Está en la página 1de 11

SEMIOLOGIA OBSTTRICA 10.08.

2017

En el embarazo se enfrentan varios problemas diagnsticos:


1.- Diagnstico del embarazo
2.- Evaluacin de la progresin de la gestacin
3.- Evaluacin de las alteraciones de la salud materna y fetal
4.- Diagnostico de la patologa gestacional (propia del embarazo)
5.- Diagnstico del parto y evaluacin de su progreso.

1.- DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO


El diagnstico de embarazo siempre debe considerarse cuando se presta atencin mdica a cualquier mujer que est
en edad reproductiva, con vida sexual activa y con falta de ciclo menstrual. El primer diagnostico a probar en una
mujer con atraso menstrual es el embarazo.
El embarazo corresponde a una situacin fisiolgica que va a producir alteraciones tanto endocrinolgicas, fisiolgicas y
anatmicas que son las que permiten hacer el diagnostico, ya que generan signos y sntomas que se observan para
sospechar el embarazo. Existe primero una evidencia presuntiva (hace presumir la posibilidad de embarazo, es decir,
que existan sntomas subjetivos), pero adems hay signos probables (probabilidad de embarazo) y signos positivos de
embarazo en los cuales es evidente que el embarazo existe. El unico signo positivo real es verificar la presencia de un
embrion o un feto vivo.
Los signos y sntomas de presuncin son aquellas cosas que permiten sospechar, como por ejemplo ausencia de
menstruacin + nauseas. Hay signos de probabilidad y signos de certeza.

Sntomas de presuncin en el primer trimestre.


Nauseas con o sin vmitos aparecen en el 50% de los embarazos. Algunos hablan de la enfermedad matutina del
embarazo porque lo mas frecuente es que los vomitos sean matutinos. Se presenta aproximadamente 2 a 12
semanas despus de la FUR (comienzan en el periodo de implantacin, por lo que se asocia a la produccin de la
hCG) y desaparecen espontneamente al tercer mes. Cuando las nuseas son muy extremas con vomitos mas
intensos y duraderos,se puede suponer que el nivel de hCG es muy elevado y por esto es que se puede sospechar la
presencia de un embarazo mltiple.
Intolerancia o cambio en la percecion de los olores (hiperosmia, hiposmia, parosmia)
Aumento o a veces disminucin del apetito
Somnolencia y astenia (causado por efecto de la progesterona)
Poliuria o poliaquiuria, con nicturia que antes no existia
Sialorrea
Mastalgia o mastodinia
Constipacin (debido a efecto de la progesterona)
Cambios psquicos (no son atribuibles a la fisiologa del embarazo, ya que tambin ocurre en los embarazos
imaginarios).
o Antojo, compulsiones, pica, aumento de la receptividad general (hipersensibilidad).
Son sntomas de presuncin la percepcin de los movimientos fetales, que normalmente en la primigesta ocurren
alrededor de las 20 semanas y en las multparas a las 18 semanas.
Presencia de contracciones uterinas que son ms tardas
La mayor parte de estos sintomas, la somnolencia, constipacion, astenia, cambios en el apetito, estn asociados
fundamentalmente al aumento en la produccion de progesterona que tiene efectos sedantes y efectos de disminucion
del peristaltismo intestinal.

Signos de probabilidad
Atraso menstrual o amenorrea (mas de 3 ciclos sin menstruacion)
Aumento persistente de la temperatura basal (temperatura central,rectal o vaginal tomada en reposo, idealmente al
dormir, pero por comodidad se toma al despertar) en aprox. 37 a 37,2C.
La temperatura basal se mantiene mas menos estable hasta la ovulacion, despues de la
ovulacion aumenta entre 3 y 5 decimas por efecto de la progesterona y se mantiene con
3-5 decimas mayor hasta que llega la menstruacion.
Aumento de la pigmentacin cutnea, cloasmas, estras abdominales, telangectasias, livedo reticularis. (algunos
anticonceptivos tambien peudes producir cloasmas).
Cambios anatmicos de la mama:
o Red de Haller corresponde a la visualizacin de la vascularizacin superficial de
la mama, que se intensifica cuando ocurre el embarazo y en condiciones normales
no es visible.
o Tubrculos de Montgomery
o Galactorrea que es significativa solo en mujeres que no han tenido hijos
previamente porque cualquier mujer que haya amamantado es posible que
aparece galactorrea ocasionalmente.
o Los corpsculos de Montgomery son granulaciones en la periferia de la areola.
o aumento del dimetro de la areola, el aumento de la pigmentacin de la areola y
en ocasiones el crecimiento del pezn y el aumento de la sensibilidad del pezn.

