MECANISMOS DEL PARTO

CONSIDERACIONES GENERALES
Se refiere a los mecanismos fsicos por el cual ocurre el parto, para que el parto ocurra intervienen 3 elementos fundamentales, el
primero que es el motor (fuerza, potencia) = tero (contracciones uterinas y voluntarias abdominales), el segundo es la va (canal,
conducto) = pelvis sea y partes blandas que la rodean y el tercer elemento es el mvil = feto. Entonces estos tres elementos deben
coordinarse para que ocurra el parto propiamente tal.

Motor: contracciones uterinas

- Objetivo: Las contracciones uterinas tienen como objetivo proyectar el feto a travs del canal de parto y como consecuencia
de las contracciones uterinas se produce adems como mecanismo pasivo la dilatacin del cuello
- Evaluacin: la evaluacin del motor se hace evaluando la calidad, frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas y eso
se puede hacer poniendo la mano sobre el abdomen de la madre (realizando palpacin del tero para determinar si se
encuentra en estado relajado o contrado) o con un transductor de presin.
- Efectividad: La efectividad del motor depende de la intensidad y de la frecuencia de las contracciones y por lo tanto es
variable (contracciones pueden ser mayor o menormente intensas y su frecuencia tambin puede variar). En el trabajo de
parto comienzan lentamente las contracciones, estas cada vez se van haciendo ms frecuentes hasta que se establece un
patrn final de trabajo de parto que se define como 3 contracciones en un periodo de 10 minutos. hay una forma de
manifestar esta efectividad que son las unidades Montevideo, que lo hacen es multiplicar la intensidad de las contracciones
(mmhg) por el nmero de contracciones en 10 minutos y si las unidades de Montevideo son menores de 200 el trabajo de
parto es ineficaz.

Canal:
- Definicin: Estructura tubular curva e irregular formada por la pelvis sea y los tejidos blandos que la revisten
interiormente.
- Capacidad: Depende de su forma y dimensiones y de las condiciones del mvil (tamao del mvil) por lo que debe haber
una concordancia con el tamao del feto y con las dimensiones del canal, si el feto es demasiado grande, aunque el canal
sea normal este no va a salir, al revs si el feto es muy pequeo, aunque la pelvis sea estrecha este si va a salir entonces esto
tambin es una condicin dinmica.
- Evaluacin: La evaluacin del canal clnicamente se hace con la pelvimetra que es una forma de palpar mediante tacto
vaginal que permite examinar cual es la forma de la pelvis sea y sus dimensiones es poco eficaz por que se utilizan los
propios dedos y tenemos dedos de distinta longitud tambin depende de si la madre es obesa o no, Tambin hay
imagenologa y radiologa especfica para evaluar la pelvis pero que no se utiliza en nuestro medio (ms utilizado en EE.UU)
y tambin est la evaluacin dinmica en donde el tamao del canal lo mide el feto, es decir si pasa por la pelvis es que el
canal tiene capacidad suficiente.

TIPOS DE PELVIS OSEA

La pelvis se divide de acuerdo a su
forma en 4 tipos fundamentales:

- Ginecoide
- Androide
- Platipeloide
- Antropoide

Ginecoide: Es el tipo de pelvis ms

frecuente en la mujer (95% aprox.).
Es aquella cuyo perfil es
esencialmente circular (estrecho
superior ovoide con muy poca
diferencia de sus dimensiones) con
paredes que son paralelas y con
estrecho inferior que es amplio
Androide: Es la pelvis de tipo masculino (la mayora de los hombres la poseen), es la segunda en frecuencia tiene un perfil que es
esencialmente triangular y las paredes son convergentes con forma de embudo (infundibuliforme) y tiene un estrecho inferior ms
estrecha porque el coxis hace mayor prominencia que en el caso de la pelvis ginecoide.

Platipeloide o pelvis plana: cuyo perfil es ovalado y su dimetro transversal es el ms amplio, tiene un dimetro anteroposterior
pequeo y un dimetro transversal amplio, las paredes tambin son paralelas, pero por su forma dificulta algunos de los mecanismos
de parto (estrecho inferior es ms estrecho de lo normal)

Antropoide: Es la menos comn, tiene forma ovoide anteroposterior con el dimetro anteroposterior mayor que el transversal,
habitualmente es una pelvis muy amplia y las paredes en vez de ser convergentes son divergentes de manera que el estrecho inferior
es an ms amplio que el superior, esta se llama antropoide porque es la forma que tienen los primates superiores (gorilas,
chimpancs). No ofrece ningn problema para el trabajo de parto.

La pelvis ginecoide y la antropoide normalmente no presentan problemas para la evolucin del parto, al revs la ANDROIDE y la
PLATIPELOIDE si lo producen y generan las distosias.

EVALUACION PELVIS OSEA

- Pelvimetra externa: Antiguamente se realizaba mediante un instrumento llamado compas de Baudelocque en donde se
meda la distancia ente la snfisis pbica y el rombo de michaelis (en la unin del sacro con la columna lumbar). Esta medida
no guarda relacin estrecha con los dimetros internos de la pelvis por lo que actualmente no se usa.
- Pelvimetra interna: Se realiza mediante tacto vaginal. Evala el dimetro anteroposterior intentando tocar el promontorio.
En condiciones normales (ej. pelvis ginecoide) a no ser que el examinador tenga los dedos muy largos, NO es posible tocar el
promontorio. Si el examinador tiene los dedos muy cortos tampoco ser posible palpar, aunque la pelvis sea estrecha. si se
toca el promontorio hay que sospechar de disminucin de la dimensin anteroposterior.
Se sigue la lnea innominada por los bordes del estrecho superior (desde el pubis hacia atrs). En condiciones normales (ej.
pelvis ginecoide) esta se podr seguir hasta la mitad o menos de la circunferencia. En pelvis androide (triangular) uno puede
seguir la lnea mucho ms atrs. En pelvis Platipeloide se puede seguir solamente en la parte anterior porque despus los
dedos no alcanzan. mientras ms estrecho sea el dimetro transverso, ms atrs se puede llegar con los dedos. SI SE PALPA
ms es una pelvis estrecha. Si se palpa menos es una pelvis platipeloide
Tercer elemento que evala es la prominencia de las espinas citicas. Cuando las paredes son paralelas no es fcil tocar las
espinas citicas y estas no hacen prominencia hacia el canal del parto. En pelvis androide que es la que presenta problemas
para el parto, se tocan las espinas con extrema facilidad y esto muchas veces se convierte en un obstculo insalvable para el
progreso del parto.
- Pelvimetra radiolgica

DIAMETROS PELVICOS
Los que nos interesan son el dimetro anteroposterior, transverso y
oblicuos porque normalmente la cabeza fetal al comienzo del
trabajo de parto se va a orientar en la pelvis de acuerdo con estos
dimetros. Como el dimetro mayor de la cabeza fetal es el
anteroposterior, este dimetro AP se va a acomodar de acuerdo a
los dimetros mayores de la pelvis. En una pelvis ginecoide se va a
orientar habitualmente en los dimetros oblicuos o transverso. En
la pelvis platipeloide necesariamente se va a orientar en dimetro
transverso. En pelvis antropoide se va a orientar en sentido
anteroposterior porque ese es el de mayor dimetro de la pelvis. Y
en la ginecoide como es relativamente circular se puede orientar
prcticamente en cualquier dimetro.

Los dimetros oblicuos son de aproximadamente 12- 13 cm y el dimetro anteroposterior o promonto- subretro pbico (que va
desde el promontorio hasta atrs de la snfisis pbica) que tambin se llama conjugada vera tiene 11 cm. En el estrecho medio est el
dimetro transversal que es el dimetro interespinoso y en el estrecho inferior el dimetro anteroposterior es el pubococcigeo es
variable porque el coxis tiene una articulacin, cuando no est en trabajo de parto este dimetro pubococcigeo mide solamente 9
cm, pero cuando la cabeza progresa propulsa el coxis hacia atrs (nutacin del coxis) aumenta el dimetro y esto permite el paso de
 la cabeza. El dimetro transverso el intertuberoso tiene 11 cm de tal manera que esto se transforma en _______ de
aproximadamente 11 cm cuando la cabeza del feto llega hasta abajo.

