Cncer pulmonar

Generalidades
- Es una enfermedad sistmica y tiene mucho compromiso paraneoplsico.
- Es una situacin prevenible por ser 90% atribuible a tabaco
- Es la primera causa de muerte por cncer y octava de muerte global
- Es lejos el cncer que produce ms muertes por ao, despus el colorrectal, de mamas y
de prstata.
- Tambin es el cncer donde menos se invierte
- Si lo dividimos por gnero
Ha aumentado su prevalencia en hombres, aunque ahora est disminuyendo. En
mujeres sigue aumentando.
- En Chile
40% poblacin chilena es fumadora con promedio de 10 cigarros diarios
La mortalidad va en aumento
Ms prevalencia en hombres.
- Riesgo de CA pulmonar segn intensidad del hbito tabquico
El gran fumador (>10paq/aos) vs. No fumador, hay diferencia de 99%
Gran fumador, reduccin, fumador ligero, exfumador, no fumador.
- Tabaquismo pasivo tambin aumenta el riesgo.
- Tabaco no es la nica causa de cncer pulmonar, tambin es el asbesto o silicato
Produce cncer de clulas no pequeas en el pulmn y mesoteliomas en la pleura
Riesgo de morir por cncer pulmonar en comparacin de fumadores con no
fumadores.
o El que no fuma tiene 1 probabilidad de morir
o El que fuma mucho aumenta 87 veces sus probabilidades de morir
o Si no es fumador y se expone a asbesto aumenta 5 veces el riesgo
- Clsico cuadro de mesotelioma se sospecha con al exposicin al asbesto.
Rx trax muestra disminucin del volumen del hemitrax con engrosamiento
pleural nodular difuso
- Radn es un gas inerte presente en la naturaleza
Los que ms se exponen son los que hacen construcciones en el subsuelo
Es la segunda causa de cncer pulmonar despus del tabaco.
Cuando uno construye que uno sabe que se socav el terreno uno debera llevar a
un prevencionista para que mida las concentraciones de radn
- Metales pesados tambin producen cncer y se asocian con ciertas actividades.
Arsnico es un persevante de la madera
Cadmio en bateras o aleaciones de metales
Cromo insecticida
Fertilizantes con berilio

Clasificacin
- 90-95% con carcinomas broncognicos.
Carcinoma clulas pequeas (15-20%)
o Diseminacin ms agresiva y el de peor pronstico porque rara vez se
detecta en etapa 1 o quirrgica, la mayora de las veces ya est diseminado
o Mejor respuesta a quimioterapia
o Frecuente en fumadores y exfumadores
Carcinoma clulas no pequeas (80%)
o Adenocarcinoma (ms comn)
Carcinoma bronquiolo alveolar no atraviesa la membrana basal por lo
que no metastiza.
o Escamoso o Epidermoide antes era el ms comn
o Carcinoma de clulas grandes
- Mesotelioma maligno
- Carcinoide
- Neuroendocrino
- Cilindroma
*Todo paciente fumador con sntomas respiratorios debe ser estudiado, sobre todo si tiene
ms de 50 aos.
*Todo paciente referido con sospecha de CA pulmonar debe ser visto dentro de los
siguientes 14 das!
Elementos clnicos
- Efectos tumorales locales
Tos (45-75%)
Hemoptisis (57%)
Disnea
Dolor torcico
Sibilancias o estridor (TU con compromiso endobronquial que no siempre se ve en la
radiografa)
o Estridor puede ser por compresin del nervio recurrente larngeo
Disfona
Ascenso diafragmtico
- Efectos tumorales metastsicos
Adenopatas cervicales o supraclaviculares (Ganglio de Virchow) (30%)
Borde heptico palpable
o Podemos ver muchas metstasis hepticas. Como moteados con mltiples
lesiones nodulares
o Cuando pedimos scanner de trax es muy importante pedir cortes de
abdomen alto para ver el hgado, las suprarrenales porque son los sitios de
metstasis ms comunes.

