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CONFERENCIA CLNICA
Editor: F. Cardellach
Caso: 52-2002

44.111

Sndrome de bloqueo de rama derecha,

elevacin del segmento ST en las derivaciones V1 a V3
y muerte sbita
Josep Brugadaa, Pedro Brugadab y Ramn Brugadac
a

Seccin de Arritmias. Instituto de Enfermedades Cardiovasculares. Hospital Clnic. Universidad de Barcelona. Espaa.
Cardiovascular Research and Teaching Institute Aalst. Blgica.
c
Cardiology Department. Baylor College of Medicine. Houston. Texas. EE.UU.
b

Definicin
El sndrome de bloqueo de rama derecha, elevacin del
segmento ST en las derivaciones V1 a V3 y muerte sbita1
es un diagnstico clnico-electrocardiogrfico basado en la
ocurrencia de episodios de sncope y/o muerte sbita resucitada o no en pacientes con un corazn estructuralmente
normal y con el patrn electrocardiogrfico que se muestra
en la figura 1. El electrocardiograma se caracteriza por una
elevacin del segmento ST en las derivaciones precordiales
V1 a V3, con una morfologa que se parece a un bloqueo de
rama derecha. Otros han llamado a este patrn una elevacin del punto J2-3.
Los episodios de sncope y de muerte sbita (abortada) son
causados por crisis de taquicardia ventricular polimrfica
rpida.
Historia
Observamos este sndrome por primera vez en un paciente
de tres aos de edad, de origen caucasiano y nacionalidad
polaca. Este paciente haba presentado varios episodios de
prdida de conciencia y haba sido resucitado varias veces
por su padre. La hermana del paciente muri sbitamente a
los dos aos y medio de edad despus de varios episodios
de muerte sbita abortada gracias a resucitacin llevada a
cabo por su padre. Cuando la hermana muri, reciba tratamiento con amiodarona y tena implantado un marcapasos
permanente ventricular a demanda. Los electrocardiogramas de estos hermanos se parecan muchsimo y no eran
normales. La identificacin de dos pacientes adicionales
nos permiti presentar los datos en la reunin anual de
NASPE en 19914. Gracias a la cooperacin de distintos colegas obtuvimos datos de otros cuatro pacientes, lo cual
permiti la primera publicacin como artculo1. Desde aquel
momento el nmero de pacientes identificados en el mundo
ha crecido de manera exponencial, con ms de 500 pacientes recogidos actualmente en nuestra base de datos, y otros
ms de 300 pacientes publicados en revistas internacionales en distintos estudios. En los ltimos aos, ms de 300
artculos han sido publicados acerca del sndrome (ver

Correspondencia: Dr. J. Brugada.

Profesor Asociado de Medicina. Seccin de Arritmias.
Instituto de Enfermedades Cardiovasculares. Hospital Clnic.
Villarroel, 170. 08036 Barcelona.
Correo electrnico: jbrugada@clinic.ub.es
Conferencia celebrada el 8-11-2001 en el Hospital Clnic de Barcelona.

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www.brugada.org). El descubrimiento de las anomalas genticas responsables por el sndrome significa un gran paso
para la prevencin y el tratamiento efectivo de la muerte sbita por arritmia en pacientes con un corazn normal.
Observaciones previas
Algunos autores previamente pusieron de manifiesto electrocardiogramas que, analizados retrospectivamente, tienen
las caractersticas del sndrome5-11. Estos autores, sin embargo, consideraron aquellos electrocardiogramas como variantes del normal, y no hicieron ninguna relacin con posible muerte sbita. De los seis pacientes publicados en
198912, uno tena el electrocardiograma caracterstico del
sndrome y fue considerado como repolarizacin precoz.
En los aos ochenta, el Centro para Control de Enfermedades en Atlanta comunic una incidencia anormalmente alta
de muerte sbita inesperada en jvenes refugiados surasiticos en los Estados Unidos de Amrica. Las poblaciones
nativas conocan el problema desde haca dcadas. En el
noreste de Tailandia esta forma de muerte era conocida
como Lai Tai (muerte durante el sueo). En las Filipinas,
como Bangungut (lamento seguido de muerte sbita durante el sueo), y como Pokkuri (muerte sbita inesperada durante la noche) en Japn. La incidencia de esta muerte sbita fue calculada entre 26 y 38 por 100.000 varones por
ao. La muerte sbita inesperada es la causa mas frecuente
de muerte natural entre varones jvenes tailandeses. Ha
sido slo recientemente que se ha descubierto que estos
pacientes sufren del sndrome de bloqueo de rama derecha, elevacin del ST de V1 a V3 y muerte sbita13. La mayor prevalencia de este sndrome en algunas reas geogrficas se puede explicar por su transmisin gentica. Por su
carcter hereditario puede esperarse que en el futuro la incidencia de esta enfermedad tender a aumentar.
Etiologa y aspectos genticos
Este sndrome est determinado genticamente14. En alrededor de 60% de los pacientes resucitados de muerte sbita que presentan el electrocardiograma caracterstico hay
una historia familiar de muerte sbita, o bien se encuentran
familiares con el mismo electrocardiograma, o se han producido nuevas muertes sbitas durante el seguimiento en
miembros de la familia que no se dejaron investigar. Tambin existen formas aisladas del sndrome en pacientes que
probablemente son los primeros mutantes dentro de una familia. El tipo de transmisin es autosmico dominante. Hay