Tenemos el dimetro AP promonto supra pbico y el

pubococcigeo se ve la nutacin que aumenta el dimetro hasta
los 11 cm. Hace la curva completa mida ms o menos 11 cm en
el dimetro antero posterior.
El dimetro ms importante es el promonto-retropubico o tambin
denominada Conjugada vera (distancia que hay desde el promontorio
hasta la pared posterior de la snfisis pbica) sin embargo esta no se puede
medir porque cuando se est haciendo la medicin lo que realmente se
mide es el promonto-subpubico y este es 1 o 1,5 cm mayor que la
conjugada verdadera, en el estrecho inferior la distancia que hay entre la
snfisis y el coxis que es de 9 cm en una pelvis normal, siempre que el coxis
no haya nutado (la articulacin sacrococcigea cuando la cabeza del feto
progresa propulsa el coxis hacia atrs, se produce la nutacin y hace que el
dimetro se ampli, si en alguna oportunidad hubo alguna fractura de coxis
y tiene rgida esta articulacin no se va a producir la nutacin y la cabeza se
va a quedar ah, en este caso lo que se hace es fracturar el coxis). El La altura de la presentacin es hasta donde han penetrado la
dimetro transverso ms importante en la pelvis es el dimetro que existe presentacin y se evala de dos maneras que son los planos
entre las espinas citicas que es el dimetro transverso del estrecho medio de Hodge y los planos de Lee
de la pelvis, la pelvis tiene tres estrechos: el superior, medio que est a la
altura de la snfisis y el estrecho inferior que est en el pubococcigeo, Planos de Hodge
entonces el dimetro transversal del estrecho medio es fundamental para Planos de descenso de la cabeza fetal, son 4 planos paralelos
el progreso del parto de tal manera que cuando se hace la pelvimetra es
que relacionan el dimetro mayor de la cabeza fetal (el
ver si se puede tocar las espinas citicas y si estas estn muy prominentes
ecuador) con un plano de la pelvis. El primer plano es el que
se puede esperar que va a afrontar dificultades con el progreso del parto.
(tipeo primer semestre)
est a la altura del promonto supra pbico, el segundo plano
est por debajo de la snfisis, el tercer plano est a la altura de
las espinas citicas y el cuarto plano a la altura del coxis.

Planos de Hodge. El primer plano es que coincide con el retropubis, el segundo plano es el que corresponde a las espinas citicas, el tercer plano es
el corresponde a la articulacin sacrococcigea y el cuarto plano es aquel cuando la cabeza est saliendo, tiene algn inconveniente clnico porque lo
que se palpa no es el ecuador sino que la parte ms declive de la presentacin, de tal manera que se debe traducir lo que se est palpando, y es por
esto que existe otra manera que son los planos de De Lee. (tipeo primer semestre)

Existen dos tipos de presentaciones: ceflica y podlica, la transversa no es viable y sale solamente cuando son fetos muertos de
menos de 800 gr

PARTO EN PRESENTACION CEFALICA

Forma ms comn de ocurrencia del parto. Define una forma comn pero dentro del parto en presentacin ceflica hay 4 variedades
dependiendo del grado de flexo extensin de la cabeza fetal (actitud):

1. Vrtice u occipucio: presentacin normal y fisiolgica ms comn de parto en ceflica, ocurre sobre el 95%. En condiciones
normales la cabeza fetal est totalmente flectada sobre el trax de tal manera que lo que se presenta al canal del parto es la
fontanela occipital. El dimetro ofrecido en la presentacin de vrtice es solo de 9,5 cm (Suboccipitobregmtico) de tal
manera que la cabeza fetal puede transcurrir fcilmente a travs del canal del parto
2. Bregma: presentacin segunda en frecuencia. La cabeza fetal est parcialmente extendida la parte que se presenta al canal
del parto es la fontanela anterior o bregma. el dimetro ofrecido es el frontoccipital que puede medir hasta 12,5 cm y por lo
tanto reviste algn grado de dificultad para el progreso del parto y este se hace ms lento
3. De frente: cabeza fetal esta mas deflectada, la parte que se presenta al canal del parto es la frente. En esta presentacin el
parto es imposible porque el dimetro que presenta es el Mento-occipital que mide 13,5 cm es superior a cualquiera de los
dimetros de la pelvis por lo que el parto de frente es imposible y es indicacin de cesrea.
4. De cara: cabeza fetal esta hiperextendida y la parte que se presenta al canal del parto es la cara. presenta un dimetro
menor que el anterior que es el submentobregmatico que mide 9,5 cm, este es posible dependiendo de hacia dnde apunta
 el mentn del feto, si el mentn apunta hacia adelante el parto de cara es posible, si el mentn apunta hacia atrs este se
hace imposible ya que el mecanismo final de expulsin que es la extensin ya no se puede producir ms

Frecuencia de presentaciones ceflicas: en primer

lugar, la presentacin de vrtice, en segundo lugar,
la presentacin bregma y ms raras son las
presentaciones de frente y cara
Posibilidad de parto: es posible el parto en
presentacin en vrtice, bregma y en algunas
ocasiones en cara (en que el mentn fetal este
hacia adelante). No es posible en presentacin de
frente.
Indicacin de cesrea: La mayor parte de las
presentaciones en cara y de frente terminan en
cesrea. Presentacin bregma puede transcurrir
con lentitud porque los dimetros estn ms
ajustados, por tanto, muchas veces terminan en
cesrea sobre todo si el operador no tiene
suficiente paciencia.
Diagnstico de presentacin fetal: mediante maniobras de Leopold y tacto vaginal. Con respecto a maniobras de Leopold en la
cuarta, al introducir las manos entre la cabeza fetal y la pelvis vamos a encontrar una superficie ms o menos lisa a ambos lados y las
2 manos van a descender simultneamente (presentacin vrtice). Presentacin de bregma vamos a encontrar una prominencia
hacia el dorso fetal con la cual la mano exploradora se va encontrar, pero por delante si puede proseguir. Esto se hace ms evidente
en frente y en cara en que incluso aparece el signo del hachazo.

DIAMETROS DE LA CABEZA FETAL

Presentacin de vrtice: se presenta el menor dimetro de la cabeza
fetal que se llama suboccipitobregmatico que va por la parte posterior
del occipucio y el bregma y mide 9,5 cm.
Presentacin de bregma: dimetro que se presenta es el frontoccipital
que tiene ms o menos 12 cm que es aproximadamente los dimetros
mayores de la pelvis y por lo tanto entra de manera apretada.
Presentacin de frente: el dimetro que se presenta es el
occipitomentoniano que mide 13 - 13,5 cm y que por lo tanto no puede
penetrar.
Presentacin de cara: el dimetro que se presenta es el
submentobregmatico que es similar al suboccipitobregmatico mide 9,5
cm y por tanto por dimetro el parto en cara si es posible
El otro dimetro que interesa es el dimetro transversal mayor que es el
dimetro biparietal que normalmente no es mayor a 9 - 9,5 cm

Es importante saber que los dimetros ceflicos no son absolutos ya que la cabeza fetal no est totalmente osificada y las suturas no
se han fundido de tal manera que por consecuencia la cabeza fetal se puede achicar e incluso se puede cabalgar produciendo lo
que son los fenmenos plsticos de la cabeza fetal (reduccin de dimetros).

PARTO EN PRESENTACIN CEFLICA

Evaluacin presentacin
Para poder predecir el progreso del parto hay que evaluar el grado de flexo-extensin de la cabeza fetal y para poder determinar qu
presentacin ceflica es la que se est enfrentando, esto se hace con la 4ta maniobra de Leopold ya que esta permite ver si la cabeza
est completamente flectada (no se va ver interrupcin del dorso fetal), en la medida que la cabeza est deflectada se va a encontrar
que la mano que est viendo el dorso encuentra un obstculo, porque llega a ser tan grande en el caso de la presentacin de cara
que se encontrar el signo de hachazo, el problema de esto es que sirve fundamentalmente con una mujer delgada con paredes que
no sean demasiado gruesas, pero en las pacientes obesas que se ven frecuentemente a veces es muy difcil.
La otra forma es hacerlo a travs de tacto vaginal (siempre que haya un grado de dilatacin se va a encontrar un punto de referencia
que me permite evaluar qu es lo que se est presentando y estos puntos de referencias son las fontanelas, suturas, estructuras
faciales y el mentn).
Otra forma de determinar la presentacin del feto es con ecografa, pero rara vez se utiliza porque la mayora de las veces bastan las
maniobras de Leopold y/o el TV.