Signos del examen fsico


o Signo de Chadwick o Jacquemier cambio en la coloracin de la mucosa vaginal (coloracin violcea en
lugar del rosado habitual)
o Signo de Goodell reblandecimiento del cuello cervical. En un tacto vaginal, el cuello en una mujer no
gestante tiene una consistencia parecida a la de la punta de la nariz, cuando el cuello se reblandece la
consistencia es parecida a la de los labios ligeramente fruncidos, y en trabajo de parto la consistencia del
cuello est mucho ms blando comparable a la consistencia de los labios relajados.
o Signo de Noble Budin ocupacin de los fondos de saco vaginales fundamentalmente laterales, debido a
que el tero se torna redondeado.
o Signo de Ladn
o Signo de Hegar reblandecimiento del istmo (rea donde se une el cuerpo uterino con el cuello, es decir, la
zona de transicin). Si se realiza tacto bimanual por encima del cuello pareciera que el tero ha
desaparecido, es como si se pudieran acercar los dedos, debido a que el tero esta reblandecido. Da la
impresin que hubiera una separacion enter el cuello y el cuerpo porque los dedos que exploran por fuera
se pueden aproximar ms.
o Signo de Mc. Donald
o Signo de Von Fernwald o Pisckacek reblandecimiento irregular del fondo uterino sobre el sitio de
implantacin. Es un signo mas raro de encontrar y habitualmente se asocia a la probabilidad de un
embarazo ectopico en el cuerno del utero (embarazo cornual).
o Relajacin de las articulaciones plvicas, sobretodo la snfisis
pbica. Esto es lo que provoca en etapas tardas del embarazo
la pubalgia.
Otros signos de probabilidad
o Evaluacin de la contracciones de Braxton Hicks (que son
tardas,aparecen a las 28 semanas, no son dolorosas y no
conducen al parto)
o Peloteo del tero (entre las 15 y 20 semanas). Palpar una masa
en el hipogastrio que se muede mover y pelotear
o Delineacin fsica del feto
o Resultado (+) de hCG (esto es probabilidad y no certeza,
debido a que existen tumores que secretan esta hormona,
fundamentalmente el coriocarcinoma).
Aumento de volumen uterino, tiene que ver con la edad gestacional.
No se palpa el tero por encima de la snfisis pubiana hasta las 12
semanas, recin ah se puede palpar a travs de la pared abdominal sin
necesidad de hacer un tacto bimanual.
A las 15 semanas la altura uterina est en el pubis y el ombligo
A las 20 semanas esta alrededor de la altura del ombligo.
Entre las 20 y 28 semanas, la altura uterina, entendida como la distancia que hay entre la sinfisis pubiana y el fondo
uterino medida en cm con una cinta no extensible, equivale a la edad gestacional (es decir, si hay una altura uterina
de 24 cm lo ms probable es que tenga un embarazo de alrededor de 24 semanas).
El utero rara vez aumenta mas all de los 32 cm y si lo hace, hay que presumir que el feto es grande, embarazo
multiple, etc.
La mxima altura uterina se alcanza al redor de las 36 semanas, y despus aparentemente disminuye debido al
encajamiento de la cabeza fetal.

Signos de certeza
Auscultacin o visualizacin de los latidos cardiacos fetales (LCF) entre 120 y 160 latidos por minuto
o Por auscultacin de Pinard (corneta) se pueden auscultar los LCF alrededor de las 18 semanas (que es tarde).
Un estetoscopio comun y corriente no se pueden auscultar.
o Por ultrasonido generalmente se auscultan LCF a las 11 o 12 semanas
o Se pueden ver los LCF por ecografa a las 6 semanas, incluso antes de que sea visible el embrin. El Ver los
LCF es diagnstico de embarazo.
o Debe diferenciarse los LCF de un soplo funicular (producido por la circulacion de la sangre a traves de la
arteria umbilical), soplo uterino, ruidos del movimiento fetal, pulso materno y gorgoteo intestinal materno.
Percepcin de movimientos fetales por el examinador
Observar presencia de embrin o feto en ecografa
Niveles crecientes de hCG (+) en sangre (fundamentalmente) u orina. Al comienzo del embarazo el nivel de bHCG
se duplica aprox cada 48 horas. Es (+) desde la implantacin, que ocurre entre 4 y 6 dias de la fecundacin. El 99,9%
de las veces que esta hormona esta alta es debido a un embarazo y no a un tumor.

Diagnsticos diferenciales de masa hipogstrica:


o Quiste ovrico.
o Tumor uterino, fundamentalmente mioma uterino, en la edad reproductiva.
o Hematmetra (que corresponde a la acumulacin de sangre dentro de la cavidad uterina. La causa mas frecuente es
una estenosis de cuello uterino o ausencia de cuello uterino por lo tanto se ve fundamentalemente en adolescentes
que estn iniciando la menstruacin, pero tambien puede deberse a un himen imperforado, cuando el himen esta
perforado se produce adems una colpometra, es decir, que la vagina est llena de sangre).
o Pseudociesis (embarazo imaginario).
o Globo vesical (poco frecuente en mujeres en edad reproductiva).
o Tumor extra genital (como por ejemplo una tumoracin en el caso de un divertculo del colon).

Clasificacin del embarazo EN TRIMESTRES


- I TRIMESTRE: desde la ultima regla hasta las 14 semanas
- II TRIMESTRE: desde las 14 a las 28 semanas
- III TRIMESTRE: desde las 28 a las 40 semanas.
El embarazo dura 40 semanas contadas desde el comienzo de la ultima menstruacion. Sobre las 40 semanas es un
embarazo prolongado el cual es fuente de complicacin, por eso es importante estar lo mas seguro posible de la edad
gestacional.