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una claramente mayor incidencia de casos en varones (8:1

en nuestra serie), y en algunas reas, como en Tailandia, la
enfermedad parece ocurrir exclusivamente en sujetos de dicho sexo. Las causas de estas diferencias no son claras,
pero podran encontrarse en algunos factores modificadores
genticos. Si bien se han encontrado varias mutaciones14,
stas no estn presentes en todas las familias estudiadas, lo
cual indica que la enfermedad es heterognea y que van a
ser descubiertas ms mutaciones. Las mutaciones exactas
en los individuos tailandeses tampoco son conocidas en el
momento actual. Los defectos genticos conocidos se localizan en el cromosoma 3 y afectan el canal de sodio. Hasta
ahora se han observado ocho mutaciones. Tres de ellas han
sido estudiadas con detalle14. Una afecta el exn 28 (error
en la lectura, missense mutations), una el intrn 7 (introduccin de dos bases AA) y la ltima representa una sustraccin de un nucletido A en el gen SCN5A. Cuando las
mutaciones con errores de lectura fueron introducidas en
oocitos de Xenopus, se observ que las celulas genticamente manipuladas recobran la inactivacin de su canal de
sodio mas rpidamente que las clulas no mutantes. Estos
efectos son dependientes de la temperatura. Cuanto ms
alta la temperatura, ms rpida la inactivacin del canal de
sodio. La falta de oposicin en la fase 1 del potencial de accin monofsico de la corriente de sodio a la corriente Ito
(corriente transitoria de potasio hacia el exterior) resulta en
el acortamiento del potencial de accin en epicardio. Con
ello se crea la base para trastornos de conduccin y falta de
homogeneidad en perodos refractarios que pueden causar
arritmias basadas en cambios en la matriz electrofisiolgica
normal del corazn.
Incidencia
Debido al reconocimiento tan reciente de este nuevo sndrome, es difcil dar datos en cuanto a su incidencia y distribucin en el mundo. Cuando se analizan los datos de los diferentes estudios publicados, desde 4 a 12% de las muertes
sbitas e inesperadas, particularmente en gente joven, son
debidas a este sndrome. Si los datos publicados por Nademanee et al13 son ciertos, el sndrome de Brugada es la causa
ms frecuente de muerte sbita en pacientes por debajo de
50 aos de edad no conocidos con enfermedades cardacas
previas. Naturalmente, cuando se discute la incidencia y prevalencia de un sndrome no puede olvidarse la importancia
del grado de atencin y sospecha por parte del mdico observador. Es posible que muchos pacientes que mueren por
causa de este sndrome no sean reconocidos. Un buen ejemplo de ello es el caso publicado en la bibliografa en quien el
electrocardiograma se interpret como normal15. El autor reconoci su omisin despus de una carta al Editor enviada a
la revista por observadores independientes16,17. La dificultad
para dar una incidencia exacta del sndrome se ve acrecentada por el hecho de que existen formas muy evidentes y en teora fciles de diagnosticar, pero existen tambin formas menos claras, como las intermitentes y las formas ocultas de la
enfermedad (ver ms adelante). Todos los pacientes con sncope de causa desconocida o fibrilacin ventricular considerada como idioptica deben someterse a una prueba de ajmalina, procainamida o flecainida, para excluir la presencia
de este sndrome. Por desgracia, estas pruebas no se practican de manera habitual. Sin duda alguna, la incidencia y prevalencia de este sndrome son infraestimadas. Solo estudios
prospectivos podrn dar una respuesta exacta.
Un estudio prospectivo en la poblacin adulta general japonesa (22.027 sujetos)18 mostr una incidencia del 0,05%
de electrocardiogramas compatibles con el sndrome (12

