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Enfermedad inflamatoria pelviana/Proceso inflamatorio pelviano.

Dra. Bull

El PIP es la infeccin del aparato genital superior femenino, se debe considerar un Sndrome ya que es un
conjunto de patologas con una variada gama de sntomas y signos que se puede manifestar de diferentes
maneras. Muchas veces el diagnstico no es fcil y generalmente es aguda (aunque tambin existe la
manifestacin subaguda, crnica y silente). Es bastante frecuente pero en general es subdiagnsticada debido
a que al momento del diagnstico se comete el error de exigir muchos sntomas para poder diagnosticarla.
Es de gran importancia en relacin a la salud de la mujer y a la salud pblica ya que por ejemplo en los casos de
PIP crnico hay presencia de elevado dolor plvico, lo que inhabilita en algunas reas la funcionalidad de la
mujer, adems incluye un alto nmero de hospitalizaciones generando gran costo econmico.

Los tipos de EIP/PIP son:


Endometritis: inflamacin del endometrio.
Endomiometritis: cuando abarca parte del miometrio.
Salpingitis.
Ooforitis: inflamacin del ovario.
Piosalpinx
Absceso tuboovrico (ATO).
Absceso del Douglas.
Pelviperitonitis ginecolgica: inflamacin e infeccin del peritoneo parietal de la pelvis.
Perihepatitis: cuadro clnico poco frecuente en el contexto de un PIP.
Parametritits: inflamacin de los parametrios.

Factores de riesgos del PIP:


Mujer sexualmente activa (es poco frecuente en mujeres sexualmente inactivas).
Ms de una pareja sexual.
Mujer menor de 25 aos.
Pareja con alguna ITS actual o pasada.
Pareja nueva (menos de 3 meses).
Antecedentes personales de PIP o ITS.
Instrumentalizacin del cervix (el cervix es un barrera natural para el ambiente estril de la cavidad
endometrial v/s el ambiente polimicrobiano de la vagina).

Factores protectores:
Uso de preservativo.
Embarazo.
ACO combinados (aumentan viscosidad del moco cervical, aumentando la impermeabilidad de la barrera
natural (cervix)).
Esterilizacin tubaria (evita que las bacterias lleguen hasta las trompas, ovario y peritoneo).

Etiologa:
El 85% de los PIP estn causados por agentes de transmisin sexual, entre ellos el Gonococco y la Chlamydia, o
bien de vaginosis bacteriana (que no se considera una ITS, pero es una infeccin del tracto genital feminino
inferior). Tambin se pueden incluir agentes entricos o respiratorios que han colonizado el tracto genital
superior, mycoplasma u otras bacterias propias del tracto vaginal (estos casos son muy poco frecuentes).

Pregunta de prueba: Cules son los agentes causantes del PIP?: bacterias causantes de ITS, principalmente Gonococco y Chlamydia.
Tambin se puede generar un PIP por propagacin de infecciones vecinas como apendicitis, diverticulitis,
celulitis o abscesos luego de cirugas ginecolgicas y no ginecolgicas.

La Cervicitis no se considera un PIP, pero este es el primer paso para que luego exista un PIP, ya que el tracto
genital femenino superior parte desde el endocervix hacia arriba (endocervix, endometrio, trompas y ovario),
entonces al ver un cuello uterino inflamado que sangra al mnimo tacto y con flujo mucopurulento estamos en
presencia de una cervicitis. Los agentes causales principales de una cervicitis son el Gonococco y Chlamydia.

Patogenia:
Para que se genere el PIP tiene que haber presencia de una bacteria causante de ITS o propia de la flora vaginal.
El principal mecanismo es el mecanismo ascendente donde por alguna razn se permeabiliza el cuello uterino,
por ejemplo en la menstruacin (recordar que el Gonococco se contagia principalmente perimenstrual) o
permeabilizacin iatrognica como el raspado uterino, luego las bacterias llegan a la cavidad endometrial que
normalmente es asptica y ascienden hacia las trompas y por ltimo al ovario pudiendo causar una ooforitis,
absceso tuvo-ovrico (ATO) o pelviperitonitis.
Otro mecanismo es por va hematgena, linftica o por continuidad (menos frecuente).

