides y se irradia al ngulo de la mandbula y al odo. El dolor es severo, lancinante y paroxstico,
desencadenado por cualquier maniobra que estimule el nervio a su entrada en la laringe: masaje de cuello, tos, hablar,
deglucin. Tambin debe diferenciarse de la neuralgia del
glosofarngeo.
Son posibles causas de carotidinia: enfermedad arterial
carotdea (oclusin, displasia fibromuscular, arteritis, endarterectoma) tumores, infecciones dentales.
Diseccin de los troncos suprarticos

La diseccin arterial se debe a la ruptura de la capa media arterial, irrumpiendo la sangre en forma de hematoma intra-
Dolor en forma de punzadas de pocos segundos

en el territorio de la primera rama del trigmino.
Puede haber una o varias punzadas a lo largo del
da.
Dolor por trastornos de la articulacin tmporomandibular
Por alteraciones de esta articulacin que se
demuestra en las pruebas radiolgicas; se
precipita al comer o por movimientos
mandibulares.
Sndrome de la boca ardiente
Sensacin de quemazn en la boca que afecta
sobre todo a mujeres, con una etiopatogenia muy
poco clara y causante de un importante malestar
que lleva al paciente a consultar de forma
reiterada.
parietal que puede ocluir la luz arterial, formar un falso

aneurisma al extenderse subadventiciamente, o abrirse al interior de la luz arterial alterando el endotelio y siendo una
fuente de mbolos.
En la diseccin de la arteria cartida interna, la localizacin extracraneal es la ms frecuente y hasta en un 15% bilateral (asociado a displasia fibromuscular). Suele ocurrir en
la regin farngea y producir un dolor intenso en el cuello,
mandbula, cara u ojo del lado afecto y cefalea frontal o temporal ipsilateral que puede ser pulstil. Con frecuencia se
asocia un sndrome de Claude-Bernard-Horner. Cuando la
diseccin es intracraneal, se localiza preferentemente en su
segmento supraclinoideo, produce dolor ocular y suele ocurrir a edades ms tempranas2.
La diseccin de las arterias vertebrales y basilar son 2 a 3
veces menos frecuentes que las carotdeas y su localizacin
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ms comn es en la porcin extracraneal de la vertebral. El

dolor occipital o nucal uni o bilateral, a veces irradiado al
hombro o mastoides, es el sntoma de presentacin en el 6080% de los casos, seguido despus de un intervalo libre (generalmente minutos, pero puede llegar hasta un mes) por
sntomas isqumicos de distribucin vertebrobasilar.
El dolor puede ser la nica manifestacin de una diseccin. El dolor sobre la arteria disecada es intenso, persistente y dura una media de 4 das. Puede dar lugar a error diagnstico y simular una migraa, una cefalea en racimos, una
cefalea primaria en trueno o una hemorragia subaracnoidea.
Un sndrome de Horner doloroso o acfenos dolorosos de
comienzo agudo son sugestivos de una diseccin carotdea.
La cefalea precede generalmente a la aparicin de signos isqumicos y su sospecha requiere la realizacin de un Duplex,
angio-resonancia magntica (angio-RM) o tomografa axial
computarizada (TAC) helicoidal o en casos de duda una angiografa convencional. El tratamiento del dolor se hace con
cualquier analgsico al uso, y para el tratamiento de base
existe consenso a favor del uso de heparina intravenosa seguida de anticoagulacin oral de 3 a 6 meses segn el grado
de recuperacin de la arteria. Los criterios diagnsticos se
muestran en la tabla 1.
Cefalea primaria punzante

Para referirse a este dolor se utilizaron trminos como: dolores como punzadas, pinchazos y sacudidas, oftalmodinia
peridica. A veces se describe como picotazos que ocasionan
sobresaltos y movimientos ceflicos. Sjaastad describi lo
que denomin jabs and jolts syndrome con una duracin inferior a un minuto en pacientes con hemicrnea paroxstica
crnica. Tambin se denomina ice-peak-pain.
Raskin y Schartz describieron por primera vez un dolor
agudo y punzante en la cabeza similar a la punzada producida por un tornillo o una aguja3. Es un dolor en forma de alfilerazos o pinchazos transitorios en la cabeza, que se producen espontneamente y en ausencia de patologa orgnica de
las estructuras subyacentes o de los nervios craneales. Es el
dolor craneal ms breve. Es fino, punzante y se localiza en
el territorio oftlmico del nervio trigmino y predomina
en mujeres.
Se inicia a partir de la quinta dcada de la vida. El punto
doloroso se percibe en un rea puntual del crneo, que suele
ser la rbita en ms del 80% de los casos. Los dolores recurren casi siempre en la misma zona, aunque puede haber ataques multifocales. Puede desplazarse de unas reas a otras de
todo el crneo. El dolor dura desde una fraccin de segundo
hasta escasos minutos. En el 80% de los casos dura 3 segundos o menos. La frecuencia de ataques es muy variable: desde uno por ao hasta ms de 50 al da. Existe un estado punzante, con ataques cada minuto. La presentacin durante el
sueo es infrecuente. Se puede asociar a hemorragia conjuntival del lado sintomtico. No hay zonas gatillo, aunque se
pueden desencadenar con movimientos ceflicos, cambios
posturales y exposicin a la luz. Los sufren de forma ms frecuente personas afectas de migraa (alrededor del 50 %) o
cefalea en racimos (alrededor del 30 %), en cuyo caso los do4556
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TABLA 1
Criterios diagnsticos de diseccin de los troncos suprarticos

A. Cualquier nuevo dolor craneal, facial o cervical de inicio agudo, con o sin otros
sntomas y signos neurolgicos asociados que cumple los criterios C y D
B. Demostracin de la diseccin mediante investigaciones vasculares y/o de
neuroimagen adecuadas
C. El dolor se desarrolla en estrecha relacin temporal con y en el mismo lado de la
diseccin
D. El dolor se resuelve en el plazo de un mes
TABLA 2
Criterios diagnsticos de la cefalea primaria punzante

A. Dolor de cabeza en forma de una sola punzada o una serie de punzadas y que
cumple los criterios B-D
B. El dolor se percibe exclusiva o fundamentalmente en la distribucin de la primera
rama del trigmino (rea orbitaria, temporal o parietal)
C. Las punzadas duran pocos segundos y se repiten con frecuencia irregular que
puede variar de una a varias por da
D. No hay sntomas acompaantes
lores son experimentados en la localizacin habitual de esta

cefalea4.
Ha de considerarse en el diagnstico diferencial la arteritis de la temporal y otras cefaleas orbitarias/periorbitarias primarias, que se diferencian sobre todo por la duracin. Otras
causas de dolor periorbitario de origen ocular, orbitario o en
el seno cavernoso acostumbran a producir signos inflamatorios locales prominentes y/o evidencias de afectacin en el retorno venoso orbitario con paresias de nervios oculomotores.
En la queratoconjuntivitis asociada al sndrome de Sjgren el
paciente puede referir dolor ocular de breve duracin.
La mayor parte de los pacientes no necesitan tratamiento cuando se les informa de la benignidad de la cefalea. El
frmaco adecuado en los casos que necesiten tratamiento es
la indometacina en dosis de 75 mg al da repartidos en tres
dosis5. No obstante, tambin se han observado respuestas
parciales o nulas. Para el diagnstico se utilizan los criterios
enumerados en la tabla 2.
Cefalea o dolor facial atribuido

a trastornos de la articulacin
temporomandibular (sndrome
de Costen)
Se trata de una forma de dolor craneofacial derivado de la disfuncin de la articulacin temporomandibular. La maloclusin dentaria, la prdida de piezas dentarias en un lado produce una alteracin de los movimientos masticatorios normales,
conduciendo a cambios degenerativos en la articulacin con
dolor en el rea auricular y cara6. El diagnstico es apoyado
por la crepitacin al abrir la mandbula y la limitacin en la
apertura de sta. Introduciendo el explorador su dedo en el
conducto auditivo externo y presionando hacia delante puede
reproducir la sintomatologa (tabla 3). Una RM dinmica
orientada a ambas articulaciones temporomandibulares (en
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DOLOR FACIAL (II)

TABLA 3
Criterios diagnsticos de dolor facial por trastornos de la articulacin

temporomandibular (ATM)
A. Dolor recurrente en una o ms regiones de la cabeza y/o cara que cumple los
criterios C y D
B. Rayos X y/o resonancia magntica de hueso de la ATM que demuestre el trastorno
C. Evidencia de que el dolor puede ser atribuido al trastorno de la ATM, basado en al
menos uno de los siguientes:
a) El dolor es precipitado por movimientos mandibulares y/o masticacin de
comidas duras
b) Rango reducido o apertura irregular de la mandbula
c) Ruido desde una o ambas ATM durante los movimientos mandibulares
d) Hipersensibilidad en las cpsulas de unin de una o ambas ATM
D. La cefalea desaparece en 3 meses, y no recurre tras tratamiento efectivo
de la ATM
apertura y cierre de la mandbula) puede ayudarnos a confirmar el diagnstico. El tratamiento, cuando es necesario, pasa
por la intervencin del especialista en ciruga maxilofacial.
Sndrome de boca ardiente o quemante

El sndrome de boca ardiente (SBA) constituye una patologa poco clara. Las personas con SBA con frecuencia sienten
como si se hubieran quemado la boca con caf caliente.
Tambin pueden tener sequedad en la boca, o un sabor
amargo o metlico. En ocasiones crea un sentimiento de
cancerofobia. No se pueden encontrar causas mdicas o dentales que la produzcan7.
Afecta fundamentalmente a mujeres (9/1) en edades peri
y postmenopusicas. El perfil tpico es el de una mujer de
edad media o avanzada de la vida, con alteraciones emocionales o al menos con un fuerte componente psicolgico en
sus sntomas, muy frecuentemente ansioso. La carga subjetiva domina el cuadro clnico, y entre su sintomatologa suele
ser constante la referencia a ardor o quemazn en reas de la
mucosa bucal; sensacin de boca seca, que no siempre se corresponde con una reduccin del volumen salival y su flujo,
y sensacin de cuerpo extrao (asperezas, pellejos, hilos). De
manera ms inconstante el paciente tiende a relacionar su
inicio con algn tratamiento recibido, bebida, o alimento ingerido; tiende a desaparecer durante la ingesta y agravarse en
el transcurso del da.
Los criterios diagnsticos son:
1. Dolor en la boca presente diariamente y que persiste
la mayor parte del da.
2. La mucosa bucal es de apariencia normal.
3. Se han excluido enfermedades locales y sistmicas.
Factores etiopatognicos
Factores locales
1. Mecnicos: prtesis mal ajustada, empuje lingual, determinados tics, maloclusin dentaria.
2. Trmicos: alimentos o bebidas muy calientes.
3. Qumicos: quemaduras de cidos o lcalis, bebidas alcohlicas o determinados frmacos de aplicacin tpica.
4. Infecciones orales: candidiasis bucales.
5. Otros: reacciones alrgicas, uso de frmacos (enalapril
y captopril), pastas dentfricas, tratamientos con corticoides
o antibiticos.
Factores sistmicos
1. Deficiencias vitamnicas: cido flico y vitaminas del grupo B.
2. Anemias: ferropnica, perniciosa y ciertas macrocticas por dficit de cido flico.
3. Otros: diabetes mellitus, hipertiroidismo, disminucin de ciertas hormonas femeninas durante el climaterio,
ulcus pptico, colon espstico y colitis ulcerosa.
Factores psicgenos
Las alteraciones psiquitricas pueden observarse hasta en un
40% de los pacientes.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
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1994;44:993-5.
2. Silbert PL, Mokri B, Schievink WI. Headache and facial pain in
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Protocolo diagnstico de la hemiparesia

y la hemipleja
I. Bilbao Villabeitia
Introduccin ..........................................................................................................................................................
El primer paso para diagnosticar las causas
de una hemiparesia es realizar unas correctas anamnesis
y exploracin fsica. Con ellas debemos determinar la forma
de presentacin de la misma, el momento en que
ha comenzado, si ha existido progresin de los sntomas
y de qu manera ha ocurrido. Adems, debemos conseguir
informacin sobre otros signos y sntomas acompaantes,
entre otros datos que debemos averiguar. La anamnesis
al paciente y a los testigos, si los hubiera, cobra especial
importancia si la hemiparesia ha sido transitoria

y no la observamos en el momento de explorar al paciente.
Durante la exploracin debemos comprobar si existe una
hemiparesia, con debilidad parcial de las extremidades
de un lado, o una hemipleja, con debilidad total
de las mismas. Es importante comprobar si la debilidad
predomina en una de las extremidades, superior o inferior,
y si existe paresia de una hemicara aadida.
...........................................................................................................................................................................................
de la hemiparesia
Debe diferenciarse la hemiparesia de otros hallazgos. Podramos encontrar una debilidad de las cuatro extremidades que
predominara en un hemicuerpo y que, si la exploracin no
fuera concienzuda, nos hiciera pensar en un primer momento en que slo se afectan las de dicho hemicuerpo.
En una multineuritis, por ejemplo, podra darse la afectacin de msculos dependientes de la inervacin de dos o
ms nervios que podran localizarse en un nico hemicuerpo. Si se afectaran, por ejemplo, el nervio radial en una extremidad superior y el citico poplteo externo en la extremidad inferior ipsilateral, observaramos la mano y el pie de
un lado cados y podramos pensar errneamente que se
trata de una hemiparesia. Una exploracin correcta determinar que slo se afectan los msculos dependientes de dichos
nervios y que el resto no presentan debilidad, con lo que se
localizar correctamente el lugar de la lesin.
Diagnstico clnico de localizacin

Cuando observemos una hemiparesia o hemipleja, la lesin
puede localizarse en cualquier lugar del sistema nervioso
central por encima del nacimiento del plexo braquial, ipsilateralmente en mdula y contralateralmente en encfalo. Si la
lesin fuera inferior observaramos la debilidad de los msculos dependientes del nivel afectado y la de los dependien-
tes de los niveles inferiores ipsilateralmente, sin debilidad de

los dependientes de niveles superiores.
Si existen signos y sntomas de afectacin medular compatibles (por ejemplo una alteracin de la sensibilidad termoalgsica contralateral y cordonal posterior ipsilateral por
debajo del nivel afectado, por un sndrome de hemiseccin
medular de Brown-Sequard), la lesin se localizar en mdula ipsilateralmente.
Si existen signos y sntomas de afectacin bulbar ipsilateral, por afectacin de estructuras localizadas por debajo de la
decusacin de las pirmides, en ausencia de sntomas de otras
estructuras enceflicas, la lesin se localizar, lgicamente,
en el bulbo raqudeo inferior ipsilateral.
Si existen signos o sntomas de afectacin de otras estructuras cerebrales o si se afecta una de las dos hemicaras
(ipsilateral o contralateral), la lesin se localizar en el cerebro contralateralmente.
La afectacin de la hemicara contralateral a la hemiparesia, as como la alteracin de los pares craneales contralaterales a sta, localizan la lesin en el tronco del encfalo contralateral, pues se daan los pares craneales ipsilateralmente
y la va piramidal antes de su decusacin (son los llamados
sndromes cruzados).
Sin embargo hay que recordar que diversas enfermedades, como por ejemplo la esclerosis mltiple, pueden presentarse con lesiones en varias localizaciones, con lo que debe
confirmarse que el resto de signos y sntomas hallados son
compatibles con la localizacin sospechada en un primer
momento y que se explican por una nica lesin.
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Hemiparesia/Hemipleja
Subaguda/crnica
Aguda, reciente comienzo
Hipoglucemia?
Datos de afectacin
enceflica/una hemicara
afecta
Datos de afectacin
medular
No
TC/RM cerebral
TC/RM cervical
Hipoglucemia
Tumor
Absceso
Granuloma
Quiste
Hematoma subdural
Enfermedad desmielinizante
Enf. motoneurona
Psicgeno
Otras causas
Espondilopata
Tumor
Mielitis
Otras causas
Si hemiparesia persiste tras tratamiento
Cede la hemiparesia?
No
Datos de afectacin
enceflica/
una hemicara partica
Datos de afectacin
medular
TC/RM cervical
TC/RM craneal
TC normal
Ictus isqumico < 24 h

Encefalitis
Psicgeno
Hematoma subdural
Hematoma epidural
Hematoma intraparenquimatoso
Constusin cerebral
Absceso
Tumor
Infarto venoso
Encefalitis
Otras causas
Mielopata compresiva
Isquemia medular
Mielitis
Otras causas
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de la hemiparesia/hemipleja.
AIT: accidente isqumico transitorio; TC: tomografa computarizada; RM: resonancia magntica.
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AIT
Parlisis de Todd
Migraa con aura
Estudio dirigido
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA HEMIPARESIA Y LA HEMIPLEJA
Diagnstico diferencial de causas

agudas de hemiparesia
atamiento
Estudio dirigido
Ser importante, para realizar un correcto diagnstico etiolgico, averiguar si la forma de presentacin ha sido aguda o
progresiva.
Una hemiparesia de instauracin sbita nos har pensar
en patologa cerebral vascular, isqumica o hemorrgica
como la posibilidad ms frecuente. Sin embargo, esta forma
de presentacin puede darse en otras situaciones.
Ante una hemiparesia de instauracin aguda y reciente,
habr de determinarse la glucemia. La hipoglucemia puede
remedar los signos y los sntomas de un ictus, que revertirn
si es corregida.
Si la hemiparesia ha sido transitoria (observada por nosotros o referida por el paciente o los testigos), debemos
pensar, descartada la hipoglucemia, en una isquemia cerebral
transitoria, una parlisis de Todd o en que se trate del aura
de una migraa.
La parlisis de Todd es la que se produce en una porcin
corporal despus de haber sufrido una crisis epilptica, habitualmente una crisis parcial compleja motora del mismo
lado, con lo que ser fundamental determinar si precediendo
a la hemiparesia han existido clonias o movimientos anormales y otros signos y sntomas que sugieran una crisis comicial.
Puede prolongarse durante las cuarenta y ocho horas siguientes.
Una hemiparesia puede ser el aura de una migraa. Deber recabarse informacin sobre episodios previos similares, sobre cefaleas previas y sobre otros sntomas tpicos del
aura de una jaqueca, tales como fosfenos y otras alteraciones
visuales y disfasia. Deber confirmarse la presencia de una
cefalea posterior, de caractersticas migraosas, aunque en
ocasiones puede presentarse un aura sin cefalea. En estos casos el diagnstico se establece con la repeticin de los sntomas, cuando finalmente la hemiparesia se asocia a la migraa en episodios ulteriores. Es importante consultar sobre
posibles antecedentes familiares de episodios similares; este
detalle es de capital importancia en los casos de migraa hemipljica familiar.
Pruebas de neuroimagen
Posteriormente, habr que determinar el lugar de la lesin
de la manera comentada previamente, solicitando pruebas de
imagen cerebrales o medulares cervicales en cada caso.
Si el lugar determinado de la lesin es el cerebro contralateral y la tomografa computarizada (TC) cerebral es normal, deber pensarse en un ictus isqumico si los signos, sntomas y la forma de instauracin son compatibles. Si la TC
cerebral fuera normal o poco concluyente y existiera fiebre
desde el inicio, con o sin un sndrome menngeo acompaante, habr que valorar la posibilidad de que se trate de una
meningoencefalitis y habr que realizar una puncin lumbar
y un estudio dirigido.
La hemiparesia de origen psicgeno no es habitual y deben descartarse causas orgnicas aunque se sospeche.
La resonancia magntica cerebral, y ms an con las secuencias de difusin y de perfusin disponibles en la actualidad, puede establecer un diagnstico precoz de la patologa
isqumica cerebral.
En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el proceso diagnstico del paciente con hemiparesia o hemiplejia.
Metaanlisis
Epidemiologa
Bradley WG. Neurology in Clinical Practice. 4th ed. Philadelphia: Elsevier;
2004.
Brazis PW. Localization in Clinical Neurology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
Zarranz JJ. Neurologa. 3.a ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2003.
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Criterios de derivacin de la medicina

primaria a la especializada de los pacientes
con enfermedad desmielinizante.
Criterios de ingreso hospitalario
M. Guerrero Fernndeza y . Fernndez Fernndezb
a
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Clnico San Cecilio. Granada. bServicio de Neurologa. Instituto de Neurociencias Clnicas.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.
Ante la sospecha clnica de una lesin del sistema nervioso

central (SNC) todos los pacientes deben ser derivados para
su valoracin por un neurlogo; sin embargo, para poder decidir el grado de urgencia e incluso plantearse un tratamiento inmediato es imprescindible una evaluacin neurolgica
bsica previa.
localizador segn sntomas y signos
Los sntomas y signos que presentan los pacientes dependen
de las estructuras anatmicas y sistemas funcionales afectados
por estas lesiones. La presencia de una posible lesin desmielinizante obliga a intentar localizar el nivel y sistema afecto.
Para ello tendremos en cuenta que el encfalo puede dividirse en 2 compartimentos o niveles con sistemas funcionales
distintos, que segn estn por encima o debajo de la tienda del
cerebelo se denominan supratentorial e infratentorial. El nivel supratentorial incluye: nervios (fascculos) pticos, hemisferios cerebrales con sus diferentes lbulos (frontal, parietal,
temporal y occipital), y diencfalo (regin de ganglios basales
y cpsula interna, tlamo e hipotlamo). El nivel infratentorial
est constituido por el tronco o tallo cerebral (mesencfalo,
protuberancia y bulbo raqudeo) y el cerebelo.
Sndromes clnicos tpicos

La afectacin desmielinizante de otras estructuras y sistemas
supra e infratentoriales produce una constelacin de sntomas y signos que tienden a agruparse de forma tpica en estos pacientes, de manera que la instauracin aguda en horas
o das y frecuentemente asimtrica (dependiendo de la localizacin de las lesiones) puede orientar el diagnstico. Esta
afectacin anatmica preferente de las placas de desmielinizacin est a su vez condicionada por la proporcin de sustancia blanca/sustancia gris y la proximidad al sistema ventricular (tabla 1).
Neuritis ptica
Los nervios pticos forman parte del SNC, puesto que son
una prolongacin del diencfalo embrionario y estn recubiertos por las meninges, llegando el espacio subaracnoideo
hasta la papila ptica. La afectacin desmielinizante de este
sistema es la neuritis ptica, cuya manifestacin inicial es la
visin borrosa, acompaada con frecuencia de una alteracin
de la percepcin del color, de instauracin aguda en horas o
das y de forma habitualmente unilateral. Suele acompaarse de dolor orbitario, que tpicamente aumenta con los movimientos del globo ocular. La exploracin pone de manifiesto una prdida de la agudeza visual (explorable en la
consulta de Atencin Primaria con una carta de Snellen),
cambios en la visin cromtica y alteraciones en el examen
funduscpico (papilitis), aunque tambin puede ser normal
(neuritis retrobulbar).
Lesiones medulares
La mdula espinal es una regin anatmica donde se compactan todas las vas ascendentes y descendentes que conectan al encfalo con el resto del organismo; debido a esta estructura de cuello de botella, pequeas lesiones pueden tener
una expresin clnica desproporcionada respecto a su extensin anatmica. Las alteraciones medulares pueden producir
una semiologa que permite localizar la lesin con un alto
grado de precisin (tabla 2).
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4905
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (VII)

TABLA 1
Semiologa de las lesiones desmielinizantes enceflicas

I. Hemisferios cerebrales (supratentorial)
Corona radiata y cpsula interna: trastornos motores (paresia, torpeza motora) y
sensitivos (hipoestesia, parestesias) contralaterales
Mltiples lesiones de sustancia blanca hemisfrica: alteracin de memoria, deterioro
cognitivo y demencia subcortical*, trastornos de conducta y emocionales, depresin,
psicosis*
Vas pticas retroquiasmticas: hemianopsia o cuadrantanopsia homnima*
Regin de ganglios basales: trastornos del movimiento*
reas del lenguaje (hemisferio dominante): afasia*
Lesiones desmielinizantes corticales: crisis epilpticas*
II. Fosa posterior (infratentorial)
Mesencfalo: motilidad ocular III par, alteracin pupilas*
Protuberancia: oftalmopleja internuclear, diplopa; sensibilidad y motilidad facial,
neuralgia del trigmino; audicin y equilibrio, vrtigo, nistagmo
Bulbo raqudeo: sensibilidad y motilidad de faringe y laringe, disartria y disfagia
Todo el tronco cerebral: sndrome piramidal y alteracin sensitiva
Cerebelo: ataxia de miembros y temblor cerebeloso ipsilateral, ataxia de tronco con
alteracin del ortostatismo y sedestacin, ataxia de la marcha
*Relativamente poco frecuente.
TABLA 2
Semiologa de las lesiones desmielinizantes medulares

Mdula cervical
Fenmeno de Lhermitte
Tetraparesia con hiperreflexia generalizada
Babinski bilateral
Nivel sensitivo cervical
Alteraciones esfinterianas supranucleares
(sndrome clnico aislado, encefalomielitis aguda diseminada,

etc.) debe ser derivado urgentemente al neurlogo. En ocasiones es posible que se planteen dudas diagnsticas, por lo
que estos enfermos pueden ser atendidos tambin por oftalmlogos, otorrinolaringlogos, urlogos, traumatlogos,
neurocirujanos, rehabilitadores, etc., pero una vez descartados problemas de su especialidad se remitirn posteriormente al neurlogo.
En pacientes con enfermedad desmielinizante ya conocida tipo EM hay que descartar la posibilidad de un pseudobrote o falsa exacerbacin de la enfermedad. Para ello hay
que aplicar los siguientes criterios que definen el brote como:
a) sntomas neurolgicos nuevos con respecto a situacin basal del paciente; b) que duren ms de 24 horas; c) no asociados con fiebre o hipertermia (fenmeno de Uhthoff); d) que
puedan tener una relacin patognica con inflamacin activa
del SNC y e) cuya exploracin neurolgica ponga de manifiesto alteraciones objetivas adicionales al cotejar la historia
clnica. De todas formas, antes de decidir si estamos ante un
brote o no, hay que considerar que la proporcin de brotes
clnicos/lesiones activas es de 1 a 5 20 (tal y como han
puesto de manifiesto los estudios de RM con contraste intravenoso mensuales); es decir, que por cada placa que se forma
en el cerebro de los pacientes somos capaces de reconocer
como brote clnico tan slo entre un 5 20% de los casos,
siendo esto debido a que muchas lesiones se localizan en zonas clnicamente silentes (por ejemplo: reas corticales de
asociacin) o bien en zonas opacas a la neuroimagen (mdula espinal, nervios pticos).
Alteraciones autonmicas, Horner

Mdula dorsal, lumbar y sacra superior
Paraparesia con hiperreflexia en miembros inferiores
Babinski bilateral
Nivel sensitivo torcico o lumbar
Criterios de ingreso hospitalario

y tratamiento
Alteraciones esfinterianas supranucleares

Mdula sacra inferior y cono
No dficit motor ni hiperreflexia
No Babinski
Nivel sensitivo sacro
Alteraciones esfinterianas infranucleares
Sndromes medulares especficos
Shock medular (mielitis transversa): prdida de todas las funciones medulares por
debajo de la lesin (paresia, hiporreflexia, no Babinski, nivel sensitivo, alteraciones
esfinterianas y autosmicas)
Sndrome de hemiseccin medular (Brown-Secquard): prdida de sensibilidad
algsica y trmica contralateral a la lesin, prdida de sensibilidad propioceptiva
ipsilateral y debilidad de miembros ipsilateral por debajo de la lesin
Sndrome cordonal posterior: alteracin de sensibilidad propioceptiva con ataxia
sensitiva y signo de Romberg por debajo de la lesin
Derivacin a asistencia
especializada
Una vez valorados los sntomas y signos neurolgicos nos
planteamos el diagnstico de localizacin y sindrmico. Si el
paciente no est diagnosticado de esclerosis mltiple (EM)
4906
Medicine. 2007;9(76):4905-4907
Los brotes severos (medulares o troncoenceflicos) requieren

un tratamiento inmediato con pulso de megadosis de metilprednisolona intravenosa (o incluso por va oral, aunque la
bioequivalencia es de un 70% con respecto a la va intravenosa) e ingreso hospitalario para diagnstico, tratamiento y seguimiento.
Los brotes leves o moderados activos precisan de una valoracin neurolgica urgente. En estos casos el ingreso hospitalario est condicionado, en gran parte, por la organizacin y estructura sanitaria donde se encuentre el facultativo
de Atencin Primaria. En aquellos centros donde existan
hospitales de da se puede tratar un brote de EM ya conocida con pulso de metilprednisolona intravenosa sin necesidad
de ingresar al paciente.
Si el brote aparece en un paciente cuyo diagnstico desconocemos se puede plantear un estudio ambulatorio, si las
consultas externas disponen de agilidad y eficiencia en la solicitud y posterior evaluacin de pruebas complementarias.
Sin embargo, en todas las dems situaciones, lo ms recomendable es el ingreso en una sala de neurologa para un
diagnstico y tratamiento lo ms precoz posible. Lo mismo
ocurre en el resto de las enfermedades desmielinizantes (encefalomielitis aguda diseminada, leucoencefalitis aguda hemorrgica, etc.).
Sntomas y signos neurolgicos sugerentes de EM
Diagnstico de localizacin y sindrmico

(porejemplo neuritis ptica o mielitis transversa)
EM conocida previamente
EM no conocida previamente
Criterios de brote o pseudobrote
Derivacin urgente al neurolgo
1) Brote severo: tratamiento inmediato e ingreso hospitalario

2) Brote leve o moderado: derivacin urgente al neurlogo
3) Brote inactivo o resuelto: derivacin preferente al neurlogo
3) Pseudobrote: tratamiento sintomtico por mdico o asistencia primaria o neurlogo
Diagrama de derivacin de la esclerosis mltiple (EM) a asistencia especializada e ingreso hospitalario.

Fig. 1.
Diagrama propio (M. Guerrero y . Fernndez).
Metaanlisis
Epidemiologa
PW, Masdeu JC, Biller J. Neurological localization. Boston:
Brazis
Little, Brown and Company; 1996.
O, Fernndez VE, Guerrero M. Esclerosis mltiple. 2.
Fernndez
ed. Madrid. McGraw-Hill Interamericana; 2005. p. 75-84.
B. Symptoms and signs of multiple sclerosis. En: Comps Matthews
ton A, Ebers G, Lassmann H, McDonald I, Matthews B, Wekerle H,
a
editors. McAlpines multiple sclerosis. 3th ed. London: Churchill Livingston; 1998:145-90.
Noseworthy JH, Lucchinetti C, Rodrguez M, Weinshenker BG.
Multiple sclerosis. N Engl J Med. 2000;343:938-52.
Medicine. 2007;9(76):4905-4907
4907
ACTUALIZACIN
Enfermedades
desmielinizantes del
sistema nervioso
central. Concepto.
Clasificacin.
Epidemiologa.
Valoracin
socioeconmica
. Fernndez Fernndez y V.E. Fernndez
Servicio de Neurologa. Instituto de Neurociencias Clnicas. Hospital Regional
Universitario Carlos Haya. Mlaga.
Los axones, tanto en el sistema nervioso central (SNC) como
perifrico (SNP), presentan una envoltura formada por la
aposicin sucesiva de capas concntricas de la membrana de
los oligodendrocitos en el SNC y de las clulas de Schwann
en el SNP. La resultante es una estructura multilamelar de
composicin lipoproteica llamada mielina, que se interrumpe de forma segmentaria en los nodos de Ranvier. La mielina acta como un aislante, permitiendo los intercambios inicos en estos nodos, posibilitando una conduccin ms
rpida de los potenciales de accin, a travs de la llamada
conduccin saltatoria.
Las enfermedades de la mielina se dividen clsicamente
en desmielinizantes o mielinoclsticas, en las que la mielina
normal es destruida y enfermedades dismielinizantes o leucodistrofias, en las que una anomala metablica de origen
gentico determina la formacin de mielina anormal o un
fracaso completo de la mielinizacin.
Las enfermedades desmielinizantes del SNC tienen en
comn el ser enfermedades inflamatorias idiopticas que
destruyen selectivamente la mielina. Su curso puede ser crnico y con frecuencia recurrente (esclerosis mltiple, etc.) o
agudo y monofsico (encefalomielitis aguda diseminada, leucoencefalitis aguda hemorrgica, etc.), pudiendo distribuirse
en el SNC de forma difusa o localizada, lo que permite su
PUNTOS CLAVE
Concepto y clasificacin. Las enfermedades
desmielinizantes del sistema nervioso central
(SNC) son enfermedades inflamatorias idiopticas
que destruyen selectivamente la mielina.
Epidemiologa. La esclerosis mltiple (EM) es la
ms caracterstica de las enfermedades
desmielinizantes del SNC.
La EM es la enfermedad neurolgica crnica ms
frecuente en adultos jvenes.
A partir de los conocimientos adquiridos mediante
los estudios epidemiolgicos, se han generado
dos hiptesis referentes a la o las causas de la
EM, que no se excluyen mutuamente, sino que se
complementan: a) hiptesis ambiental: la
prevalencia vara alrededor del mundo; la
incidencia ha cambiado en perodos cortos de
tiempo, lo que se explicara mejor por una
alteracin ambiental que gentica; se han
descrito focos y epidemias; la susceptibilidad a la
EM puede modificarse por la emigracin en
edades crticas, en particular en torno a la
pubertad; la susceptibilidad en la descendencia
de los emigrantes difiere de la de sus progenitores
y b) hiptesis gentica: ciertos grupos tnicos son
resistentes; existe una asociacin con los
antecedentes escandinavos; la recurrencia
emprica entre hermanos aumenta por un factor
de 10-50; la concordancia entre gemelos
monocigticos es del 40% frente al 4% en gemelos
dicigticos; asociacin con ciertos genotipos HLA,
fundamentalmente DR15 en poblacin de origen
caucasoide.
Etiopatogenia. Los resultados de los estudios
epidemiolgicos permiten concluir que la EM se
manifestara en sujetos genticamente
predispuestos sobre los que, por azar, incidira un
factor ambiental desconocido (una infeccin
inaparente o de carcter banal antes de los 15
aos), que pondra en marcha un proceso
inmunitario anormal.
clasificacin. La enfermedad de Dvic probablemente pueda

excluirse en el futuro de esta clasificacin, dado que se asocia con un anticuerpo frente a la molcula de la aquaporina
4, pero la hemos incluido por motivos histricos, ya que an
no est perfectamente deslindada como un proceso nosolgico propiamente dicho, aunque difiere de la EM no slo en
su patogenia, sino en aspectos clnicos, del lquido cefalorraMedicine. 2007;9(76):4859-4866
4859
qudeo (LCR), de la resonancia magntica (RM) y genticos,

as como en la respuesta al tratamiento (tabla 1).
Existen otras enfermedades que afectan a la mielina de
origen infeccioso (leucoencefalopata multifocal progresiva),
txico metablico (intoxicacin por monxido de carbono,
dficit de vitamina B12, intoxicacin por mercurio, ambliopa
alcohol-tabaco, mielinolisis central pontina, sndrome de
Marchiafava-Bignami, hipoxia, radiacin), vascular (enfermedad de Binswanger) y paraneoplsico (encefalitis lmbica,
degeneracin cerebelosa, sndrome opsoclono-mioclono) que
se tratan en otros artculos, al no cumplir los criterios que definen al grupo de enfermedades que tratamos en ste.
TABLA 1
Clasificacin de las enfermedades desmielinizantes inflamatorias

idiopticas del sistema nervioso central
Crnicas (con frecuencia recurrentes)
Difusas
Esclerosis mltiple:
Por su curso
Recurrente-remitente
Progresiva primaria
Progresiva secundaria
Progresiva-recurrente
Por su gravedad
Fulminante (Marburg)
Benigna
Epidemiologa
La enfermedad ms representativa del grupo de enfermedades desmielinizantes del SNC es la esclerosis mltiple (EM).
Los estudios epidemiolgicos han permitido saber que la
EM es la enfermedad neurolgica crnica ms frecuente en
adultos jvenes en Europa y Norteamrica, que la existencia
de un factor ambiental sera imprescindible para que apareciese la enfermedad. Este factor intervendra en la infancia,
antes de los 15 aos, probablemente en forma de una infeccin inaparente o de carcter banal; tambin los estudios epidemiolgicos han reconocido la existencia de un factor gentico de susceptibilidad a la enfermedad.
La epidemiologa pretende describir las enfermedades o
fenmenos que estudia (epidemiologa descriptiva) y analizar
(epidemiologa analtica) las posibles relaciones de causalidad.
Epidemiologa descriptiva
La epidemiologa descriptiva permite conocer la frecuencia
de las enfermedades, siendo las tasas utilizadas las de incidencia, prevalencia y mortalidad. La tasa de incidencia mide
el nmero de casos nuevos al ao por cada unidad de poblacin, se suele utilizar la de 100.000 habitantes como denominador. La tasa de prevalencia mide el nmero de casos vivos por cada 100.000 habitantes en una fecha determinada a
priori, llamada fecha de prevalencia. La tasa de mortalidad
mide el nmero de fallecimientos por una enfermedad al ao
por cada 100.000 habitantes.
La tasa de incidencia es la de mayor valor en el estudio
de la frecuencia de una enfermedad relativamente rara como
es la EM, pero es preciso seguir a una serie de pacientes durante un tiempo relativamente largo, aproximadamente 10
aos, para que los datos sean fiables.
Los estudios de prevalencia son ms fciles de realizar
desde un punto de vista metodolgico, ya que, en general,
consisten en realizar un corte transversal en una poblacin
determinada, buscando el fenmeno que se estudia. En el
caso de la EM, sin embargo, debe tenerse en cuenta que es
conocido el fenmeno de que cuando se repite el estudio en
la misma poblacin la tasa aumenta, debindose este fenmeno, en parte, a la mejora en los cuidados mdicos a lo largo del tiempo, lo que permite aumentar la esperanza de vida
media, pero tambin al hecho del aumento del grado de in4860
Medicine. 2007;9(76):4859-4866
Localizadas
Enfermedad de Devic (?)
Enfermedad de Bal
Mielitis recurrente
Agudas (monofsicas)
Difusas
Encefalomielitis aguda diseminada (EMAD)
Leucoencefalitis aguda hemorrgica (LEAH)
Localizadas
Neuritis ptica
formacin del personal sanitario y de la propia poblacin, de

la enfermedad y, finalmente, a la mejora de las tcnicas diagnsticas, que permiten realizar el diagnstico de forma ms
precoz y determinar formas ms benignas de EM.
Los estudios de mortalidad basan sus resultados en la calidad de los certificados de defuncin, aspecto que debe tenerse en cuenta al disear un estudio de este tipo.
Los estudios de prevalencia han permitido apreciar una
distribucin irregular a lo largo del mundo, detectndose
mayores frecuencias entre los 40 y 60 grados de latitud norte y aprecindose un fenmeno muy similar en el hemisferio
sur. Kurtzke defini zonas de riesgo alto (ms de 30 casos
por cada 100.000 habitantes), riesgo medio (5-25) y bajo (inferior a 5) en los aos 70-80. Posteriormente, al repetirse los
estudios y al realizar otros ms detallados se han podido
apreciar aumentos muy llamativos de las tasas de prevalencia,
definindose estas zonas de riesgo en >100, 50-100 y <50. A
pesar de estas variaciones de prevalencia, sigue mantenindose el gradiente hacia el ecuador detectado en Europa, Estados Unidos, Japn, Australia y Nueva Zelanda1,2(fig. 1).
En los aos 70-80, la frecuencia de la EM slo era parcialmente conocida en los pases del sur de Europa. A partir
de esa poca se han realizado numerossimos estudios de prevalencia en estos pases, habindose hallado frecuencias de
riesgo medias, alrededor de 50 casos por cada 100.000 habitantes, e incluso en algunos casos alta (como en el caso de
Cerdea, donde la prevalencia en 1985 era de 69) y donde
parece existir un aumento real de la prevalencia, que en 1997
result ser de 145 casos por cada 100.000 habitantes. Persiste la incgnita de la tasa de prevalencia tan baja de Malta
(prevalencia 4 en 1978 y de 13 en 1999), que probablemente
se deba a un diferente origen tnico, a pesar de la escasa distancia con Sicilia, donde el riesgo es medio-alto.
ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. CONCEPTO. CLASIFICACIN. EPIDEMIOLOGA.

Fig. 1. Estudios de prevalencia. La distribucin geogrfica de la esclerosis

mltiple.
TABLA 2
Estudios de prevalencia en Espaa

Ao
Lugar
1968
Catalua (c)
Latitud
42 N
Poblacin
Prevalencia
1983
Las Palmas (p)
29 N
715.177
1983
Cantabria (p)
43 N
522.000
1986
Mlaga (prov)
37 N
1.036.961
11
1987
Aragn
42 N
1.230.000
1988
Alicante
38 N
133.915
17
1988
Salamanca
40 N
368.055
11
1988
Zamora
41 N
224.369
12
1988
Lanzarote
28 N
60.000
15
1991
Gijn
43 N
81.462
23
1991
Navarra
42 N
516.000
16
1994
Vlez-Mlaga
36 45 N
36.104
53 (32-82)
1994
Vic
41 50 N
71.985
57 (40-74)
1995
Segovia
40 55 N
53,774
56 (36-76)
1996
Gijn
43 35 N
33.520
65 (38-92)
1997
Teruel
40 25 N
143.680
32 (23-41)
1998
Calatayud
41 20 N
58.591
58 (39-78)
1998
Mstoles
40 20 N
195.979
43 (35-54)
1999
Valladolid
41 39 N
92.632
58 (44-76)
1999
Zamora
41 N
207.475
44
1999
Alcoy
38 N
130.786
41(31-54)
1999
Valladolid
41 39 N
92.632
58,3 (44-76)
2001
Vizcaya
43 N
500.668
47,7
2001
Menorca
39 47 N
67.009
69 (50-92)
2001
Las Palmas
28 40 N
81.507
42 (28-58)
2001
C. Ponent (Bar)
41 50 N
1.046.969
48
2001
Vigo
44 15 N
275.000
28
2002
Las Palmas
28 40 N
82.623
78 (57-95)
2004
S. de Compostela
42 53 N
90.188
79 (60-97)
En la Espaa peninsular, se han completado al menos

23 estudios (Catalua, Cantabria, Vlez-Mlaga, Aragn,
Alicante, Salamanca, Zamora, Gijn, Navarra, Vic, Segovia,
Teruel, Calatayud, Mstoles, Valladolid, Alcoy, Vizcaya,
Barcelona [C. Ponent], Vigo y Santiago de Compostela), algunos de ellos en ms de una ocasin en el mismo lugar, que
demuestran que estamos en una zona de riesgo medio-alto
(prevalencias de 42 a 79). En la Espaa insular se han completado 5 estudios, dos de ellos ya antiguos en Las Palmas de
Gran Canaria y Lanzarote, con cifras bajas de prevalencia, similares a las de Espaa continental para su poca y tres ms
recientes, que han encontrado tambin prevalencias similares a las del continente en los ltimos estudios, en las islas
Baleares, en Menorca 69 y en las Canarias; La Palma 42, y
Las Palmas de Gran Canaria 78 casos por cada 100.000, respectivamente3 (tabla 2 y fig. 2).
En Europa las prevalencias son elevadas, entre 100-150
en el Reino Unido y pases escandinavos, al igual que en los
EE. UU. y Canad.
En frica y Asia la enfermedad es infrecuente y presenta
caractersticas clnicas especficas, probablemente debidas a
factores raciales de resistencia.
Los escasos datos epidemiolgicos sobre pases del Caribe y Amrica Central proceden de Cuba y Mjico, donde
cifran la prevalencia en esta zona entre 5-10 y 1,2-12, respectivamente. En estos pases, as
como en la isla Martinica, donde la
prevalencia comunicada es de 17,
Autor
deben tenerse en cuenta las tasas
O. de la Riva
elevadas de mezcla interracial en el
Sosa
anlisis de los datos epidemiolMir
gicos.
Fernndez
En una reunin reciente en
Barduzal
Guadalajara-Mxico, el Dr. VcMartn
tor Rivera (comunicacin personal)
Ruiz-Ezquerro
present datos procedentes de la
Ruiz-Ezquerro
Amrica de habla espaola y portuGarca
guesa, refiriendo cifras cada vez
Ura
ms elevadas, que llegan a 30 para
Antn
el estado de Nuevo Len en el norFernndez
te de Mxico y de 50-100 para alBufill
gunas localidades de Cuba, muy
Sempere
superiores a todas las comunicadas
Ura
con anterioridad. En Amrica del
Modrego Pardo
Sur, los datos disponibles sobre
Pina
prevalencia de la EM estn an en
Benito-Len
fase de evaluacin. Estudios realiTola
zados en Brasil, Uruguay y ArgenRuiz-Ezquerro
tina han hallado prevalencias que
Mallada Frechn
oscilan entre 4 y 22, con un graTola
diente de disminucin en relacin
Antigedad
Casquero
con la distancia al Ecuador, si bien
Hernndez
no tan acusado como en zonas
Calln
bien estudiadas del hemisferio Sur,
Muoz
como Australia4.
Aladro
Los estudios de captura y reAres
captura son una nueva estrategia
epidemiolgica que est comenzando a emplearse en la esclerosis
mltiple. Una caracterstica importante en los estudios de
prevalencia es la verificacin completa de los casos hallados
una ver terminada la recoleccin de datos. El mtodo de captura-recaptura sirve a tales efectos. Esta metodologa tiene su
origen en la biologa salvaje, donde fue posible hacer muestreos similares independientes (captura y recaptura) de animales en un rea geogrfica definida y usar un modelo mateMedicine. 2007;9(76):4859-4866
4861
Fig. 2. Tasas de prevalencia en los pases mediterrneos.
mtico para estimar el nmero total de animales en base a los

duplicados obtenidos en la recaptura. Una situacin similar
ocurre con el hallazgo de casos en estudios epidemiolgicos.
La bsqueda de casos mediante fuentes mltiples incompletas puede dar como resultado una baja estimacin del nmero total de personas enfermas en la poblacin. Un modelo
matemtico, en cambio, provee los medios a travs de los
cuales las asociaciones entre las diferentes fuentes pueden ser
evaluadas y tenidas en cuenta al obtener bajas estimaciones
de individuos enfermos. El mtodo de captura y recaptura
incluso puede ser til en estudios en los cuales se han usado
mtodos aparentemente exhaustivos de hallazgo de casos,
dado que estos reconocimientos pueden an perder un nmero de casos relativamente grande. En epidemiologa, esta
metodologa ha sido usada para estimar la verificacin de hallazgos de casos en estudios de incidencia y prevalencia de la
esclerosis lateral amiotrfica, cncer, diabetes, infarto de
miocardio y de la esclerosis mltiple5.
Tomando como base los estudios ms fiables, se puede
hoy afirmar que existen variaciones en la incidencia de la EM
a lo largo del tiempo. Se han apreciado aumentos de incidencia (Condado de Olmsted en Minnessota, EE. UU.; Sassari en Cerdea, condados de More y Romsdal en Noruega,
el distrito de Seinajoki en Finlandia; Enna en Sicilia, etc.) y
tambin disminuciones (Gotemburgo en Suecia, islas Horcadas, Dinamarca).
Se han descrito focos (excesos de frecuencia) y epidemias
(exceso de frecuencia respecto a lo esperado derivado de una
fuente comn o propagada). Ambos tipos de hallazgos apoyan
la existencia de un factor ambiental, pero son muy cuestionados debido a dificultades metodolgicas y no han conducido a ninguna conclusin respecto a la causa de la enfermedad2.
Un estudio reciente sobre la distribucin geogrfica a lo
largo del tiempo de la EM en Suecia, con datos tomados de
diferentes fuentes epidemiolgicas, pone de manifiesto cambios en la distribucin de la enfermedad por reas geogrfi4862
Medicine. 2007;9(76):4859-4866
cas (condados) con diseminacin

rpida de la enfermedad desde los
lagos situados en el centro del sur
de Suecia6. Este estudio pone de
manifiesto que los cambios en la
frecuencia de la EM, cuando se
analiza a lo largo del tiempo, no
deben estar relacionados con factores genticos de susceptibilidad, ya
que cambios tan marcados en la
frecuencia de la enfermedad, en tan
breve perodo de tiempo, apuntan
a la existencia de factores ambientales, que explicaran mucho mejor
dichos cambios.
Estudios en emigrantes. A pesar de las debilidades inherentes a
este tipo de estudios, a partir de los
mismos se ha podido constatar la
existencia de un perodo susceptible entre los 10-15 aos de edad,
que el mnimo perodo de exposicin es de 2 aos y que el perodo de latencia es de 18-19
aos. Tambin se ha podido constatar que los hijos de los
emigrantes de India, frica e Indias Occidentales tienen la
misma prevalencia que en el Reino Unido. Datos muy similares se han obtenido en estudios con emigrantes realizados
en Israel, apoyando la hiptesis ambiental.
Los estudios de mortalidad requieren un sistema de codificacin y un estndar muy alto de las fuentes de informacin, por lo que los datos comunicados en Espaa deben ser
valorados en consecuencia, con cierta cautela. El ltimo de
los estudios de mortalidad, el de mayor calidad, encuentra
una tasa de 0,35 fallecimientos por cada 100.000 habitantes
y ao, lo que sita a Espaa entre los pases de riesgo medio,
apoyando los datos previamente referidos en los estudios de
prevalencia, se ha constatado, adems, que las tasas de prevalencia y mortalidad son equivalentes, en general, en cuanto a
la determinacin de la frecuencia de la EM y que ambas son
indicadores dependientes de la calidad de la informacin mdica del rea geogrfica investigada3.
Los estudios tnicos han permitido establecer que existen poblaciones aparentemente resistentes a la EM: lapones,
maores de Nueva Zelanda, indios de Norteamrica, huteritas de Saskatchewan de Canad, gitanos hngaros, etc. Estos
estudios han reconocido la importancia del antecedente escandinavo, que explicara por s slo la mayora de los hallazgos epidemiolgicos en los EE. UU.
Los estudios de epidemiologa gentica se basan en la observacin inicial de la epidemiologa descriptiva sobre las diferencias tnicas en la distribucin de la enfermedad y en la
observacin de casos multifamiliares (15-20%).
Los factores de riesgo genticos familiares ajustados por
edad varan segn el parentesco con el sujeto enfermo probando. Mientras que el riesgo de EM para la poblacin general es de 0,1-0,2%, los familiares en primer grado de un
paciente con EM tienen un riesgo de 3-5% de padecer la enfermedad. Los hijos de ambos padres afectos tienen un riesgo del 30%. La concordancia entre gemelos monozigotos es

del 40% si se tiene en cuenta el perodo de riesgo y se utiliza RM, frente al 3-5% en gemelos dizigticos, similar al riesgo de familiares en primer grado. El riesgo disminuye en los
parentescos familiares distantes, lo que favorece la hiptesis
de modelo de herencia polignica7. Algunas de las caractersticas que determinan la gravedad de la enfermedad parecen
agruparse en familias, aunque en general las caractersticas
clnicas de los pacientes con familiares afectos son similares
a las de los casos espordicos8.
Frente a estos hallazgos, los estudios familiares tambin
han permitido comprobar que los adoptados que son parientes de sujetos afectos de EM no tienen mayor frecuencia de
la enfermedad que la esperada en la poblacin general, as
como que la enfermedad no aumenta en los esposos de los
sujetos afectos.
En cuanto a la posible forma de transmisin, el riesgo
emprico de recurrencia elimina la transmisin autosmica
recesiva dada la frecuencia en los padres. La transmisin ligada al sexo recesiva se elimina por la tasa mujer/hombre de
2/1 en los pacientes. La transmisin ligada al sexo dominante no se favorece por la tasa similar de tos paternos/maternos afectos (sera el doble en los maternos si existiese ese tipo
de transmisin). Finalmente, aunque la transmisin hombremujer eliminara la herencia mitocondrial, el exceso de transmisin materna detectado en las familias con EM canadienses y la asociacin entre la neuropata ptica hereditaria de
Leber, que es una enfermedad mitocondrial, ha propiciado el
desarrollo de estudios de polimorfismos mitocondriales de
los cuales la mitad encontraron resultados positivos y la otra
mitad negativos.
Por todo lo anterior, se piensa que en la EM existe un
factor gentico de susceptibilidad, compatible con una herencia polignica. Las estrategias de bsqueda del gen o genes implicados en la EM son el anlisis de los genes candidatos sugeridos por los conocimientos sobre la patognesis
de la enfermedad y el cribaje genmico aleatorio.
Los anlisis del gen candidato son estudios caso-control
en los que se compara la distribucin de los alelos estudiados en los pacientes y los sujetos controles de la misma
poblacin y origen tnico, estableciendo asociaciones estadsticas. Para evitar el problema de las asociaciones falsas con
alelos tpicos de grupos tnicos, actualmente se utilizan
con ms frecuencia los controles intrafamiliares. Una aproximacin diferente consiste en estudiar la segregacin de los
genes candidatos y el ligamiento entre ellos en familias con
ms de una persona afecta de EM. Hace cerca de 30 aos se
describi la primera asociacin gentica de la EM con el
complejo mayor de histocompatibilidad (CMH), localizado
en el brazo corto del cromosoma 69. La regin clase II de
este sistema se asocia fuertemente con la EM, en particular
con el alelo HLA-DR2 y su correspondiente haplotipo
DR15, tambin denominado Dw2 (DRB1*1501, DRB5*0101,
DQA1*0102, DQB1*0602). La asociacin es fuerte en pacientes con EM de origen caucasoide, pero puede apreciarse
en la mayora de los grupos tnicos. En algunas poblaciones
mediterrneas (Cerdea, Turqua) y en las islas Canarias se
encuentra una asociacin con el haplotipo DR4 (DRB1*0405,
DQA1*0301, DQB1*0302), con o sin la unin a DR1510-12.
El haplotipo DR15 confiere un riesgo aumentado por cuatro
de desarrollar EM, pero es un modesto contribuyente a la

susceptibilidad, sin que est clara la importancia que tiene en
comparacin con otros factores genticos posibles. Tampoco est claro si es uno de los alelos del haplotipo el que conferira la susceptibilidad o si es el haplotipo completo el que
se encontrara en desequilibrio de ligamiento con otro gen
diferente.
Debido al fuerte desequilibrio de ligamiento entre los
alelos DR y DQ es difcil determinar si la asociacin primaria de la EM es con DR15 o DQ6 en las poblaciones caucasoides. Algunos estudios en poblaciones de origen no caucasoide como la afrobrasilea13 y en poblacin caucasoide14
proponen la asociacin primaria con el alelo DQB*0602,
pero existe un nmero similar de estudios que avalan una u
otra asociacin allica especfica.
Adems, podra no existir un nico gen de la regin HLA
que conferira la susceptibilidad a padecer EM, sin que pudiera tratarse de otros genes que estn relacionados con el
haplotipo DR15: factor de necrosis tumoral (TNF), antgeno asociado a linfocito T citotxico (CTLA-4), o los genes
que codifican para el grupo de la interleucina-1 (IL-1)15.
Recientemente se ha vuelto a poner de manifiesto el papel de los alelos HLA de clase I en la EM, al comprobarse
la asociacin con HLA-A*0201 de forma independiente a la
presencia del haplotipo DR15. Esta asociacin y las posibles
interacciones entre HLA de clase I y clase II necesitan ser
mejor caracterizadas.
Aparte del gen HLA, multitud de genes candidatos han
sido estudiados: otros genes de la regin HLA (HLA-DP,
complemento, protenas transportadoras asociadas con el procesamiento antignico TAP1,TAP2, LMP y gen del TNF),
gen codificador de la regin de la cadena del receptor de la
clula T (RCT) en el cromosoma 7, gen de la cadena pesada
de la inmunoglobulina en el cromosoma 19, gen ligado a la
protena bsica de mielina en el cromosoma 18, gen de la molcula coestimuladora CTLA-4 en el cromosoma 2, genes de
diversas interleucinas y citocinas, genes relacionados con la
vitamina D y los genes de las apolipoprotenas E, B, CII y H.
No obstante, la bsqueda de otro gen que confiera susceptibilidad ha sido infructuosa por el momento16.
Los genes de HLA y de la apolipoprotena E del receptor de la interleucina 1- y del receptor de la fraccin cristalina de las inmunoglobulinas se han relacionado con el pronstico y gravedad de la enfermedad, aunque estos estudios
necesitan confirmacin.
Cuatro grupos de investigadores en EE. UU., Reino Unido, Finlandia y Canad realizaron los primeros cribados genmicos aleatorios para localizar los genes responsables de la
susceptibilidad gentica en la EM17. Posteriormente cerca de
20 grupos han realizado anlisis ms refinados y cribados
de otras poblaciones, con hasta 6.000 microsatlites y diferentes metodologas, pero con resultados similares18. Como
en la mayora de las enfermedades de herencia compleja, no
se consigui observar ningn gen ligado significativamente a
la EM, a excepcin de la regin del complejo HLA. Tambin
han sido identificadas regiones de inters en 19q13, 5p, 17q
y 2p. Sin embargo, todos esos loci estn caracterizados pobremente, y la naturaleza de su relacin en la susceptibilidad
de la EM queda por determinar.
Medicine. 2007;9(76):4859-4866
4863
Fig. 3. Tomada de Marazzi F. Ruta hacia occidente. Conquista. En: Vikingos, los guerreros venidos del hielo. La aventura de la Historia 2006; 95:57.
Los datos anteriores sugieren una etiologa gentica

compleja que incluira genes mltiples de pequeo o moderado efecto y la probable existencia de heterogeneidad gentica. Los genes candidatos ms probables en la susceptibilidad a la EM se sitan en la regin del complejo mayor de
histocompatibilidad19, pero la contribucin de estos genes al
riesgo gentico total sera del 10 al 60%.
Los estudios de epidemiologa gentica apoyan la existencia de un factor gentico, habiendo propuesto Poser
(1995) una hiptesis segn la cual la EM se producira en las
poblaciones con antecedentes escandinavos, a travs de
las invasiones vikingas, que fueron ms extensas de lo que se
suele reconocer y que llegaron no slo a pases o regiones situados al norte como Inglaterra, Irlanda, Islandia, Groenlandia o la zona ms septentrional de los EE. UU., sino a pases
situados al sur como Francia y Espaa (como lo atestigua la
existencia de las torres defensivas de Catoira y las fiestas vikingas anuales que se celebran en ese lugar de Galicia en el
norte de Espaa), llegando al mediterrneo a travs de Gibraltar (torres defensivas de la costa en Andaluca en el sur de
Espaa), Italia (particularmente Sicilia), Grecia, Turqua,
Tierra Santa, Rusia y parte de Asia. Existira un segundo
aporte de genes escandinavos, ms importante que el primero de las invasiones vikingas, particularmente a los EE. UU.
en pocas muy posteriores, propiciadas por las migraciones
europeas debidas a la colonizacin primero y luego a las guerras y hambrunas padecidas en Europa20 (fig. 3).
Epidemiologa analtica21
La epidemiologa analtica utiliza las tcnicas epidemiolgicas para el estudio de las hiptesis etiolgicas. Se distinguen
los estudios ecolgicos, caso-control y de cohortes. Los es4864
Medicine. 2007;9(76):4859-4866
tudios ecolgicos correlacionan el fenmeno en estudio con

posibles factores causales geoclimticos o socioculturales.
Los estudios caso control estudian factores de riesgo entre
una poblacin de casos y otra de controles no afectos, y finalmente los estudios de cohortes estudian la frecuencia de
un fenmeno/enfermedad en una serie o cohorte a lo largo
del tiempo, comparando el mismo entre sujetos expuestos y
no expuestos a los posibles agentes causales.
Estudios ecolgicos
En la epidemiologa analtica hay que tener en consideracin
la existencia de numerosos factores de confusin que pueden
sesgar los resultados. Del estudio de los factores geoclimticos destaca la asociacin entre la EM y los climas fros y en
relacin probablemente con estos la humedad y lluvia, as
como las infecciones respiratorias. La asociacin con el suelo de turba y las conferas probablemente est en el mismo
tipo de relacin.
En cuanto a los aspectos socioculturales se ha hallado asociacin con la ingesta de grasa de origen animal, carne y productos de la granja. La asociacin con la industrializacin es
algo ms dbil, en particular se asociara con fbricas de papel.
Estudios caso-control
Este tipo de estudios investiga los factores de riesgo comparados entre dos poblaciones, afectada y sana. Presenta numerosos factores de sesgo que deben ser controlados. Se han
hallado correlaciones con el antecedente escandinavo, la historia familiar positiva, el gnero femenino, los genes clase II
del CMH, la latitud norte, la posesin de perros vacunas,
otros agentes ambientales como el tabaco y diversos virus.
Los datos de una causa viral de la EM son indirectos,
pues no se ha logrado aislar de forma reproducible ningn
virus ni partcula viral en tejidos de EM, y se basan en datos

epidemiolgicos de estudios caso-control y datos serolgicos. Los virus implicados en la etiologa de la EM incluyen:
virus del moquillo canino, virus del sarampin, virus de varicela zoster, virus de la encefalitis por garrapatas, HTLV-I,
LM 7 (retrovirus). Los virus ms recientemente involucrados
en la patogenia de la EM son el virus del herpes 6 (VHH
6)22y el virus de EpsteinBarr23 cuyo papel en la EM permanece controvertido. Un nuevo retrovirus, el retrovirus asociado con la esclerosis mltiple (MSRV) y diversas partculas
retrovirales (MSRV/HERV-W, RGH/HERV-H, HERVW) han sido identificadas por diferentes grupos de investigadores que proponen una interesante hiptesis de reaccin
en cadena, donde la expresin retroviral al interactuar con el
material gentico tendra un papel de coactivador o de produccin de molculas patognicas.
El posible riesgo patognico comunicado de la vacuna
del virus de la hepatitis B (VHB) no ha sido posteriormente
confirmado en anlisis retrospectivos, comparando individuos vacunados y no vacunados24. Los estudios caso-control
recientes que estudian la posible relacin de cualquier tipo
de vacuna con la aparicin de EM siguen dando resultados
controvertidos, en ocasiones negativos para todas las vacunas25, y en un estudio se detect de nuevo una asociacin exclusiva con la vacuna de la hepatitis B recombinante26.
Un estudio caso-control confirma la ausencia de asociacin entre las enfermedades tpicas de la infancia y la EM27.
La amigdalectoma y la EM tampoco parecen relacionadas.
La Clamydophila pneumonie es un agente etiolgico que
est siendo muy estudiado al haber sido identificada en el
LCR de un elevado porcentaje de pacientes con EM (64%)
en comparacin con los controles (11%); sin embargo, estos
resultados comunicados no han sido reproducidos por otros
grupos de investigadores, probablemente por la falta de estandarizacin de las tcnicas microbiolgicas, y deben ser tomados con precaucin por el momento28.
Varios estudios caso-control relacionaron el contacto
con perros con la predisposicin a padecer EM, pero esta
asociacin no se ha comprobado, ni otra asociacin descrita
con el virus del moquillo canino. El contacto con gatos se ha
relacionado de manera inversa con la EM y los pjaros con la
susceptibilidad a padecer EM. Todos estos aspectos debern
ser estudiados de forma ms exhaustiva para poder dilucidar
su verdadera relevancia.
Aunque ha sido descrita en alguna ocasin, no parece
existir asociacin entre las amalgamas dentales empleadas
por los dentistas y la EM. El consumo de tabaco podra estar
relacionado con la EM segn algunos estudios caso-control
y prospectivos.
Estudios de cohortes
Dada la relativa baja frecuencia de la EM, estos estudios suelen ser retrospectivos, y se cien a una cohorte diagnosticada en una comunidad y seguida a lo largo del tiempo. As se
ha podido comprobar que las infecciones respiratorias preceden el 27% de los brotes, que la frecuencia de los brotes
aumenta en el puerperio, que existe un descenso marcado del
nmero de lesiones nuevas medidas por la resonancia magntica durante el embarazo y que los traumatismos craneoenceflicos no son un factor causal de la EM.
Resumiendo, cada vez parece ms probada la existencia

de un factor gentico de susceptibilidad; pero por otra parte,
factores ambientales desconocidos explicaran mejor los
cambios en la frecuencia de la enfermedad que se han descrito en varios pases, entre ellos el nuestro, donde podemos
decir que estamos asistiendo no slo a un aumento de la prevalencia por la existencia de un alto grado de sospecha de la
enfermedad, mejores mtodos diagnsticos y mayor supervivencia de los pacientes gracias a una mejor asistencia mdica, sino que parece existir una aumento de la frecuencia de la
enfermedad, medida como incidencia, en los pases del entorno del sur de Europa29.
La explicacin del aumento de la incidencia de la EM podra estar en relacin con el aumento del resto de las enfermedades autoinmunes, como defiende la hiptesis de la
higiene, segn la cual, en los pases desarrollados, las enfermedades autoinmunes, y entre ellas la esclerosis mltiple, estn aumentado de prevalencia en sentido inverso al descenso
de las infecciones durante la infancia. Durante las tres ltimas dcadas, gracias a los antibiticos, a las vacunas y a la
mejora de la higiene y de las condiciones socioeconmicas,
se ha experimentado un descenso de las infecciones infantiles que determinara las condiciones patognicas necesarias
para el desarrollo de enfermedades autoinmunes30-32.
Valoracin socioeconmica
La EM es una enfermedad crnica que aparece en personas
jvenes y que puede evolucionar hacia una incapacidad temprana, con prdida de las funciones fsicas, psicosociales y
econmicas, de modo que, aunque no reduce la esperanza de
vida de forma dramtica, la calidad de vida de los pacientes
con EM s se puede ver significativamente afectada. Es significativo que ms de dos tercios de los pacientes diagnosticados de EM han abandonado su trabajo y no desempeen
ningn trabajo remunerado tras aproximadamente quince
aos de evolucin de la enfermedad33,34.
Los costes que la EM produce a la sociedad son importantes. Los costes totales de la EM oscilan en torno a 50.000
euros por paciente y ao35-37. Los costes directos (hospitalizaciones, consultas neurolgicas, pruebas diagnsticas, frmacos, rehabilitacin, instrumental y personal de ayuda,
transporte) constituyen cerca del 67% del coste total y son
fundamentalmente debidos a los frmacos y al personal contratado para asistencia. Los costes indirectos (prdida de
produccin por bajas en el trabajo) son alrededor del 33%
de los costes totales. Los costes directos, indirectos y de
cuidados informales aumentan significativamente con el incremento de la incapacidad y durante los brotes de la enfermedad. As mismo, la calidad de vida se encuentra estrechamente relacionada con la gravedad de la enfermedad y
disminuye proporcionalmente al incremento de la incapacidad y durante los brotes38.
El tratamiento tradicional para la EM ha sido sintomtico y de tratamiento de los brotes, sin actuar sobre la enfermedad en s misma. La introduccin del interfern beta
(IFNB) ha ofrecido beneficios clnicos significativos al reducir la frecuencia de los brotes y ofrecer una tendencia a reMedicine. 2007;9(76):4859-4866
4865
ducir el ritmo de la progresin de la discapacidad. Los costes

del IFNB son elevados, y los anlisis iniciales de coste-beneficio utilizaron para los clculos los beneficios a corto plazo
del tratamiento, obteniendo un coste de 40.000 a 90.000 libras esterlinas por ao de vida ajustados por la calidad de
vida (AVAC, QUALY en ingls). Otro factor a tener en
cuenta es que los costes por AVAC de los IFNB difieren de
forma muy sustancial segn el pas en el que se realice el estudio y el sistema sanitario que ofrece los servicios a los pacientes con EM. En cualquier caso, los anlisis en los que se
introdujo la tendencia del IFNB a reducir la progresin de la
enfermedad demostraron beneficios econmicos sustanciales, pues los costes de los cuidados a los pacientes con EM
son mayores y estn directamente relacionados con la progresin de la enfermedad39,40.
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ACTUALIZACIN
Enfermedades no
degenerativas de la
mdula
I. Rouco Axpe
Traumatismos medulares y del raquis

Etiopatogenia
Los traumatismos medulares son menos frecuentes (1/5-10)
que los craneales, pero conllevan una discapacidad importante. Predominan en pacientes jvenes varones y generalmente son secundarios a accidentes de trfico. Tambin es
frecuente la lesin cervical como consecuencia de zambullidas de cabeza.
El mecanismo de lesin de la mdula es casi siempre la
flexin o extensin forzada. Los puntos ms vulnerables son:
la apfisis odontoides, todo el segmento cervical medio-inferior y la unin dorsolumbar (fracturas-aplastamientos de
D12-L1-L2).
Clnica
Los pacientes pueden sufrir inicialmente una paraplejia o
una tetraplejia (lesin por encima de C6) (sndrome de seccin medular completa aguda) (tabla 1). Son caractersticas la
hipotensin y la bradicardia. El pronstico es malo si no hay
algn indicio de recuperacin en las primeras 24-48 horas.
La mortalidad global por lesiones medulares agudas postraumticas es del 20% en los primeros tres meses.
Las complicaciones secundarias tras un traumatismo medular pueden ser: dolores de origen central (lesin del asta de
la raz posterior o del haz espinotalmico), quistes siringomilicos postraumticos o mala consolidacin de las fracturas que daan la mdula de forma tarda.
Diagnstico y tratamiento
PUNTOS CLAVE
Traumatismos medulares. Son la causa ms
frecuente de mielopata aguda en los pases
desarrollados.
Neoplasias medulares. Ante un tumor medular, la
puncin lumbar puede agravar la compresin
Es fundamental en los tumores intramedulares la
extirpacin quirrgica cuando la funcin est
todava bastante preservada Las metstasis
epidurales son la segunda causa de mielopata
aguda en los pases desarrollados El dolor de
espalda local es el sntoma inicial en el 90% de los
casos de metstasis epidurales La compresin
medular neoplsica es una urgencia Est
indicado en todos los casos administrar dosis
altas de corticoides intravenosos Ante una
metstasis epidural, el tratamiento quirrgico
seguido de radioterapia es ms efectivo que la
radioterapia aislada.
Espondiloartrosis y discartrosis. Generalmente
son asintomticas; pero si dan sntomas,
constituyen la causa ms frecuente de
compresin medular o radicular.
Siringomielia. La mayora de las siringomielias
son secundarias a un bloqueo en la circulacin
del lquido cefalorraqudeo Ms del 50% de los
pacientes con siringomielia progresarn
lentamente En los casos claramente evolutivos
asociados a anomalas de Chiari se recomienda la
descompresin del foramen magno.
Mielopata por dficit de B12. La etiologa ms
frecuente de carencia de B12 en los pases
occidentales es la enfermedad autoinmune Si
existe la sospecha clnica de una mielopata por
dficit de B12, se debe determinar la homocistena
y el cido metilmalnico en suero En la
mielopata por dficit de B12, el factor pronstico
ms importante es la duracin de los sntomas
antes del tratamiento.
Mielopatas inflamatorias. Los trastornos
inflamatorios sistmicos ms comunes asociados
a una mielitis transversa son el lupus eritematoso
sistmico, la sarcoidosis y la enfermedad de
Sjgren Con frecuencia la mielitis transversa
puede ser la primera manifestacin de una
esclerosis mltiple. Ante toda mielopata aguda es
fundamental realizar un diagnstico rpido y
preciso.
Se resumen en la tabla 2.
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TABLA 1
Sndromes clnicos medulares

Sndrome
Seccin medular completa aguda
Etiologa
Clnica
Traumatismos,
Para/tetraplejia
Inflamaciones e infecciones
agudas
Prdida completa sensibilidad

(por debajo de la lesin) y
Infartos
Prdida actividad vegetativa y refleja

(hipotona, arreflexia, leo, globo vesical)
Hematomas
Hemiseccin medular
(Brown-Sequard)
Centromedular
Tumores extramedulares,
En el lado de la lesin:
debilidad espstica y prdida sensibilidad
profunda
Herida penetrante
En el lado contralateral:
prdida sensibilidad termoalgsica
Siringomielia
Banda de hipoestesia disociada (hipoalgesia

termoalgsica) suspendida (banda cutnea
del nivel de la lesin)
inicialmente un sndrome centromedular (tabla 1) que va evolucionando hacia un sufrimiento medular global. Por el contrario, los
tumores extramedulares suelen
empezar el cuadro clnico por dolor bien localizado sobre las vrtebras adyacentes o irradiado de
forma radicular. Dado que empiezan a comprimir la mdula desde
fuera producen al principio un
sndrome alterno de tipo BrownSequard (tabla 1).
Diagnstico
El diagnstico es esencialmente por
imagen. Las radiografas simples
Agujero occipital
Arnold Chiari
Cefalea nucal provocada por el Valsalva
Meningiomas del agujero occipital Borrosidad visual-sncope
aportan datos muy tiles: los tumoLuxaciones atloaxoideas
Vrtigo posicional con
res intramedulares de larga evolunistagmo vertical hacia abajo
cin pueden dilatar el canal de maMarcha inestable
nera fusiforme pero sin osteolisis;
Tortcolis
los tumores extramedulares benigParlisis de pares bulbares (disfona, disartra)
nos (por ejemplo el meningioma)
Signos piramidales
erosionan el hueso sin osteolisis; la
Alteracin sensibilidad en extremidades
imagen en panal de abeja del cuerDolor/hipoalgesia facial
po vertebral de los hemangiomas
Cono Terminal
Hernias discales
Sntomas piramidales (Babinski) y atrofias
es muy caracterstica; los tumores
Cola de caballo
mediales lumbosacras
neurgenas
malignos (al igual que los quistes
Tumores extramedulares
ROT exaltados con otros abolidos en EEII
hidatdicos) producen osteolisis.
Canal estrecho lumbar
Globo vesical, incontinencia rectal
(claudicacin de la marcha)
e impotencia sexual
En el lquido cefalorraqudeo (LCR)
Dolor radicular intenso en EEII
por debajo del bloqueo o compre(sobre todo, cola de caballo)
sin hay hiperproteinorraqua; hay
EEII: extremidades inferiores. ROT: reflejos osteotendinosos.
que tener en cuenta que la puncin
lumbar (PL) puede ser perjudicial
porque puede agravar la compresin
medular.
La
tomografa
axial computarizada (TAC)
Enfermedades neoplsicas de la mdula
es til para la valoracin de la anatoma sea; sin embargo,
espinal
la resonancia magntica (RM) es la tcnica diagnstica
de eleccin: los tumores intramedulares producen un ensanTumores primarios
chamiento fusiforme de la mdula y los tumores extramedulares, una imagen de desplazamiento del cordn medular
(fig. 1). La inyeccin intravenosa de contraste paramagntico
Epidemiologa y clasificacin
ayudar a definir mejor la localizacin y extensin del
Los tumores primarios de la mdula espinal representan el
tumor.
15% de todos los tumores del sistema nervioso central
(SNC) en el adulto (esta cifra es menor en los nios). Se pueden clasificar en intradurales (intramedulares y extramedulaTratamiento
res) y extradurales. Los tumores extradurales ms frecuentes
El tratamiento es quirrgico. En los tumores intramedulares,
son los neurofibromas y schwannomas (tumores del nervio
la posibilidad de una extirpacin completa depender de la
perifrico). La epidemiologa de los tumores intradurales se
extensin y del grado del tumor: los ependimomas y hemanrecoge en la tabla 3.
gioblastomas pueden ser extirpados completamente por mielotoma; mientras que los astrocitomas difusos son inextirpables totalmente y se completa la ciruga con radioterapia y
Clnica
quimioterapia segn los casos y el grado de malignidad. La
A diferencia de las metstasis que suelen producir cuadros
utilizacin intraoperatoria de ultrasonidos y el registro de
de rpida evolucin, los tumores primarios de la mdula son de
potenciales evocados motores y somatosensitivos, as como
crecimiento relativamente lento y su cuadro clnico tiene
la utilizacin de tcnicas microquirrgicas, contribuyen a
tendencia a ser progresivo-crnico.
mejorar los resultados funcionales. Tras la ciruga pueden
El cuadro clnico variar dependiendo de la naturaleza
quedar distintos grados de deterioro neurolgico. Los tumointra o extramedular del tumor y de la altura de la mdula en
res localizados en los niveles inferiores de la mdula dorsal
la que asienta. Los tumores intramedulares pueden producir
Ependimoma
Hematomielia
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ENFERMEDADES NO DEGENERATIVAS DE LA MDULA

TABLA 2
Actuacin diagnstica y teraputica ante un paciente con un traumatismo

de la mdula espinal
En el mismo lugar del accidente
Inmovilizar adecuadamente al paciente (personal entrenado)
Lesiones cervicales altas pueden requerir intubacin (preferible va nasal)
Tratar la hipotensin (TAS < 90 mmHg): fluidoterapia, dopamina
Evitar los frmacos sedantes (hipotensin, depresin respiratoria)
En el centro hospitalario
Sondaje vesical y gstrico
Estudio radiolgico: radiografas simples y (TAC y/o RM segn las necesidades)
Evaluacin de los mecanismos de la lesin y sntomas iniciales
son los que tienen una mayor morbilidad quirrgica. Otras

complicaciones son: cifosis y escoliosis tras extensas laminectomas (una cifoescoliosis progresiva tras una laminectoma
se relaciona con una recurrencia del tumor) e hidrocefalia
(60% astrocitomas malignos). La clave fundamental en los
tumores intramedulares es la realizacin de un diagnstico
precoz seguido de la extirpacin quirrgica cuando la funcin est todava bastante preservada. Dentro de los tumores
extramedulares, los meningiomas pueden ser extirpados totalmente (90% de los casos) y generalmente sin secuelas
(80% de los casos).
Evaluacin y seguimiento neurolgico

Se puede administrar, opcionalmente, metilprednisolona en las 8 primeras horas del
traumatismo (recomendaciones del NASCIS IIIa):
Metstasis
0-3 horas: 30 mg/kg en bolo; 5,4 mg/kg/hora en las primeras 24 horas
Etiopatogenia
La mayor parte de las metstasis medulares se dan en el es Ciruga si hay una luxacin grave o fragmentos seos en el canal raqudeo
pacio epidural procedentes de la invasin hematgena de las
a
NASCIS: National Acute Spinal Cord Injury Study1. RM: resonancia magntica; TAC:
vrtebras. En el adulto, el 50% se debe a tumores de mama,
tomografa axial computarizada; TAS: tensin arterial sistlica.
prstata o pulmn. En la infancia, los tumores principales
son: sarcomas, neuroblastoma y Hodgkin. En la actualidad,
las metstasis epidurales son la causa principal de una mielopata aguda en los pases desarrolTABLA 3
lados, despus de las traumticas, y
Tumores intradurales
una de las complicaciones neurolAdulto
Infancia
gicas ms frecuentes de los pacienExtramedulares (2/3)
Extramedulares (40%)
tes oncolgicos (2,5-5% de adultos
Tumores de la vaina neural
Ependimomas (25%)
con cncer; 5% de infancia con
Meningiomas (40%): mujer (10/1), 4.a dcada, 80% torcicos
Dermoide/epidermoide
tumores slidos)2. La compresin
Ependimomas (15%): 40% filum terminale
Schwannoma
medular en los casos ms agudos se
Meningioma
debe al colapso de una vrtebra e
Intramedulares (1/3)
Intramedulares (60%)
intrusin de fragmentos seos en el
Ependimomasa (45%)
Astrocitomas (90%): por ejemplo, astrocitomas
canal medular. Por otro lado, la
Astrocitomas (40%): astrocitomas fibrilares (25% malignos).
pilocticos (bajo grado). Crvico-torcico.
oclusin venosa es otro de los meGanglioglioma (1%)c
canismos implicados en la patogHemangioblastomas (3-8%): hombres, 3-5.a dcadasb.
Ependimoma (1%)
nesis. La regin torcica es la zona
a
En los ependimomas espinales predominan las mutaciones del gen de la NF2, a diferencia de los ependimomas intracraneales
ms frecuentemente afectada en el
espordicos, en los que el gen responsable parece localizarse en el cromosoma 2 pero no est relacionado con el de la NF2. b2535% asociados al sndrome de Von Hippel-Lindau. cPrueba diagnstica: inmunorreactividad frente a la sinaptofisina.
68% de los casos, la regin lumbosacra en el 25% de los casos y la regin cervical en el 8%. Las metstasis epidurales pueden ser mltiples (28% de los casos).
3-8 horas: 30 mg/kg en bolo; 5,4 mg/kg/hora en las primeras 48 horas
A partir de 8 horas: no administrar
Clnica
El dolor de espalda local es el sntoma inicial en el 90% de
los casos y se puede acompaar de dolor radicular. El dolor
suele aumentar con el movimiento y las maniobras de Valsalva. El dolor se sigue (entre 7-23 semanas de media) de una
parlisis flcida arreflxica, asociada a alteraciones sensitivas
en las piernas y trastornos de los esfnteres (retencin).
El 56% de los pacientes pueden tener un nivel sensitivo
(0-5 segmentos por debajo de la lesin). Los signos de afectacin cerebral o de pares craneales deben de hacer sospechar la existencia de metstasis leptomenngeas.
Fig. 1. Imagen de resonancia magntica en la

que se observa el desplazamiento de la mdula por un meningioma.
Diagnstico
El diagnstico de una compresin medular neoplsica tiene
que ser precoz. El dolor de espalda en pacientes con metstasis seas conocidas o con tumores que invaden hueso supone un alto ndice de sospecha. La RM con gadolinio es la
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tcnica diagnstica de eleccin. Se debe obtener una RM

medular completa; es un error frecuente obtener imgenes
slo de la regin lumbosacra en un caso de paraparesia,
cuando la lesin asienta en la regin torcica.
Las radiografas simples tienen una sensibilidad del 85%
para detectar las metstasis vertebrales en un paciente con
una compresin epidural (sobre todo en carcinomas); pero
pueden ser normales en fases precoces de los carcinomas y en
los linfomas (rara vez destruyen el hueso). La gammagrafa
puede detectar uno o varios focos de captacin patolgica
cuando las radiografas simples an son normales. La TAC
es til para valorar la extensin de las metstasis seas, detectar fragmentos seos en el canal medular y masas paravertebrales; tambin para distinguir una fractura traumtica
benigna de una fractura patolgica por metstasis y est indicada en caso de que la RM est contraindicada o no disponible. Por otro lado, en las lesiones vertebromedulares sin
primario conocido (en un 10% la metstasis epidural es la
primera manifestacin del cncer) es preciso proceder a su
biopsia mediante puncin guiada por TAC con la que se obtienen buenos resultados y resulta menos traumtica que la
biopsia quirrgica3.
Tratamiento
Medidas generales. La compresin medular neoplsica es
una urgencia. Est indicado en todos los casos administrar
una dosis de choque de 100 mg de dexametasona seguida
de 25 mg/6 h, y posteriormente reducir la dosis a la mitad
cada 48 h hasta 16 mg/da (evidencia 1b). Los corticoides
reducen el edema y la compresin en todas las variedades
de neoplasia (en los linfomas tienen, adems, un efecto citoltico), mejoran la situacin funcional neurolgica4 y
consiguen un alivio rpido del dolor. Adems, habitualmente se requiere tratamiento coadyuvante: opioides para
el dolor; inhibidores de H2 o inhibidores de la bomba de
protones (aunque no hay una clara evidencia); heparina
subcutnea o medias de compresin (prevencin de las
trombosis venosas profundas y el tromboembolismo pulmonar).
Ciruga. Salvo para las metstasis epidurales que derivan
de los elementos posteriores en los que se recomienda realizar una laminectoma descompresiva, en el resto se recomienda en la actualidad realizar un abordaje anterior,
tanto para la descompresin como para estabilizar la columna. El tratamiento quirrgico seguido de radioterapia
es ms efectivo que la radioterapia aislada y est indicada
cuando: al menos exista un sntoma/signo neurolgico,
evidencia por RM del desplazamiento medular, supervivencia esperada al menos de 3 meses y una buena condicin mdica general (evidencia clase 1b)5. En todo caso, si
se indica la ciruga conviene realizarla antes de la radioterapia.
Radioterapia. Gran parte de los tumores que desarrollan
metstasis epidurales son radiosensibles y todava, hoy en da,
la radioterapia contina siendo la primera opcin teraputica
en la mayora de los pacientes. Varios estudios ponen de manifiesto una mejora clnica, preservacin de la funcin y res5000
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puesta radiogrfica (evidencia clase 2b). Tambin se debe

considerar un tratamiento estndar posciruga (evidencia clase 2b). La complicacin ms importante, la mielopata por radiacin, es rara.
Quimioterapia y terapia hormonal. Su principal indicacin es el tratamiento del cncer sistmico y la prevencin de
la recurrencia de la metstasis. En casos seleccionados, la
quimioterapia podra estar indicada de forma primaria (por
ejemplo si el paciente irradiado no es candidato a ciruga, sobre todo si el tumor es quimiosensible).
Si el enfermo ha alcanzado el estado de seccin medular
completa con paraplejia, alteraciones sensitivas y de esfnteres graves, el pronstico es muy malo; en tal caso no se considera indicada ninguna intervencin quirrgica, aunque se
desconozca el tumor primario. Una puncin-biopsia para
confirmar el diagnstico es suficiente.
Compresiones radiculomedulares
por hernias discales y degeneracin
espondiloartrsica
La espondiloartrosis y la discartrosis van asociadas al envejecimiento y se observan en las radiografas (RX) rutinarias en el 90% de las personas mayores de 60 aos. Generalmente son asintomticas pero en una minora de
personas producen compresin medular o de las races y
constituyen la causa ms frecuente de compresin medular
o radicular. La hernia de disco intervertebral aparece sobre todo en el adulto joven. Las compresiones ms frecuentes se producen por una combinacin de lesiones
degenerativas de los discos, espondilosis, hipertrofia de ligamentos y artrosis de las carillas interapofisarias. Las regiones ms afectadas son la cervical y la lumbar. La estenosis congnita de canal facilita la compresin. Algunas
enfermedades predisponen tambin a la estenosis del canal
medular (acondroplasia, sndrome de Down, acromegalia,
enfermedad de Paget).
Compresiones medulares cervicales

Las lesiones de las races cervicales de cualquier etiologa dan
lugar a un sndrome doloroso cervicobraquial. Las caractersticas de los sndromes radiculares cervicales se resumen en
la tabla 4. Las hernias de disco cervicales laterales (sobre
todo en menores de 45 aos) y las estenosis artrsicas del
canal radicular (aumenta su frecuencia con la edad) son las
causas ms frecuentes de compresin radicular cervical (y
lumbar). Las hernias grandes y mediales pueden comprimir
tambin la mdula.
El diagnstico se realiza fundamentalmente por RM. El
electromiograma (EMG) puede ayudar a identificar la afectacin de una raz motora y a excluir, por ejemplo, una plexopata o neuropata perifrica6.
Aunque existen pocos estudios controlados7, el tratamiento quirrgico est indicado si el dolor no cede con me-
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TABLA 4
Sndromes radiculares cervicales y lumbares

Raz
C5
Msculos dbiles
Deltoides
rea dolorosa e hipoestesia

Hombro
Reflejo disminuido
Otros signos
Bicipital, estilo-radial
Supra e infraespinoso
Bceps
C6
C7
Bceps
Brazo: anterior
Bicipital
Supinador largo
Antebrazo: radial
Estilo-radial
Extensores mueca
Dedo pulgar
Trceps
Antebrazo: dorsal
Tricipital
puede realizar una discectoma

anterior; y en el caso de estenosis
extensa se debe indicar la va posterior con laminectoma amplia descompresiva. El tratamiento conservador y quirrgico tiene sus mejores
resultados cuando el dficit es leve,
la evolucin es inferior a los seis
meses y el paciente tiene menos de
70 aos.
Extensores mueca y dedos, Dedos 2.o-4.o

Flexores mueca
C8
Abductor del pulgar
Antebrazo y mano: cubital
Cbito-pronador
Flexor largo pulgar
Dedos 4.o-5.o
Flexor dedos
+- Horner
Musculatura mano
D1
Abductor del pulgar
Antebrazo:
Flexor largo pulgar
cubital
Horner
Musculatura mano
L3
Ileopsoas
Muslo: anterior
Rotuliano
Pierna: interior
Rotuliano
Cudriceps
Aductores
L4
Cudriceps,
Tibial anterior
Aductores
L5
Tibial anterior,
Pie y 1.o dedo: dorso
Extensor 1. dedo
Peroneos
S1
Gemelos
Pie: externa
Flexor 1.o dedo
5.o dedo: dorso
Compresiones medulares
dorsales
Aquleo
Flexores plantares
Glteo mayor
didas conservadoras (reposo, collarn, antiinflamatorios) o se

asocia a un dficit neurolgico grave. La discectoma cervical anterior es preferible a una laminectoma cervical posterior.
La mielopata cervicoartrsica es el resultado de la compresin de la mdula cervical en un canal estrecho, generalmente por un canal estrecho congnito asociado a lesiones
espondiloartrsicas y hernias discales. Se manifiesta por una
combinacin de sntomas radiculares y medulares: cervicobraquialgia, debilidad y cansancio de piernas, y pueden tener
tambin urgencia miccional e impotencia sexual. Los reflejos
musculares estn exaltados en las piernas; en los brazos suele haber algn reflejo que est disminuido (por ejemplo los
bicipitales) y el resto por debajo de ese nivel ms o menos
exaltados (sobre todo los flexores de los dedos).
El diagnstico debe fundamentarse en la clnica y en la
demostracin de la compresin de la mdula. La RM permite medir el rea transversa (rara vez se produce una mielopata cervicoartrsica cuando el dimetro raqudeo supera los
16 mm) y la presencia de alteracin de la seal intramedular
por edema y gliosis asociado. Aun as, no existe una buena
correlacin entre el dficit neurolgico y la imagen.
La evolucin natural es variable; hay enfermos que presentan un dficit neurolgico estable y otros que progresan
(50%). En este ltimo caso, se plantea descompresin quirrgica: en el caso de hernias blandas a uno o dos niveles se
Lo ms habitual es que la compresin se deba a hernias de disco (sobre todo entre D11-D12-L1). Producen una paraparesia progresiva a
veces con neuralgia intercostal. Las
hernias dorsales bajas comprimen
directamente el cono medular (tabla 1) y su primera manifestacin
puede ser la incontinencia de los
esfnteres, la impotencia sexual y la
anestesia en el perin. Las hernias
blandas se pueden extirpar por ciruga anterior (mediante una toracotoma), mientras que en las hernias discales dorsales calcificadas se
recomienda la laminectoma descompresiva.
Compresiones lumbosacras
La compresin radicular lumbosacra se produce generalmente por hernias discales y discartrosis (sobre todo a nivel
de L4-L5 y L5-S1). Dan lugar a un sndrome de lumbocitica. Adems, puede haber atrofia muscular y alteracin de
los reflejos osteotendinosos dependientes de cada raz (tabla
4). Cuando la hernia es medial puede comprimir todo el paquete radicular de la cola de caballo (tabla 1).
El diagnstico se realiza por TAC o RM. El EMG es de
ayuda para valorar si hay una afectacin de mltiples races y
descartar una plexopata o una neuropata perifrica.
El tratamiento de los pacientes con radiculalgia citica
por hernia discal debe ser inicialmente conservador con reposo absoluto (no prolongado) y antiinflamatorios. La ciruga se considera ante una prdida muscular y sensitiva progresiva o dolor intenso que no mejora con el tratamiento
conservador. Los pacientes que menos se benefician de ciruga son los que no tienen signos neurolgicos objetivos o en
los que no existen signos de compresin radicular en la RM.
La compresin aguda de la cola de caballo precisa un estudio
de imagen urgente y ciruga de descompresin (ventana de
48 horas). En pacientes con citica producida por hernia discal, los mejores resultados se obtienen con una microdiscecMedicine. 2007;9(78):4997-5005
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TABLA 5
Diagnstico diferencial entre la claudicacin neurgena de la marcha y la claudicacin isqumica

Provocacin del dolor
Claudicacin isqumica
La marcha (distancia fija)
Alivio del dolor

Inmediato al parar (aunque siga de pie)
Sntomas asociados
Calambre muscular
Signos exploratorios
Disminucin pulsos
Soplos
Cianosis
Alteraciones trficas
Doppler: estenosis arteriales
Arteriografa patolgica
Claudicacin neurgena
La marcha y estar de pie (distancia variable) Lento, al sentarse o inclinarse
Parestesias, incontinencia Alteraciones sensitivas, motoras

o de reflejos
Priapismo
RM: estenosis canal
RM: resonancia magntica.
toma. La microdiscectoma endoscpica supone un menor

traumatismo sobre los tejidos y un menor tiempo de ciruga
y de estancia hospitalaria, as como una incorporacin laboral ms temprana.
La estenosis del canal lumbar es el resultado, al igual que
en el nivel cervical, de la combinacin de una reduccin congnita del canal, protusiones discales, hipertrofia de los ligamentos amarillos y lesiones degenerativas espondilticas. La
presentacin clnica es la claudicacin intermitente neurgena de la marcha (tabla 5). Con frecuencia hay lumbociatalgias previas. El diagnstico se realiza por TAC o RM. El tratamiento conservador con un lumbostato, antiinflamatorios
y fisioterapia produce un alivio moderado. En los casos ms
graves se plantea la descompresin quirrgica; si la laminectoma es muy amplia y de varios niveles puede ser necesaria
una fijacin para evitar la desestabilizacin postoperatoria de
la columna. Los pacientes con estenosis grave o a varios
niveles tienen menos probabilidades de beneficiarse con ciruga.
Anomala de Chiari
Es uno de los principales defectos del desarrollo que se observa en el nio mayor o en la edad adulta.
La anomala de Chiari tipo I consiste en el descenso de
las amgdalas cerebelosas por debajo del agujero occipital; en
la anomala de Chiari de tipo II desciende tambin el bulbo,
cuya unin con la mdula abulta en forma de bayoneta y el
cuarto ventrculo est alargado; en los tipos III y IV existe
una disrafa con encefalocele.
La mayora de los adultos con un Chiari I tienen una siringomielia asociada.
Diagnstico
El diagnstico de la anomala de Chiari se hace por RM (no
hay que dar una importancia excesiva al hallazgo de un leve
descenso de las amgdalas en la RM en ausencia de clnica; el
hallazgo relevante es que las amgdalas ocupen el agujero occipital y que desplacen el tallo cerebral hacia delante y en especial si lo comprimen contra la apfisis odontoides).
Tratamiento
La anomala de Chiari sintomtica debe ser motivo de intervencin quirrgica mediante una craniectoma suboccipital
que descomprima la unin bulbomedular.
Siringomielia
Se entiende por siringomielia la presencia de un quiste en el
interior de la mdula. La mayora son secundarias a un bloqueo en la circulacin del LCR y, excepcionalmente, idiopticos. Se puede ver asociada a anomalas de la unin cervicomedular (como por ejemplo la anomala de Chiari) o
asociada a tumores (25-60% tumores intramedulares) y a
traumatismos (secuela tarda en el 3% de los traumatismos
graves).
Clnica
Algunas siringomielias son absolutamente asintomticas (hallazgo casual en la RM). La clnica clsica es la de un sndrome centromedular cervical (tabla 1). Ms del 50% progresarn
sin tratamiento lentamente9.
Clnica
Muchas anomalas de Chiari son asintomticas y se diagnostican en las pruebas de imagen de forma incidental. Los sntomas y signos de la anomala de Chiari consisten en un
sndrome del agujero occipital (tabla 1). Puede haber hidrocefalia con hipertensin intracraneal. Ocasionalmente, los
pacientes se presentan con una disfuncin aislada de pares
craneales bulbares.
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Diagnstico
El diagnstico se basa en la clnica (puede presentarse con
sntomas aislados) y se confirma con la RM, que adems sirve para valorar la presencia de anomalas asociadas (tanto la
de Chiari como una posible hidrocefalia). Como alternativa
a la RM, el diagnstico se puede hacer mediante TAC con
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inyeccin intratecal de contraste iodado hidrosoluble. El

LCR suele ser normal en la asociada a Chiari o idioptica
(contrariamente a lo que ocurre en los tumores y aracnoiditis). El EMG y el electroneurograma (ENG) permiten confirmar la afectacin neurgena de los msculos de los brazos
y descartar una enfermedad difusa de las motoneuronas o
una neuropata perifrica.
Tratamiento
El tratamiento quirrgico de la siringomielia es motivo de
polmica. En los casos claramente evolutivos asociados a
anomalas de Chiari se recomienda la craniectoma suboccipital y plastia de duramadre (descompresin del foramen
magno)8 .En este caso la siringomielia se resuelve en el 70%
de los casos10. La derivacin ventricular est indicada en caso
de hidrocefalia asociada (previamente a la ciruga de descompresin occipitocervical). Otra alternativa a la descompresin occipital es la derivacin lumboperitoneal. Las siringomielias asociadas a aracnoiditis o postraumticas tienen un
pronstico desfavorable a pesar de la intervencin. Tambin
en estos casos es preferible, en caso de indicar la ciruga, colocar un drenaje lumboperitoneal. La indicacin de ciruga
en las siringomielias idiopticas sin anomala de Chiari es
an ms incierta.
Mielopata por dficit de vitamina B12

(degeneracin combinada subaguda
de la mdula)
Etiopatogenia
La vitamina B12 (cianocobalamina) se encuentra en carnes,
pescados y legumbres. La B12 se une al factor intrnseco (FI),
segregado por las clulas parietales del estmago y se absorbe en el leon terminal. La protena de transporte (transcobalamina II) se une a la B12 y la lleva al hgado donde se almacena. La metilcobalamina (producto de la B12) acta como
cofactor de la enzima metionina sintetasa que transforma a la
homocistena en metionina. Esta reaccin relaciona la vitamina B12 con el metabolismo del cido flico y la sntesis del
cido desixorribonucleico (ADN). La metionina es esencial
en la formacin de colina y fosfolpidos con colina, lo que
puede condicionar los defectos de sntesis de mielina y la clnica neurolgica.
La etiologa ms frecuente de carencia de B12 en los pases occidentales es la enfermedad autoinmune (anemia perniciosa) por autoanticuerpos frente a las clulas parietales del
estmago o frente al FI. Los estados carenciales son raros,
aunque puede verse especialmente en personas mayores (el
15-25% de las personas mayores puede presentar un dficit
de B12)11 y en pacientes con sida 12. En los nios existe un sndrome por carencia congnita de transcobalamina II. El uso
prolongado de frmacos (omeprazol, colchicina, neomicina)
puede interferir en la absorcin de B12. El abuso de xido nitroso puede provocar un sndrome similar al dficit de B12.
Clnica
Los primeros sntomas son las parestesias (hormigueos,
agujas) distales; progresivamente se aade la debilidad de
extremidades inferiores (EEII) y ataxia sensitiva. En la exploracin inicialmente se observa una prdida de sensibilidad
cordonal posterior (sobre todo, vibratoria) distal en EEII; y
en fases evolucionadas hay ataxia sensitiva con Romberg positivo y debilidad piramidal con Babinski. De no tratar a
tiempo evoluciona a una paraplejia grave. Son frecuentes los
trastornos mentales (desde un sndrome confusional hasta
demencia) y puede haber afectacin visual (visin central y
discriminacin de colores).
Diagnstico
La sospecha clnica se confirma por la evidencia de anomalas hematolgicas (anemia megaloblstica) y niveles disminuidos de B12. Pero los niveles de B12 pueden ser normales o situarse en el lmite (falso negativo) y la anemia megaloblstica
puede estar ausente. Si existe la sospecha clnica se debe de
determinar la homocistena y el cido metilmalnico en suero; si estn elevados se confirma el diagnstico13.
Una vez confirmado el dficit de B12 habr que determinar la etiologa. Los anticuerpos contra clulas parietales
(ms sensibles) y contra el FI (ms especficos) estn elevados
en el 60-90% de las gastritis autoinmunes. Mediante la prueba de Schilling se evala si hay un dficit de absorcin en el
estmago (la B12 marcada no se absorbe salvo con la administracin de FI) o un dficit de absorcin en el leon terminal (la B12 marcada no se absorbe a pesar de administrar el
FI)14. El LCR es normal o hay un discreto aumento de protenas. Los potenciales evocados sensitivos y visuales generalmente estn alterados. El EMG-ENG puede mostrar en
algunos pacientes degeneracin axonal y desmielinizacin.
La RM puede mostrar un aumento de seal en T2 en la mdula cervical baja y dorsal15,16.
Tratamiento
El tratamiento se inicia con dosis altas de cianocobalamina
(1.000 mg/da, va intramuscular [im]) durante dos semanas
y se contina con una dosis mensual mientras persista la causa de la carencia. El complemento con folato se debe de empezar al menos dos semanas despus de la administracin de
la B12 (mejora la alteracin hematolgica pero puede empeorar la clnica neurolgica). El factor pronstico ms importante es la duracin de los sntomas antes del tratamiento.
Mielopatas inflamatorias
Mielitis transversa
La mielitis transversa (MT) es el prototipo de mielopata inflamatoria. Se presenta de una manera aguda y constituye un
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Presentacin: disfuncin neurolgica sugestiva de una lesin medular en un nivel especfico

Anamnesis y examen fsico
Confirmar mielopata aguda
Obtencin del curso evolutivo y extensin de los dficits
Determinar sntomas, signos o historia anterior que sugiera infeccin, enfermedad inflamatoria
sistmica, vascular/isquemia, neoplasia, exposicin a radiacin, EM o NMO
Determinar antecedentes previos de vacunacin, radiacin o traumatismo
Primer paso: descartar patologa compresiva:
Alteracin estructural?
(hematoma, tumor, hernia)
No
Mielopata compresiva
Evaluacin quirrgica urgente
Considerar metilprednisona i.v.
Segundo paso:
definir la presencia/ausencia
de inflamacin
Pleocitosis del LCR o ndice de IgG elevado
o imagen ponderada con gadolinio en la RM?
No
Tercer paso:
a) valorar infeccin
b) valorar inflamacin sistmica
c) definir extensin de la inflamacin en el SNC
Cerebro,
vas pticas,
mdula:
EM, EAD
Mdula:
Mielitis transversa
(MT)
Vas pticas,
mdula:
NMO (enf.
de Devic)
Considerar causas no inflamatorias:

MAV o fstula dural
Radiacin
Lipomatosis epidural
Embolismo fibrocartilaginoso
Chiari o siringomielia
Compresin dinmica (RM en flexo/extensin)
Falso negativo (repetir PL en 2-7 das)
Fig. 2. Aproximacin diagnstica en la mielopata aguda. EAD: encefalomielitis aguda diseminada; EM: esclerosis mltiple; IgG: inmunoglobulina G; iv: intravenosa; LCR: lquido cefalorraqudeo; MAV: malformacin
arteriovenosa; NMO: neuromielitis ptica; PL: puncin lumbar; RM: resonancia magntica; SNC: sistema nervioso central.
sndrome clnico en el que un proceso inmune causa una

lesin en la mdula espinal produciendo distintos grados de
debilidad, alteracin sensitiva y disfuncin autonmica17.
La MT puede producirse como parte de una enfermedad
del SNC multifocal (por ejemplo esclerosis mltiple o encefalomielitis aguda diseminada) o de una enfermedad multisistmica (por ejemplo el lupus eritematoso sistmico), o
bien como una entidad aislada idioptica.
Los trastornos inflamatorios sistmicos ms comunes
cuya primera presentacin puede corresponder a una MT
incluyen el lupus eritematoso sistmico, la sarcoidosis y la
enfermedad de Sjgren. La enfermedad de Behet tambin
se puede presentar como una MT18.
Por otro lado, los hallazgos inmunolgicos y clnicos en
pacientes con MT sitan a este trastorno en un continuum
de trastornos neuroinmunolgicos. Con frecuencia, la MT
puede ser la primera manifestacin de una esclerosis mltiple19,20.
5004
Medicine. 2007;9(78):4997-5005
La MT idioptica/postinfecciosa es poco frecuente. El 30-60% de

los casos tienen antecedentes de
una enfermedad respiratoria, gastrointestinal o sistmica. Afecta a
todas las edades con dos picos de
incidencia: entre los 10-19 aos y
entre los 30-39 aos. Cursa con
una paraparesia rpidamente progresiva, nivel sensitivo y alteracin
de esfnteres.
Evolucin
Dos tercios de los pacientes se recuperan en los primeros seis meses21.
Diagnstico
Toda mielopata aguda precisa la
realizacin de un diagnstico rpido y preciso no slo para detectar y
tratar una lesin compresiva, sino
tambin para identificar otras etiologas susceptibles de un tratamiento especfico (fig. 2)22.
Tratamiento
La experiencia clnica apoya el uso de
corticoides intravenosos (metil-prednisolona: 1 g/da durante 5 das)17.
La plasmafresis se utiliza en los casos graves y con poca mejora tras la
administracin de corticoides23.
Bibliografa

Metaanlisis
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Medicine. 2007;9(78):4997-5005
5005
ACTUALIZACIN
Esclerosis mltiple.
Concepto.
Etiopatogenia.
Fisiopatologa.
Manifestaciones
clnicas.
Investigaciones
paraclnicas.
Diagnstico. Historia
natural
Concepto, anatoma patolgica

Las primeras descripciones anatomopatolgicas de la esclerosis mltiple (EM) fueron hechas por Cruveilhier (1835)
y Carswell (1838); pero es Charcot en 1868 quien realiza la
correlacin anatomoclnica y acua el concepto de esclerosis
en placas, nombre con el que an se conoce esta enfermedad en la literatura francesa y que hace referencia a los hallazgos anatomopatolgicos. Los autores ingleses la denominan esclerosis diseminada, aludiendo a la diseminacin de las
lesiones en el sistema nervioso central (SNC), y los autores
norteamericanos la llaman esclerosis mltiple, siendo esta ltima denominacin la ms empleada en la literatura actual1,2.
La EM se caracteriza por su anatoma patolgica3, consistente en la aparicin de lesiones focales en la sustancia
blanca, denominadas placas, en las que lo ms llamativo es la
prdida de mielina (desmielinizacin) con preservacin relativa de los axones, pues siempre est presente un grado
variable de destruccin axonal4,5. Estas lesiones suelen ser
mltiples y estn distribuidas por todo el SNC; caractersticamente tienen disposicin perivenular y se localizan ms
PUNTOS CLAVE
Concepto. La esclerosis mltiple (EM) se
caracteriza por su anatoma patolgica,
consistente en la aparicin de lesiones focales,
mltiples y distribuidas en la sustancia blanca de
todo el sistema nervioso central, denominadas
placas, en las que lo ms llamativo es la prdida
de mielina (desmielinizacin) con preservacin
relativa de los axones.
Etiopatogenia. La hiptesis patognica ms
aceptada es que la EM es fruto de la conjuncin
de una determinada predisposicin gentica y un
factor ambiental desconocido que, al aparecer en
un mismo sujeto, originaran un amplio espectro
de alteraciones en la respuesta inmunitaria, que a
su vez seran las causantes de la inflamacin
presente en las lesiones de la EM.
Fisiopatologa. El proceso de desmielinizacin
produce una alteracin en la conduccin
saltatoria tpica de las vas mielinizadas normales,
lentificndose la conduccin e incluso
bloquendose.
Clnica. La caracterstica clnica ms llamativa de
la EM es su gran variabilidad: los sntomas y
signos determinados por la localizacin de las
lesiones desmielinizantes que pueden ocurrir a
todo lo largo del neuroeje.
Curso clnico. El 90% de los pacientes con EM
presentan un curso clnico caracterizado por la
aparicin de episodios o brotes de disfuncin
neurolgica que, a medida que se repiten, van
dejando secuelas funcionales neurolgicas (forma
en brotes o recidivante-remitente [RR o EMRR]).
Tras 10 aos, un 50% de los pacientes pasan del
curso en brotes a un curso progresivo (forma
progresiva secundaria [EMPS]). Un 10% de los
pacientes muestran un curso progresivo desde el
comienzo (forma progresiva primaria [EMPP]).
Diagnstico. El diagnstico clnico de la EM se
realiza tomando en consideracin la existencia de
criterios clnicos de diseminacin espacial y de
dispersin temporal. La clnica se complementa
con mtodos de investigacin paraclnicos (lquido
cefalorraqudeo, potenciales evocados y
resonancia magntica).
Medicine. 2007;9(76):4867-4877
4867
frecuentemente en la sustancia
A
B
blanca periventricular y subpial. Su
tamao es variable, en general no
mayor de 1,5 cm de dimetro, con
tendencia a coalescer, dando como
resultado placas de mayor tamao.
Pueden aparecer placas en la sustancia gris, en general subpiales,
pero son ms difciles de identificar; las neuronas suelen estar respetadas (fig. 1).
Se distinguen la lesin aguda,
en la que el fenmeno patolgico
fundamental es la inflamacin, y la
lesin crnica, en la que destacan
la desmielinizacin, la degeneracin axonal y la gliosis. La lesin
aguda presenta unos bordes mal
definidos, con un importante infiltrado inflamatorio, preferenteFig. 1. Placas de desmielinizacin en cerebro (A) y mdula espinal (B). Microfotografa cedida por el Dr. G. Izmente de linfocitos T, linfocitos B,
quierdo.
microgla activada y macrfagos,
en los que aparecen restos de mielina en distintas fases de digestin. Se produce, adems, prdida de oligodendrocitos, con degradacin de las vainas de
mielina, degeneracin axonal en grado variable y posterior
proliferacin de astrocitos (fig. 2).
En la lesin crnica existe poca actividad inflamatoria,
pero hay una importante prdida de vainas de mielina y de
oligodendrocitos, mostrndose los axones desmielinizados,
en ocasiones degenerados, con formaciones de redes de prolongaciones astrocitarias. Las localizaciones preferentes de
estas lesiones son en nervio ptico, regiones periventriculares, tronco enceflico y mdula espinal.
Hay placas en las que ocurre un fenmeno de remielinizacin parcial (placas sombreadas), demostrndose la exisFig. 2. Lesin aguda. Infiltrado inflamatorio perivenoso. Microfotografa cedida
tencia de oligodendrocitos o de sus prolongaciones y axones
por el Dr. G. Izquierdo.
finamente mielinizados.
Existen diversas formas especiales de enfermedad desguiente. Ha sido considerada tradicionalmente como una
mielinizante, que se consideran variantes de la EM; estas
forma especial de esclerosis mltiple, frecuente en japoneses,
formas slo se diagnostican en ocasiones y se han clasificado
pero su situacin nosolgica es discutida en la actualidad,
entre las formas crnicas localizadas, con frecuencia recudado que hay diferencias, entre ambos procesos, genticas,
rrentes. En la esclerosis concntrica de Bal, aparecen zonas
anatomopatolgicas (existe proliferacin vascular y necrosis
de desmielinizacin en anillo, que alternan con bandas de
parenquimatosa), en el lquido cefalorraqudeo (LCR) y en la
mielina de apariencia normal. La esclerosis difusa de Schilresonancia magntica (RM). Asimismo, presenta una buena
der ha sido en ocasiones confundida con casos de leucodisrespuesta al tratamiento con plasmafresis y existe un autotrofia, dado que se presenta en edades inferiores a las de la
anticuerpo IgG (NMO-IgG) en el suero que es especfico en
EM tpica. En ella pueden aparecer cefalea, afasia, ceguera
estos pacientes. Por todo ello, lo ms probable es que se tracortical y sordera, sntomas y signos relativamente infrete de una entidad nosolgica propia, que habra que diferencuentes en la EM; desde el punto de vista anatomopatolgiciar del sndrome que ocasionalmente puede aparecer en caco, se caracteriza por grandes placas de desmielinizacin,
sos de EM.
particularmente en las porciones posteriores de los hemisfeFinalmente existen formas localizadas agudas, monofsirios cerebrales. En la fase aguda se observa un infiltrado incas de enfermedad desmielinizante inflamatoria idioptica,
flamatorio totalmente indistinguible de las placas tpicas de
que slo en ocasiones desarrollan una EM, son la neuritis
EM, pudiendo demostrarse en algunos casos, considerados
ptica (entre el 40-70% desarrollan EM) y la mielitis recucomo formas transicionales otras placas menores en el SNC.
rrente (entre el 5-10% desarrollan EM).
La neuromielitis ptica (NMO) (enfermedad de Dvic) se
Por ltimo, debe constatarse la existencia de casos de
caracteriza por la presencia de neuritis ptica aguda o subaEM clnicamente silentes, que probablemente constituyen
guda asociada con mielitis transversa simultnea o subsi4868
Medicine. 2007;9(76):4867-4877
ESCLEROSIS MLTIPLE. CONCEPTO. ETIOPATOGENIA. FISIOPATOLOGA. MANIFESTACIONES CLNICAS.