casos). Otro estudio en el rea de Awa (Japn) hall una incidencia del 0,6% (66 casos en 10.420 adultos19. Otro estudio prospectivo en nios y adolescentes mostr una incidencia del 0,0006% de electrocardiogramas compatibles
con el sndrome (un caso en 163.110 electrocardiogramas)20. Estos resultados sugieren que el sndrome se manifiesta fenotpicamente en la edad adulta, lo cual est de
acuerdo con la edad media en la que la muerte sbita ocurre (40 aos). Sin embargo, no debe olvidarse que el paciente ms joven que hemos asistido tena dos aos de
edad y el de ms edad, 74. El electrocardiograma es muy
variable a lo largo del tiempo, con momentos en los que es
totalmente normal. Esto dificulta analizar la incidencia exacta del sndrome en la poblacin general.
Patogenia y papel del sistema nervioso autnomo
Existen todava muchas lagunas en nuestro conocimiento
acerca de la patogenia de este sndrome. Algunas personas
aparentemente sanas tienen el electrocardiograma caracterstico, pero no han presentado nunca sntomas de sncope,
arritmias, o muerte sbita (pacientes asintomticos). Estos
pacientes asintomticos pueden, sin embargo, desarrollar
sntomas de manera abrupta, siendo una muerte sbita la
primera manifestacin de su enfermedad21. De la misma
manera, sabemos que los episodios de arritmias ventriculares recurren durante el seguimiento de los pacientes que ya
sobrevivieron a uno o varios episodios de casi muerte sbita. Los factores desencadenantes de los episodios de arritmias no son claros. Las arritmias ventriculares son caractersticamente arritmias rpidas polimrficas. Antes del
episodio de arritmia la mayora de los pacientes presentan
un ritmo sinusal normal, sin cambios en la repolarizacin, ni
cambios en el intervalo QT.
En una reciente publicacin en Japn, se ha sugerido que
en algunos casos la iniciacin de las arritmias es bradicardia-dependiente22. Esto podra explicar la incidencia ms
alta de muerte sbita durante la noche en algunos pacientes con este sndrome. Proclemer et al23 publicaron un caso
de un paciente en quien los episodios de arritmias ventriculares slo pudieron controlarse cuando la estimulacin ventricular se program relativamente rpida. Sin embargo, ni
todos los pacientes mueren durante la noche ni la estimulacin con marcapasos previene siempre la muerte sbita.
Probablemente existen pacientes en quienes la estimulacin vagal facilita las arritmias, mientras en otros las arritmias ocurren ms frecuentemente durante la estimulacin
adrenrgica; finalmente, en otros no se reconoce ninguna
relacin con cambios en el sistema nervioso autnomo.
Ahora sabemos tambin que la fiebre puede ser un desencadenante de las arritmias, ya que al menos una mutacin
tiene efectos que son dependientes de la temperatura.
Hallazgos anatmicos y anatomopatolgicos
En el momento actual disponemos de datos anatomopatolgicos en 22 pacientes con el sndrome. En 17 pacientes los
datos obtenidos provienen de biopsias endomiocrdicas24,25
y en cinco del anlisis patolgico del corazn despus de la
muerte. En ninguno de los pacientes se observaron anomalas estructurales. Muy al contrario de lo que han sugerido
otros autores26,27 en este sndrome no hemos encontrado
hasta ahora ningn dato anatomopatolgico que sugiera
una displasia arritmognica del ventrculo derecho. Otros
estudios de tipo anatmico como resonancia magntica nuclear y ecocardiografa (datos disponibles en casi todos los
pacientes) han mostrado resultados normales.
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Fig. 1. Electrocardiograma tpico del sndrome de Brugada. Ntese el patrn

que se parece a un bloqueo de rama derecha en la derivacin V1 con elevacin del segmento ST en las derivaciones V1 a V3. Existe tambin una prolongacin del espacio P-R causada por una prolongacin del espacio H-V, como
se mostr durante el estudio electrofisiolgico. Velocidad del papel:
25 mm/s.

Se ha discutido mucho si esta enfermedad es o no una variante de la displasia ventricular derecha. En este sentido, la
reciente publicacin por el grupo de Arbustini, en Italia, es
muy importante. Este grupo ha mostrado que en el 15% de
los corazones normales puede observarse infiltracin grasa
transmural28. Esta publicacin alza grandes dudas acerca
de nuestra capacidad de hacer un diagnstico de displasia
ventricular. Los defectos genticos del sndrome de Brugada no tienen nada que ver con los locus descritos para la
displasia ventricular derecha. Con seguimientos de hasta 10
aos, no hemos visto el desarrollo de cardiopata estructural
en ninguno de nuestros pacientes.
Manifestaciones clnicas
El sndrome completo se caracteriza por la ocurrencia de
episodios de taquicardia ventricular polimrfica rpida en
pacientes con un patrn electrocardiogrfico de bloqueo de
rama derecha y elevacin del segmento ST en las derivaciones V1 a V3 (fig. 1). Las taquicardias polimrficas rpidas
causan episodios de sncope cuando terminan espontneamente, y muerte sbita por arritmia cuando persisten y no
son terminadas con un choque elctrico externo. Sin embargo, tal como ocurre con otros sndromes clnico-electrocardiogrficos, existen distintas formas de presentacin clnica.
Existen pacientes asintomticos en quienes el electrocardiograma tpico del sndrome se encuentra por casualidad durante un examen rutinario o un examen por motivos de seguros o licencia para el deporte. El electrocardiograma de
estos pacientes no difiere en nada del de los pacientes sin-

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tomticos. En otros pacientes, tambin asintomticos, el

