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08-09-17

Prdida Reproductiva Previo a las 20 sem - Aborto:


Dr Andwanter

Aborto: Trmino del embarazo previo a las 20 semanas o el feto pesa < 500gr segn la OMS. Existen otras
definiciones que podran considerar el aborto hasta las 24 semanas.

Aborto Espontneo:
- Embrionados: corresponden al 50% de los abortos del primer trimestre.
o Euploides: Corresponde al 50% de los embrionados. Se produce un aborto tardo.
o Aneuploides: Presentan alteraciones cromosmicas como, trisomas, monosomias, etc. Se
produce un aborto tempranamente.
- Anembrionado: No se identifica embrin, solo se ve un saco gestacional, sin vescula vitelina.

Si el aborto o sus variedades de presentacin (Amenaza de aborto, Sndrome de aborto, Aborto inevitable,
Aborto completo, Aborto incompleto, Aborto retenido) est asociado a infeccin, se habla de aborto sptico.
Por lo tanto, se asocia a fiebre. Cualquier paciente con aborto y fiebre hay que sospechar de aborto sptico.

De los abortos espontneos el 80% se produce durante el primer trimestre.


30% de todos los embarazos se pierden posterior a la implantacin; y de estos 2/3 la paciente nunca se entera
que estuvo embarazada (son subclnicos). Pueden tener elevacin de la B-HCG.

CAUSAS DE ABORTO ESPONTNEO


Factores Maternos:
- Condiciones mdicas: DMIR, sin embargo, una mujer con DMIR bien controlada tiene la misma taza de
aborto que una mujer que no tiene diabetes.
- Infecciones sistmicas: Generalmente produce bitos (abortos en edad avanzada). Est asociado
Chlaymidia, Parvovirus, CMV.
- Malformacin uterina
- Tabaco
- Hipo/Hipertiroidismo
- EII??: Presenta evidencia dbil
- Lupus: Aumenta la tasa de abortos al estar asociado al SAF
- Paciente sometida a radioterapia concomitante con el embarazo ya que produce una alteracin directa
del DNA.
- QMT durante el embarazo
- Medicamentos en general: presentan poca evidencia, est ms asociado a la teratognesis
- DIU: Por s solo no produce aborto. Es un factor mecnico que, si una mujer queda embarazada con la T
de cobre adentro, al tratar de retirarla se pueden romper las membranas. Siempre hay que retirarlos.
- Obesidad y desnutricin
- Alcohol: No hay clara relacin con aborto.
- No est asociado a: ACO, cafena, AINES, espermicidas.
Factores Fetales:
- Aneuploidias: el 75% de los fetos aneuploides abortaran antes de las 8 semanas. Por otra parte, el peak
de abortos de los euploides se da un poco ms tardo, por lo general estos se asocian a otros factores
como enfermedades maternas o malformaciones uterinas. 95% de las aneuploidias se debe a un defecto
en la gametognesis materna, muchas veces hay una no disyuncin. Lo ms frecuente son las trisomas
(13, 18, 21), incluso lo ms frecuente en una trisoma 21 es que aborten. Las monosomias igual son
frecuentes como el sndrome de Turner. Las triploidias se asocian a embarazos molares. Las
anormalidades genticas de cada trimestre van disminuyendo en los trimestres, por ejemplo, de los
bitos fetales en el tercer trimestre, solo un 5% presenta anomala gentica del feto, en el segundo
trimestre un 35% y en el primer trimestre el 50%. (La clase est basada en el Williams).