Fisiopatologa de la salpingitis:
Llegan bacterias aerobias y anaerobias a la trompa, provocando edema e inflamacin de las vellosidades
tubarias, este edema provoca isquemia en la microcirculacin del endosalpinx disminuyendo el oxgeno y el
potencial redox, facilitando la multiplicacin de las bacterias anaerobias, estas bacterias generan la rotura de la
membrana basal del epitelio tubular del endosalpinx produciendo microabscesos que llevan a obstruccin del
lumen con inflamacin de la serosa y formacin final de a adherencias. Entonces con la trompa obstruida en su
lumen y con la trompa enroscada por adherencias, se provoca dao crnico en la trompa, lo que puede terminar
en:
Infertilidad.
Aumento del riesgo de embarazo tubario.
Dolor pelviano crnico.
Pregunta de prueba: consecuencias del dao crnico.

Clnica:
El cuadro clnico del PIP puede ser sintomtico o asintomtico, si es que es sintomtico lo principal ser el Dolor
pelviano que puede ser agudo (horas a das de evolucin, como en la salpingitis) o subagudo (varios das de
evolucin, como en el ATO). En general el dolor es de moderado a severo, es constante, perirregla
(especialmente sugerente de PIP) y a nivel de hipogastrio.
Otros sntomas que pueden estar presente son:
Metrorragia.
Sinusorragia.
Disuria.
Dispareunia.
Compromiso de estado general.
Sensacin febril.
Pregunta de prueba: Cul es el sntoma cardinal del PIP?: Dolor pelviano.

Al examen fsico:
Dolor a la palpacin anexial uterina en tacto vaginal bimanual: es el signo que tiene mayor correlacin
con una infeccin histolgica.
Puede haber:
o Dolor al mover el cuello del tero.
o Dolor a la palpacin hipogstrica.
o Palpar masa anexial (en caso de ATO).
o Fiebre(algunas pacientes no presentan fiebre).
o Disminucin de ruidos hidroareos (puede estar presente una pelviperitonitis, en una peritonitis franca
habra abolicin de RHA).
o Descarga cervical o vaginal.

Diagnstico:
Es una patologa de difcil diagnstico y muy subdiagnsticada, ya que el mdico busca un cuadro de
compromiso al estado general, fiebre, flujo purulento por crvix, dolor y no siempre se presenta de esta forma.
Como las consecuencias pueden ser desbastadoras se debe tener un bajo umbral de diagnstico, entonces se
debe sospechar PIP en:
Toda mujer sexualmente activa, principalmente joven, con factores de riesgo para PIP y que tenga:
dolor pelviano o
dolor a la movilizacin cervical o
dolor uterino anexial.
(basta solo uno de los 3 para la sospecha).
Descartando embarazo (aborto, embarazo tubario).
A una mujer que presente un cuadro clnico con estas caractersticas se debe iniciar tratamiento antibitico,
para disminuir la probabilidad de las complicaciones.

Para aumentar la especificidad en el diagnstico se busca la presencia de fiebre, flujo mucopurulento cervico-
vaginal o friabilidad cervical, abundantes clulas blancas en el flujo vaginal al microscopio, infeccin
documentada por Gonococco o Chlamydia, VHS o PCR elevada o imgenes compatibles con PIP.

Laboratorio:
Hemograma.
VHS o PCR.
Microscopa del flujo vaginal: se pueden ver clulas blancas, trichomona, etc. Si no hay clulas blancas
pensar en otro diagnstico.
Estudio de chlamydia y gonococo.
Hemocultivo en paciente sptica.
Gram.

Otros exmenes:
Test de embarazo (para descartar que pueda ser patologa del 1 trimestre).
Screening de otras ITS.
Sedimento de orina y urocultivo (debido a que dentro de los diagnsticos diferenciales de PIP se
encuentra cistits y pielonefritis aguda). Para tomar muestra de orina se debe utilizar un tapn vaginal,
ya que si la paciente tiene leucorreoa, todas las clulas blancas van a caer en la orina y se ver como
leucocituria errnea.
Ecografa transvaginal: es la ms til.
TAC.
RNM.
Laparoscopa.
Los ltimos 3 se utilizan si la enfermedad es muy severa, si es que los sntomas son atpicos, si no hay mejora
luego de 3 das de tratamiento ATB, si dolor persiste luego de completar tratamiento o si hay sospecha de
otro diagnstico
Biopsia endometrial: no se utiliza.

Ecografa transvaginal:
Es un mtodo operador dependiente, generalmente la ecografa en un PIP es normal pero sirve para descartar:
ATO: el cual se ver como una masa en regin anexial, de paredes gruesas multilocular y niveles lquidos.
Es la principal razn por la que se realiza ecografa transvaginal.
Piosalpinx: la trompa sana no se ve en ecografa transvaginal.
Absceso del Douglas.
Signos ecogrficos de salpingitis: como trompas con lquido, paredes engrosadas o signo de la rueda
dentada que corresponde al edema del endosalpinx.
Signos de endometritis: lquido o gas endometrial y engrosamiento heterogneo del endometrio.
Las ltimas 2 no se ven siempre ya que requieren de un muy buen operador.