electrocardiograma tpico se descubre cuando se registra a
causa de la muerte sbita de un familiar con el sndrome.
Existen tambin pacientes sintomticos en quienes inicialmente se haba hecho un diagnstico de sncope de causa
desconocida o sncope vasovagal o un diagnstico de fibrilacin ventricular idioptica, en quienes el sndrome se reconoce slo despus de un largo seguimiento cuando el
electrocardiograma cambia espontneamente de aparentemente normal a claramente anormal. Lo mismo ocurre con
otros pacientes en quienes la administracin de frmacos
antiarrtmicos desenmascara el sndrome. El orden de los
distintos factores no altera el resultado: el electrocardiograma mostrado en la figura 1 es un marcador de la posible
ocurrencia de muerte sbita. Da igual si el electrocardiograma se reconoce en un paciente que ya sufri un episodio
de muerte sbita abortada o en un paciente con episodios
de sncope, o en un familiar de un paciente que muri sbita e inesperadamente, o en una persona asintomtica. Durante los aos que siguen al descubrimiento del electrocardiograma, ms del 40% de estos pacientes y personas
asintomticas desarrollarn un nuevo o primer episodio de
taquicardia ventricular polimrfica rpida que puede resultar en muerte sbita. La nica excepcin parece encontrarse en pacientes asintomticos con un electrocardiograma
anormal slo despus de la administracin de frmacos antiarrtmicos. Estos pacientes parecen tener un mejor pronstico. Sin embargo, el seguimiento de este grupo es relativamente corto en nuestras series (2 aos).
Diagnstico
El diagnstico del sndrome es relativamente fcil cuando se
registra un electrocardiograma tpico (fig. 1) en un paciente
que ha sobrevivido un episodio de casi muerte sbita causada por una arritmia ventricular rpida polimrfica. Una
vez se ha visto un electrocardiograma como el de la figura 1
es difcil olvidarlo. La elevacin del segmento ST en las derivaciones V1 a V3 con el patrn de bloqueo de rama derecha es caracterstico. El patrn es totalmente distinto del observado en la isquemia aguda del septo, en la pericarditis,
en el caso de formacin de aneurisma ventricular, e incluso en el de las as llamadas variantes normales como la
repolarizacin precoz29. Existen, sin embargo, electrocardiogramas menos caractersticos que slo son reconocidos por
el mdico con un gran grado de perspicacia y preocupacin
acerca del sndrome. Tambin existen pacientes con el sndrome con un electrocardiograma completamente normal y
en quienes el sndrome se reconoce a posteriori cuando
el electrocardiograma se torna espontneamente anormal
o despus de la administracin de ajmalina, procainamida o
flecainida.
Es posible que los patrones electrocardiogrficos difieran
dependiendo del tipo de anomala gentica. Este fenmeno
se conoce en otras enfermedades genticas heterogneas,
como el sndrome del QT largo. Seguramente, en el sndrome de Brugada ocurrir lo mismo: cada anomala gentica
dar un electrocardiograma caracterstico.
Hay mucha variacin en la presentacin clnica y electrocardiogrfica de este sndrome. Desde pacientes con un electrocardiograma tpico, pero asintomticos, hasta pacientes
con un electrocardiograma normal, pero resucitados de una
casi muerte sbita, el espectro es claramente muy amplio.
Un problema diagnstico adicional lo representa la modulacin de los cambios electrocardiogrficos y de la presentacin clnica por el sistema nervioso autnomo y por frmacos antiarrtmicos25.

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BRUGADA J, ET AL. SNDROME DE BLOQUEO DE RAMA DERECHA, ELEVACIN DEL SEGMENTO ST EN LAS DERIVACIONES V1 A V3 Y MUERTE SBITA

Los pacientes con sncope de origen desconocido deben ser

sometidos a un test de ajmalina, procainamida o flecainida
intravenosa si otras causas son excluidas o no diagnosticables. Fue el estudio de Myazaki et al25 el que mostr por primera vez la variabilidad del patrn electrocardiogrfico en el
sndrome de Brugada. Aunque nosotros inicialmente describimos el sndrome como un patrn persistente de elevacin
del segmento ST1 muy rpidamente reconocimos que el patrn electrocardiogrfico es variable en el tiempo, dependiente del ambiente autonmico y de la administracin de
frmacos antiarrtmicos. La estimulacin adrenrgica disminuye la elevacin del segmento ST. La estimulacin vagal
aumenta la elevacin del segmento ST. La administracin
de frmacos de la clase Ia, Ic y III aumenta la elevacin del
segmento ST. El ejercicio disminuye la elevacin del segmento ST, o la aumenta (paradjicamente) en algunos pacientes. Los cambios en la frecuencia cardaca se acompaan tambin de cambios en la elevacin del segmento ST.
Cuando la frecuencia cardaca disminuye, la elevacin del
segmento ST aumenta, y cuando la frecuencia cardaca se
acelera, la elevacin del segmento ST disminuye.
La administracin de frmacos antiarrtmicos puede utilizarse como mtodo de diagnstico del sndrome. Tal como se
ha discutido antes, el electrocardiograma tpico puede desaparecer (normalizarse) durante el seguimiento. Cuando esto
ocurre, es posible desenmascarar las anomalas electrocardiogrficas con la administracin de ajmalina, procainamida
o flecainida. Con otros frmacos antiarrtmicos como la amiodarona parece tambin que el patrn electrocardiogrfico
puede empeorar. Es importante tener en cuenta que el grado de elevacin del segmento ST parece estar relacionado
con la mayor o menor ocurrencia de arritmias espontneas,
aunque faltan muchos datos para asegurar esta hiptesis.
Origen de las alteraciones del electrocardiograma
y mecanismo de las arritmias ventriculares
Dos de los aspectos mas fascinantes del sndrome de Brugada son el origen del electrocardiograma caracterstico
y el mecanismo de las arritmias ventriculares. En cuanto
al origen del electrocardiograma, los estudios del grupo de
Antzelevitch30-32 son los ms relevantes. Este grupo ha
mostrado que las clulas cardacas tienen propiedades
electrofisiolgicas distintas a nivel endocrdico, mesocrdico y epicrdico. Especialmente importante es la existencia
de clulas con un potencial de accin monofsico de larga
duracin a nivel del mesocardio. Estas clulas son conocidas como clulas M y se comportan electrofisiolgicamente
de manera muy distinta a la de las clulas epicrdicas y endocrdicas. Inicialmente pensamos que estas clulas M podran estar relacionadas con una repolarizacin anormal y
ser causantes del electrocardiograma caracterstico del sndrome. El grupo de Antzelevitch nunca estuvo de acuerdo
con esta hiptesis, y con razn. Sus estudios mostraron que
las clulas M no tienen ningn efecto aparente en el sndrome, y tambin mostraron que las clulas endocrdicas y
epicrdicas reaccionan de manera distinta frente a intervenciones farmacolgicas. El bloqueo de rama derecha (el
grupo de Antzelevitch lo llama onda J) estara relacionado
con la prdida del lomo del potencial de accin de las clulas epicrdicas. Sabemos que la expresin de los distintos
genes del canal de potasio es distinta en el endocardio y en
el epicardio33. A nivel del epicardio ventricular derecho, el
gen Kv4.2 se expresa mucho mas que en el resto del miocardio. En realidad, el gen Kv4.2 era un buen candidato
para explicar el sndrome a travs de alteraciones en la Ito
(corriente transitoria hacia el exterior de potasio). El descu-