Como en todo proceso diagnstico, el diagnostico en obstetricia se hace de la misma manera: mediante una historia
clnica, examen fsico general y gineco-obsttrico y procedimientos de exploracin complementaria (el ms importante
es la ecotomografia).

Anamnesis
Lo primero es la edad, estado civil y nivel de educacin (estas ltimas dos permiten evaluar inmediatamente
factores de riesgo).
FUR sobre todo si es una FUR segura o no (en nuestra poblacin ms del 40% de las mujeres no saben con
certeza la fecha de su ltima regla). Y segundo si es confiable o no, es confiable si la mujer tiene ciclos regulares,
y no es confiable si previamente la mujer ha utilizado ACO previos, porque la suspensin de estos puede
producir alteraciones en la regularidad de los ciclos.
Deteccin de hCG (test de embarazo de farmacia por ej.) y fecha de la deteccin
Preguntar por ecografas previas y resultados
Preguntar por controles y exmenes previos
Importante preguntar por paridad nmero de embarazos previos, evolucin de embarazos anteriores,
complicaciones de los embarazos, tipo de partos, peso del RN y estado de los RN. Una vez establecido esto se
elabora una formula obsttrica (FO) que es una forma abreviada de expresar la historia obsttrica de la mujer.
La ms simple es la GPA (gestaciones, partos, abortos), y existe otra forma ms compleja que es la FO que se
establece con varios dgitos, y que no es universal.
Preguntar por antecedentes mrbidos tanto personales como familiares
Uso de frmacos o drogas (se asocian a riesgo, principalmente el tabaco y el alcohol). El tabaco se asocia a un
alto riesgo de restriccin de crecimiento fetal, de tal manera que a cualquier mujer fumadora se le debe
recomendar que suspenda el cigarrillo, ya que hay una asociacin lineal en cuanto al nmero de cigarrillo y el
riesgo de restriccin de crecimiento, por lo tanto no basta con disminuir el nmero de cigarrillos porque el
riesgo sigue existiendo. Con respecto al alcohol existe el riesgo de un sndrome alcohlico fetal, y adems de
esto, los RN pueden nacer con sndrome de abstinencia a las drogas.
Exposicin a txicos (txicos ambientales como los laborales, en caso de los insecticidas o pesticidas que se
asocian a malformaciones fetales)
Tipo de trabajo que realiza, porque el trabajo fsico pesado est asociado a mayor probabilidad de parto
prematuro.

Diagnstico del embarazo


Se va a hacer idealmente con los signos de certeza, de los cuales el ms importante en la actualidad es la realizacin de
una ecotomografa transvaginal que permite evaluar la presencia de una saco gestacional (esto no significa que se
tenga un embrin viable) tan pronto como a las 4 semanas desde la FUR, es decir cuando deberia estar llegando la
siguiente regla. Hasta est momento el saco est vaco.
A las 5 semanas se puede ver el saco vitelino adems del saco gestacional.
Se debe ver un embrin con latidos cardiacos a las 6 semanas y a las 7 semanas un embrin de 10 mm. Por lo tanto, con
precisin el diagnostico de embarazo se puede hacer alredeor de las 6-7 semanas y no es recomendable indicar
ecografias antes porque si se ve un saco vaco, hay que repetir una eco mas tarde para verificar si existe o no embarazo.
Entonces el atraso menstrual, la temperatura sobre 37C por ms de 15 das, signos y sntomas del embarazo, la
deteccin de hCG en suero u orina y la realizacin de una ecotomografa transvaginal permiten hacer el diagnostico de
certeza de un embarazo en el primer trimestre, son el gold estandar.

5 semanas: adems del saco, que es


4 semanas: rea ecolcida en el mucho mas grande, se ve el esbozo 6 semanas: ademas del saco
seno del endometrio que est a del saco vitelino y el Doble Halo con el doble halo se ve el
un lado de la interfase. Rodeado que lo rodea y que representa la embrin.
de un area ligeramente penetracion del trofoblasto en los
hiperrefringente. tejidos uterinos.
9 semanas: se ve un embrin, con
todoslos segmentos corporales definidos.
Polo ceflico, con el nacimiento de las
EESS. Con Doppler color se peude
identificar la presencia de LCF y por tanto
verificar la actividad cardiaca o ver el flujo
de sangre a traves del cordon umbilical del
embrin.

**SE RECOMIENDA PEDIR PRIMERA ECOGRAFIA A EMBARAZADAS DESPUES DE LAS 7 SEMANAS, NO ANTES!!. A las 7
semanas se puede dar certeza de la edad gestacional.