Glndulas suprarrenales generalmente no se ven, pero cuando hay

metstasis o un tumor, podemos verlas por encima del polo superior del
rin, en la corredera hepatovertebral.
o Pueden haber incluso metstasis cutneas, pero son muy raras.
o Hay un caso raro incluso pj de un paciente de 70 aos fumador de 70paq/ao
que comienza de la nada co aumento de volumen del tobillo derecho, que
termin siendo un adenocarcinoma metastsico de pulmn.
Dolor seo o fracturas patolgicas que lo puedo estudiar con Cintigrama seo.
Manifestaciones neurolgicas sobre todo en el de clulas pequeas.
Hipercalcemia por el mismo compromiso seo o como sndrome paraneoplsico
sobre todo en el cncer escamoso que produce PTH
Disfagia por tumores traqueobronquiales que se diseminan localmente hacia
estructuras vecinas
o Tos + reflujo gastroesofgico + sntomas de cncer
Carcinomatosis linfangtica es una enfermedad pulmonar difusa con lneas septales
que se produce por la diseminacin linftica de un cncer
- Efectos paraneoplsicos
Caquexia
Hipocratismo digital
SIADH propio del cncer pulmonar porque puede liberar compuestos tipo ADH simil
Sndrome de cushing puede liberar ACTH simil
Osteoartropata Hipertrfica Pulmonar combinacin de artritis + engrosamiento
peristico de los huesos largos + acropaquia
o Por liberacin de sustancias tipo PTH simil
o Con hipocratismo a veces
Sndrome miastnico de Eaton-Lambert que tambin se puede asociar a timomas
o

Sndromes clnicos
- Neumonia no resuelta o colapso lobar
Pueden ser en organizacin secundarias a un tumor
- Derrame pleural
Generalmente se hace una toracocentesis diagnstica, evacuar un poco y hacer un
scanner con el pulmn un poco ms expandido.
Podremos ver la pleura con lesiones nodulares que pueden ser implantes de cncer
de pulmn y despus hacemos una videotoracoscopia.
- Sndrome de compresin de VCS hay que buscarlo activamente. Se asocia el edema en
esclavina a la presencia de circulacin colateral e trax anterior, cuello y extremidades
superiores
Podemos ver como lesiones de tipo equimticas a veces u otros casos con venas
ms grandes
- Sndrome de Claude-Berndard-Hrner con esta combinacin de miosis + Ptosis palpebral
+ enoftalmo + anhidrosis. Es por compresin del simptico cervical que es muy frecuente
que ocurra en los canceres de los vrtices

- Sndrome del oprculo torcico (TU de Pancoast) igual en tumores de vrtices. Sndrome
de compresiones radiculares.
A veces pueden infiltrar elementos Mediastnicos como el simptico cervical
*La NRM no tiene mucha cabida en el pulmn. Solo cuando pj en tumores de vrtices
cuando queremos ver compromiso de otros plexos o cosas as, para ver el eje vertebral.
Cmo se estudia?
- Revisar gua del ACCP y NCCN
- El trabajo diagnstico contempla
1. Tipo de cncer
2. Estado del de clulas no pequeas, porque el otro es generalmente central,
mediastnico y muchas veces ya metastizado. Se estudia con el TNM!
o Clasifico
I: cncer en el pulmn
Ia es el T1N0M0 es curable y tiene una gran sobrevida.
Ib es porque el T2 es un tumor de 3-5cm. Mantiene su buen
pronstico con sobrevida sorbe el 50% a 5 aos.
II: compromiso de ganglios del mismo pulmn. Hasta aqu es quirrgico
IIa masa de 5-7cm aunque no comprometa otras cosas, o si es
muy pequeo pero tiene compromiso de ganglios pulmonares
(N1). Tiene sobrevida de 30-50% a 5 aos
IIb con sobrevida del 36%. Tambin son de 5-7cm y que tenga
compromiso de ganglios.
III: ganglios fuera del pulmn. Desde aqu deja de ser quirrgico, lo que
manda a la miur mi pronstico.
IIIa tumor de ms de 7cm, o invasin de la pared torcica, que
est a menos de 2cm de a caria principal, con ndulos satlites.
Puede tener ganglios fuera del pulmn pj en el mediastino
ipsilateral (N2) o contralateral (N3)
PET-scan es ideal para evaluar ndulos muy pequeos o
para evaluar el mediastino.
La sobrevida disminuye ya a un 24% a 5 aos
IIIb es un T4 (tumor que invade corazn, grandes vasos,
trquea, nervio recurrente larngeo, esfago o cuerpo vertebral)
o N3. Es tan malo como el estado 4. Sobre vida de 9% a 5 aos
IV: diseminacin a distancia
o Segn el TNM
T1N0M0 es el estado ms bsico con un tumor sin ganglios, sin
metstasis, de menos de 2cm y
3. Objetivos del tratamiento (curar o palear)
4. Pronstico (factores clnicos, radiogrficos, moleculares) TNM clnico
*En el CA de clulas pequeas no diseminado la sobrevida es de 1 ao y diseminado es de
6 semanas.