brimiento de alteraciones del canal de sodio como responsables del sndrome nos obliga a repensar la causa del bloqueo de rama derecha, elevacin del segmento ST y las
arritmias polimrficas. El mismo grupo de Antzelevitch ha
mostrado que tambin existe una reaccin diferente de las
clulas epicrdicas y endocrdicas al bloqueo del canal de
sodio producido por la administracin de TTX o flecainida34.
Estas diferencias podran estar causadas por una expresin
distinta del canal de sodio en el epicardio y endocardio tal
como ocurre tambin con la expresin del canal de potasio.
Naturalmente, tampoco hay que olvidar que las interacciones
entre los distintos canales y efectos electrofisiolgicos son
muchas. Tambin resulta muy difcil explicar en el momento
actual por qu mutaciones en el gen SCN5A con efectos
electrofisiolgicos tan distintos resultan en electrocardiogramas
similares y en las mismas arritmias ventriculares. La primera
mutacin acelera la recuperacin de inactivacin del canal de
sodio, mientras que la tercera mutacin (delecin de una base
A) resulta en fallo total de expresin del canal de sodio14.
Se ha discutido frecuentemente si el ECG muestra un verdadero bloqueo de rama derecha o una elevacin del punto J.
Los datos clnicos y electrofisiolgicos sugieren que los dos
fenmenos pueden estar presentes. La existencia de verdaderos trastornos en la conduccin est tambin apoyada por
el hallazgo durante el estudio electrofisiolgico de una prolongacin del intervalo H-V en la mayora de estos pacientes.
Por otro lado, observamos ECG en los cuales no se reconoce
un bloqueo de rama derecha cuando se normaliza la elevacin del segmento ST y estos pacientes no tienen una prolongacin del intervalo H-V. Tal como se haba discutido, es
posible que distintas anomalas genticas resulten en ECG ligeramente distintos aunque el resultado final sea el mismo:
una arritmia ventricular polimrfica rpida.
Otro problema fascinante es los cambios espontneos del
ECG. Si bien se sabe que los cambios en el tono autnomo
pueden exagerar o hacer desaparecer la elevacin del segmento ST, clnicamente se observan cambios marcados en
el ECG en situaciones del sistema nervioso autnomo aparentemente idnticas, o al menos sin grandes cambios en la
frecuencia cardaca. Esta gran variabilidad en el ECG sugiere un trastorno funcional y hace muy difcil aceptar un trastorno causado por un dao estructural permanente. Los
moduladores exactos de los cambios electrocardiogrficos
no son conocidos.
Las arritmias que estos pacientes presentan son arritmias
ventriculares polimrficas rpidas. En algunos pacientes,
estas arritmias parecen ocurrir ms frecuentemente en situaciones de estimulacin vagal, en otros durante aumento
en el tono adrenrgico o durante episodios febriles. En la
mayora, sin embargo, no hay factor reconocible. La arritmia
ventricular polimrfica es inducible en prcticamente todos
los pacientes sintomticos con la estimulacin ventricular
programada. El mecanismo de las arritmias ventriculares es
reentrada en fase dos34, un mecanismo que acta tambin
en los casos de prolongacin del QT y que se parece al mecanismo propuesto por nosotros previamente35 y que llamamos reexcitacin dependiente de una repolarizacin prolongada. En el sndrome del QT largo el gradiente de
voltaje se produce por prolongacin de la repolarizacin. En
el sndrome de Brugada el mecanismo es el acortamiento
de la repolarizacin en el epicardio. En este sentido, los dos
sndromes son electrofisiolgicamente la imagen en espejo.
Un 10% de los pacientes con este sndrome presenta tambin fibrilacin auricular paroxstica o crnica. La fibrilacin
auricular puede comenzar a una edad muy temprana, sugiriendo un origen gentico36. Es posible que el mismo defecto
gentico afecte a la electrofisiologa ventricular y auricular.
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BRUGADA J, ET AL. SNDROME DE BLOQUEO DE RAMA DERECHA, ELEVACIN DEL SEGMENTO ST EN LAS DERIVACIONES V1 A V3 Y MUERTE SBITA