Evaluacin posicin
Determinada la presentacin la otra cosa que hay que
determinar es la posicin que es relacionar el punto de
referencia de la cabeza fetal con un sector de la pelvis materna
y para eso se divide la pelvis materna en 4 cuadrantes
(imaginar los cuadrantes mirando a la paciente hacia la cara.
Por delante est el pubis y por detrs el sacro) Las posiciones
sern (mirando como las manillas del reloj):
- Pubiana izquierda anterior
- Pubiana izquierda transversa
- Pubiana izquierda posterior
- Sacra derecha posterior
- Sacra derecha transversa
- Sacra derecha anterior

Posicin en presentacin vrtice

El punto de referencia para definir la posicin es la fontanela posterior (forma triangulo con vrtice orientado hacia atrs). Cuando
hago el TV, la primera estructura con la que me voy a encontrar va a ser la fontanela posterior y adems tengo que seguir la sutura
media para hacer el diagnostico de posicin. Con esas 2 cosas puedo definir presentacin y posicin. Si la fontanela posterior est a
la izquierda y adelante puedo seguir la sutura hacia atrs y a la derecha eso dice que estoy Occipito iliaca izquierda anterior (OIIA). Si
la fontanela est a la derecha y puedo seguir la sutura en sentido contrario ser un Occipito iliaca derecha anterior (OIDA) y as
sucesivamente.
La sutura central es muy fcil de palpar en las etapas primarias del parto porque despus se produce algo de edema del cuero
cabelludo fetal que puede costar encontrar la sutura.
Transversa, voy a encontrar la fontanela a un lado derecho o izquierdo y la sutura estar en sentido transverso. Hacia donde este la
fontanela voy a definir la posicin derecha transversa la fontanela est a la derecha; izquierda transversa la fontanela est a la
izquierda.
En la Occipito pubiana est la fontanela adelante y la sutura est en sentido anteroposterior y en el Occipito sacra tengo la fontanela
hacia atrs y la sutura tambin est en sentido anterosuperior. Habitualmente la Occipito pubiana y Occipito sacra son formas de
presentacin que uno va a encontrar al final del trabajo de parto. Porque la cabeza fetal termina en un dimetro AP pero interesa
hacer el diagnostico de presentacin antes del momento final del parto para definir o establecer un pronstico del futuro de ese
parto.
Formas ms habituales son las anteriores, sobre todo en el parto de vrtice. En este tipo de parto el punto de reparo ser el
occipucio fetal. Entonces las presentaciones sern Occipito-iliacas (OI) porque se est relacionando el occipucio fetal con el hueso
iliaco de la madre. Tendremos las siguientes posiciones:
- Occipito Iliaca izquierda anterior (OIIA) - Occipito Iliaca derecha transversa (OIDT)
- Occipito Iliaca izquierda transversa (OIIT) - Occipito Iliaca derecha anterior (OIDA)
- Occipito Iliaca izquierda posterior (OIIP) - Occipito pubiana (debajo del pubis)
- Occipito Iliaca derecha posterior (OIDP) - Occipito sacara (totalmente hacia atrs)
 OIIA OIIP OIDA OIDP OIDT

*Dijo que haba que saberse las posiciones y que lo iba a preguntar en algn momento. (Las posiciones pubianas y sacras son posiciones terminales
ya que el feto toma estas posiciones cuando ya se est expulsando) [*Va a poner un dibujo y hay que saber cul es el ejemplo. PDP!!] tipeo primer
semestre

Posicin en presentacin bregma

El punto de referencia va a ser la fontanela anterior o bregma (forma de rombo). Y la sutura metopica que divide en 2 mitades el
hueso frontal muchas veces no se ha terminado de osificar por lo que da la impresin de que hubiera una sutura tanto hacia
adelante como hacia atrs, entonces ese punto de referencia (el bregma) me va a permitir definir las posiciones. En este caso se
relacionar la frente del feto (como punto de reparo) con los distintos cuadrantes de la pelvis. Las posiciones se llaman fronto
iliacas. Ej. Tendr una fronto iliaca izquierda anterior cuando tengo el bregma hacia adelante y a la izquierda y sutura sagital en ese
sentido.

Posicin en presentacin de frente

El punto de referencia de la fontanela desaparece, lo que voy a encontrar va a ser una prominencia sea sin fontanelas y si la sigo voy
a encontrarme con el puente de la nariz del feto el cual ser el punto de reparo. Las posiciones se llaman naso iliacas porque se
relaciona la nariz con pelvis de mujer.

Posicin en presentacin de cara

En el ltimo caso, de deflexin total no vamos a tocar ni prominencia ni fontanelas, lo que tocare sern las estructuras faciales (ojo,
nariz, boca). El punto de reparo para definir posicin ser el mentn por lo que el nombre de las posiciones ser mento iliaca.
Recordar que el parto en cara solo es posible cuando el mentn apunta hacia delante de la madre es decir mento iliaca izquierda
anterior, mento iliaca derecha anterior y la mento pubiana. Todas las otras formas probablemente van a terminar en cesrea

Las posiciones fetales con dorso hacia adelante son las que hacen ms fcil el transcurso del trabajo de parto. Las posiciones en que
el que dorso fetal hacia atrs hacen que el parto sea ms lento y ms difcil. Posiciones anteriores son fisiolgicas por antonomasia,
las posiciones posteriores si producen algunas alteraciones en el mecanismo del trabajo de parto.

ALTURA DE PRESENTACION
- Planos de Hodge
o 1: borde superior del pubis o 3: espinas citicas
o 2: borde inferior del pubis o 4: articulacin sacrococcigea
El problema que tienen los planos de Hodge es que, de acuerdo a la definicin, lo que se relaciona con el plano es el
ecuador de la cabeza fetal que no es la parte ms baja. (ecuador es la parte central). Uno no puede evaluar el ecuador
clnicamente porque lo que uno hace mediante el TV es tocar la parte ms baja de la cabeza (no el ecuador) y ya palpando
uno debe imaginarse donde estar el ecuador en relacin con esto. y adems esto depender del tamao de la cabeza fetal,
entre ms grande la cabeza ms lejos va estar el ecuador as que tiene un grado de dificultad, sin embargo, en nuestro
medio lo ms utilizado son los planos de Hodge.
- Estaciones de Lee
Debido al problema que tienen los planos de Hodge, existe otra forma de evaluar la altura de la presentacin, mediante las
estaciones de Lee que es una forma mucho ms racional pero que en nuestro medio se utiliza muy poco. Las ventajas que
presentan las estaciones De Lee es que relacionan la parte ms baja de la cabeza fetal con una estructura nica que son las
espinas citicas, entonces cuando la cabeza fetal est al nivel de las espinas citicas se puede decir que est en De Lee 0, si
est por arriba va ser (-) los centmetros que este por arriba de las espinas citicas (-1,-2, -3, -4) y cuando est por debajo (+)
y cuando la cabeza este saliendo va ser +4 que sera el parto.

Se pueden relacionar las estaciones de Lee con los planos de Hodge y de esa manera
puede traducir a travs de lo que esta palpando con lo que se utiliza habitualmente. Aqu
se definen todas las alturas de presentacin de acuerdo con los planos de Hodge
- Estacin 0 corresponde aproximadamente al segundo plano de Hodge
- Entre -2 y -3 corresponde al primer plano de Hodge
- Estacin +2 corresponde al tercer plano de Hodge
- Estacin +4 corresponde al cuarto plano de Hodge
MECANISMO DEL PARTO EN VERTICE
Tiempos ocurren de manera continua:
1) Acomodacin y encajamiento
2) Descenso
3) Rotacin interna
4) Extensin y desprendimiento
5) Rotacin externa que para algunos no es un tiempo real del parto, sino una
consecuencia.