2.- EVALUACION DEL PROGRESO DEL EMBARAZO


Se debe evaluar la edad gestacional y verificar que el examen fsico coincida con la edad gestacional con la que se est
trabajando. Adems se debe evaluar la salud materna (ver sntomas habituales de salud materna en el embarazo, como
signos y sntomas de HTA, de ITU, de colestasia, de DM) y nutricional (el estado nutricional se debe evaluar en todos los
controles que se realicen durante el embarazo, porque el incremento de peso est reglado, es decir, si una mujer se
embaraza con un IMC normal, el incremento debe ser entre 9 y 14 kilos en todo el embarazo; si el embarazo parti con
sobrepeso el incremento debe menor, y si parti con bajo peso el incremento debe ser mayor). Se debe evaluar el
bienestar fetal, eso significa auscultar en todos los controles los LCF, evaluar si el tamao del feto que se palpa
corresponde a la edad gestacional, y evaluar si existen movimientos fetales. Y por ltimo evaluar sntomas y signos de
anormalidad del progreso del embarazo como por ejemplo cambios en la velocidad del crecimiento de la altura uterina,
aumento de la presin arterial, aumento excesivo de peso, presencia de sntomas de ITU, etc. Todo esto, se debe evaluar
EN TODOS LOS CONTROLES.

Calculo de edad gestacional (EG)


El principal parmetro de control es la FUR, en una mujer bien reglada con reglas seguras y confiables, y que no haya
estado utilizando algn Metodo anticonceptivo.
Por ecografa precoz Es el metodo mas seguro de todos.
El mas importante de todos es la medicin de la longitud cefalo-nalgas entre las 7 y 12 semanas que tiene un rango de
error de + 3-5 das (mientras ms precoz el error es menor, a las 7 semanas el error ser de 3 das y si es a las 12 el error
ser aproximadamente de 5 das).
El valor ms seguro es la medicin del fmur tiene un error de + 7 das (entre las 12 y 22 semanas) versus la medicin del
dimetro biparietal (DBP) que en esa misma edad tiene un rango de error de + 10 das. Hay mayor dispersin estadstica
en el DBP que en la medicin del fmur.
Si la medida del fmur y el DBP son concordantes entre s, el rango de error se reduce a + 3,5 das (7 das de error o
dispersin).
Antes de las 20-22 semanas, el mximo de error que se puede tener en la evaluacin de EG por una ecografa no debera
ser mas de 1 semana.
Despus de las 22 semanas, la dispersin de las medidas cambia mucho ms, de tal manera que en el segundo trimestre
el rango de error es entre 10 y 14 das y en el tercero, el rango de error es entre 14 y 21 das. En conclusin, en una
paciente sin una FUR confiable SE DEBE INDICAR ECOGRAFIA DENTRO DEL PRIMER TRIMESTRE.
Mucho menos asociado a la certeza de la edad gestacional es la medicin del permetro abdominal, porque el permetro
vara dependiendo de si el feto es gordo o no es gordo.

Calculo fecha probable de parto (FPP)


Se utiliza la regla de Nagele
FPP = (FUR + 7 das) 3 meses
FPP = (FUR + 7 das) + 9 meses
Ambas formulas dan el mismo resultado. Ej FUR 1 de diciembre; 1+7 =8 y Dic -3=septiembre. 1 + 7=8 y Dic +9 meses=
septiembre.
**TODO TUMOR HIPOGASTRICO EN MUJER EN EDAD REPRODUCTIVA DEBE PLANTEARSE EL EMBARAZO!. Los
diagnsticos diferenciales de tumor abdominal son mioma uterino, masa ovrica, globo vesical, ascitis, obesidad y
meteorismo.

Examen abdominal
Se debe palpar el tero evaluando su consistencia (el tero normalmente es depresible, si no se puede deprimir significa
que el tono est aumentado y si se deprime con mucha facilidad el tono uterino esta disminuido el cual no tiene ninguna
importancia, pero el tono uterino aumentado si puede tenerlo, puede ocurrir por ejemplo porque lo que se est
palpando es un mioma, o porque tiene una contraccin tnica). Se debe medir la altura uterina que se mide como la
distancia desde el borde superior de la snfisis pbica hasta el fondo uterino (se mide con una huincha no extensible, y
medida en centmetros). Se debe evaluar la existencia de contracciones (poniendo la mano sobre tero y ver si se
contrae), la frecuencia de estas, la duracin y la intensidad, la intensidad la da fundamentalmente la percepcin
subjetiva, si la mujer dice que la contraccin le duele, eso significa que la intensidad es alta (al menos 30 mmHg o ms),
ya que las contracciones no son perceptibles con menos de 30 mmHg, y en general no son dolorosas con menos de 50
mmHg. En el tercer trimestre se tiene que hacer adems la maniobra de leopold, que permite evaluar en qu situacin
se encuentra el feto dentro del tero. Por ltimo se deben auscultar los LCF ya sea con un estetoscopio de Pinard (los
mejores son de madera de naranjo) o con un equipo Doppler.

Los latidos se auscultan primero palpando al feto y evaluando donde est el dorso fetal, porque el rea en donde de
auscultan los latidos con mayor facilidad es en el hombro fetal ms cercano a la pared materna. Esto se hace tanto con
el estetoscopio como con el Doppler.