Mecanismos celulares
En las distintas especies hay una gran variabilidad en la intensidad de corrientes celulares. La Ito, por ejemplo, es muy
intensa en el varn, perro, conejo, rata y muy baja en otras
especies. No slo hay variaciones entre especies, sino que
la expresin de los canales vara de endocardio a epicardio.
As, la Ito se expresa mucho ms fuertemente en epicardio
que en endocardio33. Los efectos de frmacos antiarrtmicos
son distintos en epicrdio y en endocardio debido a esta heterogeneidad.
Cambios fisiolgicos y muchas intervenciones pueden llevar
al desarrollo de un patrn electrocardiogrfico como el encontrado en el sndrome de Brugada. As, las ratas tienen
una lnea isoelctrica entre el QRS y la onda T en el momento del nacimiento, pero desarrollan elevacin del ST
progresivamente despus de las dos semanas de vida37,38.
Esto coincide con el aumento en la intensidad de corriente
Ito. En el varn esto ocurre a los 6 meses de edad. Sin embargo, en los grandes mamferos no se observa elevacin
del ST en circunstancias normales39. La hipotermia produce
elevacin del ST40. Experimentalmente, la aplicacin de fro
en el epicardio tambin produce elevacin del ST. Intervenciones farmacolgicas del tipo de bloqueo del canal de sodio, bloqueadores de la corriente de calcio o activadores de
la corriente de potasio dependiente del ATP abrevian la duracin del potencial de accin monofsico de las clulas
con una Ito intensa. Cuando la corriente Ito domina todas
las de entrada (ICa) se produce una reduccin de la duracin del potencial de accin de hasta el 70%, resultando en
la prdida del lomo del potencial de accin en epicardio en
algunos lugares y en otros no. Esto causa una gran heterogeneidad de duracin de potenciales de accin y perodos
refractarios. Clulas con un potencial de accin de corta duracin pueden ser reexcitadas por clulas adyacentes con
un potencial de accin largo debido al gradiente elctrico
que se crea en fase 2 (reentrada en fase 2)41. Estos mecanismos han sido demostrados en el corazn de perro con
flecainida32, abridores del canal de potasio42, aumento del
calcio extracelular43, inhibicin metablica e isquemia simulada44,45. Si se bloquea la corriente Ito en estas circunstancias se recupera la homogeneidad y desaparece la reentrada en fase 2.
Los mecanismos celulares responsables por la modulacin
del segmento ST han sido extensivamente descritos en una
revisin del sndrome de Brugada40. La prdida del lomo del
potencial de accin ocurre debido al desequilibrio en fase 1
entre Ito, ICa e INa. Cualquier influencia que altere este desequilibrio en uno u otro sentido resultar en cambios en el
grado de elevacin del segmento ST. As, todas las intervenciones que aumenten la corriente de potasio aumentarn el
grado de elevacin del ST, mientras que intervenciones aumentando la corriente de calcio disminuirn el grado de elevacin del ST. Al contrario, la disminucin de la corriente de
potasio normalizar la elevacin del segmento ST, mientras
que el bloqueo del canal de calcio debera aumentar el grado de elevacin del ST. Las observaciones de Myazaki et
al25 en pacientes con sndrome de Brugada estn de acuerdo con estas predicciones.
Relacin con otros sndromes
Se ha discutido mucho acerca de una posible relacin entre
el sndrome de Brugada y otros sndromes, especialmente
la displasia ventricular derecha. Esta discusin ha sido promovida por publicaciones provenientes de Italia26 sugiriendo
que en casos aislados de pacientes con un ECG compatible
con el sndrome de Brugada los hallazgos anatomopatolgi-

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cos muestran una displasia ventricular derecha. El reciente