6) Algunos agregan un sexto tiempo que es el parto de los hombros. En algunos casos si puede ser significativo cuando el
feto es muy grande se puede producir el parto de la cabeza, pero sin embargo se puede producir una retencin de
hombros que es una distocia mayor que puede conducir a la muerte del feto. El parto de los hombros en este caso es
importante en el caos de un feto de tamao normal habitualmente no es inconveniente.

Para que la cabeza fetal pueda salir el mvil tiene que efectuar una cantidad de movimientos dentro de la pelvis menor, entonces
estos movimientos son los que se traducen en efectividad en los mecanismos del parto.

Lo primero que ocurre es que cuando comienzan las primeras contracciones la cabeza fetal flectada empieza a ser propulsada hasta
el estrecho superior de la pelvis ofreciendo su dimetro mayor al mayor dimetro de la pelvis, eso hace que normalmente la cabeza
se acomode o en un dimetro oblicuo en un dimetro transverso que son los mayores, y una vez que se ha acomodado se encaja,
penetra dentro de la excavacin plvica donde no puede salir ni moverse para ningn lado.
Y despus de eso como consecuencia de las contracciones uterinas, la
cabeza desciende hasta que se encuentra con las espinas citicas las cuales
son un obstculo para continuar descendiendo ya que hacen prominencia
hacia las paredes laterales del canal del parto disminuyendo el dimetro
transverso pelviano. Entonces feto que se encontraba en sentido transverso
u oblicuo para continuar descendiendo debe realizar rotacin interna para
que el dimetro mayor de la cabeza fetal pase de transverso a
anteroposterior para acomodarse para el dimetro mayor de la pelvis a ese
nivel. Si no se produce la rotacin interna el trabajo de parto no progresa y
muchas veces el trabajo de parto se detiene porque no ha habido rotacin,
entonces lo que se tiene que hacer ah es ayudar a la rotacin.
Posteriormente la cabeza sigue descendiendo, se detiene debajo de la
snfisis del pubis y ya no puede seguir porque choco con el pubis que es
prominente y entonces lo que hace la cabeza fetal para poder seguir y salir
por la vulva es estirarse ya que la cabeza venia flectada, entonces la
extensin de la cabeza fetal es la que produce el desprendimiento.
Una vez que la cabeza se ha desprendido, los hombros del feto recin estn
llegando al estrecho superior de tal manera que la rotacin interna ha
ocurrido fundamentalmente a nivel del cuello. Los hombros siguen en
posicin AP porque son opuestos al dimetro mayor de la cabeza fetal. La
cabeza fetal va a hacer un giro una vez que sali para volver a adoptar la
posicin natural (recuperar su tamao y forma), eso es la rotacin externa
donde lo nico que hace es ponerse en sentido transverso al dimetro
mayor de los hombros. Se dice que la rotacin externa no es un tiempo
especfico del parto sino ms bien una consecuencia.
Algunos agregan como mecanismo adicional al parto de los hombros, el cual no tiene mayor inconveniente porque ya viene en el
dimetro AP que es como van a salir y lo que se hace es que se va a fijar el brazo anterior debajo del pubis y por flexin lateral de la
columna va a seguir progresando el hombro posterior y se va a producir la exteriorizacin de los hombros. Algunos dicen que
primero sale el hombro posterior otros el anterior. Experiencia del doctor es que sale primero el hombro anterior. Normalmente en
esta etapa del parto el operador ayuda al encajamiento de los hombros modificando la cabeza, si bajo la cabeza hago que el hombro
anterior se encaje debajo del pubis, si levanto la cabeza hago que el hombro posterior progrese.
Antes de que ocurra el encajamiento la cabeza est flotando por encima de la snfisis pbica y se puede tocar (4ta maniobra de
Leopold la manos llegan hasta abajo), normalmente en la primigesta la cabeza desciende, se acomoda y se encaja antes del inicio del
trabajo de parto, normalmente despus de las 36 a 37 semanas todas las primigestas tienen la cabeza encajada, en la multpara esto
no ocurre igual ya que una multpara puede llegar incluso hasta etapas avanzadas sin que se le haya encajado la cabeza. Entonces
cuando se ve una embarazada que est enfrentando su primer parto con 39 semanas con trabajo de parto ya y con la cabeza que no
ha descendido lo ms probable es que va a terminar en una cesrea.

MECANISMO DEL PARTO EN VRTICE

ACOMODACION Y ENCAJAMIENTO
- Acomodacin: flexin de la cabeza y ubicacin en el mejor dimetro; Encajamiento: entrada en la excavacin por efecto de
contracciones y gravedad

La acomodacin tiene dos subtiempos:

1. Orientacin del eje mayor en un oblicuo de la pelvis
2. Reduccin de dimetros por flexin, para ofrecer el dimetro suboccipitobregmatico y por modelacin que puede alcanzar
el cabalgamiento de las suturas ya que estas en la cabeza fetal aun no estn fijas, son mviles, pueden desplazarse e incluso
cabalgarse una sobre la otra y de esa manera la cabeza fetal se achica

Para poder entender por que una presentacin ceflica adopta alguna de las variantes de posicin, la mecnica ayuda. No es una
actitud activa del feto lo que va condicionndolo sino es esencialmente la forma en que comienza el trabajo de parto.

- Si la cabeza fetal cuando comienza el trabajo de parto

est en situacin indiferente el eje longitudinal del
feto, el eje AP de la cabeza fetal se produce cuando la
cabeza fetal llega hasta el borde superior del
estrecho un efecto de palanca donde el brazo ms
largo condiciona el movimiento de la cabeza fetal y lo
fuerza a flectarse (no es que el feto doble la cabeza,
no tiene otra opcin porque la cabeza va a chocar y la
nica posibilidad que va a tener para seguir es que
haga esto)
- Si la cabeza fetal al comienzo del trabajo de parto est parcialmente deflectada, es
decir no est en esta posicin natural, si este grado de deflexin no es mayor,
ambos brazos de palanca van a hacer ms o menos iguales y la cabeza se va a
encajar en bregma
- Si la cabeza est ms deflectada lo que va a ocurrir es que el brazo posterior va a
ser mayor y la cabeza va a tender a hiperextenderse y ah se van a producir las
presentaciones de frente o la cara.

Adems de esto, lo otro en que uno debe fijarse es en la relacin de la sutura y las paredes de la pelvis. Al comienzo del trabajo de
parto la sutura va ser oblicua o transversa y existen variantes segn flexin lateral:
- Sinclitismo: sin flexin lateral
- Asinclitismo anterior o posterior: Cuando el cuello del feto est flectado hacia uno de los lados. Esto no es algo anormal,
pero cuando las membranas estn rotas si.

Se hablar de Sinclitismo cuando la sutura media (sutura interparietal) esta equidistante de las paredes de la pelvis. Si esta
desplazada hacia adelante es decir si la sutura est ms cerca de la pared anterior de la pelvis voy a hablar que tiene un Asinclitismo
posterior. Porque lo que ms est presente es la pared posterior el parietal posterior del feto. al revs si la sutura est ms cerca de la
pared posterior voy a tener un Asinclitismo anterior porque lo que voy a estar presentando el feto va a ser fundamentalmente el
parietal que esta hacia adelante.
La importancia del Asinclitismo es que tambin puede hacer
que el trabajo de parto transcurra ms lento. Normalmente
esto se va corrigiendo solo, porque el feto va haciendo
movimiento en badajo de campana de tal manera que termina
producindose sobre todo si las membranas estn intactas y
hay suficiente cuantidad de lquido amnitico presente en la
bolsa. Al reves si las membranas estan rotas y el lquido no est,
la correccion del Asinclitismo es ms difcil y esto puede hacer
que el trabajo de parto transcurra ms lentamente.

Entonces, si la sutura esta atrs el Asinclitismo es anterior y si la

sutura esta adelante el Asinclitismo es posterior. Si es equidistante es Sinclitismo

Es recomendable no romper las membranas de manera artificial a no ser que haya una indicacin precisa, porque la falta de
lubricacin dificulta la correccin del Asinclitismo. Los dos Asinclitismo hacen que el trabajo de parto transcurra ms lentamente, lo
ideal es que el parto termine sinclitico. Uno en general no se preocupa por los Asinclitismo cuando las membranas estn integras,
pero si uno ve que no progresa el trabajo de parto una de las explicaciones puede ser el Asinclitismo.