DIAGNSTICO:
Se hace con un cuadro clnico sugerente. Por ejemplo, una paciente con atraso, al examen presenta metrorragia
escasa por el cuello, refiere que boto cogulos. Lo normal es pedirle una B-HCG. La b-HCG tiene una curva de
asenso bien constante en que se duplica cada 48 horas o al menos 53-66% cada 48%. Si la B-HCG de esta
paciente en un inicia era 300, posterior a 48 horas era 400, asumo que es un embarazo no viable que puede ser
intrauterino o extrauterino, incluso hay ocasiones en las que no se puede determinar si es intra o extra y se habla
de embarazo de localizacin incierta, lo que en algunas ocasiones lleva a tomar biopsias endometricas para
poder determinar donde se encuentra el embarazo; por ejemplo en los embarazos ectpicos se da el sndrome
de Arias Stella que es un signo histolgico de que hay un embarazo en algn lado, y si en la biopsia no hay
vellosidades coriales el embarazo esta fuera el tero. Esta decisin de biopsia se toma cuando los niveles de B-
HCG no estn ascendiendo correctamente.

Progesterona plasmtica: Es un indicador del estado del cuerpo lteo, si es suficiente, significa que hubo una
folculogenesis adecuada y hay un cuerpo lteo produciendo progesterona y manteniendo el embarazo. Cuando
los niveles de progesterona son bajo 5 ng/ml la mayora de las veces est asociado a embarazo no viables,
cuando es sobre 20ng/ml se asocia a embarazo viable. Sin embargo, la mayora de los abortos y embarazos se
localizan entre 5-20.

Ecografa: Es til, sin embargo, uno no espera encontrar un saco vitelino con niveles de B-hCG bajos, recin con
sobre 2000 de B-HCG se espera encontrar saco vitelino, por lo tanto, muchas veces hay bajo 2000, y no se ve
nada a la ecografa.

CLNICA:
Amenaza de aborto o sntomas de aborto (algunos lo diferencian en que el sntoma de aborto tiene ms
contracciones): Paciente consulta por dolor tipo contraccin, sangrado escaso al examen no tiene lesiones
cervicales y tiene un embarazo intrauterino.
Aborto inevitable: La paciente presenta sangrado abundante, con cuello dilatado con desprendimiento o rotura
ovular o signos de infeccin.
Aborto incompleto: Se presenta como sangrado muy abundante, fresca, con cogulos, prdida parcial de restos
ovulares y cuello dilatado, generalmente se presentan con un tero de menor a la edad gestacional a la
esperada.
Aborto completo: La historia tpica es que presenta un atraso, y en los das siguientes empieza con un episodio
de contracciones fuertes y eliminan un coagulo y ceden las contracciones, por lo general al SU tiene un cuello
entre abierto o cerrado, tero de tamao levemente aumentado y ecografa que muestra endometrio
engrosado.
Aborto retenido: Embrion o feto sin LCF.
Huevo anembrionado: sin embargo, este es un saco gestacional >25 mm sin embrin ni membrana vitelina
Aborto en evolucin: Paciente consulta por sangrado, contracciones y modificaciones cervicales. En ocasiones,
hay restos en expulsin a travs del cuello uterino.
Aborto sptico: Es cualquiera de este pero asociado a fiebre, se produce en 1-2% de las mujeres con amenaza de
aborto o restos de aborto. Generalmente los abortos retenidos no se infectan. La septicocoxemia por Clostridium
Perfringens es el cuadro ms grave de aborto sptico, la orina se pone negra, se descompensa en 1 hora, puede
cursar con ictericia, tiene alta motalidad, multiples complicaciones, shock, CID, etc.

*Patologas que sangran abundantemente en la ginecologa: Placenta previa, aborto incompleto, rotura uterina,
hemorragia uterina disfuncional, CaCu.
Habitualmente las pacientes antes de las 10 semanas presentan aborto completo y se expulsa todo en bloque.
Generalmente el sangrado del embarazo ectpico no es abundante, por lo general son goteos que se deben al
engrosamiento del endometrio que se empieza a descamar. El embarazo ectpico los niveles de progesterona
que se producen son bajos, por lo tanto, estos niveles bajos producen que el endometrio se comienza a
descamar.
* En un embarazo ectpico, el cuerpo lteo que produce la progesterona y en el embarazo ectpico los niveles
que produce son bajos lo que produce que el endometrio se empiece a descamar y eso explica el sangrado.