descubrimiento de las anomalas genticas causantes del
sndrome de Brugada, localizadas en el cromosoma 3, una
localizacin totalmente distinta que los lugares cromosmicos descritos en la displasia ventricular derecha, finaliza
toda discusin. Si bien se han descrito varios lugares cromosmicos para la displasia ventricular derecha46, empieza
a ser un poco raro que todava no se haya encontrado ningn gen especfico.
Como ocurre con otras enfermedades, siempre es posible
que algunos pacientes sufran dos enfermedades por casualidad. As, el grupo de Ikeguchi ha observado un paciente
afectado del sndrome de Wolff-Parkinson-White con taquicardia paroxstica circular. La va accesoria fue destruida
definitivamente con ablacin por radiofrecuencia. Tres aos
ms tarde el paciente muri sbitamente con fibrilacin
ventricular documentada. Un anlisis retrospectivo de sus
ECG despus de la ablacin mostr que el paciente tena un
patrn electrocardiogrfico tpico del sndrome de Brugada
(Ikeguchi et al, comunicacin personal).
Para completar esta discusin, hay que observar las figuras
publicadas desde Argentina en 1982. En pacientes con enfermedad de Chagas, el grupo de Buenos Aires mostr que
la administracin de ajmalina intravenosa tena un valor no
solamente para mostrar trastornos ocultos de la conduccin, sino tambin para desenmascarar lo que ellos consideraron una cardiomiopata chagsica oculta47. Chiale et
al47 produjeron trastornos graves en la conduccin auriculoventricular en un tercio de pacientes con serologa positiva
cuando administraron ajmalina intravenosa. En 8% de los
pacientes se observ la aparicin de arritmias ventriculares
y en un 7% de los pacientes la aparicin de elevacin del
segmento ST en las derivaciones precordiales derechas. Es
interesante observar su ilustracin de estos cambios. La
pregunta es si existe una posible asociacin entre sndrome
de Brugada y cardiomiopata chagsica en estos 7 pacientes. Chiale et al de hecho consideraban el test de ajmalina
como una prueba no especfica capaz de detectar dao
miocrdico. En vista de nuestros hallazgos relacionados con
las alteraciones del canal de sodio en pacientes con sndrome de Brugada, hay que preguntarse si la enfermedad de
Chagas afecta al canal de sodio. La respuesta es que probablemente s. Hay grandes diferencias entre la enfermedad
de Chagas (una parasitosis) y el sndrome de Brugada (un
defecto gentico). Sin embargo, los mecanismos finales
pueden ser los mismos: alteraciones en los canales transportadores de iones, con la consiguiente alteracin en la
conduccin y, finalmente, falta de homogeneidad en la repolarizacin y fibrilacin ventricular.
Hallazgos electrofisiolgicos y hemodinmicos
La funcin sinusal es, en general, normal. Slo excepcionalmente se han observado casos de disfuncin sinusal que
requieran la implantacin de un marcapaso. Tal como se
discuti previamente, un 10% de los pacientes presenta fibrilacin auricular paroxstica o crnica. No hay estudios
detallados en cuanto a la inducibilidad de esta arritmia durante el estudio electrofisiolgico.
Todos los estudios publicados en relacin con la inducibilidad de taquicardia ventricular polimrfica coinciden en el
alto porcentaje de pacientes inducibles durante la estimulacin ventricular programada1,6,13,21,25. La taquicardia ventricular polimrfica (o fibrilacin ventricular) se induce con 1,
2 o 3 extrasstoles ventriculares en ms del 80% de los pacientes. Estas arritmias son sostenidas y causan el sncope
del paciente. Se podra criticar que la induccin de estas

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arritmias es un hallazgo no especfico, puesto que pueden

inducirse tambin en corazones normales48. Las grandes diferencias residen, en primer lugar, en el contexto clnico
(estos pacientes han sufrido de fibrilacin ventricular o sncope de repeticin y tienen un ECG caracterstico), y en segundo lugar, en el gran porcentaje de pacientes con
sndrome de Brugada inducibles comparado con una inducibilidad de fibrilacin ventricular muy excepcional en corazones normales48.
Los mismos estudios coinciden en el hallazgo muy frecuente de una prolongacin del intervalo H-V. La prolongacin
del intervalo H-V no es muy marcada, en general unos 6075 ms, pero es claramente anormal en este grupo de pacientes relativamente jvenes. Esta prolongacin del intervalo H-V explica la ligera prolongacin del intervalo P-R en el
electrocardiograma de superficie (fig. 1).
Los estudios hemodinmicos han sido normales en todos
los pacientes conocidos en nuestra base de datos.
Pronstico y tratamiento
El sndrome de Brugada es una enfermedad extremadamente maligna. En los pacientes que sufren de sncope y en
los pacientes recuperados de una casi muerte sbita la incidencia de un nuevo episodio de fibrilacin ventricular es
muy alta: un tercio de estos pacientes presenta una recurrencia dentro de los dos aos siguientes21. Por desgracia,
el pronstico de los pacientes asintomticos es igualmente
malo. A pesar de no tener ningn sntoma, un 10% de los
sujetos en quienes un ECG tpico del sndrome se registr
por casualidad, desarrolla un episodio de fibrilacin ventricular dentro de los dos aos posteriores al diagnstico. La
nica excepcin son pacientes asintomticos en quienes el
ECG se descubre slo despus de la administracin de frmacos antiarrtmicos. En ellos el seguimiento actual no ha
mostrado eventos a los 25 meses.
Estos datos tienen gran relevancia para el tratamiento de
pacientes sintomticos y asintomticos, especialmente porque los frmacos antiarrtmicos como la amiodarona y los
bloqueadores beta no previenen la recurrencia de las arritmias ventriculares21.
El pronstico de estos pacientes es excelente cuando se les
provee de un desfibrilador implantable. El desfibrilador reconoce y termina efectivamente los episodios de fibrilacin
ventricular. Ya que estos pacientes carecen de enfermedad
cardaca estructural, no fallecen de fallo de bomba u otros
problemas. En realidad toda la mortalidad que hemos observado en nuestros pacientes ha sido derivada de una
arritmia sbita en pacientes sin desfibrilador. En pacientes
con desfibrilador implantable la mortalidad ha sido nula. Pacientes con sntomas (sncope o muerte sbita resucitada)
deben recibir un desfibrilador implantable.
Por otro lado, es muy difcil en el momento actual dar una
recomendacin acerca de la actitud a tomar en sujetos
asintomticos. Los datos de que disponemos permitieron reconocer un subgrupo sin riesgo de muerte sbita: aquellos
en quienes el ECG basal es normal y slo se hace anormal
despus de un frmaco de la clase I. Nuestra impresin actual es que existen cuatro grupos de pacientes en cuanto a
pronstico: 1) pacientes sintomticos en quienes sin duda
alguna hay que implantar un desfibrilador; 2) pacientes
asintomticos con una historia familiar de muerte sbita en
quienes tambin hay que implantar un desfibrilador, especialmente si se puede inducir una taquicardia ventricular
polimrfica o fibrilacin ventricular durante el estudio electrofisiolgico y tienen una prolongacin del intervalo H-V; 3)
pacientes asintomticos sin historia familiar de muerte sbi-