INVESTIGACIONES PARACLNICAS. DIAGNSTICO. HISTORIA NATURAL
del 5 al 20% de los casos de EM y

que se diagnostican en las autopsias
rutinarias.
Etiopatogenia
La predisposicin hereditaria, combinada con el factor ambiental desconocido, induce la aparicin de
clulas T autorreactivas, que tras
un perodo de latencia de 10-20
aos, sern activadas por un factor
sistmico o local (infeccin viral,
puerperio, etc.) mediante un mecanismo de mimetismo molecular
(eptopes compartidos por la mielina y los posibles agentes infecciosos)6 o por una estimulacin a travs de superantgenos virales o
bacterianos (protenas bacterianas
o virales que son capaces de unirse
a la molcula HLA de la molcula
presentadora de antgenos fuera de
la hendidura de unin antignica)7.
Una vez reactivadas, estas clulas T
Fig. 3. Patrones anatomopatolgicos. CNTF: factor ciliar neurotrfico.
autorreactivas se unen a la pared
Modificada de Lassman H. Recent neuropathological findings in MSimplications for diagnosis and therapy.
endotelial mediante la interaccin
J Neurol. 2004;251:IV2- IV5.
de dos molculas LFA-1 (antgeno
asociado a la funcin leucocitaria) y
VLA-4 (antgeno muy tardo) pa(respuesta antiergotpica), as como inhibicin de su activasan la barrera hematoenceflica (BHE) debido a la accin de
cin (respuesta antiidiotpica), contribuyendo de este modo a
enzimas del tipo de la MMP-9 (metaloproteasa-9). Gracias a
la contrarregulacin de la inflamacin8,9.
la accin de quimiocinas, (citocinas quimioatrayentes que
son responsables del reclutamiento selectivo de clulas inflaEl modelo patognico de la esclerosis mltiple basado en
matorias), se reclutan otras clulas en el proceso inflamatola inmunidad celular mediada por clulas T resulta el ms
rio. Una vez en el SNC, el linfocito T activado encontrar a
aceptado en la actualidad; no obstante, los datos inmunopauna clula presentadora de antgeno (macrfago o microtolgicos de patrones heterogneos sugieren la existencia de
gla), que expresa en su superficie el antgeno responsable de
diferentes mecanismos patognicos: la desmielinizacin mela EM, que es desconocido en el contexto de una molcula
diada por linfocitos T y, en grado variable, por anticuerpos
HLA clase II y de las molculas coestimuladoras.
(patrn I y II); una oligodendropata secundaria (dying-back)
Una vez constituido el complejo trimolecular (receptor de
a la expresin anmala de las protenas mielnicas y con
la clula T o RCT, el antgeno y la molcula HLA clase II),
apoptosis de los oligodendrocitos (patrn III); y la prdida
las clulas T, que son de fenotipo colaborador CD4 tipo 1
gradual de los oligodendrocitos combinada con desmielini(Th1) producen citocinas proinflamatorias (interfern , faczacin (patrn IV)10-12 (fig. 3).
tor de necrosis tumoral alfa [TNF , interleucina 1 [IL-1],
Entre los mecanismos efectores de desmielinizacin esIL-2, IL-12) y quimiocinas, que inducen proliferacin clonal
tn los mecanismos celulares, y entre stos destaca el ataque
de clulas T y que atraen a los macrfagos y a la microgla, acdirecto a los oligodendrocitos por los linfocitos T CD8 citotivndolos, con lo que se pone en marcha la inflamacin. Lintxicos y los T / que no tiene restriccin HLA.
focitos T colaboradores tipo 2 (Th2) liberan citocinas antiinLo ms probable es que en primer lugar intervengan las
flamatorias (IL4, IL-6, IL10, TGF) que tienden a regular a la
clulas T, iniciando el proceso inflamatorio, y posteriormenbaja el estado proinflamatorio del sistema inmune, pero que
te las clulas B (que en condiciones normales no pueden
adems inducen la proliferacin de clulas B y la consecuente
atravesar la BHE) y otros elementos presentes en la sangre,
elaboracin de anticuerpos por stas. El equilibrio entre las
como anticuerpos y complemento, pasan a travs de la BHE
distintas citocinas y de sus concentraciones determina en gran
al SNC y participan en la respuesta inmunolgica.
medida el sentido de la reaccin inmune de todo el proceso.
El sistema inmune innato es el responsable de los mediaAdems, los linfocitos T supresores (CD8+) y las clulas T
dores moleculares del dao a los oligodendrocitos13. Entre
que expresan el receptor asesino natural producen la dismilos mecanismos moleculares independientes de receptor est
nucin de la proliferacin de los linfocitos T colaboradores
el estrs oxidativo, mediado esencialmente por xido ntrico;
Medicine. 2007;9(76):4867-4877
4869
losos, mdula), dando lugar a debilidad, parestesias, alteracin de la

visin, diplopa, nistagmo, disartria, temblor intencional, ataxia, alteracin de la sensibilidad profunda, disfuncin vesical, paraparesia,
alteraciones emocionales, deterioro intelectual y otros sntomas. Se
configuran complejos de sntomas
y signos, ms o menos caractersticos, que sugerirn el diagnstico
de EM en la presencia de evidencia
clnica o paraclnica de diseminacin
en el espacio (ms de una lesin en
el neuroeje) y en el tiempo (ms de
un episodio de disfuncin neurolgica)15.
Formas evolutivas
Fig. 4. Patogenia de la esclerosis mltiple. TNF: factor de necrosis tumoral; IL: interleucina; IF: interfern.
la excitotoxicidad mediada por glutamato; las proteasascalpaina y el sistema perforina/granzima. Todos estos mecanismos pueden causar la muerte celular. Los mecanismos efectores moleculares de desmielinizacin tambin pueden ser
dependientes de receptor, mediados por receptores de muerte celular (miembros de la superfamilia de receptores del
TNF), el CD95/Fas y el TNF-R1.
La inflamacin sera el mecanismo ms inmediato, pero
no el nico, de la desmielinizacin caracterstica de la enfermedad y de la prdida axonal presente desde el inicio de la
enfermedad (fig. 4).
Fisiopatologa
El cuadro clnico de la EM es consecuencia de las lesiones
patolgicas observadas en el SNC. El proceso de desmielinizacin produce una alteracin en la conduccin saltatoria tpica de las vas mielinizadas normales, lentificndose la conduccin e incluso bloquendose, lo que da lugar, cuando la
alteracin ocurre en una va elocuente, a la aparicin de los
sntomas de la enfermedad. La remielinizacin no suele llegar a formar vainas de mielina como las originales, siendo los
internodos ms cortos, y apareciendo las disfunciones ms
crnicas14.
La caracterstica clnica ms llamativa de la EM es su gran variabilidad: los sntomas y signos estn determinados por la localizacin de las lesiones desmielinizantes que pueden ocurrir a todo lo largo del neuroeje. Las lesiones muestran
predileccin por ciertas partes del SNC (periventriculares,
nervio y quiasma ptico, tronco cerebral, pednculos cerebe4870
Medicine. 2007;9(76):4867-4877
El 90% de los pacientes con EM

presentan un curso clnico caracterizado por la aparicin de episodios
o brotes de disfuncin neurolgica ms o menos reversibles,
que se repiten cada cierto tiempo y que, a medida que se repiten, van dejando secuelas funcionales neurolgicas (forma
en brotes o recidivante-remitente [RR o EMRR]). Tras 10
aos, un 50% de los pacientes pasan del curso en brotes a un
curso progresivo (forma progresiva secundaria [EMPS]). Un
10% de los pacientes muestran un curso progresivo desde el
comienzo (forma progresiva primaria [EMPP])16. Un nmero reducido de pacientes puede presentar, tras un curso progresivo, ocasionales exacerbaciones (forma progresiva-recidivante [EMPR]).
Los sndromes clnicos desmielinizantes aislados-SCA
(CIS [clinically isolated syndromes]) del nervio ptico (neuritis
ptica desmielinizante), mdula espinal (mielitis transversa)
o del tronco de encfalo se incluyen actualmente como parte del espectro clnico de la EM debido al elevado porcentaje (40-70% para el caso de neuritis ptica) de estos sndromes que desarrollarn una EM clnicamente definida.
Edad de comienzo y sexo

La enfermedad puede comenzar a cualquier edad, siendo
rara antes de los 10 y despus de los 60 aos. Suele presentarse entre los 25-30 aos, afectando con mayor frecuencia a
las mujeres (60%), que a los hombres (40%) en una proporcin de 1,515.
Sntomas-signos de comienzo
El sntoma de comienzo ms frecuente es la alteracin de la
sensibilidad (45%), consistente en la aparicin de sensaciones de pinchazos u hormigueo (parestesias) o acorchamiento
de uno o ms miembros, o del tronco, sugestivo de afecta-

cin del haz espinotalmico y sensacin de banda constrictiva en el tronco o los miembros, indicando afectacin de los
cordones posteriores. En la exploracin se aprecian diversas
combinaciones de hipoestesia tctil, trmica y dolorosa o disminucin de la sensibilidad profunda, posicional y vibratoria,
as como signo de Romberg frecuentemente positivo.
La alteracin motora es tambin muy frecuente (40%),
caracterizada por prdida de fuerza en uno o ms miembros,
arrastrando uno o los dos pies al caminar, presentando torpeza y debilidad en una o las dos manos, o bien fatiga marcada tras pequeos esfuerzos. En la exploracin se aprecian
paresias o parlisis francas (parapleja, hemipleja), hiperreflexia osteotendinosa, ausencia de reflejos cutneos abdominales y signo de Babinski con frecuencia bilateral.
Los sntomas producidos por la disfuncin del tronco cerebral, tales como disartria, diplopa, disfagia o vrtigo, son
algo menos frecuentes (25%). En la exploracin es tpica de
la EM la presencia de nistagmo horizontal, vertical, rotatorio o retrctil y de oftalmopleja internuclear, que si se presenta en una persona joven y es bilateral es un hallazgo casi
patognomnico de EM. Otras alteraciones menos frecuentes
son la oscilopsia (movimiento de las imgenes) y ocasionalmente la parlisis facial nuclear.
Las alteraciones visuales por afectacin del nervio o
quiasma ptico son tambin caractersticas, aunque algo ms
infrecuentes como sntoma de comienzo (20%); lo ms frecuente es la presencia de un escotoma central con disminucin marcada de la agudeza visual, pero pueden presentarse
todo tipo de alteraciones campimtricas. Durante el episodio
agudo, el fondo de ojo puede ser normal (neuritis retrobulbar) o bien presentar edema de papila (papilitis); se aprecia
una disminucin del reflejo pupilar, o bien el signo de Marcus-Gunn (al iluminar el ojo sano, se produce una contraccin pupilar bilateral, si se estimula inmediatamente despus
el ojo afecto, la pupila del ojo afecto se dilata), indicando en
ambos casos un dficit aferente. Es frecuente que al cabo de
unas semanas se aprecie una palidez de papila de predominio
en la regin temporal o difusa (atrofia ptica).
El cerebelo se afecta inicialmente con menor frecuencia
(10-20%), pudiendo presentarse en forma de disartria cerebelosa (lenguaje escandido), incoordinacin motora de los
miembros o inestabilidad en la marcha. En la exploracin se
encuentran temblor intencional, dismetra, disdiadococinesia o ataxia de los miembros o del tronco, con inestabilidad
en el test de Romberg y en la marcha.
La afectacin de los esfnteres, o la aparicin de sntomas
de deterioro mental, como manifestaciones iniciales aisladas,
son muy infrecuentes; cuando aparecen, crean una gran incertidumbre diagnstica, hasta que se presentan otros sntomas15.
Sntomas-signos en el curso de la enfermedad

En el curso de la enfermedad suelen afectarse la mayora de
los sistemas funcionales neurolgicos (piramidal, sensitivo,
cerebeloso, tronco cerebral, esfinteriano, visual, mental),
siendo las alteraciones motoras (90%), sensitivas (77%) y cerebelosas (75%) las ms frecuentes, seguidas en orden decre-
ciente por las alteraciones de tronco cerebral, esfinterianas,

mentales y visuales. Los casos evolucionados de EM muestran con mucha frecuencia una combinacin de sntomas y
signos que indican la afectacin de varios sistemas neurolgicos, lo que facilita enormemente el diagnstico, en particular, cuando este cuadro se presenta en personas jvenes, y
ms an si son mujeres.
Aparte de los sntomas y signos ms frecuentes, que se
deben a la alteracin de los distintos sistemas funcionales citados, existen alteraciones clnicas que se presentan con cierta frecuencia en la EM.
Fatiga
La existencia de una fatiga excesiva es un sntoma frecuente
(76%) en los pacientes con EM, muy exacerbada por el calor, lo que la diferencia de la fatiga en los sujetos sanos.
Atrofia muscular
A veces pueden presentarse signos de afectacin de segunda
motoneurona en la EM (fasciculaciones y atrofia muscular)
que suelen ser reversibles.
Dolor
Es un sntoma infravalorado, pero hasta un 50% de los pacientes pueden experimentar alguna de las siguientes experiencias dolorosas: neuralgia del trigmino, convulsiones
tnicas dolorosas, disestesias dolorosas paroxsticas en extremidades, signo de Lhermitte doloroso, sensaciones disestsicas elctricas en tronco y en miembros inferiores y lumbalgia.
Signo de Lhermitte
Es una sensacin de calambre elctrico que desciende por la
espalda a los miembros inferiores al flexionar el cuello, en
general de carcter desagradable (presente en el 20-40%).
Puede deberse a otras patologas, pero su presencia aislada
en una persona joven, en ausencia de traumatismo previo,
debe hacer sospechar una EM.
Aparece deterioro neuropsicolgico en el 40-70% de los pacientes con EM.
Trastornos afectivos
La alteracin afectiva ms frecuente es la depresin, que aparece en 75% de los pacientes en algn momento de la enfermedad. Suele ser una depresin moderada y reactiva. La euforia es rara, aunque se presenta ocasionalmente.
Epilepsia
Las crisis epilpticas son ms frecuentes en la EM (2-5%)
que en la poblacin en general (0,5%), pudiendo presentarse cualquier tipo de crisis, a excepcin de las ausencias tpicas.
Cuadros pseudotumorales
Muy ocasionalmente puede presentarse en la EM un curso
pseudotumoral tanto en la clnica como en la neuroimagen
(signo del anillo abierto en resonancia magntica).
Medicine. 2007;9(76):4867-4877
4871
Sntomas paroxsticos
Al menos el 1% de los pacientes de EM sufre de neuralgia
del trigmino a lo largo de su enfermedad. Otros sntomas
paroxsticos (disartria, ataxia, parestesias, crisis tnicas, dolor, prurito, diplopa y acinesia, entre otros) son mucho menos frecuentes.
Narcolepsia
Parece existir una asociacin significativa entre la EM y la
narcolepsia, quiz debida a una base gentica, ya que ambas
se asocian con el antgeno HLA DR2.
Movimientos anormales
Aparte del temblor intencional de origen cerebeloso tan frecuente, en la EM pueden presentarse de forma ocasional corea,
atetosis, coreoatetosis, balismo, mioclonas y distonas focales.
Afectacin del sistema nervioso perifrico
Se han descrito casos anecdticos de afectacin coincidente
del SNC y sistema nervioso perifrico (SNP) en la EM, tanto precediendo la enfermedad como en el curso de la misma.
Neuritis ptica
La neuritis ptica retrobulbar ocurre con la misma distribucin de edad y sexo que la EM. Est acompaada de dolor y
prdida de visin, con recuperacin posterior, como regla
general, en unos dos meses. La alteracin visual empeora con
el ejercicio y el calor (fenmeno de Uthoff). Aproximadamente el 40-70% de los pacientes con neuritis ptica desarrollarn clnica de EM en el futuro, el resto de los casos deben considerarse como formas localizadas de enfermedad
desmielinizante inflamatoria idioptica.
Alteraciones esfinterianas
Los sntomas esfinterianos son raros al comienzo de la enfermedad, pero en el curso de sta, la mayora de los pacientes (ms del 90%) presentan algn sntoma o signo de disfuncin esfinteriana. El patrn urodinmico ms frecuente
es la hiperreflexia del msculo detrusor de la vejiga, que suele asociarse con disinergia entre el msculo detrusor y el esfnter externo de la uretra. En este caso, el esfnter externo
se contrae de forma involuntaria y al mismo tiempo que el
msculo detrusor, apareciendo el titubeo o la retencin de la
miccin, miccin interrumpida, incontinencia por rebosamiento y el vaciado vesical incompleto. La arreflexia del detrusor es muy rara.
El estreimiento es relativamente frecuente, al contrario
que la incontinencia fecal.
Alteraciones sexuales
Presentan alteraciones en la esfera sexual tras varios aos de
evolucin de la enfermedad aproximadamente el 70% de los
pacientes, no slo secundarias a lesiones neurolgicas, sino
tambin a un fuerte componente psicolgico y a la medicacin recibida. Los hombres refieren impotencia, dificultades
en la eyaculacin, disminucin de la libido y sensacin genital disminuida. Los sntomas referidos por las mujeres son
disminucin de la libido, anorgasmia, lubrificacin vaginal
disminuida y sensacin genital disminuida.
4872
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Frecuencia de los brotes

La recurrencia de los brotes es variable, pero como media
puede considerarse una cifra de 09/ao en los pacientes en
fase recurrente-remitente y de 0,30 si se considera a todos
los pacientes, independientemente del tipo de evolucin. El
intervalo entre los sntomas de comienzo y el siguiente brote es muy variable; en el primer ao recae un 30%; el segundo ao el 20%; entre 5 y 9 aos siguientes el 20%; y entre
10-30 aos, el 10%. La recurrencia precoz se asocia con mal
pronstico.
Escalas de disfuncin neurolgica

La necesidad de establecer medidas objetivas de la evolucin
de los pacientes con EM ha llevado al desarrollo de diversas
escalas clnicas de valoracin de la disfuncin neurolgica en
la EM. Kurztke desarroll una escala de disfuncin neurolgica (EDSS-Expanded Disability Status Scale)17, que punta la
disfuncin de 0 (normal) a 10 (fallecido), con intervalos de
0,50 puntos.
Existe otra escala denominada Escala Funcional Compuesta de Esclerosis Mltiple (MSFC [Mltiple Sclerosis
Functional Composite Scale])18. La puntuacin en esta escala se
calcula sumando las puntuaciones Z que el paciente obtiene
en tres test estandarizados:
1. El T25W o tiempo para caminar 25 pasos (del ingls
timed 25-foot walk), que mide el tiempo que tarda el paciente
en recorrer 7,5 metros y constituye una medida simple y til
de la motilidad.
2. El 9HPT o test de los nueve palitos en su agujero (del
ingls Nine Hole Peg Test) que mide el tiempo para meter y
retirar 9 palitos de una caja con 9 agujeros que mide la destreza manual y es una til medida cuantitativa de la funcin
de la extremidad superior.
3. El PASAT-3 o test de 3 segundos de audicin seriada
en pasos (del ingls Paced Auditory Serial Addition Test) que
consiste en una lista de nmeros estandarizada y presentada
de forma seriada cada 3 segundos.
Investigaciones paraclnicas
Lquido cefalorraqudeo
El LCR de los pacientes con EM es de aspecto macroscpico normal, transparente, incoloro y a presin normal. El
nmero de clulas es normal (hasta 4/l) en el 60% de los
pacientes, tratndose en su mayora de linfocitos T. Las
protenas totales y la albmina son normales o estn ligeramente elevadas en el 40% y el 20-30% respectivamente.
Un hallazgo caracterstico es la elevacin relativa con respecto a las dems protenas, de las inmunoglobulinas (normal hasta el 11-12% de las protenas totales), preferentemente la IgG (normal hasta 4 mg/100 ml), implicando
sntesis intratecal. El ndice IgG se considera normal por
debajo de 0,66.

Fig. 5. Bandas oligoclonales (BO), sealadas con una flecha, en el lquido

cefalorraqudeo (LCR) en la esclerosis mltiple (no estn presentes en el
suero).
Fig. 7. Potencial evocado visual normal y patolgico. Potencial evocado visual alterado en paciente con esclerosis mltiple (latencia P100 prolongada
en lado afectado y diferencia de la P100 interocular mayor de 10 ms).
Los hallazgos caractersticos son: elevacin discreta de

las clulas y de las protenas totales en el 40% de los pacientes, elevacin del porcentaje de gammaglobulinas en el 70%,
elevacin de la IgG en el 80%, ndice IgG elevado y presencia de BO en algo ms del 90%. Si se realizan todas estas determinaciones, se halla anormalidad en alguna de ellas en
casi el 100% de los casos.
La presencia de ms de 50 clulas o de polimorfonucleares, ms de 100 mg/100 ml de protenas totales, y la ausencia de BO debe hacernos sospechar otras enfermedades.
Fig. 6. Grfica de Reiber de un paciente con esclerosis mltiple (EM), en la
que se ve el punto del resultado de la determinacin situado en la grfica en
la zona a la izquierda de la normalidad, lo que implica la existencia de sntesis intratecal de IgG.
ndice IgG = [IgG LCR / albmina LCR] / [IgG suero /

albmina suero]
Sntesis IgG =[(IgG L [IgGS / 369]) - (AlbL AlbS /
230) (IgGS /AlbS) x 0,43] 5 (mg/24 horas)
Ligado a la elevacin de IgG est el hallazgo de bandas
aisladas en la regin catdica de los anlisis electroforticos
del LCR, denominadas bandas oligoclonales (BO), que son
producidas por uno o ms clonos celulares de clulas plasmticas. Existen falsos positivos, pudiendo aparecer estas
bandas en algunas otras enfermedades (panencefalitis esclerosante subaguda, infecciones virales, infecciones crnicas
del SNC, sndrome de Guillain-Barr, etc.) (figs. 5 y 6).
Potenciales evocados
Los PE son potenciales elctricos generados en el SNC tras
la estimulacin de un rgano sensitivo/sensorial perifrico.
Se utilizan para la valoracin de la funcin en algunas vas
nerviosas (visual-PEV, acstica-PEAT, somatosensitiva-PESS,
motora-PEM). Proporcionan una medida fiable de la desmielinizacin. Los PE se utilizan en el diagnstico de EM
para definir la afectacin de vas sensitivas o motoras en presencia de sntomas vagos, y para detectar lesiones que no han
producido clnica alguna. Los PEV son los ms tiles para
establecer el diagnstico de EM, por su mayor sensibilidad
(hasta 85% de los pacientes con PEV patolgicos presentan
una EM confirmada por la evolucin y por otras pruebas
diagnsticas), seguidos de los PESS de los miembros inferiores (30-65%). Los menos sensibles son los PEAT (15%). Los
potenciales evocados motores (PEM) son poco sensibles
(20%) (fig. 7)
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4873
de los casos; adems el diagnstico

se realiza cada vez de forma ms
precoz tras el comienzo de la enfermedad.
El diagnstico de la EM se basa en
la concurrencia de diseminacin en
el espacio (al menos dos lesiones de
distinta localizacin en el SNC) y
en el tiempo (al menos dos episodios de disfuncin neurolgica separados en el tiempo). Otro aspecto fundamental es el hecho de que
los sntomas/signos no puedan ser
Fig. 8. Resonancia magntica en proyeccin axial. Se aprecian mltiples lesiones periventriculares, hiperintenexplicados por otro proceso, esto
sas en T2 y varias lesiones que captan gadolinio (lesin activa) en T1Gd.
es, el diagnstico slo puede hacerse tras haber descartado todas las
enfermedades que puedan acompaResonancia magntica
arse de una clnica similar.
Ha habido diferentes propuestas de criterios diagnsticos, pero los ms utilizados, hasta hace poco tiempo, han
La RM permite: a) descartar otras enfermedades; b) demossido los establecidos por el comit presidido por Poser
trar lesiones desmielinizantes no sospechadas clnicamente;
(1983)19, que contempla datos clnicos y paraclnicos y defic) determinar en un solo estudio los criterios de diseminacin espacial (presencia de ms de una lesin) y temporal (el
ne con exactitud los aspectos que desarrolla.
estudio ponderado en T1 con gadolinio evidencia lesiones
Los criterios diagnsticos de Poser19 permiten clasificar a
agudas, y el ponderado en T2 evidencia preferentemente lelos pacientes en cuatro grados de certeza diagnstica (definida
siones crnicas); d) monitorizar la actividad de la enfermedad
o probable por la clnica aislada y definida o probable con apoen los ensayos clnicos y e) avanzar en el conocimiento de la
yo de laboratorio) combinando criterios clnicos y utilizando
patogenia de la enfermedad, mostrando que la actividad depruebas complementarias de imagen, estudios del lquido cetectada por RM antecede a los sntomas clnicos y que la acfalorraqudeo, urodinmicos y neurofisiolgicos. Estos critetividad captada por RM es de 5-20 veces ms frecuente que
rios permiten un diagnstico muy certero, pero no permiten
los brotes clnicos. (fig. 8).
un diagnstico temprano de la enfermedad. Ante las evidenSe han desarrollado diversos criterios diagnsticos de
cias crecientes de la importancia del diagnstico temprano de
RM (Paty, Fazekas, Barkhof), que incluyen la presencia de 3
la EM, un comit de expertos presidido por McDonald ha
a 9 lesiones, 3-6 mm de dimetro y localizacin periventripropuesto unos nuevos criterios diagnsticos20 basados, sobre
cular, yuxtacortical o en fosa posterior y que al menos una de
todo, en la diseminacin en el espacio y el tiempo valorada
las lesiones capte gadolinio. Cuantas ms variables estn premediante RM. Estos criterios permiten adelantar el diagnstisentes, mayor es la sensibilidad y la especificidad, y por tanco de EM de forma significativa, y definir de forma ms preto la probabilidad de que estemos ante un caso de EM.
cisa las formas progresivas primarias, pero se encuentran an
La RM craneal convencional detecta lesiones en el 95%
sometidos a discusin y en fase de validacin, aunque se usan
y la RM cervical en el 75% de los pacientes con EM. Se deya en muchos centros en la prctica clnica diaria (tablas 1 y 2).
tecta atrofia corticosubcortical en el 40-50% de los casos tras
una media de 12 aos.
Diagnstico
El diagnstico clnico de la EM se realiza tomando en consideracin la existencia de criterios clnicos de diseminacin
espacial (presencia de sntomas y signos que indiquen la existencia de dos lesiones independientes en el SNC) y de dispersin temporal (2 o ms episodios de disfuncin neurolgica). En la actualidad con la clnica y con la ayuda de los
mtodos de investigacin paraclnicos (LCR, PE, RM), es
posible descartar con bastante seguridad otras enfermedades,
y llegar a un diagnstico de certeza de la EM en la mayora
4874
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Debe dudarse del diagnstico: a) si no existen alteraciones

visuales ni oculomotoras; b) si hay ausencia completa de alteraciones sensitivas y esfinterianas; c) si existe un curso progresivo en pacientes jvenes; d) si todos los hallazgos clnicos
pueden explicarse por una lesin nica; e) si el LCR es normal o f) en presencia de elevaciones anormalmente altas del
nmero de clulas (en particular, polimorfonucleares), o de
las protenas totales, y en ausencia de BO o de lesiones en la
RM de crneo y columna cervical.
En el diagnstico diferencial de la EMRR se incluyen
numerosos procesos que causan lesiones mltiples en el

TABLA 1
Criterios diagnsticos de esclerosis mltiple

Categora
Brotes
Evidencia clnica
Evidencia paraclnica LCR IgG/BO
A. EM clnicamente definida
EMCD A1
EMCD A2
y1
EMDAL B1
o1
EMDAL B2
EMDAL B3
EMCP C1
EMCP C2
EMCP C3
B. EM definida con apoyo de laboratorio

+
+
y1
C. EM clnicamente probable
y1
D. EM probable con apoyo de laboratorio

EMPAL D1
LCR: lquido cefalorraqudeo; EM: esclerosis mltiple; BO: bandas oligoclonales.

Adaptada de Poser CM, et al19.
de curso fulminante, monofsico y

que ocasiona la muerte en pocas
semanas desde su inicio. El fallecimiento ocurre con afectacin de las
estructuras del tronco cerebral.
Otras formas, sin ser agudas, son
de evolucin rpida y maligna, pudiendo considerarse como tales
aquellas que originan el fallecimiento del paciente tras unos cinco
aos de evolucin.
Se denominan formas benignas
aquellas EMRR que permiten desarrollar una vida normal tras 1015 aos de evolucin (puntuacin
no superior a 3 en la escala EDSS
al cabo de estos aos) constituyen
un 20-30% de los pacientes. Con el
tiempo, estas formas pueden llegar
a ser eventualmente incapacitantes.
TABLA 2
Nuevos criterios diagnsticos de esclerosis mltiple

Clnica (brotes)
Lesiones objetivas
2 o ms
2 o ms
Historia natural
Requerimientos adicionales para llegar al diagnstico

Ninguno; la evidencia clnica es suficiente (evidencia adicional deseable,
pero puede ser consistente con EM)
En la EM existe una fase preclnica, en la que es posible detectar le2 o ms

1
Diseminacin en el espacio por RM o LCR positivo y 2 o
ms lesiones RM consistentes con EM u otro brote en distinto lugar
siones por RM sin que hayan exis1
2 o ms
Diseminacin en el tiempo por RM o un segundo brote
tido nunca fenmenos clnicos. La
1 (monosintomtico) 1
Diseminacin en el espacio por RM o LCR
EM habitualmente se manifiesta
positivo y 2 o ms lesiones RM consistentes con EM
por la aparicin de sntomas-signos
y
diseminacin en el tiempo por RM o un segundo brote
neurolgicos espordicos, que cons0 (progresin desde 1
LCR positivo
tituyen los brotes, que se encuenel comienzo)
y
Diseminacin en el espacio por RM con evidencia de 9 o ms lesiones
tran separados por perodos variaen T2
bles de remisin. La recuperacin
o 2 o ms lesiones espinales o 4-8 cerebrales y 1 espinal
de estos brotes iniciales suele ser
o PE visuales positivos con 4-8 lesiones RM
completa. Esta es la fase RR de la
o PE visuales positivos con menos de 4 lesiones cerebrales ms 1 lesin
espinal
enfermedad, que dura generalmeny
te de 8 a 20 aos. El 50% de estos
Diseminacin en el tiempo por RM o progresin continuada por 1 ao
pacientes con brotes a los 10-15
EM: esclerosis mltiple; RM: resonancia magntica; LCR: lquido cefalorraqudeo.
Adaptada de McDonald WI, et al20.
aos pasarn a un estado de disfuncin neurolgica progresiva que se
denomina forma progresiva secundaria (PS). Es durante esta fase cuando se producen la mayoSNC y que pueden cursar en episodios separados temporalra de los dficit neurolgicos que incapacitarn a los pacienmente. Para efectuar el diagnstico diferencial habr que retes e interferirn con su vida habitual.
alizar diversas pruebas complementarias opcionales, segn la
Los pacientes con EM en forma RR presentan un grado
sospecha clnica (tabla 3).
de discapacidad neurolgica secundario a los episodios de inflamacin y de desmielinizacin. Las remisiones se corresponden, a su vez, con la resolucin de la inflamacin, reorgaHistoria natural. Pronstico
nizacin de los canales de sodio en los axones desmielinizados
y la remielinizacin. Durante todo este perodo de brotes y
La expectativa de vida tras el diagnstico de la EMRR es de
remisiones, la prdida axonal es continua, pero permanece
25-35 aos. Las causas de muerte ms frecuente son las inclnicamente oculta21,22.
fecciones, las enfermedades no relacionadas y el suicidio.
El dao y la prdida axonal se acumulara durante la fase
RR y alcanzara un punto crtico a partir del cual los mecanismos neurales de reserva funcional se agotaran. Estudios
Formas malignas y benignas
recientes sugieren que este umbral se encuentra alrededor
del punto 4 de la escala EDSS de valoracin de la discapaciExisten casos de EM con evolucin muy rpida, en particudad. A partir de ese momento, el paciente entrara en la fase
lar la forma aguda conocida como enfermedad de Marburg,
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4875

TABLA 3
Diagnstico diferencial de enfermedades que causan lesiones mltiples en el sistema nervioso central (SNC) y en ocasiones siguen un curso recidivanteremitente y pruebas complementarias de rutina y orientadas a diagnosticar patologas especficas poco frecuentes (estas ltimas en cursiva)
Exploraciones complementarias
Anlisis de sangre: hematologa y bioqumica estndar, VSG, factor
reumatoide, ANA, anti ADN, ACA, ANCA, anti-SSA, anti-SSB, VLFA, ECA,
coagulacin sangunea
Enfermedades que causan lesiones mltiples en el SNC y en ocasiones siguen un curso

recidivante-remitente
Enfermedades autoinmunes
Anlisis de orina estndar
Lupus eritematoso diseminado
Anlisis de LCR con BO y lactato
Panarteritis nodosa
Potenciales evocados multimodales (PEV, PEAT, PES, PEM)
Angetis granulomatosa primaria
RMN crneo y columna sin y con gadolinio
Sndrome de Sjgren primario
Esclerodermia
Enfermedad de Behet
Sarcoidosis
Vasculitis aislada SNC
Estudios conduccin nerviosa-EMG
Polineuropata desmielinizante crnica idioptica (CIDP) asociada a desmielinizacin del SNC
Serologa: sfilis(VDRL), borrelia, brucella, VIH
Enfermedades infecciosas
Borreliosis
Brucelosis
Sfilis meningovascular
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida(sida):
Mielopata vacuolar del sida
Demencia asociada al sida
Estudios enfermedad cardiovascular: ECG, ecocardiografa, eco-doppler,

holter, estudios de trombofilia
Embolias cerebrales mltiples:
Endocarditis bacteriana subaguda
Infartos cerebrales mltiples:
Mujeres en tratamiento crnico con anticonceptivos orales
Arteriopata cerebral autosmica dominante con infartos subcorticales
y leucoencefalopata (CADASIL)
Sndrome de Eales
Vasculopata retrococlear de Susac
Anticuerpos paraneoplsicos
Leucoencefalopata arterioesclertica subcortical (E. de Binswanger)

Sndromes paraneoplsicos: degeneracin cerebelosa subaguda (cncer ginecolgico, pulmonar)
Anlisis de sangre: lactato
Enfermedades mitocondriales: MELAS, enfermedad de Leigh
Estudios de ADN mitocondrial en linfocitos sanguneos o msculo
Linfoma del SNC

Linfoma intravascular
Enfermedades desmielinizantes:
Esclerosis mltiple forma RR
Encefalomielitis aguda diseminada (EMAD)
Encefalomielitis postvacunal
Encefalomielitis postinfecciosa
Leucoencefalitis aguda hemorrgica o enfermedad de Hurst
VSG: velocidad de sedimentacin globular; ANA: anticuerpos antinucleares; ACA: anticuerpos anticardiolipina; ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo; anti-SSA: anticuerpos anti-Ro; anti-SSB:
anticuerpos anti-La; HTLV-I: virus linfotrpico humano tipo I; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; ECA: enzima convertidora de angiotensina; VLFA: cidos grasos de cadena muy larga; LCR:
lquido cefalorraqudeo; BO: bandas oligoclonales; PEV: potenciales evocados visuales; PEAT: potenciales evocados acsticos de tronco; PES: potenciales evocados somatosensitivos; PEM: potenciales
evocados motores; EMG: electromiograma; VDRL: venereal disease research laboratory.
PS, donde la progresin rpida es bastante predecible. Este

fenmeno puede resultar de la continua prdida axonal que
en este perodo aade cada vez ms discapacidad. La prdida
axonal durante la fase progresiva puede ser multifactorial con
escaso componente inflamatorio y degeneracin de los axones desmielinizados de forma crnica (fig. 9).
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Factores pronsticos de la progresin

Son factores pronsticos clnicos favorables: comienzo a edad
temprana, sexo femenino, sntomas de comienzo visuales y
sensitivos, intervalo de tiempo prolongado entre el primer
y segundo brote, pocos brotes durante los dos primeros aos

Inflamacin + Neurodegeneracin
EDSS
5.
Preclnica
9-10
Deterioro neurolgico
EMPS
EMRR
SCA
EMCD
Carga lesional
Atrofia
Degeneracin axional
Lesiones activas
1-15
5-1
(PD/T2)
(BPF)
(WBNAA)
30-4 aos
Curso clnico
Evolucin en resonancia magntica
Fig. 9. Historia natural de la esclerosis mltiple en clnica y resonancia magntica: relaciones entre curso clnico, brotes, discapacidad neurolgica (EDSS), carga lesional en T2/DP en resonancia magntica, atrofia cerebral (brain parenchymal fraction) [BPF] y dao axonal en espectroscopia por resonancia magntica. EMCD: esclerosis mltiple (EM) clnicamente definida; EMPS: EM progresiva secundaria; EMRR: EM recidivante-remitente; SCA: sndromes clnicos aislados.
y EDSS baja a los 25 aos. Son, por el contrario, factores pronsticos desfavorables: comienzo por encima de 40 aos, sexo
masculino, comienzo por sntomas motores y cerebelosos, recurrencia precoz tras el primer brote, elevado nmero de brotes durante los primeros aos y EDSS alta a los 2-5 aos23,24.
Bibliografa

Metaanlisis
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4877
ACTUALIZACIN
Tratamiento de la
esclerosis mltiple.
Tratamiento de los
brotes. Tratamiento
de fondo. Esteroides.
Inmunosupresores.
Interfern beta.
Indicaciones.
Posologa.
Contraindicaciones.
Efectos secundarios.
Criterios de
asociacin
PUNTOS CLAVE
Inmunoterapia. La mejor comprensin de los
mecanismos inmunolgicos en la patogenia de la
esclerosis mltiple (EM) ha permitido el desarrollo
de terapias con base inmunolgica. Los objetivos
de estas inmunoterapias comprenden: el
tratamiento del brote agudo y el tratamiento para
modificar la historia natural de la enfermedad.
Tratamiento de los brotes. Para el tratamiento de
los brotes se considera de eleccin el tratamiento
con altas dosis de metilprednisolona.
Tratamiento de fondo. Los tratamientos para
modificar la historia natural de la enfermedad ms
estudiados en la EM son: inmunosupresores
(azatioprina, ciclofosfamida, metotrexate,
mitoxantrona); trasplante autlogo de mdula
sea; inmunomoduladores (inmunoglobulinas
intravenosas, plasmafresis); estrategias basadas
en el antgeno (acetato de glatirmero); aumento
de citocinas antiinflamatorias (interferones);
inhibicin de la migracin a travs de la barrera
hematoenceflica mediante el bloqueo de las
molculas de adhesin con anticuerpos contra las
molculas de adhesin (natalizumab).

munoterapias comprenden: a) tratamiento del brote agudo y

b) tratamiento para modificar la historia natural de la enfermedad1,2.
Tratamiento de los brotes: corticosteroides

y hormona adrenocorticotropa
Aspectos generales
Los tipos de tratamiento disponibles en el momento actual
para la esclerosis mltiple (EM) pueden ser clasificados como:
tratamiento con base inmunolgica, tratamiento sintomtico, tratamiento rehabilitador y otras formas de tratamiento.
Tratamiento con base inmunolgica

La mejor comprensin de los mecanismos inmunolgicos en
la patogenia de la EM ha sugerido el importante papel de las
terapias con base inmunolgica. Los objetivos de estas in4878
Medicine. 2007;9(76):4878-4885
Dado el carcter inflamatorio de las lesiones de EM, los corticosteroides y la hormona adrenocorticotropa (ACTH) han
sido frecuentemente utilizados en el tratamiento de los brotes. La ACTH acorta la duracin de los brotes, pero se consiguen efectos ms rpidos e intensos con el tratamiento con
altas dosis de metilprednisolona intravenosa administrada
durante 3-7 das (en general se emplea 1 gramo de 6- metilprednisolona diluida en suero en infusin lenta, durante no
menos de 1 hora), seguida o no de reduccin con corticosteroides por va oral durante un perodo de 15-30 das. Puede repetirse el tratamiento si se considera necesario. Este
tratamiento debe considerarse de eleccin, pues su eficacia
TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MLTIPLE. TRATAMIENTO DE LOS BROTES. TRATAMIENTO DE FONDO. ESTEROIDES.

INMUNOSUPRESORES. INTERFERN BETA. INDICACIONES. POSOLOGA. CONTRAINDICACIONES. EFECTOS
SECUNDARIOS. CRITERIOS DE ASOCIACIN
en el tratamiento del brote a corto plazo ha quedado demostrada.

En un principio, este tipo de tratamiento se realizaba ingresando a los pacientes; luego se ha observado que en muchos casos puede realizarse en los hospitales de da, evitando
ingresos hospitalarios y abaratando el coste. La dosis ptima,
la va y duracin del tratamiento estn an sujetas a controversia. Existen algunos datos de que el tratamiento de los
brotes con dosis altas por va oral sera de la misma utilidad
que empleando la va intravenosa, lo que facilitara y reducira notablemente el coste del tratamiento. Se debe advertir a
los pacientes de los posibles efectos adversos durante la infusin de corticoides (sabor metlico, enrojecimiento facial) y
de los efectos adversos inmediatos (retencin de fluidos, aumento de peso, insomnio, cambios de humor, problemas
gstricos). Adems, se han descrito casos de anafilaxia, arritmia cardaca y psicosis aguda.
Para los brotes leves (alteraciones sensitivas) pueden utilizarse corticosteroides por va oral en dosis equivalentes a
1,5 mg/kg peso de prednisona al da durante una semana,
con reduccin progresiva durante un mes.
No est demostrada la utilidad del tratamiento con corticosteroides en dosis altas intravenosas en las formas progresivas, aunque un curso corto de altas dosis de metilprednisolona (1 g/da por va intravenosa durante 5 das, seguido
de prednisona oral en pauta descendente) podra tener efectos beneficiosos en forma de mejora en la escala EDSS (Expanded Disability Status Scale) y en especial en las alteraciones
piramidales, cerebelosas y sensitivas, con una duracin media
del beneficio de 3 meses. No est indicado el tratamiento
de mantenimiento con corticosteroides por va oral, dado
que no se ha demostrado que afecte a la tasa de brotes ni a la
progresin de la enfermedad y s origina la aparicin de las
complicaciones debidas a este tipo de tratamiento (lcera
pptica, infecciones, acn, osteoporosis, cara de luna llena,
psicosis, etc.). Los corticosteroides intratecales estn contraindicados, por no haberse demostrado su eficacia y producir complicaciones de consideracin (aracnoiditis, paquimeningitis)3.
En el tratamiento del brote de EM se han empleado
otros agentes antiinflamatorios inespecficos que afectan a la
va de las prostaglandinas (cido acetilsaliclico, salicilato sdico y otros frmacos antiinflamatorios no esteroideos), sin
que se haya demostrado su eficacia en estudios controlados.
En los casos agudos graves, en caso de ausencia de respuesta a los corticosteroides pueden emplearse las inmunoglobulinas intravenosas en altas dosis y la plasmafresis.
Tratamiento de fondo para modificar la historia

natural de la enfermedad
La actividad lesional en la EM puede prevenirse mejor cuanto ms pronto se interfiera con los mecanismos patognicos:
la presentacin antignica, la activacin de clulas T, la regulacin de subpoblaciones de linfocitos T colaboradores, la
migracin a travs de la barrera hematoenceflica (BHE),
la destruccin mielnica-axonal y los procesos finales de reparacin y remielinizacin2 (tabla 1 y fig. 1).
Inhibicin inespecfica del sistema inmune

Inmunosupresores. Azatioprina. Es un derivado de la
mercaptopurina, que tiene efectos inmunosupresores no especficos por su accin antimetabolitos de la purina. Los
efectos primarios de la azatioprina estn dirigidos contra las
clulas que se dividen rpidamente, dando como resultado la
inhibicin de la inmunidad tanto celular como humoral. La
eficacia de la azatioprina en el tratamiento de la EM ha sido
analizada en un metaanlisis de los resultados de ensayos ciegos, controlados y aleatorizados publicados, que demostr
una discreta reduccin en la progresin a los 3 aos de tratamiento, y una probabilidad de estar libre de brote significativamente mayor en los pacientes tratados. Se utiliza como
marcador de actividad teraputica y de seguridad el recuento de leucocitos, no permitindose su cada por debajo de
3.000/l. La dosis empleada para obtener estas cifras es de
en torno a 2-3 mg/kg/da. La infradosificacin y, en gran
parte, la aparicin de efectos adversos pueden evitarse calculando las dosis a administrar a cada paciente en funcin de la
actividad de la tiopurina transferasa (TPMT), una enzima
esencial en el metabolismo de la azatioprina que presenta variaciones en su actividad muy amplias, determinadas por un
polimorfismo gentico, de modo que el 89% de la poblacin
presenta niveles elevados de TPMT, el 11% presenta niveles intermedios y una de cada 300 personas presenta niveles
muy bajos o nulos de TPMT. Las variaciones en la actividad
de la TPMT podran explicar la variabilidad en la toxicidad
y la respuesta al tratamiento con azatioprina en la esclerosis
mltiple. La medicin individualizada de la actividad de la
TPMT puede detectar a pacientes para los que el tratamiento con azatioprina sera muy inseguro, y en otros pacientes
permite ajustar las dosis al mximo rango teraputico, con la
seguridad de que presentar una toxicidad mnima o tolerable. Los efectos adversos ms comunes son leucopenia, efectos sistmicos (fiebre, nuseas, vmitos, rash), hepatotoxicidad y un aumento terico del riesgo de padecer cncer en los
pacientes tratados continuadamente durante ms de 10 aos.
La azatioprina podra ser tan efectiva como otros tratamientos de primera lnea para la EM (interfern [IFN] -1b, IFN
-1a, copolmero-1)4,5.
Ciclofosfamida. La ciclofosfamida tiene propiedades antimitticas e inmunosupresoras. Los resultados de los ensayos
aleatorizados, simple o doble ciego y controlados con placebo, han sido modestos y demuestran que el rgimen de induccin nica no produce remisiones duraderas y que es
necesario algn tipo de terapia de mantenimiento. Los resultados de los ensayos con terapia intravenosa intermitente
tienden a dar buenos resultados; sin embargo, slo uno de
estos ensayos es doble ciego. De todo ello se deduce que
todava se necesitan ms estudios para establecer cul es
el mejor rgimen de tratamiento de mantenimiento con ciclofosfamida. El uso concomitante de ciclofosfamida y corticosteroides puede ser beneficioso pero es preciso confirmarlo.
Los efectos adversos de la ciclofosfamida en las dosis empleadas son mltiples; destacan la alopecia, nuseas, vmitos y
hematuria, tanto microscpica como macroscpica. Existe,
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4879

TABLA 1
Estrategias teraputicas en la esclerosis mltiple

Objetivo
Estrategia teraputica
Eliminacin desencadenante respuesta inmune
Tratamiento antiviral (acyclovir, valacyclovir)
Inhibicin inespecfica del sistema inmune
Inmunosupresores:
Azatioprina
Ciclofosfamida
Ciclosporina
Metotrexato
Mitoxantrona
Deoxispergualina
adems, un riesgo aumentado de

cistitis hemorrgica y una mayor
frecuencia de neoplasias (leucemia,
cncer vesical) durante el tratamiento a largo plazo. Este tratamiento
debe ser reservado para pacientes
con EM progresiva que no han respondido a otros tratamientos. El
tratamiento de mantenimiento parece esencial para estabilizar la enfermedad6.
Anticuerpos monoclonales
Irradiacin linfoide total
Cladribina
Sulfasalazina
Micofenolato mofetil
Trasplante autlogo de mdula sea
Inmunomoduladores
Linomide
Inmunoglobulinas intravenosas
Plasmafresis
Estatinas
Complejo trimolecular
Basada en el antgeno
Acetato de glatirmero
Mielina oral
Protena bsica de mielina (PBM)
Basada en receptor de clula T (RCT)
Vacunacin con pptidos RCT
Anticuerpos (Ac) contra RCT
Basada en CMH clase II
Ac contra complejo CMH II/PBM
Basada en molculas coestimuladoras
Linfocitos
Retirada de linfocitos T activados
Sistema de citocinas
Aumento de citocinas antiinflamatorias
Vacunacin de clulas T
Interferones (IFN y )
TGF
Interleucinas (IL4 y IL10)
Descenso de citocinas proinflamatorias
Ac contra TNF, linfotoxina, IFN
Ac contra receptor TNF, IFN
Inhibicin de la sntesis: pentoxifilina
Produccin de citocinas antiinflamatorias
Terapia gnica
Inhibicin de la migracin a travs de la BHE
Bloqueo de molculas de adhesin

Ac contra molculas de adhesin:
ICAM-1, VCAM-1, VLA-4
E-selectina, L- selectina
Ligandos competitivos de las molculas de adhesin
Bloqueo de quimiocinas
Inactivacin de mediadores de inflamacin
Inhibidores de la conversin del a. araquidnico

Inhibidores de las metaloproteasas
Receptor soluble del complemento recombinante (CR1)
Neuroproteccin
Antirradicales libres
Inhibidores de la sintetasa del xido ntrico
Inhibidores de los receptores AMPA/kainato
Inhibidores de apoptosis fas/fasligando moduladores
Remielinizacin
Factores de crecimiento
Trasplantes de clulas gliales
4880
Medicine. 2007;9(76):4878-4885
Metotrexate. Es un inmunosupresor anlogo del cido flico, que

tiene efectos inhibidores sobre la
generacin de los mediadores de
la inflamacin, y que se emplea en
EM en dosis bajas (7,5 mg/semana
va oral). Existen dos revisiones sistemticas sobre el tratamiento de la
EM con metotrexate7. La primera
revisin incluye dos ensayos clnicos aleatorizados controlados. Un
primer ensayo piloto con resultados favorables propici la realizacin de ensayos ms amplios. En el
ensayo doble ciego, controlado con
placebo y aleatorizado de tratamiento con dosis bajas (7,5 mg/
semana) por va oral, parece reducir significativamente la progresin
de formas de EM progresiva primaria (EMPP) y progresiva secundaria (EMPS); sin embargo, no ha
demostrado beneficio claro en la
EDSS, arrojando los mejores resultados en las medidas de la funcin de las extremidades superiores. La monitorizacin longitudinal
con RM no demostr cambios en
la carga lesional total medida en
T2 a las 52 ni a las 104 semanas de
seguimiento. La segunda revisin
presenta algunas limitaciones, sobre todo no especifica bien la metodologa empleada y sus resultados se basan en el ensayo descrito
antes, clasificado como clase I de
evidencia. Establece una recomendacin de tipo C para el tratamiento de la EM con metotrexate, que
podra modificar la progresin de
la enfermedad. Existe adems una
revisin Cochrane-2004 que reitera la tendencia no significativa que
presenta el tratamiento con metotrexate para la reduccin del nmero de brotes y la progresin. Los
efectos adversos son moderados,

Fig. 1. Esquema de la hiptesis patognica y las dianas teraputicas de la esclerosis mltiple. IL: interleucina; TNF: factor de necrosis tumoral; IFN: interfern.
incluyen estomatitis ulcerosa, diarrea, alopecia, dermatitis,

neurotoxicidad, neumonitis intersticial, nefrotoxicidad, infertilidad, abortos y disfuncin heptica. Como resultado de
todas las revisiones encontramos que el metotrexate parece
alterar favorablemente el curso de la enfermedad en los pacientes con EM progresiva, pero el empleo del metotrexato
como tratamiento en la EM requiere confirmacin con nuevos ensayos clnicos.
Mitoxantrona. Es un derivado de la antraciclina con elevada
actividad antitumoral y considerable toxicidad cardaca. Varios ensayos clnicos observaron el efecto favorable de la mitoxantrona sobre la actividad de la EM medida con resonancia magntica (RM) y dos ensayos parecen confirmar esa
tendencia favorable de reduccin de las variables clnicas de
actividad (brotes, progresin). Los efectos adversos incluyen
amenorrea, alopecia, nuseas, alteraciones gastrointestinales,
astenia y alteraciones hematolgicas al inicio del tratamiento (leucopenia inferior a 3.000/mm, anemia). No se detectaron casos de cardiotoxicidad, lo que confirm los resultados
de otro ensayo en este sentido; no obstante, no puede descartarse la posibilidad de alteraciones estructurales microscpicas del miocardio, que solamente seran detectables mediante biopsias seriadas. La mitoxantrona ha demostrado ser
beneficiosa en el tratamiento de las formas secundarias progresivas de EM8,9 y hay ensayos en marcha en las formas progresivas primarias.
Tomando como base los resultados de estos ensayos, la
mitoxantrona ha sido aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la EM progresiva secundaria. En Espaa se ha aprobado su uso para formas de
EM recidivante remitente (EMRR) muy agresivas, o formas
EMPS con brotes y muy activas clnicamente o en RM y que
no hayan respondido al tratamiento inmunomodulador ms
convencional. La dosis aprobada de tratamiento es de 12 mg/m2

cada 3 meses, hasta al mximo acumulado de 140 mg/m2
(menos de tres aos). Este tratamiento requiere vigilar las cifras de leucocitos y la funcin cardaca mediante la medida
de la fraccin de eyeccin en ecocardiografa antes y durante el tratamiento. La administracin de mitoxantrona con
dexrazoxane, un cardioprotector empleado cuando se trata
con mitoxantrona a pacientes con neoplasias, podra tambin
ampliar el margen de seguridad en el tratamiento de los pacientes con EM y se encuentra actualmente en estudio. La
amenorrea es una complicacin frecuente, que persiste en un
porcentaje no conocido de pacientes, por lo que este efecto
secundario tendr que ser tenido en cuenta a la hora de indicar un tratamiento con este frmaco y las pacientes debern
recibir informacin al respecto.
Trasplante autlogo de mdula sea. Los resultados obtenidos con los tratamientos inmunosupresores convencionales
han sido insatisfactorios; ello se explica, en parte, por la erradicacin incompleta de las clulas T y B reactivas contra el
sistema nervioso central (SNC). La reconstitucin de un sistema inmunitario nuevo mediante el trasplante de mdula
sea requiere una inmunosupresin profunda que podra
destruir todas las clulas autorreactivas y lograr una remisin
duradera de la enfermedad. En el ao 2000, a 85 pacientes
con EM se les haba realizado un trasplante autlogo de mdula sea en 20 centros, segn el European Group for Blood
and Marrow Transplantation (EBMT). Hubo siete fallecimientos relacionados con el trasplante, cinco por infecciones
y toxicidad, y dos por complicaciones neurolgicas. A los tres
aos de media de seguimiento, aunque apareca una tendencia hacia la disminucin de la progresin en el 21% de los
pacientes, la probabilidad de progresin sostenida era del
20%. En un estudio que incluy 24 pacientes de los pacienMedicine. 2007;9(76):4878-4885
4881
tes trasplantados, el trasplante fue considerado eficaz, al detener la progresin medida por EDSS, en el 92% de los pacientes con forma progresiva secundaria (PS). Sin embargo,
slo el 40% de los pacientes con forma progresiva primaria
(PP) se mantuvo con una EDSS igual o mejor que la basal10.
En la actualidad, su uso estara indicado en casos con mucha
actividad, en fases no muy avanzadas de enfermedad, en pacientes ambulatorios, en los que han fracasado otras alternativas teraputicas y en centros con gran experiencia en este
tipo de trasplantes, que aseguren una baja morbi-mortalidad
y tras informacin exhaustiva respecto a los riesgos.
Otros tratamientos inmunosupresores, incluyendo la ciclosporina, el tacrolimus (FK506), la deoxispergualina, los
anticuerpos monoclonales panlinfocticos (anti CD4, CD52),
la cladribina, la sulfasalazina, el micofenolato mofetil, el
FTY-720 o fingolimod y la irradiacin linfoide total, o no
han demostrado su eficacia, o estn en estudio, por lo que
no se recomienda su empleo en el momento actual.
nar del plasma algunos de los agentes nocivos supuestamente implicados en la patogenia de la EM. Se ha empleado la
plasmafresis sola o unida a otras teraputicas como corticosteroides e inmunosupresores. Los resultados han sido
contradictorios y en algunos casos no se han confirmado, posiblemente por la dificultad en comparar ensayos con diferentes diseos y distintos estudios estadsticos. Los resultados de un metaanlisis realizado sobre los seis ensayos
clnicos ms representativos y comparables de tratamiento
con plasmafresis en pacientes con EM progresiva primaria
sugieren que la plasmafresis reduce la proporcin de pacientes con deterioro en la escala EDSS tras 12 meses de seguimiento, si bien son necesarios nuevos ensayos clnicos
bien diseados para comprobar esta tendencia14. En cualquier caso, la plasmafresis parece til en casos fulminantes
de EM que no responden a dosis altas de corticosteroides15.
Los brotes de neuromielitis ptica o enfermedad de Dvic
presentan muy buena respuesta a la plasmafresis.
Inmunomoduladores. Inmunoglobulinas intravenosas.

Las inmunoglobulinas inespecficas se han utilizado con xito en muchas enfermedades autoinmunitarias, entre ellas la
EM. El mecanismo de actuacin de las inmunoglobulinas en
la EM puede ser la inactivacin de los autoanticuerpos mediante la administracin de anti-anticuerpos (antiidiotipos).
Los sujetos sanos y los pacientes con enfermedades autoinmunitarias parecen recuperarse de los procesos autoinmunitarios produciendo estos antiidiotipos, que regularan a la
baja los autoanticuerpos. Como las inmunoglobulinas inespecficas estn preparadas con plasma de miles de personas
sanas, contienen multitud de antiidiotipos. Por lo tanto, la
administracin pasiva de las inmunoglobulinas produce una
regulacin a la baja de la respuesta autoinmunitaria. En los
pacientes con EM, las inmunoglobulinas podran ser beneficiosas porque contienen anticuerpos contra la mielina y contra otras protenas del SNC. Adems, la administracin de
inmunoglobulinas induce la remielinizacin en el modelo
experimental de EM (virus de Theiler), lo que ha sugerido la
utilidad de este tratamiento en las fases progresivas de la enfermedad. Con dosis de 0,15-0,2 g IgG/ kg peso/mes por va
intravenosa, se ha demostrado una mejora en la escala
EDSS, as como una reduccin del nmero de brotes11. Sin
embargo, el efecto sobre la progresin no ha podido ser confirmado por varios estudios que emplearon dosis habituales12
y dosis altas de inmunoglobulinas en formas progresivas secundarias de la enfermedad13.
En general, las inmunoglobulinas son bien toleradas, aunque pueden aparecer algunos efectos adversos leves (fiebre,
malestar general, cefaleas, rash), as como raros pero graves
efectos secundarios como fallo renal, trombosis venosas y meningitis aspticas. Los costos de las inmunoglobulinas y la falta de definicin de su papel concreto en el tratamiento de la
EM han limitado el uso de este agente teraputico; no obstante, es posible que sean eficaces si se emplean en fases precoces de la enfermedad. Con todo, son necesarios ensayos clnicos para aclarar estos aspectos.
Estrategias basadas en el antgeno
Plasmafresis. Se han realizado varios estudios en pacientes

con EM utilizando la plasmafresis, en un intento de elimi4882
Medicine. 2007;9(76):4878-4885
Acetato de glatirmero. El acetato de glatirmero, antes

denominado copolmero-I (Teva Pharmaceutical Industries),
es un compuesto de cuatro aminocidos (cido l-glutmico,
l-alanina, l-tirosina y l-lisina), que se comprob suprima la
induccin de EAE. Su mecanismo de accin no es bien conocido: se pens que actuaba compitiendo con la protena
bsica de mielina por los lugares de unin de las molculas
HLA clase II, pero probablemente su efecto se produce a nivel perifrico, induciendo la transformacin de linfocitos
Th1 en Th2, con perfil antiinflamatorio de produccin de
citocinas. En los ensayos clnicos de clase I se ha demostrado que el acetato de glatirmero reduce la tasa de brotes y la
incapacidad acumulada en la EMRR. Su efecto beneficioso
aparece reflejado en la reduccin del nmero y volumen de
las lesiones activas demostradas en la RM. En general, el acetato de galtirmero se tolera bien. Su efecto secundario ms
frecuente (90% pacientes) es una reaccin local en el lugar
de la inyeccin. En un 15% de los pacientes aparece una reaccin sistmica autolimitada asociada a su administracin,
consistente en palpitaciones, disnea y dolor torcico de menos de 30 minutos de duracin. Este frmaco se ha aprobado en Espaa para el tratamiento de la EM, en dosis de 20
mg/da inyectado va subcutnea. El acetato de galtirmero
no ha demostrado eficacia en las formas de EMSP ni en las
de EMPP, por lo que su indicacin son las formas de EMRR,
con nivel de evidencia clase I (recomendacin A). El acetato
de glatirmero es una buena alternativa al tratamiento con
IFN beta en los pacientes con EM en forma recurrente-remitente16.
El tratamiento con acetato de glatirmero va oral, mielina oral, protena bsica de mielina o con ligandos peptdicos
alterados (APL, pptidos mutados que difieren del pptido
original en uno o dos aminocidos), aunque han obtenido buenos resultados en los modelos experimentales (EAE), no han
demostrado eficacia en los ensayos clnicos y en algunos casos
han sido incluso perjudiciales con empeoramiento del cuadro
clnico previo al tratamiento, por lo que no pueden utilizarse
en la clnica habitual.

Aumento de citocinas antiinflamatorias

Interferones. Son un grupo de ms de 20 glucoprotenas
producidas por numerosas clulas del organismo tras infecciones virales o tras la interaccin de stas con superantgenos o mitgenos. Se clasifican en tipo I (leucocitario y fibroblstico) y tipo II (inmune: linfocitos T y clulas asesinas
naturales [NK]). Hay cuatro variedades de IFN tipo I (alfa,
beta, omega y tau) y una variedad del tipo II (gamma o inmunitario). Tras su unin con el receptor inducen una cascada enzimtica en el citoplasma y luego en el ncleo, que da
lugar a la transcripcin o copia de los genes ligados en molculas de ARNm que constituyen el molde para la sntesis
de diversas protenas, que son las que confieren a los IFN capacidad antiviral, antiproliferativa, inmunomoduladora y
hormonal. Los IFN tipo I son los ms importantes en la induccin de la resistencia celular a la infeccin viral. El tipo II
sera ms importante en la regulacin de la respuesta inmune (el IFN gamma aumenta la expresin de las molculas
CMH de clase II en los macrfagos que actan como clulas
presentadoras de antgenos) accin que puede ser bloqueada
por la administracin de IFN tipo I.
El empleo de los IFN en pacientes con EM se debe a la
hiptesis de que la enfermedad podra estar causada por una
infeccin viral persistente o latente del SNC en personas con
un sistema inmune alterado y al hecho de que los IFN poseen actividades antivirales e inmunomoduladoras. El mecanismo de accin de los IFN en la EM sigue siendo desconocido, pero hay observaciones neuroinmunolgicas que
constituyen la base racional para su uso en esta enfermedad17.
El IFN gamma por va intravenosa provoc un aumento
del nmero de brotes. El IFN linfoblastoide (mezcla de alfa
y beta) no ha demostrado eficacia. El IFN alfa se encuentra
en fase de investigacin avanzada, pero los resultados no son
an concluyentes.
La administracin de IFN beta por va intratecal, en estudios iniciales, demostr su capacidad para reducir la actividad clnica (nmero de brotes), pero la inconveniencia prctica llev a su empleo por va sistmica, subcutnea e
intramuscular.
El IFN recombinante beta-1b (Betaferon Betaseron)
obtenido en Escherichia coli, en dosis de 8 MUI por va subcutnea, en das alternos, ha demostrado una reduccin del
nmero de brotes, un aumento del tiempo entre el primer y
segundo brote y del nmero de pacientes libre de brotes, as
como reduccin de la actividad de la enfermedad medida por
RM (reduccin del nmero de lesiones activas y de la carga
lesional). ltimamente ha demostrado que adems consigue
reducir la progresin en las formas progresivas secundarias.
El IFN beta-la (Avonex) es un recombinante glucosilado idntico en su contenido de aminocidos y en su secuencia al IFN beta humano natural, obtenido en una lnea celular de mamfero (ovario de hamster chino), se emplea a dosis
de 6 MUI (30 g) semanales por va intramuscular, reduciendo la progresin, la tasa anual de brotes y el nmero y el
volumen de las lesiones detectadas por RM.
Otra molcula, el IFN beta-la (Rebif), obtenida tambin en clulas de ovario de hamster chino, similar a la mo-
lcula natural, en dosis de 6 MUI (22g), 3 veces por semana, por va subcutnea, ha demostrado eficacia en todos los
parmetros, consiguiendo reducir el nmero de brotes, aumentar el nmero de pacientes libres de brotes, reducir la
progresin y el nmero de lesiones activas y la carga lesional
medida por RM.
El tratamiento con cualquiera de las molculas de IFN
beta es bien tolerado, siendo las reacciones cutneas (tras administracin subcutnea) y los sntomas seudogripales los
efectos adversos ms frecuentes, en general autolimitados.
El IFN beta est indicado en pacientes con EM definida,
en la forma recurrente-remitente de la enfermedad con signos de actividad (al menos un brote al ao)18-21.
Desde hace aproximadamente 10 aos con IFN beta 1-b
y 7-9 aos con IFN beta 1-a (intramuscular y subcutneo)
existe una amplia experiencia en el tratamiento de la EMRR
con IFN beta. Algunos estudios observacionales han demostrado que el IFN es eficaz y seguro. La eficacia del IFN beta
ha demostrado ser modesta. El 30-40% de los pacientes continan mostrando signos de actividad de la enfermedad a pesar del tratamiento. Sin embargo, la duracin de estos estudios es todava demasiado corta para establecer conclusiones
sobre los efectos a largo plazo del IFN beta.
La indicacin del IFN beta en la EM secundaria progresiva se ha aprobado tras un estudio con IFN beta 1-b que demostr utilidad en la disminucin de la incapacidad que aparece en las formas progresivas secundarias; sin embargo,
otros estudios no han podido confirmar la reduccin de la incapacidad en formas avanzadas de la enfermedad, por lo que
su margen teraputico en la EMPS quedara restringida a pacientes con grados medios de incapacidad22-24.
El tratamiento con IFN beta ha demostrado eficacia en
los pacientes con EMRR, pero no se conoca si iniciar el tratamiento tras el primer brote sera til. Dos ensayos realizados en pacientes con un primer episodio sugerente de desmielinizacin (sndrome clnico aislado) y con alteraciones
en la RM sugestivas de EM con las molculas de IFN beta
(Rebif, Avonex y Betaferon)25,26 demostraron una reduccin de la proporcin de pacientes que se convirtieron a EM
clnicamente definida en un 24 y 43% respectivamente, retraso de la conversin a EM clnicamente definida, reduccin de la actividad medida por RM y de la carga lesional
acumulada y excelente tolerancia. Ambos estudios destacan
la importancia de considerar el tratamiento precoz con terapias modificadoras del curso de la enfermedad. Queda por
saber si el tratamiento precoz es capaz de mejorar el pronstico de la enfermedad a largo plazo.
Inhibicin de la migracin a travs de la barrera
hematoenceflica
Bloqueo de las molculas de adhesin con anticuerpos contra las molculas de adhesin: natalizumab.
Natalizumab. El natalizumab (Antegren/Tysabri) es un
anticuerpo monoclonal recombinante humanizado que se
une a la integrina alfa4 (VLA-4) de los linfocitos, bloqueando la unin de sta con su receptor (VCAM-1), presente en
el endotelio. Este frmaco demostr su eficacia en la reduccin de la actividad de la EM (88% de reduccin de lesiones
Medicine. 2007;9(76):4878-4885
4883
nuevas captadoras de gadolinio, proporcin de pacientes libres de brote significativamente mayor) tras 6 meses de tratamiento. Adems, estos efectos aparecen mantenidos en el
tiempo en el tratamiento de la EMRR. En un ensayo fase II
en monoterapia ha demostrado beneficios en cuanto a la
progresin (42% de reduccin del riesgo de progresar comparado con el placebo) as como una reduccin de la tasa de
brotes del 67% comparado con el placebo, tras 2 aos de tratamiento27. Se ha evaluado el tratamiento combinado de IFN
beta 1-a intramuscular y natalizumab, encontrndose en el
primer ao de tratamiento combinado una reduccin significativa de la tasa anual de brotes del 54% comparado con el
tratamiento con IFN beta 1-a intramuscular solo. Los efectos adversos en estos estudios fueron similares. Los ms frecuentes eran cefalea, fatiga, infecciones de vas respiratorias
bajas, dolores articulares y malestar abdominal. En aproximadamente un 1% de los pacientes tratados aparecieron reacciones de hipersensibilidad, incluyendo reacciones sistmicas graves.
Los excelentes resultados obtenidos en ensayos clnicos
con natalizumab se vieron empaados por la aparicin de dos
casos de leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP) en
dos pacientes que participaban en el brazo de tratamiento del
ensayo de tratamiento combinado de IFN beta 1-a intramuscular con natalizumab. En ambos casos se confirm el
diagnstico histopatolgico de LMP, uno por necropsia y
otro por biopsia. Otro paciente tratado por enfermedad de
Crohn tambin falleci y se confirm que fue debido a la
LMP. Las posibles relaciones del tratamiento con el desarrollo de la enfermedad se evaluaron y recientemente, en vista de los resultados muy positivos en cuanto a eficacia y tras
la evaluacin de los casos de PML, el natalizumab ha sido
aprobado para el tratamiento de la EMRR grave o que no
responde al tratamiento con IFN beta.
Terapias experimentales. Existen otras posibles estrategias
de tratamiento de la EM basadas en la administracin de citocinas antiinflamatorias como el TGF- (transforming growth
factor b) y las interleucinas 4 y 10 (IL-4, IL-10), bloqueo del
receptor de la clula T, bloqueo de las molculas del CMH
clase II, retirada de los linfocitos, y descenso de citocinas
proinflamatorias (factor de necrosis tumoral [TNF ] y linfotoxina [TNF ]) mediante la administracin de anticuerpos, de estatinas o de la pentoxifilina y el rolipram que inhiben la produccin por los linfocitos de estas citocinas. Se ha
intentado, asimismo, la inhibicin de la migracin a travs de
la barrera hematoenceflica, mediante el bloqueo de las quimiocinas, citocinas responsables del reclutamiento selectivo
de clulas inflamatorias y la inactivacin de mediadores de la
inflamacin (radicales libres, los inhibidores de la sintetasa
del xido ntrico y los inhibidores de la conversin del cido
araquidnico). Se intenta promover la remielinizacin, mediante factores de crecimiento, administracin de autoanticuerpos o inmunoglobulinas y el trasplante o implante de
oligodendrocitos. Las estrategias de neuroproteccin podran ser beneficiosas en la EM a la vista del proceso neurodegenerativo que producira el dao axonal desde fases tempranas de la enfermedad. Los agentes que se podran
emplear como neuroprotectores en EM son inespecficos
4884
Medicine. 2007;9(76):4878-4885
para cada va del dao molecular e incluyen: antiinflamatorios no esteroideos, esteroides, tazoles, nitrones, catechinas,
inhibidores de la xido ntrico sintetasa, flavonoides e inhibidores de la fosfodiesterasa. Algunos de los tratamientos estudiados en otras enfermedades podran ser tiles (factores
neurotrficos como el BDGF, el factor de crecimiento I afn
a la insulina, el factor neurotrfico ciliar, las neurofilinas, y
la inopina, xaliprodel o el riluzole, un agente neuroprotector
que inhibe la liberacin de glutamato en los terminales nerviosos y modula los receptores kainato del glutamato, empleado en la esclerosis lateral amiotrfica).
Tratamientos combinados
En general, en el tratamiento de la EM se ha usado una estrategia secuencial, en la que se prueba un tratamiento tras
otro, suspendiendo el previo. Los tratamientos combinados
de varios frmacos que tengan diferentes mecanismos de accin pueden ser mucho ms eficaces a largo plazo que los
tratamientos aislados. Este aspecto debe ser comprobado
mediante ensayos clnicos bien diseados, para los que actualmente existen numerosas dificultades, al no disponerse
de un marcador biolgico de la enfermedad. Varios ensayos
clnicos que combinan distintos frmacos se encuentran en
fase de realizacin con buenos resultados preeliminares. En
general, se trata de combinaciones de IFN beta con otros
frmacos que tienen mecanismos de accin diferentes (acetato
de glatirmero, corticosteroides, mitoxantrona, azatioprina,
metotrexato, ciclofosfamida, micofenolato mofetil, natalizaumab, otros). Algunas de estas combinaciones han demostrado ser seguras y son muy prometedoras, siendo necesario
realizar ensayos con un nmero mayor de pacientes y evaluaciones a ms largo plazo28.
Bibliografa

Metaanlisis
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4885
Protocolo teraputico de la esclerosis mltiple

Servicio de Neurologa. Instituto de Neurociencias Clnicas. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.
Las indicaciones establecidas para el tratamiento actual de la

esclerosis mltiple (EM) son:
Tratamiento del brote agudo

Utilizar, lo antes posible, 6 metilprednisolona intravenosa en
dosis elevadas: 1 g durante 3-10 das ms 1 mg/kg al da de
prednisona oral con disminucin gradual durante 15-30 das.
Si no hay respuesta se pueden usar inmunoglobulinas intravenosas y plasmafresis. Pueden emplearse dosis altas de corticoides por va oral como alternativa a la va intravenosa.
Tratamiento para evitar

el empeoramiento (actividad
y progresin)
En el pasado decenio aparecieron tratamientos (interferones
beta y acetato de glatirmero) para la EM con curso recidivante remitente (EMRR), capaces de reducir la frecuencia y
gravedad de los brotes y la acumulacin de lesiones cerebrales detectadas en la resosnacia magntica (RM). Varios estudios con interferones beta sugieren que tambin puede reducirse la acumulacin de discapacidad, definida por cambios
en la Expanded Disability Status Scale (EDSS) a corto plazo
(hasta cuatro aos). En cuanto a la EM en forma progresiva
secundaria (EMPS), tres estudios fase III con interfern beta
en EMPS han mostrado una reduccin en brotes, actividad y
carga en la RM similares a lo hallado en la EMRR. Sin embargo, slo uno de estos estudios demostr efecto en la progresin, que no fue confirmado en los otros dos estudios.
Adems, existen evidencias neuropatolgicas, clnicas y de la
RM acerca de la existencia de dao axonal precoz en la EM.
La inflamacin se ha asociado con el dao axonal, por lo que
su reduccin podra esperarse que protegiera frente al progresivo dao axonal. Estos datos sugieren que el tratamiento
precoz con agentes que reduzcan la inflamacin es una estrategia teraputica razonable para alterar la progresin de la
enfermedad1,2.
Indicaciones de tratamiento
Debido a que se trata de tratamientos parcialmente eficaces
y con efectos secundarios frecuentes, se plantean una serie de
preguntas: a qu pacientes tratar?, cundo tratar? y durante cunto tiempo? Para intentar contestar a estas preguntas se han publicado varios consensos, o guas clnicas, para
el tratamiento de la EM.
El objetivo de todos estos consensos es dar recomendaciones a los clnicos y otros profesionales interesados en la
enfermedad, y asegurar que el tratamiento estar disponible
para quienes puedan beneficiarse de l. Sin embargo, siempre debe tenerse en cuenta que cada caso ha de ser analizado
individualmente, y la decisin debe adoptarse tras discutir
con el paciente las opciones disponibles. Los pacientes considerados candidatos para iniciar el tratamiento deben reunir
los siguientes requisitos:
1. Tener un diagnstico de EM de acuerdo con los criterios de McDonald3.
2. Presentar un curso clnico que incluya brotes, lo que
excluye las formas de EMPP, para las cuales no existe terapia
eficaz comprobada.
3. Pacientes con un sndrome clnico aislado y que se sospecha estn en alto riesgo de sufrir recadas o padecer EM
(conversin), segn los datos de la RM y el anlisis del lquido cefalorraqudeo.
Otras condiciones son:
1. Que el paciente presente enfermedad activa, indicada
por la historia clnica (existencia de brotes) o por exmenes
clnicos o de RM repetidos (lesiones activas en RM).
2. Que acepte el seguimiento peridico por parte de un
mdico. Que se lleve a cabo una adecuada labor de informacin al paciente antes de la prescripcin, de manera que el
paciente (o la persona que lo cuida) comprenda los beneficios
y riesgos potenciales del tratamiento.
4. El mdico prescriptor (preferentemente un neurlogo) debe asegurar un apoyo continuo durante el tratamiento,
pues los pacientes deben ser evaluados peridicamente para
monitorizar eficacia (finalizacin, cambio), para asegurar el
cumplimiento y para monitorizar los efectos adversos (clnicos y analticos). Es recomendable que todas estas decisiones
sean adoptadas por neurlogos expertos en EM.
Se reconoce que un subgrupo de pacientes puede tener
una larga historia de inactividad clnica y de RM. Estos pacientes no deben tratarse, sino seguirse peridicamente. Es
preciso advertir a los pacientes que el efecto de estos medicamentos en la fertilidad o su seguridad en el embarazo y lactancia no estn establecidos.
Las recomendaciones teraputicas son:
El tratamiento debe considerarse pronto en el curso de la
enfermedad si se cumplen todos los criterios del consenso.
Medicine. 2007;9(76):4913-4916
4913
Todos los frmacos modificadores de la enfermedad sobre los que existe evidencia convincente de estudios fase III
(interfern [IFN] beta 1-a [Avonex, Rebif] IFN beta 1-b
[Betaseron / Betaferon], acetato de glatirmero [Copaxone]) y mitoxantrona deben estar disponibles para los clnicos, de forma que puedan determinar el ms adecuado para
cada paciente.
Existe evidencia de efecto dosis-respuesta con algunos
agentes. A fin de facilitar todas las opciones teraputicas, todas las dosis de cada frmaco deben estar disponibles para los
clnicos.
Suspensin teraputica
El tratamiento debe continuarse, a menos que se planteen las
siguientes situaciones:
1. Falta de beneficio clnico.
2. Efectos adversos intolerables.
3. Nuevos datos que hagan aconsejable la interrupcin
del tratamiento.
4. Aparicin de un tratamiento ms eficaz.
Es razonable contemplar el uso de otros frmacos inmunomoduladores, entre ellos los agentes inmunosupresores
que hayan mostrado eficacia en ensayos clnicos fase III, aleatorizados, controlados con placebo, en pacientes que no toleran los frmacos aprobados, bien por efectos adversos inaceptables o por falta de respuesta clnica.
Tratamiento segn las formas

clnicas3,4
En general debe tenerse en cuenta que:
1. Si hay indicacin es mejor tratar que no tratar.
2. Es mejor el tratamiento precoz, la medicacin contra
la inflamacin es ms til al comienzo de la enfermedad.
3. Debe mantenerse el tratamiento de forma continuada.
Sndrome clnico aislado

Si hay riesgo de conversin a EM (criterios de McDonald):
tratamiento precoz con IFN beta 1-a (Avonex) o IFN beta
1-b (Betaferon).
Formas recidivantes remitentes

Tratamiento con IFN (IFN beta 1-a intramuscular (Avonex), IFN beta 1-a subcutneo (Rebif, IFN beta 1-b (Betaferon) o con acetato de glatirmero (Copaxone) o azatioprina (Imurel ), teniendo en cuenta las caractersticas de
cada frmaco, la situacin clnica, va de administracin, frecuencia y tiempo que tardan en hacer efecto cada frmaco.
Modificaciones teraputicas
Si durante el tratamiento con IFN aparecen:
1. Problemas cutneos: pasar a IFN intramuscular o acetato de glatirmero o azatioprina.
4914
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2. Sndrome pseudogripal incontrolable: pasar a acetato

glatirmero o azatioprina.
3. Depresin grave: pasar a acetato glatirmero o azatioprina.
4. Evidencia de anticuerpos contra IFN con escasa respuesta clnica: pasar a a. glatirmero o azatioprina.
5. Respuesta subptima: valorar incremento de dosis de
IFN.
Si durante el tratamiento con a. de glatirmero aparece
una respuesta clnica escasa o efectos adversos graves: pasar a
IFN beta o azatioprina.
Si durante el tratamiento con azatioprina aparece una
respuesta clnica inadecuada: cambiar a a. de glatirmero o
IFN.
Si fallan las opciones de primera lnea: valorar mitoxantrona o natalizumab y eventualmente valorar combinacin
de frmacos.
En casos muy graves, sin respuesta y rpido deterioro,
considerar la ciclofosfamida y el trasplante de progenitores
hematopoyticos.
Formas progresivas secundarias y PR

Si hay actividad de la enfermedad (brotes, RM):5 IFN
(IFN beta 1-a sc (Rebif ) o IFN beta 1-b (Betaferon).
Si no hay respuesta: mitoxantrona o natalizumab.
Formas progresivas primarias

No hay tratamiento para modificar su curso6.
Actitud frente a la respuesta

inadecuada al tratamiento
Un grupo no despreciable de pacientes con EM no responden o responden de una manera subptima al tratamiento
con inmunomoduladores. En general, estos pacientes continan experimentando el mismo o mayor nmero de brotes y
una discapacidad mayor que antes de instaurar el tratamiento. Pero no existen criterios claros de falta de respuesta o de
respuesta subptima al tratamiento modificador de la enfermedad en EM. Las conclusiones de dos informes de consenso recientes7,8 sobre la cuestin de la identificacin de pacientes que responden mal al tratamiento modificador de la
enfermedad fueron considerar como respondedores subptimos a los pacientes que documentaran uno o ms brotes o
incremento en la tasa de brotes o incremento sostenido de la
progresin durante un perodo de 6 meses a 1 ao tras el inicio del tratamiento. Hubo menos consenso en cuanto al papel de la monitorizacin con RM.
En cuanto al estudio de la respuesta al IFN o al acetato
de glatirmero hay que tener en cuenta las dificultades en la
medicin de la EDSS y la evaluacin de brotes prolongados.
Las caractersticas clnicas que podran influir en la respuesta clnica al IFN, en un estudio con 96 pacientes con EM
tratados con IFN, con anlisis de los anticuerpos neutralizan-
EMRR
Frmacos de
primera lnea
Valorar: Caractersticas de cada frmaco

Situacin clnica
Va de administracin
Frecuencia
Tiempo que tarda en hacer efecto cada frmaco
IFN (IFN beta 1-a im (Avonex)

IFN beta 1-a sc (Rebif)
IFN beta 1-b (Betafern)
Problemas cutneos
IFN im
Azatioprina
Sndrome pseudogripal incontrolable

Depresin grave
Evidencia de anticuerpos contra IFN
con escasa respuesta clnica
Respuesta subptima
Azatioprina
Valorar incremento de dosis de IFN
(Copaxone)
Respuesta clnica escasa

Efectos secundarios
IFN
Azatioprina
Azatioprina (Imurel)
Respuesta clnica escasa

Efectos secundarios
IFN
Frmacos de
segunda lnea
Mala respuesta
Frmacos de
tercera lnea
Valorar ciclofosfamida
Natalizumab o mitoxantrona
Combinacin de frmacos
Casos muy graves, sin respuesta y rpido deterioro,

considerar trasplante de progenitores hematopoyticos
Fig. 1.
Tratamiento de la esclerosis mltiple recidivante remitente (EMRR).
IFM: interfern.
tes (NAB) anti IFN y con criterios de respuesta clnica de uno

o ms brotes o incremento de la EDSS de 1 punto o de 0,5
puntos tras 1 ao de tratamiento en comparacin con el ao
y dos aos previos al inicio del tratamiento, la EDSS basal al
inicio del tratamiento fue la nica caracterstica que se asocia
con la respuesta al IFN, de modo que mayores EDSS basales
implican respuestas ms pobres al IFN. Otro estudio sobre las
caractersticas clnicas de los pacientes que responden de forma subptima al IFN concluan que una tasa mayor de brotes en el ao previo al inicio del tratamiento con IFN en los
pacientes con EMRR y una EDSS mayor en los pacientes con
formas progresivas secundarias se asociaban con una mejor
respuesta al IFN. En este estudio se clasific a los pacientes

nicamente con el nmero de brotes. Los respondedores presentaban durante el primer ao de tratamiento con IFN una
tasa de brotes menor o igual a la que presentaban en el ao
previo al inicio del tratamiento. No incluyeron datos sobre
NAB contra IFN. Los resultados diversos pueden deberse a
los diferentes criterios clnicos adoptados.
En general, la actitud teraputica ante fallos del tratamiento con IFN o con acetato de glatirmero en pacientes
con EMRR, suele basarse en aumentar secuencialmente el
grado de inmunosupresin, ya sea con agentes inmunosupresores o al utilizar tratamientos combinados4,9,10 (fig. 1).
Medicine. 2007;9(76):4913-4916
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ACTUALIZACIN
Tratamiento
sintomtico de las
complicaciones de la
esclerosis mltiple.
Tratamiento
rehabilitador
Tratamiento sintomtico de la esclerosis

mltiple
Mientras se investiga sobre la posibilidad de un tratamiento
curativo efectivo para la esclerosis mltiple (EM), el mdico
en contacto directo con el paciente en el presente debe tratar de aliviar los sntomas de la enfermedad1. Es esencial evaluar peridicamente y en detalle los sntomas, su gravedad y
el impacto que tienen sobre la actividad diaria del paciente.
El esquema teraputico debe considerar un enfoque multidisciplinar de cada sntoma, que incluya frmacos (tabla 1),
rehabilitacin, fisioterapia, terapia ocupacional, urologa,
etc. Los sntomas a los que los pacientes confieren prioridad
en su tratamiento son los siguientes:
PUNTOS CLAVE
Tratamiento sintomtico. El paciente con
esclerosis mltiple (EM) debe ser reevaluado
peridicamente para ajustar el tratamiento
sintomtico segn las necesidades del paciente.
Los sntomas a los que los pacientes con EM
confieren prioridad en su tratamiento son: los
sntomas relacionados con la movilidad
(espasticidad, debilidad y ataxia), la fatiga, la
disfuncin urolgica, intestinal y sexual, el dolor y
otros sntomas paroxsticos, la disfuncin
cognitiva, trastornos del sueo y los sntomas
visuales. Algunos tratamientos pueden ayudar a
mejorar los sntomas de forma individual en los
pacientes con EM, y deben ser ensayados en
caso necesario.
Programa de rehabilitacin. Un programa de
rehabilitacin que se inicie en las primeras fases
evolutivas de la enfermedad puede mejorar el
estado general del paciente, prevenir
complicaciones y contribuir a la educacin del
afectado y sus familiares. En la EM son
beneficiosas: la rehabilitacin cognitiva, la
rehabilitacin del lenguaje, la rehabilitacin
motora y la terapia ocupacional.
Dieta. La dieta de los pacientes con EM debe ser
rica en cidos grasos poliinsaturados (baja en
grasas animales y productos lcteos). Esta dieta
se corresponde con la llamada dieta
mediterrnea, que no restringe ningn tipo de
alimento, pero se basa fundamentalmente en
vegetales, cereales y pescados. Puede ser
suplementada, o no, con cidos grasos
poliinsaturados y/o vitamina E.
Espasticidad
Los objetivos del tratamiento de la espasticidad deben ser
mejorar la funcin, aliviar el dolor y facilitar el cuidado del
paciente. Es imprescindible reconocer las posturas que incrementan la espasticidad y corregirlas en la medida de lo
posible con la ayuda de un fisioterapeuta. Algunos frmacos
mejoran notablemente la espasticidad y deben ser utilizados
siempre que sea necesario. Aunque las revisiones sistemticas2 no han encontrado ningn frmaco que fuera beneficioso de forma concluyente y, por tanto, sus evidencias eran
insuficientes para establecer recomendaciones, algunos tratamientos pueden ayudar a mejorar los sntomas de forma
individual en los pacientes con EM, y deben ser ensayados en
caso necesario.
4886
Medicine. 2007;9(76):4886-4893
Baclofeno. El baclofeno (Lioresal) es el frmaco ms utilizado para tratar la espasticidad. Es un anlogo del cido gamma-aminobutrico (GABA), un neurotransmisor con efectos
inhibitorios sobre todo sobre las interneuronas espinales. Reduce la actividad del reflejo de estiramiento y en consecuencia disminuye el clonus y los calambres. Su efecto secundario
ms importante es el incremento de la debilidad de las extremidades espsticas, con un posible efecto negativo sobre la
deambulacin. Otros efectos secundarios son neuropsiquitricos (euforia, depresin, alucinaciones, confusin), neurolgicos (ataxia, temblor, nistagmo) y gastrointestinales (nuseas, diarrea). Estos efectos suelen ser transitorios al iniciar el
TRATAMIENTO SINTOMTICO DE LAS COMPLICACIONES DE LA ESCLEROSIS MLTIPLE. TRATAMIENTO REHABILITADOR

TABLA 1
Tratamiento sintomtico de la esclerosis mltiple

Sntoma
Espasticidad
Frmaco
Baclofn
Dosis
Va oral
Inicio: tratamiento oral en dosis de 10
mg/8 h y si es tolerado puede
aumentarse a 25 mg/6 h
Efectos adversos
Neuropsiquitricos (euforia,
depresin, alucinaciones, confusin)
Neurolgicos (ataxia, temblor,
nistagmo)
Precauciones
El incremento de la debilidad de las
extremidades espsticas puede tener un
efecto negativo sobre la deambulacin
Gastrointestinales (nuseas, diarrea)

Administracin intratecal de baclofn
Hipotensin
Seleccin cuidadosa de los pacientes
Meningitis
Insuficiencia respiratoria
Tizanidina
Calambres dolorosos
Dantroleno
Va oral
Sequedad de boca
Inicio: 1-2 mg/8 h y si es bien tolerado

puede aumentarse la dosis a 4 o
ms/8 h
Mareo
La mayor dispersin de la dosis (por

ejemplo 2 mg 6 veces al da) es til en la
prevencin del mareo
Va oral
Toxicidad heptica
Efecto nocivo sobre la fuerza muscular
Convulsiones
Requiere supervisin mdica muy

estrecha
Va oral
Efectos sedantes
Ver ficha tcnica
Inicio: 0,5 mg/da pudiendo

incrementarse la dosis hasta un
mximo de 3 mg/da
Relajantes musculares
Va oral
Edema
200 mg/ da
Livedo reticularis
Inicio:25-50 mg/da y puede

aumentarse hasta un mximo
de 400 mg/da
Debilidad
4-aminopiridina
Cpsulas de 5 mg cada 8 horas

Dosis mxima 20-30 mg/da
Temblor
Fatiga
Clonazepam
Amantadina
Ver ficha tcnica
Disminucin en la capacidad de
concentracin
Nerviosismo
Alteraciones del sueo
Cefalea
Modafinilo
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Insomnio
Nerviosismo
Molestias gastrointestinales
Prdida del apetito
Discinesias
Alteraciones urinarias
Hiperreflexia del detrusor
Oxibutinina
Va oral
Sequedad de boca
5 mg/12-8 h
Alteraciones en la acomodacin
visual
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Taquicardia
Tolterodina
Desmopresina
Va nasal
Hiponatremia dilucional
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Cefalea
Nuseas y vmitos
Disinergia vesical
Alteraciones sexuales
Bloqueadores alfa Prazosina Va oral
Hipotensin ortosttica
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Prazosina
Inicio: 0,5 mg/da
Sncopes vasovagales
Tamsulosina
0,4 mg/da
Eyaculacin retrgrada
Fenoxibenzamina
5-10 mg/8 h
Doxazosina
4-16 mg/da
Nicergolina
15-30 mg/da
Sildenafilo
Comprimidos de 50-100 mg
Hipotensin
Contraindicado si se emplean
vasodilatadores tipo nitritos
Tadafinilo
Dolor
Dolor musculoesqueltico
Antiinflamatorios no
esteroideos
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Dolor paroxstico
Carbamazepina
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Otros anticomiciales
Dolor neurognico crnico Tratamientos combinados:
analgsicos
convencionales +
antidepresivos tricclicos
+ anticomiciales
+ estimulacin nerviosa
transcutnea (TENS)
(Contina en pg. siguiente)
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TABLA 1
Tratamiento sintomtico de la esclerosis mltiple (Continuacin)

Sntoma
Frmaco
Dosis
Efectos adversos
Precauciones
Sntomas paroxsticos
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Inhibidores de la
recaptacin de serotonina
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Trastornos del sueo
Frmacos inductores
del sueo en pautas
estndar, durante
ciclos cortos
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Apnea obstructiva
del sueo
Oxigenoterapia continua
con presin positiva
Epistaxis
Diagnstico y seguimiento por

especialista
Anticomiciales
Epilepsia
Anticomiciales
Depresin
Sinusitis
Rinitis
Irritacin local
Congestin nasal
Conjuntivitis
Insomnio
Claustrofobia
Sntomas visuales
Movimientos involuntarios
de los ojos
Memantina
Va oral
Mareo
Inicio 5 mg/da, puede aumentarse

hasta 20 mg/da
Cefalea
Estreimiento
Puede producir somnolencia, cuidado

con automviles y maquinaria peligrosa
El consumo de tabaco puede reducir el
efecto
Confusin
Vrtigo
Cinarizina
Va oral
Somnolencia y astenia
75 mg/12 h
Aumento de peso
Depresin
Sintomatologa extrapiramidal
Efectos anticolinrgicos: posible

agravamiento del glaucoma, hipertrofia
prosttica
Puede producir somnolencia, cuidado
con automviles y maquinaria peligrosa
En esta tabla se revisan los aspectos ms generales de los tratamientos sntomticos ms frecuentemente empleados en la esclerosis mltiple, pero para la utilizacin en la clnica real de los frmacos
incluidos en la tabla, la indicacin, dosis, efectos adversos y precauciones, debe consultarse la ficha tcnica de cada uno de ellos, no responsabilizndose los autores de cualquier error en la utilizacin
de estos tratamientos.
tratamiento o al incrementar la dosis. Se comienza el tratamiento oral con dosis de 10 mg cada 8 horas y si es tolerado
puede aumentarse a 25 mg cada 6 horas.
La administracin intratecal de baclofn ha demostrado
ser un tratamiento muy eficaz de la espasticidad, pero la seleccin cuidadosa de los pacientes es muy importante, pues
es un tratamiento invasivo con potenciales complicaciones,
como la sobredosis, que puede dar lugar a hipotensin, meningitis e insuficiencia respiratoria; adems es un tratamiento costoso.
Tizanidina. La tizanidina (Sirdalud) tiene similares efectos
sobre el reflejo de estiramiento, aunque se cree que tiene mayor efecto que el baclofeno sobre el cerebro. Los efectos secundarios ms frecuentes son sequedad de boca y mareo. La
prdida de fuerza parece menor que con el baclofeno. La dosis habitual de comienzo es 1-2 mg cada 8 horas va oral y si
es bien tolerado puede aumentarse la dosis a 4 o ms mg cada
8 horas. La mayor dispersin de la dosis (por ejemplo 2 mg
6 veces al da) es til en la prevencin del mareo.
Diazepam. El diazepam (Valium) es un buen relajante muscular, pero sus efectos sedantes intensos en las dosis necesarias
para alcanzar la relajacin de la espasticidad hacen con frecuencia imposible su utilizacin en el tratamiento de esta.
Dantroleno. El dantroleno tiene una accin perifrica en la
inhibicin de la contraccin muscular. Es muy efectivo en el
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tratamiento de los calambres dolorosos, pero tiene un efecto

nocivo sobre la fuerza muscular, y es por tanto ms til en el
tratamiento de pacientes no ambulatorios. La dosis de comienzo es de 25-50 mg/da y puede aumentarse hasta un mximo de
400 mg/da. Debe monitorizarse la toxicidad heptica.
Si la monoterapia no es efectiva, pueden combinarse varios de estos frmacos. Adems la fisioterapia tiene un gran
papel para mejorar la espasticidad.
Otros frmacos. La treonina, gabapentina, vigabatrina, el
mexilitn, la ciproheptadina, la clonidina y la memantina son
frmacos que tericamente podran mejorar la espasticidad.
No obstante, ningn ensayo controlado ha confirmado su
papel en el tratamiento de la espasticidad. Algo similar ocurre con el cannabis, que ha recibido mucha atencin por
parte de la sociedad y por los pacientes. Hay evidencias aportadas por ensayos clnicos con un nmero pequeo de pacientes de que los cannabinoides pueden ser potencialmente
tiles en el tratamiento de la espasticidad y ofrecer un beneficio adicional de neuroproteccin, pero muchas preguntas
quedan por responder acerca de la dosis, va de administracin y seguridad de este tratamiento, por lo que no puede ser
recomendado actualmente para el tratamiento de la espasticidad de la EM3.
Las inyecciones intramusculares de toxina botulnica
contribuyen al tratamiento de contracturas locales, pero
debe siempre tenerse en cuenta la relacin coste beneficio de
este tratamiento para cada paciente de forma individualiza-
da, as como su toxicidad, ya que se precisan dosis muy altas,

pero es una alternativa razonable en manos expertas.
La ciruga de la espasticidad (neurectoma, rizotoma)
es un tratamiento agresivo que se reserva como ltima
opcin cuando los tratamientos anteriores no alivian el sntoma.
Debilidad
La debilidad es uno de los sntomas ms incapacitantes de la
EM porque limita directamente la movilidad del paciente.
No se dispone de un tratamiento especfico, pero se est investigando la 4-aminopiridina, un bloqueador de los canales
de potasio. Este frmaco prolonga la duracin del potencial
de accin y puede, en consecuencia, restaurar la conduccin
en los axones desmielinizados. Un estudio controlado con
placebo sugiere el efecto beneficioso de este compuesto en la
incapacidad de ciertos pacientes con EM. Los efectos secundarios potenciales son, sobre todo, las convulsiones y requiere, por tanto, supervisin mdica muy estrecha.
Hay que mencionar, adems, la ayuda de aparatos ortopdicos como bastones, frulas, etc., y por supuesto de la fisioterapia.
Temblor, ataxia
El temblor es un sntoma frecuente y bastante incapacitante
para el paciente. El frmaco ms utilizado para su tratamiento es el clonacepam. La dosis de comienzo es 0,5 mg al da,
pudiendo incrementarse hasta un mximo de 3 mg al da. Los
efectos sedantes y relajantes musculares son las limitaciones
principales para el empleo de este frmaco.
Otros compuestos utilizados o en investigacin son el
propranolol, la isoniazida, la acetazolamida y la primidona.
La gabapentina tambin puede ser de inters en el tratamiento del temblor. Estos frmacos se han probado tambin
para el tratamiento de la ataxia de tronco, pero no han demostrado eficacia. El ondansetron, un antagonista 5H3,
demostr eficacia cuando se administr por va intravenosa,
pero la administracin oral no corrobor su eficacia en el
tratamiento de la ataxia y el temblor.
En pacientes seleccionados, la estimulacin talmica y la
destruccin del ncleo ventral lateral del tlamo con ciruga
esterotxica han demostrado beneficios variables como solucin para el temblor intratable y la ataxia. Esta intervencin
tiene complicaciones graves en un 10% de los pacientes (hemiparesia, disfasia, disfagia).
Como ayuda para el paciente pueden utilizarse instrumentos de la vida diaria adaptados al temblor, sillas de ruedas con soportes rgidos para la cabeza, ortesis mecnicas de
resistencia variable y muequeras lastradas.
Fatiga
La fatiga tiene un gran impacto en la vida diaria del paciente con EM y aparece en algn grado en todos los pacientes.
La fisiopatologa de la fatiga no se conoce bien. En su tratamiento se han empleado varios frmacos con resultados discretos en algunos enfermos. Algunos aspectos prcticos,
como la calidad del sueo o la presencia de dolor, se deben
evaluar y mejorar antes de comenzar un tratamiento farmacolgico.