Si la altura uterina es menor a la esperada (en relacin a la EG) puede ocurrir debido a un error en la EG, RCIU,
porque hay escaso liquido (oligoamnios), o por muerte fetal.
Al contrario, si se encuentra una altura mayor a la esperada, puede ocurrir por (en orden de mayor frecuencia) error
en la EG (que se confirma con ecografa), feto grande para la EG, embarazo mltiple, polihidroamnios (exceso de
lquido), tumor uterino.

Evaluacin de la salud materna y fetal


En relacin a la evaluacin de la salud materna
Tomar signos vitales en todos los controles.
Se debe preguntar por sntomas y signos de enfermedades intercurrentes (en forma general se pregunta si es
que existe alguna molestia, y de forma dirigida respecto a la patologa ms significativa en el embarazo, como
por ej. ITU, HTA, colestasia, DM)
Preguntar por signos o sntomas de patologas gestacionales (por ej. Cefalea, edema, signos neuroftlmicos
como tinutis, acfenos y fotopsias, preguntar por prurito palmo-plantar, cambios en coloracin de la orina, etc.).
Evaluar todo tipo de sangrado genital, presente o pasado. Se evala a qu corresponde el sangrado genital, para
lo cual se debe hacer exmenes como el tacto vaginal (evaluar procedencia de la sangre).
Signos y sntomas de parto prematuro presencia de contracciones uterinas y cambios o modificaciones
cervicales que hagan sospechar que la paciente est en trabajo de parto prematuro.

En relacin a la salud fetal


Constatar que el crecimiento de la altura uterina sea consistente y constante. El primer signo de deterioro de la
condicion fetal es la detencion o el aumento explosivo del crecimiento de la altura uterina.
Que se perciban de forma regular los movimientos fetales (tanto subjetivamente relatado por la madre como
objetivamente).
Auscultar los LCF
Palpar las partes fetales.
Utilizar mtodos complementarios para la evaluacin como la ecografa y en casos necesarios se debe tomar
registro electrnico de la frecuencia cardiaca fetal, y otros exmenes ms invasivos como la amnioscopia y
amniocentesis.
Maniobras de leopold
Es una secuencia de maneras de palpar el abdomen materno, de tal manera de determinar en qu situacin se
encuentra el feto dentro del tero.
1. Primera maniobra palpar el fondo uterino, para tratar de determinar en qu polo fetal se encuentra el feto.
El examinador mirando hacia la cara de la madre palpa con las dos manos el fondo uterino y ve la consistencia y el
tamao del polo fetal que se encuentra en ese lugar, lo cual va a depender de qu polo fetal es.
El polo podlico es un polo voluminoso, no particularmente duro, mas blando y que no pelotea, si el feto est en
ceflica se ve un polo menos voluminoso, duro y que pelotea si yo muevo el tero de un lado hacia el otro. Si el feto
est en posicin transversa no se distingue ninguna de estas cosas.
Con esto se puede establecer si el feto est en posicin longitudinal o transversa, y si est en situacin longitudinal
hay que ver si est en podlica o en ceflica.

2. Segunda maniobra palpar los flancos maternos con ambas manos. El objetivo de esto es determinar hacia qu
lado est el dorso fetal y a que lado se encuentran las extremidades del feto.
Si el dorso fetal est a la derecha se palpar una superficie regular, como una curva lisa y continua que se puede
seguir por el flanco derecho. Hacia el otro lado se encuentran unas prominencias irregulares que corresponden a los
miembros del feto. Si el dorso fetal no est ni a la derecha ni a la izquierda, se palparhacia los dos lados una
superficie relativamente lisa, sobre todo si el dorso es anterior porque si es posterior (espalda de la guagua hacia la
espalda de la madre) se palparn las extremidades fetales en ambos lados.
Con esto se determina si el feto est a derecha, izquierda, anterior o posterior.

3. Tercera maniobra palpar con una sola mano el polo que se encuentra por encima de la snfisis pbica y mover
hacia un lado y otro la mano (para provocar el peloteo de la cabeza). El polo que pelotea es el polo ceflico y eso
permite determinar el grado de encajamiento o de penetracion del polo cefalico dentro de la pelvis materna.
Si la cabeza pelotea significa que no ha penetrado la pelvis porque una vez que lo hace no se puede hacer pelotear
porque est fija.
La posicin ceflica es la que se encuentra en el 95 a 97% de todos los fetos en el ltimo trimestre, entonces con el
peloteo lo que se est determinando es ver si la cabeza est o no encajada o flectada.
Normalmente se encuentra una cabeza que pelotea hasta el termino del embarazo en las multparas y en muchas de
ellas la cabeza recien penetra la pelvis en el trabajo de parto, en cambio en las primigestas, la cabeza fetal suele
penetrar antes, es muy raro que despues de las 38 semanas exista peloteo en una primigesta y si lo hace, hay que
dudar de la probabilidad de un parto vaginal.