DESCENSO
El descenso ocurre por flexin lateral de la cabeza fetal (no porque el feto doble la cabeza) sino porque la
propulsin que producen las contracciones obliga a que el feto, para poder entrar dentro del canal del
parto mueva la cabeza para un lado

ROTACION INTERNA
Motivada por la forma irregular del canal del parto.
Cabeza fetal llega hasta las espinas citicas y no puede seguir progresando por lo que para continuar debe
girar de tal manera que el dimetro mayor de la cabeza fetal ahora este orientado en sentido
anteroposterior en lugar de transverso u oblicuo, esto es lo que se llama ley de Sellheim, que dice que un
mvil flexible que transcurre a travs de un conducto rgido, la nica manera despus de seguir
progresando es rotando para irse acomodando a la forma del canal.

EXTENSION
La cabeza fetal sigue la curva de la cara anterior del sacro y alcanza el cccix usando como bisagra el
occipucio.
Occipucio se fija debajo del pubis y la nica manera de progresar que tiene el feto es haciendo extensin
de la cabeza. Por eso es que cuando las presentaciones son posteriores el parto es mucho ms difcil
porque la extensin no sirve, el feto en esa condicin lo que nico que puede hacer es seguir avanzando
y por lo tanto los partos son ms lentos y traumticos ya que normalmente pueden producir desgarros
que son mucho ms serios que en los partos con occipucio hacia adelante.

DESPRENDIMIENTO
El parto va transcurriendo en movimiento en cornada, la cabeza avanza y retrocede, avanza y
retrocede. Esto se produce sucesivamente hasta que se produce finalmente la expulsin.
Existe oposicin de partes blandas (vagina vulva y perin). Estas partes blandas siempre terminan
cediendo ante la cabeza o porque se dilatan apropiadamente o porque se desgarran. La mayor parte
de las veces que se producen desgarros, estos son de baja importancia que se llaman de primer
grado.
Nunca la estrechez de partes blandas es obstculo para el parto porque por ltimo esto se va a desgarrar o se va a hacer una
intervencin quirrgica (episiotoma).
ROTACION EXTERNA
(o restitucin) La cabeza fetal rota al desprenderse hacia la misma posicin del origen.

El mecanismo de parto en vrtice con occipucio hacia adelante transcurre

fcilmente porque la cabeza puede hiperextenderse. (90% de los casos) Pero si
esta hacia atrs, esta hiperextensin es imposible y la nica forma que tiene es
seguir avanzando en la misma posicin en la que est. Esto por supuesto dilata
sobretodo la pared posterior del perin y por eso produce desgarros con ms
frecuencia.

PARTO DE LOS HOMBROS

Estos se encajan en el dimetro opuesto en el que se encaj la cabeza porque estn en una posicin perpendicular, o sea si la cabeza
quedo en iliaca anterior el hombro anterior est en derecha anterior. Despus de esto una vez que se lleg a la espina citica van a
rotar de tal manera que un hombro se va a fijar bajo el pubis y esto es lo que produce en realidad la rotacin externa de la cabeza (o
restitucin) y despus se desprenden sucesivamente el hombro anterior y despus el posterior. (ojo que en libros puede salir de
ambas maneras el orden de salida de los hombros)

MANEJO DEL PARTO

La mayora de los mecanismos del parto ocurren al final del trabajo de parto cuando se aproxima el expulsivo, es decir cuando la
dilatacin est completa. Sobre todo, en una multpara uno puede llegar a instantes avanzados de trabajo de parto con dilatacin de
7- 8 cm y la cabeza todava este arriba. En las primparas normalmente las primeras etapas, la acomodacin y encajamiento ocurren
antes que se inicie el trabajo de parto como consecuencia de las contracciones de Braxton Hicks que son de preparacin que
comienzan desde las 26- 27 semanas y se van haciendo ms frecuentes e intensas a medida que avanza el trabajo de parto. Estas
contracciones no son regulares, no son intensas, no producen dolor y por tanto pasan casi desapercibidas, pero si tienen efecto sobre
el feto, lo van empujando hacia abajo. Habitualmente en una primigesta tiene la cabeza fija entre las 37-38 como mximo. Si
primigesta llega hasta las 39 semanas con una cabeza que no ha encajado lo ms probable es que no se vaya a encajar. Multpara
puede llegar hasta instantes avanzados del trabajo de parto con una cabeza que no se ha encajado y producirse todos los
mecanismos del parto en los ltimos momentos del trabajo de parto propiamente tal.

TRASLADO A SALA DE PARTOS:

Entonces cuando se enfrenta un trabajo de parto espero hasta que la dilatacin este completa (10 cm) y que la cabeza este en 2-3
planos de Hodge o espinas +2 o +3 en multparas, y en primigesta hasta que est en espinas +4 es decir que la cabeza ya se pueda ver
a travs de la vulva sin necesidad de separar labios (cuarto plano). Esto porque normalmente cuando la paciente es trasladada al
parto se comienza a estimular el pujo, y si la cabeza est muy alta cuando se traslada a partos, cuando llegue el momento en que
realmente el pujo debe ser necesario, la mujer ya va a estar agotada, por lo tanto, es necesario tratar de retardar lo mximo posible
el poner es posicin a la mujer o en trasladarla a la sala de partos.

(Si tengo que separar los labios un poco para ver la cabeza fetal es que esta en 3 plano. Si separndolos no alcanzo a ver pero la toco
fcilmente con los dedos est en 2 plano)

Entonces si encontramos esta situacin, en 2 o 3 plano en multpara o 4 plano en primpara, se hace un aseo perineal, recorte del
vello (el recorte de vellos se hace si es necesario, por ejemplo, cuando se sospecha que se debe realizar una episiotoma. Lo que se
debe evitar siempre es el rasurado porque favorece a la infeccin al liberar los microorganismos que normalmente estn alojados en
el folculo piloso, ya que los folculos pilosos siempre tienen MO), y si las membranas estn integras se deben romper en ese instante
(la mayora en esta instancia ya estn rotas) y se estimula el pujo sin hacer valsalva prolongado ya que produce alteraciones en la
oxigenacin de la madre y como consecuencia del feto. Valsalva debe ser corto y repetirse las veces que sea necesario mientras
contine con las contracciones (cuando hay una contraccin se le pide a la mujer que inspire, que retenga el aire y puje con fuerza
hasta que se agote, y as sucesivamente. Cuando la contraccin termine, se deja de pujar, ya que este solamente es eficaz cuando
acompaa a la contraccin). El pujo materno es importantsimo en la expulsin ya que para que se produzca la expulsin de la cabeza
no solo es necesario la fuerza de contraccin uterina, sino que tambin requiere la fuerza abdominal (esfuerzo consiente de la
madre) para pujar. Es por esto que cuando una mujer esta con anestesia, no siente la sensacin de pujo y por lo tanto el pujo es
ineficaz.

Evitar maniobra de Kristellet Descrita en 1867, es la utilizacin de presin externa de las manos en caso de contracciones dbiles.
La presin debera durar entre 5-8 segundos, sincronizada con la contraccin uterina y con una pausa de 0,5-3 minutos.

Cuando la cabeza esta coronando, cuando est llegando el ecuador fetal hasta el plano de la vulva, si es necesario se puede hacer
una episiotoma la cual es una incisin que se hace en el perin posterior con objeto de aumentar el dimetro de partes blandas y
facilitar la expulsin de la cabeza. Esta debe realizarse solo si parece que se producir inevitablemente un desgarro, sino no es
necesaria.

Una vez realizada la episiotoma o sino la hice, cuando la cabeza est saliendo, se debe hacer una
proteccin perineal para tratar de evitar el desgarro. Eso se llama maniobra de Ritgen modificada
en la que uno hace es colocar una mano habitualmente la derecha cubriendo el ano y acercando el
perin posterior con los dedos para estrecharlo y evitar as que se expanda violentamente y se
rompa. De esa manera dificulto que se produzca el desgarro.

Despus de la rotacin externa uno facilita la fijacin del hombro anterior empujando la cabeza fetal hacia atrs y abajo y despus
hago lo contrario levanto la cabeza para producir el desprendimiento del hombro posterior.