Tratamiento
- Estado I
Ciruga es el tratamiento estndar
70% curacin
Estudios clnicos evalan la utilidad de la terapia adyuvante post-ciruga.
- Estado II
Ciruga es el tratamiento estndar
Curacin 40-50%
Se ha demostrado la utilidad de la quimioterapia coadyuvante con cisplatino
- Estado III
Quimioterapia con o sin radioterapia es el tratamiento estndar
Hay gente que los puede querer operar y se hacen cirugas muy agresivas y todo.
- Estado IV solo son cuidados paliativos, manejo sintomtico, analgesia
- CA de clulas pequeas
Quimioterapia sistmica
Radioterapia para aumentar la sobrevida en estadios iniciales
Este y el carcinoide son ms centrales. Los perifricos con el adenocarcinoma, TU
de clulas grandes.
No se usa la ciruga salvo en ndulo pulmonar solitario, sin metstasis.
Pronstico
o Sobrevida 10-33% si es localizado, pero si es diseminado sobrevida 1-2% .
Ciruga
- Ofrece una mejor oportunidad de curacin y sobrevida
- Candidatos
TNM clnico
Performance estatus
Etapa
0

Descripcin
Asintomtico con ()

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Comorbilidad
Funcin pulmonar

*Lmites funcionales de operabilidad en la ciruga de reseccin pulmonar

VEF1 2L, Consumo de 02
>20% y difusin 60% son los parmetros ms
importantes
*Factores asociados a peor pronstico
Sexo masculino
Performance estatus bajo (1-2)
Anorexia

Prdida de peso
Metstasis mediastnicas
Metstasis de pulmn contralateral
Oseas, hepticas, subcutneas, colaterales.

*RNM para evaluar tumores de vrtices, compresin de cava, compromiso vertebral o

evaluacin del simptico cervical.
*Cintigrama seo solo en pacientes con dolor seo, fracturas patolgicas
*TAC de encfalo es de regla para al etapificacin en el de clulas pequeas o pacientes
sintomticos con cefaleas o sndromes convulsivos
* PET-Scan es la captacin de un metabolito activo que se absorbe por tejidos
metablicamente activos. Sirve para valoracin de ganglios linfticos. Lmite es un ndulo
de 1cm
Mejora especificidad y sensibilidad del scanner normal.
*Fibroboncoscopa est en la evaluacin diagnstica, sobre todo en lesiones centrales o
sospecha de compromiso endobronquial.
Puedo tomar muestras o incluso tratar paleativamente tumores centrales.
*EBUS es una Endosonografa endotraqueal para ver el compromiso ganglionar
mediastnico, poder tomar muestras y ver el compromiso histolgico.