Amantadina. La amantadina ha demostrado algn beneficio, en algunos estudios, en alrededor del 30% de pacientes
con una dosis de 200 mg al da. Por lo general, es bien tolerada y sus efectos secundarios ms frecuentes son: edema, livedo reticularis, disminucin en la capacidad de concentracin, nerviosismo y alteraciones del sueo. En los pacientes
con fatiga incapacitante un perodo de prueba con amantadina parece recomendable.
En un ensayo que compar amantadina, pemolina y placebo en 119 pacientes, solamente la amantadina mostr un
beneficio significativo en la escala de gravedad de fatiga. El
resto de los parmetros no mostraron diferencias significativas. Existe una revisin sistemtica sobre los tratamientos
farmacolgicos de la fatiga en la que se ha hallado una evidencia moderada de que la amantadina puede aliviar la fatiga en la EM, aunque slo algunos pacientes obtienen beneficios del tratamiento.
Aminopiridina. En la fatiga tambin se ha empleado con
xito puntual la 4-aminopiridina, comentada en el tratamiento de la debilidad.
Inhibidores de la recaptacin de serotonina (fluoxetina
20 mg/da, paroxetina 20 mg/da, sertralina 50 mg/da). Parecen obtener resultados positivos sobre la fatiga. El empleo
del modafinilo en el tratamiento de la fatiga de los pacientes
con EM se encuentra an en fase de evaluacin. Los efectos
secundarios del modafinilo son: cefalea, insomnio, nerviosismo, inquietud, molestias gastrointestinales, prdida del apetito y, rara vez, discinesias4.
Alteraciones urinarias5
Los sntomas vesicales son frecuentes en los pacientes con
EM. Los tipos de alteraciones ms frecuentes son la hiperreflexia del detrusor, en la que pequeos volmenes de orina desencadenan la miccin, con micciones frecuentes (urgencia,
frecuencia, incontinencia), y la disinergia vesical combinada
con frecuencia con hiperreflexia de la vejiga que es la alteracin ms frecuente en EM. En este caso, se producen indecisiones en la miccin, chorro miccional interrumpido y vaciamiento vesical incompleto. Las infecciones urinarias son
frecuentes y deben ser tratadas de forma precoz. La determinacin de los volmenes postmiccionales es muy til en la planificacin del tratamiento adecuado a cada tipo de alteracin:
Hiperreflexia del detrusor con volmenes residuales
postmiccionales bajos (< 100 cc)
Se utilizan anticolinrgicos orales para reducir la hiperactividad del msculo detrusor de la vejiga. El anticolinrgico ms
empleado es la oxibutinina (Ditropan). La dosis habitual es
de 5 mg cada 12-8 horas. Los efectos secundarios son los de
cualquier anticolinrgico, incluyendo sequedad de boca,
alteraciones en la acomodacin visual y taquicardia. Otra alternativa es la propantelina (Pro-Banthine) o la tolterodina
(Detrusitol).
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Tambin se emplean frmacos como el trospio (20 mg

cada 12 horas), que parece tener eficacia similar a la oxibutinina y menos efectos secundarios, el flavoxato (100-200 mg
cada 8 horas), el emepronium (50-100 mg cada 8 horas) y la
diciclomina (20 mg cada 6 horas).
Los antidepresivos tricclicos (imipramina, amitriptilina
o la nortriptilina) pueden ser empleados, por sus propiedades
antimuscarnicas, solos o asociados en dosis bajas.
La desmopresina, frmaco anlogo de la vasopresina,
puede reducir la frecuencia urinaria y la nicturia en algunos
pacientes que no responden a los frmacos anticolinrgicos.
Se administra en aerosol nasal. Tiene efectos secundarios:
hiponatremia dilucional, cefalea, nuseas y vmitos.
Existen datos preliminares sobre la utilidad de los cannabinoides en el control de la hiperactividad del detrusor.
Tambin se han empleado frmacos intravesicales (anticolinrgicos, capsaicina, toxina botulnica) con resultados espordicos positivos. Estos tratamientos slo pueden ser administrados en centros muy especializados.
La estimulacin neural sacra puede emplearse como alternativa para modular la disinergia vesical, en casos que no
responden bien a los anticolinrgicos.
Disinergia vesical
La prazosina puede utilizarse para disminuir la disinergia
entre el esfnter y el detrusor a travs de la relajacin del esfnter interno. La dosis inicial es de 0,5 mg/da y si no hay
problemas de hipotensin puede incrementarse la dosis. Tambin pueden utilizarse otros bloqueadores alfa: tamsulosina
(0,4 mg al da), fenoxibenzamina (5-10 mg cada 8 horas), doxazosina (4-16 mg al da), nicergolina (15-30 mg al da). Todos
ellos tienen efectos adversos similares: hipotensin ortosttica, sncopes vasovagales, eyaculacin retrgrada. Cuando
existen volmenes residuales altos (>100-150) los pacientes
responden mejor a la combinacin de los agentes colinrgicos con auto sondaje intermitente.
En caso de incontinencia deben utilizarse paales de incontinencia durante el da, en los varones puede emplearse,
adems, un colector urinario, particularmente por las noches. El uso de sonda vesical debe evitarse por todos los medios, ya que condiciona la aparicin de infecciones urinarias
repetidas. Para evitar las infecciones urinarias y sus complicaciones, deben realizarse anlisis peridicos de orina, aun
en ausencia de sntomas, y tratar la infeccin en cuanto sta
sea detectada. En casos con infecciones urinarias frecuentes,
es conveniente acidificar la orina mediante la ingesta habitual de vitamina C, como medio de disminuir las mismas.
Tambin existen intervenciones quirrgicas que pueden
ayudar en caso de que medidas menos agresivas hayan fracasado.
Problemas del control intestinal

La alteracin ms frecuente es el estreimiento, que se previene con una ingesta adecuada de lquidos y dieta rica en fibras, o bien administrando metilcelulosa o un coloide hidroflico. La incontinencia fecal es mucho ms infrecuente y debe
tratarse sintomticamente como cualquier tipo de diarrea.
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Alteraciones sexuales5
Son frecuentes, habitualmente asociadas a alteraciones urinarias, en caso contrario debe pensarse en la existencia de
una alteracin psicgena. En el varn, la alteracin de la
ereccin es la alteracin ms frecuente. La ereccin normal
se produce por la relajacin de los msculos lisos en los cuerpos cavernosos. Como respuesta a los estmulos sexuales, los
nervios cavernosos y las clulas endoteliales liberan xido ntrico, el cual estimula la formacin de monofosfato cclico de
guanosina (GMP) por la ciclasa de guanilato, que produce la
relajacin de la musculatura lisa. El sildenafilo (Viagra) es
un potente inhibidor de la enzima que cataboliza la GMP en
el cuerpo cavernoso (fosfodiesterasa tipo 5), aumentando la
respuesta peneana a los estmulos sexuales; ha demostrado
ser muy eficaz en la disfuncin erectil masculina6, y en un estudio doble ciego controlado con placebo ha demostrado la
eficacia en los pacientes con EM y disfuncin erctil (875),
por lo que debe emplearse en la actualidad como frmaco de
eleccin en los pacientes de EM.
Como terapia alternativa, se puede recurrir en la actualidad a la administracin tpica de prostaglandina E1, que posee un ndice ms alto de fracasos, pudiendo utilizarse entonces la inyeccin intracavernosa (Caverjet) y si fracasa
pueden emplearse los distintos tipos de aparatos de vaco y,
como ltimo recurso, los diversos modelos de prtesis existentes. La apomorfina sublingual y el tadafinilo, un frmaco
de mecanismo de accin similar a la del sildenafilo, se han
aprobado recientemente para el tratamiento de la disfuncin
erctil, y podran ser tiles en el tratamiento de este sntoma
en la EM.
La alteracin ms frecuente en la mujer es la anorgasmia.
En ocasiones puede mejorarse con dosis bajas de estrgenos
en crema, en aplicacin vaginal, o de prostaglandina E1 en
administracin vaginal.
El sildenafilo se ha probado en mujeres y parece que podra mejorar algunos aspectos de la disfuncin sexual femenina, por lo que es posible que sea eficaz tambin para mujeres con EM. Otra alternativa pueden ser los dispositivos
elctricos vibrtiles. La falta de lubricacin vaginal puede resolverse mediante lubricantes.
Dolor
Dolor musculoesqueltico
Este tipo de dolor responde a los antiinflamatorios no esteroideos como en pacientes con otras patologas.
Dolor paroxstico
Muchos pacientes de EM se quejan de dolores paroxsticos y
de sensaciones dolorosas extraas que responden bien a la
carbamazepina administrada en las pautas habituales de tratamiento.
Dolor neurognico crnico
Este tipo de dolor es especialmente difcil de tratar, y requiere en la mayora de los casos tratamientos combinados que incluyen analgsicos convencionales de mayor o menor poder
analgsico por va oral o intratecal, antidepresivos tricclicos

y estimulacin nerviosa transcutnea (TENS). Los cannabinoides orales podran tener un papel en el tratamiento del dolor neurognico central de los pacientes con EM segn los resultados modestos, pero favorables, de un estudio doble ciego
controlado con placebo y aleatorizado con dronabinol, un
cannabinoide oral, en 24 pacientes con EM y dolor central.
Sntomas paroxsticos
La neuralgia del trigmino y la epilepsia deben recibir su tratamiento habitual. Otros tipos de alteraciones paroxsticas
son ms infrecuentes y autolimitadas, y responden por lo general bien a la carbamacepina y a otros frmacos anticonvulsivos (gabapentina, topiramato), en las dosis habituales. En
algn caso, estos trastornos paroxsticos estn en relacin
con un brote y ceden con el tratamiento con corticosteroides
mejor que con el tratamiento sintomtico, o bien con la
combinacin de ambos.
Alteraciones psicolgicas y cognitivas

La alteracin ms frecuente es la depresin, que debe tratarse con pautas estndar. El manejo de la depresin consiste en
reconocer, en primer lugar, el trastorno y despus en un adecuado tratamiento psicolgico y farmacolgico. El uso de los
nuevos inhibidores de la recaptacin de serotonina puede ser
recomendado sobre la base de su menor nmero de efectos
adversos.
Las alteraciones cognitivas no tienen tratamiento, pero
un adecuado enfoque de la situacin del paciente y su familia por un psiclogo experto puede ayudar. Los pacientes con
dficit de atencin pueden beneficiarse de la rehabilitacin
cognitiva basada en programas informticos.
Trastornos del sueo

Son infradiagnosticados en la EM. Suelen consistir en somnolencia diurna, latencia de sueo prolongada y ms despertares nocturnos. En ocasiones pueden aparecer movimientos
peridicos durante el sueo.
En primer lugar, hay que considerar la posibilidad de que
estos trastornos sean efectos secundarios de alguna medicacin, o de que estn asociados a otros trastornos del estado
de nimo o relacionados con secuelas de la enfermedad como
disfuncin vesical, espasmos, etctera. En tal caso, habr que
poner solucin a estos problemas.
Una buena higiene del sueo es fundamental: reduccin
de consumo de cafena y nicotina y horarios estables. Pueden utilizarse frmacos inductores del sueo en pautas estndar, durante ciclos cortos, que ayuden a regular los ritmos de sueo.
Los movimientos peridicos durante el sueo, una vez
identificados, pueden tratarse con levodopa (50 mg al da al
acostarse). Otras alternativas son la bromocriptina, la pergolida, la trazodona, el clonazepam, el valproato y la gabapentina.
En algunos pacientes puede aparecer apnea obstructiva

del sueo, que puede ser tratada de forma muy eficaz con
oxigenoterapia continua con presin positiva.
Otros sntomas
Sntomas visuales
Si existe reduccin de agudeza visual, los pacientes se deben
referir a una clnica oftalmolgica para evaluar la correccin
de la prdida de visin. Los movimientos involuntarios de los
ojos disminuyen la visin y pueden tratarse con frmacos
como el baclofeno, gabapentina, isoniazida y la memantina.
Vrtigo
El vrtigo puede mejorar con tratamientos habituales para
este sntoma, cinarizina y clorperacina. La fisioterapia tiene
un papel importante cuando la situacin se hace crnica.
Disfagia
La disfagia puede aparecer hasta en un 45% de los pacientes.
Cuando es leve puede tratarse mediante consejos y ejercicios
dirigidos por un logopeda. Si es grave, debe evaluarse con
una videofluoroscopia y en el caso de que tragar sea inseguro o que la alimentacin sea inadecuada, puede plantearse el
realizar una gastrostoma percutnea.
Disartria
La disartria es comn en los pacientes con EM. Mejora con
un programa de logopedia especficamente orientado.
Tratamiento rehabilitador
La neuro-rehabilitacin debe considerarse como una forma de
tratamiento integral de la enfermedad, con enfoque multidisciplinar, y puede conseguir una mejora funcional importante incluso en pacientes con incapacidades graves7,8. Debe incluir la
fisioterapia, psicoterapia, terapia ocupacional, cuidado de las
alteraciones esfinterianas, etc. En general, la asistencia debe ser
ambulatoria, pero los ingresos intermitentes pueden facilitar la
aproximacin entre el paciente y el equipo, se ha demostrado
que proporciona beneficios que persisten durante meses9.
La rehabilitacin requiere una evaluacin y programacin individuales y con metas claras prefijadas. La mayora
de los pacientes comienzan un programa de rehabilitacin
cuando han perdido funciones importantes, sobre todo la capacidad de andar; sin embargo, un programa de rehabilitacin que se inicie en las primeras fases evolutivas de la enfermedad puede mejorar el estado general del paciente,
prevenir complicaciones y contribuir a la educacin del afectado y sus familiares. Un buen programa de rehabilitacin
tiene beneficios tanto fsicos como psquicos. Varios ensayos
clnicos han demostrado la efectividad a corto plazo de algunos programas de rehabilitacin. Queda por demostrar la
eficacia a largo plazo de esas estrategias, que es difcil de demostrar por problemas metodolgicos y ticos, ya que tanto
los pacientes como los clnicos tienen la idea de que la rehabilitacin es beneficiosa tanto a corto como a largo plazo.
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La rehabilitacin regeneradora se dirige a proporcionar al

paciente el mximo grado de autonoma y la rehabilitacin de
mantenimiento intenta prevenir la prdida de funciones y las
complicaciones. La rehabilitacin puede ser til en la mejora
de las funciones o en la adecuacin a las nuevas discapacidades.
En los pacientes con discapacidades graves se dirige a adecuar
el ambiente al paciente, maximizando la independencia del paciente y educando al cuidador. En los pacientes en recuperacin de un brote, puede adelantar la recuperacin motora.
Los aspectos de neurorehabilitacin que ms se emplean
en EM son:
Rehabilitacin motora
Los dficit cognitivos en la EM pueden beneficiarse de la

rehabilitacin cognitiva. En general se dividen en dos tcnicas: entrenamiento de las habilidades funcionales y rehabilitacin orientada por procesos. El entrenamiento de las habilidades funcionales involucra a actividades muy concretas y
se llevan a cabo en las mismas circunstancias en las que se
producirn. Por otra parte, la rehabilitacin orientada por
procesos involucra a determinados dficit de reas cognitivas: atencin/concentracin, planes motores, procesamiento
visuo-espacial, tcnicas de aprendizaje y memoria, funciones
ejecutivas como el razonamiento, habilidades de organizacin, planeamiento, resolucin de problemas. Los programas individuales se basan en el patrn de deterioro del paciente. Se repiten los ejercicios teraputicos hasta que se
alcanzan unos objetivos predeterminados en cada rea cognitiva. En la rehabilitacin orientada por procesos se utilizan
dos mtodos: a) la restauracin, que busca mejorar la funcin
cognitiva deficiente y b) la compensacin que hace uso de las
reas preservadas mediante estrategias, ayudas externas (por
ejemplo: relojes de alarmas, libro de memoria, etiquetas)
para sustituir las funciones cognitivas deficientes.
La aplicacin de programas de terapia fsica a los pacientes

con EM representa una parte fundamental de la rehabilitacin. Los estiramientos pasivos son importantes para prevenir las contracturas musculares y las anquilosis articulares.
La espasticidad mejora tambin con las movilizaciones pasivas. En el caso de que el paciente presente debilidad, el programa de ejercicios ser diseado de acuerdo con sus capacidades especficas, utilizando la movilidad pasiva, activa o
activa asistida. Una vez superada esta fase, se puede comenzar con ejercicios contra resistencia isomtricos e isotnicos.
Un programa de ejercicios completo incluir tambin ejercicios cardiovasculares (natacin, bicicleta).
Las alteraciones de la ambulacin son el resultado de la
combinacin de varias discapacidades (debilidad, espasticidad, ataxia). El uso de ortesis puede ser necesario cuando la
debilidad altera la marcha. La ortesis ms usada en la reeducacin de la marcha es la ortesis tobillo-pie, que se coloca
dentro del zapato y se sujeta con una banda en la pierna.
Debe evaluarse el uso de un bastn de uno o cuatro apoyos
o de un andador.
Son muy tiles los programas de reeducacin de la marcha, que tienen como metas el fortalecimiento de los msculos de los miembros superiores y la estabilidad del tronco
para mantener una postura y equilibrio correctos. Para todo
esto se hacen ejercicios en barras paralelas y se entrena la
marcha en escaleras y pendientes.
En el caso de que el paciente no sea candidato a un programa de reeducacin de la marcha, se debe plantear la adaptacin de una silla de ruedas para permitir mayor independencia.
El empleo de nuevas tecnologas, como la realidad virtual, parecen muy prometedoras en la neurorrehabilitacin
de dficit cognitivos, del estrs y en el entrenamiento motor
de los pacientes con EM10.
Rehabilitacin del lenguaje
Terapia ocupacional
La terapia para la afasia es una de las terapias de neurorrehabilitacin ms antiguas; sin embargo sus efectos sobre el lenguaje son an controvertidos. La terapia debe evolucionar
con el paciente y, en cualquier caso, la terapia del lenguaje
provee de estrategias compensatorias para el paciente y la familia que son de gran importancia.
La terapia ocupacional trata las disfunciones que afectan a

las capacidades del individuo para desenvolverse en la vida
cotidiana (autocuidado, trabajo, ocio, juego y relaciones interpersonales). Existen muchos mecanismos, tcnicas de
adaptacin y modificaciones arquitectnicas que facilitan y
mejoran las capacidades funcionales del paciente respecto al
ambiente. El terapeuta ocupacional tiene la funcin de realizar un plan de actividades diarias, atendiendo a las capacidades del paciente y a sus necesidades. Los objetivos generales de la terapia ocupacional en la EM son: mantener y
restaurar la capacidad fsica, mental y social del paciente,
mantener el mximo grado de independencia en la realizacin de las actividades de la vida diaria, y aconsejar e indicar
las ayudas tcnicas y adaptaciones que pueda precisar tanto
el paciente como su familia. La adaptacin de objetos que
forman parte de la vida cotidiana puede cambiar de forma
trascendental la calidad de vida de los pacientes con discapacidades. As, por ejemplo, la adecuacin de los teclados de
ordenador permite que algunos pacientes con graves difi-
Rehabilitacin cognitiva
Rehabilitacin de la disartria
El anlisis del componente motor del lenguaje incluye el
anlisis del discurso hablado, en el que se deben concentrar
la atencin en la respiracin, fonacin, resonancia, articulacin y prosodia. Dada la gran variedad de disartrias que podemos encontrar, la terapia debe ser individualizada. En general, la terapia estar diseada para animar a compensar las
funciones perdidas, la adquisicin de las habilidades necesarias para producir un lenguaje comprensible y el desarrollo
de habilidades de auto-anlisis y correccin.
4892
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cultades de coordinacin o motoras continen trabajando y

les facilita el acceso a la informacin, el trabajo y el ocio a
travs de Internet, abrindoles al mundo y respetando su independencia11.
Otras formas de tratamiento:

tratamientos empricos de medicina
alternativa-no convencional,
tratamientos dietticos
Tratamientos empricos de medicina
alternativa-no convencional
Son tratamientos no basados en conocimientos cientficos.
Es importante para el mdico a cargo de pacientes con EM
conocer estos tratamientos, para poder orientarles y estar
alerta por la posibilidad de interacciones que produzcan
efectos adversos o disminucin de la eficacia de los frmacos
utilizados para el tratamiento de la EM.
En general, la dieta y los suplementos de cidos grasos,
vitamnicos o minerales no presentan contraindicaciones y
pueden ser recomendados a los pacientes, siempre despus
de una evaluacin individual de cada caso.
Entre los tratamientos empricos citaremos, a ttulo informativo, los siguientes: levaduras intravenosas (Propermyl),
extracto pancretico (Dopropanex), extractos de corazn y
pncreas (Pancorphen), veneno de serpiente (Proven, Venogen, Horvi MSA), octacosanol, superoxidodismutasa (Orgoteina, Orgosein, Palosein), clorhidrato de procana, dimetil
sulfxido (DMSO), alfasal (Clorazone, vitamina X), terapia
celular, alergenos, Rodilemid, vacunas autgenas, Proneut,
alfafetoproteina (AFP), revitalizacin inmunobiolgica, enzimas proteolticas, orotato clcico, fosfato aminoetilo clcico,
calcio, magnesio, vitamina D, bicarbonato y fosfatos sdicos,
EDTA, calostro hiperinmunitario, terapia metablica, clorhidrato de promazina, terapia de Le Gac, nistatina, acupuntura, estimulacin de la columna dorsal, oxgeno hiperbrico,
ciruga de las arterias vertebrales, ultrasonidos, magnetoterapia, terapia de la oclusin dental, cambio de los empastes de
amalgama de mercurio, implantes de cerebro, histerectoma,
dieta libre de alergenos, dieta libre de gluten, alimentos crudos (dieta de Evers), dieta de Mc Dougal, dieta restringida en
fructosa y pectina, dieta Cambridge y otras dietas lquidas,
dieta sin sacarosa ni tabaco, vitaminas, terapia megavitamnica, terapia megaascrbica, minerales, cerebrsidos, aloe vera,
suplemento de la dieta con enzimas vegetales, bacterianas o
animales, y seccin del msculo del escaleno. Respecto a todas estas terapias, debemos decir que no existe ninguna prueba cientfica que demuestre la utilidad de ninguna de ellas,
por lo que no pueden ser recomendadas. En el caso de la acupuntura, no existen pruebas que sugieran que la misma tenga
un efecto ni sobre el curso de la enfermedad ni sobre el manejo de los sntomas; sin embargo, la acupuntura podra tener
un papel en el alivio del dolor y del espasmo muscular. Tanto el ejercicio como la relajacin pueden constituir una valiosa y agradable terapia para las personas con EM. El yoga y la
meditacin podran mejorar la calidad de vida de dichas personas, ya que mejoran su funcionamiento fsico y social. Existen algunas organizaciones con cursos especialmente diseados para personas con discapacidades fsicas.
Dado que no se dispone de una terapia curativa en el momento actual, y que los pacientes crnicos buscan desesperadamente su curacin, stos pueden ser proclives a aceptar
tratamientos que en muchos casos no cumplen con las reglas
de la tica profesional. Por ello, se considera que los pacientes de EM deberan aceptar nuevas propuestas de terapia
slo si su participacin en ellas se realiza conjuntamente con
sus mdicos habituales y si el precio del tratamiento no merma sus recursos financieros.
Tratamientos dietticos
Debe evitarse la utilizacin de regmenes dietticos estrictos,
ya que nicamente ha demostrado un beneficio marginal la
utilizacin de una dieta rica en cidos grasos poliinsaturados
(baja en grasas animales y productos lcteos). Esta dieta se corresponde con la llamada dieta mediterrnea12, que no restringe ningn tipo de alimento, pero se basa fundamentalmente
en vegetales, cereales y pescados13. Puede ser suplementada, o
no, con cidos grasos poliinsaturados y/o vitamina E14.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiolo
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ACTUALIZACIN
Enfermedad de
Alzheimer.
Concepto.
Etiopatogenia.
Manifestaciones
clnicas. Criterios de
sospecha. Formas de
presentacin.
Historia natural.
Diagnstico
diferencial
M. S. Barquero Jimnez y M. A. Payno Vargas
Servicio de Neurologa. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.
Introduccin
La enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa ms frecuente
de demencia. Definimos la demencia, segn los criterios del
DSM-IV, como un sndrome clnico que implica deterioro
intelectual respecto a un nivel previo, generalmente crnico
como sucede en esta enfermedad, pero no necesariamente
irreversible ni progresivo, como sera el caso en otras etiologas. Este deterioro intelectual conlleva una afectacin de las
capacidades funcionales del sujeto, suficiente para interferir
sus actividades sociolaborales normales1.
Esta definicin se recomienda en funcin de la evidencia
cientfica; en un extenso metaanlisis sobre la validez de los
criterios de diagnstico clnico, realizado en el ao 2001 por el
comit de estndares de calidad de la Academia Americana de
Neurologa2, se aconseja utilizar los criterios DSM-IV para el
diagnstico de demencia (tabla 1)3 y los criterios NINCDSADRDA para el diagnstico especfico de EA (tabla 2)4.
En la EA el sndrome clnico tpico es una demencia con
un perfil de afectacin cognitiva cortical. Este perfil cortical
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PUNTOS CLAVE
Introduccin. La enfermedad de Alzheimer es la
forma ms frecuente de demencia. Clnicamente
se reconoce por la aparicin de dicha demencia
con dficits relacionados con afectacin de reas
corticales cerebrales, amnesia, afasia, apraxia y
agnosia, aunque la certeza diagnstica slo se
puede confirmar histopatolgicamente.
Etiopatogenia. Se han identificado tres genes
cuya afectacin condiciona la presencia de
enfermedad de Alzheimer de forma familiar
autosmica dominante de inicio temprano. De
ellos, el ms frecuente es el de la presenilina 1 en
el cromosoma 14; son minora el de la presenilina
2 del cromosoma 1 y el de la protena precursora
de amiloide en el cromosoma 21. El factor de
riesgo gentico ms constante en estudios
poblacionales es el gen de la apoprotena E en el
cromosoma 19, cuyo alelo -4 aumenta el riesgo
de padecer la enfermedad fundamentalmente en
edades avanzadas. En cualquier caso, el factor de
riesgo ms relevante en epidemiologa para la
enfermedad de Alzheimer es la edad. La
educacin y la actividad mantenida parecen ser
protectoras.
Aspectos clnicos (tcnicas diagnsticas). En la
enfermedad de Alzheimer el sntoma ms
constante es la alteracin de la memoria, sobre
todo la memoria a corto plazo. En el curso de la
evolucin de la enfermedad de Alzhemier
aparecen sntomas cognitivos y tambin anmicos
y psicticos de forma ms inconstante. Para
determinar la existencia de algn trastorno
cognitivo sugerente de enfermedad
neurodegenerativa es necesario practicar una
evaluacin neuropsicolgica fiable. No existen
todava marcadores biolgicos inequvocos de la
enfermedad de Alzheimer. Ninguna exploracin
complementaria puede actualmente por s sola
definir el diagnstico.
Deterioro cognitivo ligero. El diagnstico de
deterioro cognitivo ligero indica la existencia de
un deterioro que puede corresponderse con las
fases iniciales de una demencia. Es necesario
prestar atencin a estos pacientes que estn en
riesgo de sufrir una demencia prximamente.
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ENFERMEDAD DE ALZHEIMER. CONCEPTO. ETIOPATOGENIA. MANIFESTACIONES CLNICAS. CRITERIOS DE SOSPECHA.

FORMAS DE PRESENTACIN. HISTORIA NATURAL. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
TABLA 1
TABLA 2
Criterios diagnsticos de demencia DSM-IV
Criterios NINCDS-ADRDA para el diagnstico de la enfermedad de

Alzheimer
1. Deterioro de memoria como sntoma ms precoz y prominente

Alteracin de la capacidad de registrar, almacenar y recuperar informacin
nueva
Prdida de contenidos mnsicos relativos a la familia o al pasado.
2. Presencia de al menos una de las siguientes:
Afasia
Apraxia
Agnosia
Alteracin de la funcin ejecutiva (capacidad para el pensamiento abstracto y
para planificar, iniciar, secuenciar, monitorizar y detener un comportamiento
complejo)
Los tems de los criterios 1 y 2 han de ser suficientemente graves como para
provocar un deterioro significativo de la actividad social o laboral
3. Estos tems representan un dficit respecto de un nivel previo
4. Los dficits no ocurren nicamente en el curso de un delirio
Criterios para el diagnstico clnico de enfermedad de Alzheimer probable:

Demencia, diagnosticada mediante examen clnico y documentada con
el Miniexamen Mental de Folstein, la escala de demencia de Blessed u otras
similares, y confirmada con tests neuropsicolgicos
Deficiencias en dos o ms reas cognitivas
Empeoramiento progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas
No alteracin del nivel de conciencia
Comienzo entre los 40 y los 90 aos, con mayor frecuencia despus de los 65
Ausencia de alteraciones sistmicas u otras enfermedades cerebrales que pudieran
producir el deterioro progresivo observado de la memoria y de las otras funciones
cognitivas
Apoyan el diagnstico de enfermedad de Alzheimer probable:
Deterioro progresivo de alguna funcin cognitiva especfica (afasia, apraxia
y agnosia)
Alteraciones conductuales y en la realizacin de las actividades diarias habituales
se define por la presencia de afasia, apraxia y agnosia. En este

patrn cortical el defecto de memoria afecta la codificacin y
consolidacin de informacin, con la memoria de procedimientos mejor preservada. Existe un patrn temporal en la
prdida del recuerdo (peor lo ms reciente); el dficit visuoespacial y de clculo es ms temprano, y es frecuente la anosognosia. El perfil de las demencias frontosubcorticales tpicamente se caracteriza por el hecho de no presentar como
elementos primordiales la afasia-apraxia-agnosia, con una
correcta codificacin y almacenamiento de informacin en
los procesos mnsicos, aunque con dficit para evocar la informacin, con enlentecimiento en el procesamiento de la
informacin con dficits notables y constantes en tareas ejecutivas (poca flexibilidad cognitiva, secuencias), y mayor
trastorno del humor (depresin, ansiedad). Esta distincin se
esquematiza en la tabla 3.
El diagnstico de certeza de la EA se obtiene por la confirmacin en el estudio histolgico del parnquima cerebral
de unas lesiones caractersticas de distribucin hipocmpica
y neocortical de tipo ovillos neurofibrilares y placas neurticas, que aparecen en una cuanta suficiente como para poder
cumplir los criterios anatomopatolgicos ya definidos en la
literatura5.
Dentro del grupo definido histolgicamente como EA
nos podemos encontrar diferentes formas de presentacin
clnica, siendo las ms frecuentes las formas de inicio tardo
(mayor de 65 aos), tanto espordicas como con agregacin
familiar, que constituyen ms del 95% de los casos que vemos en la clnica, y las formas de inicio presenil (menor de
65 aos), tambin con agregacin familiar o espordicas.
Antecedentes familiares de trastorno similar, especialmente si obtuvo confirmacin

anatomopatolgica y
Pruebas complementarias:
lquido cefalorraqudeo normal, en las determinaciones estndar
EEG normal o con alteraciones inespecficas
Atrofia cerebral en TAC, objetivndose progresin de la misma en observacin
seriada
Aspectos clnicos compatibles con el diagnstico de enfermedad de Alzheimer
probable, tras excluir otras causas de demencia:
Mesetas en la progresin de la enfermedad
Sntomas asociados de depresin, insomnio, incontinencia, ideas delirantes,
ilusiones, alucinaciones, accesos emocionales, fsicos o verbales, alteraciones
de la conducta sexual, prdida de peso
Otras alteraciones neurolgicas en algunos pacientes, especialmente en los que
se hallan en fase avanzada, como hipertona, mioclonas o alteracin de la marcha
Convulsiones en fase avanzada de la enfermedad
TAC cerebral normal para la edad del paciente
Aspectos que convierten el diagnstico de enfermedad de Alzheimer probable
en incierta o improbable:
Instauracin brusca o muy rpida
Manifestaciones neurolgicas focales como hemiparesia, alteracin de la
sensibilidad o de los campos visuales o incoordinacin en fases tempranas de la
evolucin
Convulsiones o alteraciones de la marcha al inicio o en fases muy iniciales de la
enfermedad
Diagnstico clnico de enfermedad de Alzheimer posible:
Demencia con ausencia de otras alteraciones sistmicas, psiquitricas y
neurolgicas que puedan causar esa demencia, pero con una instauracin,
manifestaciones o patrn evolutivo que difieren de lo expuesto para el diagnstico de
enfermedad de Alzheimer probable
Presencia de una segunda alteracin, cerebral o sistmica, que podra producir
demencia pero que no es considerada por el clnico como la causa de sta
En investigacin, cuando se produce deterioro gradual e intenso de una nica
funcin cognitiva, en ausencia de otra causa identificable
Criterios para el diagnstico de enfermedad de Alzheimer definitiva:
Criterios clnicos de enfermedad de Alzheimer probable
Comprobacin histopatolgica, obtenida a travs de biopsia o autopsia
EEG: electroencefalograma; TAC: tomografa axial computarizada.
Etiopatogenia
La EA sigue siendo hoy en da una enfermedad de etiologa
desconocida, en la que se han propuesto mltiples teoras,
siendo la ms aceptada la existencia de un factor gentico que
condiciona (y en algunos casos excepcionales causa) la enfermedad sobre la que actan factores medioambientales,
todava no muy bien definidos en la actualidad. A efectos
prcticos analizaremos estos factores etiopatognicos como
factores de riesgo.

Factor de riesgo gentico
La EA se considera hoy una enfermedad genticamente
compleja. Los genes aqu mencionados explican solamente
una proporcin pequea de casos de EA con agrupacin familiar. Quedan un grupo importante de sujetos con EA de
inicio tardo, que son los casos clnicos ms frecuentes, sin
una clara justificacin gentica como factor causal.
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TABLA 3
Diferencias clnicas entre demencias corticales y subcorticales

Demencias corticales
Demencias subcorticales
Memoria
Dificultad para consolidar informacin.
Alteracin del recuerdo
Lenguaje
Afasia temprana
Habitualmente ausencia de afasia al inicio
Funciones visuoespaciales
Alteradas
Alteradas
Memoria de procedimientos menos afecta
Clculo
Alterado desde el inicio
Preservado hasta el final
Funciones frontales
Inicialmente bien preservadas
Alteradas desde el inicio
Velocidad de procesamiento cognitivo
Normal hasta el final
Disminuida desde el comienzo
Personalidad y nimo
Normal/ indiferente
Alterados
Presencia de movimientos anormales
Ausentes al inicio. En fases avanzadas mioclonas y signos extrapiramidales
Con frecuencia presentes (parkinsonismo, corea, etc.)
Genes causales de formas familiares. Se han identificado

tres genes que generan formas familiares de tipo autosmico
dominante de inicio presenil: gen de la presenilina 1, situado
en el cromosoma 14 y mutado en la mayora de los casos en
esta condicin familiar precoz autonmica dominante; gen de
la presenilina 2 situado en el cromosoma 1 y gen de la protena precursora del amiloide situado en el cromosoma 216,7. El
mecanismo por el que mutaciones en estos tres genes producen la enfermedad es que generan un aumento de -amiloide
(componente principal de las placas seniles visibles en la histologa), actuando las presenilinas a nivel del complejo de las secretasas que procesan la protena precursora del amiloide8.
Genes que confieren riesgo. Otro factor gentico de riesgo de la enfermedad, que es el que se ha mostrado ms constante en estudios poblacionales, aunque no es necesario ni
causal, es el gen de la apolipoprotena E, localizado en el cromosoma 199. El riesgo depende de la ausencia o presencia de
un alelo -4 (riesgo 4 veces mayor), o de los dos (riesgo 6 a 8
veces mayor). Cuando existe este alelo aumenta la carga de
amiloide en las lesiones cerebrales y anticipa la edad de inicio de los sntomas.
En diversas poblaciones seleccionadas se han descrito
otros genes o locus de riesgo adicionales, pero no aparecen de
forma tan generalizada como el de la ApoE en distintas poblaciones, por lo que no alcanzan relevancia suficiente como
para ser considerados marcadores de riesgo definitivos.
Agregacin familiar. El gran factor de riesgo epidemiolgico es la presencia de un familiar afecto de la enfermedad. Independientemente de las citadas formas familiares relacionadas con un gen de presentacin autosmica dominante,
aproximadamente el 40% de los pacientes presentan historia
familiar de demencia, de incluso hasta un 50% en los rangos
de poblacin muy anciana (mayor de 85 aos)10. Otro factor
de riesgo familiar es el de las madres que tienen un hijo con
sndrome de Down: se ha descrito mayor incidencia de hijos
con sndrome de Down en mujeres que acaban padeciendo
una EA, lo que podra sugerir un componente de herencia
materna en la enfermedad por factores no bien determinados.
Edad y sexo
El factor de riesgo biolgico no gentico ms importante
para la EA es la edad. Aunque no es una enfermedad del an4930
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ciano s se relaciona directamente con el envejecimiento, de

modo que el riesgo de padecerla se duplica cada 5 aos por
encima de los 65, siendo su prevalencia cercana al 40% en el
grupo de edad de ms de 85 aos. Con respecto al sexo, su
incidencia es algo mayor en mujeres11.

Factores de riesgo cardiovascular
Entre los factores de riesgo modificables estn en primer lugar los comunes a la enfermedad cerebrovascular: hipercolesterolemia, hipertensin arterial en la edad media de la
vida, diabetes mellitus, tabaquismo, sndrome metablico,
hiperhomocisteinemia, obesidad y elevado consumo de grasas en la dieta. Con relacin a ello se ha descrito un posible
papel protector de las estatinas en algunos estudios, as como
la utilizacin de antioxidantes (vitamina E y C) y el mantenimiento de una actividad fsica constante y moderada como
factores protectores del desarrollo de la enfermedad12-15.
Tambin se ha mostrado como factor de riesgo la presencia de
antecedentes de traumatismo craneal. Ilustra este hecho la aparicin de degeneracin neurofibrilar en el cerebro de los sujetos portadores de una demencia pugilstica16. El trauma craneal podra afectar la barrera hematoenceflica facilitando la aparicin de respuestas inmunes en l, o daar directamente la gla
o neuronas, y tambin incrementar la expresin cerebral de
-amiloide, hiptesis que se apoya en datos experimentales.
El riesgo de desarrollar EA tras un traumatismo craneoenceflico es mayor en sujetos portadores del gen de la ApoE417,18.
Inflamacin
La inflamacin sistmica sera otro factor de riesgo. La utilizacin de antiinflamatorios no esteroideos parece conllevar
disminucin de riesgo epidemiolgico, lo que podra estar
justificado por la asociacin de EA con fenmenos agudos y
crnicos de inflamacin como parte de la fisiopatologa de
esta enfermedad19,20.
Educacin
El ms importante de los factores de riesgo modificables que
pueden comportarse como factores de proteccin en el desa-
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Factores de riesgo
Edad
Mutaciones: PS1, PS2, APP
ApoE4, 2macroglubulina
Otros polimorfismos
Signos clnicos:
prdida de memoria
Defectos cognitivos
Demencia
Mecanismos:
no bien conocidos
Actuando sobre
Neuronas vulnerables
Hipocampo. Crtex entorrinal.
Neocrtex. Neuronas colinrgicas
de prosencfalo basal
Cambios patolgicos
Depsito de amiloide
NFT. Gliosis. Otros
codificacin como para la recuperacin, estando prcticamente normal

la memoria inmediata. Igualmente
la memoria a largo plazo est mucho
mejor preservada en las fases iniciales de la enfermedad, aunque puede
encontrarse un cierto grado de afectacin en exploraciones detalladas.
Estado final
Muerte celular
Afectacin del lenguaje

La afectacin del lenguaje se muestra comnmente con frecuentes
defectos de nominacin, en parte
relacionados con el defecto mnsiFig. 1. Progresin de la enfermedad de Alzheimer. PS1: preselinina 1; PS2: preselinina 2; APP: protena preco y la afectacin de la memoria secursora del amiloide.
mntica. Por este motivo en las tareas de fluidez por nominacin el
rendimiento es peor cuando se solicita que nomine elementos de una categora (animales) que
rrollo de la enfermedad sera la educacin, incluido el hecho
si la tarea se realiza por criterios no semnticos (palabras que
de mantener una actividad mental sostenida durante el proempiecen por una letra determinada).
ceso del envejecimiento11,21.
Patogenia
Seguimos sin saber cul es el mecanismo ltimo que hace
progresar la enfermedad. Lo que s conocemos es que en esta
enfermedad se produce una degeneracin neuronal que afecta a la conduccin sinptica, apareciendo alteraciones de la
neurotransmisin, as como del metabolismo de la sustancia
amiloide, lo que provoca su depsito, conllevando la modificacin de la respuesta neuroinmune. La figura 1 ofrece una
sinopsis de la patogenia.
Aspectos clnicos
Afectacin de otras funciones

La afectacin de funciones visuoespaciales aparece tambin en
fases medias-tempranas de la enfermedad, siendo frecuentes
los defectos de orientacin visual. Las praxias se alteran ms
tardamente. Aunque defectos leves de funciones ejecutivas se
pueden detectar en fases moderadas de la enfermedad, e incluso dificultad para planificar funciones complejas, su implicacin en la sintomatologa del paciente (abandono de autocuidado, etc.) suelen aparecer en fases avanzadas del
proceso patolgico, lo que nos permite distinguir a estos pacientes de aquellos que presentan una demencia frontal en la
que esta sintomatologa es ms inicial. El defecto gnsico ms
frecuente y precoz es la anosognosia, la falta de reconocimiento de enfermedad, que en muchas ocasiones dificulta el
manejo del paciente.
Sntomas cognitivos
La EA presenta histolgicamente una evolucin tpica en la
progresin de las lesiones, con afectacin inicial de la corteza entorrinal que se extiende al hipocampo y desde ah hacia
estructuras de las reas de asociacin neocorticales comenzando por la confluencia temporoparietal posterior22. En lgica correspondencia, inicialmente la EA causar un sndrome amnsico, que se sigue de una anomia, que al principio
sera selectiva para objetos infrecuentes, y posteriormente
trastorno de la funcin semntica y de la alteracin de la
orientacin visuoespacial.
Duracin
Muy variable. La evolucin media de la enfermedad, desde el
inicio de la sintomatologa, es de 8 a 12 aos23, aunque la
gran mayora de los pacientes no completan todo el proceso
de la enfermedad, mortal en s misma, falleciendo por patologa intercurrente, sobre todo infecciones respiratorias o de
origen urinario.
Sntomas psicolgicos y conductuales

Trastorno de memoria
El sntoma inicial ms comn en la EA es la prdida de memoria, de forma que aunque pueden existir pacientes que tengan
formas de inicio atpicas en las que el primer sntoma sea neuroconductual o defectos de lenguaje, siempre se puede constatar un defecto de memoria con una exploracin neuropsicolgica adecuada. La prdida de memoria en la EA afecta
fundamentalmente a las tareas mnsicas a corto plazo (recordar informacin aprendida pocos minutos antes) tanto para su
En el curso de la evolucin de la enfermedad es prcticamente constante la aparicin de sintomatologa no cognitiva,

hoy denominados sntomas psicolgicos y conductuales.
Trastornos anmicos y afectivos. Depresin
Entre estos sntomas los ms frecuentes son los relacionados
con los trastornos anmicos y afectivos. Los ms frecuentes
son los sntomas depresivos (hasta en el 60-70% de los paMedicine. 2007;9(77):4928-4935
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cientes), si bien es infrecuente que los pacientes lleguen a

cumplir criterios de depresin mayor. Por otra parte la presencia de un cuadro depresivo de inicio en la vejez, aunque
revierta con tratamiento adecuado, es factor de riesgo para
desarrollar una EA, por lo que estos pacientes deben ser vigilados. Es importante recordar que la depresin forma parte de la sintomatologa de la enfermedad, aunque en algn
caso haya sintomatologa depresiva reactiva al defecto. En la
EA existe una alteracin de los niveles de catecolaminas por
alteracin del locus coeruleus; quizs por ello la respuesta al
tratamiento puede no ser tan buena como en los pacientes
con depresiones genuinas.
Sntomas psicticos
La sintomatologa psictica tambin es frecuente la EA, especialmente en fases moderadas y moderadamente severas.
Los sntomas ms frecuentes son la aparicin de ideas delirantes, especialmente delirios de robo, celotipias y en alguna ocasin ideas paranoides, que aparecen en un porcentaje
cercano al 30% de los pacientes. El segundo sntoma psictico en frecuencia de aparicin son las alucinaciones que
suelen ser visuales, a diferencia de la esquizofrenia en la que
suelen ser auditivas. En el caso de que las alucinaciones aparezcan muy precozmente habra que sospechar la presencia
de una enfermedad por cuerpos de Lewy, en la que son mucho ms precoces y protagonistas en la sintomatologa del
paciente, hasta el punto de estar incluidas como criterio
diagnstico. De cualquier manera, la presencia de alucinaciones en estos pacientes es un criterio de mal pronstico, ya
que en estos casos la progresin de la enfermedad suele ser
ms rpida.
Cambios de personalidad
Tambin aparecen con mucha frecuencia, casi en el 75% de
los pacientes, cambios en la personalidad, fundamentalmente apata, aunque tambin puede aparecer desinhibicin y alteracin en los patrones de comportamiento social.
En las fases avanzadas de la enfermedad puede darse
agresividad, inicialmente reactiva a situaciones desencadenantes del entorno (aseo, cambios en la rutina, etc.); suele ser
agresividad verbal, pero en ocasiones tambin aparece agresividad fsica. Las reacciones catastrficas, el trastorno de la
conducta alimentaria y la conducta sexual inadecuada tambin pueden aparecer en fases moderadamente severas y severas de la enfermedad.
Es importante recordar que la sintomatologa psicolgica y conductual es sumamente disruptiva para la convivencia
en el entorno de los pacientes, siendo la causa ms frecuente
de institucionalizacin; por ello es necesario siempre tratarla con el frmaco ms especfico y eficaz posible.
La exploracin neurolgica, si exceptuamos la evaluacin de
funciones cognitivas, es normal hasta las fases ms avanzadas de la enfermedad en las que aparecen signos de liberacin frontal (signo de Grasping, hociqueo y presencia de
reflejo palmomentoniano), rigidez generalizada de tipo pa4932
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TABLA 4
Analtica recomendada en el paciente en estudio por demencia

Necesaria
Optativa
Hemograma y VSG
Bioqumica y sedimento de orina
Bioqumica sangunea:
Proteinograma
Glucosa, creatinina, colesterol,

transaminasas, GT, fosfatasa alcalina,
bilirrubina, sodio, potasio, calcio
y protenas totales.
Hormonas tiroideas: T4 libre y TSH
VIH
Vitaminas: B12 y folatos
Estudio de lquido cefalorraqudeo
Serologa lutica
Otras
VSG: velocidad de sedimentacin globular; TSH: hormona estimuladora del tiroides; VIH:
virus de la inmunodeficiencia humana.
ratnico y alteraciones de la marcha, fundamentalmente de

tipo aprxico.
Tambin en fases avanzadas de la enfermedad pueden
aparecer signos extrapiramidales que suelen ser de predominio rgido acintico y simtricos. Si aparecen en fases tempranas de la enfermedad debemos sospechar que se trate
realmente de una demencia por cuerpos de Lewy difusos.
Evaluacin neuropsicolgica
La exploracin neuropsicolgica deber ser suficientemente
extensa y completa como para registrar con seguridad el deterioro de las funciones cognitivas, seleccionando para cada
funcin a explorar las pruebas estandarizadas y puntuaciones
de corte apropiadas para la edad y el nivel de formacin acadmica del paciente, teniendo en cuenta su actividad profesional. Adems, el explorador deber tener la experiencia suficiente como para discernir entre la dificultad o incapacidad
del paciente para resolver las pruebas neuropsicomtricas y
el bajo rendimiento debido nicamente a otras situaciones,
como patologa psiquitrica o simulacin, por lo que se recomienda que se realice por un neuropsiclogo o un neurlogo experto.
Evaluacin de laboratorio
Aunque en la actualidad no existe un marcador biolgico definitivo para diagnosticar la EA es obligatorio realizar un estudio analtico destinado a descartar demencias tratables. En
la tabla 4 se sealan las pruebas hematolgicas recomendadas, pero siempre hay que recordar que cada paciente puede
requerir alguna exploracin ms, dependiendo de los datos
obtenidos en la historia y la exploracin. Es importante no
olvidar que este estudio analtico es obligado, porque si bien
las demencias secundarias a estas etiologas son muy infrecuentes, no es raro que la alteracin de alguno de estos parmetros acte como coadyuvante en la evolucin de la enfermedad y sea un factor de aceleracin en la progresin de la
sintomatologa.
El nico dato que alcanza algn nivel de significacin
como posible marcador biolgico es la determinacin de los
niveles de A-42 que estn disminuidos en lquido cefalorraqudeo, especialmente si se correlacionan con los de prote-
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na Tau, que estn elevados, pero al tratarse de una prueba invasiva su aplicacin en la clnica diaria es menor.
TABLA 5
Criterios DSM-IV para el deterioro cognitivo asociado a la edad

Deterioro de la actividad cognoscitiva
Neuroimagen estructural
Al igual que con los datos de laboratorio, no existe ninguna
tcnica de neuroimagen que por s misma sea suficiente para
realizar un diagnstico de certeza de EA. Sin embargo, debe
practicarse al menos una vez un estudio de neuroimagen estructural, no slo con la finalidad de descartar otras etiologas como causa de demencia, sino poder orientar el diagnstico24,25: la atrofia de predominio bitemporal apoyar ms una
demencia tipo Alzheimer o una demencia por cuerpos de
Lewy difusos, pero si es de predominio frontal nos puede
ayudar al diagnstico de una demencia frontal. Del mismo
modo, detecta lesiones subcorticales, especialmente de origen
vascular, muchas veces silentes. En este sentido, la mejor resolucin de la resonancia magntica es la prueba de eleccin.
Los estudios de neuroimagen funcional, si bien no son necesarios como prueba diagnstica de rutina, pueden ser tiles.
Su utilidad puede estar en valorar demencias degenerativas de
inicio focal, como puede ser la afasia primaria progresiva, o
para ayudarnos en el diagnstico diferencial de entidades
complejas como la degeneracin corticobasal, en la que el patrn de perfusin asimtrico puede sernos de gran utilidad, o
incluso en aquellos casos en los que la neuroimagen estructural no muestre alteraciones significativas. En estos pacientes la
observacin de un patrn tpico de hipoperfusin temporoparietal en SPECT (tomografa por emisin de fotn nico) o
de hipofuncin en FDG-PET (tomografa por emisin de positrones con fluorodeoxiglucosa) pueden ayudarnos en el
diagnstico26,27. En la actualidad existen datos muy interesantes, pero todava no concluyentes con PET en los que se utilizan ligandos que se unen a -amiloide. Estos ligandos permiten objetivar depsitos de -amiloide en regiones frontal,
temporal y parietal en los casos de EA. Sin embargo, tambin
se ha objetivado depsito de este marcador en sujetos no dementes, por lo que todava no est definida su utilidad clnica.
Deterioro cognitivo ligero

Aunque la historia natural de la EA comienza con la constatacin de un defecto de funciones cognitivas, habitualmente
memoria, que alteran de forma suficiente el rendimiento social y laboral del paciente, este fenmeno clnico es secundario a un proceso neurodegenerativo en el que la muerte neuronal precede en aos a la aparicin de los sntomas.
Por este motivo entre la normalidad absoluta y la demencia existe un tiempo en el que aparecen quejas que podramos clasificar de menores por su escasa repercusin cl-
Demostrado objetivamente
A consecuencia de la edad y que est dentro de los lmites normales de esa edad
Los individuos con este dficit pueden tener problemas para recordar nombres
o citas y experimentar dificultades para solucionar problemas complejos
Esta categora slo debe usarse tras haber determinado que el deterioro cognitivo
no es atribuible a un trastorno mental especfico o a una enfermedad neurolgica
TABLA 6
Criterios fundamentales para deterioro cognitivo ligero

Quejas cognoscitivas documentadas en la evaluacin
Preservacin de actividades de vida diaria
Subtipos propuestos:
Amnsico: predomina el defecto de memoria
Amnsico con afectacin de otros dominios cognitivos: si se altera otra funcin
cognitiva junto con la memoria (atencin, funcin ejecutiva, habilidades
visuoespaciales, lenguaje, etc.)
No amnsico de un solo dominio si se altera cualquier otro dominio cognitivo
diferente de la memoria
No amnsico multidominio: si se altera ms de un dominio cognitivo pero
no la memoria
nica, que posiblemente sean ya los sntomas iniciales de la

enfermedad.
En este momento no somos capaces de precisar qu sntomas y en qu pacientes son los iniciales de este proceso, o
cules de ellos son sntomas de otras enfermedades degenerativas del sistema nervioso central, e incluso dada su variabilidad en el conjunto de la poblacin, si nos enfrentamos a
la normalidad cuando estudiamos a un sujeto aislado. Por ese
motivo se dise el concepto deterioro cognitivo ligero,
que es importante recordar que en este momento no se trata de una categora diagnstica, ya que este colectivo de pacientes puede tener evoluciones muy dispares.
El objetivo de detectar a estos sujetos es seleccionar una
poblacin de riesgo y en el seguimiento de la misma poder
obtener datos suficientes que nos permitan en el futuro detectar los sntomas iniciales de las diferentes patologas (no
sntomas predictores, pues seran ya sntomas de enfermedad) con el fin de anticipar el momento diagnstico y poder
realizar tratamientos ms adecuados en cada caso, en el momento en que podamos contar con ellos.
La definicin operativa del deterioro cognitivo ligero
ms aceptada se detalla en la tabla 5; la definicin del deterioro cognitivo ligado a la edad, concepto relacionado pero
no coincidente con el deterioro cognitivo ligero, se expone
en la tabla 6. Dependiendo de los criterios diagnsticos empleados la prevalencia es diferente. Para el deterioro cognitivo ligero es entre el 3 y el 6%; para el deterioro cognitivo
asociado a la edad, entre 9 y 27%. Se encuentran tasas de
progresin anual a demencia de 3,7 a 13% para el deterioro
cognitivo ligero y de 10 a 18% para el deterioro cognitivo
asociado a la edad28-31.
El concepto de deterioro cognitivo ligero se ha ido matizando en el tiempo28,32, de forma tal que hoy en da se hacen
diferentes subclasificaciones dentro de este grupo de poblacin. Se han postulado 4 subtipos, que se muestran en la taMedicine. 2007;9(77):4928-4935
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Sntomas neuroconductuales
TABLA 7
Criterios clnicos para el deterioro cognitivo leve amnsico
Si los sntomas iniciales son fundamentalmente neuroconductuales con depresin, apata, con disfuncin ejecutiva o
transtornos afsicos muy iniciales debemos plantearnos
como primera posibilidad la demencia frontotemporal.
Prdida de memoria, preferiblemente confirmada por un informador vlido

Cognicin general esencialmente normal
Actividades de la vida diaria mayoritariamente normales
Objetivacin de prdida de memoria para su edad
No demente
Demencia vascular
bla 6. El subtipo mejor sistematizado en este momento sera
el de tipo amnsico, que con ms frecuencia es la forma inicial de una EA, y cuyos criterios se detallan en la tabla 7. El
inters de esta subclasificacin es que la sospecha diagnstica puede ser diferente segn subtipos, como se muestra en la
figura 2.
El diagnstico diferencial de la EA debe plantearse inicialmente con el resto de las demencias degenerativas primarias,
siendo en este caso el dato fundamental una detallada historia clnica y una evaluacin neurocognitiva y neuroconductual cuidadosas.
Sntomas parkinsonianos
Si la historia clnica muestra datos de parkinsonismo en las
fases iniciales de la enfermedad, si aparecen de forma precoz alucinaciones visuales, cadas, sncopes, polimioclono
nocturno o alteraciones del sueo REM, debemos plantearnos como primer diagnstico una enfermedad por cuerpos de Lewy difusos. El parkinsonismo espontneo en la
fase inicial de la enfermedad tambin puede indicar una parlisis supranuclear progresiva o una demencia vascular
subcortical. Si el parkinsonismo fuera muy asimtrico y se
acompaara de un signo de la mano ajena, probablemente
nos enfrentemos a una degeneracin corticobasal. En la EA
pueden aparecer signos extrapiramidales, pero generalmente en la fase avanzada de la enfermedad, y suelen ser ms simtricos.
Trastorno de la marcha
La inestabilidad de la marcha, sobre todo si se acompaa de
cadas frecuentes en el inicio de la sintomatologa, nos debe
hacer pensar en enfermedades como la hidrocefalia normotensiva o la parlisis supranuclear progresiva (PSP).
Sndrome cerebeloso
Si en la exploracin nos encontramos en las fases iniciales un
sndrome cerebeloso asociado o no a piramidalismo, especialmente si la historia es rpidamente progresiva, debemos
pensar en una enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, atrofia
multisistmica, encefalitis lmbica o lesiones estructurales focales como tumores cerebrales o lesiones vasculares.
De cualquier manera, es preciso hacer hincapi en que
nuestra mejor herramienta para el diagnstico diferencial de las
demencias es el tiempo. En primer lugar porque debemos disponer de tiempo suficiente para realizar una historia clnica detallada y una evaluacin neurocognitiva y neuroconductual
adecuada, y en los casos en los que no tengamos claro el diagnstico preciso, ser su evolucin en
el tiempo en sucesivas revisiones lo
que finalmente nos permita emitir
un diagnstico definitivo.
Amnsico
Dominios mltiples
Demencia vascular
Envejecimiento normal
Dominio nico no amnsico
Demencia frontotemporal
Enfermedad de Lewy
Afasia primaria progresiva
DCL
Fig. 2. Posibles formas de evolucin del deterioro cognitivo leve (DCL).
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Si el paciente tiene importantes factores de riesgo vascular y

en la exploracin de funciones cognitivas aparecen signos de
afectacin cortical y frontosubcortical debemos plantearnos
una demencia combinada vascular y degenerativa. En los casos excepcionales de pacientes con marcados factores de riesgo vascular, en los que la exploracin muestre afectacin
fundamental de estructuras frontosubcorticales, deberemos
descartar que se trate de una demencia vascular por enfermedad de pequeo vaso.
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Bibliografa

Metaanlisis
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ACTUALIZACIN
Tratamiento
de la enfermedad
de Alzheimer
M. Baquero Toledo
Consideraciones especficas del grupo

de patologa
La enfermedad de Alzheimer (EA) y las enfermedades similares afectan, obviamente, a personas concretas, pero por la naturaleza de los sntomas que expresan los pacientes, tambin
afectan, de hecho de modo muy significativo, a todo el entorno personal, social y familiar de cada persona. Por ello, la
orientacin al tratamiento de la EA y entidades relacionadas
tiene algunos aspectos diferentes a los usuales en enfermedades sin esas caractersticas. Teniendo una perspectiva holstica biopsicosocial de la expresin de la enfermedad como gua,
en la expresin de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), y por ello contando tanto con la afectacin biolgica
etiolgica como con la variabilidad de su expresin individual, familiar y social, puede plantearse ms adecuadamente
la teraputica de las enfermedades neurodegenerativas.
Si bien la investigacin en enfermedades neurodegenerativas permite pensar que prximamente puede existir una posibilidad de influir sobre la gnesis y la progresin de la afectacin1, los planteamientos teraputicos actuales en la EA y
entidades relacionadas se pueden considerar bsicamente sintomticos. Los sntomas de las enfermedades que producen
demencia suelen clasificarse en cognitivos y no cognitivos. Los
cognitivos tienen el valor diagnstico fundamental, un valor
localizador de alteracin regional cerebral, y son usados clnicamente para definir la naturaleza y extensin de la afectacin,
evolucionando paralelamente a sta. Al constituir la base de
los criterios diagnsticos y el ncleo definitorio de la afectacin, han permitido identificar los casos de modo sistemtico,
y con ello la prctica de investigaciones regladas en las que se
ha podido comprobar la eficacia de determinados tratamientos en la expresin de la enfermedad, y estos tratamientos especficos sern tratados en primer lugar en este artculo.
Por otra parte, existen sntomas no cognitivos, fundamentalmente conductuales o psicolgicos. Si bien en rigor
existen sntomas no cognitivos puramente neurolgicos, como
son mioclonas, crisis epilpticas, trastornos de la marcha,
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PUNTOS CLAVE
Generalidades. En cualquier momento evolutivo
de la enfermedad de Alzheimer (EA) es posible
evaluar medidas teraputicas que puedan mejorar
la situacin clnica del afecto. No cabe el
nihilismo teraputico en este grupo de
enfermedades, aunque los tratamientos actuales
slo tienen efectos sintomticos o paliativos El
tratamiento de la EA depende en gran medida del
grado de afectacin presente, del grado de
progresin de la enfermedad neurodegenerativa.
Anticolinestersicos. Los anticolinestersicos son
los frmacos de eleccin en el tratamiento de las
fases leve y moderada de la EA. Donepezilo,
rivastigmina y galantamina, los tres
anticolinestersicos actualmente en uso, tienen
efectos similares. Todos ellos mejoran los
sntomas de la enfermedad La limitacin
fundamental de su uso viene dada por su
tolerancia gastrointestinal. No tienen otros
efectos secundarios relevantes.
Memantina. En fases avanzadas de la EA y otros
tipos de demencia, est tambin indicado el
tratamiento con memantina La memantina es
un antagonista del glutamato que, como los
anticolinestersicos, tiene efectos positivos
demostrados de modo concluyente, aunque
clnicamente resulten marginales, y carece de
especiales conflictos en el uso clnico en cuanto a
tolerancia y efectos secundarios.
Otros frmacos. Los antidepresivos y los sedantes,
en particular los neurolpticos, son tiles en el
manejo sintomtico de los pacientes afectos de
demencia: en las fases iniciales son ms usados
los antidepresivos y en las ms avanzadas los
sedantes.
Estimulacin cognitiva. La estimulacin cognitiva
tiene uso en las fases iniciales de cualquier
proceso que curse con deterioro cognitivo. Su uso
resulta ser complementario al tratamiento
farmacolgico.
temblor, movimientos anormales, incooordinacin, o ms

complejos, como contracturas y alteraciones posturales, que
no son de orden psicolgico ni conductual, los sntomas no
cognitivos ms relevantes son los relacionados con el comportamiento de los pacientes y su estado de nimo. No son
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TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
especficos de estas enfermedades, ni las definen, ni tienen

una relacin o evolucin paralela a la progresin de la enfermedad. Los trastornos de tipo afectivo, fundamentalmente
de tipo depresivo, suelen predominar en las primeras fases y
los puramente conductuales en las moderadamente avanzadas, mientras que en las ms avanzadas tienden a perder relevancia en cualquier caso. Estos sntomas no cognitivos,
pese a no ser especficos de enfermedad neurodegenerativa y
presentar, por lo comn, poco valor diagnstico, tienen funcionalmente la suficiente relevancia, por su propia entidad y
por su repercusin en su entorno familiar y social, especialmente en su ncleo cuidador2, y merecen consideracin en el
tratamiento sintomtico. El uso de medicaciones disponibles
para determinadas indicaciones, cuyos efectos pueden ser beneficiosos o tiles en el manejo de algunos de los sntomas
que presentan los pacientes, ser tratado en segundo lugar en
esta revisin.
En la gnesis de los sntomas de las enfermedades que
producen demencia se implican factores ambientales y psicolgicos, de modo asociado a los factores neuropatolgicos
que estn presentes en todos los casos con el patrn histolgico de afectacin regional en su momento evolutivo concreto. Sin restarle en absoluto importancia a esta causa neurobiolgica, algunas actuaciones ambientales pueden hacer ms
llevadera la expresin de la enfermedad globalmente. Respecto del cuidador, bien individual, como en la mayora de casos,
bien en una mayor extensin, como ncleo cuidador, la existencia o no de relaciones previas con el paciente y las habilidades relacionales que pueda tener, pueden modular los sntomas de la enfermedad. Por esto mismo, en el conjunto de
los planteamientos teraputicos caben aproximaciones no farmacolgicas, que se pueden hacer simultneamente a las
farmacolgicas, y que trataremos al final de este trabajo.
Medicina basada en la evidencia

y demencia
La aplicacin estricta de las normas de la medicina basada en
la evidencia al uso de frmacos en este campo de las demencias se enfrenta actualmente con las limitaciones histricas de
la investigacin clnica en este campo. De este modo, las nicas indicaciones inequvocas son las del uso de anticolinestersicos en la EA, aislada o con trastorno vascular asociado, y
la de memantina en demencia avanzada. El uso de otras medicaciones slo se sustenta en clases de indicios de menor potencia. No obstante, cabe anotar que los anticolinestersicos
fueron testados en ensayos clnicos en los que mayoritariamente no se exclua especficamente la degeneracin frontotemporal, y en los que tampoco se distingua la enfermedad
por cuerpos de Lewy difusos. El uso en estas entidades nosolgicas, que vienen definindose con mayor exactitud en pocas ms recientes, est tambin fundamentado en esos ensayos, pero no de modo especfico. Finalmente, la impresin
clnica suele dar por buenos resultados clnicos en el uso de
algunas medicaciones, que en rigor no tienen un indicio cientfico potente en su indicacin; en ocasiones, las escalas de valoracin de la mejora pueden ser demasiado groseras para recoger algunos resultados. Por todo ello, aunque en esta
revisin pretendemos comentar todos los aspectos teraputicos tiles, encontramos en muchas ocasiones niveles bajos de
evidencia cientfica, siendo a veces meras recomendaciones
de expertos o fisiopatolgicamente fundamentadas.
Consideraciones generales previas

al tratamiento farmacolgico:
normas de uso de frmacos
Estas normas son de aplicacin, sobre todo en el manejo de
frmacos con bajo nivel de recomendacin3,4. Son normas
de prudencia para intentar mejorar el rendimiento de un frmaco en relacin con los objetivos del tratamiento e intentar
eludir o aprovechar posibles efectos adversos: intentan maximizar los beneficios de un tratamiento en cada caso concreto. No pueden considerarse indicaciones absolutas, sino recomendaciones generales de uso de frmacos en el manejo
de pacientes afectos de enfermedades comprendidas en el
grupo de la EA.
1. Muchas veces no pueden tratarse todos los sntomas
presentes. Hay que priorizar el tratamiento de aquellos ms
conflictivos y elegir un sntoma diana principal del tratamiento.
2. Se debe elegir un frmaco por su efecto sobre ese sntoma diana y sus posibles efectos secundarios; valorar interacciones medicamentosas. Debe comenzarse con dosis bajas
y la titulacin ha de ser paulatina (Start low, go slow en ingls).
Se han de admitir como positivos resultados teraputicos
parciales cuando no pueden obtenerse resultados completos
en el sntoma diana.
3. Se debe evitar introducir varios frmacos a la vez, y
ante todo, evitar las medicaciones con efecto anticolinrgico.
4. Es preferible intentar un ajuste de dosis de un frmaco ya prescrito a su sustitucin por otro frmaco. Es recomendable anticipar tcticas de ajuste de dosis conjuntamente con los cuidadores.
Inhibidores de la acetilcolinesterasa
Si existe una recomendacin constante ante el diagnstico de
EA en estadio leve o moderado, es la de ensayar tratamiento
con inhibidores de la acetilcolinesterasa, tambin llamados anticolinestersicos; a pesar de ello, no deja de ser una indicacin
controvertida en algunos aspectos5. En conjunto, este grupo
de frmacos ha demostrado su utilidad en ensayos clnicos aleatorizados con grandes nmeros de pacientes, y en los que
muestran un comportamiento similar en la mejora de todo
tipo de sntomas asociados a la EA6. Los anticolinestersicos
actan inhibiendo el metabolismo de la acetilcolina, de modo
que esta no se degrada en colina y acetato tan rpidamente
como en las personas no tratadas. La inhibicin de la acetilcolinesterasa permite que molculas de acetilcolina permanezcan disponibles durante ms tiempo en el espacio sinptico.
Con ello se palia de alguna manera el dficit de produccin de
acetilcolina de la EA, entidad que afecta en gran medida a las
neuronas implicadas en la transmisin colinrgica.
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TABLA 1
Frmacos anticolinestersicos aprobados para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer

Frmaco
Tacrina
Donepecilo
Rivastigmina
Galantamina
Marca comercial (Espaa)
Cognex
Aricept
Exelon, Prometax
Reminyl
Grupo qumico
Acridina
Piperidina
Carbamato
Alcaloide
Vida media
Corta
Larga
Corta
Corta
Inhibicin
Reversible
Reversible
Pseudoirreversible
Reversible
Dosis diaria eficaz (y por toma) 80-160 mg

(20-40 mg cuatro veces al da)
5-10 mg (dosis nocturna)
6-12 mg
(3-6 mg dos veces al da)
16-24 mg
(8-12 mg dos veces al da)
Titulacin de dosis
S, inicia 40 mg (10 mg, 4 al da)
No precisa
S, inicia 3 mg/ da (1,5 mg dos veces al da) S, inicia 8 mg/ da (4 mg dos veces al da)
Selectividad AchE
No
Otras
Hepatotoxicidad precisa control GPT
En su comportamiento farmacolgico, los anticolinestersicos tienen muchos aspectos comunes destacables:

1. Todos ellos tienen una ventana teraputica relativamente estrecha. Sus efectos son dependientes de la dosis usada, tanto los buscados como los secundarios. Se debe alcanzar una dosis mnima para poder obtener beneficio clnico.
El beneficio clnico aumenta con la dosis, hasta llegar al punto de dosis mxima en el que se incrementan sus efectos secundarios hasta el punto de interferir con su efecto beneficioso. En todos ellos se recomienda para el ajuste de dosis y
la titulacin un perodo de 4 semanas para cada ajuste.
2. El beneficio clnico que proporcionan se extiende a todos los sntomas de la enfermedad, tanto cognitivos como no
cognitivos, a escalas particulares de distintos sntomas, a las
actividades de la vida diaria y a globalidad del estado del paciente.
3. Algunos datos disponibles permiten pensar que pueden tener influencia en la evolucin de la enfermedad, modificndola.
4. Sus efectos secundarios son en general dosis dependientes y constantes en caso de aparecer. Los ms frecuentes e importantes en la clnica son los digestivos (anorexia, vmitos,
diarrea y borborigmos), teniendo menor relevancia los cardacos (bradicardia) y los neurolgicos (parkinsonismo, inestabilidad y debilidad) u otros (secrecin nasal e insomnio).
En la tabla 1 se ofrece una comparacin de los anticolinestersicos con uso aprobado en la actualidad. No parece
probable que se comercialicen nuevos frmacos del grupo. Si
bien todos ellos tienen un comportamiento farmacolgico similar, a pesar de tener un origen qumico diferente, cabe
destacar que existen diferencias entre ellos:
Tacrina
Es el primer frmaco del grupo y carece de uso clnico en la
actualidad. Se ha abandonado su uso, quizs por su hepatoxicidad y su posologa incmoda comparada con cualquier otro
anticolinestersico de la siguiente generacin. La hepatotoxicidad de la tacrina es clnicamente relevante, y en un tercio
aproximadamente de pacientes provoca dao heptico grave,
aunque reversible, lo que obliga a la determinacin seriada de
transaminasas si se considera su uso. Por otra parte, debe administrarse 4 veces al da y en un esquema de titulacin progresiva, lo que tambin complica su utilizacin clnica.
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Efecto dual, receptores AChE y BuChE
Efecto alostrico en receptores
Donepecilo
No precisa titulacin previa a la dosis eficaz; aunque permite el ajuste de dosis proporciona dosis eficaces desde el inicio, y su administracin es sencilla: un comprimido diario.
Ello, junto con su favorable perfil de tolerancia, consigue hacer especialmente cmodo el uso clnico de este frmaco.
Rivastigmina
Tiene efectos no slo sobre la acetilcolinesterasa, sino tambin sobre la butirilcolinesterasa en el llamado efecto dual.
La butirilcolinesterasa es relativamente ms activa que la
acetilcolinesterasa cuanto ms avanza la EA, lo que justificara un mayor efecto de rivastigmina en fases avanzadas de la
enfermedad. Los datos de rivastigmina sobre sus efectos en
sntomas no cognitivos son particularmente robustos.
Galantamina
Posee, adems de su efecto anticolinestersico, un efecto
alostrico sobre el receptor nicotnico que contribuye a su
efecto clnico y su perfil de tolerancia.
Tomados como un conjunto, los pacientes tratados con anticolinestersicos presentan una mejor evolucin en el tiempo
que los no tratados, desde el principio de la instauracin del
tratamiento, lo que permite suponer para este grupo un efecto
modificador de la evolucin de la enfermedad7. La probabilidad de obtener una buena respuesta tras la introduccin del
frmaco es similar para cualquiera de los frmacos, en particular donepezilo, rivastigmina y galantamina8. No es razonable
pensar que el tratamiento con anticolinestersicos va a producir un cambio importante en la situacin clnica del paciente
afecto de EA; lo corriente es obtener una mejora discreta o
ms frecuentemente una cierta estabilizacin o ausencia de
progresin durante un perodo limitado de tiempo. Es razonable mantener como expectativas al inicio del tratamiento el
mantenimiento de la funcionalidad existente, el retraso relativo de la evolucin de la enfermedad o la mejora de los sntomas no cognitivos. Puede ser conveniente, para evidenciar los
efectos positivos del tratamiento en algn caso concreto, plan-
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tear unos objetivos del tratamiento

en estos trminos citados, definidos
en aspectos concretos, que permitan
monitorizar la indicacin del mantenimiento de la medicacin en un
contexto clnico concreto9.
El uso clnico de los anticolinestersicos en entidades distintas de la
EA es razonable en aquellas enfermedades en las que el trastorno incluya un cierto grado de hipofuncin colinrgica. En la prctica, su
uso es beneficioso en los casos de
enfermedad de cuerpos de Lewy difusos, que no son fciles de distinguir clnicamente de los de la EA10,
y en la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson11. No son tiles en el tratamiento de la degeneracin frontotemporal12. Su uso en
demencia vascular es controvertido,
pues se describe un efecto positivo y
un aumento relativo de mortalidad
en los pacientes tratados; estn indicados en los casos en los que la EA
se asocia a trastornos vasculares
cerebrales o a la propia demencia
vascular13. Est en estudio su posible uso en demencia avanzada14 o en
deterioro cognitivo leve15.
TABLA 2
Antidepresivos y su posible uso en enfermedad de Alzheimer

Grupo
Frmaco
Dosis
Uso
Antidepresivos antiguos
Triazolopiridinas
Trazodona
IMAO no selectivos
Fenelzina, Isocarboxazida, tranylcypromina
50-300 mg Agitacin, depresin, insomnio
Tricclicos, aminas terciarias
Amitriptilina, clomipramina, imipramina, trimipramina,
Uso no recomendado
Amineptina, dothiepina
Doxepina
Uso no recomendado
25-50 mg
Tricclicos, aminas secundarias Desipramina, protriptilina, lofepramina

Nortriptilina
Depresin
Uso no recomendado
50-100 mg Depresin
Atpicos
Tianeptina, amoxapina
Tetracclicos
Mianserina
10-30 mg
Uso no recomendado
Maprotilina
10-50 mg
Oxaprotilina
Depresin, insomnio
Depresin, insomnio
Uso no propuesto
Antidepresivos modernos
Inhibidores de la recaptacin
de serotonina y noradrenalina
Venlafaxina
50-300 mg Depresin
Milnacipram
Mirtazapina
Uso no propuesto
7,75-15 mg Depresin, ansiedad
Inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina Citalopram
10-40 mg
Depresin
Fluoxetina
5-20 mg
Depresin
Paroxetina
10-30 mg
Depresin, ansiedad
Sertralina
50-150 mg Depresin
Fluvoxamina, indalpina, tomoxetina, litoxetina, femoxetina,

viloxazina
Uso no propuesto
Inhibidores de recaptacin
de noradrenalina
Reboxetina, moclobemida
Uso no propuesto
IMAO-A reversible
Medifoxamina, brofaromina, toloxatona
Uso no propuesto
Nefazodona
Grupos diversos
100-400 mg Depresin, ansiedad
Ritanserina, gepirona
Ipsaparona, tandospirona, felsinoxan, fengabina
Sulpiride
Amisulpride, bupropin
Memantina
Minaprina
Uso no propuesto
En cursiva, los frmacos cuyo uso no resulta aconsejable. IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa.
La memantina es un inhibidor de
la transmisin excitatoria glutamatrgica, al actuar sobre los receptores NMDA reactivos a este neurotransmisor, usado desde la
dcada de los ochenta en Centroeuropa. Su uso clnico e indicacin actuales estn basados en ensayos clnicos aleatorizados con resultados consistentes entre s. Comparativamente con los ensayos clnicos de los anticolinestersicos, los de
memantina incluyen un nmero inferior de pacientes (cientos en vez de miles), en estados ms avanzados de evolucin
de la enfermedad (moderada y grave en vez de leve y moderada) y conciernen al diagnstico sindrmico, no al nosolgico (demencia, en vez de EA). Por tanto, memantina est indicada en el tratamiento de pacientes con demencia en estados
avanzados16,17. Sus beneficios, que tambin pueden considerarse slidamente probados, aunque marginales como los de
los anticolinestersicos, se demuestran de modo consistente
en todos los estudios y con diversas escalas. Puede usarse
tambin en estados moderados de evolucin. Es perfectamente posible su uso concomitante con los anticolinestersicos18-20. Se da a dosis de 20 mg/ da repartidos en dos tomas,
recomendndose una titulacin desde 5 mg/ da y con aumentos similares en perodos semanales. Es un frmaco con
escasos efectos adversos, entre los que deben mencionarse la
agitacin y las crisis epilpticas. Puede interaccionar con al-
gunos frmacos. No debe usarse en nefropatas relevantes, ya

que su excrecin es bsicamente renal.
Antidepresivos
En la EA los sntomas de tipo afectivo son frecuentes, tanto
en sus fases medias como en las precoces, estando presentes en ms de la tercera parte de los casos. No son infrecuentes en la fase prodrmica al perodo de estado de la enfermedad, prdromos que se incluyen en el concepto actual de deterioro cognitivo leve21. En fases avanzadas los sntomas
depresivos pierden relevancia. Usualmente no toman la relevancia suficiente como para cumplir criterios de depresin
mayor, ni en las fases iniciales de la enfermedad en que los
sntomas cognitivos pueden ser discretos o inexistentes; pero
s son frecuentes, clnicamente relevantes y tratables22. Adems de mejorar los sntomas depresivos, los antidepresivos
pueden tener un uso en trastornos de conducta, en el manejo
de los trastornos del sueo, y en algunos casos, en los trastornos del apetito y de la libido. La tabla 2 ofrece una sinopsis
del uso de antidepresivos en la EA y entidades relacionadas.
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TABLA 3
Como grupo, los inhibidores
Propuesta de uso de neurolpticos en la enfermedad de Alzheimer. Los neurolpticos tpicos
selectivos de la recaptacin de la
preferiblemente en uso puntual; los atpicos tambin usados de modo pautado, aunque siempre
sopesadamente
serotonina (ISRS) son los ms recomendados23. No obstante, alguTipo
Frmaco
Dosis diaria
Usos
Efectos secundarios
nos de ellos pueden tener efectos
Tpicos
Haloperidol
0,5-5 mg
Delirios,
Parkinsonismo
secundarios neurolgicos apreciaagitacin,
alucinaciones
Distona
bles que limitan su uso, como son
Levopromazina
10-50
mg
Agitacin
nocturna
Sedacin
la irritabilidad, la ansiedad o el parParkinsonismo
kinsonismo. En otras ocasiones pueTiapride
100-300 mg
Agitacin,
Parkinsonismo
de aparecer diarrea o inapetencia
alucinaciones,
delirio
que obliguen a suspender el trataAtpicos
Risperidona
0,5-2
mg
Delirios,
alucinaciones, agitacin
Parkinsonismo
miento. Su uso es posible en la maOlanzapina
5-10 mg
Delirios, alucinaciones, agitacin
Sedacin
yora de enfermedades relacionaZiprasidona
20-40 mg
Agitacin, alucinaciones, delirio
Sedacin
das, incluyendo la degeneracin
Quetiapina
25-250 mg
Delirios, alucinaciones, agitacin
Sedacin
frontotemporal, la demencia vascular, la demencia por cuerpos de
Lewy, la demencia asociada a enfermedad de Parkinson y otros trastornos demenciantes. Incluiciones, la irritabilidad y la actividad motora continua tipo vados en este grupo de los ISRS y recomendables en el manejo
gabundeo o similar, y a veces resultan intolerables los trasde los trastornos depresivos asociados a la EA y entidatornos de la conducta sexual. En estas ocasiones es corriente
des relacionadas, estn escitalopram, posiblemente el frmaco
recurrir al tratamiento con neurolpticos, y puede ser difcil
ms moderno del grupo, citalopram, paroxetina y sertralina,
encontrar alguna alternativa razonable al uso de este grupo
todos ellos con uso extenso, y la clsica fluoxetina. Su uso no
de frmacos, bien medicamentosa o de cualquier otra ndole.
deja de ser controvertido; se sustenta sobre todo en opiniones
Entre los neurolpticos, sobre todo para el uso mantenibien fundamentadas, en ausencia de evidencia clnica incondo, es preferible recurrir a los modernos atpicos que a los
testada24.
convencionales. El perfil de tolerancia, tanto en lo relativo a
la generacin de movimientos anormales, distona y parkinEntre el resto de los antidepresivos, debemos destacar la
sonismo como en lo relativo a sedacin y alteracin cognitiutilidad de la trazodona en el manejo sintomtico de la EA.
va y de reactividad, es peor en los convencionales que en los
Su uso proporciona en algunos casos un control de la conatpicos28. En la tabla 3 se ofrece una comparacin entre diducta y de los trastornos del sueo, y no genera hiporexia
como muchos ISRS; la falta de apetito resulta especialmente
versos frmacos del grupo.
molesta en el manejo de este grupo de pacientes. Es un frSi bien son frmacos de amplio uso en esta indicacin,
maco til tambin en fases ms avanzadas de la enfermedad
recientemente se ha hecho evidente que con su uso se debe
como alternativa o complemento al uso de neurolpticos. Su
asumir un discreto aumento del riesgo de muerte asociado a
dosis puede oscilar ampliamente entre 25 y 300 mg diarios
un ligero incremento de incidencia de alteraciones vasculacon ajuste clnico25,26. Ocasionalmente produce mareo, mares agudas29. Dicho aumento no es exclusivo de los neurolestar, sedacin y muy raramente priapismo.
lpticos atpicos, sino que parece un efecto de clase de todos
los neurolpticos, tanto atpicos como convencionales, cuyo
En el uso de otros antidepresivos, y al margen de la prosuso podra ser incluso todava ms comprometido en cuanto
cripcin del uso de los antidepresivos tricclicos por sus efecal riesgo de fallecimiento30. Por ello, es especialmente pertitos adversos anticolinrgicos, cabe citar a la venlafaxina (75150 mg diarios en dos dosis) o la mirtazapina (10-20 mg en
nente la recomendacin de que se haga un uso prudente de
dosis nica), en los que podemos asumir un grado de utilidad
este recurso teraputico, y que cuando sea posible se buscercano al de los ISRS, y en cualquier caso son alternativas
quen otras opciones. Admitiendo que en muchas ocasiones
razonables a este grupo de antidepresivos. El perfil de toleno hay alternativa viable, en ltimo trmino se debe consirancia es similar y mirtazapina no tiene efecto anorexgeno,
derar este riesgo en el clculo de riesgo-beneficio de su uso,
sino que ms bien aumenta el apetito. Otros antidepresivos
teniendo en cuenta la indicacin tanto como la situacin del
relativamente antiguos como mianserina y maprotilina, sin
paciente y su esperanza de vida sin este tratamiento, como
ser de primera recomendacin, no tienen la contraindicacin
cualquier otra opcin teraputica.
que presentan los antidepresivos tricclicos en su uso en este
En el uso de los neurolpticos pueden ser especialmente
grupo de enfermedades27.
tiles dos consideraciones:
1. Reconsideracin frecuente de la necesidad del tratamiento; particularmente para evitar incapacidad derivada de
Neurolpticos
2. Anticipo de tcnicas de ajuste de dosis con el cuidador,
que en algn modo ha de compartir la indicacin y consideEntre los sntomas no cognitivos ms relevantes para el enrar la utilidad del tratamiento, siempre que cuente con la sutorno del afecto estn las alteraciones de la conducta. Alguficiente informacin de la enfermedad y de la medicacin
nas de ellas requieren control medicamentoso. Entre ellas, la
para conseguir usarla a la dosis ms adecuada en cada moagresividad y la agitacin son las ms destacadas. Tambin
mento en ese caso concreto.
son extremadamente molestos muchos delirios, las alucina-
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Otros sedantes
Futuras perspectivas
Benzodiacepinas
La investigacin farmacolgica en sustancias con efectos favorables en la EA es incesante. Actualmente se centra sobre
todo en la inhibicin de enzimas que favorecen el depsito
de Betaamiloide o Tau, las protenas cuyo cmulo patolgico se asocia a la enfermedad; tambin en actuaciones de
tipo inmunolgico como los anticuerpos monoclonales contra fracciones proteicas. Es razonable contar con que en la
prxima dcada habr nuevos grupos farmacolgicos con
utilidad clnica en este campo.
El uso de benzodiacepinas en general no es una primera

eleccin en este grupo de enfermedades, ante la existencia de
tolerancia y de efectos secundarios poco recomendables:
somnolencia y afectacin de memoria. No obstante, el uso
puntual puede contribuir a resolver algunos episodios de ansiedad, irritabilidad, insomnio o agitacin. Dudosamente pueden tambin tener utilidad en uso crnico.
Buspirona
Se trata de un tranquilizante menor comnmente propuesto
para el manejo de trastornos de conducta en este grupo de
enfermedades por expertos norteamericanos, a dosis de 5 a
10 mg hasta tres veces al da, y relativamente buena tolerancia; ocasionalmente genera mareo o somnolencia.
Antiepilpticos
Pueden contribuir a la estabilizacin de la conducta; su uso
tampoco est completamente reglado.
Clometiazol
Si bien no consta en todas las propuestas teraputicas al uso,
en nuestra opinin resulta una opcin til en el manejo tanto de la agitacin e irritabilidad como del insomnio, a dosis
de una o dos cpsulas en toma nica, repetible, en cualquier
fase de la EA, con la especial precaucin de evitar su uso en
presencia de alteraciones respiratorias.
Otros frmacos
Los usos de otros frmacos actualmente disponibles en la
EA son ms dudosamente tiles. No obstante, existen algunos cuyo empleo es seguro desde el punto de vista de los
efectos secundarios y est ampliamente documentado cientficamente, si bien sin conseguir demostrar inequvocamente un efecto beneficioso en este grupo de condiciones.
Entre ellos, los ms usados y citados son el tocoferol, cuyo
beneficio derivara de su accin antioxidante, piracetam, citicolina y el extracto estandarizado de Gingko Biloba, rbol
oriental usado como ornamental y empleado en la medicina
tradicional china, todos ellos con efectos favorables que no
han conseguido demostrarse inequvocamente en ensayos
clnicos.
Finalmente, se ha propuesto el uso de hormonas (estrgenos, sobre todo) o anlogos hormonales (goserelina) como
estimulantes del apetito o anabolizantes en este grupo de enfermedades, indicaciones en nuestra opinin discutibles y difciles de mantener.
Teraputica no farmacolgica
El tratamiento no farmacolgico en realidad no sustituye al
farmacolgico, sino que lo complementa31. Consiste en una
serie de actuaciones tendentes a promover y mantener las
funciones cognitivas y las actividades de la vida diaria en este
grupo de pacientes. En su conjunto pueden denominarse
ms apropiadamente tcnicas de estimulacin cognitiva. La
estimulacin cognitiva es en s misma una posibilidad de tratamiento paliativo. Se basa en la existencia de neuroplasticidad, caracterstica de adaptabilidad del sistema nervioso
central, que si bien en este tipo de enfermedades existe, con
el avance y progresin de la afectacin la propia neuroplasticidad se agota. Esta neuroplasticidad existente en nios,
jvenes y adultos, y de modo residual en pacientes con enfermedades neurodegenerativas, es suficiente para permitir
potenciar las facultades no deterioradas en el enfermo con
demencia y ralentizar el dao de las que empiezan a declinar.
La estimulacin cognitiva se puede hacer sobre aquellas funciones existentes en algn grado. Pueden evocarse capacidades intelectuales, emocionales, relacionales y fsicas, potenciando o intentando mantener aquellas funciones retenidas,
intactas o en algn modo presentes, pero no se puede elicitar aquello que se ha perdido en la progresin de la enfermedad. Son tcnicas con un uso dependiente de la fase de la
enfermedad, en general en fases precoces32, en todo caso no
muy avanzadas de la enfermedad, cuando todava muchas
funciones cognitivas estn presentes. La estimulacin cognitiva puede ofrecerse en sesiones, personales o grupales, y
tambin de modo continuado. Es apropiada tanto para instituciones como para domicilio y con las adaptaciones necesarias permite ser usada incluso mediante internet33. Algunas
de estas tcnicas son tiles tambin en sndromes confusionales agudos. Algunas tcnicas que merecen comentario son:
Orientacin a la realidad
Quizs una de las tcnicas ms extendidas en trastornos cognitivos. Consiste en ofrecer continuadamente al paciente datos de su entorno temporal y espacial, y a veces tambin del
personal, que facilite la orientacin. En este sentido son
tiles relojes, calendarios, objetos de fcil reconocimiento,
indicaciones grficas y conversacin orientadora. Especialmente til si se proporciona de modo continuado en el entorno del afecto. La orientacin a la realidad ha mostrado su
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utilidad en promover la orientacin y en la mejora de los

trastornos cognitivos, del nimo y la conducta.
mentalmente los que tienen un margen de manejo psicolgico en sus formulaciones menos graves.
Reminiscencia
Otras
Basada en el recuerdo mantenido y las asociaciones que dicho recuerdo puede favorecer. Apta tambin para grupos, se
ha propuesto en diversos modos como la revisin de vida, la
lnea del tiempo, la caja de recuerdos, el libro de memoria y
tambin centrada en aspectos temticos a partir de los que
surgiran asociaciones. En general es una actividad agradable, aunque su efectividad est pendiente de comprobar34.
Pueden tener uso tambin otras tcnicas como las de psicomotricidad, ergoterapia, musicoterapia o aromaterapia y, finalmente, tcnicas de teraputica ocupacional, orientadas no
slo de modo funcional o a actividades de la vida diaria, sino
tambin de tipo recreativo.
Bibliografa
Programas integrales frente a acciones
especficas
En ocasiones se presenta la estimulacin cognitiva en programas integrales que abarcan mltiples actuaciones. Los
programas, aunque aseguran una estimulacin ms completa, pueden no tener una buena valoracin por el entorno del
paciente. Podemos destacar en nuestro pas los programas de
Activem la ment/Activemos la mente diseado por Pea Casanova y distribuido por La Caixa, el programa de psicoestimulacin integral de la Fundacin Alzheimer Centre Educacional de Trraga y Boada, y otros adaptados y aplicados en
diversos entornos. Elicitan todo tipo de funciones cognitivas,
mnsicas (tanto registro, conservacin como recuerdo), de
lenguaje, perceptivas, de reconocimiento y uso de objetos,
atencionales, en todo tipo de sentidos o sensaciones: olfativas, auditivas, visuales y tctiles. Este tipo de actuaciones podra tener mayor utilidad en personas que no han sido diagnosticadas de demencia, por ello pueden recomendarse sobre
todo en sujetos que puedan estar en riesgo de padecerlas. En
casos clnicos fiablemente diagnosticados su eficacia resultar limitada. Las funciones pueden tambin estimularse separadamente, y no est claro si ello podra ser ms o menos til.
Adaptacin del entorno fsico

Busca disear un entorno llamado protsico que ayude al paciente a conseguir mantener actividades de la vida diaria.
Ello puede conseguirse ordenando el entorno inmediato de
modo sencillo y estable evitando variaciones: precauciones
sobre todo en el bao y la cocina, en balcones y terrazas,
puertas y ventanas y en exteriores, sobre todo en espacios
abiertos con mucha gente; prestar atencin ante posibles elementos de riesgo: oscuridad, tijeras, agujas, electrodomsticos, acceso a frmacos, material de limpieza, insecticidas,
pinturas, cerillas, mecheros, armas, etctera.
Adaptacin del entorno humano

La instruccin y formacin del cuidador en tcnicas de comunicacin y de validacin, puede servir de ayuda en la prevencin y manejo de los trastornos no cognitivos, funda4942
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Metaanlisis
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4943
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ACTUALIZACIN
Anomalas
del desarrollo
del sistema nervioso
central
S. Boyero Durn
Introduccin
La mayor parte de las estructuras del cerebro se forman en la
misma etapa del desarrollo embrionario. Por ello, cuando
hay una alteracin en el desarrollo de alguna de estas etapas,
aparecen asociadas varias malformaciones de aquellas estructuras (por ejemplo las holoprosencefalias se asocian a alteraciones en el cuerpo calloso).
Es muy difcil clasificar las alteraciones del sistema nervioso central (SNC). Aun as es importante para conocer el
pronstico y el tratamiento si lo tiene. La presencia de anomalas asociadas y la variabilidad clnica son razones por las
que es difcil crear una clasificacin modelo.
La mayora de las malformaciones fueron ya descritas a lo
largo del siglo XIX. Sin embargo, en los ltimos aos se ha
avanzado en el diagnstico precoz de las mismas. La utilizacin de la ecografa con mayor resolucin ha ayudado al diagnstico prenatal de muchas de las malformaciones, incluso
antes del lmite legal para el aborto. La resonancia magntica
(RM) cerebral es hoy, sin duda, una herramienta eficaz para
el diagnstico prenatal de las malformaciones y presenta claras ventajas respecto a la ecografa: se evitan problemas derivados de la cantidad de lquido amnitico (muy importante en
el caso de la ecografa) y de la posicin fetal que puede ser un
problema para la mejor visualizacin del SNC. Adems, es
posible observar directamente la corteza y los surcos, hecho
que es muy difcil con la ecografa, a veces imposible. En el
caso del diagnstico de las malformaciones, la correcta valoracin de los surcos es crtica. En varios estudios publicados,
la RM consigui detectar hasta un 50% ms de malformaciones ocultas para la ecografa; entre ellas estaban la agenesia
del cuerpo calloso, las anomalas en los surcos, las heterotopias nodulares periventriculares y las displasias cerebelosas1,2.
Sin embargo, el incoveniente fundamental de la RM es el
movimiento del feto, desventaja que ya no es tan importante
tras la llegada de secuencias rpidas, en particular, las secuen5006
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PUNTOS CLAVE
Diagnstico preoz. Existe gran variabilidad clnica
y diversidad de asociaciones, lo que dificulta su
clasificacin.
La ecografa y la resonancia magntica permiten
un diagnstico precoz (incluso intratero).
La resonancia magntica es la tcnica de
eleccin para el diagnstico de alteraciones
estructurales cerebrales. Frente a la
neurosonografa, permite la visin clara de las
diferentes estructuras y la corteza.
Consejo gentico. El estudio gentico permite
confirmar el diagnstico de algunas
malformaciones intratero, as como el consejo a
los padres para futuros embarazos.
Cada vez son ms las alteraciones genticas
conocidas, as como su herencia.
Formas adquiridas. Existen otras causas
adquiridas de malformaciones como son la
hipxico-isqumica y la infecciosa.
Clasificacin. Las clasificamos en funcin de las
estructuras anatmicas afectadas. As hay
malformaciones de la lnea media, de la migracin
y organizacin cortical, del cerebelo y de la
mdula espinal.
Clnica. El retraso psicomotor y las crisis
epilpticas (en algunos casos rebeldes a
tratamiento) son los rasgos clnicos ms
frecuentes.
cias ultra-rpidas en T2, que hacen posible obtener imgenes

del feto en menos de un segundo sin necesidad de sedacin. A
pesar de esto, el movimiento del feto puede artefactar las imgenes. Asimismo, las secuencias de difusin permiten anlisis
cuantitativos de diferentes aspectos del desarrollo cerebral3.
El estudio gentico va ms all; muestra la etiologa de
las alteraciones del desarrollo y permite el consejo para futuros embarazos. Aun as, hoy existen muchas alteraciones en
las que la participacin gentica es todava desconocida.
Recuerdo del desarrollo embrionario

Etapas de la formacin del SNC
A partir de la semana 2 se forman las tres capas que darn
lugar a la formacin de los diferentes rganos. Bajo la in-
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ANOMALAS DEL DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
duccin de la notocorda se forma la placa neural que finalmente se cierra sobre s misma sobre el da 20 a la altura del
rombencfalo; comienza as la formacin del tubo neural
(semanas 3-7). La porcin ceflica del tubo neural se cierra
el da 25 de gestacin, mientras que la caudal, el neuroporo posterior, lo hace el da 27-28. Al mismo tiempo que se
cierra el neuroporo anterior se forman tres dilataciones:
prosencfalo, mesencfalo y rombencfalo. El primero se
divide en diencfalo que dar lugar a la formacin del tlamo, el hipotlamo y el globo plido; y el telencfalo que da
lugar a los hemisferios cerebrales, el putamen y el ncleo
caudado.
A partir de la semana 8 hasta la 16 se produce una migracin celular y diferenciacin en clulas gliales y neuroblastos. Al mismo tiempo, en el cerebelo se produce la migracin de las clulas de Purkinje (semanas 9-10). Entre las
semanas 12-20 se produce una migracin en sentido radial
hacia el crtex. Tambin se forma el cuerpo calloso que haba iniciado su formacin hacia la semana 9. Finalmente, desde la semana 24 hasta el perodo posnatal, se completa la migracin y se forman las capas de la corteza, as como la
sinaptognesis4.
Teniendo en cuenta las etapas de la formacin del SNC
y su anatoma podemos clasificar las malformaciones en cuatro grupos5: malformaciones de la lnea media, malformaciones de la migracin y organizacin, malformaciones del cerebelo y malformaciones de la mdula espinal.
Malformaciones de la lnea media

Se pueden clasificar en dos grandes grupos: holoprosencefalias y agenesias del cuerpo calloso.
Holoprosencefalias
Es el trastorno de la induccin ventral neural. Implica una
falta de formacin de los dos hemisferios; se asocia en ocasiones a alteraciones de las estructuras paramedianas. El hecho diferenciador es la cavidad ventricular nica. Entre estos
cuadros estn la ciclopia (rpidamente mortal, en la que slo
hay una rbita), la etmoidocefalia, en la que est ausente la
nariz, etc. La asociacin con malformaciones paramedianas
se comprueba con la presencia de afectacin hipotalmica y
diabetes inspida. Se pueden dividir en holoprosencefalia lobar, semilobar y alobar en funcin de la presencia de lbulos
cerebrales y su diferenciacin. Clnicamente el cuadro es ms
grave cuanta menos diferenciacin hemisfrica haya.
Arrinencefalia
Ausencia de los bulbos y tractos olfatorios que en la mayora
de ocasiones se asocia a holoprosencefalias. Hipertelorismo,
hipoplasia nasal y otras malformaciones de la cara. Provoca
crisis epilpticas rebeldes y retraso psicomotor.
Displasia septo-ptica
Alteracin de los nervios pticos y ausencia del septum pellucidum. La clnica es muy variable.
Agenesia del cuerpo calloso

Existen varios sndromes en los que esta afeccin se asocia
a otras, sin embargo la agenesia clsica se asocia tpicamente a
malformaciones de la cara. Son las malformaciones ms frecuentes entre las que afectan al SNC. Se pueden clasificar en
funcin de la zona del cuerpo calloso afectada en completas
y parciales. Dada la asociacin a mltiples malformaciones,
la expresin clnica es muy variable, en general: retraso psicomotor en grados diferentes, malformaciones de la lnea
media, hipoplasia del cerebelo, etc. Existen tambin lesiones
focales que pueden afectar a un solo hemisferio provocando
una hemiparesia como rasgo diferenciador.
Malformaciones del septum pellucidum

De menor importancia clnica. La formacin de quistes en el
septo obliga en ocasiones a la colocacin de una derivacin
de lquido. Sin embargo, su importancia viene dada por la
asociacin con otras alteraciones ya descritas.
Malformaciones de la migracin
y organizacin cortical
Entre las semanas 8 y 206 se produce la migracin neuronal.
Los trastornos derivados del mal funcionamiento y organizacin en esta etapa ocurren, la mayora de las veces, por la
alteracin en el funcionamiento de genes especficos. Sin
embargo, todava hoy estamos empezando a conocer el verdadero papel de los genes. No podemos olvidar que en un
nmero limitado de casos la causa de la malformacin es adquirida, como son la causa hipxico-isqumica, la infeccin
por citomegalovirus, drogas o irradiaciones.
En la actualidad, la neurosonografa y la RM permiten
un diagnstico temprano de las malformaciones, evitando as
el nacimiento del feto y favoreciendo el consejo a la madre
para futuros embarazos.
Dentro de estas malformaciones podemos diferenciar varios grupos en funcin del mecanismo afectado de manera
principal:
Alteraciones por disminucin de la

proliferacin con aumento de la apoptosis
Microcefalias primitivas
El volumen cerebral es pequeo y la corteza es normal. Cursan con limitacin del intelecto y en la mayora de los casos
con sndrome de dficit de atencin e hiperactividad. Herencia autosmica dominante o recesiva, estas ltimas de
peor pronstico.
Microlisencefalia primaria
Encefalopata severa con cabeza pequea y corteza anormal
(lisencefalia). Un grupo importante se deben a infeccin por
citomegalovirus (CMV), pero hay otros de origen desconocido con probable componente gentico.
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Microcefalia con polimicrogiria

Encefalopata muy severa que se puede asociar a agenesia del
cuerpo calloso.
Aumento de la proliferacin celular

Clulas no neoplsicas
La ms conocida es la esclerosis tuberosa cuya relacin con
la epilepsia y con encefalopatas graves es indudable. En la
RM se objetivan tuberosidades crtico-subcorticales.
Otro grupo lo forma la megalencefalia. Se trata de un
aumento del peso cerebral que se asocia a alteraciones en
su funcin. El diagnstico diferencial con otras causas de
macrocefalia es difcil en ocasiones. En los casos de autntica megalencefalia no existe tratamiento. Un subgrupo de
esta malformacin lo forma la hemimegalencefalia, que
consiste en el desarrollo anormalmente grande de un hemisferio asociado o no a un aumento del tamao de un
hemisferio cerebeloso. La corteza de ese hemisferio suele
ser polimicrogrica o paquigrica. La clnica en este caso
asocia un grado variable de retraso intelectual y crisis epilpticas refractarias muchas veces a tratamiento mdico.
La hemisferectoma puede ser una opcin teraputica vlida7. Otro subgrupo lo constituyen las heterotopias o displasias corticales. Aparecen en cualquier localizacin dentro de la corteza con importante capacidad epileptgena
rebelde a tratamiento mdico. La reseccin quirrgica es
una buena opcin.
Clulas neoplsicas
Tumores como el disembrioplsico neuroepitelial, el ganglioglioma y el ganliocitoma.
Migracin neuronal anormal

En este grupo se clasifican las lisencefalias y las paquigirias. En las primeras, la corteza carece de circunvoluciones
(fig. 1), mientras que las paquigirias son una expresin menor (menos surcos y circunvoluciones de lo normal). El hecho diferenciador es que hay una anormal migracin neuronal y formacin slo de cuatro capas en la corteza. Es
una expresin de la alteracin en los genes que controlan
la migracin.
Lisencefalia aislada
Se acompaa de crisis y retraso mental.
Sndrome de Miller-Dieker
Se acompaa de otras alteraciones como afectacin de la lnea media, del cerebelo y otros rganos, as como de encefalopata importante. Se debe a deleciones del cromosoma
17p13.3 en la mayora de los casos.
Sndrome de la doble corteza
Tambin conocida como lisencefalia ligada al X o heterotopia en banda (fig. 2). Algunas neuronas en este caso se quedan en una zona subcortical sin llegar a la corteza dando el
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Fig. 1. Lisencefalia: Se
objetiva la disminucin
del nmero de surcos de
la corteza. Imagen cedida por la Unidad de Neuropediatra del Hospital
de Cruces (Vizcaya).
aspecto de doble corteza. El gen causante se localiza en

el cromosoma Xq21-24, sin embargo la variabilidad clnica
hace pensar que existen ms genes implicados.
Corteza en empedrado o coblestone
Asocia alteraciones en el funcionamiento del msculo (distrofias musculares congnitas). De herencia autosmica recesiva en los siguientes:
Distrofia muscular congnita de Fukuyama. Distrofia
muscular grave con retraso psicomotor. Hipotona importante. Mal pronstico vital (fallecen en torno a los 15 aos).
Causada por mutaciones en el cromosoma 9q31-33 secretor
de la fukutin.
Sndrome Walker-Warburg. Afectacin de cerebro, cerebelo, ojos y msculos. Puede haber afectacin de lnea media
con agenesia del cuerpo calloso, hidrocefalia Muy mal
pronstico, fallecen en torno al ao de vida.
Trastorno msculo-ojo-cerebro. Afectacin de los nervios pticos y malformaciones corticales. Retraso psicomotor, dficits visuales, crisis epilpticas y debilidad muscular.
El gen responsable se haya en 1p32-34.
Migracin tarda y alteraciones

de la organizacin cortical
Bsicamente son las polimicrogirias y las esquisencefalias. En
las primeras, la corteza se presenta con gran cantidad de surcos y circunvoluciones pequeas. Son las malformaciones
corticales ms frecuentes. En la RM se observa un ensanchamiento de la corteza que, sin embargo, slo posee cuatro capas. Aparece en diferentes localizaciones:
Perisilviana bilateral
Es la ms frecuente entre las polimicrogirias y la primera que
se describi (fig. 3). Clnicamente se caracteriza por retraso
mental, parlisis seudobulbar (disartria, disfagia, dificultad
para la movilizacin de la lengua) y epilepsia. Existen casos
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Fig. 3. Observar el engrosamiento de la corteza.

Imagen cedida por la
Unidad de Neuropediatra del Hospital de Cruces (Vizcaya).
Fig. 2. Doble corteza.