4. Cuarta maniobra El examinador cambia de posicin, mirando hacia los pies de la madre. Debe tratar de
introducir las dos manostratando de meterla entre la cabeza y la excavacion pelvica.
Permite determinar si el feto est en ceflica o podlica, ver cunto se ha encajado en la pelvis, y si est o no
deflectada.
Si la cabeza no esta encajada, la maniobra no ser muy dificil, pero si lo est ser dificil o imposible, pero ademas
permite distinguir si la cabeza esta flexionada (posicion fisiologica para el parto), en este caso las dos manos van a
descender o entrar de manera paralela. En cambio, si la cabeza est deflectada, es decir, si el feto tiene la cabeza
estirada, una de las manos va a chocar con el occipucio y no va a poder seguir penetrando a diferencia de la otra
mano donde est la cara que s va a seguir penetrando. Por lo tanto, la asimetria de penetracion permite decir que la
posicin es una cefalica deflectada lo cual implica problemas
al momento del parto.
Todo esto es importante porque permite ver en cual de las 4
variables de la presentacion ceflica se encuentra el feto.
1) Vrtice, que es la presentacin ceflica fisiologica que ocurre
en ms del 90% de todos los casos, en que lo que se presenta es
el occipucio fetal.
2) Bregma, en que la cabeza esta semi deflectada o
defleccionada en que la parte presentada no es la fontanela
posterior sino que la anterior o bregma( lo que se va a presentar
es la coronilla). En este caso la asimetra es menor.
3) Frente, en que la cabeza esta mas deflectada y lo que se va a
presentar es la frente del feto. La asimetra es mas notoria que en
la presentacion anterior.
4) Cara; se observa el extremo de la defleccion con una asimetra
exagerada en el examen y lo que se presenta es la cara.

Con la cuarta maniobra se puede hacer el diagnostico de


presentacin presuntivo, que despus se debe verificar con el tacto
vaginal.
Estas maniobras se deben hacer en el tercer trimestre, porque
antes de eso la cantidad de liquido es proporcionalmente mayor y
es mucho mas dificil palpar las partes fetales. Cuando el liquido
disminuye fisiologicamente en el tercer trimestre, se puede definir
con mas facilidad las partes fetales.
Estas maniobras permiten predecir por ejemplo si hay posibilidad
de parto vaginal ya que de acuardo a algunas normas, los partos en
podlica tienen indicacin de cesrea electiva, es decir antes de
que inicie el trabajo de parto.

3.- DIAGNOSTICO DEL PARTO


Se debe conocer los signos y sintomas del trabajo de parto que son fundamentalmente la presencia de contracciones
uterinas (es sintoma y signo), las modificaciones del cuello uterino y la expulsin del tapn mucoso. Se hace a traves de
una examen genital.

Examen genital
Inspeccin de los genitales externos se buscan lesiones, secresiones, toma de muestras en caso necesario. En
otros casos por ejemplo ante la sospecha de rotura de membranas se realizar una especuloscopa para observar el
aspecto del cuello, secresiones y la toma de PAP.
Tacto vaginal esta contraindicado en sospecha de ruptura prematura de membrana (prdida de liquido) y en
caso de metrorragia de segundo o tercer trimestre porque puede tratarse de una placenta previa y se puede
fomentar el sangrado si se hace un tacto.
Lo que se hace principalmente es la palpacion de genitales para detectar anomalas del canal de parto como por
ejemplo que tenga un tabique vaginal (longitudinal o transversal), o puede tener una doble vagina y por tanto se
puede sospechar que tiene una malformacin uterina, utero doble, malformacion en el cuello, etc.
En la palpacion del cuello uterino se debe determinar
- La consistencia (el cuello uterino de un parto se ablanda tanto como un labio relajado)
- La ubicacin, que normalmente esta ubicado hacia atrs, mas cerca del fondo de saco posterior y se va haciendo
cada vez mas central como consecuencia de las contracciones uterinas quedando al final centrovaginal o
anterior.
- El grado de acortamiento o de borramiento del cuello ya que el cuello normalmente antes de que se inicie el
trabajo de parto tiene mas de 4 cm de longitud y va borrandose hasta practicamente desaparecer en la medida
que el trabajo de parto va transcurriendo y van apareciendo las contracciones. Se puede estimar midiendolo en
cms o diciendo cual es el % de borramiento.
- El grado de dilatacion, (cun abierto est el cuello uterino) en donde la maxima son 10 cm.
- Si hay dilatacion se debe evaluar el estado de las membranas ovulares.
A traves del tacto vaginal se va a palpar la presentacion fetal, si es la cabeza ser un polo duro y se puede identificar
incluso las fontanelas y las suturas, para luego hacer los examenes complementarios que permitan observar
exactamente la presentacion y la posicion fetal.
El cuello uterino en la primigesta normalmente comienza cerrado y largo, y se borra (se acorta) antes de dilatarse.
En la multipara el cuello esta largo pero muchas veces entreabierto y el borramiento y la dilatacin muchas veces
ocurren simultneamente, de tal manera que se puede llegar al trabajo de parto avanzado con un cuello que an no
se ha borrado totalmente.