ta, inducibles durante el estudio electrofisiolgico, tambin

candidatos al desfibrilador, y 4) pacientes asintomticos sin
historia familiar de muerte sbita no inducibles, en quienes
el ECG anormal se descubre slo despus de frmacos antiarrtmicos, que no necesitan ningn tratamiento. Hay que
tener en cuenta, sin embargo, que estas estrategias pueden
cambiar en el futuro inmediato dependiendo de los resultados de las investigaciones que se estn realizando en el momento actual.
Conclusiones
El sndrome de bloqueo de rama derecha, elevacin del
segmento ST en las derivaciones V1 a V3 y muerte sbita es
una nueva entidad. El sndrome est determinado genticamente y es distinto de otros sndromes, como el sndrome
del QT largo o la displasia ventricular derecha. Las anomalas genticas son bien definidas y afectan al canal de sodio.
La mortalidad en el sndrome de Brugada es muy elevada.
En el momento actual el nico tratamiento que podemos
ofrecer a estos pacientes es un desfibrilador implantable.
Sin ninguna duda los mtodos de la biologa molecular ofrecern en el futuro una curacin definitiva para esta enfermedad.
Prof. Ciril Rozman. Qu actitud adopta el hermano asintomtico de un paciente con SB portador de un desfibrilador,
cuando se le dice que l no precisa de tal instrumento preventivo por tener un ECG normal?
Dr. J. Brugada. ste es un verdadero problema en muchas
ocasiones, y depende bsicamente de cmo se le plantee la
cuestin del sndrome en general. Hay que explicar muy detalladamente a la familia aquellos aspectos que ms se conocen acerca del seguimiento de los sujetos asintomticos.
Es evidente que los resultados sern ms fiables a medida
que aumente el nmero de pacientes. Hasta el momento,
parece claro que los casos asintomticos con ECG normal
(con induccin positiva con ajmalina) no son tributarios de
ningn tratamiento. Sin embargo, estas recomendaciones
no son fcilmente asimiladas por los familiares asintomticos, especialmente cuando hay antecedentes de muerte sbita. Por otro lado, el mdico debe tener en cuenta que la
causa del 50% de las muertes sbitas en general no tienen
relacin con el SB, sino con otros motivos como accidentes
vasculares cerebrales o cardiopatas coronarias.
Dr. Llus Mont. A qu se debe la diferencia de edad entre
los pacientes con SB y los afectados de QT largo? y con
qu frecuencia debe repetirse el ECG en los sujetos afectados pero con ECG normal?
Dr. J. Brugada. No se sabe la causa de esta diferencia de
edad, que para el SB es los 40 aos (el momento de la
constatacin del ECG anormal) y para el sndrome de QT
largo es los 20 aos. Respecto a la segunda pregunta, la
respuesta no es fcil. En efecto, a partir de la deteccin del
caso, se analiza a los familiares de primer grado (que por
definicin son asintomticos). Respecto a los padres, al tener una edad ya alrededor de los 70 aos, no debe realizarse ningn tipo de actuacin; en cuanto a los hijos, no se
sabe todava cul es la mejor actitud, pues los sntomas no
van a aparecer probablemente hasta los 30 a 50 aos. Hasta el momento sabemos que a los 2 aos y medio tienen un
pronstico excelente, pero no se conoce an qu va a suceder dentro de 15 aos, por ejemplo.
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Prof. lvaro Urbano-Mrquez. Hay algn estudio en familiares de pacientes con muerte sbita del lactante que relacione esta enfermedad con el SB?
Dr. J. Brugada. Efectivamente, existen dos estudios publicados en Lancet de dos familias italianas de lactantes con
muerte sbita y que se hallaban afectados de SB.
Dr. Jordi Casademont. Cmo se explica la gran variabilidad
de los sntomas en una enfermedad de transmisin autosmica dominante?
Dr. J. Brugada. Datos muy recientes (no publicados todava) sealan que los pacientes afectados de SB con sntomas tienen una alta prevalencia del fenotipo BetaBeta del
gen del receptor adrenrgico Alfa2A, que actuara como gen
modificador de los pacientes afectados del sndrome. Cmo
afectara este fenotipo a la aparicin de sntomas est todava por descubrir.
Dr. Josep M. Grau. Qu posibilidad hay de que algn deportista de elite con muerte sbita padeciera el SB?
Dr. J. Brugada. Lo desconozco, pero debe ser improbable,
pues se sabe que la prueba de esfuerzo normaliza el ECG
de los pacientes con SB. Adems, no est nada claro que el
esfuerzo pueda ser un desencadenante pues, por ejemplo,
en el sudeste asitico la mayora de los pacientes con SB fallece durante la noche. En Europa este dato epidemiolgico
no es tan evidente.
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