Imagen cedida por la
Unidad de Neuropediatra del Hospital de Cruces (Vizcaya).
de presentacin familiar en los que

la prevalencia de la epilepsia es menor8,9.
Frontoparietal bilateral
En este caso en la RM podemos
objetivar con frecuencia atrofia del
cerebelo y del tronco, hallazgos
que no son frecuentes en otras polimicrogirias. La clnica ms tpica
comprende retraso mental importante y epilepsia; hasta el 94% de
los pacientes presentan crisis generalizadas10,11.
TABLA 1
Alteraciones cromosmicas relacionadas con polimicrogiria

Referencia
Ao
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DEL 22q11.2
ALT CROM
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PMG UNI perisilviana
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PMG BLT perisilviana
Pascual-Castroviejo et al.
2001
DUP brazo corto X
PMG UNI
Tombini et al.
2001
Mosaico Turner
PMG frontal BLT
BLT: bilateral; DEL: delecin; DUP: duplicacin; TRI: trisoma; CROM: cromosoma; FP: frontoparietal; FT: frontotemporal; FTP:
frontotemporoparietal; PMG: polimicrogiria; PO: parieto-occipital; UNI: unilateral.
Parieto-occipital bilateral
Presentan un desarrollo psicomotor que puede ser prcticamente normal o presentar un retraso mental moderado y crisis epilpticas generalmente focales con o sin automatismos12
que comienzan entre los 20 meses y los 15 aos, rebeldes a
tratamiento.
Unilateral
Generalmente se desarrolla en la zona silviana aunque se han
descrito en otras13-15. Se caracteriza por hemiparesia espstica, crisis parciales del hemicuerpo y retraso mental leve. La
presencia de otros sntomas depende de la localizacin.
Bilateral generalizada
Es ms intensa en la zona perisilviana y se asocia a crisis generalizadas, hemiparesia o tetraparesia y retraso psicomotor.
En general se acepta que existen algunos tipos de polimicrogirias en las que hay un nico gen implicado y otras en
las que debe existir un grupo de ellos. En estudios familiares
publicados se describen adems diferentes patrones de herencia (tabla 1).
En las esquisencefalias la sustancia gris penetra desde el
espacio subaracnoideo hasta los ventrculos. Se forma as una
cavidad que puede ser real o virtual (labios abiertos o cerra-
dos respectivamente). Se diferencia de una cavidad porenceflica en que en los bordes de la esquisencefalia hay una capa
polimicrogrica que no existe en la cavidad porenceflica. La
clnica depende en gran parte de la localizacin, sin embargo, no es un trastorno muy epileptgeno y responde bien a
tratamiento mdico. La causa no est aclarada, pero parece
posible la etiologa gentica.
Aparecen tambin en cuadros menos frecuentes como el
sndrome de Aicardi y Arima Delleman entre otros.
Heterotopias neuronales
Son grupos de neuronas normales localizadas en lugares
anormales. Pueden localizarse a nivel subcortical en bandas
o formando ndulos muy epileptgenos. Tambin se pueden
localizar alrededor de los ventrculos (trastorno de la migracin autosmico dominante ligado al X).
Otras
Grupo heterogneo de malformaciones asociadas a trastornos metablicos como en el caso del sndrome de Zellweger
(defecto peroxisomal grave)16.
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Malformaciones del cerebelo

En este grupo incluimos tambin las malformaciones del
bulbo y la protuberancia. En este caso la neuroimagen una
vez ms ha ayudado a conocer ms tipos de alteraciones del
desarrollo. Incluso han aparecido nuevas malformaciones
que no conocamos (como es el caso de la hipoplasia pontocerebelosa). El cerebelo (vermis y hemisferios) se desarrolla
a partir del rombencfalo.
Al igual que en estructuras anteriores, la etiologa gentica es la ms aceptada como causa de las malformaciones,
pero los genes implicados son desconocidos en gran parte.
Los que conocemos lo hacemos en gran parte por la experimentacin en animales17,18. Aun as no podemos olvidarnos
de otras causas externas como infecciones por CMV, muy
patgeno en el caso del cerebelo.
Las malformaciones las podemos dividir19 en: mayores,
de la lnea media, de los hemisferios y de las amgdalas.
Fig. 4. Hipoplasia del cerebelo en paciente de 3

aos. Imagen cedida por
la Unidad de Neuropediatra del Hospital de
Cruces (Vizcaya).
Malformaciones mayores
Son malformaciones graves con mal pronstico en la mayora de los casos. Suelen ser un hallazgo en las autopsias. Es
extremadamente rara la agenesia total del cerebelo. Se han
descrito casos excepcionales relacionados con hidrocefalia y
en los que se postulaba una herencia ligada al X20, as como
una herencia autosmica recesiva en casos familiares con diabetes mellitus y microcefalia21. Tambin se han descrito casos no relacionados con ningn sndrome, espordicos. En
cualquier caso, la supervivencia es muy baja y cuando sobreviven a la infancia presentan importantes dficits motores y
cognitivos. No puede negarse que existan casos de aplasia
casi total del cerebelo que lleguen a conseguir la bipedestacin, aunque presentan un nivel intelectual ms bajo (fig. 4).
Malformaciones de la lnea media

Fundamentalmente son dos: el sndrome de Dandy-Walker
y el de Joubert.
Sndrome de Dandy-Walker
Asocia la agenesia total o parcial del vermis cerebeloso a una
formacin qustica de la fosa posterior en contacto con el IV
ventrculo. Los hemisferios cerebelosos suelen estar hipoplsicos de manera asimtrica. Clnicamente se caracteriza por
hipotona y torpeza motora. El nivel intelectual puede estar
afectado de forma leve aunque puede ser normal. Cuando se
asocia a agenesia del cuerpo calloso la encefalopata es ms
severa. Hoy todava no se han identificado los genes implicados en esta malformacin. El tratamiento ms beneficioso
es la colocacin de una derivacin para disminuir la presin
de la fosa posterior.
Sndrome de Joubert
Es un trastorno autosmico recesivo. Se caracteriza por aplasia o marcada hipoplasia del vermis cerebeloso, aumento de
la fosa interpeduncular y engrosamiento de los pednculos
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Fig. 5. Imagen tpica del

sndrome de Joubert con
el signo del molar. Imagen cedida por la Unidad
de Neuropediatra del
Hospital de Cruces (Vizcaya).
cerebelosos superiores, hallazgos que forman en la RM la tpica imagen del signo del molar22 (fig 5). Clnicamente se
asocia a hipotona, ataxia, respiracin irregular con episodios
de hiperpnea, distrofia retiniana y/o alteracin en los movimientos oculares (apraxia)23. Recientemente se han publicado artculos relacionando este sndrome con rasgos de autismo24. Pese a todo, cada vez se describen ms casos de larga
supervivencia y buena evolucin25,26.
Malformaciones de los hemisferios cerebelosos

Entre los que se encuentran las malformaciones de la parte
inferior del cerebelo, de las que la hipoplasia del neocerebelo es la ms representativa. En este caso hay afectacin tambin del tronco y del vermis inferior. Clnicamente la afectacin es ataxia y retraso psicomotor. Entre los que afectan a la
porcin superior (ms raros) est la ataxia de Charlevoix-Saguenay, histricamente relacionada con una zona de Canad;
recientemente se ha publicado un caso espaol27.
Puede haber afectacin de un solo hemisferio cerebeloso; en este caso la afectacin de la funcin cerebelosa habitualmente es mnima, pero se asocia a alteraciones como
retraso psicomotor, hipoplasia facial y cierto grado de tortcolis.
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Malformaciones de las amgdalas cerebelosas

Desde el siglo XIX conocemos las alteraciones relacionadas
con el tamao de las amgdalas y sus relaciones anatmicas.
Fue Chiari quien las describi28 y por ello desde entonces las
hemos conocido como malformacin de Chiari tipo I, II y III.
La tipo I es una prolongacin de las amgdalas cerebelosas a travs del foramen magno. Se objetiva radiolgicamente
por un descenso de entre 3 y 5 mm de las amgdalas en la RM.
En la mayora de los casos es un hallazgo casual en una RM ya
que es frecuente que curse de forma asintomtica. En los
adultos puede provocar cefalea por aumento de la presin del
lquido cefalorraqudeo (LCR) y siringohidromielia.
La malformacin tipo II es ms conocida como sndrome
de Arnold-Chiari. En este caso el descenso de las amgdalas
es mayor que el la tipo I. Se asocia siempre a mielomeningocele y en algunos casos a hidrocefalia y anomalas del cuerpo
calloso. Cursa con clnica desde el nacimiento. El nico tratamiento posible es la ciruga sobre el mielomeningocele y la
hidrocefalia.
La tipo III se asocia a encefalomeningocele de la fosa
posterior, con salida de parte del tronco cerebral y del cerebelo, o a encfalo-mielomeningocele, en el que adems estn involucradas las primeras metmeras cervicales, con la
presencia de una espina bfida local. No tienen tratamiento
eficaz.
Otros trastornos cerebelosos ms raros son la hipoplasia
pontocerebelosa, trastorno neurodegenerativo autosmico
recesivo de comienzo prenatal; la rombencefalosinapsis: un
trastorno en el que existe una fusin dorsal de los hemisferios cerebelosos, agenesia o hipoplasia del vermis y fusin del
ncleo dentado y pednculo cerebeloso superior29. Los casos
ms leves pueden tener una supervivencia prolongada.
Malformaciones de la mdula
cin de las meninges y el tejido neural. La piel suprayacente

es normal. Se denomina abierta cuando objetivamos la presencia de tejido neural con riesgo de abrirse al medio exterior. El grado mximo es la mielosquisis en la que la mdula
se abre como un libro por un defecto de la neurulacin30. La
espina bfida se puede asociar a mielomeningocele o a meningocele. En el caso de la espina bfida, el defecto puede
causar desde una paraplejia hasta presentar una exploracin
prcticamente normal.
La espina bfida oculta se presenta clnicamente con uno
de los siguientes sntomas: malformacin cutnea, sndrome
neuromusculoesqueltico, trastorno esfinteriano, cifoescoliosis y/o dolor lumbar o en miembro inferior. La malformacin cutnea puede consistir en un lipoma, hipertricosis localizada, hemangioma o apndice cutneo.
Los lipomas subcutneos pueden extenderse a travs de
una espina bfida hasta el espacio extradural o intradural con
adherencias al cono o la cola de caballo. La ms compleja de
estas malformaciones es el lipomielomeningocele en la que
el lipoma se introduce en el saco dural y la mdula se hernia
fuera del canal espinal hacia el lipoma. Cuando slo est presente el lipoma, los dficits pueden ser mnimos, sin embargo puede haber un empeoramiento clnico impredecible por
compresin o por traccin del lipoma, por lo que algunos
preconizan un tratamiento quirrgico precoz.
Sndrome de la mdula anclada

Como su nombre indica, el cono medular est anormalmente bajo y fijo impidiendo su normal ascenso con el desarrollo. Se caracteriza por no presentar estigma cutneo en el
50% de los casos, por tener un defecto seo simple y por
presentarse clnicamente con escoliosis. Puede haber dificultad en la marcha, alteraciones esfinterianas, sntomas sensitivos y deformidad osteoarticular.
Siringomielia o siringohidromielia
Bibliografa
Estos dos trminos se usan de manera indistinta para sealar
la presencia de una cavidad qustica en sentido longitudinal
en la mdula espinal. Relacionadas ntimamente con las malformaciones de Chiari tipo I y II. Al igual que en los anteriores, el diagnstico se realiza por RM. La clnica depende
en gran medida de la localizacin y la extensin (escoliosis,
paraplejia, alteraciones sensitivas, manifestaciones bulbares,
etc.). Si no existe dficit neurolgico evolutivo no precisa
tratamiento, sin embargo, cuando se asocia a hidrocefalia, a
la presencia de un tumor o a malformaciones de Chiari ha de
ser tratada quirrgicamente.

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ACTUALIZACIN
Encefalitis aguda
diseminada.
Leucoencefalitis
aguda hemorrgica.
Otras enfermedades
desmielinizantes
J.M. Prieto Gonzlez, M. Lema Bouzas, S. Arias Rivas
y D. Santos Garca
Servicio de Neurologa. Instituto de Ciencias Neurolgicas P. Barrie de la Maza.
Hospital Clnico Universitario. Universidad de Santiago de Compostela.
Santiago de Compostela. La Corua.
PUNTOS CLAVE
Encefalomielitis aguda diseminada. Proceso
agudo de patogenia autoinmune, generalmente
secundario a infeccin vrica o vacunacin. Cursa
con clnica focal y siempre se repiten los mismos
sntomas. No hay predileccin por la sustancia
blanca periventricular. Al microscopio las lesiones
son homogneas.
Leucoencefalitis aguda hemorrgica. Forma ms
extrema de encefalitis postinfecciosa. El lquido
cefalorraqudeo (LCR) puede ser hemorrgico. El
diagnstico diferencial ms frecuente es con
encefalitis herptica. La mortalidad es elevada o
deja secuelas graves.
Neuromielitis ptica. Desmielinizacin intensa
con cavitacin e hialinizacin de arterias
pequeas. Se produce una mayor incidencia en
asiticos. Sus caractersticas son: resonancia
magntica (RM) cerebral normal, ausencia de
bandas oligoclonales en LCR y anticuerpo srico
antiacuoporina-4. Tiene un mal pronstico
excepto en la poblacin peditrica.
Enfermedad de Marburg. Forma hiperaguda de
esclerosis mltiple con evolucin clnica agresiva.
Existe desmielinizacin central y perifrica.
Introduccin
La esclerosis mltiple es la ms frecuente de las enfermedades de la mielina que afecta a un adulto joven, pero existen
otros procesos que pueden plantear importantes problemas
de diagnstico diferencial al afectar a la sustancia blanca del
sistema nervioso. La sustancia blanca del sistema nervioso
puede verse afectada en dos grandes grupos de procesos1:
1. Enfermedades dismielinizantes. En ellas la mielina
anormal se forma debido a un trastorno congnito que obedece a mltiples causas.
2. Enfermedades desmielinizantes. La mielina es aparentemente normal, pero en un determinado momento de la
vida se lesiona debido a una causa que se desconoce. El paradigma de este tipo de procesos es la esclerosis mltiple.
Hay diferentes clasificaciones de las enfermedades de la
mielina basadas en los hallazgos clnicos, en las caractersticas anatomopatolgicas, en la etiologa o en los hallazgos en
las tcnicas de neuroimagen (tabla 1). Describiremos los sndromes clnicos en los que la caracterstica anatomopatolgica fundamental es la lesin de la lmina de mielina y que clnicamente pueden ser indistinguibles de un primer brote de
esclerosis mltiple.
4894
Medicine. 2007;9(76):4894-4900
Esclerosis concntrica de Bal. Afecta a adultos

jvenes y se considera una posible variante de la
esclerosis mltiple. Presenta una clnica
progresiva con hipertensin intracraneal.
Diagnstico diferencial con procesos expansivos.
Hay desmielinizacin y remielinizacin
recurrentes que causan una disposicin laminar
concntrica con zonas de mielina intacta y otras
de remielinizacin. En la RM las lesiones son
grandes, con una disposicin laminar y posible
captacin irregular de contraste. Presenta un mal
pronstico, con fallecimiento en pocas semanas o
secuelas graves.
Mielitis recurrente. Relacionada con infeccin
respiratoria, digestiva o sistmica. En algunos
casos se produce tras la vacunacin contra la
hepatitis B en pacientes con ttulos altos de
anticuerpos. Se produce una afectacin parcial
de la mdula. Riesgo de recurrencia: lesiones
mltiples en RM y LCR con bandas oligoclonales
y/o interleucina-6 elevada.
ENCEFALITIS AGUDA DISEMINADA. LEUCOENCEFALITIS AGUDA HEMORRGICA.

OTRAS ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
TABLA 1
Clasificacin de las enfermedades

desmielinizantes inflamatorias
idiopticas del sistema nervioso
central
Encefalomielitis
aguda
diseminada
Formas crnicas
Este es un sndrome que

clnicamente se manifiesta
Remitente-recurrente
como un nico brote de dProgresiva primaria
ficit neurolgico, generalProgresiva secundaria
Progresiva recurrente
mente semanas o pocos
Enfermedad de Marburg
meses despus de una vacuBenigna
nacin o de haber sufrido
Enfermedad de Devic
una enfermedad infecciosa.
Enfermedad de Bal
Generalmente la afectaMielitis recurrente
cin clnica es simtrica.
Esos tres datos (relacin
Formas agudas
con vacunacin o infeccin,
Formas difusas
carcter monofsico y siEncefalomielitis aguda diseminada
(EMAD)
metra de los sntomas) suLeucoencefalitis aguda hemorrgica
gieren el diagnstico, pero
(LEAH)
puede ser clnicamente inFormas localizadas
distinguible de un primer
Neuritis ptica
brote de esclerosis mlMielopata transversa
tiple.
Las primeras descripciones se hicieron en relacin con la vacunacin de la rabia o
de la viruela, pero se ha relacionado con mltiples procesos
vacunales (sarampin, rubola y fiebre tifoidea) o infecciosos
(parotiditis, rubola, enterovirus, virus de Epstein-Barr, virus linfotrpico humano tipo I, adenovirus, micoplasma,
virus influenza A y B, virus herpes, listeria y leptospirosis).
Lo ms frecuente es que se desarrolle despus de una infeccin de las vas areas altas y tambin se ha descrito tras la
administracin de la antitoxina tetnica.
La etiopatogenia de la enfermedad se desconoce, aunque
al existir una reaccin inflamatoria de linfocitos contra el tejido cerebral se han manejado dos posibles hiptesis: a) una
reactividad cruzada entre los antgenos del agente infeccioso
y antgenos cerebrales o b) que los agentes infecciosos daen
los oligodendrocitos y stos sinteticen una mielina anmala
que sensibilice a los linfocitos.
Clnicamente se presenta de forma aguda con fiebre, malestar general, cefalea y meningismo. Posteriormente el paciente sufre alteracin del nivel de conciencia y sntomas y
signos neurolgicos focales de intensidad variable: paraparesia o hemiparesia, disminucin de la agudeza visual o alteracin de los campos visuales, ataxia, mioclonas, coreoatetosis
o alteraciones esfinterianas. Cuando se desarrolla tras una
enfermedad exantemtica, las manifestaciones neurolgicas
suelen presentarse al resolverse del exantema y desaparecer la fiebre (generalmente la primera semana). Cuando se
presenta despus de la vacunacin, las complicaciones neurolgicas se observan en el momento de mxima reaccin a
la vacuna. Pueden existir convulsiones y una evolucin rpidamente progresiva con hipertensin intracraneal, coma y
muerte del paciente en pocas horas. Se han descrito tambin pacientes con encefalomielitis aguda diseminada (EMAD)
y una neuropata perifrica sugestiva de un sndrome de
Guillain-Barr2. Sin embargo, a pesar de esta variabilidad
Esclerosis mltiple
clnica, algunas infecciones producen cuadros ms caractersticos: la encefalomielitis post-sarampin suele manifestarse con sntomas y signos de afectacin medular, mientras
que la encefalomielitis post-varicela cursa con ms frecuencia con sntomas y signos cerebelosos. En los nios se han
descrito casos de afectacin predominante del tronco cerebral.
La progresin de los sntomas neurolgicos ocurre generalmente en menos de un mes, con recuperacin completa o
con leves secuelas, pero en un 30% de los casos es posible
que se presenten secuelas neurolgicas (con disfuncin cognitiva, labilidad emocional, epilepsia o dficit motores) cuya
intensidad se ha relacionado con la duracin del coma, sobre
todo en las formas relacionadas con el virus del sarampin y
la parotiditis. Despus de un nuevo proceso infeccioso o una
vacunacin es posible que exista una recurrencia con una caracterstica clnica importante: el paciente presenta los mismos sntomas y signos que en episodios precedentes.
En los estudios complementarios del diagnstico puede
existir leucocitosis y tardamente anticuerpos especficos
contra alguno de los agentes causales. El lquido cefalorraqudeo (LCR) puede ser normal en el 20-30% de los pacientes, aunque suele existir un ligero aumento de la presin de
apertura, pleocitosis linfoctica e hiperproteinorraquia con
un ndice de IgG normal. Es posible observar bandas oligoclonales de IgG que desaparecen cuando se normaliza la situacin neurolgica. Las pruebas serolgicas y los cultivos
del LCR suelen ser negativos.
El electroencefalograma (EEG) muestra hallazgos inespecficos con enlentecimiento difuso. La tomografa computarizada (TC) cerebral puede ser normal o mostrar una combinacin de edema y reas hipodensas en los ganglios basales
y sustancia blanca periventricular con posible captacin de
contraste por parte de alguna lesin3. La resonancia magntica (RM) muestra lesiones en la sustancia blanca distribuidas
de forma simtrica y difusa que se comportan como hiposeal en T1 e hiperseal en T2 (fig. 1); alguna de ellas puede
captar gadolinio de forma uniforme o en anillo. No hay predileccin por la sustancia blanca periventricular y en ocasiones pueden apreciarse lesiones en tlamo y ganglios basales.
Algunas lesiones pueden persistir hasta 10 aos, pero generalmente desaparecen a los pocos meses4.
En los estudios anatomopatolgicos se aprecia un edema
cerebral difuso con un predominio de las lesiones en la sustancia blanca. Al microscopio se observa un infiltrado perivascular de clulas mononucleares y una reaccin microglial
con macrfagos que contienen restos de mielina en su interior. Los axones estn respetados. En las lesiones crnicas
hay gliosis y proliferacin de astrocitos. Un dato muy caracterstico de la EMAD es que las lesiones tienen un aspecto
histolgico homogneo.
El diagnstico diferencial es fundamentalmente con la
encefalitis aguda (vrica, bacteriana o por hongos), vasculitis
del sistema nervioso central, trombosis venosa cerebral, enfermedad de Lyme, meningitis tuberculosa, embolismo sptico por endocarditis bacteriana subaguda, sndrome de Reye
y sndrome de Guillain-Barr.
El tratamiento de este proceso es sintomtico de la deshidratacin, fiebre o convulsiones. La metilprednisolona en
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4895
generalmente hay un aumento de la

presin intracraneal y una reaccin
inflamatoria intensa con pleocitosis
de clulas poli y mononucleares e
hiperproteinorraquia con glucorraquia normal; un dato caracterstico
es la existencia de hemates en el
LCR. El EEG muestra un enlentecimiento difuso inespecfico y en la
TC y RM cerebrales se aprecian lesiones hipodensas y generalmente
simtricas en la sustancia blanca de
ambos hemisferios cerebrales que
no se realzan con contraste; en la
RM pueden apreciarse pequeos
focos hemorrgicos.
En relacin con su etiopatogeA
B
nia se cree que es una reaccin
Fig. 1. Resonancia magntica cerebral (A) y medular (B) en T2 de un paciente de 16 aos que desarroll un epialrgica desencadenada por una
sodio brusco de hemiparesia derecha seis das despus de la vacunacin de la hepatitis B.
endotoxina contra la mielina (posiblemente la protena bsica de mielina) o contra determinados antgenos del sistema nervioso central (SNC) (en la septicemia por
dosis de 1 g al da por va intravenosa durante 3 a 7 das, segramnegativos hay lesiones del SNC similares a las de la leuguido de prednisona oral en pauta progresivamente descencoencefalitis hemorrgica aguda).
dente acorta la duracin de los sntomas5, aunque el proceso
Los estudios anatomopatolgicos muestran edema cerepuede revertir sin tratamiento. En pacientes que no responbral, con lesiones necrticas y petequiales mltiples distriden a esteroides o que presentan recadas tras su interrupbuidas en ambos hemisferios cerebrales, y al microscopio se
cin pueden ser tiles la plasmafresis o la inmunoglobulina
aprecia necrosis fibrinoide, hemorragias petequiales e infilintravenosa6,7.
tracin perivenular de neutrfilos y macrfagos (figs. 2 y 3).
La combinacin de fiebre y pleocitosis en un LCR heLeucoencefalitis aguda hemorrgica
morrgico plantea el diagnstico diferencial con la encefalitis herptica, la meningitis bacteriana aguda, el empiema epidural, la hemorragia subaracnoidea, la trombosis venosa
Fue descrita por Hurst en 1941. Algunos autores consideran
cerebral, la encefalomielitis aguda diseminada y las formas
que es una forma extrema de encefalomielitis post-infecciofulminantes de esclerosis mltiple (tabla 2).
sa, ya que en un 35% de los casos suele ir precedida de una
El tratamiento es con metilprednisolona intravenosa en
infeccin banal de las vas respiratorias altas y en menos ocadosis altas y en algunos casos puede ser precisa la realizacin
siones existe un antecedente de neumona vrica, varicela, sade plasmafresis o la administracin de inmunoglobulina inrampin, infeccin por micoplasma, tuberculosis o vacunatravenosa6. Un 70% de los pacientes fallece en la primera secin (tifus, viruela, clera, disentera). Algunos pacientes
desarrollan la enfermedad despus de una ciruga menor, nemana y son frecuentes las secuelas con dficit motores y/o
fritis crnica o tras una recada de colitis ulcerosa. Afecta con
sensitivos, convulsiones y deterioro intelectual. Un 10-15%
ms frecuencia a los varones. En un 5-20% de los casos no
de los pacientes quedan asintomticos.
existen prdromos, pero suele presentarse de forma brusca
con fiebre, cefalea, fotofobia, signos de irritacin menngea,
Neuromielitis ptica
confusin y letargia. En muy pocos casos hay un un perodo
asintomtico de 3 a 5 das antes del inicio de los sntomas. El
paciente suele presentar sntomas y/o signos focales con alEl sndrome de neuromielitis ptica fue descrito por Dvic y
teracin de los campos visuales, parlisis oculomotoras, afaGault en 1894 y se caracteriza por la desmielinizacin intensia, mutismo, parlisis pseudobulbar y coma; un pequeo
sa de ambos nervios pticos, quiasma y mdula espinal con
porcentaje de los pacientes tiene convulsiones. En una tercemala recuperacin funcional. Existen formas ptico-espinara parte de los pacientes se observa edema de papila. La morles como comienzo de la esclerosis mltiple, pero en la entalidad es elevada y el fallecimiento del enfermo suele sucefermedad de Dvic el problema est restringido a la mdula
der por herniacin transtentorial, debida a edema cerebral,
espinal y los nervios pticos. Su distribucin epidemiolgica
fallo respiratorio o infeccin intercurrente.
es caracterstica, con una mayor incidencia y prevalencia en
En sangre perifrica se aprecia leucocitosis polinuclear
pases asiticos (Japn, Filipinas, India) y en frica, y mayor
con aumento de la velocidad de sedimentacin (en otras enafectacin a grupos de nivel socioeconmico bajo.
fermedades desmielinizantes no se aprecia leucocitosis o es liSe ha intentado relacionar con procesos infecciosos (el
gera) y, aunque el LCR es normal, en un 10% de los enfermos
herpes-6 se ha detectado en pacientes con neuromielitis p4896
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Fig. 2. Leucoencefalitis
aguda hemorrgica. Se
aprecia desmielinizacin
perivenular con edema y
hemorragia.
Fig. 3. Hemorragia perivenular en un paciente

con leucoencefalitis aguda hemorrgica.
tica y el herpes simple-2 puede inducir desmielinizacin en

mdula y nervios pticos de animales de experimentacin),
pero dado que con frecuencia se asocia a procesos autoinmunes y es frecuente que existan anticuerpos contra la protena
acdica fibrilar (astroctica) se ha propuesto un mecanismo
autoinmune en su etiopatogenia. En el LCR tambin es posible detectar un amplio espectro de anticuerpos (anticardiolipina, antitiroglobulina, anti-clulas parietales gstricas, antinucleares y anti-msculo liso). Recientemente, en pacientes
con enfermedad de Dvic, se ha aislado una lnea de linfocitos T sensibles a la protena glial S-100 beta que inducen un
proceso inflamatorio del SNC con retinitis y uvetis cuando
se transfieren a animales de experimentacin. Ms reciente-
TABLA 2
mente, Lennon et al8 han
Diagnstico diferencial de la
descrito un autoanticuerpo
leucoencefalitis aguda hemorrgica
IgG que reacciona de forInfecciones agudas
ma selectiva con determiMeningitis bacterianas
nadas estructuras vasculaAdenovirus
res del sistema nervioso y
Epstein-Barr
que es til para diferenciar
HTLV-I
la enfermedad de Dvic
Herpes simple
de la esclerosis mltiple.
Influenza A y B
No se conoce cul es el paLeptospirosis
pel que tienen los factores
Listeria
genticos.
Mycoplasma
Clnicamente la forma
Sarampin
de comienzo ms frecuenRubola
te es la neuritis ptica con
Varicela
prdida brusca de la visin
Infecciones subagudas / crnicas
en un ojo (76%) seguida a
Enfermedad de Lyme
los pocos das por prdida
Neurosfilis
de visin en el otro ojo. En
Tuberculosis
el 47% de los pacientes
Criptococos
hay neuritis ptica bilatePicornavirus
ral desde el inicio. Algunos
VIH
enfermos refieren alteraCitomegalovirus
ciones de los campos viCoriomeningitis linfocitaria
suales y dolor ocular. En
Coccidiomicosis
un 13% comienza como
Toxoplasmosis
una mielitis transversa aguVasculitis
da (cervical en el 24% y toPoliarteritis nodosa
rcica en el 66%) caracteEnfermedad de Churg-Strauss
rizada por alteracin de la
Enfermedad de Wegener
marcha, trastornos sensitiSndrome de Sjgren
vos y esfinterianos y debiEnfermedad de Behet
lidad de las extremidades
inferiores que evoluciona
Otros diagnsticos
rpidamente a paraparesia
Neoplasias mltiples
o tetraparesia. Es poco freAbscesos
cuente un sndrome de
Intracerebrales
Brown-Sequard o un snEpidurales
drome siringomilico. Si
Esclerosis mltiple
hay lesin de la mdula
Trombosis venosa cerebral
cervical el paciente descriSndrome de Reye (en nios)
be un signo de Lhermitte.
HTLV: virus de la leucemia humana T; VIH:
virus de la inmunodeficiencia humana.
Las alteraciones oculomotoras son poco frecuentes,
hasta el punto que un nistagmo se puede considerar como un signo excluyente de
neuromielitis ptica. En el 11% de los pacientes existe una
afectacin simultnea de la mdula espinal y del nervio ptico (11%).
El mximo dficit neurolgico se presenta a las 2-10 semanas del inicio de los sntomas con dficit motores, sensitivos, esfinterianos o ceguera bilateral y un 20% de los pacientes sufre un fallo respiratorio. Sin embargo, el intervalo
en la aparicin de los distintos sntomas es muy variable, de
semanas hasta 5 aos, y casi la mitad de los pacientes tienen
recadas en los siguientes dos aos.
En el LCR puede observarse pleocitosis polinuclear moderada e hiperproteinorraquia sin bandas oligoclonales de
IgG. La RM con contraste de la mdula espinal puede reveMedicine. 2007;9(76):4894-4900
4897
lar inflamacin y cavitacin y en los estudios seriados de hemisferios cerebrales en T2 es posible observar lesiones de hiperseal localizadas fundamentalmente en las regiones temporal y frontal, aunque en algunos casos no se observan
lesiones. A los 6 meses del inicio de los sntomas puede observarse atrofia de la mdula espinal.
Los hallazgos anatomopatolgicos ms caractersticos
son edema y desmielinizacin intensa del nervio y quiasma
pticos, as como desmielinizacin y cavitacin de la mdula
espinal; hay infiltracin perivascular de leucocitos y macrfagos y exudacin hemorrgica y, ms tardamente, proliferacin capilar y de la microgla. Se ha considerado como caracterstica la hialinizacin de las arterias de pequeo y
mediano calibre de la mdula espinal.
El pronstico de la enfermedad es malo, aunque puede
evolucionar de tres formas posibles: recuperacin completa
sin recadas (70%), remisin con recadas posteriores o progresin aguda hasta el fallecimiento del paciente (16%). Un
14% de los pacientes sobrevive con importantes secuelas
neurolgicas. Las mujeres y los pacientes de mayor edad tienen un peor pronstico, y en la poblacin peditrica es una
enfermedad benigna. La mielitis grave y la pleocitosis en
LCR mayor de 100 leucocitos/mm3 son datos de mal pronstico.
En el tratamiento se han utilizado corticoides, inmunosupresores, plasmafresis e inmunoglobulinas con resultados
dispares. Recientemente se ha sealado que la combinacin
de metilprednisolona intravenosa durante 5 das, seguida de
prednisona oral en pauta decreciente y azatioprina a las tres
semanas de iniciar la prednisona es una pauta con buena eficacia9.
La preferencia racial, la menor probabilidad de detectar
bandas oligoclonales en LCR, el mal pronstico y las manifestaciones clnicas caractersticas han hecho que se haya
planteado si la enfermedad de Dvic es una forma de esclerosis mltiple o si se trata de una enfermedad distinta.
ORiordan et al10 han elaborado unos criterios diagnsticos
que podran distinguir la enfermedad de Dvic de la esclerosis mltiple:
1. Curso clnico: afectacin aguda de la mdula espinal y
de los nervios pticos sin afectacin del tronco cerebral, cerebelo o crtex en ningn momento de la evolucin de la enfermedad.
2. RM cerebral normal con inflamacin y cavitacin de la
mdula espinal.
3. Relacin albmina srica/albmina en LCR disminuida, sntesis normal de IgG en LCR y ausencia de bandas oligoclonales en LCR.
4. Necrosis de mdula espinal con cavitacin, hialinizacin arterial y poco infiltrado inflamatorio; desmielinizacin
de los nervios pticos con o sin cavitacin. Ausencia de lesiones cerebrales.
Desde la descripcin de Lennon et al8 de que una IgG especfica podra ser un marcador diagnstico caracterstico
de esta enfermedad, se ha podido comprobar que este anticuerpo (NMO) liga selectivamente con la acuoporina-4, un
componente del complejo proteico de los distroglicanos localizados en los astrocitos, sugiriendo que la enfermedad de
Dvic es una canalopata autoinmune. Ello ha llevado a una
4898
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revisin reciente de los criterios diagnsticos11 en los que

para diagnosticar una neuromielitis ptica definida es necesario que el paciente desarrolle una neuritis ptica y mielitis
transversa, y adems tenga uno de los tres siguientes hallazgos: RM cerebral normal, RM medular con al menos una lesin que abarque tres cuerpos vertebrales y NMO-IgG positiva.
Estos criterios diagnsticos clnicos, anatomopatolgicos
y de pruebas complementarias intentan diferenciar la enfermedad de Dvic de la esclerosis mltiple. Los estudios epidemiolgicos realizados tambin favorecen su clasificacin
como una entidad diferente de la esclerosis mltiple: preferencia racial y geogrfica y diferente estado socioeconmico
de los pacientes.
Por todo ello, aunque la esclerosis mltiple puede presentarse como un sndrome de Dvic, la neuromielitis ptica
de Dvic debe ser considerada como una entidad separada,
como manifestacin de otros procesos tales como enfermedades tropicales, enfermedades del tejido conjuntivo, endocrinopatas, traumatismos o embolismo graso.
Enfermedad de Marburg
Es una variante aguda de la esclerosis mltiple descrita por
Marburg en 1906. Se caracteriza por una evolucin clnica
muy agresiva y con una mortalidad elevada. Anatomopatolgicamente hay desmielinizacin ms intensa y extensa que en
la esclerosis mltiple, con infiltracin perivascular de linfocitos y macrfagos, lesin de los axones y placas confluentes
que se observan tanto en los hemisferios como en el tronco
y en la mdula espinal; una de las caractersticas distintivas
de la enfermedad de Marburg es la afectacin de la mielina de
los nervios perifricos.
La etiopatogenia se desconoce, aunque en algunos casos
se ha observado que la protena bsica de mielina de la sustancia blanca no afectada es inmadura, lo que ha llevado a
postular un posible factor gentico en la patogenia de la enfermedad.
Esclerosis concntrica de Bal

Es una forma de esclerosis mltiple descrita por Bal en
1928, que se caracteriza por grandes lesiones en la sustancia
blanca, en las que alternan zonas de desmielinizacin con lesiones en las que la lmina de mielina est respetada, lo que
le da un aspecto caracterstico en bulbos de cebolla. No
est claro, en la actualidad, si esta es una variante de la esclerosis mltiple o una entidad distinta y, aunque prevalece la
primera opinin, slo la mitad de los casos publicados se han
relacionado claramente con la esclerosis mltiple.
La etiologa de la esclerosis concntrica de Bal es desconocida, ya que existen slo 70 casos descritos en la literatura.
En su patognesis se han implicado mecanismos inmunolgicos. Se ha propuesto que ese aspecto caracterstico en bandas
es debido a una migracin episdica de factores proinflamatorios (linfocitos, citocinas) desde el centro al borde de la lesin, que ocurre en intervalos de actividad desmielinizante in-

tercalados con perodos de mayor actividad inmunosupresora

o promielinizante.
Generalmente afecta a adultos jvenes, aunque se han
descrito casos en pacientes de 59 y 10 aos. Normalmente la
presentacin es subaguda en semanas o meses, con sntomas
de hipertensin intracraneal y alteraciones motoras, sensitivas y/o del comportamiento. La exploracin puede mostrar
signos de afectacin de vas largas. Las alteraciones clnicas
son progresivas, lo que inicialmente puede sugerir una lesin
ocupante de espacio, que es el diagnstico diferencial ms
frecuentemente planteado.
El estudio del LCR puede ser normal o mostrar activacin del sistema inmunolgico con bandas oligoclonales y
sntesis intratecal de inmunoglobulinas. La RM muestra lesiones extensas en la sustancia blanca que en algn caso tienen la misma disposicin laminar concntrica que en la anatoma patolgica; son hipointensas en T1 e hiperintensas en
T2 y puede existir captacin de contraste. Los hallazgos
en los estudios de espectroscopia son similares a los observados en la esclerosis mltiple12.
En el estudio anatomopatolgico se aprecia infiltracin
perivenular con clulas inflamatorias que llegan a infiltrar el
parnquima adyacente. La parte ms vieja de la lesin est en
el ncleo central, muestra desmielinizacin y gliosis y se rodea de bandas de mielina intacta y de fibras finamente mielinizadas, junto con oligodendrocitos, linfocitos y astrocitos
hipertrofiados; ocasionalmente los oligodendrocitos muestran una remielinizacin aberrante caracterizada por lminas
finas de mielina alrededor del soma neuronal. Esas bandas
concntricas de mielina corresponden a episodios repetidos
de desmielinizacin y remielinizacin que se producen alrededor de un ncleo central de infiltracin perivenosa, sugiriendo una progresin centrfuga de los episodios de desmielinizacin y remielinizacin.
Aunque existen algunos casos de remisin espontnea, el
pronstico es malo y la mayora de los pacientes sufren una
enfermedad monofsica que lleva a la muerte en pocas semanas o meses. Los pacientes que sobreviven sufren secuelas
graves.
No existe tratamiento, pero dada su similitud con la esclerosis mltiple, en algunos pacientes se puede observar
mejora con esteroides. En caso de mala evolucin se puede
realizar plasmafresis.
Mielitis recurrente
La mielitis transversa es un sndrome clnico causado por una
inflamacin focal de la mdula espinal, que est asociado a
distintas patologas, de tal forma que podramos hablar de
mielopatas no inflamatorias (vasculares, por radiacin y traumticas) y mielopatas inflamatorias (lupus eritematoso sistmico, sarcoidosis, sndrome de Sjgren y enfermedad de
Behet)13. La mielitis recurrente debe ser encuadrada en el
grupo de las mielopatas inflamatorias, y aunque inicialmente
un primer episodio aislado de mielitis puede ser monofsico
y no repetirse, en un 15% de los casos el paciente desarrolla
posteriormente nuevos episodios con sntomas motores, sensitivos y/o esfinterianos que revelan una reactivacin o el de-
sarrollo de nuevas lesiones en la mdula espinal. Aunque no

hay factores predictivos del curso recurrente de la mielitis,
existen algunos datos que pueden sugerir esta evolucin: la
aparicin de lesiones a mltiples niveles en la mdula, una
RM medular persistentemente anormal con lesiones de diferentes caractersticas de resonancia, anticuerpos sricos (sobre todo en el sndrome de Sjgren tipo A), bandas oligoclonales positivas en el LCR y niveles persistentemente elevados
de interleucina-6 en el LCR14.
Generalmente los sntomas suelen durar dos o tres semanas y de forma caracterstica se ha descrito que en los procesos inflamatorios la exploracin demuestra una lesin parcial
de la mdula espinal. En los adultos son ms frecuentes las
parestesias y en los casos con alteracin vegetativa son frecuentes la disfuncin erctil del varn y los sntomas esfinterianos con episodios de urgencia e incontinencia fecal y/o
urinaria. Alrededor de una tercera parte de los pacientes se
recupera con pocas o nulas secuelas.
La causa se desconoce, aunque en su inmunopatogenia se
han involucrado trastornos del sistema inmunolgico, con
una hiperreactividad contra determinados antgenos del sistema nervioso. En un 30% de los enfermos hay antecedentes
de infeccin respiratoria, intestinal o sistmica, o bien de vacunacin, lo que ha sugerido un mecanismo de simulacin
molecular en la superficie de los agentes infecciosos que induzca una activacin inmune cruzada en contra del tejido
propio; en otros casos podra ocurrir que la molcula mimetizada estimule la generacin de anticuerpos que reaccionan
de forma cruzada con autoantgenos o bien que exista una
activacin fulminante de los linfocitos por superantgenos de
microbios (pptidos capaces de estimular el sistema inmune).
En algunos pacientes la mielitis transversa se ha relacionado
con una inmunizacin de refuerzo en un paciente con niveles muy elevados de anticuerpos contra el virus de la hepatitis B15.
Debido a que el mecanismo es una activacin anormal
del sistema inmune, el tratamiento agudo se realiza con metilprednisolona intravenosa en dosis de 1 g/da16,17 durante
tres o cinco das y en los enfermos con formas graves que no
han respondido adecuadamente a los esteroides puede ser
til la plasmafresis, sobre todo en los pacientes varones con
una lesin clnicamente incompleta. En los pacientes que
continan progresando puede ensayarse la ciclofosfamida intravenosa (500 1.000 mg/m2). Cuando los episodios son
repetidos es preciso considerar un tratamiento crnico (al
menos durante 2 aos) con inmunosupresores: azatioprina
(150-200 mg/da), metotrexate (15-20 mg/semana), micofenolato (2-3 g/da) o ciclofosfamida oral (2 g/kg/da).
Neuritis ptica
Algunos pacientes presentan un curso crnico y recurrente
de neuritis ptica caracterizado por prdida brusca de visin
mono o binocular y dolor intenso que puede precisar de
analgesia con mrficos. Los pacientes se recuperan con el
tratamiento precoz con metilprednisolona intravenosa seguida posteriormente por inmunosupresores18. La patogenia
se desconoce, y en los estudios complementarios destaca una
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RM cerebral normal y edema del nervio ptico que se realza

tras la administracin de gadolinio.
Dada la naturaleza inflamatoria del proceso, algunos autores han acuado el trmino CRION para denominarlo
(Chronic Relapsing Inflammatory Optic Neuropathy)19.
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Indicaciones de derivacin del paciente

con movimientos anormales de medicina
primaria a especializada. Aspectos de la
valoracin laboral del paciente con
movimientos anormales
J.A. Burguera Hernndeza, M.R. Luquin Piudob, H. Alonso-Navarroc y F.J. Jimnez Jimnezd
a

c
d
Departamento de Medicina-Neurologa. Hospital Prncipe de Asturias. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid.
b
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Los trastornos del movimiento constituyen una patologa
frecuente en las consultas de Neurologa. Estos se
caracterizan o por una pobreza de movimiento sin
debilidad o parlisis o un exceso de movimiento debidos a
una afectacin del sistema nervioso. Se suelen dividir en
dos grandes grupos: los sndromes rgido-acinticos
(enfermedad de Parkinson [EP] y parkinsonismos) y los
sndromes discinticos (temblor, corea, balismo, atetosis,
distona, mioclonas, tics, discinesias tardas y esterotipias
motoras). Los ms frecuentes son el temblor esencial y la
EP, con unas prevalencias estimadas de 580 y 270 por cada
100.000 habitantes, respectivamente. Suelen estar asociadas
a la edad, con un incremento de su frecuencia con los aos.
Son patologas crnicas y progresivas que demandan mayor
atencin sanitaria con el cambio de la pirmide poblacional
debido al envejecimiento de la sociedad. Los pacientes
aosos suelen presentar polipatologa y polifarmacia que
dificulta el diagnstico y seguimiento de los mismos, con
una mayor frecuentacin de los servicios.
La visin actual del abordaje de estas entidades es
interdisciplinar, en sus aspectos sociosanitarios, donde el
mdico de Atencin Primaria es pieza fundamental, ya que

conoce la cronopatologa de los pacientes y est cercano al
mbito sanitario y social de los mismos. Es el mdico tutor
y coordinador de toda la atencin de la salud, responsable
de los cuidados higinicos, dietticos, fisioteraputicos,
farmacolgicos y psicolgicos para mantener la autonoma
y autoestima de sus pacientes. Cuatro sern los motivos de
derivacin de los pacientes: a) diagnstico, confirmacin,
con sospecha de errores diagnsticos y reducir el nmero
de pacientes no diagnosticados; b) tratamientos que puedan
modificar el curso de la enfermedad; c) seguimiento para
evaluar la situacin mdica del paciente, controlando los
sntomas y minimizando las complicaciones y d) situaciones
de agudizacin del proceso, control de las situaciones
esperadas o inesperadas en la evolucin, en relacin con el
agravamiento sintomtico o la presentacin de
complicaciones. Para ello, se deben facilitar los
mecanismos de comunicacin, en ambas direcciones,
mediante contactos escritos (menos de 15 das o de
ordinario), telefnicos, internet o derivacin a Urgencias
cuando exista un riesgo vital.
...........................................................................................................................................................................................
Propuesta de protocolo
La EP es un paradigma en el protocolo del manejo de los
trastornos del movimiento. Es una enfermedad neurodegenerativa, crnica y progresiva, con un tratamiento sintomtico
eficaz, que ha modificado la evolucin natural de la enfermedad, ha permitido la emergencia de nueva sintomatologa y
no est exenta de complicaciones derivadas de su aplicacin.
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Clsicamente se divide en 5 estadios evolutivos segn la escala de Hoehn y Yahr, que van desde la afectacin unilateral a
la aparicin de los sntomas axiales (trastornos de la marcha,
inestabilidad postural, disfagia, disartria) que confinan al
paciente en la cama. Con la introduccin de la levodopa y el
incremento de los cuidados asistenciales aumenta la perspectiva y calidad de vida de los pacientes, aunque su mortalidad
es superior comparada con la de la poblacin equiparada por
Certeza
Afrontam
Estrateg
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Inicial/diagnstico
Estadios I, II y III
Certeza diagnstica
Afrontamiento socio vital
Estrategia teraputica
Fase de control sintomtico
Estadio I, II y III
Control sntomas
Promocin funcional
Deteccin complicaciones y comorbilidad
Fase de complicaciones
Estadios II, III y IV
Minimizar complicaciones
Mantener autonoma y autociudado
Detectar trastornos psiquitricos y de sueo
Fase de cuidados paliativos
Estadios IV y V
Mantener la dignidad del paciente
Cuidar al cuidador
Aliviar los sntomas motores y no motores
Cuidados bsicos y de las complicaciones
Fig. 1.
Fases evolutivas de la enfermedad de Parkinson y tratamiento.
edad y sexo, y la iguala en los primeros aos tras el diagnstico. Los aos de permanencia en cada estadio se prolongan
y con las distintas estrategias teraputicas se retrasan las
complicaciones motoras y no motoras de la enfermedad. La
causa de muerte ms frecuente sigue siendo la bronconeumona. El coste sanitario se incrementa a estadios ms elevados. Tambin se ha dividido el curso clnico en fases: a)
fase inicial o paucisntomtica de diagnstico; b) fase de
control de los sntomas perodo de luna de miel; c) fase
de complicaciones motoras y no motoras, que puede ser
reversible a la fase anterior y d) fase de cuidados paliativos
(fig. 1).
ficultad aumenta con porcentajes del 24% de temblor esencial, 8% inducido por frmacos y 4% de vasculares. Por otra
parte en estudios de cribaje poblacional para la EP, hasta un
tercio se diagnostican de novo por infravaloracin previa. Es
en este momento donde la colaboracin se inicia y se hace
necesaria para la confirmacin diagnstica y la planificacin
teraputica.
Los objetivos seran: a) la certeza de diagnstico; b) la
evaluacin de la discapacidad; c) el pronstico y afrontamiento socio-vital con accesibilidad de todos los recursos posibles y d) la estrategia teraputica individualizada para el
control sintomatolgico y la prevencin de complicaciones.
Fase inicial de diagnstico
Fase de control sintomtico
La certeza en el diagnstico de la EP idioptica no es fcil.

Tomando como base el diagnstico anatomopatolgico y
tras aos de seguimiento y tratamiento por neurlogos, de
100 cerebros del Banco de cerebros del Reino Unido, se confirmaron 76 como EP, 6 como Alzheimer y 3 como vascular,
el resto como otros parkinsonismos. En casos iniciales la di-
En esta fase el control sintomtico permite una discapacidad

leve y el paciente puede seguir con pleno empleo. Su duracin media suele ser de unos 5 aos, pero los nuevos enfoques teraputicos suelen alargarla. Para ello, habr que
asegurarse de la buena cumplimentacin del tratamiento y
vigilar la comorbilidad en los pacientes que ser la de su gruMedicine. 2007;9(74):4790-4792
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po etario, con un incremento para los trastornos mentales,

genitourinarios y digestivos.
Los objetivos seran: a) controlar los sntomas y el tratamiento; b) mantener y promocionar las actividades normales
y las medidas higinicas y c) detectar precozmente las complicaciones y comorbilidad asociada.
En esta fase las derivaciones suelen ser escasas, salvo intolerancia a la medicacin, efectos secundarios o agudizaciones de la sintomatologa.
Fase de complicaciones
En esta fase emergen, de forma paulatina, las complicaciones
motoras y no motoras, que en ocasiones no son percibidas o
molestas por el paciente, que su deteccin precoz y tratamiento permiten regresar a la fase anterior. El tratamiento se
complica con un mayor nmero de frmacos y de vas de administracin, incluida la ciruga en los casos seleccionados.
Los objetivos son: a) minimizar las complicaciones; b)
mantener la autonoma y el autocuidado con las adaptaciones
necesarias y c) vigilar los trastornos neuropsiquitricos y del
sueo.
Las derivaciones y visitas se multiplican. Fase en la que
es imprescindible una comunicacin fluida y eficaz.
Fase de cuidados paliativos

En esta ltima fase, el tratamiento dopaminrgico no es bien
tolerado, con efectos secundarios serios, por lo que se debe
tender a la simplificacin del mismo. Suelen estar en los estadios IV y V de Hoehn y Yahr, en silla de ruedas o encamados con problemas de disfagia y disartria.
Los objetivos seran: a) el mantenimiento de la dignidad
del paciente y el cuidado del cuidador; b) el alivio de los sntomas tanto motores como psquicos; c) asegurar una buena
hidratacin y alimentacin y d) evitar las complicaciones de la
inmovilidad, dolor, contracturas, lceras de decbito, trombosis venosas profundas, etc.
Las visitas presenciales disminuyen, pero la comunicacin peridica es necesaria. Si se producen agudizaciones se
debe remitir al enfermo al centro hospitalario.
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Aspectos de la valoracin laboral

La minusvala, la incapacidad laboral y el grado de dependencia son tres aspectos de la capacidad funcional de un paciente. Estas se deben contemplar individualmente segn la
edad y la profesin. Una minusvala es un menoscabo funcional que per se no impide la realizacin de determinados
trabajos. La incapacidad laboral valora la capacidad para el
desarrollo eficaz de su trabajo habitual o de cualquier tipo
de trabajo. La dependencia se clasifica segn la necesidad de
ayuda para realizar las actividades bsicas de la vida diaria.
En los estadios iniciales de Hoehn y Yahr o fases iniciales de la EP puede existir una minusvala, pero no una incapacidad laboral segn el tipo de trabajo. En los estadios III y
fase complicada la incapacidad laboral se hace evidente
y marca el inicio de grado de dependencia. Gran dependencia en la fase paliativa.
Metaanlisis
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ACTUALIZACIN
Neuropatas
craneales
PUNTOS CLAVE
I par caneal. La causa ms frecuente de
afectacin del nervio olfatorio es el traumatismo
craneoenceflico.
II par craneal. Las neuritis pticas de inicio sbito y
en personas de edad avanzada suelen ser de causa
isqumica, y las de inicio rpidamente progresivo y
en personas jvenes, de causa inflamatoria.
III par craneal. Las lesiones compresivas del
motor ocular comn producen habitualmente
midriasis que precede a la paresia de los
oculomotores; las lesiones por isquemia del nervio
a menudo no la producen.
I par craneal. Nervio olfatorio

Recuerdo anatmico
IV par craneal. La causa ms frecuente de

afectacin del nervio pattico es el traumatismo
craneoenceflico.
Los receptores del epitelio olfatorio se localizan en el septo

nasal posterosuperior y en la pared lateral de la cavidad nasal. Estas clulas ciliadas mandan pequeas fibras (20 aproximadamente) que forman en su conjunto el nervio olfatorio.
Estas fibras penetran la lmina cribiforme del hueso etmoidal sinaptando con las dendritas de las clulas mitrales y en
penacho del bulbo olfatorio formando los llamados glomrulos olfatorios junto con las clulas periglomerulares (neuronas inhibidoras locales). Los axones de las clulas ciliadas
y en penacho avanzan a lo largo de las dos cintillas olfatorias
(una a cada lado), situadas en los surcos olfatorios de la superficie orbitaria del hueso frontal. Algunas de las fibras se
decusan en la comisura anterior unindose a las contralaterales. Posteriormente las fibras alcanzarn estructuras como
el crtex primario olfatorio, los ncleos amigdalinos, ncleos
septales y el hipotlamo. Una lesin unilateral distal a la decusacin de las fibras no afecta al olfato, debido a que su representacin cortical es bilateral.
V par craneal. El dolor de la neuralgia idioptica

del trigmino a menudo se diferencia del
producido en las variedades secundarias por su
curso remitente-recidivante.
X par craneal. La afectacin unilateral del tronco

principal del vago produce una voz gangosa o
disfnica, a menudo bitonal, con cada del velo del
paladar ipsilateral y desviacin de la pared
posterior de la faringe.
El sntoma principal es la anosmia o la hiposmia1 (la prdida

o la disminucin del olfato) que suele pasar desapercibida si
es unilateral. En ocasiones, la queja principal es la prdida
del gusto ms que del olfato. El olfato se explora tapando alternativamente uno y otro orificio nasal y pidiendo al paciente que identifique los olores de diversas sustancias no
irritantes. Se deben evitar sustancias irritantes como el amonaco, ya que estimulara las fibras nerviosas del trigmino en
la mucosa nasal. Otros sntomas olfatorios como la hiperosmia, la disosmia o parosmia, las alucinaciones olfatorias y la
agnosia olfatoria suelen deberse a alteraciones centrales o
psiquitricas.
VI par craneal. La paresia aislada del VI par

craneal es frecuentemente idioptica.
VII par craneal. Una lesin supranuclear produce
una parlisis de la porcin inferior de la hemicara
y una lesin perifrica de las porciones superior e
inferior de la hemicara.
VIII par craneal. El vrtigo por un schwannoma
(neurinoma) del VIII par craneal no suele ser
paroxstico y los afectados se quejan ante todo de
inestabilidad y de sordera.
IX par craneal. El nervio glosofarngeo suele
afectarse ms frecuentemente en combinacin
con otros pares craneales, como el X, el XI y el XII.
XI par craneal. Las principales causas de la

parlisis aislada del nervio espinal son los
traumatismos o la ciruga.
XII par craneal. En su afectacin unilateral la
lengua se desva hacia el lado enfermo.
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Etiopatogenia
Los receptores del neuroepitelio olfatorio pueden daarse
por procesos infecciosos de la va respiratoria superior y por
otros procesos locales como enfermedades inflamatorias o
granulomatosas. La causa ms frecuente de anosmia transitoria y bilateral es el catarro comn. Su alteracin puede
ser tambin congnita, como en el sndrome de Kallmann,
el sndrome de Turner y el albinismo. El neuroblastoma
olfatorio es un tumor infrecuente que parece derivar del
neuroepitelio olfatorio con tendencia a la invasin local.
La lesin del I par craneal propiamente dicho se produce
principalmente en los traumatismos craneoenceflicos
(TCE), por fracturas de la lmina cribiforme o por afectacin de los filamentos olfatorios sin fractura, o tras ciruga.
El bulbo olfatorio y las cintillas olfatorias pueden daarse
tambin tras TCE o por procesos intracraneales; los menin-giomas son los ms frecuentemente implicados. Es
tpico el sndrome de Foster-Kenendy (anosmia, atrofia
ptica ipsilateral y papiledema contralateral) por un meningioma del surco olfatorio. Los tumores del ala del esfenoides, de la hipfisis, del lbulo frontal o de otras localizaciones cercanas tambin pueden daar estas estructuras.
De la misma manera, los aneurismas de las arterias cerebrales anteriores o de la arteria comunicante anterior y las
patologas que cursen con afectacin menngea difusa pueden afectarlas.
Es importante descartar alteraciones nasales que provoquen
obstruccin de las fosas o hipertrofia o hiperemia de la mucosa nasal, por lo que una exploracin otorrinolaringolgica
puede ser fundamental. Han de descartarse tambin alteraciones de las vas centrales desde el bulbo olfatorio. Las
pruebas de imagen (tomografa computarizada [TC] y resonancia magntica [RM]) son fundamentales para el diagnstico de estas entidades.
II par craneal. Nervio ptico

Recuerdo anatmico
El nervio ptico se considera una prolongacin del sistema
nervioso central puesto que la retina se desarrolla a partir del
diencfalo. Los impulsos visuales procedentes de los conos y
los bastones son transmitidos hasta las clulas bipolares (la
primera neurona del sistema visual) y los axones de stas hacen sinapsis con las clulas ganglionares de la retina (la segunda neurona). Estos axones de las clulas ganglionares se
dirigen a la papila ptica, donde se mielinizan y salen formando el nervio ptico (porcin intraocular). Los nervios
pticos de cada ojo presentan un recorrido medial y posterior por la rbita (porcin intraorbitaria) para penetrar en la
cavidad craneal a travs de los agujeros pticos (porcin intracraneal) y unirse formando el quiasma. En esta ltima lo5014
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Quiasma ptico
Arteria oftlmica
Arteria cartida
interna
Hipfisis
III
IV
VI
Seno
cavernoso
V1
Seno
esfenoidal
V2
V3
Arteria cartida interna
Fig. 1. Seno cavernoso.
calizacin descansa sobre la arteria cartida ipsilateral a su

salida del seno cavernoso, junto al nacimiento de la arteria
oftlmica (fig. 1).
El sntoma principal por lesin del nervio ptico son los defectos monoculares del campo visual (si se afecta nicamente un nervio ptico). Pueden producirse desde escotomas de
diversa forma hasta la amaurosis2. Durante la exploracin debern determinarse estos defectos mediante una campimetra por confrontacin, comparando el campo visual del paciente con el del explorador, en ambos ojos a la vez y
tambin en cada ojo por separado.
Una lesin del nervio ptico mostrar una alteracin aferente del reflejo fotomotor ipsilateral. Al iluminar la pupila
del ojo afectado, no se contraer sta ni la del ojo contralateral. Al iluminar la contralateral se contraern ambas, pues el
brazo aferente y eferente de este reflejo estar intacto en ambos lados. El examen del fondo de ojo mostrar si hay afectacin papilar.
En las neuritis pticas isqumicas el defecto campimtrico ms caracterstico es un escotoma altitudinal, habitualmente inferior. El examen del fondo de ojo mostrar un edema de la papila, a veces con hemorragias adyacentes, cuando
la isquemia afecte a la porcin ms cercana al globo ocular
del nervio.
En las neuritis pticas inflamatorias el defecto campimtrico tpico es un escotoma central, en ocasiones con prdida
de la discriminacin de los colores. En lesiones cercanas al
globo ocular se observar tambin un papiledema. Con el
tiempo, la papila puede quedar atrfica. Pueden referir eclipses visuales momentneos o borrosidad con el calor o el ejercicio (fenmeno de Uthoff).
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NEUROPATAS CRANEALES
Etiopatogenia y diagnstico
El primer paso es determinar, mediante la anamnesis y la exploracin, la localizacin de la lesin, comprobando que se
trata de una afectacin del nervio ptico y no de otras estructuras. Habitualmente se observar una afectacin unilateral, pues la afectacin simultnea de ambos nervios pticos
es menos frecuente.
Posteriormente habr de determinarse la forma de presentacin.
Cuando se produce de manera aguda suele deberse a un
trastorno isqumico, tanto retiniano como en el nervio ptico. Si la prdida de visin es transitoria, habitualmente ser
debida a una isquemia retiniana, pues la isquemia del nervio
ptico es menos frecuentemente reversible. Una vez descartada la afectacin retiniana mediante la exploracin oftalmolgica se sospechar la isquemia del nervio ptico, que ser
evidente si se observa un papiledema3. La neuritis ptica isqumica habitualmente se debe a arteriosclerosis o a arteritis
de clulas gigantes4. Esta ltima debe sospecharse si los pacientes presentan cefalea, claudicacin dolorosa de la masticacin, fiebre, malestar general, polimialgia reumtica, paresia oculomotora y/o velocidad de sedimentacin globular
(VSG) elevada. Una VSG normal no excluye esta posibilidad, por lo que debe plantearse el inicio de tratamiento emprico con corticoides y la realizacin de una biopsia de la arteria temporal si los sntomas orientan hacia ella5. La neuritis
ptica isqumica por arteriosclerosis se asocia a la diabetes
mellitus y a la hipertensin arterial6.
Si la forma de presentacin es subaguda, en horas o pocos das, debe sospecharse, especialmente en pacientes jvenes, una etiologa inflamatoria. En ocasiones es producida
por infecciones virales, enfermedades inmunolgicas o, ms
frecuentemente, es un sntoma de enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central como la esclerosis mltiple. Se debe preguntar a los pacientes si han presentado sntomas o datos de afectacin de encfalo y mdula, presentes
o pasados.
Si el defecto visual es de instauracin lenta habr de descartarse patologa orbitaria con afectacin del nervio ptico:
neoplasias, oftalmopata tiroidea, aneurismas, granulomas,
enfermedades inflamatorias o determinadas infecciones.
La neuropata ptica aguda bilateral sin proceso expansivo es rara. Habr que descartar, si se produce una esclerosis
mltiple y la neuritis ptica hereditaria de Leber. Un porcentaje alto de casos son idiopticos.
Si el defecto visual es bilateral y de instauracin lenta deben descartarse procesos con hipertensin intracraneal crnica, aracnoiditis optoquiasmtica, tumores de la regin supraselar, sfilis, neuropata ptica txico-carencial y enfermedades
degenerativas familiares. Las pruebas de imagen son esenciales en estos casos.
Es fundamental la exploracin oftalmolgica para descartar
patologa retiniana y de otras estructuras oculares. Podrn
as descubrirse reas retinianas isqumicas (observndose a
menudo mbolos arteriales), patologa hemorrgica macular,

trombosis de la vena central de la retina, retinopata serosa
idioptica o desprendimientos de retina, entre otras patologas agudas y diversos procesos crnicos.
Cuando la alteracin es quiasmtica, el defecto puede ser
mayor en un lado y orientar falsamente a una alteracin del
nervio ptico sin participacin quiasmtica. De la misma
manera, una hemianopsia homnima causada por una alteracin retroquiasmtica de la va visual a menudo es referida
como una prdida de visin por un ojo. Es importante en estos caso averiguar si el defecto se corrige o correga al taparse uno de los dos ojos.
Una disminucin de la agudeza visual sbita y bilateral
debe orientar hacia isquemia de la arteria basilar, de donde
nacen habitualmente las dos arterias cerebrales posteriores
que irrigan las reas visuales occipitales.
III par craneal. Motor ocular comn

Recuerdo anatmico
El ncleo del III par craneal se localiza en el mesencfalo a
nivel del colculo superior y adyacente a la lnea media. Dorsalmente se encuentra el ncleo de Edinger-Westphal, que
es la porcin parasimptica responsable de inervar los esfnteres pupilares y los cuerpos ciliares. Las fibras parasimpticas y motoras circulan formando un fascculo que atraviesa
de forma ventral el mesencfalo surgiendo en su cara anterior medial a los pednculos cerebrales (fig. 2). En el espacio
subaracnoideo el III par pasa entre la arteria cerebelosa superior y la arteria cerebral posterior ipsilateral. A continuacin penetra en la pared lateral del seno cavernoso (fig. 1),
junto a los pares craneales IV, VI, y la primera rama del nervio trigmino (V1). Junto a estos pares, penetra en la rbita
a travs de la fisura orbitaria superior, dividindose despus
en dos ramas (superior e inferior) que llegan a los msculos
y al ganglio ciliar.
A lo largo del III par craneal, las fibras motoras se localizan en posicin ms interna, mientras que las fibras parasimpticas se ubican ms externas y mejor irrigadas. El nervio motor ocular comn inerva cinco msculos: recto superior, recto
medial, recto inferior, oblicuo inferior y elevador del prpado
superior. El msculo recto superior recibe inervacin bilateral
desde ambos ncleos, pues algunas neuronas motoras envan
axones que se decusan en cuanto surgen del ncleo del III par.
Su lesin produce una parlisis de los msculos anteriormente citados, con diplopia en casi todas las posiciones de la
mirada, ptosis palpebral y midriasis arreactivas ipsilaterales.
El ojo estar desviado hacia fuera por accin del recto externo (inervado por el VI par craneal).
Una lesin por compresin del nervio afectar generalmente primero a las fibras parasimpticas, por lo que en un
primer momento observaremos tan slo la midriasis. Si la
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Fig. 2. Pares craneales.
compresin avanza, se afectarn tambin las fibras motoras y

se producir la diplopia.
Una lesin por isquemia del nervio afectar antes a las fibras del interior del nervio, y frecuentemente no causar alteraciones pupilares.
Una lesin del ncleo cursar con paresia del recto superior contralateral, pues como ya se ha comentado este msculo recibe inervacin desde ambos ncleos. Es frecuente
que las lesiones nucleares no sean completas, con lo que pueden observarse paresias de uno o de algunos de los msculos
oculomotores sin que exista una afectacin conjunta. En lesiones nucleares y fasciculares pueden observarse adems
signos y sntomas por afectacin de otras estructuras troncoenceflicas.
Si se ve afectado en su trayecto por el seno cavernoso,
puede acompaarse de la afectacin de los pares craneales
IV, VI, y V1, o incluso puede observarse un sndrome de
Horner ipsilateral, con miosis en vez de midriasis (fig. 1). Si
se afecta en la fisura orbitaria superior o en la rbita pueden
estar daados estos mismos pares craneales y presentar tambin proptosis.
Para determinar qu msculo oculomotor se ve afectado,
hay que recordar la funcin de cada uno. Los rectos internos
aducen el ojo; los rectos externos (VI par craneal) lo abducen. Al elevar el ojo en aduccin acta el oblicuo inferior y si
se eleva en abduccin, el recto superior. Si se mira hacia abajo con el ojo en aduccin, acta el oblicuo superior; si el ojo
est en abduccin, acta el recto inferior. Pueden tenerse en
cuenta las siguientes reglas (vlidas tambin para determinar
la lesin del IV y VI pares craneales):
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1. La cabeza se inclina y se vuelve en la direccin de la

accin del msculo dbil.
2. Las imgenes se separan ms cuando se intenta mirar
hacia la direccin del msculo partico.
3. En la posicin en que las imgenes estn ms separadas, la imagen ms perifrica corresponde al msculo partico.
Las lesiones nucleares y fasciculares pueden ser producidas por isquemia, hemorragias, tumores, infecciones, traumatismos o por enfermedades desmielinizantes. En el espacio
subaracnoideo puede ser daado por tumores (meningiomas,
adenomas de hipfisis, etc.), aneurisma de la arteria cartida
o de la arteria comunicante posterior (o cerebelosa superior
o cerebral posterior), traumatismo craneoenceflico, meningitis, hemorragia subaracnoidea, herniacin transtentorial
del uncus o meningitis. En el seno cavernoso y la fisura orbitaria superior puede afectarse por aneurismas de la arteria
cartida interna, fstulas cartido-cavernosas, trombosis o
tromboflebitis del seno cavernoso, tumores (adenoma hipofisiario, meningioma, otros), apopleja hipofisaria, granulomatosis o en el contexto de un sndrome de Tolosa-Hunt.
En la rbita puede lesionarse por infecciones, inflamaciones
y granulomatosis.
Tambin puede verse afectado en otras enfermedades
como el sndrome de Miller-Fisher o en enfermedades congnitas. Las patologas que lo daan por isquemia son, principalmente, la diabetes mellitus, la arteriosclerosis y las vasculitis. La neuropata del III par craneal puede ser idioptica.
El primer paso es determinar si se trata de una diplopia binocular o monocular. La diplopia monocular puede deberse
a alteraciones oculares, a lesiones occipitales o ser psicgena.
Algunas enfermedades del msculo y de la placa motora
pueden simular la afectacin de uno o varios pares craneales
oculomotores7.
(Todas estas entidades deben tambin descartarse cuando exista diplopia por afectacin de los pares craneales IV y
VI.)
IV par craneal. Nervio pattico

o troclear
Recuerdo anatmico
El ncleo del IV par craneal se encuentra en el mesencfalo
a la altura del tubrculo cuadrigmino inferior y en posicin
ventrolateral al acueducto de Silvio. Enva sus fibras en un
fascculo que rodea el acueducto y se decusa a nivel dorsal en
la lnea media. Posteriormente rodea el tronco del encfalo
en un trayecto cisternal en estrecha relacin con la tienda del
cerebelo. Es el par craneal con mayor recorrido subaracnoideo. Entra despus en la pared del seno cavernoso (fig. 1) y
atraviesa la fisura orbitaria superior, penetrando en la rbita
para inervar el msculo oblicuo superior.
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La afectacin del IV par craneal produce una diplopia vertical con hipertropia del msculo partico. El paciente inclinar y rotar la cabeza, de tal manera que su mandbula
apuntar al lado partico, para compensar el defecto del
msculo pattico. Describir una diplopia vertical que empeorar al bajar escaleras o leer.
Cuando la lesin es nuclear o fascicular pueden observarse una limitacin para los movimientos oculares verticales
y signos y sntomas de afectacin de otras estructuras mesenceflicas. Las lesiones situadas en el seno cavernoso, la fisura orbitaria superior y la rbita pueden daar adems los
pares craneales III, VI y V1.
Etiopatogenia
Debido a su disposicin anatmica, la causa ms frecuente es
el traumatismo craneoenceflico8. Ejemplos de lesiones nucleares o fasciculares son las producidas por isquemia, hemorragias, tumores, infecciones, desmielinizacin, etc. Muchas de las entidades y situaciones que pueden daar al III
par craneal en el espacio subaracnoideo, seno cavernoso, fisura orbitaria superior y rbita pueden tambin afectar a este
nervio (ver previo).
V par craneal. Nervio trigmino

Recuerdo anatmico
El nervio trigmino tiene dos partes, una motora y otra
sensitiva. La porcin motora se origina en el ncleo motor
del trigmino localizado en la protuberancia media y emerge por la cara anterolateral de la protuberancia (fig. 2) anterior y medial a la porcin sensitiva. La porcin motora se
incorpora a la divisin mandibular (V3) y atraviesa el agujero oval hasta los msculos masetero y temporal, que cierran la mandbula y el msculo pterigoideo que la abre y la
protuye.
Los receptores de la sensibilidad de la piel de la cara, de
los ojos, de las fosas nasales y de la cavidad oral y de otras estructuras del crneo envan fibras formando tres divisiones,
el nervio oftlmico (que entra en el crneo por la fisura orbitaria mayor), el nervio maxilar (que penetra por el agujero
redondo mayor) y el nervio mandibular (que penetra por el
agujero oval). Las tres se unen en el ganglio de Gasser en la
fosita del peasco donde se localizan los somas neuronales.
Sus axones aferentes circulan por la raz principal del trigmino penetrando en la protuberancia por su cara anterolateral (fig. 2). El ncleo principal del trigmino, localizado en la
protuberancia, y el ncleo mesenceflico reciben aferencias
propioceptivas desde las tres divisiones del nervio. El ncleo
espinal, que se extiende desde la porcin media de la protuberancia hasta el nivel medular C2, recibe aferencias de las
sensibilidades termoalgsicas, de manera que su porcin ms
caudal recibe las de la divisin oftlmica, su porcin medial

las de la divisin maxilar y su porcin rostral las de la divisin mandibular.
La lesin del nervio trigmino puede producir dolor, hiperestesia, parestesias e hipoestesia en uno o varios de los territorios inervados por cada una de las divisiones anteriormente citadas, adems de debilidad de los msculos que
inerva. Por lo tanto, la integridad del nervio trigmino se
comprueba explorando la sensibilidad de la piel y las mucosas, teniendo en cuenta el territorio que depende de cada divisin. Para evaluar la integridad de la porcin motora del
nervio trigmino se debe explorar la funcin de los msculos
que inerva. Si existe una lesin la mandbula se desviar adems hacia el lado afectado si la boca est abierta, por accin
del msculo ptergoideo lateral contralateral (intacto) y la paresia del ipsilateral. El brazo aferente del reflejo corneal
transcurre por las subdivisiones oftlmica y maxilar, y el brazo eferente a travs del nervio facial ipsilateral y contralateral (reflejo consensuado). Si el paciente est consciente debe
pedrsele que mire hacia un lado mientras estimulamos, fuera de su alcance visual, la crnea con una fina hebra de algodn. As se activar el orbicular de los prpados, que se cerrarn.
Las entidades que afectan a la porcin preganglionar
(con respecto al ganglio de Gasser) suelen acompaarse de
signos y sntomas de afectacin de pares craneales adyacentes (VI, VII y VIII). Las alteraciones de la sensibilidad interesarn a toda la hemicara ipsilateral con un reflejo corneal
disminuido y, en ocasiones, con afectacin motora.
La afectacin del ganglio de Gasser puede producir alteraciones sensitivas (especialmente dolor) en toda la hemicara o en una divisin concreta, con o sin alteracin motora.
Una lesin en el seno cavernoso afectar a las divisiones
oftlmica (especialmente) y maxilar, adems de a los pares
craneales III, IV y VI (fig. 1). En este caso no existirn alteraciones motoras. Si la lesin se localiza en la fisura orbital
superior, la clnica ser similar, pero sin afectacin de la rama
maxilar.
Las lesiones de las ramas perifricas producen una alteracin sensitiva en el territorio correspondiente a cada una.
Las que afectan a la rama mandibular (por ejemplo, en el foramen oval) pueden asociar alteraciones motoras.
Son tpicos el sndrome de la mejilla entumecida (numb
cheek syndrome), asociado frecuentemente a un carcinoma de
clulas escamosas cutneo, y el sndrome del mentn entumecido o signo de Roger (numb chin syndrome), asociado a
menudo a una neoplasia sistmica, especialmente de pulmn
o de mama.
La neuralgia del trigmino puede deberse a una lesin
troncoenceflica, de la porcin preganglionar, del ganglio de
Gasser o de las divisiones perifricas, aunque a menudo es
idioptica.
La variedad idioptica produce dolor en forma de descargas repetidas de segundos de duracin, espontneas o desencadenadas por ciertas actividades (hablar, masticar, beber
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lquidos fros, etc.) o por la estimulacin de ciertas zonas de

las encas o de la cara (puntos gatillo). Este dolor suele presentarse durante perodos de semanas o meses de duracin,
tras los cuales suele remitir durante un tiempo hasta que, habitualmente, comienza nuevamente otro perodo con dolor.
Esta distribucin temporal es tpica de la variedad idioptica
e infrecuente en las variedades secundarias.
Etiopatogenia
Ejemplos de lesiones nucleares son las debidas a tumores,
enfermedades desmielinizantes, isquemia, hemorragia o siringobulbia.
Las lesiones preganglionares (en su trayecto cisternal)
pueden deberse a tumores (meningiomas, schwannomas, etc.),
granulomatosis, meningitis, aneurismas o traumatismos.
Las lesiones ganglionares pueden ser causadas por tumores, herpes zster, sarcoidosis, sfilis, tuberculosis, aracnoiditis, abscesos o traumatismos.
Lesiones del seno cavernoso, como tumores, aneurismas
carotdeos, traumatismos, fstula cartido-cavernosa, granulomatosis e infecciones pueden tambin afectarlo.
Las lesiones de las ramas perifricas suelen deberse a tumores o a fracturas seas.
Una lesin supranuclear puede producir una debilidad de los
msculos anteriormente citados, pero sta rara vez se presenta aislada, y ser ms leve, pues la inervacin del ncleo
motor es bilateral. Una lesin talmica puede producir una
anestesia de la hemicara contralateral. Por otro lado, una lesin parietal puede afectar al reflejo corneal contralateral.
VI par craneal. Motor ocular externo

Recuerdo anatmico
El ncleo del VI par craneal se localiza dorsalmente en la
protuberancia, separado del suelo del cuarto ventrculo por
la rodilla del nervio facial. Desde ah enva sus axones anteriormente en un fascculo que atraviesa la protuberancia. El
VI par craneal emerge medial al VII par en el surco bulboprotuberancial (fig. 2). Desde ah asciende en la cisterna prepontina y pasa por debajo del ligamento petroclinoideo antes de entrar en el seno cavernoso. En l circula medial a los
pares III y IV y a la primera rama del trigmino (fig. 1). Se
introduce en la rbita atravesando la fisura orbitaria superior
para inervar el msculo recto externo.
La lesin del VI par craneal produce una diplopia horizontal
que aumenta al mirar hacia el lado del msculo partico.
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Para compensar esto, el paciente girar la cabeza hacia ese

lado. Las lesiones nucleares o fasciculares suelen cursar con
signos y sntomas de afectacin de otras estructuras pontinas
y rara vez se presentan aisladas. Lesiones del seno cavernoso,
fisuria orbitaria superior y rbita pueden daar adems los
pares craneales III, IV y V1. Una lesin hipofisaria afectar
antes al motor ocular externo que a otros pares craneales del
seno cavernoso, por su localizacin ms medial.
Etiopatogenia
La paresia aislada del VI par craneal es frecuentemente idioptica y generalmente es reversible9.
Existen causas congnitas como el sndrome de Duane y
el sndrome de Mbius.
Las lesiones nucleares o fasciculares pueden deberse a isquemia, hemorragia, tumores, histiocitosis X, traumatismo
craneoenceflico, sndrome de Wernicke o enfermedades
desmielinizantes.
A diferencia del III par craneal, rara vez se afecta por
aneurismas (por ejemplo, de la arteria cerebelosa postero inferior o de la arteria vertebral).
Los procesos que cursan con hipertensin endocraneal
pueden afectar a uno o a los dos motores oculares externos,
por compresin contra el ligamento petroclinoideo. Lo mismo puede ocurrir si existe hipotensin de lquido cefalorraqudeo por el descenso del encfalo.
En su trayecto por el espacio subaracnoideo puede afectarse adems por meningitis de diversa etiologa, por hemorragia subaracnoidea y por tumores (del ngulo pontocerebelosos, del clivus, etc.), entre otros procesos.
En el seno cavernoso puede afectarse por aneurismas de
la arteria cartida interna, fstulas cartido-cavernosas, trombosis o tromboflebitis del seno cavernoso, tumores (adenoma
hipofisiario, meningioma, otros), apopleja hipofisiaria o granulomatosis. Su afectacin puede ser parte del sndrome de
Tolosa-Hunt.
En la rbita puede ser daado por infecciones, inflamaciones y granulomatosis.
En el sndrome de Miller-Fisher puede existir afectacin
de este par craneal.
VII par craneal. Nervio facial

Recuerdo anatmico
El ncleo motor del nervio facial, localizado en la protuberancia, enva sus fibras en un fascculo que avanza en direccin retrgrada dorsomedial y rodea el ncleo del VI par
craneal. Transcurre despus ventrolateral y caudalmente
para emerger en la cara lateral del tronco del encfalo, en el
surco bulbo-protuberancial (fig. 2). Recoge la sensibilidad
somtica general de la piel del dorso del pabelln auricular y
de parte del conducto auditivo externo mediante fibras que
llegan hasta el ncleo espinal del trigmino. Recoge fibras
que vehiculizan el sentido del gusto de los dos tercios ante-
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riores de la lengua, que por el nervio lingual (rama del V par

craneal) llegan a l desde el nervio cuerda del tmpano, alcanzando finalmente el ncleo del fascculo solitario en el
bulbo (el soma neuronal se localiza en el ganglio geniculado).
Contiene fibras preganglionares parasimpticas desde el
ncleo salivar superior, localizado en la protuberancia, hasta
los ganglios submandibular y esfeno palatino, para las glndulas lacrimales y salivares submandibular y sublingual.
(Las fibras sensitivas y vegetativas forman el nervio intermediario de Wisberg.)
A su salida del surco bulbo-protuberancial (acompaado
del nervio intermediario de Wisberg) se dirige al conducto
auditivo interno. Atraviesa el peasco y de l se escinde el
nervio petroso superficial mayor (con fibras vegetativas) y
llega hasta el ganglio geniculado. Contina despus confluyendo con el nervio cuerda del tmpano y emite una rama estapedial para inervar el estribo en el odo medio. El nervio
facial, ya puramente motor, sale del peasco por el agujero
estilomastoideo y, tras atravesar la glndula partida, se divide en ramas para el msculo frontal, el orbicular de los prpados y los de la mmica facial.
La lesin del nervio facial puede producir:
Debilidad e hipotona de los msculos faciales
En el lado partico los pliegues frontales estarn menos marcados, la ceja estar cada, los prpados no ocluirn correctamente y la frecuencia de parpadeo disminuir. Al parpadear
podr observarse la desviacin sincintica del globo ocular hacia arriba y hacia adentro (fenmeno de Bell). El surco
nasogeniano quedar borrado y la comisura oral se desviar
hacia el lado sano. En un defecto antiguo existir, sin embargo, hipertona con contractura de los msculos del lado enfermo. La debilidad muscular se comprobar pidiendo sucesivamente al paciente que arruge la frente, cierre los ojos contra la
resistencia de los dedos del explorador, ensee los dientes, sople hinchando los carrillos o que silbe. Si el paciente est inconsciente o no colabora puede observarse la asimetra de la
mueca ante estmulos dolorosos, por ejemplo al presionar entre el ngulo mandibular y la apfisis estiloides.
Hiperacusia
El paciente se quejar de que algunos estmulos auditivos le
resultan molestos por el lado afectado, debido a la parlisis
del msculo del estapedio.
Disgeusia
El paciente se quejar de que no distingue bien los sabores
masticando por un lado, o de que nota sensacin de sabor
metlico o desagradable. Puede explorarse utilizando soluciones de los sabores dulce, amargo, cido y salado aplicadas
en cada mitad de los dos tercios anteriores de la lengua.
Alteraciones sensitivas
En la zona posterosuperior del conducto auditivo externo y
en la mitad superior del pabelln auricular.
Ojo seco
El paciente refiere sensacin de cuerpo extrao y enrojecimiento ocular ipsilateral. La secrecin lacrimal puede valorarse mediante el test de Schirmer.
Boca seca
Es difcil de demostrar si no existe una alteracin bilateral.
Todos estos signos y sntomas pueden orientarnos sobre
la localizacin de la lesin. Por ejemplo, si se comprueba la
existencia de una alteracin de la secrecin lacrimal adems
de la debilidad de la hemifacies, la lesin se localizar proximal al ganglio geniculado. En las lesiones del ncleo del
nervio facial y de los fasciculares suelen observarse signos y
sntomas de afectacin de otras estructuras pontinas que
orientan hacia su localizacin.
En la parlisis de Bell pueden observarse los sntomas
tpicos por afectacin del nervio facial, pero a menudo se
preceden de un dolor retroauricular o mastoideo moderado.
En ocasiones presentan parestesias en la hemicara que pueden orientar falsamente hacia una alteracin del nervio trigmino.
En el Sndrome de Ramsay-Hunt el dolor es mayor, a veces acompaado de reaccin menngea, y podrn observarse
las tpicas vesculas del zster en el conducto auditivo externo y la parte superior del pabelln auricular.
Una dipleja facial debe hacernos pensar en un sndrome
de Guillain-Barr, en una neuroborreliosis, una sarcoidosis,
una infeccin por herpes, una infiltracin por linfoma o carcinoma y en el sndrome de Melkersson-Rosenthal.
Otros signos por alteracin del nervio facial son debidos
a una funcin aberrante del mismo. Las sincinesias se producen por contraccin sncrona de msculos que habitualmente no se contraen a la vez. stas y el espasmo hemifacial (contracciones tnicas irregulares de los msculos faciales) se
producen a menudo en la fase crnica de una parlisis facial.
Las mioquimias faciales (movimientos finos ondulantes y
continuos de los msculos) pueden ser fisiolgicas si se circunscriben al prpado inferior. Si son ms extensas debe descartarse una patologa del tronco cerebral.
El nervio facial es el brazo eferente de los reflejos corneal y culo-palpebral (ver en neuropatas del V par craneal).
Las respuestas directas estarn afectadas y las consensuales
preservadas. El reflejo culo-palpebral (Blink-Reflex) puede
estudiarse mediante electromiografa.
Etiopatogenia
Las lesiones nucleares y fasciculares pueden deberse a isquemia, hemorragias, enfermedades desmielinizantes y tumores.
Las patologas del espacio subaracnoideo (carcinomatosis menngea, meningitis, etc.), del ngulo pontocerebelosos
(tumores, aneurismas, etc.) y del odo medio (otitis agudas,
colesteatomas, tumores, traumatismos con fractura del hueso temporal, etc.) pueden lesionar al nervio facial.
Puede quedar afectado tambin por patologas que cursan con neuropatas inflamatorias (sndrome de Guillain-Barr, neuroborreliosis) y en la sarcoidosis.
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El sndrome de Ramsay-Hunt es provocado por la infeccin del virus del herpes zster en el ganglio geniculado o en
el ncleo protuberancial.
La parlisis de Bell es de etiologa desconocida, aunque
en ocasiones se ha relacionado con una infeccin por el virus
herpes simple.
Las parlisis faciales de origen central se distinguen de las
de origen perifrico en que en las primeras se respetan
los msculos de la parte superior de la cara. Esto se explica
por la inervacin bilateral del territorio superior del ncleo
del facial.
VIII par craneal. Nervio estatoacstico

Recuerdo anatmico
Los receptores auditivos son las clulas neuroepiteliales ciliadas del rgano de Corti, en la cclea. Las neuronas de
primer orden de la va auditiva tienen sus somas en el ganglio espiral del nervio coclear situado en la raz de la lmina sea espiral. Estas clulas envan fibras que se ponen en
contacto con las clulas neuroepiteliales del rgano de Corti. El impulso nervioso es recibido en el ganglio espiral y
transcurre por el VII par craneal. A las fibras auditivas se
unen las fibras procedentes del sistema vestibular. El nervio
estatoacstico entra en el tronco del encfalo por el ngulo
pontocerebeloso (fig. 2) hasta los ncleos vestibulares y cocleares.
Los sntomas principales por la afectacin del nervio estatoacstico son la sordera neurosensorial y el vrtigo. La funcin acstica se explora en un primer momento mediante las
pruebas de Rinne y de Weber, pero stas son muy rudimentarias. La funcin vestibular se explora mediante la prueba de
Romberg, entre otras.
El vrtigo por un schwannoma (neurinoma) del VIII par
craneal no suele ser paroxstico, y los afectados se quejan
ante todo de inestabilidad y de sordera. Se pueden observar
datos de afectacin de otras estructuras del ngulo pontocerebeloso. Las lesiones del tronco del encfalo no suelen producir hipoacusia, por la distribucin bilateral de la va auditiva. Las lesiones del nervio estatoacstico pueden producir
sordera parcial o completa, a menudo asociadas a tinnitus ipsilateral.
Etiopatogenia
El nervio estatoacstico puede lesionarse por traumatismos
(por ejemplo, por fracturas de la base del crneo), por in5020
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fecciones (como sfilis o infecciones bacterianas), por drogas (por ejemplo, aminoglucsidos o salicilatos) o por lesiones compresivas del ngulo pontocerebeloso (tumores
como schwannomas o meningiomas, quistes aracnoideos,
colesteatomasaneurismas de la arteria cerebelosa anteroinferior, etc.). stas ltimas a menudo se acompaarn de datos de afectacin de los pares craneales adyacentes.
Es fundamental un examen otorrinolaringolgico para descartar alteraciones de los odos medio e interno que puedan
producir los sntomas anteriormente comentados. La afectacin del nervio estatoacstico debe diferenciarse de patologas que cursan con vrtigo de caractersticas perifricas debidas a la afectacin de estructuras labernticas. Ejemplos de
stas son la neuronitis o neuritis vestibular, el vrtigo posicional paroxstico benigno, el vrtigo recurrente benigno o la
enfermedad de Menire. Puede existir hipoacusia por afectacin de estructuras cerebrales, preferentemente de manera
bilateral. Suele existir vrtigo por afectacin de estructuras
del tronco cerebral o del cerebelo que cursarn con sntomas
asociados que orientarn hacia su diagnstico topogrfico y
etiolgico.
Puede existir vrtigo de causa ocular (frecuentemente
producido por la altura), por alteracin cortical (en ciertas
crisis epilpticas) o de causa psicgena o funcional.
Para el diagnstico diferencial son fundamentales las exploraciones complementarias. Mediante una audiometra se
comprobar de manera eficaz la funcin auditiva. Unos potenciales evocados auditivos de tronco (PEAT) mostrarn la
integridad de la va auditiva desde el aparato vestibular hasta
la corteza temporal. Mediante esta prueba se podr diferenciar, en ocasiones, entre una lesin coclear y otra retrococlear. La RM craneal y de fosa posterior mostrar de manera
ms precisa que una TC algunas lesiones del nervio estatoacstico, del ngulo pontocerebeloso y del tronco del encfalo. En ocasiones ser preciso realizar una TC de los peascos.
Puede ser precisa la exploracin instrumental del sistema
vestibular mediante diversas tcnicas (electronistagmografa,
etc.).
IX par craneal. Nervio glosofarngeo

Recuerdo anatmico
El nervio glosofarngeo es un nervio mixto. El componente
motor somtico inerva el msculo estilofarngeo que eleva la
faringe. Recoge tambin la sensibilidad gustativa (del tercio
posterior de la lengua), visceral general y de quimiorreceptores y barorreceptores del seno carotdeo y del cuerpo carotdeo, hasta el ncleo del fascculo solitario. Los somas de las
neuronas sensoriales para el sentido del gusto se ubican en el
ganglio petroso. El nervio glosofarngeo, adems, enva fibras
parasimpticas desde el ncleo salivar inferior hasta las glndulas partidas. El conjunto del nervio abandona el tronco
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TABLA 1
Sndromes por afectacin de pares craneales bulbares

Epnimo
Collet-Sicard
Nervios afectados
Localizacin de la lesin
IX, X, XI y XII
Generalmente en espacio retroparotdeo; lesiones extracraneales o intracraneales
Villaret
IX, X, XI, XII y cadena simptica (en ocasiones VII)
Espacios retroparotdeo o retrofarngeo
Schmidt
X y XI
Generalmente por lesiones intracraneales, en ocasiones por afectacin parcial del foramen yugular
Jackson
X, XI y XII
Por lesiones bulbares o intracraneales
Tapia
X y XII (en ocasiones XI y cadena simptica)
Generalmente por lesiones cervicales altas
Garcin
Todos los pares de un mismo lado
Generalmente por lesiones infiltrativas desde la base del crneo
del encfalo por la parte lateral del bulbo (fig. 2) y pasa por el
agujero yugular para alcanzar los territorios comentados.
Etiopatogenia
Las neuropatas aisladas del nervio glosofarngeo son muy
poco frecuentes. Algunos de estos casos podran ser debidos
a compresiones vasculares del nervio. Suele afectarse ms
frecuentemente en combinacin con otros pares craneales,
como el X, el XI y el XII (sndrome de Collet-Sicard, tabla 1). Habitualmente son afectados por tumores (de la fosa
posterior, del espacio retroparotdeo y del agujero yugular),
por isquemia en el territorio menngeo de la arteria farngea
ascendente o por diseccin de la arteria cartida interna. Es
tpica la neuralgia idioptica del glosofarngeo.
La afectacin del IX par craneal puede producir cada del
velo del paladar ipsilateral (al hablar, la vula y la pared posterior de la faringe se desviarn hacia el lado sano) y alteracin del reflejo nauseoso del lado afectado (al estimular el pilar posterior de la faringe, el reflejo nauseoso estar abolido
o disminuido comparndolo con el contralateral). Es difcil
explorar los defectos gustativo, salivatorio y vegetativo en la
prctica clnica.
La neuralgia idioptica del glosofarngeo es menos frecuente que la del trigmino y cursa con dolor unilateral en la
fosa tonsilar, la base de la lengua, el odo y por detrs del ngulo de la mandbula, con caractersticas similares a las del
dolor de la neuralgia idioptica del trigmino. El dolor puede acompaarse de bradicardia y de sncopes que pueden
precisar la colocacin de un marcapasos.
X par craneal. Nervio vago
ral de las vsceras torcicas y abdominales hasta el ncleo del

fascculo solitario en el bulbo. Otras fibras sensitivas que recogen la sensibilidad del pabelln auricular (cuyo soma neuronal se ubica en el ganglio yugular) llegan hasta el ncleo
espinal del trigmino. Posee adems fibras parasimpticas
desde el ncleo motor dorsal del vago hasta las vsceras torcicas y abdominales.
El grueso del nervio sale por la cara lateral del bulbo (fig.
2) junto al IX par craneal y abandona el crneo por el agujero yugular junto con el XI par craneal. Posteriormente se encuentran los ganglios yugular y nodoso y emite ramas hacia
diversas estructuras. El nervio larngeo superior es una de estas ramas, que recoge la sensibilidad de la laringe e inerva el
msculo cricotiroideo. Otra rama es el nervio larngeo recurrente, que desciende hacia el trax. El izquierdo pasa por debajo del cayado artico y el derecho por debajo de la arteria
subclavia ipsilateral. Inerva todos los msculos de la laringe,
excepto el cricotiroideo.
Etiopatogenia
El tronco principal del nervio vago puede daarse en el cuello y el trax por tumores, aneurismas de la arteria cartida
interna, traumatismos o por compresin por adenopatas.
El nervio larngeo superior puede daarse por traumatismos, ciruga o tumores.
El nervio larngeo recurrente puede afectarse frecuentemente por su distribucin anatmica, sobre todo el izquierdo, por su mayor longitud. Puede ser daado por aneurismas
de la arteria subclavia o del arco artico, ndulos linfticos,
tumores mediastnicos o tras tiroidectomas. Sin embargo,
en ocasiones no se encuentra una causa que justifique su
afectacin.
Una lesin bilateral del nervio vago puede deberse a difteria, al sndrome de Guillain-Barr o a tumores nasofarngeos.
Recuerdo anatmico
El nervio vago es un nervio mixto con funciones motoras,

sensitivas y autonmicas. Enva fibras motoras somticas
desde el ncleo ambiguo para msculos de la faringe y la laringe. Posee adems fibras sensitivas (cuyo soma neuronal se
ubica en el ganglio nodoso) para la sensibilidad de paladar,
epiglotis y faringe y fibras para la sensibilidad visceral gene-
Las lesiones nucleares y agudas suelen presentar trastornos

vegetativos, pero las lesiones perifricas unilaterales no suelen producirlos. En las lesiones nucleares se observarn otros
sntomas que ayudarn en el diagnstico topogrfico. La
afectacin unilateral del tronco principal del hipogloso produce una voz gangosa o disfnica, cada del velo del paladar
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ipsilateral, desviacin de la pared posterior de la faringe

cuando el paciente habla y paresia de la cuerda vocal con voz
bitonal. La afectacin bilateral produce voz nasal, disfagia
para lquidos y dificultad para expulsar secreciones. Se producir una importante disfona, con crisis de estridor si la paresia de las cuerdas vocales es en aduccin e imposibilidad
para toser si es en abduccin. Las lesiones aisladas del nervio
producen una voz ronca bitonal por paresia en aduccin de
la cuerda vocal. Las lesiones del nervio larngeo superior
producen pocos sntomas, pues es principalmente sensitivo.
La afectacin del msculo cricotiroideo puede producir una
ligera prdida del vigor de la voz.
XII par craneal. Nervio hipogloso

Recuerdo anatmico
El ncleo del hipogloso, una columna de clulas localizada
en el bulbo raqudeo en posicin paramedial, enva fibras en
direccin ventrolateral que emergen en el surco preolivar en
forma de diez a doce raicillas (fig. 2) que se unen en dos ramas que atraviesan el canal del hipogloso (agujero condleo)
en la base del crneo. Las dos ramas se unen y descienden
por el cuello junto a la arteria cartida interna y la vena yugular hasta el ngulo mandibular. Se dirige despus a los
msculos de la lengua que inerva.
La esclerosis lateral amiotrfica, la atrofia multisistmica o
las enfermedades de la placa motora pueden producir una
parlisis bulbar que simule una afectacin bilateral del nervio vago. Debe diferenciarse tambin la parlisis pseudobulbar, por afectacin bilateral de la va motora corticobulbar,
que cursa con disartria intensa, disfagia e incontinencia
emocional.
XI par craneal. Nervio accesorio espinal

Recuerdo anatmico
El nervio accesorio espinal es puramente motor y tiene dos
componentes. Uno de ellos se origina en el bulbo raqudeo
desde el ncleo ambiguo y el otro en la mdula espinal, desde
motoneuronas espinales de los segmentos C2 a C5 (fig. 2).
Tras unirse en un tronco principal abandona el crneo por el
agujero yugular. Las fibras originadas en el bulbo se unen al
X par craneal y el resto entra en el cuello entre la arteria cartida interna y la vena yugular. Desde ah inerva el msculo esternocleidomastoideo y la porcin superior del msculo
trapecio.
Etiopatogenia
Las principales causas de la parlisis aislada del nervio espinal son los traumatismos o la ciruga. Puede afectarse en el
cuello por adenopatas, neoplasias o de manera idioptica.
Ms frecuentemente queda afectado junto a otros pares craneales por diversos procesos (tabla 1).
Su alteracin produce escasa debilidad que puede no observarse en la exploracin, pues se compensa por la accin de
otros msculos. S puede observarse la falta del relieve del esternocleidomastoideo o del trapecio, durante la exploracin.
A pesar de ser puramente motor, su afectacin puede producir dolor en la base del cuello y el hombro.
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El nervio hipogloso se explora pidiendo al paciente que saque la lengua. La hemilengua afectada estar hipotnica,
atrfica y con fasciculaciones, con lo que la lengua se desviar hacia el lado enfermo por accin del lado sano. A continuacin se le pedir que mueva la lengua hacia uno y otro
lado, observando si existe debilidad y la rapidez con la que la
mueve. En caso de duda puede comprobarse la resistencia
que ejerce cada hemilengua directamente contra un depresor
o contra el dedo del examinador pidiendo al paciente que
presione la lengua contra el carrillo. Las lesiones unilaterales
provocan disartria y disfagia leves.
En las lesiones bilaterales, el paciente ser incapaz de sacar la lengua de la cavidad oral. La disartria ser ms evidente y la disfagia puede ser importante. Pueden existir dificultades respiratorias si la lengua hipotnica cae hacia atrs y
obstruye la faringe.
Etiopatogenia
Las lesiones nucleares o del hipogloso en su trayecto intrabulbar pueden deberse a esclerosis lateral amiotrfica, siringobulbia, poliomielitis, enfermedades desmielinizantes, isquemia y hemorragias. A menudo existen signos y sntomas
de afectacin de otras estructuras bulbares. Se ha descrito su
afectacin en relacin con mononucleosis infecciosa, por
probable infeccin viral del ncleo.
Las lesiones perifricas a menudo provocan tambin datos de afectacin de otros pares craneales adyacentes (tabla 1).
Pueden deberse a tumores de la base del crneo, de la fosa
posterior o del cuello, compresiones vasculares (aneurismas o
disecciones carotdeas, por ejemplo), procesos subaracnoideos (meningitis, por ejemplo), procesos inflamatorios o granulomatosos, ciruga, traumatismos, compresin por adenopatas, irradiacin del cuello, sndrome de Guillain-Barr, etc.
Diagnstico
Las pruebas de imagen (RM y TC) sern fundamentales. En
ocasiones ser necesario realizar una gammagrafa de base de
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crneo para descartar una lesin de la misma no evidenciable

por las anteriores pruebas.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Neuropatas
perifricas
J.M. Losada
PUNTOS CLAVE
Clasificacin. Las dividimos en mononeuropatas,
multineuritis y polineuropatas.
Mononeuropatas. Las mononeuropatas por
atrapamiento se producen en lugares en los que
los nervios discurren por estrechos anatmicos
Se confirman mediante EMG Con frecuencia
requieren tratamiento quirrgico
Mononeuropatas mltiples. Se produce la
afectacin asimtrica y asincrnica de los troncos
nerviosos Las multineuritis tienen unas
posibilidades etiolgicas limitadas, frente a la
gran cantidad de posibles causas de una
polineuropata.
Concepto
Las neuropatas perifricas son un amplio grupo de enfermedades caracterizadas por afectar a los troncos nerviosos.
Se caracterizan por tener una semiologa muy limitada que
consiste en sntomas motores con debilidad, atrofia, fasciculaciones y arreflexia; sntomas sensitivos que pueden ser negativos (hipoestesia, analgesia) o positivos (parestesias, dolor)
y clnica vegetativa con trastornos de la sudoracin, atrofia
de piel y faneras, hipotensin ortosttica y alteraciones digestivas1,2.
Clasificacin
Podemos clasificar las neuropatas perifricas segn diferentes criterios. Por el predominio de las fibras alteradas las dividimos en neuropatas motoras, sensitivas o mixtas. Por la
distribucin topogrfica, en mononeuropatas, cuando afectan a un solo tronco nervioso; multineuritis (mononeuropata mltiple), cuando afecta de modo consecutivo a varios
nervios, y polineuropata, cuando afecta a los troncos nerviosos de modo difuso y simtrico. Por la forma de presentacin se clasifican en agudas, subagudas y crnicas. Por la
afectacin histolgica, en parenquimatosas, cuando afectan
al soma neuronal, axn o vaina de mielina; intersticiales,
cuando afectan al endoneuro y perineuro y vasculares cuando afectan a los vasa nervorum1-3.
En esta revisin utilizaremos la clasificacin segn la distribucin topogrfica, ya que es la ms til para el clnico.
Mononeuropatas/mononeuritis
Las mononeuritis son enfermedades producidas por la disfuncin de un tronco nervioso aislado. Segn su forma de
presentacin pueden ser agudas o crnicas. Las primeras sue5024
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Polineuropatas metablicas adquiridas. La

polineuropata diabtica es la causa ms
frecuente de polineuropata en nuestro medio
El tipo ms comn es la polineuropata distal
simtrica.
Polineuropatas por txicos exgenos. La
polineuropata alcohlica es la causa ms
frecuente en nuestro medio.
Polineuropatas de etiologa infecciosa. En el
30% de los pacientes afectados de sndrome de
inmunodeficiencia adquirida se produce una
polineuropata sensitiva dolorosa.
Polineuropatas inflamatorias. El sndrome de
Guillain-Barr se caracteriza por un cuadro de
inicio agudo y rpidamente progresivo de
debilidad muscular flcida simtrica acompaada
de hipo-arreflexia Su patogenia es autoinmune.
Polineuropatas asociadas a paraproteinemias y
disproteinemias. El 5% de los pacientes afectados
de gammapata monoclonal de significado incierto
padecen una polineuropata sensitivo-motora
distal simtrica.
Polineuropatas hereditarias. Las polineuropatas
sensitivo-motoras hereditarias comprenden los
sndromes clsicos de Charcot-Marie-Tooth y de
Djrine-Sottas Actualmente se clasifican en
funcin de la clnica, neurofisiologa y gentica.
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NEUROPATAS PERIFRICAS
len ser de causa traumtica o isqumica y las segundas suelen deberse

a atrapamiento en desfiladeros anatmicos o a infiltracin tumoral.
TABLA 1
Radial
Axila
Mononeuropatas agudas
traumticas
Mediano
Tnel carpiano
Parestesias/dolor 2.o-4.o dedo
Cubital
Codo
Parestesias 4.o-5.o dedo
Mononeuropatas por atrapamiento

Nervio
Sitio compresin
Clnica
Debilidad extensores de los dedos, mueca y trceps. Parestesias
dorso de mano
Surco espiral del hmero
Debilidad interseos
Neuroapraxia
Compresin del nervio sin degeneracin axonal. Habitualmente tienen buen pronstico.
Femorocutneo
Ligamento inguinal
Citico poplteo externo Cuello del peron
Axonotmesis
Lesin del axn con integridad anatmica del tronco nervioso. Tras la degeneracin axonal distal al punto de lesin, se
produce una regeneracin a una velocidad de 1-2 mm/da.
Neurotmesis
Seccin del tronco nervioso. Requiere tratamiento quirrgico para que la regeneracin del axn pueda tener lugar.
Mononeuropatas agudas isqumicas

Infarto del tronco nervioso por disminucin del flujo vascular en los vasa nervorum. Habitualmente producidos por vasculitis y diabetes. Con frecuencia se ven seguidas de la lesin
de otros troncos nerviosos constituyendo una multineuritis.
Mononeuropatas por atrapamiento

Se producen en lugares en los que los nervios discurren por
estrechos anatmicos. Tras la sospecha clnica se confirman
mediante electromiograma (EMG). Con frecuencia requieren tratamiento quirrgico. Las ms frecuentes se resumen
en la tabla 1.
Multineuritis/mononeuropatas
mltiples
En las multineuritis, tambin llamadas mononeuropatas
mltiples, se produce la afectacin asimtrica y asincrnica
de los troncos nerviosos. As, una multineuritis se produce a
travs de sucesivas mononeuropatas que van sumando sus
sntomas. El aspecto en fases avanzadas ser semejante al de
una polineuropata. El inters del diagnstico diferencial entre las multineuritis y las polineuropatas es fundamental.
Las multineuritis tienen unas posibilidades etiolgicas limitadas frente a la gran cantidad de posibles causas de una polineuropata. Por otro lado, en las multineuritis la realizacin
de una biopsia de nervio tiene mucha mayor rentabilidad
diagnstica que en las polineuropatas.
En la tabla 2 resumimos las causas de mononeuritis mltiple.
Hipoestesia cara lateral muslo (meralgia parestsica)

Pie cado. Parestesias en el empeine
Polineuropatas
TABLA 2
Se entiende por polineuropata la

afectacin simtrica y difusa de
los nervios de las extremidades.
El agente causal va afectando en
un grado similar y de modo progresivo a los diferentes nervios
perifricos. El diagnstico etiolgico de una polineuropata es con
frecuencia difcil pese a la realizacin de numerosas exploraciones
complementarias. Las posibilidades etiolgicas son muy numerosas, vamos a clasificarlas en polineuropatas metablicas, txicas,
infecciosas, inflamatorias y hereditarias.
Causas de mononeuropata
mltiple
Lesin desmielinizante
Adquiridas
Neuropata motora multifocal
Atrapamientos mltiples
Hereditarias
Neuropata hereditaria con
hipersensibilidad a la
compresin
Lesin axonal
Vascular
Diabetes
Vasculitis
Inflamatoria
Lepra
Sarcoidosis
Crioglobulinemia
Enfermedad de Lyme
Neuritis sensitiva migratoria
de Wartemberg
Polineuropatas
metablicas adquiridas
Infiltracin
Neoplasia
Amiloidosis
Diabetes mellitus
Es la causa ms frecuente de polineuropata en nuestro medio. Afecta a todos los tipos de diabetes. Los factores ms relacionados con la produccin de la polineuropata son las cifras de glucemia y los aos de evolucin de la enfermedad.
La diabetes puede causar, adems de polineuropata, mononeuropata y multineuritis.
Las formas clnicas de la neuropata diabtica son diversas. La ms frecuente es la polineuropata distal simtrica, que es principalmente sensitiva y vegetativa. Cursa
con parestesias dolorosas en guante y calcetn, prdida de
sensibilidad distal y arreflexia. La neuropata vegetativa
provoca una disautonoma con hipotensin ortosttica,
disfuncin erctil, vejiga neurgena y gastroparesia. La
amiotrofia diabtica cursa con debilidad y atrofia asimtrica en los msculos pelvianos y femorales, de curso agudo o
subagudo y con frecuencia acompaada de intensos dolores.
El nico tratamiento que modifica la evolucin de las
neuropatas diabticas es el control de la glucemia. Se puede
utilizar tratamiento sintomtico para el control de la disautonoma y el dolor4-7.
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Polineuropata urmica
La insuficiencia renal crnica provoca en ms de la mitad de
los pacientes una polineuropata axonal de predominio sensitivo. Puede estabilizarse con la dilisis. Mejora tras el trasplante renal.
Polineuropatas por txicos exgenos

Gran nmero de frmacos y txicos industriales son capaces
de producir lesin de los troncos nerviosos. El diagnstico de
una polineuropata txica descansa en la sospecha sistemtica
de esta posibilidad. La enumeracin de todos los neurotxicos capaces de provocar una polineuropata sobrepasa el objetivo de esta revisin. Comentamos la polineuropata por
etanol por ser una de las ms importantes en nuestro medio.
Polineuropata alcohlica
Es la causa ms frecuente de polineuropata por txicos exgenos en nuestro medio. Comienza en extremidades inferiores (EEII) con disestesias y dolor. Posteriormente aparece
clnica motora y vegetativa. Es de predominio axonal. No
tiene ms tratamiento que el abandono del alcohol y el sintomtico para las disestesias.
Polineuropatas de etiologa infecciosa

Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana
Se produce una polineuropata sensitiva dolorosa hasta en el
30% de los pacientes afectados de sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Cursa con arreflexia, hipoestesia
en guante y calcetn y dolor de tipo neuroptico. En el electroneurograma (ENG) se encuentran signos de lesin axonal.
No tiene un tratamiento especfico, aunque su incidencia es
menor cuanto mejor se mantenga el estado inmunolgico.
Puede empeorar debido a la toxicidad producida por antirretrovirales.
En fases precoces de la infeccin se puede producir un
cuadro similar al sndrome de Guillain-Barr (SGB), pero
con pleocitosis del lquido cefalorraqudeo (LCR)8-10.
Enfermedad de Lyme
En la fase precoz diseminada se produce una multirradiculoneuritis dolorosa junto a una meningitis linfocitaria. En la
fase tarda, una neuropata axonal.
Lepra
Es la neuropata infecciosa tratable ms frecuente del mundo. Provoca prdida de sensibilidad, principalmente termoalgsica, en un rea cutnea. Requiere de biopsia cutnea o
de un tronco nervioso para su diagnstico.
Difteria
Varias semanas despus de la infeccin farngea se puede
producir una polineuropata desmielinizante sensitivo-motora, o menos frecuentemente sensitiva atxica. Se suele recuperar tras unas semanas en las que puede requerir soporte
ventilatorio.
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Polineuropatas inflamatorias
Polineuropatas inflamatorias agudas:
sndrome de Guillain-Barr
El SGB se caracteriza por un cuadro de inicio agudo y rpidamente progresivo de debilidad muscular flcida simtrica
acompaada de hipo-arreflexia, con leves sntomas sensitivos
o sin ellos y disfuncin autonmica variable. Suele acompaarse de disociacin albmino-citolgica en el LCR. El curso clnico es monofsico y autolimitado con una recuperacin parcial o completa en semanas o meses. Su patogenia es
autoinmune. Con frecuencia se puede recoger como antecedente una infeccin bacteriana (diarrea por Campilobacter jejuni) o viral (infeccin de vas respiratorias altas) que sera la
responsable de la respuesta inmune aberrante. Puede detectarse la presencia de diversos anticuerpos antiganglisidos
(componentes de la vaina de mielina).
En la actualidad se interpreta el SGB como un espectro
clnico-patolgico que comprende un grupo heterogneo de
entidades, cada una con caractersticas clnicas, patolgicas y
patognicas diferentes, que se describen a continuacin:
Polirradiculoneuropata inflamatoria desmielinizante
aguda. Es la forma ms frecuente en nuestro medio. Corresponde al cuadro clnico anteriormente descrito. Los estudios neurofisiolgicos muestran desmielinizacin acompaada o no de lesin axonal secundaria.
Neuropata axonal motora aguda. La lesin se produce en
la porcin ms distal del axn de los nervios motores. Est
muy relacionado con la infeccin previa por C. jejuni y con la
presencia de anticuerpos antiganglisidos de tipo GD1a. El
pronstico de recuperacin es bueno.
Neuropata axonal sensitivo-motora aguda. Es una variedad particularmente grave de SGB. Cursa de modo rpidamente progresivo con tetraplejia, parlisis respiratoria y con
nervios inexcitables en los estudios electrofisiolgicos.
Sndrome de Miller Fisher. Cursa con la trada de ataxia,
oftalmoplejia y arreflexia. Se asocia a la presencia de anticuerpos antiGQ1b.
El tratamiento del SGB se basa en cuidados de soporte y
terapias inmunomoduladoras. Dentro de estos ltimos se
utilizan la plasmafresis y las inmunoglobulinas intravenosas
(0,4 g/kg/da durante cinco das). Ambas han demostrado similar eficacia, pero son las inmunoglobulinas las ms sencillas de utilizar.
Polineuropatas inflamatorias crnicas
Polirradiculoneuritis inflamatoria crnica-recidivante.
Este cuadro guarda ciertas similitudes con el SGB como ser
de causa autoinmune, de naturaleza desmielinizante y cursar
con debilidad simtrica en EEII, hipo-arreflexia, sntomas
sensitivos simtricos y disociacin albmino-citolgica en el
LCR. Sin embargo, en la polirradiculoneuritis inflamatoria
crnica-recidivante (PRNIC) los sntomas son manifiestos
por un perodo no inferior a dos meses, con un curso crnico o recidivante. En el tratamiento inmunomodulador tie-
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NEUROPATAS PERIFRICAS
nen un papel primordial los esteroides (prednisona 1 mg/kg

en pauta descendente) que pueden combinarse con inmunoglobulinas o plasmafresis11-13.
TABLA 3
Neuropata motora multifocal con bloqueos de conduccin. Esta entidad, de supuesta etiologa autoinmune, cursa
con debilidad asimtrica distal lentamente progresiva de
afectacin predominante en extremidades superiores. No
tiene sntomas sensitivos. La evolucin es crnica, superior a
un ao. La caracterstica definitoria de este sndrome es el
hallazgo de bloqueos persistentes de la conduccin nerviosa
en los estudios neurofisiolgicos. La mitad de los pacientes
tienen anticuerpos antiGM1. Plantean diagnstico diferencial con la PRNIC (tabla 3) y algunos casos con una enfermedad de las motoneuronas. Los corticoides y la plasmafresis no estn indicados en esta neuropata. Se deben utilizar
inmunoglobulinas intravenosas, habitualmente de modo peridico y, si fracasan, ciclofosfamida14.
Debilidad
Diagnstico diferencial entre polirradiculoneuritis inflamatoria crnicarecidivante y neuropata motora multifocal con bloqueos de conduccin
PRNIC
Polineuropatas asociadas a paraproteinemias

y disproteinemias
Gammapata monoclonal de significado incierto (GMSI)
Produce en el 5% de los casos una polineuropata sensitivomotora distal simtrica de inicio tardo y lentamente progresiva. Pueden ser desmielinizantes o mixtas. Con frecuencia
hay un aumento de protenas en el LCR. Plantean diagnstico diferencial con la PRNIC.
Amiloidosis
Produce una polineuropata axonal dolorosa crnica con
afectacin inicial de la sensibilidad termoalgsica y vegetativa. El diagnstico se establece por biopsia de nervio.
Polineuropatas hereditarias
Existen diferentes enfermedades hereditarias que cursan con
polineuropata. Comentamos las ms importantes.
Polineuropatas sensitivo-motoras hereditarias
Descritas clsicamente como enfermedades de Charcot-MarieTooth (CMT) y Djrine-Sottas, segn sus caractersticas
clnicas. Actualmente se clasifican en funcin de la clnica,
neurofisiologa y gentica. Ninguna de ellas tiene tratamiento ms all del sintomtico.
CMT tipo 1 (hipertrfica desmielinizante). Es la variedad de CMT ms frecuente. Se caracteriza por un patrn de
herencia autosmico dominante, naturaleza desmielinizante
(velocidades de conduccin muy bajas en el estudio ENG), y
por la anatoma patolgica con formacin de bulbos de cebolla en el interior de los nervios. Clnicamente comienza en
la primera o segunda dcada de la vida con debilidad y atrofia de predominio en las piernas, junto a deformidades en los
pies y arreflexia. Se acompaa de poca alteracin sensitiva. El
cuadro es genticamente heterogneo. Las dos mutaciones
Proximal
NMMBC
Distal, asimtrica
Amiotrofia
Mas en EEII
Ms en EESS
Alteracin sensitiva
No
ENG
Desmielinizacin lesin
axonal secundaria en nervios
motores y sensitivos
Desmielinizacin nervios
motores
Bloqueos de conduccin
persistentes
Biopsia nervio sural
Infiltrado inflamatorio
Normal
Desmielinizacin
Protenas LCR
Aumentadas
Normales
Tratamiento
Corticoides
Inmunoglobulinas
Inmunoglobulinas/
plasmafresis
Ciclofosfamida
EEII: extremidades inferiores; EESS: extremidades superiores; ENG: electroneurograma;

NMMBC: neuropata motora multifocal con bloqueos de conduccin; PRNIC:
polirradiculoneuritis inflamatoria crnica-recidivante.
ms frecuentes afectan al gen de la protena bsica de la mielina (PMP-22) en el locus 17p11.2 (CMT 1A) y al gen de la
protena mielnica cero en el locus 1q22-23 (CMT 1B).
CMT tipo 2 (axonal). Clnicamente similar al anterior. La
afectacin axonal se traduce en unas velocidades de conduccin conservadas y amplitud disminuida. Este dato y la biopsia del nervio ayudan a distinguirlo del cuadro anterior. Es
tambin genticamente heterogneo con herencia autonmica dominante.
CMT tipo 3 (Djrine-Sottas). Esta variedad es autosmica dominante, desmielinizante e hipertrfica, como el CMT
tipo1. Sin embargo el comienzo es ms temprano y la sensibilidad profunda est muy alterada. Se han descrito mutaciones responsables de este cuadro en los mismos genes que los
descritos en el CMT 1.
Neuropata hereditaria con hipersensibilidad a la compresin nerviosa. Se produce por una deleccin en el gen
de la protena bsica de la mielina (PMP-22). Se caracteriza
clnicamente por la sucesin de mononeuropatas por compresin, junto a una polineuropata desmielinizante de base.
Neuropatas hereditarias sensitivo-autonmicas
Son enfermedades muy raras de herencia autosmica recesiva que comienzan en la infancia (salvo el tipo I que es dominante y suele comenzar en la segunda dcada).Se dividen en
cinco grupos segn el tipo de fibra afectada. Cursan con alteracin de la sensibilidad, que provoca ataxia de la marcha,
lceras indoloras y artropatas neurgenas. Se suelen acompaar de trastornos de la sudacin.
Polineuropata amiloidtica familiar
Tienen patrn de herencia autosmico dominante. Se caracterizan por el depsito de protena amiloide en los troncos
nerviosos y en otras estructuras como el vtreo, el rin o el
corazn. La mayora de las polineuropatas amiloidticas faMedicine. 2007;9(78):5024-5028
5027
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miliares (PAF) tiene en comn la mutacin en el gen de la

protena transtiretina en el cromosoma 18. La PAF ms frecuente en nuestro medio es la tipo I (enfermedad de Andrade). Comienza en la 3.a-4.a dcada de la vida con termoanalgesia y dolores lancinantes en EEII.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
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Neurosonologa en la enfermedad
cerebrovascular
F. Moniche lvarez y F. Carrillo Garca
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Aproximadamente el 30% de los ictus isqumicos de causa
conocida se deben a estenosis carotdeas. Los sntomas que
ocasiona se producen por embolizacin arterio-arterial,
hemorragia en su interior con aumento de su volumen y
eventual oclusin arterial, y menos frecuentemente por
insuficiencia hemodinmica.
Aunque la tcnica diagnstica actual ms precisa para el
estudio de los vasos intra y extracraneales sigue siendo la
angiografa, el estudio ultrasonogrfico permite la
evaluacin de la vascularizacin cerebral con un alto grado
de fiabilidad. Adems, diversos trabajos han demostrado
una excelente correlacin entre los resultados de la
angiografa y distintos parmetros ultrasonogrficos en la
evaluacin, especialmente de la estenosis carotdea.
Actualmente los equipos de ultrasonidos se han
perfeccionado e incluyen tcnicas de doppler continuo,
ecografa en modo B, dplex, imgenes en color de flujo o
en potencia (power doppler), todas ellas aplicables tanto al

estudio de vasos extra como intracraneales y ltimamente
incluso estudios en 3D. El doppler continuo es
probablemente el mtodo ms utilizado, obteniendo un
espectro de velocidades sin visualizar la luz del vaso
examinado. Esta tcnica presenta una sensibilidad muy alta
cuando se compara con la angiografa en la evaluacin de
estenosis carotdeas superiores al 70%. La ecografa en
modo B obtiene una imagen bidimensional de la luz del
vaso caracterizando la morfologa, ecogenicidad y
estructura de la placa, aunque no resulta de utilidad para la
evaluacin correcta de la estenosis carotdea. El dplex
permite aumentar la sensibilidad y especificidad del estudio
ultrasonogrfico, al combinar simultneamente el anlisis
espectral de velocidades obtenido mediante doppler pulsado
en zonas concretas seleccionadas de la luz arterial con la
imagen en modo B.
...........................................................................................................................................................................................
Estudio etiolgico del ictus

isqumico
Neurosonologa de troncos supraarticos
La ultrasonografa con estudio de neurosonologa de troncos
supraarticos (TSA) es una prueba no cruenta y de gran utilidad, por lo que debera realizarse en todos los pacientes con
ictus isqumico. El objetivo fundamental es descartar la presencia de patologa aterosclertica o una diseccin arterial,
siendo necesaria tambin en los ictus de perfil lacunar. Es
conveniente descartar la existencia de una lesin ateromatosa, incluso en los ictus de pacientes con patologa cardioemblica, especialmente si existen factores de riesgo vascular o
soplo cervical.
Una estenosis carotdea es hemodinmicamente significativa cuando la reduccin del dimetro arterial es del 50%
o superior. El parmetro ultrasonogrfico ms empleado
probablemente en el estudio de la gravedad de la estenosis
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carotdea es la velocidad sistlica mxima, que indica una estenosis igual o mayor al 70% cuando la velocidad es igual o
mayor a 215 cm/seg, tambin medida en frecuencia (9-10
KHz) (tabla 1). La ecografa en modo B aade informacin
sobre las placas de ateroma, como la presencia de ulceracin
y hemorragia intraplaca, relacionadas con fenmenos emblicos arterio-arterial sin necesidad de la existencia de estenosis hemodinmicamente significativa. La presencia de material
movilizable o de trombos intraluminales puede advertirnos
de la posibilidad de un episodio emblico.
Otras indicaciones de la ultrasonografa de TSA son el
control postoperatorio de endarterectoma o angioplastia, la
evolucin de los aneurismas disecantes y el seguimiento de
estenosis asintomticas o menores del 70%, en donde la indicacin quirrgica puede ser dudosa.
Las limitaciones del estudio ultrasonogrfico carotdeo
dependen fundamentalmente de condiciones anatmicas del
paciente (tortuosidad, vasos interpuestos, etc.), mala colaboracin del mismo y de la falta de experiencia del mdico o
tcnico que lo realice1.
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NEUROSONOLOGA EN LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Doppler transcraneal
TABLA 1
Criterios utilizados para el diagnstico de estenosis carotdea mediante doppler pulsado y ecografa
modo B
El doppler transcraneal (DTC) perEstenosis

VPS
VDF
ndice ACI/ACC Reduccin del dimetro modo B
Flujo postestentico
mite el estudio de la circulacin in<
4
<
1,3
tracraneal en sus segmentos ms
< 30%
1,5
No o < 30%
Normal
< 120
< 40
proximales. Es el complemento
>4
< 1,3
30-50%
esencial del doppler carotdeo, pu30-49%
< 1,8
Normal
>
120
<
40
Puede
variar
diendo estudiar las arterias cere>4
> 1,3
brales medias, anteriores, posterio50-69%
> 1,8
> 50%
Normal
>
120
> 40
res, vertebrales y tronco basilar, as
>8
> 3,3
70-90%
> 3,5
> 50%
VPS
como las comunicantes anteriores
> 250
> 100
y posteriores.
Muy alto
Muy alto
>4
91-99%
Luz mnima o no luz residual
VPS o no se encuentra
En torno al 8-10% de los ictus
o bajo
o bajo
o normal
son secundarios a estenosis de la
100%
No
No
Imposible
No luz residual
No
circulacin intracraneal. El DTC
ndice ACI/ACC: cociente entre la velocidad sistlica media en la arteria cartida interna y en la cartida comn; VDF: velocidad
permite detectar estenosis intradel final de la distole; VPS: velocidad del pico sistlico.
craneales con una sensibilidad del
75% y una especificidad del 80%.
En el DTC, a diferencia del estudio carotdeo, no existen vasiones arteriales. La ultrasonografa es capaz de detectar los
lores exactos en la graduacin de la estenosis. Una diferencia
diferentes patrones de oclusin arterial, permite monitorizar
de velocidad superior al 30% con respecto al lado contralael tratamiento tromboltico y observar la recanalizacin preteral es sugestiva de estenosis intracraneal2.
coz cuando se produce. La realizacin del doppler aporta
adems informacin pronstica, ya que se ha demostrado
En pacientes con estenosis de TSA se debe valorar la reque las oclusiones de grandes vasos (arteria cartida, arteria
percusin intracraneal que producen a travs del DTC. En pribasilar, porcin proximal de la arteria cerebral media o lemer lugar estudiando la circulacin colateral del polgono de
siones en tndem de cartida y cerebral media) tienen menor
Willis (arterias comunicantes anterior y posterior) y la arteria
porcentaje de recanalizacin, tanto espontnea como tras
oftlmica. En caso de funcionamiento de la arteria comunicantratamiento fibrinoltico intravenoso. Estos casos podran
te anterior encontraremos una inversin en la direccin del flutratarse directamente con fibrinlisis intraarterial alcanzanjo de la arteria cerebral anterior ipsilateral a la estenosis. Podedo mayores tasas de recanalizacin.
mos observar tambin una inversin en el flujo de la oftlmica
Adems de la conocida utilidad diagnstica, el DTC
ipsilateral en el caso de estenosis carotdea significativa3.
(sonda de 2 MHz) puede mejorar la lisis del trombo medianEn segundo lugar, mediante el estudio de la reserva hete la cavitacin del mismo, facilitando as la fibrinlisis enmodinmica o capacidad de aumento de flujo de la circuladgena, y en caso de la utilizacin del activador tisular recin cerebral por dilatacin arteriolar ante situaciones que incombinante del plasmingeno (rtPA) aumentando el
ducen vasodilatacin (prueba de acetazolamida, prueba de
contacto del frmaco con la fibrina (sonotromblisis). Esto
apnea o inhalacin de CO2 al 5%). Ofrece informacin sobre
conlleva en definitiva unas mejores tasas de recanalizacin
el riesgo de infarto especialmente de carcter hemodinmico.
arterial tras monitorizar el vaso ocluido durante dos horas4.
En tercer lugar a travs de la deteccin de microembolias
La precocidad de recanalizacin arterial, demostrada con
cerebrales consideradas como un marcador indirecto de plala monitorizacin ultrasonogrfica, se correlaciona tambin
ca inestable.
con la recuperacin clnica y con la posibilidad de desarrollar
Finalmente, el DTC es de utilidad en el estudio de shunt
una hemorragia intracraneal (a mayor precocidad, mejor
derecha-izquierda y embolias paradjicas, a travs de la derecuperacin y menor probabilidad de transformacin hemoteccin de microburbujas areas en la circulacin cerebral al
rrgica). Se debe monitorizar, especialmente en caso de tratainyectarlas en una va venosa perifrica.
miento fibrinoltico, la posibilidad de una reoclusin arterial,
ya que este evento conlleva un peor pronstico con incremento de la mortalidad intrahospitalaria.
Ultrasonografa en el ictus
isqumico agudo
En la fase aguda del ictus la ultrasonografa tiene una gran

utilidad tanto diagnstica como teraputica. El bajo coste del
equipo y la sencillez en su ejecucin constituyen argumentos
para su utilizacin en urgencias. En todo paciente con un ictus isqumico agudo de menos de tres horas de evolucin se
debe realizar un estudio de doppler para determinar la existencia o no de estenosis u oclusin arterial (fig. 1).
La combinacin del doppler carotdeo y transcraneal en
estos casos alcanza una sensibilidad y especificidad cercana al
100% en la deteccin de estenosis mayores al 50% u oclu-
Otras utilidades
de la neurosonologa
El diagnstico y monitorizacin del vasoespasmo en la hemorragia subaracnoidea se puede realizar de forma no invasiva
mediante DTC con una buena correlacin con los hallazgos
angiogrficos. El vasoespasmo provoca, a diferencia de la estenosis ateromatosa intracraneal, el aumento difuso de las velocidades en todo el trayecto arterial y no de forma circunscrita.
As, se puede predecir (y tratar) la aparicin de lesiones cereMedicine. 2007;9(73):4712-4714
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Cundo realizar estudio doppler?
Estudio etiolgico de ictus

isqumico
Doppler TSA
Valorar estenosis/
diseccin carotdea
o vertebral
y controles
evolutivos
Ciruga/angioplastia
carotdea
Hemorragia
subaracnoidea
Ictus isqumico
agudo < 3 h
Monitorizacin
doppler TC
Doppler TC
Realizar doppler
TSA y TC
Deteccin de
microembolias
Diagnstico
y seguimiento
del vasoespasmo
No oclusin
Doppler TC
Gran
vaso
Valorar
estenosis
intracraneales
Oclusin
Si existe
estenosis
de TSA
Ictus
criptognico
US 2 Mhz 2 h
rtPA IV (si
candidato
a fibrinlisis)
Ictus
no menor
Ictus
menor
Monitorizar
recanalizacin/
reoclusin
Deteccin de shunt D-I

Valorar repercusin intracraneal
estenosis TSA
Valorar fibrinlisis intraarterial
Estudio de
circulacin
colateral
Deteccin
microembolia
cerebral
Estudio reserva
hemodinmica
cerebral
Fig. 1.
Indicaciones de la neurosonologa en la enfermedad cerebrovascular.
TSA: troncos supraarticos; TC: transcraneal; D-I: derecha-izquierda; US 2 MHz: ultrasonidos con sonda de 2 MHz; rtPA: activador tisular recombinante del plasmingeno; IV: por va intravenosa.
brales secundarias al vasoespasmo, al detectar un incremento
progresivo en la velocidad del flujo de los vasos intracraneales5.
El DTC es de gran utilidad en la ciruga y angioplastia
carotdea, ya que detecta microembolias durante el procedimiento y valora la cada del flujo de la arteria cerebral media
durante el clampaje o dilatacin carotdea, respectivamente,
lo que nos permite conocer el efecto de la isquemia durante
estos procedimientos y la necesidad de realizar un shunt carotdeo durante la endarterectoma.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Patologa vascular
medular isqumica,
hemorrgica
y malformaciones
vasculares
M. Bernal Snchez-Arjona, P. Gonzlez Prez
y J. R. Gonzlez-Marcos
Introduccin
Este captulo tiene como objetivo explicar la patologa vascular de la mdula espinal de una forma didctica, y para ello
consideramos necesario dividir dicha patologa en tres apartados bien diferenciados: a) infarto medular, b) sndromes hemorrgicos medulares (hematomas epidurales y subdurales,
hemorragia subaracnoidea y la hematomielia) y c) malformaciones vasculares medulares (fstulas durales e intradurales y
los cavernomas). Antes de adentrarnos de lleno en estas entidades es crucial entender a la anatoma de la mdula espinal,
as que en primer lugar haremos un repaso anatmico que nos
permitir comprender mejor la fisiopatologa y las manifestaciones clnicas de los sndromes antes mencionados.
Anatoma de la mdula espinal

Estructura externa de la mdula espinal1
La mdula espinal es un cilindro alargado de tejido nervioso
que se extiende desde el lmite craneal del atlas hasta el borde inferior de la primera vrtebra lumbar. Por arriba se contina con el bulbo raqudeo, y por abajo se estrecha en forma
de cono y se prolonga en un filamento pial (filum terminale)
que llega hasta el coxis.
Existe una disociacin en la longitud mdula/columna
vertebral, as las apfisis espinosas cervicales marcan su segmento medular correspondiente (vrtebra C7-segmento medular C7), mientras que en la regin dorsal alta existen dos
niveles de diferencia (vrtebra D4-segmento medular D6), y
en la regin torcica inferior hasta tres (vrtebra D11-seg4674
Medicine. 2007;9(73):4674-4681
PUNTOS CLAVE
La vascularizacin de la mdula espinal se apoya
en tres ejes arteriales: la arteria espinal anterior y
las dos arterias espinales posteriores. A estos tres
ejes arteriales llegan las llamadas arterias
radiculares, que en nmero y en localizacin son
variables, y entre ellas destacamos la arteria
radicular de Adamkiewicz como la ms importante.
El infarto medular ms frecuente es el producido
en el territorio de la arteria espinal anterior, el cual
cursa con dolor seguido de debilidad, prdida de la
sensibilidad termoalgsica y trastornos
autonmicos de instauracin aguda, por debajo
del nivel lesional y de manera bilateral.
Etiologa. La etiologa es variada: hipoperfusin
severa, aterosclerosis artica, enfermedades
sistmicas, causas iatrognicas, etc.
El diagnstico por resonancia magntica medular:
hiperintensidad centromedular en secuencia T2
que afecta a varios niveles medulares, y a veces
incluso a los cuerpos vertebrales.
Tratamiento. No existe tratamiento especfico y el
pronstico es malo.
Otros sndromes isqumicos. Son el sndrome de
la arteria espinal posterior, el infarto venoso y la
isquemia medular transitoria.
Sndromes hemorrgicos medulares. Incluyen
hematomielia, hematomas subdurales y epidurales
y hemorragia subaracnoidea. Suelen ocurrir de
forma espontnea (coagulopatas), o bien ser
secundarios a malformaciones arteriovenosas
medulares. Se presentan como una mielopata
aguda precedida de dolor intenso. El diagnstico se
realiza mediante resonancia magntica medular y el
tratamiento consiste en descompresin quirrgica y
correccin de la causa subyacente. El pronstico
depende del estado neurolgico previo a la ciruga.
Malformaciones arteriovenosas. Son las fstulas
arteriovenosas durales e intradurales y los
cavernomas. Las primeras son las ms frecuentes
y producen una mielopata subaguda progresiva
por isquemia medular secundaria a hipertensin
venosa. Las fstulas intradurales pueden provocar
hemorragias intramedulares. Se diagnostican
mediante RM medular, mielografa o angiografa,
pero es la arteriografa medular la que permite
identificar el tipo de malformacin y los vasos que
la nutren. El tratamiento es la escisin quirrgica o
bien la embolizacin endovascular, con buenos
resultados en la mayora de los casos.
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PATOLOGA VASCULAR MEDULAR ISQUMICA, HEMORRGICA Y MALFORMACIONES VASCULARES

TABLA 1
mento medular L3). De cada segVas principales de la sustancia blanca medular
mento medular nacen dos races
nerviosas anteriores y dos posterioVas aferentes
Vas eferentes: cordones anterolaterales
res, a derecha e izquierda. La raz
Haces corticoespinales que constituyen la va motora
Cordones posteriores: fasciculus gracilis o de Goll y
que sinapta con las neuronas del asta anterior
fasciculus cuneatus o de Burdach por donde ascienden
anterior (motora y eferente) y la
los estmulos que se perciben como la sensibilidad tctil,
posterior (sensitiva y aferente) de
vibratoria y posicional (sensibilidad profunda)
Otras vas descendentes desde los ncleos del tronco
Cordn lateral: haces espinocerebelosos
cada lado se unen para formar el
cerebral o de la sustancia reticular son: el haz tectoespinal,
Cordn anterolateral: haces espinotalmicos
nervio radicular a nivel del agujero
el haz reticuloespinal y el haz vestibuloespinal
por donde transitan los estmulos de dolor y temperatura
de conjuncin. La primera raz
(estos haces se decusan, a nivel medular, dos niveles
por encima de su entrada en la mdula)
cervical sale por encima de la vrtebra C1, y la raz C8 sale por debajo de la vrtebra C7. A partir de aqu cada raz sale por
debajo de la vrtebra homnima, aunque est muy alejada,
como ocurre con las races lumbares y sacras, que tienen un
largo recorrido intrarraqudeo debido a la disociacin en la
longitud mdula/columna mencionada anteriormente, y que
forman lo que se denomina cola de caballo.
La mdula est rodeada por las leptomeninges, es decir,
por la piamadre en contacto ntimo con la mdula y la aracnoides que contiene el lquido cefalorraqudeo (LCR), y ambas se continan con las leptomeninges cerebrales. La duramadre es la capa ms externa, se inserta en hueso alrededor
del agujero occipital y no se contina con la duramadre cerebral. Entre la duramadre y las vrtebras existe un espacio
epidural real (que no existe en el crneo, pues aqu es virFig. 1. Seccin transversal de la mdula espinal y vrtebra donde se aprecia
la disposicin del principal aporte vascular de la mdula espinal. Obsrvetual) que contiene grasa y plexos venosos abundantes.
Estructura interna de la mdula espinal1

En cuanto a la estructura interna de la mdula espinal hay
que sealar la presencia de una sustancia gris central en forma de H, con dos astas anteriores donde se sitan los cuerpos neuronales motores cuyos axones forman parte de la raz
anterior, dos astas posteriores* al cual llegan las prolongaciones centrpetas de las neuronas sensitivas del ganglio raqudeo para hacer sinapsis con otros somas neuronales situados a este nivel, y la llamada columna intermedio-lateral,
donde se encuentran localizadas las neuronas simpticas preganglionares desde D1 a L2, y las neuronas parasimpticas
en los niveles sacros S2-S3-S4, cuyos axones tambin forman
parte de la raz motora eferente anterior.
Las principales vas ascendentes y descendentes de la mdula espinal transitan por la sustancia blanca, que se encuentra rodeando la sustancia gris dispuesta en cordones. Estas
vas podemos resumirlas como se expone en la tabla 1.
Vascularizacin de la mdula espinal2

La vascularizacin de la mdula espinal se apoya en tres ejes
arteriales que la recorren en toda su longitud: la arteria espi-
*El asta posterior est integrada por tres centros a los cuales llegan las prolongaciones centrpetas de las neuronas sensitivas del ganglio raqudeo: a)
centro de influjos extereoceptivos en la cabeza del asta posterior, b) centro de
influjos propioceptivos en el cuello del asta posterior y c) el centro de influjos interoceptivos en la base del asta. Los dos primeros centros integran la
zona somatosensible y el tercero la zona viscerosensible.
se la disposicin de la arteria segmentaria saliendo de la aorta, rodeando al

cuerpo vertebral, para posteriormente dar lugar a la arteria radicular espinal
que se anastomosa con la arteria espinal anterior.
nal anterior y las dos arterias espinales posteriores. La arteria espinal anterior se localiza a lo largo del surco medular
anterior, constituye el principal aporte sanguneo de la mdula espinal, irriga los dos tercios anteriores de la mdula espinal y se origina, en su porcin medular ms alta, a partir de
la unin de dos ramas que nacen de las arterias vertebrales
antes de que stas se unan para formar la arteria basilar. La
arteria espinal anterior no sobrepasa el cuarto o quinto segmento medular, y por debajo de este nivel recibe el aporte
vascular a partir de las arterias radiculares de una manera
bastante regular hasta los segmentos torcicos D3-D4. El nivel medular inferior depende de una sola arteria, llamada la
arteria radicular magna de Adamkiewicz, que llega a la mdula penetrando a travs de una de las races nerviosas medulares izquierdas de los niveles D9-D12, y posteriormente
se subdivide en una rama ascendente y otra descendente,
convirtindose en el principal aporte vascular de la mdula
inferior. sta es la principal arteria radicular medular.
Cada arteria espinal posterior se origina de una rama de
la arteria vertebral a nivel medular alto, y a nivel inferior tiene su origen en las arterias radiculares posteriores que se
anastomosan con la misma a lo largo de la mdula.
Estos tres ejes arteriales longitudinales (arteria espinal
anterior y las dos arterias espinales posteriores) estn unidos
a nivel de cada segmento medular por las arterias anulares
perimedulares (fig. 1).
Las arterias radiculares comentadas anteriormente, tanto
la espinal anterior como la posterior, estn sujetas a una gran
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variabilidad interindividual, tanto en nmero como en

localizacin.
En el embrin existen multitud de arterias radiculares espinales que involucionan de manera variable en la fase de
formacin, hasta quedar aquellas que encontramos en el
adulto.
Existe una regin medular con importancia clnica evidente, ya que se encuentra menos vascularizada que las dems; se sita a nivel D4-D8, y por tanto es la regin medular
ms vulnerable a la isquemia, fundamentalmente en situaciones de hipoperfusin por compromiso hemodinmico (por
ejemplo, un shock cardiognico).
Por ltimo, desde la arteria espinal anterior nacen las arterias sulcocomisurales derechas e izquierdas, que penetran
en la profundidad de la mdula a travs de la comisura anterior, y cada una de ellas irriga parte de la sustancia gris anterior y la sustancia blanca interna circundante (fig. 2).
El drenaje venoso se compone de las venas espinal anterior y posterior, las cuales forman parte de una red venosa
circular compleja que rodea a la mdula en toda su extensin
y que drena a su vez a las venas radiculares, que son mucho
ms numerosas que las arterias radiculares, y stas al plexo
intravertebral (epidural) y paravertebral, y finalmente a la
vena cigos y al sistema venoso plvico. La falta de vlvulas
venosas hace que infecciones abdominales puedan extenderse a la mdula por va venosa.
Patologa vascular medular

Infarto medular
El infarto de la mdula espinal es mucho menos frecuente
que el infarto cerebral; esto hace que los estudios sobre la
historia natural de esta entidad y el pronstico de la misma
estn menos definidos que en el ictus isqumico cerebral.
Segn el territorio vascular afectado distinguimos los siguientes sndromes clnicos medulares:
Sndrome de la arteria espinal anterior3,4
Es el infarto medular ms frecuente y afecta a los dos tercios
anteriores de la mdula espinal, por ser ste el territorio irrigado por la arteria espinal anterior. Los cordones medulares
posteriores se encuentran indemnes porque permanecen recibiendo el aporte vascular procedente de las arterias espinales posteriores.
Desde el punto de vista clnico este sndrome se caracteriza por una instauracin brusca del dficit, el cual puede
evolucionar en pocas horas (generalmente no ms de tres)
hasta quedar estabilizado. La sintomatologa que presentan
estos pacientes es fcil de explicar si recordamos las estructuras medulares ubicadas en los dos tercios anteriores de la
mdula espinal. As encontraremos por debajo del nivel lesional, y de forma bilateral:
1. Tetrapleja/parapleja flcida, dependiendo del nivel
lesional medular, por afectacin de los haces corticoespinales descendentes y de las astas anteriores (primera y segunda
motoneuronas afectadas, respectivamente).
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Fig. 2. Seccin transversal de la mdula espinal en dos niveles donde se puede apreciar el territorio medular interno irrigado por las arterias sulcocomisurales.
2. Arreflexia por afectacin del arco reflejo medular donde se producen las sinapsis entre las fibras sensitivas y las motoneuronas del asta anterior.
3. Prdida de la sensibilidad termoalgsica por afectacin
de los haces espinotalmicos.
4. Disfuncin autonmica variable dependiendo del nivel
lesional (compromiso respiratorio si se afectan segmentos
medulares cervicales C3-C5, hipotensin ortosttica si la lesin es superior a D4-D9, pues se afectara el nervio esplcnico que controla el centro vasomotor, leo paraltico, incontinencia de esfnteres, etc.).
La instauracin de este cuadro va en ocasiones precedida
por un dolor de espalda o radicular.
Puede existir un sndrome piramidal (espasticidad, hiperreflexia, clonus y signo de Babinski) debido a que la afectacin del haz corticoespinal hace que ste no ejerza un control inhibitorio sobre las motoneuronas del asta anterior, resultando stas liberadas de ese control inhibitorio, lo que
explica los hallazgos clnicos propios del sndrome piramidal.
Los infartos en el territorio de una arteria espinal radicular son prcticamente indistinguibles del infarto en el territorio de la arteria espinal anterior.
Sndrome de la arteria espinal posterior3-5.
Es muy raro dada la extensa circulacin colateral del territorio. Los sntomas incluyen dolor inicial seguido de prdida
de sensibilidad vibratoria y propioceptiva por debajo del nivel lesional. A veces, el rea de infarto puede extenderse a las
vas corticoespinales y espinotalmicas, provocando un dficit variable motor y sensitivo, aunque no tan severo como en
el infarto de la arteria espinal anterior.
Sndrome de la arteria sulcocomisural2
Se caracteriza por una paresia homolateral a la lesin acompaada de prdida de la sensibilidad termoalgsica contralateral.
Los cordones posteriores, al igual que en el sndrome de la arteria espinal anterior, permanecen indemnes. Este cuadro remeda un sndrome de Brown-Sequard incompleto (fig. 3).
Infarto venoso4,6
Es raro y puede ser hemorrgico o isqumico. La instauracin de la sintomatologa suele ser subaguda y el cuadro cl-
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Fig. 3. Infarto medular. Resonancia magntica medular: sendas hiperintensidades en secuencia T2 localizadas
en ambas astas anteriores a nivel cervical en un paciente que sufri un cuadro de instauracin brusca, consistente en una paresia de miembros superiores proximal. Esta distribucin lesional, en el territorio de las arterias
sulcocomisurales, orienta a un origen emblico del infarto medular.
TABLA 2
Etiologa del infarto de mdula espinal

Causas no iatrognicas
Arteriopata diabtica
Aterosclerosis
Infecciones (sfilis, tuberculosis, VIH, VVZ,
coccidiomicosis, esquistosomiasis, cryptococosis,
mucormicosis)
Causas iatrognicas
Ciruga de aorta (aneurismas, coartacin), implantacin de
baln intraartico
Gastrectoma, trasplante heptico, reseccin de tumores
retroperitoneales
Etiologa
Se desconoce la frecuencia de las
distintas etiologas, puesto que los
datos proceden de series personales y casos aislados, dada la baja
incidencia de esta patologa. Las
principales causas documentadas
son: aterosclerosis, diabetes mellitus, infecciones como la sfilis4,
vasculitis3, sndrome antifosfolpido, enfermedad vascular de la
aorta2,9, secundarios a embolismos
cardiognicos, estados de hipoperfusin2, estados de hipercoagulabilidad3, lesiones de la arteria
vertebral como una diseccin vertebral10, tumores3, traumatismos como una luxacin atlantoaxial o la
espondilosis cervical2. Los infartos
medulares de origen iatrognico
se producen fundamentalmente
en la ciruga reparadora de aneurismas articos toracoabdominales
o torcicos, con una incidencia del
5 al 21%11 (tabla 2).
Simpatectoma toracolumbar, embolizacin de arteria renal
Diagnstico
El estudio de neuroimagen es
Ciruga de escoliosis, fusin cervical anterior, ciruga o
Vasculitis (lupus, arteritis de las clulas gigantes,
fundamental para descartar otra
embolizacin de fstula dural
PAN, angetis granulomatosa)
patologa medular no isqumica,
Insercin de catter epidural, arteriografa coronaria o
Espondilosis cervical, hernia discal
cerebral
como una mielopata compresiva
Enfermedad vascular artica (aneurisma disecante,
Drogas (neoarsphenamina, anestesia epidural o intratecal,
trombosis, oclusin, enfermedad de Takayasu)
o una masa intramedular. La recarmustina, cisplatino)
Emblica (embolismos del ncleo pulposo,
sonancia magntica (RM) constifibrocartilaginosos, ateromatosos, embolismo paradjico,
endocarditis, mixoma auricular)
tuye actualmente la prueba de
Estados de hipoperfusin (parada cardiaca)
eleccin para confirmar la presenLesiones de la arteria vertebral (diseccin)
cia de una lesin isqumica meduTumores, histiocitosis maligna
lar. Las secuencia T2 detecta la
Drogas (herona, cocana)
lesin isqumica al inicio de los
Sndrome antifosfolpido, anemia de clulas falciformes,
sntomas en el 93% de los pacieny otros estados de hipercoagulabilidad
tes que han sufrido un infarto meEnfermedad de Moyamoya
dular, y se caracteriza por un
CADASIL
aumento en la intensidad de seal
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VVZ: virus varicela zster; PAN: panarteritis nodosa; CADASIL: arteriopata cerebral
autosmica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopata.
en el territorio vascular afectado12,13. La RM con gadolinio
identifica distintos estadios de la
lesin isqumica: no realza en fase aguda y realza entre
nico es variable, con dolor de espalda, abdomen o miembros
la primera y cuarta semana, desapareciendo progresivainferiores y cierto dficit motor y sensitivo, aunque sin pamente la captacin. Este patrn ayuda a diferenciar el intrn bien definido.
farto isqumico de otras lesiones como los tumores intradurales14,15. Un hallazgo caracterstico, aunque no siempre
Accidente isqumico transitorio medular 7,8
presente, es una hiperintensidad en T2 en los cuerpos verSe manifiesta como una paraparesia o una tetraparesia intebrales, que tambin sufren isquemia al recibir aporte de
dolora, espontnea o bien desencadenada por posturas delas arterias radiculares16,17. Sin embargo, estas anomalas no
terminadas, transitoria y sin prdida de conciencia (drop
attack de origen vascular). Suele ocurrir en pacientes con
son especficas y aparecen en otras patologas como en las
fracturas, metstasis e infecciones.
compromiso grave del agujero foraminal intervertebral por
A veces la RM en las primeras 24 horas puede ser noruna distensin cervical o lumbar, y como consecuencia se
mal, por ello es importante repetirla en los das posteriores.
produce un compromiso transitorio de la arteria radicular
Adems la RM seriada mostrar una atrofia medular progreespinal que se encuentra a este nivel y que se dirige a la
siva en las semanas y meses posteriores.
mdula.
Sarcoidosis
Pneumonectoma, toracoplastia
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ciruga artica, como son el uso de

drenajes lumbares que mantengan
presiones bajas de LCR durante la
ciruga y con posterioridad a la misma, la prctica de una angiografa
preoperatoria para identificar la arteria de Adamkiewicz, las tcnicas
secuenciales de abrazadera, que realizan un bypass en la aorta torcica
y la monitorizacin intraoperatoria
mediante potenciales evocados11,20.
Por ltimo, es importante el
tratamiento y la prevencin de las
posibles complicaciones mdicas e
iniciar la rehabilitacin adecuada.
Fig. 4. Hematoma epidural medular. Resonacia magntica medular: A) Secuencia T2 sagital donde se visualiza una lesin hiperintensa que se extiende
desde C6 a D4 situada en el margen posterior de la
mdula espinal y que desplaza a sta ventralmente.
B) Secuencia T1 transversal donde se aprecia mejor
la compresin que produce la lesin sobre la mdula
espinal, fundamentalmente en el margen posterior
derecho de sta.
Si la RM no pudiese realizarse o estuviese contraindicada (como por ejemplo en un paciente con un marcapasos), la
tomografa computarizada y la mielografa podran ayudar
fundamentalmente a descartar patologa no isqumica.
El estudio se completa con una serie de pruebas encaminadas a establecer la causa del infarto medular; entre ellas se
incluye: bioqumica, hemograma, estudio de coagulacin,
velocidad de sedimentacin globular, serologas, estudio de
hipercoagulabilidad, estudio de autoinmunidad, deteccin
de txicos, puncin lumbar, doppler y/o angio-RM de troncos supraarticos (en el caso de que se sospeche una diseccin vertebral, por ejemplo), etc. La realizacin de stas y
otras pruebas est sujeta a la necesidad de las mismas.
Pronstico y complicaciones
El grado de recuperacin es variable, siendo rara la recuperacin completa. Entre las distintas revisiones destaca la de
Cheshire et al, en la que de 199 pacientes el 22% falleci, un
24% no mejor, el 12% experiment leve mejora, el 23% mejor y el 19% sufri una franca recuperacin2. La edad avanzada y un dficit motor grave son factores de mal pronstico18.
Las complicaciones son similares a las producidas por
otras mielopatas: infecciones y sepsis urinarias, lceras de
decbito, disautonoma, disfuncin de esfnteres, disfuncin
sexual, dolor crnico, trombosis venosa profunda, disfuncin respiratoria, depresin, etc. El dolor crnico est presente en el 90% de los casos, siendo muy incapacitante19.
Tratamiento
No existe tratamiento especfico para el infarto isqumico
medular. El tratamiento etiolgico es el principal (terapia esteroidea e inmunosupresora en un infarto medular secundario a una vasculitis, por ejemplo).
Entre las medidas preventivas para evitar infartos medulares iatrognicos destacan las tcnicas neuroprotectoras en la
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Sndromes hemorrgicos
medulares
Se distinguen la hemorragia intramedular o hematomielia, los hematomas epidurales y subdurales y

la hemorragia subaracnoidea.
Manifestaciones clnicas y etiologa
Hemorragia intramedular. Puede ocurrir espontneamente o secundaria a una maniobra de Valsalva. Se origina en pacientes con ditesis hemorrgicas, o bien en el contexto de
tumores como el ependimoma, o secundaria a malformaciones arteriovenosas y cavernomas. Tambin se ha descrito en
mielopatas inflamatorias3,4. Se presenta como un dolor de
espalda brusco e intenso, con irradiacin radicular o no, seguido de debilidad y alteracin de esfnteres por debajo de la
lesin a medida que la sangre se acumula, desplaza y comprime los haces ascendentes y descendentes medulares, siendo respetados los ms lateralmente situados, que corresponden a los dermatomas sacros7.
Hematomas epidural y subdural. Los primeros son 4 veces ms frecuentes que los segundos en la regin medular.
Las formas no traumticas pueden ocurrir tras una puncin
lumbar en pacientes que toman anticoagulantes, o bien tras
una maniobra de Valsalva. En pacientes con una coagulopata pueden aparecer espontneamente. Otros factores de
riesgo incluyen el alcoholismo, la hipertensin portal y el uso
de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). El origen del
sangrado en los hematomas epidurales es arterial, siendo rara
la existencia de una malformacin arteriovenosa o hemangiomas vertebrales como fuente de sangrado7,21. Clnicamente se manifiesta como un dolor muy intenso en el cuello o espalda con distribucin radicular, seguido horas ms tarde de
un grado variable de dficit motor y sensitivo, a menudo simtrico, y disfuncin esfinteriana4,21 (fig. 4).
Hemorragia subaracnoidea medular. De origen no traumtico, suele ser secundaria a malformaciones arteriovenosas
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o coagulopatas. Otras causas ms

raras son la ruptura, bien de un
vaso bien de un aneurisma, y la endometriosis4,7. Se manifiesta con
un dolor lancinante de espalda
con irradiacin radicular, opisttonos, seguido de la instauracin del
dficit motor. A veces hay signos
menngeos7.
Diagnstico
Para el diagnstico es fundamental
un estudio de la funcin heptica y
de la coagulacin, para descartar
coagulopatas. La RM medular identificar la localizacin de la hemorragia y extensin de la misma, as
como aportar informacin de si
existe alguna malformacin arteriovenosa asociada. Si la sospecha
de esta ltima es alta, habra que
realizar una angioRM medular. La
confirmacin definitiva se realiza
mediante una arteriografa22.
Fig. 5. Fstula dural medular. Angiografa medular: A) Se observa una fstula dural dependiente de la arteria radicular D4 derecha con drenaje venoso perimedular (flecha). B) Se observa la misma fstula ya embolizada, pues
se aprecia la ausencia de drenaje venoso perimedular.
Tratamiento
Los hematomas subdurales y epidurales deben ser descomprimidos quirrgicamente mediante laminectoma lo ms precozmente posible. Si existe una
coagulopata subyacente ser corregida mediante plasma
fresco y vitamina K; si la causa subyacente es una malformacin arteriovenosa se tratar mediante escisin quirrgica o
embolizacin. Tambin es necesaria la prevencin de posibles complicaciones propias de la mielopata mediante las
medidas oportunas (sondaje urinario, uso de laxantes, profilaxis antitrombtica, etc.) y el inicio de la rehabilitacin.
El pronstico depende del estado neurolgico previo a la ciruga. Las lesiones incompletas tendrn mejor recuperacin
que los dficit completos. Son factores de mal pronstico un
rpido establecimiento del dficit y el retraso de la laminectoma descompresiva21. Los hematomas lumbares tienen mejor
pronstico que los cervicales o torcicos. Las complicaciones
incluyen resangrado, complicaciones quirrgicas y las mismas
complicaciones mdicas del infarto medular ya referidas.
Son las fstulas arteriovenosas durales, las fstulas intradurales y los cavernomas. Las primeras son las ms frecuentes.
Fstula arteriovenosa dural
Tambin llamada malformacin arteriovenosa tipo I, representa el 80% de las malformaciones arteriovenosas medula-
res23. Ocurre en hombres mayores de 40 aos y se presenta

como una mielopata progresiva, de inicio insidioso, siendo a
veces de difcil diagnstico. La fstula se localiza en la dura de
una raz nerviosa o en la dura adyacente a la mdula. Se origina de una arteria dural, rama de una arteria radicular (a veces puede estar suplida por mltiples arterias radiculares24) y
va a drenar en una vena medular que desemboca de manera
retrgrada en el plexo venoso coronal de la mdula espinal. El
vaso venoso arterializado da lugar a un plexo venoso congestionado y edematoso con la consiguiente hipertensin venosa
y perfusin deficitaria medular, que provocar una mielopata
progresiva25,26. El tratamiento se basa en la interrupcin del
drenaje venoso de la fstula a la medula espinal. Dada la presentacin clnica, a veces el diagnstico se retrasa incluso varios aos, siendo obligado el diagnstico diferencial con otras
formas de mielopata progresiva subaguda como la esclerosis
mltiple progresiva primaria, mielopatas txicas o metablicas, tumores medulares, enfermedades granulomatosas, infecciones, espondilosis cervical, siringomielia, abscesos y tumores extramedulares y hernias discales27 (fig. 5).
Fstula arteriovenosa intradural
Se localiza parcial o totalmente en la piamadre de la mdula
espinal. Se distinguen varios tipos: a) tipo glomus, que forma
un paquete de vasos redondeado en la regin anterior medular, que es la ms frecuente; b) el tipo juvenil, con forma alargada y suplida por varias arterias medulares, de flujo intenso
con participacin vertebral y paraespinal y c) fistula arteriovenosa directa (arteria espinal anterior-vena espinal anterior)
que se extiende bien en el parnquima medular, bien en la
superficie y es la ms rara27,28. Estas malformaciones suelen
tener un flujo muy rpido, siendo posible la presencia de un
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soplo. Clnicamente se manifiestan mediante una hemorragia intramedular, aunque a veces dan lugar a un dficit isqumico transitorio por fenmeno de robo, o bien tienen un
efecto masa debido a la formacin de varices venosas o aneurismas arteriales28,29.
Cavernomas
Son vasos capilares que forman una red sinusoidal y pueden
causar hemorragias, efecto masa o neurotxico por la hemosiderina, manifestndose como una mielopata progresiva o
una radiculopata en pacientes de mediana edad28. A menudo
se asocian a malformaciones venosas criptognicas, que se
diagnostican en la ciruga30. Han sido descritos tras radiacin
medular previa31, o formando parte de una cavernomatosis
mltiple, con angiomas cavernosos a otros niveles del sistema nervioso central30.
Diagnstico
La RM medular es la prueba obligada cuando se sospecha
una malformacin medular. Las fstulas arteriovenosas intradurales aparecen como una seal de vaco de flujo hipointensa en T1. En cambio, las fstulas durales, mucho ms frecuentes, pueden pasar desapercibidas en la RM. A veces se
observa una mdula edematosa en T1 y T2, o bien una hipointensidad perifrica en T232 La angioRM medular puede
ser til como prueba de screening para las fstulas durales22,
siendo ms sensible la mielografa. Sin embargo, es la arteriografa medular la que identifica mejor la fstula y los vasos
que la nutren, permitiendo adems del diagnstico un posible tratamiento mediante embolizacin.
Los cavernomas se visualizan en las secuencias T1, T2 y
de eco-gradiente como un core central de seal heterognea
rodeado por un anillo de hemosiderina, sobre la superficie
pial dorsal o dorsolateral de la mdula espinal30. Debe hacerse tambin una RM craneal para descartar angiomas cavernosos mltiples. En la arteriografa no es visible este tipo de
malformacin.
Tratamiento
El tratamiento es la escisin quirrgica de la fstula, interrumpiendo el flujo arterial al plexo venoso, o bien la embolizacin endovascular. Esta ltima, aunque con menos complicaciones, tiene un mayor ndice de recurrencias (entre un
30 y un 75% segn distintas series), sobre todo en el caso de
fstulas que se nutran de mltiples vasos27,30,33. Hay autores
que indican la embolizacin como primer tratamiento, que
puede hacerse en la misma fase diagnstica de la arteriografa, y la ciruga en los casos de recurrencias o en aquellos
donde la embolizacin no es suficiente33,34.
Es difcil saber el riesgo de hemorragia recurrente en los
cavernomas, de ah que la intervencin quirrgica no est tan
clara. El resultado de la ciruga va a depender de la situacin
del angioma y del estado neurolgico preoperatorio. Otros
autores indican la ciruga en pacientes con sintomatologa
recurrente30.
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Las fstulas durales, si no se tratan, tienen un curso progresivo que desemboca en la incapacidad del paciente en un 2050% de los casos a los 6 meses del inicio de los sntomas. La
historia natural de las fstulas intradurales no est tan clara,
debido a que son ms raras y que, a veces, se presentan como
una hemorragia aguda medular28.
El pronstico de estas malformaciones despus del tratamiento quirrgico depende directamente del estado neurolgico previo. Por tanto, mientras antes se diagnostique e intervenga, mejor ser el pronstico. Si la escisin es completa
el 80-90% de los pacientes obtienen buenos resultados. Las
principales complicaciones quirrgicas son la inestabilidad
tras la laminectoma y el pseudomeningocele25.
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ACTUALIZACIN
Patologa venosa
cerebral
J. F. Maestre-Moreno, P. del Saz-Saucedo,
M. D. Fernndez-Prez y C. Arniz-Urrutia
rea Cerebrovascular. Servicio de Neurologa.
Hospital Virgen de las Nieves. Granada.
Recuerdo anatmico
El drenaje venoso del cerebro se efecta en su mayor parte a
travs de las venas yugulares internas; stas abandonan el
crneo por los agujeros rasgados posteriores, situados entre
el borde posterior del peasco temporal y la escama occipital y constituyen la prolongacin de los senos sigmoides y
transversos. Una fraccin menos importante del drenaje tiene lugar a travs de los plexos venosos faciales, pterigoideos
y vertebro-occipitales1,2.
Dentro de una cierta variabilidad anatmica el sistema
venoso cerebral se subdivide en profundo y superficial, ambos enlazados por las venas transcerebrales, no visibles angiogrficamente (fig. 1); el sistema venoso profundo se origina desde las venas cerebrales internas y basales que recogen
el flujo de ganglios basales y tlamos; a nivel de la ampolla de
Galeno, situada en la cisterna pineal, confluyen con el seno
longitudinal inferior, que viene contorneando al cuerpo calloso, y desde la ampolla de Galeno el seno recto, siguiendo
el vrtice de la tienda del cerebelo, lleva el flujo hacia la trcula, donde confluye con el sistema venoso superficial; ste
se constituye desde el seno longitudinal superior, de extensin variable y slo constante en su tercio ms posterior. Este
gran seno, circulando sobre el borde superior de la hoz del
cerebro, recoge prcticamente toda la sangre venosa cortical,
sobre todo parieto-occipital, y la dirige hacia la trcula, donde confluye con el seno recto y donde se originan ambos senos laterales o tranversos, con gran frecuencia asimtricos en
su tamao y en su flujo; los senos transversos circulan por la
insercin de la tienda del cerebelo en el hueso occipital, y al
llegar al ngulo diedro formado por ste y los peascos, se
transforman en senos sigmoides que cambian su nombre a
venas yugulares internas al dejar el crneo a travs de los ya
citados agujeros rasgados posteriores.
La parte anterior del cerebro drena por medio de las venas cerebrales medias hacia los senos cavernosos, situados a
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PUNTOS CLAVE
La patologa venosa cerebral se divide en
malformativa, hemorrgica y trombtica.
Fstulas arteriovenosas. Son shunts
arteriovenosos incluidos en la hoja dural.
Clnica y localizacin. Las localizaciones ms

frecuentes son los senos trasverso y cavernoso.
El espectro clnico incluye sntomas banales
(tinnitus), hipertensin venosa orbitaria,
sndromes de seno cavernoso, dficit focales o
hipertensin intracraneal (HTIC).
Diagnstico y clasificacin. La prueba ms
sensible y especfica es la angiografa. Otras
pruebas no son definitivas. Se clasifican en 5 tipos
en funcin del drenaje venoso: si es cortical
retrgrado y hay ectasias venosas el pronstico es
peor.
Tratamiento. Individualizado, dependiendo del
potencial de agresividad y sangrado.
El objetivo vara desde disminuir el flujo con
tratamiento conservador o con embolizacin
hasta la curacin completa con embolizacin,
ciruga, radiociruga o terapia combinada.
Angiomas venosos. Generalmente son
asintomticos, con riesgo de sangrado muy bajo;
pueden asociarse a otras malformaciones.
Hemorragias subaracnoideas de origen venoso.
Fundamentalmente son perimesenceflicas o
corticales puras.
Trombosis venosas cerebrales
Clnica. Presentaciones ms frecuentes:

oftalmopleja dolorosa, HTIC, cuadros deficitarios
o crticos focales y cuadros encefalopticos
subagudos.
Diagnstico. El dmero D tiene valor predictivo
negativo. La resonancia magntica (RM) con
angio-RM se considera el patrn oro. La
angiografa es rara vez necesaria.
Tratamiento. Se recomienda anticoagular con
heparina en fase aguda si existe riesgo de
extensin. El abordaje endovascular se considera
en algn caso. En casos crnicos u
oligosintomticos, o tras estababilizacin clnica
puede indicarse antiagregacin, salvo si hay
trombofilia persistente.
Pronstico. Variable, relacionado con los dficits
iniciales, el tratamiento en fase aguda o
existencia de problemas subyacentes. El riesgo
de recurrencias es bajo.
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PATOLOGA VENOSA CEREBRAL
Malformaciones del
sistema venoso cerebral
Fstulas arteriovenosas durales
cerebrales
Las fstulas arteriovenosas durales
(FAVD) representan el 10-15% de
todas las malformaciones arteriovenosas (MAV) cerebrales3. A diferencia de otras MAV estn compuestas por shunts arteriovenosos
incluidos dentro de la hoja dural,
cerca de un seno venoso principal
y alimentados predominantemente
por arterias intradurales y ramas
paquimenngeas de arterias cerebrales4. El drenaje venoso se produce a travs del seno implicado o
de otros canales venosos durales y
leptomenngeos5.
Etiopatogenia
La mayora de las FAVD se presentan en pacientes de mediana
edad, y aunque su etiologa es controvertida se asume que son adquiridas. Los factores etiolgicos ms
frecuentes conocidos o supuestos
incluyen el antecedente de trauma
craneal, ciruga previa, tumores, ictus isqumico y estados clnicos
asociados con hipercoagulabilidad,
incluyendo infecciones, embarazo
y uso de anticonceptivos orales. El
resto de casos son catalogados de
idiopticos, y una minora aparece
en edades tempranas estando asociados a malformaciones congnitas complejas como facomatosis
o malformaciones de la vena de
Fig. 1. Venograma mediante angiorresonancia magntica cerebral que muestra la anatoma normal del sistema
Galeno4,5.
venoso cerebral. SSS: seno sagital superior; ST: seno transverso; SS: seno sigmoide; VY: vena yugular interna; T:
trcula o confluencia de los senos; SR: seno recto; VG: vena de Galeno; VCI: vena cerebral interna; VB: vena baEl mecanismo exacto de desasal de Rosenthal.
rrollo de las FAVD permanece an
sin aclarar. Estudios experimentales postulan como evento inicial la
trombosis de un seno venoso, hecho que desencadena la anlos lados de la silla turca, y que tambin recogen sangre progiognesis y apertura de canales arteriovenosos microscpicedente de las rbitas por medio de la vena oftlmica; los secos nativos dentro de la duramadre, que al hipertrofiarse granos cavernosos drenan hacia abajo a travs de plexos pteridualmente formaran la malformacin fistulosa4,5.
goideos y faciales o hacia atrs, hacia los senos tranversos a
travs de los senos petrosos. El patrn de drenaje predomiTras su formacin las FAVD pueden permanecer asintonante es variable, y de ah la dificultad que existe a veces para
mticas o estables clnica y angiogrficamente, sufrir regreasegurar que determinada configuracin es patolgica. Los
sin espontnea (especialmente las localizadas en seno caversenos durales tienen su pared constituida por repliegues de la
noso) o crecer por reclutamiento arterial paquimenngeo, e
duramadre, y su luz suele estar muy tabicada. La venas corincluso por progresin en el lado venoso; en ste la arterialiticales cerebrales no tienen un patrn constante, y en genezacin progresiva de la hoja dural patolgica y la consiral slo dos de ellas pueden ser identificadas: las venas anasguiente hiperpresin en los canales venosos adyacentes da
tomticas de Labb y de Trolard, que comunican las venas
lugar al desarrollo de drenaje venoso leptomenngeo retrcerebrales medias con los senos longitudinal superior y transgrado, que es uno de los principales factores angiogrficos
verso, respectivamente.
determinantes de mal pronstico3-5.
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Clnica y localizacin
Las manifestaciones clnicas de las FAVD son altamente variables y dependen tanto de la localizacin como del tipo de
drenaje venoso y de la suplencia arterial de las mismas. Las
localizadas en el seno transverso son las ms frecuentes, representan un 50% de todas las FAVD y suelen manifestarse
con sntomas neurolgicos aparentemente banales como tinnitus pulstil, dolor retroauricular, soplo mastoideo o cefalea.
Las que afectan al seno cavernoso (16%) suelen ser particularmente benignas, pues rara vez asocian drenaje venoso
leptomenngeo retrgrado y hasta en un 40% de los casos
pueden presentar una regresin espontnea. Si el drenaje es
anterior, hacia la vena oftlmica, pueden manifestarse como
quemosis, proptosis, dilatacin y pulsatilidad de las venas faciales y de la bveda craneal, glaucoma, disminucin de agudeza visual y soplo ocular, en definitiva manifestaciones de la
hipertensin venosa ocular u orbitaria. Si el drenaje es posterior, hacia el seno petroso, pueden cursar como un sndrome del seno cavernoso con dolor facial con o sin paresia
oculomotora.
Las localizadas en tentorio cerebeloso (12%) se manifiestan de forma variable como neuralgia del trigmino, paresias de nervios craneales o sndromes de tronco. Otras localizaciones menos frecuentes son el seno sagital superior
(8%), seno petroso, foramen yugular y trcula.
A travs del efecto de masa de las estructuras venosas dilatadas, por bajo gasto cardaco, por fenmenos de robo sanguneo, por sangrado de la fstula o por hipertensin intracraneal (HTIC), las FAVD pueden cursar adems con
papiledema, alteraciones campimtricas, disminucin de
agudeza visual, paresias de pares craneales, dficit neurolgicos sensitivo-motores, insuficiencia cardaca, sncopes, crisis
comiciales o hidrocefalia3-6.
Las fstulas localizadas en fosa craneal anterior, tentorio
cerebeloso y foramen magno tienen una peor evolucin con
hemorragias ms frecuentes y signos neurolgicos ms agresivos, dado que se asocian con mayor frecuencia a drenaje venoso leptomenngeo retrgrado3.
Diagnstico y clasificacin
La prueba ms sensible y especfica para el estudio de las
FAVD es sin duda la angiografa cerebral con cateterizacin
selectiva de ramas de las arterias cartidas internas, externas
y ambas arterias vertebrales. Proporciona la informacin suficiente para establecer la aferencia arterial de la fstula, localizacin, patrn de flujo y drenaje venoso de la misma,
informacin esencial para establecer el pronstico y las decisiones teraputicas4,5.
Otras herramientas diagnsticas, como la tomografa
computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM) cerebral pueden mostrar signos indirectos de una FAVD, aunque
suelen ser normales en casos con ausencia de drenaje venoso
cortical retrgrado7. Recientemente la angiografa por RM
(angioRM) est siendo usada para el seguimiento evolutivo
de FAVD con riesgo de desarrollo de drenaje venoso cortical retrgrado, as como para el cribado inicial de pacientes
con baja sospecha de FAVD. No obstante una TC o RM normales en un paciente con alta sospecha no deben excluir el diagnstico de FAVD4,5,7-9. El dplex de troncos supraarticos puede
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detectar cambios hemodinmicos en pacientes con FAVD,

expresado como curvas de alta velocidad y baja resistividad
en las arterias implicadas7.
Las primeras clasificaciones de las FAVD hacan referencia a la localizacin de las mismas; sin embargo, estas clasificaciones no aportaban informacin decisiva para el pronstico y tratamiento. Djindjian et al establecieron la primera
clasificacin basada en hallazgos angiogrficos en 197710,
que fue posteriormente validada y revisada por Cognard3 en
1995, que clasificaba las FAVD en 5 tipos en funcin exclusivamente del patrn de drenaje venoso (tabla 1).
Las de tipo I son consideradas como lesiones benignas,
de curso evolutivo favorable, salvo en una minora de casos
con anomalas constitucionales de otros senos venosos principales que hacen que el drenaje venoso inicialmente antergrado termine por invertirse. Las de tipo II presentan un
curso clnico agresivo en un 25% de los casos, la mayora de
ellos relacionados con la presencia de drenaje venoso cortical retrgrado (tipos IIb y IIa+b). Pueden manifestarse como
HTIC hasta en un 20% de casos, en ocasiones como nico
sntoma presente, como resultado de la disminucin de absorcin de lquido cefalorraqudeo (LCR) producido por la
hiperpresin en el sistema venoso, particularmente en el
seno sagital superior3,4,7. La puncin lumbar en estos casos
puede resultar muy peligrosa por el alto riesgo de enclavamiento amigdalar7.
En las de tipo III y IV el drenaje retrgrado directo en
venas corticales y el desarrollo de ectasias venosas es el principal factor pronstico. La tasa de hemorragia puede oscilar
entre el 40% (tipo III) y el 65% (tipo IV), presentando adems un curso clnico agresivo hasta en el 76% de casos. Suelen estar localizadas en fosa craneal anterior y en tentorio cerebeloso. Las de tipo IV adems, debido al desarrollo de
ectasias, pueden ejercer un efecto de masa sobre las estructuras vecinas7. Las de tipo V son raras, se localizan en la
unin craneocervical y cursan ms frecuentemente como
mielopatas progresivas y menos frecuentemente como hemorragia subaracnoidea o radiculopatas (fig. 2). En las sospechas de fstula dural medular, en las cuales los estudios angiogrficos de esa regin son normales, debe realizarse una
evaluacin a nivel de la transicin craneocervical para descartar el origen de la fstula a este nivel11.
Cognard et al establecieron que el sexo masculino, la presencia de ectasias y de drenaje venoso cortical retrgrado eran
factores de mal pronstico relacionados con el riesgo de hemorragia y de desarrollo de sntomas neurolgicos agresivos3;
no encontraron, sin embargo, correlacin entre la presencia
de sntomas agresivos y la edad, tipo de aferencia arterial, velocidad de flujo a travs de la fstula o etiologa de la misma.
La localizacin de las FAVD se correlacionaba con las manifestaciones clnicas y con la mayor o menor predisposicin al
desarrollo de drenaje venoso cortical retrgrado, pero por s
misma no es un factor pronstico independiente3.
Tratamiento
Las opciones de tratamiento son las siguientes:
Tratamiento conservador. Incluye el uso de analgesia, tratamiento farmacolgico para el dolor neuroptico o ciclos
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TABLA 1
Clasificacin revisada de Djindjian de las fstulas durales y tratamiento propuesto en funcin del tipo
Tipo
I
Descripcin
Flujo antergrado en
seno venoso
Riesgo clnico
Tratamiento
Sntomas funcionales. Bajo riesgo
Objetivo: disminucin del flujo

1. Tratamiento conservador
2. Embolizacin transarterial (partculas o glue)
si no es eficaz o la sintomatologa es molesta
Es necesario el seguimiento evolutivo mediante
neuroimagen seriada y estudio doppler
II
Drenaje en seno venoso con flujo antergrado insuficiente y drenaje retrgrado a:

IIa
Otros senos venosos
HT intracraneal el 20%
Objetivo: disminucin del flujo
Puncin lumbar y derivacin

lumboperitoneal contraindicadas
1. Embolizacin transarterial con partculas (eleccin)

2. Embolizacin transarterial con glue si no hay resultado
3. Embolizacin transvenosa si no hay resultado
IIb
Venas corticales
Riesgo de sangrado el 10%
Objetivo: curacin completa
IIa+b
Otros senos y venas corticales
1. Embolizacin transvenosa con oclusin del seno (eleccin)
Drenaje directo a venas corticales

con flujo retrgrado
Sangrado el 40% (III) y el 65% (IV)
1. Embolizacin transarterial con glue
Acompaada o no de embolizacin transarterial y/o ciruga

III
2. Ciruga (de eleccin en fosa anterior), radiociruga o embolizacin transvenosa

sin oclusin del seno
IV
Drenaje directo a venas corticales

con ectasia venosa (> 5 mm y 3 veces
ms largo que el dimetro de la vena
de drenaje)
Drenaje en venas espinales

perimedulares
Necesidad frecuente de terapia combinada
Mielopata, HSA

1. Ciruga, embolizacin transarterial con glue o tratamiento combinado
Adaptada de: Cognard C, et al3. HT: hipertensin; HSA: hemorragia subaracnoidea.
cortos de corticoides para el disconfort retroocular. La compresin manual carotdea o de la arteria occipital ipsilaterales con duracin y frecuencia crecientes (10-30 segundos 46 veces por hora durante 4-6 semanas) puede mejorar los
sntomas en un 22% de casos y conseguir la curacin hasta
en un 34%, especialmente en FAVD del seno cavernoso.
Debe ser practicada siempre con la mano contralateral y con
especial cuidado en ancianos por el riesgo de cuadros vagales; est contraindicada si existe arteriosclerosis carotdea
severa3-5.
Embolizacin transarterial. Se utiliza como tratamiento
paliativo para reducir el flujo o como tratamiento previo a
otra opcin definitiva, ya que rara vez conduce a la curacin
de la fstula aplicado de forma aislada; adems presenta un
alto ndice de recanalizacin de la fstula3. Las FAVD tratadas mediante estos procedimientos no curativos deben monitorizarse evolutivamente para detectar el desarrollo de drenaje venoso leptomenngeo; se aconseja realizar una RM
cerebral anual y una angiografa de control cada pocos aos
o antes en caso de cambio clnico o de neuroimagen que sugiera progresin. El resultado depende del material utilizado; es bastante menos eficaz, aunque tambin menos peligroso, la embolizacin con partculas de polivinilo que la
embolizacin con pegamento a base de cianocrilato (glue);
puede obtenerse un resultado curativo definitivo cuando el
acceso arterial permite un depsito adecuado del cianocrilato en el nido y la vena de drenaje3-5,12.
Embolizacin transvenosa. Su objetivo es la exclusin
hemodinmica del seno y/o de las venas corticales anmalas por trombosis de los mismos mediante coils y en ocasio-
nes mediante glue. Es particularmente til en FAVD de

seno cavernoso en las raras ocasiones en que requiere tratamiento agresivo y en otras con buen acceso venoso. Ha
demostrado resultados similares a la ciruga en las FAVD
de seno transverso-sigmoide y de seno sagital superior y
adems es ms segura. El acceso puede ser muy dificultoso
en fstulas tentoriales o de fosa anterior4,5. La oclusin del
seno es de eleccin en las de tipo IIb, que presentan drenaje cortical retrgrado indirecto desde el seno y est contraindicada en las de tipo III, que tienen drenaje venoso directo en venas corticales3. Puede usarse tambin como
procedimiento intraoperatorio tras exposicin quirrgica
de la FAVD.
Ciruga. Con o sin embolizacin previa, es la opcin ms
efectiva y definitiva en las FAVD de comportamiento agresivo. El objetivo es el aislamiento, coagulacin y reseccin de
la hoja dural patolgica y la desconexin del drenaje venoso
leptomenngeo5.
Radiociruga. Aunque con menor experiencia se presenta
como una tcnica alentadora y segura, si bien presenta como desventaja la respuesta retardada de la misma que puede llegar a los dos aos. El objetivo es la esclerosis y obliteracin de la dura patolgica. Se usa en combinacin con
la embolizacin transarterial, y se han comunicado mejoras sintomticas en un 95% de los casos y en un 87%3,5,12 curacin.
En definitiva cada caso debe ser evaluado especficamente teniendo en cuenta la potencial agresividad clnica y
el riesgo de hemorragia. Puesto que este ltimo est relacionado con el drenaje venoso cortical retrgado, su preMedicine. 2007;9(73):4664-4673
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Fig. 2. Caso clnico: varn de 34 aos con cuadro de mielopata progresiva de 3 meses de evolucin. A), B) y C). Resonancia magntica cervical en la que se observan imgenes sugerentes de prominencias venosas en espacio subaracnoideo posterior visibles en las secuencias potenciadas en T2 (A) y T1 con gadolinio (C), no as en la T1
sin contraste (B). D), E) y F) Angiografa en la que se evidencia un shunt arteriovenoso dependiente del tronco meningohipofisario inferolateral de la arteria cartida interna derecha con relleno precoz del plexo venoso perimedular (D, E) visible hasta nivel dorsal (F) compatible con fstula dural tipo V.
sencia justifica un tratamiento invasivo definitivo, incluso en

casos asintomticos o incidentales. En los casos sin drenaje
venoso cortical retrgrado, que se manifiesten con sintomatologa benigna, puede considerarse el tratamiento paliativo, no estando justificado, salvo en escasas ocasiones, un tratamiento definitivo. En las lesiones que hayan presentado
hemorragia o dficits neurolgicos focales debe buscarse un
tratamiento definitivo. Los casos asociados a oftalmoparesia
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deben evaluarse tambin individualmente teniendo en cuenta su evolucin y la presencia de sntomas de alarma, tales
como retinopata o prdida de agudeza visual. Las lesiones
asociadas con HTIC pueden requerir tratamiento definitivo
o paliativo en funcin de las caractersticas clnicas y la evolucin. El tratamiento paliativo requerir a veces una derivacin ventriculoperitoneal, lumboperitoneal o la descompresin microvascular del nervio ptico4.
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En la tabla 1 se muestra un esquema de tratamiento en

funcin del tipo de fstula segn la clasificacin revisada de
Djindjian.
Angiomas venosos
Son las malformaciones vasculares intracraneales ms frecuentes, de origen congnito y se supone que representan el
drenaje venoso anatmicamente peculiar, pero fisiolgicamente normal posiblemente secundario a un evento isqumico intrauterino. Clnicamente suelen acompaarse de sntomas neurolgicos vagos (cefalea, vrtigos e incoordinacin) u
otros ms especficos como crisis comiciales o hemorragia, y
en la mayor parte de casos no claramente atribuibles a la lesin, de forma que la mayora resultan ser hallazgos. El riesgo de hemorragia de estas lesiones parece ser bajo (un 0,34%
por ao) y debido a alguna otra malformacin congnita subyacente no reconocida, por ejemplo un cavernoma; esto obliga a un estudio exhaustivo para descartar dicha posibilidad.
La mayora de autores proponen una aproximacin conservadora, con la preservacin del angioma venoso a toda costa,
ya que su exresis puede interferir con el drenaje venoso normal y dar lugar a infartos venosos extensos13.
Hemorragias subaracnoideas de origen

venoso
Hemorragia perimesenceflica
Se llaman as a aquellas hemorragias subaracnoideas (HSA)
en las que la sangre en los estudios de imagen ocupa solamente las cisternas perimesenceflicas y la porcin alta de la
periprotuberancial, en general la parte anterior de las mismas, y ms raramente la cisterna cuadrigmina de forma aislada14-16. Este patrn est asociado con pocas excepciones a
una negatividad de los estudios de imagen para aneurismas.
Adems su pronstico es bueno tanto en cuanto a la complicacin por vasoespasmo como a las recurrencias; se ha postulado que estas HSA son de origen venoso por sangrado de
las venas de esa regin en situacin de aumento coyuntural
de presin, quizs con el sustrato de una disposicin venosa
peculiar15. Puesto que este patrn perimensenceflico en una
HSA no excluye por completo el origen aneurismtico17,
debe realizarse el estudio pertinente, pero en caso de negatividad no se considera indicada su repeticin como en HSA
de otra localizacin.
Hemorragia subaracnoidea cortical pura

Recientemente se ha apreciado que las HSA no traumticas
en las que la sangre aparece slo en surcos de la convexidad
cerebral sin participacin de las cisternas basales suelen deberse a causas distintas del aneurisma; no obstante, en estos
casos, a diferencia de la HSA perimesenceflica, se suele encontrar una causa especfica que en diversos casos publicados
ha sido una trombosis de senos venosos; el estudio etiolgico debe pues incluir esta posibilidad18,19.
Trombosis venosas cerebrales

Hasta muy recientemente el diagnstico de las trombosis venosas cerebrales dependa de una situacin previa de alto ndice de sospecha y de la realizacin oportuna de una angiografa cerebral con venografa ante todo cuadro clnico
sospechoso, generalmente grave. La difusin de tcnicas de
neuroimagen sensibles para el diagnstico de esta patologa
est dando lugar a un incremento aparente de su incidencia y
ha modificado ideas previas acerca de su significado clnico y de su pronstico20. Hoy es cada vez ms frecuente que el
clnico se haya de enfrentar a un diagnstico de posible trombosis venosa cerebral sobre la base de hallazgos en la neuroimagen ante cuadros clnicos de muy diversas caractersticas y
gravedad, y ante los que esta entidad no se haba sospechado21,22. En esta situacin es hoy difcil ofrecer cifras precisas
de incidencia; las que se han comunicado se basaban en estudios necrpsicos; el estudio ISCVT (Internacional Study on
Cerebral Venous Thrombosis), en el que colaboraron 89 centros
de 21 pases, consigui incluir 630 casos en tres aos23.
Clnica
La manifestacin clnica de las trombosis venosas cerebrales
est en relacin con dos factores: su localizacin y su impacto hemodinmico, y est mediada por el efecto local de la
propia trombosis y por el aumento de la presin venosa en el
territorio que drena a travs de los vasos trombosados; este
aumento de presin venosa, si est circunscrito, originar infartos venosos, con frecuencia hemorrgicos, en el territorio
hemodinmicamente comprometido, cortical o profundo.
Los infartos venosos cerebrales se presentan como cuadros de
ictus que pueden ser idnticos a los ictus isqumicos de origen arterial (focalidad neurolgica de instauracin aguda, a
veces subaguda) y tambin como crisis focales con o sin generalizacin. En ocasiones se produce HTIC por dos mecanismos, el edema cerebral por aumento de la presin venosa
trasmitido a la microcirculacin, y por aumento de presin en
el sistema venoso dural con la consiguiente disminucin de la
reabsorcin del LCR, que tiene lugar a nivel de la convexidad
cerebral. Una HTIC crnica aparentemente idioptica puede
ser la nica manifestacin de una trombosis de senos venosos2,20,22,24,25. La cefalea sbita, a veces de carcter atronador
(thunderclap headache), puede ser otra forma de presentacin
en la que es posible pasar por alto el diagnstico26,27.
Cuatro formas de presentacin son las ms frecuentes, y
por tanto evocadoras: a) cuadro focal hemisfrico deficitario
o crtico, agudo o subagudo, asociado o no a signos de HTIC
y alteracin de la conciencia; b) HTIC aislada, con edema de
papila y a veces parlisis del VI par; c) cuadro encefaloptico
de instauracin subaguda con descenso del nivel de conciencia con o sin crisis y a veces sin focalidad manifiesta, y d) oftalmopleja dolorosa con quemosis (trombosis de seno cavernoso). Sin embargo, en un nmero no despreciable de casos
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la presentacin es paucisintomtica
y por tanto engaosa (sntomas focales evanescentes que sugieren
ataque isqumico transitorio o aura
migraosa, alteraciones psiquitricas o cefalea aislada)26. Inicialmente hay inestabilidad clnica y se
puede derivar de un sndrome clnico a otro en cortos intervalos de
tiempo. La extensin de una trombosis venosa a la yugular interna
puede suponer un sndrome de
agujero rasgado posterior con afectacin de pares craneales IX, X y
XI, y raramente dar lugar a tromboembolismo pulmonar a travs de
la cava superior.
TABLA 2
Etiologa
Infecciones
Entidades causales o asociadas a trombosis venosa cerebral

Enfermedades sistmicas
Enfermedades de la coagulacin
Embarazo y puerperio
Dficit de antitrombina III
Frmacos
Dficits de protenas C y S
Anticonceptivos orales
Mutacin del factor V de Leiden
L-asparraginasa
Mutaciones del gen de la protrombina
Tratamiento hormonal sustitutivo
Anticoagulante lpico/anticuerpos antifosfolpidos
Enfermedades malignas
Coagulacin intravascular diseminada
Carcinomas
Dficit de plasmingeno
Linfomas
Criofibrinogenemia
Leucemias
Hiperhomocistinemia
Enfermedades mieloproliferativas
Mutacin del gen metil-tetra-hidro-folato-reductasa

(MTHFR)
Enfermedad inflamatoria sistmica

Enfermedad de Behet
Granulomatosis de Wegener
Sarcoidosis
Arteritis de la arteria temporal
Bacterianas
Septicemia, endocarditis, tifoideas, tuberculosis
Exceso de factor VIII

Enfermedad intestinal
Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, cirrosis
Cardiopatas
Cardiopatas congnitas, insuficiencia cardaca,
marcapasos
Otras
Sndrome nefrtico, dermatitis exfoliativa severa,
homocistinuria
Las infecciones bacterianas han deEnfermedad local

Virales
saparecido prcticamente como
Infecciosa
Sarampin, hepatitis, encefalitis, herpes, VIH,
citomegalovirus
causa de trombosis venosa cereExtradural
Parasitarias
bral, tromboflebitis cerebrales en
Mastoiditis, sinusitis, celulitis facial, osteomielitis,
tonsilitis
Malaria, triquinosis
este caso, con la excepcin de comIntradural/parenquimatosa
Fngicas
plicaciones de meningitis bacteriaAbsceso, empiema, meningitis
Aspergilosis
nas y la tromboflebitis del seno caTumoral
Enfermedades hematolgicas
vernoso secundaria a infecciones
Meningioma, metstasis, infiltracin carcinomatosa
Policitemia
estafiloccicas faciales. En la inTraumatismo craneal
Hemoglobinuria paroxstica
mensa mayora de los casos que
Otras
Anemia falciforme
hoy diagnosticamos la trombosis
Infartos y hemorragias cerebrales
Anemia hemoltica
venosa es asptica, y en un 25-35%
Anemia posthemorrgica
de ellos termina por ser idioptica.
Malformacin arteriovenosa dural
Trombocitemia
Sin embargo, en ocasiones existe
Quiste aracnoideo
Deshidratacin grave de cualquier causa
una situacin de hipercoagulabiliCompresin de la vena yugular interna
Cualquier procedimiento quirrgico
dad subyacente, sea de causa genIdioptica
tica o adquirida. Entre las causas
Tomada de Ehtisham et al25. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
genticas, el dficit de protena C o
S, la resistencia a la protena C activada, o determinadas mutaciones del gen de la protrombicuadros de focalidad de instauracin ictal, afectacin de pana estn entre las ms comunes. Entre las adquiridas son facres craneales aguda, crisis o estatus focal o generalizado e
tores de riesgo bien establecidos el embarazo y el puerperio,
HTIC subaguda o crnica. Conviene subrayar que en ocalos tratamientos hormonales en general y el uso de anticonsiones coexiste una trombosis venosa cerebral y una fstula
ceptivos en particular, los estados de deshidratacin, la sepdural, sin que sea posible dilucidar qu antecede a qu, o qu
sis y las neoplasias, sea como efecto indirecto o por infiltrasntomas son atribuibles a cada uno de los procesos4,5 (fig. 3).
cin menngea y dural; en ocasiones se suman situaciones de
En un primer tiempo se proceder a la confirmacin
trombofilia congnita y factores de riesgo adquiridos de los
diagnstica y posteriormente la bsqueda de posibles factoya citados3,22-25. La tabla 2 recoge los factores etiolgicos reres etiolgicos asociados. En fase aguda debe realizarse una
analtica general y estudio de coagulacin; se ha mostrado
conocidos de trombosis venosa cerebral.
que los niveles del dmero-D tienen un elevado valor predictivo negativo en caso de normalidad, aunque su elevacin
tenga menor valor predictivo positivo, por lo que su deterDiagnstico
minacin es til para descartar la trombosis venosa cerebral;
una limitacin es que la mayora de los falsos negativos se
Debe sospecharse ante la existencia de un cuadro clnico
producen en las presentaciones menos sospechosas, como
compatible, dentro del amplio espectro de sus formas de prela cefalea o la HTIC aisladas24,28. Una TC craneal sirve para
sentacin, que como se ha dicho puede ir desde una cefalea
sbita intensa, hasta un coma de instauracin aguda por indescartar otros procesos que puedan ocasionar similar sinfarto masivo de tlamos y ganglios de la base, pasando por
tomatologa, especialmente en caso de necesidad de estudio
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Fig. 3. Caso clnico: varn de 74 aos con cefalea con sndrome de hipertensin intracraneal de 4 meses y episodio ictal de afasia. A) Tomografa computarizada craneal
con pequea lesin hipodensa occipital izquierda y estructuras vasculares prominentes en los surcos corticales del hemisferio izquierdo sugestivas de fstula dural.
B) Resonancia magntica cerebral potenciada en T2 en la que se muestra dicha lesin, compatible con infarto venoso que se extiende hacia la regin temporal izquierda. C) y D) Angioresonancia magntica en fase venosa en la que se evidencia una trombosis del seno transverso y sigmoide izquierdos. E) y F) Angiografa selectiva de arteria cartida externa izquierda compatible con fstula dural IIa+b que drena a seno transverso izquierdo (con trombosis parcial del mismo) y que presenta drenaje retrgado en trcula, seno transverso contralateral y venas corticales. G) y H) Angiografa postembolizacin transarterial con partculas que muestra mejora evidente respecto
al estudio previo. En este caso la embolizacin transvenosa fue tcnicamente imposible.
urgente; en ocasiones puede mostrar hallazgos sugestivos

tales como hiperdensidad del seno longitudinal superior, de
un seno transverso o de una vena cortical antes de la administracin de contraste, o el llamado signo delta vaco en los
cortes axiales del seno longitudinal en la serie con contras-
te; tambin puede encontrarse un realce difuso de las estructuras durales ms prximas a la trombosis; sin embargo,
el estudio con TC es poco sensible, y sus hallazgos poco especficos2,24,29, por lo que con frecuencia ha de recurrirse a la
RM; sta, especialmente si incluye secuencias ponderadas en
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eco de gradiente T2*, ponderadas en difusin y en el coeficiente aparente de difusin (ADC), puede hacer visible tanto la trombosis venosa o de seno dural en s, como sus consecuencias sobre el parnquima cerebral; la angioRM con
venograma aporta informacin suplementaria hasta el punto de que el estudio con RM con combinacin de estas secuencias se va convirtiendo en el patrn de oro para el diagnstico de las trombosis venosas cerebrales; el mayor valor
informativo de la RM tiene lugar durante la segunda y tercera semana de evolucin, cuando los hallazgos son ms
consistentes y de ms fcil interpretacin24,29,30; el recurso a
la angiografa digital queda hoy limitado a las raras instancias en las que el diagnstico es elusivo, o cuando se plantea
un tratamiento tromboltico local por va endovascular.
Por ahora no se han confirmado las expectativas de utilidad para el diagnstico y seguimiento de las trombosis venosas cerebrales por medio de doppler o dplex transcraneal31,32.
El diagnstico etiolgico debe orientarse a la bsqueda de
factores de riesgo o precipitantes (tabla 2), especialmente los
que puedan ser subsidiarios de un tratamiento especfico o hagan necesario mantener un tratamiento prolongado de profilaxis secundaria (infecciones, estados de hiperviscosidad, neoplasias subyacentes, estados congnitos de trombofilia, etc.).
Ha de establecerse en funcin de la forma de presentacin. En
caso de cefalea sbita debe considerarse la posibilidad de hemorragia subaracnoidea de origen arterial; una cefalea con focalidad evanescente puede sugerir una migraa con aura; ante
una HTIC aislada hay que excluir concienzudamente trombosis venosa y fstula dural antes de considerar el caso idioptico,
asumiendo que los procesos expansivos se descartan hoy precozmente; los cuadros de presentacin focal deben diferenciarse esencialmente de la patologa cerebral isqumica de origen
arterial cuando el inicio es agudo, y de procesos expansivos,
abscesos y encefalitis si es subagudo; cuando existan infartos
con gran componente hemorrgico hay que descartar otras
causas de hematomas lobares; las hemorragias corticales girales pueden deberse con mayor frecuencia a angiopata amiloide, sobre todo si el paciente es de edad avanzada.
Tratamiento
En cada caso se indicar un tratamiento sintomtico individualizado (analgsico, anticonvulsivante, etc.).
Contina el debate acerca de la necesidad de establecer un
tratamiento anticoagulante en todos y cada uno de los casos de
trombosis venosa detectados. Desde el trabajo de Einhaupl et
al33, que fue interrumpido precozmente por grandes diferencias entre el grupo de anticoagulacin y el de control, se suele
anticoagular con heparina sdica intravenosa a aquellos pacientes diagnosticados en fase aguda y en los que hay un riesgo
de extensin a otros territorios venosos; esta recomendacin se
mantiene incluso en presencia de infartos hemorrgicos; la anticoagulacin con heparinas de bajo peso molecular es una alternativa34; cuando el problema hemodinmico secundario a la
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trombosis venosa es grave puede considerase el abordaje endovascular con tratamiento fibrinoltico local, aunque esta estrategia no se haya sometido a estudios controlados35,36.
Por el contrario, en una mayora de casos diagnosticados en
estadios crnicos, o en los que la trombosis venosa es oligosintomtica o incluso subclnica, cabra establecer un tratamiento
antiagregante con seguimiento clnico estrecho. En los casos
en los que se haya anticoagulado, una vez alcanzada la estabilizacin clnica, puede pasarse a anticoagulacin oral durante
unos meses y ms tarde a antiagregacin, salvo cuando se haya
constatado un estado tromboflico congnito o persistente.
Debe por supuesto desaconsejarse el uso de tratamientos
hormonales y tratar en su caso cualquier proceso predisponente que se haya encontrado en el estudio diagnstico.
Pronstico
El diagnstico de trombosis venosa cerebral no va ya asociado inequvocamente a mal pronstico; en un buen nmero de
casos diagnosticados en fase aguda, la anticoagulacin, combinada en algunas ocasiones con la fibrinlisis local, consigue
la estabilizacin clnica y una evolucin favorable que est sobre todo relacionada con los dficit iniciales, pero que puede
tener lugar aunque aquellos fueran graves. Con tratamiento
adecuado la probabilidad de recurrencia es baja, y desde luego muy inferior a la de la patologa arterial. Obviamente, la
naturaleza del problema subyacente, si existe, tambin condiciona el pronstico. Para cada caso individual se ha diseado
una escala que calcula la probabilidad de buen o mal pronstico puntuando separadamente la presencia de algunos hallazgos: coma o signos piramidales, crisis generalizadas, signos menngeos, lesiones bilaterales en la TC y LCR
hemorrgico37. En algunos anlisis diversos factores predictores de muerte o de dependencia han sido la edad superior a 37
aos, el sexo masculino, la alteracin del estado mental, la
presencia de hemorragia en la primera TC, la afectacin del
sistema venoso profundo, la infeccin neurolgica, el cncer
y las lesiones de fosa posterior. El empeoramiento de los sntomas focales o la aparicin de otros nuevos aumenta el riesgo de muerte. En algunas series extensas el porcentaje de recurrencias fue de un 2,2%; un 4,2% sufrieron otros eventos
trombticos y el 10,6% padecieron crisis comiciales23,38. En
todo caso, un diagnstico oportuno puede modificar esencialmente el curso de un proceso que antes se consideraba fatal o muy grave, precisamente porque las dificultades diagnsticas slo permitan la deteccin de estos casos2,20-22,24.
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4673
Utilizacin de la resonancia magntica en el

diagnstico y seguimiento de la esclerosis mltiple
a
Servicio de Neurologa. Hospital Clnico Universitario San Cecilio. Granada. bServicio de Neurologa. Instituto de Neurociencias Clnicas.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La resonancia magntica (RM) constituye una herramienta
imprescindible en el diagnstico y seguimiento de la
esclerosis mltiple (EM) por su sensibilidad, accesibilidad,
ausencia de radiaciones y prcticamente nula toxicidad del
contraste paramagntico (gadolinio [Gd]) intravenoso
utilizado. En la actualidad ha reemplazado por completo a
la tomografa computarizada (TC) a pesar de su coste ms
elevado y de necesitar mucho ms tiempo para los estudios,
lo que genera claustrofobia en algunos pacientes (se pueden
utilizar aparatos abiertos en estos casos, aunque con menor
calidad de imagen) y las contraindicaciones absolutas
(marcapasos) o relativas (implantes o prtesis metlicas).

Tal vez, la principal inconveniencia de la RM en EM es la
relativa falta de capacidad de deteccin de lesiones
medulares; pequeas placas de 1 o 2 milmetros resaltan de
forma muy evidente en cualquier rea del encfalo,
mientras que placas medulares de igual o mayor tamao y,
lo que es ms importante, con mucha ms repercusin
funcional pueden no ser visibles, siendo esta una de las
explicaciones sobre la discordancia entre manifestaciones
clnicas y neuroimagen que es caracterstica de la
enfermedad.
...........................................................................................................................................................................................
Indicaciones y utilidad de la
resonancia magntica en la
esclerosis mltiple
La exploracin con RM en los pacientes con sospecha de EM,
o EM confirmada permite: a) descartar otras enfermedades
cuyas manifestaciones clnicas son superponibles; b) demostrar lesiones desmielinizantes no aparentes clnicamente (un
95% de los pacientes presentan lesiones en encfalo); c) determinar en un solo estudio los criterios de diseminacin espacial
(presencia de ms de una lesin) y temporal (simultaneidad de
lesiones agudas y crnicas); d) valorar la repercusin anatmica de la enfermedad y establecer un pronstico en los estados
iniciales (nmero de lesiones o carga lesional, grado de atrofia
cerebral y/o medular); e) monitorizar la actividad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento y f) avanzar en el conocimiento de la patogenia de la enfermedad, mostrando que la
actividad detectada por RM antecede y es de 5 a 20 veces ms
frecuente que los brotes clnicos.
Diagnstico diferencial de lesiones

mltiples en sustancia blanca
La visualizacin de mltiples imgenes anormales en la sustancia blanca cerebral es, sin embargo, uno de los hallazgos
4910
Medicine. 2007;9(76):4910-4912
de la RM ms frecuentes en la asistencia neurolgica de rutina, lo que limita su utilidad y obliga a realizar un amplio
diagnstico diferencial (tabla 1), as como tambin a aplicar
unos criterios diagnsticos de imagen estrictos que aumenten la especificidad y el valor predictivo de la prueba. Es necesario tener muy en cuenta que la RM por s sola no asegura el diagnstico de EM, para ello se requiere una historia
clnica sugerente, adems de otras pruebas complementarias
adicionales compatibles (como potenciales evocados y lquido cefalorraqudeo).
Caractersticas y criterios
diagnsticos mediante resonancia
magntica de las lesiones en la
esclerosis mltiple
Para valorar adecuadamente las lesiones mltiples desmielinizantes en una RM de un paciente con sospecha de EM o ya
diagnosticado previamente, es conveniente analizar los siguientes parmetros: a) nmero de lesiones; b) tamao y forma; c) localizacin: cerebral supratentorial, fosa posterior:
tronco enceflico o cerebelo, medular o nervios pticos;
d) caractersticas de la seal en las diferentes secuencias de imagen de la RM (tablas 2 y 3); e) evidencia de captacin de contraste (Gd intravenoso) y, aunque mucho menos frecuente,
UTILIZACIN DE LA RESONANCIA MAGNTICA EN EL DIAGNSTICO Y SEGUIMIENTO DE LA ESCLEROSIS MLTIPLE

TABLA 1
TABLA 2
Diagnstico diferencial de imgenes anormales mltiples en sustancia

blanca cerebral
Secuencias de imagen estndar en la resonancia magntica utilizadas en

la esclerosis mltiple
1.1 Entidades normales
2.1 Tiempo de relajacin transversal (T2) y densidad protnica (DP): hiperintensidad

de todas las lesiones independientemente de su estado evolutivo; buena
visualizacin a todos los niveles anatmicos; no discrimina entre edema,
desmielinizacin, gliosis o remielinizacin
1.1.1 Espacios de Virchow-Robin dilatados

1.1.2 Ependimitis granularis
1.2 Enfermedad vascular cerebral
1.2.1 Infartos lacunares mltiples
1.2.2 Enfermedad de pequeo vaso
1.2.3 Migraa clsica
1.2.4 Vasculitis (lupus eritematoso sistmico y otras colagenosis, Behet)
1.2.5 Encefalopata hipertensiva
1.2.6 Malformaciones vasculares
1.3 Enfermedades infecciosas y/o inflamatorias
1.3.1 Abscesos multifocales
1.3.2 Infestaciones parasitarias
1.3.3 Infecciones virales o bacterianas (VIH, Lyme)
2.2 Inversin recuperacin con atenuacin de fluido (FLAIR): hiperintensidad de las

lesiones con buena diferenciacin del LCR que no brilla; buena visualizacin de
lesiones periventriculares y corticales, mala visualizacin en fosa posterior y mdula;
no discrimina sustrato patolgico
2.3 Tiempo de relajacin longitudinal (T1): hipointensidad que se detecta en un 1020% de lesiones brillantes en DP, T2 y/o FLAIR; en lesiones agudas indica edema y
grados variables de destruccin tisular reversible; en lesiones crnicas representa
destruccin cerebral permanente (agujeros negros) correlacionndose con
discapacidad clnica
2.4 Tiempo de relajacin longitudinal (T1) con gadolinio (Gd) intravenoso:
hiperintensidad cuando hay rotura de BHE; buena visualizacin a todos los niveles
anatmicos; indica inflamacin activa siendo til para el diagnstico y monitorizacin
de tratamiento; mayor sensibilidad dependiendo de la dosis de contraste utilizada
(triple dosis) e intervalo de tiempo transcurrido entre la inyeccin de Gd intravenoso
y la obtencin de las imgenes (cuanto ms retrasado)
BHE: barrera hematoenceflica; LCR: lquido cefalorraqudeo.
1.3.4 Procesos granulomatosos (tuberculosis, sarcoidosis)

1.4 Trastornos inmunomediados
1.4.1 Esclerosis mltiple
1.4.2 Encefalomielitis aguda diseminada postinfecciosa
1.4.3 Encefalomielitis aguda diseminada postvacunacin
TABLA 3
Secuencias de imagen o tcnicas especiales de la resonancia magntica

utilizadas en la esclerosis mltiple
1.5 Enfermedades mielinoclsticas

1.5.1 Mielinolisis central pontina
1.6 Enfermedades metablicas
1.6.1 Enfermedades dismielinizantes (adrenoleucodistrofia, leucodistrofia
metacromtica)
1.6.2 Enfermedades mitocondriales (MELAS)
1.7 Enfermedades neoplsicas y/o sus tratamientos
1.7.1 Metstasis
1.7.2 Linfoma cerebral
1.7.3 Gliomatosis cerebri
1.7.4 Leucoencefalopata postquimioterapia
1.7.5 Lesiones postradioterapia holocraneal
1.8 Enfermedades congnitas
1.8.1 Heterotopias
1.8.2 Facomatosis (neurofibromatosis, esclerosis tuberosa)
1.9 Idiopticas
Adaptada de Kuhn MJ.
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; MELAS: encefalopata mitocondrial asociada a
acidosis lctica y episodios de ictus.
3.1 Inversin recuperacin con tiempos de inversin cortos (STIR): hiperintensidad de

las lesiones permitiendo suprimir el brillo de la grasa; visualizacin de placas a nivel
medular y de nervios pticos
3.2 Espectroscopa por RM (EMR): anlisis de los cocientes de N-acetilaspartato
(NAA), colina (Cho) y creatina (Cr); capaz de detectar alteraciones bioqumicas de
inflamacin, desmielinizacin, dao axonal y gliosis
3.3 Transferencia de magnetizacin (TMR): anlisis del intercambio de magnetizacin
entre los ncleos de hidrgeno del agua libre y del agua ligada a macromolculas o
grupos hidroxilo; los datos se normalizan y comparan con controles sanos,
obtenindose la tasa de transferencia de magnetizacin que est reducida en las
placas y en la sustancia blanca de apariencia normal (NAWM) de los pacientes
3.4 Carga lesional total (TLL): anlisis cuantitativo mediante algoritmos
computarizados de las lesiones visualizadas con secuencias estndar; requiere
aparatos de RM de alto campo ( 1,5 Teslas) y protocolos definidos para la
obtencin de imgenes; til para valorar la evolucin de la enfermedad y la respuesta
al tratamiento
3.5 Fraccin parenquimatosa cerebral (BPF): anlisis del volumen cociente entre el
volumen del parnquima cerebral y el volumen total cerebral dentro del contorno de
la superficie cerebral; til para valorar la evolucin de la enfermedad y la respuesta
al tratamiento
3.6 RM funcional (fRM): deteccin de cambios en hemoglobina desoxigenada que
aparecen en diferentes reas cerebrales durante la activacin cerebral; visualiza
zonas activas o inactivas de pacientes comparadas con sujetos sanos al realizar una
tarea determinada
3.7 RM con clulas marcadas: deteccin de clulas mononucleares marcadas con
nanopartculas de xido de hierro supermagntico; visualiza cmulos de linfocitos y
monocitos en las placas
presencia de posible edema y/o efecto de masa; f) comparacin con estudios previos para determinar la carga lesional, el
grado de atrofia global o localizada (agujeros negros), la desaparicin de lesiones por remielinizacin, etc. y g) contexto
clnico (tiempo de evolucin de la enfermedad, nmero de
brotes previos, si est en un brote activo, presencia de sntomas y signos localizadores, grado y progresin de la discapacidad) y tratamiento realizado (por ejemplo: los corticoides
restauran la barrera hematoenceflica (BHE) eliminando la
posible captacin de Gd intravenoso durante un tiempo).
Se han desarrollado diversos criterios diagnsticos (Paty,
Fazekas, Barkhof), que contemplan la presencia de 3 a 9 lesiones, de 3 a 6 mm o ms de dimetro, siendo alguna de
ellas ovoidea, de localizacin preferente periventricular,
cuerpo calloso, yuxtacortical, en fosa posterior o medular y
que, al menos una de ellas, capte gadolinio. Cuantas ms variables estn presentes, mayor es la sensibilidad y la especificidad y, por tanto, la probabilidad de que estemos ante un
caso de EM.
Correlacin histopatolgica de la
resonancia magntica con actividad
inflamatoria, desmielinizacin
y remielinizacin
La RM informa acerca de la histopatologa: la captacin de
gadolinio, en la secuencia ponderada en T1, representa apertura de la barrera hematoenceflica, que en la EM precede a
los fenmenos inflamatorios. La destruccin de la mielina
y los axones puede estudiarse por medio de la tasa de transferencia de magnetizacin por RM (TMR); la gliosis, mediante la secuencia T1 espn-eco; la tcnica de RM de difusin mide la integridad tisular estudiando el edema,
desmielinizacin y la prdida axonal; y la disfuncin o destruccin axonal puede ser evaluada mediante espectroscopia
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4911
por RM (ERM), que permite detectar cambios en el N-acetilaspartato (NAA), que es un marcador de la actividad neuronal.
En los ltimos aos, el empleo sistemtico de la RM y su
correlacin con estudios anatomopatolgicos post mortem de
pacientes con EM ha permitido la descripcin de la evolucin
natural de la EM. La EM resulta ser una patologa muy dinmica, con lesiones independientes que cambian a lo largo del
tiempo. La ruptura de la barrera hematoenceflica es el primer acontecimiento patognico detectable mediante la captacin de gadolinio en T1, sobre todo en dosis triple; tras el que
aparecer la lesin aguda, detectada mediante la RM de densidad protnica y T2. Generalmente, estas lesiones aumentarn de tamao a lo largo de aproximadamente un mes, para
desparecer despus gradualmente. Antes de la captacin de
gadolinio, aparecen cambios en la tasa de TMR de la sustancia blanca de aspecto normal de la misma localizacin, lo que
sugiere episodios previos a la ruptura de la BHE y una actividad latente no revelada por las tcnicas RM convencionales.
Por otra parte, las lesiones pueden hacerse crnicas, siendo
detectadas como lesiones hiperintensas en RM de densidad
4912
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protnica y T2, o en forma de agujeros negros en T1. Estos aspectos de la enfermedad pueden ser monitorizados mediante la medicin del volumen lesional total en RM.
Metaanlisis
Epidemiologa
JC, Arroyo R, Arbizu T, editores. Gua oficial
lvarez-Cermeo
para el diagnstico y tratamiento de la esclerosis mltiple. Barcelona: Prous Science; 2003. p. 27-32.

Fernndez
ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2005: 5-84.
M, Mikulis D. Multiple sclerosis. En: Taveras and Ferruccis
Goyal
Radiology on CD ROM. Filadelfia. Lippincott, Williams and Wil-
kins 2004.
Kuhn MJ. Multifocal white matter disorders: principles and patterns. En: Taveras and Ferruccis Radiology on CD ROM. Filadelfia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2004.
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ACTUALIZACIN
Sndromes atxicos.
Ataxias
heredodegenerativas
y adquiridas
H. Alonso-Navarroa, J.A. Burguera Hernndezb, M.R.
Luquin Piudoc y F.J. Jimnez-Jimnezd
a

c
d
b
Concepto y caractersticas generales

de las ataxias
La ataxia es un trastorno del movimiento caracterizado por
errores en la velocidad, rango, direccin, duracin, tiempo y
fuerza de la actividad motora. Puede referirse a movimientos
voluntarios, mantenimiento de la postura (ataxia truncal),
marcha o habla.
Los elementos que forman parte de la ataxia son:
1. Descomposicin del movimiento en sus partes componentes.
2. Dismetra: dificultad para apuntar hacia un objeto por
exceso o por defecto.
3. Disdiadococinesia: alteracin de movimientos alternativos rpidos.
4. Temblor de accin o intencional.
La disfuncin de hemisferios cerebelosos se asocia habitualmente a ataxia de miembros, y la disfuncin vermiana a
ataxia truncal y de la marcha. La alteracin de la propiocepcin de la tabes o de la ataxia de Friedreich puede producir
ataxia sensorial, caracterizada por alteracin de la marcha
y presencia del signo de Romberg. La ataxia de la marcha puede estar tambin presente, acompaada de vrtigo,
en la disfuncin vestibular.
La mayora de los pacientes con ataxias hereditarias presentan inicialmente ataxia de la marcha, asociando posteriormente ataxia apendicular y disartria, y muchos pacientes refieren alteraciones visuales, incluyendo diplopa, dificultad
para el enfoque visual y oscilopsia. La mayora de las ataxias
genticas son progresivas, aunque algunas muestran caractersticas episdicas.
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PUNTOS CLAVE
Concepto. La ataxia es un trastorno del
movimiento caracterizado por errores en la
velocidad, rango, direccin, duracin, tiempo y
fuerza de la actividad motora.
Clasificacin. Existen formas genticas y
adquiridas. En las primeras destacan la ataxia de
Friedrich y entre las adquiridas las ataxias
asociadas a enfermedades endocrino-nutricionales,
frmacos, sndromes paraneoplsicos y
autoinmunes e infecciosas.
Diagnstico. Pueden ser necesarias diversas
pruebas analticas, estudio del lquido
cefalorraqudeo, pruebas de neuroimagen
cerebral y medular, y estudios genticos.
Ataxia de Friedreich. La ms frecuente de las
ataxias autosmicas recesivas. Causada por
mutaciones del gen 9q13-21.1 (expansin de
tripletes GAA) que codifica protena mitocondrial
frataxina. Se caracteriza neuropatolgicamente por
degeneracin de cordones posteriores, va
corticoespinal, fascculos espinocerebelosos,
clulas de Purkinje y nervios perifricos, de lo que
derivan los sntomas y signos neurolgicos tpicos.
Suele haber afectacin cardiaca y alteraciones
esquelticas. El diagnstico se confirma por
gentica molecular. Mal pronstico funcional. No
existe tratamiento curativo.
Otras ataxias autosmicas recesivas. Incluyen
ataxia por dficit de vitamina E, abetalipoproteinemia,
de islas Cayman, ataxia-telangiectasia (se asocia a
otros trastornos del movimiento, telangiectasias
faciales, dficit de inmunidad celular y humoral y
cambios progricos y retraso del crecimiento),
ataxia cerebelosa con reflejos conservados, con
mioclonas, con hipogonadismo y otras.
Ataxias espinocerebelosas autosmicas
dominantes (SCA). Hasta la fecha se han descrito
25 tipos (SCA-1 a SCA-25 y atrofia dentado-rubroplido-luysiana o DRPLA). Caracterizadas por
sndrome cerebeloso lentamente progresivo al
que pueden asociarse dependiendo del tipo varias
combinaciones de trastornos oculomotores,
disartria, dismetra, temblor cintico y/o marcha
atxica, pudiendo tambin presentar retinopata
pigmentaria, trastornos del movimiento
(parkinsonismo, temblor, mioclonas, distona,
corea), signos piramidales, sntomas corticales y
neuropata sensorial. Algunos de estos sntomas
son predictivos para el defecto gentico, si bien el
diagnstico se confirma por gentica molecular si
la tcnica est disponible.
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SNDROMES ATXICOS. ATAXIAS HEREDODEGENERATIVAS Y ADQUIRIDAS
Clasificacin de
sndromes atxicos
La clasificacin de las ataxias, especialmente de las formas hereditarias, ha ido aumentando en complejidad con el paso del tiempo, a
medida que se han ido produciendo avances en gentica molecular.
Dichos avances han permitido, por
ejemplo, describir hasta 25 tipos de
ataxias espinocerebelosas (SCA)
debidas a diferentes mutaciones (y
dicho nmero va creciendo cada
ao), as como mejorar los conocimientos sobre los mecanismos patognicos de algunas como la ataxia
de Friedreich1-15. En la tabla 1 se
mencionan las causas ms frecuentes de ataxias, tanto genticas como
adquiridas. Harding1 clasific los
sndromes atxicos, de acuerdo con
el curso y con la edad de comienzo,
en los siguientes grupos:
TABLA 1
Clasificacin etiolgica de las ataxias

A) Causas genticas
c. Abscesos cerebelosos
1. Autosmicas recesivas
d. Infeccin por VIH
a. Ataxia de Friedreich
b. Ataxia- telangiectasia y otros trastornos de la
reparacin del ADN
c. Trastornos metablicos congnitos
Parlisis cerebral atxica y ataxias

hereditarias congnitas.
4. Txicas
a. Alcohol (degeneracin paleocerebelosa alcohlica)
b. Metales pesados (mercurio, manganeso, bismuto)
2. Autosmicas dominantes
a. Ataxias espinocerebelosas (SCA 1- SCA 25)
c. Solventes (tolueno, metiletilcetona)
b. Atrofia dentado-rubro-plido-luysiana (DRPLA)
d. Antineoplsicos (5-fluoruracilo, arabinsido de

citosina, levamisol)
c. Ataxias episdicas
e. Antiepilpticos (difenilhidantona, carbamacepina,

fenobarbital)
3. Ligadas al cromosoma X
a. Sndrome de temblor-ataxia ligada a cromosoma X
frgil (FXTAS)
f. Litio
g. Antidepresivos y benzodiaze-pinas
4. Herencia mitocondrial
a. NARP (neuropata-ataxia-retinopata pigmentaria)
b. MERRF (myoclonic-epilepsy-ragged-red-fibers)
c. MELAS (mitochondrial encephalopathy-lactic
acidosis-stroke)
d. Sndrome de Kearns-Sayre
5. Neoplasias
a. Gliomas
b. Ependimomas
c. Meningiomas
d. Carcinomatosis menngea de la base del crneo
6. Enfermedades del sistema inmune
B) Causas adquiridas
a. Esclerosis mltiple
1. Congnitas
b. Sndromes cerebelosos paraneoplsicos
a. Parlisis cerebral atxica
c. Ataxia asociada a anticuerpos antiglutamatodecarboxilasa (anti-GAD)
b. Daos precoces del SNC

2. Vasculares
d. Ataxia asociada a sensibilidad al gluten
a. Ictus isqumicos o hemorrgicos

b. Malformaciones arteriovenosas
Ataxias congnitas no
progresivas
e. Infecciones por priones (Creutzfeldt-Jakob,

Gerstman-Straussler-Scheinker)
3. Infecciosas
7. Sndromes deficitarios
a. Hipotiroidismo
b. Dficit de vitamina B12
a. Cerebelitis agudas
c. Dficit de vitamina B1
b. Encefalomielitis postinfecciosa
Adaptada de Subramony SH9.
SNC: sistema nervioso central; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
1. Adultos: infarto y hemorragia cerebelosos.