Indice de BISHOP ndice de madurez cervical


Se utiliza para la evaluacion del cuello uterino durante el trabajo de parto. Evala los siguientes parametros y se le
otroga un puntaje de 0 a 2 a cada uno:
La posicin del cuello posterior, medio o anterior
La consistencia duro, semiduro o blando
Grado de borramiento
Dilatacin del orificio cervical interno
Plano de la presentacin (cunto a descendido la presentacion dentro de la pelvis). Se usa el plano de Hodge.
Sirve fundamentalmente para predecir las probabilidades de xito si se decide hacer una induccin del parto con medios
externos, sean estos farmacologicos (oxitocina) o mecnicos.
Si el puntaje es menos de 4 puntos hay mayor probabilidad de fracaso de induccion (mas del 90%), con 5 a 7 puntos
existe xito en un 70% de los trabajos de induccin y si tiene 8 puntos o mas el xito es en el 90%.

PUNTAJE 0 1 2
POSICIN Posterior Semicentral Central o anterior
CONSISTENCIA Duro Intermedia Blando
BORRAMIENTO 0-30% (3 cm) 40-50% (2 cm) >60-70% (<1 cm)
DILATACION Cerrado 1-2 cm 3-4 cm
ENCAJAMIENTO Alta I plano II plano
*El encajamiento es el que es mas raro encontrar un puntaje alto, pero a la vez es el que tiene menor importancia para ver la probabilidad de xito.
Si tengo un cuello central blanco, borrado 60% la probabilidad se xito en la induccin es sobre 70%.

Cuando ya se ha hecho el diagnostico de trabajo de parto, se va a ingresar a la paciente y para eso se deben hacer varias
preguntas. Primero que todo cul es la paridad de la mujer (ha tenido o no partos previos y cuntos), que la edad
gestacin sea concordante o no entre la FUR el examen fsico y la ecotomografa, la paciente tiene alguna patologa
tanto obsttrica como no obsttrica, coincide la fecha de trabajo de parto con la FPP, y lo ltimo es ver si la paciente
est en trabajo de parto o no.

Se debe evaluar si la paciente est en trabajo de parto inicial, franco o avanzado. En el trabajo de parto inicial hay una
dilatacin menor a 4 cm, es franco si tiene entre 4 y 6 cm de dilatacin y es avanzado si esta con ms de 6 cm de
dilatacin. Si tiene menos de 3 cm de dilatacin se puede hacer dos cosas una decir que la mujer est en trabajo de
parto inicial o decir que est en prdromo de parto, porque el diagnstico definitivo de trabajo de parto se hace con al
menos 3 contracciones uterinas 3 cada 10 minutos + dilatacin del cuello de al menos 3 cm.
Si alguna de estas condiciones no se cumple, por ejemplo; 2 contracciones en 10 minutos pero est con mas de 3 cm de
dilatacion est PROBABLEMENTE en trabajo de parto (el diagnostico es PROBABLE). Y al revs, si tiene 4 contracciones
en 10 minutos pero con 2 cm de dilatacion, est en prodromo de parto o fase latente de trabajo de parto.

4.- EVALUACION DE ANORMALIDADES


Primer trimestre
- Lo principal que se va a encontrar es sangrado (metrorragia)
- Dolor, es muy frecuente, hipogastrico, pero no siempre asociado a patologas, se produce porque el crecimiento
del tero distiende el ligamento redondo.
- Vmitos, son anormales cuando no encajan dentro del concepto de enfermedad matutina, cuando producen
alteraciones como deshidratacion o cambios hemodinamicos o cuando son muy frecuentes.

La metrorragia se asocia a riesgo de prdida reproductiva, porque puede estar provocada por un aborto, embarazo
ectpico o un embarazo molar (o enfermedad trofloblstica gestacional). Para evaluar un sangrado, se tiene que ver el
volumen, la duracin, el aspecto, si se asocia o no con otros sntomas, y se debe hacer el examen ginecolgico. Por ej:
En un embarazo ectpico es frecuente que la mujer comience con un sangrado escaso durante varios das, muchas veces
de color oscuro y acompaado de dolor tipo clico ocasional.
El aborto puede partir de la misma manera, pero el sangrado va en aumento en un embarazo que transcurre normal y
no siempre est asociado a dolor.
En la mola el sagrado es bastante ms abundante y adems tiene un aspecto particular porque adems ocurre la
eliminacin de vesculas de trofoblasto.
Finalmente el diagnostico se hace entre el examen ginecolgico, la gonadotrofina y la ecografa transvaginal (el mas
importante).

En un sangrado lo primero es evaluar el estado general y signos vitales, porque puede generar cambios hemodinmicos
y por tanto obliga a actuar de distinta manera (un embarazo ectpico roto puede ser causa de un shock). Se debe
realizar palpacin abdominal (ver signos de irritacin peritoneal), en el examen ginecolgico se va a ver las condiciones
del cuello, el tero, y la presencia de masas parauterinas. Se deben hacer exmenes complementarios donde el ms
importante es la ecografa, tambin debe hacerse un hemograma, gonodotrina corinica, otros.

El dolor no siempre est asociado a patologa. Se debe investigar donde duele, el carcter, la intensidad, la duracin y
los signos y sntomas acompaantes. El dolor en el primer trimestre en hipogastrio es muy frecuente y se asocia
fundamentalmente al crecimiento del tero que provoca distencin del ligamento redondo (que se puede objetivar al
preguntar si a la mujer le duele al incorporarse cuando est acostada, el ligamento redondo va desde los cuernos
uterinos, sale por el conducto inguinal y se inserta en la vaina de los rectos, es por esto que duele cuando la mujer se
incorpora), es un dolor inocuo y el ms frecuente de encontrar. Pero por ej. Un dolor tipo clico acompaado de
sangrado si es un signo de patologa.