Y una vez que se extrae el feto se pone sobre el abdomen materno y se pinza y se corta el cordn. Las normas actuales dicen que
para cortar el cordn hay que esperar que el este deje de latir, lo que significa que se ha producido una oclusin. Entonces en ese
momento pinzo y corto. Esto es variable, depender de la urgencia de darle atencin al RN, si viene en medio de un sufrimiento fetal
se va exprimir algo de sangre hacia el feto y pinzar y cortar para que se lleven al bebe a la neo y lo puedan atender.

EPISIOTOMA
La episiotoma NO se debe hacer de rutina. Existe franca evidencia desde 1990 aprox. de que
no ofrece ningn beneficio real, y muy por el contrario puede presentar complicaciones
graves (puede infectarse, propagarse, puede significar un desgarro mayor, puede dejar
secuelas como por ejemplo dispareunia por la cicatriz). Puede traducir beneficio en casos en
que el desgarro parece inminente y/o pueda conducir a un desgarro severo, ej. feto con
cabeza muy grande o estrechez de partes blandas. Uno nota esto cuando la cabeza fetal va
saliendo, uno puede ver hasta que grado puede seguir dilatndose el anillo perineal y en ese
momento se toma la decisin de hacer la episiotoma o no. hasta hace unos 7-8 aos atrs en
chile la norma deca que en las primigesta se haca siempre la episiotoma y en las multparas
cuando era necesario. Actualmente la norma es general, se hace cuando es necesario, NUNCA
de rutina

Episiotoma debe hacerse idealmente medio lateral o medial. La medial que es vertical entre la horquilla y el ano es ms fcil de
suturar porque solo pasa por planos aponeurticos, pero tiene riesgo de que si se propaga puede comprometer con ms facilidad el
esfnter anal e incluso la piel de ao. La incisin medio lateral ms usada normalmente puede comprometer planos musculares y su
reparacin puede ser ms difcil, pero si se propaga no compromete habitualmente el ano. La lateral nunca debe hacerse porque si
compromete planos musculares sangra profusamente y la reparacin es mucho ms difcil.

ALUMBRAMIENTO
Una vez que se produce le parto lo que sigue es el alumbramiento que es la expulsin de las secundinas, es decir de la placenta y de
las membranas. Puede ser espontaneo si uno espera sin hacer nada a que las contracciones aparezcan (que pueden demorar a
veces) y si auxilia con una traccin controlada del cordn, porque si tiro fuerte puedo quedar con el cordn en la mano y la placenta
quedar adentro. La otra forma es el alumbramiento dirigido en que uno administra 5 unidades de oxitocina ev al desprendimiento
de los hombros o inmediatamente despus de la salida del feto con el objeto de reiniciar las contracciones rpidamente y se
continua inmediatamente con traccin controlada del cordn y con un masaje del fondo uterino como exprimiendo el tero que se
llama maniobra de Crede. Con respecto a la traccin del cordn es importante hacerlo suavemente porque puedo quedar con el
cordn en la mano y en las multparas puedo producir inversin uterina que es un problema mayor.
Lo que se hace actualmente es el alumbramiento dirigido el cual disminuye el volumen de sangre perdido en el pre alumbramiento y
hace que la recuperacin sea ms rpida.

Una vez que se ha desprendido la placenta (seal del desprendimiento la da la aparicin de un borbotn de sangre que se produce
por el coagulo retro placentario que se ido formando al irse desprendiendo la placenta), se rota para facilitar el desprendimiento de
las membranas sin desgarrarlas. Si uno llega y tira la placenta lo ms probable es que las membranas queden pegadas y retenidas, y
la detencin de membranas en muchos casos implica tener que intervenir para extraerlas.

Signos de desprendimiento placentario: El tero se hace globular y ms firme, hay un borbotn de sangre. Despus de eso el tero
asciende y el cordn sale con ms facilidad.

POST ALUMBRAMIENTO
Una vez que se produce el alumbramiento se debe verificar: primero, que no haya desgarros, luego se sutura la episiotoma en caso
de que se haya realizado o los desgarros si es que los hay. Se realizan las suturas por planos, primero suturo la mucosa vaginal
habitualmente con una sutura corrida con material reabsorbible Catgut 0 o 1, despus suturo el plano musculo-aponeurtico con
puntos separados, ojal hemostticos porque suele sangrar y finalmente suturo la piel de cualquier forma (puntos separados,
corridos o intradrmicos).

LACERACIONES DEL CANAL DEL PARTO

Cuando se ve que efectivamente hay desgarros, se debe evaluar la severidad de estos. Los desgarros se clasifican en:
1 grado: solamente compromete la horquilla, la piel perineal y la mucosa vaginal (se sutura si est sangrando sino sangra
no necesita sutura. Estas pueden estar ubicadas no solamente en la horquilla, muchas veces uno se puede encontrar con
laceraciones en la parte anterior sobre todo cuando los fetos son muy grandes puede encontrarse pequeos desgarros a
nivel de los labios menores para meatales y en esos casos debe tener cuidado si es que la sutura de no comprometer el
meato urinario)
2 grado: comprometen la aponeurosis y msculos del cuerpo perineal (deben ser suturados por planos cuidadosamente)
3 grado: compromete el esfnter anal

4 grado: compromete mucosa rectal (se debe hacer la sutura plano por plano, primero se debe reparar el plano de la
mucosa rectal, despus reparar el esfnter y ah va a estar comprometido interno y externo y despus tengo que terminar el
resto. A veces hay que recurrir a la ayuda de un cirujano.

Si uno no se da cuenta de los desgarros, la mujer queda como una cloaca en que aparece materia fecal a travs de la vagina

ANOMALIAS
Cuando el parto que es u proceso fisiolgico tiene algo patolgico se habla de distocias. Las ms frecuentes son las distocias de
rotacin y de descenso.

Distocia de rotacin: es la que se produce cuando la cabeza llega hasta el nivel de las espinas, pero no es capaz de girar. ocurre
normalmente porque se detiene en variedades transversas o posteriores. Las causas ms frecuentes son una pelvis plana (ej. Pelvis
platipeloide), una rotura de membrana que impide la rotacin porque no hay lubricacin suficiente y por la anestesia peridural. La
solucin es la rotacin manual, uso de frceps (parto vaginal operatorio) y en algunos casos la cesrea.

Distocia de descenso: es cuando la cabeza penetra dentro de la pelvis, pero no alcanza a llegar a las espinas citicas (detencin en 1
o 2 plano). Las causas ms frecuentes son las pelvis androide (forma de embudo y por tanto cabeza llega, pero no puede seguir
progresando porque los dimetros de la pelvis van disminuyendo) o las variedades posteriores (occipito posterior y mucho peor en
bregma posterior) en ese caso no es posible que siga progresando y ocurre lo mismo. La solucin habitualmente es una cesrea por
falta de descenso de la presentacin.
Es muy difcil hacer un parto operatorio porque lo que uno podra utilizar de acuerdo a lo usado en nuestro medio sera un frceps,
pero el frceps alto est contraindicado, se hacen solamente cuando la cabeza esta en 3 o 4 plano. Si se puede intentar en algunos
casos el uso de ventosas, pero en nuestro medio no hay.
Expulsivo prolongado o detenido: mujer llega hasta la dilatacin completa y el expulsivo no progresa. Puede ocurrir porque las
contracciones sean ineficientes (hipodinamia), esfuerzo materno inadecuado (ej. madre con anestesia por lo que no puja de manera
adecuada) o porque se haya producido una distocia fundamentalmente de rotacin. La solucin es estimular la contraccin uterina
con oxitocina, eventualmente un frceps, eventualmente una cesrea si no funcionan las anteriores.