2. Nios: ataxia peridica dominante, migraa.
3. Predominio en adultos: hidrocefalia intermitente por cisticercosis o quiste coloide, accidentes isqumicos transitorios.
4. Predominio en edades medias de la vida: compresin
de foramen magnum.
5. Sin predominio por edad: txicos.
Ataxias de comienzo subagudo
Ataxias crnicas progresivas
1. Predominio en nios: cerebelitis vricas, encefalomielitis

diseminadas, opsoclono-mioclono.
2. Predominio en adulto joven: esclerosis mltiple.
3. Predominio en adultos: sndrome cerebeloso paraneoplsico, sndrome de Miller-Fisher, degeneracin paleocerebelosa alcohlica.
de foramen magnum.
5. Sin predominio por edad: hidrocefalia, tumores y abscesos de fosa posterior, txicos.
1. Predominio en nios y adulto joven: hipotiroidismo, ataxias hereditarias y degenerativas idiopticas.

2. Predominio en adultos: sndrome cerebeloso paraneoplsico, degeneracin paleocerebelosa alcohlica, dficit de
vitamina E.
de foramen magnum.
4. Sin predominio por edad: hidrocefalia.
5. Infecciosas: enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y panencefalitis rubelica predominan respectivamente en adultos y nios.
Ataxias de comienzo agudo
Ataxias episdicas
1. Predominio en nios, ataxias metablicas hereditarias, y
en menores de 20 aos, ataxia peridica dominante.
2. Predominio en adulto joven: esclerosis mltiple.
Ataxias autosmicas recesivas

En la tabla 2 se expone una lista de ataxias recesivas progresivas que han sido genticamente definidas y algunos sndroMedicine. 2007;9(74):4764-4775
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TABLA 2
Ataxias autosmicas recesivas progresivas genticamente definidas

A) Ataxias con probables mecanismos de estrs oxidativo
1. Ataxia de Friedreich (cromosoma 9q13-21.1, expansin GAA en el gen de la
frataxinaFRDA; se ha descrito un segundo locus en el cromosoma 9p23-p11)
2. Ataxia con dficit aislado de vitamina E (cromosoma 8q13.1-q13.3, mutaciones en
la protena transportadora de tocoferol alfa-TTP)
3. Abetalipoproteinemia (cromosoma 4p, mutaciones en la protena transportadora
de triglicridos microsomales MTP)
4. Ataxia de las Islas Caimn (cromosoma 19p13.3, mutaciones en ATCAY)
B) Ataxias con defectos en la reparacin del ADN
1. Ataxia-telangiectasia (cromosoma 11q22.3, mutaciones en el gen ATM)
2. Ataxia con apraxia oculomotora tipo 1 (cromosoma 9p13.3, mutaciones en
aprataxina)
3. Ataxia con apraxia oculomotora tipo 2 (cromosoma 9p34, mutaciones en
senataxina)
4. Trastorno similar a la ataxia-telangiectasia (cromosoma 11q21, mutaciones en MRE
11)
5. Ataxia espinocerebelosa con neuropata axonal tipo 1 (SCAN1; cromosoma 14q31q32, mutaciones en tirosil-1-fosfodiesterasa)
C) Otras ataxias
1. Ataxia espstica autosmica recesiva de Charlevoix-Saguenay (ARSACS,
cromosoma 13q12, mutaciones en SACS)
2. Ataxia espinocerebelosa de aparicin en la infancia (IOSCA; cromosoma 10q24,
gen no identificado)
3. Ataxia espinocerebelosa con ceguera y sordera (SCABD; cromosoma 6p, gen no
identificado)
cin general que oscila entre 7 y 22 repeticiones. En los alelos mutantes de pacientes con ataxia de Friedreich el nmero de repeticiones vara entre 66 y 1.000 tripletes. El 95% de
los pacientes presentan la expansin de tripletes en los segundos alelos (expansin homocigota), y el 5% restante tienen dicha expansin en uno solo y una mutacin puntual en
el otro. El nmero de tripletes se correlaciona inversamente
con la edad de comienzo y directamente con el pronstico.
La frataxina es una protena mitocondrial que se liga al
hierro y que participa en la regulacin de los niveles de hierro mitocondrial y en la sntesis de enzimas mitocondriales
que contienen grupos Fe-S (aconitasa y complejos I, II y III
de la cadena respiratoria) y para la sntesis del grupo hemo.
El dficit de frataxina produce acumulacin de hierro en las
mitocondrias del tejido afectado, estrs oxidativo, disminucin de sntesis de adenosintrifosfato (ATP), alteracin de la
reparacin del ADN mitocondrial y del metabolismo fosfolipdico celular.
Se han descrito diversas alteraciones bioqumicas de significado incierto: a) aumento de bilirrubina srica; b) aumento de excrecin urinaria de taurina y c) disminucin de
actividad de lipoamida-dehidrogenasa y de la enzima mitocondrial mlica.
D) Sndromes atxicos con posible herencia recesiva

1. Ataxia de aparicin temprana con reflejos conservados (excluyendo ataxia de
Friedreich y ARSACS)
Anatoma patolgica
2. Ataxia con mioclonas (sndromes de Unverricht-Lundborg y de Ramsay-Hunt)

3. Ataxia con hipogonadismo (algunos trastornos mitocondriales)
Adaptada de Subramony SH9-11.
mes con base gentica an poco clara. En pacientes jvenes

con ataxia deben considerarse tambin errores congnitos
del metabolismo en los cuales la ataxia puede ser una caracterstica clnica prominente (tabla 3).
Ataxia de Friedrich1-6,10-13,16
Frecuencia, aspectos genticos y bioqumicos
Es la causa ms frecuente de las ataxias de comienzo precoz,
constituyendo el 50% de las ataxias hereditarias. Su prevalencia habitual es de 1-2/105. En un estudio realizado en
Cantabria la prevalencia fue de 4,7/105.
Se transmite por herencia autosmica recesiva. El locus
del gen responsable se ha trazado en la regin centromrica del cromosoma 9 (9q13-21.1), pudindose realizar diagnstico prenatal. El gen se ha denominado X25, y su producto, la protena frataxina, se expresa en el corazn, y con
menor intensidad en el pncreas, el hgado y el msculo esqueltico. En el sistema nervioso se expresa en la mdula espinal y con menor intensidad en el cerebelo, existiendo una
buena correlacin entre la expresin tisular y las manifestaciones clnicas. En el 98% de los alelos mutantes se ha detectado una mutacin consistente en una repeticin de tripletes GAA localizada en el primer intrn del gen X25. El
triplete GAA tiene una variabilidad polimrfica en la pobla4766
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Se han descrito las siguientes alteraciones neuropatolgicas:

1. Degeneracin de cordones posteriores. Es mayor en
regin cervical y se acompaa de prdida celular en ganglios
de races dorsales. Es responsable de la presencia de potenciales somatosensoriales retrasados y dispersos en los estudios electrofisiolgicos.
2. Degeneracin de tractos crtico-espinales. Es mayor
en regin lumbar, y da lugar al retraso en la conduccin central encontrada por estimulacin magntica cortical.
3. Degeneracin de tractos espinocerebelosos y ncleo
de Clarke.
4. Prdida parcheada de clulas de Purkinje en cerebelo.
5. Cambios degenerativos en ncleos pontinos y bulbares
y en tractos pticos.
6. Prdida de axones mielinizados grandes, con desmielinizacin secundaria en nervios perifricos.
La afectacin cardaca consiste en hipertrofia mioctica y
fibrosis, displasia fibromuscular focal vascular con depsitos
PAS + y miocitopata con ncleos pleomrficos.
Suelen comenzar entre los 8 y 15 aos, y el sntoma ms
frecuente es la ataxia progresiva de la marcha, a veces precedida por escoliosis o por sntomas cardacos. Las posibles alteraciones clnicas incluyen:
Sntomas y signos neurolgicos
1. Ataxia progresiva de la marcha (suele ser el sntoma neurolgico inicial) y de extremidades.
2. Palabra disrtrica, montona y lenta (escandida).
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TABLA 3
Errores congnitos del metabolismo en los que la ataxia es una caracterstica prominente
Enfermedad
Diagnstico
Tratamiento
Aminoacidopatas (enfermedad de orina de jarabe

arce, enfermedad de Hartnup, acidemias isovalrica
e hidroxiglutrica L-2)
Inicio neonatal, sntomas

intermitentes, retraso mental
Niveles de aminocidos en plasma y orina

de 24 horas; anlisis de enzimas en fibroblastos
Terapia vitamnica y dieta
Defectos del ciclo de la urea (dficit

de ornitina-transcarbamilasa, arginino-succinasa
y arginasa; citrulinemia, hiperornitinemia)
Ataxia episdica y encefalopata
Aumento de amonio en suero, niveles alterados

de aminocidos
Dieta
Acidosis lctica (enfermedad de Leigh)
Ataxia episdica, distona,

deterioro cognitivo
Lesiones de tronco cerebral en RM, aumento

de piruvato y lactato en plasma, dficit de complejos
piruvato-dehidrogenasa, piruvato-carboxilasa
y otros complejos mitocondriales
Leucodistrofias (enfermedades de Alexander

y Pelizaeus-Merzbacher, ataxia infantil
con hipomielinizacin central)
Retraso del desarrollo, ataxia

espstica
Alteraciones de sustancia blanca en RM,

anlisis para los genes de protena glial fibrilar
cida, protena proteolpida y factor de iniciacin
de traslacin eucaritica del gen eIF2B
Trastornos lisosomales (leucodistrofia metacromtica,

dficit de hexosaminidasa A, enfermedad
de Niemann-Pick tipo C)
Ataxia, espasticidad y deterioro

cognitivo de comienzo juvenil
Alteraciones de sustancia blanca en la RM; anlisis

de enzimas lisosomales y de la mutacin
para la enfermedad de Niemann-Pick tipo C
Trastornos peroxisomales (adrenoleucodistrofia,

enfermedad de Refsum)
Ataxia de aparicin en la edad adulta
Anlisis de cidos grasos de cadenas muy largas,

cido fitnico
Trastornos de glucosilacin
Ataxia, deterioro cognitivo, crisis

epilpticas, episodios parecidos
a ictus
Enfoque isoelctrico de transferrina
Otros (xantomatosis cerebrotendi-nosa, enfermedad

de Wilson, neuropata axonal gigante)
Ataxia, xantomas tendinosos,

hepatopata
Colestanol en suero, cobre en suero y orina

de 24 horas, ceruloplasmina plasmtica, anillo
de Kayser-Fleischer
Dieta
Adaptada de Subramony SH11.

RM: resonancia magntica.
3. Prdida de sensibilidad vibratoria y posicional, con

signo de Romberg positivo en fases finales.
4. Debilidad de miembros inferiores con amiotrofia distal (50% de casos), arreflexia y signo de Babinski (90%).
5. Alteraciones visuales, que incluyen atrofia ptica (25%
de casos), nistagmus (20%), y con frecuencia movimientos
oculares sacdicos dismtricos.
6. Sordera neurosensorial (10%).
7. Alteraciones esfinterianas: urgencia urinaria y estreimiento infrecuentes.
1. Alteraciones cardiovasculares (65%): a) alteraciones electrocardiogrficas: T invertida en todas las derivaciones; episodios de arritmia supraventricular; b) hipertrofia ventricular
izquierda por electrocardiograma (ECG) y ecocardiograma:
el 50% de los pacientes desarrollan miocardiopata hipertrfica y c) disnea, palpitaciones y angina, con evolucin tarda
a insuficiencia cardaca.
2. Alteraciones seas: a) escoliosis y b) pie cavo y/o equinovaro, con dedo en martillo.
3. Diabetes mellitus (10%) o curva de glucemia patolgica (10-20%).
4. Paladar ojival.
Existen variantes infrecuentes de fenotipos asociados con
la expansin GAA de la ataxia de Friedreich, que incluyen las
formas de inicio tardo (25-50 aos) y muy tardo (ms de 50
aos), ataxia de Friedreich con reflejos conservados y paraparesia espstica con caractersticas atxicas graves.
Diagnstico
Los criterios requeridos para el diagnstico de ataxia de
Friedreich se basan en los signos clnicos, comienzo en edad
inferior a los 25 aos y herencia autosmica recesiva (se puede detectar la alteracin gentica en el cromosoma 9). Los
datos de los exmenes complementarios incluyen:
1. Presencia de alteraciones electrocardiogrficas, sobre
todo la inversin difusa de la onda T.
2. Tomografa axial computarizada (TAC) y/o resonancia magntica (RM) normales o muestran una leve atrofia cerebelosa.
3. Lquido cefalorraqudeo (LCR) normal.
4. Estudios neurofisiolgicos: a) desaparicin o cada de
amplitud de potenciales sensitivos distales, con velocidad
de conduccin sensitiva normal (refleja la prdida de axones
sensitivos largos en los nervios perifricos); b) desorganizacin de los potenciales evocados somatosensoriales; c) velocidad de conduccin motora perifrica normal (por electromiografa) y disminucin de la conduccin motora central
(por estimulacin magntica cortical; relacin con degeneracin de la va crtico-espinal); d) desaparicin de ondas II-V
en los potenciales auditivos de tronco cerebral; e) retraso en
el componente R2 del reflejo de parpadeo y f) alteraciones
en los registros oculogrficos: inestabilidad de la fijacin, imprecisin de movimientos sacdicos con pico mximo de velocidad normal, trastorno de los movimientos de persecucin visual y de la fase lenta del nistagmo optocintico,
reduccin de la ganancia en el reflejo vestibuloocular y trastorno de la interaccin visuovestibular.
1. Neuropata hereditaria sensitivo-motora tipo I y sndrome
de Roussy-Levy. En caso de duda el estudio electroneurogrfico muestra una disminuicin de la velocidad de conduccin motora, que no sucede en la ataxia de Friedreich.
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2. Enfermedad de Refsum. Se debe al dficit de fitnico-oxidasa, y se caracteriza clnicamente por ataxia, atrofia ptica, degeneracin pigmentaria retiniana, cataratas, sordera e ictiosis.
3. Parapleja espstica hereditaria. Ataxia poco marcada,
signos de lesin de va piramidal y de cordones posteriores.
4. Esclerosis mltiple. Clnica polimorfa, curso habitual
en brotes.
5. Degeneracin combinada subaguda de la mdula espinal. No presenta signos cerebelosos.
6. Tumores espinales. Evolucin ms rpida con dolor
en la mayora de los casos.
7. Ataxia por dficit de vitamina E (ver apartado especfico).
Curso y pronstico
El grado de progresin de la ataxia de Friedreich es variable,
aunque el 95% de los pacientes est confinado en una silla de
ruedas a los 45 aos de edad, y la mayora no puede caminar
a partir de los 15 aos de evolucin. La muerte se produce
por insuficiencia cardaca o respiratoria, infecciones intercurrentes o complicaciones de la diabetes.
Manejo y tratamiento
Se han hecho intentos teraputicos sin xito comprobado
con frmacos colinrgicos (cloruro de colina, lecitina, fisostigmina), gabargicos (gammavinilGABA) y serotoninrgicos (5-hidroxitriptfano ms benserazida) y con TRH. Ms
recientemente se pusieron grandes expectativas en el tratamiento de la insuficiencia cardaca con idebenona (anlogo
de coenzima Q), pero los buenos resultados iniciales no se
confirmaron. Se deben tratar diabetes, arritmias, insuficiencia cardaca, escoliosis y deformidades del pie segn proceda.
Otras ataxias hereditarias autosmicas

recesivas
Ataxia con dficit aislado de vitamina E17
Suele iniciarse en la infancia, y se relaciona con mutaciones del
gen que codifica la protena de transferencia del alfa-tocoferol
(alfa-TTP) en el cromosoma 8q, lo que produce alteraciones
en el transporte de los quilomicrones. El cuadro clnico puede
ser indistinguible de la ataxia de Friedreich (ataxia, arreflexia y
alteracin de la sensibilidad propioceptiva por neuropata sensitiva y disartria; menor incidencia de miocardiopata). La determinacin de niveles tisulares de dicha vitamina permite el
diagnstico, y el tratamiento con dosis altas de vitamina E disminuye la progresin de la enfermedad.
Abetalipoproteinemia10-12
Se produce por mutaciones en la protena de transferencia de
los triglicridos microsomales (MTP), cuyo gen es codifica4768
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do en el cromosoma 4p. Se asocia a retinopata, malabsorcin (incluyendo vitaminas E, A, D y K), niveles bajos de colesterol srico y acantocitosis.
Ataxia de las Islas Caimn18

Cursa con ataxia de aparicin muy precoz y retraso psicomotor. El gen mutado, ATXCY, presente en el cromosoma
19p, codifica la caitaxina, que liga molculas lipoflicas parecidas a la vitamina E.
Ataxia-telangiectasia10-12,19
Se debe a mutaciones del gen ATM en el cromosoma 11q,
que condiciona la formacin de una protena anormal similar a la fosfatidil-3-cinasa, la cual interviene en las respuestas
de control al dao en el ADN. Tiene una prevalencia de
3/106, se inicia en la primera dcada de la vida y se caracteriza clnicamente por:
Sntomas y signos neurolgicos
1. Ataxia cerebelosa progresiva. En la RM aparece atrofia cerebelosa.
2. Hipotona, arreflexia, neuropata perifrica.
3. Movimientos anormales, sobre todo coreoatetosis, y
menos frecuentemente distona y mioclonas.
4. Apraxia oculomotora. Requiere movimientos rpidos
de la cabeza para realizar movimientos oculares sacdicos.
1. Telangiectasias faciales (sobre todo en lbulos de la oreja)
y conjuntivales que aparecen en la primera dcada de la vida.
2. Dficit de inmunidad humoral, sobre todo IgA2, tambin puede haber disminucin de IgE e IgM, y celular (linfocitopenia, anergia cutnea), que condiciona la aparicin
frecuente de infecciones recurrentes, sobre todo sinopulmonares.
3. Neoplasias hematolgicas (linfomas, leucemias) en jvenes, y tumores malignos epiteliales en ancianos.
4. Alteraciones cutneas: a) cambios progricos, con prdida precoz de tejido adiposo subcutneo y aparicin precoz
de cabello gris (90%); b) dermatitis seborreica crnica;
c) blefaritis; d) cambios poiquilodrmicos pigmentarios y
e) manchas caf con leche, vitligo, acantosis nigricans, hirsutismo de brazos y piernas, alopecia areata, infecciones cutneas recurrentes.
5. Otras alteraciones clnicas: a) retraso del crecimiento
(72%); b) hipoplasia testicular o agenesia ovrica y c) diabetes insuln-resistente.
El pronstico es malo, producindose la muerte en la
adolescencia casi siempre debida a insuficiencia respiratoria
o a enfermedad maligna. No existe tratamiento eficaz, si bien
se recomienda evitar la exposicin a rayos solares, realizar rehabilitacin de apoyo, y tratamiento de las infecciones y de
las neoplasias.
Se puede realizar deteccin prenatal por examen del lquido amnitico (aumento de alfafetoprotena, roturas del
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ADN cromosmico en clulas amniticas y presencia de un

factor clastognico).
20,21
Ataxias con apraxia oculomotora
Existen 2 tipos, 1 y 2, relacionados respectivamente con mutaciones en aprataxina y senataxina, dependientes del cromosoma 9p. La ataxia es de inicio temprano (2-18 aos para la
tipo 1 y 10-25 aos para la 2) y tiene algunas manifestaciones parecidas a las de la ataxia-telangiectasia, como apraxia
oculomotora, prdida de reflejos tendinosos profundos y
atrofia cerebelosa.
Otras ataxias asociadas a defectos

de reparacin del ADN
Se ha descrito un trastorno similar a la ataxia-telangiectasia debido a mutaciones en el gen de reparacin del ADN
MRE11 (cromosoma 11q)22 y un cuadro de ataxia espinocerebelosa con neuropata axonal asociado a mutaciones en la
tirosil-1-fosfodiesterasa (SCAN-1; cromosoma 14q)23.
El xeroderma pigmentoso y el sndrome de Cockayne
son enfermedades producidas por mutaciones de genes que
codifican componentes de la va de reparacin de escisin de
nucletidos, y con frecuencia cursan con afectacin del sistema nervioso central (SNC) que incluye ataxia10-12. El xeroderma pigmentoso cursa con ataxia progresiva, retraso cognitivo, coreoatetosis, sordera, fotosensibilidad y tumores
cutneos. El sndrome de Cockayne presenta muchas de las
caractersticas del anterior y adems microcefalia, progeria,
calcificacin de ganglios basales y degeneracin pigmentaria
de la retina. Ambos aparecen en la primera infancia o adolescencia.
Ataxia espstica autosmica recesiva

de Charlevoix-Saguenay (ARSACS)24
Descrita en una poblacin de una provincia canadiense con
dicho nombre, se inicia en la infancia temprana y se caracteriza por espasticidad, anomalas cerebelosas de los movimientos oculares y ataxia apendicular. La evolucin es lenta,
con muerte en la quinta dcada de la vida. La alteracin gentica se localiza en el cromosoma 13q, y la protena mutada, parecida a las chaperonas, se denomina sacsin.
Ataxia espinocerebelosa de aparicin

en la infancia (IOSCA)25
Slo se ha descrito en poblacin finlandesa. Se presenta con
ataxia, neuropata sensorial, hiporreflexia, hipotona, atetosis, oftalmopleja, sordera e hipogonadismo (este ltimo en
mujeres). Se ha identificado un gen candidato en el cromosoma 10q24.
Ataxia cerebelosa con reflejos conservados1-6,10-12

Su frecuencia es alrededor de la cuarta parte que la ataxia de
Friedreich, con la cual presenta las siguientes diferencias:
1. Pronstico ms benigno, mantenindose 13 aos ms
la capacidad de caminar.
2. Raramente hay afectacin cardaca, deformidades esquelticas graves y atrofia ptica.
3. Reflejos rotulianos y de miembros superiores normales o exaltados, aunque los aquleos suelen estar disminuidos.
4. Suele haber componente espstico de la marcha y en
miembros superiores.
5. La TAC y la RM muestran atrofia cerebelosa con mayor frecuencia que en ataxia de Friedreich, y la electroneurografa sensitiva es normal o presenta disminucin de amplitud de potenciales sensitivos.
Ataxias cerebelosas con mioclonas1-6,10-12

Sndrome de Unverricht-Lundborg (mioclonas blticas)
Se caracteriza por los siguientes datos:
1. Mioclonas sensibles a estimulacin o crisis generalizadas que aparecen al final de la primera dcada.
2. Ataxia y disartria, a veces con signos piramidales en fases ms tardas.
3. Herencia autosmica recesiva, se han identificado mutaciones en el gen beta-cistatina del cromosoma 21q22, que
codifica un inhibidor de cistatina-proteasa.
4. Anatoma patolgica caracterizada por disminucin
marcada de clulas de Purkinje en el cerebelo.
Sndrome de Ramsay Hunt (ataxia mioclnica progresiva)
Cuadro clnico parecido a la ataxia de Friedreich, con desarrollo posterior de mioclonas, y a veces crisis generalizadas
y polineuropata. Su fenotipo puede estar causado por enfermedades mitocondriales (MERRF [myoclonic-epilepsy-raggedred-fibers], sndrome de Kearns-Sayre, NARP [neuropataataxia-retinopata pigmentaria]), enfermedad celaca y DRPLA
[atrofia dentado-rubro-palido-luysiana].
Los potenciales evocados somatosensoriales son de gran
amplitud. La anatoma patolgica se caracteriza por degeneracin de cordones posteriores, degeneracin espinocerebelosa y atrofia de ncleos dentados. El tratamiento con clonazepam y cido valproico mejora sintomticamente las mioclonas; la n-acetil-cistena, precursor del glutatin, tambin
parece reducir la frecuencia de las crisis y de las mioclonas.
Ataxia cerebelosa con hipogonadismo (ataxia de Gordon
Holmes)1-6,10-12
La asociacin de ataxia progresiva e hipogonadismo hipogonadotropo es rara. Presenta las siguientes caractersticas:
1. Sntomas neurolgicos frecuentes: disartria, nistagmus
y ataxia progresiva de la marcha y de extremidades.
2. Sntomas neurolgicos infrecuentes: retraso mental o
demencia, sordera, debilidad y atrofia muscular distales, coreoatetosis, retinopata y alteraciones de sensibilidad vibratoria y posicional.
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3. Desarrollo sexual anormal.

4. Herencia autosmica recesiva, no conocindose la mutacin gentica ni el mecanismo bioqumico responsable.
5. Atrofia cerebelo-olivar en la autopsia.
Sndrome de Marinesco-Sjgren10-12
Trastorno poco frecuente que se inicia en la primera o segunda infancia y se caracteriza por ataxia cerebelosa, cataratas, hipotona, retraso mental, miopata e hipogonadismo.
No se conoce la mutacin responsable. Su mecanismo probablemente se relaciona con un trastorno de depsito lisosomal.
Ataxias autosmicas dominantes

Son las ataxias cerebelosas ms difciles de clasificar nosolgicamente. Aunque muchos autores las denominaban atrofias olivo-pontocerebelosas, este nombre es incorrecto si no
se apoya en un diagnstico anatomopatolgico, y en muchos
casos se asocia afectacin de mdula espinal, ganglios basales, corteza cerebral y nervios perifricos. Las ataxias cerebelosas autosmicas dominantes (ADCA) fueron clasificadas
por Harding de acuerdo a la expresin fenotpica en ADCA1 (ataxia cerebelosa asociada a signos piramidales y/o extrapiramidales y/o a neuropata perifrica), ADCA-2 (ataxia cerebelosa asociada a degeneracin de la retina) y ADCA-3
(ataxia cerebelosa pura)1-6.
Los avances en el conocimiento de la gentica han modificado sustancialmente la clasificacin de las ahora denominadas ataxias espinocerebelosas (SCAL) autosmicas dominantes, de las que se han descrito hasta la fecha unos 25 tipos.
En algunos tipos de SCA suele haber anticipacin gentica
(por va paterna en SCA 1, 2, 3, 5, 7, 10 y DRPLA; por va materna en SCA 8). Existen pocos estudios de prevalencia de las
SCA, habindose estimado (probablemente a la baja) que sta
sea de 1-3/105.
Aunque las SCA constituyen un grupo heterogneo, los
pacientes habitualmente presentan un sndrome cerebeloso
lentamente progresivo al que pueden asociarse varias combinaciones de trastornos oculomotores, disartria, dismetra,
temblor cintico y/o marcha atxica, pudiendo tambin presentar retinopata pigmentaria, trastornos del movimiento
(parkinsonismo, temblor, mioclonas, distona, corea), signos
piramidales, sntomas corticales y neuropata sensorial5-15.
Ciertos hallazgos clnicos podran tener valor predictivo
para el defecto gentico5-15:
1. Ataxia cerebelosa pura (SCA6 y 5; menos frecuente
SCA 11, 14, 15, 16 y 22).
2. Presencia de sacadas lentas (SCA2; en menor grado
SCA7, 1, 3, y 17).
3. Oftalmopleja (SCA 1, 2 y 3).
4. Retinopata pigmentaria (SCA7).
5. Espasticidad (SCA3, menos frecuente en SCA 1 y 7).
6. Distona (SCA3, menos frecuente en SCA17).
7. Corea (DRPLA y SCA 17, menos frecuente en fases
avanzadas de SCA1).
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8. Mioclonas (DRPLA, menos frecuentes en SCA2 y

19).
9. Temblor (SCA2, 8 y 12, ms raro en SCA16 y 21 y
FGF14).
10. Deterioro cognitivo (SCA17 y DRPLA; ms rara en
SCA2, 13, 19 y 21).
11. Psicosis (DRPLA y SCA17; ms raramente SCA3 y
FGF14).
12. Crisis epilpticas (SCA 10 y DRPLA, menos frecuentes en SCA17).
13. Neuropata perifrica (SCA 1, 2, 3, 4, 8, 18 y 25).
Los aspectos genticos y caractersticas clnicas de los
distintos tipos de SCA estn resumidos en la tabla 4.
Ataxias ligadas al cromosoma X

Existen pocas familias en las que la ataxia aparezca ligada al
cromosoma X. La ms conocida es un sndrome de ataxiatemblor ligado a la expansin CGG del cromosoma FMR1,
responsable del sndrome de X frgil (FXTAS), que es la
causa ms frecuente de retraso mental hereditario. Suele iniciarse a los 50 aos con temblor intencional progresivo y
ataxia de la marcha, a veces parkinsonismo y disfuncin autosmica. La RM muestra hiperintensidades simtricas en
pednculos cerebelosos medios, y la neuropatologa inclusiones intranucleares en neuronas y astrocitos11.
Ataxias degenerativas idiopticas

de comienzo tardo1-6
Anatoma patolgica
Pueden presentar atrofia cerebeloolivar, cerebelosa cortical
o atrofia olivopontocerebelosa.
Variedades clnicas
Forma de Djerine-Thomas
Comienza a los 35-55 aos, y se da con mayor frecuencia en
varones. Los pacientes raramente presentan un sndrome cerebeloso puro, pudiendo asociar:
1. Demencia.
2. Polineuropata perifrica con hiperreflexia y dficit
sensitivo.
3. Oftalmopleja supranuclear, atrofia ptica y retinopata perifrica (raras).
4. Parkinsonismo.
5. La disfuncin autosmica con hipotensin postural,
impotencia y ritmo cardaco fijo es rara.
Ataxias degenerativas asociadas a dficit
de glutamato-dehidrogenasa
Suelen comenzar entre la quinta y sexta dcadas, y clnicamente pueden cursar con combinacin de parkinsonismo
con ataxia cerebelosa, oftalmopleja supranuclear, parlisis
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TABLA 4
Datos genticos y caractersticas clnicas de las ataxias espinocerebelosas autosmicas dominantes

Enfermedad
Locus
Gen
Mutacin
Edad comienzo
SCA-1
6p22-p23
Ataxina 1
Expansin CAG
3.a-4.a dcadas
(15-60 aos)
SCA-2
12q23-q24.1
Ataxina 2
Expansin CAG
3.a-4.a dcadas
(15-60 aos)
SCA-3 (MJD)
14q24-qter
Ataxina 3
Expansin CAG
3.a-4.a dcadas
(15-60 aos)
SCA-4
16q22.1
Desconocido
Desconocida
39 aos
SCA-5
11p11-q11
Desconocido
Desconocida
SCA-6
19p13.2
CACNA1A
Expansin CAG
3.a-4.a dcadas
(10-68 aos)
50 aos
(30-70 aos)
SCA-7
3p12-p21.1
Ataxina 7
Expansin CAG
2-65 aos
SCA-8
13q21
SCA-8
Expansin CTG
13-65 aos
SCA-9
SCA-10
SCA-11
SCA-12
Desconocido
22q13-qter
15q14-21.3
5q31-q33
Desconocido
SCA-10
SCA-11
PPP2R2B
Desconocida
Expansin ATTCT
Desconocida
Expansin CAG
3.a-4.a dcadas
25 aos
8-55 aos
SCA-13
19q13.3-13.4
SCA-13
Desconocida
Infancia precoz
SCA-14
19q13.4-qter
SCA-14
12-42 aos
SCA-15
3p24.2-pter
SCA-15
Exon 5 gen de
proten-cinasa C
gamma
Desconocida
SCA-16
8q22.1-24.1
SCA-16
Desconocida
SCA-17
6q27-qter
SCA-18
SCA-19
7q22-32
1p21-q21
Protena de
Expansin CAG/CAA 3.a dcada
unin de
TATA box (TBP)
Desconocido
Desconocida
< 20 aos
Desconocido
Desconocida
20-45 aos
SCA-20
11cen
Desconocido
Desconocida
SCA-21
7p21.3-15.1
Desconocido
Desconocida
17 aos (6-30 aos)
SCA-22
1p21-q23
Desconocido
Desconocida
10-46 aos
SCA-23
20p13-12.3
Desconocido
Desconocida
> 40 aos
SCA-24
Desconocido
Desconocido
Desconocida
Comienzo tardo
SCA-25
2p15-p21
Desconocido
Desconocida
Infancia o edad
temprana
SCA-26
SCA-28
19q13.2
18p11.22-q11.2
Desconocido
Desconocido
Desconocida
Desconocida
DRPLA
12p12
Atrofina
Expansin CAG
Infancia a edad
adulta (0-62)
FGF14
13q34
FGF anormal
Mutacin puntual
28-40 aos
EA-1
12p13
KCNA1
Mutacin puntual
Infancia tarda
EA-2
19
CACNL1A4
Mutacin puntual
Infancia
o adolescencia
Infancia a edad
adulta media
20-66 aos
19,5 aos
Ataxia de extremidades y marcha, nistagmus, disartria cerebelosa, signos piramidales,
polineuropata; en etapas tardas oftalmopleja, signos extrapiramidales (inexpresividad
facial, rigidez, corea, distona) y afectacin bulbar (atrofia lingual, fasciculaciones
faciales), incontinencia urinaria (afectacin de ncleo de Onuf)
Fenotipo muy parecido a la SCA-1 con algunas diferencias: el nistagmo no suele verse
por presencia de sacadas muy lentas y oftalmopleja precoz, signos piramidales menos
frecuentes, afectacin ms precoz de nervio perifrico (amiotrofia, arreflexia y
fasciculaciones), mayor frecuencia de mioclonas y temblor postural, aparicin tarda
de demencia
Ataxia de extremidades y marcha, neuropata perifrica, amiotrofia, espasticidad,
rigidez-acinesia, distona, oftalmopleja supranuclear, ojos saltones, afectacin bulbar
(disfagia, atrofia lingual, fasciculaciones faciales), y alteracin de sensibilidad
propioceptiva. Existen 4 subtipos fenotpicos: tipo 1 (edad precoz, curso agresivo,
sndrome rgido-espstico con bradicinesia y distona); tipo 2 (ataxia espstica), tipo 3
(comienzo tardo, ataxia leve con neuropata perifrica y amiotrofia severas) y tipo 4
(predominio de parkinsonismo con respuesta a levodopa)
Ataxia de marcha y extremidades, signos piramidales, importante polineuropata
sensitiva axonal. Son raros los signos bulbares. Movimientos oculares preservados
Sndrome cerebeloso puro. Curso clnico benigno
Sndrome cerebeloso casi puro. Puede asociar nistagmus, sacadas lentas, signos
piramidales, alteracin sensitiva propioceptiva, parlisis de mirada hacia arriba,
distona y parkinsonismo. Puede cursar como vrtigo posicional o ataxia episdica
Corresponde con la antigua ADCA-II. Se caracteriza por ataxia asociada a prdida de
visin por maculopata, atrofia ptica y retinopata pigmentaria. Si comienza en la
infancia puede haber signos de motoneurona superior, crisis epilpticas, mioclonas
y demencia y progresin ms rpida. En adultos puede haber signos bulbares, sacadas
lentas, oftalmopleja y signos extrapiramidales (raros)
Ataxia de marcha y extremidades, disartria marcada, signos bulbares, anomalas
oculomotoras, prdida de sensibilidad vibratoria
No asignada
Sndrome cerebeloso casi puro, crisis epilpticas
Sndrome cerebeloso, hiperreflexia; curso benigno (slo 2 familias inglesas)
Temblor de accin en extremidades superiores y ceflico, ataxia, bradicinesia,
hiperreflexia. A veces demencia de aparicin tarda, demencia y depresin
(slo 2 familias descritas)
Ataxia de extremidades, disartria, nistagmus, retraso psicomotor y mental.
Slo algunas familias francesas
Ataxia, distona o mioclonas axiales y temblor. Slo descrita una familia japonesa
Sndrome cerebeloso puro. Atrofia cerebelosa vermiana por RM. Slo una familia
con 8 individuos descritos
Sndrome cerebeloso puro con ataxia de marcha y extremidades, disartria y nistagmus
(algunos con temblor). Descrita una familia japonesa de 4 generaciones
Inicialmente ataxia de la marcha, posterior desarrollo de demencia, bradicinesia,
dismetra, disdiadococinesia e hiperreflexia, corea y parkinsonismo. Puede simular
fenotpicamente enfermedad de Huntington
Neuropata sensitiva marcada
Ligero sndrome atxico en algunos casos asociado a mioclonas, alteracin cognitiva
y temblor postural irregular de baja frecuencia; raramente signos piramidales
y neuropata perifrica. Una sola familia holandesa
Calcificacin precoz del ncleo dentado, en ausencia de anomalas del metabolismo
del calcio, temblor palatino, sacadas hipermtricas, disartria, disfona espasmdica.
Descrito en una familia australiana
Ataxia de marcha y extremidades, pueden asociarse acinesia, rigidez, temblor,
hiporreflexia y alteracin cognitiva moderada. Una sola familia francesa
Temblor, mioclonas, disfuncin frontal ejecutiva. Descrita en una familia china.
Probablemente es la misma enfermedad que la SCA-19
Ataxia cerebelosa aislada. En necropsia prdida neuronal de la capa de clulas de
Purkinje, ncleo dentado y olivas bulbares, degeneracin de tractos cerebelopontinos y
espinocerebelosos
Ataxia, aumento de velocidad de sacadas, signos piramidales, neuropata axonal, pie
cavo y mioclonas. Una sola familia, aunque la herencia podra ser recesiva
Ataxia asociada a neuropata sensitiva
Ataxia cerebelosa pura. Slo una familia noruega-americana
Ataxia de la marcha, nistagmus evocado por la mirada, sacadas lentas, oftalmoparesia
y a veces ptosis
Ataxia progresiva, mioclonas, corea, epilepsia, distona, demencia y parkinsonismo.
Pacientes con aparicin tarda pueden tener fenotipo similar al de la enfermedad de
Huntington. Algunos pacientes tienen sndrome nefrtico asociado. La RM muestra
seales hiperintensas simtricas en sustancia blanca cerebral y atrofia de corteza
cerebral, cerebelo y tronco enceflico
Ataxia, temblor de manos y ceflico, discinesias orofaciales, alteracin cognitiva,
episodios de agresividad
Ataxia episdica familiar (episodios de ataxia y disartria de segundos a minutos
precipitados por ejercicio y/o sobresalto) con mioquimia interictal de msculos
periorbitarios y periorales). Los episodios de ataxia mejoran con acetazolamida y la
mioquimia con fenitona
Ataxia episdica (ataques de ataxia, disartria, nuseas, vrtigo, diplopa y oscilopsia
de minutos a das de duracin; a veces cefalea de caractersticas migraosas;
desencadenados por estrs y ejercicio) con nistagmus interictal. Puede mejorar con
acetazolamida
Adaptada de referencias 7-14 y 26-40.
MJD: enfermedad de Machado-Joseph; DRPLA: atrofia dentado-plido-rubro-luysiana, FGF: factor de crecimiento de fibroblastos; EA: ataxia episdica; SCA: ataxia espinocerebelosa; ADCA:
ataxias cerebelosas autosmicas dominantes; RM: resonancia magntica.
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bulbar y polineuropata axonal. La neuroimagen muestra

atrofia de tronco cerebral y cerebelo.
Ataxia de Pierre Marie-Foix-Alajouanine
Los sntomas comienzan despus de los 55 aos, y suelen
consistir en un sndrome cerebeloso de la lnea media, con
ataxia marcada para la marcha y leve disfuncin cerebelosa
en los miembros; y ms raramente disartria leve y demencia.
La necropsia muestra atrofia cerebelosa (predominante en
vermis) y olivar, con cambios degenerativos leves en vas largas de la mdula espinal.
Disinergia cerebelosa progresiva de Ramsay Hunt
Caracterizada por ataxia cerebelosa asociada a temblor de reposo o postural y temblor intencional. Comienza en la quinta o sexta dcadas de la vida.
1. TAC y RM: atrofia de tronco cerebral, cerebelo y a veces
tambin corteza cerebral.
2. Datos electrofisiolgicos de polineuropata perifrica
(50%).
3. Alteraciones de potenciales evocados.
El pronstico es variable, aunque la mayora de los pacientes
son incapaces de caminar a los 10-20 aos del comienzo de
la enfermedad. La causa es desconocida y no existe tratamiento efectivo.
Ataxias secundarias o adquiridas

Ataxias asociadas a enfermedades endocrinas
y nutricionales
68% de ellos tenan anticuerpos antigliadina, frente a un 5%

de los controles. En el ao 2002, este mismo autor demostr
mediante inmunohistoqumica que estos anticuerpos se unen
a las clulas de Purkinje del cerebelo.
El cuadro clnico consiste en una ataxia lentamente progresiva asociada a reflejos miotticos vivos, neuropata perifrica, cambios cognitivos y ocasionalmente mioclonas y alteracin en los movimientos oculares.
La anatoma patolgica demuestra prdida de clulas de
Purkinje, infiltracin por linfocitos T y degeneracin de la
columna dorsal. La frecuencia de pacientes que tienen una
biopsia duodenal tpica de enfermedad celaca es variable.
An no est claro si la dieta sin gluten y los tratamientos inmunomoduladores podran mejorar la ataxia asociada a anticuerpo antigliadina.
Enfermedad de Whipple6
La afectacin del sistema nervioso por enfermedad de Whipple, aunque infrecuente, es potencialmente curable. Se asocia a miorritmia oculomasticatoria, oftalmopleja supranuclear y demencia.
Alcoholismo crnico y dficit de tiamina6
La intoxicacin etlica aguda origina ataxia de la marcha de
forma habitual. La degeneracin paleocerebelosa alcohlica
se asocia frecuentemente al etilismo crnico, y probablemente constituye la causa ms frecuente de degeneracin cerebelosa adquirida. Clnicamente se caracteriza por el inicio
subagudo o crnico de ataxia de la marcha, que progresa durante algunas semanas hasta estabilizarse, generalmente
coincidiendo con la reduccin de la ingesta de alcohol y con
la normalizacin nutricional. Predomina en miembros inferiores y tronco. El lquido cefalorraqudeo (LCR) suele ser
normal, y los estudios de neuroimagen muestran atrofia cerebelosa predominantemente anterosuperior.
La encefalopata de Wernicke, relacionada con dficit de
tiamina, asociado o no a etilismo crnico, causa ataxia y oftalmopleja.
Ataxias yatrognicas6
Hipotiroidismo6
En el hipotiroidismo se han descrito complicaciones neurolgicas que incluyen miopatas, pseudomiotona, neuropatas
craneales o perifricas, epilepsia, trastornos mentales y trastornos del movimiento.
La ataxia y otras manifestaciones cerebelosas son los sntomas neurolgicos ms frecuentes, pudiendo afectar al 510% de pacientes, y a veces constituyen el cuadro clnico inicial de la hipofuncin tiroidea. La neuropatologa no est
clara, pues se ha descrito una reduccin de clulas de Purkinje en algn paciente que adems del hipotiroidismo era
alcohlico. El tratamiento precoz con hormonas tiroideas
puede revertir la ataxia.
Numerosos frmacos son capaces de originar toxicidad sobre

el SNC, incluyendo sndromes cerebelosos agudos, subagudos y crnicos:
1. Benzodiacepinas y antidepresivos.
2. Antiepilpticos: carbamacepina, fenobarbital, difenilhidantona.
3. Antineoplsicos por va parenteral o intratecal (citarabina, 5-fluorouracilo y levamisol).
4. Metales: mercurio, manganeso, bismuto.
5. Solventes: tolueno.
Enfermedad celaca (ataxia con sensibilidad al gluten)41

Descrita en el ao 1998 por Hadjivassiliou et al, tras demostrar en un grupo de pacientes con ataxias espordicas que el
Degeneracin cerebelosa paraneoplsica6,10

Descrita por Greenfield en 1934 se caracteriza por un sndrome cerebeloso de evolucin subaguda y por prdida ex-
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Sndromes paraneoplsicos y autoinmunes
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tensa de clulas de Purkinje. En algunos pacientes el inicio es

agudo (incluso de perfil ictal), aunque suele ser crnico y
lentamente progresivo. El cuadro progresa hasta un sndrome cerebeloso global, pudiendo ser el vrtigo un sntoma
destacado. En algunos pacientes se produce deterioro mental en una etapa avanzada de la enfermedad.
Se asocia con diversos tipos de cncer, sobre todo de pulmn, mama y ovario, y con la enfermedad de Hodgkin. Puede preceder en meses o aos al descubrimiento del tumor.
Solan distinguirse 2 tipos (inflamatoria y no inflamatoria), y
actualmente se distinguen 5 en funcin de la identificacin o
no de autoanticuerpos circulantes:
1. Anti-Hu, asociado a carcinoma pulmonar de clulas
pequeas formando parte de encefalomielitis asociada a carcinoma.
2. Anti-Yo, asociado a cncer de ovario o mama con una
evolucin ms rpida y peor pronstico; primera causa de
degeneracin cerebelosa paraneoplsica.
3. Anti-Ri, asociado a cncer de mama, cursa con ataxia
truncal y opsoclono.
4. Otros anticuerpos onconeuronales asociados a sndromes cerebelosos paraneoplsicos (anti-Ta, anti-Ma, anti-CV2,
antiglutamato).
5. Sin anticuerpos, asociada a enfermedad de Hodgkin y
otros tipos de cncer.
Encefalomielopata sensitiva paraneoplsica6,10
Puede cursar con varios componentes (encefalitis lmbica,
encefalitis de tronco, degeneracin cerebelosa, mielopata y
neuronopata sensitiva), y se asocia a la presencia de un anticuerpo antineuronal. Se asocia en el 80% de los casos a carcinoma pulmonar de clulas pequeas.
Histolgicamente se caracteriza por la presencia de infiltrados linfocitarios perivasculares, ndulos microgliales, gliosis
astrocitaria y prdida neuronal distribuidas en corteza lmbica
(hipocampo y amgdala), cerebelo (capa de clulas de Purkinje
y ncleo dentado), tegmento bulbo-protuberancial, sustancia
gris medular y ganglios raqudeos dorsales.
Clnicamente se caracteriza por los componentes reseados y adems pueden aparecer alteraciones autosmicas (hipotensin ortosttica, alteraciones pupilares, disfuncin vesical o intestinal y disfuncin erctil).
El diagnstico debe sospecharse en pacientes con 50-70
aos de edad con afectacin neurolgica multifocal de instauracin subaguda, LCR con pleocitosis linfocitaria moderada, hiperproteinorraquia y bandas oligoclonales, estudios
de imagen normales o con alteraciones inespecfica y deteccin de anticuerpos anti-Hu a ttulos elevados.
Ataxia y anticuerpos antidecarboxilasa de glutamato
(anti GAD)
Descrita por Honnorat en el ao 199542, se trata de un tipo
de ataxia que suele afectar a mujeres en edades medias de la
vida asociada con neuropata perifrica, movimientos sacdicos lentos y en algunas ocasiones sndrome de persona rgida. Muchos pacientes tienen anticuerpos organoespecficos como los antitiroideos, anticlula parietal gstrica,
anticlulas de islotes pancreticos y diabetes insulinodependiente.
Hay evidencia de que estos anticuerpos se unen a los terminales presinpticos alrededor de las clulas de Purkinje del
cerebelo. Ya que la GAD es una enzima que sintetiza GABA
a partir del glutamato, dichos anticuerpos podran causar la
enfermedad a partir de la unin a los terminales GABA. Las
inmunoglobulinas intravenosas pueden mejorar parcialmente los sntomas.
Ataxias infecciosas e inflamatorias6

Numerosas infecciones del SNC pueden afectar al cerebelo
o sus conexiones (infeccin por Mycoplasma, legionelosis, enfermedad de Lyme, abscesos cerebelosos, meningitis crnicas). Entre las enfermedades inflamatorias, la esclerosis mltiple es causa frecuente de ataxia cerebelosa.
Destacaremos las siguientes:
Ataxia cerebelosa (encefalitis cerebelosa o cerebelitis)
aguda
Cuadro predominantemente infantil (aunque puede aparecer
en adultos) relacionado habitualmente con una infeccin viral (varicela, virus de Epstein-Barr, parotiditis, rubola), vacunaciones o de causa desconocida.
Suele ser un sndrome cerebeloso simtrico, de intensidad variable, con predominio de afectacin de miembros inferiores.
El LCR suele ser normal o presenta una pleocitosis linfocitaria con ligera hiperproteinorraquia. Los estudios de
neuroimagen son normales en los pacientes que se recuperan, en general el pronstico y recuperacin funcional son
buenos.
Enfermedades por priones
En el 50-80% de los pacientes con enfermedad de Creutzfeldt-Jakob existe degeneracin cerebelosa, y se ha descrito
una variante atxica que corresponde al 10-17% de los casos.
Posteriormente al comienzo con ataxia suelen aparecer otros
datos clnicos caractersticos de la enfermedad, como demencia, mioclonas y presencia de actividad peridica en el
electroencefalograma (EEG).
La neuroimagen puede mostrar un aumento progresivo
del tamao del cuarto ventrculo sin atrofia del tronco cerebral. La presencia de protena 14.3.3 en el LCR puede ser de
utilidad para el diagnstico.
Diagnstico de los sndromes atxicos

Existen algunos signos sistmicos (tabla 5) y alteraciones en
las pruebas de neuroimagen (tabla 6) que pueden ser tiles
en el diagnstico diferencial de los sndromes atxicos. Los
estudios diagnsticos recomendados en la evaluacin de los
sndromes atxicos se resumen en la tabla 7. En el caso concreto de las ataxias hereditarias, la identificacin de bases genticas puede ser directa cuando existe una historia familiar
clara de una enfermedad similar con un patrn hereditario
recesivo, dominante, ligado a X o mitocondrial. Si tras una
prueba gentica comn no se encuentra la mutacin es an
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TABLA 5
TABLA 7
Signos sistmicos tiles para el diagnstico diferencial de ataxias
Estudios diagnsticos recomendados en la evaluacin de las ataxias
Signo sistmico
Resonancia magntica de crneo y mdula cervical
Talla baja
Posible diagnstico
Mitocondriopatas
Puncin lumbar
Insultos precoces del SNC
Estudios de funcin tiroidea
Prdida de pelo
Hipotiroidismo
Anlisis de metales pesados
Telangiectasias conjuntivales
Sndrome de ataxia-telangiectasia
Niveles de vitamina E y lipoprotenas en plasma y de colesterol en suero
Cataratas
Sndrome de Marinesco-Sjgren
Niveles de cidos grasos de cadena muy larga en suero
Anillo de Kayser-Fleischer
Estudios de metabolismo de cobre (cobre en suero y orina de 24 horas,

ceruloplasmina en suero)
Lipomas cervicales
Mitocondriopatas
Anomalas en electrocardiograma
o ecocardiograma
rganomegalias
Enfermedad de Niemann-Pick
Niveles sricos de piruvato, lactato y hierro

Aminocidos en suero y orina de 24 horas (nios)
Mitocondriopatas
Proteinograma
Frotis para acantocitos en sangre perifrica
Enfermedad de Gaucher
Hipogonadismo
Ataxia con hipogonadismo (ataxia de Holmes)
Diabetes
Deformidades en columna y pies
Actividad de hexosaminidasa A y B
Mutaciones del ADN mitocondrial
Mutacin del cromosoma X frgil (sobre todo varones con retraso mental)
Panel de anticuerpos de la ataxia paraneoplsica (anti-Hu, anti-Yo, anti-Ri, anti-Ta,

anti-Ma, anti-CV2)
Alteraciones hematolgicas
Anticuerpos antiGAD y antigliadina
Infecciones sinopulmonares
Biopsia de msculo, recto, piel y mdula sea
Xantomas tendinosos
Xantomatosis cerebrotendinosa
Niveles de frmacos antiepilpticos
Elevacin de CK
Ataxia autosmica recesiva con CK alta

y neuropata
Estudio gentico de acuerdo con las caractersticas clinicas
Hiperuricemia
Deficiencia parcial de hipoxantina-guaninafosforibosiltransferasa
CK: creatincinasa; SNC: sistema nervioso central.
TABLA 6
Anomalas en la resonancia magntica (RM) que pueden ayudar al

diagnstico diferencial de las ataxias
Anomalas en RM
Posibles consideraciones diagnsticas
Masas en fosa posterior
Gliomas, meningiomas, abscesos
Anomalas de la unin craneocervical
Malformacin de Arnold-Chiari
Impresin basilar
Infartos y/o malformaciones vasculares Lesiones isqumicas, malformaciones

vasculares
Cambios de intensidad en cerebelo
de Friedreich, SCA 1, 2, 3, 6, 7, 8, 10, 12, 14, 17, DRPLA,

AOA1, ataxia-telangiectasia y ARSACS estn actualmente
comercializadas.
No obstante, muchos casos de ataxias hereditarias son
aparentemente espordicas (sin historia familiar conocida)
porque a veces son los nicos miembros afectados de la familia a menos que tengan muchos hermanos (en ataxias autosmicas recesivas), por penetrancia incompleta de la mutacin, muerte prematura de un portador, falsa paternidad o
mutacin nueva (en ataxias autosmicas dominantes), o presencia de pocos parientes varones por parte materna (en ataxias ligadas a X).
Esclerosis mltiple
Cerebelitis agudas
Atrofia cerebelosa pura
Ataxias hereditarias como las SCA 5, 6, 8, 10,

11, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 21, 22, 25 y otras
Atrofia cerebelosa cortical idioptica
Atrofias cerebelosas adquiridas
(hipotiroidismo, txicos, ataxias
autoinmunes)
Atrofia pontocerebelosa
Ataxias hereditarias como las SCA 1, 2, 3, 7

y 13 y DRPLA
Atrofias olivopontocerebelosas idiopticas
Formas atxicas de atrofia multisistmica
Atrofia medular cervical
Formas espinales de la ataxia de Friedreich
Cambios en sustancia blanca
Esclerosis mltiple
Dficit de vitamina E
Leucodistrofias que cursan con ataxia
SCA: ataxias espinocerebelosas; DRPLA: atrofia dentado-rubro-plido-luysiana.
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ACTUALIZACIN
El uso de tcnicas
de neuroimagen
en el ictus
isqumico agudo
R. Rodrguez Romero y C. Monreal Rodrguez
Unidad de Neurorradiologa. UDG Radiologa. Hospital Universitario Virgen
del Roco. Sevilla.
Introduccin
Aunque el diagnstico del ictus agudo es esencialmente clnico, en el momento actual las tcnicas de neuroimagen desempean un papel fundamental en la adopcin de decisiones teraputicas racionales y en la seleccin del tratamiento
ms adecuado. Hasta hace poco ms de una dcada el papel
fundamental de la tomografa computarizada (TC) era excluir imitadores clnicos del ictus isqumico (hemorragia,
hematoma subdural, neoplasias, etc.) y su uso con carcter
urgente era limitado. Desde mediados de los aos noventa se
ha redefinido el papel de la TC en la fase aguda del ictus, y
hemos asistido al desarrollo y la introduccin de tcnicas de
imagen avanzadas, capaces de evaluar no slo las caractersticas estructurales del cerebro, sino tambin la fisiologa del
ictus, lo que refleja la disponibilidad en este momento de opciones teraputicas eficaces.
Los determinantes principales en la decisin de proceder
al tratamiento del ictus mediante fibrinlisis con activador tisular recombinante del plasmingeno (rt-PA) por va intravenosa son la presentacin clnica, una duracin menor de
tres horas desde su inicio y la ausencia de hemorragia en la
TC. A pesar de la mayor disponibilidad de tcnicas de TC y
resonancia magntica (RM) avanzadas que permiten evaluar
la fisiologa del cerebro, la TC sin contraste sigue siendo la
tcnica de imagen obtenida de forma rutinaria en la mayor
parte de los centros, previa a la decisin de realizar tromblisis por va intravenosa1. Existe el consenso generalizado de
que la TC identifica con seguridad la hemorragia intracraneal, la causa principal de exclusin de pacientes para tromblisis, y ayuda a discriminar las causas no vasculares de sntomas neurolgicos (por ejemplo, neoplasias). El hecho de
que una extensin mayor de la hipodensidad parenquimatosa en pacientes tratados con rt-PA predijera el riesgo de hemorragia, provoc la introduccin de la regla del 1/3 de la
arteria cerebral media (ACM), que contraindica la trombo-
PUNTOS CLAVE
TC sin contrastre iv. La tomografa computarizada
(TC) sin contraste es la tcnica de imagen
obtenida de forma rutinaria en la mayor parte de
los centros, previa a la decisin de realizar
tromblisis por va intravenosa.
A pesar de la disponibilidad del tratamiento
tromboltico slo una pequea proporcin de
pacientes con ictus isqumico agudo son tratados
mediante trombolisis, fundamentalmente por la
ventana de tiempo limitada que existe para su uso.
Penumbra isqumica. El ictus isqumico produce
una reduccin severa del flujo sanguneo cerebral
que conduce a la muerte celular. En el ncleo del
infarto el tejido sufre rpidamente una lesin
irreversible, pero las reas perifricas son
parcialmente irrigadas por circulacin colateral y
contienen tejido funcionalmente inactivo que
puede ser salvado si se produce la reperfusin
antes de que aparezca dao celular irreversible.
Esta regin es denominada penumbra
isqumica.
RM de difusin. La mejor tcnica de neuroimagen
para identificar de manera precoz el ncleo del
infarto es la resonancia magntica (RM) de
difusin. La alteracin de la vascularizacin tisular
puede ser demostrada con TC o RM de perfusin.
La diferencia entre el ncleo de infarto y la
extensin de la alteracin de la perfusin
constituye desde un punto de vista prctico la
penumbra isqumica.
Evidencias recientes sugieren que diversas
tcnicas de neuroimagen pueden guiar con xito
el tratamiento ms all de la ventana de tres
horas. La decisin de tratar se basa en la
demostracin de la existencia de penumbra
isqumica, usando RM de difusin/perfusin. La
TC de perfusin puede emplearse como tcnica
alternativa.
Angio-TC y angio-RM. La angio-TC y la angio-RM
pueden identificar la presencia y localizacin de
la oclusin, lo que puede tener implicaciones
sustanciales para el manejo de los pacientes.
lisis ante hipodensidad definida de este territorio2. La deteccin en TC del infarto extenso es por lo tanto uno de los criterios de exclusin recomendados por el Thrombolisis Practice Advisory Guidelines de la American Heart Association.
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Hallazgos precoces
en tomografa
computarizada
En contra de lo que se pensaba anteriormente la TC simple puede
ser anormal en las tres primeras
horas en cerca del 60% de los pacientes con ictus de la ACM3. Los
cambios isqumicos precoces incluyen la hipodensidad o el edema
tisular focal, con distintas bases fisiopatolgicas. La densidad del tejido se reduce con el tiempo desde
la oclusin del vaso en el ncleo
A
B
del infarto, e indica el aumento del
contenido de agua; este incremenFig. 1. Dficit hemisfrico izquierdo de dos horas y 45 minutos de evolucin. A) Tomografa computarizada de crneo con ventana estndar (100/40). Se aprecia una discreta hipodensidad localizada en el ncleo lenticular izto tambin se da en la zona de pequierdo. B) Con una ventana ms estrecha (30/35) aumenta la diferenciacin entre la lesin isqumica y el panumbra. La hipodensidad se asocia
rnquima sano adyacente.
con reduccin severa de la perfusin, y la extensin de la hipodensidad precoz en las 3-6 horas
predice el infarto final con pocas
excepciones. Sin embargo, el
aumento focal de volumen cerebral, sin hipodensidad, puede indicar aumento del volumen sanguneo de perfusin que se puede
producir en las reas perifricas del
ictus. Los avances en la tecnologa
de la TC hacen posible que los signos de isquemia se puedan documentar de forma ms precoz. Se
han evaluado estrategias para intentar mejorar la deteccin de las
reas parenquimatosas de isquemia
y las hiperdensidades arteriales. Se
A
B
ha demostrado que la deteccin de
Fig.
2.
Dficit
hemisfrico
derecho
de
menos
de
tres
horas
de
evolucin. A) Se aprecia el borramiento del ncleo
lesiones isqumicas cerebrales melenticular derecho que se confunde con las cpsulas interna y externa adyacentes. B) En el estudio de control
jora si se emplean ventanas de anse aprecia el infarto con reas de transformacin hemorrgica.
chura y nivel variables, que permiten aumentar el contraste entre la
sustancia gris y la sustancia blanca,
acentuando las diferencias de atenuacin sutiles entre el paeste caso aparece antes de que sea prominente la hipodensirnquima cerebral normal y el que presenta signos precoces
dad tisular, o de forma tarda al aumento del lquido intracede isquemia aguda4 (fig. 1). La prdida progresiva de la norlular por edema citotxico. Esto produce engrosamiento de
las circunvoluciones que condiciona la obliteracin y el bomal diferenciacin entre sustancias gris y blanca secundaria a
rramiento de los surcos de las convexidades del cerebro.
la afectacin de la sustancia gris de los ncleos de la base y
Otro signo precoz de efecto masa incluye la reduccin de la
de la corteza cerebral, condiciona la presencia de signos de
cisura de Silvio, que generalmente se debe a infartos extenisquemia aguda en distintas localizaciones5,6:
sos del territorio de la ACM (fig. 3).
1. Borramiento de los ganglios de la base, que se confunLa hiperdensidad en un segmento arterial, en su forma
den con las cpsulas interna y externa adyacentes (fig. 2).
ms clsica el signo de la ACM hiperdensa (fig. 4), es muy es2. Signo del ribete de la nsula, debido a que el crtex inpecfica de oclusin por trombo, pero poco sensible (27sular se hace de atenuacin similar a la cpsula externa.
34%). En una poblacin general de ictus este signo se asoci
3. Prdida de la diferenciacin entre sustancias gris y
con mal pronstico y riesgo de hemorragia sintomtica7,8.
blanca a nivel del crtex cerebral.
La aparicin de efecto masa puede ser secundaria inicialAunque se da con ms frecuencia en trombosis de la ACM
mente al incremento del volumen sanguneo de perfusin, en
puede aparecer en cualquier vaso cerebral, incluyendo venas
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EL USO DE TCNICAS DE NEUROIMAGEN EN EL ICTUS ISQUMICO AGUDO
Fig. 3. Paciente con hemipleja izquierda y hemianopsia homnima de una hora y 45 minutos de evolucin. A) Ligera hipodensidad lenticular y disminucin del valle de Silvio derechos. B) Control evolutivo. Infarto completo
de arteria cerebral media y arteria cerebral posterior (ACP) derechas con gran efecto masa.
nativo para valorar signos de isquemia. Se trata bsicamente de una

escala de 10 puntos que califica la
presencia o ausencia de isquemia
en 10 reas del cerebro y se considera que la afectacin de 3 regiones
(ASPECTS de 7) constituye el
valor crtico que corresponde a la
tercera parte del territorio de la
ACM9. El valor predictivo de estos
cambios precoces ha sido estudiado
y la revisin de datos de los estudios NINDS y ECASS-II sugiere
que no se asocian de manera independiente con mala evolucin clnica, pero que valores muy bajos en
la escala de ASPECTS conllevaron
alto riesgo de hemorragia sintomtica y mala evolucin10.
La penumbra
isqumica
El concepto de penumbra isqumica se desarroll a partir de modelos
experimentales animales, que establecieron que existe un umbral para
la isquemia cerebral, relacionado
con el descenso del flujo sanguneo
cerebral (FSC) y la duracin de su
reduccin11.
A
B
El ictus isqumico produce una
Fig. 4. Ictus hemisfrico izquierdo de dos horas de evolucin. A) Hiperdensidad de la porcin distal de la arteria
reduccin
severa del flujo sancerebral media (ACM) izquierda. B) Tomografa computarizada de control con infarto extenso en el territorio
guneo cerebral que conduce a la
de ACM.
muerte celular por mecanismos variados. Dentro del ncleo o core del
infarto est la muerte celular que se produce en minutos y el
tejido sufre rpidamente una lesin irreversible. Sin embargo, las clulas de las reas perifricas son parcialmente
irrigadas por circulacin colateral. Esta regin perifrica, denominada penumbra isqumica, contiene tejido funcionalmente inactivo en riesgo de desarrollar infarto, que puede
Fig. 5. Ictus hemisfrico
ser salvado si se instaura rpidamente el tratamiento adecuaderecho de una hora de
do y se produce la reperfusin antes de que aparezca dao
evolucin. Imagen hipercelular irreversible. Aun por fuera de sta existe otra zona
densa puntiforme en el
que aunque tambin presenta reduccin de vascularizacin
valle de Silvio. Signo del
punto silviano.
no muestra alteraciones funcionales ni est en riesgo de infarto, que se denomina zona de oligohemia12 (fig. 6).
corticales en caso de trombosis venosa. La oclusin distal de
la ACM se reconoce por el signo del punto silviano (fig. 5).
La concordancia interobservador para los cambios isqumicos precoces es moderada y depende de la experiencia individual. La revisin sistemtica de estudios de TC aplicando el Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) se
asocia a una mejor concordancia interobservador, y predice
mejor la respuesta a la trombolisis; ste es un enfoque alter-
El ncleo del infarto. La alteracin

de la difusin
El movimiento de las molculas de agua a nivel tisular puede ser analizado mediante RM de difusin; en la isquemia
este movimiento la difusin est restringido, producindose hiperintensidad de seal. Las evidencias sealan que el
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Fig. 6. Concepto de penumbra isqumica. En el

ictus existen tres zonas
de hipoperfusin tisular
diferenciadas: el ncleo
de tejido daado de forma irreversible (azul claro), la zona de oligohemia perifrica sin riesgo
de infarto (rojo) y con su
funcin conservada y el
tejido con su funcin alterada en riesgo de evolucionar a infarto, pero
potencialmente recuperable si se trata la penumbra isqumica (naranja).
TC sin contraste raramente regresa. De manera precoz los

hallazgos pueden ser normales. En muchos de estos casos las
alteraciones observadas en las imgenes de fuente de la angiografa por TC pueden constituir un marcador del ncleo.
Otro marcador razonablemente fiable del ncleo es la alteracin del volumen sanguneo cerebral (VSC) identificada en
los datos de perfusin con TC14.
La alteracin de la perfusin
Las tcnicas de perfusin con TC o RM comnmente usadas

adquieren una serie de imgenes de los mismos cortes durante la inyeccin de un bolo de contraste intravenoso. El
postprocesado de las imgenes de fuente proporciona una serie de mapas que describen la hemodinmica del cerebro. La
mayora de los mtodos muestran el cambio en la intensidad
de seal como funcin del tiempo.
Los mapas de tiempo al pico de
contraste (TTP) son fciles de obtener, indican el tiempo necesario
para el mximo cambio en la intensidad de seal tras la inyeccin del
medio de contraste. La anchura de
la curva de intensidad-tiempo a la
mitad de su valor mximo es el
tiempo de trnsito medio (TTM)
del contraste. El rea bajo la curva
de tiempo-intensidad es proporcional al VSC. Se pueden obtener
mapas hemodinmicos adicionales,
el FSC o ndice de flujo viene deA
B
terminado por la relacin entre el
Fig. 7. Resonancia magntica de difusin: las alteraciones que se producen a nivel tisular en el ictus isqumico
VSC y el TTM1 (fig. 8).
agudo ocasionan incremento de la seal de difusin. A efectos prcticos podemos considerar que el tejido con
Las imgenes de perfusin se
esta hiperseal (restriccin de difusin) corresponde al ncleo del infarto. Infarto de todo el territorio de arteria
pueden
obtener tanto con RM
cerebral media (A) y de ramas profundas (B) en dos pacientes distintos.
como con TC de tecnologa moderna. Los mtodos de postprocesado de ambas tcnicas son equiparables para identificar alteraciones de perfusin relevantes
mejor marcador actual del ncleo del infarto lo constituyen
desde el punto de vista clnico.
estas alteraciones de la seal observadas en difusin por RM,
que corresponden a tejido irreversiblemente daado (fig. 7).
La secuencia de difusin por RM es muy sensible y especfiLa discordancia difusin-perfusin
ca para la deteccin precoz de lesin parenquimatosa en el
ictus isqumico hiperagudo, con valores que en algunas seLa diferencia entre el ncleo de infarto y la extensin de la
ries llega al 100%, por lo que la difusin slo es normal si la
alteracin de la perfusin constituye, para el propsito clnilesin isqumica es muy pequea, la hipoperfusin no es
co prctico, la penumbra isqumica. Esto queda apoyado
muy severa o de manera muy precoz en el episodio isqumipor la observacin de que, en ausencia de tratamiento, el taco. Sin tratamiento las alteraciones de la difusin en isquemao final del infarto ser mayor que el ncleo y puede almia cerebral raramente regresan, pero si se consigue la recanzar el tamao de la penumbra isqumica. Excepto si se
perfusin precoz mediante tratamiento tromboltico, y ms
produce repermeabilizacin precoz, la lesin de difusin creraramente de manera espontnea, una parte variable de las
ce durante 24 horas por el reclutamiento del tejido hipoperalteraciones puede desaparecer. En general, en estos casos de
fundido; esta expansin se da slo en los pacientes con lesin
recuperacin sin lesin permanente slo hay alteracin leve
de difusin menor que la de perfusin, lo que constituye la
de la seal de difusin, lo que indica que se han mantenido
discordancia (mismatch, en ingls) difusin-perfusin15.
niveles de flujo en el lmite, o que la instauracin de la is13
El patrn de discordancia se da en el 70% de los ictus de
quemia es muy reciente .
la circulacin anterior en las 6 primeras horas, se asocia muTambin podemos estimar el ncleo de infarto por TC,
cho con oclusiones proximales de la ACM y se resuelve con
pero con menos fiabilidad. La hipodensidad visible en la
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Fig. 8. Paciente con ictus hemisfrico izquierdo. Ejemplo de los distintos mapas de perfusin que pueden obtenerse con tomografa computarizada (TC) y resonancia magntica (RM); A) flujo sanguneo cerebral (FSC); B) volumen sanguneo cerebral (VSC); C) tiempo de trnsito medio (TTM)-RM; D) TTM-TC.
la reperfusin, lo que previene la

expansin de la lesin de difusin;
cuanto mayor es la discordancia
mayor es la posibilidad de que el
dficit se reduzca de manera espectacular con la repercusin precoz.
El volumen de tejido salvado se
asocia a recuperacin funcional.
As, la combinacin difusin-perfusin puede definir el ncleo (lesin de difusin) y la penumbra
(tejido hipoperfundido con difusin normal) (fig. 9). Es posible la
normalizacin de la lesin de difusin en determinadas circunstancias (recanalizacin precoz y oclusin de rama perifrica)16.
A pesar de que diversos estudios demostraron que el ncleo
contiene reas de penumbra en su
periferia y que sta contiene reas
de oligohemia, para propsitos clnicos es razonable asumir que la
lesin de difusin representa el tejido infartado y el rea de discordancia el tejido que evolucionar a
infarto sin tratamiento17. Hay una
clara evidencia de que en ausencia
de discordancia difusin/ perfusin
el tratamiento es, cuando menos,
intil. Existen menos datos publicados acerca del uso de TC para
definir la penumbra isqumica,
pero varios estudios indican que
puede proporcionar informacin
similar a la RM.
Otros patrones
de difusin-perfusin
Fig. 9. Paciente con ictus hemisfrico izquierdo. Discordancia difusin/ perfusin. A) La imagen de difusin
muestra alteracin de difusin en ganglios basales y crtex de la nsula. B) El mapa de perfusin de tiempo de
trnsito medio muestra una alteracin que se extiende al territorio completo de la arteria cerebral media. La diferencia entre ambos corresponde a la penumbra isqumica.
Puede haber tambin lesiones sin

discordancia o lesin de difusin
sin hipoperfusin. La lesin sin
discordancia plantea un dilema, ya
que no queda claro si toda la lesin
de difusin realmente constituye
un infarto sin penumbra18. Este dilema refuerza los argumentos de
los que defienden el tratamiento,
aun con discrepancias difusin/
perfusin menores. No obstante
ser la localizacin topogrfica de
la lesin y sus consecuencias clnicas, el tamao de la lesin de difusin y perfusin, la angio-RM y el
estado clnico del paciente los que
condicionarn esta decisin. El paMedicine. 2007;9(73):4689-4696
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trn de perfusin normal con lesin de difusin variable indica una

recanalizacin espontnea y no est
indicada la trombolisis19.
Angiografa
por tomografa
computarizada
y resonancia magntica
Fig. 10. Angio-tomografa computarizada (TC) y angio-resonancia magntica (RM) de la circulacin intracraneal
en dos pacientes con ictus. A) La angio-TC muestra una circulacin intracraneal sin oclusin de vasos principales, pero con asimetra de arterias lenticuloestriadas. B) La angio-RM en otro paciente presenta oclusin de
una rama de la arteria cerebral media izquierda.
La angio-TC y la angio-RM pueden incluir la circulacin intracraneal y extracraneal e identificar la

presencia y localizacin de la oclusin, lo que tiene implicaciones sustanciales para el manejo de los pacientes20 (fig. 10).
El potencial de recanalizacin de la rt-PA est reducido en
oclusiones carotdeas en T, lo que puede requerir modificaciones del tratamiento (tromblisis intraarterial, extraccin
mecnica, etc.). La visualizacin de los vasos extracraneales
es importante para el manejo de esta patologa; la deteccin
de placas complejas o diseccin de cartida puede aconsejar
el uso de tratamientos alternativos (anticoagulacin agresiva,
estatinas, stent, etc.). La angio-RM es el mtodo usado junto
con la difusin y la perfusin para el estudio del componente intracraneal, ya que evita el uso de contraste necesario
para la perfusin21. Si se considera imprescindible realizar en
el mismo momento una exploracin completa de la circulacin extracraneal es imprescindible obtener un estudio con
contraste, dados los errores potenciales de la RM sin contraste al sobreestimar el grado de las estenosis.
Estrategias para una generalizacin

del tratamiento tromboltico
A pesar de la disponibilidad del tratamiento tromboltico y
de los desarrollos de TC y RM avanzadas, sobre todo de las
tcnicas de difusin-perfusin, que han hecho posible demostrar en un contexto clnico la penumbra isqumica, slo
una pequea proporcin de pacientes con ictus isqumico
agudo son tratados mediante trombolisis, y raramente se emplea la neuroimagen avanzada en su evaluacin rutinaria.
Puede que la razn principal de ello sea que estos procedimientos consumen ms tiempo, y que el tiempo de inicio del
ictus ha asumido un papel principal, eliminando a otros factores para guiar el tratamiento. Esta estrategia que pone
como factor crtico el tiempo es muy limitada, ya que la identificacin de la penumbra isqumica podra conducir a la
adopcin de decisiones teraputicas ms racionales, permitiendo buenos resultados ms all de la ventana de tres horas. Una de las estrategias para extender el tratamiento de reperfusin en ictus agudo es el uso de imagen avanzada con
TC o RM para ampliar la ventana de tiempo. De hecho, evidencias recientes sugieren que el tratamiento se puede administrar ms all de la ventana de tiempo tradicional siempre
que las tcnicas de neuroimagen permitan detectar la penumbra isqumica.
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El uso de tcnicas de imagen avanzadas

en la seleccin de pacientes para
el tratamiento ictus isqumico agudo,
ms all de la ventana de tres horas
Varios artculos publicados recientemente demuestran que
diversas tcnicas de neuroimagen pueden guiar con xito el
tratamiento ms all de la ventana de tres horas. En todos la
decisin de tratar se bas en la demostracin de la existencia
de penumbra isqumica, usando RM de difusin/perfusin.
En un estudio22 se evalu la eficacia y la seguridad del
tratamiento con rt-PA en pacientes con ictus agudo en la
ventana de 3-6 horas, comparndolos con otro grupo de caractersticas similares con ictus agudo de menos de tres horas de evolucin. Los pacientes que acudieron antes de tres
horas se trataron con los criterios estndares, guiados por la
TC. Los que llegaron entre 3-6 horas se estudiaron mediante doppler transcraneal y RM de difusin/perfusin, y el criterio para tratar fue la presencia de una discordancia difusin/perfusin del 50% o superior; ms del 75% de los
pacientes cumplan este criterio. La evolucin de ambos grupos fue similar, con alrededor del 40% de pacientes con buena evolucin final (escala de Rankin modificada de 0-2 a los
3 meses) y con tasas de recanalizacin y hemorragia sintomtica parecidas. Sin embargo el porcentaje de pacientes que
se benefici del tratamiento fue mayor en el grupo de 3-6 horas (76,2%) que en el de menos de tres horas (58,2%).
Otro artculo23 compar la evolucin y la tasa de hemorragia sintomtica entre un grupo de pacientes con ictus agudo de menos de 6 horas desde el inicio de los sntomas, seleccionados con RM de difusin/perfusin con los datos
acumulados de los tres grandes ensayos clnicos de tratamiento del ictus con rt-PA. El porcentaje de pacientes con
evolucin favorable, considerada como una puntuacin de 1
o inferior en la escala de Rankin modificada a los 90 das del
episodio, fue un 20,5% superior en el grupo de pacientes seleccionados con RM, con tasas de mortalidad y de hemorragia sintomtica menores.
Finalmente en el ensayo de desmoteplasa24, un nuevo frmaco para tromblisis en ictus agudo, se administr el frmaco o el placebo por va intravenosa de 3-9 horas despus
del inicio de los sntomas. La alteracin de difusin deba ser
inferior a la tercera parte del territorio de ACM (ncleo de
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infarto relativamente pequeo), la

alteracin de perfusin mayor de 2
cm y la discordancia mayor de un
Ictus agudo
20%. Se emple la estimacin de
perfusin ms simple, el mapa del
<3h
> 3 h o desconocido
TTM. El 60% de los pacientes tuvieron buenos resultados en comTC
RM difusin/perfusin/angio*
paracin con el 20% de los que reo
TC perfusin/angio
cibieron el placebo (p = 0,009). El
Hemorragia/
No hemorragia/
marcado significado estadstico de
ictus extenso
ictus extenso
las diferencias, a pesar del escaso
No discordancia
Discordancia
o < 20%
> 20%
nmero de sujetos incluidos (15
No trombolisis
Trombolisis IV
con frmaco y 11 con placebo),
No trombolisis
Trombolisis IV
indica el poder del uso combinado
de tratamientos efectivos con la seFig. 11. Tcnicas de neuroimagen en el ictus agudo e indicacin de tratamiento tromboltico.
leccin de pacientes basada en la
*Si se emplea resonancia magntica (RM) para seleccionar a los pacientes de ms de tres horas de evoludemostracin de la penumbra
cin es necesario realizar secuencias eco gradiente T2 para descartar la presencia de hemorragia, que tamisqumica.
bin contraindica la realizacin de tratamiento tromboltico. TC: tomografa computarizada; IV: intravenoso.
Estos trabajos demuestran que
la ventana puede ir mucho ms all
de las tres horas en un grupo muy
amplio de pacientes, validan el uso clnico de las tcnicas
ye a los pacientes del tratamiento, ya que representa un navanzadas de neuroimagen en especial de la RM de difucleo de infarto excesivo, est sujeta a debate.
sin/perfusin para definir la penumbra isqumica, y deLa RM es similar a la TC para la deteccin de hemorramuestran que su presencia y extensin se pueden usar para
gia aguda, y es ms sensible para la deteccin de la crnica;
guiar el tratamiento de forma segura. Considerando los dano queda claro si el riesgo de sangrado tras tromblisis se
tos de estos estudios los resultados favorables en el grupo de
asocia con microhemorragias detectables en eco de gradienms de tres horas probablemente se deben en su mayor parte. La seleccin de pacientes con RM se puede hacer a exte o en su totalidad a la exclusin de pacientes sin penumbra
pensas de un retraso de unos 15 minutos respecto a la TC
isqumica, en los que el tratamiento no puede tener ningn
simple. Esta prdida de tiempo se puede compensar por la
efecto beneficioso, y aade los riesgos generales del uso del
exclusin de pacientes con mayor riesgo, lo que queda apofrmaco. Esto despierta una cuestin capital para la extenyado por la menor tasa de hemorragias sintomticas en pasin del tratamiento tromboltico en ictus agudo, la de cul
cientes seleccionados mediante RM en la ventana de 0-6
es el porcentaje de pacientes que tiene un rea de penumbra
horas.
sustancial tratable, incluso varias horas despus del inicio del
ictus. Indudablemente, a la luz de los trabajos publicados,
ste debe ser mayor de lo que se supona tradicionalmente.
De 3 a 6 horas
El empleo de tcnicas de imagen

para la seleccin de pacientes
para el tratamiento
Podemos establecer tres grupos de pacientes en funcin
del tiempo transcurrido desde el inicio de la sintomatologa
(fig. 11).
La seleccin de pacientes hay que hacerla con tcnicas avanzadas de RM o TC (difusin, perfusin y angio). El tratamiento de los pacientes as seleccionados est apoyado por
diversos estudios que defienden la importancia de la reperfusin en la ventana de 3-6 horas, e incluso ms all con los
nuevos frmacos en ensayo, con una seleccin basada en la
presencia de tejido salvable. Los resultados de estos trabajos
demuestran que la RM puede seleccionar a los pacientes que
se beneficiarn del tratamiento ms all de las tres horas. Si
la penumbra definida por la TC se valida en una serie amplia la
perfusin con TC podra usarse con ventajas.
Menos de tres horas

En este perodo lo ms importante es que se cumplan los criterios de inclusin establecidos para el tratamiento con
rt-PA (estado clnico, ausencia de hemorragia intracraneal).
Todos los ensayos emplean TC simple, por lo que esta modalidad sigue siendo el mtodo ms usado para la toma de
decisiones en ictus agudo. La hipodensidad extensa se ha relacionado con pobre evolucin, pero la regla de que la hipodensidad mayor de un tercio del territorio de la ACM exclu-
Ventana de tiempo desconocida. Mas all

de una ventana temporal
Aparte del posible uso de otros agentes trombolticos en la
ventana de 3-6 horas, guiado por RM, si se llegara a demostrar su eficacia, la seleccin de pacientes con tcnicas avanzadas puede permitir la extensin del tratamiento del ictus
ms all de las 6 horas, siempre que se pudiera determinar la
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existencia de penumbra isqumica. Igualmente tendra un

efecto inmediato sobre el ictus al despertar o en aquellos casos en los que por cualquier motivo (afasia, desorientacin,
ausencia de familiares, etc.) no es posible obtener esta informacin. En la actualidad todos estos pacientes son excluidos
sistemticamente del tratamiento tromboltico a pesar de
que el inicio ha podido ser reciente; la aplicacin de estas
tcnicas permitir tratar de manera efectiva y con riesgos
aceptables un porcentaje considerable de tales pacientes, con
una base fisiolgica real.
Conclusiones para la prctica clnica

La decisin de realizar tratamiento tromboltico en el ictus
isqumico agudo viene determinada por un equilibrio favorable entre riesgos y beneficios.
Est claramente demostrada la utilidad de la trombolisis
dentro del perodo de tres horas despus del comienzo de los
sntomas, con una serie de limitaciones en funcin del estado clnico del paciente y de los hallazgos en TC simple (hemorragia y signos de infarto extenso). Sin embargo, el porcentaje de pacientes tratados sigue siendo bajo. Por este
motivo las estrategias orientadas a extender el tratamiento de
reperfusin en ictus agudo adquieren una gran importancia,
y es en este contexto en el que las tcnicas de imagen funcionales con TC y RM avanzadas van a desempear un papel fundamental para seleccionar a los pacientes en los que la
tromblisis podr aplicarse con seguridad y eficacia clnica,
ms all de la ventana de tres horas.
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23.
24.
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Indicaciones de la electroencefalografa
J. Tejeiro Martnez
Seccin de Neurologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La electroencefalografa es la parte de la Medicina que
estudia el registro y la interpretacin de la actividad
bioelctrica cerebral, espontnea e inducida por diversas
maniobras de activacin.
El electroencefalograma (EEG) es el grfico resultante de
este registro. Consiste en una serie de ondas que reflejan
los potenciales elctricos cerebrales, originados por la suma
espacial y temporal de potenciales postsinpticos de la
membrana de neuronas de la corteza cerebral y las
correspondientes corrientes inicas que fluyen al espacio
extracelular.
Estos potenciales son captados por una serie de electrodos
conductores situados habitualmente en el cuero cabelludo,
transmitidos hacia las entradas de un sistema electrnico
(electroencefalgrafo), amplificados y filtrados por el aparato

y, finalmente, registrados por un mecanismo analgico (el
resultado se graba sobre tiras de papel en movimiento) o
digital (el trazado se interpreta en un ordenador equipado
con un software especializado y se puede archivar en
diferentes formatos, como CD-Rom) (fig. 1).
Las ondas as registradas y con determinadas caractersticas
(frecuencia, amplitud, localizacin, etc.) en personas sin
anomalas del sistema nervioso, constituyen el EEG
normal. El EEG patolgico es el registro que no contiene
los patrones considerados normales, pero s actividad
elctrica que estadsticamente se asocia con alteraciones
clnicas (actividad lenta, actividad epileptiforme y
alteraciones de la amplitud).
Fig. 1.
Registro electroencefalogrfico.
EEG: electroencefalograma.
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En trminos operativos puede afirmarse que el EEG representa un grfico bidimensional que relaciona el voltaje (diferencia de potencial entre dos electrodos, al menos uno situado
en el cuero cabelludo) eje Y con el tiempo eje X.
La utilidad del EEG es enorme si el mdico clnico conoce
sus indicaciones y es consciente de sus limitaciones.
Indicaciones
El EEG se acepta como mtodo de evaluacin de la funcin
cerebral en situaciones normales y patolgicas. El EEG puede tener indicaciones en tres aspectos:
Diagnstico (fig. 2)
El EEG ofrece un elevado rendimiento diagnstico en los
trastornos funcionales del sistema nervioso, siendo un mtodo excelente para valorar las alteraciones de la actividad cerebral:
Episodios de presentacin paroxstica con/sin prdida
de conciencia
Eventualmente, el registro de actividad epileptiforme o de
un sncope (progresiva actividad lenta y recuperacin inversa), puede orientar el diagnstico. La sospecha de otra enfermedad que explique los sntomas (vascular, trastornos del
control motor, migraa) no hace necesario un EEG.
Epilepsia
El EEG puede detectar anomalas muy caractersticas, denominadas actividad epileptiforme (puntas y polipuntas, ondas
agudas, complejos punta-onda), con valor diagnstico. El EEG
tiene utilidad en el diagnstico sintomtico (puede confirmar el
diagnstico clnico o ayudar cuando los datos de la anamnesis
son incompletos o dudosos, y clasificar el tipo de crisis epilptica -parcial o generalizada-) y en el diagnstico sindrmico
(puede identificar un sndrome epilptico, por ejemplo, la hipsarritmia es caracterstica del sndrome de West).
Los EEG realizados durante el sueo o los registros prolongados (vdeo-EEG, holter-EEG) se utilizan cuando se
sospechan crisis epilpticas y los EEG convencionales no
muestran anomalas.
No obstante, el diagnstico de la epilepsia es fundamentalmente clnico y en este sentido siempre deben considerarse dos principios:
1. Un EEG normal no excluye el diagnstico (10-40%
de los casos).
2. Ninguna anomala electrogrfica es patognomnica ni
suficiente para establecer el diagnstico de epilepsia (puede
existir actividad epileptiforme en sujetos asintomticos, 1-2%).
Alteraciones del nivel de conciencia, sndrome
confusional agudo y coma (encefalopatas difusas)
Aunque las anomalas elctricas suelen ser inespecficas, el
EEG puede tener valor diagnstico (comprueba una anomala
de la funcin cerebral, excluyendo causas psicgenas), evaluar
la evolucin del proceso y, en ocasiones, establecer el pronstico (determinados patrones electrogrficos en el coma se aso4852
Medicine. 2007;9(75):4851-4853
cian con mal pronstico en cuanto a recuperacin funcional,

por ejemplo, la actividad peridica, una actividad de bajo voltaje persistente o el patrn brote-supresin).
Muerte cerebral
El diagnstico de la muerte enceflica pertenece a la neurologa clnica, pero el EEG puede constituir una prueba instrumental de soporte diagnstico cuando la evaluacin clnica es incompleta o no existe evidencia de lesin destructiva
cerebral. Con frecuencia, el EEG es utilizado en este sentido para la extraccin y trasplante de rganos.
Infecciones
El EEG suele demostrar correlacin electroclnica en encefalitis agudas (actividad lenta difusa o focal con/sin descargas
peridicas) e infecciones crnicas del sistema nervioso (actividad peridica generalizada en la enfermedad de JakobCreutzfeldt o en la panencefalitis esclerosante subaguda).
Patologa vascular
El EEG puede ser til en localizar isquemia cortical cuando
las manifestaciones clnicas son insuficientes (actividad lenta
focal) o los estudios de neuroimagen no muestran cambios
patolgicos.
Trastornos del sueo
El EEG permite identificar el estado de vigilia y las diversas
fases del sueo mediante registros que pueden estudiar otras
variables fisiolgicas: movimientos oculares, actividad muscular, parmetros respiratorios y cardiovasculares (estudios
poligrficos). La posibilidad de detectar descargas epileptiformes en epilepsias aumenta en registros electroencefalogrficos de sueo.
El rendimiento diagnstico del EEG es moderado o bajo
en la patologa estructural del sistema nervioso, en funcin
de su tamao, localizacin y rapidez de evolucin.
Aunque la capacidad diagnstica del EEG puede ser baja en
algunas enfermedades, es probable que resulte til en el
diagnstico diferencial de algn sndrome. As, los hallazgos
electrogrficos pueden orientar la etiologa en el estudio de
la demencia (por ejemplo, existen descargas peridicas en la
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob) o del sndrome confusional y encefalopatas difusas (la presencia de ondas trifsicas
sugiere encefalopata metablica o de actividad epileptiforme en estados epilpticos no convulsivos).
Seguimiento y evaluacin de la respuesta

teraputica en determinadas alteraciones
estructurales y funcionales del sistema nervioso
1. Encefalopatas txicas y metablicas.
2. Traumatismo craneoenceflico.
3. Epilepsia. El EEG tiene relevancia en situaciones concretas (crisis no controladas, estado epilptico, evaluacin
Cor
Conside
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Episodios de presentacin paroxstica

Epilepsia
Alteraciones del nivel de conciencia y coma
Muerte cerebral
Infecciones del sistema nervioso
Patologa vascular
Trastornos del sueo
EEG diagnstico
Normal
Sospecha EEG patolgico
Correlacin clnica
Considerar falsos negativos
Evaluar:
Artefactos
Patrones sin significado clnico
EEG patolgico
Correlacin clnica
Considerar falsos negativos
Fig. 2.
Indicaciones diagnsticas del electroencefalograma (EEG).
quirrgica); no se debe realizar en cada revisin de un paciente epilptico.
Limitaciones
El EEG no discrimina entre individuos sin patologa y aqullos
que tienen una enfermedad neurolgica. Un trazado normal o
anormal tiene nicamente una asociacin estadstica con la enfermedad. Es ms probable que un individuo con un EEG
anormal tenga una enfermedad neurolgica, pero pueden existir personas sanas con la misma anomala electrogrfica.
En trminos de sensibilidad podemos decir que un EEG
normal no implica ausencia de patologa neurolgica. El
EEG puede tener falsos negativos, es decir, no detectar determinadas alteraciones del sistema nervioso en funcin de
su dimensin espacial (lesiones de pequeo tamao o de localizacin profunda pueden no originar anomalas elctricas)
o temporal (registros obtenidos en fases precoces del desarrollo de una lesin, en lesiones crnicas o en ciertas anomalas intermitentes, como la epilepsia, pueden ser normales).
Respecto a la especificidad, un trazado anormal no implica
la existencia de patologa neurolgica. El EEG puede tener falsos positivos, es decir, revelar anomalas en individuos sin evidencia de patologa cerebral (5-10% de la poblacin general).
El EEG siempre debe ser utilizado como un procedimiento auxiliar, cuya informacin slo tiene valor integrada en
el anlisis global del paciente (anamnesis, exploracin fsica,
exmenes complementarios). La utilidad del EEG como mtodo de cribaje es escasa o nula, por ello debe solicitarse para
intentar solucionar el problema particular de un paciente.
Metaanlisis
Epidemiologa
Emerson RG, Pedley TA. Electroencefalografa y potenciales evocados. En:
Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J, editores. Neurologa
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Indicaciones de estudios analticos, de imagen

y de puncin lumbar en las cefaleas
A. Arrazubi Galant, N. Lacasa Vidal y A. Yusta Izquierdo
Introduccin ..........................................................................................................................................................
signos asociados (neurolgicos y sistmicos) e i) los factores
La cefalea es el motivo ms frecuente de asistencia en las
agravantes y atenuantes del dolor.
consultas extrahospitalarias de Neurologa y una de las
Resulta igual de importante una completa exploracin fsica
causas ms frecuentes de visitas ambulatorias neurolgicas
general y neurolgica. A escala general debemos fijarnos en
en Atencin Primaria y en el rea de Urgencias,
la temperatura, en la inspeccin y palpacin de las arterias
constituyendo en estos dos ltimos servicios hasta un 1%
temporales, la auscultacin de posibles soplos carotdeos, la
del total de las consultas.
articulacin temporomandibular, los senos paranasales, el
El 90% de las cefaleas son primarias, es decir, diferentes
odo externo y medio, as como una correcta exploracin
variantes de la migraa y la cefalea tensional. nicamente
neurolgica (fondo de ojo, signos menngeos, focalidad
alrededor del 1-2% de las consultas por cefaleas crnicas o
neurolgica, etc.).
cefaleas recidivantes corresponden a una enfermedad
Con una correcta anamnesis y exploracin no slo podemos
orgnica intracraneal.
diagnosticar la mayora de las cefaleas, sino tambin
La carga social y econmica de las cefaleas es enorme, ya
determinar las pruebas complementarias requeridas en cada
que la mitad de la poblacin las padece ocasionalmente y
caso (tabla 1).
alrededor del 25% las tiene tan a menudo o con tanta
intensidad como para requerir
asistencia mdica, consumir
TABLA 1
regularmente frmacos y
Diagnstico diferencial bsico de la cefalea
abandonar sus actividades
Anamnesis y exploracin
Sospecha diagnstica
laborales o familiares.
Cefalea
que
comienza
despus
Arteritis
de
clulas
gigantes
o
LOES
Hemograma,
VSG, tcnicas
De lo anterior deriva la necesidad
de los 50 aos
de neuroimagen
de una correcta anamnesis
Cefalea brusca
HSA, LOES de fosa posterior, apopleja
Tcnicas de neuroimagen, puncin
haciendo hincapi en: a) la edad de
hipofisaria, hemorragias intratumorales
lumbar
aparicin y el sexo del paciente; b)
Cambio en las caractersticas
Tumor o hematoma intracraneal,
Tcnicas de neuroimagen, investigar
de la cefalea
cefalea por abuso de analgsicos
abuso de frmacos
la evolucin de la cefalea (aguda,
Papiledema
Tumor, HtiC benigna, meningitis
Puncin lumbar, neuroimagen
crnica, recurrente o reciente
Focalidad neurolgica o sntomas
Tumor cerebral, ACVA, enfermedad
Evaluar enfermedades del colgeno,
progresiva, c) el modo de
diferentes a la migraa
del colgeno
neuroimagen
instauracin (brusco, gradual); d)
Cefalea asociada a enfermedad
Meningitis, encefalitis, enfermedad
Pruebas analticas especficas,
sistmica
vascular cerebral, enfermedad
tcnicas de neuroimagen, puncin
la frecuencia y duracin, e) la
del colgeno, infeccin sistmica
lumbar
intensidad del dolor; f) la
Cefalea reciente en pacientes con Metstasis, toxoplasmosis cerebral,
Tcnicas de neuroimagen, puncin
cncer o VIH
absceso cerebral, meningitis
lumbar
localizacin; g) las caractersticas
carcinomatosa
del dolor (pulstil, opresivo,
LOES: lesiones ocupantes de espacio; VSG: velocidad de sedimentacin globular; HSA: hemorragia subaracnoidea; VIH: virus de la
punzante, etc.); h) los sntomas y
inmunodeficiencia humana; ACVA: accidente cerebrovascular agudo; HtiC: hipertensin intracraneal.
...........................................................................................................................................................................................
Estudios analticos
Hemograma
A pesar de que existen hallazgos orientativos como la existencia de poliglobulia en el hemangioblastoma cerebeloso,
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anemias que pueden indicar la presencia de neoplasias u

otras enfermedades sistmicas que agraven una cefalea primaria previa o leucemias que produzcan cefaleas por infiltracin menngea, lo cierto es que la principal indicacin
del hemograma en las cefaleas reside en la determinacin
de la velocidad de sedimentacin globular (VSG) para descartar arteritis de clulas gigantes. Esta entidad es poten-
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INDICACIONES DE ESTUDIOS ANALTICOS, DE IMAGEN Y DE PUNCIN LUMBAR EN LAS CEFALEAS
cialmente grave debido a la posibilidad de que se produzca

ceguera sbita por afectacin de los vasos retinianos. Su realizacin es obligatoria en pacientes mayores de 50 aos
con cefalea de reciente aparicin. La elevacin de la VSG
es bastante caracterstica, aunque no es sinnimo de este
proceso.
TABLA 2
Indicaciones de la tomografa axial computarizada (TAC) en las cefaleas

1. Cefalea intensa de inicio brusco o evolucin subaguda y empeoramiento
progresivo
2. Cefalea asociada a fiebre, nuseas y vmitos no explicables por una enfermedad
sistmica
3. Cefalea asociada a rigidez de nuca y/o papiledema
4. Cefalea asociada a signos de focalidad neurolgica o crisis comiciales
Otros estudios analticos

Las alteraciones en la bioqumica y la coagulacin pueden
ser indicativos de enfermedad sistmica o coagulopatas que
cursen con cefaleas.
Pueden resultar de utilidad estudios sobre abusos de frmacos, colagenopatas, serologa del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (en paciente con datos epidemiolgicos sugerentes) o determinacin de catecolaminas en
cefaleas de origen hipertensivo, para descartar feocromocitoma.
Pruebas de imagen
Radiografa simple
Aunque en al actualidad, debido a la aparicin de la resonancia magntica (RM) y la tomografa axial computarizada
(TAC), la radiografa simple a pasado a un segundo plano, siguen siendo de inters determinados hallazgos:
Radiografa craneal
Indicada ante la sospecha de sinusitis, mastoiditis, mieloma,
metstasis seas, etc. En ocasiones podemos encontrarnos de
manera casual calcificaciones intracraneales, agrandamientos
de la silla turca y otros procesos que pueden orientarnos hacia el origen de la cefalea.
Radiografa cervical
En ciertas cefaleas, como la tensional, debido a la contraccin muscular mantenida podemos observar una rectificacin
de la lordosis cervical.
Radiografa de trax
Indicada para descartar procesos sistmicos como la tuberculosis (TBC), sarcoidosis o neoplasias, que puedan provocar
lesiones intracraneales.
Tomografa axial computarizada craneal

En muchos estudios sistemticos se ha demostrado que slo
el 1-2% de los pacientes aquejados de cefalea, como nico
sntoma, presentan hallazgos patolgicos en la TAC.
A pesar de ello, resulta de indudable utilidad para el diagnstico de estos pacientes, siendo la exploracin complementaria de eleccin ante la sospecha de procesos como la
hemorragia subaracnoidea (HSA), los procesos expansivos
intracraneales y la hidrocefalia.
5. Cefaleas inclasificables por la historia clnica o que no responden al tratamiento

6. Pacientes que ante el temor de padecer un proceso intracraneal dudan
del diagnstico y del tratamiento ofrecidos
Las principales indicaciones

de la TAC en las cefaleas aparecen recogidas en la tabla 21.
Resonancia magntica
La RM constituye una prueba
complementaria a la TAC en pacientes en los que se ha demostrado que la cefalea se asocia a un
proceso intracraneal.
Puede resultar de primera
eleccin en aquellas cefaleas en las
que sospechamos determinadas
alteraciones intracraneales.
Las principales indicaciones
de la realizacin de una RM en las
cefaleas se presenta en la tabla 3.
Otras pruebas de imagen

Arteriografa
En la actualidad est pasando a segundo plano con la aparicin de
las nuevas tcnicas de angio-TAC
o angiorresonancia magntica. A
pesar de ello sigue siendo de gran
importancia para el estudio de cefaleas secundarias a HSA, malformaciones arterio-venosas, vasculitis cerebrales o cefaleas por
diseccin carotdea o vertebral.
Puncin lumbar
TABLA 3
Indicaciones para la
realizacin de una
resonancia magntica
en las cefaleas
1. Pacientes en los que
habindose demostrado
hidrocefalia mediante la TAC
queramos delimitar el punto
exacto de la obstruccin
2. Ante la sospecha de lesiones
en fosa posterior, silla turca
y seno cavernoso,
ya que son zonas de difcil
visualizacin por la TAC
debido a los abundantes
artefactos seos
3. Sospecha de trombosis
venosa intracraneal
4. Sospecha de cefalea por
hipopresin licuoral
5. Sospecha de infarto
migraoso
6. Descartar Chiari tipo I ante la
existencia de cefalea
tusgena u otra cefalea que
aumente con maniobras de
Valsalva
TAC: tomografa axial
computarizada.
TABLA 4
Indicaciones de la puncin
lumbar
1. Clnica altamente
sospechosa de hemorragia
subaracnoidea con
tomografa axial
computarizada (TAC) craneal
normal
2. Cuadro infeccioso con
sndrome menngeo en el que
sospechemos meningitis,
meningoencefalitis o
aracnoiditis leptomenngea
3. Como tcnica para medir la
presin del lquido
cefalorraqudeo ante
sospecha
de hipertensin intracraneal
benigna o cefalea por
hipopresin licuoral. Se
puede utilizar tambin como
tratamiento para dicha HtiC
idioptica
La realizacin de una puncin

lumbar debe ser posterior a la de
una TAC en la que se haya descartado la existencia de procesos
expansivos intracraneales, y a un estudio previo de coagulacin y bioqumica generales. Sus indicaciones se recogen en
la tabla 42.
En la figura 1 se resume en forma de algoritmo la evaluacin diagnstica de una cefalea aguda.
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Cefalea aguda, subaguda progresiva o cambio de cefalea previa
Exploracin
neurolgica
normal
Papiledema,
HTIC o datos
de alarma
Rigidez de nuca
o signos
menngeos
Sndrome
febril
agudo
Sospecha de
arteritis de la
temporal
Infeccin
odos, senos,
dental
Pruebas diagnsticas
dirigidas
Cefalea sbita,
de esfuerzo
hemorragias
retinianas
Sndrome infeccioso
Focalidad
neurolgica
HTIC
Analgesia
Observacin
Deterioro
a nivel
conciencia
Persiste
el dolor
No sndrome
menngeo
Cefalea 2
a proceso
febril
Sinusitis
Otitis
Otras
VSG
Normal
Elevada
No focalidad
No HTIC
Biopsia temporal
Cesa el dolor
completamente
Seguimiento
clnico
Tratamiento
TAC
Tumor
Hematoma
Absceso
HSA
TAC normal
PL
PL anormal
PL normal
Hipertensin
intracraneal benigna
Meningitis
HSA
Reevaluacin
Fig. 1.
Algoritmo de la evaluacin diagnstica de una cefalea aguda.
VSG: velocidad de sedimentacin globular; TAC: tomografa axial computarizada; HTIC: hipertensin intracraneal; PL: puncin lumbar; HSA: hemorragia subaracnoidea.
Metaanlisis

Epidemiologa
Importante
4520
Muy importante
Medicine. 2007;9(70):4518-4520
Gallego J, Ezpeleta D, Daz Insa S, Navarro A. Actitud

Hernndez
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Yusta Izquierdo A. Gua manejo de la cefalea en Atencin Primaria. Madrid: CAP Ediciones; 2004.
Indicaciones de la puncin lumbar

en la patologa neurolgica
a
Bases anatomofisiolgicas del

lquido cefalorraqudeo
El lquido cefalorraqudeo (LCR) constituye una barrera fsica hidrulica que protege al encfalo y a la mdula espinal
de fuerzas lesivas en los movimientos bruscos. Mantiene un
gradiente de presin positiva lumbocraneal dentro del sistema nervioso central (SNC), de forma que el neuroje flota
dentro del estuche seo inextensible constituido por el crneo y la columna vertebral. Existe una circulacin continua
desde su origen en los plexos coroideos de los ventrculos cerebrales hasta su reabsorcin en las granulaciones de los senos venosos intracraneales. Estas caractersticas de ubicuidad
y circulacin conllevan la posibilidad de liberar al espacio subaracnoideo y ventricular (relleno de LCR) las clulas y sustancias qumicas productos del normal funcionamiento del
SNC y, en determinadas situaciones, marcadores moleculares o estirpes celulares patolgicos.
Indicaciones de la
puncin lumbar
La puncin lumbar (PL) es la tcnica que se utiliza rutinariamente
para obtener LCR debido a su accesibilidad y bajo riesgo (aunque
tambin se puede obtener mediante puncin cervical, cisternal o de
reservorio de vlvula de derivacin). Las indicaciones de esta tcnica son de varios tipos: a) medida
de la presin del LCR; b) estudios
diagnsticos para determinar la
presencia de infeccin, inflamacin
o hemorragia; c) examen citolgico; d) deteccin de activacin inmunolgica intratecal (inmunidad
humoral: IgG y bandas oligoclonales; inmunidad celular); e) inyeccin de sustancias diagnsticas (marcadores isotpicos, contrastes radiolgicos, colorantes, etc.) o de
frmacos (antineoplsicos y otros);
4908
Medicine. 2007;9(76):4908-4909
f) drenaje de LCR en casos de hipertensin intracraneal idioptica (pseudotumor cerebri) refractaria a otras medidas (drenaje lumbar continuo); g) monitorizacin y seguimiento de
evolucin clnica o de respuesta teraputica; h) intercambio
de LCR (licuorfresis) que consiste en remover clulas o sustancias nocivas mediante membranas de filtro e i) investigacin de enfermedades neurolgicas.
Existen mltiples procesos o enfermedades del SNC, de
los nervios craneales o de las races espinales en los que puede tener inters el examen del LCR (tabla 1).
Procedimiento, contraindicaciones
y complicaciones
Una tcnica escrupulosa, un conocimiento de la anatoma de
la zona y, por supuesto, la experiencia clnica contribuyen a
que las complicaciones sean menos frecuentes y graves.
TABLA 1
Indicaciones diagnsticas de la puncin lumbar

Infecciones
Tumores en vecindad del LCR*
Menngeas
Sndromes paraneoplsicos (anticuerpos antineuronales)
Enceflicas*
Medulares*
Radiculares
Enfermedades desmielinizantes
Esclerosis mltiple y sus variantes
Encefalomielis aguda diseminada
Vecindad: espacios epidural* y subdural*, hueso, senos,

odo medio, etc.
Enfermedades inflamatorias
Hemorragias
Vasculitis y enfermedades sistmicas
Subaracnoidea
Sarcoidosis
Intracerebral, rota a espacio subaracnoideo*
Mielitis
Intramedular, rota a espacio subaracnoideo
Neuritis ptica
Sndrome de Guillain-Barr
Hipertensin / hipotensin intracraneal
Polirradiculoneuritis inflamatoria desmielinizante crnica
Hipertensin intracraneal idioptica, pseudotumor cerebri

Hipertensin secundaria a proceso expansivo
intracraneal*
Investigacin
Hipotensin post-puncin lumbar
Vasoespasmo en hemorragia subaracnoidea

(endotelina-1)
Fstula LCR (inyeccin de trazador localizador)
Narcolepsia (hipocretina)
Hipotensin intracraneal idioptica

Neoplasias
Carcinomatosis menngeas
*Peligro de enclavamiento cerebral o medular: requiere neuroimagen previa a la puncin lumbar.
LCR: lquido cefalorraqudeo.
INDICACIONES DE LA PUNCIN LUMBAR EN LA PATOLOGA NEUROLGICA

TABLA 2
TABLA 4
Protocolo de recogida de lquido cefalorraqudeo (LCR)
Complicaciones de la puncin lumbar
1. En el momento que empiece a salir el LCR, se coloca un catter para medir la

presin de apertura* (puede servir un sistema de suero corriente al que le hagamos
dos marcas con rotulador, la primera a ras de la aguja de puncin y la segunda hasta
donde llega el LCR; midiendo la distancia en cm, tenemos la presin en cm de H2O)
Cefalea por hipotensin del LCR*
2. Observar la apariencia macroscpica del LCR* (debe ser claro y transparente,

como agua de roca; descartar puncin traumtica)
Parestesia persistente
0,2%
3. Obtener 1-2 cc para recuento celular y frmula leucocitaria, glucosa y protenas o

albmina (citoqumica)*
Paresia nervios craneales
0,02%
Complicaciones hemorrgicas**
7% (con trastorno de coagulacin)
Meningitis
2% (en caso de sepsis)
4. Obtener 2-4 cc para microbiologa*: tinciones, cultivos, serologa, PCR, antgenos,

etc.
30%
Dolor en zona de puncin
35%
Parestesia transitoria
13%
Rara (sin trastorno de coagulacin)
5. Obtener 1-2 cc para inmunologa: albmina, IgG y bandas oligoclonales

6. Obtener 1-5 cc para citologa (envo inmediato al servicio de anatoma patolgica)
*Determinaciones a realizar de rutina en todo examen de lquido cefalorraqudeo (LCR) o si
se sospecha proceso infeccioso del sistema nervioso.
Es conveniente guardar congelados a 20 C (o temperatura inferior, si es posible) uno o
varios tubos con 1 cc de LCR para repetir determinaciones con resultados inesperados,
solicitar nuevos estudios no previstos inicialmente o corregir accidentes en el
procesamiento de las muestras, sin tener que volver a repetir la puncin. Sin embargo, hay
que tener en cuenta que las clulas se degradan muy rpidamente, por lo que no sirven las
muestras congeladas para estudios citolgicos.
Es obligado sacar muestra simultnea de sangre en caso de sospecha de hipoglucorraquia,
anlisis de rotura de barrera hematoenceflica, clculo de sntesis intratecal de
anticuerpos, examen de bandas oligoclonales y cualquier otra determinacin que requiera
comparar los resultados del LCR con respecto a suero o plasma.
PCR: reaccin en cadena de la polimerasa.
Rara (sin sepsis)

*Disminuye significativamente su frecuencia utilizando agujas de punta atraumtica.
**Hematoma epidural espinal, hematoma subdural craneal o espinal, hemorragia
subaracnoidea.
1. Se observa si el LCR se aclara conforme va saliendo.