Los vmitos normalmente no tienen significado patolgico pero cuando son muy frecuentes o muy abundantes, si
producen compromiso del estado general, si producen deshidratacin y alteraciones hidroelectrolticas o si estn
acompaados de otros sntomas puede ser debido a una patologa propia del embarazo que es la hipermesis gravdica.
Esta enfermedad requiere tratamiento mucho ms intensivo, requiere hospitalizacin, hidratacin parenteral,
realimentacin progresiva y medicamentos para controlar los vmitos.

La condicin materna se evala en todos los controles:


Evaluar estado general
Peso, IMC e incremento ponderal
Signos vitales
Interrogar dirigidamente sobre sntomas sugerentes de alteraciones: cefalea, alteraciones sensoriales, prurito
(palmo-plantar nocturno), sntomas urinarios, edema etc.
Sntomas o signos asociados a patologa no obsttrica: por ej (pregunta de prueba) mujer refiere polidipsia,
polifagia y sntomas asociados a diabetes, es muy raro encontrar sntomas asociados a diabetes en el caso de la
diabetes gestacional, pero s es frecuente en la diabetes pre gestacional. La diabetes gestacional se encuentra
por bsqueda especfica y dirigida, el diagnostico no se hace por los signos o sntomas que presente la paciente.
La bsqueda especifica consiste en hacer glicemias en el momento oportuno y en todas las embarazadas a las 24
semanas con prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gr de glucosa, midiendo la glicemia en ayunas y a las 2
horas, con esto se puede hacer el diagnostico de diabetes gestacional.
El progreso de la evolucin del embarazo:
Progreso de la altura uterina
Presencia de contracciones
Perdida genital (flujos blancos o rojos)
Percepcin (subjetiva) de Movimientos Fetales (M.F)
Maniobras de Leopold.
Solicitud oportuna de exmenes complementarios; generalmente se hacen en el primer control prenatal, al final
del segundo trimestre y despus de las 34-35 semanas. Dentro de estos, los que se repiten necesariamente en
las 3 ocasiones son el hemograma, VDRL, VIH, glicemia.
La evaluacin de la condicin fetal, se realiza en todos los controles
Percepcin objetiva de M. F.
Auscultacin de LCF
Evaluacin de presentacin
Evaluacin del crecimiento fetal
Realizacin oportuna de ecografa y otros medios
Auxiliares de evaluacin de la condicin fetal: en un embarazo de bajo riesgo no es necesario hacer
monitorizacin electrnica de la frecuencia cardiaca fetal, est reservado nica y exclusivamente cuando existen
condiciones de riesgo.

Segundo y tercer trimestre


- Evaluar si tiene o no contracciones
- Perdida genital que puede ser tanto flujo blanco o metrorragia. El flujo blanco puede ocurrir por una infeccin
banal o puede ser asociado a una ruptura prematura de membrana, y el flujo rojo puede ser provocado por una
cervicorragia banal o puede ser causado por una placenta previa o un desprendimiento prematuro de placenta.
- Preguntar por alteraciones en la motilidad fetal fundamentalmente que el feto deje de moverse, a las mujeres
se les debe decir un feto que se mueve, es habitualmente un feto sano.
- Preguntar por signos o sntomas sugerentes de patologa intercurrente.

Se debe hacer es educar a la mujer sobre los signos y sntomas sugerentes de trabajo de parto para que concurra al
hospital en el momento oportuno. Hay que evaluar las contracciones uterinas (la frecuencia, duracin, intensidad y si el
tono uterino regresa a una condicion basal).

(Esto es del tipeo del semestre pasado)


Las contracciones del trabajo de parto son de 3 a 5 cada 10 minutos y la duracin promedio de la percepcin de la
contraccin es menor de un minuto, pero la contraccin en s dura ms, la intensidad cuando est en trabajo de parto se
superan los 50 mmHg y pueden ser incluso hasta 100 mmHg, pero el tono uterino basal disminuye pero se mantiene
ligeramente por sobre el tono uterino en reposo total. Despus de esto hay que evaluar las condiciones del feto, ver la
presentacin, la presencia de LCF, encajamiento y el tamao. Teniendo todo esto se puede tomar una decisin con
respecto a la va del parto.

En chile el parto en podlica est contraindicado por va vaginal. Si el peso del feto es superior a 4200 gr, por norma no
debe hacerse prueba de trabajo de parto a no ser que la madre tenga antecedentes de partos previos con bebs de
mayor peso.

Una vez que la paciente ingreso a prepartos, tambin se debe evaluar peridicamente la condicin materna, la
evaluacin de la condicin fetal debe ser permanente, el progreso de la dilatacin se debe evaluar por tactos vaginales
repetitivos, y la evaluacin del descenso. Y la condicin fetal se ve por auscultacin peridica o continua.