Laparoscopa:
Tiene buena especificidad, pero puede que al realizarlo no se vea el PIP, ya que si hay solo una endometritis o
salpingitis precoz ser muy difcil de distinguir. No siempre est disponible, es un procedimiento invasivo no
exento de riesgo. Se debe preferir la laparoscopa cuando hay sospecha de otra patologa como una apendicitis
o cuando hay empeoramiento o no mejora de los sntomas a las 72 horas instaurada la terapia antibitica.
Se ver eritema de la trompa (no se ver el endosalpinx porque es una visin desde la serosa), edema,
adherencias peritubarias, alteraciones fimbriales, exudado purulento por la trompa o en el Douglas.

Complicaciones:
A corto plazo:
o ATO roto riesgo vital. Paciente sptica que debe operarse de inmediato.
o Peritonitis: dado principalmente por el ATO roto, ya que la pelviperitonitis ginecolgica no se
opera, se trata mdicamente.
o Perihepatitis o sndrome de Fitz-Hugh-Curtis.
A largo plazo:
o Embarazo tubario.
o Algia pelviana crnica.
o Infertilidad.

PIP subclnico: es un cuadro oligosintomtico pero con las mismas potenciales consecuencias de un PIP
sintomtico. 1/3 de las mujeres infrtiles presenta a la laparoscopa oclusin de la trompa secundaria a un PIP
y solo 1/3 de ellas tiene antecedentes de un PIP clnico, es decir la mayora tuvo un PIP subclnico o
subdiagnsticado que no se trat.
Por esto es que se recomiendo screening de chlamydia trachomatis en toda mujer menor de 25 aos, ya que es
generalmente asintomtica.

Tratamiento:
Se debe iniciar rpidamente desde la sospecha diagnstica y siempre se debe sospechar de Gonococco y
Chlamydia hasta que se demuestre lo contrario, en general en cuadros moderado-severo se debe cubrir
anaerobios, tambin cuando hay abscesos pelvianos, cuando hay trichomona vaginal, vaginosis bacteriana
documentada y cuando hubo instrumentalizacin del crvix. El ATO es un PIP severo por lo que siempre se debe
cubrir anaerobios. Por lo que el tratamiento es de AMPLIO ESPECTRO y puede ser ambulatorio y hospitalario.
Cuando se diagnostica una ITS se debe tratar a los contactos.
Se debe remover el DIU cuando el cuadro es severo o cuando no hay mejora clnica a las 72 horas de iniciado
el tratamiento ATB y la paciente tiene un DIU. Se ha descrito que al retirarlo habra una mejora ms rpida.

Recomendacin de la CDC:

En Chile se utiliza Ciprofloxacino + Metronidazol, Amoxicilina + c. Clavulnico o Ceftriaxona + doxiciclina.


En EEUU no se utiliza ciprofloxacino ya que ellos presentan alta resistencia por parte del Gonococco, pero en
Chile no hay estudios por lo que algunos lo ocupan y otros no.

Hospitalizar:
No hay respuesta a tratamiento ambulatorio.
Cuadro severo (como ATO, ATO roto y pelviperitonitis).
Mala tolerancia oral.
Embarazadas (PIP es raro en embarazadas).
Duda diagnstica.
Inmunosupresin.
En hospitalizados se debe mantener tratamiento EV hasta 24 horas despus de mejora clnica, y se hace traslape
a va oral.

En Chile se utiliza mucho la combinacin de Penicilina + Metronidazol + Gentamicina, por ser una alternativa
barata y efectiva.
Tratamiento quirrgico:
En ausencia de respuesta a tratamiento mdico.
Abscesos pelvianos (se accede a la zona con ayuda de ultrasonografa). En el absceso del Douglas para
drenar se accede por va vaginal en el fondo de saco vaginal posterior, este procedimiento se denomina
Colpoceliotoma.
Puede ser por laparotoma o laparoscopa.

Cuando se decide operar en un paciente hospitalizado?:


ATO roto.
Shock sptico.
Absceso >8cm.
Fracaso a tratamiento mdico.
Absceso del Douglas.

Tratamiento quirrgico diferido:


Persistencia de masa pelviana luego de meses.
Algia pelviana luego de 3 meses.

En resumen:
El PIP es una patologa prevalente subdiagnsticada, con complicaciones serias, donde se debe tener alta
sospecha especialmente en mujeres jvenes con vida sexual activa y no se debe retrasar inicio de tratamiento.