Por ejemplo primer tubo muy rojo, segundo tubo rosado,
tercer tubo claro, indica puncin traumtica.
2. En la HSA, cuando se centrifuga el LCR, el sobrenadante es xantocrmico, ya que la lisis de los hemates tie de
amarillo el LCR.
TABLA 3
Contraindicaciones de la puncin lumbar

1. Sospecha clnica de herniacin cerebral (realizar siempre neuroimagen previa a
puncin lumbar o medular)
2. Infeccin local en zona de puncin (peligro de transporte del germen al espacio
subaracnoideo)
3. Alteraciones de coagulacin: plaquetas, INR, TPTA (corregir con transfusiones o
esperar a su normalizacin)
4. Sndrome de hipotensin de lquido cefalorraqudeo
Antes de plantear la PL es conveniente prever el tipo de

estudios y, por tanto, el nmero de alcuotas de LCR que queremos obtener (tabla 2), considerar sus contraindicaciones (tabla 3) y complicaciones (tabla 4), para as hacer una correcta
valoracin clnica de riesgos y beneficio. Para diferenciar una
PL traumtica de una hemorragia subaracnoidea (HSA):
Metaanlisis
Epidemiologa
Fishman RA. Cerebrospinal Fluid in Diseases of the Nervous System. Philadelphia: WB Saunders; 1992.
Roos KL. Cerebrospinal fluid. En Joynt RJ, Griggs RC, editors. Bakers clinical neurology. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins; 2000.
Coyle PK. CSF analysis for infectious and non-infectious disorsers. AAN
Courses. Denver: 2002.
Medicine. 2007;9(76):4908-4909
4909
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Indicaciones de la tomografa axial

computarizada y de la resonancia magntica
cerebrales en Neurologa
H. Alonso-Navarroa, J.A. Burguera Hernndezb, M.R. Luquin Piudoc y F.J. Jimnez-Jimnezd
a

c
d
b
Tomografa axial computarizada1

La tomografa axial computarizada (TAC) proporciona una
imagen de las secciones trasversales del cuerpo. Los principios para la obtencin de las imgenes se basan en que los rayos X empleados se trasmiten a travs del organismo, producindose una atenuacin de los mismos a su paso por las
distintas estructuras. Esta atenuacin se mide por cada unidad de volumen de tejido (voxel), obtenindose una imagen
que oscila entre el blanco y el negro con una gama de tonos
grises intermedios que reflejan las diferencias de atenuacin.
Los coeficientes de atenuacin se miden en unidades de la
escala Hounsfield. Aunque inicialmente las imgenes son obtenidas en plano axial o coronal, los equipos actuales suelen
permitir reformatearlas en cualquier plano del espacio.
La sensibilidad y la especificidad de las imgenes pueden
aumentarse mediante el empleo de sustancias de contraste.
Este mecanismo de intensificacin mediante el contraste se
basa en que cuando hay procesos patolgicos se altera la permeabilidad de la barrera hematoenceflica, dejando moverse
sustancias que en condiciones normales no podran atravesarla (contrastes) y que llegan procedentes del torrente sanguneo. Son ejemplo de ello las captaciones patolgicas de
los tumores y otros procesos inflamatorios.
La TAC espiral (adquisicin helicoidal o de volumen), introducida en la prctica clnica desde 1989, permite explorar
segmentos ms largos del cuerpo en menos tiempo, optimizar
el empleo del contraste gracias a los tiempos de barrido ms
cortos, administrar ste de una sola vez y adquirir imgenes
multiplanares bidimensionales (2D) o tridimensionales (3D)
as como mediante reformateos 3D obtener imgenes tridimensionales de la bveda craneal, huesos faciales y columna.
Las indicaciones de la TAC craneal estn resumidas en la
tabla 1.
TAC de perfusin2-4
Es una tcnica nueva de especial utilidad para la valoracin
de patologa cerebral vascular. A travs del anlisis de determinados parmetros relacionados con la sangre que entra y
sale de las estructuras cerebrales, se obtiene una imagen de

forma rpida gracias a aparatos que obtienen secuencias a velocidades superiores a las de las TAC helicoidales. Entre los
parmetros que se procesan destacan: Cerebral Blood Flow
(CBF) o flujo sanguneo cerebral, el Cerebral Blood Volume
(CBV) o volumen sanguneo cerebral y el Time to Peak
(TTP) o tiempo hasta el pico.
En los ictus hiperagudos, la combinacin de imgenes de
la TAC de perfusin y la TAC convencional proporciona
una importante informacin diagnstica para definir la extensin del infarto y el dficit de perfusin o rea de penumbra. No se han encontrado diferencias con la informacin
aportada por la resonancia magntica (RM) de difusin, presentando la ventaja con respecto a esta ltima de que en menos de 15 minutos han podido ayudar a tomar una decisin
teraputica a favor o en contra de la trombolisis.
AngioTAC2
La introduccin de la TAC helicoidal y el empleo de contraste yodado han permitido obtener una intensificacin
adecuada de las arterias del cuello y la cabeza aproximadamente a los 15-20 segundos de la inyeccin del contraste.
Sus principales aplicaciones son:
1. Evaluacin de la enfermedad oclusiva de la bifurcacin
carotdea con tasas de concordancia global de un 95% entre
la angioTAC (ATC) 3D y la arteriografa con catter, siendo
mayor la concordancia para las estenosis severas (70-99%).
2. Diagnstico de disecciones carotdeas extracraneales.
3. Valoracin de la enfermedad oclusiva arterial cerca del
polgono de Willis en pacientes con ictus agudos.
4. Deteccin de aneurismas cerebrales.
5. Deteccin de anatoma venosa para seleccionar procedimientos quirrgicos de patologas intracraneales (ATC
3D para venas prximas a aneurismas arteriales intracraneales).
Resonancia magntica1,2,4
En la RM las imgenes proceden de las intensidades variables de las seales de ondas de radio que emanan de los tejiMedicine. 2007;9(74):4793-4795
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TABLA 1
Utilidades de las tcnicas de tomografa axial computarizada (TAC)

Indicaciones de TAC craneal en epilepsia:
Indicaciones de la TAC craneal en el rastreo de tumores primarios fuera del SNC
En paciente no epilptico conocido:
En el caso de los tumores de piel el estudio de las posibles metstasis est condicionado
por los hallazgos en la exploracin clnica, las caractersticas anatomoclnicas de la lesin
a estudiar y la invasin en profundidad
Primera crisis
Datos de focalidad neurolgica
Sospecha de infeccin del SNC
Estatus epilptico
Sospecha de hemorragia subaracnoidea
En paciente epilptico conocido
TCE severo
Focalidad neurolgica no previa
En carcinomas hepatobiliares est indicado en el estudio de extensin para descartar

metstasis cerebrales
En el caso de tumores de pulmn, mama y en tumores plvicos retroperitoneales (colon,
prstata y tero) dada su tendencia a metastatizar en fosa posterior, es til la realizacin
de una TAC craneal y/o RM para descartar metstasis y planificar el tratamiento
Indicaciones de la TAC craneal en cefaleas
Cefaleas agudas: si la exploracin neurolgica est alterada
Cefaleas agudas recurrentes: si no tiene criterios de migraa y la exploracin neurolgica
est alterada
Indicaciones de TAC craneal en ictus
Cefaleas crnicas: no progresiva y de origen poco claro, progresiva
Por sistema debe realizarse de forma urgente, salvo en casos de enfermedad terminal o
demencia vascular ya diagnosticada
Cefaleas con criterios de alarma:
Permite la distincin entre ictus isqumicos y hemorrgicos (labor en la que la clnica se

ha mostrado insuficiente) as como identificar otros procesos que pueden simular un
proceso vascular (tumores y metstasis, abscesos, etc.)
Debe repetirse a los pocos das en los siguientes casos:
Cefalea intensa de aparicin sbita

Cefalea de intensidad y frecuencia creciente
Cefalea de localizacin unilateral, siempre del mismo lado
Si la TAC inicial no es diagnstica y existe una alta sospecha de isquemia (salvo

indicacin de resonancia magntica)
Manifestaciones asociadas (alteracin psquica progresiva, crisis epilpticas, alteracin

neurolgica focal, papiledema, fiebre, nuseas y vmitos, signos menngeos positivos)
Ante la sospecha de transformacin hemorrgica (cardioembolia, cefalea)
Cefalea precipitada por esfuerzo fsico, tos o cambios posturales
Necesidad de anticoagular (cardioembolia) para descartar trasformacin hemorrgica

que contraindique la anticoagulacin
Dolor que despierta durante el sueo
Si se produce deterioro neurolgico
Cefalea en menores de 5 aos
Cefalea diaria matutina
Indicaciones de TAC craneal en TCE
Indicaciones de TAC craneal en intoxicaciones
Su informacin es importante, ya que nos define las lesiones susceptibles de tratamiento

quirrgico precoz y adems informa sobre la existencia de edema cerebral y herniaciones
cerebrales
Existencia de focalidad
Escala de Glasgow (CGS) < 12

Deterioro neurolgico progresivo
Signos de focalidad neurolgica
Fractura craneal deprimida
Fracturas que crucen vasos o fracturas de crneo amplias
Crisis convulsivas
Persistencia a agravacin del deterioro del nivel de conciencia ms de 6-12 horas
Indicaciones de TAC craneal en deterioro cognitivo
Pacientes jvenes con demencia de reciente instauracin
Progreso rpidamente evolutivo (1-2 meses)
Sntomas neurolgicos asociados no explicables (cefalea, incontinencia urinaria, etc.)
Indicaciones del TAC craneal en el coma
Signos neurolgicos asociados (signo de Babinski, signos focales, ataxia, etc.)
Descartar anormalidades estructurales agudas o crnicas
Trauma craneal reciente
Indicada en comas neurolgicos y en los de causa incierta
Trastornos de coagulacin
Debe realizarse precozmente si se sospecha lesin ocupante de espacio tratable

quirrgicamente
Indicaciones de TAC craneal en el mareo

Sospecha de neurinoma
Indicaciones de la TAC craneal en las parlisis oculomotoras

La TAC craneal junto con la RM y la ecografa ocular contribuyen al diagnstico,
permitiendo valorar la existencia de dilataciones vasculares, edema de tejidos blandos
orbitarios con aumento de densidad de la grasa orbitaria y engrosamiento de los msculos
extraoculares
Indicaciones de la TAC craneal en el sndrome menngeo
Existencia de focalidad neurolgica
Sospecha de hemorragia subaracnoidea
Previo a la realizacin de la puncin lumbar si hay datos en la exploracin de hipertensin
intracraneal (edema de papila)
Signos focales o disminucin de nivel de conciencia
Sospecha de alteraciones vasculares

Indicaciones de TAC craneal en trastornos de movimiento
Enfermedad de Huntington (muestra atrofia de la cabeza del caudado, que puede
cuantificarse mediante el ndice bicaudado-bicraneal)
Enfermedad de Wilson (puede demostrar la existencia de atrofia cortical difusa o reas
hipodensas en putamen, tlamo, sustancia blanca y cerebelo)
Hemicorea-hemibalismo: La TAC est indicada para descartar lesiones en el ncleo
subtalmico o de sus conexiones (infartos, hemorragias, tumores, placas de
desmielinizacin o malformaciones vasculares). Lesiones corticales tambin podran
producir este tipo de movimiento
Sndromes parkinsonianos: debe realizarse TAC en todos aquellos con datos atpicos para
enfermedad de Parkinson idioptica como ataxia, oftalmopleja, etc., y en presencia de
demencia.
RM: resonancia magntica; SNC: sistema nervioso central; TAC: tomografa axial computarizada; TCE: traumatismo craneoenceflico.
dos, cuyos ncleos de hidrgeno se han excitado mediante

un pulso de radiofrecuencia. El contraste obtenido depende
de las diferencias en la intensidad de las seales.
Se pueden obtener imgenes ponderadas en T1 en las
que los lquidos (lquido cefalorraqudeo, edema o quistes)
aparecen oscuros, o ponderadas en T2 en las que estos mismos lquidos aparecen brillantes. Las imgenes en T1 pro4794
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porcionan ms informacin sobre detalles anatmicos y las

potenciadas en T2 sobre procesos patolgicos.
Se pueden emplear otras tcnicas de obtencin de imgenes especiales tales como:
1. Supresin grasa.
2. Secuencias de spin-eco rpidas, en las que la seal de lquido cefalorraqudeo es ms brillante (permiten detectar le-
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DE LA TOMOGRAFA
COMPUTARIZADA
LA RESONANCIA
MAGNTICA
CEREBRALES
EN NEUROLOGA
TABLA 2
siones adyacentes a la superficie
Utilidades de las tcnicas de resonancia magntica cerebral
enceflica y a los bordes ventriculares; tienen menor prdida de inLinfomas
Lesiones intracraneales:
tensidad de la seal en presencia de
Lesiones congnitas
Tumores intraaxiales (supratentoriales e
infratentoriales)
sustancias o materiales ferromagTrastornos de la diverticulizacin
Tumores extraaxiales
nticos como los materiales ortoTrastornos del cierre del tubo neural
Trastornos neurodegenerativos:
Trastornos del flujo del lquido cefalorraqudeo (LCR)
protsicos).
Atrofia cerebral
Trastornos de la surcacin y de la migracin neuronal
3. Secuencias de gradiente eco
Demencias
Trastornos de la histiognesis cerebral
recuperado que, aunque similares a
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
las de T2, permiten una mejor diParkinsonismos y enfermedad de Parkinson
Lesiones
vasculares
ferenciacin de las lesiones que
Encefalopatas mitocondriales
Infarto
cerebral
contienen sangre (fases precoz y
Enfermedades desmielinizantes
Hemorragia cerebral intraparenquimatosa
crnica del sangrado- desohixemoEsclerosis mltiple
globina y hemosiderina respectivaEncefalomielitis diseminada aguda
Hidrocefalia
mente) y reformateo de datos para
Mielinlisis central pontina
Lesiones de la base del crneo
generar imgenes en cualquier
Leucodistrofias
Carcinoma nasofarngeo
plano.
Lesiones miscelneas de la sustancia blanca (arteritis,
Lesiones de la punta del peasco
lesiones
secundarias
a
quimioterapia
y
radioterapia)
4. Secuencias ponderadas en
Tumores del glomo yugular
difusin, tiles en la valoracin de
Cordomas
Infecciones cerebrales
las lesiones isqumicas.
Condrosarcomas
Complicaciones del sndrome de inmunodeficiencia
5. Secuencias ponderadas en
adquirida (VIH)
Lesiones orbitarias:
perfusin, tiles para diferenciar
Encefalitis por toxoplasma
Tumores orbitarios
un tumor de una necrosis postraEncefalitis por VIH
Pseudotumor orbitario
diacin, graduar los gliomas o deLeucoencefalopata multifocal progresiva
Tumores del nervio ptico
tectar la penumbra isqumica alreInfecciones por citomegalovirus
Lesiones retinianas (melanoma, retinoblastoma)
Criptococosis
dedor de un rea de infarto.
6. Secuencias de recuperacin
de inversin con atenuacin de lquido (FLAIR), en las que se obtienen imgenes similares a las ponderadas en T2, pero con el
muerte o ictus incapacitante durante este procedimiento
lquido cefalorraqudeo negro, permitiendo detectar las lepuede llegar al 1,2%).
siones extraaxiales, periventriculares y las prximas a la su2. Deteccin de estenosis u oclusin de vasos intracraneperficie del encfalo.
ales mayores.
7. Secuencias ecoplanares, ideales para la evaluacin de
3. Cribado no invasivo de aneurismas y otras malformapacientes no colaboradores y realizacin de estudios de acticiones vasculares, incluyendo fstulas arteriovenosas durales.
vacin con tareas funcionales.
4. Deteccin de oclusin de senos durales por trombosis
Las utilidades de la RM cerebral estn resumidas en la tao invasin tumoral.
bla 2.
Bibliografa
Angio-RM2
La angio-RM (ARM) es una tcnica muy sensible para la deteccin y caracterizacin del flujo sanguneo. En general, se
han empleado 2 mtodos para generar contraste entre la sangre que fluye dentro de un vaso y los tejidos adyacentes sin
tener que emplear contraste. Se conocen como ARM por
tiempo de vuelo y ARM por contraste de fase. El ms usado
es el primero. Existe la opcin de realizar la ARM intensificada con contraste, la cual permite ver mejor las arterias intracraneales pequeas y las venas intracraneales tanto grandes como pequeas.
Entre las aplicaciones clnicas de la ARM cerebral destacan las siguientes:
1. Estimacin de las estenosis de la regin de bifurcacin
carotdea sin tener que emplear arteriografa con catter (segn el Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study, el riesgo de

Metaanlisis
Epidemiologa
1.
Sklar EML, Ruiz A, Quencer RM, Falcone SF. Neuroimagen

estructural. En: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J,
editores. Neurologa Clnica. Diagnstico y tratamiento. 4. ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2005. p. 521-96.
2.
Bowen BC, Saigal G, Ruiz A. Radiologa vascular por resonancia
magntica y tomografa computarizada. En: Bradley WG, Daroff RB,
Fenichel GM, Jankovic J, editores. Neurologa Clnica. Diagnstico y
tratamiento. 4. ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2005. p. 521-96.
3.
Kaminogo M, Hayashi H, Ishimaru H, Morikawa M, Kitagawa
N, Matsuo Y, et al. Depicting cerebral veins by three dimensional
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4.
Wintermark M, Reichhart M, Cuisinaire O, Maeder P, Thiran
JP, Schnyder P, et al. Comparison of admission perfusion computed
tomography and qualitative diffusion and perfusion weighted magnetic resonance imaging in acute stroke. Stroke. 2002;33:2025-31.
Medicine. 2007;9(74):4793-4795
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Indicaciones e interpretacin de los estudios

neurofisiolgicos perifricos
S. Boyero Durn
Servicio de Neurologa. Hospital de Cruces.Vizcaya.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La posibilidad de registrar la actividad elctrica hace
posible la extensin de la exploracin neurolgica. Se ha
visto complementada recientemente con la introduccin de
las respuestas a estmulos magnticos, adems de los
elctricos. Sin embargo, no podemos olvidar que ninguna

tcnica permite per se el diagnstico de un paciente y que
deben, por tanto, ser interpretadas en el contexto de un
estudio clnico neurolgico.
...........................................................................................................................................................................................
Electromiograma
Es el registro mediante aguja de la actividad elctrica de un
msculo o, ms bien, de las unidades motoras de ste. Las
seales que capta el electrodo se amplifican y visualizan en
un osciloscopio y se escuchan a travs de un altavoz. No es un
mtodo que pueda cuantificar y por tanto no es vlido para
establecer la debilidad en un msculo.
En condiciones normales, al introducir un electrodo se
produce una breve descarga de unidades motoras que se traducen en la actividad de insercin. Poco despus el msculo normal no debe presentar cambios en el osciloscopio (silencio elctrico en reposo). Cuando el paciente contrae el
msculo levemente se registran los potenciales de unidades
motoras (PUM), que son la suma de los potenciales de diferentes unidades motoras cuya morfologa habitual es difsica o
trifsica. En ocasiones, y dentro de la normalidad, pueden aparecer PUM polifsicos; el lmite normal abarca hasta un 10%
de los registrados. Segn aumenta la contraccin muscular,
aumenta la frecuencia de descargas de unidades motoras hasta
un lmite pasado, en el cual se reclutan ms unidades motoras,
traducindose en un patrn de interferencia normal.
Durante la introduccin del electrodo y en reposo ya podemos encontrar alteraciones. Son las fibrilaciones, las ondas
lentas positivas y, en menor grado, las fasciculaciones, las
descargas miotnicas y pseudomiotnicas, las mioquimias y
los calambres.
Las fibrilaciones son potenciales muy breves y de pequea amplitud; las ondas lentas positivas son de mayor duracin y amplitud. Se generan en fibras desnervadas. No son
patognomnicas de lesiones neurgenas y tambin se pueden ver en miopatas.
Las fasciculaciones son descargas espontneas de un grupo de fibras o de toda una unidad motora. El valor diagns5042
Medicine. 2007;9(78):5042-5043
tico es menor que en el caso de las anteriores. Se pueden observar clnicamente como pequeos saltos en los msculos.
Las descargas miotnicas son una rfaga de PUM a
alta frecuencia que van descendiendo (en probable relacin
con alteraciones de las membranas). Las descargas pseudomiotnicas aparecen y desaparecen de forma irregular sin variaciones en la amplitud.
En cuanto a las alteraciones del patrn de actividad voluntaria, se deben a la prdida de unidades motoras o de fibras
dentro de ellas. Si se pierden fibras los PUM sern de menor
amplitud y duracin; si aumentan las fibras o la densidad de stas, los PUM sern de mayor amplitud y duracin (gigantes);
si hay muchas fibras en regeneracin, la suma de los potenciales de ellas producir un potencial polifsico o reinervante.
Se aceptan principalmente dos patrones de alteracin en
el electromiograma (EMG): el migeno con PUM pequeos, breves y polifsicos; y el neurgeno, con actividad espontnea y PUM normales a alta frecuencia en las fases agudas, y PUM polifsicos o gigantes en las fases ms crnicas,
en las que desaparece la actividad en reposo (tabla 1).
Velocidad de conduccin nerviosa

En esta prueba realizamos mediciones de la velocidad a la
que se transmite el impulso elctrico. Puede ser de dos tipos:
Velocidad de conduccin nerviosa motora

Mide la transmisin del impulso elctrico en nervios motores (o mixtos). En los estudios convencionales se mide la velocidad de las fibras gruesas (ms rpidas) y la velocidad de
conduccin (VC) es de 50-70 m/s.
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INDICACIONES E INTERPRETACIN DE LOS ESTUDIOS NEUROFISIOLGICOS PERIFRICOS

TABLA 1
Hallazgos en el electromiograma
Hallazgos EMG
Msculo
normal
Neurona motora
espinal (aguda)
Neurona motora
espinal (crnica)
Va corticoespinal
Miopata
Miotona
Polimiositis
Actividad de insercin
Normal
Aumentada
Aumentada o normal
Normal
Normal
Descarga miotnica Aumentada
Actividad espontnea
No
Fibrilacin, ondas
lentas positivas
No
No
No (fibrilaciones
y ondas
lentas a veces)
No
Fibrilacin, ondas
lentas positivas,
descargas
pseudomiotnicas
Potencial de unidad
motora
Normal
Normal, reclutamiento Aumentada amplitud,

disminuido
polifsico
Normal
Disminuida amplitud,
reclutamiento fcil
Normal o
disminuido,
reclutamiento
fcil
Disminucin
amplitud
Patrn de interferencia
Completo
Pobre, frecuencia
descarga aumentada
Pobre, frecuencia
descarga disminuida
Completo, baja
amplitud
Normal o baja
amplitud
Completo, baja amplitud
Pobre, frecuencia
descarga aumentada
EMG: electromiograma.
Velocidad de conduccin nerviosa sensitiva

En nervios puramente sensitivos (o mixtos). Se realiza de
manera ortodrmica (en el sentido de transmisin fisiolgica) o antidrmica (en el inverso).
A la hora de valorar la VC hay que tener en cuenta factores como la edad (en ancianos es normal una disminucin
de la velocidad de conduccin), la temperatura (el fro hace
que sea ms lenta), el dimetro de la fibra (mayor velocidad
a mayor grosor) y la mielinizacin de las fibras.
As, cuando hay una neuropata desmielinizante la VC
ser menor (incluso menos de 20 m/s), mientras que en el
caso de degeneraciones axonales, la amplitud ser ms baja y
las velocidades se lentificarn en menor grado.
Utilidades
Las indicaciones o utilidad de la electromiografa vienen resumidas por lo que se conoce como Declogo de Asbury. El
EMG permite:
1. Diferenciar entre debilidad de origen central o perifrico.
2. Diferenciar entre debilidad de origen neural o muscular.
3. Distinguir entre radiculopata y plexopata.
4. Localizar y cuantificar el grado de lesin en las mononeuropatas.
5. Distinguir entre poli, multi y neuropatas, as como verificar el grado de afectacin de cada tipo de fibras (motoras,
sensitivas).
6. Diferenciar entre mielinopatas y axonopatas.
7. Evaluar la evolucin de las neuropatas.
8. Caracterizar los trastornos de la unin neuromuscular.
9. Identificar alteraciones (signos de denervacin, fasciculaciones, miotona, descargas de alta frecuencia) en msculos aparentemente sanos.
10. Distinguir entre calambres y contracturas.
No hay que olvidar que estos estudios pueden ser normales en pacientes afectados y que pueden ser alterados en
pacientes sanos; por ello, deben ser interpretados en el contexto de una exploracin y consulta especializada.
Estudio de transmisin
neuromuscular
Son tcnicas indicadas para el estudio de enfermedades de la
placa motora (miastenia y sndromes miastnicos). Su finalidad es demostrar que la amplitud de los PUM vara con las
estimulaciones repetidas indicando una alteracin de la
transmisin neuromuscular.
En la estimulacin a baja frecuencia se puede observar un
descenso en la amplitud del potencial de ms de un 10% (en
el caso de problemas post-sinptico como la miastenia). La
estimulacin a frecuencias altas no lo produce. En el caso del
botulismo o el Eaton-Lambert (alteraciones pre-sinpticas)
se produce el efecto contrario: el primer PUM es de baja amplitud y aumenta de forma significativa tras la estimulacin a
frecuencias altas.
La electromiografa de fibra aislada busca el registro de
la actividad de una nica fibra dentro de una unidad motora.
Dada la diferencia de longitud de las terminales del axn no
todas las fibras se estimulan al mismo tiempo, existe un intervalo que es el jitter. En condiciones normales es constante y vara en las enfermedades de la placa motora.
Metaanlisis
Epidemiologa
Asbury AK. The clinical view of neuromuscular electrophisiology. En: Sumner AJ, editor. The physiology of peripheral nerve disease. Philadelphia:
WB Saunders; 1980. p. 485-91.
Preston DC, Shapiro BE. Electromyography and neuromuscular disorders. Clinico-electrophysiologic correlations. Boston: Butterworth-Heinemann;
1998. p. 3-7.
Zarranz JJ. Tcnicas complementarias en el diagnstico neurolgico. En: Zarranz JJ, editor. Neurologa. 3.a ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2003. p. 27-48.
Medicine. 2007;9(78):5042-5043
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Protocolo diagnstico de la debilidad distal

Siempre que se presente un paciente con debilidad

generalizada de predominio distal debemos realizar, como
en todas las patologas, una anamnesis y una exploracin
fsica exhaustivas. Los datos obtenidos de esta manera no
slo nos orientarn a la hora de solicitar las exploraciones
complementarias pertinentes, sino que sern, en muchos
casos, determinantes a la hora de establecer un

diagnstico, que en muchas ocasiones se basar en los
signos y sntomas que encontremos. Los anlisis con
determinacin de enzimas musculares (especialmente la
creatinquinasa [CK]) tambin ayudarn a la hora de
orientar el estudio.
...........................................................................................................................................................................................
Una debilidad distal ser referida por el paciente como una
dificultad para realizar movimientos finos con las manos o dificultad para asir o manejar objetos con ellas. En las extremidades inferiores la debilidad distal se mostrar como una dificultad para subir escalones, con tropiezos frecuentes por no
poder elevar correctamente los pies. Si la debilidad es exclusivamente distal, estarn preservados los msculos proximales, con lo que podrn elevar los brazos sin problemas o levantarse de una silla baja sin ayuda.
Etiologa
Clsicamente se consideraba que una debilidad distal corresponda a una lesin del sistema nervioso perifrico y, ms
concretamente, a una polineuropata. En estos casos los afectados asocian habitualmente sntomas sensitivos de predominio distal y otros sntomas, como los causados por afectacin
autonmica, que orientan hacia su diagnstico. Sin embargo, en algunas polineuropatas la debilidad es de predominio proximal. Las polineuropatas quedarn de manifiesto
mediante la electromiografa (EMG) y la electroneurografa
(ENG) y su diagnstico se trata con ms profundidad en
otro captulo.
Las enfermedades musculares habitualmente causan debilidad proximal predominante, pero en algunas de ellas la
disminucin de la fuerza se localiza distalmente (tabla 1).
Las enfermedades de la motoneurona suelen producir
una debilidad generalizada que puede ser de predominio distal, aunque ser asimtrica ms frecuentemente. En stas
debe confirmarse la afectacin exclusivamente motora con
datos de afectacin de primera motoneurona (espasticidad,
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reflejos exaltados, signo de Babinski, etc.) y de segunda motoneurona (amiotrofia, fasciculaciones, calambres, etc.) que suelen
presentarse asociados.
En ocasiones deber descartarse la presencia de lesiones medulares cervicales, como las pro-ducidas por espondiloartritis cervical o
por mielopatas, compresivas o no,
que produzcan un cuadro de debilidad generalizada que puede manifestarse como de predominio
distal en algunos pacientes. Para
ello se solicitarn pruebas de imagen cervicales, preferentemente
una resonancia magntica.
Signos y sntomas
que orientan hacia
enfermedades
musculares
que cursan con
debilidad distal
predominante
TABLA 1
Miopatas caracterizadas
por debilidad distal
predominante
Miopatas distales
De inicio tardo en el adulto:
Tipo 1 (Welander)
De inicio tardo en el adulto:
Tipo 2 (Markesbery/Udd)
De inicio en el adulto joven:
Tipo 1 (Nonaka)
Tipo 2 (Miyoshi)
Tipo 3 (Laing)
De inicio en la infancia
Distrofia miotnica
Distrofia facio-escpulohumerala
Distrofia escpulo-peroneala
Distrofia oculo-farngea-distal
Distrofia hmero-peroneal de
Emery-Dreifussa
Miopata con cuerpos de
inclusin
Miopatas congnitas
Miopata Nemalinea
Miopata Central corea
Miopata centronuclear
a
pueden presentarse con patrn

escpulo-peroneal
Distrofia miotnica de Steinert

La miotona acompaa a la debilidad distal. Es una enfermedad de transmisin autosmica dominante por expansin de
tripletes CTG. Los afectados suelen asociar otros sntomas
como cardiopatas, hipogonadismo, calvicie, cataratas y debi-
Polineuropat
- EMG: patrn
polineuropata
Confirmacin
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Sospecha
Sntomas
sensitivos
y autonmico
arreflexia
- Estudio dirig
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Debilidad de predominio distal
Anamnesis, exploracin fsica, anlisis con CK
1. y 2.
motoneurona
afectadas,
exclusivamente
Polineuropata
Enfermedad
de motoneurona
- EMG: patrn de
polineuropata
- EMG: signos de
denervacin
difusos con
velocidades
de conduccin
motora y sensitiva
preservadas
Confirmacin
Sospecha
Sntomas
sensitivos
y autonmicos,
arreflexia
- Estudio dirigido
Miotona
Cataratas
Cardiopata
Distrofia
miotnica
- EMG: miotona
- Estudio gentico
Antecedentes
familiares
Distrofias
musculares
con afectacin
distal
Miopatas
distales
CPK ligeramente
elevada, afectacin
de cudriceps
Miopatas
congnitas
Miopata con cuerpos

de inclusin
-EMG: patrn mioptico
-EMG: mioptico
-Biopsia muscular
-Biopsia muscular
-RM muscular
-RM muscular
- Estudio dirigido
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de la debilidad de predominio distal.
CK: creatinquinasa; EMG: electromiografa; RM: resonancia magntica.
lidad facial, farngea e intercostal. El diagnstico gentico es

posible.
Algunas distrofias musculares cursan con afectacin de
musculatura distal, entre otros sntomas.
Distrofia muscular facio-escpulo-humeral

En la distrofia muscular facio-escpulo-humeral la herencia
es autosmica dominante en la mayora de las ocasiones. Los
afectados presentan, en torno a los 20 aos de edad, debilidad primero facial y despus de la cintura escapular y del
msculo tibial anterior, en ocasiones de manera simtrica.
La CK, la EMG y la biopsia muscular no aportan datos especficos.
Distrofia muscular escpulo-peroneal

Se transmite de manera autosmica dominante en la mayora de los casos. Es infrecuente. Suele debutar en la infancia
tarda con afectacin de la cintura escapular y despus se extiende a la musculatura anterior de la pierna. La EMG mues-
tra afectacin mioptica inespecfica, al igual que la biopsia

muscular. La CK puede ser normal o ligeramente incrementada.
Distrofia muscular hmero-peroneal tipo

Emery-Dreifuss
Se transmite ligada al cromosoma X.
Distrofia muscular distal tipo Welander

Tambin es de transmisin autosmica dominante y asocia a
menudo cardiopata. Comienza en torno a los 50 aos y es de
evolucin lenta.
Miopatas distales
Son de naturaleza hereditaria y de curso progresivo. En ellas
la CK puede estar ligeramente elevada (muy elevada en la de
Miyoshi), la EMG puede mostrar datos de miopata crnica
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y la biopsia muscular muestra diversas alteraciones. Cada una

de ellas tiene una historia natural y unas caractersticas concretas.
Miopatas congnitas
La afectacin comienza habitualmente desde el nacimiento;
puede observarse debilidad distal. As puede ocurrir en la
miopata Nemaline (de herencia autosmica dominante,
con cara alargada, cifoescoliosis, prognatismo, pie cavo,
etc.) y en la miopata central core (de herencia dominante o
espordica, con luxacin de cadera, cifoescoliosis, paladar
ojival, etc.).
de los dorsiflexores de los pies, y de los cudriceps. Su curso

es lentamente progresivo.
El algoritmo de la figura 1 plantea una visin simplificada de un tema muy complejo, pero puede resultar til para el
enfoque diagnstico de la debilidad de predominio distal. Se
hace de nuevo hincapi en la anamnesis y en la exploracin
fsica, imprescindibles para el diagnstico.
Miopata de cuerpos de inclusin

Metaanlisis
Epidemiologa
En la miopata por cuerpos de inclusin se produce una moderada elevacin de la CK con afectacin tpica, en sus estados iniciales, de los flexores de las manos y de las muecas,
Bradley WG. Neurology in Clinical Practice. 4th ed. Philadelphia: Elsevier;

2004.
Brazis PW. Localization in Clinical Neurology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
Zarranz JJ. Neurologa. 3.a ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2003.
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Protocolo diagnstico de los dolores faciales

A. Yusta Izquierdo y M.J. Snchez Artero
Seccin de Neurologa. Hospital General Universitario de Guadalajara. Facultad de Medicina. Universidad de Alcal de Henares. Alcal de Henares. Madrid.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Al enfrentarse a un dolor facial deberemos, al principio,
evaluar las caractersticas de dicha algia. Un dolor
lancinante, severo, intenso y de pocos segundos a un
minuto de duracin tendr ms probabilidad de que sea
de origen neurolgico. Por el contrario, ante un dolor
continuo y con una distribucin que no sigue
ningn territorio de los nervios craneales deberemos
descartar una patologa estructural en estructuras

craneales1.
Un dato fundamental para el diagnstico es la aparicin o
no de signos de actividad simptica, asociados al dolor
facial. Con la aparicin de estos signos se confirmara la
existencia de los diversos tipos de cefaleas primarias
asociadas a trastornos autonmicos.
...........................................................................................................................................................................................
Duracin
Distribuci

S
El inicio de la neuralgia del trigmino se produce entre la

sexta y la sptima dcada de la vida. Si aparece antes o hay
asociado un trastorno de la sensibilidad en el territorio de alguna de las ramas del trigmino, se deber realizar una imagen por resonancia magnntica (IRM) enceflica (esclerosis
mltiple, glioma de tronco, etc.). La duracin del dolor es de
escasos segundos y se puede desencadenar al tocarse un punto de la cara alrededor de la boca o en la mucosa oral (al lavarse la cara o los dientes, al afeitarse, etc.). El calor o el fro
tambin pueden desencadenarlo. La distribucin del dolor
ms frecuente es en el rea mandibular (V1) o maxilar (V2),
muy raro en la regin temporal y en el ojo2.
Neuralgia del glosofarngeo

Si el dolor lancinate se distribuye por la garganta y el rea
amigdalina y se intensifica al tragar, es muy probable la
existencia de una neuralgia del glosofarngeo. En ocasiones se pueden desencadenar cuadros sincopales con la deglucin.
Neuralgia de Arnold
El dolor occipital que se propaga por la cara lateral del cuello y se intensifica al apoyar la cabeza en la almohada es sugerente de una neuralgia de Arnold (nervio occipital mayor).
Suele desencadenarse al presionar sobre un punto el borde
occipital y el tratamiento recomendado es la infiltracin en
dicho punto.
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En ocasiones el dolor es punzante, holocraneal, hemicraneal

o en cualquier rea de la cara; con una duracin de segundos
a minutos, intenso, repitindose varias veces por da y, en
ocasiones, desencadenado con maniobras de Valsalva o ejercicio fsico. Ante este cuadro es mandatoria la realizacin de
una IRM enceflica para descartar lesiones estructurales. Si
es normal, se trata de una cefalea punzante idioptica que
responde bien a la toma de indometacina profilctica (25 a
50 mg cada 8 horas).
Cefalea en racimos
Entre algias acompaadas de alteraciones autonmicas3, la
ms frecuente va a ser la cefalea en racimos, con distribucin
tpica periocular, con miosis, lagrimeo, rinorrea, sensacin
de obstruccin nasal por la coana ipsilateral al ojo doloroso.
Hay una clara prevalencia en el sexo masculino (al contrario
que el resto de las cefaleas primarias). Aparece por temporadas, con una frecuencia de uno a 8 ataques al da, suelen ser
siempre a la misma hora. La toma de alcohol suele ser uno
de los desencadenantes ms habituales.
Hemicrnea paroxstica
La hemicrnea paroxstica aparece ms en mujeres, y se localiza en la regin tmporo-ocular de un lado, con una duracin que oscila entre 1 hora y 45 minutos, aparicin de hasta 40 veces por da. El tratamiento con indometacina la
controla de manera muy efectiva4.
Neuralgia
del trigmino
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Dolor facial
Tipo de dolor
Lancinante
(descarga elctrica)/
punzante
Persistente
Ver figura 2
No
Duracin de segundos a un minuto
Distribucin por ramas del trigmino
No
Neuralgia
del trigmino
Dolor rbito-temporal,
quemosis conjuntival,
lagrimeo, rinorrea.
Duracin de 15
a 180 minutos
duracin de 1
a 45 minutos
Mejoran con
indometacina
Cefalea en racimos
(Cluster headache)
Hemicrnea
paroxstica
episdica o crnica
duracin de 5
a 250 segundos
Frecuencia
de 1 al da a
30 a la hora
SUNCT
Distribucin en la faringe
y amgdala
Cuadros sincopales
No
Neuralgia
del glosofarngeo
Distribucin en rea occipital

y cara lateral del cuello
Empeora al apoyar la cabeza
No
Neuralgia de Arnold
(nervio occipital mayor)
Distribucin por cualquier parte,

mejora con indometacina
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico del dolor facial.
SUNCT: cefalea neuralgiforme de corta duracin con inyeccin conjuntival y lagrimeo.

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Dolor facial (continuacin)

Dolor facial persistente
Examen neurolgico
Ningn sntoma excepto dolor
Otros sntomas del tronco cerebral
Examen de la cara
IRM enceflica
EM, glioma de tronco, etc.

Patolgica
Normal
Palpacin dolorosa
en el territorio de
la arteria temporal
Quemazn continua
en lengua
No
Palpacin dolorosa
en el rea de los senos
paranasales y arco
zigomtico
Descartar
arteritis de la
arteria temporal
No
No
Neuralgia facial
atpica
Sndrome de
lengua escaldada
Descartar infecciones,
dficits nutricionales,
vitamina B12, hierro, etc.
S
Normal
Palpacin dolorosa
en la articulacin
tmporo-mandibular
Radiografa
de senos paranasales,
TAC craneal
Patolgica
Radiografa de arteria
tmporo-mandibular
IRM
Subluxacin tmporo-mandibular
Fig. 2.
Algoritmo diagnstico del dolor facial persistente.
TAC: tomografa axial computarizada; IRM: imagen por resonancia magntica; EM: esclerosis mltiple.
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Sinusitis, cncer de senos paranasales, etc.
al
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LOS DOLORES FACIALES
SUNCT
Dolor facial atpico
El SUNCT (cefalea neuralgiforme de corta duracin con inyeccin conjuntival y lagrimeo) es una rara entidad que se
puede confundir con la cefalea en racimos. Sin embargo, la
primera no dura ms de 5 a 8 minutos, aunque puede repetirse hasta cientos de veces al da4.
En el dolor facial persistente siempre habr que tener en
cuenta la posibilidad de una lesin destructiva o inflamatoria.
Es una entidad pobremente comprendida y de causa desconocida. El dolor es crnico, constante, de variable localizacin, no muy intenso, puede afectar a ambos lados de la cara
y cambiar de una temporada a otra. El tratamiento es con antidepresivos tricclicos.
La arteritis de la temporal puede aparecer en el seno de la
enfermedad del tejido conectivo denominada polimialgia
reumtica. Se acompaa de una artritis migratoria, dolor hemicraneal continuo y, en ocasiones, prdida visual. Aparece
despus de los sesenta aos de edad y el dato de laboratorio
ms importante va a ser una marcada elevacin de la velocidad de sedimentacin globular (VSG), junto con anemia de
trastorno crnico y aumento de la protena C reactiva. Ante
la sospecha y con una VSG elevada se debe iniciar el tratamiento con esteroides, aunque no se tenga la confirmacin
por biopsia, en dosis de 60 mg de prednisona al da. Si apareciesen los trastornos visuales la dosis se elevara a 1.000 mg
de metilprednisolona.
Disfuncin de la articulacin
temporomandibular
Puede causar dolor en el rea temporal y maxilar, que empeora durante la masticacin. Tambin es caracterstico el or
un clik al abrir la boca, asociado a dolor con la presin de la
articulacin temporomandibular con la boca entreabierta. La
indometacina puede mejorar el dolor, pero a menudo se necesita un tratamiento con frula de descarga, infiltracin de
la articulacin y/o intervencin de ciruga maxilofacial.
Procesos de tronco cerebral

Muchas patologas que afectan o se sitan alrededor
del tronco cerebral pueden producir dolor facial: infeccin del
peasco, tumores del ngulo ponto-cerebeloso, malformaciones vasculares, meningitis crnica, esclerosis mltiple,
gliomas de tronco, etc. La prueba ideal para evaluar estas situaciones va a ser la IRM enceflica con gadolinio5.
En las figuras 1 y 2 se resume en forma de algoritmo la
orientacin diagnstica del dolor facial.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
1. Zakrzewska JM. Facial pain: neurological and non-neurologi
cal. J Neurol Neurosurg Psyquiatry. 2000;72Suppl2:27-32.
2. Nurmikko TJ. Recent advances in the diagnosis and manegement of tri
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craneas, SUNCT syndrome and other short-lasting headaches with
autonomic feature, including new cases. Brain. 1997;120:193-209.
5. Gass A, Kitchen N, McManus DG Moseley IF, Hennerici MG, Miller DH,
et al. Trigeminal neuralgia in patients with multiple sclerosis: lesion localization with magnetic resonance imaging. Neurology. 1997;49:1142-4.
nasales, etc.
Medicine. 2007;9(71):4566-4569
4569
Protocolo diagnstico del paciente con

sospecha de enfermedad desmielinizante
a
Historia clnica y exploracin fsica

El manejo diagnstico del paciente comienza siempre con una
anamnesis detallada, seguida de la exploracin fsica general y
neurolgica lo ms completa posible. En caso de tratarse de
una enfermedad monofsica (por ejemplo encefalomielitis
aguda diseminada [EMAD]), un episodio desmielinizante aislado (neuritis ptica, mielitis) o brote inicial de esclerosis mltiple (EM) no deben existir antecedentes de disfuncin neurolgica previa; si existiera habra que sospechar la posibilidad de
una EM, as como cuando exista algn antecedente familiar de
EM. La edad del paciente y el antecedente de vacunacin o infeccin previa tienen un valor diagnstico. La exploracin fsica general suele ser anodina, y la neurolgica mostrar las alteraciones tpicas del sistema o sistemas funcionales
lesionados, existiendo predisposicin por sntomas y signos especficos que configuran unos sndromes caractersticos. El
perfil temporal del dficit puede ayudar al diagnstico, ya que
suelen comenzar de forma aguda, habitualmente en horas o
das, seguir una fase de estabilizacin que puede durar das o
semanas y revertir, de forma lentamente progresiva, en semanas o meses, pudiendo dejar secuelas.
No existe ningn sntoma o signo, prueba complementaria o
marcador biolgico que sea especfico de la EM en el momento actual, por tanto, hay que plantear un amplio diagnstico diferencial (tabla 1). Tambin hay que tener en cuenta la
posibilidad de que cualquiera de ellas en grupos diagnsticos
6 y 7 (excepto la EMAD y la leucoencefalitis aguda hemorrgica [LEAH]) puede ser una manifestacin inicial de la EM.
Las pruebas complementarias se dirigen a confirmar la sospecha clnica de enfermedad inflamatoria desmielinizante,
descartar otros procesos similares, establecer un pronstico
e, incluso, sentar la indicacin de un tratamiento sintomtico o patognico. En primer lugar se solicita una analtica general y una prueba de neuroimagen (resonancia magntica
[RM]). Posteriormente se realizarn puncin lumbar, potenciales evocados multimodales y estudio oftalmolgico. Los
estudios urodinmico o neuropsicolgico se solicitarn segn la sintomatologa del paciente (tabla 2).
Los criterios diagnsticos de la EM han ido cambiando a lo
largo de los aos, siendo los de Poser y MacDonald los ms
utilizados, aunque bsicamente siguen exigiendo lo mismo:
dispersin temporal y espacial de sntomas y signos, habiendo descartado previamente otros procesos neurolgicos
(tabla 3). Un reto diagnstico importante lo constituye el paciente que comienza con un cuadro de paraparesia espstica progresiva, forma ms frecuente de presentacin de la EM
progresiva primaria.
Datos en contra de la esclerosis

mltiple
Los siguientes hallazgos plantean dudas sobre el diagnstico
de EM: a) si no existen alteraciones visuales ni oculomotoras
o si hay ausencia completa de alteraciones sensitivas y esfinterianas, en pacientes evolucionados; b) si existe un curso
progresivo de inicio en pacientes jvenes; c) si todos los hallazgos clnicos pueden explicarse por una lesin nica; d) si
el lquido cefalorraqudeo (LCR) es normal sin que haya
bandas oligoclonales o sntesis intratecal de IgG o en presencia de elevaciones anormalmente altas del nmero de clulas (en particular, polimorfonucleares), o de las protenas
totales y e) en ausencia de lesiones en la RM de crneo y columna cervical.
En la figura 1 se puede observar el algoritmo diagnstico de
la esclerosis mltiple.
Medicine. 2007;9(76):4901-4904
4901

TABLA 1
Diagnstico diferencial de enfermedad desmielinizante

1. Enfermedades que causan lesiones mltiples en el SNC y en ocasiones siguen un
curso recidivante-remitente (EMRR)
1.1 Enfermedades autoinmunes
1.1.1 Lupus eritematoso diseminado
1.1.2 Panarteritis nodosa
1.1.3 Angetis granulomatosa primaria
1.1.4 Sndrome antifosfolpido
1.1.5 Sndrome de Sjgren primario
1.1.6 Esclerodermia
1.1.7 Enfermedad de Behet
1.1.8 Sarcoidosis
1.1.9 Vasculitis aislada SNC
1.1.10 CIDP asociada a desmielinizacin del SNC
1.2. Enfermedades infecciosas
3.3.2 Leucodistrofia metacromtica

3.3.3 Leucodistrofia de clulas globoides (Krabbe)
3.3.4 Leucodistrofia autosmica dominante del adulto
4. Lesiones aisladas del SNC con curso progresivo (EMPP)
4.1 Espondilosis cervical y otras mielopatas compresivas
4.2 Anomalas craneovertebrales
4.3 Malformacin de Arnold-Chiari
4.4 Siringomielia
4.5 Quistes aracnoideos y tumores de la mdula espinal
4.6 Degeneracin combinada subaguda
4.7 Leucoencefalopata multifocal progresiva
4.8 Mielopatia HTLV-I /paraparesia espstica tropical
5. Enfermedades que causan lesiones mltiples en el SNC y en ocasiones siguen un
curso progresivo (EMPP)
1.2.1 Neuroborreliosis de Lyme
5.1 Enfermedades autoinmunes
1.2.2 Neurobrucelosis
5.2 Enfermedades infecciosas
1.2.3 Neurosfilis
5.2.1 Leucoencefalopata multifocal progresiva (virus JC)
1.2.4 Sndrome inmunodeficiencia adquirida (VIH): demencia y mielopata vacuolar
5.2.2 Panencefalitis esclerosante subaguda (virus sarampin)
1.3 Enfermedad vascular cerebral

1.3.1 Embolismos cerebrales de repeticin
5.2.3 Tuberculosis del SNC

5.2.4 Enfermedad de Whipple
1.3.1.1 Endocarditis bacteriana
5.3 Neoplasias y sndromes paraneoplsicos
1.3.1.2 Cardiopata valvular
5.4 Enfermedades mitocondriales
1.3.2 Infartos cerebrales mltiples

1.3.2.1 Sndrome antifosfolpido
1.3.2.2 Mujeres en tratamiento crnico con anticonceptivos orales
1.3.2.3 Migraa complicada
1.3.3 Arteriopata cerebral autonmica dominante con infartos subcorticales y
leucoencefalopata (CADASIL)
1.3.4 Sndrome Eales
1.3.5 Vasculopata retrococlear de Susac
1.3.6 Leucoencefalopata arteriosclertica subcortical (Binswanger)
1.3.7 Vasculitis por frmacos o txicos
1.3.8 Vasculopata Moya-Moya
1.3.9 Cavernomas
1.4 Neoplasias y sndromes paraneoplsicos
1.4.1 Linfoma del SNC
5.5 Hipersensibilidad al gluten (enfermedad celiaca)

6. Enfermedades monofsicas en un solo lugar del SNC (EMRR y EMPP)
6.1 Mielopata
6.1.1 Mielitis transversa
6.1.2 Infarto medular
6.1.3 Paraparesia crnica progresiva
6.2 Prdida de visin
6.2.1 Neuropata ptica isqumica
6.2.2 Neuropata ptica isqumica hereditaria
6.2.3 Corioidoretinopata central serosa
6.2.4 Neurorretinitis
6.2.5 Maculopata
7. Sndromes clnicos desmielinizantes aislados (SCA) como manifestacin inicial de
EMRR
1.4.2 Linfoma intravascular con afectacin SNC
7.1 Neuritis ptica
1.4.3. Degeneracin cerebelosa subaguda paraneoplsica
7.2 Mielitis transversa
1.5 Enfermedades mitocondriales

1.5.1 MELAS
1.5.2 Enfermedad de Leigh
1.6 Otras formas de enfermedad desmielinizante del SNC
7.3 Sndromes desmielinizantes aislados del tronco cerebral

8. Enfermedades nutricionales, metablicas y/o txicas (EMRR o EMPP)
8.1 Enfermedad Marchiafava-Bignami (alcoholismo)
8.2 Degeneracin combinada subaguda (dficit B12)
1.6.1 Encefalomielitis aguda diseminada (EMAD) postinfecciosa o postvacunal
8.3 Mielinolisis central pontina (trastornos hidroelectrolticos severos)
1.6.2 Leucoencefalitis hemorrgica (enfermedad de Hurst)
8.4 Hiperglucemia con cetoacidosis
1.6.3 Esclerosis concntrica de Bal
8.5 Dficit de metilene tetrahidrofolato
1.6.4 Esclerosis difusa de Schilder
8.6 Monxido de carbono
1.6.5 Enfermedad de Devic (neuromielitis ptica)
8.7 Hexaclorofeno
2. Lesiones aisladas del SNC con curso recurrente (EMRR)
8.8 Leucoencefalopata asociada combinacin de citostticos y radioterapia
2.1 Malformaciones arteriovenosas intracraneales o espinales
8.9 xido nitroso
2.2 Fstula dural arteriovenosa mdula espinal
8.10 Solventes
2.3 Cavernomas
8.11 Clioquinol
2.4 Neoplasias menngeas, cerebrales o medulares

2.5 Quistes aracnoideos
3. Enfermedades sistematizadas que causan lesiones en regiones separadas del SNC,
pero habitualmente con manifestaciones simtricas y curso progresivo (EMPP)
3.1 Ataxias y paraplejas hereditarias
3.2 Degeneracin combinada subaguda de la mdula espinal (dficit B12)
8.12 Plomo
9. Trastornos psiquitricos (EMRR o EMPP)
9.1 Histeria
9.2 Hipocondra
9.3 Neurosis de renta
9.4 Simulador
3.3 Leucodistrofias
3.3.1 Adrenoleucodistrofia
SNC: sistema nervioso central; EMPP: esclerosis mltiple progresiva primaria; EMRR: esclerosis mltiple recidivante-remitente.
4902
Medicine. 2007;9(76):4901-4904
PROTOCOLO DIAGNSTICO DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE ENFERMEDAD DESMIELINIZANTE

TABLA 2
Protocolo de estudio de la esclerosis mltiple

3. Bioqumica estndar
A. Pruebas para apoyar el diagnstico de esclerosis mltiple (EM) (estudios que deben
ser compatibles)
4. Pruebas inmunolgicas: factor reumatoide, panel de autoanticuerpos (ANA, ENA,

ANCA), Ac antigliadina**, Ac NMO-IgG**
1. Resonancia magntica de crneo y columna sin y con gadolinio, estudio estndar y

tcnicas especiales*
5. Radiografa de trax, enzima convertidora de angiotensina
2. Anlisis del LCR: citologa, albmina y/o protenas totales, IgG, sntesis intratecal de
IgG y bandas oligoclonales
6. Electrocardiograma; ecocardiograma**, holter-ECG**
3. Potenciales evocados multimodales: visuales, auditivos de tronco y

somatosensoriales de miembros superiores e inferiores
7. Orina estndar
4. Estudio urodinmico*
9. Determinaciones metablicas: vitamina B12, cido flico, cidos grasos de cadena

muy larga, lactato**, esteroides suprarrenales**
8. Serologa infecciosa: les, Borrelia burgdorferi, Brucella, VIH, HTLV-I**
5. Estudio neuroftalmolgico*
10. Autoanticuerpos paraneoplsicos**
6. Estudio neuropsicolgico*
B. Pruebas para descartar otras enfermedades (estudios que deben ser normales)
1. Hemograma con velocidad de sedimentacin globular
11. Electromiografa** y electroneurografa**

12. Estudio gentico**: HLA, pedigree, ADN mitocondrial, heredoataxias, etc.
2. Coagulacin bsica, anticuerpos (Ac) antifosfolpido y anticoagulante lpico; estudios

de trombofilia**
*Pruebas a solicitar segn las manifestaciones clnicas de los pacientes.
**Pruebas orientadas a diagnosticar enfermedades especficas poco frecuentes.
HTLV: virus de la leucemia humana T; LCR: lquido cefalorraqudeo; ANA: anticuerpos antinucleares; ANCA: anticuerpos anticitoplasmticos de los neutrfilos y monocitos; ENA: antgeno extrable del
ncleo; HLA: antgenos de histocompatibilidad; ECG: electrocardiograma.
TABLA 3
Criterios diagnsticos de esclerosis mltiple de McDonald

Clnica (brotes)
Lesiones objetivas
2 o ms
2 o ms
Ninguno; la evidencia clnica es suficiente (evidencia adicional deseable, pero debe ser consistente con EM)
Requerimientos adicionales para llegar al diagnstico
2 o ms
Diseminacin en el espacio por RM o LCR positivo y 2 o ms lesiones RM consistentes con EM u otro brote en distinto lugar
2 o ms
Diseminacin en el tiempo por RM o un segundo brote
1
(monosintomtico)
Diseminacin en el espacio por RM o LCR positivo y 2 o ms lesiones RM consistentes con EM

Y
diseminacin en el tiempo por RM o un segundo brote
0
(progresin desde
el comienzo)
LCR positivo
Y
Diseminacin en el espacio por RM con evidencia de 9 o ms lesiones en T2
o 2 o ms lesiones espinales o 4-8 cerebrales y 1 espinal
o PE visuales positivos con 4-8 lesiones RM
o PE visuales positivos con menos de 4 lesiones cerebrales ms 1 lesin espinal
Y
Diseminacin en el tiempo por RM o progresin continuada por 1 ao
EM: esclerosis mltiple; LCR: lquido cefalorraqudeo; PE: potenciales evocados; RM: resonancia magntica.
Fuente: McDonald WI, Compston A, Edan G, Goodkin D, Hartung HP, Lublin FD, et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International panel on the diagnosis of
multiple sclerosis. Ann Neurol. 2001;50:121-7.
Metaanlisis
Epidemiologa
Fernndez
ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2005. p. 75-84.
B. Differential diagnosis of multiple sclerosis and related
Matthews
disorders. En: Compston A, Ebers G, Lassmann H, McDonald I,
Matthews B, Wekerle H, editors. McAlpines multiple sclerosis. 3th

ed. London: Churchill Livingston; 1998. p. 191-221.
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Noseworthy JH, Lucchinetti C, Rodrguez M, Weinshenker BG.
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Scolding N. The differential diagnosis of multiple sclerosis. J. Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;71SuplII:ii9-15.
Medicine. 2007;9(76):4901-4904
4903
Historia clnica
+
Exploracin
Pruebas diagnstico diferencial

Analtica: sangre, orina, LCR
Otras
Cuadro clnico compatible con EM
Patrn en brotes
Patrn progresivo
RMN
RMN craneal y medular
Tpica
Negativa o atpica
Negativa o atpica
Diagnstico
confirmado
RMN medular
Potenciales evocados + LCR
Potenciales evocados
+ LCR
Normal
Hallazgos tpicos
Normal
Diagnstico
confirmado
No existe evidencia de EM
Considerar otros diagnsticos
Repetir las pruebas tras un tiempo?
Algoritmo diagnstico de la esclerosis mltiple (EM).
Adaptada de Scolding N. The differential diagnosis of multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;72SuplII:ii9-15.
LCR: lquido cefalorraqudeo; RMN: resonancia magntica nuclear.
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Diagnstico confirmado
Lesin nica
RMN/Potenciales evocados
Considerar otros diagnsticos
Fig. 1.
Tpica
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Protocolo diagnstico-teraputico
de las mioclonas
Corticales
Lesiones corticales
M.R. Luquin Piudoa, J.A. Burguera Hernndezb, H. Alonso-Navarroc y F.J. Jimnez-Jimnezd

a

c
d
b
Definicin
Las mioclonas se definen como sacudidas musculares sbitas y breves de msculos aislados o de un grupo neuromuscular, con o sin desplazamiento. Se pueden producir por la
contraccin breve y simultnea de msculos agonistas y antagonistas (mioclonas positivas) o por una prdida breve del
tono muscular (mioclonas negativas o asterixis). Las mioclonas son la manifestacin de una gran variedad de afecciones
del sistema nervioso (incluyendo mdula espinal), pero tambin pueden ser producidas por una lesin del nervio perifrico. Hay que tener en cuenta que las reas cerebrales que
dan lugar a las mioclonas no corresponden con las reas
donde se producen las descargas que dan lugar a las mioclonas. Por otro lado, la aparicin de mioclonas durante la entrada en sueo puede considerarse como fisiolgica.
Clasificacin de las mioclonas

Las mioclonas pueden clasificarse de acuerdo a su distribucin (focal, multifocal o generalizada), forma de presentacin (espontneas, de accin o reflejas) fisiopatologa (corticales, subcorticales, espinales o perifricas) y etiologa
(esenciales o secundarias).
Fisiopatologa
Corticales
Aquellas en las que la actividad anormal se origina en el crtex sensitivo-motor.
Crtico-subcorticales
Cuando se originan en estructuras cerebrales localizadas
ente la corteza y la mdula espinal.
Espinales
Aquellas en las que la actividad anormal se origina en la mdula.
Perifricas
Secundarias a lesiones de los nervios perifricos.
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Distribucin
Focales
Afectan a una parte del cuerpo (en general la parte distal de
las extremidades) y pueden ser de origen cortical, subcortical, espinal o perifrico (fig. 1). Cuando tienen un origen
cortical se presentan como mioclonas espontneas o reflejas.
Un ejemplo de mioclonas focales corticales es la epilepsia
parcial continua. En las mioclonas corticales espontneas la
promediacin retrgrada del electroencefalograma (EEG)
en el crtex sensitivo-motor contralateral a las mioclonas
muestra la existencia de un potencial que precede a la mioclona en 20 mseg en el caso de la mano y de 60 mseg si las
mioclonas afectan a la extremidad inferior. Muchas veces
las mioclonas corticales focales son reflejas y parecen en respuesta a un estmulo somestsico o de estiramiento. En estos
casos el electromiograma (EMG) muestra descargas sncronas de actividad muscular de 30-60 mseg en msculos antagonistas. Adems los potenciales evocados somatosensoriales
producidos por el estmulo que induce la mioclona estn
aumentados de tamao (potenciales evocados gigantes).
Cualquier tipo de lesin focal cortical puede originar mioclonas focales corticales. Las mioclonas velopalatinas son
mioclonas de origen subcortical y consisten en contracciones uni o bilaterales del velo del paladar. Pueden ser idiopticas o secundarias a traumatismos craneales, infarto cerebral, esclerosis mltiple, anoxia, etc. (lesin del tringulo de
Mollaret). Las mioclonas espinales son habitualmente rtmicas, espontneas y persisten durante el sueo. Son secundarias a tumores, infecciones o traumatismos de la mdula espinal. Las mioclonas perifricas son muy poco frecuentes y
se han descrito como secundarias a lesiones de plexo braquial
o de races nerviosas.
Multifocales o generalizadas
Se caracterizan porque las sacudidas musculares afectan a
una amplia parte del cuerpo o diferentes partes del mismo
(fig. 2). Se presentan como mioclonas espontneas, de accin, reflejas a estmulos somestsicos o en diferentes combinaciones y su origen puede ser cortical, subcortical o crtico-subcortical. Las mioclonas multifocales pueden ser
esenciales o secundarias a mltiples causas incluyendo: en-
Tumores
Encefalitis
Angiomas
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Mioclonas focales
Corticales
Subcorticales
Espinales
Perifricas
Lesiones corticales focales
Mioclonas velopalatinas
Lesiones medulares
Lesiones de plexo, raz
Tumores
Encefalitis
Angiomas
Esenciales
Mielitis
Tumores
Traumatismos
Alteracin
tringulo
Mollaret
Traumatismos
Tumores
Esclerosis mltiple
Anoxia
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico etiolgico de las mioclonas focales.
fermedades degenerativas del sistema nervioso central, enfermedades de depsito, demencias, encefalopatas vricas, metablicas o por priones.
Mioclonas esenciales
Este trmino hace referencia a sujetos que slo presentan
mioclonas, sin crisis epilpticas, demencia ni ataxia. Muchos
casos son familiares con herencia autosmica dominante y
presentan una repuesta favorable al alcohol. Es frecuente que
entre los miembros de la familia haya sujetos con temblor o
distona.
Metaanlisis
Epidemiologa
Jankovic J, Tolosa E. Parkinsons disease and movement disorders. 4 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.
Jimnez-Jimnez FJ, Luquin MR, Molina JA. Tratado de los trastornos del
Movimiento. Madrid: IM&C, Madrid; 1998.
Watts RL, Koller WC. Movement disorders: neurologic principles and practice. 2 ed. New York: Mac-Graw Hill; 2004.
Weiner WJ, Lang AE. An introduction to movement disorders: a comprehensive survey. Mount Kisco, NY: Futura Publ Co; 1989.
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Mioclonas multifocales o generalizadas
Historia familiar positiva

Respuesta favorable
al alcohol
Frecuentemente asociado
a temblor
Epilepsia mioclnica progresiva

(ataxia, epilepsia, sordera, demencia)
Mioclonas esenciales
No se precisan
exploraciones
complementarias
Sndrome de Ramsay Hunt

Unverricht-Lundborg
Degeneracin espinocerebelosa
Mitocondriopatas (MERRF)
Sndrome de malabsorcin
Enfermedad de depsito
(enfermedad de Lafora,
gangliosidosis GM-1,
ceroidolipofuscinosis)
Demencia
Frmacos
Encefalopatas
Creutzfeld-Jakob
Alzheimer
Antidepresivos
Anestsicos
Antiepilpticos
Levodopa
Benzodiacepinas
Litio
IMAO
Metablicas
Hepticas
Urmica
Anxica
Infecciosa
Virales
Diagnstico
RM
EEG
Biopsia piel/
cerebral
Estudio gentico
PET
Diagnstico
Anamnesis
Diagnstico
RM
EEG
Biopsia piel
Estudio oftalmolgico
Estudio mitocondrial
Fig. 2.
Algoritmo diagnstico etiolgico de las mioclonas generalizadas.
RM: resonancia magntica; EEG: electroencefalograma; PET: tomografa por emisin de positrones.
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Diagnstico
Estudio metablico
RM
Puncin lumbar
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Protocolo de tratamiento preventivo

y sintomtico de las neuralgias faciales.
Frmacos de eleccin y secuencia de empleo.
Otras recomendaciones
M.J. Snchez Palomo, C. Serrano Gonzlez y M.T. Andrs del Barrio
Seccin de Neurologa. Hospital General Universitario de Guadalajara. Facultad de Medicina Universidad de Alcal de Henares. Alcal de Henares. Madrid.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Una vez efectuado el diagnstico y no encontrando
patologas secundarias con solucin quirrgica directa, se
debe instaurar un tratamiento farmacolgico precoz. El
tratamiento se basa en la utilizacin de frmacos

antiepilpticos. No existe tratamiento farmacolgico
preventivo.
...........................................................................................................................................................................................
Carbamacepina
El tratamiento de eleccin sigue siendo la carbamacepina,
inicindose con dosis bajas de 100 mg una o dos veces al da
y con incrementos progresivos segn la tolerancia para evitar efectos neurotxicos. Debido a sus posibles efectos hematolgicos y hepticos, es necesaria una monitorizacin
analtica peridica. Debe mantenerse el tratamiento al menos durante 2 meses, siempre y cuando se consiga el control
sintomtico, y en el caso de conseguir una remisin se ha de
retirar paulatinamente a lo largo de 3-4 semanas1, a razn de
100 mg cada 4-7 das2. Si aparecen las crisis dolorosas se pueden aumentar nuevamente las dosis, pero slo en la cantidad
mnima necesaria para aliviar el dolor. Ms del 50% de los
casos tiene, al menos, una remisin de 6 meses a lo largo de
la vida, y el 24% tiene una remisin de 12 meses.
Efectos secundarios
La somnolencia suele ser el primer efecto secundario de la
carbamacepina, pero generalmente desaparece en pocos
das. Puede minimizarse administrando la dosis mayor al
acostarse. Esta pauta puede tener la ventaja aadida de mejorar el tratamiento del paciente, porque produce niveles sricos del frmaco ms elevados por la maana, que es cuando
son ms frecuentes los ataques de neuralgia del trigmino.
Hay otros efectos secundarios, como mareos, nuseas, vmitos, nistagmo, ataxia y diplopa. La carbamacepina puede
activar una psicosis latente y provocar agitacin en los ancianos. Se observan efectos txicos hematolgicos en un
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2-6% de los pacientes, que consisten en leucopenia y anemia aplsica. Se aconseja efectuar recuentos sanguneos
completos cada dos semanas en los primeros dos meses de
tratamiento. Adems, se deben obtener pruebas de funcin
heptica y renal antes de iniciar su administracin, y luego a
intervalos de 8 a 12 semanas. Puede aparecer leucopenia,
que desaparece espontneamente en el 10% de los casos. En
ese caso, es imprescindible suspender el frmaco o vigilar el
cuadro hemtico a intervalos de 2 semanas. En general, los
efectos secundarios banales sobre el sistema nervioso central
se alivian si se mantiene la misma dosis de carbamacepina
durante varios das.
Gabapentina
Si existe contraindicacin o no se consigue respuesta se pueden aplicar el resto de los tratamientos, bien de forma nica
o aadida a la carbamacepina, dependiendo del caso.
La gabapentina3 es un antiepilptico de nueva generacin que ha conseguido muy buenos resultados en el tratamiento del dolor neuroptico. Es el nico frmaco que ha
demostrado similar eficacia que la carbamacepina en la mejora del dolor, comprobado en estudios doble ciego, controlados y a largo plazo. La dosis oscila entre 900 y 3.600
mg/da repartidos en 3 tomas, pero la mayora de los pacientes mejoran con una dosis por debajo de 1.800 mg/da.
Como punto a su favor, frente a la carbamacepina, est la
buena tolerancia y la poca incidencia de efectos secundarios
en las dosis mencionadas, as como el hecho de no necesitar
controles hematolgicos.
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PROTOCOLO DE TRATAMIENTO PREVENTIVO Y SINTOMTICO DE LAS NEURALGIAS FACIALES. FRMACOS

DE ELECCIN Y SECUENCIA DE EMPLEO. OTRAS RECOMENDACIONES
Fenitona
La fenitona fue el primer frmaco ensayado. Su eficacia no
es tan alta y normalmente se usa de forma asociada. La dosis
a emplear vara entre 200 y 400 mg/da 3 veces al da, con un
aumento progresivo. Tambin requiere monitorizacin sangunea.
Baclofeno
El baclofeno es particularmente eficaz asociado a la cabamacepina. La dosis inicial es de 15 mg/da, aumentando progresivamente hasta un mximo de 60 mg/da. La sedacin
suele ser un efecto limitante de la dosis, especialmente en pacientes de edad avanzada. Cuando el baclofeno se toma a la
vez que otros medicamentos, la dosis que se necesita de cada
uno de ellos para aliviar el dolor suele ser menor de la que es
preciso tomar en monoterapia. Los efectos secundarios ms
frecuentes son: somnolencia, mareos y molestias gastrointestinales. Hay un 10% de pacientes que no toleran el frmaco.
Lamotrigina
La lamotrigina ha probado su eficacia en series de pacientes
con dolor refractario asociado a carbamacepina o fenitona.
El principal efecto secundario es la erupcin cutnea, que
puede evolucionar a un sndrome de Stevens-Johnson. Habitualmente esta erupcin aparece poco despus de iniciar el
tratamiento. En tal caso, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento.
Topiramato
Existen estudios que sugieren que el topiramato es un frmaco con resultados positivos en el control del dolor neuroptico. Se emplean dosis entre 75 y 150 mg/da. No se debe
olvidar su efecto anorexgeno en los primeros meses y su precaucin en pacientes con historia de clicos nefrticos o deterioro cognitivo.
con una larga experiencia en otros pases. Carece de los inconvenientes de la primera, puesto que no es inductor enzimtico y no produce alteraciones de la lnea hematopoytica, aunque hay que vigilar una posible hiponatremia. Aunque
cabe pensar que presente igual perfil de eficacia en el tratamiento de las neuralgias, actualmente no existen estudios especficos en este sentido.
Frmacos de segunda lnea y que pueden administrarse
asociados a los anteriores son el cido valproico, y el clonazepam.
Mientras que se espera que los frmacos hagan su efecto,
si el dolor es muy intenso, puede recurrirse al uso de bloqueos anestsicos de las ramas nerviosas o a la administracin de analgsicos mayores por va parenteral.
En caso de fracaso del tratamiento farmacolgico (aproximadamente un 30% de los casos) o intolerancia al tratamiento
mdico, se plantea el tratamiento quirrgico.
Las tcnicas perifricas producen un traumatismo selectivo sobre las ramas del nervio trigmino e intentan impedir
la conduccin de los estmulos dolorosos aferentes.
Las tcnicas sobre el ganglio de Gasser se dirigen a la raz
del trigmino y tratan de provocar una lesin selectiva de las
fibras A delta y de las fibras C.
La ciruga de la fosa posterior est indicada para restaurar la anatoma funcional, eliminando los lesiones compresivas que normalmente son arterias o venas.
El algoritmo sobre el tratamiento de la neuralgia del trigmino se esquematiza en la figura 1.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
1. Otermn P. Cefaleas y algias faciales. En: Catal E, Aliaga L, editores.
Manual de tratamiento del dolor. 1. ed. Barcelona: Permanyer; 2003. p.

a
265-94.
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Rozen TD. Neuralgia del trigmino. Neuralgia del glosofarngeo. En: Evans RW, editor. Clnica neurolgica de Norteamrica:
Cefaleas secundarias. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana; 2005.
p. 167-185.
3. Grupo de estudio de cefaleas S.E.N. Actitud diagnstica y teraputica en
la cefalea. Recomendaciones 2004. 1.a ed. Madrid: Ergon; 2004.
Oxcarbamacepina
La oxcarbamacepina es un derivado de la carbamacepina recientemente comercializado en nuestro pas, aunque cuenta
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Dolor de caractersticas neurlgicas
No
CBZ
Valorar otras causas de dolor facial
Respuesta clnica y tolerancia
Tratamiento segn etiologa
No
Mantener el tratamiento al menos 1 mes asintomtico
GBP
No
Retirar progresivamente
el tratamiento
No reaparicin del dolor
Reaparicin del dolor
Mantener sin
tratamiento
Mantener tratamiento
a largo plazo
Asociar baclofeno
Cambiar a fenitona
Respuesta clnica
y tolerancia
Respuesta clnica
y tolerancia
No
Intentar otros tratamientos
Asociar lamotrigina
Oxcarbamacepina
No
Ciruga
Fig. 1.
Algoritmo sobre el tratamiento de la neuralgia del trigmino.
CBZ: carbamacepina; GBP: gabapentina.

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Otros
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Protocolo diagnstico de las radiculopatas

S. Boyero Durn
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Las radiculopatas se manifiestan generalmente por dolor
de distribucin segmentaria. Se acompaan de alteraciones
sensitivas en la zona de distribucin del dolor, de
hiporreflexia o arreflexia de reflejos osteotendinosos y de
debilidad muscular. En definitiva es la expresin clnica de
la afectacin de una raz nerviosa por diferentes etiologas.
Ante un paciente que refiere historia de dolor de
caractersticas radiculares, la orientacin diagnstica viene
dada por la combinacin de las sensaciones del paciente con
los hallazgos en la exploracin. Es importante que, en lo
posible, intentemos precisar las caractersticas del dolor
(agudo, creciente, recidivante), maniobras que alivien o

empeoren el dolor (la tos, el Valsalva empeora el dolor
radicular y hay ciertas posturas que lo calman). Igualmente
en la exploracin debemos hacer hincapi en aquellos
signos y sntomas que de manera inequvoca orientan a
patologa neurolgica como son la debilidad muscular
(importante diferenciarla de la impotencia funcional debida
al dolor), parestesias y amiotrofia.
En lo posible debemos acercarnos a la localizacin de la
hipottica lesin.
...........................................................................................................................................................................................
Radiculopata cervical
En el caso de la clnica cervical, el dolor suele ser laterocervical ms o menos continuo e irradiado a un territorio metamrico, generalmente hasta los dedos. Con bastante frecuencia el dolor adquiere un carcter difuso, con lo que
desaparece el valor localizador. No es raro que el dolor empeore en la cama (probablemente como consecuencia de un
aumento de la presin intrarraqudea). Tanto el dolor como
las parestesias se pueden reproducir durante la exploracin.
Hay que tener presente la distribucin topogrfica de las
races cervicales para llegar a un diagnstico topogrfico.
Cada raz cervical sale por encima de su vrtebra homnima,
a excepcin de la C8 que sale inmediatamente por encima de
la vrtebra D1.
Por ltimo hay que tener en cuenta que a pesar de que
un paciente refiera un intenso trastorno sensitivo, ste es
muy difcil de objetivar en la exploracin, probablemente
por la superposicin de las races cutneas de los niveles cervicales (tabla 1).
En general podemos dividir las radiculopatas cervicales
en sensitivas, sensitivomotoras y sensitivomotoras con compresin medular. La gran mayora (80-85%) son sensitivas ya
que el paciente recurre a la consulta con el mdico tras los
primeros sntomas sensitivos.
Por territorios, los ms frecuentes son de C5-D1, siendo
los dos ms frecuentes la radiculopata C7 y la C6 por este
orden. Y la causa ms frecuente es la lesin estructural compresiva. En los pacientes jvenes es ms frecuente la hernia-
TABLA 1
Radiculopatas cervicales
Raz
Clnica
C5
Dolor y afectacin sensitiva en hombro y cara anterior y lateral del brazo.

Hiporreflexia bicipital y estilo-radial. Debilidad deltoides, rotadores externos
del brazo y flexores del antebrazo.
C6
Dolor y afectacin sensitiva en la cara lateral del brazo y antebrazo, en el

primer y segundo dedos. Hiporreflexia bicipital y estilo-radial. Debilidad a la
flexin del antebrazo, pronacin del brazo y extensin de los dedos y mueca.
C7
Dolor y afectacin sensitiva en la cara posterior del brazo y en tercer y cuarto

dedos. Hiporreflexia tricipital. Debilidad muscular de trceps y de los
extensores de la mueca.
C8
Dolor y afectacin sensitiva en la cara medial del antebrazo, la mano y el

quinto dedo. Hiporreflexia en los flexores de los dedos. Debilidad de los
msculos intrnsecos de la mano. Horner posible.
D1
Dolor y afectacin sensitiva en borde cubital del antebrazo. Debilidad

muscular en abductor y flexor largo del pulgar y la musculatura de la mano.
No hay afectacin de reflejos. Horner.
cin aguda mientras que en los mayores no lo es tanto, y es

ms frecuente la espondilosis secundaria que la degeneracin
discal. Sin embargo, tambin hay lesiones no relacionadas de
la columna que pueden cursar con clnica radicular.
Radioculopata lumbar
En el caso de que la clnica referida por el paciente sea lumbar, el dolor es el sntoma cardinal y, al igual que en la porcin cervical, puede acompaarse de trastorno sensitivo y debilidad. Tambin es muy importante realizar una correcta
anamnesis, como historia previa de diabetes, artritis, fiebre y
enfermedades de transmisin sexual, as como cualquier tipo
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Dolor en extremidad
Alteracin sensitiva
Debilidad
Sospecha de radiculopata
Anamnesis dirigida
Compatible con
radiculopata
No compatible
con radiculopata
Resonancia magntica
Valorar EMG
Otras causas
Cuadro muscular
RM alterada
compatible
RM normal
steo-articular
Valorar pruebas complementarias
EMG compatible
Traumtica:
Hernia discal
Fracturas luxaciones
Avulsin radicular
Degenerativa:
Espondiloartrosis
Espondilolisis
Estenosis del canal
Tumoral:
Meningioma
Neurinoma
Metstasis
Carcinomatosis
Infecciosa:
Osteomielitis
Vascular:
Isquemia
Hematomas
Malformacin dural
Inflamatorias:
Aracnoiditis crnica
Mielitis-EM
Malformaciones congnitas:
Espina bfida
EMG
Descartar causas no radiculares
En funcin de la
evolucin y clnica
Valorar otras
exploraciones
Puncin Lumbar
Fig. 2.
Algoritmo diagnstico de las radiculopatas.
EM: esclerosis mltiple; EMG: electromiografa; RM: resonancia magntica.
5040
Medicine. 2007;9(78):5039-5041
Infecciosa:
Meningitis
Herpes zoster
Neuritis postinfecciosa
Inflamatoria:
Guillain Barr
Metablica:
Diabetes mellitus
mplementarias
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LAS RADICULOPATAS
TABLA 2
Radiculopatas lumbares
Raz
Clnica
L4
Dolor y afectacin sensitiva en cadera, cara anterolateral del muslo y la

rodilla, anteromedial de la pierna, medial del pie. Disminucin del reflejo
patelar. Debilidad del cudriceps, tibial anterior y sartorio.
L5
Dolor y afectacin sensitiva en la cadera y cara lateral del muslo,

anterolateral de la pierna, dorso del pie y medial de los dedos. Reflejos patelar
y aquleo preservados. Debilidad peroneo, extensores de los dedos, tibial
anterior.
S1
Dolor y afectacin sensitiva en glteos y cara posterior del muslo,

posterolateral de la pierna, lateral del pie, lateral de los dedos y taln.
Hiporreflexia aqulea. Debilidad pata de ganso, glteo mayor y flexores
plantares de pie y dedos.
de neoplasia. Con la anamnesis y la exploracin se debe hacer

un diagnstico de presuncin entre los sndromes neurolgicos y los que tienen origen steo-articular o muscular; fundamental para la eleccin de pruebas diagnsticas (evitando as
la realizacin de pruebas innecesarias que puedan llevar a actitudes teraputicas igualmente desafortunadas, hay que tener
en cuenta que por encima de los 50 aos la patologa artrsica es muy frecuente y no siempre es la causa de los sntomas).
La norma general, con excepciones, es que todo sndrome radicular se acompaa de signos y sntomas neurolgicos.
Cuando la clnica es de presentacin aguda, la primera
opcin a tener en cuenta es la patologa compresiva, con similares caractersticas clnicas referidas a la patologa cervical en cuanto a las maniobras que empeoran y mejoran el dolor. En la exploracin es importante realizar maniobras de
estiramiento que provocan el dolor (signo de Lassgue). En
el caso concreto de las hernias hay que tener en cuenta que
cuando la compresin es pstero-lateral existe una compresin de una nica raz, mientras que cuando es ms central
pueden verse comprometidas dos races del mismo nivel o
incluso todo el paquete de la cola de caballo.
No podemos olvidar que existen compresiones radiculares indoloras con dficit motor agudo, la llamada citica paralizante, y en este caso hablamos de una patologa que puede precisar tratamiento quirrgico urgente (tabla 2).
Una vez realizado el planteamiento diagnstico queda por

confirmar nuestra hiptesis y excluir otras posibles causas. Si
bien la herniacin de material intervertebral es la causa ms
frecuente de radiculopata tanto a nivel cervical como lumbar, existen otras menos frecuentes pero importantes.
Los estudios diagnsticos han de ir dirigidos a esclarecer
la causa de la clnica y a ayudar en la toma de una decisin
teraputica. El estudio de la conduccin nerviosa y el electromiograma ayudan a identificar signos de denervacin de
distribucin radicular y excluir causas perifricas. Histricamente, la mielografa combinada con la tomografa computarizada ha sido til en el diagnstico morfolgico y topogrfico, sin embargo hoy ha quedado desplazada por la
resonancia magntica.
A pesar de todo ello y en determinados casos, puede ser
necesario completar el estudio con otras pruebas como la realizacin de una puncin lumbar.
En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el proceso diagnstico de las radiculopatas.
Metaanlisis
Epidemiologa
J. Diseases of root and plexus. En: Kimura J, editor. Elec Kimura
trodiagnosis in diseases of nerve and muscle. Principles and practice. Philadelphia: F.A. Davis; 1989.
Spinal Nerve and Root. En: Localization in Clinical Neurology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
Zarranz JJ. Dolor en las extremidades. En: Zarranz JJ, editor. Neurologa. 3.a
ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2003.
Zarranz JJ, Rouco I. Enfermedades de la mdula espinal. En: Zarranz JJ, editor. Neurologa. 3.a ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2003.
Medicine. 2007;9(78):5039-5041
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de los sndromes parkinsonianos
M.R. Luquin Piudoa, H. Alonso-Navarrob, J.A. Burguera Hernndezc y F.J. Jimnez-Jimnezd
a

c
d
b
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Los sndromes parkinsonianos son conocidos tambin
con el nombre de sndromes rgido-acinticos, entre los
cuales el mejor conocido de todos ellos es la enfermedad
de Parkinson. En general estn producidos por una
alteracin en el funcionamiento de los ganglios basales ya
sea por una enfermedad degenerativa que afecta a estos

ncleos o por ser reflejo de una alteracin meramente
funcional derivada de procesos sistmicos o del uso de
determinados frmacos que alteran la neurotransmisin
dopaminrgica.
...........................................................................................................................................................................................
Sndromes rgido-acinticos
La asociacin de temblor, rigidez, acinesia-bradicinesia y prdida de reflejos posturales se denomina sndrome parkinsoniano. El ejemplo ms caracterstico es la enfermedad de Parkinson o parkinsonismo idioptico. Las principales patologas que
cursan con un sndrome rgido-acintico han sido expuestas en
la tabla 1 del artculo Trastornos del movimiento I.
tico en vida de acuerdo a los sntomas clnicos es de un 10-15%. Los

criterios diagnsticos de EP estn
resumidos en las tablas 1, 2 y 3.
TABLA 1
Criterios diagnsticos de la
enfermedad de Parkinson
del Banco de Cerebros del
Reino Unido
Diagnstico de sndrome
parkinsoniano
Marcadores
biolgicos
Bradicinesia y al menos uno de

los siguientes:
Rigidez
Temblor de reposo
Inestabilidad postural
Es el prototipo de sndrome rgido-acintico. La enfermedad
de Parkinson (EP) es una enfermedad degenerativa del sistema nervioso central caracterizada por una degeneracin que
aunque no es exclusiva s predomina en la sustancia negra
pars compacta. Los sntomas cardinales de la enfermedad consisten en temblor de reposo, bradicinesia y rigidez. Otros
sntomas incluyen alteracin de la postura y de los reflejos
posturales, disartria, alteraciones del sueo REM con alteraciones de la conducta, alteraciones cognitivas que inicialmente adoptan la forma de un sndrome disejecutivo, que en
el curso de la enfermedad pueden dar lugar a una demencia,
y alteraciones de la olfaccin que pueden preceder varios
aos al desarrollo del resto de los sntomas parkinsonianos.
Una caracterstica de la EP y que puede ayudar a su diagnstico diferencial con otros sndromes rgido-acinticos es
la asimetra de los sntomas, que se mantiene a lo largo de
toda la evolucin de la enfermedad. El diagnstico cierto
de la enfermedad es siempre post mortem y el error diagns-
No existen marcadores que nos

Criterios de exclusin para la
permitan establecer el diagnstico
enfermedad de Parkinson
cierto de la EP, por lo que su
Historia de Ictus
diagnstico cierto es siempre post
Crisis oculgiras
Tratamiento con neurolpticos
mortem y el diagnstico en vida se
Ms de un familiar afecto
realiza con relacin a las manifesRemisin sostenida
taciones clnicas. Sin embargo,
Unilateral despus de 3 aos
existen algunas pruebas bioqumiParlisis de la mirada vertical
cas, genticas y de neuroimagen
Signos cerebelosos
funcional que pueden ayudar a reAlteracin autonmica grave
alizar un diagnstico en vida con
Demencia temprana
mayor certeza. Los tests genticos
Signos piramidales
pueden ser de utilidad en casos en
Tumor o hidrocefalia en la
los que hay una historia familiar
resonancia
positiva o en los casos de comienRespuesta negativa a la
levodopa
zo en la edad juvenil, en los que es
Exposicin a MPTP
necesario descartar formalmente
una enfermedad de Wilson, la
forma rgido-acintica de una enfermedad de Huntington, una degeneracin espinocerebelosa tipo SCA 2, 3 o 6, la distona sensible a la levodopa, la disMedicine. 2007;9(74):4777-4779
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TABLA 2
Caractersticas clnicas de utilidad diagnstica

Grupo A: caracterstico de la enfermedad de Parkinson
Temblor
Bradicinesia
capacidad de decarboxilacin cerebral, mientras que el

DaTSCAN cuantifica el nmero de terminales dopaminrgicas estriatales. Estas tcnicas pueden ser de gran utilidad en el
diagnstico diferencial de la EP con parkinsonismo farmacolgico, vascular o con algunos casos de temblor esencial.
Rigidez
Comienzo asimtrico
Grupo B: sugestivo de otros diagnsticos
Tratamiento
Rasgos inusuales precoces en la evolucin clnica

Inestabilidad postural en los 3 primeros aos
Fenmenos de imantacin en los 3 primeros aos
Alucinaciones no relacionadas con la mediacin en los 3 primeros aos
Demencia previa a los sntomas motores en el primer ao
No existe un tratamiento curativo de esta enfermedad, ni

tampoco tratamientos que modifiquen la evolucin natural
de la misma, por lo que el tratamiento de la EP va orientado
a restaurar la funcin dopaminrgica perdida.
Parlisis supranuclear de la mirada (distinta a la limitacin de la mirada hacia arriba)

o enlentecimiento de las sacadas verticales
Trastorno autosmico marcado no relacionado con la medicacin
Causa conocida de parkinsonismo
Adaptada de Gelb et al.
TABLA 3
Propuesta de criterios diagnsticos de la enfermedad de Parkinson

Enfermedad de Parkinson posible
Levodopa
Es el tratamiento ms eficaz para controlar los sntomas de la
enfermedad. En un porcentaje importante de pacientes con
EP, la administracin crnica de levodopa induce fluctuaciones motoras y discinesias, por lo que algunos autores sugieren retrasar su inicio hasta que la enfermedad produzca una
incapacidad funcional.
Como mnimo dos de las manifestaciones clnicas del grupo A y como mnimo uno de
estos debe ser temblor o bradicinesia
Asociados con uno o dos de los siguientes:
Ausencia de todos los signos del grupo B
Evolucin menor de 3 aos y ninguno de los sntomas del grupo B
Asociado con uno de los siguientes:
Respuesta adecuada y duradera a la medicacin dopaminrgica
Falta de tratamiento adecuado con mediacin dopaminrgica
Enfermedad de Parkinson probable (deben cumplirse las tres caractersticas)
Presencia de 3 de los 4 signos del grupo A
Ausencia de todos los signos del grupo B
Respuesta adecuada y duradera a la medicacin dopaminrgica
Enfermedad de Parkinson definitiva
Todos los criterios de enfermedad de Parkinson probable
Confirmacin histopatolgica
Adaptada de Gelb et al.
tona-parkinsonismo y una EP asociada a mutacin del gen

de la parkina. Las tcnicas de neuroimagen como la tomografa axial computarizada (TAC) o la resonancia magntica
(RM) cerebral son de utilidad para descartar lesiones estructurales del sistema nervioso central que pueden cursar con un
sndrome rgido acintico como el parkinsonismo vascular, la
hidrocefalia a normopresin o lesiones ocupantes de espacio
como los hematomas subdurales o las neoplasias. Las nuevas
tcnicas de neuroimagen funcional como la tomografa por
emisin de positrones (PET) y la tomografa por emisin de
fotn nico (SPECT) pueden ser de gran utilidad en el diagnstico diferencial de los sndromes rgido-acinticos de inicio tardo o en pacientes en los que existe una historia de ingesta de frmacos antidopaminrgicos. Entre las tcnicas ms
utilizadas destacan la PET con 18F-dopa y la SPECT utilizando como trazador el I123-FP-CIT (DaTSCAN). Con ambas tcnicas podemos estimar el grado de denervacin dopaminrgica estriatal. La PET con 18F-dopa cuantifica la
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Estimulan directamente los receptores dopaminrgicos de
tipo D1 o D2 y su administracin a pacientes de novo se asocia a una menor incidencia de discinesias que la levodopa. Se
clasifican en derivados ergticos y no ergticos. Entre los primeros se encuentran la pergolida, la bromocriptina, el lisuride y la cabergolina. El ropinirol, el pramipexol, la apomorfina y la rotigotina son agonistas no rgoticos. Ambos tipos de
agonistas son muy eficaces para reducir las fluctuaciones motoras. Los efectos secundarios ms importantes son las nuseas, vmitos, hipotensin ortosttica, somnolencia (ataques de
sueo) y alucinaciones y en el caso de los ergticos el desarrollo de una fibrosis de las vlvulas cardacas.
Inhibidores de la monoaminoxidasa
Selegilina y rasagilina con una accin antiparkinsoniana discreta.
Inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa
Entecapone y tolcapone. El primero de ellos est disponible
tambin asociado a levodopa+carbidopa en un nico comprimido. Ambos preparados son eficaces en pacientes con fluctuaciones leves.
Anticolinrgicos y amantadine
Los anticolinrgicos son muy poco utilizados por sus efectos
secundarios y su escasa accin antiparkinsoniana. El amanta-
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PROTOCOLO DIAGNSTICO-TERAPUTICO DE LOS SNDROMES PARKINSONIANOS
dine tiene una accin antiparkinsoniana leve y es eficaz como

frmaco antidiscintico.
Ciruga

Metaanlisis
Epidemiologa
La estimulacin cerebral profunda de ambos ncleos subtalmicos resulta muy eficaz para controlar las fluctuaciones
motoras y las discinesias con relativamente pocos efectos secundarios.
Grandas F, Obeso JA, Tolosa E, editores. Tratado sobre la enfermedad de

Parkinson. Madrid: Luzn 2; 2005.
Jankovic J, Tolosa E, editores. Parkinsons disease and movement disorders.
4a ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.
Jimnez-Jimnez FJ, Luquin MR, Molina JA, editores. Tratado de los trastornos del movimiento. Madrid: IM&C; 1998.
Medicine. 2007;9(74):4777-4779
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de los sndromes atxicos
M.R. Luquin Piudoa, H. Alonso-Navarrob, J.A. Burguera Hernndezc y F.J. Jimnez-Jimnezd
a

c
d
b
Definicin
La ataxia se define como una incoordinacin de la marcha o
de los miembros, secundaria a una alteracin funcional o estructural del cerebelo o de sus proyecciones eferentes. Los
pacientes con ataxia presentan una marcha inestable, con aumento de la base de sustentacin que en los casos severos
condiciona tropiezos y cadas frecuentes. En las extremidades la ataxia se caracteriza por una incoordinacin en la realizacin de los movimientos voluntarios. En muchas ocasiones existe un temblor de actitud y cintico que contribuye y
dificulta aun ms la realizacin de cualquier movimiento.
En el cerebelo se distinguen 3 partes: medial (vermis y
fascculo fastigial), intermedia (crtex cerebeloso paravermiano y ncleo interpositum) y lateral (hemisferios cerebelosos y ncleo dentado). La zona medial se encarga del control
de la postura y de los movimientos axiales, la intermedia regula la coordinacin de los movimientos con las extremidades y las partes ms laterales controlan los movimientos ms
finos.
Clasificacin
Las ataxias pueden dividirse en dos grandes grupos: ataxias
progresivas de carcter hereditario o espordicas y ataxias secundarias a otro tipo de patologa que afecta al funcionamiento del cerebelo (enfermedades metablicas, desmielinizantes, degenerativas, malformaciones congnitas, infartos
cerebrales, paraneoplsicas, etc.). Las clasificaciones de las
ataxias estn recogidas en las tablas correspondientes al artculo de actualizacin de las mismas.
Ataxias hereditarias
Actualmente la clasificacin de las degeneraciones cerebelosas y espinocerebelosas hereditarias autosmicas dominantes
(ADCA) se sustenta en criterios clnico-genticos, si bien el
conocimiento neuropatolgico resulta esencial para conocer

la semiologa de estas enfermedades.
Ataxias congnitas
Los sndromes atxicos congnitos son muy raros y generalmente incluyen sndromes malformativos y retraso psicomotor y mental. Conllevan la muerte del paciente en edad muy
temprana.
Ataxias recesivas progresivas de inicio

temprano
La mayora se hacen sintomticas antes de la pubertad y muchas pueden causar la muerte en fases tempranas. La clnica
consiste en ataxia de la marcha y miembros, temblor cintico y disartria. La forma ms frecuente es la ataxia de Friedreich. El gen de la enfermedad est localizado en el cromosoma 9 y consiste en una expansin intrnica del triplete
CAG, existiendo una correlacin entre el grado de expansin
y la gravedad de la sintomatologa. El producto del gen se
conoce como frataxina, cuya expresin es mxima en los tejidos ms afectados. Adems de la clnica cerebelosa los pacientes desarrollan alteraciones cardacas (ms del 90% de
los casos) y deformidades msculo esquelticas.
Ataxias progresivas de inicio precoz diferentes

de la AF
Se agrupan variantes clnicas de heredoataxias con inicio en
las dos primeras dcadas de la vida y se transmiten con una
herencia autosmica recesiva. Entre ellas figuran: ataxia normorreflxica, ataxia con hipogonadismo y degeneracin espinocerebelosa ligada al cromosoma X. La ataxia secundaria a
dficit de vitamina E es bastante infrecuente, y el fenotipo es
similar al de la ataxia de Friedreich. La ataxia-telangiectasia es
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una enfermedad autosmica recesiva con una sintomatologa

de ataxia progresiva, aparicin de telangiectasias conjuntivales, retraso mental e infecciones sinusales y pulmonares.
Ataxias cerebelosas con herencia autosmica

dominante
Teniendo en cuenta los ltimos avances en gentica molecular, se han identificado al menos 25 formas genticas diferentes de ataxias espino cerebelosas SCA: SCA1-8; SCA:10-23;
SCA25-26 y SCA27/FGF14 (ver tabla 4 del artculo de actualizacin de las ataxias). La forma gentica conocida como
degeneracin dentato-rubro-plido-luisiana (DRPLA) se
clasifica tambin dentro de este grupo de trastornos. En los
tipos de ataxias espinocerebelosas (SCA) 1, 2, 3, 6, 7 y 17 y
en la DRPLA, la mutacin consiste en una expansin del triplete CAG en la regin codificante del gen correspondiente.
La clnica de todas ellas es variable y pueden manifestarse
como un sndrome cerebeloso puro o un sndrome cerebeloso plus (oftalmopleja, parkinsonismo, atrofia ptica, polineuropata, mioclonas y sordera, etc.) y el diagnstico molecular es confirmatorio. El sndrome del X frgil es una
entidad que cursa con temblor, ataxia y retraso mental.
Ataxia cerebelosa tarda idioptica (ILOCA)

Se agrupan bajo este trmino los sndromes atxicos progresivos del adulto espordicos e idiopticos. Clnicamente se
distinguen dos grandes categoras: sndrome cerebeloso puro
o un sndrome cerebeloso plus. La neuroimagen es la prueba
diagnstica de eleccin y pone de manifiesto una atrofia cerebelosa pura o una atrofia combinada de tronco y cerebelo.
4788
Medicine. 2007;9(74):4787-4789
Ataxias peridicas
Se incluyen sndromes clnicos con herencia autosmica dominante caracterizados por episodios recurrentes de ataxia,
disartria y vrtigo. La gentica ha conseguido identificar dos
genotipos con localizacin en los cromosomas 12 y 19.
Ataxias adquiridas
Las ataxias adquiridas son enfermedades espordicas secundarias a causas identificables como: malformaciones, infecciones, enfermedades inflamatorias, metablicas y nutricionales, txicas, tumorales, vasculares y paraneoplsicas.
En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el diagnstico diferencial de la ataxia progresiva.
Degeneracin
Congnitas
Metaanlisis
Epidemiologa
Jankovic J, Tolosa E. Parkinsons disease and movement disorders. 4 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.
Jimnez-Jimnez FJ, Luquin MR, Molina JA. Tratado de los trastornos del
movimiento. Madrid: IM&C; 1998.
Watts RL, Koller WC. Movement disorders: Neurologic principles and practice. 2 ed. New York: Mac-Graw Hill; 2004.
Weiner WJ, Lang AE. An introduction to movement disorders: a comprehensive survey. Mount Kisco, NY: Futura Publ Co; 1989.
Ataxias
congnitas
In
(
Mio
Ataxia
Friedrei
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Paciente con ataxia progresiva
Historia familiar
No
TAC o RM
TAC o RM
Degeneracin cerebelosa y/o tronco

Normal
Congnitas
Ataxias
congnitas
Inicio precoz
(< 25 aos)
Ataxia progresiva
del adulto
Farmacolgico
Metablico
Carencial
Miocardiopata
Ataxia
Friedreich
Patolgico
Lesiones vasculares
cerebelo/tronco
Tumor primario
Hidrocefalia
Arnold-Chiari
Atrofia cerebelosa
cortical
Sndrome
cerebeloso
aislado
Sndrome
cerebeloso
plus
Aislada
Atrofia
cerebelosa
familiar
Atrofia
multisistema
familiar
(OPCA)
Atrofia cortical
Cerebelosa
espordica
Degeneracin
paraneoplsica
Cerebelo
y tronco
No
Ataxia
no
Friedreich
OPCA
AMS
Gentica molecular
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico del paciente con ataxia progresiva.
TAC: tomografa axial computarizada; RM: resonancia magntica; OPCA: atrofia olivo-ponto-cerebelosa.
Medicine 2006; 9(71):4785-4787
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Protocolo diagnstico-teraputico del temblor