Retencin de hombros: es una grave complicacin, pero bastante infrecuente. La causa ms habitual es la macrosoma fetal, sin
embargo, no hay manera de predecir la retencin. No todos los fetos macrosomicos van a terminar en retencin de hombros (esta no
es muy comn) y para resolverlo hay muchas maniobras como al de McRoberts que es hiperflectar los muslos de madre sobre el
trax de tal manera de hacerlo ms anterior y de esa manera ampliar un poco los dimetros. Maniobra de Woods que es presionar
sobre el pubis materno para reducir los dimetros forzadamente. Si estas cosas no funcionan puedo fracturar las clavculas fetales
(demoran 7-10 das en resolverse, habitualmente son en tallo verde) y si ninguna de estas funciona existe la maniobra de Zavanelli
que consiste en introducir de nuevo al feto y hacer una cesrea (est casi nunca se hace, ms que nada cuando no funcionan las
primeas maniobras lo que se hace es fracturar las clavculas fetales)

Retencin de placenta: lo que hay que hacer es sacar la placenta. Se realiza una extraccin manual en donde se mete la mano en
posicin de mano de partera dentro del tero y se busca el plano de clivaje entre la placenta y el miometrio para extraerla, no
siempre resulta si es que hay por ejemplo una sinequia, si hay una placenta est pegada tan profundamente que es imposible de
separar.
La causa ms frecuente de retencin de placenta es la sinequia, acretismo placentario es una situacin que se ve con relativa
frecuencia sobre todo en pacientes que han tenido cesreas previas y en que la placenta se ha insertado en el sitio de la cesrea. en
que tiene facilidad para travesar y fijarse de manera ms estrecha con el tero.

Grados de acretismo placentario

- Placenta acreta es cuando esta fija en los primeros planos del miometrio
- Placenta increta cuando compromete todo el espesor del miometrio
- Placenta percreta es cuando ha salido por fuera del miometrio. En ese caso la nica forma de tratamiento es una
histerectoma

La extraccin de la placenta se puede haber afectado debido a la administracin de occitocina, es por esto que se debe esperar un
momento antes de realizar la extraccin, si no, se puede utilizar algn tocoltico (antes se usaba el ter, que es ms seguro que usar
betamimticos). Es muy raro que ocurra retencin de placenta.

Alumbramiento incompleto: Puede ocurrir que salga la placenta, pero desgarrada o en condiciones tales que me haga sospechar que
han quedado restos placentarios dentro del tero, en ese caso lo que se debe hacer revisin de la cavidad uterina que puede ser
manual o instrumental usando un cucharon y raspo de manera sistemtica todas las paredes del tero para estar seguro de que no
quedan restos. La mayora de los mdicos lo hacen de rutina, sin embargo segn la opinin del doctor es un error, porque si el
alumbramiento es completo no hay necesidad de hacer revisin, ya que podran manipular la decidua, que es un tejido que est
infiltrado de leucocitos (acta como una barrera de proteccin para infecciones), y si se saca la decidua se va a dejar el endometrio
basal sin esta capa de proteccin por lo tanto se puede infectar con facilidad ya que ms encima la vagina es un territorio sptico.
Est demostrado que la probabilidad de que ocurra endometritis con una revisin instrumental aumenta hasta un 200 o 300%.

Inversin uterina: Es bastante raro. Lo que ocurre es que el tero se da vuelta hacia afuera como un guante. Se produce
habitualmente porque se ha hecho una traccin demasiado violenta, tambin ocurre con frecuencia en grandes multparas donde el
tero es mucho ms laxo. Lo que se debe hacer (bajo anestesia) una restitucin manual, volver a empujar el tero hacia dentro con
la mano para que vuelva adoptar su forma normal. La inversin uterina puede ser causa de shock neurognico en la madre, por lo
tanto, hay que tener cuidado.

Todas las manobras deben ser realizadas con anestesia y en el caso de que haya inversin uterina usar adems relajantes de la fibra
uterina como betamimtico o ter.

Hemorragia post alumbramiento: la causa ms frecuente es la inercia uterina es decir no se restituye la contractilidad uterina y en
ese caso lo que se va a utilizar es occitocina ev o misoprostol (1-2 de 200 mcg tabletas rectal o sublingual) y luego mantener una
infusin permanente de occitocina. Otra causa del sangrado puede que s que haya un alumbramiento incompleto del que no me
haya dado cuenta y en ese caso hay que hacer revisin, o puede ocurrir que haya desgarros del canal que no me haya percatado y
tambin hay que volver a revisar y suturar el desgarro. Si la hemorragia no puede ser vencida por ninguno estas cosas, existe la
posibilidad que se utiliza muy poco que es hacer el taponamiento, llenar la cavidad uterina con compresas a presin y se enva en
ambulancia al hospital de referencia (algo importante un taponamiento hecho oportunamente puede salvar la vida de la madre).
Existen algunas alternativas quirrgicas que es la embolizacin directa de la arteria uterina que se hace muy poco, se pueden hacer
suturas de las arterias hipogstricas y finalmente si ninguna de esas resulta no hay ms remedio que sacar el tero.
Existe otra alternativa para loa sangramientos post alumbramiento en que uno no puede evidenciar ninguna causa clara administrar
cido tranexamico en dosis suficientes.

PARTO EN PODALICA
Es aquel en que la parte presentada es el polo podlico o caudal. Tambin se llama parto en nalgas. La frecuencia es del 2% de todos
los partos.

Hay varias razones de porque se causa el parto en podlica, pero todas obedecen a la ley de pajot que dice que el feto versiona
normalmente a la presentacin ceflica cuando el volumen del polo pelviano es mayor que el volumen ceflico. Cualquier cosa que
se oponga a esta ley induce el parto en podlica. La forma normal del tero es piriforme (la parte ms voluminosa se acomoda en la
parte alta del tero). Al comienzo del embarazo la cabeza fetal es la parte ms voluminosa y hasta la mitad de embarazo suele ser as
y es por eso que al comienzo es mucho ms frecuente encontrar fetos en podlica. Y es por esto que el parto en podlica es ms
frecuente en partos prematuros. Y cuando llega un momento en que esto no es posible, se da vuelta y el polo ms pequeo ocupa el
lado ms pequeo del tero

Causas opuestas a la ley de pajot:

Maternas: multiparidad (tero suele tener forma esfrica, entonces feto puede acomodarse de cualquier manera),
malformaciones uterinas (ej. tero bicorne, tero didelfo, las probabilidades de que el feto se de vuelta son mucho menores
porque voy a tener un tero que es cilndrico en lugar de ser piriforme), estrechez plvica, tumor previo (gran mioma en la
parte baja del tero har que tenga una forma irregular y evita que el feto se de vuelta)
Fetales: prematurez (normalmente el feto prematuro esta en podlica), hidrocefalia, embarazo gemelar, tumores
retrocefalicos (mielomeningocele cervical)
Ovulares: polihidroamnios (aumenta el volumen de la cavidad y el feto puede adoptar cualquier posicin), u
oligohidramnios (no tiene liquido suficiente para poder rotar), placenta previa (hace que el tero adopte una forma
relativamente esfrica), brevedad de cordn real o por circulares (feto al tratar de darse vuelta no puede porque el cordn
lo retiene. Esto ocurre por una brevedad del cordn que puede ser real en donde tiene un cordn muy corto o cuando tiene
un numero de circulares que impiden su rotacin)

VARIEDADES DE PARTO EN PRESENTACION PODALICA

Estn lo que se llaman nalgas completas en que los muslos y piernas estn flectadas. Se llaman nalgas incompletas cuando alguna
de estas cosas no est as; modalidad de nalgas es la ms comn de todas en donde se encuentran los muslos flectados y piernas
extendidas (modalidad Frank Breech); modalidad de rodillas cuando los muslos estn extendidos y piernas flectadas; y modalidad
de pie cuando est completamente extendida la extremidad. 2 ltimas son variantes de las nalgas completas.

Nalgas completas pueden transformarse en cualquiera (modalidad de rodillas, modalidad de pie) si el feto hace una extensin de la
extremidad inferior
 - Foto 1: nalgas completas
- Foto 2: Nalgas incompletas modalidad de nalgas

Las variedades de posicin son las mismas que en ceflica, pero el punto de
referencia fetal es el sacro del feto. Por lo tanto ahora las presentaciones con
sacroiliacas (SI). SIIA, SIDA, SIIT, SIDT, SIDP, SP, SS.

El parto en nalgas es posible en las variedades anteriores (si el sacro del feto est
dirigido hacia adelante), pero si est dirigido hacia atrs no puede ocurrir. El parto en nalgas es cada vez menos frecuente por va
vaginal porque la norma dice que los partos en podlica son indicacin de cesrea. Sin embargo, puede ocurrir que llegue paciente
con nalgas completas anteriores en 3 o 4 plano por lo que en ese caso lo que se debe hacer es esperar el parto y atenderlo, pero si
esta misma paciente viene con nalgas posteriores yo estoy seguro de que ese parto no va a ocurrir por lo que se debe derivar si no
est en condiciones de realizar una cesrea inmediatamente.