Como descartar embarazo ectpico o aborto: Mandar a biopsia el contenido o una microscopia en el momento.
Se puede pedir B-HCG y por ultimo ecografa, muchas es difcil encontrar una masa.

Amenaza de aborto
- de las mujeres embarazadas presentar un sangrado en el 1er T. De ellas , el 43% abortar.
-El sangrado es el factor ms predictivo de prdida reproductiva.
-Si no se produce el aborto, igual aumenta la incidencia de otras patologas durante el embarazo:

Diagnstico Ecogrfico
Qu se espera encontrar en un embarazo uterino inicial?
Saco Gestacional
-Deberamos verlo a las 4,5 sem y con bHCG 1500-2000 mUI/ml
-Cavidad Exocelomica
-Se ve un doble halo o Doble decidua (parietalis y capsularis)
-Lo importante de este saco es que es excntrico, ya que, tambin existe el pseudosaco gestacional que puede
corresponder a sangre y es central, se puede encontrar en el embarazo ectpico.
Vescula Vitelina
-Visible a las 5,5 sem y con saco gestacional >10 mm
Embrin
-Visible a las 6 semanas
LCF
-6 a 6,5 semanas

Diagnstico US de embarazo no viable


-LCR mayor igual a 7 mm y sin latidos
-Un saco gestacional que mida 25 mm o ms y que no haya embrin
-Ausencia de embrin con latidos despus de 2 semanas de una ecografa
que mostr saco gestacional sin vescula vitelina (no hay vescula vitelina,
no hay embrin y hay un saco gestacional)
- Ausencia de embrin con latidos despus de 11 das de una ecografa
que mostr saco gestacional con vescula vitelina

Manejo de abortos
Expectante: se puede esperar hasta 4 semanas en gestaciones <14 semanas. La mayora de los abortos del 1er T.
se resuelven de manera espontnea, por eso se toma una conducta expectante. Sin embarga, hay un 50% de
falla en manejo expectante de aborto incompleto. Para el diagnstico de aborto completo es importante el
cuadro clnico, si la paciente sangr en la casa, si bot cogulo, si tiene mucho dolor, si se ha detenido el
sangrado y habitualmente hay que hacer ecografa, si se ven restos heterogneos, el manejo va a depender del
grosor del endometrio, se define como aborto completo cunado tiene <30 mm y como aborto incompleto
cuando tiene >30 mm, a pesar de que tenga el cuadro clnico.
Manejo mdico: Misoprostol, se est usando en pacientes que han pasado las 4 semanas expectantes y no ha
abortado, por lo que se hospitaliza y se le indica Misoporstol oral, vaginal. Las fallas varan segn la va, dosis,
entre un 5 a 40%, la falla significa que hay que pasar a legrado. El Misoprostol es de uso exclusivo
intrahospitalario y el objetivo es que provoque el aborto completo.
Manejo Quirrgico: dilatacin y legrado. La profilaxis antibitica est indicada en todos los procedimientos que
tengan que ver con la zona ginecolgica: Cefazolina, Doxiciclina 100 mg vo 1 hora antes. 200 mg postlegrado.
Si la paciente es Rh (-) indicar Rhogam 300 ug IM en aborto >12 sem y 50 ug en < o igual 12 sem
Siempre enviar a Bp porque nos podemos encontrar con una mola.

Cnula de Karman es un dispositivo plstico que se usa para vaciar los


teros, de forma aspirativa.
Dilatador de Hank

Se dilata el cuello, para introducir la cnula y


luego
por aspiracin elctrica o jeringa.

Manejo local

Dosis de Misoprostol
Post aborto
Apoyo psicolgico
Abstinencia sexual por 2 semanas
No usar tampones x 2 semanas
La regla reaparece reaparece habitualmente dentro de 6 semanas.
Puede intentar nuevo embarazo inmediatamente si se siente capaz (fisica y psicologicamente)
Anticoncepcin