J.A. Burguera Hernndeza, H. Alonso-Navarrob, M.R. Luquin Piudoc y F.J. Jimnez Jimnezd
a

c
d
b
Temblor de repo
Enfermedad de Par
Parkinsonismo
Enfermedad de W
Temblor rbric
Introduccin ..........................................................................................................................................................
El temblor es el signo o sntoma ms frecuente de los
trastornos del movimiento. Puede ser fisiolgico, en algn
momento dado en todo ser humano con mayor o menor
intensidad, o formar parte de distintas entidades patolgicas
como enfermedades neurolgicas, Wilson, Parkinson,
sistmicas (hipertiroidismo), iatrognicas (inducido por

frmacos), psicgeno o constituir una entidad nosolgica
propia como el temblor esencial, la ms prevalerte de los
trastornos del movimiento.
...........................................................................................................................................................................................
Definicin
Se ha definido como: un movimiento oscilatorio, involuntario y rtmico de una zona corporal debida a contracciones de
un msculo agonista y otro antagonista, las cuales pueden ser
simultneas o alternantes. Se deben distinguir de otras discinesias como la corea o tics, pero especialmente de aqullas
que pueden presentar un ritmo o pseudorritmo como las
mioclonas, asterixis (mioclonias negativas), clonus, epilepsia
parcial continua.
Clasificacin
Segn las circunstancias de aparicin se han clasificado en: a)
temblor de reposo; b) temblor de accin-postural y c) temblor cintico o intencional; cuyas caractersticas han sido
descritas en otros captulos de la monografa. Puede aparecer
durante una actividad especfica, como sucede con el temblor
de la escritura, los temblores ocupacionales, que son clasificados como cinticos para las actividades especficas, o el
temblor ortosttico con la bipedestacin. Afectan a cualquier
segmento corporal, siendo las extremidades superiores las
ms frecuentes y en frecuencia decreciente a cabeza, voz,
pierna, mandbula y raramente tronco y lengua. Pueden coexistir varios tipos de temblor, de reposo y postural, asocindose el temblor esencial a otras entidades patolgicas 8,7% a
4780
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la enfermedad de Parkinson, 6,9% con la distona, 1,8% con

el mioclonus.
Conducta a seguir ante un paciente

con temblor
Ante la consulta de un paciente con temblor debemos averiguar (fig. 1): Es ste el sntoma gua? Acompaa a otra
sintomatologa? Qu es lo que le preocupa? Cunto le incapacita e interfiere en su calidad de vida? Para ello nos valdremos de una buena anamnesis y exploracin clnica y utilizaremos las exploraciones complementarias y escalas para
realizar un diagnstico, un pronstico y una orientacin teraputica, contando con las preferencias y decisin del paciente de las alternativas de tratamiento respecto a la eficacia, riesgos y posibilidades de cumplimentacin. La
intensidad del temblor interfiere de forma diferente en el
papel fsico y psquico en cada persona, segn sus circunstancias personales, en las que intervienen variables como la
edad, trabajo, posicin social y gnero. En ocasiones el descartar una enfermedad de Parkinson en un paciente con
temblor puede ser un gran alivio, precisando slo controles
peridicos posteriores o cuando aparezcan nuevos sntomas.
En la anamnesis incidiremos en la localizacin y edad de
aparicin del temblor; propagacin posterior a otros seg-
Levodopa
Agonistas dopamin
Anticolinrgico
Amantadina
Ciruga
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Temblor
Anamnesis
Exploracin
Neuroimagen en diagnstico diferencial
Temblor de reposo
Temblor postural
Temblor cintico
Parkinsonismos
Temblor rbrico
Temblo fisiolgico
exagerado
Temblor esencial
Temblor asociado
Esclerosis mltiple
Traumatismos
A. Vasculocerebral
Tumoral
Txicos
Levodopa
Anticolinrgicos
Amantadina
Ciruga
Bloqueadores beta
Primidona
Benzodiacepinas
Otros antiepilpticos
Toxina botulnica
Ciruga
Temblor ortosttico
Temblor psicgeno
Clonazepan
Tratamiento psiquitrico
5-Hidroxitriptfano
Isoniazida
Carbamazepina
Ciruga
Fig. 1.
Algoritmo de actuacin clnica en el paciente con temblor.
mentos corporales; circunstancias o movimientos que lo desencadenen, agraven o mejoren; sensibilidad al alcohol; su
interferencia en las actividades diarias; sntomas neurolgicos o sistmicos asociados, en especial los sutiles o iniciales
parkinsonianos. Ser necesario conocer los tratamientos previos realizados, frmacos, dosis mximas, duracin de administracin, eficacia y efectos secundarios de los mismos. Averiguaremos los antecedentes familiares, hasta un 60% de los
pacientes con temblor esencial tienen antecedentes personales, frente al 10% de los enfermos parkinsonianos. En los
antecedentes personales buscaremos las enfermedades presentes y pasadas, pero sobre todo los frmacos que se administran, en muchas ocasiones polifarmacia por acudir a diferentes facultativos y en otros frmacos de libre dispensacin,
tomados durante aos por una patologa menor. En ello puede estar la clave del diagnstico. En la tabla 1 se enumeran
los frmacos ms frecuentes inductores de temblor farmacolgico.
La exploracin estar orientada a tipificar el temblor,
detectar signos neurolgico y de enfermedades sistmicas.
El temblor puede ser ms evidente en distintas posturas, decbito supino, sentado, bipedestacin o con la marcha. Determinadas maniobras y posturas facilitan la visualizacin
del temblor, mantener los brazos extendidos en posicin
horizontal, oposicin de ndices a la altura del trax, movi-
mientos alternantes de las manos, prueba dedo-nariz, cambiar el agua de un vaso a otro, la escritura de un texto, realizacin de un dibujo, la prueba de la espiral de Arqumedes.
La temperatura fra, la ansiedad, el cansancio y la hipoglucemia pueden incrementar su intensidad. Todo ello se puede cuantificar mediante escalas, como la escala de temblor
de Fahn, Tolosa y Marn, registrar mediante una videofilmacin, sin olvidar las escalas de calidad de vida como la
SF-36.
Exploraciones complementarias
Se solicitarn las exploraciones para confirmar o destacar
una sospecha diagnstica concreta como la enfermedad de
Wilson (cupremia, cupruria, ceruloplasmina, bsqueda de
anillo de Kayser-Fleischer corneal), hipertiroidismo (T3,
T4, TSH), niveles plasmticos de frmacos (litio, valproico...); pruebas neurofisiolgicas (electromiografa y acelermetro para valorar las caractersticas de frecuencia y alternancia o no de las contracciones musculares, diagnstico
diferencial con las mioclonas); pruebas de neuroimagen estructural y funcional, que permitan visualizar lesiones responsables o explorar sistemas de neurotransmisin. La tomografa computarizada por emisin de fotones simples
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TABLA 1
Frmacos inductores de temblor

Neurolpticos y deplecionadores de la dopamina
lencia se incrementa con la edad, puede asociarse a la distona. En este grupo se incluiran los temblores ocupacionales
y el temblor ortosttico.
Neurolpticos tpicos y atpicos

Tetrabenazina y reserpina
Antidepresivos y estabilizadores del nimo
Temblor cintico o intencional
Amitriptilina, litio, ISRS

Antiepilpticos
cido valproico
Vasodilatadores y antivertiginosos
Con una frecuencia de 2 a 5 Hz, habitualmente secundarios

a lesiones estructurales por esclerosis mltiple, patologa vasculocerebral, traumatismos craneales, frmacos o txicos.
Cinarizina, flunarizina, trimetazidina

Sulpiride, tietilperazina
Agentes gastrointestinales
Metoclopramida, cleboprida, cimetidina
Antiarrtmicos
Amiodarona, mexilitina, procainamida
Broncodilatadores
Salbutamol, salmeterol
Hormonas
Tiroxina, calcitonina, medroxiprogesterona, epinefrina
Temblor psicgeno
De presentacin y desaparicin brusca, mezcla bizarra de los
distintos tipos de temblor con variaciones en frecuencia e intensidad, que se agota y puede ser modificado con maniobras
de distraccin y suele existir un trastorno psiquitrico asociado.
Antibiticos, antivirales, antimicticos

Vidarabina, co-trimoxazol, anfotericina B
Agentes citotxicos e inmunosupresores
Tamoxifeno, citarabina, ifosfamida, talidomida
Tratamiento
Tacrolimus, interfern-alfa, ciclosporina

Xantinas
Teofilna, cafena
Sustancias de abuso
Cocana, etanol, MDMA, nicotina
ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; MDMA:
metilenedioximetanfetamina.
(SPECT) con ioflupano I-123 muestra la imagen del transportador de dopamina de la va presinptica que permite establecer el diagnstico diferencial entre la enfermedad de
Parkinson idioptica el temblor esencial y parkinsonismos
secundarios, con una sensibilidad y especificidad de 93 y
100% respectivamente.
Clasificacin sindrmica
del temblor
Temblor de reposo
Con una frecuencia de 4-5 Hz, caracterstico de la enfermedad de Parkinson y otros parkinsonismos, en especial los farmacolgicos. Aunque el temblor rbrico y esencial de gran
intensidad puede estar presente en reposo, tambin en hepatopata adquiridas y en la enfermedad de Wilson.
Temblor de accin o postural

Con una frecuencia mayor de 4 a 12Hz. Temblor fisiolgico
exagerado por estrs, fatiga, emocin, factores endocrinolgicos o por frmacos. Temblor esencial, enfermedad ms
frecuente entre los trastornos del movimiento y cuya preva4782
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La accin teraputica se dirigir segn la etiologa y preferencia del paciente. En primer lugar se suspendern o sustituirn los frmacos que puedan causar o agravar el temblor,
si es posible, y se tratar la enfermedad causante (por ejemplo la enfermedad de Wilson). Posteriormente se evaluar el
tratamiento sintomtico de una forma individualizada (control de tensin arterial, electrocardiograma, antecedentes de
asma o diabetes antes del empleo de bloqueadores beta), con
medidas higinicas, farmacolgicas, infiltraciones con toxina
botulnica y quirrgicas.
Frmacos
Temblor de reposo
Levodopa, agonistas
amantadine.
dopaminrgicos,
anticolinrgicos,
Temblor de accin
Bloqueadores beta, primidona y, con menor grado de evidencia, fenobarbital, benzodiacepinas, topiramato, gabapentina, levetiracetam.
Temblor ortosttico
Clonazepan.
Temblor cintico
Isoniazida, 5-hidrotriptfano, carbamazepina.
Toxina botulnica
Infiltraciones locales en msculos seleccionados han mejorado el temblor en estudios abiertos en extremidades superiores, en el temblor de cabeza y de la voz.
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PROTOCOLO DIAGNSTICO-TERAPUTICO DEL TEMBLOR
Ciruga
Talamotoma unilateral o estimulacin cerebral profunda en
el ncleo VIM del tlamo para el temblor esencial y del ncleo subtalmico para la enfermedad de Parkinson.
Metaanlisis
Epidemiologa
Garca Vicente AM, Vaamonde Cano J, Poblete Garca VM, Rodado Marina
S, Corts Romera M, Ruiz Solis S, et al. Utilidad de la imagen de transportadores de dopamina (SPECT cerebral con ioflupano I-123) en la valoracin de los trastornos del movimiento. Rev Esp Med Nucl.
2004;23:245-52.
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678 patients. Ann Neurol. 1994;35:717-23.
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neurology practice: a study of 357 patients. Parkinson Relat Disord.
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CASOS CLNICOS
Varn de 60 aos, fumador y bebedor

con afasia sensitiva de inicio brusco
J. J. Rodrguez Uranga, J. Jimnez Pancho y A. Serrano Cabrera
Caso clnico
aciente varn de 60 aos de edad con antecedentes personales de ser fumador de 2 paquetes de cigarrillos al da, bebedor de 1,5 litros de vino al
da y con criterios clnicos de bronquitis crnica.
Consult en nuestro centro procedente de un hospital comarcal tras despertarse con trastorno del lenguaje consistente en dificultad para comprender las rdenes; en dicho centro se le realiz una tomografa axial computarizada (TAC)
de crneo con el hallazgo de una lesin hemorrgica de localizacin en el polo
temporal izquierdo, y otra lesin hipodensa parietal izquierda independiente.
Con estos hallazgos se realiz un estudio completo de neoplasia oculta por la
sospecha de lesiones metastsicas que haban sangrado, siendo ste negativo.
Con estos hallazgos se decidi remitir al paciente a su centro de referencia.
En su valoracin inicial en nuestro hospital presentaba a la exploracin una
afasia sensitiva sin otros hallazgos.
Se realiz estudio TAC de crneo, que objetiv hematoma temporal izquierdo
crtico-subcortical con edema perilesional y discreta captacin de contraste en
anillo (fig. 1). Un estudio doppler de troncos supraarticos y transcraneal, bioqumica y citologa de lquido cefalorraqudeo (LCR), perfiles hematolgicos y
bioqumicos, marcadores tumorales, TAC toraco-abdominal, ecocardiografa
transtorcica, anticuerpos antinucleares, serologas en sangre y LCR fueron
normales. Un estudio de resonancia magntica nuclear (RMN) de crneo con
gadolinio mostr junto a la cicatriz residual al hematoma del polo temporal izquierdo una imagen nodular, con captacin de gadolinio en anillo y otra lesin
parietal de morfologa triangular con efecto de masa en su interior (borramiento de surcos) sin captacin de gadolinio (fig. 2); no se observaron en secuencia de hemosiderina imgenes compatibles con microsangrados ni cavernomas. Un estudio RMN de perfusin y espectroscopia de hidrgeno fueron
no concluyentes para el diagnstico de etiologa tumoral, y un estudio angiogrfico de 4 vasos mostr una pseudooclusin de la arteria vertebral derecha a
nivel ostial, no observndose a nivel del rbol intracraneal circulacin anormal
de caractersticas tumorales ni aneurismas o malformaciones vasculares.
Con estos hallazgos y con una evolucin favorable con resolucin completa en
72 horas del trastorno del lenguaje, tras una dosis nica de dexametasona de 4
mg intravenosa, se dio de alta al paciente, pendiente de evolucin y seguimiento estrecho con neuroimagen, con el diagnstico de presuncin de hematomas
cerebrales mltiples de probable etiologa tumoral secundaria a pesar de todo.
A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
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computarizada craneal sin
contraste realizada dos
semanas despus del inicio del cuadro. Muestra
lesin hiperdensa temporal anterior izquierda rodeada de halo hipodenso
sin efecto de masa.
tes de hipertensin arterial ni cifras tensionales elevadas durante

el ingreso, esta etiologa era poco
probable. Tambin es poco probable la angiopata amiloide; sta
suele ir acompaando a un deterioro cognitivo, aunque no siempre, que este paciente no mostraba, al igual que no presentaba
lesiones en secuencias RMN de
eco de gradiente compatibles con
depsitos de hemosiderina corticales, que suelen presentar los pacientes con angiopata amiloidea
por los antecedentes de sangrados
subclnicos.
TABLA 1
Etiologa de la hemorragia
cerebral
Angiopata amiloidea
Anticoagulantes/trombolticos
Neoplasias
Drogas simpaticomimticas
Enfermedades hematolgicas
Arteriopatas inflamatorias no
infecciosas (vasculitis)
Arteriopatas inflamatorias
infecciosas (aneurismas
micticos)
Sndrome de Moya-Moya
Malformaciones vasculares:
Malformaciones
arteriovenosas
Angiomas venosos
Cavernomas
Es ms probable
una etiologa
secundaria en el caso presentado?
Telangiectasias
Fig. 2: Resonancia magntica nuclear de crneo

sin contraste realizada
20 das despus del inicio de la clnica. Secuencia axial FLAIR: se objetiva lesin hiperintensa
capsular izquierda, lesin hiperintensa de mayor intensidad temporal
perisilviana izquierda sugestiva de sangrado y
otra lesin temporoparietal izquierda adyacente
al atrio posterior del ventrculo lateral izquierdo.
Discusin
Ante un cuadro como el presentado, con hematomas cerebrales mltiples corticales, debemos realizar el diagnstico
diferencial entre etiologas primarias y secundarias1 (tabla 1).
Qu etiologas primarias deberan

descartarse?
Entre las causas primarias ms frecuentes debera descartarse, con la edad del paciente y sus antecedentes, una angiopata amiloide; es poco probable que la hipertensin produzca
hematomas corticales al afectar la lipohialinosis a ganglios
basales fundamentalmente. En nuestro caso, sin anteceden4716
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De entre las etiologas secundarias ms frecuentes el paciente no presentaba trastorno de la coagulacin, datos compatibles con vasculitis sistmica o fuente cardioemblica para
pensar en ictus con transformacin hemorrgica. Tampoco
presentaba otras lesiones compatibles con cavernomas o malformaciones vasculares en RMN, siendo la arteriografa
igualmente normal que permite ver las malformaciones arteriovenosas, vasculitis del sistema nervioso central (SNC) y en
ocasiones las lesiones tumorales si presentan una circulacin
anormal. Como etiologa tambin son descartables otras causas secundarias, como la toma de drogas simpaticomimticas,
anticoagulantes o trombolticos.
Qu pruebas complementarias
podran contribuir al diagnstico?
Con estos hallazgos, y con la posibilidad ms probable de
etiologa neoplsica, se decidi ante la persistencia de las lesiones en seguimiento con neuroimagen realizar una biopsia
cerebral estereoatxica; sta nos permite descartar una vasculitis del SNC, donde se encontrara un infiltrado inflamatorio
en las arterias y venas de pequeo tamao, una angiopata
amiloidea, donde se observara depsito de material amiloide
positivo para la tincin rojo Congo en las capas media y adventicia de las pequeas arterias corticales y leptomenngeas,
as como en las venas. Con la biopsia se lleg al diagnstico
anatomopatolgico de astrocitoma anaplsico grado III.
Las hemorragias ocurren en el 6-10% de las neoplasias
intracraneales, los tumores que sangran con mayor frecuencia
son el glioblastoma multiforme y las metstasis de melanoma,
carcinoma broncognico, hipernefroma y coriocarcinoma.
Tambin el adenoma hipofisario se asocia a una alta frecuencia de hemorragia, los oligodendrogliomas pueden mostrar
focos hemorrgicos y los gliomas anaplsicos (como el caso
presentado) y ependimomas tambin pueden sangrar, al igual
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VARN DE 60 AOS, FUMADOR Y BEBEDOR CON AFASIA SENSITIVA DE INICIO BRUSCO
que los tumores de plexos coroideos, que son susceptibles de

sangrado produciendo como complicacin hidrocefalia2.
La TAC y RMN con contraste identifican generalmente
la presencia de tumor, aunque en ocasiones la propia hemorragia puede dificultar su visualizacin. Cuando las lesiones
son mltiples el diagnstico suele ser ms sencillo, pero ante
lesiones nicas puede ser ms complicado. La sospecha de
tumor subyacente se har en aquellos pacientes con hemorragia cerebral no hipertensiva, sobre todo si existe un edema desproporcionado o persistente y una evolucin retardada del hematoma. Otros hallazgos que suelen ayudar son la
localizacin atpica, como en cuerpo calloso en los gliomas
malignos. La presencia en la TAC sin contraste de una hiperdensidad anular rodeando un rea de hipodensidad y el
realce tras la administracin de contraste en forma de ndulos en la periferia de la hemorragia, tambin nos obligarn a
descartar una neoplasia subyacente. En la RMN se suelen
observar en las hemorragias secundarias a tumores cambios
de seal heterogneos en el interior de una masa, rodeada
por un halo hipointenso de hemosiderina y edema en la periferia en las secuencias potenciadas en T2. Las secuencias de
RMN de perfusin y la RMN espectroscpica pueden ayudarnos si se sospecha un origen tumoral3.
Cul sera el mejor tratamiento

en este caso?
Con relacin al tratamiento de gliomas de alto grado, como
el presentado, el tratamiento inicial ser sintomtico con esteroides para controlar el edema y se plantear tratamiento
quirrgico segn la localizacin y extensin de la lesin, ms
quimioterapia y/o radioterapia segn los casos, en la mayora con un mal pronstico y una intencin paliativa.
El caso expuesto empeor progresivamente a pesar de
una lesionectoma de la lesin temporal, quimioterapia y radioterapia, producindose una extensin de la lesin con
efecto masa en estudios RMN seriados (fig. 3).
Fig. 3. Resonancia magntica nuclear de crneo

sin contraste realizada 6
meses despus del inicio
de la clnica. Secuencia
axial T2: se objetiva lesin hiperintensa extensa
frontotemporoparietal izquierda con afectacin de
ganglios basales y efecto
de masa sobre el sistema
ventricular.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
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Med Clin (Barc). 2005;124(19):730-2.

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CASOS CLNICOS
Varn de 49 aos con ataques isqumicos

transitorios de repeticin
F. Carrillo-Garca, A. Serrano-Pozo y E. Franco-Macas
Caso clnico
arn de 49 aos, diestro, con antecedentes personales de tabaquismo (60

paquetes/ao), enolismo crnico hasta haca 10 meses (ms de 60 gramos
de etanol al da), hipertensin arterial e hipercolesterolemia con tratamiento
diettico, trastorno de ansiedad en tratamiento con clorazepato dipotsico, y
hepatopata crnica enlica. Su historia familiar era irrelevante. Acudi al Servicio de Urgencias por presentar un episodio de minutos de duracin de entumecimiento en el miembro superior derecho que comenz en los dedos y se
extendi proximalmente. Una semana antes haba padecido dos episodios de
bloqueo del lenguaje sin afectacin de la comprensin, tambin de minutos
de duracin. No aquejaba cefalea, nuseas, vmitos ni otros sntomas neurolgicos o sistmicos. No refera antecedente de traumatismo craneal o cervical reciente.
La tensin arterial registrada en Urgencias fue 170/95 mmHg, pero durante
el ingreso en la planta de hospitalizacin mantuvo cifras normales de tensin
arterial sin necesidad de tratamiento farmacolgico. La auscultacin cardiorrespiratoria result anodina. El resto de la exploracin general y neurolgica
al ingreso fue normal, salvo por un soplo carotdeo izquierdo en la auscultacin
y signos de retinopata hipertensiva grado II en la funduscopia. Los anlisis de
sangre (hemograma, bioqumica general y coagulacin) y la radiografa de trax realizados en Urgencias resultaron normales. El electrocardiograma mostr un trazado en ritmo sinusal a 70 spm con un escaso crecimiento del complejo QRS en las derivaciones precordiales derechas pero sin datos de
hipertrofia ventricular izquierda. Se realiz asimismo una tomografa computarizada (TC) craneal, que no mostr hallazgos patolgicos significativos.
Qu diagnstico sugiere este

cuadro clnico?
Una sintomatologa focal hemisfrica izquierda, transitoria y
repetida sugiere en primer lugar ataques isqumicos transitorios (AIT). La afasia y la distribucin braquial de los sntomas localizan la isquemia en la zona cortical, en el territorio
clnica, cul sera el
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul fue el
procedimiento
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
de la arteria cerebral media. La auscultacin de un soplo carotdeo izquierdo sugiere que el problema est a nivel de la
cartida izquierda y el primer diagnstico a plantear es una
trombosis carotdea, con isquemia distal por embolismo arterio-arterial o por mecanismo hemodinmico (estenosis severa de la cartida). La suma de factores de riesgo vascular
presentes orienta a una aterotrombosis carotdea, a pesar de
la edad, relativamente joven, del paciente.
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Qu pruebas
complementarias
realizara en primer
lugar para confirmar
el diagnstico?
Con la sospecha clnica de AIT de
repeticin hemisfricos izquierdos
debe realizarse una prueba de neuroimagen, ya sea tomografa axial
computarizada (TAC) craneal o resonancia magntica (RM) craneal.
Un resultado normal es compatible
con el diagnstico de AIT y permite descartar otras lesiones (tumores, hematomas subdurales crnicos, etc.). En ocasiones podemos
hallar imgenes de isquemia cuya
distribucin, cortical distal o en zonas limtrofes entre territorios arteriales puede sugerir un mecanismo emblico o hemodinmico que
apoye una patologa carotdea. Como se mencion anteriormente la
TAC de crneo result normal.
La sospecha de patologa carotdea izquierda llev a la realizacin de un estudio ultrasonogrfico
dplex de los troncos supra-articos y doppler transcraneal, que
puso de manifiesto una pseudooclusin de la arteria cartida interna (ACI) izquierda.
Fig. 1. Arteriografa convencional selectiva de la arteria cartida comn izquierda. (A) Adelgazamiento progresivo en el trayecto cervical de la arteria cartida interna izquierda compatible con diseccin. (B) Obliteracin
de la arteria cartida interna izquierda por encima de la salida de la oftlmica sin repermeabilizacin distal.
Fig. 2. (A) Arteriografa convencional selectiva de la arteria cartida comn derecha. Compensacin a travs de
la arteria comunicante anterior. (B) Arteriografa convencional selectiva de la arteria vertebral izquierda. Compensacin a travs de la arteria comunicante posterior.
Cul sera el
siguiente paso
en el proceso
diagnstico de este paciente?
El estudio ultrasonogrfico dplex mostr hallazgos compatibles con pseudo-oclusin de la ACI izquierda, pero no
aport informacin sobre la etiologa de la misma. Por ello
se realiz una arteriografa convencional, que demostr la
existencia de una diseccin en dicha arteria desde su origen
hasta la salida de la arteria oftlmica, con una obliteracin a
este nivel por un trombo intraluminal (figs. 1A y B). Exista
una excelente compensacin a travs de las arterias comunicantes anterior y posterior, lo que explica en parte la buena
evolucin clnica del paciente (figs. 2A y B).
La diseccin espontnea de las arterias cartidas y vertebrales constituye la causa del 10-25% de los ictus isqumicos
en la poblacin joven y de edad media1,2. La trada clsica de
la diseccin de la ACI consta de dolor ipsilateral en la cara, la
cabeza o el cuello; un sndrome de Horner tambin ipsilateral (miosis, ptosis palpebral, enoftalmos y anhidrosis facial) y
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eventos isqumicos cerebrales o retinianos1,2. Esta trada slo

se observa en menos de un tercio de los casos, pero la presencia de dos de estos tres elementos debe sugerir este diagnstico1. Como en el presente caso, algunos pacientes slo
manifiestan uno de los tres componentes. El principal mecanismo de produccin de ictus isqumicos en la diseccin carotdea espontnea no es hemodinmico, sino tromboemblico (embolismos arterio-arteriales)2. Aunque el paciente
presentaba varios factores de riesgo vascular considerados
clsicos, no se ha encontrado relacin entre stos y el riesgo
de diseccin carotdea. En cambio, la migraa, traumas triviales como la manipulacin quiroprctica cervical, la displasia fibromuscular y otros trastornos del tejido conectivo, s
son factores de riesgo reconocidos3.
La prueba diagnstica considerada gold-standard sigue
siendo la arteriografa convencional. sta puede mostrar
imgenes de doble luz con un flap intimal, oclusin tipo llama (flame-like), o dilataciones pseudoaneurismticas (hematomas intramurales)4. Una alternativa cada vez ms extendi-
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VARN DE 49 AOS CON ATAQUES ISQUMICOS TRANSITORIOS DE REPETICIN
da es la angiorresonancia magntica. La propia RM de crneo convencional, con cortes axiales, en la zona cervical,
puede ser diagnstica si muestra la imagen de un hematoma
intraluminal en la pared carotdea.
Cul es el pronstico de esta

entidad? Cul es el tratamiento
ms apropiado?
El 85% de las disecciones arteriales cervicales se recanalizan
espontneamente en 3 meses. La gravedad del ictus isqumico inicial y la presencia de circulacin colateral constituyen
los principales factores pronsticos4. Para prevenir los eventos tromboemblicos se recomienda la anticoagulacin durante 3 a 6 meses, aunque hasta la fecha no existe evidencia
de que sea superior a la antiagregacin4. Al cabo de este
tiempo se aconseja realizar una angio-RM y cambiar a un antiagregante plaquetario, si existe, como es previsible, una llamativa mejora de los hallazgos4. El tratamiento endovascular (angioplastia y stenting) debe reservarse a aquellos casos
con ictus progresivos o recurrentes a pesar de la anticoagulacin4.
El paciente fue tratado con acenocumarol durante 6 meses, manteniendo un cociente normalizado internacional
(INR) de 2,0-3,0, sin presentar nuevos eventos cerebrovasculares. Una angio-RM de control mostr una recanalizacin ad integrum de la arteria.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
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Recanalization of cervical artery dissection: influencing factors and role

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CASOS CLNICOS
Embarazada de 28 semanas con cefalea

holocraneal progresiva de 3 meses de
evolucin
A. Yusta Izquierdo y R. Sebastin Cambn
Hospital General Universitario de Guadalajara. Facultad de Medicina de la Universidad de Alcal de Henares. Alcal de Henares. Madrid.
Caso clnico
ujer de 32 aos, embarazada de 28 semanas, que acude a su mdico de

Atencin Primaria por un cuadro de cefaleas holocraneales que se iniciaron hace tres meses. Las cefaleas que inicialmente aparecan semanalmente han ido aumentando en frecuencia y en intensidad. Desde las ltimas dos
semanas el cuadro es casi diario. La cefalea es de carcter opresivo con intensificacin pulstil, se asocia a fotofobia sin clara sonofobia y con nuseas y vmitos ocasionales. Se acrecienta con el ejercicio fsico.
El dolor no se calma con paracetamol ni con codena. Se han intentado tratamientos profilcticos con propranolol y amitriptilina sin respuesta clnica.
Diez das antes de acudir a Urgencias comienza a sufrir episodios de oscurecimiento visual sbito de segundos de duracin y con recuperacin posterior.
Tambin su familia la ha notado con mayor somnolencia y disminucin de la
capacidad de atencin, sin cambios en la personalidad.
Sin antecedentes de cuadros migraosos. Tom anticonceptivos orales hasta
4 meses antes del embarazo. Fumadora de 10 cigarrillos al da hasta saber que
estaba embarazada. Sin contacto con otros txicos.
clnica, cul sera el
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul fue el
procedimiento
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
Cul sera la impresin clnica

inicial?
Los datos de la historia clnica de la paciente nos hacen sospechar que la cefalea que sufre es una cefalea secundaria.
Aunque la cefalea primaria tipo migraoso se intensifica
durante el primer trimestre del embarazo, mejora de manera importante a partir del segundo trimestre y prcticamente desaparece en el tercer trimestre del embarazo, volviendo
a empeorar durante el puerperio. En esta mujer la aparicin
de la cefalea se produce mediado el segundo trimestre del
embarazo.
Otro dato significativo de cefalea secundaria es la falta de
antecedentes de migraas o cefaleas primarias en la paciente,
as como la falta de respuesta al tratamiento preventivo correctamente aplicado.
La aparicin de los sntomas de somnolencia, alteraciones visuales y disminucin de la capacidad de atencin son
criterios de derivacin de la enferma a un servicio de Urgencias hospitalario. Dichos sntomas son caractersticos de un
sndrome de hipertensin intracraneal que necesita ser evaluado con tcnicas de neuroimagen.
sistematizada
Paciente bradifrnica con aumento de la latencia preguntarespuesta. Lenguaje y habla adecuados. Resto de las funciones corticales eran normales. Marcha y variantes normales.
Fuerza, tono y trofismo normales. Reflejos de estiramiento
muscular normales y simtricos. Reflejos cutneo plantares
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flexores sin clonus ni Hoffmann. Reflejos supramedulares

normales. Cerebelo y sensibilidades normales. Pares craneales: disminucin de la agudeza visual 100/200 en ambos ojos,
resto normal. Movimientos oculares normales. Fondo de ojo
(fig. 1): Edema de papila bilateral con abolicin de los pulsos
venosos e inicio de la estasis venosa.
El examen fsico general puso de manifiesto una tensin
arterial de 150/85 y una frecuencia cardaca de 55 latidos por
minuto, con auscultacin cardiopulmonar y carotdea normales. No se observaron lesiones cutneas.
El resto de la exploracin fsica y toco-ginecolgica fueron normales.
Ante el resultado de la exploracin

neurolgica de la paciente
cul sera el diagnstico clnico
y qu pruebas estarn indicadas?
La bradifrenia (lentitud en el procesar el pensamiento con
latencia pregunta respuesta aumentada), es caracterstica de
las patologas neurolgicas que afectan difusamente a la corteza cerebral (sobre todo a los lbulos frontales) y/o a los
ganglios basales. En nuestro caso la causa de este hallazgo es
una encefalopata por afectacin difusa de la corteza cerebral, ya que no se observan datos de alteracin de los ganglios basales. El hallazgo del edema de papila confirma el
sndrome de hipertensin intracraneal. Se debe tener en
cuenta que para la formacin del edema de papila deben haber transcurrido dos das desde el inicio de la hipertensin
intracraneal. En una hipertensin intracraneal aguda de menos de 48 horas puede no estar presente.
La hipertensin arterial y la leve bradicardia pueden ser
tambin secundarias a la hipertensin intracraneal (reflejo de
Cushing).
Estos hallazgos exploratorios hacen ms mandataria la realizacin de pruebas de neuroimagen. Al ser una mujer embarazada se debera evitar la realizacin de tomografa axial
computarizada (TAC) debido a la radiaciones a las que se somete al feto, por lo que la prueba de
eleccin sera una imagen por resonancia magntica. En caso de no
disponer de la misma y que haya una
necesidad urgente de descartar
una patologa intracraneal, hay que
tener en cuenta que a las 28 semanas de embarazo el riesgo de alteraciones fetales por la realizacin de
una TAC craneal es muy bajo y la
ratio riesgo/beneficio es aceptable.
Fig. 1. Edema de papila

del ojo derecho. Es de
destacar el abombamiento de los bordes papilares (flechas) y el inicio
de la estasis venosa.
una imagen por resonancia magntica en Urgencias con venografa por resonancia, donde se observ una hiperintensidad en la porcin posterior del seno sagital superior con falta de relleno de este seno venoso y el seno lateral derecho.
Estos hallazgos son diagnsticos de una trombosis venosa del
seno sagital superior y el seno lateral derecho.
Los estudios de hipercoagulabilidad que incluyeron: determinacin de antitrombina III, protena C, protena S,
protena C resistente activada, homocisteina, mutacin de la
protrombina 20210G y anticuerpos antifosfolpidos fueron
normales o negativos.
Comentarios a los exmenes

complementarios y conclusiones
Con la realizacin de la imagen por resonancia magntica
enceflica se puso de manifiesto una trombosis del seno sagital superior y del seno lateral derecho como causa del sndrome de hipertensin intracraneal y de la cefalea secundaria (fig. 2).
Las caractersticas clnicas y la exploracin de esta enferma embarazada eran propias de una cefalea secundaria. Esta
se confirm con las pruebas de neuroimagen.
La trombosis de los senos venosos cerebrales es una patologa que puede producir como nica manifestacin una
Exmenes
complementarios
El hemograma y la bioqumica srica fueron normales. Se le realiz
Fig. 2. A: corte sagital donde se aprecia la hiperintensidad del rea posterior del seno sagital superior (flecha
vaca). B: venografa por resonancia magntica (corte coronal). Se observa la falta de relleno del seno sagital
superior y del seno lateral derecho (flecha rellena).
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EMBARAZADA DE 28 SEMANAS CON CEFALEA HOLOCRANEAL PROGRESIVA DE 3 MESES DE EVOLUCIN
cefalea continua y diaria, que puede permitir el descanso

nocturno y sin respuesta a los analgsicos especficos e inespecficos para la migraa u otros tipos de cefalea primaria.
Durante el embarazo se produce un estado de hipercoagulabilidad producido por los cambios hormonales1. Se ha observado una disminucin de la protena S durante el tercer trimestre del embarazo y que las trombosis venosas estaran
tambin relacionadas a esta disminucin2. En el puerperio,
sobre todo durante las tres primeras semanas tambin hay
mayor riesgo de trombosis venosas cerebrales. Asimismo es
un factor de riesgo conocido la toma de anticonceptivos orales. En este caso se descartaron otras alteraciones que pudieran haber producido un estado protrombtico y es de destacar que durante la toma de anticoncepivos no sufri ningn
episodio trombtico.
En caso de no disponer de una imagen por resonancia
magntica, dado el momento del embarazo, se podra realizar una TAC craneal, donde se pondra de manifiesto el signo del delta vaco que es caracterstico de la trombosis del
seno sagital superior (fig. 3)
Juicio diagnstico
Fig. 3: Tomografa axial

computarizada craneal
con contraste intravenoso en un paciente con
trombosis del seno sagital superior. Se observa
el signo de delta vaco
(flecha) caracterstico de
la trombosis de este seno
venoso.
nancia magntica enceflica realizado a la semana del parto

se comprob que haban desparecido los signos de trombosis venosas cerebrales. El parto no tuvo complicaciones y dio
a luz un nio de desarrollo normal.
Bibliografa
Cefalea secundaria a trombosis de los senos venosos sagital y

lateral derecho.
Probable estado de hipercoagulabilidad relacionado con
el embarazo.
Evolucin del caso

3
Se inici tratamiento con heparina fraccionada (nandroparina 180 UI/kg de peso/da, divididas en dos dosis, mediante
inyeccin subcutnea. Se aadi al tratamiento paracetamol
ms codena. Al quinto da mejor la cefalea y al sptimo se
encontraba asintomtica. En un control de imagen por reso-

Metaanlisis
Epidemiologa
1. Cantu C, Barrinagarrementera F. Cerebral venous trombosis
associated with pregnancy and puerperium. Review of 67 cases.

Stroke. 1993;24:1880-4.
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tional and antigenic assays in normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol.
1996;175:657-60.
3. de Bruijn SF, Stam J. Ramdomized, placebo controlled trial of
anticoagulant treatment with low-molecular-weight heparine for

cerebral sinus thrombosis. Stroke. 1999;30:484-8.
Medicine. 2007;9(71):4577-4579
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CASOS CLNICOS
Varn de 63 aos hipertenso,

con intensificacin de cefalea tensional
crnica de un mes de evolucin
A. Yusta Izquierdo y R. Sebastin Cambn
Seccin de Neurologa. Hospital Universitario de Guadalajara. Facultad de Medicina. Universidad de Alcal.
Caso clnico
arn de 63 aos que sufre desde hace ms de 30 aos cuadros de cefaleas holocraneales opresivas no precedidas de aura ni prdromos, no asociadas a fotofobia aunque s a sonofobia y sin malestar general. La duracin oscila entre
30 minutos y 8 horas, dificultndole sus actividades aunque sin impedirlas. Sufran
un empeoramiento evidente con la tensin emocional. Mejoran con la toma de cido acetilsaliclico (AAS) en dosis de 500 mg. En las etapas de empeoramiento de la
frecuencia es tratado con amitriptilina durante 3-4 meses con una clara mejora
sintomtica, aunque en ocasiones ha sido necesario aadir al tratamiento profilctico cido valproico hasta dosis de 1.000 mg al da, repartidos en dos tomas.
En raras ocasiones ha sufrido episodios de dolor hemicraneal derecho de carcter
pulstil, asociados a sono y fotofobia intensas, con nuseas y a veces vmitos. Estos
cuadros le impedan desarrollar sus actividades normales. Estos cuadros no mejoraban con la toma de AAS, aunque s con la de frovatriptn en dosis de 2,5 mg.
Como antecedentes personales destaca un diagnstico de hipertensin arterial
(HTA) en tratamiento con captopril en una dosis de 50 mg cada 12 horas, desde
hace 6 aos, con buen control de las cifras tensionales. Tabaquismo de 10 cigarrillos al da. Como antecedentes familiares sealar que tiene dos hijos diagnosticados de migraa sin aura.
El paciente acude a su mdico por un empeoramiento de sus cefaleas opresivas.
Desde hace un mes se han hecho constantes, diarias, aunque respetando el descanso nocturno y de menor intensidad. No se calman con la toma de AAS. Inicialmente se trat con amitriptilina hasta una dosis de 75 mg/da. A las cuatro semanas de no haber mejora se aadi al tratamiento cido valproico hasta una
dosis de 500 mg cada 12 horas. Tampoco se obtuvo mejora y a las seis semanas
se aadi a estos dos tratamientos profilcticos 550 mg de naproxeno sdico cada
12 horas. Tras otras cuatro semanas de tratamiento sin efectividad, se retiraron la
amitriptilina, el cido valproico y el naproxeno sdico. En este momento sufri un
cuadro de infeccin urinaria que fue tratada con amoxicilina ms cido clavulnico durante una semana. Durante este tiempo empeoraron sus cefaleas. Debido a
esto se aadi clorpromazina en dosis de 25 mg/da sin obtener tampoco alivio.
En una ocasin acudi al Servicio de Urgencias por notar una disminucin de la
agudeza visual asociada a intensificacin de la cefalea. Se le observ en esta ocasin
una tensin arterial (TA) de 190/110 cambindole el tratamiento hipotensor. La
tomografa axial computarizada (TAC) craneal fue normal y al acudir al neurlogo
la exploracin neurolgica sistematizada tambin fue normal. El fondo de ojo presentaba una discreta palidez papilar bilateral. La auscultacin carotdea tambin fue
normal. La TA en el momento de la exploracin neurolgica fue de 180/110.
clnica, cul sera el
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul fue el
procedimiento
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
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Cul sera la impresin clnica

inicial?
Este paciente cumple los criterios de una cefalea tensional
crnica segn los criterios de la International Headache Society (IHS) (2004). Adems tena un buen control sintomtico con la toma de antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
para el tratamiento abortivo de la crisis y con la amitriptilina para el tratamiento profilctico. Tambin sufra cuadros
de migraa sin aura aislados. Casi todos los pacientes con
cefaleas primarias (migraas, tensionales, en racimos, etc.)
van a sufrir varios tipos de estas cefaleas primarias a lo largo
de su vida.
Sin embargo, en un momento determinado sufre un aumento de la frecuencia de sus cefaleas opresivas, aunque con
disminucin de la intensidad. Este dato y la falta de respuesta a la terapia abortiva de la crisis y profilctica hace pensar
en la posibilidad de una cefalea secundaria. Esto se hace ms
patente cuando tampoco la combinacin de frmacos profilcticos resulta efectiva.
En un primer momento podra relacionarse este empeoramiento con la falta de control de su TA. La cefalea por
HTA suele localizarse en la regin occipital (no holocraneal
como en este paciente), es de predominio matutino (en nuestro caso la intensidad es constante) y se suele intensificar con
los cambios posicionales de la cabeza. El agravamiento durante la infeccin de orina se pudo deber a la toma de amoxicilina (puede producir cefaleas).
El paciente acude a Urgencias por una disminucin de la
agudeza visual durante un empeoramiento de sus cefaleas.
Las crisis de cefaleas tensionales y de migraa se pueden
acompaar de sensacin de visin borrosa y de inestabilidad. Adems esta disminucin subjetiva de la agudeza visual
tambin se le achac a unas cifras tensionales elevadas.
La exploracin neurolgica normal, con la discreta palidez papilar descarta la hipertensin intracraneal y, aunque
no del todo, la existencia de un proceso expansivo intracraneal.
Qu exploraciones
complementarias estaran
indicadas?
La imagen por resonancia magntica enceflica mostr lesiones isqumicas aisladas en los ganglios basales. El resultado de la angiorresonancia magntica cerebral con venografa
fue normal, as como la radiografa de trax. El ecodoppler
de troncos supra-articos no mostr hallazgos significativos.
El hemograma puso de manifiesto una hemoglobina de
11 g/dl, una hemoglobina corpuscular media (HCM) y una
concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM)
discretamente disminuidas. La velocidad de sedimentacin
globular (VSG) fue de 98 mm la primera hora. Protena C
reactiva: 89 (normal hasta 5). La bioqumica srica (creatincinasa, transaminasas, bilirrubina, creatinina, urea, etc.) fueron normales. Los anticuerpos antinucleares, anticuerpos
anti Borrelia burgdorferi y crioglobulinas fueron negativas. La
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prueba para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fue negativa.

Se le realiz una biopsia de la
arteria temporal que fue negativa
en todos los cortes examinados.
Ante la aparente
normalidad
de las pruebas
realizadas, excepto
la VSG elevada,
cul sera
la actitud clnica?
TABLA 1
Tratamiento de la arteritis
de la arteria temporal
1. Mes 1:
Sin sntomas visuales:
30 mg/12 horas de
prednisona
Con sntomas visuales:
1.000 mg/24 horas durante
3 das de metilprednisolona,
despus actuar como en el
caso anterior
2. Mes 2: reducir de 2,5 a 5
mg/semana hasta alcanzar
30 mg/da
3. Mes 3: reducir 2,5
20 mg/da
4. Mes 4: reducir 2,5
los 10 mg/da
5. Mes 5: reducir 1 mg/mes
hasta suspender
Las dos tcnicas de neuroimagen

empleadas (la TAC craneal cuando acude a Urgencias y la
imagen por resonancia magntica ms tarde) descartan procesos expansivos y trombosis de los senos venosos cerebrales. Sin
embargo, en la analtica destaca una VSG y una protena C reactiva elevadsimas. Adems se observa una anemia crnica.
Con estas pruebas la sospecha diagnstica de arteritis de
la arteria temporal es muy plausible, a pesar de que la biopsia de la arteria temporal fue negativa. Debido a que la afectacin de esta vasculitis es parcheada, puede que el espcimen de biopsia no est alterado, y por tanto su normalidad
no descarta el diagnstico de esta vasculitis. Al no existir una
clnica muscular y la creatincinasa ser normal, la posibilidad
de una polimialgia reumtica es remota.
Con los hallazgos de los exmenes complementarios los
diagnsticos seran:
1. Vasculitis de clulas gigantes (arteritis de la arteria
temporal).
2. Cefalea tensional crnica.
3. Migraa sin aura aislada.
4. HTA.
Comentario final al caso clnico

La clnica de empeoramiento de la cefalea de este paciente y
la falta de respuesta a los tratamientos habituales hacen sospechar una causa secundaria. En un paciente mayor de 55 aos
con una cefalea holocraneal opresiva que no responda a los
analgsicos habituales y con pruebas de neuroimagen negativas, hay que descartar la arteritis de la arteria temporal, que
en este grupo de edades es una de las etilogas ms frecuentes de cefalea secundaria. Deberemos evaluar la VSG ante
pacientes de esta edad con cefaleas de difcil control1.
Tambin nos poda hacer sospechar esta causa la disminucin sbita de la agudeza visual y la leve atrofia papilar vista en el fondo de ojo. Ante estos datos se debe iniciar con urgencia el tratamiento con esteroides, con control mensual de
la VSG y la hemoglobina. Se debe empezar el tratamiento
(tabla 1) an antes de realizar la biopsia de la arteria temporal o incluso aunque sta sea negativa si la clnica es muy su-
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VARN DE 63 AOS HIPERTENSO, CON INTENSIFICACIN DE CEFALEA TENSIONAL CRNICA

DE UN MES DE EVOLUCIN
gerente2. Si no se inicia tempranamente se corre el riesgo de

una isquemia del nervio ptico y por tanto de sufrir una ceguera irreversible.
Metaanlisis
Epidemiologa
1. Hayreh SS, Podhajsky PA, Raman RI, Zimmerman B. Giant
cell arteritis: validity and reliability of vaious diagnostic criteria. Am

J Ophtalmol. 1997;123:285-96.
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Our 27-year clinical study. New light and old controversies. Ophtalmologica. 2003; 217(4):239-59.
Medicine. 2007;9(70):4521-4523
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CASOS CLNICOS
Varn de 61 aos con crisis epilpticas

nocturnas de comienzo tardo
J. Tejeiro Martnez
Seccin de Neurologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.
Caso clnico
arn de 61 aos, fumador importante hasta hace 2 aos, con hipertensin

arterial esencial, hipercolesterolemia y obesidad generalizada (ndice de
masa corporal 38 kg/m2). No existen antecedentes de patologa perinatal, epilepsia o traumatismo craneal previos. Los antecedentes familiares carecen de
inters clnico.
En los ltimos dos meses su esposa refiere tres episodios paroxsticos y estereotipados consistentes en rigidez y movimientos rtmicos de las extremidades, sialorrea y relajacin esfinteriana, que ocurran durante el sueo nocturno (aproximadamente a las 3-4 horas de la madrugada), sin que pudiera
ser despertado. Los accesos se autolimitaban en menos de un minuto y se seguan de un perodo confusional, tras el cual recuperaba gradualmente un
nivel de conciencia normal. El paciente no recordaba lo sucedido durante
este tiempo.
En la exploracin general nicamente destac la obesidad generalizada, mientras que el examen neurolgico no revel alteraciones difusas ni focales.
Se realizaron exmenes complementarios consistentes en: analticas generales,
un electrocardiograma, un electroencefalograma basal y una tomografa computarizada craneal que en el estudio inicial fueron normales.
Cul sera el diagnstico clnico

inicial?
Semiolgicamente, los datos de anamnesis parecen suficientes como para poder establecer un diagnstico con bastante
certeza, pues son altamente sugestivos de crisis epilpticas
generalizadas tnico-clnicas. Las crisis epilpticas y la epilepsia son fenmenos clnicos transitorios, que pueden incluir trastornos motores, sensitivos, sensoriales, vegetativos y
psquicos, as como alteraciones de la conciencia. Por tanto,
el diagnstico de epilepsia es fundamentalmente clnico: no
existe epilepsia sin crisis epilpticas recurrentes. La historia
clnica detallada es esencial, pues, para confirmar la presencia de crisis epilpticas, y descartar otros fenmenos paroxsticos no epilpticos, as como para diferenciar el tipo de crisis y orientar la etiologa del proceso (fig. 1).
El paciente fue remitido a la unidad de epilepsia a los tres
meses del diagnstico, realizando un tratamiento con val-
clnica, cul sera el
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul fue el
procedimiento
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
proato sdico (1.000 mg/da). En ese tiempo haba incrementado su peso corporal (5 kg) y se referan otros dos episodios similares a los descritos, a pesar de realizar correctamente la teraputica indicada (niveles plasmticos de
valproato de 90 g/ml, rango teraputico 50-100 g/ml).
Qu exmenes complementarios
son necesarios?
Se realizaron pruebas complementarias para intentar confirmar el diagnstico clnico inicial e investigar la posible etiologa (tabla 1). Diversos exmenes analticos (hemograma,
bioqumica srica, iones, estudios hormonales) descartaron
trastornos metablicos y endocrinos. Los electroencefalogramas repetidos en condiciones basales y durante el sueo
nocturno no mostraron anomalas epileptiformes. Las tcnicas de neuroimagen estructural (resonancia magntica craMedicine. 2007;9(75):4855-4858
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Historia clnica
Fenmeno paroxstico
Sospecha de crisis epilptica

No
Trastornos paroxsticos no epilpticos
Sncope
Enfermedad vascular (isquemia transitoria)
Amnesia global transitoria
Trastornos del movimiento
(discinesis paroxsticas)
Migraa
Trastornos metablicos y endocrinos
Trastornos del sueo
Enfermedades psiquitricas
(trastornos de ansiedad y pnico, psicgenas)
Anamnesis dirigida (tipo crisis)

Exploracin fsica
Exmenes complementarios (analticos, EEG, neuroimagen)
Etiologa
Crisis sintomtica aguda
Crisis no provocada
Crisis aislada
Crisis recurrentes (epilepsia)
segn sospecha diagnstica
Sndrome epilptico
Fig. 1. Esquema diagnstico de las crisis epilpticas. EEG: electroencefalograma.
TABLA 1
Crisis epilpticas de comienzo tardo. Etiologa

1. Causas neurolgicas (30-40%)
Neoplasias (primarias, metstasis)
Enfermedad vascular (isquemia, hemorragia, malformaciones vasculares)
Infecciones (meningitis, encefalitis, abscesos)
Otras (degenerativas, patologa perinatal, malformaciones, etc.)
2. Enfermedades no neurolgicas (10%)
Metablicas-endocrinas: hipo/hiperglucemia, alteraciones inicas (hipocalcemia,
hipomagnesemia, hipofosfatemia, hiponatremia), hiper/hipotiroidismo,
hipoparatiroidismo, feocromocitoma, insuficiencia renal, porfiria
Hipoxia (cardiopatas, enfermedades respiratorias)
Alcohol (abstinencia etlica)
En un porcentaje de pacientes con crisis epilpticas el resultado de diversos exmenes complementarios es normal;
as, el electroencefalograma, prueba auxiliar bsica en la evaluacin de la epilepsia, puede no detectar actividad epileptiforme en un 15-20% de los pacientes con crisis epilpticas
clnicas. No deben olvidarse dos premisas bsicas: el diagnstico de las crisis epilpticas es clnico y ninguna anomala
en las pruebas complementarias es patognomnica ni suficiente para establecer este diagnstico.
Qu opciones etiolgicas son

posibles?
Infecciones sistmicas (con hipoxia y/o alteraciones metablicas)

Enfermedades digestivas (celaca, inflamatorias, Whipple, encefalopata heptica)
Txicos: drogas (cocana, herona), frmacos (analgsicos, antibiticos,
antidepresivos, neurolpticos)
Otras (HELLP, efecto remoto de neoplasias, vasculitis, etc.)
3. Idiopticas (50-60%)
HELLP: hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y trombopenia, entidad relacionada con
preeclampsia/eclampsia.
neal con protocolo especial para estudio de la epilepsia) y

funcional (tomografa por emisin de fotn simple
[SPECT]) fueron normales.
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El presente caso puede catalogarse como epilepsia de comienzo tardo. Diversos autores consideran esta entidad
cuando las crisis se inician a partir de los 20-25 aos, edad a
partir de la cual la incidencia de los factores etiolgicos habituales en la infancia y adolescencia es menor1.
De forma razonable, los datos de anamnesis, exploracin
fsica y exploraciones complementarias pudieron descartar las
principales causas de epilepsia de comienzo tardo (tabla 1).
No obstante, cuando se reinterrog a la esposa del paciente refera un sueo nocturno intranquilo con despertares
frecuentes, ronquidos y episodios de atragantamiento y cese
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VARN DE 61 AOS CON CRISIS EPILPTICAS NOCTURNAS DE COMIENZO TARDO
de la respiracin. Estos sntomas

estaban presentes desde haca
aproximadamente dos aos, aunque se haban incrementado en los
ltimos meses, sobre todo tras el
inicio del tratamiento antiepilptico y la ganancia ponderal.
Con estos datos, se consider
una opcin etiolgica: las crisis epilpticas podan estar desencadenadas
por hipoxemia nocturna debida a un
sndrome de apnea del sueo (SAS).
Qu pruebas
pueden confirmar el
diagnstico?
Fig. 2. Estudio polisomnogrfico (registro de movimientos oculares, electroencefalograma [EEG], electromiograma [EMG] del msculo mentoniano, electrocardiograma [ECG], flujo areo naso-bucal, movimientos toraco-abdominales y saturacin de oxgeno). Apnea obstructiva. Desaparicin del flujo areo naso-bucal. Las
bandas torcica y abdominal invierten el sentido del recorrido. Bradicardia. Descenso de la saturacin de O2.
Obsrvese que el EEG revela un despertar asociado al final del episodio apneico (flecha).
El estudio poligrfico de sueo

(polisomnografa) revel los siguientes hallazgos (fig. 2): ms de
cinco episodios apneicos obstructivos por hora de sueo de duracin
superior a 10 segundos (la obstruccin inspiratoria de la va
area superior supona ausencia de flujo areo naso-bucal y
presencia de movimientos toraco-abdominales), bradicardia
y descenso de la saturacin de oxgeno. Los datos clnicos y
electrogrficos son diagnsticos de SAS obstructivo2.
El SAS obstructivo es una entidad infradiagnosticada,
que se asocia a diversas patologas (hipertensin arterial, enfermedad coronaria y vascular cerebral); la obesidad est presente en un 70-80% de los casos. Estos pacientes presentan
mayor incidencia de crisis epilpticas, que incluso pueden
constituir la forma de presentacin del sndrome3,4. Tambin
se ha descrito un empeoramiento de las crisis en pacientes
epilpticos que desarrollan un SAS obstructivo, por ejemplo,
tras ganancia ponderal.
En definitiva, se puede afirmar que el paciente presenta
crisis epilpticas generalizadas recurrentes posiblemente sintomticas. Las crisis en este contexto estaran condicionadas
por la interaccin de factores externos (hipoxemia nocturna
por SAS obstructivo y empeoramiento del cuadro tras ganancia ponderal) y predisposicin gentica del individuo.
En este momento, cul sera la

actitud teraputica?
Se procedi de la siguiente manera:
1. El tratamiento del SAS obstructivo se abord desde
dos puntos de vista: reduccin del peso corporal (restriccin
calrica en la dieta e incremento de la actividad fsica) y aplicacin de presin positiva continua en la va area (CPAP)
durante el sueo.
2. Se modific el tratamiento antiepilptico, sustituyendo paulatinamente el valproato sdico (en un 20% de los casos se asocia con un aumento de peso, responsable de empeora-
miento del SAS obstructivo) por lamotrigina (dosis progresivas hasta 300 mg/da).
Evolucin
Durante el primer ao de tratamiento se obtuvo una reduccin significativa del peso corporal, as como de los sntomas
referidos durante el sueo, no volviendo a presentar crisis
epilpticas. En los 12 meses siguientes pudo retirarse paulatinamente el frmaco antiepilptico.
El paciente permanece asintomtico en el seguimiento
durante tres aos, realizando una vida prcticamente normal.
En resumen, la hipoxemia nocturna derivada de un SAS
puede precipitar crisis epilpticas o exacerbar una epilepsia
subclnica. Se debe evaluar la posibilidad de SAS obstructivo
en pacientes con epilepsia de comienzo tardo, fundamentalmente si las crisis son nocturnas. El tratamiento del SAS en
pacientes con crisis epilpticas mejora el control de las crisis.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
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CASOS CLNICOS
Varn de 71 aos con debilidad y alteracin

de la sensibilidad en miembros inferiores
de curso progresivo
T. Prez Concha
Caso clnico
e trata de un paciente varn de 71 aos que ingresa en el hospital en enero de 2003 por debilidad generalizada y alteracin de la sensibilidad en extremidades inferiores.
El paciente no presentaba antecedentes mdicos de diabetes, abuso de txicos
o toma de medicamentos. nicamente una esofagitis por reflujo.
Tampoco presentaba antecedentes familiares de enfermedades neurolgicas.
El paciente refera desde dos aos antes frialdad en las extremidades inferiores y aproximadamente haca un ao y medio que comenz a cojear por debilidad de la extremidad inferior izquierda. Seis meses antes del ingreso, inici
un empeoramiento progresivo ms marcado consistente en debilidad en ambas extremidades inferiores y de extremidad superior izquierda con dificultad
para la manipulacin de objetos. Dos meses antes del ingreso refiere dificultad para manipular objetos con la mano derecha. En estos ltimos seis meses
refiere la aparicin de entumecimiento, adormecimiento, hinchazn y sensacin de tensin en extremidades inferiores, en el pie y en la pierna, como si
tuviera un calcetn. A la marcha refera que se encontraba muy inestable al
subir las escaleras y que haba comenzado a utilizar un bastn. Desde hace dos
aos presentaba impotencia y en los tres meses previos estreimiento y urgencia miccional.
A la exploracin fsica presentaba trastornos trficos en las extremidades inferiores con alteracin de la coloracin y prdida de vello.
En la exploracin neurolgica presentaba una debilidad simtrica en extremidades superiores e inferiores de predominio distal con reflejos abolidos y reflejo cutneo plantar bilateral. La sensibilidad superficial y profunda se encontraba disminuida en extremidades inferiores. La marcha con base amplia
con los ojos cerrados y pies juntos se produca sin cada.
Cul sera el diagnstico clnico

inicial?
El paciente presentaba la asociacin de sntomas motores,
sensitivos y autonmicos caractersticos de las polineuropatas. En el proceso diagnstico los pasos habituales consisten
en situar la lesin en el sistema nervioso mediante la anamnesis y la exploracin neurolgica, establecer el mecanismo
lesional mediante la ayuda del electromiograma (EMG)
clnica, cul sera el
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul fue el
procedimiento
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
(axonal o desmielinizante) e intentar por la historia clnica,

electromiograma y otras pruebas complementarias llegar al
diagnstico etiolgico para el tratamiento y la prevencin
del deterioro. A pesar de todo ello aproximadamente un 25%
de las polineuropatas permanecen sin diagnstico.
El paciente presentaba clnicamente una polineuropata
proximal y distal (de mayor predominio distal que proximal),
de curso progresivo, crnica, no dolorosa, con signos autonmicos, sin afectacin de pares craneales y sin causas desencadenantes o agravantes.
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Qu pruebas diagnsticas estaran

indicadas?
TABLA 1
Bsqueda de la etiologa
Alteracin
lcera
La batera de pruebas a aplicar en el caso de una polineuropata puede ser muy amplia si no estrechamos el cerco de las
posibles causas mediante la historia clnica y el EMG.
En la valoracin inicial, la anamnesis y la exploracin fsica en las polineuropatas deben ir enfocadas a la bsqueda
de afectacin clnica o subclnica de otros rganos segn se
detalla en la tabla 1 para la bsqueda de la etiologa.
La ausencia de antecedentes personales nos orienta a una
etiologa adquirida.
La ausencia de toma de frmacos, de hbitos txicos, de
exposicin a plomo u organofosforados descartan un origen
medicamentoso o txico de la polineuropata. La valoracin
de la ingesta de alcohol es necesario hacerla con un familiar
puesto que los pacientes tienden a negar el consumo abusivo
de alcohol. La polineuropata txica ms frecuente en nuestro medio es la enlica.
En la anamnesis hay que prestar especial atencin a la presencia de diabetes; la polineuropata diabtica es la causa ms
frecuente de polineuropata metablica en nuestro medio. No
es inhabitual negar el antecedente y mostrar unas cifras de glucemia elevadas en los ltimos aos sin tratamiento. La sobrecarga oral de glucosa puede ayudar en el diagnstico.
A continuacin se le realiz un EMG que confirm la presencia de una polineuropata sensitivo-motora crnica axonal.
Inicialmente se plante un estudio sistemtico de sangre
y orina, velocidad de sedimentacin globular (VSG), proteinograma e inmunoelectroforesis, vitamina B12, T4, TSH,
hemoglobina glucosilada, sobrecarga oral de glucosa, anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anticitoplasma del
neutrfilo (ANCA) inmunoglobulinas, SS-A, SS-B, factor
reumatoide, serologa de borrelia, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la hepatitis C (VHC), creatincinasa (CK), crioglobulinas, porfirias en orina, enzima
conversora de angiotensina (ECA) y radiografa (Rx) de trax que resultaron normales.
La normalidad de la glucemia, sobrecarga oral y hemoglobina glicosidada descartaba la polineuropata diabtica.
La normalidad de la funcin tiroidea descartaba tambin una
polineuropata hipotiroidea. En el momento de la evaluacin
inicial no haba ningn indicio de afectacin dermatolgica,
reumatolgica, respiratoria, cardaca u oftalmolgica que junto
con la normalidad de las pruebas serolgicas no orientara a un
problema inmunolgico. La ECA y la Rx de trax normal hacan poco probable la presencia de una sarcoidosis. La normalidad del proteinograma no evidenciaba la presencia de una
protena monoclonal en este momento.
Cules seran los pasos

diagnsticos siguientes?
Pensando en la etiologa paraneoplsica se realiz una tomografa axial computarizda (TAC) body (cervico-toraco-abdomino-plvica) y la determinacin de marcadores tumorales
que resultaron negativos. Se llev a cabo tambin una pun5046
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Neuropata
Neuropata hereditaria sensitiva y autonmica, diabtica
Hipopigmentacin
Sarcoidosis, lepra
Hiperpigmentacin
POEMS (polineuropata, organomegalia, endocrinopata,

protena M y alteraciones en la piel), adrenomieloneuropata,
dficit de cobalamina, sndrome eosinofilia-mialgia
Prpura
Neuropata por crioglobulinemia
Livedo reticularis
Neuropata por crioglobulinemia
Ictiosis
Enfermedad de Refsum
Angiokeratomas
Enfermedad de Fabry
Alopecia
Hipotiroidismo, lupus, intoxicacin por talio
cin lumbar con anticuerpos antineuronales. Para la bsqueda de afectacin subclnica de otros rganos que pudiera
orientar al diagnstico etiolgico se realiz un ecocardiograma que result normal.
Despus de haber descartado las etiologas anteriores, la
presencia de una polineuropata sensitivo motora axonal adquirida con afectacin distal y proximal debe orientarnos hacia una vasculitis, paraproteinemia o amiloidosis.
Ante la sospecha de amiloidosis por la afectacin autonmica se realiz una biopsia de grasa subcutnea que result
negativa.
En este punto se decidi realizar una biopsia de nervio
para descartar vasculitis, amiloidosis o datos de paraproteinemia. En este caso la biopsia del nervio no arroj ningn
dato relevante.
Ante la normalidad/negatividad de
las pruebas realizadas, qu actitud
adoptara en este paciente?
Se continu el seguimiento del paciente en consultas externas de Neurologa durante los 12 meses siguientes; se le repiti de nuevo el estudio de sangre y orina y una TAC body
que resultaron normales. En este momento el paciente solicit una segunda opinin en otro centro sin llegar a un diagnstico. Durante este tiempo la debilidad era ms acusada,
con atrofia y fasciculaciones distales.
A los 19 meses del inicio, el paciente present un derrame pleural izquierdo y en el ecocardiograma se observaba un
derrame pericrdico moderado sin compromiso hemodinmico y una hipertrofia concntrica severa que no apareca en
el ecocardiograma anterior.
La presencia de una polineuropata sensitivo motora de
causa desconocida y la afectacin cardaca en un paciente
mayor de 40 aos debe hacernos sospechar la presencia de
una amiloidosis adquirida. La amiloidosis primaria es la segunda enfermedad hematolgica ms frecuente asociada con
una protena monoclonal. Aproximadamente el 90% de los
pacientes con una amiloidosis primaria tienen una protena
monoclonal en sangre, suero o ambas. En nuestro caso, los
proteinogramas repetidos resultaron negativos. El diagnstico depende de la demostracin del depsito de amiloide en
el aspirado de grasa en el 70%, en la biopsia rectal en el 80%,
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VARN DE 71 AOS CON DEBILIDAD Y ALTERACIN DE LA SENSIBILIDAD EN MIEMBROS INFERIORES

DE CURSO PROGRESIVO
en la biopsia del nervio en el 80% o en el aspirado de mdula sea en el 50% de los pacientes.
Por este motivo se procedi a la realizacin de una biopsia rectal que fue negativa y a un aspirado de mdula sea sin
que se detectara amiloide ni clonalidad.
A los 24 meses el paciente sufri un deterioro progresivo
desde el punto de vista cardiolgico con aumento del derrame pericrdico asociado a un derrame pleural bilateral. Desde el punto de vista neurolgico desarroll unas disestesias
severas en extremidades inferiores; frialdad y cianosis acra;
empeoramiento muscular que le confin a una silla de rue-
das; sensacin de plenitud gstrica y sncopes. En la exploracin fsica se detect una macroglosia.
Ante la fuerte sospecha de que se tratara de una amiloidosis primaria, se decidi la realizacin de una biopsia miocrdica. Se realiz un cateterismo cardaco con biopsia endocrdica que demostr el depsito de amiloide.
Tras el diagnstico, recibi tratamiento con dexametasona en varias ocasiones. El paciente fue empeorando progresivamente a pesar del tratamiento con corticoides y falleci a
los dos aos y medio de consulta; cuatro aos y medio desde
el inicio de los sntomas.
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CASOS CLNICOS
Un caso clnico de una demencia

de diagnstico etiolgico complejo
y con desarrollo de complicaciones
R. Snchez Roy y M. Bonet Valls
Seccin de Neurologa. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.
Caso clnico
arn de 47 aos de edad en el que se valor la existencia de un posible deterioro cognitivo.

El paciente, diestro, tena estudios superiores y trabajaba como administrativo. Acude a la
consulta de Neurologa acompaado de su esposa.
Desde haca ao y medio el paciente refera dificultad para concentrarse, falta de iniciativa
y, segn los familiares, cierto cambio de carcter mostrndose irascible, menos comunicativo y con tendencia al aislamiento. Desde haca dos aos estaba de baja laboral y no mostraba especial preocupacin por reincorporarse a sus actividades cotidianas. En los ltimos
meses su mujer apreciaba en l fallos de memoria en general banales, pero evidentes y que
interferan en sus actividades cotidianas. El paciente era fumador activo y negaba otros hbitos txicos. No existan otros factores de riesgo vascular diferentes al tabaquismo. Unos
aos antes haba sido diagnosticado de un trastorno ansioso depresivo que no precisaba en
esos momentos de tratamiento farmacolgico. Refera la existencia de cefaleas de 15 aos
de evolucin, de localizacin holocraneal y de carcter pulstil, con nuseas, foto y sonofobia. El dolor de cabeza a menudo se preceda de fenmenos visuales positivos (figuras geomtricas brillantes). Dos aos antes precis ingreso en nuestro Hospital por presentar de
forma brusca dificultad en la articulacin del habla. No refera de manera espontnea otros
sntomas sugestivos de dficit neurolgico. Cinco meses despus precis un nuevo ingreso
hospitalario por presentar de manera aguda parestesias en hemicuerpo izquierdo junto con
cefalea. Existi recuperacin parcial de esos sntomas.
Entre sus antecedentes familiares destacaba la presencia de una enfermedad cerebrovascular precoz en su padre y en su abuelo paterno.
Era evidente la existencia de una disartria franca con un lenguaje espontneo de fluencia
discretamente reducida, pero sin errores parafsicos y con una buena comprensin, denominacin, repeticin, lectura y escritura. Destacaba asimismo la existencia de un reflejo cutneo plantar extensor derecho, exaltacin de los reflejos peribucales y liberacin de reflejos primitivos. La exploracin general fue normal.
La valoracin neuropsicolgica se realiz segn el protocolo GERMCIDE (grupo de estudio de Neurologa de la Conducta y Demencia, Sociedad Espaola de Neurologa), CERAD (Consortium to Establish a Registry for Alzheimers Disease) y test de los 7 minutos. El
Mini-Mental State Examination (MMSE) fue de 22/30 (menos 3 puntos en la orientacin
temporal, menos 2 puntos en la atencin, menos 2 puntos en el recuerdo y menos 1 punto
en la copia de los dos pentgonos). El estudio se ampli en funcin de las reas cognitivas
en que se apreciaron anomalas. Las principales alteraciones se detectaron en la denominada funcin ejecutiva que, de manera general, hace mencin a todas aquellas acciones por las
que un sujeto mejora su actuacin en tareas complejas, planificando, valorando las posibilidades de xito y modificando su actuacin si ha lugar. Algunos de los principales test que
valora este dominio cognitivo y que estaban alterados en este paciente fueron: capacidad de
razonamiento abstracto, haciendo que interprete refranes o noticias del peridico. Wisconsin Card Sorting Test (WCST), en el que el sujeto debe ordenar una serie de cartas con dibujos por su color, forma o el nmero de elementos que contenga cada una de ellas (categoras).Tambin estaban alteradas las pruebas que valoraron fluidez verbal y no verbal (el
sujeto debe recitar en un minuto palabras que empiezan con una determinada letra o palabras de una categora, por ejemplo animales). Tampoco eran correctas algunas de las pruebas que valoran la atencin como el Trail A y B: en la parte A se le da al paciente una hoja
con varios nmeros dispersos del 1 al 25, y l debe ir unindolos con lneas por orden de
menor a mayor. En la parte B, adems de nmeros en la hoja hay letras, y el paciente debe
unir el primer nmero (el 1) con la primera letra del abecedario (la A), y as sucesivamente
hasta completar los 13 nmeros y las letras desde la A hasta la L.
clnica, cul sera el
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul fue el
procedimiento
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
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Cul sera el
diagnstico
sindrmico inicial?
Los principales anlisis que incluan
hemograma, velocidad de sedimentacin globular, bioqumica general, heptica y renal, as como la determinacin de protena C reactiva,
vitamina B12, homocistena, cido
A
B
flico, factor reumatoide, anticuerFig. 1. (A) Resonancia magntica axial, secuencia Flair, en la que se observa rea de porencefalia en brazo pospos antinucleares (ANA), anticuerterior de la cpsula interna izquierda; (B) reas difusas de alteracin de seal en sustancia blanca de centros
semiovales.
pos anticardiolipina, anticoagulante
lpico y hormonas tiroideas fueron
normales. Asimismo, las serologas
TABLA 1
para el virus de la hepatitis B (VHB),
Demencia cortical frente a subcortical
C (VHC), virus de la inmunodeficeincia humana (VIH), sfilis y enCaractersticas clnicas
Demencia cortical
Demencia subcortical
fermedad de Lyme fueron negativas.
reas cognitivas afectas
Amnesia, afasia, apraxia, agnosia Bradipsiquia, pobreza de pensamiento, alteracin
funciones ejecutivas
Un estudio cardiolgico que incluy
Personalidad
y
humor
Indiferencia
Apata y depresin
electrocardiogramas y una ecocarHabla
Normal
(hasta
fases
tardas)
Disartria
diografa-doppler transtorcica fue
Signos de afectacin motora
Ausentes (hasta fases tardas)
Presentes
normal. En la resonancia magntica
Afectacin anatmica
reas neocorticales
Ganglios de la base, sistema lmbico, tronco
(RM) cerebral se apreciaron mltidel encfalo
ples reas difusas de alteracin de seal en sustancia blanca periventricular frontoparietal bilateral y rea de porencefalia en el brazo
ciente como para interferir en las actividades de la vida diaposterior de la cpsula interna izquierda, que se muestran
ria. Los tres principales hallazgos neuropatolgicos que se
como pequeas reas hiperintensas en secuencias de densidad
relacionan con la demencia vascular son los infartos corticaprotnica, T2 y Flair (fig. 1).
les, los infartos lacunares y la patologa vascular de la sustancia blanca. Las causas de estos tres procesos son diferentes y,
en general, originan dos patrones de deterioro cognitivo,
el cortical y el subcortical (tabla 1). La demencia vascular
subcortical surge a partir de afectacin microangioptica. Su
curso clnico puede ser insidioso, y en los estudios neuropsicolgicos los rasgos principales son la alteracin de las funSe trata de una demencia progresiva de ms de un ao de
ciones ejecutivas, la memoria de fijacin, los trastornos de
evolucin en la que predominan las alteraciones en la funatencin y concentracin, la apata y los cambios afectivos,
cin ejecutiva, con signos focales motores y con estudio de
todo ello en ausencia de afectacin prioritaria de reas de loneuroimagen que indica enfermedad vascular de pequeo
calizacin tpicamente cortical, como el lenguaje, praxis, funvaso. Todo ello en un paciente joven, sin claros factores de
ciones visuoespaciales y memoria episdica diferida y seriesgo vascular e historia familiar sugestiva de enfermedad
mntica. Con frecuencia existen alteraciones de la marcha y
con componente hereditario. Las pruebas complementarias
en el control esfinteriano, lo cual ayuda al diagnstico difesustentaron este diagnstico.
rencial1.
Las pruebas de neuroimagen son imprescindibles para
confirmar la existencia de enfermedad vascular cerebral, sintomtica o no, y para excluir como origen de demencia otras
causas estructurales. Los infartos lacunares son de pequeo
tamao, inferiores a 1,5 cm y de localizacin subcortical. La
patologa vascular de la sustancia blanca aparece en la RM en
forma de lesiones hiperintensas localizadas en la sustancia
El paciente fue diagnosticado de una demencia vascular de
blanca subcortical o en la regin periventricular. La RM tietipo subcortical por enfermedad vascular cerebral de pequene una excesiva sensibilidad a la hora de mostrar alteraciones
o vaso.
en la sustancia blanca que muchas veces no es patolgica.
La demencia vascular se define como el deterioro cogniAs, no es raro detectar lesiones hiperintensas periventriculativo consecuencia de la existencia de lesiones cerebrales orires en forma de casquetes sobre las astas frontales u occipitaginadas por enfermedad cerebrovascular de gravedad sufi-
Cul es el diagnstico ms
probable?
Dentro de las formas primarias

de demencia, cul sera el
diagnstico clnico de presuncin?
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UN CASO CLNICO DE UNA DEMENCIA DE DIAGNSTICO ETIOLGICO COMPLEJO Y CON DESARROLLO

DE COMPLICACIONES
les o en forma de bandas periventriculares o presencia de

espacios de Virchow Robin prominentes, todo ello en personas sin deterioro cognitivo. No se conoce con exactitud
la correlacin clinicorradiolgica de las alteraciones de sustancia blanca detectadas por RM y el deterioro cognitivo.
Las lesiones de sustancia blanca que parecen guardar relacin con deterioro cognitivo son las periventriculares separadas de los ventrculos y que se extienden sobre la sustancia blanca subcortical o las subcorticales de aspecto
parcheado, parcheado-confluente o de carcter difuso. Las
principales causas de lesiones hiperintensas en la sustancia
blanca cerebral, expresin de enfermedad vascular de pequeo vaso y potencialmente capaces de producir una demencia, son la enfermedad de Binswanger, la angiopata
amiloide cerebral y la arteriopata cerebral autosmica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopata
(CADASIL)2.
estaran indicadas?
La joven edad del paciente, la ausencia de factores de riesgo
vascular, en especial de hipertensin, a excepcin del tabaquismo y el aparente carcter hereditario haca muy poco
probable una enfermedad de Biswanger. Asimismo, tambin
la edad y la ausencia de ictus hemorrgicos casi descartaba
una angiopata amiloide cerebral. Todo ello llev a considerar la posibilidad del CADASIL, por lo que se solicit un estudio gentico-molecular. Se realiz una secuenciacin directa de los exones 3 y 4 del gen NOTCH3 aprecindose un
cambio en el exn 4 del gen lo que confirm el diagnstico
de presuncin.
El CADASIL es una entidad nosolgica caracterizada
clnicamente por infartos isqumicos subcorticales recurrentes que comienzan en la edad media de la vida y que con frecuencia aboca a una parlisis pseudobulbar y demencia. La
demencia es tpicamente subcortical y puede seguir un patrn lentamente progresivo o un curso escalonado. Aunque
los ictus isqumicos son la clnica ms frecuente de esta enfermedad y, a menudo, el primer motivo de consulta, la migraa previa es antecedente en la mayora de los pacientes.
La sintomatologa psiquitrica tambin forma parte de la enfermedad en forma de trastornos del humor siendo frecuente la existencia de depresin o cuadros maniacos. La base
morfolgica de la enfermedad es una arteriopata no ateroesclertica, no amiloidea, caracterizada por degeneracin de la
media, visualizndose en ella ultraestructuralmente un material granular, electrodenso y eosinoflico (granular osmiophilic
material [GOM]). Por anlisis gentico se detect en 1993
que la enfermedad es debida a una mutacin en el brazo largo del cromosoma 19q12, transmitida en forma autosmica
dominante. Ms recientemente se describi la mutacin en
el gen NOTCH3.
La neuroimagen, en especial la RM cerebral, cumple un
papel destacado en el diagnstico de la enfermedad, ya que
detecta en todos los pacientes alteraciones de la sustancia blanca,

compatibles con infartos lacunares y leucoencefalopata periventricular que, si bien no son especficos de esta enfermedad, cobran
todo su valor en el contexto clnico3-5. En 1995 se propusieron
unos criterios diagnsticos para la
enfermedad (tabla 2).
TABLA 2
Criterios diagnsticos de
CADASIL
CADASIL probable
1. Edad de comienzo < 50 aos
2. Al menos dos de los
siguientes hallazgos
clnicos:
Episodios stroke-like con
signos neurolgicos
permanentes
Migraa
Trastorno afectivo mayor
Hay indicacin de
iniciar algn
tratamiento
farmacolgico?
El paciente recibi tratamiento antiagregante con cido acetilsaliclico (AAS). No hay estudios
que comparen diferentes frmacos en pacientes con CADASIL.
La mayora son tratados de manera similar a otros ictus originados
por causas diferentes. No se ha
demostrado, no obstante, que dichos tratamientos modifiquen el
curso natural de la enfermedad.
Demencia subcortical
3. Sin factores de riesgo (FRV)
etiolgicamente
relacionados con el dficit
4. Evidencia de transmisin
hereditaria autosmica
dominante
5. RM cerebral con alteracin
de la sustancia blanca sin
infartos corticales
CADASIL definitivo
Criterios de CADASIL probable
+ demostracin de mutacin en
el gen Notch3 y/o hallazgos
patolgicos demostrativos de
arteriopata de pequeo vaso
con depsitos GOM
CADASIL posible
1. Comienzo tardo (> 50 aos)
2. Episodios stroke-like sin
signos permanentes
Trastorno afectivo menor
Demencia global
3. FRV menores: hipertensin
arterial leve, hiperlipidemia
leve, tabaquismo,
anticonceptivos orales
4. Linaje familiar desconocido
o incompleto
5. RM cerebral con alteracin
atpica de la sustancia
blanca
Bibliografa
Criterios de exclusin

Metaanlisis
Epidemiologa
1. Edad de comienzo > 70 aos

2. Hipertensin arterial grave o
complicada con enfermedad
vascular cardaca o
sistmica
3. Ausencia de casos en un
linaje documentado
4. RM cerebral normal en > 35
aos
1. Romn GC, Tatemichi TK, Erkin

juntti T, Cummings JL, Masdeu JC,
2.
3.
4.
5.
Tomada de Davous P5. CADASIL:

arteriopata cerebral autosmica
dominante con infartos
subcorticales y
leucoencefalopata; RM:
resonancia magntica; GOM:
granular osmiophilic material
Garca JH, et al. Vascular dementia:

diagnostic criteria for research studies:
report of the NINDS-AIREN International
Workshop.
Neurology.
1993;43:250-60.
Pantoni L, Garca J. The significance
of cerebral white matter abnormalities 100 years after Binswangers report. A review. Stroke. 1995;26:1293-301.
Desmond DW, Moroney JT, Lynch T, Chan S, Chin SS, Mohr JP. The
natural history of CADASIL. A pooled analysis of previously published
cases. Stroke. 1999;30:1230-3.
Joutel A, Corpechot C, Ducros A, Vahedi K, Chabriat H, Mouton P, et
al. Notch3 mutations in CADASIL, a hereditary adult-onset condition
causing stroke and dementia. Nature. 1996;383:707-10.
Davous P. CADASIL: a review with proposed diagnostic criteria. Eur J
Neurol. 998;5:219-33.
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CASOS CLNICOS
Mujer de 75 aos hipertensa, con torpeza

y parestesias en mano derecha
H. Alonso-Navarroa, J.A. Burguera Hernndezb, M.R. Luquin Piudoc y F.J. Jimnez-Jimnezd
a
Seccin de Neurologa. Hospital Virgen de la Concha. Zamora. bServicio de Neurologa. Hospital Universitario La Fe. Valencia. cServicio de Neurologa. Clnica
Universitaria de Navarra. Pamplona. dDepartamento de Medicina-Neurologa. Hospital Prncipe de Asturias. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid.
Caso clnico
e trata de una mujer de 75 aos de edad con antecedentes personales de

alergia a betalactmicos y a estreptomicina, hipertensin arterial (HTA) en
tratamiento con ameride y neuralgia del trigmino hace 16 aos, resuelta tras
un tratamiento con carbamazepina. La paciente acude por primera vez a la
consulta de trastornos del movimiento en el ao 2001 refiriendo un cuadro
progresivo de aproximadamente 1 ao de evolucin, que se inici con dificultad para la realizacin de movimientos finos con la mano izquierda, as como
parestesias/entumecimiento de dicha extremidad.
En la primera exploracin realizada se observa que tiene preservadas las funciones superiores, no hay alteraciones en los pares craneales, ni alteraciones en
los reflejos miotticos, y destacan la presencia de rigidez en rueda dentada moderada en miembro superior izquierdo y bradicinesia moderada en miembros
izquierdos, sin observarse temblor. En la exploracin de la sensibilidad, destaca la preservacin de la sensibilidad termoalgsica, con alteracin leve-moderada de la sensibilidad epicrtica y la posicional en hemicuerpo izquierdo, con
predominio en miembro superior izquierdo y predominio distal, as como astereognosia, alteracin de la discriminacin de 2 puntas y fenmeno de extincin tctil en miembro superior izquierdo. No hay dismetra, y el resto de las
pruebas cerebelosas y la marcha fueron normales, as como la exploracin fsica general. Se solicitaron inicialmente estudios analticos que incluyen perfiles renal, heptico, tiroideo, inico y lipdico, hemograma, velocidad de sedimentacin globular (VSG), estudio de coagulacin y estudio inmune con
anticuerpos antinucleares (ANA) y anticuerpos anticitoplasmticos de los neutrfilos y monocitos (ANCA), as como serologas de les y de Brucella y ferrocintica, que fueron normales o negativos y una tomografa axial computarizada (TAC) craneal que muestra leve atrofia corticosubcortical.
Evaluacin inicial
Se inici tratamiento con levodopa en dosis crecientes hasta
450 mg/da, con lo que hubo una discreta mejora inicial de
la rigidez y de la bradicinesia. Los sntomas se mantuvieron
estables hasta hace aproximadamente 18 meses. Desde entonces presenta un aumento progresivo de la torpeza en los
clnica, cul sera el
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul fue el
procedimiento
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
miembros izquierdos, que no mejor a pesar de aumentar la

dosis de levodopa hasta 750 mg y de aadir primero cabergolina hasta 4 mg/da y posteriormente pramipexol en dosis
de 0,7 mg 3 veces al da. Tampoco se observ respuesta de
los sntomas parkinsonianos en una prueba de apomorfina
subcutnea con dosis crecientes hasta 9 mg. Adems, desde
entonces comenz a presentar posturas distnicas y sacudiMedicine. 2007;9(74):4797-4800
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paminrgico en ganglios basales derechos (fig. 2). En el

momento actual la paciente tiene un deterioro cognitivo moderado-severo (Mini Mental State Examination: 12), un sndrome rgido-acintico marcado asimtrico (mayor en miembros
izquierdos), alteraciones sensitivas corticales y propioceptivas
en hemicuerpo izquierdo y trastorno deglutorio severo que estn haciendo valorar la posibilidad de realizar una gastrostoma percutnea para la alimentacin.
Cul sera el diagnstico

diferencial?
Es evidente que estamos ante el caso de un parkinsonismo
con rasgos atpicos para enfermedad de Parkinson idioptica
(EPI) (marcada asimetra de los sntomas parkinsonianos,
asociacin de signos sensitivos corticales, distona unilateral,
mioclonas, mala respuesta al tratamiento dopaminrgico).
Debe plantearse el diagnstico diferencial entre las siguientes entidades (tablas 1 y 2):
Fig. 1. Tomografa por emisin de fotn nico (SPECT) con
muestra hipoperfusin parietal derecha.
99m
TC-HMPAO que
Parkinsonismo vascular
Aunque puede ocurrir tras un ictus, con mayor frecuencia
constituye una complicacin de los infartos lacunares mltiples o encefalopata de Binswanger. En este caso ni en la
TAC ni en la RM craneal hay datos significativos de patologa vascular. Por otra parte, los sntomas ms frecuentes en
el parkinsonismo vascular son la alteracin de la marcha con
freezing o congelacin, piramidalismo, temblor postural,
afectacin predominante de miembros inferiores, simetra y
menos alteraciones posturales que en la EPI, siendo rara la
hipomimia y los sntomas de bradicinesia-acinesia. En las ltimas fases, pueden desarrollar deterioro cognitivo subcortical y trastornos pseudobulbares que incluyen disartria o disfagia. Nuestra paciente no presenta alteraciones de la marcha
llamativas ni temblor, y por el contrario comenz con trastornos rgido-acinticos en la extremidad superior izquierda
(no simtricos y de predominio en los miembros superiores).
S es cierto que desarroll disfagia y deterioro cognitivo en
las ltimas fases, si bien ste era de caractersticas corticales.
Fig. 2. SPECT con 123I-beta-CIT que muestra disminucin de captacin de dicho

trazador en ganglios basales derechos.
das mioclnicas en extremidad superior izquierda (estas ltimas mejoraron discretamente con clonazepam; 0,5 mg cada
8 horas), dificultades deglutorias y se inici un deterioro
cognitivo consistente en trastornos de memoria reciente, desorientacin tmporo-espacial, inatencin, discalculia y agnosia sensitiva, digital y de reconocimiento de lateralidad.
Una resonancia magntica (RM) craneal mostr un leve
atrofia crtico-subcortical asimtrica, de predominio parietal
y una tomografa computarizada por emisin de fotones simples (SPECT) cerebral mostr hipoperfusin parietal derecha (fig. 1) y disminucin de captacin de un marcador do4798
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Caracterizada por parlisis de la mirada vertical, parlisis
pseudobulbar (marcha inestable, disartria, disfagia), parkinsonismo rgido-acintico, distona axial (sobre todo cervical,
retrocolis) y demencia de tipo subcortical. En las tcnicas de
neuroimagen tipo tomografa por emisin de positrones
(PET) y SPECT, se observa hipoactividad frontal y alteraciones de las terminales dopaminrgicas nigroestriadas y de
los receptores dopaminrgicos estriatales.
Nuestra paciente no presenta alteracin en los movimientos oculares, la distona es apendicular y no axial. Podra
tener en comn la presencia del deterioro cognitivo, si bien
en nuestro caso es de caractersticas corticales y el parkinso-
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MUJER DE 75 AOS HIPERTENSA, CON TORPEZA Y PARESTESIAS EN MANO DERECHA

TABLA 1
Diagnstico diferencial de los parkinsonismos

Sntomas rgidoacinticos
Temblor
de reposo
Temblor
postural
Signos
distnicos
Disartria
o disfagias
Alteraciones
cognitivas
Sntomas
de tronco o
fosa posterior
Sntomas
corticales
Disautonoma
Poco o nada
idioptica
Poco o nada Poco o nada
Poco o nada Poco o nada
Poco o nada
Poco o nada
Parkinsonismo vascular
Poco o nada
Poco o nada Subcorticales tardas
Poco o nada
Poco o nada
Poco o nada
Parlisis supranuclear
Poco o nada
Poco o nada S (axiales)
Poco o nada
Poco o nada
Poco o nada
Poco o nada
S (axiales)
Poco o nada
S (apendiculares) S
Poco o nada
Poco o nada
ataxia cerebelosa (ataxia de la marcha y apendicular, disartria escandida y trastornos oculomotores

PET
SPECT
cerebelosos). Algunos pacientes
Enfermedad de Parkinson Con fluorodopa: disminucin de la captacin casi
Disminucin de la captacin estriatal
idioptica
limitada al putamen
presentan parlisis de nervios craParkinsonismo vascular
No alteraciones significativas
No alteraciones significativas
neales, neuropata perifrica y alteParlisis supranuclear
Con fluorodopa: disminucin captacin caudado
Con Tc- HMPAO:
raciones retinianas asociadas.
progresiva
y putamen de similar intensidad en ambos
Hipometabolismo frontal
La RM en T2 puede mostrar
Con fluorodeoxiglucosa. Disminucin de metabolismo
seales hiperintensas en putamen,
frontal
Con fluorodeoxiglucosa: reduccin del metabolismo Hipometabolismo estriatal
posiblemente relacionadas con deen caudado y putamen
psitos de hierro, y la PET muesReduccin del metabolismo en cerebelo
tra una disminucin de la densidad
y troncoencfalo
de los receptores dopaminrgicos
Degeneracin corticobasal Con fluorodopa:
Disminucin del flujo regional en
Disminucin de captacin en caudado, putamen
frontoparietal contralateral al lado
postsinpticos D2.
y tlamo e hipometabolismo cortical asimtrico
clnicamente afecto
de predominio parietal inferior
En el caso que presentamos
Con HMPAO: reduccin
existen diferencias clnicas desde el
del metabolismo
principio con las atrofias multi.
en caudado, putamen y tlamo
sistmicas, dada la presencia de
PET: tomografa por emisin de positrones; SPECT: tomografa computarizada por emisin de fotones simples.
alteraciones sensitivas, distona
unilateral, y ms tardamente mioclonas, as como la ausencia de anterocolis, signos corticonismo rgido-acintico. Las alteraciones que aparecen en la
espinales, ataxia, disautonoma y discinesias, parlisis de nerSPECT de nuestra paciente no son superponibles a las de la
vios craneales neuropata perifrica y alteraciones retinianas.
parlisis supranuclear progresiva.
S presentaba, en etapas avanzadas, disfagia; si bien, al ser
para slidos, hace pensar menos en un trastorno de motiliDegeneracin nigroestriada/atrofia
dad gastrointestinal disautonmico que en una disfagia central. Por otra parte la RM no muestra las seales hiperintenmultisistmica
sas en el putamen y tampoco los hallazgos de la SPECT son
concordantes.
El parkinsonismo asociado a la variante de predominio de
sntomas parkinsonianos de atrofia multisistmica se caracteriza por rigidez y acinesia de curso progresivo, temblor postural (ms raramente de reposo), distona craneocervical tipo
anterocolis asociada en muchos casos, disartria temblorosa
de tono alto, escasa respuesta a levodopa (suele existir slo en
el 30% de los pacientes, y habitualmente es transitoria, aunEs el tipo de parkinsonismo al que ms se ajusta nuestro
que el 50% desarrollan discinesias orofaciales y cervicales incaso. Esta entidad, descrita por Rebeiz et al en el ao 1967,
ducidas por este frmaco) e inestabilidad postural precoz,
se caracteriza desde el punto de vista clnico por un cuadro
aunque raramente con cadas recurrentes.
de parkinsonismo predominantemente rgido-acintico asiEn la atrofia multisistmica son muy marcadas las alteramtrico, signos corticales (apraxia de miembros, orobucolinciones del sistema autnomo, en especial alteraciones urogegual y oculomotora, alteraciones sensitivas corticales, signos
nitales (disfuncin erctil en varones e incontinencia o recorticospinales), distona (sobre todo de flexin de los miemtencin urinaria, que muchas veces aparecen precozmente en
bros superiores), temblor postural y de accin, mioclonas y
el curso de la enfermedad) e hipotensin ortosttica sintofenmeno de la mano aliengena. Ms raramente presenmtica que puede ser agravada por los frmacos dopaminrtan movimientos coreoatetsicos, parlisis supranuclear de la
gicos. Es frecuente la disfuncin de la va corticoespinal (resmirada, deterioro cognitivo, signos de liberacin frontal y
puesta plantar extensora con hiperreflexia). En el 20% de los
blefarospasmo. Desde el punto de vista neuropatolgico se
casos de atrofia multisistmica el sntoma dominante es la
caracteriza por degeneracin (con prdida neuronal y gliosis)
TABLA 2
Alteraciones en las pruebas de neuroimagen funcional
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marcada de la corteza frontoparietal (asimtrica, afectando

sobre todo a la corteza perirrolndica), y de sustancia negra
y grados variables de degeneracin de ganglios basales, tlamo, ncleos tectales y oculomotores, sustancia gris periacueductal, ncleos rojo y dentado y oliva bulbar. Es caracterstica la presencia de clulas balonadas acromticas y de
inclusiones tau-positivas en la reas afectadas. Desde el punto de vista de la neuroimagen, no suelen encontrarse alteraciones especficas ni en la TAC ni en la RM craneal y las
pruebas funcionales con marcadores dopaminrgicos demuestran la disfuncin del sistema nigroestriatal junto con
disfunciones corticales contralaterales al hemicuerpo ms
afecto. El tratamiento es poco eficaz. Los sntomas parkinso-
4800
Medicine. 2007;9(74):4797-4800
nianos no responden a levodopa ni a agonistas dopaminrgicos, el clonazepam puede ser til para controlar las mioclonas, el baclofn puede mejorar discretamente la rigidez y el
propranolol el temblor postural.
Nuestra paciente presenta parkinsonismo rgidoacintico
asimtrico, distona unilateral, alteraciones sensitivas de patrn
cortical unilateral y en fases finales mioclonas y deterioro cognitivo. La SPECT es compatible con esta entidad. La falta de
respuesta, salvo en los momentos iniciales, a la dopa y agonistas dopaminrgicos, no es exclusiva de la degeneracin corticobasal, de hecho es un dato bastante comn de los parkinsonismos, diferencindola de la respuesta a dopa que ocurre en
la EPI.
CASOS CLNICOS
Mujer joven con episodios de vrtigo

y hormigueos en manos y pies
Servicio de Neurologa. Instituto de Neurociencias Clnicas. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.
Caso clnico
ujer de 24 aos de edad, que presenta un cuadro de mareos con sensacin de giro de los objetos, nuseas y vmitos durante una semana.
Todo el cuadro cedi espontneamente y fue interpretado como vrtigo perifrico.
Un ao despus, presenta un episodio similar de sensacin de giro de los objetos acompaado de hormigueos en manos y pies con sensaciones como de
corriente elctrica de segundos de duracin en la espalda al flexionar el
cuello.
Sus antecedentes personales y familiares no son relevantes.
La exploracin fsica general fue normal. En la exploracin neurolgica se obtuvieron los siguientes resultados: estado mental y lenguaje normales; pares
craneales normales, oftalmopleja internuclear izquierda (al mirar a la derecha
se produce limitacin de la aduccin del ojo izquierdo, que no pasa de la lnea
media y sacudidas nistgmicas del ojo derecho en abduccin); fondo de ojo
normal; sistema motor: masa muscular, tono y fuerza normales; sistema sensitivo: sensibilidad nociceptiva y de temperatura normales, propioceptiva
disminuida en miembros superiores e inferiores; reflejos osteotendinosos
normales; reflejos cutneo plantares extensores; Romberg positivo; marcha
normal.
Cul sera su hiptesis

diagnstica?
Se trata de una mujer de 24 aos, sin antecedentes relevantes, cuyos sntomas y signos remiten al desarrollo de un proceso con dos episodios de disfuncin neurolgica separados
en el tiempo y en dos localizaciones diferentes: la clnica de
vrtigo y la oftalmopleja internuclear da idea de una localizacin en el tronco del encfalo, mientras que la sensacin de
hormigueos en manos y pies con sensaciones intermitentes
de tipo corriente elctrica de segundos de duracin en la
espalda al doblar el cuello (signo de Lhermitte), con reflejos
cutneo-plantares con tendencia extensora localiza una lesin en mdula cervical alta.
clnica, cul sera el
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul fue el
procedimiento
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
En el diagnstico diferencial de su proceso habra que incluir las enfermedades que causan lesiones mltiples en el
sistema nervioso central (SNC) y en ocasiones siguen un
curso recidivante-remitente (ver tabla 3 de la segunda actualizacin de esta unidad temtica).
realizara para orientar el
diagnstico?
Las pruebas orientadas a confirmar la sospecha sindrmica y a
determinar la naturaleza del proceso deben incluir las que investigan las enfermedades incluidas en el diagnstico diferenMedicine. 2007;9(76):4917-4920
4917
cial (ver tabla 3 del trabajo Esclerosis mltiple. Concepto. Etiopatogenia. Fisiopatologa. Manifestaciones clnicas. Investigaciones
paraclnicas. Diagnstico. Historia
natural en esta Unidad Temtica).
Los resultados de estas pruebas se
exponen a continuacin:
Anlisis de sangre: hemograma, bioqumica bsica, perfil heptico, lipdico, electroforesis de proA
tenas, vitamina B12, cido flico,
anticuerpos antinucleares (ANA),
AntiADN, antiSm, antiSS-A, anti
SS-B, anticuerpos anticardiolipina
(ACA), anticuerpos anticitoplasmticos de los neutrfilos y monocitos (ANCA), anticoagulante ldico, estudios de trombofilia con
valores normales o negativos; serologa para B. burgdorfery, sfilis,
cisticercosis, toxoplasma, virus de
B
la inmunodeficiencia humana (VIH)
y otros virus: negativa; anlisis de
orina, sedimento con valores normales
Electrocardiograma
(ECG),
ecocardiograma, ECO-doppler de
troncos supraarticos y radiografa
de trax normales.
En el anlisis de lquido cefalorraqudeo (LCR): clulas, 1/ml;
protenas totales, 36 mg/dl; gamma-globulinas, 13%; IgG, 9 mg/dl;
C
bandas oligoclonales (BO) posiFig. 1. Resonancia magntica nuclear craneal (secuencias axiales T2 [A], T1 axial con gadolinio [B] y FLAIR [C])
tivas.
en el momento del diagnstico.
Potenciales evocados (PE) visuales; PE acsticos de tronco; PE
somatosensitivos (PES) del nervio
mediano; PES del nervio tibial compatibles con afectacin
fecciosas, tampoco aparecen como una posibilidad etiolgica
de tipo desmielinizante en todas las modalidades.
acertada, puesto que la paciente no present clnica de ninguLa resonancia magntica nuclear (RMN) de crneo y mna de las enfermedades compatibles, y ningn marcador serodula cervical, con y sin gadolinio revel mltiples lesiones pelgico fue positivo. Las enfermedades vasculares que podran
riventriculares tanto supra como infratentoriales y una lesin
asemejarse a la clnica que present la paciente se descartaron
activa en mdula cervical, que capta gadolinio (figs. 1 y 2).
por la clnica y la ausencia de alteraciones en las pruebas analticas de trombofilia, as como en el ecocardiograma y en el
ECO-doppler de troncos suprarticos. El diagnstico de sndromes paraneoplsicos, de enfermedades mitocondriales y de
linfomas intravascular o del SNC, por el curso clnico y la presentacin pareca muy poco probable.
Las causas congnitas, traumticas, degenerativas, txicas, meLa clnica de la paciente era compatible fundamentaltablicas, endocrinas o nutricionales son improbables en el
mente con una enfermedad desmielinizante. Las pruebas
caso de esta paciente. El cuadro de nuestra paciente podra ser
complementarias tambin orientaban a este diagnstico:
sugestivo de una enfermedad autoinmune de tipo vasculitis,
LCR patolgico con incremento de la sntesis de IgG intrapero no presentaba clnica ni signos de afectacin en otros sistecal y con BO positivas; potenciales evocados que muestran
temas aparte del SNC y ninguno de los autoanticuerpos maralteraciones de tipo desmielinizantes en diversas localizaciocadores de estas enfermedades fue positivo. No poda con
nes del SNC, incluidas en localizaciones asintomticas, como
ellos descartarse la existencia de una improbable vasculitis prien la va visual (signos de diseminacin en espacio); y en la
maria del SNC, que slo puede descartarse completamente
RMN aparecan mltiples lesiones de caractersticas desmiecon el estudio histopatolgico. En cuanto a enfermedades in-
Cul sera su diagnstico?
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MUJER JOVEN CON EPISODIOS DE VRTIGO Y HORMIGUEOS EN MANOS Y PIES
cutneo en dosis alta. La paciente

toler bien el tratamiento, tanto
desde el punto de vista local como
sistmico. Una vez nuestra paciente
tiene el diagnstico confirmado de
esclerosis mltiple, parece conveniente comenzar de forma precoz
un tratamiento que permita modificar la historia natural de la enfermedad. Los frmacos de primera lnea
que podran utilizarse son: interfern beta, acetato de glatirmero o
azatioprina. Entre estos frmacos,
sopesando las caractersticas de cada
uno, as como las necesidades y preferencias de la paciente, se decidi
comenzar el tratamiento con interfern beta en altas dosis.
Qu evolucin
esperara encontrar
en esta paciente tras
la instauracin del
tratamiento?
A
Nuestra paciente toler bien el tratamiento, sin presentar ningn

efecto secundario en los meses subsiguientes2. Sin embargo, durante
el ao que sigui al inicio del tratamiento, present tres brotes (acorchamiento de la hemicara
derecha, visin doble, debilidad en miembros inferiores y visin doble e inestabilidad) que cedieron con esteroides en
dosis altas. En este momento se realiz una nueva RMN que
mostraba lesiones activas, supratentoriales. (fig. 3)
Fig. 2. Resonancia magntica nuclear medular (secuencias sagitales T2 [A] y T1 con gadolinio [B]) en el momento
del diagnstico.
linizantes de localizacin infra y supratentorial, as como en

mdula cervical (signos de diseminacin en espacio), con diferentes captaciones de gadolinio (signos de diseminacin en
tiempo). Entre las enfermedades desmielinizantes, el diagnstico de encefalomielitis aguda diseminada es tambin improbable, a falta del antecedente de una inmunizacin o una
infeccin viral previa. Adems faltaran el componente menngeo y encefaltico tpico de sta enfermedad, y los signos
tpicos de la RMN: afectacin simtrica de los ganglios basales, del tronco de encfalo y extensin de las lesiones desmielinizantes en la sustancia gris detectada en la secuencia
FLAIR. Tampoco la clnica era sugestiva de una leucoencefalitis aguda hemorrgica.
El diagnstico fue de esclerosis mltiple clnicamente
definida (Criterios de Poser)1,2, con un brote agudo con afectacin concomitante del tronco del encfalo y medular cervical (afectacin sensitivacordones posteriores).
Qu tratamiento administrara a
esta paciente?
Tras la evaluacin diagnstica, se trat el brote agudo que
presentaba con metilprednisolona intravenosa (1 g/da durante 5 das) seguido de corticoides orales durante un mes. Dos
meses ms tarde se inici tratamiento con interfern beta sub-
Cul sera su actitud en este

momento de la evolucin de la
paciente?
Dada la sucesin de brotes (signos de actividad clnica), y la
presencia de lesiones activas que captan gadolinio y nuevas
en T2 en la RMN (signos de actividad medida en la RM),
consideramos que se trata de un caso con insuficiente respuesta al tratamiento y nos planteamos el cambio de actitud
teraputica.
Ante la respuesta subptima al tratamiento con un inmunomodulador en dosis mximas y bien tolerado, las alternativas son pasar a frmacos de segunda o tercera lnea: combinar
dos frmacos de primera lnea o cambiar a un frmaco inmunosupresor ms potente. Vista la agresividad del cuadro clnico de esta paciente, podra tratarse con mitoxantrona o ciclofosfamida solos o en terapia combinada con el interfern. La
ltima alternativa, si estas fracasan, sera el autotrasplante de
mdula sea, aunque an sigue en fase de evaluacin2-4.
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4919
B
Fig. 3. Resonancia magntica nuclear craneal (secuencias axiales T2 [A], T1 axial con gadolinio [B] y FLAIR) tras
ms de 1 ao de tratamiento.
Bibliografa
Metaanlisis
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4920
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01 ACT72 (4581-588).

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (III)

se localiza en el sistema vertebrobasilar) se habla de infarto

Fig. 1. Tomografa axial

Fig. 2. Tomografa axial

Fig. 3. Tomografa axial

vel periventricular. Se ha relacionado con un mayor riesgo

Factores de riesgo en las enfermedades cerebrovasculares

Fig. 4. Resonancia magntica cerebral. Corte coronal. Leucoaraiosis en

Factores de riesgo modificables

asociados al ictus (tanto isqumico como hemorrgico)8-11.

Factores modificables y parcialmente

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (III)

baja, se prev para dentro de 25 aos que de los 42 millones

Fig. 5. Arteriografa por

Clasificacin de la enfermedad cerebrovascular.

Ictus isqumico aterotrombtico

Fig. 6. Tomografa axial

Ictus isqumico cardioemblico

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (III)

ms de edad; d) HTA y e) fraccin de eyeccin disminuida,

Ictus isqumico lacunar

Fig. 7. Tomografa axial

Causas inhabitualesde infarto cerebral

Ictus isqumico de causa inhabitual

Este tipo de infarto se produce por causas muy heterogneas

Sndrome antifosfolpido primario

Ictus isqumico de causa indeterminada

Constituye una de las causas ms frecuentes en la mayora

Infarto total de circulacin anterior

Fig. 10. Tomografa axial computarizada craneal.

La lesin se localiza en los ganglios basales o protuberancia

Importante Muy importante

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PREVENCIN DEL INFARTO CEREBRAL. MEDIDAS EN PREVENCIN PRIMARIA Y SECUNDARIA

Factores de riesgo para el ictus isqumico

Principales factores de riesgo segn el tipo de ictus

Factores de riesgo no modificables

Trombosis de arterias grandes

Factores de riesgo modificables

Raza negra e hispanos

Trombo en ventrculo izquierdo

Ateroma del arco artico

Drogas (cocana, anfetaminas)

Estenosis carotdea asintomtica

Ictus o accidente isqumico transitorio previo

Abuso del alcohol

secundaria, que incluye todas aquellas medidas encaminadas

Evaluacin del riesgo

Una vez identificado cada uno de