MECANISMO DEL PARTO EN PODALICA Tiempo Nalgas Hombros Cabeza

Los mecanismos son los mismos que para el parto en ceflica 1 Acomodacin
con la diferencia de que en este caso se van a producir tres 2 Encaje y descenso
partos. Primero el parto de las nalgas, luego el de los hombros 3 Rotacin interna
4 Desprendimiento
y finalmente el parto de la cabeza. Es por esto que el parto
5 Acomodacin
tiene 10 tiempos. 6 Encaje y descenso
7 Rotacin interna Acomodacin
Lo primero es la acomodacin, que va a ser por 8 desprendimiento Encaje y descenso
apelotonamiento y compresin se va a orientar el dimetro 9 Rotacin interna
bitrocantreo (dimetro mayor de la pelvis fetal) en el 10 desprendimiento
dimetro mayor de la pelvis materna. Si se encaja el dimetro bitrocantreo es imposible que no se encaje el dimetro de la cabeza
fetal, esto porque el dimetro bitrocantreo mide 12 cm al igual que el dimetro mayor de la cabeza fetal. Cuando el trocantereo
llega hasta las espinas citicas no va a poder seguir progresando y va a tener que rotar de tal manera que el dimetro bitrocantreo
se va a hacer anteroposterior, luego va a fijar uno de los trocnteres debajo del pubis y va a desprender el posterior (es variable que
nalga sale primero anterior o posterior) por flexin lateral de la columna.

Cuando se han desprendido las nalgas (cuando salieron los dos bitrocantereos) recin en ese momento va a comenzar el parto de los
hombros con la acomodacin de estos que se van a orientar en el mismo plano en que se orientaron los bitrocantereos porque son
paralelos. Van a descender en el mismo dimetro, va a ser una rotacin interna similar, se va a fijar el hombro anterior del pubis y en
ese momento va a empezar el parto de la cabeza en que se va a acomodar por flexin y orientacin en el oblicuo opuesto a los
hombros.

[Los mecanismos son los mismos: por flexin lateral de la columna, por extensin. Por eso es que el parto cuando es sacro posterior
es imposible, porque el parto en nalgas se produce por hiperextensin de la columna, entonces si esta flectado es imposible que se
pueda hiper-distender. - tipeo primer semestre]

Resumen parto en podlica:

1. Acomodacin de las nalgas por apelotonamiento y compresin

2. Orientacin del bitrocantereo (dimetro mayor de la pelvis) a uno de los oblicuos
3. Encaje y descenso en el mismo dimetro
4. Rotacin interna fijando trocnter interno bajo el pubis
5. Desprendimiento por flexin lateral de columna. Primero nalga posterior
6. Acomodacin de los hombros por reduccin biacromial y orientacin en el mismo oblicuo del bitrocantreo
7. Descenso en el mismo dimetro
8. Rotacin interna del hombro: anterior bajo el pubis. Simultneamente
9. Acomodacin de la cabeza por flexin y orientacin en el oblicuo opuesto a los hombros
10. Desprendimiento de los hombros por flexin lateral de columna. Al mismo tiempo
11. Encaje y descenso de la cabeza en el dimetro de orientacin
12. Rotacin interna fijando occipucio bajo el pubis
 13. Desprendimiento por flexin

Si uno debe atender un parto en nalgas, el medico no debe hacer nada. Se debe deja que el parto ocurra de manera prcticamente
espontanea, uno puede auxiliar al desprendimiento de las extremidades, tengo que hacer lo que se llama un asa de cordn para
evitar que el cordn sea un obstculo al descenso y para evitar que el cordn se comprima cuando va pasando. Pero lo que no puedo
hacer es ayudar a la salida del feto traccionndolo, porque si lo tracciono se va a producir 2 cosas, la cabeza se va a deflectar y eso
hace que parto de la cabeza sea imposible y adems los brazos se van a ir para arriba. Entonces la traccin del cuerpo del feto va a
producir 2 efectos negativos para el parto. Entonces si la cabeza esta flectada (no he hecho ninguna intervencin) se va a acomodar y
se va a orientar en el dimetro oblicuo opuesto a aquel en que se orientaron las nalgas y los hombros, es decir si estaban orientados
en sacroilaca derecha anterior la cabeza se va a orientar en occipito iliaca izquierda anterior y los hombros se van a desprender de
nuevo por flexin lateral de la columna y al mismo tiempo va a estar ocurriendo el encajamiento y el descenso de la cabeza en el
dimetro que se orient. Se va a producir rotacin interna fijando occipucio bajo el pubis y ah si puedo ayudar. si los hombros ya
salieron yo puedo ayudar a la rotacin girando el cuerpo del feto, porque de esa manera voy a girar la cabeza fetal y voy a permitir
que el occipucio del feto se fije detrs del pubis. Y el desprendimiento se va a producir por flexin, no por extensin como ocurra en
el caso de parto en ceflica. Se puede ayudar a la flexin y expulsin ceflica con la maniobra de bracht en que uno toma el cuerpo
del feto y lo lleva hacia el abdomen de la madre y con eso fuerzo la flexin de la cabeza.

El parto en nalgas se asocia a mayor riesgo de morbimortalidad neonatal. La recomendacin actual es realizar cesrea. En chile
siempre fue obligatorio la cesrea en primparas y debiera seguir siendo igual. Hay pases en que el parto en nalgas se atenda incluso
en primparas. En multparas con una buena proporcin feto-plvica con un parto inminente, uno debe estar preparado para la
asistencia de un parto en nalgas con las premisas vistas en clases, hacer lo menos posible y hacer lo que tiene que hacer en el
momento oportuno y no antes.

ASISTENCIA DEL PARTO EN NALGAS

Consideraciones:
No hacer rotura artificial de membranas (RAM). La rotura de membranas ocurre espontneamente o uno la rompe recin
cuando la dilatacin est completa.
Traslado a sala de partos solo con dilatacin completa
Vaciar vejiga (vejiga llena es una dificultad para la progresin)
Anestesia de conduccin deseable
Va permeable y tengo que tener una infusin de occitocina instalada, aunque no le est pasando occitocina a la mujer para
que en el caso en que la contractilidad no sea apropiada uno pueda en ese momento producir contracciones rpidamente.
Episiotoma amplia (SI est indicada la episiotoma)
Conducta expectante, SIN TRACCIONAR
Auxiliar a la salida de las extremidades
Hacer el asa de cordn
Auxiliar el desprendimiento del hombro anterior con la maniobra de Deventer Mller que es presionar por encima del pubis
materno con un puo de tal manera de empujar ese hombro debajo del pubis.
La retencin de la cabeza es uno de los problemas ms graves que puede ocurrir en el parto en podlica, y para esto existen
algunas maniobras para reforzar la flexin y expulsin ceflica. Una de ellas es la maniobra de bracht y la otra es la maniobra
de mauriceau que es ponerse el feto cabalgando sobre el antebrazo introducir los 2 dedos centrales dentro de la boca del
feto y utilizar los 2 dedos laterales para fijarlo en los malares del feto, y con esto forzar la flexin y al mismo tiempo levantar
el cuerpo para producir la salida de la cabeza.
Si eventualmente los brazos se elevaron (porque hice algo mal) puedo auxiliar la salida de los brazos mediante la maniobra
de pajot que es introducir el dedo entre el feto hasta alcanzar el brazo y presionar el tendn del bceps y de esa manera
forzar al brazo a extenderse y sacarlo. Y si no puedo tengo que hacer lo que se llama maniobra de rojas en la cual se rota el
feto de tal manera que el hombro anterior que es el que est extendido se haga posterior porque en ese momento el brazo
va a empezar a bajar y yo lo puedo ayudar. Si son los 2 brazos hago rojas para un lado y hago otro rojas para el otro.
Y es difcil la extraccin de la ceflica siempre existe el recurso de utilizar un frceps para cabeza ultima (frceps de piper)

Recordar en variedades posteriores el parto no es posible y la indicacin es cesrea